WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 16 ] --

ническая] болезнь с преимущественным пора жением почек. Сюда относятся все заболевания, включенные в рубрику N18, N19, N26. Кроме это РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АГ го, используют код I15.1 — гипертензия вторич ная по отношению к другим поражениям почек.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ К реноваскулярным АГ относят АГ при атеро Ренопаренхиматозная (ренопаренхимная) склерозе почечных артерий, фибромускулярной АГ — синдром, при котором стойкое повышение дисплазии и неспецифическом аортоартериите.

АД обусловлено поражением паренхимы при Код диагноза по МКБ-10: I15.0 — реноваскуляр различных заболеваниях почек.

ная гипертензия.

К эндокринным АГ относятся:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - феохромоцитома;

Ренопаренхиматозная АГ — наиболее частая - первичный минералокортицизм;

форма вторичной АГ. Частота ее среди всех боль - гиперкортицизм (синдром и болезнь Ку- ных с АГ — 5–15%. В специализированных отде шинга);

лениях, где находятся больные с рефрактерными - акромегалия;

формами АГ частота ренопаренхиматозной до - гиперпаратиреоз;

стигает 30–40%. По данным отделения симпто - гипер- и гипотиреоз;

матических артериальных гипертензий Нацио - первичный гиперренинизм;

нального научного центра «Институт кардиоло - эндотелинпродуцирующие опухоли.

гии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди Код диагноза по МКБ-10: I15.2 — гипертен- 3495 первичных больных АГ, которые лечились зия вторичная по отношению к эндокринным в отделении на протяжении 1994–2003 гг., диагноз нарушениям.

«ренопаренхиматозная АГ», подтвержденный ин Следует подчеркнуть, что в большинстве слу- струментальными и лабораторными исследова чаев вторичных АГ прогноз жизни больного опре- ниями, был поставлен 784 пациентам, что состав деляется развитием сердечно-сосудистых ослож- ляет 22,4%. Таким образом, ренопаренхиматозная нений, но обычное рутинное применение антиги- АГ является второй по частоте причиной хрони пертензивных препаратов в большинстве случаев ческого повышения АД после эссенциальной АГ.

не позволяет стабилизировать состояние больного В начале ХIХ века английский врач R. Bright и предупредить возникновение осложнений. Диа- описал взаимосвязь заболеваний почек, развития гностика и лечение больных со вторичными фор- сердечно-сосудистых осложнений и смерти у таких мами АГ является предметом профессиональной пациентов. Этот момент можно считать отправным деятельности врачей различных специальностей: в исследовании роли почечных факторов при АГ.

терапевтов, кардиологов, эндокринологов, не- В 30–50-е годы ХХ века коллективы исследовате фрологов, хирургов. Но, как известно, у семи ня- лей под руководством H. Goldblatt, F. Gross и не нек ребенок без глаза. Появление новых методов которых других положили начало исследованию диагностики и лечения на протяжении послед- биохимии РААС. Это способствовало накоплению них 25 лет значительно расширили возможности данных о нормальной и патологической физиоло медицины в этом направлении. Своевременное гии сердечно-сосудистой системы, патогенезе АГ 482 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ и ее осложнениях. Полученные в последние деся- ка»), который является прямым следствием про тилетия факты позволили кардинально изменить грессирования поражения почек при АГ. Более наши представления об этих процессах, а также того, сердечно-сосудистые осложнения и смерть разработать принципиально новые классы эффек- вследствие указанных поражений у больных ХЗП тивных лекарственных средств. отмечают более часто, чем смерть от почечной недостаточности. Таким образом, необходимо ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ рассматривать ХЗП как независимый фактор воз Как уже отмечалось, поражение паренхимы никновения сердечно-сосудистых осложнений почек с последующим повышением АД может и кардиальной смерти. Возникновение даже не возникнуть вследствие различных нозологических значительных признаков нарушения функции форм заболеваний почек. Независимо от этиоло- почек (повышение содержания креатинина, сни гического фактора, который привел к первичному жение клиренса креатинина, появление микро- и поражению почек, дальнейшее течение заболева- макроальбуминурии) означает достоверное зна ния, его прогрессирование характеризуется общи- чительное повышение риска развития сердечно ми закономерностями патогенетических механиз- сосудистых осложнений и кардиальной смерти.

мов и стадийностью. Со временем при отсутствии адекватного лечения возникает нарушение функ- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ции почек, которое постепенно прогрессирует к РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АГ, РОЛЬ ее крайнему проявлению — ХПН. При этом АГ РААС вначале может быть следствием, а затем важным Основными механизмами, которые поддер патогенетическим фактором дальнейшего про- живают повышение АД при ХЗП считают по грессирования заболевания. Такая схожесть пато- вышение ОПСС и задержку жидкости. Соответ генетических факторов прогрессирования пора- ственно наиболее эффективными средствами для жения почек привела к внедрению в клиническую контроля АД будут вазодилататоры и диуретики, практику с начала 2000-х годов понятия «хрони- а также препараты, которые блокируют РААС.

ческое заболевание (поражение) почек» (ХЗП) по Как известно, РААС обеспечивает в организ аналогии с «сердечно-сосудистым заболеванием». ме регуляцию кровообращения, водно-солевого Этот термин был предложен АНФН и в данный обмена, принимает участие в процессах диффе момент является принятым специалистами во ренциации тканей, воспаления, регенерации, всем мире. По литературным данным, в зависи- развития гипертрофии, склероза. В общих чер мости от стадии ХЗП повышенное АД выявляют у тах функционирование РААС осуществляется 60–90% таких больных. Появление АГ у больных таким образом: секреция почками энзима рени на ранних стадиях ХЗП ассоциируется с быстрым на в кровь является первым этапом в каскаде ре дальнейшим прогрессированием поражения по- акций, которые приводят к продукции вазокон чек и развитием ХПН. стрикторного пептида — ангиотензина II (А II).

Традиционно в нашей стране кардиологи и Кроме того, ренин и АПФ принимают участие в терапевты большое внимание уделяют лечению активации А II в тканях всего организма, в част больных с СН и ИБС и считают компетенцией ности в почках, миокарде, сосудах, мозговой тка нефрологов ведение пациентов с заболевания- ни и других, втянутых в сферу регуляции. Цирку ми почек. Но наиболее частыми причинами воз- лирующая РААС отвечает за быстрые и кратко никновения поражения почек в современном временные эффекты (например компенсаторные мире считаются АГ и сахарный диабет. При этом, реакции во время возникновения кровотечения, с одной стороны, повышенное АД является при- ОСН или гипертензивного криза), тогда как тка чиной ХЗП, с другой — ренопаренхиматозная невая РААС — продолжительные эффекты на АГ является второй по частоте причиной хрони- органном уровне (структурно-функциональные ческого повышения АД после эссенциальной. За изменения сосудов и сердца при АГ, ХСН и др.).

последние 10 лет количество таких больных с ХЗП Почки играют ведущую роль в регуляции АД, ко в США и Западной Европе удвоилось. В США в торая реализуется путем влияния А II на крово 1998 г. было 326 тыс. таких больных, в 2000 г.— уже обращение в почке и функции канальцев. При 372 тыс., а в 2010 г. ожидается 650 тыс. Приблизи- чем влияние А II одинаково как при эссенциаль тельно 20–25% больных с ХПН — это пациенты ной, так и вторичной АГ. Избыток А II вследствие с так называемым гипертензивным нефроскле- активации РААС играет ведущую роль в прогрес розом (в нашей стране более распространенным сировании ХЗП, задержке натрия при АГ и СН, считается термин «первично сморщенная поч- высвобождении альдостерона.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Основные почечные эффекты РААС пред- почки на повышенный уровень А II в органе.

ставлены в табл. 2.1. В физиологических условиях В литературе подчеркивается связь между изме в почках при снижении перфузионного давления нениями ренальной гемодинамики и их влияни постоянный уровень гломерулярной фильтра- ем на регуляцию натриевого гомеостаза почками ции поддерживается путем повышения тонуса с развитием АГ и поддержанием хронически по эфферентных артериол и повышением почечно вышенного АД. Таким образом, А II способству го сосудистого сопротивления. Кроме того, А II ет проявлению патологического процесса в поч также регулирует тонус мезангиальных клеток ках, что в свою очередь способствует развитию и количество гломерулярных капилляров, кото АГ. Кроме вазоконстрикторного действия, А II рые принимают участие в процессе фильтрации как стимулятор клеточного роста, в том числе (площадь фильтрации). В случае возникновения для клеток гладких мышц, играет ключевую роль гиповолемических ситуаций под влиянием А II в развитии гломерулосклероза, вызывая гипер снижается почечная экскреция натрия посред трофию мезангиальных клеток.

ством регуляции клубочкового кровообращения, При ХЗП активация РААС является одним из процессов фильтрации и реабсорбции.

ведущих компонентов патогенеза заболевания.

Таблица 2. При этом у значительной части таких больных Почечные эффекты РААС определяется нормальный или несколько сни женный уровень активности ренина плазмы кро Регуляция ренального кровообращения ви, в то время, как активность РААС в тканях, в Регуляция скорости гломерулярной фильтрации:

а) вазоконстрикция афферентной и эфферентной том числе в почках, повышается в несколько раз.

артериолы В многочисленных исследованиях доказана роль б) сокращение мезангиума РААС, особенно ее локальной экспрессии в поч в) изменение коэффициента проницаемости ках, в прогрессировании ХПН. Различные гемо фильтрирующей мембраны динамические и негемодинамические эффекты Канальцевая реабсорбция натрия РААС, включая повышение системного и ин Влияние на концентрационный механизм трагломерулярного давления, активацию роста и Модуляция ренальной симпатической активности воспаление в почечных тканях, повышение реаб Медиация воспаления сорбции натрия, создание условий для протеину Влияние на гипертрофию и гиперплазию рии (повышение мезангиальной проницаемости Взаимодействие с почечными простагландинами для макромолекул) принимают участие в прогрес Ведущая роль почек в развитии и поддер сировании заболевания. Показано, что активация жании АГ требует обсуждения роли ренальных РААС в почках происходит преимущественно в эффектов А II, которые вызывают изменения в участках, которые окружают уже сформирован водно-солевом гомеостазе и регуляции АД. За ную рубцовую ткань.

держка натрия реализуется через несколько ме Таким образом, при ХЗП имеет место си ханизмов: ренальную вазоконстрикцию, прямое стемная и локальная активация РААС, которая влияние А II на состояние канальцев и повыше в свою очередь приводит к повышению степени ние секреции альдостерона. На модели АГ у крыс с односторонним наложением клипсы на почеч- повреждения почки: порочный круг замыкает ся. Взаимосвязь АГ и факторов патогенеза ХЗП ную артерию (модель Goldblatt) показано, что повышенный уровень А II влияет на обе почки, и представлено на рис. 2.2.

в неоперированной почке наступают изменения нарушения экскреции натрия как в состоянии нормотензии, так и при повышении давления.

У крыс со спонтанной АГ также показано, что влияние А II на почки приводит к нарушению их экскреторной функции, причем этот факт связы вают с генетически обусловленным повышением чувствительности к А II на уровне рецепторов.

Участие А II в развитии и поддержании по вышенного уровня АД показано в клинических условиях при эссенциальной АГ. Вазоконстрик- Рис. 2.2. Взаимосвязь АГ и других факторов в па ция сосудов почек, которую отмечают при АГ, тогенезе прогрессирования ХЗП у большей части больных обусловлена ответом *СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

484 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Еще один важный механизм прогрессиро- Таблица 2. вания ХЗП связан с протеинурией. В норме с Стадии ХЗП согласно АНФН мочой экскретируется незначительное количе Ста- СКФ Название ство белка. Постоянное повышение содержа дия (мл/мин/1,73 м2) ния белка в моче является важным симптомом 1 Поражение почек поражения почек. Специфичность экскреции с нормальной или белков — альбумина или низкомолекулярных повышенной СКФ глобулинов зависит от типа заболевания почек.

2 Поражение почек 60– Так, например, экскреция альбумина является с незначительно сни женной СКФ важным маркером ХЗП вследствие АГ, сахарно 3 Поражение почек с 30– го диабета или патологии клубочков. Повыше умеренно сниженной ние экскреции низкомолекулярных глобулинов СКФ является маркером тубулоинтерстициального 4 Поражение почек со 15– поражения почек.

значительно снижен Важной причиной возникновения протеин у ной СКФ рии считается нарушение автономной регуляции 5 Конечная стадия <15 или гемодиализ кровообращения в почках. При ХЗП, АГ, сахарном почечной недоста диабете высокое АД передается на клубочковые ар точности териолы и возникает стабильная внутриклубочко ны № 05/462 от 30.09.2003 г. (табл. 2.3). Различия вая гипертензия, которая приводит к гиперфиль между приведенными классификациями состоят трации и продавливанию белка через мембрану под в том, что первая характеризует стадию заболе действием высокого гидростатического давления.

вания, а вторая лишь стадию ХПН. Известно, Кроме того, возникновению протеинурии способ что на ранних стадиях поражения при АГ отме ствует нарушение функции эндотелия и повыше чают повышение СКФ (>133 мл/мин/1,73 м2) и ние проницаемости базальной мембраны. Транс появление микроальбуминурии. Это состояние порт белка через мембрану приводит к развитию еще не является ХПН, о которой можно гово в ней патологических процессов: нарушению про рить только при снижении СКФ, но признаки ницаемости, активации воспаления, утолщению поражения почек уже можно констатировать. На и, наконец, нарушению функции. Таким образом, ранних стадиях ХЗП (пиелонефрита, гломеру при ХЗП протеинурия — не только симптом забо лонефрита) отмечают изменения в осадке мочи, левания, но и важный патогенетический механизм протеинурию, морфологические нарушения по его прогрессирования.

данным УЗИ, тем не менее при выявлении нор мальной СКФ ХПН еще не диагностируется.

КЛАССИФИКАЦИЯ Поэтому классификация АНФН является более Для оценки функционального состояния по чек используется несколько разных классифи- универсальной и пригодной для практики.

каций. По нашему мнению, наиболее простой и Таблица 2. рациональной следует признать классификацию Степени ХПН АНФН, которая выделяет 5 стадий поражения по Сте- СКФ Уровень креатинина чек (табл. 2.2). Показатель СКФ принят как наи пень (мл/мин/1,73 м2) (мкмоль/л) лучший индекс для оценки общей функции по 1 <90>60 >123< чек как у здоровых, так и у пациентов с патологи 2 <60>30 >176< ей. Как уже отмечалось, в норме показатель СКФ 3 <30>15 >352< зависит от пола, массы тела и снижается с воз 4 <15 > растом. Величина СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м является критерием диагноза ХЗП независимо КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА от наличия других признаков поражения или заболевания почек, поскольку при таком зна- Клиническая оценка больных с ХЗП и АГ У больных с ХЗП необходимо определить: тип чении этого показателя следует констатировать поражения (заболевания) почек, коморбидные потерю половины нормальной функции почек, что означает высокий риск развития почечных и состояния, тяжесть поражения функции почек сердечно-сосудистых осложнений. (количественно), риск прогрессирования по В Украине существует классификация ХПН, чечной дисфункции, наличие и риск развития которая была утверждена приказом МЗ Украи- сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Заболевание почек определяют при наличии травма, инфаркт), низкая масса тела при рож клинических признаков их поражения, а также дении, применение нефротоксических веществ.

значимых характерных изменений в анализах Кроме того, необходимо определить уровень ХС крови, мочи или показателях визуализирующих и его фракций в сыворотке крови. У больных с обследований. Перечень основных причин ХЗП ХЗП чаще, чем в общей популяции, отмечают приведен в табл. 2.4. дислипидемии, которые, безусловно, повыша ют риск сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2. В табл. 2.5 представлена взаимосвязь между кли Типы ХЗП ническими проявлениями при ХЗП, а в табл. 2.6 — Диабетиче- - тип I и тип II сахарного диабета взаимосвязь между типом поражения почек и кли ское пораже ническими проявлениями.

ние почек В рекомендациях Европейского общества ги Недиабети- - поражение клубочков (аутоимунное пертензии и Европейского общества кардиологов ческое пора- заболевание, системная инфекция, (2007) значительное внимание уделяется страти жение почек действие токсических веществ и фикации риска возникновения сердечно-сосуди лекарств, опухоль) стых осложнений в зависимости от уровня АД, на - поражение сосудов (патология личия общих факторов риска, поражения органов больших артерий, АГ, микроангио мишеней и клинических состояний, связанных патия) - тубулоинтерстициальная пато- с АГ, что определяет терапевтическую тактику логия (инфекция мочевыводящих ведения больных. Согласно этим рекомендациям путей, мочекаменная болезнь, об- наличие незначительного нарушения функции струкция мочевыводящих путей, почек при уровне АД >130–139/85–89 мм рт. ст.

действие токсических веществ и характеризуется высоким (20–30%) или очень вы лекарств) соким (>30%) риском возникновения сердечно - кистозное поражение (поликистоз сосудистых осложнений на протяжении следую почек) щих 10 лет и нуждается в активном терапевтиче Поражение - реакция отторжения ском вмешательстве. Нарушение функции почек трансплан- - действие токсических веществ и ле определяется по повышению уровня креатини тированной карств (в том числе циклоспорина) на сыворотки крови (>107 мкмоль/л у женщин почки - гломерулопатия трансплантата и >115 мкмоль/л у мужчин), снижением величины - вторичные поражения клубочков клубочковой фильтрации (<60–70 мл/мин) и нали Всем больным при подозрении на наличие чием микро- (30–300 мг/сут) или макропротеин ХЗП необходимо контролировать уровень АД.

урии (>300 мг/сут).

Кроме того, следует определить уровень креати нина в сыворотке крови (критическим, по мне ДИАГНОСТИКА нию экспертов, являются значения 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/ Лабораторные и инструментальные методы дл) для женщин) и вычислить СКФ, а также про- обследования больных с ХЗП вести общий анализ мочи с микроскопией осад- Определение СКФ. Наиболее точно диагноз ка и определением протеинурии. При наличии ХЗП может быть установлен с помощью лабо признаков патологии обязательным является раторных и инструментальных методов иссле проведение УЗИ почек, определение электро- дования. Даже у здорового человека с возрас литного баланса крови и специальных анализов том функция почек ухудшается: в среднем после мочи для определения суточной протеинурии 40 лет СКФ снижается на 1% за год (1–2 мл/мин).

(при необходимости микроальбуминурии), лей- Наличие ХЗП ускоряет снижение функции по коцитурии и концентрационной функции по- чек, а развитие АГ еще больше ускоряет этот про чек. Клиническими предпосылками для расши- цесс — у нелеченных больных с ХЗП и АГ умень ренного обследования должны быть: наличие шение СКФ составляет 12–15 мл/мин. Монито АГ, сахарного диабета, аутоимунных заболева- ринг СКФ позволяет врачу четко прогнозировать ний, инфекции мочевыводящих путей, моче- течение заболевания и оценивать эффективность каменной болезни, обструкции нижнего отдела лечебных мероприятий.

мочевыводящих путей (в том числе аденомы Таким образом, основой для оценки функ простаты), неоплазм почек и мочевого тракта, ции почек является определение СКФ. В кли семейный почечный анамнез, перенесенный нике для ее определения используют ряд раз эпизод ОПН, потеря массы почек (операция, личных методов, которые позволяют врачу в 486 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ реальных условиях оценивать степень пораже- Измерения проводятся по стандартной мето ния почек. Наиболее точным методом являют- дике клиренса, когда вещество, меченное изо ся определения СКФ по принципу клиренса — топом, вводится внутривенно, после чего через «очищения», который впервые предложил Van определенные промежутки времени берут 1 или Slyke в 1929 г. В клинике для характеристики чаще 2 пробы крови и собирают мочу. По актив величины СКФ методом прямого измерения ности изотопа в моче и крови, которые отвечают клиренса чаще всего применяются такие веще- концентрации соединения, определяют величи ства, как инулин, эндогенные креатины, моче- ну клиренса. Этот метод является золотым стан вина, ЭДТА-51Cr (ЭДТА — этилендиаминтетра- дартом (корреляция с клиренсом инулина 0,97) уксусная кислота), ДТПА-99mТс (ДТПА — ди- для определения величины СКФ.

этилентриаминпентауксусная кислота), 125I, I Таким способом СКФ можно определить от натрия йоталамат и согласно последним иссле- дельно для каждой почки. Особое внимание сле дованиям — цистатин-С. дует уделять тому, что перед проведением иссле Широкое внедрение радиоизотопов в ме- дования больной вел обычный образ жизни и не дицинскую практику сделали более доступным имел значительных ограничений относительно определение величины СКФ с помощью соедине- употребления жидкости.

ний, которые экскретируются почками тем же пу- Преимущества данного метода исследова тем, что и инулин: ЭДТА-51Cr, натрия йоталамат, ния — точность определения СКФ и относитель ДТПА-99mТс. ная простота выполнения. Недостатки: 1) необхо Таблица 2. Симптомы и синдромы при ХЗП СКФ Изменения при Клинические Протеину- Изменения (мл/мин/ визуализирующем Другие состояния проявления рия в осадке мочи 1,73 м2) обследовании Снижение СКФ 15–89 НА НА НА Осложнения, свя занные со снижени ем СКФ Конечная стадия <15 или на НА НА НА Уремия, анемия, ХПН диализе дислипидемия, АГ Нефритический НА Обычно Эритроциты НА Отеки, повышенное синдром (нефрит) >1,5 г/сут АД Нефротический НА >3,5 г/сут Эритроциты, НА Отеки, снижение синдром (нефроз) цилиндры уровня альбумина крови, повышение уровня липидов, АГ Почечный тубу- Обычно Обычно Обычно Обычно Водно лярный ацидоз в норме <1,5 г/сут норма норма электролитные на рушения, гипоизо стенурия ХЗП с признаками НА Обычно НА Обычно есть Наличие бактери поражения моче- <1,5 г/сут нарушение урии, камешков, при вого тракта знаков обструкции Асимптомные из- >90 <3,5 г/л Эритроциты, НА Нет менения в анализе лейкоциты, мочи (протеину- цилиндры рия, гематурия, пиурия) Асимптомные из- >90 Обычно Обычно Гидронефроз, рас- Нет менения при рент- норма норма ширение чашечно генологическом и лоханочной системы радиологическом (при пиелографии), обследовании расширение трубочек, кисты, асимметрия размеров или функции АГ, связанная с ХЗП НА ± ± ± Повышенное АД Примечания: НА — не применяется для характеристики;

± — может быть, может не быть.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 2. Симптоматика при различных типах поражения почек Заболевание почек Клинические проявления Диабетическое поражение почек Асимптомные изменения в моче (альбумин-, протеинурия), нефротиче (при I и II типе) ский синдром Гломерулярное поражение:

пролиферативный гломеруло- Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (гематурия нефрит и протеинурия) невоспалительные заболевания Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (протеинурия) Поражение сосудов почек: Повышенное АД, асимптомные аномалии при визуализирующем обсле сосуды крупного калибра довании, в дальнейшем снижение функции и размера почки на стороне поражения сосуды среднего калибра Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (протеинурия) сосуды малого калибра Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (гематурия) Тубулоинтерстициальное забо- Симптомы поражения мочевого тракта, почечный тубулярный ацидоз, левание: асимптомные изменения в моче (пиурия, цилиндрурия), асимптоматиче ские изменения при визуализирующих исследованиях, нарушение кон центрационной функции почек тубулоинтерстициальный Почечный тубулярный ацидоз, асимптомные изменения в моче (протеи нефрит нурия, пиурия, цилиндрурия) Невоспалительные заболевания Асимптомные изменения при визуализирующем исследовании Кистозные заболевания Симптомы поражения мочевого тракта, асимптомные изменения в моче, асимптомные изменения при визуализирующем исследовании Заболевание трансплантирован- Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (пиурия, протеинурия), ных почек нефротический синдром димость иметь специализированную лабораторию подборе дозы препаратов, которые экскретиру с подготовленным персоналом и дорогостоящей ются почками, при оценке эффективности те техникой;

2) относительно высокая стоимость ис- рапии в плане предупреждения или замедления следования, что не позволяет проводить исследо- прогрессирования ХЗП.

вания всем больным с АГ;

3) невозможность, осо- Кроме того, широкое распространение за бо бенно для реносцинтиграфии, частого проведе- лее высокую точность получила в последние годы ния и, соответственно, применения для контроля сокращенная формула исследования MDRD терапевтического вмешательства. (Modification of Diet in Renal Disease), в которой Учитывая актуальность определения состоя- учитывается возраст, пол, раса и уровень креати ния почек у широкого круга пациентов (с АГ, нина сыворотки крови:

ХЗП) и технические трудности определения кли- СКФ = 186 (креатинин сыворотки кро ренсов веществ, были предложены расчетные ви)-1,154 (возраст)-0,203 (0,742 если женщина) методы оценки фильтрационной функции почек (1,210 если негроидная раса), где СКФ — в мл/мин/1,73 м2, возраст — в годах, только по концентрации креатинина сыворотки креатинин сыворотки крови — в мг/дл.

крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы В многоцентровых исследованиях, в том чис пациента.

Наиболее широко и долго применяется фор- ле MDRD, была доказана достаточная точность расчетных методов определения СКФ для ис мула Cockroft — Gault (1976):

пользования на популяционном уровне, а также экономическая нецелесообразность использова КК = [(140 — возраст) (масса тела)] (0,85 у женщин), 72 (креатинин сыворотки крови) ния прямых методов оценки СКФ для широкой популяции больных. Определение СКФ по фор где КК (клиренс креатинина) выражается в муле Cockroft — Gault у взрослых как стандарт мл/мин, масса тела — в кг, возраст — в годах, рекомендован АНФН и признается во всем мире.

креатинин сыворотки крови — в мг/дл (при не- Эта формула более простая для расчета (не нуж обходимости для перерасчета мкмоль/л делят на но определять сложный корень) и, по мнению коэффициент 88). Величина КК равняется стан- ведущих экспертов Украины, является доста дартизованному к площади тела уровню СКФ. точно точной для нашей популяции, поскольку Эта формула используется для определения на- количество пациентов негроидной расы в повсе личия и степени почечной недостаточности, при дневной практике очень незначительно.

488 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В отделении симптоматических артериаль- При этом у разных людей при одинаковом уров ных гипертензий Национального научного цен- не креатинина сыворотки крови могут отмечать тра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» разный уровень СКФ и, соответственно, разный было проведено проспективное исследование уровень поражения почек и кардиоваскулярный относительно определения динамики состояния риск, который подтверждает необходимость почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на определения СКФ.

Всем пациентам с ХЗП (в том числе при фоне лечения.

АГ) следует проводить определение креати нина сыворотки крови и величины СКФ не менее 1 раза в год. Более часто его необхо димо определять при: наличии уровня СКФ <60–70 мл/мин/1,73 м2 или КК <60 мл/мин;

бы стром прогрессировании ухудшения состояния почек (снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м2 или КК >4 мл/мин за год);

наличии факторов риска более быстрого прогрессирования дисфункции почек (анемии, высокого АД, сахарного диабе та, воспаления и др.);

назначении терапии, на Рис. 2.3. Взаимосвязь между величиной СКФ, опре правленной на замедление прогрессирования деленной с помощью реносцинтиграфии и по поражения почек (назначении ингибиторов формуле Cockroft — Gault (КК) АПФ или блокаторов рецепторов А II — БРА II).

В исследование был включен 51 пациент с раз Это позволяет прогнозировать течение заболе личной степенью ренопаренхиматозной АГ и сред вания с определением сроков развития ХПН, ним возрастом 56,5±1,2 года. Женщины составили а также оценивать эффективность лечебных ме 37,3%, мужчины — 62,7%. Продолжительность на роприятий, направленных на замедление про блюдения составила в среднем 29,4±1,1 мес. В ходе грессирования заболевания.

исследования показано отсутствие достоверной Определение микро- и макропротеинурии. В прак разности между величиной СКФ, определенной с тической деятельности выделяют протеинурию при помощью формулы Cockroft — Gault, и радиоизо увеличении экскреции альбумина и других белков, топной реносцинтиграфии, а также существова альбуминурию — при увеличенной экскреции ние достоверной корреляции между этими пока именно альбумина, а также микроальбуминурию.

зателями — 112,2±7,8, против 106,1±1,9 мл/мин Кроме того, желательно вычислять соотношение (R=0,65, р=0,02) (рис. 2.3).

протеин (альбумин)/креатинин в моче. Клиниче Таким образом, нет необходимости проводить ская трактовка указанных показателей представле более дорогостоящие исследования функции по на в табл. 2.7.

чек (в том числе реносцинтиграфию). Примене Для определения альбуминурии и микроальбу ние расчетного метода определения СКФ позво минурии необходимо использовать специальные ляет быстро и с достаточной точностью выявить лабораторные наборы. В большинстве случаев и оценить степень поражения почек. Кроме того, применяют полосковые экспресс-тесты, которые с помощью расчетного метода можно проводить позволяют быстро без специальной подготовки и мониторинг состояния почек с той частотой, ко дополнительного оборудования определять нали торая будет необходима (изотопную реносцин- чие и уровень протеинурии в любом медицинском тиграфию не рекомендуется применять чаще учреждении.

1 раза в год).

Наличие микроальбуминурии у больных с АГ В 7-м докладе Американского национального является независимым фактором риска пораже объединенного комитета по диагностике и ле- ния почек, а также развития сердечно-сосудистых чению АГ (2003) к перечню основных сердечно- осложнений — наличие микроальбуминурии по сосудистых факторов риска добавлена микро- вышает риск более чем в 2 раза. В некоторых со альбуминурия или уровень СКФ (рассчитанный) временных рекомендациях микроальбуминурия менее 60 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, соот- определяется как маркер системного поражения ветственно современным требованиям вычис- эндотелия.

ление этого показателя должно стать рутинной Риск развития сердечно-сосудистых ослож практикой для каждого кардиолога. В норме ве- нений и прогрессирование поражения почек личина СКФ составляет 110–120 мл/мин/1,73 м2. пропорционально возрастает с повышением ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 2. Определение протеинурии и альбуминурии Альбуминурия или Показа- Нормальные значе Метод анализа мочи Микроальбуминурия клинически выражен тель ния ная протеинурия Общий 24-часовая экскреция <300 мг/сут Не определяется >300 мг/сут белок Полосковый тест на <30 мг/дл Не определяется >30 мг/сут протеинурию Белок мочи/креати- <200 мг/г Не определяется >200 мг/г нин Альбу- 24-часовая экскреция <30 мг/сут 30–300 мг/сут >300 мг/сут мин Полосковый тест на <3 мг/дл >3 мг/дл Не определяется альбуминурию Альбумин мочи/креа- <17 мг/г (для мужчин) 17–250 мг/г (для мужчин) >250 мг/г (для мужчин) тинин <25 мг/г (для женщин) 25–355 мг/г (для женщин) >355 мг/г (для женщин) уровня экскреции белка. Величина суточной ний между лечением, направленным на замедле протеинурии больше 1 г является критической и ние прогрессирования поражения почек и сни такие больные нуждаются в дополнительных те- жение риска сердечно-сосудистых заболеваний, рапевтических мероприятиях, в том числе более окончательное решение должно базироваться жестком контроле АД (смотри ниже). Оценка су- на индивидуальной стратификации риска у кон точной экскреции белка с мочой может быть как кретного больного.

количественным признаком поражения почек, Цели антигипертензивной терапии при ХЗП:

так и использоваться в динамике для оценки эф • снижение АД;

фективности терапевтических мероприятий.

• замедление прогрессирования поражения почек;

ЛЕЧЕНИЕ • снижение сердечно-сосудистого риска.

Учитывая прогрессирующий характер тече ния ХЗП, задача врача — выявление таких боль- Стратегия лечения включает модификацию ных на ранних стадиях заболевания, когда функ- образа жизни, диету, назначение антигипертен зивных средств, а также других препаратов.

ция почек не изменена (уровень СКФ высокий) и назначение максимально агрессивной терапии, Терапевтические цели: уровень АД, протеину направленной на нормализацию АД и нефро- рия, степень снижения СКФ. Современные це протекцию для замедления возникновения по- левые установки при лечении ХЗП представлены чечной дисфункции. Таким образом, при ранней в табл. 2.8.

диагностике и лечении можно предупредить или Таблица 2. замедлить неблагоприятное течение заболевания Целевые установки при лечении АГ (как АГ, так и ХЗП).

у больных с ХЗП Стратегия антигипертензивной терапии при Целевой ХЗП Рекомендованный уровень Общие положения. Антигипертензивная тера- показатель Целевое АД Для всех <130/80 мм рт. ст.

пия назначается для:

При протеинурии 1 г/сут и боль a) снижения АД (класс рекомендаций I, уровень ше — <125/75 мм рт. ст.

доказательности А);

Уровень Максимальное снижение до ее б) снижения риска сердечно-сосудистых за протеинурии отсутствия болеваний у больных с АГ (класс рекоменда Снижение СКФ Менее 2 мл/мин/1,73 м2 за год ций I, уровень доказательности B) и без (класс Снижение АД само по себе приводит к сни рекомендаций I, уровень доказательности B);

жению риска прогрессирования ХЗП. При в) замедления прогрессирования поражения этом абсолютный эффект (количество случа почек у больных с АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) и без (класс реко- ев на 1000 пациентов за год) в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений при сниже мендаций I, уровень доказательности A, C).

Антигипертензивную терапию следует согла- нии АД на 10/5 мм рт. ст. составляет >7–10 слу совать с другим лечением ХЗП как главную часть чаев;

на 20/10 мм рт. ст. — >11–17 случаев. Ана комплексного подхода. При наличии расхожде- лиз данных многоцентровых исследований, про 490 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ веденных за последние годы, показывает, что для desartan and Lisinopril Microalbuminuria study) и предупреждения прогрессирования поражения COOPERATE (Комбинированное лечение БРА II почек у больных с АГ необходимо обеспечить и ингибиторами АПФ при недиабетических забо жесткий контроль АД, а также корригировать леваниях почек)).

другие факторы риска (гипергликемия, дисли- В табл. 2.9 представлены общие рекоменда пидемия и др.). Последние рекомендации ВОЗ и ции АНФН 2004 г. относительно применения МОГ (Международное общество по гипертензии) антигипертензивной терапии у больных с ХЗП.

JNC-7 (7-й доклад Объединенного националь- Данные многоцентровых исследований пока ного комитета, 2003) и Европейских обществ ги- зывают, что для достижения целевого АД у боль пертензии и кардиологов (2007) определяют как ных с ХЗП было необходимо применять комби целевой уровень АД — 130/80 мм рт. ст., а при нацию от 2,6 (UKPDS — United Kingdom Prospec выявлении протеинурии более 1 г/сут — ниже — tive Diabetes Study) до 3,6 (MDRD — Modification 125/75 мм рт. ст. of Diet in Renal Disease) — 3,7 (AASK — African Все классы антигипертензивных препаратов, American Study of Kidney Disease and Hyperten снижая АД, снижают степень поражения почек. sion) препаратов. При выборе антигипертензив В прямых сравнительных исследованиях антиги- ных средств особое внимание следует уделять ра пертензивных препаратов разных классов было циональному комбинированию и максимально показано, что применение ингибиторов АПФ в му упрощению схемы их приема за счет исполь большей мере чем диуретиков, блокаторов -адре- зования готовых комбинированных препаратов.

норецепторов, антагонистов кальция уменьшает Простота схемы приема назначенного лекарства макро- и микроальбуминурию, замедляет про- будет способствовать повышению привержен грессирование почечной дисфункции и повы- ности больных к назначенной терапии. Следует шает выживаемость больных с АГ с поражением подчеркнуть, что у больных с ренопаренхиматоз почек. В последние годы аналогичные данные по- ной АГ практически обязательным вторым ком лучены для БРА II. Наличие таких доказательств понентом антигипертензивной терапии должен позволило определить ингибиторы АПФ и БРА II быть диуретик (смотри ниже).

как препараты выбора для лечения больных АГ с Важными составными лечения АГ и ХЗП поражением почек. Эксперты подчеркивают, что для предупреждения риска развития сердечно указанные эффекты препаратов непосредственно сосудистых осложнений и прогрессирования не связаны с их влиянием на уровень АД. На дан- поражения почек, кроме антигипертензивных ном этапе интенсивно изучается эффективность препаратов, являются жесткий контроль уровня одновременного комбинированного назначения глюкозы крови (при сахарном диабете), огра ингибиторов АПФ и БРА II при ХЗП и АГ. Пред- ничение диетического потребления протеинов, варительные результаты показывают большую липидоснижающая и антитромбоцитарная тера эффективность такой комбинации по сравне- пия, коррекция анемии и дисбаланса электроли нию с монотерапией (исследования CALM (Can- тов (при их наличии).

Таблица 2. Применение антигипертензивних препаратов у больных с ХЗП Препарат выбора Другие препараты, которые снижают Целевое АД Тип ХЗП при ХЗП с и без сердечно-сосудистый риск и способствуют (мм рт. ст.) АГ достижению целевого АД Диабетическое поражение Ингибиторы АПФ Диуретики лучше, блокаторы -адрено или БРА II рецепторов или антагонисты кальция Недиабетическое пораже- <130/80 Ингибиторы АПФ Диуретики лучше, блокаторы ние с уровнем соотноше- -адренорецепторов или антагонисты каль ния протеин/креатинин ция в моче >200 мг/дл Недиабетическое пораже- Не имеет значения Диуретики лучше, ингибиторы АПФ, ние с уровнем соотноше- БРА II, блокаторы -адренорецепторов или ния протеин/креатинин антагонисты кальция в моче <200 мг/дл Поражение транспланти- Не имеет значения Антагонисты кальция, диуретики, блокато рованной почки ры -адренорецепторов, ингибиторы АПФ, БРА II ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Патогенетическое обоснование эффектов бло- В правой половине представлены изменения каторов РААС при ренопаренхиматозной АГ внутрипочечной гемодинамики под влиянием Эффективная антигипертензивная терапия блокаторов РААС. Как и все антигипертензив обеспечивает защиту органов-мишеней и таким ные средства, ингибиторы АПФ и БРА II вы образом способствует снижению риска возник- зывают дилатацию приводящей артерии, но, новения сердечно-сосудистых осложнений и в отличие от других классов препаратов, при смерти. Однако к настоящему времени большин- водят к расширению отводящей артерии, что ство экспертов очень пессимистически оценива- значительно снижает давление крови внутри ли значение традиционной антигипертензивной клубочка. Снижение гидростатического дав терапии (диуретики и блокаторы -адренорецеп- ления в клубочке приводит к значительному торов) для предупреждения прогрессирования снижению гиперфильтрации и снижению или нефросклероза. Известно, что локальная акти- прекращению протеинурии.

вация РААС играет ключевую роль в возник- Ингибиторы АПФ и БРА II следует исполь новении и прогрессировании поражения почек зовать в средних и высоких дозах, как это было у больных с АГ. Поэтому существуют весомые доказано в клинических исследованиях (класс теоретические аргументы в пользу применения рекомендаций I, уровень доказательности А).

средств, которые уменьшают или блокируют эф- Ингибиторы АПФ и БРА II необходимо ис фекты РААС, для предупреждения прогрессиро- пользовать как альтернативу друг другу, если вания поражения почек у больных с АГ, а имен- препарат выбора не определен или нет воз но: снижение АД, изменения внутрипочечной можности применить (класс рекомендаций I, гемодинамики, ингибирование факторов роста и уровень доказательности B). При продолжи воспаления, снижение проницаемости мембра- тельном лечении ингибиторами АПФ и БРА II ны клубочков и транспорта белков, улучшение следует мониторировать уровень АД, снижение функции эндотелия. СКФ и гиперкалиемию (класс рекомендаций I, На рис. 2.4 схематически представлено влия- уровень доказательности А). Интервал для мо ние блокаторов РААС на внутрипочечную ге- ниторирования зависит от их начального уров модинамику и протеинурию. В левой его части ня (класс рекомендаций I, уровень доказатель приведены типичные изменения гемодинами- ности B). У большинства больных необходимо ки у больных с ХЗП, когда высокое АД пере- продолжать терапию ингибитором АПФ или дается на клубочковые артериолы и возникает БРА II даже при снижении СКФ до <30% на стабильная внутриклубочковая гипертензия, протяжении 4 мес и росте уровня калия в сы которая приводит к гиперфильтрации и про- воротке крови до 5,5 ммоль/л (класс рекомен давливанию белка через мембрану под дей- даций I, уровень доказательности B) (смотри ствием высокого гидростатического давления. ниже).

Рис. 2.4. Влияние блокаторов РААС на внутрипочечную гемодинамику (объяснение в тексте) 492 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Выбор антигипертензивного препарата при матику, и, что наиболее важно, увеличивало диабетической нефропатии продолжительность жизни таких пациентов.

Диабетическая нефропатия или поражение Успехи, достигнутые при применение ин почек при сахарном диабете (диабетический гло- гибиторов АПФ у больных сахарным диабетом мерулосклероз, синдром Киммелстила — Уил- I типа, побуждали к более широкому изучению сона) — специфическое, прогрессирующее по- их эффективности при диабете II типа. Много численные исследования показали, что приме ражение почек. Термин «диабетическая нефро нение ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахар патия» — наиболее современный и чаще всего ным диабетом II типа по сравнению с плацебо используется в научной литературе. Рубрика по приводило к значительному снижению микро- МКБ-10: Е10 — Е14.2.

и макроальбуминурии. Так же, как и в случае с Диабетическую нефропатию отмечают при плацебо, в значительном количестве прямых близительно у 50% больных, которые страдают сравнительных исследований эффективности сахарным диабетом на протяжении длительного ингибиторов АПФ с препаратами других клас времени — более 20 лет. Это наиболее частая при сов первого ряда (диуретиками, блокаторами чина развития ХЗП и ХПН. По своей сути она -адренорецепторов и антагонистами кальция) представляет собой типичное поражение клубоч было показано достоверно более значительное ков, но вследствие высокой частоты выявления в снижение экскреции белка с мочой. Эффектив популяции больных ХЗП, диабетическую нефро ное снижение макро- и микроальбуминурии при патию выделяют как отдельную форму поражения АГ и сахарном диабете II типа позволили боль почек (см. табл. 2.4).

шинству экспертов сделать вывод о прямых неф Начало клиническому применению инги ропротекторных свойствах ингибиторов АПФ биторов АПФ при поражении почек было по и у такого контингента больных.

ложено в 80-е годы ХХ в. группами H.-H. Parv Значительное влияние на практику примене ing и S. Bjork, которые исследовали эффектив ния ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахар ность каптоприла у пациентов с инсулинзави ным диабетом имели результаты исследования симым сахарным диабетом. Работами первых HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и было показано, что применение каптоприла по его ветви MICRO-HOPE (MICRO — Microal сравнению с плацебо достоверно снижало аль buminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes).

буминурию и замедляло прогрессирование по У 3577 больных, которые принимали участие в ражения почек. В работах группы S. Bjork было этом исследовании, был сахарный диабет II типа.

установлено, что применение каптоприла по Применение рамиприла на протяжении 4,5 года сравнению с обычной антигипертензивной те приводило к достоверному на 25% снижению рапией (блокаторы -адренорецепторов, анта частоты развития ИМ, инсульта или смерти, гонисты кальция, гидралазин) у больных диа связанной с сердечно-сосудистой патологией.

бетической нефропатией не только не ухудша Положительный эффект препарата не зависел ло контроль АД, но и при приеме на протяже от его влияния на уровень АД. В исследовании нии 2 лет предупреждало ухудшение функции MICRO-HOPE было показано, что применение почек при одинаковом снижении АД. В другом рамиприла достоверно (на 24%) снижало риск исследовании S. Bjork и соавторов был по развития микроальбуминурии. Терапия рами казан положительный эффект эналаприла по прилом была эффективна и в подгруппе больных сравнению с блокаторами -адренорецепторов с I стадией ХПН.

у больных сахарным диабетом I типа с при На протяжении последних 10 лет были опуб знаками нефропатии и почечной дисфункции ликованы результаты многочисленных исследо на процесс снижения уровня гломерулярной ваний, в которых изучался эффект БРА II на тече фильтрации. Особенно отмечено, что эти эф ние диабетической нефропатии. Результаты этих фекты не зависели от влияния препарата на исследований представляют особый интерес, уровень АД. Предварительные результаты были поскольку включали значительное количество подтверждены в более масштабных многоцен- больных сахарным диабетом II типа, а конечные тровых двойных слепых исследованиях как в точки были четко связаны с нефропатией. В пер США, так и в Европе и убедительно доказали, вом из них — IRMA (Irbesartan in patients with type что применение ингибиторов АПФ у больных II diabetes and microalbuminuria), основанном на сахарным диабетом I типа замедляло развитие наблюдении 590 больных сахарным диабетом с почечной недостаточности, улучшало симпто- микроальбуминурией, было показано, что прием ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БРА II ирбесартана на протяжении 2 лет при- подчеркнуть, что в исследовании в обеих груп водил к восстановлению нормоальбуминурии пах был достигнут целевой уровень снижения у трети больных. Выраженная нефропатия раз- СКФ — <2 мл/мин за год, а частота смерти, свя вивалась в 3 раза реже у пациентов, которые при- занной с сердечно-сосудистой патологией, со нимали БРА II. ставила всего 5% (!).

В другом исследовании — MARVAL (Micro- В текущих многоцентровых исследованиях Albuminuria Reduction With VALsartan) проводи- продолжается изучение эффективности других препаратов из этой группы: вальзартана, тельми ли сравнительную эффективность вальзартана и антагониста кальция амлодипина на протяже- зартана, эпрозартана, ольмезартана. Проводятся исследования по сравнению нефропротектор нии 24 нед у 332 больных. Было показано, что лечение вальзартаном приводило к существен- ных свойств БРА II тельмизартана и ингибитора ному снижению протеинурии (до 56% началь- АПФ рамиприла, тельмизартана и вальзартана, ного уровня), в то время как терапия амлодипи- ольмезартана и лозартана и прочие.

ном практически не влияла на этот показатель, Безопасность применения блокаторов РААС несмотря на одинаковую степень снижения АД при ренопаренхиматозной АГ в обеих группах. У больных, которые принимали В некоторых учебниках и руководствах по вальзартан, в 2 раза чаще отмечали регресс неф лечению синдрома АГ или СН содержатся поло ропатии до нормоальбуминурии, чем в группе жения относительно наличия противопоказаний принимавших амлодипин.

для назначения ингибиторов АПФ у больных с В двух других исследованиях — RENAAL нарушенной функцией почек. Авторы объясня (Reduction of Endpoints in NIDDM with the An ют такие противопоказания возможным ухуд giotensin II Antagonist Losartan) и IDNT (Irbe шением функции почек при применении этого sartan in Diabetic Nephropathy Trial) изучалась класса лекарства. Следует подчеркнуть, что ни эффективность БРА у пациентов с уже развив одна из фармацевтических компаний, которые шейся диабетической нефропатией. Результа разработали и производят ингибиторы АПФ на ты исследований показали эффективность это мировом рынке, не включила такие противопо го класса антигипертензивных средств в плане казания в инструкции для медицинского приме предупреждения прогрессирования поражения нения этих препаратов. Исследования последних почек (развитие терминальных стадий ХПН) по лет полностью подтвердили целесообразность и сравнению с плацебо и антагонистами кальция необходимость назначения ингибиторов АПФ (амлодипин). Поскольку степень снижения АД при заболеваниях почек.

в группах сравнения была одинаковой, то авторы Учитывая возможное предубежденное отно этих исследований считают, что нефропротек шение врачей к назначению ингибиторов АПФ, торный эффект БРА II не зависел от их антиги в 2001 г. АHA утвердила приведенные в табл. 2. пертензивного действия.

принципы применения ингибиторов АПФ у Базируясь на результатах этих исследований, больных с поражением почек. Особенно следу Управление по контролю за продуктами питания ет подчеркнуть положение, что при назначении и лекарственными средствами (Food and Drug антигипертензивной терапии и снижении АД на Administration — FDA) США рекомендовала протяжении первых 2–3 мес может отмечаться БРА II как препараты выбора для лечения таких транзиторное снижение гломерулярной филь пациентов.

трации и незначительное повышение уровня Сравнение нефропротекторных свойств инги- креатинина.

биторов АПФ и БРА II было изучено в исследова- В таких случаях необходимо тщательно мони нии DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and торировать эти показатели, не отменяя лечение.

Enalapril). Первичной точкой была оценка степе- У подавляющего большинства больных спустя ни снижения СКФ, определение которой прово- некоторое время функциональное состояние по дили прямым методом. В 5-летнее наблюдение чек улучшается. У пациентов с прогрессирующим было включено 250 больных, которые получали ухудшением функции почек на фоне антигипер терапию тельмизартаном или эналаприлом. При тензивной терапии, особенно при применении необходимости добавляли другие антигипертен- ингибиторов АПФ и БРА II, следует подозревать зивные средства до достижения целевого уровня стеноз почечной артерии.

АД — <130/80 мм рт. ст. При абсолютно эквива- В литературе высказываются спекулятивные лентном снижении АД в обеих группах отмечали предположения, что при нормальной функции одинаковую степень снижения СКФ. Следует почек ингибиторы АПФ, имеющие почечный 494 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ путь выведения, могут иметь преимущества пе- значать препараты, выводящиеся двойным пу ред другими, выводящимися печеночным или тем. Эксперты Европейского общества кардио печеночно-почечным путем. С другой стороны, логов в своем Консенсусе по применению инги при наличии почечной дисфункции следует на- биторов АПФ при сердечно-сосудистых заболе ваниях (2004) высказали мнение, что указанные Таблица 2. фармакологические свойства не имеют значения Принципы терапии ингибиторами АПФ:

для достижения клинических эффектов этих почечные аспекты (утвержденные AHA препаратов.

в 2001 г.) У больных с выраженной ХПН преимущество 1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное крово следует отдавать препаратам без или с минималь обращение и стабилизируют уровень гломеруляр ным почечным путем выведения (фозиноприл, ной фильтрации у большинства пациентов, в том спираприл, моэксиприл). Дозу всех препаратов, числе с СН кроме моэксиприла, необходимо снизить. Пре 2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным параты, блокирующие активность РААС, следует с диабетической и недиабетической нефропатией назначать под контролем уровня калия в сыво с экскрецией протеина более 1 г/сут 3. В начале применения ингибиторов АПФ мо- ротке крови.

гут отмечать повышение содержания креатинина Принципы назначения диуретиков у больных с в сыворотке крови, особенно у больных с СН.

ренопаренхиматозной АГ Обычно такое повышение отмечают сразу же пос Назначение диуретиков является важным ле назначения менее чем у 10–20% пациентов. Как компонентом лечения больных с ренопаренхи правило, повышение содержания креатинина не матозной АГ. С одной стороны, диуретики яв прогрессирует и рассматривается как следствие из ляются патогенетически обоснованными сред менений почечной гемодинамики под влиянием ствами для снижения АД у этой категории боль ингибиторов АПФ.

ных — они уменьшают объем жидкости в орга 4. Уровень креатинина в большинстве случаев бы стро стабилизируется, а затем снижается, хотя нет низме, в том числе в сосудистом русле уменьша такого уровня креатинина, при котором терапия ют отеки. С другой стороны, без их применения ингибиторами АПФ противопоказана. Повышенные практически невозможно достичь эффективного уровни креатинина в сыворотке крови чаще отмеча контроля АД и улучшить функцию почек. Ди ют при применении ингибиторов АПФ у больных с уретики потенцируют антигипертензивный эф уже существующей ХПН фект других препаратов, особенно ингибиторов 5. Развитие ОПН должно побуждать врача к вы АПФ и БРА II. Лечение начинают с обычных явлению системной гипотензии (среднее АД доз, при необходимости дозу повышают до мак <65 мм рт. ст.), дефицита объема экстрацеллюляр симальной. При уровне креатинина >2,5 мг/дл ной жидкости или нефротоксического действия препарата. Это следует проводить для выявления не- (220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будут не обходимости коррекции или прекращения действия эффективными, а калийсберегающие диуретики этих факторов. Специальное внимание следует уде противопоказаны. При необходимости диурети лять клинической ситуации при двустороннем сте ки с коротким периодом полувыведения (фуро нозе почечных артерий тяжелой степени или стенозе семид) следует назначать 2–3 раза в сутки.

артерии единой почки В рекомендациях АНФН (2004) указано, что 6. Терапию ингибиторами АПФ можно временно у большинства пациентов с ХЗП необходимо ис приостановить на период, пока факторы, которые пользовать диуретики (класс I, уровень доказа способствуют развитию ОПН, будут скорректирова тельности А). Диуретики следует назначать, ру ны. В таких клинических ситуациях БРА II не могут быть полноценной заменой. По мере того как после ководствуясь следующими принципами:

коррекции упомянутых факторов исчезают симпто • тиазидные диуретики могут назначать мы ОПН, можно восстановить терапию ингибито на стадии 1–3 (уровень доказательности A) — рами АПФ СКФ >40 л/мин/1,73 м2 или уровень креатинина 7. Гиперкалиемия является потенциальным ослож сыворотки крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л);

нением лечения ингибиторами АПФ, особенно у • петлевые диуретики могут назначать на всех больных сахарным диабетом с ХПН. Рекомендуется стадиях ХЗП (уровень доказательности A);

мониторирование содержания калия в сыворотке • калийсберегающие диуретики не назначают:

крови, соответствующее снижение диетического потребления калия, а также следует избегать назна- а) на стадии ХЗП 4–5;

чения агентов, которые могут провоцировать появ- б) у больных, которые принимают ингиби ление гиперкалиемии (например калийсберегающих торы АПФ или БРА II (уровень доказательно диуретиков) сти A).

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 2. Показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ Начальный этап Показатель Реже 1 раза в месяц Не менее 1 раза в месяц САД 120–159 >160 или < СКФ мл/мин/1,73 м2 или КК мл/мин 60 < Калий сыворотки крови (ммоль/л) 4,0–4,5 <4,0>4, После стабилизации клинического состояния Показатель Реже 1 раза в 6 мес Не менее 1 раза в 6 мес СКФ мл/мин/1,73 м2 или КК мл/мин 60 < Снижение СКФ или КК за год <4 мл/мин/1,73 м2 или 4 мл/мин 4 мл/мин/1,73 м2 или 4 мл/мин Факторы риска прогрессирования ХЗП Нет Есть Сопутствующая патология Нет Есть При продолжительном использовании диуре- социальную экспертную комиссию) в связи с по терей трудоспособности.

тиков для предупреждения риска возникновения побочных эффектов терапии следует монитори- В табл. 2.11 приведены основные показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за ровать:

больными с ХЗП и АГ, а также частота их опре • гиповолемию (возможность развития арте деления в зависимости от степени их начальных риальной гипотензии и, как следствие, снижение изменений.

функции почек — снижение СКФ);

• гипокалиемию и другие электролитные на ЛИТЕРАТУРА рушения. Интервал для мониторирования зави сит от их начального уровня (смотри ниже).

1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2004) Київ, 84 с.

При лечении АГ преимущество следует от 2. 1999 WHO — ІSH guіdelіnes for the management of hypertensіon (1999) давать диуретикам продолжительного действия J. Hypertensіon, 11: 905–916.

3. 2003 European Socіety of Hypertensіon — European Socіety of Cardіology и/или их комбинации (лучше фиксированным) guіdelіnes for management of arterіal hypertensіon (2003) J. Hypertensіon, с другими антигипертензивными препаратами 21: 1011–1053.

4. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension, для повышения благосклонности больных к те 25: 1105–1187.

рапии.

5. Bart B.A. (1999) Concern for azotemіa wіth convertіng enzyme іnhіbіtors:

publіc health іmplіcatіons and clіnіcal relevance. Am. Heart J., 138: 801–803.

Наблюдение за больными с ренопаренхиматоз 6. Bjork S., Mulec H., Johnsen S.A. et al. (1992) Renal protectіve effects of enalaprіl іn dіabetіc nephropath. Br. Med. J., 304: 339–343.

ной АГ 7. Bjork S., Nyberg G., Mulec H. et al. (1986) Benefіcіal effects of angіotensіn Амбулаторное лечение АГ проводится непре convertіng enzіme іnhіbіtіon on renal functіon іn patіents wіth dіabetіcs wіth nephropathy. Br. Med. J., 293: 471–474.

рывно на протяжении жизни. Больные с АГ под 8. de Zeeuw D., Cooper M.E., Keane W.F., et al. for RENAAL Іnvestіgators. Results of лежат диспансерному наблюдению участковыми losartan organ protectіon study. 11th European meetіng on hypertensіon. Abstracts (2001) J. Hypertensіon, 19 (Suppl. 2): S16.

терапевтами или семейными врачами по месту 9. Epsteіn M., Tobe S. (2001) What іs the optіmal strategy to іntensіfy blood pres жительства. При наличии сердечно-сосудистых sure control and prevent progressіon of renal dіsease? Current Hypertensіon Reports, 3: 422–428.

осложнений или высокого риска их развития — 10. Hallan S., Asberg A., Lіndberg M., Johnsen H. (2004) Valіdatіon of the Modіfіcatіon наблюдение у кардиолога. При выявлении ХЗП of Dіet іn Renal Dіsease formula for estіmatіng GFR wіth specіal emphasіs on calіbratіon of the serum creatіnіne assay. Am. J. Kіdney Dіs., 44: 84–93.

к программе наблюдения следует подключить 11. Hannendouche T, Landoіs P., Goldfarb B. et al. (1994) Randomіzed controlled нефролога и эндокринолога (при наличии са trіal of enelaprіl and beta-blockers іn non-dіabetіc chronіc renal faіlure. Br.

Med. J., 309: 833–837.

харного диабета). Контролю подлежат целевые 12. Hansson L., Zanchettі A. et al. for the HOT Study Group. (1998) Effects of іntense показатели АД, СКФ, альбумин- (протеин)урия.

blood pressure lowerіng and low-dose aspіrіn іn patіents wіth hypertensіon.

Кроме того, дополнительно следует контролиро- Prіncіpal results of the Hypertensіon Optіmal Treatment (HOT) randomіzed trіal.

Lancet, 351: 1755–1762.

вать содержание электролитов (калия, при необ 13. Hebert L.A., Baіn R.P., Verme D. et al. (1994) Remіssіon of nephrotіc range proteіnurіa іn type І dіabetes. The Collaboratіve Study Group. Kіdney Іnt. 46:

ходимости натрия, хлора, кальция), глюкозы, ХС 1688–1693.

и его фракций в сыворотке крови. При выявле 14. Heіnіg R.E. (2002) What should the role of ACE іnhіbіtors be іn the treatment нии нарушений подлежат контролю показатели of dіabetes? Lessons from HOPE and MІCRO-HOPE. Dіabetes Obes. Metab., (Suppl. 1): S19–S25.

белкового обмена. Частота визитов и контроля 15. Hypertensіon Prіmer. The essentіals of hіgh blood pressure. Thіrd edіtіon. From the биохимических показателей зависит от степени councіl on hіgh blood pressure research Amerіcan Heart Assocіatіon (2003) 532 p.

16. Levey A.S., Perrone R.D., Madaіo M.P. (1991) Laboratory assessment of re их нарушения. Больные с ренопаренхиматоз nal dіsease: clearance, urіanalysіs and renal bіopsy. Іn B.M. Brenner and E.R.

ной АГ могут направляться на МСЭК (медико- Rector Edіtіon. The Kіdney. W.B. Saunders: Phіladelphіa, 919–968.

496 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 17. Lewіs E.J., Hunsіker L.G., et al. (1994) The effect of ACE іnhіbіtіon on артерий в ряде случаев позволяет нормализо dіabetіc nephropathy. The Collaboratіve Study Group. N. Engl. J. Med., 329:

вать уровень АД или (у большинства пациентов) 1456–1462.

18. Mathіnsen E.R., Hommel E., Gіese J., et al. (1991) Effіcacy of captoprіl іn облегчить его контроль, а также предупредить postponіng nephropathy іn normotensіve іnsulіn dependent dіabetіc patіents развитие сердечно-сосудистых или почечных wіth macroalbumіnurіa. Br. Med. J., 303: 81–87.

19. Moser M., Basіle J., Mіller E.R., et al. (2002) Roundtable Dіscussіon: Hyper- осложнений.

tensіon, Renal Dіsease and Dіabetes. J. Clіn. Hypertensіon, 4: 113–119.

20. Natіonal Kіdney Foundatіon. Clіnіcal Practіce Guіdelіnes for Chronіc Kіdney Dіsease: Evaluatіon, Classіfіcatіon and Stratіfіcatіon. Executіve Summary ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (2002) New York, 94 p.

Распространенность реноваскулярной АГ 21. Natіonal Kіdney Foundatіon. Kіdney Dіsease Outcomes Qualіty Іnіtіatіve. K/ в популяции больных с АГ составляет 1–5%.

DOQІ clіnіcal practіce guіdelіnes on hypertensіon and antіhypertensіve agents іn chronіc kіdney dіsease (2004) Am. J. Kіdney. Dіs., 43(5 Suppl. 1): 1–290.

В профильных отделениях, специализирующих 22. Parvіng H.-H., Hommel E., Smіdt U.M. (1988) Protectіon of kіdney functіon ся на лечении больных с рефрактерными форма and decrease іn albumіnurіa by captoprіl іn іnsulіn dependent dіabetіcs wіth nephropathy. Br. Med. J., 297: 1086–1091.

ми АГ, частота выявления реноваскулярной АГ 23. Rodby R., Ruіlope L., Hunsіcker L., et al. for the Collaboratіve Study Group. Re достигает 10%. По данным отделения симптома sults of the іrbesartan type ІІ dіabetіc nephropathy trіal. 11th European meetіng on hypertensіon. Abstracts (2001) J. Hypertensіon, 19(Suppl. 2): S16.

тических гипертензий Национального научного 24. Ruіlope L.M. (1995) Effects of angіotensіn-convertіng enzyme іnhіbіtors on the центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра progressіon of dіabetіc nephropathy. J. Hypertens.,13(Suppl. 2): S91–S93.

25. Rule D., Tіmothy S., Larson M. et al. (2004) Usіng Serum Creatіnіne to жеско» АМН Украины, из 3495 первичных боль estіmate glomerular fіltratіon rate: accuracy іn good health and іn chronіc ных с АГ, обследованных в отделении за период kіdney dіsease. Annals of Іnternal Medіcіne, 141: 929–937.

26. Schoolwerth A.C., Sіca D.A., et al. (2001) Renal Consіderatіons іn Angіotensіn с 1994 по 2003 г., диагноз «реноваскулярная АГ», Convertіng Enzyme Іnhіbіtor Therapy. AHA Scіentіfіc Statement. Cіrculatіon, подтвержденный ангиографическим исследова 104: 1985–1991.

нием или во время оперативного вмешательства, 27. Taal M.W., Brenner B.M. (2002) Combіnatіon ACEІ and ARB therapy: addіtіonal benefіt іn renoprotectіon. Curr. Opіn. Nephrol. Hypertens., 11: 377–381.

был установлен 56 пациентам (1,6%).

28. The Seventh Report of the Joіnt Natіonal Commіttee on Preventіon, Detectіon, После внедрения в практику моделирова Evaluatіon and Treatment of Hіgh Blood Pressure. US Department of Health and Human Servіce. NІH Publіcatіon No. 03-5233 (2003) 34 p.

ния АГ у собак методом Goldblatt в начале 30-х 29. Toto R.D. (2004) Hypertensіon іn chronіc kіdney dіsease. Іn Secondary годов ХХ века было высказано предположение Hypertensіon ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New Jersy, 39–62.

30. Vervoort G., Hans L., Wіllems F. et al. (2002) Assessment of glomerular fіltratіon о возможном развитии АГ по подобному меха rate іn healthy subjects and normoalbumіnurіc dіabetіc patіents: valіdіty of a низму у части пациентов. Впервые клиническое new (MDRD) predіctіon equatіon. Nephrol. Dіalysіs Transpl., 17: 1909–1913.

31. Vіbertі G., Mogensen C.E., Groop L.C., et al. (1994) Effect of captoprіl on значение стеноза почечных артерий для разви progressіon to clіnіcal proteіnurіa іn patіents wіth іnsulіn-dependent dіabetes тия вторичной АГ описано Leadbetter и Burkland mellіtus and mіcroalbumіnurіa. J.A.M.A., 271: 275.

в 1938 г. Sensenbach в 1944 г. описал излечение АГ после удаления почки с атеросклеротически из РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ мененными артериями. В 1957 г. Poutasse и Du stan описали другие признаки этого заболевания ОПРЕДЕЛЕНИЕ и предложили показания для проведения ангио Реноваскулярная АГ обусловлена одно- или графии. В 1960 г. в США было начато коопера двусторонним стенотическим поражением по тивное многоцентровое исследование реновас чечных артерий. Следует четко разделять поня кулярной АГ (Cooperative Study of Renovascular тия «реноваскулярная АГ» и «поражения (болез Hypertension), положившее начало современным ни) сосудов почек», поскольку реноваскулярная представлениям об этом заболевании.

АГ возникает вследствие различных заболеваний Как отмечено выше, не всякое сужение по почечных артерий, которые имеют свое проис чечных артерий и не у всех пациентов приводит к хождение, патогенез, течение, лечение и про развитию АГ. Стеноз почечных артерий могут от гноз. Не все стенотические поражения почечных мечать и у лиц с нормальным уровнем АД. У па артерий, выявляемые при ангиографическом ис циентов старше 60 лет поражение почечных арте следовании, приводят к развитию реноваскуляр рий атеросклеротической природы определяется ной АГ.

почти в 50% случаев при нормальном уровне АД.

Важность своевременной диагностики этой По данным K. Hooly и соавторов, при проведе вторичной формы АГ обусловлена тем, что она нии серийных селективных ангиографических может быть причиной повышения АД в молодом исследований стеноз почечных артерий опреде возрасте и в 30% случаев обусловливает злока чественное течение. Прогрессирование рено- ляли у 49% лиц с нормальным и у 77% пациен тов с повышенным АД. Таким образом, доказа васкулярной АГ приводит к развитию тяжелых но, что рутинное проведение ангиографии среди сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ХСН, а также ХПН. В то же время, своевремен- всех больных с повышенным АД для выявления ная коррекция выявленного стеноза почечных реноваскулярной АГ будет малоэффективно.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПАТОГЕНЕЗ реноваскулярной АГ может иметь различные Полагают, что реноваскулярная АГ разви- особенности в зависимости от этиологии забо вается при наличии функционально значимого левания, которое приводит к стенозу почечных стеноза почечной артерии, при возникновении артерий. В практике врача, сталкивающегося ишемии почек. Гемодинамически значимым с пациентом с повышенным уровнем АД, важ считают стеноз, при котором уменьшение про- но распознавание наиболее частых заболеваний, света артерии в области поражения достигает приводящих к развитию реноваскулярной АГ, 50–70%. К формированию реноваскулярной АГ а именно — атеросклероза, фибромышечной приводят следующие заболевания: атеросклероз, дисплазии, неспецифического аортоартериита.

фибромышечная дисплазия, неспецифический По вышеописанному механизму возможно раз аортоартериит;

реже — аневризмы почечных ар- витие АГ вследствие хронической ишемии по терий, опухоли или кисты, сдавливающие почки чек при коарктации аорты.

или почечные артерии, патологически подвиж ные почки (перегибы артерий при нефроптозе КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ или после хирургической фиксации почки), ги- РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ АГ поплазия основных почечных артерий и неко торые другие редкие причины. В то же время, по Атеросклероз данным J. Crowley и соавторов, при повторных Атеросклероз — наиболее частая причина ангиографических исследованиях прогрессиро- (80–90%) стеноза почечных артерий. В большин вание поражения почечных артерий в среднем стве случаев атеросклеротическое поражение через 2,6 года отмечали у 11,1% больных с из- почечных артерий отмечают у мужчин в возрас начально выявленным стенозом. При этом про- те старше 50 лет, чаще оно бывает односторон грессирование стеноза ассоциировалось со сни- ним (слева). В более старшем возрасте выявляют жением функции почек. множественные стенозы, в том числе двусто В патогенезе АГ при этом заболевании веду- ронние. Типичные стенозы выявляются в устье щая роль принадлежит возникающему при суже- и в средней части почечных артерий. Зачастую нии почечной артерии уменьшению почечного одновременно отмечают и другие локализации кровотока, ишемии ткани почек и компенсатор- атеросклеротических поражений: в коронарных ной активации РААС. В юкстагломерулярном и мозговых артериях, в артериях нижних конеч аппарате почек из ангиотензина I под действием ностей. Факторы риска, патогенетические ме ренина образуется ангиотензин II (А II) — высо- ханизмы и осложнения атеросклероза различ коактивный вазопресcорный пептид, который ной локализации следует рассматривать в целом действует как непосредственно на артериолы в контексте одного заболевания (см. соответ с повышением их тонуса и периферического ствующий раздел).

сопротивления, так и опосредованно — через Тем не менее, атеросклеротическое поражение стимуляцию секреции альдостерона. В физио- почечных артерий, которое приводит к развитию логических условиях этот механизм направлен реноваскулярной АГ, может иметь свои специфи на поддержание стабильности почечного кро- ческие симптомы. При атеросклерозе почечных вотока при различных колебаниях АД, в первую артерий поражение имеет прогрессирующий ха очередь при его снижении во время кровотече- рактер, могут иметь место окклюзии. На фоне ате ния и травмы. В данном случае этот механизм росклероза почечных артерий течение АГ в 25–30% запускает патологический процесс и принимает случаев имеет злокачественный характер, еще участие в его прогрессировании. У большинства чаще отмечают рефрактерность к проводимой ан больных со стенозом почечных артерий, особен- тигипертензивной терапии: пациенты принимают но при односторонней его локализации, АГ яв- 3–4 препарата в высоких дозах с недостаточным ляется ренинзависимой. Длительная активация эффектом.

РААС приводит к развитию вторичного гипе- При атеросклеротическом стенозе почечных ральдостеронизма, накоплению натрия в стен- артерий, по сравнению с другими формами ре ке артериол, повышению их чувствительности новаскулярной АГ, чаще и быстрее отмечают к действию ряда вазопрессорных агентов. Таким развитие ХПН. Это происходит потому, что при образом, запускаются новые звенья патогене- гемодинамически значимых стенозах артерий за, включаются многочисленные прессорные обеих почек или основной артерии единствен и депрессорные факторы, которые и определя- ной почки формируется гипоперфузия почечных ют характер течения АГ. Клиническое течение клубочков, их ишемия и прогрессивно развива 498 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ются фиброзные и атрофические изменения в Фибромускулярная дисплазия нефронах. Функционирующая ткань почек заме- Фибромускулярная дисплазия (ФМД) почеч щается рубцовой. Продолжительно существую- ных артерий — вторая по частоте причина реновас щая ишемия почек по аналогии с ИБС в лите- кулярной АГ — 10–15% случаев. ФМД — неатеро ратуре именуется ишемической болезнью почек склеротическое, невоспалительное заболевание, (ИБП), или ишемической нефропатией. ИБП которое поражает преимущественно почечные и может развиваться и при эмболии мелких ветвей сонные артерии, крайне редко — оба бассейна.

почечных артерий кристаллами ХС, а также дру- Заболевание описано в 1955 г. Л. Маккормиком.

гих проявлениях атеротромбоза. Течение заболе- ФМД чаще болеют молодые женщины и дети, хотя вания может осложниться внезапным развитием у детей не отмечают таких выраженных половых или прогрессированием почечной недостаточ- различий в частоте ее развития. Патогенез заболе ности. Чаще это отмечают у больных пожилого вания до настоящего времени не ясен. Считается, возраста, осложнение сочетается с атеросклеро- что главную роль играют генетические, гормо тическим поражением артерий других бассей- нальные и механические факторы, а также ише нов: головного мозга, сердца и нижних конечно- мия артериальной стенки, носительство антигена стей с типичными клиническими проявлениями. Н1А–DRw6. Отмечено наследование болезни по У большинства больных отмечают клинические аутосомно-доминантному типу. Большую частоту проявления ИБС (стенокардия, перенесенный заболевания у женщин связывают с воздействием ИМ, СН, нарушения ритма сердца). Прогресси- эндо- и экзогенных эстрогенов. Кроме этого, от рующая почечная недостаточность у пациентов с мечают неблагоприятный эффект от курения, се тяжелой или рефрактерной АГ на фоне распро- мейного анамнеза по АГ, а также поражения vasa страненного атеросклероза — типичные клини- vasorum.

ческие проявления ИБП. Современные руковод- Заболевание может поражать любой из слоев ства рекомендуют этот процесс также рассматри- артериальной стенки — интиму, медию и адвен вать как проявление ХЗП и классифицировать в тицию. У 80–85% больных отмечают поражение соответствии с существующими стадиями (см. медии (в дистальном отделе основной почечной раздел «Ренопаренхиматозная АГ»). артерии и ее ветвей). Сужение просвета сосуда про Атеросклероз почечных артерий может исходит в результате концентрического или экс осложняться острым тромбозом или эмболией центрического отложения коллагена в просвет со с развитием инфарктов почек. Острая окклю- суда. При этом внутренняя эластическая мембрана зия почечных артерий, возникающая вследствие утончается или фрагментируется. Патологический этих процессов, проявляется в виде болевого, процесс проявляется мультифокальным, тубу мочевого и гипертензивного синдромов. Боле- лярным или монофокальным стенозом. При этом вой синдром характеризуется болью в животе или отмечают поражение артерий малого и среднего поясничной области;

боль носит постоянный ха- калибра. В дополнение к сужениям в сосудистой рактер и может не отдавать в паховую область, стенке развиваются слабые места, в которых вы что отличает ее от приступов почечной колики. являют аневризматические расширения, что при Продолжительность болевого синдрома — от не- ангиографическом исследовании дает типичную скольких часов до нескольких суток. Мочевой картину, напоминающую четки или жемчужное синдром проявляется уменьшением количества ожерелье. Чаще отмечают одностороннее пораже мочи вплоть до олигурии, протеинурии, гема- ние, однако у пациентов может быть поражение турии (чаще незначительной). Гипертензивный множественных бассейнов.

синдром проявляется в виде появления (нарас- Естественное течение заболевания преиму тания) стойкой, прогрессирующей АГ. Опреде- щественно доброкачественное. Достаточно дол ленное значение при указанной симптоматике го заболевание протекает бессимптомно. Опи имеет появление нейтрофильного лейкоцитоза саны случаи находок ФМД почечных артерий с повышением СОЭ. при скрининговых исследованиях доноров для Кроме указанных ситуаций, при атероскле- пересадки почек. Более редкий тип поражения — ротическом поражении аорты может развиться в области интимы и/или периартериально чаще расслаивающая аневризма брюшного отдела. отмечают у детей и лиц молодого возраста (в воз При этом может возникнуть клиника как хрони- расте 15–30 лет), заболевание имеет быстро про ческого (при длительном существовании этого грессирующее течение.

состояния), так и острого стеноза почечных ар- Развитие реноваскулярной АГ является ти терий. пичным проявлением ФМД почечных артерий.

ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В дальнейшем в клинической картине домини- на пораженных артериях (аорта и ее ветви), изме руют симптомы АГ, а также ее осложнений. Ред- нения на ангиограмме. Диагноз может быть уста ко первым выявленным симптомом заболевания новлен при наличии 3 и более диагностических может быть проявление почечной недостаточ- критериев — чувствительность составляет 90,5%, ности. При этом к данному состоянию может специфичность — 97,8%.

привести неправильный прием некоторых ле ДИАГНОСТИКА карственных препаратов: ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, сте- Как отмечалось выше, проведение скрининга роидных и НПВП. Имеющиеся в литературе на- среди всех пациентов с повышенным АД для выяв блюдения свидетельствуют, что при своевремен- ления реноваскулярной АГ неэффективно и поэто ном выявлении заболевания и проведении ин- му считается нецелесообразным. В диагностике АГ тервенционного или хирургического вмешатель- вазоренального происхождения можно выделить ряд этапов: выявление врачом первого контакта ства у большинства больных с ФМД (более 80%), клинических проявлений заболевания, которые в том числе и детей, отмечают нормализацию АД могут указывать на возможность реноваскулярной и благоприятный долговременный прогноз.

АГ;

выявление собственно стеноза почечных ар терий;

установление зависимости между стенозом Неспецифический аортоартериит почечных артерий и АГ;

установление этиологии Неспецифический аортоартериит (болезнь Та заболевания, приводящего к стенозированию по каясу, брахиоцефальный артериит) — системное чечных артерий и возникновению реноваскуляр воспалительное заболевание аутоимунного харак ной АГ. В табл. 2.12 обобщены симптомы, наличие тера с преимущественным поражением аорты и ее которых у больного с повышенным АД должно вы ветвей по сравнению с другими, рассмотренными зывать подозрение на реноваскулярную АГ.

ранее заболеваниями, является редкой причиной развития реноваскулярной АГ. Преимущественно Таблица 2. (около 90%) болеют женщины, чаще выходцы из Симптомы, которые позволяют заподозрить азиатского региона. Обычно болеют лица молодо наличие реноваскулярной АГ го возраста, чаще в возрасте 20–40 лет, крайне ред • Возраст <30 и >55 лет ко — после 50 лет.

• Быстропрогрессирующее течение АГ Поражение почечных артерий при заболева • Рефрактерность к терапии АГ (при комбинирован нии редко бывает изолированным. Чаще отме ном применении 3 и более препаратов, в том числе чают множественные поражения разных артери диуретика) альных сосудистых бассейнов различной протя • Нарушение функции почек неясной этиологии женности с развитием тяжелых ишемических на • Развитие азотемии при назначении ингибитора рушений со стороны жизненно важных органов.

АПФ или БРА II При активном воспалительном процессе в кли • Определяемый аускультативно шум над нике доминирует синдром острофазных реакций проекцией почечных сосудов (субфебрильная температура, увеличение СОЭ, • Множественные стенотические поражения коро увеличение количества СРБ). При неспецифи- нарных, мозговых, периферических сосудов ческом аортоартериите патологический процесс • Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД в почечных артериях локализуется преимуще Уже на первом этапе обследования больных с ственно в области устья или несколько дисталь- АГ можно заподозрить вазоренальный генез АГ.

нее от него (до 1,5 см). Окклюзии артерий почек Предварительный диагноз этой формы АГ осно отмечают реже, чем стенозы;

двусторонние по- вывается на характере течения АГ и данных ражения — несколько чаще, чем односторонние.

анамнеза заболевания. К типичным признакам АД в большинстве случаев достигает высоко- относят:

го уровня, часто до 180–300/100–160 мм рт. ст., • наличие у молодых женщин высокой ста а у половины больных развивается синдром зло- бильной АГ, особенно при злокачественном тече качественной АГ.

нии, а также наличие высокого АД, рефрактерного По рекомендациям Американской коллегии к медикаментозной терапии (фибромускулярная ревматологов (ACR, 1990), диагностическими дисплазия);

критериями артериита являются следующие при- • злокачественное течение АГ у пациентов знаки: начало заболевания в возрасте до 40 лет, в возрасте 50 лет и старше (атеросклероз);

ослабление пульса на плечевой артерии, разница • внезапное развитие АГ после эпизода боли АД на плечевых артериях более 10 мм рт. ст., шум в области почек (тромбоз почечных артерий).

500 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В некоторых случаях удается выявить факт ного гиперальдостеронизма — важного звена в ухудшения функции почек на фоне назначения патогенезе реноваскулярной АГ, — отмечают вы ингибиторов АПФ или БРА II: быстрое повыше- раженное снижение АД. Более показательна мо ние уровня креатинина в сыворотке крови при их дификация данной пробы с исследованием актив приеме. ности ренина в плазме крови изначально и через Данные физикального обследования позволя- 1 ч после приема каптоприла. F. Muller и соавторы ют определить проявления, типичные для ренова- (1986) предложили следующие диагностические скулярной АГ: критерии для пациентов с односторонним стено • при аускультации — систолический шум над зом и сохраненной функцией почек, которые, по брюшным отделом аорты, который редко может их данным, обладают высокой чувствительностью выслушиваться у больных с односторонним сте- (79%) и специфичностью (89%):

нозом и более часто — у больных с двусторонним 1. Повышение уровня активности ренина в плаз стенозом. Шум над стенозами почечных артерий ме крови после приема каптоприла >12 нг/мл/ч.

прослушивается на середине расстояния между 2. Абсолютное повышение активности ренина мечевидным отростком и пупком;

в плазме крови >10 нг/мл/ч.

• асимметрия АД и пульса на верхних конеч- 3. Повышение активности ренина в плазме кро ностях;

ви по отношению к исходному уровню >150% или • наличие градиента САД между верхними и >400% — при исходном его уровне <3 нг/мл/ч.

нижними конечностями. Асимметрия АД на ко- К сожалению, практика показывает, что не у нечностях и систолический шум над почечными всех больных представляется возможным провести артериями характерны для больных на фоне си- указанный тест. На диагностическую значимость стемных заболеваний: атеросклероза и болезни пробы с каптоприлом может влиять прием боль Такаясу. шинства антигипертензивних препаратов. Поэто Общий анализ мочи и крови обязательны на му за 2–4 нед до проведения данной пробы следует первом этапе диагностики, с их помощью так- отменить лекарственные средства, способные ока же оценивают функциональное состояние почек зывать влияние на РААС. При необходимости для (СКФ). Как правило, в общем анализе мочи выра- коррекции АД назначают блокаторы кальциевых женная патология отсутствует. При развитии ХЗП каналов. Данные более современных исследований (нефросклероза или ишемического сморщивания) показывают, что тест с каптоприлом может давать появляется умеренно выраженная альбуминурия. до 43% ложноотрицательных и 34% ложноположи Следующим важнейшим этапом диагностики тельных результатов.

реноваскулярной АГ является углубленное био- Очень важное диагностическое значение име химическое исследование. Как уже отмечалось, ют инструментальные (визуализирующие) мето в основе патогенеза реноваскулярной АГ лежит ды для оценки асимметрии размеров, формы и повышение продукции ренина почками в ответ на функции почек. С этой целью применяют методы, их недостаточное кровоснабжение. В то же время которые позволяют раздельно оценить состояние повышенный уровень ренина в венозной крови обеих почек. Стенозирующее поражение артерии выявляли лишь у 50–70% больных реноваскуляр- с дальнейшим снижением кровотока в почке ведет ной АГ. Этот признак является неспецифическим к снижению ее функции, а потом и размеров ор потому, что в значительной мере перекрывается гана на пораженной стороне. Снижение внутри тем, что у 15–20% больных эссенциальной АГ ак- почечного перфузионного давления и постепенно тивность ренина плазмы крови также повышена. прогрессирующий процесс сморщивания почек В связи с этим рутинное определение активности приводит к развитию их асимметрии. Выявление ренина в плазме крови для диагностики ренова- асимметрии размеров почек — признак, типичный скулярной АГ не рекомендуется. С целью повы- для одностороннего поражения.

шения специфичности определения активности Несмотря на то что ведущая роль в определе ренина была предложена функциональная проба нии локализации и характера поражения почеч с ингибитором АПФ каптоприлом. Под влиянием ных артерий на сегодня отводится рентгенокон приема ингибитора АПФ в ответ на снижение по- трастной ангиографии, на начальном этапе диа чечной перфузии на стороне стеноза повышается гностики применяются более простые и вместе продукция ренина, что приводит к повышению с тем достаточно информативные методы: УЗИ АД. Измеряют уровень АД изначально и через 1 ч почек, радионуклидная ренография (сцинтигра после приема 25 мг каптоприла: при высокой ак- фия), экскреторная урография. На первом этапе тивности ренина, которая характерна для вторич- исследования широко используется УЗИ в В-ре ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ жиме. Разница в продольном размере почек, пре- диагноз, а проведение контрастной ангиогра вышающая 15 мм, — характерный признак рено- фии считается преждевременным и переносится васкулярной АГ. Указанную асимметрию можно на следующий этап диагностики. Необходимо выявить только у 60–70% больных. Дуплексное учитывать, что экскреторная урография, как и сканирование почечных артерий с цветной доп- все рентгеноконтрастные методы исследования, плеровской приставкой позволяет диагностиро- противопоказана при непереносимости йодсо вать стенозы почечных артерий, особенно при держащих контрастных веществ, а также при значительном снижении функции почек вслед преобладающей их локализации в области устья.

При дуплексном сканировании важное значе- ствие развития ХПН. При проведении экскре торной урографии при наличии одностороннего ние приобретают локализация пиковой скорости стеноза почечной артерии выявляется асимме кровотока, изменение его спектра, увеличение линейной скорости кровотока по почечным ар- трия функции почек, задержка появления кон трастного вещества на пораженной стороне на териям, асимметрия скоростных показателей.

ранних и повышенная концентрация его в пора Диагностическое значение имеет повышение женной почке на поздних этапах исследования.

пиковой скорости кровотока в артериях почек >180 см/с или увеличение соотношения скоро- Чувствительность метода составляет 74%, специ сти потока крови в почечных артериях к скоро- фичность — 86%.

Спиральная КТ с контрастированием позво сти в аорте больше чем в 3,5 раза. По данным ляет неинвазивно и достаточно точно визуали специализированных клиник, чувствительность зировать почечные артерии. По данным ряда ис данного метода составляет 88–95%, а специфич следований, чувствительность метода при выра ность — 90–99%.

женных стенозах (>50%) составляет 90%, а спец С диагностической целью при нормаль ифичность — 97%. Недостатком метода является ной функции почек применяют радионуклид необходимость использования контрастного ве ные исследования. Проведение ренографии с щества, которое имеет нефротоксический потен I-гиппураном часто позволяет выявить сни циал и ограничивает применение метода у боль жение функции почек на стороне стеноза (за ных с нарушенной функцией почек. На рис. 2. медление достижения пика кривой). При этом представлена КТ-ангиограмма с типичными из отсутствие асимметрии при наличии стеноза менениями сосудов почек при ФМД.

объясняют двусторонним симметричным по ражением почечных артерий, а у некоторых больных — развитием коллатералей. Успешно применяется динамическая нефроангиосцинти графия с 99mТс- диэтилентриаминпентаацетатом.

Скорость элиминации данного изотопа связана с клубочковой фильтрацией. Исследование по зволяет оценить перфузию почек, их размеры и экскреторную функцию. Диагностическую значимость этого исследования можно повы сить при его сочетании с каптоприловой пробой:

визуализацию почек проводят изначально и по сле приема 25–50 мг каптоприла, что позволяет судить о функциональном резерве почек. Такой подход позволяет не только выявить стеноз по чечных артерий, но и оценить его функцио нальную значимость. Определяют асимметрию накопления изотопа на 1,5–2-й минуте и его се крецию на 15–20-й минуте после инъекции. По данным некоторых исследований, чувствитель ность метода составляет 45–94%, а специфич Рис. 2.5. Данные КТ ангиографии больной П., ность — 81–100%.

19 лет: множественные стенозы почечной Внутривенная экскреторная урография явля артерии при ФМД (обозначены стрелкой) ется более трудоемким методом исследования и проводится в тех случаях, когда данные УЗИ и МРТ является альтернативным методом, обес радионуклидных методов не позволили уточнить печивающим проведение безопасной (ненефро 502 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ токсической) неинвазивной ангиографии. Ее ис- ниями, токсическое действие контраста (в том пользование для визуализации почечных артерий числе нефротоксическое), рентгеновское об оправдано у больных со значительными наруше- лучение.

ниями функции почек. Чувствительность метода Для снижения потенциального риска инва достигает 100%, а специфичность — 92–96%.

зивной ангиографии был предложен метод ком Важную роль в диагностике реноваскулярной пьютерной аппроксимации изображения почек АГ играет ангиография брюшной части аорты при внутривенном введении контрастного веще и селективно — почечных артерий. Этот метод ства — цифровой субтракционной ангиографии.

остается золотым стандартом диагностики сте Для ее проведения контрастное вещество доста нозов артерий почек. Его применение дает воз точно ввести в вену, что позволяет снизить риск, можность установить локализацию стеноза, его связанный с катетеризацией артерии. Изображе протяженность, степень развития коллатералей, ние почечных артерий получается как усреднение а в фазе нефрограмм определить размеры почек.

при многократном прохождении контрастного Основной ангио графический признак наличия вещества по артериальному руслу. Исследование стеноза — локальное уменьшение диаметра со выполняется амбулаторно. Чувствительность ме суда (рис. 2.6). Гемодинамически значимым сте тода составляет 87,6%, а специфичность — 89,5% нозом считают уменьшение диаметра артерии (R. Khauli et al., 1994).

в области ее поражения на 50% по сравнению с неизмененным участком, а уменьшение на 70% и более расценивают как критический стеноз.

Трансфеморальная контрастная ангиография позволяет выявить не только стеноз почечной артерии, но и дифференцировать его этиологию.

В частности, при фибромышечной дисплазии определяют множественные сужения с постсте нотической дилатацией почечной артерии (ха рактерная картина «жемчужного ожерелья» — рис. 2.7). Чувствительность метода достигает 100%. AHA в 2006 г. рекомендовала проводить ангиографию почечных артерий при проведе нии плановой коронарографии всем пациентам, у которых отмечают симптомы, характерные для Рис. 2.7. Данные аортографии больной М., 24 года:

реноваскулярной АГ (см. табл. 2.12). В то же вре множественные двусторонние стенозы мя контрастная селективная ангиография имеет почечных артерий при фибромышечной свои недостатки, поскольку несет определенный дисплазии — «жемчужное ожерелье» или риск для больного: инвазивная артериальная ка «четки» тетеризация со всеми ее возможными осложне Для установления взаимосвязи между вы явленным стенозом и АГ необходимо оценить функциональную значимость стеноза. С этой целью следует провести селективную катетери зацию почечных вен с определением активности ренина в оттекающей крови. Такое исследование активности ренина в пробах крови, взятых из по чечных вен, позволяет судить о функциональной значимости стеноза как этиологического фактора АГ. На стороне стеноза в почечной вене опреде ляется более высокий уровень активности ренина в плазме крови, чем в нижней полой вене. Вели чина соотношения >1,5 считается диагностиче ским критерием реноваскулярной АГ (чувстви тельность — 80%, специфичность — 82%). Ряд Рис. 2.6. Данные аортографии больного П., 65 лет:

двусторонние стенозы устьев почечных ар- экспертов считают, что данный критерий можно терий при атеросклеротическом поражении использовать для определения прогноза эффек ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ тивности эндоваскулярного или хирургического основании которых можно предположить связь лечения. АГ с поражением почечных артерий. Трудности В Рекомендациях ACC и AHA 2005 г. (ACC/AHA диагностики могут быть связаны с необходимо 2005 Practice Guidelines for the Management of Pa- стью дифференцировать стенозы почечных арте tients With Peripheral Arterial Disease) указано, что рий, возникшие вторично у больных АГ или при для диагностики стеноза почечных артерий следует ХЗП. Установить диагноз в таких случаях позво использовать следующие методы: дуплексное УЗИ ляет проведение пункционной биопсии почек.

почечных артерий (класс рекомендаций I, уровень Следует подчеркнуть, что необходимость прове доказательности В), КТ (у больных с нормальной дения дифференциальной диагностики в таких функцией почек) (класс рекомендаций I, уровень случаях часто носит более теоретический, чем доказательности В), МРТ (класс рекомендаций I, практический характер.

уровень доказательности В). Селективную ангио- На вероятность вазоренального происхожде графию можно использовать в тех случаях, когда ния АГ могут указывать некоторые клинические данные неинвазивных исследований не позволя- проявления: высокая, особенно злокачествен ют установить или исключить диагноз (класс ре- ная АГ у лиц молодого возраста (младше 30 лет) комендаций I, уровень доказательности В). В этих или прогрессирующее течение АГ у лиц более же Рекомендациях указано на нецелесообразность старшего возраста (старше 55 лет);

внезапное рутинного определения активности ренина в плаз- развитие АГ после приступа боли в области по ме крови (класс рекомендаций III, уровень доказа- чек (тромбоз почечных артерий);

систолический тельности В), селективной катетеризации почеч- шум над брюшным отделом аорты (чаще выслу ных вен с определением активности ренина в про- шивается при двусторонних стенозах);

асимме бах (класс рекомендаций III, уровень доказатель- трия АД и характеристик пульса на конечностях;

ности В), проведение пробы с каптоприлом (класс ухудшение функционального состояния почек рекомендаций III, уровень доказательности В) и при приеме ингибитора АПФ или антагонистов сцинтиграфии почек с каптоприлом (класс реко- рецепторов А II. Применение неинвазивных мендаций III, уровень доказательности С). методов исследования уже на ранних этапах диагностики позволяет выявить признаки, ха ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА рактерные для реноваскулярной АГ. Выявление При подозрении на реноваскулярную АГ асимметрии в размерах, форме и функции почек проводят стандартную дифференциальную диа- свидетельствует в пользу стеноза почечных арте гностику между АГ и вторичными формами АГ рий. Уточнить функциональную значимость сте различного генеза, а при выявлении призна- ноза позволяет исследование активности ренина ков, характерных для реноваскулярной АГ, це- плазмы крови при проведении пробы с капто лью дифференциальной диагностики является прилом, а лучше — со сцинтиграфией почек. При установление непосредственной причины па- необходимости проводят селективную катетери тологического процесса, то есть установление зацию почечных вен с определением асимметрии этиологической формы реноваскулярной АГ. уровня активности ренина в плазме крови.

В большинстве случаев для АГ характерно добро- Проведение дифференциальной диагностики качественное течение, тем не менее некоторые для установления этиологии выявленных изме симптоматические АГ также могут протекать от- нений почечных артерий в большинстве случаев носительно доброкачественно. Отличить АГ при позволяет определить тактику лечения. Диффе ХЗП позволяют клинические проявления пато- ренцируют разные заболевания, которые приво логии почек, наличие мочевого синдрома, дан- дят к развитию реноваскулярной АГ: атероскле ные инструментальных и лабораторных методов роз, ФМД, неспецифический аортоартериит.

исследования. АГ эндокринного генеза исклю- Атеросклерозу и неспецифическому аортоарте чается на основании анализа клинической сим- рииту присущ системный характер заболевания:

птоматики, поскольку в ряде случаев эти формы множественное поражение разных сегментов имеют типичные особенности клинического те- аорты и магистральных артерий. При диффе чения. Данные исследования уровня гормонов в ренциальной диагностике этих заболеваний крови и соответствующие методы визуализации следует иметь в виду, что неспецифический аор эндокринных органов позволяют уточнить диа- тоартериит отмечают преимущественно у моло гноз. Анализ анамнеза заболевания, возраст вы- дых женщин в возрасте 20–30 лет, в анамнезе — явления повышенного АД, данные физикального периоды активности воспалительного процесса обследование позволяют выявить симптомы, на сменяются периодами ремиссии, часто отсут 504 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ствует пульсация на одной из лучевых артерий. тельного процесса. Это же лечение продолжают Атеросклеротические изменения чаще отмечают после проведения интервенционного или хирур у мужчин в возрасте старше 50 лет, определяются гического лечения.

нарушения липидного обмена, другие признаки Медикаментозная антигипертензивная тера атеросклероза. В пользу атеросклеротического пия при установленном диагнозе «реноваскуляр генеза АГ свидетельствуют данные о развитии ная АГ» проводится всем пациентам:

АГ после появления признаков атеросклероза • до оперативного или интервенционного и/или возникновения высокой АГ и ее прогрес вмешательства — при подготовке больных с ре сирующего течения в пожилом возрасте. Ана новаскулярной АГ к хирургическому или интер лиз локализации и характера распространения венционному лечению;

патологического процесса также способствует • при остаточной АГ — в случаях недостаточ уточнению диагноза. У больных с неспецифиче ного антигипертензивного эффекта после прове ским аортоартериитом выявляются пролонгиро дения процедур реваскуляризации, как правило, ванные сегментарные сужения артерий, которые у большинства пациентов с атеросклеротическим плавно переходят в неизмененные участки, тогда стенозом;

как для атеросклероза характерно локальное су • для первичной и вторичной профилактики жение артерий, обычно в месте их бифуркаций, с тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, когда неровными контурами. При ФМД на ангиограм хирургическое лечение не может быть выполнено;

мах почечные артерии имеют типичный вид оже • при отказе пациента от проведения эндовас релий или четок.

кулярных вмешательств и/или хирургического лечения.

ЛЕЧЕНИЕ Поскольку для реноваскулярной АГ харак При отсутствии своевременного адекватного терно течение с высоким уровнем АД (2–3-я сте лечения у больных с реноваскулярной АГ раз пень повышения АД), с учетом современных виваются тяжелые сердечно-сосудистые ослож рекомендаций, с самого начала целесообразно нения и/или ХПН. Это определяет значимость назначение комбинированной антигипертен своевременной диагностики и при подтвержде зивной терапии препаратами продолжительного нии диагноза «реноваскулярная АГ» направление действия. При выборе антигипертензивной ме в специализированные центры для определения дикаментозной терапии преимущество отдают тактики лечения. В настоящее время имеется три препаратам из группы блокаторов кальциевых подхода к лечению больных с реноваскулярной каналов, прием которых не ухудшает перфузию АГ: медикаментозная терапия, хирургическая почек (класс рекомендаций I, уровень доказа реваскуляризация и внутрисосудистая баллон тельности А). Без дополнительных ограничений ная ангиопластика. Указанные методы лечения могут применяться блокаторы -адренорецепто не исключают, а дополняют друг друга.

ров (класс рекомендаций I, уровень доказатель Медикаментозная терапия у больных с реновас ности А), диуретики, а также, возможно, блока кулярной АГ, как и у всех больных с повышенным торы -адренорецепторов и агонисты имидазо АД, в первую очередь направлена на снижение его линовых рецепторов.

уровня. Целевое АД у больных с реноваскулярной Основное место в лечении больных с реновас АГ не должно отличаться от такового у пациентов кулярной АГ занимают препараты, блокирующие с другими формами АГ: необходимо стремиться активность РААС — ингибиторы АПФ, и, потен к достижению уровня <140/90 мм рт. ст. для всех циально, БРА II. Необходимо подчеркнуть, что пациентов без признаков нарушения функции бесконтрольная терапия ингибиторами АПФ и почек, <130/80 — при наличии симптомов по БРА II может привести к ухудшению функции ражения почек, а также <125/75 мм рт. ст. — при почек, особенно при исходном ее снижении.

протеинурии >1 г/сут.

Уменьшение образования А II и ослабление его При наличии доказательств атеросклероти вазоконстрикторного действия на эфферентные ческого процесса кроме антигипертензивной артериолы на фоне приема препаратов, блоки терапии проводят соответствующую терапию:

рекомендуют отказ от курения, назначают стати- рующих РААС, ведет к снижению внутриклу ны для коррекции дислипидемии и ацетилсали- бочкового давления и клубочковой фильтрации, циловую кислоту. При неспецифическом аорто- что может привести к развитию ОПН. Продол артериите дополнительное лечение должно быть жительная терапия препаратами данных групп направлено на подавление активности воспали- противопоказана больным с двусторонним сте ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ нозом почечных артерий или стенозом артерии сердечно-сосудистым и другим осложнениям.

единственной функционирующей почки. Выжидательная тактика в таких случаях неоправ На сегодня накоплено достаточное количе- дана: показано направление в специализирован ство доказательств эффективности ингибиторов ные центры для определения оптимального спо АПФ у больных с реноваскулярной АГ, обуслов- соба устранения стеноза почечной артерии.

ленной односторонним стенозом. Подавляющее Прямым показанием как к внутрисосудистой, большинство исследований проведено у больных так и хирургической коррекции реноваскуляр с атеросклеротическим поражением почечной ной АГ является диагностированный, гемодина артерии. При этом обязательным условием ме мически и функционально значимый стеноз по дикаментозного лечения является постоянный чечной артерии (>50%).

контроль за функциональным состоянием почек:

Для коррекции стеноза проводят различные необходимо регулярно контролировать уровень реконструктивные вмешательства и операции, креатинина в сыворотке крови, протеинурию, вид которых определяется этиологией и распро динамику СКФ. Уровень креатинина в сыво страненностью поражения почечных артерий, ротке крови не должен повышаться более чем на брюшной аорты и других ее ветвей. При опреде 10–15% по сравнению с исходным уровнем. При лении показаний к внутрисосудистому и хирур менение ингибиторов АПФ эффективно даже у гическому лечению учитывают ряд клинических больных с АГ, рефрактерной к лечению другими факторов: наличие сопутствующей патологии, антигипертензивными препаратами. Также уста в первую очередь степень поражения сердечно новлено, что помимо антигипертензивного эф сосудистой системы, поражение коронарных со фекта терапия ингибиторами АПФ обеспечивала судов, функциональное состояние обеих почек, эффективное нефропротекторное действие (класс продолжительность наличия АГ. Противопоказа рекомендаций I, уровень доказательности А). Те ниями к проведению реконструктивных сосуди рапию препаратами этой группы начинают с низ стых вмешательств являются терминальная стадия ких доз, которые затем титруют до максимально почечной недостаточности и наличие нарушений переносимых. Только при условии применения мозгового или коронарного кровообращения на ингибиторов АПФ в максимальных дозах мож протяжении последних 3 мес. Внутрисосудистое но ожидать эффективного нефропротекторного или хирургическое вмешательство у больных с действия. Важно также контролировать уровень неспецифическим аортоартериитом следует про калия в сыворотке крови во время лечения. При водить в фазе лабораторной и морфологической тенденции к гиперкалиемии не рекомендуется ремиссии не ранее чем через 3 мес после норма сочетать ингибиторы АПФ с калийсберегающими лизации лабораторных показателей.

диуретиками, в том числе со спиронолактоном.

Стойкий антигипертензивный эффект пос Применение БРА II в лечении реноваскулярной ле вмешательства в зависимости от этиологии АГ на текущий момент основывается на мень заболевания достигается у 30–80% пациентов.

шей доказательной базе, их эффективность еще В то же время полную нормализацию АД от предстоит подтвердить в специально спланиро мечают только у 25–50% больных. Проведение ванных клинических исследованиях (класс реко реваскуляризации помимо собственно антиги мендаций I, уровень доказательств В). Наиболее пертензивного эффекта позволяет добиться ста эффективными комбинациями для ингибиторов билизации функции почек и уменьшения коли АПФ и БРА II считают их применение в сочета чества и/или снижения дозы антигипертензив нии с диуретиками и/или блокаторами кальцие ных препаратов, необходимых для достижения вых каналов.

эффективного контроля над уровнем АД. В от При проведении продолжительной антиги даленные сроки после внутрисосудистого или пертензивной терапии у больных с подтвержден хирургического вмешательства у 10–25% боль ным диагнозом «реноваскулярная АГ» важно по ных выявляют рецидив реноваскулярной АГ, нимать, что даже при адекватном контроле уров обусловленный прогрессирующим течением ня АД сохраняющееся наличие неустраненного основного заболевания и развитием рестенозов стеноза неуклонно ведет к прогрессирующему почечной артерии в зоне проведенной ангио снижению функции почки и ее сморщиванию, пластики или развитием «свежих» стенозов или а при отсутствии надлежащего контроля уровня АД, особенно у больных со злокачественным те- окклюзий другого участка почечной артерии, чением АГ, приводит к развитию нефросклеро- требующей повторного эндоваскулярного или за в контралатеральной почке и к последующим хирургического вмешательства.

506 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ С целью устранения стеноза и нормализации ванного медикаментозного лечения подтверди кровоснабжения почек в последние 15 лет наи- ло преимущества стратегии реваскуляризации более широко используется эндоваскулярная в улучшении контроля уровня АД, предупрежде баллонная дилатация — расширение стенозиро- нии развития почечной недостаточности.

ванного участка почечной артерии с помощью Эффективность хирургической реваскуляри дилатационных баллонных катетеров. В настоя- зации при стенозах почечных артерий достаточно щее время чаще применяют ангиопластику в со- высокая — нормализация почечной перфузии до четании со стентированием пораженной артерии стигается в 97% случаев. Тем не менее в последние (класс рекомендаций IIА, уровень доказательно- годы отмечают значительное сужение показаний сти В). Преимущества данного метода — низкая к проведению реваскуляризации хирургическим травматичность, меньшая продолжительность путем. Это обусловлено развитием внутрисосуди нахождения больного в стационаре, возможность стых интервенционных технологий, улучшением применения у тяжелого контингента больных, результатов медикаментозного лечения. Прямое в частности у лиц преклонного возраста при на- сравнение результатов традиционной хирурги растающей почечной недостаточности (класс ческой и внутрисосудистой баллонной реваску рекомендаций IIА, уровень доказательности В), ляризации у больных с реноваскулярной АГ с дыхательной недостаточности, у пациентов с атеросклеротическим поражением, проведенное нестабильной стенокардией (класс рекоменда- H. Weibull и соавторами (1993), не выявило пре ций IIА, уровень доказательности В), ХСН (класс имуществ хирургического метода перед внутри рекомендаций I, уровень доказательности В), сосудистым вмешательством на протяжении 2 лет при кризовом течении АГ. Внедрение стентиро- наблюдения. Таким образом, авторы рекомендо вания по сравнению с обычной ангиопластикой вали проводить баллонную ангиопластику боль позволило повысить эффективность процедуры ным, у которых стоит выбор между внутрисосуди реваскуляризации, обеспечить лучшие отдален- стым вмешательством и традиционным хирурги ные результаты проходимости артерии и снизить ческим методом лечения.

частоту рестенозирования. Эффективность этого В Рекомендациях АCC и AHA 2005 г. (ACC/AHA метода лечения не зависит от возраста и пола па- 2005 Practice Guidelines for the Management of Pa циентов. tients With Peripheral Arterial Disease) четко опреде Применение ангиопластики и стентирования лены современные показания для проведения хи почечных артерий приводит к нормализации АД рургического лечения стенотических поражений или улучшению течения АГ у подавляющего боль- почечных артерий: полномасштабное хирурги шинства (более 90%) больных с фибромускулярной ческое вмешательство показано больным с фиб дисплазией в период наблюдения до 3 лет. Тем не ромышечной дисплазией при наличии сложных менее, только 50% таких пациентов могут полно- сосудистых поражений с вовлечением сегментар стью отказаться от приема антигипертензивных ных артерий и наличием макроаневризм (класс ре препаратов (Mansoor G., 2004). Кроме того, за этот комендаций I, уровень доказательности В), у боль же период в 8–25% случаев развивается рестеноз в ных с множественным атеросклеротическим по области ранее выполненной ангиопластики с реци- ражением артерий малого калибра или начальных дивом реноваскулярной АГ, что требует проведения отделов основной почечной артерии (класс реко повторных рентгенхирургических вмешательств. мендаций I, уровень доказательности В), у боль У больных с атеросклеротическим поражени- ных с атеросклеротическим поражением при не ем почечных сосудов эффективность внутрисо- обходимости проведения реконструктивных вме судистых вмешательств значительно ниже: улуч- шательств на аорте (класс рекомендаций I, уровень шение состояния больных отмечают в 50–60% доказательности С). Тип хирургической операции случаев, возможность полностью прекратить (эндартерэктомия, шунтирование или более слож прием антигипертензивних средств — менее чем ные реконструктивные ангиопластические вмеша у 10% больных (Morganti A., 2000). Метаанализ тельства) определяется типом и объемом пораже исследований эффективности стентирования ния сосудов, состоянием аорты и тяжестью состоя почечных артерий при атеросклеротическом по- ния больного.

ражении продемонстрировал высокую результа- Важным моментом является принятие реше тивность самой процедуры (98%) и приемлемую ния о проведении нефрэктомии. Нефрэктомию частоту развития рестенозов (17%) (Leertouwer T. выполняют только в тех случаях, когда проведение и соавт., 2000). Прямое сравнение эффектив- реконструктивных операций уже нецелесообразно:

ности интервенционных подходов и изолиро- при необратимом поражении или ишемической ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Association for атрофии почки. Ее клиническими признаками Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular являются: уменьшение размеров почки <5 см, по Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, раженная почка обеспечивает <10% от общей по- Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of чечной функции, наличие признаков распростра Patients With Peripheral Arterial Disease) (2006) Circulation, 113: 463–654.

ненного кортикального инфаркта почки.

9. Canzanello V.J. (2004) Medical management of renovascular hypertension.

In Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New После любых эндоваскулярных или хирургиче Jersy, 91–107.

ских вмешательств на почечных артериях больным 10. Mansoor G. (2004) Interventional treatments for renal artery stenosis. In с реноваскулярной АГ следует находиться на дис- Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor. Humana Press, Totowa, New Jersy, 83–90.

пансерном наблюдении с регулярным контролем 11. Meyers K., Sharma N. (2007) Fibromuscular dysplasia in children and АД и проходимости зоны реконструкции артерии adolescents. Cath. Lab. Digest., 15: 1 & 11–13.

12. National Kidney Foudation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/ (методом УЗИ, магнитно-резонансной ангиогра DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents фии и другими неинвазивными методами диа in chronic kidney disease (2004) Am. J. Kidney Dis., 43 (5 Suppl. 1): 1–290.

13. Stanley J.C., Ernst C.B., Fry W.J. (1984) Renovascular hypertension.

гностики). По их данным, в ходе динамического W.B. Saunders Co., Philadelphia/London/Toronto/Mexico/Rio de Janeiro/ наблюдения проводится комплексная антигипер Sydney/Tokyo, 384 p.

тензивная и гиполипидемическая терапия, кор- 14. Thavarajah S., White W. (2004) Diagnostic evaluation for patients with endovascular hypertension. In Secondary Hypertension ed. G.A. Mansoor.

рекция сопутствующих факторов риска сердечно Humana Press, Totowa, New Jersy, 63–82.

сосудистых осложнений. Кроме обеспечения 15. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health антигипертензивного эффекта, комплексная ме and Human Service. NIH Publication No. 03-5233 (2003), 34 p.

дикаментозная терапия реноваскулярной АГ пред усматривает необходимость воздействия на основ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГ ной патогенетический процесс при установлении ЭНДОКРИННОГО этиологии АГ. Терапия реноваскулярной АГ атеро склеротической этиологии включает применение ПРОИСХОЖДЕНИЯ гиполипидемических препаратов (статинов) и аце тилсалициловой кислоты в низких дозах. Имеются ОПРЕДЕЛЕНИЕ данные о том, что продолжительный прием стати- Причиной повышения АД при этих формах нов при атеросклеротическом поражении сосудов симптоматической (вторичной) АГ является почек обеспечивает нефропротекторный эффект у патология эндокринной системы. Появление данной категории больных. Противовоспалитель- новых методов диагностики и лечения на протя ная терапия при реноваскулярной АГ на фоне не- жении последних 20 лет значительно расширили специфического аортоартериита должна быть на- возможности медицины в этом направлении.

правлена на подавление активности воспалитель- Следует подчеркнуть, что в большинстве слу ного процесса и его профилактику. С этой целью чаев эндокринных АГ прогноз для жизни больно применяют ГКС и цитостатики. При выявлении го определяется развитием сердечно-сосудистых расслаивающей аневризмы брюшного отдела аор- осложнений, однако обычное применение анти ты больного в экстренном порядке необходимо на- гипертензивних препаратов в большинстве случаев править в специализированные центры сосудистой не позволяет стабилизировать состояние больного хирургии для проведения необходимого лечения.

и предупредить возникновение осложнений.

Своевременное хирургическое вмешательство ЛИТЕРАТУРА при некоторых нозологических формах эндокрин 1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування ных АГ позволяет добиться нормализации АД и артеріальної гіпертензії (2004) Київ, 84 с.

отказаться от постоянного приема антигипертен 2. Руководство по артериальной гипертонии (2005) Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. Медиа медика, Москва, 784 с.

зивных средств у части больных. В большинстве 3. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією: методи дослідження случаев для достижения успеха необходима четкая та стратегія корекції порушень. Методичні рекомендації МОЗ та АМН України (2006) Київ, 38 с.

преемственная работа целой команды клиниче 4. Чихладзе Н.М., Чазова И.Е. (2006) Симптоматические артериальные ги ских специалистов. Потенциальная курабельность пертонии. Диагностика и лечение. Вазоренальная артериальная гиперто ния. Болезни сердца и сосудов, 3: 30–34. эндокринных АГ требует четкого понимания своей 5. 1999 WHO — ISH guidelines for the management of hypertension (1999) роли на каждом этапе ведения таких пациентов.

J. Hypertension, 11: 905–916.

С позиций доказательной медицины следует 6. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension (2003) J. Hypertension, отметить, что до настоящего времени у больных 21: 1011–1053.

с эндокринными АГ не проведено ни одного 7. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hypertension, рандомизированного исследования, которое бы 25: 1105–1187.

могло стать основанием для тех или иных ре 8. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and комендаций. Терапевтические подходы у таких 508 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ больных базируются на ретроспективном анали- и поджелудочной железе, яичниках. Примерно зе, мнении экспертов и собственном опыте. у 10% больных феохромоцитома имеет наслед ственный характер с доминантно-аутосомным ЭПИДЕМИОЛОГИЯ путем передачи. Феохромоцитома — преиму Как уже отмечалось, АГ является наиболее щественно доброкачественная опухоль, однако распространенным хроническим заболевани- приблизительно в 10% случаев отмечается ее зло ем в мире и в значительной степени определяет качественное перерождение. В таких случаях опу высокий уровень смертности и инвалидности от холь может метастазировать. В случаев клетки сердечно-сосудистых и цереброваскулярных за- опухоли секретируют адреналин и норадреналин, болеваний. Доля эндокринной АГ в популяции а в случаев — только норадреналин. В случае больных с повышенным АД по данным разных злокачественного перерождения опухоль способ исследователей составляет 0,2–1%, а доля эндо- на секретировать допамин. Как правило, не су кринной АГ среди всех случаев симптоматиче- ществует зависимости между размером опухоли и ской (вторичной) АГ — около 15%. По данным уровнем гормональной активности. Есть некото отделения симптоматической артериальной рые сопутствующие наследственные заболевания, гипертензии Национального научного центра при которых феохромоцитому выявляют намного «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», чаще: множественная эндокринная неоплазма, из 3495 первичных больных, обследованных за нейрофиброматоз, ангиоматоз сетчатки и мозга период с 1994 по 2003 г., частота эндокринных (болезнь Хиппеля — Линдау).

форм АГ составила 3%. Среди всех форм вторич Распространенность феохромоцитомы сре ной АГ эндокринные АГ составили 11%. В общей ди больных с АГ, по данным разных исследова популяции больных с АГ, например на приеме телей, варьирует от 0,04 до 2% (в среднем около у участкового (семейного) врача, их доля будет 0,1%). Из 3495 первичных больных с вторичной значительно ниже. Но и 1% больных с эндокрин АГ, госпитализированных в отделение симпто ными формами АГ — это десятки и сотни тысяч матической артериальной гипертензии Нацио пациентов в Украине, которых потенциально нального научного центра «Институт кардиоло можно излечить от этого недуга.

гии им. Н.Д. Стражеско» с 1994 по 2003 г., диа гноз «феохромоцитома», подтвержденный ги КЛАССИФИКАЦИЯ стологически после оперативного лечения, был Выделяют симптоматическую АГ при следую установлен в 0,3% случаев.

щих эндокринных заболеваниях:

Часто основным симптомом заболевания - феохромоцитома;

является пароксизмальная и/или устойчивая - первичный минералокортицизм, в том числе:

АГ и связанная с ней клиническая симптомати а) первичный гиперальдостеронизм (синдром ка. Потоотделение, головная боль, тахикардия, Кона);

ортостатические нарушения, тремор, наруше б) дезоксикортикостеронпродуцирующие ние зрения, внезапная бледность или гипере опухоли надпочечников;

мия кожи, тошнота/рвота, ощущение страха и в) адреногенитальный синдром/врожденная другие симптомы могут возникать пароксиз адреналовая гиперплазия;

мально или присутствовать постоянно. В редких - гиперкотицизм (синдром Кушинга);

случаях АГ может протекать бессимптомно, при - акромегалия;

этом основными жалобами становятся симпто - гиперпаратиреоз;

мы роста опухоли: боль в животе или грудной - гипер- и гипотиреоз;

клетке, ощущение наполнения или распирания, - первичный гиперренинизм;

признаки сдавливания других органов. При - эндотелинпродуцирующие опухоли. близительно у /3 пациентов отмечают парок сизмальное или стойкое повышение концен Феохромоцитома Феохромоцитома представляет собой катехо- трации глюкозы в крови и моче. Нередко выяв ламинпродуцирующую опухоль из нейроэкто- ляют уменьшение массы тела. В редких случаях дермальной ткани, которая в 85% случаев лока- на фоне катехоламинового поражения сердца лизуется в мозговой части надпочечников и у 15% (токсическая кардиомиопатия) развиваются больных — экстраадренально, преимущественно симптомы СН. Частота выявления основных в грудном или брюшном отделе симпатического симптомов при феохромоцитоме представлена ствола. Очень редко опухоль может локализо- в табл. 2.13. Основанием для подозрения на фе ваться в сердце, мочевом пузыре, предстательной охромоцитому является выявление характерной ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ «гипертензивной триады»: АГ, гипергликемии и с одной стороны, к ложноположительным резуль гиперметаболизма (без гипертиреоза). татам, а с другой — к дополнительным диагности ческим затратам.

Таблица 2. Если определение содержания катехолами Частота основных клинических симптомов нов не позволяет установить диагноз, используют при феохромоцитоме (Stimpel M., 1995) функциональные тесты с угнетением или стимуля Частота, цией секреции катехоламинов. Секреция катехо Симптом % ламинов в физиологических условиях угнетается АГ: > под влиянием клонидина. На практике можно ис - стойкая пользовать тест с определением содержания кате - стойкая + пароксизмальная холаминов в плазме крови до и на протяжении 3 ч - преходящая после приема клонидина в дозе 0,15–0,3 мг. Более Головная боль прост в использовании тест с определением ночной Ортостатические нарушения супрессии секреции катехоламинов под влиянием Повышенное потоотделение клонидина. У здоровых лиц или у больных с эссен Тахикардия циальной АГ под влиянием клонидина отмечают Нервозность, повышенная возбудимость значительное снижение содержания катехолами Бледность кожных покровов нов в моче, собранной за ночной период. В то же Тремор время секреция катехоламинов феохромоцитомой Боль в животе не угнетается под влиянием клонидина.

Нарушение зрения В редких случаях с большой осторожностью Ввиду мозаичности клинической картины при применяют стимуляционные тесты с гистами феохромоцитоме диагноз не может быть установ ном, тирамином или лучше всего — с глюкаго лен только на основании клинических проявлений ном. При их проведении у больных с феохро болезни. Важным шагом в постановке диагноза моцитомой отмечают значительное повышение является выявление биохимических признаков уровня АД и уровня катехоламинов (в несколько гиперпродукции катехоламинов. Катехоламины раз). Для предупреждения критического повы частично метаболизируются в самой опухоли или шения АД пациенту предварительно дают бло в печени и выводятся через почки в виде соедине- каторы -адренорецепторов или антагонисты ний ванилилминдальной кислоты, метилирован- кальция. Их назначение не влияет на повышение ных метаболитов (метанефринов) или свободных секреции катехоламинов.

катехоламинов. Определение уровня катехолами- Важным этапом подтверждения диагноза нов и их метаболитов (ванилилминдальной кис- «феохромоцитома» является проведение ви лоты и метанефринов) в суточной моче относится зуализирующих процедур: КТ и/или ядерно к стандартным диагностическим процедурам при магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ).

подозрении на феохромоцитому. Больным, кото- Визуализация опухолей при их локализации рых направляют на такой анализ, необходимо за в надпочечниках, как правило, сложностей определенное время до его проведения отменить не вызывает. Зачастую даже с помощью УЗИ лекарственные средства, которое угнетают или надпочечников можно выявить определенные увеличивают экскрецию катехоламинов (блока- структурные изменения и затем подтвердить торы адренорецепторов, адреномиметики, в том наличие опухоли при КТ или ЯМРТ. Выявле числе центрального действия, ингибиторы МАО ние опухолей экстраадреналовой локализации и др.). Дополнительное значение в диагностике в значительной степени зависит от опыта вра имеет определение продуктов метаболизма кате- ча, а часто происходит случайно. С помощью холаминов после гипертензивного криза, причем визуализирующих процедур выявляют до 95% можно сравнить их базальный суточный уровень феохромоцитом размером более 1 см при их ло и его повышение на фоне криза. Выявление па- кализации в надпочечниках и менее 2 см — при тологического повышения уровня катехоламинов абдоминальной локализации.

в плазме крови имеет дополнительное диагности- Для дополнительного выявления феохромо ческое значение, но оно имеет смысл лишь при цитомы может быть рекомендована сцинтигра заборе крови через венозный катетер, который фия с меченным I-метайодбензилгуанидином был установлен за 30–60 мин до забора крови при после предварительной блокады щитовидной условии, что пациент все это время находился в железы. Некоторые исследователи даже при вы состоянии покоя. Другие условия могут привести, явлении феохромоцитомы методами визуализа 510 ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ции (КТ, ЯМРТ) рекомендуют проведение сцин- выявляют рецидивы опухоли или феохромоцито тиграфии других областей тела для исключения мы иной локализации. Лечение их должно прово наличия других катехоламинпродуцирующих диться также хирургическим путем. Если опухоль опухолей в организме. невозможно удалить хирургическим путем, то Высокоспецифическим методом подтверж- применяют лучевую и химиотерапию, особенно дения наличия феохромоцитомы является опре- при метастазировании. Облучение и применение деление повышенного уровня катехоламинов в цитостатиков приводит к уменьшению размера и крови из соответствующих ветвей нижней полой активности опухолей, что, соответственно, сопро вены. При наличии опухоли концентрация кате- вождается улучшением состояния больных.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.