WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 15 ] --

сов влияет на повышение активности симпати- С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискус ческой нервной системы с возрастом. сий является гипотеза, заключающаяся в том, Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция сим- что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде зна патической нервной системы вследствие пси- чительного повышения АД и ЧСС и других Рис 1.1. Роль активации CAC 450 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ сердечно-сосудистых реакций высок риск раз- словливает у большинства больных с ГБ суще вития хронической АГ. В исследование CARDIA ственное снижение АД (рис. 1.2).

(J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более Эти противоречивые данные находят ча 3300 человек молодого возраста, подвергавших- стичное объяснение в гипотезе, предложенной ся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Пе- J. Laragh и соавторами (1973;

1980). Согласно раз риод наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что работанной ими объемно-вазоконстрикторной у мужчин с гиперреакцией на психологическую модели РААС так или иначе принимает участие нагрузку в виде значительного повышения САД во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ (на 10–30 мм рт. ст.) был высок риск развития и высокой активностью ренина в плазме крови АГ, в то время как у женщин подобной зако- РААС непосредственно влияет на вазоконстрик номерности не выявлено. Такая же связь обна- цию и является главным фактором поддержания ружена в исследовании A. Steptoe, M. Marmot АГ. У больных с низкой активностью ренина ве (2007) — у нормотензивных людей с замедлен- дущий механизм в повышении АД — это задерж ной нормализацией САД в постнагрузочный пе- ка натрия и воды;

активность ренина снижена риод (использовался ментальный стресс) в тече- вследствие подавления его секреции увеличен ние последующих 3 лет гипертензия развивалась ным объемом крови.

в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным сниже- У больных с нормальной активностью рени нием АД в восстановительный период. на вазоконстрикторный и объемный механизмы РААС относится к основным регуляторам со- также участвуют в поддержании АГ. У этих боль судистого тонуса, водно-электролитного балан- ных, несмотря на то что ренин-натриевые про са и уровня АД. В структурном отношении она фили находятся в нормальных пределах, уровень представляет собой каскадную «гормональную ренина неадекватно высок для данного состоя ось», включающую цепь энзиматических ре- ния натриевого баланса и данного уровня АД, то акций, вследствие которых образуются биоло- есть имеет место непропорциональное соотно гически активные пептиды — ангиотензины I, шение между вазоконстрикторным и объемным II и III. Изучение содержания ангиотензина II факторами, что может способствовать поддержа в крови больных с ГБ показало отсутствие корре- нию повышенного уровня АД.

ляции между уровнем АД и концентрацией этого К настоящему времени установлено, что ак пептида. Вместе с тем установлено, что угнете- тивация РААС, помимо повышения АД, являет ние РААС с помощью препаратов, блокирующих ся фактором риска развития осложнений АГ. По образование или действие ангиотензина II, обу- данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одина Рис 1.2. Система ренин — ангиотензин — альдостерон ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ковым уровнем АД, но различной активностью ции, в частности 12-гидроксипероксиэйкозате ренина в плазме крови частота развития ИБС или траеновая кислота и продукт ее пероксидации инсульта в течение 5 лет наблюдения составляет 12-гидроксиэйкозатетраеновая кислота, которые 11% в группе пациентов с умеренным повышени- способны также подавлять синтез ПГI2.

ем активности ренина и 14% — с его значитель- Медиаторы сосудистой стенки и АГ. Известно, ной активацией, однако такие осложнения редко что эндотелий явля ется высокоактивным кле бывают у больных с низким уровнем активного точным слоем, осуществляющим многие мета ренина в плазме крови. Повышенная активность болические функции, в частности регуляцию то РААС является также независимым фактором нуса сосудов, тромбоцитарного гемостаза, про риска развития ИБС и ее осложнений. Очевид- цессов коагуляции, миграции и пролиферации но, это связано со значительной ролью РААС в гладкомышечных клеток стенки сосудов.

процессах атерогенеза, гипертрофии и патоло- Эндотелиальные клетки способны проду гического ремоделирования миокарда. Установ- цировать как медиаторы с вазодилатирующей лено, что ангиотензин II оказывает атерогенное активностью (оксид азота и простациклин), так действие, стимулируя миграцию макрофагов и вазоконстрикторы (тромбоксан А, эндотелин).

и нейтрофильных гранулоцитов в сосудистую Следовательно, изменения функции клеток эн стенку, повышая окисление ХС и ЛПНП. В ито- дотелия, выработки ими специфических медиа ге это приводит к эндотелиальной дисфункции торов могут быть существенным звеном патоге с нарушением высвобождения NО и активаци- неза нарушений регуляции тонуса сосудов.

ей синтеза мощного вазоконстрикторного аген- В начале 80-х годов ХХ в. появились сообще та эндотелина-1, цитокинов и факторов роста, ния о том, что эндотелиальные клетки, полу играющих важную роль в структурном ремоде- ченные из аорты быка и выращенные в культуре лировании сердца и сосудов. тканей, продуцируют вазоконстрикторный пеп Эйкозаноиды играют роль как про-, так и ан- тид, который был выделен из супернатанта куль тигипертензивных субстанций. Их вклад в регу- туры клеток эндотелия и назван эндотелином- ляцию АД не поддается однозначной трактовке (ЭТ-1). Эндотелины представляют семейство как из-за многочисленности этих веществ, так регуляторных пептидов, состоящих из 21 ами и вследствие их разнонаправленного биологи- нокислоты, и имеют несколько изоформ: ЭТ-1, ческого действия. К прогипертензивным эйко- ЭТ-2, ЭТ-3 и ЭТ-.

заноидам относятся, в частности, тромбоксан A2 Эндотелины являются мощными вазокон (TxA2) и простагландин H2 (ПГH2). Во многих ис- стрикторами, продуцируемыми эндотелием со следованиях показано, что изменения в системе судов. Роль ЭТ в патогенезе АГ еще недостаточно простагландинов (ПГ) классов Е1 и F2 выявляют- изучена: в одних работах отмечено нормальное ся еще на этапе пограничной АГ и характеризу- содержание этих пептидов в плазме крови при ются повышением их суммарного уровня и сме- экспериментальной АГ, в других — парадоксаль щением соотношения в сторону преобладания ное снижение ответа сосудов на их введение. Од прессорных фракций. При прогрессировании за- нако большинство исследователей полагают, что болевания суммарный уровень вышеуказанных эффекты ЭТ играют важную роль в патогенезе АГ.

фракций снижается, однако сохраняется преоб- Исследования, проведенные с использо ванием ладание прессорных простагландинов, причем ингибиторов эндотелинпревращающего фер отмечается снижение модулирующего влияния мента (ЭПФ) или блока торов рецепторов ЭТ, ПГЕ1 на симпатическую нейротрансмиссию. свидетельствуют, что ЭТ вносят существенный У здоровых людей чрезмерной активации вы- вклад в поддержание повышенного АД (Luscher шеназванных прогипертензивных эйкозаноидов Th. et al., 1993). Однако уровень циркулирующе противостоит система антигипертензивных про- го ЭТ-1 не всегда определяет регуляцию тонуса стагландинов — ПГЕ2 и ПГI2. сосудов при АГ, поскольку основным механиз Продукты метаболизма арахидоновой кисло- мом его действия является локальное влияние на ты оказывают значительное влияние на крове- стенку сосуда.

носные сосуды и транспорт ионов, модуляцию Роль почек в развитии АГ. Уровень АД ре и опосредование действия вазоактивных гормо- гулируется почками посредством механизма нов. Таким образом, они также являются частью давление — натрийурез: повышение системно системы контроля АД. го АД (и соответственно перфузионного давле Вторичными посредниками действия ангио- ния в почках) вызывает усиление натрийуреза тензина II служат и липоксигеназные субстан- и диуреза, благодаря чему объем внеклеточной 452 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ жидкости, ОЦК и сердечный выброс уменьша- Каждая почка содержит около 1 млн не ются до такого уровня, который обеспечива- фронов. Их количество может колебаться ет возвращение АД к исходному. По мнению от 500 тыс. до 1,2 млн. Новые нефроны не обра А.С. Guyton и соавторов, в этом заключается ме- зуются после рождения, но их количество начи ханизм долгосрочной регуляции АД. Он действу- нает уменьшаться в процессе нормального ста ет по принципу обратной связи, то есть уровень рения после 30-летнего возраста. B.М. Brenner АД влияет на натрийурез, который в свою оче- и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся редь определяет значение системного АД.

с относительно небольшим количеством нефро При ГБ функциональные параметры почки нов (менее 700 тыс. в каждой почке), предраспо относительно системного АД существенно сме ложены к развитию АГ, в то время как те, у кого щены, поэтому полный объем экскреции воды количество нефронов находится на верх ней и солей возможен лишь при повышенном уровне границе распределения, имеют наиболее низ АД. Снижение АД по механизму обратной связи кие значения АД в пределах физиологической активирует прессорные механизмы, возвращая нормы. Гипертензия может развиваться и при его к требуемому для сохранения водно-солевого нормальном количестве функционирующих не гомеостаза, то есть почка становится фактором фронов, если происходит уменьшение фильтру поддержания постоянно повышенного уровня ющей площади в каждом нефроне. Уменьшение АД (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).

площади базальной мембраны (и соответственно Врожденный или площади фильтрации) приводит к задержке на приобретенный трия и воды и повышению АД. Следовательно, дефект функции почек основной патогенетической детерминантой эс сециальной гипертензии авторы гипотезы счи тают врожденное уменьшение количества функ ционирующих нефронов и/или их фильтрующей Уменьшение поверхности, что приводит к снижению способ Приобретенный фильтрующей ности почек экскретировать натрий и воду, осо гломерулосклероз поверхности гломерул бенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, связанная с заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением ко личества функционирующих нефронов.

Системная Внутригломерулярная гипертензия КЛИНИКА гипертензия Клиника АГ обусловлена поражением орга Рис. 1.3. Почка — и причина, и жертва гипертен- нов- мишеней: головного мозга, сердца, сосудов зии и почек. Поражение указанных органов длитель ное время протекает бессимптомно и требует Сравнительно недавно B.M. Вrenner и S. An специальных методов для его выявления: эхоКГ derson (1992) предложили гипотезу, объясняю для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оцен щую влияние почек на развитие АГ уменьшением ки гипертрофии сосудов и атеросклероза, расче количества функционирующих нефронов, ко та клиренса креатинина и определения микро торое может быть врожденным или приобретен альбуминурии для выявления гипертензивной ным вследствие хронического заболевания или нефропатии. Больного необходимо тщательно хирургического вмешательства. Уменьшение ко обследовать для выявления субклинических по личества нефронов и связанное с этим снижение ражений органов-мишеней, так как они опреде экскреции натрия и воды неотвратимо приводят к ляют риск осложнений и смерти и влияют на вы увеличению ОЦК и АД. Эссенциальная гипертен зия обусловлена, по крайней мере отчасти, сокра- бор лечения. Длительный период бессимптом ных органных поражений заканчивается разви щением суммарной фильтрующей поверхности почек вследствие уменьшения количества гломе- тием осложнений, которые можно разделить на рул или фильтрующей площади в каждой гломе- две большие группы:

• обусловленные повреждением сосудов руле. Задержка натрия почками и повышение АД в свою очередь дают толчок к повышению давления вследствие длительного воздействия повышен в капиллярах клубочков и их склерозированию. ного АД (гипертензивные осложнения);

Последнее еще больше уменьшает фильтрующую • связанные с атеросклеротическим пораже площадь гломерул, замыкая порочный круг. нием сосудов. Эти осложнения могут развивать ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ся и при нормальном уровне АД, однако нали- Атеросклеротические осложнения проявляют чие АГ обусловливает более раннее появление ся ИБС, в том числе ИМ и внезапной смертью, и более тяжелое течение. атеротромботическим инсультом, атеросклеро Сосудистые (гипертензивные) осложнения тическим поражением периферических артерий, развиваются вследствие прямого механическо- стенозом почечной артерии и др. (рис. 1.4).

го действия повышенного давления на серд- Поражение головного мозга вследствие повы це и сосуды. К ним относятся: гипертензивная шения АД обусловлено такими причинами:

энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, суб- • атеросклеротическим поражением крупных арахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кро- артерий с последующим атеротромбозом и раз воизлияние в сетчатку, отек соска зрительного витием ишемического инсульта;

нерва и потеря зрения, первичный нефроскле- • гипертензивным поражением мелких арте роз и почечная недостаточность, расслаивающая рий и артериол, приводящим к внутримозговому аневризма аорты, фибриноидный некроз арте- кровоизлиянию или формированию лакунарных риол и злокачественная АГ (табл. 1.7). инфарктов мозга, или развитию сосудистой де менции;

Таблица 1. • острым нарушением ауторегуляции моз Классификация осложнений АГ гового кровотока вследствие прямого действия Осложнения высокого АД на сосуды мозга, что проявляется Орган Гипертензивные Атеросклеротиче мишень в острой гипертензивной энцефалопатии.

ские Мозговой инсульт и ИБС в настоящее время Мозг Гипертензивная Преходящее на остаются главными причинами смерти больных энцефалопатия рушение мозгового c АГ. В то время как в развитых странах Европы Кровоизлияние кровообращения в мозг (транзиторная ише- и Америки смертность от инсульта существенно Лакунарные ин- мическая атака) снизилась, в странах Восточной Европы, Азии, фаркты мозга Инфаркт мозга Африки и Южной Америки катастрофически Сердце ГЛЖ Стенокардия повышается.

СН ИМ Считают, что 75% случаев инсульта связаны Почки Первичный не- Стеноз почечной с тромбозами или жировой эмболией вследствие фросклероз артерии атеросклероза, 10–15% геморрагических инсуль Фибриноидный тов — с разрывами аневризм Шарко — Буша некроз ра. Лакунарные инсульты обычно происходят Артерии Аневризмы ар- Перемежающаяся терий хромота вследствие окклюзии пенетрирующих сосудов Расслоение аорты Гангрена кольца Виллизиева круга. У значительной части Гипертензия Механический стресс Увеличивает турбулентный поток (особенно в точках бифуркации) Повреждение эндотелия Повышенная Увеличивает турбулентный Высвобождение проницаемость для поток (особенно в точках сосудосуживающих веществ липидов и свободных бифуркации) радикалов Рис 1.4. Гипертензия способствует развитию атеросклероза 454 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ пациентов причина развития инсульта остается являют только при визуализирующих процедурах неизвестной (рис. 1.5). (КТ или МРТ). Они представляют собой неболь Для снижения частоты развития инсуль- шие глубокие поражения белого вещества мозга, та в настоящее время применяются различные которые на томограммах имеют вид лакун.

Мелкие пенетрирующие артерии мозга осо стратегии, однако несомненный приоритет принадлежит выявлению факторов риска и раз- бенно подвержены повреждающему действию вы работке методов их контроля. Основные моди- сокого АД, так как они отходят прямо от главного артериального ствола. Это способствует формиро фицируемые факторы риска развития инсульта ванию аневризм, которые впервые были описаны определены в эпидемиологических исследова Шарко и Бушаром в 1868 г. Аневризмы либо раз ниях (табл. 1.8).

рываются вскоре после образования, вызывая мас Таблица 1. сивную геморрагию, либо растягиваются и утолща Модифицируемые факторы риска развития ются. В дальнейшем в них может формироваться инсульта тромб, который приводит к окклюзии артерии.

Относи- Распро Поражение мелких артерий вследствие АГ су Фактор риска тельный странен щественно отличается от атеросклеротического риск ность, % поражения крупных артерий — в первую очередь АГ 2,0–4,0 25– тем, что оно имеет диффузный характер и охва Заболевания сердца 1,0–3,0 10– тывает медиальный слой артерии, а не ее интиму, Фибрилляция предсердий 6,0–18,0 1– как при атеросклерозе. При этом нарушается нор Сахарный диабет 2,0–8,0 4– мальное строение сосуда, гладкие мышцы нерав Табакокурение 2,0–4,0 20– номерно атрофируются, медиальная оболочка со Алкоголь* 1,0–4,0 5– суда некротизируется, что приводит к пенетрации Гиперхолестеринемия 1,0–2,0 6– компонентов плазмы крови (фибрина) и моноци Низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие тов внутрь сосуда и закрытию его просвета.

в плане развития инсульта, тогда как избыточное по Лакунарные инфаркты и внутримозговое кро требление алкоголя — фактор риска.

воизлияние часто осложняют течение АГ у одно Лакунарные инфаркты мозга обусловлены ок- го и того же больного. Мало того, небольшое клюзией мелких пенетрирующих артерий вслед- кровоизлияние и лакунарный инфаркт могут ствие фибриноидного некроза или (значительно быть клинически неотличимыми. Для диагно чаще) гиалиновой дегенерации, которую называ- стики требуется визуализация мозга и (изредка) ют липогиалинозом. Лакунарные инфаркты, от- его артериография.

мечаемые в 2–3 раза чаще, чем мозговые кровоиз- Гипертензивная энцефалопатия. Изменения лияния, иногда протекают бессимптомно, их вы- системного АД вызывают расширение или суже Рис. 1.5. Частота инсульта и ИМ у больных с ГБ ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ние сосудов мозга, что способствует поддержа- показано, что она стабилизирует течение демен нию постоянного уровня мозгового кровотока. ции и на 25% снижает риск развития инсульта.

Этот процесс называют ауторегуляцией. Прямые Пентоксифиллин также может замедлять про измерения мозгового кровотока в экспериментах грессирование сосудистой деменции благодаря на животных показали, что снижение системного уменьшению вязкости крови.

АД сопровождается расширением мозговых со- Поражение сердца вследствие АГ — это ГЛЖ, судов. Эта реакция направлена на предотвраще- СН, ИБС. ГЛЖ у больных с АГ является компен ние гипоперфузии головного мозга. Повышение саторным механизмом преодоления повышен АД, напротив, обусловливает сужение сосудов, ной нагрузки, позволяющим в течение длитель что предотвращает гиперперфузию мозга. ного времени поддерживать удовлетворительный Внезапное повышение АД, значительно превы- сердечный выброс. Ее развитие рассматривают шающее обычный для данного больного уровень, как проявление структурной ауторегуляции сер может приводить к нарушению ауторегуляции, ее дечной мышцы к длительно существующему по «прорыву»: сужение сосуда становится недостаточ- вышению АД. В условиях острой, внезапно воз ным для предотвращения гиперперфузии мозга. никшей нагрузки основной механизм поддер Это сопровождается появлением в мелких артери- жания насосной функции заключается в гомео ях дилатированных участков, которые чередуются метрической ауторегуляции, то есть усилении с суженными — артерия приобретает вид четок сократимости миокарда. Хроническая нагрузка или сосисок. Появляются петехиальные кровоиз- приводит к структурной перестройке миокарда, лияния, очаговый, а затем диффузный отек ткани проявляющейся увеличением его массы — струк мозга с развитием клинической картины гипер- турной ауторегуляции (рис. 1.6).

тензивной энцефалопатии, представляющей со- По мере прогрессирования ГЛЖ утрачива бой тяжелое осложнение АГ, приводящее, в случае ет компенсаторное значение и превращается в неэффективного лечения, к летальному исходу. важный независимый фактор риска смерти и Напротив, своевременно начатое лечение способ- сердечно-сосудистых осложнений.

ствует полной реверсии клинических симптомов и Компенсаторные изменения геометрии ЛЖ восстановлению нарушенных функций. называют его ремоделированием. Оно подразу Сосудистая деменция — менее частое, чем мевает утолщение стенки ЛЖ, направленное на инсульт, но столь же тяжелое осложнение АГ. нормализацию его напряжения.

В ее развитии, наряду с АГ, важную роль играют Полагают, что развитие ГЛЖ направлено на возраст и гиперлипидемия, которая повышает поддержание постоянного уровня напряжения вязкость плазмы крови и замедляет мозговой стенки ЛЖ. При АГ повышение постнагрузки кровоток. Морфологическим субстратом явля- увеличивает систолическое напряжение (стресс) ется поражение мелких артерий (артериоскле- стенки ЛЖ и ведет к развитию концентрической роз), вызывающее гипоперфузию субкортикаль- ГЛЖ, для которой характерно параллельное на ных отделов мозга. Это способствует формиро- копление саркомеров в кардиомиоцитах, утолще ванию субкортикальной артериосклеротической ние стенки ЛЖ при сохранении или уменьшении энцефалопатии, конечная стадия которой — со- прежнего размера его полости. В случае увеличе судистая деменция. Клинически она проявляется ния преднагрузки повышается диастолическое нарушением памяти, особенность которого за- напряжение стенки ЛЖ. Развивается эксцентри ключается во внезапном начале и волнообразном ческая ГЛЖ, для которой характерно последо течении в дальнейшем. У пациентов отмечают вательное накопление саркомеров и увеличение эмоциональную лабильность, малоподвижность, полости ЛЖ.

неустойчивую походку, недержание мочи. В соответствии с классификацией Ganau АГ — наиболее значимый фактор риска раз- (1992) выделяют следующие типы геометриче вития сосудистой деменции. Снижение АД ского ремоделирования ЛЖ:

у больных с хронической АГ улучшает перфузию • концентрическое ремоделирование ЛЖ;

мозга, однако чрезмерное снижение АД может • концентрическая ГЛЖ;

ухудшать ее, так как ауторегуляция мозгового • эксцентрическая ГЛЖ:

кровотока у таких больных нарушена. Быстрое - с увеличением полости;

снижение САД ниже 135–150 мм рт. ст. может - без увеличения полости.

усугублять нарушения памяти и познавательных Для концентрического ремоделирования функций. В дополнение к антигипертензивной ЛЖ характерно утолщение его стенки без уве терапии назначают ацетилсалициловую кислоту: личения общей массы. Размер полости ЛЖ при 456 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ этом уменьшается. Концентрическая ГЛЖ со- преимущественного развития ГЛЖ в области стоит в увеличении мышечной массы ЛЖ и по- передней стенки, верхушки сердца и особенно вышении показателя относительной толщины перегородки.

его стенки. Эксцентрическая ГЛЖ заключается Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ, в увеличении полости ЛЖ и его массы. представлены в табл. 1.9.

Многие авторы выделяют также асимме- Strauer (1984) выделил три типа ГЛЖ: нормо трическую ГЛЖ, которая является результатом стрессовую (адекватную), при которой развитие ГЛЖ приводит к нормализации напряжения стенки ЛЖ;

высокострессовую (неадекватную, с недостаточным развитием ГЛЖ и сохране нием повышенного напряжения стенки ЛЖ);

низкострес совую, при которой степень ГЛЖ неадекватна напряжению стенки ЛЖ вследствие чрезмерной выраженности ГЛЖ по отношению к данному уровню постнагрузки.

Таблица 1. Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ Показатель Значение Диаметр ЛЖ, мм >57 (эксцентрическая ГЛЖ) Толщина стенки ЛЖ >11 (концентрическая ГЛЖ) в диастолу, мм Относительная толщи- 0,42 (концентрическая на стенки ЛЖ ГЛЖ) Индекс массы ЛЖ, г/м2:

у мужчин у женщин У больных с нормо- или высокострессовой ГЛЖ главным механическим стимулом, индуци рующим развитие ГЛЖ (как концентрической, так и эксцентрической), является напряжение стенки ЛЖ с повышением систолического стрес са в первом случае и диастолического — во вто ром. Однако у больных с низкострессовой ГЛЖ основное значение для развития гипертрофии имеют, очевидно, не напряжение стенки, а гумо ральные факторы (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Связь между смертностью и геометрией ЛЖ у больных с ГБ Рис. 1.6. Структурная перестройка миокарда ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Важным функциональным последствием раз- ствуют регрессии ГЛЖ. По-видимому, это связа вития ГЛЖ является нарушение коронарной ми- но со стимуляцией САС, а также с повышением кроциркуляции. Развитие ГЛЖ у больных с АГ уровня ренина и ангиотензина в крови. Блокато сопровождается снижением коронарного резер- ры -адренорецепторов также менее эффективно, ва даже при отсутствии стеноза коронарных ар- чем препараты, блокирующие РААС, или антаго терий. Полагают, что это следствие медиальной нисты кальция, уменьшают массу миокарда ЛЖ.

гипертрофии коронарных резистивных сосудов На реверсию ГЛЖ влияет не только вид лече (коронарной микроангиопатии), предраспола- ния, но и его продолжительность. Как правило, гающей к ишемии миокарда. для существенного снижения массы миокар Одно из наиболее ранних проявлений дис- да требуется около 3 мес, хотя есть сообщения функции гипертрофированного ЛЖ заключает- и о более быстром достижении этой цели.

ся в нарушении диастолического наполнения. К факторам, оказывающим решающее влия В последние годы стало очевидным, что застой- ние на регрессию ГЛЖ, в последнее время ста ная СН может быть обусловлена аномальной ли относить исходную выраженность конечно диастолической функцией, а не снижением си- систолического напряжения (стресса) стенки столических свойств ЛЖ. Увеличение массы ЛЖ ЛЖ. Больные с исходно нормальным напряжени и развитие интерстициального фиброза приво- ем стенки ЛЖ отвечают на терапию уменьшени дит к снижению его податливости и нарушению ем массы миокарда, тогда как больные с низким наполнения в диастолу, способствует усилению стрессом стенки, то есть с непропорционально систолы предсердия, а в дальнейшем, ввиду не- высокой по отношению к АД гипертрофией мио значительного компенсаторного потенциала карда, реагируют на антигипертензивную тера левого предсердия — увеличению его размеров пию прогрессированием ГЛЖ, несмотря на ана и повышению давления в малом круге кровообра- логичное снижение АД.

щения. Другой фактор, вызывающий нарушение Поражение почек. Поражение почек вследствие диастолического наполнения ЛЖ в условиях его АГ или, точнее, в результате патологических из гипертрофии, — это ухудшение релаксации, на- менений в почечных артериях мелкого калибра рушение АТФ-зависимого процесса размыкания называют первичным нефросклерозом, в отличие от актомиозиновых связей вследствие удаления вторичного нефросклероза, развивающегося вслед Са2+ из комплекса тропонин – актомиозин. За- ствие заболеваний почек, таких как гломерулонеф медление этого процесса или увеличение числа рит, поликистоз, обструктивные заболевания и др.

неразомкнутых связей приводит к неполному В зарубежной литературе часто применяют термин расслаблению миофибрилл, нарушению релак- «гипертензивная нефропатия», имеющий то же сации ЛЖ, замедлению и уменьшению объема значение, что и «первичный нефросклероз».

наполнения в раннюю фазу диастолы. Для боль- Структурные изменения в почках, характер ных с АГ характерно сочетание замедленного ные для первичного нефросклероза, заключают расслабления ЛЖ с повышением его диастоличе- ся в развитии фиброза паренхимы, поражении ской упругости и уменьшением растяжимости. сосудов (преимущественно прегломерулярных Чрезвычайно важен с клинической точки зре- мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, ния вопрос о том, какие из антигипертензивных фиброплазии интимы, утолщения медии. В позд препаратов наиболее существенно способствуют ней стадии клубочки склерозируются, канальцы регрессии ГЛЖ. Установлено, что почти все анти- атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, гипертензивные средства, в том числе блокаторы сморщиваются, их поверхность становится зер рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ нистой. Похожие, хотя и менее выраженные, из и антагонисты кальция, вызывают регрессию менения в почках происходят в процессе физио ГЛЖ. Однако прямые вазодилататоры — гидра- логического старения у людей с нормальным АД.

лазин и миноксидил — уменьшают массу мио- Поэтому многие исследователи расценивают карда ЛЖ менее чем у 50% больных или даже спо- развитие гипертензивного нефросклероза как собствуют прогрессированию ГЛЖ. Это связыва- ускорение естественного процесса старения со ют с увеличением ОЦК под их влиянием, а также судистой сети почек. Для злокачественной АГ с рефлекторной стимуляцией барорецепторов развитие нефросклероза является одной из клю и вторичным повышением уровня катехоламинов чевых особенностей патогенеза, однако в этом и ренина в крови. Диуретики, за исключением случае он имеет характерную гистологическую индапамида, несмотря на их выраженное антиги- картину в виде фибриноидного некроза в мелких пертензивное действие, также не всегда способ- артериях и артериолах.

458 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Индивидуальный риск развития ХПН у боль- регистрируют у 10-30% пациентов с АГ. Счита ных c АГ, не обусловленной заболеванием почек, ют, что ее наличие указывает на заболевание по очень низок. Однако из-за чрезвычайно высокой чек в начальной стадии. Микроальбуминурию распространенности АГ среди населения коли- расценивают как предиктор явной нефропатии чество случаев ХПН, обусловленных гипертен- у больных сахарным диабетом, а также как пред зией, достаточно велико. Это тяжелая проблема вестник сердечно-сосудистой заболеваемости для больного и для системы здравоохранения. и смертности у лиц с сахарным диабетом и без Больные с терминальной ХПН подлежат хро- него. В соот ветствии с данными исследования ническому диализу, который является дорого- MONICA вероятность развития ИБС при нали стоящей процедурой. Так, в США в 1997 г. на чии микроальбуминурии в 2,4 раза выше, чем при проведение гемодиализа 300 тыс. больных израс- нормоальбуминурии. Значение микроальбумину ходовано 13 биллионов дол., в Европе — 10 бил- рии при эссенциальной гипертензии до конца не лионов, в Японии — 9,5 биллиона (Remuzzi G., ясно, однако полагают, что ее наличие указывает 2000). Следующий после диализа этап — транс- на начальное поражение почек и/или на риск про плантация почки — не менее проблематичный грессирующего нарушения функции почек в буду с этической и материальной точек зрения. Более щем. Есть данные о том, что микроальбуминурия дешевый путь — профилактика и лечение АГ. отражает нарушенную способность почек адек Хотя это не гарантирует отсутствия осложнений, ватно реагировать на избыточное поступление но делает их вероятность значительно меньшей. белка с пищей. Полагают также, что она является Повышение АД оказывает значительное вли- маркером дисфункции эндотелия почечных сосу яние на этот процесс. Наблюдается прямая кор- дов (Kannel W.B., 2000;

Vasan R.S. et al., 2002).

реляция между уровнем АД и скоростью сниже- Экскреция 2-микроглобулина повышается ния функции почек. В соответствии с результа- преимущественно у больных с тяжелой гипертен тами исследования, проведенного в Балтиморе, зией. Фермент N-ацетилглюкозaминидаза выра скорость снижения функции почек и уровень батывается клетками почечных канальцев. Повы АД находятся в прямой взаимосвязи, однако шение его содержания в моче у больных с эссен она утрачивается у лиц со средним уровнем АД циальной гипертензией указывает на вовлечение <107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого почек;

антигипертензивная терапия уменьшает уровня, то есть нормальное, перестает оказывать его уровень. Содержание мочевой кислоты повы отрицательное влияние на функцию почек. шено у 25% больных с нелеченой гипертензией;

У больных с АГ риск развития ХПН по- оно прямо коррелирует с сопротивлением почеч вышается по мере повышения АД: при АД ных сосудов (Vermeer S.E. et al., 2002).

160/100–180/110 мм рт. ст. в 11 раз выше, Характерная особенность эссенциальной ги чем при оптимальном, а при повышении АД пертензии заключается в снижении почечного >200/109 мм рт. ст. риск повышается еще в 2 раза кровотока, выявляемого с помощью радиоизо (исследование MRFIT). топного исследования с I-ортойодгиппуратом Клинические маркеры поражения почек. Специ- уже на ранних стадиях болезни. Скорость гломе фических клинических признаков, которые ясно рулярной фильтрации в начальных стадиях забо указывали бы на наличие гипертензивной нефро- левания остается нормальной, постепенно (как патии (первичного нефросклероза), нет. Часто правило, очень медленно) снижаясь по мере уве далеко зашедший, очевидный гистологически не- личения длительности и тяжести гипертензии.

фросклероз не имеет клинических проявлений. К поздним проявлениям патологии почек отно Относительно ранними указаниями на во- сят протеинурию и/или повышение содержания влечение почек в патологический процесс при креатинина в плазме крови. Последний признак эссенциальной гипертензии являются микро- появляется при снижении скорости клубочко альбуминурия, повышение экскреции с мочой вой фильтрации примерно вдвое по сравнению 2-микроглобулина, N-ацетилглюкозaминидазы, с нормой, то есть когда потеряна половина функ увеличение содержания мочевой кислоты в плаз- ционирующих нефронов.

ме крови (Vermeer S.E. et al., 2002). Для оценки скорости клубочковой фильтра Протеинурией считают уровень белка в суточ- ции в общеврачебной практике используют рас ной моче 300 мг и выше, если он имеет постоян- четный клиренс эндогенного креатинина (рКК), ный (персистирующий) характер. Содержание который можно вычислять по различным фор белка в моче в пределах 30-300 мг/сут классифи- мулам. Наиболее широко используется формула цируют как микроальбуминурию. Последнюю Кокрофта —Гаулта (1976).

ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕЧЕНИЕ решение о проведении лекарственной терапии, не Необходима ли антигипертензивная терапия? обходимо взвесить все обстоятельства — и уровень Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда АД, и наличие факторов риска (схема 1.1).

повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на Если у больного диагностирована 2 или 3 сте него впервые получен в 1967 г., когда были опуб- пень АГ, то есть САД 160 мм рт. ст. и/или ДАД ликованы результаты исследования Veterans Ad- 100 мм рт. ст., следует назначить лекарственное ministration в США (первое крупное исследование, лечение сразу, независимо от того, имеются ли посвященное вторичной профилактике АГ), по- у него дополнительные факторы риска, так как само казавшего, что лечение мягкой, умеренной и тяже- по себе повышение АД до такого уровня достаточно лой АГ позволяет снизить частоту развития ослож- опасно с точки зрения развития осложнений.

нений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем Если у больного выявлена 1-я степень АГ, то было осуществлено много профилактических про- есть САД <160 мм рт. ст., а ДАД <100 мм рт. ст., грамм, подтвердивших эти результаты. Результа- необходимо повторить измерение АД несколько ты метаанализа 14 таких исследований, в которых раз в течение 4 нед, не назначая медикаментоз участвовали 37 тыс. больных, выявили, что сниже- ного лечения. У 20–30% таких обследованных АД ние ДАД только на 5–6 мм рт. ст. ассоциируется при повторных измерениях оказывается нормаль со снижением смертности вследствие сердечно- ным. В этом случае можно ограничиться нелекар сосудистых заболеваний на 21%, частоты фаталь- ственной терапией, рекомендацией повторно из ных и нефатальных инсультов — 42%, фатальных мерять АД каждые 3 мес в течение 1 года. Если АД и нефатальных ИМ — 14% (Mac Mahon, 1990). при повторных измерениях в этот 4-недельный Когда начинать лечение? Доказано, что сниже- период остается повышенным (САД 140–159 мм ние даже незначительно повышенного АД снижа- рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт. ст.), следует рас ет сердечно-сосудистую заболеваемость и смерт- смотреть вопрос о назначении лекарственных ность. Однако АД — не единственный фактор, средств. При наличии у больного, кроме повы определяющий прогноз при АГ. шенного АД, других факторов риска развития Поражение органов-мишеней, таких как сердце сердечно-сосудистых заболеваний, особенно по или почки, а также дислипопротеинемия, сахар- ражения органов-мишеней, необходимо сразу на ный диабет, метаболический синдром существенно чинать антигипертензивную терапию.

ухудшают прогноз заболевания. Наличие одного Изолированную систолическую гипертензию или нескольких из перечисленных факторов может часто отмечают у пациентов пожилого возраста.

быть более важной детерминантой риска, чем не- Она подлежит лекарственному лечению, цель большое повышение АД. В связи с этим, принимая которого – снизить САД до 140 мм рт. ст.

АГ АД 140/90–159/99* мм рт. ст. АД >160/100* мм рт. ст.

Оценка общего риска Лекарственное лечение Низкий риск осложнений Высокий риск осложнений Нет поражений органов-мишеней, сопутствую Есть поражения органов-мишеней, сопутствую щих сердечно-сосудистых заболеваний, мета щие сердечно-сосудистые заболевания, ме болического синдрома или сахарного диабета, таболический синдром или сахарный диабет, меньше 3 факторов риска меньше 3 факторов риска Нелекарственное лечение Лекарственное лечение в течение 6–12 мес *Если САД и ДАД попадают в разные подгруппы — больного относят к бо Лекарственное лечение, если АД лее тяжелой подгруппе.

не нормализовалось Схема 1.1. Тактика врача в случае выявления у больного АГ (рекомендации Украинского общества кардиологов, 1999;

2008) 460 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Изолированную систолическую гипертензию робные упражнения приводят к снижению (как правило, мягкую) отмечают также у под- АД на 3/3 мм рт. ст. у нормотензивных лю ростков и молодых людей. Им показано неле- дей, 6/7 мм рт. ст. — у лиц с пограничной гипер карственное лечение. В настоящее время нет до- тензией и на 10/8 мм рт. ст. — у гипертензивных казательств в пользу медикаментозного лечения больных (Fagard, 1995). В иссле дованиях, вы таких пациентов. полненных наиболее тщательно (с рандомиза цией пациентов, контролем нагрузок в группах НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ вмешательства и сравнения), эффективность Нелекарственное лечение называют модифи- физических упражнений для больных с АГ ока кацией образа жизни, так как основные его на- залась несколько ниже: среднее снижение АД правления — это избавление от вредных привы- составило 7/5 мм рт. ст. Тем не менее влияние чек (курения, избыточного употребления алкого- динамических нагрузок на уровень АД в этих ис ля), а также увеличение двигательной активности, следованиях сопоставимо с действием препара ограничение содержания в пищевом рационе по- тов, применяемых в виде монотерапии.

варенной соли, нормализация массы тела. В США предложено национальное руко Увеличение массы тела тесно коррелиру- водство, содержащее рекомендации относительно ет с повышением АД, а ее снижение у больных желаемой частоты, количества и качества физиче с ожирением оказывает достаточно выраженное ской нагрузки. Ключевая идея этих рекомендаций антигипертензивное действие. Уменьшение мас- состоит в том, что для сохранения здоровья следует сы тела на 1 кг сопровождается снижением САД посвятить физической деятельности от 30 до 40 мин на 3 мм рт. ст., а ДАД — на 1–2 мм рт. ст. (или более) в течение большинства дней недели, а Избыточное употребление алкоголя может желательно все дни без исключения. Важно отме повышать АД и вызывать резистентность к про- тить, что состояние сердечно-сосудистой системы водимой терапии. Согласно рекомендациям На- улучшается как в том случае, когда физическая на ционального комитета США по АГ употребление грузка распределена на несколько коротких курсов алкоголя мужчинами не должно превышать 1 ун- (например продолжительностью 10 мин каждый), ции (30 г) этанола в день, что эквивалентно 60 мл так и тогда, когда нагрузка такой же интенсивно виски, 300 мл вина или 720 мл пива, женщина- сти выполняется за один, но более продолжитель ми — 15 г этанола в день. ный период (например 30 мин).

Физическая активность способствует сни- Большинство пациентов, у которых АД повы жению АД. Нет необходимости в интенсивных шено, но других факторов риска нет, могут без упражнениях и больших затратах времени: до- опасений повышать уровень своей физической статочно умеренных физических нагрузок в виде активности, не прибегая к тщательному меди быстрой ходьбы в течение 30–45 мин ежедневно цинскому обследованию. Для пациентов старше или хотя бы 3–5 раз в неделю. Физические упраж- 40 лет (мужчины) или 50 лет (женщины) Амери нения должны быть терапией выбора для больных канская коллегия спортивной медицины (1995) с ГБ I стадии и использоваться как дополнение к рекомендует обследование в том случае, если они лекарственной терапии больных с заболеванием собираются заняться интенсивными физически во II–III стадиях. В многочисленных эпидемио- ми упражнениями или если, кроме гипертензии, логических исследованиях установлена обратная имеется еще хотя бы один фактор риска ИБС корреляция между уровнем физической активно- (курение, гиперхолестеринемия, абдоминальное сти и АД, а в проспективных когортных исследо- ожирение). Больные с сопутствующей ИБС нуж ваниях продемонстрировано, что частота новых даются не только в рутинном обследовании, но случаев гипертензии выше среди тех обследован- и в нагрузочном тестировании, независимо от ных, у которых ниже физическая активность. того, какова интенсивность планируемых нагру Исследования с вмешательством также сви- зок. Целью тестирования является определение детельствуют о благоприятном влиянии физи- уровня допустимой нагрузки и индивидуальной ческих упражнений на уровень АД. Проведено максимальной ЧСС. В соответствии с рекомен около 45 таких исследований, в большинстве дациями той же коллегии, физические упражне которых использованы аэробные нагрузки (то ния противопоказаны, если у больного имеются есть ритмические движения с участием круп- признаки острой ишемии, застойной СН, арит ных мышц): бег, ходьба, плавание, езда на ве- мия или острое инфекционное заболевание. От лосипеде. Результаты метаанализа этих ис- носительные противопоказания — высокий уро следований показали, что динамические аэ- вень АД (>200/115 мм рт. ст.), клапанные пороки ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ сердца, аневризма желудочка, электролитные Нагрузка, при которой достигается 50–69% нарушения, хронические инфекционные забо- максимальной ЧСС, рассматривается как уме левания, период беременности.

ренная, если достигается 70% максимальной Наиболее эффективны аэробные нагрузки.

ЧСС — нагрузку расценивают как интенсивную.

Рекомендуемая частота тренировок — 3–5 дней В качестве альтернативы определению ЧСС (для в неделю или более, продолжительность — пациентов, у которых возникают сложности при 20–60 мин. Интенсивность нагрузки должна подсчете частоты пульса) можно использовать составлять 60–90% максимальной ЧСС, то есть такой ориентир, как ощущение больным степе 50–85% максимального потребления кислорода.

ни нагрузки и его оценка нагрузки (легкая, уме Наиболее точным методом определения макси ренная или тяжелая).

мальной ЧСС у конкретного больного являет Рациональная диетотерапия позволяет сни ся нагрузочное тестирование на эргометре или зить уровень АД у больных с мягкой гипертензи тредмиле. Однако возможно и косвенное опре ей в той же или большей мере, что и монотерапия деление максимальной ЧСС: из константы антигипертензивными препаратами. Снижение нужно вычесть возраст. Для определения ниж содержания соли в пище до 6 г ассоциируется ней и верхней границ ЧСС, соответствующих с понижением САД на 5–10 мм рт. ст. и ДАД — на уровням умеренной (60% максимальной) и ин 2,2 мм рт. ст. Снижение АД в ответ на ограниче тенсивной (90% максимальной) физической на ние соли более существенно у людей пожилого грузки, максимальную ЧСС умножают на 0,6 или возраста. Пациенту с ГБ рекомендуют уменьшить 0,9. Например, для 50-летнего человека целевая потребление соли до 5–6 г/сут (1 чайная ложка) ЧСС при нагрузке составляет:

или готовить пищу без соли, а содержимое 1 чай нижняя граница = (220–50)·0,6 = 102 уд./мин;

верхняя граница = (220–50)·0,9 = 153 уд./мин. ной ложки использовать для подсаливания блюд.

Таблица 1. Пищевые компоненты DASH-диеты Коли чество Вид пищи Содержание 1 порции Примеры порций в день Злаки и 7–8 1 кусок хлеба, чашки су- Цельный пшеничный хлеб, хлеб грубого помола, крупы зерновые хих зерен (хлопьев), и растительные волокна, овсяная крупа продукты чашки приготовленного Обеспечивает энергией и растительными волокнам риса, лапши или овсянки Овощи 4–5 1 чашка сырых лиственных Помидоры, картофель, морковь, горох, тыква (кабачок);

овощей, чашки приго- брокколи, брюква (репа), листовая капуста, овощной суп, товленных овощей, 170 мл шпинат, артишоки, сладкий картофель, фасоль (бобы) овощного сока Источники калия, магния и волокон Фрукты 4–5 225 мл фруктового сока, Абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины, 1 средних размеров фрукт, апельсиновый сок, грейпфруты, грейпфрутовый сок, чашки сушеных фруктов, манго, дыня, персики, ананасы, сливы (чернослив), чашки свежих, заморо- изюм, клубника, мандарины женных или консервиро- Источники калия, магния и волокон ванных фруктов Продукты 2–3 225 мл молока, 1 чашка йо- Обезжиренное или 1% молоко, обезжиренная или с низ с низким со- гурта, 40 г сыра ким содержанием жира сыворотка, йогурт обезжиренный держаннием или с низким содержанием жира, частично обезжирен жира и обез- ный сыр мацарелла, обезжиренный сыр жиренные Богатый источник кальция и белков продукты Мясо, 2 или 85 г приготовленного мяса Выбирать только постное, удалять видимый жир, тушить домашняя меньше птицы или рыбы или варить, а не жарить в большом количестве жира;

птица, рыба удалять кожу с птицы Богатый источник белков и магния Орехи, бобы, 4–5 40 г или чашки очищен- Миндаль, фундук, смеси орехов, арахис, грецкий орех, семена в неделю ных зерен, 3 мл семян, семечки подсолнечника чашки приготовленных Источник энергии, белков и волокон бобов 462 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В исследовании DASH использование больны- В некоторых случаях дополнительное по ми низкосолевой диеты, которая включает фрук- требление калия опасно. Пациентам с почечной ты, овощи и продукты с низким содержанием недостаточностью, сахарным диабетом, прини жиров, позволило достичь снижения АД у паци- мающим калийсберегающие диуретики, ингиби ентов с АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Ниже приводятся торы АПФ, не следует назначать дополнительное основные компоненты этой диеты (табл. 1.10). употребление калия. Необходимо корригировать Пациентам с АГ и «высоким нормальным» гипокалиемию, вызванную диуретиками или АД, особенно людям пожилого возраста, реко- связанную с низким содержанием калия в диете, мендуется поддерживать адекватный уровень особенно у пациентов, получающих дигоксин, и у потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета, бо- лиц с ИБС из-за риска развития аритмий.

гатая овощами и фруктами, как источник калия Богатый источник калия — это фрукты, ово предпочтительнее, чем таблетки или другие до- щи, мясо, в том числе птица и рыба. В дневной бавки, поскольку такая пища содержит и другие рацион необходимо включать бананы, апельси необходимые вещества (кальций, магний, вита- новый сок, бобовые, картофель. Дополнительное мины), которые также могут положительно вли- потребление калиевых добавок для снижения АД ять на АД (табл. 1.11).

можно рекомендовать только при назначении больному диуретиков, способствующих выведе Таблица 1. нию калия.

Продукты с высоким содержанием калия Уменьшение массы тела у лиц с ожирением.

400 мг и более 200–399 мг Установлено, что у лиц с ожирением чаще отме Бананы, 1 средний Яблочный сок, 1 чашка* Дыни, 1 чашка наре- Абрикосы, 3 средних плода чают АГ, а уменьшение массы тела способствует занной кубиками Говядина нежирная (приго- снижению АД. Назначение диеты для снижения Молоко обезжирен- товленная), 85 г АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд ное, 1 чашка Свекла (приготовленная), преимуществ по сравнению с лекарственной Апельсиновый сок, чашки терапией. Благодаря диете нормализуется сни 1 чашка Ежевика, 1 чашка женная толерантность к глюкозе, улучшаются Картофель, 1 средний Капуста брюссельская липидный профиль и состояние суставов при их клубень (свежая), чашки дегенеративных изменениях, повышается пере Слива, 10 средних Морковь сырая, 1 большая плодов Сельдерей, 3 черешка носимость нагрузок.

Сливовый сок, Вишня свежая, мороженая, По данным эпидемиологических исследова чашки 15 ягод ний, существует прямая зависимость между из Красная фасоль, Куриное мясо (приготовлен быточной массой тела и повышением АД. Так, бобы (приготовлен- ное), 85 г по данным Фремингемского исследования, у лиц ные), чашки Камбала (приготовленная), с ожирением АГ развивается в 2 раза чаще, чем Томатный сок без 85 г у лиц с нормальной массой тела.

соли, 1 чашка Грейпфруты, плода Одним из патофизиологических механизмов, Курага, 8 плодов Грейпфрутовый сок, 1 чашка Хурма, 10 средних Чечевица (приготовленная), объясняющих взаимосвязь между АД и ожире плодов чашки нием, является гиперинсулинемия. При ожире Грибы, 4 крупных Фасоль зеленая, чашки нии отмечают резистентность скелетных мышц Арахис, 70 г Апельсины, 1 средний к действию инсулина. Для того чтобы поддержи Чернослив, 8 круп- Свинина обезжиренная вать нормальный гомеостаз глюкозы, компенса ных плодов (свежеприготовленная), 85 г торно увеличивается содержание циркулирую Семечки подсолнеч- Лососина несоленая копченая, щего инсулина.

ника, 100 г 85 г Гиперинсулинемия, выявляемая натощак Тыква печеная, Шпинат (приготовленный), чашки или после приема пищи, характерна для ожире Клубника резаная, 1 чашка ния. Увеличение содержания инсулина в плазме Томаты несоленые, консерви крови может способствовать повышению АД рованные, чашки из-за задержки натрия почками, активации сим Тунец несоленый, чашки патической нервной системы и повышения пе Индейка необработанная, 85 г риферического сопротивления сосудов. В пере Арбуз, 2 чашки нарезанного крестных исследованиях выявлена прямая кор кубиками реляция между содержанием инсулина в плазме Персики, 1 средний Изюм, чашки крови и АД. Снижение концентрации инсулина *Чашка вместимостью 250 мл. и повышение чувствительности тканей к нему ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ при уменьшении массы тела может быть одним ших дополнительно с базисной терапией рами из механизмов снижения АД у лиц с ожирением. прил, снижение САД было на 3 мм рт. ст. более Уменьшение массы тела за счет ограничения существенным, чем в группе сравнения, что сни энергоценности пищи способствует снижению зило частоту сердечно-сосудистых осложнений на АД независимо от уровня экскреции натрия 22%. В исследовании EUROPA снижение АД было с мочой, то есть для больных с АГ и ожирением на 5/2 мм рт. ст. больше у больных, получавших уменьшение массы тела более важно, чем огра периндоприл, по сравнению с теми, кому к базис ничение потребления натрия.

ному лечению добавляли плацебо, что обеспечило В многочисленных плацебо-контролируемых снижение сердечно-сосудистых событий на 20%.

исследованиях показано, что для лиц с избыточ В целом более существенное снижение АД дает ной массой тела (ИМТ >25) уменьшение ее — более существенный превентивный эффект в от наиболее эффективный метод нелекарственного ношении осложнений, независимо от характера лечения при АГ и профилактики ее развития.

применяю щейся терапии. Сравнение различных классов антигипертензивных препаратов между ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ собой свидетельствует, что они имеют определен Результаты рандомизированных исследова ные особенности в отношении предупреждения ний, оценивающих фатальные и нефатальные осложнений. Антагонисты кальция, как показы события, являются наиболее значимыми до вает метаанализ Группы исследователей антиги казательствами из существующих. Проведе пертензивных препаратов (Blood Pressure Lower но множество рандомизированных плацебо ing Treatment Trialists, 2003;

2005), несколько более контролируемых исследований, изучавших пре эффективны, чем блокаторы -адренорецепторов, имущества снижения АД у больных с АГ. Резуль диуретики и ингибиторы АПФ в предупреждении таты можно суммировать так:

инсульта, но менее эффективны в предупреж 1. Антигипертензивное лечение существенно дении СН. Относительно предупреждения ИБС, снижает сердечно-сосудистую заболеваемость снижения сердечно-сосудистой смертности и об и смертность, но оказывает менее существенное щей смертности эти группы препаратов между со влияние на общую смертность.

бой существенно не различаются. Эффективность 2. Улучшение прогноза под влиянием терапии блокаторов -адренорецепторов в предупрежде отмечают во всех возрастных группах, включая нии инсульта меньше, чем блокаторов рецепто больных с изолированной систолической гипер ров ангиотензина II и антагонистов кальция. Это тензией, и во всех этнических группах.

было продемонстрировано в исследованиях LIFE 3. Антигипертензивное лечение наиболее су (2002) и ASCOT (2005), в которых риск инсульта щественно снижает риск фатального и нефаталь был выше в группах, получавших лечение атено ного инсульта (на 30–40%), риск коронарных со лолом в сочетании с тиазидным диуретиком, по бытий также снижается, хотя и менее существен сравнению с группами, которым проводилось ле но (на 20%). Лечение значительно (в 2 раза) сни чение лозартаном или амлодипином в сочетании жает риск развития СН.

с периндоприлом. Ингибиторы АПФ обладают Исследования с применением плацебо дополнительной к снижению АД способностью в настоящее время не проводятся, так как на предупреждать осложнения ИБС (BPLTT, 2007).

значение плацебо считают неприемлемым ввиду В соответствии с рекомендациями Европей очевидности пользы, которую дает антигипер ского общества гипертензии и Европейского об тензивная терапия.

щества кардиологов (2007), для лечения АГ сле В течение последних 10 лет все исследова дует применять антигипертензивные препараты ния, посвященные лечению АГ, имеют характер пяти основных классов:

сравнения различных препаратов не с плацебо, а • тиазидные диуретики;

между собой. Плацебо может быть использовано • антагонисты кальция;

дополнительно к базисной терапии, в таких слу • ингибиторы АПФ;

чаях исследуемый препарат добавляют к такой же базисной терапии. Результаты целого ряд по- • блокаторы рецепторов ангиотензина II;

• блокаторы -адренорецепторов.

добных исследований показали, что если в одной Блокаторы -адренорецепторов не рекомен из таких групп АД снижается больше хотя бы на несколько мм рт. ст., чем в другой, то риск ослож- дуется применять для лечения больных с метабо нений в этой группе снижается на 20–30%. Так, в лическим синдромом и высоким риском сахарного исследовании HOPE в группе больных, получав- диабета, особенно в комбинации с диуретиками.

464 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Диуретики применяют для лечения АГ око- ний АГ по сравнению с тиазидоподобным диу ло 50 лет и до настоящего времени они остают- ретиком хлорталидоном. Частота их развития в ся одними из наиболее широко применяемых с группе больных, принимавших хлорталидон, этой целью лекарственных средств. По данным была на 25% ниже, чем в группе принимавших многочисленных проспективных исследований, доксазозин. Свидетельства о высокой эффектив лечение АГ диуретиками способствует сниже- ности диуретиков были получены также в иссле нию частоты развития ИМ на 14–16%, инсуль- довании INSIGHT, в ходе которого более 6 тыс.

та — 38–42%. Среди больных пожилого возрас- больных с АГ получали лечение либо гидрохло та, принимающих комбинацию тиазидного и ротиазидом в комбинации с амилоридом, либо калийсберегающего диуретиков, по данным ис- нифедипином GITS. Общая частота развития следования EWPHE (1985), отмечают снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой смертности вследствие ИМ на 60%. В результате системы, смертность вследствие их, частота слу исследований SHEP (1991), MRC (1992), STOP- чаев инсультов и суммарная частота инфарктов Hypertension (1991) установлено, что диуретики были практически одинаковыми у больных, при более эффективно предотвращают осложне- нимавших диуретики и нифедипин, а частота ния со стороны сердечно-сосудистой системы развития СН и фатальных ИМ — соответствен у пациентов пожилого возраста, чем блокаторы но в 2 и 3 раза ниже у больных, принимавших -адренорецепторов. В исследовании SHEР было диуретики. Исследования STOP-Hypertension- показано также, что применение тиазидоподоб- (1991), STOP-Hypertension-2 (1999) и NORDIL ного диуретика хлорталидона позволяет снизить (2000) показали, что диуретики не уступают по частоту развития СН на 50%. эффективности антигипертензивным препара С начала 90-х годов ХХ в. в Европе отмечают там более новых классов — антагонистам каль тенденцию к уменьшению использования пре- ция и ингибиторам АПФ.

паратов этой группы для лечения АГ. Отчасти Помимо антигипертензивного действия важ это связано с публикацией результатов исследо- ной особенностью диуретиков является их спо вания по многофакторной профилактике MRFIT собность предупреждать поражение органов (1985), в котором среди больных с исходными мишеней при АГ. Метаанализ рандомизиро изменениями ЭКГ в покое отмечали более высо- ванных исследований показал, что диуретики, кую смертность вследствие ИБС. Это связывали главным образом индапамид, способствуют с развитием фатальных аритмий, обусловлен- регрессии ГЛЖ. Неожиданными стали резуль ных гипокалиемией и отрицательным действием таты исследований VACS (1997) и LIVE (1999), диуретиков на липидный профиль. Однако все- в которых более выраженным действием в от сторонняя оценка результатов других крупных ношении ГЛЖ обладали диуретики и в меньшей исследований показала, что роль диуретиков в степени — ингибиторы АПФ. Доказано, что диу предупреждении смертности вследствие ИМ не- ретики оказывают также умеренное ренопротек дооценивается. Исследование HYVET в попу- торное действие, что проявляется в снижении ляции пациентов с АГ пожилого и старческого микроальбуминурии на 10%.

возраста продемонстрировало достоверное сни- Таким образом, мочегонные средства продол жение риска общей смертности на 21%, фаталь- жают оставаться эффективными препаратами пер ного инсульта на 39% и СН на 64% при лечении вого ряда в лечении АГ, а использование их в малых индапамидом ретард 1,5 мг. На основании по- дозах позволяет значительно снизить риск появле лученных в этих исследованиях данных пришли ния нежелательных метаболических эффектов.

к выводу, что диуретики являются препаратами В лечении АГ используются преимуществен выбора при лечении больных пожилого возраста, но тиазидные и тиазидоподобные диуретики пациентов с систолической АГ, а также при со- (табл. 1.12), а калийсберегающие и петлевые ди путствующей СН. уретики применяют только в определенных си В исследовании ALLHAT изучена сравни- туациях. Эталонный представитель тиазидных тельная эффективность амлодипина, лизино- диуретиков — гидрохлоротиазид. К тиазидопо прила, доксазозина и хлорталидона в предупре- добным диуретикам относят хлорталидон, инда ждении осложнений ИБС. В январе 2000 г. та памид, метолазон, клопамид и некоторые другие часть исследования, в ходе которой изучалось препараты. Диуретический эффект тиазидных действие доксазозина, была преждевременно диуретиков реализуется вследствие торможения остановлена, так как этот препарат оказался ме- реабсорбции ионов натрия преимущественно нее эффективным в предупреждении осложне- в кортикальном сегменте петли нефрона.

ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Петлевые диуретики действуют на всем про- но в области дистальных канальцев, а также в кор тяжении восходящего отдела нефрона петли ковом и мозговом отделах собирательных трубок.

Генле, в связи с чем и получили свое название. Они снижают реабсорбцию ионов натрия, угнета Наиболее широко применяемые из них — фу- ют экскрецию ионов калия и протонов водорода.

росемид и торасемид. В лечении АГ фуросемид Механизм антигипертензивного действия.

На начальном этапе лечения (1–2 нед) антиги используют редко из-за непродолжительности действия (до 6 ч) и незначительного антигипер- пертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением ОЦК и внеклеточной жидкости тензивного эффекта.

вследствие повышения экскреции натрия. В этот Таблица 1. период в течение нескольких дней могут отме Диуретики, применяемые для лечения АГ чать некоторое повышение ОПСС и уменьшение Продолжи сердечного выброса. Эти реакции непродолжи Суточная Препарат тельность тельны и объясняются снижением ОЦК. Через доза, мг действия, ч 1–2 нед терапии начинает проявляться вазодила Тиазидные диуретики тирующее действие диуретиков. Вазодилатация Бендрофлуметиазид 2,5–5,0 является основным механизмом снижения АД Бентиазид 12,5–50 12– при продолжительном применении диуретиков.

Гидрохлоротиазид 12,5–50 12– Некоторое время (до 1 мес) эти два фактора, вы Гидрофлуметиазид 12,5–50 18– Метиклоазид 2,5–5,0 24 зывающие антигипертензивный эффект, действу Политиазид 1,0–4,0 24– ют параллельно. Затем сердечный выброс и ОЦК Трихлоротиазид 1,0–4,0 восстанавливаются до исходного уровня. Вазоди Хлоротиазид 125–500 6– латирующий эффект диуретиков сохраняется в Циклотиазид 0,5–2,0 18– течение всего последующего периода лечения.

Тиазидоподобные диуретики Механизм вазодилатирующего действия ди Индапамид 1,25–2,5 уретиков окончательно не выяснен. Его объясня Хинетазон 25–100 6– ют рефлекторным влиянием частичного умень Метолазон 0,5–1 шения ОЦК и тканевого кровотока на тонус Хлорталидон 12,5–50 24– сосудов. В снижении сосудистого тонуса играет Петлевые диуретики роль также регрессия гипертрофии мышечного Буметанид 0,5–5,0 4– слоя сосудов при длительном лечении.

Торасемид 5–40 Этакриновая кислота 25–100 Диуретики особенно эффективны в таких Фуросемид 20–480 4– клинических ситуациях:

Калийсберегающие диуретики • пожилой возраст;

Амилорид 5–10 • изолированная систолическая АГ у людей Спиронолактон 25–100 8– пожилого возраста;

Триамтерен 50–150 • задержка жидкости и признаки гиперволе Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, мии (периферические отеки, пастозность);

торасемид) применяют для лечения АГ при на • сопутствующая СН (петлевые диуретики);

личии почечной недостаточности, когда повы • сопутствующая почечная недостаточность шение уровня креатинина в крови достигает (петлевые диуретики);

177 мкмоль/л и выше, а также у больных с СН, • остеопороз;

когда тиазидовые диуретики неэффективны.

• гиперальдостеронизм (спиронолактон).

Калийсберегающие диуретики обладают Диуретики назначают в небольших дозах (на слабым диуретическим и антигипертензивным пример гидрохлоротиазид — 12,5 мг/сут еже действием. К ним относят амилорид, спироно- дневно, индапамид 1,5 или даже 0,625 мг). По лактон и триамтерен. Самостоятельного зна- вышение дозы значительно повышает вероят чения в лечении АГ они не имеют, однако при- ность побочных явлений. Продолжительность меняются в комбинации с другими диуретиками действия гидрохлоротиазида — 12–18 ч, поэтому для снижения уровня гипокалиемии. его могут назначать 1 раз в сутки, а хлорталидон, Спиронолактон является препаратом выбора который имеет пролонгированное действие, — при лечении первичного гиперальдостеронизма 1 раз в 2–3 сут. Для предупреждения потери ка и применяется для симптоматического лечения лия тиазидные диуретики рекомендуется ком АГ при синдроме Конна. Калийсберегающие ди- бинировать с калийсберегающими препаратами уретики реализуют свой эффект преимуществен- (амилорид, триамтерен) или с антагонистами 466 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ альдостерона (спиронолактон), кроме тех случа- чался у больных с АГ в крупных многоцентровых ев, когда диуретики назначаются в низких дозах исследованиях, поэтому переносить результаты или в комбинации с ингибитором АПФ. оценки атенолола на эти препараты нет основа Блокаторы -адренорецепторов в течение по- ний. Низкую активность атенолола в предотвра следних десятилетий занимали лидирующую щении инсульта объясняют недостаточной про позицию среди антигипертензивных средств. должительностью действия (менее 24 ч), а также Это обусловлено их антигипертензивной эффек- недостаточной пенетрацией в ткань мозга из-за тивностью, которая доказана в ходе многочис- гидрофильности препарата.

ленных исследований, и способностью снижать Выделяют три поколения блокаторов -адрено риск осложнений у больных с АГ. рецепторов: неселективные (I поколение), 1-се Однако в последние годы их роль в лечении лективные (II поколение) и блокаторы -адрено АГ пересматривается. Это связано с появлением рецепторов с вазодилатирующими свойствами результатов сравнительных исследований, кото- (III поколение) (табл. 1.13). Каждое последующее рые показали, что блокаторы -адренорецепторов поколение отличается от предыдущего появлени уступают блокаторам рецепторов ангиотензина II ем новых, полезных для клиники свойств.

в предотвращении инсультов (исследование Вазодилатирующее действие блокаторов -ад LIFE, 2002) и способствуют появлению новых ренорецепторов обусловлено либо 1-адрено случаев сахарного диабета среди леченных ими блокирующей активностью (лабеталол, карведи больных, особенно при применении в комбина- лол), либо наличием 2-агонистической активности ции с тиазидными диуретиками. Рекомендации (целипролол), либо способностью индуцировать Европейского общества гипертензии и Евро- образование NO клетками эндотелия (небиволол).

пейского общества кардиологии (2007) оставляют Карведилол обладает также дополнительным за блокаторами -адренорецепторов место среди прямым вазодилатирующим действием.

препаратов первого ряда, однако подчеркива- Механизм антигипертензивного действия.

ют необходимость избегать их назначения боль- Значительное внимание при изучении антиги ным, предрасположенным к развитию сахарного пертензивного действия блокаторов -адрено диабета, и лицам с метаболическим синдромом. рецепторов уделяли их влиянию на активность У больных с уже имеющимся сахарным диабе- ренина в плазме крови. Однако не было выяв том блокаторы -адренорецепторов также не яв- лено четкой зависимости между снижением АД ляются препаратами выбора. Это не относится к и исходной активностью ренина плазмы крови карведилолу и небивололу — адреноблокаторам с или степенью ее снижения в процессе лечения вазодилатирующими свойствами. Эти препараты блокаторами -адренорецепторов. Снижение не повышают резистентность тканей к инсулину активности ренина плазмы крови в результате и не обладают диабетогенными свойствами. уменьшения его образования посредством бло Несмотря на критику в их адрес, блокаторы кады 1-рецепторов имеет более важное значение -адренорецепторов остаются важным компо- у больных с преимущественно гиперрениновой нентом антигипертензивной терапии. Это обу- формой АГ. Было показано, что для снижения словлено необходимостью их назначения при АД у больных с высокой активностью ренина многих сопутствующих заболеваниях, таких как плазмы крови достаточно низких доз пропрано стенокардия, перенесенный ИМ, СН, наруше- лола (160 мг/сут), тогда как при низкорениновой ния ритма сердца, а также тем, что они не усту- АГ необходимы более высокие дозы препарата пают другим антигипертензивным средствам в (320–960 мг/сут). Антигипертензивный эффект предотвращении осложнений ИБС и смертности в последнем случае достигается независимо от от сердечно-сосудистых заболеваний. Они явля- влияния на активность ренина плазмы крови.

ются необходимым компонентом лечения боль- Очевидно, снижением активности РААС полно ных с явными признаками активации САС (та- стью объяснить антигипертензивный эффект хикардия, высокое пульсовое давление у моло- блокаторов -адренорецепторов нельзя.

дых людей), а также при стресс-индуцированной Не получила полного подтверждения гемо гипертензии. Следует также учесть, что практи- динамическая концепция снижения АД при чески все исследования, посвященные оценке блокаде -адренорецепторов. Известно, что пер блокаторов -адренорецепторов при АГ, были вичный гемодинамический эффект блокаторов проведены с атенололом. Ни один из современ- -адренорецепторов заключается в уменьшении ных блокаторов -адренорецепторов (бизопро- сократимости миокарда и ЧСС, что в результа лол, бетаксолол, карведилол, небиволол) не изу- те приводит к уменьшению МОК на 15–20% (за ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ исключением пиндолола, обладающего высокой возвращается к исходному уровню, не отмечают внутренней симпатомиметической активно- существенного снижения АД.

Антигипертензивный эффект блокаторов стью). Снижение сердечного выброса сопрово -адренорецепторов связывали с блокадой преси ждается повышением периферического сопро наптических 2-рецепторов, стимуляция которых тивления сосудов в начальный период терапии.

приводит к высвобождению норадреналина. Уста Этот эффект объясняют как повышением кон новлено, что уровень норадреналина в плазме кро центрации катехоламинов в плазме крови, так и ви тесно коррелирует с уровнем ДАД и выражен превалированием -адренергического влияния ностью антигипертензивного эффекта блокато на тонус сосудов, которое сопутствует блока ров -адренорецепторов. Однако 1-селективные де -рецепторов. При длительном применении блокаторы мало влияют на пресинаптические блокаторов -адренорецепторов ОПСС возвра 2-рецепторы, но обладают таким же антигипертен щается к исходному или нормальному.

зивным эффектом, как и неселективные блокаторы -адренорецепторов. Более того, получены данные Таблица 1. о том, что 2-селективные блокаторы не снижают Блокаторы -адренорецепторов АД. Следовательно, торможение высвобождения Суточная Частота норадреналина из симпатических нервных окон Препарат доза, приема чаний не является основным звеном в механизме мг/сут в сутки действия блокаторов -адренорецепторов.

Кардиоселективные Без внутренней Вызывает интерес способность блокаторов симпатомиметической -адренорецепторов стимулировать синтез про активности стагландинов, обладающих сосудорасширяю Атенолол 25–100 щим действием. Блокада -адренорецепторов Бетаксолол 5–40 повышает эффективность взаимодействия аде Бизопролол 2,5–20 нилатциклазы и цАМФ посредством стимуля Метопролол 50–200 1– ции образования простациклина и повышения Небиволол 5–10 С внутренней симпатомиме плотности -рецепторов.

тической активностью Выявлено повышение уровня предсердного Ацебутолол 200–1200 натрийуретического фактора и снижение со Целипролол 200–400 держания внутриклеточного ионизированного Некардиоселективные Без внутренней симпатоми- кальция в гладкомышечных клетках сосудов при метической активности терапии блокаторами -адренорецепторов, что Надолол 40–120 также имеет значение в механизме их антигипер Пропранолол 40–240 1– тензивного действия.

Тимолол 20– Таким образом, нельзя выделить какое-либо С внутренней симпатомиме звено в механизме снижения АД под влияни тической активностью ем блокаторов -адренорецепторов. Очевидно, Алпренолол 200–800 Картеолол 2,5–10 1 в каждом конкретном случае отмечается прева Окспренолол 20–160 2– лирование роли того или иного антигипертензив Пиндолол 10–60 ного механизма. Это зависит от многих условий, С -блокирующей способно в том числе от исходного состояния РААС и САС, стью гормональных и гемодинамических факторов.

Карведилол 12,5–50 1– У больных с АГ применение блокаторов Лабеталол 200–1200 -адренорецепторов имеет преимущество перед Антигипертензивное действие блокаторов другими антигипертензивными средствами в -адренорецепторов не может быть объяснено следующих случаях:

лишь уменьшением МОК, поскольку он сни • молодой и средний возраст пациента;

жается также в тех случаях, когда блокаторы • признаки симпатикотонии (тахикардия, -адренорецепторов не влияют на уровень АД.

высокое пульсовое АД, гиперкинетический тип Вместе с тем выявлена тесная зависимость меж гемодинамики);

ду снижением АД и уменьшением перифериче • сопутствующая ИБС (стенокардия и ИМ);

ского сосудистого сопротивления. В тех случаях, • СН;

когда тонус сосудов, повысившийся после нача- • сопутствующая предсердная или желудоч ла терапии блокаторами -адренорецепторов, не ковая экстрасистолия;

468 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • тахикардия;

Таблица 1. • гипертиреоз;

Антагонисты кальция, применяемые • глаукома;

для лечения АГ • мигрень;

Су- Ча • АГ перед хирургической операцией или по точная стота сле нее.

Препарат Примечание доза, приема Антагонисты кальция. Антагонисты кальция мг/сут в сутки применяют для лечения АГ с 1980-х годов, хотя Производные фенилалкиламина синтезированы раньше (в 1970-х годах): как Верапамил 120–480 1–2 Верапамил и блокаторы -адренорецепторов, они вначале длительного и дилтиазем бло расценивались как антиишемические средства.

действия кируют медленные Сейчас антагонисты кальция относятся к наи каналы в сино более широко используемым антигипертен- атриальном и AV-узлах, зивным препаратам во всем мире. По данным вследствие чего анализа группы исследователей антигипертен могут вызывать зивных препаратов (BPLTT, 2003) и Staessen брадикардию и AV (2003), антагонисты кальция по сравнению с блокаду плацебо снижают риск инсульта на 38%, риск Производные бензотиазепина ИБС — 20%, однако повышают риск развития Дилтиазем 120–480 1–2 Верапамил и дил СН на 21%, хотя это повышение недостовер длительного тиазем блокируют но. По сравнению с диуретиками и блокато- действия медленные каналы в синусном и рами -адренорецепторов, антагонисты каль AV-узлах, вслед ция более эффективно предупреждают инсульт ствие чего могут (на 8–10%), но менее эффективно — СН (ее риск вызывать бра выше на 33%, чем при лечении диуретиками и дикардию и AV блокаторами -адренорецепторов). По сравне блокаду нию с ингибиторами АПФ антагонисты кальция Производные дигидропиридина также более эффективно предупреждают инсульт Амлодипин 2,5–10 1 Производные (на 12%), но менее эффективно — СН.

дигидропиридина Антагонисты кальция представляют неодно- Исрадипин 2,5–10 1–2 имеют более вы раженный вазоди родную по химической структуре и фармакоки Лацидипин 2–4 1 латирующий эф нетическим свойствам группу препаратов с об Лерканиди- 10–20 1 фект, чем дилтиа щим механизмом действия, заключающимся пин зем и верапамил, в торможении проникновения ионов кальция Никарди- 60–120 1 поэтому могут в клетку по специфическим медленным кальци пин дли- вызвать головную евым каналам (табл. 1.14). тельного боль, покраснение действия лица, тахикардию, Различают потенциалзависимые и рецептор Нитренди- 10–20 1–2 периферические зависимые кальциевые каналы. Главный путь пин отеки транспорта Са2+ в клетку лежит через потенци алзависимые кальциевые каналы. На их блокаде Нифедипин 20–120 основано терапевтическое действие антагонистов длительного кальция. Идентифицированы 6 типов кальциевых действия каналов: L, T, N, P, Q и R. Клиническое значение Фелодипин 2,5-10 установлено только для каналов L-типа (L – от Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler в 1996 г. предложили английского long lasting, что означает «продол классификацию антагонистов кальция, учитываю жительный, долго действующий»). Они широко щую продолжительность их действия, их тканевую представлены в клетках сердечно-сосудистой си селективность, фармакодинамические и фармако стемы и других органов и тканей. В зависимости кинетические особенности. Антагонисты кальция от химической структуры выделяют четыре основ разделены ими на три группы: препараты первого, ные группы антагонистов кальция: 1) произво второго и третьего поколений (табл. 1.15).

дные фенилалкиламина;

2) производные бензо В группу препаратов третьего поколения в на тиазепина;

3) производные дигидропиридина;

4) препараты иной химической структуры. стоящее время включают также лацидипин, лер ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ канидипин и манидипин, по продолжительности приложения верапамила, оказывающего наибо действия близкие к амлодипину. лее выраженный отрицательный хронотропный эффект, находится внутри канала, а нифедипи Таблица 1. на — в наружной его части.

Классификация антагонистов кальция Антиаритмическое действие верапамила по Т. оуо-Оkа и W. Nayler и дилтиазема более выражено, когда ЧСС выше.

Пер Это так называемая эффективность, зависящая Группа Третье вое Второе поколение (специфич- поколе- от использования (usе-depended). Считают, что поко верапамил и дилтиазем оказывают свое действие ность) ние II А II Б ление только при открытом L-канале. Это обусловлено Дигидро- Ни- Нифе- Бенидипин Амлоди необходимостью достижения ими участков свя пиридины феди- дипин Исрадипин пин (артерии пин SR Манидипин Лациди- зывания, находящихся внутри канала. Чем доль >сердце) и GITS Никардипин пин* ше каналы находятся в открытом состоянии (на Никар- Нивадипин Лерка пример при суправентрикулярных нарушениях дипин Нимодипин ниди ритма), тем эффективнее действие препаратов.

SR Нисолдипин пин* Дигидропиридиновые производные, обла Фелоди- Нитренди дающие высокой селективностью к сосудам, пин SR пин действуют на N-сегменты кальциевого кана Фелодипин ла, которые находятся в начальной ее части.

Бензотиазе- Дил- Дилтиа пины тиа- зем SR Их эффективность не зависит от степени откры (артерии= зем тия кальциевого канала. Очевидно, этим можно сердце) объяснить отсутствие антиаритмического дейст Фенилалки- Вера- Верапа вия препаратов группы дигидропиридина.

ламины памил мил SR Механизм антигипертензивного действия. Ан (артерии< тигипертензивный эффект антагонистов кальция сердце) обусловлен их прямым или непрямым действием * Добавлено авторами.

(рис.1.8).

Самой высокой вазоселективностью обладают препараты дигидропиридиновой группы. Для ве рапамила более характерно отрицательное ино тропное и хронотропное действие, но в больших дозах он оказывает также сосудорасширяющий эффект. Дилтиазем, по мнению ряда авторов, по выраженности влияния на сосуды и миокард за нимает промежуточное положение между нифе дипином и верапамилом. Другие исследователи считают, что дилтиазем по своим фармакологи ческим характеристикам близок к верапамилу.

Антагонисты кальция, оказывающие отрица Рис. 1.8. Действие антагонистов кальция на глад тельный хронотропный эффект, подобно блока кие мышцы и миокард торам -адренорецепторов обладают выражен ным антиишемическим действием. Оно присуще Прямое действие заключается в блокаде транс также препаратам третьего поколения амлоди- мембранного поступления ионов кальция в клетку пину и лацидипину, не влияющим на сердечный через медленные кальциевые каналы L-типа, вли ритм и снижающим потребление миокардом янии на их функциональное состояние и плот кислорода за счет уменьшения постнагрузки ность каналов плазматических мембран. Умень и улучшения коронарного кровотока. шая поступление Са2+ в гладкомышечные клет Верапамил и дилтиазем обладают способно- ки сосудов, антагонисты кальция способствуют стью блокировать кальциевые каналы водителей их релаксации и снижению сосудистого тонуса, ритма и проводящей системы сердца. Это свой- а также уменьшают перегрузку клетки кальцием ство не характерно для дигидропиридиновых за счет предупреждения активации кальциевых производных, что объясняется их действием на каналов L-типа вазопрессорными агентами: эн различные участки L-каналов, а также разной дотелином, ангиотензином ІІ, катехоламинами локализацией мест связывания в канале. Точка и другими биологически активными веществами.

470 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Непрямое действие антагонистов кальция свя- • нарушение периферического кровообраще зано с их влиянием на гормоны и эндотелиальные ния;

факторы, регулирующие тонус сосудов. Установ- • период беременности.

лено, что антагонисты кальция улучшают функ- Ингибиторы АПФ. В клинике использу цию эндотелия сосудов, регулируя выделение ют четыре способа подавления системы ре ими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин, нин — ангиотензин — альдостерон: подавление простациклин Е) и вазоконстрикторных медиато- освобождения ренина с помощью блокаторов ров (ЭТ-1, ангиотензин ІІ, простагландин F2). -адренорецепторов;

прямое снижение актив Гемодинамической основой антигипертен- ности ренина с помощью алискирена;

снижение зивного действия антагонистов кальция является активности АПФ с помощью его ингибиторов;

снижение ОПСС. Они вызывают более выражен- использование конкурентных антагонистов ре ный вазодилатирующий эффект у больных с ис- цепторов ангиотензина II. Ингибиторы АПФ — ходно повышенным тонусом сосудов, снижают наиболее широко используемая группа препа АД тем значительнее, чем выше был его уровень ратов из описанных, а в Украине и некоторых до лечения. Препараты не обладают эффектом других странах – и из всех антигипертензивных «первой дозы» и редко снижают АД ниже нор- препаратов в целом (табл. 1.16).

мального уровня.

Таблица 1. Антагонисты кальция оказывают преимуще Ингибиторы АПФ, применяемые для лечения АГ ственно артериолодилатирующее действие, не Су- Часто влияя на тонус венозных сосудов. Этим обуслов точная та Препарат Примечание лено отсутствие ортостатической гипотензии доза, приема при их применении. Существует региональная мг/сут в сутки чувствительность сосудистого русла к действию Беназеприл 10–40 1–2 Могут спровоциро этих препаратов. Они существенно снижают Эналаприл 5–40 1–2 вать гиперкалиемию Каптоприл 25–100 2–3 у больных с СН или тонус коронарных и периферических артерий.

Квинаприл 10–80 1–2 у тех, кто принимает Менее выраженный эффект антагонисты каль Лизиноприл 10–40 1–2 калийсберегающие ция оказывают на резистивные сосуды почек и Моэксиприл 7,5–30 1–2 диуретики. У боль практически не влияют на тонус сосудов кожи и Периндоприл 5–10 1 ных, уровень креа пищеварительного тракта.

Рамиприл 2,5–20 1–2 тинина в крови ко Антагонисты кальция эффективно снижают Спираприл 6 1 торых 220 ммоль/л, САД и ДАД в условиях покоя и при физической Трандолаприл 1–4 1 дозу ингибиторов нагрузке, однако их действие на САД в условиях Фозиноприл 10–40 1–2 АПФ необходимо физической нагрузки проявляется менее значи- Цилазаприл 2,5–10 1–2 снизить тельно, чем в покое. Это характерно, в частности, По данным метаанализа BPLTT (2003), ин для нифедипина, а также для верапамила и дилти- гибиторы АПФ по сравнению с плацебо снижа азема, если они применяются в низких дозах. От- ют риск развития инсульта на 28%, осложнений мечена зависимость антигипертензивного эффек- ИБС — 22%, СН — 18%. По сравнению с диуре та от возраста пациента и АРП: эффективность тиками или блокаторами -адренорецепторов антагонистов кальция выше у пациентов пожило- ингибиторы АПФ не имеют существенных отли го возраста с низкорениновой формой АГ. чий относительно влияния на эти осложнения, Вазодилатирующее действие препаратов не со- общую или сердечно-сосудистую смертность, провождается задержкой жидкости в организме, однако по сравнению с антагонистами кальция что объясняется их способностью оказывать лег- они достоверно более эффективно предупрежда кий натрийуретический и диуретический эффект. ют СН и менее эффективно — инсульт.

Антагонисты кальция имеют преимущество Ингибиторы АПФ обладают хорошо доказан для лечения АГ в таких случаях: ным кардиопротекторным и ренопротекторным • средний и пожилой возраст;

действием. Они рекомендованы для лечения • изолированная систолическая гипертензия ИБС, хотя не обладают антиишемическим дей (у пациентов пожилого возраста);

ствием, так как в исследованиях с рамиприлом • ГЛЖ;

(HOPE) и периндоприлом (EUROPA) установ • атеросклероз сонных и коронарных артерий;

лена их способность снижать на 20–22% смерт • стабильная стенокардия;

ность от ИБС и частоту нефатального ИМ. Ин • суправентрикулярная тахикардия и экстра- гибиторы АПФ существенно улучшают прогноз систолия (верапамил, дилтиазем);

у больных с СН. Они рекомендованы ассоциа ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ циями нефрологов, диабетологов и кардиологов эндотелием: оксида азота, эндотелийзависимого к использованию у больных с диабетической и гиперполяризующего фактора и простациклина.

недиабетической нефропатией в связи со спо- Уменьшение секреции альдостерона при ле собностью улучшать почечную гемодинамику и чении ингибиторами АПФ связано со снижением уменьшать выраженность протеинурии.

уровня ангиотензина II. Оно способствует увели Механизм антигипертензивного действия. Тор- чению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению можение превращения неактивного ангиотензина І компенсаторной задержки натрия в почках в ответ в ангиотензин ІІ является основным звеном в ме на вазодилатацию. Длительное применение инги ханизме антигипертензивного действия ингиби биторов АПФ приводит к незначительному сниже торов АПФ. Они снижают активность АПФ, свя нию общего содержания натрия в организме.

зываясь с его активными центрами, что приводит Уменьшение выраженности эндотелиальной к уменьшению превращения ангиотензина І в ан дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ гиотензин ІІ. Нарушение образования последнего сопровождается улучшением релаксации сосу сопровождается вазодилатацией и снижением АД.

дистой стенки. В исследовании TREND (1996) В начале лечения ингибиторами АПФ выражен установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл ность их антигипертензивного действия и сниже в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает ние концентрации ангиотензина ІІ в плазме крови дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на зависят от активности РААС: действие препаратов 10–20% увеличивая их ответ на введение ацетил тем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависи холина у нормотензивных больных с ИБС.

мость нивелируется через несколько дней или не Торможение высвобождения ЭТ-1 ингибито дель лечения, поэтому высокая активность РААС рами АПФ посредством снижения уровня ангио не является предиктором эффективности ингиби тензина II вызывает непосредственное улучшение торов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем релаксационных свойств сосудов, а также способ у больных с повышенной активностью РААС и вы ствует уменьшению дисфункции эндотелия.

раженным эффектом «первой дозы» лечение инги Основным гемодинамическим механизмом биторами АПФ, как правило, очень эффективно.

действия ингибиторов АПФ является снижение Помимо основного, существуют альтернатив ОПСС и системного АД.

ные пути образования ангиотензина ІІ с участием Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в по химазы, тонина, катепсина G и других активных кое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС, веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указан поскольку подавляют контррегуляторные меха ные механизмы. Этот факт, а также то, что у мно низмы, активирующие РААС и САС. У больных гих больных в процессе терапии ингибиторами с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, не контроля АД с помощью монотерапии ингиби смотря на возвращение содержания ангиотензи торами АПФ удается в примерно 50% случаев.

на ІІ к исходному уровню, свидетельствует о на Повышение степени снижения АД достигается личии других, не связанных с подавлением АПФ, за счет ограничения употребления поваренной механизмов антигипертензивного действия этих соли или дополнительного назначения диурети препаратов. Уменьшение распада брадикинина, ков. Снижение содержания натрия в организме обладающего вазодилатирующим эффектом, — стимулирует секрецию ренина, повышая тем са один из них. Существует тесное взаимодействие мым эффективность препаратов.

между калликреин-кининовой системой и РААС.

Снижение ингибиторами АПФ сосудистого АПФ не только способствует образованию ангио тонуса не сопровождается изменением сердеч тензина ІІ, но и, будучи кининазой, вызывает раз ного выброса. При исходном нарушении сокра рушение брадикинина.

тимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают Характерно, что при этом концентрация бради его инотропную функцию. Уменьшение пред- кинина в плазме крови повышается незначитель и постнагрузки, обусловленное снижением АД но: основным фактором, определяющим брадики и венодилатирующими свойствами ингибиторов нинзависимые ответы при лечении ингибиторами АПФ, способствует таким положительным гемо АПФ, является локальное повышение продукции кининов в стенке сосуда. Брадикинин, стиму- динамическим сдвигам, как снижение давления наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии.

лируя брадикининовые рецепторы второго типа (БК2-рецепторы), запускает целый ряд эндоте- Ингибиторы АПФ играют важную роль лийзависимых ответов. Он индуцирует высвобож- в улучшении коронарного резерва, уменьшая дение трех релаксирующих факторов, образуемых эндотелиальную дисфункцию сосудов сердца и 472 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ вазоконстрикцию, обусловленную симпатиче- торов А II так же эффективны в предупреждении скими влияниями. осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя При снижении АД важное значение имеет со- последние, как показал метарегрессионный ана хранение адекватной церебральной перфузии, осо- лиз BPLTT (2007), обладают дополнительным бенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы благоприятным влиянием на риск развития ИМ, АПФ оказывают антигипертензивное действие не зависящим от снижения АД. Преимуществом без нарушения мозговой гемодинамики. Даже блокаторов рецепторов ангиотензина II является при их назначении больным с низким уровнем их более выраженное церебропротекторное и хо АД (лечение СН) ухудшения мозгового кровото- рошо доказанное ренопротекторное действие.

ка, как правило, не отмечают. Это связано с тем, Пути образования ангиотензина ІІ. В соот что ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу ветствии с классическими представлениями его ауторегуляции к более низкому уровню АД. основной эффекторный гормон РААС ангио В ходе эксперимента отмечено быстрое снижение тензин ІІ образуется в системном кровотоке в нижней границы ауторегуляции церебральной результате каскада биохимических реакций.

гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ Результаты исследований двух последних де на 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга. сятилетий свидетельствуют, что ангиотензин ІІ Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемо- образуется не только в системном кровотоке, но динамику, что связано с их способностью оказы- и в различных тканях, где выявлены все компонен вать дилатирующий эффект преимущественно на ты РААС (ангиотензиноген, ренин, АПФ, рецепто эфферентные (постгломерулярные) почечные ар- ры ангиотензина), а также экспрессия генов рени териолы. В случаях, когда скорость гломерулярной на и ангиотензина ІІ. Значение тканевой системы фильтрации в значительной степени зависит от то- обусловлено ее ведущей ролью в патогенетиче нуса эфферентных артериол почек, как это отмеча- ских механизмах развития заболеваний сердечно ется при двустороннем стенозе почечных артерий, сосудистой системы на органном уровне.

стенозе артерии единственной почки, выраженной В соответствии с концепцией о двухкомпо дегидратации, тяжелой застойной СН, применение нентности РААС циркулирующему звену отво ингибиторов АПФ противопоказано, поскольку дят главную роль в ее кратковременных физио может спровоцировать неконтролируемое сниже- логических эффектах. Тканевое звено РААС обе ние почечной перфузии и развитие ОПН. спечивает долговременное действие на функцию Предпочтение назначению ингибиторов АПФ и структуру органов.

следует отдавать в таких ситуациях: Вазоконстрикция и освобождение альдосте • сопутствующая СН;

рона в ответ на стимуляцию ангиотензином явля • бессимптомное нарушение функции ЛЖ;

ются немедленными реакциями, возникающими • нефропатия (диабетическая и недиабетиче- в течение секунд, в соответствии с их физиоло ская);

гической ролью, которая заключается в под • ГЛЖ;

держании кровообращения после кровопотери, • перенесенный ИМ;

дегидратации или ортостатической гипотензии.

• атеросклероз сонных артерий;

Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН • протеинурия, микроальбуминурия;

развиваются в течение длительного времени. Для • фибрилляция предсердий;

патогенеза хронических заболеваний сердечно • метаболический синдром. сосудистой системы медленные ответы, осущест Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Эта вляемые на тканевом уровне, более важны, чем группа антигипертензивных препаратов исполь- быстрые, реализуемые системным звеном РААС.

зуется в клинике с 1994 г., однако она сразу за- Рецепторы ангиотензина ІІ. Основные эф няла свое место в лечении АГ среди препаратов фекты ангиотензина ІІ осуществляются через его первого ряда. Накопленные за это время данные взаимодействие со специфическими клеточными многоцентровых рандомизированных исследо- рецепторами. В настоящее время выделено не ваний показывают, что эффективность блокато- сколько типов и подтипов ангиотензиновых ре ров рецепторов ангиотензина II с точки зрения цепторов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. У человека выяв снижения АД, снижения частоты ИМ, общей лены только АТ1- и АТ2-рецепторы (табл. 1.17).

сердечно-сосудистой смертности такая же, как Известно, что все сердечно-сосудистые, а так диуретиков и блокаторов -адренорецепторов, же экстракардиальные эффекты ангиотензина однако они более эффективно снижают риск ин- ІІ опосредуются преимущественно через АТ1 сульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецеп- рецепторы.

ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Механизм антигипертензивного действия.

Таблица 1. Эффекты антагонистов ангиотензина ІІ обу Функции рецепторов ангиотензина ІІ словлены их способностью связываться со спе АТ1-рецепторы АТ2-рецепторы цифическими рецепторами последнего. Блокада Вазоконстрикция Стимуляция Стимуляция синтеза и высвобожде- апоптоза АТ1-рецепторов антагонистами ангиотензина ІІ ния альдостерона Антипролифе- приводит к подавлению его основных физиоло Реабсорбция натрия в прокси- ративное дей гических эффектов — вазоконстрикции, синтеза мальных канальцах почек ствие альдостерона, освобождения катехоламинов из Гипертрофия миокарда Эмбриональная надпочечников и пресинаптических мембран, Пролиферация гладкомышечных дифференциа выделения вазопрессина, а также к замедлению клеток ция и развитие гипертрофических и пролиферативных процес Повышение периферической актив- тканей ности норадреналина Рост эндотели- сов в стенке сосудов и миокарде.

Повышение центральной симпато- альных клеток Основным гемодинамическим эффектом блока миметической активности Вазодилатация торов АТ1-рецепторов является вазодилатация и, Стимуляция высвобождения следовательно, снижение уровня АД. Антигипер вазопрессина тензивная эффективность препаратов зависит от Снижение почечного кровотока исходной активности РААС: у больных с высокой Угнетение синтеза ренина по прин активностью ренина они действуют более сильно.

ципу отрицательной обратной связи Все блокаторы АТ1-рецепторов оказывают АТ1-рецепторы выявлены в тканях сердца, пе длительное антигипертензивное действие, кото чени, мозга, почек, надпочечников, матки, эндо рое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется телиальных и гладкомышечных клетках, фибро через 2–4 нед терапии и усиливается к 6–8-й неде бластах, макрофагах, периферических симпати ле лечения. Большинство препаратов оказывают ческих нервах, в проводящей системе сердца.

дозозависимое снижение АД. Они не нарушают Об АТ2-рецепторах известно значительно его нормальный суточный ритм. Имеющиеся меньше, чем о рецепторах АТ1-типа. В организ клинические наблюдения свидетельствуют о том, ме взрослого человека АТ2-рецепторы в высоких что при длительном применении блокаторов ан концентрациях выявлены в мозговом слое надпо гиотензиновых рецепторов (в течение 2 и более чечников, матке и яичниках, а также в сосудистом лет) не происходит привыкание к их действию.

эндотелии, сердце и различных областях мозга.

Отмена лечения не приводит к «рикошетному» В тканях эмбриона АТ2-рецепторы представлены повышению АД. Блокаторы АТ1-рецепторов не значительно шире, чем в тканях взрослого орга снижают уровень АД, если он находится в преде низма, и являются в них преобладающими. Вско лах нормальных значений (табл. 1.18).

ре после рождения АТ2-рецептор «выключается» и активируется при определенных патологиче- Таблица 1. ских состояниях, таких как ишемия миокарда, Блокаторы рецепторов ангиотензина II СН, повреждение сосудов. То, что АТ2-рецепторы Частота Суточная доза, Препарат приема наиболее широко представлены в тканях плода и мг/сут в сутки их концентрация резко снижается в первые неде Вальзартан 80–320 ли после рождения, свидетельствует об их роли в Эпрозартан 400–800 процессах, связанных с клеточным ростом, диф Ирбесартан 150–300 ференциацией и развитием.

Кандесартан 8–32 Считают, что АТ2-рецепторы опосредуют Лозартан 50–100 апоптоз – запрограммированную смерть клетки, Ольмезартан 20–40 являющуюся закономерным следствием процес- Тельмизартан 20–80 сов ее дифференциации и развития. Благодаря При сравнении с антигипертензивными пре этому стимуляция АТ2-рецепторов оказывает паратами других классов отмечено, что блокаторы антипролиферативное действие. АТ1-рецепторов, оказывая аналогичный антиги АТ2-рецепторы считают физиологическим пертензивный эффект, вызывают меньше побоч противовесом АТ1-рецепторам. Очевидно, они ных явлений и лучше переносятся больными.

контролируют избыточный рост, опосредован- Отличительная особенность нового класса ный через АТ1-рецепторы или другие факторы антигипертензивных препаратов заключается роста, а также уравновешивают вазоконстрик- в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости.

торный эффект стимуляции АТ1-рецепторов. Побочные эффекты при их приеме отмечаются 474 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ значительно реже, чем при использовании ин- сокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст., гибиторов АПФ. В отличие от последних, при- у больного со стабильной тяжелой гипертензией менение блокаторов ангиотензина ІІ не сопрово- может не сопровождаться существенным ухуд ждается накоплением брадикинина и появлением шением состояния, пациент нуждается только в обычном плановом приеме антигипертензив обусловленного этим кашля. Значительно реже ных препаратов. Следовательно, уровень АД не развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства мо- определяет в целом понятия криза. Исключение следует сделать только при очень высоком АД гут вызывать достаточно быстрое снижение АД (САД 240 мм рт. ст., ДАД 140 мм рт. ст.), даже при ренинзависимых формах АГ. У больных с если симптомы со стороны органов-мишеней двусторонним сужением почечных артерий воз отсутствуют. Такой уровень АД у любого боль можно ухудшение функции почек. У пациентов ного может превысить возможности ауторегу с ХПН существует риск развития гиперкалиемии ляции мозгового кровотока или сократительной в связи с угнетением высвобождения альдосте способности миокарда и привести к развитию рона в процессе лечения. Применение блокато острой гипертензивной энцефалопатиии, СН ров АТ1-рецепторов в период беременности про или других осложнений.

тивопоказано из-за высокого риска нарушений Классификация. В зависимости от наличия развития плода и его гибели.

или отсутствия поражения органов-мишеней Несмотря на вышеупомянутые нежелатель и необходимости срочного снижения АД, кризы ные эффекты, блокаторы АТ1-рецепторов счита можно разделить на такие две категории:

ются наиболее хорошо переносимой больными • осложненные — характеризуются острым группой антигипертензивных препаратов с наи или прогрессирующим поражением органов меньшей частотой развития побочных реакций.

мишеней, представляют прямую угрозу для жиз Предпочтение для лечения АГ им следует от ни больного, требуют немедленного, в течение давать в следующих клинических ситуациях:

1 ч, снижения АД;

• СН;

• неосложненные — без признаков остро • перенесенный ИМ;

го или прогрессирующего поражения органов • диабетическая нефропатия;

мишеней, представляют потенциальную угрозу • протеинурия, микроальбуминурия;

для жизни больного, требуют быстрого, в тече • ГЛЖ;

ние нескольких часов, снижения АД (табл. 1.19).

• фибрилляция предсердий;

• метаболический синдром;

Таблица 1. • непереносимость ингибиторов АПФ.

Классификация гипертензивных кризов Осложненные гипертен Неосложненные гипер ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ зивные кризы:

тензивные кризы Гипертензивный криз — это внезапное значи- характер осложнения ИМ Церебральный неослож тельное повышение АД, которое почти всегда со Инсульт ненный криз провождается появлением или усилением наруше Острая расслаивающая Гипоталамический па ний со стороны органов-мишеней или вегетатив аневризма аорты роксизм (диэнцефально ной нервной системы.

Острая недостаточность ЛЖ вегетативный криз) Критериями гипертензивного криза являются:

Нестабильная стенокардия Кардиальный неослож • внезапное начало;

Аритмии (пароксизмы та- ненный криз • значительное повышение АД;

хикардии, мерцательной Повышение САД до • появление или усиление симптомов со сто- тахиаритмии, желудочко- 240 мм рт. ст. или ДАД вая экстрасистолия высо- до 140 мм рт. ст.

роны органов-мишеней.

ких градаций) Значительное повыше Уровень АД во время криза намного выше, Транзиторная ишемиче- ние АД в ранний после чем обычно у данного больного, однако у раз ская атака операционный период ных пациентов он может значительно отли Эклампсия чаться. Так, для ребенка с острым гломеруло Острая гипертензивная нефритом кризом является даже сравнительно энцефалопатия небольшое — до 160/100 мм рт. ст. повышение Кровотечение АД. Для пациента пожилого возраста с расслаи- ОПН вающей аневризмой аорты такое давление также Осложненные гипертензивные кризы. Тече опасно, оно требует немедленного снижения и ние характеризуется клиническими признака расценивается как криз. В то же время более вы- ми острого или прогрессирующего поражения ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ органов-мишеней. Такие кризы всегда сопрово- зависимо от того, развились симптомы со сторо ждаются появлением или усилением симптомов ны органов-мишеней или еще нет: при среднем со стороны органов-мишеней. Они угрожают уровне АД, превышающем 150–180 мм рт. ст., жизни больного и требуют снижения давления ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие в промежуток времени от нескольких минут до постоянство мозгового кровотока, становятся 1 ч (схема 1.2). Лечение осуществляется в усло- несостоятельными, что приводит к развитию виях палаты интенсивной терапии с примене- острой гипертензивной энцефалопатии или кро нием парентерального введения антигипертен- воизлиянию. Угрожающим является также зна зивных препаратов. К этой категории следует чительное повышение АД в ранний послеопера отнести также случаи значительного повышения ционный период из-за риска кровотечения.

АД, когда угроза жизни возникает не из-за пора- Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов, жения органов-мишеней, а из-за кровотечения, госпитализация не обязательна. Лечение осу нередко в послеоперационный период.

ществляется путем перорального приема анти Первая помощь (амбулаторно) гипертензивных препаратов или с помощью вну клонидин внутрь или парентерально;

каптоприл внутрь;

ни федипин внутрь или сублингвально;

адельфан внутрь;

нитро- тримышечных инъекций.

глицерин сублингвально или в аэрозоле;

бендазол паренте- Термином «гипертензивная энцефалопа рально;

пропранолол или метопролол внутрь;

фуросемид тия» обозначают обратимый клинический син дром, характеризующийся прогрессирующими расстройствами функции мозга вследствие зна Осложненный криз Неосложненный криз чительного повышения АД под влиянием любой причины. Он представляет собой крайне тяжелое проявление нарушения ауторегуляции мозгово Госпитализация Амбулаторное лечение го кровотока. Гипертензивную энцефалопатию с выраженными клиническими признаками — спутанностью сознания, судорогами, очаговыми В/в инфузия: натрия ни- При появлении угро невротическими знаками отмечают редко, од тропруссид;

лабеталол;

жающих симптомов — нако ее элементы в виде интенсивной головной нитроглицерин;

гидра- госпитализация боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения харак лазин и др.

терны для любого церебрального криза.

(по показаниям) Лечение. При осложненном гипертензивном Схема 1.2. Тактика врача при гипертензивных кризах кризе больного госпитализируют в палату интен Неосложненные гипертензивные кризы. Не- сивной терапии и немедленно приступают к ин осложненный криз характеризуется отсутствием тенсивной терапии (табл. 1.20).

клинических признаков острого или прогресси- С учетом того, что рынок в Украине непре рующего поражения органов, тем не менее при рывно пополняется новыми лекарственными несвоевременном оказании помощи больно- средствами (табл. 1.21), приведены практически му может принимать неблагоприятное течение все современные препараты, даже еще не заре с развитием осложнений и даже со смертельным гистрированные в стране, которые рекомендуют исходом. Такие кризы сопровождаются, как пра- для лечения АГ в экстренных ситуациях. Однако вило, появлением или усилением симптомов со из-за дефицита лекарственных средств упомя стороны органов-мишеней (интенсивная голов- нутой группы в таблицу включены также пре ная боль, боль в области сердца, экстрасистолия) параты, которые уже выходят из употребления:

или вегетативной нервной системы (вегетативно- триметафана камзилат, клонидин, азаметония сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеи- бромид, бендазол.

спускание). Нифедипин у некоторых больных может На основании клинических особенностей вы- вызвать интенсивную головную боль, а также деляют церебральные и кардиальные неослож- неконтролируемую АГ (особенно в сочетании ненные кризы. Гипоталамические пароксизмы с магния сульфатом), поэтому его применение (по старой терминологии — диэнцефально- следует ограничить случаями, когда больные хо вегетативные кризы) рассматриваются как про- рошо реагировали на этот препарат ранее (во вре явление церебрального криза. Повышение САД мя планового лечения). Преимущество следует до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует отдавать препаратам кратковременного действия также расценивать как гипертензивный криз не- (натрия нитропруссид, нитроглицерин, тримета 476 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ фана камзилат), поскольку они дают управляе- В случае развития неосложненного криза, как мый антигипертензивный эффект. Препараты правило, нет необходимости во внутривенном продолжительного действия опасны возмож- введении препаратов. Назначают перорально ным развитием неуправляемой гипотензии. Рез- препараты с быстрым антигипертензивным дей кое снижение АД повышает риск осложнений: ствием или внутримышечные инъекции. Эф уменьшение мозгового кровообращения (вплоть фективно применение клонидина, который не до развития комы), коронарного кровообраще- вызывает тахикардии, не увеличивает сердечный ния (приступы стенокардии, аримтия, иногда выброс, поэтому его можно рекомендовать при ИМ). Особенно высок риск осложнений при стенокардии, кроме того, этот препарат может внезапном снижении АД у больных преклонного быть назначен больным с почечной недостаточ возраста с выраженным атеросклерозом сосудов ностью. Эффект наступает через 5–15 мин после головного мозга. парентерального введения и через 30–60 мин по На первом этапе лечения целью является сле перорального приема. Препарат противопо частичное снижение АД до безопасного уров- казан больным с проявлениями криза со сторо ня — не обязательно до нормального. Чаще ны ЦНС: седативный эффект может затруднять всего АД снижают на 20–25%, обычно не ниже объективную оценку неврологического статуса.

160/100 мм рт. ст. У больных с расслаивающей Клонидин не следует рекомендовать больным аневризмой аорты или острой левожелудочковой с нарушением сердечной проводимости, особен недостаточностью снижение АД может быть более но тем, кто получает сердечные гликозиды.

агрессивным. Больным с цереброваскулярными Используют также нифедипин, обладающий нарушениями снижать АД следует особенно мед- свойством понижать ОПСС, увеличивать сердеч ленно, при тщательном мониторировании не- ный выброс и почечный кровоток. Снижение АД врологического статуса (табл. 1.22). отмечается уже через 15–30 мин после его приема, Tаблица 1. Лечение при гипертензивных кризах в зависимости от клинических проявлений Препараты, противопоказанные Характер криза Лечение для применения Гипертензивная Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, Препараты, оказывающие центральное энцефалопатия лабеталол, нимодипин, никардипин, триметафан депрессивное действие (клонидин, ме камзилат, фуросемид, магния сульфат, азаметоний тилдопа, резерпин) бромид, аминофиллин Блокаторы -адренорецепторов без Внутрь: любые антигипертензивные препараты, -блокирующих свойств (ухудшают кроме центральных адренергических и блокаторов мозговой кровоток) -адренорецепторов Инсульт Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид, Препараты, резко и длительно снижаю эналаприлат, лабеталол, нимодипин (субарахнои- щие АД или оказывающие центральное дальное кровоизлияние), триметафан камзилат, депрессивное действие (блокаторы азаметоний бромид -адренорецепторов, клонидин, метил Внутрь: каптоприл, никардипин допа, резерпин, гидралазин, нифеди пин) Острый Внутривенная инфузия: нитроглицерин, натрия Препараты, вызывающие тахикардию коронарный нитропруссид, триметафан камзилат, лабеталол, (гидралазин, миноксидил, нифедипин, синдром пропранолол празозин) Внутрь: нитраты, блокаторы -адренорецепторов, ингибиторы АПФ Расслаивающая Блокаторы -адренорецепторов, натрия нитропрус- Вазодилататоры (гидралазин, минокси аневризма сид + блокатор -адренорецепторов, триметафан дил, дигидропиридиновые антагонисты аорты камзилат + блокатор -адренорецепторов, энала- кальция, празозин) прилат Эклампсия Сульфат магния, лабеталол, антагонисты ионов Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепто кальция, диазепам ров ангиотензина II, триметафан камзи лат, диуретики, натрия нитропруссид Гиперкатехола- Внутривенная инфузия: фентоламин, лабеталол, Блокаторы -адренорецепторов (можно минемия (фео- натрия нитропруссид, троподифен назначать только в комбинации с бло хромоцитома, Внутрь: празозин, можно вместе с блокатором каторами -адренорецепторов) отмена клони- -адренорецепторов дина) ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 1. Парентеральная терапия при осложненных гипертензивных кризах Начало Длительность Препарат Способ введения дозы Примечания действия действия Вазодилататоры Натрия Внутривенно капельно Немед- 1–3 мин Пригоден для немедленного сни нитропруссид 0,25–10 мкг/кг/мин ленно жения АД при кризе любого типа.

(50–100 мг в 250–500 мл Вводить только с помощью спе 5% глюкозы) циального дозатора при монито рировании АД Нитроглицерин Внутривенно капельно 2–5 мин 5–10 мин Особенно эффективен при ОСН, 50–200 мкг/мин ИМ Никардипин Внутривенно капельно 5–10 мин От 15 мин до 12 ч (при Эффективен при большинстве 5–15 мг/ч длительной инфузии) кризов. Не вводить больным с СН, больным с ИБС — осто рожно Верапамил Внутривенно 5–10 мг, Через 30–60 мин Противопоказан больным с СН можно продолжить 1–5 мин и принимающим -блокаторы внутривенно капельно 3–25 мг/ч Эналаприлат Внутривенно 1,25–5 мг 15– 6–12 ч Эффективен при острой 30 мин недостаточности ЛЖ Нимодипин Внутривенно капель- 10– 2–4 ч При субарахноидальных но 15 мкг/кг/ч, далее 20 мин кровоизлияниях 30 мг/кг/ч Антиадренергические препараты Лабеталол Внутривенно болюсно Через 4–8 ч Эффективен при большинстве 20–80 мг со скоростью 5–10 мин кризов.

2 мг/мин или внутривен- Противопоказан больным с СН но инфузия 50–300 мг Пропранолол Внутривенно капельно 10– 2–4 ч Преимущественно при расслаи 2–5 мг со скоростью 20 мин вающей аневризме аорты и коро 1,1 мг/мин нарном синдроме Эсмолол Внутривенно капельно Через 10–20 мин Является препаратом выбора при 250–500 мкг/кг/мин 1–2 мин расслаивающей аневризме аорты в течение 1 мин, затем и послеоперационной гипертензии 50–100 мкг/кг за 4 мин Триметафана Внутривенно капель- Немед- 1–3 мин При кризах с отеком легких или камзилат но 1–4 мг/мин (1 мл ленно мозга, расслаивающей аневризме 0,05–0,1% раствора в аорты 250 мл 5% раствора глю козы или изотоническо го раствора NaCl) Клонидин Внутривенно 0,5–1,0 мл Через 2–6 ч Нежелательно при мозговом или внутримышечно 5–15 мин инсульте 0,5–2,0 мл 0,01% рас твора Фентоламин Внутривенно или вну- Через 3–10 мин Преимущественно при фео тримышечно 5–15 мг 1–2 мин хромоцитоме, синдроме отмены (1–3 мл 0,5% раствора) клофелина Другие препараты Фуросемид Внутривенно болюсно Через 6–8 ч Преимущественно при гипертен 40–200 мг 5–30 мин зивных кризах с ОСН или почеч ной недостаточностью Магния сульфат Внутривенно болюсно Через 3–4 ч При судорогах, эклампсии у бе 5–20 мл 25% раствора 30–40 ременных мин 478 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 1. Препараты, применяемые при неосложненных гипертензивных кризах Дозы и способ Начало Препараты Побочные эффекты введения действия Клонидин 0,075–0,15 мг Через Сухость во рту, сонливость внутрь 10–60 мин Противопоказан больным с AV-блокадой, или 0,01% Через 15–30 мин брадикардией 0,5–2 мл в/м или в/в Нифедипин 5–10 мг внутрь или Через 5 мин Головная боль, тахикардия, покраснение, сублингвально стенокардия Каптоприл 12,5–25 мг внутрь Через 30 мин Гипотензия у больных с ренинзависимой или сублинг- гипертензией вально Празозин 0,5–2 мг внутрь Через 30– Ортостатическая гипотензия, тахикардия 60 мин Лабеталол 200–4000 мг Через 30– Ортостатическая гипотензия, бронхокон внутрь 60 мин стрикция Пропранолол 20–80 мг внутрь Через 30– Брадикардия, бронхоконстрикция 60 мин Метопролол 25–50 мг внутрь Через 30– Те же 60 мин Бендазол 1% 3–5 мл в/в Через 10– Более эффективен в комбинации с други или 4,0–8,0 в/м 30 мин ми антигипертензивными средствами Пророксан 1% 2–3 мл в/м Через 15– Ортостатическая гипотензия 30 мин Диазепам 0,5% 1–2 мл в/м Через 15– Головокружение, сонливость 30 мин Дроперидол 0,25% 1 мл в/м Через 10– Экстрапирамидные нарушения или в/в 30 мин антигипертензивный эффект сохраняется в тече- Эффективны комбинации из 2–3 препаратов ние 4–6 ч. Капсулу нифедипина следует разжевать (например нифедипин + метопролол или нифе и содержимое проглотить. Обычно достаточно дипин + каптоприл) (см. табл. 1.20).

5–10 мг нифедипина. При отсутствии эффекта че- В 80–90 годы ХХ в. одним из наиболее широ рез 30–60 мин прием повторяют. Следует отметить, ко используемых в нашей стране препаратов для что Объединенный национальный комитет США купирования кризов был бендазол. До сих пор по высокому АД считает нецелесообразным при- его используют врачи скорой помощи и терапев менение нифедипина во время криза, чтобы избе- тических стационаров. Эффективность бенда жать опасности развития мозговой или коронарной зола не следует переоценивать. По способности ишемии, поскольку скорость и степень снижения снижать АД он уступает клонидину, нифедипи АД при сублингвальном приеме препарата трудно ну, каптоприлу, петлевым диуретикам, а также контролировать. Ингибитор АПФ каптоприл по- имеет существенный недостаток, заключающий нижает АД уже через 30–40 мин после приема бла- ся в невозможности приема внутрь.

годаря быстрой абсорбции в желудке. Преимуще- Для профилактики гипертензивных кризов ством препарата является его способность сдвигать решающее значение имеет регулярная терапия кривую ауторегуляции мозгового кровотока влево, хронической АГ. Лечение улучшает течение за в результате чего мозговой кровоток не ухудшается, болевания и снижает частоту осложнений. Выяв несмотря на снижение АД. Изредка каптоприл вы- ление вторичных форм АГ в начале заболевания зывает чрезмерную гипотензию, особенно у боль- и дифференцированный подход к их лечению ных с гиповолемией, почечной недостаточностью также являются обязательным условием преду или реноваскулярной гипертензией. преждения кризов.

ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 18. Kannel W.B. (1996) Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention ЛИТЕРАТУРА and treatment. JAMA, 275 (20): 1571–1576.

1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. (2003) Гипертонические кризы: существу 19. Kannel W.B. (2000) Risk stratifi cation in hypertension: new insights from the ют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце, Framingham Study. Am. J. Hypertens., 13 (1 Pt 2): 3S–10S.

2(3): 116–127.

20. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. (2005) Global burden of 2. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. и др. (2005) Лечение артериальной гипер hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365 (9455): 217–223.

тензии в особых клинических ситуациях. Каменец-Подольский, 501 с.

21. Kizer J.R., Bella J.N., Palmieri V. et al. (2006) Left atrial diameter as an 3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов independent predictor of fi rst clinical cardiovascular events in middle-aged (ВНОК) (2004) Профилактика, диагностика и лечение артериальной ги and elderly adults: the Strong Heart Study (SHS). Am. Heart J., 151 (2):

пертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к 412–418.

журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва.

22. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. (2005) Definition and classification 4. Кушаковский М.С. (1995) Гипертоническая болезнь. СОТИС, Санкт of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Петербург, 311 с.

Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int., 67 (6): 2089–2100.

5. Ланг Г.Ф. (1950) Гипертоническая болезнь. Медгиз, Ленинград, 496 с.

23. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al.;

Prospective Studies Collaboration 6. Рогоза А.Н. (2004) Суточное мониторирование артериального давления (2002) Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality:

(по материалам методических рекомендаций ESH 2003). Функциональная a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective диагностика, 4: 29–44.

studies. Lancet, 360 (9349): 1903–1913.

7. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. (2002) Гипертоническая болезнь: вторич 24. Mancia G., Grassi G. (2007) European, American and British Guidelines:

ные гипертензии. Либiдь, Киев, 504 с.

similarities and differences. In: Black HR, Elliott W.J., editors. Hypertension. A 8. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з companion to Braunwald’s Heart diseases. Saunders-Elsevier., 571–574.

артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів) (2004) 25. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.;

The Task Force for the Management Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) 2007 Guidelines for the і лікування артеріальної гіпертензії (3-тє вид., випр. і доп.). Інститут management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 28 (12): 1462–1536.

кардіології АМН України, Київ, 86 с.

26. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C. et al. (2004) Left ventricular 9. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. (2004) Основные положения concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диа- prognosis in hypertensive patients. Hypertension, 43 (4): 731–738.

гностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная тера- 27. Neal B., MacMahon S., Chapman N.;

Blood Pressure Lowering Treatment пия и профилактика, 4: 90–98.

Trialists' Collaboration (2000) Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, 10. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) (2005) Руководство по артериальной гипер- and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed тонии. Media Medica, Москва, 784 с.

overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' 11. Assmann G., Schulte H. (1988) The Prospective Cardiovascular Mnster Collaboration. Lancet, 356 (9246): 1955–1964.

(PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension 28. Ohkubo T., Hozawa A., Yamaguchi J. et al. (2002) Prognostic signifi cance of and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am.

the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high Heart J., 116 (6 Pt 2): 1713–1724.

24-h blood pressure: the Ohasama study. J. Hypertens, 20 (11): 2183–2189.

12. Benetos A., Zureik M., Morcet J. et al. (2000) A decrease in diastolic blood 29. Thomas F., Rudnichi A., Bacri A.M. et al. (2001) Cardiovascular mortality pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a in hypertensive men according to presence of associated risk factors.

higher cardiovascular mortality in men. J. Am. Coll. Cardiol., 35 (3): 673–680.

Hypertension, 37 (5): 1256–1261.

13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.;

Joint National Committee on 30. Turnbull F.;

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (2003) Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular National Heart, Lung, and Blood Institute;

National High Blood Pressure events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials.

Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint Lancet, 362 (9395): 1527–1535.

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of 31. Turnbull F., Neal B., Algert C. et al.;

Blood Pressure Lowering Treatment High Blood Pressure. Hypertension, 42 (6): 1206–1252. Trialists' Collaboration (2005) Effects of different blood pressure-lowering 14. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. (2004) Prognostic signifi cance regimens on major cardiovascular events in individuals with and without of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA, 292 diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized (19): 2350–2356. trials. Arch. Intern. Med., 165 (12): 1410–1419.

15. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines 32. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. (2002) Residual lifetime risk for Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension — European developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Heart Study. JAMA, 287 (8): 1003–1010.

J. Hypertens., 21 (6): 1011–1053. 33. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. (2001) Assessment of frequency 16. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 358 (9294): 1682–1686.

representatives of nine societies and by invited experts);

Graham I., Atar D., Borch- 34. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. (2002) Prevalence and risk Johnsen K. et al. (2007) European guidelines on cardiovascular disease prevention factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study.

in clinical practice: executive summary. Eur. Heart J., 28 (19): 2375–2414. Stroke, 33 (1): 21–25.

17. Hansen T.W., Jeppesen J., Rasmussen S. et al. (2006) Ambulatory blood 35. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pedersen C. et al. (2006) Prognostic pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general study. Am. J. Hypertens., 19 (3): 243–250. population. Circulation, 113 (5): 664–670.

480 ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Ю.Н. Сиренко ВВЕДЕНИЕ.....................................................481 Клинические формы реноваскулярной АГ РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АГ.................. Атеросклероз Определение Фибромускулярная дисплазия Эпидемиология Неспецифический аортоартериит Этиология и патогенез Диагностика Патогенетические аспекты Дифференциальная диагностика ренопаренхиматозной АГ, роль РААС Лечение Классификация ЛИТЕРАТУРА................................................. Клиническая картина СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГ Диагностика ЭНДОКРИННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.... Лечение Определение ЛИТЕРАТУРА................................................. Эпидемиология РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ.............................. Классификация Определение Вывод Эпидемиология Патогенез ЛИТЕРАТУРА................................................. ду 30–50 годами;

медленно прогрессирующее те ВВЕДЕНИЕ чение, часто бессипмтомный характер болезни до АГ — наиболее распространенное хрониче появления поражения органов-мишеней. Толч ское заболевание в мире и в значительной мере ком для расширенного обследования пациента с определяет высокую смертность и инвалидность АГ должны стать: юношеский и молодой возраст, от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных внезапное начало или ухудшение заболевания, тя заболеваний. Приблизительно каждый третий желая АГ — АД >180/120 мм рт. ст., рефрактерный взрослый страдает от этого заболевания. В 2007 г.

или злокачественный характер течения, наличие в Украине официально зарегистрировано более любых симптомов, присущих вторичным АГ.

11 млн больных c АГ, что составляет более 29% Пациенты со вторичной или симптоматической взрослого населения страны. Около 5% всех боль АГ составляют приблизительно 5–10% всех боль ных c АГ имеют определенные формы вторичных ных с повышенным АД, а доля эндокринных АГ в АГ, при которых с помощью радикального вме общей популяции больных c АГ по данным разных шательства (чаще хирургического) пациент может авторов — 0,2–1%. По данным отделения симпто быть практически излечен. Но и 5% больных c матических артериальных гипертензий Нацио АГ — это сотни тысяч пациентов в Украине, кото нального научного центра «Институт кардиологии рых навсегда можно вылечить от этого недуга. К им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди таким формам АГ относится большинство эндо первичных больных, которые находились в отделе кринных гипертензий.

нии на протяжении 1994–2003 гг., вторичные фор Перед врачом, который принимает пациента мы АГ составили 26,8%. Частота различных форм с синдромом АГ, всегда стоит несколько диагно вторичных АГ в нашем наблюдении представлена стических вопросов и первый среди них — какая на рис. 2.1. Безусловно, что в общей популяции форма АГ у больного — эссенциальная или вто больных с АГ и соответственно на приеме участко ричная? Для установления правильного диагно вого (семейного) врача их доля будет меньше.

за АГ необходимо отталкиваться от симптомов, К ренопаренхиматозным АГ относят все типы не характерных для эссенциальной гипертензии. АГ при поражении паренхимы почек. Кодирова Для последней присущи: развитие в возрасте меж- ние по МКБ-10: I12 — гипертензивная [гиперто ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ хирургическое вмешательство при некоторых но 6% 11% 1% зологических формах позволяет у значительного числа больных достичь нормализации АД и пре кратить постоянный прием антигипертензивных средств. В большинстве случаев для достижения успеха необходима четкая работа целой команды.

Потенциальная курабельность вторичных АГ тре бует от каждого специалиста четкого понимания Ренопаренхиматозные Эндокринные 82% своей роли в современном алгоритме ведения та Реноваскулярные ких пациентов.

Другие АГ, которая возникает у больных сахарным Рис. 2.1. Частота различных типов вторичных диабетом, не относится к группе эндокринных АГ среди первичных больных, госпитализи АГ и рассматривается как эссенциальная (пер рованных в специализированное отделение вичная) АГ в сочетании с сахарным диабетом, для больных с АГ или как вторичная ренопаренхиматозная — при диабетическом поражении почек.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.