WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 11 ] --

Внезапная смерть пациентов с двухпучко Тахикардия с широкими комплексами QRS вой блокадой может быть вызвана не только может быть разделена на 3 группы: наджелудоч развитием полной трехпучковой блокады, но ковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса, также и развитием желудочковых тахиарит наджелудочковая тахикардия с проведением по мий. Последние могут играть важную роль дополнительному предсердно-желудочковому у пациентов с прогресирующим заболеванием соединению и желудочковая тахикардия. ЭФИ сердца и двухпучковой блокадой. По этой при позволяет точно диагностировать практиче чине ЭФИ пациентов с дефектами внутриже ски все тахикардии с широкими комплекса лудочкового проведения и необъяснимыми ми, а также определить последовательность симптомами должно также включать исследо и соотношение между активацией предсердий вание AV-проводящей системы и оценку функ и желудочков. При этом можно зарегистриро ции синусного узла, а также программирован вать электрограммы от структур, которые не ную предсердную и желудочковую стимуляцию отображаются на стандартной ЭКГ (таких как с целью провокации тахиаритмии для выявле пучок Гиса или дополнительные пути прове ния склонности к развитию как брадиаритмий, дения), а также могут быть проанализированы так и тахиаритмий (табл. 5.3).

ответы на разные пробы со стимуляцией. По скольку знание механизма аритмии обычно Таблица 5. имеет критическое значение для выбора надле Рекомендации по проведению ЭФИ жащей терапии, ЭФИ часто занимают важное Показа Клинические группы пациентов место в клинической диагностике у пациентов, ния имеющих тахикардии с широкими комплекса Абсолютно Пациенты с наличием клинических ми (табл. 5.4).

показано симптомов, у которых причина симп томов не установлена Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ Показано Пациенты, не имеющие симптомов, с блокадой ветви пучка Гиса, если у пациентов с тахикардией и широкими планируется проведение фармако комплексами QRS терапии, которая может увеличить Показа задержку проведения или вызвать Клинические группы пациентов ния AV-блокаду Абсо- Пациенты с тахикардией и широкими Не пока- 1. Пациенты, не имеющие симпто лютно комплексами QRS, с неустановленным зано мов, связанных с задержкой внутри показано точным диагнозом (после анализа до желудочкового проведения ступных записей ЭКГ), установление 2. Пациенты с наличием клинических которого необходимо для выбора так симптомов, у которых симптомы мо тики лечения гут быть объяснены или исключены Не по- Пациенты с желудочковой тахикарди на основании данных ЭКГ казано ей или наджелудочковыми тахикар диями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, ко ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ торые диагностируются на основании ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ четких критериев ЭКГ и относительно которых данные ЭФИ не повлияют на И ШИРОКИМИ выбор терапии. Тем не менее данные, КОМПЛЕКСАМИ QRS полученные при начальном ЭФИ, у При широких комплексах QRS (>120 мс) этих пациентов могут рассматривать ся как руководство к дальнейшей те важно дифференцировать наджелудочковую рапии тахикардию от желудочковой тахикардии. Для ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕН- ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С УДЛИНЕННЫМ ТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ ИНТЕРВАЛОМ QT КОМПЛЕКСАМИ QRS (табл. 5.5) Удлинение интервала Q–T, связанное с по тенциальной угрозой возникновения опасных Таблица 5. для жизни аритмий, может регистрироваться Рекомендации по проведению ЭФИ постоянно или периодически как проявление у пациентов с тахикардией и узкими врожденного синдрома удлиненного интервала комплексами QRS Q–T или может возникать вследствие метаболи Показа ческих, токсических или патофизиологических Клинические группы пациентов ния факторов. ЭФИ имеет ограниченное значение для выявления, постановки диагноза или подбо Абсолютно 1. Пациенты с частыми или плохо ра терапии при врожденном или приобретенном показано переносимыми приступами тахикар удлинении интервала Q–T. ЭФИ у пациентов с дии, которые не дают адекватного врожденным синдромом удлиненного Q–T не ответа на медикаментозную терапию и у которых информация о месте воз- редко приводит к запуску желудочковых арит никновения, механизм и электрофи мий, тогда как его диагностическое значение не зиологические свойства проводящих высоко или отсутствует совсем (табл. 5.6).

путей тахикардии важны для выбора соответствующей терапии (препара ты, катетерная абляция, электрости- НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ муляция или хирургическое вмеша ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ тельство) ПУТЯХ ПРОВЕДЕНИЯ 2. Пациенты, предпочитающие абля цию медикаментозному лечению Дополнительные пути Кента и Джеймса Показано Пациенты с частыми эпизодами 1. Навязывание ритма предсердия, посто тахикардии, которые нуждаются в янно возрастающего по частоте, или нанесение медикаментозном лечении, относи отдельных стимулов с постоянным укорочением тельно которых есть предположение о проаритмическом эффекте препа- интервала сцепления при наличии пучка Кента ратов или о влиянии антиаритмиче- приводит к росту выраженности волны дельта, ских препаратов на синусный узел интервал Р—дельта—волна остается стабиль или AV-проведение ным. При этом как для пучка Кента, так и для пучка Джеймса характерен на определенном Не пока- Пациенты с тахикардиями, вагус зано ными пробами, которые легко кон- этапе скачкообразный переход проведения им тролируются, и/или хорошо пере пульсов лишь по дополнительному предсердно носимой лекарственной терапией, желудочковому соединению.

которые не являются кандидатами на 2. Программированная стимуляция предсердия, немедикаментозное лечение вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отли Таблица 5. Рекомендации для проведения ЭФИ у пациентов с удлиненным интервалом Q–T Показа Клинические группы пациентов ния Показано 1. Оценка проаритмического влияния препарата у пациентов, стойкая желудочковая тахикар дия или остановка сердца у которых возникли на фоне приема этого препарата 2. Пациенты, у которых изменения интервала Q–T или конфигурация волны TU не могут быть истолкованы однозначно в связи с потерей сознания или наличием симптоматических арит мий, действие катехоламинов у данных пациентов может выявить определенные изменения интервала Q–T Не пока- 1. Пациенты с врожденным удлинением интервала Q–T, который выявляется клинически, с зано симптоматическими аритмиями или без них 2. Пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала Q–T, у которых симптомы четко связаны с определенной причиной или механизмом формирования угрожающей жизни аритмии 314 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ чительных особенностей, присущих AV-узловой Дополнительный путь Махайма тахикардии, то есть внезапного удлинения интер 1. Потенциал Н на гисограмме по времени воз вала А–Н или появления периодики Венкебаха.

никновения совпадает с деформированным желу 3. Программированная стимуляция желудочка дочковым комплексом в отведении электрограм не сопровождается увеличением времени ретро мы от желудочка и предшествует ему, тогда как ре градного проведения возбуждения на предсердие, гистрируемый комплекс QRS нормальной формы.

которое отражает его распространение по допол 2. Частая стимуляция предсердия приводит к нительному предсердно-желудочковому соедине удлинению интервала P–Q и укорочению интервала нию, а не по AV-узлу.

H–V или даже к его слиянию с желудочковым ком 4. Выявляет нарушение последовательности ре плексом, что сочетается с возникновением его абер троградного распространения волны возбуждения рации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

на предсердие. Это проявляется тем, что потенци 3. Аберрантный желудочковый комплекс ал левого предсердия регистрируется раньше, чем нормализуется после введения атропина или на правого.

фоне стимуляции пучка Гиса.

5. Дополнительным признаком является реги страция нижнепредсердного потенциала на гисо- ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом грамме после желудочкового комплекса в отличие от Рекомендации по проведению ЭФИ у паци узловой тахикардии, при которой этот потенциал по ентов с WPW-синдромом приведены в табл. 5.7.

времени возникновения совпадает с желудочковым.

Таблица 5. ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧ Рекомендации по проведению ЭФИ КОВЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, у пациентов с WPW-синдромом ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ Показа Клинические группы пациентов И НЕСТОЙКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ния ТАХИКАРДИЕЙ Абсолют- 1. Пациенты, которым показана кате но пока- терная или хирургическая абляция до Таблица 5. зано полнительных путей Рекомендации по проведению ЭФИ 2. Пациенты с предвозбуждением же лудочков, которые выжили после оста- у пациентов с желудочковыми новки кровообращения или перенесли экстрасистолами, парными экстрасистолами необъяснимую потерю сознания и нестойкой желудочковой тахикардией 3. Пациенты, имеющие клиническую По симптоматику, у которых определение механизма развития аритмии или зна- каза- Клинические группы пациентов ние электрофизиологических свойств ния дополнительных путей и нормальной По- 1. Пациенты с дополнительными факторами проводящей системы должно помочь каза- риска относительно возникновения аритмий:

в выборе оптимальной терапии но низкая ФВ ЛЖ, наличие поздних потенциалов Показано 1. Пациенты без клинических симпто- на сигнал-усиленной ЭКГ, нестойкая желудоч мов с семейным анамнезом внезапной ковая тахикардия при амбулаторном монито сердечной смерти или с предвозбужде- рировании ЭКГ. Пациентам, у которых ЭФИ нием желудочков, но без спонтанных будет использовано для дальнейшего уточне аритмий, чья работа связана с повышен- ния факторов риска и подбора терапии при ным риском и у которых знание электро- индуцированной желудочковой тахикардии физиологических характеристик допол- 2. Пациенты с яркой клинической симп нительных путей или индуцированной томатикой, вызванной единичными, парны тахикардии может способствовать фор- ми мономорфными желудочковыми экстра мированию рекомендаций по дальней- систолами, нестойкой желудочковой тахи шему образу жизни или терапии кардией по данным амбулаторного монито 2. Пациенты с предвозбуждением же- рирования ЭКГ, у которых рассматривается лудочков, которые подвергаются кар- возможность катетерной абляции диохирургическому вмешательству по Не Пациенты с единичными парными желудоч другим причинам пока- ковыми экстрасистолами или нестойкой же Не пока- Пациенты с предвозбуждением желу- зано лудочковой тахикардией при отсутствии сим зано дочков, не имеющие симптомов, за ис- птомов или неяркой их выраженности, без дру ключением описанных выше гих факторов риска развития стойких аритмий ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ 3. Частая и программированная стимуляция ТАХИКАРДИИ ПЖ в большинстве случаев приводит к возник новению желудочковой тахикардии. Конфигура 1. Наличие предсердно-желудочковой диссо ция комплексов при этом аналогична тем, кото циации, которая регистрируется на электрограм рые возникают во время спонтанно возникшего ме пучка Гиса. Этот критерий является очень важ приступа.

ным, но не абсолютным, так как выявляется, хотя 4. Программированная стимуляция желудоч и очень редко, при наджелудочковых тахикардиях ков в большинстве случаев приводит к прекра с аберрантной желудочковой проводимостью.

2. Отсутствие потенциала Н перед желудоч- щению тахикардии. Желудочковая тахикардия с ковыми комплексами или значительное укоро- частотой ритма <175 уд./мин прекращается от чение интервала Н–V на гисограмме. дельными электростимулами или с помощью на ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМОЙ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимой потерей сознания Показания Клинические группы пациентов Абсолютно Пациенты с возможным структурным поражением сердца и потерей сознания, причина показано которой остается неясной после тщательного обследования Показано Пациенты с повторной потерей сознания неясной природы, не имеющие структурнoгo по ражения сердца, с отрицательным результатом тилт-теста (пассивной ортопробы), орто пробы, которая проводится на столе с изменяющимся углом наклона Не показано Пациенты с известной причиной потери сознания, у которых ЭФИ не повлияет на проводимое лечение ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ВЫЖИВШИХ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, выживших после остановки сердца Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты, которые выжили после остановки сердца, без признаков ИМ с патологическим показано зубцом Q 2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась более чем через 48 ч после острой фазы ИМ при отсутствии повторных ишемических событий Показано 1. Пациенты, которые пережили внезапную остановку сердца, вызванную брадиартмией 2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась в связи с приобретенной аномалией реполяризации или каналопатиями (синдром удлиненного Q–T, синдром Бругада и др.) с неодно значными результатами неинвазивного обследования Не показано 1. Пациенты, пережившие остановку кровообращения, которая развилась в острую фазу ИМ (<48 ч) 2. Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко установленных специфиче ских причин, таких как возвратная ишемия, выраженный аортальный стеноз или определенный неинвазивными способами врожденный или приобретенный синдром удлиненного Q–T ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМЫМ СЕРДЦЕБИЕНИЕМ Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимым сердцебиением Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с сердцебиением, у которых зафиксирована медицинским персоналом высокая ча показано стота пульса и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения 2. Пациенты с сердцебиением, которое предшествовало синкопальному эпизоду Показано Пациенты с клинически значительным сердцебиением, возможно, кардиального происхожде ния, у которых симптоматика носит спорадический характер и не может быть зафиксирована документально. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, установления не обходимости проведения терапии или оценки прогноза Не показано Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения (например гипертиреоз) 316 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ вязывания искусственного желудочкового ритма (желательно без препаратов), в течение которого небольшой частоты. Для ее прекращения при та- индуцируется аритмия, назначается препарат и хикардии >175 уд./мин используют парные сти- повторяется электрическая стимуляция. Пред мулы или частую стимуляцию желудочков. полагается, что вызванное антиаритмическим препаратом снижение возможности повторно индуцировать аритмию свидетельствует об от ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ сутствии рецидивов аритмии. Наоборот, если АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ аритмия остается индуцированной, то досто У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ верность повтора аритмии выше, чем в группе ЭФИ позволяет серийно оценивать вызван- больных, где удалось достичь ее прекращения ные лекарственными препаратами изменения препаратами. Такой подход используется прежде проводимости и рефрактерности тканей сердца, всего у пациентов со стойкими желудочковыми а также особенности аритмий, включая индуци- тахикардиями и у пациентов, которые выжили рованность;

при индуцированных аритмиях — после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ оценить частоту, морфологию и гемодинамиче- возможно и у пациентов с наджелудочковыми ские последствия. После базового исследования аритмиями (табл. 5.12).

Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп пациентов Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты со стойкой желудочковой тахикардией или остановкой сердца, особенно пере показано несшие ИМ 2. Пациенты с AV-узловой реципрокной тахикардией, AV-реципрокной тахикардией с вовле чением дополнительных путей проведения, у которых планируется продолжительная медика ментозная терапия 3. Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеминией, которым планируется устранение аритмии методом катетерной абляции Показано 1. Пациенты с синопредсердной реципрокной тахикардией, предсердной тахикардией, фи брилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у кото рых планируется продолжительная медикаментозная терапия 2. Пациенты с аритмиями, которые не вызываются при контрольном ЭФИ, у которых плани руется назначение медикаментозной терапии Не показано 1. Пациенты с изолированными предсердными или желудочковыми экстрасистолами 2. Пациенты с фибрилляцией желудочков с точно установленной причиной ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ КАНДИДАТАМИ ИЛИ УЖЕ ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, являющихся кандидатами или уже имеющих имплантированные антиаритмические устройства Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и после нее, а также окончательное (перед показано выпиской) программирование имплантированного устройства для подтверждения его способ ности работать в запланированном режиме 2. Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим устройством, у которых изменения в состоянии или терапии могут повлиять на эффективность или безопас ность устройства 3. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым будет установлен кардиовертер-дефибриллятор для проверки взаимодействия этих устройств Показано Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для подбора наиболее соответствующих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя из влияния последних на симптоматику и гемодинамику Не показано Пациенты, которые не являются кандидатами для имплантации ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 13. Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. (1982) Esophageal pacing: a diag ЛИТЕРАТУРА nostic and therapeutic tool. Circulation. Vol. 65, 2, 336–341.

1. Бредикис Ю.Ю. (1967) Электрическая стимуляция сердца в клинической 14. Hall R.J.C., Boyle R.M., Webb-Peploe M. et al. (1995) Guidelines for specialist практике. М: Медицина, 200 с.

training in cardiology. Council of the British Cardiac Society and the Specialist 2. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. (1983) Физиологическая Advisory Committee in Cardiovascular Medicine of the Royal College of Physi электростимуляция сердца: Обзор. Кардиология, 9, 114–118.

cians. Br Heart J;

73, 1–24.

3. Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А. и др. (1995) Критерии кли 15. Hindricks G., for the Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) нической оценки тяжести нарушений ритма сердца. Клин мед и патофизи investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of ол;

2, 92–93.

Cardiology (1993) The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS):

4. Ревишвили А.Ш. (1990) Электрофизиологическая диагностика и хирурги complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias, fur Heart J;

ческое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Кардиология, 11, 56–59.

14, 1644–1653.

5. Черняк Б.А., Никитина Т.Н., Фукс Р.А. и др. (1983) Клинико-функциональная 16. Horowitz L.N., Josephson M.E. (1990) Intracardiac electriphysiological tidy as характеристика синдрома преждевременной реполяризации желудочков.

a method of optimization of drug therapy in chronic V.T. Progr. Cardiovasc. Res.

Тер арх;

4, 57–61.

Vol. 2, 381–389.

6. Шевченко Н.М. (1997) Рациональная кардиология, М., Стар'

Ко, 256 с.

17. Josephson M.E., Maloney J.D., Barold S.S. (1995) Guidelines for training in 7. Шубик Ю.В. (1999) Неинвазивное электрофизиологическое исследование adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training Symposium (COCATS) при аномалиях проводящей системы сердца. СПб., ИНКАРТ, 84 с.

Task Force 6: training in specialized electrophysiology, cardiac pacing and ar 8 Akhtar M., Achord J.L., Reynolds W.A. (1994) Clinical competence in invasive rhythmia management. J Am Coll Cardiol;

25, 23–26.

cardiac electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical 18. Miller J.M. (1996) Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol;

23, 1258–1261.

bypass tracts. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 7, 1, 85–93.

9. Andresen D., Steinbeck G., Habort R. et al. (1990) Programmed ventricular 19. Santini M., Ansalone G., Cacciatore G. et al. (1990) Transesophageal pacing.

stimulation: Prognoctic volue of noninducibility in patients with malignant ven- PACE, Vol. 13, 10, 1298–1323.

tricular tachyarhythmias. Eur. Heart J., Vol. 11, Abstr. Suppl. 3.

20. Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. (1994) Transesophageal 10. Blomstrm-Lundqvist, Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction func Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive Sum- tion. RBM, Vol. 16, 3–4, 120–123.

mary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa- 21. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical in tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology tracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). practice guidelines. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 6, 8, 652–679.

11. Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E. et al. (1990) Value of esophageal pacing 22. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical intracar in evaluation of supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol.;

65, 322–330. diac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the Amer 12. Flowers N.C., Abildskov J.A., Armstrong W.F. et al. (1991) ACC policy state- ican College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice ment: recommended guidelines for training in adult clinical cardiac electro- Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter physiology. Electrophysiology. Electrocardiography Subcommittee, American Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Soci College of Cardiology. J Am Coll Cardiol;

18, 637–640. ety of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol;

26, 555–573.

318 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА ОСНОВЫ ППЖ И ППП.................................320 НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ...................................... МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ППЖ И ППП... АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ АНАЛИЗ ЭКГ ВР............................................ И ППЖ............................................................. ИМ И ППЖ..................................................... АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЯЗЬ МЕЖДУ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ АРИТМИЙ И ППЖ........................................ МИОКАРДА И ППЖ...................................... ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП.................................... МИОКАРДА И ППЖ...................................... ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП.................................. СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ..................................................324 ЛИТЕРАТУРА................................................. Одной из актуальных проблем современной приступов». В абсолютном большинстве случаев кардиологии остается своевременный прогноз механизмом возникновения внезапной сердеч электрической нестабильности миокарда, кото- ной смерти является развитие желудочковых рый является ключевым при прогнозировании тахи аритмий. Проблема внезапной сердечной развития потенциально опасных аритмий. Внед- смерти осложняется еще и тем, что летальные рение компьютерных технологий, современных аритмии могут возникать при отсутствии острой методов цифровой обработки ЭКГ-сигнала обу- ишемии и выраженных функциональных и ана словило разработку и все более широкое исполь- томических изменений, хотя часто сочетаются зование в повседневной клинической практике с ними. Выделение предикторов электрической компьютерных ЭКГ-систем. нестабильности миокарда, разработка способов Современное развитие компьютерных тех- выявления групп больных с высоким риском нологий дало возможность проводить анализ аритмических событий — основные пути сниже ЭКГ-сигнала на качественно более высоком ния частоты внезапной сердечной смерти. Значи уровне, что открыло новые возможности в диа- тельную роль в решении этой проблемы отводят гностике кардиологической патологии. Особен- методам анализа ЭКГ-сигнала с использованием но актуально это при выявлении электрической электронно-вычислительной техники.

нестабильности миокарда, диагностике угрожа- В последние годы все большее развитие по ющих для жизни нарушений ритма и риска вне- лучает ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) — запной сердечной смерти. Данные проспектив- метод исследования, который позволяет с по ных исследований показали, что за последние мощью компьютерной обработки ЭКГ-сигнала два десятилетия общая частота внезапной сер- регистрировать низкоамплитудные высокоча дечной смерти, несмотря на применение новых стотные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ.

методов диагностики и профилактики, суще- Широкое применение нашло выявление так ственно не изменилась и составляет приблизи- называемых поздних потенциалов желудоч тельно 20–25% всех случаев «острых сердечных ков (ППЖ) и поздних потенциалов предсердий ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ (ППП) с помощью специальной методики запи- аритмии, предсердной тахикардии. В большин си ЭКГ. Эта методика предусматривает фильтра- стве проведенных исследований выявлено, что цию сигнала, усиление его в десятки тысяч раз и действительно у больных с пароксизмальной выделение из него полезной информации с по- формой фибрилляции предсердий отмечают мощью метода усреднения. низкоамплитудные сигналы в конце зубца Р, так Регистрация сигналов с поверхности тела называемые ППП, которые отражают наличие расширяет возможности использования метода замедленной фрагментированной деполяриза ЭКГ ВР в клинической практике. Это обуслов- ции предсердий и являются маркерами физио лено тем, что в настоящее время отсутствуют логического субстрата таких наджелудочковых абсолютно надежные тесты для прогнозирова- тахиаритмий, как фибрилляция предсердий и ния наджелудочковых нарушений ритма, хотя пароксизмальная предсердная тахикардия, раз фибрилляция/трепетание предсердий считаются вивающихся по механизму re-entry.

самыми распространенными формами наруше ния ритма сердца и отмечаются в 0,4% случаев МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ среди взрослого населения. Их распространен ППЖ И ППП ность повышается с возрастом, у лиц в возрасте Неинвазивная регистрация ППЖ и ППП с старше 60 лет доходит до 2–10% случаев.

поверхности тела связана с рядом трудностей, в частности с тем, что их амплитуда является ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ значительно меньшей, чем амплитуда шумов от ОСНОВЫ ППЖ И ППП разных внешних источников. Даже при прямой Электрофизиологический субстрат ППЖ записи с поверхности тела она очень невысо представляет собой зоны миокарда с низкоам- кая и поэтому на обычной ЭКГ ППЖ и ППП плитудной, фрагментированной, замедленной не регистрируются. Однако их можно зафикси активностью и задержкой желудочковой депо- ровать, используя методику усредненной ЭКГ ляризации, которые получили название «арит- ВР. Эта методика предусматривает усиление могенного субстрата», является анатомической ЭКГ-сигнала по меньшей мере в 20–50 тыс. раз основой для запуска желудочковых тахиаритмий с дальнейшим разделением (фильтрацией) «по по механизму re-entry. лезных» высокочастотных компонентов сигнала В данное время считается, что подавляющее ЭКГ, низкочастотных его составляющих и вне большинство желудочковых тахиаритмий воз- сердечной электрической активности, то есть никает по механизму повторного входа волны шумов. Шумы имеют как минимум три источни возбуждения. Для развития этого феномена не- ка: физиологический шум вследствие активации обходим ряд условий. Главное — это замедление скелетной мускулатуры, электронный шум уси скорости проведения возбуждения в определен- лителей, которые используются при регистра ном участке миокарда. Однако одного лишь за- ции ЭКГ ВР, и фоновый (сетевой) шум. Главная медленного проведения недостаточно для воз- проблема заключается в том, что при усилении никновения аритмии. Необходима также фраг- сигнала вместе с повышением амплитуды «по ментация электрической активности, которая лезных» сигналов отмечают рост уровня шума, возникает в участках, где мышечные волокна поэтому возникает необходимость применения разделены соединительной тканью. Чаще всего методов для его устранения.

такие участки оказываются на границах зон ИМ, Основным способом устранения шума, кроме где островки жизнеспособной ткани чередуются использования экранированного кабеля и бес с очагами фиброза. Итак, зоны неоднородности шумовых входных предусилителей, является ткани приводят к фрагментации электрических применение метода компьютерного усреднения сигналов и замедленному распространению де- сигнала. Этот метод позволяет отделить сигналы поляризации, а регистрация ППЖ свидетель- от шумов путем существенного улучшения соот ствует о наличии этих зон в миокарде. Посколь- ношения сигнал/шум. Поскольку шумы являют ку при записи усредненной ЭКГ эти зоны мио- ся случайными всплесками, то при усреднении карда регистрируются в виде низкоамплитудных не синхронизируются с исследуемым сигналом всплесков активности в конце желудочкового и потому от комплекса до комплекса накладыва комплекса или возникают в начале сегмента SТ, ются хаотически (случайно), что приводит к су они и получили свое название — ППЖ. щественному снижению их амплитуды. В то же В последние годы ученые обратились к про- время «полезный» сигнал, в отличие от шумов, блеме поиска маркеров субстрата мерцательной повторяется с определенным интервалом (то есть _ 320 ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ не хаотически), поэтому при усреднении его ам- часовую. В настоящее время наиболее распро плитуда стабилизируется и возрастает, увеличи- страненным является метод временного анализа вая таким образом соотношение сигнал/шум. ППЖ и ППП, поскольку наибольшие величины Величина шума взаимосвязана с количеством чувствительности и специфичности, а также усредненных комплексов. Накопление 100 сер- наиболее высокие значения воспроизводимо дечных циклов снижает уровень шума в 10 раз. сти большинство авторов получили, используя Согласно международным рекомендациям ме- именно временной метод анализа усредненной тодика ЭКГ ВР предусматривает регистрацию и ЭКГ. Для регистрации ППЖ и ППП ЭКГ-сигнал анализ от 100 до 400 ЭКГ-комплексов. записывается в трех ортогональных отведениях При регистрации ППЖ необходимым являет- по Франку (Х, Y, Z). После усиления и фильтра ся также устранение низкочастотных компонен- ции комбинируется для получения векторной тов сигнала, которые возникают при дыхательных величины: –XІ+YІ+ZІ, которая называется колебаниях. Для этого применяют специальные «отфильтрованным комплексом QRS». Далее с двунаправленные четырехполюсные фильтры помощью автоматического алгоритма выводят Баттерворта в диапазонах 25–250 и 40–250 Гц.

ся количественные показатели ППЖ и ППП. Во Еще одним условием для усреднения сигнала внимание принимаются следующие параметры:

является идентичность (сходство) исследуемых - продолжительность отфильтрованного комп желудочковых комплексов. При этом важным яв- лекса QRSf QRSd;

ляется отбрасывание преждевременных возбужде- - продолжительность низкоамплитудных ний и весьма зашумленных сигналов. Решают эту (<40 мкВ) сигналов в терминальной части (по проблему следующим образом: за эталон прини следние 40 мс) отфильтрованного желудочково мают первые 8 комплексов после начала усредне го комплекса — LAS40;

ния в случае, если среднее стандартное отклонение - среднеквадратическая амплитуда колебаний сигнала <20 мкВ. Остальные возбуждения сравни в последние 40 мс комплекса QRS (RMS 40).

ваются с эталоном и автоматически откидываются ППЖ при применении фильтра 40–250 Гц электронно-вычислительной машиной, если вели констатируют по таким критериям: QRSf >114 мс, чина погрешности больше, чем двойное стандарт LAS >38 мс, RMS <20 мкВ. Выявление как ми ное отклонение в сравнении с эталоном.

нимум двух из трех вышеназванных показателей Особенности проведения импульса по пред свидетельствует о наличии ППЖ.

сердиям, выражающиеся в продольном направле При использовании фильтра 25–250 Гц, нии продвижения предсердной активности (а не по данным большинства авторов, критерия трансмуральной, как при активации желудочков), ми ППЖ являются QRSf >120 мс, LAS >38 мс, а также в наложении потенциалов пучка Гиса, со RMS <25 мкВ.

ответствующих по времени изоэлектрическому К временным параметрам отфильтрованного пространству между концом зубца Р и комплек зубца Р относят следующие показатели:

сом QRS, осложняют выявление замедленной 1. Продолжительность отфильтрованного фракционированной активности предсердий.

зубца Р (FiP).

Оборудование, необходимое для регистрации 2. Разница между продолжительностью от и анализа ЭКГ ВР, включает трехканальный элек фильтрованного и неотфильтрованного зубца Р трокардиограф, который должен быть подключен (FiP — Un FiP).

к персональной ЭВМ с помощью аппаратного 3. Продолжительность сигналов <5 мкВ (D5).

блока. Этот блок состоит из полосовых фильтров, Амплитудные параметры ППП — это средне триггерного устройства, масштабных усилителей, квадратичная амплитуда (RMS):

аналого-цифрового преобразователя и плато ин 1. Всего зубца Р (RMSP).

терфейса для введения сигнала в компьютер. Со 2. Последних 10–20–30 мс (Last 10–20– ставные части устройства соединяются между со или RMS 10–20–30).

бой оптоволоконной линией связи.

Чаще всего используется показатель RMS 20.

Современное программное обеспечение ме АНАЛИЗ ЭКГ ВР тода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы При исследовании ЭКГ ВР различают вре- усреднения кардиоциклов с синхронизаци менные, амплитудные и частотные параметры ей по зубцам Р, Q, R. При анализе ППП режим сигнала. В связи с этим выделяют три подхо- усреднения с синхронизацией по зубцу Р име да к выявлению зон замедленной деполяриза- ет ряд преимуществ по сравнению с режимом ции: временную, спектральную и спектрально- усреднения и синхронизацией по зубцу R. Не ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ избежно возникающие ошибки и неточности, от начала заболевания, локализации зоны некро приводящие к ослаблению полезного сигнала в за и методов лечения. Данные о выраженности конце зубца Р при усреднении с синхронизацией ППЖ в острой фазе ИМ противоречивы. ППЖ по зубцу R, являются результатом, с одной сто- в этот период характеризуются выраженной не роны, изменчивости интервала P–Q от цикла к стабильностью. По данным разных авторов они регистрировались в 20–60% случаев, но у более циклу, с другой — невозможности исключения из процесса усреднения эктопических предсерд- чем половины пациентов позже отмечали нор мализацию параметров ЭКГ ВР и исчезновение ных комплексов, которые нередко имеют место у ППЖ. Неустойчивый характер ППЖ в острой больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.

фазе ИМ свидетельствует о том, что они отобра Характеристики FiP также зависят от полосы жают скорее степень выраженности ишемии, чем пропускания частот применяемого фильтра. При использовании фильтра с диапазоном пропу- наличие аритмогенного субстрата, необходимого для возникновения желудочковых тахиаритмий.

скания частот в 20–30 Гц возникают трудности Чаще всего ППЖ регистрируются в период в определении терминальной части сигнала зуб между 6–30-м днем заболевания. В дальнейшем ца Р из-за их перекрытия сигналами зубца R. В то частота выявления ППЖ медленно снижается.

же время при применении фильтров в 60–80 Гц Так, по данным Й. Киспаг и соавторов, среди сигналы FiP приближаются к сигналам стан больных с ИМ на момент выписки из стациона дартной ЭКГ. Считается, что использование вы ра ППЖ регистрировались у 82%, через 1 год — сокочастотных фильтров в 40 Гц является опти у 61%, а через 5 лет — лишь у 48%. Однако у па мальным в данной методике для идентификации циентов со стойкой желудочковой тахикардией пациентов с пароксизмальной формой фибрил ППЖ не исчезали. По данным ряда авторов ча ляции предсердий. Значительно изменяют по стота выявления ППЖ в последнее время сни казатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы при жается, что объясняется более широким исполь меняемых фильтров (двунаправленные, вперед- зованием тромболитической терапии и баллон или назаднаправленные). Н. Ozawa и соавторы в ной ангиопластики. Однако регистрация ППЖ своем сообщении заключают, что двунаправлен остается независимым фактором риска развития ные фильтры лучше, чем другие, поскольку от желудочковых тахиаритмий. Это утверждение ражают истинную продолжительность FiP. При получило право на жизнь после того, как была этом получаемое значение временных характе доказана безоговорочная связь между ППЖ ристик FiP меньше, чем при использовании впе и угрозой развития опасных желудочковых нару ред- и назаднаправленных фильтров.

шений ритма. Поэтому сегодня рекомендовано На рис. 6.1 представлен пример наличия при проводить регистрацию ЭКГ ВР с целью выявле знаков ППП при анализе зубца Р.

ния ППЖ всем больным, перенесшим ИМ.

У больных после острого ИМ со стойкой желу дочковой тахикардией, индуцированной во время ЭФИ сердца, ППЖ фиксировались в 80–100% случаев. У пациентов с постинфарктным кардио склерозом наличие ППЖ также коррелирует с возникновением спонтанных желудочковых та хикардий. T.G. Turritto и соавторы считают, что регистрация патологических параметров усред ненной ЭКГ — наиболее точный скрининг-метод для выявления вероятности индукции желудоч ковых тахикардий. Частота возникновения ППЖ зависит от типа тахиаритмий. M. Simson и соав торы показали, что у больных с крупноочаговым Рис. 6.1. Пример наличия признаков ППП при ана ИМ при стойкой желудочковой тахикардии ППЖ лизе зубца Р регистрировались в 91% случаев, а при фибрилля ции желудочков только в 52%. По данным других ИМ И ППЖ авторов при возникновении фибрилляции желу У здоровых людей ППЖ регистрируют в дочков ППЖ отмечали только в 12–18% случаев.

0–6% случаев. Появление ППЖ у больных c R. Freedman и соавторы заметили, что частота вы острым ИМ зависит от времени, которое прошло явления ППЖ почти в 3 раза выше у пациентов _ 322 ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ со стойкой желудочковой тахикардией, чем при еще до окончания желудочкового комплекса и фибрилляции желудочков. Такие же результаты маскироваться им.

получены при исследовании больных, успешно реанимированных после внезапной остановки СВЯЗЬ МЕЖДУ сердца. Эти результаты свидетельствуют о суще РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ ствовании разных механизмов возникновения же МИОКАРДА И ППЖ лудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч В последнее время много внимания отводится ков. Поэтому вопрос прогностического значения влиянию тромболитической терапии и ангиоплас ППЖ относительно развития опасных для жизни тики со стентированием при ИМ на желудочко нарушений ритма окончательно не решен. Безу вые тахиаритмии и выявлению ППЖ. Данные словно, что высокая прогностическая значимость большинства исследований показали, что при отсутствия ППЖ позволяет с уверенностью отне тромболитической терапии ППЖ регистрируют сти больных с ИМ без ППЖ к категории низкого ся в среднем в 2–3 раза реже по сравнению с па риска развития желудочковой тахикардии и вне циентами, у которых эта терапия не проводилась.

запной сердечной смерти. В то же время низкие При этом ППЖ чаще отмечали при сохраненной величины положительной прогностической зна коронарной окклюзии (в 37–80%), в то время как чимости (10–35%) свидетельствуют о большом в случаях успешного восстановления коронар количестве псевдоположительных результатов. Не ной перфузии они фиксировались намного реже у всех больных с нарушениями показателей усред (16–25%). Таким образом, повторные регистра ненной ЭКГ развиваются желудочковая тахикар ции ЭКГ ВР могут быть еще одним неинвазивным дия и фибрилляция желудочков, поскольку ППЖ маркером успешной реваскуляризации, посколь отображают лишь зоны замедленного проведения ку желудочковые нарушения ритма в первые 24 ч импульса в миокарде, что является необходимым, от начала ИМ, согласно современным взглядам, но не всегда достаточным условием для возник являются признаком реперфузии и не связаны с новения тахиаритмии по механизму повторного регистрацией ППЖ. Считается, что коронарная входа. Поэтому для повышения прогностической окклюзия является независимым фактором по значимости выявления электрической нестабиль явления ППЖ, а успешная реперфузия благопри ности сердца, кроме ППЖ, в последние годы ре ятно влияет на аритмогенный субстрат, маркером комендуется исследовать вариабельность ритма которого являются ППЖ.

сердца, дисперсию Q–T-интервала и индуцируе мость желудочковой тахикардии/фибрилляции ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ желудочков при проведении программированной стимуляции желудочков.

МИОКАРДА И ППЖ В ряде исследований проанализирована связь Анализ временных параметров ЭКГ ВР во ППЖ с функцией ЛЖ. Зарегистрировано, что время острой ишемии, вызванной проведени в силу ухудшения функции ЛЖ отмечают рост ем транслюминальной баллонной коронарной частоты ППЖ и их продолжительности. Это ангиопластики, показал снижение амплитуды и свидетельствует о том, что анатомическим суб- увеличение продолжительности высокочастот стратом ППЖ является патологически изменен- ных колебаний (RMS и LAS) при неизменной ный миокард, а ППЖ можно рассматривать как величине продолжительности фильтрованного своеобразный «мостик» между электрофизиоло- желудочкового комплекса (QRSf). При этом пре гическими нарушениями возбудимости и прово- ходящая ишемия послужила причиной появле димости и механическими расстройствами. ния ППЖ у 48% больных. В то же время провока Частота регистрации ППЖ зависит также ция ишемии миокарда с помощью дозированных от локализации ИМ. При нижней локализации физических нагрузок при осуществлении ВЭМ и ППЖ регистрируются достоверно чаще. Это тредмилергометрии, инфузии дипиридамола или связано с неравномерностью прохождения воз- добутамина не вызвали появления ППЖ как у буждения в миокарде: нижнебазальные участки больных со стенокардией, так и у пациентов по выходят из электрического возбуждения послед- сле перенесенного ИМ.

ними, что облегчает регистрацию ППЖ, если Таким образом, вопрос о том, имеет ли про они возникают в этих участках. Межжелудочко- гностическое значение персистирование ППЖ вая перегородка и передняя стенка активируют- вследствие переходной ишемии миокарда отно ся раньше, поэтому ППЖ при наличии аритмо- сительно возникновения желудочковой тахикар генного субстрата в этих зонах могут появляться дии, на сегодня остается открытым.

ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ зал, что ЭКГ ВР может быть полезной в выделе ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ нии группы риска возникновения желудочковых СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ тахиаритмий среди больных с кардиомиопатия ЭТИОЛОГИИ ми. D. Roll и соавторы выявили, что у больных Пациентов с синкопальными состояниями с ДКМП 83% пациентов с желудочковой тахи неизвестной этиологии часто направляют для кардией имели ППЖ, в то время как среди лиц проведения ЭФИ с целью индуцирования стой без нарушений ритма сердца ППЖ регистриро ких желудочковых тахикардий и таким образом вались лишь в 14% случаев. По данным других для подтверждения аритмогенного генеза син авторов частота выявления ППЖ при ДКМП копальных состояний. Выделение неинвазив колеблется от 30 до 45%.

ных методов диагностики угрожающих жизни D. Manchini и соавторы отметили, что вы аритмий как непосредственной причины синко живаемость больных с кардиомиопатиями на пальных состояний является чрезвычайно важ протяжении года при отсутствии ППЖ была на ным. Большие перспективы в этом контексте уровне 95%, в то время как при их наличии со принадлежат ППЖ как неинвазивным маркерам ставляла только 39%.

электрической нестабильности миокарда. В ис Регистрация ППЖ при ДКМП свидетель следовании D. Kuchar и соавторов (150 больных ствует о возможности индукции желудочковой с синкопальными состояниями) ППЖ были вы тахикардии при проведении ЭФИ сердца. Это явлены у 16 из 22 пациентов с желудочковыми подтверждается тесной корреляционной связью тахикардиями (чувствительность — 73%, специ между регистрацией ППЖ и желудочковой та фичность — 89%). В других исследованиях также хикардией, индуцированными при проведении подтверждалось, что наличие ППЖ у больных программированной стимуляции сердца.

с синкопальными состояниями совпадает со Выявление ППЖ коррелирует с данны стойкой желудочковой тахикардией или ее ин ми биопсии у больных с ДКМП: они присут дукцией при проведении ЭФИ (положительная ствуют в случаях выраженных дегенеративно прогностическая точность колебалась в преде дистрофических изменений в миокарде, кото лах 40–83%, а отрицательная прогностическая рые сопровождаются значительной дилатацией точность во всех исследованиях составляла бо желудочков.

лее чем 90%). Базируясь на этих данных, можно У пациентов с признаками ГКМП достоверно утверждать, что ЭКГ ВР имеет высокую ценность чаще отмечали патологическое значение одной при обследовании больных с синкопальными из характеристик ЭКГ ВР — продолжительности состояниями, причиной которых являются же низкоамплитудной, фрагментированной актив лудочковые тахиаритмии. Особое клиническое ности, но прогностическое значение этого фено значение ППЖ представляет их высокая отри мена окончательно не выяснено.

цательная прогностическая точность. Нормаль Частота фиксирования ППЖ при ГКМП со ные значения параметров ЭКГ ВР у пациентов ставляла по данным разных авторов 10–20%.

с синкопальными состояниями и низкой угро Прогностическая ценность ППЖ относительно зой возникновения желудочковой тахикардии, выявления электрической нестабильности серд по данным других методов диагностики (выявле ца была относительно высокой у больных с желу ние желудочковой экстрасистолии высоких гра дочковой тахикардией (чувствительность — 75%, даций, удлиненного Q–T-интервала, дисфунк специфичность — 62%) и намного ниже у паци ции ЛЖ), свидетельствуют о низкой вероятности ентов с фибрилляцией желудочков (чувствитель аритмогенного генеза синкопальных состояний.

ность — 47%, специфичность — 23%).

Но при выявлении ППЖ угроза развития нару Итак, наличие ППЖ при ГКМП не является шений ритма сердца не всегда высокая.

надежным предиктором желудочкових тахиарит мий и риска внезапной сердечной смерти.

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА Ряд авторов выявили появление ППЖ у боль НЕИШЕМИЧЕСКОГО ных с гипертонической болезнью (частота ППЖ ПРОИСХОЖДЕНИЯ составляла от 2 до 27% случаев). При этом уста Клиническое значение ППЖ наиболее глубо- новлено, что ППЖ отмечают у 5% больных без ко исследовано при ИБС. Намного меньше вни- ГЛЖ, у 13% — при наличии концентрической мания отводилось изучению параметров усред- гипертрофии и у 48% — с асимметрической ги ненной ЭКГ при других сердечно-сосудистых пертрофией. Корреляция между ППЖ и желу заболеваниях. Однако ряд исследований пока- дочковой тахикардией выявлена лишь у больных _ 324 ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ при концентрической ГЛЖ. Это свидетельствует частоты их регистрации. R. Freedman и соавто о том, что у лиц с АГ ППЖ в большей мере явля- ры показали, что применение антиаритмических ются предикторами выраженности гипертрофии, средств IА и особенно IС групп приводило к зна чем желудочковых нарушений ритма сердца. чительному увеличению продолжительности Тесная корреляция между ППЖ и гипертрофией низкоамплитудных сигналов в конечной части миокарда объясняется ростом массы миокарда, желудочкового комплекса, связанного с удли принимающей участие в деполяризации, а также нением цикла индуцированной желудочковой увеличением участков фиброзной ткани, возни- тахикардии. При лечении флекаинидом частота кающей при наличии у пациента АГ и вызываю- выявления ППЖ повышалась от 43 до 62%, при щей задержку активации миокарда. терапии пропафеноном — от 29 до 48%, тогда как Среди больных с нарушениями желудочково- при лечении мексилетином не изменялись пара го ритма без клинических проявлений заболева- метры усредненной ЭКГ.

ний сердца (пациенты с так называемыми идио- Амиодарон и соталол мало влияют на показа патическими желудочковыми тахикардиями) тели ЭКГ ВР. По данным C. Hofman и соавторов ППЖ отмечали в 18–20% случаев. Регистрация у пациентов с наличием желудочковых экстра ППЖ коррелировала с патологическими резуль- систол высоких градаций изменения параметров татами биопсии миокарда (чрезмерное развитие усредненной ЭКГ, вызванные действием амио фиброза). При этом констатировано, что ППЖ дарона, не коррелировали с эффективностью не являются достаточно чувствительным марке- лечения. В других исследованиях показано, что ром для прогнозирования изменений при биоп- у больных с индукцией желудочковой тахикар сии миокарда (63%) и индуцированности желу- дии во время ЭФИ применение амиодарона вы дочковой тахикардии во время ЭФИ (37%), не- зывает появление ППЖ.

смотря на то что имеют высокую специфичность Итак, изменения ЭКГ ВР на фоне антиаритми (84 и 100% соответственно). ческой терапии не были связаны с ее эффективно В отдельных работах изучались ППЖ у боль- стью, появлялись независимо от природы основ ных с врожденными пороками сердца (особенно ного заболевания и клинико-анамнестических при пороках Фалло), гемодинамически значи- данных и не позволяли прогнозировать результа мым пролапсом митрального клапана, миокар- ты лечения.

дитом, аритмогенной дисплазией ПЖ. Однако в эти исследования было включено небольшое ко АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ личество больных, что является недостаточным АРИТМИЙ И ППЖ для решения вопроса о прогностическом значе По данным ряда исследований после опера нии ППЖ при этих заболеваниях.

ции АКШ исчезновение ППЖ отмечали при близительно у 40–50% больных. ППЖ после АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ АКШ регистрировали у пациентов с низкой ФВ ПРЕПАРАТЫ И ППЖ и частой желудочковой экстрасистолией, однако Согласно результатам большинства исследо- при проспективном наблюдении на протяжении ваний изменения параметров ЭКГ ВР, которые 3 лет случаи внезапной смерти не фиксирова отмечают под влиянием разных антиаритмиче- лись, поэтому прогностическое значение ППЖ ских средств, не имеют существенного значения у этого контингента больных остается неясным.

в прогнозировании эффективности лечения. Хирургическая деструкция аритмогенных зон Только в некоторых работах у небольшого коли- приводит к исчезновению ППЖ. Кроме того, чества больных показано, что появление ППЖ нормализация параметров усредненной ЭКГ со или увеличение их количественных параметров впадает с устранением возможности повторной на фоне приема антиаритмических препаратов индукции желудочковой тахикардии, то есть совпадало с более легкой индуцированностью усредненная ЭКГ может быть полезной в про желудочковой тахикардии во время программи- гнозировании эффективности хирургического рованной стимуляции желудочков сердца. лечения у пациентов с наличием ППЖ до опе Антиаритмические средства, блокируя ион- рации. По данным N. Marcus и соавторов у 90% ные каналы клеточных мембран сердца, замед- больных с нормальными показателями ЭКГ ВР ляют проведение электрических импульсов и после лечения не удалось запустить любой вид увеличивают рефрактерность (кроме препаратов желудочковой тахикардии во время ЭФИ. С дру IВ группы), что теоретически должно вызывать гой стороны, ряд исследований показали, что у не исчезновение ППЖ, а, наоборот, возрастание 85–100% пациентов, у которых стойкая желудоч ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ковая тахикардия оставалась и после хирургиче- Таблица 6. ского устранения аритмогенного очага, ППЖ Предлагаемые пороговые значения продолжали выявлять в послеоперационный пе показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления риод. В то же время приблизительно у половины больных с фибрилляцией предсердий больных с сохраненными ППЖ после лечения Чув стойкая желудочковая тахикардия не индуци Спе Крите- стви ровалась. Причина в том, что регистрация ППЖ Авторы Год цифич рии тель тесно связана с величиной участков замедленной ность ность деполяризации миокарда. Об этом свидетель G. Opolski 1990 FiP >104 76 ствует корреляция между низкоамплитудными и соавторы сигналами поверхностной усредненной ЭКГ, с P. Marconi 1991 FiP >130 68 одной стороны, количеством участков замедлен и соавторы ной активации миокарда и ее продолжительно M. Fukunami 1991 FiP >120 95 стью по данным эндокардиального картирова и соавторы ния — с другой. Персистирование ППЖ являет J. Stainberg 1993 FiP >135 63 ся доказательством того, что в сердце остаются и соавторы зоны замедленного проведения импульса и угро А.У. Елеуов 1993 FiP >140 85 за аритмии окончательно не устранена. и соавторы Таким образом, несмотря на ряд нерешен- S. Guidera 1993 FiP >155 80 ных вопросов диагностического и прогности- и соавторы ческого значения ППЖ, широкое использова- Y. Abe 1994 FiP > и соавторы и RMS 20 87 ние методики ЭКГ ВР в клинической практике <3, позволяет выявлять среди пациентов кардио D. Kontoyannis 1995 FiP >120 90 логического профиля лица с высоким риском и соавторы развития опасных для жизни желудочковых P. Stafford 1995 FiP >155 81 нарушений ритма и оптимизировать тактику и соавторы их лечения.

N. Gondo 1995 FiP >120 85 и соавторы ИНФОРМАТИВНОСТЬ вестно, дисперсия зубца Р является маркером ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП Зарубежные и отечественные авторы устано- гетерогенного импульсного проведения и может быть использована как ЭКГ-маркер для выявле вили высокую прогностическую ценность ЭКГ ния пациентов с фибрилляцией предсердий, ее ВР в оценке риска возникновения пароксизмов вычисляют как разницу между максимальной и фибрилляции предсердий. Доказано, что ППП минимальной продолжительностью зубца Р.

регистрируют у 63–93% больных с пароксизмами По данным G. Villani и соавторов, индекс фибрилляции предсердий.

Предлагаемые в литературе значения пока- дисперсии зубца Р при комбинации с показа телем длительности отфильтрованного сигнала зателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в качестве критериев выявления больных с фи- позволяет значительно повысить чувствитель ность и специфичность метода ЭКГ ВР при брилляцией предсердий представлены в табл.

идентификации пациентов с высоким риском 6.1.

развития пароксизмов фибрилляции предсер Таким образом, очевиден широкий разброс пороговых величин, предлагаемых для выделе- дий. Были сравнены показатели ЭКГ ВР — FiP, ния ППП. Это связано с техническим несовер- RMS 20 и Р-дисперсии (в отведениях X, Y, Z) шенством метода и отсутствием единых методо- у 40 пациентов с пароксизмальной формой фи логических подходов. брилляции предсердий и контрольной группой.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР использу- В 1-й группе по сравнению с контролем были ют для определения таких диагностических по- выше показатели FiP (138 614 мс по сравнению казателей, как ППЖ и ППП, возможности его с 120 612 мс;

р<0,0005) и Р-дисперсии (862 мс применения в диагностических целях этим не по сравнению с 161 мс;

р<0,0001). Показатели ограничены. Данные, полученные при иссле- RMS 20 не отличались. Установлено, что FiP и довании с помощью ЭКГ ВР изменений дли- Р-дисперсия позволяют идентифицировать па тельности зубца Р и его дисперсии, открывают циентов с высоким риском развития пароксиз новые диагностические возможности. Как из- мов фибрилляции предсердий.

_ 326 ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Однако в литературе практически нет работ, ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП от размеров правого предсердия в сочетании с па Рассматривая вопрос регистрации ППП, сле роксизмами фибрилляции предсердий и без них.

дует учитывать возможность влияния на них ряда G. Turitto и соавторы сопоставили показатели факторов, среди которых необходимо отметить:

ЭКГ ВР и эхоКГ у пациентов с пароксизмальной • перегрузку предсердий объемом и давлением;

формой фибрилляции и трепетания предсердий.

• гипертрофию предсердий и ее степень;

Продолжительность FiP была увеличена как у • наличие или отсутствие органических забо тех, так и у других (150 и 147 мс) соответствен леваний сердца;

но. Установлена достоверная корреляция меж • давность возникновения пароксизмов, их ду продолжительностью FiP и объемом левого длительность и частоту;

предсердия. Исследователи считают, что с по • наличие синдрома слабости синусного узла.

мощью временного показателя FiP невозможно При этом указанные аспекты недостаточно определить, имеется ли у пациента фибрилляция изучены и требуется проведение дальнейших ис или трепетание предсердий. Продолжительность следований. Кроме того, очевидно, необходимо FiP отражает лишь увеличенный объем левого учитывать возможность наложения потенциалов предсердия. Амплитуда и продолжительность пучка Гиса.

потенциалов области замедленного проведе Расширению предсердий, в частности левого, ния в нижнезадней стенке правого предсердия придается большое значение как фактору возник — потенциального электрофизиологического новения фибрилляции/трепетания предсердий.

субстрата развития трепетания предсердий — Действительно, представляется логичным, что чем недостаточно большие для того, чтобы вызвать значительнее размеры предсердий, тем более вы удлинение FiP. По совокупности показателей ражено изменение их ультраструктуры и, следова увеличенных продолжительности FiP и объема тельно, повышается вероятность появления и уча правого предсердия можно прогнозировать раз щения пароксизмов тахикардии по механизму re витие трепетания предсердий. ППП несколько entry. Установлена зависимость между вероятно чаще выявляют у пациентов с пароксизмальной стью сохранения синусового ритма после кардио формой фибрилляции предсердий, чем у паци версии в течение 6 мес и размерами полости левого ентов с предсердной тахикардией, развивающей предсердия — вероятность срыва ритма высокая ся по механизму re-entry.

при 4,5–5,0 см. Также имеет значение соотноше Kontoyannis и соавторы провели исследова ние размеров полости левого предсердия и размера ние ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по корня аорты. Предложено понятие «критический зубцу Р в трех группах больных: 1-я — здоровые порог» увеличения полости левого предсердия, при (30 человек);

2-я — с пароксизмальной формой котором аритмии становятся неизбежными.

фибрилляции предсердий (38 человек);

3-я — Н. Ozawa и соавторы исследовали влияние перегрузки левого предсердия на значения по- с пароксизмальной предсердной тахикардией (29 человек).

казателей ЭКГ ВР. В исследование включили 10 здоровых лиц (1-я группа), 25 пациентов с па- ППП были выявлены у 10% в 1-й группе, роксизмальной формой фибрилляции предсер- у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе. Специ фичность и чувствительность по сравнению дий (2-я группа), 17 больных без фибрилляции с 1-й группой составили соответственно для предсердий, но с увеличением размеров левого предсердия >40 мм (3-я группа). Авторы не наш- 2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предпола ли какой-либо существенной разницы в продол- гается, что замедленная фрагментированная ак жительности FiP-волны во всех группах. Продол- тивность при пароксизмальной предсердной та хикардии недостаточна (по количеству) для того, жительность FiP как у пациентов с фибрилляцией предсердий, так и у больных с увеличенным раз- чтобы быть зарегистрированной с поверхности мером левого предсердия была более длительной, тела в сравнении с субстратом аритмии при фи чем у здоровых. Значительной разницы между бриляции предсердий.

этими показателями у пациентов 2-й и 3-й групп В 1993 г. G.Villani и соавторы опубликовали не было. Исследователи сделали вывод о том, что результаты работы, целью которой было изуче перегрузка левого предсердия у пациентов без на- ние возможности применения новой диагности рушения ритма сердца также влияет на временные ческой методики анализа усредненного сигна показатели ЭКГ ВР, что необходимо учитывать ла зубца Р, используя чреспищеводную запись при использовании этого метода на практике. сигнала. Эти авторы установили более высокую ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ чувствительность, специфичность и прогно- стенокардию напряжения II–III ФК, 15 больных зирующую ценность данной модификации по с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией ряду показателей. Так, продолжительность FiP в сочетании с пароксизмами фибрилляции пред в группе пациентов с фибрилляцией предсердий сердий, 10 — с идиопатической формой парок была больше (126,6±12,4 мс), чем в контрольной сизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с за (96,8±12,5 мс), р<0,001, а амплитудные показа- болеваниями, сопровождающимися увеличением тели — ниже. Чувствительность, специфичность правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная и прогнозирующая ценность составили для про- гипертензия, вторичная легочная гипертензия на должительности FiP — 85, 100, 100%;

RMS 20 — фоне митрального стеноза). Контрольную груп 84;

90 и 96% соответственно. пу составили 15 добровольцев.

Весьма важно определение электрической Больные, включенные в исследование, полу нестабильности предсердий при ГКМП. Разви- чали только базовую патогенетическую терапию тие фибрилляции предсердий у этой категории после купирования пароксизма фибрилляции больных является неблагоприятным фактором предсердий лекарственными средствами и были и в ряде случаев требует проведения срочных обследованы с учетом периода полувыведения вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали препарата. Все пациенты вне зависимости от но пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя зологической формы были разделены на 4 груп многофакторный анализ, исследователи приш- пы: 1-я — с нормальными размерами левого и ли к выводу, что только продолжительность FiP правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным (сравнивали показатели размера левого предсер- размером левого предсердия 4,0 см при изме дия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является не- рении из парастернального доступа (38), 3-я — зависимой величиной, связанной с риском воз- с увеличенным размером правого предсердия, никновения фибрилляции предсердий. измеренного из верхушечной позиции, или Большое практическое значение имеют рабо- предполагаемым увеличением на основании по ты по изучению применения ЭКГ ВР в прогно- вышения давления в ЛА >20 мм рт. ст. (9), 4-я — зировании развития фибрилляции предсердий с увеличенным правым и левым предсердиями у пациентов после хирургических вмешательств (7). Кроме того, все больные с пароксизмами на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции фибрилляции предсердий были разделены на предсердий — наиболее распространенная форма 2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я — аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют с редкими пароксизмами.

в 10–40% случаев. Несмотря на то что при этой Полученные данные свидетельствуют, что аритмии редко возникают серьезные, опасные минимальную частоту выявляемости ППП отме для жизни осложнения, она может вызвать гемо- чали при идиопатической форме пароксизмаль динамические расстройства, системную тромбо- ной фибрилляции предсердий — 60% и при уве эмболию, удлиняет госпитальный период. Пока- личенном правом предсердии без пароксизмов затель FiP >155 мс позволяет идентифицировать фибрилляции предсердий — 40%, в то время как пациентов, подверженных фибрилляции/трепе- при других нозологических формах она состави танию предсердий в послеоперационный пери- ла 85–100%. Что касается показателя RMS 20, од после проведения АКШ с чувствительностью то выявляли различия в группе больных с идио 69%, специфичностью 79%, положительной про- патической формой пароксизмальной фибрил гнозирующей ценностью 65% и отрицательной ляции предсердий по сравнению с контролем и прогнозирующей ценностью 82%. другими нозологическими формами. Результаты Ю.А. Истомина и соавторы провели иссле- исследования подтверждают независимость по дование с целью, во-первых, сравнить показа- казателя RMS 20 от вида патологии, за исключе тели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым нием идиопатической формы пароксизмальной и левым предсердием с таковыми контрольной фибрилляции предсердий. Согласно получен группы, во-вторых, оценить частоту регистра- ным данным вид патологии существенно влияет ции ППП у больных при различной патологии на частоту выявляемости ППП. Достоверность с увеличением правого и левого предсердия, отличия показателей FiP и RMS 20 при пато в-третьих, сопоставить временные показатели логии различных видов в сравнении с нормой ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими парок- (группа контроля) представлена в табл. 6.2.

сизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек Таким образом, у пациентов с увеличенным (70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента правым отделом сердца в сочетании с пароксиз с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз, мальной фибрилляцией предсердий показатели _ 328 ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 6. Показатели ЭКГ ВР при различных видах патологии Группа FiP, мс RMS 20, мкВ р для FiP р для RMS Контроль, n=15 112±2,7 3,0±0,3 – – ИБС с пароксизмами фибрилляции пред- 141±3,0 3,0±0,6 0,0001 0, сердий, n= ИБС без пароксизмов фибрилляции пред- 124±3,8 3,2±0,6 0,003 0, сердий, n= Гипертоническая болезнь с пароксизмами 140±4,2 3,9±0,9 0,0005 0, фибрилляции предсердий, n= Гипертоническая болезнь, n=8 135±4,0 2,3±0,8 0,003 0, Миокардиодистрофия с пароксизмами фи- 124±3,0 3,2±0,6 0,001 0, брилляции предсердий, n= Идиопатическая форма пароксизмальной 124±3,8 2,4±0,9 0,09 0, фибрилляции предсердий, n= Увеличение правого предсердия без парок- 123±5,0 2,8±1,8 0,09 0, сизмов фибрилляции предсердий, n= Увеличение правого предсердия с пароксиз- 135±5,0 2,4±1,9 0,003 0, мами фибрилляции предсердий, n= ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контро ЛИТЕРАТУРА ля и больных с увеличенным правым предсерди 1. Буланова Н.А. (1998) Прогностическое значение метода ЭКГ ВР у боль ем без пароксизмов фибрилляции предсердий. ных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология, 3: 24–32.

Несомненно, наиболее практически ценны 2. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. (1999) Роль увели ми представляются прогностические исследова чения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов пред сердий. Кардиология, 7: 31–37.

ния, позволяющие оценить риск возникновения 3. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско И.Д., Швилкин А.В., фибрилляции предсердий или перехода парок Абугов С.А., Руда М.Я. (1998) Влияние преходящей ишемии миокарда на сизмальной формы фибрилляции предсердий в поздние потенциалы при транслюминальной коронарной ангиопластике.

Кардиология, 11: 32–36.

постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводи 4. Abe Y., Fukunami M., Shimonagata T. (1997) Prediction of paroxysmal atrial ли наблюдение 71 пациента с пароксизмальной fi brillation in patients with congestive heart failure: a prospective study.

Circulation, 29: 2612–2616.

формой фибрилляции предсердий. Выявлено, 5. ACC/AHA/ESC (2006) quidelines for the management of patients with atrial что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная fibrillation – executive summary. Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента 6. Dibs S.R., Ng J., Arora R., Passman R.S., et al. (2008) Spatiotemporal characterization of atrial activation in persistent human atrial fi brillation:

за 31 мес изменений не произошло. По мнению multisite electrogram analysis and surface electrocardiographic correlations — авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжи a pilot study. Heart Rhythm. May;

5 (5): 686–693. Epub 2008 Jan 29. PMID тельность FiP >145 мс и RMS 20 <3,0 мкВ, по- 7. El-Sherif N., Gomes J., Restivo M. et al. (1998) Late potentials and arrhythmogenesis. Pace, 8: 440–462.

зволяют прогнозировать риск перехода парок 8. Josephson M., Horowitj L., Farshidi A. (1998) Continuous local electrical сизмальной формы фибрилляции/трепетания activity: A mechanism of recurrtnt ventricular tachycardia. Circulation, 57: 659–665.

предсердий в постоянную форму с чувствитель 9. Kuchar D., Rosenbaum D., Ruskin J. (2001) Late potentials on the signal ностью 75% и специфичностью 93,7%.

averaged electrocardiogram after canine myocardial infarction: correlation В настоящее время отсутствуют однозначные with induced ventricular arrythmias during the healing phasae. J. Amer. Coll Cardiology, 75: 1365–1369.

данные о взаимосвязи ППП со степенью выра 10. Priori S. et al. (2004) Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion женности гипертрофии предсердий, морфологи of ischemic myocardiums. A possible mechanism for reperfusion arrhytmias.

Circulation, 81: 1911–1920.

ческими изменениями миокарда, их гемодина 11. Stafford P., Turner I., Vincent R. (1999) Quantitative analysis of signal мической перегрузкой и степенью гипертрофии, averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial fi brillation. Amer. J.

характером и степенью выраженности наруше- Cardiology, 68: 751–755.

12. Swerdlow C.D., Zhou X., Voroshilovsky O., et al. (2008) High amplitude T-wave ний процесса охвата возбуждением предсердий.

alternans precedes spontaneous ventricular tachycardia or fi brillation in ICD Нет четкого понимания вклада каждого из пред electrograms. Heart Rhythm., May, 5 (5): 670–676. Epub 2008 Feb 16.

PMID: сердий в появление фрагментированной высо 13. Zipes W. (1997) Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological кочастотной активности конечной части зубца Р.

consideration heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Ed.

Данные вопросы требуют изучения и уточнения. E. Braunwald. Philadelphia;

Toronto: Lippincoft: Williams Wilcins, 548–592.

ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ.................330 ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК эхоКГ........................................... ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ................................... ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ..................................... СЕРДЦА........................................................... Основные эхоКГ-доступы Систолическая функция Парастернальный доступ по длинной оси Диастолическая функция Парастернальный доступ по короткой оси РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ Верхушечный доступ эхоКГ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ Субкостальный доступ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО Супрастернальный доступ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.......................... ДОППЛЕР-эхоКГ............................................ ЭхоКГ в оценке патологии клапанов сердца Импульсно-волновая допплер-эхоКГ ЭхоКГ при ИБС Постоянно-волновая допплер-эхоКГ Оценка сегментарной сократимости ЛЖ Цветовая допплер-эхоКГ Артериальная гипертензия Тканевой допплер Кардиоэмболические заболевания Энергетическое допплеровское исследование и сосудистые окклюзивные события Цветовой М-режим Аритмии ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКГ...................... Обмороки Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ ЭхоКГ как метод скрининга Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Тяжелые РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ Легкие В М- И В-РЕЖИМАХ У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ.. Основные плоскости сканирования ЛИТЕРАТУРА................................................. одинаковую плотность, структуру и температуру, ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ распространяется прямолинейно.

Ультразвук представляет собой распростра Пространственная разрешающая способность нение продольно-волновых колебаний в упру УЗ-диагностического метода определяется мини гой среде с частотой >20 000 колебаний в секун мальным расстоянием между двумя точечными ду. УЗ-волна — это сочетание последовательных объектами, на котором их еще можно различить сжатий и разрежений, а полный цикл волны на изображении как отдельные точки. УЗ-луч от представляет собой компрессию и одно разреже ражается от объектов, величина которых не ме ние. Частота УЗ-волны — число полных циклов нее 1/4 длины УЗ-волны. Известно, что чем выше за определенный промежуток времени. Едини частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина цей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц), луча и меньше его проникающая способность.

составляющий одно колебание в секунду. В ме Легкие являются значительным препятствием дицинской практике применяют УЗ-колеба на пути распространения ультразвука, поскольку ния с частотой от 2 до 30 МГц, а соответствен имеют наименьшую из всех тканей глубину по но в эхоКГ — от 2 до 7,5 МГц.

ловинного затухания. Поэтому трансторакальное Скорость распространения ультразвука в сре эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено об дах с различной плотностью разная;

в мягких тка- ластью, где сердце прилежит к передней грудной нях человека достигает 1540 м/с. В клинических стенке и не прикрыто легкими.

исследованиях ультразвук используют в форме Для получения УЗ-колебаний используют луча, который распространяется в среде различ- датчик со специальными пьезоэлектрическими ной акустической плотности и при прохождении кристаллами, преобразующими электрические через гомогенную среду, то есть среду, имеющую импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по 330 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ даче электрического импульса пьезокристалл на экране. Данный способ регистрации эхосиг изменяет свою форму и расправляясь генерирует налов называется одномерной эхоКГ. При этом УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспри- по вертикальной оси на экране эхокардиографа нимаемые кристаллом, изменяют его форму и отображается расстояние от структур сердца до вызывают появление на нем электрического по датчика, а по горизонтальной — шкала времени.

тенциала. Данные процессы позволяют одновре Датчик при одномерной эхоКГ может посылать менно использовать УЗ-пьезокристаллический импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду, датчик как в качестве генератора, так и прием что обеспечивает высокую временную разреша ника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгене ющую способность М-режима исследования.

рированные пьезокристаллом датчика под воз Последующим этапом развития метода эхоКГ действием отраженных УЗ-волн, затем преоб явилось создание приборов для двухмерного изо разуются и визуализируются на экране прибора бражения сердца. При этом сканирование струк в виде эхограмм. Как известно, параллельные тур производится в двух направлениях — как по волны отражаются лучше и именно поэтому глубине, так и по горизонтали в режиме реально на изображении более четко видны объекты, на го времени. При проведении двухмерной эхоКГ ходящиеся в ближней зоне, где выше интенсив сечение исследуемых структур отображается ность излучения и вероятность распространения в пределах сектора 60–90° и построено множе параллельных лучей перпендикулярно к грани ством точек, изменяющих положение на экране цам раздела сред.

в зависимости от изменения глубины располо Регулировать протяженность ближней и даль жения исследуемых структур во времени относи ней зоны можно, изменяя частоту излучения и тельно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров радиус УЗ-датчика. На сегодня с помощью кон при двухмерной эхоКГ-изображения на экране вергирующих и рассеивающих электронных линз искусственно удлиняют ближнюю зону и умень- эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секун шают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что ду, что зависит от глубины сканирования.

позволяет значительно повысить качество полу чаемых УЗ-изображений.

ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ В клинике для эхоКГ-исследования исполь зуют как механические, так и электронные дат- Одномерная эхоКГ — самый первый в чики. Датчики с электронно-фазовой решеткой, историческом плане метод УЗИ сердца. Глав имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических ным отличительным признаком сканирования элементов, встроенных в виде решетки, называют в М-режиме является высокое временное разре электронными. При эхоКГ-исследовании датчик шение и возможность визуализации мельчайших работает в так называемом импульсном режиме, особенностей структур сердца в движении. В на при котором суммарная длительность излучения стоящее время исследование в М-режиме оста УЗ-сигнала составляет <1% общего времени ра лось весомым дополнением к основной двухмер боты датчика. Большее время датчик восприни ной эхоКГ.

мает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их Суть метода заключается в том, что сканирую в электрические импульсы, на основе которых щий луч, ориентированный на сердце, отражаясь затем строится диагностическое изо бражение.

от его структур, принимается датчиком и после Зная скорость прохождения ультразвука в тка соответствующей обработки и анализа весь блок нях (1540 м/с), а также время движения ультра полученных данных воспроизводится на экране звука до объекта и обратно к датчику (2•t), рас прибора в виде УЗ-изображения. Таким обра считывают расстояние от датчика до объекта.

зом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось Соотношение между расстоянием до объекта на экране эхокардиографа отображает расстоя исследования, скоростью распространения уль ние от структур сердца до датчика, а по горизон тразвука в тканях и временем лежит в основе по тальной оси отображается время.

строения УЗ-изображения. Отраженные от мел Для получения основных эхоКГ-сечений при кого объекта импульсы регистрируются в виде одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастер точки, его положение относительно датчика во нальной позиции датчика с получением изобра времени отображается линией развертки на экра не прибора. Неподвижные объекты будут пред- жения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располага ют в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см ставлены прямой линией, а изменение глубины положения вызовет появление волнистой линии слева от парастернальной линии (рис. 7.1).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ПЖ Аo RV МК ЛП ЛЖ LV 1 2 Рис. 7.1. Направление УЗ-луча при основных сре зах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао — аорта, ЛП — левое предсердие, МК — ми тральный клапан Рис. 7.3. ЭхоКГ-изображение на уровне папилляр Э х о К Г и з о б р а ж е н и е н а у р о в н е п а п и л л я р н ных мышц ы х м ы ш ц При направлении УЗ-луча вдоль линии (см. рис. 7.1) получают возможность оценить Ориентируясь на полученное изображение по размеры камер, толщину стенок желудочков, а КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО, также рассчитать показатели, характеризующие используя формулу Teicholtz:

сократительную способность сердца (рис. 7.2) по 7 • D визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3). V = ———————, 2,4 + D Сканирующий луч должен перпендикулярно пересекать межжелудочковую перегородку и да- где V — объем ЛЖ, D — переднезадний размер ЛЖ.

Современные эхокардиографы имеют воз лее проходить ниже краев митральных створок можность автоматического расчета показателей на уровне папиллярных мышц.

сократительной способности миокарда ЛЖ, сре ди которых следует выделить ФВ, фракционное - - укорочение (ФУ), скорость циркулярного уко рочения волокон миокарда (Vcf). Расчет выше dAo указанных показателей производят по форму E A - лам:

КДО–KCO F D ФВ = ——————— • 100%;

КДО - КДР – КСР ФУ = ——————— • 100%;

КДР Рис. 7.2. Схема определения размеров камер и тол С х е м а о п р е д е л е н и я р а з м е р о в к а м е р и т о л щ щины стенок сердца в М-режиме. Здесь и и н ы с т е н о к с е р д ц а в М р е ж и м е.

КДР – КСР далее: RV — ПЖ;

LV — ЛЖ;

ПП (RA) — Vcf = ———————, КДР • dt правое предсердие;

ЛП (LA) — левое пред сердие;

МЖП — межжелудочковая перего где dt — время сокращения задней стенки ЛЖ от родка;

АК — аортальный клапан;

ВТПЖ — начала систолического подъема до вершины.

выносящий тракт ПЖ;

ВТЛЖ — вынося Использование М-режима как метода опре щий тракт ЛЖ;

dAo — диаметр аорты;

деления размеров полостей и толщины стенок КС — коронарный синус;

ЗС — задняя сердца ограничено из-за затруднения перпенди стенка (желудочка);

ПС — передняя стен кулярного сканирования относительно стенок ка;

КДР — конечно-диастолический раз сердца.

мер ЛЖ;

КСР — конечно-систоличес кий Для определения размеров сердца наиболее размер ЛЖ;

Е — максимальное раннедиа точным методом является секторальное скани столическое открытие;

А — максималь рование (рис. 7.4), методика которого описана ное открытие при систоле предсердий;

МСС — митрально-септальная сепарация далее.

332 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ПЖ МЖП Е А ЛЖ Рис. 7.4. Схема измерения камер сердца при двухмер ной эхоКГ Нормальные значения измерений в М-режиме у взрослых приведены в приложении 7.2.

ЗС Следует учитывать и искажение некоторых показателей производимых измерений при ска нировании в М-режиме у больных с нарушением сегментарной сократимости миокарда ЛЖ.

У этой категории пациентов при расчете ФВ будет учитываться преимущественно сократи тельная способность задней стенки ЛЖ и базаль ных сегментов межжелудочковой перегородки, в связи с чем расчет глобальной сократительной функции у этих больных производится иными методами.

С аналогичной ситуацией исследователи сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf. Исходя из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных с сегментарными нарушениями при проведении одномерной эхоКГ не используются.

Рис. 7.5. Одномерное эхоКГ-сканирование на уров О д н о м е р н о е В то же время при проведении одномерной не створок митрального клапана эхоКГ можно выделить признаки, по которым Створки митрального клапана в диастолу судят о снижении сократительной способности совершают характерные движения: передняя — миокарда ЛЖ. К таким признакам относят пре М-образное, а задняя — W-образное. В систолу ждевременное открытие аортального клапана, обе створки митрального клапана дают графи когда последний открывается до регистрации ку косовосходящей линии. Следует отметить, комплекса QRS на ЭКГ, увеличение более чем что в норме амплитуда движения задней створ на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до ки митрального клапана всегда меньше, чем межжелудочковой перегородки, а также преж передней его створки.

девременное закрытие митрального клапана.

Продолжая изменять угол наклона и напра Используя результаты измерений в данной вив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), полу позиции сканирующего луча при одномерной чаем изображение стенки ПЖ, межжелудочко эхоКГ, применяя формулу Penn Convention, вой перегородки и, в отличие от предыдущей можно расчитать массу миокарда ЛЖ:

позиции, только переднюю створку митраль Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 • [ (КДР + ного клапана, совершающую М-образное дви МЖП + ТЗС)3 — КДР3] — 13,6, жение, а также стенку левого предсердия.

где КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ, Новое изменение угла наклона датчика МЖП — толщина межжелудочковой перегород вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуа ки, ТЗС — толщина задней стенки ЛЖ.

лизации выносящего тракта ПЖ, корня аорты При изменении угла наклона датчика и ска и левого предсердия (рис. 7.6).

нировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1) На полученном изображении передняя и зад на экране четко визуализируются стенки ПЖ, няя стенки аорты представляют собой парал МЖП, передняя и задняя створки митрального лельные волнистые линии. В просвете аорты клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5). находятся створки аортального клапана. В нор ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ме створки аортального клапана в систолу ЛЖ Парастернальный доступ по длинной оси расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя УЗ-срез из парастернального доступа по длин в движении замкнутую кривую в виде коробоч- ной оси ЛЖ является основным, с него начинают ки. Используя данное одномерное изображение, эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось определяют диаметр левого предсердия, размер одномерного сканирования.

задней стенки левого предсердия, а также диа- Парастернальный доступ по длинной оси метр восходящего отдела аорты.

ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты и аортального клапана, подклапанную обструк цию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отме тить движение, амплитуду движения и толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки, определить структурные изменения или наруше ние функции митрального клапана, или его под держивающих структур, выявить расширение коронарного синуса, оценить левое предсердие и выявить объемное образование в нем, а также провести количественную допплеровскую оцен ку митральной или аортальной недостаточности и определить мышечные дефекты межжелудоч ковой перегородки цветовым (или пульсовым) допплеровским методом, а также измерить вели RV чину систолического градиента давления между RV камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик раз Ao мещают перпендикулярно к передней грудной Ao стенке в третьем или четвертом межреберье около левого края грудины. Сканирующий луч направляют по гипотетической линии, соеди LA LA няющей левую подвздошную область и середи ну правой ключицы. Структуры сердца, находя щиеся ближе к датчику, всегда будут визуализи рованы в верхней части экрана. Таким образом, сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ, далее — межжелудочковая перегородка, полость Рис. 7.6. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожильными створок аортального клапана хордами и створками митрального клапана, а задняя стенка ЛЖ визуализируется в нижней части эхоКГ. При этом межжелудочковая пере ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ городка переходит в переднюю стенку аорты, Двухмерная эхоКГ является основным ме а передняя митральная створка — в заднюю стен тодом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик ку аорты. У корня аорты видно движение двух размещают на передней грудной стенке в межре створок аортального клапана. Правая коронар берных промежутках около левого края грудины ная створка аортального клапана всегда является либо под реберной дугой или в яремной ямке, верхней, а нижняя створка может быть как левой а также в зоне верхушечного толчка.

коронарной, так и некоронарной, что зависит от плоскости сканирования (рис. 7. 7).

ОСНОВНЫЕ эхоКГ-ДОСТУПЫ В норме движение створок аортального кла пана видно нечетко, поскольку они довольно Определены четыре основные УЗ-доступы тонкие. В систолу створки аортального клапа для визуализации сердца:

на видны как две параллельные прилегающие 1) парастернальный (окологрудинный);

2) апикальный (верхушечный);

к стенкам аорты полоски, которые в диастолу 3) субкостальный (подреберный);

удается увидеть только по центру корня аорты 4) супрастернальный (надгрудинный). в месте смыкания. Нормальная визуализация 334 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ створок аортального клапана бывает при их утол- При парастернальном доступе по длинной щении или у лиц с хорошим эхоокном. оси ЛЖ выглядит как равносторонний треуголь ник, в котором вершина — верхушка сердца, а основание — условная линия, соединяющая базальные части противоположных стенок. Со кращаясь, стенки равномерно утолщаются и равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображе ние ЛЖ по его длинной оси дает возможность исследователю оценить равномерность сокра щения его стенок, межжелудочковой перегород ки и задней стенки. В то же время при данном УЗ-срезе у большинства пациентов не удается визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее со кращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой борозде визуализируется коронарный синус — образование меньшего, чем нисходящая аорта, диаметра. Коронарный синус собирает венозную кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а у некоторых пациентов коронарный синус бывает значительно шире, чем в норме, и его можно спу тать с нисходящей аортой. Расширение коронар ного синуса в большинстве случаев происходит из за того, что в него впадает добавочная левая верх няя полая вена, что является аномалией развития венозной системы.

Далее, при повороте плоскости сканирова Рис. 7.7. Длинная ось ЛЖ, парастернальный ния по часовой стрелке и ориентировании ее па доступ раллельно к левому краю грудины нисходящую аорту можно вывести позади структур сердца Створки митрального клапана обычно хо по длинной оси.

рошо визуализируются и в диастолу совершают Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и опре характерные движения, а митральный клапан от делить движение и состояние створок клапана крывается дважды. При активном поступлении ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные провести измерения допплеровских показателей створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. За потока крови через клапан ЛА, необходимо выве тем митральные створки, приближаясь к пред сти клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ сердию, частично закрываются после окончания и стволом ЛА. С этой целью из парастернального раннедиастолического наполнения желудочка доступа, получив изображение ЛЖ по длинной кровью, что и называют раннедиастолическим оси, датчик необходимо незначительно повер прикрытием митрального клапана.

нуть по часовой стрелке и наклонить под острым В систолу левого предсердия поток крови во углом к грудной клетке, направив линию скани второй раз производит диастолическое открытие рования под левый плечевой сустав (рис. 7.8).

митрального клапана, амплитуда которого мень Для лучшей визуализации часто помогает поло ше раннедиастолического. В систолу желудоч жение пациента на левом боку с задержкой ды ков створки митрального клапана закрываются, хания на выдохе.

и после фазы изометрического сокращения от Данное изображение дает возможность оце крывается аортальный клапан.

нить движение створок клапана ЛА, которые дви В норме при визуализации ЛЖ по короткой гаются так же, как створки аортального клапана, оси его стенки образуют мышечное кольцо, все а в систолу полностью прилегают к стенкам ар сегменты которого равномерно утолщаются и терии и перестают визуализироваться. В диасто приближаются к центру кольца в систолу желу- лу они смыкаются, препятствуя обратному току дочка. крови в ПЖ. При допплеровском исследовании ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ в норме часто выявляют слабый обратный ток Парастернальный доступ по короткой оси через клапан ЛА, что не характерно для нормаль- В режиме реального времени это изображе ние дает возможность оценить движение ство ного аортального клапана.

рок митрального и трикуспидального клапанов.

В норме в диастолу они расходятся в противо.

положные стороны, а в систолу двигаются в на правлении друг к другу. При этом следует обра тить внимание на равномерность циркулярной сократимости ЛЖ (все его стенки должны со кращаться, приближаясь к центру на одинаковое расстояние, одновременно утолщаясь), движе ние межжелудочковой перегородки;

ПЖ, кото рый на этом срезе имеет серповидную или при ближенную к треугольной форму, а его стенка сокращается в том же направлении, что и меж желудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из пара Рис. 7.8. Схема выносящего тракта ПЖ, парастер- стернального доступа по короткой оси необхо димо расположить датчик в третьем-четвертом нальный доступ по длинной оси. ПЖ — вын. тракт межреберье слева от края грудины под прямым выносящий тракт ПЖ;

КЛА — клапан ЛА углом к передней грудной стенке, затем повора Для визуализации приносящего тракта ПЖ чиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока необходимо из точки визуализации ЛЖ по длин плоскость сканирования не разместится перпен ной оси направить УЗ-луч в загрудинную область дикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя и несколько повернуть датчик по часовой стрел датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы ке (рис. 7.9).

по короткой оси. На первом срезе получаем пара стернальное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц, которые выглядят, как два круглых эхогенных образования, располо женные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10).

Из полученного изображения поперечно го среза сердца на уровне папиллярных мышц плоскость сканирования следует наклонить к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ по короткой оси на уровне митрального клапа на (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость ска нирования к основанию сердца, визуализируем УЗ-плоскость на уровне аортального клапана (рис. 7.12а).

Рис. 7.9. Приносящий тракт ПЖ (парастерналь В данной плоскости сканирования корень ная позиция, длинная ось). ЗС — задняя аорты и створки аортального клапана находятся створка трикуспидального клапана, ПС — в центре изображения и в норме при закрытом передняя створка трикуспидального кла положении створки образуют характерную фи пана гуру, напоминающую букву Y. Правая коронар При данной плоскости сканирования доста ная створка расположена сверху. Некоронарная точно хорошо определяется положение и дви створка прилегает к правому предсердию, а ле жение створок трикуспидального клапана, где вая коронарная створка — к левому предсердию.

передняя створка относительно больше и длин В систолу створки аортального клапана откры нее, чем задняя или септальная. В норме трикус ваются, образуя фигуру в виде треугольника пидальный клапан практически повторяет дви (рис. 7.12б). На этом срезе можно оценить дви жения митрального клапана в диастолу.

жение створок клапана ЛА и их состояние. При Не меняя ориентации датчика, часто удается этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди вывести и место впадения коронарного синуса от кольца аорты, а начальный отдел ствола ЛА в правое предсердие. виден на коротком протяжении.

336 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Рис. 7.10. Парастернальный доступ, срез по корот- а кой оси на уровне папиллярных мышц б Рис. 7.12. Аортальный клапан (а — закрытие;

б — открытие), парастернальный доступ, Рис. 7.11. Парастернальный доступ, короткая ось короткая ось на уровне митрального клапана что является одним из диагностических критери Для выявления врожденных аномалий аор ев открытого артериального протока.

тального клапана, например бикуспидального Если максимально наклонить датчик к верхуш аортального клапана, который является наибо ке сердца, можно получить его срез по короткой лее частым врожденным пороком сердца, это се оси, что дает возможность оценить синхронность чение является оптимальным.

сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого Нередко при этой же позиции датчика уда на данном срезе в норме имеет округлую форму.

ется определить устье и основной ствол левой коронарной артерии, которые видны на ограни Верхушечный доступ ченном протяжении сканирования.

Верхушечный доступ используется прежде При большем наклоне плоскости сканирова всего для определения равномерности сокраще ния к основанию сердца получаем срез на уровне ния всех стенок сердца, а также движения ми бифуркации ЛА, что дает возможность оценить трального и трикуспидального клапанов.

анатомические особенности сосуда, диаметр ее Кроме структурной оценки клапанов и из ветвей, а также применяется для допплеровского учения сегментарной сократимости миокарда, измерения скорости потока крови и определения при верхушечных изображениях создаются бо его характера. Используя цветовую допплерогра- лее благоприятные условия для допплеровской фию при данной позиции сканирующего луча, оценки кровотока. Именно при таком положе можно выявить в месте бифуркации ЛА турбу- нии датчика потоки крови идут параллельно или лентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА, почти параллельно направлению хода УЗ-лучей, ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ что обеспечивает высокую точность измерений. сегменты перегородки — от передней нисхо Поэтому с использованием верхушечного досту- дящей ветви левой коронарной артерии. Соот па проводятся такие допплеровские измерения, ветственно функциональное состояние боковой как определение скоростей кровотока и градиен- стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии тов давления на клапанах.

огибающей ветви.

При апикальном доступе визуализация всех четырех камер сердца достигается размещением датчика на верхушке сердца и наклоном линии сканирования до получения искомого изображе ния на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации следует уложить пациента на левый бок, а дат чик установить в область верхушечного толчка параллельно ребрам и направить его на правую лопатку.

В настоящее время наиболее часто исполь зуется ориентация эхоКГ-изображения таким образом, чтобы верхушка сердца находилась в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализирован ной эхоКГ необходимо учитывать, что перегоро дочная створка трикуспидального клапана при крепляется к стенке сердца немного ближе к вер хушке, чем передняя створка митрального клапа на. В полости ПЖ при корректной визуализации определяется модераторный тяж. В отличие от ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная струк тура. Продолжая исследование, опытный опера тор без затруднения может вывести изображение нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная ви зуализация любой структуры при УЗИ достига ется только в том случае, если эта структура раз Рис. 7.13. Верхушечное четырехкамерное изображение мещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же Для того чтобы получить верхушечное пяти структура расположена параллельно, то изобра камерное изображение, необходимо после по жение будет менее четким, а при незначительной лучения апикального четырехкамерного изобра толщине даже отсутствовать. Именно поэтому жения, наклонив датчик к передней брюшной довольно часто из верхушечного доступа при че стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза тырехкамерном изображении центральная часть под правую ключицу (рис. 7.14).

межпредсердной перегородки часто кажется от При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное сутствующей. Таким образом для выявления изображение используется для расчета основных дефекта межпредсердной перегородки необхо показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

димо использовать и другие доступы, и учиты Определив в качестве исходной позиции дат вать, что при верхушечном четырехкамерном чика четырехкамерное апикальное изображение, изображении наиболее четко визуализируется легко визуализировать верхушечное двухкамерное межжелудочковая перегородка в ее нижней ча изображение. С этой целью производят ротацию сти. Изменение функционального состояния датчика против часовой стрелки на 90° и наклоня сегмента межжелудочковой перегородки зависит от состояния кровоснабжающей коронарной ар- ют латерально (рис. 7.15).

терии. Так, ухудшение функции базальных сег- ЛЖ, который находится вверху, отделяют от ментов межжелудочковой перегородки зависит предсердия обе митральные створки. Стенка же от состояния правой или огибающей ветви левой лудочка, находящаяся на экране справа, являет коронарной артерии, а верхушечный и средний ся передней, а слева — заднедиафрагмальной.

338 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-по зиции, также можно определить сегментарную сократимость межжелудочковой перегородки и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого косвенно оценить кровоток в огибающей ветви левой коронарной артерии, а также частично и в правой коронарной артерии, которые участву ют в кровоснабжении заднебоковой стенки ЛЖ.

Субкостальный доступ Наиболее частой причиной шунтирующих потоков и их акустических эквивалентов явля ются дефекты межпредсердной перегородки.

По разным статистическим данным, эти пороки составляют 3–21% случаев всех врожденных по роков сердца. Известно, что это наиболее часто развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изоб ражении (рис. 7.16) по ложение межпредсерд ной перегородки по отношению к ходу лучей становится приближенным к перпендикулярно му. Поэтому именно из этого доступа достигает ся лучшая визуализация межпредсердной пере городки и проводится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер серд ца из субкостального доступа датчик размещают Рис. 7.14. Пятикамерное верхушечное изображение у мечевидного отростка, а плоскость сканиро вания ориентируют вертикально и наклоняют вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом срезе над сердцем определяется и паренхима пе чени. Особенностью данного УЗ-изображения является то, что увидеть верхушку сердца не пред ставляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта являет ся выпадение участка перегородки, который на изображении в формате серой шкалы представ ляется черным относительно белого.

В практике эхоКГ-исследования наибольшие трудности возникают при диагностике дефекта ве нозного синуса (sinus venosus), особенно высоких дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности Рис. 7.15. Апикальная позиция, левое двухкамерное УЗ-диагностики дефекта венозного синуса, свя изображение занные с визуализацией межпредсердной пере Поскольку в данной позиции довольно четко городки. Для того чтобы увидеть данный сектор визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное межпредсердной перегородки из исходного по изображение из апикального доступа используется ложения датчика (при котором была получена для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ. субкостальная визуализация четырех камер серд Далее, при повороте датчика против часовой ца), необходимо повернуть его по часовой стрел стрелки на 30°, выводим верхушечное изображе- ке с ориентацией плоскости сканирующего луча ние ЛЖ по длинной оси. под правое грудинно-ключичное соединение.

При таком изображении в динамике мож- На полученной эхоКГ хорошо виден переход но корректно оценить работу митрального и межпредсердной перегородки в стенку верхней аортального клапанов. полой вены (рис. 7.17).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Рис. 7.16. Субкостальная позиция длинной оси Рис. 7.18. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца с визуализацией четырех камер сердца и восходящей аорты Для получения изображения по короткой оси из субкостального доступа датчик следует повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из позиции визуализации субкостального четырех камерного изображения. В результате выполнен ных манипуляций можно получить ряд графиче ских срезов на разных уровнях сердца по корот кой оси, наиболее информативными из которых являются срезы на уровне папиллярных мышц, митрального клапана (рис. 7.19а) и на уровне основания сердца (рис. 7.19б).

Далее для визуализация изображения нижней Рис. 7.17. Место впадения верхней полой вены в пра- полой вены по ее длинной оси из субкосталь вое предсердие (субкостальная позиция) ного доступа датчик ставят в эпигастральную ямку, а плоскость сканирования ориентируют Следующим этапом обследования пациента сагиттально по срединной линии, несколько является получение изображения как четырех наклонив вправо. При этом нижняя полая вена камер сердца, так и восходящей аорты при суб визуализируется сзади от печени. На вдохе ниж костальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию няя полая вена частично спадается, а на выдохе, сканирования датчика из исходной точки накло когда возрастает внутригрудное давление, стано няют еще выше.

вится шире.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез является наиболее корректным и часто исполь- Определение изображения брюшного от дела аорты по ее длинной оси требует ориента зуемым при обследовании больных с эмфиземой легких, а также у пациентов с ожирением и узки- ции плоскости сканирования сагиттально, при ми межреберными промежутками для исследо- этом датчик располагают в эпигастральной ямке вания аортального клапана. и слегка наклоняют влево. В данной позиции 340 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ видно характерную пульсацию аорты, а спереди Под горизонтальной частью грудной аорты от нее хорошо визуализируется верхняя брыже- визуализируется сечение правой ветви ЛА по ко ечная артерия, которая, отделившись от аорты, роткой оси. При этом можно хорошо вывести сразу поворачивает вниз и идет параллельно отхождение артериальных ветвей от дуги аорты:

к ней.

плечеголовного ствола, левых сонной и подклю чичной артерий.

Ао Рис. 7.20. Двухмерное изображение дуги аорты по длинной оси (супрастернальное сечение) В данной позиции наиболее корректно визуа лизируется весь восходящий отдел грудной аор ты, с аортальным клапаном включительно и ча стично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирова ния немного вперед и направо. Из этой исходной точки плоскость сканирования поворачивают по часовой стрелке, что дает возможность получить изображение поперечного (по короткой оси) се чения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги аорты имеет вид кольца, а справа от него нахо дится верхняя полая вена. Далее под аортой видна правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже — Рис. 7.19. Субкостальная позиция, короткая ось, левое предсердие. В некоторых случаях удается срез на уровне: а) митрального клапана;

увидеть место впадения всех четырех легочных б) основания сердца вен в левое предсердие. Установив датчик в пра Если повернуть плоскость сканирования вую надключичную ямку и направив сканирую на 90°, то можно увидеть сечение обоих сосудов щую плоскость вниз, можно визуализировать по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

находится справа от позвоночника и имеет фор Рекомендации по проведению эхоКГ у па му, приближенную к треугольнику, при этом циентов с сердечной патологией в соответствии аорта располагается слева от позвоночника.

с руководством по клиническому применению эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардио Супрастернальный доступ логического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) Супрастернальный доступ используют в осно представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20.

вном для обследования восходящего отдела груд Таким образом, используя разные доступы ной аорты и начальной части ее нисходящего от к сердцу, можно получить многочисленные сре дела.

зы, которые дают возможность оценить анато Размещая датчик в яремной ямке, плоскость сканирования направляют вниз и ориентируют мическое строение сердца, размеры его камер и по ходу дуги аорты (рис. 7.20). стенок, взаимное расположение сосудов.

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 7.1 ДОППЛЕР-эхоКГ Рекомендации по проведению эхоКГ Суть метода основана на эффекте Допплера и при подозрении на заболевание грудного применительно к эхоКГ заключается в том, что отдела аорты отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет Класс I свою частоту в зависимости от скорости движения 1. Расслоение аорты, диагностика, локализация и объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала протяженность зависит от направления движения объекта: если 2. Аневризма аорты* объект движется от датчика, то частота отражен 3. Интрамуральная гематома аорты ного от объекта ультразвука будет ниже, чем ча 4. Разрыв аорты стота ультразвука, который был послан датчиком.

5. Дилатация ствола аорты при синдроме Марфана И соответственно если объект движется в направ или других соединительнотканных синдромах* лении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отра 6. Дегенеративная или травматическая патология женном луче будет выше, чем исходная.

аорты с клинической жировой эмболией При этом, анализируя изменения частоты 7. Мониторинг расслоения аорты, особенно при по дозрении на возможность осложнений или прогрес- ультразвука, отраженного от движущегося объек сирования та, определяют:

8. Ближайшие родственники пациентов с синдромом • скорость объекта, которая тем больше, чем Марфана или другими заболеваниями соединитель значительнее частотный сдвиг посланного и от ной ткани, для которых рекомендовано проведение раженного УЗ-сигнала;

ТТ-эхоКГ* • направление движения объекта.

Класс IIa Изменение частоты отраженного ультразвука Мониторинг пациентов с хирургически устранен зависит и от угла между направлением движения ным расслоением аорты* объекта и направлением сканирующего УЗ-луча.

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих си В то же время частотный сдвиг будет наиболь туациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только, шим, когда оба направления совпадают. Если по если исследование неполное или необходима дополнительная сланный УЗ-луч ориентирован перпендикуляр информация. Чреспищеводная эхоКГ — методика, показанная при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

но к направлению движения объекта, изменения частоты отраженного ультразвука не произойдет.

Классификация эффективности и целесообраз Таким образом, для большей точности выпол ности применения определенной процедуры няемых измерений необходимо стремиться на • Класс І — наличие консенсуса экспертов правлять УЗ-луч параллельно линии движения и/или доказательства эффективности, целесо объекта. Естественно, что выполнить это усло образности применения и благоприятного дей вие бывает сложно, а иногда просто невозможно.

ствия процедуры.

По этой причине современные эхокардиографы • Класс II — спорные доказательства и отсут оснащены программой угловой коррекции, ко ствие консенсуса экспертов относительно эф торая автоматически учитывает поправку на угол фективности и целесообразности процедуры:

при расчете градиента давления, а также скоро - ІІа — «чаша весов» доказательств/консенсу сти кровотока.

са экспертов перевешивает в сторону эффектив Для этой цели и используется уравнение Доп ности и целесообразности процедуры;

плера, которое позволяет корректно определять - ІІb — «чаша весов» доказательств/консенсуса скорость потока крови с учетом поправки на угол экспертов перевешивает в сторону неэффективно между направлением кровотока и линией излу сти и нецелесообразности применения процедуры.

чаемого ультразвука:

• Класс III — наличие консенсуса экспертов 2f0 cos и/или доказательств относительно неэффектив V = —————, с•f ности и нецелесообразности применения про цедуры, а в отдельных случаях даже ее вред.

где V — скорость кровотока, с — скорость рас К сожалению, не всегда удается получить каче пространения ультразвука в среде (постоянная ственное изображение из разных доступов, опи величина, равная 1560 м/с), f — сдвиг частоты санных в этом разделе, особенно если сердце при- УЗ-сигнала, f0 — исходная частота излученного крыто легкими, межреберные промежутки узкие, ультразвука, — угол между направлением кро живот с толстым слоем подкож ной жировой вотока и направлением излученного ультразвука.

клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ- При определении скорости кровотока в сердце исследование становится затруднительным. и в сосудах в роли движущего объекта выступают 342 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ эритроциты, которые движутся как относительно тра при вычислении скорости, превосходящей УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного предел Найквиста. В данном случае визуализиру сигнала. Именно поэтому, как видно из уравне- ется только часть кривой допплеровского спектра ния, коэффициент в числителе равен 2, поскольку с обратной стороны от линии нулевой скорости, сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды.

а другая часть спектра нивелируется на уровне Таким образом, частотный сдвиг зависит и от скорости, соответствующей пределу Найквиста.

частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем В связи с этим для корректности проводимых большие скорости могут быть измерены, что за измерений снижают частоту повторения излу висит от датчика, частоту которого необходимо чаемых импульсов при исследовании потоков выбирать наименьшую.

крови в опрашиваемой зоне, находящейся дале В настоящее время существует несколько ко от датчика. Для исключения искажения изме видов допплеровского исследования, а именно:

рений на спектральной допплеровской кривой импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave при выполнении допплеровского исследования Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ импульсной волной снижается значение макси (Continuous wave Doppler), тканевое доппле мальной скорости кровотока, которую можно ровское исследование (Doppler Tissue Imaging), определить. На экране эхоКГ-график доппле энергетическое допплеровское исследование ровского спектра представлен как развертка ско (Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ рости во времени. При этом на графике выше (Colour Doppler).

изолинии отображен кровоток, направленный к датчику, а ниже изолинии — от датчика. Таким Импульсно-волновая допплер-эхоКГ Суть метода импульсно-волновой допплер- образом, сам график состоит из совокупности эхоКГ заключается в том, что в датчике исполь- точек, яркость которых прямо пропорциональ зуется толко один пьезокристалл, который служит на количеству движущихся с определенной ско одновременно и для генерации УЗ-волны, и для ростью эритроцитов в данный момент времени.

приема отраженных сигналов. При этом излуче- Изображение графика допплеровского спектра ние идет в виде серии импульсов, очередной излу скоростей при ламинарном кровотоке характе чается после регистрации отраженных предыду ризуется малой шириной, обусловленной не щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, ча большим разбросом скоростей, и представляет стично отражаясь от объекта, скорость движения собой относительно узкую линию, состоящую из которого измеряется, меняют частоту колебаний точек с примерно одинаковой яркостью.

и регистрируются датчиком. С учетом известной В отличие от ламинарного типа кровотока, для скорости распространения звуковой волны в сре турбулентного характерен больший разброс ско де (1540 м/с) аппарат обладает программной воз ростей и увеличение ширины видимого спектра, можностью избирательного анализа только волн, поскольку возникает в местах ускорения потока отраженных от объектов, находящихся на опреде крови при сужении просвета сосудов. При этом ленном расстоянии от датчика в так называемом график допплеровского спектра состоит из мно контрольном или пробном объеме. Применяя жества точек разной яркости, находящихся на импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой различном расстоянии от базовой линии скоро глубине, корректно можно определить только сти, и визуализируется на экране в виде широкой кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с.

линии с размытыми контурами.

В то же время на меньших глубинах удается про Необходимо отметить, что для корректной водить достаточно точные измерения более ско ориентации УЗ-луча при выполнении доп ростных потоков крови.

плеровского исследования в эхоКГ-аппаратах Таким образом, преимущество метода предусмотрен звуковой режим, обеспеченный импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключает методом трансформации допплеровских частот ся в том, что он предоставляет возможность опре в обычные звуковые сигналы. Для оценки ско делять скорость, направление и характер потока рости и характера кровотока через митральный и крови в конкретной зоне установленного объема.

трикуспидальный клапаны методом импульсно Существует прямая зависимость между ча волновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют стотой повторения УЗ-сигналов и максимальной так, чтобы получить верхушечное изображение скоростью потока крови. Максимальная скорость кровотока, измеряемая данным методом, огра- с размещением контрольного объема на уровне ничена пределом Найквиста. Это связано с воз- створок клапанов с небольшим смещением к никновением искажения допплеровского спек- верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное преимущество метода состоит в возможности исследования высокоскоростного кровотока по всей глубине исследования на пути скани рующего луча без искажения допплеровского спектра. Однако недостатком данного доппле ровского исследования является невозможность пространственной локализации по глубине ме ста кровотока.

При постоянно-волновой допплер-эхоКГ ис пользуют два типа датчиков. Применение одного из них дает возможность одновременно визуали зировать двухмерное изображение в режиме ре ального времени и исследовать кровоток, напра вив УЗ-луч в место диагностического интереса.

Рис. 7.21. Импульсно-волновая допплер-эхоКГ К сожалению, эти датчики из-за довольно боль (митральный кровоток) ших размеров неудобно использовать у пациен Исследование кровотока через митраль тов с узкими межреберными промежутками и за ный клапан при импульсно-волновой допплер труднительно ориентировать УЗ- луч максималь эхоКГ проводят, используя не только четырех-, но параллельно кровотоку. При использовании но и двухкамерные апикальные изображения.

датчика с маленькой поверхностью появляется Разместив контрольный объем на уровне ство возможность достичь хорошего качества доп рок митрального клапана, определяют макси плеровского исследования постоянной волной, мальную скорость трансмитрального кровото но без получения двухмерного изображения, что ка. В норме диастолический митральный кро может создать сложности для исследователя при воток является ламинарным, а спектр кривой ориентации сканирующего луча.

митрального кровотока расположен выше ба Для обеспечения точной направленности зовой линии и имеет две скоростные вершины.

УЗ-луча необходимо запомнить местоположе Первый пик в норме выше и соответствует фазе ние двухмерного датчика перед переключением быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скоро на датчик пальчикового типа. Также важно знать сти меньше первого и является отображением отличительные черты графики потока при раз кровотока при сокращении левого предсер личной патологии. В частности, поток трикуспи дия. Максимальная скорость трансмитрального дальной регургитации, в отличие от митральной, кровотока в норме находится в пределах 0,9– ускоряется при вдохе и имеет более длительное 1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при время полуснижения давления. При этом следу верхушечной позиции датчика, на нормальном ет не забывать использовать различные доступы.

графике скорости потока крови спектр кривой Исследование кровотока при аортальном стено аортального кровотока находится ниже изоли зе производят как при апикальном, так и при су нии, поскольку кровоток направлен от датчика.

прастернальном доступе.

Максимальная скорость отмечается на уровне Полученная информация предоставляется аортального клапана, ибо это самое узкое место.

в акустическом и графическом виде, при кото Если во время допплеровского исследования ром отображается развертка скорости потока пульсовой волной выявлен высокоскоростной во времени.

кровоток при митральной регургитации, то кор На рис. 7.22 отображено апикальное изобра ректное определение скорости кровотока стано жение ЛЖ по длинной оси, где направленность вится невозможным из-за предела Найквиста.

УЗ-волны в просвет аортального клапана отобра В этих случаях для точного определения потоков жена в виде сплошной линии. График скоростей с высокой скоростью используют постоянно кровотока представляет собой кривую с полно волновую допплер-эхоКГ.

стью заполненным просветом под рамкой и ото Постоянно-волновая допплер-эхоКГ бражает все скорости, определяемые по ходу УЗ При допплеровском исследовании по- луча. Максимальная скорость регистрируется по стоянной волной один или несколько пьезо- четкому краю параболы и отображает скорость электрических элементов непрерывно излучают кровотока в отверствии аортального клапана.

УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно При нормальном кровотоке спектр кривой на 344 _ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ходится под базовой линией, поскольку поток Таким образом, постоянно-волновую допплер крови через аортальный клапан направлен от эхоКГ эффективно применяют для определения высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме датчика.

того, метод широко используется для определе ния значений интеграла скорость/время, а также 1, максимальной скорости кровотока, вычисления ЛЖ ПЖ градиента давления и времени снижения градиен МК та давления вдвое. При помощи допплеровского t (c) ТК АК исследования постоянной волной проводят изме -1, Ао рения градиента давления в ЛА, вычисление пара ПП ЛП метра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение динамического градиента давления при обструк v (м/с) ции выносящего тракта ЛЖ.

Рис. 7.22. Измерение аортального потока при постоянно-волновой допплер-эхоКГ Цветовая допплер-эхоКГ Метод цветовой допплер-эхоКГ дает воз Известно, что чем больше разница давле можность автоматически определять характер ния выше и ниже места сужения, тем больше и скорость кровотока одновременно в большом скорость в области стеноза, и наоборот;

исходя количестве точек в пределах заданного сектора, из этого, можно определить градиент давления.

а информация подается в виде цвета, который Эта закономерность используется для расчета накладывается на основное двухмерное изобра градиента давления по скорости кровотока в ме жение. Каждая точка кодируется определенным сте стенозирования. Данные расчеты производят цветом в зависимости от того, в каком направ по формуле Бернулли:

лении и с какой скоростью в ней происходит Р = 4 • V2, движение эритроцитов. При размещении точек где Р — градиент давления (м/с), V — макси достаточно плотно и оценке в режиме реального мальная скорость потока (м/с).

времени можно получить изображение, воспри Таким образом, определив максимальную нимаемое как движение цветных потоков через скорость и расcчитав максимальный систоличе- сердце и сосуды.

ский градиент давления между желудочком и со- Принцип цветового допплеровского карти ответствующим сосудом, можно оценить тяжесть рования по сути не отличается от импульсно волновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

лишь в режиме представления полученной ин В случае определения тяжести митрального формации. При допплеровском исследовании стеноза пользуются средним диастолическим импульсной волной проводится перемещение градиентом давления на митральном клапане.

контрольного объема по двухмерному изобра Данный градиент рассчитывают по средней жению в участках, представляющих интерес для скорости диастолического кровотока через ми определения кровотока, а полученная инфор тральное отверстие. Современные эхокардио мация отображается в виде графика скоростей графы оснащены программами автоматического кровотока. Разными оттенками красного и си расчета средней скорости диастолического кро него цветов обычно отображают направленность вотока и градиента давления. Для этого просто кровотока, а также среднюю скорость и наличие необходимо обвести спектр кривой трансми искажения допплеровского спектра.

трального кровотока.

Направление потока в одном направлении мо Для больных с дефектом межжелудочковой жет подаваться в красно-желтом, а в другом — сине перегородки величина градиента систолическо голубом цветовом спектре. Учитываются только го давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое два основных направления: к датчику и от датчика.

прогностическое значение. При расчете данного Обычно потоки крови, направленные к датчику, градиента систолического давления определяют на эхоКГ представляются красным цветом, а на скорость кровотока через дефект из одной ка правленные от датчика – синим (рис. 7.23).

меры сердца в другую. С этой целью допплеров Скорость кровотока дифференцируется по ское исследование постоянной волной проводят яркости цветовой гаммы на полученном изобра при ориентации датчика таким образом, чтобы жении. Чем ярче цвет, тем выше скорость пото УЗ-луч проходил через дефект по возможности ка. Если скорость равна нулю и кровоток отсут максимально параллельно кровотоку. ствует, на экране визуализируется черный цвет.

ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ вого картирования качество двухмерного изоб ражения нередко ухудшается.

При исследовании разных отделов аорты можно визуализировать смену направления по токов по отношению к сканирующему лучу дат чика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем отделе аорты поток крови идет во встречном на правлении и отображается оттенками красного цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается противоположная направленность кровотока (от сканирующего луча), что соответственно ви зуализируется оттенками синего цвета. Если кро воток будет иметь направление, перпендикуляр ное УЗ-лучу, то вектор скорости при проециро вании на направление сканирования дает нуле а вое значение. Этот участок отображается в виде полоски черного цвета, разделяющей красный и синий цвет, что указывает на скорость, равную нулю. Таким образом, для корректного восприя тия отображаемой цветовой гаммы необходимо четко представлять направленность потоков от носительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер Суть метода заключается в исследовании дви жения миокарда с помощью модифицированной обработки допплеровского сигнала. Объектом исследования являются движущиеся стенки миокарда, дающие кодированное цветом изобра жение в зависимости от направленности их дви жения аналогично допплеровскому исследова б нию потоков. Движение исследуемых структур Рис. 7.23. Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный сердца от датчика отображается оттенками го доступ: а) диастола;

б) систола лубого цвета, а к датчику — оттенками красного.

Во всех современных эхокардиографах на Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ экране приводится цветовая шкала, отображаю в клинической практике можно использовать для щая соответствие направления и скорости кро оценки функции миокарда, анализа нарушения вотока тому или иному цветовому спектру.

регионарной сократимости миокарда (благода При турбулентных потоках к основным цве ря возможности одновременной регистрации там — красному и синему — обычно добавляются средней скорости движения всех стенок ЛЖ), оттенки зеленого, что при цветовом картирова количественной оценки систолического и диа нии проявляется мозаичностью окраски. Такие столического движения миокарда, визуализации оттенки появляются при регистрации регурги других движущихся тканевых структур сердца.

тации или потоков стенозированных просветов.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.