WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 10 ] --

напоминает ласть по передней подмы- запись стандартной ЭКГ в отведении V1 и ис шечной линии пользуется для анализа нарушений ритма и про водимости CS-2 Как описано выше Позиция V2 Соответствует отведению V2 стандартной ЭКГ и используется для диагностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ CS-2 Левая подключичная Позиция V2 Используется для оценки функции двухкамерно область на расстоянии го электрокардиостимулятора примерно 1/3 ключицы от грудины CS-3 Левая подключичная об- Позиция V3 Соответствует отведению V4 стандартной ЭКГ и ласть по передней подмы- используется для диагностики ишемии миокарда шечной линии передней стенки ЛЖ СМ-5 Рукоятка грудины справа Позиция V5 Соответствует отведениям II и V5 стандартной ЭКГ и используется для диагностики ишемии миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ IS Левая подключичная Левый тазобед- Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и область ренный сустав используется для диагностики ишемии миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ По Johnson Паравертебраль- Позиция V1 Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и ная область, грудные или V2 используется для диагностики ишемии миокарда позвонки VI–VII нижней (задней) стенки ЛЖ S1 Рукоятка грудины справа Позиция V6 Используется для диагностики ишемии мио карда заднебазальных участков ЛЖ (по Слапа ку — S1) S2 Рукоятка грудины слева Позиция V6 Используется для диагностики ишемии миокар да заднебазальных отделов ЛЖ (по Слапаку — S2) S3 Левая подключичная Позиция V6 Используется для диагностики ишемии задне область базальных отделов миокарда ЛЖ (по Слапа ку — S3) CS-4 Левая подключичная Левая среднеклю- Соответствует отведению V4 стандартной ЭКГ область чичная линия, (отведение по Небу) и используется для диа IV межреберье гностики ишемии миокарда верхушки сердца CM-4 Рукоятка грудины справа Позиция V6 Соответствует отведению II стандартной ЭКГ (отведение по Небу) и используется для диа гностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ Y Левая парастернальная В области мече- Используется для диагностики ишемии миокар линия, второе межреберье видного отростка да задней части межжелудочковой перегородки 2. Соответствующая подготовка кожи перед 8. Контроль качества изображения ЭКГ на наложением электродов. мониторе перед проведением исследования.

3. Использование только рекомендуемых 9. Использование для записи только спе электродов. циальных, рекомендуемых производителем 4. Проведение контроля сопротивления на оборудования магнитных лент (при эксплуа полюсах 2-полюсных электродов. тации систем, нуждающихся в их использова 5. Использование экранированных проводов нии).

и кабелей с их надежным соединением. 10. Качественное размагничивание лент, ис 6. Контроль надежности соединения системы пользованных в предыдущих исследованиях.

отведений. 11. Очистка головки регистратора непо 7. Прикрепление регистрирующей системы средственно перед каждым исследованием, способом, максимально исключающим воз- а головки анализирующей системы — каждый можность натяжения электродов, возникающую день после выполнения анализа холтеровской во время исследования. записи.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 12. Использование специальных источников лется от 40 до 80%. У детей и лиц в возрасте млад электропитания, рекомендуемых производителем. ше 20 лет единичные желудочковые экстрасисто 13. Контроль напряжения в источнике тока лы регистрируются приблизительно в /4 иссле перед каждым исследованием.

дований, с возрастом частота регистрации желу 14. Ознакомление больного с методикой ис- дочковой экстрасистолии и общее их количество следования, его целью и основными условиями.

в течение суток увеличивается. По мере старения организма повышается частота выявления более сложных желудочковых аритмий: полиморфных РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО и парных желудочковых экстрасистол. По дан ЧЕЛОВЕКА ным литературы, не подтверждается зависимость Холтеровский мониторинг ЭКГ произвел ре частоты выявления желудочковых нарушений волюцию в оценке физиологического диапазона ритма от курения, физической активности.

нарушений ритма и проводимости. Оказалось, Нарушения ритма, регистрируемые у здоро что границы нормы различаются в зависимости вых лиц при холтеровском мониторировании от возраста, пола, степени физической и психи ЭКГ, представлены в табл. 3.2.

ческой активности исследуемого. Подытоживая выводы различных публикаций, посвященных этому вопросу для разных периодов жизни чело ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА века, назовем следующие характерные возраст Условием распознавания синусового ритма на ные особенности сердечного ритма:

ЭКГ, зарегистрированной при проведении хол - грудные дети: дисфункция синусного узла;

теровского мониторирования, является наличие - школьники: АV-блокада;

положительных зубцов P. Изменения амплитуды - лица молодого возраста: брадикардия;

зубцов P, часто выявляемых на холтеровской за - взрослые лица в возрасте <60 лет: единич писи, являются преимущественно выражением ные желудочковые экстрасистолы;

дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, - лица в возрасте >60 лет: желудочковая экс но могут быть также признаком миграции води трасистолия.

теля ритма по предсердиям. Если изменения ам Минимальная частота синусового ритма на плитуды зубца P сопровождаются изменениями протяжении суток, чаще во время сна, отмечает амплитуды других морфологических элементов ся у школьников и в юношеском возрасте, затем ЭКГ, следует принять во внимание возможность постепенно повышается с возрастом. Макси дыхательных или позиционных влияний. Если мальная ЧСС на протяжении суток у детей груд изменения амплитуды зубцов P происходят изо ного возраста достигает 220 уд./мин, у 13-летних лированно, это может свидетельствовать о ми детей — 200 уд./мин, у взрослых она снижается.

грации водителя ритма по предсердиям.

Незначительно выраженная дисфункция синус Синусовая тахикардия ного узла при проведении холтеровского мони Синусовая тахикардия — ускорение синусо торирования выявляется практически у всех здо вого ритма на протяжении суток в зависимости ровых пациентов. Чаще это наблюдается во вре от естественной активности человека. У здоро мя сна в фазу быстрых движений глазных яблок.

вых лиц во время значительной физической на АV-блокаду I–II степени типа Самойлова — грузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физи Венкебаха довольно часто отмечают у детей, ческая или психоэмоциональная нагрузка обыч подростков и спортсменов короткими периода но вызывает постепенное ускорение синусового ми в дневное время во время отдыха и в период ритма. Внезапное, обычно не связанное с фи ночного сна. Суправентрикулярную экстраси зическим или психоэмоциональным напряже столию выявляют приблизительно у 3/4 здоровых нием повышение частоты синусового ритма до людей: у детей — в 13% случаев, у лиц молодого 120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпре возраста — 60%, у лиц в возрасте старше 60 лет — тировать как пароксизм синусовой тахикардии.

в 90–100% случаев, и практически у всех пациен Характерной особенностью этой формы нару тов в возрасте >80 лет. У лиц в возрасте >80 лет шения синусового ритма является неожиданное без заболеваний сердца при холтеровском мони торировании ЭКГ эпизоды суправентрикуляр- начало и неожиданное окончание при идентич ности формы зубцов P во время приступа тахи ной тахикардии регистрируют у каждого третьего кардии и во время основного синусового ритма.

больного.

Выявляемость желудочковой экстрасистолии Пароксизмальная синусовая тахикардия наблю у здоровых лиц по данным разных авторов колеб- дается преимущественно у людей среднего и бо 282 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ лее старшего возраста, обычно при органических синусового ритма спонтанно за суправентрику заболеваниях сердца. лярной тахикардией.

Синусовая брадикардия Существуют определенные сложности в диф Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС ференциальной диагностике безусловного по при нормальном синусовом ритме, однако ражения синусного узла и вегетативной дис у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня функции синусного узла вследствие повышения <50 уд./мин. в активный период и <40 уд./мин. во тонуса блуждающего нерва или снижения то время сна указывает на угнетение функции си- нуса симпатического нерва. Вегетативная дис нусного узла, связанное с гиперваготонией или функция синусного узла может быть крайним органическим повреждением его анатомической проявлением повышенного тонуса блуждаю структуры. ЭКГ-картина синусовой брадикардии щего нерва у лиц молодого возраста, особенно может быть обусловлена синоаурикулярной бло- у спорт сменов. Отличительной особенностью кадой II степени с частотой проведения импуль- синусовой брадикардии вследствие повышения сов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады тонуса блуждающего нерва является наличие в данном случае основывается на внезапном дву- синусовой аритмии на вдохе, когда уменьша кратном снижении ЧСС во время возникновения ется интервал R–R и увеличивается продолжи блокады и внезапном двукратном повышении тельность интервала P–Q. В случае поражения ЧСС после исчезновения блокады. синусного узла вдох не влияет на частоту ритма.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла Важное значение в диагностике имеет изучение 1. Постоянная синусовая брадикардия: на циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь протяжении всего 24-часового периода мони- при синусовой брадикардии, вызванной повы торирования ЭКГ ЧСС не должна превышать шением тонуса блуждающего нерва, составляет 50 уд./мин. >1,0, а у больных с синдромом слабости синус 2. Синусовые паузы должны достигать 3–6 с. ного узла <1,0. Также для диагностики синдро 3. Продолжительные или интермиттирующие ма слабости синусного узла используют показа периоды отказа синусного узла с замещающими тели вариабельности сердечного ритма: SDNN, ритмами AV-узла. SDANN, SDNNind., которые при этой патоло 4. Документированный синдром тахибра- гии снижены (детальная информация о данных дикардии, особенно с восстановлением редкого показателях приведена в главе 4 секции 5).

Таблица 3. Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ Лица молодого Взрослые, лет Нарушение ритма Дети возраста 31–40 41–60 > Ночная брадикардия c ЧCC 40 уд./мин + + + Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин + + – – – Синусовая аритмия +++ ++ + + + AV-блокада I степени + + + + – AV-блокада II степени типа Венкебаха* + + – – – Паузы между R–R>2 с* + + + + + R–R>3 c* + + – – – Желудочковая экстрасистолия:

106–50 экстрасистол за 24 ч + + + + + 50–100 экстрасистол за 24 ч – – + + + 100–500 экстрасистол за 24 ч – – – – + Полиморфные – + + + + Парные – – – – + Суправентрикулярная экстрасистолия:

50–100 экстрасистол за 24 ч – – – + + 100–1000 экстрасистол за 24 ч – – – – + Наджелудочковая тахиаритмия – – – – + +Симптом может наблюдаться у здоровых лиц;

++ симптом довольно часто наблюдается у здоровых лиц;

+++ симптом наблюдается практически у всех здоровых лиц;

– у здоровых лиц не наблюдается;

* в основном во время сна. Прогностическое значение этих аритмий зависит от вида и степени выраженности.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Синусовая аритмия 3) продолжительность интервала P–P после Нерегулярность синусового ритма с укоро- периодов Венкебаха больше, чем продолжитель ность интервала P–P перед выпадением комп чением или удлинением интервалов P–P хотя лекса Р–QRS–T.

бы на 10% относительно времени предыдущего цикла наблюдается у всех исследуемых пациен- При оценке холтеровской записи наиболь шие диагностические сомнения вызывают тов. Изменение длительности интервалов P–P одиночные циклы периодов Венкебаха, появ в пределах от 50 до 100% часто появляется во ляющиеся спорадически на протяжении суток, время сна у молодых пациентов, значительно обычно в ночное время.

реже — в среднем и старшем возрасте. Для врача, оценивающего холтеровскую запись, синусовая аритмия с большими колебаниями длительно- НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ сти отдельных интервалов P–P представляет Отображением AV-проводимости на ЭКГ сложность при дифференциальной диагности- является интервал P–Q. У взрослых пациентов ке с кратковременным отказом синусного узла. в норме время проведения импульса через пра вое предсердие, AV-узел, пучок Гиса и волок Если на фоне синусового ритма с длительностью на Пуркинье находится в пределах 0,12–0,20 с, основного цикла, например 0,75 с, возникает а у лиц в возрасте старше 50 лет — в пределах пауза 1,7 с между очередными зубцами Р, то со 0,12–0,23 с. Внезапное удлинение интерва гласно критериям, используемым в стандартной ла P–Q более чем на 0,04 мс относительно дли ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, по тельности предыдущего интервала P–Q может скольку: 1) зубец Р синусового происхождения быть интерпретировано как появление нару не зарегистрирован в период больший, чем 2 ин шения AV-проводимости, даже если величина тервала P–P основного ритма;

2) пауза не была интервала P–Q при этом не превышает верхней кратной продолжительности основного цикла.

границы нормы. Принципы диагностики AV Однако, если для синусового ритма в данном блокады всех степеней такие же, как при обыч исследовании характерны значительные колеба ной ЭКГ.

ния длительности интервала P–P, то синусовая Синдром преждевременного возбуждения же аритмия диагностируется даже тогда, когда по лудочков являются периоды удлинения или укорочения Укороченный, <0,12 с, интервал P–Q в со основного цикла сердца больше чем на 100% четании с -волной и расширением комплекса длительности предыдущего цикла.

QRS является одной из характерных особенно Синоаурикулярная блокада стей синдрома преждевременного возбуждения Синоаурикулярная блокада характеризу желудочков. Регистрация во время холтеровско ется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I го мониторирования периодического укороче и Мобитц II. При проведении холтеровского ния интервала P–Q <0,12 с может быть прояв мониторирования наибольшая сложность за лением:

ключается в диагностике синоаурикулярной 1) интермиттирующего синдрома преждевре блокады с периодами Венкебаха. ЭКГ-картина менного возбуждения желудочков с периодиче синоаурикулярной блокады II степени с перио ской блокадой дополнительного пути проведе дами Венкебаха зависит от соотношения числа ния;

проведенных к предсердиям синусовых импуль 2) повышения тонуса симпатического отдела сов относительно заблокированных синусовых вегетативной нервной системы и ускорения рит импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной ма сердца во время физической и эмоциональ блокады с периодами Венкебаха должна соот ной нагрузки;

ветствовать трем основным критериям:

3) AV-диссоциации;

при одинаковой частоте 1) постепенное укорочение интервалов P–P обоих интермиттирующих ритмов комплекс QRS перед выпадением комплекса Р–QRS–T, ана эктопического ритма может регистрироваться логичное постепенному укорочению интерва непосредственно после зубца Р синусового про лов R–R в классических периодах Венкебаха в исхождения;

AV-узле;

4) изменения водителя ритма;

зубец Р экто 2) продолжительность интервала с выпадени- пического ритма может быть положительным в ем комплекса Р–QRS–T короче, чем продолжи- отведении СМ-5;

незначительные изменения тельность двух интервалов P–P основного рит- формы зубца Р могут не приниматься во внима ма;

ние и быть расценены как позиционные.

284 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ в типичных случаях составляет 200 уд./мин, осо АРИТМИИ бенно при применении антиаритмической терапии.

При холтеровском мониторировании наличие При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин суправентрикулярных аритмий оценивается по:

одна из двух волн f обычно блокируется в области 1) количеству и времени возникновения эпи AV-соединения, приводя к возникновению регу зодов сердцебиения, вероятно связанных с су лярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин.

правентрикулярной аритмией;

Может также существовать более высокая степень 2) характеристике аритмии;

блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и выше, особенно при приеме 3) функции синусового узла;

препаратов, замедляющих AV-проводимость. Кон 4) связи тахикардии с физической активностью;

фигурация комплекса QRS обычно такая же, как и 5) эффективности терапевтических или хи при основном ритме. Если желудочковый комплекс рургических методов лечения;

широкий, то это происходит вследствие аберрант 6) AV-проводимости.

ной проводимости.

Предсердная экстрасистолия Критерии диагностики фибрилляции предсердий В случае регистрации предсердных экстрасистол Диагностика фибрилляции предсердий с помо необходимо обратить внимание на морфологию зуб щью метода холтеровского мониторирования осно ца Р, который отличается от синусового Р. За зубцом вывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

Р предсердной экстрасистолы регистрируется комп 1) отсутствие зубцов Р, которые заменены мно лекс QRS, похожий на комплекс при синусовом гочисленными f-волнами различной амплитуды ритме с нормальным проведением. Иногда сложно и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

различить зубец Р предсердной экстрасистолы, по 2) разная продолжительность интервалов R–R;

скольку он «спрятан» в предшествующем зубце Т.

3) комплексы QRS часто неодинаковы по ам Интервал P–R предсердной экстрасистолы >0,11 с.

плитуде;

Иногда зубец Р не проводится, что сопровождается 4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но паузой. Блокированные предсердные экстрасисто может достигать 200 уд./мин. При ЧСС >210 уд./мин лы — это наиболее частая причина пауз. Если зубец Р и наличии комплексов QRS 0,12 с вероятен предсердных экстрасистол отделить не удается, ритм WPW-синдром (рис. 3.2).

может быть принят за синусовую брадикардию.

Предсердная тахикардия При характеристике наджелудочковых арит мий следует учитывать несколько факторов, ха рактеризующих аритмию. Прежде всего, необ ходимо охарактеризовать стойкость тахикардии.

Пароксизмом тахикардии принято считать 5 по следовательных наджелудочковых комплексов с ЧСС 100 уд./мин. Среди наджелудочковых тахи кардий принято выделять пароксизмальную пред сердную, которая, как правило, характеризуется Рис. 3.2. Предсердная экстрасистолия и пароксизм нормальной AV-проводимостью. Однако возмож фибрилляции предсердий на пароксизмальная предсердная тахикардия с AV- Постоянная форма фибрилляции предсердий блокадой I–II степени. Среди пароксизмальных Большинство больных с постоянной формой форм предсердной тахикардии выявляют атипич- фибрилляции предсердий требуют снижения ча ные формы, например экстрасистолическую фор- стоты желудочковых сокращений. Оптималь му Gallаvardin. Эта форма отличается от классиче- ной является частота желудочковых сокращений ской обратимо-рецидивирующим характером.

60–80 уд./мин;

тем не менее на практике у боль При анализе тахикардии следует указать ее шинства пациентов снижение частоты желудочко продолжительность, общее количество пароксиз- вых сокращений в покое <80 уд./мин. оказывается мов, аберрантность желудочковых комплексов и, недостаточным и даже сопровождается ухудшени по возможности, циркадный характер аритмии. ем состояния гемодинамики.

Критерии диагностики трепетания предсердий Частота желудочковых сокращений у больных Это организованный, регулярный, быстрый с фибрилляцией предсердий рассматривается как ритм предсердий (около 300 уд./мин при типич- контролируемая, когда:

ной форме). Волны f, указывающие на трепета- 1) средняя частота желудочковых сокращений в ние, быстрые и регулярные и имеют характерную покое не превышает 80–90 уд./мин;

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 2) во время субмаксимальной нагрузки — неравномерности или заострения с одновремен 120 уд./мин;

ным увеличением амплитуды позволяет распо 3) при проведении холтеровского мониториро- знать зубец Р, который накладывается на зубец Т.

вания ЭКГ средняя частота желудочковых сокра- Если перед деформированным комплек щений в час не более 80 уд./мин;

сом QRS не регистрируется преждевременный 4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч сред зубец Р, то его следует отнести к желудочковым няя частота желудочковых сокращений превышает экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя ис 100 уд./мин.

ключить аберрацию проведения экстрасистолы Критерии проаритмогенных эффектов анти из AV-соединения с невидимым зубцом Р, скры аритмических препаратов при лечении наджелудоч том в комплексе QRS. В дифференциальной диа ковых аритмий по данным холтеровского монито гностике имеет значение оценка записи в разное рирования ЭКГ:

время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS, 1. При лечении пациентов с фибрилляцией могут быть невидимыми на протяжении дня и при предсердий восстановление аритмии в виде тре этом могут появляться ночью в связи с угнетаю петания предсердий с проведением на желудочки щим влиянием парасимпатического отдела вегета 1:1.

тивной нервной системы на проведение в AV-узле.

2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade При дифференциации желудочковых экстрасистол de pointes».

с суправентрикулярными диагностическое зна 3. Появление или усиление имеющейся дис чение имеет оценка зависимости между степенью функции синусного узла.

деформации преждевременных комплексов QRS и 4. Появление или повышение степени AV их интервалом сцепления с предыдущим комплек блокады.

сом синусового ритма. Аберрация деформирован 5. Развитие внутрижелудочковых блокад.

ного комплекса QRS уменьшается одновременно 6. Увеличение количества эпизодов пароксиз с увеличением интервала сцепления, а периоди мов суправентрикулярной тахикардии, фибрилля чески, при довольно большой величине интерва ции предсердий, предсердной экстрасистолии.

ла сцепления, появляются экстрасистолы с неде формированным комплексом QRS. В то же время ДИАГНОСТИКА форма желудочковых экстрасистол не зависит от ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ДЕФОРМИ величины интервала сцепления и широкие дефор РОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ QRS мированные комплексы QRS появляются даже при Деформация комплекса QRS может быть об- очень большом интервале сцепления (поздние же условлена тремя основными причинами: лудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

1) преждевременная деполяризация желудоч ков импульсом из центра, расположенного в про водящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация нарушения внутрижелудочковой проводимости при суправентрикулярных экстра систолах;

3) преждевременная деполяризация желудоч ков в случае преходящего синдрома предвозбуж дения, которая проявляется только в предсердных Рис. 3.3. Желудочковая экстрасистолия и пробеж экстрасистолах или единичных комплексах сину ки желудочковой тахикардии при холте сового ритма.

ровском мониторировании Главной проблемой дифференциальной диа Классификация желудочковых экстрасистол гностики деформированных комплексов QRS яв При интерпретации результатов холтеров ляется дифференцировка суправентрикулярных ского мониторирования под общим названием экстрасистол с аберрацией проведения от желу «желудочковые аритмии высоких градаций» по дочковых экстрасистол. Критерием распознавания нимают:

экстрасистол наджелудочкового происхождения 1) одиночные экстрасистолы;

является наличие зубца Р перед деформированным 2) политопные экстрасистолы;

комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р тяжело распознать в отрезке ТР, то его следует ис- 3) экстрасистолы типа «R на T»;

кать в зубце Т предыдущего сердечного сокраще- 4) 2 последовательных желудочковых экс ния. Деформация зубца Т в виде его расширения, трасистол.

286 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Регистрация 3 последовательных желудочковых 4) длинные промежутки между двумя после экстрасистол с частотой ритма >100 уд./мин и исчеза- довательными экстрасистолами кратны самому ющих самостоятельно менее чем за 30 с описыва- короткому промежутку между ними.

Если ритм парасистолического центра более ется как «нестойкая желудочковая тахикардия».

быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание Желудочковый ритм с частотой >100 уд./ мин, парасистолии возможно тогда, когда периодиче сохраняющийся более 30 с, называется стойкой ски возникающая деполяризация желудочков желудочковой тахикардией.

синусового происхождения не влияет на параси При интерпретации результатов холтеровско столический центр.

го мониторирования обычно используется клас сификация желудочковых экстрасистол, предло ОЦЕНКА ФУНКЦИИ женная Lown и Wolff и предназначавшаяся снача ла для оценки степени риска внезапной коронар- КАРДИОСТИМУЛЯТОРА Для проведения оценки функции кардио ной смерти у пациентов с ИМ. Классификация стимулятора необходимо создание технических представлена в табл. 3.3.

возможностей регистрации и воспроизведения Таблица 3. на ЭКГ экстрастимула, характеризующегося ко Классификация желудочковых ротким периодом действия (0,25–1 мс) и малой, экстрасистол по Lown и Wolff в случаях двухполюсных приборов, амплитудой.

Использование системы записи на магнитную Класс Морфологическое описание ленту по многим параметрам оказалось неэф 0 Без экстрасистол фективным.

1 <30 экстрасистол в течение 1 ч* В данное время возможность точной оцен 2 30 экстрасистол в течение 1 ч ки функции кардиостимулятора обеспечивает 3 Политопные экстрасистолы ся благодаря использованию регистраторов с 4а Парные экстрасистолы цифровым анализом импульсов. В специальных 4в >3 последовательных экстрасистол типах регистраторов, оборудованных так назы 5 Экстрасистолы типа «R на T» ваемыми детекторами импульсов стимулято *Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает осно ра, эти импульсы постоянно регистрируются и вание для деления на 1-й и 2-й классы и касается ча описываются по временным параметрам. Одно стоты регистрации экстрасистол в критические часы, а не среднего значения регистрации экстрасистол в те- временно описываются временные зависимо чение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного сти между импульсами стимуляторов и зубцами мониторирования. R. В итоге оценивается продолжительность по следовательных интервалов R–R, R — импульс Парасистолический ритм стимулятора, импульс стимулятора — импульс Парасистолический, или двойной, ритм обо стимулятора. В стационарном аппарате обя значает аритмию, возникающую за счет сосуще зательно есть функция оценки достоверности ствования в миокарде хотя бы двух независимых определенных образцов импульсов стимулятора водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зареги и после коррекции — нового анализа данных.

стрированных за довольно короткий промежу Конечные результаты, представленные в гра ток времени, распознается обычно только клас фическом и статистическом виде, отображают сическая форма желудочковой парасистолии.

значение и частоту вышеуказанных интерва Она характеризуется постоянной активностью лов. Анализ результатов разрешает выявить не парасистолического центра без блокады выхо которые нарушения в работе стимулятора. От да. Если ритм парасистолического центра более сутствие импульсов стимулятора по заданной медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ программе больше максимально допустимого можно распознать классические критерии па перерыва (FTP — failure to pace) приводит к расистолии:

удлинению интервала R–R больше запрограм 1) комплекс QRS желудочковой экстрасисто мированных значений. Нарушение управления лы расширен и деформирован;

(FTS — failure to sense), то есть отсутствие «чув 2) периодически регистрируются сливные ствительности» к импульсам кардиостимулято комплексы;

ра или импульсам сердца находит свое отраже 3) экстрасистолы характеризуются непостоян- ние в значении интервалов R — импульс стиму — и м п у л ь с с т и м у ным интервалом сцепления с комплексом основ- лятора или сокращении удлинения до предела.

л я т о р а и л и с о к р а щ е н и и у д л и н е н и я д о п р е д е л а.

ного ритма;

Неэффективная стимуляция (FTC — failure to Н е э ф ф е к т и в н а я с т и м у л я ц и я ( F T C — f a i l u r e t o ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ c capture) находит свое отображение в гистограм- сти антиаритмической терапии для разных a p t u r e ) ме импульсов стимулятора. Границы значений промежутков времени (табл. 3.4).

оцениваемых интервалов обычно устанавлива Таблица 3. ются автоматически для стандартного стиму Критерии оценки эффективности лятора типа VVI, но могут быть и свободно мо антиаритмической терапии в зависимости дифицированными. Данные, представленные от периода между двумя исследованиями графически и статистически, требуют сопостав Уменьшение количества ления с картиной ЭКГ.

экстрасистол, % Холтеровская техника, позволяющая оце Период, дней Более нить функции стимулятора, существенно повы В общем Парных 3 подряд шает возможности выявления нарушений рабо 1–7 63 90 ты стимулятора при кратковременном характе 8–90 79 94 ре этих нарушений.

91–365 92 98 >365 98 99 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Холтеровская оценка антиаритмической те И БЕЗОПАСНОСТИ рапии имеет ограничения. Она не проводится у АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ пациентов с пароксизмами стойкой желудочко вой тахикардии в анамнезе, у которых количе МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО ство желудочковых экстрасистол <60 в течение МОНИТОРИРОВАНИЯ 24 ч. В такой ситуации результат лечения можно оценить с помощью инвазивной стимуляции же ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ лудочков, выполненной до и после применения АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ лекарственных средств. Полученные другими Сравнение результатов двух исследований, методами данные об успешном лечении, соответ из которых одно выполнено до, а второе — ствующие всем вышеприведенным критериям, после применения антиаритмических пре не являются однозначными показателями эф паратов, позволяет оценить эффективность фективной профилактики стойкой желудочко терапии, выявить проаритмогенные эффекты вой тахикардии и внезапной смерти. Классиче лекарственных средств. Однако следует отме ские примеры этого — результаты исследования тить, что сравнительная оценка результатов CAST, свидетельствующие о повышении часто мониторирования затруднена проявлением ты внезапной смерти у пациентов, принимавших индивидуальной вариабельности частоты же флекаинид или энкаинид, несмотря на их до лудочковых нарушений сердечного ритма.

стоверную эффективность, подтвержденную на Наиболее обоснованные критерии эффек основе результатов холтеровского исследования.

тивности лечения желудочковых аритмий предложены Gieca и соавторами. Согласно ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОАРИТМОГЕННОГО этим критериям эффективной антиаритми ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ческая терапия считается только тогда, когда СРЕДСТВ выполнено каждое из следующих условий:

Любой из используемых антиаритмических 1) уменьшение количества желудочковых препаратов может вызвать усиление активно экстрасистол более чем на 75%;

сти уже выявленной аритмии или спровоциро 2) уменьшение количества парных экстра вать появление новых нарушений ритма сердца.

систол и экстрасистол типа «R на T» более чем О проаритмогенном влиянии относительно же на 90%;

лудочковых нарушений ритма можно говорить 3) при полиморфности экстрасистол умень тогда, когда при холтеровском мониторировании шение количества мономорфологических ти ЭКГ выявлено:

пов максимально до 2;

1) хотя бы 4-кратное увеличение общего суточ 4) полное отсутствие эпизодов желудочко- ного количества желудочковых экстрасистол;

вой тахикардии.

2) хотя бы 10-кратное увеличение количества С учетом влияния времени на вариабель- парных экстрасистол и эпизодов нестойкой желу ность суточного количества желудочковых дочковой тахикардии;

экстрасистол при холтеровском исследовании 3) появление не зарегистрированной ранее разработаны критерии оценки эффективно- стойкой желудочковой тахикардии или новой мор 288 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 3. Частота проявлений проаритмогенных реакций в зависимости от применяемого антиаритмического препарата Частота проявления проаритмогенного действия, % Название препарата Podrid и соавторы Velebit и соавторы Trusz-Gluse и соавторы Амиодарон — — Хинидин 15 13 — Дизопирамид 16 6 Энкаинид 15 — — Флекаинид 12 — — Лоркаинид 8 — — Мексилетин 7 8 Прокаинамид 9 9 — Пропафенон 8 — — Пропранолол — 15 Токаинид 8 16 — фологической формы стойкой желудочковой тахи- Частота проявлений проаритмогенной реак кардии. ции, по данным наиболее значительных в этой об При выявлении нарушений, соответствующих ласти материалов Podrid и соавторов, обследовав хотя бы одному из этих 3 критериев, можно гово- ших более 400 пациентов, составила в среднем 9% рить о проаритмогенном влиянии проведенной и в зависимости от группы применяемых препара терапии. Проаритмогенное влияние одного пре- тов — 6–15%. Частота проявлений проаритмоген парата не означает, что другой препарат, даже этой ных реакций в зависимости от применяемого пре же группы, может вызывать проаритмогенную ре- парата представлена в табл. 3.5.

акцию. При выявлении проаритмогенного влия- Наиболее частым признаком проаритмогенно ния препарата следует учитывать факторы, спо- го влияния у этих пациентов были стойкая желу собствующие возникновению проаритмогенной дочковая тахикардия или фибрилляция желудоч реакции. К провоцирующим факторам относятся: ков (63%). 10-кратное увеличение групповых желу пароксизмы желудочковой тахикардии или фи- дочковых экстрасистол наблюдали в 30% случаев, брилляция желудочков в анамнезе, малая ФВ ЛЖ, а 4-кратное увеличение общего количества желу увеличение значения корригированного интерва- дочковых экстрасистол — только в 5%. Выявление ла Q–T >0,44 с, применение в лечении сердечных проаритмогенного влияния имеет важное значение гликозидов. для прогнозирования риска внезапной сердечной Таблица 3. Предикторы возникновения аритмогенного действия антиаритмических препаратов Препараты IA и III класса Препараты IC класса • Удлиненный интервал Q–T (QTc >460 мс) • Широкий комплекс QRS (>120 мс) • Синдром удлиненного интервала Q–T • Желудочковая тахикардия, ассоции • Структурные заболевания сердца, ГКМП рованная со структурными изменения • Дисфункция ЛЖ ми сердца • Гипокалиемия/гипомагниемия • Дисфункция ЛЖ • Женский пол • Высокая частота желудочковых сокра • Дисфункция почек щений во время физической нагрузки • Исходная брадикардия вследствие ускорения проведения через • Быстрое повышение дозы препаратов АV-узел • Применение препарата (соталол, дофетилид) в высоких дозах • Быстрое повышение дозы • Кумуляция препарата • Применение дополнительных препа • Применение других препаратов: ратов в высоких дозах - диуретиков • Средства с отрицательным инотроп - антиаритмических средств, удлиняющих интервал Q–T ным эффектом - неантиаритмических препаратов, удлиняющих интервал Q–T • Чрезмерное (>150%) расширение ком • Аритмогенные эффекты в анамнезе плекса QRS • Значительное увеличение продолжительности интервала Q–T после применения препарата ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ смерти при проведении дальнейшей терапии дру- Еще в первых исследованиях, в начале разви гими антиаритмическими препаратами. тия электрокардиографии, была отмечена вариа Предикторы проаритмогенного действия для бельность интервала Q–T в зависимости от ЧСС и предприняты попытки найти соответствующие разных классов антиаритмических препаратов нормальные значения. Для расчета нормальных по классификации Williams (1970) приведены величин наибольшее распространение получила в табл. 3.6.

формула H. Bazett:

Q–Td = kR–R, ОЦЕНКА ИНТЕРВАЛА QT где k — коэффициент, составляющий 0,37 для КАК ПРЕДИКТОРА АРИТМИЙ мужчин и 0,40 — для женщин.

На основании данной формулы предложе Интервал Q–T отражает продолжительность но вычислять корригированный интервал Q–T потенциала действия клеток миокарда (электри как отношение продолжительности интервала ческая систола миокарда желудочков). Удлине Q–T (мс) к корню квадратному величины интер ние интервала Q–T является независимым фак вала R–R (с):

тором риска развития опасных желудочковых Q–Tk=Q–T /R–R, аритмий и внезапной кардиальной смерти как и где Q–T — измеряемый интервал Q–T.

при врожденных формах синдрома удлиненного и Удлиненным считается интервал Q–T, пре интервала Q–T, так и при многих заболеваниях вышающий нормальную расчетную величину и клинических состояниях, которые приводят на 0,03 с, или если величина корригированного к его удлинению. Выделяют:

интервала Q–T превышает 0,44 с.

• острое удлинение интервала Q–T вслед Из-за ограниченного числа отведений, по ствие:

стуральных изменений, смещения электродов, - отравления веществами, обладающими кар артефактов и малоизученного влияния суточных диотоксическим действием и замедляющими колебаний вегетативной регуляции ритма серд процесс реполяризации желудочков (фосфор, ца на динамику интервала Q–T его оценка при мышьяк, ртуть, антиаритмические препараты холтеровском мониторировании представляет (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амиода ся более трудной задачей, чем на ЭКГ в покое.

рон, соталол, аймалин)), психотропными сред Однако многими авторами продемонстрировано ствами (амитриптилин, хлорпромазин), эритро преимущество холтеровского мониторирования, мицином, ко-тримоксазолом (при внутривен связанное с возможностью автоматического ном введении);

анализа около 100 тыс. интервалов R–R и Q–T.

- острого нарушения электролитного баланса В ряде исследований продемонстрирована вы (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагние сокая корреляция между продолжительностью мия) вследствие применения диуретиков;

интервала Q–T, измеренного одновременно на - черепно-мозговых травм;

стандартной ЭКГ, и при холтеровском монито - острого ИМ;

рировании. Так, в работе J. Christiansen и соав - инфекционно-аллергического поражения торов измерение проводилось «вручную» двумя миокарда;

независимыми экспертами в отведениях V1 и V5 у • хроническое удлинение интервала Q–T 14 больных в возрасте 4–36 лет при скорости за вследствие:

писи 25 мм с-1. Всего проанализировано 100 пар - заболеваний сердечно-сосудистой системы измеренных интервалов Q–T. При сравнении (разные формы ИБС, систолическая АГ, ДКМП двух методов измерения, особенно в отведении и ГКМП, застойная СН, пролапс митрального V5, отмечена высокая корреляция — от 0,872 до клапана, врожденные пороки сердца);

0,988.

- патологических состояний, не связанных При анализе результатов холтеровского мо с первичным поражением сердца (сахарный диа ниторирования интервал Q–T максимальный бет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, болезнь (Q–T ), минимальный (Q–T ), корригирован max min Бехчета, нейрогенная анорексия).

ный (Q–T ) измеряются в основном в отведе cor Корректное измерение этого интервала явля- нии СМ5. На основании результатов многих ис ется обязательным компонентом исследования, следований значения данного интервала в норме необходимым для установления диагноза, опре- больше у женщин, чем у мужчин.

деления тактики лечения, оценки эффективно- Кроме того, при мониторировании наблюда сти проведенной терапии. ется ослабление взаимосвязи между интервалами 290 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Q–T и R–R в ночное время, что связано с опре- В дальнейшем связь изменений ЭКГ (депрессии деляющей ролью колебаний вегетативной регу- сегмента ST) с гипоксией миокарда была дока ляции сердечного ритма в течение суток. Следует зана целой серией работ. Так, S. Galatius-Jensen отметить, что у больных с трансплантированным и соавторы (1995) в 1-ю неделю острого ИМ ис сердцем и редуцированием вегетативных влия- следовали нарушения ритма сердца и эпизоды ний на сердце разницы между дневной и ночной депрессии сегмента ST по данным холтеровского динамикой интервала Q–T не выявлено. мониторирования одновременно с проведением Согласно рекомендациям Украинского об- пульсоксиметрии. Выявили, что эпизоды ночной щества кардиологов по профилактике внезапной десатурации были непосредственно связаны с сердечной смерти неинвазивными предвестни- нарушениями ритма и ишемическими проявле ками тахикардии типа «пируэт» вследствие проа- ниями на ЭКГ. S. Schang и С. Pepine (1977) у ритмогенного действия препаратов являются: больных с ангиографически доказанной ИБС и 1) продолжительность интервала Q–T положительными результатами нагрузочных те >600 мс;

стов проводили холтеровское мониторирование 2) удлинение интервала Т–U, наличие T alter- по 10 ч на протяжении 16 мес. Общее время мо nans (колебания конфигурации и амплитуды зуб- ниторирования составило 2826 ч. При этом было ца Т);

выявлено 411 эпизодов транзиторных изменений 3) изменение конфигурации T–U в постэкст- сегмента ST, среди которых 308 были бессим расистолическом комплексе;

птомными. Депрессия сегмента ST развивалась 4) наличие «маленьких пируэтов» (torsade- во время сна, в положении сидя, при медленной ходьбе, когда ЧСС была значительно ниже, чем во lets).

Анализ и учет особенностей суточной дина- время нагрузочных тестов. Авторы пришли к од мики интервала Q–T при холтеровском монито- нозначному заключению, что безболевые эпизо ды депрессии сегмента ST были истинно ишеми рировании ЭКГ значительно повышает частоту выявления больных, у которых возможно разви- ческими, поскольку их количество значительно тие угрожающих жизни желудочковых тахиарит- уменьшалось на фоне терапии нитратами. В дру гих исследованиях у пациентов с ИБС результаты мий и внезапной сердечной смерти.

холтеровского мониторирования сопоставляли с данными коронароангиографии. Бессимптом ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ные нарушения регионарного миокардиального ХОЛТЕРОВСКОГО кровотока наряду с аналогичными изменениями, МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ которые сопровождались типичными ангиноз В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ными приступами, выявлены во время проведе Использование холтеровского мониторинга, ния позитронной томографии. Одновременное по мнению его автора, предоставляло дополни- проведение сцинтиграфии с Тl и нагрузочной тельные возможности для диагностики ише- пробы позволило выявить преходящие безболе мии миокарда, возникающей в амбулаторных вые дефекты перфузии миокарда в сочетании с условиях. Критериями ишемии были признаны депрессией сегмента ST на ЭКГ.

динамические сдвиги сегмента ST, сопрово- В дальнейшем для определения состояния, ждающие стенокардию. Однако действительное при котором выявляются объективные при признание и широкое использование в клинике знаки ишемии миокарда и отсутствуют прояв метод холтеровского мониторирования получил ления стенокардии или ее эквиваленты, были через 20 лет после публикации работ D. Tzivoni, предложены следующие термины — безболевая, S. Stern (1974), а затем S. Schang, C. Pepine (1977). бессимптомная, или немая ишемия миокарда.

Используя холтеровское мониторирование, авто- Благодаря использованию метода холтеровско ры описали феномен бессимптомной миокарди- го мониторирования безболевые ишемические альной ишемии у пациентов с ИБС. У больных изменения выявлены у 50–100% пациентов со со стенокардией и нормальной ЭКГ покоя во стабильной стенокардией. A. Maseri описал бес время холтеровского мониторирования иссле- симптомные элевации сегмента ST у пациентов дователи выявили эпизоды депрессии сегмента с вазоспастической стенокардией (до 70% обще ST, причем значительная часть из них не сопро- го количества изменений на ЭКГ). Бессимптом вождалась болевым синдромом. Появление на- ные ишемические эпизоды регистрировали у званных публикаций вызвало дискуссию по по- больных с нестабильной стенокардией, причем воду диагностической значимости нового метода. в некоторых случаях немая ишемия преобладала.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ У 2,5–10% пациентов с ИБС заболевание проте- мониторирования ЭКГ низкого качества, с боль кает бессимптомно. По результатам Фремингем- шим количеством дополнительных осцилляций, ского исследования, ИМ без симптомов случай- регистрируемых при отрыве электрода или поль но выявлен у 28% мужчин и у 35% женщин. зовании радиотелефоном, когда уровень арте Применение в клинической практике метода фактов очень высок.

холтеровского мониторирования позволило до- 2. Компьютерные ошибки, связанные с мето кументально подтвердить особый вид бессимп- дикой анализа сегмента ST.

томной ишемии миокарда, значительно расши- При изменении формы желудочкового комп рить представления об особенностях течения лекса скачкообразно изменяется точка отсчета ИБС, обосновать необходимость всего спектра начала сегмента ST. Неустойчивое положение диагностических и терапевтических мероприя- точки J при измененной форме комплекса QRS тий, направленных на выявление ишемии, выде- чаще всего связано с изменениями ЧСС. Сдвиг лить отдельную форму заболевания — бессимп- сегмента ST оценивается по правилу: точка J + томную, или немую ИБС. или 80 мс. Относительно изоэлектрической ли Использование холтеровского мониториро- нии эта точка может быть очень непостоянной, вания у больных ИБС наиболее обосновано для поскольку любое изменение формы сегмента диагностики безболевой ишемии миокарда и ST и зубца S приводит к изменению угла между приступов вазоспастической стенокардии (сте- зубцом S и сегментом ST, что сразу отражается нокардии Принцметала). С помощью этого ме- на определении точки J. Поэтому чаще опреде тода возможна объективизация клинического ляют не точку J, а точку, которая отстоит от вер состояния больного за счет выявления «тоталь- шины зубца R на 40 мс, и эту точку принимают ного бремени ишемии» и результатов терапии. за начало отсчета сдвига сегмента ST. Продолжи Детальная информация по использованию хол- тельность сегмента ST (мс) зависит от ЧСС. При теровского мониторирования у больных с хрони- тахикардии практически невозможно определить ческими формами ИБС представлена в секции 8, конец желудочкового комплекса (зубец Т). Од глава 3. ним из приемов преодоления этих затруднений является использование формулы Базетта для ОШИБКИ В АВТОМАТИЧЕСКОМ определения окончания желудочкового комп ИЗМЕРЕНИИ СДВИГОВ СЕГМЕНТА ST лекса. При таком определении продолжитель Критерии ишемии миокарда уже приводи- ность депрессии сегмента ST является некоторой лись ранее. Они полностью определяются при заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мс до 1 визуальной оценке ЭКГ. Однако при автома- конца зубца Т, например часть от /8 до /4 это тическом анализе ЭКГ во время холтеровского го участка. При тахикардии продолжительность мониторирования нередко случаются ошибки депрессии сегмента ST находится в пределах в диагностике ишемии. Ошибки при автоматиче- 50–70 мс, а при брадикардии — 70–90 мс от кон ском измерении сдвигов сегмента ST неизбежны, ца комплекса QRS.

поэтому для повышения качества диагностики 3. Ошибка, связанная с «привязкой» точки J к ишемии миокарда по результатам холтеровского вершине зубца R.

мониторирования необходим обязательный ви- При динамическом изменении формы желу зуальный контроль ЭКГ-изменений при исполь- дочкового комплекса, например, из комплекса зовании аппаратов с автоматическим анализом с высоким зубцом R в комплекс с малым зубцом записи. Наиболее распространенные ошибки r или комплекс QS, определение точки J стано бывают нескольких видов. вится невозможным, поскольку ее «привязка» 1. Ошибки, связанные с плохим качеством за- осуществляется по вершине максимально по писи. ложительного или по вершине максимально от Эти ошибки возможны как при автоматиче- рицательного зубца желудочкового комплекса.

ском компьютерном анализе, так и при визу- Чаще всего такие ошибки происходят при пози альном анализе ЭКГ врачом. Они возникают, ционных изменениях.

в частности, в случаях, когда каждый следующий 4. Ошибки при определении изоэлектриче комплекс записывается на новом уровне и вся ской линии.

ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. Изоэлектрической линией принято считать При этом нет отчетливой связи с дыханием. Та- отрезок Т–Р. При тахикардии зубец Т часто на кие ошибки часто определяются при проведении слаивается на зубец Р, поэтому точка отсчета физической нагрузки во время холтеровского оказывается на зубце Р, или эта точка «наезжает» 292 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ на следующий комплекс QRS, на зубец Q или R, элевацию сегмента ST при холтеровском мони что не позволяет правильно ориентироваться от- торировании, сохранялась связь между фактом носительно уровня отсчета начальной изоэлек- наличия эпизодов элевации и риском смерти и трической точки. Появляются стойкие ошибки развитием нефатального ИМ. Таким образом, в определении изоэлектрической линии. Вслед- транзиторная ишемия миокарда, особенно не ствие этого неверно определяется величина мая, часто наблюдается в острую фазу ИМ, од сдвига сегмента ST. На тренде сегмента ST почти нако ее прогностическое значение остается не до всегда присутствуют явления такого рода. При конца выясненным. Появление ишемии миокар тахикардии даже при отсутствии действитель да в более поздний срок связано с повышением ного изменения сегмента ST определяется его риска развития осложнений независимо от нали снижение. Уровнем отсчета на тренде принима чия болевого синдрома, что определяет тактику ется изменение положения точки J относительно терапевтического вмешательства. Стратифика уровня отсчета, принятого в качестве изоэлек ция риска у больных после острого ИМ с учетом трической линии. В таких случаях нулевая точка комбинированного показателя по результатам оказывается или на зубце Т, или на зубце Р. И то, холтеровского мониторирования (вариабель и другое увеличивает положительное значение ность сердечного ритма, наличие желудочковой точки отсчета и приводит к оценке ложной де тахикардии и элевации сегмента ST), выявило прессии сегмента ST.

его высокую прогностическую значимость.

Клиническая интерпретация изменений сег Что касается нарушений ритма, которые вы мента ST, зарегистрированных на протяжении являют в острую фазу ИМ методом холтеров суток, следует проводить с учетом определенных ского мониторирования ЭКГ, установлено, что критериев. Проводится анализ следующих пара количество экстрасистол находится в прямой ли метров:

нейной зависимости от уменьшения ФВ, то есть 1) величина депрессии;

зависит от сократительной функции миокарда 2) тип смещения;

ЛЖ. На развитие аритмии, очевидно, влияет и 3) продолжительность изменения сегмента непосредственно ишемия миокарда, хотя, по ST.

данным P. Dorian и соавторов (1995), реперфу зия инфарктобусловившей артерии не влияет на ОСТРЫЙ ИМ количество экстрасистол.

F. Zanchi и соавторы (1995) при мониториро вании ЭКГ в первые 12 дней после перенесенно ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ го ИМ у 30% больных выявили эпизоды ишемии.

Количество эпизодов транзиторной ишемии ми- ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ окарда уменьшалось с 20% (на 2-й день) до 5% к СИСТЕМЫ МЕТОДОМ 12-му дню наблюдения. Среди общего количества ХОЛТЕРОВСКОГО эпизодов ишемии до 80% приходилось на безбо МОНИТОРИРОВАНИЯ левую форму и лишь 20% отклонений ST сопро На стандартной ЭКГ в 12 отведениях можно вождались болью. При остром ИМ чаще отме выделить признаки гиперсимпатикотонии и ги чают транзиторную элевацию сегмента ST — до перпарасимпатикотонии. Характерные симпто 60% эпизодов, депрессию сегмента ST выявляют мы преобладания тонуса симпатического отдела в 40% случаев. Элевация определяется, как пра вегетативной нервной системы — ускорение си вило, в отведениях с зубцом Q или со сниженным нусового ритма, увеличение амплитуды зубца Р, зубцом R. В острый период ИМ наличие транзи уплощение зубца Т, реже — снижение сегмента торной ишемии миокарда не влияет на течение и ST. Повышение тонуса парасимпатического от прогноз заболевания. Около 20% больных как с дела проявляется замедлением синусового ритма, изменениями сегмента ST, так и без них, входят временами появлением суправентрикулярных в группу с осложненным течением заболевания.

ритмов, замедлением AV-проводимости вплоть В подострой стадии ИМ сдвиг сегмента ST явля до блокады II степени типа Венкебаха и увели ется фактором высокого риска развития таких чением амплитуды зубца Т. Внедрение и распро осложнений, как повторный ИМ, отек легких, желудочковая тахикардия, фибрилляция желу- странение 24-часовой регистрации ЭКГ методом дочков, сердечная смерть. По данным H. Mickley Холтера позволило выявить частоту возникнове и соавторов (1995), при длительном наблюдении ния вышеназванных изменений в разные фазы (до 5 лет) больных, перенесших ИМ и имевших суточной активности у здоровых лиц и изучить ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ реакцию электрической активности сердца на значительно выраженных изменений, например стресс. торможения автоматизма синусного узла, >2 с Влияние вегетативной нервной системы на или AV-блокады типа Мобитц, особенно если электрическую активность сердца: эта недостаточность проявляется не только но 1) изменения вариабельности синусового чью, но и днем.

ритма;

2) симпатикотонические и ваготонические ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST нарушения ритма;

КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ 3) депрессия сегмента ST;

ДИСТОНИИ 4) другие нарушения реполяризации. К другим изменениям ЭКГ, обусловленным Вариабельность сердечного ритма определя- нарушением тонуса вегетативной нервной си ют как выраженность колебаний ЧСС относи- стемы, следует отнести депрессию сегмента ST, тельно ее среднего значения. Последовательный которую отмечают при гиперсимпатикотонии.

ряд кардиоинтервалов не является набором слу- При дифференциальной диагностике учитыва чайных чисел, а имеет сложную структуру, отоб- ется характерная клиническая картина;

депрес ражающую регуляторное влияние на синусный сия сегмента ST, выявленная у молодых людей, узел сердца вегетативной нервной системы и особенно женщин, часто с сопутствующей тахи различных гуморальных факторов. Поэтому ана- кардией, без типичных стенокардитических про лиз структуры вариабельности сердечного ритма явлений. Данная картина может быть расценена предоставляет важную информацию о состоянии как «неспецифические» изменения сегмента ST или еще более однозначно — «признаки гипер вегетативной регуляции сердечно-сосудистой симпатикотонии».

системы и организма в целом.

Значительное влияние на вариабельность сер дечного ритма оказывают циркадные колебания (день-ночь) ритма сердца. Кроме того, на вариа бельность сердечного ритма влияют такие фак торы, как физическая активность пациента, раз личные стрессорные воздействия, прием пищи, сон. Поэтому при суточном мониторировании аб ЭКГ желательно протоколировать воздействие различных факторов, влияющих на ритм серд- Рис. 3.4. Депрессия сегмента ST по ишемическому ца. При патологии необходимо отмечать время и типу в отведении СМ-5 во время синусовой выраженность различных симптомов, особенно тахикардии с ЧСС 115 уд./мин (а) и не боли. специфические изменения ST–T в ночное Более детальная информация о методах оцен- время (б) у 34-летней женщины ки вариабельности сердечного ритма приведена На рис. 3.4 представлен пример депрессии в главе 4 секции 5. сегмента ST по ишемическому типу в отведении СМ-5 во время синусовой тахикардии с ЧСС НАРУШЕНИЯ РИТМА 115 уд./мин (а) и неспецифические изменения И ПРОВОДИМОСТИ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ST–T в ночное время (б) у 34-летней женщины.

ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСРЕГУЛЯЦИИ Патогенез симпатикотонической депрес Часто при холтеровском мониторировании сии сегмента ST не установлен;

в этом случае выявляют недостаточность, зависимую от повы- диагностируется немая недостаточность крово шенного тонуса блуждающего нерва. При этом снабжения, но только у пациентов с подтверж регистрируют замещающие ритмы, в том числе денной ИБС — перенесенным ИМ или по дан из наджелудочковых водителей ритма, сочетаю- ным коронаровентрикулографии, свидетель щиеся с замедлением AV-проводимости, а также ствующим о сужении коронарных артерий. В то с AV-блокадой, не превышающей степени бло- же время возможно, что депрессия сегмента ST, кады типа Венкебаха. Эта недостаточность по- вызванная повышенным тонусом симпатическо является у пациентов молодого возраста со здо- го отдела вегетативной нервной системы, также ровым сердцем и не требует лечения. Проблема выражает действительную недостаточность кро заключается в дифференциальной диагностике вообращения, обусловленную сужением малых этого состояния со слабостью синусного узла, коронарных артерий. Возможно, причиной их особенно у лиц пожилого возраста или в случае сужения во время стресса являются не катехола 294 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ мины, а, например нейропептид Y, высвобож- - условия, в которых проводилось наблюде дающийся окончаниями симпатических нервов ние (стационарное или амбулаторное);

под влиянием сильного адренергического влия- - терапию в день исследования с указанием ния, что вызывает сужение малых коронарных того, что исследование проведено до назначения артерий. (или на фоне отмены) терапии — «фоновое» наб людение;

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИОДА - режим дня больного, возможное включение РЕПОЛЯРИЗАЦИИ НА ЭКГ, в режим дня каких-либо проб;

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ - продолжительность наблюдения, использо ДИСТОНИЕЙ ванные отведения и качество сигнала (например С гиперсимпатикотонией связывают возник- в виде времени, пригодного для анализа).

новение на ЭКГ зубца U с амплитудой >1 мм. Зу- Максимально подробно должны быть опи бец U находится на нисходящем колене зубца Т, саны клинически значимые нарушения ритма и а иногда и превышает его. В состоянии гипер- проводимости, такие как пароксизмы тахикар симпатикотонии зубцы U и T характеризуются дии или фибрилляции/трепетания предсердий, изменчивостью на протяжении часов и даже ми- эпизоды асистолии, периоды нарушения вну нут регистрации. Следует помнить, что зубец U трижелудочковой проводимости и оценены их несколько другой конфигурации, который ре- характеристики:

гистрируется за высоким зубцом Т, чаще в отве- - количество и продолжительность пароксиз дениях V2–V3, является характерным признаком мов тахикардии, ЧСС этих пароксизмов, коли ваготонии. чество и длительность асистолии или эпизодов Влияние вегетативной нервной системы на блокад;

продолжительность интервала Q–T разноплано- - при частых аритмиях подсчитать их количе вое: стимуляция -адренергических рецепторов ство за время наблюдения днем и ночью (может укорачивает его, -адренергических и мускари- быть вычислен циркадный индекс), среднее ко новых рецепторов — удлиняет. Разница между личество за время наблюдения и разброс;

самым длинным и самым коротким интервалом - полезно дополнить количественное описа на протяжении суток обычно не превышает 3% ние аритмии не только за время наблюдения, но или 0,01–0,02 с. и в расчете на 1000 QRS-комплексов.

В случае проведения повторного монитори рования ЭКГ обязательным блоком заключения ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ является оценка динамики полученных данных.

ХОЛТЕРОВСКОГО Необходимо отметить изменения ЧСС, а если МОНИТОРИРОВАНИЯ при первом мониторировании фиксировали Учитывая разные возможности аппаратов, ис аритмию или эпизоды ишемии, то и изменения пользуемых для регистрации ЭКГ на протяжении количества и характеристик этих нарушений.

суток, необходима единая схема заключения, ко В выводах целесообразно провести сопоставле торая отражала бы все аспекты, необходимые для ние числовых значений выявленных изменений ведения больных.

по сравнению с первым обследованием.

В отчет о проведении холтеровского исследо По данным мониторирования могут оце вания необходимо включать следующие обяза ниваться эффективность антиаритмической и тельные блоки:

антиангинальной (антиишемической) терапии, 1) общая часть;

а также возможные побочные эффекты препара 2) динамика ЧСС (то есть нормальных комп тов, о чем обязательно указывают в заключении.

лексов QRS);

3) выявление нарушений ритма и проводимо БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ сти;

МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ 4) изменение конечной части желудочкового комплекса (ST–T);

И УРОВНЯ АД 5) кроме того, по возможности, взаимосвязь Бифункциональное мониторирование ЭКГ этих характеристик между собой и связь выяв- и уровня АД — это метод, включающий опреде ленных нарушений с клинической симптомати- ление АД в течение суток с синхронной реги кой. страцией ЭКГ.

Общая часть заключения должна включать: Проведение бифункционального монитори - паспортные данные больного;

рования АД и ЭКГ показано пациентам:

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ - с ИБС и сопутствующей АГ: для определе- метода относят малую стойкость к движениям ру ния влияния повышенного АД на возникнове- кой — невозможно обеспечить необходимое каче ние ишемических изменений на ЭКГ;

ство определения АД при нагрузке. Как и аускуль - с АГ и нарушениями сердечного ритма, ко- тативный, осциллометрический метод не обеспе торые не удается выявить при обычном обследо- чивает необходимой точности измерения АД при вании;

нерегулярных сердечных сокращениях (аритмиях), - с АГ и сопутствующей ИБС и/или наруше- поскольку еще не существует принятой формали ниями ритма для проведения оценки адекватности зованной методики определения АД в таких ситуа терапии (как антигипертензивной, так и антиише- циях.

мической и антиаритмической);

При бифункциональном мониторировании АД - для проведения комплексной оценки вариа- и ЭКГ определяют как вышеуказанные показатели бельности АД и ритма (до и на фоне терапии). холтеровского мониторирования, так и показатели На сегодня для регистрации АД в бифункцио- суточного мониторирования АД. К последним от нальных мониторах используют аускультативный носят:

и осциллометрический методы. Преимуществом - величину среднесуточного АД. Большинство аускультативного метода является определенная исследователей и программ, заложенных в аппара резистентность к движениям рукой во время мони- ты для суточного мониторирования АД, используют торирования: на измерение давления практически среднеарифметические значения АД и вычисляют не влияет выполнение физической работы. К не- среднее САД и ДАД на протяжении суток, а также достаткам метода относят: высокую чувствитель- отдельно в дневной (среднедневное АД) и ночной ность к шуму и точности расположения микро- (средненочное АД) периоды мониторирования.

фона относительно артерии (необходимо четко В наиболее современных программах, сопрово фиксировать манжетку на руке без возможности ждающих приборы суточного мониторирования ее сдвига во время длительного ношения). Кроме АД, заложена коррекция на различный интервал того, метод требует непосредственного контакта измерения АД днем и ночью, а также на некоторые микрофона (поверхности манжетки) с кожей па- высокоамплитудные артефакты, что значительно циента. Аускультативное измерение АД не обеспе- повышает точность получаемых средних величин.

чивает точного его измерения при аритмиях. В ряде аппаратов приводятся гистограммы рас В основе осциллометрического метода лежит пределения величин АД на протяжении периода анализ пульсации давления в манжетке, возни- мониторирования:

кающей при передаче на нее пульсации артерии на - временной индекс — процент измерений, фоне дозированного снижения давления, накачан- во время которых уровень АД превышает нор ного в манжетку воздуха. Зависимость амплитуды мальные величины. Этот показатель вычисляют пульсаций от давления в манжетке имеет харак- для САД, среднего и ДАД, днем и ночью отдель терную форму звука. За уровень САД принима- но;

ют давление, при котором наблюдается наиболее - величину напряжения площади повышен резкое увеличение амплитуды пульсации, средне- ного АД, отражающую площадь под кривой су го АД — максимальной амплитуды пульсации, точного графика АД, которая выше нормальных ДАД — резкое ослабление амплитуды пульсации. или «безопасных» величин. Индекс вычисляют В некоторых приборах для более точного определе- отдельно как для САД, так и для ДАД;

для всего ния анализируется первая производная от кривой периода мониторирования и для дневного и ноч пульсации (тахоосциллометрия). Преимущества- ного периодов отдельно;

ми осциллометрического метода являются: высо- - суточный индекс, являющийся важным и кая устойчивость к внешним шумам (измерение надежным показателем суточного ритма АД и можно проводить даже в кабине вертолета), значе- представляющий собой степень ночного сни ние давления практически не зависит от разворота жения АД, выраженную в процентах от средней манжетки и ее положения на руке (пока манжетка дневной величины;

не достигнет локтевого сустава), измерения без - вариабельность АД, которая является стан потери точности можно проводить через тонкую дартным отклонением АД от средней величины ткань одежды. Кроме того, осциллометрический (STD). Вычисляется индекс вариабельности от метод позволяет проводить измерения в случаях, дельно для дневного и ночного периодов суточ когда аускультативный метод неприменим — при ного мониторирования АД.

феномене «аускультативного провала», «бесконеч- Нормальные значения указанных показате ных» или слабых тонах Короткова. К недостаткам лей представлены в табл. 3.7.

296 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 3. Нормальные значения показателей суточного мониторирования АД Показатель Нормальные зна чения Среднесуточное АД, мм рт. ст. <125/ Среднедневное АД, мм рт. ст. <135/ Средненочное АД, мм рт. ст. <120/ Временной индекс для АД, % САД < ДАД < Рис. 3.7. Возникновение предсердной экстрасисто Индекс напряжения площади Нормальных значе лии на фоне повышенного АД у больного с АГ АД (мм. рт. ст.) · ч ний не существует, и жалобами на перебои в работе сердца, индекс оценивается в динамике которые не выявлены при рутинной ЭКГ Суточный индекс, % 10– Дневная вариабельность АД, мм рт. ст.

САД ДАД Ночная вариабельность АД, мм рт. ст.

САД ДАД Примеры использования метода бифункцио нального мониторирования АД и ЭКГ, получен ные в отделе симптоматических артериальных ги пертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Рис. 3.8. Выявление феномена WPW-синдрома при Стражеско» (руководитель — профессор Ю.Н. Си повышении АД у больного с АГ и жалобами ренко), приведены на рис. 3.5–3.8.

на эпизоды сердцебиения ЛИТЕРАТУРА 1. Домбровски А., Домбровски Б., Пиотрович Р. (2000) Суточное монитори рование ЭКГ. Медпрактика. Москва.

2. ACC/AHA Practice Guidelines ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography.

3. Ambulatory Monitoring (1983) Cardiovascular System and Allied Applications.

C. Marchesi (Ed.) Martinus N hoff. Publ., Pisa.

4. Armstrong W.F., Jordan J.W., Morris S.N. et al. (1982) Prevalence andmagnitude of ST segment and Т wave abnormalities in normal during continuons ambulatory electrocardiography. Am. J. Cardiol., 99: 1638–1642.

5. BiaginiA. et al. (1983) In Acute transient myocardial ischemia. Ambulatory Monitoring. Cardiovascular System and Allied Applications. C. Marchesi (Ed.).

Рис. 3.5. Появление депрессии сегмента ST на фоне Martinus N hoff Publ. Pisa, p. 105–113.

повышенного АД у пациента с ИБС и АГ 6. Bjerregaard N. (1982) ST—Т changes in the ambulatory ECG onhearlthy adalt subjects. In: Proceedings 9th World Congress of Cardiol. M: 0133.

7. Crawford M.H., Mendoza C.A., O'Rourke R.A. et al. (1978) Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary artery desease. Ann. Intern. Med, 89: 1.

8. Deanfeild J.E. et al. (1983) Myocardial ischemia during daily life in patient with stable agnina: its relation to symptoms and heart rate changes. Lancet, 2: 753.

9. Deedwania P., Pepine C.J., Cohn P. et al. (1993) For ASIST Study GroupThe monitoring increase in myocardial ischemia is effectively suppressed by atenolol. Circulation., 88: 1594.

10. Dellborg M. et al. (1995) Dynamic on-line vectorcardiography improvesand simplifi es in-hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina.

J. Am. Coll Cardiol., 26: 1501–1507.

11. Djiane P., Eqre A., Bory M. et al. (1977) L'enregistrementelectro cardiographique continueriez 50 subjects normaux. In: Fuel P. (Ed.) Troubles du rythme et electrostimulation. Toulouse, 161–167.

Рис. 3.6. Появление депрессии сегмента ST на фоне 12. Dorian P., Langer A., Morgan C. et al. (1994) Importance of ST-segment чрезмерного медикаментозного снижения depression as a detrerminant of ventricular premature complex frequency after уровня АД у пациента с АГ и ИБС thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 74: 419–423.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 13. Ellestad M.H., Lerman S., Thomas L.V. (1989) The limitations of the diagnostic 21. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et al. (1995) Impaired left ventricular power of exercise testing. Am. J. Noninvas Cardiol., 3: 139–146. fi lling in hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence 14. Engel U.R., Burckhardt D. (1975) Heufi gkeitundartvonherzrhythmusstorungen of an arrhythmogenic substrate. Br. Heart J., 73: 258–262.

wowie Ekg. Schweiz. Med. Wschr., 105: 1467–1469. 22. Schang S.J., Pepine C.G. (1977) Transient asymptomatic ST segment 15. Galatius-Jensen S. et al. (1995) Nocturnal hypoxemia after myocardial depression during daily activity. Am. J. Cardiol., 39: 396.

infarction and arrhythmias. Br. Heart J., 73: 488. 23. Scheler S., Motz W., Strauer B.E. (1994) Mechanism of angina pectoris 16. Holier N. (1961) New method for heart studies: continuous electrocardio- in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries graphy of active subjects. Science, 134: 1214–1220. by arteriogram. Am. J. Cardiol., 73: 478–482.

17. Kodama Y. (1995) Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring. 24. Stern S., Tzivoni D. (1974) Early detection of silent ischmie heart disease by Fukuoka-Igaku-Zasshi, 86: 304–316. 24-hour ECG monitoring active subjects. Br. Heart J., 36: 481–486.

18. Mayet J., Shahi M., Poulter N.R. et al. (1995) Ventrciular arrhythmias in 25. Tannenbaum O., Vesell H., Schack J.A. (1967) Comparison of goodorthogonal hypertension: in which patient do they occur? J. Hypertens, 13: 269–276. lead system and the one additional shest lead with the conventional 12-lead 19. Mickley H., Nielsen J.R., Berning J. et al. (1995) Characteristics and prognostic electrocardiogram. Circulation, 35: 146–157.

importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early after acute 26. Tzivoni P., Stern S. (1973) Electrocardiographic pattern during sleep inhealthy myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 76: 537–542. subjects and in pattern with ischmie heart disease. J. Electrocardiol., 6: 25–229.

20. Osterhues H.H., Eggeling T., Kochs M., Hombach V. (1994) Improved detection 27. Zanchi F., Piazza V., Prati F. et al. (1995) Transient myocardial ischemia of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar detected by Holter monitoring during the early post-infarction period. Coron.

Nehb D for Holter monitoring. Am. Heart J., 127: 559–566. Artery Dis., 6: 389–396.

298 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ О.С. Сычев, О.И. Жаринов ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ......................... ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКА ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ........ ЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИНЫ ВСР............................................. ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ......... МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСР.............. ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................... МЕТОДЫ АНАЛИЗА И ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ..........302 ЛИТЕРАТУРА................................................. Исследование вариабельности сердечного кументе приведены требования к процедуре из ритма (ВСР) было начато в 1965 г., когда исследо- мерения всех параметров, влияющих на опреде ватели Hon и Lee отметили, что состоянию дис- ление ВСР.

тресса плода предшествовала альтернация интер валов между сердечными сокращениями до того, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВСР, ОСНОВНЫЕ как произошли какие-либо различимые измене ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА, ния в сердечном ритме. Только 12 лет спустя Wolf ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ и соавторы выявили взаимосвязь большего риска смерти у больных, перенесших ИМ со снижен ВCР — это естественные изменения интервалов ной ВСР. Результаты Фремингемского исследо между сердечными сокращениями (длительности вания на протяжении 4-летнего наблюдения ( кардиоциклов) нормального синусового ритма лиц пожилого возраста) убедительно доказали, сердца. Их называют NN-интервалами (Norman to что ВСР содержит независимую и находящую Norman). Последовательный ряд кардиоинтерва ся за пределами традиционных факторов риска лов не является набором случайных чисел, а име прогностическую информацию. В 1981 г. Ak ет сложную структуру, что отражает регуляторное selrod с коллегами использовали спектральный влияние на синусный узел сердца вегетативной анализ колебаний сердечного ритма для коли нервной системы и различных гуморальных фак чественного определения показателей сердечно торов. Поэтому анализ структуры ВСР дает важ сосудистой системы от систолы к систоле.

ную информацию о состоянии вегетативной регу В 1996 г. рабочая группа экспертов Европей ляции сердечно-сосудистой системы и организма ского общества кардиологов и Североамерикан в целом.

ского общества кардиостимуляции и электрофи Сердечные центры продолговатого мозга и мо зиологии разработала стандарты использования ста непосредственно управляют деятельностью показателей ВСР в клинической практике и кар сердца, оказывая хронотропный, инотропный диологических исследованиях, в соответствии и дромотропный эффекты. Передатчиками нерв с которыми сейчас выполняется большинство ных влияний на сердце служат химические медиа исследований. Для определения ВСР рекоменду торы: ацетилхолин в парасимпатической и нор ется использовать ряд методов, обеспечивающих наиболее полный анализ при минимальных за- адреналин — в симпатической нервной системе.

тратах методов и времени. Кроме рекомендаций Можно условно выделить 4 направления при относительно выбора метода оценки ВСР, в до- менения методов анализа ВСР:

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 1. Оценка функционального состояния орга- 9. Оценка уровня стресса, степени напряже низма и его изменений на основе определения ния регуляторных систем при экстремальных и параметров вегетативного баланса и нейрогумо- субэкстремальных воздействиях на организм.

ральной регуляции. 10. Использование в качестве метода оценки 2. Оценка выраженности адаптационного функциональных состояний при массовых про ответа организма при воздействии различных филактических обследованиях различных кон стрессов. тингентов населения.

3. Оценка состояния отдельных звеньев веге- 11. Прогнозирование функционального состоя тативной регуляции кровообращения. ния (устойчивости организма) при проведении профотбора и определении профпригодности.

4. Разработка прогностических заключений 12. Выбор оптимальной медикаментозной на основе оценки текущего функционального состояния организма, выраженности его адапта- терапии с учетом фона вегетативной регуляции сердца. Контроль эффективности проводимой ционных ответов и состояния отдельных звеньев терапии, коррекция дозы препарата.

регуляторного механизма.

Практическая реализация указанных направ- 13. Оценка и прогнозирование психических реакций по выраженности вегетативного фона.

лений открывает широкое поле деятельности как для ученых, так и для практиков. Далее предлага- 14. Контроль функционального состояния ется ориентировочный и весьма неполный пере- в спорте.

15. Оценка вегетативной регуляции в процес чень областей использования методов анализа ВСР и показаний к их применению, составлен- се развития у детей и подростков. Применение в качестве контрольного метода в школьной ме ный на основе анализа современных отечествен дицине для социально-педагогических и медико ных и зарубежных публикаций.

психологических исследований.

Перечень областей использования методов ана Представленный перечень не является исчер лиза ВСР:

пывающим и может быть дополнен.

1. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых людей (исходный уровень вегетативной регуляции, вегетативная реактив ПРИЧИНЫ ВСР ность, вегетативное обеспечение деятельности).

ВСР имеет внешнее и внутреннее происхо 2. Оценка вегетативной регуляции ритма серд ждение. К внешним причинам относят измене ца у пациентов с различной патологией (измене ние положения тела в пространстве, физическую ние вегетативного баланса, степень преобладания нагрузку, психоэмоциональный стресс, темпера одного из отделов вегетативной нервной систе туру окружающей среды.

мы). Получение дополнительной информации Денервированное сердце сокращается прак для диагностики некоторых форм заболеваний, тически с постоянной частотой. Как отмечалось например, автономной нейропатии при диабете.

выше, лабильность ЧСС обусловлена вегетатив 3. Оценка функционального состояния ре- ным влиянием на синусный узел. Симпатические гуляторных систем организма на основе инте- импульсы ускоряют ритм сердца, а парасимпа грального подхода к системе кровообращения тические замедляют. Основная цель регуляции как к индикатору адаптационной деятельности ЧСС — стабилизация АД. Регулируется с помо всего организма.

щью барорефлекторного механизма, являюще 4. Определение типа вегетативной регуляции гося самым быстрым механизмом регуляции АД (ваго-, нормо- или симпатикотония).

с латентным периодом около 1–2 с. Кроме веге 5. Прогноз риска внезапной смерти и фаталь- тативных воздействий на сердце, изменения ЧСС ных аритмий при ИМ и ИБС у больных с желу- вызывают и гуморальные факторы. Колебанием дочковыми нарушениями ритма, при ХСН, обу- концентрации в крови адреналина и других гумо словленной АГ, кардиомиопатией. ральных агентов объясняют происхождение очень 6. Выделение групп риска по развитию медленных волн сердечного ритма (<0,04 Гц).

угрожающей жизни повышенной стабильности Механизм изменений ЧСС при дыхании связан сердечного ритма. с функционированием барорефлекторной системы 7. Использование в качестве контрольного стабилизации АД. Экскурсии грудной клетки и диа метода при проведении различных функцио- фрагмы при дыхании приводят к колебаниям дав нальных проб. ления в грудной полости, что является возбужда 8. Оценка эффективности лечебно-профилак- ющим воздействием на систему стабилизации АД.

тических и оздоровительных мероприятий. Как известно, сердечный выброс уменьшается на 300 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ вдохе и увеличивается на выдохе вследствие изме- ВСР при коротких записях выбрана предпочти нения притока крови к сердцу при изменении дав- тельная длительность записи 5 мин.

ления в грудной полости. Это вызывает колебания Требования к краткосрочной записи ЭКГ для ана АД. Непосредственное влияние на частоту сердеч- лиза ВСР ного ритма оказывает изменение тонуса блуждаю- К исследованию необходимо приступать не щего нерва. На вдохе происходит снижение тонуса ранее чем через 1,5–2 ч после приема пищи. Ис блуждающего нерва и кардиоинтервалы сокраща- следования проводят в затемненной комнате, за ются. При этом чем сильнее вагусная депрессия 12 ч необходимо отменить прием лекарственных синусного узла, тем значительнее колебания ЧСС средств, употребление кофе, алкоголя, физиче при дыхании. Это подтверждается тем, что атро- ские и психические нагрузки. Запись регистри пиновая блокада блуждающего нерва приводит руют в промежутке с 9:00 до 12:00 в комфортных к резкому снижению амплитуды дыхательных условиях при температуре воздуха 20–22 °С.

волн сердечного ритма.

Перед началом исследования необходим пери Известно, что при увеличении объема крови од адаптации к окружающим условиям в тече и повышении давления в крупных венах проис ние 5–10 мин. Исследование у женщин следует ходит повышение ЧСС несмотря на сопутствую проводить с учетом фаз менструального цикла.

щее повышение АД — так называемый рефлекс Необходимо устранить все раздражающие влия Бейнбриджа. Этот рефлекс преобладает над баро ния: отключить телефон, прекратить разговоры рецепторным рефлексом при увеличении ОЦК и, с пациентом, исключить появление в кабинете наоборот, уменьшение объема крови приводит к других лиц, включая медработников. Стартовое уменьшению МОК и АД, при этом отмечают по исследование проводится в положении лежа на вышение ЧСС.

спине или сидя с опорой на спинку стула.

Особое влияние на ВСР оказывает легочная Протоколы коротких записей обычно вклю вентиляция: стимуляция хеморецепторов вызы чают пробы с модуляцией дыхания: задержка ды вает умеренную гипервентиляцию, со стороны хания с определенной частотой и глубиной;

соот сердца при этом выявляют брадикардию и, нао ношение продолжительности фаз вдоха и выдоха;

борот, при значительной гипервентиляции ЧСС активный и пассивный ортостатический тес обычно возрастает.

ты;

ручная динамометрия;

вегетативные пробы (Вальсальвы, с задержкой дыхания, массаж каро МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСР тидного синуса, надавливание на глазные яблоки, холодовые пробы с охлаждением лица, кистей рук Соответственно международным стандартам и стоп);

фармакологические пробы;

ментальные ВСР исследуют двумя методами:

пробы (арифметические упражнения, музыка);

1) регистрация R–R-интервалов в течение 5 мин;

различные комбинации протоколов.

2) регистрация R–R-интервалов в течение суток.

При суточной регистрации ЭКГ значительное Краткосрочную запись чаще используют для влияние на анализ ВСР оказывают циркадные экспресс-оценки ВСР и проведения различных колебания (день — ночь) ритма сердца. Кроме функциональных и медикаментозных проб. Для бо того, на ВСР при этом значительно влияют такие лее точной оценки ВСР и исследования циркадных факторы, как физическая активность пациента, ритмов вегетативной регуляции используют метод различные стрессовые влияния, прием пищи, суточной регистрации R–R-интервалов. Однако сон. Поэтому при суточном мониторировании и при суточной регистрации расчет большинства ЭКГ необходимо вести протокол действий боль показателей ВСР проводится по каждому после ного и различных факторов, влияющих на ритм довательному 5-минутному периоду. Это связано сердца. При патологии необходимо определять с тем, что для спектрального анализа необходимо время воздействия и выраженность различных использовать только стационарные отрезки ЭКГ, а чем длительней запись, тем чаще встречаются не- симптомов, особенно болевых ощущений.

Эктопические сокращения, эпизоды арит стационарные процессы.

мии, шумовые помехи и другие артефакты зна Для оценки высокочастотного компонента (HF) чительно снижают возможности спектрального ритма сердца необходима запись около 1 мин, тогда как для анализа низкочастотного компонента (LF) анализа для определения состояния вегетатив необходимо уже 2 мин записи. Для объективной ной регуляции функции сердца. Перед расчетом оценки очень низкочастотного компонента ВСР показателей ВСР необходимо удалить с записи (VLF) длительность записи должна быть не менее ЭКГ артефакты и экстрасистолы. Это возможно, 5 мин. Поэтому для стандартизации исследований когда их относительное количество невелико — ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ не более 10% всех R–R-интервалов. Артефактами Таблица 4. принято считать R–R-интервалы, длительность Рекомендуемые временные показатели ВСР которых превышает среднее значение более чем Показа на 2 стандартных отклонения. Определение Характеристика тель Статистические показатели МЕТОДЫ АНАЛИЗА SDNN, мс Стандартное от- Отображает сум клонение интер- марную ВСР И ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ валов N–N Характеристики ВСР могут быть определе SDANN, мс Стандартное от- Характеризует ны с помощью множества различных способов, клонение средних ВСР с большой каждый из которых отражает одну из сторон ис интервалов R–R продолжительно следуемого явления. Обычно выделяют такие среди всех сегмен- стью циклов группы методов:

тов NN продолжи 1) временной области (статистические и гео тельностью 5 мин метрические);

SDNN- Среднее всех Отображает сум 2) частотной области;

индекс, мс SDNN 5-минут- марную ВСР за все ных сегментов за время регистрации 3) автокорреляционный анализ;

все время реги 4) нелинейные;

страции 5) независимых компонентов;

RMSSD, мс Стандарт- Является мерой 6) математическое моделирование.

ное (средне- ВСР с небольшой Методы временной области квадратичное) продолжительно Исследование ВСР методом временной области отклонение раз- стью циклов включает анализ следующих показателей:

ности последова SDNN — стандартное отклонение N–N- интер тельных интерва валов;

лов N–N SDANN — стандартное отклонение средних PNN50, % Доля сопредель- Является мерой значений SDNN из 5 (10)-минутных сегментов для ных интервалов ВСР с малой про N–N, разность должительностью средней длительности, многочасовых или 24-часо между которыми циклов вых записей;

>50 мс RMSSD — квадратный корень из суммы квад Геометрические показатели ратов разности величин последовательных пар Триангу- Общее количе- Отражает суммар N–N-интервалов;

лярный ин- ство всех интер- ную ВСР NN50 — количество пар последовательных декс ВСР, валов N–N, раз N–N-интервалов за весь период записи, разли усл. ед. деленных высо чающихся более чем на 50 мс;

той гистограммы PNN50 — доля NN50 общего количества по всех интервалов следовательных пар N–N-интервалов, различа N–N, измерен ющихся более чем на 50 мс, полученного за весь ных в дискретном масштабе с шагом период записи.

7,8125 мс Как указывалось выше, для количественной TINN, мс Ширина ми- Отражает суммар оценки ВСР за длительный период использу нимального ную ВСР ют также геометрический метод. Все интервалы квадратичного N–N за 24 ч представляют в виде гистограммы и расхождения тре затем по ней производят расчеты геометрических угольника с наи показателей.

большим пиком Наиболее часто используют триангуляр гистограммы всех ный индекс ВСР (HVR index) и показатель три интервалов N–N ангулярной интерполяции гистограммы N–N Методы частотной области (TINN). Оба показателя малочувствительны к В спектре коротких записей (от 2 до 5 мин) разного рода ошибкам, возникающим при под принято выделять 5 главных спектральных ком разделении комплексов QRS на нормальные и понентов:

ненормальные. Тем самым снижаются требова TH — общая мощность спектра;

ния к качеству записи ЭКГ и ее анализу. Харак VLF — очень низкие частоты в диапазоне ме теристика временных показателей представлена в табл. 4.1. нее 0,04 Гц;

302 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 4. Спектральные показатели ВСР Показа- Единицы Определение Характеристика тель измерения Общая мс2 Вариация N–N интервалов длительностью Мера общей ВСР мощность 5 мин суточной записи измеряется в частотном (ТР) диапазоне до 0,4 Гц VLF мс2 Мощность в диапазоне очень низких частот Отражает низкочастотную со (менее 0,04 Гц) ставляющую вариабельности LF мс2 Мощность в диапазоне низких частот Отражает низкочастотную со (0,04–0,15 Гц) ставляющую ВСР, что характери зует симпатический тонус LFn Нормализован- LF в нормализованных единицах ные единицы LF/(TP–VLF) HF мс2 Мощность в диапазоне высоких частот Отражает высокочастотную со (0,15–0,4 Гц) ставляющую ВСР. Характеризу ет парасимпатический тонус HFn Нормализован- HF в нормализованных единицах ные единицы HF/(TP–VLF) LF/HF Условные еди- Соотношение LF/HF Характеризует вегетативный ницы баланс (симпатический/пара симпатический тонус) ULF мс2 Мощность в диапазоне очень низких частот (ме- Отражает наиболее низкоча нее 0,003 Гц). Определяется по суточной записи стотную составляющую ВСР LF — низкие частоты в диапазоне 0,04– один R–R-интервал по отношению к своему соб 0,15 Гц;

ственному ряду. После первого сдвига на одно HF — высокие частоты в диапазоне 0,15– значение коэффициент корреляции настолько 0,4 Гц;

меньше единицы, насколько более выражены LF/HF — соотношение LF к HF. высокочастотные волны. Если в выборке до Характеристика и определение всех спект- минируют медленноволновые компоненты, то ральных показателей представлены в табл. 4.2. коэффициент корреляции после первого сдвига незначительно меньше единицы. Последующие Таблица 4. сдвиги ведут к постепенному уменьшению кор Соответствия между временными реляционных коэффициентов. Поскольку ав и спектральными показателями ВСР токорреляционная функция и спектр процесса Временной Спектральный связаны парой преобразований Фурье, исполь SDANN Ультранизкочастотные ко зование автокорреляционного или спектрально лебания го анализа — выбор исследователя (табл. 4.4).

SDNN-I Общая мощность колебаний Методы нелинейного анализа VLF+LF+HF Многообразные влияния на ВСР, включая RMSSD HF механизмы высших вегетативных центров, обу PNN50 HF словливают нелинейный характер изменений Триангулярный индекс VLF+LF+HF сердечного ритма, для описания которого тре Индекс Баевского Отрицательная связь с VLF, LF, HF буется использование специальных методов.

Амплитуда моды Отрицательная связь с VLF, Однако применение нелинейного анализа в кли R–R-интервалов LF, HF нической практике ограничено в связи с рядом В табл. 4.3 представлены соответствия между факторов:

временными и спектральными показателями ВСР. 1) сложность как с точки зрения структурного Автокорреляционный анализ анализа, так и с точки зрения вычислительных Вычисляется автокорреляционная функция алгоритмов;

ряда R–R-интервалов, представляющая собой 2) невозможность применения коротких про график коэффициентов корреляции, получае- токолов и необходимость использования только мых при его последовательном смещении на длинных записей для анализа;

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 4. Показатели автокорреляционного анализа Показатель Название Физиологическая интерпретация СС1 Значение первого коэффициента автокорреля- Степень активности автономного контура ре ционной функции гуляции СЕО Количество сдвигов автокорреляционной Степень активности центрального контура функции до получения значения коэффици- регуляции ента корреляции меньше 3) отсутствие накопленной физиологической вывается на физиологических описаниях функцио базы интерпретации результатов нелинейного нирования автономной нервной системы.

анализа. Для интерпретации результатов анализа ВСР Рекомендуемые для использования показате- можно использовать данные о физиологических ли и методы графического анализа представлены коррелятах показателей ВСР, представленные в табл. 4.5. в табл. 4.6.

Таблица 4.5 Таблица 4. Показатели нелинейного анализа Интерпретация результатов Пока- Назва- Физиологическая анализа ВСР затель ние интерпретация Временные показатели D2 Корреля- Мера размерности аттрактора SDANN Гуморальная регуляция, активность ционная ВСР, позволяющая судить о гео центральных осцилляторов размер- метрических свойствах нелиней SDNN-i Симпатопарасимпатическая ность ного динамического процесса модуляция ApEn Аппрок- Связана с такими свойствами RMSSD Парасимпатическая активность симаци- системы, как случайность, ре PNN50 Парасимпатическая активность онная гулярность и предсказуемость Триангу- Парасимпатическая активность энтропия лярный л Показа- Количественная мера расхожде индекс тели Ля- ния первоначально бесконечно Амплитуда Симпатоадреналовая активность пунова близких траекторий в фазовом моды R–R пространстве Индекс Ба- Симпатоадреналовая активность Методы графического анализа евского — Рекон- Графическое представление ат Спектральные показатели струкция трактора в фазовом пространстве.

VLF Гуморальная регуляция (ренин аттракто- Тесно связано и производится со ангиотензин и др.), активность центров ра ВСР вместно с определением D осцилляторов, колебания метаболизма – Сечения Позволяет исследовать свойства LF Симпатопарасимпатическая модуля Пуанкаре аттрактора в пространственных ция барорефлекторной природы отображениях меньшей, чем D HF Парасимпатическая активность размерности LFn Относительная симпатическая Метод анализа независимых компонентов активность Поскольку определение частотных полос HFn Относительная парасимпатическая VLF, LF и HF при спектральном анализе ВСР активность достаточно условны, более правильным является LF/HF Симпатопарасимпатический баланс разделение общей ВСР на независимые компо ненты, обусловленные различными механизма ВСР У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ми систем регуляции. Этот метод относится к не линейным методам статистического анализа, не ВСР у здоровых людей позволяет оценить их требует длительной записи ВСР. физиологические нормативы, определяющиеся Метод математического моделирования половой принадлежностью, возрастом, положени Метод вплотную примыкает к методу анали- ем тела в пространстве, температурой окружающей за независимых компонентов по направленности среды, психическим комфортом, временем суток, на предварительную обработку исходного сигнала сезонностью и другими факторами.

ВСР с последующим применением методов частот- Показатели ВСР отличаются высокой индиви ной области и нелинейного анализа. Метод осно- дуальностью, а о нарушении регуляции говорят, 304 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 4. Нормальные значения показателей ВСР в зависимости от возраста Возраст, лет 20–39 42–59 60– Время суток день ночь день ночь день ночь Статистические показатели R–R, мс 754±35 883±33 832±19 963±20 832±15 937± SDNN, мс 59,8±3,7 67,8±3,5 51,6±1,7 56,5±1,8* 45,0±1,7 49,7±2,3* SDANN, мс 84±6,0 133±9,6 77,5±3,8 88,6±5,1* 76,6±2,9 90,1±5,3* RMSSD, мс 32,2±2,9 42,3±3,3 27,7±1,2 32,5±2,2* 26,0±1,7 29,5±1,7* PNN50, % 9,8±2,4 17,5±2,6 6,3±0,8 10,2±2,2 4,8±0,9 7,1±1,1* Спектральные показатели VLF, мс2 1677±136 2587±251 1542±145 1994±133 1146±89* 1505±124* LF, мс2 810±92 1347±110 710±63 922±100* 454±64* 661±73* HF, мс2 540±98 1113±125 386±25 528±53* 258±26* 344±34* LF/HF, 1,5±0,39 1,21±0,19 1,83±0,20* 1,74±0,2* 1,85±0,17* 1,94±0,14* LFn, % 59,8±2,2 54,6±1,9 64,8±1,8 63,5±2,5 62,8±2,0* 64,5±1,8* HFn, % 40,1±2,2 45,3±1,9 35,1±1,7 36,4±2,5* 37,1±2,0* 35,4±1,8* *Различия с соответствующим периодом суток группы 20–39 лет достоверны (p<0,05).

когда показатели выходят за пределы значений ность спектра ВСР. Ритмичное дыхание повышает индивидуальной нормы. Половых различий у ВСР мощность спектра за счет HF.

нет, хотя у женщин ЧСС выше. Нормальные значения временных и спектраль С возрастом связано снижение общей мощно- ных показателей сердечного ритма в зависимости сти спектра ВСР за счет преобладающего снижения от возраста приведены в табл. 4.7.

низко- (LF) и высокочастотного (HF) компонента.

Различия в значениях показателей ВСР отмеча Поскольку снижение LF и HF происходит синхрон- ют также в периоды сна и бодрствования. В табл. 4. но, то отношение LF/HF изменяется мало. Наибо- представлены показатели ВСР у здоровых людей лее высокая мощность спектра в детском и юноше в периоды сна и бодрствования.

ском возрасте. С возрастом реакция на модуляцию Таблица 4. дыхания снижается, но его связывают с физиологи Показатели ВСР у здоровых людей в периоды ческой детренированностью (табл. 4.7).

сна и бодрствования Масса тела также влияет на ВСР: меньшая масса тела проявляется более высокой мощностью спект- Показатель Бодрствование Сон R–R, мс 821 ± 21 971 ± 22* ра ВСР и HF, а у тучных людей отмечают обратную SDNN-I, мс 51,1 ± 1,8 57,3 ± 1,6* зависимость. Суточные (циркадные) колебания SDANN, мс 76,2 ± 3,9 89,1 ± 5,3* ВСР проявляются большей мощностью спектра, RMSSD,мс 26,8 ± 1,3 33,9 ± 2,1* VLF и LF в дневное время и меньшей ночью при pNN50, % 6,1 ± 0,9 11,1 ± 2,6* одновременном росте HF. Этот показатель повы VLF, мс2 1488 ± 154 1714 ± 123* шается до максимума в ранние утренние часы, тогда LF, мс2 708 ± 69 967 ± 97* как VLF либо не изменяется, либо снижается.

HF, мс2 389 ± 22 571 ± 57* Физические упражнения и спорт приводят LF/HF, усл. ед. 1,82 ± 0,18 1,69 ± 0, к положительным изменениям ВСР: урежает *Различия по сравнению с периодом бодрствования ся ЧСС, мощность спектра ВСР возрастает за достоверны (р<0,05).

счет HF. Избыточные тренировки чреваты по вышением ЧСС и снижением ВСР. Этим от части объясняется выявляемая чаще в профес КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА сиональном спорте и связанная с чрезмерными ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВСР ПРИ нагрузками внезапная смерть.

РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ Частота, глубина и ритм дыхания оказывают су СОСТОЯНИЯХ щественное влияние на ВСР, с повышением часто ты дыхания относительный вклад HF в ВСР умень- Организованная и сбалансированная регуля шается и отношение LF/HF увеличивается. Пробы ция — залог качественного здоровья, повышает Вальсальвы с глубоким дыханием повышают мощ- шансы больного на выздоровление или ремиссию.

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Реакция регуляторных систем на раздражители зом заболевания: общая мощность спектра менее неспецифична, но высокочувствительна, и соот- 2000 мс2, ULF <1600 мс2, VLF <180 мс2, LF <35 мс2, ветственно метод анализа ВСР неспецифичен, но HF <20 мс2 и отношение LF/HF <0,95. Низкая высокочувствителен при самых разных физиоло- мощность в диапазоне VLF в большей степени, гических и патологических состояниях. Однако не чем другие показатели, связана с возникновением следует искать показатели и значения ВСР, прису- внезапной аритмической смерти. Пограничны щие конкретным состояниям или нозологическим ми значениями выраженного снижения ВСР при формам. Учитывая вышесказанное, нам предста- оценке на протяжении 24 ч рекомендуется считать вилось интересным рассмотреть некоторые осо- SDNN <50 мс и триангулярный индекс ВСР <15, бенности, выявляемые при анализе показателей а для умеренного снижения ВСР — SDNN <100 мс ВСР при различных патологических состояниях. и триангулярный индекс ВСР <20.

Нестабильная стенокардия В 1996 г. представлены результаты исследования У больных с нестабильной стенокардией вы- GISSI-2, длившегося 1 тыс. дней (567 пациентов).

являют значительное снижение показателей ва- К концу срока наблюдения умерли 52 человека, что риабельности сердечного ритма при суточном составило 9,1%. Исследователями установлено, мониторировании ЭКГ (SDNN, SDANN, SDNNi, что при снижении PNN50 риск смерти возрастал RMSSD, PNN50). Снижение показателей ВСР в 3,5 раза, при уменьшении SDNN — в 3 раза, при коррелирует со снижением сегмента ST на ЭКГ. повышении RMSSD повышается в 2,8 раза.

Риск неблагоприятных событий (развитие ИМ, СН внезапной смерти) на протяжении месяца в 8 раз У больных с СН выявляют значительное сни выше при значениях SDANN <70 мс. жение ВСР, что обусловлено активацией симпа ИМ тического отдела нервной системы и тахикардией.

ИМ характеризуется значительным снижением Изменение параметров временного анализа ВСР показателей ВСР при суточном мониторировании достоверно коррелирует с выраженностью заболе ЭКГ по сравнению с ХСН. Снижение ВСР в острой вания, однако изменение параметров спектраль фазе ИМ коррелирует с дисфункцией желудочков, ного анализа не настолько однозначно. В исследо пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, вании зависимости между активностью парасим выраженностью ОСН. Обоснование изменений, патических влияний на сердце у больных с ХСН отмечаемых при этой патологии, исследователи и функцией ЛЖ установлено, что степень сниже видят в нарушении соотношения между симпати- ния ВСР достоверно связана с ФВ. Таким образом ческим и парасимпатическим отделами нервной снижение парасимпатической регуляции отражает системы. В острый период выявляют повышение тяжесть систолической дисфункции.

тонуса симпатической (LF) и снижение тонуса ГКМП парасимпатической (HF) нервной системы. Сим- При ГКМП отмечают снижение общей ВСР патические влияния на миокард снижают порог и ее парасимпатического компонента. У больных фибрилляции, парасимпатические имеют защит- с этой патологией ночью снижается значение LF ный характер, повышая порог. Увеличение соот- и HF и отмечается высокий показатель LF/HF ношения LF/HF определяют на протяжении 1 мес по сравнению со здоровыми. При этом наиболее после ИМ. Значительное снижение ВСР при ИМ выраженные значения компонента HF выявле является независимым и высокоинформативным ны у больных с пароксизмами желудочковой та предиктором желудочковой тахикардии, фибрил- хикардии.

ляции желудочков, внезапной смерти. Диабетическая полинейропатия Спектральный анализ ВСР у пациентов, пере- Изменения ВСР являются ранним (субкли несших ИМ, выявляет снижение общей мощности ническим) признаком полинейропатии, что спектра и его компонент. В исследовании Северо- позволяет выявить это состояние еще до мани американской группы по изучению ВСР наблюда- фестации клинических признаков. При диабе ли больных с ИМ. Было установлено, что низкие тической полинейропатии отмечают снижение показатели ВСР при суточном мониторировании мощности всех спектральных компонентов, от ЭКГ коррелируют с риском внезапной смерти сутствие увеличения LF при ортостатической более выражено, чем показатели ФВ, количе- пробе, «нормальное» соотношение LF/HF, сдвиг ство желудочковых экстрасистол и толерантность влево центральной частоты компонента LF.

к физическим нагрузкам. Выделены значения Нарушения ритма сердца мощности спектра в различных частотных диа- Отражая соотношение симпатической и пазонах, связанных с неблагоприятным прогно- парасимпатической регуляции, ВСР позволя 306 _ ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ет судить о риске возникновения опасных для ЗАКЛЮЧЕНИЕ жизни аритмий. Возникновению опасных для Исследование ВСР является неинвазив жизни желудочковых нарушений ритма, по дан- ным, чувствительным и специфичным методом ным J.O. Valkama, предшествует повышение об- диагностики дисфункции миокарда, способом щей мощности спектра прежде всего за счет его оценки эффекта медикаментозной терапии.

низкочастотного компонента. Анализ показателей ВСР позволяет выделить В 1991 г. Farell с соавторами предоставил дан- группу больных с высоким риском возникнове ные исследования ВСР у 416 пациентов с нару- ния внезапной сердечной смерти, а также про гнозировать развитие заболевания.

шениями ритма. Конечной точкой исследования было возникновение стойкой желудочковой та хикардии или фибрилляции желудочков. Уста ЛИТЕРАТУРА новлено, что при сочетании SDNN <20 мс и же- 1. Барышникова Г.А. (1994) Дефицит магния и его коррекция при сердечно сосудистых заболеваниях. Клинический вестник;

1, 28–31.

лудочковой экстрасистолии более 10 в час чув 2. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. (1998) Международное руко ствительность метода составляет 50%, а специ- водство по сердечной недостаточности. М., с. 96.

3. Крыжановский В.А. (1998) Диагностика и лечение сердечной недостаточ фичность — 94%.

ности. М., с. 182.

Антиаритмические препараты могут воздей 4. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. (1998) Circadian variation of autonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients ствовать на ВСР различными путями. В экспе with chronic heart failure. Eur Heart J.;

19 (Suppl.), 369.

рименте показано, что гемодинамическим след 5. Fazekas Т., Scherlag B.J., Vos М. et al. (1993) Magnesium and the heart:

antyarrhythmic therapy with magnesium. Clin. Cardiol.;

16, 768–774.

ствием желудочковых нарушений ритма является 6. Galmier M., Fourcade J., Androdias Ch. et al. (1999) Depressed frcquency изменение желудочковой эфферентной актив domain measures of heart rate variability as a independent predictor of sudden ности. Следовательно, само по себе подавле- death in chronic heart failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 117.

7. Iliou M.C., Zerdeni K., Prunier L. et al. (1999) Improvement of heart rate ние аритмий может изменять показатели ВСР.

variability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a В табл. 4.9 суммированы воздействия антиарит- reduction of future cardiac events. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 118.

8. Kruger C., Lahm Т., Zugek C. et al. (1999) Heart rate variability enhances мических препаратов на ВСР.

the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 90.

Таблица 4. 9. Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. (1997) Predictive power of depressed heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with Воздействие антиаритмических redused left ventricular ejection fraction. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 90.

препаратов на ВСР 10. Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. (1997) Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK Класс Препарат Изменение ВСР HEART study. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 577.

ІA Прокаинамид Снижает ВСР 11. Pathak A., Fourecade J., Castel A. et al. (2000) Approach of theautonomic ІB Мексилетин Уменьшает дисперсию R–R, nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart но не нормализует LF и HF rate variability? Eur Heart J.;

21 (Suppl.), 331.

12. Pierce J.B. (1994) Heart healthy magnesium. Your nutritional key to ІC Пропафенон Снижает ВСР, но повышает cardiovascular wellness. Avery Publishing Group. Garden City Park. NewYotk.

LFn 13. Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. (1997) Depressed heart rate Флекаинид Уменьшает PNN50, но не variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart failure. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 577.

влияет на LFn и HFn 14. Reunanen A., Karjalainen J., Ristola P. et al. (1997) Heart rate and mortality.

ІІ Метопролол Увеличивает SDNN и PNN Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 595.

Пропранолол Увеличивает SDNN, PNN 15. Sosnovski M., Latif S., Clark E. et al. (1999) A new index of heart rate variability.

и HF Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 335.

ІІІ Амиодарон Не влияет на ВСР 16. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam М. et al. (1997) Heart rate variability measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart Соталол Увеличивает SDNN, PNN50 и failure. Eur Heart J.;

18 (Suppl.), 592.

HF, но не влияет на LF 17. Varonesckas G., Zemaityte D. (1999) Autonomic heart rate control and JT IV Дилтиазем Уменьшает SDNN interval during night sleep stages in coronary disease patients with congestive Нифедипин Нет постоянных изменений heart failure failure. Eur Heart J.;

20 (Suppl.), 201.

ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА... СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ О.С. Сычев, А.И. Фролов ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ........................................ ПРОВЕДЕНИЯ....................................................... ЭФИ Дополнительные пути Кента и Джеймса Задача внутрисердечного ЭФИ Дополнительный путь Махайма Требования к электрофизиологическим ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом лабораториям ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ Требования к персоналу лаборатории ЭФИ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ Оборудование лаборатории ЭФИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ, ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ И НЕСТОЙКОЙ Протокол ЭФИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ............... ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ Пароксизмальные желудочковые тахикардии СИНУСНОГО УЗЛА............................................. ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ Синопредсердная пароксизмальная тахикардия С НЕОБЪЯСНИМОЙ ПОТЕРЕЙ Предсердная пароксизмальная тахикардия СОЗНАНИЯ............................................................ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ВЫЖИВШИХ С ПРИОБРЕТЕННОЙ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА........................ AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ............... С НЕОБЪЯСНИМЫМ СЕРДЦЕБИЕНИЕМ.. ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ С ТАХИКАРДИЕЙ И ШИРОКИМИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ КОМПЛЕКСАМИ QRS........................................ У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ.................... ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕНТОВ ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ КАНДИДАТАМИ ИЛИ УЖЕ КОМПЛЕКСАМИ QRS........................................ ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА....... ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С УДЛИНЕННЫМ ИНТЕРВАЛОМ QT............................................. 314 ЛИТЕРАТУРА........................................................ антиаритмических средств. Благодаря активному ЭФИ И ПОКАЗАНИЯ внедрению ЭФИ в клинику получили интенсив К ЕГО ПРОВЕДЕНИЮ ное развитие кардиохирургические методы лече ЭФИ ния аритмий, появился новый терапевтический Более 30 лет тому назад впервые с помощью метод — катетерная радиочастотная деструкция.

электродного катетера зарегистрирована электри ческая активность пучка Гиса. Это открытие стало ЗАДАЧА ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ЭФИ новым шагом в развитии существующих представ 1. Определение функциональных характери лений о механизмах нарушений ритма сердца и стик проводящей системы сердца.

проводимости. Сначала эта методика получила на 2. Изучение механизмов аритмии, факторов звание «исследование пучка Гиса», но уже в 1970 г.

ее индукции и прекращения, выявление анато (Sheslag et al.) был внедрен термин «электрофизио мических субстратов аритмии на основе анатомо логическое исследование» (ЭФИ). С того времени электрофизиологических характеристик.

ЭФИ активно развивается и широко применяется 3. Точная топическая диагностика субстрата в клинической практике. Применение ЭФИ дает аритмии перед радикальным хирургическим вме возможность не только по-новому рассмотреть и шательством или катетерной абляцией.

понять механизмы нарушений ритма и проводимо 4. Выявление аритмической патологии у боль сти сердца, но и подобрать оптимальную тактику ных с синкопальными состояниями, выявление лечения пациентов. Сформировались принципи больных с риском внезапной смерти.

ально новые представления о механизмах действия 308 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 5. Осуществление подбора медикаментозной циями электродов являются верхние отделы пра терапии (медикаментозное тестирование). вого предсердия (HRA, high right atrium), венечный 6. Подбор режимов антитахикардитической синус сердца (СS, coronary sinus), AV-соединение с электрокардиостимуляции, режимов кардиовер пучком Гиса (НВ, His band), верхушечным отделом сии и дефибрилляции при имплантации кардио ПЖ (RV, right ventricular). Для размещения элек вертеров-дефибрилляторов.

трода в венечном синусе его вводят в левую под 7. Проведение катетерной деструкции субстра ключичную или яремную вену. После проведения тов аритмии.

электродов в типичные позиции регистрируют по лостные эндокардиальные электрограммы, обыч ТРЕБОВАНИЯ но в биполярном режиме с синхронной записью К ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ стандартных и грудных отведений на разной ско ЛАБОРАТОРИЯМ рости протяжения ленты (50 и 100 мм с-1). После анализа базовых интервалов гисограммы на сину Инвазивные ЭФИ должны выполняться в цен совом ритме приступают к выполнению стимуля трах, которые имеют кардиологическую, анесте ции различных камер сердца. Обычно применяют зиологическую и кардиохирургическую службы, при наличии оборудованного кабинета ЭФИ, пер- биполярную стимуляцию с дистальным полюсом сонала, подготовленного по клинической электро- электрода как катода. В большинстве употребляе физиологии сердца. Неинвазивное ЭФИ могут мых в данное время протоколов стимуляций ис выполнять на базе кабинетов функциональной пользуется сила тока, которая в 2 раза превышает диагностики кардиологических отделений при порог стимуляции (1–4 мА). Продолжительность обеспечении их эффективными быстродействую стимулирующего импульса обычно 1–2 мс.

щими препаратами, дефибрилляторами и возмож На электрограмме определяют такие интервалы ностями быстрой транспортировки больного в реа (рис. 5.1).

нимационное отделение.

ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ В проведении ЭФИ принимают участие такие специалисты: 2 врача-электрофизиолога, анесте зиолог, инженер-электронщик и медицинская се стра. Персонал лаборатории работает в условиях рентгеновского облучения. Кардиохирурги при влекаются для предоставления хирургической по P-Q мощи при возникновении угрожающих для жизни 120- осложнений.

ОБОРУДОВАНИЕ ЛАБОРАТОРИИ ЭФИ 1. Рентгенотелевизионная система передвиж- Рис. 5.1. Проводящая система сердца ного или стационарного типа.

РА — время проведения по правому предсердию — от 2. Универсальный электрокардиостимулятор.

начала Р до предсердного потенциала А на элек 3. Многоканальное регистрирующее устройство трограмме пучка Гиса (в норме 20–50 мс);

для синхронной регистрации ЭКГ и внутрисердеч АН — время проведения по AV-узлу — интервал между ных электрограмм.

началом активации предсердий (А) и началом ак 4. Эндокардиальные электроды.

тивации пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка 5. Оборудование для проведения реанимации.

Гиса (в норме — 50–140 мс);

Н — время проведения по пучку Гиса — ширина потен ПРОТОКОЛ ЭФИ циала пучка Гиса (Н) на электрограмме пучка Гиса (в норме не более 25 мс);

Под местной анестезией пунктируют и катете НV — время проведения по системе Гиса — Пуркинье — ризируют большую вену (обычно бедренную или подключичную) и под рентгенологическим кон- интервал от начала потенциала Н на электро тролем устанавливают эндокардиальные электро- грамме пучка Гиса до начала комплекса QRS на ды в разных отделах сердца. Стандартными пози- поверхностной ЭКГ (в норме — 30–55 мс) ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ При проведении ЭФИ рекомендуют такую по- частой стимуляции на автоматизм синусного узла.

следовательность выполнения протокола исследо- Часто вносится поправка на продолжительность вания:

синусового цикла (СЦ), что определяется как кор 1. Анализируют состояние проводящей сис ректированное время восстановления функции си темы сердца на начальном ритме по анализу базо нусного узла (КВВФСУ = ВВФСУ – СЦ). В норме вых показателей электрограммы.

ВВФСУ не превышает 1500–2000 мс, а КВВФСУ — 2. Оценивают функцию синусного узла.

600 мс. Чувствительность обоих показателей до 60%, 3. Возрастающая по частоте стимуляция пред специфичность — 88%. Таким образом нормальные сердия для оценки антероградного проведения и их значения не всегда дают возможность исключить точки Венкебаха.

наличие дисфункции синусного узла. Рекоменда 4. Программированная стимуляция правого ции по проведению ЭФИ для оценки функции си предсердия одним и двойным экстрастимулом на спонтанном и заданном ритме (2–3 базовых нусного узла даны в табл. 5.1.

цикла).

Таблица 5. 5. Стимуляция ПЖ вначале на верхушке, затем Рекомендации по проведению ЭФИ при необходимости на выходном тракте в 2–3 ба для оценки функции синусного узла зовых циклах одним или двумя экстрастимулами.

6. Далее можно выполнять медикаментоз- Показа Клинические группы пациентов ные пробы, направленные на выявление пре- ния ходящих нарушений функции синусного узла и Абсо- Пациенты с клинической симптоматикой, лютно у которых как причина симптомов подозре AV-проведения или провокацию пароксизмаль показа- вается дисфункция синусного узла, но по ных тахиаритмий.

но сле тщательного обследования причинная Последовательность выполнения программы связь между аритмиями и симптомами не исследования может отличаться в зависимости от установлена цели исследования, патологии и конкретной ситу Эффек- 1. Пациенты с документированной дис ации, возникающей в процессе проведения ЭФИ.

тивно функцией синусного узла, у которых Для получения максимально возможной инфор оценка его функции, AV-проведения или мации следует придерживаться некоторых прин вентрикулоатриального проведения, или ципиальных моментов.

индукции аритмий, в зависимости от об ласти стимуляции, может помочь в вы боре наиболее соответствующего режима ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ стимуляции СИНУСНОГО УЗЛА 2. Пациенты с электрокардиографически ЭКГ-проявления дисфункции синусного узла подтвержденными синусовыми бради аритмиями с целью выяснить, связана ли включают синусовую брадикардию в покое, не аномалия с органической дисфункцией адекватный хронотропный ответ на нагрузку или синусного узла, дисфункцией автономной стресс, синоатриальную блокаду выхода или оста нервной системы или обусловлена влия новку синусного узла. Общие проявления включа нием лекарственных средств для опреде ют потерю сознания, предобморочное состояние, ления оптимального варианта терапевти кратковременное головокружение или выраженную ческого лечения слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или 3. Пациенты с клинической симптома несколькими перечисленными факторами: пораже тикой с подтвержденной синусовой бра ние собственно синусного узла (например идиопа- диаритмией для выявления возможного наличия другой аритмии как причины тическая дегенерация, фиброз, ишемия или хирур симптомов гическая травма), нарушение функции автономной Не по- 1. Пациенты с клинической симптомати нервной системы, а также действием препаратов.

казано кой, у которых установлена связь между Клинически выявление возможной дисфункции симптомами и документированной бра синусного узла часто затруднено, поскольку сим диаритмией и результаты ЭФИ которых птомы аномалии могут быть кратковременными и не повлияют на выбор последующей те доброкачественными, а у пациентов, не имеющих рапии симптомов, возможно значительное изменение си 2. Пациенты без клинической симптома нусового ритма. Были предложены различные инва тики с синусовыми брадиаритмиями или с паузами (по типу синус-ареста), возни зивные тесты для оценки функции синусного узла.

кающими только во время сна (включая Время восстановления функции синусного узла апноэ во время сна) (ВВФСУ) используется для оценки влияния сверх 310 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Синоатриальное проведение может быть ция может лишь временно подавить эктопиче измерено непосредственно или с помощью на- ский ритм. В тех случаях, когда прогнозируют несения предсердного экстрастимула на фоне реципрокный механизм тахикардии, важней синусового ритма или при стимуляции пред- шим диагностическим признаком считают сердия.

ухудшение внутрипредсердной проводимости в момент провокации пароксизма.

СИНОПРЕДСЕРДНАЯ 5. Дополнительным признаком является ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ антероградная или ретроградная блокада про ведения импульса по AV-узлу, поскольку нали 1. Во время тахикардии потенциал верхней чие этих нарушений исключает узловую парок части правого предсердия предшествует потен сизмальную тахикардию.

циалу нижней его части и существенным обра AV-узловая пароксизмальная тахикардия зом не отличается от такового на фоне синусо 1. Предсердные электростимулы с интерва вого ритма.

лом сцепления, который постоянно становится 2. Тахикардия провоцируется электрости короче, вызывают пароксизм тахикардии, воз мулом, нанесенным в период сердечного цик никновению которого предшествует внезапное ла, который предшествует блокаде его прове или постепенное удлинение интервала P—R.

дения в синусный узел. Интервал сцепления 2. Потенциал пучка Гиса предшествует во такого электростимула несколько короче ин время тахикардии потенциалу желудочка.

тервала, при котором электростимул замещает 3. Потенциал нижней части предсердия синусовый импульс.

предшествует потенциалу его верхней части и 3. Единичный электростимул, нанесенный по времени возникновения совпадает с потен на предсердие с несколько меньшим интерва циалом желудочка.

лом сцепления, чем тот, при котором возник пароксизм, способен прекратить приступ та- 4. Стимуляция желудочка с возрастающей частотой или с помощью единичных импульсов хикардии.

4. Частая стимуляция также провоцирует с интервалом сцепления, который постоянно и угнетает эктопический ритм. укорачивается, сопровождается постепенным 5. Дополнительными критериями диагно- замедлением ретроградного распространения стики является развитие блокады II степени возбуждения по предсердию. Это указывает на антероградного проведения импульса в AV-узле то, что импульс проводится AV-узлом, а не по во время тахикардии, которая не сопровожда- дополнительному предсердно-желудочковому ется прекращением приступа, а также ретро соединению.

градная блокада проведения импульса при ис 5. Прекращение пароксизма происходит кусственной стимуляции желудочков.

лишь в результате блокирования импульса в AV-узле.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ Фибрилляция, трепетание предсердий ТАХИКАРДИЯ Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает затруднений, 1. Потенциал предсердия предшествует по поэтому ЭФИ проводить не обязательно. Лишь тенциалу пучка Гиса.

при необходимости дифференциации между 2. Последовательность распространения желудочковой экстрасистолией и аберрантны возбуждения по предсердию в некоторых слу ми комплексами следует провести регистрацию чаях нарушена. Если эктопический водитель электрограммы пучка Гиса. Регистрация потен ритма размещен в нижней части предсердия, циала пучка Гиса на гисограмме и нормальной потенциал его предшествует потенциалу верх продолжительности интервала Н–V дает воз ней части правого предсердия;

если водитель можность утверждать, что желудочковые ком ритма находится в левом предсердии, то оно плексы являются аберрантными. И, наоборот, возбуждается прежде правого предсердия.

отсутствие потенциала Н или значительное 3. В некоторых случаях зарегистрированные предсердные потенциалы имеют разную кон- укорочение интервала Н–V является характер ным для желудочковых экстрасистол. При тре фигурацию (несколько очагов эктопического петании предсердий очень четко выделяются ритма).

4. Единичными электростимулами невоз- волны f, связанные или частично диссоцииро можно прекратить пароксизм. Частая стимуля- ванные с желудочковыми комплексами.

ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ на уровне пучка Гиса или ниже и чаще объеди ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ няется с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка С ПРИОБРЕТЕННОЙ AV-блокада II типа возникает в AV-узле. При AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ полной AV-блокаде с выскальзывающим рит НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ мом и узкими комплексами QRS место блокады Возможность регистрации потенциала пуч может локализоваться в AV-узле или пучке Гиса.

ка Гиса во время ЭФИ дает возможность опи При полной AV-блокаде с выскальзывающим сать 3 анатомических участка AV-блокады:

ритмом с широкими комплексами QRS место а) Проксимальный (над пучком Гиса) — за блокады может располагаться в AV-узле, внутри держка проведения или блокада в AV-узле.

или ниже пучка Гиса. Обычно она расположена б) Интрагисовый — задержка проведения ниже пучка Гиса.

или блокада в пределах пучка Гиса.

Прогноз пациентов с AV-блокадой зави в) Дистальный — размещен дистальнее пуч сит от уровня ее возникновения. Хроническая ка Гиса и располагается на уровне ножек пучка AV-блокада I степени, особенно блокада на Гиса.

уровне AV-узла, обычно имеет доброкачествен Такая диагностика является крайне важной, ное течение. Данная аномалия часто связана с поскольку прогноз больных с AV-блокадой за приемом лекарственных препаратов и имеет висит от уровня блокады: чем ниже уровень обратимый характер. Клиническое течение блокады, тем хуже прогноз.

узловой AV-блокады II степени обычно до При прогрессирующем повышении частоты брокачественное, прогноз зависит от наличия стимуляции правого предсердия отмечают по и состояния основного заболевания сердца.

степенное удлинение интервала А–Н до разви Прогноз пациентов с AV-блокадой II степени тия AV-блокады II степени на уровне AV-узла — на уровне пучка Гиса неоднозначный. У таких «точка Венкебаха». В норме этот показатель пациентов часто возникают потери сознания превышает 110—130 импульсов в минуту.

и проявления СН. При отсутствии лечения Есть определенные корреляции между кар- AV-блокада II степени на уровне ниже пучка тиной ЭКГ и уровнем блокады. При AV-блокаде Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких па II степени I типа с узкими комплексами QRS циентов часто прогрессирует до более высоких блокада обычно возникает на уровне AV-узла, степеней, появляется симптоматика с потерей реже может локализоваться в пучке Гиса. сознания. У пациентов с приобретенной пол При AV-блокаде II степени тип I с широки- ной AV-блокадой без лечения часто отмечают ми комплексами QRS (блокада ветви пучка симптоматику независимо от уровня блокады Гиса) блокада проведения может возникать на (табл. 5.2).

уровне AV-узла, внутри или ниже пучка Гиса. Согласно электрокардиографической клас AV-блокада II степени II типа обычно возникает сификации внутрижелудочковая проводящая Таблица 5. Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с приобретенной AV-блокадой Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подо показано зревается, но не доказана блокада в системе Гиса — Пуркинье 2. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых симптоматика сохранилась после установки электрокардиостимулятора и у которых в качестве причины симптомов подозрева ется другая разновидность аритмии Показано 1. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых информация об уровне возникнове ния блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические или другие влияния могут помочь в выборе терапии или оценке прогноза 2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями AV-соединения, которые рас сматриваются в качестве причины проявлений AV-блокады II или III степени (ошибочная AV-блокада) Не показано 1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление AV-блокады и ее симптомы коррелируют с картиной ЭКГ 2. Пациенты, не имеющие симптомов, с проходящей AV-блокадой, связанной с замедлением синусового ритма (например ночная AV-блокада II степени I тип) 312 ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ система состоит из 3 пучков: переднего и за- отличия наджелудочковых тахикардий от же днего пучков левой ножки пучка Гиса и правой лудочковых стойкие симптомы тахикардии не ножки пучка Гиса. Анатомическая основа деле- показательны. Если диагноз наджелудочковой ния проводящей системы у человека на 3 пучка тахикардии невозможно подтвердить или уста не совсем понятна. Пациенты с двухпучковой новить, то тахиаритмию следует расценивать блокадой имеют повышенный риск развития как желудочковую тахикардию и лечить соот полной трехпучковой блокады.

ветственно.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.