WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 44 |
-- [ Страница 1 ] --

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта

миокарда РУКОВОДСТВО ПО КАРДИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента АМН Украины, профессора В.Н. Коваленко Киев МОРИОН 2008 ББК 54.10 Р85 Редакционный совет: В.Н. Коваленко (председатель), М.И. Лутай (заместитель председателя), В.В. Братусь, А.П. Викторов, Л.Г. Воронков, А.С. Гавриш, И.М. Горбась, В.М. Корнацкий, Е.И. Митченко, А.Н. Пархоменко, Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко, Ю.Н. Соколов, О.С. Сычев, В.А. Шумаков Рецензенты: академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Дзяк, академик АМН Украины и РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В. Коркушко Р85 Руководство по кардиологии/под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2008. — 1424 с.:

ил. — Библиогр. в конце глав.

ISBN 978-966-2066-09-8 Первое фундаментальное клиническое руководство по кардиологии, подготовленное ведущими специалистами главного профильного учреждения Украины — ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины.

Из огромного объема современной научно-медицинской информации авторы выбрали наиболее важные для прак тического врача сведения, которые в руководстве удобно сгруппированы в логические блоки-секции по соответству ющим клиническим разделам. При изложении материала использованы принятые во всем мире принципы доказа тельной медицины. Издание содержит сведения об эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, современные взгляды на их этиологию и патогенез, новейшие данные о современных методах диагностики и лечения, базирую щиеся на результатах последних многоцентровых клинических исследований и актуальных рекомендациях междуна родных экспертных организаций, а также на обширном собственном опыте авторов руководства. Большое внимание уделено профилактическим аспектам кардиологии. Отдельные разделы издания посвящены интервенционным мето дам лечения в кардиологии, специальным аспектам клинической фармакологии, стандартам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Книга предназначена для широкого круга специалистов: кардиологов, ревматологов, кардиохирургов, реанимато логов, терапевтов, семейных врачей, научных работников, а также студентов медицинских институтов.

ББК 54. ISBN 978-966-2066-09-8 © ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, ©МОРИОН, ОТ РЕДАКТОРА К вопросу об истории описания клинической картины инфаркта миокарда В числе десяти выдающихся открытий кардиологии прошлого столетия — описание В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта миокарда Е. Браунвальд Выступление В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско на Первом российском съезде терапевтов в 1909 г.: «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца» ознаменовало от крытие мирового значения и явилось поворотным пунктом в учении об инфаркте миокарда (ИМ).

Доклад был основан на прижизненной диагностике случаев ИМ, впоследствии подтвержденных па талогоанатомически.

В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско также была пред ложена первая клиническая классификация инфаркта, со стоящая из 3 форм — status anginosus, status gastralgicus, status asthmaticus. Кроме того, выделены варианты инфаркта — синдром острой слабости сердца и синдром слабости сосу дистой системы.

Исчерпывающий ответ на вопрос о приоритете прижиз ненной диагностики ИМ и вкладе киевской терапевтической школы в описание клинической картины тромбоза венечной артерии дает сам Н.Д. Стражеско, поэтому уместно привести цитату из его статьи без изменений:

«Как известно, прижизненный диагноз тромбоза венечной артерии с инфарктом впервые был поставлен в 1878 г. Hammer, который, как и другие авторы — Neelson, Leyden, Curshmann, Ziemseen, — хотя и предполагали прижизненно возможность образования инфаркта у своих ангинозных больных, но не дали описания клинической картины тромбоза венечной артерии. Перелом в этом отношении произошел со времени опубликования работы Образцова и Стражеско, которые, поставив прижиз ненный диагноз в 3 случаях, обратили внимание клиницистов на характерные клинические симпто мы инфаркта миокарда, пользуясь которыми можно почти во всех случаях диагностировать его еще при жизни больного.

Если возникший внезапно припадок грудной жабы не обрывается после прекращения прово цирующего фактора, а тянется несколько часов то с нарастающей, то с ослабляющей силой болевых явлений и затем переходит в настоящий status anginosus – seu asthmaticus с явлениями резкой функ циональной слабости сердца (mejopragia cordis) и падением артериального давления, когда бледный со слабым ритмичным или аритмичным пульсом, или даже без пульса больной остается лежать в по стели, боясь двинуться и пошевельнуться, страдая от сильных болей или одышки (status dyspnoticus), a иногда от гепaтальгии и гастральгии, то, по мнению Образцова и Стражеско, есть все основания к постановке диагноза закупорки венечной артерии сердца с последовательным инфарктом.» (Вра чебное дело, 1930, с. 5).

Глубокоуважаемые коллеги!

Это издание подготовлено коллективом сотрудников Национального научного центра «Ин ститут кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. Это первый в Украине проект подобного масштаба, охватывающий широкий круг наиболее актуальных вопросов кардиологии. Руководство базируется на современной медицинской информации, полученной на основе принципов доказа тельной медицины, и охватывает весь спектр проблем современной кардиологии, начиная с профи лактики болезней органов кровообращения и заканчивая валидизированными подходами к терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

В данном руководстве изложение фундаментальных воззрений медицинской науки сочетает ся с подробным освещением прикладных вопросов клинической кардиологии. Учитывая широкую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах и их лидирующий вклад в структуру смертности и инвалидности социально активных групп населения, большое внимание в руководстве уделено профилактическим аспектам кардиологии. Поскольку успех лечения любого заболевания напрямую зависит от своевременной и точной его диагностики, особый акцент в изда нии сделан на применении современных клинико-инструментальных методов исследования, в том числе высокоэффективных визуализирующих методик.

Несомненный интерес для практических врачей представляет информация о безопасности клинического применения лекарств, содержащаяся в специальном отделе руководства. Учитывая возрастающую роль интервенционных процедур в общей структуре оказания помощи больным кар диологического профиля, данные о новых малоинвазивных хирургических вмешательствах также выделены в самостоятельный раздел.

Обоснованность рекомендуемых диагностических или лечебных вмешательств опирается на ре зультаты последних многоцентровых международных исследований и рекомендации авторитетных международных экспертных групп. В руководство также включены отечественные методические ре комендации по профилактике, диагностике и лечению болезней органов кровообращения, внедрен ные в практику здравоохранения соответствующим приказом МЗ Украины.

Хочу выразить искреннюю благодарность всем коллегам, принявшим участие в подготовке это го издания.

В.Н. Коваленко Директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Президент Ассоциации кардиологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор СОДЕРЖАНИЕ СЕКЦИЯ 1 СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В.В. Братусь, А.С. Гавриш ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ............... А.С. Гавриш ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ..................................................................................... А.С. Гавриш ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ: ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ.................................................... В.В. Братусь, Т.В. Талаева СЕКЦИЯ 2 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА В.М. Корнацкий ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА................................................................................... В.М. Корнацкий СЕКЦИЯ 3 ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И.М. Горбась ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ........................................................................................................................ И.М. Горбась, И.П. Смирнова ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМ КАРДИОЛОГИИ....................................................................................................................... И.М. Горбась, И.П. Смирнова СЕКЦИЯ 4 ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И.М. Горбась, Е.И. Митченко ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ................................................................................................................. И.М. Горбась, И.П. Смирнова ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ...................... Е.И. Митченко ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ КАК ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА..................................... Т.В. Талаева, В.В. Братусь ГЛАВА 4 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ........................................................................................................................ Е.И. Митченко СЕКЦИЯ 5 МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ В.Н. Коваленко, Н.К. Фуркало, М.И. Лутай, О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ................................................................................ О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ............................................ О.И. Жаринов, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПО ХОЛТЕРУ............................................................................................................................ О.С. Сычев, М.И. Лутай, Е.Н. Романова ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.................................................................................. О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................................................................................... О.С. Сычев, А.И. Фролов ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ............... А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ........................................................................... В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман СЕКЦИЯ 6 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ А.П. Викторов ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ................................................ А.П. Викторов ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КАРДИОЛОГИИ.................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА СИСТЕМУ МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД, ОРГАНИЗМ НОВОРОЖДЕННОГО И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ................................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ................................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ........................................................ А.П. Викторов ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ..................................................................................... А.П. Викторов СЕКЦИЯ 7 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.................................................... Е.П. Свищенко, Л.В. Безродная ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ........................ Ю.Н. Сиренко СЕКЦИЯ 8 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА........................................................................................ А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, А.В. Шумаков СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST.................................................................................................................. В.А. Шумаков, И.К. Следзевская ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА................................. М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко СЕКЦИЯ 9 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.Н. Соколов ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.................. Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев СЕКЦИЯ 10 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ А.Н. Пархоменко ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ........................................................................ А.Н. Пархоменко, Я.М. Лутай СЕКЦИЯ 11 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.................................................................................................. Ю.Н. Сиренко СЕКЦИЯ 12 БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 1 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ............................................................................. Е.Г. Несукай ГЛАВА 2 ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА............................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 3 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА...................................................................................... В.Н. Коваленко ГЛАВА 4 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА............................................................................... Е.Г. Несукай, М.Г. Ильяш ГЛАВА 5 ПЕРИКАРДИТ.......................................................................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 6 МИОКАРДИТ............................................................................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 7 ЭНДОКАРДИТ.......................................................................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ....................................................................... Е.Г. Несукай ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ....................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ........................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 12 АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА............................. Е.Г. Несукай ГЛАВА 13 НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ.................................................. В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай 8 СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА 14 ОПУХОЛИ СЕРДЦА............................................................................................................... Е.Г. Несукай ГЛАВА 15 ТРАВМЫ СЕРДЦА................................................................................................................. В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай СЕКЦИЯ 13 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА О.С. Сычев ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ.............................................................................................................. О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА:

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ....................................................................................................... О.С. Сычев ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ................................ О.С. Сычев ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.................................. О.С. Сычев ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ.............. О.С. Сычев, А.Н. Соловьян ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ........................................................................................................... О.С. Сычев, Т.В. Гетьман ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА........................................................................................................................................................................... О.С. Сычев ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА....................................... О.С. Сычев ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Q-T................ СЕКЦИЯ 14 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Л.Г. Воронков ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ................................................................... А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов, О.И. Иркин ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.................................................... Л.Г. Воронков СЕКЦИЯ 15 КЛАССИФИКАЦИЯ, СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Л.Г. Воронков, В.Н. Коваленко, М.И. Лутай, Е.И. Митченко, А.Н. Пархоменко, Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко, Ю.Н. Соколов, О.С. Сычев, В.А. Шумаков ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ........ ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.................................................................................................. СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В.В. Братусь А.С. Гавриш Глава 1. СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО- Глава 3. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

СОСУДИСТОЙ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.. 10 И РЕГУЛЯЦИИ Глава 2. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ..................... 72 АКТИВНОСТИ............................... ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ А.С. Гавриш КРОВООБРАЩЕНИЕ......................................10 Структурные особенности различных типов кардиомиоцитов КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ........................ Эндокард АРТЕРИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ.........................13 СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА............. Артерии эластического типа Анатомия артерий сердца Артерии мышечно-эластического типа Типы кровоснабжения сердца Артерии мышечного типа Строение стенки коронарных артерий и их ветвей Микрогемоциркуляторное русло Средний слой Артериолы Наружная оболочка Прекапилляры Внутриорганное артериальное русло сердца Кровеносные капилляры Микрогемоциркуляторное русло Посткапилляры Ангиоархитектоника ВЕНОЗНЫЙ ОТДЕЛ микрогемоциркуляторного русла КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ......................... Строение стенки элементов Венулы и мелкие вены микрогемоциркуляторного русла Вены безмышечного типа миокарда Вены со слаборазвитыми Анатомия вен сердца мышечными элементами Сосуды Вьессена — Тебезия Вены с сильноразвитыми мышечными элементами Строение стенки венозных сосудов сердца Артериовенозные анастомозы Лимфатическое русло сердца Интермедиарный обмен Топография лимфатического русла сердца ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА....................22 Строение элементов лимфатического русла сердца Лимфатические капилляры и посткапилляры Иннервация сердца и его сосудов Лимфатические сосуды Топография экстракардиального отдела Лимфообразование и лимфоток Гистоархитектоника интракардиального Лимфатические узлы отдела Сердце и перикард Строение различных элементов Перикард Проводящая система сердца Топография сердца Синусно-предсердный узел АНАТОМИЯ СЕРДЦА..................................... Межузловые пути проведения импульсов Камеры сердца Предсердно-желудочковый узел ГИСТО- И УЛЬТРАСТРУКТУРА Пучок Гиса ЭПИКАРДА, МИОКАРДА, ЭНДОКАРДА..... Эпикард Структура клеточных элементов Миокард Кровоснабжение Интерстиций миокарда Иннервация Структура рабочих кардиомиоцитов ЛИТЕРАТУРА................................................... дами различного строения и функционального КРОВООБРАЩЕНИЕ назначения, обеспечиваемое работой сердца.

Кровообращение — непрерывное движение Кровь — ткань внутренней среды организма, ее крови по замкнутой системе, образуемой сосу- главными функциями являются транспортная, 10 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ дыхательная, трофическая, экс креторная, за- по ним крови и пи таемых тканевых структур.

щитная и регуляторная. Кровь участвует также Геометрия и плотность микрососудистой сети, в поддержании водного баланса тканей и посто- диаметр, длина и детали строения капилляров, янства температуры тела. образующих эту сеть, в различных органах зна С гемодинамической точки зрения систему чительно варьирует. Количество одновремен кровообращения в целом можно представить но функ ционирующих капилляров в каждом как два резервуара — артериальный и венозный, участке ткани зависит от выполняемой ею ра которые сообщаются через разветвленную сеть боты и метаболической активности и может ме микрососудов. Из первого все органы и тканевые няться в значительных пределах. При избыточ структуры получают необходимое им количество ном поступлении крови в артериальное колено крови, а в другом, венозном, эта кровь собирает- микрогемоциркуляторного русла гладкомышеч ся и транспортируется к сердцу. ные сфинктеры артериоловенулярных шунтов В организме взрослого человека в покое цент- анастомозов раскрываются, часть крови сбрасы ральные распределительные сосуды — артерии вается в отводящие ее микрососуды.

эластического типа — принимают в момент си- Адекватность транскапиллярного обмена по столы около 70 мл крови. Дистальной границей требностям ткани и тем самым гомеостатическая этого звена сосудистой системы принято счи- функция микрогемоциркуляторного русла зави тать артериальные ветви, относящиеся к более сит не только от объема поступающей в него кро чем одному органу. Стенки аорты и ее крупных ви, но и от величины посткапиллярного сопро ветвей состоят в основном из коллагена и эла- тивления, определяемого условиями кровотока стина с относительно малым количеством глад- в венозной системе. Возврат венозной крови к ких мышц, благодаря чему энергия, которая рас- сердцу обеспечивается несколькими факторами:

ходуется в систолу на растяжение упругих стенок энергией сокращения сердечной мышцы, со магистральных артерий, используется для под- хранившейся в потоке крови после прохождения держания кровотока в диастолу. через микрососуды, сокращением диафрагмы, По мере ветвления артериального русла ко- скелетных мышц, присасывающим действием личество параллельно и последовательно со- отрицательного давления в грудной полости, единенных сосудов увеличивается в геометри- создающимся в момент вдоха.

ческой прогрессии. Малые ветви артериальной Венозные (емкостные) сосуды вмещают 70– сети (интраорганные артерии небольшого ка- 80% всей крови в организме. Их стенка значи либра, артериолы) представляют резистивную тельно тоньше и беднее гладкомышечными клет часть сосудистого русла, в котором происходит ками, чем стенка артерий. Они обладают большой наибольшее в кровеносной системе падение дав- растяжимостью при относительно низкой элас ления, а поток крови утрачивает пульсирующий тичности. Местные метаболические факторы характер. В стенках этих сосудов много гладко- фактически не влияют на венозное русло, и регу мышечных клеток, обеспечивающих активное ляция тонуса емкостных сосудов осуществляется, изменение сосудистого просвета, что существен- как правило, нервной системой. Поэтому при на но влияет на периферическое сопро тивление рушении иннервации органа объем крови в нем кровотоку. Гладкие мышцы резистивных сосу- может увеличиваться на 20%, а при стимуляции дов регулируют тканевый кровоток, реагируя как нервов вены могут изгонять до 30% объема нор на возникающие в тканях и циркулирующие в мально содержащейся в них крови.

крови сигналы, так и на приходящие по нервным Кровеносная система координирует и объеди волокнам. няет функционально разные органы и системы Большинство функций крови реализуется в целостного организма. Эту функцию она выпол микрогемоциркуляторном русле, которое вклю- няет в комплексе с лимфатической системой, ко чает артериолы, прекапилляры, капилляры, ве- торая возвращает тканевую жидкость в кровяное нулы и артериовенозные анастомозы. Его основ- русло. Любые влияния, усиливающие кровоток и ным функциональным звеном являются капил- гемотканевый обмен, повышающие коллоидно ляры, хотя обменные процессы в той или иной осмотическое и гидростатичес кое давление в степени осуществляются и в приносящих, и в тканях, стимулируют лимфообразование. Тка отводящих кровь микрососудах. Стенка капил- невая жидкость, содержащая электролиты и ляров состоит из одного слоя эндотелиальных продукты метаболизма, которые должны быть клеток и окружающей их базальной мембраны, эвакуированы из ткани, поступает в слепо закан что обеспечивает тесный контакт протекающей чивающиеся лимфатические капилляры, межэн ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ дотелиальные стыки которых расширяются при лобулярные ветви и капилляры. Последние не повышении внутритканевого давления. Благо- посредственно участвуют в формировании аэро даря этому, корни лимфатической сети работают гематического барьера, который опосредует га как «интерстициальные» насосы. Трансформа- зообмен с освобождением крови от избытка СО ция первичной лимфы во вторичную происходит и обогащением ее кислородом, необходимым для в посткапиллярах, стенки которых сохраняют нормального течения метаболических процессов в организме.

проницаемость для воды, но задерживают более крупные молекулы. Наличие клапанов в лим- Оксигенированная артериальная кровь воз фатической сети, появляющееся уже на уров- вращается к сердцу по четырем легочным венам, впадающим в левое предсердие. Затем через ле не посткапилляров, обеспечивает ортоградную вое предсердно-желудочковое отверстие кровь ориентацию лимфотока. Стенки лимфатических попадает в ЛЖ сердца, откуда в систолу выталки сосудов, транспортирующих лимфу за пределы вается в аорту и разносится по ее ветвям по всему органов к региональным лимфоузлам и далее, организму.

содержат коллагеновые, эластические волокна и гладкомышечные элементы, способствующие активному продвижению лимфы.

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Сосудистая система организма представляет собой сложно организованный комплекс функ ционально и структурно специализированных сосудов различного калибра, транспортирующих движимую сердцем кровь и лимфу во всех орга нах и тканях, обеспечивая их метаболизм, пере дачу гуморальной информации и элиминирова ние продуктов обмена (рис. 1.1).

Рис. 1.2. Схема притока, оттока крови к сердцу и внутрисердечного кровотока. ПП — пра вое предсердие;

ЛП — левое предсердие Калибр и соответственно пропускная спо собность магистральных артерий, отходящих от аорты, неодинаковы и определяются объемом кровоснабжаемого региона и интенсивностью метаболических процессов в соответствующих тканях и органах.

Внутриорганное, преимущественно дихо томическое деление магистральных артерий на ветви второго, третьего и т.д. порядка, опреде ляется анатомическими особенностями крово снабжаемого органа и завершается формирова нием тканеспецифичной капиллярной сети, обе Рис. 1.1. Круги кровообращения человека спечивающей трофические процессы на микро Центральным звеном системы кровообра- региональном уровне. В их ходе артериальная щения организма млекопитающих является кровь отдает кислород, насыщается СО2 и про сердце, интегрирующее большой и малый круг дуктами тканевого метаболизма, превращаясь кровообращения (рис. 1.2). Венозная кровь со в венозную, и направляется к сердцу.

всего организма поступает в правое предсердие, Капилляры формируют внутриорганные пути затем через правое предсердно-желудочковое оттока крови возрастающего калибра. Последо отверстие в ПЖ. Из него кровь нагнетается в ле- вательно объединяясь, они впадают в крупные гочной ствол, разделяющийся на ЛА, которые венозные сосуды, покидающие соответствую следуют в правое и левое легкое. Здесь ЛА после- щие органы. В итоге все экстраорганные вены довательно делятся на долевые, сегментарные, собираются в два магистральных ствола: верх 12 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ нюю полую вену, которая собирает кровь из чивающие окольный кровоток, так называемые областей и органов головы, шеи, верхних ко- коллатеральные сосуды, могут быть межсистем нечностей и тканей верхних участков грудной ными, которые осуществляют связь между со клетки, и нижнюю полую вену, принимающую судами, получающими кровь из различных ис венозную кровь из всех расположенных ниже точников, и внутрисистемными, соединяющими участков тела. Впадая в правое предсердие, куда ветви одной артерии.

вливается и венозная кровь из самого сердца, В стенке артерий различают три оболочки, нижняя и верхняя полые вены замыкают систе отличающиеся по строению в сосудах различно му кровообращения.

го калибра (рис. 1.3).

Малый круг кровообращения, начинающийся А В в ПЖ сердца, заканчивается легочными венами, впадающими в левое предсердие. При этом об- 1а 2а 1а щий легочный ствол и ЛА несут венозную кровь, б которая трансформируется в легких в артериаль в 2а ную и возвращается в левое предсердие. Отсюда б ЛЖ нагнетает ее в большой круг кровообраще г в ния, начинающийся аортой и заканчивающийся д г верхней и нижней полыми венами, впадающими в правое предсердие.

д е АРТЕРИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ж ж Кровь, поступающая в аорту в систолу, рас з з пределяется между всеми артериями большого круга кровообращения, которые, в зависимости Рис. 1.3. Схема строения стенки кровеносных со судов: А — артерия: 1 — внутренняя обо от диаметра и строения стенки, условно под лочка: 1а — эндотелий;

2а — базальная разделяются на крупные эластичные, средние мембрана;

б — субэндотелиальный слой;

мышечно-эластичные и более мелкие, или мы в — внутренняя эластическая мембрана;

шечные. К первым относится аорта, ЛА и их 2 — средняя оболочка: г — гладкомышечные наиболее крупные ветви, в которые кровь вли клетки;

д — эластические волокна;

3 — на вается с большой скоростью и под максималь ружная оболочка: е — наружная эластиче ным давлением, развиваемым в желудочках ская мембрана;

ж — фиброзная ткань на сердца.

ружной мембраны;

з — кровеносный сосуд сосуда;

В — вена: 1 — внутренняя оболочка:

АРТЕРИИ ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА 1а — эндотелий;

2а — базальная мембрана;

б — субэндотелиальный слой;

2 — средин Артерии, кровоснабжающие стенки тела, от ная мембрана: в — скопление гладкомы носятся к париетальным (пристеночным), пи шечных клеток;

г — эластические волокна;

тающие внутренние органы — к висцеральным д — коллагеновые волокна;

3 — наружная или внутренностным. Артериальные стволы, оболочка;

ж — фиброзная ткань наружной расположенные между магистральными сосуда мембраны;

з — кровеносный сосуд сосуда ми эластического или мышечно-эластического Внутренняя поверхность сосудов выстлана типа и кровоснабжаемым органом, обозначают непрерывным слоем уплощенных клеток эндоте как внеорганные, а вступающие в тот или иной лия с региональными морфофункциональными орган и разветвляющиеся в нем — как внутриор особенностями. Эндотелиоциты артериального ганные.

типа имеют неправильную удлиненную форму, Ветвление внутриорганных артерий на более преимущественно ориентированы по току кро мелкие сосуды определяется строением органа ви. Межклеточные границы в монослое эндоте и осуществляется по магистральному либо рас лия имеют зубчатую форму, межклеточные щели сыпному вариантам. В первом случае диаметр выполнены белково-полисахаридными субстан основного артериального ствола уменьшается постепенно, по мере отхождения боковых вет- циями, которые вследствие наличия гликозами вей, во втором артерия сразу делится на две и бо- ногликанов обладают свойствами макромолеку лее ветвей меньшего диаметра. Артерии, обеспе- лярных биологических фильтров (рис. 1.4).

ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Поверхность эндотелиоцитов покрыта тон- свойства антигемостатической поверхности и ким слоем гликокаликса, также включающим структурно-функционального модулятора со гликозаминогликаны и сиаловые кислоты, ани- судистой стенки, ключевого компонента ги онные свойства которых имеют существенное стогематического барьера и массивного раз значение для обеспечения антигемостатиче- ветвленного звена системы поддержания го ской функции эндотелия. Резко уплощенные меостаза.

эндотелиоциты довольно широко варьируют по Эндотелий обеспечивает трофику сосуди размерам, достигая 500 мкм в длину и 150 мкм стой стенки и ее адекватное реагирование при в ширину. изменениях гемодинамики, качественного со става и реологических свойств крови, то есть адаптацию к любым сдвигам в окружающей его среде — плазме крови и в интерстиции сосуди стой стенки. Помимо этого, эндотелий обе спечивает целостность образуемого монослоя и соответствует изменениями своей ауто- и паракринной функции на разнообразные ней рогуморальные сигналы.

Субэндотелиальный слой (слой Лангхан са) состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой клетками звездчатой формы, среди которых выявляют единичные гладкомышеч ные клетки, ориентированные по оси сосуда.

Рис. 1.4. Эндотелиальный монослой аорты Межклеточное вещество содержит гликозами Естественная структурная неоднородность ногликаны и фосфолипиды. Толщина субэн сосудистого эндотелия наиболее выражена дотелиального слоя обратно пропорциональна в восходящем отделе, области дуги и верхней диаметру сосуда.

трети нисходящего грудного отдела аорты, Следующая зона стенки аорты и других со а также в местах ответвления от нее сосудов, то судов эластического типа представлена спле есть в регионах, наименее резистентных к ате тением тонких эластических волокон, которые росклеротическому повреждению.

вблизи просвета расположены преимуществен Набор органелл эндотелиоцитов стерео но циркулярно и приобретают продольное рас типен. Характерной их особенностью являет- положение в более глубоких слоях, без четких ся хорошо развитый цитоскелет, способный границ переходя в среднюю оболочку сосуди изменять ширину межклеточной щели и тем стой стенки. Этот слой состоит из нескольких самым пассивную, по градиенту дав ления, десятков окончатых эластических мембран, проницаемость эндотелиального барьера. Ак- связанных между собой эластическими во тивный энергозависимый транспорт веществ локнами. Пространства между ними заполне из сосудистого просвета в субэндотелиальное ны межуточным веществом, гладкомышечны пространство или обратно осуществляется по- ми клетками, лежащими косо по отношению средством микропиноцитозных везикул, фор- к мембранам, и небольшим количеством фи мируемых плазмолеммой.

бробластов.

Согласно современным представлениям, Наружная оболочка стенки этих сосудов — эндотелий — это совокупность высокоспециа- адвентиция, состоит из рыхлой соединитель лизированных клеток эпителиального генеза, ной ткани со значительным количеством объединенных в функциональный синцитий, коллагеновых и эластических волокон, ори который в кровеносной системе образует не- ентированных в основном продольно и по прерывающийся монослой, выстилающий груженных в межклеточное вещество. Между внутреннюю поверхность сосудистой стенки. ними часто выявляют соединительнотканные Располагаясь между кровью и тканью, сосу- клетки, проходят элементы нервной системы, дистый эндотелий является мишенью, доступ- сосуды, кровоснабжающие ткань и отводящие ной для любых факторов внутренней среды, лимфу. В целом конструкция стенки артерии а множественность его функций обусловливает эластического типа (рис. 1.5) обеспечивает ее широкий диапазон морфофункциональных высокую эластичность и прочность, необхо реакций эндотелиоцитов. Эндотелий сочетает димую для смягчения пульсовой волны и ре 14 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ зервирования части передаваемой ею энергии сердечных сокращений посредством упругой деформации.

1 3 Рис. 1.6. Артерия мышечного типа: 1 — внутрен няя оболочка;

2 — средняя оболочка;

3 — наружная оболочка (фото предоставлено Рис. 1.5. Артерия эластического типа: 1 — внутрен- чл.-кор. АМН Украины, проф. Ю.Б. Чай няя оболочка;

2 — средняя оболочка;

3 — ковским) наруж ная оболочка (фото предоставлено Их стенка также имеет трехслойное строение.

чл.-кор. АМН Украины, проф. Ю.Б. Чай Внутренняя оболочка представлена эндотели ковским) альным монослоем и субэндотелиальным слоем, который истончается с уменьшением диаметра АРТЕРИИ МЫШЕЧНО- сосуда, состоит из тонких, преимущественно ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА продольно направленных коллагеновых и эла С уменьшением диаметра артерии становят- стических волокон. В межклеточном веществе, ся тоньше и оболочки ее стенки. Тем не менее расположенным между ними и богатом глико внутренний слой стенки сонной или подклю- заминогликанами, выявляют малодифферен чичной артерий, относящихся к мышечно- цированные соединительнотканные клетки не эластическому типу, сравнительно мало изме- правильной звездчатой формы. Границей субэн няется по сравнению с сосудами большего кали- дотелиального слоя является фенестрированная бра. Однако внутренняя эластическая мембрана извилистая эластическая мембрана, четко выра в них лучше структурирована, более выражена, женная в артериях мышечного типа значитель толще и прочнее, чем глубже расположенные ного диаметра.

эластичные элементы. Образуемые ими густые Средняя оболочка сосудов этого типа форми сети лежат между гладкомышечными клетками, руется единым эластическим каркасом, струк собранными в переплетающиеся пучки, и ори- турно и функционально интегрированным с ко ентированы в основном по пологой спирали по личественно преобладающим гладкомышечным отношению к оси сосуда. компонентом. Многочисленные гладкомышеч В наружной оболочке таких артерий различи- ные клетки медии, как и волокнистые элементы, мы слои: внутренний, еще содержащий разроз- ориентированы в виде пологой спирали, а эла ненные пучки гладкомышечных клеток, и на- стические волокна, прилежащие к поверхности ружный, образуемый продольно- и косорасполо- клеток, как бы служат им своеобразными сухожи женными пучками коллагеновых и эластических лиями. При этом волокнистые элементы имеют радиальное расположение, образуя дуги, верши волокон. Такая конструкция стенки позволяет ны которых находятся в середине слоя, а концы, сосудам мышечно-эластического типа сочетать высокую эластичность и способность сокра- направленные к наружной или внутренней обо лочкам, сливаются с их эластическими структу щаться, значительно ограничивая свой просвет рами. Построенный таким образом волокнисто при колебаниях уровня АД.

мышечный каркас сосудистой стенки придает АРТЕРИИ МЫШЕЧНОГО ТИПА ей эластичность при растяжении, обеспечивая Сосуды среднего и мелкого калибров, такие упругость при компрессии и тем самым непре как плечевая, бедренная, лучевая или пальце- рывность потока крови.

вая, как и большинство артерий внутренних Среднюю и наружную оболочки сосудистой органов, являются артериями мышечного типа стенки разграничивает наружная эластическая (рис. 1.6). мембрана с плотными, лишенными фенестр ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ участками, образуемая толстыми, переплетаю- териол, как и сосудов большего калибра, плотно щимися между собой эластическими волокнами. соединены между собой специализированны Хорошо выраженная в сравнительно крупных ми структурами. В субэндотелиальной зоне еще сосудах, она истончается с уменьшением их диа- присутствуют очаговые вкрапления эластиче метра, все более уступая внутренней мембране ской мембраны, пронизанные тонкими фибрил по степени развития. лами, концы которых прикреплены к базальной Наружная оболочка представлена рыхлой поверхности эндотелиоцитов и к лежащим кна ружи миоцитам.

волокнистой неоформленной соединительной тканью, неравномерно и неплотно армирован ной волокнистыми элементами. В межуточном веществе между продольно ориентированными волокнами находится небольшое количество ад вентициальных и жирових клеток, а также кро веносные сосуды, питающие сосудистую стенку, элементы нервной системы.

МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО Ветвление артерий завершается микрогемо циркуляторным руслом, где реализуются основ ные функции крови по поддержанию гомеостаза внутритканевой среды и обеспечению оптималь ных условий функционирования тканевых ком понентов. Согласно гистологической номенкла туре, принятой на IX Международном конгрессе Рис. 1.8. Артериола на поперечном срезе анатомов (1970), среди внутриорганных сосудов, формирующих микрогемоциркуляторное рус- Мышечная оболочка артериол образована ло (рис. 1.7), различают артериолы, перикапил- одним сплошным слоем циркулярно располо лярные артериолы (прекапилляры), капилляры, женных гладко мышечных клеток. Благодаря посткапиллярные венулы (посткапилляры) и ве- наличию гладкомышечного слоя, артериолы нулы.

способны отвечать на воздействие различных вазоактивных агентов активным изменением ве личины просвета. Внешний, слабо выраженный соединительнотканный слой стенки артериол, без видимой границы интегрируется в интерсти ций соответствующей ткани.

Терминальные разветвления артериального дерева, в которых уже отсутствуют продольно ориентированные гладкомышечные клеточные элементы, а разрыхленная эластичная мембрана утрачивает непрерывность, являются основным участком гашения пульсовой волны и зоной наи большего сопротивления кровотоку в сосуди стом русле. Эти сосуды, а также артериолы и пре Рис. 1.7. Фрагмент микрогемоциркуляторного русла капилляры, адекватно реагируя на сис темные сигналы и изменения интенсивности тканевого АРТЕРИОЛЫ метаболизма, осуществляют координацию ре Первый структурно-функциональный элемент гиональной гемоперфузии в соответствии с по микрогемоциркуляторного русла — артерио лы требностями питаемой ткани.

(рис. 1.8) — представляют собой конечное звено артериального дерева, стенка которых еще сохра- ПРЕКАПИЛЛЯРЫ няет принцип трехслойного строения. Следующим за артериолами звеном микро Внутренний слой артериол состоит из эндо- гемоциркуляторного русла являются прекапил телиального монослоя, лежащего на базальной ляры, короткие и тонкостенные микрососуды, мембране. Края удлиненных эндотелиоцитов ар- в стенке которых гладкомышечный слой утрачи 16 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ вает свою непрерывность, а вкрапления эласти- в мышцах и нервах, 7–11 мк — в коже и сли ческой мембраны уже отсутствуют. Прекапилля- зистой оболочке, до 20–30 мк — в железах вну ры дихотомически и трихотомически делятся на тренней секреции. Более того, в зависимости от капилляры, которые иногда отходят и непосред- потребностей в крово снабжении открытые ка ственно от артериол. Характерной структурной пилляры многих тканей способны трансформи особенностью прекапилляров является спирале- роваться в так называемые плазматические, уже видная ориентация и разрозненное расположе- непроходимые для форменных элементов крови, ние гладкомышечных клеток стенки, а также на- либо в закрытые или резервные, в которых цир личие прекапиллярных сфинктеров, образуемых куляция жидкости на некоторое время практи несколькими циркулярно лежащими гладкомы- чески прекращается. Количество капилляров шечными клетками при ответвлении от артери- в разных органах также неодинаково и опреде ол и иногда — в местах деления на капилляры. ляется интенсивностью их метаболизма. Так, на Между гладкомышечными клетками прекапил- поперечных разрезах мышечной ткани их коли лярных сфинктеров и эндотелиоцитами, вы- чество может достигать 1400, в коже — не более стилающими просвет прекапилляров, имеются 40 на 1 мм2. Тем не менее суммарная площадь множественные миоэндотелиальные соедине- поперечного сечения капилляров всегда много ния типа нексусов, синхронизирующие функ- кратно больше, чем исходной артерии, что сни ции контактирующих клеток. Прекапиллярные жает скорость перфузии и способствует гемотка сфинктеры осуществляют тонкую корректиров- невому обмену.

ку капиллярного кровотока, существенно влияя Преобладание обменно-транспортной функ на гемотканевый обмен. ции над другими обусловливает соответствую Помимо посткапилляров, артериолы также щие структурные особенности эндотелия капил могут образовывать анастомозы с другими со- ляров, их более округлую и уплощенную форму, судами аналогичного калибра. Однако чаще менее развитый цитоскелет и относительную они сообщаются через капиллярную сеть, где бедность органеллами при достаточно высокой соединяются микрососуды, исходящие из раз- степени везикуляции. Внутренняя поверхность личных прекапилляров и соответственно арте- капиллярного эндотелия, покрытая тонким риол. Следующие за посткапиллярами обмен- слоем гликокаликса, часто образует субмикро ные микрососуды, или капилляры, анатомиче- скопические выступы и микроворсины, а края ски соединяющие артериальный и венозный клеток — маргинальные складки, свободно сви отделы сосудистой системы, функционируют сающие в просвет. И те и другие увеличивают в качестве основного звена, которое реализует обменную поверхность капиллярной стенки транспортно-трофическое обеспечение жизне- (рис. 1.9).

деятельности тканей и органов. Из всех компо нентов микрососудистого ложа капилляры наи более интимно связаны с питаемой ими тканью, а общая архитектоника капиллярной сети под чинена функциональной специализации соот ветствующего органа.

КРОВЕНОСНЫЕ КАПИЛЛЯРЫ Капилляры — наиболее тонкостенные сосу ды микрогемоциркуляторного русла. Основным компонентом их стенки являются эндотелио циты, опирающиеся на базальную мембрану, и отдельные перициты (клетки Руже), тесно при Рис. 1.9. Строение стенки кровеносного капилляра легающие к базальной поверхности эндотели соматического типа ального монослоя.

Реакции капилляров на изменения тканево- Основные пути и механизмы трансэндоте го гомеостаза и внешние воздействия зависят лиального массопереноса различных веществ — от всех конструктивных элементов стенки: эндо- активный транспорт в микропиноцитозных ве телиоцитов, перицитов, базальной мембраны. зикулах, образуемых плазмолеммой, диффузи Диаметр капилляров в различных тканях онные процессы и ультрафильтрация по межэн колеблется в широких пределах — от 4,5 до 7 мк дотелиальным щелям, проходимость которых ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ограничивают простые соединения и соедине- Они образованы простым наложением краевых ния по типу замка с уплотнениями в виде десмо- зон контактирующих клеток, перекрывающихся сом между плотно контактирующими листками на значительной площади, что сохраняет под плазмолеммы смежных клеток. По современным вижность этих микрососудов и обеспечивает су представлениям, микропиноцитозные везику- щественный резерв емкости.

Структура эндотелиоцитов посткапиллярных лы — кавеолы являются носителями активности конституативных NO-синтаз, важнейшего регу- венул различных тканей имеет некоторые осо бенности, определяемые их принадлежностью ляторного механизма сосудистой стенки.

к различным анатомо-физиологическим систе Интенсивность гемотканевого обмена во мам. Ими являются различная толщина эндо многом зависит от градиента давления на входе телиоцитов, отсутствие фенестр в микрососудах и выходе из микрососуда, а также осмотических характеристик внутритканевой среды, окру- соматического типа, характерных для мышечной ткани, которые присутствуют в микрососудах жающей капилляры. В эндотелии капилляров секретирующих органов. К более толстой, чем некоторых органов и тканей (железы внутрен у капилляров, базальной мембране посткапил ней секреции, почечные клубочки, ворсинки лярных венул примыкает соединительнотканный кишечника и др.) наблюдаются резкие истонче футляр шириной 2–3 мкм, чаще выявляемые ния цитоплазмы вплоть до слияния внутреннего перициты, которые, однако, еще не образуют и внешнего листков плазмолеммы с образова сплошной слой. Посткапилляры и венулы явля нием так называемых фенестр, а в капиллярах ются последним звеном микрогемоциркулятор таких органов, как селезенка или печень, между ного русла и в то же время первым компонентом эндотелиоцитами имеются щели, видимые под венозной системы и образуют мельчайшие вены световым микроскопом.

по конвергентному принципу.

За эндотелиальным монослоем располагается базальная мембрана, обращенная к эндотелио цитам. Ее внутренняя поверхность повторяет ре ВЕНОЗНЫЙ ОТДЕЛ льеф эндотелиоцитов, а внешняя имеет нечеткие КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ контуры, вплетаясь своими фибриллами в меж клеточное вещество, окружающее микрососуды.

Вены являются специализированным отде Благодаря образуемой коллагеном тонкофи лом кровеносного русла, который собирает кровь бриллярной структуре и присутствию гликоза от органов и тканей и доставляет ее к сердцу.

миногликанов в межфибриллярном аморфном Последовательное слияние сосудов, отводящих компоненте базальной мембраны, она сочетает кровь, в стволы возрастающего калибра завер опорную функцию со свойствами макромолеку шается в большом круге кровообращения обра лярного фильтра.

зованием верхней и нижней полых вен, а в легоч ном — четырьмя легочными венами. Среди вен ПОСТКАПИЛЛЯРЫ различного калибра различают мелкие, средние Сливаясь, капилляры образуют посткапил и крупные со структурными и функциональны ляры или посткапиллярные венулы, которые в ми особенностями.

различных органах варьируют по ширине про Общие закономерности строения стенки вен, света и длине, но по строению стенки сходны и как и артерий, связаны с условиями их функ практически не отличаются от капилляров. Бла ционирования. Венозная стенка, более тонкая, годаря большей ширине просвета, посткапилля чем артериальная, также имеет внутреннюю, ры совмещают участие в обменно-трофических среднюю и наружную оболочки. Низкое давление процессах с функциями микрокоммуникации и относительно малая скорость кровотока обу и передают кровь, насыщенную продуктами словливают значительно меньшее по сравнению тканевого метаболизма, из капиллярного ложа с артериями развитие эластических элементов во в собирательные венулы. Однако для посткапи- всех звеньях венозного дерева.

ляров характерны более округлая форма и боль- В зависимости от наличия и степени развития шие размеры эндотелиоцитов и соответственно мышечных элементов вены принято относить большая площадь истонченных периферических к сосудам безмышечного и мышечного типов, отделов клетки, более крупные микропиноци- которые в свою очередь подразделяются на име тозные везикулы, которые, сливаясь, чаще фор- ющие слабо, средне и сильно развитый мышеч мируют трансэндотелиальные канальцы, упро- ный компонент стенки (рис. 1.10). Важнейшим щенную структуру межэндотелиальных стыков. фактором, определяющим наличие и количество 18 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ гладкомышечных клеток, помимо величины со- ми волокнистыми элементами соединительной суда, являются органоспецифические особен- ткани. В сосудах, диаметр которых не превышает ности гемодинамики и влияние силы тяжести, 100 мкм, средний слой стенки содержит лишь способствующей или препятствующей продви- один ряд разрозненных беспорядочно ориен жению крови к сердцу. тированных гладкомышечных клеток со скудно развитым контрактильным аппаратом. Характер ной особенностью эндотелиоцитов этих микро сосудов, в целом мало отличающихся от клеток 2 посткапилляров и собирательных венул, являет ся присутствие специализированных органелл — «стержневидных» гранул, или «телец Вейбеля», с компактным своеобразно структурированным содержимым.

Венулы и мелкие вены связаны между собой многочисленными анастомозами, расположен ными на различных уровнях, которые объединя ют венозные микрососуды в единую систему от тока крови из капиллярного бассейна. В отличие Рис. 1.10. Вена со средним развитием мышечных от артериальных, венулярные анастомозы, не элементов: 1 — внутренняя оболочка;

2 — имеющие структур, обеспечивающих активную средняя оболочка;

3 — наружная оболочка регуляцию кровотока, организованы по прин (фото предоставлено чл.-кор. АМН Украи ципу дублирования его путей, что повышает ны, проф. Ю.Б. Чайковским) надежность гемотранспортирующей системы.

Структура тонкой, легко дилатирующейся стен ВЕНУЛЫ И МЕЛКИЕ ВЕНЫ ки, извилистые и дугообразные формы часто Сливаясь, посткапилляры образуют собира анастомозирующих венозных корней адаптиро тельные венулы, просвет которых колеблется ваны к выполнению ими резервуарной функции в пределах 30–50 мкм. Выстилающий их эндоте и к выбору оптимальных на данный момент пу лий приобретает особенности, характерные для тей оттока крови или ее переброске по равно эндотелиоцитов венозного типа: неправильную, значным звеньям венулярной сети.

более округлую форму, увеличенную площадь Посткапиллярные и собирательные венулы клеток за счет обширной периферической зоны.

совмещают транспортную и емкостную функции В эндотелиоцитах венул меньше органелл, чем с резистивной и обусловливают около 20% обще в эндотелиоцитах артерий, значительно слабее го сосудистого сопротивления. Особенности ло развит цитоскелет, упрощена конструкция меж кализации пост-, как и прекапилляров, в сосуди эндотелиальных стыков. В адвентиции собира- стой цепи обусловливают возможность контроля тельных венул, еще слабо развитой, наряду с от- капиллярного кровотока посредством прежде росчатыми перицитами уже присутствуют клет- всего реологического и, в какой-то мере, вазо ки веретенообразной формы, образующие не- моторного механизмов. Возрастание гидроста большие скопления вокруг устьев при впадении тического давления в капиллярах при повыше посткапилляров. Ультраструктура этих клеток нии сопротивления в посткапиллярных венулах соответствует примитивным гладкомышечным обусловливает выход жидкости из крови вплоть клеткам, их цитоплазма заполнена филамен- до отека интерстиция, а его снижение переори тозными структурами и электронноплотными ентирует движение жидкости в противополож тельцами, которые верифицируют как элементы ном направлении, в сосудистое русло.

контрактильного аппарата.

С увеличением калибра отводящих сосудов ВЕНЫ БЕЗМЫШЕЧНОГО ТИПА до 50 мкм и более клеточный состав их стенки К сосудам безмышечного типа относятся приобретает гетерогенность, обусловленную вены мозговых оболочек, сетчатки глаза, костей, функциональной дифференциацией. Появив- плаценты, селезенки. Общей особенностью вен шиеся истинные гладкомышечные клетки рас- этих органов является низкое сопротивление полагаются между базальной мембраной, под- кровотоку вследствие податливости сосудистой стилающей эндотелиальный монослой, и глубже стенки при изменениях кровяного давления, расположенными фибробластами, окруженны- что облегчает эвакуацию крови под действием ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ее собственной силы тяжести. Частично это обу- ный субэндотелиальный слой. На границе с ме словлено пассивностью ниспадающихся сосудов, дией располагается сеть эластических волокон, сращенных с тканями дренируемых ими орга- связанных в единый каркас с такими же структу нов. Упрощенная структура стенки этих сосудов рами средней и наружной оболочек. Во внутрен слагается из широких эндотелиоцитов венозного ней оболочке, наряду с циркулярными пучками типа с извилистыми границами, выстилающих гладкомышечных клеток, присутствуют и клет ее внутреннюю поверхность. К эндотелиоцитам ки, ориентированные продольно. Прослойки примыкает хорошо выраженная базальная мем соединительной ткани, разграничивающие глад брана, под которой расположен тонкий слой комышечные пучки, сливаются с хорошо разви рыхлой соединительной ткани.

той адвентицией, среди волокнистых структур которой, ориентированных преимущественно ВЕНЫ СО СЛАБОРАЗВИТЫМИ продольно, выявляют гладкомышечные клетки, МЫШЕЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ лежащие как отдельно, так и образующие пучки К этому типу сосудов относятся вены как с такой же ориентацией.

мелкого или среднего, так и крупного калибров, включая верхнюю полую вену, в которых сила ВЕНЫ С СИЛЬНОРАЗВИТЫМИ тяжести самой крови играет важную роль в каче МЫШЕЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ стве движущей силы кровотока. Стенки вен диа Для стенки сосудов данного типа характер метром 1–2 мм, обычно сопровождающих арте но присутствие многочисленных гладкомышеч рии мышечного типа в верхней части туловища, ных пучков во всех оболочках. Во внутренней а также более крупных, таких как вены верхних и наружной оболочках они имеют продольное конечностей, заметно уступают по толщине соот направление, а в средней располагаются цир ветствующим по калибру артериям, прежде всего кулярно. Хорошо развитый гладкомышечный за счет меньшего содержания гладкомышечных компонент необходим для противодействия силе клеток. Небольшое их количество располагает тяжести крови, которая продвигается по направ ся в средней оболочке сосудистой стенки в виде лению к сердцу под низким давлением. Увеличе циркулярных пучков под слабовыраженным су ние диаметра сосудов этого типа сопровождается бэндотелиальным слоем и разграничивается во «перераспределением» гладкомышечных клеток локнистыми элементами и межклеточным веще между слоями их стенки: количество мышечных ством.

пучков в медии уменьшается, а в наружной обо В крупных венах этого типа, несмотря на боль лочке увеличивается.

шие объемы протекающей крови, стенка остает Распределение гладкомышечных клеток в со ся достаточно тонкой, а образующие ее слои сла судистых оболочках функционально детермини боразвиты и нечетко разграничены. Базальная ровано. Ритмичные сокращения при их цирку мембрана, примыкающая к эндотелиальному лярном расположении помогают ортоградному монослою, лежит на субэндотелиальном слое, продвижению крови, в то время как продольная состоящем из довольно редких разрозненных во ориентация пучков способствует образованию локон и соединительнотканных клеток. Медия поперечных складок сосудистой стенки, которые содержит незначительное количество гладкомы вместе с клапанным аппаратом мелких, средних шечных клеток, собранных в циркулярно рас (2–5 мм) и некоторых более крупных (>5 мм положенные пучки, которые разделены рыхлой в диаметре) вен ограничивают возможность ре соединительной тканью. Ее неравномерные про троградного движения крови.

слойки непосредственно переходят в наружную Клапаноподобные образования появляют оболочку, которая по толщине в 3–4 раза превос ся уже в дистальных отделах венозной системы, ходит обе другие. Благодаря обилию косо и цир в сосудах калибром от 0,05 мм, где в зависимо кулярно расположенных коллагеновых волокон, сти от размера сосуда они представляют собой а также продольно-направленным эластиче примитивные утолщения внутренней оболочки ским структурам, адвентиция является основной стенки либо складки интимы, образующие пар опорной структурой венозной стенки.

ные карманы. В периферических отделах микро Стенка вен со средним развитием мышечных клапаны делят на пристеночные и устьевые, ко элементов характеризуется рядом структурных особенностей. Она богаче волокнистыми эле- торые локализуются в местах впадения притоков ментами, выстилающие ее эндотелиоциты име- в более крупный сосуд и блокируют регургита ют более удлиненную форму, лучше выражен- цию крови.

20 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С увеличением калибра вен строение их кла- веносному руслу и существенно отличаются по панов усложняется. В сосудах среднего калибра перфузионному давлению. В физиологических это тонкие складки внутренней оболочки, основу условиях они участвуют в регуляции кровена которых составляет волокнистая соединительная полнения соответствующих органов при измене ткань. На стороне, обращенной к просвету сосу- ниях функциональной нагрузки, при патологии, да, в них преобладают эластические структуры, например при ангиоспазме травматического или а на противоположной — коллагеновые волокна. воспалительного характера, воздействии терми Эндотелиальные клетки на поверхности створ- ческих, химических или механических факторов, ки, обращенной в просвет сосуда, имеют удли- при онкологической патологии или АГ.

ненную форму и ориентированы по току крови, тогда как на противоположной стороне они по лигональные, расположены хаотично и имеют преимущественно полярную ориентацию.

Толщина стенки сосудов, завершающих этот отдел венозной системы, в большой сте пени определяется наружной оболочкой, до стигающей максимального развития в нижней полой вене. Нечетко отграниченные внутрен ний и средний слои стенки этого коллектора по толщине в 5–7 раз уступают наружной оболочке, образуемой многочисленными продольно лежа щими пучками гладкомышечных клеток, окру женных волокнистыми элементами. Соедини тельная ткань, разделяющая их, заключает пути лимфооттока и многочисленные нервные волок на, закономерно присутствующие во всех сосу дах с достаточно хорошо дифференцированной Рис. 1.11. Артериоловенулярные анастомозы адвентицией.

(АВА): 1) простые АВА: в стенке анасто По топографическому признаку вены под моза строение артериолы непосредствен разделяются на поверхностные, следующие, как но сменяется строением венулы;

2) АВА правило, самостоятельно, и глубокие либо по типа замыкающих артериол: в субэндо парно прилежащие к одноименным артериям, телиальном слое — валики, образованные часто в составе сосудисто-нервного пучка, либо продольно-расположенными миоцитами.

являющиеся непарными, как, например вну При сокращении последних анастомоз за тренняя яремная, подключичная, подмышеч крывается;

3а) АВА эпителиоидного типа ная, бедренная, повздошные и некоторые другие (простые): в средней оболочке анастомо вены. Нередко поверхностные и глубокие веноз за — овальные светлые клетки, похожие ные стволы соединены анастомозами — пробо на эпителиальные;

3б) АВА эпителиоид дающими венами. Многочисленные связи между ного типа (сложные): артериола и венула соседними венами на поверхности или в стенке связаны сразу несколькими анастомозами некоторых органов (мочевой пузырь, прямая эпителиоидного типа, которые заключены кишка) формируют венозные сплетения.

в единую соединительнотканную капсулу;

4) атипичные АВА (полушунты): между АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ артериолой и венулой — короткий сосуд Между артериальным и венозным отделами капиллярного типа, поэтому в венулу попа сосудистой системы существуют анастомозы раз дает не артериальная, а смешанная кровь личных типов (рис. 1.11), которые функциони руют как на уровне микрососудов, так и в прок- В зависимости от строения, артериовенозные симально расположенных участках сосудистого анастомозы подразделяют на включающие эпи русла. телиоподобные мышечные элементы и построен Артериовенозные анастомозы обеспечивают ные по типу замыкающих артерий. В последнем перераспределение потоков крови, минуя ка- случае ширина просвета контролируется про пиллярную сеть, между сосудами, которые отно- дольно- ориентированными гладкомышечными сятся преимущественно к терминальному кро- клетками, образующими в субэндотелиальной ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ зоне на границе с внутренней эластической мем- элементов, принимающих и отводящих кровь, браной скопления с мощным эластическим кар- регулирующих интенсивность гемоперфузии, касом. Сокращение этих гладкомышечных кле- обеспечивающих гемотканевый обмен, а также ток способно приводить к полному перекрытию участвующих в гуморальной регуляции клеточ сосудистого просвета. Анастомозы такого типа ных и межклеточных процессов.

отмечают в коже пальцев, диафрагме, брыжейке, Специализированные клеточные элементы, плевре, легких и других органах.

интегрируемые соединительной тканью, совмест По строению анастомозы с эпителиоподоб но с фрагментом микрогемоциркуляторного рус ными элементами подразделяются на простые, ла формируют микроучасток ткани, обладающий которые отходят от артерии почти под прямым основными структурными и функциональными углом и впадают в соответствующую вену, и клу свойствами соответствующего органа.

бочковые, распадающиеся на несколько вторич Кровь, притекающая по артериолам и прека ных ветвей и иногда заканчивающиеся в различ пиллярам, поступает в обменный отдел микро ных венозных сосудах. Артериальные и венозные гемоциркуляторного русла, основу которого со сегменты анастомозов неодинаковы по струк ставляют капилляры и посткапилляры. Их тро туре. Эти особенности лучше прослеживаются фическая функция состоит не только в доставке в простых анастомозах данного типа, в артери кислорода и различных веществ клеткам питае альном сегменте которых под тонкой внутрен мой ткани, но и в реабсорбции воды и мелко ней оболочкой, состоящей из эндотелиоцитов, дисперсных, растворимых продуктов тканевого тонкого субэндотелиального слоя и внутренней обмена. Потеря интерстицием воды влечет рост эластической мембраны располагаются пучки концентрации грубодисперсных метаболитов гладкомышечных клеток медии, продольные — внутренние и циркулярные — внешние. Благода- и повышение осмотического давления, что мо ря хорошо развитому продольному мышечному жет нарушать нормальное соотношение между слою медии, при ее сокращении на внутренней фильтрацией жидкости из капилляров в ткань поверхности сосуда образуются складки, способ- и ее реабсорбцией в дистальные отделы микроге ные закрывать просвет. Клетки этого слоя име- моциркуляторного русла. Данная ситуация кор ют ряд особенностей: они короче обычных мио ригируется внутриорганной лимфатической се цитов, имеют просветленную цитоплазму, ово тью, специализирующейся на отведении из тка идные, а не, как обычно, палочковидные ядра.

ни метаболитов и других субстанций, способных По мере приближения к вене просвет анасто нарушать ее осмотический баланс и нормальное моза становится шире, стенка тоньше, а гладко соотношение между коллоидной и неколлоид мышечные клетки — более округлыми;

в их свет ной фазами межклеточного вещества.

лой гомогенной цитоплазме появляется мелкая базофильная зернистость. Стенки артериовеноз ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ных анастомозов обладают способностью спон танно сокращаться, однако ритм этих сокраще Лимфатическая система анатомически сла ний может корригироваться нейрогуморальны гается из часто анастомозирующих капилляров, ми факторами регионального и системного про посткапилляров, интраорганных сосудов раз исхождения.

личного калибра и экстраорганных путей от тока лимфы, доставляющих ее к лимфоузлам и ИНТЕРМЕДИАРНЫЙ ОБМЕН далее, в правый и левый лимфатические прото Обязательным условием поддержания гомео ки. Строение внутриорганного лимфатического стаза внутритканевой среды является, наряду русла в каждом случае определяется структурой с доставкой кислорода и утилизируемых тканью и функцией конкретного органа или ткани, тогда субстратов, освобождение интерстиция от из как строение лимфатических микрососудов до бытка жидкости и шлаковых продуктов тканево статочно стереотипно.

го метаболизма. Эта и ряд других жизненно важ Периферические отделы лимфатического ных функций реализуются в системе микроцир русла представлены слепыми мешковидными куляции, которая, несмотря на выраженную ор выростами и замкнутыми сетями. Они окружают ганоспецифичность, организована по единому принципу. Основу этой системы составляет ми- протоки желез и кровеносные сосуды в мышцах крогемоциркуляторное русло — комплекс струк- и паренхиматозных органах, характеризуются турно и функционально дифференцированных множеством анастомозов.

22 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ КАПИЛЛЯРЫ В месте перехода капилляров в лимфатиче И ПОСТКАПИЛЛЯРЫ ский сосуд его калибр весьма изменчив, а слия Для лимфатических капилляров характерны ние посткапилляров не всегда сопровождается извилистость, неравномерность ширины просве- увеличением диаметра сосуда. По отношению та, слияние в полигональные ячейки с образова- к органу лимфатические сосуды разделяются на нием расширений — лакун — в точках слияния интра- и экстраорганные, а в зависимости от диа петель лимфатической сети. Тонкая стенка упло- метра — на мелкие, средние и крупные с соот щенных лимфатических микрососудов состоит ветствующими особенностями строения стенки.

из «распластанных» эндотелиоцитов, которые Внутриорганные сосуды, как и лимфатические превосходят по площади клетки кровеносных капилляры, часто анастомозируют, образуя более капилляров почти в 4 раза, чередуются с более или менее густую сеть. Уже на этом уровне они округлыми клетками эндотелия, ядросодержа- приобретают характерную четкообразную фор щие зоны которых заметно выступают в просвет. му, обусловленную сужениями просвета в местах Стенку лимфатических капилляров, которые расположения многочисленных клапанов.

по величине просвета значительно превосходят В экстраорганных лимфатических сосудах кровеносные, образует 3–4 эндотелиоцита;

их диаметром >0,2 мм уже различимы внутренняя, тела неравномерны по толщине, а цитоплазма — средняя и наружная оболочки. В межклапанных по электронной плотности. Отличительной осо- сегментах появляются разрозненные группы бенностью лимфатических капилляров является продольно-ориентированных гладкомышечных отсутствие базальной мембраны — макромоле- клеток, которые с увеличением калибра и пере кулярного фильтра, укрепляющего стенку кро- ходом тонкостенных инициальных сосудов веносных микрососудов. Межэндотелиальные в собирательные формируют сплошной слой.

контакты образуются либо простым наложением Внутренняя оболочка таких сосудов выстлана краевых зон смежных клеток, либо усложнены эндотелиальным монослоем, опирающимся на интердигитациями;

закрытые стыки легко транс- сплошную базальную мембрану, под которой формируются в открытые. находятся продольно- и косо-ориентированные За капиллярами следуют посткапилляры, коллагеновые и эластические волокна. Однако которые отличаются от капилляров большим эластическая мембрана на границе с медией со диаметром, наличием прерывистой базальной суда выражена слабо. Створки клапанов этих со мембраны, зон окклюзии, наличием, наряду судов, образуемые медией, имеют соединитель с расширенными межэндотелиальными щеля- нотканевую основу, в которой появляются глад ми, стыков, плотно закрытых и укрепленных комышечные клетки.

специализированными структурами, так на- При одинаковой ширине просвета стен зываемыми пятнами облитерации. Характерно ки внеорганных сосудов имеют более слож также появление клапаноподобных структур, ное строение, чем интра органные. Средняя которые вначале представлены складками, об- оболочка стенки состоит из пучков продоль разуемыми инвагинацией дистального отрезка но- и спирально-ориентированных гладкомы посткапилляра в просвет проксимального, затем шечных клеток, коллагеновых и эластических примитивными двустворчатыми клапанами, со- волокон, количество, толщина и направление стоящими из двух слоев эндотелиоцитов. которых непостоянны. Как и в венах, глад комышечный слой в лимфатических сосудах ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ головы, верхней части туловища и верхних Переход от посткапилляров к отводящим конечностей развит значительно слабее, чем лимфу сосудам сопровождается внедрением в в нижней части тела, где транспорт лимфы со межэндотелиальное пространство створок во- пряжен с преодолением силы тяжести.

локнистых элементов, стромальных клеток Наружная оболочка лимфатических сосудов и усилением цитоскелета покрывающих их эндо- состоит из рыхлой волокнистой неоформленной телиоцитов. Стенка сформировавшихся сосудов соединительной ткани. Сосуды нижних конеч состоит из эндотелиального монослоя и уже от- ностей, как и коллекторы повздошного лимфа четливо дифференцированной адвентиции, об- тического сплетения, включают гладкомышеч разуемой волокнистыми и клеточными компо- ные клетки, количество пучков которых пропор нентами соединительной ткани, тогда как створ- ционально калибру сосуда. У сосудов правого ки их клапанов формируются развившейся ин- и левого грудных протоков наружная оболочка тимой без участия адвентициальной оболочки. в 3–4 раза толще двух других оболочек за счет при ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ сутствия мощных продольно-ориентированных завания и ускорения лимфотока, неадекватность гладкомышечных пучков, разделенных соеди- которого ведет к развитию отека.

нительнотканными прослойками. Стенку лим- Цикл работы начальных отделов лимфати фатических сосудов значительного калибра пи- ческого русла слагается из трех последователь тают vasa vasorum, которые вместе с элементами ных фаз: наполнения, промежуточной фазы вегетативной нервной системы располагаются и фазы изгнания резорбированной жидкости в рыхлой соединительной ткани их наружной в проксимальные отделы. Избыточная гидрата оболочки. ция интерстиция, окружающего лимфатические Архитектоника и гистотопография сплетений капилляры, сопровождается открытием стыков лимфатических сосудов определяются строением между эндотелиоцитами капиллярной стенки органа и интенсивностью гемотканевого обмена. и повышением ее проницаемости. Процесс за Начальные лимфатические сосуды включаются полнения начальных отделов лимфатического непосредственно в капиллярную сеть, распола- русла облегчается отсутствием в них базальной гаясь независимо от кровеносных сосудов. Сле- мембраны.

дующие за ними сосуды уже не соединяются ни Заполнение просветов лимфатических ми с лимфатическими капиллярами, ни с постка- крососудов жидкостью, содержащей белки, из пиллярами и входят в состав сосудисто-нервно- меняет градиент давления на стенке, обусловли го пучка. Они используют пульсацию крови для вая захлопывание межэндотелиальных стыков продвижения лимфы, эвакуация которой, как в промежуточную фазу процесса и предупреждая и резорбция интерстициальной жидкости, явля- утечку макромолекул в интерстиций. Содер ется достаточно сложным и не до конца изучен- жание белка в лимфе микро сосудов примерно ным процессом. в 3 раза выше, чем в интерстиции, причем в фазе изгнания этот показатель в 5 раз больше, чем при ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ И ЛИМФОТОК заполнении капилляров.

Лимфообразование и лимфоток определяются Фаза изгнания, завершающая цикл, опреде существованием небольшого градиента гидроста- ляется несколькими факторами. При компрес тического и коллоидно-осмотического давления сии элементов лимфатического русла некоторая между интерстициальной жидкостью и лимфой. часть жидкости и мелкодисперсных молекул Ортоградная направленность потока лимфы обе- отфильтровывается в ткань. Однако частицы спечивается на уровне посткапилляров и сосуди- и макромолекулярные белки, резорбированные стого звена клапанным аппаратом, блокирующим капиллярами, остаются в оттекающей лимфе ретроградное перемещение лимфы. благодаря фиксированным межэндотелиаль Региональная лимфатическая сеть структурно ным стыкам, отводящим лимфу и повышающим адаптирована к дренируемым тканям и органам, плотность сосудистой стенки.

однако ее функционирование осуществляется по Эвакуация лимфы, образующейся в органе, стереотипному принципу и включает процессы осуществляется экстраорганными сосудами, ко резорбирования интерстициальной жидкости, торые выходят из его ворот к одной (яичник, яич формирования лимфы и ее эвакуации из ткани. ки, почки, легкие, сердце) или нескольким (щи У человека с массой тела 70 кг суточный объ- товидная и поджелудочная железы, желудок, тон ем жидкости, поступающий в интерстиций, при- кий и толстый кишечник) группам лимфоузлов.

ближается к 20 л, из которых до 75% возвраща ется обратно в кровь через венозные пути, а око- ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ло 25% дренируется лимфатическим руслом. Более 600 лимфатических узлов, имеющихся Лимфа не идентична интерстициальной жид- в организме человека, являются плюрипотент кости, представляет собой почти прозрачную, ными органами, которые участвуют в лимфо беловатую или слегка желтоватую жидкость, транспортных процессах, кроветворении, систе рН которой колеблется в зависимости от места ме иммунитета. Размеры и форма лимфатиче образования, приема пищи или функциональ- ских узлов весьма вариабельны, их длина коле ной активности ткани в пределах 7,4–9, а плот- блется в пределах 1–20 мм. На вогнутой стороне ность — 1,012–1,023. Повышение активности в лимфоузел через ворота (рис. 1.12) проникают ткани, проницаемости гистогематического ба- артерии, нервные элементы и выходят вены.

рьера или усиление фильтрационных процессов Артерии проходят в соединительной ткани тра в направлении ткань — интерстиций в условиях бекул, соединительнотканных ответвлениях кап гиперемии являются стимулами для лимфообра- сулы, и разветвляются в субкапсулярно располо 24 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ женном корковом и занимающем среднюю зону в пределах 0,025–1,8 мм в соответствии с мас узла мозговом веществе паренхимы, состоящей сой дренируемого органа. При этом увеличение из ретикулярной ткани и клеточных элементов. диаметра сосуда по мере приближения к лимфа тическим коллекторам не является столь законо мерным, как в кровеносном русле.

Колебания давления в правом и левом веноз 6 ных углах, куда впадают соответствующие груд ные протоки, передаются транспортируемой ими 1 лимфе, способствуя ее поступлению в венозную кровь или затрудняя лимфоотток.

СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРД Перикард Перикард (сердечная сорочка) представляет собой замкнутый серозный мешок, со всех сто Рис. 1.12. Схема строения лимфатического рон окружающий сердце. Полость перикарда узла:1 — приносящий лимфатический сосуд;

включает также легочный ствол вплоть до его би 2 — капсула;

3 — трабекула;

4 — подкапсу фуркации и восходящую часть аорты до перехода лярный лимфатический синус;

5 — лимфо в дугу. Помимо того, в полости перикарда заклю идный узелок;

6 — интерстициальный си чены терминальные сегменты легочных, верхней нус;

7 — мякотные тяжи;

8 — выносящий и нижней полых вен, которые прикрыты пери лимфу сосуд;

9 — вена;

10 — артерия;

11 — кардом только по своей передней поверхности.

воротный синус;

12 — мозговое вещество;

Передняя стенка перикарда прилежит к ме 13 — корковое вещество диастенальной и внутригрудной плевре, вверху Лимфатические сосуды, приносящие лимфу, соприкасается с отложениями жировой клет распределяются по поверхности лимфатического чатки, вилочковой железой, ниже — с передней узла и вступают в его краевой синус. Продвигаясь грудной стенкой. Задняя поверхность сердечной вдоль трабекул, лимфа попадает в промежуточные сорочки примыкает к правой ЛА, пищеводу, тра синусы, собирается в воротном синусе и поступа- хее и главным легочным бронхам, аорте, сопри ет в выносящие лимфатические сосуды, которые касается с расположенными между ней и плев покидают лимфоузел в области его ворот. Про- рой стволами блуждающих нервов. Основание текающая по синусам лимфа контактирует с ре- перикарда прочно сращено с сухожильным цен тикулоэндотелиальными клетками с высокой фа- тром диафрагмы. Обычное содержимое полости гоцитарной активностью;

при этом обогащается сердечной сорочки — около 50 мл прозрачной лимфоцитами, которые поступают из фолликулов жидкости соломенно-желтого цвета.

и мозговых тяжей паренхимы узла. В перикарде различают внешний фиброзный Лимфатические узлы являются механическим и внутренний серозный слои с гладкой, блестя и биологическим фильтром, который задержи- щей, бледной поверхностью, выстланной мезо вает поступление в кровь инородных частиц, телием. Серозный слой перикарда состоит из па микроорганизмов, клеток злокачественных опу- риетальной и висцеральной пластинок, которые холей, токсинов, чужеродных белков. Они могут покрывают поверхность сердца, за исключением неоднократно оказываться на пути лимфы, на- зоны впадения легочных вен и небольшого участ пример 5–6 раз в верхней и 8–10 раз в нижней ка задней поверхности правого предсердия меж конечностях. По пути к лимфоузлам лимфосо- ду устьями верхней и нижней полых вен. Между суды часто анастомозируют и сливаются с об- париетальным листком перикарда и эпикардом разованием главных и второстепенных стволов. существует несколько пазух, наибольшими из Множественность путей оттока лимфы повыша- которых являются поперечная, у начальных от ет эффективность лимфотранспортной системы. делов аорты и легочного ствола, косая, располо Экстраорганные лимфососуды, следующие к ре- женная в нижней части заднего отдела перикар гиональным и отдаленным лимфоузлам, нередко да, в области терминального сегмента нижней извиваются вокруг кровеносных сосудов, кото- полой вены, и передненижняя в зоне угла между рым они сопутствуют. передней грудной стенкой и диафрагмой.

Калибр сосудов, которые отводят лимфу от Кровоснабжение перикарда осуществляется различных органов, неодинаков и колеблется многочисленными артериальными ветвями, ис ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ходящими в основном из внутренней грудной ар- нюю (диафрагмальную). На грудинореберной терии, ответвлениями грудной аорты и артерий, поверхности расположена венечная борозда, питающих окружающие органы и ткани (тимус, выше которой находятся правое предсердие пищевод, бронхиальное дерево и др.). Венозная и его ушко, прикрывающие восходящий отдел кровь оттекает через сплетения, которые образу- аорты и общий легочной ствол, ушко левого ются венами перикарда, и по венозным сосудам предсердия, лежащее позади легочного ствола.

соседних органов. На этой же поверхности слева от передней меж Иннервация перикарда осуществляется ответ- желудочковой борозды расположены участок ЛЖ и верхушка левого предсердия. Легочная влениями блуждающих и симпатических нервов из поверхностного и глубокого экстракардиаль- или латеральная поверхность сердца, прикрытая ного, артериального, переднего, заднего легоч- легкими, видна только при их отведении. Она представлена задней стенкой левого предсердия ных и пищеводного сплетений. В иннервации перикарда участвуют также ветви левого возврат- и ЛЖ. Нижняя, или диафрагмальная, поверх ность сердца несколько уплощена по сравне ного гортанного и межреберных нервов.

Многочисленные пути лимфооттока прохо- нию с передней. Ее образуют стенка ЛЖ вместе с размещенными правее и несколько кзади от дят через верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, околопищеводные, би- него участками правого предсердия и ПЖ. Ле вый заокругленный, более массивный, так на фуркационные и прикорневые узлы легких.

зываемый тупой край сердца сформирован его ЛЖ, а заостренный правый — преимущественно ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА Сердце является мышечным полостным че- тонкостенным ПЖ.

На поверхности сердца, помимо венечной бо тырехкамерным органом, который располагается в грудной полости в составе органов среднего сре- розды, которая разграничивает предсердия и же лудочки, различают переднюю и заднюю (ниж достения. По форме напоминает неправильный нюю) межжелудочковые борозды, соответству конус, основание которого обращено вверх и не ющие границе желудочков. Венечная борозда сколько назад, а верхушка — косо сверху вниз, (sulсus coronarius cordis) на передней поверхности справа налево и сзади вперед. Различают три сердца шириной 5–7 мм, на задней — 5–10 мм.

основные формы сердца: конусовидную, с гори Спереди она проходит по основанию ПЖ, затем зонтальной осью, превосходящей вертикальную, следует под аортой и общим легочным стволом что характерно для астенического типа телосло и проходит по основанию левого ушка.

жения, шаровидную, наблюдающуюся при ги Передняя межжелудочковая борозда (sulcus перстеническом типе, когда горизонтальная ось interventricularis anterior), начинающаяся у ле длиннее вертикальной, и переходную, или сме гочного ствола от наружной четверти венечной шанную, при среднетипичной конституции.

борозды, является ориентиром переднего края В ориентации вертикальной оси сердца раз межжелудочковой перегородки. Она делит груди личают три основных варианта: поперечная, или нореберную поверхность сердца на две неравные горизонтальная, когда ее угол с продольной осью части — правую, более обширную, образуемую тела составляет 55–65°, диагональная, или ко ПЖ, и меньшую, принадлежащую ЛЖ. Продол сая (45–55°), и продольная (вертикальная), если жаясь, левая межжелудочковая борозда (sulcus этот угол равен 35–45°. Вариабельность формы interventricularis posterior) в области вырезки вер сердца сочетается с вариабельностью его разме хушки соединяется с задней межжелудочковой ров. Средняя длина вертикальной оси сердца от бороздой, являющейся проекцией заднего края верхушки до основания колеблется в пределах межжелудочковой перегородки на диафрагмаль 10–16 см, ширина у основания — 8–12 см, а пе ной поверхности сердца. Начало задней межже реднезадний размер (толщина) на этом же уров лудочковой борозды соответствует месту впаде не —6–8,5 см. Средняя масса сердца также под ния венечного синуса в правое предсердие.

вержена индивидуальным колебаниям, составля Передняя и задняя межпредсердные борозды ет 0,5–0,57% массы тела и достигает у взрослого (sulcus interventricularis anterior et posterior) также человека 300 г.

хорошо различимы. Первая располагается за аор той в виде узкой полоски мышечного втяжения АНАТОМИЯ СЕРДЦА от корня аорты к медиальному краю устья полой Сердце имеет 3 поверхности: переднюю (гру- вены, а задняя — между устьями верхней и ниж динореберную), латеральную (реберную) и ниж- ней полых вен у корня правого легкого. Борозды 26 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ заполнены слоем жировой клетчатки, выражен- 1,1–4,2 см, сагиттальный — 1,2–3,5 см, верти ность которого зависит от массы тела человека. кальный — 1,3–3,7 см, определяясь в каждом Из правого и левого предсердий кровь пере- конкретном случае индивидуальными особенно мещается в ПЖ и ЛЖ, откуда выбрасывается со- стями формы сердца. Толщина стенки правого ответственно в легочной ствол, начинающий ма- предсердия достигает 2–3 мм, а его средняя мас лый круг кровообращения, и в аорту, от которой са у взрослых — 17–27 г, что составляет 7,2–9,6% отходят многочисленные артерии большого кру- общей массы сердца.

га к органам, стенкам тела и конечностям. Пред- В правом предсердии выделяют 3 отдела — сердия сообщаются с ПЖ и ЛЖ предсердно- собственно предсердие, правое ушко и синус по желудочковыми (AV) отверстиями, которые за- лых вен, а также верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. На разде крываются трех- и двухстворчатым клапанами ляющей предсердия предсердной перегородке (рис. 1.13). В начале аорты и легочного ствола (septum interatriale) имеется углубление овоидной имеются клапаны из полулунных заслонок.

формы, овальная ямка (fossa ovalis), дно кото рой истончено и состоит из листков эндокарда.

Сверху и спереди края овальной ямки утолщены (перешеек Вьессена). Открытое овальное отвер стие, обычно зарастающее на 5–7-м месяце вну триутробного развития плода, отмечают почти в половине врожденных пороков сердца.

Полость правого предсердия ограничивают вместе с медиальной стенкой еще четыре стенки.

Верхняя, расположенная между устьями полых вен, имеет гладкую внутреннюю поверхность.

Рис. 1.13. Клапаны сердца Передняя, гладкая изнутри, находящаяся кни зу от устьев полых вен, прилежит к задней по КАМЕРЫ СЕРДЦА верхности восходящей аорты. На задней стенке Правое предсердие (atrium dextrum) имеет фор правого предсердия, соприкасающейся с правым му неправильного цилиндра или куба со сгла бронхом и правой ЛА, имеются многочисленные женными углами (рис. 1.14).

трабекулы. Наружная, на которой расположено правое ушко, также имеет характерную трабеку лярную структуру.

Правое ушко объемом 10–35 мл имеет тре угольную форму. Мышечные трабекулы, фор мирующие его стенку, разнонаправлены. В зад нем сегменте ушка находится мышечный валик (пограничный гребень), отделяющий венозный синус от полости правого предсердия. Полость ушка переходит в правое предсердие, не обра зуя шейки, а его диаметр, как и размеры само го ушка, широко варьирует и может составлять 0,5–4,5 см.

Рис. 1.14. Полости сердца Правое предсердие принимает кровь из верх Объем правого предсердия у человека в воз- ней и нижней полых вен, а также из венечного расте 18–25 лет составляет 100–105 см3, остава- синуса сердца и его многочисленных малых вен.

ясь стабильным до 60 лет, после чего увеличива- В местах впадения полых вен миокард предсер ется еще на 5–10 см3. У взрослых женщин он на дия утолщен за счет кольцевидных мышечных 3–6 см3 больше, чем у мужчин. При удлиненной валиков. Устье верхней полой вены находится форме сердца предсердие также вытянуто сверху на границе верхней и передней стенок предсер вниз, при шаровидной — в переднезаднем на- дия. Его диаметр составляет 1,6–2,3 см. Место правлении. Давление крови в правом предсер- впадения нижней полой вены, расположенное дии равняется 6–15 мм рт. ст. Линейные разме- между верхней, задней и внутренней стенками ры правого предсердия полностью сформиро- предсердия, ограничено полулунной складкой вавшегося сердца составляют: переднезадний — эпикарда — евстахиевой заслонкой шириной ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ около 1 см. Диаметр устья нижней полой вены ка. Ее ширина составляет в зависимости от фор достигает 2,1–3,3 см, в выпуклом участке стенки мы сердца 4,5–6,4 см. Поверхность нижнего между устьями полых вен, обозначаемом как си- мышечного и верхнего перепончатого сегментов нус полых вен, имеется межвенозный бугорок. медиальной стенки неодинакова. Почти глад Венечный синус открывается кпереди от за- кая, с мелкими трабекулами у заднего и перед слонки нижней полой вены отверстием, диа- ненижнего краев в верхней части, она переходит метр которого может достигать 1,3 см. Спереди в сложнорельефную сеть на мышечном сегменте, и снаружи оно прикрыто заслонкой венечного а также на передней и задней стенках желудочка.

синуса — перфорированной складкой эндокарда В верхнем отделе медиальной стенки нахо шириной до 1 см, задний конец которой иногда дится межжелудочковый гребень, в котором вы соединен с заслонкой нижней полой вены. Ве- деляют ствол, переходящий на переднюю стен нечный синус является коллектором вен серд- ку желудочка и заканчивающийся двумя-тремя ца и важной рефлексогенной зоной. Вокруг его и более ножками, сливающимися с трабекулами.

устья расположены многочисленные отверстия Несколько ниже гребня располагаются сосочко вен сердца, самостоятельно впадающих в по- вые мышцы, количество которых может дости лость правого предсердия. гать пяти. При короткой и широкой шаровидной ПЖ (ventriculus dexter) по форме напоминает форме сердца сосочковых мышц больше, чем при неправильную трехгранную пирамиду. В основа- удлиненной. Они имеют, как правило, конусо нии его полости, обращенном вверх к правому видную или реже цилиндрообразную форму, а их предсердию, расположены два отверстия. Спе- верхушки соединены со створкой AV-клапана реди и несколько слева направо — артериальное, сухожильными нитями — хордами толщиной открывающееся в легочной ствол, справа и сза- 0,2–1,5 мм. Длина сосочковых мышц увеличи ди — предсердно-желудочковое. К 18–25 го- вается с возрастом и в зависимости от анатомиче дам в систолу ПЖ имеет объем около 45 см3, ских особенностей сердца равняется 0,8–2,3 см.

в диастолу — 150–240 см3 и увеличивается после Хорды, количество которых варьирует от 1 до 13, 45–60 лет еще на 10–15 см3. Линейные разме- могут фиксироваться к створке клапана как по ры полости ПЖ составляют: длина 5,3–10,2 см, свободному краю, так и вдоль всей ее нижней переднезадний размер — 4,5–6,9 см, ширина — поверхности, вплоть до фиброзного кольца.

2,7–5,6 см, в возрасте старше 55 лет увеличи- Наиболее протяженная передняя стенка ПЖ ваясь еще на несколько миллиметров. Средние также имеет форму прямоугольного треугольни показатели массы ПЖ у мужчин составляют ка, прямой угол которого образован основанием 73–75 г, у женщин — 63–65 г (около 27% общей желудочка и латеральным краем стенки, а острые массы сердца) и несколько уменьшаются с воз- углы находятся у артериального конуса и верхуш растом. Давление в полости ПЖ, под которым ки. Передняя стенка составляет значительную кровь выталкивается в легочной ствол, достигает часть передней и легочной поверхностей сердца 45–65 мм рт. ст. и имеет большую площадь, чем другие стенки Полость ПЖ ограничена тремя стенками: желудочка, занимая участок от передней межже передней, задней (диафрагмальной) и внутрен- лудочковой борозды до острого края сердца. Ее ней, медиальной (перегородочной). Их толщина граница с задней стенкой проходит по острому в различных зонах стенки неодинакова и состав- краю правой легочной поверхности желудочка ляет в области верхушки и средней трети 0,4– и составляет 3,7–8,8 см, а с медиальной обозна 0,8 см, несколько уменьшаясь у основания желу- чена хорошо выраженной бороздой.

дочка. Толщина медиальной стенки, образуемой Сложный рельеф внутренней поверхности межжелудочковой перегородкой, значительно стенки определяется мясистыми трабекулами, больше и приближается к толщине стенки ЛЖ. которые ветвятся, образуя многослойные сети, Она имеет нижнюю мышечную часть и меньшую лучше выраженные у верхушки сердца. Трабе верхнюю мембранозную, расположенную между кулярная сеть полностью формируется к 20 го септальной створкой правого AV-клапана и над- дам, сглаживаясь с возрастом. По отношению желудочковым гребнем. Последний является к стенке трабекулы могут быть пристеночными границей между собственно полостью желудочка или мостовидными, а по степени выраженности и артериальным конусом. различают мелко-, средне- и крупнопетлистую Длина медиальной стенки, которая по форме, трабекулярность.

как и две другие, приближается к прямоугольно- Ориентация трабекул в верхней трети стенки му треугольнику, соответствует длине желудоч- преимущественно перпендикулярная к право 28 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ му предсердно-желудочковому отверстию, а за- Правое предсердно-желудочковое отверстие тем косая, направленныя слева направо к право- (ostium atrioventricularie dextrum) перекрывает му артериальному конусу, который отграничи- одноименный клапан (valvula tricuspidalis), со вается от остальной полости ПЖ спереди мы- стоящий из трех створок. Они фиксированы на соединительнотканном фиброзном кольце, шечным наджелудочковым гребешком, сзади — плотная ткань которого продолжается в эластич надкраевой трабекулой. На передней стенке ПЖ ные полупрозрачные створки, по внешнему виду расположена эластичная полупрозрачная перед приближающиеся к треугольным пластинкам.

няя створка правого предсердно-желудочкового Передняя створка клапана закреплена на перед клапана (сuspis anterior valvula tricuspidalis), верх ней полуокружности кольца, задняя — на его ний внешний край которой на всем протяжении заднелатеральном сегменте, медиальная (наи прочно фиксирован к фиброзному кольцу, а сво меньшая по площади) — на участке, соответству бодный внутренний край, опускающийся вниз, ющем межжелудочковой перегородке.

служит местом прикрепления 5–16 сухожильных Подвижность свободного края створок, об хорд, отходящих от верхушек передних сосочко ращенного в просвет желудочка, ограничивается вых мышц.

фиброзными хордами, закрепленными на сосоч Задняя стенка ПЖ, наименьшая по площади ковых мышцах, которые в систолу удерживают из всех трех, участвует в образовании нижней, клапаны от выворачивания в полость предсердия.

диафрагмальной поверхности сердца. Ее граница При сокращении предсердия створки клапана, с медиальной стенкой желудочка соответствует прижимаемые к стенкам желудочка током крови, правому краю задней межжелудочковой борозды;

не препятствуют быстрому заполнению его поло с передней стенкой — линии острого края сердца, сти. Другой клапан, определяющий направление проходящей между верхушкой желудочка и ла потока крови, находится непосредственно в на теральным сегментом отверстия верхней полой чале легочного ствола, образующего здесь расши вены. Длина задней стенки ПЖ у межжелудочко рение (bulbus trunci pulmonale). Он также состоит вой перегородки составляет 3,7–9 см, ширина — из трех полулунных заслонок — левой, правой 4,3–4,8 см. Трабекулы, меньшие по объему, чем и передней, расположенных по кругу.

на передней стенке, в целом формируют сходный Нижняя выпуклая поверхность створок рельеф. На уровне средней трети длины стен клапана легочного ствола (valvulae semilunares ки располагаются 1–3 сосочковые мышцы не a. pulmonalis) обращена в полость ПЖ, а вогну правильной конусовидной или цилиндрической тая — в просвет перекрываемого сосуда. Более формы и несколько меньшего размера, чем на пе плотному смыканию створок в диастолу способ редней стенке желудочка. В верхней части стенки ствуют плотные фиброзные узелки полулунных к фиброзному кольцу прикреплена задняя створ заслонок, находящиеся на середине свободного ка AV-клапана (cuspis posterior valvula tricuspidalis), края каждой из них. Небольшие карманы между свободный край которой соединен с верхушками заслонками и стенкой легочного ствола обеспе сосочковых мышц 4–16 тонкими сухожильными чивают достаточно плотное прилегание к ней хордами. Иногда часть из них берет начало непо створок, прижимаемых током крови. Благодаря средственно от мясистых трабекул.

этому в систолу кровь свободно перемещается Полость ПЖ сердца функционально разгра в легочной ствол, а легкая подвижность клапана ничена на собственно полость и расположенное обеспечивает надежное блокирование ее ретро выше ее воронкообразное продолжение — пра градного возврата в полость желудочка посред вый артериальный конус (conus arteriosus dex ством смыкания створок.

ter). Нижний отдел желудочка функционирует Левое предсердие (atrium sinistrum) по форме как приемник крови, заполняющийся через рас напоминает неправильный цилиндр, располо положенное в его основании правое предсердно женный поперечно между устьями легочных вен;

желудочковое отверстие, а верхний обеспечивает его стенки не имеют четких границ. Левое пред отток крови через устье легочного ствола. Мы сердие находится в углу между артериальными шечное кольцо, образуемое наджелудочковым стволами и правым предсердием, ограничиваясь гребнем, надкраевой трабекулой и гребешком, передней венечной и задней межпредсердной предохраняет полость от перерастяжения избыт- бороздами. Объем левого предсердия у взрос ком поступающей крови, соединяет наиболее лого человека в диастолу составляет 90–135 см крупные в правом желудочке переднюю и за- с тенденцией к увеличению у лиц старших воз днюю сосочковые мышцы. растных групп. При сокращении сердца он ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ уменьшается до 45–80 см3. Давление, равное в ся по высоте в пределах 1,5–3,9, по ширине — диастолу 2–4 мм рт. ст., в систолу повышается до 1,3–3,7 см. В ее передневерхней части находится 9–12 мм рт. ст. Линейные размеры, как и в других щелевидное или овальное отверстие основания камерах сердца, зависят от его формы. Передне- левого ушка диаметром от 0,5 до 4 см.

задний размер варьирует в пределах 1,3–3,7 см, Форма, размеры и объем полости левого ширина камеры составляет 1,4–2,2 см, высо- ушка, часто используемого как доступ в полость та — 1,3–3,9 см. При этом большие значения сердца при хирургических вмешательствах, чрез горизонтальных параметров коротких и широ- вычайно вариабельны. Его длина по наружной ких сердец соответствуют меньшим значениям поверхности варьирует в пределах 1–5 см, по вертикальных;

обратные отношения отмечают перечный размер в средней части тела составля в сердцах удлиненной формы. ет 0,8–4 см, толщина — 0,5–2 см, а внутренний В левом предсердии различают верхнюю, ла- объем — 1–12 см3. В соответствии с этим выде теральную, медиальную, переднюю и зад нюю ляют две крайние формы строения ушка: узкое стенки и три отдела: синус легочных вен (si- и короткое или широкое и удлиненное. Рельеф nus vv. pulmonales), собственно предсердие и ле- внутренней поверхности усложнен многочис вое ушко (auricula sinistra). Граница верхней стен- ленными трабекулами с преимущественно кру ки с передней проходит по линии, соединяющей говой ориентацией. Полости предсердия и ушка края верхних легочных вен, с задней — по линии в области его шейки отграничены утолщением, между задними краями устьев нижних легочных образуемым мышечными пучками.

вен, с латеральной — по линии между медиаль- ЛЖ (ventriculus sinister) имеет близкую к кону ными и латеральными краями устьев левых ле- су форму с обращенным вверх основанием и вер гочных вен, с медиальной — по межпредсердной шиной, ориентированной вниз, влево и вперед.

борозде. Верхняя стенка, расположенная между Объем ЛЖ в диастолу равен 140–210 см3, в систо устьями легочных вен (vv. pulmonales), имеет лу — 30–65 см3, длина у медиальной стенки рав гладкую поверхность, как и у других стенок ле- на 5,5–10,4 см, переднезадний размер — 3,6–6 см, вого предсердия. Размер этой стенки у взрослых ширина у основания — 2,1–4,7 см. Объем ЛЖ составляет 2–3 см при ширине 1,8–3 см. Она с возрастом увеличивается, как и ПЖ. Толщина слегка вогнута со стороны полости предсердия, стенки ЛЖ у верхушки составляет 0,7–1,3 см:

что обусловлено находящимся здесь синусом ле- в средней трети — 1,1–1,7 см, вблизи фиброзно гочных вен. Места их впадения не имеют резкого го кольца — 1–1,7 см. Средние показатели массы отграничения от миокарда предсердия, который ЛЖ у взрослых мужчин колеблются в пределах переходит на стенки этих сосудов. 148–151 г, у женщин — 130–133 г. Давление в его Устья легочных вен лишены клапанного ап- полости в систолу равно 120 мм рт. ст., в диасто парата и содержат кольцевидные утолщения лу — 4 мм рт. ст.

мио карда, сокращения которых предупрежда- Полость ЛЖ ограничивают передняя, меди ют обратный ток крови. Расстояние между их альная и задняя стенки. Передняя и задняя стен устьями не превышает 1 см, между фиброзным ки вследствие закругленности левого края сердца кольцом и устьями нижних легочных вен справа плавно переходят одна в другую. По форме пе оно колеблется в пределах 2–6 см, а слева — 1,5– редняя стенка приближается к прямоугольному 5 см. Кроме расположенных по углам полости треугольнику, короткая сторона которого обра отверстий легочных вен, на поверхности верхней щена к основанию желудочка, один острый угол стенки левого предсердия выявляются мелкие к верхушке, второй — к месту перехода аорталь (до 1 мм диаметром) отверстия впадающих в него ного конуса (conus aortae) в аорту. В зависимости наименьших вен сердца. от конфигурации сердца длина передней стенки Латеральная стенка левого предсердия по может быть равна 5,5–10,4 см, ширина — 2,4– форме напоминает неправильный, вытянутый 3,8 см. С возрастом морфометрические параме сверху вниз четырехугольник. Он отграничен тры передней стенки и полости ЛЖ несколько от передней стенки условной вертикальной ли- увеличиваются. Внутренний рельеф полости нией, идущей от внешнего края основания лево- определяется развитой трабекулярной сетью, од го ушка к венечной борозде, а от задней — лини- нако менее выраженной по сравнению с правым ей, соединяющей наружный край нижней левой желудочком. У основания левого предсердно легочной вены также с венечной бороздой, обо- желудочкового отверстия трабекулы и межтра значающей нижнюю границу стенки. Размеры бекулярные щели располагаются вертикально, стенки коррелируют с его формой и колеблют- ниже они ориентированы косо, справа налево.

30 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В нижней половине передней стенки рас- сердца. Иногда вместо одной выявляют до че положены 1–3 довольно массивные сосочковые тырех взаимодополняющих створок, закреплен мышцы, длина которых колеблется в пределах ных на фиброзном кольце, со свободным краем, 1,3–4,7 см. В сердце удлиненной формы есть, соединенным с задними сосочковыми мышцами как правило, только одна передняя сосочковая сухожильными хордами толщиной 1–2 мм. Ко мышца. В зависимости от конституативных осо- личество хорд колеблется в пределах 20–70 про бенностей сердца и соответственно размеров со- порционально числу сосочковых мышц, а их про сочковой мышцы расстояние между ее верхушкой тяженность находится в обратной зависимости от и фиброзным кольцом может составлять 1–5 см. длины отдающих их мышечных образований.

На передней стенке ЛЖ находится перед- Медиальная стенка, образуемая межжелудоч няя створка левого двустворчатого предсердно- ковой перегородкой, со стороны полости ЛЖ желудочкового клапана (valvula bicuspidalis seu по форме чаще всего приближается к равнобе mitralis), прочно фиксированная к переднему дренному треугольнику. Верхняя граница стенки и частично медиальному сегменту левого фи- имеет длину 3,6–6 см. Проходит по медиальной брозного кольца, перекрывающая доступ в аор- полуокружности фиброзного кольца. Две другие тальный конус в диастолу и открывая его под границы определяются проекцией передней и зад напором крови в систолу. Форма створки при- ней межжелудочковых борозд, а их длина соответ ближается к треугольной, ширина колеблется ствует размерам других стенок ЛЖ. Сосочковые в пределах 1,8–3,9 см, а высота — 2,1–4,5 см, мышцы на этой стенке желудочка отсутствуют. Ее свободный край несколько утолщен. Она соеди- внутренняя поверхность на уровне верхних двух нена с сосочковыми мышцами сухожильными третей гладкая, иногда на ней контурируются вет хордами, ветвящимися по пути следования от ви левой ножки предсердно-желудочкового пучка верхушки, а иногда — от верхней трети мышцы проводящей системы сердца. В нижней трети стен к свободному краю створки. В результате при ки и в области верхушки появляется сеть тонких одной передней сосочковой мышце отходящие мышечных трабекул, усложняющая рельеф.

от нее 5–15 хорд заканчиваются 18–40 фиброз- Основание конусовидной полости ЛЖ ори ными нитями у свободного края створки. ентировано вверх, вправо и несколько назад.

Задняя стенка по форме соответствует прямо- В нем имеются два снабженных клапанами от угольнику, основание которого направлено вверх верстия: слева и спереди расположено левое и к фиброзному кольцу, а нижний угол — к вер- AV-, правее, кзади от него — отверстие аорты.

хушке желудочка. У нее нет четкой границы с пе- Расположенный на границе левого предсердия редней стенкой желудочка, верхняя проецирует- и желудочка двухстворчатый (митральный) кла ся на венечную борозду, а медиальная (длиной пан в нормальных условиях практически не ока 4,2–9,8 см) соответствует задней межжелудочко- зывает сопротивления при заполнении его поло вой борозде. Сагиттальный размер задней стенки сти, эффективно блокируя обратный ток крови желудочка у его основания равен 2,1–4,7 см. в систолу посредством смыкания своих передней Рельеф поверхности формируют трабекуляр- и задней створок, общее количество которых мо ные мышцы, ориентированные вблизи основа- жет колебаться от 2 до 6. В систолу ЛЖ передняя ния преимущественно вертикально, на уровне створка выгибается в сторону венозного кольца, средней трети желудочка — косо. У верхушки вместе с более широкой задней створкой закры они образуют сеть мясистых и фиброзных тра- вая левое AV-отверстие.

бекул, окружающих основания располагающих- Подвижность створок по направлению тока ся здесь задних сосочковых мышц, от одной — крови ограничивается длиной прикрепленных в узких удлиненных сердцах и до 6 — в коротких к их утолщенному свободному краю сухожиль и широких. В соответствии с формой желудоч- ных хорд и упруго-эластическими свойствами ка длина сосочковых мышц колеблется от 4,5 сосочковых мышц. В диастолу створки клапа до 1,2 см, а толщина — в пределах 0,5–2,2 см. Их на прилегают к стенкам желудочка, перекрывая верхняя часть отстоит от фиброзного кольца со- при этом аортальное отверстие у межжелудочко ответственно на 5–1 см, а основание от верхуш- вой перегородки. Открытый вниз, влево и впе ки желудочка — на 4,4–1,5 см. ред овал митрального клапана имеет площадь На верхней половине стенки расположена 11,8–13,12 см2 (по некоторым данным — 2,86– задняя створка предсердно-желудочкового кла- 17,18 см2), продольный диаметр — 1,7–4,7 см, пана шириной 2–7,5 см и высотой в пределах поперечный — 1,7–3,3 см. Периметр окружно 0,5–2,5 см в зависимости от формы и размеров сти левого предсердно-желудочкового отверстия ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ в месте прикрепления створок к фиброзному служит передний парус митрального клапана.

кольцу в молодом возрасте составляет 6–9 см, Область притока включает весь объем собствен с возрастом может увеличиваться до 12–15 см. но полости ЛЖ, а область оттока продолжает Среднестатистические показатели у мужчин не- собственно полость ЛЖ до аортального кону сколько больше, чем у женщин. са, из которого кровь поступает в большой круг Гладкостенный левый артериальный конус, кровообращения.

завершающийся выходом в аорту, имеет ворон кообразную форму. Три его стороны ограничены мышечными стенками желудочка, а четвертая образована полулунными створками аортально го клапана. Передняя, правая и левая створки клапана фиксируются фиброзным треугольни ком и фиброзным кольцом.

Как и общий легочной ствол, начальный от дел аорты в месте расположения клапана об разует луковицу аорты (bulbus aortae). Стенка луковицы аорты, по строению соответствующая артериям эластического типа, дополнительно Рис. 1.15. Схема поступления крови в предсердия усилена ригидным фиброзным кольцом, обе и желудочки сердца спечивающим устойчивость к изменяющейся Предсердно-желудочковое соединение (junc нагрузке АД. Ее диаметр у взрослого человека turа atrioventriculare) является основой фиброз равен 1,5–3 см, дли на периметра колеблется ного скелета сердца, который выполняет функ в пределах 4,7–9,4 см, а расчетная площадь по цию его опорного аппарата. В этом месте ряд фи перечного сечения, перекрываемого клапаном, брозных образований кольцевидной формы объ находится в пределах 4,56±1,12 см2.

единен фиброзными треугольниками в единое Высота луковицы аорты достигает 1,7–2,5 см.

целое. Анатомически предсердно-желудочковое На ее внутренней поверхности располагаются соединение включает стабилизирующие его синусы аорты с выемками в сосудистой стенке фиброзные пучки, правое и левое фиброзные глубиной 1,5–3 мм, к нижнему краю которых кольца, правый и левый фиброзный треуголь прикреплены 3 полулунные заслонки (valvula ники, которые вместе с миокардом формируют semilunaris sinistra, dextra at posterior aortae), фор предсердно-желудочковую перегородку, плот мирующие аортальный клапан.

ные соединительнотканные кольца, укрепляю Высота аортальных синусов (1,7–2 см) не щие входные отверстия легочного ствола и аорты сколько больше, чем у соответствующих по (рис.1.16).

лулунных заслонок, по ширине превышающих синусы. Пространства между стенкой аорталь ных синусов и обращенной к ней поверхностью полулунных заслонок клапана носят название синусов Вальсальвы. В систолу синусы запол няются прилегающими к стенке аорты створка ми клапана, которые в диастолу возвращаются в исходное положение обратным током крови, захлопывающей клапан и заполняющей синусы.

Рис. 1.16. Соединительнотканный каркас сердца:

На середине утолщенного свободного края ство 1 – фиброзная основа устья ЛА;

2 – фиброз рок расположено по одному соединительноткан ная основа устья аорты;

3 – предсердная ному узелку Аранци, которые обеспечивают их дуга правого фиброзного кольца;

4 – задняя полное смыкание. Между дугообразными осно дуга правого фиброзного кольца;

5 — задняя ваниями треугольных створок аортального кла дуга левого фиброзного кольца;

6 — перед пана имеются небольшие промежутки, называе- няя дуга левого фиброзного кольца;

7 — ле мые пространствами Генле. вый фиброзный треугольник;

8 — правый Соответственно маршруту перемещения фиброзный треугольник;

9 — передняя крови от предсердно-желудочкового отверстия часть правого фиброзного треугольника;

к аорте в ЛЖ (рис. 1.15) различают области ее 10 — задняя часть правого фиброзного тре притока и оттока, границей между которыми угольника 32 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Наружный край фиброзных колец, ограни- желудочковыми отверстиями и задним горизон чивающих предсердно-желудочковые отвер- тальным синусом аорты. От него влево и вправо стия, служит местом прикрепления мышечных отходят пучки коллагеновых волокон, которые пучков стенок желудочков и предсердий, а вну- формируют обе ветви правого и заднюю ветвь тренний является местом фиксации створок левого фиброзного кольца.

AV-клапанов. Фиброзные кольца представляют Миокард стенки камер сердца прочно свя собой ответвления фиброзных треугольников, зан с фиброзными кольцами, расположенными в каждом из колец можно выделить переднюю на границе предсердий и желудочков, которые и заднюю ветви. служат ему «точкой опоры». В предсердии он В результате соединения близлежащих участ- состоит из двух слоев: поверхностного, общего ков фиброзных колец и фиброзных треугольников для обеих камер, и глубокого, раздельного для позади отверстия аорты образуется фиброзный каждой из них. Мышечные волокна и их пучки центр сердца, сверху сращенный с межпред- в первом слое ориентированы поперечно. Во сердной перегородкой, сзади — с перепончатой втором одна часть, расположенная петлеобраз частью перегородки, разделяющей предсердия. но, подобно сфинктерам охватывает устья вен, Фиброзный центр является основой пластин- впадающих в предсердия, другая, берущая нача ки, разграничивающей предсердия и желудочки. ло от фиброзных колец и ориентированная про От фиброзных колец отходят пучки коллагеновых дольно, образует вертикальные тяжи — трабеку волокон, которые латерально вплетаются в сер- лы, местами выступающие внутрь полостей ушек дечную мышцу, медиально — в ткань створок предсердий. Циркулярные волокна у основания предсердно-желудочковых клапанов, повышая ушек составляют дугообразные пучки, ограничи механическую прочность всей конструкции. вающие их сообщение с полостями предсердий.

Окружность левого предсердно-желудоч- В отличие от предсердий, миокард желу кового отверстия (ostium atrioventriculare sin- дочков состоит из трех слоев: поверхностного istrum) определяется размерами фиброзного (внешнего, stratum superficiale), среднего (stratum кольца, связанного с левым фиброзным тре- circulare) и внутреннего (stratum longitudinale). На угольником, и в 20–40 лет составляет 6–11 см, передней поверхности сердца волокна внешнего увеличиваясь с возрастом на 2–3 см. Периметр мышечного слоя, прикрепленные к передним правого фиброзного кольца и соответствующего дугам фиброзных колец и к сухожилию конуса отверстия на 2–3 см превосходит аналогичный легочного ствола, следуют косо вниз к боковым параметр левого кольца. краям сердца. В области его верхушки образуют Фиброзное кольцо, от которого начинает- завиток (vortex cordis) и продолжаются во вну ся стенка аорты, расположено в месте перехода тренний, глубокий, расположенный продоль аортального конуса в восходящую аорту. Здесь но мышечный слой сердечной стенки, который к нему прикреплены створки аортального кла- формирует папиллярные мышцы и межжелудоч пана, которые состоят из коллагеновых пучков, ковые трабекулы. На задней поверхности сердца принадлежащих обоим фиброзным треугольни- волокна внешнего мышечного слоя, также отхо кам. Правая сторона кольца укреплена сухожи- дящие от задних дуг фиброзных колец, следуют лием артериального конуса, соединяющегося косо вправо, в направлении, противоположном с его нижним краем. Расположение и простран- ориентации мышечных волокон передней по ственные взаимоотношения фиброзного кольца верхности сердца. Не достигая его верхушки, они легочного ствола с соответствующими тканевы- заканчиваются в папиллярных и трабекулярных ми структурами сходны с теми, которые отмече- мышцах ПЖ. В отличие от общих для обоих же ны у фиброзного кольца аорты. лудочков поверхностного и внутреннего мышеч Фиброзные треугольники соединены между ных слоев, расположенный между ними средний собой мощным тяжем коллагеновых волокон, слой обособлен для каждого. Его циркулярно который передним краем охватывает заднюю расположенные волокна проходят параллельно полуокружность аорты. Левый фиброзный фиброзным кольцам, окружая каждый желудо треугольник лежит между левым предсердно- чек непрерывным мышечным кольцом.

желудочковым отверстием и левым передним Мышечные волокна, участвующие в форми аортальным синусом, а пучки его коллагеновых ровании межжелудочковой перегородки, образу волокон образуют переднюю ветвь левого фи- ют в ней S-образный изгиб и с каждой стороны брозного кольца. Более мощный правый фиброз- переходят в глубокий мышечный слой смежно ный треугольник расположен между предсердно- го желудочка, заканчиваясь в его папиллярных ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ мышцах и трабекулах. Часть мышечных воло- ляры, и собирательных везикул, открывающихся кон, отходящих от передней дуги левого фиброз- в мелкие вены.

ного кольца, дважды спиралевидно охватывает Сеть, образуемая микрососудами, трехслой ЛЖ сердца, образуя так называемую бульбарную на. Слагается из поверхностного сплетения, рас спираль Маккаллума. положенного непосредственно под базальной мембраной, и более глубокого, лежащего в по верхностном коллагеновом слое. Оба сплетения ГИСТО- И УЛЬТРАСТРУКТУРА широко анастомозируют между собой. Архитек ЭПИКАРДА, МИОКАРДА, тонику сосудистого русла эпикарда усложняют ЭНДОКАРДА многочисленные анастомозы с сосудами хорошо васкуляризованной жировой ткани, субэпикар Стенка сердца состоит из трех оболочек: эпи диальный слой которой может достигать 1,5 см.

карда (висцеральная пластинка перикарда), мио Плотность сосудистой сети в различных зонах карда (мышечная оболочка) и эндокарда (вну эпикарда непостоянна: гуще над ЛЖ, чем над ла тренняя оболочка).

теральной зоной ПЖ или в области предсердий.

ЭПИКАРД МИОКАРД Cнаружи миокард предсердий и желудочков покрыт тонким пленчатым образованием, ко- Насосная функция сердца обеспечивает ся высокоспециализированными мышечными торое по гистологическому строению относят клеткам — кардиомиоцитами, которые имеют к серозным оболочкам. В эпикарде различают неправильную цилиндрическую форму. Длина пять слоев. Наружный, обращенный в полость перикарда, образован мезотелием — крупны- кардиомиоцитов из различных отделов серд ца колеблется в пределах 50–120 мкм, шири ми полигональными клетками однослойного на — 10–20 мкм. Посредством контактов «конец плоского эпителия. В области корней крупных сосудов мезотелий вместе с эндокардом перехо- в конец» кардиомиоциты объединены в мышеч ные волокна с хорошо выраженной продольной дит на перикард, покрывая его сплошным слоем и обеспечивая скольжение висцеральной и па- и поперечной исчерченностью. Косопопереч риетальной поверхностей при движениях серд- ные мостики между их боковыми поверхностями интегрируют миокард в «функциональный син ца. Относительная лабильность контактов между клетками мезотелия допускает образование сто- тиций».

На микро-макроскопическом уровне отчет мат- и стигмат-каналов для интерстициальной жидкости, облегчающих ее резорбцию из поло- ливо прослеживается тенденция к группиро ванию мышечных волокон в пучки (фасцику сти перикарда.

лы) различной мощности. Нежные прослойки Структурную основу эпикарда образуют три слоя: поверхностный — коллагеновый, сред- рыхлой соединительной ткани, ограничиваю ний — эластический и глубокий — коллагеново- щие их, соответствуют перемизию скелетных мышц и являются местом распределения ин эластический, непосредственно переходящий в эндомизий миокарда. Нервные элементы рас- трамуральных сосудов, элементов лимфатиче ской сети и нервной системы. Однако пучковая пределены главным образом в пограничной мембране и поверхностном коллагеновом слое, структура микарда достаточно условна вслед являющимся также зоной распределения лимфа- ствие широкого обмена фасцикул мышечными тической сети. волокнами и сопровождающими их микрососу Эпикард кровоснабжается мелкими со- дами (рис. 1.17).

судистыми ветвями субэпикардиальных или Структурная консолидация мышечных воло интрамиокардиальных артерий. В местах пере- кон и проходимость просветов питающих их ка хода висцерального листка перикарда в парие- пилляров во все фазы сердечного цикла обеспе тальный отмечают сосудистые клубочки, обра- чивается коллагеновым каркасом, имеющим три зуемые обильно иннервируемыми артериолами, уровня организации. Коллагеновая сеть охва которые активно участвуют в образовании и ре- тывает целые группы мышечных волокон и ин зорбции полостной жидкости. Микрогемоцир- трамуральные сосуды, окружает микрососуды, куляторное русло эпикарда имеет сетевидное нервные элементы, образует эндомизий мышеч строение и состоит из стереотипного набора эле- ных волокон, межмиоцитарные и миоцитарно ментов: артериол, пре- и посткапилляров, соеди- капиллярные соединения, формируя сложную няющих анастомозирующие между собой капил- трехмерную систему.

34 ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Эндомизий представляет собой нежный не- ванной средой, которая интегрирует элементы сплошной футляр из пучков коллагеновых фи- сократительного миокарда, питает его и коорди ламентов толщиной 120–150 нм, который проч- нирует работу мышечных волокон. Компоненты но соединен с кардиомиоцитами на уровне их интерстиция соотносятся следующим образом:

Z-линий. Эта связь осуществляется короткими 55% составляют сосудистые структуры, 5% — тяжами, образующими вокруг клеток манжетки, элементы нервной системы, на клетки соеди контактирующие посредством специализирован- нительной ткани, ее волокна и протеогликаны ных молекул адгезии с элементами цитоскелета. приходится 7;

4 и 23% объема соответственно, Сплетения перимизия объединены поперечны- а оставшиеся 6% — на оптически пустые зоны.

ми коллагеновыми волокнами и более грубыми Рыхлая соединительная ткань интерстиция, продольно ориентированными волокнистыми структурно интегрирующая миокард, представ структурами, извитыми на протяжении. Помимо ляет собой полифункциональную систему взаи этого, ближайшие кардиомиоциты дополнитель- мозависимых элементов.

но связаны короткими «распорками» толщиной Межклеточное вещество обеспечивает фор 30–70 нм, а также гранулами и микронитями из мирование среды для нормального функцио фибронектина, предупреждающими их скольже- нирования рабочих компонентов миокарда.

ние относительно друг друга. Эластические во- С биофизической точки зрения межклеточ локна в миокарде единичны, их количество уве- ное вещество — это армированный композит, личивается в старших возрастных группах. включающий сильно гидратированный гель, транспортно-трофические свойства которого определяются протеогликанами и гликопротеи нами. Их крупные молекулы состоят из белка, ковалентно связанного с гликозаминогликана ми. Наиболее важные из них — гиалуроновая кислота, гепарин, сульфатированный и несуль фатированный хондроитин.

Волокнистые элементы в интерстиции здо рового миокарда немногочисленны. Их основу составляет коллаген I и в меньшем количестве — III типа. Молекулы коллагена способны к само сборке в слоистые упорядоченные структуры со свойствами жидких кристаллов. Волокна кол лагена, армирующие межклеточное вещество, ориентированы, как правило, параллельно растя гивающей силе, что обеспечивает максимальную эффективность их опорно-скелетной функции.

Связанные между собой коллагеновые фи бриллы, спиралевидно обвивающие кардиомио циты, предупреждают перерастяжение мышеч ных волокон и ограничивают их взаимное сме щение в динамике сердечного цикла. Деформа ции коллагеновых структур, возникающие при этом, генерируют дополни тельно е усилие при возвращении сердца к исходному объему.

Рис. 1.17. Тканевая структура миокарда (объем Т к а н е в а я Субстанции, структурированные в коллаге ная схема): 1 — мышечные волокна;

2 — их новых волокнах, базальных мембранах и основ ядра;

3 — миофибриллы;

4 — сарколемма;

5 — вставочный диск;

6 — эндомизий;

7 — ном меж клеточном веществе, продуцируются капилляры;

8 — коллаген различными клетками. Синтез гликозамино гликанов и склеропротеидов осуществляется Интерстиций миокарда в эндоплазматическом ретикулуме и комплексе Пространство между кардиомиоцитами же- Гольджи фибробластов, в сосудистой стенке — лудочков, предсердий и клетками проводящей гладкомышечными клетками, гепарин синтези системы сердца выполнено сложноструктуриро- руется в тучных клетках.

ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В миокарде клетки фибробластического ряда гических фосфатов, система обеспечения пласти различаются степенью зрелости и специализаци- ческой и секреторной функций клетки, а также ей. Все они способны к миграции в трехмерном система внутриклеточного катаболизма, основ коллагеновом геле, в основе их энергического ным элементом которой являются лизосомы.

метаболизма лежит гликолиз. Синтезированные Расположение структурных компонентов от молекулы коллагена обладают способностью ражает функциональную специализацию раз к самосборке, порядок которой определяется личных отделов клетки, в которой выделяют три расположением аминокислот в концевых от- зоны: перинуклеарную, миофибриллярную и делах. Этот процесс и моделирование образую- подсарколеммную (рис. 1.18). Перинуклеарная щихся волокон осуществляются на поверхности зона занимает 2–5 мкм вокруг ядра, в ее гиало фибробластов, что, однако, не исключает «дис- плазме содержатся митохондрии, лизосомы, от танционное» фибриллообразование. ложения липофусцина, микротельца, цитограну В физиологических условиях катаболизм лы, элементы гладкого и шероховатого ретику коллагена, как и фибриллогенез, осуществляется лума, иногда — вакуоли, липидные капли, сосре на клеточной основе. Десмолитические факто- доточивающиеся преимущественно у полюсов ры — катепсины, коллагеназа, гиалунидаза, ряд ядра. Строение этой зоны может изменяться в за нелизосомных ферментов — продуцируются не висимости от функционального состояния клет только специализированными фибробластами, ки. Миофибриллярная зона занимает бльшую но и макрофагами, тучными клетками, лейко- часть внутриклеточного пространства. Включает цитами. Энзимотическую дезинтеграцию меж- миофибриллы, митохондрии, элементы саркоту клеточного вещества регулируют изменения рН, булярной системы, цитогранулы, иногда — дру концентрация Са2+, гематические факторы. Кле- гие органеллы. Под сарколеммой в прозрачном точная резорбция фибробластами избыточного матриксе расположены цитогранулы, начальные или дефектного коллагена иммунонезависима отделы Т-системы, а также микропиноцитозные и регулируется «коллагенчувствительными» ре- везикулы, митохондрии, элементы саркоплазма цепторами их поверхности. Разновесие десмоли- тического ретикулума и цитоскелета, связываю тических и десмопластических процессов пред- щего миофибриллы и сарколемму.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.