WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Differential Diagnosis in Дифференциальный Abdominal Ultrasound диагноз при абдоминальном R. A. L. Bisset MBBS, FRCR, MHSM ультразвуковом Consultant Radiologist, North Manchester General Hospital and ...»

-- [ Страница 3 ] --

Наследственный нефрит Медуллярная кистозная болезнь 4.3.2 Хронический пиелонефрит Склеродермия (поздние стадии) При длительном течении заболевания размеры почек Некроз коркового вещества почек возвращаются к норме. При последующем сморщивании Подагрическая нефропатия почки представляют собой зхогенные образования малых Хроническое отравление свинцом размеров.

Гипертензивная нефропатия Диабетическая нефропатия 4.3.3 Нефросхлероз Гиперпаратиреоидизм (поздние стадии) Нефросклероз обычно является результатом длительной Любое длительно протекающее заболевание паренхимы по гипертензии. Почки могут выглядеть нормальными или чек может приводить к двустороннему уменьшению их раз уменьшенными, с эхогенной паренхимой. меров 134 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники 4.3.4 Фибролипоматоз почек плотно кальцифицированы, их бывает трудно обнаружить и отличить от наполненных газом петель кишечника.

Наличие избытка жировой ткани в почечном синусе увеличивает центральный эхокомплекс так, что ткань по Кальцификация почечной паренхимы чечной паренхимы выглядит относительно истонченной.

Увеличенный центральный эхокомплекс редко выглядит Медуллярная Кальцификация анэхогенным, обычно избыток жира приводит к увеличе Кортикальная Кальцификация нию эхогенности. Жировая природа ткани в почечном си Кальцификация в стенке кисты (обычно при осложне нусе может быть подтверждена при компьютерной томо нии кисты. Три процента почечных кист имеют графии. При наличии гипоэхогенного жира в почечном си признаки кальцификации стенки.

нусе картина может быть ошибочно принята за парапель Кальцификация в опухоли почки — обычно аморфная, викальные кисты, гидронефроз или переходноклеточный но может быть кольцевидная и принимать вид рак.

кальцифицированной стенки кисты. Кальцифика ция наблюдается в 6% опухолей.

4.3.5 Отек почек А Медуллярный кальциноз Отек почек обычно приводит к уменьшению их эхоген Медуллярный кальциноз может встречаться в любых ности. Такие изменения особенно выражены в почечных пирамидах, которые могут выглядеть анэхогенными и быть случаях гиперкальциемиии и гиперкальциурии. Это приво дит к значительному повышению эхогенности почечных ошибочно принятыми за кисты. Почечная капсула может пирамид, которые могут давать акустическую тень. Эти также выглядеть необычно подчеркнутой. Реже отек почек признаки могут быть обнаружены при ультрасонографии приводит к преходящему повышению эхогенности почек из-за разрыва тканей.

прежде, чем на обзорном снимке брюшной полости.

Этиология отека почек Этиология Острый гломерулонефрит Гиперпаратиреоидизм Острый пиелонефрит Молочно-щелочный синдром Нефротический синдром Почечный тубулярный ацидоз (дистальный тип) Отторжение трансплантата Распространенное злокачественное новообразование ± Травма почки вовлечение костей Избыток витамина D Идиопатическая гиперкальциурия 4.4 Кальцификация почек Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных Маленькие очаги кальцификации выглядят как очень Болезнь/синдром Кушинга эхогенные участки. При увеличении размеров кальцинаты Длительный постельный режим, особенно сопровож дают дистальную акустическую тень. В случае, если почки даемый заболеванием костной системы Медуллярная губчатая почка Лечение фуросемидом недоношенных младенцев Табл. 4.10. Эхогенный очаг с истончением окружающей Саркоидоз паренхимы Вариант нормы Очаговый инфаркт Пиелонефритический рубец Туберкулезный рубец Папиллярный некроз почек При длительном (многолетнем) приеме фуросемида медуллярный кальциноз на блюдается у взрослых.

136 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Табл. 4.11. Дифференциальный диагноз эхогенных почечных 4.5.2 Основной дифференциальный диагноз пирамид ^ ' Конкременты Каль14ификация Кальцификация почек Почечные тубулярные эктатические нарушения 4.8 Ксантулогргнулематозный пиелонефрит Поликистоз почек новорожденных Ювенильные поликистозные почки Ксантулогранулематозный пиелонефрит — хроническое Пирамидальный фиброз - возможен при некоторых воспалительное заболевание, обычно вторичное на фоне заболеваниях паренхимы почек хронического инфекционного процесса (например, Proteus и Е. coli) и конкрементов почек. Почка замещается пласта В Кальцификация коры почек ми воспалительных и «вспененных» клеток. Диагноз обыч но труден, сонографические, урографические и ангиогра Калыдификация коры вызывает повышение эхогенности фические данные могут быть сходными с картиной опухо почек с тенеобразованием в тяжелых случаях. Может воз ли. Сонография выявляет увеличение почки и относитель никать вторичный пирамидальный фиброз.

ное понижение ее эхогенности. Часто присутствуют кон Этиология кременты, однако обнаружение их обычно затруднено.

Почки могут быть диффузно гипоэхогенными или иметь Хронический гломерулонефрит эхогенные и гипоэхогенные очаги.

Почечный кортикальный некроз Болезнь Альпорта 4.7 Малакоплакия Острое отторжение трансплантата Оксалоз — может вызывать медуллярный кальциноз Малакоплакия является редким воспалительным заболе или смешанную кортикальную и медуллярную ванием почек. Почки увеличены в объеме и могут иметь кальцификацию нормальную или очаговую эхоструктуру, кистоподобные изменения. Может отсутствовать дифференцировка между С Нефрокальциноз и нефролитиаз у детей паренхимой и центральным эхо комплексом.

64% связаны со структурными повреждениями почек или инфекциями мочевыводящего тракта 4.8 СПИД-нефропатая 10% связаны с гиперкальциемией или гиперкальциури Заболевание почек при СПИДе являются важной при ей чиной утяжеления состояния и смерти. Почти в 100% слу 6% связаны с цистинурией чаев смерть наступает в течение шести месяцев от качала 20% — идиопатический (по некоторым данным до 50%) уремии, несмотря на использование гемодиализа. Описаны оксалоз и смешанные состояния следующие патологические изменения:

4.5 Эмфизема почек • Сегментарный гломерулосклероз • Интерстициальный фиброз Под эмфиземой почек понимают наличие газа в почке « Мононуклеарноклеточная инфильтрация или вокруг нее. Обнаруживают эхогенные области с дис тальным тенеобразованием. <» Интерстициальный нефрит • Расширение канальцев с гиалиновыми цилиндрами 4.5.1 Этиология • Канальцевая атрофия Хирургические вмешательства • Острый тубулярный некроз Инструментальные манипуляции • Очаговый нефрокальциноз.

Газообразующие микроорганизмы (напр., при диабете) Эти патологические изменения могут быть следствием Фистула с кишечником героиновой нефропатии. При последней часто бывают по Система мочевыделения и надпочечники 138 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании чечные инфекции, в дальнейшем развиваются протеинурия Табл. 4.14. Очаговое увеличение почки и почечная недостаточность. Эхография может выявлять Первичное или вторичное злокачественное новообразова распространенные изменения паренхимы, обычно связан ние ные с повышением эхогенности почек.

Киста Абсцесс Острый лобарный нефрит Табл. 4.12. Щефромегалия с нормальной эхоструктурой Увеличение бертиниевой перегородки Острые процессы Горбатая почка Острый пиелонефрит Гематома Доля почки, снабжаемая аберрантной артерией Иктерстициальный нефрит Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит или мала Почечный тубулярный некроз коплакия Тромбоз вен почек Псевдоопухолевое поражение Хронические процессы Компенсаторная гипертрофия Амилоидоз Табл. 4.15. Двустороннее увеличение почек Лейкемическая инфильтрация Множественные простые кисты Лимфома (диффузная инфильтрация или реактивные изменения) Поликистоз Штастатическая инфильтрация Двустороннее удвоение почек Двусторонее нарушение оттока/гидронефроз Малакоплакия (в 75% случаях обнаруживаются Острый гломерулонефрит многоочаговые изменения, но в 25% сопровождается Нес^ротический синдром диффузными изменениями, которые могут быть не обнаружены) Диабетическая нефропатия Амилоидоз Хирургические вмешательства Лейкемия Лимфома Двусторонние новообразования почек. Первичные или вто ричные Табл. 4.13.. Одностороннее увеличение почки Болезнь Гаучера Вариант нормы, например, при удвоении собирательной Тубероидный склероз с гамартомой системы Острый артериит Удвоение почт Акромегалия Пиелонефрит Миелома Гипертрофия из-за заболевания контрлатеральной почки Двусторонний тромбоз почечных вен Гидронефроз Острый тубулярный некроз Новообразование, Первичное или вторичное Острая урикемическая нефропатия Тромбоз почечных вен Полное парентеральное питание Кистозой болезнь Лимфангиома почек М/льтикистозная дисплззия почек Опухоль Вильмса (нефробяастома) Пионефроз Синдром Бекунта-Видеманна Ксантогранулематозный пиелонефрит Ксантофанулематозный пиелонефрит Маяаетпшкйя 140 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники или гипоэхогенных участков, которые могут иметь неодно 4.9 Заболевания сосудов почек родную опухолеподобную структуру. Эхогенные инфаркты обычно становятся гипоэхогенными за несколько дней.

4.9.1 Тромбоз почечных вен Окончательным исходом инфарктной атрофии является ис Редкое заболевание, наиболее часто встречаемое у ново тончение паренхимы. Если ишемии подвергается вся почка, рожденных, развивается обычно из-за дегидратации, вы она может иметь нормальные размеры или увеличиваться, званной диареей, рвотой или сепсисом. Заболевание также становясь гипоэхогенной, а затем атрофия приводит к может быть связано с нефротическим синдромом, гломеру сморщиванию почки. Травма почечной артерии вызывает лонефритом, опухолью, травмой и беременностью. Наибо сходные изменения. Допплеровские исследования могут лее частой причиной тромбоза почечных вен у взрослых яв подтвердить снижение или отсутствие артериального крово ляется распространение опухоли на почечную вену. Причем тока, в то время как обычная эхография не может исклю левая почечная вена поражается в три раза чаще, чем пра чить повреждение почечной артерии или ее тромбоз.

вая, так как она длиннее и сдавливается аортой и передней мезентериальной артерией. Тромбоз начинается в дугооб 4.9.3 Некроз коры почки разных и междолевых венах, а затем распространяется на Это необычное состояние возникает чаще у детей, чем у почечные вены и, таким образом, в большинстве случаев взрослых. Заболевание является следствием выраженной является односторонним. Внутривенная урография показы гипотензии или гипоксии, которые возможны при дегидра вает снижение почечной функции. При ультрасонографии тации, сепсисе, кровопотере, гипоксии, гемоглобинопатии почка вначале увеличена, со сниженной кортикальной или гемолитическом/уремическом синдроме. В острой ста эхогенностью. Кровоизлияние может деформировать цен дии почка нормальных размеров или увеличена. Выявляется тральный синус. В подострых стадиях (7-14 дней) кора ста субкатюулярный контур сниженной эхогенности. В подост новится эхогенной с сохранением кортикомедуллярной рых и.длительно протекающих случаях эта область коры дифференцировки из-за клеточной инфильтрации. Гипо становится эхогенной и может подвергаться кальцинозу.

эхогенные области могут сохраняться из-за очаговой гемор Возможно также развитие вторичного медуллярного фибро рагии. Тромб может быть виден в почечной вене в виде за.

сигналов средней интенсивности, а допплерография выяв ляет снижение или отсутствие кровотока. Развитие коллате- 4.9.4 Острый тубулярный некроз рального венозного кровотока может приводить к нормали Острый тубулярный (медуллярный) некроз возникает зации эхоскопической картины почки или к атрофии с об вследствие выраженного перераспределения почечного кро разованием маленькой эхогенной почки с сохранением или вотока или гипоксии. Сонографическая картина бывает ва отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки.

риабельной, так как канальцы располагаются в медулляр ном слое и почечной коре. Почки часто выглядят нормаль 4.9.2 Тромбоз почечной артерии ными. Возможно различной степени повышение эхогенно Тромбоз почечной артерии у детей является редким со стк пирамид, при этом пирамиды обычно остаются хорошо стоянием и обычно возникает на фоне дегидратации, диа дифференцироваными. Повышение эхогенности пирамид бета матери, катетеризации пупочной артерии или при эм может сопровождаться в различной степени выраженным болии через открытый артериальный проток. У взрослых повышением эхогенности коры почки. Почечные пирамиды тромбоз обычно вторичен, возникает при тяжелом атерома могут казаться отечными. Иногда эхогенность пирамид тозе, травме, артериите, аневризме или фибромускулярной снижается.

гиперплазии. Эхоскопически в просвете визуализированной артерии обнаруживаются структуры с уменьшением или от 4.10 Травма почки сутствием кровотока при допплеровском исследовании.

Травмы почек встречаются одинаково часто у взрослых Очаговый инфаркт приводит к формированию эхогенных и детей. Ультрасонография способна выявить такие ослож 142 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники нения травмы, как почечная гематома, разрыв и размозже 4.11 Почечная недостаточность ние. Хотя допплеровские исследования могут подтвердить наличие артериального кровотечения, с их помощью нельзя Почечная недостаточность — это несостоятельность полностью исключить повреждение артерии. В таких случа- функций почки, которая проявляется существенными на ях необходимы внутривенная урография, изотопные иссле- рушениями биохимических параметров плазмы. При по дования или ангиография для подтверждения кровоснабже- чечной недостаточности ультрасонография позволяет ис ния и функции почки. При травме почки необходимо оце- ключить обструкцию путей оттока мочи и изменения па нить состояние соседних органов (печени и селезенки), так ренхимы почек, а также осуществлять биопсию под кон как они также могут быть повреждены. При наличии фоно- тролем изображения. Частота острой почечной недостаточ вой почечной патологии, например, гидронефроза, вероят- ности, вызываемой обструкцией путей оттока мочи, состав ность повреждения почки при травме увеличивается.

ляет 5% случаев. (Монография позволяет исключить расши рение мочевыводящих путей, однако этот факт не позволя 4.10.1 Контузия почки ет полностью исключить обструкцию, особенно у обезво Эхографическая картина вариабельна и зависит от со женных пациентов, и в сомнительных случаях должна про стояния крови в месте контузии/гематомы. Вначале кровь водится пиелография. В полиурической фазе почечной не гипоэхогенна, затем быстро становится эхогенной, так как достаточности также возможно расширение мочевыводящих происходит ее свертывание. Позднее в месте гематомы путей, особенно если исследование пациента проводится формируется киста, которая становится гипоэхогенной, при переполненном мочевом пузыре, что может быть оши анэхогенной или смешанной эхогенности;

участок контузии бочно принято за обструкцию.

может выглядеть как дефект контура почки.

4.10.2 Гематома почки 4.12 Миоглобинурия Субкапсулярная гематома распространяется вокруг поч Миоглобинурия возникает в результате некроза мышц и ки и дает эхогенный контур. Очаговые субкапсулярные ге попадания миоглобина в общий кровоток. Тяжелые случаи матомы могут сдавливать кору. При разрешении гематомы вызывают острую почечную недостаточность. Сонографиче возникает участок фиброза, который может вызывать сдав ски почки выглядят отечными с повышением кортикальной ление почки и артериальную гипертензию. При контузии эхогенности и сохранением кортикомедуллярной диффе почки внутрипочечная гематома бывает гипоэхогенной ча ренцировки.

ще, чем субкапсулярная. Эхогенная гематома может не вы 4.13 Трансплантированная почка являться при ее расположении в области синуса почки. По чечные гематомы могут увеличиваться в размерах, поэтому Трансплантированная почка обычно расположена в под их необходимо наблюдать для своевременного выявления вздошной ямке на стороне, противоположной ее происхож поздних разрывов почки.

дению. В связи с поверхностным расположением почки ис пользуются высокочастотные датчики. Сканирование обыч 4.10.3 Околопочечная гематома но осуществляется на пятый день после трансплантации Эти гематомы вначале выглядят анэхогенными, затем для оценки размеров почки, ее контуров, объема и эхост быстро становятся умеренно эхогенными. Околопочечная руктуры. Сразу после операции почка выглядит нормаль гематома обычно не деформирует контур почки, но может ной. При ее отечности пирамиды становятся более эхо распространяться на переднее или заднее параренальные прозрачными относительно центрального синуса. Часто оп пространства. Большие жидкостные скопления могут со ределяется легкое увеличение объема собирательной систе держать кровь и мочу.

мы, что не должно приниматься за признак обструкции.

После трансплантации почка гипертрофируется, объем почки увеличивается на 22% к концу третьей недели.

144 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники с большими эхопрозрачными пирамидами и подчеркнутой Табл. 4.16. Причины почечной недостаточности кортикомедуллярной дифференцировкой. И, напротив, по Недостаточная перфузия чечная паренхима может быть эхопрозрачной со снижением Преренальная почечная недостаточность кортикомедуллярной дифференцировки.

Заболевания крупных сосудов, например, Авульсия почечной артерии Длина почечной пирамиды х Ширина пирамиды Эмболия почечной артерии = 4. Врожденные заболевания - тромбоз почечных вен Толщина кортикального слоя Заболевания почек Острый тубулярный некроз Во время острого отторжения происходит отек почечных Острый гломерулонефрит пирамид и этот индекс повышается до 7.5. Отторжение мо Интерстициальный нефрит жет снижать эхогенность центрального эхокомплекса, кото Заболевания мелких сосудов, например, рый может окончательно уменьшаться до группы эхогенных Злокачественная артериальная гипертензия очажков. Участки геморрагии и инфарктов могут давать ге Гемолитико-уремический синдром терогенную эхоструктуру. Стенка почечной лоханки может Множественные инфаркты почек становится отечной и отечность почечной паренхимы мо Поликистозная болезнь жет приводить к повышению почечного объема. При вне Инфекции запном или значительном повышении объема возможен Метаболические расстройства, например, спонтанный разрыв почки.

Диабет Объем почки приблизительно равен:

Амилоидоз Подагра Объем почки (см3) = Длина почки х Ширина х Толщина х 0. Диспротеинемии Радиационный нефрит Нормальным является повышение на 16% (7—25%) в Патология канальцев почек, например, первые две недели после трансплантации и на 22% (14— Тубулярный ацидоз 32%) в первые три недели.

Обструкция мочевыводящих путей Инфравезикальная обструкция, например, Признаки отторжения Аденома предстательной железы Повышение объема почки Двусторонняя обструкция мочеточников.

>20% за 5 дней >25% за 14 дней Большее увеличение объема почки предполагает ее оттор >30% за 21 день жение.

Снижение эхогенности центрального синуса N.B. В трансплантированной почке лоханка обычно ле Увеличенная и ненормальная эхогенность пирамид жит спереди, почечная артерия и вена расположены сзади.

Высокая эхогенность коры Гетерогенная эхоструктура из-за участков геморрагии и 4.13.1 Острое отторжение инфарктов Отторжение является динамическим процессом, не под Отек почки и гематома чиняющимся закону «все или ничего». Процесс отторжения Разрыв почки может изменяться под влиянием многих факторов, особен Тромбоз почечной вены с отеком всей почки но под действием лекарственной терапии. Это приводит к Субмукозная отечность собирательной системы развитию различных степеней тяжести заболевания, кото Околопочечная жидкость (признак неспецифический) рые проявляются разнообразными сонографическими изме Допплеровские изменения:

нениями. В начальных стадиях почки становятся отечными.

146 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Снижение диастолического кровотока Сгусток в собирательной системе или мочеточнике Повышенная амплитуда пульсовой волны 4.13.4 Жидкость вокруг трансплантированной Пирамиды могут выглядеть увеличенными и гипоэхо почки генными при диурезе и остром тубулярном некрозе. Повы Тонкий контур жидкости вокруг трансплантированной шение почечного объема может отмечаться при тромбозе почки наблюдается часто и не должен считаться патологи почечных вен, пиелонефрите и цитомегаловирусной ин фекции.

ческим.

Гематома. Может быть послеоперационной или вслед 4.13.2 Хроническое отторжение ствие осложнений, например, при отторжении, Вначале почки нормальных размеров, но с повышенной ишемии, гипертензии или биопсии.

эхогенностью коркового слоя из-за перигломерулярной ин Уриномы обнаруживаются в 3—10% трансплантатов и фильтрации и кортикального фиброза. Затем они медленно могут вызвать потерю почки. Утечка мочи возника уменьшаются в размерах и при этом повышается эхоген ет обычно в месте анастомоза пузырно-мочеточ ность пирамид, приводя к потере кортикомедуллярной никового соустья. Поздние уриномы могут возни дифференцировки. В итоге эхографическая картина стано кать вследствие биопсии, травмы, инфекции или вится такой, как при конечной стадии любого паренхима ишемии.

тозного заболевания почек.

Абсцесс.

Лимфоцеле. Эта форма наблюдается в 20% трансплан Табл. 4.17. Острая посттрансплантационная почечная татов из-за рассечения лимфатических путей при недостаточность операции. Почки ежедневно продуцируют такое же Острый тубударный некроз количество лимфы как и мочи (1.5-2 л), таким обра Острое отторжение зом, появление лимфоцеле не является неожидан Артериальная обструкция ным. Лимфоцеле обычно наблюдается через 2-6 не Тромбоз почечных вен дель после операции и может обостряться при от Обструкция мочеточника торжении. В 80% случаев обнаруживаются перего Пиелонефрит родки, которые могут сдавливать соседние сосуди Цитомегаловирусная инфекция стые структуры и мочевой пузырь. Сонографическая картина этих жидкостных скоплений является не 4.13.3 Гидронефроз трансплантата специфической и необходима тонкоигольная аспи рационная биопсия для установления диагноза.

Этиология (Легкое расширение собирательной системы является 4.14 Кистозная болезнь почек нормальным явлением) Кисты почек являются нередкой находкой при ультра Отек мочеточника сонографии, однако могут быть и частым проявлением па Стриктура мочеточника тологического процесса. При диагностике необходимо раз Ишемия мочеточника личать варианты эхографической картины кист.

Внешняя компрессия 4.14.1 Классификация кистозной болезни почек Лимфоцеле Гематома А Почечная дисплазия Уринома Мультикистозная диспластическая почка (Поттер 2) Абсцесс Очаговая и сегментарная дисплазия Конкременты 148 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Множественные кисты, ассоциированные с обструкци чени, в 10% — кистами поджелудочной железы, 5% — кис ей нижних мочевыводящих путей тами селезенки и редко кистами легких. Экстраренальные проявления обычно не обнаруживаются у новорожденных и В Поликистозная болезнь маленьких детей. Кисты могут развиваться из любой части Аутосомно-рецессивная (Поттер 1) нефрона и редко из клубочка. Они образуются как мешот Аутосомно-доминантная (Поттер 3) чатые эвентрации, которые увеличиваются и формируют Гломерулокистозная болезнь кисты.

С Кортикальные кисты Ультрасонография является ценным скрининговым ме тодом при подозрении на поликистоз почек. В ранних ста Тубероидный склероз диях аутосомно-доминантной поликистозной болезни диа Синдром трисомии 13—15, 17— метр кист может составлять от 0.1 до 5 мм. В этих случаях Поттер 4 — малые кортикальные кисты при обструк кисты могут быть слишком маленькими для сонографиче тивном гидронефрозе ского обнаружения и определяются в виде повышения Мультилокулярные кисты эхогенности паренхимы из-за разрывов в ее структуре и Хронический диализ увеличения числа тканевых соединений. В этой стадии кар D Медуллярные кисты тина может быть неотличимой от поликистозной болезни Медуллярная губчатая почка новорожденных или гломерулокистозной болезни, однако пациенты при этом обычно старше, чем при последних Медуллярная кистозная болезнь Медуллярный некроз двух заболеваниях. При прогрессировании болезни эхогра Пиелогенная киста фическая картина становится более типичной с увеличени ем почек, содержащих множество кист различных размеров, Е Смешанные приводящих к неровностям контуров почек. Если кисты Воспалительные кисты осложнены кровоизлияниями или инфицированы, они мо Туберкулез гут иметь неровные стенки и внутренние эхогенные участ Эхинококкоз ки. Между кистами могут обнаруживаться островки сохра Мочекаменная болезнь ненной паренхимы. Если при проведении скрининга к воз Новообразования:

расту 19 лет кисты или паренхиматозные нарушения в поч • Доброкачественная кистозная нефрома ках не обнаруживаются, то диагноз аутосомно • Поликистозная нефрома доминантного поликистоза почек является крайне малове роятным.

F Экстрапаренхимальные кисты Дифференциальный диагноз Парапельвикальные — расположенные вне капсулы, но рядом с лоханкой почки Все случаи внутрипочечных множественных скоплений Околопочечные жидкости Гидрокаликоз, особенно если лоханка почки не расши 4.14.2 Поликистоз почек у взрослых рена Поликистоз почек является наследственно передаваемым Множественные гипо/анэхогенные узлы, например, при по аутосомно-доминантному типу состоянием и встречается лимфоме с частотой 1 на 1000 человек. Клинически обычно проявля 4.14.3 Аутосомно-рецессивный поликистоз почек ется артериальной гипертензией и прогрессирующей после (поликистозная болезнь новорожденных) тридцати лет почечной недостаточностью. Нечасто встреча ется у детей и редко наблюдается у новорожденных. В 30— Поликистоз почек у новорожденных является наследст 40% случаев Поликистоз почек сопровождается кистами пе венно передаваемым по аутосомно-рецессивному типу со 150 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники стоянием, которое обычно обнаруживается у новорожден кист образуются в корковом веществе и может сопровож ных или детей, хотя возможна его ультрасонографическая даться интерстициальной болезнью почек. Гломерулоки диагностика и внутриутробно. Заболевание обычно проте стозная болезнь обычно не подчиняется законам наследо кает тяжелее, чем в случаях, представленных ранее. Суще вания и может сопровождаться канальцевым склерозом, ствует связь с перипортальным фиброзом печени и прото трисомией 13, церебро-гепаторенальным синдромом Цель ковой гиперплазией, которые могут вызывать портальную вегера (Zellweger), синдромом укороченной ребристой по гипертензию.

лидактилии, оро-фацио-дигитальным синдромом или по Болезнь может быть подразделена по возрасту, в кото чечной сетчатой дисплазией. Почечная недостаточность ром начинаются проявления:

возникает рано и прогноз ее неблагоприятный.

Сонографически определяется увеличение почек с вы Перинатальная форма — встречается у младенцев, бы раженно эхогенной паренхимой, преимущественно корко стро приводит к летальному исходу, вовлечены 90% вого слоя, определяются редкие кортикальные кисты. Если почечных канальцев.

кисты не обнаруживаются, то картина может быть не отли Инфантильная форма — вовлечено 60% канальцев, у чима от аутосомно-рецессивного поликистоза и от ранних младенцев развивается уремия, однако длительность стадий аутосомно-доминантной поликистозной болезни.

жизни больше, чем при перинатальной форме.

Если кисты визуализируются в эхогенных почках новорож Дети младшего возраста — заболевание представлено денных, то Гломерулокистозная болезнь более вероятна, чем артериальной гипертензией и" хронической почеч поликистоз новорожденных.

ной недостаточностью. Вовлечены 25 %канальцев.

Позднее проявление (ювенильная форма) — симптомы 4.14.5 Мультикистозная дисплазия почек обычно связаны с фиброзом печени, портальной Мультикистозная дисплазия почек встречается относи гипертензией и желудочнокишечными кровотече тельно редко, но в то же время является наиболее частой ниями. В этих поздних случаях маленькие кисты причиной абдоминальных образований у новорожденных.

могут иногда быть видны в почечной паренхиме.

Заболевание возникает вследствие обструкции оттока при.' Сонографические признаки внутриутробном развитии и ассоциировано с атрезией мо- Почки увеличены в размерах с множественными мелки- четочника, тонкой почечной артерией и неразвитой собира-, ми кистами (1-2 мм в диаметре), которые образуются из со- тельной системой. Обструктивные изменения обычно воз-} бирательных трубочек. Кисты выстраиваются радиально и никают к 8—10 неделям жизни или раньше. Обструкция, становятся более сферическими при росте. Это диффузное возникающая позже, приводит к комбинации почечной расширение канальцев разрывает почечную архитектонику дисплазии и гидронефроза.

с потерей кортикомедуллярной дифференцировки. Вокруг Сонографическая картина определяется односторонним почки может наблюдаться тонкий ободок сдавленной по- увеличением почки с множественными кистами различных чечной паренхимы, которая гипоэхогенна относительно размеров. Могут выявляться островки дисплазии почечной слишком эхогенных остатков паренхимы. Внутриутробно у ткани между кистами, но нормальная почечная ткань не здорового плода почечный периметр составляет 27-30% аб обнаруживается.

доминального периметра. При поликистозной болезни но- Контрлатеральная почка имеет повышенный риск об ворожденных этот показатель повышается до 60%, что по- струкции оттока мочи и должна быть тщательно обследова зволяет осуществлять пренатальную диагностику.

на.

4.14.4 Гломерулокистозная болезнь Кисты образуются во всех частях нефрона, но преиму щественно в клубочке. Диаметр кисты обычно составляет 2 3 мм, однако может достигать 1 см и больше. Большинство 152 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники теинурии и иногда нефропатии. Сонографически почки Табл. 4.18. Дифференциальный диагноз мультикистоз нормальных размеров или уменьшены, с паренхимой по ной дисплазированной почки вышенной эхогенности и потерей кортикомедуллярной Гидронефроз больших размеров дифференцировки. Очень маленькие кисты могут иногда Мультилокулярная киста наблюдаться в медуллярных и кортикомедуллярных зонах.

Кистозная нефрома 4.14.9 Кисты почек при диализе Кистозная гамартома Кистозная лимфангиома Кисты почек могут наблюдаться у пациентов с почечной Множественные простые кисты (очень редки у детей) недостаточностью при длительном гемодиализе. Риск появ ления кист повышается со временем и, в конечном итоге, Если мультикистозная дисплазированная почка не диаг они обнаруживаются у 70% пациентов, находящихся на ностирована в неонатальном периоде, она атрофируется и хроническом гемодиализе. Кисты наблюдаются в маленьких перестает функционировать, а кисты подвергаются кальци почках с выраженными паренхиматозными изменениями.

фикации.

Измененные почки предрасположены к осложнениям, та ким как геморрагии, и сопряжены с высоким риском раз 4.14.6 Медуллярная кистозная болезнь вития рака почки.

Медуллярная кистозная болезнь приводит к целому спектру патологических изменений: от относительно добро 4.14.10 Простые кисты почек качественной медуллярной губчатой почки, до тяжелого Точное происхождение простых кист почек неясно, они ювенильного нефронофтиза.

могут возникать в результате ретенционных процессов из-за обструкции канальцев или происходить из остатков эм 4.14.7 Медуллярная губчатая почка бриональной ткани. Кисты редко встречаются у детей Редкое состояние, при котором происходит кистозное (обнаруживаются в 2-4% педиатрических аутопсий), но расширение собирательных канальцев. Не являясь семей частота их появления увеличивается с возрастом и они об ным, состояние бывает врожденным. Заболевание обычно наруживаются у 50% пациентов старше 50 лет. Простые 'возникает со второго до четвертого десятилетия, проявляясь кисты обычно протекают бессимптомно до тех пор, пока не болями в животе, гематурией и пиелонефритом. У 30% па осложняются:

циентов обнаруживаются также гиперкальциурия и малень кие камни, обычно формирующиеся в расширенных ка- • Геморрагиями или воспалением нальцах. Тяжесть состояния может быть различной: пора- • Очень большими размерами жается единичная доля у одной почки или вовлекаются в • Сдавлением почечной собирательной системы пара процесс обе почки. Сонографически почки могут иметь пельвикальной кистой нормальную картину или повышенную эхогенность пира Сонографические признаки мид из-за наличия множественных маленьких конкремен Кисты совершенно эхопрозрачны тов. Редко наблюдаются мелкие кисты.

Хорошее проведение ультразвука приводит к появле 4.14.8 Ювенильный нефронофтиз нию эффекта дистального усиления Киста имеет ровные контуры без выраженной стенки Ювенильный нефронофтиз является тяжелой медулляр ной кистозной болезнью, которая передается по аутосомно Маленькие кисты могут выглядеть анэхогенными только рецессивному типу. Проявления обычно возникают у детей в том случае, если они располагаются в зоне фокуса ультра старшего возраста или молодых людей в виде тяжелой по звуковых волн, а кисты менее 3 мм в диаметре могут не об чечной недостаточности, артериальной гипертензии, про наруживаться в паренхиме почек. Ультрасонография явля ется более точным методом, чем компьютерная томогра ' Нефронофтиз Фанкони 154 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники фия, для визуализации внутренних перегородок и демонст Табл. 4.19. Атипичные кисты рации внутренней структуры кист. В случае любого сомне Спавшиеся старые доброкачественные кисты ния относительно природы кисты, должно быть произведе Доброкачественные кисты с перегородками но повторное динамическое сканирование или аспирация Геморрагические доброкачественные кисты содержимого кисты. При наличии классических признаков Кисты с внутрикистозным раком простой кисты никаких других действий не производится.

Инфицированные доброкачественные кисты АСПИРАЦИОННОЕ СОДЕРЖИМОЕ ПРОСТОЙ Эхинококковые кисты КИСТЫ ПОЧКИ Абсцесс Жидкость соломенного цвета Кистозная нефрома Кистозная жидкость не должна содержать жира Некротизированная опухоль Уровень ЛДГ в кистозной жидкости должен быть Опухоль в стенке кисты меньше, чем уровень ЛДГ в сыворотке крови, взя Кистозная дегенерация аденомы той в то же время Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит Киста не должна содержать кровь или ее продукты N.B. Сонографически затруднителен дифференциальный диагноз простой кисты и кисты, осложненной инфекцией, а при аспирации возможно извлечение гноя даже из анэ Табл. 4.20. Образования почек неоднородной эхо хогенной кисты.

структуры (имеющие кистозный и солидный компоненты АТИПИЧНЫЕ КИСТЫ — исключая реверберационное эхо от передней стенки) Форма — некруглая или контуры неровные Опухоли почек Стенка кисты Некротизированная опухоль • Внешний контур — неровный, может быть из-за Аденома - кистозная дегенерация спадения кисты, геморрагии или инфекции, одна Мультилокулярная кистозная нефрома ко утолщение и неровность стенок кисты может Опухоль Вильмса быть следствием опухоли Светлоклеточная саркома • Кальцификация стенки кисты бывает редко при Метастазы простых кистах, зато часто встречается при опухо Кисты лях и не позволяет отличать доброкачественные и Инфицированные злокачественные кисты Геморрагические Скопления жидкости Мультилокулярные • Внутреннее эхо возникает обычно из-за кровоиз Множественные лияний в кисту или, реже, из-за ее инфицирова Абсцесс ния. Опухоли редко подвергаются некрозу, напо Удвоение с обструкцией миная при этом простые кисты. Тонкие внутрен Мультилокулярная киста ние перегородки обычно возникают вследствие Эхинококковая киста предыдущих геморрагии или инфицирования.

Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит Гематома Геморрагический инфаркт Пионефроз Поликистозная болезнь - может ошибочно напоминать кис тозный объемный процесс, если кисты сгруппированы вместе и окружены сохраненной паренхимой 156 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Табл. 4.21. Калъцифицированные кисты Табл. 4.24. Внутрипочечные жидкостные скопления Простые кисты (редко) Кисты, включая поликистоз Опухоль Расширение чашек Эхинококковые кисты Дивертикулы чашек Кальцифицированная старая мультикистозная Почечный папиллярный некроз дисплазированная почка Расширенная половина удвоенной почки Кальцифицированный абсцесс Гидронефроз Абсцесс Туберкулезная каверна Табл. 4.22. Геморрагические кисты Злокачественная опухоль с некрозом/метастаз Геморрагии в простой кисте Аневризма почечной артерии Разжиженная гематома Гематома Очаговый инфекционный процесс Очаговый инфаркт 4.15 Воспаление мочевыделительных путей Кистозная дегенерация опухоли Воспалительные процессы путей мочевыделения бывают (картина бывает различной, может быть идентична с про часто у взрослых и детей, вызывают высокую заболевае стой кистой или выявляться неровность контуров и внут мость, в дальнейшем с риском развития сморщивания по реннее эхо) чек, которое приводит к артериальной гипертензии и хро нической почечной недостаточности. Сонография почек Табл. 4.23. Патология, которая может напоминать надежное неинвазивное исследование - является методом кисты почек выбора при воспалении мочевыводящих путей.

Чрезмерно выделенные почечные пирамиды 4.15.1 Цели сонографии при воспалении Внутрипочечные сосудистые образования, например, мочевыводящих путей аневризма, артериовенозные пороки развития Демонстрация наличия двух почек Гематома Исключение сопутствующей патологии, например, Абсцесс гидронефроза Очаговый гидронефроз Оценка осложнений, например, абсцесса или Пионефроз сморщивания Чашечный дивертикул Туберкулезная каверна Внутривенная урография и ультрасонография являются Удвоение нечувствительными для диагностики сморщивания почек и Некротизированная опухоль выявляют изменения только в поздних стадиях, когда про Уринома исходит истончение паренхимы из-за ее атрофии и фибро Лимфома и гипоэхогенные объемные образования. (При за. Почка с распространенными необратимыми изменения- } высоком усилении эти депозиты могут давать внутреннее ми при сонографии может выглядеть нормальной в острой S эхо и меньшее дистальное усиление, чем кисты) стадии или спустя некоторое время после острого процесса. / DMSA-изотопное сканирование является наиболее чувстви тельным способом обнаружения сморщивания в этих случа ях.

158 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники 4.15.2 Острый пиелонефрит намного более чувствительным методом выявления раннего сморщивания почек, чем урография или сонография.

Острый пиелонефрит — бактериальное воспаление по чечной паренхимы. В 90% случаев пиелонефрит возникает у 4.15.3 Хронический пиелонефрит женщин. Предрасполагающими состояниями являются бе Хронический пиелонефрит вызывает повышение эхо ременность, сахарный диабет, обструктивные уропатии, генности с истончением паренхимы, уменьшением разме применение стероидных гормонов и иммунодепрессантов.

ров почек и округлением чашечек. Сходные почечные па Пораженная почка отечна, с воспалительно-клеточной ин ренхиматозные изменения могут выявляться при артери фильтрацией и полосками гноя в паренхиме.

альной гипертензии, очаговых инфарктах и хронических А Урографические признаки гломерулонефритах.

Внутривенная урограмма нормальная у 76% больных в 4.15.4 Бактериальный нефрит 24% случаев обнаруживают:

Почки являются обильно кровоснабжаемым органом и Ослабление функции почки могут подвергаться вторичному инфицированию во время Размеры почки нормальные/увеличенные септицемии, приводящей к лейкоцитарной инфильтрации.

Умеренное расширение чашек Это приводит к увеличению размеров почек с повышением Умеренное расширение мочеточника эхогенности паренхимы или без таковой и потерей корти Возможная сопутствующая патология комедуллярной дифференцировки.

В Сонографические признаки 4.15.5 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Почка обычно выглядит нормально Хотя ультрасонография не является чувствительной в Почка может быть увеличена обнаружении пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы про Потеря деталей внутренней анатомии почки изводим сонографию до и после мочеиспускания. Это так Глобальное снижение эхогенности же позволяет измерить остаточный объем мочи в пузыре.

Жидкость в расширенной чашке/лоханке/мочеточнике Сонографические признаки рефлюкса В большинстве случаев больные пиелонефритом не Преходящая визуализация мочеточников, наблюдаемая имеют предшествующей патологии почек. Проведение во время ультразвукового исследования, может быть следст внутривенной урографии во время острого воспаления час вием рефлюкса или периодического расширения мочеточ то не дает качественной информации и ультрасонография ника во время прохождения перистальтической волны. Бо вытеснила урографию как метод выбора в случаях острого лее выраженный рефлюкс может приводить к постоянному пиелонефрита. Ультрасонография также может выявлять расширению верхних мочевыводящих путей, однако диф осложнения, такие как перинефральный абсцесс, который ференциальная диагностика с другими причинами расши не проявляется на урограмме.

рения, такими как обструкция, может быть затруднена. Ес СМОРЩИВАНИЕ ПОЧЕК. Тяжелое воспаление вызы ли собирательная система почки выглядит расширенной, но вает деструкцию почечной паренхимы, что приводит к ее мочеточники не визуализируются, то картина ошибочно атрофии и фиброзу с истончением и изменением эхострук может быть принята за обструкцию лоханочно-мочеточ туры паренхимы. Сонография и урография могут выявить никового сегмента.

эти изменения только в поздних стадиях развития заболе Рефлюкс часто встречается у детей, обнаруживается у вания. Сонография может выявить рубцы на передней и 25% новорожденных и младенцев. Частота снижается с воз задней поверхностях почки, которые не видны на урогра растом и у большинства детей рефлюкс прекращается к фии, в то же время урография может выявить деформации двум годам. Отек стенки мочевого пузыря во время воспа чашек, связанные со сморщиванием, более отчетливо, чем ления нижних мочевыводящих путей предрасполагает к сонография. Изотопное сканирование с DMSA является Система мочевыделения и надпочечники 160 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании микропузырьков может формировать как бы солидную кар рефлюксу, равно как и патология пузырно-мочеточнико тину. Идентичный вид могут иметь петли кишки, содержа вого сегмента, такая как «hutch-дивертикул» и эктопия мо щие жидкость и располагающиеся в почечном ложе.

четочников. Рефлюкс с воспалением нижних мочевыводя щих путей может быть признаком наличия инфравезикаль 4.15.9 Пионефроз ной обструкции или нейрогенного мочевого пузыря. Функ Воспаление в блокированной или гидронефротически ция пузыря дотжна быть тщательно исследована до хирур трансформированной почке может привести к скоплению гического лечения рефлюкса методом реимплантации моче гноя в собирательной системе. Клинически пионефроз мо точников жет быть заподозрен при резистентности к лечению воспа ления мочевыводящих путей или при повторных эпизодах 4.15.6 Очаговый пиелонефрит (очаговая септицемии у пациента, несмотря на антибиотикотерапию.

сегментарная нефрония) Очаговая сегментарная нефрония является очаговым 4.15.10 Забытые хирургические тампоны бактериальным воспалением почки и вызывает симптомы, Забытые тампоны дают картину плотных эхогенных об схожие с симптомами острого пиелонефрита или абсцесса разований. При большом усилении аппарата они способны почки. Сонография выявляет очаговую почечную патоло принимать вид линейных складок. Тампоны, которые пол гию в виде объемного процесса. Он может быть хорошо ностью пропитаны жидкостью и совершенно не содержат или плохо очерченным и обычно анэхогенным или гипо газа, могут выглядеть как плетеная структура.

эхогенным. Объемный процесс может смещать собиратель Сонографические признаки ную систему и центральный эхокомплекс.

Картина может быть идентичной неосложненному гид 4.15.7 Абсцесс почки ронефрозу, несмотря на присутствие слоя гноя в со Абсцесс почки может давать целый спектр эхографиче бирательной системе. При наличии сомнений про ских признаков, от простой кисты до участков распада и изводится аспирация под местной анестезией скотения воздуха. Основные признаки абсцесса почки Могут быть продукты распада или эхогенные включе следующие" ния в собирательной системе Моча в собирательной системе может выглядеть анэ В начале пораженная область имеет гипоэхогенную по хогенной, но дистальное акустическое усиление лусолидную структуру. Она может разрешаться из снижается лечением или прогрессированием.

Первичное кистоподобное образование.

Табл. 4.25. Воспалительные псевдоопухоли Гипоэхогенное/анэхогенное образование.

Очаговая долевая нефрония Края обычно неровные.

Хронический пиелонефрит с участками гипертрофии Стенки обычно толстые.

Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит Хорошая проводимость звука, хотя и худшая, чем у Туберкулез почек простой кисты: в различной степени выраженное Пионефроз дистальное акустическое усиление.

Многокамерный эхинококк Наличие/отсутствие распада.

Наличие/отсутствие газа. Пузырьки газа вызывают об разование маленьких высокоэхогенных участков, которые могут давать тень.

4.15.8 Постнефрэктомический абсцесс Постнефрэктомический абсцесс дает картину скопления " Очаговый пиелонефрит жидкости в почечном ложе, хотя присутствие эхогенных Система мочевыделения и надпочечники 162 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании несмотря на это, у большинства пациентов не развиваются 4.16 Воспалительные псевдоопухоли какие-либо симптомы или признаки туберкулеза почек.

4.16.1 Эхинококковые кисты почек Сонографические признаки Эхинококковые кисты возникают из-за инфицирования Почки в начальных стадиях выглядят нормально Echinococcus granulosus или E.multilocularis. Печень являет- Абсцессы и полости выглядят гипоэхогенными и анэ ся наиболее часто поражаемым органом, но в патологиче- хогенными скоплениями ский процесс могут вовлекаться также и почки. Сначала Большие абсцессы могут деформировать контур почки эхинококковая киста сходна с простой кистой, а затем при- и ошибочно могут быть приняты за опухоли и кис обретает более сложное строение из-за развития внутренних ты. Фиброз и рубцевание могут приводить к карти кист и мембран. Разделяющие кисту стенки могут приво- не, идентичной хроническому пиелонефриту или дить к возникновению симптома «плавающих лилий», обу- множественным инфарктам почек. Кальцификация словленного плавающими перегородками. Может также почек часто встречается в поздних случаях и варьи встречаться солидная картина, которая является более час- рует от точечных фокусов до плотной кальцифика той для многокамерной инфекции. Кальцификация стенок ции всей почки (туберкулезная аутонефрэктомия).

кисты приводит к появлению плотного эхогенного тенеоб- Туберкулез мочевого пузыря вызывает фиброз и утол разующего объемного образования. щение слизистой, при этом визуализируется толсто стенный маленький мочевой пузырь с пузырно 4.16.2 Кандидоз почек мочеточниковым рефлюксом. Большие гранулема Тяжелый системный кандидоз почек является редкой тозные повреждения мочеточников или стенок мо патологией, которая обычно возникает у ослабленных чевого пузыря могут быть приняты за переходно больных диабетом или при иммунной супрессии.

клеточные изменения Сонографические признаки 4.17 Гидронефроз Увеличение почек Собирательная система почек формирует основную Множественные микроабсцессы — часто слишком ма часть эхогенного центрального комплекса и обычно не раз ленькие для обнаружения личается как отдельная структура. Визуализация собира Множественные абсцессы могут делать почку эхоген тельной системы зависит от количества образуемой мочи и ной или гипоэхогенной состояния ее оттока. Последний зависит от растяжимости Фунгоидные шары и безоары из продуктов распада системы, перистальгики мочеточника, степени наполнения 4.16.3 Туберкулез почек мочевого пузыря и других механических факторов. Легкое расширение собирательной системы является частой наход Особенности кровоснабжения почек делают возможным кой в норме при диурезе7 или заполненном мочевом пузы гематогенное распространение туберкулеза из отдаленных ре. Во всех этих случаях расширение исчезает, когда пузырь мест, особенно легких и кишечника. Туберкулезные палоч опорожняется.

ки задерживаются в клубочках или вокруг них и дают нача Гидронефроз — это простое расширение собирательной ло множественным казеозным гранулематозным очагам. На системы почки. Он возникает не всегда из-за обструкции.

этой стадии очаги являются микроскопическими и почка Обструкции также не всегда вызывают гидронефроз. Гид выглядит нормальной. Большинство очагов заживает, но ронефроз выглядит как анэхогенная жидкость в собира некоторые увеличиваются и распространяются на мозговое тельной системе почек и лоханке.

вещество. Они могут прорываться в чашки, приводя к по явлению полостей, соединенных с собирательной системой.

Бациллурия является частой при легочном туберкулезе, но Вероятно, имеется в виду усиленный диурез после диуретиков или большого ко личества жидкости.

Система мочевыделения и надпочечники 164 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 4.28. Ложно-положительный диагноз Табл. 4.26. Патология, которая может быть принята обструкции мочевыводящих путей за гидронефроз Нормальные варианты Центральные кисты почек Растяжимая собирательная система Мультикистоз почек Выделяющаяся почечная собирательная система Парапельвикальные кисты Прозрачные пирамиды Прозрачные пирамиды почек Врожденный мегакаликс Псевдокисты поджелудочной железы Чашечные дивертикулы Эхопрозрачные объемные образования почки (лимфома) Растяжение верхних мочевыводящих путей из-за Варикозное расширение вен почки полного мочевого пузыря Аневризмы почечной артерии Растяжение верхних мочевыводящих путей Артериовенозные пороки развития Диурез Дивертикулы чашек Перегидратация Липоматоз почечного синуса (редкая эхопрозрачная Осмотическая нагрузка форма) Диуретики Переднее люмбальное менингоцеле Контрастные вещества Несахарный диабет Полиурическая стадия почечной недостаточности Кисты почек, ошибочно принятые за расширение Табл. 4.27. Обструкция мочевыводящих путей: ложно собирательной системы отрицательное исследование Повреждения, ошибочно принятые за гидронефроз (см.

Острая обструкция, верхний мочевыводящий тракт еще не табл. 4,26) расширен. Повышенное внутричашечное давление Воспалительные заболевания может резко снизить уровень клубочковой фильтрации Острый пиелонефрит- распространенное расширение Дегидратация собирательной системы Интермиттирующая обструкция Хронический пиелонефрит - округление чашечек Разрыв собирательной системы Туберкулезные и другие полости Обструкция выхода из мочевого пузыря Папиллярный некроз Спонтанная декомпрессия (обратный ток) Послевоспалительная деформация чашечек Коралловидный конкремент - маскирует расширенную Рефлкжс-нефропатия собирательную систему Постобструктивное расширение Множественные парапельвикальные кисты с обструкцией Ошибка в интерпретации гидронефроза как поликистоза почек Каликостаз - расширенные чашки ошибочно принимаются за выделяющиеся почечные пирамиды При продольном сканировании можно выявить вторич Ретроперитонеальный фиброз. Степень почечной ное истончение почечной паренхимы. Расширенные чашки недостаточности гораздо выше, чем степень расширения теряют свои остроугольные края и становятся уплощенны мочевыводящих путей ми. Когда гидронефроз становится полным, собирательная Технические факторы, например, ожирение, прилегание система имеет контуры соединенных каналов, заполненных петель кишечника жидкостью.

Обструкция части удвоенной почки (может быть атрофичной и трудно визуализируемой) _-/ Система мочевыделения и надпочечники 166 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента Табл. 4.29. Образования, имеющие вид конкрементов Эхогенные структуры с/без тени, например:

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента явля ется наиболее частой причиной нарушения оттока мочи у Камни детей. Существуют большие вариации в тяжести заболева- Опухоль с поверхностной кальцификацией ния и возрасте проявления, обструкция может развиваться в Газ течение большого промежутка времени, может быть одно- Кальцификация в близлежащей почечной артерий и двусторонней, хотя в последнем случае почки могли по- Хирургический стент или дренаж ражаться в различное время. Левая почка поражается не сколько чаще, чем правая.

Табл. 4.30. Структуры, имеющие вид мягких тканей Сонографические признаки Переходноклеточный рак Расширение собирательной системы и лоханки без рас Плоскоклеточный рак ширения мочеточника. В тяжелых случаях может сопрово Кровяной сгусток ждаться истончением паренхимы до такой степени, что Аденокарцинома почечной лоханки (редко) почка превращается в «мешок с водой». Обструкция лоха Пионефроз, сгустки распада («сладж») ночно-мочеточникового сегмента может быть интермитти Фунгоидный шар рующей и может появляться только во время диуретиче Отторгающийся сосочек ской нагрузки, поэтому в неясных случаях повторяют ис Лейкоплакия/холестеатома следование после приема жидкости и (или) внутривенного Малакоплакия введения диуретиков.

N.B. Рефлюкс может сопутствовать обструкции лоханоч 4.19.1 Камни почек но-мочеточникового сегмента и вызывать расширение мо Конкременты почек образуют плотные эхогенные очаги четочника. При рефлюксе моча может попадать в обструк с дистальным тенеобразованием. Камни, не образующие тивную лоханку, в то время как при обструкции существует тень, обычно не обнаруживаются в центральном эхоком только нормальное направление тока мочи.

плексе, если собирательная система не расширена.

4.18 Почки при беременности 4.19.2 Папиллярный некроз почек Собирательная система почек и мочеточники могут рас- Папиллярный некроз встречается редко у взрослых и ширяться при беременности, особенно в третьем триместре. еще реже у детей, в тех случаях, когда есть причины для его Расширение наиболее выражено в 28 недель и обычно возникновения, например, химиотерапия. Сосочек почки больше справа, чем слева. Это состояние сопряжено с по- является очень чувствительным к ишемическим поврежде вышенным риском воспаления мочевыводящих путей. ниям, так как кровь в этой области имеет низкую насы щенность кислородом. У взрослых папиллярный некроз 4.19 Объемные образования собирательной может быть связан с воспалительными процессами, моче системы вой обструкцией, серповидно-клеточной болезнью, диабе том, злоупотреблением аналгетиками и другими нефроток Патологические образования легче обнаружить в расши сическими лекарственными средствами. В начальных ста ренной собирательной системе почек. Образования могут диях сонографически почки имеют обычный вид. При быть причиной расширения, не иметь с ними связи или яв прогрессировании заболевания обнаруживаются кжста ляться случайной находкой.

чашечные полости, которые могут напоминать гидронеф роз. Отторгнутый сосочек может приводить к обструкции мочеточника и вызывать гидронефроз или обнаруживаться как образование в собирательной системе. Отторгнутый со Система мочевыделения и надпочечники 168 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании сочек может подвергаться кальцификации и напоминать Табл. 4.31. Неопухолевые состояния, при которых конкремент.

может встречаться картина солидного образования Псевдоопухоли 4.19.3 Опухоли почек Сложные кисты При тщательном проведении ультразвукового исследова Абсцесс ния могут быть выявлены до 97% опухолей почек, но в Гематома большинстве случаев при наличии объемных образований Малакоплакия почек для установления окончательного диагноза необхо Ксантогранулематозный пиелонефрит дима биопсия. С точки зрения онкологической насторо Инфаркт женности любой объемный процесс необходимо принимать Острая лобарная нефрония за опухоль, пока не будет доказано обратное. Компьютер Контузия ная томография и ультрасонография являются взаимодо полняющими методами в диагностике и оценке стадии зло руются косо, в тех случаях, когда почечная ткань качественного процесса, но если образование обнаружено нависает над воротами.

при ультрасонографии, компьютерная томография часто Липоматоз почечного синуса. Центральное эхо рассея оказывается не в состоянии ускорить дифференциальный но, в синусе могут наблюдаться эхопрозрачные уча диагноз и чрескожная биопсия является более информатив стки, которые могут быть ошибочно приняты за об ной. Когда установлен злокачественный характер образова разование.

ния, компьютерная томография более точна в оценке его Дольчатость из-за выбухания почечных пирамид.

стадии. Одна ультрасонография обычно применяется при скрининге для исключения образований почек.

4.19.4 Псевдоопухоли почек Псевдоопухоли почек являются реальными или мнимы ми образованиями, напоминающими опухоли, но состоя щими из гистологически нормальной почечной ткани.

Табл. 4.32. Солидное почечное образование Столбчатая гипертрофия. Гипертрофия бертиниевых Искажает архитектуру почки Имеет признаки объемного образования столбов приводит к проникновению коры между Поглощает звук пирамидами, что может создать выемку в централь Обычно дает внутреннее эхо ном эхо комплексе и симулировать образование. Об Очень однородное образование может выглядеть анэхоген разование имеет такую же эхогенность, что и кора.

ным Эти образования обычно менее 3 см в диаметре, не Гиперэхогенные образования часто хорошо васкуляризиро деформируют почечного контура и дают нормальное ваны включение технеция при изотопном сканировании.

Если присутствует эхо от дальней стенки, то оно менее вы Краевой нижнеселезеночный горб. «Горб верблюда» ражено, чем у кисты часто наблюдается на латеральной поверхности ле вой почки из-за вдавления селезенки.

Остальная дольчатость. Дольчатость контуров почки соответствует ее архитектонике.

Гипертрофия края ворот почки. Псевдообразование может быть обнаружено, если ворота почки скани Система мочевыделения и надпочечники 170 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 4.34. Объемные образования в почках у детей 4.20 Злокачественные опухоли Кистозные Почти все клинически значимые опухоли являются зло Гидронефроз качественными. Более 80% из них приходится на почечно Удвоение с обструкцией лоханки клеточный рак. Другие включают:

Мультикистозная дисплазия почки Переходноклеточные опухоли Поликистоз почек Нефробластому/опухоль Вильмса Кистозные опухоли Вильмса Светлоклеточный рак Многокамерная уринома Саркому Мультилокулярная кистозная нефрома Лимфому Гематома Лейкоз Абсцесс Метастазы (очень часто по секционным данным) Солидная структура Ультрасснография является ценным методом длитель Опухоль Вильмса ного наблюдения за пациентами, перенесшими нефрэкто Гамартома мию по поводу рака почки. Метод также ценен из-за воз Нефробластоматоз можности наблюдения за пациентами с высоким риском Мезобластная нефрома опухоли почки. В этом случае наблюдение проводится с ре- Поликистозная болезнь новорожденных гулярными интервалами, например, каждые два или три ме- Рабдомиосаркома сяца. Если наблюдения осуществляются реже, опухоль мо- Лейомиосаркома жет быть выявлена в далеко зашедших стадиях Ангиомиолипома Гемангиома Гемангиоперицитома Мукозные эпителиальные опухоли Табл. 4,33, Состояния, связанные с повышенным риском Светлокпеточная саркома новообразования почки Почечно-клеточный рак Новообразование 0 анамнезе Метастазы Гемигипертрофия - может присутствовать после диагноза Лимфома опухоли Лейкемия Аниридия Псевдоопухолй Синдром Бекунта-Видеманна Тубероидный склероз Синдром Хиппель-Линдау Долговременный диализ Поликистоз почек Светлоклеточный (гипернефроидный) рак или гипернефрома — наиболее типич ный структурный вид почечно-кяеточного рака Отсутствие радужки '" Синдром Хиппель—Линдау — наследственные полигонные ангиобластомы с ау тосомно-доминантным наследованием, проявляются триадой аномалий опухоли сосу дов нервной системы (папиллярные ангиомы), ангиоматоз сетчатки, нарушения разви тия внутренних органов или их доброкачественные опухоли Возможна комбинация с гипернефромой. При синдроме Линдау дополнительно имеется кистозная дегенерация поджелудочной железы, почек и опухоли яичек.

172 Дифференциалоная диагностика при ультра >evicoeoM исследовании Система мочевыделения и надпочечники Табл. 4.35. Эхогенные образования в почках Табл. 4.37. Увеличение почек с гетерогенной Злокачественное образование почки эхоструктурой Доброкачественные опухоли почек, например;

Опухоли, например:

Гамартома Почечно-клеточный рак Ангиома Опухоль Вильмса Ангиомиолипома Саркома Абсцесс с микропузырьками газа Переходноклеточный рак Материнская эхинококковая киста Малакоплакия (узловая форма) Гематома Ксантогранулематозный пиелонефрит (узловая форма) Постинфарктный рубец почки Множественные абсцессы Частично тромбированная аневризма почечной артерии Л ейкемия/лимфома - очаговые депозиты Предыдущее хирургическое вмешательство (дефект, за Контузия/внутрипочечный сгусток крытый околопочечной жировой клетчаткой) N В Большинство причин эхогенных образований почек Метастаз (обычно гипоэхогенный) ' " " могут приводить к формированию гетерогенной картины Липоматоз почечного синуса, в частности, очаговый Очаговая дисгшазия почки Юкстагломерулярная опухоль Липосаркома 4.20.1 Аденокарцинома почки" Онкоцитома Аденокарцинома почки является относительно частым Кальцифицированная почечная киста или аневризма злокачественным новообразованием и составляет 90% пер Осложненная киста вичных злокачественных опухолей почек Она является первичной эпителиальной опухолью, которая происходит ю проксимальных собирательных канальцев Почти все случаи встречались у взрослых, хотя были описаны и у детей младше 10 лет На начальных этапах опухоли выглядят как Табл. 4.36. Гипозхогенные образования в почках Табл. 4.38. Различные проявления опухолей почек Псевдоопухоль почки Некротизированная опухоль. Большая опухоль, обычно Злокачественное образование почки больше 6 см в диаметре, может иметь участки некроза Метастаз Кистозная опухоль. Истинная кмстозная картина необычна Острый очаговый бактериальный нефрит для опухоли. Кистозная структура более характерна для Ранние стадии абсцесса цистаденокарциномы, когда определяются толстые и тон Инфаркт кие перегородки с солидными участками Контузия Внутрикистозная карцинома. Опухоль внутри простой кисты Гематома может быть обнаружена как опухолевый узел, если она Лимфома больше 3 мм в диаметре Артериовенозные аномалии развития Опухоли на ножке. Опухоли, развившиеся вблизи поверхно Доброкачественные опухоли (крайне редко) сти почки, могут выдаваться наружу и расти на ножке Ксантогранулематозный пиелонефрит Субкапсулярная гематома. Редко встречается маленькая опухоль» которая может проявляться кровотечением с фор мированием подкапсульной гематомы Система мочевыделения и надпочечники 174 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании ОПУХОЛЬ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ, например, Табл. 4.39* ЛЗршнаки опухши в нижней полой вене Злокачественное образование почки Образование с низкой эхоплотностью 8 просвете нижней по Феохромоцитома лой вены (нижняя полая вена расширена) Злокачественная меланома Полный тромбоз нижней полой вены и коллатеральных сосу Хориокарцинома дов Ангиомиолипома Очаги тромбоза и опухоль, сросшиеся со стенкой нижней по лой вены 4.20.2 Опухоль Вильмса Опухоль Вильмса является наиболее частым новообразо маленькие кортикально расположенные образования, кото ванием у детей. В 80% случаев болеют дети до 5 лет рые увеличиваются и распространяются в почечную парен (средний возраст 3 года). Опухоль обычно проявляется как химу. Поздние случаи могут быть представлены классиче быстрорастущее, болезненное новообразование брюшной ской триадой — болями в пояснице, фланковым объемным полости. Могут быть микрогематурия, повышение темпера образованием и гематурией. Пять процентов пациентов туры и лейкоцитоз, артериальное давление повышается в имеют двусторонние опухоли, однако, обычно они разви 50% случаев. Опухоль двусторонняя в 5—13% случаев, хотя ваются не одновременно.

вторая опухоль может быть метастазом.

Сонографические признаки Стенографическая картина Существует широкий спектр признаков, зависящих от Тканевое образование больших размеров.

распространенности опухоли. Наиболее частой картиной Хорошо очерченное, в большинстве случаев не прорас является наличие объемного образования повышенной тает почечную капсулу.

эхогенности, которое соответствует зоне повышенной вас Эхогенность вариабельна, обычно повышенная.

куляризации при ангиографии. Истинная капсула отсутст Некротизированные области могут давать гетерогенную вует и края образования обычно неровные, хотя может структуру опухоли, с гипоэхогенными/анэхогенны быть псевдокапсула из сдавленной почечной паренхимы.

ми участками.

Области кровоизлияний и некроза могут выявляться в опу Кальцификация редка, обычно неравномерная и холи в виде гипоэхогенных участков и в целом картина об аморфная.

разования при этом выглядит неоднородной. В 6—20% слу Опухоль может распространяться на почечные вены и чаев опухоли определяются признаки кальцификации. 3% нижнюю полую вены.

почечных кист имеют признаки кальцификации, причем, Любое солидное новообразование у детей младшего во периферическая кальцификация кист и опухолей может зраста должно приниматься за опухоль Вильмса до скрывать истинную внутреннюю эхоструктуру. Точечные тех пор, пока не доказано обратное.

кальцинаты внутри образования встречаются исключитель но в опухолях. Рост опухолевых масс может быть быстрым 4.20.3 Почечная бластема/нефробластоматоз/ или медленным и при увеличении образования оно может эпителиальная нефробластома полностью замещать почку. Для выяснения распространен Это сходные между собой состояния, близкие к опухоли ности опухоли должны быть осмотрены почечная вена, Вильмса. Островки почечной бластемы персистируют в нижняя полая вена, парааортальная область, ретроперито почке новорожденного, однако они редко обнаруживаются неальное пространство, печень и контрлатеральная почка.

после четырех месяцев жизни. Малый процент бластем Распространение опухоли в почечную вену обнаруживается прогрессирует с возникновением опухоли Вильмса, осталь в 4-30% случаев. Опухоль внутри почечной вены вызывает ные могут являться началом менее злокачественной эпите расширение вены с внутренним эхо.

лиальной нефробластомы. В почке достаточно большие уз 176 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники лы примитивной почечной бластемы, приводящей к ее уве структуру, однако геморрагии и некроз могут давать анэхо личению, существуют редко. Почки тогда выглядят увели генные области.

ченными и дольчатыми с множественными гипоэхогенны ми узлами. Чаще эта ткань обнаруживается при гистологи 4.20.7 Кистозные новообразования ческом исследовании, но не видна при сонографии.

Кисты с пристеночными и интрамуральными опухолями в почках выявляются исключительно редко. Опухоли, ок 4.20.4 Эпителиальная нефробластома руженные и маскированные простыми кистами почек, бо Эпителиальная нефробластома или кистозная опухоль лее часты. Кисты, содержащие опухоль, имеют неровность Вильмса (мультилокулярная кистозная нефрома/полики стенки, интралюминальное эхо и внутренние перегородки.

стозная нефробластома) является менее злокачественной, чем опухоль Вильмса, и может иметь кистозный или папил 4.20.8 Псевдокистозные опухоли лярный вид. При этой очень доброкачественной форме она Опухоль с распространенными геморрагиями или некро дает начало мультилокулярной кистозной болезни почек.

зами может давать большие кистоподобные образования.

Ультрасонография и компьютерная томография не могут Распространенный некроз является редким явлением, но предсказать степень малигнизации.

может встречаться в запущенных опухолях Вильмса и менее часто при раке почки или светлоклеточных опухолях.

4.20.5 Мультилокулярная кистозная нефрома (мультилокулярная кистозная нефрома/кистозная аденома/ 4.20.9 Уротелиальный рак опухоль Перльмана/доброкачественная нефробластома) Уротелиальный рак происходит из эпителия, выстилаю Эти редкие, хорошо инкапсулированные опухоли встре щего собирательную систему, мочеточники и мочевой пу чаются у детей младшего возраста. Они могут иметь неспе зырь. В большинстве случаев опухоль представлена пере цифическую солидную картину, если содержат только ма ходноклеточным раком, плоскоклеточный рак встречается ленькие кисты, но приобретают кистозный вид при увели реже. Опухоль дает образование низкой эхогенности, одна чении кист. Эти кисты содержат множественные папорот ко может выглядеть совсем эхогенной, когда окружена мо никоподобные выступы, которые могут иногда кальцифи чой. Инкрустация опухоли солями кальция может также цироваться. Гистологически они могут содержать как доб повышать эхогенность и вызывать тень. Опухоли собира рокачественную, так и злокачественную ткань. Клинически тельной системы дают структуру низкой эхогенности внут эти опухоли обычно протекают доброкачественно, однако ри центрального эхокомплекса и могут также вызывать ло есть сообщения о послеоперационных рецидивах и метаста кализованный гидронефроз. Поражение мочевого пузыря зах.

сопровождается появлением в его просвете дефектов на полнения, которые связаны со стенкой пузыря широким 4.20.6 Мезобластная нефрома или узким основанием. Образования могут изменять кон Мезобластная нефрома или врожденная опухоль Вильм фигурацию при движении пациента, но не являются истин са является доброкачественной гамартомой. Эта опухоль но подвижными. Геморрагии опухоли редко наблюдаются чаще встречается у новорожденных и в раннем младенчест как точечные эхо на поверхности опухоли. Запущенные пе ве. Она возникает в более раннем возрасте, чем опухоль реходноклеточные опухоли могут приводить к распростра Вильмса, но имеет сходные с ней сонографические призна ненной инвазии в почку с нарушением нормальной внут ки. Опухоль обычно доброкачественная, но может быть рипочечной анатомии.

злокачественной и давать начало солидному почечному об разованию, которое бывает очень большим. Образование 4.20.10 Лимфома почки почки больших размеров у детей до одного года скорее бу Лимфома почки обычно связана с заболеванием где дет мезобластной нефромой, чем опухолью Вильмса. Опу нибудь в другом месте и возникает наиболее часто при дли холь имеет относительно однородную гипоэхогенную тельно текущем заболевании. В 41% случаев длительно про 178 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники текающее заболевание неходжкинской лимфомой приводит 4.20.13 Саркома почки к вовлечению почек. Первичные лимфомы почек редки.

Саркома возникает из почечной соединительной ткани, Заболевание может быть одно- и двусторонним, а также — хотя забрюшинные саркомы могут прорастать почку. Они очаговым или диффузным.

приводят к возникновению гетерогенных участков некроза Сонографические признаки и геморрагии.

Увеличение почки.

4.20.14 Папиллярная цистаденокарцинома Очаговые или диффузные области сниженной эхоген Это - редкие злокачественные образования почек с мед ности.

ленным ростом и поздним метастазированием. Они имеют Анэхогенные области могут напоминать кисты, но да картину гипоэхогенного образования, с участками некроза ют слабое или не дают дистального усиления.

и геморрагии.

Диффузное заболевание вызывает снижение кортико медуллярной дифференцировки.

4.20.15 Почечные метастазы Метастазы почек встречаются у пациентов с запущен 4.20.11 Лейкоз почки ными злокачественными образованиями и являются часты Патология почек является частой при детском лейкозе.

ми посмертными находками. Иногда метастазы почек могут Происходит клеточная инфильтрация почечного интерсти быть симптоматическими и обнаруживаются раньше пер ция, однако не обязательно лейкозными клетками, могут вичной опухоли. Метастазы почек встречаются особенно быть вторичные воспалительные инфильтраты. Это приво часто в запущенных случаях рака легких, молочной железы дит к двустороннему увеличению почек. Кора почек может или меланомы. Сонографически они представляют собой иметь нормальную картину, быть сниженной или повы образования почек, расположенные обычно в коре. Боль шенной эхогенности. Изменения почек могут сопровож шинство образований гипоэхогенные.

даться гепатоспленомегалией и лимфаденопатией. Сходные изменения почек могут возникать при тромбозе почечной вены, пиелонефрите, лимфоме и гломерулонефрите.

4.20.12 Онкоцитома Редкие аденомы почек ранее классифицировались как доброкачественные опухоли почки, но в настоящее время считаются частью спектра почечно-клеточного рака12, хотя и без генерализованного злокачественного потенциала. Они также названы гранулярно-клеточными аденомами и эози нофильными аденомами, хотя существование онкоцитомы как отдельного заболевания дискутируется некоторыми ис следователями. Сонографически эти образования наблюда ются как солитарные, хорошо определяемые, умеренно эхогенные образования. Они не могут быть на практике дифференцированы сонографически с почечно-клеточным раком.

По гистологической классификации опухолей почек (ВОЗ, №25, 1981) аденома не является составной частью почечно-клеточного рака.

Система мочевыделения и надпочечники ISO Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 4.21.2 Артериовенозные аномалии развития Табл. 4.40. Доброкачественные опухоли почек Артериовенозные аномалии развития часто малы для ви Эпителиальные опухоли зуализации, хотя маленькие повреждения могут вызывать Аденомы значительные кровотечения. Когда они визуализируются, то Неэпителиальные опухоли - одна ткань:

выглядят как маленькие гипоэхогенные образования. По Лимфангиома чечная артерия и почечная вена могут быть увеличены.

Гемангиома 4.21.3 Ангиомиолипома Фиброма Лейомиома Ангиомиолипома — относительно доброкачественная ме Гемангиоперицитома зодермальная опухоль, содержащая мышцы, кровеносные Неэпителиальные опухоли - элементы многих тканей:

сосуды и жир. Она может быть связана с тубероидным Эмбриональная опухоль склерозом и часто бывает множественной. Хотя ангиомио Тератома липомы являются нечастыми в клинической практике, в Ангиомиолипома почках узлы с гладкой мускулатурой и жиром обнаружива Мультилокулярная киста ется в 11% аутопсий. Ангиомиолипомы выглядят как хоро Цистаденома шо дифференцированные эхогенные образования почки, Опухолевая дисплазия хотя изредка они могут содержать мало жира и при этом их эхогенность снижается.

4.21 Доброкачественные опухоли почек Они обычно малы и обнаруживаются чаще случайно, например, следующие Табл. 4.41. Околопочечные скопления жидкости Липома Гамартома Абсцесс Мезобластическая нефрома (гамартома, врожденная Отграниченный асцит Уринома - анэхогенное скопление жидкости обычно без опухоль Вильмса) перегородок или осадка, если нет осложнений в виде Доброкачественные опухоли почек — это обычно хоро воспаления или геморрагии. Большинство случаев раз шо дифференцированные, округлые эхогенные структуры.

виваются на фоне обструкции конкрементами, после Только 4% карцином почек эхогенные и поэтому малень травмы, хирургического или лучевого лечения кие эхогенные образования скорее всего будут доброкачест Гематома, может выглядеть солидной или жидкой, в зави венными. Так как злокачественность не может быть исклю симости от стадии развития чена, все образования, в которых на компьютерной томо Лимфоцеле. Редко встречавшееся до трансплантации поч графии не обнаружен жир, должны быть удалены. Аденомы ки образование — доброкачественные образования, возникающие из почеч Серома. Редкое скопление жидкости, обычно после почеч ных канальцев. Они имеют гипоэхогенную картину.

ной трансплантации Псевдокисты. Панкреатические или ликворные псевдокис 4.21.1 Гемангиома ты могут проникать в околопочечное пространство Гемангиомы — это доброкачественные кистозные циста Злокачественная инфильтрация. Инфильтрация с 0д|(о деномы или кистозные гамартомы, имеют ячеистую, мно родной злокачественной тканью может выглядеть гипо гокамерную структуру, однако тщательное сканирование эхогенной и быть ошибочно принятой за скопление жид выявляет солидные внутрикистозные участки.

кости. Лимфома может полностью окружать почку, об разуя гипоэхогенную мантию 182 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники 4.22 Мочеточники При тяжелом проявлении заболевания выявляются напол ненные жидкостью фланковые образования, представляю Мочеточники лежат на передней поверхности m. psoas щие собой дисплазированные почки и расширенные моче вблизи ее медиального края. В тазу они пересекают спереди точники.

общие подвздошные сосуды на уровне крестцово подвздошного соединения. Мочеточники поворачивают 4.22.3 Ретроперитонеальный фиброз кпереди13 от уровня седалищной ости и у женщин прилежат Ретроперитонеальный фиброз фиксирует мочеточники и к латеральному своду влагалища. Нормальный мочеточник препятствует перистальтике, что приводит к функциональ маленького диаметра и обычно не визуализируется. Когда ной обструкции, хотя мочеточниковый просвет не облите мочеточник расширен, он может быть идентифицирован рирован и катетер может быть проведен через пузырь рет как трубчатая, наполненная жидкостью структура, продол роградно. Фиброз может быть вследствие ретроперитоне жающаяся от почечной лоханки или лежащая позади пузы ального кровоизлияния, опухоли, воспаления или отравле ря. Расширенный мочеточник может вдаваться в частично ния лекарственными препаратами. Степень почечной не заполненный мочевой пузырь и напоминать уретероцеле.

достаточности обычно значительно выше, чем предполагает степень расширения верхних мочевыделительных путей, ко 4.22.1 Мегауретер у детей торое может быть незначительным Мягкотканевые образо вания могут присутствовать вокруг крупных сосудов. В от Классификация личие от парааортальной лимфаденопатии эти структуры Первичный - необструктивный, нерефлюксирующий обычно не нарушают ход крупных сосудов.

Вторичный — из-за рефлюкса, обструкции или об струкции, маскированной рефлюксом 4.22.4 Уретероцеле Уретероцеле является расширением дистального отдела Пациенты обычно страдают воспалением мочевыводя щих путей. Верхний отдел мочеточника расширен, однако мочеточника, который выпячивается через стенку мочевого пузыря в его просвет. Это приводит обычно к вторичному расширение почечной собирательной системы вариабельно.

дистальному стенозу, который вызывает обструкцию и рас При этом отсутствует прохождение перистальтики в корот ком сегменте мочеточника, который может быть сужен. Это ширение дистального отдела мочеточника.

может возникать из-за мышечной аномалии, коллагеновой Ортотопическое (простое) уретероцеле: расположено в инфильтрации или отсутствия нервных ганглиев в сегменте нормальном пузырно-мочеточниковом соединении мочеточника по аналогии с болезнью Гиршпрунга.

Эктопическое уретероцеле: при эктопическом впадении мочеточника в мочевой пузырь, уретру, влагалище, 4.22.2 Синдром отвислого живота (Синдром Игла брюшную полость и т. д. Обычно встречается при эк Барретта) топическом впадении мочеточника верхней половины Синдром включает недостаточность мускулатуры перед удвоенной почки, хотя мочеточник неудвоенной поч ней брюшной стенки, крипторхизм и патологию мочевыво ки может также иметь эктопическое расположение дящих путей. Окончательный прогноз зависит от степени Уретероцеле могут быть маленькими или достаточно почечной дисплазии и аномалий развития. Существующий большими, заполняющими полость мочевого пузыря.

внутренний мочеточниковый дефект дает начало длинному Они являются динамическими структурами, изме извилистому мочеточнику с расширением верхних мочевы няющими форму в зависимости от продуцирования делительных путей. Расширение мочеточника часто более мочи и расширения мочевого пузыря.

выражено, чем расширение чашечек. В легких случаях на блюдают только незначительное расширение мочеточника.

Стенографическая картина Уретероцеле выглядит как эхогенное кистоподобное, за полненное жидкостью образование с тонкой эхогенной И медиально 184 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники стенкой, выпячивающееся в мочевой пузырь. Частым при 4.23.2 Цистит знаком является продолжение в расширенный мочеточник Существует множество причин для воспаления стенки мочевого пузыря, включая инфекционные, лучевые, меди 4.23 Мочевой пузырь каментозные (например, циклофосфамидные) и травмати Мочевой пузырь расположен ретроперитонеально и ле ческие (например, постоянная катетеризация при опера жит в тазу, хотя до 6 лет является абдоминальным органом тивных вмешательствах). В большинстве случаев пузырь Мочеточники косо проходят пузырную стенку, длина их выглядит сонографически нормальным, но может выяв интрамурального отрезка — 6-16 мм. Толщина стенки моче ляться утолщение его стенки из-за отека. В норме толщина вого пузыря при его заполнении обычно составляет 3-6 мм.

слизистой пузыря менее 2 мм при измерении во время пол ного растяжения Стенка пузыря Переходный эпителий Подслизистый слой Мышца (детрузор) Субсерозный слой Сероза/брюшина Сонографически мочевой пузырь выглядит как анэхо генный мешок с жидкостью в переднем тазу. Его контуры, размер и утолщение очень вариабельны и зависят от степе ни растяжения.

4.23.1 Дивертикулы мочевого пузыря Дивертикулы пузыря выявляются в виде выпячивания слизистой оболочки между связями детрузорной мышцы Они очень вариабельны по размерам и так как не имеют мышцы в своей стенке, могут увеличиваться в размерах во время мочеиспускания Врожденные дивертикулы редки, обычно встречаются у мальчиков Они образуются чаще вторично при обструкции мочевого пузыря или при нейро генной патологии мочевого пузыря Стенографическая картина Маленькие дивертикулы трудны для обнаружения, большие дивертикулы выглядят анэхогенными, заполнен ными жидкостью структурами вокруг пузыря. Иногда они могут содержать сгустки, камни и опухоли Дивертикулы могут быть ошибочно приняты за кисты яичников, удвое ние пузыря, отграниченный асцит или остаток урахуса.

Околомочеточниковые дивертикулы могут деформировать пузырно-мочеточниковое соустье и вызывать рефлюкс.

Система мочевыделения и надпочечники 1S6 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 4.23.3 Конкременты мочевого пузыря ТабЯ. 4.42. Внутрипузырные образования Конкременты пузыря обычно вторичны по отношению к (Включая повреждения стенки пузыря, выбухающие в его просвет) хронической задержке его опорожнения и стазу мочи Кон Рак мочевого пузыря кременты определяются в виде эхогенных образований в Доброкачественная аденома предстательной железы просвете пузыря, которые обычно подвижны и дают дис Злокачественная опухоль предстательной железы тальную акустическую тень Сходный вид может быть при Сгусток кровяном сгустке, инородных телах и опухоли, инкрустиро Камни ванной солями Катетер За камни пузыря могут быть ошибочно приняты подмо Инородное тело четочниковые инъекции тефлона, вызывающие появление Трабекуляция мочевого пузыря эхогенных структур, которые могут давать тень Рабдомиосаркома (обычно у детей) Локализованное кровоизлияние или отек стенки пузыря 4.23.4 Гематома стенки мочевого пузыря Отек пузырно-мочеточникового соустья из-за конкремента Гематомы стенок мочевого пузыря не являются редкими, Уретероцеле если сонография пузыря производится немедленно после Прорастание прилегающей злокачественной опухоли инструментального исследования Повреждения могут вы Абсцесс, распространяющийся на стенку пузыря глядеть солидными и кистозными, в зависимости от со Эндометриоз стояния крови Очаговый отек может также иметь вид Полип очаювого образования Любые такие изменения, обнару Фунгоидный шар женные после эндоскопии, должны быть прослежены в Гранулема, например, при туберкулезе, шистосомозе дальнейшем, чтобы убедиться в их разрешении Доброкачественные опухоли стенки мочевого пузыря Нейрофиброма 4.23.5 Опухоли мочевого пузыря Лейомиома Опухоли стенки мочевого пузыря выглядят как эхоген Гемангиома ные образования, выступающие из стенки в просвет пузы Феохромоцитома ря Трансуретральное сканирование является наиболее точ Метастазы ной, но обычно неиспользуемой сонографической методи Меланома кой для оценки стадии опухоли пузыря Поверхностные Рак желудка неинвазивные опухоли имеют хорошо дифференцируемое Рак молочной железы основание без деформации стенки пузыря Распространение Рак бронха опухоли в стенку пузыря выглядит как гипоэхогенная ин Лейкоплакия фильтрация стенки, приводящая к потере ее нормальной Кистозный цистит структуры При еще большем распространении опухоль Малакоплакия выглядит гипоэхогенной, распространяющейся в околопу Пролабирующий полип уретры зырную клетчатку 4.23.6 Нейрогенный мочевой пузырь Мочевой пузырь должен рутинно осматриваться до и после мочеиспускания Расстройство нервной регуляции функции мочевого пузыря может приводить к появлению остаточного объема и изменению внешнего вида Повреж дение задних нервных корешков приводит к развитию большого атоничного пузыря Поражение спинного мозга Система мочевыделения и надпочечники 188 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании положение пузырно-мочеточникового соустья и подтвер Табл. 4.43. Жидкость в околопузырном пространстве ждает, что почка продуцирует мочу.

Тазовый асцит 4.23.9 Урахус Гематома Урахус является остатком аллантоиса, который соединя Абсцесс/гной ет пузырь с пуповиной in utero. Он может быть началом Уринома кист, синусов или фистул, расположенных рядом с верхуш Лимфоцеле кой пузыря, хотя они не всегда определяются сонографиче Жидкость в тазу после овуляции ски. Когда видна киста урахуса, она может иметь солидный Контраст после гистеросапьпингографии или кистозный вид и обычно лежит прямо над куполом пу зыря, часто выступая внутрь.

обычно вызывает формирование спастического пузыря, ко торый имеет трабекулярный вид и, иногда, множественные 4.23.10 Тазовый липоматоз дивертикулы. При длительном течении заболевания объем Выраженное увеличение депонирования жировой клет пузыря может быть значительно уменьшен.

чатки в тазу обычно возникает у тучных мужчин среднего возраста. Это приводит к сдавлению мочевого пузыря, по 4.23.7 Повреждения мочевого пузыря вышению его кранио-каудальной длины и поперечному ис Пузырь более часто подвержен повреждениям у детей, тончению. Жировая клетчатка выглядит как эхогенный ма чем у взрослых из-за его абдоминального расположения. Он териал, заполняющий таз вокруг пузыря. Большинство может быть поврежден при тупой травме живота, пенетра других заболеваний, вызывающих компрессию мочевого пу ции или переломах костей таза. В последнем случае могут зыря приводят к образованию гипоэхогенных структур, на возникать также повреждения уретры.

пример:

80% разрывов является экстраперитонеальными Венозные коллатерали при тромбозе нижней полой вены 20% разрывов является интраперитонеальными (у детей Двусторонние аневризмы подвздошных артерий частота выше) Лимфаденопатии Сонографически может выявляться жидкость вокруг пу Опухоли таза зыря или в брюшной полости.

Гематома Лимфоцеле 4.23.8 Феномен выбросов из мочеточников Почки и мочеточники должны быть обследованы целе Попадание мочи в мочевой пузырь возникает периоди направленно, так как локальные скопления жировой ткани чески в виде выброса в результате действия перистальтиче могут вызывать обструкцию верхних мочевыводящих путей.

ских волн. Моча, поступающая в пузырь, отличается от мо 4.24 Мочеиспускательный канал чи, постоянно в нем присутствующей, и этот процесс мо жет периодически визуализироваться в виде эхогенных по Уретра обычно не видна при сонографии мочевого пу токов, которые быстро рассеиваются и исчезают в пузыр зыря, хотя уретральные дивертикулы диагностируются со ной моче. Этот феномен наблюдается наиболее часто, когда нографически. Обструкция оттоку мочи из пузыря урет пациенты принимают большой объем жидкости перед ульт ральным клапаном вызывает растяжение задней уретры, ко развуковым исследованием для заполнения мочевого пузы торая при этом может визуализироваться. Это наиболее ря. Средняя длина выбросов 3-5 см. Выбросы наблюдаются частая форма обструкции нижнего мочевыделительного 2-4 раза в минуту. Выброс направлен обычно под углом 45° тракта у мальчиков и очень редкая у девочек.

по отношению к задней стенке, но у 7% пациентов угол достигает 90°. Визуализация выброса позволяет определить Система мочевыделения и надпочечники 190 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании вуют лишь у 50% доказанных случаев двусторонней надпо Классификация клапанов мочеиспускательного канала чечниковой гиперплазии.

Тип 1 — увеличение шеечной складки, которая распро 4.25.1 Образования надпочечников страняется от семенного бугорка и связывает перед небоковые стенки мочеиспускательного канала. Маленькие новообразования надпочечников могут быть Тип 2 — складка происходит из семенного бугорка, визуализированы чаще, если они гипоэхогенны и окружены проходит проксимально к основанию пузыря. жировой клетчаткой. При малых размерах новообразования Тип 3 — диафрагма с маленькой центральной перфора- лежат кпереди и медиальнее почки, в то время как большие цией. Расположена проксимальное или дистальнее образования расположены более кпереди и могут выглядеть семенного бугорка, но в действительности не свя- как образования печени или почки. Кальцификация надпо занна с ним. чечников не является редкостью и дает эхогенные очажки внутри железы. Петли кишечника могут быть ошибочно Задняя уретра расширена и видима только в 50% случаев приняты за образования надпочечников, но они непосто задних уретральных клапанов, если пузырь осматривается в янны, если положение пациента изменяется, особенно если покое. Расширение более значительно, если исследование обследуемый пациент принимает вертикальное положение.

производится во время мочеиспускания. Другими доказа тельствами инфравезикальной обструкции являются утол- Опухоли надпочечников щение стенки мочевого пузыря и расширение верхних мо Липома, фиброма, кисты, ангиомиолипома — обычно чевыводящих путей из-за рефлюкса или ретроградной пере доброкачественные нефункционирующие ткани, дачи повышенного внутрипузырного давления.

происходящие из соединительной ткани Аденома, карцинома, гиперплазия надпочечника — 4.25 Надпочечники возникают из коры надпочечника Феохромоцитома и нейрогенные опухоли — возникают Каждый надпочечник имеет массу приблизительно З г и размеры 4x2x0.4 см. Правая железа треугольная или пира- из мозгового слоя надпочечников.

Метастазы - особенно из молочной железы, легких, мидальная по форме и расположена кпереди от правой яичников, меланомы, желудочнокишечного и моче ножки диафрагмы, позади нижней полой вены, в простран выводящего трактов стве между печенью и верхним полюсом правой почки.

Правая ножка диафрагмы может быть ошибочно принята за Гормональная активность опухоли обычно не зависит от правый надпочечник, окруженный околопочечной клетчат ее размеров, например маленькие аденомы Конна могут кой. Левый надпочечник находится преренально и распро быть очень активны, несмотря на то, что они слишком ма страняется от верхнего полюса левой почки почти до ворот лы для сонографической визуализации. Доброкачественные левой почки. Он лежит кпереди от левой ножки диафрагмы опухоли обычно имеют солидное строение с хорошо опре за селезеночными сосудами и поджелудочной железой и деляемыми контурами. Гиперплазия надпочечников трудна имеет вид полумесяца или серпа.

для обнаружения и ее легко принять за аденому, если ги Хотя надпочечники могут быть видны в виде слегка перплазия узловая. Метастазы являются наиболее частыми эхогенной полоски, это — жировая клетчатка, окружающая злокачественными повреждениями надпочечников, они надпочечник, которая наиболее часто визуализируется.

обычно гипоэхогенны, но могут быть эхогенными и часто Надпочечники выглядят гипоэхогенными относительно ок двусторонними. Геморрагии и некроз могут давать гетеро ружающей клетчатки, но часто они визуализируются только генную картину.

когда увеличены или кальцифицированы. Они могут выгля деть нормально, несмотря на клинические доказательства 4.25.2 Нейробластома болезни, например сонографические изменения присутст Нейробластома является относительно частым заболева нием у детей и наиболее частыми случаями солидных абдо Система мочевыделения и надпочечники 192 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании минальных образований у маленьких детей. Тридцать про- 4.25.4 Кисты надпочечников центов опухолей возникает в первый год жизни, частота Кисты надпочечников обычно малы для сонографиче возникновения снижается с возрастом по экспоненте. Ней ского обнаружения, выявляются в 6% случаев после смерти.

робластома является злокачественной опухолью, происхо Большинство из них протекает бессимптомно и, таким об дящей из симпатической нейробластной ткани, 70% ней разом, имеет малое клиническое значение. Они чаще воз робластом возникает в брюшной полости, однако только никают у женщин, чем у мужчин.

37% их возникает первично внутри надпочечников. Ней Этиология робластома выглядит как солидная опухоль, часто больших размеров. Она имеет более неоднородную структуру, чем Лимфангиома (эндотелиальная). Может быть многока опухоль Вильмса и очаги кальцификации часто обнаружи- мерной, больших размеров ваются как в первичной опухоли, так и в метастазах. Опу- Эпителиальные кисты холь может метастазировать в печень путем прорастания Эмбриональные кистозные аденомы или гематогенно. Нередко сначала осуществляется верифи- Псевдокисты. Возникают из гематом. Встречаются кация метастазов нейробластомы надпочечников в печени, наиболее часто у новорожденных а уже затем доказывается наличие первичной опухоли. В Некротическая опухоль этих случаях ультрасонография не является ценным мето- Инфекция, например, эхинококковые кисты дом выявления патологии надпочечников.

4.25.5 Феохромоцитома Дифференциальный диагноз Феохромоцитома — нейрогенная опухоль, возникающая Туберкулома может давать идентичную нейробластоме из мозгового слоя надпочечника или симпатических воло эхографическую картину, но обычно туберкулома поражает кон. Феохромоцитомы обычно доброкачественные, однако старшую возрастную группу и редко встречается. Основной 10% из них — злокачественные, 10% являются множествен дифференциальный диагноз проводится с опухолью Вильм ными и 10% возникают вне надпочечника, 90% из которых са. Почки при нейробластоме выглядят нормальными, хотя имеют абдоминальную локализацию14. Сонографическая и могут быть смещены.

картина — солидное образование различных размеров с ги поэхогенной или гетерогенной эхоструктурой.

4.25.3 Рак надпочечников 4.25.6 Кровоизлияние в надпочечники Рак надпочечников обычно больших размеров и клини ческие проявления возникают поздно, даже когда опухоль В большинстве случаев возникает у новорожденных, функционирующая. Рак проявляет меньшую гормональную обычно между вторым и седьмым днем жизни. Гематома активность, чем аденома, при относительно одинаковых их может иметь солидную или кистозную картину, в зависимо размерах. Рак возникает реже, чем метастазы в надпочеч сти от стадии формирования. Длительно существующие ге ники. Гетерогенное образование является наиболее частой матомы могут кальцифицироваться, давая картину плотного картиной, хотя геморрагии и некроз могут приводить к эхогенного образования, с акустической тенью. У новорож возникновению кистозных областей с толстыми неровными денных кальцификация может присутствовать уже на стенками. Образование в целом гипоэхогенно относительно день после кровоизлияния. Кровоизлияния в надпочечник нормальной ткани надпочечника. Почечная вена, нижняя иногда возникают внутриутробно и двусторонняя кальци полая вена и забрюшинное пространство должны быть ос фикация надпочечников может присутствовать уже при ро мотрены для выявления распространения опухоли. Печень ждении ребенка.

является также частым местом метастазов.

'** Наиболее часто вне надпочечников встречаются хромафиномы (опухоли хрома финной ткани), которые располагаются в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты и нижней брыжеечной артерии или в других параганглиях, а также в мочевом пузыре 194 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Bisset R A L & Khan A N. Detection of active bleeding from a transitional 4.25.7 Ангиомиолипома cell carcinoma of the bladder by ultrasonography. J. Clin. Ult. (1987) 15: 269— Ангиомиолипома надпочечника выглядит как эхогенное 272.

образование, ее картина идентична ангиомиолипоме почки. Blake N S & O'Connell E. Endoscopic correction of vesico-ureteric reflux by sub-ureteric Teflon injection. Follow up ultrasonography and voiding 4.25.8 Миелолипома cystography. Brit. J. Rad." (1989) 62: 443-446.

Blase С E et al, Sonographic standards for normal infant kidney length. Am.

Миелолипома является редкой опухолью, состоящей из J. Roent. (1985) 145: 1289-1291.

жировых и костных элементов. Сонографически она выгля Bortstein Y et a!. Leiomyoma of the bladder: sonographic and urographic findings. J. Ult. Med (1986) 5: 407-408.

дит как эхогенное образование, гиповаскулярное при ан Carter К M et al. Renal ultrasonography in Beckwith Wiedermann гиографии. Компьютерная томография может навести на syndrome. Paed. Rad. (1981) 11: 46-48.

мысль о диагнозе, если в образовании обнаруживается жир.

Chippindale A J et al. Case report: 2 patients with symptomatic renal metastases. Clin. Rad. (1989) 40: 95-97.

Табл. 4.44. Анэхогенные образования надпочечников Cochlin D et al. Ultrasound changes in the transplanted kidney. Clin. Rad.

(1988) 39: 373- Геморрагии надпочечника Cochran S Т et al. Nephromegaly in hyperahmentation. Radiology (1979) Кисты надпочечника, почки, печени, селезенки, брыжейки 130- 603-606.

Conrad M R et ai New observations in renal transplant using ultrasound.

Гидронефроз верхней половины удвоенной почки Am. J. Roent. (1978) 131: 851-855.

Абсцесс Cronan J J et al. Cystosonography in the detection of bladder tumours, a Некротическая опухоль надпочечника или почки prospective and retrospectiv study. J. Ult. Wed. (1982) 145: 611-616.

Кистозная нейробластома Diamont M J et al. Hydronephrosis in childhood: reliability of ultrasound screening. Paed. Rad. (1984) 14: 31-36.

Эхинококковые кисты Friedland G W et al. (eds) Uroradiology, an Integrated Approach Churchill Livingstone (1983).

Goldberg В В. Abdominal Ultrasonography, 2nd ed, p. 326. John Wiley & Табл. 4.45. Двусторонние образования надпочечников Sons (1984).

Gordillo R et al. Circumscribed renal mass in a dysplastic kidney:

Метастазы (наиболее часто) pseudotumour vs tumour. J. Ult. Med. (1987) 6: 613—617.

Гиперплазия надпочечников Hamper U M et al. Renal involvement in AIDS sonographic — pathologic Двусторонняя феохромоцитома correlation. Am. J. Roent. (1988) 150: 1321-1325.

Han В К & Babcock D S. Sonographic measurements and appearance of Кисты надпочечников normal kidneys in children. Am. J. Roent. (1985) 145: 611-616.

Гематомы надпочечников Hartman D S et al. Renal lymphoma: radiologic — pathologic correlation of 21 cases. Radiology (1982) 144: 759-766.

Hendry G M A. Cystic neuroblastoma of the adrenal gland, a potential Рекомендуемая литература source of error in ultrasonic diagnosis. Paed. Rad. (1982) 12: 204—206.

Khan A N et al. Primary renal liposarcoma mimicking angiomyolipoma on Abu-Yousef M M et al. Bladder tumours studied by cystosonography.

ultrasonography and conventional radiology. J. Clin. Ult. (1985) 13: 58-59.

Radiology (1984) 153: 225-226.

Lafortune M et al. Sonography of the hypertrophied column of Berlin. Am.

Abu-Yousef M M et al. Urinary bladder tumours studied by cystosonogra J. Roent. (1986) 146: 53-56.

phy. Part 2 staging. Radiology (1984) 153: 227-231.

Lang E K. (ed.) Current Concepts of Uroradiology (International Arms E S & Hartman D S. Renal ultrasonography. Rad. Can. North Am.

Perspectives in Urology, vol 9) Williams and Wilkins (1984).

(1984) 22(2): 315-332.

Leopold G R. Renal transplant size measured by reflected ultrasound.

Amis E S Jr et al. Ultrasonic inaccuracies in diagnosing renal obstruction.

Radiology (1970) 95: 687-689.

Urology (1982) 19: 101-105.

McCullough D L & Leopold G R. Diagnosis of retroperitoneal fluid Bartum R J et al. The ultrasonic determination of renal transplant volume. J.

collections by ultrasonography: a series of surgically proved cases J Urol (1976) Clin. Ult. (1974) 2 (4): 281-285.

115: 656-659.

Bartum R J et al. Evaluation of renal transplant with ultrasound. Radiology Nardi P M et al. Renal manifestations of Kawasaki's disease. Paed. Rad.

(1976) 118: 405-410.

(1985) 15: 116-118.

Birnholz J С et al. Submucosal oedema of the collecting system. A new Pickering S P et al. Renal lymphangioma: a cause of neonatal nephromegaly.

ultrasonic sign of severe renal allograft rejection. Radiology (1985) 154: 190.

Paed. Rad. (1984) 14: 445-448.

196 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Rao Т К S et al Associated focal and segmental glomerulosclerosis in the acquired immunodeficiency syndrome N Eng J Med (1974)290 19— Rosenbaum D M et al Sonographic assessment of renal length in normal children Am J Roent (1984) 142 467- Глава Rosenfield A T et al Ultrasound in experimental and clinical renal vein thrombosis Radiology (1980) 137 735- Rosenfield A T et al Clinical applications of ultrasound tissue characterisation Rad Clm North Am (1980) 18(1) 31- Мужские половые органы Sanders R С Atlas of ultrasonographic artefacts and variants \еафоок publications (1986) Яичко взрослого является овоидной структурой, разме Saxton H Myths and misconceptions in uroradiology Can Rad (198S;

рами 4-5 х 3 х 2 5 см Оно имеет однородную гомогенную 161- Silverman P M et al Adrenal sonography in renal agenesis and dysplasia паренхиму средней интенсивности, хотя могут наблюдаться Am J Roent (1980) 134 600- маленькие эхогенные очажки Придаток расположен на Suzuki T et al Sonography of cyciophosphamide cystitis a report of 2 cases задне-боковой поверхности яичка Он имеет более грубую J Clm Ult (1988) 16 183- Weill F S et al Pseudotumours in normal kidney Renal Sonography 2nd ed структуру, чем яичко, но сходную с ним эхогенность При Spnnger-Verlag(1987) даток может быть отделен на эхограмме от яичка двумя па Worthington J L et al Sonographically detectable cysts in polycystic kidney раллельными линиями Головка придатка лежит располо disease in newborn and young infants Paed Rad (1988) 18 287- Yeh H С et al Ultrasonography of renal sinus lipomatosls Radiology (1977) жена спереди и чуть более эхогенна, чем яичко Часто на 124 799- блюдается небольшой объем жидкости вокруг яичка, распо ложенный между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка 5.1 Гидроцеле Гидроцеле является наиболее частой причиной отека мошонки Гидроцеле обычно безболезненно и без лечения может становиться очень большим Большинство гидроцеле являются идиопатическими, но могут быть вторичными при такой патологии как опухоль яичка, травма, перекрут и воспаление Сонографически гидроцеле определяется как скопление анэхогенной жидкости вокруг яичка, исключая заднюю часть в месте прикрепления придатка яичка При сутствие жидкости делает оценку эхогенности яичка нена дежной и яичко может выглядеть патологически эхогенным относительно жидкости Случаи заболевания, протекающие хронически, могут сопровождаться утолщением вагиналь ной оболочки, а воспаление или геморрагии могут приво дить к появлению внутренних перегородок или осадка Со нографическая картина может быть идентична паратестику лярному абсцессу и гематоцеле Дифференциальный диаг ноз проводится на основании клинической картины или при аспирации содержимого Отграниченное гидроцеле может также встречаться вдоль хода влагалищного отростка брюшины При его недостаточности гидроцеле может рас пространяться в малый таз 198 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Мужские половые органы яички не опущены в мошонку, но к шести неделям жизни 5.2 Варикоцеле частота неопущенных яичек снижается до 0.8%. Отсутствие Варикоцеле — это скопление изогнутых расширенных нормального опущения повышает риск травмы, опухоли и вен, возникающих из венозного лозовидного сплетения.

сопряжено со снижением фертильности. 70% неопущенных Нормальные вены семенного канатика имеют диаметр от яичек находятся в паховом канале и могут быть обнаруже 0.5-1.5 мм с дренирующей веной до 2 мм. Вены, форми ны в виде гипоэхогенных (относительно окружающих тка рующие варикоцеле, обычно разнообразны по размерам и ней) структур. Они меньше нормальных гонад из-за тести достигают 5 мм в диаметре. Размеры сосудов увеличивают кулярной атрофии. Яички, лежащие на латеральной по ся, если исследование производится в вертикальном поло верхности тазовой стенки, могут иногда выявляться, но ча жении пациента или при проведении пробы Вальсальвы.

ще они скрыты газом кишечника.

Более 95% случаев варикоцеле возникает слева, возникно вение варикоцеле справа должно наводить на мысль о воз 5.7 Травма яичка можности абдоминальной патологии. Вена правого яичка Клиническое обследование является ненадежным спосо впадает в нижнюю полую вену, в то время как левая вена бом оценки целостности яичек, особенно, если они окру впадает в левую почечную вену, таким образом, левосто жены гематомой. Ультрасонография позволяет визуализи роннее варикоцеле может быть следствием рака почки.

ровать яичко, несмотря на наличие гематомы. Разрыв мо 5.3 Сперматоцеле жет быть все-таки трудным для обнаружения, если яичко фрагментировано. Кровоизлияния внутри яичек могут вы Сперматоцеле — обычно одиночные образования, воз глядеть как анэхогенная кровь или эхогенный сгусток. Об никающие в области головки придатка. Они представляют наруженная гематома может давать картину причудливых собой дольчатые эхопрозрачные скопления 2-3 см в диа объемных образований. Без анамнестических данных о метре.

травме картина может быть подобна инфаркту, абсцессу или опухоли. Кровоизлияние чаще возникает на фоне ка 5.4 Кисты придатка яичка кого-либо заболевания яичка.

Киста придатка также дает картину эхопрозрачных ско 5.8 Перекрут яичка плений жидкости, но эти кисты имеют тенденцию к воз никновению в теле придатка.

Перекрут яичка обычно проявляется острой болью и припухлостью, но может встречаться как малоболезненная 5.5 Грыжа опухоль, особенно у детей младшего возраста. Хирургиче Выпячивание кишечника через паховый канал является ское вмешательство должно быть произведено в течение 6 ч наиболее частой причиной пахового образования. Петли после возникновения симптомов, чтобы функция была со кишечника могут достигать мошонки и распознаются эхо хранена. В начальных стадиях яичко выглядит нормальным.

скопически, когда они наполнены жидкостью и перисталfa При возникновении отека яичко увеличивается и происхо тируют при длительном исследовании. При заполнении га дит снижение эхогенности. В течении шести часов после зом они дают эхогенную картину с наличием тени.

возникновения клинических симптомов яичко обычно по ниженной эхогенности и В-сканирование в это время пере 5.6 Неопущение яичка крут не обнаруживает. Допплеровские исследования могут обнаружить снижение или отсутствие кровотока в тестику Яички закладываются на задней абдоминальной стенке и лярной артерии. Яичко может также лежать несколько вы опускаются в мошонку в поздних сроках развития плода.

ше в мошонке или занимать более горизонтальное положе Аномалии опущения яичек встречаются у 0.23-0.8% мла ние.

денцев мужского пола, причем двустороннее неопущение — в 10-25% случаев. К моменту рождения у 4% мальчиков 200 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Мужские половые органы Если перекрут яичка не устраняется хирургически в ост Инфаркт и воспаление также могут приводить к возникно рой фазе, гипоэхогенное яичко увеличивается и может раз вению очаговых гипоэхогенных областей, таким образом, виться гидроцеле. При атрофии яичка придаток выглядит гипоэхогенные очаги необязательно указывают на злокаче относительно увеличенным и эхогенным. В клинической ственный процесс. Высокочастотная сонография является практике основной дифференциальный диагноз перекрута очень точным методом оценки состояния тестикулярной яичка проводится с эпидидимо-орхитом. В острой стадии паренхимы и нормальная картина позволяет почти абсо сонография может быть неэффективна в дифференцировке лютно надежно исключить злокачественные опухоли яичка.

этих двух состояний, а изотопное сканирование иногда яв ляется в такой ситуации более полезным исследованием.

Табл. 5.1. Гипоэхогенная патология яичек Опухоли 5.9 Эпидидимит/орхит Орхит Эпидидимо-орхит является наиболее частым воспали Перекрут яичка тельным заболеванием мошонки. Сонографическая картина Абсцесс вариабельна и зависит от стадии и тяжести заболевания.

Геморрагии Придаток обычно увеличен и гипоэхогенный, но может Очаговый инфаркт быть интенсивно эхогенным. В неосложненных случаях Гранулема эпидидимита яичко обычно не вовлекается в воспалитель ный процесс, хотя в тестикулярной паренхиме, соседст 5.10.1 Семинома вующей с придатком, могут быть гипоэхогенные очажки.

Составляет 50% первичных новообразований. Семинома Орхит дает гипоэхогенные очаги и в тяжелых случаях при обычно хорошо визуализируется и выглядит гипоэхогенной.

водит к образованию увеличенного гипоэхогенного яичка с образованием вторичного гидроцеле. При хроническом 5.10.2 Тератома эпидидимите придаток становится эхогенным, а при тубер Составляет менее 10% первичных новообразований.

кулезном эпидидимите он может быть каменной плотности Может быть преимущественно солидной, кистозной или и кальцифицирован.

смешанной. Присутствие хрящевых или костных элементов позволяет зарегистрировать эхогенные области с тенеобра 5.10 Опухоли яичка зованием.

Опухоли яичка наиболее часто возникают в возрастной 5.10.3 Эмбриональный рак группе 20—40 лет. Заболеваемость увеличивается в 5— раз при неопущении яичка и орхидопексия в возрасте Наиболее частой картиной является гипоэхогенное обра старше 6 лет не приводит к снижению этого риска. В 15% зование с неровными контурами, могут выявляться эхоген случаев опухоли яичка обнаруживается гидроцеле, в то вре- ные очаги из-за участков кальцификации.

мя как в остальных — объемные образования яичка или от 5.10.4 Хориокарцинома даленные метастазы. Опухоли обычно классифицируются Эта редкая опухоль быстро приводит к фатальному ис на герменативноклеточные (например, семинома и терато ходу. Она обычно имеет картину смешанного образования с ма) и негерменативноклеточные. Семинома является наи кистозными областями из-за кровоизлияний и некроза, более частой опухолью яичка у взрослых, в то время как также можно обнаружить эхогенные очаги, вызванные тератома наиболее часта у детей. После 50 лет 50% тестйку кальцификацией.

лярных новообразований являются лимфомами. Метастазы также часто возникают из легких, простаты, при меланоме, нейробластоме и лейкозах. Более 90% опухолей яичка яв ляются полностью или преимущественно гипоэхогенными.

202 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Мужские половые органы 5.10.5 Лимфома и несколько выше простаты. Они гипоэхогенны относи тельно соседней паренхимы железы.

Эхографически характеризуется гипоэхогенным образо ванием, похожим на семиному. Лейкемические депозиты 5.11.1 Доброкачественная гиперплазия (аденома) также могут приводить к сходной картине.

предстательной железы Синхронные и метахронные опухоли возникают у 2% Размеры простаты увеличиваются у мужчин пожилого и пациентов, поэтому должны быть осмотрены оба яичка.

среднего возраста. При увеличении простата становится Интратестикулярные повреждения должны считаться зло асимметричной и выступает в просвет мочевого пузыря.

качественными до тех пор, пока не доказано обратное, од Гипертрофия обычно более выражена в центральной зоне.

нако гомогенные эхогенная структура является обычно доб Увеличенная железа может иметь гомогенную эхоструктуру, рокачественной, например липомой, аденоматоидной опу но может выглядеть гетерогенно из-за простатита или при холью, фиброзным рубцом, застарелым инфарктом.

осложнении участками инфаркта, расширения протоков или формирования конкрементов.

Табл. 5.2. Кистозные образования, занимающие всю мошонку 5.11.2 Опухоли простаты Гидроцеле По секционным данным с гистологическим исследова Сперматоцеле нием предстательной железы 12-46% мужчин старше 50 лет Кисты придатка имеют очаги рака. Частота увеличивается до 90% к возрасту Гематома 90 лет. Клинически рак простаты диагностируется гораздо Варикоцеле (обычно выявляются множественные анэхоген реже и природа этого заболевания не вполне ясна. Более ные каналы) 70% первичных простатических злокачественных образова Абсцесс ний возникают из периферической зоны железы, вызывая Наполненные жидкостью петли кишки потерю нормальной симметрии и эхоструктуры железы. Рак простаты не имеет специфической сонографической карти ны, хотя большинство опухолей гипоэхогенны. Кальцифи Табл. 5.3. Солидные образования мошонки каиия приводит к возникновению эхогенных очагов.

Тестикулярные образования, например, опухоль, воспаление яичка Общие признаки рака простаты Воспаление придатка Петля кишки 54% опухолей — эхопрозрачны Опухоль стенки мошонки 22% опухолей — слабоэхогенны 24% опухолей — изоэхогенны 5.11 Предстательная железа В последних исследованиях установлено, что в 90% слу Хотя простата может быть визуализирована при абдоми чаев рак предстательной железы выглядит гипоэхогенным.

нальном сканировании, наиболее отчетливо она видна при Почти все распространенные опухоли также гипоэхогенны.

трансректальном сканировании. Она имеет гетерогенную, Трансректальная сонография с одновременной транс слегка эхогенную центральную зону, окруженную более промежностной биопсией простаты позволяет уточнить гомогенной, слегка гипоэхогенной периферической зоной.

морфологический диагноз простатических повреждений.

Низкая эхогенность периферической зоны связана с боль Ультрасонография является также ценным способом в шим содержанием там мышечных компонентов. Эта зона оценке степени распространения рака, капсула железы мо включает заднюю, апикальную и боковые доли и является жет быть легко прослежена от начала до конца для выявле местом возникновения 70% рака предстательной железы. ния потери целостности капсулы и оценки контуров желе Семенные пузырьки могут часто визуализироваться позади зы. Большинство гипоэхогенных образований оказываются 204 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании злокачественными, в то время как преимущественно гипе рэхогенные области редко бывают таковыми. С помощью сонографии можно наблюдать за этими опухолями, лечение Глава обычно приводит к повышению эхогенности паренхимы.

5.11.3 Простатит Женские половые органы Воспаление простаты приводит к небольшому увеличе нию железы, которая имеет мягковатую консистенцию при 6.1 Матка пальпации. При остром простатите железа может быть нор мальных размеров, но чаще увеличена и деформирована.

Так как внутриутробно плод испытывает воздействие Контур капсулы становится плохо дифференцированным и материнских половых гормонов, матка новорожденной де в увеличенной железе появляются гипоэхогенные участки.

вочки по размерам и форме похожа на матку в постпубер Наличие конкрементов в паренхиме железы приводит к татном периоде. Средние размеры матки у новорожденной:

возникновению эхогенных очагов. При лечении размеры длина 3.4 см, толщина 1.25 см.

железы и ее контур становятся вновь нормальными, но мо В большинстве случаев эндометрий визуализируется. В жет сохраняться измененная эхоструктура. При хрониче течение последующих недель матка подвергается инволю ском простатите структура железы всегда нарушена, может ции и приобретает нормальные размеры, свойственные пре быть неоднородно эхогенной с признаками конкрементов, пубертатному возрасту: длина 2.0-3.3 см, толщина 0.5 которые обычно расположены позади мочеиспускательного 1.0см.

канала и на периферии железы. Конкременты имеют тен На этой стадии развития тело и шейка матки имеют денцию к возникновению вокруг мочеиспускательного ка одинаковую длину и соотношение тело : шейка равно 1:1.

нала при уретрите.

После завершения полового созревания это соотношение меняется на 2:1. Размеры и объем матки остаются относи Рекомендуемая литература тельно неизменными до 7-летнего возраста, а затем начи Arger P H et al. Prospective analysis of the value of scrota! ultrasound.

нают увеличиваться. Ко времени окончания полового со Radiology (1981) 141: 763-766.

зревания матка приобретает грушевидную форму и средние Carroll В A & Gross D M. High frequency scrotal sonography. Am. J.

размеры: длина 5-8 см, толщина 1.6-3.0 см.

Roent. (1983) 140- 511-512.

Clements R et al. How accurate is the index finger. A comparison of digital Объем матки можно приблизительно рассчитать по фор х and ultrasound examination of the prostatic nodule Clin. Rad. (1988) 39: 87—89.

муле: '/2 {длина х толщина х ширина). У девочки препу Coleman В G. Genitourinary Ultrasound: A Text/Atlas. Igaku-Shoin (1988) бертатного возраста он равен 1-2 мл. Во время полового Cunningham J J Sonographic findings in clinically unsuspected acute and созревания объем быстро возрастает почти до 25 мл. Тело chronic scrotal haemato-coeles Am. J. Roent. (1983) 140: 749-752.

Griffiths G 3 et al The ultrasound appearances ofprostatic cancer with матки находится в положении антефлексии, т. е. немного histological correlation. Clin Rad. (1987) 38: 219- изогнуто кпереди под углом по отношению к шейке матки.

Griffiths G J et al Ultrasonic appearances associated with prostatic Матка целиком наклонена вперед (антеверзия), образуя inflammation: a preliminary study.Clin. Rad. (1984) 35' 343— угол в 90° относительно продольной оси влагалища. Впро Jeffrey R В et al. Sonography of testicular trauma.Am. J. Roent. (1983) 141:

993-995.

чем, у 10% женщин матка находится в положении ретро Leopold G R et al. High resolution ullrasonography ofscrotal pathology.

верзии, т. е. отклонена кзади. В этих случаях матка распо Radiology (1979) 131: 719-722.

лагается более глубоко в малом тазу, что затрудняет ее Madrazo В L et al. Ultrasonographic demonstration ofundescended testes.

Radiology (1979) 133: 181-183. ультразвуковое исследование. В течение беременности раз Schwerk W В et al. Testicular tumours: prospective analysis of real-time меры матки увеличиваются в 30 раз за счет гипертрофии ultrasound patterns and abdominal staging. Radiology (1987) 164: 369—374.

мышечных волокон. После родов происходит обратное раз Wolverson M К et al. High resolution real-time sonography of scrotal витие, но обычно матка остается несколько большей вели varicocoele. Am. J. Roent. (1983)141: 775-779.

чины, чем до беременности.

206 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Женские половые органы 6.1.1 Пороки развития матки Пороки развития могут быть обнаружены при ультразву ковом исследовании и затем диагноз подтверждается рент Врожденные пороки матки обнаруживаются у 0.1-0.5% генологически (гистеросальпингографией) (рис. 14.) женщин и могут сочетаться с врожденными аномалиями мочевыводящих путей, ввиду общности эмбриологического А Гипоплазия матки зачатка.

Гипоплазия матки обычно выявляется только в период полового созревания. Она является следствием недостатка эстрогенов, хромосомных аномалий и внутриутробного воз действия диэтилстильбэстрола.

В Результаты внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (ДЭС) Повышение риска развития светлоклеточной карцино мы влагалища (редко).

Пороки развития половых органов:

• Аденоз влагалища — 35% • Склерозирование влагалища — 22% • Аномалии слизистой влагалища — 56% • Развитие маленькой Т-образной матки — 14% 6.1.2 Внутриматочные контрацептивные средства (ВМКС) ВМКС визуализируются в виде эхогенных структур, ко торые должны располагаться внутри и в центре полости матки, в патологических случаях они могут внедряться вглубь маточной стенки или даже перфорировать ее. Цен тральный маточный канал обычно виден как линейная эхогенная структура в середине матки, простирающаяся от шейки до дна. ВМКС также представляются линейными эхогенными структурами (изогнутые ВМКС видны в виде ряда эхогенных точек) внутри полости матки. Структуры ВМКС сохраняют эхогенность даже при значительном снижении мощности излучения, что подтверждает нахож дение ВМКС точно в центре ультразвукового пучка. Эхо сигналы, отражаясь от противоположных поверхностей ВМКС, могут образовывать параллельные линейные струк туры и в ряде случаев создавать акустическую заднюю тень.

Рис. 14. Врожденные аномалии развития матки.

Женские половые органы 208 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании образований солидного или комбинированного Табд. 6.1. ВМКС — дифференциальный диагноз строения • Гипоэхогенное локальное утолщение стенки матки Центральный эхосигнал полости матки -пропадает при • Неправильная форма матки уменьшении усиления сигнала • Утолщение задней стенки матки, которое может быть Воздух в канале матки, например, после инструментального ошибочно принято за фибромиому осмотра • Искривление формы полости матки Другие инородные тела Табл. 6.2. Эндометриоз — дифференциальный диагноз Признаки ВМКС • Высокоамплитудные эхосигналы в полости матки Фибромиома матки • Эхогенность сохраняется даже при малой мощности Наботовы кисты - мелкие, заполненные жидкостью образо излучения вания в толще миометрия, вблизи шейки матки, являющие • В 65% случаев отраженные эхосигналы формируют ся ретенционными кистами шеечных желез параллельные линейные эхоструктуры в сочетании Кистозные и солидные опухоли яичников (или без) с задней акустической тенью Тубоовариальные абсцессы • Форма эхоструктуры соответствует типу ВМКС Опухоли матки Воспалительные заболевания органов малого таза Внематочная беременность 6.1.3 Эндометриоз Геморрагические кисты Эндометриоз — это присутствие эндометриоидной ткани за пределами слизистой оболочки полости матки. Как пока зывают аутопсии умерших женщин детородного возраста, в Табл. 6.3. Скопления жидкости в полости матки толще миометрия эндометриоидная ткань встречается в 10 Возраст Причины 50% случаев. Только в 10% случаев эктопическая эндомет риоидная ткань способна подвергаться циклическим изме Препубертатный и Гематометра и врожденные ано нениям с выделением крови Во время хирургических опе подростковый малии развития матки раций на органах малого таза у 8-20% женщин обнаружи Половой зрелости Беременность и ее осложнения ваются признаки эндометриоза. Таким образом, эндометри оз является довольно частым состоянием, но большинство Постменопаузальный Злокачественные заболевания ор его очагов имеют малые размеры, не проявляются симпто- ганов малого таза;

полипы эндо мами и не могут быть обнаружены при ультразвуковом об- метрия;

хроническое воспале следовании. ние;

стеноз цервикального кана ла (доброкачественной или зло Сонографические признаки качественной этиологии) • Повторяющиеся выделения крови формируют кис тозные образования, дающие разнообразные эхосиг 6.1.4 Синдром Ашермана налы внутреннего отражения, которые способны имитировать солидные структуры Спаечный процесс в полости матки или вообще отсутст • Шоколадные кисты визуализируются в виде непра- вие полости вследствие повреждений во время родов, бере вильной формы кистозных структур, с утолщенной менности или кюретажа. Сонографически может выявлять стенкой, нечеткими границами, с неоднородным со- ся нормальной формы матка с отсутствующей полостью и держимым низкой эхогенности, что создает картину гематосальпинксы или гематометра.

Женские половые органы 210 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Рак эндометрия обычно встречается у женщин в периоде 6.1.5 Эндометрит постменопаузы. Сонография может не обнаружить никаких Бактериальное воспаление эндометрия может возникать изменений или выявить неравномерное увеличение матки с после родов, абортов или в связи с наличием ВМКС. Матка измененной эхоструктурой и расширением цервикального имеет нормальные размеры или увеличена, с расширением канала.

полости, в которой может содержаться жидкость или газ. (В норме после выполнения каких-либо инструментальных 6.1.8 Беременная матка манипуляций газ содержится в полости матки не более При ультразвуковом сканировании брюшной полости суток.) Возможно обнаружение свободной жидкости в по женщины детородного возраста всегда следует помнить о лости малого таза.

возможной беременности. Обнаружение неожидаемой бе ременности может предотвратить дальнейшие исследования 6.1.6 Фибромиома матки и возможное облучение плода. Беременность может опре Фибромиома матки, или лейомиома, является локальной деляться уже в сроке 6 недель, считая от первого дня по пролиферацией гладкой мускулатуры. Она может быть следней менструации (или 4 недель после оплодотворения).

множественной и вызывать неравномерное увеличение мат ки. Фибромиома может осложняться кровоизлияниями и 5-6 недель — виден плодный мешок дегенерацией, а во время беременности увеличиваться в 6-7 недель - виден плодный узелок размерах. Сонографически фибромиомы выглядят как обра- 7-8 недель - видны сердечные сокращения плода зования в толще миометрия или из него исходящие. Эхост- 8-10 недель — видна плацента в виде утолщения плод руктура фибромиом выглядит относительно гомогенной, а ных оболочек;

хорошо определяется с 12 недель по сравнению с нормальным миометрием — гипоэхогенной. 14 недель - видны почки Кровоизлияния и некрозы делают эхоизображение неодно- 16 недель — видны мочевой пузырь и желудок родным, в ряде случаев, формируют анэхогенные зоны. (мочевой пузырь может быть виден с 18 недель) Возникающие кальцификаты образуют гиперэхогенные зо В ранних сроках беременности размеры плода опреде ны с нижележащим затенением. Фибромиомы на ножке ляются путем измерения расстояния темя—копчик. После отдаляются от матки, имитируя придатковые образования, того, как плод сгибается, точность этого измерения умень неотличимые от рака яичника. Фибромиомы на ножке, рас шается и начинает использоваться измерение бипариеталь тущие внутрь полости матки, могут пролабировать через ного расстояния. (Измерение теменно-копчикового рас цервикальный канал и достигать влагалища.

стояния является наиболее точным методом определения 6.1.7 Опухоли матки величины плода в сроке 6-8 недель. После 12 недель для этой цели применяется измерение бипариетального рас До периода полового созревания опухоли матки встре стояния.) Установление сроков беременности путем соно чаются редко и обычно бывают злокачественными. В этом графии имеет большое значение, т.к. 15-20% женщин не возрасте наиболее частой формой является рабдомиосарко могут точно вспомнить дату последней менструации, а еще ма. Она формирует картину преимущественно гипоэхоген у 15% месячные нерегулярны.

ных образований. Большинство опухолей матки возникает При нормачьно развивающейся беременности уровень во взрослом возрасте. Они берут начало со стороны внут человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) про ренних поверхностей цервикального канала либо полости порционален размерам плодовместилища до диаметра в матки. Рак шейки матки обычно диагностируется клиниче мм. Плодный узелок или формирующийся плод должны ски, так как сонографическое исследование может не вы быть уже видны в плодном мешке, имеющем диаметр явить никакой патологии или может определить увеличен мм и более. Плохая визуализация плодовместилища, эм ную, измененной формы матку и деформированную шейку бриона или искривление контуров мешка являются веским матки. Стеноз цервикального канала может привести к воз доказательством нарушения развития беременности. Если никновению гематометры.

Женские половые органы 212 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании мися кистозными образованиями во влагалище. Как плодный мешок виден хорошо, а уровень ЧХГ не соответ правило, их находят случайно.

ствует (ниже) его размерам — это говорит об угрозе преры Парауретральные кисты.

вания беременности Дивертикулы уретры.

S.1.9 Пустое яйцо - беременность без эмбриона Инородные кистозные включения.

Парамезонефральные протоковые кисты.

В плодном мешке могут не обнаруживаться части плода Цистоцеле.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.