WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Differential Diagnosis in Дифференциальный Abdominal Ultrasound диагноз при абдоминальном R. A. L. Bisset MBBS, FRCR, MHSM ультразвуковом Consultant Radiologist, North Manchester General Hospital and ...»

-- [ Страница 2 ] --

Инфекция с газообразуюшей микрофлорой может при 2.6.7 Некалькулезный холецистит водить к появлению газа в просвете желчного пузыря или в его стенке. Когда газ виден, желчный пузырь может быть Инфекционный процесс в желчном пузыре может воз ошибочно принят за петлю кишки из-за высокой эхогенно никать вторично, на фоне застоя желчи без имеющихся сти и дистальной тени. Эта редкая форма холецистита камней. Желчный стаз обычно является следствием других сопутствующих заболеваний, особенно сопровождающихся лихорадкой и дегидратацией. В 30% случаев заболевание Под водянкой желчного гг>зь!ря обычна понимают желчный пузырь больших размерен о сопровождается желтухой, но растяжение желчного пузыря истонченной стенкой;

в пузырном протоке или в шейкг имеется конкремент, обгурирующий про при этом меньше, чем в случаях, связанных с камнями, так свет. В полости содержится слизепсиобкая, спадсшуруючшя жидкость, могут быть конкременты Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 68 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании обычно встречается у больных диабетом или у ослабленных 2.6.12 «Фарфоровый» желчный пузырь пациентов.

«Фарфоровый» желчный пузырь проявляется диффузной кальцификацией стенки, которая выглядит как высокоэхо 2.6.10 Десквамативный холецистит генная дуга с дистальной акустической тенью. Это редкое Иногда холецистит завершается десквамативным про состояние обычно связывается с хроническим воспалением.

цессом в стенке желчного пузыря. Пузырь при этом при Имеется повышенный риск появления рака желчного пу нимает причудливый, мультисептальный вид.

зыря, который осложняет 25-61% случаев, однако, так как «фарфоровый» желчный пузырь редкое заболевание, боль 2.6.11 Рак желчного пузыря шинство случаев рака желчного пузыря не связаны с ним.

Рак желчного пузыря — нередкое заболевание, частота Дифференциальный диагноз «фарфорового» желчного пу которого составляет до 3% первичных злокачественных зыря включает:

опухолей. Эта злокачественная опухоль обычно наблюдает ся у пожилых. Рак желчного пузыря чаще встречается у • Петли кишечника женщин, чем у мужчин и в 73—98% случаев сочетается с • Хронический холецистит конкрементами. От 25 до 61% случаев «фарфорового» • Холелитиаз желчного пузыря осложняются раком. Рак может быть ин- • Эмфизематозный холецистит.

фильтративным, вызывая диффузное утолщение и уплотне ние стенки желчного пузыря или разрастаться грибовидно, Табл. 2.30. Желчный пузырь со множественными образуя тканевые массы, которые заполняют просвет желч перегородщми ного пузыря и поражают стенку. Стенографическое изобра Разновидность нормального перегнутого желчного пузыря жение может быть неотличимо от хронического холецисти Врожденный перегородчатый желчный пузырь с тонкими та и во многих случаях диагностируется только на опера перегородками, не дающими тени ции. В то же время опухоль может поражать печень, общий Десквамация слизистой желчного пузыря. Гиперпластический желчный проток или лимфоузлы и среднее время жизни от холецистит. Необычное проявление острого холецистита, момента установления диагноза составляет только 5 меся дающее множественные линейные структуры без тени в цев.

просвете желчного пузыря, расположенные в случайном Сонографические находки порядке Полипозный холестероз. Уплотнения на стенке и внутри Камни внутри тканевых масс очень подозрительны на просвета, которые не дают тени и не пересекают полость рак желчного пузыря Аденомиоматоз синусов Рокитанского-Ашоффа. Аденомы Очаговые/ диффузные утолщения стенки желчного пу обычно маленькие и располагаются в стенке. Если они зыря большие, то могут быть спутаны с мультисептальным Полипообразные внутриполостные образования желчным пузырем Диффузно эхогенные тканевые массы Обширное распространение опухоли, вызывающее об структивную желтуху Тканевые массы низкой эхогенности, распространяю щиеся в ворота и печень.

Распространение рака желчного пузыря может вызвать лимфаденопатию в области головки поджелудочной железы.

В 25% случаев выявляется кальцификация стенки желчного пузыря или типичный вид «фарфорового» желчного пузыря.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 2.7 Поджелудочная железа Табл. 2.31. Гитрэхогетые очаги в стенке желчного пузырЛ Поджелудочная железа — это орган, расположенный ре троперитонеально, длиной 15-20 см с дольчатым контуром.

Холестериновые бляшки Она лежит на задней абдоминальной стенке, головка желе Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или зы расположена внутри подковы двенадцатиперстной киш еладж ки. Тело и хвост железы ориентированы наклонно влево и Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном хвост лежит в спленоренальной связке. Головка железы холецистите имеет крючковидный отросток, который идет вниз кзади Мелкие вросшие камни вокруг верхней брыжеечной вены. Железа не имеет истин Маленькие полипы ной капсулы и может быть инфильтрирована ретроперито Внутристеночные микроабсцессы неальным жиром при ожирении пациента. Это может за труднить определение границ поджелудочной железы.

Табл. 2.32. Холецистомегапия 2.7.1 Сонографические ориентиры (Передне-задний диаметр больше 4 см) Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двена Обструкция пузырного протока дцатиперстной кишки рядом с верхней полой веной, пра Билиарный стаз, например, при выми почечными сосудами и общим желчным протоком, длительном голодании, расположенными сзади. Шейка поджелудочной железы парентеральном питании, обозначена соединением селезеночной и верхней брыжееч состоянии после ваготомии, ной вен сзади и пилорическим отделом желудка и гастро диабете, дуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудоч после операции Водяночный желчный пузырь - заболевания с повышенной температурой тела у детей:

гепатит, скарлатина, гастроэнтерит, лептоспироз, кожно-слизистый лимфоузловой синдром (синдром Кавасаки) Слизистая киста желчного пузыря СПИД Рис. 12. Ориентиры поджелудочной железы.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 72 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Размеры железы очень изменчивы, зависят от возраста и ной железы расположен малый сальник, а селезеночная поэтому в зависимости от среднего возраста исследуемой вена лежит на задне-верхней поверхности железы. Хвост популяции могут отличаться от указанных выше. В основ поджелудочной железы связан с левой почкой, надпочеч ном с возрастом железа уменьшается в размерах и стано ником и селезенкой (рис. 12).

вится более эхогенной. Как и в отношении любого другого Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать органа, фактические размеры служат только как ориентир в утром, когда оно не закрыто газом петель кишечника. Ос оценке железы. Часто более важно получить общее пред новное количество газа в просвете кишечника — это про ставление о форме и структуре ткани железы. Это может глоченный газ, таким образом его меньше всего, когда па быть достигнуто только с опытом. Избыточное внимание к циент только что проснулся. Когда желудок пуст, поджелу размерам может привести к ошибке в диагнозе.

дочная железа может быть визуализирована непосредствен но сканированием через пилорический отдел на вдохе.

2.7.2 Острый панкреатит Хвост поджелудочной железы может быть исследован через Панкреатит — это относительно частое клиническое со селезенку и левую почку. Ткань железы имеет однородную стояние с высокой заболеваемостью и значительной смерт эхоструктуру, у 52% пациентов — более высокой эхогенно ностью. Диагноз обычно устанавливается по клинической сти, чем печень, у 48% — такой же эхогенности. У детей картине, данным физикального обследования и результатам железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные биохимического исследования сыворотки крови. Клиниче размеры ее несколько больше. Главный панкреатический ская картина может быть атипичной и поэтому при любых проток может визуализироваться более чем у 85% пациен случаях абдоминальных болей панкреатит следует рассмат тов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как ривать как один из возможных диагнозов. В 80% случаев он гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя спав вторичный на фоне других заболеваниях. Ультрасонография шийся проток может выглядеть как эхогенная тонкая ли важна для диагностики как основного заболевания, так и ния. Диаметр нормального панкреатического протока его осложнений.

обычно не превышает 2 мм, хотя сообщается, что в головке поджелудочной железы он может достигать 3 мм.

А Этиология РАЗМЕРЫ ПРОТОКА - Любые анатомические аномалии поджелудочной желе зы, например, кольцевидная поджелудочная железа, Средний нормальный диаметр протока — 1.3±0.3 мм дольчатая поджелудочная железа (до 50% таких па Средний диаметр протока у больных желчнокаменной циентов имеют приступы панкреатита вследствие болезнью — 1.4 мм нарушения слияния вирсунгова и санторинова пан Диаметр протока при остром панкреатите — 2.9±1.1 мм креатических протоков). Обнаруживается у 5-11% Диаметр протока при разрешившемся панкреатите — популяции.

1.7±0.5 мм Злоупотребление алкоголем Калибр главного панкреатического протока увеличивает Язвенная болезнь ся с возрастом.

Желчнокаменная болезнь Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатогра СРЕДНЯЯ ТОЛЩИНА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ фия (передне-задний размер):

Абдоминальные операции Головка — 2.5-3.5 см Аутоиммунные заболевания Тело — 1.75-2.5 см Гиперлипидемия Хвост - 1.5-3.5 см Гиперкальциемия Вирусная инфекция Аскаридоз Обычно верхняя граница нормальной поджелудочной железы считается меньше указанной на 0,5 см.

74 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Травма, например, при выполнении биопсии фиброза, опухолей поджелудочной железы и синдром ква Врожденные/приобретенные болезни поджелудочной шиоркор.

железы Стенографические признаки Гиперпаратиреоз Железа может выглядеть нормальной даже при уже Диализ после пересадки почки развившейся болезни.

Лекарства/химиотерапия, например, изониазид, ри В очень ранних стадиях железа увеличенная и гипо фампицин, тетрациклин, оральные контрацептивы, эхогенная с расширением протока.

фенформин, стероиды.

Железа становится гетерогенной с областями повы В Соно&рафические проявления шенной эхогенности, может отмечаться очаговое Поджелудочная железа может выглядеть нормальной, или диффузное увеличение железы.

особенно в легких случаях или в раннем периоде. Могут наблюдаться псевдокисты.

Отек и набухание железы может вызывать ее увеличе- Очаги гиперэхогенных воспаленных тканей могут ими ние со снижением эхогенности паренхимы. тировать опухоль поджелудочной железы.

Эхоструктура может выглядеть гетерогенной. Конкременты и кальцификаты в ткани железы прояв Проток поджелудочной железы может быть расширен. ляются выражение эхогенными очагами, которые Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истон- могут давать тень.

чены и/или отечны. Панкреатический и общий желчный протоки могут Скопление жидкости — наблюдается либо вследствие быть расширенными.

экссудации, либо вследствие некроза тканей. Эти В поздних стадиях заболевания железа становится атро скопления могут лежать внутри железы или впереди фичной, фиброзированной и сморщенной. В результате ее в малом сальнике, образуя псевдокисты. Распро поджелудочная железа выглядит маленькой с гетерогенной странение жидкости вдоль брюшной полости может эхоструктурой. Панкреатический проток может оставаться привести к панкреатическому асциту. Вторичная расширенным, четкообразной формы из-за множественных инфекция воспаленной железы или скопления жид стенозов.

кости могут дать начало образованию абсцесса.

Некроз железы может привести к кровотечению.

2,7.4 Псевдокисты поджелудочной железы Могут наблюдаться некоторые или все вышеописанные Скопления жидкости в ткани поджелудочной железы изменения. Причем поражение может быть генера наблюдаются в 50% случаев острого панкреатита. Псевдо лизованным или локальным, поражая только часть кисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, за железы.

полненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внут ренние эхосигналы, если содержат некротизированные тка 2.7.3 Хронический панкреатит ни или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рас Повторные или постоянные агаки панкреатита ведут к сасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть необратимым изменениям. Это особенно вероятно при со излечены консервативно. Жидкость может пропотевать че хранении причины первичной атаки. Кальцификация под рез ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаружи желудочной железы при обзорной рентгенографии брюш ваться на некотором расстоянии от поджелудочной железы.

ной полости наблюдается в 30-65% случаев хронического По данным литературы, они могут располагаться даже в панкреатита. Кадъцификааией. иногда ярко выраженной, средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопле сопровождаются редкие формы наследственного панкреати ния жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение та поджелудочной железы, но кальцификация также может малого сальника или заполнение всей брюшной полости.

наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита, включая панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кисто Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 76 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 2.34. Гипоэхогенные тканевые образования Табл. 2.33. Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы поджелудочной железы Растянутый желчный пузырь Рак Очаговый панкреатит (воспаленные ткани) Петли кишечника, растянутые жидкостью Холедохеальная киста Лимфома Киста опухоли поджелудочной железы Метастазы ния с гетерогенной эхоструктурой. Образование может быть Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования видно до того, как железа увеличится, но аналогичные из и должна выполняться только по строгим показаниям. Чре менения могут быть и при панкреатите. Карцинома подже скожное дренирование может быть выполнено под контро лудочной железы может приводить к обструкции панкреа лем ультразвукового исследования. Дренаж может быть тического протока, вызывая панкреатит и, таким образом, также введен через желудок, подобно марсупиализации, два заболевания могут сосуществовать одновременно, вы выполняемой в хирургии.

зывая затруднения для диагностики. В 70% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и в 10% и 2.7.5 Фиброзно-кистозная дегенерация менее — в хвосте. Ультрасонография — точный скрининго Фиброзно-кистозная дегенерация вызывает выраженное вый метод для оценки головки и тела поджелудочной желе повышение эхогенности поджелудочной железы, не связан зы, но визуализация хвоста менее достоверна. В осмотре ное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущест хвоста железы может помочь исследование со спины и сбо венно в хвосте поджелудочной железы. Передне-задний ку через левую почку. Рак хвоста поджелудочной железы в размер уменьшается вследствие атрофии железы. Соногра большинстве случаев выявляется в поздних стадиях болезни фия обычно используется для оценки морфологических и при установлении диагноза обычно уже имеются метаста изменений, но сонографические находки не позволяют зы.

оценить функцию железы. Исследование поджелудочной железы обычно совмещается с исследованием печени, СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ПОДЖЕ желчного пузыря, общего желчного протока, воротной ве ЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ нозной системы и селезенки, что весьма полезно для диаг ностики заболевания печени с портальной гипертензией.

Очаговое или распространенное образование.

Обычно более 2 см в диаметре при обнаружении.

2.7.6 Рак поджелудочной железы Образование обычно хорошо определяются, имеет Хотя рак поджелудочной железы является классической гладкий контур.

причиной прогрессирующей безболевой желтухи, наиболее Опухоль в теле и хвосте железы обычно выглядит как частые его симптомы — боль и потеря веса. Если обнару образование, вызывающее изменение контура желе жено тканевое образование, то следует выполнить биопсию зы. Опухоль головки начинается как локальное об под контролем ультразвукового исследования. Без биопсии разование, но часто вызывает диффузное увеличе частота ложноположительных диагнозов составляет 25% из ние.

за того, что воспалительные тканевые изменения имеют ± Расширение панкреатического протока и панкреатит идентичную эхоструктуру. За последние 40 лет отмечен че (При раке поджелудочной железы расширение пан тырехкратный рост заболеваемости раком поджелудочной креатического протока наблюдается с частотой до железы. Факторы риска включают курение, воздействие 97%. Диаметр протока в норме не должен превы асбеста и, возможно, употребление кофе.

шать 2 мм. Расширение протока наблюдается также Наиболее частое сонографическое проявление рака под при панкреатитах, но в этих случаях, в отличие от желудочной железы — гипоэхогенные тканевые образова рака, просвет чаще неравномерный.). При панкреа Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 78 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании которые медленно растут и поздно метастазируют, что оп тите могут образовываться воспалительные массы ределяет относительно хороший прогноз.

тканей, закрывающие нижележащую опухоль.

± Расширение общего желчного протока. Наблюдается 3.7.8 Опухоли островковых клеток в 80—90% случаев рака головки железы.

Опухоли островковых клеток — медленнопрогресси Большинство случаев рака — гипоэхогенные, но 3% — рующие опухоли с низкой степенью злокачественности.

эхогенные. Если появляется воспаление, то эхокартина мо Пятилетняя выживаемость составляет 44%. 70% опухолей жет стать гетерогенной.

островковых клеток —инсуломы, 18% — секретирующие При маленьких опухолях расширение панкреатического гастрин и 15% — нефункционирующие. Функционирующие протока может быть единственным сонографическим при и нефункционирующие опухоли островковых клеток обыч знаком. Очаги кальцификации поджелудочной железы или но имеют небольшие размеры. При синдроме Золлингера внутрипротоковые конкременты делают более вероятным Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время диагноз хронического панкреатита, но не исключают рака как только 30% нефункционирующих опухолей островко поджелудочной железы.

вого аппарата могут быть идентифицированы с помощью В 47% случаев во время установления диагноза уже ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей бо имеются метастазы в печени. Они могут быть гипоэхоген лее ценным методом исследования является ангиография.

ными и эхо генными.

При ультразвуковом исследовании опухоль островковых клеток обычно выглядит как гипоэхогенное образование 2.7.7 Кистозные новообразования поджелудочной небольших размеров.

железы 2.7.9 Саркома поджелудочной железы Цистоаденома поджелудочной железы. Эти редкие опу холи составляют до 10% доброкачественных опухолей под- Саркома поджелудочной железы выглядит как относи желудочной железы. Они могут быть микро- и макрокис тельно эхопрозрачное образование, которое может быть тозными. Последние обычно имеют два и более сантиметра ошибочно принято за псевдокисту.

в диаметре и считаются предраковым состоянием. В боль 2.7.10 Лимфома поджелудочной железы шинстве случаев они располагаются в головке железы, мо Лимфома поджелудочной железы дает начало большим гут включать кальцификаты и обнаруживаются чаще у женщин, чем у мужчин. тканевым образованиям, которые обычно гомогенные и эхопрозрачные, но могут быть и неоднородной структуры.

Цистоаденокарцинома поджелудочной железы. Эта редкая Подобная картина может быть при лимфаденопатии в при опухоль — злокачественный вариант макрокистозной аде лежащих парааортальных и кавальных областях.

номы поджелудочной железы. Выглядит как солидная опу холь с кистозными элементами. В большинстве случаев на 2.7.11 Метастазы в поджелудочной железе блюдается у женщин, составляет до 1% злокачественных Метастазы в поджелудочной железе встречаются не опухолей поджелудочной железы. Опухоль формирует хо очень часто. Первичной опухолью может быть меланома, рошо инкапсулированные и дольчатые тканевые массы, гепатома гипернефрома и саркома, рак яичников, легких, молочных желез, предстательной железы. Они обычно вы Табл. 2.35. Структуры, которые могут быть ошибочно глядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от приняты за образования поджелудочной железы первичной панкреатической опухоли.

Ретроперитонеальные вены/узлы Ретроперитонеальные ткани Лимфатические ткани/узлы ОПУХОЛИ ПОЧКИ f-ti'.'f'.;

'<•'•"•' ^'г Артериальные аневризмы,. -, ;

->;

, • ;

••- •" " ' ' 80 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа стрессовые состояния. Эта изменчивость больше выражена Табл. 2.36. Кистозные поражения поджелудочной железы у детей и уменьшается в среднем и пожилом возрасте. До Псевдокиста/скопление жидкости полнительная ткань селезенки или дополнительная селе Очаговый панкреатит зенка в области ворот обнаруживается на вскрытии в 20 Абсцесс 30% случаев. Данные образования редко видны при ультра Расширенный дистальный отдел общего желчного протока звуковом обследовании, за исключением случаев, когда се Врожденные кисты лезенка увеличена. Дополнительная селезенка может ими Приобретенные кисты тировать ткань хвоста поджелудочной железы. Паренхима Гематома селезенки обычно более эхогенная, чем ткань расположен Эхинококковая киста ной рядом почки и похожа по структуре на печень.

Микрокистозная аденома Муцинозная кистозная опухоль 2.8.1 Спленомегалия Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при Размеры и форма селезенки очень изменчивы. У одних раке поджелудочной железы, лейомиосаркоме она может быть длинной и тонкой, в то время как у других Кистозная опухоль поджелудочной железы — короткой и толстой. Это непостоянство вместе с измене Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление ниями размеров при эпизодах инфекции делает очень субъ жидкости) ективной оценку небольших колебаний размеров органа.

Напротив, спленомегалия обычно выявляется сонографиче ски до ее клинического проявления. Увеличенная селезенка 2.7.12 Липоматозная псевдогипертрофия поджелу может распространяться вниз над левую почку, улучшая ее дочной железы визуализацию. Когда селезенка очень большая, она может Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирени достигать левой подвздошной области. Любая селезенка ем, хроническим панкреатитом и алкогольным поврежде длинной более 13 см должна рассматриваться как увели нием печени. Происходит массивная замена поджелудочной ченная, особенно, если увеличен ее передне-задний раз железы жировой тканью, вызывающая увеличение подже- мер.

лудочной железы с гетерогенностью структуры.

2.8.2 Травма селезенки 2.7.13 Кисты поджелудочной железы Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме В отличие от кист печени и почек, бессимптомные кис живота. Ультрасонография ценна как для выявления селе ты поджелудочной железы встречаются редко. Кисты под зеночной гематомы и разрыва, так и для исследования желудочной железы могут наблюдаться в комбинации с по других органов, таких как печень и почки, которые также ликистозом любой локализации, особенно при аутосомно могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитоне доминантном наследовании. Приобретенные кисты вклю альная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте чают ретенционные, эхинококковые кисты, кистозные но абдоминальной травмы это должно быть расценено как вообразования и псевдокисты.

внутреннее кровотечение.

2.8 Селезенка 2.8.3 Гематома селезенки У молодых людей селезенка имеет размеры приблизи Гематома селезенки изначально выглядит как анэхоген тельно З х 8 х 13 см и массу 200-300 г. Размеры селезенки ное скопление жидкости, которое может стать эхогенным очень непостоянны и могут изменяться в течение короткого промежутка времени в ответ на инфекцию или другие При определении увеличения селезенки более надежным критерием, чем какой-либо из размеров органа, следует считать селезеночный индекс, который равен произведению расстояния от полюса селезенки до ворот (как бы половина длины селезенки) на толщину в этом месте. В норме 2' Нередко эхоструктура железы выглядит гомогенной.

селезеночный индекс не превышает 20 см.

82 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании S Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжиже Этиология ние гематомы, может обнаруживаться неоднородная или 75% —следствие гематогенного распространения ин кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают фекции, особенно при неправильном внутривенном форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое употреблении лекарств.

время после возникновения травмы, вызывая позднее, но 15% — следствие травмы с последующим развитием серьезное кровотечение.

гематомы.

10% —следствие распространения инфекции от сосед 2.8.4 Разрыв селезенки них органов, таких как толстый кишечник, или из Разрыв селезенки легко определяется при условии, что поддиафрагмального абсцесса.

селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болез Селезеночный абсцесс выглядит как анэхогенный или ненность при надавливании в этой области. Разрывы вы гипоэхогенный очаг, который обычно плохо визуализирует глядят как анэхогенные дефекты края селезенки и парен ся, но хорошо виден при наличии заметной стенки. Он мо химы. Это происходит из-за наличия крови в области раз жет содержать внутренний детрит или даже газовые пу рыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может зырьки, которые создают очаги высокой эхогенности.

выглядеть эхогенным.

Диагноз абсцесса селезенки обычно подтверждается клинической картиной, дифференциальный диагноз в таких 2.8.5 Спленэктомия случаях проводится с гематомой или инфарктом селезенки.

Селезенка — очень хорошо васкуляризированный орган 2.8.7 Инфаркт селезенки и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разры вы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как ре если селезенка патологически изменена, например, при зультат других патологических процессов, таких как серпо инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна видноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериаль у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекцион ный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селе ные осложнения (после спленэктомии у детей в 60 раз уве зенка часто выраженно болезненная, что может затруднять личивается риск смерти от сепсиса при пневмонии и ме сонографическое исследование. Первоначально селезенка нингите). Несмотря на это, Спленэктомия может быть не выглядит нормальной, а впоследствии произошедший ин обходимой для предупреждения фатального кровотечения и фаркт проявляется клиновидным гипоэхогенным участком.

врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрес Позднее он становится эхогенным и может атрофироваться, сирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная оставляя маленький эхогенный рубец. Кровотечение в об от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарас ласть инфаркта будет изменять эту картину, делая его тающего скопления перитонеатьной жидкости вследствие анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависи уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может мости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадран привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с те или место селезенки могут заполнять петли кишечника, множественными эхогенными узлами, представляющими имитируя послеоперационный абсцесс.

старые инфаркты.

2.8.6 Абсцесс селезенки 2.8.8 Кисты селезенки Несмотря на сосудистую природу селезенки селезеноч Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) ные абсцессы встречаются достаточно редко даже при сеп с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследст тицемии.

вие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации.

Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустиче эхогенной структуры при раке толстого кишечника, а также ское усиление и, если киста не осложняется инфекцией или эхогенные и гипоэхогенные метастазы меланомы.

кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Про стые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем 2.8.10 Гранулематозное поражение селезенки в почках или печени, но это не означает, что они являются Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции редкой патологией. Кисты могут формироваться из гема селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфекция том, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод возникает вторично при гематогенном распространении произошедшей травмы. Эхинококковые кисты — наиболее патологического процесса любой локализации, причем частые инфекционные кисты в селезенке, и выглядят так симптомы поражения селезенки являются обычно следстви же, как эхинококковые кисты в печени. Эхинококковые ем генерализации процесса, а не локального поражения кисты и гематомы могут кальцифицироваться.

органа. Милиарный туберкулез может давать множествен Кисты селезенки - дифференциальный диагноз ные эхогенные очаги, которые также выявляются при об зорной рентгенографии брюшной полости.

Паразитарные, например, эхинококковые Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой Эндотелиальная выстилка:

Табл. 2.37. Кальцификаты селезенки • гемангиома Кальцификация стенки кисты • лимфангиома Старые абсцессы Эпителиальная выстилка:

Кальцифицированная гранулема • дермоидная Заживший инфаркт • эпидермоидная Старая гематома • переходноклеточная Аневризма селезеночной артерии в воротах селезенки Вторичные кисты без клеточной выстилки, Флеболиты например, травматическая киста.

Гемангиома Бруцеллез 2.8.9 Злокачественые опухоли селезенки Селезенка может быть первично вовлечена в злокачест венный опухолевый процесс, такой как лимфома, а иногда Табл. 2.38. Множественные гипоэхогенные тканевые может быть местом метастатического поражения. Очаговые очаги селезенки поражения селезенки при лимфоме встречаются редко и их Селезеночный лимфангиоматоз легко пропустить. Когда они видны, то выглядят как гипо Лимфома эхогенные или анэхогенные очаги. Лимфома и лейкемия с Инфаркт. Повреждения различного срока имеют различные диффузным поражением селезенки дают спленомегалию, проявления которая может быть неотличима от других случаев увеличе Септическая эмболия — множественные маленькие ния селезенки. К тому же спленомегалия может наблюдать абсцессы ся как реактивный процесс при любой патологии и не все Метастазы, например, при меланоме, гепатоме, раке гда указывает на поражение селезенки. Кроме того, боль молочных желез, яичников, легких, эндометрия, желудка шие различия размеров селезенки у различных людей дела Кисты селезенки, например, простые, эпидермоидные, ют ненадежным диагностическую значимость небольшой эхинококковые степени увеличения селезенки, хотя ультрасонография бо Абсцессы24,. - -, - ;

••• лее информативна, чем пальпация.

Хотя селезенка обильно васкуляризирована, метастазы в ней встречаются редко. Описаны метастазы в селезенку Одной из наиболее частых причин мелких кальцификатов селезенки является перенесенный {нередко своевременно не диагностированный) токсоплазмоз. Причиной формирования кальцифи катов может быть также малярия.

86 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Табл. 2.39. Тканевые образования в верхнем левом Табл. 2.41. Стеномегалия с гипоэхогенной структурой квадранте живота, заполненные жидкостью Гепатоцеллюлярная болезнь Желудок < Л имфофануломатоз Киста левой почки Миелома Некроз опухоли левой почки Неказеозное гранулематозное воспаление Киста левого надпочечника.

Лейкозы Некроз опухоли левого надпочечника Псевдокиста поджелудочной железы Табл. 2.42. Солидные гетерогенные образования селезенки' Цистаденома/цистаденокарцинома поджелудочной железы Абсцессы Гематома Гематома Абсцесс Киста селезенки Инфаркт Киста печени в левой доле Ангиосаркома Отграниченный асцит Гемангиома Аневризма селезеночной артерии '"емангиосаркома Гидронефроз Псевдооколоселезеночная жидкость — анэхогенная нежная ткань, ошибочно принимаемая за жидкость, например, Табл. 2.43. Эхогенные образования селезенки лимфома Инфаркт Гематома Метастазы Табл. 2.40. Спленомегалия с нормальной эхоструктурой Врожденный сфероцитоз селезенки Кальцификация гранулемы Инфекция (неспецифическая реашия на отдаленную очаговую или общую инфекцию) Рекомендуемая литература Патология печени Серповидноклеточная анемия (позднее селезенка становится Abbitt P L 4 Teates С D T"he sorx graphic а, реагалсе of extrameduilarv маленькой вследствие инфарктов) hacmatopoesis m the hver J Clin Ult (19»9) Г 280- \bu! Khair M H ci al I Itrasonographv ol amoebic live- abscesses Ann Врожденный сфероцитоз -urg (1981) i93 12) 221- Лейкозы \iibone G ^V et э| Sonographic feature-^ cf iaa noma oi 'he gallbladder Гемолиз Gastrointest Radiol ((981)6 j69-1У Хроническая анемия Alpern M A r-l al i_ ironic pancreatitis ultraror с ffatures Radiology (1985) i55 215- Болезнь Стилла Andrew W К & Giynthomas R H}datid cvst of the pancreatic tail South Af Синдром Фелти Med J 0981) 7 235- Болезнь Вильсона Arger P H et a) An analysis of pancreatic sonography m pancreatic disease Ретикулоклеточная саркома J Clin Ult (1979) 7 91- Barnett E & Morley P Eds Clinical Diagnostic bltrasound Blackwell Sci entific Publications (1985) Barnga P et al An ultrasonographically solid tumour-like appearance of echmococcal cysts in the liver J Ult Med (1983)2 123- Beinhart С et al Obstruction without dilatation J Am Med Assoc (1982) Кроме вышеперечисленных причин множественные гипоэхогенные очаги могут быть при 245 353- некоторые инфекциях (токсоплазмозе мононуклеозе туберкулезе и других заболеваниях проте- Bellamy P R & Hicks A Implications for dissolution therapy Clin Rad кающих с реактивным гистиоцитозом) Обычно выявляются мелкие (размерами до 12 мм) очажки (1988) 39 511- неправильной формы с неровными и нечеткими контурами S Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 88 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Doust В D. Ultrasonic examination of the pancreus. Rad. Clin. North Am.

Berger L A. Chronic afferent loop obstruction diagnosed by ultrasound. Brit.

(1975) 13:467-478.

J. Rad. (1980) 53: 810-812.

Doust В D & Pearce J D. Greyscale ultrasonic properties of the normal and Berk R N et al. Radiology of the Gall Bladder and Bile Ducts. W В Saun inflamed pancreas. Radiology (1976) 120: 653-657.

ders(1983) pp. 515-518.

Doust В D et ai. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra— Berland LL. Focal areas of decreased echogenicity in the liver at the porta abdominal fluid collections. Radiology (1977) 125: 213—218.

hepatis. J. Ult. Med. (1986) 5: 157-159.

Duddy M J & Calder С J. Cystic haemangioma of the spleen: findings on Bevan G. Tumours of the gallbladder. Clin. Gastroent. (1973) 2: 175-184.

ultrasound' and CT. Brit. J. Rad. (1989) 62 (734): 180-182.

Bloom R A et al. The ultrasound spectrum of emphysematous cholecystitis.

Durrell С A et ai. Gall bladder ultrasonography in clinical context. Seminars J. Clin. Ult. (1989) 17: 251-265.

Ultrason., CT & MR (1984) 5 (4).

Bolandi L et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension.

El Shafic M & Meeh С L. Transient gall bladder distension in sick prema Diminished response of portal vessels to respiration. Radiology (1982) 142: 167— ture infants: the value of ultrasonography and radionuclide scintigraphy. Paed.

172.

Rad. (1986) 16: 468-471.

Bressler E L et al. Sonographic parallel channel sign: A reappraisal. Radiol Elyaderoi M К & Gabriele О F. Cholecystosonography in the detection of ogy (1987) 164: 343-346.

acute cholecystitis: the halo sign: a significant Sonographic finding. South. Med.

Brunelle F & Chaumont P. Hepatic tumours in children, ultrasonic differen J. (1983) 76: 174-180.

tiation of benign and malignant lesion. Radiology (1984) 150: 695-699.

Engelhart G & Blauenstein V M. Ultrasound in the diagnosis of malignant Bundy A L & Richie W G M. Ultrasonic diagnosis of metastatic melanoma pancreatic tumours. Gut (1970) 11: 443-449.

presenting as acute cholecystitis. J. Clin. Ult. (1982) 10: 285-287.

Enterline D S et al. Cyst of falciform ligament of liver. Am. J. Roent. (1984) Bryan P J. Appearance of normal pancreatic duct: a study using real—time 142: 327-328.

ultrasound. J. Clin. Ult. (1982) 10: 63-66.

Fabim R В et al. Carcinoma of the gall bladder, a study of its modes and Carroll В A. Gallbladder wall thickening secondary to focal lymphatic ob spread. Ann. Surg. (1962) 156: 114-129.

struction. J. Ult. Med. (1983) 2: 89-91.

Federle M P et al. Cystic hepatic neoplasms: complementary roles of CT and Carroll В A & Oppenheimer D A. Sclerosing cholangitis: Sonographic dem sonography. Am. J. Roent. (1981) 136: 345-348.

onstration of bile duct wall thickening. Am. J. Roent. (1982) 139: 1016-1018.

Federle M P et al. Recurrent pyogenic cholangitis in Asian immigrants. Ra Carters V et al. Papillary adenoma of the gall bladder, ultrasonic demonstra diology (1982) 143: 151-156.

tion. J. Clin. Ult. (1978) 6: 433-435.

Ferin P & Lerner R. Contracted gall bladder, a finding in hepatic dysfunc Chau E M Т et al. Prominent periportal echogenicity, its Sonographic tion. Radiology (1985) 154: 769-770.

evaluation and its significance. Brit. J. Rad. (1986) 59: 543-546.

Ferrucci J Т Т R. Radiology of the pancreas. Rad. Clin. North Am. (1976) Coleman В G et al. Greyscale Sonographic assessment of pancreatitis in chil 14: 543-561.

dren. Radiology (1983) 146: 145-150.

Filly R A & London S S. The normal pancreas: acoustical characteristics and Cosgrove D О & Bark M. Ultrasound in the diagnosis of liver disease. In frequency imaging. J. Clin. Ult. (1979) 7: 121-124.

Clinical Radiology of the Liver. Herlinger H ed, Marcel Dekker, New York Fiske С E & Filly R A. Pseudosludge. Radiology (1982) 144: 63]-632.

(1983).

Fiske С E et al. Ultrasonic evidence of gall bladder wall thickening in asso Cotton P В et al. Greyscale ultrasonography and endoscopic pancreatogra ciation with hypoalbuminaemia. Radiology (1980) 135: 713—716.

phy in pancreatic diagnosis. Radiology (1980) 134: 453-459.

Fontana G et al. On evaluation of echography in the diagnoses of pancreatic Grade M & Taylor К J W. Ultrasound diagnosis of pancreatic pathology. J.

disease. Gut (1976) 17: 228-234.

Clin. Gastroent. (1979) 1: 171-181.

Forest E M et al. Biliary cystadenomas: Sonographic and pathologic correla Crivello M S et al. Left lobe of liver mimicking perisplenic collections. J.

tions. Am. J. Roent. (1980) 135'(4): 723-727.

Clin. Ult. (1986) 14: 697-701.

Foster К J et al. The accuracy of ultrasound in the detection of fatty infiltra Crowley S F & Hedvall S E. Cystic duct remnant, Sonographic diagnosis. J.

tion of the liver. Brit. J. Rad. (1980) 53: 440-442.

Ult. Med. (1985)4:261-263.

Fowler R С & Reid W A. Ultrasound diagnosis of adenomyomatosis of the Dachman A H et al. Non parasitic splenic cysts. A report of 52 cases with gall bladder: ultrasonic and pathological correlation. Clin. Rad. (1988) 39: 402 radiologic pathologic correlation. Am. J. Roent. (1986) 147: 537-542.

406.

Dalla Paima L et al. Greyscale Ultrasonography in evaluation of carcinoma Freeny С P & Lawson Т L. Radiology of the Pancreas. Springer Verlag of the gall bladder. Brit. J. Rad. (1980) 53: 662-667.

(1982).

Dewbury K. The features of the Mirizzi syndrome on ultrasound examina Frick M P & Feinberg S B. Biliary cystadenomas. Am. J. Roent. (1982) 139:

tion. Brit. J. Rad. (1979) 52: 990.

393-395.

Dewbury К С & Clark В. The accuracy of ultrasound detection of cirrhosis Gharbi H A et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology of the liver. Brit. J. Rad. (1979) 52: 945-948.

(1981) 139: 459-463.

Didier D et al. Hepatic alveolar echinococcosis: correlative ultrasound and Gibney R G et al. Sonographically detected hepatic haemangioma: absence CT study. Radiology (1985) 154: 179-186.

of change over time. Am. J. Roent. (1987) 149: 953-957.

Do Carmo M et al. Natural history study of gall bladder cancer. Cancer Giorgio A et al. Ultrasound evaluation of uncomplicated and complicated (1978) 42: 330-335.

viral hepatitis. J. Clin. Ult. (1986) 14: 675-679.

90 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Giyanoni V L et at. Omental cyst mimicking the gall bladder. J. Clin. Ult.

Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the (1986) 14: 131-133.

porta hepatis. An unusual tumour with distinctive clinical and pathological fea Glazer G M et al. Demonstration of portal hypertension: the patent umbili tures. Am. J. Med. (1965) 38: 241-256.

cal vein. Radiology (1980) 136: 161-163.

Komaki S & Clark J M. Pancreatic pseudocyst, a review of 17 cases with Goneling G A W. Food particles in the gall bladder mimicking cholelithiasis emphasis on radiological findings. Am. J. Roent. (1974) 122: 385—397.

in a patient with cholecystojejunostomy. J. Clin. Ult. (1981) 9: 346-347.

Koss J С et al. Mucocutaneous lymphnode syndrome with hydrops of the Graif M et al. Hyperechoic foci in the gall bladder wall, a sign of microab gall bladder diagnosed by ultrasound. J. Clin. Ult. (1981) 9: 477-479.

scess formation or diverticulu. Radiology (1984) 152: 781-784.

Kuligowska E et al. Liver abscess: sonography in diagnosis and treatment.

Greenfield R A et al. Jaundice, cholelithiasis and a non-dilated CBD. J. Am.

Am. J. Roent. (1982) 138: 253-257.

Med. Assoc. (1978) 240: 1983-1984.

Laffey P A et al. Haemobilia, a cause of false negative ductal dilatation. J.

Gupta R & Woodham С Н. Unusual ultrasound appearance of the spleen a Clin. Ult. (1986) 150: 123-127.

case of hereditary spherocytosis. Brit. J. Rad. (1986) 59: 284-285.

Laing F С & Jeffry R B. The pseudodilated CBD, ultrasonic appearances Haber К et al. Demonstration and dimensional analysis of the normal pan created by the gall bladder neck. Radiology (1980) 135: 405-407.

creas with grayscale echography. Am. J. Roent. (1976) 126 (3): 624-628.

Lee J К Т et al. Pancreatic imaging by ultrasound and computed tomogra Hadidi A. Ultrasonic findings in liver hydatid cysts. J. Clin. Ult. (1979) 7:

phy a general review. Rad. Clin. Xorth Am. (1979) 16: 105-117.

365-368.

Lee Т G et al. Ultrasound diagnosis of common hile duct dilatation. Radiol Hadidi A. Pancreatic duct diameter: sonographic measurements in normal ogy (1977) 124: 793-797.

subjects. J. Clin. Ult. (1983) 11: 17-22.

Lees et al. Carcinoma of the bile ducts. Surg. Gynaecol. Obstet. (1980) 151:

Hadidi A. Sonography of hepatic echinococcal cysts. Gastrointest. Radiol.

193-198.

(1982) 7: 349-354.

Leopold G R. Ultrasonography of Jaundice. Rad. Clin. North Am. (1979) Hammond I. Unusual causes of sonographic nonvisualisation or non XVIII (1): 127-136.

recognition of the gall bladder: a review. J. Clin. Ult. (1988) 16: 77-85.

Leopold G R. Echographic study of the pancreas. J. Am. Med. Assoc. (1975) Hammond D I & Maclean R S. Gall bladder wall thickening in an elderly 232: 287-289.

woman with infectious mononucleosis. J. Clin. Ult. (1987) 15: 558—560.

Leopold G R & Asher W M. Fundamentals of Abdominal and Pelvic Ultra Han В К et al. Choledochal cyst with bile duct dilatation sonography and sonography. W В Saunders (1975).

99m TC IDA cholescintigraphy. Am. J. Roent. (1981) 136: 1075-1079.

Lev—Toaff A S et al. Multiseptate gal! bladder: incidental diagnosis on Hanada К et al. Radiologic findings in xanthogranulomatous cholecystitis.

sonography. Am. J. Roent. (1987) 148: 1119-1120.

Am. J. Roent. (1987) 148: 727-730.

Lewall D В & McCorkell S J. Hepatic echinococcal cysts: sonographic ap Harbin W et al. Non—visualised gall bladder by cholecystosonography. Am.

pearances and classification. Radiology (1985) 155: 773-775.

J. Roent. (1979) 132: 727.

Lewandowski В J & Winsberg F. Gall bladder wall thickness demonstrated Henschke С et al. The hyperechogenic liver in children: cause and hy ascites. Am. J. Roent. (1981) 137: 519-521.

sonographic appearances. Am. J. Roent. (1982) 138: 84!-846.

Lloyd—Jones W et al. Symptomatic non—parasitic cysts of the liver. Brit. J.

Hillman В J et al. Ultrasonic appearances of the falciform ligament. Am. J.

Surg. (1974) 61: 118-123.

Roent. (1979) 132: 205-206.

Lorigan J G et al. Atrophy with compensatory hypertrophy of the liver with Howard R. Acute acalculous cholecystitis. Am. J. Surg. (1981) 141: 194.

hepatic neoplasms: radiographic findings. Am. J. Roent. (1988) 150: 1291-1295.

Jayonthi V et al. Pre-operative and post—operative ultrasound evaluation of Machan L et al. Sonographic diagnosis of Klatskin tumours. Am. J. Roent.

the Budd-Chiari syndrome due to coarctation of the inferior vena cava. Clin.

(1986) 147: 509-512.

Radiol. (1988) 39: 154-158.

Madrazo В L et a!. Sonographic findings in complicated peptic ulcer. Radi Jeasty P et al. Mobile intralumina! masses of the gall bladder. J. Ult. Med.

ology (1981) 140: 457-461.

(1983) 2:" 65-71.

Maffessanti M M et a!. Sonographic diagnosis in intraductal hepatoma. J.

Johnson M L & Mack L A. Ultrasonic evaluation of the pancreas. Gastro Clin. Ult. (1982) 397-399.

intest. Radiol. (1978) 3: 257-266.

Malini S & Sahel J. Ultrasonography in obstructive jaundice. Radiology Joseph A E A & Dewsbury К С. Ultrasound detection of chronic liver dis (1977) 123: 429-433.

ease (the bright liver). Brit. J. Rad. (1979) 52: 945-948.

Marchal et a!. Caroli Disease: high frequency ultrasound and pathologic Jullner H V et al. Thickening of the gall bladder wall in acute hepatitis ul findings. Radiology (1986) 158: 507-511.

trasound demonstration. Radiology (1982) 142: 465-466.

Maresca G et ai. Sonographic patterns of splenic infarction. J. Clin. Ult.

Jiittner H U et a]. Ultrasound demonstration of portosystemic collaterals in (1986) 14: 23-28.

cirrhosis and portal hypertension. Radiology (1982) 142: 459—463.

McArdle С R, Ultrasound of the liver metastasis. J. din. Ult. (1976) 4:

Kangarloo H et al. Ultrasonographic spectrum of choledocha! cvsts in child 265-268.

hood. Paed. Rud. (1980) 9: 15.

Meyer D G et al. Klatskin tumours of the bile ducts, sonographic appear Kauzlavic D & Passega E. Atypical sonographic findings in splenic infarc ances. Radiology (1983) 148: 803-804.

tion. J. Clin. Ult. (1986) 14: 461-462.

Miller H J & Greenspan В S. Integrated imaging of hepatic tumours in childhood. Radiology (1985) 154: 91-100.

92 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Miller J M. The ultrasonic appearance of cystic hepatoblastoma. Radiology Raby N et al. Assessment of portal vein patency: comparison of arterial por (1981) 138: 141-143. tography and ultrasound scanning. Clin. Rad. (1988) 39: 381-385.

Mitchell S E et al. The hypoechoic caudate lobe: an ultrasonic pseudolesion. Radin D R et al. Agenesis of the right lobe of liver. Radiology (1987) 164:

Radiology (1982) 144: 569-572. 639-642.

Mittelstaedt С A & Partain С L. Ultrasonic — pathologic classification of Raghavencha В N. Ultrasonographic features of primary carcinoma of the splenic abnormalities. Greyscale patterns. Radiology (1980) 134: 697—705. gall bladder: report of five cases. Gastrointest. Radiol. (1980) 5: 239-244.

Morrecki et al. In: Neonatal — Perinatal Medicine. Disease of the Foetus Raghavencha В N et al. Acute cholecystitis: sonographic — pathologic analy and Infant. С V Mosby ed. Behrman, St Louis (1977). sis. Am. J. Roent. (1981) 137: 327-332.

Murphy F В et al. Budd-Chiari syndrome: a review. Am. J. Roent. (1986) Rails P W et al. Gall bladder wall thickening: patients without intrinsic gall 147:9-15. bladder disease. Am. J. Roent. (1981) 137: 65-68.

Nahman В & Cunningham 3 J. Sonography of splenic angiosarcoma. J. Clin. Rails P W et al. Real—time sonography in suspected acute cholecystitis. Ra Ult. (19SS) 13: 354-356. diology (1985) 155: 767-771.

Newlis N et al. Ultrasonic features of pyogenic liver abscess. Radiology Rails P W et al. Greyscale ultrasonography of a traumatic biliary cyst. J.

(1981) 139: 155-159. Trauma (1981) 21 (2): 176-177.

Niccolini D G et al. Tumour induced acute pancreatitis. Gastroenterology Raymond H W & Zwiehel W J. Seminars Ultrason. (1982) 1 (2).

(1976) 71: 142-145. Richards D S et al. Prenatal diagnosis of fetal liver calcifications. J. Ult.

Niederau С et al. Extrahepatic bile ducts in healthy subjects, in patients with Med. (1988) 7: 691-694.

cholelithiasis and post cholecystectomy patients: a prospective ultrasonic study. J. Roberts J L et al. Lipomatous tumours of the liver: evaluation with CT and Clin. Ult. (1983)11:23-27. ultrasound. Radiology (1986) 158: 613-617.

Nyberg D A & Laing F C. Ultrasonic findings in peptic ulcer disease and Roemer С E et al. Hepatic cysts. Diagnosis and therapy by sonographic nee pancreatitis that simulate primary gall bladder disease. J. Ult. Med. (1983) 2: dle aspiration. Am. J. Roent. (1981) 136: 1065-1070.

303-307. Romano A J et al. Gall bladder and bile duct anomalies in Aids: sonographic Okuda К et al. Demonstration of growing casts of hepatocellular carcinoma findings in 8 patients. Am. J. Roent. (1988) 150: 123-127.

in the portal vein by coeliac angiography, the thread and streaks sign. Radiology Rosenbaum D M & Mindell H J. Ultrasonographic findings in mesenchymal (1975) 117: 303-309. hamartoma of the liver. Radiology (1981) 138: 425-527.

Okuda К et al. Clinical aspects of intrahepatic hile duct carcinoma including Rutledge J N et al. Biliary cystadenoma mistaken for an echinococcal cyst.

hilar carcinoma. A study of 57 autopsy proven cases. Cancer (1977) 39: 232—246. South. Med. J. (1983) 76 (12): 1575-1577. Saddekni S et al. The sonographically Parulekar S G. Ultrasonic evaluation of the pancreatic duct. J. Clin. Ult. patent umbilical vein in portal hypertension. Radiology (1982) 145: 441—443.

(1980) 10: 63-66. Saini S et al. Percutaneous aspiration of hepatic cysts does not provide defi Patriguin H В et al. Sonography of thickened gall bladder wall, causes in nite therupy. Am. J. Roent. (1983) 141: 559-560.

children. Am. J. Roent. (1983) 141: 57-60. Sample W et al. Greyscale ultrasonography of the jaundiced patient. Pre Pawar S et al. Sonography of splenic abscesses. Am. J. Roent. (1982) 138: sented at the 63rd RSNA meeting 1977.

259-262. Sample W F. Techniques for improved delineation of normal anatomy of the Pearl G S & Nassan V H. Cystic lymphangioma of the spleen. South. Med upper abdomen and high retroperitoneum with greyscale sound. Radiology J. (1979) 72:667-669. (1977) 124: 197-202.

Peihler J M & Crichlow R W. Primary carcinoma of the gall bladder. Surg. Sanders R C. Atlas of Ultrasonographic Artefacts and Variants. Yearbook Gynaecol. Obstet. (1978) 147: 929-942. Medical Publishers (1986) p. 69.

Phillips G et al. Ultrasound patterns of metastatic tumours in the gall blad- Sanders R C. The significance of sonographic gall biadder wall thickening. J.

der. J. Clin. Ult. (1982) 10: 379-383.

Chn. Ult. (1980) 8: 143-146.

Pistoria F & Markowitz S K. Splenic lymphangiom- atosis, CT diagnosis. Sankaran S et al. The natural history of pancreatic pseudocysts. Brit. J. Surg.

Am. J. Roent. (19SH) 150: 121-122.

(1975) 62: 37-44.

Power S et al. Sonography of splenic abscesses. AI11. J. Roent. (1982) 138: Sauerbrei E E & Lopaz M. Pseudotumour of the quadrate lobe in hepatic 259-262. sonography: a sign of generalised fatty infiltration. Am. J. Roent. (1986) 147:

Prando A et al. Ultrasonic pseudolesions of the liver. Radiology (1979) 130: 923-927.

403-407. Savage P E et al. Proceedings of the British Medical Ultrasound Society 17th Price R J et al. Sonography of polypoid cholesterosis. Am. J. Roent. (1982) meeting. Brit. J. Rad. (1986) 59: 703-743.

139: 1197-1198. Sax S L et al. Sonographic findings in traumatic haemobilia. J. Clin. Ult.

Pulpeiro J R et al. Primary hepatocellular adenoma in men. J. Clin. Ult. (1988) 16:29-34.

(1989) 17: 269-274. Schabel S I et al. The Tnills eye' falciform ligament. A sonographic finding of Quinn S F & Gosink В В. Characteristic sonographic signs of hepatic fatty portal hypertension. Racdiology (1980) 136: 157-159.

infiltration. Am. J. Roent. (1985) 45: 753-755. Scheible F & Davis G. Oriental cholangiohepatitis. Preoperative radiographic Quinn S F et al. Torsion of the gall bladder, findings on CT and sonography and sonographic diagnosis. Gastrointest. Radiol. (1981) 6: 269.

and role of percutaneous cholecystostomy. Am. J. Roent. (1987) 148: 881—882. Schlaer W J et al. Sonography of the thickened gall bladder wall. A non specific finding. Am. J. Roent. (1981) 136: 337-339.

94 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Scholmerick J & Yolk В A. Differential diagnosis of anechoic/hypoechoic Wootes W В et al. Ultrasonography of necrotic hepatic metastases. Radiology lesions in the abdomen detected hy ultrasound. J. Clin. Ult. (1986) 14: 339-353. (1978) 128: 447-450.

Schulman A et al. Sonography of biliary worms (ascariasis). J. Clin. Ult. Yel H C. Ultrasonography and computed tomography of carcinoma of the (1982) 77-78. gall bladder. Radiology (1979) 133: 167-173.

Showker Т Н et al. Distal CBD obstruction, an experimental study on mon- Youngwirth L D et al. The suprahepatic gall bladder, an unusual anatomical keys. J. Clin. Ult. (1981) 9: 77-82. variant. Radiology (1983) 148: 57-58.

Simeone J F & Simonds В D. Normal anatomy of the pancreas hy CT and Zorzi С et al. Diagnostic value of Ultrasonography in neonatal liver rupture.

diagnostic ultrasound. In Clinics in Diagnostic Ultrasound Vol. 1, pp. 73—84. Paed. Radiol. (1986) 16: 425-426.

Churchill Livingstone (1979).

Simeone J F et al. Sonography of the bile ducts after a fatty meal: an aid in detection of obstruction. Radiology (1982) 143: 21',-215.

Smith R. Carcinoma of the gall bladder and common hepatic duct. In Sur gery of the Gall Bladder and Bile Ducts, 2nd edn, pp. 393—436. Butterworths (1981).

Solbiali L et al. Focal lesions in the spleen: sonographic patterns and guided biopsy. Am. J. Roent. (1983) 140: 59-65.

Spiegel R J & Magrath I T. Tumour lysis pancreatitis. Med. Paed. Oncol.

(1979) 7: 169-172.

Spiegel R M et al. Ultrasonography of primary cysts of the liver. Am. J.

Roent. (1978) 131: 235-238.

Stanley J et al. Evaluation of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma.

Gastrointest. Radiol. (1983) 8: 245-248.

Stuber et al. Sonographic diagnoses of pancreatic lesions. Am. J. Roent.

(1972) 116:406-412.

Swischuk L E & Hayden С К Jr. Pararenal space hyperechogenicity in childhood pancreatitis. Am. J. Roent. (1985) 145: 1085-1086.

Swobodnik W. Ultrasound characteristics of the pancreas in children with cystic fibrosis. J. Clin. Ult. (1985) 13: 469-474.

Takayasu К et al. Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilat eral portal vein from hilar cholangiocarcinoma. Radiology (1986) 160: 389—393.

Tsujmoto F et al. Differentiation of benign from malignant ascites by sonographic evaluation of the gall bladder wall. Radiology (1985) 157: 503-504.

Van Sormenberg E et al. Biliary pressure: manometric and perfusion studies at percutaneous transhepatic cholangiography. Radiology (1983) 148: 41—50.

Wales L R. Desquamated gall bladder mucosa: unusual sign of cholecystitis.

Am. J. Roent. (1982) 139: 810-811.

Weaver R M et al. Greyscale ultrasonographic evaluation of hepatic cystic disease. Am. J. Roent. (1978) 130 (5): 849-852.

Webb et al. Greyscale Ultrasonography of the portal vein. Lancet (1977) 2:

675-677.

Weiner S N et al. Sonography and computed tomography in the diagnosis of carcinoma of the gall bladder. Am. J. Roent. (1984) 142: 735-739.

Weinreb V et al. Portal vein measurements by realtime Sonography. Am. J.

Roent. (1982) 139: 497-499.

Weinstein D P et al. Ultrasonic characteristics of pancreatic tumours. Gas trointest. Radiol. (1979) 4: 245-251.

Weinstein D P et al. Ultrasonography of biliary tract dilatation without jaun dice. Am. J. Roent. (1979) 132: 729-734.

Wellwood J M et al. Large intrahepatic cysts and pseudocysts. Am. J. Surg.

(1978) 135: 57-64.

White M et al. Imaging cholecystocolic fistulas. J. Ult. Med. (1983) 2: 181 185.

Wilson S R et al. Leiomyosarcoma of the portal vein. Am. J. Roent. (1987) 149: 183-184.

Пищевод, желудок, кишечник недостаточный и в этот период рефлюкс является физио логическим. Точность сонографии в диагностике гастро Глава эзофагеального рефлюкса сравнима по точности исследова ния с приемом бария, хотя эти оба исследования менее точны, чем рН-метрия.

Пищевод, желудок, кишечник Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагности рована при ультразвуковом исследовании. Она обычно вид 3.1 Пищевод на только в том случае, когда окружена жидкостью, но сте пень ее распространения в грудную клетку оценить трудно.

Дистальные 3 см пищевода проходят через диафрагму на уровне тела 10 грудного позвонка и располагаются внутри 3.1.3 Опухоль пищевода брюшной полости, обычно позади левой доли печени, на В пищеводе, особенно у пожилых, часто определяются левой стороне хвостатой доли, впереди от аорты. Пищевод злокачественные опухоли. При этом может определяться выглядит в виде трубки или кольца с гипоэхогенной стен тканевое образование внутри или вокруг стенки пищевода.

кой, представляющей мышечный слой пищевода, с цен Распространение опухоли обычно происходит в продольном тральной эхогенной полоской, представляющей слизистую направлении вдоль стенки пищевода, но возможно обшир оболочку. Если пациент не пьет жидкость или у него нет ное распространение опухоли без сонографически опреде гастроэзофагеального рефлюкса, то просвет обычно не ви ляемого тканевого повреждения. У новорожденных и у ден.

грудных детей кисты кишечно-мозгового канала, энтеро 3.1.1 Варикозные узлы пищевода генные кисты и другие врожденные аномалии могут прояв ляться кистозными, неоднородными или солидными обра Они выглядят как множественные анэхогенные трубки зованиями вокруг пищевода или кишечника.

вокруг дистального отдела пищевода и наблюдаются при портальной гипертензии.

3.2 Желудок 3.1.2 Гастроэзофагеальный рефлкжс Обычное сканирование стенки желудка выявляет два Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть обнаружен слоя1. Внутренний эхогенный слой представляет слизистую при ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс — пре и подслизистую оболочки, в то время как внешний гипо ходящий феномен и поэтому для его выявления необходи эхогенный слой представляет мышечный слой желудка. Ин мо длительное наблюдение. Расположить пациента нужно траоперационное сканирование стенки желудка с высоко так, чтобы над гастроэзофагеальным соединением распола частотным датчиком показывает пять слоев: внутренний, галась жидкость, т. е. не было газа. Исследование начинает внешний и центральные слои видны эхогенными, остав ся с положения, когда пациент лежит на спине, но затем шиеся два слоя относительно гипоэхогенные. Интраопера может быть необходимо приподнять левую половину туло ционное сканирование может быть полезным для опреде вища или даже расположить его вниз головой, чтобы поя ления протяженности распространения опухоли при прове вилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вер дении резекции желудка.

нувшаяся в пищевод, выглядит как анэхогенный столб внутри его просвета. При слабом рефлюксе столб жидкости маленький, преходящий и быстро теряется. При более ' Современные ультразвуковые аппараты обладают достаточной разрешающей спо сильном рефлюксе столб жидкости длинный и может оста собностью, чтобы увидеть пять слоев желудка при использовании обычного 3,5 МГц ваться некоторое время в просвете. Жидкость часто содер датчика. Со стороны полости желудка первый слой (эхогенный) соответствует границе «жидкость-стенка желудка» и поверхности слизистой оболочки;

второй жит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные турбу (гипоэхогенный) — слизистой оболочке с собственной мышечной пластинкой;

третий лентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7 (эхогенный) — подслизистому слою;

четвертый (гипоэхогенный) — мышечной оболоч ке;

пятый (эхогенный) - серозной оболочке и границе «стенка желудка-окружающая месячного возраста тонус дистального сфинктера пищевода ткань».

Пищевод, желудок, кишечник 98 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании торые поздно проявляются клинически (например, рак сле Табл. 3.1. Причалы утолщения стенки желудка пой кишки).

Опухоли. Доброкачественные и злокачественные (первичные Первичные опухоли желудка у детей встречаются редко, и вторичные) наиболее часто бывает тератома. Опухоли выглядят как ги Лимфоидная гиперплазия поэхогенные образования, иногда имеющие кальцификаты.

Язвенная болезнь желудка Обычно наблюдаются на первом году жизни и обнаружи Гипертрофический пилорический стеноз ваются чаще у мальчиков, чем у девочек. Гамартома стенки Вариолиформный гастрит желудка дает заметное ее утолщение и выступает в просвет Пурпура Шенлейн-Геноха желудка наподобие полипов, что может быть ошибочно Болезнь Крона принято за остатки пищи. Аденокарцинома желудка редкая Эктопический панкреатит опухоль у детей, но частая у пожилых. Она вызывает утол Хроническая гранулематозная болезнь у детей щение стенки желудка со смешанной (чаще гипоэхогенной) Гематома эхоструктурой. Анэхогенные участки обнаруживаются Очаговая фовеоллрная гипертрофия вследствие очагового некроза. Лимфома и лимфосаркома желудка проявляются относительно анэхогенны.ми тканями Когда пациент лежит на спине, жидкость обычно соби- и похожие изменения обнаруживаются при лейомиоме и рается в области дна желудка, В этой позиции тело желудка лейомиосаркоме3, хотя эти опухоли могут также проявлять оказывается позади. Оно выглядит как скопление анэхо- ся комплексными или мультикистозными образованиями.

генной жидкости медиальнее селезенки и выше полюса ле- Гематома стенки желудка также проявляется анэхогенными вой почки. Остатки пищи, например, свернувшееся молоко, или гипоэхогенными участками. Эти изменения часто вы могут выглядеть плотными и эхогенными и их можно оши- являются в стенке желудка, особенно после эндоскопии.

бочно принять за ткань. Пилорический отдел лежит впере- Причем чаще поражается тело желудка, реже — пилориче ди, в месте перехода через позвоночник в сагиттальном се- ский отдел. Стенографические проявления интрамуральных чении имеет вид кольца или «бычьего глаза». В этой точке опухолей желудка также не вполне специфичны.

он расположен впереди поджелудочной железы и верхней 3.2.3 Язва желудка брыжеечной вены.

Отек и клеточная инфильтрация стенки желудка вызы 3.2.1 Стенка желудка вают утолщение, которое может быть эхогенным или гипо Толщина стенки желудка в норме не превышает 4 мм. эхогенным4. Может наблюдаться незначительное утолщение Патологию желудка следует подозревать, если толщина подлежащего мышечного слоя. Пока язва небольшая, ее стенки 5 мм и более, хотя кратковременное утолщение кратер обычно не визуализируется, а так как опухоль же стенки может быть в тех случаях, когда желудок спавшийся лудка часто вызывает изъязвление, сонография не может или во время перистальтики. надежно дифференцировать доброкачественную язву от опухоли.

3.2.2 Опухоли желудка 3.2.4 Энтерогенная киста желудка Ультрасонография не очень достоверный метод визуали зации пищеварительного тракта и поэтому не является ре- Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их шающим для диагностики злокачественных опухолей2. Не- частота составляет около 4%. Они обычно выглядят как смотря на это, мы время от времени обнаруживали опухоли кистозные образования, стенки которых имеют внутренний кишечника. Ультрасонография способна выявить тканевые образования в области стенки кишечника, особенно те, ко Отличительной особенностью лейомиом и лейомиосарком яачяется расположе ние опухоли в мышечном слое стенки желудка.

^ В настоящее время имеются надежные методики выявления опухолевого пораже- Околоязвенное инфильтративное утолщение стенки желудка имеет гипоэхоген ния стенки желудка с помощью ультразвукового сканирования. ную структуру, язвенный кратер обычно заполнен эхогенным содержимым.

WO Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник эхогенный слизистый и внешний гипоэхогенный мышеч При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит ный слои. Изредка они соединяются с полостью желудка и как кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом в этих случаях имеют более сложный вид.

эхогенной слизистой. При ГПС отмечается утолщение пи 3.2.5 Гипертрофический пилорическмй стеноз (ГПС) лорической мышцы по сравнению с другими частями же лудка и при этом слизистая сдавливается в одиночную у детей эхогенную полоску. Просвет виден только в 10% случаев ГПС — это состояние, характеризующееся гипертрофией ГПС, причем только при продолжительном сканировании, пилорической мускулатуры, вызывающее обструкцию вы в течение короткого промежутка во время быстрого прохо ходного тракта желудка. Это относительно частое заболева ждения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализиру ние: встречается у 1 из 150 мальчиков и у 1 из 775 девочек.

ется, он никогда не расширяется до нормального калибра.

Точная этиология не установлена, хотя имеют значение на Желчный пузырь — надежная метка для определения лока следственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети лизации пилоруса. Если пилорус все-таки не идентифици пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предпо руется, необходимо обследовать весь верхний этаж живота, лагается, что травма, вызванная присутствием назогастраль так как он может смещаться к правой боковой брюшной ного зонда у новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как стенке или идти кзади, вместо своего обычного попереч было показано в ряде исследований, пилорус был нормаль ного расположения. Если желудок не был дренирован на ным при рождении. Это наводит на мысль, что гипертро зогастральным зондом или у ребенка не было рвоты, то он фия пилорической мускулатуры происходит в ответ на про будет полным даже через 4 ч после кормления. Пустой же хождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим лудок при отсутствии назогастрального дренажа или рвоты воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает делает сомнительным диагноз ГПС.

пилорическое сужение. ГПС, таким образом, не является Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его феноменом «все или ничего», а состоянием, которое разви мышечного слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС вается в течение некоторого времени, обычно за несколько пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного дней. Большинство случаев, представленных в возрастной мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипо группе 2—8 недель, клинически проявляются нарастающей эхогенная мышца может быть анэхогенной. Слизистая сжа рвотой, которая становится «фонтанирующей». Может быть та в одиночную эхогенную полоску. Измерения пилоруса видна перистальтика желудка и возможна пальпация утол могут оказать помощь в диагностике, но если классическое щенного пилорического отдела после пробного кормления.

изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет В 5% случаев заболевание осложняется желтухой, которая выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не проходит после хирургического вмешательства.

визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, что следует попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие бы назначить хирургическое лечение без дополнительных патологии демонстрацией на экране нормальной толщины обследований. В остальных 17% случаев ультрасонография мышечного слоя и полным расширением просвета при про — метод выбора для подтверждения или исключения диаг хождении жидкости. Если это правило выполняется, то бу ноза. Она заменяет исследование с приемом бария, которое дут исключены ложно положительные результаты. На ран дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая высокая них этапах, когда гипертрофия не полностью развилась, частота ошибочной диагностики связана с недостаточной возможны ложноотрицательные результаты. В сомнитель специфичностью исследования с приемом бария для диф ных случаях исследование следует повторить на следующий ференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом.

день. Одна из причин возникновения ложноположительных Кроме того, при этом исследовании могут быть пропущены результатов — если при постановке диагноза врач полно ранние случаи заболевания. Что касается ультрасоногра стью полагается на результаты измерений пилоруса. Разме фии, то она более безопасна и требует меньше времени, ры пилоруса могут быть больше нормы при его расширении чем исследование с барием.

во время эвакуации содержимого желудка. (В этом случае Пищевод, желудок, кишечник 102 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании вызывают неравномерное утолщение стенки с неровной конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС, и нет ни внутренней поверхностью без сдавливания слизистой в одну каких признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в линию. Если остаются сомнения при оценке пилорического диагностике при использовании таблиц нормальных значе отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость или ввести ний могут возникать из-за больших различий в размерах ее через назогастральный зонд и оценить пилорический детей (даже в неонатальном периоде).

отдел во время ее прохождения.

Толщина пилорической мускулатуры (измеренная от основания эхогенной слизистой до внешнего края 3.2.6 Пилороспазм (антральная дискинезия) мышечного слоя) Пилороспазм относительно часто встречается у детей и может вызывать симптоматику, сходную с ГПС, но без Норма 2.3 ± 0.7 мм пальпируемого привратника. Это может быть связано с по ГПС 4.5 ± 0.9 мм вышенной стимуляцией п. vagus и повышенной кислотно стью желудочного сока. Повышенный пилорический тонус Общий пилорический диаметр также наблюдается при неврологических расстройствах и в Норма 7.45 ± 2.2 мм этих случаях его легко спутать с ГПС при исследовании с ГПС 13.4+ 1.6мм приемом барием. При сонографии пилорический отдел имеет нормальную мышечную толщину, но этот признак /Длина пилорического отдела имеет ограниченное значение из-за слабой передачи пери Норма 10-13.5 мм стальтических волн и задержки опорожнения желудка.

ГПС 14-26 мм 3.2.7 Псевдогипертрофический пилорический Как правило, если толщина мышечного слоя больше стеноз FV- Ч или общий пилорический диаметр больше 15 мм, диаг Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во ноз ГПС может быть с уверенностью выставлен при усло время мышечного сокращения, особенно при наличии ли вии, что выявляются пилорические массы. Пилорическая лороспазма. Это временное утолщение может выглядеть гематома встречается очень редко и выглядит как анэхоген еще большим, если сечение через пилорический отдел ко ное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной сое. Непостоянный характер этой находки можно подтвер оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей дить исследованием пилорического отдела через некоторые обычно не вызывает обструкцию выходного тракта желудка промежутки времени.

в таком раннем возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии 3.2.8 Очаговая гиперплазия складок слизистой Табл. 3.2. Причины утолщения стенки привратника у Очаговая фовеолярная гиперплазия — частая причина детей полипов желудка у взрослых, но редкая у детей. Считается, что полипы появляются вследствие повышенной регенера ГПС ции слизистой оболочки после повреждения и могут быть Хроническая гранулематозная болезнь связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и Очаговая гипертрофия складок слизистой болезнью Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были Очаговая пилорическая гематома описаны случаи, когда они являлись причиной обструкции Энтерогенная киста желудка выходного тракта желудка у новорожденных. Они выглядят Опухоли (у детей очень редко), например, лейомиома, как дольчатые пилорические массы такой же эхогенности лейомиосаркома, лейомиобластома, липома, липосаркома, как и слизистая, но с нормальным пилорическим мышеч нейрофиброма ным слоем.

Аберрантная поджелудочная железа Гамартома Пищевод, желудок, кишечник 104 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании как анэхогенное кольцо вокруг нормальной пилорической 3.2.9 Хроническая гранулематозная болезнь мышцы и на основании этого проявления была дифферен цирована от ГПС.

В основе этого заболевания лежит нарушение функцио нирования фагоцитов, которые способны поглощать бакте 3.4 Двенадцатиперстная кишка рии, но не способны их убить. Хроническая гранулематоз ная болезнь приводит к повышенной восприимчивости ор Верхняя и нисходящая части двенадцатиперстной кишки ганизма к бактериальной инфекции, особенно к стафило часто заполнены газом, который дает область высокой коккам. Это наследственное заболевание, передаваемое X эхогенности с дистальной акустической тенью и ревербера хромосомой, или (реже) как аутосомно-рецессивный при ционными полосами. Для улучшения визуализации просве знак. Хроническая инфекция ведет к образованию грануле та двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить матозной ткани, особенно в легких, печени и антральном жидкости и лечь на правый бок. Когда нисходящая часть отделе желудка. Гранулемы могут в конечном счете каль заполнится жидкостью, определяется боковая часть головки цифицироваться и стать видимыми на обзорной рентгено поджелудочной железы. Верхняя часть и начальный отдел грамме. Поражение антрального отдела желудка вызывает нисходящей части двенадцатиперстной кишки часто вдав утолщение стенки и сужение просвета. Дети с этой пато ливают медиальную поверхность растянутого желчного пу логией обычно старше, чем при ГПС, и развитие симпто зыря.

матики более медленное. Лечение антибиотиками обычно 3.4.1 Незавершенный поворот кишечника успешно восстанавливает проходимость выходного тракта желудка без хирургического вмешательства.

Незавершенный поворот кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся средней кишки 3.2.10 Антропилорическая мембрана фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное Наличие мембран поперек кишки — форма очаговой ат положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачи резии, которая, как считают, возникает вследствие внутри вается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфи утробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или гурацию.

очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вы Незавершенный поворот кишечника включает множест зывают очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно во врожденных отклонений, в пределах от обратного вра неполная из-за наличия маленьких отверстий в мембране.

щения и отсутствия вращения кишечника до меньших сте Мембрана может выглядеть как постоянно определяющаяся пеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на полоска, окруженная жидкостью. Если мембрана располо полные 270°.

жена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко спутать с Случаи средней степени тяжести встречаются часто и разделением между пилорическим отделом желудка и две обычно заканчиваются высоким расположением слепой надцатиперстной кишкой.

кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный поворот кишечника часто соче 3.2.11 Гематома привратника тается с возникновением коротких мелких брыжеечных ар Маленькие внутристеночные гематомы часто встречают терий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает ост ся в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии. Они рую ишемию кишечника, которая без срочного хирургиче редко проявляются симптомами и обычно не видны при ского вмешательства приводит к инфаркту.

ультрасонографин. Большие гематомы могут быть распо Незавершенный поворот кишечника с заворотом соно знаны как анэхогенные внутристеночные образования.

графически может быть идентифицирован по изменению Большие, проявляющиеся клинически гематомы редки и нормального взаиморасположения верхних брыжеечных обычно встречаются при заболеваниях, связанных с нару артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии.

шением свертывания крови, или другой патологии. Описан случай пилорической гематомы, которая вызвала обструк цию выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела Пищевод, желудок, кишечник 106 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании дов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника Табл. 3.3. Растяжение двенадцатиперстной кишки у как причину рвоты с желчью у детей.

новорожденных 3.4.2 Гематома двенадцатиперстной кишки Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое распо Дуоденальный стеноз ложение кишки предрасполагает к повреждению. Часто на Преходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

блюдается гематома, особенно после тупой травмы живота, Может быть формой синдрома верхней брыжеечной которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скоп артерии со сдавливанием восходящей (четвертой) части ление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома мо двенадцатиперстной кишки жет оставаться анэхогенной или становиться эхогенной.

Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой Большая гематома может вызывать кишечную непроходи Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы мость, но обычно рассасывается в течение нескольких не может сочетаться с жидкостью, заполняющей подкову дель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречает двенадцатиперстной кишки) ся без соответствующего анамнеза травмы или без сопутст Заворот тонкой кишки вующей патологии, следует рассмотреть все возможные Кольцевидная поджелудочная железа причины заболевания.

Гематома двенадцатиперстной кишки/проксимальной части тощей кишки 3.4.3 Энтерогенная киста двенадцатиперстной Вторичное растяжение двенадцатиперстной кишки при кишки обструкции проксимального отдела тонкого кишечника Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцати сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и перстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дис восходящую (IV) части двенадцатиперстной кишки. Они тальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они обычно сочетаются с незавершенным поворотом видны как кистозные структуры внутри подковы двенадца кишечника, который предрасполагает к завороту тонкой типерстной кишки.

кишки. Исследование верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее надежное средство подтверждения диагноза, при котором требуется срочное Табл. 3.4. Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки хирургическое вмешательство Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой Гематома двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное Панкреатит углубление (карман Трейтца) Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как При небольших степенях незавершенного поворота ки анзхогенные структуры типа «гроздь винограда» или шечника изменения в сосудистой анатомии могут быть не «мешок с червями» заметными, поэтому в любом подозрительном случае долж Синдром Ослера-Рэндю-Вебера но выполняться исследование с барием, поскольку запозда Ретроперитонеальная гемангиома лый диагноз может быть фатален. По нашим наблюдениям, Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный несмотря на то, что ультрасонография ценна при определе абсцесс или гематома могут вызвать утолщение стенки нии патологически измененных сосудов, в большинстве кишки. У взрослых абсцессы обычно возникают вследствие острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены язвенной болезни двенадцатиперстной кишки газом кишечника. Нашими исследованиями недавно уста Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки новлено, что при нормальном строении брыжеечных сосу Воспалительные заболевания кишечника Пищевод, желудок, кишечник 108 Дифференциальная диагностика при ультра :,ву ловом исследовании ТОЩАЯ КИШКА — Кишка трубчатая с «клавиатурны 3.5 Тощая и подвздошная кишка ми» границами из-за сближенных клапанов.

Визуализация тонкого кишечника лучше, когда он за ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА -Кишечник, заполненный полнен жидкостью. Это можно наблюдать у здоровых лю жидкостью, более гладкий и имеет меньше особенностей, дей после приема пищи или введения больших объемов чем проксимальный отдел тонкого кишечника.

жидкости. При сонографии выявляются заполненные жид ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК - В основном, толстый ки костью трубы, очерченные эхогенной слизистой оболочкой, шечник расположен по периферии в брюшной полости, в которая собрана в складки или створки (клапаны). Они то время как тонкий занимает центральное положение.

могут придавать внутренней стенке ребристый вид. Нор Восходящая и поперечная части толстого кишечника имеют мальная толщина стенки тонкого кишечника — 3-5 мм.

мешотчатую гаустрацию. Нисходящая часть толстого ки Нормальные петли тонкого кишечника податливы и легко шечника имеет менее выраженную гаустрацию. Прямая деформируются во время исследования. Они могут изме кишка лежит глубоко в тазу позади мочевого пузыря.

нять конфигурацию во время прохождения перистальтиче ских волн. Непроходимость кишечника ведет к снижению Табл. 3.5. Причины утолщения стенки тонкого кшаёчникю перистальтики и растяжению петель кишечника жидкостью Гипоальбуминемия/гипопротеинемия и воздухом. Выраженное растяжение делает вид кишечника Спру более трубчатым с потерей характерных изгибов, через ко Энтеропатия с потерей белка торые происходит обычное перистальтическое движение.

Химиотерапия рака 3.5.1 Признаки обструкции тонкого кишечника Ишемия и внутристеночные кровоизлияния Растяжение петель кишечника Венозный застой (включая незавершенный поворот кишечника и хронический заворот кишок) Петли имеют закругленный контур и видна их неболь Лимфангиэктазия тонкого кишечника шая деформация из-за давления смежных петель кишечника Пурпура Шенлейн-Геноха (может подчеркивать структуру слизистой) Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов Воспалительные Изменение перистальтики. Растянутый кишечник ста Изменения заболевания таза новится парализованным, аперистальтичный ки обычно очаговые Аппендикулярный абсцесс шечник может закрывать место обструкции Травма Различия в перистальтике могут затруднять дифферен Болезнь Крона. Концентрическое утолщение стенки кишки с циальный диагноз непроходимости кишечника сужением просвета. Стенка кишки может иметь сниженную (динамической) от обструкции. Перистальтика эхогеннрсть уменьшена или отсутствует при кишечной непрохо Эозинофильный энтерит димости, однако перистальтика также часто сниже Амилоидоз на или отсутствует непосредственно у места об Масто14итоз струкции Болезнь Уигшла 3.5.2 Сонографические признаки заполненного Лямблиоз/стронгипоидоз жидкостью кишечника Синдром Бехчета. Проявления, похожие на болезнь Крона Радиация. Утолщение стенки кишки с утолщением ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА - Кишка, запол сближенных клапанов (вид «монетного столбика?) ненная жидкостью, имеет форму «клавиатуры» или Лимфома. Эксцентричное утолщение стенки кишки за счет «стремянки». Столб жидкости может содержать детрит и лймфоиднойинфильтрации. Оно обычноанэщюнное, но продолжаться в желудок.

кровотечения и сгустки могут создавать эхогенные Ьблаети.

110 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник Могут быть аневризматическое расширение просвета кишки 2) Асимметричное расположение эхогенных линий сли и увеличение соседних лимфоузлов. Анэхогенные зистой оболочки указывает на неравномерное утол отложения могут создавать вид энтерогенной кисты. щение стенки кишки. Асимметричное утолщение Комбинация эксцентричного утолщения стенки кишки с кишечной стенки — «атипичная мишень» — неспеци аневризматическим расширением и брыжеечной фичное появление, но показательно при патологии лимфаденопатией кишечника производит так называемый кишечника.

симптом «бутерброда», который отличает лимфому от 3) Слабое изменение конфигурации или слабая пери болезни Крона стальтика при длительном наблюдении.

Дерматомиозит и другие коллагенозы. Они вызывают 4) Неровный контур кишки.

утолщение стенки кишечника с уменьшением перистальтики 3.5.4 Энтерогенные кисты тощей и подвздошной Абсцесс кишок Некротический энтероколит Энтерогенные кисты наблюдаются в тошей и подвздош Амебиаз ной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника.

Псевдомембранозный колит Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как Аденокарцинома анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от Опухоли, включая метастазы брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты — Кистозный пневматоз тонкого кишечника (внутристеночные обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может высокоамплитудные эхосигналы с тенью) содержать эктопическую желудочную и панкреатическую Саркома Капоши ткань, которая может кровоточить и перфорироваться.

3.5.3 Сонографические признаки патологии 3.5.5 Дивертикул Меккеля кишечника Дивертикул Меккеля — остаток проксимального участка Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более тол протока, соединяющего первичную кишку с желточным стые стенки и больше круговых складок слизистой. В тер мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения, минальном отделе подвздошной кишки складки слизистой но редко вызывает симптоматику. Располагается на сторо становятся продольными. Это нормальные проявления, ко торые не должны ошибочно приниматься за патологию.

Табл. 3.6. Конфигурация кишки «атипичная мишень» Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют вид Кишка обычно имеет «кольцеподобный» вид или вид «мишени».

«мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в попереч Проявление «атипичная мишень» из-за асимметричной толщины ном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным сло стенки кишки происходит при:

ем, представляющим собой слизистую и подслизистую обо Аденокарциноме лочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует Лимфосаркоме визуализации задней стенки кишки и глубжележащих Лейомиосаркоме структур.

Инвагинации Болезни Крона 1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечни Амилоидозе ка). Точное измерение толщины стенки кишечника Болезни Уиппла не дает достоверной диагностической информации Внутристеночной гематоме из-за большой вариабельности толщины стенки при Серозных включениях ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолще Аппендиците ние стенки кишки легко пропустить, а значительное Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника утолщение обычно очевидно.

5 Зак. 112 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник не, противоположной брыжейке дистального отдела под обычно неспецифична, обнаруживается картина диффуз вздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет ного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные прояв длину 3-6 см. Симптомы могут возникать в тех случаях, ления были зарегистрированы у детей с незавершенным когда в дивертикуле имеется эктопическая желудочная или поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, панкреатическая ткань, которая секретирует кислоту или венозным застоем, болезнью Крона и другими воспали ферменты, что вызывает образование язвы и кровотечение.

тельными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения, Эти дивертикулы редко выявляются сонографически, но что кишка перистальтирует и менее ригидна при лимфати обнаруживаются при заполнении их жидкостью.

ческом застое, чем при портальном венозном застое, но эта 3.5.6 Мекониевая непроходимость кишечника оценка все же субъективна.

При сонографии может выявляться эхогенный меконий 3.5.9 Опухоли тонкой кишки внутри расширенного дистального просвета кишки, что и Опухоли тонкой кишки редко встречаются у взрослых и подтверждает диагноз.

относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли 3.5.7 Воспалительные заболевания кишечника могут быть полипообразными и входить в состав полипо зного синдрома, например, синдрома Пейтца-Джигерса.

Инфекционный энтерит может вызывать преходящие Злокачественные опухоли могут быть первичными или ме изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая тастатическими. Наиболее частая первичная опухоль у де воспалительная болезнь тонкой кишки — болезнь Крона. В тей — лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых 80% случаев в патологический процесс вовлекается дис чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха тальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь (особенно в пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки ограничена толстой кишкой. В последние годы заболевае редко визуализируются сонографически. Когда они видны, мость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагно то могут иметь вид тканевого образования или «мишени».

стируются в детстве. Ультрасонография может выявить из Тканевое образование находится внутри просвета кишки менения тонкой кишки типа очагового или диффузного или в ее стенке. Обычно определяется толстый эхопрозрач утолщения стенки, тканевых образований, ригидности пе ный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной.

тель кишечника, абсцессов и т. д. При длительном течении Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инваги фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, нацию, образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что кишки может происходить, вызывая расширение прокси ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной па мального отдела тонкой кишки, с петлями, заполненными тологии, обследование среднего и нижнего этажей брюш жидкостью или газом.

ной полости может быть полезным у пациентов с клиниче скими признаками патологии тонкого кишечника.

3.6 Толстая кишка 3.5.8 Кишечная лимфангиэктазия Толстая кишка обычно содержит воздух и таким обра Кишечная лимфангиэктазия — редкое лимфатическое зом, в большинстве случаев четко не визуализируется. Не нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызыва смотря на это, сонография может в ряде обстоятельств да ет лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в вать ценную информацию.

слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка 3.6.1 Аппендицит утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая бе лок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропа- Аппендицит — второй по частоте воспалительный про тию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатиче- цесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в груд ские сосуды могут образовывать анэхогенные пространства, ном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возни но они редко бывают заметны. Сонографическая структура кает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает 114 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ише спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях иссле мию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный дование необходимо повторить, чтобы кишечные петли из аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после на менили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко чала заболевания и риск перфорации с развитием перито нита увеличивается со временем. идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.

Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследо 3.6.3 Мукоцеле аппендикса вание, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех паци Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за ентов, у которых симптомы недостаточно убедительно про закупорки просвета может происходить без бактериальной являются, чтобы гарантировать необходимость срочного инфекции. В этом случае накопление слизи может вызы хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление вать появление кистозного образования в правой под аппендикса может визуализироваться и его перфорация вздошной области. В большинстве случаев это возникает может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппен из-за присутствия каловых масс или воспалительной стрик дикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без туры, но в 10% случаев- является вторичным проявлением перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный злокачественной опухоли (чаще всего муцинозная цистаде мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный нокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привес просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем ти к псевдомиксоме брюшины.

8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, Стенографические проявления представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной Кистозное образование, не связанное с паренхиматоз акустической тенью. Дополнительные признаки включают ными органами брюшной полости.

жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации.

структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые лимфоаденопатия.

узлы могут приводить к образованию узлов на внут В большинстве случаев аппендицит диагностируется ренней стенке мукоцеле.

клинически, но сонография имеет большое значение в Мукоцеле со множественными перегородками были оценке таких осложнений, как формирование абсцесса.

описаны при компьютерном томографическом ис Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу следовании и, вероятно, будут видны при соногра или правой подвздошной ямке, хотя гной может распро фии.

страняться к поясничной мышце, подпеченочному или да Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблю же поддиафрагмальному пространству. Воспалительный даться из-за наличия детрита или белковых макро процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз агрегатов.

воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть опре Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дисталь делены сонографически.

ного усиления, особенно в том случае, если непо средственно сзади расположено крыло подвздошной 3.6.2 Аппендикулярный абсцесс кости.

Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех слу Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена чаях, когда хирургическое вмешательство проведено в сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли позднем периоде или произошел разрыв воспаленного ап кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотиро пендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или пра вать в ней. Также может отмечаться зазубренность пече вой подвздошной области и видны как анэхогенные обра ночного контура. Внутри муцинозного скопления могут зования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко быть заметны перегородки.

116 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник 3.6.4 Инвагинация 3.6.5 Воспалительные заболевания толстого Инвагинация — образование грыжи сегмента кишки в кишечника смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачи Исключая инфекционные и токсические состояния, бо ванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у лезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит хронического воспаления толстого кишечника. Сонографи в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация).

ческие особенности неспецифичны и включают утолщение 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышеч самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в ного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблю возникновении инвагинации играет роль лимфоидное вос даться ограниченная перфорация, приводящая к формиро паление. Диагноз обычно устанавливается на основании ванию абсцесса. Если пациент получает стероидную тера клинических проявлений, когда у пациента развивается об пию, то абсцесс может не проявляться клинически.

струкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе». У детей 3.6.6 Ишемическая болезнь кишечника в 5% случаев имеется основная патология в верхушке ин Ишемия кишечника — болезнь, главным образом, людей вагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, пожилого и старого возраста, вызывается атеромой брыже болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У ечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятству взрослых основная патология при инвагинации встречается ет визуализации изменений ободочной и толстой кишки, значительно чаще.

которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла.

Сонографически инвагинация выглядит как тканевое В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь образование кишки с множественными концентрическими усиленную перистальтику, которая затем уменьшается.

эхогенными кольцами, которые образованы чередующими Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с ин ся слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое прояв трамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает обра ление было описано как вид «пончика» на поперечном се зование участков сниженной эхогенности. Эхогенные об чении и вид «псевдопочки» на продольном сечении. Внеш ласти могут появляться в стенке кишки и отражают образо няя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за оте вание инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхо ка, Б то время как центральная часть образования может генные области с дистальной акустической тенью возника иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизи ют из-за присутствия интрамурального газа. Может наблю стой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях даться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохо кишки, но они обычно дают другую клиническую картину.

му прогнозу у взрослых.

Описаны и другие проявления этой патологии, которые 3.6.7 Некротический энтероколит включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. Было предприня Некротический энтероколит — воспалительное заболева то гидростатическое расправление инвагината под контро ние, которое возникает главным образом у недоношенных лем ультразвукового исследования и оказалось, что чем детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в больше эхогенность центрального кольца слизистой обо нормальный срок при эпидемической форме болезни.

лочки, тем с большей трудностью будет проходить лечение.

Этиология — многофакторная. Гипоксия вызывает спазм Создается впечатление, что узкая центральная полоса сли сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает зистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультра целостность слизистой оболочки кишечника и снижает со сонография надежное средство диагностики инвагинаций, противляемость бактериям. Первоначально ишемизирован точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультра ная кишка парализована, что вызывает растяжение ее га звуковой контроль за лечением не дает такой точности, как зом. Стенка кишки утолщена и газ может проникать через рентгенография, поэтому мы предпочитаем диагностику и нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную терапию традиционными методами.

венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызы Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Пищевод, желудок, кишечник Табл. 3.7. Тканевые образования толстой кишки с Рекомендуемая литература утолщенной кишечной стенкой Avni Е et al. Sonographic demonstration of malabsorption in the neonate. J.

Рак толстого кишечника Ult. Med. (1986) 5: 85-87.

Ball Т L et al. Ultrasound diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis: real Воспалительные заболевания кишечника time application and the demonstration of a new radiological sign. Radiology Инфаркт кишечника (1983) 147: 499-502.

Внутристеночная гематома Bisset R et al. Radiographic and Sonographic appearances of an intramural Дивертикулярные образования/абсцесс haematoma of the pylorus. Clin. Rad. (1988) 39: 316-318.

Метастазы Bisset R A L & Gupta S C. Hypertrophic pyloric stenosis: ultrasonic appearances in a small baby. Paed. Rad. (1988) 18: 405.

Лимфома Blumhagen J D et al. Sonographic diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis.

Am. J. Roent. (1988) 150: 1367-1370.

Bowerman R A et al. Real—time ultrasound diagnosis of intussusception in вая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта children. Radiology (1982) 143: 527-529.

тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка ви Dachmann A H et al. Review: mucocoele of the appendix and pseudomyxoma peritonei. Am. J. Roent. (1985) 144: 923-929.

зуализируется, имеется увеличение обычного изображения Derchi С E et al. Ultrasonographic appearances of gastric cancer. Brit. J.

«мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенки Rad. (1983) 56: 365-370.

кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной те Dinkle E et al. Real—time ultrasound of Crohn's disease, characteristic нью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ features and clinical implications. Paed. Rad. (1986) 16: 131-134.

Fleischer А С et al. Sonographic patterns arising from normal and abnormal в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды bowel. Rad. Clin. North Am. (1980) 18(1): 145-159.

внутри периферических ветвей воротной вены в печени.

Fleischer А С et al. Sonographic assessment of the bowel wall. Am. J. Roent.

При ультрасонографии эти изменения могут быть видны до (1981) 136: 887-891.

того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме.

Fleischer А С et al. Real—time sonography of the bowel, Clinics in Diagnostic Ultrasound (1982): 117-135.

3.6.8 Новообразования толстого кишечника Fon V Т et al. Utility of ultrasound for the diagnosis of mesenteric haematoma. Am. J. Roent. (1980) 134: 381-384.

Ультрасонография может выявлять опухоли толстого Fried A W et al. Duodenal duplication cysts, sono— graphic and кишечника, которые еще не пальпируются, и может быть angiographic features. Am. J. Roent. (1977) 128: 863-865.

Jackson G H et al. Sonography of combined oesophageal duodenal atresia. J.

использована для определения места или подтверждения Ult. Med. (1983) 2: 473-474.

наличия пальпируемого образования в брюшной полости.

Jeffrey R В et al. Acute appendicitis: high resolution real-time ultrasound Ложноположительный диагноз образования брюшной по findings. Radiology (1987) 163: 11-14.

лости при сонографии бывает редко, но если образование Kodroff M В et al. Ultrasonographic diagnosis of gangrenous bowel in neonatal necrotising enterocolitis. Paed. Rad. (1984) 14: 168—171.

обнаружено, его вид чаще неспецифичен. Опухоли толстого Kurtz А В & Goldberg В В eds, Clinics in Diagnostic Ultrasound 23:

кишечника проявляются тканевыми образованиями с утол Gastrointestinal Ultrasonography. Churchill Livingstone (1988).

щенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может Li Y P et al. Ultrasound findings in mucocoele of the appendix. J. Clin. Ult.

быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом, (1981) 9: 406.

Limberg B. Diagnosis of acute ulcerative colitis and colonic Crohn's disease вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут by colonic sonography. J. Clin. Ult. (1989) 17: 25-31.

выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться, Lindley S et al. Portal vein Ultrasonography in the early diagnosis of если опухоль прорастает кишечную стенку или растет пре necrotising enterocolitis. J. Paed. Surg. (1986) 21: 53-532.

имущественно инфильтративно.

Malin G W et al. Echogenic intravascular and hepatic microbubbles associated with necrotising enterocolitis. J. Paeds. (1983) 103: 637-640.

McAlister W M et al. Sonography of focal foveolar hyperplasia causing gastric obstruction in an infant. Paed. Rad. (1988) 18(1): 79.

Miller J H & Kemberling С R. Ultrasound of the paediatric gastrointestinal tract. Seminars in Ultrasound, CT & MR (1987) 8(4): 349-365.

Miller J H et al. Ultrasound in the evaluation of small bowel lymphoma in children. Radiology (1980) 135: 409-414.

120 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Miyamoto Y et al. Ultrasonographic findings in gastric cancer: in vitro and in vivo studies. J. din. Ult. (1989) 17: 309-318.

Miyamoto Y et al. Ultrasonographic findings in duodenum caused by Schonlein-Henoch purpura. J. Clin. Ult. (1989) 17: 299-303.

Глава Morimotok et al. Ultrasonographic evaluation of intramural gastric and duodenal haematoma in haemophiliacs. J. Clin. Ult. (1988) 16: 108-113.

Mueller P R et al. Appearances of lymphomatous involvement of the mesentery by ultrasonography and body computed tomography. The sandwich Система мочевыделения и надпо sign.' Radiology (1980) 134: 467-473.

Naik D R & Moore D J. Ultrasound diagnosis of gastro-oesophageal reflux.

чечники Arch. Dis. Child. (1984) 59: 366-367.

Nicolet V et al. Sonographic appearance of an abdominal cystic lymphangioma. J. Ult. Med. (1984) 3: 55-56.

4.1 Введение Orel et al. Duodenal haematoma in child abuse: sono— graphic detection.

Am. J. Roent. (1988) 151: 147-149.

Аномалии мочеполовой сферы весьма распространены и Pandher D & Sauerbrei E E. Neonatal ileocolic intussusception with обнаруживаются у 10% младенцев. Такая большая частота enterogenous cysts: ultrasound diagnosis. J. Can. Ass. Rad. (1983) 34: 328—330.

анатомических отклонений объясняется их сложным эм Pearson R H. Ultrasonography for diagnosing appendicitis. Better than other бриологическим развитием этой области. Половой и моче methods but not for routine use. Brit. Med. J. (1988) 297: 309-310.

Pozniak M A et al. Ultrasound in the evaluation of bowel disorders.

выводящий тракты являются производными урогениталь Seminars in ultrasound, CT & MR (1987) 8(4): 366-384.

ных гребней на задней брюшной стенке. Три пары почеч Pracrus J P et al. Ultrasound diagnosis of intussusception. Lancet (1985) 2:

ных структур формируются на ранних стадиях развития 733-735.

плода, пронефрос и мезонефрос редуцируются, но мета Saverymutty S H et al. Ultrasound detection of oesophageal varices — comparison with endoscopy. Clin. Rad. (1988) 39: 513-515.

нефрос, который начинает образовываться во время пятой Schuster M M & Smith V M. The pyioric 'cervix' sign in adult hypertrophic недели жизни, продолжает формировать окончательную pyloric stenosis. Gastrointest. Endosc. (1970) 16: 210-211.

почку, продуцирующую мочу с одиннадцатой недели жиз Schwimer S R et al. Unusual presentation of a mucocoele of the appendix. J.

Ult. Med. (1987) 6: 85-87. ни. Большое число анатомических вариантов возникает Seshul M В & Coulam С М. Pseudomyxoma peritonei: computed благодаря аномалиям роста и слияния как метанефротиче tomography and sonography. Am. J. Roent. (1981) 136: 803—806.

ского протока, который формирует почечную собиратель Sherman et al. Sonography in the neonate. Ult. Quart. (1988) 6(2): 91-150.

ную систему и мочеточник, так и метанефротической тка Stringer D A et al. Sonography of the normal and abnormal stomach (excluding hypertrophic pyloric stenosis) in children. J. Ult. Med. (1986) 5: 183— ни, которая формирует нефроны. Почки вначале формиру 188.

ются в тазу, но различные темпы роста тела в длину приво Stringer D A et al. Behcet's syndrome involving the gastrointestinal tract - a дят к миграции почек в брюшную полость. Почечные воро diagnostic dilemma in childhood. Paed. Rad. (1986) 16: 131-134.

~а, которые вначале направлены вперед, поворачиваются Takada Т et al. Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis complicated by paralytic ileus and generalised peritonitis. J. Clin. Ult. (1988) 16: 123-126.

медиально во время восхождения почек. В то время как в Vernacchia F S et al. Sonographic recognition of pneurnatosis intestinalis.

тазу кровоснабжение почек осуществляется из крестцовых и Am. J. Roent. (1985) 145: 51-52.

подвздошных сосудов, при их восхождении они получают Wilson D A & Vanhoutle J J. The reliable Sonographic diagnosis of кровоснабжение из аорты. Эта особенность сосудистой ана hypertrophic pyloric stenosis. J. Clin. Ult. (1984) 12: 201-204.

Wing-Kay С et at. Real-time ultrasound diagnosis of intramural intestinal томии объясняет высокую частоту встречаемых отклонений haematoma. J. Clin. Ult. (1989) 17: 382-384.

- 25% пациентов имеют 3 или более почечные артерии, что должно быть учтено при выполнении ангиографии. Анома лии почек и мочеточников наблюдаются у 4% популяции.

Большинство людей имеют две почки, однако односто ронняя аплазия почки встречается с частотой 1 на человек. При аплазии почки почечное ложе может со держать кишечные петли, которые могут быть оши бочно приняты за почку, абсцесс или камни. Надпо Система мочевыделения и надпочечники 122 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании часто может быть не установлен при сонографии, хотя за чечник у новорожденного относительно велик и может метным является более вертикальное, чем в норме, поло быть принят за маленькую почку.

жение почек.

Если почка не обнаруживается, производится поиск эк Удвоение собирательной системы почек и мочеточника топированной почки, используется изотопное скани встречается у 1 из 70 человек. Аномалия является следстви рование.

ем различной степени расхождения мочеточникового вы Односторонняя гипоплазия почки встречается чаще, чем роста (метанефротического дивертикула) во время его со аплазия. Почка при этом небольших размеров, но с зревания в урогенитальном гребне. Существует большая ва нормальным гладким контуром и обычной эхострукту риабельность степени расхождения, результатом чего явля рой. Основной дифференциальный диагноз проводится ется широкий спектр изменений — от полного удвоения со с ишемической атрофией, однако идентичная картина бирающей системы с двумя мочеточниками до легкого может быть при замедлении роста почки из-за воспа расщепления собирающей системы с оттоком в единствен лительного процесса. Таким образом, почечная гипо ный мочеточник. Множественные почки являются резуль плазия не может быть диагностирована до тех пор, по татом формирования экстрауретеральных зачатков и ис ка мочевыводящий тракт не будет полностью обследо ключительно редки. При мягких вариантах удвоения, почки ван.

имеют нормальную сонографическую картину, в более вы Односторонняя аплазия почки часто сочетается с други раженных случаях обнаруживается увеличение длины почки ми аномалиями, особенно у женщин. 58% имеют дру и разделение центрального эхокомплекса на две части при гие врожденные аномалии, 48% из которых являются продольном сканировании. Такой вид может напоминать аномалиями половой системы, например, двурогая косые срезы через нормальную почку, почечные кисты или матка, маточные и влагалищные перегородки.

почечную столбчатую гипертрофию. В случае, когда две по Двусторонняя аплазия почки (синдром Поттера) встре чечные половины дренируются раздельными мочеточника чается с частотой 0.3 на 1000 человек. Аномалия ассо ми, мочеточник, осуществляющий отток из нижней собира циируется с олигогидроамнионом, гипоплазией легких тельной системы, впадает в мочевой пузырь в обычном и приводит к смерти сразу после рождения.

месте, но имеет укороченный интрамуральный отдел, что Ротационные аномалии почек являются более редкими.

способствует рефлюксу. Мочеточник нижней половины уд Ротация в норме происходит во время восхождения почек военной почки впадает в мочевой пузырь дистальнее нор из таза и в большинстве случаев аномалия связана с низким мального положения и может открываться эктопически во расположением или эктопией почки. Эктопические почки влагалище, мочеиспускательный канал, семенные пузырьки обычно расположены в тазу из-за непроизошедшего восхо и т. д. Такие мочеточники склонны к формированию урете ждения. Они могут иметь необычную форму из-за отсутст роцеле и обструкции. Эктопии устья могут в редких случаях вия давления соседних органов во время роста. Перекрест встречаться и без удвоения мочеточников.

ная эктопия почек происходит, когда во время восхождения Мочевой пузырь формируется из клоаки, которая разде почка пересекает среднюю линию. В этих случаях мочеточ ляется на урогенитальный синус спереди и прямую кишку ник входит в пузырь на стороне происхождения почки.

сзади. Урогенитальный синус дает начало мочевому пузырю Слияние почек по средней линии приводит к формиро и уретре и продолжается спереди в аллантоис. Аллантоис ванию подковообразной почки. Она обнаруживается у 1 на представляет собой дивертикул на задней стенке желточ 400—600 человек и более чем в 90% случаев встречается ного мешка и распространяется от пузыря до плаценты, хо сращение нижними полюсами. Восхождение подковообраз тя в норме происходит его инволюция, он может быть ис ной почки ограничено мезентериальными сосудами и по точником кист, фистул и даже эмбриональных опухолей та этому она расположена в животе ниже, чем нормальные ких, как рабдомиосаркома.

почки. Перешеек, соединяющий обе почки, часто скрыт га Почки — ретроперитонеальные органы, лежащие на зами кишечника, поэтому диагноз подковообразной почки клонно на задней абдоминальной стенке. Средний вес по Система мочевыделения и надпочечники 124 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании чек составляет 150 г у мужчин и 135 г у женщин. Длина по чек обычно составляет 10—11 см, ширина — 5 см, толщина — 3 см, однако размеры их зависят от размеров и телосло жения пациента. Форма почек бобовидная с центральной вогнутостью и воротами на внутренней поверхности, куда впадает почечная вена, артерия и лоханка. Необходимо от метить, что малые сосуды могут проходить вокруг почечной лоханки и начального отдела мочеточника и не следовать этим анатомическим взаимоотношениям. Почки являются очень васкуляризированными органами и получают в покое 25% сердечного выброса, приблизительно 1250 мл крови в минуту. Почечная паренхима делится на наружный слой корковый и внутренний — медуллярные пирамиды. Про должением коркового вещества являются колонки или пе ремычки Бертини, которые лежат между пирамидами. Со бирательная система, сосуды, нервы, жир и соединительная Рис. 13. Сонографическая анатомия почки ткань расположены в центре почки.

денных и уменьшается с возрастом. Может быть видна при 4.2 Сонографическая картина почек отеке почек.

ВЕРБЛЮЖИЙ ГОРБ — выбухание латерального контура Стенографическая картина внутренней почечной анато левой почки в результате отпечатка нижнего полюса селе мии весьма схожа с картиной разреза макропрепарата поч зенки, возникающее во время внутриутробного развития ки (рис. 13). Толщина коры обычно одинаковая, что не на почки. Явление наблюдается при сонографии чаще, чем блюдается при дольчатой почке, например, у новорожден при рентгенографии, из-за возможности получить изобра ных. Корковое вещество почки в норме гипоэхогенно отно жение почки в большем количестве проекций.

сительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пи ГИПЕРТРОФИЯ КРАЯ ПОЧЕЧНОГО СИНУСА - вы рамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества.

ступающий край почечного синуса обычно наблюдается на Кортикомедуллярное соединение разграничено артериями поперечных сечениях.

a.arcuate, которые видны как малые эхогенные фокусы. Со ПЕРЕДНЯЯ ВЫЕМКА НА САГИТТАЛЬНЫХ бирательная система, сосуды и соединительная ткань в цен СЕЧЕНИЯХ - наблюдается на уровне ворот почек на са тре почки выглядят как эхогенный «центральный эхоком гиттальных сечениях и не должна ошибочно приниматься плекс»1, который является наиболее эхогенной частью поч за пиелонефритический рубец.

ки. Эхогенность центрального комплекса повышается с КОСЫЕ СЕЧЕНИЯ — косые сечения почек могут давать возрастом и при таких состояниях, как почечный фиброли видимость неодинаковой толщины почечной паренхимы.

поматоз. Эхогенность комплекса снижается у новорожден Истинность этой картины должна быть доказана на других ных и при состояниях, связанных с уменьшением количе сечениях.

ства жировой клетчатки, например, при истощении.

4.2.2 Исследование почек 4.2.1 Нормальная почечная дольчатость ФЕТАЛЬНАЯ ДОЛЬЧАТОСТЬ - соответствует почеч А Расположение почек ной дольчатой структуре. Наиболее выражена у новорож Определить положение почек не всегда легко, особенно у пациентов с деформациями позвоночника. Атипичная структура в почечном ложе может оказаться петлей кишки.

Синус почки. (Здесь и далее прим. ред.) 126 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Если типичная почечная структура не обнаруживается в по У младенцев до 1 года размер почек коррелирует наибо чечном ложе, производится поиск эктопической почки. В лее тесно с массой и ростом, таким образом, у маленьких сомнительных случаях осуществляется изотопное сканиро детей можно предположить небольшие размеры почек. К вание.

рождению две почки приблизительно одинаковы по длине, В Что необходимо исследовать при эхографии почек однако в процессе роста левая почка становится длиннее и Позиция тоньше, чем правая. У детей старшего возраста длина лучше Подвижность коррелирует с ростом, массой и площадью поверхности те Размеры ла, чем с возрастом.

Контур В Объем почек Структура паренхимы Объем почки (см3) = ширина х длина х толщина х Центральный эхокомплекс/собирательная система 0. Соседние структуры, включая почечную артерию, вену, лоханку и околопочечное пространство Объем почки Рождение 20см 4.2.3 Размеры почек 1 год 30см Размеры почек могут быть оценены визуально или коли 18 лет 155 см чественно при измерении. Биполярный размер является наиболее часто используемым параметром и измеряется от 4.2.4 Паренхима почек верхнего до нижнего полюса почки. При косом сечении Эхоструктура почечной паренхимы сравнивается с со возможна недооценка истинной почечной длины. Наи седними органами. Почечная кора в норме меньшей эхо большее измерение, полученное для каждой почки, являет генности, чем паренхима печени, за исключением новоро ся наиболее точной оценкой истинного почечного размера.

жденных. В первые шесть месяцев жизни почечная кора Размеры почек зависят от возраста, веса и площади поверх может быть такой же эхогенности, как и паренхима печени.

ности тела.

(В 50% случаев левая почка новорожденных имеет эхоген А Длина почки ность, равную эхогенности селезенки).

Это говорит о том, что эхогенность нормальной почеч Дети < 1года:

ной коры у младенцев никогда не бывает выше чем печени, средняя длина почки (см) = 4.98 + (0.155 х возраст в однако существуют сообщения об очень эхогенной коре месяцах) почек недоношенных младенцев. Если возникают сомнения Дети > 1года:

в нормальности паренхимы почек новорожденного, необхо димо динамическое наблюдение, так как у 90% младенцев средняя длина почки (см) = 6.79 + (0.22 х возраст в го дах) почки приобретают «взрослую» структуру на четвертом ме сяце жизни.

Длина почки (см) Этиология повышения эхогенности коркового Частота в процентах вещества почек новорожденных Возраст 5% 50% 95% Рождение 5 Клубочки занимают значительный объем почечной ко 1 год 6. ры (18% у новорожденных, 8.6% у взрослых).

5 лет 10 лет 10 Взрослые 9. 12. 128 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники У новорожденных клеточный компонент в клубочко Табл. 4.2. Отсутствие почки при сонографии вых структурах выражен больше, чем у взрослых.

При отсутствии почки в почечном ложе на ее месте может Двадцать процентов петель Генле расположены пре находиться кишечник, который можно принять за абсцесс имущественно в коре, а не в мозговом слое.

почки или гидронефроз. Надпочечник относительно велик Метанефротическая мезенхима продолжает сохраняться у новорожденного и иногда ошибочно принимается за поч в коре почек в первые шесть месяцев жизни.

ку малых размеров, если почка отсутствует Эхогенность почечных пирамид должна быть ниже эхо Аплазия почки. Односторонняя аплазия встречается у генности коры независимо от возраста.

на 1000 человек. Контрлатеральная почка обычно ги В случае обнаружения отклонений паренхимы от нормы пертрофирована она должна быть оценена по следующим параметрам:

Эктопия почки Распространение Почка малых размеров - могут быть трудности при обна • Одностороннее/двухстороннее ружении, особенно если паренхима повышенной эхо • Очаговое/диффузное генности • Поражение коры/мозгового вещества/всей парен Дистопированная почка - почка может быть дистопирова химы — на и деформирована прилегающими мягкими тканями ±потеря кортикомедуллярной дифференцировки Замещенная почка - почечная паренхима замещается • Размеры почек инфильтративным процессом, например, при опухолях • Околопочечные/отдаленные аномалии или ксантогранулематозном пиелонефрите Подковообразная почка - часто расположена ниже обыч ного и может быть скрыта петлями кишечника Оладьевидная почка - почка уплощенной формы в нижних Табл. 4.1. Отсутствие почки на внутривенной отделах живота. Деформирована из-за отсутствия нор урографии мального давления соседних структур in utero При сонографии почка не обнаружена Гидронефротический мешок - может быть ошибочно при Аплазия почки нят за жидкость в петлях кишки Эктопия почки Кальцинированная почка - например, туберкулезная ау тонефрэктомия Сморщенная почка, например, при инфекции, травме, камнях и т. д.

Экстраренальная жидкость. Акустическое усиление из-за Жидкостная структура в почечном ложе прилегающей жидкости может затруднять распознава Гидронефроз ние почки Поликистоз Некротизированная опухоль (редко) 4.3 Заболевания паренхимы почек При сонографии обнаружена почка Малых размеров: вследствие тяжелого рубцового смор Эхографическая картина паренхимы почек в норме щивания почки, например, при хроническом пиелонеф сравнивается с соседними структурами, например, с парен рите, ишемии почки химой печени и селезенки. При асците или заболеваниях Нормальных размеров: имела место недавняя ишемия паренхимы печени оценка состояния почки может быть за при нефрите, острой обструкции с минимальным рас труднена. Даже при гистологических и клинических при ширением собирательной системы знаках заболевания паренхимы почек, они могут иметь Большая: опухоль, тромбоз почечных вен, острая об нормальную картину в острой стадии заболевания.

струкция с минимальным расширением собирательной системы 130 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Система мочевыделения и надпочечники Табл. 4.3. Классификация эхоструктуры почечной Табл. 4.5. Причины изменений 1 типа паренхимы Острый гломерулонефрит Степень Проявление Хронический гломерулонефрит Люпус-нефрит 0 Нормальная Липоидный нефроз 1 Эхогенность паренхимы почки повышена и при Аллергический васкулит близительно равна эхогенности печени Острое/хроническое отторжение трансплантата 2 Эхогенность паренхимы почки выше, чем у пе Двусторонний тромбоз почечных вен ченочной паренхимы, но ниже, чем у централь Болезнь Апьпорта ного эхокомплекса Лейкемия (только злокачественные заболевания вызывают 3 Эхогенность паренхимы почки равна эхогенно изменения 1 типа) сти центрального эхокомплекса Мефросклероз (гипертензия/диабет) Тубулярный нефрит Отсутствует корреляция между степенью эхогенности Амилоидоз паренхимы и природой заболевания, однако степень эхо Острый тубулярный некроз генности приблизительно соотносится со степенью склеро Синдром Бекунта-Видеманна за, фиброза, тубулярной атрофии и клеточной инфильтра Миелоглобулинурическая почечная недостаточность ции.

Болезнь Кавасаки Кортикальный нефрокальциноз СПИД Тайш. 4.4, Класси^кация заболеваний паренхимы почек Ранний поликистоз Распространение сойографического патологического про Тубулярный некроз цесса:

Тип Усиление эхогенности коры. Почечные пира миды напоминают нормальные с нормальной кортикомедуллярной дифференцировкой Тип Распространенный патологический процесс в паренхиме с пожеоей кортикомедуллярной :

дифференцировки ;

:,-•. ' В ранних стадиях заболевания почек размеры их обычно увеличиваются. В поздних стадиях любого заболевания раз меры уменьшаются и почки обычно выглядят эхогенными, с потерей кортикомедуллярной дифференцировки. Почки с начальными признаками изменений 1 типа могут прогрес "• Болезнь (синдром) Альпорта (Ольпорта) — комплекс врожденных аномалии сировать во 2 тип в поздних стадиях заболевания.

(аутосомно-доминантное наследование): тугоухость или глухота, расстройства функций внутреннего уха;

эритроиитурия, лейкоцитурия, аилкндрурин Почечные симптомы по являются в грудном возрасте, ушные ~ Б возрасте 9~!0 лет. Нередко сочетание с ано ;

мх шямк глаз. Летальный исход обычно наступает в подростковом возрасте в результате почечной недостаточности.

Синдром Бекунта-Видеманна — комплекс врожденных аномалий (аутосомно репессивное наследование): макроглоссия, омфалоаеле или другие пупочные аномалии, дитомеюлия коркового слоя коры нздпочечников. гипершгазия поч-.^ с дисплазией ме дуллярной субстанции, гиперплазия поджелудочной железы, !"ипогликемия, гиперпла зия клеток Лейдига в яичках. Часто большая ыаесз при рсждечии.

Система мочевыделения и надпочечники 132 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 4.7. Почки новорожденных (диффузное повышение Табл. 4.6. Причины изменений 2 типа эхогенности), Этому типу соответствуют очаговые или диффузные изменения анатомии паренхимы с потерей кортикомедуллярной дифферен Норма цировки. ';

" Поликистоз новорожденных Тромбоз почечной вены Острый бактериальный нефрит Кортикальный нефрокальциноз Хронический пиелонефрит Ранние стадии поликистоза взрослых Хронический гломерулонефрит Гломерулокистозная болезнь Заживление инфаркта Врожденный/неонатальный нефротический синдром Поликистоз новорожденных Поликистоз взрослых Гломерулярная поликистозная болезнь Табл. 4.%. Односторонняя маленькая почка Медуллярная кистозная болезнь Ишемия Многие случаи изменений 1 типа приводят к изменениям Постобструктивная атрофия типа с малыми эхогёнными почками, отсутствием корти Односторонний хронический пиелонефрит/рефлюкс комедуллярной дифференцировки в поздних стадиях Радиационный нефрит Туберкулез почки Врожденная гипоплазия 4.3.1 Острый нефрит Посттравматическая атрофия Острый гломерулонефрит обычно является следствием Геминефрэктомия наличия циркулирующих иммунных комплексов или ауто иммунного заболевания, приводящих к повреждению по чек. Основной целью использования сонографии у таких Табл. 4.9. Двусторонние маленькие почки пациентов с быстро развившейся недостаточностью функ Ложилой возраст ции почек является исключение гидронефроза и случаев Нефросклероз почечной недостаточности, требующих хирургической кор- Ишемическая атрофия рекции. В начале заболевания почки внешне нормальны Хронический пиелонефрит/рефлюкс Хронический гяомеруяонефрит или увеличены. При прогрессировании заболевания почеч Двусторонняя пост/обструктивная атрофия ная паренхима становится эхогенной, однако иногда отек Папиллярный некроз (поздние стадии) зызывает снижение эхогенности паренхимы. У детей отек Двусторонний инфаркт (поздние стадии) почек может вызывать повышение эхогенности из-за раз Артериит, например, узелковый периартериит рыва тканевых связей.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.