WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Differential Diagnosis in Дифференциальный Abdominal Ultrasound диагноз при абдоминальном R. A. L. Bisset MBBS, FRCR, MHSM ультразвуковом Consultant Radiologist, North Manchester General Hospital and

Booth Hall Children's Hospital, исследовании Manchester, UK.

Р. А. Л. Биссет A. N. Khan A. Г. Хан MBBS, FRCP (Edin), MRCS, DMRD, FRCR, MHSM Consultant Radiologist, North Manchester General Перевели с английского:

Hospital, Lecturer in Diagnostic Radiology, Faculty С. В. Капустин, of Medicine, University of Manchester, UK B. А. Костюченко, к.м.н., А. А. Шур Медицинский редактор перевода профессор С. И. Пиманов Bailliere Tindall Белмедкшга London Philadelphia Toronto Sydney Tokyo Витебск 1997 СОДЕРЖАНИЕ УДК 616.3-073.43 ББК 54.13 Таблицы для дифференциальной диагностики XI Предисловие XVI Б65 Предисловие к изданию на русском языке, XVII Глава 1. Введение (перевод В. А. Костюченко) 1 Глава 2. Печень, желчевыводящая система, селезенка и поджелудочная Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть железа (перевод В. А. Костюченко), воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного 2.1. Печень 2.1.1. Гепатиты разрешения владельцев авторских прав.

2.1.2. Жировой гепатоз 2.1.3. Цирроз печени 2.1.4. Опухоли печени 2.1.5. Травма печени 2.1.6. Инфекция печени Биссет Р. А. Л., Хан А. Н.

2.2. Печеночная артерия Б65 Дифференциальный диагноз при абдоминальном Аневризма/ псевдоаневризма печеночной артерии ультразвуковом исследовании / Пер. с англ, под ред. д.м.н., 2.3. Печеночные вены Сонографические особенности синдрома Бадда-Киари проф. С. И. Пиманова — Витебск: Белмедктга, 1997.— 2.4. Воротная венозная система 272с.

2.4.1. Сонографические признаки портальной гипертензии ISBN 985-6333-05- 2.4.2. Тромбоз воротной вены 2.4.3. Газ внутри портальной венозной системы В справочнике известных английских специалистов, впервые переведенном 2.5. Желчевыводящая система на русский язык, удачно сочетаются краткость изложения вопросов ультразвуко 2.5.1. Признаки внутрипеченочного расширения желчных вой диагностики с глубиной раскрытия эхографической симптоматики и деталь протоков ностью описания редко встречающейся патологии.

2.5.2. Размеры общего желчного протока Для врачей ультразвуковой диагностики, других клинических специально 2.5.3. Обструкция желчных путей стей, а также студентов старших курсов, интересующихся ультразвуковой диаг 2.5.4. Варианты расширения желчных протоков ностикой 2.5.5. Желтуха новорожденных 2.5.6. Холедохеальные кисты ББК 54. 2.5.7. Сонографические признаки опухоли Клацкина 2.5.8. Синдром Кароли 2.5.9. Гельминты и паразиты 2.5.10. Пневмобилия 2.5.11. Спонтанная перфорация желчных путей 2.6. Желчный пузырь 2.6.1. Размеры желчного пузыря, 2.6.2. Желчный пузырь новорожденных 2.6.3. Желчный пузырь взрослых 2.6.4. Камни желчного пузыря 2.6.5. Острый холецистит 2.6.6. Хронический холецистит 2.6.7. Некалькулезный холецистит 2.6.8. Водянка желчного пузыря 2.6.9. Эмфизематозный холецистит 2.6.10. Десквамативный холецистит 2.6.11. Рак желчного пузыря © Bailliere Tindall 2.6.12. «Фарфоровый» желчный пузырь ISBN 0-7020-1483-4 (англ.) 2.7. Поджелудочная железа © Белмедкшга, перевод на рус ISBN 985-6333-05- 2.7.1. Сонографические ориентиры ский язык, оформление, 2.7.2. Острый панкреатит VI Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Содержание VII 2.7.3. Хронический панкреатит 3.6. Толстая кишка 2.7.4. Псевдокисты поджелудочной железы 3.6.1. Аппендицит 2.7.5. Фиброзно-кистозная дегенерация 3.6.2. Аппендикулярный абсцесс 2.7.6. Рак поджелудочной железы 3.6.3. Мукоцеле аппендикса 2.7.7. Кистозные новообразования поджелудочной железы 3.6.4. Инвагинация 3.7.8. Опухоли островковых клеток 3.6.5. Воспалительные заболевания толстого кишечника 2.7.9. Саркома поджелудочной железы 3.6.6. Ишемическая болезнь кишечника 2.7.10. Лимфома поджелудочной железы 3.6.7. Некротический энтероколит 2.7.11. Метастазы в поджелудочной железе 3.6.8. Новообразования толстого кишечника 2.7.12. Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы Глава 4. Система мочевыделения и надпочечники 2.7.13. Кисты поджелудочной железы (перевод С. В. Капустина) 2.8. Селезенка 4.1. Введение 2.8.1. Спленомегалия 4.2. Сонографнческая картина почек 2.8.2. Травма селезенки 4.2.1. Нормальная почечная дольчатость 2.8.3. Гематома селезенки 4.2.2. Исследование почек 2.8.4. Разрыв селезенки..... 4.2.3. Размеры почек 2.8.5. Спленэктомия 4.2.4. Паренхима почек 2.8.6. Абсцесс селезенки 4.3. Заболевания паренхимы почек 2.8.7. Инфаркт селезенки 4.3.1. Острый нефрит 2.8.8. Кисты селезенки 4.3.2. Хронический пиелонефрит 2.8.9. Злокачественые опухоли селезенки 4.3.3. Нефросклероз 2.8.10. Гранулематозное поражение селезенки 4.3.4. Фибролипоматоз почек : Глава 3. Пищевод, желудок, кишечник (перевод В. А. Костюченко) 4.3.5. Отек почек 3.1. Пищевод 96 4.4. Калыщфикация почек 3.1.1. Варикозные узлы пищевода 4.5. Эмфизема почек 3.1.2. Гастроэзофагеальный рефлюкс 4.5.1. Этиология 3.1.3. Опухоль пищевода 4.5.2. Основной дифференциальный диагноз 3.2. Желудок 4.6. Ксантулогранулематозный пиелонефрит 3.2.1. Стенка желудка 4.7. Малакоплакия 3.2.2. Опухоли желудка 4.8. СПИД-нефропатня 3.2.3. Язва желудка 4.9. Заболевания сосудов почек 3.2.4. Энтерогенная киста желудка 4.9.1. Тромбоз почечных вен 3.2.5. Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) у детей 4.9.2. Тромбоз почечной артерии 3.2.6. Пилороспазм (антральная дискинезия) 4.9.3. Некроз коры почки 3.2.7. Псевдогипертрофический пилорический стеноз 4.9.4. Острый тубулярный некроз 3.2.8. Очаговая гиперплазия складок слизистой 4.10. Травма почки 3.2.9. Хроническая гранулематозная болезнь 4.10.1. Контузия почки, 3.2.10. Антропилорическая мембрана 4.10.2. Гематома почки 3.2.11. Гематома привратника 4.10.3. Околопочечная гематома 3.4. Двенадцатиперстная кишка 4.11. Почечная недостаточность 3.4.!. Незавершенный поворот кишечника 4.12. Миоглобинурия 3.4.2. Гематома двенадцатиперстной кишки 4.13. Трансплантированная почка 3.4.3. Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки 4.13.1. Острое отторжение 3.5. Тощая и подвздошная кишка 4.13.2. Хроническое отторжение 3.5.1. Признаки обструкции тонкого кишечника 4.13.3. Гидронефроз трансплантата 3.5.2. Сонографические признаки заполненного жидкостью 4.13.4. Жидкость вокруг трансплантированной почки кишечника 4.14. Кистозная болезнь почек 3.5.3. Сонографические признаки патологии кишечника ПО 4.14.1. Классификация кистозной болезни почек 3.5.4. Энтерогенные кисты тощей и подвздошной кишок 4.14.2. Поликистоз почек у взрослых 3.5.5. Дивертикул Меккеля 4.14.3. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (поликистозная 3.5.6. Мекониевая непроходимость кишечника болезнь новорожденных) 3.5.7. Воспалительные заболевания кишечника 4.14.4. Гломерулокистозная болезнь 3.5.8. Кишечная лимфангиэктазия 4.14.5. Мультикистозная дисплазия почек 3.5.9. Опухоли тонкой кишки 4.14.6. Медуллярная кистозная болезнь VIII Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Содержание IX 4.14.7. Медуллярная губчатая почка 152 4.23.2. Цистит 4.14.8. Ювенильный нефронофтиз 152 4.23.3. Конкременты мочевого пузыря 4.14.9. Кисты почек при диализе 153 4.23.4. Гематома стенки мочевого пузыря 4.14.10. Простые кисты почек 153 4.23.5. Опухоли мочевого пузыря 4.15. Воспаление мочевыделительных путей 157 4.23.6. Нейрогенный мочевой пузырь 4.15.1. Цели сонографии при воспалении мочевыводящих путей 157 4.23.7. Повреждения мочевого пузыря 4.15.2. Острый пиелонефрит 158 4.23.8. Феномен выбросов из мочеточников 4.15.3. Хронический пиелонефрит 159 4.23.9. Урахус 4.15.4. Бактериальный нефрит 159 4.23.10. Тазовый липоматоз 4.15.5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 159 4.24. Мочеиспускательный канал 4.15.6. Очаговый пиелонефрит (очаговая сегментарная нефрония).... 160 4.25. Надпочечники, 4.15.7. Абсцесс почки 160 4.25.1. Образования надпочечников 4.15.8. Постнефрэктомический абсцесс 4.25.2. Нейробластома 4.15.9. Пионефроз 161 4.25.3. Рак надпочечников 4.15.10. Забытые хирургические тампоны 161 4.25.4. Кисты надпочечников 4.16. Воспалительные псевдоопухоли 162 4.25.5. Феохромоцитома 4.16.1. Эхинококковые кисты почек 162 4.25.6. Кровоизлияние в надпочечники 4.16.2. Кандидоз почек 162 4.25.7. Ангиомиолипома 4.16.3. Туберкулез почек 162 4.25.8. Миелолипома 4.17. Гидронефроз 163 Глава 5. Мужские половые органы (перевод С. В. Капустина) 4.18. Почки при беременности 166 5.1. Гидроцеле 4.19. Объемные образования собирательной системы 166 5.2. Варикоцеле.. 4.19.1. Камни почек 167 5.3. Сперматоцеле 4.19.2. Папиллярный некроз почек 5.4. Кисты придатка яичка 4.19.3. Опухоли почек 5.5. Грыжа 4.19.4. Псевдоопухоли почек 5.6. Неопушение яичка 4.20. Злокачественные опухоли 5.7. Травма яичка 4.20.1. Аденокарцинома почки 5.8. Перекрут яичка 4.20.2. Опухоль Вильмса 5.9. Эпидидимит/орхит 4.20.3. Почечная бластема/нефробластоматоз/ эпителиальная 5.10. Опухоли яичка нефробластома 5.10.1. Семинома 4.20.4. Эпителиальная нефробластома 5.10.2. Тератома 4.20.5. Мультилокулярная кистозная нефрома 5.10.3. Эмбриональный рак 4.20.6. Мезобластная нефрома 5.10.4. Хориокарцинома :. 4.20.7. Кистозные новообразования 5.10.5. Лимфома 4.20.8. Псевдокистозные опухоли 5.11. Предстательная железа 4.20.9. Уротелиальный рак 5.11.1. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной 4.20.10. Лимфома почки железы 4.20.11. Лейкоз почки 5.11.2. Опухоли простаты 4.20.12. Онкоцитома 5.11.3. Простатит 4.20.13. Саркома почки Глава 6. Женские половые органы (перевод А. А. Шура) 4.20.14. Папиллярная цистаденокарцинома 6.1. Матка 4.20.15. Почечные метастазы 6.1.1. Пороки развития матки 4.21. Доброкачественные опухоли почек 6.1.2. Внутриматочные контрацептивные средства (ВМКС) 4.21.1. Гемангиома 6.1.3. Эндометриоз 4.21.2. Артериовенозные аномалии развития 6.1.4. Синдром Ашермана 4.21.3. Ангиомиолипома 6.1.5. Эндометрит 4.22. Мочеточники 6.1.6. Фибромиома матки 4.22.1. Мегауретер у детей 6.1.7. Опухоли матки 4.22.2. Синдром отвислого живота (Синдром Игла-Барретта) 6.1.8. Беременная матка 4.22.3. Ретроперитонеальный фиброз 6.1.9. Пустое яйцо — беременность без эмбриона 4.22.4. Уретероцеле 6.2. Влагалище 4.23. Мочевой пузырь 6.2.1. Кистозные образования в области влагалища 4.23.1. Дивертикулы мочевого пузыря 6.2.2. Солидные образования в области влагалища X Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании 6.3. Яичники 6.3.1. Причины плохой визуализации яичников 6.3.2. Кисты яичников Таблицы для дифференциальной 6.3.3. Опухоли яичников 6.3.4. Перекрут яичника диагностики 6.4. Преждевременное половое созревание 6.5. Маточные трубы Глава 6.5.1. Методика 6.5.2. Сальпингиты Табл. 2.1. Причины диффузного повышения эхо 6.5.3. Эктопическая беременность генности печени 6.6. Плацента Табл. 2.2. Причины очагового повышения эхоген 6.6.1. Преждевременная отслойка плаценты ности печени 6.6.2. Инфаркт плаценты Табл. 2.3. Повышенная эхогенность перипорталь 6.6.3. Межворсинчатый тромбоз ной зоны 6.6.4. Хориоангиома Табл. 2.4. Увеличение перипортальной эхогенности 6.6.5. Предлежание плаценты у новорожденных 6.6.6. Угроза прерывания беременности Табл. 2.5. Причины гепатомегалии у плода 6.7. Плод Табл. 2.6. Кальцификаты печени у новорожденных 6.7.1. Трофобластическая болезнь Табл. 2.7. Причины гепатомегалии, определяемой 6.7.2. Хориокарцинома при клиническом обследовании Глава 7. Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство Табл. 2.8. Псевдоопухолевые феномены эхографи (перевод В. А. Костюченко) ческого изображения печени 7.1. Кожа 232 Табл. 2.9. Мультисептальные кистозные поражения 7.2. Влагалище пряной мышцы живота 232 печени 7.3. Диафрагма 233 Табл. 2.10. Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипе 7.3.1. Подвижность диафрагмы 233 ченочные очаговые изменения 7.3.2. Диафрагмальная грыжа Табл. 2.11. Расширение печеночной вены 7.3.3. Потеря непрерывности ультразвукового изображения Табл. 2.12. Атрофия печени с компенсаторной ги диафрагмы 234 пертрофией 7.3.4. Поддиафрагмальный абсцесс 236 Табл. 2.13. Расширение желчных протоков без жел 7.4. Брюшина 242 тухи 7.4.1. Серповидная связка 242 Табл. 2.14. Обструкция желчевыводящих путей без 7.4.2. Асцит 242 их видимого расширения 7.4.3. Метастазы в брюшине 244 Табл. 2.15. Обструкция желчевыводящих путей у 7.4.4. Перитонеальная мезотелиома 246 новорожденных 7.4.5. Сальниковая сумка (малая сумка) 246 Табл. 2.16. Расширение общего желчного протока 7.5. Забрюшинное пространство 246 Табл. 2.17. Образования внутри просвета общего 7.5.1. Аорта 247 желчного протока 7.5.2. Нижняя полая вена 249 Табл. 2.18. Киста холедоха: дифференциальный ди 7.5.3. Отток лимфы из брюшной полости 251 агноз Табл. 2.19. Аномалии желчного пузыря Табл. 2.20. Причины образования желчных камней у детей Табл. 2.21. Артефакты, имитирующие камни желч ного пузыря Табл. 2.22. Дефекты заполнения желчного пузыря Табл. 2,23. Подвижные дефекты в полости желч ного пузыря, не дающие акустической тени Табл. 2.24. Низкоуровневые эхосигналы в желчном пузыре Табл. 2.25. Структуры, похожие на желчный пу зырь Табл. 2.26. Отсутствие визуализации желчного пу зыря Таблицы для дифференциальной диагностики XIII XII Дифференциальный диагноз при ультразвуковом исследовании Табл. 4.4. Классификация заболеваний паренхимы Табл. 2.27. Увеличенная толщина стенки желчного почек пузыря > Табл. 4.5. Причины изменений 1 типа Табл. 2.28. Ложноположительные результаты ска Табл. 4.6. Причины изменений 2 типа нирования с Tc99m H1DA Табл. 4.7. Почки новорожденных (диффузное по Табл. 2.29. Причины появления околопузырной вышение эхогенности) жидкости Табл. 4.8. Односторонняя маленькая почка Табл. 2.30. Желчный пузырь со множественными Табл. 4.9. Двусторонние маленькие почки перегородками Табл. 4.10. Эхогенный очаг с истончением окру Табл. 2.31. Гиперэхогенные очаги в стенке желч жающей паренхимы ного пузыря Табл. 4.11. Дифференциальный диагноз эхогенных Табл. 2 32. Холецистомегалия почечных пирамид Табл. 2.33. Причины ложноположительного диаг Табл. 4.12. Нефромегалия с нормальной эхострук ноза псевдокист поджелудочной железы турой Табл. 2.34. Гипоэхогенные тканевые образования Табл. 4.13. Одностороннее увеличение почек поджелудочной железы Табл. 4.14. Очаговое увеличение почки Табл. 2.35. Структуры, которые могут быть оши Табл. 4.15. Двустороннее увеличение почек бочно приняты за образования поджелудочной Табл. 4.16. Причины почечной недостаточности железы Табл. 4.17. Острая посттрансплантационная почеч Табл. 2.36. Кистозные поражения поджелудочной ная недостаточность железы Табл. 4.18. Дифференциальный диагноз мультики Табл. 2.37. Кальцификаты селезенки стозной дисплазированной почки Табл. 2.38. Множественные гипоэхогенные ткане Табл. 4.19. Атипичные кисты вые очаги селезенки Табл. 4.20. Образования почек неоднородной эхо Табл. 2.39. Тканевые образования, заполненные структуры жидкостью, в верхнем левом квадранте Табл. 4.21. Кальцифицированные кисты Табл. 2.40. Спленомегалия с нормальной эхострук Табл. 4.22. Геморрагические кисты турой Табл. 4.23. Патология, которая может напоминать Табл. 2.41. Спленомегалия с гипоэхогенной струк кисты почек турой Табл. 4.24. Внутрипочечные жидкостные скопле Табл. 2.42. Солидные гетерогенные образования ния селезенки Табл. 4.25. Воспалительные псевдоопухоли Табл. 2.43. Эхогенные образования селезенки Табл. 4.26. Патология, которая может быть оши Глава бочно принята за гидронефроз Табл. 4.27. Обструкция мочевыводящих путей:

Табл. 3.!. Причины утолщения стенки желудка ложно-отрицательное исследование Табл. 3.2. Причины утолщения стенки привратника Табл. 4.28. Ложно-положительный диагноз об у детей струкции мочевыводящих путей Табл. 3.3. Растяжение двенадцатиперстной кишки у Табл. 4.29. Образования, имеющие вид конкремен новорожденных тов Табл. 3.4. Утолщение стенки двенадцатиперстной Табл. 4.30. Образования, имеющие вид мягких тка кишки ней Табл. 3.5. Причины утолщения стенки тонкого Табл. 4.31. Неопухолевые состояния, при которых кишечника может встречаться картина солидного образова Табл. 3.6. Конфигурация кишки «атипичная ми ния шень» Табл. 4.32. Солидное почечное образование Табл. 3.7. Тканевые образования толстой кишки с Табл. 4.33. Состояния, связанные с повышенным утолщенной кишечной стенкой риском новообразования почки Глава Табл. 4.34. Объемные образования в почках у детей Табл. 4.35. Эхогенные образования в почках Табл. 4.1. Отсутствие почки на внутривенной уро Табл. 4.36. Гипоэхогенные образования в печках графии Табл. 4.37. Увеличение почек с гетерогенной эхо Табл. 4.2. Отсутствие почки при сонографии структурой Табл. 4.3. Классификация эхоструктуры почечной Табл. 4.38. Различные проявления опухолей почек паренхимы XIV Дифференциальный диагноз при ультразвуковом исследовании Таблицы для дифференциальной диагностики XV Табл. 4.39. Признаки опухоли в нижней полой ве Табл. 7.9. Дифференциальный диагноз локального не асцита Табл. 4.40. Доброкачественные опухоли почек Табл. 7.10. Дифференциальный диагноз метастазов Табл. 4.41. Околопочечные скопления жидкости в брюшине Табл. 4.42. Внутрипузырные образования Табл. 7.11. Анэхогенные ретроперитонеальные об Табл. 4.43. Жидкость в околопузырном пространст разования ве Табл. 7.12. Дифференциальный диагноз при анев Табл. 4.44. Анэхогенные образования надпочечни ризме аорты ков Табл. 7.13. Образования в просвете нижней полой Табл. 4.45. Двусторонние образования надпочечни вены ков Табл. 7.14. Образования, которые смещают ниж нюю полую вену кпереди Глава Табл. 7.15. Дифференциальный диагноз при об Табл. 5.1. Гипоэхогенная патология яичек струкции нижней полой вены Табл. 5.2. Кистозные образования, занимающие всю мошонку Табл. 5.3. Солидные образования мошонки Глава Табл. 6.1. Внутриматочные контрацептивные сред ства — дифференциальный диагноз Табл. 6.2. Эндометриоз — дифференциальный ди агноз * Табл. 6.3. Скопления жидкости в полости матки Табл. 6.4. Дифференциальный диагноз кистозных яичниковых образований Табл. 6.5. Двустороннее увеличение яичников Табл. 6.6. Эхогенность опухолей яичников Табл. 6.7. Образования в придатках и малом тазу Табл. 6.8. Образования в малом тазу пальпируются, но не видны сонографически Табл. 6.9. Тазовые образования у детей, определяе мые сонографически Табл. 6.10. Негинекологические образования Табл. 6.11. Жидкость в малом тазу Табл. 6.12. Эктопическая беременность — диффе ренциальный диагноз Глава Табл. 7.1. Дифференциальный диагноз при гемато ме передней брюшной стенки Табл. 7.2. Ослабленное движение диафрагмы Табл. 7.3. Образования, расположенные рядом с диафрагмой Табл. 7.4. Гигантские кистозные образования у де тей Табл. 7.5. Тканевые образования верхней части жи вота у детей Табл. 7.6. Абдоминальные тканевые образования новорожденных Табл. 7.7. Сонографические проявления тканевых образований таза у девочек Табл. 7.8. Кистозные образования сложной струк туры в нижней части живота у взрослых XVII XVI Мы хотим поблагодарить жен и детей Эдисон, Александру и Шарлотту, Предисловие к изданию на русском Назир, Сумайру и Сухаил языке за их терпение и понимание в течение нашей работы над книгой.

Уважаемые коллеги!

Эта книга посвящается памяти Ультразвуковая диагностика является в настоящее время Джона Волстенкрофта (1957-1989) повсеместно распространенным исследованием. Особая прелесть метода, наряду с высокой диагностической ин формативностью, заключается в возможности освоения Предисловие эхографии клиницистами самых различных специальностей — терапевтами, хирургами, педиатрами, гинекологами и др.

Весной 1986 года мы сделали ретроспективный обзор В то же время изучить ультразвуковой метод диагностики больных с выявленными комплексными кистозными пора можно лишь при условии весьма глубоких знаний как по жениями печеночной ткани. При проведении этого анализа своей специальности, так и в области смежных дисциплин.

мы все в большей степени стали осознавать недостаток Предлагаемая книга известных английских специалистов специфичности многих сонографических признаков. Когда R. A. L. Bisset и А. N. Khan весьма удачно сочетает крат все эти особенности были оценены в комплексе с полной кость и систематизированность изложения вопросов ультра клинической картиной, данными физикального и других звуковой диагностики с глубиной раскрытия эхографиче исследований, точность диагностики значительно возросла.

ской симптоматики и детальностью описания редко встре Недостаточная специфичность сонографических симптомов чающейся патологии.

делает таблицы для дифференциальной диагностики, при До настоящего времени у нас отсутствовало издание по веденные в данной книге, очень ценными. С тех пор мы ультразвуковой диагностике справочного типа, монография накапливаем таблицы дифференциальных диагнозов из ли R. A. L. Bisset и А. N. Khan ликвидирует этот дефект. Книга тературы. Используя эти приемы дифференциальной диаг имеет непривычный для нашего серьезного читателя кар ностики в сочетании со всей доступной клинической ин манный формат, что, на наш взгляд, является достоинством формацией, мы оказались способны в большинстве случаев издания, делая его доступным и удобным в повседневной поставить точный диагноз или назначить план последую практике. Коллектив переводчиков, а также редактор и из щего обследования. Эти приемы дифференциальной диаг датели понимают, что придирчивый читатель найдет в тек ностики оказались очень ценными в нашей клинической сте фразы, которые можно было бы сформулировать на работе и на их основе мы сформировали структуру нашей русском языке более удачно, сократить или, наоборот, рас книги.

ширить, дополнить и прокомментировать, однако нам хоте лось по мере возможности сохранить авторский стиль и, в Биссет Р. А. Л., Хан А. Н.

ряде случаев, специальную терминологию.

Уверены, что данное издание окажется полезным для врачей ультразвуковой диагностики, других самых различ ных клинических специальностей, а также студентов стар ших курсов, интересующихся ультразвуковой диагностикой.

С уважением, Коллектив переводчиков, редактор и издатели.

Глава Введение Ультрасонография — единственный безопасный неинва зивный метод отображения анатомии внутренних органов.

Описание сонографической картины включает изменение размеров органов, их формы, эхогенности и эхоструктуры.

Это ограниченное количество параметров определяется ши роким диапазоном патологических процессов. Поэтому не удивительно, что многие ультразвуковые находки очень не специфичны. Кроме того, врач должен отметить не только как можно больше сонографических отклонений, но и уметь интерпретировать их в свете всей имеющейся у него клинической информации и результатов других методов исследований. Неудивительно, что диагностическая точ ность ультрасонографии существенно зависит от врача и определяется знаниями не только эхографии, но также ана томии, физиологии, терапии, хирургии и других предметов.

Несмотря на трудности в постановке диагноза, опыт врача ультразвуковой диагностики на основании анализа всей клинической картины часто помогает значительно сокра тить дифференциальный диагноз, установить правильный диагноз или помочь клиницисту составить план дальней ших необходимых исследований. Причины ошибок в со нографическом диагнозе могут быть следующими:

• Неспособность ультразвукового сканера отобразить патологические изменения: сканер может быть неаде кватным поставленной задаче, например, использует ся датчик с неподходящей частотой или патологиче ский процесс проявляется микроскопическими изме нениями, которые не обнаруживаются на эхограмме • Неправильная установка усиления или режима обра ботки изображения могут представить нормальную ткань в виде патологически измененной или замаски ровать патологию • Неадекватная подготовка пациента • Недостаточная техника исследования • Неправильное распознавание обнаруженных соно графических изменений • Ошибки в интерпретации сонографических находок 2 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Введение В том случае, если ультразвуковой аппарат соответствует звуковое колебание очень короткое, продолжительностью поставленной диагностической задаче, большинство факто обычно менее 1 микросекунды. После излучения волны ров, влияющих на диагностическую точность, зависят от датчик действует как приемник колебаний звука. Возник врача, проводящего ультразвуковое обследование.

новение эхосигналов может происходить разными путями:

1.1 Артефакты 1.3 Зеркальное отражение Чтобы достичь высокого уровня диагностической точно Когда ультразвуковой луч встречает границу тканей, то сти, врач должен знать о множестве артефактов, которые отражается подобно свету, попадающему на зеркало. Это могут встречаться во время сканирования. Они возникают называется зеркальным отражением. Угол падения ультра вследствие физических свойств ультразвукового луча, тех звукового луча равен углу отражения (рис. 1). Отраженный нических особенностей конструкции сканера и не всегда луч только тогда возвращается к датчику, когда угол его верных предположений, сделанных в процессе обработки падения на границу тканей составляет около 90°. Интен изображения.

сивность отраженного ультразвукового сигнала зависит от угла падения. Зеркальное отражение обычно имеет высокую 1.2 Причины артефактов амплитуду.

Для того, чтобы возникло зеркальное отражение, между Ультразвуковые волны — это звук очень высокой часто граничащими тканями должно существовать различие в ты, генерируемый ультразвуковым датчиком или пьезоэлек акустической плотности. Для мягких тканей акустический трическим преобразователем. Ультразвуковое изображение импеданс в большой мере зависит от количества коллагена составляется из эхосигналов, образующихся во время про и соединительной ткани. Наибольшее различие в акустиче хождения ультразвукового луча через тело. Каждое ультра ской плотности наблюдается на границах ткань-воздух и ткань-кость. Отражение звука на этих границах столь высо кое, что ультразвуковой луч может блокироваться.

Схема сонографического диагноза Рис. 1. Зеркальное отражение.

4 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Введение перемещающимся объектом, будут другой частоты и длины 1.4 Отражение вследствие рассеяния волны в зависимости от направления движения отражателя Отражение вследствие рассеяния наблюдается, когда относительно основного луча и различия в их скоростях.

размер отражателя такого же порядка что и длина волны «Допплеровский сдвиг» в частотах может использоваться, ультразвукового луча. Отражение небольшой амплитуды, и чтобы измерить относительную скорость потока крови по возвращается к датчику независимо от угла падения ультра сосудам. Чтобы гарантировать оптимальное качество сигна звукового луча.

ла, в датчике должен быть использован ультразвук высокой частоты, а врач должен направить ось ультразвукового луча 1.5 Рассеяние Рэлея как можно ближе к оси анализируемого потока крови.

Рассеяние Рэлея — процесс отклонения ультразвукового 1.6 Разрешающая способность ультразвуко луча во всевозможных направлениях. Рассеяние происхо дит, когда частицы или тканевые поверхности, вызываю- вого сканера щие рассеивание, очень маленькие по сравнению с длиной Разрешающая способность сканера — это способность волны ультразвука (например эритроциты, диаметр 6.3—7. различить примыкающие структуры как отдельные (рис. 3).

мкм, толщина 1.9 мкм). Интенсивность рассеяния пропор При большей разрешающей способности более близко циональна четвертой степени частоты ультразвука и таким расположенные и более мелкие объекты могут быть разли образом существенно больше на высоких частотах луча.

чимы как отдельные структуры. Разрешающая способность Рассеяние Рэлея используется для допплеровского изу — величина непостоянная, она зависит от позиции объекта чения потока. Свою теорию К. Д. Допплер (Christian Johann по отношению к ультразвуковому лучу и его расстоянию от Doppler) предложил в 1842 г. Принцип теории заключается датчика. Она также различна в аксиальной и латеральной в изменении частоты и длины волны, которые происходят, когда волна, в данном случая звуковая, отражается переме щающимся объектом или поверхностью ткани.

Как показано на рис. 2, волны ультразвука, отраженные Рис. 3. Разрешающая способность.

Рис. 2. Принцип эффекта Допплера.

Введение 6 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании плоскостях.

1.7 Осевая разрешающая способность Осевая (аксиальная) разрешающая способность — это разрешающая способность системы измерения вдоль оси ультразвукового луча, т. е. перпендикулярно поверхности датчика. Она зависит от продолжительности ультразвуко вого импульса и длины ультразвуковой волны. Увеличение частоты ультразвукового луча уменьшает длину волны и, таким образом, увеличивается разрешающая способность. К сожалению, увеличение частоты ультразвука вызывает уве личение его затухания, что уменьшает проникающую спо собность. Таким образом, увеличение разрешающей спо собности достигается за счет уменьшения глубины обзора.

1.8 Боковая разрешающая способность Боковая (латеральная) разрешающая способность систе мы — это величина разрешающей способности для объектов или эхосигналов в плоскости, параллельной поверхности Рис. 4. Дистальное акустическое усиление. Ультразвуковой датчика, т. е. перпендикулярной по отношению к оси ульт луч ослабляется, проходя через тело. Когда луч проходит развукового луча. Боковая разрешающая способность зави через жидкость, ослабление его минимальное. Таким сит от ширины ультразвукового луча, величины отношения образом, на той же глубине мощность ультразвукового луча позади жидкостной структуры больше, чем луча, поверхности датчика к длине ультразвуковой волны и рас прошедшего через мягкие ткани.

стояния от поверхности датчика. Боковая разрешающая способность уменьшается с расстоянием, т. к. увеличивает Все эхосигналы детектируются датчиком и считается, ся дивергенция луча. Из-за дивергенции луча могут возни что они возникают по ходу распространения основ кать такие артефакты, как сильные эхосигналы, возникаю ного ультразвукового луча, однако они могут появ щие за пределами траектории прохождения основного ульт ляться от рядом расположенных тканей вследствие развукового луча, но ошибочно принимаемые за сигналы дивергенции луча.

внутри луча. Большая поверхность датчика дает меньшую Артефакты, наблюдаемые ежедневно при сканировании, дивергенцию. Современные сканеры оснащены устройст могут быть следующими:

вом электронной фокусировки ультразвукового луча.

Акустическое усиление/затухание Реверберация 1.9 Причины искажений, возникающих в про Внешние электромагнитные воздействия цессе обработки изображения Артефакт частичного объема/широкого луча Артефакт зеркального отражения При обработке изображения скорость звука считается Артефакт боковых лепестков равной 1540 м/с, но в действительности она зависит Скоростной артефакт от свойств ткани, через которые проходит.

Рефракционный артефакт Предполагается, что звук распространяется по прямой Артефакт эхогенности зоны фокусирования линии, но могут быть явления рефракции.

«Мертвая зона» Артефакт «хвост кометы» Введение 8 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании видны как эхогенные очаги без тени и поэтому отсутствие 1.10 Акустическое усиление тени не исключает диагноз мелкого конкремента. Посколь Автоматическая регулировка усиления в ультразвуковых ку луч ультразвука в зоне фокусирования имеет наимень сканерах используется для обеспечения однородной ярко шую ширину важно, чтобы исследуемые структуры в этой сти отображаемого на экране объекта, когда сканируется области находились внутри луча. Это увеличивает шансы гомогенная ткань. Врач регулирует базовое усиление, учи увидеть тень дистальнее мелких камней, а также гарантиру тывая характер тканей в плоскости сканирования. Часто ет, что область просматривается с наиболее возможной раз различные ткани расположены на одинаковой глубине в решающей способностью сканера.

различных областях ультразвукового поля. Эти ткани могут 1.12 Реверберация ослаблять ультразвуковой луч в различной степени и интен сивность луча, достигающего дистальных тканей, может Поверхность преобразователя, кожа и контактное сред изменяться. Изображение будет более ярким в момент про ство формируют акустические границы (переходы). Звук, хождения луча через жидкостные структуры, например, выходящий из преобразователя в тело и отраженный сиг желчный пузырь. Жидкость внутри желчного пузыря вызы нал, возвращающийся к датчику изнутри тела, могут мно вает очень слабое затухание ультразвукового луча по срав нению с соседними мягкими тканями. Луч, проходящий через желчный пузырь, будет большей интенсивности, чем луч, который прошел через такую же толщу мягких тканей, вызывающих большее затухание. Большая интенсивность луча позади жидкостных структур вызывает более сильное отражение ультразвука в тканях, расположенных дистально.

Поэтому эхосигналы, возникающие позади таких структур, могут выглядеть ярче или более усиленными по сравнению с соседними эхосигналами на такой же глубине (рис. 4).

Хотя акустическое усиление обычно возникает позади жид костных структур, оно может наблюдаться на небольшом протяжении позади однородных тканей.

1.11 Акустическая тень Границы тканей, хорошо отражающих ультразвук, могут полностью прервать прохождение ультразвукового луча. Так как луч не проникает дальше этой границы тканей, в ре зультате получается тень. Отражающая поверхность обычно выглядит выраженной эхогенной полосой с анэхогенной областью, идущей позади нее. Для того, чтобы вызвать за тухание, размер отражающей поверхности должен быть Ультразвуковая волна обходит вокруг мелкого равным ширине ультразвукового луча или быть больше. конкремента, который уже, чем ширина ультра звукового луча и не мешает возвращаться эхо Если отражающий объект меньше ширины луча, то ультра сигналу от тканей, расположеных за ним Тень звуковые волны могут обойти его вокруг и эхосигналы бу в таком случае отсутствует. Эхосигнал от кон дут зарегистрированы от дистальных тканей (рис. 5). кремента может быть сниженной амплитуды из-за смешивания с эхосигналами от соседних Газ, кости, камни — наиболее частая причина акустиче мягких тканей.

ского ослабления, наблюдаемого в ежедневной практике.

Необходимо помнить, что мелкие конкременты могут быть Рис. 5. Акустическая тень.

Введение 10 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании генные очаги внутри жидкостной структуры, например, гократно отражаться между этими границами. Эти много микропузырьки газа внутри абсцесса, могут придавать жид кратно отражающиеся звуковые волны могут действовать костной структуре вид ткани вследствие суммирования как новые импульсы ультразвука. Большинство эхосигна внутренних эхосигналов.

лов, произведенных реверберацией, слишком слабые, чтобы Чтобы уменьшить вероятность ошибок, необходимо что быть обнаруженными сканером. Но иногда эхосигналы дос бы все органы были исследованы по крайней мере в двух таточно мощные для обнаружения и в этом случае наблю сечениях, предпочтительно под прямым углом. Кроме того, дается эффект реверберации. Он проявляется в виде повто при изменении положения пациента меняется позиция ряющихся ярких полос на экране, обычно в ближнем поле внутренних органов относительно друг друга. Этот прием под углом 90° к оси луча. Полосы обычно множественные с может оказаться особенно ценным в тех случаях, когда воз равными промежутками, величина которых определяется никает подозрение, что на эхографическом изображении расстоянием между отражающими поверхностями. Ревербе имеется артефакт широкого луча.

рация может наблюдаться дистальнее поверхности с силь Подобно артефакту широкого луча, изогнутые контуры ной отражающей способностью, например, позади задней смежных органов могут также вызывать ложные тканевые стенки пузыря, заполненного жидкостью.

проявления. Так, луковица 12-перстной кишки может вдав 1.13 Внешнее электромагнитное воздействие ливаться в желчный пузырь. Если желчный пузырь иссле Ультразвуковой сканер, как и любые другие сложные электронные устройства, может испытывать электромаг нитное воздействие соседних приборов. Артефакты, вы званные внешним источником электромагнитных волн, обычно легко распознаются, состоят из расходящихся ли ний и эхогенных полос, которые обычно располагаются по оси луча ультразвука. Подобные артефакты возникают, если сканер расположен рядом с помещением, где осуществляет ся диатермия.

1.14 Артефакт широкого луча Луч ультразвука имеет определенную ширину, а при формировании изображения предполагается, что он абсо лютно плоский. Это может вызывать искажения, когда ис следуемый объект и смежные ткани одновременно находят ся внутри ультразвукового луча. Эхосигналы, идущие от объекта и соседних тканей, будут представлены в одной и той же части ультразвукового изображения. Это может быть особенно заметно, когда киста и соседние мягкие ткани находятся одновременно в толще- ультразвукового луча.

Эхосигначы, идущие из мягких тканей, могут давать изо бражение детрита внутри кисты или даже выглядеть в виде ткани и, таким образом, провоцировать ошибку (рис. 6).

Маленькие кисты, размер которых меньше ширины ультра Рис. 6. Артефакт широкого луча/краевой артефакт. Одновре звукового луча, обычно не отличаются от рядом располо- менное сканирование ткани и края кисты дает вид детрита или тканевого образования в полости кисты.

женной плотной ткани. Аналогично, очень маленькие эхо 12 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Введение дован только в одной плоскости, возникающее в результате изображение (рис. 7) может быть спутано с конкрементами.

Чтобы исключить ошибки такого рода, все области должны быть исследованы в нескольких плоскостях и пациент дол жен находится в разных позициях.

1.15 Артефакт зеркального отражения Когда исследуемый объект располагается близко к изо гнутой и сильно отражающей тканевой поверхности, на пример, диафрагме, возникают артефакты зеркального от ражения. В этом случае, чтобы достичь исследуемого объ екта, луч ультразвука может идти двумя путями (рис. 8).

Второй путь к объекту (через изогнутую поверхность) более длинный, чем первый (по прямой). Он порождает второе изображение, которое будто бы находится позади изогну Рис. 8. Артефакт зеркального отражения. Обнаруживается ложное отражение позади изогнутой отражающей поверхности из-за допол нительного пути прохождения ультразвука.

того отражателя, вызывающего артефакт.

1.16 Артефакт боковых лепестков Ширина луча ультразвука неодинакова, луч сужается по сле выхода из преобразователя, чтобы стать самым узким в зоне фокуса. Затем, проникая глубже в тело, расширяется.

Хотя луч может быть сфокусирован электронным или меха ническим способами, некоторые звуковые волны отклоня ются от основного пути. Эти звуковые волны, отклоняю щиеся от основного луча, называются боковыми лепестка ми. Они менее интенсивные, чем основной луч, но иногда сильные отражатели внутри боковых лепестков могут давать отражение, которое может быть принято преобразователем.

Ультразвуковой сканер воспримет их как исходящие из ос новного луча и воспроизведет на окончательном изображе нии как артефакт. Более узко сфокусированные лучи менее склонны к артефактам боковых лепестков и широкого луча.

1.17 Скоростной артефакт Рис. 7. Ультразвуковое изображение в двухмерном виде пред ставляет трехмерную анатомию. Если пациент не обследуется в При обработке изображения считается, что скорость нескольких плоскостях, это может привести к ошибке. Каждый ор звука внутри тканей постоянна и равна 1540 м/с. Это до ган должен быть обследован как минимум в двух сечениях, жела тельно перпендикулярных, как это делается при обычной рентге пущение необходимо для того, чтобы по времени возвра нографии.

щения эхосигнала к преобразователю вычислить расстояние 14 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Введение до объекта. Однако скорость ультразвука непостоянна и ультразвука может также вести к его расщеплению. За счет зависит от характера среды. Например, скорость звука в этого образуется область, полностью лишенная ультразву жире — только 1460 м/с. Изменение скорости звука вызы кового сигнала, и на конечном изображении образуется вает искажение окончательного изображения по сравнению тень. Преломление и образование тени наблюдаются наи с истинным расположением внутренних органов, результа более часто, когда луч пересекает край тканевой или поло том чего могут стать ошибки при измерении расстояний стной структуры под углом. Это часто происходит по краю между ними до 5% и более.

желчного пузыря. Образование тени за счет преломления тесно связано с углом падения ультразвукового луча, по 1.18 Рефракционный артефакт этому преломление и затенение не будут повторяться, если Луч ультразвука может преломляться, подобно прелом- выполняются множественные сечения.

лению света призмой. Ось луча ультразвука идет не всегда 1.19 Артефакт эхогенности зоны фокусирова прямо, а иногда изламывается под углом (рис. 9). Это мо ния жет приводить к ошибкам в определении положения ульт развукового сигнала на изображении. Преломление луча Поскольку луч ультразвука самый узкий в фокальной зоне, то и относительная интенсивность звука на единицу площади здесь больше, чем в другом месте. Следовательно, сигналы, идущие из этой области, могут иметь большую интенсивность, чем сигналы идущие от аналогичных ткане вых поверхностей в другом месте ультразвукового луча.

А1 - истинное положение объекта А2 - позиция объекта на конечном изображении из-за принимаемого пути ультразвукового луча Рис. 9а. Рефракционный артефакт - рефракционная тень. Ком- Рис. 96. Киста и заполненная жидкостью структура могут дейст вовать как линза, преломляющая ультразвуковой луч, и приводить бинация отражения и рефракции вызывает расщепление луча, к ошибочному определению позиции эхогенного объекта. Реже вызывая эффект «рефракционной тени» из-за появления облас уют эффект может наблюдаться с плотными структурами.

ти, лишенной ультразвукового сигнала.

Введение 16 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании • Быть полностью осведомленным о возможных физи 1.20 «Мертвая зона» ческих артефактах и диагностических ловушках. Обсудить с медицинским техником, отвечающим за Ультразвуковой сигнал генерируется электрическим по эксплуатацию, приемы управления сканером. Может тенциалом в несколько сотен вольт, приложенным к преоб быть полезно также исследование фантома.

разовательным элементам. Эхосигналы, воспринятые пре образователем, гораздо слабее исходного сигнала и состав ляют от нескольких миллионных долей до 1 вольта. Эти сигналы усиливаются и обрабатываются для получения ко нечного изображения. Усилитель может быть перегружен высоким потенциалом, используемым для генерации ульт развука, и временно заблокирован. Это выглядит как отсут ствие эхосигналов в ближнем поле, поскольку блокирова ние происходит немедленно после импульса ультразвука.

«Мертвая зона» в современных сканерах почти не встреча ется благодаря усовершенствованным конструкциям усили телей. Когда она все-таки возникает, этот недостаток может быть легко преодолен с помощью приспособлений, увели чивающих расстояние между преобразователем и исследуе мой областью.

1.21 Артефакт «хвост кометы» Артефакт «хвост кометы» — форма интенсивной ревер берации, которая наблюдается между двумя смежными по верхностями, например, сторонами хирургической клипсы или маленького камня. Реверберационные сигналы распо ложены так близко друг другу, что стремятся объединиться и формируют яркое изображение «хвоста кометы», расши ряющееся дистально в ультразвуковом поле позади объекта, вызывающего отражение.

1.22 Заключительные комментарии Чтобы гарантировать наиболее возможную точность ис следования, врач должен:

• Быть полностью осведомленным о приемах управле ния и регулировки ультразвукового сканера и его дат чиков • Обращать внимание на усиление и обработку изо бражения • Тщательно выполнять методику и, при необходимо сти, просить пациента изменить позицию во время исследования Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа ные связки выявляются менее часто, чем серповидная связ Глава ка. Печень имеет фиброзную капсулу, которая входит в во рота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией и ее ветвями. Воротная Печень, желчевыводящая система, вена делится в воротах на правую и левую главные ветви.

Правододевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в селезенка и поджелудочная железа то время как леводолевая — на медиальную и латеральную ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы 2.1 Печень внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стен кой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями Печень начинает формироваться на четвертой неделе воротной вены и обычно слишком маты, чтобы быть види внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практи мыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда чески всю брюшную полость плода и составляет около 10% они патологически расширены. Ветви печеночной артерии его массы. В конце внутриутробного развития она составля также идут рядом с веточками воротной вены. Они также ет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до могут быть идентифицированы в воротах печени, но слиш 2.5%. Тем не менее печень наибольший непарный орган в ком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеноч теле и весит около 1.5 кг у взрослых. В норме продольный ные вены идут через паренхиму печени к нижней полой размер, измеряемый между центром позвоночного столба и вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различи наружным краем правой доли печени, обычно меньше или мой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют равен 13 см1. Анатомически она делится на большую пра хорошо видимую стенку.

вую и меньшую левую доли, разделенные междолевой бо Структура нормальной печени гомогенная, относительно роздой. Имеются также две дополнительные доли (хвоста яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная па тая и квадратная). Хвостатая доля лежит между нижней по ренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной под лой веной и междолевой бороздой кзади, а квадратная доля желудочной железы.2 Участки ветвей воротной и печеноч лежит между междолевой бороздой и желчным пузырем ной вен выглядят наложенными на этот фон.

каудачьнее ворот печени. Физиологически печень делится линией от нижней полой вены к верхней поверхности пе 2.1.1 Гепатиты чени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени Воспаление печени или гепатит может иметь большое воротной веной дает примерно две равные части. При та число форм и широкий спектр этиологических факторов.

ком делении квадратная доля физиологически является ча Клинически гепатиты обычно подразделяются на острую и стью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и хроническую формы.

левой долями.

Печень окружена брюшиной, которая переходит на диа А Этиология фрагму и переднюю брюшную стенку в виде четырех связок ОСТРЫЙ или складок. Серповидная связка проходит от передней • Инфекционный. Например, вирусный, бактериаль поверхности печени к диафрагме и передней брюшной ный, паразитарный или вследствие вторичного ток стенке над пупочной веной. Ниже она продолжается в кру сического эффекта какой-либо инфекции.

глую связку. Она часто содержит жир и может выглядеть • Токсический.

выражено эхогенной. Коронарная, правая и левая треуголь Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их мета болиты.

B.B.Gosink и С Е Leymaster (1979) обнаружили, что при нормальной печени вертикальный размер на продольной эхограмме по среднеключичной линии от купола до наиболее удаленной KOV Оальной точки печени составляет не более 13 см, гепатомегалия шкет место, если данный размер Нормальная печень может иметь эхогенность. одинаковую с нормальной поджелудочной же равен или превышает 15,5 см. (Здесь и далее прим. редактора русского перевода) лезой (Здесь и далее примечания редактора русского перевода).

20 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа ХРОНИЧЕСКИЙ Табл. 2.1. Причины диффузного повышения эхогенности • Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиар печени («яркая печень») ный цирроз, туберкулез, шистоплазмоз, саркоидоз.

Вариант нормы • Негранулематозный, Реакция на лекарства, персисти Жировая инфильтрация рующий, активный гепатит, часто вирусный.

Цирроз В Сонографические проявления Диффузная инфильтрация, например, гликогеноз, синдром При острых гепатитах и при относительно легком тече Гоше нии хронических гепатитов печень может выглядеть обыч Милиарный гранулематоз, например, туберкулез но. В более тяжелых случаях определяется снижение эхо Обширная злокачественная инфильтрация генности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхо Инфекционный мононуклеоз генности. При снижении эхогенности определяется сим Портальный фиброз птом «звездное небо»: видна темная печень, на фоне кото Острый алкогольный гепатит рой стенки ветвей воротной вены выглядят более заметны Тяжелый вирусный или другой гепатит ми, чем в норме. В тяжелых случаях может наблюдаться Хроническая сердечная недостаточность с венозным гепатомегалия. Иногда при остром гепатите, особенно при застоем* цитомегаловирусной инфекции и недостаточности а Избыточное питание г антитрипсина, образуются эхогенные очаги, которые могут Недостаточное питание быть спутаны с новообразованиями. Бруцеллез Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная При хроническом гепатите печень может выглядеть недостаточность) обычно. Чаще отмечается повышение эхогенности парен Непереносимость фруктозы химы, реже — эхогенность снижается. При генерали Синдром Рейя зованном увеличении эхогенных областей некроза появля Тирозинемия ются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти проявле Стероидная терапия, особенно в сочетании с ния в сочетании с регенераторными узлами могут давать цитостатической общий гетерогенный вид. В целом, структура паренхима Радиотерапия (в большинстве случаев изменения че тозных изменений может меняться в зависимости от стадии обнаруживаются) патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы.

Пищевые: ожирение, голодание, парентеральное пита 2.1.2 Жировой гепатоз ние.

Накопление жира в печени - неспецифическая реакция Метаболические: диабет, гликогеноз, галактоземия, на различные факторы. Этот диагноз может быть выставлен болезни накопления липидов.

гистологически, когда печень содержит более 7% жира в виде липидных включений в цитоплазме клеток.

А Этиология Регистрация повышения эхогенности печени у здоровых людей обычно связана с техниче скими погрешностями исследования (увеличенным усилением сигнала, исследованием в излишне Токсические: алкоголь, галотан, стероиды, тетрацикли освещенном помещении).

ны, хлоруглеродные соединения.

Хроническая сердечная недостаточность и венозный застой вначале проявляются понижени ем эхогенности печени и расширением печеночных вен. По мере развития фиброза и формирования кардиального цирроза печени эхогенность печени повышается.

Синдром Рейя (синдром Reye-Morgan-3aral, гепатоцеребральный синдром) наблюдается, в Современная классификация гепатитов, принятая Международным конгрессом гастроэнте основном, у детей, получавших ацетилсалициловую кислоту по поводу гриппа и ветряной оспы.

рологов в Лос-Анжелесе (1994), предусматривает выделение четырех видов хронических гепатитов Предполагается аутосомно-рецессивное наследование. Синдром проявляется лихорадкой, рвотой, по этиологическому признаку: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный.

комой, отеком головного мозга, тонико-клонкческими судорогами, гиперпное, гепатомегалией, Появление некрозов и узлов регенерации является признаком развития цирроза печени.

гипогликемией, гипераммоинемиен. Прогноз для жизни неблагоприятный.

22 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Табл. 2.2. Причины очагового повышения эхогенности Табл. 2.3. Повышенная эхогенность перипорталъной печени зоны Узлы регенерации Острый холецистит Метастазы, например, из кишечника или яичников Хронический холецистит Первичные опухоли, например, гемангиомы Холангйт Аденома, очаговая узловая гиперплазия Восходящий гнойный холангит Очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголи Инфекционный мононуклеоз ков, которые недавно изменили привычную дозировку Лимфома спиртного;

также у больных диабетом. Сонографические Гепатоцеллюлярная карцинома проявления могут изменяться в течение короткого про Перипортальный фиброз межутка времени Холангиокарцинома, особенно опухоль Клацкина Абсцессы Фиброзно-кистозная дегенерация Инфаркты Шистоматоз Гематома/разрыв Воздух в желчных протоках (энтеро-билиарная фистула, Гепатит (особенно цитомегаловирусный и при недоста сфинктеротомия) точности «1-антитрипсина) N.B. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализован Липома/ангиомиолипома ном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхои зображение становится относительно более ярким. Снижение Другие: острая жировая дистрофия печени беремен- эхогенности ткани почек также может затруднять оценку пече ных, язвенный колит. ночной эхоструктуры.

Б Сонографические проявления цирроза — алкогольное поражение печени и вирусный ге Печень увеличена, диффузно повышенной эхогенности.

патит.

Сосудистые структуры, включая стенку воротной вены, ме А Сонографические признаки нее заметны и ярки, чем в норме. Обычно отмечается более На ранних стадиях болезни печень может быть увеличе быстрое затухание и уменьшение проникновения ультра на, но затем размеры ее нормализуются или уменьшаются звукового луча. Изменения непостоянны и неспецифичны.

(за счет сморщивания). При этом размеры хвостатой доли уменьшаются относительно меньше и она может выглядеть 2.1.3 Цирроз печени увеличенной. (Размер хвостатой доли обычно составляет Цирроз — патологическое состояние, приводящее к половину ширины правой доли, если измерять от латераль серьезным изменениям печени, при котором в паренхиме ного края хвостатой доли к другому краю каждой из долей).

обнаруживаются участки повреждения и регенерации. Гис При легком течении заболевания печень может выглядеть тологически цирроз выглядит как сочетание участков нек нормальной, но в большинстве клинически развернутых роза гепатоцитов и фиброза с участками нодулярной реге случаев будут видны Сонографические изменения, чаще нерации печеночной ткани. Эти изменения нарушают архи всего увеличение эхогенности ткани. Печеночная паренхи тектуру печени и в дальнейшем приводят к снижению ма — повышенной эхогенности с тонкой эхотекстурой.

функции сохраненной печеночной ткани. Морфологически Степень эхографических изменений слабо связана со сте циррозы могут разделяться на микро- и макронодулярные пенью печеночной дисфункции, так как последняя зависит формы в зависимости от размера регенераторных узлов, не только от некроза печеночных клеток, но также от на хотя в поздних стадиях поражение может быть смешанным рушения печеночной архитектуры и степени узловой реге (микро-макронодулярная форма). Две основные причины нерации. Регенераторные узлы могут делать поверхность печени неровной. Неровность поверхности печени может 24 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железо Табл. 2.4. Увеличение першюртальтй эхогенности у Табл. 2.6. Ксигьцификаты печени у новорожденны^ новорожденных Трэнсплацентарные инфекции Острый гепатит цитомегаловирус Цитомегаповирусная инфекция герпес Билиарная атрезия токсоплазмоз Первичные и метастатические опухоли Идиопатическая желтуха новорожденных Недостаточность ои-антитрипсина гемангаома гамартома Незидеобластоз (инсулома) ;

гепатоцеллюлярная карцинома гепатобластома также наблюдаться при фиброзно-кистозной дегенерации и Сосудистые аномалии опухолях.

кальцифицированные венозные тромбы (особенно после Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую катетеризации пупочных сосудов) эхогенность стенки воротной вены и на этом фоне сосед гематома няя почечная паренхима выглядит гипоэхогенной. Во всех Абсцессы случаях при подозрении на патологию печени должны быть Желчные камни исследованы воротная вена (нормальный диаметр менее 1. см) и селезеночная вена (в норме диаметр менее 1 см и при ;

'тра'звуковом ооследовании цирроз и жировая инфильтрация дыхании калибр сосуда изменяется) для выявления призна печени не могут быть достоверно дифференцированы.

ков портальной гипертензии, а также должен быть опреде лен размер селезенки.

2.1.4 Опухоли печени Увеличение эхогенности печени наблюдается чаще при микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. По У новорожденных и детей грудного возраста чаще на следний чаще ассоциируется с гепатомой, которая транс блюдаются доброкачественные опухоли печени. Причем в раннем детском возрасте наиболее часто встречаются такие доброкачественные опухоли, как гемангиоэндотелиома и Табл. 2.5. Причины гепатомегшши у плода мезенхимальная гамартома. У детей старшего возраста и у Пороки сердца взрослых чаще наблюдаются злокачественные опухоли и Инфекции метастазы.

Метастазы А Гемангиоэндотелиома Первичная опухоль Гемангиоэндотелиома — часто встречающееся новообра Метаболические дефекты зование печени у новорожденных. В основном эти опухоли Пищевые расстройства проявляются как тканевые массы в печени у детей в возрас Гепатотоксины те до 6 месяцев. Это сосудистые опухоли, которые могут Билиарная атрезия сочетаться с кожными гемангиомами в 24% случаев. Высо кая скорость кровотока через опухоль может привести к формируется из макронодулярного цирроза в 5% случаев.

сердечной недостаточности, а также к гемолизу. Опухоль Регенераторные узлы редко выявляются сонографически, выглядит как гомогенная ткань обычной эхогенности, од но когда они видны, их трудно отличить от гепатомы.

нако, если сосудистые пространства внутри опухоли отно В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультра сительно велики, она может выглядеть и гипоэхогенной.

сонографическая точность определения патологического из Высокая скорость кровотока в опухоли может вызывать менения паренхимы составляет около 80%. Однако при уль расширение аорты и печеночных вен.

26 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа В Мезенхимальная гамартома спонтанной регрессии кавернозных гемангиом, они обычно Это вторая часто встречающаяся доброкачественная опу- мало изменяются в течение длительного периода.

холь печени у детей младшего возраста. Она выглядит как D Аденома печени хорошо определяемое тканевое образование в печени с не Аденома печени — нечасто встречающаяся опухоль. На сколькими эхогенными участками и более заметными кис блюдаются аденомы у взрослых, но могут обнаруживаться и тозными элементами с перегородками. Встречаются злока у детей, особенно на фоне таких нарушений, как гликоге чественные мезенхимальные опухоли. Эти формы чаще об ноз или анемия Фанкони. Истинные аденомы печени со наруживаются у детей старшего возраста.

стоят из пакетов гепатоцитов, другие печеночные клетки С Гемангиомы печени отсутствуют. К моменту установления диагноза размер опу Гемангиомы печени — наиболее часто встречающиеся холи может достигать 5 см или более. В этих случаях могут доброкачественные опухоли печени. Они обычно являются возникать абдоминальные боли или кровотечения. Наибо случайными находками у взрослых и не проявляются ника- лее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктив кой симптоматикой и биохимическими отклонениями. Раз- ного возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов мер опухоли может увеличиваться при беременности, что и приемом контрацептивных препаратов. Стенографические очень редко вызывает задержку развития или сердечную признаки различны, особенно если аденома осложнена недостаточность у детей. Наиболее часто гемангиомы про- кровоизлиянием, Наиболее часто опухоль проявляется как являются как хорошо определяемый высокоэхогенный узел, эхогенная ткань относительно однородной структуры, но но вследствие вариабельности в размерах сосудистых кана- может иметь гипоэхогенные или анэхогенные участки. Во лов они имеют широкий спектр сонографических проявле- круг опухоли может быть виден гипоэхогенный обод. Осо ний.

бенно необычным изображение выглядит при аденомах, сочетающихся с такой патологией печени, как гликогеноз.

а Капиллярная гемангиома В этих случаях аденома может выглядеть плохо определяе Капиллярная гемангиома содержит множество мелких мой, гипоэхогенной или негомогенной. Если эхоструктура сосудов и выглядит как эхогенный очаг с плохо или хорошо аденомы сходна с окружающей печеночной тканью, иден определяемыми краями. Они бывают различных размеров, тифицировать ее сложно.

но чаще маленькие и расположены в печени поверхностно.

Е Билиарная цистаденома b Кавернозные гемангиомы Эта редкая доброкачественная опухоль выглядит как не Большие синусоидальные сосуды имеют дольчатый ги однородное мультикистозное образование.

по- или анэхогенный вид, хотя могут наблюдаться внутрен F Очаговая узловая гиперплазия печени ние эхосигналы и обычно нет дистального акустического При очаговой узловой гиперплазии обнаруживаются ги усиления. Внутри этих повреждений могут случаться кро иерпластические очаги печеночной паренхимы, содержа воизлияния, что делает изображение неоднородным. Обна щие все нормальные клеточные элементы ткани печени, но руженные гипоэхогенные, эхогенные и неоднородные из с нарушенной печеночной архитектурой, и поэтому слабо менения не могут быть достоверно дифференцированы от метастазов. Сосудистую природу этих повреждений могут функционирующие. Эти доброкачественные изменения могут наблюдаться в любом возрасте, но реже у детей и, по подтвердить допплеровское исследование и ангиография.

данным литературы, наблюдаются более часто у молодых Биопсии следует избегать, так как она может вызвать ката женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без строфическое кровотечение.8 Хотя имеются сообщения о лечения размер образований может увеличиваться. Соно графически примерно половина этих поражений — гипо эхогенные, меньше половины — эхогенные, остальные s Особенно опасны биопсин поверхностно расположенных гемангиом.

имеют смешанную структуру. Они обычно хорошо выявля 28 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа ются и в 13% случаев — множественные. По данным ан ные, хотя уровень сс-фетопротеина повышен в 90% случаев.

гиографии они, в основном, васкуляризированы и лишь Гепатобластома часто сочетается с такими состояниями, небольшое число их гиповаскуляризировано. Как и с ге как гемигипертрофия, макроглоссия и преждевременное мангиомами, из-за риска кровотечения биопсии следует, по половое развитие. Наиболее часто опухоль локализуется в возможности, избегать.

правой доле печени и выглядит как гомогенная или неод G Кисты печени нородная эхогенная ткань. Описаны анэхогенные и изо эхогенные опухоли. Сонографические проявления обычно Кисты печени выявляются достаточно часто, но реже, неспецифичны, но индикатором злокачественной природы чем кисты почек. Множественные кисты печени часто со ткани может быть инвазия сосудов.

четаются с кистозным поражением других органов. Только. в 10% случаев поликистоз почек сочетается с кистами пе b Рабдомиосаркома чени. Поликистоз почек у детей сочетается с фиброзом пе Она выглядит как одиночное, относительно хорошо оп чени и не связан с макроскопическим кистозным пораже ределяемое гетерогенное тканевое образование сниженной нием печени. Одиночные простые печеночные кисты эхогенности. В некоторых случаях могут выявляться кис встречаются у 1% населения, частота их выявления увели тозные полости с перегородками.

чивается с возрастом. Большие кисты могут сдавливать желчные протоки и паренхиму печени, но обычно проте- с Гепатома кают бессимптомно. Кисты выглядят как округлые или Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома) — редко об овоидные анэхогенные образования. Они имеют четкий, наруживается в Великобритании, хотя отмечаются геогра хорошо определяемый край и дают эффект заднего акусти фические вариации в заболеваемости. Она достаточно часто ческого усиления, которое может делать задний край более встречается на Дальнем Востоке и у темнокожего населения ярким. Маленькие кисты могут не определяться, так как Южной Африки, реже — в остальной части Африки и Азии из-за эффекта реверберации они могут представляться тка и совсем редко — в Америке и Европе. У взрослых в Вели невой структурой. Если стенка кисты яркая или неровная, кобритании в 90% случаев опухоль сочетается с циррозом то следует подумать о таком диагнозе, как абсцесс, некроз или другими болезнями печени. Клиническая картина ха опухоли, эхинококкоз или лимфоидные отложения. Про рактеризуется болями в верхнем правом квадранте живота стые кисты изредка имеют перегородки, которые обычно или внезапным ухудшением функции уже измененной пе вторичны и являются следствием травм или внутренних чени. Быстрое местное и отдаленное распространение опу кровотечений.

холи приводит к плохому прогнозу со средним сроком вы живания 6 месяцев от момента постановки диагноза. Мор Н Злокачественные опухоли печени фологически гепатома может проявляться узлом, локальной Гепатобластома (51%) и гепатоцеллюлярная карцинома или диффузной инфильтрацией. Сонографические прояв (43%) — наиболее частые первичные злокачественные опу ления также различны: от кисты до эхогенного плотного холи печени у детей. Реже встречаются рабдомиосаркома, образования. Проявления опухоли в каждом случае различ тератокарцинома, ангиосаркома и мезенхимальная саркома, ны и патогномоничных признаков нет. Сонографически растущие из желчных протоков и стромальных элементов гепатома может выглядеть как распространенное метастати печени.

ческое поражение и биопсия под контролем ультразвуко а Гепатобластома вого исследования может оказать большую помощь для подтверждения диагноза. Узлы регенерации могут также Гепатобластома — наиболее часто встречающаяся пер выглядеть похожими на гепатому, но для них не характер вичная злокачественная опухоль у детей. В большинстве ны эхогенность и гетерогенность, свойственные гепатоме.

случаев возникает в возрасте до 3 лет и определяется как Ультрасонография в 95% случаев выявляет изменения пече тканевое образование больших размеров в брюшной полос ни в случаях гепатомы, но могут встречаться изоэхогенные ти. Печеночные функциональные пробы обычно нормаль 30 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа опухоли, поэтому нормальное изображение при ультразву Изменения могут быть очаговыми и диффузными. Отме ковом сканировании не может полностью исключить гепа чается незначительная корреляция между сонографически тому. Формирование абсцесса на ранней стадии может соз ми проявлениями и гистологическим строением опухоли.

давать гетерогенную структуру печеночной паренхимы. При Изоэхогенные и инфильтративные метастазы трудно иден обширном инфекционном поражении печени измененная тифицировать.

структура паренхимы может выглядеть как распространен b Метастазы: эхоструктура ная опухолевая инфильтрация. Последующие ультразвуко ЭХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - рак, особенно из ки вые обследования или биопсия могут позволить установить правильный диагноз в этих случаях. шечника, поджелудочной железы, яичников, или гепатома.

ГИПОЭХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - любые опухоли, / Метастазы в печени но особенно из гомогенных тканей, например, лимфома.

Печень — излюбленное место для метастазов практиче КИСТОЗНЫЕ МЕТАСТАЗЫ - особенно слизеобра ски из любой первичной опухоли. Обычно они множест зующие опухоли яичников, толстого кишечника, поджелу венные, но в случаях раннего выявления могут быть и оди дочной железы и желудка. Очевидные кистозные измене ночными. Множественные метастазы проявляются массив ния могут наблюдаться в любых метастазах с центральным ными тканевыми образованиями в печени. Причем размеры некрозом.

их часто различны, что может свидетельствовать о том, что КАЛЫДИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - эти мета опухолевое обсеменение имело эпизодический характер.

стазы проявляются выраженной эхогенностью и при доста Растущие метастазы сдавливают окружающую печеночную точной кальцификации могут давать дистальную акустиче паренхиму, вызывая атрофию и формируя соединительно скую тень.

тканный ободок. Из-за быстрого роста кровоснабжение Этиология: рак толстого кишечника, особенно муцино больших метастазов часто оказывается недостаточным, что секретирующего типа, псевдомуцинозная цистаденокарци вызывает их гипоксию и некроз в центре очага. Соногра нома яичников, аденокарцинома желудка и редко адено фические проявления метастазов различаются в зависимо карцинома молочных желез или меланома. У детей часто сти от типа первичной опухоли. Обычно при метастатиче метастазирует нейробластома, в этом случае метастазы ги ском поражении печени определяется гепатомегалия, хотя поэхогенные, но могут быть эхогенные метастазы с каль она может не выявляться на ранних стадиях болезни. Внут цификацией.

рипеченочные тканевые образования могут изменять форму У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, мо печени, поверхность печени может становиться бугристой.

жет увеличиваться эхогенность, но чаще отмечается умень Последний признак неспецифичен и наблюдается также шение их размера с образованием центрального некроза.

при фиброзно-кистозной дегенерации и инфильтрации пе с Печеночные тканевые поражения типа «бычий глаз» у чени.

детей а Эхопризнаки Опухоли, например, Метастазы могут быть • гепатоцеллюлярный рак, • эхогенные, • метастазы из опухолей кишечника, • гипоэхогенные, • аденома печени при гликогенозе, • изоэхогенные, • абсцессы, включая грибковые.

• смешанные (эхогенные и гипоэхогенные области), • с гипер- или гипоэхогенным центром поражения (симптом «бычий глаз» или «мишень»), В таких случаях большую помощь оказывает обнаружение гипоэхогенного ободка вокруг • неоднородные (кистозные / тканевые). очага - «halo sign».

По мере роста и «старения» метастазов, даже при отсутствии специфического лечения, их структура может становиться эхогенной, неоднородной.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 32 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании ванной гематомы меньше, чем позади скопления желчи.

d Диффузное опухолевое поражение При образовании кровяных сгустков структура гематомы Диффузные злокачественные опухоли печени наблюда изменяется, она становится эхогенной с гетерогенными ются реже, чем очаговые поражения. Диффузное поражение включениями. Позднее сгустки опускаются вниз и, разжи может быть следствием слияния областей очаговых измене жаясь, формируют анэхогенную область, дающую ком ний, инфильтративной опухоли или диффузного метастати плексные кистозные проявления. Есть сообщения об обна ческого поражения. Печень может выглядеть «поеденной ружении границ раздела жидкость/детрит и жид молью» с участками повышенной или пониженной эхоген кость/жидкость внутри разрешающейся гематомы. Длитель ности. Очень редко инфильтрация имеет изоэхогенный ха ное существование скопления жидкости после травмы сви рактер.

детельствует о развитии таких осложнений, как образование Для лимфом и лейкозов характерно диффузное пораже кисты или бил омы.

ние, которое обычно проявляется сниженной эхогенностью ткани. Однако эти изменения не всегда отражают наличие 2.1,6 Инфекция печени метастазов. Реактивная лимфатическая инфильтрация при Очаговая инфекция печеночной паренхимы — нечастое, патологии другой локализации может давать такой же вид.

но потенциально угрожающее жизни состояние. Поэтому, Когда печеночная ткань значительно замещена метастаза чтобы диагностировать это состояние на ранней стадии и ми, функция печени нарушается и развивается желтуха. С провести успешное лечение, требуется высокая степень на другой стороны, болезнь Ходжкина может вызывать внут стороженности. Инфекция печени наблюдается чаще у рипеченочную желчную обструкцию на уровне канальцев, в взрослых, чем у детей, и может быть осложнением любого то время как лимфаденопатия может вызывать сдавление инфекционного процесса. В большинстве случаев инфек экстрапеченочных желчных протоков. При наличии мета ция является пиогенной и достигает печени через печеноч статического поражения даже при отсутствии желтухи ную артерию во время септицемии, через воротную вену функциональные пробы печени обычно показывают неко при абдоминальной инфекции или через желчные протоки торые отклонения.

при восходящем холангите.

2.1.5 Травма печени А Пиогенный печеночный абсцесс Повреждение органов брюшной полости может быть Пиогенный печеночный абсцесс у детей встречается не следствием тупой травмы живота или проникающих ране часто. Большинство таких случаев наблюдается в возрасте ний. Плотные органы и ретроперитонеальные сегменты до пяти лет. Обычно развивается после катетеризации пу кишечника более склонны к повреждению, чем петли ки почной вены, аппендицита, хирургических вмешательств, шечника, подвешенные на брыжейке, так как последние почечной инфекции или иммунодефицита, такого как хро более подвижны. Повреждения печени легче возникают у ническая гранулематозная болезнь детей. У детей старшего детей, чем у взрослых, т.к. ребра у детей более подвижны и возраста инфекция часто стафилококковая, в то время как у сила удара передается печени в большей степени. Кроме взрослых в 50% случаев инфекция носит анаэробный харак того, печень не полностью развита, имеет более слабый со тер, что отражает высокую частоту распространения ин единительнотканный остов, чем у взрослых. Травма может фекции из кишечника. Сонографические проявления очень вызывать острое или длительное паренхиматозное кровоте различные, отражают не только природу и распространен чение. Увеличивающаяся в объеме гематома может привес ность инфекции, но также стадию формирования абсцесса.

ти к позднему разрыву печени, а разрешающаяся гематома В начале формирования абсцесса эхокартина нормальная, может приводить к образованию кист печени. Разрывы затем появляются нежные изменения паренхимы, обычно желчных протоков могут приводить к формированию желч снижение эхогенности. Когда тканевое воспаление прогрес ной фистулы или скоплению желчи в брюшной полости.

сирует, формируется область повышенной или пониженной Во время кровотечения кровь анэхогенная, хотя дис эхогенности, которая может быть весьма гетерогенной.

тальное акустическое усиление позади недавно сформиро Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 34 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании • Киста с волнообразной мембраной. Волнообразная Некроз и образование гноя в центре абсцесса приводят к мембрана возникает внутри кисты вследствие внут появлению анэхогенной или гипоэхогенной области с не ренних повреждений.

большим внутренним эхо, неравномерной стенкой и из • Кисты внутри кисты. Следствие наличия дочерних менчивым задним акустическим усилением. Сформировав кист внутри большой кисты.

шийся абсцесс может содержать детрит или, реже, быть • Мультилокулярные кисты с эхогенным материалом разделенным перегородками. Гипоэхогенная кайма может матрикса. Если преобладает эхогенный матрикс, кис окружать внешний край абсцесса. Поскольку' вокруг абс та может выглядеть плотной.

цесса идет фиброзная реакция, то формируется эхогенная • Комплексные образования с кистозными и плотными стенка, которая при длительном течении заболевания мо областями.

жет кальцифицироваться, давая очень высокий уровень • Выражение кальцифицированные образования с дис эхосигнала с или без дистальной акустической тени. Пу тальной тенью.

зырьки газа, образующегося в результате жизнедеятельно • Гетерогенные образования с областями пониженной сти микроорганизмов, могут давать интенсивные эхосигна и повышенной эхогенности. Обычно возникают лы, возникающие в центре абсцесса и отсутствующие в вследствие вторичной инфекции. Если присутствует стенке. При успешном лечении абсцесса антибиотиками без воздух, повреждение может быть эхогенным.

дренирования анэхогенное образование медленно уменьша ется в размерах, увеличивается организация эхогенной Эхинококковые кисты обычно круглые или овальные, стенки, что может оставить постоянный рубец.

хорошо определяются и обычно имеют заметную стенку.

Хотя в типичных случаях диагноз несложен, многие эхино В Грибковый абсцесс печени кокковые кисты имеют неспецифический вид, поэтому се Грибковые абсцессы печени встречаются очень редко, рологические тесты должны быть выполнены до биопсии обычно у пациентов с подавленным иммунитетом, напри любой кисты (биопсии эхинококковых кист следует избе мер, во время химиотерапии рака (лейкоза). Грибковые гать из-за высокого риска распространения инвазии).

абсцессы обычно наблюдаются как множественные гипо эхогенные области, реже как множественные повреждения b Многокамерный эхинококк типа «мишень», которые могут быть неотличимы от множе Инвазия ленточным червем Echinococcus multilocularis, ственных метастазов.

приводит к формированию плотного гетерогенного очага С Эхинококкоз печени значительно чаще, чем при заражении Echinococcus granulo sus. Мелкие эхогенные участки могут, сливаясь, создавать Инвазия ленточного червя Echinococcus granulosus в ста тканевые образования типа «шторм с градом», которые дии цисты приводит к гидатидной болезни. При этом пе могут быть узловыми с кистозными и некротическими об чень поражается в /з случаев. В эндемических районах ластями. Может также наблюдаться кальцификация. Инва приблизительно у 95% населения отмечается положитель зия может сочетаться с портальной гипертензией, тромбо ная серологическая реакция на инвазию. В Великобритании зом воротной вены, тромбозом нижней полой вены, пато эта болезнь обычно обнаруживается у пациентов, которые логией селезенки и ретроперитонеального пространства.

жили за границей или в овцеводческих областях, так как овцы, подобно человеку, являются промежуточным хозяи D Шистоматоз ном для ленточного червя.

Промежуточным хозяином для паразита являются пре сноводные улитки. Паразит проникает через кожу и дости а Стенографические признаки эхинококкоза печени гает печени, кишечника и желчного пузыря с током крови.

;

• Простая, заполненная жидкостью киста. Это самое Здесь они инициируют гранулематозную реакцию, вызы раннее проявление, обычно неотличимое от простых вающую фиброз и цирроз печени. Отмечается утолщение кист.

стенки воротной вены, которая более эхогенна, чем в нор Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 36 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 2.8. Псевдоопухолевые феномены эхографического Табл. 2.7. Причины гепатомегалии, определяемой при изображения печени клиническом обследовании Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая Истинная гепатомегалия область повышенной зхогенности с угловатыми краями и Доля Риделя переплетается с нормальной печеночной тканью Низкое расположение печени, например, при эмфиземе Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах пече легких, плевральном выпоте, скоплении жидкости в под ни. Неровные овоидные или сферические области сни печеночном пространстве женной эхогенности могут вызываться очаговым жиро Образования, которые путают с печенью, например, пра вым перерождением вая почка, надпочечник, парааортальное образова Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант ние/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудоч вследствие акустического затенения фиброзной тканью ной железы, асцит венозных связок Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространен ме. Деформация воротной вены приводит к портальной ги ной жировой инфильтрации пертензии со спленомегалией и образованием варикозных Серповидная связка. Это самая частая причина ложной узлов.

эходиагностики очагового поражения печени Е Амебиаз печени Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества Простейший паразит Entamoeba histolytica попадает в ор- внутрибрюшного жира и его распределения по отноше ганизм человека при проглатывании цист. Они могут про- нию к краям печени могут вызывать неровность поверх ходить желудок, так как устойчивы к кислоте. Амеба затем ности печени, симулируя очаговые изменения. Наиболее осваивает кишечник, особенно слепую кишку и секретиру- часто это наблюдается между печенью и правой почкой, ет протеолитические ферменты, которые вызывают изъязв- а также между левой долей и грудной стенкой ление слизистой. Некоторые амебы проникают через ки- Воздух в желчных протоках, например, после сфинктеро шечную стенку и достигают печени по системе воротной томии. Обычно выглядит как линейные эхогенные обра вены. Амебы могут находиться бездействующими в печени зования, которые ошибочно могут быть приняты за каль в течение многих лет и обычно проходит длительное время цификаты или даже за метастазы между попаданием паразита в кишечник и клиническими Листки диафрагмы. Могут выглядеть переплетенными с проявлениями амебного абсцесса печени. печенью, особенно при широком ультразвуковом луче Амебные абсцессы наиболее часто локализуются в пра- Латеральная часть левой доли печени может лежать близ ко или точно над медиальным краем селезенки и оши вой доле печени, обычно в верхней ее части, ближе к диа бочно может быть принята за гипоэхогенные образова фрагме. Обычно они одиночные, с тонкой неровной стен ния, такие как абсцесс или гематома кой и содержат некротизированную печеночную ткань.

Абсцессы могут прорываться в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство и даже проникать через диа фрагму, достигая плевральной полости. При успешном из лечении абсцесса остается область очагового рубца, старые амебные абсцессы могут изредка кальцифицироваться.

Ультрасонография не может достоверно дифференциро вать амебный абсцесс от других печеночных абсцессов. Он выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование с F.Weill описал эхографические анатомические неровности около верхнего полюса правой толстой неровной стенкой. Иногда может определяться почки, выпуклость на передней поверхности печени, где орган выходит из-под ребер, выбухание граница раздела жидкость/детрит.

хвостатой доли около нижней полой вены, аналогичную выпуклость перед брюшной аоргой засчет квадратной доли печени.

38 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Аневризма / псевдоаневризма печеночной артерии Табл. 2.9. Мулыписепталыше кистозные поражения печени •. •••..-^. ;

;

;

.,. Аневризма печеночной артерии занимает четвертое по частоте место среди внутрибрюшных артериальных анев Метастазы, например, из поджелудочной железы, яични ризм. 80% разрывов аневризмы сопровождаются сильным ков, желудка, толстого кишечника, бронхов. Могут про кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются в тех случа исходить из первичной кистозной опухоли или форми ях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный роваться вследствие некроза внутри большого мета процесс, например, при панкреатите.

стаза. Это самый частый случай в нашей клинической Сонографически аневризма печеночной артерии выгля практике дит как непульсирующее анэхогенное образование с неод Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиоген нородной эхогенной стенкой. Допплеровское исследование ные абсцессы;

амебные абсцессы выявляет турбулентный артериальный поток.

Доброкачественные кисты, особенно после внутренних кровотечений или инфекции, поликистоз печени Травматическая или геморрагическая киста Билиарная киста (также после травмы) Билиарная цистаденома Печеночнаягамартома Мезенхимома Тератома' '<• • •• -:"! ""/..

Кавернозная гемангиома Кистозная гепатобластома Пелиозный гепатит у детей ^ Табл. 2.10, Анэхогенные/гипоэхогетые вкутрипеченочные очаговые изменения ' Врожденная киста * Постгравматическая киста. Может содержать внутренние 2.2 Печеночная артерия эхосигналы • Гидатидная киста Печеночная артерия —ветвь чревного ствола, являюще Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может гося коротким артериальным стволом, отходящим от пе быть изменена редней поверхности аорты. Реже печеночная артерия отхо Первичная опухоль печени дит от верхней брыжеечной артерии или прямо от аорты. В Очаговый гепатит поперечном сечении чревный ствол выглядит в виде Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь «чайки» или буквы «Т». Варианты анатомии внепеченочной внутренние эхосигналы и измененную окружающую па части печеночной артерии очень разнообразны. В 80% слу ренхиму чаев правая ветвь печеночной артерии пересекает спереди Абсцессы воротную вену и далее лежит между воротной веной и об Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и щим печеночным протоком (рис. 10). В 15% случаев она во время растворения тромбов пересекает спереди общий печеночный проток и воротную Билома. Может быть посттравматической вену.

Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки Экстрамедуллярный гемопоэз Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации 40 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные путч, селезенка и поджелудочная желали Табл. 2.11. Расширение печеночной вены Застойная сердечная недостаточность. Нижняя полая вена также расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть уве личенной Атрезия/стеноз трикуспидального отверстия Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в нижнюю полую или печеночные вены Тромбоз печеночной венозной системы Констриктивный перикардит Сонографические особенности синдрома Бадда Киари У здоровых пациентов как минимум одна из трех основ ных печеночных вен обычно хорошо видна. При синдроме Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) печеночные вены могут быть не видны или визуализируются как толстостен ные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной Рис. 10. Взаиморасположение печеночной артерии и желчевыво дящей системы. дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными коллатералями. В далеко зашедших случаях выявляется ат рофия правой доли печени с гипертрофией хвостатой доли 2.3 Печеночные вены и латеральных сегментов левой доли. Нижняя полая вена может быть сдавлена увеличенной печенью, закупорена Верхние вены (правая, средняя и левая) дренируют тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая ве большую часть печени и идут косо назад к нижней полой на имеет вид «песочных часов». При допплеровском иссле вене. В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток веноз довании регистрируется сниженный кровоток, причем от ной крови от хвостатой доли и части правой доли осущест сутствуют нормальные изменения потока, связанные с сер вляется в нижние вены. Отдельное венозное дренирование дечным циклом.

хвостатой доли может позволить сохранить ее функцию при обструкции печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

2.4 Воротная венозная система Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной железы слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Она проходит позади верхней горизонтальной части двена дцатиперстной кишки, входит в малый сальник с общим желчным протоком и печеночной артерией. В воротах пе чени она разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают правую и левую доли печени. Около головки поджелудочной железы в воротную вену впадают левак же лудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены. Пузырная вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен воротной системы встречаются редко и обычно связаны с 42 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа глобальными аномалиями, такими как незавершенный по С Спленомегалия ворот кишечника и обратное расположение внутренних D Асцит органов.

Неосложненная портальная гипертензия обычно не со 2.4.1 Сонографические признаки портальной ги провождается асцитом. Асцит чаще возникает вторично по пертензии отношению к первичному заболеванию печени с синдро мом печеночноклеточной недостаточности.

А Расширение вен портальной системы Е Признаки окклюзии воротных вен Большинство случаев портальной гипертензии возника ют вторично при заболеваниях печени. Эти заболевания В большинстве случаев портальная гипертензия является могут давать сонографические изменения, при этом имеется следствием болезней печени, значительно реже она разви расширение воротной вены, верхней брыжеечной вены и вается в результате окклюзии воротных вен из-за опухоли селезеночной вены. Максимальный нормальный размер или тромбоза. Если воротная вена не визуализируется, то воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена мо и верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не бо жет быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воро лее 1 см. Важно отметить, что просвет селезеночной и тах печени. Мелкие сосуды выглядят как множественные верхней брыжеечной вены обычно изменяется при дыха тонкие нити в воротах печени, что указывает на каверноз нии. В норме диаметр верхней брыжеечной и селезеночной ную трансформацию воротной вены или формирование вен может изменяться при дыхании на 50—100%. Если эти коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего трансформации воротной вены в подпеченочной области просвета при дыхании не происходит.

определяется «губкоподобная» масса. Такой же эхографиче ский вид может иметь гемангиосаркома поджелудочной В Признаки порто-системных анастомозов железы.

Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхо генные трубчатые структуры вокруг пищевода поза- 2.4.2 Тромбоз воротной вены ди левой доли печени.

Нарушение визуализации просвета воротной вены, не Расширение вен вдоль хода пупочной вены и вокруг связанное с газом кишечника или техническими пупка. Остаток пупочной вены - это часть круглой факторами. Не визуализируется также деление во связки печени. Пупочная вена открыта редко, за ротной вены на ветви.

исключением случаев портальной гипертензии, ко Пустые ворота печени - визуализируются как ромбо гда она может проявиться симптомом «бычий глаз»:

видная область с высоким уровнем эхосигналов.

анэхогенная вена бывает «подсвечена» эхогенной В просвете воротной вены видны эхогенные тромбы связкой.

При комбинации абдоминальных тканевых масс с Расширение вен в забрюшинном пространстве.

тромбом внутри просвета воротной вены высока ве Анастомозы также наблюдаются вокруг прямой кишки, роятность абдоминальной опухоли.

но врачи ультразвуковой диагностики этого обычно Расширение тромбированного сегмента воротной вены не видят.

Множественные червеобразные сосудистые каналы в Сплено-ренальные анастомозы.

воротах печени вследствие кавернозной трансфор мации воротной вены. Это наблюдается в длительно текущих случаях и обычно характерно для доброка чественного течения болезни.

В случае длительного течения заболевания могут обна руживаться признаки портальной гипертензии.

На вдохе диаметр портальных вен увеличивается, на выдохе - уменьшается.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 44 Дифференциальная диагностика при ультрс <зуковом исследовании единяется с пузырным протоком, образуя общий желчный Табд. 2.12. Атрофия печени с компенсаторной проток. Длина общего желчного протока приблизительно гипертрофией см. Он лежит в свободном крае малого сальника, распола Хирургическая резекция гаясь обычно спереди и латерально от воротной вены. За Цирроз печени тем он проходит позади верхней части нисходящего отдела Обструкция печеночных вен двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной же Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например, лезы, заканчиваясь в дуоденальном сосочке. Позади двена (внутрипеченочный холелитиаз ) дцатиперстной кишки обший желчный проток лежит спе Хояангиокарцинома реди от воротной вены с гастродуоденальной артерией на Рентгенотерапия его левой стороне. Позади головки поджелудочной железы Печеночные метастазы, например, из легких, молочных общий желчный проток лежит на нижней полой вене, в желез, толстого кишечника, желчных протоков, этой точке он достигает общего панкреатического протока эпителиальноклеточный, тонзиллярный рак, и поворачивает направо, входя в двенадцатиперстную киш переходноклеточный почечный рак ку.

Поопетсимиотерагши опухолей печени 2.5.1 Признаки внутрипеченочного расширения Синдром Бадда-Киари желчных протоков Агенезия доли печени В норме видны только главные внутрипеченочные про Стенка печеночной артерии может быть расширена.

токи. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболе- в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков ваний печени и на фоне портальной гипертензии, но могут внутри печени всегда является признаким патологического также наблюдаться при злокачественных опухолях, таких процесса.

как гепатома. Иногда первичная лейомиосаркома может Симптом параллельных каналов. В продольном сече расти в воротной вене. нии рядом друг с другом видны две анэхогенные трубки. Трубка с эхогенной стенкой — это ветвь во 2.4.3 Газ внутри портальной венозной системы ротной вены. Расширенный желчный проток види Газ внутри портальной венозной системы может наблю мой стенки не имеет.

даться вторично при ишемии и инфаркте кишечника, нек Симптом двуствольного ружья (двустволки). В попе ротическом энтероколите и других воспалительных заболе речном сечении расширенный желчный проток и ваниях, которые нарушают целостность слизистой или по прилежащая ветвь воротной вены выглядят как два вышают давление в просвете кишечника. Микропузырьки лежащих рядом анэхогенных круга.

видны как маленькие эхогенные частицы внутри порталь Слишком много трубок. Врач видит, что в печени ной крови, которые движутся вместе с потоком. Газ быстро слишком много тубулярных структур. Эти трубки выносится на периферию, внутрь внутрипеченочных пор имеют звездчатую конфигурацию, исходящую из тальных венозных ветвей, и обычно скапливается в ветвях, ворот.

расположенных наиболее высоко (левая доля и передний Расширенные протоки имеют извилистый ход.

сегмент правой доли). Скопления газа при этом выглядят Расширенные желчные протоки вызывают меньшее как эхогенные линии, которые могут давать тень.

акустическое затухание, чем рядом расположенные вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги 2.5 Же л че вы водящая система акустического усиления могут быть видны позади расширенных желчных протоков. Это может затруд Правый и левый печеночные протоки объединяются в нять оценку паренхимы печени.

воротах печени и формируют общий печеночный проток, который входит в свободный край малого сальника. Он со Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 46 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании может произойти в течение недели, но у больных с дли 2.5.2 Размеры общего желчного протока тельно существующей желтухой при отсутствии билиарной Верхняя граница нормы диаметра общего желчного про дилатации диагноз обструкции общего желчного протока тока составляет 0.6 см, но обычно общий желчный проток следует исключить. Необходимо помнить, что лимфадено имеет намного меньший диаметер.

патия в воротах печени может вызывать билиарную об струкцию без видимого расширения внепеченочных желч Общий печеночный проток. Средний диаметр в воро ных протоков. Биохимические изменения, свидетельствую тах печени — 0.25±0.11 см щие о механической желтухе, могут также наблюдаться Общий желчный проток. Средний диаметр — 0.28±0. вследствие внутрипеченочного холестаза с обструкцией на см.

уровне канальцев (холестатический гепатит или первичный У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного билиарный цирроз печени).

протока составляет 0.4 см и меньше.

Нормальная величина давления в общем желчном про После холецистэктомии размеры общего печеночного и токе составляет 5-18 см водного столба. Манометрия желч общего желчного протоков несколько больше, чем до опе ного протока, выполненная во время чрескожной чреспече рации — средний диаметр общего печеночного протока со ночной холангиографии показывает почти линейную зави ставляет 0.52+0.23 см в воротах печени и общего желчного симость между диаметром желчного протека и давлением протока — 0.62+0.25 см. У пациентов с желчными камнями желчи в нем. Эта тесная зависимость делает ультразвуковое также отмечается тенденция к увеличению диаметра внепе- исследование надежным способом выявления внепеченоч ченочных желчных протоков, хотя это не всегда означает, ной билиарной обструкции, но сонография менее информа что в момент исследования внутри желчных протоков со- тивна для определения уровня и причины обструкции. При ^ держатся камни. Средний диаметр расширенного общего наличии сомнений о состоянии желчевыводящей системы очень ценным может оказаться повторное обследование желчного протока у больных с желчнокаменной болезнью ;

равен 0.48+0.22 см. через некоторое время.

2.5.4 Варианты расширения желчных протоков 2.5.3 Обструкция желчных путей Верхний предел нормы для уровня сывороточного били А Расширение периферических веточек рубина около 17 мкмоль/л, но у больных с повышенным Правый и левый внутрипеченочные желчные протоки сывороточным билирубином желтуха не появляется, пока могут визуализироваться в области ворот печени, в то время уровень билирубина не превышает значения 30 мкмоль/л.

как остальные внутрипеченочные желчные протоки в норме Повышенное содержание сывороточного билирубина может не видны. При расширении внутрипеченочные желчные наблюдаться вследствие ускоренного разрушения эритроци протоки выглядят как змееподобные трубки, которые лежат тов, дисфункции печеночных клеток или обструкции жел рядом с ветвями воротной вены. Желчь вызывает меньшее чевыводящей системы. Четкую границу между этими груп ослабление ультразвукового луча, чем кровь в рядом распо пами иногда трудно провести, например, любая длительная ложенной вене и мягких тканях, таким образом, может на билиарная обструкция может вызывать повреждение клеток блюдаться эффект дистатьного акустического усиления.

печени, которое, в свою очередь, может приводить к посто Расширенные протоки выглядят в поперечном сечении в янной желтухе даже после восстановления нормального от форме «двустволки» за счет расположенных рядом венозных хождения желчи.

ветвей.

Расширение желчных протоков обычно предшествует биохимическим проявлениям билиарной обструкции и жел В Расширение общего печеночного протока s тухе. Уровень расширения желчных протоков зависит от При ультрасонографии нельзя точно определить место степени обструкции, скорости ее наступления и продолжи объединения пузырного и общего печеночного протока и, тельности. При внезапной полной обструкции расширение 48 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа таким образом, нельзя точно определить место перехода от Табл. 2.13. Расширение желчных протоков без желтухи общего печеночного протока к общему желчному протоку.

Ранняя стадия обструкции Общий печеночный проток виден спереди и латерально от Состояние после ликвидации обструкции воротной вены в воротах печени. Правая ветвь печеночной Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном артерии часто выглядит проходящей между этими двумя протоке, но без острой обструкции структурами. Верхняя граница нормы диаметра общего пе Состояние после холецистэктомии, ченочного протока составляет 4 мм. Расширение общего Внутрипротоковые хлопья сладжа, например при сильном печеночного протока не всегда сочетается с расширением гемолизе внутрипеченочных желчных протоков, особенно на ранних Обструкция только части билиарной системы стадиях билиарной обструкции.

Гельминты/паразиты Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока С Расширение общего желчного протока увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет Расширенный общий желчный проток лежит спереди и может быть 0.75 см латерально от воротной вены. Когда пациент лежит на ле вом боку, можно различить три лежащие рядом друг с дру Табл. 2.14. Обструкция желчевыводящих путей без их гом трубчатые структуры. Это расположенные спереди на видимого расширения зад: общий желчный проток, воротная вена и нижняя полая вена. Дистальная часть общего желчного протока может Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей быть закрыта газом кишечника, т.к. проток проходит поза Билиарный фиброз, например, после склерозирующего ди двенадцатиперстной кишки. Должна быть сделана по холангита, может препятствовать расширению желчных пытка идентифицировать самую дистальную точку расши протоков ренного протока. Внутренний диаметр нормального общего Холангит Мелкие камни желчного протока не превышает 6 мм, хотя после холеци Панкреатит стэктомии может достигать 10 мм.

Гемобилия D Увеличение размеров желчного пузыря Проток заполнен детритом Холангиокарцинома или метастазы при футлярном Это недостоверный признак билиарной обструкции, так расположении опухоли.

как:

Предшествующая операция в этой области (фиброз) • нормальный желчный пузырь может быть увеличен у Технические трудности, ухудшающие визуализацию пациента натощак, • у некоторых пациентов с билиарной обструкцией вы является только незначительное увеличение пузыря, Табл. 2.15. Обструкция желчевыводящих путей у • при заболевая,',;

! келчный пузырь может быть неспо новорожденных собным \ растлжению или сокращению.

Внепеченочная билиарная атрезия Внутрипеченочная билиарная атрезия с/без лимфатического отека Гипоплазия желчного протока Синдром билиарной тампонады Холедохеальная киста Пузырный фиброз Билиарное/ печеночное новообразование Околопротоковый лимфатический отек Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 50 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Неонатальный гепатит может быть классифицирован по Табл. 2.16. Расширение общего желчного протока следующим причинам:

Верхний предел нормы - 4 мм • идиопатический (наиболее часто);

После холецистэктодоии верхний предел нормы - 7 мм • инфекционный, например, при цитомегаловирусной Холедохеальнаякиста/холедохоцеле или другой инфекции;

Желчнокаменная болезнь • связанный с холестазом, например, при недостаточ Холедохеапьный дивертикул ности а] -антитрипсина, дисплазии печеночной арте Синдром Мирицци (закупорка общего печеночного протока рии, болезни Билера.

камнем в пузырном протоке).

Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться А Сонографические признаки неонатального гепатита большое количество сладжа в протоке с конкрементами или Печень и билиарная система могут выглядеть нормаль без них) ными.

Первичный или вторичный холангит Желчные протоки нормального калибра, хотя изобра Холангиокарцинома жение желчного пузыря может быть различным и Некоторые случаи расширения общего желчного протока, он может не визуализироваться.

например, при раке головки поджелудочной железы Эхогенность печени на изображении часто нормальная, Сдавление лимфатическими узлами но может повышаться при длительном течении па СПИД тологического процесса.

Б Сонографические признаки билиарной атрезии Табл. 2.17. Образования внутри просвета общего Билиарная атрезия может иметь следующие формы:

желчного протока • Диффузная внепеченочная билиарная атрезия (часто).

Камни Вероятно, является следствием внутриутробного хро Сладж/детрит нического холангита Кровяные сгустки • Очаговая атрезия. Вероятно, является следствием Холангиокарцинома внутриутробного повреждения сосудов. Эта форма Аденокарцинома поддается лечению лучше по сравнению с другими Пища/кал (энтеро-билиарная фистула) • Внутрипеченочная атрезия протока. Может быть Гельминты/паразиты, например, Ascaris lumbricoides следствием внутриутробной инфекции, например, ре Внутрипротоковая гепатома Гной •/"-?' овирусной.

Первоначально печень выглядит незначительно увели ченной. Эхогенность ее может быть нормальной, или гете 2.5.5 Желтуха новорожденных рогенной, или повышенной. Наличие видимого желчного Стойкая или нарастающая желтуха в позднем неонатааь пузыря уменьшает вероятность билиарной атрезии, но не ном периоде является серьезной проблемой из-за риска, что исключает ее. Сокращение желчного пузыря после приема в основе ее может лежать билиарная атрезия. Чтобы свести жирной пищи свидетельствует о нормальной проходимости к минимуму необратимые изменения печени необходимы желчевыводящих путей и исключает диагноз билиарной ранняя диагностика и хирургическое лечение. Основной атрезии. Отсутствие сокращения желчного пузыря не свиде дифференциальный диагноз в этих случаях следует прово тельствует однозначно о билиарной атрезии, так как это дить между билиарной атрезией и неонатальный гепатитом.

может отмечаться и в некоторых случаях неонатального гепатита.

Под синдромом Мирицци обычно понимают закупорку общего желчного протока незави симо от этиологии (воспаление, опухоль, конкремент).

Печенъ, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 52 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Билиарная атрезия встречается редко — 1 случай на 20000 живых новорожденных, но при возникновении жел тухи новорожденных необходимо помнить об этой патоло гии, поскольку из-за поздно установленного диагноза могут возникнуть очень серьезные осложнения. Хотя ультрасо нография позволяет оценить степень расширения протоков билиарной системы, с ее помощью не всегда можно вы явить внепеченочную билиарную атрезию. Поэтому изо топное сканирование с Тс 99m HIDA имеет важное значе ние для определения состоятельности билиарного дренажа.

В тяжелых случаях неонатального гепатита может также определятся нарушение билиарного дренажа вследствие хо лестаза и тогда следует провести дальнейшую оценку били арной системы с помощью лапароскопии или холангиогра фии. Формирование желчной системы начинается с 12 недельного срока внутриутробного развития. Чем раньше проявляется билиарная атрезия внутриутробно, тем боль шие изменения печени наблюдается перед рождением. Та ким образом, несмотря на раннюю диагностику и лечение, некоторые случаи сопровождаются необратимыми измене ниями печени.

2.5.6 Холедохеальные кисты Холедохеальные кисты — форма кистозного расширения билиарной системы. Эти кисты могут быть классифициро ваны по их анатомии (рис. 11):

1) ограниченное кистозное расширение общего желч ного протока. Общий печеночный проток, пузырный лых. Сочетаются с камнями, панкреатитом или даже цирро проток и желчный пузырь нормальные (частая фор зом. Считается, что в большинстве случаев кисты являются ма);

врожденными и возникают вследствие желчного рефлкжса.

2) холедохеальная киста — дивертикул, исходящий из В 8% случаев Холедохеальные кисты сочетаются с синдро общего желчного протока;

мом Кароли.

3) холедохеальная киста — инвагинация общего желч ного протока (холедохоцеле) в двенадцатиперстную Сонографические признаки кишку, аналогично уретроцеле в мочевом пузыре;

Кисты выглядят как анэхогенные, заполненные жидко 4) расширение всего общего желчного протока и общего стью структуры в верхнем правом квадранте, хотя их соеди печеночного протока.

нение с желчным деревом может не быть очевидным. Ос Холедохеальные кисты обычно проявляются наличием тальная желчная система может быть расширена, но не абдоминального образования, болью, лихорадкой и желту- смотря на это Холедохеальные кисты могут быть неотличи хой. Последняя отмечается только у 42% и только у 25% мы от других кист верхней части живота. Диагноз может наблюдается классическая клиническая картина. Кисты быть подтвержден изотопным сканированием с Тс99т чаще встречаются у детей, но могут наблюдаться и у взрос 54 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 2.5.8 Синдром Кароли Табл. 2.18. Холедожеалъная киста: дифференциальный Это редкий синдром, при котором имеется необструк диагноз тивное мешотчатое расширение внутрипеченочных желч Киста печени ных протоков. Часто сочетается с желчно-каменной болез Псевдокиста поджелудочной железы нью, холангитом и билиарным циррозом. Возможны соче Энтерогенная киста тания с врожденным фиброзом печени и аутосомно Аневризма печеночной артерии рецессивным поликистозом почек. Считается, что синдром Спонтанная перфорация билиарной системы Кароли — это форма врожденной билиарной эктазии, но он обычно наблюдается у взрослых, причем у женщин ча HIDA, которое обычно (но не всегда) показывает накопле ще, чем у мужчин. При ультрасонографии выявляется не ние изотопа в кисте.

равномерное расширение внутрипеченочных желчных про токов без очевидной внепеченочной причины, такой как, 2.5.7 Сонографические признаки опухоли Клацкина например, узлы в воротах печени. Могут также определять Карцинома желчного протока встречается редко, обычно ся маленькие внутрипротоковые камни и камни желчного в сочетании с желчными камнями, воспалительными забо пузыря. Ветви воротной вены могут быть полностью окру леваниями кишечника или кистозным поражением желче жены расширенными желчными протоками, которые могут выводящей системы. От 10 до 25% карцином желчных про иметь вид «мостов», переброшенных над сосудами.

токов растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина14. Большинство из них 'аденокарциномы, но 2.5.9 Гельминты и паразиты встречается и плоскоклеточный рак15. Он имеет тенденцию Гельминты и паразиты могут попадать в желчевыводя к медленному росту.

щую систему и панкреатический проток из двенадцатипер ПРИЗНАКИ:

стной кишки. Хотя гельминтозы в Великобритании наблю даются редко, глистная инвазия является серьезной про • расширение внутрипеченочных желчных протоков без блемой в мире и должна быть учтена при атипичной били расширения внепеченочных желчных протоков;

арной дилатации. Ascaris lumbricoides —гельминты, наиболее • дефект соединения левого и правого внутрипеченоч часто проникающие в желчевыводящую систему. Они вы ных желчных протоков;

зывают линейные внутрипротоковые дефекты заполнения, • обычно нет видимого протокового конкремента, но которые не дают тени, если только гельминты не кальци часто сочетается с камнями в желчном пузыре;

фицируются после гибели. На поперечных сечениях они • нормальная поджелудочная железа;

имеют вид «бычий глаз» из-за эхогенной стенки и анэхо • прорастание в расположенную рядом ткань печени;

генного центра. Описаны множественные гельминты, кото • другая первичная опухоль не выявлена.

рые выглядят как переплетающихся трубки или спагетти.

Эхоструктура опухоли Клацкина:

Взрослые гельминты могут достигать 30 см в длину и 0.5 см • 79% — эхогенная;

в диаметре.

• 19% — гипоэхогенная;

2.5.10 Пневмобилия • 2% — смешанная.

Пневмобилия — присутствие газа внутри желчного дере ва. Обычно возникает вследствие восхождения воздуха из двенадцитиперстной кишки, но часто может встречаться после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Может наблюдаться по Опухолью Клацкина называют холангиокарциному, расположенную в месте соединения сле прохождения камня или искривления нижнего общего правого и левого печеночных протоков.

Плоскоклеточный рак иногда встречается в желчном пузыре, но не во внепеченочных желчного протока из-за местного воспаления, опухоли или желчных протоках. Недифференцированный рак наблюдается во внепеченочных желчных протоках язвы двенадцатиперстной кишки. Воздух внутри желчного весьма редко.

56 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа дерева выглядит как эхогенные линии с тенью по ходу жел рые выглядят эхогенными и также могут имитировать чевыводящей системы. Воздух по желчным путям никогда желчные камни. С правой стороны шейки желчного пузыря не распространяется в периферическом направлении до та имеется маленький мешочек. Это Гартманов карман, кото кого уровня, как газ в портальной системе.

рый визуализируется в патологических случаях, например, при дилатации. Дно желчного пузыря часто изогнуто и 2.5.11 Спонтанная перфорация желчных путей желчный пузырь принимает двуполостной вид.

Это редкое состояние, но вторая по частоте причина 2.6.1 Размеры желчного пузыря желтухи новорожденных, среди требующих хирургического вмешательства. Она также может развиваться у взрослых, Средние размеры желчного пузыря:

обычно при воспалении или желчнокаменной болезни.

• Длина — 7-10 см (нормальный желчный пузырь Этиология обычно меньше 13 см) • Диаметр — 3 см (меньше 4 см).

• Травма У пациентов натощак нормальный пузырь редко превы • Билиарная обструкция шает размеры 4x10 см.

• Желчные камни • Врожденная аномалия с рефлюксом панкреатической • Длина пузырного протока 3—4 см.

жидкости • Врожденная слабость стенки Размеры желчного пузыря обычно увеличиваются с воз • Врожденная ишемия стенки растом, но толщина стенки от него не зависит.

У детей перфорация обычно возникает в месте соедине 2.6.2 Желчный пузырь новорожденных ния общего желчного и пузырного протоков. Это приводит • Диаметр — 0.5-1.6 см, в среднем 0.9 см к подострым болям с желтухой, стулу светлого цвета и взду • Средняя длина — 2.5 см тию живота. Реже может проявляться как острый молние • Толщина стенки — < 1 мм.

носный гепатит. При сонографии билиарная система может выглядеть нормальной, но обычно имеется асцит или ло 2.6.3 Желчный пузырь взрослых кальное скопление жидкости. Сканирование с Tc99m HIDA • Толщина стенки — 0.2 см или меньше будет подтверждать утечку желчи, показывая распростране • Объем желчного пузыря = (длинахширинахвысота) ние изотопа по брюшной полости. У взрослых разрывы би х тс/ лиарных протоков вследствие желчных камней проявляются как более острое заболевание с перитонитом.

Простого измерения площади желчного пузыря в одной плоскости обычно достаточно для сравнения размеров пу 2.6 Желчный пузырь зыря до и после еды.

Желчный пузырь — грушевидный мешок, лежащий в Если желчный пузырь у пациентов натощак не визуали ложе желчного пузыря сзади и медиальнее правой доли пе- зируется, это предполагает заболевание желчного пузыря чени. Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней (не менее, чем в 88% случаев имеется патология желчного брюшной стенке в области девятого реберного хряща. В пузыря с облитерацией просвета). В некоторых клиниках этой точке он прикрыт брюшиной и примыкает к печеноч- для дальнейшего исследования в этих случаях используется ному углу толстой кишки, которая может прикрывать его. пероральная холецистография'6. Часто повторное обследо Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, кото рая может вдавливаться в него и имитировать желчные камни или тканевые образования в желчном пузыре. Сли- Ренгенконтрастная холецистография у таких больных обычно не дает эффекта. Исключение могут составить редкие случаи аномалии положения желчного пузыря. Иногда улучшение визуали зистая шейки желчного пузыря собирается в складки, кото зации желчного пузыря наблюдается после приема холеретиков (при отсутствии противопоказаний для их назначения).

58 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Табл. 2.19. Аномалии желчного пузыря Табл. 2.20. Причины образования желчных камней у детей Обратное расположение органов, Желчный пузырь в левом Гемолиз, например, при наследственном сфероцитозе, верхнем квадранте серповидноклеточной анемии Желчный пузырь, связанный с левой долей печени — редко Полное парентеральное питание, особенно длительное Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный внутривенное питание у недоношенных детей пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, Фиброзно-кистозная дегенерация полиспленией, легочной изомерией (обратным Резекция кишечника, терминальный илеит расположением легких), врожденными пороками сердца Мальабсорбция Необычное расположение желчного пузыря, например, Гепатит подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное Различные тяжелые заболевания, сочетающиеся с или забрюшинное длительным голоданием. В этом случае камни могут Свободноплавающий блуждающий желчный пузырь растворяться при разрешении основного заболевания Аномалии формы, например, фригийский колпак — дно Врожденные аномалии желчной системы желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в Терапия фуросемидом области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие складывания желчного пузыря быть видимыми при обзорной рентгенографии органов Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с брюшной полости.

билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и Диагностические критерии общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку Смещаемые эхогенные структуры внутри просвета Форма рыболовного крючка или песочных часов желчного пузыря с дистальной акустической тенью Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных и определяемые в 2 плоскостях- фактически 100% протоков признак наличия желчных камней.

Гетеротопия желудочной или панкреатической ткани в стенку Отсутствие просвета желчного пузыря и эхогенные желчного пузыря структуры с дистальной акустической тенью, обна руженные в ложе желчного пузыря — 96% точность для желчных камней в патологически измененном вание пациента натощак позволяет выявить сокращенный желчном пузыре.

желчный пузырь.

Желчные камни с диаметром 3 мм или больше обычно 2.6,4 Камни желчного пузыря дают тень. Тень «чистая», в отличие от тени кишеч Желчные камни — частая патология, встречается у 15% ника, которая содержит реверберационные сигналы.

взрослого населения. Они встречаются чаще у женщин, чем Реверберационный артефакт может наблюдаться по у мужчин. Заболеваемость желчнокаменной болезнью уве- зади желчных камней, но он более равномерный, личивается с возрастом. Нередко встречается у детей, осо- чем позади газа кишечника и может давать симптом бенно у которых проводилось парентеральное питание (в «хвоста кометы». Возникновение этого эффекта мо этих случаях камни могут в дальнейшем растворяться). жет быть связано с наличием в камне кальция.

Хронический гемолиз при таких заболеваниях, как наслед- Желчные камни обычно лежат в нижней части желч ственный сфероиитоз и гемоглобинопатии, также предрас- ного пузыря, но могут флотировать в желчи, осо полагает к образованию камней. До 27% детей и 70% взрос- бенно после холецистографического контрастирова лых с серповидкоклеточной анемией имеют камни. 10% ния.Во время исследования пациенты должны ме камней содержат достаточное количество кальция, чтобы нять положение тела, иначе маленькие камни, ко 60 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа торые не дают тени, могут спрятаться в складках Табл. 2.22. Дефекты заполнения желчного пузыря слизистой оболочки спирального клапана Гейстера.

Желчные камни У большинства пациентов желчный сладж низкой эхо Сладж/детрит генности — временное проявление, которое проходит, ко Гной гда общее состояние пациента улучшается. У пациентов с Кровяные сгустки эхогенным песком внутри пузыря обнаруживаются камни, Артефакты, например, артефакт широкого луча которые бывают замаскированы песком в 60% случаев. В Складки слизистой, например, объединение складок в месте остальных 40% случаев диагноз подтверждается на опера перехода шейки в тело желчного пузыря ции по поводу острого или хронического холецистита.

Холестериновая бляшка Холестероз — «земляничный» желчный пузырь (множест Табл. 2.21. Артефакты, имитирующие камни желчного венные, фиксированные на стенке бляшки) пузыря Аденома Папиллома Частичное наполнение желчного пузыря — обычно Псевдоткань вследствие вдавления двенадцатиперстной вследствие его сдавливания двенадцатиперстной кишкой кишки Рефракционная тень от складок шейки желчного пузыря Аденомиоматоз — синусы Рокитанского-Ашоффа, могут быть Артефакт, связанный с дыхательными движениями - редкое видны только после сокращения желчного пузыря, дефект затруднение при сканировании в реальном масштабе заполнения дна, очаговые или диффузные структуры времени* Гиперплазия/гипертрофия слизистой Тени, происходящие непосредственно спереди или сзади Воспаленный полип желчного пузыря, например, ребра Эпителиальная киста Уплотненный желчный сладж —наблюдается часто Ретенционная слизистая киста Объединенные складки слизистой Карцинома— диагноз труден, желчный пузырь обычно не Дефекты заполнения желчного пузыря функционирует и содержит камни Метастазы Карциномдная опухоль Гельминты и паразиты Эктопическая ткань желудка Паразитарная гранулема Узлы Извилистая артерия/аневризма Пища — энтеро-билиарная фистула Ив кармане Гартмана.

1Я Особенно характерно возникновение артефактов в результате вдавления гипотоничной стенки желчного пузыря двенадцатиперстной кишкой.

* Этот артефакт наблюдался при работе с ультразвуковыми аппаратами ручного сканирования.

К настоящему времени такие сканеры не используются.

62 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа Табл. 2.23. Подвижные дефекты в полости желчного Табл. 2.26. Отсутствие визуализации желчного пузыря пузыря, не дающие акустической тени Сокращение пузыря после еды Камни Хронический холецистит Желчный сладж Желчный пузырь закрыт газом (желчный пузырь также может Псевдосладж - артефакт вследствие эффекта частичного быть ошибочно принят за петлю кишечника) заполнения желчного пузыря Эктопированный желчный пузырь Кровь После холецистэктомии Гной Врожденное отсутствие (0.03% пациентов) Пища/фекалии «Фарфоровый» желчный пузырь Фибринозный детрит/воспаленная слизистая Гангренозный холецистит Ascaris lumbricoides Эмфизематозный холецистит Fasgiola hepatica Рак желчного пузыря Ctoflfffchis sinensis Метастатическое поражение желчного пузыря/ ложа желчного пузыря Острая печеночная дисфункция, например, гепатит Табл. 2.24. Низкоуровневые эхостнты в желчном пузыре Технические факторы, например, при ожирении, у очень Концентрированная желчь у голодных пациентов может худого пациента с поверхностно расположенным желчным вызывать образование сладжа. Сладж слабоэхогенный, не пузырем дает тени и может давать акустическую границу жидкость/сладж Холестериновые кристаллы - маленькие, но очень эхогенные Множественные мелкие камни Гной Измененная слизистая Паразиты/гельминты Табл. 2.25. Структуры, похожие на желчный пузырь Луковица двенадцатиперстной кишки и заполненные жидкостью петли кишечника Киста печени Киста сальника Абсцессы круглой связки Холедохеальные кисты Солитарные кисты почек Расширенный пузырный проток после холецистэктомии Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 64 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании заболевания, то 95% приступов купируется, но как мини Табл. 2.27. Увеличенная толщина стенки желчного пузыря мум 50% пациентов будут иметь повторные обострения.

Толщина передней стенки желчного пузыря 3 мм и больше Сонографические признаки острого холецистита Натощак (у 3.5% пациентов натощак имеется нестойкое Камни в желчном пузыре, гартмановом кармане или утолщение стенки желчного пузыря) пузырном протоке. Камень в пузырном протоке Артефакты — косое сечение, плохое наполнение (после еды) может быть сложен для визуализации.

Острый холецистит Толщина передней стенки желчного пузыря больше Хронический холецистит Гипопротеинемия/ гипоальбуминемия 3 мм.

Положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

Цирроз печени В тяжелых случаях имеется скопление жидкости около Правожелудочковая сердечная недостаточность/ венозный желчного пузыря — признак произошедшей или на застой Поражение почек ступающей перфорации.

Эхонегативный ободок в толще или вокруг стенки Гепатит Острый панкреатит желчного пузыря.

Асцит Отсутствие визуализации желчного пузыря у пациентов натощак убедительно свидетельствует о патологии Увеличение толщины стенки желчного пузыря может быть артефактом желчного пузыря Очаговая обструкция лимфатического дренажа желчного Некалькулезный холецистит. 5% случаев не связаны с пузыря, например, узлы в воротах печени конкрементами.

Перегиб желчного пузыря Растяжение желчного пузыря. 93% пациентов с объе Системная венозная гипертензия мом желчного пузыря более 70 мл имеют острый Аденомиоматоз холецистит.

Жир/патологическое прилежание к пузырю в ложе желчного Увеличенная эхогенность перипортальной зоны. Это, пузыря вероятно, следствие очаговой воспштательной ин Портальная гипертензия фильтрации.

Миелома Потеря четкости стенок желчного пузыря.

СПИД Обструкция желчного протока имеется более чем в 95% Ксантогранулематозный холецистит случаев острого холецистита. Это может быть доказано изо Рак желчного пузыря топным сканированием с Tc99m HIDA. У пациентов нато Острое злоупотребление алкоголем щак Tc99m HIDA экскретируется в желчь, очерчивая желч ный пузырь. Отсутствие накопления изотопа в желчном 2.6.5 Острый холецистит пузыре убедительно свидетельствует об обструкции пузыр Острый холецистит обычно имеет бактериальную приро ного протока и с 94—100% точностью указывает на острый ду, но может быть асептическим. В большинстве случаев он холецистит.

связан с наличием камней, причем приступы провоцируют ся ущемлением желчного камня в пузырном протоке. Рас тяжение желчного пузыря слизью вызывает венозный за стой, что ведет к затруднению артериального кровотока и ишемии. Если желчный пузырь с явлениями обструкции не инфицируется, то растяжение слизью ведет к образованию мукоцеле. Инфицирование в этих случаях вызывает острый холецистит. Если лечение назначается в начальном периоде Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 66 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании Табл. 2.29. Причины пшмтт оквмя^бдт&й жидкости Табл. 2.28. Ложноположительные результаты сканирования с Тс99т HIDA Острый холецистит Ситуации, когда при отсутствии острого холецистита и обструкции Околопузырный абсцесс пузырного протока накопления изотопа в желчном пузыре не Асцит происходит:

Пан(феатит Длительное голодание Пептическая язва с/без перфорации Полное парентеральное питание Абсцесс печени Неадекватное голодание Перитонит Острый панкреатит Абсцесс круглой связки Острый алкогольный;

гепатит Разрыв аденомы печени Цирроз печени •..--.

Разрыв эктопической беременности Водянка желчного пузыря СПИД 2.6.6 Хронический холецистит как пузырный проток не закрыт. В более чем 50% случаев холецистит у детей имеет бескаменный характер. С возрас Стенографический диагноз хронического холецистита том доля калькулезных холециститов увеличивается.

менее достоверен, чем острого холецистита. Отсутствие ви зуализации желчного пузыря у пациентов натощак — 2.6.8 Водянка желчного пузыря признак патологического процесса в нем. У многих пациен Выраженное растяжение желчного пузыря встречается тов диагноз хронического холецистита выставляется на ос очень редко при отсутствии желчных камней, воспаления, новании обнаружения желчных конкрементов в пузыре с лимфаденопатии в воротах печени или врожденного порока утолщенной стенкой или без ее утолщения. Желчные кон развития. Большинство случаев наблюдается у детей и со кременты у пациентов встречаются часто, но это не означа провождает острые лихорадочные состояния или гастроэн ет, что именно они являются причиной клинических про терит. Сонографические проявления могут быть неотличи явлений болезни. Эндоскопическая ретроградная холангио мыми от мукоиеле желчного пузыря, хотя последнее обыч панкреатография (ЭРХПГ) может быть также неинформа но имеет большие размеры и сочетается с обструкцией пу тивной, так как во время исследования желчный пузырь зырного протока камнем. Недостаточность дренажа желч может растягиваться вследствие введения контрастного ве ного пузыря может быть подтверждена обследованием до и щества, в то время как в физиологических условиях такого после еды. Она может возникать вследствие преходящей растяжения нет. Наиболее надежный признак хронического обструкции желчного пузыря сладжем или сдавления его холецистита — сморщенный желчный пузырь, содержащий расположенными рядом лимфоузлами.

желчные камни. Врач должен отличить петли кишечника от сокращенного желчного пузыря у пациентов, принявших 2.6.9 Эмфизематозный холецистит пищу.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.