WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |

«Купить на Озоне Базисное руководство по психотерапии Серия: Современный учебник Издательства: Речь, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 784 стр. ...»

-- [ Страница 9 ] --

7.2. История индивидуального научения Являясь старшей из четырех сестер, пациентка выросла в семье с множеством проблем. Мать постоянно упрекала пациентку: «Из-за тебя я не могу жить своей жизнью». В свое время рождение пациентки было «причиной замужества». Мать регулярно выплескивала на нее злобу и гнев из-за своего «несчастливого брака», пациентка подвергалась «притеснениям и издевательствам, несправедливо наказывалась и избивалась». Таким образом, вспышка ярости у матери накладывались на семейную атмосферу, одновременно пациентка испытывала страх быть отверженной матерью.

Муж пациентки был таким же, как и она, «чудаком» и очень рано умер от рака кишечника. Между тем единственный ребенок стал самостоятельным;

пациентка не работала уже в течение 4 лет, прежде всего, из-за последствий перенесенной травмы (авария).

7.3. Поведенческий анализ Поведенческие эксцессы: «жесткое самообладание», открытое болевое поведение, депрессивные когниции и чувство беспомощности («со мной всегда происходит самое худшее», «за что бы я ни бралась, все не получается», «кто знает, что произойдет в будущем»).

Поведенческий дефицит: социальная отгороженность, неспособность выразить свои чувства, неспособность расслабиться.

Поведенческие ресурсы: хорошая способность к интроспекции, высокий самоконтроль, указания на имеющиеся жизненные перспективы (переобучение).

Если говорить о компонентах, связанных с развитием, и социальных ком понентах симптоматики (вертикальный поведенческий анализ), то необходимо отметить сформированный у пациентки в результате научения опыт обращения со своими чувствами и конфликтами. Особенно следует отметить способность «жестко держать себя в руках», самообладание, которое было необходимо в детстве, чтобы справляться с «психическими травмами». Это самообладание было необходимо также в браке (создание фирмы), и, соответственно, было оперантно подкреплено.

Представляется, что это самообладание также помогло справиться с горем, вызванным потерей мужа.

– 414 – Негативные когниции (чувство беспомощности, брошенности на произвол судьбы, ненужности, чувство, что отвергнута всеми) сформировались в результате неправильного воспитания и активизировались после смерти мужа.

Предрасполагающим условием для депрессивной симптоматики была смерть мужа, для болевой симптоматики - органические изменения в результате несчастного случая. Неудачные попытки устроиться на работу и безработица привели к усилению чувства собственной неполноценности, неконтролируемости (стимулов) и беспомощности.

На физиологическом уровне произошло снижение болевых порогов и повышение ноцицептивной чувствительности вследствие несчастного случая и комплексных терапевтических интервенций.

На когнитивном / эмоциональном уровне решающую роль в поддержании болевой симптоматики играли беспомощность, негативные когнитивные схемы и связанные с ними депрессивность и пассивность. Боль, депрессия и беспомощность находятся в динамической взаимосвязи и взаимно поддерживают друг друга. Отсутствует адекватное противодействие заболеванию, а также факту смерти мужа;

депрессивная отгороженность способствует болевой симптоматике. Чувства скорби и разочарованности находят свое выражение в боли (реакции, когниции, эмоции, поведение). Соответственно, необходимо исходить из потери позитивных подкреплений.

Имеет значение оперантное подкрепление внешнего выражения боли (открытого болевого поведения) через повышенное внимание ребенка и остальных членов семьи.

Чрезмерное обращение внимания тесно связано с внешним выражение боли и, таким образом, ведет к его усилению (последствия).

7.4. Диагноз Дистимическое расстройство (МКБ-10: F 34.1).

Соматоформное болевое расстройство (МКБ-10: F 46.4).

7.5. Цель терапии и план лечения Руководствуясь желанием пациентки, было важно прежде всего учитывать болевую симптоматику, не подкрепляя при этом (через обращение внимания) болевое поведение. Поэтому с целью разрыва замкнутого круга Боль - Беспомощность - Депрессия - Боль пациентке сообщили о конкретных стратегиях преодоления боли (релаксация, воображение, отвлечение, позитивные мысли);

она выучила их и перенесла в свою повседневную жизнь. Позитивное подкрепление (социальное подкрепление терапевта) стабилизировало новое поведение. Целью являлось активное и конструктивное противодействие боли и преодоление беспомощности.

– 415 – В процессе терапии на первый план выступило сопротивление факту смерти мужа и связанным с ним чувствам тоски и опустошенности. Это обнаружилось уже при собирании анамнеза. Через соответствующее поведение терапевта (установление отношений переноса) была создана основа для повторного переживания чувств тоски и опустошенности. Одновременно проводилась коррекция депрессивных когниций, связанных с этими чувствами (в смысле «когнитивной терапии», по А. Беку). В рамках когнитивного переструктурирования было поставлено под вопрос и изменено межличностное поведение пациентки. Наряду с этим корректировались когнитивные планы будущего. Особенно прорабатывались новые профессиональные перспективы. В ходе ролевой игры было улучшено непосредственное выражение собственных желаний и потребностей. В качестве позитивного подкрепления нового поведения предлагалась деятельность, доставляющая удовольствие.

7.6. Течение терапии В течение двух лет в рамках поведенческой терапии с пациенткой было проведено 70 занятий.

Болевая симптоматика была изменена в том смысле, что пациентка стала активно стремиться к преодолению боли, пропало ощущение беспомощности. Так, с целью укрепления мускулатуры пациентка стала регулярно выполнять как лечебно гимнастические, так и спортивно-терапевтические упражнения. Значительно изменилась аффективная оценка боли, хотя субъективно переживаемая интенсивность боли уменьшилась незначительно. Открытое болевое поведение заметно редуцировалось. Пациентке стало легче выражать собственные желания и ожидания в отношении других людей, она стала лучше устанавливать границы между собой и другими людьми.

Депрессивность, после своего пика в начале терапии, совсем снизилась.

Пациентка определила для себя новые профессиональные перспективы и начала необходимое переобучение за полгода до окончания терапии. В связи с этим значимо улучшилась также ее социальная компетентность.

– 416 – КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ 1. ТЕОРИЯ «Клиент-центрированную разговорную психотерапию» ставят в один ряд с психоанализом и поведенческой терапией, понимая ее как метод «гуманистической психологии», «третьей силы» (Petzold, 1984). Она была разработана в начале 40-х годов Карлом Р. Роджерсом в США и главная ее особенность - оптимистичный образ человека и акцент на свободу выбора. Роджерс рассматривает человека как изначально хорошее, социальное и находящееся в согласии с самим собой существо, особо отмечая его способность при определенных благоприятных условиях понимать себя, свои страхи и конфликты, а также преодолевать их для реализации предполагаемой потребности в самоактуализации. Боммерт (Bommert, 1979) предлагает следующее определение разговорной терапии:

« - : ( ) ( ).

,, - ;

, » (,. 11).

Для обстоятельного представления разговорной психотерапии сделаем ссылку на следующие учебники и оригинальные работы Роджерса, на которые частично опирается и наша работа: Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995;

Bommert, 1979/1987;

Finke, 1994a;

Howe und Minsel, 1984;

Rogers, 1942/72, 1951/73, 1961/73, 1962, 1978, 1983;

Sachse, 1992;

Speierer, 1994;

Tausch, 1975;

Tausch und Tausch, 1979.

1.1. Историческое развитие Клиент-центрированная разговорная терапия неразделимо связана с именем и личностью своего основателя Карла Р. Роджерса (1902-1987), и рассматривать ее стоит прежде всего в контексте жизни этого человека.

– 417 – Во время работы в колледже Роджерс занимался консультированием по про блемам воспитания и выступал с критикой психоанализа 3. Фрейда и позже по веденческой терапии. Впоследствии он 12 лет проработал клиническим психологом в команде, состоявшей из специалистов разных профессий, занимаясь делинквентными и находящимися в сложной семейной ситуации детьми и юношами. Одним из основных его наблюдений этого времени было то, что директивное и авторитарное поведение дает только поверхностный и кратковременный эффект, а клиенты раньше понимают свои проблемы, равно как и пути их решения, когда терапевты создают для них благоприятные условия. Роджерс укрепился в этом мнении после знакомства с психологом и психоаналитиком Отто Ранком (1884-1939). Ранк более 20 лет был одним из ближайших коллег Фрейда, но постепенно начал все дальше отходить от его теоретических положений, в особенности от модели инстанции, и ставил на первый план значение «Эго» как «носителя творческой воли» (Pfeiffer, 1980, с. 95). Поэтому Ранка можно рассматривать как предшественника сегодняшней «эго-психологии». В центр терапевтических усилий он ставил актуальные переживания пациента и замещал толкование и осознание бессознательного осознанием того или иного переживания, причем понимал это как шаг, который пациент делает самостоятельно. Роджерс пе ренял эти идеи и сделал их основными положениями разговорной терапии.

То, что Роджерс разработал свой собственный подход в области психологии, стало ясно уже в 1942 году, после опубликования им книги «Консультирование и психотерапия». В разработке Роджерсом этого терапевтического направления можно выделить три фазы. Первая фаза (приблизительно с 1940 года) может быть обозначена как «недирективная психотерапия» (Rogers, 1942/72). Здесь подчеркивается ненаправляющий и разрешающий образ действий терапевта и создание свободной от страха атмосферы.

Во второй фазе (приблизительно с 1950 года) на первый план выступает «клиент центрирование» (Rogers, 1951/73), тем самым подчеркивается значение вчувствования терапевта в мир чувств и переживаний клиента. К этому времени Роджерс разрабатывает также свою теорию личности.

Третья фаза начинается с появлением книги «Необходимые и достаточные условия терапевтических изменений личности» (Rogers, 1957). Здесь автор прежде всего подчеркивает важность терапевтического поведения в рамках разговорной терапии, которое далее систематизировалось и операционализировалось. Также систематически анализировался терапевтический процесс;

Харт и Томлинсон (Hart and Tomlinson, 1970) впоследствии разработали для этого шкалу процесса и осуществили ряд эмпирических исследований.

В дальнейшем концептуальном развитии разговорной психотерапии большое значение придается актуальным переживаниям, для этого Гендлин (Gendlin, 1970, 1974) разработал свою собственную теорию личностных изменений.

– 418 – Клиент-центрированная разговорная терапия была введена в Германии в году Р. Таушем;

теперь она принадлежит к наиболее полно разработанным психотерапевтическим методам. «Общество научной разговорной психотерапии» (GwG), включающее около 7500 активных членов (из них 350 врачей и дипломированных психологов), является самым большим психотерапевтическим объединением в ФРГ. Кроме того, существует «Врачебное общество разговорной психотерапии» (AGG), объединяющее около 600 врачей, занимающихся разговорной психотерапией.

Клиент-центрированный подход находит свое применение не только в рамках психотерапии в узком смысле, но и в других сферах. Здесь следует назвать профилактику и медицинское сопровождение после выздоровления, консультирование, заботу о душевном здоровье и социальную работу, а также педагогику, пенитенциарную систему и экономику (сопровождение персонала). В последние годы перед своей смертью Роджерс, так же как и Тауш в Германии, расширил рамки клиент центрированного подхода до «центрированных наличности форм жизни».

1.2. Представление теории Теоретическая концепция клиент-центрированной разговорной психотерапии Роджерса охватывает следующий ряд теорий:

• теория терапии и изменений личности;

• теория личности;

• теория полноценно функционирующей личности;

• теория межличностных отношений;

• теории практической работы.

Первоначальная модель нарушений и неврозов ориентирована не на нозологию или диагноз (в отличие от соответствующей психоаналитической модели), а на концепцию неконгруэнтности (несогласованности). Таким образом, теоретический акцент в рамках разговорной психотерапии делается в первую очередь на тщательно проверенной и эмпирически хорошо обоснованной теории терапевтического процесса и терапевтического отношения. Однако в 80-х годах началась теоретическая разработка специфического для нарушений учения о болезнях на основании концепции несогласованности внутри разговорной психотерапии (см. ниже, ср. также Biermann Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).

Многие понятия в рамках теорий разговорной терапии могут быть лучше поняты во взаимосвязи, и здесь полезным может оказаться чтение оригинальной литературы;

особенно следует отметить перевод опубликованной Роджерсом (1959/87) статьи «Теория терапии, личность и межличностные отношения, как они разработаны в клиент-центрированном подходе».

Ниже мы должны коротко остановиться на «теории терапии и изменений личности» и на модели нарушений, предложенных Роджерсом.

– 419 – 1.2.1. Теория личности По мнению Роджерса, восприятие, мышление, чувства, переживания и поведение человека существенно определяются его Я-концепцией, a Я-концепция понимается как конденсат, сгусток всех субъективных знаний о самом себе. Неблагоприятный опыт может привести к тому, что новые знания не будут интегрированы в ставшую ригидной Я-концепцию, а посему вступят в противоречие с ней - человек просто перестает доверять своим собственным ощущениям и знаниям. Противоречия между переживаемым и Я-концепцией вызывают страхи, чувство вины, самообесценивание, равно как и отрицание и искажение этого нового знания. Разговорная терапия должна дать клиенту возможность реорганизовать свою Я-концепцию таким образом, чтобы восприятия и чувства, которые до сих пор не могли быть актуализированы, реинтегрировались в единую структуру. Это достигается с помощью сочувствующей, уважительной и искренней атмосферы. При этом в качестве теоретической аксиомы принимается тенденция к самоактуализации. Она может быть описана как стремление организма к большей дифференцированности, независимости и ответственности перед собой.

Итак, в разговорной психотерапии господствует оптимистический и позитивный образ человека с акцентом на его способность к развитию при благоприятных внешних условиях (которые могут быть созданы в ходе терапии).

Психоаналитическая теория личности не отрицает эту основополагающую способность человека к развитию. Она подчеркивает важность потребности в повторении, в силу которой люди «снова и снова вызывают одни и те же жизненные кризисы и стечения обстоятельств» (Duhrssen, 1972, с. 34) в смысле «Ты не спасешься бегством».

1.2.2. Теория нарушений и диагностика Первоначально Роджерс считал постановку диагноза в рамках разговорной психотерапии ненужной и даже вредной для терапевтического процесса, поскольку таким путем могло было быть потеряно непредвзятое отношение к клиенту. На этом основании он разрабатывал теорию нарушений и неврозов, не ориентированную на диагнозы и нозологию. Центральное положение его теории нарушений - воспринятая клиентом неконгруэнтность между Я-концепцией и переживаниями/поведением. Это положение Роджерса о роли диагностики в рамках разговорной психотерапии современные терапевты уже не разделяют. Так, Боммерт (Bommert, 1980) подчеркивает, что осознанная ответственная работа невозможна без диагностики.

Также Тауш уже в 1975 году высказывает мнение, что диагностика обеспечивает более полное и глубокое понимание клиента. Сейчас эта точка зрения об- – 420 – щепринята, а посему в курс обучения разговорной психотерапии включено ознакомление со схемой постановки диагноза и психоаналитическими и би хевиоральными моделями неврозов.

Неконгруэнтность также может быть понята как «проявление застоя в са моразвитии и тем самым как нарушение переработки переживаемых событий» Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, с. 98). В рамках разработанной в дальнейшем теории нарушений внутри клиент-центрированного подхода для различных психических нарушений были описаны типичные застои развития Я концепции и, соответственно, типичные проявления неконгруэнтности. В связи с этим следует упомянуть следующие работы: Speierer, 1994;

Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 19951;

Biermann-Ratjen, 1993a, b;

Finke und Teusch, 1992). Для полноценного представления следует назвать теорию нарушений пограничных пациентов (Biermann Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995), в которой авторам удалось соединить психоаналитические концепции и положения (особенно Rohde-Dachser, 1994) с ключевыми принципами клиент-центрированного подхода.

Бирманн-Ратьен (Biermann-Ratjen, 1993a, b) особенно подчеркивает необходимость создания клиент-центрированной теории развития личности и делает акцент на значение процесса идентификации для развития самости.

Шкала способов переработки знаний Сахсе и Мауса (Sachse und Maus, 1991) делает возможным моментальный диагноз дисфункциональной схемы личности в рамках «ориентированной на цель разговорной психотерапии» (Sachse, 1992). Эта шкала, клиническая и эмпирическая валидность которой может считаться доказанной, позволяет проводить диагностику и целеполагание для достижения нормального функционирования схемы переработки знаний.

Чеулин и Глосснер (Tscheulin und Glossner, 1993), а также Чеулин (Tscheulin, 1995) занимались интеграцией структурного анализа социальных отношений (SASB), который был разработан Лаурой Бенджамин. Этот метод служит для диагностики интрапсихической и интерперсональной неконгруэнтности, которая является важной составной частью концепции разговорной психотерапии. Его использование дает возможность планировать по принципу комплементарности дифференциальные терапевтические предложения. Для ознакомления с SASB-методом в целом следует обратиться к работам Бенджамин (Benjamin, 1982), чтобы узнать о принципах его применения в разговорной психотерапии, стоит изучить работу Чеулина (Tscheulin, 1995).

Разработанный Шпейерером анализ неконгруэнтности (Speierer, 1994, 1996) позволяет классифицировать высказывания пациента соответственно концепции неконгруэнтности на нозологические («какова субъективная теория нарушений пациента и в какой степени его страдания или проблема могут быть поняты в рамках теории неконгруэнтности»), этиологические («какие источники неконгруэнтности могут быть распознаны и в каких от- – 421 – ношениях значимости они находятся друг с другом») и феноменологические («какие симптоматические особенности отличают индивидуальную динамику неконгруэнтности»). Вместе с тем могут быть диагностированы как индивидуальные условия возникновения неконгруэнтности, так и ее динамика. В этом случае станет возможной модификация метода соответственно индивидуальной динамике неконгруэнтности. Первые данные по клинической валидности этого подхода были предъявлены Шпейерером (Speierer, 1994, 1996).

1.2.3. Теория терапии Боммерт (Bommert, 1979) столь коротко и емко описал «Теортерапии» Роджерса (ср. 1959/87), что его высказывания должны быть переданы дословно:

«,,,.

,.

,,.

,,,.

,.,,,.

,,,.,., - -,, - – 422 –. ( ) " ", - -, " ".

,,.

,, " ",,,,.

:,,.

(. 25-26).

1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие Для объяснения протекающих внутри клиент-центрированной терапии процессов существуют наряду с теорией о Я-концепции Роджерса и более современные теоретические положения. Якобе уже в 1983 году представил эти подходы;

речь идет об учебно-теоретической (Martin, 1976), информацирнно-теоретической (Wexler, 1984), феноменологической (Gendlin, 1970), деятельностно-теоретической (Bense, 1981) и коммуникативно-теоретической (Watzlawik, Beavin and Jackson, 1982) моделях. Якобе (Jacobs, 1983), однако, подчеркивает особенное значение сформулированной теории терапевтического отношения, как она была представлена уже Роджерсом (1959/87) и позже (Biermann-Ratjen et al., 1995;

Binder and Binder, 1982, 1991).

C начала 90-х годов начинает формироваться новая теоретическая ориентация, а также происходит дальнейшее развитие существующей теоретической модели внутри разговорной психотерапии;

к сожалению, здесь мы не можем подробно остановиться на их специфике. Как уже ранее упоминалось, Роджерс продолжал разработку модели нарушений в разговорной психотерапии, и в особенности модели неконгруэнтности.

Критический обзор определений и пони- – 423 – мания понятия неконгруэнтности представляет Хойер (Ноуег, 1996). Финке (Finke, 1994a, b) приводит определение модели неконгруэнтности Роджерса и ясно показывает параллели и различия с психоаналитической моделью конфликта, Шпейерер (Speierer, 1994) разрабатывает в рамках своей дифференциальной модели неконгруэнтности (DIM) специфические и неспецифические для нарушений доли конгруэнтности при различных заболеваниях. Дальнейшую разработку методики лечения представляет собой ориентированная на цель разговорная психотерапия Сахсе (Sachse, 1992, 1995), где в центре внимания стоит ориентированная на цель и на действие позиция терапевта.

При этом особенное значение получает разработка и разъяснения (эксплицирование) внутренних границ отношений пациента. Задачей терапевта является требование от пациента процесса прояснения этих границ;

такое требование становится возможным вследствие установления с пациентом эмпатийных отношений и осуществляется с помощью специальных предложений воздействия, а также конкретных вмешательств.

В рамках своей дифференциальной разговорной психотерапии Чеулин (Tscheulin, 1992, 1995) считает важным более гибкий те рапевтический образ действий, при котором могут быть удовлетворены интеракциональные возможности и потребности пациента с помощью подобающего поведения терапевта;

Чеулин выделяет это как одну из целей описанной им терапевтической методики. Свилденс (Swildens, 1991) тщательно исследует протекающие внутри разговорной психотерапии процессы и дифференциальное применение клиент-центрированных принципов при лечении психических заболеваний и представляет свой собственный учебник по этой теме.

Яркими представителями «интеракционального» направления в разговорной психоте рапии выступают ван Кессель и ван дер Линден (v. Kessel and v. der Linden, 1993).

Авторы подчеркивают значение терапевтических отношений и включения для терапевтического процесса;

здесь становится ясной содержательная близость с актуальными психоаналитическими позициями.

Бирманн-Ратьен, Экерти Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) подчеркивают - именно ввиду многообразия новых теоретических направлений - значение предложения отношений внутри разговорной психотерапии, которое было бы неправильно понимать как «терапевтическую технику». Вместе с тем авторы фокусируют внимание на основной части целей разговорной психотерапии.

1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции В этой части мы должны коснуться того, какую роль играют психоаналитические концепции в рамках разговорной психотерапии.

– 424 – 1.3.1. Перенос В общем Роджерс не отрицал, что перенос имеет место в терапевтическом процессе. По мнению многих терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, сильное подчеркивание отношений переноса внутри психоанализа (по меньшей мере, ортодоксального) не противоречит реальному человеческому аспекту терапии (см. Rogers, 1965). Мидор и Роджерс (Meador and Rogers, 1973) также рассматривают продолжительное протекание переноса, проявления которого имеют место не только в начале терапии, в рамках разговорной психотерапии как неправильное развитие терапевтического процесса.

На уровне терапевтической практики Граэсснер (Graessner, 1984) видит основную проблему в решении вопроса о том, какие чувства «переносятся» и какие помогают реальной личности. Само собой, после принятия этого непростого решения проблемы не устранились бы, так как необходимая при переносе техника толкования является основным элементом психоанализа, а не разговорной психотерапии. Это противоречит основным принципам разговорной психотерапии, то есть принятию клиента «здесь и теперь как подлинной личности» (с. 89).

Келер-Вайскер (Koeler-Weisker, 1978) перенимает из психоаналитического подхода то, что феномены переноса играют роль в разговорной психотерапии (мягкий позитивный перенос). Однако это не настоящий перенос в аналитическом смысле, «так как о нем можно вести речь, строго говоря, только тогда, когда отношения устанавливаются в инфантильной форме, поддерживаются и расширяются манифестные отношения» (с. 845).

Сходство классического психоанализа и клиент-центрированной разговорной психотерапии относительно концепции переноса Пфейфер (Pfeiffer, 1987b) видит в следующем:

«, (, ),.,.

(, « »),., -, » (. 351).

Повсеместная распространненость переноса не отрицается также и Пфейфером (Pfeiffer, 1987b), который четко выделил четыре точки расхождения (с. 348-349).

– 425 – Различные взгляды на тему переноса. В то время как в психоанализе в центре внимания стоит перенос и эта проблема активно разрабатывается, в разговорной психотерапии на первый план выходят терапевтические отношения между клиентом и терапевтом. По сравнению с психоанализом в разговорной психотерапии терапевт играет более активную роль и рассматривается как реальная личность.

Влияние приспособления. Классическая обстановка психоанализа является благоприятной для возникновения процессов переноса и регрессивных процессов (а именно, терапия на кушетке, уменьшения числа зрительных контактов), в то время как обстановка разговорной психотерапии (терапия в положении сидя, контакт глазами с терапевтом и также то, что терапевт делится своими мыслями и чувствами с клиентом) не способствует возникновению переноса.

«Влияние методики». Под этим Пфейфер понимает терапевтические техники и формы воздействия (при психоанализе - свободные ассоциации и заострение внимания на ранних периодах жизни). Напротив, в разговорной психотерапии работа сконцентрирована на текущих переживаниях, даже при переработке проблем из прошлого.

«Форма терапевтического отношения». В рамках психоанализа сознательно подчеркивается асимметрия терапевтических отношений;

в противоположность этому, в разговорной психотерапии часто предпринимают попытки ликвидировать или отрицать существующую асимметрию. (Примечание авторов: образ терапевтической ситуации в психоанализе с акцентом на асимметрии терапевтического отношения Хофштэттер (Hofstetter, 1957, с. 169) обозначает как «вспышку гения» Фрейда.) В этом сравнении Пфейфер исходит из принципов классического психоанализа. В модифицированных методах глубинной психологии, например «динамической психотерапии» по Дурссену (Duerssen, 1988) или терапии структурных нарушений, в рамках аналитически ориентированных методов приписывается большее значение реальным отношениям, и все же при этом процессам переноса и феноменам сопротивления уделяется большее внимание, чем в разговорной психотерапии (Bechmann, 1988).

1.3.2. Бессознательное Подчеркивание свободы самоопределения человека в рамках разговорной психотерапии можно с очень большим трудом объединить с пониманием бес сознательного психоанализом. В психоаналитическом учении о неврозах центральную роль играет принятие бессознательных процессов, в то время как для теории нарушений разговорной психотерапии эта концепция решающего зна- – 426 – чения не имеет. Из этого убедительнейшим образом следует также и различная терапевтическая практика. Бессознательные процессы как таковые не отрицаются психотерапевтами, работающими в рамках разговорной психотерапии, однако им не приписывается центрального значения в рамках теорий личности, нарушений и терапевтического процесса. Шпейерер (Speierer, 1987) пишет по этому поводу следующее:

« " ".

, " ", -,,,.,,, » (. 517).

Также Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1983) отмечают, что понятие бессознательного в разговорной психотерапии не концептуализировано...

«.,,,.,,, -.

,,, » (,. 72-73).

Авторы также подчеркивают, что концепции психоаналитической теории не являются необходимыми для разговорной психотерапии, хотя описанные феномены как таковые не отрицаются. Скорее, решающим следует назвать реализацию терапевтических отношений, как она описана в главе 2.

1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты Понятие сопротивления нечасто встречается в литературе по разговорной психотерапии, так, Роджерс (1942/72) видит в поведении сопротивления указание на ошибку терапевта в подходе к клиенту. В рамках терапевтических отношений терапевт должен создать такой климат, который характеризовался бы ощущением эмпатии и безусловного принятия клиента. Клиент сам определяет тему встречи, цель терапии и темп, в котором он хочет работать, и поэтому сопротивление проявляется в значительно меньшем объеме, чем оно проявлялось раннее в директивных терапиях.

– 427 – Противостояние рассматривается в рамках клиент-центрированной концепции для понимания значения и функций, которые сопротивление имеет для клиента. Если между клиентом и терапевтом устанавливаются отношения, в которых реализуются три базовые терапевтические переменные - эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность - сопротивление должно стать меньше и клиент сможет открыть для себя восприятия, ранее недоступные вследствие защиты.

Здесь становится ясно, что понятие «сопротивление» в разговорной психотерапии понимается изначально по-другому, чем в психоанализе: как (оправданное) сопротивление против чрезмерно форсированного терапевтического процесса и тем самым против такого образа действий, который на ранней фазе психоанализа проявляется почти всегда!

С точки зрения психоанализа сопротивление является результатом деятельности «Я», бессознательные составляющие которого оказывают противодействие сознательно желаемому прогрессу терапии (Hoffmann und Hochapfel, 1995). В «анализе сопротивления» прорабатывается прежде всего вид сопротивления (даже в меньшей степени чем то, что защищается с помощью сопротивления) как нечто очень характерное для данной личности и как необходимая на более ранних фазах жизни форма преодоления конфликтов. При этом анализ сопротивления - это не самостоятельный метод, а часть более общего психоаналитического процесса. При проявлении сопротивления оно сразу же прорабатывается. Проработка обозначает также прежде всего принятие и понимание сопротивления как осмысленной защиты клиента (Greenson, 1981).

Итак, относительно обхождения с феноменами сопротивления между двумя направлениями терапии обнаруживается полное согласие.

Роджерс (Rogers, 1959/87) тщательно изучал в рамках теории личности и теории нарушений защиту и механизмы защиты. Он исходит из того, что при сильном несоответствии переживаний личности и ставшей ригидной Я-концепции новые восприятия и знания отвергаются, чтобы ничто не угрожало Я-концепции. Защита ведет тем самым к искаженному и селективному восприятию.

В качестве механизмов защиты Роджерс рассматривает две основные формы - отрицание и искажение из которых можно вывести все остальные защитные механизмы (проекция, рационализация и т. д.).

В этом месте становятся ясным различия в понимании защитных процессов в рамках разговорной психотерапии и психоанализа. Рассматриваемые Роджерсом механизмы защиты направлены против «обнаружения» знаний, которые не соединимы с Я-концепцией. К этому могут также относиться стремления, которые с психоаналитической позиции обозначаются как импульсы влечений. Эта модель защиты логично вытекает из представленной выше модели нарушений, существующей в разговорной психотерапии.

– 428 – Понимание защиты Роджерсом, с одной стороны является очень широким, однако с другой стороны, в сравнении с учением о защите в психоанализе, слабо дифференцировано.

Для исчерпывающего представления роли сопротивления и механизмов защиты в рамках разговорной психотерапии следует указать на обзор Пфейфера (Pfeiffer, 1987a).

2. МЕТОДИКА ТЕРАПИИ Центральным для техники лечения разговорной психотерапии является предложение отношений терапевта, который должен дать клиенту возможность интегрировать в Я-концепцию до сих пор неконгруэнтные (и в связи с этим не поддающиеся согласованию) знания. Терапевтические влияния (то есть техники) должны базироваться на этой принципиальной позиции.

Если различать со ссылкой на подходы коммуникативных теорий (Watzlawik, Beavkin und Jackson, 1982) уровень содержания и уровень отношений, то каждая терапевтическая техника на уровне содержания имеет последствия для уровня отношений. При условии, что определенное отношение разговорной терапии остается неизменным, на уровне содержания стала бы возможной интеграция моделей из других теорий (например, поведенческих техник) (ср. Jacobs, 1983).

2.1. Предложение отношений Роджерс сформулировал необходимые и достаточные условия для изменения личности с помощью психотерапии (1957). При этом было определено (см. Tausch und Tausch, 1956) предложение отношений с учетом трех терапевтических переменных. О рассмотренных Роджерсом необходимых и достаточных условиях Бирманн-Ратьен и его коллеги пишут следующее:

«.

,,, :, ( )» (. 9).

Реализация этого предложения отношений должна быть достаточной и не обходимой для успеха каждой терапии. Значение этих переменных было доказано и многочисленных эмпирических исследованиях (см. Levant und Shilien, 1984;

Tausch und Tausch, 1979;

Truax und Charknuff, 1967). В рамках обучения – 429 – тренируется реализация терапевтических переменных и посредством стандар тизованных шкал оценивается и контролируется их осуществление. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают функциональную взаимосвязь условий, связанных со специфическим предложением отношений терапевта клиенту в разговорной психотерапии. Авторы подчеркивают, что речь идет не о реализации отдельных переменных и тем самым о «технике беседы», а об установлении терапевтических отношений, которые могут быть определены через три необходимые и достаточные переменные «эмпатия, самоконгруэнтность и безусловное принятие».

2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание) Термином «эмпатия» следует описывать решающую активность терапевта, то самое представление себя во внутреннем пространстве отношений клиента, при котором, с одной стороны, производится четкое ограничение от идентификации с клиентом, а с другой стороны, от общей гуманистической позиции. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают, что эмпатия подразумевает больше чем «вербализацию личностно-эмоционального содержания переживаний» и тем самым общие отношения и позицию. Одно только определенное «поведение» во время беседы, которое часто обозначается как «отражение», не гарантирует эмпатийного понимания.

2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие) Эта терапевтическая переменная подразумевает «не зависимое от условий принятие и оценивание» клиента терапевтом, однако под ней не следует понимать некритическое принятие нежелательных способов поведения клиента. Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) описывают эту переменную следующим образом:

« -.

,,,,,,,..

, » (. 26).

– 430 – 2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность) Самоконгруэнтность означает, что пациент не играет роль пациента, то есть, например, не пытается выразить эмпатию, если он ее не чувствует. Роджерс (1062) говорит по этому поводу следующее:

«,,,,,,.

.,,,.

,,.

. -,,,, » (Rogers, 1962,. Bierman-Ratjen et al., 1995,. 26-27).

Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) обозначают тера певтические отношения в рамках разговорной психотерапии и значение трех основных переменных следующим образом:

«,,.,,.

,.

, » (. 33).

2.1.4. Дополнительные переменные Наряду с этими основными переменными Роджерсом, Труа и Чаркнуффом (ср.

также Bommert, 1979) были определены следующие терапевтические переменные (дополнительные переменные), на которых, однако, здесь мы не можем останавливаться подробно:

– 431 – • конкретность и специфичность выражения;

• непосредственность в межличностных отношениях;

• самораскрытие терапевта;

• конфронтация клиента с/противоречиями в своем поведении.

2.1.5. Сравнение предложения отношений в разговорной и в аналитической психотерапии Для сравнения предложения отношений психоанализа и разговорной пси хотерапии Шолль-Швингхаммер и Якобе (Schoell-Schwinghammer und Jacobs, 1987) исследовали предложенные Роджерсом основные терапевтические переменные - эмпатию, конгруэнтность и принятие - в разговорной психотерапии и психоанализе.

Они охватили 26 выборок из терапевтических сеансов обоих направлений и оценили реализацию определенных выше основных переменных с помощью независимых экспертов. (Использовались записи терапевтических сеансов из «Ulmer Textbank» для психоаналитической психотерапии и из психологического института университета в Геттингене для разговорной психотерапии.) Авторы приходят к выводу о том, что в обоих терапевтических направлениях три постулированные Роджерсом основные переменные терапевтического поведения реализуются в равном объеме, и интерпретируют его следующим образом:

«,,,.,,,.

,,.

, » (. 515-516).

Келер-Вайскер (Koehler-Weisker, 1978) сравнивает разговорную психотерапию с представленным им как «канон технических правил» психоанализом и приходит к заключению, «что разговорная психотерапия развила из одного сегмента психоаналитической техники самостоятельную технику, которая, очевидно, также оказывает терапевтическое влияние» (с. 845-846). Автор утверждает, что разговорная психотерапия охватывает только «предпосылки аналитического процесса» (с. 844), после чего может начаться собственно аналитическая работа.

– 432 – В противоположность этому Бирман-Ратьен и его коллеги (Bierman-Ratjen et al., 1995) подчеркивают:

« -. -,,.

,,,,.

,,., ;

,, » (. 41).

«,, - - -.

-,. -,, -,,, » (. 42).

Шпейерер (Speierer, 1987) отмечает различия между психоанализом и раз говорной психотерапией относительно трех упоминавшихся основных переменных.

Автор видит причину найденной Шолль-Швингхаммером и Якобсом схожести не в концептуальных совпадениях ортодоксального психоанализа и разговорной психотерапии, а в дальнейшем развитии психоанализа, «при котором на самом деле были открыты элементы разговорной психотерапии и их терапевтическая ценность, хотя чаще всего под другими названиями» (с. 518). Итак, автор объясняет схожесть между разговорной психотерапией и психоанализом относительно трех основных переменных (эмпатии, конгруэнтности и принятия) дальнейшим развитием ортодоксального психоанализа Фрейда. Здесь следует упомянуть и таких авторов, как Ференчи, Ранк и Балинт. Детализированное сравнение клиент-центрированной и психоаналитической (стационарной) групповой психотерапии представляют Экерт и Бирманн-Ратьен (Eckert und Biermann-Ratjen, 1985).

Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1988) представили сравнительное исследование краткосрочной психотерапии, аналитически ориентированной кратковременной терапии и разговорной психотерапии и смогли доказать преимуще- – 433 – ство разговорной психотерапии в 12-летнем катамнезе. Мейер (Meyer, 1991) для объяснения этих результатов определяет разговорную психотерапию как фокальную терапию с «постоянным фокусом», который направлен на восприятие и выражение чувств, а также развитие самопринятия. Такому фокусированию за короткое время должны быть обучены большинство клиентов, поскольку это приводит к стабильным позитивным результатам.

Следует усомниться в справедливости предпринятой Мейером редукции разговорной психотерапии до фокальной терапии с «постоянным фокусом» (ср.

Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995). Скорее, основную часть разговорной психотерапии составляет установление позитивных терапевтических отношений, только в рамках которых могут быть возможны терапевтические изменения.

Правда, Хоффманн (Hoffmann, 1992) ставит под вопрос ценность исследования Мейера, так как по его мнению психоаналитическая кратковременная терапия в противоположность разговорной психотерапии может быть проведена терапевтом, недостаточно обученным методам такой терапии. Если это ограничение оказывается верным для психоаналитической терапии, то остается открытым, не является ли ограничением и для разговорной психотерапии то, что она не является кратковременным методом (ср. Eckert und Wuchner, 1994). В целом, достаточно спорным является вопрос о том, ведет ли сравнение психотерапевтических методов с атипичными условиями к валидным (то есть к поддающимся обобщению) данным.

2.2. Эффективность, показания и интеграция 2.2.1. Эффективность Разговорная психотерапия, наряду с психоаналитически ориентированными и поведенческими методами, относится к тем трем психотерапевтическим направлениям, действенность которых можно рассматривать как научно доказанную. (см. Grawe, Donati und Bernhauer, 1994;

Meyer et al., 1991). Между тем как психоаналитики, так и сторонники разговорной психотерапии высказывают предположения о том, что в рамках мета-анализа Граве эффективность разговорной психотерапии и психоанализа систематически недооценивается. Основанием для этого замечания является, например, то, что средняя продолжительность курсов разговорной терапии, использованных для мета-анализа, составляет «чаше всего менее 20 встреч» (Grawe et al., с. 696). Столь краткая работа осуществляется чаще всего с помощью «квази-экспериментального» подхода в терапевтических группах или с использованием контрольных групп и рандомизации. На практике уже в 50-е годы продолжи- – 434 – тельность курсов разговорной психотерапии (Rogers and Dymond, 1954) составляла более 31 встречи. Экерт и Вухнер (Eckert und Wuchner, 1994), проведя репрезентативный опрос 300 опытных терапевтов, работающих в рамках разговорной психотерапии, со средним опытом терапевтической работы около 14 лет, обнаружили, что средняя продолжительность терапии составляет 69,2 часа и варьируется в зависимости от картины нарушений. То есть можно предположить, что изученные в рамках мета-анализа сеансы разговорной психотерапии не являются показательными.

Так как по меньшей мере в отношении количества часов терапии существует четкая взаимосвязь между продолжительностью терапии и успехом лечения (Howard et al., 1986, Orlinsky and Howard, 1986), можно вслед за Бирманн-Ратьеном, Экертом и Шварцем (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995) предположить, «что эффектив ность.разговорной психотерапии в проведенных до сих пор мета-аналитических исследованиях систематически недооценивалась». При прямом сравнении разговорной психотерапии и психоаналитической терапии систематические различия в эффективности этих обеих форм терапии, по мнению Граве и его коллег, не обнаруживаются.

Проведенное Граве сравнение разговорной психотерапии и ориентированных на поведенческую терапию методов опирается в общем только на 9 исследований, в которых Граве обнаружил превосходство поведенческой психотерапии над разговорной психотерапией. В более современных мета-аналитических исследованиях (Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994;

Elliot, 1996) такое превосходство поведенческой терапии над разговорной психотерапией не обнаруживается. Этому можно найти несколько причин. Одна из них кроется в том, что в более новых мета-исследованиях принимаются во внимание также исследования, которые были опубликованы после 1982/83, другая - в том, что учитываются методы, представляющие собой дальнейшее развитие классической клиент-центрированной психотерапии (например, подход Райса и Гринберга (Rice and Greenberg;

1984). Кроме того, в мета-анализе Граве недооценивается долговременное действие исследуемых форм терапии.

2.2.2. Показания Вопросы показаний стали актуальными для психотерапии только в рамках различных психотерапевтических исследований, которые с 1967 года финансировались больничной кассой Германии, а также в рамках вопроса об интеграции различных терапевтических методов (см. ниже). Этот общий обзор показывает, что при рассмотрении вопроса об интеграции наряду с научными играют роль также и другие интересы. В целом, можно отметить, что до сих пор не существует необходимых контрольных критериев для дифференциальных показаний, то есть для ответа на вопрос о том, «какая форма психотерапии – 435 – какому пациенту подходит» (Zielke, 1979) или, по меньшей мере, единых нозо логических и диагностических подходов. Тем самым показания часто зависят от теоретической подготовки терапевта, что может привести к различным решениям для одного и того же пациента. На вопрос о показаниях к разговорной психотерапии Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995), используя клиент центрированный подход, отвечают следующим образом:

«, :

1), ;

2) - ;

3) ;

4) ;

5), » (. 155).

В разговорной психотерапии не считаются возможными - так же как и в ориентированных на глубинную психологию методах - положительные показания только на основании схемы классификации (ср. Janssen und Scheinder, 1994;

Eckert, 1994). Несмотря на это, имеется положительный опыт для большого числа психоневротических, психореактивных, психосоматических, а также психотических нарушений (Eckert 1994;

Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995).

Экерт (Eckert, 1994), а также Бирманн-Ратьен, Экерт и Шварц (Biermann-Ratjen, Eckert und Schwarz, 1995, c. 160-161) в качестве лучшего показателя для предсказания успешности психотерапии выделяют «способность пациента рассматривать специфическое терапевтическое предложение». Для разговорной психотерапии Экерт и Бирманн-Ратьен (Eckert, Biermann-Ratjen, 1990), а также Амбюэль и Граве (Ambuehl und Grawe, 1988) предоставляют соответствующие эмпирические результаты. Рудольф и его коллеги (Rudolf et al., 1988) сообщают о сопоставимых результатах для психоаналитической терапии.

Дифференциальные, то есть специфические для школ, показания представляют собой особую форму селективных показаний, когда ставится вопрос, подходит ли данный клиент для данной формы психотерапии. При адаптивных показаниях, напротив, оценивают, подходит ли метод клиенту, и модифициру- – 436 – ют его соответственно. Цильке (Zielke, 1979), тщательно проанализировав проблему показаний, пришел к выводу о предпочтительности адаптивных показаний. Бирманн Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995, с. 169) высказываются против адаптивной модели показаний, так как «, », « ».

Противоположный подход представляет Сахсе (Sachse, 1992, 1995;

Sachse und Maus, 1991) со своей ориентированной на цель разговорной психотерапией: в ней должны быть созданы специфические предложения отношений для достижения индивидуальных целей клиента. Бирманн-Ратьен и его коллеги (Biermann-Ratjen et al., 1995) исходят из того, что адаптивная модель показаний нарушает существенные принципы клиент-центрированной концепции. В то же время авторы подчеркивают, что клиент-центрированный подход «,, » (. 180).

2.2.3. Интеграция На проблему интеграции различных психотерапевтических направлений в рамках разговорной психотерапии существуют противоположные точки зрения. Так Чеулин (Tscheulin, 1980) считает необходимым «, » (. 64).

Однако сравнить найденные механизмы действия можно только с помощью совместной (мета-) психотерапии и отказа от ортодоксальных точек зрения, поскольку лишь такой подход в конце концов может обеспечить интеграцию.

Подобные аргументы предоставляет Найденбах (Neidenbach, 1982):

«,.,,, » (. 86).

Немногочисленные попытки интеграции (Wild-Missong, 1983), как правило, остаются чисто теоретическими и эклектичными.

– 437 – Граве (Grawe, 1995) делает попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью своей «общей психотерапии». Существующие до сих пор терапевтические школы он рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить кажущиеся противоречивыми знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Поэтому он настаивает на теориях «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве гарантированных компонентов общей психотерапевтической теории изменений Граве постулирует четыре психотерапевтических принципа действия («активизация ресурсов», «актуализация проблемы», «активная помощь по преодолению проблемы» и «перспективы прояснения») и делает их центральными компонентами своей «общей психотерапии». Если классифицировать существующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то, по мнению Граве (с. 141), сутью классического психоанализа является область пересечения «перспективы прояснения» и «актуализации проблемы», в то время как классическая поведенческая терапия не уделяет этой области достаточно внимания.

Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «общей модели психотерапии» предлагает концептуальную модель границ психотерапевтического процесса, которая должна способствовать интегративной терапевтической работе. По его мнению, психотерапевтический процесс следует рассматривать с учетом 6 аспектов:

• формальный (терапевтический договор);

• технический (терапевтические мероприятия);

• интерперсональный (терапевтические отношения);

• интраперсональный (внутренняя самоотнесенность);

• клинический (непосредственные действия в ходе терапевтического сеанса);

• временной (последовательно протекающий процесс).

Под девизом «Учись у многих» Орлинский пропагандирует адаптивный терапевтический способ поведения, ведущий к интеграции различных терапевтических школ.

Сблизятся ли различные терапевтические направления в дальнейшем, покажет время. Без метатеории более высокого уровня, которая, помимо всего прочего, должна быть внутренне согласованной, это может быть осуществлено только в том случае, если обе стороны будут стимулировать друг друга к дальнейшей работе, переведут соответствующие понятия в свои теоретические системы отношений и тем самым интегрируют их, не теряя свой профиль.

В действительности, некоторые попытки интеграции были предприняты, но они требуют дальнейшей разработки. Нет окончательного ответа и на вопрос: являются ли они в общем желательными и не пропадут ли из-за интеграции в рамках общей психотерапии характерные черты терапевтических школ (что, в противоположность мнению Граве, рассматривается не как однозначно негативное).

– 438 – 3. ОБУЧЕНИЕ (по состоянию на 1996 год, с учетом учебных программ с декабря 1993) До обучения разговорной психотерапии допускаются дипломированные психологи и врачи. В ФРГ это обучение проходит в рамках Общества научной разговорной психотерапии и делится на два этапа:

Базовое обучение разговорной психотерапии продолжается 1,5 года, ох ватывает 300 часов обучения теории, практики и самопознания и заканчивается так называемым «А-членством».

Дополнительное обучение разговорной психотерапии проходит параллельно с работой и продолжается по меньшей мере 2 года, охватывает 700 учебных часов ( часов теории, 150 часов практики, 200 часов терапевтической практики и 200 часов супервизорства терапевтической практики), законченную индивидуальную терапию, а также успешное окончание 5 самостоятельно проведенных и тщательно задокументированных терапевтических курсов, для которых проводят основательную пре-, пост- и сопроводительную диагностику.

По окончании обучения контролируются приобретенные знания и готовность.

4. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 28-летний холостой студент, изучающий сельское хозяйство, обратился за психотерапевтической помощью. У него была обнаружена атопическая экзема, и поводом к обращению было беспокойство о том, что в связи с началом отношений с девушкой экзема может стать сильнее.

4.1. Симптоматика У пациента со второго года жизни наблюдается аллергическая бронхиальная астма в связи с Rhinitis allergica, из-за которой он непрерывно находится на лечении у специалистов. Острые тяжелые приступы астмы в течение последних лет не наблюдаются, а проявляющаяся особенно сильно по ночам легкая симптоматика хорошо лечится медикаментозно.

С началом первых серьезных отношений 7 лет назад появилась эндогенная экзема, которая явственно уменьшила вероятность большей близости с подругой;

при временном пространственном отделении наступало улучшение. На момент обращения у пациента начали формироваться новые отношения, и он намеревался сделать их более близкими, но опасался, что экзема проявится снова. Других симптомов и жалоб не наблюдалось.

Пациент описывает себя как спокойного и сдержанного, ему нелегко выражать свои чувства, но в остальном он вполне доволен собой.

– 439 – 4.2. Биография.

Пациент является вторым из двух сыновей руководящего pa6отника (+32) и его супруги (+31). Отец очень интеллектуальный и неэмоциональный человек, имеет жесткие (почти ригидные) принципы и всегда оставался очень дистанцированным от детей. В пубертате между ним и пациентом из-за этого часто возникали столкновения.

Мать более эмоциональна, к ней пациент относится хорошо, однако в конфликтах она занимала сторону отца. На момент терапии после нескольких стажировок, в том числе и за рубежом, пациент изучает сельское хозяйство и стремится к исследовательской деятельности. Первые прочные отношения продолжались с 20 до 25 лет. Тогда экзема в первый раз очень сильно появилась на лице, локтях и шее. Во время пространственного разделения (когда пациент был за рубежом) симптомы всякий раз исчезали. В последний год отношений пациент жил вместе со своей подругой, что привело к большим сложностям. Пациент чувствовал себя некомфортно, поэтому возвратился домой, подруга чувствовала себя нелюбимой и отвергнутой и поэтому прекратила отношения.

4.3. Диагноз Психологические факторы (ICD-10: F54) при атоническом заболевании бронхиальной астмой и Rhinitis allergica (ICD-10: J45.9) и эндогенной экземой (ICD-10:

L125).

4.4. Ситуация на начало терапии Пациент в течение трех лет живет один в маленькой квартире, с тех пор у него не было прочных отношений. Обучение оплачивается родителями. Несколько недель назад пациент познакомился с коллегой по учебе, которая на 5 лет младше и к которой моментально возникли романтические чувства. Пациент ощущает неуверенность относительно того, какую близость он хочет и может допустить.

4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации В связи с генетическими компонентами атонического заболевания необходимо отчетливо представлять диспозициональную часть проблемы. Социально коммуникативные составляющие возникновения неконгруэнтности: успех рассматривается как основной источник удовлетворения потребностей, и здесь может служить примером отец. Телесным контактам и демонстрации чувств уде- – 440 – лялось. недостаточное внимание, а чувствительность и символизирование телесных реакций были ограничены. В качестве пускового механизма следует рассматривать переживание проблемных отношений с явственной проблематикой близости дистанции. Настоящие знания: хорошее интеллектуальное и профессиональное функционирование, однако стесненная и переживаемая как неудовлетворительная эмоциональная жизнь и партнерские отношения. Телесные симптомы пациент переживает как автономные или же опасается их неуправляемой автономии. Я концепция детерминирована тем, что пациент стремится с помощью интеллектуальных усилий и контроля эмоций к совершенству во всех областях. Угрожающими самости знаниями (неконгруэнтность) являются переживаемый (актуально отсутствующий, но тревожащий) «сбой» при контроле телесной симптоматики и крушение отношений несмотря на все усилия.

Исходя из актуальных отношений, в рамках терапии должны быть познаны собственные потребности, а также поставлено под сомнение рассмотрение успеха и эмоционального контроля как центральных источников удовлетворения базовых потребностей. Для этого требуется создание ценных, согласованных, не связанных с условиями и успехами терапевтических отношений. Новый эмоциональный опыт и его интеграция в самость должны стать возможными в терапевтической атмосфере без требования успеха. Для облегчения эмоционального опыта целесообразной является интеграция активирующих переживания методов (например, фокусировка).

4.6. Течение терапии За 1,5 года было проведено 53 сеанса. Затем терапия была прекращена по желанию клиента, так как он считал, что существенные терапевтические цели достигнуты, и с оставшимися проблемами он хотел справиться самостоятельно.

Содержание сессий кратко представлено ниже:

Сессии Содержание 1-4 Анамнез 5-10 Актуальные отношения с подругой, близость/дистанция 11 Фокусировка (переживание близости) 12-17 Ситуации конкуренции, значение успеха в отношениях с отцом 18-25 Ситуации конкуренции и успех в актуальных отношениях (учеба) 26-31 Проявление чувств в отношениях 32 Фокусировка для демонстрации чувств 33-34 Значимость и качество отношений 35-38 Прояснение отношений/отношение к терапевту 39-47 Отношение к родителям и параллели с актуальными отношениями 48-53 Прогресс, изменения и подведение итогов – 441 – 4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии Проведенная психологическая диагностика показала наличие значимых из менений. Так, уменьшились возбудимость, напряженность и жалобы на состояние тела.

К концу терапии они находились в рамках нормы. Пациент сообщает о том, что он может лучше себя осознавать и реализовывать. Ему легче переносить ситуации конкуренции, и он не чувствует сильного давления значимости успеха. Ему проще допустить близость с другим человеком. Однако связь между близостью и расцветом экземы все же остается, хотя в целом эта симптоматика стала менее выраженной и более согласованной (конгруэнтной). Отношения в течение года остаются стабильными и надежными, явные конфликты в отношении темы близость/дистанция не проявляются. Учеба успешно завершена.

Поведение терапевта было грамотным и адекватным, были эффективно использованы дополнительные переменные (самоотнесенность, конфронтация и ясность отношений). Пациент интенсивно осуществлял самоисследование, старался признать и принять свои чувства и актуальные переживания. Неконгруэнтность была распознана пациентом и устранена к окончанию терапии. Новый опыт отношений интегрировался в самость.

– 442 – ГИПНОЗ И АУТОТРЕНИНГ 1. ТЕОРИЯ ГИПНОЗА И АУТОТРЕНИНГА.

В психотерапевтическом лечении аутотренинг и - вновь во все большей степени - гипноз имеют большое значение и находят широкое применение. Аутотренинг, впервые разработанный в 1920 году Й. X. Шульцем на основе гетерогипноза и описанный им в вышедшей в 1932 году специальной монографии (J. H. Schultz, 1979), тесно связан с гипнозом;

по выражению Лангена (Langen, 1983), «аутотренинг - это путь, ведущий к аутогипнозу». Поскольку эти методы состоят друг с другом в близком родстве, в дальнейшем они будут рассматриваться совместно.

1.1. Историческое развитие Проследить историю гипноза непросто, поскольку с течением времени термины для обозначения транса и гипнотических состояний менялись. Однако внушение и вводящие в транс техники использовались уже на ранних стадиях развития человечества, и в качестве гипнотических состояний можно рассматривать, например, сон в храме Асклепия или характерные для многих культур формы экстаза, в который впадали целители и больные. Методы гипноза находили свое применение почти во всех культурах, достигших высокого уровня, к примеру, у египтян, индийцев, греков (U.

Stockmeier, 1984). Поэтому гипноз можно назвать прародителем всех позднейших направлений психотерапии. В новое время история гипноза, зафиксированная в документах, начинается с венского врача Антона Месмера, выдвинувшего в 1779 году свою теорию животного магнетизма. Месмер дотрагивался до тела пациента стальными стержнями, которые он предварительно обмакивал в ванну с химикалиями. Это прикосновение в большинстве случаев вызывало так называемый кризис - состояние транса, сопровождавшееся телесными судорогами. Месмер полагал, что по этим стержням, а позднее даже, что непосредственно через него самого и через его собственное прикосновение передается некий флюид, органическая сила тяжести или magnetismus animalic.* Комиссия, в работе которой принимал участие среди прочих и Бенджамин Франклин (в то время американский посол во Франции), пришла к выводам, отрицающим теорию животного магнетизма, и в качестве альтернативного объяснения этих явлений выдвинула имажинатив- * Животный магнетизм (лат.).

– 443 – ные процессы («только воображение»);

в дальнейшем в качестве объясняющей модели эта комиссия рассматривала веру пациента. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр полагал, что следует констатировать сходство этого состояния с лунатизмом, и назвал его «сомнамбулизмом» (Ellenberger, 1973).

Португальский священник де Фариа (начало XIX века), напротив, говорил о некоем прозрачном сне и решающую роль отводил воображению и ментальной концентрации гипнотизируемого.

В середине XIX века английский окулист Брэд ввел в обращение слово «гипноз».

Брэд предлагал нескольким людям безотрывно смотреть на один какой-нибудь предмет (метод фиксации), а затем вводил их в состояние, которое он называл гипнозом.

Сначала Брэд рассматривал гипноз как физиологический процесс (обусловленный деятельностью церебральных центров);

позднее он развил психологическую теорию, выдвинув на передний план сужение ментальной концентрации и внимания. В конце концов, Брэд изменил свою точку зрения, придя к выводу, что воле гипнотизируемого существенного ущерба не наносится. В своих работах он подчеркивал значение внушения для продуцирования гипнотического состояния;

иными словами, он был пер вым, кто описал как ауто-, так и гетерогипноз. Исследования Брэда дали толчок развитию различными авторами разного рода методов активного аутогипноза:

прогрессивной релаксации по Джекобсону (1929) (Jacobson, 1965), аутотренинга Шульца (Schultz, 1932) и метода расслабления при родах Дика Рида (G. D. Read, 1968).

Теория флюидов Месмера все более вытеснялась теорией внушения школы Нанси, главными представителями которой были И. Бернгейм и сельский врач А. Льебо (1910). В 1889 году у Бернгейма в Нанси проходил практику Фрейд. Бернгейм предполагал, что к внушению предрасположены все люди без исключения.

С того самого момента, как понятие внушения было введено в медицинский понятийный аппарат, оно понималось по-разному и постоянно приобретало новые смыслы. Если первоначально внушением считалось лишь воздействие, оказываемое на человека, пребывающего в гипнотическом состоянии, то сегодня под ним понимается и воздействие на бодрствующего человека. По-прежнему наиболее четким определением внушения остается дефиниция, данная Штоквисом и Пфланцем (Stokvis und Pflanz, 1961, с. 6): «Внушение - это аффективное воздействие на телесно-душевную целостность, осуществляемое на основе реализации фундаментальной возможности межчеловеческого взаимодействия - аффективного резонанса, эхотимии». Если Бернгейм понимал расположенность к гипнозу как психологический феномен и признак душевного здоровья, то невролог Шарко интерпретировал ее как истерическое, а, следовательно, психопатологическое состояние (Ellenberger, 1973). Зигмунд Фрейд в 1885/86 годах был учеником Шарко, а затем работал в Вене вместе с Брейером.

– 444 – И тот и другой использовали гипноз преимущественно для лечения пациентов, страдающих истерией (Breuer und Freud, 1895). Поскольку становилось все более ясным, что гипноз и использование прямого внушения оказываются ненадежными, Фрейд отошел от гипноза и начал постепенно разрабатывать психоаналитическую технику - при сохранении кушетки и метода свободных ассоциаций. С развитием глубинной психологии гипноз утратил свое значение, в то время как аутотренинг находил все более широкое распространение;

сегодня он особенно интенсивно используется в рамках общеврачебной психотерапии (Faber, 1984). В Соединенных Штатах гипнотерапия вновь обрела признание прежде всего благодаря Милтону Эриксону (Erickson, 1967). Эриксон разработал множество терапевтических гипнотических стратегий, которые можно рассматривать как «непрямое внушение», и тем самым стал основателем целого направления, где гипнозу придается важное значение (обзорные работы по ис- проблемы см. Ellenberger, 1973;

Stockmeier, 1984).

1.2. Актуальное состояние исследований 1.2.1. Теория гипноза Можно полностью согласиться с высказыванием Штокмайера (Stockmeier, 1984):

«Мы еще точно не знаем, что же такое, собственно, гипноз». Шпигель (Spiegel, 1994) в качестве существенного момента гипноза рассматривает «фокальную концентрацию восприятия при ослаблении периферийного внимания. Всякий гипноз по своей сути есть самогипноз». Это высказывание согласуется с теорией второй школы Нанси (Куэ, Бодуэн и др., цит. по: D. Langen, 1983) и вынуждает признать, что разделение гетеро- и аутосуггестии искусственно, так как гетеросуггестия может осуществляться только посредством аутосуггестии. Теория внушения была ядром классического гипноза:

посредством определенного внушения тот или иной человек вводится в состояние гипноза (транса), чтобы затем под действием дальнейшего внушения и постгипнотических команд в его состоянии произошли определенные изменения, ведущие к исчезновению каких-либо симптомов.

Мнение, выражаемое некогда Шарко, что внушаемость и подверженность гипнозу свидетельствуют о некоем болезненном состоянии, однозначно опровергнуто.

Исследования здоровых людей показали, что подверженность гипнозу есть свойство нормального психического аппарата (Hilgard, 1965). Хильгард смог показать также и то, что внушаемость является относительно устойчивым признаком личности и остается достаточно стабильной в зрелом возрасте, ослабевая, однако, к старости. Это означает, что введение в состояние гипноза в меньшей степени зависит от способностей гипнотизера, нежели от вну- – 445 – шаемости гипнотизируемого. Были разработаны различные методы, позволяющие измерить подверженность гипнозу: гипнотический профиль индукции, который ввели Шпигель и Шпигель (Spiegel, 1978), стэнфордские шкалы (Orne et al., 1979) и Гарвардская классификационная шкала.восприимчивости к гипнозу, разработанная Шором и Орном (Shore and Orne, 1962) и переведенная на немецкий язык Бонгарцем (1985).

Тезис о том, что между внушением и гипнозом существует взаимообус лавливающая связь (о чем говорила теория второй школы Нанси) сегодня уже не актуален. Мы видим, что между нормальными состояниями сознания и гипнотическими феноменами не существует какого-либо разрыва, причем гипноз не является каким-то особенным, четко очерченным состоянием сознания. Ведь «погружение» в роман, работу или фильм может привести к настолько интенсивному сосредоточению на них сознания, что внешние стимулы становятся едва ощутимыми, а человек, захваченный чтением, работой или просмотром фильма, живет в некоем воображаемом, нереальном мире. Орн (Orne, 1959) рассматривает гипноз как состояние, в котором человек в большей степени способен к изменению своих ощущений, настроения и памяти. Таким образом, в данном случае речь идет не о специфическом состоянии сознания, а, скорее, об «ограниченном по времени состоянии внутренней пластичности, в котором могут варьироваться те или иные coстояния сознания» (Zindel, 1988, С. 186). К сожалению, Эриксон, который существенно повлиял на формирование новой точки зрения на гипноз с клиническо-прагматической стороны, не разработал настоящей теории гипноза. Однако Эриксон рассматривает гипноз (транс) как состояние интенсивной мотивации, при котором на фоне функциональных изменений происходит активное бессознательное научение (Erickson et al., 1978).

Шпигель (Spiegel, 1994) обобщает наши знания о «гипноидном» состоянии, которое может возникать как естественным образом, так и благодаря гипнозу. Во первых, гипноз есть состояние повышенного внимания, сопровождающееся относительной ограниченностью периферийных восприятий. Во-вторых, в гипнотическом состоянии возникают бессвязные переживания. В-третьих, оно сопровождается повышенной внушаемостью.

Так, в состоянии гипноза может появиться ощущение, что рука более не принадлежит телу, может произойти расщепление личности на переживающую и описывающую личность, расщеплению могут подвергнуться как желания, эмоции и мысли, так и комплексные состояния Я (диссоциация). Точно так же в гипнотическом состоянии возможен и «обратный путь», а, следовательно, восстановление контроля над диссоциированными переживаниями. Хильгард (Hilgard, 1977) в своей новой теории диссоциации пытается (опираясь на теорию диссоциации Жане) прояснить эти процессы: он предполагает, что в состоянии гипноза при новом и видоизмененном распределении самоконтроля – 446 – некоторые системы работают параллельно друг другу - в противоположность состоянию сознания, при котором самоконтроль занимает господствующее положение.

Итак, можно выделить следующие характеристики гипнотического состояния.

1. Гипноз (греч. «сон») не является состоянием сна.

2. Гипноз не свидетельствует о какой-либо слабости или нарушении, напротив, он представляет собой предпосылку способности к фокальной концентрации внимания.

3, Гипноз per se* не несет в себе ни опасности, ни терапевтического воздействия.

4. Гипноз не «навязывается» пациенту, он предполагает сотрудничество с пациентом.

5. Не каждый подвержен гипнозу.

1.2.2. Психологические и физиологические результаты, достигаемые посредством гипноза Результаты энцефалографии пациента в состоянии гипноза нельзя свести к общему знаменателю. Это, разумеется, связано также и с формой гипнотических состояний. Как правило, в состоянии транса преобладают альфа-волны. Это соответствует состоянию бодрствования, при котором отсутствует концентрация внимания. В нейрофизиологической теории гипноз рассматривается как процесс, в котором участвуют средний мозг и соответственно субкортикально-таламические структуры мозга. Гипнотическое состояние отличается как от состояния сна, так и от состояния бодрствования. Электродермальная активность и другие реакции вегетативной нервной системы также изменяются в направлении ваготонического, чрезвычайно сходного со спокойным состояния регуляции (Stockmeier, 1984). В дальнейшем происходят гормональные изменения плазмакортизола и катехоламинов, а также сдвиги в формуле крови, вызванные приростом лимфацитов. Эта физиологически-трофотропная схема реагирования имеет место также и при аутотренинге и подобных ему методах расслабления (Edmonton, 1981). При этом, однако, следует подчеркнуть, что если у гипнотизируемого возникает состояние беспокойства или страха, то у него может произойти учащение дыхания, пульса или сердцебиения. Это еще раз подчеркивает пластичность состояния транса. Таким образом, гипнотические состояния и расслабление зачастую характеризуются определенным сходством, однако они не тождественны друг другу;

так, гипнотические индукции были эффективны, например, при занятиях на велоэргометре (Kossach, 1989).

* Сам но себе (лат.).

– 447 – Люди, подвергшиеся гипнозу, рассказывают, что их состояние и переживания меняются. «Диссоциация обычного ощущения "Я" происходит вместе с появлением неопределенного состояния полузабытья» (Zindel, 1988, с. 186). При чистом гипнозе (а, следовательно, в состоянии, при котором отсутствуют специфические внушения) господствующими являются ощущения спокойствия и уравновешенности. Однако именно эмоциональное состояние легко поддается изменению посредством специальных внушений. Несмотря на постоянно появляющиеся утверждения противоположного, в настоящее время не существует указаний на то, что в состоянии гипноза происходит усиление функций памяти (Applebaum, 1984). Полностью можно исключить ослабление способности морального суждения (Оrnе, 1983). Однако вновь и вновь поднимается вопрос, можно ли заставить гипнотизируемых людей совершать действия, которые противоречат их ценностям и идеалам. Кажется, в принципе, как показывают отдельные примеры, такая возможность существует, и все же в подобных случаях следует принимать во внимание внутреннюю готовность к этому конкретного рассматриваемого лица.

Процессы воображения в состоянии гипноза улучшаются, а память имеет в большей степени образно-асемантический характер. Терпимость к логическим противоречиям возрастает, а аналитическое мышление в большей степени уступает место первично-процессивному (Оrnе, 1959). Внимание концентрируется, а телесные ощущения изменяются. Широкий обзор психофизиологических воздействий внушения и аутотренинга дает Хофманн (Hoffmann, 1977).

1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга После того как Фрейд отошел от гипноза, отношения между сторонниками психоанализа и гипноза стали противоречивыми. Сам Фрейд, тем не менее, полагал, что при массовом применении психотерапии «,,, » (Freud, 1919,. 193).

Гринсон признает роль внушения также и в психоанализе: «Внушение при сутствует во всех формах психотерапии, ибо оно ведет свое происхождение из отношений "ребенок-родители"» (Greenson 1981, с. 62). Однако он видит его решающее отличие от гипноза, заключающееся в том, что внушение должно вводиться в аналитическую ситуацию и анализироваться в соответствии с оказанным им действием.

Первоначально в качестве сущности гипноза Фрейд рассматривал бессознательную фиксацию либидо субъекта на личности гипноти- – 448 – зера, осуществляемую благодаря посредничеству мазохистских компонентов полового влечения. Позднее он полагал, что гипноз представляет собой состояние влюбленности.

В дальнейшем он признал, что в процессе гипноза обнаруживаются проявления переноса (D. Gruenwald, 1982).

Ференчи (Ferenczi, 1952) проводит различие между материнским и отцовским гипнозом. Для Ференчи гипноз был феноменом переноса. Шильдер (Schilder, 1921) видел в гипнозе регрессию к прежней фиксации, причем «центральное Я» и далее продолжает функционировать и именно оно поддерживает контакт.

Наиболее тщательно разработанная теория гипноза принадлежит Гиллу и Бренмэну (Gill and Brenman, 1959). Они предположили, что гипноз ликвидирует контроль Я над Я-аппаратом, приводит к самостоятельности отдельных функций Я и тем самым высвобождает лишь потенциальные до тех пор энергии. Авторы полагают, что в состоянии транса в Я выстраивается некая субсистема, однако при этом и в состоянии транса в распоряжении Я остается ядро Я-реальности. Таким образом, авторы разработали теорию гипноза как регрессии на службе Я. Эта теория находится в тесной связи с неодиссоциационными представлениями Хильгарда и в значительной степени соответствует современным концепциям.

2. ЛЕЧЕНИЕ 2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе Гипноз сам по себе представляет не метод, а лишь методику лечения (Spiegel, 1994). Следовательно, гипноз не является полностью самостоятельной формой терапии, он должен включаться в общий план психотерапевтических действий или быть составной частью специального психотерапевтического метода. Это означает, что все гипнотерапевтические усилия требуют основательной предварительной диагностики и составления определенного терапевтического плана. Гипнотические техники нашли применение как в рамках психоаналитически ориентированных методов, так и в краткосрочной и поведенческой терапии. В еще большей степени это относится к аутотренингу, который в качестве дополнительного психотерапевтического метода признается почти всеми психотерапевтическими школами. Однако и здесь на первом месте должны находиться соображения диагностически-терапевтического порядка (когда, в какой момент в процессе индивидуального или группового лечения имеет смысл использовать аутотренинг).

– 449 – В настоящее время в терапии посредством гипноза можно выделить два различающихся по своей сути подхода к лечению: классический прямой суггестивный гипноз и непрямой гипноз, разрабатывавшийся прежде всего М. Эриксоном.

Техника классического прямого гипноза описывается в известных учебниках Шульца (Schultz, 1979) и Штокмайера (Stockmeier, 1984). Посредством вербального внушения и сосредоточения внимания, цветового контраста и т. п. постепенно достигается гипнотическое состояние. При этом используется прямое внушение, например: «Вы пристально, не отводя глаз, смотрите на эту точку... теперь Вам удобно, Вы расслаблены... Ваши веки тяжелеют, руки и ноги тяжелеют...».

При возникающих при непрямом гипнозе, по М. X. Эриксону, особенных отношениях «врач-пациент» принимается во внимание уникальность пациента, что исключает следование какой-нибудь одной определенной технике. Цель заключается в том, чтобы дать возможность проявиться автономным процессам пациента.

« ( ), ( ). ( ), ( - )» (. :.

Peter, Hypnotherapie,. 352).

Цель Эриксона состояла в том, чтобы ослабить внимание пациента, стиму лировать изменения в привычных для него моделях контроля и повысить его готовность к восприятию своих собственных внутренних процессов. Используются различные техники, например, введение общих мест, действительных для любого вида внушения, осуществляемое в рамках «техники подстилки». (Erickson et al., 1978). При этом терапевт должен действовать весьма осторожно, чтобы сохранить автономию пациента и предоставить ему пространство для личностных реакций.

Осуществленное Эриксоном расширение понимания сущности гипноза содействовало тому, что заскорузлая классическая форма гипноза, которая во многом справедливо была дискредитирована как авторитарная и неэффективная, была по новому осмыслена и подверглась серьезной трансформации. В отличие от устаревшей формы, основу которой составляли жесткие индукции, при которой, как во времена Фрейда, терапевт был скорее контролером, а пациент - объектом, сегодня все формы гипноза ориентируются на общие принципы психотерапии: их центральным пунктом является взаимодействие терапевта и пациента с целью партнерского сотрудничества в установлении «помогающих отношений». Даже тогда, когда гипнотерапия по Эриксону и классическая форма гипноза идут совершенно различными путями индукции, они направле- – 450 – ны на реализацию сходных принципов и целей. Начало движения по этому пути, несомненно, является огромной заслугой Эриксона, поскольку он обращался к конкретному пациенту и адаптировал терапию к индивидуальным особенностям пациента, к его проблемам и ресурсам. При этом подходе большое значение придается умению приспосабливаться к конкретной ситуации, чтобы гипноз более не был «придворным шутом в священных чертогах ортодоксии» (Watzlawick, 1982, с. 148).

Труды Эриксона невозможно понять, не зная его биографии: после того как в возрасте 17 лет он переболел полиомиелитом, он разработал систему духовной концентрации и самоконтроля, разрабатывал техники сопротивления болезни, позволявшие ему бороться с болями и телесными недостатками в течение всей своей жизни. Эта борьба привела к появлению у него уникального сочетания избытка внутренних ресурсов, умения приспосабливаться к ситуации, находчивости и дара импровизации. Однако другим терапевтам непросто осознать это (Zeig, 1995), и поэтому все конкретные рецепты, в которых некритически идеализируются относящиеся к одному индивидуальному случаю общие подходы, частные эпизоды и хорошо продуманные техники Эриксона, далеки от правильного понимания его идей.

Точно так же и его высказывание, что «следует доверять бессознательному», означает не то, что терапевт может полностью вручить себя своему бессознательному и бессознательному пациента, а лишь то, что ему нужна очень хорошая подготовка только для того, чтобы достичь иного (нежели вербально-рациональный) уровня (Hammond, 1984).

Ниже излагаются основные терапевтические модели гипноза по Эриксону:

первоочередной задачей является достижение готовности к реакции, то есть делается акцент на гибком, соответствующем индивиду образе действий, что позволяет идентифицировать имеющиеся в наличии ресурсы и более эффективно использовать их на следующем этапе. Это предполагает наличие у терапевта таких качеств, как честность, преданность своему делу и позитивное отношение к пациенту, пациент же должен быть мотивирован и обладать возможностью заложить достаточный базис доверия терапевту. Этот подход вовсе не представляет собой какого-либо «волшебного пути». Зачастую Эриксон благоразумно не брался за лечение более тяжелых душевных заболеваний (Zeig, 1995).

Важнейшим терапевтическим инструментом является коммуникация с пациентом на всех уровнях восприятия и переживания. Эриксон был убежден, что пациент, несмотря на свои проблемы, сохраняет все ресурсы, необходимые для того, чтобы терапия увенчалась успехом. Основной принцип ее применения включает в себя то, что пациенту не объясняется и не навязывается ничего такого, что не соответствует системе его отношений с окружающим миром, тогда как его собственные способности раскрываются и используются. Эрик- – 451 – сон не стремился к окончательному исцелению, а пытался помочь пациенту в течение короткого времени разрешить проблему. Пациенты имели возможность возобновить лечение в том случае, если нуждались в поддержке или терапии. Тем самым Эриксон следует модели «проводимой по частям краткосрочной терапии», что позволяет осуществлять терапию и в реальном пространстве жизни пациента. Это предполагает наличие у терапевта возможности посещать пациента в пространстве его личных отношений и адаптировать психотерапевтическое предложение к каждому конкретному пациенту.

Концепция, заключающаяся в том, что позитивное может усиливаться, а неблагоприятное истолковываться по-иному (refraining), получает признание и в других школах. Так, сам Эриксон, дальтоник от рождения, не чувствовал себя, однако, ограниченным, а рассматривал эту свою особенность как ресурс, который он превратил в весьма содержательный способ самовыражения (Zeig, 1995). Возможности непрямого управления ассоциациями представлены в литературе в качестве конкретных рецептов («техника подстилки», общие места, устранение путаницы, противоречий). Конечно, использование непрямых внушений таит в себе опасность манипуляций. Более важной, чем разделенные на части специализированные манипуляционные техники, является стоящая за этими техниками философия интерперсонального подхода к пациенту, целью которого является высвобождение его потенциала самостоятельной помощи самому себе, как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии (Erickson and Rossi, 1978). Все это следует использовать достаточно осторожно, ибо «реакция че ловека важнее, чем ловкость техники» (Zeig, 1991). Большое значение имеет использование метафор и анекдотов, существенным образом затрагивающих многие уровни сознания.

Терапия не заканчивается в кабинете терапевта, а продолжается в повседневной жизни пациента благодаря действиям и обучению пациента, осуществляющимся в рамках решения терапевтических задач.

Основные принципы гипноза по Эриксону:

• посещение пациента в пространстве его жизни;

• усиление его способностей (ресурсов), подчеркивание позитивного;

• активизация конструктивных эмоций;

• новое толкование (reframing);

• следование за пациентом (pacing)* и медленное продвижение вперед (leading)**;

• использование метафор и анекдотов;

• постановка терапевтических задач.

* Регуляция, стимуляция (англ.).

** Ведение (англ.).

– 452 – 2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга Обычно аутотренингу обучаются в группах по 6-12 участников, для очень робких пациентов имеет смысл использовать индивидуальный тренинг, однако в случае заметного прогресса такого участника его можно привлечь к групповому лечению.

Обучение аутотренингу делится на два этапа. Низшая ступень состоит, как правило, из 7 занятий (упражнения, которые изучаются в течение 3-4 месяцев: покой, тяжесть, тепло, дыхание, упражнения для сердца, живота и, наконец, для области лба). На высшей ступени, которая опять-таки состоит из семи сдвоенных часовых занятий, происходит углубление переживаний цвета и образов, что позволяет пациенту в процессе созерцания образов достигать самопостижения и самоосуществления (Thomas, 1983).

2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза Промежуточное положение между аутотренингом и гипнозом занимает гра дуированный активный гипноз по Лангену (Langen, 1969). Основное упражнение аутотренинга (тяжесть и тепло) усиливается посредством гетеросуггестии формулой «покой - тяжесть - тепло», но потом пациент переводится в аутогенное состояние.

Затем в этом состоянии используются «представленные в виде формул специальные образы» или «лозунги, представленные в виде начертанных на стене изречений».

Пример из практики У 45-летней госпожи А. после проведенного в стационаре диагностического гинекологического вмешательства развилась задержка мочеиспускания. После гинекологического и урологического обследования стало ясно, что в этом случае речь идет о психогенной задержке мочеиспускания. Подтекст беседы с госпожой А. показал, что у нее произошло невротическое развитие личности, обнаружилось присутствие актуального конфликта, состоящего в том, что в результате кризиса семейных отношений у нее появились сильные страхи, связанные с ситуацией дома: «Я не хочу, чтобы меня выгнали». После проведения двух лечебных сеансов гипноза пациентка продолжила лечение на занятиях по аутотренингу и на 4-й день смогла отказаться от катетера. После выписки было организовано дальнейшее психотерапевтическое лечение.

Господин Б., архитектор, основавший несколько лет назад собственное бюро, в результате несчастного случая находился в отделении интенсивной терапии.

Столкновение с собственными физическими недостатками, а также постоянные мысли о финансовых трудностях, угрожавших его существованию, привели господина Б. в состояние такого беспокойства, что даже повышенные дозы успокоительного оказывали на него лишь весьма незначительное воздей- – 453 – ствие. С господином Б. прямо у его больничной кровати были проведены три сеанса градуированного активного гипноза длительностью по 10-15 минут каждый;

затем он самостоятельно продолжил лечение посредством аутотренинга. По прошествии 10 дней господин Б. почувствовал, что стал явно спокойнее, и появилась возможность отказа от медикаментов.

2.4. Цели лечения Гипноз - а в меньшей степени и аутотренинг - может использоваться в различных терапевтических целях:

• устранение симптомов;

• психологическая поддержка (увеличивающая силу Я);

• использование в рамках раскрывающего динамически-аналитического метода.

Гипноз и аутотренинг в качестве «элемента интегративной психотерапии» применяются как тогда, когда показан контроль над симптомами, так и тогда, когда показана поддерживающая терапия. Это тем более понятно, что ни тот, ни другой не основываются на фундаментальной теории возникновения душевных заболеваний. При этом аутотренинг рассматривается преимущественно как средство самопомощи и играет важную роль в деле заботы о собственном здоровье.

Следует еще раз подчеркнуть: «Взятый сам по себе, гипноз является не методом лечения, а техникой усиления способности концентрации» (Spiegel, 1994).

В области контроля над симптомами особенное значение имеет лечение, на правленное на борьбу с болями и хроническими болевыми состояниями (Wengele, 1988). Гипноз (и такие техники расслабления, как аутотренинг) имеет и неспеци фическое применение - в качестве основной терапевтической стратегии - и спе цифическое - для обучения контролю над болью или для устранения болевых ощущений. Обзор лечебно-методических аспектов, сопровождающийся примерами из практики, дают Венгеле (Wengele, 1988) и Хильгард и Хильгард (Hilgard und Hilgard, 1983) и др. Например, чтобы облегчить болевое состояние, пациент может попытаться создать противовес в виде какого-нибудь приятного ощущения;

или же можно использовать специфические внушения, в результате которых боль перемещается в другие части тела и приобретает иное качество, благодаря прохождению тепла через соответствующие области тела и др.

Важно, что для эффективности внушений достаточно поверхностного транса.

Именно техники расслабления, а также гипноз хорошо воспринимаются страдающими от болей пациентами, которые во многих случаях категорически поддерживают органическую теорию болезни и отвергают роль психических факторов;

поэтому эти техники и гипноз могут стать фундаментом для дальнейших психотерапевтических действий.

– 454 – Использовавшаяся в рамках лечения невротических и психосоматических нарушений техника гипноза М. X. Эриксона открыла впоследствии новые возможности и пути лечения. Гипноз нашел свое применение при снятии симптомов в ходе острых кризисных интервенций, например при острых психогенных приступах астмы, в стоматологии, при анестезии, при острых болевых состояниях и т. п.

В рамках поддерживающей терапии гипноз и аутотренинг должны содействовать прежде всего внутреннему расслаблению и, насколько это возможно, ослаблять симптомы и приводить к стабилизации общего состояния здоровья (Stockmeier, 1984).

Как раскрывающий метод или же в сочетании с какими-либо раскрывающими психотерапевтическими методами (глубинно-психологически - психоаналитически ориентированными) гипноз используется, как правило, с целью получения доступа к бессознательному или вытесненным воспоминаниям. В гипнокатарсисе целью является ослабление эмоций и напряжений. Под гипноанализом понимается соединение использования гипнотического состояния с аналитико-терапевтическим подходом.

Вольберг (Wollberg, 1983) полагает, что в рамках кратковременной глубинно психологической терапии использование гипноза как техники, увеличивающей скорость достижения результата, может принести значительную пользу.

Что касается использования гипнотерапии в течение продолжительного периода времени, то на этот счет нет однозначных данных, хотя в неблагоприятных случаях несколько сеансов могут привести к впечатляющему симптоматическому улучшению.

Но, как правило, для того чтобы уверенно судить об этом, необходимо более длительное лечение. Гипнотерапия по М. Эриксону, направленная на реализацию близких прагматических целей, предполагает провидение не очень длительного курса лечения (от 10 до 40 занятий). Если целью терапии является реструктуризация личности, то в таком случае процессы лечения могут охватить гораздо более продолжительный период времени.

Если гипнокатакрсис и гипноанализ - как это установил еще Фрейд - в силу проблемы присутствия в процессе лечения сопротивления и переноса сталкиваются с весьма значительными трудностями, то благодаря новому пониманию гипноза, предложенному Милтоном Эриксоном, появляется возможность сохранять большую умеренность:

«,...,,, » (Zindel, 1988).

Гипноз и аутотренинг могут обладать в широком смысле раскрывающим воздействием, предоставляя пациенту возможность нового и более качественного восприятия своих собственных как телесных, так и эмоциональных пере- – 455 – живаний. Тем самым они могут сделать заметной и осязаемой связь между телом и душой именно для пациентов со слабой мотивацией к психотерапии, помогая и содействуя этим психотерапевтическому процессу (Schssler, 1995). Как свидетельствует наш опыт, именно при помощи комбинации аутотренинга и кратковременной глубинно-психологической динамической терапии можно достичь очень хороших результатов.

Пример из практики Госпожа К., 50-летняя домохозяйка, уже 4 года страдает рецидивирующими Ulcera duodeni et ventriculi;

* ей уже были проведены антректомия и ваготомия.

Несмотря на хирургическое и длительное медикаментозное лечение, облегчения не последовало. Госпожа К. являла собой картину ulcus-личности, она вела себя корректно и с осознанием своей ответственности, ей была присуща сильная альтруистическая установка, которая сформировалась еще в раннем детстве как компенсаторная.

Пациентка заболела после того, как ее дети выросли, а муж сменил место работы - когда он перестал нуждаться в ее помощи. В начале курса терапии ее мучили постоянная рвота и не поддающиеся лечению желудочные боли. При обучению аутотренингу особенное значение придавалось восприятию ее собственного тела и упражнениям для желудка и кишечника. В течение в общей сложности проводившихся параллельно с обучением аутототренингу глубинно-психологически ориентированных сеансов предпринимались попытки обработки фокального конфликта: «Каким образом я отнимаю у себя нечто в своей семье, каким будет мое будущее?». После приблизительно 10 месяцев состояние пациентки существенно улучшилось, хотя именно во время напряженных семейных ситуаций у нее вновь и вновь возникали желудочные недомогания. Пациентка была согласна кардинально изменить свои партнерские отношнгия.

При раскрытии телесного переживания и ощущения психоаналитическая теория и практика из-за своей ограниченности вербальной деятельностью часто пренебрегают расположенным на более низком уровне довербальным телесным опытом. Так, Йонен и Мюллер-Брауншвейг (Johnen und Mller-Braunschweig, 1988) констатируют, «,.,,,,,, ».

Именно комбинация аутотренинга или другого метода расслабления с глубинно психологическим психодинамическим методом представляется наиболее плодотворной. При этом оба метода психотерапии по своей технике (см. «Техника лечения при помощи аутотренинга») остаются неизменными.

* Язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка (лат.).

– 456 – 2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования При просмотре литературы, посвященной показаниям к аутотренингу и гипнозу, возникает впечатление, что эти методы эффективны почти при всех формах нарушений (миф об универсальности, Haag und Birbaum, 1984). Так, Ланген Langen, 1983) отмечает по поводу показаний к аутотренингу, что он может использоваться во всех случаях, за исключением эндогенных и экзогенных психозов и злокачественных навязчивых синдромов. С такой точкой зрения можно согласиться применительно к тем случаям, когда речь идет лишь о том или ином поддерживающе-сопутствующем лечении.

Однако само собой разумеется, что аутотренинг (или гипноз) не может быть в равной степени эффективен при любых картинах нарушений;

напротив, мы должны согласиться с тем, что при одних нарушениях или специфических персональных условиях аутотренинг демонстрирует большую терапевтическую эффективность, чем при других. Поэтому требуются дальнейшие исследования. Поскольку исследований, прошедших надлежащую проверку, недостаточно, самые различные вопросы практически остаются без ответа. Изобилие единичных результатов и эпизодического опыта не может в данном случае служить сколь-нибудь удовлетворительной заменой.

Если еще Мейер и его коллеги (Meyer et al., 1991) в своем экспертном отзыве по поводу закона о психотерапии, снабженном обзором соответствующей литературы вплоть до 1989 года, пришли к выводу, что использование аутотренинга во врачебном уходе не оправдывает затрат, но сегодня этому мнению можно противопоставить четкие возражения: уже Рормайеру (Rohrmeier, 1982) удавалось проводить исследования аутотренинга на выборке из почти 2000 пациентов, а гипноза - на пациентах, причем он подвергал критике недостаточную тщательность исследований и ограниченность их непосредственного сравнительного значения. Результаты, принимая во внимание чрезвычайную простоту метода, были очень хорошими: улучшение наступало в 70%, а резкое улучшение в 50% случаев. Однако значительная доля пациентов, выбывших к началу тренинга, не была принята во внимание.

Катамнестические исследования эффективности аутотренинга также продемонстрировали хорошие результаты: улучшение наступало в 65 % случаев;

наиболее высокий процент улучшения был у пациентов с головными болями, сердечно сосудистыми недомоганиями, нервным беспокойством, страхами и депрессивным настроением (Bhler und Biesenecker-Fjornes, 1986). Процент неудач при этом исследовании был чрезвычайно незначителен (15-20 %), и, хотя речь идет об исследовании, не прошедшем должной проверки, результаты указывают на высокую эффективность аутотренинга. О том, что такие методы расслабления, как аутотренинг, в комбинации с мероприятиями медицинского характера приводят к положительным результатам именно при психосоматических заболеваниях, сви- – 457 – детельствует одно из немногих проведенных в этой области соответствующих надлежащим критериям контроля исследований, которое относится к лечению гипертонии: Калуца и его коллеги (Kaluza et al. 1986) обнаружили, что у гипертоников, которые получали помощь по стандартизированной психотера певтической лечебной программе, давление, несмотря на менее интенсивную по сравнению с контрольной группой антигипертензивную фармакотерапию и непрерывное уменьшение дозы принимаемых пациентами препаратов, снизилось. При последующем контрольном исследовании, проведенном через 6 и 12 месяцев после окончания терапии, это снижение давления оказалось стабильным. В контрольной группе изменений выявлено не было.

Штеттер и Манн (Stetter und Mann, 1992), возражая вышеупомянутому эк спертному отзыву, свели воедино все 15 опубликованных начиная с 1984 года исследований эффективности аутотренинга, соответствовавших надлежащим критериям проверки: во всех (за исключением одного) исследованиях аутотренинг оказался эффективным в том, что касается изменения симптомов.

Тем временем Майер (при личном контакте), после того как условия проведения исследования были улучшены, признал эффективность аутотренинга.

Вплоть до проведения более точных дифференцированных исследований по казания для аутотренинга должны оставаться такими же, как и прежде: он показан при психосоматических заболеваниях, психоневротических нарушениях и в качестве сопутствующей терапии при заболеваниях органов, то есть в конечном счете цели его применения ограничены. В этих случаях аутотренинг следует рассматривать как попытку осмысленной и требующей незначительных усилий терапии.

Относительно гипноза Рормайер (Rohrmeier, 1982) сообщает об исследованиях, охватывавших в целом 448 пациентов. Оценивая его эффективность, Рормайер говорит о 53-80% улучшений, причем, по его словам, прочность достигнутых результатов была скорее незначительной. Есть сведения об исключительно успешных результатах лечения в отдельных областях и катамнестические сообщения о результатах использования гипноза, таких, например, какие были получены Краснилеком (Crasnileck, 1982) при лечении психогенной импотенции: после в среднем 5 лечебных сеансов у 87 из 100 мужчин, страдавших психогенной импотенцией, симптомы исчезли и не проявлялись по истечении одного года. Граве (Grawe, 1994) в 19 исследованиях, в которых было занято в общей сложности 1068 пациентов, смог установить высокую эффективность гипноза, в особенности при лечении болей, психосоматических нарушений и расстройств сна. Улучшения в симптоматике, как правило, носили длительный характер. Граве - как показано выше - ограничивает его применение, поскольку он придает гипнозу значение скорее лечебной техники, целью которой является ликвидация симптомов или недомоганий. Таким образом, в принципе, гипноз, используемый в рамках основного лечебного плана, открыт для терапевтов любой ориентации и – 458 – «,, (Grawe,. 637)».

Сообщается о хороших результатах, достигнутых при лечении болей посредством гипноза. По всей вероятности, гипнотическая анальгезия, или смягчение боли, оказывает воздействие на механизм телесного расслабления и контроль над вниманием (Spiegel, 1994). Гипнотическая анальгезия высоко эффективна и используется в медицине уже свыше 100 лет;

первое сообщение о ней относится к шотландским хирургам, проводившим ампутации, погрузив пациента в состояние гипноза (Spiegel, 1994). В большинстве используемых техник применяются расслабляющие образы, отвлекающие внимание пациента от его болей. Пациентов можно научить самостоятельно пользоваться этими образами в дальнейшем, например вызывать чувство приятного парения или онемение в области боли или смещать боль в какую либо другую часть тела и т. п. Шпигель (Spiegel, 1994) вызывает в качестве показаний также состояния страха и фобии, посттравматические нарушения, конверсионные симптомы, контроль за поведением, например, тренинг по отвыканию от курения или контроль веса. Даже в случае отсутствия абсолютных противопоказаний ответственное установление показаний и лечение должны производиться специалистом, поскольку у людей с ярко выраженной внушаемостью возможны чрезвычайно острые реакции.

Перед началом лечения необходимо кратко объяснить пациенту суть гипноза и то, как он проводится, и в том случае, если пациент сопротивляется гипнозу или испытывает перед ним страх, отказаться от его проведения. Далее, следует предостеречь от опрометчивого применения гипноза к пациентам, страдающим наиболее тяжелыми формами депрессии и склонности к самоубийству.

При гипнозе просто необходимо постоянно учитывать феномен переноса и контрпереноса и пытаться на него воздействовать, чтобы препятствовать воз никновению чудесных ожиданий или зависимости со стороны пациента и собственным иррациональным потребностям во власти или манипулировании. С возрастанием использования непрямого внушения, а следовательно, менее авторитарного метода, возникает впечатление, что иные опасности становятся менее определенными. Именно это открытие возможности использования гипнотерапии для индивидуального взаимодействия между гипнотерапевтом и пациентом позволило освоить новые области гипнотерапии. Однако следует предостеречь от представлений (имеющих место, например, в нейро-лингвистическом программировании) о том, что существуют некие магические формулы, следование которым всегда сопровождается исцелением (Hammond, 1984).

В заключение следует подчеркнуть, что гипноз (так же, как и градуированный активный гипноз и - в меньшей степени - аутотренинг) представляет собой такую психотерапевтическую технику, которая обладает наиболее высокой – 459 – эффективностью и оказывает наиболее быструю помощь. Поэтому данный метод должен применяться именно там, где симптоматическое улучшение должно быть достигнуто посредством небольшого количества сеансов, например, при исключительно острых психогенных состояниях или при угрожающих фун кциональных нарушениях.

Пример из практики У господина Д. в течение года развился тяжелый функциональный синдром одышки. В конце концов он был вынужден почти ежедневно посещать врачей, прибегать к услугам «скорой помощи» и обращаться в больницы;

к этому присоединилось злоупотребление бронхиальными препаратами. В результате применения направленного активного гипноза было достигнуто мгновенное снижение количества жалоб и освобождение от фиксации страха на дыхании. Тем самым впервые появилась возможность затронуть в беседе основополагающую конфликтную проблематику и перейти к дальнейшей психотерапии.

3. ОБУЧЕНИЕ, ПОДГОТОВКА И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ Наряду с Немецким обществом врачебного гипноза и аутотренинга, одним из основателей которого был Й. X. Шульц, с 1981 года существует Немецкое общество гипноза, которое также осуществляет специальную подготовку в области гипноза. В обоих обществах можно потребовать списки тех или иных местных гипнотерапевтов, а в Обществе врачебного гипноза и аутотренинга также и списки руководителей курсов аутотренинга и индивидуально практикующих терапевтов. Гипноз и аутотренинг значатся также и в каталоге медицинских услуг, оплачиваемых официальными больничными кассами, и, таким образом, лечение может осуществляться врачами, прошедшими специальную дополнительную подготовку.

Аутотренингу можно обучиться лишь при помощи своего собственного опыта и посредством регулярных упражнений, но при этом необходимо компетентное руководство. Научные и практические аспекты гипноза освещаются в достаточно полном учебнике Коссака (Kossack, 1989, первое издание), по аутотренингу имеется несколько хороших учебников (например, Kraft, 1989). Врачам для получения диплома о дополнительной специальности «психотерапия» предписан основной курс «аутотренинг», изучаемый в течение 8 сдвоенных часов, и дополнительный курс, также состоящий из 8 сдвоенных часов. Для обучения гипнозу также требуется как минимум 2 курса по 8 сдвоенных часов каждый. Однако принимая во внимание то, что теория и практика гипноза претерпевают изменения и расширяются, этого уже недостаточно.

– 460 – СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ 1. СЕМЬЯ У каждого из нас есть опыт семейной жизни. Семья - это не что-то, что существует вне нас, это нечто, переживаемое совершенно конкретно, то, что можно пережить снова. Мы понимаем под семьей то, что устанавливается и реализуется в совместной жизни ее участников. Мы идентифицируем себя с этой семейной действительностью, мы несем с собой ее субъективную картину, которой руководствуемся при создании собственной семьи (Cierpka, 1992). Если у человека имеется негативный опыт жизни в родительской семье, то в собственных планах на жизнь свою семью он представляет себе совершенно иначе. И, наоборот, при наличии позитивного опыта человек будет стремиться к его повторению в собственной семье.

Определение тех клинических проявлений, которые должны быть охвачены семейной диагностикой и излечены семейной терапией, зависит, среди прочего, и от того, что вкладывается в понятие «семья». Семья это намного больше, чем институт социализации или юридическое объединение. Психотерапевты рассматривают семью как систему интимных отношений. В семейной терапии необходимо определение семьи, где подчеркивается «совместная жизнь» индивидов в особой малой группе - семье.

Семьи характеризуются взаимодействием поколений. Этим они отличаются от супружеских пар. Конечно, сегодня единым домом редко живут больше чем два поколения. Кауфманн (Kaufmann, 1994) описывает актуальную идеальнотипическую форму семьи как «семью из нескольких поколений, локализованных в разных местах».

В этом определении подчеркивается, что семейные отношения сохранились как минимум между тремя поколениями. Однако три поколения больше не живут вместе, под одной крышей, обычно у них разные дома. Наряду с совместным проживанием - как правило, родителей и детей - должен быть сделан акцент на актуальных отношениях и интеракциях в семье. Добавляют также третий критерий для определения семьи: представления членов семьи о будущем, или идеал семьи. Когда у молодых людей есть дети, они хотят основать семью, которую - в жизненном плане - спокойно можно обозначить. как традиционную. Личные представления о семье ложатся в основу создания собственной семьи. Проекты жизни партнеров базируются на совмест ных, но все же частично очень различных историях существования собственных исходных семей. При реализации этих проектов порождаются новые границы, внутри которых живут партнеры и, в случае если появляются дети, се- – 461 – мья. Рассогласование между тем, как каждый из партнеров представлял семью, и тем, что на самом деле могло быть осуществлено, принято рассматривать в числе факторов, разрушающих семью.

Наше общество предоставляет возможности для осуществления различных форм совместной жизни. Поэтому могут устанавливаться различные пограничные условия, которые делают возможным проживание в атмосфере интимности и приватности.

Множественность форм семейной жизни отчетливо проявляется на том этапе, когда у пары нет детей (Bertram, 1993). Если же рассматривать процент разводов, то пик приходится на период после рождения первого ребенка или на период после отделения последнего ребенка. Таким образом, во время детской социализации традиционная ядерная семья имеет большую стабильность.

Для различных форм семейной жизни характерно и то, что идет поиск таких форм отношений, в которых учитывались бы личные идеалы. Часто формы жизни, отличные от традиционной семьи, предлагают для некоторых людей большие возможности для уравновешивания индивидуальных потребностей, например между стремлением к автономии и зависимостью от партнера. Несмотря на то, что альтернативная форма жизни может принести с собой большую неуверенность, она обещает и более высокую удовлетворенность отношениями.

Множественность форм жизни мы обозначим в таком определении семьи, которое охватывает возможно большое число вариантов образований семейных отношений:

« ( ),,,(,,, / ) (,,, / ).

,.

,.

, » (Cierpka, 1996,. 3).

Это определение семьи служит основой для «психотерапии семьи», которая на самом деле представляет собой «психотерапию различных форм совместной жизни».

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ Различные школы семейной терапии исходят из того, что дисфункциональные межличностные отношения в диадах, триадах или в больших семьях отчасти являются причиной возникновения и сохранения нарушений и симп- – 462 – томов. Семейная терапия - это психотерапевтический метод, цель которого так изменить нарушенные отношения между членами семьи, чтобы с помощью изменений в динамике и структуре отношений в семье и ее подсистемах уменьшились или полностью исчезли жалобы, проблемы, симптомы отдельных членов семьи, а также улучшилось функционирование системы в целом. В отличие от других психотерапевтических методов, в которых отношения в семье обсуждаются, семейная психотерапия переносит лечение в реальную семейную ситуацию.

Семейная психотерапия - это эффективный психотерапевтический метод.

Эмпирически доказано между тем, что применительно к изменениям индивидуальной симптоматики семейная терапия почти так же успешна, как и другие формы индивидуальной терапии (особенно поведенческой терапии, ср. Heekerens, 1990), при разрешении внутрисемейных проблем в отношениях успешна в еще большей мере (Grawe et al., 1994). При невротических, психосоматических, психотических картинах болезни доля проблем общения является определяющей для успешного исхода семейной терапии. Семейной терапии пророчат большие успехи в отличие от индивидуальной терапии тогда, когда семейная проблематика ярче всего проявляется в сфере интерперсональных отношений.

3. ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ШКОЛЫ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ Супружеская и семейная терапия являются, в отличие от других психотера певтических концепций, относительно молодыми дисциплинами. Крейше (см. в этом издании) описывает историческое развитие обоих методов, которые дифференцировались только в течение последних лет, говоря о том, что раздельное рассмотрение обоих методов в одном учебнике по психотерапии кажется бессмысленным. Несмотря на относительно короткое время существования (приблизительно 50 лет) семейной терапии, в ее рамках образовались различные направления, которые отражают дискуссию между различными теоретическими школами (обзор см. Cierpka, 1991). Четыре сформировавшиеся на данный момент направления - это поведенческая терапия, терапия, основанная на теории коммуникации или теории систем, терапия, где основной акцент делается на развитии и на переживании, и психодинамически ориентированная терапия. Особым многообразием и разнообразием отличаются методы системной терапии, которые отражают готовность к восприятию нового и креативность. Возможно и дальнейшее подразделение этих основных направлений на подгруппы (ср. Cierpka, 1991).

– 463 – Если вначале доминировали психоаналитически ориентированные концепции, то сейчас в центре внимания находятся системные теоретические направления (о дискуссии между психоанализом и системной теорией см. Крейше в этом издании, также Cierpka, 1987, с. 6;

Reich, 1990). Между тем системный подход может применяться не только в рамках супружеской и семейной терапии. Системные методы могут быть успешными также в условиях индивидуальной терапии, равно как и при работе с более крупными системами, такими как институты, школы и т. д. Любая человеческая система - и, соответственно, семья - состоит из индивидов;

с другой стороны, семья это нечто большее, чем просто группа индивидов. Чтобы иметь возможность понять семью, нам необходима и та теория, которая может описать душу индивида (то есть психоанализ), и та, которая позволяет проанализировать взаимодействие индивидов (то есть теория систем).

В Геттингене мы представляем психодинамически обоснованную «терапию нескольких поколений (буквально: многопоколенческая терапия)» (Massing et al., 1994;

Reich et al., 1996). Мы исходим из того, что прошлое, в особенности бессознательное, наполненное неразрешенными конфликтами, в настоящем остается актуальным, а образец пережитого и усвоенного поведения является определяющим. Дополнительно к диагнозу семейной структуры, который в поперечном срезе исследует образцы взаимодействия семьи, в психоаналитически ориентированной семейной терапии используется и жизнеописательное измерение семьи. В продольном сечении исследуются сознательные и бессознательные представления о ценностях, нормы, мифы, фантазии, страхи семьи и особенности родительских семей.

Эта теория исходит из того, что многие образцы взаимодействия передаются из поколения в поколение. Неразрешенные конфликты бабушек и дедушек обна руживаются и на уровне родителей. Если, например, отец сам ранее был вовлечен в супружеские конфликты своих родителей и думал, что он должен удержать их вместе, вероятно, он перенесет эти требования и на своих собственных детей. Так может быть бессознательно повторена более ранняя парентификация отца (возможно, будучи ребенком, он воспринимался как родительская фигура одним родителем или обоими, и к нему как к носителю этой функции предъявлялись повышенные требования).

Семейные терапевты, которые применяют терапию нескольких поколений, иногда просят семью привести вместе с собой на консультацию своих бабушку и дедушку. По крайней мере, на первых встречах такие переходящие из поколения в поколение образцы взаимодействия могут быть диагностированы и, возможно, также приняты к рассмотрению.

Итак, за последние 40 лет произошла дифференциация направлений семейной терапии, в ее рамках выделились различные подходы. Необходимо, однако, значительное уточнение того, осуществляются ли изменения в терапевтическом процессе и как именно это происходит (ср. также Alexander et al., 1994). Адекватное описание терапевтического процесса предполагает определение того, что оказывает влияние на течение терапии и как это происходит (Bergin – 464 – und Lambert, 1978). Для семейной терапии можно требовать в отношении конгруэнтности «проблема - поиск решения - выход» того, что семейная проблема определяется как проблема отношений. Эта проблема должна быть закреплена посредством характерных взаимодействий в определенных ситуациях. Переменные, которые служат для описания этой проблемы, должны были быть выбраны также и в качестве исходной точки терапевтических стратегий, чтобы клиницист (равно как и исследователь) позже могли констатировать изменения переменных в ходе терапевтического процесса и после его окончания. С помощью этих переменных можно оценивать и результат терапии. Исследования в рамках такой концепции, которая расширила бы знания об изменениях в ходе терапии, необходимы для всех методов семейной терапии.

4. ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ 4.1 Цели лечения Цели (Cierpka, 1996с) семейной терапии отчасти являются производными от наших теоретических представлений о возникновении семейных проблем, жалоб и симптомов и их изменений. В особенности это относится к нашей главнейшей цели:

понять проблему семьи и рассмотреть возможные пути ее решения. «Предъявленная проблема» (Wynne, 1988) понимается на уровне семьи как «попытка решения», которая должна быть реализована в равновесии консультируемой семейной системы (Weiss und Haertel-Weiss, 1991). Распознание проблемы и ее решение можно подразделить на три этапа. Сначала терапевты стремятся к максимально точному описанию и анализу представленной проблемы, затем они пытаются выяснить взаимосвязи между проблемой и семейной динамикой, и, наконец, определить возможности решения проблемы. Наряду с этим существуют и более глобальные цели, которые представляют собой значимые предпосылки решения проблемы.

• Должен быть создан «терапевтический союз».

• Должно быть установлено полное взаимопонимание между семьей, проблемным пациентом и терапевтом для того, чтобы установить, в чем заключаются проблемы семьи и как влияют друг на друга или обусловливают друг друга страдания проблемного пациента и проблемы семьи.

• Должны быть оценены индивидуальные и семейные ресурсы, а также социальная поддержка;

это дает возможность найти источник помощи внутри семьи или во внешнем мире.

• Должны быть четко определены показания к различным видам терапии.

– 465 – • После заключения соглашения о терапии между терапевтом и семьей в конце первой беседы или на первом терапевтическом сеансе должны быть сформулированы терапевтические цели. На протяжении терапии эти цели часто меняются, но в системе «терапевт-семья» они всегда должны согласовываться снова.

Если все перечисленные выше критерии соблюдены, то важнейшей целью лечения становится непосредственное решение проблемы.

4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы Клиническая диагностика в семейной терапии занимает, как правило, несколько первых бесед. Обычно необходимы 2-3 встречи с семьей, иногда больше. В руководстве к интервью (Cierpka und Martin, 1996) сформулированы цели и гипотезы, возможные вопросы, а также инструкции для проведения интервью. Речь здесь идет не о структурированном или полуструктурированном интервью, а о том, чтобы с помощью определенных вопросов получить важную информацию о семейной динамике и конкретизировать отдельные ее фазы.

Клинический диагност становится - так же, как и в индивидуальной терапии - участвующим наблюдателем. Под этим подразумевается, что диагносты могут наблюдать за объектом, именуемым «семья», и рассуждать о нем на основе своих теоретических знаний. Одновременно диагносты принимают участие и во взаимодействии. Если сформулировать еще точнее, они, в целом, существенно определяют взаимодействие. Стало быть, диагност диагностирует систему отношений, в конструировании которой он сам был задействован, поскольку взаимодействие между участвующими системами носит характер цикличного взаимного влияния.

При таком понимании диагностики акцент делается не только на исследовании коммуникативных аспектов (или аспектов взаимодействия) между индивидами в системе отношений, но и на конструктивистском понимании диагностического и терапевтического процесса. Диагносты - это семейные терапевты, у которых помимо концептуальных знаний о теории семьи существуют и свои личные теории, свои жизненные, научные и мировоззренческие позиции. Иными словами, диагностические наблюдения, описания и решения всегда осуществляются через призму мнения семейных психотерапевтов. То есть «объективность» в естественно-научном и медицинском смысле достигнута быть не может. Диагност предлагает семье свой личный субъективный подход и тем самым свои представления о семейной динамике и ее взаимосвязи с представленной проблемой. Таким образом результаты диагностики расширяются, а семья смотрит на себя с позиции терапевта. Возникает вероятность того, что с помощью предложенных конструктов она сможет прийти к новому понима нию проблемы и тем самым к новым ее решениям.

– 466 – Диагносты используют теории, чтобы иметь возможность распознавать кли нические феномены и данные, понимать и интерпретировать их. Использование нескольких методов в семейной диагностике предполагает, что таким образом могут быть рассмотрены представленные проблемы, их контекст, семейная динамика и система «терапевт-семья». Благодаря применению различных диагностических подходов (Cierpka, 1996b) диагност может получить представление о разнообразных аспектах и гранях проблем. Выбор теоретического подхода зависит от того, какие данные должны быть получены, и эта ограниченность должна осознаваться диагностом. Исследователи должны отдавать себе отчет в том, что как теоретические концептуальные построения, так и их личные идеи и социальный контекст, в котором проходит семейная диагностика, оказывают определенное влияние на результаты их наблюдений и основывающиеся на них суждения.

Сложность семейных и социальных общностей может быть адекватно отражена лишь в том случае, если для их анализа была использована совокупность методов.

Использование нескольких диагностических концепций позволяет семейным терапевтам увидеть больше связей между представленной проблемой и дисфункциональными параметрами семьи (Cierpka, I996b). Иногда бывает достаточно изменения уже одного параметра, чтобы семья вновь могла обрести гармоничное равновесие. Однако по большей части прогресс может быть достигнут только тогда, когда изменяются несколько параметров, поскольку они оказывают совокупное влияние на поддержание дисфункционального баланса. Чтобы работа с семьей имела успех, для понимания причин возникновения проблемы и для поисков путей ее разрешения помимо существенных семейных конфликтов, рассматриваемых в рамках психодинамического направления, необходимо принять во внимание и другие особенности, например социальное положение семьи и/или стиль воспитания.

В семейной диагностике необходимо уделять особое внимание следующим аспектам.

Контекст в ситуации семейной терапии (ср. Benninghoven et al., 1996). Границы взаимодействия в семье и переменные, которые оказывают влияние на представление семейных проблем. Обычно в семейной терапии под контекстом жизни семьи и ее выздоровления понимают включенность семьи в более крупные системы и их влияния на семью. Социальное окружение семьи, общность, к которой она принадлежит, играют важную роль в диагностическом и терапевтическом процессе. Социальная реальность семьи представляет собой существенный внешний контекст, с учетом которого могут быть поняты процессы взаимодействия между членами семьи и специфика проблем.

Этот аспект необходимо принимать в расчет при проведении диагностики и терапии, в частности при оценке симптомов и конфликтов, а также возможности их преодоления и соответствующих ресурсов.

– 467 – Более чем в других психотерапевтических методах здесь принимается во внимание институциональный контекст, в котором проходит семейная терапия. Кроме того, терапевтам нужно получить информацию о представлениях и ожиданиях семьи, с которыми она идет к выздоровлению.

Внутрисемейная динамика. Основана на процессах индивидуального роста и связанных с ними процессах приспособления в жизненном цикле семьи (ср. Frevert et al, 1996). Семья в своем развитии проходит ряд фаз жизненного цикла, которые существенно определяют рамки и задачи, характеризующие совместную жизнь семьи.

В общем, семейные терапевты подразделяют жизненный цикл семьи на семь фаз, как это было введено Дювалем (Duvall, 1971) и Алдосом (Aldous, 1978): молодожены и партнеры без детей, семьи с маленькими детьми, семьи с детьми школьного возраста, семьи с детьми в пубертатном и юношеском возрасте, семьи в процессе отделения детей (пока все из них не покинули родительский дом), семьи в середине жизни после отделения детей и до выхода на пенсию, семьи в старости до смерти родителей.

Правомерность рассмотрения процесса развития семьи как линейного, который начинается «рождением семьи» с брака партнеров и появления первого ребенка и заканчивается со смертью членов семьи одного определенного поколения, была, одна ко, поставлена под вопрос. В качестве альтернативы линейных моделей появились более современные концепции (Sperling et al., 1982;

Combrinck-Graham, 1985;

Carter and McGoldrick, 1988), в рамках которых жизненный цикл семьи понимается как развивающийся по спирали процесс и которые делают акцент на взаимосвязь специфических для каждой из фаз задач развития различных поколений. Таким образом, индивидуальные жизненные циклы членов семьи различных поколений объединяются в жизненный цикл семьи как целого.

Для семейной терапии концепция жизненного цикла семьи является центральной постольку, поскольку симптомы или проблемы в семье очень часто возникают вследствие существования в критических ситуациях препятствий развития. Проблемы или симптомы могут проявляться тогда, когда семья терпит неудачу при попытке трансформировать индивидуальные и семейные стремления к развитию в структурные изменения форм коммуникации, распределения ролей и эмоционального контекста.

Неразрешенные задачи развития могут существенно нарушить процессы морфогенетической трансформации вследствие фиксации на определенной фазе жизненного цикла как на индивидуальном уровне зрелости Эго, так и на уровне семьи.

Когда развитие семьи останавливается в точке, важной для понимания пред ставленной проблемы, а существующие эталоны отношений препятствуют даль нейшему развитию, должны быть найдены новые пути изменения конфликтных дисфункциональных отношений. Поскольку блокировка процесса развития семьей обычно не осознается, она должна быть обозначена терапевтами и проработана с семьей.

– 468 – Психодинамически ориентированная семейная терапия пытается перевести представленные проблемы в контекст «динамической формулировки», связать их с интрапсихическими и интерперсональными конфликтами в семье и проработать в ходе лечения. В этом случае необходимо принять в расчет бессознательную и предсознательную актуальную интрапсихическую и интерперсональную расстановку сил, актуально действующие желания, страхи и механизмы психологических защит, равно как и производные от них паттерны транзакций семьи. В терапевтическом пространстве они представляют собой семейные конфликты отношений и должны анализироваться с учетом связи между терапевтической и семейной системами.

Связь между интрапсихическим развитием и формой интерперсональных отношений, представляющих собой предмет психоанализа и семейной терапии, соответственно, явилась предпосылкой создания психоаналитических теорий, где основной акцент делается на отношениях. Эти теории придают первостепенное значение основополагающему желанию человека каких-либо отношений, которое сильнее стремления к удовлетворению влечений и возникает независимо от него.

Регулирование индивидуальных потребностей, страхи и конфликты во взрослом возрасте могут быть поняты как производная от интериоризированного опыта отношений в раннем детстве с родительскими фигурами. Ребенок интнриоризирует образцы взаимодействий в диадах, триадах, тетрадах и т. д., протекающие с его активным участием, а также «представленность семьи», то есть картину семьи в целом (Cierpka, 1992), причем важную роль при формировании этих образцов играют сопровождающие опыт аффективные переживания (Kernberg, 1976). Соответственно своим внутренним объектным отношениям и проистекающим из них «личным жизненным планам» (Cierpka, 1989) люди выстраивают основание для желаний отношений и соответствующие им мечты (Luborsky und Crits-Cristoph, 1990;

Koenig und Kreische, 1992;

Cierpka, 1996d), которые могут состоять в противоречии с желаниями, страхами, фантазиями и планами других членов семьи или семьи в целом. Эти желания, страхи и фантазии могут передаваться от одного поколения другому (Stierlin, 1978).

Партнеры могут запутаться в тайных соглашениях, которые детерминируются основными желаниями отношений (см. Крейше в этом издании). Когда конфликты, являющиеся результатом противоречивых желаний отношений, находятся во взаимосвязи с «представленной проблемой», терапевт в психодинамически ориентированной терапии способствует осознанию существующего конфликтного положения и пытается найти новые, менее конфликтные возможности отношений.

Системно-структурное состояние. Структура семьи определяется существующими очень длительное время повторяющимися эталонами отношений. В результате анализа повторяющихся эталонов взаимодействия можно сделать – 469 – вывод о правилах, которые присущи этой структуре. Структура не является чем-то неподвижным и неизменным: она отражает процессы развития, продолжающиеся в течение всей жизни, однако скорость протекания этих процессов столь незначительна, что создается впечатление их постоянства.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.