WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |

«Купить на Озоне Базисное руководство по психотерапии Серия: Современный учебник Издательства: Речь, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 784 стр. ...»

-- [ Страница 5 ] --

здесь освобождение кажется ей возможным за счет того, что кто-то другой (подавляющий супруг) виноват во всем. Так как на самом деле нет удовлетворительно защищающего объекта, так как быть окруженной заботой и уходом означает быть ограниченной, так как дар свободы никогда не предлагался, так как агрессивность и деструктивность в конце концов могут быть направлены только против себя самой, для пациентки остается только одно - возвращение в исходную детскую ситуацию, в привычное поле напряжений семьи, которое, по меньшей мере, гарантирует относительную защиту.

На третьем и последнем шаге диагностического процесса осуществляется уже названный двойной осмотр - разговор с участием пациентки, первого исследователя и компетентного супервизора.

Во время короткой предварительной беседы между первым диагностом и супервизором, пациентка, которая должна была подождать 10 минут в холле, достаточно энергично стучит в дверь и открывает ее сразу же, не дожидаясь при глашения войти. Она слегка раздражена, говорит улыбаясь и спрашивает, очевидно обвиняя: «Вы обо мне забыли?!» Так, уже после 10 минут ожидания пациентка стала нетерпеливой, она разозлилась, поскольку испугалась, что про нее забудут. В актуальных отношениях к терапевту, как можно предположить, проявляется страх - страх разделения, страх быть забытой, покинутой важным в данный момент объектом.

Из этого страха рождаются обвинения с оттенком злобы в адрес врача-супервизора, обвинения того содержания, что он недостаточно о ней заботится. Терапевт-супервизор отреагировал на жесткое вторжение пациентки, на ее самовольный переход установленных им границ аффектами, которые - к его собственному удивлению - были достаточно сильными. Он пережил сильную агрессию и с удовольствием выставил бы пациентку вон, почувствовал также отвращение, хотя в другое время она казалась ему приятной. Он почувствовал также что-то похожее на гнев: ты мне за это ответишь, ты будешь наказана. Терапевт, приведенный в смущение реакцией, которая явно не была соизмерима с ситуацией, впоследствии смог вспомнить об объекте, референтной личности из своего раннего детства, на которую он всегда одинаково реагировал в ответ на подавляющее, навязчивое, властное, требовательное поведение. Между пациенткой и врачом-супервизором возникла атмосфера интенсивного напряжения, характеризуемая нерегулируемыми импульсами и тенденциями: властвования над другими, со стороны пациентки, и жесткого противодействия с желаниями удаления и обесценивания, со стороны диагноста;

между тем третий объект - первый исследователь в диагностическом треугольнике - остался при этом вне отношений.

– 212 – Терапевт, между тем, смог прояснить для себя возникшую маленькую инс ценировку, осознав собственный ранний опыт со своевольно-агрессивным объектом;

он понял, что пациентка находилась под внутренним давлением агрессивных произвольных импульсов и оказывается под таким давлением тогда, когда объект, к которому она стремится, от которого она, возможно, ожидает помощи в регуляции, хочет от нее уклониться, отказывается, направляется против нее. Затем он решает - также и в отношении прогноза терапии - узнать, насколько пациентка считает себя готовой прояснить мобилизованные в таких ситуациях аффекты и условия их возникновения. Да, она не может ждать, говорит пациентка в ходе дальнейшей беседы;

для нее это невозможно, она чувствует напряжение. Терапевт на это: «Да, Вы чувствуете напряжение, но также, возможно, злобу и ярость?» Пациента соглашается с этой темой тут же, и в ходе дальнейшего разговора обсуждаются ситуации, в которых происходило то же самое. Когда врач-супервизор пытается ее подтолкнуть к тому, что там было что-то другое, что наряду с ее разочарованием и яростью было еще какое-то другое чувство, она задумывается ненадолго, однако сначала безрезультатно. Когда терапевт указывает на то, что она в таких ситуациях чувствовала себя не только разочарованной, но также и оскорбленной, она недолго размышляет, чтобы потом согласиться: «Да, и оскорбленной тоже». Здесь в диагностику вводится терапевтический элемент;

врач-супервизор использует терапевтическую технику идентификации аффекта и прояснения контекста;

при этом на первых шагах намечается рабочий союз с пациенткой. Она принимает подход терапевта и углубляется в себя, чтобы проверить, какие аффекты она может воспринять в обсуждаемых ситуациях.

Если, как в этом случае, уже запланированному предшествовало какое-либо другое лечение, это обсуждается в рамках второго обследования, при этом прежде всего в центре внимания оказывается мнение пациентки о предыдущей терапии: <Я могла высказаться. С одной стороны, я почувствовала облегчение, с другой стороны, мне стало тяжелее... Возможно, я не говорила обо всех страхах... У меня часто было такое чувство, что мои симптомы меня накажут;

я была, возможно, даже слишком ленивой, я слишком мало делала, чтобы побороть мои страхи».

В этом месте диагност почувствовал легкую неловкость и прояснил для себя, что это чувство у него уже возникало, когда пациентка с такой готовностью откликнулась на его попытки дифференциации и прояснения аффекта. Неловкость могла быть связана с тем, что готовность к совместной работе так быстро сменила первоначальные агрессивные нападки;

с этим, пожалуй, должно иметь что-то общее то, что после рассказа о предшествующей неудачной амбулаторной терапии, так сразу обнаружилось самокритичное, даже самообвиняющее поведение в отношении сопротивления, проявившегося в ходе лечения.

– 213 – При следующей проверке своих аффективных порывов терапевт смог заметить, что ему стало легче, когда пациентка после начальной фазы жесткого агрессивно аверсивного напряжения в отношениях между ними так быстро включилась и была настроена дружественно, и он смог преодолеть свои изначально сильные агрессивные аффекты в отношении нее. Он предположил, что пациентка имеет склонность к тому, чтобы идентифицировать себя с нападающим - в смысле подчинения. В дальнейшем он размышляет, что пациентка, пожалуй, использовала предыдущую амбулаторную терапию преимущественно для того, чтобы освободить себя от напряжения - не понимая его. Ему также бросается в глаза, что способ выражения пациентки скорее неясный, чем точный. Он решил обратить внимание на то, нет ли у пациентки более сильной склонности отрицать право на сопротивление в терапии, вести себя в большей степени покорно, конечно, в смысле псевдопослушания, псевдоуступчивости.

Далее пациентка начинает спонтанно рассказывать о своем муже, что с утра он всегда бодрый, свистит и смеется, в то время как она утром, наоборот, плохо себя чувствует: «Мне хочется свернуть ему шею, - говорит она очень эмоционально, - когда он так свистит и улыбается». Здесь заметно, что супружеские отношения для пациентки по-настоящему в тягость, и, возможно, симптоматика имеет к ним отношение, вероятно, они провоцируют ее постепенное обострение. Сильные импульсы ярости, о которых пациентка сообщает в отношении утренних ситуаций в спальне, и которые, как предполагает диагност, являются результатом бессильной зависти к супругу, в связи с тем, что он чувствует себя хорошо, тогда как она должна страдать, не будучи виноватой.

В отношении прогноза терапии диагност полагает, что пациент, который переживает свое собственное страдание как в высшей степени несправедливое, необоснованное, менее готов к кооперативной терапии (такой как психоанализ), что он переживает нагрузку, определенный тягостный труд такого лечения как требование, что для него представляют проблему усилия по обеспечению открытости общения и для того, чтобы вынести неудобную правду, чтобы отказаться от немедленного удовлетворения и успеха, чтобы бороться за приобретение осознания собственного сопротивления.

Указания на низкую толерантность к фрустрации пациентка предоставила тогда, когда говорила о своем раннем злоупотреблении алкоголем:

«Врач посоветовала мне ежедневно утром выпивать бокал шампанского... а это переросло постепенно в бутылку шнапса. Я даже слегка была удивлена тем, как такое могло произойти со мной».

Врач-супервизор понимает, что при низкой фрустрационной толерантности у пациентки есть склонность встречать нездоровье, расстройства и тягостные аффекты орально-материальной подпиткой в форме наркотического вещества;

из-за этого, как можно предположить, уменьшается интенсивность ее восприятия, как внутреннего, так и внешнего, и порог раздражения посте- – 214 – пенно повышается. Также эти заключения указывают на опасность ограничения контроля Эго за нарастающими неприятными ощущениями и аффектами. Намечается определенная форма покорности, псевдоуступчивости, которая на этот раз напоминает поведение Тиля Уленшпигеля: она следует терапевтическому предписанию своего врача выпивать ежедневно бокал шампанского;

и из этого - к ее собственному удивлению - вытекает, в конце концов, бутылка шнапса pro die!

Врач-супервизор интересуется обстоятельствами, сопровождавшими первое проявления симптоматики страха в жизни пациентки, которые - как уже замечено в анамнезе - связаны с ее очень ранними воспоминаниями детства (6 лет): «Это было начало школы, мама оставила меня, несмотря на все мои крики и слезы. Учительница была вынуждена крепко меня держать. В знак протеста меня вырвало. Я до сих пор этого не простила моей матери!» В связи с последовавшими вопросами она продолжает: «Я чувствовала себя совершенно покинутой. Я никак не могла понять мою мать. Никак! И что она оставила меня несмотря на мои крики и плач! Я просто не могу ей этого простить... Еще полгода я кричала во все горло!» Пациентку довольно сильно возмутило замечание терапевта о том, что другие дети спокойно перенесли тоже самое. После того, как терапевт сделал такое заявление, он сам ощутил определенный ужас от того, что здесь с ним произошло. Он в этом высказывании идентифицировал себя с матерью пациентки и тем самым, потерял нейтралитет терапевтической позиции. Это был неверный, агрессивный шаг в отношении пациентки. Он смог понять, что контрперенос, который он здесь продемонстрировал, все еще связан с отвращением, которое пациентка вызвала у него своим первоначальным поведением (произвольное вторжение в его кабинет).

Возмущение, которое возникло у пациентки, связано, вероятно, еще и с тем, что она испытывала особую нужду в терапевте, а он показал этой репликой, что не понял и не принял ее, как в свое время ее мать. Вследствие сильной зависимости от материнского объекта, которая является результатом слабости собственной регуляции (регулирующий объект недостаточно интегрирован в Эго), это переживается весьма жестко. Мать усложнила ей обращение с агрессивными порывами еще и тем, что она практически никогда не извинялась за высказанные и невысказанные упреки, то есть не обращала внимания на упреки вины ребенка, не принимала их всерьез. Пациентка впала сначала в состояние беспомощности, которое затем привело к возмущению и ярости: как можно со мной обращаться так, не зная меня ни внутри, ни снаружи. После того как терапевт осмыслил все это, он сказал: «Я смог понять, что мое замечание Вас разозлило, оно на самом деле было несколько неподходящим». После этого высказывания было заметно, что пациентка удивилась. Возмущение как аффективный сигнал должно было сообщить адресату: со мной произошла ужасная несправедливость.

– 215 – При диагностическом и прогностическом формировании заключений во время этого второго обследования было рассмотрено следующее: при разработке конфликта отделения/индивидуации, как он, по-видимому, нашел свое отражение в переносе, с проекцией вины на терапевта, он же мать, и относящейся к этому скрытой деструктивной агрессивности (ярость), должна была быть прояснена сигнальная и коммуникативная функция аффекта возмущения. То есть пациентка сначала должна была пережить то, о чем ей говорит возмущение, а именно что с ней несправедливо обошлись - на самом деле или фиктивно. В дальнейшем она должна понять действующие взаимосвязи возникновения аффекта возмущения;

в противном случае аффекты сильного возмущения, снова и снова демонстрируемые ею, могли бы привести к сильному сопротивлению в терапии. Впредь в терапии этой пациентки следует обратить внимание на ее бессознательную склонность проецировать вину, которая могла бы проявиться в тенденции, такой как приписывание вины за все обиды, сначала матери, позже супругу, теперь - терапевту. При этом следует также обратить внимание на то, виноват ли на самом деле и если виноват, то в какой степени, терапевт (учитывая его перенос по отношению к пациентке).

Когда диагност в ходе беседы во время вторичного обследования указывает пациентке на то, что она должна принять решение о стационарном лечении с амбулаторной контактной терапией продолжительностью приблизительно 3 или 4 года, она не выказывает никакого удивления. Кажется, что ее такая перспектива даже обрадовала;

это выглядит так, как если бы терапия продолжалась бы недостаточно долго. Она говорит: «И десять лет было бы для меня несложно!» Диагност насторожился в этом месте, он чувствует немного более сильный аффект, который связан с мыслями: «Это тебе бы так подошло! 10 лет - со мной никогда!» Таким образом, в отношении к пациентке у него вновь появляются аверсивные и агрессивные аффекты, связанные с желанием отдалиться от пациентки, оттолкнуть ее от себя, как он сам замечает, при этом он отчетливо чувствует, что эта реакция имеет нечто общее с его собственным ранним опытом. Напрашивается вывод, что эта пациентка имеет тенденцию устанавливать отношения зависимости. В связи с этим он задумчиво замечает: «Вы думаете о жизни с терапией, с терапевтом-мужчиной или женщиной?» Когда в дополнение к этому обсуждается тема целей лечения и терапевтического договора, пациентка говорит: «Что я лучше смогу обходиться со своими страхами, но я бы не хотела терять их полностью!» Пациентка, говоря это, вела себя спокойно;

она с определенностью установила, чего она хочет или не хочет в отношении своих симптомов, тем самым, она определяет достаточно очевидную границу терапевтических усилий и изменений. Пациентка, производившая впечатление достаточно неуверенного человека, неожиданно превратилась в спокойную, держащую себя в – 216 – руках женщину. Диагност отмечает у себя в ответ на это аффект позитивного удивления, да, разновидность повышенного интереса к женщине, образ которой до этого момента был размыт, слабо очерчен. Ему также импонирует, что она в этом высказывании противопоставляет ему собственную точку зрения, так как она, вероятно, исходит из того, что терапевт хочет, по возможности, полностью устранить ее симптомы. Дальнейший ход беседы наводит диагноста на мысль о том, что пациентка переживает свои страхи, также как и выражение особенной чувствительности, как нечто ценное, что является отличительной чертой ее личности. Сама она описывает свою чувствительность следующими словами: «Чувствовать, когда другому плохо, чувствовать, как другой относится ко мне;

у меня богатая фантазия!» Пациентка опасается, по предположению диагноста, потерять вместе со своей фобической симптоматикой и способность к особого рода чувствительности;

так как она тесно свя зана для пациентки со страхом. Она опасается, что исчезновение ее симптомов может быть тождественно потере важной для нее способности к эмпатии. Возможно, допускает диагност, пациентка при коммуникации с другими использует механизмы проективной идентификации, которые одновременно служат как целям защиты, так и целям коммуникации.

Терапевт интерпретирует поведение, продемонстрированное пациенткой, с точки зрения диагноза и прогноза следующим образом: «чем дольше будет длиться терапия, чем больше усилий должно быть приложено для того, чтобы ее страдания исчезли, тем больше все люди заметят, в особенности почувствует ее я мать, как велика ее вина;

она не сможет от меня так легко отделаться! - И что она меня оставила, несмотря на все мои крики и плач! Я это просто не могу ей простить...» - Это приписываемая матери ответственность за вину в сочетании с делегированием функций регулирующего относительно скрытые произвольные импульсы объекта терапевту, образует, по видимому, предпосылку основного сопротивления в ходе терапии. Далее диагност размышляет, что здесь следует разобраться и с негативной терапевтической реакцией, которая, как известно, представляет собой труднопреодолеваемое сопротивление;

он высказывается в том смысле, что каждый раз, когда после прогресса в анализе можно было бы ожидать улучшения симптоматики, наступает ухудшение, как если бы больной предпочел страдание выздоровлению. Фрейд свел эту кажущуюся парадоксальной реакцию к существованию бессознательного чувства вины, которое - также бессознательно - требует наказания, например, через продолжение страданий.

Для этой пациентки улучшение означало бы также освобождение матери от виновности, оправдание ее. Освобождение материнского объекта от виновности означало также отказ от проекций вины;

то есть переживание собственной вины становится мишенью для деструктивно-агрессивного Суперэго, что приводит к высвобождению непереносимых чувств вины и стыда.

– 217 – Итак, каким образом теперь можно сформулировать результат отдельных шагов описанного процесса клинического формирования заключений (в рамках вторичного обследования)?

Доминирующий тип объектных отношений, как он наметился в инсценировке, определенной переносом и контрпереносом, между пациенткой и диагностом, характеризуется со стороны пациентки выраженной потребностью в зависимости, которая подталкивает ее к другому, при этом она может быть навязчивой, что становится для партнера крайне неприятным. Пациентка ищет зависимости и привязанности к объекту, так как она желает, чтобы он ее защитил, в особенности от ее собственного бессознательного агрессивного сексуального произвола, который она переживает как угрожающий и пугающий. Она видит в другом «регулирующий объект» (Koenig, 1981). Такая зависимость от объекта делает пациентку особенно уязвимой к отделению и состоянию покинутости. Она не позволяет объекту оставлять ее одну, переживает отделение в большей степени как его моральную вину, на которую реагирует сильным возмущением.

Объектные отношения, к которым преимущественно стремится пациентка, предполагают для нее дальнейший отказ от свободы и автономии;

потребности, которые ею мало осознанны или полностью неосознанны, которые ее, однако, каждый раз подавляют все сильнее;

так как автономия означает для нее произвол, то происходит мобилизация страха.

Таким образом, переживание пациентки определяется конфликтом зависи мости/автономии, противоречащими друг другу импульсами привязанности и отделения. Потребности в зависимости и привязанности, во внешней регуляции являются доминантными и в дальнейшем осознаются, потребности в самостоятельном поведении защищаются и являются бессознательными. Эти объектные отношения означают превращение неразрешенной детской привязанности к матери, которая переживалась ребенком с самого раннего периода, в подавляющее и собственническое попечение;

это произошло предположительно также и потому, что «третий объект» в семейной триаде, отец, был упрямым, морально-ригидным и нечувствительным перфекционистом.

Пациентка переживает состояние покинутости как травму, как это представляется особенно явно в ее воспоминаниях о начале обучения в школе, как она была покинута матерью и пережила мучение страхом чуждого, прежде всего также собственного бессознательного произвола, как она воспринимала детей одного с собой возраста ни в коем случае не как взрослых, но «как еще маленьких». Пациентка имеет сильную тенденцию приписывать покидающему объекту вину за его измену (причиненная им травма отделения) и ее следствия, развивать в отношении него аффекты злопамятности, даже недоброжелательности. Относящиеся к этому импульсы мести перерабатываются так, что становятся мазохистскими, то есть на объект оказывается давление, окрашенное садиз- – 218 – мом, в то время как она морально-мазохистски конфронтирует со своими соб ственными страданиями, которых на основании этого она должна безусловно придерживаться.

В отношении объекта, с которым она чувствует себя связанной зависимостью, пациентка, с одной стороны, ведет себя покорно и интенсивно демонстрирует гибкость и повиновение, с другой стороны, заметны ростки протеста и бунта, которые проявляются частично в упомянутых порывах к мазохистко-моральному триумфу, а также разновидность чрезмерно подчеркнутого покорного поведения, которое может принимать черты поведения Тиля Уленшпигеля (см. поведение пациентки в отношении врача, посоветовавшего ей шампанское). Эго пациентки под влиянием описанных объектных отношений имеет тенденцию к снижению толерантности к фрустрации, к ограничению внутреннего и внешнего восприятия в конфликтных областях, в дальнейшем к ограничению функции самооценки и оценки окружающих в конфликтных зонах. Эта адаптация, являющаяся результатом работы Эго, слаба по своей структуре. Нормы Суперэго частично ригидны, жестки, подавляющи, обстоятельны и недостаточно интегрированы в Эго.

Описанный диагноз с его фобическими и мазохистскими (также мазохистски мстительными) элементами определяет следующие цели терапии: способствовать осознанию описанных взаимосвязей конфликтов зависимости/автономии, в особенности возложения виновности и возникновения собственной недружелюбности при оказании морального давления, которое обосновано готовностью к мазохистскому страданию;

и их проработке. Эти цели - так можно предположить в отношении прогноза - тяжело достижимы, потому что элементы недружелюбия и стремления к мазохистскому триумфу имеют тенденцию к хронификации;

симптоматика предполагает также определенное нарциссическое приобретение удовольствия (симптомы страха тождественны для нее чувствительности, эмпатии и также, в скрытой форме, определенной возможности контроля над окружающими). Кроме того, в связи с защищенными садистско-деструктивными произвольными импульсами следует допустить существование более сильных бессознательных чувства вины и потребностей в наказании, которые могут привести к негативным терапевтическим реакциям. Собственное страдание не может быть прекращено, поскольку потребности в наказании должны быть удовлетворены и в то же время должно быть снижено противостояние с собственным чувством вины.

Названные цели представляются достижимыми посредством установления невроза переноса, через аналитическую работу над переносом (Коегпег, 1989). При этом внимание следует направить главным образом на описанное сопротивление, как оно проявляется в переносе. Терапия должна проходить так, чтобы врач и пациент сидели лицом друг к другу и имели возможность в полной мере увидеть и оценить все мимические выражения аффектов, потому что только – 219 – тогда они могут быть прояснены. Что пациентка имеет определенный доступ к терапевтическому обхождению с ее аффектами, показывает ход беседы при вторичном обследовании: «Мать была достаточно наказана отцом, я, пожалуй, даже испытываю сострадание к ней. Отец был много старше, чем она». При этом в ее голосе слышится некоторое удовлетворение. Врач-супервизор говорит на это, вопросительно улыбаясь:

«Никогда не забывай слонов?» - и беседует с ней о ее тенденции пребывать в состоянии мстительной злопамятности;

пациентка может встретить улыбку, как предполагает врач-супервизор, с пониманием. Удовольствие говорит здесь об удовлетворении совершенной мести: существует, слава Богу,.уравнивающая всех справедливость;

кто поступает со мной плохо, с тем также произойдет что-нибудь неприятное. В ходе терапии при помощи прояснения аффектов такие взаимосвязи могут быть донесены до осознания пациентки.

3.5. ВЫВОДЫ В качестве обобщения можно сказать следующее: в небольшой зарисовке мы представили диагностический подход Фрейда раннего периода психоанализа и пять диагностических методов, которые используются в сегодняшней клинической практике: первичное аналитическое интервью, глубинный биографический анамнез, структурированное интервью, операционализированная психодинамическая диагностика (OPD) и диагностический подход в психосоматическом сопровождении.

Затем мы представили наш собственный подход. Исходя из определения доминирующего типа объектных отношений (персональные или аперсональные), в случае доминирующих отношений к целостным объектам (неврозах) мы ориентируемся на предложенные Хоффманном и Хохапфелем (Hoffmann und Hochapfel, 1991) вопросы, в случае доминирующих отношений к частичным объектам (структуральные нарушения) - на собственный список вопросов. Эти два примера диагностического прояснения, направленного на патологии конфликта и на патологии развития, показывают, как разрабатываются основанные на теории выводы, которые в конце концов ведут к формулированию диагноза.

– 220 – МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ При изложении диагностики, как мы ее понимаем и используем, возникает дифференциально-диагностическая дилемма, отражающая две психопатологические модели: модель патологического конфликта, с одной стороны, и модель патологического или травматогенного развития - с другой. Исходя из этой дихотомии, выявляются соответствующие дифференциальные показания, в результате чего встает вопрос о том, какие психотерапевтические средства, какие приемы и методы будут эффективны при тех или иных конкретных нарушениях и позволят добиться поставленных терапевтических целей.

Если говорить о различии между селективным и адаптивным подходом (Zielke, 1979), то мы склонны отдавать предпочтение адаптивному подходу, другими словами, тому, чтобы провести больному, обратившемуся за психотерапевтической помощью, такой курс лечения, который возможно более полно соответствует его нарушениям в их индивидуальном проявлении, наиболее приспособлен к личным особенностям конкретного больного человека.

Как результат критического рассмотрения вопроса об адаптивном подходе, ниже мы приводим описание трех случаев из психотерапевтической практики, речь при этом идет о различных методиках с использованием разных терапевтических приемов, но ведущих к одной и той же цели (см. Heigl, 1972). Мы имеем в виду методику классического психоанализа (индивидуальной аналитической психотерапии), индивидуальную психотерапию, основанную на психологии подсознательного, или (аналитически ориентированной) глубинной психологии и психоаналитическую интерактивную индивидуальную терапию. Каждая из этих методик, если ее адаптировать к работе с группой людей, может быть также использована в малых группах в виде психоаналитической групповой терапии, групповой аналитически ориентированной терапии, основанной на психологии подсознательного, и в виде психоаналитической интерактивной групповой терапии.

Наряду с дифференциальными показаниями, которые определяют использование одной из этих методик, необходимо подробно описать те условия, в которых должна проходить терапия, и разъяснить, как вписывается в эти конкретные условия та или иная методика (1981). Речь идет о таких вопросах: можно ли осуществлять лечение данного пациента амбулаторно или он должен находиться под наблюдением целый день, в последнем случае имеет зна- – 221 – чение, нуждается ли пациент в круглосуточном стационаре или достаточно дневного.

После выяснения этих вопросов в каждом случае нужно решить, какую комбинацию терапевтических методов надлежит использовать на том или ином этапе лечения.

Может получиться так, что для пользы пациента необходима комбинированная индивидуально-групповая терапия, то есть нужна комбинация, которая наряду с диадическим полем отношений создаст более просторное, трехстороннее, поле отношений. Может получиться и так, что пациенту (обычно в случаях психосоматических заболеваний) дополнительно требуется еще и соматическая терапия. К тому же в рамках подобной комбинации могут быть показаны арт-терапия и музыкотерапия. До сих пор нелегко конкретизировать такие комбинации при оказании амбулаторной медицинской помощи.

При наличии показаний к проведению психотерапии в стационаре (круг лосуточном или дневном), решение об этом должно приниматься, среди прочего, и на основании таких критериев, как допустимость отрыва от семьи и соседства других людей;

необходимо также проанализировать, какие комбинации методов лечения должны быть предложены на каждом этапе, как может быть сформулирован общий план лечения и как при его конкретизации эти комбинированные методы могут быть в него интегрированы конкретной терапевтической бригадой. В общий план лечения при психотерапии, рассчитанной на целый день, кроме названных видов терапии, особенно в случаях, когда необходима социальная реабилитация, должны быть включены мероприятия по выработке социальных навыков (учебные группы по формированию социальных навыков, ролевые игры, ступенчатая система профессионального обучения);

но, прежде всего, в план терапии необходимо ввести опыт общежития и обучение совместной жизни с другими людьми в клинике или дневном стационаре (Bekker und Senf, 1986;

Heigl und Neun, 1981;

Heigl-Evers, Henneberg-Mnch, Odag und Standke, 1986;

Janssen, 1987;

Schepank und Tress, 1988).

При психотерапии, рассчитанной на целый день и показанной, главным образом, при тяжелых заболеваниях, а также при амбулаторном использовании одного из методов, основанных на психоанализе, большую роль в терапии играет контакт с родственниками или другими людьми, общающимися с пациентом.

Показание к такому приобщению родственников особенно важно, если в соответствующих отношениях формируется стойкое сопротивление движению пациента в направлении здоровья.

Усилия по адаптации психоанализа за счет модификации его методов, в результате чего возникла геттингенская модель, должны рассматриваться в контексте обширных клинических исследований, которые проводились главным образом в США (см. также: Fuerstenau, 1992;

Luborsky, 1984;

Wallerstein, 1986, 1990;

Weiss und Sampson, 1986).

– 222 – Развитие аналитической психотерапии, как оно происходило в клинике и на прак тике в Геттингене, Тифенбрунне, в Дюссельдорфе и в различных формах в других местах берет свое начало в 1918 году, в том времени, когда произошло предсказанное Фрейдом резкое изменение требований к обслуживанию пациентов.

2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (психоанализ) 2.1. Базовая модель психоанализа Если способ рассмотрения психической структуры и психической патологии, представленный в предшествующих разделах, правилен, то перед терапией, которая при этом должна проявлять себя как целительное изменение, стоят следующие задачи.

Речь идет о том, чтобы терапевтическими средствами воздействовать на патологические компромиссные образования в виде невротических симптомов и неврозов характера, и в результате этого сформировать модифицированный компромисс, который сравнительно в большей степени был бы связан с психо физиологическим здоровьем. Новые или более близкие к здоровью виды компромисса, к которым следует стремиться, должны допускать большую гибкость механизмов защиты, большее многообразие защитных мер;

они должны расширять редуцированные возможности удовлетворения инстинктивных желаний, нарциссическую потребность желания отношений в поле напряженности автономии и зависимости;

они должны допускать большую дифференциацию Суперэго в направлении к большей автономии, они должны создавать предпосылки к развитию психосоциальной компетенции, которая позволяет формировать удовлетворительные межличностные отношения и использовать внутренние ресурсы на пути к прогрессу и творческой жизни.

Эти целевые установки, сформулированные для психоанализа, являются идеальными. В действительности, при лечении больных они, безусловно, подвергаются необходимой редукции, что и отражено в стандартах на оказание психотерапевтической помощи, которые разработаны Объединением врачей больничных касс. Упрощение целей связано с общей продолжительностью терапии;

кроме того, встает вопрос и о ее частоте, то есть о частоте сеансов. При сохранении терапевтических методов и приемов психоанализ под действием этих стандартов подвергается определенной модификации и становится психоаналитической психотерапией (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 200).

– 223 – Речь идет о том, что содержания, которые однажды были осознаны в опре деленном контексте раннего детского опыта, контексте бедствий или катастроф, затем не могут быть осознаны, именно ради постоянного содержания личности, прежде всего работоспособности ее психических и психофизиологических механизмов регуляции;

тем не менее должны быть постепенно пережиты заново и при этом отрефлектированы, чтобы быть интегрированными в Эго. Обоснование усилий, направленных на то, чтобы уже не осознаваемое снова было осознано и познано, базируется на предположении, что при этом раскрывается патогенное действие уже не осознаваемых конфликтов, которые могут быть устранены благодаря тому, что становятся доступными для сознания. Против такого раскрытия психика индивидуума воздвигает защитные барье ры, которые в процессе лечения приводят к сопротивлению против терапевтической интенции. Становится понятно, что с методом, в основе которого лежит описанная концепция, тесно взаимосвязано явление сопротивления, и оно здесь приобретает центральное значение. На сопротивление осознаванию преимущественно и должны быть направлены терапевтические усилия, если необходимо добиться терапевтического успеха. Поскольку такое сопротивление представляет собой отражение действия важных психических структур данного индивидуума, его описание означает одновременное изложение разъяснений, касающихся этих структур.

Итак, в ходе психоаналитического процесса должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу элементы, при этом в той мере, в какой один контрагент проникает в сознание, другой старается его оттуда удалить. Однако и тот контрагент, который борется против осознавания, как правило, тоже является неосознаваемым. С точки зрения терапии, необходимо сделать доступным для сознания этот конфликт во всей его целостности, в полном объеме его поля напряженности.

Из сознания оказываются вытесненными инстинктивные желания определенного вида, которые приводят к конфликтам отказа от побуждений;

с ними связано желание отношений, нарциссическая потребность в самостабилизации и в стабилизации самооценки, а также в безопасности и хорошем физическом состоянии организма;

кроме того, речь идет о желании отношений или взаимодействия, которое направлено на удовлетворение неосознаваемых конфликтующих потребностей в зависимости и автономии. Против осознавания этого направлена противодействующая сила, уже на ранних этапах работы названная Фрейдом защитой (ПСС I, 1895, с. 269). Эта защита, которую позднее Фрейд обозначил как функцию Эго, может проявляться в разных обличьях;

она манифестируется не только в тех формах, какие были названы защитными механизмами и описаны сначала самим Фрейдом, и затем, прежде всего, Анной Фрейд, а скорее различными функциями Эго, а также недостаточностью функций Эго, которые могут вы- – 224 – ступать в качестве защиты;

инстинкты и аффекты могут также состоять на службе у защиты (см. Heigl-Evers, 1965). При терапевтическом осознавании защита проявляет себя в виде сопротивления.

Когда содержания бессознательного проникают в сознание, а защита их туда не пускает, это приводит к конфликтному напряжению, а у больных неврозами такое напряжение перерастает в симптомы или другие болезненные проявления (неврозы характера);

эти содержания бессознательного имеют регрессивную природу. Они соответствуют переживаниям, которые по времени и/или формально можно сопоставить с ранними типами поведения. Поэтому они доступны для осознавания только в регрессии. В психоаналитической терапии необходимо привести регрессию в действие. Это осуществляется при помощи процессов переноса: регрессивные инстинктивные желания, нарциссические желания, желания отношений вводятся в терапевтический процесс через объекты, которые должны такие желания реализовывать, причем так, чтобы прежние объекты, которые опосредовали (или отрицали) удовлетворение, были «перенесены» на терапевта. Таким образом, в поле терапевтического взаимодействия происходит переигрывание «начисто» первоначальных (инфантильных) желаний и связанных с ними конфликтов.

Терапевт должен выступать в роли объекта переноса и при этом опосредовать желанное удовлетворение (а также отказ от него);

прояснение, раскрытие контекста конфликта при этом нежелательно;

здесь используется внутренний протест против инсайт-ориентированной терапии, который и называется сопротивлением.

Использование регрессии и переноса становится возможным благодаря правилу свободных ассоциаций, которое является основным правилом психоанализа. Данному требованию нужно следовать как можно более свободно, безо всяких ограничений;

для этого психоаналитик должен позаботиться о создании по отношению к пациенту определенной установки, базирующейся на нейтральности и отстраненности.

Отстраненность означает, что в терапевтическом процессе терапевт не осуществляет удовлетворения всплывающих потребностей и они ограничиваются вербальным выражением;

нейтральность означает, что, как говорит Анна Фрейд (1936), терапевт старается держаться на одинаковом расстоянии от Ид, Эго и Суперэго пациента, сохраняя нейтральность между элементами структурной модели, другими словами, избегая какого бы то ни было вмешательства во внутренний мир пациента.

Центральным принципом терапевтической интервенции является интерпретация.

Речь идет о том, чтобы сначала распознать символические смыслы в обширных взаимосвязях ассоциативных сообщений и помочь пациенту их понять;

на этом пути в конце концов становится возможным вынесение суждений о переживаниях и поведении пациента, выявляющихся в содержании конфликтов. Интерпретации подготавливаются такими интервенциями, как конф- – 225 – ронтация, демонстрация и классификация. Достигаемый благодаря интерпретации инсайт нуждается в подкреплении и преобразовании при помощи так называемой проработки, которая является наиболее трудной частью психоаналитической работы.

2.2. Способы и средства лечения После того как вкратце изложены основные элементы психоанализа, мы хотим показать пути, которые могут привести к сформулированным психотерапевтическим целям, через понятия регрессии, переноса и контрпереноса, а также сопротивления. В заключение мы опишем средства, которые на этом пути нужно использовать для того, чтобы все же достичь поставленной цели. При этом необходимо сказать об обстановке, психотерапевтическом контракте и терапевтическом альянсе, об основном правиле психоанализа и его эквиваленте - равнораспределенности внимания со стороны терапевта, об установке на отстраненность и нейтральность;

в заключение речь будет идти об очищении, озарении в процессе интерпретаций и о проработке.

2.3. О регрессии Психические структуры с заключенными в них конфликтами и детерминантами конфликтов формируются на протяжении всей жизни, при этом фазы наиболее интенсивного развития приходятся на период раннего детства (1-й - 5-й годы жизни) и пубертата. Начало конфликта, который может оставаться неосознаваемым, нужно искать в раннем периоде жизни индивидуума;

к нему можно подойти (с точки зрения терапии взрослого) только двигаясь назад, регрессивно. Поэтому понятие «регрессии» имеет для терапии особое значение.

Согласно современным взглядам, особенно в контексте структурной теории психоанализа, под регрессией понимается общая тенденция развития психических событий (см. Koerner und Rosin, 1992).

« -,.

.

.

, (Waelder, 1960,. 1963,. 61),,., ;

– 226 – - » (Heigl-Evers und Rosin, 1984,. 94).

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании снов и их толковании в связи со сформированной тогда топологической моделью психического аппарата. Это понятие должно было способствовать прояснению определенных процессов возникновения сновидений.

«,, -.... " ",,.

...

,,,...

» ( /111, 1900,. 548).

Согласно этому Фрейд понимает под регрессией дифференцируемые благодаря ей процессы различного рода: представление возвращается к тому чувственному образу, из которого оно возникло;

одновременно происходит возвратное движение между topoi (сознанием, предсознанием, бессознательным) психического аппарата;

параллельно этому мысли в сновидении растворяются в процессе работы сна, когда утрачиваются связи в памяти, в исходном материале некоторого рода.

В 1914 году Фрейд еще раз уточнил понятие регрессии в этой части. Речь здесь идет о возврате к более ранним по времени, формально-примитивным состояниям, за которыми стоят давние ощущения.

«,,.

: ) - ( ), b), ),.

,, » ( II/III, 1914,. 554).

– 227 – В 1919 году Фрейд дополнил онтогенетический аспект регрессии ее филогенезом;

он хотел, чтобы регрессию понимали как возврат не только на раннюю стадию индивидуального развития, но и как возврат на более ранние этапы в истории человеческого бытия. Он писал:

«,,,,....,,,, » ( II/III, 1919,. 554).

С введением теории либидо (1905) это понятие было расширено в аспекте связанности с инстинктами: теперь речь идет и о регрессии, обусловленной инстинктами. Понятия (раннего) вытеснения, регрессии и фиксации занимают центральное место в психопатологии нарушений, обусловленных конфликтами. В процессе дальнейшего развития теории на первый план вышли тесные отношения прежде всего между регрессией и фиксацией. Лапланш (Laplanche) и Понталис (Pontalis) говорят об этом так: «В той мере, в какой фиксацию нужно понимать как "запись", регрессию можно интерпретировать как возвращение того, что когда-то было "записано"» (] 972, с. 439).

В заключение Фрейд проводит различие, ориентируясь на разные генетические ряды, между разными видами и формами временной регрессии, выделяя объектную регрессию, либидо-регрессию, Эго-регрессию. Модел (Model, 1958), а также Арлов и Бреннер (Arlow und Brenner, 1976, с. 60) указывали на то, что Фрейд, например, при пояснении наблюдаемых иллюзий наряду с регрессивными изменениями функций Эго упоминает о регрессии функций Суперэго.

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитических методов.

«,,., ;

.

,,,,,,.

,,, – 228 –,.

» ( X, 1914,. 47).

О формировании набора атрибутов аналитической терапии (кушетка, настрой аналитика, основное правило), которые делают регрессию возможной и облегчают ее протекание, будет сказано особо. Создание соответствующей обстановки не просто значительно упрощает возникновение регрессии, а практически вызывает ее.

Восприятие неосознаваемых психических процессов предполагает не только у пациента, но и у терапевта преходящее регрессивное состояние, которое Фрейд назвал равнораспределенным вниманием (ПСС VIII, 1912, с. 377;

ПСС XIII, 1923, с. 215).

Лишь так возможно понимание одного бессознательного другим, и только при этом условии, то есть при помощи своего бессознательного, терапевт может постичь бессознательное пациента, как сформулировал это Фрейд в отношении психоаналитической терапии. Здесь речь идет о настрое на восприятие, при помощи которого поведение и переживания пациента, а также раскрывающиеся в них процессы могут быть отражены внутренним миром терапевта (в его ассоциациях, фантазиях, чувствах и телесных ощущениях) и использованы как материальный базис для диагностических и терапевтических выводов (Heigl-Evers und Rosin, 1984, с. 95).

Способность к регрессии является важной характеристикой психоаналитического процесса познания. Крис (Kris, 1935, 1950) говорил о «регрессии на службе у Эго», Хартманн (Hartmann, 1939) - о «регрессивной адаптацию» психоаналитика, а Олиник (Olinick, 1969) - о «регрессии на службе у Другого» (см. также Mertens, 1990, т. 2, с. 78).

Мертенс, излагая эмпатическую концепцию Буи (Вuiе, 1981), указал на то, что регрессия аналитика играет особенно важную роль прежде всего при связанном с собственным опытом, имажинативно-имитативном и аффект-резонансном режимах восприятия. Регрессивная откровенность в отношении широкого диапазона детских переживаний, допустимость проявления не только ярких эмоций, исполненных радости, но и фантазий, вызывающих чувство подавленности, неловкости или страха, является существенным условием реконструкции у пациента неосознаваемых взаимосвязей между смыслами (Metens, 1990, т. 2, с. 79).

Знания, приобретенные благодаря аналитической психологии развития, и опыт терапевтической работы с пациентами, имеющими структурные нарушения, демонстрируют клиническое значение регрессии также на уровне ранних телесных процессов обмена. Шпитц (Spitz, 1965, нем. 1988, с. 146) описал этот режим восприятия как режим коэнэстетических ощущений, Джекобе (Jacobs, 1973) говорил о «телесной эмпатии».

– 229 – О проблеме управления регрессивными процессами как при индивидуальной, так и при групповой терапии мы поговорим подробно, когда будет идти речь о различных методиках.

Фрейд в 1912 году обратил внимание на еще один аспект регрессии - на ее специфическую роль при трудностях, возникающих в процессе аналитической работы, а также на ее взаимосвязь с вытеснением и сопротивлением. В отношении аспекта, названного первым, он писал: «...все силы, которые обусловливали регрессию либидо, поднимаются в виде "сопротивления" против (аналитической работы)...», и далее говорится:

«[ ],.,,,.

,,.,, » ( VIII, 1912,. 368).

На межличностные аспекты процессов регрессии в терапевтической ситуации указывал прежде всего Балинт, которого вдохновили работы Ференчи и Шпитца. Под влиянием работ Ференчи он обогатил понимание регрессии с точки зрения психологии Эго ее пониманием с позиций психологии взаимоотношений. При этом он писал:

«,,,,,,,.

,.,, - a), b) ) » (Balint, 1968,. 1970,. 180).

Новые исследования характеризуются установлением связи между пониманием регрессии с точки зрения психологии Эго и появлением взгляда с позиций психологии объекта (см. Thomae und Kuechele, 1985, с. 286). Под этим углом зрения формируются важные решения при выяснении показаний и при проведении аналитического процесса;

то есть внимание уделяется возможностями границам пациента;

регрессия должна быть использована для выяснения неосознаваемых связей между смыслами, а в своем прогрессивном аспекте дол- – 230 – жна быть поставлена на службу интеграции и адаптации, при этом необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить опасность ее стагнации (о злокачественной регрессии (см. Balint, 1968).

2.4. О переносе и контрпереносе Для того чтобы управлять терапией в регрессивном направлении, необходимо средство, которое называется «переносом»: давние адресаты регрессивных (инфантильных) желаний, присутствующие в психике субъекта в виде воспоминаний и фантазий, даже если они частично осознаются или хотя бы могут быть осознаны, «переносятся» на терапевта. Против раскрытия этого переноса возникает соответствующее сопротивление, потому что пациент (неосознанно) хотел бы удержать терапевта в роли объекта, исполняющего эти желания.

Без понятия переноса невозможно постичь суть психоанализа и нельзя его использовать в качестве психотерапевтического метода.

Соответствующие клинические феномены наблюдались издавна, уже тогда, когда Брейер (Breuer) лечил пациентку Анну О., а затем полученный в процессе этого опыт обобщил и проанализировал совместно с Фрейдом. Именно тогда был вскрыт сексуальный мотив в поведении пациентки, позже названный переносом;

впоследствии Фрейд в клинической практике и теории всегда проявлял живой интерес к данному явлению.

О своих ранних клинических наблюдениях Фрейд писал следующее:

« [ ],,,,, -,,,,, ;

,,,.

, -, - - » ( I, 1895,. 265).

Кроме того, Фрейд видел в том доверии, которое пациент испытывает к врачу при особых условиях психотерапии и которое может быть реализовано в полной мере только в близких личных отношениях, основание для того, чтобы придать отношению к врачу в переживаниях пациента совершенно особое значение.

Фрейд тогда же заметил, что в связи с этим во время лечения встает вопрос о перерывах в процессе ассоциирования, что является существенным препятствием для терапии:

– 231 – «,,.,.

» ( I, 1895,. 308).

Фрейд видел в таком процессе нечто регулярное, поскольку эти препятствия представляют собой новые симптомы, создаваемые по старому образцу, причем они тоже нуждаются в лечении. Именно в 1905 году Фрейд впервые отметил решающую роль переноса для процесса лечения и терапии в целом.

«,,, » ( V, 1905,. 281).

Так, в критическом комментарии по поводу лечения им пациентки «Дора», которая прекратила лечение из-за того, что он упустил из виду [не стал анализировать] перенос. К этому времени Фрейд уже проводил различие между двумя формами переноса: «простой перепечаткой» в смысле повторного издания безо всяких изменений, то есть повторения опыта прошлых отношений, и «исправленным изданием», которое «опирается на некую умело используемую реальную особенность в личности врача или взаимоотношениях с ним» (ПСС V, 1905, с. 279).

Впоследствии, в процессе работы Фрейда по созданию своей теории, теории психоанализа (1910), перенос стал пониматься им следующим образом:

«,,.

...,, » ( VIII, 1910,. 55).

, « in absentia in effigie»;

,,,., « » « »,.,,,, (,,.) «...

" ", » ( VIII, 1912,. 365).

– 232 – Такое расширение понятия «перенос» привело к появлению понятия «невроз переноса».

«...

,, [ ] » ( X, 1914,. 134).

В 1920 году Фрейд модифицировал это понятие, и теперь оно звучит так:

« [ ]...

,,,,.,,,,,,,.

,, - » ( XIII, 1920,. 16).

Подобное проявление прошлого в образе настоящего под видом переноса Фрейд считает следствием принудительного повторения.

В обзоре, сделанном позже (в 1938 г.), он снова обобщает свое понимание переноса;

он пишет, что пациент, как ни странно, относится к аналитику не в свете существующей реальности, то есть не как к помощнику и советчику, которого вознаграждают за его труды, а усматривает в аналитике некое возвращение, реинкарнацию какой-то важной фигуры из своего прошлого, из детства, и потому переносит на аналитика чувства и реакции, которые, несомненно, когда-то предназначались этому образу. Сам факт переноса вскоре оказывается моментом, имеющим неожиданно большое значение, с одной стороны, как вспомогательное средство неоценимой важности, с другой - как источник серьезной опасности. Перенос амбивалентен, он включает в себя позитивные, сердечные, и негативные, враждебные, чувства по отношению к аналитику, который, как правило, оказывается на месте одного из родителей - отца или матери (ПСС XVII, 1938, с. 100).

«,,,,.

( ),,, ;

,,.

,,. - – 233 – -,, -.,,,,.

.

.,,,,,,, » ( XVII, 1938,. 102).

Несколько лет назад (1983) Сандлер указал на то, что, хотя определение переноса как повторения прошлого в настоящем и является наиболее употребительным (см.

Sandier, Dare и Holder, 1979), само понятие за последние 50 лет подверглось некоторому расширению и изменению. Он цитирует Шарпе, который в 1930 году писал:

«" "...,,...

...

-,,,,, ;

,.

» (Sharpe, 1930,. 54).

Благодаря усилиям Анны Фрейд, направленным на углубленное понимание Эго и механизмов его защиты, был открыт новый аспект переноса - защитный (см. также:

Sandler und Freud, 1989).

Еще одно интересное открытие началось с того, что Анна Фрейд, исследуя механизмы защиты Эго, обратила внимание на два механизма особого рода и описала их, назвав «идентификация с агрессором» и «альтруистическая уступка» (A. Freud, 1936, с. 297, 310).

« ( )., - – 234 –,,.

, :, ( ).

, » (Sandler, 1983,. 587).

Такое расширение понятия переноса привело к тому, что перенос стал включать в себя определенные виды объектно-ориентированной деятельности, которые необязательно должны быть повторением отношения к важной фигуре в прошлом (Sandler, 1983, с. 590).

В 1979 году Сандлер, Дэйр и Холдер указывали на то, что к переносу «относятся также неосознаваемые (зачастую очень слабые) попытки манипулировать другими и создавать в общении с ними ситуации, являющиеся завуалированным повторением прежних переживаний и отношений» (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 43).

Подобные взаимодействия Сандлер (Sandler, 1976, 1982) рассматривает как детерминированные интрапсихическими ролевыми отношениями. Он полагает, что есть некая равнораспределенная готовность (неосознанно) принять на себя предписываемую взаимодействием роль;

он видит в такой готовности своего рода параллель равнораспределенному вниманию психоаналитика. Другие авторы (Kluewer, 1983;

Koenig, 1982;

Koerner, 1989, 1990) придавали большое значение этой интерактивно обусловленной компоненте переноса. Абсолютно особую важность приобретают взаимодействия такого рода при диагностике и терапии пациентов с базальными или структурными нарушениями.

Не менее существенное значение, чем перенос со стороны пациента, имеет и контрперенос со стороны терапевта. Фрейд натолкнулся на этот феномен в процессе своей работы над развитием психоаналитических методов и впервые написал о нем в 1911 году:

« " ",,,,.,,,,,,,. - – 235 –,, » ( VIII, 1911,. 108).

Можно предполагать, что рекомендация относительно самоанализа, которую Фрейд дал психоаналитикам вследствие открытия контрпереноса, оказалась неисполнима, так как очень быстро приводила к достижению границ собственного неосознаваемого сопротивления аналитика. Оказалось, что без помощи другого невозможно ослабить сопротивление и защитную реакцию на чувство невыносимого отвращения, самостоятельно уменьшить их или же устранить. Тогда Фрейд рекомендовал своим коллегам и последователям учебный анализ, то есть тоже анализ с помощью другого, что было вполне логично, и назвал такой анализ обязательной предпосылкой использования психоанализа в работе с пациентами. В 1937 году Фрейд наконец высказал свое мнение по поводу опасности, которой подвергается аналитик, постоянно имея дело с вытесненным материалом;

для устранения этой опасности Фрейд считал необходимым, чтобы каждый аналитик «периодически, примерно с промежутком в пять лет, снова становился объектом анализа и не стыдился этого шага» (ПСС XVI, 1937, с. 96).

Учебный анализ, бесспорно, стал главной составляющей любого психо аналитического образования, включая курсы повышения квалификации. Однако, нелегко оказалось следовать рекомендации Фрейда и проводить учебный фракционированный анализ, который должен сопровождать всю профессиональную жизнь.

Другим следствием, которое Фрейд вывел из открытия контрпереноса, было формирование подхода к этим важным и сложным элементам психоаналитического процесса. В 1912 году Фрейд писал об этом в рубрике «Советы врачам»:

«... [ ],,.

,,, ».

А в 1913 году он пишет: «В своем собственном бессознательном каждый человек обладает инструментом, при помощи которого он способен толковать высказывания бессознательного другого» (ПСС VIII, 1913, с. 445). Эта таинственная коммуникация между бессознательным и бессознательным со времен Фрейда привлекает внимание психоаналитиков и еще и сегодня представляет собой важный предмет обсуждения.

– 236 – Однако и современники Фрейда и постфрейдисты были не слишком решительны в своем обращении к контрпереносу (см. Mertens, 1991, с. 13;

Nerenz, 1985;

Thom und Kchele, 1985, с. 83). В этом отношении следует выделить прежде всего Ференчи, который с 1918 по 1932 год неоднократно обращался к понятию контрпереноса, причем первоначально, по всей видимости, его внимание к этому феномену привлек сам Фрейд (см. Nagera, 1989, с. 514).

Ференчи полагал, что в случае контрпереноса врач должен выполнять двойную работу: его задача состоит не только в исследовании бессознательного материала, предоставляемого сообщениями пациента и его поведением, но и в постоянном контроле над своей собственной установкой по отношению к пациенту. Подлинное преодоление контрпереноса связано с появлением своего рода предсознательного индикатора, который моментально сигнализирует о том, что эмоции врача по отношению к пациенту (все равно, позитивной или негативной направленности) грозят выйти за рамки дозволенного. Лишь в том случае, если аналитик может положиться на этот индикатор, он может, в хорошем смысле слова, дать себе волю. Тогда терапевт колеблется (курсирует) между свободной игрой своей фантазии и своими эмоциями, с одной стороны, и строгой критической мыслительной работой над материалом пациента, с другой. Он всегда может заменить «своеволие» критической установкой в тот момент, когда определенные автоматические сигналы, исходящие от предсознательного, укажут ему на то, что он переходит границу аффекта трансфера (см. Heigl, 1959, 1960а и b, 1966).

Согласно Пауле Хайманн (Heimann, 1950, 1959/60), к контрпереносу следует причислять все эмоциональные реакции, которые аналитик испытывает по отношению к своему пациенту. При этом она отличает подлинные эмоции переноса, при которых пациент исполняет функцию заменителя родителей, от реалистических чувств аналитика по отношению к пациенту, которые позволяют пациенту оставаться личностью in his own right*. По ее мнению, эмоциональный ответ аналитика своему пациенту представляет собой один из важнейших инструментов для исследования бессознательного пациента. Не советуясь с собственными эмоциями, аналитик обедняет свои интерпретации. Результаты наблюдения за собственными эмоциями контрпереноса - как за эмоциями переноса, так и за реалистическими чувствами - выступают в качестве важного критерия при ответе на вопрос: какой материал я должен интерпрети- ровать в данный момент?

Ракер (Racker, 1957, 1968) в зависимости от рода идентификации аналитика с пациентом разделил контрперенос на согласующийся и дополнительный. По степени интенсивности он различал идею контрперенос и позицию-контрперенос;

а в зависимости от конкретной ситуации он говорил о прямом или косвенном контрпереносе.

* В своем праве (англ.).

– 237 – При этом под согласующимся контрпереносом он понимает идентификацию терапевта с Ид и Эго пациента, тогда как при дополнительном контрпереносе имеет место идентификация аналитика с Суперэго и внутренними объектами пациента. При этом согласующийся контрперенос (который можно понимать также и как эмпатию) и дополнительный контрперенос как перенос в более узком смысле находятся друг с другом в некоем компенсаторном отношении (см. Heigl, 1960b, c. 110;

Mertens, 1991, с.13).

Феномены связанного как с переносом, так и с контрпереносом сопротивления заслуживают того, чтобы в ходе терапии на них был обращен совершенно особый интерес. Перенос и контрперенос способствуют тому, что в терапевтическом процессе возникают определенным образом оформленные отношения, структурирующие ход терапии. Речь идет о том, что оба партнера терапевтических отношений берут на себя строго определенные, укорененные в индивидуальной истории и индивидуальных структурах роли. Оба партнера - бессознательно - заинтересованы как в сохранении своей ролевой концепции, так и в содействии тому, чтобы его партнер также придерживался доставшейся ему роли. Каждый - бессознательно - противится перемене ролей, то есть у него развивается сопротивление. В психоанализе разработаны различные техники, которые должны помочь, с одной стороны, больному, а с другой, терапевту осознать факт наличия у них связанных с переносами или контрпереносами сопротивлений и добиться их ослабления. Больному рекомендуется следовать правилу свободной ассоциации (основному правилу психоанализа). Следование этому правилу способствует тому, чтобы сквозь барьеры и преграды сопротивления вновь и вновь просачивались ослабляющие и подрывающие их ассоциации и связанные с ними аффекты. Терапевту рекомендуется ориентироваться на принципы воздержания и нейтральности и таким образом минимизировать свои индивидуальные интересы, направленные на сохранение ролевых фиксаций пациента, и ограничить связанное с этими интересами удовлетворение своих собственных потребностей. Такое ограничение становится возможным благодаря отказу от удовлетворения потребностей (воздержание) и нейтральности (отказ от личных интересов, направленных на позиции Эго, Ид и Суперэго пациента). Если терапевту удается такого рода отказ, то перед ним открывается возможность более точной оценки состояния, как больного, так и своего собственного. Р. Флисс (R. Fliess, 1942) описал этот процесс как своего рода награду, которую Суперэго выдает за достигнутый отказ от удовлетворения влечения.

2.5. Сопротивление Сопротивление также является чрезвычайно важным понятием теории пси хоаналитического лечения. Это неудивительно, ведь при его проведении конфликтное содержание переживаний больного, которые тот по субъективным при- – 238 – чинам, а именно, чтобы избежать неудовольствия, забыл или иным способом удалил из сознательного переживания, с целью исцеления должны быть вновь вырваны из забвения;

можно ожидать, что у больного будет развиваться сопротивление этому процессу. Фрейд в ряде своих клинических исследований уже очень рано столкнулся с такого рода поведением больных и назвал его (1895 г.) сопротивлением (ПСС I, 1895, с.

280).

«......

.,,,, - -,,... » ( I, 1895,. 269).

Согласно тогдашней точке зрения Фрейда, мотивы сопротивления были обусловлены опасностью повторного переживания болезненных представлений и аффектов («всей мучительной природы»). После того как Фрейд осуществил модификацию модели конфликта, к инициаторам сопротивления добавились побуждения к неприемлемым влечениям. В ходе терапии Фрейд, полагаясь прежде всего на настойчивость и силу убеждения, пытался преодолевать это препятствие, пока не увидел в противоречии наряду с препятствием также и средство, помогающее отыскать доступ к вытесненному, то есть бессознательному конфликту. Тем самым «момент сопротивления стал одной из основ» психоаналитической теории (Sandler, Dare and Holder, 1979, с. 67;

ПСС V, 1904, с. 6).

В дальнейшем виды сопротивления, связанные с переносом (сопротивления переноса), получили особое клиническое значение;

уже с 1912 года Фрейд рассматривал их как наиболее серьезные препятствия на пути психоаналитического лечения.

«..., ;

[ ],,, ;

[ ],...

[ ] » ( VIII, 1912,. 373).

И позднее Фрейд постоянно обращался к причинам, формам проявления и функциям сопротивления;

в 1926 году он резюмировал:

«......,...

,, ;

,, « »...

– 239 –, ;

,...,,,,,,,.

...,,,,,,.

,,,.

. - ;

.,, ;

,,,, ;

,, » ( XIV, 1926,. 191).

В дальнейшем Фрейд признал, что феномен сопротивления, как он проявляется в процессе лечения, связан с механизмами защиты:

«,,,., » ( XVI, 1937,. 84).

Терапевтическая работа в отношении сопротивления, прежде всего в отношении различных видов сопротивления переноса, как они определяются в «здесь и теперь» лечения, получает все большее значение. Анализ защиты, осуществляющийся в ходе анализа сопротивления, становится важной составной частью психоаналитической техники (A. Freud, 1965;

Glover, 1955;

Hartmann, 1951).

Сандлер, Дэйр и Холдер констатировали в 1979 году, что понятие сопротивления в психоанализе до сих пор осталось в сущности неизменным;

однако формы, которые оно может принимать, описываются все более детально;

чувствительность даже к тонким нюансам различных видов сопротивления все в большей степени становится важной составляющей психоаналитического искусства. Авторы дополняют фрейдовскую классификацию следующими формами сопротивления (Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74):

– 240 – • сопротивление на основании угрозы, которую аналитический метод пред ставляет для адаптаций, к которым так или иначе стремится пациент;

• сопротивление, вызываемое тем, что происходящие в пациенте изменения ведут к трудностям в его отношениях с важными лицами его окружения;

• сопротивление, возникающее из-за того, что излечение, а следовательно, потеря аналитика, воспринимаемого как поддерживающая и заботящаяся родительская фигура, выглядит для пациента как некая опасность;

• сопротивление, появляющееся из-за угрозы самооценке, возникающей вследствие аналитической работы;

пациенты, прежде всего, отличающиеся по вышенной стыдливостью, часто с очень большим смущением воспринимают свои инфантильные желания, пробудившиеся в ходе терапии;

• сопротивление, направленное против отказа от использовавшихся до сих пор адаптивных моделей;

поэтому для являющегося составной частью проработки процесса переучивания требуется значительное количество времени;

• сопротивление, которое вызывается нечуткими приемами и неуместным лечебно-техническим вмешательством аналитика и которое - когда оно не замечается терапевтом - в некоторых случаях может привести к внезапному прекращению лечения.

В настоящее время достигнуто всеобщее согласие относительно того, что существенной задачей терапевтических усилий является такое разъяснение пациенту природы каждого из его сопротивлений, которое позволяет ему не только сознательно переживать их, но и понимать их как препятствия, которые ему предстоит преодолеть на пути к исцеляющим изменениям. Чтобы выполнить эту задачу, аналитик должен, также прибегнув к помощи своего контрпереноса, понять психодинамику мотивов и функций сопротивления;

пациенту, уважая меру его терпимости и его возможности, следует объяснить, что у него развивается сопротивление, а также - почему это происходит, против чего сопротивление направлено и каким образом оно осуществляется (Greenson, 1975, с. 116).

2.6. Обстановка, в которой происходит лечение Необычная задача, которая стоит перед психоанализом благодаря тому, что он стремится открыть больному доступ в область его бессознательных переживаний, требует и необычной основной диспозиции (обстановки);

она заключается в следующем пространственном расположении: пациент лежит на кушетке, а терапевт, находясь вне поля его зрения, сидит рядом с кушеткой или позади нее. Это введенное Фрейдом расположение, на которое оказал свое влияние и предшественник психоанализа - гипноз, сохраняется при индивидуальном аналитическом лечении и по сей день.

Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму (в том числе и при по- – 241 – мощи звуконепроницаемой перегородки), лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Уходя за пределы поля зрения пациента, терапевт должен облегчить ему развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием.

Пространственное окружение, в котором проводится терапия, также должно как можно в меньшей степени тормозить раскрытие внутреннего мира пациента;

пространство, в котором осуществляется лечение, следует обустроить таким образом, чтобы оно, не бросаясь в глаза, соответствовало личности терапевта, чтобы от него исходило расслабляющее воздействие, благоприятствующее интроспекции.

Специфика такого пространственного расположения несомненно состоит в том, что оно препятствует оптическому восприятию, содействуя акустическому, что приоритетным становится стимулирование переживаний посредством языка;

при этом наряду с их содержанием существенную роль играет также и вокализация с ее разнообразными тонами и нюансами. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется главным образом на внутренний мир одного, больного;

к особенностям такой обстановки относится также и асимметричная дистанционная конфигурация (Хофштеттер). В отличие от психодрамы, стремящейся исследовать истину души посредством действия (Морено), в данном случае речь идет о ее исследовании посредством языковой среды. Такое расположение означает одновременно и расширение возможностей и их сужение;

исключение довербальной коммуникации, которое особенно важно для стимулирования аффективного переживания, отказ от использования мимики и жестов, постоянно становится предметом критических обсуждений (см. также Kutter, Paroma-Ortega und Zagermann, 1988;

Lichtenberg, 1991;

Thom, 1981).

2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс В процессе терапии следует всячески стимулировать интроспекцию, поскольку она позволяет появиться пониманию до сих пор не осознававшихся взаимосвязей переживания. Наряду с обстановкой достижению этой цели служат объединение для лечения и заключение рабочего альянса.

Особое значение придается в психоаналитическом процессе фантазиям, неограниченное открытие для их развития терапевтического пространства пре допределяет четкое соглашение относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапевтического курса с пациентом необходимо образовать своего рода объединение, в рамках которого должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения в целом (периодичность и – 242 – продолжительность сеансов), вид финансирования, специальные финансовые вопросы (потеря гонорара в случае пропуска занятия), границы дозволенного, вопросы относительно принятия жизненно важных решений, возникающих в процессе терапии (как гласят рекомендации, они должны конкретизироваться лишь после того, как подвергнутся психоаналитической проработке).

Еще более важным психоаналитическим понятием является рабочий альянс;

Фрейд достаточно ясно высказался по этому поводу, хотя он и не использовал такого термина:

« [ ].

,.

,, ;

,.,,,,...» ( VIII, 1913,. 473).

Рабочий альянс, хотя и вызывал споры, нашел в аналитической практике широкое признание;

прежде всего Штерба, а позднее Гринсон и Сандлер дали этому понятию более точное определение. Штерба (Sterba, 1934) говорил о том, что по существу союз заключается между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика.

Эффективной средой для него является частичная идентификация пациента с анализирующими приемами терапевта, происходящая в процессе попыток последнего понять поведение пациента (Sterba, 1929). Но это означает, что пациент должен иметь в своем распоряжении некое (фиктивное) нормальное Эго, спектр функций которого минимально ограничен и которое тем самым способно к терапевтическому расщеплению Эго (Sterba, 1934).

Гринсон (Greenson, 1975, с. 202) подробно занимался рабочим альянсом и его отмежеванием от невроза переноса. Он характеризует рабочий альянс как «,.,, » (,. 204).

Столь же подробно он занимался и тем, какой вклад в создание рабочего альянса вносят пациент и аналитик, а также аналитическая ситуация. Гринсон пишет в этой связи: «Благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения» – 243 – (там же, с. 217). Объектное отношение, которое Гринсон в данном случае имеет в виду, следует, как мы понимаем, обозначить как личное или целостное объектное отношение.

Такое отношение зависит от введения в переживание пациента некоего третьего объекта, от способности двигаться в триангулярных констелляциях. Третий объект появляется тогда, когда между первым и вторым возникает осязаемая граница;

это именно та граница, которая делает возможным расщепление Эго, то есть оценку переживающего Эго рефлектирующим Эго. В результате появляются рациональные критерии показания этой терапии тем пациентам, над переживаниями которых доминируют частичные объектные отношения.

Сандлер, Дэйр и Холдер (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 30) сходным образом высказывались о том, что следует оценивать способность пациента к образованию союза, содействующего лечению;

при этом они говорят о диагностическом и прогностическом критериях. Согласно этим авторам, союз, создаваемый для лечения, основывается «на присущем пациенту сознательном или бессознательном желании кооперации и на его готовности принять помощь терапевта для преодоления своих внутренних трудностей» (там же, с. 27). По мнению Вайса, Сэмпсона, Горовица и других (Weiss, Sampson, Horowitz u.a., 1986) у пациентов, приступающих к терапии, следует в большей степени принимать в расчет бессознательные мотивы, нежели сознательные, и обрабатывать оставшиеся непреодоленными конфликты. Для того чтобы быть готовым к этому, терапевт должен заботиться об атмосфере благожелательности и признания, которая предоставляет пространство даже для инфантильного, недозволенного, извращенного и таким образом позволяет пациенту чувствовать себя достаточно уверенно (Frstenau, 1992;

Luborsky, 1984).

2.8. Основное правило Уже в ходе предварительных бесед пациент должен быть ознакомлен с основным правилом. Гринсон (Greenson, 1975) выступает за то, чтобы в начале лечения давать пациенту простое и ясное толкование того, как следует понимать метод свободной ассоциации и каким образом ему нужно следовать, а также того, на что он нацелен. В литературе встречаются различные мнения по поводу формы, содержания и времени объяснения этого правила, сопровождающиеся обоснованием различных предлагаемых модификаций (Mertens, 1990, т. 2, с. 26). Мы придерживаемся того мнения, что эта информация должна быть ясной, понятной и наглядной;

она должна содействовать ориентации пациента и его уверенности, а также указывать на возможные, едва ли не неизбежные проявления сопротивления (Lichtenberg und Galler, 1987).

– 244 – Для ознакомления пациента с этим необычным правилом, для наглядной демонстрации того, как можно ему следовать, рекомендуется привести клинический пример ассоциации, скажем, короткого сновидения и вызываемых им ассоциаций. Так, пациенту, например, можно сообщить содержание следующего сновидения, уже бывшего когда-то предметом анализа:

« ».

,,, :

, « ».

,. - :,,,. - ;

, ( ). - ;

,,.

Рассказывая об основном правиле, следует указать также и на то, что речь идет не только о свободном от какой бы то ни было селекции сообщении ассоциаций, но и об эмоциях и аффектах, о телесных ощущениях, о переживании тела в целом, а также о появляющихся в ходе терапии нарушениях и симптомах.

Каким же образом использование описанного терапевтического средства открывает путь к достижению терапевтической цели? Развитию отношений переноса определенным образом способствуют условия проведения терапии, обстановка, в которой она проводится. Для этого процесса от пациента требуется способность к созданию рабочего союза с терапевтом, которая опять же предполагает наличие у него (фиктивного) нормального Эго (ПСС XVI, 1937, с. 89). При поддержке таким образом структурированного Эго и образовавшегося рабочего отношения к терапевту пациент на время предоставляет себя частичной регрессии;

она возникает благодаря усилиям, направленным на достижение свободных ассоциаций, которые корреспондируют с усилиями, которые предпринимает терапевт, чтобы поддерживать равномерное распределение внимания, которому способствуют терапевтические установки на воздержание и нейтральность. Стимулирование регрессии всегда означает также и стимулирование переноса, так как последний коренится в опыте раннею детства.

Регрессивные феномены развиваются с помощью интерпретации терапевта, кон фронтации и прояснения (Greenson, 1975, с. 51), понимаются при помощи оп ределенных предположений и последовательно прорабатываются;

для этого па- – 245 – циенту необходима способность к терапевтическому расщеплению Эго: он должен уметь постоянно переходить от готовности к регрессии к усилиям по когнитивному пониманию и оценке содержания регрессивных переживаний. Следовательно, при такой терапии регрессия, с одной стороны, стимулируется, а с другой, благодаря рабочему союзу, в котором ставшее более зрелым Эго пациента поддерживает связь с анализирующим Эго терапевта, ограничивается и вновь устраняется.

Необходимое терапевту соблюдение установки на воздержание означает, что он отказывается от удовлетворения потребностей и желаний, которого в аналитическом процессе ожидает от него пациент, чтобы таким образом содействовать вербализации подобных элементов переживания. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, направленных на соблюдение примерно равной дистанции по отношению к структурам Эго, Ид и Суперэго (Anna Freud, 1936);

она должна создавать в достаточной степени освобожденное от реальных страхов пространство для разворачивания ассоциаций пациента. Другими словами, пациент не должен бояться, что из-за предпочтения, отдаваемого аналитиком либо Эго, либо Ид, либо Суперэго, допустимость ассоциаций определенного содержания окажется под угрозой.

Следование правилу свободной ассоциации как основному правилу психоанализа, то есть неуправляемое, свободное от какой бы то ни было селекции, аутентичное, откровенное сообщение пациента обо всех возникающих лишь в его переживании элементах, создает материальный базис для отыскания скрытых, имеющих определенное значение взаимосвязей и для гипотетического формулирования некоей осмысленности, которая затем - на уровне рабочего союза - должна быть перепроверена пациентом. «Свободной ассоциации» пациента соответствует постулируемая Фрейдом установка терапевта на «равномерное распределение внимания». Фрейд писал в году (ПСС VIII, с. 381).

«,,,, -,,,,,...».

2.9. О технике толкования Если удается вызвать у пациента регрессивный процесс, то также создаются условия для возникновения переноса, и у пациента вместе с относящимися к этому сопротивлениями проявляются существенные для анализа элементы переживаний.

Через проработку сопротивления перенос ясно обнару- – 246 – живается вместе с содержащимися в нем конфликтами отношений и может быть приближен к пониманию пациента при помощи аналитических техник. Джилл (Gill, 1982) представляет позицию, согласно которой все без исключения варианты сопротивления, проявляющиеся в ходе терапии, можно свести к двум формам;

при этом речь идет, во-первых, о «сопротивлении против осознания переноса» и, во-вторых, о «сопротивлении против запуска переноса». Таким образом для Джилла сопротивление переносу в обеих формах становится центром анализа сопротивления и, тем самым, анализа в целом (см. Mertens, 1991, с. 87).

В регрессивных процессах психоаналитической терапии как феномены переноса реинсценируются также содержащие конфликт ранние отношения. Если такая реинсценировка с помощью свободных ассоциаций пациента удается в полной мере, то они становятся доступными для психоаналитической работы. С реинценировки анализируемый начинает процесс взаимодействия, сформировавшийся на основе его раннего опыта (в детстве и пубертате). Тогда конфликты определенного рода вели к осложнению в отношениях с определенными объектами, что привело к мобилизации аффекта неудовольствия (страх и/или депрессивный аффект);

затем это было устранено из сознательного переживания при помощи защиты. Теперь анализируемый актуализирует разворачивающийся снова и снова в его внутренней сфере процесс на поле психоаналитнческого взаимодействия - в отношениях между ним и терапевтом;

при этом смысловые и значимые взаимосвязи сначала для него бессознательны.

Смысловые и значимые взаимосвязи должны быть прояснены и стать более понятными ему благодаря терапевту с помощью толкования через промежуточные шаги конфронтации и прояснения, и цена за это понимание - неудовольствие.

Возникающее здесь неудовольствие (страх/депрессивный аффект) анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику (рассматриваемые в значении их особенных конфликтных содержаний, в отношении аспектов переноса), окрашены достаточно положительно, то есть когда он снова переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по словам Фрейда (1914), «привык получать любовь».

Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться во всегда трудоемкий психоаналитический процесс.

Принцип «толкования» определяет аналитический подход при терапии на рушений, обусловленных патологическими конфликтами. Фрейд высказался об этом впервые в контексте толкования сновидений (ПСС I1/III, 1900, с. 100). Позже он заново определил толкование в более широком контексте, контексте психоаналитического процесса лечения, и дал четкие указания о том, как нужно его использовать.

– 247 – «,,, » ( VIII, 1912,. 354).

Намного позже Фрейд в фиктивном диалоге еще раз сформулировал свое понимание толкования на основании клинического опыта, который он успел собрать;

он прежде всего описал предметы толкования, которые - далеко за пределами толкования сновидений - включают любые поведенческие проявления пациента.

«,...,...,,.,,,,...

,.

,...

-,.,,.

,,,,.

,,, » ( XIV, 1926,. 249).

Когда говорят о толковании, имеют в виду герменевтический метод;

при этом речь идет о поиске, восстановлении потерянных, разбитых, искаженных смысловых взаимосвязей, и о их возвращении в переживания и в область рефлексии анализируемого.

Чтобы герменевтическая расшифровка могла пройти успешно, сначала должен стать доступным подходящий для этого «текст», должен быть создан информационный запас;

должно возникнуть пространство общих переживаний, в котором проявляется внутренний мир пациента, в особенности его бессознательные составляющие, как бы обрисовываются его контуры. Вклад, который в это вносит пациент, возникает из его усилия следовать правилу свободных ассоциаций, соблюдение которого может сделать понятными все содержания, доступные сознательному переживанию;

вклад терапевта состоит в том, что он, исходя из своей установки разнонаправленного внимания, ста рается включить все ощущения, чувства, фантазии, воспоминания, мысли, – 248 – возникающие в его собственном внутреннем мире в ответ на пациента и предлагаемый пациентом «текст» и регистрирует их, проясняющее воздействие.

Терапевту в первую очередь надлежит обнаруживать и понимать разрушенные взаимосвязи, которые скрыты во внутреннем мире пациента, открывающимся перед ним, и которые по содержанию представляют собой ставшее бессознательным конфликтное переживание. К тому же необходимо создать в себе рабочую модель (Greenson, 1960), то есть в ходе аналитической работы построить своего рода модель пациента в собственном внутреннем мире, в которую входят как телесные свойства пациента, так и его общие высказывания (фантазии, аффекты, формы защиты и прочие поведенческие проявления), жизненный опыт и т.д. В эмпатийном слушании терапевт может включить высказывания пациента в эту модель и выработать модель ответа, результатом которой может стать для него своего рода переживание очевидности.

Через это переживание «рабочее Я» (Fliess, 1942) аналитика побуждается к тому, чтобы сформулировать толкование процесса, протекающего в рабочей модели, и примерить это толкование к этой модели, прежде чем он сообщит о нем пациенту (Heigl-Evers und Heigl, 1975b, с. 838). Как только терапевт понял конфликтную взаимосвязь, как только он смог пережить и понять, как этот конфликт отныне отражается в отношении к нему самому (перенос), он будет пытаться сначала обратить внимание пациента на этот различимый в общих чертах конфликт. Гринсон (Greenson, 1975, с. 51) обозначил эти усилия по направлению внимания как конфронтацию, как демонстрацию.

Дальнейшими шагами аналитик будет пытаться показать, пояснить, будет стремиться к прояснению взаимосвязи конфликтных переживаний в собственном. Гринсон обозначил в своей большой научной статье такую психоаналитическую технику, как прояснение (Klarifizieren). Речь здесь идет о том, чтобы понять и выразить скрытое конфликтное переживание в его отношении к терапевту, в переносе и прежде всего через его элементы сопротивления. То есть имеется в виду процесс, который богат на «изменчивые случаи», которые в особенности являются следствием сопротивления и согласно учению психоанализа относятся к сущности бессознательных переживаний в терапевтическом процессе, или кларификация.

Если терапевт способствует этому процессу с достаточным терпением, конфликт может быть плодотворным в отношении толкования, то есть он может быть разрешен за счет того, что пациент будет мотивирован и будет в состоянии понять взаимосвязи своих переживаний, отныне ставшие доступными в относительной полноте через озарение. Озарение означает при этом не когнитивное понимание, но состояние эмоционального потрясения, толчка, включенности, даже встряски.

Такой включенный в озарение процесс может быть поддержан только обоими партнерами: процесс приобретает и сохраняет свою динамику за счет того, что вклад одного подхватывается другим и на него осуществляется ответ сво- – 249 – им собственным вкладом, как будто мячик летает от аналитика к анализируемому и обратно. Также обоими должна быть проделана когнитивная, основанная на формировании заключений часть работы по толкованию. Такие усилия осуществляются тогда, когда между партнерами сложился рабочий союз (Greenson, 1975, с. 202);

это является предпосылкой у обоих участвующих для способности к терапевтическому расщеплению Эго.

Полученная в аналитическом процессе сеть толкований и генетических конструкций1 позволяет восстановить взаимосвязь, которая в связи со специфической невротической защитной деятельностью Эго частично была утеряна. Таким образом, к классической терапии относится также усиление синтетической функции Эго2.

Только с приобретения озарения в названном смысле начинается решающая психоаналитическая работа. Теперь речь идет о том, чтобы побудить пациента к проработке приобретенного озарения, то есть могут стать различимыми и доступными для обсуждения многообразные сопротивления, которые противятся не только осознанию самому по себе, но также и требуемой им последовательности.

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом (ПСС X, с. 126);

Фрейд подчеркивал в этой связи особенные усилия, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление.

С сегодняшней точки зрения, речь идет об «аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии озарения оказывали влияния на структурные изменения» (Brenner, 1987;

Cremerius, 1978,1979;

Greenson, 1982;

Heigl-Evers und Rosin, 1989;

Mertens, 1991, с. 91;

Sandler, Dare und Holder, 1979, c. 111;

Thomae und Kaechele, 1985, c. 316).

Эти сопротивления имеют различные корни: во-первых, они покоятся на том, что пациент заинтересован в сохранении интимности, семейности своих переживаний и поведения, как это происходит при помощи его невротических структур (см.: Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74;

Koenig, 1991, с. 61). Сопротивления также могут возникать из-за того, что прогрессивные шаги, ставшие понятными благодаря приобретенному озарению, как правило, означают отделение (в связи с внутренними объектными отношениями) и со- «Часто не удается в достаточной степени подвести пациента к воспоминанию вытесненного.

Вместо этого у него создают при корректном проведении анализа однозначное убеждение в реальности конструкции, которая с терапевтической точки зрения достигает того же, что и восстановленное воспоминание» (ПСС XVI, 1937, с. 53).

«Хартманн (Hartmann, 1939) полагал, что синтетическая функция Эго стоит выше всех других функций Эго. Кажется, что это суждение подтверждается определением Фрейда самой большой задачи Эго, а именно, задачи взаимного примирения часто конфликтующих требований Ид, Суперэго и внешнего мира, так как примирение конфликтных тенденций является центральным аспектом синтетической функции» (Bellak, Hurvich und Gediman, 1973, с. 243).

– 250 – гласие оставаться в одиночестве при непринятии страха. Сопротивления основываются также на том, что последствия внутреннего изменения и поведенческие программы, являющиеся их результатом, сначала или полностью непредсказуемы, или это удается с большим трудом. Разрешаются ранее негативные воздействия, которые в свое время побуждали ребенка прекратить и разорвать конфликтные столкновения со значимыми другими через вытеснение и иные защиты. Наконец, следует также рассматривать сопротивления, которые взаимосвязаны с изменениями идентичности, вызванными озарением, и направлены против того, чтобы как бы заново определить себя. Это требует новой ориентации, которая сначала пугает. Изменения, о которых здесь идет речь, не так легко осуществить. В отношении к собственной личности необходимо критически перепроверить представления о себе самом, собственные идеалы и нормы и заняться изменениями, которые изначально переживаются как радикальные. В отношении к реальности, к «миру объектов», речь идет о том, чтобы ввести последовательность предпринятых изменений внутренних объектных отношений, а это также означает больше не соответствовать привычным ожиданиям, которые референтные личности направляют на пациента. Связанное с такими изменениями освобождение защищенных желаний и тем самым высвобождение подавленных витальных сил относятся к элементам, которые переживаются как дающие удовлетворение, несущие удовольствие, восхищающие, освобождающие, конечно, за вышеописанную цену, платить которую сначала - в течение длительного периода - анализируемый отказывается по понятным причинам.

Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению. Примирение означает здесь, во-первых, восстановление нарушенного равновесия между требованиями либидозных инстинктивных элементов, с одной стороны, и агрессивных, с другой. Речь идет о посредничестве между инстинктивными требованиями Ид - той или иной категории - и нормативными требованиями Суперэго, то есть о выработке стабильного и одновременно подвижного компромиссного образования. Далее говорится о восстановлении нарушенного равновесия между стремлением к зависимости в отношении объектов и стремлением к автономии самости тогда, когда одна из двух тенденций длительное время доминирует. Работу по примирению в особенности следует проводить между противоречащими друг другу репрезентациями самости, с одной стороны, и объектов, с другой, а также между противоречивыми объектными репрезентациями. Большое клиническое значение имеет работа по примирению, которая должна осуществляться тогда, когда идеализированная самость и обесцененная самость сначала должны сохраняться в отдалении друг от друга, и затем при помощи соответствующего компромисса соединяются в реальную самость, как это происходит в особенности у пациентов со структурными нарушениями.

– 251 – Попытки переработать те сопротивления, которые противостоят примирению, часто сталкивает психоаналитика с их границами. Эти границы характеризуются в связи с проработкой тем, что толкование сначала принимается и может произойти озарение, однако его перемешение сталкивается с описанным сопротивлением. Фрейд видел здесь воздействие бессознательных образцов на процесс изменения;

то есть, вероятно, что больному кажется невозможным отказаться от хотя и бессознательного, но все же приносящего удовольствие течения процессов, которые связаны с определенными образцами объектных отношений и соответствующим удовлетворением инстинктов. Здесь следует также вспомнить о расщепленных, инкапсулированных, как бы «замороженных» ранних интроектах, с которыми связано удовлетворение инстинктов (например, тайной мести), а также удовлетворение отношений определенного образца. Это удовлетворение входит (хотя и в искаженной, но в ощущаемой для субъекта форме) в имеющиеся на данный момент образования симптомов и побуждает к тому, чтобы придерживаться общего психопатологического комплекса и отказаться от экспериментов. Клинический опыт показывает, что в таких случаях может возникнуть побуждение к длительной проработке или надежда на то, что эксперимент и инновация могут открыть новые перспективы и поэтому являются ценными.

Было бы наивно, по нашему мнению, в качестве результата проработки ожидать стабильности у пациента, поскольку старые конфликтные напряжения и образцы их разрешения продолжают существовать как содержание индивидуального опыта (в форме энграмм). Принцип примирения является предпосылкой для того, чтобы спор и разлад, несправедливость и насилие были приняты как относящиеся к Species humana.

То есть можно установить постоянное стремление к все более удовлетворительным компромиссам примирительного характера. Что может быть достигнуто в таком процессе, это, конечно, не основательное изменение личности, и определенную роль здесь играют наследственные детерминанты (см. Heigl-Evers und Schepank, 1980;

Schepank, 1987, 1992). Можно достигнуть новой переработки старых конфликтов в направлении нового образования компромиссов, которые выстроены так, что оставляют подавленным желаниям больше пространства для развертывания и снижают давление защиты. С другой стороны, клинический опыт показывает, что в ходе такого процесса происходит явная редукция симптомов, минимизация и исчезновение симптомов, а также соответствующие изменения в характере невроза.

2.10. Клинический пример Речь пойдет о 28-летней молодой женщине, которая внешне выглядела сдер жанной, вежливой и миловидной, однако мимика и жестикуляция у нее были очень выразительными и оживленными, одновременно с этим у нее обнаружи- – 252 – валось значительное игнорирование этих проявлений как в целом, так и частично;

это обесценивание аффективно сопровождалось ненавистью к себе и затрагивало целостность личности пациентки.

Пациентка была единственным ребенком в семье, о чем она сожалела уже в раннем детстве. У ее матери в молодости была необычайно тяжелая судьба (насильственный увоз в Сибирь, тяжелая работа, голод, изнасилование, мучительное заболевание и неоднократные несчастные случаи). Эта женщина, которая была родом из семьи сельскохозяйственных рабочих, после освобождения из русского плена и поселения в ФРГ вышла замуж за человека из крестьянской семьи, постоянно проживающей на Западе, и не очень высоко здесь ценилась из-за ее происхождения.

Мать пациентки, по всей вероятности, была женщиной, у которой женственность ассоциировалась скорее с чем-то негативным, особенно применительно к отношениям с противоположным полом и проявлениям сексуальности.

Тем не менее, пациентка сначала развивалась как подвижная и веселая маленькая девочка, которая в кузине-одногодке нашла желаемую сестричку и полюбила ее. Эта кузина внезапно умерла, когда пациентке было 6 лет. При этом об обстоятельствах смерти ее маленького товарища умалчивалось, было запрещено говорить об этом с родителями умершей девочки или спрашивать у них что-то. К тому же, кузину звали так же, как и пациентку.

В связи с этим она испытывала (около 6 лет) агрессивность и деструктивность, вызванные умиранием, исчезновением, замалчиванием, которые были для нее чем-то жутким;

это наложило отпечаток на стиль ее поведения. Потом произошло явное «изменение сущности» ребенка. Она стала спокойной, послушной, вежливой и совершенно милой девочкой;

такой ее считали домашние;

она старалась отныне подавлять всякую агрессивность в себе;

потеря маленькой кузины произошла к тому же вскоре после приема в первый класс школы.

В связи с эдиповой триадой, вообще с семейной констелляцией, удивляет, что пациентка, с одной стороны, сильно привязана к родителям, а с другой стороны, пыталась разорвать отношения, имеющиеся в родительской диаде, выступая время от времени за их развод по той причине, что между родителями обнаруживается несовместимость. Потом пациентка столкнулась с тем, что ее родители остались вместе, отношения между ними стали более тесными;

это одновременно обернулось против пациентки, так как у родителей появилось намерение исключить ее из дома, из семьи. Вследствие этого у нее возникла сильная неуверенность, она не могла больше отстаивать свои планы на обучение (в медицинском вузе), не говоря уже о том, чтобы их реализовать. Она потерпела неудачу, когда обратилась к уважаемым ею родителям умершей маленькой кузины, а именно к дяде, который вместо того, чтобы успокоить ее и посоветовать ей что-нибудь, эротично «притронулся»;

она не нашла, к своему – 253 – удивлению, защиту, которую искала у матери против дяди;

напротив, мать от реагировала, высказав свою позицию: «Таковы мужчины, ты должна привыкнуть к этому, ты испытаешь это еще не раз».

В дальнейшем ее отношения с мужчинами складывались затруднительно Ее одноклассник, к которому она чувствовала расположение, но чьи сексуальные непреодолимые желания все же расценивала как «распутные», назвал ее «шизофреничкой». После этого все импульсивные желания, как сексуальные, так и агрессивные, стали ассоциироваться у нее, вероятно, с «сумасшествием» и скорее даже вызывать чувство вины. Если бы она пошла на поводу у своих сексуальных и агрессивных импульсов, в этом случае она вынуждена была бы всю тяжесть вины взять на себя, забиться в угол, она была бы изолирована как «сумасшедшая». В связи с этим нужно привести сон, который имел место при проведении психоаналитической терапии во время 195 сеанса: «А именно во сне у меня было такое состояние - да, я должна буду это сказать - как если бы я находилась под действием медикаментов или наркотиков.

Следовательно, во сне у меня было чувство, что я реагирую механически на что-то, и совсем над этим не задумываюсь. Итак, я испытывала чувство, что я не совсем в сознании и что жуткий мир находится где-то вдали, но я реагировала, насколько это только возможно на все;

я была в доме... ах! да, я была там еще, вероятно, до нашего века, и достаточно высоко в пространстве - итак, здесь, например - были, что в первую очередь, следовательно, вспоминается мне из сна, были прозрачные двери. Я пыталась открывать десятки дверей, я пыталась все снова и снова, ах, я видела за ними только насмешливо улыбающиеся лица, я должна здесь добавить, что это были мужские лица.

И ох, хотя они и не говорили ничего, я все равно очень быстро закрывала двери. И потом я констатировала следующий факт: Я не нашла запасного выхода. Эта насмешливая ухмылка была для меня сигналом, да, мы не должны выходить к тебе. И ты также не ищи нас. И тогда, тогда воспоминания стали более осознанными.

Следовательно, я начала рассуждать. Да, я подумала: ты сможешь выйти отсюда только в том случае, если пойдешь вниз. И тогда я спустилась на несколько лестничных пролетов вниз. Но в обстановке, однако, ничего не изменилось».

Во время последующего за этим размышления над сном у пациентки возникло чувство тревоги, она почувствовала «действительно отвращение и мурашки». В связи с объединением Германии ей пришло на ум, что она как назначенное должностное лицо, например, не может просто показаться на улице. Она мысленно взвешивала, что она могла бы сделать, если бы снова установился авторитарный режим, такой, как при нацизме. У нее возникла мысль, что протест против авторитетов является «в сущности проявлением слабости». Ей пришли на ум люди из секретных служб, КГБ. «Я полагаю, что знаю точно, что они могли бы подвергнуть меня пыткам, это ничего бы не изменило, они не могли бы добиться даже крика от меня. Не уверена». Здесь, по-моему, всплыли – 254 – первичные преднамеренные импульсы, которые нельзя вскрыть ни за какие деньги мира, эти импульсы остаются герметически закрытыми. Еще более мучительно и, возможно, даже убийственно, когда такие импульсы, высвобождаясь или совсем конкретизируясь, превращаются в действия.

О какой вине может идти речь? Предположим, что речь идет о соблазнении ее отцом. Следует вспомнить о ситуации с дядей во время подросткового периода, событии, которое должно было быть признано ее матерью, но все же осталось отвергнутым. Намеренными являются, таким образом, активно сексуальные страстные желания, активное овладение ею одним из мужчин. Пожалуй, пациентка также готова отказаться от этой области переживаний, если бы могла в некоторой степени овладеть своей матерью полностью и могла бы иметь ее в своем распоряжении (пациентка временно страдала неудовлетворенностью). Однако все же эти оральные страстные желания, которые осуждала мать и которые должны были быть удовлетворены, сопровождались, вероятно, более сильным чувством вины.

Во сне быть в большом высоком доме, быть в матери, означало для пациентки быть запертой вместе со многими мужчинами с неконтролируемым мужским поведением. Она могла бы отмежеваться от этих мужских импульсов только благодаря тому, что сделает мать «сумасшедшей», которую следует поместить в психиатрическую больницу или тюрьму и таким образом сделать частично неопасной.

Она оказывается включенной в эту систему сама, не столько как сумасшедшая, сколько как злая, виноватая, мучающаяся. В этой системе имеется, следовательно, материнский объект, который имеет свойства тюрьмы, больницы, который характеризуется запиранием, взятием под арест, допросом, пыткой, уголовным преследованием. В случае если пациентка смиряется с этим, она может быть «в матери», тогда ее нельзя изгнать и направить в одиночество. Другой объект, отец, в связи с сексуальными страстными желаниями и агрессивными порывами является опасным, достойным презрения, он обесценивается. Этот объект ни в коем случае нельзя впускать. Он, однако, очаровывает вследствие того, что действует, обнаруживая те импульсы, которые пациент также имеет в себе, но ни в коем случае не осмеливается проявить.

Она ведет себя как мужчина, тогда она не принимается матерью, она ею ненавидима, презираема, - когда она избегает таких импульсов, то сама включается в материнскую систему так, что ничто не может подобным образом стать очевидным, и тогда мужчины, сексуальные страстные желания которых она избегает, насмехаются над ней и считают ее «шизофреничкой». Следует ожидать, что при этом у нее возникает смесь вины и стыда.

Сон поясняет триадную констелляцию - хотеть быть в большом доме, в матери, быть принятой и уважаемой ею, хотеть быть окруженной ее материнским теплом, однако мать «замещается» с помощью вездесущей агрессивной мужественности - мужественности, которая является агрессивной в смысле са- – 255 – дистски захватнической насильственной пенетрации1, от которой нельзя скрыться из-за ее присутствия, которая не может не произойти;

иначе говоря: агрессивная мужская сила отца является опасным, пожалуй, даже непобедимым соперником, когда речь идет об обладании матерью. Чтобы суметь овладеть матерью, нужно лишь быть как те мужчины, олицетворять собой эту садистски агрессивную захватническую мужественность. Так как мать из-за событий, произошедших в ее жизни, все же осуждает это ненастойчиво, то этот путь - заполучить мать - также невозможен. Можно предоставить объекту любви этот вид мужественности, и тогда при полном внутреннем (эмоциональном) отказе остаются только пассивные мазахистские переживания.

Наличие переноса очень явно прослеживается в этом сне: старый дом - психиатрическое постройка в конце прошлого века с его большими пространствами, - ухмыляющийся обитатель каждой комнаты - терапевт? Пациент? Аналитик как офицер КГБ, которому ни за что не станут рассказывать обо всем, что он желает знать, который, однако, все равно может молча узнать все и действиям которого, следовательно, стараются решительно противиться.

У пациентки существует сильная фиксация на эдиповой триаде;

она, очевидно, желала - это обнаруживается во время ее подросткового возраста и пубертата - чтобы родители расстались друг с другом;

тогда она имела бы возможность свести их снова вместе и благодаря этому взять ситуацию в свои руки. Родители все же сошлись снова, но по собственной инициативе, так случилось, что в этом случае для их дочери не осталось места. Пожалуй, здесь также играет очень большую роль зависть к пенису;

пациентка находит свой внешний облик, как назло, непривлекательным. У нее отсутствует пенис, который необходим ей для того, чтобы заполучить мать в качестве полового партнера.

Вероятно, признание собственной агрессивности пациентки проблематично потому, что в этом случае она будет вынуждена признать, что похожа на отца с имеющимся у него агрессивно-садистским запечатлением. Желание завладеть матерью вызвало бы у нее, пожалуй, слишком сильное чувство вины.

Пояснительная интерпретация рассмотренного выше сна необходима для того, чтобы терапевт был готов к испытанию на себе переноса: психоаналитик воспринимается как офицер КГБ, который, если не покориться его воле и послушно не подчиниться ему, либо изолирует тебя как «сумасшедшего», либо будет пытать как непокорного, который, следовательно, не примет отказа ни в какой форме. Во всяком случае, деструктивный повелитель, с которым лучше не связываться, но который, однако, именно поэтому обладает сильной притягательностью, - пожалуй, может считать, что вид агрессивности, который прослеживается во сне и в случае переноса, имеет в себе нечто жуткое, захватническое, оккупирующее, расширяющее. Мать не наполняется ничем другим (весь П е н е т р а ц и я - насильственное проникновение одной материи в другую.

– 256 – дом наполнен такого вида мужественностью), и спящая напротив сама старается не проявлять его, не прикладывать большие усилия, но ей все же не удается действительно от него избавиться.

Пациентка желает во сне не иметь ясности сознания, чтобы благодаря этому чувствовать себя наконец в безопасности в этом большом доме, у родителей. Она переживает по поводу того, что мужчины радуются только тогда, когда женщины не могут разобраться в чем-то. Она соображает тогда, когда она уже находится в состоянии бреда сумасшедшего, в затруднительном положении, каким образом она сможет спастись, именно тогда, когда она уже в затруднительном положении. Это может означать сильный дефицит функции отражения реальности и особенно такой части функции, как антиципация. Если она скрыто наклеивает на себя ярлык «сумасшедшая», тогда возникает также параноидальная мысль, а следовательно, боязнь преследования. Постоянной величиной у нее является открытое реагирование, нормальное чувство - для женщины - принципиально не проявлять инициативу в чем либо, а только реагировать. У нее проявляется склонность отказываться с упрямством от мужской деструктивной пенетрации, но это означает отказаться и от самостоятельных действий в сексуальной и агрессивной сферах в том случае, когда речь идет о том, что эдиповый ребенок остается эдиповым взрослым.

Терапевт в связи с этим решается заговорить о защитной агрессивности, такой агрессивности, которая имеет место тогда, когда с агрессивной личностью обходятся пренебрежительно, презирают ее и не ценят, которая ощущает себя исключенной из общества нормальных, здоровых людей. Здесь речь идет об обесценивающей установке, которая сформировалась у ее матери по отношению к ее мучителям мужчинам, когда она была в свое время в плену, и которой мать придерживается по отношению к мужчинам также и теперь. Так как пациентка испытывала на себе этот вид агрессивности как со стороны мужчин вообще, так и со стороны дяди (и отца), то такое обесценивание мужчин может влиять также на отношения к ним;

обесценивание грозило бы и пациентке самой, если бы она подавляла такие импульсы. Подчинение женщины мужской силе, страстно желаемое, возможно только на пути мазохических проявлений, при котором недопустимо проявление отказа, определенная Эго блокировка. В связи с этим терапевт вмешался следующим образом. Терапевт:

«Однако, с другой стороны, у меня возникло чувство, что если бы Вы, пожалуй, проявили бы эту агрессию или ярость, то это привело бы к тому, что Вас зачислили бы в разряд, так сказать, психически больных и поместили бы в соответствующую психиатрическую больницу. Следовательно, например, если эти чувства становятся сильными, если Вы становитесь очень злой, не может ли возникнуть мысль, теперь я говорю напрямик, что Вас воспринимают как сумасшедшую, как душевнобольную».

Пациентка: «Да, это определенно ход мыслей моих родителей. Итак, для них это, несом- – 257 – ненно, так. Но так ли это еще и сегодня, я не знаю. Таким образом, они постепенно привыкли к тому, что я выхожу из себя. По их мнению, это, несмотря на (кажущуюся) патологичность, является чем-то совершенно нормальным. Однако смиряются ли они с этим, в конце концов, и внутренне, этого я не знаю. Они воспринимают это как мой менталитет».

3. ГЛУБИННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 3.1. Введение Под глубинным мы понимаем такое направление психотерапии, в основе которого - центральные положения психоаналитического учения о болезнях и психоаналитической теории личности, однако оно имеет существенные отличия от вышеназванных направлений по таким параметрам, как цели терапии и техники, используемые для их достижения (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). В классическом психоанализе, в привычном его понимании, усилия терапии направлены на то, чтобы пациент постепенно, продвигаясь небольшими шагами по пути своей жизненной истории, смог вывести на сознательный уровень и вновь пережить ранние детские конфликты, которые находят свое отражение в форме репрезентации влечений, Эго, объектов и объектных отношений, а также в переживаниях и механизмах отражения. Все это становится возможным благодаря работе с переносом, контрпереносом и сопротивлением.

Таким образом, благодаря вмешательству терапевта, которое состоит главным образом из толкования и конструирования, пациент постепенно в процессе терапии получает возможность по-новому увидеть историю своей жизни и ее скрытые смысловые связи. Прежде всего, истолковываются скрытые смысловые связи, проявляющиеся в качестве ассоциаций на слова, интонации, на жесты и мимику партнеров по общению;

причем это осуществляется на основе предварительно подготовленных шагов, которые Гринсон (Greenson, 1975) охарактеризовал как демонстрацию, или сопоставление и кларификацию. Толкования, даваемые терапевтом, дополняются через конструирование, которое, при корректном выполнении, по мнению Фрейда, оказывает такой же терапевтический эффект, как и проработанные воспоминания (ПСС XVI, 1937, с. 53). По сравнению с этим видом терапии, глубинно психологический подход имеет четкие ограничения, которые сформулированы в психотерапевтической директиве от 27.01.1976.

– 258 – «,,,,,, - (, -. ), » (Faber und Haarstrick, 1989,. 39).

Эта формулировка предусматривает возможность использования разных форм психотерапии. Ограничивающими условиями директивы, четко определяющими назначение используемых методов, являются «актуально действующие невротические конфликты», «ограничение регрессивных тенденций» и «концентрация терапевтического процесса». Объектом терапевтического воздействия в глубинной психотерапии является, таким образом, актуально действующий конфликт;

для его толкования может использоваться метафорическая точка пересечения причин возникновения невроза (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a, 1984). Итак, опираясь на рассуждения Фрейда об этиологии неврозов (ПСС XI, 1916/17, с. 372-391), можно сказать следующее: неврозы и другие психические и психосоматические заболевания обнаруживаются в точке пересечения вертикальной оси истории жизни пациента, изучением которой занимается классический анализ, двигаясь сверху вниз в направлении к началу жизни, с горизонтальной осью актуальной истории болезни. Эта актуальная история болезни характеризуется интерперсональными констелляциями (взаимодействием сосуществующих факторов), которые включают в себя опреде ленные социальные контексты, социоэкономические и социокультурные факторы, а кроме того, определенные события, иногда фатальные и судьбоносные, которые в индивидуальном течении болезни представляют собой то, что Фрейд (ПСС XI, 1916/17, с. 310) называл термином «фрустрация», понимая под этим причину, «корень» невроза.

Речь идет о тех внешних лишениях, о фрустрации реальных, приемлемых для Эго способов удовлетворения, которые Фрейд относил к первому условию возникновения невроза потому, что либидо бросается на способы и цели, «которые дольше всего сопротивляются Эго, в результате чего они объявляются им вне закона, и в результате этого не имеют будущего» (ПСС X, 1915, с. 370). Фрустрация может относиться к таким инстинктивным потребностям, как потребность в любви к себе и желание взаимодействия в связи с автономией и зависимостью. На горизонтальной оси в отношении актуальной истории пациента можно отследить те внутренние конфликты и психосоциальные констелляции, вызываемые ими, которые могут быть доступны одной лишь глубинной психотерапии. При этом способ возникновения психосоциальных факторов является достаточно прогностичным: при их обсуждении и оценке нужно раз- – 259 – личать, вызвано ли их появление преимущественно внутренними факторами, например, навязчивым бессознательным повторением в настоящем ранее пережитого травматического опыта (ПСС XIII, 1920, с. 17), или прежде всего внутренними факторами интерперсонального или социального происхождения, которые не продуцируются самим пациентом.

Лох (Loch, 1979, с. 189) в качестве примера приводит экзогенные патогенные факторы появления нового начальника или подчиненного, которого пациент не выбирает и который вызывает у него патогенный эффект, причем степень этого влияния также зависит от реакции пациента на данного человека, а следовательно, от его структуры;

кроме этого, Лох к такого рода факторам относит смерть значимого другого, который оказывает на пациента стабилизирующее влияние и защищает его от декомпенсации. Он видит в этих экзогенных моментах важные критерии для проведения терапии в рамках глубинной психотерапии, и говорит в связи с этим:

«...Синдром, вытекающий из кризиса, в значительной мере обусловленного определенными экзогенными факторами;

проявления этого синдрома можно выявить, а посредством короткой терапии минимизировать, в результате чего не потребуется проработка инфантильного фона» (Loch, 1979, с. 186).

Таким образом, если психоанализ в смысле стандартного метода означает возвращение назад, к основе истории жизни, исследование ее корней, то внимание психотерапии, действующей в рамках глубинной психологии, направлено на актуальную историю пациента, представляющую собой горизонтальную ось метафорической точки пересечения, в которой зародился невроз, или, другими словами, на разветвляющуюся в горизонтальной плоскости крону дерева жизни пациента. Лечение ориентируется на эти актуально действующие конфликты, которые мобилизуются при помощи относительно легко выявляемой ситуации, послужившей пусковым механизмом, а также приводят к проявлению симптомов, а значит, являются относительно легко доступными сознанию пациента. Речь идет о конфликтах, которые были порождены фрустрацией и которые констеллировались не столько самим пациентом, сколько различными экзогенными факторами. Ситуация, являющаяся пусковым механизмом, должна определяться в диагностическом интервью непос редственно или косвенно, она должна ассоциироваться у пациента с определенным событием или происшествием и узнаваться при первом появлении из всего содержимого конфликта. Лечение ориентируется на актуальный смысл конфликта, на его констелляцию в интерперсональных отношениях и в социальных системах. В результате такого разграничения лечения и его целей в значительной степени упускается из виду инфантильный фон, корни жизненной истории, и таким образом вся вертикальная ось метафорической точки пересечения. Концентрация на актуальности патогенного конфликта означает ограничение регрессивных тенденций.

– 260 – 3.2. Модифицированный треугольник о посредования понимания глубинной психотерапии Если, как в свое время было продемонстрировано Меннингером и Хольцманом (Menninger und Holzman, 1977, с. 176), в классическом психоанализе опосредование понимания происходит в треугольнике (triangle of insight), это отмечается в его угловых точках через перенос на терапевта, кроме того, через текущий перенос и, наконец, через прежние отношения пациента, связи которых необходимо освещать и понимать, то для глубинной психотерапии необходимо постулировать другой, модифицированный треугольник опосредования понимания: отныне нужно передавать понимание болезни с помощью треугольника;

в его угловых точках это отмечается через ситуацию, вызывающую или усиливающую симптом, через относящееся к ней социальное поле со своими патогенными образцами социального взаимодействия, а также через актуальные интерперсональные отношения пациент-терапевт. Терапевт старается постепенно сделать доступными для понимания пациента связи, существую щие между этими точками треугольника. Это и является целью глубинной терапии - с помощью модифицированного таким образом треугольника достичь частичного внутреннего переструктурирования опосредования понимания через ограничение восприятия основополагающих внутренних конфликтов пациента наряду со снижением симптоматики, а в идеальном случае - с полной ликвидацией всех симптомов. Таким образом добиваются изменения актуальных интерперсональных отношений пациента (см. Fuerstenau, 1992;

Heigl-Evers und Heigl, 1983a;

Wallerstein, 1990). Этот метод фокусируется на психосоциальном проявлении внутреннего базального (ядерного) конфликта и на формировании компромисса для его разрешения. В качестве теоретической ориентации здесь может служить модель фокального конфликта, предложенная Френч (French, 1952): актуальное поведение пациента понимается как способ выражения формы разрешения привычного, специфичного для данной личности конфликта, который постоянно проявляется при соответствующих актуальных условиях. Аффекты, которые происходят из базальных конфликтов, переживаются тогда в актуальном интерперсональном пределе и получают особые формы выражения под влиянием специфических факторов актуальной ситуации. Решения, которые первоначально возникают для преодоления ядерного конфликта, под влиянием актуальной ситуации модифицируются и принимают специфическую форму. На основании этого аспекта предлагается рабочая модель, в соответствии с которой личность определяется:

• через ограниченное число связанных между собой ядерных конфликтов;

• через решения, которые возникают для противостояния этим конфликтам и их разрешения;

– 261 – • из возникших в результате развития актуальных интеракциональных условий и, соответственно, модифицированных форм выражения как конфликта, так и привычных способов его решения (French, 1952;

Heigl-Evers, 1978, с. 57).

В связи с этим очень редко затрагивается история базальных конфликтов и вопрос о том, каким образом они констеллируются из переживаний ребенка, складывающихся из одной или нескольких катастроф детства и приводящих к возникновению защиты и компромиссов. В гораздо большей степени уделяется внимание влиянию нового опыта и модификаций этого компромисса, возникающих из меняющихся условий, которые естественным образом гораздо ближе к психической реальности, чем инфантильные конфликты прошлого и способы их решения. Сандлер и Сандлер (Sandler and Sandler, 1985,1988) попытались в последние годы по-новому подойти к пониманию процесса переработки и модифицирования базальных конфликтов, возникающих в ходе развития индивида, в результате чего они стали различать такие понятия, как бессознательное прошлого и бессознательное настоящего. В противоположность бессознательному прошлого, или раннему бессознательному, которое содержит все психические репрезентации, происходящие из социального взаимодействия со значимым лицом, бессознательное настоящего охватывает те реакции, которые относятся к ситуации «здесь и теперь» и означают стойкое приспособление к конфликту, а также страхи, которые исходят из содержания бессознательного прошлого.

«,,,, ( ),,, » (Sandler und Sandler, 1988,. 153).

Бессознательное настоящего порождает дальнейшие неосознаваемые фантазии, которые можно рассматривать как формирование компромисса, так как желания бессознательного прошлого воспринимаются в качестве угрожающих существующему равновесию. «Вторая цензура», которая охраняет бессознательное прошлое от осознания того или иного представления, отражает прежде всего интернализированные социальные страхи;

она направляет на избегающее поведение, оберегая личность от чувства стыда, смущения и покорности (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 202). Для понимания возникающей из ядерного конфликта фокальной демонстрации конфликта или содержания бессознательного настоящего, которое производится из содержания бессознательного прошлого в результате различных психосоциальных влияний, рассмотренный ранее треугольник опосредования понимания обнаруживает подходящее поле напряжения, поскольку здесь совокупность актуальных отношений больного может стать – 262 – доступной для диагностического обследования и терапевтического влияния.

Релевантные психосоциальные конфликты и относящиеся к ним психосоциальные компромиссные образования можно понять из этих отношений (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).

В процессе диагностической работы особенно важную роль играют те аффекты из нового опыта, которые понимаются как регулирующие поведение, а также перерабатывающие информацию и отвечающие за рефлексию аффекты. Эти аффекты несут большую нагрузку вследствие их интерперсональной сигнальной функции в вышеназванных связях. Их необходимо отличать от тех аффектов, которые служат причиной возникновения психологической защиты как внутреннего сигнала, направленного против всплывающих в памяти катастроф детства, с целью не допустить появление связанного с ними непереносимого для сознания отвращения. Речь идет об описанном Фрейдом невротическом страхе, описание которого позднее было дополнено Бреннером (Brenner, 1986);

данное описание рассматривалось как сигнал, соответствующий депрессивному чувству отвращения. Таким образом, нужно через аффект различать внутренний и интерперсональный сигнал (см, Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990а).

3.3. Терапевтический подход Организация процесса лечения в описываемом подходе отличается от пси хоаналитического, где пациент располагается на кушетке, тем, что терапевт и больной сидят напротив друг друга. При таком способе происходит противодействие возникновению глубокой регрессии, в результате чего облегчается восприятие невербальных сигналов пациента - мимики, жестов, поз, что способствует пониманию аффектов, о которых шла речь выше. Частота проведения сеансов и их длительность могут варьироваться в соответствии с требованиями терапии и возможностями, определенными психотерапевтической директивой. В рамках договоренности о лечении пациента знакомят с правилом свободной ассоциации как основным правилом психоанализа и настоятельно советуют ему соблюдать данное правило. Введение данного правила является обязательным для любой терапии, осуществляемой в рамках психоанализа, потому что цель такого лечения - внедрение в бессознательную область переживаний - является достижимой именно при работе в рамках ассоциативного мыш ления. Естественно, этот принцип в глубинном подходе устанавливается с фо кусировкой на конкретной теме и с отказом от расширения границ регрессии.

Установление рабочего альянса особенно важно при использовании данного вида терапии потому, что здесь речь идет о том, чтобы достичь конкретных целей за конкретный период времени;

это предполагает наличие основанных на сотрудничестве согласованных усилий обоих партнеров.

– 263 – Другими словами: для оптимальной работы в рамках данного подхода не обходимо, чтобы пациент был способен с самого начала установить такой рабочий альянс. То есть, с одной стороны, он должен уже к моменту сбора анамнеза идти по пути свободных ассоциаций, а с другой стороны - настраиваться на то, что полученная таким образом информация поступает в вышеописанный треугольник опосредования понимания, то есть прорабатывать вместе с терапевтом актуальные конфликты, которые констеллируются в их взаимоотношениях, а также в актуальных отношениях с патогенным полем, и - в итоге - в ситуациях, вызывающих конфликт. Неизменно возникающее при этом сопротивление, которое, например, может появиться в результате глубокой регрессии пациента в отношениях с терапевтом, необходимо вовремя проговаривать и прорабатывать, для чего необходимым условием является наличие рабочего союза. Развитие переноса и контрпереноса тщательным образом воспринимается и регистрируется терапевтом;

он, в соответствии с принципом данного вида терапии, пресекает попытки регрессивного погружения пациента. Этим процессом управляет треугольник опосредования понимания, так как при использовании методов, ориентированных на глубинную психологию, терапевту вменяется в обязанности направлять свое внимание на три составляющие: первым фокусом является соответствующая специфическая ситуация, являющаяся причиной симптоматики, вторым - патогенное поле, в котором снова и снова констеллируются конфликты.

Третьим фокусом терапевтического внимания и вмешательства являются актуальные интерперсональные отношения между пациентом и терапевтом, в которых, так же как и в реальных отношениях пациента, в результате действия переноса и контрпереноса намечаются внутренние конфликты. Речь идет о том, чтобы растолковать пациенту контекст связей между интерперсональными ситуациями, вызывающими симптомы, социальным полем, в котором констеллируется интерперсональное проявление, и актуальными интерперсональными отношениями с терапевтом. В случае если в результате осознания связей конфликта и патологического компромиссного образова ния возникает сопротивление, тогда становится необходимым толкование и терпеливая его проработка.

Также при использовании этой модификации психоаналитического направления терапевт должен прилагать усилия к соблюдению правила сдержанности и нейтралитета. При этом соблюдение нейтралитета устанавливает границы посредством того, что терапевт при прямом зрительном контакте, находясь лицом к лицу с пациентом, несомненно, может лучше воспринимать мимику и жесты пациента, чем в той ситуации, когда тот находится на кушетке. Терапевт, работающий в рамках глубинного подхода, в целом осуществляет более активный и структурированный терапевтический процесс, чем при использовании стандартного подхода. Он чаще воздействует на пациента, фокусирует процесс и тем самым имеет возможность получить больше необходимого для работы материала и ми- – 264 – нимизировать ненужную информацию. Кроме того, время от времени он своими советами и рекомендациями оказывает непосредственное влияние на пациента;

также в этом подходе применяется случайное включение членов семьи или других значимых лиц в терапевтический процесс (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).

К специфическим формам вмешательства глубинной психотерапии относятся «руководящие вопросы». Они сопоставимы с определяющими тему вопросами, которые использовал Дурссен (Duehrssen, 1972, 1988) для описания методов динамической психотерапии. Речь идет о таком виде и способе вопросов, которые служат тому, чтобы фокусировать определенный, полученный от пациента материал. С помощью данной техники Дурссен активно вводил в разговор важные темы.

Руководящие вопросы находятся на горизонтальной оси метафорической точки пересечения, а значит, актуальной интерперсональной ситуации пациента;

они следуют образцу: «Когда появился Ваш симптом?». Только в том случае, если пациент чуть ли не «напрашивается», они переходят на вертикальную ось. В этом случае вопрос должен звучать следующим образом: «В связи с чем Вы об этом вспомнили?».

Наряду с руководящими вопросами в глубинной психотерапии большое значение имеет форма вмешательства, носящая название кларификации (см. Greenson, 1975, с.

51);

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.