WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
-- [ Страница 1 ] --

Купить на Озоне Базисное руководство по психотерапии Серия: Современный учебник Издательства: Речь, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 784 стр.

ISBN 5-88787-018-4, 3-437-41240-X Тираж: 1600 экз. Формат: 60x90/16 3-е издание, переработанное. Под редакцией М.М.Решетникова.

От издателя В руководстве известных немецких специалистов впервые подробно излагаются методические подходы и специфика различных модификаций психоаналитической терапии, рассматриваются особенности терапевтической тактики на различных этапах лечения, а также приводятся примеры клинических случаев и рассматриваются вопросы эффективности психотерапевтического процесса. Книга представляет особый интерес для специалистов в области психотерапии и клинической психологии.

Аннелизе ХАЙГЛ-ЭВЕРС, Франц ХАЙГЛ, Юрген ОТТ, Ульрих РЮГЕР БАЗИСНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХОТЕРАПИИ Анонс В руководстве известных немецких специалистов впервые подробно излагаются методические подходы и специфика модификаций психоаналитической терапии, рассматриваются особенности терапевтической тактики на различных этапах лечения, а также приводятся примеры клинических случаев и рассматриваются вопросы эффективности психотерапевтического процесса.

Книга представляет особый интерес для специалистов в области психотерапии и клинической психологии.

СОДЕРЖАНИЕ Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии (М. Решетников)...……………............................................................................................ Предисловие (В. Штукке).......…………............................................................................ Предисловие научных редакторов.............................................................…………......... ОЧЕРК ПСИХОАНАЛИЗА И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (А. Хайгл-Эверс, Ф. С. Хайгл, Ю. Отт).................................................................……… КОНЦЕПЦИИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНЯХ..............…… 1. О теории конфликта в психоанализе......................................................…………........

1.1. Ранняя модель психического конфликта.............................................…………...

1.2. О развитии учения об инстинктах..........................................................………….

1.3. От топографической к структурной модели.............................................……….

1.4. Об инстанции Ид.........................................................................................……….

1.5. Структура Эго...............................................................................................……...

1.6. О структуре Суперэго...............................................................................………… 1.7. Новые модели психического конфликта.................................................………...

2. Нарциссизм и самость.....................................................................................………….

2.1. Нарциссизм в понимании Фрейда..................................................………….........

2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений........................……… 2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации.........……..

2.4. Подведение итогов.........................................................................................……...

3. О теории объектных отношений......................................................................………...

3.1. Основания объектной психологии по Фрейду........................................………...

3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн......................................……… 3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта..........................................……… 3.4. Подход Хартманна................................................................................…………....

3.5. Концепция Якобсон..............................................................................…………....

3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера............................………….

3.7. Подход Кернберга.................................................................................………….... 3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев........……….. 3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга.....................................…………. 3.10. Концептуализация самости Д. Н. Штерна..........................................………….. 3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии.....................………... 3.12. Выводы..............................................................................................…………..... 4. Аффекты в психоаналитической теории и практике..............................…………...... 4.1. Аффекты в учении Фрейда..............................................................…………........ 4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга.....………. 4.3. Значение современных исследований аффекта................................…………..... 4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии.................................…………….... 4.4.1. Окончательная схема диагностики аффекта......................……………... 4.5. Выводы................................................................................................………….....

– 5 – 5. Заключительное слово о психическом конфликте......................................…………. 6. Психопатологии, обусловленные конфликтами............................................………... 6.1. Патогенность эдипова конфликта.......................................................………….. 6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов..………….. 6.3. О психодинамике депрессивных неврозов.......................................…………... 6.4. Клинический пример..........................................................................……………. 6.5. О психодинамике фобических неврозов..............................................………….. 6.6. Клинический пример.....................................................................……………...... 6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний............................………….... 6.8. Клинический пример..........................................................................…………..... 6.9. О психодинамике истерических неврозов.........................................………….... 6.10 Клинический пример...................................................................…………........... 6.11. Выводы...........................................................................................……………..... 7. Психопатологии, обусловленные развитием, и травматогенные патологии.……... 7.1. Внутренние и интеракциональные иллюстрации структурных нарушений...... 7.2. Гипотезы о возникновении синдромов структурных нарушений........……….. 7.3. Клинический пример пограничных нарушений...............................………….... 7.4. Клинический пример нарциссического нарушения личности..........………….. 7.5. Клинический пример психосоматического заболевания..................………….. 7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью……. 7.7. Выводы................................................................................................…………..... ДИАГНОСТИКА В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..........................……….. 1. История Катарины - введение в диагностическую беседу........................…………... 2. О развитии вариантов диагностического подхода..................................…………...... 2.1. Первичное психоаналитическое интервью...................................…………........ 2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии....………… 2.3. Структурированное интервью............................................................…………… 2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика...........…………... 2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине..................................………… 3. Показательный обзор формирования клинических заключений............…………..... 3.1. Семантическое толкование речевого поведения................................………..... 3.2. О диагностике объектных отношений................................................………….. 3.3. Техники диагностического заключения...........................................…………..... 3.4. Клинические примеры.........................................................................………….... 3.5. Выводы........................................................................................…………............ МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..................................…………..... 1. Предварительные замечания..................................................................………............. 2. Психоаналитическая индивидуальная терапия (психоанализ)..............…………..... 2.1. Базовая модель психоанализа............................................................……………. 2.2. Средства и способы лечения......................................................………………..... 2.3. О регрессии.....................................................................................……………..... 2.4. О переносе и контрпереносе......................................................……………........ 2.5. Сопротивление....................................................................………………............. – 6 – 2.6. Обстановка, в которой происходит лечение................................……………..... 2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс...............................……………..... 2.8. Основное правило...........................................................................…………........ 2.9. О технике толкования............................................................…………................. 2.10. Клинический пример.......................................................................…………...... 3. Глубинная индивидуальная терапия....................................................………............. 3.1. Введение....................................................................................……………............ 3.2. Модифицированный треугольник опосредования понимания глубинной психотерапии................................................................……………........................ 3.3. Терапевтический подход......................................................……………............... 3.4. Клинические примеры...................................................................……………...... 4. Психоаналитическая интерактивная индивидуальная терапия.............………......... 4.1. Введение....................................................................................…………............... 4.2. Терапевтические цели..................................................................…………........... 4.3. О терапевтических мероприятиях.................................................…………........ 4.4. О восстановлении сотрудничества.............................................…………........... 4.5. Проявления переноса и контрпереноса......................................………….......... 4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства...................…………....... 4.7. Терапевтический принцип «ответа».......................:...................…………........... 4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго....…………........... 4.9. Терапевтический подход к аффектам........................................…………............ 4.10. Выводы......................................................................................…………............. 5. Методы групповой терапии, применяемые в рамках аналитической психотерапии......………………………………………………………………………. 5.1. Введение........................................................................................……………....... 5.2. О понятии множественности...................................................……………........... 5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»................……………...... 5.4. Терапевтическая группа как потенциал для изменений...................…………... 5.5. Определяющие условия.................................................................………………. 5.6. Подготовка к групповой терапии................................................……………...... 5.7. К вопросу о терапевтических целях..................................................………….... 5.8. Средства и способы групповой аналитической терапии..................…………... 5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы....……….. 5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта......…………... 5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства………... 6. Аналитическая групповая психотерапия........................…………............................... 6.1. Введение.........................................................................……………...................... 6.2. Установки восприятия терапевта....................................................…………...... 6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии...........................…………..... 6.4. Структура и процесс в аналитической группе..................................…………... 6.5. Перенос и контрперенос в группе...................................................…………...... 6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии......………….. 6.7. Клинический пример.......................................................................…………....... 7. Глубинная групповая психотерапия......................................................…………....... 7.1. Введение.......................................................................................…………............ 7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения – 7 – с группой.........................................................................…………........................... 7.3. Образование психосоциальных компромиссов..................................…………... 7.4. Установки восприятия и техники воздействия...................................………...... 7.5. Клинический пример..................................................................………................. 8. Психоаналитическая интерактивная групповая терапия...........................…………... 8.1. Введение...........................…………........................................................................ 8.2. Рассуждение о показаниях к применению терапии и её результатах....………. 8.3. Цели психотерапии............................................................................…………....... 8.4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии................……... 8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом................…………... 8.6. Клинические примеры.................................................................……………......... 9. Заключение................................................................................…………........................ 9.1. Этика в психотерапии....................................................................……………....... ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ (И. Бонштедт-Вильке, М. Чирпка, Г. Хайстеркамп, Р. Крейше, М.

Лангенберг, Э. Ляйбинг, И. Пайхл, У. Рюгер, Г. Шюсслер, Г. М. Вехтер)...............…... ВВЕДЕНИЕ (У. Рюгер).........................................................................…………..........….. Клинический пример..................................................................................………….......... ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)..........................…………......... 1. Теория..........................................................................…....................…………............... 1.1. История развития.........................................................................……………......... 1.2. Актуальное теоретическое развитие................................................…………....... 1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии...………….. 1.3.1. Сопротивление.....................................................................………….......... 1.3.2. Бессознательное...................................................................…………......... 1.3.3. Перенос...............................................................................…………............. 2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии..................………….. 3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней..........................………….. 4. Терапевтические техники......................................................................…………........... 4.1. Стимульный контроль..............................................................……………............ 4.2. Контроль последствий.................................................................…………............. 4.3. Моделирующее научение...........................................................…………............. 4.4. Когнитивные методы.........................................................................…………....... 5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом...................………….......... 6. Обучение и пост-дипломное обучение......................................................…………..... 7. Описание случая......................................................................................…………......... 7.1. Клиническая картина и симптоматика........................................………….......... 7.2. История индивидуального научения..........................................…………........... 7.3. Поведенческий анализ......................................................................…………........ 7.4. Диагноз.........................................................................................……………......... 7.5. Цель терапии и план лечения.........................................................…………......... 7.6. Течение терапии............................................................................……………........ – 8 – КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)....................................................................................…………..… 1. Теория....................................................................................................………….........… 1.1. Историческое развитие....................................................................……………..... 1.2. Представление теории.......................................................................……………... 1.2.1. Теория личности..................................................................………….......... 1.2.2. Теория нарушений и диагностика...............................…………................. 1.2.3. Теория терапии.....................................................................…………......... 1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие.................................…………......... 1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции...........…………. 1.3.1. Перенос.......................................................................................………….... 1.3.2. Бессознательное.......................................................................…………..... 1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты................................…………......... 2. Методика терапии...........................................................................................………….. 2.1. Предложение отношений...............................................................…………......... 2.1.1. Эмпатия (ечувствованное понимание)................................…………...... 2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие).............………….... 2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)......................................………….... 2.1.4. Дополнительные переменные...............................................…………........ 2.1.5. Сравнение предложения отношений в разговорной и в аналитической психотерапии.................................………………………………………... 2.2. Эффективность, показания и интеграция.....................................……………...... 2.2.1. Эффективность.....................................................................…………........ 2.2.2. Показания...................................................................................………….... 2.2.3. Интеграция.........................................................................…………........... 3. Обучение....................................................................................................…………........ 4. Клинический пример................................................................................…………........ 4.1. Симптоматика...............................................................................…………........... 4.2. Биография........................................................................................………….......... 4.3. Диагноз...........................................................................................…………......…. 4.4. Ситуация на начало терапии....................................................…………................ 4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации.....…………........ 4.6. Течение терапии............................................................................…………............ 4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии............................…………..... ГИПНОЗ И АУТОТРЕНИНГ (Г. Шюсслер)................................................................................................………….......... 1. Теория гипноза и аутотренинга.........................................................………….............. 1.1. Историческое развитие............................................................…………................. 1.2. Актуальное состояние исследований.........................................…………............. 1.2.1. Теория гипноза......................................................................……………...... 1.2.2. Психологические и физиологические результаты, достигаемые посредством гипноза...........................................................…………………......... 1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга.............……….... 2. Лечение....................................................................…………………………………...... – 9 – 2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе...................................…………..... 2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга...................................…………...... 2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза...………... 2.4. Цели лечения....................................................................................…………........ 2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования ………... 3. Обучение, подготовка и повышение квалификации...............................…………..... СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ (М. Чирпка)....................................................................................................…………....... 1. Семья..........................................................................................................…………....... 2. Определение семейной терапии..................................................................…………... 3. Историческое развитие и школы семейной терапии...........................…………........ 4. Техника лечения......................................................................................…………......... 4.1. Цели лечения...................................................................................…………….... 4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы.................………….. 4.3. Терапия.............................................................................................…………….... 5. Показания и противопоказания..........................................................…………........... СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Р. Крейше).............................................................................................…………........….. 1. О развитии супружеской терапии........................................................……….........…. 1.1. Исторический обзор........................................................................…………......... 1.2. Актуальное положение......................................................................…………...... 2. Техники лечения.......................................................................................…………....... 2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию..................................………….......... 2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ....................................................………....... 2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии...........…………....... 3. Показания и противопоказания к супружеской терапии..........................…………... 4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии..........……….... 5. Повышение квалификации в области супружеской терапии.......................………... ПСИХОДРАМА (Й. Пайхл, У. Рюгер)........................................................................................………….... 1. Теоретическая часть..................................................................................…………...... 1.1. Историческое развитие..................................……………………………………. 1.2. Современное состояние проблемы......................................................…………... 1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы...............................…………... 2. Терапевтические техники..............................................................................………….. 2.1. Общие положения..................................................................................………….. 2.2. Отношение к психоаналитическим техникам................................…………....... 2.3. Дифференциальные показания к применению................................…………...... 3. Проверка эффективности.........................................................................…………....... 4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации...………... – 10 – КАТАТИМНО-ИМАЖИНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Г. M. Вехтер. У. Рюгер)....................................................................................………....... 1. Теоретическая концепция............................................................................………….... 1.1. Краткий исторический экскурс............................................................…………... 1.2. Актуальное состояние теоретической базы.....................................…………...... 1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее.........…………..... 2. Методика и техника лечения........................................................................………….. 2.1. Метод в индивидуальной психотерапии...................................................………. 2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы......................................…………... 2.3. Терапевтические техники..................................................................…………...... 3. Показания и противопоказания..............................................................…………....... 4. Подготовка....................................................................................................…………..... ТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ И ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (И. Бонштедт-Вильке, У. Рюгер).......................................................................…………. 1. Обзор..........................................................................................................…………........ 2. Из истории вопроса..............................................................................…………............. 3. О теоретическом концепте терапии творческим самовыражением.

Художественные формы и терапия творческим самовыражением в психоаналитической трактовке......…………………………………………………… 4. Проведение лечения.......................................................................................………….. 5. Показания к этому виду терапии...............................................................…………..... 6. Успешность применения метода................................................................…………..... 7. Образование и повышение квалификации в этой области......................…………..... МУЗЫКОТЕРАПИЯ (М. Лангенберг).............................................................................................…………........ 1. Определение и историческое введение.......................................................………….... 2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении….. 3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод................………....... 4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики..……… 5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев.........................................................................………………….. 6. Некоторые результаты из сферы психосоматики..........................................………… 7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию........................................................................……………… ТЕЛЕСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ ДИАЛОГЕ (Г. Хайштеркамп)................................................................…................................………. 1. Цель.................................................................................................................……...…… 2. Рамки...................................................................................................…………............... 3. Результат.......................................................................................................…………..... 4. Тело в аналитической психотерапии..................................................…………............ 5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке................................…………........ – 11 – 6. Телесный диалог в расширенной обстановке........................................…………........ 7. Метод.........................................................................................................…………........ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (У. Рюгер, Г. Штаатс).....................................................................……………………… 1. Основные положения........................................................................…………................ 1.1. Историческое развитие...................................................................………….......... 1.2. Особенности лечении в группах и отличия от индивидуальной терапии……... 1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии...………... 1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой............................………………. 1.5. Социодинамическое распределение функций в группах..................…………... 1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии.........................................…………... 1.7. Регулирование регрессии в группе....................................................………….... 1.8. Механизмы действия групповой психотерапии................................………….... 1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии............................…………...... 2. Методы лечения в групповой психотерапии...................................................……….. 2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии....................………….. 2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия....................…………..... 2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки..............................………..................... 2.2.2. Фаза зависимости.......................................................................………….. 2.2.3. Фаза активизации и реализации..........................................…………........ 2.2.4. Фаза работы...............................................................................…………... 2.2.5. Заключительная фаза...............................................................…………..... 2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии……………………................ 2.3.1. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию............ 2.4. Ролевые игры........................................................................................………….... 2.5. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии............…………. 2.6. Социально-коммуникативные групповые методы..............................…………. 2.7. Специфические для нарушений и проблем группы объяснения и группы для пострадавших.....................................................................……………………....... 2.8. Группы самопомощи....................................................................…………........... 3. Групповая психотерапия в клинике.......................................................…………........ 4. Эффективность групповой психотерапии.................................................…………..... МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ (М. Гейер)....................……………....................................................................................... 1. 1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины.

Введение и исторический обзор.................................................................………….... 2. Междисциплинарные требования к психотерапии......................................…………. 2.1. Спрос на психотерапию и ее использование..............................……………....... 2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения...............………… 2.3. Потребность в психотерапии...............................................................…………… – 12 – 2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях……………………………………………………………………… 3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы...……. 3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе..............………… 3.1.1. Образ действий врача.........…...................................................…………... 3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза, дальнейшая диагностика и терапия....................……………... 3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»..............................………… 3.2.1. «Врач-лекарство».....................................................................……………. 3.2.2. Эффект плацебо.............................................................................……….. 3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу.......................…………. 3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине............................…... 3.3.1. Формы психотерапевтической помощи.........................................……… 3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии.........………….. 3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический подход Фрайбергера и его коллег……………………………………………………………………. 3.4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача............…………... 3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса...………. 3.6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих..................................................……………. 3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных....………………………………………………………...... 3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных..……… 3.6.3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом...........………….. 3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала........................………….. 4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия............................................…………… 4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным.......……………………………………………………………………….. 4.2. Стационарный врачебный обход.......................................………….................... 4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода.......…………………………………………………………………... 4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода, осуществляемого с психотерапевтическими функциями..................…… 4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода......………... 4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия.……… 4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия..………….. 4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия..... 4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию.....................…………… – 13 – 5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным.....................………….. 5.1. Развитие врачебной практики.........................................................…………......... 5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание………………………………………………………………………… 5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным.……………………………………………………………….. 5.3. Бюрократические проблемы.................................................................…………... 5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»………………………………………………………………………….. ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ТЕРАПИИ (Д. Гжогалик, Г. Энке).......................................................................................…………... 1. Введение................................................................................................………………… 2. Психотерапевтическое поведение.................................................................…………. 3. Терапевты и дилетанты.............................................................................…………....... 4. Общая модель психотерапевтического влияния....................................…………....... 5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии..…..……………………………………………………………………… 6. Модели влияния как системы упорядочивания.......................................…………..... 7. Заключение...............................................................................................…………......... ГЛОССАРИЙ.....................................................................................................………….... БИБЛИОГРАФИЯ..................................................................…………………………….. – 14 – ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РЕФОРМ В РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (Предисловие издателя) Несколько неутешительных цифр вместо вступления. В России (при бес прецедентном росте психопатологии и социопатий) в настоящее время имеется всего тысячи дипломированных психотерапевтов и 15 тысяч психиатров. Вместе - это тысяч. Много это или мало?

Для сравнения, в США - стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравнимого количества населения, - действуют 40 тысяч психиатров, 80 тысяч психотерапевтов, плюс 225 тысяч психологов, специализированных медицинских сестер, социальных работников и т. д. Всего - 345 тысяч. Примечательно, что из тысяч психиатров в государственном секторе работают только 10 тысяч (остальное - частная практика, в психотерапии эта часть намного значительнее). Аналогична ситуация и в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения, у нас - один на 10 тысяч. Заметим также, что на одного психиатра в западных странах приходится 5-8 вспомогательных специалистов, у нас - с точностью - наоборот. И даже если мы переквалифицируем всех психиатров в психотерапевтов (а другого пути в рамках действующих приказов МЗО у нас пока нет), проблема не решается.

Поэтому в последние два года практически на всех конференциях, посвященных проблемам психотерапии, в качестве одного из основных обсуждается один и тот же вопрос: о более широком привлечении к подготовке по психотерапии врачей общей практики и клинических психологов. Таким образом, самым первым и самым актуальным вопросом является кадровое обеспечение психиатрической и психотерапевтической служб, что, по-видимому, должно стать одним из важнейших направлений деятельности МЗО по сохранению и укреплению психического здоровья населения (тем более, что тенденция к росту психопатологии остается и ничто не предвещает ее спада). И, как представляется, именно поэтому на недавнем совещании проректоров медицинских институтов в Архангельске1 руководитель департамента кадров и вузов МЗО профессор Н. Н. Володин в своем докладе отметил, что в настоящее время существенно возросла потребность в клинических психологах. Эта же пробле- «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов и учреждений дополнительного профессионального образования МЗО по вопросам преподавания клинической (медицинской) психологии» — в соответствии с Указанием МЗО РФ № 1071-у от 29.09.99, Архангельск, 10 декабря 1999 г.

– 15 – ма была особо выделена в докладе главного психиатра МЗО профессора Б. А.

Казаковцева2. Выступивший затем руководитель Федерального центра психотерапии и медицинской психологии МЗО, главный психотерапевт МЗО профессор Б. Д.

Карвасарский2 представил расчеты, по которым уже сегодня нам требуется около тысяч клинических психологов (а имеется - 1,5 тысячи).

Нужно признать, что, несмотря на реальную оценку ситуации и усилия ряда ведущих специалистов страны, эта проблема остается очень трудно преодолимой, поскольку требует пересмотра практически всех руководящих документов и встречает как поддержку, так и неприятие на самых различных уровнях. Более остро эту проблему сформулировал ведущий научный сотрудник Федерального центра психотерапии и медицинской психологии Р, К, Назыров2, отметив, что «система МЗО в целом не готова - психологически и морально - к сотрудничеству и взаимодействию с клиническими психологами». И это положение сохраняется, даже несмотря на то, что (по данным ректора Архангельской медицинской академии профессора П. И.

Сидорова2) при росте психопатологии за последние 13 лет (с 1985 года) в 2,5 раза обеспеченность учреждений здравоохранения медицинскими психологами и психотерапевтами не превышает, соответственно, 3 % и 19 %. Есть над чем подумать.

Вторая часть актуальных проблем сводится к тому, как осуществлять подготовку психотерапевтов и какова последовательность этой подготовки? Эти вопросы только за последние годы самым серьезным образом обсуждались на конференциях ведущих специалистов МЗО в Смоленске, Москве, Иваново, Санкт-Петербурге и Архангельске3, заседаниях Координационных советов по психотерапии МЗО и РАН. С учетом этих обсуждений, как представляется, для нас сейчас более существенна не почасовая программа, а стратегия решения вопроса.

* * * Недавно, в соответствии с заданием МЗО, мы провели анализ западного опыта, и в частности, того, как осуществляется подготовка клинических психологов и врачей к деятельности в качестве психотерапевтов.

Там же - см, сноску1.

Имеются в виду: Международная конференция «Психотерапия сегодня (медицина, психология, социальная работа)», Москва, 26 - 28 февраля 1999 г.: Конференция «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике». Иваново, 25 - 28 мая 1999г.;

Международная конференция «Психотерапия на рубеже тысячелетия», Москва, 3 - 4 октября 1999 г.;

уже упомянутое «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов...», Архангельск, 10 декабря 1999 г., хотя впервые эти вопросы поднимались уже на 2-ом съезде РПА в Смоленске (1998), конференции «Психическое здоровье населения регионов России» в Новгороде (1997) и ряде др.

– 16 – Начнем с клинического психолога, который, как и любой другой специалист на Запад, вначале получает общепсихологическую теоретическую подготовку. Таким образом, клиническая психология (как вариант психотерапевтического образования) - это одно из направлений дополнительной или послевузовской подготовки. Аналогична ситуация и в отношении врачей. При этом в большинстве европейских стран психотерапия - это самостоятельная специальность (в рамках медицины, а не психиатрии) или даже самостоятельная профессия (вне медицины4).

В целом, отношение к психотерапии, как к искусству, как к гуманитарной, а не естественнонаучной (как медицина) дисциплине, составляет одну из мировых тенденций, включая ее постепенное «разгосударствливание».

Есть ли для этого основания? И есть, и нет. Это слишком большой и пока слишком дискуссионный вопрос, требующий самостоятельного обсуждения. Будущего обсуждения. Но, как представляется, положения приказа МЗО № 294 от 30.10.95 года все-таки требуют пересмотра. Напомним, что в соответствии с этим приказом психотерапевт определяется как специалист с высшим образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую специализацию по психиатрии и стаж практической работы в качестве врача-психиатра как минимум 3 года. И только затем возможна его подготовка по суб-специальности в психиатрии - по психотерапии. Этот путь, прямо скажем, вопреки логике, материальной заинтересованности и много другого, включая этику: с одной стороны, специалист вроде бы приобретает более высокую (или - качественно иную) квалификацию, а с другой - из ранга специалиста он переходит в категорию суб-специалистов.

Это путь, следуя которым, мы не сможем решить проблему кадрового обес печения ни психотерапии, ни психиатрии даже до конца 21 века. Расчеты директора Института им. В. М. Бехтерева профессора М. М. Кабанова показали: если мы будем готовить психиатров и психотерапевтов теми же темпами и тем же способом, их сколько-нибудь адекватное потребностям общества количество появится через 150 лет.

А мы уже сейчас в значительной степени психопатологизированная нация. Поэтому хочу еще раз вернуться к сформулированной мной на конференции в Иваново идее о создании специализированных психиатрических и психотерапевтических факультетов по аналогии со стоматологическими, педиатрическими и гигиеническими. Нам не только нужно больше психотерапевтов;

сама психиатрическая помощь должна быть и квалифицированнее, и доступнее. Только так можно будет сформировать качественно иную психиатрическую культуру в обществе. Только так можно предотвратить «транс- Считая себя человеком достаточно либеральных взглядов, я с трудом воспринимаю последний тезис, и поэтому понимаю, что аналогичные трудности могут быть и в отношении ряда идей, сформулированных в этой публикации.

– 17 – ляцию» семейной психопатологии на будущие поколения. Пока - в этом плане - у нас преобладает полное бескультурье, подтверждением чему являются 300 тысяч (!) магов, колдунов, провидцев и прочей паранаучной «публики», паразитирующей на отсутствии квалифицированных кадров (и при этом весьма успешно: по обоснованным данным, доходы «альтернативщиков» превышают весь бюджет МЗО). Но, тем не менее, у них есть одна не подлежащая сомнению заслуга - они реально демонстрируют, сколько специалистов требуется на рынке психотерапевтических услуг (около 320 тысяч, а в наличии - 17). Поэтому неудивительно, что лишь 1 из 7 пациентов обращается к специалистам, а большая часть населения все чаще апеллирует к колдунам и знахарям, при этом - все более погружаясь в атмосферу средневековья5...

Считается, что на Западе дополнительное образование клинического психолога или врача по психотерапии длится около года, но это не совсем так (на самом деле, оно значительно протяженнее). Вначале будущий психотерапевт закрепляется за каким-то государственным или негосударственным институтом (или даже - уважаемым психотерапевтическим сообществом6), который имеет собственную клинику или амбулаторию и договоры с различными учреждениями на подготовку специалистов.

Это «закрепление» осуществляется или в рамках государственного финансирования (например, той или иной государственной программы) или (чаще) кандидат оплачивает эту подготовку самостоятельно (как и любое другое послевузовское образование).

Первые этапы специализации у клинических психологов и врачей несколько различаются. У психологов основным предметом изучения на первом этапе (в значительной части случаев) является практическая психодиагностика, после завершения которого будущий клинический психолог становится интерном в психиатрической или психотерапевтической клинике. Врач сразу становится интерном, без предварительного этапа. И здесь пути врача общей практики и психолога сходятся.

В качестве интернов будущие психотерапевты проводят около года, изучая психиатрию, неврозологию, психотерапию, они получают первых пациентов и начинают работать с ними под руководством супервизора. Значительная роль отводится самообразованию: интерн должен регулярно готовить конспекты, рефераты и доклады по различным клиническим темам (согласовывая эти темы с назначаемым ему советником). Этот этап также включает обучение распознаванию клинических синдромов (на практике), диагностику личностных расстройств, участие в разборах случаев, написание диагностических отчетов и ведение историй болезни.

Отчасти было бы справедливо сказать за это «отдельное спасибо» журналистам, отношение которых к психиатрии можно объяснить только в терминах последней.

Понятие общественной аккредитации психотерапевтов требует особого разговора, в России оно только формируется.

– 18 – Теоретическая подготовка в форме аудиторных занятий также присутствует. В частности, как минимум раз в неделю все интерны конкретного института (даже если они работают в разных клиниках) собираются на теоретические семинары, где разбираются основные концепции психотерапии. Примечательно, что основными теоретическими направлениями в ведущих западных странах являются два - психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии7. При этом теоретическая подготовка ведется на самом высоком уровне, так как большинство психотерапевтов, независимо от их базового образования, готовятся к тому, чтобы претендовать на ученую степень по философии (Ph.D.). В последние годы в США для психологов, действующих в области психотерапии, был официально введен новый вариант ученой степени - Psy. D.8, с более простой процедурой признания, но он пока не получил широкого распространения, и его статус оценивается как более низкий (по сравнению с Ph.D.).

Уместно отметить, что для практической подготовки интернов подбираются не самые лучшие условия (тюремная психиатрия, клиники для детей с дефектами развития, государственные психиатрические больницы и т. д.). Но самое главное - подготовка интерна всегда ведется на рабочем месте. И еще одно чрезвычайно важное уточнение - каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к этому тезису мы еще вернемся чуть ниже).

Особо следует выделить вопрос, который для России является принципиально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевтический тренинг, то есть - пробует избранный им метод на себе (в последние годы это обычно определяется как «познание границ собственной личности»). В процессе этого, еще раз подчеркнем:

обязательного - элемента подготовки, будущий психотерапевт не только знакомится с чувствами, которые испытывает пациент, но и максимально прорабатывает собственные проблемы, чтобы не привносить их в работу с пациентами, а также проверяет надежность психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Я не буду здесь говорить о том, что пока практически никаких естественнонаучных основ знаний о психике не существует, есть только концепции, и здесь - более чем в любой другой области - ключевым является следующий принцип: невозможно убедиться в верности теории, не проверив ее на себе.

Появившееся в 60-х в США гуманистическое направление, по заключению его же ведущих представителей, «как попытка синтеза двух вышеупомянутых», к концу 80-х практически прекратило свое существование, и за последнее десятилетие в этой области не было опубликовано ни одной сколько нибудь существенной работы.

У нас в России давно имеется эквивалент этой ученой степени, включая правовые аспекты присуждения этой ученой степени (кандидата или доктора наук по психологии) в области медицинских наук.

– 19 – Затем или параллельно будущий психотерапевт проходит супервизорскую подготовку, что (в ряде случаев - в разрез с установленными сроками обучения) подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года до 2-3 и даже 5 лет - в зависимости от его способностей и избранного метода психотерапии) под систематическим руководством опытного специалиста - супервизора, который в конечном итоге и решает, завершена подготовка кандидата или нет.

Стать супервизором на Западе очень почетно, очень прибыльно и очень нелегко.

Во многих странах существуют не только профессиональные, но и гласные, и негласные (в том числе - возрастные) критерии супервизорства. В среднем, супервизорами становятся после примерно 15-20 лет работы по специальности в возрасте около 50 лет, при наличии постоянной практики и печатных работ и в результате достаточно сложной процедуры признания в качестве таковых.

Большинство специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики (на это есть 3 основных причины: снизить вероятность привнесения своих актуальных проблем в работу с пациентом;

усовершенствовать свою психотерапевтическую технику и - особый повод - снискать уважение коллег, так как работающий без супервизора в профессиональной среде всегда менее авторитетен).

Общий объем программ подготовки психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и даже в различных институтах (в рамках конкретной страны) - от 1500 до 3600 часов, из которых, в среднем 25 % приходится на теоретическое обучение (без учета самоподготовки), еще 25 % - на прохождение персональной психотерапии (то есть на познание границ собственной личности), и около 50 % часов - на систематически супервизируемую практику.

До окончания супервизорской практики специалистом будущий психотерапевт не считается - он интерн, кандидат или супервизант в течение нескольких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, выносится заключение о пригодности к самостоятельной работе и выдается соответствующий сертификат.

В некотором смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате признания коллег. Для нас это - пока - в значительной степени только стратегическое направление, только перспектива.

Но уже сейчас (с учетом мирового опыта), мы должны продумывать и фор мировать предварительные решения о более широком привлечении к подготовке в качестве психотерапевтов, психо- и социокорректоров врачей общей практики (минуя психиатрию) и дипломированных психологов.

– 20 – Как представляется, в подходах к этому вопросу нам необходимо принять, по крайней мере, 4 основополагающих тезиса:

1) психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никогда не делает никаких назначений и не выписывает рецептов;

2) в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным является принцип каузальности (наиболее четко проявляющийся в инфекционной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание), в психопатологии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть - один и тот же негативный фактор может вызывать самые разные (фактически - любые) формы расстройств (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма);

3) 80 % пациентов в психотерапевтической практике имеют чисто психо логические проблемы или относятся к пограничным пациентам;

4) по данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-ин тернистам, нуждаются не в терапевтической помощи, а в психотерапевтической. И по прогнозам ВОЗ 1999 года количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое.

Нужен ли здесь психиатр? Безусловно, нужен. Как консультант, назначающий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психофармакологии никто не оспаривает), как эксперт, дающий заключение о вменяемости пациента, потребности в его изоляции или отсутствии таковой. Но психотерапевт должен стать более самостоятельной фигурой в терапевтическом процессе, где четко определены рамки его специальности и компетентности. Но прежде всего, это предполагает особую подготовленность к систематическому и длительному общению с пациентом, особый склад личности, принятие весьма специфического кодекса поведения и стиля жизни.

Об очень важном, последнем и кардинальном отличии методики подготовки специалистов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о двух или трех тысячах часов подготовки будущего психотерапевта, мы имеем в виду подготовку по конкретному методу психотерапии. Это две или более тысяч часов подготовки или по бихевиоральной психотерапии, или по психодинамической, или гуманистической, или директивной и т. д.

И по каждому методу - это обычно отдельное учебное заведение, куда выпускник вуза вновь приходит в качестве студента (слушателя), затем становится кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии - только по конкретному методу. И так он и идет - в рамках избранной им специализации и института - от студента до профессора и супервизора (кстати, статус последнего в целом не ниже профессорского).

В таких институтах работает, как правило, около 20-30 (постоянно практикующих только в рамках одного направления) специалистов высшей квалификации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники, – 21 – где применяется преимущественно один метод психотерапии (где работают единомышленники). Фактически, называя институт, который он окончил, любой западный психотерапевт одновременно представляется - к какому из направлений в психотерапии он принадлежит.

Давайте сравним, что делаем мы? Установленные стандартом 700 часов пе реподготовки по психотерапии включают более 400 часов повторного курса пси хиатрии. Оставшиеся 288 часов распределяются на наших кафедрах усовершен ствования между 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, директивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноориентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс - НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттерапия, символодрама, классический гипноз и т. д. (всего - около методов). Группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять один из методов (он же не использует все сразу!). Как с горечью констатировал на уже многократно упомянутом совещании в Архангельске профессор В. М. Шкловский9: «Преподаватели-теоретики от психотерапии готовят теоретиков для практики». Когда мы только начинали, по сути - на пустом месте, я думаю, многие помнят исторические приказы МЗО № 791 (1975) и №750 (1985), когда психотерапия впервые (как специальность, область знания и деятельности) появилась в России, этот — значительно упрощенный подход - был оправдан. Но сейчас нам нужно перейти на качественно новый этап. И самое сложное здесь - как специалисты, мы понимаем это лучше других - преодоление сложившихся стереотипов.

Когда в 1991 году мы открыли в России первый Институт Психоанализа и заявили, что курс подготовки только по одному единственному методу психотерапии будет составлять, как минимум, 4 года: как минимум, 1100 часов инструктивных занятий (лекций и семинаров), как минимум, 100 часов персонального анализа, плюс, как минимум, 300 часов индивидуальной работы с пациентом под руководством 2-х или более супервизоров (не менее 100 часов супервизий), это вызвало у большей части коллег и представителей официальных структур не столько неприятие, сколько спокойный скепсис: «Да кто же на это пойдет?» Непонимание началось позднее, когда оказалось, что значительной частью новой волны российских психотерапевтов это востребовано. И сейчас в нашем институте учится более 400 специалистов из России, Украины, Белоруссии, Молдовы, новых Прибалтийских и Кавказских государств, а также ряда стран Азии и Западной Европы. После этого открылось еще несколько психоаналитических институтов, появились институты, ориентированные на гештальт, в одном из уважаемых государственных институтов обсуждается вопрос об открытии специализации в области поведенческой терапии...

См. сноску 2.

– 22 – Постепенно даже у врачей-интернистов формируется понимание, что психо терапия и беседа с пациентом не имеют ничего общего;

что слово, как инструмент терапии, действует в качестве такового лишь в чрезвычайно искусных руках и, как и скальпель, может и удалить болезненный очаг, и - если словом оперирует дилетант - убить пациента. Это понимание - уже важный шаг вперед.

Но трудности, безусловно, остаются. Можно ли преодолеть их с наскока? На последний вопрос, и с этим, вероятно, все согласятся, нужно ответить: «Нет». Мы пока проигрываем и в качестве, и в количестве специалистов и особенно - в кадрах для их подготовки. Я разделяю тревогу Министерства образования, неоднократно высказываемую профессором В. Д. Шадриковым, в связи с открытием более психологических факультетов: кто готовит специалистов? Что им преподают? Это чрезвычайно важная и очень болезненная проблема, так как первоочередной задачей представляется заполнение кадрового вакуума. Вначале нужно создать реальную профессиональную среду. А для этого должны быть созданы базы подготовки и переподготовки преподавательских кадров.

Психотерапия - это не естественнонаучная, а гуманитарная область знания. И количество реальных направлений в психотерапии, также как и общепризнанных (мировых) концепций развития и структуры личности, весьма ограничено. И все они носят концептуальный, то есть гипотетический характер. Поэтому даже обычный здравый смысл подсказывает, что целесообразно апеллировать только к тем из них, которые выдержали проверку временем и практикой.

Очень кратко об одной методологической проблеме. Еще совсем недавно существовали так называемые «советские» психология, психиатрия и психотерапия, базировавшиеся на философской концепции некоего усредненного, бесполого и слегка различающегося по возрастным характеристикам - скорее - индивида, чем «личности».

В этой «всеобъемлющей» концепции преобладал деятельностный подход, при этом все, что касалось сферы внутренних переживаний, страданий, влечений (включая низменные), потребностей (включая сексуальные), мотивов (нередко - асоциальных), сновидений, сексуальных девиаций, человеческого нарциссизма, психопатологических комплексов, массового поведения, деструктивных тенденций и т. д. исходно или выводилось «за скобки», или упоминалось в качестве неких не заслуживающих особого внимания «составляющих».

В психоанализе это все было. И есть. И - в современном психоанализе - на принципиально ином методическом уровне, чем у Фрейда, Юнга, Адлера или даже Кляйн. Поэтому периодически используемая апелляция противников психоанализа к классическим работам не выдерживает критики. Это то же самое, что критиковать современную математику, акцентируя внимание на необоснованности некоторых постулатов Евклида.

– 23 – Однако не это главное. К какой бы части заинтересованной аудитории мы не принадлежали, как коллеги, мы должны с обеспокоенностью признать, что современная российская психология, психотерапия и философия переживают системный кризис. Как мне представляется, позитивного характера. Идет процесс поиска идентичности, а если еще точнее - процесс поиска и методологического обоснования будущих направлений развития.

Я думаю, этих направлений будет несколько. Единой российской психологии, психотерапии или философии уже нет. И это хорошо. Новые реальные направления и школы будущей российской науки появятся, по моим представлениям, лет через 20-25.

Одним из таких направлений, я надеюсь, опять же - через 20-25 лет, будет психоанализ.

Как член и постоянный участник заседаний нескольких специализированных советов, включая философский, я очень люблю задавать диссертантам «подленький» вопрос: «К какому направлению (в философии, психологии или психотерапии) Вы принадлежите?» И нередко сталкиваюсь с его полным непониманием. Тогда я поясняю:

«Я идентифицирую себя с психоаналитическим направлением, а Вы?» После этого собеседник обычно задумывается, но, как правило, готового ответа у него нет.

Мне кажется, что отсутствие четкой методологической идентификации связано с тем, что большинство философских и психологических факультетов готовят специалиста вообще, который может считать себя специалистом по всем направлениям сразу (своеобразное «единомыслие наоборот»). Некоторые именно так и поступают.

Нет школ. Я думаю, что это порождает только иллюзию всезнайства и нарастающей анархии в нашем гуманитарном сообществе.

На этом этапе, когда школы в новой российской гуманитарной науке только формируются, нам было бы очень важно избежать нетерпимости между пред ставителями различных направлений. Возвращаясь к любимой мною психотерапии, хотел бы добавить, что в современных условиях пока гораздо больше того, что нас объединяет. Мы все находимся примерно в одинаковых условиях, и единственный условно оптимистический вывод - пациентов хватит на всех. А реально оптимистический - у нас все впереди.

И только когда сформируются реальные школы, мы сможем ответить на социальный запрос населения в области психотерапевтической помощи.

Как мне кажется, нам нужно, даже вопреки нашим врачебным убеждениям, набраться мужества и ответственности и сделать психотерапию самостоятельной специальностью - в рамках медицины и медицинской психологии, то есть специальностью, которую может получить любой врач и любой клинический психолог, если он хочет и способен к этому, и если он готов пройти через серьезное испытание многолетней профессиональной подготовки.

Нам нужно набраться терпения и постепенно начать выделять (очень осторожно и методологически обоснованно) суб-специальности в психотерапии (их не так много, от силы 3-5, остальные - формы и варианты основных направлений).

– 24 – Я сейчас сделаю отступление и умышленно немного акцентирую ситуацию.

Любой психотерапевтический метод, как уже упоминалось, имеет в своей основе конкретную методологию (то есть - философию): психодинамическую, гуманистическую, бихевиориальную и т. д. И это кардинально отличает психотерапию от медицины. При этом суб-специалисты в психотерапии даже более различны, чем суб-специалисты в медицине. Поясню почему: в медицине одна методология - естественнонаучная. И, в общем-то, окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии очень непохожие, друг друга легко поймут (они говорят на одном языке). А в психотерапии - все совершенно иначе: объект - один и тот же (психика), а вот методология, методика и «инструменты», и даже большинство основных понятий - принципиально не совпадают. И представители двух различных направлений в психотерапии при любой теоретической дискуссии или при обсуждении любого практического вопроса не только не поймут друг друга, но даже не захотят понимать, так как индивидуальный выбор того или иного метода психотерапии, как профессии -это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее мировоззрения, ее представлений о себе и о мире. Безусловно, у психотерапевтов есть ряд общих тем и общих проблем, одна из которых обсуждается в этой публикации, но в частных случаях положение именно таково, как было отмечено выше.

Еще раз об актуальных задачах. Нам нужно было бы не спеша начать фор мировать полномасштабные циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем - способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов по конкретным направлениям в психотерапии. Именно способствовать (!), потому что сложиться они могут только естественноисторическим путем (нельзя кого-то назначить бихевиористом, кого-то гипнологом, а кого-то психоаналитиком - это всегда индивидуальный выбор).

Нам нужно набраться решимости и (возможно, конвенциальным путем) ввести институт супервизорства по конкретным направлениям в психотерапии, но только однократно, из числа признанных специалистов, а всем будущим придется идти уже путем аналогичным западному.

Нам нужно найти в себе добрую волю и создать (пока - очень «мягкий») отечественный стандарт дополнительного психотерапевтического образования для врачей и клинических психологов, стандарт персонального тренинга и супервизий - также по конкретным направлениям в психотерапии. И уже потом - по мере становления российской школы, может быть, раз в десять лет - пересматривать эти стандарты и «подтягивать» их к европейским и международным критериям. Стандарт даже в 1000 часов для нас, как мне представляется, пока не реален, но 600-700 часов - по конкретному направлению в психотерапии - это был бы уже значительный шаг вперед.

– 25 – Следует особо подчеркнуть, что изложенные принципы и предложения ни в коей мере не предполагают отказ от уже сложившегося и развивающегося в России интегративного направления. Это еще один путь. Пока он единственный, который реально действует, и нужно, чтобы он продолжал действовать.

Мы сделали очень смелый шаг, признав, что сильно отстали - и организационно, и методически. Но некритическое воспроизведение западной модели грозило бы нам опасностью еще большего отставания. В России и так уже много чего переломано, а мы, как специалисты, вероятно, все же больше, чем другие, подготовлены, чтобы уметь ценить то, что уже сделано нами и нашими предшественниками, и предпринимать стратегические шаги в нескольких направлениях.

Как представляется, нам не стоило бы замыкаться на формальных (точнее - фасадных) критериях подобия Западу. Гораздо важнее критически переосмыслить мировой опыт, и с учетом беспрецедентности ситуации в России выработать собственные долговременные планы, стратегические и тактические решения. И наряду с уже действующими подходами, начинать готовить узких специалистов - по конкретным направлениям в психотерапии. Причем специалистов амбициозных, без чувства периферийности, обязательно учитывая при этом российскую социально экономическую и психопатологическую ситуацию, специфику российской культурной и образовательной традиции. Мы не должны бояться учиться, но при этом помнить - опыт приобретается только посредством опыта и его критического переосмысления.

Одним из реальных шагов в этом направлении является публикация данной книги, которая представляет собой методическое руководство по конкретному направлению в психотерапии, и рассчитана, безусловно, на специалистов, имеющих достаточно солидную подготовку по теории и практике психоаналитической терапии.

* * * В заключение я хотел бы выразить благодарность доктору Аннелизе Хайгл Эверс и моему старому другу и коллеге профессору Хорсту Кэхеле за предоставление прав и поддержку издания этой книги в России.

М. М. Решетников Решетников Михаил Михайлович - ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа, президент Национальной Федерации Психоанализа, директор и зав. кафедрой «Теории и истории психоанализа» Санкт-Петербургского филиала Государственной Классической Академии Министерства Образования РФ, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор.

– 26 – ПРЕДИСЛОВИЕ В своей книге «Лечение больного посредством воздействия на его психику» (1-е издание - весна 1918 г., передо мной лежит 6-е издание, вышедшее в 1956 году) один из основоположников немецкой психотерапии И. X. Шульц пишет:

«,,.,, " " » (Schultz, 1956,. 12).

Теоретические знания, необходимые в соответствии с этим традиционным требованием, можно получить при помощи предлагаемого учебника по психотерапии.

Он адресован всем врачам, в своей клинической и практической деятельности имеющим дело с психотерапией. Предполагается также, что его читателями будут психологи, занятые психотерапевтической деятельностью, и студенты-медики, желающие знать о психотерапии больше, чем им предлагает их курс. Кроме того, было бы желательно, чтобы к этому учебнику обратились читатели, которые при его помощи получили бы возможность в общих чертах познакомиться с сегодняшним состоянием врачебной психотерапии. Это могли бы быть и ученые других факультетов, но прежде всего врачи, которые до сих пор не слишком часто соприкасались с психотерапией.

Хотя благодаря прогрессу ориентированной на естествознание соматической медицины врачи во все большей степени понимают, что в процессе лечения больного необходимо использовать методы, обращенные к его психике, все же удивительно, сколь долгое время понадобилось, чтобы психотерапия обрела достойное признание наряду с другими врачебными профессиями. Несмотря на ее длительное и интенсивное развитие, в течение долгого времени ее рассматривали лишь как некую дополнительную дисциплину. Требуемый статус самостоятельной профессиональной области ей был гарантирован лишь постановлением Съезда немецких врачей, состоявшегося 14-15 мая 1992 года.

В спорах по поводу областей компетенции различных профессиональных групп, а также тогда, когда речь заходит о распределении гонораров, еще и сегодня нередко говорят о ненаучности и неэффективности используемых в психотерапии приемов и методов. Однако на деле психотерапия соответствует требованиям гарантии качества и контроля за эффективностью. Во всяком случае, таким образом действуют серьезные психотерапевты.

– 27 – Врачи, психологи и студенты часто спрашивают меня, есть ли солидный учебник по психотерапии, который отличался бы научной основательностью, хорошим языком и прогрессивной направленностью. Кроме того, спрашивающие ожидают, чтобы им рекомендовали литературу, которая не исходила бы исключительно из какой-либо одной школы или одной методики. Однако, несмотря на наличие значительного количества психотерапевтической литературы, ощущается явный дефицит в изданиях, сочетающих в себе широкий охват и ясное изложение соответствующей проблематики.

В профессиональных кругах нередко говорят о «геттингенской модели». Теперь она впервые представлена в обобщенном виде. С ней связаны имена ее инициаторов Хайгл-Эверс и Хайгла, а также Кёнига, Линднера, Штреека и Отта. Наряду с редакторами этой книги к ее авторам принадлежат также и их друзья Энке, фон Фербер, Гайер и Рюгер, а кроме того и другие опытные психотерапевты. Всех их объединяет одно: они исходят из того, что в арсенале психотерапевтических методов психоанализ занимает выдающееся место. В соответствии с этим из присутствующего в данном учебнике тщательного и понятного изложения принципов психоанализа о последнем можно получить весьма подробные сведения. Здесь также будет уместным процитировать И. X. Шульца, писавшего в упомянутой выше книге:

«,,, " ", » (Schultz, 1956,. 23).

Я выбрал эту цитату потому, что хотя ее автор не считается представителем психоанализа, он все же видел решающее фундаментальное значение психо аналитических тезисов Зигмунда Фрейда.

Авторов этой книги нельзя рассматривать как ортодоксальных психотерапевтов, напротив, они смотрят на психотерапевтические и психоаналитические приемы как бы через «широкоугольный фотообъектив», позволяющий производить съемку больших участков пространства. Поэтому о предлагаемой книге также можно сказать, что она охватывает широкий круг самых различных тем, имеющих отношение к психотерапии.

Так, само собой разумеющимся является то, что от базиса аналитической психотерапии как теоретического ядра перебрасывается мост к иным способам лечения.

Тот, кто знаком с Хайглами, знает, насколько важную роль они отводят груп повой терапии, направлению, получившему развитие в последние десятилетия благодаря новым научным знаниям. Для практики особенное значение имеет то, что читатель узнает из компетентного источника, что как психотерапия, имеющая свой фундамент в глубинной психологии, так и психоаналитико-ин- – 28 – теракциональная психотерапия могут использоваться как методы групповой терапии. В особенности авторы стремились к тому, чтобы дать четкое описание соответствующих показаний и детального применения таких методов.

Особенно важным мне представляется то, что кроме психоанализа и его непосредственного продолжения читатель может получить представление об актуальных психотерапевтических направлениях, и то, что в книге описываются также и те методы, которые находят применение в общей практике и - в связи с психосоматическими явлениями - в иных специальных областях. В этом отношении следует сказать о полном психосоматическом уходе за больным, который в большинстве случаев осуществляется врачами общей практики, терапевтами и педиатрами. Для этого требуется, чтобы эти врачи получили дополнительную подготовку в области психотерапевтической теории, а также могли вести поддерживающие психотерапевтические беседы и были обучены методам внушения и расслабления. В соответствии с этим в данной книге обсуждаются не только глубинно психологические аспекты психотерапии.

Когда в настоящем предисловии я более обстоятельно останавливаюсь на содержании этой книги в представляющихся мне важными пунктах, то это для того, чтобы показать читателю, что авторы говорят о более широком определении психотерапии, включающем в себя также и междисциплинарные аспекты и выходящие за пределы какой-нибудь определенной дисциплины проблемы. Это широкое определение соответствует уровню современных психотерапевтических исследований.

Следует понимать, что психотерапия не столько может рассчитывать на сенсационные успехи, сколько требует скромности и напряженной терапевтической работы.

Количество психотерапевтических методов, на многочисленность которых так часто жалуются, сократится, если ограничиться методами лечения больного и при этом добросовестно следить за правильностью показаний и эффективностью.

Вернер Штукке, профессор, доктор медицины – 29 – ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНЫХ РЕДАКТОРОВ Целью этой книги является введение в психотерапию, в ориентированную главным образом на психоанализ психотерапию, как она развивалась в Германии после Второй мировой войны, продолжая традицию предыдущей эпохи, эпохи, предшествовавшей национал-социалистскому междуцарствию, и как она с тех пор применяется в рамках ухода за больными. Используемые при этом методы были признаны обязательными услугами, предоставляемыми согласно официальному медицинскому страхованию, и тем самым стали доступны каждому нуждающемуся в них гражданину. Статус психотерапии в системе повышения квалификации врачей удостоверен не только фактом существования двух дополнительных специальностей, психотерапии и психоанализа, но и в соответствии с постановлением Съезда немецких врачей - введением трех врачебных специальностей: врача-специалиста по психотерапевтической медицине, врача-специалиста по психиатрии и психотерапии и врача-специалиста по детской и юношеской психиатрии и психотерапии.

Клинический опыт, лежащий в основании психоаналитико-психотерапевтических методов, изложенных в данной книге, в течение долгого времени накапливался в области как стационарной, так и амбулаторной практики. При этом терапевты сталкивались с широким спектром полностью или частично психически обусловленных заболеваний, с нарушениями, при которых, как вскоре выяснялось, стандартный психоаналитический метод, сугубо индивидуальная психоаналитическая терапия оказывалась недостаточной. Знакомство с психоанализом, на использование которого в первую очередь были направлены клинические усилия, привело к возникновению интеракционных процессов, постепенно давших терапевтам интенсивный, многому их научивший опыт. Этому содействовали пациенты, которые учили терапевтов, на каких методических путях и при помощи каких технических средств они могут добиться терапевтического успеха. Эти процессы обучения привели к использованию модифицированных форм психоанализа, причем за стандартным методом осталась определенная область показаний. Этот процесс начался именно в то время, когда психоанализ вновь получил широкое распространение. Для помощи и содействия этому процессу нового утверждения психоанализа в Германии были основаны институты для специальной подготовки врачей и психологов в области психоанализа и психотерапии, которым мы во многом обязаны достигнутыми сегодня в этой области результатами.

Эти институты объединены в рамках DGPT (Deutsche Gesellschaft fr Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie - Немецкое общество психоанализа, психотерапии, психосоматики и глубинной психологии).

– 30 – То, что в ходе достаточно недолгой истории своего развития психотерапия проводилась в стационарных, а позднее в частично стационарных условиях, вскоре привело также и к возникновению определенных комбинаций психотерапевтических методов, таких, как психоаналитическая психотерапия, узконаправленная механотерапия, спортивная и танцевальная терапия, аутотренинг и гипноз, трудотерапия, арт-терапия и музыкальная терапия, кататимно-имажинативное переживание, методы поведенческой и вербальной терапии. Для ориентированной на психоанализ стационарной терапии уже достаточно рано стало характерным лечение пациентов с психически обусловленными заболеваниями в группах, как правило, в комбинации с индивидуальной терапией. Как в стационарной, так и в амбулаторной терапии сыграло свою роль и привлечение к лечению близких родственников, а также возникшая позднее аналитически ориентированная семейная терапия.

Опыт, полученный при знакомстве с разнообразными нарушениями и с различными областями практики, также побуждал к тому, чтобы направить свой интерес и готовность к сотрудничеству в сторону непсихоаналитической врачебной психотерапии. Это касается прежде всего Всеобщего врачебного психотерапевтического общества, а также мероприятий по повышению квалификации и специальной подготовке врачей, состоявшихся в Линдау, Любеке и Аахене.

Обсуждение психотерапевтических проблем ухода за больными, проявляющихся во всех областях медицины, вызывало все больший интерес. Концепция полного психосоматического ухода за больным (Штукке) означала включение психотерапевтических аспектов во все области врачебной деятельности. При этом особенное значение получил метод косвенного ухода, разработанный психоаналитиком Балинтом (балинтовские группы).

В самой терапевтической работе, как в условиях стационара, так и при ам булаторном уходе, разнообразный характер нарушений выдвигал на первый план все новые задачи, связанные с дифференциацией показаний. Так, во все большей степени требовалось проводить различия между пациентами, которые могли рассчитывать на успех психоаналитического предложения в более узком смысле слова, и пациентами, для которых такие предложения были бы бесполезны. При нарушениях у первой группы речь идет об обращенном вовнутрь опыте патогенных конфликтов, развившимися и ставшими бессознательными в некоем треугольном поле отношений, как правило, в эдипальном треугольнике;

у другой группы речь идет о внутренней несовместимости, возникшей в диадических отношениях (как правило в ранних интеракциях мать-ребенок), которые не могли преобразоваться во внутренние конфликтные напряжения;

поэтому они экстернализируются и подвергаются интеракциональной переработке, факт возникновения которой, а также ее значение для пациента не поддаются осмыслению.

– 31 – Диагностическую и терапевтическую квинтэссенцию клинического опыта можно изобразить при помощи дихотомической структуры психогенных заболеваний;

она устанавливается согласно следующим критериям:

• эдипальные конфликты либо доэдипальные несовместимости, • триадические объектные отношения либо (псевдо-) диадические, • (фиктивное) нормальное Эго либо Эго, к которому адаптация предъявляет чрезмерно высокие требования и ослабляет его, • относительно автономное Суперэго либо доавтономные схемы Суперэго, • частичная регрессия влечения после достижения эдипальной стадии либо фиксация влечения преимущественно на оральной стадии, • либидозно-агрессивная ориентация на объект либо нарциссическая ори ентация.

Результатом этой диагностической дифференциации является дифференциация показаний;

в соответствии с этим в индивидуальной и групповой терапии используются три различные методические модификации психоанализа: аналитическая индивидуальная и групповая терапия, глубинно-психологически обоснованная (аналитически ориентированная) индивидуальная и групповая терапия, аналитически интеракциональная индивидуальная и групповая терапия.

Первый раздел предлагаемой книги составлен и структурирован следующим образом: теоретическим базисом является концепция патогенного конфликта;

в первой части раздела представлены ее исторические основы и дальнейшее развитие. После введения относящихся к данной теме понятий проводится разграничение между обоими клинически релевантными типами психопатологии. Затем следует описание соответствующей диагностики;

при этом принимаются во внимание критерии, необходимые для дифференциации различных показаний. После этого излагаются три вышеупомянутых способа применения психоанализа, рассматриваемые отдельно в соответствии с тем, применяются они в дуальной аранжировке или коллективно, в небольшой группе. Теоретическая ориентация и клинические приемы иллюстрируются и предлагаются к обсуждению при помощи многочисленных примеров из практики.

Во втором разделе книги излагаются те методы, без которых достаточно успешная психотерапия невозможна в первую очередь в рамках общих лечебных планов стационарной и частично стационарной терапии, но также и в амбулаторной области. Наряду с этими методами, разработанными и испытанными прежде всего в рамках комбинированных способов применения психотерапии, в данном разделе представлена еще одна психотерапевтическая школа, отличающаяся строгой теоретической конструкцией - поведенческая терапия;

далее следуют описания ориентированной на клиента разговорной терапии, а также семейной терапии с ее различными теоретическими подходами. Методы, изложенные в этом разделе, должны дать информацию прежде всего о том, – 32 – в чем должна состоять специальная подготовка, необходимая для получения квалификации в области врачебной психотерапии (как дополнительной дисциплины «психотерапия»), а также о будущем содержании психотерапевтической психологии.

В следующем разделе книги речь идет о том, каким образом и в какой форме психотерапевтическое предложение включается в диагностику и терапию, что относится к другим областям медицинского ухода.

В качестве своего рода центра тяжести теоретической рефлексии можно рассматривать раздел, посвященный исследуемым в психотерапии факторам внешнего воздействия.

Исходя из этой перспективы, следует ожидать, что согласно моделям, опре деляющим общественное понимание этих проблем, пациенту/клиенту/гражданину будет во все большей степени передаваться ответственность за свое здоровье. Согласно представленной в этом разделе точке зрения, эти модели во все меньшей степени смогут реализовываться с помощью медицины;

напротив, они потребуют того, чтобы обыкновенные люди более серьезно относились к своей собственной жизни. Поэтому большие шансы на успех психосоциальной медицины заключаются в том, что она может давать жизненные советы не только при преодолении психических кризисов, но и при реализации жизненных проектов, и в том, что она может содействовать самопо мощи больного.

Представленную в данной книге психотерапию следует понимать как выражение усилий по такому всеобъемлющему уходу за пациентом, какой Фрейд еще в 1918 году - в эпоху политического и общественного переворота - описал в одном, обращенном в будущее проекте.

«,,,,,,,,.

,,.,.

,,,,,,...

,,., :

-,, – 33 –.

,,,,.,,,,,,,,...

.

...,,,,.,,,, » (Freud, XII, 1918,. 183-194).

– 34 – ОЧЕРК ПСИХОАНАЛИЗА И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНЯХ 1. О ТЕОРИИ КОНФЛИКТА В ПСИХОАНАЛИЗЕ В качестве вступления и для обеспечения более глубокого понимания пси хогенных нарушений и заболеваний, их диагностики и терапии, мы хотим представить важнейшие концепции психоанализа. Мы хотели бы, прежде всего, остановиться на ключевом и наиболее значимом понятии - психическом конфликте, как он рассматривался и концептуализировался на всех этапах развития психоаналитической мысли.

1.1. Ранняя модель психического конфликта Понятие конфликта с самого начала играло центральную роль в развитии психоаналитического учения. Для введения в данную тему мы хотим процитировать некоторые отрывки из одной из ранних работ Фрейда, где он среди прочего пытается дать психологическое разъяснение картины симптомов при истерии.

«,,,,.

,,,,,,.

., « »,,, (,,,,,,,,..

– 37 –,,,, -, - ;

,,.,,, « ».

,,,.

(,, ),,, « ».

,,, :

« arrive»,, ;

,,.

,,.

;

- » ( I, 1894,. 61-63).

Нам представляется, что здесь уже обозначен основной образец патогенного психического конфликта, как он до сих пор определяется в психоаналитической практике: непереносимое представление;

Эго, с одной стороны, как носитель неприятного аффекта, с другой - как исполнитель защиты;

тягостный аффект, с одной стороны, как вина, с другой - как ущемленная гордость;

защитные механизмы, состоящие из мышления, забывания, подавления, замещения;

неизгладимость однажды пережитого из памяти, следы памяти и связанный с представлением аффект;

патогенная диспозиция;

наконец, патогенная реакция в форме истерической, навязчиво невротической или другой симптоматики. В этой ранней модели Эго и непереносимость представления противостоят друг другу.

Фрейд уже в первых своих попытках понять определенные клинические феномены, такие как истерия, с учетом их возникновения и функционирования, различал два вида раздражителей, на которые организм реагирует и которые он, соответственно принципу константности, должен переработать: раздражения из внешних источников, которые субъект может избегать, и из внутренних источников, скрыться от которых он не может (к внутренним раздраже- – 38 – ниям относятся также и переживания влечений). Константность достигается, во первых, посредством отпора уже имеющейся энергии, во-вторых, посредством уклонения от всего того, что могло бы привести к увеличению количества возбуждения, и с помощью защиты от прироста (Laplanche und Pontails, 1972, с. 260 261);

принцип константности тесно связан с принципом удовольствия, в этом отношении можно понимать неудовольствие как субъективное восприятие увеличения напряжения, а удовольствие как показатель снижения напряжения (Laplanche und Pontails, 1972, с. 261).

Сформулированный Фрейдом принцип константности означает, что психический аппарат имеет тенденцию сохранять содержащееся в нем количество возбуждения на как можно более низком уровне или, по меньшей мере, настолько постоянным, насколько это возможно.

1.2. О развитии учения об инстинктах Фрейд сформулировал свое учение об инстинктах, которое изначально было учением о либидо, на основе критического рассмотрения форм проявления детской сексуальности и перверсий и при этом предложил модель фаз развития детской сексуальности (ПСС V, 1905, с. 27). Содержанием этого, протекающего по определенным фазам, развития является полное удовольствия освоение своего и чужого тела. При этом, по мнению Фрейда, происходит развитие частичных либидозных влечений по образцу удовлетворения базовых организменных потребностей. Так, при приеме потока пищи происходит стимуляция кожи губ и полости рта с помощью объекта (здесь пищи) как материала орального удовлетворения.

Потребительские нужды и возбудимая телесность в переживании субъекта могут объединяться, результатом чего становится появление эрогенной зоны. С учетом более современной точки зрения, следует отметить также, что при формировании эрогенных зон и при преобразовании диффузно возбудимых зон в эрогенную зону решающую роль играют соответствующие субъект-объектные отношения, особенно ранние взаимодействия матери и ребенка.

Это переживание потребности и полное удовольствие от удовлетворения при взаимодействии с объектом для грудного ребенка выступает как опыт в отношении следов воспоминаний. Разделение с оральным объектом протекает в рамках псевдо диадического отношения: отношение к объекту еще нечетко отделяется от себя самого, так как изначально оральный объект - это материнская грудь.

Соответствующим образом развивается и частичное анальное влечение. Ид опирается на телесные потребности анального и уретрального выходов и развивается под действием стимуляции относящихся к ним возбудимых зон – 39 – кожи и слизистых оболочек, а также мышц, закрывающих анальное отверстие. Когда говорят об эрогенных зонах орального переживания удовольствия, имеют в виду получение удовлетворения за счет определенного материала, тогда как анальное удовольствие усиливается в противостоянии объекту (содержание кишечника) и за счет овладения им с помощью выталкивания или удерживания, с помощью активной манипуляции. Также здесь имеет значение то, какую роль играет объект отношений при возникновении эрогенных или по-иному занятых зон;

как формируется реакция на отказ, протест и противостояние со стороны объекта отношения. Одновременно, особенно в связи с воспитанием чистоплотности, вступает в спор об объекте (содержание кишечника) и третий объект, с которым ведется борьба за анальный объект;

этот третий объект также может стать адресатом анального подарка. Здесь уже вырисовывается тот треугольник, который играет столь важную роль как в преэдиповых, так и в эдиповых конфликтах.

На фаллической фазе фокусом концентрации удовольствия в собственном теле становится фаллическая или клиторальная зона. Здесь ребенок переживает в собственном теле, без какого-либо внешнего воздействия, возможность полного удовольствия возбуждения, которое связано с чувством независимости, самораскрытия, лучащегося выступления, «большой радости». Конечно, здесь тоже важное значение имеет поведение значимых людей. Среди прочего, от этого поведения зависит, сможет ли ребенок с самого начала воспринимать себя в своем фаллическом удовольствии и экспансии как источник удовольствия для других.

Это развитие заканчивается эдиповой фазой. Тем самым формируется новое поле конфликта: отныне ребенок в полной мере конфронтирует с третьим объектом, то есть с соперником, за желаемый второй объект. В этой связи на базе переживания «быть меньше, чем...» или «иметь меньше, чем» возникают страх кастрации или зависть к пенису и проистекающие из этого интерперсональные конфликты, которые сопровождаются эмоциями зависти и ревности, а также стыдом и виной. При этом особенное значение получает упоминающийся Фрейдом конфликтный элемент захватывающего сексуального переживания.

Вопрос о том, в какой мере, говоря об инстинктах, следует иметь в виду соматическую силу или психическую энергию, был решен Фрейдом с помощью введения понятия репрезентации. Оно означает способ перевода из соматического в психическое. Репрезентация инстинкта в то время понималась Фрейдом как репрезентация представления. Другой элемент - это аффективный вклад. Он отделен от представления и находит «выражение, соответствующее количеству, в событиях, которое можно обозначить как аффекты ощущений» (ПСС X, 1915, с. 255).

С инстинктами, таким образом, соотносятся репрезентативный элемент (репрезентация инстинкта, она же репрезентация представления) и аффективный (количественный) элемент, хотя Фрейд и не вводил понятия аффективной – 40 – репрезентативности (см. об этом ниже в этой части). В то время как репрезентации представлений, влечений могут быть вытеснены с целью регуляции удовольствия неудовольствия, суть аффективного кванта в другом: он или преобразуется в качественно новый аффект, скорее всего, страх, или подавляется (ПСС X, 1915, с. 255 256, 276-277).

Такое подавление, однако, это не просто вытеснение в бессознательное, как это происходит с представлениями. Поэтому в строгом смысле нельзя говорить о бессознательных аффектах. В системе бессознательного (топографической теории) обнаруживается лишь возможность для возникновения аффекта;

таким образом влечение представлено только в системе предсознательного/сознательного (или в системе Эго) в виде аффекта (ПСС X, 1915, с, 277).

Достаточно нестрогое определение Фрейдом аффектов в их связи с инстинктами можно объяснить тем, что Фрейд уравнивает присущую инстинкту сумму возбуждения и квант аффекта инстинкта. Здесь следует отметить, опираясь на результаты исследований аффекта (см. соответствующий раздел данного учебника), что специфических аффектов влечений не существует: когда влечение достигает определенного уровня возбуждения, направленного на желаемый объект, независимые от инстинкта исходные аффекты включаются в отношения к объекту влечения как регуляторы (Krause, 1983).

Учение Фрейда об инстинктах вплоть до своего окончательного оформления в виде дуализма Эроса-Танатоса (инстинкт жизни-инстинкт смерти) претерпело множество изменений. И это еще раз показывает, сколь тяжело было придать удовлетворительную теоретическую форму всему спектру клинических наблюдений и собственных наблюдений.

Сексуальный инстинкт в своем развитии с самого начала представлен частично и полиморфно, его целью является устранение напряжения из соматических источников (эрогенные зоны). Изначально не сталкивающееся с препятствиями внутреннее стремление приобретает свои исключительно индивидуальные черты по мере того, как в опыте субъекта появляются разнообразные способы удовлетворения инстинкта.

Другой тип инстинкта был описан Фрейдом под названием инстинкта со хранения Эго или инстинкта самосохранения. Эго использует его энергию в защитном конфликте с инстинктом сексуальности.

В то время как Эго, в соответствии с первой моделью конфликта, рассмат ривалось как оппозиция непереносимым для него представлениям и выступало одновременно как защищающий элемент, инстинкты самосохранения и сексуальности стоят отныне в оппозиционном напряжении по отношению друг к другу. Теперь исполняющее защитные функции Эго черпает используемую для этого энергию или мотивацию из инстинктов самосохранения. Впоследствии также будет указано на то, что инстинкты самосохранения или Эго-инстинкты – 41 – обладают нарциссическим качеством, так что следует говорить о нарциссических инстинктах, являющихся контрагентами направленного на объект сексуального влечения (см. ниже).

С клинической точки зрения, в этих первых формулировках теории влечений речь идет о противостоянии в защитном конфликте сексуальных и Эго-инстинктов (ПСС VIII, 1911, с. 234), с генетической точки зрения - о противостоянии инстинктов самосохранения и сексуальности.

В 1910 году Фрейд назвал всю совокупность несексуальных потребностей инстинктами самосохранения. В психическом конфликте они участвуют как Эго инстинкты. Оба полюса этого конфликта были обозначены Фрейдом (ПСС VIII, 1910, с.

97-98) с помощью двух элементарных понятий, в которые включены все действующие в человеческой душе органические потребности;

Шиллер в свое время сказал о них так:

«,, » В ходе последующих исследований Фрейд столкнулся с амбивалентностью любви и ненависти и трудился над тем, чтобы интегрировать ее в учение об инстинктах. Это оказалось нелегкой задачей: «...отношения любви и ненависти не определяют отношения влечений к их объектам, но зарезервированы для отношения Эго к объектам в целом» (ПСС X, 1915, с. 229). После чтения этой работы можно выдвинуть гипотезу об агрессивной тенденции, которая не представляет собой компонент инстинкта сексуальности, но принадлежит к инстинкту самосохранения.

По ту сторону сферы действия инстинкта, который направлен на либидозное удовлетворение, то есть на получение удовольствия (или, по меньшей мере, на снижение неблагоприятного напряжения), лежат клинические феномены вынужденного повторения. Эти феномены были выявлены главным образом при диагностико-терапевтическом рассмотрении неврозов навязчивых состояний и меланхолии и описываются с помощью понятий амбивалентности, агрессивности, садизма, мазохизма и ненависти. В поисках типа инстинкта, который сделал бы понятными эти феномены и в то же время мог бы быть рассмотрен в качестве полярного напряжения по отношению к ранее введенному понятию инстинкта сексуальности, Фрейд обнаружил инстинкт смерти (ПСС XIII, 1920, с. 40). Этому инстинкту противостоят все те модальности инстинктов, которые направлены на удовлетворение и получение удовольствия, короче, на сохранение индивида и тем самым жизни (Эрос) (ПСС XIII, 1923, с. 268).

В противоположность направленным на обеспечение жизни и ее сохранение инстинктам инстинкт смерти стремится к полному упразднению напряжений, которые характеризуют существование-в-жизни, к возврату от многокле- – 42 – точного организма с его нестабильностью, которую нужно постоянно регулировать, к стабильности неорганического, из которого произошло органическое, к стабильности окончательного устранения напряжения. Инстинкты смерти, которые направляются как первичный мазохизм сначала вовнутрь, на саморазрушение субъекта, могут быть обращены вторично вовне, против объектов;

они были обозначены Фрейдом как инстинкты разрушения (ПСС XIII, 1923, с. 269).

В результате усилий Фрейда, наблюдаемые им в клиническом исследовании - особенно в исследовании меланхолии - психологические феномены были сведены к биологической основе, однако в свете современных биологических исследований они оказались не вполне точны. Жизнь и смерть с микробиологической точки зрения рассматриваются не как противоположности;

они лежат в одном континууме, который не допускает однозначного отделения этих состояний друг от друга (Brenner, 1986, с.

27). Однако при этом сохраняются психологические феномены, которые можно свести к инстинкту агрессии, и обоснование принятия существования такого инстинкта остается несомненным.

Гипотеза Фрейда о стремлении к смерти, направленном изначально против субъекта и реализующемся в биологических процессах, подвергалась значительной критике. Направленное на объект стремление к агрессии, понимаемое Фрейдом как обращение субъекта на объект, перенаправленное изнутри наружу стремление к смерти, в клинической практике вело к смещению акцентов: направленная на объект часть инстинкта смерти приобретала как инстинкт агрессии все большее значение и привлекала все большее внимание, а биологические детерминанты агрессивного поведения нередко упускались из виду. Агрессивность рассматривалась преимущественно с точки зрения влияния окружения, специальных условий социализации. Однако с некоторых пор обсуждается имеющий биологические корни изначальный инстинкт агрессии и разрушения;

при этом говорится также об инстинкте убийства (см. Heigl-Evers und Ott, 1997с;

Petri, 1996, с. 132;

Rudol, 1993, с. 92). Это можно связать с дискуссией об историческом насилии и уничтожении людей (в особенности в нацистской Германии в период Холокоста), а также с сегодняшними актами жестокости и происшествиями, которые при помощи средств массовой информации поступают к нам ежедневно в потоке новостей. Все больше жестокости мы переживаем и в непосредственном повседневном опыте.

Дискуссия об инстинкте убийства актуальна также в связи с результатами последних социально-биологических исследований. В них среди прочего было показано, что у гоминид, в первую очередь, у шимпанзе, существует предрас положенность к уничтожению сородичей, чего до сих пор этологи не замечали (Goodall, 1986;

Kortland, 1972;

Ploog, 1995). С социально-биологической точки зрения, такие способы поведения рассматриваются в связи с императивными стремлениями к передаче своего генома и тем самым к продолжению и сохра- – 43 – нению вида. Осуществление соответствующих тенденций и импульсов поведения, понимаемых как выражение инстинкта убийства, допускается (в особенности представителями неодарвинизма) также и у родственников Species humana (Vogel, 1989).

Следует пояснить, что в попытках Фрейда концептуализировать психический конфликт в относящихся к этому полях напряжения, всегда был и оставался инстинкт, при этом он понимался и рассматривался Фрейдом с различных точек зрения и по разному обозначался. Для определения значения инстинктов и их следствий для концептуализации психического конфликта необходимо представить структурную теорию и последующие теоретические концепции.

1.3. От топографической к структурной модели В связи с моделью психического конфликта всегда использовалось понятие защиты. Защита относится к самым ранним концепциям Фрейда. Она с самого начала рассматривалась в тесной связи с Эго, как та часть личности, которую Эго хочет защитить от любых нарушений.

«,, ;

.

,, -, » ( I, 1895,, 269).

Таким образом, речь идет о защите Эго от непереносимых представлений, то есть от вызывающих отвращение раздражителей, от которых нельзя убежать и против которых нельзя воздвигнуть защищающий барьер. Соответственно, развивающееся вследствие этого отталкивание обращается вовнутрь, в недоступную область, область бессознательного.

Одно из самых волнующих клинических открытий Фрейда заключается в том, что этот процесс отталкивания, защиты со стороны Эго, направляется в бессознательное неосознанно.

Для представления обеих систем, которые были образованы в соответствии с первой топической теорией психического аппарата, Фрейд выбрал пространственную метафору. Он приравнял систему бессознательного к большому тамбуру, в котором роятся душевные побуждения. К этому тамбуру примыкает вторая, более узкая часть, разновидность салона, в которой пребывает сознание. На пороге между двумя этими подпространствами Фрейд видел сторожа, в обязанности которого входит рассмотрение отдельных побуждений души. Он отбирает и не допускает в салон те из них, которые вызвали неудовольствие (ПСС XI, 1916/17, с. 305). Между тем выявилось, что отдельные особи, которые снуют в этом пространстве, не придерживаются раннее – 44 – предписанных им направлений. Так, Эго, которому вроде бы было предписано находиться в салоне предсознательного/сознательного, располагается также и в огромном тамбуре бессознательного. Таким образом было получено знание о том, что защита как функция Эго также действует бессознательно. Полюса защитного конфликта больше не совпадают с ранее определенными системами, то есть с бессознательным, с вытесненным в него материалом, с одной стороны, и с Эго вместе с системой предсознательного/сознательного, с другой. Топографическая модель психического аппарата оказалась недостаточной по своей объяснительной ценности для клинических феноменов и поэтому должна была быть заменена. Фрейд комментирует ситуацию следующим образом:

« -,...

,...,.,, :

» ( XIII, 1923,. 244).

Новое теоретическое понимание психического аппарата было необходимо и еще по одной причине: клиническая практика показала, что чувство вины и потребность в наказании также могут быть бессознательными, иными словами, и они поддаются вытеснению. В дальнейшем было установлено, что существуют обозначенные Фрейдом как идентификация бессознательные процессы, которые существенно способствуют становлению Эго, но помимо этого служат основой для формирования идеального образа для введения дальнейшей дифференциации, «ступени в Эго» (ПСС XIII, 1921, с.

145).

Новая модель должна была дать объяснение выявленным феноменам, и поэтому речь зашла о введении трех структур. Во-первых, структуры Ид, которая в определенной мере соответствовала бессознательному в топологической модели и содержанием которой было психическое выражение влечений;

с одной стороны, эти влечения возникают в филогенезе и посему являются врожденными, с другой стороны, это продукты вытеснения, то есть приобретенные сущности. Во-вторых, Эго - та составная часть личности, которая представляет ее интересы и противопоставляет защиту притязаниям Ид на осознание его содержания. При этом Эго частично осознанно (или находится в зоне предсознательного и тем самым подготовлено к осознанию), а частично бессознательно. Функции самооценки и образования идеала выполняет структура Суперэго, причем относящиеся к Суперэго представления могут быть как осознанными/предсознательными, так и бессознательными.

– 45 – Теперь соответственно этому развитию мы хотим представить три части структурной модели и обсудить их значение для психоаналитической модели конфликта и его клинического лечения.

1.4. Об инстанции Ид Ид - это одна из трех психических структур, которые (совместно с «реаль ностью») лежат в основе конфликтов, в значительной мере определяющих че ловеческие переживания и поведение и порождающих нарушения, являющиеся предметом психоаналитической терапии. В этом смысле структурная теория центрирована на психическом конфликте.

Ид, как одна из образующих конфликт инстанций или систем, соответствует тому бессознательному, которое действует как одна из областей в первой модели психического аппарата, совпадая с его содержанием. Содержание Ид - это психическое выражение влечений, которые возникли в филогенезе, то есть являются врожденными.

Дериваты влечений могут осознаваться в онтогенезе, а затем вытесняться, вследствие чего они получают качество «неосознанных» (ПСС XIII, 1923, с. 240). Ид, в общем, не совпадает с содержанием бессознательного: «...верно, что все вытесненное неосознанно, но не все бессознательное - это то, что вытеснено», - так говорится у Фрейда (ПСС XIII, 1923, с. 244). Между тем успешное клиническое открытие Фрейда, в соответствии с которым некоторые части Эго, в особенности защита, также являются неосознанными, побудило его переформулировать теорию психического аппарата.

Итак, Ид уже не приравнивается к бессознательному в топографической теории, но и понятие Эго претерпело определенные изменения. Невротический конфликт более не понимается как противопоставление сексуальных влечений и инстинктов самосохранения (Эго-инстинктов), в котором последние активируют мотивацию защиты;

инстинкты самосохранения или Эго-инстинкты концептуализировались Фрейдом в духе дуализма «инстинкты жизни — инстинкты смерти». Такой тип инстинктов, как сексуальные инстинкты, или Эрос, «охватывает не только собственное свободное сексуальное влечение и его производные, тормозящие цель и сублимированные возбуждения влечений, но и инстинкт самосохранения, который мы должны приписывать Эго» (ПСС XIII, 1923, с. 268). Ид теперь - это не только «большой резервуар либидо», в него включены два вида инстинктов. После определения инстинкта смерти и инстинкта разрушения как его варианта (ПСС XIII, 1923, с. 268-276) в Ид следует различать обе энергии влечений, либидозную и агрессивную. Рассматривая структурный аспект Ид, можно допустить, что оба вида инстинктов могут существовать и как не связанные друг с другом, и как пересекающиеся или находящиеся в диалектическом напряжении.

– 46 – «,,,,.

,,,, » (Arlow und Brenner, 1976,. 36).

Если рассматривать переход от топографической теории к структурной, то бросается в глаза тот факт, что граница между Эго и Ид становится менее жесткой, чем та, которая разделяла бессознательное и предсознательное/сознательное.

«...

,.

;

» ( XIII, 1923,. 251).

Таким образом, отзвуки влечений проявляются в Эго в модифицированном виде.

Когда они допускаются защитой от неудовольствия, они оказывают влияние на действия и мотивацию в области переживаний и поведения, которая в данном теоретическом подходе обозначается как Эго. Так, побуждающие к действию проявления влечений (инстинкт определяется как «неотложное») становятся Эго, квази-продвигающим действие, той инстанцией, которая имеет в своем распоряжении доступ к мотивации.

Другое важное соединение между Ид и Эго, связанное со значимым влиянием Ид на развитие Эго, состоит в создании объектов в Эго, которые Ид в соответствии с инстинктивными желаниями первоначально замещает либидозно или эротически. Это происходит, когда нужно отказаться от либидозно замещаемого объекта. Но такой ход событий может осуществляться и параллельно, при сохранности замещения. Фрейд обозначил этот ход событий понятием идентификации (или, в его более ранней, связанной с оральной фазой форме, интроекции). Идентификация означает перенятие особенностей соответствующего объекта Эго. Эго становится похожим на объект, тем самым предлагая Ид свои услуги в качестве объекта любви: «Смотри, ты можешь и меня любить, я так похож на объект» (ПСС XIII, 1923, с. 258). Идентификации включаются через формирование первоначального выбора объекта Ид в развитие Эго и образуют его характер. Модификация привязанности к объекту при идентификации играет особенно большую роль на тех ступенях в Эго, которые Фрейд обозначал как Суперэго или идеальное Эго. Здесь речь идет о рассмотрении тех объектов любви, которые в связи со страстными сексуальными желаниями ребенка были замещены и приобрели большое значение. Речь идет о либидозно-агрессивных замещениях отца и матери;

они переживаются во взаимной связи жестких требований со стороны одного и страстной борьбы с другим.

– 47 – Необходимый отказ от этих привязанностей к объекту может быть достигнут только тогда, когда заданные объекты достигают Эго, и тем самым ведут к образованию Суперэго или идеального Эго. Фрейд обозначал идеальное Эго как наследство эдипова комплекса, а значит и «мощнейших возбуждений и важнейших судеб либидо Ид» (ПСС XIII, 1923, с. 264).

Обобщая, можно сказать, что концепция Ид, в контексте структурной теории, показала себя чрезвычайно плодотворной для психоаналитической терапии. Принятие психических рамок внутреннего мира, которые охватывают как общие филогенетические феномены, так и индивидуально пережитое, изобилие «первобытных фантазий», которые относятся к врожденному багажу субъекта, охватывающему онтогенетическую переработку биологически конституционально заданного в своих неосознанных (вытесненных) составляющих, образует обширную основу витальных ресурсов. Сделать эти ресурсы доступными для использования - центральная задача целеполагания аналитической психотерапии;

путь к этому идет через сновидения, принадлежащие к тем образованиям, которые, выходя из Эго, погружаются в бессознательное. К этому относятся неосознанные идентификации с объектами, которые замещаются Ид или были замещены, от осознания которых нельзя отказываться, если мы хотим, чтобы терапия была плодотворной. Сюда же относятся и инстинкты, которые участвуют в образовании патогенного конфликта и в его полном компромиссов патологическом разрешении. От их ликвидации также нельзя отказываться при проведении терапии. Для развития личности имеет значение доступность Ид на линии регрессии, которая обслуживает Эго, образует источник для рекреации и является основой для креативности.

«...,, ».

Так говорится в «Доне Карлосе» Шиллера в разговоре Маркуса Позы и королевы Елизаветы. Поэт имел в виду те мечты, в которых создается лучшее будущее как для индивидуума, так и для жизни в государстве. Тем самым Ид, которое приближает мечты, получает в свое распоряжение наряду с уже пережитым, происшедшим с начала индивидуальной истории, также и еще-не-пережитое, утопические проекты, содержащие надежду на лучшее будущее.

1.5. Структура Эго Уже в ранних размышлениях Фрейда появляется не только Ид, но и Эго. Фрейд говорит о Эго, которое, с одной стороны, является носителем сопротивления «защищенного» (ПСС I, 1895, с. 280), с другой стороны, «подвергается влиянию патогенного ядра» (ПСС I, 1895, с. 295).

– 48 – В первой топографической модели психического аппарата, как она была представлена в «Толковании сновидений», Эго имеет различные значения, ему не придается характер ограниченной структуры. Эго, с одной стороны, тесно связано с цензурой, с другой стороны, является носителем дремлющих желаний. В дремлющем желании, однако, Фрейд видит движущую силу к образованию сновидений (мечтаний), которое благодаря этому замещается либидозно (ПСС II/I1I, 1900, с. 240, сс. 692-694).

Уже очень рано, в «Проекте психологии» (1895), Фрейд наделял Эго принципом реальности - функцией противостояния принципу удовольствия, неограниченно действующему на ранней фазе детского развития. Тогда им было введено понятие так называемых вторичных процессов, которые подчинены принципу реальности, в отличие от первичных процессов, подчиненных принципу удовольствия. Он описал тормозящее влияние Эго в отношении удовлетворяющих потребности объектов. Это тормозящее воздействие находит свое отражение в том, что Ид ограничивает слишком сильное замещение, слишком интенсивное либидозное переживание первых объектов, удовлетворяющих потребности;

тем самым достигается то, что эти объекты даже при их отсутствии не переживаются как восприятие и тем самым не становятся галлюцинациями. Смена принципа удовольствия принципом реальности понимается как важная, даже центральная функция, и проверка реальностью рассматривается как ядро Эго. В связи с этим тормозящим воздействием Эго развивает способность к отсрочке удовлетворения влечений и, как следствие, к обходным и замещающим действиям.

Позднее (1923), при дальнейших попытках Фрейда сформулировать новую теорию психического аппарата, Эго приобретает другой контур и пластичность. Фрейд рассматривал его, с одной стороны, как модификацию Ид, возникшую из столкновения с раздражителями внешней реальности, то есть через действия восприятия-сознания. В отличие от Ид, которое не имеет прямого доступа к внешней реальности, Эго (вследствие того, что Ид изначально имеет в своем распоряжении функцию восприятия и подвижности поведения) получает функцию посредника. Посредничество между раздражителями извне и раздражителями внутренней реальности (Ид) требует большей дифференцированности, что обусловливает образование множества функций, необходимых для выполнения этой задачи. В первую очередь, речь идет о том, что появляется возможность различать внешние и внутренние раздражители, то есть внешнюю реальность и реальность внутреннего мира, представленного в виде единства следов воспоминаний и содержания памяти (состоящего из инстинктивных потребно стей, аффектов, желаний, отношений и модальностей отношений), а также фи логенетически закрепленных заданностей (первофантазии, содержание коллективного бессознательного, образные фрагменты филогенеза). И Эго в этой связи сталкивается с задачей надежного различения внутреннего и внешнего, фантазии и действительности, Я и Ты, тогда и сейчас.

– 49 – Чтобы иметь возможность выявлять эти различия, Эго должно обладать функцией суждения;

речь идет об образовании суждений в отношении воспринимаемой реальности, к этому относится прежде всего связь восприятия со словесными представлениями (развитие разговорной функции), которая способствует развитию функций воспоминания и памяти. Одновременно становится возможным пробное поведение в отношении процесса мышления.

В обзоре, составленном в 1938 году, Фрейд формулирует свое понимание Эго следующим образом:

«...

...

.,,, ( ), ( ), ( ),, ( );

,,,.

...

,.

,,, » ( XVII, 1938,. 68).

И чуть ниже в этом же труде написано:

«.,.

.,,.

, » ( XVII, 1938,. 70).

К столь же важным функциям Эго, которые Фрейд уже достаточно рано обнаружил в клинике, относится защита от определенных потребностей и желаний, а также сопутствующих этим желаний отношений, которые, в свою очередь, актуализировали в свое время непереносимое неудовольствие. Задача посредничества и приспособления, которые предписываются Эго, состоит в том, чтобы так посредничать между внутренними раздражителями, когда они приводят к непереносимому неудовлетворению, требованиями реальности, – 50 – нормативными требованиями Суперэго и, наконец, интересами Эго, чтобы в значительной мере не допускать переживание неудовольствия и, тем самым, действовать соответственно принципу удовольствия. Защита, изначально описанная Фрейдом и его непосредственными последователями как относительно неизменный, статичный механизм, представляется в сегодняшней клинической концепции психоанализа по-другому, хотя определенные Анной Фрейд механизмы защиты остаются по-прежнему адекватными и клинически применимыми. «Здоровое» Эго (ПСС XVI, 1937, с. 80) образует свою защиту относительно более подвижно, имеет большой репертуар защитных мероприятий, оно в состоянии так выстраивать защиту, исходя из актуальных условий наплыва аффектов неудовольствия, и так моделировать его функции, чтобы, с одной стороны, не допускать неудовольствие, но, с другой стороны, всегда оставлять возможным некоторое (скрытое или искаженное по форме) удовлетворение наплывающих потребностей и желаний. Другими словами, формируя защитные мероприятия, Эго способствует образованию компромиссов. Это образование компромиссов, служащее защите и одновременно дискретному удовлетворению влечений, с точки зрения качества его организации различно: оно выстраивается на основе в большей или меньшей степени функционально взвешенного посредничества между противоречивыми внутренними тенденциями, требованиями, интересами и значениями (см. также Sandler mit Freud, 1989).

От обозначенных как защита мероприятий Эго следует отличать те, которые - для достижения самоутверждения и самосохранения - должны сохранять и защищать психофизическое и психосоциальное здоровье. Лох (Loch, 1989, с. 57) говорит о первичных защитных процессах, целью которых является «защита функции организма» (Stern, 1964, с. 267) и обеспечение интеграции с необходимым для жизни психосоциальным окружением. При этом речь идет об удовлетворении нарциссических потребностей как в смысле уверенности и нарциссического благополучия, так и в смысле разрешенного чувства самоценности.

В норме эти защитные мероприятия проявляются в раннем детском развитии. В связи с психопатологией их можно наблюдать, когда возникают душевные непереносимые переживания, вследствие которых удовлетворительное биопсихологическое состояние более не гарантировано. При этом речь может идти о непереносимом сосуществовании различных репрезентаций объектов или самости или же об объектной представленности и самопредставленности в системе Эго.

Соответствующие объектные отношения являются псевдодиадическими, поскольку третий объект не может присутствовать в переживании;

тем самым не задана и способность преобразовывать внутренние непереносимые переживания в конфликты, которые могут быть разрешены компромиссным образом. Посему должны быть использованы другие мероприятия, чтобы устранить неудовольствие от внутренних непереносимых пере- – 51 –.

живаний;

эти мероприятия Эго были описаны как раскол или примитивное идеализирование. Кернберг (Kernberg, 1981, 1988а) обозначает их как примитивные защитные механизмы. Малер (Mahler, 1968) предложил говорить не в механизмах защиты, а о механизмах сохранения;

он подчеркивает отличие поддерживающих жизнь механизмов сохранения от защиты, которая обеспечивает предотвращение опасности влечений. Роде-Дахсер (Rohde-Dachser, 1991) говорит об архаических защитных реакциях.

В описание, которое получает Эго в рамках структурной теории, включено также его отношение к страху, которое Фрейд сформулировал в своей второй теории страха в 1926 (ПСС XIV, сс. 113-205). В 1933 году он пишет: «...Эго является единственным пристанищем страха, только Эго может продуцировать и ощущать страх...» и «Не вытеснение творит страх, но страх появляется раньше, страх делает вытеснение!» (ПСС XV, 1933, с. 91). В основе срабатывания сигнала неудовольствия, спровоцированного страхом, всегда лежит давняя ситуация опасности (например, кастрации);

Эго стремится к тому, чтобы соответственно принципу удовольствия-неудовольствия избежать повторения этой опасности, и в ответ на сигнал страха запускает защиту.

Таким образом, сигнал страха выполняет важную функцию в защитной деятельности Эго.

О развитии Эго Фрейд пишет так:

«... -,,.

...

, » ( XIII, 1923,. 252-253).

Так как Фрейд признает тесную связь Ид с соматическим, тезис о диффе ренцировании Эго из первоначальной матрицы Ид означает наряду с зависимостью от влияний внешнего мира также и зависимость от телесных процессов. Позже это понимание генеза Эго стало более дифференцированным. Фрейд формулирует гипотезу «недифференцированного Эго-Ид» как первоначального состояния индивидуальной жизни. «Ид и Эго изначально представляют собой одно... еще не существующему Эго определяется, какие направления развития, тенденции и реакции позже проявит Ид» (ПСС XVI, 1937, с. 86).

Фрейд не видит основания «оспаривать существование и значение первона чальных врожденных различий Эго» и пишет, «что отдельное Эго с самого начала наделено индивидуальным диспозициями и тенденциями, разновидность и обус ловленность которых мы, конечно же, не можем указать» (ПСС XVI, 1937, с. 86).

Это понимание с самого начала «наделенного индивидуальными диспозициями» Эго или «Эго с наследственно обусловленными особенностями» далее разрабатывается Хартманном (тезис «изначальной автономии Эго» или «свободной от конфликтов сферы Эго») (Hartmann, 1939, 1950, с. 124).

– 52 – Наряду с аппаратным аспектом Эго (Hartmann, 1950, с. 143) позднее говорилось об Эго как организаторе внешнего и внутреннего приспособления. Фрейд описывает также и идентифицирующие составляющие Эго. По его мнению, Это в своем индивидуально-специфическом развитии определяется с помощью идентификаций, которые возникают вследствие заданного замещения объектов Ид. С другой стороны, Фрейд говорит (ПСС XIII, 1923, с. 257) о том, что эти идентификации являются предпосылками того, что Ид прекратит замещение объектов. В связи со следующей за этим десексуализацией, изначально действующее на объекты либидо откладывается в Эго, а Эго посредством идентификации выступает для Ид как замена заданных объектов. Хартманн (Hartmann, 1972, с. 132) предложил обозначать этот возникающий из идентификации Эго-аспект - адресат «нарциссического» либидо - как самость.

Идентификации придают Эго свой характер, они создают его (см. параграф «Нарциссизм и самость»).

В целом, можно констатировать, что Эго, которому уже в ранней системе определений психоанализа отводилось место наряду с защитой, сексуальностью и конфликтом, начинает играть все большую роль как в теоретических подходах к пониманию болезненных проявлений, обусловленных психически, так и в психоаналитическом учении о развитии и теории личности.

Эго понималось Фрейдом уже в ранних работах и как носитель защиты, и как структура, проникнутая сексуальными желаниями. Им приобретались особые инстинкты (Эго-инстинкты или инстинкты самосохранения;

ПСС VIII, 1910, сс. 97-98), и оно определялось как объект либидозного замещения, как объект любви Ид и, тем самым, как агент инстинктивных потребностей.

Новая формулировка теории психического аппарата, структурной теории и связанная с этим новая формулировка психоаналитической модели конфликта отводит Эго решающую позицию в том смысле, что оно понимается не только как оппонент в конфликтном поле напряжений, но и как посредник в конфликте. В этой посреднической функции Эго подчиняется трем грозным «господам» (Ид, Суперэго, реальности;

ПСС XV, 1933, с. 84) и может при выполнении этой функции как прогрессивно усиливаться, так и регрессивно беднеть.

Задача Эго - не только регулировать межсистемные конфликты в качестве посредника, но и прорабатывать внутрисистемные несовместимости, чтобы избежать непереносимого неудовольствия. Информация об угрожающем неудовольствии передается во внутрисистемном конфликте с помощью сигнала страха;

Эго выступает как источник страха;

для исключения неудовольствия, связанного со страхом, оно запускает свои защитные функции.

Внутрисистемный конфликт, точнее, внутрисистемная несовместимость, характеризуется тем, что в системе Эго рядом друг с другом существуют недостаточно согласованные (неосознанные) представления и из-за их несовместимости они должны содержаться раздельно друг от друга. Это происходит, например, тогда, когда существующие в системе Эго репрезентации (будь то реп- – 53 – резентации самости или объекта) приобретаются таким образом, что непосредственно рядом друг с другом существуют только злые, плохие и хорошие репрезентации и они (скажем, посредством избегания) должны отделяться друг от друга.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.