WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«Университет Джонса Хопкинса/2006 г 1 Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых 2007 Джон Бартлетт, доктор медицины, профессор, директор программы медицинской помощи ...»

-- [ Страница 2 ] --

• Для проведения современных тестов на вирусную резистентность обычно требуется, чтобы вирусная нагрузка превышала 1000 копий/мл.

• Основными причинами вирусологической неэффективности рекомендуемых схем начальной терапии служат заражение резистентными штаммами вируса и недостаточное соблюдение ре жима терапии.

• У пациентов с множественными мутациями резистентности вируса после смены нескольких схем АРТ по причине неэффективности полезно провести также фенотипирование вируса, которое в такой ситуации существенно дополняет результаты генотипирования.

Интерпретация результатов исследований вирусной резистентности • Результаты исследований вирусной резистентности довольно сложно интерпретировать, поэтому в некоторых случаях лучше, если это будет делать специалист.

• При интерпретации результатов исследования следует учитывать все сведения о проводившей ся пациенту антиретровирусной терапии и результаты предыдущих исследований резистентно сти. Выявленные ранее мутации резистентности имеют значение даже в том случае, если они не были обнаружены в последнем исследовании.

• Если на фоне приема неэффективной схемы АРТ мутации резистентности выявить не удалось, то неэффективность терапии скорее всего обусловлена недостаточным соблюдением режима приема препаратов.

• С помощью тестов на резистентность можно определить, какие препараты будут заведомо неэффективны, но нельзя установить, какие препараты будут заведомо эффективны.

64 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-6. Тактика ведения пациентов в случае вирусологической неэффективности лечения (продолжение) «Всплески» вирусной нагрузки «Всплесками» вирусной нагрузки называют единичные повышения вирусной нагрузки до опреде ляемого уровня (50–200 копий/мл). При получении такого результата вирусную нагрузку следует определить повторно;

предыдущий результат считают лабораторной ошибкой и не учитывают при принятии решений, если при повторном исследовании этот результат не подтверждается. Постоян но повышенный уровень вирусной нагрузки свидетельствует о вирусологической неэффективности лечения.

Ожидания в отношении эффективности новой схемы терапии Ожидаемый эффект от замены схемы АРТ зависит от количества замен схем терапии, которые были сделаны ранее из-за вирусологической неэффективности лечения. Наилучшие результаты дают первая (начальная) и вторая схемы АРТ;

последующие схемы менее эффективны. Таким образом, ожидаемый эффект в большой степени зависит от того, насколько часто у пациента развивалась вирусологическая неэффективность лечения и каковы были при этом значения вирусной нагрузки. Возможности терапии увеличиваются с появлением новых препаратов, активных в отношении резистентных штаммов ВИЧ (в том числе ENF, TPV, DRV), а также с включением новых препаратов в программы расширенного доступа и программы лечения. В схеме «спасения» должно быть не менее двух препаратов, обладающих активностью в отношении резистентного штамма ВИЧ.

Тактика ведения больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции • Регулярное определение концентраций АРВ препаратов в крови (целесообразность не доказа на).

• Возобновление приема ранее применявшихся схем терапии (в целом не рекомендуется) • Мега-ВААРТ (схемы терапии, включающие до трех ИП и до двух ННИОТ;

в целом не рекоменду ются) • Плановое прерывание лечения (получены веские доказательства против такого подхода).

• Продолжение приема неэффективной схемы АРТ. При отсутствии новых вариантов лечения лучше продолжать прием препаратов, поскольку отмена терапии обычно приводит к резкому снижению количества лимфоцитов CD4 и повышению вирусной нагрузки. Объяснение такой парадоксальной реакции пока не найдено;

возможно, это обусловлено частично сохраняющимся противовирусным действием препаратов или сниженной способностью к репликации (например, вследствие мутации 184V) у резистентных штаммов, селекция которых поддерживается АРВ препаратами. Некоторые мутации резистентности к НИОТ, особенно мутацию 184V (мутацию резистентности к 3TC и FTC), целесообразно поддерживать, поскольку она снижает репликатив ную способность вируса и повышает чувствительность вируса к AZT, d4T и TDF. Мутации рези стентности к ННИОТ, например, K103N, не приносят заметной пользы, поэтому EFV и NVP не следует включать в схемы терапии.

• При высоком количестве лимфоцитов CD4 (>200 мкл-1), по-видимому, наиболее разумно ограни чить спектр применяемых препаратов в ожидании появления новых препаратов, находящихся на стадии испытаний. При продолжении приема ННИОТ или ИП на фоне вирусологической неэф фективности схемы лечения могут накапливаться мутации резистентности к используемому классу препаратов, что приведет к заведомой неэффективности некоторых новых препаратов, находящихся сейчас на стадии разработки и клинических испытаний.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица III-7. Показания к исследованию вируса на резистентность к препаратам Абсолютные показания • Повышение вирусной нагрузки до уровня >1000 копий/мл • Недостаточное снижение вирусной нагрузки на фоне терапии;

вирусная нагрузка >1000 копий/мл • Острая ВИЧ-инфекция • Исходно, до начала АРТ Не показано • Если после отмены АРТ прошло более месяца • Вирусная нагрузка <1000 копий/мл Таблица III-8. Мутации резистентности (Topics HIV Med 2006;

14:125) Препарат Мутации резистентности Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы Ламивудин 65R, 184VI Абакавир 65R, 74V, 115F, 184V Зидовудин 41L, 67N, 70R, 210W, 215YF, 219QE Ставудин 41L, 67N, 70R, 210W, 215YF, 219QE Диданозин 65R, 74V Эмтрицитабин 65R, 184VI Тенофовир 65R, 70E Полирезистентность к НИОТ, 62V, 75I, 77L, 116Y, 151M обусловленная мутацией Q151M Полирезистентность к НИОТ, 41L, 62V, инсерция (вставка) 69, 70R, 210W, 215YF, 219QE обусловленная инсерцией Полирезистентность к нук- 41L, 67N, 70R, 210W, 215YF, 219QE леозидным аналогам Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Делавирдин 103N, 106M, 181C, 188L, 236L Эфавиренз 100I, 103N, 106M, 108I, 181CI, 188L, 190SA, 225H Этравирин 101P, 179EF, 181IV, 190S, 230L Невирапин 100I, 103N, 106AM, 108I, 181CI, 188 CLH, 190A 66 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-9. Мутации резистентности (продолжение) «Основные» Препарат или «большие» «Второстепенные» или «малые» мутации* мутации* Ингибиторы протеазы FPV/r 50V, 84V 10 FIRV, 32I, 46IL, 47V, 54LVM, 73S, 82AFST, 90M ATV 50L, 84V, 88S 10IFVC, 16E, 20RMITV, 24I, 32I, 33IFV, 34Q, 36ILV, 46IL, 48V, 53LY, 54LVMTA, 60E, 62V, 64LMV, 71VITL, 73CSTA, 82ATFI, 85V, 90M, 93LM DRV/r† 50V, 54M, 76V, and 11I, 32I, 33F, 47V, 50V, 54ML, 73S, 76V, 84V, 89V 84V IDV/r 46IL, 82AFT, 84V 10IRV, 20MR, 24I, 32I, 36I, 54V, 71VT, 73SA, 77I, 90M LPV/r 32I, 47VA, 82AFTS 10FIRV, 20MR, 24I, 33F, 46IL, 50V, 53L, 54VLAMTS, 63P, 71VT, 73S, 84V, 90M NFV 30N, 90M 10FI, 36I, 46IL, 71VT, 77I, 82AFTS, 84V, 88DS SQV/r 48V, 90M 10IRV, 24I, 54VL, 62V, 71VT, 73S, 77I, 82AFTS, 84V TPV/r# 33F, 82LT, 84V 10V, 13V, 20MRV, 33F, 35G, 36I, 43T, 46L, 47V, 54AMV, 58E, 69K, 74P, 82LT, 83D Ингибиторы слияния Энфувиртид Мутации гена, кодирующего гликопротеин оболочки вируса gp41 36DS, 37V, (Т-20) 38AME, 39R, 40H, 42T, 43D * «Основные» или «большие» мутации резистентности, как правило, появляются первыми;

они снижают эффективность связывания лекарственных препаратов с протеазой вируса. «Второстепенные» или «ма лые» мутации усиливают резистентность вируса;

в исследованиях in vitro также снижают эффективность связывания лекарственных препаратов, но в меньшей степени, чем «большие» мутации. Деление мута ций резистентности к НИОТ и ННИОТ на «большие» и «малые» было отменено.

† Балльная шкала резистентности к DRV: вирусологический ответ на дарунавир зависит от количества накопленных мутаций резистентности (из перечисленных в таблице): 3 мутации — слабый ответ;

> мутаций — препарат неэффективен. Наиболее точный прогноз в отношении эффективности дарунавира дает исследование вируса на резистентность к дарунавиру методом фенотипирования.

# Балльная шкала резистентности к TPV: при накоплении более 2–3 мутаций вирусологический ответ уменьшается.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г 68 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

IV. Беременность и ВИЧ-инфекция Таблица IV-1. Применение АРВ препаратов во время беременности (стандарты DHHS)* Рекомендации Препараты Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы Рекомендуется применять AZT и 3TC (в стандартных дозах) Рекомендуется применять ddI, FTC, d4T и ABC (в стандартных дозах) в качестве альтернативы Не рекомендуется применять Комбинация ddI/d4T Недостаточно данных TDF(возможно нарушение формирования костей плода) для рекомендаций Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Рекомендуется применять NVP (не назначать женщинам, у которых на момент начала АРТ количество лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл–1) Не рекомендуется применять EFV (возможен прием после второго триместра беременно сти), DLV Ингибиторы протеазы Рекомендуется применять NFV 1250 мг х2 р/сут или LPV/r 3 таблетки х2 р/сут в третьем триместре Рекомендуется применять IDV/r 800/100 мг х2 р/сут, SQV/r 1000/100 мг х2 р/сут в качестве альтернативы Недостаточно данных FPV, ATV, TPV для рекомендаций Ингибиторы слияния Недостаточно данных ENF для рекомендаций * Источник: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. US Public Health Services, July 6, 2006. [Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1 инфицированных беременных для сохранения здоровья матери и по профилактике риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США. Служба общественного здравоохранения США. Версия документа от 6 июля 2006 г.] Таблица 3.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица IV-2. Риск, связанный с применением отдельных АРВ препаратов во время беременности Препа- Данные клинических исследо Риск рат ваний с участием беременных Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ABC Оптимальная фармакокинетика Реакция гиперчувствительности d4T Оптимальная фармакокинетика Повышенный риск лактацидоза, особенно в сочетании с диданозином ddI Хорошая переносимость и оптималь- Повышенный риск лактацидоза, особенно в ная фармакокинетика у беременных сочетании со ставудином FTC Клинические исследования не прово- Данных нет дились 3TC Хорошая переносимость и оптималь- AZT + 3TC – комбинация выбора ная фармакокинетика TDF Клинические исследования не прово- Исследования на обезьянах выявили признаки дились токсичного действия препарата на формирова ние скелета плода в 25% случаев ddC Клинические исследования не прово- Используется редко, токсичен дились AZT С помощью обширных исследований Отсутствуют была доказана эффективность препа рата в отношении снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы DLV Клинические исследования не прово- Недоказанная эффективность, необходимость дились принимать препарат 3 раза в сутки EFV Тератогенное действие у человека и Тератогенное действие;

при отсутствии других обезьян;

FDA настоятельно не реко- возможностей лечения допустимо назначить мендует применять EFV в первом EFV после второго триместра.

триместре беременности;

относится к категории D NVP Хорошая фармакокинетика;

безопас- При постоянном приеме: высокий риск тяжелых ность и эффективность применения побочных реакций, в том числе некроза печени, одной дозы препарата для профилак- если количество лимфоцитов CD4 перед тики ПМР доказана результатами началом терапии превышает 250 мкл–1, и многих исследований тяжелой сыпи.

70 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица IV-2. Риск, связанный с применением отдельных АРВ препаратов во время беременности (продолжение) Проблемы, связанные с Клинические исследования Препарат применением во время беременно с участием беременных сти Ингибиторы протеазы Все ИП Диабет, расстройство ЖКТ Повышенный риск возникновения диабета и кетоацидоза;

неясно, увеличивается ли риск дополнительно во время беременности ATV Не проводились Гипербилирубинемия Изменение фармакокинетики во время беременности DRV/r Клинические исследования не проводи- Данных нет лись FPV Клинические исследования не проводи- Данных о безопасности и фармакокинетике лись препарата во время беременности недоста точно для того, чтобы рекомендовать его применение во время беременности IDV Во время беременности AUC снижается Снижение AUC во время беременности при на 60–80% отсутствии усиления ритонавиром;

жела тельно применять другие препараты, при необходимости усиливать ритонавиром.

Риск гипербилирубинемии LPV/r Клинические исследования лекарствен- Недостаточно данных для четких рекомен ной формы Мелтрекс (Meltrex) не даций по дозированию препарата в третьем проводились. При применении прежней триместре беременности (2 капсулы х2р/сут лекарственной формы LPV/r требова- или 3 капсулы х2р/сут). Режим приема один лось увеличивать дозу до 4 капсул раз в сутки не рекомендуется.

(533/133 мг) х2р/сут (всего 8 капсул в сутки) NFV В исследовании PACTG 353 было Возможно снижение эффективности NFV показано, что терапевтическая концен трация достигается при приеме препа рата в дозе 1250 мг х2р/сут (но не 750 мг х3 р/сут) SQV Клинические исследования применения Отсутствие данных об изменениях фармако не усиленной ритонавиром Фортовазы кинетики Инвиразы во время беременности выявили снижение концентраций (следует назначать вместе с ритонавиром, препарата во время беременности;

SQV/r 1000/100 мг х2р/сут) данные о фармакокинетике Инвиразы ограничены TPV Нет данных Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица IV-3. Схемы АРТ, применяемые во время беременности A. Протокол ACTG 076 (в отсутствие противопоказаний рекомендуется включать в схему АРТ всем беременным) До родов: зидовудин (AZT) 300 мг х2 р/сут или 200 мг х3 р/сут внутрь, с 14 недели беременности и до родов В родах: AZT в/в, 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/час до родоразрешения После родов (новорожденному): сироп AZT, 2 мг/кг внутрь каждые 6 часов (или 1,5 мг/кг каждые 6 часов в/в) в течение 6 недель B. АРТ во 2-м и 3-м триместрах беременности Стандартная схема АРТ, но необходимо:

• Включить в схему AZT* в соответствии с протоколом • Проводить лечение исходя из клинического и иммунологического статуса матери, при этом настоятельно не рекомендуется назначать EFV, гидроксимочевину, AZT + d4T, d4T + ddI, раствор APV для приема внутрь† • Ранее не получавшие лечения беременные с вирусной нагрузкой <1000 копий/мл и коли чеством CD4 лимфоцитов >350 мкл-1 могут получать монотерапию AZT, AZT + 3TC или ВААРТ C. Варианты АРВ схем для женщин, не получавших АРТ и поступивших в медицинское учреждение во время родов, и для их детей NVP: NVP 200 мг внутрь при появлении родовой деятельности;

новорожденному: NVP од нократно в дозе 2 мг/кг внутрь в возрасте 48–72 часа$ AZT + 3TC: AZT 600 мг внутрь в начале родовой деятельности, затем 300 мг внутрь каждые 3 часа до родоразрешения ПЛЮС 3TC 150 мг внутрь в начале родовой деятельности, затем 150 мг внутрь каждые 12 часов до родоразрешения;

новорожденному: AZT 4 мг/кг внутрь каждые 12 часов ПЛЮС 3TC 2 мг/кг внутрь каждые 12 часов в течение 7 дней AZT: AZT 2 мг/кг в/в струйно, затем в/в инфузия со скоростью 1 мг/кг/час до родоразреше ния;

новорожденному: AZT 2 мг/кг внутрь каждые 6 часов в течение 6 недель (протокол ACTG 076) NVP + AZT: NVP: 200 мг внутрь в начале родов ПЛЮС AZT 2 мг/кг в/в струйно, затем в/в инфузия со скоростью 1 мг/кг/час до родоразрешения;

новорожденному: NVP однократно 2 мг/кг внутрь в возрасте 48–72 часа ПЛЮС AZT 2 мг/кг внутрь каждые 6 часов в течение недель$ * Зидовудин не назначают, если он вызывает неприемлемые побочные эффекты, или если беременной необходима схема, содержащая d4T.

† AZT + d4T: фармакологический антагонизм;

не назначать вместе. Раствор APV для приема внутрь противопоказан при беременности, поскольку содержит большое количество пропиленгликоля, который организм беременной не в состоянии метаболизировать. d4T + ddI: опасность развития лактацидоза;

назначать только если другие НИОТ неэффективны или вызывают неприемлемые побочные эффекты (New Engl J Med 1999;

340:1723). EFV и гидроксимочевина тератогенны.

$ Если мать получила одну дозу невирапина в родах (в том числе в комбинации с зидовудином), возможно, целесообразно как можно скорее начать терапию ZDV/3TC (в процессе родов или в послеродовом пе риоде);

длительность приема препаратов составляет 3-7 дней. Такой курс ZDV/3TC позволяет снизить риск формирования резистентности к невирапину.

72 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица IV-4. Тактика ведения беременных и рожениц;

показания к кесареву сечению Клиническая ситуация: беременная, не получавшая ранее АРТ • Стандартное определение клинического, иммунологического и вирусологического статуса, исследование вируса на резистентность (показания к проведению различных исследований не отличаются от таковых у небеременных пациентов).

• Всем пациенткам рекомендуется начать прием зидовудина (протокол 076 ACTG) с начала второго триместра беременности.

• Вирусная нагрузка >1000 копий/мл или CD4 <350 мкл–1 служат абсолютными показаниями к назначению схемы ВААРТ, включающей AZT (протокол 076 ACTG);

можно отложить начало АРТ до наступления срока гестации 10–12 недель, чтобы исключить влияние АРВ препаратов на орга ногенез. Подтверждений неблагоприятного влияния АРВ препаратов на органогенез плода не получено, за исключением, возможно, эфавиренза. См. также таблицы IV-1 и IV-2.

• Вирусная нагрузка <1000 копий/мл и CD4 >350 мкл–1 служат относительными показаниями к назначению схемы ВААРТ, включающей зидовудин (протокол 076 ACTG);

можно отложить начало АРТ до наступления срока гестации 10–12 недель.

• Пациенткам, обратившимся за медицинской помощью на поздних сроках беременности (36 недель), следует рекомендовать родоразрешение с помощью кесарева сечения для сниже ния риска передачи ВИЧ ребенку, но при этом следует рассказать и о возможных неблагоприят ных последствиях такого вмешательства.

Клиническая ситуация: беременная, получающая АРТ • Продолжать АРТ, не делая перерыва на период родов.

• При отсутствии противопоказаний включить в схему АРТ зидовудин.

• Если пациентка обратилась за медицинской помощью на раннем сроке беременности, следует рассказать ей о преимуществах и недостатках приема АРВ препаратов во время беременности и рассмотреть возможность временного прекращения АРТ до наступления срока гестации 10- недель.

• Если пациентка обратилась за медицинской помощью на позднем сроке беременности и вирусная нагрузка у нее стабильно выше 1000 копий/мл, то следует объяснить ей, что добиться снижения вирусной нагрузки до уровня <1000 копий/мл к началу родов скорее всего не удастся, поэтому дополнительно снизить риск передачи ВИЧ новорожденному поможет плановое кесарево сечение на сроке 38 полных недель гестации.

• Новорожденному сразу начинают терапию зидовудином (см. таблицу IV-3, пункт А).

Клиническая ситуация: роженица, не получавшая ранее АРТ Возможные схемы химиопрофилактики (см. таблицу IV-3, пункт C) • Зидовудин в/в в родах матери, затем перорально новорожденному в течение 6 недель.

• AZT+3TC перорально в родах матери, затем новорожденному в течение одной недели.

• Однократная доза невирапина матери в начале родовой деятельности, затем однократная доза невирапина новорожденному в возрасте 48 часов.

• Комбинация двух доз невирапина (одной дозы матери и одной дозы новорожденному) с в/в введением зидовудина матери во время родов и пероральным введением зидовудина новорож денному в течение 6 недель.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица IV-4. Тактика ведения беременных и рожениц;

показания к кесареву сечению (продолжение) Клиническая ситуация: новорожденные, матери которых не получали АРВ препараты во время беременности и родов • С согласия матери начать 6-недельную схему профилактики зидовудином новорожденному, предпочтительно в первые 6–12 часов жизни.

• Ребенка необходимо обследовать для выявления показаний к АРТ.

• Мать должна пройти обследование для выявления показаний к АРТ.

Клиническая ситуация: планировалось родоразрешение путем кесарева сечения, однако начались схватки или произошло излитие околоплодных вод • Начать введение зидовудина по протоколу 076 ACTG, см. таблицу IV-3, пункт А, подпункт «В родах» • Быстрое течение родов: родоразрешение через естественные родовые пути.

• Если ожидаются длительные роды: рассмотреть возможность кесарева сечения после введения нагрузочной дозы зидовудина ИЛИ ввести окситоцин для стимуляции родовой деятельности.

Таблица IV-5. Способы родоразрешения Способ родоразре- АРТ шения Кесарево сечение • Планируют на сроке 38 полных недель.

• Если беременная принимает АРВ препараты, за 3 часа до кесарева сечения начинают в/в инфузию зидовудина, при этом пациентка должна продолжать прием остальных АРВ препаратов.

Родоразрешение через • Если беременная принимает АРВ препараты, с началом родовой естественные родовые деятельности начинают в/в инфузию зидовудина, при этом паци пути ентка должна продолжать прием остальных АРВ препаратов.

• Необходимо постараться избежать проведения инвазивных акушерских вмешательств, в том числе амниотомии, наложения электродов на головку плода, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Регистр случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности (www.APRegistry.com) это база данных о течении беременности и исходе родов у женщин, принимавших АРВ препараты во время беременности. Основная задача Регистра состоит в выявлении тератогенных свойств АРВ препаратов.

Регистр не содержит персональных данных пациентов.

1011 Ashes Dr., Wilmington NC 28405.

Тел.: 800-258- Факс: 800-800- 74 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица IV-6. Препараты, применяемые для лечения оппортунистических инфекций во время беременности Категория Препарат Рекомендации FDA* Азитромицин B Назначают при наличии стандартных показаний.

Албендазол C Тератогенен (исследования на грызунах);

назначают при тяжелом течении микроспоридиоза во втором и третьем триместрах беремен ности.

Амфотерицин B Назначают при наличии стандартных показаний.

Атоваквон C Назначают при наличии стандартных показаний;

опыт применения ограничен.

Ацикловир B Показания тяжелое течение герпетических высыпаний, ветряной оспы или опоясывающего лишая;

препарат хорошо переносится;

неблагоприятных последствий терапии ацикловиром не зарегистри ровано (по данным более 700 случаев применения во время бере менности).

Валацикловир B Пролекарство ацикловира.

Вориконазол D Тератогенен (исследования на грызунах);

рекомендуется назначать амфотерицин В.

Ганцикловир C Тератогенен (исследования на животных);

опыт применения у беременных ограничен, но неблагоприятных последствий зарегист рировано не было.

Дапсон C Опыт применения ограничен;

может повышать риск ядерной желтухи у новорожденного.

Доксициклин D Нарушение формирования зубов у ребенка;

не рекомендуется назначать беременным Изониазид C Назначают при наличии стандартных показаний, в комбинации с пиридоксином.

Интерферон C Во время беременности противопоказан;

терапию начинают после родов.

Итраконазол C Тератогенен (исследования на животных);

азолы не рекомендуется назначать во время беременности;

чаще всего для лечения систем ных микозов препаратом выбора служит амфотерицин В.

Кларитромицин C Тератогенен (исследования на животных);

повышает риск выкидыша у женщин;

для лечения МАК-инфекции рекомендуется назначать азитромицин.

Клиндамицин B Назначают при наличии стандартных показаний.

Метронидазол B Обширный благоприятный опыт применения во время беременно сти;

назначают при наличии стандартных показаний.

Паромомицин C Не всасывается;

токсическое действие на плод маловероятно.

Пентамидин C В экспериментах на животных вызывает гибель плода;

опыт приме нения у беременных ограничен.

* Категории FDA:

A Контролируемые клинические испытания не выявили неблагоприятных последствий для плода.

B Неблагоприятные последствия для плода при применении у людей не выявлены.

C Нельзя исключить риск неблагоприятных последствий для плода.

D Получены доказательства риска неблагоприятных последствий для плода.

X Противопоказаны при беременности.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица IV-6. Препараты, применяемые для лечения оппортунистических инфекций во время беременности (продолжение) Категория Препарат Рекомендации FDA* Примахин C Опыт применения ограничен;

теоретический риск развития гемолитической анемии при дефиците Г-6-ФД.

Рибавирин X Тератогенен (исследования на животных);

противопоказан во время беременности Рифабутин B Тератогенный эффект в исследованиях на животных не выявлен Рифампицин C Тератогенен (исследования на животных);

показан для лечения туберкулеза;

витамин К в родах.

Сульфадиазин B Если беременная принимает препарат незадолго до родов, у новорожденного может развиться ядерная желтуха.

ТМП-СМК C Тератогенен (исследования на грызунах);

по возможности не следует назначать в первом триместре беременности.

Фамцикловир B Опыт применения ограничен;

назначают при тяжелом обостре нии герпеса.

Флуконазол C Нарушение формирования костей у животных;

назначают при тяжелом и хроническом течении грибковых инфекций. Чаще всего применяют амфотерицин В.

Флуцитозин C Нарушения формирования костей у животных;

нельзя назначать в первом триместре беременности.

Фоскарнет C Тератогенен (исследования на животных);

данных о тератоген ном действии на эмбрион человека нет;

назначают для лечения диссеминированной ЦМВ-инфекции.

Цидофовир C Тератогенен (исследования на животных);

риск для человека не установлен.

Ципрофлоксацин C Вызывает артропатию у собак породы бигль;

не рекомендуется применять при беременности.

Эритромицин B Назначают при наличии стандартных показаний.

Этамбутол B По-видимому, безопасен для применения у людей * Категории FDA:

A Контролируемые клинические испытания не выявили неблагоприятных последствий для плода.

B Неблагоприятные последствия для плода при применении у людей не выявлены.

C Нельзя исключить риск неблагоприятных последствий для плода.

D Получены доказательства риска неблагоприятных последствий для плода.

X Противопоказаны при беременности.

76 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица IV-7. Препараты, которые нельзя назначать во время беременности Препарат Категория Рекомендации FDA* Ингибиторы АПФ и D Для лечения артериальной гипертензии можно блокаторы адренорецепторов применять лабеталол.

Варфарин X Можно применять простой или низкомолеку лярные гепарины.

Противосудорожные препара- D При наличии показаний прием препаратов ты: можно продолжать. Лучше назначить другие противосудорожные средства.

карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал Ингибиторы D Назначить альтернативные препараты ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (например, фибраты, ниацин).

Пароксетин D Назначить другой антидепрессант.

Прочие: X Строго противопоказаны.

эрготамин, талидомид, производные витамина А, ралоксифен, бензодиазепины, мизопростол * Категории FDA:

A Контролируемые клинические испытания не выявили неблагоприятных последствий для плода.

B Неблагоприятные последствия для плода при применении у людей не выявлены.

C Нельзя исключить риск неблагоприятных последствий для плода.

D Получены доказательства риска неблагоприятных последствий для плода.

X Противопоказаны при беременности.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г 78 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

V. Оппортунистические инфекции В данном разделе содержатся сведения о профилактике и лечении оппор тунистических инфекций;

особенно подробно освещены вопросы, касаю щиеся туберкулеза. Дополнительную информацию можно получить, обра тившись к последним версиям руководств по лечению и профилактике ОИ (см. список литературы на стр. 7).

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-1. Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций (2001 г.) Возбудитель Показания Схемы выбора Настоятельно рекомендуются Pneumocystis jiroveci CD4 <200 мкл–1 или <14%, ТМП-СМК 80/400 мг ежедневно или (ранее P. carinii) ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно кандидозный стоматит, перенесенная в прошлом оппортунистическая инфек ция, включенная диагно стические критерии стадии СПИДа, или лихорадка неясного генеза M. tuberculosis См. таблицу V-4 «Латентный туберкулез у ВИЧ-инфицированных» Toxoplasma gondii Наличие антител к токсо- ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно плазме класса IgG и CD <100 мкл– Комплекс Mycobacte- CD4 <50 мкл–1 Азитромицин 1200 мг в неделю, или rium avium Кларитромицин 500 мг х2р/сут Вирус varicella-zoster Контакт с больным ветряной Иммуноглобулин против вируса varicella оспой или опоясывающим zoster 5 флаконов (6,25 мл) в/м не позже лишаем при наличии чем через 96 часов после контакта восприимчивости (пациент не болел ветряной оспой или опоясывающим лиша ем, у него нет антител к вирусу varicella-zoster) 80 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Альтернативные схемы Примечания Дапсон 100 мг/сут, или Отменить первичную и вторичную химио Дапсон 50 мг/сут+ пириметамин 50 мг 1 раз в профилактику, если у пациента в течение неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неделю, или трех месяцев и более количество лимфоци Дапсон 200 мг 1 раз в неделю + пириметамин 75 мг тов CD4 стабильно выше 200 мкл–1.

1 раз в неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неде- Возобновить профилактику, когда кол-во лю, или лимфоцитов CD4 станет ниже 200 мкл–1.

Пентамидин (аэрозольная форма) 300 мг 1 раз в месяц, или Атоваквон 1500 мг/сут, или ТМП-СМК 160/800 мг 3 раза в неделю ТМП-СМК, 80/400 мг/сут, или Отменить химиопрофилактику, если у Дапсон 50 мг/сут+ пириметамин 50 мг 1 раз в пациента в течение трех месяцев и более неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неделю, или количество лимфоцитов CD4 стабильно Дапсон 200 мг 1 раз в неделю + пириметамин 75 мг выше 200 мкл–1.

1 раз в неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неде- Возобновить профилактику, когда количе лю, или ство лимфоцитов CD4 станет ниже 100– Атоваквон 1500 мг/сут ± пириметамин 25 мкл–1.

мг/сут + лейковорин 10 мг/сут Рифабутин† 300 мг/сут или Отменить химиопрофилактику, если у Азитромицин 1200 мг/неделю + рифабутин‡ 300 пациента в течение трех месяцев и более мг/сут количество лимфоцитов CD4 стабильно выше 100 мкл–1.

Возобновить профилактику, когда кол-во лимфоцитов CD4 станет ниже 100 мкл–1.

Рекомендация о проведении химиопрофи лактики ацикловиром была удалена из Руководства USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций по причине отсутствия клинических данных о ее эффек тивности.

† См. рекомендации по коррекции дозы рифабутина при одновременном приеме с ИП или ННИОТ.

‡ Рифабутин снижает концентрации кларитромицина на 50% (на фоне приема рифабутина предпочти тельнее назначать азитромицин).

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-1. Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций (2001 г.) (продолжение) Возбудитель Показания Схемы выбора Рекомендуются в большинстве случаев S. pneumoniae Рекомендуется всем пациентам Пневмовакс (Pneumovax), повто рять каждые 3–5 лет (у пациентов с кол-вом лимфоци тов СD4 >200 мкл–1 частота иммунного ответа на введение вакцины выше) Вирус гепатита B Рекомендуется восприимчивым Курс вакцинации против гепатита пациентам (при отсутствии В (10 мкг в/м по схеме «0-1- антител к HBsAg и HBcAg) месяцев») Вирус гриппа Рекомендуется всем пациентам Вакцина против гриппа (сезонная вакцинация) Вирус гепатита A Рекомендуется восприимчивым Курс вакцинации против гепатита пациентам (при отсутствии А (1,0 мл дважды с 6-месячным антител к вирусу гепатита А) и интервалом) пациентам из групп риска (ПИН, МСМ, лицам, которые работают в эндемичных регионах или направляются в эндемичные регионы, а также лицам с хроническими заболеваниями печени, в том числе больным хроническими гепатитами В и С) 82 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Альтернативные схемы Примечания Нет Провести ревакцинацию при увеличении количе ства лимфоцитов CD4 до >200 мкл–1, если первичная вакцинация была проведена при количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл–1 (на усмотрение лечащего врача) Нет Осельтамивир 75 мг/сут Нет Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-2. Лечение оппортунистических инфекций Инфекционное Лечение заболевание Бартонеллез Схемы выбора:

• Эритромицин 500 мг х4 р/сут внутрь или в/в в течение более 3 месяцев или • Доксициклин 100 мг х2 р/сут внутрь или в/в в течение более 3 месяцев Альтернативные схемы:

• Азитромицин 600 мг х1 р/сут внутрь в течение более 3 месяцев или • Кларитромицин 500 мг х2 р/сут внутрь в течение более 3 месяцев Кандидозный стоматит Схемы выбора Местное лечение:

• Клотримазол в таблетках для рассасывания, 10 мг х5 р/сут, или • Нистатин в форме суспензии для приема внутрь, 5 мл х4 р/сут или в форме пастилок х4-5 р/сут, или Системное лечение:

• Флуконазол 100 мг х1 р/сут внутрь, или • Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг х1 р/сут Кандидозный эзофагит Схемы выбора:

• Флуконазол 200 мг х1 р/сут (максимальная доза 800 мг/сут) внутрь или в/в в течение 14–21 дня, или • Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг х1 р/сут Кандидозный вагинит Схемы выбора Местное лечение:

• Препарат группы азолов местно в течение 7 дней, или • Нафтифин местно в течение 7–14 дней, или • Борная кислота местно в течение 14 дней, или Альтернативные схемы Системное лечение:

• Итраконазол 200 мг х2 р/сут в течение 1 или 3 дней, или • Флуконазол 150 мг внутрь однократно Криптоспоридиоз ВААРТ Криптококкозный Схемы выбора:

менингит • Амфотерицин В 0,7 мг/кг/сут в/в + флуцитозин, 25 мг/кг х4 р/сут внутрь в течение 2 недель, затем консолидирующая терапия флуконазолом: 400 мг х р/сут в течение 8 недель, затем 200 мг х1 р/сут, пока кол-во лимфоцитов CD не будет стабильно выше 100–200 мкл-1 в течение 6 месяцев;

кроме того, для отмены поддерживающей терапии необходимо, чтобы начальный курс терапии был завершен и не было клинических симптомов болезни.

84 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Примечания Длительность лечения 3 месяцев;

при рецидивирующем течении заболевания прием препаратов продолжают в течение всей жизни При поражении костей, паренхиматозных органов, при неврологической симптоматике или эндокардите, возможно, более предпочтительно парентеральное введение препаратов во время начального курса терапии.

При устойчивости возбудителя к флуконазолу:

• Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг х1 р/сут, или • Амфотерицин В в дозе 0,3 мг/кг/сут в/в Рецидивирующее течение заболевания: периодический прием препаратов, постоянный прием флукона зола, синдром восстановления иммунитета Длительность лечения: продолжать прием азолов при рецидивирующем или тяжелом течении заболева ния При устойчивости возбудителя к флуконазолу:

• Каспофунгин 70 мг однократно, затем 50 мг/сут в/в в течение 7 дней, или • Амфотерицин В в дозе 0,3–0,7 мг/кг/сут в/в • Вориконазол 200 мг х2 р/сут внутрь или 6 мг/кг в/в каждые 12 часов дважды, затем 4 мг/кг в/в каждые часов (нельзя применять одновременно с RTV и EFV) • Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг х1 р/сут Нитазоксанид 500 мг х2 р/сут внутрь или паромомицин 1000 мг х2 р/сут внутрь в течение 14–28 дней.

Настойка опия 5–10 капель каждые 6–12 часов (5 г/мл) При повышенном внутричерепном давлении:

• Выпустить СМЖ до снижения давления вдвое. Выполнять люмбальные пункции ежедневно до тех пор, пока давление не станет ниже 200 мм рт. ст. (это крайне важно).

При почечной недостаточности или непереносимости амфотерицина В назначают липидный препарат амфотерицина (Амбизом) 4 мг/кг/сут в/в ± флуцитозин 25 мг/кг х4 р/сут внутрь в течение 2 недель Консолидирующая терапия (закрепление достигнутого лечебного эффекта): флуконазол 400 мг/сут внутрь в течение 8 недель или до получения отрицательных результатов посевов СМЖ.

Альтернативная схема для консолидирующей терапии: итраконазол 200 мг х2 р/сут внутрь Поддерживающая терапия: флуконазол 200 мг х1 р/сут внутрь Альтернативные схемы для поддерживающей терапии:

• Амфотерицин В в дозе 1,0 мг/кг в/в еженедельно (показаниями служат множественные рецидивы на фоне терапии азолами или непереносимость азолов) • Итраконазол в форме раствора для приема внутрь, 200 мг х1 р/сут (при непереносимости флуконазола или неэффективности терапии флуконазолом;

неэффективность терапии флуконазолом чаще всего обусловлена недостаточным соблюдением режима терапии) Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-2. Лечение оппортунистических инфекций (продолжение) Инфекционное Лечение заболевание Цитомегаловирусный Схемы выбора при поражениях, угрожающих потерей зрения:

ретинит • Внутриглазной имплантат ганцикловира + валганцикловир 900 мг х2 р/сут внутрь в течение 14–21 дня, затем 900 мг х1 р/сут Схема выбора при периферических поражениях:

• Валганцикловир 900 мг х2р/сут внутрь в течение 14–21 дня, затем 900 мг х1 р/сут внутрь Альтернативные схемы лечения:

• Ганцикловир 5 мг/кг х2р/сут в/в в течение 14 дней, затем 5 мг/кг/сут в/в, или • Фоскарнет, 60 мг/кг в/в каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 14 дней, затем 90–120 мг/кг/сут в/в, или • Цидофовир, 5 мг/кг в/в дважды с интервалом 7 дней, затем 5 мг/кг в/в каждые 14 дней Цитомегаловирусные Схема выбора:

колит, эзофагит, пневмо- Валганцикловир (внутрь), ганцикловир (в/в), фоскарнет (в/в) в дозах, ния указанных выше для лечения ЦМВ-ретинита, в течение 14–21 дня Цитомегаловирусное Схема выбора:

поражение ЦНС Ганцикловир + фоскарнет в дозах, указанных выше для лечения ЦМВ ретинита Гепатит В (обнаружение Пациентам, которым требуется лечение ВИЧ-инфекции, но не требуется HBsAg в течение 6 лечение гепатита В† месяцев) • Для того чтобы не допустить обострения гепатита В, следует включить в схему ВААРТ (3TC или FTC) + TDF в стандартных дозах Примечание: 3TC, FTC и TDF должны использоваться ТОЛЬКО в составе схем ВААРТ.

Пациентам, которым требуется лечение и ВИЧ-инфекции, и гепатита В† ВААРТ + • Схемы выбора: ВААРТ, включающая комбинацию TDF/FTC или TDF/3TC • Альтернативные схемы лечения: энтекавир 0,5–1,0 мг х1 р/сут, при этом в схему ВААРТ могут входить 3TC, FTC или TDF Примечание: 3TC, FTC и TDF должны использоваться ТОЛЬКО в составе схем ВААРТ.

Пациентам, которым требуется лечение гепатита В, но не требуется лечение ВИЧ-инфекции† • Энтекавир 0,5–1,0 мг х1 р/сут или пегилированный интерферон альфа-2a (Пегасис) 180 мг подкожно 1 раз в неделю Гепатит С Схема выбора:

Пегилированный интерферон альфа-2b (Пег-Интрон) в дозе 1,5 мкг/кг (или пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) в дозе 180 мкг/кг) подкожно 1 раз в неделю + рибавирин.

Генотип 1: <75 кг — рибавирин 1000 мг/сут (разделить на два приема);

>75 кг — рибавирин 1200 мг/сут (разделить на два приема) Генотипы 2 и 3: рибавирин 400 мг х2 р/сут внутрь.

Длительность курса лечения составляет 48 недель. Однако, если через недель от начала лечения вирусная нагрузка ВГС снижается менее чем на 2 log МЕ/мл, лечение прекращают.

86 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

† В рекомендации CDC/IDSA по лечению гепатита В авторами были внесены уточнения в соответствии с последними резуль татами исследований.

Примечания Длительность лечения: замена внутриглазного имплантата каждые 6–8 месяцев Системное лечение отменяют при достижении ремиссии + кол-во лимфоцитов CD4 должно быть стабиль но выше 100 мкл–1 в течение 3–6 месяцев Лечение увеита, развивающегося при восстановлении иммунитета: периокулярное введение стерои дов или короткий курс преднизона внутрь Относительным показанием к назначению поддерживающей терапии служит рецидив заболевания или тяжелое течение заболевания (на усмотрение врача) Крайне важно, чтобы пациент получал ВААРТ. Прогноз данного заболевания до начала эпохи ВААРТ был неблагоприятным.

Всем пациентам следует рассказать о необходимости воздерживаться от употребления алкоголя и принимать меры по предупреждению передачи вирусов гепатита В и ВИЧ другим людям;

при наличии восприимчивости к гепатиту А показана вакцинация;

направление на обследования для определения показаний к лечению гепатита В.

Продолжительность курса лечения гепатита В:

• Не менее 1 года или 6 месяцев после исчезновения HBeAg/увеличения титра антител к HBe • Дозы энтекавира: 0,5 мг/сут (стандартная доза);

1,0 мг/сут, если установлено или предполагается наличие резистентности вируса гепатита В к 3TC Наличие противопоказаний к рибавирину: назначить только пегилированный интерферон • Дозы рибавирина: 800–1200 мг/сут (разделить на два приема), в зависимости от веса пациента и переносимости • Снижение вирусной нагрузки ВГС менее чем на 2 log МЕ/мл через 12 недель от начала терапии свидетельствует о неэффективности терапии с вероятностью 99%.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-2. Лечение оппортунистических инфекций (продолжение) Инфекционное Лечение заболевание ВПГ-инфекция Схема выбора:

поражение кожи и Ацикловир 5 мг/кг каждые 8 часов в/в;

слизистых умеренной и когда прекращается появление новых высыпаний, а старые покрывают тяжелой степени ся корочкой, назначают • Фамцикловир 500 мг х2 р/сут внутрь или • Валацикловир 500 мг х3 р/сут внутрь до полного заживления ВПГ-инфекция Схема выбора:

герпетический кератит • Трифлуридин 1% р-р (глазные капли), закапывать по 1 капле каждые 2 часа (максимальная суточная доза 9 капель) не более 21 дня ВПГ-инфекция Схема выбора:

герпетический • Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 часов в/в в течение 14–21 дня энцефалит Микроспоридиоз Схема выбора:

• ВААРТ МАК-инфекция Схема выбора:

• Кларитромицин 500 мг х2 р/сут внутрь + этамбутол 15 мг/кг х1 р/сут внутрь ± рифабутин 300 мг х1 р/сут внутрь при тяжелом течении заболевания* Альтернатива кларитромицину: азитромицин 500–600 мг х1 р/сут внутрь • Третий/четвертый препарат:

ципрофлоксацин 500–750 мг х2 р/сут внутрь, или левофлоксацин 500 мг х1 р/сут внутрь, или моксифлоксацин 400 мг х1 р/сут внутрь, или амикацин 10–15 мг/кг х1 р/сут в/в Туберкулез См. таблицы V-5-7, начиная со стр. 92.

* Рифабутин снижает концентрации кларитромицина на 50% (на фоне приема рифабутина рекомендуется назначать азитромицин). Может потребоваться коррекция дозы рифабутина в зависимости от состава схемы ВААРТ, которую получает пациент.

88 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Примечания Инфекция ВПГ, резистентным к ацикловиру: фоскарнет 120–200 мг/кг/сут в/в (суточную дозу делят на 2–3 введения) Enterocytozoon bieneusi: фумагиллин 60 мг х1 р/сут внутрь При микроспоридиозах, вызванных не Enterocytozoon bieneusi: албендазол 400 мг х2 р/сут внутрь до тех пор, пока кол-во лимфоцитов CD4 не станет стабильно выше 200 мкл– Диссеминированная форма: итраконазол 400 мг х1 р/сут внутрь + албендазол (при инфекции, вызванной Trachipleistophora или Brachiola) Длительность лечения: в течение всей жизни, за исключением случаев, когда • проведен 12-месячный курс лечения, и • нет симптомов заболевания, и • кол-во лимфоцитов CD4 в течение 3–6 месяцев стабильно выше 100 мкл– Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-2. Лечение оппортунистических инфекций (продолжение) Инфекционное Лечение заболевание Пневмоцистная Схемы выбора:

пневмония (возбу- • ТМП-СМК (15–20 мг ТМП и 75–100 мг СМК)/кг/сут внутрь или в/в, разде дитель Pneumocys- лить на 3–4 введения (каждые 6–8 часов), или tis jiroveci, ранее P.

• ТМП-СМК, 2 таблетки по 160/800 мг х3 р/сут (ТМП 5 мг/кг х3 р/сут) в carinii) течение 21 дня (в течение 14 дней при быстром наступлении лечебного эффекта и развитии побочных эффектов) Альтернативная схема при тяжелом течении заболевания: пентамидин 3–4 мг/кг/сут в/в Альтернативная схема при легком или средней тяжести течении заболевания:

• Дапсон 100 мг х1 р/сут + ТМП, 5 мг/кг х3 р/сут в течение 21 дня, или • Примахин 15–30 мг х1 р/сут + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6– часов (или клиндамицин, 300–450 мг внутрь каждые 6 часов) в течение 21 дня, или • Атоваквон 750 мг х2 р/сут внутрь в течение 21 дня Сальмонеллез Схема выбора:

• Ципрофлоксацин 500–750 мг х2 р/сут внутрь (или моксифлоксацин) Альтернативные схемы:

• ТМП-СМК внутрь или в/в, или • Цефтриаксон, или • Цефотаксим Токсоплазмоз Схема выбора для лечения острой инфекции (курс лечения не менее недель):

Пириметамин 200 мг однократно внутрь, затем 50 мг (<60 кг) или 75 мг (> кг) х1 р/сут внутрь + сульфадиазин 1 г (<60 кг) или 1,5 г (>60 кг) х4 р/сут внутрь + лейковорин 10–20 мг х1 р/сут внутрь в течение 6 недель Альтернативные схемы для лечения острой инфекции:

• Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) + один из пере численных ниже препаратов:

Клиндамицин 600 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, или Атоваквон 1500 мг х2 р/сут внутрь, или Азитромицин 900–1200 мг х1 р/сут внутрь • ТМП-СМК 5 мг/кг х2 р/сут в/в или внутрь, или • Атоваквон 1,5 г х2 р/сут внутрь ± сульфадиазин 1–1,5 г каждые 6 часов внутрь, или • Прочие схемы:

Пириметамин + лейковорин + кларитромицин 500 мг х2 р/сут внутрь Фторурацил + клиндамицин Дапсон + пириметамин + лейковорин Миноциклин/доксициклин + или пириметамин, или сульфадиазин, или клиндамицин Схемы выбора для поддерживающей терапии (после завершения начального курса терапии продолжительностью 6 недель):

• Продолжать прием пириметамина, уменьшив вдвое дозы, указанные выше + сульфадиазин, или клиндамицин, или ТМП-СМК, или • Пириметамин 50 мг х1 р/сут внутрь + лейковорин 15 мг х1 р/сут + суль фадиазин 1 г каждые 12 часов 90 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Примечания При гипоксии (PaO <70 мм рт. ст. или A-aDO2 > 35 мм рт. ст.):

• Преднизон 40 мг х2 р/сут в течение 5 дней, затем 40 мг х1 р/сут в течение 5 дней, затем 20 мг х р/сут в течение 11 дней или • Метилпреднизолон в/в (75% от дозы, указанной для преднизона) При отсутствии эффекта от проводимого лечения:

• Назначить альтернативную схему терапии;

однако следует помнить, что ответ на проводимое лечение обычно развивается медленно, через 5 дней и более от начала терапии.

Примечание:

Гастроэнтерит легкой степени тяжести: длительность лечения составляет 7–14 дней CD4 <200 мкл–1 ± бактериемия: длительность лечения составляет 4–6 недель Рецидив: длительность лечения составляет несколько месяцев, либо оно проводится до восста новления иммунитета Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-3. Синдром восстановления иммунитета (Источник: Hirsch HH, et al., Clin Infect Dis 2004;

38:1159;

приведено с изме нениями) Особенности синдрома восстановления иммунитета • У 30% больных восстановление иммунитета сопровождается развитием МАК-инфекции или туберкулеза;

также часты случаи развития криптокок кового менингита и ЦМВ ретинита.

• Обычно развивается через 1–8 недель после начала ВААРТ.

• Синдром восстановления иммунитета обычно развивается у больных, у которых до начала АРВ терапии количество лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл–1, и оно увеличилось в 2–4 раза менее чем за 12 месяцев терапии.

• Быстрое снижение вирусной нагрузки.

• Может наблюдаться либо обострение уже имеющейся ОИ (как на фоне лечения ОИ, так и во время ремиссии), либо возникновение новой ОИ.

• Рекомендуется продолжать АРТ, назначить антимикробную терапию против возбудителя ОИ, а также НПВС± стероиды при тяжелом течении воспалительного синдрома восстановления иммунитета.

Возбудитель Клинические проявления Лечение M. avium Лимфаденит, инфильтраты в легких, АРТ, антибиотики ± НПВС или гранулемы в печени, медиастинит, стероиды остеомиелит, очаги воспаления в ткани головного мозга, поражение кожи M. tuberculosis Пневмония, острый респираторный АРТ, противотуберкулезные дистресс-синдром, лимфаденит, препараты, НПВС ± стероиды гепатит, туберкулез ЦНС, почечная недостаточность, эпидидимит M. leprae Поражение кожи АРТ, дапсон Cryptococcus Менингит, параличи, потеря слуха, АРТ, азолы, стероиды абсцессы, медиастинит, лимфаденит Pneumocystis Пневмония АРТ, противопневмоцистные jiroveci препараты, стероиды Вирусы гепатита В Обострение гепатита АРТ, отмена интерферона (?), и С противовирусные препараты с активностью против гепатита В Вирус JC Поражение ЦНС воспаление (МРТ) АРТ, стероиды Вирус простого Хронические изъязвления кожи и АРТ, противовирусные средства, герпеса слизистых, энцефалит стероиды Вирус varicella- Обострение опоясывающего лишая АРТ, противовирусные средства zoster Цитомегаловирус Витреит, кистоидный макулярный отек, АРТ, стероиды, витрэктомия, увеит, витреомакулярные тракции иммуноглобулин для в/в введения Саркома Капоши Отек слизистой трахеи, обструкция Отмена АРТ, стероиды Вирус папилломы Воспаленные кондиломы Стероиды, хирургическое удале человека ние кондилом 92 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица V-4. Латентный туберкулез у ВИЧ-инфицированных Туберкулиновую пробу рекомендуется проводить (при условии, что результаты предыдущих туберкулиновых проб были отрицательны ми) • Всем ВИЧ-инфицированным в ходе первичного обследования • Ежегодно ВИЧ-инфицированным, которые входят в группу риска по заражению тубер кулезом • Всем ВИЧ-инфицированным после контакта с больными легочными заболеваниями Показания к лечению латентной формы туберкулеза (MMWR 2000;

49 RR-6) • Положительный результат туберкулиновой пробы (папула 5 мм) + отсутствие полно го курса химиопрофилактики или лечения туберкулеза в анамнезе.

• Недавний контакт с больным туберкулезом (через 12 недель после последнего кон такта необходимо провести туберкулиновую пробу [только пациентам, у которых ре зультаты предыдущих туберкулиновых проб были отрицательными];

если получен отрицательный результат, химиопрофилактику отменяют).

• Неадекватный курс лечения туберкулеза в анамнезе (после которого исчезли клини ческие симптомы).

Лечение латентной формы туберкулеза • Исключить активную форму туберкулеза (клинические симптомы + данные рентгено графии грудной клетки).

• Схемы выбора:

° Изониазид 300 мг + пиридоксин 50 мг х1 р/сут в течение 9 месяцев (270 доз в течение 12 месяцев), или ° Изониазид 900 мг + пиридоксин 100 мг 2 раза в неделю под медицинским кон тролем в течение 9 месяцев (76 доз в течение 12 месяцев) • Полирезистентная форма туберкулеза: пациентов, у которых предполагается полирезистентный туберкулез (вызванный штаммом, устойчивым к изониазиду и ри фампицину) и существует высокая вероятность реактивации туберкулезного процес са, рекомендуется направить на консультацию к специалистам.

Наблюдение во время курса противотуберкулезной терапии • Ежемесячные осмотры для выявления клинических симптомов гепатита.

• ПФП (активность АЛТ и билирубин) определяют перед началом терапии, затем через месяц, через 3 месяца, а также при появлении симптомов гепатита. Изониазид отме няют, если активность АЛТ в 5 и более раз превышает верхнюю границу нормы в от сутствие клинических симптомов поражения печени, а также если активность АЛТ в и более раз превышает верхнюю границу нормы при наличии клинических симптомов поражения печени.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Лечение туберкулеза (American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis [Лечение туберкулеза. Рекомендации Аме риканского торакального общества, Центров контроля и профилактики заболеваний, Американского общества инфекционистов] Am J Respir Crit Care Med 2003;

167(4):603.) Таблица V-5. Лечение активного туберкулеза† (при сохранении чувствительности возбудителя к пре паратам) Фаза 1 Фаза 2* (поддерживающая терапия, 4– (начальный курс терапии 8 недель) месяцев): схемы, дозировки, минималь ная длительность лечения Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 7 дней в неделю в этамбутол (8 недель) течение 18 недель (126 доз), или • 7 дней в неделю в течение 8 недель (56 доз) • Изониазид + рифампицин 5 дней в неделю в или течение 18 недель (90 доз), или • 5 дней в неделю в течение 8 недель (40 доз) • Изониазид + рифампицин 2 дня в неделю в течение 18 недель (36 доз) Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 2 раза в неделю в этамбутол (2 недели + 6 недель) течение 18 недель (36 доз) 7 дней в неделю в течение 2 недель (14 доз), затем 2 раза в неделю в течение 6 недель (12 доз) Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 3 раза в неделю в этамбутол (8 недель) течение 18 недель (54 дозы) 3 раза в неделю в течение 8 недель (24 дозы) Изониазид + рифампицин + этамбутол (8 Изониазид + рифампицин 7 дней в неделю в недель) течение 31 недели (217 доз), или • 7 дней в неделю в течение 8 недель (56 доз) Изониазид + рифампицин 5 раз в неделю в или течение 31 недели (155 доз), или • 5 дней в неделю в течение 8 недель (40 доз) Изониазид + рифампицин 2 раза в неделю в течение 31 недели (62 дозы) † Рекомендуется прием препаратов под медицинским контролем.

* Пациенты с кавернозной формой туберкулеза и пациенты, в мокроте которых через 2 месяца после начала терапии продолжают обнаруживаться микобактерии туберкулеза, должны получать поддержи вающую терапию в течение 31 недели;

общая продолжительность курса противотуберкулезной терапии для таких пациентов составляет 9 месяцев.

94 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица V-6. Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ инфицированных Рекомендации по лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в целом такие же, как для больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ, за исключением нескольких особенно стей:

• У не получающих АРТ пациентов, инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, в первую очередь следует всегда лечить туберкулез. Назначение АРТ одновременно с курсом противотуберкулезной терапии осложняется необходимостью принимать большое количество таблеток (6–7 препаратов), многие из которых вызывают тяжелые побочные эффекты (напри мер, гепатит), а также риском развития синдрома восстановления иммунитета.

• Срок, на который можно отложить начало ВААРТ, зависит от количества лимфоцитов CD4: CD <50 мкл–1 — на 2 недели, CD4 50–200 мкл–1 — на 8 недель, CD4 200–350 мкл–1 — ВААРТ на чинают после завершения курса противотуберкулезной терапии.

• CD4 <100 мкл–1: во время поддерживающего курса терапии следует обеспечить прием препа ратов ежедневно или 3 раза в неделю.

• Выделение микобактерий (в посевах мокроты) через 2 месяца после начала терапии:

настоятельно рекомендуется, чтобы длительность поддерживающего курса составила 7 мес (общего курса — 9 мес).

• Если пациент не получал ранее терапии по поводу ВИЧ-инфекции и кол-во лимфоцитов CD <350 мкл–1, рекомендуется отложить начало АРТ на 4–8 недель.

• Рифампин можно применять одновременно со схемами 2 НИОТ + EFV (600 или 800 мг/сут).

Пациентам, получающим другой ИП или ННИОТ, следует назначать рифабутин, корректируя дозы обоих препаратов. См. таблицу II-7.

• Если пациенту, принимающему рифампин, планируется начать ВААРТ, включающую ННИОТ или ИП, то за 2 недели до начала ВААРТ следует заменить рифампин на рифабутин, чтобы препарат полностью вывелся из организма до начала терапии ННИОТ или ИП.

• Парадоксальная реакция или синдром восстановления иммунитета: наблюдается в 7–36% случаев;

клиническая картина включает высокую лихорадку, лимфаденопатию, расстройство ЦНС, инфильтраты в легких и плевральный выпот. Назначают симптоматическое лечение;

при тяжелом течении назначают преднизон в дозе 1 мг/кг в течение 1–2 недель, затем дозу предни зона постепенно снижают до полной отмены.

Таблица V-7. Дозы противотуберкулезных препаратов первого ряда Препарат, 7 или 5 дней в 2 раза в неделю 3 раза в неделю неделю масса тела Изониазид 5 мг/кг (300 мг)*† 15 мг/кг (900 мг)* † 15 мг/кг (900 мг) *† Рифампицин 10 мг/кг (600 мг)* 10 мг/кг (600 мг)* 10 мг/кг (600 мг)* Пиразинамид 40–55 кг 1 г 2,0 г 1,5 г 56–75 кг 1,5 г 3,0 г 2,5 г 76–90 кг 2,0 г 4,0 г 3,0 г Этамбутол 40–55 кг 800 мг 2000 мг 1200 мг 56–75 кг 1200 мг 2800 мг 2000 мг 76–90 кг 1600 мг 4000 мг 2400 мг * В скобках приведены стандартные дозы.

† Изониазид следует назначать в комбинации с пиридоксином. В день приема изониазида пациент должен принимать 25 мг пиридоксина.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица V-8. Лечение гепатита С (Рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени [Hepatology 2004;

39:1147]) Показанием к скрининговому обследованию на гепатит С служит нали чие ВИЧ-инфекции Общие сведения Накопленный опыт лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных свидетель ствует о том, что наилучшие результаты дает лечение пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином, однако у лиц, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С генотипа 1, реже удается добиться устойчивого вирусологического ответа, т. е. снижения вирусной нагрузки (РНК ВГС) до неопределяемого уровня через 24 недели после начала терапии. Такой ответ наблюдается только у 14–29% ВИЧ-инфицированных [Chunk RT N Engl J Med 2004;

351:451;

Torrani FJ N Engl J Med 2004;

351:438], в то время как у не инфицированных ВИЧ больных гепатитом С (вызванным вирусом первого генотипа) устойчивый вирусологический ответ наблюдается в 45– 50% случаев [Fried MW N Engl J Med 2002;

347:973]. При гепатитах, вызван ных вирусами остальных генотипов, устойчивый вирусологический ответ через 48 недель терапии наблюдается у 60–75% пациентов.

Обследование перед началом лечения • Расскажите пациенту о рисках и преимуществах терапии;

если у пациен та выявлены противопоказания к лечению гепатита или пациент отказы вается от лечения, нет необходимости в проведении полного обследова ния.

• Лабораторное обследование: клинический анализ крови, активность АЛТ и АСТ, уровень креатинина.

• Оценка течения ВИЧ-инфекции: кол-во лимфоцитов CD4, вирусная на грузка, ОИ (практически во всех описанных в литературе случаях лече ние гепатита С проводилось на фоне стабильного течения ВИЧ-ин фекции у пациентов с кол-вом лимфоцитов CD4 >200 мкл–1, в среднем кол-во лимфоцитов CD4 превышало 500 мкл–1).

• Оценка течения гепатита С: генотип ВГС, вирусная нагрузка, биопсия печени (при невозможности выполнения, наличии противопоказаний или отказе пациента от данного обследования можно обойтись без нее).

• Состояние пациента: наличие сопутствующих заболеваний, в том числе психических расстройств, зависимости от психоактивных веществ, забо леваний сердца, легких и почек.

Показания к лечению гепатита С 1. РНК ВГС >50 МЕ/мл;

2. В биоптате печени обнаруживается фиброз 2 стадии и выше;

3. Отсутствуют противопоказания к лечению интерфероном или рибавири ном;

4. Стабильное течение ВИЧ-инфекции, желательно, чтобы количество лимфоцитов CD4 превышало 200 мкл–1.

96 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Противопоказания к лечению гепатита С: злоупотребление психоактив ными веществами на момент начала лечения, декомпенсированное течение гепатита, тяжелое психическое расстройство, беременность или возмож ность забеременеть, нстабильное течение ВИЧ-инфекции Схемы лечения • При гепатите С, вызванном любым генотипом вируса, назначают пегили рованный интерферон в сочетании с рибавирином в течение 48 недель.

• Пегинтерферон альфа-2a (Пегасис) 180 мкг или альфа-2b (Пег-Интрон) 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю в течение 48 недель.

• Рибавирин: 800–1200 мг/сут (разделить на два приема) в течение недель.

Наблюдение за состоянием пациента во время курса терапии • Постоянно напоминайте пациенту о важности применения надежных методов контрацепции во время курса лечения и в течение полугода по сле его завершения • Лабораторное обследование: клинический анализ крови + активность АЛТ через 2 и 4 недели лечения, затем каждые 4–8 недель.

• Оценка течения гепатита С: количественное определение РНК ВГС через 12 недель терапии;

лечение продолжают, если вирусная нагрузка снизилась не менее чем на 2 log10 МЕ/мл или стала неопределяемой. Ви русную нагрузку определяют повторно в конце курса лечения и через месяцев после завершения курса лечения (через 72 недели от начала терапии), чтобы убедиться в устойчивости вирусологического ответа.* • Оценка неврологического и психического статуса: ежемесячно ± СИОЗС и консультация специалиста.

• Оценка функции щитовидной железы: измерение уровня ТТГ каждые 3–6 месяцев.

• Оценка течения ВИЧ-инфекции: кол-во лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка каждые 3–4 месяца.

* Если через 12 недель лечения уровень РНК ВГС снизился менее чем на 2 log МЕ/мл, или не удается добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, лечение считают неэффективным.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г 98 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

VI. Рекомендации по лечению ЗППП у ВИЧ-инфицированных Рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, размещены на сайте CDC (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/dstdp.html) Дополнительную информацию можно получить:

• В местных департаментах здравоохранения и департаментах здраво охранения штатов, где можно проконсультироваться по поводу лечения трудного случая, ознакомиться с эпидемиологическими данными, а также получить печатную версию рекомендаций CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем.

• В Учебных центрах профилактики ЗППП/ВИЧ (координаты Центров про филактики указаны на сайте http://depts.washington.edu/nnptc/) Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица VI-1. Выявление и лечение ЗППП* Заболе- Выявление/скрининг Установление диагноза вание Уретрит • Жалобы пациента Подтвердить диагноз уретрита;

провести обследование на гонококки • Данные анамнеза, включая контакты с и хламидии больным уретритом (опрос при каждом посещении) Гонорея • Жалобы пациента Микроскопия мазков из уретры или шейки матки, окрашенных по Граму, • Данные анамнеза, включая контакты с больным гонореей (опрос при каждом по- посевы отделяемого из уретры или шейки матки (или другие методы, сещении) специфичные для диагностики • Нередко протекает бессимптомно (как у гонореи). Выявить возбудитель при женщин, так и у мужчин): пациентам, ве уретритах можно с помощью иссле дущим половую жизнь, рекомендуется дования мочи методом АНК, которое провести исследование мочи методом может быть более приемлемо и АНК на гонококки и хламидии удобно для пациентов.

Хламидиоз • Жалобы пациента Посевы (или другие методы, специ фичные для диагностики хламидио • Данные анамнеза, включая контакты с за). Выявить возбудитель при уретри больным хламидиозом (опрос при каждом тах можно с помощью исследования посещении) мочи методами ПЦР и ЛЦР, которые • В большинстве случаев протекает бес могут быть более приемлемы и симптомно удобны для пациентов.

• Исследования мазков из шейки матки следует проводить всем женщинам млад ше 25 лет, ведущим половую жизнь. Всем ведущим половую жизнь женщинам стар ше 25 лет и мужчинам рекомендуется проводить исследование мочи методом АНК на гонококки и хламидии.

• Рекомендуется проводить обследование на гонококки и хламидии ежегодно или чаще, особенно если пациент принадле жит к группе риска или если эти инфекции обнаруживались у пациента раньше.† Сифилис • Жалобы пациента • RPR (или VDRL) + FTA-ABC (для • Контакт с больным сифилисом подтверждения положительного результата скринингового теста) • Проводить обследование на сифилис при первичном посещении • Исследование биоптатов пора женных участков кожи или отде • Ежегодное скрининговое обследование ляемого твердого шанкра (у больных первичным сифили сом) методом микроскопии в тем ном поле или методом прямой иммунофлюоресценции.

* В рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, авторами были внесены уточнения в соответствии с последними результатами исследований.

† Частота, с которой пациенту следует проводить скрининговые обследования, зависит от распространенно сти хламидиоза в данном регионе, результатов предыдущих скрининговых обследований и индивидуаль ной совокупности факторов риска.

100 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Лечение При уретритах негонококковой этиологии необходимо лечить хламидийную инфекцию При выделении гонококков из уретры, канала шейки матки и прямой кишки:

цефтриаксон 125 мг в/м однократно (также при выделении гонококков из глотки), или ципрофлоксацин‡ 500 мг внутрь однократно (также при выделении гонококков из глотки), или офлоксацин‡ 400 мг внутрь однократно, или левофлоксацин‡ 250 мг внутрь однократно, или цефиксим 400 мг внутрь однократно ПЛЮС лечение инфекции C. trachomatis, если она не была исключена: азитромицин 1 г внутрь однократно или доксициклин‡ 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 7 дней Альтернативная схема: спектиномицин 2,0 г/в/м однократно Недавнее путешествие или принадлежность к МСМ: цефтриаксон или цефиксим Диссеминированная форма:

• Диссеминированная форма гонореи является показанием к госпитализации. Рекомендации по лечению диссеминированной формы гонореи см. в полной версии руководства.

• Цефтриаксон 1 г/сут в/м или в/в в течение 24–48 часов до улучшения состояния, затем перо ральный прием (не менее недели) цефиксима 400мг х1 р/сут, или ципрофлоксацина 500 мг х р/сут, или офлоксацина 400 мг х2 р/сут, или левофлоксацина 500 мг х1 р/сут.

Азитромицин 1 г внутрь однократно или Доксициклин‡ 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 7 дней Альтернативные схемы:

эритромицина основание 500 мг внутрь х4 р/сут в течение 7 дней, или эритромицина этилсукцинат 800 мг внутрь х4 р/сут в течение 7 дней, или офлоксацин 300 мг внутрь х2 р/сут в течение 7 дней, или левофлоксацин 500 мг внутрь х1 р/сут в течение 7 дней См. таблицу VI-2 «Рекомендации по лечению сифилиса» ‡ Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица VI-1. Выявление и лечение ЗППП* (продолжение) Заболевание Выявление/скрининг Установление диагноза Инфекция вирусом • Жалобы пациента Пациенты с высыпаниями, похожи простого герпеса ми на герпетические, должны быть • Данные анамнеза (опрос при обследованы на сифилис.

каждом посещении) Вирусологические обследование:

• Самая распространенная посевы, метод прямой иммуноф причина изъязвлений слизи люоресценции стой половых органов в США и Серологическое обследование на во всем мире антитела к ВПГ второго типа.

• Следует целенаправленно собирать анамнез, поскольку пациенты могут не придавать значения невыраженным сим птомам Трихомоноз Выделения желто-зеленого цвета Микроскопия влажного мазка или с неприятным запахом посев Воспалительное Эндометрит, сальпингит Болезненность при пальпаторном заболевание смещении матки, придатков и шейки органов малого матки таза * В рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, авторами были внесены уточнения в соответствии с последними результатами исследований.

102 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Лечение Ацикловир Фамцикловир Валацикловир Первый эпизод 400 мг х3 р/сут в 250 мг х3 р/сут в 1 г х2 р/сут в течение 7–10 дней течение 7–10 дней течение 7–10 дней Рецидив 400 мг х3 р/сут в 500 мг х2 р/сут в 1 г х2 р/сут в течение 5–10 дней течение 5–10 дней течение 5–10 дней Супрессивная 400–800 мг х2 р/сут 500 мг х2 р/сут 500 мг х2 р/сут терапия Метронидазол 2 г однократно Альтернативная схема: метронидазол 500 мг х2 р/сут в течение 7 дней Схемы с парентеральным введением препаратов: цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов ПЛЮС доксициклин 100 мг внутрь или в/в каждые 12 часов до клинического улучшения, ЗАТЕМ доксицик лин 100 мг х2 р/сут внутрь до завершения 14 дней терапии.

Альтернативная схема с парентеральным введением препаратов: клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов ПЛЮС гентамицин (нагрузочная доза 2 мг/кг в/в или в/м, затем 1,5 мг/кг каждые часов) до клинического улучшения, ЗАТЕМ доксициклин 100 мг х2 р/сут внутрь или клиндамицин 450 мг х4 р/сут внутрь до завершения 14 дней терапии.

Схемы с пероральным введением препаратов: доксициклин 100 мг х2 р/сут в течение 14 дней ПЛЮС либо цефтриаксон 250 мг в/м однократно, либо цефокситин** 2 г в/м однократно с пробене цидом 1 г однократно;

± метронидазол 500 мг х2 р/сут внутрь в течение 14 дней.

** В рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, авторами были внесены уточнения в соответствии с последними результатами исследований.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица VI-2. Рекомендации по лечению сифилиса* Стадия Люмбальная Лечение сифилиса пункция† Первичный и Начальная терапия: Неврологические вторичный сифилис Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м симптомы однократно Возрастание титра При аллергии к пенициллину назначают доксициклин в 4 раза 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 14 дней или цефтри- Персистирование аксон 1 г х1 р/сут в/в или в/м в течение 8–10 дней или или повторное азитромицин 2 г внутрь однократно появление Повторный курс лечения: клинической Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз симптоматики в неделю трижды Ранний латентный Начальная терапия: Неврологические сифилис Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м симптомы (<1 года) однократно Персистирование При аллергии к пенициллину назначают доксициклин или повторное 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 14 дней или цефтри- появление аксон 1 г х1 р/сут в/в или в/м в течение 8–10 дней или клинической азитромицин 2 г внутрь однократно симптоматики Повторный курс лечения:

Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю трижды Поздний латентный Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз Рекомендуется сифилис в неделю в течение 3 недель всем ВИЧ (>1 года или неиз- При аллергии к пенициллину назначают доксициклин, инфицированным вестной продолжи- 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 28 дней‡ тельности) Поздний сифилис Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз Рекомендуется (третичный, не в неделю в течение 3 недель всем пациентам нейросифилис) При аллергии к пенициллину назначают доксициклин, 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 28 дней‡ Нейросифилис Водный раствор бензилпенициллина, 18–24 млн ед/сут Абсолютное (или сифилитиче- в/в (3–4 млн ед каждые 4 часа) в течение 10–14 дней показание ское поражение или глаз) водный раствор прокаина пенициллина в дозе 2,4 млн ед в/м ежедневно + пробенецид 500 мг внутрь х4 р/сут в течение 10–14 дней Некоторые специалисты рекомендуют назначать бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю трижды после завершения в/в курса лечения.

При аллергии к пенициллину: цефтриаксон 2 г х1 р/сут в/в или в/м в течение 10–14 дней или курс десенсибилизации с последующей терапией пеницил лином (предпочтительно) * В рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, авторами были внесены уточнения в соответствии с последними результатами исследований.

† Некоторые специалисты рекомендуют проводить исследование СМЖ всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом до начала лечения, независимо от стадии, и корректировать курс лечения в соот ветствии с полученными результатами. Может потребоваться консультация специалиста.

104 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Сроки выполнения Ожидаемые результаты Показания к повторному курсу RPR (или VDRL) после RPR (или VDRL) лечения курса лечения Через 3, 6, 9, 12, 24 месяца Снижение титра реагинов в 4 Возрастание титра реагинов в 4 раза раза через 6–12 месяцев Отсутствие снижения титра реагинов в раза через 6–12 месяцев Персистирование или повторное появле ние клинической симптоматики Через 3, 6, 12, 18, 24 месяца Снижение титра реагинов в 4 Возрастание титра реагинов в 4 раза раза через 12–24 месяца Отсутствие снижения исходно высокого титра реагинов (>1:32) в 4 раза через 12–24 месяца Появление клинических симптомов сифилиса Через 3, 6, 12, 18, 24 месяца Снижение титра реагинов в 4 Отсутствие снижения титра реагинов в раза через 6–12 месяцев раза через 12–24 месяца (исходно низкие титры могут Возрастание титра реагинов в 4 раза по остаться неизменными) результатам исследования, проведенного через 3 месяца и более после завершения курса терапии.

Через 6 и 12 месяцев Как указано выше Как указано выше Заживление гранулем Обнаружение в очагах T. pallidum или другие гистологические признаки позднего сифилиса Каждые 6 месяцев до норма- Снижение кол-ва лейкоцитов в Отсутствие снижения кол-ва лейкоцитов в лизации СМЖ СМЖ через 6 месяцев и норма- СМЖ через 6 месяцев;

VDRL с СМЖ лизация СМЖ через 2 года. продолжает давать положительный результат.

Персистирование клинических симптомов сифилиса ‡ Возможности лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных препаратами непенициллинового ряда еще недостаточно изучены;

они не являются препаратами выбора для лечения сифилиса. При назначении этих препаратов требуется тщательный контроль и оценка эффективности лечения. Если нет уверенно сти в том, что пациент будет строго соблюдать режим лечения, рекомендуется провести курс лечения пенициллином после курса десенсибилизации.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г 106 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

VII. Постконтактная профилактика после контакта с ВИЧ на рабочем месте Источник Вид контакта инфекции Контакт с раневой поверхностью Контакт с кожей и слизистыми Неинтенсивный1 Интенсивный2 Неинтенсивный3 Интенсивный ВИЧ-инфицирован Низкий 2 препарата 3 препаратов 2 препарата 2 препарата риск Высокий 3 препарата 3 препаратов 3 препаратов 3 препаратов риск ВИЧ-статус неизвестен _ Не проводится или Не проводится Не проводится или 2 Не проводится 2 препарата7 или 2 препарата7 препарата7 или 2 препара та 1 Укол хирургической иглой, поверхностная царапина и Симптоматическое течение ВИЧ-инфекции, СПИД, т. д. острый ретровирусный синдром, заведомо вы 2 сокая вирусная нагрузка;

если вирус может быть Укол полой иглой большого диаметра, глубокий укол устойчив к АРВ препаратам, следует обязатель или порез, наличие видимой крови на игле или инструменте, которым было нанесено поврежде- но обратиться к специалисту.

ние. ПКП назначается или не назначается в зависимо сти от результатов тщательной оценки степени Несколько капель.

риска, а также преимуществ и недостатков ПКП.

Обильные брызги.

ВИЧ+, бессимптомное течение ВИЧ-инфекции и/или вирусная нагрузка менее 1500 копий/мл.

Риск заражения ВИЧ Контакт с потенциально инфицированным материалом: повреждение кожи острым инструментом или соприкосновение потенциально инфици рованного материала со слизистыми оболочками или поврежденной ко жей (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, по тертостей).

Частота заражения:

• При порезах острым инструментом: 0,3% (3/1000).

• При соприкосновении со слизистыми оболочками или поврежден ной кожей: 0,09% (9/10 000).

• Риск возрастает, если на инструменте (игле) есть видимые следы крови, если игла находилась с вене или артерии больного, при глу боком уколе ил порезе, при контакте с большим количеством по тенциально инфицированного материала (обильные брызги, боль шая площадь соприкосновения), при высокой вирусной нагрузке у пациента, с чьим биоматериалом произошел контакт.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Относительный риск развития инфекции (без ПКП):

• Подтверждено наличие риска заражения при профессиональном контакте с кровью и биологическими жидкостями с примесью крови.

• Теоретический риск существует при контакте с цереброспинальной, плевральной, перикардиальной, перитонеальной, амниотической жидкостями, влагалищными выделениями, спермой.

• Контакт с мочой, каловыми массами, выделениями из носа, мокро той, слезной жидкостью, рвотными массами опасности не пред ставляет, если в них нет примеси крови.

Эффективность ПКП:

• Эффективность монотерапии AZT в качестве постконтактной химиопрофилактики была ретроспективно установлена равной 80% (с помощью исследования «случай-контроль»).

• В США было зарегистрировано 6 случаев неэффективной ПКП.

Прием АРВ препаратов начинают как можно раньше после контакта;

дли тельность курса химиопрофилактики — 4 недели.

• Рекомендуемые АРВ препараты:

Комбинация двух препаратов Комбинация трех препаратов (3TC или FTC) плюс Два НИОТ плюс (AZT, d4T или TDF) Препарат выбора: LPV/r Альтернативные препараты: ATV/r, FPV/r, IDV/r, SQV/r, NFV* * Если вирус резистентен к ИП и исключена возможность наступления беременности, лучше назначить схему, включающую EFV.

• Не рекомендуются: ABC, DLV, ddC, ddI/d4T, NVP Побочные эффекты:

• Частота появления побочных эффектов: 17–47%.

• Наиболее частые побочные эффекты: тошнота (27%), общее недо могание и слабость (23%).

Беременность: не назначать EFV и ddI/d4T;

IDV/r назначать с осторожно стью.

Консультация специалиста требуется в следующих случаях:

• Позднее начало ПКП (>24–36 часов от контакта) • Источник биоматериала неизвестен • Беременность или кормление грудью • Опасность заражения вирусом, резистентным к АРВ препаратам • Лечение побочных эффектов 108 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Наблюдение за пострадавшим медработником:

• Если ВИЧ-статус пациента, с чьим биоматериалом произошел контакт, неизвестен, пациенту следует выполнить экспресс-тест на ВИЧ.

• Повторно осмотреть медработника через 72 часа после контакта • Серологический анализ на антитела к ВИЧ проводят сразу после контакта, затем через 6 недель, через 12 недель и через 6 месяцев.

Если за этот период произошла сероконверсия к вирусу гепатита С, то серологическое тестирование на ВИЧ проводят также через 12 месяцев после контакта.

• Тесты, выявляющие в крови частицы ВИЧ (определение антиге на p24 или ПЦР на ВИЧ), не рекомендуется выполнять всем контак тировавшим с ВИЧ медработникам из-за большого числа ложнопо ложительным результатов;

эти исследования следует выполнять только при появлении симптомов, характерных для острого ретро вирусного синдрома.

• Обо всех случаях сероконверсии необходимо сообщать в CDC по телефону 1-800-893-0485.

• Выявление токсических эффектов:

1. Клинический анализ крови и ПФП перед началом курса химиопрофилактики и через 2 недели.

2. Если схема содержит ИП: уровень глюкозы крови перед началом курса химиопрофилактики и через 2 недели.

3. Если схема содержит IDV: анализы мочи.

4. Предупредить медработника о необходимости сообщать о появлении сыпи, лихорадки, болей в животе или в спи не, болей при мочеиспускании, примеси крови в моче, симптомов гипергликемии.

• Предупреждения:

1. Медработнику нельзя быть донором крови и органов.

2. Медработнику необходимо принимать меры по преду преждению наступления беременности и отказаться от кормления грудью, особенно в первые 6–12 недель по сле контакта.

3. Медработника следует предупредить о возможных по бочных эффектах используемых для ПКП препаратов, о лекарственных взаимодействиях и необходимости за вершения полного четырехнедельного курса ПКП.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Информационные ресурсы по ПКП • Горячая линия «PEPline»:

http://www.ucsf.edu/hivcntr/Hotlines/PEPline Тел.: 1-888-448- • Регистр случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности HIV Pregnancy registry:

http://www.apregistry.com/index.htm Тел.: 1-800-258- E-mail: registry@nc.crl.com • Регистр случаев сероконверсии у медработников после кон такта с ВИЧ CDC (HCW serconversions):

Тел.: 1-800-893- • Информационная служба по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа HIV/AIDS Treatment Information Service:

http://aidsinfo.nih.gov 110 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.