WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Университет Джонса Хопкинса/2006 г 1 Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых 2007 Джон Бартлетт, доктор медицины, профессор, директор программы медицинской помощи

ВИЧ-инфицированным Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса Главный редактор Ричард Даннинг, магистр естественных наук, магистр в области здравоохранения Рецензенты Грегори Лукас, доктор медицины Пол Фам, доктор фармакологии Финансовая поддержка Программа медицинской помощи ВИЧ-инфицированным Университета Джонса Хопкинса Перевод и адаптация Американский международный союз здравоохранения (АМСЗ) 2 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Предисловие к изданию 2007 года на русском языке Согласно недавней оценке Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в Восточной Европе и Центральной Азии число людей, живущих с ВИЧ, за последние годы резко возросло: к концу 2006 года оно достигло приблизительно 1,7 миллиона человек [1,2 – 2,6 млн.]. Таким образом, менее чем за десять лет это число увеличилось более чем в двадцать раз. По при близительным подсчетам, в 2006 году ВИЧ заразились 270 тыс. [170– 820 тыс.] человек, а умерли от СПИДа 84 тыс. [58–120 тыс.] человек [Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006 г. Доклад ЮНЭЙДС и ВОЗ].

Основная доля живущих с ВИЧ людей (около 90%) в данном регионе, приходится на две страны — Российскую Федерацию и Украину. Эпи демии в других странах региона, хотя и значительно меньшие по мас штабам, также продолжают расширяться. По сравнению с 2001 годом количество новых зарегистрированных ВИЧ-инфицированных выросло более чем в два раза в Грузии (с 20 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2001 году до 54 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2005 году) и в Республике Молдова (с 55 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2001 году до 127 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2005 году), и почти в четыре раза в Узбекистане (с 22 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2001 году до 83 новых случаев ВИЧ-инфекции на миллион человек в 2005 году). Значительно менее масштабные эпи демии развиваются в Кыргызстане и Таджикистане. [Развитие эпиде мии СПИДа: декабрь 2006 г. Доклад ЮНЭЙДС и ВОЗ]. Вирус продол жает распространяться в этих и других странах региона. Эта ситуация указывает на необходимость принятия решительных и всесторонних мер.

Сегодня на повестке дня стран региона и международного сообщества стоит проблема предоставления лечения, ухода и поддержки 1,7 мил лионам людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Согласно Докладу ЮНЭЙДС и ВОЗ (декабрь 2006 г.), темпы расширения доступа к антиретровирус ной терапии пока невысоки. К середине 2006 года антиретровирусную терапию получали менее 24 000 человек — 13% от 190 000 человек, которые, по оценкам, нуждаются в этих препаратах. В рамках работы по развертыванию доступа к антиретровирусной терапии особенно низким остается уровень обслуживания лиц, использующих несте рильный инструментарий для употребления инъекционных наркотиков.

Хотя на них приходится более двух третей всех случаев заражения ВИЧ в регионе, эта группа составляет лишь приблизительно четвертую часть всех лиц, получающих антиретровирусную терапию.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г. Предпринимаемые в последнее время национальные усилия по борь бе с эпидемией, включая расширение доступа к лечению, получают все более широкую международную поддержку, помощь со стороны Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и маляри ей, Всемирного банка и других донорских организаций. В связи с раз витием эпидемии и активизацией усилий по борьбе с ней возрастает потребность в технической помощи по наращиванию потенциала, управлению ресурсами, мониторингу и оценке действующих программ.

В этих условиях медицинским специалистам крайне важно располагать информацией о методах оказания лечебной и иной помощи при ВИЧ/СПИДе. Составленный Джоном Бартлеттом «Карманный спра вочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых» (2007 г.) содержит современные данные по таким вопросам, как первичный осмотр, описание отдельных антиретровирусных препаратов и прове дение антиретровирусной терапии, беременность и ВИЧ-инфекция, профилактика и лечение оппортунистических инфекций, лечение пе редающихся половым путем заболеваний у ВИЧ-инфицированных и постконтактная профилактика после контакта с ВИЧ на рабочем месте.

По сравнению с изданием 2006 года, в книгу включен список ресурсов, доступных в интернете, частично обновлена информация о лекарст венных препаратах, включая рекомендации ВОЗ по проведению анти ретровирусной терапии в странах с ограниченными ресурсами. Все приведенные в справочнике сведения основаны на результатах иссле дований, отвечающих стандартам доказательной медицины. Таким образом, изложенный материал может служить надежным источником разнообразной информации для медицинских специалистов, а также для всех, кто связан с оказанием лечебной и иной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

Справочник Бартлетта написан исходя из современных возможностей Соединенных Штатов Америки в сфере оказания помощи ВИЧ инфицированным, однако системы медицинского обслуживания и возможности клинического ведения пациентов с ВИЧ/СПИДом в США и СНГ существенно различаются. Различия в экономических условиях, роли государственных и неправительственных организаций, структу рах социальной поддержки требуют адаптации изложенного в спра вочнике материала к реальным условиям СНГ. Кроме того, в большин стве стран СНГ тактика обследования и лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИДом регламентируется Протоколами ВОЗ для стран Европейского региона по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (2006-2007 г.) и принятыми на циональными стандартами. Поэтому изложенный в книге материал можно рассматривать как прекрасное информационное пособие, но не как непосредственное практическое руководство.

Справочник может быть рекомендован широкой аудитории, включая всех, кто работает в сфере оказания медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, а также преподавателей медицинских вузов и факультетов повышения квалификации.

4 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Возможности повышения квалификации для врачей и информационные службы по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа AIDS Education and Training Centers [Центры просвещения и обучения по вопросам СПИДа] http://www.aids-ed.org National HIV/AIDS Clinicians' Consultation Center (NCCC) [Национальный информационно-консультационный центр для врачей по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа] http://www.ucsf.edu/hivcntr National HIV Telephone Consultation Service (Warmline) [Национальная телефонная консультационная служба по вопросам ВИЧ-инфекции] 1-800-933- Время работы: понедельник–пятница с 8:00 до 20:00 (Североамериканское восточное время) Prophylaxis Hotline (PEPline) [Горячая телефонная линия по вопросам постконтактной профилактики] 1-888-HIV-4911 (1-888-448-4911) Время работы: круглосуточно 7 дней в неделю National Perinatal HIV Consultation and Referral Service (Perinatal Hotline) [Национальная телефонная консультационная служба по вопросам перинатальной передачи ВИЧ, в том числе предоставляющая инфор мацию о медицинских учреждениях, где можно получить необходимую помощь] 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) Время работы: круглосуточно 7 дней в неделю AIDSinfo [Информационный сайт по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИДа] http://www.aidsinfo.nih.gov Университет Джонса Хопкинса/2007 г 6 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Список литературы для «Карманного справочника по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых»:

• Оказание первичной помощи: Primary Care Guidelines for the Manage ment of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: Recommenda tions of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [Руководство по оказанию первичной помощи лицам, инфициро ванным вирусом иммунодефицита человека. Рекомендации Ассоциации по лечению ВИЧ-инфекции при Американском обществе инфекциони стов.] Aberg J. A. et al. Clin Inf Dis 2004;

39:609.

• Профилактика: Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Per sons Living with HIV: Recommendations of CDC, the Health Resources and Services Administration, the National Institutes of Health, and the HIV Medi cine Association of the Infectious Diseases Society of America. [Проведение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ в рамках оказания меди цинской помощи лицам, живущим с ВИЧ. Рекомендации Центров контро ля и профилактики заболеваний, Управления ресурсов и служб здраво охранения, Национальных институтов здоровья, Ассоциации по лечению ВИЧ-инфекции при Американском обществе инфекционистов.] MMWR Recomm and Rep 2003;

52(RR-12):1. Электронная версия документа раз мещена на сайте http://www.cdc.gov/mmwr/ • Рекомендации DHHS по применению антиретровирусных средств у взрослых: The (DHHS) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. (The Living Document: October 6, 2005). [Рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США по применению антиретровирусных средств у ВИЧ инфицированных взрослых и подростков. Версия документа от 10 октяб ря 2006 года.] Электронная версия документа размещена на сайте http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/ • Рекомендации IAS-USA по применению антиретровирусных средств у взрослых: Yeni PG et al. Treatment for Adult HIV Infection: Recommenda tions of the International AIDS Society-USA Panel. [Лечение ВИЧ-инфекции у взрослых. Рекомендации Американского отделения Международного общества борьбы со СПИДом.] JAMA 2006;

296: • Рекомендации ВОЗ: Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings. Guidelines for a Public Health Approach. World Health Organization, 2006. [Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов. Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохране ния, 2006 г.] http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arvguidelines2006.pdf • Рекомендации по выявлению и лечению гиперлипидемии: Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. [Третий отчет Экспертного совета по выявле нию, количественной оценке и коррекции высокого уровня холестерина крови у взрослых.] Circulation 2004;

110:207. Электронная версия доку мента размещена на сайте http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ cholesterol/index.htm • Антиретровирусная терапия во время беременности: Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Re duce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. The Living Document:

November 17, 2005. [Рекомендации рабочей группы Службы здравоохра нения США по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-инфи Университет Джонса Хопкинса/2007 г цированных беременных для сохранения здоровья матери и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США. Версия документа от октября 2006 г.] Электронная версия документа размещена на сайте http://www.aidsinfo.nih.gov/ • Профилактика оппортунистических инфекций: 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. November 28, 2001. [Рекомендации Службы здравоохранения США и Американского общества инфекциони стов по профилактике оппортунистических инфекций у лиц, инфициро ванных вирусом иммунодефицита человека, 2001 г. Версия документа от 28 ноября 2001 г.] MMWR Recomm and Rep 2002;

51(RR-6). Электронная версия документа размещена на сайте http://www.aidsinfo.nih.gov/ • Лечение оппортунистических инфекций: USPHS/IDSA Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents Infected with Human Immunodeficiency Virus. [Рекомендации Службы здравоохранения США и Американского общества инфекционистов по лечению оппортуни стических инфекций у взрослых и подростков, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.] MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;

53(RR 15):1.

• Профилактика туберкулеза: ATS/CDC Statement on Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. [Положение Амери канского торакального общества и Центров контроля и профилактики за болеваний о проведении выборочной туберкулинодиагностики и лечению латентного туберкулеза.] MMWR Recomm and Rep June 9, 2000;

49(RR 6):1. Электронная версия документа размещена на сайте http://www.cdc.gov/nchstp/tb/ • Лечение туберкулеза: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. [Лечение туберкулеза. Рекомендации Американского тора кального общества, Центров контроля и профилактики заболеваний, Американского общества инфекционистов.] Am J Respir Crit Care Med 2003;

167:603. Электронная версия документа размещена на сайте http://www.cdc.gov/nchstp/tb/ • Профилактика и лечение ЗППП: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. [Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем. 2006 г.] MMWR Recomm and Rep 2006, 55(RR-11):1.

Электронная версия документа расположена по адресу http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf • Профилактика ВИЧ-инфекции после контакта на рабочем месте:

Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occu pational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophy laxis -- September 30, 2005 [Руководство Службы здравоохранения США по оказанию помощи лицам, имевшим профессиональный контакт с ВИЧ, и рекомендации по постконтактной профилактике, исправленные и до полненные. Версия от 30 сентября 2005 г.] MMWR Recomm and Rep 2005;

54(RR-9):1.

8 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

К сведению читателей «Карманного справочника» Эта книга составлялась как справочное пособие по лечению ВИЧ-инфекции для врачей и других работников здравоохранения. Рекомендации по оказанию помощи и лечению быстро меняются, и по некоторым вопросам могут сформироваться разные точки зре ния, поэтому врачам и другим специалистам настоятельно рекомендуется пользоваться и другими источниками информации, чтобы убедиться в правильности сведений, содер жащихся в таблицах справочника. В первую очередь следует изучать аннотации к препаратам, составленные фирмами-производителями. Оказывая помощь и назначая лечение пациенту, лечащий врач или специалист соответствующего медицинского профиля должен опираться на весь свой профессиональный опыт и знания. Ни один справочник не может заменить специального медицинского образования и опыта. Хотя все сведения, содержащиеся в таблицах, были тщательно подобраны автором и прове рены рецензентом, невозможно гарантировать, что данный справочник содержит самую полную, точную, надежную и современную информацию. Книгой следует пользоваться только как справочным пособием. Назначать лечение пациенту может только лечащий врач, который несет ответственность за свои действия.

Вопросы, замечания и поправки просим присылать профессору Джону Бартлетту John G. Bartlett jb@jhmi.edu Факс: 410-614- «Карманный справочник» составлялся прежде всего как пособие для учебно образовательных центров (УОЦ) по проблемам ВИЧ-инфекции. Всем проживающим в США медицинским работникам, желающим получить один или несколько экземпляров «Карманного справочника», следует обращаться в местные УОЦ по проблемам ВИЧ инфекции. Контактную информацию всех УОЦ по проблемам ВИЧ-инфекции (США) можно найти на сайте http://www.aids-ed.org. В ином случае заявки на получение книги просим присылать Ричарду Даннингу Richard Dunning rdunning@jhmi.edu Факс: 410-502- Данный документ переведен и адаптирован Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при поддержке агентства США по международному развитию (АМР США).

Настоящий документ входит в Библиотеку Инфосети по СПИДу «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/aids.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в данном документе.

Ответственность за интерпретацию и использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и «Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным документом.

Другие материалы по ВИЧ/СПИДу на русском языке можно найти в Библиотеке по СПИДу инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/aids/.

С вопросами и предложениями по поводу русской версии данного документа обращай тесь к координатору проекта по адресу EAKN@aiha.com Перевод выполнен Еленой Жуковой, компания EnRus (www.enrus.ru) Москва, 2007 г.

.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к изданию 2006 года на русском языке..................................... Список литературы для «Карманного справочника»...................................... К сведению читателей....................................................................................... Список сокращений......................................................................................... I. Первичный осмотр........................................................................................ Таблица I-1. Лабораторное обследование............................................... Таблица I-2. Профилактика передачи ВИЧ в рамках медицинской помощи ВИЧ-инфицированным................................................ II. Лекарственные препараты.................................................................. Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов.............. Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов................................ Таблица II-3. Тяжелые и угрожающие жизни побочные эффекты АРВ препаратов (предостережения фирм-производителей).......... Таблица II-4. Национальная просветительская программа борьбы с гиперхолестеринемией (США).................................................. Таблица II-5. Медикаментозное лечение гиперлипидемии..................... Таблица II-6. Лекарственные взаимодействия: препараты, которые нельзя назначать одновременно.............................................. Таблица II-7. Лекарственные взаимодействия: сочетания различных препаратов с ИП или ННИОТ, при назначении которых требуется коррекция дозировок................................................ Таблица II-8. Лекарственные взаимодействия НИОТ с различными препаратами............................................................................... Таблица II-9. Коррекция доз препаратов при назначении комбинации ИП и ННИОТ..................................................................................... Таблица II-10. Коррекция доз препаратов при назначении комбинации двух ИП....................................................................................... III. Антиретровирусная терапия у взрослых.................................... Таблица III-1A. Показания к АРТ: стандарты DHHS................................ Таблица III-1B. Показания к АРТ: стандарты IAS-USA............................ Таблица III-2А. Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не получавших АРВ препараты: стандарты DHHS....................... Таблица III-2B. Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не принимавших АРВ препараты: стандарты IAS-USA................ Таблица III-2С-1. Когда начинать АРТ: стандарты ВОЗ.......................... Таблица III-2С-2. Начальные схемы АРТ для стран с ограниченными ресурсами: стандарты ВОЗ....................................................... Таблица III-2С-3. Когда менять схему АРТ: стандарты ВОЗ................... Таблица III-2С-4. Как менять схемы АРТ: стандарты ВОЗ...................... Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ.......... Таблица III-4. Подготовка пациента к началу ВААРТ. Помощь пациенту в соблюдении режима терапии................................. 10 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-5. Критерии неэффективности лечения............................... Таблица III-6. Тактика ведения пациентов в случае вирусологической неэффективности лечения....................................................... Таблица III-7. Показания к исследованию вируса на резистентность к препаратам................................................................................ Таблица III-8. Мутации резистентности................................................... IV. Беременность и ВИЧ-инфекция......................................................... Таблица IV-1. Применение АРВ препаратов во время беременности... Таблица IV-2. Риск, связанный с применением отдельных АРВ препаратов во время беременности........................................ Таблица IV-3. Схемы АРТ, применяемые во время беременности....... Таблица IV-4. Тактика ведения беременных и рожениц;

показания к кесареву сечению...................................................................... Таблица IV-5. Способы родоразрешения................................................ Таблица IV-6. Препараты, применяемые для лечения оппортунистических инфекций во время беременности......... Таблица IV-7. Препараты, которые нельзя назначать во время беременности............................................................................ V. Оппортунистические инфекции................................................................. Таблица V-1. Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций (2001 г.)................................... Таблица V-2. Лечение оппортунистических инфекций........................... Таблица V-3. Синдром восстановления иммунитета.............................. Таблица V-4. Латентный туберкулез у ВИЧ-инфицированных............... Таблица V-5. Лечение активного туберкулеза (при сохранении чувствительности возбудителя к препаратам)........................ Таблица V-6. Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ- инфицированных....................................................................... Таблица V-7. Дозы противотуберкулезных препаратов первого ряда... Таблица V-8. Лечение гепатита С............................................................ VI. Рекомендации по лечению ЗППП у ВИЧ-инфицированных.................. Таблица VI-1. Выявление и лечение ЗППП........................................... Таблица VI-2. Рекомендации по лечению сифилиса............................ VII. Постконтактная профилактика после контакта с ВИЧ на рабочем месте.................................................................... Информационные ресурсы по ПКП........................................................ Университет Джонса Хопкинса/2007 г 12 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Список сокращений, используемых в «Карманном справочнике по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых» Сокращения названий лекарственных препаратов /r Ритонавир <400 мг/сут 3TC Ламивудин (Эпивир) ABC Абакавир (Зиаген) APV Ампренавир (Агенераза) ATV Атазанавир (Реатаз) AZT Зидовудин (Ретровир) d4T Ставудин (Зерит) ddC Зальцитабин (Хивид) ddI Диданозин (Видекс) DLV Делавирдин (Рескриптор) DRV Дарунавир (Презиста) EFV Эфавиренз (Сустива) ENF Энфувиртид (Фузеон, Т-20) ETV Этравирин FPV Фосампренавир (Лексива) FTC Эмтрицитабин (Эмтрива) IDV Индинавир (Криксиван) INV Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах) LPV/r Лопинавир/ритонавир (Калетра) NFV Нелфинавир (Вирасепт) NVP Невирапин (Вирамун) RBT Рифабутин (Микобутин) RTV Ритонавир (Норвир) SQV Саквинавир (Фортоваза, Инвираза) TDF Тенофовир (Виреад) TPV Типранавир (Аптивус) ИП Ингибиторы протеазы НИОТ Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ТМП-СМК Триметоприм-сульфаметоксазол Университет Джонса Хопкинса/2007 г Список сокращений, используемых в «Карманном справочнике по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых» (про должение) Прочие сокращения ACTG AIDS Clinical Trial Группа, проводящая клинические испытания в Group (U.S.) области лечения СПИДа (США) AETC AIDS Education and Центр обучения и просвещения по вопросам Training Center СПИДа (США) AUC Area under the curve Площадь под кривой "концентрация-время" CDC Center(s) for Disease Центр(ы) контроля и профилактики заболева Control and Preven- ний (США) tion (U.S.) DHHS Department of Health Министерство здравоохранения и социальных and Human Services служб (США) DOT Directly observed Терапия под медицинским контролем therapy EC Enteric Coated Кишечнорастворимая оболочка FDA Food and Drug Управление по контролю качества пищевых Administration (U.S.) продуктов и лекарственных средств (США) FTA-ABS Fluorescent Trepone- Реакция абсорбции флюоресцирующих анти mal Antibody- тел к трепонемам Absorption HTLV-1 Human T-cell leuke- Т-лимфотропный вирус человека 1 типа (вирус mia virus 1 Т-клеточной лейкемии человека 1 типа) IAS International AIDS Международное общество борьбы со СПИДом Society IAS-USA International AIDS Американское отделение Международного Society-USA общества борьбы со СПИДом IDSA Infectious Diseases Американское общество инфекционистов Society of America NCEP National Cholesterol Национальная просветительская программа по Education Program борьбе с гиперхолестеринемией (США) (U.S.) NCI National Сancer Национальный онкологический институт (США) Institute (U.S.) NHLBI National Heart, Lung, Национальный институт сердца, легких и крови and Blood Institute NIAID National Institute of Национальный институт аллергии и инфекци Allergy and Infectious онных болезней (США) Diseases (U.S.) 14 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Список сокращений, используемых в «Карманном справочнике по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых» (про должение) Прочие сокращения NIH National Institute of Национальный институт здоровья (США) Health (U.S.) PACTG Pediatric AIDS Clinical Группа, проводящая клинические исследования Trial Group (U.S.) в области лечения СПИДа у беременных и детей (США) PHS Public Health Services Государственная служба здравоохранения (U.S.) (США) RPR Rapid Plasma Reagin Экспресс-тест для выявления неспецифиче ских реагиновых антител в плазме (к кардиоли пиновому антигену) UNAIDS Joint United Nations Объединенная программа Организации Объе Programme on диненных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) HIV/AIDS VDRL Venerial Disease Тест для выявления неспецифических реаги Research Laboratory новых антител к кардиолипиновому антигену XR Extended release Замедленное высвобождение;

препараты пролонгированного действия A-aDO Альвеолярно-артериальная разница по кислороду ClCr Клиренс креатинина HBcAg Антиген нуклеокапсида вируса гепатита В HBeAg Антиген, отражающий активность ДНК-полимеразы вируса HBsAg Поверхностный антиген вируса гепатита В АЛТ Аланинаминотрансфераза АМК Азот мочевины крови АНК Амплификация нуклеиновых кислот АРВ Антиретровирусный АРТ Антиретровирусная терапия АСТ Аспартатаминотрансфераза в/в Внутривенный, внутривенно в/м Внутримышечный, внутримышечно ВААРТ Высокоактивная антиретровирусная терапия ВГА Вирус гепатита А ВГВ Вирус гепатита В ВГС Вирус гепатита С ВИЧ Вирус иммунодефицита человека Университет Джонса Хопкинса/2007 г Список сокращений, используемых в «Карманном справочнике по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых» (продол жение) Прочие сокращения ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПГ Вирус простого герпеса Г-6-ФД Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГМГ-КоА-редуктаза 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ДИ Доверительный интервал ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ Желудочно-кишечный тракт ЗППП Заболевания, передающиеся половым путем ИБС Ишемическая болезнь сердца КФК Креатинфосфокиназа ЛПВП Липопротеины высокой плотности ЛПНП Липопротеины низкой плотности ЛПОНП Липопротеины очень низкой плотности ЛЦР Лигазная цепная реакция МАК Mycobacterium avium-complex МНО Международное нормализованное отношение МРАТ Мутации резистентности к аналогам тимидина НПВС Нестероидные противовоспалительные средства ОИ Оппортунистические инфекции ПМР Передача ВИЧ от матери ребенку ПФП Показатели функции печени ПЦР Полимеразная цепная реакция РНК Рибонуклеиновая кислота Р-р Раствор СИОЗС Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина сут Сутки ТГК Тетрагидроканнабинол ТТГ Тиреотропный гормон УЗИ Ультразвуковое исследование ЦМВ Цитомегаловирус, цитомегаловирусный ЦНС Центральная нервная система 16 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

I I. Первичный осмотр Таблица I-1. Лабораторное обследование Исследование Дополнительные сведения Серологический тест на • Чувствительность и специфичность стандартизованных сероло ВИЧ гических тестов превышает 99% - Ложноположительный результат: ошибка персонала - Ложноотрицательный результат: как правило, если тестиро вание проводилось в периоде «окна» • Острая ВИЧ-инфекция: уровень РНК ВИЧ >10 000 копий/мл;

подтвердить сероконверсию • Положительные результаты экспресс-тестов на ВИЧ необходи мо подтверждать с помощью стандартизованных серологиче ских тестов Количество • Воспроизводимость: 95% ДИ = 30% лимфоцитов CD • Ложно высокий результат спленэктомия (определять про центное содержание лимфоцитов CD4), сопутствующая инфек ция вирусом HTLV- • Определять каждые 3-6 месяцев • Процентное содержание лимфоцитов CD4:

>500 = >29%;

200-500 = 14-28%;

<200 = <14% Вирусная нагрузка • Воспроизводимость: 95% ДИ = 0,3 log копий/мл или 50% • Определять каждые 3-4 месяца Исследование вируса • Генотипирование вируса для выявления исходных мутаций на резистентность резистентности Клинический анализ • Выполнять каждые 3-6 месяцев или чаще при наличии показа крови ний • Макроцитарная анемия на фоне приема AZT и d4T Биохимический анализ • Включает показатели функции печени и почек крови • Регулярно определять показатели функции печени у больных, принимающих ИП и ННИОТ, у лиц, употребляющих алкоголь, а также у больных гепатитом • Регулярно определять показатели функции почек на фоне приема IDV и TDF Обследование на • Определение антител к ВГС, ВГА, HBsAg (если вакцинирован) вирусные гепатиты или к HBcAg • Отклонение ПФП от нормы: определить антитела к ВГС и HBsAg • Наличие антител к ВГС: определить вирусную нагрузку (РНК ВГС) • Отсутствие антител к HBsAg: вакцинировать против ВГВ • Наличие HBsAg или антител к ВГС: определить ПФП • Отсутствие антител к ВГА: вакцинировать против ВГА по стан дартной методике Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица I-1. Лабораторное обследование (продолжение) Исследование Примечания Липидный спектр и уро- • Пациентам из группы риска вень глюкозы крови • Перед началом ВААРТ;

повторить через 3-4 месяца, затем натощак ежегодно, а также по показаниям Антитела к токсо- • В США антитела к токсоплазме выявляются у 10-15% населе плазме класса IgG ния Туберкулиновая проба • Показана при отсутствии туберкулеза или положительной туберкулиновой пробы в анамнезе • Уплотнение >5 мм в диаметре служит показанием для профи лактического приема изониазида в течение 9 месяцев Пап-мазок • При первичном осмотре, затем через 6 месяцев, затем еже годно;

брать повторно, если мазок не удается однозначно интерпретировать;

при выявлении атипии направлять к гинекологу Рентгенография грудной • Показана при наличии симптомов заболевания легких, поло клетки жительном результате туберкулиновой пробы, а также при наличии заболевания легких в анамнезе;

некоторые врачи выполняют рентгенографию грудной клетки всем пациентам при первичном осмотре Исследование мочи • Показано пациентам, ведущим половую жизнь (см. таблицу методом АНК на гонококки VI-1 «Рекомендации по лечению ЗППП у ВИЧ и хламидии инфицированных») • Повторять каждые 6-12 месяцев в зависимости от показаний VDRL (тест на сифилис) • При первичном осмотре;

проводить ежегодно пациентам, ведущим половую жизнь • Положительные результаты подтвердить с помощью теста FTA-ABS Исследование функции • Анализ мочи и уровень креатинина почек • При протеинурии «1+» или при повышенном уровне креати нина: определить концентрацию белка в моче и выполнить УЗИ почек.

18 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица I-2. Профилактика передачи ВИЧ в рамках медицинской по мощи ВИЧ-инфицированным (Рекомендации DHHS по профилактике ВИЧ-инфекции) Трехэтапная профилактика передачи ВИЧ Этап 1. Скрининговое обследование с целью выявления поведенче ских факторов риска передачи ВИЧ • Поведенческие и клинические факторы, увеличивающие вероятность передачи ВИЧ и возбудителей других ЗППП, а также потребление инъек ционных наркотиков (оценивать при каждом посещении) • Симптомы ЗППП: в большинстве случаев протекают бессимптомно (оце нивать при каждом посещении) • Тест на беременность (при наличии показаний) • Скрининговое обследование Категория пациентов Исследование Стандартное обследование Всем пациентам Серологическое обследование на сифилис RPR или VDRL* Всем женщинам Микроскопия влажного мазка или посев на трихомонады Всем женщинам 25 лет, Мазок из зева шейки матки на C. trachomatis ведущим половую жизнь Рекомендуется Всем мужчинам и жен- Скрининговое обследование на гонококки и C. trachomatis: либо щинам, ведущим поло- исследуют материал, полученный из уретры (у мужчин) или из вую жизнь зева шейки матки (у женщин), либо исследуют первую порцию мочи методом АНК** Рецептивным партнерам Посев на гонококки (и C. trachomatis, по возможности) мазка со при анальном сексе слизистой прямой кишки Рецептивным партнерам Посев на гонококки мазка из глотки при оральном сексе Если возможна беремен- Тест на беременность ность * Обследование на сифилис (RPR или VDRL) следует проводить ежегодно.

** Скрининговое обследование на N. gonorrhoeae и C. trachomatis проводят ежегодно или чаще, если пациент ведет половую жизнь, если результат предыдущего обследования был положительным, или при наличии других факторов риска.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Этап 2. Психологическое воздействие • Проводите беседу о необходимости профилактики передачи ВИЧ во время каждого посещения • Подробно рассказывайте о факторах, влияющих на передачу ВИЧ, и о возможностях снижения риска передачи ВИЧ, например, о воздержании, об использовании презервативов, о половых контактах исключительно с ВИЧ-инфицированными партнерами (с соблюдением предосторожностей, чтобы избежать суперинфекции). Обратите внимание, что ИП и ННИОТ снижают эффективность оральных контрацептивов. Убеждайте в необхо димости постоянного и правильного использования презервативов.

• ПИН (Риск передачи ВИЧ при использовании общих игл составляет 67 случаев на 10 000 инъекций) - Убеждайте отказаться от употребления наркотиков ± начать ле чение наркотической зависимости - Если пациент продолжает употреблять наркотики, убеждайте:

- Никогда не пользоваться общими иглами, водой и другими приспо соблениями для приготовления и введения наркотика.

Не использовать иглы и шприцы повторно.

- Использовать только шприцы, в стерильности которых можно быть уверенным (например, купленные в аптеке).

- Использовать только новые шприцы;

в отсутствие такой возможно сти шприцы следует кипятить или дезинфицировать раствором от беливателя (http://www.cdcnpin.org).

- Для приготовления наркотика использовать стерильную воду для инъекций;

в ее отсутствие — свежую водопроводную воду.

- Использовать новую или продезинфицированную посуду для при готовления наркотика;

в качестве фильтра каждый раз использо вать новый клочок ваты или марли.

- Каждый раз протирать место инъекции новой дезинфицирующей салфеткой.

- Соблюдать меры безопасности при выбрасывании шприцев и игл.

• Сексуальные контакты - Риск передачи ВИЧ (на 10 000 незащищенных половых контактов) [MMWR Recomm and Rep 2005, 54(RR-2)] для «вводящего» партнера при фелляции............................... 0, для «принимающего» партнера при фелляции........................... для «вводящего» партнера при вагинальном сексе.................... для «принимающего» партнера при вагинальном сексе........... для «вводящего» партнера при анальном сексе...................... 6, для «принимающего» партнера при анальном сексе................ - Использовать или не использовать презерватив: риск передачи ВИЧ при незащищенном сексе возрастает в 20 раз.

- Вирусная нагрузка: снижение вирусной нагрузки на 1 log10 уменьшает вероятность передачи ВИЧ в 2,5 раза.

- Ранняя стадия ВИЧ-инфекции: на стадии острой ВИЧ-инфекции (до сероконверсии) риск передачи ВИЧ примерно в 10 раз выше.

20 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

- Пациенты, получающие ВААРТ: при снижении вирусной нагрузки риск передачи ВИЧ несколько уменьшается;

однако пренебрежение мерами предосторожности при половых контактах (например, непо стоянное использование презервативов), сводит к нулю этот эффект терапии. Если прием АРВ препаратов по какой-либо причине был пре кращен, пациента следует предупредить о том, что с ростом вирусной нагрузки будет возрастать и риск передачи ВИЧ.

Этап 3. Консультирование и уведомление партнеров • Законодательство: выявление и уведомление половых партнеров ВИЧ-инфицированного и лиц, пользовавшихся с ВИЧ-инфицированным общими иглами, должно проводиться в соответствии с местными закона ми и законами штата.

• Первичное посещение: спросите пациента, все ли его половые партне ры, а также лица, пользовавшиеся с ним общими иглами, уведомлены о необходимости обследования на ВИЧ.

• При последующих посещениях спрашивайте, не появились ли у паци ента новые половые партнеры, и не пользовался ли он общими иглами с новыми друзьями, которых следует уведомить о необходимости пройти обследование на ВИЧ.

• Выдача направлений: все лица, контактировавшие с ВИЧ инфицированным, должны быть приглашены в медицинское учреждение, где их уведомляют об имевшем место опасном контакте (не раскрывая имени ВИЧ-инфицированного) и тестируют на ВИЧ. ВИЧ инфицированный может либо сам сообщить своим партнерам о необхо димости обследования на ВИЧ, либо воспользоваться услугами медицин ского работника, который проведет данную процедуру с соблюдением принципов конфиденциальности.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г 22 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

II. Лекарственные препараты В этом разделе приведены характеристики антиретровирусных препаратов, описано их взаимодействие с другими лекарственными средствами и по бочные эффекты. Более подробное описание препаратов содержится в книге Джона Бартлетта и Джоэл Галлант «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции» 2007 г., изданной Медицинской издательской группой Университета Джонса Хопкинса [John G. Bartlett and Joel E. Gallant Medical Management of HIV Infection, 2007, Johns Hopkins Medicine Health Publishing Business Group]. Кроме того, дополнительную информацию можно получить на информационных сайтах, перечисленных ниже.

Информационный сайт Содержание сайта AIDSInfo Стандарты DHHS, информация о препаратах, поиск клини http://www.aidsinfo.nih.gov ческих исследований и проч.

AETC Клиническое руководство по оказанию помощи ВИЧ http://www.aids-ed.org/aetc/ инфицированным взрослым aetc?page=cm-00- AETC Обучающие ресурсы, наборы слайдов, материалы для http://www.aids-ed.org самообразования и проч.

HIV InSite База знаний по ВИЧ-инфекции, лекарственные взаимодей http://www.hivinsite.org ствия, данные об эпидемиологической ситуации в разных странах и проч.

Johns Hopkins AIDS Service Форум (вопросы и ответы) http://www.hopkins-aids.edu/ask.html Johns Hopkins HIV Guide Клиническая база данных, публикации, обзоры литературы и http://www.hopkins-hivguide.org т. д.

Medscape HIV/AIDS Новости, освещение конференций, обзоры, материалы для http://www.medscape.com/hiv повышения квалификации медицинских работников и проч.

The National HIV/AIDS Clinicians' Информационный ресурс для врачей от AETC, телефоны Consultation Center горячей телефонной линии для клинических консультаций и http://www.ucsf.edu/hivcntr/ горячей телефонной линии по вопросам постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.

International AIDS Society-USA Материалы для повышения квалификации медицинских http://www.iasusa.org/ работников, таблицы мутаций резистентности, клинические случаи VA National HIV/AIDS Program Информация для медицинских работников и пациентов http://www.hiv.va.gov/ International Training and Международный Центр обучения и просвещения по вопро Education Center on HIV сам СПИДа с обучающими материалами http://www.go2itech.org/ HIV Web Study Описания клинических случаев, таблицы и иллюстративный http://depts.washington.edu/hivaids/ материал, подготовленные Вашингтонским университетом Stanford University HIV Drug Мутации резистентности и интерпретация результатов Resistance Database генотипирования http://hivdb.stanford.edu/ Clinical Care Options Обзоры, материалы для повышения квалификации меди http://www.clinicaloptions.com/ цинских работников, материалы конференций Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов Название Обычная доза Лекарственная форма препарата (для взрослого пациента) Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Абакавир Таб. 300 мг (см. также 300 мг х2 р/сут или 600 мг х1 р/сут (Зиаген, ABC) Тризивир и Эпзиком);

Р-р для приема внутрь, 20 мг/мл Атрипла TDF 300 мг + FTC 200 мг + 1 таб. х1 р/сут EFV 600 мг Комбивир (CBV) AZT 300 мг + 3TC 150 мг (таб.) 1 таб. х2 р/сут Диданозин Порошок с буферными >60 кг <60 кг (Видекс, веществами:

Порошок 250 мг х2 р/сут 167 мг х2 р/сут Видекс EC, ddI)* 100, 167, 250 мг Кишечнорастворимые капсулы:

Кишечно- 400 мг х1 р/сут 250 мг х1 р/сут.

125, 200, 250, 400 мг раств. (предпочти капсулы тельно) В комби- 250 мг х1 р/сут† 200 мг х1 р/сут† нации с TDF Эмтрицитабин Капсулы 200 мг 200 мг/сут (капсулы) (Эмтрива, FTC) Р-р для приема внутрь, 10 мг/мл 24 мл (240 мг) х1 р/сут (р-р для приема (см. также Трувада и Атрипла) внутрь) Эпзиком ABC 600 мг + 3TC 300 мг 1 таблетка в сутки Ламивудин Таб. 150 мг, 300 мг (см. также 150 мг х2 р/сут или 300 мг х1 р/сут (Эпивир, 3TC) Комбивир, Тризивир и Эпзиком) Р-р для приема внутрь,10 мг/мл Ставудин Капсулы 15, 20, 30, 40 мг;

Масса тела >60 кг : 40 мг х2 р/сут (возможна (Зерит, d4T)* Р-р для приема внутрь, 1 мг/мл дозировка 30 мг х2 р/сут) Масса тела <60 кг : 30 мг х2 р/сут Тенофовир Таб. 300 мг (см. также Трувада и 300 мг х1 р/сут (Виреад, TDF) Атрипла) Тризивир AZT 300 мг +3TC 150 мг + 1 таб. х2 р/сут ABC 300 мг (таб.) Трувада TDF 300 мг + FTC 200 мг 1 таб. х1 р/сут Зидовудин Капсулы 100 мг;

таб. 300 мг 300 мг х2 р/сут (Ретровир, AZT) (см. также Комбивир и Тризи- 200 мг х3 р/сут вир) Р-р для в/в введения, 10 мг/мл Р-р для приема внутрь,10 мг/мл * Комбинацию ddI и d4T назначать не рекомендуется, особенно беременным.

† Комбинацию ddI и TDF назначать не рекомендуется.

24 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) Зависимость Дозировки при почечной недостаточности Название от приема ClCr 30-59 ClCr 10-29 ClCr <10 мл/мин препарата (или соста мл/мин мл/мин или диализ ва) пищи Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Абакавир Нет Стандартная доза (Зиаген, ABC) Атрипла Принимать Не рекомендуется применять комбинированные лекарственные натощак формы при ClCr <50 мл/мин Комбивир (CBV) Нет При почечной недостаточности не рекомендуется применять комбинированные лекарственные формы Диданозин За 30 мин до >60 кг: 200 мг/сут >60 кг : 125 мг/сут >60 кг : 125 мг/сут (Видекс, еды или через 2 <60 кг: 125 мг/сут <60 кг : 100 мг/сут <60 кг : 75 мг/сут Видекс EC, ddI)* часа после еды Нельзя прини мать вместе (за один прием) с IDV, RTV, DLV, ATV Эмтрицитабин Нет 200 мг 200 мг 200 мг (Эмтрива, FTC) каждые 48 часов каждые 72 часа каждые 96 часов 120 мг х1 р/сут 80 мг х1 р/сут 60 мг х1 р/сут (рас (раствор для (раствор для приема твор для приема приема внутрь) внутрь) внутрь) Эпзиком Нет При почечной недостаточности не рекомендуется применять комбинированные лекарственные формы Ламивудин Нет 150 мг х1 р/сут 150 мг однократно, 150 мг однократно, (Эпивир, 3TC) затем 100 мг х1 р/сут затем 25-50 мг х р/сут Ставудин Нет >60 кг : 20 мг >60 кг : 20 мг каждые >60 кг : 20 мг (Зерит, d4T)* каждые 12 часов 24 часа каждые 24 часа <60 кг : 15 мг <60 кг : 15 мг каждые <60 кг : 15 мг каждые 12 часов 24 часа каждые 24 часа Тенофовир Нет 300 мг 300 мг 300 мг (Виреад, TDF) каждые 48 часов 2 раза в неделю 1 раз в неделю Тризивир Нет При почечной недостаточности не рекомендуется применять комбинированные лекарственные формы Трувада Нет 1 таблетка каждые Не рекомендуется 48 часов Зидовудин Нет 300 мг х2 р/сут 300 мг х2 р/сут 300 мг х1 р/сут (Ретровир, AZT) * Комбинацию ddI и d4T назначать не рекомендуется, особенно беременным.

Принимать препарат следует после диализа.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) (Наиболее распространенные и тяжелые побочные эффекты выделены курсивом) Дозировка при Название печеночной Побочные эффекты препарата недоста- (основные выделены курсивом) точности Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Абакавир Стандартная Реакция гиперчувствительности: лихорадка, сыпь, (Зиаген, ABC) расстройства ЖКТ, одышка§ Нельзя возобновлять прием препарата, отмененного по причине развития реакции гиперчувствительности Атрипла Стандартная TDF — нефротоксическое действие Обострение гепатита В## Комбивир (CBV) Стандартная Побочные эффекты AZT§ Обострение гепатита В## Диданозин Стандартная Панкреатит, периферическая нейропатия, расстрой (Видекс, Видекс EC, ства ЖКТ§, лактацидоз ddI)* Эмтрицитабин Стандартная Минимальные. Гиперпигментация кожи§ (Эмтрива, FTC) Обострение гепатита В## Эпзиком Стандартная Реакция гиперчувствительности (ABC). Нельзя возобновлять прием препарата, отмененного по причине развития реакции гиперчувствительности Обострение гепатита В## Ламивудин Стандартная Минимальные§ (Эпивир, 3TC) Обострение гепатита В## Ставудин Стандартная Периферическая нейропатия, панкреатит, гиперли (Зерит, d4T)* пидемия, лактацидоз, липоатрофия, парез по восхо дящему типу (редко)§ Тенофовир Стандартная Синдром Фанкони ± почечная недостаточность (редко)§ (Виреад, TDF) Обострение гепатита В## Тризивир Комбинированные Реакция гиперчувствительности (ABC) ;

угнетение формы применять кроветворения (AZT);

расстройство ЖКТ (AZT)§;

не рекомендуется обострение гепатита В## Трувада Стандартная Токсическое действие на почки (TDF) - редко Обострение гепатита В## Зидовудин Стандартная Анемия, нейтропения, головная боль, астения, (Ретровир, AZT) расстройства ЖКТ§, лактацидоз * Комбинацию ddI и d4T назначать не рекомендуется, особенно беременным.

§ Общий побочный эффект всего класса препаратов развитие лактацидоза с жировой дистро фией печени (см. стр. 31).

О развитии реакций гиперчувствительности на абакавир сообщать в Регистр по телефону 800 270-0425.

## У пациентов с сочетанной инфекцией вирусом гепатита В (HBsAg +) прекращение приема 3TC, FTC или TDF или возникновение резистентности вируса гепатита В к этим препаратам приводят к обострению течения гепатита.

26 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) Название Лекарственная Обычная доза препарата форма (для взрослого пациента) Ингибиторы протеазы (дозировки приведены в том числе для комбинаций с ритонавиром, см. таблицу II-10) Атазанавир Капсулы 100, 150, 400 мг х1 р/сут;

(Реатаз, ATV) 200, 300 мг ATV 300 мг/RTV 100 мг х1 р/сут Усиление ритонавиром необходимо, если ATV назнача ют в комбинации с TDF, EFV или NVP, а в большинстве случаев предпочтительно Дарунавир Таб. 300 мг (600 мг DRV + 100 мг RTV) х2 р/сут (Презиста, DRV) Фосампренавир Таб. 700 мг 1400 мг х2 р/сут или (Лексива, FPV) FPV 700 мг/RTV 100 мг х2 р/сут (предпочтительно) или FPV 1400 мг/RTV 200 мг х1 р/сут (только пациентам, ранее не получавшим АРВ препара ты) Индинавир Капсулы 100, 200, 800 мг каждые 8 часов;

между приемами IDV и ddI (в (Криксиван, IDV) 333, 400 мг лекарственной форме, содержащей буферные вещест ва) должно пройти не менее часа;

IDV 800 мг/RTV 100 мг х2 р/сут Лопинавир/ Таб. LPV 200 мг + LPV 400 мг + RTV 100 мг (2 таб.) х2 р/сут или ритонавир RTV 50 мг;

LPV 800 мг + RTV 200 мг (4 таб.) х1 р/сут (только (Калетра, LPV/r) р-р для приема пациентам, ранее не получавшим АРВ препараты)§ внутрь, (LPV 80 мг Р-р для приема внутрь: 5 мл х2 р/сут или 10 мл х1 р/сут§ + RTV 20 мг) в 1 В комбинации с EFV или NVP: LPV/r 600/150 (3 таб.) х мл (42% спиртовой р/сут раствор) Нелфинавир Таб. 250, 625 мг 1250 мг х2 р/сут или (Вирасепт, NFV) Порошок, 50 мг/г 750 мг х3 р/сут § Принимать препарат один раз в день можно только ранее не получавшим АРВ препараты пациентам, при условии, что в схему АРТ не входят EFV или NVP.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) Дозировки при почечной недостаточности Зависимость от Название приема (или ClCr < препарата ClCr 30-59 ClCr 10- состава) пищи мл/мин мл/мин мл/мин или диализ Ингибиторы протеазы Атазанавир Принимать во время Стандартная доза (Реатаз, ATV) еды. Не принимать вместе (за один прием) с ddI (в лек.

форме, содержащей буферные вещест ва), антацидами, ингибиторами протонного насоса, H 2-блокаторами.

(Для всасывания необходима пища и кислый желудочный сок) Дарунавир Принимать Стандартная доза (Презиста, DRV) во время еды Фосампренавир Нет Стандартная доза (Лексива, FPV) Индинавир Принимать за час до Стандартная доза (Криксиван, IDV) еды или через 2 часа после еды (если без ритонави ра) Лопинавир/ритонавир Принимать Стандартная доза (Калетра, LPV/r) во время еды Нелфинавир Принимать с жирной Стандартная доза (Вирасепт, NFV) пищей 28 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) (Наиболее распространенные и тяжелые побочные эффекты выделены курсивом) Дозировки при Название Побочные эффекты печеночной препарата (основные выделены курсивом) недостаточности Ингибиторы протеазы Атазанавир ШЧП** 7-9 баллов: Доброкачественное повышение уровня непрямого (Реатаз, ATV) 300 мг х1 р/сут билирубина, повышение активности АЛТ и АСТ, ШЧП** >9 баллов: не расстройство ЖКТ. Удлинение интервала QTс, применять поэтому назначать с осторожностью при нарушениях проводимости или в комбинации с препаратами, влияющими на проводимость (например, с кларит ромицином)‡‡, перераспределение жировых отложе ний §§ Дарунавир Кожная сыпь (сульфокомпонент), расстройство ЖКТ, (Презиста, DRV) повышение активности АЛТ и АСТ, перераспределе ние жировых отложений, гипергликемия‡‡ Фосампренавир ШЧП** 5-8 баллов: Сыпь (назначать с осторожностью при тяжелой (Лексива, FPV) 700 мг х2 р/сут аллергической реакции на сульфопрепараты), ШЧП** >9 баллов: не повышение активности АЛТ и АСТ, расстройство применять ЖКТ, головная боль, гепатит‡‡, перераспределение жировых отложений, гипергликемия Индинавир 600 мг каждые 8 Расстройство ЖКТ, нефролитиаз, повышение (Криксиван, IDV) часо⧧ активности АЛТ и АСТ, доброкачественное повыше ние уровня непрямого билирубина, паронихи臇, перераспределение жировых отложений, гипергли кемия §§ Лопинавир/ Расстройство ЖКТ (часто диарея), повышение ритонавир активности АЛТ и АСТ, астения‡‡, перераспределе (Калетра, LPV/r) ние жировых отложений, гипергликемия §§ Нелфинавир Диарея, повышение активности АЛТ и АСТ‡‡ (Вирасепт, NFV) ** Шкала Чайлда-Пью (классификация тяжести печеночной недостаточности);

по коррекции дози ровок препаратов при печеночной недостаточности данные ограничены §§ Требуется более частый контроль за состоянием пациента. Решение об изменении дозы или замене препарата принимают строго индивидуально, учитывая риск развития резистентности при применении недостаточной дозы препарата.

‡‡ Общие побочные эффекты препаратов класса ингибиторов протеазы включают липодистрофию с гипергликемией, синдром перераспределения жировых отложений, гиперлипидемию. Возможно учащение спонтанных кровотечений у больных гемофилией. ATV не вызывает гиперлипидемию.

Все ИП и ННИОТ могут вызывать повышение активности АЛТ и АСТ (см. таблицу II-2).

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) Название Обычная доза Лекарственная форма препарата (для взрослого пациента) Ингибиторы протеазы (дозировки приведены в том числе для комбинаций с ритонави ром, см. таблицу II-10) (продолжение) Ритонавир Капсулы 100 мг 100–200 мг каждые 12–24 часа в (Норвир, RTV) Р-р для приема внутрь, 600 комбинации с другим ИП в качестве мг/7,5 мл усилителя фармакокинетики или 600 мг каждые 12 часов (применяется редко)#;

интервал между приемами RTV и ddI должен быть не менее часов Саквинавир Капсулы 200, 500 мг SQV 1000 мг + RTV 100 мг х2 р/сут (Инвираза, SQV)†† (предпочтительно) или SQV 2000 мг + RTV 100 мг х1 р/сут Типранавир Капсулы 250 мг 500 мг х2 р/сут + RTV 200 мг х2 р/сут (Аптивус, TPV) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Делавирдин Таб. 100, 200 мг 400 мг х3 р/сут (Рескриптор, DLV) Интервал между приемами DLV и ddI (в лек. форме, содержащей буферные вещества) или антацидов должен быть не менее часа Эфавиренз† Капсулы 50, 100, 200 мг 600 мг на ночь (перед сном) (Сустива, EFV) Таб. 600 мг (См. также Атрипла) Невирапин$$ Таб. 200 мг 200 мг х1 р/сут в течение 14 дней, (Вирамун, NVP) Суспензия для приема внутрь, затем 200 мг х2 р/сут 50 мг/5 мл Ингибиторы слияния Энфувиртид Флаконы, содержащие 108 мг 90 мг (1 мл) подкожно каждые (ENF, Фузеон, Т-20) препарата (на одну инъекцию);

12 часов (в наружную поверхность перед употреблением развести плеча, переднюю поверхность бедра в 1,1 мл воды для инъекций или живот). Места инъекций следует чередовать.

† Эфавиренз противопоказан в первом триместре беременности;

женщинам, у которых возможно наступление беременности, этот препарат следует назначать с осторожно стью.

†† Инвиразу всегда следует назначать в комбинации с ритонавиром.

Этот препарат НЕ должен быть единственным ИП, входящим в схему лечения.

$$ Невирапин не рекомендуется назначать женщинам, у которых перед началом лечения количест во лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл-1, из-за высокой вероятности развития выраженных клинических проявлений лекарственного гепатита (11%).

# Рекомендации по дозировкам препаратов при применении комбинаций двух ИП и комбинаций ИП+ННИОТ см. в таблицах II-9 и II-10.

30 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) Дозировки при почечной недостаточности Зависимость от Название приема ClCr ClCr < препарата ClCr 10- (или состава) пищи 30-59 мл/мин или мл/мин мл/мин диализ Ингибиторы протеазы (дозировки приведены в том числе для комбинаций с ритонавиром, см. таблицу II-10) (продолжение) Ритонавир Прием во время еды Стандартная доза (Норвир, RTV) улучшает переноси мость препарата со стороны ЖКТ Саквинавир Принимать не позже Стандартная доза (Инвираза, SQV)†† чем через 2 часа после еды Типранавир Принимать во время Стандартная доза (Аптивус, TPV) еды Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Делавирдин (Реск- Нет Стандартная доза риптор, DLV) Эфавиренз† Принимать натощак, Стандартная доза (Сустива, EFV) особенно в первые 2– недели от начала приема препарата Невирапин$$ Нет Стандартная доза Стандартная доза;

(Вирамун, NVP) принимать после диализа Ингибиторы слияния Энфувиртид Неприменимо Стандартная доза (ENF, Фузеон, Т-20) † Эфавиренз противопоказан в первом триместре беременности;

женщинам, у которых возможно наступление беременности, этот препарат следует назначать с осторожностью.

†† Инвиразу всегда следует назначать в комбинации с ритонавиром.

Этот препарат НЕ должен быть единственным ИП, входящим в схему лечения.

$$ Невирапин не рекомендуется назначать женщинам, у которых перед началом лечения количест во лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл-1, из-за высокой вероятности развития выраженных клинических проявлений лекарственного гепатита (11%).

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-1. Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение) (Наиболее распространенные и тяжелые побочные эффекты выделены курсивом) Дозировки при Название Побочные эффекты печеночной препарата (основные выделены курсивом) недостаточности Ингибиторы протеазы (дозировки приведены в том числе для комбинаций с ритонавиром, см. таблицу II-10) (продолжение) Ритонавир Расстройства ЖКТ, парестезии, повыше (Норвир, RTV) ние активности АЛТ и АСТ, нарушения вкусового восприятия‡‡ §§ Саквинавир Расстройства ЖКТ, повышение активности (Инвираза, SQV)†† АЛТ и АСТ‡‡ Типранавир Не назначать при заболе- Тяжелая форма лекарственного гепатита, (Аптивус, TPV) ваниях печени средней и повышение активности АЛТ и АСТ, сыпь тяжелой степени тяжести (назначать с осторожностью при тяжелой аллергической реакции на сульфопрепара ты), расстройства ЖКТ‡‡, внутричерепные кровоизлияния (редко) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) §§ Делавирдин Сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ (Рескриптор, DLV) §§ Эфавиренз† Симптомы со стороны ЦНС в первые 2- (Сустива, EFV) недели, сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ, ложно+ рез-т теста на каннабинои ды Невирапин$$ Не назначать при заболе- Сыпь, повышение активности АЛТ и АСТ;

(Вирамун, NVP) ваниях печени умеренной и некроз печени, особенно у женщин с тяжелой степени тяжести исходным уровнем лимфоцитов CD4 > мкл–1$$ Ингибиторы слияния Энфувиртид Стандартная доза Реакции в местах инъекций (узелковые (ENF, Фузеон, Т-20) уплотнения), бактериальная пневмония † Эфавиренз противопоказан в первом триместре беременности;

женщинам, у которых возможно наступление беременности, этот препарат следует назначать с осторожностью.

†† Инвиразу всегда следует назначать в комбинации с ритонавиром.

Этот препарат НЕ должен быть единственным ИП, входящим в схему лечения.

$$ Невирапин не рекомендуется назначать женщинам, у которых перед началом лечения количест во лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл-1, из-за высокой вероятности развития выраженных клинических проявлений лекарственного гепатита (11%).

§§ Требуется более частый контроль за состоянием пациента. Решение об изменении дозы или замене препарата принимают строго индивидуально, учитывая риск развития резистентности при применении недостаточной дозы препарата.

‡‡ Общие побочные эффекты препаратов класса ингибиторов протеазы включают липодистрофию с гипергликемией, синдром перераспределения жировых отложений, гиперлипидемию. Возможно учащение спонтанных кровотечений у больных гемофилией. ATV не вызывает гиперлипидемию.

32 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни Некроз печени Препарат Невирапин (NVP) Клиническая картина Острое начало с развитием «гриппоподобного» синдрома, расстройства ЖКТ, лихорадка, сыпь (50%), эозинофилия и некроз печени;

обычно развивается в первые 6-18 недель приема NVP;

может возникать лекарст венная сыпь, эозинофилия и системные проявления.

Частота У 1-2% всех пациентов, принимающих NVP. Клинически выраженный гепатит развивается у 11% ранее не получавших лечения женщин, у которых количество лимфоцитов CD4, измеренное перед началом терапии, превышало 250 мкл–1, и у 6% мужчин, у которых количество лимфоцитов CD4, измеренное перед началом терапии, превышало 400 мкл–1.

Диагностика Предупредить пациента о возможности развития такой побочной реакции.

Регулярно определять активность АЛТ: перед началом терапии, через 2, 4, 8, 12, 16 недель от начала терапии, затем каждые 3 месяца.

Лечение Следует немедленно прекратить прием всех АРВ препаратов, однако нарушения могут прогрессировать даже после отмены АРТ. Поддержи вающая терапия (стероиды и антигистаминные средства неэффективны).

Не возобновлять прием невирапина. Вопрос о безопасности замены невирапина на эфавиренз остается открытым.

Кожные реакции: синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз Препарат NVP, реже EFV (сообщалось о развитии таких побочных эффектов на фоне приема FPV, DRV, TPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV) Клиническая картина Чаще всего развиваются в первые недели терапии, клинические проявле ния — лихорадка, миалгия, кожная сыпь с образованием пузырей ± поражение слизистых.

Частота NVP — 0,5-1%, EFV— 0,1%.

Диагностика Предупредить пациента о возможности развития такой побочной реакции Лечение При поражении слизистых, конъюнктивите, появлении полостных элемен тов (пузырьков или пузырей), системных симптомов следует немедленно прекратить прием всех АРВ препаратов. Интенсивная терапия в связи с образованием раневых поверхностей, включая обезболивающие, антибио тики и инфузионную терапию;

может потребоваться госпитализация в ожоговый стационар. Единого мнения по поводу целесообразности приме нения стероидных гормонов пока нет. Эффективность стероидов и в/в иммуноглобулина в лечении тяжелых кожных реакций не установлена.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни (продолжение) Лактацидоз Препарат d4T + ddI > ddI > d4T > AZT (редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC);

прием препаратов в течение длительного времени Клиническая картина Расстройство ЖКТ, истощение, общая слабость ± полиорганная недоста точность, панкреатит, дыхательная недостаточность.

Частота 1-10 случаев на 1000 пациентов в год для d4T, ddI и AZT.

Диагностика Настороженность в отношении клинических симптомов. Уровень лактата определять только при наличии клинических показаний;

в норме он <2,0 ммоль/л. Косвенно о высоком уровне лактата свидетельствуют высокая активность КФК и АЛТ, низкий уровень HCO 3- и увеличение анионного интервала.

Лечение Немедленно прекратить прием всех АРВ препаратов. Поддерживающая терапия: искусственная вентиляция легких, диализ и т. д. Эффективность стероидов и ацетилкарнитина в лечении лактацидоза не установлена. Для выздоровления может потребоваться несколько месяцев. Остаточные нарушения часто сохраняются в течение длительного периода времени. В дальнейшем либо назначают схему АРТ без НИОТ, либо включают в схему ABC, 3TC, FTC и/или TDF. Сообщалось об эффективности L-карнитина, рибофлавина, тиамина, витамина С и кофермента Q (единичные наблюде ния).

Реакция гиперчувствительности Препарат Абакавир (ABC) Клиническая картина Симптомы (начиная с самых частых): фебрильная лихорадка, диффузная кожная сыпь, тошнота, головная боль;

кроме того, могут развиваться боли в животе, диарея, боли в суставах, фарингит, одышка. Практически у всех пациентов поражаются две и более систем органов, что помогает отличить реакцию гиперчувствительности от распространенных интеркуррентных заболеваний. У 90% пациентов реакция развивалась в первые 6 недель приема препарата (медиана – 9-й день приема препарата).

Частота 6–7% пациентов, принимающих ABC. Выявлена генетическая предраспо ложенность к развитию реакции гиперчувствительности, которую можно выявить с помощью генетических тестов. Возможно, лица с генетической предрасположенностью составляют большинство от всех пациентов, у которых развивается реакция гиперчувствительности. Проведение скри нингового теста на HLA B57 снижает частоту реакций гиперчувствительно сти с 5–8% до 1–2%.

Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции. В спорных случаях можно понаблюдать за состоянием пациента после приема очередной дозы препарата — проявления реакции гиперчувствительности должны усилиться.

Лечение Отменить ABC. Никогда не возобновлять прием препарата в дальнейшем (если диагноз не исключен). Поддерживающая терапия (стероиды и антигистаминные препараты неэффективны). Симптомы обычно исчезают в течение 48 часов после отмены препарата.

34 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Тяжелые побочные эффекты Панкреатит Препарат ddI + d4T > ddI > d4T, ddC (3TC у детей) Клиническая картина Боли в животе в сочетании с повышенной активностью амилазы и/или липазы.

Частота ddI 1-7%. В эпоху ВААРТ частота развития лекарственного панкреатита снизилась. Чаще развивается при наличии других факторов риска: алкого лизма, панкреатита в анамнезе, одновременного приема d4T, ddI и TDF без коррекции дозы ddI, приема ddI в комбинации с рибавирином (одновремен ное применение этих препаратов противопоказано).

Диагностика Предупредить пациента о возможности развития такой побочной реакции.

При возникновении клинических симптомов определить активность амила зы.

Лечение Поддерживающая терапия, обезболивающие и разгрузка кишечника («ничего через рот» — только парентеральное питание).

Нефротоксическое действие — синдром Фанкони Препарат Тенофовир (TDF) Клиническая картина Почечная недостаточность ± синдром Фанкони На развитие побочного эффекта указывают повышение уровня креатинина, гипофосфатемия, глюкозурия, гипокалиемия, метаболический ацидоз без увеличения анионного интервала.

Частота Встречается преимущественно у пациентов с исходным нарушением функции почек, которым была неправильно подобрана доза TDF, а также у пациентов, получающих TDF одновременно с другими нефротоксическими препаратами.

Диагностика Анализы мочи, определение уровня креатинина при первичном осмотре, через месяц, а затем через каждые 3 месяца в течение года. При обнару жении протеинурии или снижения клиренса креатинина следует измерить суточную потерю белка, уровни фосфатов, глюкозы и калия в сыворотке крови и уровень глюкозы в моче.

Лечение Поддерживающая терапия. Отмена TDF. (Обычно нарушения обратимы.) Камни в почках Препарат Индинавир (IDV) Клиническая картина Почечная колика, боли в животе, гематурия. В анализе мочи эритроциты, пиурия и кристаллы.

Частота 5-35%;

коррелирует с высокими пиковыми концентрациями IDV в крови.

Диагностика Анализ мочи ± определение уровня креатинина или АМК каждые 3- месяцев на фоне приема IDV. Настороженность в отношении клинических симптомов. (Примечание: чаще встречается в Африке, где пациенты чаще страдают от обезвоживания.) Лечение Профилактика: пить много жидкости, не менее 1,5 литров в сутки. Лечение как при обычном нефролитиазе. Следует либо отменить IDV, либо увели чить количество потребляемой жидкости на фоне приема IDV. (Большинст во специалистов заменяют IDV на другой ИП или ННИОТ).

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Тяжелые побочные эффекты (продолжение) Угнетение кроветворения Препарат Зидовудин (AZT, ZDV) Клиническая картина Нейтропения и/или анемия;

развивается, как правило, спустя несколько недель или месяцев.

Частота Анемия 1-4%, нейтропения 2-8%. Риск выше на поздних стадиях ВИЧ инфекции.

Диагностика Клинический анализ крови перед началом терапии, затем каждые 3 месяца на фоне приема ZDV.

Лечение Переливание крови или эритропоэтин для лечения тяжелой анемии;

Г-КСФ для лечения нейтропении. Отмена ZDV.

Повышение активности трансаминаз Препарат Все ИП и ННИОТ Клиническая картина Повышение активности АЛТ (при отсутствии других причин, таких как употребление алкоголя, вирусный гепатит В или С и т. д.). Патофизиологи ческий механизм неизвестен. Биопсия печени обычно не выявляет повре ждения печеночной ткани. В большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями, за исключением некроза печени, вызываемо го NVP, и лактацидоза с жировой дистрофией печени, вызываемого препаратами класса ННИОТ.

Частота 8-15% для большинства ИП и ННИОТ.

Диагностика Определять активность АЛТ каждые 3-6 месяцев.

Лечение Следует исключить возможность повышения активности АЛТ, вызванного другими препаратами (например, исключить лактацидоз с жировой дис трофией печени как побочный эффект d4T, ddI или AZT, реакцию гиперчув ствительности как побочный эффект ABC и некроз печени как побочный эффект NVP) либо другими причинами (вирусные гепатиты, употребление алкоголя и т. д.). Многие специалисты отменяют ИП или ННИОТ, если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз (третья категория степени тяжести побочного эффекта), или в 10 раз (четвертая категория степени тяжести побочного эффекта), или при появлении клинических симптомов гепатита.

Прочие побочные эффекты Расстройства ЖКТ Препарат Все ИП, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI) Клиническая картина Тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита. Возникают после приема первой дозы. Диарея: LPV/r, NFV, лекарственные формы диданозина с буферными добавками.

Частота Развиваются часто.

Диагностика Предупредить пациента о возможности развития такой побочной реакции.

Лечение Симптоматическое. Для улучшения переносимости можно принимать во время еды (кроме ddI и IDV, не усиленного RTV);

при диарее, вызванной приемом NFV и LPV/r, обычно эффективен Имодиум;

у многих пациентов переносимость препаратов со временем улучшается.

36 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Прочие побочные эффекты (продолжение) Периферическая нейропатия Препарат Диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC) Клиническая картина Парестезии и боль в ногах;

развивается через несколько недель или месяцев от начала приема препарата.

Частота 10-30% (и более), в зависимости от длительности приема препарата.

Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции. Насторо женность в отношении клинических симптомов, проверка ахилловых рефлексов.

Лечение Отмена препарата, вызвавшего побочное действие. Симптоматическое лечение: обезболивающие, уход за стопами и т. д. Нарушения обратимы, если прекратить прием АРВ препаратов вскоре после появления симпто мов. Для лечения болевого синдрома назначают габапентин, трицикличе ские антидепрессанты, ламотриджин, наркотические анальгетики, препара ты лидокаина для наружного применения.

Сыпь Препарат ННИОТ (NVP и EFV), APV, DRV/r, FPV, TPV/r и ABC Клиническая картина Макулопапулезная сыпь ± зуд.

Частота NVP и EFV — 15%, DRV/r — 7%, FPV — 20%, APV — 20%, ABC — 5%, TPV/r — 10–14%.

Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции.

Лечение Исключить синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут развиваться на фоне приема ННИОТ, а также реакцию гиперчувствительности на ABC. Также следует исключить пора жения кожи, обусловленные ВИЧ-инфекцией, и сыпи, обусловленные приемом других лекарственных средств, например, ТМП-СМК, дапсона и т. д. В большинстве случаев макулопапулезная сыпь не служит показанием к отмене препарата.

Токсическое действие на ЦНС Препарат Эфавиренз (EFV) Клиническая картина Синдром «отрыва от реальности», включающий ночные кошмары, сонли вость, нарушение концентрации внимания и т. д. Появляются после приема первой дозы.

Частота Развивается у >50% пациентов, принимающих EFV.

Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции. В течение первых 1-2 недель приема препарата рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и другими потенциально опасными машинами и механизмами.

Лечение Обычно симптомы исчезают через 2-3 недели от начала приема препарата.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Прочие побочные эффекты (продолжение) Резистентность к инсулину Препарат Все ИП кроме ATV.

Клиническая картина Повышение уровня глюкозы крови натощак >126 мг/дл ± симптомы сахар ного диабета.

Частота 3-5%;

вероятность выше у пациентов, у которых есть больные диабетом родственники.

Диагностика Измерение уровня глюкозы крови натощак до начала терапии, через месяца, затем каждые 3-6 месяцев.

Лечение Диета и физическая нагрузка, метформин или розиглитазон (эти препараты не вступают в лекарственные взаимодействия с ИП) при наличии показа ний;

может потребоваться инсулинотерапия. Можно перейти на схему АРТ, основанную на ННИОТ.

Гиперлипидемия Препарат ИП (кроме ATV) и d4T. Распределение ИП в порядке убывания риска:

TPV/r>LPV/r=FPV/r>IDV/r>SQV/r.

Клиническая картина Повышение уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП, триглице ридов;

повышение триглицеридов особенно характерно для RTV, LPV/r и TPV/r. Развивается в течение нескольких недель от начала приема препа рата.

Частота Варьирует.

Диагностика Определение липидного спектра натощак перед началом терапии, через 3-6 месяцев, затем ежегодно.

Лечение Следовать рекомендациям Национальной просветительской программы борьбы с гиперхолестеринемией (США) (NCEP) [JAMA 2001;

285:2486].

Cм. таблицы II-4 и II-5. Из статинов предпочтительнее назначать праваста тин и аторвастатин (при расчете дозы статина следует учесть все лекарст венные взаимодействия с АРВ препаратами, которые принимает пациент).

Рассмотреть возможность перехода на схему АРТ, не включающую d4T и ИП (можно назначить ATV).

Липоатрофия Препарат d4T>AZT Клиническая картина Уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки в области щек, на конечностях и ягодицах.

Частота Часто при длительном приеме препарата.

Диагностика Жалобы пациента на изменение своей внешности.

Лечение По возможности как можно раньше отменить d4T или AZT;

жировой слой восстанавливается крайне медленно, изменения зачастую необратимы.

Для устранения косметических дефектов применяются инъекции препара та на основе L-полимолочной кислоты «Скульптра» (Sculptra).

38 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-2. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение) Прочие побочные эффекты (продолжение) Отложения жировой клетчатки Препарат Ингибиторы протеазы Клиническая картина Увеличение объема живота и молочных желез, жировой «горбик» на задней поверхности шеи.

Частота 20-80% всех пациентов, получающих ВААРТ.

Диагностика Жалобы пациента на изменение своей внешности.

Лечение Для сохранения внешности пациента можно перейти на схему АРТ с ННИОТ;

пластическая хирургия.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-3. Тяжелые и угрожающие жизни побочные эффекты АРВ препаратов («предостережения в черной рамке») Препарат Побочные эффекты Абакавир • Реакции гиперчувствительности, представляющие угрозу для жизни — не возобновлять прием препарата после отмены, если диагноз реакции гипер чувствительности не был исключен • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* Атазанавир Нет Дарунавир Нет Делавирдин Нет Диданозин • Панкреатит, как представляющий, так и не представляющий угрозу для жизни — не возобновлять прием препарата после отмены • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* • Лактацидоз, представляющий угрозу для жизни, при назначении препарата в комбинации со ставудином во время беременности Зидовудин • Угнетение кроветворения — анемия и лейкопения • На фоне длительного приема возможно развитие миопатии • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* Индинавир Нет Ламивудин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* • Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны получать препарат строго в дозах и лекарственных формах, рекомендуемых для лечения ВИЧ-инфекции • Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата. Может потребоваться лечение по поводу гепатита B Лопинавир Нет Невирапин • Гепатотоксическое действие, в том числе опасность развития фульминантно го холестатического гепатита и некроза печени, особенно у женщин с исход ным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл–1;

необходимо тщательное наблюдение в первые 18 недель от начала терапии • Тяжелые, угрожающие жизни кожные реакции, в том числе токсический эпидермальный некролиз, сидром Стивенса–Джонсона и т. д.

• Не возобновлять прием препарата после его отмены, если у пациента препарат вызвал тяжелое поражение печени или тяжелую кожную реакцию Нелфинавир Нет Ритонавир • Клинически значимые взаимодействия с антигистаминными препаратами, не оказывающими седативного эффекта, седативными и снотворными средст вами, антиаритмическими препаратами, алкалоидами спорыньи Саквинавир • Инвиразу назначают только в комбинации с ритонавиром * Данный побочный эффект описан у всех препаратов класса НИОТ, однако он редко развивается на фоне приема ABC, FTC, 3TC и TDF. Это объясняется тем, что в экспериментах in vitro они реже оказывают токсическое действие на митохондрии по сравнению с другими НИОТ.

40 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-3. Тяжелые и угрожающие жизни побочные эффекты АРВ препаратов («предостережения в черной рамке») (продолжение) Препарат Побочные эффекты Ставудин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* • Панкреатит, который может представлять угрозу для жизни, при назначении препарата в комбинации с диданозином • Лактацидоз, представляющий угрозу для жизни, при назначении препарата в комбинации с диданозином во время беременности Тенофовир • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* • Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата. Может потребоваться лечение по поводу гепатита B Типранавир • Сообщалось о случаях гепатита и декомпенсированной печеночной недостаточно сти с летальным исходом. Риск лекарственного поражения печени выше у лиц с хроническими гепатитами B и С.

• Внутричерепные кровоизлияния, в том числе с летальным исходом.

Эмтрицитабин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени* • Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата. Может потре боваться лечение по поводу гепатита B.

• Безопасность и эффективность препарата при лечении гепатита B не установлены Энфувиртид Нет Эфавиренз Нет * Данный побочный эффект описан у всех препаратов класса НИОТ, однако он редко развивается на фоне приема ABC, FTC, 3TC и TDF. Это объясняется тем, что в экспериментах in vitro они реже оказывают токсическое действие на митохондрии по сравнению с другими НИОТ.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-4. Национальная просветительская программа борьбы с гиперхолестеринемией (США): показания к назначению диеты и медикаментозной терапии для коррекции гиперлипидемии Наличие факторов Цель Показания к Показания к медика риска ИБС соблюдению ментозной терапии диеты Симптомы ИБС отсутству- ЛПНП <160 ЛПНП 130 мг/дл ЛПНП >190 мг/дл ют, не более одного мг/дл (ЛПНП 160–190 мг/дл - фактора риска* относительное показание к медикаментозной терапии) Симптомы ИБС отсутству- ЛПНП <130 ЛПНП 100 мг/дл Риск ИБС в течение 10 лет ют, не менее двух факто- мг/дл ниже 10%‡ ров риска* ЛПНП >160 мг/дл Риск ИБС в течение 10 лет 10–20%‡ ЛПНП >130 мг/дл ИБС или очень высокий ЛПНП <100 ЛПНП 70 мг/дл ЛПНП >130 мг/дл риск ИБС: мг/дл (ЛПНП 100–129 мг/дл - • Клинические проявле- относительное показание к ния атеросклероза дру- медикаментозной терапии) гих сосудов† • Сахарный диабет • Сочетание факторов риска, при котором ве роятность развития ИБС в течение 10 лет превы шает 20%‡ Необходимо также учитывать уровень триглицеридов:

• Если уровень триглицеридов в сыворотке крови превышает 500 мг/дл, его необходимо снижать в первую очередь, поскольку у таких пациентов высок риск развития панкреатита и ИБС.

• При уровне триглицеридов 200–499 мг/дл после снижения уровня ЛПНП необходимо добиться снижения уровня холестерина не-ЛПВП.

Источник: JAMA 2001;

285:2486-2497;

в новой редакции в Circulation 2004;

110:207;

приведено с изменения ми.

Примечание редактора: в данной таблице кратко изложены основные рекомендации NHLBI. Более подробную информацию можно получить на сайте NHLBI (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/).

* Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет;

женщины старше 55 лет или раннее наступление менопаузы при отсутствии заместительной гормональной терапии);

артериальная гипертензия;

курение (в текущий период);

наличие ИБС у кровных родственников (у отца, брата или сына младше 55 лет или у матери, сестры или дочери младше 65 лет);

уровень холестерина ЛПВП <40 мг/дл. При высоком уровне ЛПВП (>60 мг/дл) из общей суммы факторов риска вычи тают единицу.

† Стенозирующий атеросклероз периферических артерий, клинически значимое атеросклеротиче ское поражение сонных артерий, аневризма брюшной аорты.

‡ Для расчета вероятности развития ИБС в течение ближайших 10 лет можно воспользоваться таблицами, которые были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA 2001;

285:2486), или таблицами на сайте NHLBI (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm).

42 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-5. Медикаментозное лечение гиперлипидемии (рекомендации ACTG [Dube M. P. et al, CID 2000;

31:1216]) Вид гиперлипидемии Препарат Альтернативные Примечания выбора препараты Изолированная гиперхоле- Статин* Фибрат† Начинают с низких доз;

стеринемия (повышенный дозу постепенно уровень ЛПНП) повышают до достиже ния оптимального эффекта. При одно временном приеме с ИП повышается риск миопатии Гиперхолестеринемия и Статин* или Начать прием одного При одновременном гипертриглицеридемия фибрат† препарата, а затем приеме статина и добавить другой фибрата повышается риск миопатии Изолированная Фибрат† Статин* При одновременном гипертриглицеридемия приеме статина и фибрата повышается риск миопатии ПРИМЕЧАНИЕ:

Лечение гиперлипидемии следует начинать с врачебных назначений, направленных на уменьшение факторов риска, например, соблюдения диеты с низким содержанием жиров, регулярных физиче ских упражнений, ограничения употребления алкоголя, отказа от курения, нормализации артери ального давления и уровня глюкозы крови (по показаниям). При сохранении факторов риска эффективность медикаментозного лечения гиперлипидемии существенно снижается.

* Статин: правастатин, 20 мг/сут (максимальная доза 40 мг/сут);

флувастатин, 20-40 мг/сут;

аторвастатин, 10 мг/сут.

При применении аторвастатина одновременно с LPV/r, TPV/r или NFV следует проявлять особую осторожность;

см. также таблицу II-6, «Лекарственные взаимодействия: препараты, которые нельзя применять одновременно».

† Фибрат: гемфиброзил 600 мг х2 р/сут, принимать не менее чем за 30 минут до еды, или фено фибрат в таблетках (например, Трикор), 160 мг х1р/сут, или микронизированный фенофибрат (в капсулах), начальная доза — 67 мг х1р/сут, максимальная доза —201 мг х1р/сут.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-6. Лекарственные взаимодействия:

препараты, которые нельзя применять одновременно Препарат, который нельзя применять Класс одновременно с АРВ Альтернативный АРВ препараты препаратов препаратами, препарат перечисленными в следующем столбце Блокаторы Бепридил RTV, TPV/r, SQV/r. Все ИП* кальциевых _ каналов Антиаритмиче- Флекаинид, пропафенон LPV/r, RTV, TPV/r, ские средства SQV/r. Все ИП* _ Амиодарон, хинидин IDV, NFV, RTV, SQV/r, TPV. Все ИП* Гиполипидеми- Симвастатин, ловаста- Все ИП, DLV Правастатин или ческие препара- тин флувастатин, ты возможно, аторвастатин, розувастатин Противотуберку- Рифампин Противопоказаны все ИП и Применять лезные препара- ННИОТ за исключением EFV рифабутин** ты (600 или 800 мг/сут). В комбинации с EFV применяют стандартные дозы рифампи на.

Рифабутин DLV Кларитромицин, азитромицин Рифапентин Все ИП*, NVP*, DLV*, EFV* Рифампин или рифабутин Антигистамин- Астемизол, терфенадин Все ИП, DLV, EFV Лоратадин, ные препараты фексофенадин, цетиризин, деслоратадин Противоопухоле- Иринотекан ATV;

осторожность при _ вые препараты назначении других ИП Препараты для Цизаприд Все ИП, DLV, EFV Реглан лечения заболе Ингибиторы протонной ATV, NFV ваний ЖКТ помпы Нейролептики Пимозид Все ИП и DLV _ Психотропные Мидазолам†, триазолам Все ИП, DLV, EFV Темазепам или препараты лоразепам Алпразолам DLV * Добавлено автором на основании известных фармакокинетических взаимодействий и высокой вероятности токсического действия.

** Рекомендации по коррекции доз рифабутина и антиретровирусных препаратов см. в таблице II-7.

† Допустимо однократное введение мидазолама для седации при проведении различных диагно стических и лечебных процедур (применять с осторожностью).

44 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-6. Лекарственные взаимодействия: препараты, которые нельзя применять одновременно (продолжение) Препарат, который нельзя применять Класс одновременно с АРВ Альтернативный АРВ препараты препаратов препаратами, препарат перечисленными в следующем столбце Алкалоиды Эрготамин Все ИП, DLV, EFV Можно назначить спорыньи суматриптан Фитопрепараты Препараты зверобоя Все ИП, DLV, EFV, NVP Другие антидепрессанты Стероидные Флутиказон FPV/r, LPV/r, RTV, SQV/r, Беклометазон препараты в TPV/r форме назаль ного спрея Блокаторы Альфузозин RTV Можно назначить тамсулозин альфа- или доксазозин адренергических рецепторов Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-7. Лекарственные взаимодействия: сочетания различных препаратов с ИП или ННИОТ, при назначении которых требуется коррекция дозировок Класс препара Препарат АРВ препараты тов Противогрибковые Итраконазол Все ИП: отслеживать побочные эффекты средства LPV/r: доза итраконазола не должна превышать 200 мг х2 р/сут IDV (без ритонавира) назначают в дозе 600 мг х3 р/сут;

доза итраконазола не должна превышать 200 мг х2 р/сут Кетоконазол IDV назначают в дозе 600 мг х 3 р/сут LPV/r, RTV, TPV/r, FPV/r доза кетоконазола не должна превышать 200 мг/сут, доза FPV 400 мг/сут NVP расмотреть возможность применения флуконазола вместо кетоконазола Вориконазол Можно назначать на фоне приема IDV. Нельзя применять одновременно с RTV (в дозе 400 мг х2 р/сут) и EFV. Нет данных о лекарственных взаимодействиях с другими ИП и NVP, теоретически они могут угнетать метаболизм друг друга. Отслеживать побочные эффекты. RTV в меньших дозах: можно назначать одновременно с вориконазолом при условии терапевтического мониторинга вориконазола.

Оральные _ На фоне приема DRV/r, EFV, FPV, LPV/r, NFV, NVP, RTV, контрацептивы TPV/r необходимо использовать дополнительный метод контрацепции. (IDV и ATV повышают концентрации гормонов, однако компания-производитель рекомендует использовать другой метод контрацепции.) SQV нет данных Противосудорожные Фенобарбитал, Нельзя назначать карбамазепин + IDV, фенитоин + LPV и препараты фенитоин, DRV + фенитоин, карбамазепин или фенобарбитал;

другие карбамазепин комбинации ННИОТ или ИП с перечисленными противосудо рожными средствами следует применять с осторожностью, отслеживая концентрации противосудорожных средств и АРВ препаратов в плазме крови, либо назначать вальпроевую кислоту или леветирацетам (Кеппра).

Метадон _ NVP и EFV могут значительно снизить концентрацию метадо на в крови и вызвать синдром отмены метадона. IDV и ATV не вступают в лекарственные взаимодействия с метадоном;

другие ИП (TPV, LPV/r, SQV/r) могут снижать концентрацию метадона, поэтому при одновременном применении необхо димо тщательно следить за состоянием пациента, у которого может развиться синдром отмены;

клиническая значимость такого взаимодействия неясна. Метадон снижает концентра цию ddI (применяемого в лекарственной форме, содержащей буферные вещества), поэтому рекомендуется назначать ddI в форме кишечнорастворимых капсул (нет взаимодействия).

46 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-7. Лекарственные взаимодействия: сочетания различных препаратов с ИП или ННИОТ, при назначении которых требуется коррекция дозировок (продолжение) Класс препаратов Препарат АРВ препараты Антибиотики Кларитромицин DLV, DRV/r, LPV/r, RTV, TPV/r — при почечной недостаточности дозу кларитромицина следует уменьшить.

EFV, ATV – рекомендуется назначить другой препа рат (например, азитромицин) Препараты для лечения Силденафил ИП и DLV: 25 мг каждые 48 часов;

следить за эректильной состоянием пациента дисфункции Варденафил ИП и DLV: 2,5 мг каждые 72 часа Тадалафил ИП и DLV: начальная доза — 5 мг;

максимальная доза — 10 мг каждые 72 часа Противо- Рифабутин Все ИП, усиленные RTV: ИП/r в стандартной дозе + туберкулезные рифабутин 150 мг через день или 150 мг х 3 р/нед препараты FPV 1400 мг х 2 р/сут + рифабутин 150 мг/сут или 300 мг х 3 раза в неделю ATV 400 мг/сут + рифабутин 150 мг через день или 150 мг х 3 раза в неделю EFV 600 мг/сут + рифабутин 450-600 мг/сут или мг х 3 раза в неделю IDV 1000 мг каждые 8 часов + рифабутин 150 мг/сут или 300 мг х 3 раза в неделю NFV 1000 мг х 3 р/сут + рифабутин 150 мг/сут или 300 мг х 3 раза в неделю NVP в стандартной дозе + рифабутин в стандартной дозе (коррекция доз не требуется) RTV 600 мг х2 р/сут + рифабутин 150 мг через день или 150 мг х3 раза в неделю Рифампицин Противопоказаны все ИП и ННИОТ, за исключением EFV (в дозе 600 или 800 мг/сут), при этом рифампи цин назначают в стандартной дозе. При необходи мости можно осторожно назначить NVP под контро лем ПФП (эта комбинация не рекомендуется производителем, однако получены хорошие клини ческие результаты ее применения) Противовирусные Рибавирин Нельзя применять одновременно с ddI — следует препараты заменить его на другой НИОТ.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-7. Лекарственные взаимодействия: сочетания различных препаратов с ИП или ННИОТ, при назначении которых требуется коррекция дозировок (продолжение) Класс Препарат АРВ препараты препаратов Гиполипиде- Симвастатин EFV: может потребоваться увеличение дозы симвастатина.

мические Аторвастатин Все ИП могут в значительной степени повышать концен препараты трацию аторвастатина. Лучше заменить аторвастатин на правастатин или розувастатин. При одновременном применении назначать аторвастатин в максимально низкой дозе (10 мг). EFV может снижать уровни аторвастатина.

При одновременном приеме с EFV может потребоваться увеличение дозы аторвастатина под контролем ПФП и активности КФК.

Правастатин Не требуется коррекция доз при одновременном приеме с большинством АРВ препаратов. При одновременном применении с EFV, NFV и SQV/r (400/400 мг х2 р/сут) концентрации правастатина снижаются;

клиническая значимость этого взаимодействия неясна;

может потребо ваться увеличение дозы правастатина. При одновремен ном применении с DRV/r AUC правастатина у некоторых пациентов увеличивается на 81%, однако в отдельных случаях AUC может увеличиваться пятикратно. Применять с осторожностью.

Прочие Антациды APV, ATV, ddC, DLV, TPV/r между приемами антацидов препараты и перечисленных АРВ препаратов должно проходить не менее часа, поскольку антациды снижают их биодоступ ность Блокаторы кальцие- вых каналов Бепридил RTV, TPV, SQV/r противопоказаны. При одновременном приеме с другими ИП и DLV может потребоваться подбор дозы (т.е. начинать лечение с малых доз, постепенно повышая дозу до достижения оптимального эффекта) и тщательное наблюдение за состоянием пациента Дилтиазем Все ИП: начинать терапию дилтиаземом с 50% дозы и следить за изменениями на ЭКГ.

Все остальные При одновременном приеме с ИП и DLV требуется подбор дозы (т.е. начинать лечение с малых доз, постепенно повышая дозу до достижения оптимального эффекта) и тщательное наблюдение за состоянием пациента Дезипрамин и другие RTV может потребоваться снижение дозы дезипрамина трициклические антидепрессанты 48 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-7. Лекарственные взаимодействия: сочетания различных препаратов с ИП или ННИОТ, при назначении которых требуется коррекция дозировок (продолжение) Класс Препарат АРВ препараты препаратов Грейпфрутовый сок IDV, SQV При усилении ритонавиром взаимодействие пере стает быть клинически значимым Н 2-блокаторы Принимать ATV за 2 часа до или через 10 часов после приема H 2-блокатора, либо принимать ATV/r в дозе 300/100 мг;

ранее получавшим АРТ пациентам назначать ATV/r, который следует принимать отдельно от H 2-блокатора.

Теофиллин RTV отслеживать уровни теофиллина Тразодон RTV назначать тразодон в наименьшей лечебной дозе;

тщательно наблюдать за симптомами со стороны ЦНС Варфарин При одновременном приеме варфарина с любым ИП или ННИОТ (особенно EFV или RTV) следует обеспечить частый контроль МНО Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-8. Лекарственные взаимодействия НИОТ с различными препаратами Препарат Зидовудин (AZT) Ставудин (d4T) Диданозин Тенофовир (ddI) (TDF) Метадон AUC AZT на 40%;

d4T на 27%;

ddI в кишечнора- Концентрации коррекция дозы не коррекция дозы не створимых метадона и TDF не требуется. требуется капсулах (EC) не меняются Следить за измене- вступает в ниями показателей лекарственные клинического анализа взаимодействия крови с метадоном Диданозин Усиление токсич- ddI на 44% (ddI) ности: панкреатит, >60 кг: 250 мг/сут периферическая ddI EC нейропатия, <60 кг: 200 мг/сут лактацидоз. Не ddI EC применять одновременно Рибавирин Следить за измене- Нет данных Усиливает Концентрации ниями показателей токсичность ddI. рибавирина не клинического анализа Не применять меняются;

о крови — возможно одновременно влиянии на развитие тяжелой концентрации TDF анемии. данных нет.

Подавление процес са активации AZT in vitro не было под тверждено результа тами исследований in vivo Атазанавир AUC атазанавира не Нет данных ddI в лек. форме, AUC атазанавира (ATV) меняется, однако содержащей на 25%;

AUC Cmin на 30%;

буферные в-ва тенофовира на клиническая значи- принимать 24%.

мость неясна ATV за 2 часа до Не применять или через час одновременно, после приема если ATV не ddl. Либо усилен RTV назначить ddI в (ATV/r) капсулах (EC) принимать раздельно вследствие разных требова ний, касающихся приема пищи.

50 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-8. Лекарственные взаимодействия НИОТ с различными препаратами (продолжение) Препарат Зидовудин Ставудин (d4T) Диданозин Тенофовир (AZT) (ddI) (TDF) Индинавир (IDV) Нет данных ddI в лек. форме, Cmax IDV на содержащей 14%, клиническая буферные в-ва значимость неясна соблюдать часовой интер вал между приемами Цидофовир, При одновре- Нет данных Не назначать При одновремен ганцикловир, менном приеме одновременно ном приеме могут валганцикловир ганцикловира и ddI и ганцикло- повышаться AZT усиливается вир в форме для концентрации угнетение приема внутрь. обоих препаратов кроветворения. AUC диданозина насторожен Следить за на 111% (при ность в отношении изменениями приеме ганцик- побочных эффек показателей ловира внутрь) тов клинического или на 50–70% анализа крови (при в/в введе нии ганциклови ра) LPV/r Фармакокинети- Нет данных Нет данных AUC тенофовира ческих данных на 34%. Назначать нет, однако, в стандартных исходя из дозах;

насторо благоприятных женность в клинических отношении результатов, побочных эффек лекарственные тов тенофовира взаимодействия маловероятны TPV AZT на 33–43%;

Нет лекарствен- Интервал между AUC типранавира клиническая ных взаимодейст- приемом типра- на 9–18%;

клини значимость вий навира и ddI EC ческая значимость неясна должен быть не неясна менее двух часов.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица II-9. Коррекция доз препаратов при назначении комбинации ИП и ННИОТ Эфавиренз (EFV) Невирапин (NVP) Атазанавир (ATV) ATV 300 мг + RTV 100 мг (во Недостаточно данных время еды) + EFV в стандартной дозе (при лечении ранее прини мавших ИП пациентов может потребоваться увеличение дозы ATV) Дарунавир (DRV) DRV/r в стандартной дозе + EFV в DRV/r в стандартной дозе + стандартной дозе NVP в стандартной дозе (оптимальные дозы не определе- (оптимальные дозы не определены;

ны;

рассмотреть возможность рассмотреть возможность терапевтического мониторинга терапевтического мониторинга препара препаратов) тов) Фосампренавир • FPV 1400 х1 р/сут + FPV 700 мг + RTV 100 мг х2 р/сут + (FPV) RTV 300 мг х1 р/сут + NVP в стандартной дозе EFV в стандартной дозе • FPV 700 мг х2 р/сут + RTV 100 мг х2 р/сут + EFV в стандартной дозе Индинавир (IDV) • IDV 1000 мг каждые 8 часов + • IDV 1000 мг каждые 8 часов + EFV в стандартной дозе или NVP в стандартной дозе • IDV 800 мг каждые 12 часов + • IDV 800 мг каждые 12 часов + RTV 200 мг х2 р/сут + RTV 200 мг х2 р/сут + EFV в стандартной дозе NVP в стандартной дозе Лопинавир/ LPV/r 600/150 мг х2 р/сут + LPV/r 600/150 мг х2 р/сут + ритонавир (LPV/r) EFV в стандартной дозе NVP в стандартной дозе Нелфинавир NFV в стандартной дозе + NVP в стандартной дозе + (NFV) EFV в стандартной дозе NFV в стандартной дозе Саквинавир (SQV) SQV 400 мг х2 р/сут + SQV 1000 мг х2 р/сут + RTV 400 мг х2 р/сут + RTV 100 мг х2 р/сут + EVF в стандартной дозе NVP в стандартной дозе Типранавир (TPV) TPV 500 мг х2 р/сут + Недостаточно данных;

NVP может RTV 200 мг х2 р/сут + снижать концентрации TPV EFV в стандартной дозе 52 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица II-10. Коррекция доз препаратов при назначении комбинации двух ИП DRV FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV ATV ATV НД;

Не ATV 300 мг НД ATV 300 мг х1 НД.

300 мг AUC приме- х1 р/сут + р/сут + Возможно, ATV х1 р/сут ATV нять LPV/r 400/100 RTV 100 мг х мг + RTV 100 мг + + DRV/r Не мг х2 р/сут р/сут SQV 1500–1600 мг СД приме р/cут нять DRV НД;

НД НД. НД DRV 600 мг х2 НД.

р/сут + не AUC DRV AUC DRV на 26% RTV 100 мг х приме- на 53%;

не р/сут нять применять FPV НД LPV/r, НД FPV 700 мг х2 НД.

р/сут + FPV;

не APV RTV 100 мг х применять р/сут или FPV 1400 мг х 1 р/сут + RTV 200 мг х р/сут IDV IDV 600 мг х2 IDV 1200 мг IDV 400 мг х2 НД р/сут + LPV/r х2 р/сут + р/сут + в стандарт- NFV 1250 мг RTV 400 мг х ной дозе х2 р/сут р/сут или Клинические IDV 800 мг х данные р/сут + ограничены RTV 100 мг х р/сут LPV/r НД, не LPV/r в стандартной применять дозе + SQV 1000 мг х р/сут NFV Клинические NFV в стандартной данные дозе + SQV 1200 мг ограничены. х2 р/сут Эффект усиления фармакокине тики ограни чен.

RTV RTV 400 мг х2 р/сут + SQV 400 мг х р/сут или RTV 100 мг х2 р/сут + SQV 1000 мг х р/сут НД = недостаточно данных;

СД = стандартная доза Университет Джонса Хопкинса/2007 г 54 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

III. Антиретровирусная терапия у взрослых Таблица III-1A. Показания к АРТ: стандарты DHHS 2006 г.* Количество Вирусная Клиническая категория лимфоцитов Рекомендации нагрузка CD Симптоматическое течение Любое Любая АРТ (СПИД или тяжелое течение ВИЧ-инфекции‡) Бессимптомное течение <200 мкл–1 Любая АРТ СПИДа Бессимптомное течение 200–350 мкл–1 Любая Предложить АРТ, особенно если вирусная нагрузка >20 копий/мл, хотя у специалистов нет единого мнения† Бессимптомное течение >350 мкл–1 >100 000 АРТ или наблюдение† копий/мл (в пользу любого решения недос таточно данных) Бессимптомное течение >350 мкл–1 <100 000 Наблюдение копий/мл * Особенности проведения АРТ у беременных описаны в таблицах IV-1–3 в разделе «Беременность и ВИЧ-инфекция» ‡ К тяжелым симптомам ВИЧ-инфекции относятся лихорадка неясной этиологии продолжительностью >2- недель, диарея неясной этиологии продолжительностью >2-4 недель, кандидозный стоматит, потеря веса более 10% от исходного.

† Необходимо учитывать готовность пациента начать АРТ, возможности соблюдения режима терапии, а также прогноз, основанный на количестве лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузке.

Таблица III-1B. Показания к АРТ: стандарты IAS-USA (JAMA 2006;

296:827) Количество Клиническая категория лимфоцитов Рекомендации CD Симптоматическое течение Любое АРТ* при любой вирусной нагрузке (СПИД или тяжелое симптомати ческое течение ВИЧ-инфекции) Бессимптомное течение (СПИД) <200 мкл–1 АРТ† при любой вирусной нагрузке Бессимптомное течение 200–350 мкл–1 Рассмотреть возможность АРТ†, особенно если количество лимфоцитов CD4 близко к 200 мкл–1, вирусная нагрузка >50 000– 100 000 копий/мл, или количество лимфоци тов CD4 снижается более чем на 100 мкл–1 в год Бессимптомное течение 350–500 мкл–1 Наблюдение†. Рассмотреть возможность АРТ, если вирусная нагрузка >100 копий/мл, или количество лимфоцитов CD снижается более чем на 100 мкл–1 в год Бессимптомное течение >500 мкл–1 Наблюдение†.

* На основании опубликованных результатов проспективных клинических исследований.

† На основании результатов когортных исследований.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица III-2А. Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не полу чавших АРВ препараты: стандарты DHHS от 12 октября 2006 г.

Выберите 1 компонент из столбца А (ННИОТ или ИП) и 1 комбинацию НИОТ из столбца В Столбец А Столбец В ННИОТ или ИП Комбинация двух НИОТ Компоненты EFV • ATV/r • TDF + FTC выбора в • FPV/r (2 р/сут) • AZT+3TC алфавитном порядке • LPV/r(2 р/сут) + Альтернативные NVP • ATV • ABC + 3TC компоненты • FPV • ddI + (FTC или 3TC) алфавитном порядке • FPV/r (1 р/сут) • LPV/r (1 р/сут) Для применения в качестве схем начальной терапии считаются приемлемыми еще несколько препаратов и их комбинаций, однако, с точки зрения экспертной группы, они уступают компонентам выбора и альтернативным компонентам. Тем не менее, в опре деленных случаях их применение может быть предпочтительным. К ним относятся NFV, SQV/r, d4T+3TC, а также схема АРТ из трех НИОТ — ABC+AZT+3TC.

Таблица III-2B. Начальные схемы АРТ для пациентов, ранее не полу чавших АРВ препараты: стандарты IAS-USA (JAMA 2006;

296:827) Выберите одну комбинацию НИОТ и (усиленный ритонавиром ИП или ННИОТ) Схемы выбора ННИОТ • Эфавиренз • Невирапин ИП • Атазанавир/ритонавир • Саквинавир/ритонавир • Лопинавир/ритонавир • Фосампренавир/ритонавир Комбинация НИОТ • Тенофовир + эмтрицитабин • Зидовудин + ламивудин • Абакавир + ламивудин 56 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-2С-1. Когда начинать АРТ: стандарты ВОЗ 2006 г.

(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf) Стадия ВИЧ Определение кол инфекции по Определение кол-ва лимфоцитов CD ва лимфоцитов классификации доступно# CD4 недоступно ВОЗ* Не начинать АРТ АРТ, если кол-во CD4 <200 мкл– Не начинать АРТ АРТ, если кол-во CD4 <200 мкл– Можно начать АРТ, если кол-во CD 3 АРТ 200–350 мкл–1 (на усмотрение врача)† 4 АРТ АРТ * Клинические стадии:

· Клиническая стадия I: бессимптомное течение или ПГЛ, повседневная физическая активность не ограничена.

· Клиническая стадия II: потеря веса <10% от исходного, минимальные поражения кожи и слизистых, обострение опоясывающего лишая <5 лет назад, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и/или симптоматическое течение, не снижающее уровень повседневной физической активности;

· Клиническая стадия III: потеря веса >10% от исходного, продолжающаяся более месяца диарея неяс ной этиологии, продолжающаяся более месяца лихорадка неясной этиологии, кандидозный стоматит (молочница), волосатая лейкоплакия слизистой полости рта, туберкулез легких, развившийся в течение года, предшествовавшего осмотру, или тяжелая бактериальная инфекция и/или 3-й уровень функцио нальных возможностей: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели менее 50% дневного времени;

· Клиническая стадия IV: СПИД согласно определению CDC и/или 4-й уровень функциональных возможностей: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели более 50% дневного времени.

# У пациентов с умеренно выраженными симптомами ВИЧ-инфекции показанием к АРТ можно считать снижение общего количества лимфоцитов ниже величины 1200 мкл-1. У пациентов с бессимптомным течением этот критерий использовать нельзя.

† Следует начинать АРТ всем беременным, всем больным туберкулезом и тяжелыми бактериальными инфекциями из этой категории.

Таблица III-2С-2. Начальные схемы АРТ для стран с огра ниченными ресурсами: стандарты ВОЗ 2006 г.

(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf) (AZT или TDF) + (3TC или FTC) + (EFV или NVP) Схемы выбора (ABC или d4T) + (3TC или FTC) + (EFV или NVP) Альтернативные схемы • Показания: женщины с исходным количеством лимфоцитов CD Схема из трех НИОТ >250 мкл-1, сочетанная инфекция вирусом гепатита, тяжелые побочные реакции на терапию NVP или EFV, ВИЧ-2-инфекция.

• Комбинации: AZT + 3TC + ABC или AZT + 3TC + TDF Не рекомендуются Терапия одним или двумя АРВ препаратами (за исключением ПКП и ППМР), d4T + AZT, d4T + ddI, 3TC + FTC, TDF + 3TC + ABC, TDF + 3TC + ddI, TDF + ddI + ННИОТ Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица III-2С-3. Когда менять схему АРТ: стандарты ВОЗ 2006 г.

(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf) • Определение клинической неэффективности терапии: впервые возникшее заболева ние или рецидив заболевания, входящего в диагностические критерии стадии 4. Исклю чения составляют туберкулез лимфоузлов или плевры, кандидозный эзофагит и рециди вирующая бактериальная пневмония;

следует исключить воспалительный синдром вос становления иммунитета.

• Определение иммунологической неэффективности терапии: падение количества лимфоцитов CD4 до исходного уровня (уровня до начала терапии);

снижение на 50% от наибольшего уровня лимфоцитов CD4, достигнутого на фоне терапии;

уровень лимфоци тов CD4 стабильно ниже 100 мкл - • Определение вирусологической неэффективности терапии: вирусная нагрузка >10 000 копий/мл, поскольку при таком уровне вирусной нагрузки происходит прогресси рование клинического течения заболевания и быстрое снижение количества лимфоцитов CD4.

• Показания к замене схемы АРТ Клиническое ухудшение: развитие эпизода новой ОИ или обострение латентной ОИ бо лее чем через 6 месяцев от начала ВААРТ, поскольку в первые 6 месяцев терапии такие события часто являются проявлениями воспалительного синдрома восстановления им мунитета. Показаниями к замене терапии в первые 6 месяцев служат ОИ (вновь возник шие или рецидивы) и другие заболевания, включенные в диагностические критерии СПИДа (клиническая стадия 4 по классификации ВОЗ). Следует рассмотреть возмож ность замены схемы терапии при появлении следующих ОИ и других заболеваний, вклю ченных в диагностические критерии стадии 3: потеря веса >10% от исходного, необъяс нимые диарея или лихорадка >1 месяца, волосатая лейкоплакия полости рта, тяжелая бактериальная инфекция, а также в случае, когда в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели более 50% дневного времени.

Объединенные иммунологические и вирусологические критерии Стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ (см. сноску к Лабораторные таблице III-2C-1) критерии 1 2 3 CD4 Не менять;

Не менять;

Возможно, Заменить (см. критерии повторить изме- повторить изме- заменить (на (абсолютное выше) рение кол-ва рение кол-ва усмотрение показание) лимфоцитов CD4 лимфоцитов CD4 врача;

через 3 мес через 3 мес относитель ное показа ние) CD4 (см. выше) Возможно, Возможно, Заменить Заменить + заменить (на заменить (на (абсолютное (абсолютное вирусная усмотрение врача;

усмотрение врача;

показание) показание) нагрузка относительное относительное >10 000 показание) показание) копий/мл через 6 мес 58 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-2С-4. Как менять схемы АРТ: стандарты ВОЗ 2006 г.

(http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf) Исходная схема АРТ Соответствующая схема АРТ второго ряда (NVP или EFV) + одна из трех ИП/r, в том числе LPV/r, ATV/r, FPV/r, IDV/r, SQV/r комбинаций двух НИОТ, (может применяться NFV, однако этот препарат оказывает приведенных ниже менее сильное антиретровирусное действие) (AZT или d4T) + 3TC† ddI + ABC или TDF + ABC или TDF+ 3TC (±AZT) TDF + 3TC† ddI + ABC или ddI + 3TC (±AZT) ABC + 3TC† ddI + 3TC (±AZT) или TDF + 3TC (±AZT) (AZT или d4T) + 3TC † + (TDF EFV или NVP ± ddI или ABC) Университет Джонса Хопкинса/2007 г Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ (РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ) ПРИЕМА ПИЩИ РЕЖИМ ПРИЕМА: ОДНА ТАБЛЕТКА В СУТКИ Атрипла (Atripla®) Одна таблетка (содержит 600 мг EFV, 200 мг FTC и 300 мг TDF) один раз в Принимать натощак, (эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовир сутки (в одной таблетке объединены препараты разных классов). желательно перед сном дизопроксила фумарат, EFV/FTC/TDF) Всего одна таблетка один раз в сутки.

Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) и Gilead Sciences, LLC (Гилеад Сайенсиз) НУКЛЕОТИДНЫЕ И НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ Трувада (Truvada®) Одна таблетка (содержит 200 мг FTC и 300 мг TDF) один раз в сутки. Принимать независимо от (эмтрицитабин/тенофовир дизопроксила фумарат, Всего одна таблетка в сутки. приема пищи FTC/TDF) Gilead Sciences (Гилеад Сайенсиз) Виреад (Viread®) Одна таблетка (300 мг) один раз в сутки. Принимать независимо от (тенофовир дизопроксила фумарат, TDF) Всего одна таблетка в сутки. приема пищи Gilead Sciences (Гилеад Сайенсиз) Эмтрива (Emtriva®) Одна капсула (200 мг) один раз в сутки. Принимать независимо от (эмтрицитабин, FTC) Всего одна капсула в сутки. приема пищи Gilead Sciences (Гилеад Сайенсиз) Эпзиком (Epzicom®) Одна таблетка (содержит 600 мг ABC и 300 мг 3TC) один раз в сутки. Принимать независимо от (абакавира сульфат/ламивудин, ABC/3TC) Всего одна таблетка в сутки. приема пищи GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) Видекс EC (Videx® EC) Пациентам с массой тела не менее 133 фунтов (60 кг): одна капсула 400 мг 1 Принимать натощак.

(диданозин, ddI EC) раз в сутки. Пациентам с массой тела менее 133 фунтов (60 кг): одна капсула Капсулу следует проглаты Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) 250 мг один раз в сутки. вать целиком Всего одна капсула в сутки.

Эпивир (Epivir®) Одна таблетка 150 мг 2 раза в сутки (всего две таблетки в сутки), или одна Принимать независимо от (ламивудин, 3TC) таблетка 300 мг один раз в сутки (всего одна таблетка в сутки) приема пищи GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) 1 р/сут 1 р/сут 1–2 р/сут Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ (РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ) ПРИЕМА ПИЩИ НУКЛЕОТИДНЫЕ И НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ Видекс (Videx®) Пациентам с массой тела не менее 133 фунтов (60 кг): две таблетки по 100 мг Принимать натощак, не (диданозин, ddI) 2 раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки) или две таблетки по 200 мг менее чем за 30 минут до Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) один раз в сутки (всего две таблетки в сутки) или одна таблетка 200 мг два еды или не менее чем через раза в сутки (всего 2 таблетки в сутки). Пациентам с массой тела менее 133 2 часа после еды.

фунтов (60 кг): одна таблетка 125 мг два раза в сутки (всего две таблетки в сутки) или одна таблетка 250 мг один раз в сутки (всего одна таблетка в сутки).

Зиаген (Ziagen®) Одна таблетка 300 мг 2 раза в сутки или две таблетки по 300 мг один раз в Принимать независимо от (абакавира сульфат, ABC) сутки (всего две таблетки в сутки). приема пищи GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) Комбивир (Combivir®) Одна таблетка (содержит 300 мг AZT и 150 мг 3TC) два раза в сутки Принимать независимо от (зидовудин/ламивудин, AZT/3TC) (всего две таблетки в сутки). приема пищи ГлаксоСмитКляйн (GlaxoSmithKline) Ретровир (Retrovir®) Одна таблетка 300 мг два раза в сутки (всего две таблетки в сутки). Принимать независимо от (зидовудин, AZT) приема пищи GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) Тризивир (Trizivir®) Одна таблетка (содержит 300 мг AZT, 150 мг 3TC и 300 мг ABC) два раза в Принимать независимо от (абакавира сульфат/ламивудин/зидовудин, сутки (всего две таблетки в сутки). приема пищи ABC/AZT/3TC) GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) Зерит (Zerit®) Пациентам с массой тела не менее 133 фунтов (60 кг): по одной капсуле 40 мг Принимать независимо от (ставудин, d4T) каждые 12 часов (всего две капсулы в сутки). Пациентам с массой тела менее приема пищи Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) 133 фунтов (60 кг): по одной капсуле 30 мг каждые 12 часов (всего две капсулы в сутки).

Хивид (Hivid®) По одной таблетке 0,75 мг каждые 8 часов (всего три таблетки в сутки). Принимать независимо от (зальцитабин, ddC) приема пищи Roche Pharmaceuticals (Рош Фармасьютикалс) 1–2 р/сут 2 р/сут 3 р/сут Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ (РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ) ПРИЕМА ПИЩИ НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ Сустива (Sustiva®) Одна таблетка 600 мг один раз в сутки (всего одна таблетка в сутки). Принимать натощак, (эфавиренз, EFV) желательно перед сном Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) Вирамун (Viramune®) Одна таблетка 200 мг один раз в сутки в течение 14 дней, затем одна таблетка 200 мг Принимать независимо (невирапин, NVP) два раза в сутки (всего две таблетки в сутки). от приема пищи Boehringer Ingelheim (Берингер Ингельхайм) Рескриптор (Rescriptor®) Две таблетки по 200 мг три раза в сутки (всего шесть таблеток в сутки), или четыре Принимать независимо (делавирдина мезилат, DLV) таблетки по 100 мг три раза в сутки (всего 12 таблеток в сутки) от приема пищи Pfizer (Пфайзер) ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ Реатаз (Reyataz®) Ранее не получавшие АРТ пациенты: две капсулы по 200 мг один раз в сутки (всего Принимать во время (атаанавира сульфат, ATV) две капсулы в сутки). еды Bristol-Myers Squibb (Бристол-Майерс Сквибб) Ранее получавшие АРТ пациенты: одна капсула 300 мг + одна капсула ритонавира мг один раз в сутки (всего две капсулы в сутки) Аптивус (Aptivus®) Две капсулы по 250 мг вместе с двумя капсулами ритонавира по 100 мг два раза в Принимать во время (типранавир, TPV) сутки (всего 8 капсул в сутки) еды Boehringer Ingelheim (Берингер Ингельхайм) Презиста (Prezista®) Две таблетки по 300 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 100 мг два раза в Принимать во время (дарунавир, DRV) сутки (всего 6 таблеток и капсул в сутки) еды Tibotec (Тиботек) Калетра (Kaletra®) Взрослые пациенты, не получавшие АРТ: две таблетки по 200/50 мг (400/100 мг) два Принимать независимо (лопинавир/ритонавир, LPV/RTV) раза в сутки или четыре таблетки по 200/50 мг (800/200 мг) один раз в сутки (всего от приема пищи.

Abbott Laboratories (Эбботт Лабораториз) четыре таблетки в сутки). Пациенты, ранее получавшие АРТ: две таблетки по 200/50 Проглатывать целиком мг (400/100 мг) два раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки).

Пациентам, ранее получавшим АРТ, не рекомендуется назначать Калетру в режиме приема один раз в сутки.

2 р/сут 1 р/сут р/сут 1–2 р/сут Стандартные дозировки всех препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, одобренных FDA на сегодняшний день Таблица не содержит информации по коррекции доз и по ограничениям составления комбинаций препаратов.

ПРЕПАРАТ И КОМПАНИЯ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ СТАНДАРТНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ (РАЗМЕР ТАБЛЕТОК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ИСТИННОМУ) ПРИЕМА ПИЩИ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ Лексива (Lexiva®) Пациенты, не получавшие АРТ: две таблетки по 700 мг два раза в сутки (без Принимать независимо от приема (фосампренавир кальция, FPV) ритонавира) (всего четыре таблетки в сутки), или две таблетки по 700 мг + две пищи GlaxoSmithKline (ГлаксоСмитКляйн) капсулы ритонавира по 100 мг один раз в сутки (всего четыре таблетки в сутки), или одна таблетка 700 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 2 раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки). Пациенты, ранее получавшие ингибиторы протеазы: одна таблетка 700 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира мг два раза в сутки (пациентам, ранее получавшим ингибиторы протеазы, не рекомендуется назначать Лексиву с ритонавиром в режиме приема один раз в сутки) (всего четыре таблетки и капсулы в сутки) Норвир (Norvir®) Шесть капсул по 100 мг два раза в сутки (всего 12 капсул в сутки). Прием ритона- Принимать во время еды (ритонавир, RTV) вира начинают с дозы не менее чем 300 мг два раза в сутки и затем каждые 2– Abbott Laboratories (Эбботт Лаборато- дня увеличивают суточную дозу на 100 мг 2 раза в сутки.

риз) Инвираза (Invirase®) Пять капсул по 200 мг два раза в сутки + одна капсула ритонавира 100 мг два Принимать в течение двух часов (саквинавира мезилат, SQV-HGC) раза в сутки (всего 12 капсул в сутки) или две таблетки по 500 мг два раза в сутки после плотной еды Roche Laboratories (Рош Лабораториз) + одна капсула ритонавира два раза в сутки (всего 6 таблеток и капсул в сутки).

Вирасепт (Viracept®) Две таблетки по 625 мг два раза в сутки (всего четыре таблетки в сутки), или три Принимать во время еды (нелфинавира мезилат, NFV) таблетки по 250 мг три раза в сутки (всего девять таблеток в сутки), или пять Pfizer (Пфайзер) таблеток по 250 мг два раза в сутки (всего десять таблеток в сутки).

Криксиван (Crixivan®) Две капсулы по 400 мг каждые 8 часов (всего шесть капсул в сутки) Для оптимального всасывания (индинавира сульфат, IDV) принимать за один час до еды или Merck & Co. (Мерк и Ко) через два часа после еды, запивая только водой.

ИНГИБИТОР СЛИЯНИЯ Фузеон (Fuzeon®) 90 мг (1 мл) два раза в сутки подкожно в наружную поверхность плеча, бедра или Независимо от приема пищи (энфувиртид, T-20) переднюю брюшную стенку.

Roche Pharmaceuticals (Рош Фармасью тикалс) 1–2 р/сут 2 р/сут 3 р/сут 2–3 р/сут Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ Препа Преимущества Недостатки раты Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Все • Обширный опыт применения • Для развития резистентности достаточно ННИОТ небольшого количества мутаций (низкий • Меньше риск развития липодистрофии генетический барьер) • Возможность использовать ИП в будущем • Единичная мутация приводит к перекрест ной резистентности ко всему классу препа ратов • Лекарственные взаимодействия, в особен ности с метадоном • Побочные эффекты: кожная сыпь, особенно при применении NVP EFV • Высокая антиретровирусная активность • Токсичен для ЦНС • Прием небольшого количества таблеток (есть • Тератогенный эффект — не назначать при комбинированные формы с TDF и FTC) один беременности и при возможности забереме раз в сутки неть NVP • Применение одной дозы препарата для • Побочные эффекты: сыпь;

гепатотоксич профилактики перинатальной передачи ВИЧ ность, вплоть до некроза печени безопасно и эффективно • Противопоказан женщинам, у которых • Прием небольшого количества таблеток количество лимфоцитов CD4 перед началом • Приблизительно такая же антиретровирусная лечения превышает 250 мкл-1, и мужчинам, активность, как у эфавиренза у которых количество лимфоцитов CD перед началом лечения превышает 400 мкл- • Прием одной дозы NVP может привести к возникновению резистентности ко всем препаратам этого класса Ингибиторы протеазы Все ИП • Обширный опыт применения • Побочные эффекты: нарушения метаболиз • Возможность использовать ННИОТ в будущем ма • Лекарственные взаимодействия с большим количеством препаратов • Побочные эффекты: расстройства ЖКТ ATV • При усилении ритонавиром — высокий • Побочные эффекты: желтуха (не причиняет генетический барьер для возникновения рези- вреда), удлинение интервала PR (обычно стентности без клинических последствий) • Высокая антиретровирусная активность • Взаимодействие с TDF и EFV (если атаза • Прием один раз в сутки навир не усилен ритонавиром) • Прием небольшого количества таблеток в • Всасывается в кислой среде (необходим сутки желудочный сок);

принимать во время еды • Не вызывает гиперлипидемию • Усиление ритонавиром не обязательно (но желательно) • Меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ LPV/r • Высокая антиретровирусная активность • Побочные эффекты: расстройства ЖКТ • Комбинированный препарат, содержащий RTV • Требуется усиление ритонавиром (комбини • Прием препарата не зависит от приема пищи рованный препарат) • Возможность приема один раз в сутки у • Гиперлипидемия пациентов, ранее не получавших АРТ • Предпочтителен при беременности 60 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ (продолжение) Препа Преимущества Недостатки раты Ингибиторы протеазы (продолжение) FPV/r • Высокая антиретровирусная активность • Побочные эффекты: кожная сыпь • Прием небольшого количества таблеток (капсул) в • Перекрестная резистентность с DRV/r сутки • Прием препарата не зависит от приема пищи • Возможность приема один раз в сутки • Усиление ритонавиром у пациентов, ранее не получавших терапии, не обязательно (но желатель но) • По АРВ активности, по-видимому, равноценен LPV/r IDV/r • При усилении ритонавиром прием препарата не • Побочные эффекты: нефролитиаз, зависит от приема пищи «сухой» синдром • При усилении ритонавиром принимать препарат 2 • Необходимость потребления не менее раза в сутки 1500 мл жидкости в сутки NFV • Обширный опыт применения у беременных с • Побочные эффекты: диарея доказанной эффективностью (1250 мг 2 раза в • Высокая вероятность вирусологиче сутки) ской неэффективности терапии • Зависимость от состава пищи (принимать с жирной пищей) • Не усиливается ритонавиром SQV/r • Высока антиретровирусная активность • Побочные эффекты: расстройства • При приеме Инвиразы в таблетках по 500 мг ЖКТ требуется принимать небольшое количество табле- • Требуется усиление ритонавиром ток в сутки • Возможен прием препарата один раз в сутки Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы AZT/ • Комбинированный препарат • Выше вероятность вирусологической 3TC/ неэффективности лечения • Минимальные лекарственные взаимодействия ABC • Прием небольшого количества таблеток в сутки • Побочные эффекты: реакция гипер чувствительности (абакавир);

угнете ние кроветворения (зидовудин), рас стройство ЖКТ • Обострение гепатита В при отмене ламивудина§ Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица III-3. Преимущества и недостатки начальных схем АРТ (продолжение) Препараты Преимущества Недостатки Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы комбинации двух препаратов AZT/3TC • Обширный опыт применения • Побочные эффекты: расстройства • Комбинированный препарат ЖКТ и угнетение кроветворения (AZT) • Прием препарата не зависит от приема пищи • Обострение гепатита В при отмене ламивудина§ • Принимать два раза в сутки (AZT) d4T/ • Прием препарата не зависит от приема пищи • Побочные эффекты ставудина† 3TC или FTC • Принимать один раз в сутки • Обострение гепатита В при отмене ламивудина или эмтрицитабина TDF/FTC* • Хорошая переносимость • Обострение гепатита В при отмене • Комбинированный препарат тенофовира или эмтрицитабина§ • Возможно, длительные периоды полувыведе- • Редкие случаи нефротоксичности ния обоих препаратов создадут фармакологи ческий барьер, препятствующий возникновению резистентности.

• Обширный опыт применения ddI/ • Прием один раз в сутки • Побочные эффекты диданозина†† 3TC или FTC • Обострение гепатита В при отмене ламивудина или эмтрицитабина§ • Зависимость приема препаратов от приема пищи ABC/3TC* • Комбинированный препарат • Побочные эффекты: реакция • Принимать один раз в сутки гиперчувствительности на абакавир • Прием препарата не зависит от приема пищи • Обострение гепатита В при отмене ламивудина§ Комбинации нуклеозидных аналогов, не рекомендуемые для применения d4T/ddI — • Побочные эффекты: перифериче ская нейропатия, липоатрофия, панкреатит, лактацидоз ABC/TDF/3TC — • Высокая частота вирусологической неэффективности лечения TDF/ddI/3TC ННИОТ/ddI/TDF — • Высокая частота вирусологической неэффективности лечения d4T/AZT — • Антагонисты TDF/ddI — • По причине лекарственного взаимодействия требуется коррек ция доз;

не применять в комбина ции с ННИОТ * Эмтрицитабин и ламивудин во многом сходны, но входят в состав разных комбинированных препаратов.

У эмтрицитабина более длительный период полувыведения из клеток;

опыт применения этого препарата меньше, чем опыт применения ламивудина.

§ У пациентов с сочетанной инфекцией вирусом гепатита В (HBsAg +) прекращение приема 3TC, FTC или TDF или возникновение резистентности вируса гепатита В к этим препаратам приводят к обострению течения гепатита.

† Побочные эффекты ставудина: липоатрофия, гиперлипидемия, лактацидоз, периферическая нейропа тия.

†† Побочные эффекты диданозина: периферическая нейропатия, панкреатит, лактацидоз.

62 Университет Джонса Хопкинса/2007 г.

Таблица III-4. Подготовка пациента к началу ВААРТ.

Помощь пациенту в соблюдении режима терапии Методы, ориентированные на пациента • Схема АРТ должна быть подобрана таким образом, чтобы расписание приема препа ратов не было чересчур сложным для пациента и было удобным, т. е. учитывало осо бенности образа жизни.

• Перед началом терапии (первой выдачей препаратов или рецептов на них) следует убедиться в готовности пациента начать лечение (3 посещений клиники).

• Очень важно заручиться поддержкой родственников, друзей, групп взаимопомощи, социальных работников.

• Посоветуйте пациенту заносить расписание приема препаратов в ежедневник, ис пользовать таймеры, пейджеры, коробочки для таблеток, аптечки-органайзеры.

• Убедите пациента, что прием препаратов следует планировать наперед (т. е. созда вать и заблаговременно пополнять запасы лекарств в местах частого пребывания).

• Необходимо анализировать каждый случай пропуска дозы, чтобы не допустить подоб ной ошибки в будущем.

• Употребление наркотиков и алкоголя на момент начала терапии, наличие психических расстройств затрудняют соблюдение приема препаратов;

на основании же этнической принадлежности, пола, возраста, уровня образования, дохода и факта употребления психоактивных веществ в прошлом нельзя прогнозировать качество соблюдения ре жима терапии.

Методы, ориентированные на лечащего врача и многопрофильный коллектив медицинских работников • Объясните пациенту цели и задачи лечения, расскажите о препаратах (лекарствен ные формы;

расписание приема препаратов;

зависимость приема препарата от прие ма и состава пищи, побочные эффекты).

• Оцените дисциплинированность больного до начала ВААРТ;

проверяйте во время каждого посещения, как он принимает лекарства.

• Расскажите пациенту, куда и к кому он может обратиться за советом или для решения возникших проблем в нерабочее время и в выходные дни.

• В лечении пациента следует задействовать весь многопрофильный коллектив меди цинских работников;

следите, чтобы в аптеке был всегда запас лекарств.

• Помните, что на дисциплинированность пациента могут повлиять различные события и новые заболевания.

• Персонал должен регулярно повышать свою квалификацию по оказанию помощи пациентам в соблюдении режима приема препаратов;

каждый сотрудник должен при лагать все усилия, чтобы помочь пациентам соблюдать схему лечения.

• Следите за соблюдением врачебных предписаний, усиливайте контроль в то время, когда дисциплинированность больного падает.

• Ведите просветительскую работу среди лиц, окружающих пациента, и добровольных помощников.

Методы, ориентированные на схему лечения • Не допускайте лекарственных взаимодействий, повышающих риск развития побочных эффектов.

• Упростите схему лечения, сведя к минимуму число таблеток, кратность приема лекарств и зависимость от приема пищи.

• Предупредите пациента о возможных побочных эффектах.

• Вовремя диагностируйте побочные эффекты и оказывайте необходимую помощь.

Университет Джонса Хопкинса/2007 г Таблица III-5. Критерии неэффективности лечения Вирусологическая • Вирусная нагрузка 400 копий/мл через 24 недели от начала неэффективность терапии, или 50 копий/мл через 48 недель от начала терапии, или стабильное превышение уровня 50 копий/мл (по результатам двух измерений подряд) после зарегистрированного снижения до уровня <50 копий/мл. Примечание: у большинства пациентов вирусная нагрузка снижается на 1 log копий/мл в течение первых 1–4 не дель.

Иммунологическая Не удается увеличить количество лимфоцитов CD4 на 25–50 мкл-1 за неэффективность первый год терапии. Примечание: в среднем у ранее не получавших терапии пациентов за первый год ВААРТ прирост составляет 150 мкл-1.

Клиническая Возникновение или рецидив оппортунистического заболевания через неэффективность 3 месяца после начала ВААРТ. Примечание: необходимо исключить синдром восстановления иммунитета.

Таблица III-6. Тактика ведения пациентов в случае вирусологической неэффективности лечения Исследования резистентности вируса (см. таблицу III-7 «Показания к исследова нию вируса на резистентность к препаратам» • Обычно проводят генотипирование вируса, особенно при ранней неэффективности начальной схемы терапии.

• Исследования вируса на резистентность следует выполнять либо на фоне приема неэффектив ной схемы терапии, либо в течение первых 4 недель после ее отмены.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.