WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. Брискин ...»

-- [ Страница 3 ] --

ке и др.).

— глоссит;

Сангвинарин/хелеритрин (сангвирит инфекции пародонта;

рин) не рекомендуется использовать при G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 2. Антисептические средства МНН Синонимы грибковых поражениях с явлениями эк зематизации, эпилепсии, гиперкинезах, Сангвинарин/хелеритрин Сангвиритрин бронхиальной астме, стенокардии, болез Трибромфенолят Линимент бальзамический нях почек и печени.

висмута/деготь по Вишневскому, мазь Вишневского Хлоргексидин Гексикон, Пливасепт, Предостережения Пливасепт П, Элюгель** Хлоргексидин/ Себидин Следует избегать попадания антисепти аскорбиновая ков в глаза.

кислота Хлоргексидин/ Цитеал гексамидин/ Взаимодействие хлорокрезол Цинка оксид Цинка окись Препараты йода не рекомендуется соче тать с другими антисептическими и фер Эвкалипта пруто Эвкалимин ментными средствами.

видного экстракт При совместном применении с антибио Эвкалипта шарикового Хлорофиллипт тиками мирамистин снижает резистент листьев экстракт ность к ним микроорганизмов.

Этакридин Этакридин Хлоргексидин повышает чувствитель Нет Лизоцим ность бактерий к цефалоспоринам, лево мицетину, канамицину и неомицину. Нет Лизобакт Хлоргексидин нельзя сочетать с препа Нет Мирамистин, Септомирин ратами йода, мылами, анионными детер Нет Хлорамин Б гентами.

Примеры ТН антисептиков, Литература зарегистрированных в РФ 1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Мак МНН Синонимы симовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское ин Бензалкония хлорид Бензалкония хлорид формационное агентство, 1997.

Борная кислота Борная кислота 2. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая Бриллиантовый Бриллиантовый фармакология для стоматологов. СПб.:

зеленый зеленый Человек, 2003;

193—226, 283—285.

Водорода пероксид Водорода пероксид 3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло Йод Йод гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици Йод/калия йодид Йодинол, Люголя на, 2000.

раствор 4. Машковский М.Д. Лекарственные сред Йодоформ Йодоформ ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997.

Календулы настойка Календула 5. Петрикас А.Ж., Румянцев В.А., Грудя нов А.И. Антисептик хлоргексидин, Калия перманганат Калия перманганат его применение в стоматологии: Обзор Метилтиониния хлорид Метиленовый синий литературы. Мед. реф. журнал, 1987;

Натрия тетраборат Натрия тетраборат 12 (5): 3—12.

Повидон йод Бетадин, Вокадин, 6. Петрова Е.В., Цепов Л.М. Местное Йодоксид применение лекарственных средств в Поливинокс Винилин, комплексном лечении пародонтита:

бальзам Шостаковского Обзор. Смоленск, 1991.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 7. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш лоусова, В.В. Яснецова. М., 2004;

710— нев Л.М., Соловьева А.М. Справочник 723.

врача стоматолога по лекарственным 11. Addy M. Chlorhexidine compared with препаратам. Под ред. Ю.Д. Игнатова. other locally delivered antimicrobials.

СПб.: Фолиант, 2002. A short review. J. Clin. Periodontol. 1986;

8. Регистр лекарственных средств Рос 13 (10): 957—965.

сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. 12. Landers P.E., Newcomb G.M., Sey М., 2003. mour G.J., et al. The antimicrobial and 9. Справочник путеводитель практику clinical effects of a single subgingival ющего врача: Лекарственные препара irrigation of chlorhexidine in advanced ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган periodontal lesions. Ibid.;

74—80.

шиной. М.: Гэотар Мед, 2003. 13. Ozcan G. Use of membranes containing 10. Федеральное руководство по использо 20% chlorhexidine and 40% doxycycline ванию лекарственных средств (форму for treatment of chronic periodontal лярная система). Вып. V. Под ред. pockets. J. Nipon. Univ. Sch. Dent 1994;

А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Бе 36 (3): 191—198.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики Глава 3. Антибиотики Цель рациональной антибактериальной химиотера Бета лактамы пии — выбор наиболее активного при данной патоло Пенициллины.............46 гии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях не Цефалоспорины.........49 обходимую для подавления роста патогенной микро флоры концентрацию в течение всего проводимого Макролиды................ курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и Линкозамиды............. длительность терапии зависят от локализации и тя Фузидины................. жести течения болезни, ранняя отмена лекарства мо Тетрациклины............ жет привести к рецидиву заболевания.

Аминогликозиды.......... При упорных хронических инфекционно воспали Фениколы................. тельных процессах полости рта и челюстно лицевой области существует возможность в течение 18—24 ч определить чувствительность микрофлоры гнойного очага к антибактериальным ЛС с помощью «кассетно го» микрометода. До получения результатов исследо вания обычно назначают антибиотики широкого спек тра действия, нередко в сочетании с синтетическими химиотерапевтическими средствами, протеолитичес кими ферментами, витаминами, иммуномодулятора ми, адаптогенами, снижающими побочное действие антибиотиков и уменьшающими развитие устойчи вых форм микроорганизмов.

Для этиотропной терапии гнойно воспалительных процессов челюстно лицевой области наиболее широ ко используются антибиотики.

В стоматологической практике антибиотики приме няют:

при лечении острых и обострений хронических гнойно воспалительных процессов челюстно ли цевой области: периостита, остеомиелита, перико ронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфек ционных заболеваний полости рта;

для профилактики инфекционных осложнений. ЛС назначают перед травматичными стоматологичес кими вмешательствами пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сер дечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонеф рит, получающим противобластомные средства, им мунодепрессанты и т.д.

При выборе средства учитывают, что в развитии ка риозного процесса значительная роль отводится кис лотообразующим бактериям (стрептококки, лакто бактерии, актиномицеты).

При истинно одонтогенной инфекции наряду с фа культативными бактериями, прежде всего зеленя щими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделя ется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp., G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Actinomyces spp.), что обусловливает рапии каждое ЛС используется в полной включение в терапию ЛС, активно дейст терапевтической дозе, не рекомендуется вующих на грамположительную флору сочетать ЛС, имеющие одинаковые по (пенициллины, макролиды), иногда в со бочные эффекты.

четании с активным в отношении анаэро Трудность антибиотикотерапии гной бов синтетическим химиотерапевтичес но воспалительных процессов челюстно ким средством метронидазолом. лицевой области нередко обусловлена на В то же время при заболеваниях паро личием в очаге инфекции аэробных и ана донта преобладают грамотрицательные эробных возбудителей разных групп, анаэробы (бактероиды, фузобактерии), значительно различающихся по своей спирохеты. При пародонтальной инфек чувствительности к химиотерапевтичес ции наиболее часто выделяют грамот ким средствам. Использование в таких рицательные анаэробы (P. gingivalis, случаях ЛС, действующих только на аэ P. intermedia, E. corrodens, A. actino робную флору, может привести к селек mycetemcomitans, Copnocytophaga spp.), тивному прогрессивному росту анаэроб и ЛС выбора при данной патологии явля ной флоры в очаге гнойной инфекции.

ются химиотерапевтические средства, Наиболее эффективны в отношении ана активные при анаэробной инфекции, та эробной флоры антибиотики группы кие как доксициклин, амоксиклав, цефа линкозамидов (линкомицин, клиндами лоспорины, макролиды в сочетании с ме цин), макролидов (эритромицин, азитро тронидазолом, линкозамиды, фузидин. мицин, рокситромицин), тетрациклины Для обеспечения безопасности антибио (доксициклин), фениколы (левомицетин), тикотерапии следует учитывать сомати грамицидин С. Бета лактамы (пеницил ческое состояние пациента и побочные лины, цефалоспорины) действуют пре эффекты, вызываемые выбранным ЛС. имущественно в отношении грамположи При системном введении антибиотиков тельной анаэробной флоры (пептококки, возможно развитие осложнений, обуслов пептострептококки, актиномицеты) и не ленных аллергическими и токсическими достаточно эффективны в отношении реакциями, угнетением иммунной систе пародонтопатогенной микрофлоры гра мы, развитием дисбактериоза и суперин мотрицательной группы (P. melaninogeni фекции, в т.ч. грибковых заболеваний, ca, F. nucleatum).

приобретением бактериями резистентно За последние годы также отмечается сти к антимикробным ЛС, хронизацией все большее участие в развитии гнойно инфекции. воспалительных процессов полости рта и Многочисленные исследования показа челюстно лицевой области микроорга ли, что инфекции челюстно лицевой об низмов с естественной или приобретен ласти обычно вызываются смешанной ной устойчивостью к антибактериальным микрофлорой, включающей 3—5 и более средствам.

микроорганизмов, которые постоянно Большинство возбудителей гнойно вос присутствуют в полости рта. При прове палительных процессов малочувстви дении комбинированной химиотерапии тельны к антибиотикам первого поколе следует учитывать совместимость вы ния (пенициллин, стрептомицин, тетра бранных средств. Так, пенициллины и це циклин), что привело к более широкому фалоспорины, действующие на синтез использованию в стоматологии пеницил белка оболочки, наиболее эффективны в линов и цефалоспоринов 3—4 го поколе период роста и размножения микробной ний, антибиотиков группы линкозамида и клетки, в связи с чем их нерационально макролидов. Аминогликозиды (канами сочетать с бактериостатически действу цин, гентамицина сульфат, сизомицин, ющими антибактериальными ЛС (макро тобрамицин) обладают широким спект лидами, тетрациклинами, линкомицином, ром антибактериального действия, в т.ч. и сульфаниламидами и др.). Поскольку при на грамотрицательную аэробную флору, проведении комбинированной химиоте роль которой в последнее время при G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики флегмонах челюстно лицевой области Бета лактамы — антибиотики, имею возрастает. Однако к ним малочувстви щие в молекуле бета лактамное кольцо, тельна анаэробная флора, и существует которое и определяет их антибактериаль естественная резистентность многих воз ные свойства.

будителей одонтогенной инфекции к ами К бета лактамам относятся пеницилли ногликозидам, что ограничивает их при ны, цефалоспорины, карбопенемы и моно менение в стоматологии. бактамы. Большинство бета лактамных Наиболее часто при инфекционных антибиотиков имеет широкий спектр дей процессах в челюстно лицевой области ствия, но они плохо проникают в клетки назначают внутрь азитромицин, амокси макроорганизма и не действуют на внутри циллин, амоксициллин/клавуланат, ам клеточные микроорганизмы (риккетсии, пиокс, ампициллин, доксициклин, линко хламидии, бруцеллы и др.) и микоплазму.

мицин, клиндамицин, оксациллин, тетра Бета лактамные антибиотики относят к циклин, эритромицин. Для инъекционно бактерицидным антибиотикам. Механизм го введения в стоматологии применяют их действия обусловлен влиянием на син линкомицин, клиндамицин, оксациллин, тез клеточной стенки, нарушением обра реже — гентамицин. Местно используют зования поперечных связей между моле гентамицин (мазь), левомицетин в составе кулами основного компонента наружной левовинизоля (аэрозоль) и левомеколя мембраны микроорганизмов — петидог (мазь), синтомицин (линимент), эритро ликана, что приводит к гибели клетки.

мицин (мазь). Синтез клеточной стенки происходит в При снижении чувствительности мик период роста и размножения микроорга рофлоры к этим антибиотикам назначают низма, поэтому в этот период клетка наи современные средства из группы макро более чувствительна к бета лактамам.

лидов (рокситромицин, азитромицин, кла В стоматологической практике из бета ритромицин), последние поколения бета лактамных антибиотиков в основном ис лактамных антибиотиков (пенициллинов пользуются пенициллины и цефалоспо и цефалоспоринов), а также их сочетания рины.

с ингибиторами бета лактамаз (амокси Карбапенемы (имипенем, меропенем), циллин/клавуланат, ампициллин/суль имеющие наиболее широкий спектр анти бактам). Однако формирование резис микробной активности, в основном при тентности отмечается даже к новым высо меняются при тяжелых госпитальных ин коактивным ЛС, особенно при нарушении фекциях. Приобретенная устойчивость к основных правил химиотерапии. ним развивается редко.

Правильный выбор ЛС и схемы его при Монобактамы (азтреонам), активные в менения позволяет повысить эффектив отношении грамотрицательных микроор ность и безопасность антибактериальной ганизмов, в стоматологической практике терапии. не используются.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Пенициллины Указатель описаний ЛС Основой химической структуры пенициллинов явля Указатель ЛС — стр. ется 6 аминопенициллановая кислота.

(примеры торговых наименований — стр. 63) Различают пенициллины:

Амоксициллин....................379 природные (соли бензилпенициллина и феноксиме Амоксициллин/клавуланат тилпенициллин);

Ампициллин...................... полусинтетические (оксациллин, ампициллин, амок Ампициллин/оксациллин сициллин, карбенициллин и др.).

Оксациллин....................... Различные средства этой группы имеют определен ные особенности фармакокинетики, спектра проти вомикробной активности и неодинаковую устойчи вость к пенициллиназе, что определяет спектр их применения.

В настоящее время наряду с биосинтетическими пе нициллинами получены еще три поколения полусин тетических пенициллинов.

Пенициллины 1 го поколения, или биосинтетиче ские пенициллины (натриевая, калиевая и новокаи новая соли бензилпенициллина и феноксиметилпе нициллин), продуцируемые плесневыми грибами Pe nicillium, действуют на грамположительные микро организмы (стрептококки, стафилококки, пневмокок ки, энтерококки, Bacillus spp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopthiae), грамотрицательные кок ки (менингококки, гонококки), некоторые анаэробы (Clostridia spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Actinomyces israelii), спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Lepto spira).

Пенициллины 2 го поколения (оксациллин и дик локсациллин), имеющие спектр действия, аналогич ный бензилпенициллину, устойчивы к бета лактамазе (пенициллиназе), что позволяет их использовать при инфекциях, вызванных грамположительной флорой, устойчивой к природным пенициллинам.

Пенициллины 3 го поколения (ампициллин, амокси циллин) имеют более широкий спектр действия, они ак тивны в отношении грамположительных и грамотрица тельных возбудителей, но разрушаются пенициллина зой и неактивны в отношении пенициллин резистент ных форм микроорганизмов.

Пенициллины 4 го поколения — уреидопеницил лины (мезлоциллин и азлоциллин) более активно дей ствуют на грамотрицательную флору и не устойчивы к пенициллиназе, в стоматологической практике при меняются редко.

Для воздействия на пенициллин резистентную флору создаются комплексные препараты пеницил линов с ингибиторами бета лактамаз (клавулановой G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики кислотой или сульбактамом) — амокси плохо проходят гематоэнцефалический ба циллин/клавуланат, ампициллин/суль рьер (ГЭБ). 40—60% средства связывается с бактам. белками плазмы крови. Длительность дей В стоматологической практике для лече ствия — 3—4 ч. Выводятся почками пре ния гнойно воспалительных и других ин имущественно в неизмененном виде.

фекционных заболеваний челюстно лице Феноксиметилпенициллин кислотоус вой области из группы пенициллинов наи тойчив и может применяться внутрь. Из более широко применяют амоксициллин, желудочно кишечного тракта (ЖКТ) вса амоксициллин/клавуланат, ампициллин, сывается 30—60% принятой дозы ЛС. Око оксациллин, ампициллин/оксациллин. ло 90% средства связывается с белками плазмы крови, сравнительно длительно циркулирует в крови, медленно проникая в Механизм действия ткани. Терапевтическая концентрация со и фармакологические эффекты здается через 30—40 мин и сохраняется 3—6 ч. 30—35% ЛС метаболизируется в пе Механизм действия пенициллинов обус чени с образованием активных и неактив ловлен нарушением заключительного ных метаболитов. Выводится почками. Т1/ этапа образования пептидогликана — составляет 30—45 мин. При почечной недо опорного полимера клеточной стенки, что статочности, а также у пожилых и ново приводит к лизису микробной клетки. Пе рожденных Т1/2 удлиняется.

нициллины оказывают бактерицидный Оксациллин и диклоксациллин при эффект. приеме внутрь удовлетворительно вса Развитие устойчивости микроорганиз сываются из ЖКТ, на 92—95% связыва мов к пенициллинам обусловлено тем, что ются с белками. Биотрансформация ЛС микробы начинают вырабатывать бета происходит в печени. 20—30% принятой лактамазу, которая разрушает бета лак дозы выводится почками в неизменен тамное кольцо этой группы антибиотиков. ном виде, примерно столько же — в виде Известно более 50 видов бета лактамаз, активных и неактивных метаболитов и которые могут продуцироваться грампо остальная — с желчью. Хорошо прони ложительными и грамотрицательными кают в ткани, в т.ч. в костную.

микроорганизмами, в связи с чем многие При приеме внутрь ампициллина или штаммы микроорганизмов приобрели ре амоксициллина 40—90% принятой дозы зистентность к бета лактамам. Синтез всасывается из ЖКТ. Около 17—30% свя ингибиторов лактамаз (клавулановой зывается с белками плазмы. Выделяются кислоты, сульбактама и тазобактама), ли в основном почками, частично желчью.

шенных антибактериального действия, Ампициллин практически не биотранс позволил создать их комплексные ЛС с формируется, амоксициллин частично пенициллинами (например, амоксицил метаболизируется с образованием неак лин/клавуланат), имеющие расширен тивных метаболитов.

ный спектр действия и активные в отно Пенициллины хорошо проникают в тка шении флоры, вырабатывающей бета ни и жидкости организма, включая кост лактамазы. ную ткань и десневую жидкость.

Фармакокинетика Место в терапии Препараты бензилпенициллина разруша В стоматологической практике пеницил ются в кислой среде желудка и вводятся лины применяют:

внутримышечно (в/м). Натриевая и калие при лечении острых и обострении хро вая соли бензилпенициллина создают мак нических инфекционно воспалитель симальную концентрацию в крови (Сmax) че ных заболеваний мягких тканей и кос рез 15—30 мин, хорошо проникают в ткани, тей челюстно лицевой области: пери G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ остита, остеомиелита, перикоронита, Противопоказания дентоальвеолярного абсцесса, флегмо ны, одонтогенного сепсиса, гайморита, Гиперчувствительность, в т.ч. к бета лак тяжелых инфекционных заболеваний тамным антибиотикам других групп (це полости рта, актиномикоза;

фалоспоринам, карбапенемам и т.д.).

для профилактики инфекционных осложнений средства назначают перед травматичными стоматологическими Предостережения операциями пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, забо С осторожностью следует применять:

левания сердечных клапанов, сахарный пациентам с бронхиальной астмой, сен диабет, гломерулонефрит, получающим ной лихорадкой и другими аллергичес противобластомные средства, иммуно кими реакциями;

депрессанты и т.д. при беременности и кормлении грудью;

при тяжелой печеночной и почечной не достаточности;

Переносимость и побочные пациентам с инфекционным мононук эффекты леозом.

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа рея, боли в области ануса, псевдомемб Взаимодействие ранозный или геморрагический колит.

Со стороны полости рта: стоматит, глос В отношении грамположительных кок сит, кандидоз. ков (кроме пневмококков) наблюдается Аллергические реакции: кожные сыпи, синергизм природных пенициллинов и зуд, крапивница, буллезная эритема (син аминогликозидов, однако эти группы дром Стивенса—Джонсона), эозинофи ЛС обладают физико химической несо лия, анафилактический шок, крапивница, вместимостью, поэтому их нельзя вво отек Квинке, артралгия. дить в одном шприце или одной инфу Гематологические реакции: снижение зионной системе.

уровня гемоглобина, нейтропения (ок Сульфаниламиды и антибиотики бак сациллин), тромбоцитопеническая пур териостатического действия ослабляют пура (уреидопенициллины), лейкопе бактерицидный эффект пенициллинов.

ния, агранулоцитоз. Пенициллины снижают эффект эстро Со стороны ЦНС: возбуждение, беспо геносодержащих пероральных контра койство, бессонница, спутанность созна цептивов.

ния, изменение поведения, головная боль, Гиполипидемические средства (холес головокружение, судорожные реакции. тирамин, колестипол) уменьшают всасы Повышение активности печеночных вание пенициллинов. Пенициллины уси трансаминаз (чаще при применении ок ливают токсическое действие метотрек сациллина). сата.

Дисбактериоз, суперинфекция (чаще Сочетание уреидопенициллинов с анти всего кандидоз при применении пени коагулянтами, тромболитическими, не циллинов широкого спектра действия, стероидными противовоспалительными применяемых внутрь). средствами (НПВС) может привести к воз Болезненность на месте в/м введения. никновению кровотечения.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики Цефалоспорины Указатель описаний ЛС В зависимости от спектра противомикробного дейст Указатель ЛС — стр. вия выделяют несколько групп цефалоспоринов.

(примеры торговых наименований — стр. 63) Цефалоспорины 1 го поколения (цефалотин, цефа Цефазолин золин, цефалексин) активны в отношении грамположи Цефалексин....................... тельных кокков (пневмококков, стрептококков и стафи Цефотаксим...................... лококков) и некоторых грамотрицательных бактерий Цефтриаксон..................... (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).

Цефуроксим Цефалоспорины 2 го поколения (цефаклор, цефа мандол, цефуроксим, цефокситин) имеют более широ кий спектр действия, включающий различные штаммы протея, серрации, клебсиеллы, гемофильной и кишеч ной палочек, бактероидов, но менее активны в отноше нии грамположительных кокков, чем цефалоспорины 1 го поколения.

Цефалоспорины 3 го поколения (цефотаксим, цефо перазон, цефтриаксон, цефиксим) наиболее активны в отношении грамотрицательной флоры, некоторые ЛС действуют на синегнойную палочку, на грамположи тельные кокки действуют слабее, чем цефалоспорины 2 го поколения.

Цефалоспорины 4 го поколения (цефпиром и цефе пим) имеют наиболее широкий спектр действия, высо коактивны в отношении большинства грамотрицатель ных бактерий, в т.ч. продуцирующих бета лактамазы.

Механизм действия и фармакологические эффекты Механизм действия цефалоспоринов связан с угнете нием образования пептидогликана — опорного поли мера клеточной стенки, что приводит к лизису мик робной клетки. Цефалоспорины оказывают бактери цидное действие.

Развитие устойчивости микроорганизмов к цефалос поринам обусловлено тем, что микробы начинают выра батывать бета лактамазу, которая разрушает бета лак тамное кольцо этой группы антибиотиков. Известно бо лее 50 видов бета лактамаз, которые могут продуциро ваться грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, в связи с чем многие штаммы мик роорганизмов приобрели резистентность к бета лакта мам. Синтез ингибиторов лактамаз (клавулановой кис лоты, сульбактама и тазобактама), лишенных антибак териального действия, позволил создать комплексные средства (например, цефоперазон/сульбактам), имею щие расширенный спектр действия и активные в отно шении флоры, вырабатывающей бета лактамазы.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Аллергические реакции: кожные сыпи, Фармакокинетика зуд, крапивница, бронхоспазм, эозино Большинство цефалоспоринов плохо вса филия, анафилактический шок, отек сывается из ЖКТ и вводится инъекцион Квинке, артралгии.

но. Применяемые внутрь ЛС (цефалек Гематологические реакции: тромбоци син, цефаклор, цефиксим) имеют биодос топения, лейкопения.

тупность 50—90%. В крови связываются с Со стороны ЦНС: головная боль, голо белками от 5—15% (цефалексин) до 65% вокружение.

(цефиксим). Т1/2 составляет от 45 мин (це Повышение активности печеночных факлор) до 3—4 ч (цефиксим). Выводятся ферментов.

цефалоспорины преимущественно почка Болезненность в месте инъекции, тром ми в неизмененном виде. Цефоперазон бофлебит.

выводится преимущественно с желчью. Дисбактериоз, суперинфекция.

Место в терапии Противопоказания В стоматологической практике цефало Гиперчувствительность.

спорины применяют преимущественно в стационаре:

при лечении острых и обострении хрони Предостережения ческих гнойно воспалительных процес сов челюстно лицевой области: периос С осторожностью следует применять:

тита, остеомиелита, перикоронита, денто при беременности и кормлении грудью;

альвеолярного абсцесса, флегмоны, одон в период новорожденности;

тогенного сепсиса, гайморита, тяжелых при тяжелой печеночной и почечной не инфекционных заболеваний полости рта;

достаточности.

для профилактики инфекционных ос ложнений ЛС назначают перед травма тичными стоматологическими операци Взаимодействие ями пациентам группы риска, име ющим в анамнезе эндокардит, заболе Цефалоспорины не рекомендуется сме вания сердечных клапанов, сахарный шивать в одном шприце с другими антиби диабет, гломерулонефрит, получающим отиками (особенно с аминогликозидами).

противобластомные средства, иммуно Цефалоспорины блокируют дегидроге депрессанты и т.д. назу ацетальдегида, и их нельзя сочетать с алкоголем (дисульфирамоподобная ре акция).

Переносимость и побочные Сочетание цефаперазона с антикоагу эффекты лянтами, НПВС и антиагрегантами мо жет привести к возникновению кровоте Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа чения.

рея, боли в области ануса, псевдомемб При сочетании цефалоспоринов с ами ранозный или геморрагический колит. ногликозидами, полимиксинами и диуре Со стороны полости рта: стоматит, кан тиками на фоне почечной недостаточнос дидоз. ти повышается риск нефротоксичности.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики Макролиды Указатель описаний ЛС Макролиды — большая группа антибиотиков, име Указатель ЛС — стр. ющих в своей молекуле макроциклическое лактонное (примеры торговых наименований — стр. 63) кольцо, связанное с различными углеводородными це пями.

Азитромицин..................... Кларитромицин.................. По происхождению они подразделяются на:

Рокситромицин............... природные (эритромицин, олеандомицин, спирами Эритромицин цин и др.);

синтетические (азитромицин, кларитромицин, рок ситромицин и др.).

Спектр действия природных макролидов сходен с природными пенициллинами. Макролиды высокоактив ны в отношении грамположительных и грамотрица тельных кокков, спирохет, легионелл, микоплазм, уреа плазм и хламидий, умеренно активны в отношении ана эробов.

Полусинтетические макролиды более активны в от ношении энтеробактерий, палочки инфлюэнцы, псев домонад, анаэробной флоры.

У макролидов отмечается противовоспалительный эффект, который связывают с их антиоксидантными свойствами и влиянием на выработку цитокинов.

Механизм действия и фармакологические эффекты Механизм антимикробного действия макролидов обусловлен обратимым связыванием с каталитичес ким пептидил трансферазным центром рибосомаль ной 50S субъединицы, в результате нарушается син тез белка на этапе трансляции в клетках бактерий, приостанавливается процесс формирования и нара щивания пептидной цепи.

Действие макролидов преимущественно бактерио статическое.

Резистентность к макролидам, как правило, является перекрестной ко всем ЛС этой группы.

Приобретенная резистентность может быть обус ловлена:

модификацией мишени действия макролидов на уровне бактериальной клетки: нарушается способ ность макролида связываться с рибосомами, теряет ся их активность;

активным выведением макролида из микробной клетки;

бактериальной инактивацией макролидов путем ферментативного расщепления лактонного кольца.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Длительное сохранение субингибиторных тяжелых инфекционных заболеваний концентраций макролидов может способ полости рта;

ствовать формированию резистентности. для профилактики инфекционных ос ложнений ЛС назначают перед травма тичными стоматологическими операция Фармакокинетика ми пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания При приеме внутрь макролиды (за ис сердечных клапанов, сахарный диабет, ключением эритромицина, нестабильного гломерулонефрит, получающим проти в кислой среде желудка) быстро всасыва вобластомные средства, иммунодепрес ются и, попадая в печень по системе во санты и т.д.

ротной вены, могут сразу частично мета болизироваться. На фармакокинетику макролидов влияет рН среды: при сниже Переносимость и побочные нии рН увеличивается их ионизация и эффекты снижается активность.

Макролиды хорошо проникают в ткани Макролиды характеризуются хорошей и внутрь клетки, что позволяет их ис переносимостью. Побочные эффекты воз пользовать при лечении инфекций, вы никают редко.

званных внутриклеточными возбудите Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа лями. Макролиды проникают через пла рея, боли в животе, псевдомембраноз центу и экскретируются в грудное моло ный колит, нарушение функции пече ко. Cmax в крови создается через 1—4,5 ч. ни, острый холестатический гепатит.

Продолжительность Т1/2 значительно ва Со стороны полости рта: кандидоз.

рьирует: от 1,5 ч у эритромицина до 96 ч у Аллергические реакции: анафилакти азитромицина. Степень связывания с бел ческий шок, отек Квинке, артралгия, ками у макролидов неодинакова — от фотосенсибилизация (азитромицин).

10—18% у спирамицина до 92—96% у рок Со стороны ЦНС и органов чувств: спу ситромицина. Метаболизируются макро танность сознания, галлюцинации, го лиды в печени при участии микросомаль ловная боль, головокружение, судорож ной ферментной системы цитохрома ные реакции, обратимое нарушение слу Р450, при этом могут образовываться как ха, изменение вкуса (кларитромицин).

неактивные, так и активные метаболиты, Со стороны сердечно сосудистой сис которые выделяются преимущественно с темы: желудочковая тахикардия, уд желчью, подвергаясь кишечно печеноч линение интервала QТ.

ной рециркуляции. Почечная экскреция Со стороны почек: интерстициальный незначительна (5—10%). Экскреция рок нефрит.

ситромицина может замедляться при по чечной недостаточности. При циррозе пе чени увеличивается Т1/2 эритромицина. Противопоказания Гиперчувствительность к макролидам.

Место в терапии Кларитромицин абсолютно противопо казан при беременности.

В стоматологической практике макроли ды применяют:

при лечении острых и обострении хро Предостережения нических гнойно воспалительных про цессов челюстно лицевой области: пе С осторожностью следует применять при риостита, остеомиелита, перикоронита, тяжелой печеночной недостаточности дентоальвеолярного абсцесса, флегмо (азитромицин), беременности, грудном ны, одонтогенного сепсиса, гайморита, вскармливании.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики Макролиды повышают биодоступность Взаимодействие дигоксина, уменьшая инактивацию его Макролиды нежелательно применять флорой кишечника, увеличивают всасы совместно с линкозамидами, хлорамфе вание алкоголя в ЖКТ.

николом, ксантинами, карбамазепином, Макролиды повышают токсичность циклоспорином, вальпроевой кислотой и бензодиазепинов (имидазолам, триазо непрямыми антикоагулянтами. Как пра лам), конкурируют с линкозамидами из вило, ограничения связаны с тем, что вы за однотипного механизма действия.

шеперечисленные ЛС взаимодействуют с Антациды снижают всасывание макроли системой цитохрома Р450 (CYP3A4) в пе дов, рифампицин усиливает их метаболизм.

чени и энтероцитах, поэтому повышается Макролиды целесообразно комбиниро риск гепатотоксичности и возникновения вать с фторхинолонами, аминогликозида желудочковых аритмий. ми, тетрациклинами, сульфаниламидами.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Линкозамиды Указатель описаний ЛС Линкозамиды имеют важное значение при лечении Указатель ЛС — стр. гнойно воспалительных заболеваний челюстно ли (примеры торговых наименований — стр. 63) цевой области, т.к. хорошо проникают в ткани, в т.ч.

Клиндамицин в костную.

Линкомицин...................... Линкозамиды активны в отношении грамположи тельных бактерий, грамотрицательных анаэробов (бактероидов, микоплазмы), некоторых анаэробных спорообразующих бактерий (клостридий). Клиндами цин превосходит линкомицин по активности в отноше нии анаэробов, кроме C. difficile.

Механизм действия и фармакологические эффекты Линкозамиды обратимо связываются с пептидил трансферазным центром 50S субъединицей рибосом, нарушают образование пептидных связей, подавляют белковый синтез. Оказывают на микроорганизмы пре имущественно бактериостатическое действие.

Резистентность к линкозамидам развивается мед ленно.

Фармакокинетика При приеме внутрь более быстро и полно всасывает ся клиндамицин. Сmax в крови линкозамиды создают через 2—4 ч.

Хорошо проникают в ткани, в т.ч. в костную, где их концентрация составляет 60—80% от сывороточной, проходят плацентарный барьер, но через ГЭБ прони кают плохо.

Высокие концентрации создаются в костной ткани, альвеолах зубов, слюне, полостях абсцессов. Клинда мицин имеет короткий Т1/2, что требует его частого применения. Метаболизируются линкозамиды в пече ни, выводятся с мочой и фекалиями. Биоактивность в моче сохраняется в течение 4 суток, что свидетельст вует о медленном выделении из тканей.

Место в терапии В стоматологической практике линкозамиды применяют:

при лечении острых и обострении хронических гнойно воспалительных процессов костей и су ставов: периостита, остеомиелита, альвеолита, одон G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики тогенного сепсиса, гайморита, абсце Противопоказания дирующей формы пародонтита, арт рита височно нижнечелюстного сус Абсолютные:

тава;

гиперчувствительность к линкозамидам.

для профилактики инфекционных ос Относительные:

ложнений в эндодонтии линкозамиды неспецифический язвенный колит;

назначают пациентам группы риска, болезнь Крона;

имеющим в анамнезе эндокардит, забо энтероколит при применении антибио левания сердечных клапанов, сахарный тиков;

диабет, гломерулонефрит, получаю тяжелая печеночная и почечная недо щим противобластомные средства, им статочность;

мунодепрессанты и т.д. беременность;

грудное вскармливание;

ранний детский возраст (до 1 месяца).

Переносимость и побочные эффекты Предостережения Линкозамиды характеризуются хорошей переносимостью. Побочные эффекты воз С осторожностью следует применять при никают редко. грибковых заболеваниях кожи и слизис Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа тых оболочек, миастении.

рея, боли в животе, псевдомембраноз ный колит, нарушение функции печени.

Гематологические реакции: лейкопе Взаимодействие ния, нейтропения, тромбоцитопения.

Аллергические реакции: крапивница, Линкозамиды нежелательно сочетать с:

эритема, зуд кожи, эозинофилия пери макролидами, хлорамфениколом;

ферической крови, анафилактический ЛС для ингаляционного наркоза, миоре шок, отек Квинке. лаксантами, опиодными анальгетиками;

Со стороны ЦНС: головная боль, голо противодиарейными ЛС, содержащими вокружение. каолин и аттапульгит.

Токсический эпидермальный некролизис. Линкозамиды целесообразно комбини Боль в месте инъекции, тромбофлебит. ровать с:

При быстром внутривенном (в/в) вве фторхинолонами;

дении линкомицина возможно падение аминогликозидами;

АД, сопровождающееся тошнотой, рво рифампицином;

той, аритмией, остановкой сердца;

при азтреонамом;

быстром в/в введении клиндамицина — примахином;

снижение АД вплоть до коллапса. хлорохином.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Фузидины Указатель описаний ЛС Фузидовая кислота — антибиотик стероидной структу Указатель ЛС — стр. ры, имеющий важное значение при лечении гнойно вос (примеры торговых наименований — стр. 63) палительных заболеваний челюстно лицевой области, Фузидовая кислота особенно при локализации процесса в костной ткани.

Фузидовая кислота имеет узкий спектр действия, активна преимущественно в отношении грамположи тельных бактерий, особенно стафилококков и стреп тококков. Действует на полирезистентные стафило кокки и гонококки, устойчивые к пенициллинам и дру гим антибиотикам.

Механизм действия и фармакологические эффекты Фузидовая кислота подавляет синтез белка на уровне рибосом, угнетая процесс транслокации пептидных цепей. Оказывает бактериостатическое действие.

Резистентность к ЛС развивается медленно и не имеет клинического значения.

Фармакокинетика При приеме внутрь быстро и полно всасывается. Би одоступность составляет 90% и более. Сmax в крови со здается через 2—4 ч. Имеет высокую степень связы вания с белками плазмы крови (90% и более). Хорошо проникает в ткани и жидкости организма, в т.ч. в хря щевую и костную, проходит плацентарный барьер, небольшое количество секретируется в грудное мо локо. Т1/2 составляет 9—14 ч. Метаболизируется в пе чени с образованием как активных, так и неактивных метаболитов, которые выделяются преимущественно с желчью, незначительное количество — с мочой.

При нарушении функции печени и холестазе выве дение фузидовой кислоты замедляется.

Место в терапии В стоматологической практике фузидовую кислоту применяют:

при лечении острых и обострении хронических гнойно воспалительных процессов костей и суста вов: периостита, остеомиелита, альвеолита, гаймо рита, абсцедирующей формы пародонтита, артри та височно нижнечелюстного сустава;

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики при септицемии, вызванной антибиоти Облитерирующие заболевания сосудов ко резистентными стафилококками. (для в/в введения).

Переносимость и побочные Предостережения эффекты Не рекомендуется применять при заболе Фузидовая кислота имеет невысокую ваниях печени, беременности (в III три токсичность. местре), грудном вскармливании, у ново Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа рожденных детей и детей до 1 месяца рея, боль в животе, тяжесть в эпигаст жизни.

ральной области, псевдомембранозный колит.

Со стороны печени: повышение актив Взаимодействие ности печеночных ферментов и уровня билирубина в крови, нарушение функ Фузидовая кислота снижает бактерицид ции печени, холестаз, транзиторная ное действие пенициллинов и цефалоспо желтуха. ринов в отношении некоторых штаммов Аллергические реакции: кожные сыпи, микроорганизмов.

эозинофилия. Возможен антагонизм с рифампицином Гематологические реакции (редко): и фторхинолонами.

гранулоцитопения, тромбоцитопения. Антациды замедляют, холестирамин снижает всасывание фузидовой кислоты, гидрокортизон снижает ее активность.

Канамицин, гентамицин, ванкомицин, Противопоказания цефалоридин не совместимы с раствора Гиперчувствительность. ми, содержащими фузидовую кислоту.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Тетрациклины Указатель описаний ЛС Тетрациклины — группа природных (окситетрацик Указатель ЛС — стр. лин и тетрациклин) и полусинтетических антибиоти (примеры торговых наименований — стр. 63) ков (доксициклин, метациклин), содержащих в своем Доксициклин......................410 составе четыре конденсированных шестичленных Окситетрациклин кольца.

Тетрациклин Тетрациклины имеют широкий спектр противоми кробного действия. Они активны в отношении грампо ложительных и грамотрицательных микроорганиз мов, возбудителей особо опасных инфекций (чумы, хо леры, туляремии, бруцеллеза и др.), некоторых про стейших и внутриклеточных возбудителей (хлами дии, уреаплазма).

Хотя резистентность к тетрациклинам развивает ся медленно, в настоящее время тетрациклиноус тойчивые штаммы выявляются среди разных групп микроорганизмов, особенно в больницах. Отмечает ся перекрестная устойчивость для всех ЛС этой группы.

Механизм действия и фармакологические эффекты Тетрациклины связываются с 30S субъединицей ри босом и угнетают внутриклеточный синтез белка, на рушают фиксацию на рибосомах активированных аминокислот, образуют хелатные соединения с иона ми металлов (кальция, магния и др.).

Фармакокинетика При приеме внутрь тетрациклины всасываются из желудка и тонкой кишки (тетрациклин на 75%, до ксициклин до 100%), создавая Сmax в крови через 2—3 ч.

Связываются с белками плазмы крови (до 60— 90%). Хорошо распределяются в тканях, проникают через плаценту и частично выделяются молочными железами. Вместе с ионами кальция тетрациклины могут откладываться в костной ткани, дентине и эма ли зубов.

Метаболизируются в печени, выводятся с мочой и желчью. Доксициклин выделяется преимущественно с желчью. Подвергаются кишечно печеночной рецир куляции. 40% выводится почками за 72 ч.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики Место в терапии Противопоказания В стоматологической практике тетрацик Гиперчувствительность к ЛС тетрацик лины применяют: линового ряда.

при лечении острых и обострении хро Беременность (II—III триместры).

нических гнойно воспалительных про Кормление грудью.

цессов мягких тканей, костей и суста Детский возраст (до 9 лет).

вов: периостита, остеомиелита, альвео Тяжелая печеночно почечная недоста лита, одонтогенного сепсиса, гайморита, точность.

абсцедирующей формы пародонтита, Порфирия.

артрита височно нижнечелюстного су Лейкопения.

става, флегмоны, абсцесса;

для профилактики инфекционных осложнений ЛС назначают перед трав Предостережения матичными стоматологическими вме шательствами пациентам группы рис Для профилактики гиповитаминоза одно ка, имеющим в анамнезе эндокардит, временно с тетрациклинами рекоменду заболевания сердечных клапанов, сахар ется назначать витамины группы В и К.

ный диабет, гломерулонефрит, получа ющим противобластомные средства, им мунодепрессанты и т.д. Взаимодействие Карбамазепин, барбитураты, фенитоин, Переносимость и побочные рифампицин усиливают метаболизм до эффекты ксициклина в печени, снижают его кон центрацию в крови.

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа Антациды, содержащие ионы кальция, рея, снижение аппетита, боли в подло магния, алюминия, а также препараты жечной области, колит, аноректальный железа образуют нерастворимые невса синдром. сывающиеся соединения с применяемы Со стороны полости рта: язвенный или ми внутрь тетрациклинами.

везикулярный стоматит, гингивит, глос Тетрациклины усиливают антикоагу сит, «географический язык», хейлит, лянтный эффект варфарина, действие кандидоз, «тетрациклиновые» зубы периферических миорелаксантов, гипо (у детей, принимающих тетрациклины гликемическое действие производных в период обызвествления зубов). сульфанилмочевины, эффект дигоксина.

Реакции гиперчувствительности пере Тетрациклины могут ослаблять дейст крестные ко всем тетрациклинам: кож вие пенициллинов, цефалоспоринов, эст ные сыпи, зуд, крапивница, отек Квинке, рогеносодержащих оральных контрацеп очень редко — анафилактический шок. тивов.

Со стороны ЦНС: повышение внутри Одновременное применение с диурети черепного давления (рвота, раздражи ками повышает уровень мочевины в крови.

тельность, головная боль, расплывчатое При сочетании тетрациклинов с метот очертание предметов), головная боль, рексатом, циклоспорином, теофиллином, головокружение, потливость. препаратами лития повышается риск ток Гепатотоксичность. сичности.

Нефротоксичность. При сочетании тетрациклинов с вита Фотосенсибилизация. мином A повышается риск нефротоксич Дисбактериоз, суперинфекция, гипови ности, возможно повышение внутриче таминоз. репного давления.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Аминогликозиды Указатель описаний ЛС Аминогликозиды — большая группа природных и по Указатель ЛС — стр. лусинтетических антибиотиков, в молекуле которых (примеры торговых наименований — стр. 63) содержатся аминосахара, соединенные гликозидной Гентамицин......................392 связью с агликоновым фрагментом.

Аминогликозиды имеют широкий спектр противо микробного действия. Они активны в отношении грамположительных и особенно грамотрицательных микроорганизмов, некоторые из них действуют на синегнойную палочку, кислотоустойчивые бактерии (в т.ч. микобактерии туберкулеза), но анаэробы, спи рохеты и риккетсии к аминогликозидам не чувстви тельны.

Механизм действия и фармакологические эффекты Аминогликозиды действуют на ранних этапах синтеза белка, связываясь с 30S субъединицей рибосомальной мембраны, нарушают считывание генетического кода:

образуются неполноценные белковые молекулы, сни жаются барьерные функции клеточных мембран. Мо гут обладать бактериостатическим и бактерицидным эффектами.

Активность аминогликозидов снижается при гипо ксии и ацидозе.

К аминогликозидам может развиваться устойчи вость микрофлоры. Некоторые штаммы имеют непол ную перекрестную устойчивость.

Приобретенная резистентность может быть обус ловлена:

ферментативной инактивацией специфическими ферментами, модифицирующими аминогликозиды;

изменением мишени аминогликозидов в микробной клетке;

нарушением проницаемости клеток для аминогли козидов.

Наиболее высокая устойчивость микроорганизмов от мечается к стрептомицину.

Фармакокинетика Аминогликозиды практически не всасываются в ЖКТ и применяются преимущественно инъекционно. Вре мя достижения максимальной концентрации в крови (Тmax) после в/м инъекции создается через 1—2 ч, по G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики сле окончания в/в инфузии — через Противопоказания 30 мин. Имеют низкое связывание с бел ками плазмы крови (10—25%). Т1/2 после Гиперчувствительность.

однократного введения у взрослых со Поражения VIII пары черепных нервов, ставляет 2—4 ч, у детей из за незрелости вестибулярные нарушения, расстрой механизмов экскреции он увеличивается ства слуха.

(у новорожденных первых дней жизни — Нарушение выделительной функции до 15—18 ч, на 21 й день жизни снижает почек, уремия.

ся до 6 ч). Терапевтическая концентрация ЛС в крови сохраняется 8—12 ч. Распре деляются в основном экстрацеллюлярно, Предостережения плохо проходят через ГЭБ, проникают через плаценту в ткани плода. Аминогли Аминогликозиды с осторожностью при козиды не метаболизируются. Выделяют меняют:

ся в основном почками путем клубочковой при тяжелой нейтропении;

фильтрации в неизмененном виде, в не при ступоре, угнетении дыхания;

значительной степени — с желчью. при беременности;

в младенческом возрасте;

в пожилом возрасте.

Место в терапии В стоматологической практике аминогли Взаимодействие козиды применяют при гнойно воспали тельных процессах, вызванных грамот Аминогликозиды нельзя вводить в одном рицательной микрофлорой или при сме шприце или одной инфузионной системе шанной инфекции: с другими ЛС из за возможной физико при хроническом остеомиелите и дру химической несовместимости (особенно с гих тяжелых гнойно воспалительных бета лактамными антибиотиками и фу процессах, вызванных полирезистент зидовой кислотой).

ной к другим антибиотикам флорой;

Не рекомендуется сочетать аминогли местно — при пародонтите, стоматите, козиды с ЛС, обладающими нефро и ото хейлите. токсичностью (ванкомицином, полимик синами, амфотерицином В, цефалоспори нами, циклоспорином, ацикловиром, фу Переносимость и побочные росемидом, этакриновой кислотой и др.).

эффекты Одновременное назначение аминогли козидов со средствами для ингаляционно Нефротоксичность. го наркоза, наркотическими анальгетика Ототоксичность (нарушения слуха и ве ми, недеполяризующими миорелаксанта стибулярного аппарата). ми, сульфатом магния может вызывать Нейромышечная блокада. симптомы нейромышечной блокады.

Аллергические реакции (наблюдаются Совместное применение НПВС и аминог редко): кожные сыпи, зуд. ликозидов может замедлять выведение ан Со стороны ЦНС: энцефалопатия, паре тибактериальных ЛС из организма и про стезия, общая слабость, головная боль. воцировать развитие побочных эффектов.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Фениколы Указатель описаний ЛС Хлорамфеникол — хлорсодержащее производное ни Указатель ЛС — стр. тробензола. Это один из наиболее токсичных антибио (примеры торговых наименований — стр. тиков.

Хлорамфеникол В стоматологической практике используется в со ставе местных комбинированных средств.

Фениколы имеют широкий спектр противомикроб ного действия. К ним чувствительны грамположи тельные и грамотрицательные микроорганизмы, риккетсии, спирохеты, хламидии, бактероиды, фузо бактерии.

Механизм действия и фармакологические эффекты Фениколы связываются с 30S субъединицей рибосо мальной мембраны, угнетают пептидилтрансферазу, катализирующую образование пептидных связей между аминокислотами, и нарушают последний этап синтеза белка на рибосомах.

Приобретенная резистентность может быть обус ловлена:

изменением чувствительности фермента мишени;

инактивацией хлорамфеникола ацетилтрансфе разой;

нарушением транспортных систем клеток;

феноменом выброса.

Фармакокинетика Хлорамфеникол при приеме внутрь быстро и хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность — 80% и выше, создает Сmax в крови через 1—3 ч.

Связывается с белками плазмы крови (до 50—60%).

Распределяется в тканях неравномерно, проникает через ГЭБ.

Основное количество ЛС метаболизируется в пече ни с образованием неактивных метаболитов, выводит ся преимущественно с мочой. Т1/2 у взрослых — 1,5— 3,3 ч, у новорожденных — 10—24 ч.

Место в терапии В составе комбинированных мазей хлорамфеникол используется при местном лечении гнойно воспали тельных процессов тканей полости рта.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 3. Антибиотики МНН Синонимы Переносимость и побочные Доксициклин Вибрамицин, Доксал, эффекты Юнидокс Солютаб При местном применении хорошо перено Кларитромицин Биноклар, Клабакс, сится. Недостатком является горький Клацид, Фромилид вкус ЛС. Иногда отмечается кратковре Клиндамицин Далацин, Клиндафер, менное жжение на месте нанесения на ткани. Клиндацин Линкомицин Линкомицин Оксациллин Оксациллин Противопоказания Окситетрациклин Окситетрациклин Гиперчувствительность.

Рокситромицин Рулид Беременность.

Тетрациклин Тетрациклин Грудное вскармливание.

Новорожденные и ранний детский воз Фузидовая кислота Фузидиевая кислота, раст. Фузидин натрий, Фуцидин Заболевания органов кроветворения.

Хлорамфеникол Хлорамфеникол Выраженные нарушения функции пе Цефазолин Кефзол чени и почек.

Псориаз, экзема, грибковое поражение Цефалексин Оспексин** кожи.

Цефотаксим Клафоран, Тиротакс Цефтриаксон Лендацин, Лонгацеф**, Мегион, Офрамакс Предостережения Цефуроксим Аксетин, Кетоцеф Хлорамфеникол с осторожностью приме Эритромицин Эритромицин няют у лиц, склонных к аллергическим заболеваниям.

Литература Взаимодействие 1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Анти Данные о взаимодействии при местном микробная химиотерапия. М.: Реме применении отсутствуют. диум, 2001.

2. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо Примеры ТН антибиотиков, гии. Л.: Медицина, 1989;

237—241.

зарегистрированных в РФ 3. Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагнос тика и лечение гнойной стоматологи МНН Синонимы ческой инфекции: Монография. Сама Азитромицин Сумамед ра: Перспектива, 2003.

Амоксициллин Грюнамокс**, 4. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар Оспамокс, ственные средства в стоматологии:

Флемоксин Солютаб, Справочник. Изд. 2 е. М.: Медицина, 2000.

Хиконцил 5. Машковский М.Д. Лекарственные сред Амоксициллин/ Амоксиклав, ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997.

клавуланат Аугментин, Клавоцин** 6. Рациональная антимикробная фар Ампициллин Ампициллин макотерапия. Под ред. В.П. Яковлева, Ампициллин/ Ампиокс, Оксамп, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.

оксациллин Оксампицин, Оксамсар 7. Регистр лекарственных средств России:

Гентамицин Гентамицин Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 8. Санфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж. 14. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикроб и др. Антимикробная терапия: Карман ная терапия в стоматологии: Руко ный справочник. М.: Практика, 1996. водство. М.: Медицинское информаци 9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б. Прак онное агентство, 2004.

тическое руководство по антиинфек 15. Клиника, диагностика, лечение и про ционной терапии. Под ред. С.Н. Козло филактика воспалительных заболева ва. М.: Боргес, 2002. ний лица и шеи. Под ред. А.Г. Шарго 10. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макро родского. М.: Гэотар Мед, 2002.

лиды в современной клинической прак 16. Яковлев С.В. Антимикробная химио тике. Смоленск: Русич, 1998. терапия. М.: Фармарус, 1997;

188 с.

11. Сулиев Т.К. Гнойно воспалительные 17. Addy M. Local and systemic chemotherapy заболевания челюстно лицевой облас in the management of periodontal diseases.

ти. М.: Медпресс, 2001. J. Oral. Rehabil. 1996;

23 (4): 219—231.

12. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш 18. Purucker P. Микробиология пародонти нев Л.М. и др. Справочник врача сто та. Антибактериальная терапия паро матолога по лекарственным препара донтита. Квинтэссенция, 1993;

1: 14—23.

там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: 19. Renvert S., Wikatom M. Treatment of Фолиант, 2002. periodontal disease based on microbiolo 13. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и gical diagnosis. Relation between microbi этиотропная терапия неспецифичес ological and clinical parameters during ких инфекций в стоматологии. Ир 5 years. J. Clin. Periodontol. 1996;

23 (5):

кутск, 1997. 562—571.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства Синтетические химиотерапевтические средства при Сульфаниламиды меняют внутрь и местно в комплексной терапии гной и ко тримоксазол......... но воспалительных процессов челюстно лицевой об Нитроимидазолы.........69 ласти (остеомиелит, периостит, пародонтит, флегмо на, абсцесс и др.), а также для лечения послеопераци Фторхинолоны............ онных осложнений.

Наиболее широко используются ЛС из групп нит роимидазолов и фторхинолонов, реже используются сульфаниламидные средства.

Метронидазол и его сочетания с хлоргексидином (метрогил дента) используются местно при гингивите и пародонтите.

Кроме того, в качестве местной терапии применя ются производное хиноксалина гидроксиметилхинок силиндиоксид (диоксидин) и его комбинация с мест ным анестетиком тримекаином и стимулятором реге нерации диоксометилтетрагидропиримидином (мети лурацилом). Эта мазь для наружного применения обеспечивает оптимальные условия для заживления ран, оказывает гемостатическое, местноанестезиру ющее, противовоспалительное действие. В присутст вии гноя и некротических масс противомикробный эффект данного ЛС не снижается. Водорастворимая основа мази (полиэтиленоксиды) усиливает и удли няет противомикробный эффект диоксидина.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Сульфаниламиды и ко тримоксазол Указатель описаний ЛС Сульфаниламиды — первые синтетические противоми Указатель ЛС — стр. кробные средства широкого спектра действия. По хими (примеры торговых наименований — стр. 72) ческой структуре они являются производными амида Ко тримоксазол сульфаниловой кислоты. За последние годы эффектив Сульфадиметоксин ность этих ЛС при многих инфекциях снизилась, они Сульфамонометоксин стали вытесняться высокоактивными антибиотиками и производными фторхинолона. Для повышения антими кробной активности, расширения спектра действия и снижения частоты возникновения резистентных штам мов микроорганизмов создаются комбинированные средства сульфаниламидов с диаминопиримидинами, одним их которых является ко тримоксазол.

В стоматологии применяют в основном длительно действующие (сульфаметоксипиридазин, сульфади метоксин, сульфамонометоксин) и комбинированные (ко тримоксазол) сульфаниламидные средства сис темного действия.

Сульфаниламиды имеют широкий спектр противо микробного действия. Они действуют на грамположи тельные и грамотрицательные бактерии, хламидии, некоторых простейших (возбудителей малярии и ток соплазмоза), актиномицеты. Включение триметапри ма расширяет спектр антимикробного действия, к ЛС становятся чувствительными пневмоцисты, легионел лы, гемофильные палочки.

Механизм действия и фармакологические эффекты Сульфаниламиды являются конкурентными антаго нистами ПАБК, которая необходима микроорганизмам для синтеза дигидрофолиевой кислоты, и конкурентно угнетают дигидроптероатсинтетазу — фермент, ката лизирующий этот процесс. В результате снижается об разование тетрагидрофолиевой кислоты, необходи мой для синтеза пуриновых и пиримидиновых основа ний, и нарушается синтез нуклеиновых кислот, обес печивающих рост и размножение микроорганизмов, развивается бактериостатический эффект. Клетки макроорганизма не синтезируют дигидрофолиевую кислоту, чем объясняется избирательность действия сульфаниламидов на микроорганизмы. В организм человека фолиевая кислота поступает с пищей и вос станавливается в печени в дигидрофолиевую кислоту.

В присутствии гноя, крови, продуктов распада тканей, а также некоторых ЛС (например, прокаина), в резуль тате биотрансформации которых образуется ПАБК, G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства активность сульфаниламидов значитель одинаковы и определяются величиной но снижается. реабсорбции в почечных канальцах. По Включение в состав сульфаниламидных скорости элиминации из организма суль средств триметоприма, угнетающего ре фаниламиды, хорошо всасывающиеся в дуктазу дигидрофолиевой кислоты и бло ЖКТ, делят на четыре группы:

кирующего ее переход в тетрагидрофоли сульфаниламиды короткого действия евую кислоту, повышает их активность. (не подвергаются обратному всасыва При длительном применении сульфа нию, Т1/2 менее 10 ч;

частота их при ниламидов к ним может развиваться ус ема — 4—6 раз в сутки);

тойчивость микроорганизмов. Возможно сульфаниламиды средней продолжи развитие перекрестной устойчивости ко тельности действия (подвергаются об всем сульфаниламидным средствам. ратному всасыванию примерно на 50%, Т1/2 менее 12—24 ч;

частота их при ема — 2 раза в сутки);

Фармакокинетика сульфаниламиды длительного дейст вия (реабсорбируются на 90% и более, Сульфаниламиды системного действия Т1/2 24—48 ч;

частота их приема — при приеме внутрь быстро и хорошо вса 1 раз (иногда 2 раза) в сутки;

сываются. (биодоступность составляет сульфаниламиды сверхдлительного дей 70—100%), имеют большой объем распре ствия (хорошо реабсорбируются, Т1/2 — деления, проходят через гистогематичес 65—120 и более часов;

частота их кие барьеры (ГЭБ, плаценту) и хорошо приема — 1 раз в сутки или 1 раз в не проникают в ткани и биологические жид делю).

кости, создавая в них концентрации, Сульфаниламиды системного действия и близкие к сывороточным или превыша их метаболиты выделяются в основном ющие их. Cmax создается в крови через 2— почками за счет клубочковой фильтра 4 ч. Различные ЛС имеют неодинаковую ции, частично с желчью и фекалиями, не степень связывания с белками плазмы большое количество — потовыми, слюн крови (от 12 до 90% и более). ными железами и другими путями. Экс Основной путь биотрансформации суль креция сульфаниламидов длительного фаниламидов — ацетилирование в пече и сверхдлительного действия осуществ ни с образованием метаболитов неактив ляется в основном печенью и в меньшей ных и плохо растворимых в кислой среде, степени — почками. Плохо растворимые что может стать причиной образования ЛС выводятся в основном с фекалиями.

кристаллов в почках. Сульфаниламиды в слизистой оболочке ЖКТ, печени и поч ках могут частично подвергаться ацети Место в терапии лированию и кристаллизации в кислой среде, в связи с чем запивать их реко Сульфаниламидные средства применя мендуется щелочным питьем. Меньше ются при лечении острых гнойно воспа других ацетилируются сульфакарба лительных процессов челюстно лице мид, сульфаэтидол и сульфацетамид. вой области и для профилактики ин Другой путь биотрансформации — со фекционных послеоперационных ослож единение с глюкуроновой кислотой и об нений.

разование хорошо растворимых глюку ронидов. В раннем возрасте функцио нальная незрелость катализатора глю Переносимость и побочные куронидации глюкуронилтрансферазы эффекты может приводить к накоплению сульфа ниламида в крови. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, ано Скорость экскреции отдельных ЛС и рексия, диарея, боли в животе, псевдо длительность их циркуляции в крови не мембранозный колит.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Со стороны полости рта: стоматит, и их метаболитов, что повышает риск глоссит. развития побочных эффектов.

Реакции гиперчувствительности: кож Возможны перекрестные аллергичес ные сыпи, зуд, крапивница, редко — кие реакции в пределах данной группы буллезная эритема (синдром Стивен лекарств и средств, близких по химичес са—Джонсона) и токсический эпидер кой структуре (прокаин, фуросемид, про мальный некролизис. изводные сульфанилмочевины и др.).

Фотосенсибилизация. У детей первого года жизни и пациен Гематологические реакции: нейтропе тов с врожденными энзимопатиями (глю ния, тромбоцитопения, панцитопения, козо 6 фосфат дегидрогеназы) возможно агранулоцитоз, анемия. возникновение метгемоглобинемии.

Артралгия, миалгия. При декомпенсации сердечной дея Желтуха, гепатонекроз. тельности следует с осторожностью на Со стороны ЦНС: головная боль, голо значать сульфаниламиды, т.к. из за за вокружения, вялость, депрессия, эйфо стойных явлений при этой патологии на рия, парестезии, гиперестезии, неври рушается их метаболизм и экскреция.

ты, судороги, атаксия.

Со стороны почек: кристаллурия, гема турия, интерстициальный нефрит, не Взаимодействие кроз канальцев.

Одновременное применение с прокаином, бензокаином, фолиевой кислотой снижает Противопоказания антимикробное действие сульфаниламидов.

Сульфаниламиды снижают активность Гиперчувствительность. бактерицидных антибиотиков, действую Болезни кроветворной системы. щих на микроорганизмы в период деле Нарушения функции почек и печени. ния (пенициллины, цефалоспорины).

Заболевания щитовидной железы. Лекарства, обладающие высоким срод Беременность. ством с белками плазмы крови (фенил Кормление грудью. бутазон, салицилаты, индометацин и др.), Ранний детский возраст. могут вытеснять сульфаниламиды из Порфирия. связи с белками, повышая их концентра цию в крови.

Сульфаниламиды могут вытеснять из Предостережения связи с белками ряд ЛС: непрямые анти коагулянты (неодикумарин и др.), проти Сульфаниламиды проходят через пла восудорожные средства (дифенин), пе центарный барьер, не рекомендуется их роральные противодиабетические сред применение в период беременности и во ства и метотрексат, усиливая их эффект время родов. и токсичность.

Сульфаниламиды хорошо проникают в Сульфаниламиды снижают активность грудное молоко, и при их применении груд эстрогеносодержащих контрацептивов и ное вскармливание следует прекратить. увеличивают частоту маточных крово Сульфаниламиды противопоказаны де течений.

тям до 3 месяцев и с осторожностью на Высокие дозы аскорбиновой кислоты и значаются в раннем детском возрасте, гексаметилентетрамина повышают риск когда ферментные системы печени еще кристаллообразования при использова не полностью сформированы. нии сульфаниламидов.

Нарушение функции печени влияет на При сочетании с хлорамфениколом и метаболизм, а нарушение функции почек мерказолилом увеличивается гематок замедляет выведение сульфаниламидов сичность сульфаниламидов.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства Нитроимидазолы Указатель описаний ЛС ЛС группы 5 нитроимидазола — высокоактивные син Указатель ЛС — стр. тетические противомикробные ЛС широкого спектра (примеры торговых наименований — стр. 72) действия.

Нитроимидазолы активны в отношении боль Метронидазол.................... Орнидазол......................... шинства облигатных (спорообразующих и неспо рообразующих) грамположительных и грамотри цательных анаэробов (особенно бактероидов, фу зобактерий) и простейших (трихомонад, амеб и лямблий).

Механизм действия и фармакологические эффекты Нитроимидазолы — ДНК тропные средства с бакте рицидным действием, оказывающие постантибиоти ческий эффект (в отношении анаэробов). Они захва тываются микроорганизмами, и под влиянием кле точных редуктаз восстанавливается нитрогруппа, образуется высокоактивный метаболит, который взаимодействует с ДНК, вызывая конформацию, разрушение спирали и гибель микроорганизмов, чув ствительных к нему.

При длительном применении нитроимидазолов к ним может развиваться устойчивость микроорганиз мов из за снижения активности нитроредуктаз и уменьшения проницаемости клеточной стенки бакте рий. Однако в настоящее время эта проблема не явля ется клинически значимой.

Фармакокинетика Метронидазол и орнидазол быстро и практически полностью всасываются из ЖКТ (биодоступность 80— 100%) независимо от приема пищи. Cmax создается в плазме через 1—3 ч.

ЛС незначительно связываются с белками плазмы (на 10—20%), имеют большой объем распределения, проникают во все ткани и органы, включая ЦНС, слю ну, грудное молоко, накапливаются в костях и желчи, проходят плацентарный барьер.

Биотрансформация нитроимидазолов происходит в печени с образованием активных и неактивных мета болитов.

Выводятся из организма медленно, Т1/2 зависит от дозы и колеблется от 6 до 13 ч, увеличиваясь у ново G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ рожденных до 25 ч, 65—80% выделяется Фотосенсибилизация.

почками, около 15—22% — с фекалиями. Окрашивание мочи в темный цвет.

Место в терапии Противопоказания В стоматологической практике нитроими Гиперчувствительность.

дазолы применяются для лечения ана Беременность.

эробных и смешанных аэробно анаэроб Кормление грудью.

ных инфекций челюстно лицевой области: Детский возраст.

маргинального периодонтита;

пародонтита;

острого язвенного гингивита;

Предостережения остеомиелита;

флегмон и абсцессов челюстно лицевой С осторожностью следует применять при области. нарушении функции печени, заболевани ях центральной и периферической нерв ной и кроветворной систем.

Переносимость и побочные эффекты Взаимодействие Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, ано рексия, нарушение вкуса, сухость и не Индукторы микросомальных систем пече приятный привкус во рту, обложенный ни (фенобарбитал, рифампицин) ускоряют язык, нарушение нормальной флоры метаболизм нитроимидазолов и снижают кишечника с развитием кандидоза. их активность, ингибиторы этих фермен Со стороны полости рта: стоматит, гин тов (циметидин и др.) замедляют метабо гивит, кандидоз. лизм и повышают активность.

Со стороны ЦНС: головная боль, голо Нитроимидазолы нарушают метаболизм вокружение, нарушение ориентации, алкоголя, вызывая дисульфирамоподобный атаксия, судороги, нарушение сна. эффект.

Гематологические реакции: лейкопе Нитроимидазолы усиливают действие ния, нейтропения. непрямых антикоагулянтов, повышают Реакции гиперчувствительности: кож риск токсичности карбамазепина и пре ные сыпи, зуд. паратов лития.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства Фторхинолоны Указатель описаний ЛС ЛС группы фторхинолонов — высокоактивные Указатель ЛС — стр. синтетические противомикробные средства широ (примеры торговых наименований — стр. 72) кого спектра действия, обладающие высокой био Левофлоксацин....................441 доступностью и относительно невысокой токсич Норфлоксацин ностью.

Ципрофлоксацин.................. Фторхинолоны являются высокоактивными анти микробными средствами широкого спектра действия, обладающими постантибиотическим эффектом.

К ним более чувствительны грамотрицательные бак терии, менее чувствительны грамположительные микроорганизмы. Большинство анаэробов к ним ма лочувствительно или резистентно. У новых фторхи нолонов (левофлоксацин и др.) повышена активность в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов.

Механизм действия и фармакологические эффекты Фторхинолоны ингибируют фермент ДНК гиразу (топоизомеразу II) в бактериальной клетке, нарушая функцию ДНК и синтез РНК, препятствуют росту и делению клетки. На грамотрицательные бактерии могут оказывать бактерицидное действие.

Устойчивость микроорганизмов к фторхинолонам развивается медленно.

Фармакокинетика Фторхинолоны при приеме внутрь хорошо всасыва ются и проникают в большинство тканей, проходят через плаценту и в грудное молоко. Тmax составляет 1—3 ч. Прием пищи замедляет всасывание, но не влияет на Сmax.

В умеренной степени (20—40%) ЛС связываются с белками плазмы крови. Для большинства фторхино лонов Т1/2 составляет 5—10 ч. Биотрансформируются в печени, часть метаболитов обладает некоторой анти бактериальной активностью.

Выделяются в основном почками путем клубочко вой фильтрации, канальцевой секреции и внепо чечными механизмами (экскреция с желчью и вы ведение с фекалиями). При нарушении функции почек выведение фторхинолонов значительно за медляется.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Место в терапии Взаимодействие Фторхинолоны применяются для ле Антацидные средства и другие ЛС, со чения тяжелых гнойно воспалитель держащие ионы алюминия, магния, цин ных процессов челюстно лицевой об ка, железа, висмута, образуют с фторхи ласти. нолонами невсасывающиеся хелатные комплексы, значительно снижая всасы вание фторхинолонов из ЖКТ.

Переносимость и побочные Сочетание со средствами, ощелачива эффекты ющими мочу (цитраты, натрия карбо нат, ингибиторы карбоангидразы и др.), Фторхинолоны обычно хорошо перено увеличивает риск кристаллурии и неф сятся. Побочные явления наблюдаются ротоксического действия.

редко. Фторхинолоны проявляют антагонизм Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, боль с производными нитрофурана. Комби или неприятные ощущения в животе, нация фторхинолонов с другими анти псевдомембранозный колит. микробными ЛС, как правило, не приво Со стороны ЦНС: головная боль, голо дит к существенному изменению актив вокружение, нарушение сна, двига ности.

тельные расстройства, редко — острый Риск нейротоксических эффектов фтор психоз, ажитация, спутанность созна хинолонов повышается при совместном ния, галлюцинации, дрожание. применении с НПВС, производными нит Аллергические реакции: сыпь, зуд, отек роимидазола и метилксантинами.

Квинке, одышка, васкулит. Ципрофлоксацин и норфлоксацин на Гематологические реакции: лейкопе рушают метаболизм непрямых антико ния, нейтропения. агулянтов, увеличивают риск кровоте Интерстициальный нефрит (редко): чений.

кровь в моче или мутная моча, повыше Азлоциллин и циметидин замедляют ние температуры, сыпь, отечность стоп элиминацию фторхинолонов, повышая их или лодыжек. концентрацию в крови.

Фотосенсибилизация. При совместном применении с ЛС, уд линяющими интервал QT (астемизол, терфенадин), увеличивается риск разви Противопоказания тия сердечных аритмий.

Гиперчувствительность.

Дети до 18 лет. Примеры ТН синтетических химиотерапевтических ЛC, зарегистрированных в РФ Предостережения МНН Синонимы Не рекомендуется применять при бере Ко тримоксазол Бактрим, Бисептол менности (проникают через плаценту) (триметоприм/ сульфаметоксазол) и кормлении грудью (выделяются с мо локом).

Левофлоксацин Таваник В педиатрии их используют только Метронидазол Клион, Трихоброл, по жизненным показаниям при отсут Трихопол ствии альтернативных антибактери Норфлоксацин Локсон 400, альных средств.

Норилет При нарушении функции печени и по Орнидазол Орнидазол чек рекомендуется коррекция дозы фтор хинолонов. Сульфадиметоксин Сульфадиметоксин G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства МНН Синонимы ного действия для лечения инфекцион ных заболеваний. М.: Медицина, 1974.

Сульфамонометоксин Сульфамонометоксин 10. Рациональная антимикробная фарма Ципрофлоксацин Ципробай, Ципролет, котерапия. Под ред. В.П. Яковлева, Цифран С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.

11. Регистр лекарственных средств Рос сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.

Литература М., 2003.

12. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б. Прак 1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Анти тическое руководство по антиинфек микробная химиотерапия. М.: Реме ционной терапии. Под ред. С.Н. Козлова.

диум, 2001. М.: Боргес, 2002.

2. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник 13. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М.

педиатра по клинической фармаколо и др. Справочник врача стоматолога по гии. Л.: Медицина, 1989;

237—241. лекарственным препаратам. Под ред.

3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

карственные средства в стоматоло 14. Федеральное руководство по использо гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици ванию лекарственных средств (фор на, 2000. мулярная система). Вып. V. Под ред.

4. Машковский М.Д. Лекарственные сред А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Бело ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997. усова, В.В. Яснецова. 2004;

710—723.

5. Ньюман М. Антимикробные препара 15. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикроб ты в стоматологической практике. ная терапия в стоматологии: Руко Под ред. А. ван Викельхоффа А. М.: ИД водство. М.: Медицинское информаци «Азбука», 2004. онное агентство, 2004.

6. Падейская Е.Н. Антимикробные препа 16. Царев В.Н., Чернышева С.Б., Дмитрие раты в ряду производных сульфанила ва Л.А. и др. Перспективы применения мида, диаминопиримидина, 5 нитро препаратов фторхинолонового ряда в имидазола, ди N оксихиноксалина. Рус комплексном лечении хронического ге ский мед. журн., 1997;

5 (21): 1414—1424. нерализованного пародонтита в ста 7. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антими дии обострения. Стоматология, 1998;

кробные препараты группы фторхи 77 (5): 13—14.

нолонов в клинической практике. М.: 17. Яковлев В.П., Яковлев С. В. Клиничес Логота, 1998. кая фармакология фторхинолонов: Об 8. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхи зор. Клиническая фармакология и те нолоны. М.: Биоинформ, 1995. рапия, 1994;

3 (2): 53—58.

9. Падейская Е.Н., Полухина Л.М. Новые 18. Яковлев С.В. Антимикробная химио сульфаниламидные препараты длитель терапия. М.: Фармарус, 1997.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 5. Противогрибковые средства Противогрибковые средства (антимикотики) специ Полиены................... фически подавляют рост и размножение патогенных Азолы..................... грибов и используются для профилактики и лечения микозов. В стоматологической практике противогриб ковые средства наиболее часто используются для ле чения кандидоза слизистой оболочки полости рта при дисбактериозе, обусловленном применением ГКС или антибиотиков широкого спектра действия, подавля ющих сапрофитную микрофлору.

Применяют противогрибковые ЛС как внутрь, так и местно в виде смазываний и аппликаций на поражен ные участки слизистой оболочки.

По химической структуре противогрибковые сред ства, применяемые в стоматологии, делят на:

полиены (натамицин, нистатин, леворин, амфотери цин В);

азолы (итраконазол, кетоконазол, клотримазол, флуконазол).

В стоматологии чаще всего применяют итраконазол, клотримазол, нистатин, тербинафин и флуконазол.

При кандидозах используются также слабые щело чи — натрия гидрокарбонат и натрия тетраборат, ко торые при нанесении на поверхностные ткани взаимо действуют с белками эпидермиса кожи или слизистой оболочки полости рта, образуя рыхлые альбуминаты, размягчают эпидермис, растворяют муцин, слизь, оказывают очищающее, антисептическое и противо воспалительное действие.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 5. Противогрибковые средства Полиены Указатель описаний ЛС Фармакокинетика Указатель ЛС — стр. (примеры торговых наименований — стр. 77) Полиены практически не всасываются при введении внутрь и при наружном Амфотерицин В Леворин применении, не оказывают резорбтивного Натамицин действия. Выделяются через кишечник.

Нистатин Место в терапии В стоматологии применяются:

для лечения кандидоза слизистой обо лочки полости рта;

для профилактики вторичной канди Полиены — природные антимикотиче дозной инфекции рта при длительной ские средства, имеющие в структуре терапии антибиотиками широкого спек четыре и более сопряженные двойные тра действия, цитостатиками, ГКС.

связи в молекуле, применяются в сто матологии для лечения поверхностных кандидозов.

Переносимость и побочные Полиены обладают широким спектром эффекты противогрибкового действия. К ним чув ствительны почти все возбудители мико Раздражение и жжение на месте при зов. Натамицин активен также в отноше менения.

нии трихомонад. Аллергические реакции.

Вторичная резистентность грибов к по Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа лиенам развивается редко. рея, боли в животе.

Механизм действия Противопоказания и фармакологические эффекты Гиперчувствительность.

Полиены за счет двойных связей тропны Нарушение функции печени.

к стериновым структурам цитоплазма Панкреатит.

тических мембран, нарушают их барь Язвенная болезнь желудка.

ерные функции, что приводит к потере Язвенная болезнь двенадцатиперстной содержимого цитоплазмы и гибели стро кишки.

мы гриба. Беременность.

Оказывают фунгистатическое и фунги цидное действие.

Нистатин активен в отношении грибов Взаимодействие Candida, леворин — и в отношении неко торых простейших. Амфотерицин В и на Кетоконазол и клотримазол снижают эф тамицин обладают широким спектром фективность полиеновых антибиотиков противогрибкового действия. (нистатина и амфотерицина В).

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Азолы Указатель описаний ЛС Азолы — синтетические антимикотические средства Указатель ЛС — стр. для системного и местного применения.

(примеры торговых наименований — стр. 77) Азолы обладают широким спектром противогрибко вого действия. К ним чувствительны возбудители Итраконазол...................... Кетоконазол...................... большинства поверхностных и системных микозов, Клотримазол а также некоторые грамположительные кокки и кори Орнидазол......................... небактерии. Клотримазол умеренно активен в отно Флуконазол шении анаэробов и трихомонад.

Вторичная резистентность грибов к азолам разви вается редко.

Механизм действия и фармакологические эффекты Азолы ингибируют синтез эргостерола клеточных мембран, нарушают их функцию. Оказывают фунгис татическое действие.

При местном применении создают высокие концен трации на месте нанесения на ткани и могут вызывать фунгицидный эффект.

Фармакокинетика Азолы системного применения хорошо всасываются в ЖКТ. На всасывание кетоконазола и итраконазола влияет рН желудочного содержимого. Для обеспече ния максимальной биодоступности их следует прини мать сразу после еды. Все азолы системного примене ния, кроме флуконазола, метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ. Флукона зол выводится почками преимущественно в неизме ненном виде.

При местном применении азолы не всасываются с кожи и плохо всасываются со слизистой оболочки, создавая высокие концентрации в поверхностных тканях.

Место в терапии В стоматологии применяются:

для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и губ;

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 5. Противогрибковые средства для профилактики вторичной кандидо на ЦНС, влияние астемизола и терфе инфекции рта при длительной терапии надина на интервал QT.

антибиотиками широкого спектра дей Кетоконазол усиливает эффект ме ствия, цитостатиками, ГКС. тилпреднизолона.

Флуконазол и итраконазол влияют на метаболизм фенитоина, циклоспорина, Переносимость и побочные варфарина и производных сульфанилмо эффекты чевины, повышая их концентрацию в крови.

Рифампицин и карбамазепин снижа Общие при системном применении азолов: ют уровень азолов в плазме крови.

со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа Итраконазол повышает токсичность рея, запор, метеоризм, боли в животе, дигоксина.

нарушение аппетита;

аллергические реакции: сыпь, зуд, экс фолиативный дерматит, редко — бул Примеры ТН противогрибковых ЛС, лезная эритема (синдром Стивенса— зарегистрированных в РФ Джонсона);

МНН Синонимы гематологические реакции: тромбоци топения, лейкопения, агранулоцитоз;

Амфотерицин В Амфотерицин В со стороны ЦНС: головная боль, голово Итраконазол Ирунин, Итрамикол, кружение, сонливость, нарушение зре Орунгал ния, парестезии, тремор, судороги;

Кетоконазол Микозорал, Низорал, со стороны печени: повышение актив Ороназол ности трансаминаз, холестатическая Клотримазол Кандибене, Кандид, желтуха.

Канестен Общие при местном применении азолов:

со стороны кожных покровов: зуд, жже Леворин Леворин, Леворидон ние, покалывание, гиперемия, отечность, Натамицин Пимафуцин мацерация, шелушение кожи, появление Нистатин Нистатин волдырей, аллергические реакции.

Орнидазол Орнидазол Флуконазол Дифлюкан, Медофлюкон, Противопоказания Микомакс, Микосист, Микофлюкан, Флукозан, Гиперчувствительность к ЛС группы Флукорал, Флюмикон, азолов.

Фунголон Для азолов системного действия:

беременность;

кормление грудью;

Литература нарушение функции печени.

1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо Взаимодействие гии. Л.: Медицина, 1989;

237—241.

2. Климко Н.Н. Противогрибковые хи Антациды и блокаторы Н2 гистамино миопрепараты. В кн.: Практическое вых рецепторов снижают всасывание руководство по антиинфекционной кетоконазола. терапии. Под ред. Л.С. Страчунского, При сочетании алкоголя и спиртсодер Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Бор жащих ЛС с кетоконазолом возможно раз гес, 2002;

129—144.

витие дисульфирамоподобной реакции. 3. Лукиных Л.М. Заболевания слизистой При сочетании с азолами повышается оболочки полости рта: Учебное посо токсическое действие бензодиазепинов бие. Н. Новгород, 1993.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 4. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар 9. Терапевтический справочник Вашинг ственные средства в стоматологии: тонского университета. Под ред. М. Вуд Справочник. Изд. 2 е. М.: Медицина, 2000. ли, А. Уэлана. М.: Практика, 1995;

343— 5. Машковский М.Д. Лекарственные сред 345.

ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997. 10. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М.

6. Регистр лекарственных средств России: и др. Справочник врача стоматолога по Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003. лекарственным препаратам. Под ред.

7. Русак М.К., Яробкова Н.Д., Каспина А.И. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

Клиника, диагностика и лечение канди 11. Федеральное руководство по использо доза слизистой оболочки полости рта: ванию лекарственных средств (форму Пособие для врачей. СПб., 1992. лярная система). Выпуск V. Под ред.

8. Справочник путеводитель практику А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Бело ющего врача: Лекарственные препара усова, В.В. Яснецова. М., 2004;

710—723.

ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган 12. Яковлев С.В. Антимикробная химио шиной. М.: Гэотар Мед, 2003. терапия. М.: Фармарус, 1997;

82—92.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 6. Противовирусные средства Глава 6. Противовирусные средства За последние годы отмечается резкое увеличение Интерфероны числа пациентов со среднетяжелой и тяжелой форма и индукторы ми острого герпетического гингивостоматита и хрони интерферона.............. ческого рецидивирующего герпетического стоматита, Синтетические что обусловлено снижением иммунобиологической соединения................ реактивности организма, стрессами, падением уровня Нуклеозиды............... жизни, ухудшением питания и условий жизни насе Вещества растительного ления.

происхождения...........85 Лечение вирусных инфекций является сложной проблемой, т.к. вирусы — облигатные внутриклеточ ные паразиты, использующие в процессе жизнедея тельности биосинтетическую систему клеток макро организма, модифицируя ее. Это затрудняет создание ЛС, избирательно действующих только на вирусы и не повреждающих клеток хозяина. Эффективность терапии зависит от иммунологического состояния ор ганизма, в связи с чем в комплексную терапию вирус ных инфекций нередко добавляют иммуномодулято ры. В настоящее время создано большое количество противовирусных ЛС с различным механизмом дей ствия: связывающие вирусы в крови и тканях, пре пятствующие прикреплению их к мембране и проник новению внутрь клетки, влияющие на синтез РНК или ДНК, структурных белков, «сборку» вирусных частиц и их выход из клетки и повышающие резистентность клеток макроорганизма к вирусам.

Классификация противовирусных средств:

интерфероны и индукторы интерферона (полудан) повышают устойчивость клеток к поражению виру сами;

синтетические соединения (бонафтон, теброфен, флореналь, оксолин, риодоксол) подавляют синтез белка, нарушают процесс репликации ДНК;

нуклеозиды (ацикловир, валацикловир) взаимодей ствуют с вирусной ДНК полимеразой, блокируют синтез вирусной ДНК и угнетают синтез нуклеино вых кислот вируса;

вещества растительного происхождения (госсипол, алпизарин, хелепин) действуют на репродукцию ви руса.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Интерфероны и индукторы интерферона Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. (примеры торговых наименований — стр. 85) эффекты Интерфероны — эндогенные низкомолекулярные гли Интерферон альфа МНН отсутствует копротеины, синтезируемые клеткой в процессе защит Полудан ной реакции в ответ на внедрение вирусов. Они являют ся важнейшим фактором неспецифического иммуните та, распознают и удаляют чужеродную генетическую информацию, повышают устойчивость клеток к пора жению вирусами. Индукторы интерферона активируют синтез эндогенных интерферонов в различных органах и тканях и повышают иммунную активность организма.

Интерфероны и их синтетические аналоги обладают активностью:

противовирусной;

противоопухолевой;

иммуномодулирующей.

Активируют:

макрофаги;

Т лимфоциты;

естественные клетки киллеры.

Фармакокинетика Интерфероны являются белками и при применении внутрь разрушаются в ЖКТ, поэтому используются парентерально. При в/м и подкожном (п/к) введении биодоступность составляет 80%. Cmax в крови создается в среднем через 3,8 ч. Быстро инактивируются в поч ках, в меньшей степени — в печени. Т1/2 — 2—4 ч. В сто матологии используются преимущественно местно. Ин терфероны не всасываются с поверхности слизистых оболочек и быстро инактивируются их ферментами.

Место в терапии В стоматологии интерфероны применяются при лече нии острого герпетического гингивостоматита и хро нического рецидивирующего герпетического стомати та, а также для профилактики вирусных инфекций.

Переносимость и побочные эффекты Гриппоподобный синдром: повышение температу ры, озноб, гипергидроз, ухудшение общего состоя G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 6. Противовирусные средства ния, слабость, утомляемость, сонли Со стороны эндокринной системы: ау вость, апатия, астения, миалгия, арт тоиммунный тиреоидит.

ралгия, головная боль.

Со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, вздутие жи Противопоказания вота, изменение вкуса, усиление мото рики, обострение язвенной болезни же Гиперчувствительность.

лудка и двенадцатиперстной кишки. Тяжелые заболевания сердечно сосу Со стороны кожных покровов: кожные дистой системы.

высыпания, зуд, крапивница, экзанте Тяжелые заболевания печени и почек.

ма, сухость кожи, выпадение волос, ци Заболевания щитовидной железы.

аноз, периферические отеки. Эпилепсия, психические заболевания.

Гематологические реакции (большие Беременность, кормление грудью.

дозы интерферонов): тромбоцитопения, Нарушение кроветворения (лейкопе лейкопения, анемия, снижение уровня ния, тромбоцитопения).

гемоглобина и гематокрита.

Со стороны ЦНС: галлюцинации, судо роги, головная боль, головокружение, Взаимодействие депрессия, тревожные состояния.

Со стороны периферической нервной Интерферон альфа ингибирует микро системы: парестезии, нейропатия, тре сомальные ферменты печени (цитохром мор, потеря чувствительности. Р450), нарушая метаболизм ЛС, инакти Со стороны сердечно сосудистой сис вирующихся с помощью этой фермент темы: транзиторная артериальная ги ной системы, и повышая их концентра потония или гипертония, аритмия и та цию в крови.

хикардия. При сочетании интерферона альфа с Изменение лабораторных показате алкоголем, наркотическими анальгетика лей: повышение уровня некоторых пе ми, снотворными и седативными средст ченочных ферментов, билирубина и вами возможны нежелательные реакции щелочной фосфатазы в сыворотке кро со стороны ЦНС.

ви, альбуминурия, повышение уровня Интерферон альфа может усиливать креатинина и мочевой кислоты в крови. нейротоксическое, гематоксическое и кар Со стороны легких (редко): кашель, диотоксическое действие средств, приме одышка, пневмония, отек легких, оста няемых предварительно или одновремен новка дыхания. но с ним.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Синтетические соединения Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. эффекты (примеры торговых наименований — стр. 85) Подавляют синтез цитоплазматических белков, вклю МНН отсутствует Бонафтон чающихся в состав капсидов, нарушают транспорт Оксолин........................ компонентов вирусного капсида в клеточное ядро, где Теброфен....................... происходит их «сборка».

Риодоксол Флореналь Место в терапии В стоматологии синтетические противовирусные со единения применяются:

при лечении острого герпетического гингивосто матита;

при лечении хронического рецидивирующего герпе тического стоматита;

для профилактики вирусных инфекций.

Переносимость и побочные эффекты При приеме внутрь бонафтон: диарея, головная боль, требующие отмены ЛС.

При местном применении: преходящее чувство жжения на месте нанесения на ткани.

Противопоказания Гиперчувствительность.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 6. Противовирусные средства Нуклеозиды Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. эффекты (примеры торговых наименований — стр. Нуклеозиды конкурентно взаимодействуют с ви Ацикловир......................... Валацикловир русной тимидинкиназой, последовательно фосфо рилируются в клетках, пораженных вирусом. Обра зовавшийся при этом ацикловира трифосфат инги бирует активность герпес специфической ДНК по лимеразы, включается вместо диоксигуанозина в ДНК вирусов и подавляет их репликацию. Облада ют избирательностью действия на клетки, поражен ные вирусом, на ДНК полимеразу интактных кле ток не влияют.

Фармакокинетика При местном применении ацикловир незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки в сис темный кровоток.

При приеме внутрь всасывается около 20% ацик ловира, создавая Cmax в крови через 1,5—2 ч. При приеме внутрь валацикловир быстро всасывается из ЖКТ и почти полностью гидролизуется с образо ванием ацикловира и валина. Небольшая часть ЛС связывается с белками (9—33%). Хорошо распреде ляется в организме. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. Т1/2 у взрослых — 2—3 ч, у детей — до 4 ч, значительно удлиняется при почечной недостаточности (до 19,5 ч). Проходит через ГЭБ и плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

Место в терапии В стоматологии нуклеозиды применяются при лече нии острого герпетического гингивостоматита и хро нического рецидивирующего герпетического стомати та, а также для профилактики вирусных инфекций.

Переносимость и побочные эффекты Со стороны кожных покровов: эритема, шелуше ние, чувство жжения, аллергические реакции (сыпь, зуд).

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, кишеч ная колика.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Со стороны ЦНС: головная боль, утом Беременность, кормление грудью (ва ляемость, неврологические нарушения, лацикловир).

при в/в введении — возбуждение, нару Детский возраст (валацикловир).

шение сознания, летаргия, тремор, гал люцинации, судороги, психозы, экстра пирамидные расстройства, кома. Взаимодействие Изменение лабораторных показате лей: транзиторное повышение уровня При сочетании с аминогликозидами и дру печеночных трансаминаз, билирубина, гими нефротоксическими средствами уве креатинина и мочевины. личивается вероятность развития почеч Одышка, отеки, лимфоаденопатия. ной недостаточности и нарушений ЦНС.

Обструктивная нефропатия: тошнота, При сочетании с зидовудином увеличи рвота, боль в пояснице, азотемия. вается риск развития нейротоксических реакций.

Пробеницид замедляет выведение и Противопоказания увеличивает токсичность ацикловира.

Сочетание валацикловира с циметидином Гиперчувствительность. меняет концентрацию в крови ацикловира.

G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page Глава 6. Противовирусные средства Вещества растительного происхождения Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. (примеры торговых наименований — стр. 85) эффекты МНН отсутствует Вещества растительного происхождения действуют Алпизарин на репродукцию ДНК содержащих вирусов, преиму Госсипол щественно на ранних стадиях их развития.

Хелепин Место в терапии В стоматологии противовирусные вещества расти тельного происхождения применяются:

при лечении начальных стадий острого герпетичес кого гингивостоматита;

при лечении хронического рецидивирующего герпе тического стоматита;

для профилактики вирусных инфекций.

Переносимость и побочные эффекты Побочные эффекты (гиперемия на месте применения) наблюдаются редко.

Противопоказания Гиперчувствительность.

Беременность (алпизарин).

Повышенная свертываемость крови (хелепин).

Примеры ТН противовирусных ЛС, зарегистрированных в РФ МНН Синонимы Ацикловир Герпевир, Герперакс, Герпесин, Зовиракс, Цикловирал Седико**, Цитивир Валацикловир Валтрекс Интерферон альфа Интерлок Нет Алпизарин Нет Бонафтон Нет Госсипол Нет Оксолин Нет Полудан G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МНН Синонимы 10. Мельниченко Э.М. Клиника, лечение, прогнозирование и профилактика ре Нет Риодоксол цидивирующего герпетического сто Нет Теброфен матита. Здравоохранение Белорус Нет Флореналь сии, 1992;

6: 60—63.

Нет Хелепин 11. Справочник путеводитель практику ющего врача: Лекарственные препара ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган Литература шиной. М.: Гэотар Мед, 2003.

12. Регистр лекарственных средств Рос 1. Баринский И.Ф., Львов Н.Д., Самойло сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.

вич Е.У. Химиотерапия герпетической М., 2003.

инфекции. Вопр. вирусол., 1986;

31 (1): 13. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б. Прак 6—18. тическое руководство по антиинфек 2. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Кас ционной терапии. Под ред. С.Н. Козло паров А.А. Герпес: этиология, диагнос ва. М.: Боргес, 2002;

145—175.

тика, лечение. М.,1986. 14. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш 3. Бочаров А.Ф., Бочаров Е.Ф., Кицак В.Я. Ви нев Л.М. и др. Справочник врача сто рус простого герпеса. Новосибирск, 1982. матолога по лекарственным препара 4. Виноградова Т.Ф., Дроботько Л.Н., там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.:

Мельниченко Э.М. Острый герпетиче Фолиант, 2002.

ский стоматит. М., 1976. 15. Федеральное руководство по использо 5. Герпесвирусные инфекции (диагности ванию лекарственных средств (фор ка и лечение). В сб. научных трудов. мулярная система). Вып. V. Под ред.

Под ред. И.Ф. Баринского, Р.М. Бикбу А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Бело латова. М., 1990.ы усова, В.В. Яснецова. 2004;

710—723.

6. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник 16. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Гэо педиатра по клинической фармаколо тар Мед, 1999;

548—556.

гии. Л.: Медицина, 1989;

237—241. 17. Хахалин Л.Н. Герпесвирусные заболе 7. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Стра вания человека. Клин. фармакол. и те хова С.Ю. Клиника, диагностика и лече рапия, 1998;

1: 72—76.

ние острого герпетического стомати 18. Шумский А.В., Гребнев Е.Н., Юрчен та у детей. М., 2001. ко Е.В. Герпетическая инфекция поло 8. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар сти рта и губ (этиология, патогенез, ственные средства в стоматологии: клиника, лечение). Самара, 1996.

Справочник. Изд. 2 е. М.: Медицина, 2000. 19. De Clerg E. Selective antiherpes agents, 9. Машковский М.Д. Лекарственные сред Trends Pharmacol. Sci. 1982;

3 (2): 492— ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997. 495.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства Глава 7. Противовоспалительные средства Воспалительные реакции — это универсальные за Нестероидные щитно приспособительные реакции на воздействие противовоспалительные разнообразных экзогенных и эндогенных повреждаю средства и ненаркотические щих факторов (микроорганизмы, химические агенты, анальгетики............... физические воздействия и т.д.), играющие важную Глюкокортикоидные роль в патогенезе большинства заболеваний челюст средства...................92 но лицевой области (пародонтит, альвеолит, периос тит, остеомиелит, острый герпетический гингивосто Ферментные препараты матит и т.д.). Этот процесс инициируется и поддержи Протеолитические вается эндогенными биологически активными вещест ферменты (протеазы)... вами (простагландины, тромбоксан, простациклин, Нуклеазы............... лейкотриены, гистамин, интерлейкины (ИЛ), NO, ки Лиазы................... нины), которые продуцируются в очаге воспаления.

Несмотря на то что воспаление является защитной реакцией, чрезмерная выраженность этого процесса может нарушать функции органов и тканей, что тре бует соответствующего лечения. Специфика фарма кологической регуляции этого процесса зависит от особенностей этиологии, патогенеза и выраженности отдельных фаз воспаления у данного пациента, нали чия у него сопутствующей патологии.

В стоматологической практике используются проти вовоспалительные средства местного и резорбтивного действия (вяжущие, ферментные, витаминные, стеро идные средства и НПВС, димексид, соли кальция, ге париновая мазь и др.), существенно различающиеся по механизму действия, особенностям химической струк туры, физико химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, а также по воздействию на опреде ленные фазы воспалительных реакций. Несмотря на наличие в арсенале врача стоматолога большого коли чества ЛС различной направленности действия, основ ными лекарствами, применяемыми для получения противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, являются НПВС, эффект которых проявляется не только при резорбтивном действии, но и при местном применении.

Применение ферментов в медицине (энзимотера пия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисаха ридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного проис хождения. В стоматологической практике чаще все го используются протеазы, нуклеазы и лиазы.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики Широкое применение НПВС в стоматологии обуслов Указатель описаний ЛС Указатель ЛС — стр. 520 лено спектром их фармакологической активности, ко (примеры торговых наименований — стр. торый включает противовоспалительное, болеутоля ющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное Ацетилсалициловая кислота Бензидамин.......................386 действие. Это позволяет использовать НПВС в ком Диклофенак....................... плексной терапии воспалительных процессов челюст Ибупрофен........................ но лицевой области, для медикаментозной подготовки Индометацин..................... пациентов перед выполнением травматичных вмеша Кетопрофен...................... Кеторолак........................ тельств, а также для уменьшения боли, отека и воспа Лорноксикам ления после их проведения.

Мелоксикам....................... Анальгетическая и противовоспалительная актив Метамизол натрий Нимесулид ность НПВС доказана в многочисленных контролиру Парацетамол..................... емых испытаниях, соответствующих стандартам «до Пироксикам казательной медицины».

Фенилбутазон.................... Целекоксиб Спектр применяемых в настоящее время в меди МНН отсутствует цинской практике НПВС чрезвычайно широк: от Холисал........................ традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до совре менных ЛС производных ряда органических кислот:

антраниловой — кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая;

индолуксусной — индометацин (ме тиндол), фенилуксусной — диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен), пропионовой — кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарил уксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пирокси фер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелокси кам (мовалис).

НПВС имеют однотипные эффекты, но их выражен ность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалитель ный эффект у него не выражен. За последние годы по явились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трама лом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам.

Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире ис пользовать НПВС в предоперационной подготовке па циентов.

Созданы НПВС и для местного применения (на осно ве кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона).

Поскольку противовоспалительное действие связа но с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ 2, а многие G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства побочные эффекты — с блокадой ЦОГ 1, вития гипералгезии, снижением чувстви были созданы НПВС, преимущественно тельности болевых рецепторов к медиа блокирующие ЦОГ 2 (мелоксикам, ниме торам боли. Болеутоляющая активность сулид, целекоксиб и др.), которые лучше выше у НПВС, растворы которых имеют переносятся, особенно пациентами груп нейтральный рН. Они меньше накаплива пы риска, имеющими в анамнезе язвен ются в очаге воспаления, быстрее прони ную болезнь желудка и двенадцатиперст кают через ГЭБ, оказывают влияние на ной кишки, бронхиальную астму, пора таламические центры болевой чувстви жения почек, нарушения свертываемости тельности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС крови. снижают уровень ПГ в структурах голов ного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на пси Механизм действия хический компонент боли и ее оценку.

и фармакологические эффекты Жаропонижающий эффект НПВС свя зан в основном с увеличением теплоотдачи НПВС ингибируют ЦОГ — ключевой фер и проявляется только при повышенной мент метаболизма арахидоновой кислоты, температуре. Это обусловлено угнетением регулирующий ее превращение в простаг синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их ак ландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тром тивирующего влияния на центр терморе боксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах гуляции, расположенный в гипоталамусе.

возникновения боли, воспаления и лихо Торможение агрегации тромбоцитов радки. Угнетая их синтез, НПВС снижают обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением чувствительность болевых рецепторов к синтеза тромбоксана А2.

брадикинину, уменьшают отек тканей в При длительном применении НПВС очаге воспаления, тем самым ослабляя ме развивается десенсибилизирующий эф ханическое давление на ноцицепторы. фект, который обусловлен снижением В последние годы показано, что в проти образования ПГЕ2 в очаге воспаления и вовоспалительном действии этих ЛС име лейкоцитах, торможением бласттранс ет значение предотвращение активации формации лимфоцитов, уменьшением иммунокомпетентных клеток на ранних хемотаксической активности моноцитов, этапах воспаления. НПВС повышают со Т лимфоцитов, эозинофилов, полиморф держание внутриклеточного Са2+ в Т лим но ядерных нейтрофилов.

фоцитах, что способствует их пролифе ПГ участвуют не только в реализации рации, синтезу интерлейкина 2 (ИЛ 2) воспалительных реакций. Они необходи и подавлению активации нейтрофилов. мы для нормального течения физиологи Установлена зависимость между тяжес ческих процессов, выполняют гастропро тью воспалительного процесса в тканях тективную функцию, регулируют почеч челюстно лицевой области и изменением ный кровоток, клубочковую фильтрацию, содержания в них арахидоновой кислоты, агрегацию тромбоцитов. Существуют две ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2, продуктов пе изоформы ЦОГ. ЦОГ 1 — фермент, посто рекисного окисления липидов, ИЛ 1 и янно присутствующий в большинстве кле циклических нуклеотидов. Использова ток и необходимый для образования ПГ, ние в этих условиях НПВС уменьшает участвующих в регуляции гомеостаза и выраженность гиперергического воспале влияющих на трофику и функциональную ния, отек, боль, степень деструкции тка активность клеток, и ЦОГ 2 — фермент, ней. НПВС действуют преимущественно который в обычных условиях обнаружи на две фаза воспаления: фазу экссудации вается только в некоторых органах (голов и фазу пролиферации. ной мозг, почки, кости, репродуктивная Анальгетический эффект НПВС осо система у женщин). Процесс воспаления бенно выражен при болях воспалительно индуцирует продукцию ЦОГ 2. Блокада го характера, что обусловлено уменьше ЦОГ 2 обусловливает наличие у ЛС про нием экссудации, предупреждением раз тивовоспалительной активности, а с по G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ давлением активности ЦОГ 1 связано Переносимость и побочные большинство побочных эффектов НПВС.

эффекты НПВС широко и бесконтрольно применя Фармакокинетика ются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих Большинство НПВС являются слабыми средств, при этом не всегда учитывается органическими кислотами с низким рН. их потенциальная токсичность, особенно При приеме внутрь они обладают высо у пациентов группы риска, имеющих в кой степенью абсорбции и биодоступно анамнезе заболевания ЖКТ, печени, по сти. НПВС хорошо связываются с белками чек, сердечно сосудистой системы, брон плазмы крови (80—99%). При гипоальбу хиальную астму и предрасположенных к минемии повышается концентрация сво аллергическим реакциям.

бодных фракций НПВС в плазме крови, При применении НПВС, особенно кур в результате чего возрастает активность совом, возможны осложнения со стороны и токсичность ЛС. многих систем и органов.

НПВС имеют примерно одинаковый объ Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, ем распределения. Метаболизируются рвота, метеоризм, боли в эпигастраль они в печени с образованием неактив ной области, запоры, диарея, ульцеро ных метаболитов (исключение — фе генный эффект, желудочно кишечные нилбутазон), элиминируются почками. кровотечения, гастроэзофагеальный НПВС быстрее выводятся при щелочной рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха.

реакции мочи. Некоторые НПВС (индо Со стороны ЦНС и органов чувств: голов метацин, ибупрофен, напроксен) выво ная боль, головокружение, раздражи дятся на 10—20% в неизмененном виде, тельность, повышенная утомляемость, в связи с чем при заболеваниях почек бессонница, шум в ушах, снижение остро может меняться их концентрация в кро ты слуха, нарушение чувствительности, ви. Т1/2 у различных ЛС этой группы галлюцинации, судороги, ретинопатия, значительно варьирует. К ЛС с корот кератопатия, неврит зрительного нерва.

ким Т1/2 (1—6 ч) относятся ацетилсали Гематологические реакции: лейкопе циловая кислота, диклофенак, ибупро ния, анемия, тромбоцитопения, аграну фен, индометацин, кетопрофен и др., лоцитоз.

к ЛС с длительным Т1/2 (более 6 ч) — на Со стороны мочевыделительной сис проксен, пироксикам, фенилбутазон и темы: интерстициальная нефропатия, др. На фармакокинетику НПВС может отеки.

влиять функция печени и почек, а также Аллергические реакции: бронхоспазм, возраст пациента. крапивница, синдром Стивенса—Джон сона, токсический эпидермальный не кролизис (синдром Лайелла), аллерги Место в терапии ческая пурпура, отек Квинке, анафи лактический шок.

В стоматологической практике НПВС Со стороны кожных покровов и под широко применяются при воспалитель кожно жировой клетчатки: сыпь, бул ных заболеваниях челюстно лицевой об лезные высыпания, полиморфная эри ласти и слизистой оболочки полости рта, тема, эритродермия (эксфолиативный воспалительном отеке после перенесен дерматит), алопеция, фотосенсибили ных травм, операций, болевом синдроме, зация, токсикодермия.

артрозах и артритах височно нижнече Наиболее часто встречаются осложнения, люстного сустава, миофасциальном боле обусловленные угнетением ЦОГ 1 (пора вом синдроме челюстно лицевой области, жения ЖКТ, нарушение функции почек неврите, невралгии, послеоперационных и агрегации тромбоцитов, влияние на сис болях, лихорадочных состояниях. тему кровообращения).

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства терен), ингибиторами АПФ, циклоспо Противопоказания рином.

Гиперчувствительность к ЛС этой группы. При сочетании парацетамола с барби Курсовая терапия НПВС противопока туратами, противосудорожными средст зана: вами и этиловым спиртом повышается — при язвенной болезни желудка и риск гепатотоксического состояния.

двенадцатиперстной кишки;

Применение парацетамола совместно с — при лейкопении;

этанолом способствует развитию острого — при тяжелом поражении почек и пе панкреатита.

чени;

— в I триместре беременности;

— в период лактации;

Примеры ТН НПВС — детям до 6 лет (мелоксикам — до и ненаркотических анальгетиков, 15 лет, кеторолак — до 16 лет). зарегистрированных в РФ МНН Синонимы Предостережения Ацетилсалициловая Аспирин кислота НПВС следует с осторожностью назна Бензидамин Тантум верде чать пациентам с бронхиальной астмой, Диклофенак Вольтарен, Диклобене, артериальной гипертензией и сердечной Наклофен, Ортофен недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низ Ибупрофен Бруфен, Нурофен кие дозы и короткие курсы НПВС.

Индометацин Метиндол Кетопрофен Артрозилен, Кетонал, ОКИ Взаимодействие Кеторолак Кеталгин, Кетанов, Кеторол При совместном приеме с антикоагулян тами, антиагрегантами и фибринолитика Лорноксикам Ксефокам ми увеличивается риск возникновения Мелоксикам Мовалис желудочно кишечного кровотечения.

Метамизол натрий Анальгин При сочетании с адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревра Нимесулид Аулин, Найз, Нимесил, щающих ферментов (АПФ) возможно Новолид, Флолид уменьшение антигипертензивного эф Парацетамол Тайленол** фекта.

Пироксикам Пироксикам НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Фенилбутазон Бутадион Ухудшение функции почек может на Целекоксиб Целебрекс блюдаться при комбинации НПВС с ка Нет Холисал лийсберегающими диуретиками (триам G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глюкокортикоидные средства Указатель описаний ЛС Стероидные противовоспалительные средства, создан Указатель ЛС — стр. ные на основе естественных ГКС, являются наиболее ак (примеры торговых наименований — стр. 94) тивными противовоспалительными ЛС и применяются в Бетаметазон стоматологии, как правило, местно, реже — системно.

Гидрокортизон................... Метилпреднизолон Преднизолон...................... Механизм действия и фармакологические Триамцинолон.................... Флуметазон**..................... эффекты МНН отсутствует Лоринден А Механизм действия ГКС связывают с их способностью Лоринден С Тридерм взаимодействовать со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки: комплекс стероид—рецептор проникает в ядро клетки, связывается с ДНК, оказы вая влияние на транскрипцию широкого спектра ге нов, что приводит к изменению синтеза белков, фер ментов, нуклеиновых кислот. ГКС влияют на все виды обмена веществ, обладают выраженным противовос палительным, противоаллергическим, противошоко вым и иммунодепрессивным действием.

Механизм противовоспалительного действия ГКС за ключается в подавлении всех фаз воспаления. Стаби лизируя мембраны клеточных и субклеточных струк тур, в т.ч. лизисом, стероидные противовоспалительные средства предупреждают выход из клетки протеолити ческих ферментов, тормозят образование свободных радикалов кислорода и перекисей липидов в мембра нах. В очаге воспаления ГКС суживают мелкие сосуды и снижают активность гиалуронидазы, чем способству ют торможению стадии экссудации, препятствуют прилипанию нейтрофилов и моноцитов к эндотелию со судов, ограничивают их проникновение в ткани, снижа ют активность макрофагов и фибробластов.

В реализации противовоспалительного эффекта су щественную роль играет способность ГКС тормозить синтез и освобождение медиаторов воспаления (ПГ, гистамина, серотонина, брадикинина и др.). Они инду цируют синтез липокортинов — ингибиторов биосин теза фосфолипазы А2 и уменьшают образование в очаге воспаления ЦОГ 2. Это приводит к ограничению освобождения арахидоновой кислоты из фосфолипи дов клеточных мембран и к уменьшению образования ее метаболитов (ПГ, лейкотриенов и фактора, активи рующего тромбоциты).

ГКС способны угнетать фазу пролиферации, т.к. они ограничивают проникновение в воспаленную ткань моноцитов, препятствуя их участию в этой фазе вос паления, подавляют синтез мукополисахаридов, бел ков и угнетают процессы лимфопоэза.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства При воспалении инфекционного генеза ГКС преимущественно в печени путем ГКС, учитывая наличие у них иммуноде гидроксилирования и конъюгации, а так прессивного эффекта, целесообразно со же в почках и других тканях. Выводятся четать с антимикробной терапией. преимущественно почками в виде неак Иммунодепрессивный эффект ГКС обус тивных метаболитов.

ловлен уменьшением количества и актив ности Т лимфоцитов, циркулирующих в крови, снижением продукции иммуног Место в терапии лобулинов и влиянием Т хелперов на В лимфоциты, понижением содержания В стоматологической практике инъекцион комплемента в крови, образования фик но ГКС используются для неотложной по сированных иммунных комплексов и ря мощи при шоковых состояниях;

местно да интерлейкинов, угнетением образова (реже системно) — для лечения пульпита и ния фактора, ингибирующего миграцию периодонтита, заболеваний слизистой обо макрофагов. лочки полости рта и слюнных желез воспа Противоаллергическое действие ГКС лительного и аллергического характера, обусловлено снижением количества цир при артритах и артрозах височно нижне кулирующих базофилов, нарушением челюстного сустава, а также при остеомие взаимодействия Fc рецепторов, находя лите, периостите, пузырчатке и плоском щихся на поверхности тучных клеток, лишае.

с Fc участком IgE и С3 компонента ком племента, что препятствует поступлению сигнала в клетку и сопровождается умень Переносимость и побочные эффекты шением выделения из сенсибилизирован ных клеток гистамина, гепарина, серото нина и других медиаторов аллергии не Эта группа ЛС довольно часто вызывает медленного типа и предупреждает их вли побочные эффекты: возможно подавление яние на эффекторные клетки. реактивности организма, обострение хро Противошоковое действие обусловлено нической инфекционной патологии и за участием ГКС в регуляции сосудистого болеваний ЖКТ.

тонуса;

на их фоне повышается чувстви При длительном применении возможно тельность сосудов к катехоламинам, что повышение АД, развитие стероидного ди приводит к повышению АД, изменяется абета, отеков, мышечной слабости, дис водно солевой обмен, задерживаются на трофии миокарда, синдрома Иценко—Ку трий и вода, возрастает объем плазмы шинга, атрофии надпочечников.

и снижается гиповолемия. Иногда при приеме ЛС наблюдаются возбуждение, бессонница, повышение вну тричерепного давления, психозы.

Фармакокинетика При длительном системном применении ГКС возможно нарушение синтеза кост Большинство ГКС (кроме синтетических ной ткани и кальциево фосфорного обме ЛС для местного применения) хорошо на, что в конечном итоге приводит к ос всасываются из ЖКТ, независимо от теопорозу и спонтанным переломам.

приема пищи. ЛС хорошо проникают че рез слизистые оболочки и гистогемати ческие барьеры, в т.ч. через ГЭБ и пла Противопоказания центу. В крови они большей частью свя зываются с белками (60—90%) — транс Гиперчувствительность.

кортином (этот комплекс не проникает в Тяжелые инфекции.

ткани, являясь своеобразным депо гор Вирусные и грибковые заболевания.

монов) и альбуминами (данный комплекс Тяжелая форма туберкулеза.

проникает в ткани). Метаболизируются СПИД.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Язвенная болезнь желудка, желудоч Дифенин, эфедрин, фенобарбитал, ри ные кровотечения. фампицин и другие ЛС, вызывающие ин Тяжелые формы гипертонической бо дукцию микросомальных ферментов пе лезни. чени, укорачивают Т1/2 ГКС.

Синдром Иценко—Кушинга. Соматотропин и антациды уменьшают Нефрит. всасывание ГКС.

Сифилис. При сочетании с сердечными гликози Сахарный диабет. дами и диуретиками увеличивается риск Остеопороз. аритмий и гипокалиемии, при сочетании с Беременность. НПВС увеличивается риск поражения Грудное вскармливание. ЖКТ и возникновения желудочно ки Острые психозы. шечного кровотечения.

Младший детский возраст.

При местном применении:

Инфекционные (бактериальные, вирус Примеры ТН ГКС, ные, грибковые) поражения кожи и сли зарегистрированных в РФ зистых оболочек.

МНН Синонимы Опухоли кожи.

Нарушение целостности кожи и слизи Бетаметазон Бетаметазон, стых оболочек.

Дипроспан, Целестон Младший детский возраст.

Гидрокортизон Гидрокортизон Метилпреднизолон Метилпреднизолон, Медрол Взаимодействие Преднизолон Преднизолон ГКС усиливают бронхорасширяющий эф Триамцинолон Кеналог, Полькортолон, фект адреностимуляторов и теофилли Фторокорт на, снижают гипогликемическое действие Нет Лоринден А инсулина и пероральных антидиабетиче ских средств, антикоагулянтную актив Нет Лоринден С ность кумаринов (антикоагулянтов не Нет Тридерм прямого действия).

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства Протеолитические ферменты (протеазы) Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. эффекты (примеры торговых наименований — стр. 99) Лизоамидаза В стоматологической практике используют препара Трипсин ты, содержащие протеолитические ферменты живот Химотрипсин ного (пепсин, трипсин, химотрипсин, химопсин), мик МНН отсутствует робного (лизоамидаза, террилитин) и растительного Вобэнзим....................... Ируксол происхождения (папаин).

Флогэнзим..................... Протеазы гидролизуют пептидные связи в молеку Химопсин лах белка до уровня полипептидов, частично — до ами нокислот, вызывают лизис нежизнеспособных тканей.

Пептидные связи молекул нативных белков жизнеспо собных тканей стабилизированы рядом нековалентных связей, что сохраняет их структуру, делая недоступ ными пептидные связи для активного центра протеаз;

кроме того, в жизнеспособных тканях имеются специ фические ингибиторы протеолитических ферментов.

Протеолитические ферменты обладают выражен ным противовоспалительным и противоотечным дей ствием. Они способствуют очищению раневых поверх ностей, расплавляют некротизированные ткани и фи бринозные образования, разжижают вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, устраняют благоприят ную среду для микроорганизмов, уменьшают их коли чество в зоне поражения, облегчают доступ антибак териальных ЛС к очагу воспаления, улучшают микро циркуляцию ткани, ускоряют образование свежих грануляций, процесс регенерации и заживления ран.

Действие их физиологично, поскольку в естественных условиях процесс очищения раны также протекает с участием протеаз.

Место в терапии В стоматологической практике трипсин, химотрип син и другие протеолитические ферменты широко применяются местно в комплексной терапии яз венно некротических процессов: язвенного и аф тозного стоматита и гингивита, протекающих с об разованием гнойного экссудата и некротического распада, при абсцедирующей форме пародонтита, многоформной экссудативной эритеме, гнойном пе риодонтите, одонтогенном гайморите и остеомие лите (чаще хроническом) челюстных костей. При пульпите и периодонтите этими препаратами мож но промывать корневые каналы, удаляя из них ос татки нежизнеспособной пульпы, гноя, экссудата.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ При плохо проходимых каналах зубов Противопоказания для инъекционного трипсин вводят при помощи электро введения:

фореза. сердечно сосудистая недостаточность в Трипсин и химотрипсин используют в стадии декомпенсации;

комплексной терапии заболеваний паро эмфизема легких с дыхательной недо донта, остеомиелита челюстей, гайморита статочностью;

для получения противовоспалительного и декомпенсированная форма туберкуле противоотечного эффектов, ускорения за легких;

рассасывания гематом, стимуляции про острая дистрофия печени;

цессов регенерации, повышения фагоци инфекционный гепатит;

тоза. Вводят их инъекционно (в/м или в цирроз печени;

переходную складку слизистой оболочки панкреатит;

полости рта). геморрагический диатез;

злокачественные новообразования.

Переносимость и побочные эффекты Предостережения При инъекционном введении могут воз Протеолитические ферменты не следует никать боль и гиперемия в месте инъек вводить в очаги воспаления, кровоточа ции, аллергические реакции с развитием щие полости, нельзя наносить на изъязв бронхоспазма, связанные преимущест ленные поверхности злокачественных венно с всасыванием продуктов протео опухолей.

лиза некротизированных тканей, повы шение температуры, тахикардия.

Взаимодействие Противопоказания Протеазы усиливают действие оральных антикоагулянтов.

Общим противопоказанием является ги Химотрипсин увеличивает уровень те перчувствительность к данным ЛС. трациклинов и пенициллинов в крови.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства Нуклеазы Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. эффекты (примеры торговых наименований — стр. 99) Нуклеазы — ферменты, катализирующие рибонукле Дезоксирибонуклеаза Рибонуклеаза иновую и дезоксирибонуклеиновую кислоты. Препа раты вызывают разжижение гноя, снижают вязкость слизи, оказывают противовоспалительное действие.

Нуклеазы способны задерживать размножение ря да патогенных для человека вирусов, которые, прони кая в клетку макроорганизма, теряют свою оболочку, а незащищенная нуклеиновая кислота деполимеризу ется соответствующим ферментом (рибонуклеазой или дезоксирибонуклеазой).

Место в терапии В стоматологической практике нуклеазы применяют ся местно и в виде инъекций в комплексной терапии гнойно воспалительных и эрозивно язвенных заболе ваний слизистой оболочки полости рта, тканей паро донта, осложненного кариеса. При герпетических сто матитах дезоксирибонуклеазу инъецируют под сли зистую оболочку полости рта.

Переносимость и побочные эффекты В отдельных случаях возможны аллергические реакции.

Противопоказания Гиперчувствительность.

Предостережения У пациентов с бронхиальной астмой возможно учаще ние приступов, что требует отмены ЛС.

Взаимодействие Нуклеазы усиливают действие антибиотиков.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Лиазы Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС — стр. эффекты (примеры торговых наименований — стр. 99) Лиазы расщепляют мукополисахариды, в т.ч. гиалу Гиалуронидаза роновую кислоту, обладающую высокой вязкостью и являющуюся цементирующим веществом соедини тельной ткани.

При деполимеризации гиалуроновой кислоты лиа зами повышается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах.

Лиазы увеличивают проницаемость тканей, улуч шают их трофику, делают более эластичной рубцовую ткань, способствуют рассасыванию гематом, устране нию контрактур.

Место в терапии В стоматологической практике лиазы применяются при лечении хронических воспалительных процессов, контрактур височно нижнечелюстного сустава, ги пертрофического гингивита, для размягчений рубцо вой ткани, рассасывания гематом.

Переносимость и побочные эффекты В отдельных случаях возможны аллергические кож ные реакции.

Противопоказания Гиперчувствительность.

Злокачественные новообразования.

Предостережения Повышение проницаемости тканей может способство вать увеличению отека при острых воспалительных процессах и распространению инфекции и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

Не рекомендуется использовать при инфекционных заболеваниях и острых воспалительных процессах.

G_07.qxd 21.04.2006 15:58 Page Глава 7. Противовоспалительные средства 8. Иванов В.С. Заболевания пародонта.

Взаимодействие М.: МИА, 1998.

Препараты гиалуронидазы усиливают 9. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.

действие антибиотиков, облегчая их до М.: Гэотар Мед, 1999;

307—329.

ступ к микроорганизмам. 10. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици Примеры ТН ферментных на, 2000.

препаратов, зарегистрированных в РФ 11. Насонов Е.Л., Цветкова Е.С., Тов Н.Л.

Селективные ингибиторы циклоокси МНН Синонимы геназы 2: новые перспективы лечения Гиалуронидаза Лидаза, Ронидаза заболеваний человека. Терапевт. архив, 1998;

5: 8—14.

Дезоксирибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза 12. Насонов Е.Л. Нестероидные противо Лизоамидаза Лизоамидаза воспалительные средства: Перспекти Рибонуклеаза Рибонуклеаза вы применения в медицине. М., 2000.

Трипсин Трипсин 13. Насонова В.А. Рациональная фармако Химотрипсин Химотрипсин терапия ревматических заболеваний:

Руководство для практикующих вра Нет Вобэнзим чей. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: Лит Нет Ируксол терра, 2000;

22—45.

Нет Флогэнзим 14. Регистр лекарственных средств Рос Нет Химопсин сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.

М., 2003.

15. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш Литература нев Л.М. и др. Справочник врача сто матолога по лекарственным препара 1. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимо там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.:

действие лекарственных веществ (фар Фолиант, 2002.

макотерапевтические аспекты). М.: 16. Aurilio C., Tidona P., Massimo F., et al.

Медицина, 1991. Pain Updated Review. Seattle 1996;

144 p.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.