WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Военно-медицинская академия МО РФ Санкт-Петербургский медицинский университет Р.В. Бабаханян, А.Н. Белых, Ю.А. Григорьев, В.Д. Исаков, М.И. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Таблица 5. Показатели травматизма в различных видах единоборства (Журавлева А.Н., 1993) ш1. Единоборства Интенсивные Экстенсивные показатели показатели Борьба 308,8 1, классическая Борьба 551,7 1, вольная Самбо 556,2 6, Бокс 201,0 2, Фехтование 306,6 1, ш1. 5.2. Структура и тяжесть спортивного травматизма Касаясь структуры тяжести спортивного травматизма М.Г.Про- ценков (1990) указывает, что 90% всех возникающих травм лёг- кие;

около 9% средней тяжести;

1-1,5% составляют тяжелые травмы. Определение степени тяжести при судебно-медицинском ос- видетельствовании проводится по существующим разработанным кри- териям, изложенным в соответствующих правилах.

Статистические данные свидетельствуют, что наиболее часто в спорте встречаются механические повреждения кожных покровов и подлежащих мягких тканей вследствие ушибов: ссадины и кровопод- теки (45%);

растяжения и разрывы связок (26%). Реже наблюдаются растяжения и разрывы мышц (10%), а также различные ранения и по- - 69 - Среди последних довольно характерны отрывные переломы. Они рас- полагаются на остистых и поперечных отростках позвонков, мыщелке плечевой кости, бугристости большеберцовой кости, бугре пяточной кости.

Механические повреждения кожных покровов и подлежащих мяг- ких тканей вследствие ушибов тупыми предметами, могут возникать при занятиях любым видом спорта. Массивность и объем повреждений (кровоподтеки, ссадины, размозжение мышц, повреждение крупных сосудов, кровоизлияния под надкостницу и в суставы) зависит от силы внешнего воздействия. Ссадины образуются при падении или соударении спортсменов с различными препятствиями во время заня- тия различными видами спорта. Наиболее типичны ссадины рук у гимнастов, "ожоги" канатом у альпинистов, инфицированные орого- вевшие мозоли у гребцов, лыжников.

Раны, полученные при выполнении спортивных упражнений, мо- гут иметь различный характер: ушибленные (бокс, футбол, хоккей, метание молота, диска, гранаты, веломотоспорт и др.), колотые (метание копья, фехтование, шипы легкоатлетических туфель), ре- заные (лезвием конька) и огнестрельные.

К типичным травмам в спорте относятся (Проценков М.Г., 1990) острые травмы сухожилий, фасций, мышц и суставов (за год они бывают у каждого 4-го спортсмена). Для мышечных групп ног типичны растяжения, разрывы мышц и образование мышечных грыж (особенно на бедре).

Среди повреждений суставов чаще наблюдаются растяжения и разрывы связок, суставной капсулы (голеностопных, коленных, лок- тевых и плечевых суставов). Причинами травм суставов являются:

толчки, удары, сдавление, действующее по касательной во фрон- тальной или саггитальной плоскостях.

Коленный и голеностопный суставы повреждаются чаще при игре в футбол, волейбол, баскетбол, при занятиях горнолыжным спортом, различными видами борьбы. В травме коленных суставов, как прави- ло, повреждаются мениски (80%). Повреждения плечевого сустава и грудино-ключичного сочленения встречаются чаще у борцов, велоси- - 70 - педистов при падении на вытянутую вперед или подвернутую под ту- ловище руку. Повреждения лучезапястных суставов - при падении на вытянутую вперед руку. У баскетболистов, велейболистов, ватерпо- листов, вратарей травмируются коллатеральные связки межфаланго- вых суставов и сухожилия на уровне дистальных суставов фаланг пальцев.

Характерными проявлениями травматизма в результате занятий соответствующими видами спорта, является такие изменения опорно двигательного аппарата, как: "колено бегуна";

"плечо пловца";

"локоть теннисиста";

"стопа прыгуна".

Среди повреждений периферических нервов преобладают невро- патии у метателей.

Одним из видов тяжелой травмы в спорте являются переломы, особенно переломы позвоночника, которые составляют около 5% от всех случаев травмы в спорте. При этом переломы тел позвонков (чаще всего компрессионные от уровня XII грудного до II пояснич- ного) составляют 52%. Дегенеративные изменения дисков чаще всего от уровня V поясничного до крестца. Травмы связок позвоночника чаще всего на уровне III-V межостистых промежутков.

В шейном отделе позвоночника чаще всего возникают вывихи и переломовывихи. Переломы в шейном отделе встречаются при прыж- ках в воду, в гимнастике и других видах спорта, где возможно со- ударение головы и тупого предмета (в том числе - твердого покры- тия). В зависимости от того, какой частью головы происходит соу- дарение с твердым предметом, различают сгибательный, разгиба- тельный и сгибательно-вращательный механизмы повреждения позво- ночника.

Нередко переломы или вывихи позвонков сопровождаются повреж- дением спинного мозга. Такие повреждения приводят к тяжелым пос- ледствиям вплоть до смертельного исхода.

В различных видах спорта могут быть причинены повреждения органов груди и живота (сердца, легких, печени, селезенки, по- чек, желудочно-кишечного тракта и др.), как следствие ударов разными предметами или частями тела человека. Разрывы и даже от- рывы перечисленных органов могут возникнуть вследствие падения с - 71 - высоты (прыжки в воду, альпинизм, горно-лыжный спорт), ударов о твердые предметы или при выпадении из движущегося транспорта (авто- и мотогонки, слалом, прыжки с трамплина), ударов различ- ными предметами или частями тела (футбол, хоккей, гимнастика и др.) Описан случай разрыва коронарной артерии у футбольного вра- таря, бравшего в броске мяч на грудь (как известно, футбольный мяч имеет массу 0,5 кг и при сильном ударе летит со скоростью км/ч).

Иногда повреждения могут наноситься в результате ударов локтём или областью плечевого сустава. Травма от ударов локтем отмечена в 0,3% случаях от всех травм, причиненных ударными воз- действиями невооруженного человека (Белых А.Н., 1993). Поврежде- ния обычно локализуются на голове, шее, груди, животе или пояс- ничной области. В 30% случаев видимых наружных повреждений не выявляется. Проявлениями травм обычно бывают: кровоизлияния, ушибленные раны и переломы. Травма головы сопровождается закры- тыми переломами носа со смещением отломков, с кровоподтеками в области обеих глазниц, раной в области надбровья, кровоподтеками в области глазниц (без переломов). Ссадины не характерны. Травма задней поверхности шеи проявляется кровоизлиянием в подкожную основу на границе верхней части шеи и затылочной области, очаго- выми кровоизлияниями в продолговатый мозг и в ткань варолиева моста. Травма груди лишь в одном наблюдении сопровождалась вре- дом здоровью. Пострадавший умер на месте происшествия от соче- танной травмы груди и живота. На наружно-боковой поверхности нижней доли левого легкого обнаружено кровоизлияние в паренхиму, 7х5 см, на передней поверхности средней доли правого легкого - очаговых кровоизлияния. В подкожной основе, соответственно месту удара в проекции левого края грудины - кровоизлияния. Наружных повреждений не наблюдалось. В остальных случаях отмечались лишь очаговые кровоподтеки в местах ударов по груди. Травма живота проявляется очаговым кровоизлиянием под серозную оболочку петель тонкой кишки и очаговыми кровоизлияниями в области ворот селе- зенки. Наружных повреждений в местах ударов не наблюдалось.

- 72 - Травма поясничной области сопровождалась разрывом свода нижней чашки левой почки (гидронефротически измененной) с обильным кро- воизлиянием в ее полость и в забрюшинную клетчатку, а также кро- воизлиянием в околопочечную клетчатку.

Описан (Белых А.Н., 1994) случай травмы от соударения с об- ластью плечевого сустава (при столкновении футболистов). Она сопровождалась разрывом основного ствола правой срединной арте- рии твердой мозговой оболочки, ушибом основания правой височной доли, обширной правосторонней эпидуральной гематомой, вдавленным оскольчатым переломом чешуи правой височной кости с распростра- нением линейной трещины вверх на прилежащий участок теменной кости (толщина свода черепа в участке перелома 0,1-0,2 см). На- ружных повреждений в месте удара не имелось.

Особое место в спорте занимает травма от перенапряжения (Н.Н.Приоров, 1958;

Петрсон Л., Ренстрем П., 1981). Это наблюда- ется при чрезмерном напряжении какой-либо части тела или облас- ти, например, когда одни и те же движения многократно повторяют- ся, особенно при слабом уровне тренированности спортсмена.

Чаще всего в результате воздействия больших нагрузок диаг- ностируется посттравматическая патология (как проявление повтор- ных перенапряжений и микроповреждений). Приоров Н.Н. (1958) оп- ределил их как травмы, образующиеся в результате незначительных силовых воздействий, превышающих границы физиологической сопро- тивляемости тканей и приводящих после одно- или многократного стереотипного повторения к нарушению ее функций и структуры.

Травма от длительной нагрузки с индивидуальной передозиров- кой или перенапряжения проявляется в "усталостных" переломах костей конечностей. Чаще эта патология наблюдается у женщин.

Другим проявлением передозировки нагрузки (перенапряжения) м.б.

очаги воспаления, возникающего как ответная реакция организма на повторяющуюся травму или в результате частого сдавливания или многократно повторяющейся нагрузки, в том числе от внешней силы.

Хронические микротравмы, кумулируясь в результате продолжи- тельных однотипных воздействий, ведут к нарушениям трофики, мор- фологических и структурных изменений тканей и появлению нового - 73 - патологического состояния, именуемого микротравматическая бо- лезнь (Проценков М.Г., 1990).

Хронические микротравмы являются основным поводом обращений спортсменов к травматологам (75,5%), при этом патология нижних конечностей составляет 56%, верхних - 23%, прочая - 22%.

5.3. Закрытые черепно-мозговые травмы Закрытым черепно-мозговым травмам (ЧМТ) много внимания уде- лено в монографии "Заболевания и повреждения при занятиях спор- том" под ред. А.Г.Дембо (1984). Авторы указывают, что современ- ный спорт предъявляет большие требования к нервной системе чело- века. Очевидно, что повреждения нервной системы, как централь- ной, так и периферической, могут, с одной стороны, препятство- вать спортивной деятельности, с другой возникать при ее в хо- де последней (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Чаше всего врачи имеют дело со случаями закрытой череп- но-мозговой травмой (ЧМТ). Закрытой называется такая травма го- ловного мозга, при которой мягкие ткани и кости черепа остаются целыми или повреждены частично (ранение мягких тканей, трещины кости). Любую закрытую травму головного мозга следует всегда рассматривать как серьезную. При закрытой черепно-мозговой трав- ме, как в мозге, так и во всем организме, развиваются сложные патофизиологические процессы, причем в одних случаях наблюдается повышение внутричерепного давления, в других-его падение;

неред- ко возникают нарушения мозгового кровообращения.

Независимо от тяжести ЧМТ вызывает рассеянные структурные изменения в мозге. В одних случаях они обратимы, в других насту- пают стойкие нарушения (Kloss К. et аl., 1972). Клиническими и экспериментальными исследованиями Ю.Л.Курако (1973, 1979) уста- новлено, что в остром периоде травмы наступает деформация стенок сосудов головного мозга (артериол, капилляров, венул) и возника- ет нарушение венозного кровотока.

Уже на протяжении 200 лет врачи пользуются классификацией - 74 - французского врача Petit, который выделил 3 формы закрытых пов- реждений мозга: сотрясение (commoUo), ушиб (contusio) и сдавле- ние (compressio). Эта классификация удобна для практического ис- пользования, отражает генез патологических изменений и определя- ет клиническую характеристику состояния больного.

Сотрясение головного мозга. При сотрясении головного мозга легкой степени появляются потемнение в глазах, звон в ушах, тош- нота, головная боль, головокружение, общая слабость, тяжесть в голове, кратковременная (1-3 мин) потеря сознания (10-15% всех сотрясений головного мозга легкой степени проходят без потери сознания). Часто наблюдаются выраженная бледность лица, холодный пот, дрожь во всем теле. При сотрясениях средней степени отмеча- ются выраженная степень оглушенности, более длительная (10- мин) потеря сознания, рвота и снижение мышечного тонуса. Больной вял, заторможен, обычно не помнит событий, предшествовавших травме (ретроградная амнезия), плохо ориентирован во времени и в окружающем, двигательно-волевые функции сохранены частично. При тяжелой форме сотрясения головного мозга потеря сознания дли- тельная (от нескольких часов до суток и более), затрудненное ды- хание, гипотензия, выраженная тахикардия (пульс до 110- уд/мин, слабого наполнения). Сухожильные и брюшные рефлексы не вызываются, появляются патологические рефлексы (Бабинского и пр.), зрачки широкие, реакция на свет слабая или полностью от- сутствует, спонтанный нистагм, иногда бывает расстройство функ- ции тазовых органов (задержка или недержание мочи). Ликворное давление повышается до 240 мм вод. ст. у 23,8% больных (Деменко В.Д., 1977).

Ушиб головного мозга является следствием непосредственной травмы головного мозга о внутреннюю поверхность костей черепа по механизму удара и противоудара. Одновременно происходит сотрясе- ние мозга, и ликворная волна травмирует стволово-желудочковые вегетативные образования. В клинической картине, в зависимости oi области повреждения мозга, имеют место локальные неврологи- ческие признаки (нарушения речи, снижение силы в конечностях с наличием пирамидных патологических знаков, нарушения чувстви- - 75 - тельности, признаки поражения черепных нервов и т.д.). Могут быть также резко выражены общемозговые симптомы, указывающие на тяжесть поражения стволовых образований (длительная потеря соз- нания, рвота, судороги, расстройства функции тазовых органов, отсутствие реакции зрачков на свет).

Сдавление головного мозга одна из наиболее опасных форм закрытой черепно-мозговой травмы, вызывается кровотечением при повреждении артериальных сосудов мозговых оболочек, вен и веноз- ных синусов. Симптомы сдавления обычно наступают не в момент травмы, а развиваются постепенно (имеется "светлый промежуток", который иногда длится от одной до нескольких недель). Это осо- бенно важно помнить врачу, работающему с боксерами, хоккеистами, футболистами. Главными симптомами сдавления головного мозга яв- ляются головная боль распирающего характера, заторможенность, потеря сознания, двигательное беспокойство.

трещинами и переломами костей свода и основания черепа, повреж- дением мозговых оболочек, сосудов. При переломе пирамиды височ- ной кости наблюдается кровотечение из уха: кроме того, при тре- щинах и переломах основания черепа могут иметь место выраженная симптоматика со стороны черепных нервов, кровотечение из ушей, носа, рта, менингеальные симптомы, вокруг глаз синяки ("очки") при отсутствии местного ушиба, назальная и ушная ликворея.

При своевременной госпитализации и правильном лечении кли- нические симптомы черепно-мозговой травмы постепенно уменьшают- ся. Сроки клинического выздоровления очень индивидуальны. После выписки из стационара больные длительное время жалуются на го- ловные боли, головокружемия, плохой сон, снижение памяти и рабо- тоспособности. Это объясняется нарушением корково-подкорковых взаимоотношений, одним из проявлений которого является расс- тройство функций стволовых и вегетативных образований. В полости черепа нарушаются нормальная венозная гемодинамика и ликвороди- намика. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, особенно средней и тяжелой степени, наблюдаются нарушения психики и сни- жение интеллекта (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1977).

- 76 - Причины закрытых черепно-мозговых травм у спортсменов представлены в табл. 5.8.

ш1. Таблица 5. Причины закрытых ЧМТ у спортсменов (Готовцев П.И, 1981) Количество обследованных Причины закрытых ЧМТ Травмы в единоборстве 219 Падение 118 Дефекты материально-тех- 11 нического обеспечения Слабое судейство, нарушение 7 дисциплины Уличная, транспортная и 11 бытовая травмы Всего: 366 Сотрясения головного мозга легкой степени имели 87% обсле- дованных, средней - 8%, тяжелой - 5%. В 92% случаев черепно-моз- говая травма сопровождалась потерей сознания от 1-2 мин до 1 ч и более. Среди симптомов, характеризующих стойкий характер пос- ледствий закрытой черепно-мозговой травмы, особенно средней и тяжелой степени, наблюдались спонтанный горизонтальный нистагм (20%), анизокория (35%), расширение вен или сужение артерий глазного дна (10%), стойкая гипертензия (4%).

В ряде видов спорта в случаях удара по голове или ударе го- - 77 - ловой о тупой предмет встречаются повреждения головного мозга от легких, быстро проходящих, до тяжелых - ушибов. Чаще такие пов- реждения встречаются в боксе, при нанесении ударов боксерами в конфликтных ситуациях. Правилами соревнований в боксе разрешает- ся нанесение ударов перчаткой в нижнюю челюсть, виски, шею, об- ласть печени, солнечного сплетения, сердца. "Чистой" победой на ринге считается такая победа, когда один из боксеров выводит партнера из боя нокаутом. Нокауты и нокдауны вызывают не только физическую, но и нервно-психическую травму. В соответствии со спортивной терминологией в боксе выделяют состояние "грогги", нокдауна и нокаута, которые возникают вследствие ударов в нижнюю челюсть, лоб, височные области, лицо.

Состояние "грогги" (от названия английского напитка "грог"), или нокдаун стоя, характеризуется потерей сознания на доли се- кунды и потерей пространственной ориентации, что напоминает сос- тояние алкогольного опьянения.

Как следствие сильного удара, приведшего к нокдауну, некото- рое время могут наблюдаться нистагм, заторможенность в двига- тельной и чувствительной сферах.

При нокауте мгновенно развивается тяжелое нарушение сознания продолжительностью 10 и более секунд, мышечная гипотония и бес- помощность. Описаны случаи наступления смерти как вскоре после травмы, так и через некоторое время. Боксеры после получения но- каута допускаются к тренировкам не ранее чем через месяц, а юно- ши через 4-6 месяцев (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Из всего многообразия посттравматических симптомов, наблю- дающихся у спортсменов, следует выделить 4 клинических варианта посттравматических расстройств: 1 - органическая симптоматика;

- вестибулярные нарушения;

3 - вегетативнососудистые нарушения;

4 - нервно-психические нарушения (Готовцев П.И., 1963).

Характерными признаками для 1-й группы являются нарушение функции черепных нервов (анизорефлексия), патологические рефлек- сы, нистагм, побледнение дисков зрительных нервов, расширение вен или сужение артерий, повышение внутричерепного давления.

Вестибулярные нарушения (2-я группа) после черепно-мозговых травм выявляются как при клиническом обследовании, так и при вращении в кресле Барани (отолитовая проба по В.И.Воячеку) и - 78 - клинически характеризуются нарушением статистического равновесия (проба Ромберга простая и усложненная), наличием спонтанного нистагма. При вращении в кресле Барани у большинства спортсменов с травмами тяжелой и средней степени отмечаются выраженные сома- тические и особенно вегетативные реакции. Спортсмены с признака- ми расстройства вестибулярной функции часто жалуются на головные боли, головокружение, повышенную утомляемость.

Сосудистые расстройства (3-я группа) четко проявляются при неблагоприятных условиях (интоксикация, инфекция, повторные травмы, большие физические нагрузки, акклиматизация). Основным в механизме вегетативно-вазомоторных изменений считается нарушение диэнцефальных и стволовых вегетативных центров и ретикулярной формации. Клинически эти расстройства проявляются в виде пост- травматических вазопатий с характерными жалобами на приступы го- ловной боли пульсирующего характера, чувства прилива крови к го- лове, ознобами, повышением температуры тела. У спортсменов этой группы в 32% случаев наблюдаются отрицательная ортоклиностати- ческая проба, глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера, в 85% слу- чаев наблюдается общий и местный гипергидроз.

Из нервно-психических расстройств после черепно-мозговых травм (4-я группа) наблюдаются астенический синдром (37,3%), травматическая энцефалопатия (12,8%), травматическая эпилепсия (4,1 %).

У 7,9 % спортсменов после закрытой травмы черепа отмечались боли в области сердца. На ЭКГ у части из них имели место наруше- ния проводимости (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

У спортсменов, перенесших повторные черепно-мозговые трав- мы, нередко развиваются заболевания внутренних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардия, гипер- тоническая болезнь, нарушение жирового обмена и т.п.). Возникно- вение различных соматических заболеваний у молодых тренированных людей, перенесших сотрясение головного мозга, по-видимому, свя- зано с поражением и нарушением функций ядер гипоталамуса (Готов- цев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Большинство отечественных и зарубежных авторов (Готовцев П.И., 1973;

Кравец Р.3., 1981;

Дембо А.Г., 1984, Moore М., 1980;

Morrison R., 1986 и др.) указывают на возможность возникновения - 79 - после закрытых травм головного мозга тех или других симптомов его органического поражения, нарушений психики, субдуральных и эпидуральных посттравматических гематом и даже смертельных слу- чаев.

Клиническая картина отдаленных последствий черепно-мозговых травм у боксеров имеет свои особенности. Обычно боксеры, провед- шие на ринге не менее 5 лет, начинают жаловаться на недомогание, которое начинается с чувства слабости, главным образом в ногах.

В дальнейшем у них нередко постепенно развивается синдром пост- травматической энцефалопатии, который в разных странах называет- ся по-разному. В США он носит название "punch drunk" или "slapp happy", в Германии "weic-hen Birne", в Италии "suonati сатра- пе". G.La Cava (1963) называет это заболевание боксерской бо- лезнью.

Синдром посттравматической энцефалопатии может проявляться в 3 формах: экстрапирамидной, пирамидной и психической (Gospert-Cruz, 1943). Экстрапирамидная форма характеризуется дрожанием отдельных частей тела, амимией, неправильным положени- ем головы, общей и локальной акинезией, т. е. выявляется синдром паркинсонизма. При пирамидной форме наблюдаются спастический па- рапарез, гипертония мышц, общая астения. Что же касается психи- ческой формы, то она проявляется психической неполноценностью, боксер становится эйфоричным или вялым, апатичным, снижается его интеллектуальный уровень (Drew R. et аl., 1986).

Впервые на эту форму патологии у боксеров обратил внимание в 1928 г. Н.Martland. Он различал 3 стадии развития болезни.

После многочисленных ударов по голове, иногда нокдаунов и нокау- тов со всеми признаками сотрясения головного мозга, борьба на ринге для боксера становится все тяжелее, сила удара уменьшает- ся, техника обороны и нападения становится примитивной. Наступа- ет I стадия болезни, характеризующаяся нарушением психической деятельности, постепенно меняется характер, появляются зазнайс- тво, чувство превосходства (мегаломания), легкие двигательные расстройства. Во II стадии происходит усиление психических расс- тройств. Боксер становится заносчивым, вспыльчивым, обидчивым, подозрительным. Более отчетливо проявляются нарушения двигатель- ной координации. При ходьбе он расставляет прямые ноги в стороны - 80 - (жесткая походка). Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, простой и сенсибилизированный симптом Ромберга чаще положитель- ные, сухожильные рефлексы высокие, анизокория, парадоксальная реакция зрачков на свет. Отмечаются нарушения речи, неточное произнесение гласных звуков. В III стадии боксер уже не может участвовать в соревнованиях, так как появляются выраженные нару- шения памяти, особенно на текущие события. Боксер чаще пассивен, иногда болтлив, характерна быстрая смена активности меланхоли- ческим состоянием, снижается интеллект, четко выражены явления дизартрии - монотомная, вялая речь с носовым произношением. Жа- луется на головные боли, головокружение, сонливость, мышечная сила сохранена, половое влечение снижено. I.Oster (1946), L.

Lahnson (1969) наблюдали боксеров с типичным посттравматическим слабоумием, резким снижением памяти и синдромом деменции. С по- мощью электроэнцефалографии и пневмоэнцефалографии у этих спорт- сменов были выявлены выраженные изменения, указывающие на диф- фузную атрофию головного мозга. С помощью компьютерной томогра- фии (КТ) I.Casson и соавт. (1982) обнаружили в 50% случаев пря- мую корреляцию между первичной атрофией ткани головного мозга и числом проведенных боксерами боев. Эти изменения проявлялись как непосредственно после травмы, так и после длительного латентного периода. Признаки дисфункции головного мозга были обнаружены у боксеров и с помощью морфологических исследований, проведенных М.Kaste и соавт. (1982).

Патологоанатомический характер синдрома деменции еще не вы- яснен полностью (Дембо А.Г.,1984). По мнению Мартланда, он явля- ется следствием многократных сотрясений, сопровождаемых кровоиз- лияниями в глубоких областях мозга, причем Hardman (1984) счита- ет последствия после повторных частых кровоизлияний более серь- езными, чем после редких, тяжелых черепно-мозговых травм. Гемор- рагии клинически проявляются чаще в области striatum и более редко в областях cortex, cerebellum или medulla oblongata.

Обследование боксеров с помощью электроэнцефалографии, пневмоэнцефалографии и компьтерной томографии (КТ) показало, что в 30-32% случаев у них находили органические изменения ЦНС.

Е.Grabmann, G.Ule (1957), С.Mandsley и соавт. (1963) считают, что хронические прогрессирующие заболевания нервной системы у - 81 - боксеров клинически проявляются много лет спустя после прекраще- ния занятий боксом и зависят от тканевого процесса, ведущего к паркинсонизму. Это заболевание получило название dementia pugi- listica (от pugilati - кулачный бой). Стойкая, клинически выра- женная неврологическая картина у боксеров связана с образованием рубцовых изменений в мозговой ткани и оболочках. К.Титце, К.Дит- цал и Буш (1959), Е.Раупе (1968) изучали микротравмы у боксеров.

В большинстве случаев, как указывают авторы, незначительные мик- ротравмы головного мозга не диагностируются клиническими метода- ми и хорошо видны только при гистологическом исследовании. Мно- гочисленные внутримозговые кровоизлияния при повторных ударах в голову имеют микроскопические размеры. Неврологические и психи- ческие симптомы, развивающиеся вследствие хронического влияния микротравмы, выявляются в поздней стадии заболевания (Morrison R., 1986). А. В. Шевалье (1962) наблюдал боксеров с субдуральны- ми кровоизлияниями после поединков на ринге и обращает внимание на то, что при ударах, полученных боксером без потери сознания, в последующем может возникнуть субдуральная гематома. Автор опи- сывает у боксеров тяжелые формы энцефалопатии с психическими расстройствами (снижение интеллекта, повышенная возбудимость, изменение поведения, реже-картина психоза).

Как видно из изложенного, у боксеров, длительно занимающих- ся этим видом спорта, нередко имеют место морфологические и функциональные нарушения ЦНС, причем отмечается положительная корреляция между количеством проведенных боксером боев, длитель- ностью его спортивной карьеры и развитием неврологических, пси- хических и гистопатологических симптомов "punch drunk" синдрома (Ross R. et al., 1983;

Casson I. et al., 1984).

He менее опасны отдаленные последствия повторных травмати- заций головного мозга, кумулятивное действие ударов по голове, т.е. накопление последствий систематических несильных ударов в голову, которые боксеры получают на тренировках и особенно на соревнованиях. Считается, что повреждения головного мозга при занятиях боксом всегда одни и те же и производятся с эксперимен- тальной точностью. Это можно объяснить тем, что при обучении боксеров главная задача тренера-научить обучаемого наносить уда- ры в различных вариантах. Этих вариантов в боксерской практике - 82 - разработано несколько прямой удар в голову и туловище, боко- вой в голову, удары снизу в голову и туловище с близкой, средней и дальней дистанции, Динамическая сила наносимого удара огромна (5-8 кН). А.Г.Дембо (1984) наблюдал двух спортсменов, у одного из которых в результате прямого удара в голову был перелом ниж- ней челюсти, у другого-трещина наружной пластинки лобной кости.

Что же касается нокаута, то механизм его очень сложен. В литературе существуют 2 основные трактовки механизма нокаута:

нокаут в результате прямого удара в голову, т. е. сотрясение го- ловного мозга, и нокаут вследствие рефлекторных механизмов.

М.Serke, J.Otakar (1957), La Cava (1953), анализировавшие клини- ческие симптомы повреждения ЦНС до и после боксерских поединков, считают, что во время удара в голову может быть прямая и косвен- ная травма головного мозга. Кинетическая энергия переносится с места удара на череп, затем на спинномозговую жидкость и голов- ной мозг, который движется в направлении от источника удара.

Наиболее опасным является прямой удар в нижнюю челюсть, так как при этом возникают большое ускорение и большой объем движе- ния головы. Нижняя челюсть при таком ударе совершает движение в направлении основания черепа и может вызвать непосредственное повреждение средней мозговой артерии. При ударе в челюсть возни- кает вращательное движение головы вокруг оси, которая благодаря атланту подвижна. При этом движении голова сильно отбрасывается назад. При внезапном торможении движения головы (при падении) головной мозг по инерции продолжает движение, вследствие этого ударяется о затылочную кость и сжимается в области большого за- тылочного отверстия. Одновременно в лобной области увеличивается пространство между мозгом и твердой мозговой оболочкой, v. ce- rebri superioris натягивается, а иногда и надрывается возни- кает субдуральное кровотечение. В задней черепной ямке создается вращательное движение мозжечка и ствола, в результате чего ствол мозга прижимается к основанию черепа и также может быть повреж- ден (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Спинномозговая жидкость в желудочках и цистернах имеет при этом ударе сходное с мозгом направление движения. Из боковых же- лудочков она устремляется в III и через водопровод в IV желудо- чек. Ликворная волна ударяется о стенки желудочков (в которых - 83 - заложены важные вегетативные центры мозга) и вызывает их травма- тизацию. Вследствие прижатия сосудов на основании мозга наступа- ет временное нарушение снабжения кровью базальных образований и глубоких частей полушарий мозга.

При сильном ударе в область виска повреждаются височная кость и средняя мозговая артерия, в результате чего может насту- пить эпидуральное кровотечение. При слабом ударе голова движется в бок. При торможении движения головы мозг прижимается в falx с противоположной стороны, а ствол мозга к tektorium, при этом также страдают подкорковые центры. При движении мозга натягива- ются вены, идущие из конвекситальной части полушарий в sinus sa- gittalis. Иногда они рвутся, и тогда возникает субдуральное кро- воизлияние. В боковых желудочках увеличивается давление ликвора, который устремляется в III желудочек и водопровод и достигает IV желудочка. Ликворная волна оказывает давление на образования ре- тикулярной формации. В результате наступают потеря сознания и падение тонуса мускулатуры.

Удар по затылку приходится наблюдать в случаях грубого на- рушения правил ведения боя, когда один из боксеров наносит зап- рещенный удар в область затылка или когда при ударе в лоб или в нижнюю челюсть боксер падает назад затылком на канаты ринга. Та- кое падение аналогично сильному удару по затылку. Голова спорт- смена при падении на канат сильно отбрасывается вперед, мозжечок и ликвор большой цистерны оказывают давление вверх на ствол моз- га в тенториальной дыре. В супратенториальной части возникает вращательное движение полушарий мозга, которые при торможении движения наталкиваются на основание передней и средней черепной ямки, где и травмируются. Ликворная волна из большой цистерны идет через цистерны моста и ножки мозга, другая волна ликвора идет из боковых желудочков в III, где ударяется о его стоики, травмируя главные регулирующие центры диэнцефальной области.

При падении на затылок при нокауте (удар о пол ринга) мозг сдавливается в области большого затылочного отверстия, а ствол в области tektorium. Происходит ушиб мозжечка о затылочную кость.

При этом верхние мозговые вены натягиваются, иногда рвутся, воз- никает субдуральное кровотечение. Ликворная волна из боковых же- лудочков устремляется в III, водопровод и IV желудочек.

- 84 - Кроме факторов, которые имеют место при непосредственном ударе в голову, при нокауте играют роль еще ряд рефлекторных ме- ханизмов. Потеря сознания во время боя возникает при сильных ударах в область шеи (sinus caroticus), солнечное сплетение (plexus Solaris), область печени и сердца. При ударе в солнечное сплетение, особенно когда расслаблены мышцы живота, часто насту- пает шок от прижатия нервного сплетения к позвоночнику.

При рассмотрении механизмов повреждения ЦНС у боксеров ста- новится очевидным, что только часть этих повреждений может быть смягчена за счет применяемых боксерами средств защиты, которые могут только снизить силу удара, замедлить ускорение движения кулака, но не могут устранить повреждения ЦНС при прямом ударе в голову. Вместе с тем, каждый боксер за время своей спортивной деятельности на тренировках и соревнованиях получает большое ко- личество ударов в голову (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Нельзя забывать также, что надкостница костей свода черепа насыщена различными нервными окончаниями и представляет собой густое рецепторное поле. Исследования И.Г.Русина (1964) показа- ли, что существует прямая связь между нервами надкостницы черепа и нервами твердой мозговой оболочки. Поэтому при ударе в голову не исключается и этот механизм патологического воздействия на оболочки головного мозга. Неслучайно в последнее время на ринге используются защитные шлемы.

При занятиях боксом, кроме повреждений головного мозга, имеют место также повреждения глаз, ушей, внутренних органов костей лицевого черепа, кистей, суставов рук. После нокаута наб- людается паралич аккомодационных мышц глаза, отслоения сетчатки глаза у боксеров. Одной из причин, снижающих защитные реакции боксеров, является "сгонка веса", применяемая для того, чтобы оказаться в определенной весовой категории. После "сгонки веса" боксеры чаще получают от ударов в голову нокдауны, нокауты.

Все лица с закрытыми черепно-мозговыми травмами должны ле- читься в стационаре. Это определяется тем, что даже самая легкая травма головного мозга может осложниться внутричерепным кровоиз- лиянием. На сегодняшний день одним из самых современных методов диагностики внутричерепных кровоизлияний является KT (Vinger P., 1982).

- 85 - По данным П.И. Готовцева (1972), у 91,3% спортсменов травмы головного мозга сопровождаются потерей сознания от 3-10 мин до нескольких часов. Отдельные футболисты после сотрясения мозга легкой степени не выходили - из игры и продолжали "играть" в по- лубессознательном состоянии, автоматически, с типичной картиной амнезии. Имеющиеся материалы показывают, что 62,1% спортсменов после легкого сотрясения мозга не освобождались от тренировок и соревнований либо начинали их преждевременно, не закончив курса лечения. Это пример недооценки отдельными врачами закрытой че- репно мозговой травмы, особенно легкой ее степени, ее отрица- тельного влияния на здоровье. В медицинских картах спортсменов не всегда имеются записи о перенесенной черепно-мозговой травме, нет сведений о проведенных лечебных мероприятиях. Многие спорт- смены умышленно скрывают факт перенесенной мозговой травмы (дис- симуляция). По данным П.И. Готовцева (1972), только 30% спорт- сменов после сотрясения головного мозга лечились в стационаре.

Особенно низкая доля госпитализации отмечается после нокаутов у боксеров. Особого внимания, с этой точки зрения, заслуживают ви- ды спорта, где наиболее вероятна повторная травма (бокс, хоккей, мото- и горнолыжный спорт, футбол, регби, конный спорт, спортив- ная гимнастика, прыжки на лыжах с трамплина). Спортсмены указан- ных видов спорта, перенесшие сотрясение головного мозга, должны в течение года не менее 3 раз проходить углубленное медицинское обследование с обязательным участием невропатолога и офтальмоло- га.

При сотрясении головного мозга легкой степени срок госпита- лизации составляет не менее 14 дней, средней 3-4 недели, а тяжелой не менее 2 мес. Средняя продолжительность постельного режима при сотрясении легкой степени - 10 дней, средней - 18, тяжелой - 30. При сотрясении легкой степени допуск к специальным тренировкам возможен не ранее чем через 4-5 нед после выписки из стационара, а участие в соревнованиях через 172 мес. при полном клиническом выздоровлении. При сотрясении мозга средней степени после стационарного лечения специальные тренировки можно разрешать не раньше чем через 2 мес. при полном клиническом выз- доровлении. Наличие объективных патологических данных, выявлен- ных при неврологическом, офтальмологическом и кардиологическом - 86 - обследованиях (нистагм, нарушение конвергенции, расширение вен глазного дна, изменения ЭКГ и др.) даже при отсутствии жалоб служит противопоказанием к специальным тренировкам. При сотрясе- ниях тяжелой степени вопрос о продолжении занятий данным видом спорта можно решать не раньше 3-х месячного срока после выписки из стационара (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

Для боксеров все указанные сроки значительно удлиняются. В медицинском разделе правил соревнований по боксу написано, что боксер, получивший нокаут, не допускается к соревнованиям в те- чение года со дня получения нокаута;

боксер, перенесший 2 нокау- та в течение 2 лет подряд, а 3 нокаута в период занятий бок- сом к соревнованиям не допускается совсем. К сожалению, эта гуманная и медицински обоснованная мера предана забвению и сей- час боксеру, получившему нокаут, нередко разрешается участие в соревнованиях через 3 мес (Готовцев П.И., Готовцева Е.И., 1991).

При оценке состояния здоровья, и в частности остаточных яв- лениях сотрясений и ушиба головного мозга, следует использовать методы, уточняющие клинический диагноз (рентгенография черепа, электро- и реоэнцефалография, пневмоэнцефалография, КТ, иссле- дование гласного дна, цереброспинальной жидкости). Следует при- менять контрольные испытания спортсменов на переносимость гипок- сии, пробы с физическими нагрузками, пробы с задержкой дыхания, пробы на устойчивость вестибулярного аппарата, ортоклиностати- В условиях учебно-тренировочных сборов врач должен прово- дить наблюдения и делать записи о нарушениях диссомнического ха- рактера (затруднение засыпания, страх, вздрагивания, вскрикива- ния во сне, просыпания со страхом, нарушение аппетита и др.).

Наблюдения А.Г.Дембо (1984) и др. исследователей показыва- ют, что выздоровление после черепно-мозговой травмы, как прави- ло, проходит через астеническое состояние. Пострадавшему должен быть обеспечен полный покой в положении лежа. Следует учитывать возможность ортостатического коллапса при случайном принятии вертикального положения. Лечение последствий черепно-мозговой травмы обычное.

Профилактика черепно-мозговых травм строится на науч- но-обоснованной системе тренировочного процесса, строгом соблю- - 87 - дении правил соревнований и дисциплины участников, хорошем гиги- еническом и материально-техническом обеспечении мест тренировок и соревнований. Следует запретить тренировки без защитных шлемов (боксерам спаринги, хоккеистам, мотоциклистам, прыгунам на лы- жах с трамплина, горнолыжникам), а также форсированную "сгонку веса" боксерам, борцам, штангистам. При нокаутах боксеры обяза- тельно подлежат госпитализации для клинического обследования и лечения. Не следует допускать спортсменов, перенесших череп- но-мозговую травму, к тренировкам и соревнованиям раньше поло- женного времени. Спортсмены этой группы подлежат диспансерному обследованию не менее 3 раз в год (Дембо А.Г., 1984).

.

- 88 - Глава 6.

МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ, СВЯЗАННЫХ С ЗАНЯТИЕМ СПОРТОМ Судебно-медицинская экспертиза травм, возникших при заняти- ях физкультурой и спортом сложна. При установлении механизма травмы эксперт должен знать специфику возникновения повреждений при выполнении определенных (вполне конкретных) физических уп- ражнений и правила безопасности. Необходимо анализировать все существующие регламентирующие документы, правила, инструкции и т.д. (Проценков М.Г., 1990).

Кроме того, необходимо учитывать, что характерные поврежде- ния (острые и хронические), возникающие при занятиях тем или иным вида спорта, могут использоваться экспертом и в качестве объективных идентификационных признаков при установлении личнос- ти пострадавшего.

Судебно-медицинская экспертиза травм, возникающих при заня- тиях физкультурой и спортом, осуществляется с соблюдением требо- ваний основных инструктивно-методических и руководящих докумен- тов по судебно-медицинской экспертизе и других частных методи- ческих указаний и методических рекомендаций по экспертным иссле- дованиям, позволяющим получение объективной информации, необхо- димой для решения задач судебно-медицинской экспертизы указанных повреждений.

Весьма важным является получение максимально полной инфор- мации, необходимой для научно обоснованной и полной оценки пов- реждений, обнаруженных у пострадавшего или на его трупе. Для этого, в свою очередь, необходимы современные и своевременные научно обоснованные (в оптимальном ответе) исследования: клини- ческие, секционные, специальные лабораторные, экспериментальные и др.

Установление точной и достаточно полной клинико-морфологи- ческой сущности травмы, её клинико-морфологических и трассологи- ческих характеристик необходимо для дальнейшего решения следую- щих основных вопросов, обычно интересующих следствие:

1. Наличие и сущность травмы, интоксикации (в том числе ал- когольной), заболевания.

2. Прижизненность и давность повреждений.

3. Причины смерти (при экспертизе трупа), степень тяжести - 89 - телесных повреждений.

3.1. Наличие (отсутствие) заболеваний, аномалий развития, которые могли:

- обусловить наступление смерти (вне связи с обнаружен- ной травмой);

- снизить устойчивость организма к конкретному травмиру- ющему воздействию на конкретную часть тела пострадав- шего;

- способствовать наступлению неблагоприятного (в т.ч.

смертельного) исхода от травмы (интоксикации).

3.2. Причинная связь неблагоприятного исхода (в том числе смертельного) с травмой, интоксикацией, заболеванием.

4. Механизм травмы.

4.1. Место и направление приложения травмирующего воздейс- твия.

4.2. Вид (способ) травмирующего воздействия (-й) и прост- ранственно-временные условия воздействия, число воздействий, их комбинации, последовательность.

4.3. Общие и частные характеристики повреждающего фактора (предмета), причинившего травму:

а) особенности повреждающей поверхности (выраженность ее границ в пределах площади взаимодействия с повреждае- мой поверхностью;

её форма, размерные характеристики, особенности рельефа);

б) масса предмета;

в) характеристики материала предмета.

5. Возможность образования конкретной травмы от конкретного вида травмирующего воздействия фактора (предмета) в конкретных пространственно-временных условиях.

В случае наступления смерти во время занятия спортом необ- ходимо внимательно провести осмотр места происшествия, изучить обстоятельства происшедшего, результаты спортивной экспертизы и провести судебно-медицинское исследование трупа.

ш1. 6.1. Осмотр места происшествия На месте происшествия необходимо прежде всего обратить вни- мание на позу и положение трупа, место нахождения трупа, а также - 90 - выяснить изменялись ли обстановка на месте происшествия, поза и положение тела. Устанавливают соответствие одежды и средств ин- дивидуальной защиты конкретному виду спорта или выполняемому уп- ражнению, соответствие размеров этих объектов трупу погибшего.

Соответствие одежды и средств защиты времени и климатическим ус- ловиям. Обращается внимание на наличие загрязнений и поврежде- ний, локализацию их, соответствие местам первичного удара при срывах со снарядов на спортплощадке;

наличие следов скольжения на одежде альпинистов, горнолыжников;

сквозные повреждения от действия отломков лыжной палки, рапиры и т.п.

При осмотре самого места происшествия особое внимание обра- щают на состояние спортивного инвентаря. Совместно со специалис- тами по спорту и спортивному оборудованию необходимо изучить до- кументацию о техническом состоянии осматриваемых объектов, соот- ветствие их состояния санитарным требованиям. Выясняют учтены ли требования по профилактике травм и заболеваний, вызываемых не- достатками материально-технического оснащения.

Обращают внимание на спортивную квалификацию и спортивный стаж пострадавшего, вид его спортивной деятельности и вид выпол- няемых им упражнений на момент происшествия. Выясняется характер движений, методы примененной страховки и соответствие ее квали- фикации спортсмена, возможна ли была страховка в момент проис- шествия, уровень физической нагрузки, степень сложности упражне- ний и их комбинаций, соответствие их уровню общей и специальной физической подготовки, состояние здоровья в конкретный момент.

Необходимо учитывать общие гигиенические и климатические условия на момент происшествия, соответствие массы тела спорт- смена (борьба, бокс, тяжелая атлетика) весовой категории, в ко- торой он выступал в критический момент.

6.2. Методика экспертизы в случаях насильственной смерти Наиболее часто к смертельному исходу приводят повреждения шейного отдела позвоночника, на втором месте по частоте стоит черепно-мозговая травма, повреждения внутренних органов занимают - 91 - третье место.

Экспертизу потерпевшего или исследование трупа необходимо начинать с изучения медицинских документов (амбулаторные карты, истории болезни), изучить медицинскую карту спортсмена для выяс- нения физического развития, состояния здоровья и степени трени- рованности на критический момент. Выяснить факт форсированной сгонки веса, если да, то величину потери веса, каким методом, за какой срок. Устанавливают наличие особенностей физического раз- вития и состояния здоровья, заболеваний, последствий травм, ин- токсикаций (курение, алкоголь), которые могли бы способствовать возникновению повреждений или болезненного состояния;

явились предрасполагающим фактором, обусловившим наступление смерти на фоне физической нагрузки или могли явиться противопоказанием к занятиям данным видом спорта.

В случае подозрения на причинение повреждений лицом, зани- мающимся определенным видом спорта (бокс, различные виды борьбы и т.д.) необходимо запросить на подозреваемого сведения о его спортивной квалификации.

6.2.1. Экспертиза при повреждениях позвоночника Повреждения спинного мозга в сочетании с вывихами и перело- мо-вывихами шейного отдела позвоночника наиболее часто встреча- ются у лиц, занимающимися следующими видами спорта: 1) прыжки в воду;

2) гимнастика;

3) акробатика;

4) борьба;

5) мотоспорт. Ле- тальность при повреждениях шейного отдела спинного мозга состав- ляет 33%.

Основными механизмами таких повреждений являются: компрес- сионный, сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный при непрямой травме. Они наблюдаются у ныряльщиков при прыжках в воду вниз головой и ударе о грунт или какие-либо тупые предметы, в спорте при прыжках в воду, при прыжках на лыжах с трамплина, в мотоспорте в случаях падения и ударе головой о препятствие во время "полета", в борьбе при бросках вниз головой.

Компрессионный механизм проявляется при ударе теменной об- ластью о препятствие при нахождении головы в положении легкого - 92 - сгибания. При данном механизме травмы наблюдается повреждение тел позвонков, нередко с образованием осколков и тяжелые повреж- дения спинного мозга сместившимися фрагментами.

Сгибательный механизм повреждения спинного мозга наблюдается в случаях удара теменно-затылочной областью головы при нахожде- нии головы в положении сгибания. Чаще такие повреждения наблюда- ются у ныряльщиков при ударе затылочной областью о дно.

Разгибательный механизм повреждений встречается в случаях соударения лобной областью головы при выше перечисленных видах спорта, то есть при нахождении шейного отдела позвоночника в по- ложении разгибания. При такой травме происходят переломы в об- ласти корней дужек шейных позвонков, реже - разрыв продольной связки, нередко сопровождающийся разгибательным вывихом шейных позвонков.

Сгибательно-вращательный механизм повреждений встречается в случаях удара о препятствие затылочной областью и ротировании головы в ту или иную сторону. При таком механизме травмы повреж- дается задний опорный комплекс шейного отдела позвоночника, а также происходит перелом передних отделов тел позвонков и сус- тавных отростков.

Повреждения позвоночника и спинного мозга, чаще при сгиба- тельном механизме травмы, нередко сопровождаются травматическим шоком. При травме ныряльщиков часто бывает паралич мускулатуры грудной клетки, сопровождающийся расстройством дыхания. Если к параличу межреберных мышц присоединяется паралич диафрагмы, то в ближайшие минуты после травмы наступает смерть от асфиксии. Об- разовавшиеся при травме костные отломки, сместившиеся межпозво- ночные диски или эпидуральные гематомы при сдавливании могут дение шейного отдела позвоночника приводит к параличу всех мышц верхних и нижних конечностей, туловища с нарушением дыхания и потерей чувствительности. При подобных нарушениях смерть также может наступить от асфиксии.

При наружном исследовании трупа погибшего в результате трав- мы позвоночника необходимо обращать внимание на позу, положение тела, в частности, положение головы по отношению к другим частям тела и локализацию повреждений. Для сгибательного или сгибатель- - 93 - но-вращательного механизма травмы характерно согнутое положение головы, в сочетании с её ротацией вправо или влево, а также рас- положение ушибленных ран или подкожных гематом в затылочной об- ласти.

При разгибательном механизме травмы голова пострадавшего запрокинута назад, иногда повернута вправо или влево, а в лобной или лобно-теменной области обычно располагаются ушибленные раны, ссадины, гематомы.

При компрессионном механизме травмы голова пострадавшего на- ходится в положении легкого сгибания кпереди, а повреждения (ра- ны, гематомы) располагаются в теменной области.

Учитывая, что при подобных механизмах травмы могут быть про- дольные переломы позвонков, переломы дуг и отростков позвонков, нежелательно проводить исследование позвоночника методом распи- ливания дуг или тел позвонков с обеих сторон вдоль позвоночника.

В подобных случаях целесообразно использовать метод вычленения шейного отдела позвоночника без дополнительных разрезов кожи трупа.

После извлечения органов грудной и брюшной полостей осматри- вают переднюю поверхность позвоночника и предпозвоночные ткани.

От задненижних поверхностей черепа тщательно отсепаровывают мягкие ткани, рассекают ткани, соединяющие череп с позвоночником в области атлантоокципитального сочленения. Шейный отдел позво- ночника выводится вперед через основной разрез на передней по- верхности трупа и освобождается от окружающих его тканей. Рассе- кают межпозвоночный диск под седьмым шейным позвонком, спинной мозг с его оболочками, межпозвоночные связки и извлекают фраг- мент позвоночника. Ниже расположенные отделы позвоночного столба исследуют общепринятым методом.

Извлеченный отдел позвоночника осматривают, а затем, начиная с атланта, производится его препаровка. С наружных поверхностей удаляются мягкие ткани. В области межпозвоночных сочленений и связочного аппарата шприцем через инъекционную иглу послойно вводят изотонический раствор хлористого натрия. Это обеспечивает щадящую послойную гидравлическую препаровку (в сочетании с пре- паровкой пинцетом и скальпелем) связочного аппарата и выявление мелкоочаговых кровоизлияний и мелких надрывов связок. Легко об- - 94 - нажаются межсуставные щели. При помощи шприца, глазного скальпе- ля и тонкого пинцета отслаивается эпидуральная клетчатка от поз- вонков.

В оценке биомеханизма травмы позвоночника целесообразен век- торографический анализ, включающий диагностику и сопоставление морфологических признаков компрессии и растяжения, их локализа- ции и взаимного расположения.

Для изучения спинного мозга предложен следующий способ изв- лекать его шейный отдел (Белых А.Н., 1991). Фрагмент позвоночни- ка фиксируют в специальном зажиме, затем необходимо отслоить эпидуральную клетчатку от стенок позвоночного канала, а затем дуральный мешок. Пересечь нервные корешки. Рассечь мягкие ткани между первым и вторым шейными позвонками и разделить их. Повто- ряя предыдущие этапы отделить позвонок за позвонком, а затем извлечь твердую мозговую оболочку и спинной мозг. Освобождённый спинной мозг и с его оболочками следует ополоснуть в проточной воде и подготовить их к лабораторному исследованию.

Примером травмы позвоночника при занятиях спортом может быть следующий случай. При исполнении парного физического упраж- нения (стоя спиной друг к другу, сцепив руки, поочередно подни- мая друг друга на спину), один из физкультурников, переброшенный партнером через голову, потерял равновесие, упал и ударился те- менно-затылочной областью головы о грунт. Был госпитализирован через 30 минут и оперирован (ляминэктомия) через 7 часов. Умер пострадавший на 7-й день. На секции были обнаружены: передний вывих 4 шейного позвонка, разрыв позвоночника между 4 и 5 шейны- ми позвонками;

отрывной перелом дуги и остистого отростка 5 шей- ного позвонка;

гематомиелия на участке 2-7 шейных сегментов;

спинальная эпидуральная гематома на уровне 3 шейного - 2 грудно- го позвонков;

кровоизлияние по ходу мышцы спины вплоть до 2-го грудного позвонка;

отек головного мозга (с вклинением стволовых отделов) и легких.

Результаты оценки морфологических проявлений данной спи- нальной травмы указывали на "сгибательный" механизм травмы шей- ного отдела позвоночника и спинного мозга и подтверждали возмож- ность ее образования при обстоятельствах, сообщенных в постанов- лении следователя.

- 95 - 6.2.2. Экспертиза при смерти от черепно-мозговой травмы Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся повреждением го- ловного мозга, чаще встречается во время соревнований по боксу.

Реже такие травмы встречаются при занятиях вело- и мотоспортом, при ударах снарядами для метания, при ударах клюшкой по голове или при падениях и ударе головой о лед во время игры в хоккей, при падениях в гимнастике или в конькобежном спорте, при ударах в футболе по голове обутой ногой.

Во время поединков боксеры получают значительное количество ударов по голове. В ряде случаев они влекут черепно-мозговую травму в том числе со смертельным исходом. Возникновение повреж- дений головного мозга у боксеров или у лиц связано с местом при- ложения удара, его силой, направлением - центральный или танген- циальный, с качеством и массой боксерских перчаток. Более тяже- лые перчатки обладают большими амортизирующими свойствами. Так перчатка массой 453 г снижает силу удара в 2,7 раза по сравнению с перчатками массой 170 г. Вследствие этого при более жесткой поверхности время соударения уменьшается, а сила, при прочих равных условиях, возрастает. На силу удара влияет и качество на- бивки перчаток. Описан случай (Готовцев П.Н., 1985), когда бок- серы на тренировке работали в непригодных для боя перчатках со сбитой волосяной набивкой. В результате один из них получил травму головы, смерть последовала от сдавления головного мозга субдуральной гематомой.

Сила удара кулаком без боксерской перчатки по данным В.И.Прозоровского (1965) превышает силу удара в перчатке и может достигать 560-680 кг, в среднем 1,8 кг/кв.см. Этот факт объясня- ется тем, что без перчаток кулак имеет значительно меньшую по- верхность соударения и отсутствует амортизирующая прокладка.

Вследствие жесткой поверхности соударения уменьшается и время соударения, что и обуславливает большую силу удара. Удар по го- лове с такой силой может быть достаточным для возникновения пе- реломов костей лицевого, реже мозгового, черепа и разрывов неиз- мененных стенок сосудов.

- 96 - Вероятность образования переломов костей черепа, при одной и той же силе удара, зависит от места приложения силы. Чаще пе- реломы образуются при ударах в височную область.

Черепно-мозговые травмы от ударов кулаком по лицу могут проявляться переломами костей лицевого черепа (нижней и верхней челюстей, скуловой кости), свода и основания черепа и поврежде- ниями головного мозга: сотрясением, ушибом головного мозга, су- барахноидальными, эпидуральными и субдуральными кровоизлияниями и кровоизлияниями в желудочки головного мозга.

И.Е.Панов и В.Г.Науменко (1990) описывают повреждения, вы- явленные при экспертизе смертельных случаев черепно-мозговой травмы в результате ударов, нанесенных боксерами-разрядниками в нижнюю челюсть кулаком без перчатки. В одном случае было обнару- жено массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние, наибо- лее выраженное в области ствола мозга с затеком крови по бороз- дам на конвекситальную поверхность больших полушарий, а также вентрикулярное кровоизлияние. В другом случае при наличии пере- лома тела нижней челюсти были выявлены ограниченное субдуральное кровоизлияние в области левой теменной доли, контузионный очаг той же локализации, разлитое субарахноидальное кровоизлияние на конвекситальной поверхности обеих теменных, затылочных и височ- ных долей и очаговые субарахноидальные кровоизлияния на базаль- ной поверхности височных и затылочных долей. В третьем случае были обнаружены перелом нижней челюсти, обширная эпидуральная гематома в правой теменно-височной области, разлитое субдураль- ное кровоизлияние на конвекситальной поверхности левой лобной доли и крупный контузионный очаг той же локализации. Во всех трех случаях при целенаправленных макро- и микроскопическом исс- ледованиях каких-либо патологических изменений сосудов и оболо- чек головного мозга обнаружено не было. Из вышеизложенного сле- дует, что несмотря на однотипность нанесенных ударов повреждения головного мозга могут значительно варьировать.

Для выбора рациональной последовательности секционного исс- ледования предлагается следующий способ посмертной предваритель- ной диагностики наличия субарахноидального кровоизлияния, кото- рый следует выполнять в следующем порядке: 1) продлить традици- онный секционный разрез кожных покровов головы до уровней - 97 - нижних концов сосцевидных отростков височной кости;

2) отделить мягкие ткани от затылочною кости;

3) произвести пункционной иг- лой субокципитальную пункцию;

4) взять спинномозговую жидкость для лабораторных исследований;

5) при наличии в ликворе крови осуществить поиск источника кровотечения другими секционными ме- тодами.

Для выявления источника кровоизлияний из внутричерепных ветвей позвоночных артерий эффективен следующий способ. После посмертной диагностики субарахноидального кровоизлияния и пред- варительной фиксации головного и спинного мозга 2% раствором нейтрального формалина на физиологическом растворе рекомендуется обнажить заднюю поверхность овода черепа от мягких тканей, про- верхних шейных позвонков распилы должны пройти через задние стенки отверстий позвоночных артерий. Отделяют фрагмент затылоч- ной кости и заднюю стенку позвоночного канала. Визуально и с по- мощью операционного микроскопа изучают сосудистую систему задней поверхности головного мозга, мозжечка, продолговатого и спинного мозга на месте, а затем извлекают головной мозг в едином комп- лексе со спинным мозгом и исследуют сосуды в лабораторных усло- виях, в т.ч. стереомикроскопически. При исследовании мозга на месте и в лабораторных условиях свертки крови отмывают 2% раст- вором нейтрального формалина на физиологическом растворе.

Смертельный исход от черепно-мозговой травмы в подобных случаях может наступить, как вскоре после ее причинения на месте происшествия, так и спустя длительное время (12 и более часов) в зависимости от тяжести травмы.

Важным признаком тяжести травмы головного мозга является кровоизлияние в его желудочки. Вероятность возникновения таких кровоизлияний при одной и той же силе удара изменяется в зависи- мости от места приложения силы. Чаще кровоизлияния в желудочки мозга возникают от ударов в височную область, реже - от ударов в затылочную, теменную области, крайне редко - после ударов в ску- ловую область, область верхней и нижней челюстей.

Субдуральные кровоизлияния составляют 75% от всех острых повреждений мозга у боксеров и занимают первое место среди при- чин смерти (по сводным данным). Смерть от субдуральных кровоиз- - 98 - лияний нередко наступает спустя продолжительный промежуток вре- мени после удара (12 часов и более). Потеря сознания не является обязательным признаком для травматических субдуральных гематом.

В некоторых смертельных случаях субдуральные кровоизлияния соче- таются с субарахноидальными. Изолированные субарахноидальные кровоизлияния у боксеров встречаются редко.

Черепно-мозговая травма в легкой атлетике (удар по голове летящим спортивным снарядом - молотом, диском, гранатой, копьем) сопровождается тяжелыми, нередко открытыми, повреждениями костей черепа даже с повреждением вещества мозга.

В случаях падения со спортивного снаряда (перекладины, кольца, брусья) спортсмены также получают черепно-мозговую трав- му, которая нередко сочетается с переломами шейного и грудного отделов позвоночника.

Черепно-мозговая травма может быть получена при падениях в конькобежном спорте, фигурном катании, в хоккее, при борьбе, при столкновениях спортсменов с последующим падением и ударом голо- вой о твердое покрытие. В таких случаях очаги ушиба мозга обра- зуются и по механизму противоудара и выявляются на противополож- ной стороне соударения. Следует отметить, что в большинстве слу- чаев падений повреждение мозга в месте удара головой очень слабо выражено или вообще отсутствует, в то время как на стороне про- тивоудара эти повреждения обширнее. В случаях же удара по голове тупым предметом, в том числе и кулаком, сила реализуется в ос- новном месте удара. В результате быстрого выправления вдавленно- го участка в месте удара после избыточного давления возникает его снижение - импрессионная травма. В таких случаях повреждения мозга локализуются только в месте удара.

Образование повреждения в месте противоудара при череп- но-мозговой травме зависит от скорости соударения в момент паде- ния и жесткости поверхности. Очаг ушиба на стороне противоудара развивается в том случае, если при падении время удара для жест- кой поверхности составляет 0,006-0,007 секунды, а для полужест- кой поверхности - 0,007-0,009 сек. (Ромодановский О.Н. и др., 1972).

При ударе кулаком или другим твердым предметом смерть может наступить от раздражения рефлексогенных зон шеи.

- 99 - К особенностям исследования трупа пострадавшего следует от- нести то, что распил черепа следует делать осторожно, избегая повреждения оболочек и вещества мозга. После удаления костей свода черепа обращают внимание на целость, толщину и плотность костей, состояние черепных швов. При наличии повреждений (тре- щин, переломов, вдавлений и т.д.) отмечают их вид, характер со стороны наружных и внутренних пластинок.

После удаления "крыши" черепа осматривают твердую мозговую оболочку снаружи, обращая внимание на ее целостность, напряже- ние, цвет, наличие кровоизлияний, наложений. Далее твердую моз- говую оболочку разрезают ножницами по краю распила и осматривают ее внутреннюю поверхность. После этого отсекают серповидный от- росток у места прикрепления к петушьему гребню и оттягивают твердую мозговую оболочку назад и вниз. После удаления твердой мозговой оболочки обращают внимание на состояние мягких мозговых оболочек, их влажность, прозрачность, кровенаполнение сосудов, наличие кровоизлияний, сращений, наложений, состояние извилин головного мозга и симметричность полушарий. Извлеченный головной мозг укладывают основанием вверх и осматривают оболочки и сосуды основания мозга. При наличии субарахноидальных кровоизлияний, особенно базальных, обращают внимание на состояние субарахнои- дального пространства, цистерн мозга, состояние содержимого (прозрачность ликвора, наличие крови), толщину кровоизлияния в базальном отделе мозга, состояние крови (жидкая, свертки, кровя- нистый ликвор), распространенность по бороздам, наличие крови в цистернах. Отдельно указывают на наличие или отсутствие очаговых кровоизлияний, локализацию и размеры каждого.

Следует помнить, что причиной базальных субарахноидальных кровоизлияний могут быть патологические изменения сосудов голов- ного мозга и его оболочек (при атеросклерозе, гипертонии, инфек- ционных заболеваниях - сифилисе и других), в том числе аневриз- мы, опухоли, болезни крови. Важно установить роль предшествующей патологии в наступлении смерти, особенно при условии сочетания травмы с физическим перенапряжением. Важно внимательно изучить состояние сосудов (макро-, эпимикроскопически, гистологически).

В этих случаях целесообразно осторожно отмыть кровь из субарах- ноидального пространства, предварительно сняв частично мягкую - 100 - мозговую оболочку, которую нужно сохранить для последующего мик- роскопического исследования. Если мозг дряблый, отечный, то ра- циональнее в момент вскрытия не искать источник кровоизлияния, а зафиксировать весь мозг в растворе формалина, исследование про- водить через 1-2 суток фиксации.

В ходе проведения экспертизы может возникнуть вопрос о воз- можности образования повреждений сосудов при определённых усло- виях травмы. Здесь может быть полезен следующий способ воспроиз- водства экспериментальных посмертных повреждений венозных сосу- дов среднего и мелкого калибра, с учетом гидродинамического внутрисосудистого эффекта при импульсном механическом воздейс- твии. Его проводить рекомендуется до развития выраженного труп- ного гипостаза. Для реализации способа необходимо: 1) располо- жить биоманекен исследуемым участком тела вниз на 12 часов;

2) привести травмирующее устройство (орудие, оружие) в готов- ность осуществить энергетически дозированное импульсное механи- ческое воздействие;

3) придать биоманекену относительно травми- рующего устройства взаимное расположение, обеспечивающее причи- нение повреждения заданного участка тела, с заданным направлени- ем и с заданными энергетическими характеристиками;

4) осущест- вить травмирующее воздействие (упомянутых характеристик) на изб- ранный участок тела;

5) изъять (секционным способом) подлежащие лабораторным и инструментальным исследованиям биологические тка- ни из области повреждения с окружающим участком;

6) фиксировать препарат (с сохранением его формы) и морфологические проявления полученного экспериментального повреждения.

В случаях ранения спортивными снарядами немаловажное значе- ние имеют лабораторные исследования. Так, в одном трагическом случае спускавшийся с горы лыжник ("по первопутью") ударился о конец застрявшей в снегу сломавшейся лыжной палки. Умер на месте происшествия от острой массивной кровопотери. Раневой канал про- ходил от подчелюстной области шеи слева через заднюю стенку слу- хового прохода, правый сигмовидный синус, имелись повреждения стенок наружной и внутренней сонных артерий. В конечной части раневого канала обнаружен фрагмент древесины неправильной ланце- товидной формы ("отщеп"), пропитанный кровью. Трасологическим и дендрологическим исследованиями установлено, что два отломка - 101 - лыжной палки, обнаруженных по ходу лыжной трассы на месте проис- шествия, составляли вместе с фрагментом древесины, извлеченным из раневого канала, одно целое. Комплексный анализ результатов секционного и лабораторных исследований при сопоставлении их с фактографическими данными следствия подтвердил версию об обстоя- тельствах гибели лыжника.

6.2.3. Экспертиза при повреждениях внутренних органов Повреждения внутренних органов, приводящие к смерти, среди различных видов спортивного травматизма встречаются реже. Здесь также наблюдается зависимость от особенностей биомеханики и ос- нащения конкретных видов спорта.

Повреждения сердца наблюдаются редко. Как правило, это зак- рытые травмы сердца, связанные с ударами в область сердца кула- ком в перчатке (бокс) или без нее (карате, рукопашный бой), во время игры в футбол (мячом, обутой ногой). Такой удар может при- вести к ушибу или сотрясению сердца, в том числе со смертельным исходом. Наблюдаются ранения сердца сломанным фехтовальным ору- жием при фехтовании (преимущественно в боях правши с левшой), сломанным при ударах копьем (легкая атлетика).

Разрывы сердца чаще происходят в результате ударов ногой в левую половину груди или в область грудины, а иногда и в эпи- гастральную область. Такие разрывы и ушибы сочетаются с очаговы- ми кровоизлияниями и геморрагическими некрозами миокарда. Разры- вы сердца могут носить прямой характер либо причиняться и отлом- ками сломанных в результате удара рёбер. От ударов кулаком чаще возникает сотрясение сердца без макроскопически выраженных пер- вично травматических проявлений.

Разрывы сердца чаще располагаются на передней поверхности в области верхушки, в средней трети левого желудочка, в области правого желудочка и левого предсердия, у основания сердца. Форма разрывов линейно-щелевидная или продолговато-извилистая с пере- мычками между краями в области концов. Размеры разрывов состав- ляют от 1 х 1 см до 5 х 1 см.

Интересен случай, описанный А.Н.Белых (1994), чрезэпикарди- - 102 - ального разрыва поверхностной ветви коронарного сосуда в области верхушки сердца со щелевидным повреждением эпикарда и кровоизли- янием вокруг на участке 1,5х1 см. Судя по поверхностному распо- ложению и отсутствию повреждения эндокарда, этот разрыв не мог образоваться от растяжения изнутри при повышении внутрисердечно- го давления в момент удара (по типу лопания пузыря, наполненного водой), не мог он быть причинен и отломком ребра, как это приня- то считать в отношении поверхностных разрывов сердца со стороны эпикарда, т.к. переломов рёбер и грудины не имелось. Вероятным механизмом данного повреждения могло быть травмирующее действие узкого (почти острого) нижнего края неповрежденного пятого реб- ра, как "вторичного ранящего снаряда" при восходящем ударе в эту область носком ноги обутой в ботинок. При этом сердце находилось в переходном состоянии от диастолы к систоле.

Если при разрывах и сотрясении сердца смерть пострадавших наступила во всех случаях на месте происшествия сразу или в бли- жайшие минуты, то при ушибах сердца лишь в половине случаев пострадавшие умерли на месте происшествия, остальные жили от часов до 9 дней. Эти повреждения сопровождались кровоизлияниями в мышцу сердца, под его оболочки и в межуточную ткань в проекции травмирующего контакта и по ходу распространения силы удара, в т.ч. и на межжелудочковую перегородку. Кровоизлияния располага- лись под эпикардом, в единичных случаях проникая в глубжележащие ткани до 0,4 см и даже на всю толщу левого желудочка. Чаще они располагались на передней поверхности левого желудочка сердца, лишь в 2 случаях - на задней поверхности, соответственно очагу ушиба о позвоночник.

При гистологическом исследовании области повреждений в от- дельных участках препаратов обнаруживались единичные микроразры- вы мышечных волокон и капилляров, на удалении определялись мик- ронекрозы, периваскулярные диапедезные кровоизлияния, в поздних периодах смерти - лизис и клеточная реакция.

В судебно-медицинской практике иногда требуется дифференци- ровать ушиб сердца от метаболических повреждений миокарда. Для этого рекомендуется:

1. Комплексно (макро-, микро-, ультрамикроскопически, гис- тохимически) выявить: а) признаки повреждения сердца (очаги - 103 - бледно-желтой или сероватой окраски, кровоизлияний, фрагмента- ции, нечеткость границ клеток, утрату поперечной исчерченности, очаги глыбчатого распада, полосы контрактурных сокращений, не- равномерную фуксинофилию, мелкокапельное ожирение цитоплазмы кардиомиоцитов со слабо выраженной ШИК-положительной реакцией, их пиронинофилию, отек цитоплазмы, набухание митохондрий, умень- шение в них количества крист, появление вакуолей, маргинацию хроматина и фрагментацию крист митохондрий в зоне полос контрак- турных сокращений и др.);

б) клеточную реакцию в зоне очагов повреждения миокарда по их границам.

2. Определить фон, обычно влекущий метаболические оюврежд- сния миокарда: гиповолемический шок, гипоксию, ацидоз, гипокали- емию (по клинико-морфологическим и биохимическим данным), 3. Произвести оценку происхождения очагов повреждения мио- карда, основываясь на динамике развития их проявлений: очаги ушиба сердца возникают сразу же после травмы или в ближайшее время после нее;

клеточная реакция в области этих очагов и по их границам развивается не позже 1 дня травмы (не ранее 30-40 ми- нут);

метаболические изменения миокарда выявляются со 2-3-го дня после травмы;

клеточная реакция на такие очаги повреждения мио- карда выявляется только к концу недели.

Повреждения органов дыхания обычно связаны с травмой груди.

Проникающие ранения груди с повреждением легких встречались при ударе копьем, рапирой, шпагой во время соревнований. Возможны повреждения легких и отломками рёбер при переломах последних во время игры в футбол, хоккей, в горно-лыжном спорте, вело- и мо- тоспорте. Подобные повреждения также могут привести к смертель- ному исходу.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного прост- ранства (печени, желудочно-кишечного тракта, селезенки, почек, мочевого пузыря) возникают как следствие ударов тупыми предмета- ми. Подобные ситуации могут возникнуть при ударе спортивным сна- рядом, обутой ногой при игре в футбол, при игре в хоккей с шай- бой. Разрывы или даже отрывы паренхиматозных органов могут обра- зовываться при падении с большой высоты (удар о склоны гор и, даже о воду), при падении с движущегося транспорта (авто- и мо- тогонки), при прыжках на лыжах с трамплина, в горно-лыжном спор- - 104 - те, альпинизме.

Для установления направления и локализации удара, повлекше- го разрыв селезёнки рекомендуется следующая методика: 1) обозна- чить графически на схемах проекцию места травмирующих воздейс- твий в области поврежденного органа;

2) определить тип располо- жения органа в полости брюшины путем секционного исследования, сопоставляя его расположение с известными топографоанатомичес-.

ними вариантами;

3) обозначить расположение органа на схеме в разных проекциях;

4) определить место (на органе) и направление травмирующего воздействия, повлекшего его разрыв, по морфологи- ческим характеристикам этого разрыва и путем экспериментального дозированного деформационно-динамического эксперимента;

5) обоз- начить графически на схеме полученные результаты;

6) определить искомое место травмирующего воздействия на тело пострадавшего, исключив "подозреваемые" места, не совпадающие с установленным направлением.

Смертельные ранения крупных кровеносных сосудов встречаются в легкой атлетике шипами туфлей (ранение артерий голени), нако- нечниками лыжных палок и т.п. Известен случай повреждения подк- лючичной артерии наконечником палки у лыжницы, шедшей сзади, в момент обгона. Ранение привело к смерти от кровопотери.

При подобных травмах следует внимательно изучить обстоя- тельства ее получения. Решение вопроса о возможности образования конкретной травмы от конкретного действия конкретным повреждаю- щим фактором в конкретных условиях требует сопоставления резуль- татов исследования оцениваемой травмы, повреждений одежды, пов- реждающего предмета с результатами экспериментального воспроиз- ведения аналогичных повреждений этими травмирующими предметами в условиях, приближенных к реальным (по биомеханическим характе- ристикам).

6.2.4. Экспертиза смерти от других повреждений Нередко причиной смертельных исходов у лиц, занимающихся спортом, является травма рефлексогенных зон (область сердца, солнечного сплетения, каротидного синуса, гортань, подбородок, угол нижней челюсти, мошонка, сдавление блуждающего нерва при - 105 - захватах во время борьбы). Травма этих зон встречается при игре в футбол, хоккей, баскетбол, а также вне спортивных соревнований при конфликтных ситуациях.

При ударе в живот, в область солнечного сплетения переразд- ражение рефлексогенных зон приводит к парезу сосудо-двигательных нервов и сосудов брюшной полости (Соседко Ю.И., 1996). В резуль- тате этого происходит переполнение сосудов и застой в них боль- шого количества крови, замедление дыхания и сердечных сокраще- ний, вплоть до их остановки.

При такой травме каких-либо специфических повреждений или изменений не выявляется. В некоторых случаях в месте приложения силы определяются кровоподтеки, реже - переломы нижней челюсти, подъязычной кости или хрящей гортани.

Вывод о причине смерти в случаях травмы рефлексогенных зон может быть сделан лишь после тщательного исследования трупа, гистологического, бактериологического, вирусологического, судеб- но-химического исследований, изучения материалов дела и меди- цинских документов, характера клинической картины травматическо- го процесса, симптоматики в период умирания при исключении дру- гих причин смерти.

Причиной смерти в спорте может быть также перегревание тела.

Такое возможно в условиях большой влажности, безветрия, высокой температуры окружающего воздуха и длительной большой физической нагрузки (марафонский бег, спортивная ходьба на длинные и сверх- длинные дистанции). Известны случаи перегревания тела при темпе- ратуре воздуха плюс 28-30°С и 100% влажности даже при умеренных физических нагрузках. В таких условиях резко повышается теплоп- родукция и снижается теплоотдача, температура тела повышается до 42 градусов и выше, что приводит к нарушению деятельности раз- личных систем и органов, дезинтеграции функций организма в ре- зультате теплового удара. Смерть наступает от остановки дыхания или сердцебиения как следствие глубокого нарушения функций цент- ральной нервной системы.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, макроскопически каких-либо специ- фических морфологических изменений, позволяющих судить о причине смерти, не выявляется. Обычно отмечают отек и гиперемию головно- - 106 - го мозга и его оболочек, резкое полнокровие сосудов, мелкие кро- воизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полнок- ровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях. Вместе с тем, как и в случаях смерти от трав- мы рефлексогенных зон, вывод о причине смерти от теплового удара дают только после исключения других причин смерти с учетом глу- бокого анализа обстоятельств происшедшего и клинической картины, предшествовавшей наступлению смерти.

Причиной смерти у лиц, занимающихся подводным плаванием, и у ныряльщиков может быть воздушная или газовая эмболия в результа- те баротравмы легких. При резком повышении давления в системе аппарат-легкие у подводных пловцов или ныряльщиков при задержке дыхания во время быстрого подъема с глубины на поверхность воды происходит растяжение и разрыв альвеол, кровеносных сосудов, альвеолярных перегородок и попадание воздуха или газовой смеси через легочные вены в левую половину сердца. Попадание воздуха или газовой смеси в систему большого круга кровообращения приво- дит к воздушной или газовой эмболии.

При резком снижении барометрического давления от повышенного к нормальному или же от нормального к пониженному (у альпинис- тов, летчиков, аквалангистов) причиной смерти может быть декомп- рессионная (кессонная) болезнь. Сущность этого болезненного сос- тояния заключается в том, что нахождение в условиях повышенного барометрического давления приводит к насыщению крови и тканей организма газами, входящими в состав вдыхаемого воздуха или га- зовой смеси. При последующем снижении барометрического давления составляющие смесь газы постепенно удаляются из организма с вы- дыхаемым воздухом. В случае же быстрого снижения давления в кро- ви и тканях образуются пузырьки газов, вызывающие эмболию. Кроме того, газы, находящиеся в свободном состоянии в полых органах и полостях (желудочно-кишечном тракте, среднем ухе, придаточных полостях носа), расширяются, стремясь занять больший объем. То же происходит и в тканях легких.

Очень быстро происходящую декомпрессию называют взрывной.

При этом в результате внезапного и резкого расширения воздуха в легких, в полости среднего уха, придаточных полостях носа и га- зов в желудочно-кишечном тракте возможно повреждение указанных - 107 - полых органов, в первую очередь легких - баротравма легких. При декомпрессионной болезни смерть обычно наступает от газовой эм- болии сосудов сердца и головного мозга вскоре после происшествия или спустя некоторое время.

Судебно-медицинская диагностика обычно не вызывает затрудне- ний. При пальпации мягких тканей, особенно шеи и груди, может ощущаться крепитация. С помощью рентгенографии можно выявить га- зовые пузырьки в полостях сердца, кровеносных сосудах. В веноз- ной сосудистой сети их больше, чем в артериальной. При подозре- нии на смерть от декомпрессионной болезни и баротравмы легких необходимо обязательно проводить пробу на воздушную эмболию (проба Сумцова), необходимо вскрыть среднее и внутреннее ухо на предмет выявления разрыва барабанной перепонки и кровоизлияний во внутреннее ухо. В головном и спинном мозге могут быть очаги размягчения и дегенеративные изменения нервных клеток и волокон.

Утопление в водном спорте, при котором с самого начала раз- вивается асфиксия, встречаются сравнительно редко. Причиной та- ких случаев является недостаточное умение плавать, внезапно раз- вившийся судорожный синдром (чаще у лиц, страдающих скрытой те- танией). При занятии водными видами спорта первопричиной утопле- ния бывают холодовой шок, травматический шок, перераздражение вестибулярного аппарата.

Холодовой шок может наблюдаться и в относительно "тёплой" воде (12-14°С). Вероятность возникновения холодового шока зави- сит от степени закаленности (степени адаптации) пловца к низкой температуре воды, длительности пауз между холодовыми воздействи- ями, от внешних условий (температуры, влажности, силы ветра).

В некоторых случаях холодовой шок проявляется после повтор- ных или многократных прыжков. Состояние клинической смерти в та- ких случаях наступает после некоторого "переживания". Этот про- межуток времени при холодовом шоке несколько длиннее, чем при других видах асфиксии, например, странгуляционной.

Факторами, способствующими холодовому шоку, являются:

- перегрев на солнце перед погружением в воду;

- выраженное охлаждение (дрожь) перед прыжком в воду;

- быстрое погружение на большую глубину, что затрудняет быстрое выхождение из воды;

- 108 - - прием пищи незадолго до занятия плаванием.

Утопление наблюдается также при сочетании травматического шока и последующей асфиксии. Такое утопление встречается при ударе животом о воду во время прыжков с вышки или трамплина, ударе мошонкой при прыжке с вышки "солдатиком". На явления трав- матического шока наслаивается асфиксия.

Разновидностью травматического шока является спинальный шок.

Он наблюдается при переломах и переломо-вывихах шейных позвонков при прыжках в воду в мелких водоемах. При спинальном шоке глубо- кой потери сознания может не быть, но пострадавший становится обездвиженным и асфиксия быстро приводит к смерти.

Довольно часто к утоплению приводит вестибулярный шок. Такое состояние может быть при перераздражении водой, попавшей через евстахиеву трубу в среднее ухо, или при разрыве барабанной пере- понки во время прыжков в воду. В этих случаях проявляется шоко- вое состояние или вестибулярные расстройства в результате чего человек более длительное время задерживается под водой, что впоследствии приводит к развитию асфиксии и утоплению.

При судебно-медицинском исследовании трупов помимо выявления признаков утопления важно установить и первопричину утопления.

Для этого при исследовании трупа важно выявить повреждения, ко- торые могли привести к травматическому шоку (в области головы, шеи, повреждения барабанной перепонки) и внимательно изучить обстоятельства происшедшего.

6.2.5. Возможность установления кратковременного, импульсного характера воздействия при тупой травме На происхождение повреждения от удара или сдавления указы- вают признаки одностороннего (удар) или многостороннего (не ме- нее чем с двух сторон - сдавление) воздействия, центростреми- тельный вектор силы (и удар и сдавление), кратковременность (удар) или длительность этого воздействия.

Учитывая, что морфологические признаки, указывающие на центростремительный вектор силы, присущи обоим дифференцируемым видам воздействия, а достоверные признаки одно-, дву- или мно- - 109 - гостороннего воздействия не всегда имеют место (при сдавлении удельное давление на противоположной стороне может не достигать пороговых для повреждения величин из-за большой площади контак- та), следует полагать, что большую информативность имеют морфо- логические проявления, указывающие на кратковременное (импуль- сное) или длительное повреждающие воздействия. Частично эти признаки известны для отдельных видов травмы или отдельных видов повреждений тканей.

На удар, а следовательно на кратковременность воздействия, указывают ушиб мозга в местах удара и противоудара, признаки сотрясения тела, поперечный перелом трубчатой кости и др.

На сдавление (а следовательно на длительное воздействие) указывают морфосиндром механической асфиксии от компрессии груди и живота, странгуляционная борозда, полоса давления при железно- дорожной травме.

Для отдельных видов повреждений мягких тканей - ссадин, кровоизлияний, в т.ч. и кровоподтеков, ушибленных ран, признаки дифференцирующие время воздействия (с целью различения происхож- дения этих повреждений от удара или сдавления) не выделены.

Ушибленная рана является самостоятельным видом повреждения мяг- ких тканей, наиболее информативным по сравнению со ссадиной или кровоподтеком (она сопровождается и осаднением кожи и кровопод- теком в края, в окружающие и подлежащие ткани).

Повреждения от ударов четко отображает форму и размеры пов- реждающей поверхности. Границы ссадины, окаймляющей рану, соот- ветствуют краям (ребрам) повреждающей поверхности по форме и размерам. Толща кожи иногда рассекается в центре повреждения, её вдавление и расположение не соответствует направлению и располо- жению краев повреждающей поверхности. Истончения кожи в пределах повреждающего воздействия нет (за исключением концов раны). Кон- цы раны обычно острые.

В случаях сдавления наблюдается компрессия кожи, соответс- твующая форме и размерам повреждающей поверхности. За счет пере- мещения (выдавливания в прилежащие участки кожи) жидкости и жира дно повреждения истончено, полупрозрачно. Здесь же в области дна определяется ушибленная рана в виде трещины, с размозженными, спрессованными краями. Подсыхание краев повреждения имитирует их - 110 - осаднение (по типу пергаментного пятна).

После обработки препаратов в уксусно-спиртовом растворе Ратневского в повреждениях от удара наблюдается, что края ссади- ны, как и до обработки четко отображает форму и границы повреж- дающей поверхности. Соответственно, границам этой поверхности эпидермис как бы рассечен и отслоен. Сама ушибленная рана по расположению и форме нередко не соответствует форме и расположе- нию рёбер-краев повреждающей поверхности. На коже с повреждения- ми от сдавления пергаментное пятно, имитировавшее ссадину, исче- зает, повреждение четко не отражает форму границ и размеры пов- реждающей поверхности. Осаднения кожи, соответствовавшего краям этой поверхности, не отмечается. Ушибленная рана обычно распола- гается в центре участка давления (диагонально). Её положение не отображает формы и наружных границ травмирующей поверхности.

Следовательно, указанные особенности могут быть использова- ны для различения видов травмирующего воздействия предметов с поверхностью, ограниченной четко выраженными ребрами, наряду с остальными известными признаками.

Для происхождения ушибленной раны от удара информативно отображение границ повреждающей поверхности в повреждениях кожи, при отсутствии компрессии и истончения в пределах травмирующей площади соударения. Для сдавления характерно истончение кожи за счет компрессии структур кожи с выдавливанием жидкости и жира за пределы площади сдавления, на препаратах, обработанных в уксус- но-спиртовом растворе отсутствие признаков, отображающих границы площади компрессии.

6.3. Экспертиза ненасильственной, скоропостижной смерти Под скоропостижной смертью понимается смерть, наступившая неожиданно в пределах 6 часов после начала фатального приступа у казавшегося здоровым человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии и не бывшего к началу фатального приступа в стационаре. Скоропостижная смерть может быть обуслов- лена как острыми, так и хроническими заболеваниями (Капустин А.В., 1991).

- 111 - Случаи ненасильственной, скоропостижной смерти у занимаю- щихся спортом встречаются реже, чем смерть по причине травмы.

Основными факторами, способствующими наступлению скоропостижной смерти во время занятия спортом, являются физические перенапря- болезненном состоянии, нарушения режима и продолжительности наг- рузок. В зависимости от возраста и состояния здоровья выделяют следующие основные группы: 1) смерть практически здоровых людей;

2) смерть от скрыто протекающих заболеваний;

3) смерть от уста- новленного при жизни заболевания.

Молин Ю.А. (1989) указывает, что наступлению скоропостижной смерти взрослых, как правило способствуют различные неблагопри- ятные условия ("факторы риска"):

1) физическое напряжение (подъём больших тяжестей, бег, ин- тенсивные занятия спортом). Предсмертная нагрузка может быть и незначительной (физзарядка, акт дефекации с натуживанием, поло- вой акт);

2) психоэмоциональное напряжение (неожиданное воздействие отрицательных эмоций на работе и в семье, длительное существова- ние стрессовой ситуации, нервного переутомления);

3) употребление спиртных напитков (алкогольное опьянение можно рассматривать в качестве одного из главных "факторов рис- ка");

4) влияние неблагоприятных метеорологических условий (рез- кие колебания атмосферного давления, температуры воздуха, сол- нечной активности);

5) быстрое изменение климата (например, перелёт из одной климатической зоны в другую, особенно для лиц пожилого возрас- та);

6) употребление больших количеств пищи, особенно в сочета- нии с употреблением спиртных напитков);

7) другие факторы.

Внезапная смерть практически здоровых людей может наступить вследствие выполнения физических нагрузок, превышающих возмож- ности данного лица в момент их выполнения. Особенно это опасно если повышенные физические требования в момент соревнований или тренировок предъявляются недостаточно подготовленному к этой - 112 - нагрузке организму, если это сочетается с нерациональным режимом труда и быта, с вредными привычками.

Острое перенапряжение миокарда может стать причиной наруше- ния трофики мышцы сердца с последующим развитием как диффузных так и очаговых изменений миокарда. Это чаще касается подростков и молодых спортсменов астенической конституции (высокого роста, при явном отставании поперечных размеров грудной клетки), значи- тельного дефицита веса. Большая нагрузка ведет к дискоординации центральных и периферических звеньев кровообращения в результате нарушения трофики мышцы сердца и вещества головного мозга.

При перегрузке миокарда одними из первых страдают кровенос- ные капилляры, в основном эндотелиальная выстилка. Эксперимен- тально установлено, что при этом проявляется внутриэндотелиаль- ный застой, который приводит к замедлению переноса веществ через эндотелий. Эти нарушения, в свою очередь, ведут к затуханию мик- роциркуляции, являющейся основой нарушения трофики миокарда.

Нарушения метаболизма сердечной мышцы и электролитного ба- ланса приводит к накоплению токсических продуктов обмена, кото- рые и ведут к некротическим и дистрофическим изменениям.

Известны случаи внезапной смерти 11-летнего мальчика после бега на лыжах, 16-летнего юноши во время игры в футбол, смерть 20-летнего гимнаста через 10 минут после выполнения упражнений на брусьях, смерть спортсменов во время бега или велогонки. При судебно-медицинском исследовании трупа во всех случаях выявляли мелкоочаговые или крупноочаговые инфаркты миокарда, дистрофичес- кие изменения кардиомиоцитов, мелкоочаговые кровоизлияния в мио- кард и признаки быстро наступившей смерти. В подобных случаях выявленные морфологические изменения не всегда могут достоверно объяснить причину смерти.

Скоропостижная смерть, связанная с какими-либо скрыто проте- кающими или нераспознанными при жизни заболеваниями, у лиц, за- нимающихся спортом, составляет около 65% от всех внезапно умер- ших в спорте. Во всех этих случаях болезненные симптомы провоци- ровались переутомлением во время тренировок, неправильным соче- танием работы и отдыха, совпадением физических перегрузок с пси- хическим перевозбуждением, а также с алкогольной интоксикацией.

У большинства погибших при выше отмеченных обстоятельствах - 113 - выявляли обычные заболевания, недиагностированные при жизни или недооцененные врачами. Из заболеваний чаще обнаруживали аневриз- мы сосудов головного мозга, врожденные пороки сердца, гипертони- ческую болезнь, изолированный коронаросклероз, кардиосклероз вследствие перенесенного эндокардита ревматической или другой этиологии, опухоли и др.

Чаще скоропостижная смерть от скрыто протекающих заболеваний встречается у футболистов, гандболистов, гимнастов, лыжников, бегунов и др.

Наибольшую группу скоропостижно умерших при занятиях физ- культурой и спортом составляют лица, знающие о наличии тех или иных заболеваний. Чаще это люди зрелого или пожилого возраста, особенно в случаях, когда на фоне недостаточного уровня трениро- ванности внезапно предъявляются организму большие требования, несоответствующие уровню подготовки и превышающие возможности данного лица.

Нередко причиной скоропостижной смерти в спорте являются скрыто протекающие (грипп, ангина, пневмония и др.) заболевания, недиагностированные медицинскими работниками по вине самих спортсменов, скрывающих заболевание по каким-либо причинам.

Серьезную опасность в таких случаях представляют хронические очаги инфекции (хронический холецистит, хронический тонзиллит, кариозно измененные зубы). Каждый из этих очагов может быть при- чиной поражения сердца. В некоторых случаях может развиваться интерстициальный миокардит, который даже при незначительной фи- зической нагрузке может привести к смерти.

Среди занимающихся спортом от 5 до 48% страдают хроническим тонзиллитом. Большое значение здесь имеет тонзилло-кардиальный синдром, то есть когда сочетаются хронический тонзиллит с диф- фузными или очаговыми изменениями миокарда неревматической этио- логии. Это сочетание встречается в 10-15% случаев. Следует также учитывать, что длительная тонзиллогенная интоксикация может при- вести к нарушению функции возбуждения и проводимости сердца.

Статистика показывает, что одной из основных причин высокой смертности лиц, занимающихся спортом, являются отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при повышенных нагрузках.

- 114 - К сожалению нередко во всех отклонениях в состоянии здо- ровья, в том числе и со стороны сердца, не распознаются или не- достаточно оцениваются врачом. Состояние здоровья, в том числе и сердечно-сосудистой системы, оценивается врачом лишь на основа- нии предъявления жалоб спортсменом. Наличие выше перечисленных заболеваний, определенное вовремя, не препятствует даже установ- лению спортивных рекордов. Но, когда компенсационные механизмы исчерпаны, эти заболевания или компенсаторные отклонения прояв- ляют себя и могут быть причиной смертельного исхода.

В литературе (Дембо А.Г., 1984 и др.) имеются сведения об употреблении спортсменами различных стимуляторов - допингов.

Действия таких фармакологических препаратов обычно заключается в резкой стимуляции работоспособности организма в определенный промежуток времени на момент соревнования. Прием допинга ведет к затрате большого количества энергии. Если это наслаивается на физические перегрузки, особенно в условиях скрыто протекающего заболевания, возможен смертельный исход. По международным спор- тивным правилам прием спортсменами стимуляторов перед соревнова- нием строго запрещен. Употребление алкоголя перед соревнованиями наблюдается редко, поскольку алкогольное возбуждение довольно быстро сменяется угнетением нервно-мышечной деятельности. Появ- ляющаяся после употребления алкоголя дискоординация резко снижа- ет возможности спортсмена. Чаще встречаются случаи употребления алкоголя после соревнования. Истощенные предшествующей нагрузкой нервные клетки становятся значительно чувствительнее к токсичес- кому эффекту алкоголя. Особенно чувствительной в такой ситуации оказывается сердечная мышца. Кардиотоксическое действие алкоголя в сочетании с физической перегрузкой нередко приводит к смер- тельному исходу через несколько часов или даже через сутки после употребления алкоголя. В подобных случаях при судебно-химическом исследовании в крови алкоголь либо вообще не определяется, либо определяется в виде следов.

При внезапной смерти судебно-медицинский эксперт должен вы- яснить, нет ли у спортсмена заболеваний, т.к. в этих случаях мо- жет ставиться вопрос о правомочности пострадавшего заниматься конкретным видом спорта, о правильности врачебного осмотра, эф- фективности контроля работниками медучреждений, т.е. о целесооб- - 115 - разности, добросовестности и полноценности врачебного обслужива- ния спортсменов.

Интересно, что в Италии установление физической пригодности к занятиям спортом - одна из функциональных обязанностей судеб- ных медиков. Здесь особое внимание уделяют адаптационным возм- ожностям сердечно-сосудистой системы к нагрузкам в том или ином виде спорта и путем индивидуального подхода своевременно выявля- ют и отстраняют от занятий тех, у кого велик риск возникновения тяжелых осложнений или внезапной смерти (Проценков М.Г., 1990).

В процессе осмотра места происшествия постоянно следует ду- мать об исключении (или установлении) признаков насильственной смерти. Следственной практике известны многочисленные случаи, когда после убийства или самоубийства помещение тщательно убира- ли, уничтожали вещественные доказательства, труп обмывали и пе- реодевали, после чего сообщали медицинским работникам о насту- пившей скоропостижной смерти (Молин Ю.А., 1989).

Порядок и методика экспертизы случаев ненасильственной смер- ти при физических упражнениях в общем не отличаются от методики экспертизы прочих случаев ненасильственной смерти, предложенной М.И.Касьяновым (1956), А.В.Капустиным (1991) и др.

Следует подчеркнуть, что основные вопросы должны решаться на основе комплексного исследования медицинских документов, тру- па погибшего и дополнительных лабораторных исследований, харак- тер и объем которых определяется спецификой каждого случая. При этом обязательно должна быть изучена документация по медицинско- му контролю за физической подготовкой, данные о режиме сна, пи- тания, служебных занятий и отдыха, о климатических и метеороло- гических условиях на критический период. Должна быть изучена программа занятий или спортивных мероприятий, посещаемость учеб- ных и тренировочных занятий пострадавшим, его успеваемость, дан- ные о переносимости заданных упражнений и нагрузок, соответствие уровня спортивной квалификации и весовых категорий пар соперни- ков во время спортивного единоборства.

При исследовании трупов лиц, умерших скоропостижно, очень важно как можно подробнее ознакомиться со всеми доступными мате- риалами, содержащими сведения не только об обстоятельствах смер- ти, клинической картине умирания, но и о тех заболеваниях, кото- - 116 - рыми при жизни страдал умерший. Необходимо обратить внимание на то, оказывалась ли больному первая помощь, что именно и кем про- водилась. Такие сведения могут быть получены из сопроводительных документов (направления на судебно-медицинское исследование, до- кументы врачей скорой медицинской помощи), а также из амбулатор- ной карты больного.

Полученные экспертом предварительные данные важны для сос- тавления им плана предстоящего исследования трупа и определения тех методических приёмов исследования трупа и органов, которые наиболее целесообразно применить в каждом конкретном случае. Это относится, в частности, и к выбору методы секционного исследова- ния сердечно-сосудистой системы, особенно самого сердца.

При подозрении на скоропостижную смерть от ишемической бо- лезни сердца план судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа должен включать:

- ознакомление с предварительными сведениями, в том числе с медицинскими документами, и обстоятельствами дела;

- при наружном исследовании трупа выявление признаков сер- дечно-сосудистых заболеваний;

- при внутреннем исследовании детальное изучение сердца с определением ряда морфометрических показателей, выявление цереб- ро-сосудистых нарушений, наличия и характера атеросклеротических поражений аорты, сонных, брыжеечных, чревных и почечных артерий, наличие сосудистых поражений печени, почек, патологических изме- нений магистральных артерий и крупных вен нижних конечностей;

- взятие материала для гистологического и биохимического исследования, крови и мочи для определения содержания в них эта- нола (Капустин А.В., 1991).

При наружном исследовании трупа обращают внимание на синюш- ность лица, губ (если кожа лица бледная), наличие розовой круп- нопузырчатой пены на губах, синюшность ногтевых пластинок паль- цев кистей рук. Надавливая пальцем в поясничной области, на пе- редне-внутренней поверхности голеней, в области голеностопных суставов проверяют наличие или отсутствие отечности подкожной основы в этих областях тела.

При обнаружении повреждений их тщательно исследуют, подроб- но описывая их особенности. Повреждения могут возникать при па- - 117 - дении больного в процессе умирания, при реанимационных мероприя- тиях, при транспортировке трупа. Описанию повреждений следует уделить особое внимание, так ка это важно для последующего реше- ния вопроса об их связи с причиной смерти, о механизме и давнос- ти их образования. Иногда может возникнуть также вопрос о пра- вильности выполнения врачом приемов реанимации и о значении пов- реждений, например, сердца, печени, рёбер и др., возникших при этом, для наступления смертельного исхода. Для решения всех этих вопросов чрезвычайно важное значение имеет установление прижиз- ненного или посмертного происхождения повреждений, в связи с чем ткани из области обнаруженных повреждений должны быть взяты для микроскопического исследования. При возможности производят взве- шивание трупа (Капустин А.В., 1991).

Для исключения тромбоэмболии на месте вскрывают легочную артерию, исследуют мезентериальные сосуды и вены нижних конеч- ностей на наличие тромбов.

Измеряют толщину стенок левого и правого желудочков на уровне их середины, длину правых и левых кровь приносящих и вы- носящих трактов (Капустин А.В., 1991). Длину приносящих трактов определяют измеряя расстояние от верхушки желудочков сердца до фиброзного кольца двустворчатого или трехстворчатого клапанов.

Длину выносящих трактов устанавливают по расстоянию от верхушки сердца до основания клапанов аорты или легочной артерии. Наибо- лее информативен показатель длины левого выносящего тракта от верхушки до комиссуры левого и заднего полулунных клапанов аорты (табл. 6.1). Этим показателем можно ограничиться и не измерять остальные тракты (Капустин А.В., 1991).

Следует отметить, что инфаркты миокарда обнаруживаются не более чем у 20% лиц, умерших скоропостижно от ИБС. Чаще не обна- руживают микроскопические очаги инфаркта. Бледные очаги миокар- да, чередующиеся с участками полнокровия чаще всего бывают следствием неравномерного кровенаполнения сосудов, возникшие в процессе умирания. Тем не менее такие участки должны быть отме- чены, из них следует брать кусочки для гистологического исследо- вания. С помощь макрометодик определения активности сукцинатде- гидрогеназы (с использованием нитро-синего тетразолия или теллу- рита калия) можно выявить очаги ишемии лишь в случаях наступле- - 118 - ния смерти не менее чем через 4-6 часов после приступа стенокар- дии. Кроме того, эта реакция может быть применена лишь на свежем материале, взятом не позднее 12 часов после смерти, что ограни- чивает возможность её применения в судебно-медицинской практике (Капустин А.В., 1991).

Таблица 6. Морфометрические показатели сердца скоропостижно умерших от ИБС и здоровых лиц, погибших от травмы (по Шагылыджову К.Ш., 1974) Морометрические показатели, см Умершие от ИБС Здоровые Сердце: - длина 11,7 11, - толщина 5,5 10, - ширина 11,6 5, - окружность 27,6 25, Толщина стенки желудочков: - левый 1,5 1, - правый 0,4 0, Длина трактов: а) левый желудочек: - приносящий 8,6 7, - выносящий 9,7 7, б) правый желудочек: - приносящий 7,4 7, - выносящий 9,2 8, - 119 - Лишь при гистологическом исследовании подозрительных участ- ков, в частности с помощь метода фазово-контрастной микроскопии, можно достаточно достоверно установить наличие некрозов.

Помимо судебно-гистологического взятый биологический мате- риал направляется на гистохимическое и, обязательно, на судеб- но-химическое исследования на предмет содержания стимулирующих лекарственных веществ и алкоголя (обязательно в каждом случае должны быть взяты кровь, моча и содержимое желудка для определе- ния наличия и концентрации этанола).

При постановке диагноза ИБС Капустин А.В. (1991) рекоменду- ет указывать её форму (острая или хроническая), её осложнения, в том числе и осложнения, явившиеся непосредственной причиной смерти.

К острой форме ИБС относятся: острый инфаркт (давностью до 3 нед);

рубцующийся или организующийся инфаркт (3-8 нед);

реци- дивирующий инфаркт (если свежий инфаркт выявляется наряду с руб- цующимся 8 нед, а при большей давности речь должна идти о повторном инфаркте);

разрыв сердца на почве острого инфаркта.

К хронической форме ИБС относятся: старый, зарубцевавшийся инфаркт постинфарктный кардиосклероз;

рубцующийся инфаркт давностью более 8 нед;

повторный инфаркт;

хроническая аневризма сердца.

При упоминании в диагнозе атеросклероза коронарных артерий отмечают его стадию, локализацию и степень стенозирования (Ав- тандилов Г.Г., 1965), старые закупорки, свежие тромбы, кровоиз- лияния в бляшки.

6.4. О возможности включения понятия "спортивная травма" в судебно-медицинский диагноз Понятие "спортивная травма" довольно широко используется в спортивных кругах: спортсменами, их тренерами, а также специа- листами в области спортивной медицины.

К "спортивной травме" обычно относят "конкретное поврежде- ние, возникшее в результате несчастного случая, перегрузок, мно- гократных силовых воздействий на организм при занятиях физкуль- - 120 - турой и спортом".

Под повреждением в медицине (в том числе судебной медицине) понимают нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, возникшее в результате воздействия раз- личных факторов внешней среды: физических (механических), хими- ческих, биологических, психических ("Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровья". Приложение 2 к приказу МЗ РФ N 407 от 10.12.96 г.).

Понятие "травма" может использоваться в качестве синонима "повреждения". Но иногда под травмой понимают совокупность нес- кольких, чаще однотипных, повреждений у конкретного пострадавше- го. Понятие "травма" следует отличать и от понятия "травматизм" (как совокупность различных повреждений, возникающих у опреде- ленных групп населения, находящихся в сходных условиях). Спор- тивный травматизм это совокупность различных травм у занимаю- щихся физическими упражнениями и спортом. Повреждения, возникаю- щие при занятиях физкультурой и спортом, изучает наука спор- тивная травматология.

Возвращаясь к определению "спортивная травма" следует обра- тить внимание на следующие его особенности: 1) практически неог- раниченный круг неспецифических повреждающих воздействий и их сочетаний, которые могут причинять повреждения при занятиях физ- культурой и спортом;

2) использование в данном определении такой категории, как "несчастный случай", являющейся понятием юриди- ческим и не имеющим к медицине какого-либо отношения. Наличие таких особенностей принципиально отличает рассматриваемое опре- деление ("спортивная травма") от других названий травм, широко используемых в судебной медицине, например: "травма тупым пред- метом", "огнестрельная травма", "электротравма", "термическая травма" и др. (табл. 6.2). Главным, определяющим элементом в последних является указание на конкретный воздействовавший фак- тор, вызвавший то или иное повреждение (травму). Такие поврежде- ния имеют свои специфические или характерные клинические и мор- фологические признаки, по которым врач может проводить объектив- ную диагностику (или дифференциальную диагностику) соответствую- щего вида травмы.

С другой стороны, понятие "спортивная травма" стоит в одном - 121 - ряду с такими чисто статистическими понятиями, как: "бытовая травма", "производственная травма", "военная травма" и проч., так как не содержит клинико-морфологических критериев, позволяю- щих её дифференцировать с другими (из приведенных) группами (см.

табл. 2).

Таблица 6.2.

Отличительные признаки разных групп травм ш1. Диагностические критерии Группы понятий Медицинские Статистические наличиенеобхо-наличиенеобхо- димость димость Первая группа (преимущественно медицинские) Травма тупым предметом + + +/- - Травма острым предметом + + +/- - Огнестрельная травма + + +/- - Автомобильная травма + + +/- - Электротравма + + +/- - Термическая травма + + +/- - Баротравма + + +/- - и др. Вторая группа (статистические) Бытовая травма - - + + Производственная травма - - + + Сельскохозяйственная травма - - + + Военная травма - - + + Спортивная травма - - + + и др. ш1. Исходя из данных табл. 6.2 медицинский работник (например, врач специалист в спортивной медицине или судебно-медицинский - 122 - эксперт) не имеет (и не должен иметь) соответствующих познаний и специальных методов исследования, необходимых для осуществления обоснованной дифференциальной диагностики между видами травм, составляющих вторую группу. А саму вторую группу "травм", являю- щихся чисто статистическими понятиями, правильнее относить к ка- тегории "травматизма" (совокупности различных повреждений у групп населения, находящихся в сходных условиях труда или быта).

Таким образом, понятие "спортивная травма" не имеет чётких клинико-морфологических признаков, а с учётом того, что "спор- тивная травма" относится к статистическим терминам, более пра- вильно употреблять понятие "спортивный травматизм".

Отсюда становится ясно, что не имея медицинской нагрузки оба рассматриваемых понятия ("спортивная травма" и "спортивный травматизм") не могут играть роль клинического или морфологичес- кого (судебно-медицинского) диагноза, а также не могут являться их составной частью. Данное положение не противоречит и пол- ностью соответствует структуре и требованиям Международной ста- тистической классификации белезней, травм и причин смерти (9 и 10 пересмотра).

.

- 123 - Глава 7.

ОСОБЕННОСТИ И ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ, ПРИЧИНЯЕМЫХ ДЕЙСТВИЯМИ НЕВООРУЖЁННОГО ЧЕЛОВЕКА Близко к вопросам спортивного травматизма стоит проблема повреждений, причиняемых действиями невооружённого человека (ПНЧ). Последние могут наблюдаться в рамках спортивных состяза- ний и борьбы, но чаще являются следствием различного рода право- нарушений и преступлений против личности. Как показывает практи- ка количество ПНЧ имеет тенденцию к росту. Причин этого несколь- ко. Одной из них является то что, за последние десятилетия за- метное распространение получили прикладные виды борьбы с приме- нением различных приемов защиты и нападения (боевые комплексы рукопашного боя, самбо, карате, кунг-фу и др.), стала наиболее интенсивной, целенаправленной и многообразной подготовка специ- альных контингентов военнослужащих по рукопашному бою, в том числе и без применения оружия.

Увеличение интереса населения к прикладным видам борьбы привело к образованию многочисленных клубов и секций, где каждый желающий может обучиться различным приёмам "борьбы и самооборо- ны", а, следовательно, нанесению повреждений другому человеку.

Рост числа получивших (в той или иной степени) такую подготовку, а также обострение криминогенной обстановки привело к увеличению количества травм различной тяжести, причиняемых действиями нево- оруженного человека (ДНЧ).

Отсутствие в литературе объективных признаков, характеризу- ющих повреждения от действий невооруженного человека (ПНЧ), а также объективных критериев, позволяющих дифференцировать эти повреждения (в том числе, с учетом вида повреждающего воздейс- твия и повреждающего фактора) явилось основанием для предприня- того А.Н.Белых диссертационного исследования ("Судебно-медицинс- кая экспертиза повреждений, причинённых действиями невооружённо- го человека", СПб, 1993).

На основе проведенных исследований создана классификация факторов и видов повреждающих воздействий различными факторами, используемыми невооруженным человеком (табл. 7.1 и 7.2).

- 124 - Таблица 7. Повреждающие факторы при травме, причинённой действиями невооружённого человека ш1. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ТРАВМЕ,ПРИЧИНЕННОЙ ДЕЙСТВИЯМИ НЕВООРУЖЕННОГО ЧЕЛОВЕКА Тело, его части, масса тела, инерционный одежда момент движущегося тела и его частей и её части -кулак к кисть :

-тыл кисти голова в -ладонь грунт, пол о е запястье -основание в т.ч. р -ладони -рот н х предплечье ребро -зубы н -ладони предметы е и плечо -пальцы окружающей е -руки, обстановки ч обл.плечевого сжатые половой сустава в замок член н сочетание о н стопа факторов и нес- с ж голень колько н частей т и колено тела е и бедро ш1. В изученном А.Н.Белых экспертном материале чаще всего трав- мы причинялись ударными воздействиями невооруженного человека (ударами частями тела, о грунт, пол и предметы окружающей обста- новки)- 95,6% среди всех пострадавших от ДНЧ. Реже повреждения возникали от неударных воздействий (сдавления, трения, растяже- ния, сгибания, ротации, смещения частей тела под влиянием инер- ционных сил, присасывания - 13,6%, среди всех пострадавших. Сре- ди случаев с четко установленным механизмом происхождения травм от травмирующих действий невооруженного человека в 4,4% постра- давшие подвергались как ударным, так и неударным травмирующим - 125 - воздействиям.

Таблица 7. Виды повреждающих воздействий при травме, причинённой действиями невооружённого человека ш1. Виды Повреждающие факторы воздействий Удар Область плечевого сустава,локоть,предплечье, тыльная поверхность запястья, тыльная или ладонная поверхность кисти руки,ее локтевой или лучевой край (ребро ладони), кулак, ко- нец (-цы) пальца (-цев), область межфалан- говых суставов, стопа обутой ноги, колено, голень, голова, туловище при столкновении или падении на пострадавшего Давление Масса тела или его части, плечо, локоть, предплечье, ладонь, кулак, концы пальцев, межфаланговые суставы, колено,голень,стопа Сдавление с Плечо и предплечье, локоть, предплечье, ла- двух и более дони, пальцы, несколько частей рук, руки сторон часть туловища, руки и часть одежды, бедра, колено, голень, стопа, рука с голенью и частью одежды на пострадавшем, масса тела, зубы Растяжение Руки (в т.ч. и пальцы) при захватах с испо- (рывок) льзованием силы мышц рук и туловища, при введении пальцев, кисти руки, полового чле- на в естественные отверстия тела, зубы Присасывание Рот Сгибание Руки, ноги, конечности и туловище Ротация Руки, ноги, конечности и туловище, конечно- сти и часть одежды Трение Части тела, предметы окружающей обстановки, грунт, пол Комбинации Отдельные повреждающие факторы или сочета- воздействий ние нескольких факторов ш1. - 126 - 7.1. Травма от ударов, обусловленных ДНЧ Из всех исследованных лиц, пострадавших от ударов невоору- женного человека (УНЧ), умерли 19,З%. Чаще всего удары наноси- лись частями тела - 93%. Реже повреждения возникали от соударе- ния с поверхностями массивных предметов (поверхностью пола, грунта при падении, с грунтом, полом не при падении, с предмета- ми окружающей обстановки) - 7%. При этом повреждения с сущест- венным расстройством здоровья возникали в 44% случаев. Чаще травмировалась голова - 50%. Реже повреждались грудь - 9%, ниж- ние - 8%, и верхние - 7%, конечности, живот - 6%, таз и половые органы - 4%, поясничная область - 3%, шея - 2%.

В результате сопоставления особенностей травм от ударных воздействий невооруженного человека и их проявлений оказалось, что наиболее информативными для дифференциальной диагностики яв- ляются клинико-морфологические проявления черепно-мозговой трав- мы: переломы черепа, костей и хрящей лица, вывихи нижней челюсти (при прямом воздействии на нее). Обнаружение их позволяет уве- рено установить происхождение травмы головы от ударного воздейс- твия (р < 0,001). Ниже приведены характеристики, наиболее инфор- мативные для происхождения травм отдельных частей тела от удар- ных воздействий.

Травма головы. Информативные характеристики: факт травмы головы, ее проявления в виде ушибленных ран, травматического отека, кровоподтеков, (в т.ч. с наличием на их поверхности осад- нения кожи), ссадин, особенно длиннее 1,6 см и не короче 0,3 см, объективные проявления травмы головы, не сопровождающиеся наруж- ным повреждением кожных покровов, локализация наружных поврежде- ний в местах травмирующих воздействий в лицевой части головы (кровоподтеков), в области глазниц (ушибленных ран, кровоподте- ков, травматического отека), распространение кровоподтеков на обе глазницы;

расположение повреждений в области бровей (ушиб- ленных ран, кровоподтеков), у наружного угла глаза (ссадин), распространение повреждений на оба века (кровоподтеки), локали- зация в области носа (ссадин и кровоподтеков), в скуловых облас- - 127 - тях (кровоподтеков), на ушных раковинах (ушибленных ран, крово- подтеков), распространение их с мочки уха на область сосцевидно- го отростка, расположение ссадин с кровоизлиянием в подлежащие ткани в области завитка, отогематома, травматический отек ушной раковины, баротравматический разрыв барабанной перепонки, распо- ложение ушибленных ран на слизистой оболочке щек, кровоподтеков на щеках, в области верхней челюсти, на верхней челюсти (раны, кровоподтеки), на нижней челюсти (раны, кровоподтеки), на нижней губе (раны, ссадины), в волосистой части головы - кровоподтеки, в теменной области - раны, кровоподтеки, ссадины) в височной об- ласти - раны, кровоподтеки, в теменно-височной части головы - кровоподтеки, ссадины, в лобно-височной части головы - кровопод- теки, ссадины;

в затылочной области - кровоподтеки, ссадины;

кровоподтеки в лобной и лобно-теменной, в лобно-височно-скуло- вой, в височно-теменно-затылочной частях головы;

ссадины с кро- воизлияниями в подлежащие ткани в теменно-затылочной части голо- вы.

Травма шеи: прямой характер повреждений костей и суставов, связок, комплекс клинико-морфологических характеристик травмы рефлексогенной зоны шеи, наличие наружных повреждений на шее в виде кровоподтеков, в т.ч. располагающихся на уровне средней и нижней третей ее, ссадин шире 0,4 см, а также ссадин, распрост- раняющихся от верхней до средней трети шеи, на боковой, перед- не-боковой и задне-боковой поверхностях шеи.

Травма груди: факт травмы груди, обусловленное ею сущест- венное расстройство здоровья (особенно при отсутствии наружных повреждений), повреждения легких, сердца, аорты (при прямой травме груди), вилочковой железы, диафрагм, кровоизлияния в клетчатку средостения;

повреждения костно-суставного аппарата (прямые) в виде переломов ребер, грудины, лопатки, ключицы, пря- мая травма позвоночника, ушибы сочленений грудины с ключицей, II реберно-грудинного сочленения;

наличие в местах травмирующих воздействий ушибленных ран, кровоподтеков, травматического отека (особенно в области ключиц, молочных желез) не короче 12 см, и не уже 6 см, ссадин не короче 6 см и не уже 1,4 см (при наличии кровоизлияний в подлежащие ткани), распространение повреждений на участки, захватывающие две или более проекционные, два и бо- - 128 - лее ребер, межреберных промежутков, от верхней до средней (и ни- же) третей грудины;

расположение кровоподтеков между окологру- динной и средней подмышечной линиями, между, средней ключичной и передней подмышечной линиями, между передней и задней подмышеч- ной линиями, от задней подмышечной до лопаточной линии, между лопаточной и околопозвоночной линиями, а также расположение сса- дин и кровоподтеков между лопаточной и околопозвоночной линиями.

Травма живота: повреждения полых и паренхиматозных органов, дупликатур брюшины (разрывы, размозжения, кровоизлияния) наблю- давшиеся в группе травм от УНЧ и отсутствовавшие в альтернатив- ной группе (р < 0,001), достоверно указывают на происхождение травмы живота от УНЧ (при отсутствии аномалии развития и болез- ненных изменений, резко снижающих устойчивость органов к травми- рующему воздействию). Информативными для происхождения травм жи- вота от УНЧ являются: факт травмы живота, обусловленное ею су- щественное расстройство здоровья (особенно при отсутствии наруж- ных повреждений), наружные повреждения в виде ссадин с кровоиз- лияниями в подлежащие ткани, кровоподтеков, кровоизлияний в глубжележащие ткани, травматического отека.

Травма области таза, половых органов. Прямые переломы (крестца, лобковой кости), травма мошонки с разрывом, размозже- нием яичек, их оболочек, ушибленные раны достоверно указывают на происхождение травм от УНЧ. В альтернативной группе (УНЧ) травм такие характеристики отсутствуют (р < 0,001). Информативными являются: существенное расстройство здоровья, обусловленное травмой данного сегмента тела, наличие в местах травмирующих воздействий кровоподтеков, распространяющихся на подкожную осно- ву и в подлежащие мышцы (длиннее 4,9 см и не уже 1,6 см), осо- бенно в области большого вертела бедра, наличие ссадин с крово- излияниями в подлежащие ткани, травматического отека;

локализа- ция повреждений в ягодичных областях с переходом на одноименное бедро (кровоподтеков и ссадин), ушибов данного участка тела, в паховой области, в т. ч. с распространением на эту область с об- ласти мошонки, или с переходом на одноименное бедро (кровоподте- ков);

в проекции крыла подвздошной кости, особенно ссадин с кро- воизлияниями в подлежащие ткани;

в области крестца, особенно с повреждением крестцово-подвздошного сочленения, либо пояснич- - 129 - но-крестцового сочленения;

в лобковой области, особенно с крово- излиянием в предпузырную клетчатку;

в области мужских половых органов (в т. ч. мошонки, с переходом проявлений травмы на пахо- вую область, на семенной канатик, травмы полового члена с крово- подтеками).

Травма верхних конечностей. На происхождение травм от УНЧ указывали прямые переломы и ушибленные раны, не наблюдаемые в альтернативной группе травм (УНЧ). Информативными являются сле- дующие виды повреждений: ссадины с кровоизлияниями в подлежащие ткани (в т.ч. локализующиеся в области плеч, запястий) длиннее 1,7 см, и шире 1,6 см, локализация повреждений в дельтовидных областях плеч (в т.ч. с повреждением плечевого сустава, плечево- го сплетения) и наличием в местах травмирующего воздействия сса- дин с кровоизлияниями в подлежащие ткани, кровоподтеков;

в об- ласти локтей - кровоподтеков, ссадин;

на предплечьях - ссадин;

на клетях рук - ушибленных ран, кровоподтеков.

Травма нижних конечностей. На происхождение травм от УНЧ указывали переломы, повреждения связочно-суставного аппарата (соответственно месту приложения травмирующего воздействия), ушибленные раны. Информативные характеристики: вид повреждения - ушибленные раны, ссадины с кровоизлиянием в подлежащие ткани в области коленных суставов;

в области голеней - ссадины, крово- подтеки, травматический отек;

в области голеностопных суставов - ушибленные раны, кровоподтеки, ссадины;

на пальцах стоп - крово- подтеки (при ударе по обутой ноге).

7.2. Признаки, характерные для для травм, причинённых ударами стопой обутой ноги Лишь в двух случаях, благодаря наличию наружных поврежде- ний, отражавших форму, размеры и рельеф поверхности обуви, быв- шей на травмирующей стопе была возможность установить происхож- дение травм от ударов стопой обутой ноги (в безусловной катего- ричной форме). В остальных случаях выявлены лишь достоверные различия в распределении характеристик травм в классе поврежде- ний от ударов стопой обутой ноги, в суммарный группе травм от - 130 - остальных ДНЧ (не от удара стопой) и в классе травм от ударов кулаком.

Выделены общие качественные признаки:

а) форма линейная, полосовидная, полулунная, дугообразная, отличающаяся четкостью хотя бы одной из границ повреждения, от- ражающая наличие у травмирующего предмета повреждающей поверх- ности с узким краем или ребром, соответственно носку, каблуку, краю подметочной части подошвы;

б) рисунок повреждения, отражающий другие особенности рель- ефа повреждающей поверхности, соответственно рельефу шнуровки (в т. ч. отверстий и крючков шнуровки, шнурков), швов сопряжения деталей обуви, деталей украшения обуви, бывшей на травмирующей ноге.

Поскольку кулак такими следообразующими свойствами не обла- дает, эти признаки позволяют исключить возможность происхождения травмы с вышеупомянутыми проявлениями от ударов кулаком. Кроме того, среди проявлений травмы от ударов стопой обутой ноги отме- чены ушибленные раны на шее, груди, верхних и нижних конечнос- тях, переломы черепа, распространяющиеся на противоположную сто- рону основания его (относительно места удара при его направлении сбоку) переломы крупных костей верхних и нижних конечностей, разрывы сердца (при отсутствии болезненных изменений (снижающих прочность стенок его), разрывы легких отломками ребер, не наблю- дающиеся в классе травм от ударов кулаком (р < 0,001). Достовер- ность и степень различий в распределении указанных проявлений травмы позволили отнести эти морфологические проявления к диффе- ренциально-диагностическим характеристикам, указывающим на про- исхождение травм от ударов стопой обутой ноги. Применительно к повреждению отдельных частей тела информативными для происхожде- ния травм от ударов стопой обутой ноги оказались следующие ха- рактеристики.

Травма головы: черепно-мозговая травма с макроскопическими проявлениями, в т.ч. в виде эпидуральных гематом, в т.ч. сочета- ющихся с субарахноидальными кровоизлияниями (СAK), субдуральных гематом (СДГ), СДГ с САК, САК с ушибом головного мозга (УГМ), УГМ, переломы черепа от ударов спереди, а также СДГ с САК, САК, САК с УГМ, УГМ, переломы черепа, возникшие от ударов спереди, а - 131 - также локализующихся в области затылочной, лобной (с повреждени- ем пазухи, при вдавленном характере перелома), решетчатой кос- тей, теменной, основной костей, расхождение теменно-затылочного шва, переломы верхней челюсти (в т.ч. с переходом на край глаз- ницы), сочетание переломов верхней челюсти с переломом решетча- той, скуловой костей, нижней челюсти, с переломом височной кос- ти, переломы носа (особенно в сочетании с переломом решетчатой кости), наличие в местах ударов ушибленных ран (особенно длиннее 1,2 см, о участком расположения шире 0,6 см), кровоподтеков длиннее 6 см и шире 2,6 см, ссадин длиннее 2 см, расположение мест ударов и повреждений в волосистой части головы (ран, крово- подтеков, ссадин), в т.ч. в затылочной, теменной, височной и лобной областях, ран и кровоподтеков в височной области, ран и ссадин в области глазниц, носа, нижней челюсти, ран в области надбровных дуг, верхнего века, ссадин у наружных углов глаз, нижних век, на щеках;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.