WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«С.-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Гюнтер Аммон ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ Санкт-Петербург 1995 Гюнтер Аммон. Динамическая психиатрия, изд. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Психосоматически патогенной матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее поведение. Она безжалостно напяливает на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические потребности. Это поведение психосоматик повторяет позднее в своем окружении, которое также должно ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.

Wisdom (1961/62) следующим образом отличает психосоматическое заболевание от истерической конверсионной симптоматики: “При истерии плохой элемент (интроецированный, воспринимаемый разрушающим объект. — G. А.) принимает соматическое выражение, в то время, как при психосоматическом расстройстве реагируют на плохой объект”. При истерии конверсионный симптом является выражением символизируемой защиты Я, при психосоматическом заболевании симптом сви детельствует именно о неспособности Я к символизированию.

Злой объект не символизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку отграничение от злого объекта не удалось уже на архаическом уровне соматического Я. Таким образом, я понимаю психосоматический симптом как попытку компенсировать не удавшееся отграничение Я.

В этом плане следует также видеть смещение симптомов, с которым мы постоянно встречаемся в ходе лечения (Garma, 1967, 1969). Это смещение симптомов имеет различные аспекты, которые в особенности становятся отчетливыми, когда за устранением психосоматического симптома следует психическая реакция или глубокая депрессия.

Я хотел бы кратко проиллюстрировать смещение симптомов на примере из моей практики.

Студент, который в детстве постоянно страдал от мучительных кожных заболеваний — экзем и гнойных высыпаний преимущественно на руках и лице — заболел в подростковом возрасте тяжелой бронхиальной астмой, которая сохранялась свыше 10 лет. Когда он с помощью курса аутотренинга смог избавиться от приступов астмы, он впал в состояние глубокой депрессии, которое в конце концов привело его к психоаналитическому лечению. В ходе анализа он смог испытать состояние чрезвычайной подавленности, которое он обозначал как “астма без астмы”.

Защитный характер психосоматического заболевания отчетливо виден в этом случае.

Мы знаем примеры, когда психотически реагирующий пациент становится свободным от психотической реакции на время соматического заболевания. На это обстоятельство среди других указывали уже С. G. Jung (1907) и Dreyfuss (1908);

Kuetemeyer (1953) связал с этими наблюдениями свою теорию “характера эквивалента” психосоматического заболевания. Этот характер эквивалента психосоматическое заболевание приобретает, прежде всего, в связи с бессознательной динамикой в семейной группе. Носитель психосоматического симптома имеет определенное значение в поддержании гомеостаза семьи.

Эта гипотеза является результатом изучения и лечения 1987 пациентов, которые с 1965 г. в течение 7 лет наблюдались мной и моими сотрудниками в Берлинской Немецкой Академии Психоанализа.

Из этих 1987 пациентов 35% имели психосоматические расстройства. В 11% случаев семья распадалась после того, как “носитель симптомов” покидал семью, чтобы учиться в другом городе;

в 21% другой член семьи, часто сама мать, перенимал роль носителя симптомов. Можно сказать, что слабейший член семьи должен взять на себя роль носителя симптомов, чтобы спасти семью от распада;

в 3% случаев наступала психотическая реакция другого члена семьи.

Исследованные и леченные нами больные студенты обращались не в связи с их психосоматическими симптомами, а с общими жизненными трудностями, проблемами в работе, страхом общения и неспособностью к партнерским отношениям. Это обстоятельство сильно повлияло среди прочего на наши исследования и технику лечения психосоматических синдромов, а именно: обращение с психосоматическим симптомом и анализ конфликтов, стоящих за симптомами.

Я хотел бы различать первичные и вторичные психосоматические заболевания. В первом — первичные функции Я затронуты как выражение очень раннего и тяжелого заболевания Я, напр., нарушения речи, походки, питания, зрения и слуха. Симптомы при этом фиксированы и малоподвижны, они фиксированы в целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании достигается ступень формирования символов на уровне органного языка. Оно увязано с ситуацией и подлежит, скорее, смещению симптомов, причем болезненный процесс может принимать деструктивные формы на службе враждебного сверх-Я. В целом я вижу психосоматическую реакцию как нарушение автономной функции Я конструктивной агрессии (Ammon, 1970a, 1973).

В анализе психосоматических реагирующих пациентов мы постоянно находим, что мать, под давлением представления идеального Я о хорошей и совершенной матери, воспринимает телесные проявления, в особенности пол, соматические потребности ребенка, как нарцисстическую обиду. Ребенок первично воспринимается как дефектный. Защищаясь от этой обиды, мать навязывает ребенку ее собственное бессознательное ожидание совершенства и реагирует враждебностью и непониманием на протест ребенка.

Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить восприятие себя как хорошей и совершенной матери.

При этом мать реагирует на заболевание ребенка противоречивым образом.

1. Мой ребенок болен. Сейчас я буду отдавать ему всю свою любовь и заботу и покажу, что, вопреки беспомощности и несовершенству ребенка, являюсь хорошей матерью (бессознательно: пока мой ребенок болен, я могу любить его без чувства вины).

2. Мой ребенок болен. То, что он уродлив и несовершенен, не может быть поставлено мне в упрек (бессознательно: то, что я не могу любить своего ребенка, связано с тем, что он не такой, каким должен был быть).

Это двойное послание матери в реакции на ее больного ребенка сравнимо с коммуникацией double-bind в шизофренных семейных структурах (Bateson, 1969;

Weakland, 1969;

Ammon, 1971а, b, с, 1972а). И при психосоматически патогенном симбиотическом взаимодействии амбивалентность поведения матери не должна вскрываться. Она, однако, отчетливо проявляется, когда выздоровевший ребенок вновь теряет обращение матери, испытанное им во время болезни, и должен вновь бороться за него с помощью смены симптомов или рецидива старого заболевания.

Психосоматическое заболевание имеет тогда двойную функцию:

1. Оно освобождает мать от конфликта амбивалентности к ребенку и позволяет ей эмоциональное обращение к нему, созвучное ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больного ребенка, она может отграничить собственную роль и позволить ему отграничение в некоторых областях, например, интеллектуальной.

2. Оно дает ребенку, благодаря приспособлению к бессознательному конфликту амбивалентности матери, пространство для развития своего Я в других областях и своего отграничения.

Ребенок платит, однако, за эту стабилизацию симбиотических отношений чувствительным ограничением. Он должен, так сказать, на своей шкуре выносить конфликт амбивалентности матери. Мать, компенсирующая бессознательное отвергание ребенка уходом за больным ребенком, вынуждает его самому сказать “нет” своему организму.

F. Schaeffer (1961) указал в этой связи на “хроническое предательство себя”, проявляющееся в деперсонализованном жизненном опыте психосоматически больного он говорил об “отношении патологической верности”, с которым больной относится к своему психосоматическому страданию.

Психосоматический симптом выполняет два требования Сверх-Я. Он превращает соматическую основу чувства Я в чуждое Я, в не-Я, и допускает соматический опыт в сознание лишь в форме дефицитарного, плохого, часто вызывающего отвращение. Одновременно соматическое Я своим заболеванием выкупает у ограничений Сверх-Я внимание, уход и эмоциональное обращение как благодаря повышению функций своего Я, так и от окружающей группы и общества, которые реагируют заботой на психосоматический симптом, на психическое же заболевание— отверганием и непониманием. Именно потому, что соматическое заболевание понимается в нашем обществе как чуждый личности, анонимный соматический процесс, его позволительно воспринимать всерьез и пользоваться им как средством регулирования своей судьбы. Мы наталкиваемся здесь на, быть может, самое существенное отличие психосоматического заболевания от динамики при психозе.

В то время, как при психозе граница между Я и не-Я прорывается и Я, наводненное бессознательным, одновременно пытается сохранить и вернуть свою интегрированность с помощью архаических защитных механизмов, психосоматический симптом становится как раз средством освобожденной от сознательного чувства вины коммуникации Я с внешним миром и собственным организмом.

Динамику психосоматической патологии я хотел бы проиллюстрировать сравнением с другими формами заболеваний Я. Специфическая динамика невроза, психотической, перверсной и психосоматической реакции определяется историей ранних объектных отношений. Объект должен в этой связи означать как внешний объект в смысле не-Самости, так и соматическую Самость для Я. При неврозе объектные отношения развиваются как относительно реальности, так и относительно Я. Здесь речь идет, прежде всего, об интрапсихическом конфликте между развитыми психическими системами, определяющим картину болезни.

При психозе связь с внешней реальностью утрачивается в смысле утраты различия между внешней и внутренней реальностью, переживания и поведение больных полностью определяются реально переживаемыми потребностями фантастического всемогущества и инстинктов. Таким образом, границы Я могут в одном случае быть интактными, хотя и угрожаемыми конфликтом, в другом же они разрушены — ситуация, которой сопутствует регрессия на архаические первично-процессуальные защитные механизмы.

Невротик инсценирует свой бессознательный конфликт в сновидениях, навязчивых действиях, симптомах конверсии и поддерживает при этом в широких областях свои объектные отношения.

Психотически реагирующий пациент отреагирует сновидения, страхи, обсессии в реальности, которая становится сценой его безграничного Я. Перверсия и психосоматическая реакция сходны в том, что занимают промежуточное положение. С моей точки зрения, речь в обоих болезненных проявлениях идет об одной и той же психодинамике.

Khan (1968) описывает перверсное поведение как попытку “техникой интимности” создать объектные отношения, которые одновременно таковыми не являются. “Эта техника интимности, механизмом которого является поведенческое отреагирование, соединяет в хрупком балансе защитное использование регрес сивного удовлетворения прегенитальной инстинктивной природы, а также мобилизацию архаических психических процессов в надежде освобождения и расширения Я в независимую и координированную организацию и достижения чувства идентичности”.

Эта конструктивная надежда на саморазрушающую перверсную активность терпит неудачу из-за того, что Anna Freud (1952) описала как “неспособность любить и страх эмоциональной сдачи в плен”.

Формулировка Khan динамики перверсий поразительно сходна с динамикой психосоматики.

Перефразируя известное выражение Freud, можно сказать, что психосоматический симптом является негативным отпечатком перверсии. Ибо способ, которым перверсный человек устанавливает и поддерживает объектные отношения со своим партнером или сообщником, аналогичен объектным отношениям психосоматически больного со своим телом.

1. Больной организм воспринимается им как объект, не-Самость, с которым он хотел бы установить интимные отношения, субъективно позволяемые ему Не-Самостью.

2. Чтобы установить отношения с организмом, последний должен оказаться чужим, что достигается тем, что перед Я он предстает чужим. Одновременно же болезнь как заболевание собственного организма отвечает потребности психосоматика самому найти объект, с которым он установит отношения.

3. Партнером психосоматически больного является его собственное тело (объект). Больной организм воспринимается как не относящийся к Я и как таковой может быть принят. Одновременно же он может восприниматься как собственное тело и болезнь как сделанная самим.

С моей точки зрения, мы можем распознать в психозе, перверсии и психосоматическом заболевании формы реакций на преэдипальные нарушения первых объектных отношений.

Общим для всех трех выходов из “симбиотического комплекса” (Ammon, 1969с;

1970а;

1971а, Ь, с;

1972а, d) является то, что ребенок всегда выходит с нарцисстической раной. Для иллюстрации моего тезиса о структурном родстве архаических формаций Я привожу случай, в котором произошла смена психосоматической, психотически-параноидной и перверсной реакции в ходе терапевтического процесса.

Здесь речь идет о студенте-химике 22 лет, который в детстве был нежеланным ребенком. Мать хотела девочку, полагая, что девочка будет более ласковой и ее дольше можно будет держать при себе, в то время, как мальчика она вынуждена будет воспитывать твердым и самостоятельным. Она кормила ребенка грудью лишь в первые дни после рождения.

В ходе терапии пациент сообщил о воспоминании из раннего детства. Это было зимой, погода была очень холодная и он стоял без перчаток, промерзший, в саду. Он говорил: “Я должен всегда стоять на холоде, я могу лишь мерзнуть и голодать, мне нельзя ничего другого”. Свою мать он описывает как человека с твердым характером, повышенной заботой о чистоте, никогда не болевшую и подавлявшую сексуальность. У отца, напротив, были слабые нервы, он был раздражителен и страдал гастритом.

Дед по материнской линии был “психопат”, уже в 50-летнем возрасте оказавшийся в старческом приюте в связи с преждевременной сосудистой мозговой патологией. Мать представляла деда пациенту как пугающий пример женственности у мужчины. Жесткое воспитание должно было предотвратить, чтобы мальчик не стал похожим на своего деда.

В предпубертатном периоде у пациента развилась нервная анорексия. Мать била сына, отказывающегося от еды, таким образом, что соседи хотели подать на нее в суд за жестокое обращение с ребенком. В пубертатном периоде появились психосоматические симптомы: угри и хронический гастрит. Его внешность приняла женственные черты: лицо было мягким, дружелюбным, он носил длинные волосы;

угри обезображивали его лицо.

Пациент обратился за помощью преимущественно в связи с сексуальными проблемами и фобиями, он страдал гастритом я угрями, что постоянно ухудшалось с пубертатного периода (см. рис. 3).

В ходе первых лет своей аналитической групповой психотерапии он демонстрировал выраженную симптоматику в форме гастрита, сопровождавшегося лихорадочной артритической реакцией, повлекшей за собой длительный перерыв в лечении в связи с госпитализацией. После дезактуализации психосоматических симптомов пациент продемонстрировал параноидную реакцию. Она была усилена диагностической беспомощностью врачей перед артритической реакцией, которой врачи не могли найти объяснения.

Пациент страдал бредовыми представлениями о том, что он гомункул, человек, сделанный в реторте.

Врачи в клинике, как он считал, знают об этом, постоянно наблюдают за ним в установленное в палате телевизионное устройство и пытаются отравить лекарствами. В стационаре он по назначению больничных врачей получал индивидуальную терапию. По мере того, как групповой терапевт регулярно наблюдал больного на индивидуальных сеансах и с пониманием на него реагировал, артрит прошел, и пациент понял его как необходимый призыв о помощи в виде хорошего психоаналитического питания.

На одном из сеансов он вспомнил, что уже ребенком думал, что не зачат своими родителями, а рожден в реторте. В последние годы он, однако, совсем забыл про это. В этом бреде гомункула в особенности ясно проявляются чувства деперсонализации, параноидный бредовый мир и связь с психосоматической реакцией, определяющей картину болезни этого пациента. В своем бредовом переносе пациент также предполагал, что я и мои сотрудники знаем о содержании его бреда и наблюдаем за ним.

Он вспомнил также, что уже ребенком страдал от представления, что мать хочет отравить его. Он предполагал тогда, что она вместе с другими членами семьи затевает заговор против него с целью наблюдать его соответствующими техническими аппаратами. На этом сеансе он сообщил, что у него в ожидании сеанса появляется чувство холода, проходящее лишь во время сеанса. Одновременно он вспоминал о враждебности своих родителей к вопросам секса;

они и в 20-летнем возрасте запрещали ему контакты с девочками. Он высказывал желание смерти родителей, на что реагировал чувством вины.

Вспоминая это, он дрожал всем телом и был близок к коллапсу.

Он также очень остро реагировал на свое чувство вины относительно сексуальных желаний и фантазий.

Он сообщал, что незадолго до стационирования пытался вместе с друзьями и подругами отвлечься от своей печали и страхов сексуально-мазохистскими играми с привязыванием и плетью, созданием порнографических фильмов, подглядыванием за половым актом Его чувства вины в связи с этим, несомненно, являются основой для усиления его соматических симптомов. В ходе терапии он рассказал сон, отчетливо описывавший раннее нарушение отношений с матерью. Сны психосоматически реагирующих пациентов имеют особое качество, они выражают конфликты пациентов, так сказать, образным психосоматическим языком. Так же, как психосоматический больной на тесте Роршаха чаще дает органные ответы, его сны заняты органными интересами. О значении для пациентов с больным Я умения видеть сны я уже указывал выше (см. тж. Ammon, 1972 i, k).

Сон пациента был следующим: “Мои родители и я пошли гулять. Мы проходили мимо луга, слева внизу была натянута проволока с маленькими шипами и крючками внизу. Наверху стоял грубый, глупый, худой, небрежно одетый старый крестьянин.

На проволоке висели сначала шляпа, потом овца и кролик (проволока была продернута через рот и задний проход). Крестьянин привел проволоку в движение, после чего шляпа сдвинулась вперед, к шипам, затем побежал баран и кролик (который или бежал сам, или его тянула проволока, я этого не знаю). Во всяком случае, овца хотела добраться до шляпы, а кролик — до сосцов овцы. Я уже не знаю, была ли овца, когда достигла низа проволоки, разорвана внутри крючками. Во всяком случае, это произошло с кроликом.

Хотя он истекал кровью, он пытался из последних сил добраться до сосцов овцы и пить молоко. Я был в ужасе, видя это, и хотел в бешенстве наброситься на мучителя животных. Моим родителям это было все равно, моя мать постоянно почесывала свою левую грудь и двигалась туда и обратно”.

Анализ сна догадками пациента позволяет уяснить ставший в переносе отчетливым психогенез психосоматического процесса, как относительно гастрита, так и кожной патологии, угрей. В переносе, как и в отношениях с матерью, выявилось, что пациент никогда не получал достаточно материнского молока и кожного тепла. Он понимал, что он сам —этот кролик, у которого внутри все рвется, тогда как он безуспешно требует материнской груди и тепла материнского тела. Он понял “реакцию нет” материнской груди, и в анализе сна пациент вспомнил сведения, полученные от матери, о том, как скоро она прекратила кормить его. Чем больше кролик старается, тем больше крови он теряет. Пациент вспомнил о том, что эти чувства всегда усиливались, когда он требовал тепла, дружбы и понимания.

Важным в описанном примере пациента является раннее нарушение отношений матери и ребенка в оральной фазе, наступившее вскоре после рождения, и замена открыто параноидного психоза в детстве психосоматическими симптомами и перверсиями в пубертатном периоде, когда он нашел вне семьи новые фигуры для идентификации, с которыми тесно сблизился. В ходе групповой психотерапии была установлена, аналогично происходившей в детстве, флюктуация между параноидным психозом и психосоматикой. Пациент чувствует себя уверенно лишь в состоянии неидентичности, он мучается вопро сом, может ли доверять терапевту, и колеблется не только между различными терапевтическими направлениями, но и между соматическим и психотерапевтическим лечением.

У пациента речь шла о первичном дефиците Я, который я обозначаю как нарцисстический дефицит.

Пациент не получил в детстве от матери то, что ему нужно было для развития Я в самом раннем периоде.

Этот дефицит позже был заполнен психосоматической озабоченностью организма и психики. Следует поэтому говорить о психосоматическом нарцизме.

Изучение генеза психических и соматических или психосоматических нарушений в процессе развития в группе делает, в моей точки зрения, целесообразным говорить об общем начальном пути патогенного развития и изучать взаимодействие “многих этиологических факторов” в самой групповой ситуации.

Из этого следуют далеко идущие следствия для диагноза и терапии. Речь идет о том, чтобы имеющиеся болезненные картины, так сказать, разложить на составные части в ходе терапии, чтобы выяснить динамику взаимодействия. Больному нужно, иными словами, предоставить восполняющее развитие Я вплоть до собственной идентичности.

Классификация картин болезни, проявляющаяся в устройстве профилированных психосоматических отделений, нацелена, с моей точки зрения, в прямо противоположном направлении. Такая организация, которая буквально воспринимает вопрос пациента: “что у меня?” и пытается ответить на него всё большей специализацией, упускает возможность правильно понять этот вопрос как искаженную форму вопроса “кто я, кем мне позволено быть?” Традиционная медицина, психиатрия и психотерапия, фиксированная на устранении симптомов, повторяет ту же ошибку, которая сделана в патогенной ситуации задержанного патогенного симбиоза, в которой мать и группа не позволили ребенку высказать вопрос о собственной идентичности и отграничить себя как полноправную личность, оставляя без ответа вопрос о симптоме.

Для интерниста психосоматический больной представляет собой привычное зрелище.

Психосоматический больной склонен к тому, чтобы с помощью симптомов соблазнить врача к совместному поведенческому отреагированию и, тем самым, контролировать ситуацию лечения.

Речь идет не столько о том, чтобы вызвать у пациента осознание психической обусловленности своих симптомов, это было бы лишь формальным признанием. Если пациента направят, он послушно придет к психоаналитику. Гораздо важнее спросить о жизненной ситуации пациента, его конфликтах, страхах, трудностях общения, чтобы на этом основании направить для параллельного лечения к психоаналитику.

Для терапии психосоматических симптомов из предшествующих выкладок следует, что симптом ни в коем случае не нуждается в прямом подходе. Это означало бы отнять у пациента механизм защиты, который насущно необходим ему для поддержания своей идентичности Я и способности выполнения функций Я. В противоположность общепринятой практике психосоматических клиник и отделений, которые в центре усилий ставят психосоматический симптом, основанная мною берлинская школа не устраняет симптом прямо, чтобы избежать психотических реакций. Вместо этого терапевт пытается — обходя симптомы, т. е.

используя технику, применявшуюся Knight (1953) при пограничной ситуации и Khan (1968) с перверсиями, — прямо разговаривать с пациентом о его потребностях, страхах, агрессиях и фрустрациях. Если при этом в ходе терапии защитный механизм психосоматического симптома станет ненужным, он исчезнет сам собой.

Это, конечно, не означает, что следует отказаться от соматичесокого медицинского обслуживания интернистом, пока пациент демонстрирует психосоматические симптомы. Соматический симптом, однако, рассматривается не как существенная проблема в лечении, в центре терапевтической коммуникации ставятся нарушения раннего детства. Психосоматический симптом не всегда удается устранить полностью.

Психоаналитическое лечение психосоматического синдрома относится к сложнейшему из всех видов терапии. Иногда следует скромно удовольствоваться чисто медицинским продолжением лечения симптома.

Анализ возможностей жизни и нахождения идентичности пациента, тем не менее, часто дает возможность снижения симптоматики (речь при этом идет о следующих синдромах: бронхиальная астма, кардионеврозы, артериальная гипертония, нефролитиаз, гастриты, язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, экзема, угри, гиперфагия и т. д.).

В качестве терапевтической техники в лечении психосоматического симптома пригодны прежде всего аналитическая групповая и терапия средой. Группа и терапевтическая среда позволяют с одной стороны расщепление переноса (multilateral transference), с другой — группа воспринимается как мать, давая больному возможность вновь пережить в группе конфликт своего детства. В особенности же важно, что группа и среда позволяют прямую интерпретацию, которая может обойти защитный механизм психосоматического симптома. Именно в терапии с перверсно, психотически и психосоматически реагирующими пациентами постоянно можно убедиться, что эти пациенты имеют чрезвычайно малые возможности для инсайта в свои конфликты. Конфликт, угрожающий интеграции Я, и связанная с опытом нарцисстического дефицита, ставшая деструктивной, искалеченная агрессия столь сильно отщеплены от со знания, что лишь расщепление переноса в защитных рамках матери-группы позволяет непрямой доступ к конфликтам.

Я указывал на то, что защитные механизмы при психосоматической патологии являются скорее не выражением вытеснения со стороны Я, а следствием сильных притязаний Сверх-Я, которое архаически враждебно подавляет Я. Возникает парадоксальная ситуация, при которой больной должен стать сома тически больным, чтобы добиться материнского ухода и эмоционального обращения, причем этот уход и обращение не приносят ему пользу, поскольку он должен оставаться больным. Я думаю, что здесь возникает большая общественная проблема: общество в целом ведет себя как мать, которая может выносить своего ребенка лишь как больного и панической защитой реагирует на творческие попытки, пригодные для того, чтобы изменить ситуацию.

В аналитической групповой терапии мы можем показать возможности для изучения психосоматической динамики. Ибо в Здесь и Сейчас терапевтической группы можно наблюдать, какая динамика определяет психосоматический процесс. Мы можем видеть, на какое поведение в группе пациент реагирует психосоматически;

и его позиция в группе, способы взаимоотношений позволяют нам сделать вывод о пространстве, которое мать отдавала сыну в диаде симбиоза, и о том, позволяла ли общественная ситуация матери развить собственную идентичность.

Из анализа группового процесса мы можем получить психо- и социогенетические опорные пункты относительно процесса смены симптомов в ходе терапии. По моим наблюдениям почти все члены группы в ходе психотерапевтического процесса демонстрируют в разное время психосоматические симптомы.

Смена симптомов происходит здесь как в индивидуальной терапии. При этом психосоматические симптомы меняются в длительно работающей группе так, как если бы сама группа представляла собой единый организм.

Резюмируя, мы могли бы сказать, что инстинктивно-психологическая модель Freud не может быть более адекватной пониманию и терапии психосоматического синдрома. В психосоматическом симптоме отражаются не вытесненные конфликты или отвергнутые Я инстинктивные желания, а нарцисстический дефицит, дыра в Я, приобретенная в нарушенных в раннем детстве отношениях матери и ребенка. При этом Я ребенка претерпевает тяжелое нарушение на стадии первичного нарцизма. Психосоматический синдром является поэтому не только символическим выражением вытесненного конфликта, он должен пониматься как архаическое заболевание Я в смысле соматического психоза, компенсирующего грозящую дезинтегра цию Я.

Аналитическая групповая терапия является местом для терапии болезней Я. Для слабого Я, которое не может выдержать классического анализа, группа благодаря многостороннему переносу предоставляет восполняющее развитие Я вплоть до собственной идентичности. Симптом не стоит в центре психотерапии, тем самым теряя свою коммуникативную функцию.

Психосоматическая реакция вместе с психозом и перверсией относится к архаическим болезням Я.

Относительно техники психоаналитической терапии из этого следует важность обхода психосоматического симптома, который не следует убирать аналитически, и сосредоточения на аналитической обработке ком муникативного нарушения. Freud уже в 1932 г. отсоветовал анализировать психосоматику, и справедливо, поскольку исходил из классического метода анализа неврозов. В последние 7 лет своей жизни он более не высказывался о проблеме психосоматики.

8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ В противоположность невротическим заболеваниям общим для описанных в предшествующих главах состояний является то, что пациенты столь ограничены в автономии своего Я, что неспособны подвергать свое поведение и конфликты наблюдающей рефлексии, анализировать их на кушетке или распознавать как феномены переноса. Классическая форма психоанализа, разработанная для лечения невротических больных и вполне оправдавшая себя, поэтому не показана для этих пациентов. Freud многократно указывал на это. В предисловии к Aichhorn (1925) он писал: “Возможность аналитического воздействия основывается на совершенно определенных предпосылках, которые в целом можно обозначить как “аналитическая ситуация”, требует формирования определенных психических структур, особой установки на аналитика.

Там где этого нет, как у ребенка, запущенного подростка, как правило, у инстинктивного преступника, нужно делать что-то иное, а не анализ, что совпадает с ним намерениями”.

Динамическая психиатрия, расширяя классическую психоаналитическую ситуацию, анализ на кушетке, который сейчас, как и прежде, остается показанием для терапии неврозов, разработала спектр терапевтических методов, общность которых состоит в том, что пациенты в рамках контролируемой тера певтической ситуации конфронтируются с их поведением и конфликтами таким образом, что отреагированная патология осознается ими как выражение их собственного психического конфликта, который затем прорабатывается как таковой. Принцип этих форм прямой психоаналитической терапии мы можем в целом обозначить так: там, где бессознательный психический конфликт не выступает в форме изолированного симптома, например, невротических навязчивых действий, а пронизывает всю жизненную ситуацию и хаотизирует ее, тогда терапевтическая ситуация не может изолироваться от жизненной ситуации пациента, но должна ее как можно шире охватывать или прямо представлять.

Две терапевтические техники представляют собой классическую основу терапевтического спектра динамической психиатрии - психоаналитическая групповая терапия и психоаналитическая терапия средой.

Как терапевтическая группа, так и терапевтическая среда имеют со всеми формами психоаналитического лечения общим то, что они приводят симптоматическое поведение пациента, которое приобрело вторичную патологическую автономию, в контролируемую ситуацию, где оно может быть отреагированным безопасным образом, чтобы дать возможность быть понятым, разъясненным и измененным в своих генезе и динамике. При этом мы можем следующим образом в свете психоаналитической психологии Я сформулировать существенные задачи терапии, которая представляется нами как концепция восполняющего развития Я.

1. Мы должны помочь пациенту получить инсайт на конфликты, которые выражаются в его патологическом симптоматическом поведении.

2. Мы должны помочь пациенту вместо отщепленной симптоматики выстроить согласованные и гибкие границы Я, которые позволяют ему свободное от вины отграничение своей идентичности и позволяют ему свободную от непроизвольного иррационального повторения коммуникацию вовнутрь и вовне.

3. Мы должны поддерживать пациента в развитии и дифференцировке функций Я конструктивной агрессии и креативности.

Иными словами, терапия должна выполнить два условия. Она должна конфронтировать с одной стороны пациента с его патологией, с другой — помочь получить инсайт на свое поведение и новую ориентировку. Я хотел бы в дальнейшем обратиться к специфическим условиям и возможностям обоих классических терапевтических подходов, с которыми работает динамическая психиатрия.

9. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ Психоаналитическая групповая терапия расширяет стандартную ситуацию классического анализа. Она точно так же пользуется интерпретацией сопротивления и переноса, т. е., она распознает в специфической динамике межличностных отношений в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации выражение ставших бессознательными интрепсихических конфликтов и напряжений пациента.

При этом интерпретируется не только отношение переноса отдельного пациента к терапевту, в аналитическую работу вовлекаются также переносы пациентов друг на друга, перенос каждого на группу и отношение переноса группы в целом к терапевту. Аналитическая групповая терапия, как я ее понимаю, не является “психоанализом в группе” в понимании Slavson (1960) и Wolf и Schwartz (1962), она также не есть “психоанализ группы” в понимании Bion (1961), который интерпретирует поведение группы в целом как одного лица. С моей точки зрения, специфические возможности групповой терапии заключаются именно в возможности наблюдать поведение отдельного пациента в его связи с бессознательной динамикой группы в целом, т. е. связывать интрапсихические процессы отдельного пациента с интерперсональными процессами в группе и ее бессознательной динамикой и делать эту связь отчетливой.

Kemper (1973) также придерживается мнения, что “психоаналитическая групповая терапия не является ни анализом одного в присутствии других (группы), ни простым, как бы механическим переносом разработанных в диадной ситуации “правил игры” техники психоанализа на групповую ситуацию. Наряду с фокусированием скрытых мультиперсональных взаимодействий социокультуральным факторам должно быть предоставлено еще больше места, чем в диадной ситуации”. Группа как целое формирует при этом, как показывал Fouikes (1948, 1965), как сеть межличностных отношений, своего рода “матрицу”, проявляющуюся в специфической эмоциональной атмосфере, в напряжении и температуре климата группы, делая тем самым отчетливым, что “пространство между индивидуумами” как динамическая величина влияет и определяет собой все поведение в группе. Lewin (1947) впервые сделал доступным это силовое поле группы в своих основополагающих исследованиях, концептуализируя свою теорию, названную им “группо вой динамикой”.

Вовлечение бессознательных групповых процессов в аналитическую интерпретацию поведения отдельных членов группы в особенности весомо потому, что в этих процессах вообще может быть сделана видной основа всех психических процессов. Это в особенности отчетливо разработано Bion (1961). Он смог показать, что динамика этих бессознательных групповых процессов следует законам первичного процесса и в существенной мере состоит из проекций, понимаемых им как защита от архаических страхов, связанных с самыми ранними ступенями психического развития.

Raoul Schindler (1968a) и Heigl-Evers (1968) обозначили эти проективные защитные операции группы как “прегруппальные соотнесенности”, реакцией на которые является защитное формирование групповой структуры;

Schindler (1968a) подчеркивает при этом в качестве признака формирования группы иерархическую структуру, которую он описывает “основной социодинамической формулой”. Heigl-Evers в большей степени акцентирует аспект действия в группе, невротическая конфликтная констелляция которой возводится ею к центральному конф-ликту специфической “прегруппальной соотнесенности” и вместе с Schultz-Hencke (1951) понимается как конфликт инстинкта и торможения.

Я хотел бы, прежде всего, разъяснить, что первично-процессуальные групповые процессы могут представлять прямой отпечаток самых ранних форм восприятия и взаимодействия в симбиозе матери и ребенка. Группа формирует при этом, так сказать, “первобытную пещеру” в описании Spitz (1955), и именно этот самый ранний уровень коммуникации делает групповую ситуацию столь пригодным для терапии архаических заболеваний Я (см. приложение).

Многие терапевты наблюдали, что группа в целом воспринимается ее отдельными членами как матерью (W. Schindler, 1955, 1966), а именно, на архаической ступени взаимодействия, соответствующей ситуации симбиоза. Группа делает возможной регрессию Я до стирания границ между Я и не-Я. Она прямо дает совместную почву для фантазий и действий ее участников.

С другой стороны, группа делает возможным расщепление переноса. Она не может поэтому представлять только мать, она служит представлению всей группы интернализованных объектов. Это, возможно, также основа того, что именно представители кляйнианской школы очень много работают с груп пами. Наряду с уже цитированными Bion (1961) и Kemper (1958, 1959, 1973), здесь следует прежде всего упомянуть Gonzales (19969, 1972), Grinberg (1956, 1957), Langer (1957, 1958) и Rodrigue (1957).

Благодаря расщеплению переноса может быть смягчена и известным образом нейтрализована связанная с близкими к психозу картинами динамика переноса. Это в особенности важно потому, что расщепляется также и связанная с процессами переноса значительная деструктивная агрессия, которая в группе может легче переноситься и прорабатываться, чем в диадной ситуации (Ammon, 1970d).

В то время, как необходимой предпосылкой классического анализа является то, что пациент в терапевтической ситуации должен обладать интактными границами Я и, хотя и невротически ограниченную, но способность к рефлексии, терапевтическая группа позволяет лечить также тех пациентов, чья проблема как раз и состоит в том, что они не могут выстроить эту согласованную границу Я и поэтому имеют лишь крайне незначительный инсайт в свое поведение и конфликты. Для этих пациентов группа как целое, так сказать, перенимает функцию Я отграничения и контроля и задача терапевта состоит в том, чтобы освещением этой связи отдельного пациента и группы в целом помогать при прогрессирующем формировании и дифференцировке функций Я.

Проекция и идентификация, расщепление и отрицание, определяющие как архаические защитные механизмы симптоматическое поведение пациента, меняют в рамках терапевтической группы свою функцию и становятся движущей силой терапевтического процесса. Отдельные члены группы, которые чаще не в состоянии рефлексировать и наблюдать свое собственное поведение, часто могут распознавать и с чрезвычайной отчетливостью понимать значение поведения других. Их реакция на патологическую симптоматику других больных кон-фронтирует их с бессознательной динамикой их поведения. Группа как целое играет, так сказать, роль зеркала, которую играет терапевт в классическом анализе, с той разницей, что перед человеком держат несколько зеркал, отражающих era личность в разных аспектах, одни из которых вырисовываются отчетливо, другие же лишь в общих чертах.

В переплетении разнообразных проекций и идентификаций терапевтическая группа в Здесь и Сейчас ситуации становится сценой инфантильных конфликтов ее членов. При этом групповая терапия дает возможность также молчащим пациентам участвовать в терапевтическом процессе. Они могут идентифи цировать себя с другими пациентами, могут относить к себе реакции, которые провоцируются со стороны группы и терапевта их поведением и могут участвовать таким образом в терапевтическом процессе без прямого вербального самовыражения.

Это — пример того, что в группе можно обойти механизмы архаической защиты, например, молчание. В то время, как в классическом психоанализе предпосылкой является принципиальная способность к инсайту на собственные конфликты и систематическое разрешение всякого сопротивления, групповая ситуация делает возможной инсайт на собственные конфликты путем распознавания их в поведении других, причем часто жизненно важные для пациента формы сопротивления сохраняются и могут быть обойдены.

Группа может, однако, лишь тогда реализовать это воздействие, когда она как целое перенимает за ее отдельных членов существенные функции Я отграничения и контроля. Она должна поэтому, чтобы позволить своим членам защищенную регрессию, отграничить саму себя, должна сформировать групповое Я, воспринимаемое отдельными членами как защиту.

Поэтому речь идет о том, чтобы путем тщательного отбора пациентов и компетентного формирования состава группы создать предпосылки для группового терапевтического процесса. По моему опыту хорошо, когда разные члены группы, подвергшиеся основательному обследованию в ходе нескольких индивидуальных бесед, приблизительно соответствуют друг другу по возрасту и уровню интеллекта, а в остальном как можно более гетерогенны с точки зрения симптоматики, пола, профессии, интересов, расы, религии, национальности. Следует, однако, учитывать, что пациенты со специфической симптоматикой, например, сексуальной перверсией, мутизмом, заиканием, не должны включаться в терапевтическую группу по одиночке. Постоянно занимая краевую позицию, они могут с самого начала тормозить групповой процесс. Такой член группы образует, так сказать, дыру в ее границе, он привлекает к себе всю агрессию и внимание, вследствие чего не возникает то, что Ezriel (1950) удачно назвал “совместное групповое напряже ние”, особое агрегатное состояние группы, свидетельствующее о том, что она может чувствовать и воспринимать сама себя. Напротив, два мутичных, два перверсных и т. д. больных легче переносятся группой и сами чувствуют себя лучше, что в свою очередь стимулирует групповой процесс.

Так же, как терапевт должен помимо переноса и противопереноса до известной степени идентифицировать себя со своим пациентом, это, естественно, относится и к пациенту и к членам группы помимо всякой патологии. Иначе они не смогут взять на себя друг за друга функцию вспомогательного Я (auxiliary egos), что делает возможной совместную проработку динамики переноса.

Сколь чрезвычайно важным является правильный состав группы, показывает постоянно наблюдаемый факт — некомпетентно структурированные группы через короткое время распадаются.

Важнейшая задача в начальной фазе терапевтической группы состоит поэтому в том, чтобы установить групповые границы. В начале терапии, на первом совместном сеансе заключается групповой договор, обязывающий отдельных членов к регулярному участию в занятиях, абсолютной конфиденциальности относительно полученной на группе информации, исключению личных или интимных контактов членов группы между собой и равной для всех плате за лечение. Члены группы обязаны координировать с терапевтом свои отпуска с тем, чтобы обеспечивалось постоянное присутствие полного состава.

Все пункты этого группового договора, функционирующего как своего рода Сверх-Я группы, служат для установления и внешнего укрепления групповых границ, которые, так сказать, сценически представлены кругом — порядком рассаживания больных и терапевта на занятии.

Группа демонстрирует двойную динамику. С одной стороны, переживание наблюдения и видения себя другими, описание других и восприятие описания себя другими способствует последовательному поддержанию контроля реальности, чем могут быть значительно усилены именно пациенты со слабым Я. С другой стороны, групповая ситуация в особенности способствует возникновению феноменов переноса, которые, как говорилось, достигают архаического уровня и могут проявлять сильную динамику. Часто совместное выступление против терапевта свидетельствует о том, что группа как целое сформировала свои границы, и что в ход вступил процесс переноса.

Эта динамика переноса несет тогда выраженно симбиотический характер. На первый план выступают прежде всего проблемы зависимости, страха перед поглощением, страх уничтожения и конфликтная динамика деструктивной агрессии. Терапевт на этой фазе группового процесса прежде всего имеет задачу гарантировать интактность групповой границы. Если группа под влиянием защиты от бессознательного страха выступает против слабейших своих членов или возможного изгоя в группе. чтобы напасть и вытеснить из группы, терапевт должен выступить на защиту этого члена группы, вызвать на себя агрессию группы, тем самым способствуя ее объединению.

Защита слабейшего члена важна и потому, что он постоянно олицетворяет и выражает бессознательный конфликт, занимающий группу. Можно сказать, что каждая группа не сильнее слабейшего своего члена, поэтому задача терапевта — следить, чтобы группа почувствовала это и научилась решать конфликты не расщеплением, т. е. изгнанием членов, а проработкой.

Это в особенности отчетливо выступает при параноидной психотической реакции какого-либо члена группы. Такая реакция показывает, что группа в целом достигла архаического уровня регрессии и что пациент стал носителем связанного с этим бессознательного страха, на основе своей специфической конфликтной ситуации, предрасполагающей его к этой реакции в Здесь и Сейчас группы.

Здесь, однако, проявляется двойная функция группы и двойная функция выражаемых в ее рамках эмоций. С одной стороны психотически реагирующий пациент в данный момент является слабейшим членом группы. Его защитные механизмы имеют наименьшую сопротивляемость ставшему в группе ви рулентному бессознательному страху. С другой же стороны, пациент становится также выразителем того, что все члены группы в разной степени чувствуют.

Стараясь с помощью здоровых, конструктивных компонентов Я понять параноидную регрессию и помочь своему психотически реагирующему пациенту, группа прорабатывает его страх одновременно как имманентную ей проблему. Группа, так сказать, обступает пациента, пытаясь вновь интегрировать его своим пониманием, т. е. вновь заключить его в групповую границу. Все групповое взаимодействие может поэтому рассматриваться как работа по установлению, поддержанию и развитию гибкости границ группы.

Таким образом постоянно ведется работа и над проблемой отграничения Я отдельного пациента в группе.

Важную функцию при этом имеют групповые сны. Каждый сон, рассказанный на группе, следует понимать как комментарий, интерпретацию группового процесса. Одновременно он дает информацию об индивидуальной и межличностной психодинамике автора сна и группы в целом.

Появление групповых снов, тот факт, что могут появляться сновидения в группе и о группе, является чрезвычайно важным дифференциально-диагностическим показателем (Ammon, 1972i,k). С одной стороны, это свидетельствует о возникновении взаимоувязанных границ группы, с другой — что видевший сон больной смог интернализировать эту групповую границу как границу своего Я.

Проблема групповых границ и границы Я занимает группу не только на уровне симбиоза и “первобытной пещеры”. Группа скорее стремится к проработке первичного конфликта отграничения от терапевта, учреждения, в рамках которого она находится, — проработка этой проблематики часто просматривается, но чрезвычайно важна во избежание застоя или распада группового процесса — к проработке эдипова конфликта с его либидинозной проблематикой.

Совместный опыт симбиотического конфликта не пропадает для группы даром, он сохраняется в мифологии группы, детально описанной Slater (1970), сохраняющий специфические для каждой группы переживания, сны и т. д. и постоянно привносимый в групповое общение.

Я уже указывал на то, что задача терапевта в группе состоит в том, чтобы последовательно делать осознанной связь индивидуальных выражений в группе с динамикой бессознательного группового процесса.

Это предполагает, что, с одной стороны, терапевт осознает динамику переноса на него отдельных членов и что он одновременно видит отношение переноса, развиваемого к нему группой в целом. Kemper (1973) указал на то, что каждый отдельный член группы олицетворяет аспект личности терапевта, что так и воспринимается терапевтом. Терапевт становится таким образом центральной фигурой (Redl, 1963, 1971) группы. В качестве такового, он выполняет, в особенности на начальной стадии группового процесса, решающую функцию. Как объект совместного переноса всех членов группы и группы в целом, он — олицетворение связи группы и возможности терапии. Он должен своим поведением показать возможность коммуникации между отдельными членами группы, демонстрируя, что сам может установить удавшуюся связь между различными аспектами своей личности, затронутыми и мобилизованными в переносе отдельными членами группы.

В особенности на начальной стадии терапевт не должен уклоняться от направленного на него архаически-симбиотического переноса и связанной с ним деструктивной агрессии, прячась, например, за учреждение, к которому относится, или загораживаясь формальностями. Наоборот, он должен выступать как личность и всем своим поведением показывать, что возможно обращаться и с архаическими эмоциями конструктивно и с пониманием. Групповая ситуация, в которую он прямо пространственно включен, требует поэтому значительно больше гибкости и твердости, чем стандартная ситуация классического анализа. Я хотел бы в дальнейшем остановиться на этом более детально. В той мере, в которой группа в ходе терапевтического процесса формирует, открывает, постоянно прорабатывает и изменяет свои границы, она становится также независимой от терапевта.

Терапевтическая группа является не только местом переноса и воспринимается пациентом не только как группа внутренних объектов. Она является, так сказать, отпечатком реальной жизненной ситуации пациента. В Здесь и Сейчас терапевтической группы он наталкивается на сходные конфликты и трудности, которые ежедневно испытывает в своей семье, в группе своих друзей и сослуживцев. Группа образует на этом уровне отношений, так сказать, групподинамическую лабораторию, в которой пациент может изучать свои актуальные трудности. Экспериментирующее взаимодействие в группе, которое с помощью терапевта и остальных членов группы делается предметом интроспекции, становится тогда еще одним фактором, формирующим Я. В особенности важно при этом, что терапевтическая группа при поддержке терапевта часто впервые в жизни больного конфронтирует с причудливыми чертами его межличностного поведения, которые в повседневных группах пациента, где поведенчески подыгрывает его патологии, давно воспринимаются им как нечто само собой разумеющееся. Реакция группы, отдельных членов на это поведение, их здоровое удивление ведет постепенно к тому, что его синтонное Я патологического поведения постепенно становится чуждым Я, проблемным и, вследствие этого, доступным проработке.

В этом смысле мы можем сказать, что терапевтическая группа представляет собой поле опыта, который может представлять как ситуацию симбиоза, “мир первобытной пещеры”, так и реальную ситуацию актуальной жизненной и производственной группы. Между этими двумя полюсами групповая ситуация может стать в рамках той или иной динамики переноса местом действия всех конфликтных констелляций отдельного члена, которые затем могут быть в рамках группы распознаны и проработаны. Предпосылкой этому является возникновение групповой границы, формирование которой делается возможным благодаря отбору и составу членов, пунктам группового договора, сценическому оформлению терапевтической ситуации и функции терапевта как “центральной фигуры”. Групповая граница служит на всех уровнях терапевтического процесса образцом для границы Я отдельных членов, она служит постоянному испытанию различения внутреннего и внешнего, поведения патологического и адекватного реальности. Она образует то защищенное пространство, в котором проекции пациента могут восприниматься и переживаться как таковые. Она, само собой разумеется, не является ригидной конструкцией, а постоянно меняется и последовательно заново определяется взаимодействием в группе.

Интегративным фактором терапевтической ситуации является групповая граница — выражение групповой идентичности, которая в ходе терапевтического процесса заново определяется, расширяется и дифференцируется проработкой конфликта членов группы, возникновение и поддержание которой, однако, является непременным условием для проработки динамики конфликта и переноса. Групповая граница является тем самым выражением терапевтического союза, который члены группы заключают с терапевтом и между собой, и постоянно обновляют в ходе разбирательства конфликта.

Особое значение имеет при этом проработка деструктивной агрессии. Ее появление сигнализирует, как я показал (см. гл. 2), о неспособности пациента к коммуникации и должна пониматься как результат неспособности коммуникации первичной группы относительно конструктивной агрессии ребенка (см. тж.

Schmidbauer, 1972).

Терапевтическая ситуация должна выполнить два требования, чтобы иметь возможность проработки этой, связанной именно с архаическими заболеваниями Я, проблематики:

1. Она должна переносить напряжение между конструктивной агрессией и деструкцией, т. е. она должна отвечать потребности в коммуникации и выносить непроизвольное саморазрушительное повторение патогенных конфликтов.

2. Она должна прорабатывать это напряжение и постепенно разрешать его в терапевтическом процессе.

Для успеха терапевтического процесса, поэтому, чрезвычайно важно, чтобы, с одной стороны, союз между пациентом и терапевтом оставался конфликтоспособным, а с другой — конфликты становились способными к соглашению. Другими словами, обе силы терапевтического взаимодействия — деструктивная динамика бессознательного конфликта и конструктивная динамика терапевтического союза — не должны прекращать коммуницировать друг с другом. Терапевтическая группа облегчает пациенту расщеплением его переноса на различные лица решающую разгрузку Я, причем проецируемая вовне амбивалентность его чувств облегчает ему идентификацию с положительными аспектами терапевтического отношения. В группе это чаще всего проявляется в том, что формируются, так сказать, две партии, одна — партия здоровья, ко торая идентифицирует себя с аспектом союза в терапевтической ситуации, и партия болезни, которая, так сказать, идентифицирует себя с патологией и защищает ее право на жизнь. Обе формы проецируемой идентификации служат защите от архаического страха. Задачей терапевта является, с одной стороны, защищать терапевтическую ситуацию от деструктивной динамики партии болезни путем установления жестких границ с другой стороны, вызывать на себя агрессию группы, тем самым объединяя ее против себя.

Это удается не всегда. В ходе начальной фазы по имеющемуся опыту, 20—40% больных оставляет терапию.

Терапевтический союз в этих случаях не достигается или из-за недостаточности мотивации этих пациентов пойти на риск терапии, или потому, что их деструктивный потенциал столь велик, что угрожает взорвать групповую ситуацию. Самая частая причина не-вхождения в терапевтический альянс и прерывания терапии в том, что пациент в своей жизненной ситуации остается союзником партии болезни, которую он поэтому не осмеливается покинуть в терапевтической ситуации — напр. брак, группа т. н. друзей, идеологии научного, религиозного или политического толка.

Описывая обе партии, складывающиеся в начальной фазе терапевтического группового процесса, я упрощенно представил ситуацию. Деструктивная агрессия и конструктивная агрессия, само собой разумеется, распределяются не так просто на разных лиц. Как партии интрапсихического конфликта, который прорабатывает терапия, она действенна в каждом члене группы. Если об отдельных членах группы говорится, что они представляют партию болезни, а о других, что они представляют партию здоровья, то под этим имеется в виду, что они занимают позиции на определенный промежуток времени в ходе груп пового процесса. Вовлекая группо-динамические аспекты этой поляризации в интерпретации, терапевт прилагает усилия как раз к тому, чтобы сделать видной многостороннюю связь проекций. Это чрезвычайно важно, поскольку деструктивно ведущий себя пациент повторяет в терапевтической группе ситуацию первичной группы, в которой его поведение априорно интерпретируется как деструктивное, опасное, зловредное и т. д. и подвергается нападкам. Благодаря тому, что его патология в группе понимается и интерпретируется в связи с групповой ситуацией, и его личность заведомо не идентифицируется с его деструктивными акциями, пациент может начать идентифицировать себя с группой как объектом, который не может быть тотчас разрушен, а также не угрожает. Эта защитная функция группы становится предпосылкой для регрессии пациента к его архаическим страхам. Пациент может тогда постепенно понимать свое деструктивное поведение как не удавшуюся попытку защиты от этих страхов. Однако группа на себя за больного может взять защитную функцию помогающего, понимающего и наблюдающего Я лишь тогда, когда терапевт сам не препятствует неосознаваемой защитой от собственных страхов активному представлению группой архаического конфликта амбивалентности.

Терапевт, который регламентирует групповой процесс поверхностной гармонией бессознательных группо-динамических напряжений, чтобы отразить собственные страхи и бессознательные нарцисстические потребности с помощью группы, обманывает, так сказать, пациента, лишая его возможности проработать в рамках терапии решающий уровень его конфликтов и страха. Группа будет тогда сначала в застое и, наконец, распадется, т. е. непроработанная деструктивная агрессия разрушает возможность терапии, или пациент, который на основе своей специфической биографии становится носителем этой динамики, совершит самоубийство, убивая себя, чтобы освободиться от враждебных и преследующих объектов, которые он интернализировал и которые не отваживался проецировать из себя в ходе терапии.

Это указывает на то, что мы не должны понимать динамику группового процесса как технический инструмент в руках терапевта, который тот может или применять, или нет. Бессознательная динамика группы скорее представляет собой естественный процесс, разыгрывающийся во всех группах, сознают это участники, или нет. В терапевтической группе задача терапевта прежде всего в том, чтобы соответствовать опыту этого процесса. Он сможет тогда мобилизовать конструктивные компоненты Я в пациенте в проработке его деструктивной патологии и сможет при этом помочь группе и отдельному больному открыть свои конструктивные возможности и развить их в совместной работе. Работа с терапевтической группой требует, следовательно, и от терапевта специфическую способность работать с многообразным переплетением взаимных переносов и со своим соответствующим противопереносом в Здесь и Сейчас ситуации, не будучи ограниченным в своей способности восприятия иррациональными бессознательными страхами.

В этом значение введения ко-терапевтов в группу. Они могут существенно облегчить работу терапевта, при условии, что оба терапевта сотрудничают друг с другом, своевременно распознают и прорабатывают возникающее соперничество. Группе два терапевта предлагают дополнительные дифференцированные возможности переноса, которые могут использоваться терапевтически, если, напр., один терапевт в своих вмешательствах использует прежде всего конфронтацию, реагируя прямо и массивно, то ко-терапевт может взять на себя более эмпа-тически оберегающую функцию. Группа может кроме этого идентифицировать себя со свободной от страха коммуникацией терапевтов — аспект, который обогащает возможности положительной идентификации. Оба терапевта предлагают группе свободной от страха коммуникацией, так сказать, образец терапевтического альянса. Работа с ко-терапевтом дает, кроме того, взаимный контроль противопереноса, так же, как и группа в целом дает постоянную коррекцию противопереноса.

Резюмируя, мы могли бы сказать, что терапевтическая группа дает Я-больному, лишенному инсайта на собственные проблемы, возможность воспринять и наблюдать в рамках группы свою внутреннюю конфликтную ситуацию как межличностный конфликт. Учась понимать наблюдающее поведение своих коллег в группе, он тренирует функции своего Я и может, обходя свою симптоматику сопротивления, получить инсайт на собственные отщепленные и ставшие бессознательными конфликты.

Множественная персональная ситуация в группе, позволяющая это больному, является одновременно великолепной исследовательской ситуацией и важным инструментом обучения. Как наблюдатель и ко терапевт будущий аналитик и групповой терапевт учится у опытного терапевта в Здесь и Сейчас тера певтической ситуации. Напротив, он может сам в своей терапевтической работе подвергаться прямому наблюдению и коррекции. Дополняют это сопровождающие контрольные занятия в контрольной группе групповых терапевтов и в индивидуальных беседах с контролирующим аналитиком. Таким образом становится возможно достичь постоянной рефлексии и контроля терапевтической работы и обучения, без чего нельзя обойтись в чрезвычайно трудной работе групповых психотерапевтов.

Но и для общего психотерапевтического обучения терапевтов, которые хотят работать не в группах, а индивидуально, эта форма обучения, позволяющая постоянный контроль и конфронтацию с собственной работой и прямое научение в терапевтической ситуации, имеет большое значение. И по этой причине обучение в Немецкой Академии Психоанализа аналитическая подготовка обязательно связана с подготовкой группового психотерапевта. Сами группы воспринимают, по нашему опыту, привлечение кандидатов на обучение и ко-терапевтов как обогащение их терапевтической рабочей ситуации.

10. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ Психоаналитическая терапия средой также возникла в ходе последовательного расширения стандартной ситуации классического анализа.

Основы ее заложены Ernst Simmel (19296, 1936) в конце 20-х годов в замке Гумбольдта, Берлин-Тегель основанием “психоаналитического санатория” для лечения т. н. “психопатов”, в особенности алкоголиков, в рамках стационарной психоаналитически ориентированной терапии. Freud, который многократно посещал клинику Simmel, с чрезвычайным интересом отнесся к этим попыткам, полагая, что стажировка в таком заведении должна стать обязательным компонентом психоаналитического образования. Попытки Simmel были продолжены прежде всего Karl (1942) и William Menninger (19326, 1936), которые на основе работы Simmel 40 лет назад ввели в деятельность клиники Menninger в Канзасе (США) первые программы терапии средой.

Я сам участвовал в 1956—1965 гг. в построении и дифференцировке этих программ в рамках клиники Menninger, направляя усилия прежде всего на интеграцию аспектов психологии Я и групповой динамики этой терапевтической техники (Ammon, 1959).

Психоаналитическую терапию средой следует понимать как попытку оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать здесь еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительному превращению актуальной жизненной ситуации пересадкой ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными.

Психоаналитическая терапия средой показана, прежде всего, для всех больных, которые вследствие тяжелейших нарушений не в состоянии представить и проработать их конфликты на одновременно реальном и символическом уровне взаимодействия в терапевтической группе и которые поэтому не способны воспользоваться возможностями инсайта, предлагаемого группой за счет обхода бессознательных механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.

Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко изолированными друг от друга, их комбинация дает плодотворные возможности для лечения именно в тех случаях, когда симптоматика и структура Я пациентов движется в промежуточном пространстве между господством сознания и господством бессознательного, т. е. в особенности у пограничных пациентов.

Пересадка актуальной жизненной ситуации пациента в терапевтическую среду психоаналитически ориентированной динамически-психиатрической клиники открывает с одной стороны особые возможности:

почти все проявления жизни пациентов доступны наблюдению и интерпретации;

с другой же — эта пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения психоаналитической техники, которая в некоторых отношениях соответствует технике, предложенной Anna Freud (1945—1956б, 1956— 1965) для разработанного ею детского анализа. Детский аналитик становится активным партнером в мире игр ребенка, которые представляют его жизненную ситуацию;

психоаналити чески ориентированный психиатр становится активным партнером пациента с больным Я в терапевтической среде, ставшей жизненной ситуацией пациента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon, 1969, 1971;

Winnicott, 1972).

Терапевтическая ситуация детского анализа и терапевтической среды должна выполнить две задачи. Как локус отреагирования патологической симптоматики, она служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса.

Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно деструктивно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции (repeat and repair) является, так сказать, психодинамическим основным законом терапии тяжелых нарушений Я.

Модификация терапевтической техники, следующая из обстоятельства, что ребенок, как и психически больной с тяжелыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь воспроизводить их в своем поведении, может быть сформулирована в двух пунктах:

1. Терапевт прямо становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии.

2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением. В том, что касается вербальной аналитической интер претации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.

Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррекции (repairing), часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.

Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей аналитической работы.

При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функции Я пациента, которые он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала стремятся постепенно вернуть пациенту делегированные им функции отграничения его Я и контроля поведения.

Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинамические предпосылки, которым должна соответствовать структура и организация терапевтической среды, чтобы сделать возможным восполняющее развитие Я пациента. При этом я хотел бы сначала на примере клиники Menninger показать, каким образом динамически-психиатрическая клиника может функционировать как дифференцированный терапевтический инструмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного “терапевтического сообщества”, показывающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.

Клиника как терапевтический инструмент Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся пациенты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интернистов, священников, арт терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательным супервидением. Задача этой группы терапевтической бригады в целом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии.

Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окружающей и больного, облегчается его слабое и нарушенное Я” формируется в реальности межличностных отношений образец границ Я, которые пациент должен выстроить в ходе восполняющего развития Я. Группа как целое имеет двойную функцию, она должна позволить пациенту повторение его травматического опыта и систематически корригировать это повторение понимающим и конструктивным реагированием.

Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр, который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически определенной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса. Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию “третьего лица” (Ammon, 1959), которое относится к более узкой терапевтической ситуации, расширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту аспект реальности ситуации и конфрон-тировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфан-тилизируется или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1). От него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано целенаправленное назначение психофармакологических средств для смягчения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае должно быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру безусловной необходимости.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевт затем, сначала неформально, часто преимущественно невербально коммуницирует с пациентом о его страхах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повседневной жизни в клинике и при взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальных контактах разовьется более формализованная психотерапия.

Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:

В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровождении своей 70-летней матери, которая обращалась с ним буквально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила;

“Но, мальчик, даме полагается открывать дверь, нести ее сумку, надо приветствовать взрослых поклоном” и т. д. Все детство пациента “водили за ручку” враждебная мать и “успешный” брат, бежавший в обсессивную политическую деятельность и добившийся высокого государственного поста.

Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против постоянно преследующей матери.

В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у пациента буквально ни кусочка здорового Я, с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконец, во время неформальной прогулки я нашел к больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него уроки и, исходя из этого, смог выстроить для пациента средовую и психотерапевтическую программу, которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область своего опыта и артикуляцию потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.

Программа терапии средой, о которой здесь говорится, имеет задачу дать пациенту в ряде дифференцированных ситуаций адекватные актуальной проблематике возможности открытия и развития конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел воз можность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретаемый в средовой терапевтической работе в рамках последовательного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благодаря вниманию, которое терапевт уделяет всякому опыту пациента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые компоненты Я пациента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются способными противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я остается постоянной целью всей терапевтической работы.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитически-психотерапевтического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой терапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с другой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь развитых или вновь открытых конструктивных сил Я.

Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический процесс должен синхронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать достигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная синхронизация различных уровней терапевтического процесса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается постоянными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными членами в контакте с пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех уча стников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее изменения в ходе терапевтического процесса.

В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании пациента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуальной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблюдения его поведения. Она в целом и с самого начала систе матически работает над тем, чтобы поместить пациента в положение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собственную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках центральной психотерапии, которую делает возможной и поддерживает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознательная связь между инфантильным опытом пациента в его патогенной первичной группой и его актуальным опытом в тера певтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я- Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и терапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту недолговременный эффект. Она ограничивается изменением актуальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психо логически не интегрированной занятости или бессодержательного развлечения и оставляет глубинно психологический уровень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости.

Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.

Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности группы терапевтической бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа, во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выполняет в терапевтической среде функцию, которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом коммуницирующей границы Я. Как группа терапевтической бригады она сама формирует “терапевтическое сообщество”, поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.

Терапевтическое сообщество Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.

Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной интенсивную психотерапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные нарушения, чтобы их можно было успешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулаторной терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали больными-хрониками со всеми связанными с этим проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.

Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбулаторной психоаналитической групповой терапии разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных моментах отличается от терапии средой в рамках клиники, однако может с ней также комбинироваться.

1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является ответственная за себя терапевтическая группа, определенным образом структурированная и имеющая специфический стиль работы.

2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение нескольких недель с полной ответственностью живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших сельскохозяйственных построек, которые постепенно перестраиваются и превращаются в психо терапевтические центры.

3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и времени. Каждая средовая терапевтическая группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, отделено географически от места психоаналитической групповой терапии.

4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограниченного предприятия, которое происходит в рамках психоаналитической групповой терапии, однако, отделено от нее по времени, месту и организационно и как собственный самостоятельный терапевтический опыт дополняет и поддерживает амбулаторную групповую терапию.

Я хотел бы сказать об этом несколько подробнее: средовая терапевтическая группа составляется из пациентов различных терапевтических групп, которые уже вошли в терапевтический процесс с динамикой переноса и сопротивления, но в силу своей симптоматической симптоматики имеют особые трудности в использовании терапевтических возможностей группы или сопровождающей индивидуальной терапии.

Средовая терапевтическая группа готовится примерно в течение четверти года на особых заседаниях под руководством терапевта к своему пребыванию, как правило, в течение нескольких недель в терапевтическом поле. За это время члены группы знакомятся друг с другом и занимаются ожидающими их задачами.

Каждая средовая терапевтическая группа выбирает себе ограниченный проект, который планирует и готовит его реализацию в деталях. При этом речь всегда идет о реальных задачах, работах в домашнем хозяйстве, строительных работах по дому и на территории, переговорах с фирмами, ремесленниками и муниципальным начальством. В ходе предваряющих заседаний группа выбирает из своих членов руководителя проекта (организатора), который как центральная фигура прямо отвечает за координацию всех связанных с реальным аспектом замысла средовой терапии активностей перед руководящим психиатром терапевтического учреждения. Все члены группы берут на себя отдельные задачи, за выполнение которых отвечают. Пациенты, которые в ходе предварительных занятий выясняют, что не в состоянии сделать конструктивного вклада в совместный проект в рамках своих возможностей, и которые слишком воспринимают группу в рамках своей патологической динамики переноса, выходят из группы. Они могут сделать новую попытку на более позднем этапе в другой группе.

Выбор и структурирование группы в особенности важны. Они осуществляются в соответствии с ведущей точкой зрения, что группа в целом представляет твердый терапевтический союз на основе совместного проекта, в который каждый отдельный член может сделать вклад. В ходе предварительных занятий формируется структура группы, ее границы, кризисные моменты в группе своевременно выводятся в сознание и прорабатываются.

После этой подготовки группа в сопровождении терапевта вступает в поле терапевтической среды. Она не находит здесь твердой программы. Группа подготовилась к проекту и распределила между членами отдельные задачи, но формирование ситуации совместной жизни, разделение времени, решение, когда и над чем работать, когда и каким образом группа отдыхает, как и что есть и т. д. полностью определяется группой.

Группа не находит правил поведения, которым она подчиняется или против которых протестует, она организует с полной ответственностью всю жизненную ситуацию и старается ее конструктивно сформировать. При этом на время совместного пребывания в поле терапевтической среды вводится сексуальное табу, запрещающее интимные отношения членов между собой. Кроме того, ежедневно проводятся терапевтические занятия, которые проводятся сопровождающим группу терапевтом и служат последовательной вербализации опыта, конфликтов и напряжений.

Таким образом, возникает чрезвычайная интенсивная жизненная ситуация, которая, с одной стороны, предоставляет пациентам полноту движений и возможностей самовыражения, с другой, — в особенности глубоко конфронтирует с их конфликтами и патологией.

Опыт группы, заключающийся в том, что для выполнения задачи и конструктивного формирования жизненной ситуации действительно необходим вклад каждого отдельного члена группы, делает у многих пациентов возможным прорыв через укрепившееся в многолетнем бессилии чувство собственной бес помощности и бесполезности.

Те пациенты, чье развитие Я столь нарушено, что они не в состоянии вербализовать свои трудности, находят в средовом терапевтическом поле возможность сначала обойти эти трудности артикуляции и выразить себя невербальным вкладом в формирование жизненной ситуации и реализацию совместных проектов.

Новый опыт в поле открывает доступ к вытесненным конфликтам, прежде всего, к засыпанным талантам. И чувство участия в осуществлении реальности замысла — построения срочно необходимого группового психотерапевтического центра — помогает пациентам не оценивать свою ситуацию как полностью безнадежную и мобилизует силы к конструктивному изменению ситуации.

Как важен реальный характер ситуации, явствует из следующего примера, репрезентативного для многих других.

Когда я несколько лет назад вместе с моей женой посетил средовую терапевтическую группу, мы думали сначала, когда пришли вечером в удаленный сельский дом, что в селе появилась новая гостиница. Затем выяснилось, что средовая терапевтическая группа покрасила белой краской большой старый деревенский дом, провела электричество, которое теперь празднично освещало дом. Установка энергоснабжения была делом студента-техника, который до того был депрессивно заторможен и неработоспособен. Группа просила его сделать работу, которую кроме него никто бы не смог сделать. Будучи конфронтирован с реальной ситуацией и потребностью всей группы в свете, студент смог преодолеть свой иррациональный страх и обрел свободу сделать что-то. Он впервые смог работать без чувства иррационального давления, парализовавшего его годами.

Реальный характер ситуации стимулирует важную динамику:

1. Он усиливает чувство Самости больного доверием к его здоровым способностям.

2. Он освобождает пациента от лихорадочной загнанности бессознательным страхом и чувством вины и усиливает тем самым терапевтический альянс.

Для пациентов, которые в своей жизненной ситуации по преимуществу изолированы и отданы во власть интернализованных установок к самим себе, опыт ежедневного тесного общежития в ситуации, которая для всех членов группы является новой и незнакомой, означает, как правило, значительное освобождение.

Члены средовой терапевтической группы являются в то же время членами различных терапевтических групп. Они по-новому воспринимаются в интенсивной ситуации терапевтического поля другими, ранее незнакомыми людьми, в силу чего получают часто возможность освободиться от определенной патологией самооценки, действительно осознанно воспринять и интегрировать изменения своей личности, происшедшие в ходе терапевтического процесса.

Терапевтическая среда приносит пациенту не только положительный опыт. Часто в особенности отчетливо выступают больные аспекты личности и воспринимаются интенсивно отягощающими. Под защитой терапевтической среды происходит, так сказать, сильная поляризация здоровых и больных аспек тов личности. Последовательная проработка этого опыта в ежедневных терапевтических занятиях направлена на осознание этого конфликта, который затем пациентом приносится в его терапевтическую группу для основательной аналитической проработки. В срочных случаях, при сильном возбуждении и ост рых депрессиях терапевтические занятия дополняются индивидуальными беседами.

Важную функцию имеет ограничение средового терапевтического опыта по времени и месту. Оно с одной стороны обходит сопротивления, которые вызывает необозримая ситуация в форме страха, заторможенности и деструктивности и позволяет пациенту на время пребывания проявлять интенсивный интерес ко всем моментам ситуации.

Ограничение ситуации по месту и времени является некоторым образом тренировкой формирования и изменения границ Я. Это в особенности отчетливо в начале и конце опыта терапии средой. Средовая терапевтическая группа, формируемая с самого начала лишь на ограниченное время, встречается после возвращения из терапевтического поля еще на нескольких занятиях после выписки, на которых подводятся итоги опыта, полученного в терапевтическом поле и прорабатывается общая проблема возвращения в старую жизненную ситуацию. После этого группа распускается, и ее члены возвращаются в свои терапевтические группы. Резюмируя, можно сказать, что описанная форма психоаналитической терапии средой передает отвечающей за себя группе пациентов в терапевтически контролируемой, но свободной от ригидной регламентации ситуации, задачи, которые в клинической стационарной терапии средой воспринимаются группой терапевтической бригады. Она представляет собой поэтому чрезвычайно интенсивную терапию Я. Ее комбинация как с клинически-стационарным лечением, так и с различными формами амбулаторной терапии открывает, с моей точки зрения, целый спектр терапевтических возможностей именно в переходной сфере, незадолго до попадания и за стенами “тотального учреждения” (Goffman, 1961) традиционной психиатрии.

“Терапевтическое сообщество” интенсивной психотерапии с ответственными за себя группами пациентов не исчерпывается в поверхностной “демократизации” ригидных правил клиники, которые от этого становятся не более гибкими, а более неприкасаемыми. Оно имеет целью прямого использования возможностей проникновения в жизненные конфликты и резервы, предоставляемые в Здесь и Сейчас сформированного в реальной жизненной ситуации терапевтического поля, с тем, чтобы их тем самым интегрировать в процессе аналитической психотерапии.

На месте ригидных больничных стен, как правило, ограничивающих собой пространство “терапевтической среды”, патогенная динамика которых часто лишь интенсифицирует патогенную ситуацию в семье и обществе, динамическая психиатрия утверждает живую групповую границу, служащую коммуникации и делающая ее возможной.

Структурируя пространство между индивидуумами в качестве динамического терапевтического фактора и делая доступным опыт в рамках психотерапевтического взаимодействия, она не отграничивается от общества, чтобы соответствовать его предрассудкам. Она скорее становится важным фактором изменений в обществе, которое все менее способно предоставлять для коммуникации своих членов живое пространство обмена опытом.

Важным, с моей точки зрения, является то, что основательное психодинамическое изучение генеза психических заболеваний в рамках группы и общества, представляющее основу свободной от предрассудков, гуманной и научно обоснованной работы по профилактике и терапии психических заболеваний, вовсе не требует миллиардов, выделяемых под проекты, служащие лишь рационализирующему смягчению чувства вины, которое по праву провоцируется бедственным положением психически больных.

11. ПРЕДЛОЖЕНИЕ РЕФОРМЫ Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института динамической психиатрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации пси хиатрического обслуживания в Западном Берлине.

Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это касается, за прошедшее время не изменилась ни в Западном Берлине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами. Позиция относительно внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания в Западном Берлине. Необходимость кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие годы эксперты указывают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении с одной стороны, и недостаточными возможностями имеющихся учреждений психиатрического здраво охранения с другой (Ammon, 1972c, е).

Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложений реформ, как, например, предложения немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической рабочей группы. Все эти предложения предполагают значительное переструктурирование существующих и создание многих новых учреждений психиатрического обслуживания.

Общей целью является построение разветвленной и дифференцированной системы психиатрического обслуживания по образцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали познания психоаналитически ориентированной динамической психиатрии.

Цитированные немецкие предложения реформ, сформулированные по образцам в США, Англии, Голландии, Скандинавии и т. д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имеющий решающее значение для успеха предпринимаемой реформы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на необходимость такой реформы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как должно выглядеть необходимое интенсифицированное и улучшенное образование врачей, психологов, медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что необходимая структурная реформа психиатрического обслуживания является в основном проблемой структурной организации. При этом пренебрегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия, психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе.

В противоположность всем сравнимым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии.

Такая интеграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Голландии, Швейцарии и т. д., является одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное изменение психиатрических учреждений стало связано с действительным улучшением терапевтической работы.

Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не сопровождаемое внутренней реформой, поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увязанные с проблемой образования, а ограничивающиеся организационно-учрежденческими, например, архитектурными меро приятиями, безусловно представляют собой колоссальную потерю инвестиций. В этом смысле W. Menninger сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: “сначала мозги, потом кирпичи”.

То, что центр тяжести психиатрической структурной реформы должен приходиться на реформу образования психиатрических работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов, различных учебных институтов и училищ. Следует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учреждениях психиатрического обслуживания создавались возможности для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в клинической работе.

Это может произойти в ходе группо-динамического консультирования психиатрических больниц, группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими консультантами, знакомыми с работой стационарного обслуживания и берущими на себя функции супервизоров. Эта программа, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена параллельными программами обучения, предоставляемыми существующими и вновь организованными институтами психотерапевтического обучения. Основательное изучение структуры и динамики психиатрических учреждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d;

Battegay, 1967;

Caudill, 1958;

Stanton и Schwartz, 1954;

Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той мере, в которой удается улучшить самопознание, способность к коммуникации и кооперации всех сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе “терапевтического сообщества”, которая, по опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуемые возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному изменению.

Все организационные и административные шаги психиатрической структурной реформы должны соотноситься с этой целью, т. е. делать возможным, стимулировать и поддерживать процесс обучения в клинической работе. Это представляется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде всего внебольничных учреждений, вплоть до сети учреждений обслуживания типа “Community psychiatry” зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых программа новых структур останется висеть в воздухе.

Конкретно выдвигаются следующие требования:

1. Создание центральной комиссии исследования и планирования: постоянная группа специалистов должна, в качестве советников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в особенности, об изучении условий, ответственных за появление госпитализма. Здесь необходим ряд исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и долгосрочной реформы и консультативно сопровождать процесс переструктурирования.

2. Централизация: планирование и проведение реформ нуждаются в центральном руководстве, поскольку перестройка должна проводиться координированно в отдельных клиниках и учреждениях. В этой связи следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по здравоохранению и охране окружающей среды.

3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и создание специализированных учреждений.

3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зрения в рамках переструктурирования существующих больших психиатрических клиник должны формироваться отдельные самостоятельные отделения, напр., для гериатрических, пациентов с органической мозговой патологией, психотически реаги рующих, наркотически зависимых пациентов и т. д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых когортах и, по возможности, в терапевтических группах.

Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы разгрузке клиник и способствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.

Из доклада Баварской комиссии планирования психиатрических больниц следует, что благодаря адекватному разукрупнению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50% наркотически зависимых, 50% олигофренов и 35% больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).

3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует требовать отмены юридического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять на себя широкие функции амбулаторного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению воз можностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих, также терапевтически работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба психиатрической скорой помощи, которая в особенности должна ориентироваться на обслуживание суицидоопасных и наркотически зависимых.

4. Уравнивание психически и соматически больных: Разукрупнение и создание специализированных учреждений может принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юридическая дискриминация психически больных. Срочно необходима реформа законов о госпитализации и закона о центральном учете.

Так, около 70% всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому учету, сильно затрудняющему усилия по социальной реабилитации.

Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в приравнивании штатов персонала психиатрических служб к нормальному уровню. На обслуживание больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!

Юридическое и финансовое уравнивание психически больных с соматически больными является предпосылкой для устранения целенаправленной работой с общественностью общественных предрассудков, которые, как и прежде, решающим образом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по проведению реформы.

5. Образование, повышение квалификации: 5.1. Время повышения квалификации.

В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностях в повышении квалификации всех сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущным увеличение штатных ставок. В этой связи следует упомянуть, что многие молодые врачи, желающие работать в психиатрии, годами не могут найти работы из-за недостатка должностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегружены управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая психотерапевтическая практика и повышение квалификации в этих условиях невозможны.

5.2. Содействие повышению квалификации в психотерапии.. Все уже существующие в Берлине психоаналитические учебные институты, готовые к сотрудничеству в повышении квалификации психиатрических сотрудников, должны поддерживаться государственным финансированием. Это сделало бы возможным решающее расширение возможностей подготовки за короткое время и снизило бы стоимость обучения, взимаемую сейчас индивидуально.

Для необходимого улучшения амбулаторного обслуживания можно рекомендовать Балинтовские группы для частнопрактикующих интернистов и психиатров.

Покрытие страховыми компаниями стоимости психотерапевтического лечения контрастирует с тем обстоятельством, что на сегодняшний день в Западном Берлине 200 терапевтам, из которых лишь сотрудничают со страховыми кассами (из них врачей лишь 31) противостоят примерно 200 нуждающихся в психотерапии.

5.3. Создание новых курсов обучения и новых профессиональных групп.

Для занятого в сфере психиатрического обслуживания неврачебного персонала должна быть создана современная и дифференцированная относительно различных профессиональных областей программа обучения, обязательная при тарификации сотрудников.

В отличие от традиционных учреждений для содержания, терапевтическое сообщество нуждается не просто в сестрах и санитарах, которые следят за порядком и чистотой, оно заинтересовано в том, чтобы все сотрудники чувствовали себя вспомогательными терапевтами и могли бы получить соответствующее образование. Примером тому может служить программа подготовки психиатрических социальных работников фонда Menninger в Америке:

А. Диагностическая работа.

Истории болезни, реабилитационная работа с семьей, консультации по профессиональным и вопросам обучения.

Б. Social Group work.

Групповая работа по ресоциализации пациентов, участие в клинических конференциях и интерпретация в бригаде психиатров, сестер с психиатрическим образованием и вспомогательных терапевтов, клиническая психология.

В. Ход обучения.

Специальная подготовка по психопатологии, психиатрическим синдромам и общей психодинамике.

Семинары по социальной работе с семьями, социальной работе с группами, социальной работе в общинах.

Специальные курсы, в т. ч. психиатрические истории болезни, детская психиатрия, принципы психотерапии, психологические тесты, участие в исследовательских проектах. 6. Интенсификация мероприятий по профилактике и реабилитации:

Должно требоваться, чтобы детские сады, школы, детские дома и учреждения по охране семьи получали бы постоянное психотерапевтическое консультирование. Супервизоры с психотерапевтическим образованием имели бы при этом задачу обращать внимание сотрудников соответствующих учреждений на ранние стадии психического заболевания и, при необходимости, принимать терапевтические меры.

Дополнительно к этому срочно необходимо значительное усиление и формирование психотерапевтической работы по ресоциализации заключенных.

Для большой и постоянно растущей группы в основном молодых пациентов, страдающих пограничными формами патологии между психозом и неврозом, необходимо создание в каждом округе центров терапии средой, которые бы давали возможность проводить под руководством квалифицированных психотерапевтов восполняющее развитие Я в рамках аналитической терапии средой.

Важно, чтобы в этих центрах пациенты получали реальные задачи и чтобы их таланты и способности развивались и признавались в коммуникации и сотрудничестве с другими.

Названные требования имеют целью формирование сети учреждений общинной психиатрии в смысле цепи преимущественно внебольничных учреждений, районных общинных психиатрических центров, за счет программы интенсивной психодинамической и психотерапевтической подготовки и повышения ква лификации всех психиатрических работников.

Целевая система психиатрического обслуживания сети учреждений должна обеспечивать последовательность в профилактике, лечении и амбулаторном наблюдении, противопоставляя скользящему спектру психических заболеваний соответствующий спектр возможностей лечения, тесно связанных между собой.

Эта тесная связь недостижима лишь административным путем. Предпосылкой здесь является просвещение всех психиатрических работников в рамках основательного учебного процесса о психодинамических и группо-динамических условиях их работы с широким спектром различнейших психотерапевтических процедур, расширяющих возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном ранее объеме.

Очевидно, что необходимый совместный учебный процесс должен быть свободен от идеологического догматизма, и что конструктивное планирование структурной психиатрической реформы должно учитывать познания современной психиатрически-психотерапевтической практики и теории. Структуры госу дарственного управления должны безоговорочно поддерживать усилия, связанные со структурной психиатрической реформой.

LITERATUR Abraham К. (1911) Notes on the psychoanalytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions—In: Selected Papers on Psychoanalysis. London, Hogarth Press, 1927.

Adorno Th. W.: Sociologica II. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt/M., Adorno Th. W.: Sociologica II. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt/M., 1962.

— (1917) Die Freudsche Theorie und die Struktur der faschistischen Propaganda. — In: Psyche 25, 486—509.

Aichhorn A. (1925) Verwahrloste Jugend. Die Psychoanalyse in der Ffirsor-geerziehung. — Huber, Bern, 1965.

Akerfeldt S. (1957) zit. nach Alexander F. G., Selesnik S. T. Geschichte der Psychiatrie. — Diana, Konstanz.

Alexander F. (1927) Psychoanalyse der Gesamtpersonlichkeit.— Int. Psycho-anal. Vlg., Leipzig.

— (1930) The Neurotic Character. — Int. J. PsychoanaL, 1!, 292—311.

— (1951) Psychosomatische Medizin. — de Gruyter, Berlin.

— (1952) Development of the fundamental concepts of psychoanalysis.-— In: Alexander F., Ross H. Dynamic Psychiatry. Univ. Chicago Press, Chicago.

Ammon Gisela (1969) Beobachtungen uber einen psychoanalytischen Kindergarten. Zum Problem der Frustrationsregulation. — Pinel, Berlin.

— (1971) Stufen der Kreativitat in der Vorlatenz. — Dyn. Psychiat. 4, 296— 305.

— (1972a) Vorlaufer psychosomatischer Erkrankungen. — Dyn. Psychiat. 6, 11—32.

Ammon Giinter (1957) The psychotherapeutic process of a painter with schizophrenic reaction, demonstrated through pictures. — Proceedings 6. Convent, of the Interam. Soc. f. Psychol., Univ. Press, Mexico City.

— (1959) Theoretical aspects of milieu therapy. — The Menninger School of Psychiatry, Topeka.

— (1965) The turning point in the psychoanalysis of a young woman with severe identity diffusion. — 20.VII. The Menninger Foundation.

— (1968a) Die «schizophrenogenic mother» in der Ubertragung.— Dyn. Psychiat. 1, 34.

— (1968b) Dynamische Psychiatrie. — Dyn. Psychiat. 1, 6—18.

— (1969a) Abrupter Durchbruch destruktiver Aggression als psychiatrisches Problem. — Beitrage zur gerichtlichen Medizin, Bd. 27, Deuticke, Wien.

— (1969b) Zur Psychodynamik und Gruppendynamik der Aggression.— Wege zum Menschen, 21, H 5.

— (1969c) Oralitat, Identitatsdiffusion und weibliche Homosexualitat. Eine psychoanalytische Studie. — Dyn. Psychiat. 2, 63—69.

— (1969d) Verifikation von Psychotherapie bei schizophrener Reaktion.— Confinia Psychiatrica, 12, No. 1.

— (1969e) Psychoanalytische Gruppentherapie. — Indikation und Prozefi.— Pinel, Berlin.

— (1970a) Gruppendynamik der Aggression. Beitrage zur psychoanalytischen Theorie. — Pinel, Berlin.

— (1970b) Gruppe und Aggression. Eine psychoanalytische Untersuchung zur Aggressionsdynamik der Familiengruppe. — In: Gruppendynamik der Aggression. — Pinel, Berlin.

— (1970c) Auf dem Wege zu einer dynamischen Sozialpsychiatrie. — Dyn. Psychiat. 3t 121—126.

— (1970d) Von der psychoanalytischen Standardmethode zur analytischen Gruppenpsychotherapie. Oberlegungen zu Gemeinsamkeiten und Differenzen. — Dyn. Psychiat. 3, 140—158.

— (1970e) Die analytische Gruppentherapie im Rahmen der Sozialpsychia-trie. — Dyn.

Psychiat. 3, 185—190.

— (1971a) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie I.— Dyn. Psychiat. 4, 9—28.

— (1971b) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie II. Autobiographie und Behandlungsbeginn. — Dyn. Psychiat. 4, 123—167.

— (1971c) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie III. Therapeutische Technik und analytischer Prozefi. — Dyn. Psychiat. 4, 181— 201.

— (197If) Dynamique du reve et de la realite dans le traitement psychana-lytique de la schizophrenie. — Revue Francaise de Psychanalyse, 35, 5—6.

— Hrsg. (1971h) «BewuBtseinserweiternde» Drogen in psychoanalytischer Sicht. — Pinel, Berlin.

— (1972a) Auf dem Wege zu einer Psychotherapie der Schizophrenie IV. Fa-miliendynamik und Krankheitsgeschichte. — Dyn. Psychiat. 5, 81—107.

— (1972c) Zur Lage der psychisch Kranken in der Bundesrepublik und in Westberlin. — Dyn.

Psychiat. 5, 137—149.

— (1972d) Zur Genese und,Struktur psychosomatischer Syndrome unter Be-rucksichtigung psychoanalytischer Technik. — Dyn. Psychiat. 5, 223—251.

— (1972e) Zur Lage der pychisch Kranken in Berlin (West). —Die Berliner Arztekammer 9, 6—10.

— (1972f) Geisteskranke Gesellschaft. — Neues Forum, Juli/August, 48—52.

— (1972g) Verschiedene Ausdrucksformen bei schizophrener Reaktion.— Japanese Bulletin of Art Therapy, Tokio.

— (1972i) Der Traum als Ich- und Gruppenfunktion. — Dyn. Psychiat., 6.

— (1972k) Uber die psychodynamische Beziehung von Traum, Psychose und Realitat in der Schizophrenie unter dem Aspekt von Ich-Regulation. — Psycho-ther. Psychosom. 20, H. — Hrsg. (19721) Gruppendynamik der Kreativitat.— Pinel, Berlin.

— (1972n) The psychodynamics of dream, psychosis and reality in schizophrenia, from the aspect of ego regulation (with case study). — In: Proceedings of the 4th Int. Symposium, Turku. Excerpta Medica, Amsterdam.

— (1973) Aggression und Ich-Entwicklung in der Gruppe. Ein Beitrag zur psychoanaiytischen Aggressionstheorie. — Z. Psychother. med. Psychol. 23, H. 3.

Anzieu D. (1971) Psychoanalytische Interpretation in grofien Gruppen.— Dyn. Psychiat. 4, 108—122.

Approbationsordnung fur Arzte. — In: Gesetz- und Verordnungsblatt vom 28.10.1970, S. 1895, Referat fur Presse und Offentlichkeitsarbeit beim Bundes- minister fur Familie, Jugend und Gesundheit (Bonn).

Arendt H. (1960) Vita activa oder «Vom tatigen Leben». — Piper, Munchen.

Argelander H. (1963/64) Die Analyse psychischer Prozesse in der Gruppe.— Psyche (XVII) 450—470, 481—515.

— (1968) Gruppenanalyse unter Anwendung des Strukturmodells. — Psyche (XXII) 913— 953.

Arieti S. (1970) The origins and development of the psychopathology of schizophrenia. — In: M. Bleuler, J. Angst (Hrsg.) Die Entstehung der Schizophrenie. Huber, Bern.

Balint M. (1968) Therapeutische Aspekte der Regression. Die Theorie der Grundstorung. — Klett, Stuttgart.

Bateson G. et al. (1956) Towards a therapy of schizophrenia. — Behav. Sci. 1, 251—264.

— (1969) Schizophrenie und Familie. — Suhrkamp, Frankfurt.

Battegay R. (1967—1969) Der Mensch in der Gruppe. Bd. 1—3.— Huber, Bern.

Bellak L. (1952) Manic depressive psychosis and allied conditions. — Grune & Stratton, NY.

— (1967) Selected papers of L. Bellak. — Grune & Stratton, NY.

— (1969a) Research on ego-function patterns. — In: L. Bellak, Loeb L., (Eds.) The schizophrenic syndrome. Grune & Stratton, NY.

— (1969b) The systematic diagnosis of the schizophrenic syndrome. — Dyn. Psychiat. 3, 148— 156.

— etal. (1968) The Schizophrenic Syndrome. — Grune & Stratton, NY. Benedetti G. (1970a) Schizophrenic — Dyn. Psychiat. 3, 20—30.

Bibring E. (1953) The mechanism of depression. — In: Greenacre P. (Ed.) Affective disorders. Int. Univ. Press, NY.

Biermann G. (1968) Kindeszuchtigung und Kindesmi|3handlung. — E.Reinhardt, Mtinchen.

Bion W. R. (1961) Experiences in groups and other papers. — Tavistock, London.

Blanco J, M. (1941) On introjection and the process of psychic metabolism.— Int. J. Psydhoanal. 22, 17—36.

Bleuler E. (1911) Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien.— Deuticke, Leipzig.

— (1912) Das autistische Denken. — Jhb. Psychoanal. Psychopath. Forsch. 4. Bleuler M.

(1970) What do you think in regard to the genesis and nature of schizophrenia? — Dyn. Psychiat. 3, 29.

s.

— (1972) Die scizophrenen Geistesstorungen im Lichte langjahriger Kranken-und Familiengeschichten. — Thieme, Stuttgart.

—,Angst (Hrsg.) (1971) Die Entstehung der Schizophrenic — Huber, Bern. Block G. R. etal.

(1971) Handhabung des Nein in der analytischen Gruppen-therapie. — Dyn. Psychiat. 4, 313—332.

de Boor G. С (1965) Zur Psychosomatik der Allergie, insbesondere des Asthma bronchiale. — Huber, Bern.

Brack H. (1971) Obesity and orality. — Dyn. Psychiat. 4, 251—257. Bschor F. Hrsg. (1971) Jugendliche und Drogenkonsum — Pressedienst der FU, Nr 5. Aus der Arbeit der Forschungsgruppe S am Institut fur gerichtliche und soziale Medizin der FU Berlin.

Bundesminister fur Jugend, Familie und Gesundheit (1971) Gesundheitsbe-richt. — Kohlhammer, Stuttgart.

Bundestagsdrucksache VI 474 (1970) Psychisch Kranke noch am Rande der Gesellschaft. — Deutsches Arzteblatt 67, H. 18.

Burrow T. (1926) The group method of analysis. — Psychoanal. Rev. 14, 268. Caudill W. (1958) The psychiatric hospital as a small society. — Harvard Univ. Press, Cambridge, Ma.

Cohen M. B. et al. (1954) An intensive study of twelve cases of manic-depressive psychosis.— Psychiatry 17, 103—138.

Degkwitz R., Schulte P. W. (1971) Einige Zahlen zur Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik.

Bisherige Entwicklung — Status quo — Vor-schlage zur Verbesserung. — Nervenarzt, 42, 169.

Deutsch F, (1953) Basic psychoanalytic principles in psychosomatic disorders. — Acta Psychother. Psychosom.

— (1959) Symbolization as formative stage of the conversion process. — In: On the Mysteriouse leap from the mind to the body. Univ. Press, NY. Deutsch H. (1944) The psychology of women. — Grune & Stratton, NY.

— (1965) Neuroses and Character types.— Int. Univ. Press, NY.

Deutscher Arztetag (1970) Verbesserung der Hilfe fur psychisch Kranke und Gefahrdete (Resolution). — Deutsches Arzteblatt, H, 24. Diagnostic and Statistical Manual, Mental Disorders (1955). — Am. Psychiat. Ass., Washington.

Dorner K. (1971) Gesellschaftlicher Nutzen und Schaden des Krankheitsbe-griffs. — In: Lauter H., Meuer J.-E., Hrsg. Der psychisch Kranke und die Gesellschaft. Thieme, Stuttgart.

Dreyfufi G. (1908) Nervose Dyspepsien. Zit. nach: Kutemeyer W. Korperge-schehen und Psychose. — Enke, Stuttgart, 1953.

Diihrssen A. (1962) Die Beurteilung des Behandlungserfolges in der Psycho-therapie. — Monographien aus dem Gesamtgebiet der Neurologie und Psy-chiatrie, 99, Springer, Berlin.

— (1964) Katamnestische Untersuchungen zur Gruppentherapie. — In: Z. Psy-:hosom. Med. 10, 120—126.

Ehrhardt H. (1970) Zur Situation der Psychiatrie in der Bundesrepublik.— Zentralbl. ges. Neurol. u. Psychiat. 201, 233—275.

Ekstein R. (1966) Children of time and space, of action and impulse.— Appleton, NY.

Erikson E. H. (1956) The problem of ego identity. — In: J. Am. Psychoanal.

Ass. 4, 56—121.

— (1965) Kindheit und Gesellschaft. — Klett, Stuttgart.

— (1970) Identitat und Lebenszyklus. — Suhrkamp. Frankfurt/M.

Ezriel H. (1950) A psychoanalytic approach to group treatment. —- Brit. J. Med. Psychol. 23, 59—74.

— (1960/61) Ubertragung und psychoanalytische Deutung in der Einzel- und Gruppenpsychotherapie. — Psyche 16, 496—523.

Fairbairn W. (1952) Psychoanalytic Studies of the personality. — Tavistock, London.

— (1955) Observations in defense of the object relations. — Brit. J. Med. Psychol. 28, 144— 156.

Federn P. (1932) The ego feeling in dreams. — Psychoanal. Quart. 1, 511— 542.

— (1934) The awakening of the ego in dreams. —Int. J. Psychoanal. 15,. 296—301.

— (1952) Ego psychology and the psychoses. — Basic Books, NY.

Fenichet O. (1931) Perversionen, Psychosen, Charakterstorungen, — Wiss.

Buchgemeinschaft, Darmstadt, 1967.

~ (1945) The psychoanalytic theory of neurosis.— Norton, NY.

Ferenczi S. (1924) On forced phantasies. — In: Further contributions to the theory and technique of psychoanalysis. Hogarth Press, London.

— (1955) In: Balint M. (Ed.) Final contributions to the problems and methods of psychoanalysis. — Basic Books, London.

Fish F. /. (1962).Schizophrenia. — Wright & Sons, Bristol.

Flegel H. (1965) Therapeutische Gemeinschaft: Theorie, Technik und sozialer Kontext. — Prax. Psychother. 10.

— (1966) Die psychiatrische Krankenabteilung als therapeutische Gemeinschaft. — Nervenarzt, 37.

Flesch-Thebesius (1970) Ftirsorge fur psychisch Kranke und psychisch Gefahr- dete. — Dt. Arzteblatt, 24.

Foucault M. (1954) Maladie mentale et Psychologie. — Presses Universitaires, Paris.

Foulkes S. H. (1948) Introduction to group-analytic psychotherapy. — Heine- mann, London.

Anthony E. J. (1965) Group psychotherapy. — Penguin, London.

Freud A. (1936) Das Ich und die Abwehrmechanismen. — Imago, London.

— (1952) A connection between the states of negativism and of emotional surrender. — Int. J.

Psychoanal. 33, 265.

— 1945—1956) Indications for child analysis. — Khan M. (Ed.) Hogarth Press, London, 1969.

Freud S. (1894) Die Abwehr-Neuropsychosen. — Ges. W. Bd. 1, Imago,. London.

— (1895a) Uber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als «Angstneurose» abzutrennen. — Ges. W. Bd. 1.

— (1895b) Studien uber Hysterie. — Ges. W. Bd. 1.

— (1895c) Entwurf einer Psychologie. — In: Aus den Anfangen der Psychoanalyse, Fischer, Frankfurt/M, 1962.

— (1900) Die Traumdeutung. — Ges. W. Bd. 2/3.

— (1905a) Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie. — Ges. W. Bd. 5.

— (1905b) Bruchstuck einer Hysterieanalyse.— Ges. W. Bd. 5.

— (1909a) Die psychogenetische Sehstorung in psychoanalytischer Auffas-sung. — Ges. W.

Bd. 8.

159- — (1909b) Bemerkungen uber einen Fall von Zwangsneurose. — Ges, W. Bd. 7.

— (1911) Psychoanalytische Bemerkung uber einen autobiographisch beschrie-benen Fall von Paranoia (Dementia paranoides). — Ges. W. Bd. 8.

— (1914) Zur Einfuhrung des NarziBmus. — Ges. W. Bd. 10.

— (1915) Das Unbewufite. — Ges. W. Bd. 10.

— (1916) Trauer und Melancholie. — Ges. W. Bd. 10.

— (1916/1917) Vorlesungen zur Einfuhrung in die Psychoanalyse. — Ges. W Bd. 11.

— (1918) Aus der Geschichte einer infantilen Neurose. — Ges. W. Bd. — (1919) Ein Kind wird geschlagen. — Ges. W. Bd. 12.

— (1920a) Jenseits des Lustprinzips. — Ges. W. Bd. 13.

— (1920b) Uber die Psychogenese eines Falles von weiblicher Homosexuali-tat —Ges. W. Bd.

12.

— (1921) Massenpsychologie und Ich-Analyse.— Ges. W. Bd. 13.

— (1923) Das Ich und das Es. — Ges. W. Bd. 13.

— (1924a) Der Realitatsverlust bei Neurose und Psychose. — Ges. W. Bd. — (1921) Massenpsychologie und Ich-Analyse. — Ges. W. Bd. 13. — (1926) Hemmung, Symptom und Angst. — Ges. W. Bd. 14.

— (1927) Fetischismus. — Ges. W. Bd. 14.

— (1938a) Die Ich-Spaltung im Abwehrvorgang. — Ges. W. Bd. 17.

— (1938b) Abrifi der Psychoanalyse. — Ges. W., Bd. 17.

Fromm-Reichmann F. (1943) Psychoanalytic psychotherapy with psychotics: the influence of modifications in technique on present trends in psychoanalysis. — Psychiatry 6, No. 3.

— (1946) Remarks on the philosophy of mental disorder. — Psychiatry 9. N6. 4.

— (1948) Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. — Psychiatry 11, No. 3.

— (1950) Principles of intensive psychotherapy.—Chicago Univ. Press.

— (1958) Basic problems in the psychotherapy of schizophrenia. — Psychiatry 21, No. 1.

Fursorge fur psychisch Kranke und psychisch Gefahrdete (1970). — Dt. Arzte- blatt 24.

Gardiner M. (1971) (Ed.) The Wolfman. — Basic Books, NY.

Gartna A, (1969) Group psychoanalysis with peptic ulcer patients. — Dyn Psychiat. 6, 2—10.

Gillespie W. H. (1952) Notes on the analysis of sexual perversions. — Int. J Psychoanal. 33.

Glover E. (1933) The Relation of perversion formation to the development of reality sense. — Int. J. Psychoanal. 14.

— (1955) The technique of psychoanalysis (1928/1940). — Int. Univ. Press. NY. / Goffman E. (1961) Asyle. Ober die soziale Situation psychiatrischer Patien- ten und anderer Insassen. — Suhrkamp, Frankfurt/M, 1972.

Gonzales J. L, Quevedo G. (1972) Psychoanalysis and creativeness. — In:

Ammon G. (Hrsg.) Gruppendynamik der Kreativitat. Pinel, Berlin.

Greenacre Ph. (1953a) Trauma, growth and personality.—Hogarth Press.

London.

— (1953b) Certain relationships between fetishism and faulty development of the body image.

— Psychoanal. Study Child 8.

— (1958) Early physical determinants in the development of the sense of identity. — Am.

J. Psychoanal. Ass. 6, 612—627.

— (1959) On focal symbiosis. — In: Jessner L., Pavenstedt E. (Eds) Dynamics Psychopathology in childhood. Grune & Stratton, NY.

— (1960a) Further notes on fetishism. — Psychoanal. Study Child, 15, Int Univ. Press, NY.

— (1960b) Regression and Fixation.—J. Am. Psychoanal. Ass. 8, 703. Griesinger. (1845) Zur Pathologie und Therapie der psychischen Krankhei-ten. — Berlin.

i Grinberg L. (1956) Zit. nach Kemper W. (1973).

Grinberg L, et al, (I960) Psicoterapie del grupo, su enfoque psicoanalitico.— Paidos, Buenos-Aires.

Guntrip H. (1952) A study of Fairbairn's theory of schizoid reactions. — Brit.

J. med. Psycho!., 25, 86—103.

— (1968) Schizoid phenomena, object relations and the self. — Hogarth Press, London.

Hafner H. (1967) Zit. nach Huber G. (1972).

Haley J. (1956) Zit. nach Bateson et al. (1969).

Harlow H. F. (1959) Basic social capacity of primates. — In: Spuler J. (Ed) The evolution of man's capacity for culture. Wayne State Univ. Press. Detroit.

—, Harlow M. (1966) Learning to love. — Am. Scient. 54, 3.

Hartmann H. (1939) Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. — Klett, Stut-gart, 1960.

— (1953) Contribution to the metapsychology of schizophrenia. — In: Essays on ego psychology. Selected problems in psychoanalytic theory. Int. Univ. Press, NY, 1964.

Heigl F. (1968) Analytische Einzel- und Gruppenpsychotherapie: Differentia specifica. — Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik 2, 21—52.

— (1972) Prognose und Indikation in Psychoanalyse und Psychotherapie.— Verlag med.

Psychol., Gottingen.

Heigl-Evers A. (1968) Einige technische Prinzipien der analytischen Gruppenpsychotherapie. — Z. Psychosom.

Med. 14, 282.

— (1972) Konzepte der analytischen Gruppenpsychotherapie. — Verlag med. Psychol.

Gottingen.

Heston J. L. (1966) Zit. nach Schmidbauer W. (1971a).

Hoch A., Kirby G. H. (1919) A clinical study of psychoses characterized by distressed perplexity. — Arch. Neurol.

Psychiat. 1, 415—458. Hoffer W. (1949) Mouth, hand and ego-integration. — Psychoanal. Study Child 3/4, Int. Univ. Press, NY.

Horwitz W. A. Insulin shock therapy. — In: Arieti S. (Ed) American handbook of psychiatry, Bd. 1, Basic Books, NY.

Huber G. (1972) Zukunftsperspektiven einer Struktur der psychiatrischen Ver-sorgung in Deutschland. — Fortschr.

Neurol. Psychiat. u. Grenzgeb. 40, 515— Jackson D. D. (1956) Zit. nach Bateson et al. (1969).

Jacobson E. (1953) Contribution to the metapsychology of cyclothymic depression.— In: Greenacre Ph. (Ed) Affective disorders. Int. Univ. Press, NY.

— (1954a) Transference problems in the psychoanalytic treatment of severely depressive patients. — Am. J. Psychoanal. Ass. 2, 595—606.

— (1954b) The self and the object world: vicissitudes of their infantile ca-thexes and their influences on ideational and affective development. — Psychoanal. Study Child 9, Int. Univ. Press, NY.

— (1954c) Contribution to the metapsychology of psychotic identifications.— J. Am.

Psychoanal. Ass. 2, 239—262.

— (1957) On normal and pathological moods.— Psychoanal. Study Child 12, Int. Univ. Press, NY.

— (1964) The self and the object world. — J. Am. Psychoanal. Ass. Monograph Series No 2.

Int. Univ. Press, NY.

Jaspers K. (1946) Allgemeine Psychopathologie. — Springer, Berlin, 1965. Jung C. G. (1906) Psychologie der Dementia Praecox. — Marhold, Halle.

— (1907) Uber die Psychologie der Dementia Praecox. — Marhold, Halle. Kallmann F. J.

(1946/47) The genetic theory of schizophrenia. — Am. J. Psychiat. 103, 309.

Kemper W. (1958) Zur heutigen Gruppentherapie, Ruckblick und Ausblick.— Psyche, 12, 11.

— (1959) Psychoanalyse und Gruppenpsychotherapie. — Z. Psychother. med. Psychol. 9, H.

5.

— Hrsg. (1973) Psychoanalytische Gruppentherapie. Praxis und theoretische Grundlagen. — Kindler, Munchen, 1960.

И Зак. Kernberg О. (1967) Borderline Personality Organization. — J. Am. Psycho-anal. Ass., 15, 641—685.

— (1968) The treatment of patients with borderline personality organization. — Int. J. Psycho Anal., 49, 600—619.

Khan M. M. R. (1960) Regression and integration in the analytic setting.— Int. J. Psycho-Anal. 41, 130—146.

— (1962) The role of polymorph perverse body-experiences and object relations in perversion.

— Brit. J. med. Psycho!., 35.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.