WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Повышение квалификации массажистов - Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной ...»

-- [ Страница 5 ] --

герные точки. Миогенные триггерные Головокружение (нарушение равнове­ пункты обнаруживаются в следующих сия) проявляется комплексом разнообраз­ мышечных группах. ных симптомов. Основной из них — по­ Верхняя треть грудино-ключично-со- теря равновесия при внезапном измене­ сцевидной мышцы. Триггерная зона нии положения головы, особенно при определяется как веретенообразное уп­ перемене позы положения лежа в поло­ лотнение во внутренней части мышцы. жение стоя, что напоминает вестибуляр­ Спонтанной местной болью практичес­ ную атаксию. В отличие от истинной вес­ ки не проявляется, характерна спонтан­ тибулярной атаксии, нистагм в таких слу­ ная отраженная боль в висок и темя, чаях не выявляется. Медленный его ком­ усиливающаяся при растяжении мыш­ понент в виде тонических реакций всег­ цы. Разгибатели головы и шеи — в мес­ да обнаруживается при функциональных те прикрепления к костям затылка, ат­ пробах Отана-Водака-Фишера в различ­ ланта и аксиса. Очевидно, что принад­ ных модификациях. В положении сидя с лежность болезненных точек к опреде­ закрытыми глазами пациент удерживает ленной мышце не представляет практи­ руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми­ ческий интерес. Важнее дифференциа­ нут. Повышение активности мышц-рота­ ция их принадлежности к мышечной торов шеи и туловища выражается откло­ или соединительной ткани, т.к. от это­ нением рук в противоположную сторону, го зависит тактика лечения. Поэтом\- что фиксируется гармонической реак­ следует сопоставить пальпацию болез­ цией. Но чаще всего мы наблюдаем при ненных участков с их подвижностью выполнении этой пробы негармоничную при пассивных и активных движениях реакцию рук в виде расхождения их в раз­ головы. Состояние соединительноткан­ ные стороны. В отличие от истинных вес­ ных триггерных участков при двигатель­ тибулярных дисфункций, изменения ной активности практически не меняет­ положения рук по вертикали (подъем или ся, а мышечные ТП при активном мы­ опускание) не происходит. Нарушение шечном напряжении исчезают, их бо­ равновесия выражается в ошибке распре­ лезненность значительно убывает. Тест деления веса на обе нижние конечности на увеличение болезненности, характер­ при пробе с двумя весами, когда разница ный для мышечных, фасциальных и в нагрузке превышает 4 кг (в норме не связочных триггерных пунктов в данном более 4 кг).

случае диагностического значения не Ходьба при блокадах этого отдела мо­ имеет. Особая зона болезненности в жет быть изменена по типу недифферен­ этой ситуации выявляется в выйной цированной атаксии и представлена Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 226 Мануальная медицина в форме внезапных отступлений в сто­ сопровождаются вторичными блокадами рону от линии ходьбы. Повороты вокруг крестцово-подвздошного сочленения.

оси во время ходьбы осуществляются На втором месте функциональные бло­ лучше, чем это может быть прогнозиро­ кады цервико-торакального перехода — вано на основании жалоб пациента и примерно 15%.

статических функциональных проб. Как Блокады других отделов патогенети­ правило, вращательные пробы на крес­ ческой связи с состоянием кранио-вер ле Бараньи выявляют нормальную воз­ тебрального перехода не имеют. Следует будимость вестибулярного аппарата подчеркнуть, что установление вторич (если, конечно, он преморбидно не был ности блокады на основании симпто­ изменен). Проприоцептивная чувстви­ мов, соответствующих локализации, ес­ тельность никогда не нарушается, хотя тественно, невозможно. О вторичности больные с закрытыми глазами стоят и этих явлений приходится судить на ос­ ходят со значительной атаксией. новании лечебного эффекта: мобилиза­ Пробы на выявление мозжечковой ция краниовертебрального перехода дискоординации движений не позволя­ нормализует функцию отдаленных сег­ ют сделать заключение о наличии этого ментов, если их патология вторична по вида атаксии. Следует подчеркнуть, что отношению к этому важному отделу давление на триггерные зоны кранио- позвоночника.

вертебральной локализации, особенно Следующий симптом обнаруживается мышечного происхождения, часто вы­ лишь при инструментальном исследова­ зывает усиление проявлений атаксии.

нии кровотока в системе позвоночных Таким образом, создается впечатле­ артерий — это дисциркуляция гемодина­ ние, что атаксия при функциональных мики. Причем, интенсивность дисцирку блокадах этого отдела локомоторной сис­ ляции мозгового кровотока находится в темы имеет качественные отличия от из­ прямой зависимости от болезненности вестных видов: вестибулярной, проприо- блокированного сегмента (спонтанной цептивной и мозжечковой. Субъективно или вызванной), а не от степени ограни­ она переживается как вестибулярная, объ­ чения движения. Так, пальпация или пер­ ективно же представляет собой сочетание куссия в области блокированного атлан различных видов атаксии. О механизме то-окципитального сустава вызывает происхождения речь пойдет позже. уменьшение амплитуды реоэнцефалогра фической волны почти в 2 раза и по­ Нарушение слуха выражается в появ­ лении симптомов патологии звукопро- вышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется.

ведения. Выявляются эти нарушения общими диагностическими тестами: Следует учесть, что нарушение коор­ шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, динации движений, связанное с актив­ Швабаха. Аудиометрия показывает сни­ ностью миогенных триггерных пунктов, жение воздушной проводимости (Со­ может комбинироваться с аналогичны­ боль И.Л., 1987), особенно на звуки ми проявлениями в связи с дисциркуля высокой частоты. Нами уже указано, цией мозгового кровотока в области что снижение слуха, согласно статисти­ вестибулярных ядер.

ке, в 20% случаев обусловлено наличи­ В последнее время обнаружена тесная ем функциональных блокад краниовер- патогенетическая связь между функ­ тебрального перехода. Эта патология циональным состоянием краниовертеб­ может сопровождаться снижением ост­ рального перехода и состоянием височно роты зрения — миопией, хотя удельный нижнечелюстного сустава (ВНС) с же­ вес обсуждаемой патологии с возрастом вательными мышцами. Дисфункция уменьшается.

ВНС, обусловленная дисфункцией же­ Функциональные блокады краниовер- вательных мышц, не является специфи­ тебрального перехода примерно в 30-40% ческой. Она может быть обусловлена Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника целым рядом причин местного характе­ определяется реализацией многосто­ ра (болезни зубочелюстной системы, пе- ронних рефлекторных взаимодействий, риартикулярных тканей), а также и от­ включая специфические. Повышенный даленными причинными факторами. ноцицептивный поток формирует вто­ К таким относится первичная дисфунк­ ричную боль в месте блокады, отражен­ ция краниовертебральной зоны. ную боль в затылке, виске и темени. Воз­ Для понимания механизмов этой си­ никновение отраженной боли обязано туации следует иметь в виду, что суще­ центральным взаимодействиям афферен ствует эволюционно тесная синергия тов из различных зон. Благодаря ноци между разгибателями шеи и жеватель­ цептивному потоку формируются мио ными мышцами. Например, энергичное генные, фасциально-связочные и периос жевание собакой куска мяса сопровож­ тальные триггерные пункты. Подробно дается энергичным потряхиванием го­ эти механизмы уже нами описаны.

ловы и ее разгибанием. Естественно, у Повышение сосудистого тонуса объ­ человека такая энергичная моторика ясняется этими же механизмами. Как головы во время жевания отсутствует. указывалось в разделе о механизмах но открывание рта всегда сопровождает­ боли, вторичная боль сопровождается ся активностью коротких разгибателей тоническим напряжением как попереч­ головы в краниовертебральной зоне. но-полосатой, так и гладкой мускулату­ Нарушение естественных синергичес- ры. Очевидно, что повышение сосудис­ ких отношений в патологии выражает­ того тонуса является не постоянным ся появлением триггерных пунктов в явлением. Тем самым формируется па­ жевательных мышцах, в особенности, в тофизиологическая база дисциркуляции крыловидных. Их укорочение и дис­ мозгового кровотока в вертебробазиляр функция, естественно, изменяют нор­ ном бассейне.

мальные координационные отношения Сложнее обстоит дело с дисфункцией между жевательными мышцами с их анализаторов равновесия, слуха и зрения.

антагонистами — челюстно-подъязыч- Как известно, поддерживание равно­ ной, двубрюшной, шилоподъязычной и весия является объединенной функцией подбородочно-подъязычной. многих систем: проприоцептивного, Синдром дисфункции ВНС складыва­ мозжечкового, вестибулярного анализа­ ется: торов. Значительное влияние на равно­ а). Из ограничения открывания рта. в весие оказывает зрение. Проприоцеп тяжелых случаях больной лишен воз­ тивная чувствительность (сознательное можности приема пищи. суставно-мышечное чувство) как фило­ б). Наличия триггерных пунктов в генетически позднее явление, произво­ указанных мышцах. дит объединение различных, более ста­ в). Головокружения несистемного ха­ рых функциональных уровней в сенсор­ рактера. Эти проявления могут принять ном обеспечении координации движе­ известное самостоятельное значение и ний. Слагается она из двух видов: дина­ явиться объектом безуспешных местных мической и статической. Информация о лечебных манипуляций, особенно на состоянии динамической и статической суставах. активности скелетной мускулатуры по­ стоянно корригируется с функциональ­ 10.1.4. Механизмы ной активностью мозжечкового анали­ возникновения затора, обеспечивающего бессознатель­ ное суставно-мышечное чувство, т.е.

Ведущий механизм в происхождении чувство инерции. Поправка на инер­ описанных симптомов и жалоб рефлек­ цию, осуществляемая мозжечком, как торный. Одна группа симптомов обу­ и проприоцептивная чувствительность, словлена повышением рефлекторной необходима для построения движений ноцицептивной активности, а другая же Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 228 Мануальная медицина без вращательного компонента, т.е. для Учет этих механизмов позволяет пра­ поступательных перемещений в про­ вильно оценить часто возникающее чув­ странстве. Вращательная составляющая ство внезапного просветления в глазах, локомоции контролируется вестибуляр­ улучшения слуха и исчезновение головок­ ным анализатором. Вращение головы, ружения после мобилизации краниовер туловища вокруг любой оси меняют со­ тебрального перехода (деблокирование).

стояние возбудимости полукружных ка­ Восстановление афферентации из налов. Это рефлекторно реализуется краниовертебральной зоны, а также вестибулотоническими реакциями (нис­ нормального соотношения функцио­ тагм, реакции отклонения рук, повыше­ нального взаимодействия корковых ние тонуса отдельных мышц-ротаторов). концов вестибулярного, слухового и Анализ патогенетической ситуации, зрительного анализаторов способны складывающейся при функциональных обеспечить этот клинический феномен.

блокадах ПДС, в том числе краниовер- Очевидно, что в этом процессе улучше­ тебрального перехода, показывает, по ние кровотока в системе позвоночных крайней мере, наличие актуальных двух артерий тоже является благоприятным патологических механизмов. Первый из фактором.

них — общее снижение уровня проприо 10.1.5. Мануальная диагностика.

цептивной афференташш с одновре­ Общая техника менным ее дисбалансом между динами­ ческой и статической составляющими.

После общего осмотра позвоночника, Об этом механизме мы писали в разде­ ^ в том числе и шейного отдела, исследу­ ле о миогенных триггерных пунктах.

ются общие функции шейного отдела:

активный и пассивный повороты, на­ Второй механизм заключается в разоб­ клоны, сгибание и разгибание. Суммар­ щении функционального взаимодейст­ ный объем активной ротации, как уже вия между проприоцептивным и вести­ указывалось, в шейном отделе значите­ булярным анализаторами.

лен — до 80-85°, наклона в стороны — Своеобразие патогенетической ситуа­ 40-45°. При сгибании головы подборо­ ции заключается в том. что блокады док касается грудины, разгибание голо­ ПДС, являющиеся по своей сути не ор­ вы возможно до совпадения продольной ганическими (не жесткими), а мягкими, поддерживают неустойчивую афферен- оси шеи с переносицей. Для точного определения анатомических деталей тацию из рецепторов рахтичной локали­ шейного отдела позвоночника важна зации и различного назначения.

позиция головы пациента. Технически При органической фиксации ПДС, предпочтительнее исследование шейно­ естественно, проприоцепция грубо ис­ го отдела позвоночника сначала в поло­ кажается, но она стабильна. При функ­ жении лежа на спине, затем сидя. Паль циональных же блокадах из-за имеюще­ паторные ориентиры: в положении лежа гося резерва движения проприоцепция на спине прощупываются задняя дуга не является стабильной, она меняется в атланта, сустав 0-С,, отросток С, суста­ зависимости от взаимного положения вы шейных ПДС. В положении сидя:

различных элементов ПДС по отноше­ поперечный отросток атланта за сосце­ нию друг к другу.

видным отростком, суставы, остистые Таким образом, взаимодействие сис­ отростки C, C, Th,. При сгибании и тем обеспечения координации движе­ V[ VII разгибании шеи остистый отросток С ния в условиях функциональных блокад смещается в передне-заднем направле­ ПДС является неустойчивым и субком нии (симптом "клавиши"), а остистый пенсированным. Клинически это выра­ отросток С своего положения не меня­ жается головокружениями несистемного ет. Затруднение в определении боковой характера и нарушением равновесия, массы атланта разрешается скользящей т.е. дискоординацией движений.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.10. Исследование пассивной ротации головы.

восходящей пальпацией по боковой по­ ном, в сегментах O-Cj-C,, остальные верхности шеи. Первое препятствие, ПДС участвуют в повороте головы в обнаруживаемое сверху — поперечный меньшей степени. Суммарный объем отросток атланта. движения в этих сегментах составляет Пассивная ротация головы и шеи осу­ 60-75°.

ществляется обеими руками, как это 3. Голова пациента выдвинута вперед.

показано на рисунке (рис. 10.10). Врач Ротация в таком положении обеспечи­ стоит сзади пациента, локоть его руки вается, преимущественно, в сегменте на стороне затылка упирается в плечо, а С2-С3 (Jirout J., 1979).

кисть фиксирует затылок. Другая рука 4. Голова пациента разогнута. Эта врача вращает подбородок больного, проба полезна для выявления ограниче­ оказывая давление спереди. При смене ния ротации в сегментах ниже С3. Раз­ стороны вращения положение обеих рук гибание головы вызывает замыкание меняется в зеркальном изображении. суставов сверху вниз, чем сильнее разги­ Возможны четыре комбинации рота­ бание, тем ниже уровень замыкания.

ции. Используя эти комбинации (разгибание 1. Голова и шея в выпрямленном по­ и ротацию), можно составить предвари­ ложении. В таком положении оценива­ тельное впечатление об ограничении ется общий объем пассивной ротации ротации на уровне разных ПДС. Следу­ головы и шеи в нейтральном положе­ ет заметить, что приемы ротации часто нии;

в среднем он равен 90-100°. используют как скрининг-тест. За ними следует исследование подвижности от­ 2. Голова максимально согнута при дельных ПДС с помощью специальной выпрямленной шее. В таком положении техники.

поворот головы происходит, в основ­ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина Рис. 10.11. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо­ де в положении сидя.

10.1.6. Мануальная диагностика. исследуемый сустав 0-С, (справа) ока­ Специальная техника зался сверху, т.е. спереди (рис. 10.12).

Руки врача обхватывают голову пациен­ 1. Исследование объема боковых на­ та таким образом, чтобы передняя рука клонов сегмента 0-Сг Существует два (правая) и задняя (левая) обеспечили варианта исследования.

поворот головы вокруг оси, проходящей Вариант 1. Положение пациента сидя через заднюю дугу атланта и верхнюю (рис. 10.11). Врач стоит за пациентом. челюсть (резцы). Преднапряжение со­ На стороне наклона головы (к примеру, здается поворотом головы кпереди во­ направо) кисть врача (правая) мягким круг этой оси. Пружинирование перед­ обхватом фиксирует верхне-шейные него (правого) сустава 0-С, оценивается ПДС, включая С2. Другая, исследующая повторным увеличением поворота голо­ рука (левая) оказывает давление на ви­ вы и сравнивается с симметричной сто­ сок (левый) пациента. Тем самым созда­ роной. На стороне блокады сустава 0-С, ется предварительное напряжение в сег­ уменьшен объем поворота головы кпе­ менте 0-Сг Исследующая рука (левая) реди и отсутствует пружинирование.

мягким повторным нарастающим уси­ 2. Исследование наклона сегмента С,-С2.

лием оценивает степень пружинирова- Положение лежа на спине (рис. 10.13).

ния наклона (вправо). В норме пружи- Врач стоит у изголовья пациента, обе нирование в суставе 0-С, увеличивает кисти врача расположены на нижней наклон дополнительно до 8-10°. На сто­ челюсти пациента — большие пальцы роне блокады отчетливо определяется спереди, остальные обращены к затыл­ ограничение наклона и отсутствие пру- ку, причем указательный палец уста­ жинирования.

навливается в промежутке между боковой Вариант 2. Положение лежа на спине, массой атланта и телом С2. При наклоне голова повернута таким образом, чтобы головы в сегменте 0-С в исследуемую Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.12. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехо­ де в положении лежа.

(правую) сторону основная фаланга ука­ зательного пальца исследующей руки (правой) оценивает степень сближения боковой массы атланта и тела С2. Осо­ бо следует следить за выполнением на­ клона только в сегменте С,-С2, а не всей шеей. Для этого допускается небольшая осевая тракция головы и шеи. После достижения преднапряжения дополни­ тельным повторным усилием оценива­ ется пружинирование сустава С,-С (справа). На стороне блокады С,-С (справа) указательный палец (правый) регистрирует ограничение сближения боковой массы атланта и тела С2 по сравнению с противоположной (левой) стороной и отсутствие пружинирования.

3. Исследование ротации сегмента 0-Сг Положение пациента сидя, врач нахо­ дится позади (рис. 10.14). Исследуемый сустав (справа) располагается спереди поворотом головы в максимальном объеме. Исследующая рука (правая) указательным пальцем пальпирует ткани рИс. 10.13. Исследование наклона в сег между задним краем сосцевидного отростка менте С,-См.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 232 Мануальная медицина Рис. 10.14. Исследование ротации в сегменте 0-С..

и боковой массой атланта. Другая рука ротирующее усилие (вправо) позволяет (левая) поворачивает голову. Повторной оценить пружинирование в суставе С С Г ротацией головы оценивается пружини- на противоположной стороне поворота рование сустава 0-С, по изменению рас­ (слева). Этот диагностический прием стояния между сосцевидным отростком ценен своей точностью, он может быть и боковой массой атланта. В норме легко преобразован в манипуляционный объем движения незначителен — 1-2°, прием (методика "противоудержания").

феномен пружинирования выражен в На стороне блокады фиксирующий па­ минимальной степени. Точной диагнос­ лец (слева) не регистрирует пружиниро­ тике мешает напряжение поверхност­ вание остистого отростка С2 при пово­ ных тканей, чем снижается диагности­ роте головы (вправо).

ческая ценность данного метода.

5. Исследование смещения сегмента 4. Исследование ротации сегмента С,-С2. 0-С,.

Исследуется в положении сидя, врач Положение пациента сидя, врач сто­ находится позади пациента. Исходное ит слева и несколько сзади (рис. 10.15).

положение головы прямое, впоследст­ Левая рука врача обхватывает и фикси­ вии поворачивается в исследуемую сто­ рует голову пациента, прижимая ее к рону (правую). При этом на противопо­ своему туловищу. Причем, ульнарный ложной стороне рука фиксирует боль­ край руки касается I и II пальцев пра­ шим пальцем остистый отросток давле­ вой кисти, которая устанавливается на нием сбоку (слева), исследующая (пра­ заднюю дугу атланта. Большой палец за­ вая) рука мягким обхватом поворачива­ хватывает боковую массу атланта слева, ет голову (вправо) до появления предна- указательный — справа. Таким образом пряжения в сегменте С,-С2, что реги­ можно обеспечить параллельное смеще­ стрируется большим пальцем фикси­ ние С{ по отношению к затылочной рующей (левой) руки. Дополнительное кости вперед, вправо и влево. Основные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.15. Исследование смещания сегмента 0-С,.

требования к исполнению технического ние С2 вперед невозможно из-за денто приема универсальны: создавание пред- аксиального сустава Крювелье. Ограни­ напряжения в исследуемом направле­ чение пружинирования в стороны явля­ нии и вызывание пружинирования в ется диагностическим признаком блока­ этом направлении. Отсутствие пружи­ ды ПДС С,-С2.

нирования будет свидетельствовать об 10.1.7. Лечение. Общая техника ограничении резерва движения, т.е. о блокаде.

Мобилизационную и манипуляцион Диагностический прием параллельно­ ную технику можно проводить в положе­ го смещения удобен, позволяет точно нии пациента сидя и лежа. Прежде чем локализовать уровень патологии и его провести нацеленный технический прием характер.

мобилизации блокированного сегмента, 6. Исследование смещения сегмента полезно провести общие подготовитель­ С,-С2.

ные мероприятия. К ним относятся: осе­ Диагностический прием напоминает вая тракция позвоночника, мобилизация описанный выше. Положение рук вра­ ротации за счет ПИР мышц-вращателей ча: левая рука обхватом головы пациен­ шеи, мобилизация наклонов. Эти общие та фиксирует заднюю дугу атланта, а приемы в ряде случаев вполне достаточ­ правая устанавливается на позвонке С2.

ны для разрешения негрубых блокад и Ульнарная часть левой кисти и радиаль­ восстановления объема движений. Если ная часть правой (I и II пальцы) касают­ же ограничение движения сохраняется, то ся друг друга, тем самым обеспечивается общие приемы дополняются нацеленной перемещение только в исследуемом сег­ техникой на блокированный ПДС.

менте. Левая рука фиксирует атлант, 1. Осевая тракция позвоночника. По­ правая рука обеспечивает движение С2 ложение лежа на спине, врач у изголо­ вправо и влево, изолированное движе­ вья пациента (рис. 10.16). Захватом одной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 234 Мануальная медицина Рис. 10.16. Осевая тракция шеи в положении лежа.

рукой за подбородок пациента, а другой Возможна тракция шейного отдела и за затылок, обеспечивается тракция в положении сидя (рис. 10.17). Врач сто­ шейного отдела позвоночника вдоль ит сзади, захватом обеих кистей за ниж­ продольной оси. Сила растяжения ми­ нюю челюсть и виски пациента с после­ нимальная, достаточная хтя появления у дующим упором локтями на надплечье пациента чувства натяжения шеи. В этом создается вертикальная осевая тракция положении можно проводить ритмичес­ позвоночника. Дозирование усилий и кую тракцию с частотой I Гц. Следует его прирост во время сеанса соответст­ учесть, что в фазе расслабления нельзя вует описанному выше.

уменьшить силу тракции до 0, а нужно 2. Мобилизация ротаторов шеи. Необ­ удерживать величину минимального пер­ ходимость в ней возникает при ограни­ воначального усилия. Прирост возможен чении поворотов за счет укорочения на 15-20% от минимальной силы. Про­ основных ротаторов шеи, а также синер должительность процедуры — 20-45 с. гистов. "Высвобождение" от общих кон Другая модификация осевой тракции трактильных феноменов впоследствии заключается в сочетании с дыханием. способствует диагностике функциональ­ Создав предварительное минимальное ной патологии отдельного ПДС.

усилие растяжения, больного просят за­ Положение пациента сидя, врач сто­ держать вдох на 6-10 с. После выдоха во ит сзади. Исходное положение: поворот время паузы (15 с) несколько увеличива­ головы максимально в противополож­ ется сила растяжения (на 10-15%). После ную сторону (вправо) по отношению к паузы вновь задерживается дыхание на напряженным ротаторам. Голова паци­ вдохе, причем прирост силы сохраняется ента упирается на туловище врача. Одна до следующей паузы. Во время второй рука (левая) фиксирует плечо (левое), паузы вновь увеличивается сила тракции другая (правая) рука обеспечивает враще­ на 10-15%. Достаточно 2-3 повторов. ние головы (вправо) до преднапряжения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника В этом положении возможны два вари­ анта.

Вариант 1. Использование горизон­ тальных глазодвигательно-дыхательных синергии. Поворот глаз в противопо­ ложную сторону (влево) и последующий вдох вызывают тоническое напряжение ротаторов (слева), эта изометрическая работа сохраняется в течение 6-8 с. За­ тем пациент поворачивает взор в сторо­ ну ротации головы (вправо) и совершает выдох, в это время происходит активное расслабление ротаторов (слева) и увели­ чивается исходный объем ротации (впра­ во). Производится 3-4 повтора.

Описанный вариант вызывает сильную активацию ротаторов, особенно у лиц с сильной мускулатурой. В таких случаях целесообразно применение варианта 2.

Вариант 2. Использование вертикаль­ ных глазодвигательно-дыхательных дви­ жений. Поворот взора кверху и вдох также обеспечивают тоническое напря­ жение растянутых ротаторов шеи. взор вниз и выдох — расслабление ротаторов.

В этом случае интенсивность горизон­ Рис. 10.17. Осевая тракция шеи в поло­ тального ротирующего усилия намного жении сидя.

слабее, чем в варианте 1. В остальном варианты 1 и 2 идентичны.

Прекрасный релаксирующий эффект взор кверху — вдох, пауза 6-8 с;

взор достигается применением методики ре­ вниз — выдох, во время паузы происхо­ ципрокного расслабления. Для этого дит увеличение наклона в противопо­ после двухкратной ПИР мышц пациент ложную сторону.

производит сильное активное произ­ Во время выполнения этого приема вольное усилие в сторону пассивного происходит содружественная релаксация растяжения. С этой целью направление трапециевидной мышцы, тем самым эф­ движения пациенту подсказывается ка­ фект мобилизации потенциируется.

санием большого пальца кисти врача к Возможно применение методики пост подбородку. Можно этим же пальцем реципрокного расслабления (ПРР) с создать сопротивление повороту головы, активным наклоном головы в противо­ которое пациент должен преодолеть. положную сторону от релаксируемых 3. Мобилизация наклонов. мышц, т.е. в сторону пассивного растя­ Положение пациента сидя, врач сто­ жения.

ит позади больного. Наклон головы в 4. Мобилизация разгибания (рис. 10.18).

сторону ограничения (вправо) до предна- Положение пациента сидя или лежа на пряжения является исходной позой. Рука спине (что лучше). Голова свисает с на противоположной стороне (слева) края кушетки и лежит на коленях вра­ фиксирует плечо, другая рука осущест­ ча. В таком положении можно мобили­ вляет наклон головы. Мобилизация осу­ зовать обе половины шеи одновремен­ ществляется сочетанием глазодвигатель­ но (симметрично) или избирательно в но-дыхательных синергии по формуле: какую-либо сторону. Для симметричной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 236 Мануальная медицина Рис. 10.18. Мобилизация разгибания шеи.

мобилизации голова разгибается назад Поворот взора кверху с последующим без ротации. Зафиксировав это положе­ вдохом вызывает сильную активацию ние головы до появления преднапряже- разгибателей головы и шеи (6-7 с), по­ ния, на вдохе производится тоническое ворот взора вниз и последующий выдох напряжение флексоров, на выдохе про­ вызывают их расслабление. В результа­ исходит их расслабление. Фиксировать те 3-4 повторений общий объем движе­ голову можно положением (высотой) ния в шее увеличивается.

колена врача или собственным весом ПРР производится после ПИР разги­ головы. Это так называемая гравитаци­ бателей шеи активным сгибанием голо­ онная техника мобилизации. вы и шеи.

При повороте головы (вправо) не бо­ 10.1.8. Лечение. Специальная лее 45° и разгибании можно избиратель­ техника но мобилизовывать суставы и мышцы 1. Позиционная мобилизация сегмента шеи (слева). Мобилизация производит­ 0-С, в наклоне по Gaymans. В общей час­ ся под влиянием веса головы в сочета­ ти нашей книги приведена общая харак­ нии с дыханием. Врач в этих случаях теристика техники. Суть ее заключается в обеспечивает точность ротации и рет­ увеличении напряжения (наклона) в каж­ рофлексии, а также страховку выполне­ дом ПДС в зависимости от реакции сег­ ния лечебного приема. Количество по­ ментарных мышц на дыхание. При на­ второв 2-3.

клоне во время вдоха увеличивается тонус ПРР производится активным разгиба­ четных ПДС (0-С„ С2-С3, С4-С5, С6-С7), а нием головы после ПИР сгибателей шеи.

тонус нечетных ПДС увеличивается на 5. Мобилизация сгибания. Положение сидя с опущенной головой до предна- выдохе (С,-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Т,).

Положение пациента сидя, врач поза­ пряжения (до упора). Возможно прове­ ди него. Исходное положение головы дение мобилизации лежа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника заключается в наклоне в сторону моби­ лизации (вправо) за счет краниовертеб рального перехода. Ребро фиксирующей руки (правой) располагается под сосце­ видным отростком, большой палец на затылке. Активная рука (левая) с проти­ воположной стороны оказывает давление на теменно-височную область. На вдохе (6-7 с) удерживается преднапряжение в сегменте 0-Ср на выдохе увеличивается наклон (вправо). Для эффективной мо­ билизации сегмента O-Cj достаточно 3-4 циклов.

Для мобилизации сегмента С,-С2 ис­ ходное положение головы сохраняется.

Фиксирующая рука (правая) устанавли­ вается на уровне сегмента С,-С2, актив­ ная рука (левая) в том же положении.

На выдохе в этом сегменте удерживает­ ся преднапряжение, на вдохе увеличива ется наклон вправо. Повторений — 3-4.

Для начинающих может быть полезен прием одновременной мобилизации сегментов 0-СгС2 в следующей моди­ фикации. Исходное положение см.

выше. Указательный и безымянный Рис. 10.19. Позиционная мобилизация пальцы фиксирующей (правой) руки краниовертебрального перехода в парал­ последовательно устанавливаются на лельном смещении.

сегменты 0-Ср Cj-C2, затем активная рука (левая) обеспечивает постоянное в) взор кверху сопровождается вдо­ преднапряжение. Во время плавно чере­ хом, вниз — выдохом;

дующихся вдоха и выдоха происходит г) параллельное смещение атланта в "автоматическая" мобилизация то в сег­ заднем, а аксиса в переднем направле­ менте 0-С,, то в сегменте С,-С. При нии технически невыполнимы.

использовании этой модификации нет Толчковая мобилизация опасности ошибки в точном установле­ (манипуляция) нии необходимого ПДС.

2. Позиционная мобилизация сегмен­ Этот технический прием позволяет до­ тов 0-С,-С2 в параллельном смешении стигнуть немедленного лечебного эффек­ (рис. 10.19). та, часто являясь "показателем мастерст­ Положение пациента и положение ва" манипулятора. К сожалению, при рук врача описаны выше. Фиксирующая всех достоинствах толчковая техника со­ рука (левая) удерживает голову пациен­ провождается наибольшим количеством та, активная рука (правая) удерживает осложнений, порой трагических. При вы­ преднапряжение и обеспечивает парал­ полнении толчковой мобилизации основ­ лельное смещение атланта или позвон­ ные ошибки происходят вследствие:

ка С2 в направлении блокады. Следует а) применения большой силы;

подчеркнуть, что:

б) чрезмерной ротации, особенно рет­ а) положение головы и шеи прямое;

рофлексии в краниальных сегментах;

б) изменение в направлении взора про­ в) пренебрежения индивидуальными исходит в вертикальном направлении;

чертами биомеханики позвоночника;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 238 Мануальная медицина Рис. 10.20. Толчковая мобилизация краниовертебралы-юго перехода в положении лежа.

г) ошибки в диагностике структурных Во время выдоха манипуляция соверша­ изменений (опухоли, остеопороз и др.).

ется быстрым толчковым синхронным Этих недостатков не содержит пози­ движением обеих рук, выполняющих ционная мобилизация, поэтому начина­ эти три движения как одно целое. На­ ющим специалистам рекомендуется правление движения толчковой руки пользоваться неопасной позиционной (правой) поперечное, растягивающей техникой.

(левой) — продольное, т.е. по оси по­ 3. Толчковая мобилизация сегмента 0-Сг звоночника. Обычно манипуляция со­ Пациент лежит на спине, голова повер­ провождается отчетливым сдвоенным нута таким образом, чтобы блокирован­ хрустом, возникающим вследствие взаим­ ный сустав (правый) оказался впереди ного удара суставных поверхностей вслед (рис. 10.20).

за растяжением мышц этой зоны по ме­ Голова пациента лежит на краю ку­ ханизму рефлекса на растяжение. Как уже шетки. Толчковая рука врача (правая) было указано, хруст не имеет ни диагнос­ устанавливается под сосцевидным от­ тического, ни лечебного значения.

ростком. Причем большой палец обра­ Иногда манипуляцию на сегменте щен вперед, а остальные пальцы — на­ O-Cj выполняют в положении сидя (рис.

зад. Другая рука удерживает голову на 10.21). В этом случае толчковая рука (пра­ предплечье и обеспечивает поворот и вая), собранная в кулак, устанавливается тракцию головы захватом за нижнюю под сосцевидным отростком (справа), челюсть. Преднапряжение сегмента со­ упираясь основной фалангой большого здается комбинацией трех движений:

пальца. Другая рука обеспечивает предна­ тракцией шеи по оси, поворотом голо­ пряжение в сегменте за счет осевой трак вы за счет опущения подбородка и фик­ ции в вертикальном направлении, она сацией толчковой руки на боковой мас­ же и фиксирует голову пациента к туло­ се атланта под сосцевидным отростком.

вищу врача. Манипуляция совершается Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника во время выдоха быстрым коротким рывковым движением кверху, причем более активной является толчковая (правая) рука. Этот технический прием эффективен и полезен при грубых бло­ кадах кранио-вертебрального перехода.

Исполнение приема требует безупреч­ ного чувства меры.

4. Толчковая мобилизация сегмента С,-С2. Положение пациента лежа на спине (рис. 10.22). Врач стоит сбоку.

Голова пациента в прямом положении на его колене. Толчковая рука (правая) устанавливается на блокированный сус­ тав (справа), другая рука (левая) обеспе­ чивает осевую тракцию шеи захватом за нижнюю челюсть. Преднапряжение — наклон в сегменте С,-С2 в сторону блоки­ рованного сегмента (вправо). Совершает­ ся толчок (справа) на блокированный сег­ мент в горизонтальном направлении.

Другая рука (левая), обеспечивает син­ хронное растягивающее усилие по оси позвоночника.

5. Толчковая мобилизация сегмента С,-С2 в ротации в противовращении.

Рис. 10. 21. Толчковая мобилизация кра Этот технический прием предпоч­ ниовертебрального перехода в положении тителен, при нем меньше количество сидя.

Рис. 10.22. Толчковая мобилизация сегмента С,-С, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 240 Мануальная медицина Рис. 10.23. Самостоятельная мобилиза­ Рис. 10.24. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента 0-С, в антефлексии. ция сегмента 0-С, в ретрофлексии.

осложнений, позволяет точно направить мобилизации сегмента С,-С2 с другой стороны меняют положение рук на зер­ манипуляционный толчок и дозировать кальное.

его интенсивность. Прием этот часто называют методикой противоудержания 10.1.9. Самостоятельная вследствие разнонаправленных ротаций мобилизация рук врача.

Положение пациента сидя, врач поза­ Самостоятельная мобилизация в сег­ ди него. Большой палец левой руки ус­ менте 0-С, в антефлексии.

танавливается на остистый отросток С2 Положение сидя, голова повернута и сбоку (слева) на стороне блокады, пра­ согнута в верхнешейном отделе. Глаза вая рука захватом спереди надежно обращены вниз. Мобилизация произво­ фиксирует заднюю дугу атланта и сустав дится медленным вдохом и резким вы­ С,-С2 ульнарным краем кисти. Очень дохом через рот, как бы сдувая пушин­ важно максимальное сближение обеих ку с груди (рис. 10.23).

рук, т.е. большой палец одной руки Для мобилизации разгибания в сег­ (слева) должен касаться шгапща другой менте 0-С, голова повернута и разогнута (справа). Преднапряжение создается также в верхнешейном сегменте. Глаза поворотом позвонка С, с помощью дав­ обращены кверху, совершается медлен­ ления большим пальцем на остистый ный выдох и резкий вдох, как бы при­ отросток (слева) сбоку и поворотом ат­ нюхиваясь (рис. 10.24).

ланта в противоположном направлении 7. Самостоятельная мобилизация в (вправо) с помощью правой руки. Ма­ латерофлексии в положении сидя.

нипуляция совершается толчковым по­ Сегмент 0-Сг Положение сидя (рис.

воротом в противоположном направ­ 10.25). Кисть (правая) пациента ребром лении обеих рук. При необходимости кверху установлена на затылке таким Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.25. Самостоятельная мобилиза­ Рис. 10.26. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента 0-С, в положении сидя. ция сегмента С,-Си в положении сидя.

образом, что сосцевидный отросток Положение пациента лежа (рис. 10.27).

(слева) упирается на мизинец. Другая Голова повернута и выходит за край рука (левая) захватывает сверху вис оч­ кушетки, упираясь краниовертебраль но-теменную область противоположной ной зоной. Преднапряжение создается стороны (справа). Преднапряжение со­ провисанием головы на выдохе и пово­ здается смещением шеи (вправо) и на­ роте глаз книзу. На вдохе и повороте клоном головы в противоположном на­ глаз кверху происходит активная моби­ правлении (влево). На вдохе удержива­ лизация в суставе 0-Ср который обра­ ется преднапряжение, на выдохе проис­ щен кверху. При необходимости меня­ ходит увеличение наклона головы. По­ ют направление поворота головы. По­ вторений — 3-4. Следует учесть, что вторений — 4-5.

наклон головы должен быть за счет "оп­ Этот прием может быть рекомендован рокидывания" через ребро ладони. для самостоятельной релаксации кива Сегмент CfCT Положение сидя. В этом тельной мышцы, которая в этом случае, варианте на стороне блокады реберный естественно, оказывается сверху.

край одноименной кисти устанавливает­ ся на уровне блокированного сегмента 10.2. Позвоночные (рис. 10.26). Другая рука оказывает давле­ двигательные сегменты ние на висок с противоположной сторо­ С -С ны. Чередуя вдох и выдох, согласно пра­ вилу Gaymans, совершается самостоятель­ 10.2.1. Функциональная ная мобилизация обоих сегментов.

анатомия 9. Самостоятельная мобилизация кра ниовертебрального перехода в положе­ В эволюционном, анатомическом и нии лежа физиологическом отношении обосновано Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 242 Мануальная медицина Рис. 10.27. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в поло­ жении лежа.

называется унко-вертебральным суста­ выделение верхне- и нижнешейного вом Luschka. Межпозвонковые суставы отделов. Естественные дв1гжения головы расположены параллельно, направление изначально начинаются с установки их плоскости обращено в сторону глаз.

взора, реализация поворота головы на­ На боковых рентгенограммах они напо­ чинается с краниовертебратьного пере­ минают ромб, верхняя сторона которо­ хода (O-Cj) с последующим вовлечени­ го составляет примерно 45% с продоль­ ем всей шеи. В этом разделе книги на­ ной осью позвоночника, причем самый шей задачей является дать описатель­ большой угол между суставами С2-С3.

ную функциональную анатомию шей­ На этом уровне суставные поверхности ных ПДС С3-С7. В отличие от ПДС дру­ не параллельны, поэтому суставная гой локализации, диски шейного отде­ щель сбоку на рентгенограммах может ла наиболее высокие, самая большая быть и не видна. На остальных уровнях высота диска на уровне С4-С,-С6. Есте­ обычно суставные щели хорошо про­ ственно, это придает большую подвиж­ сматриваются, они хорошо видны также ность шейному отделу позвоночника.

и во время анте- и ретрофлексии. Во Следует учесть, что важна оценка высо­ время латерофлексии на стороне накло­ ты диска, соотнесенная к высоте тела на происходит соскальзывание верхне­ позвонка, а не абсолютного его размера.

го сустава вниз и подъем в "гору" на Так на уровне упомянутых сегментов другой стороне, вследствие этого проис­ это соотношение составляет примерно ходит поворот верхнего позвонка в сто­ 1:3, тогда как на уровне поясничного рону наклона. При антефлексии проис­ отдела — 1:5. Характерной особеннос­ ходит некоторое выдвижение суставных тью тел шейных позвонков является отростков верхнего позвонка кпереди, наличие крючковидных отростков, огра­ при ретрофлексии, наоборот, они смеща­ ничивающих чрезмерную латерофлек ются кзади, что производит ложное впе­ сию шеи. Соединение двух тел позвон­ чатление переднего смещения суставных ков с помощью упомянутых отростков Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника отростков нижнего позвонка. Гипермо­ бильность в каком-либо сегменте в та­ ких случаях может создать серьезные неврологические проблемы из-за смеще­ ния и травматизации позвоночных арте­ рий. В норме начало смещения в перед­ не-заднем направлении, как и начало ротации тел при наклоне в стороны, на­ чинается в краниальных ПДС. Во время анте- и ретрофлексии значительно ме­ няется длина позвоночного канала: уве­ личивается во время антефлексии и уко­ рачивается во время ретрофлексии. Тем самым меняется состояние оболочек, корешков и самого спинного мозга.

На пневмомиелограммах видно утонче­ ние спинного мозга при антефлексии и его утолщение при ретрофлексии. Оче­ видно, что ширина межпозвонкового отверстия при ретрофлексии резко уменьшается, нередко используется как диагностический провоцирующий при­ ем установления компрессии корешка.

Отличительной особенностью шейно­ го отдела позвоночника является про­ хождение позвоночной артерии через Рис. 10.28. Механизм латерофлексии одноименный канал, начинающийся на шейного отдела по Jirout.

уровне С6 и простирающийся до осно­ вания черепа. Во время восхождения позвоночная артерия имеет механичес­ сегментарной ротацией. По свидетель­ кие контакты с передним бугром сустав­ ству Jirout (1971), эта комбинация дохо­ ного отростка, унковертебральным сус­ дит до верхнегрудных ПДС (рис. 10.28).

тавом, а также с передними секторами Анте- и ретрофлексия могут осущест­ корешков спинного мозга на уровне вляться двумя путями: от подбородка или межпозвонковых отверстий.

от груди, а также возможна комбинация Задняя продольная связка хорошо этих двух моментов. Ретрофлексия в этом фиксирована на дисках, а передняя — отношении не имеет отличий.

на телах позвонков.

В разделе "Краниовертебральный пере­ Ротация головы, как уже было указа­ ход " мы подробно рассматривали фено­ но, начинается с краниовертебрального мены, связанные с положением ПДС перехода, главным образом, между С, и 0-С,, С,-С2 в анте- и ретрофлексии.

С2 в объеме 20-25%, в дальнейшем в Здесь же отметим, что анте-ретрофлек движение вовлекаются более каузаль­ сия от груди сопровождается наиболее ные ПДС, ротация может осуществлять­ выраженными смещениями на уровне ся вплоть до сегмента Th2-Th3. Наклон цервико-торакального перехода и нижне­ головы начинается с сегмента С,-С2 (Le- шейных ПДС. В патологии это отражает­ wit К., 1985) при одновременной ротации ся в частой уязвимости этих уровней.

С2. Сразу в ответ на это происходит сме­ щение затылочной кости в сегменте 0-Сг 10.2.2. Рентгеноанатомия В дальнейшем наклон передается кау- В диагностике патологических изме­ дальным сегментам, сопровождаемый нений шейного отдела позвоночника Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина двухконтурный овал. Двухконтурность кроме стандартных укладок в передне обусловлена вогнутостью замыкающих задней и боковой проекциях применя­ пластинок и краевой (передней и зад­ ются еще специфические две укладки:

ней) каемкой тел позвонков.

рентгенография краниовертебрального Лордоз просматривается как плавная перехода через открытый рот (см. выше) дугообразная линия позвонков. Позади и в, поворота.

этой линии в проекции позвоночного При анализе рентгенограмм в боковой канала обнаруживаются ромбовидные проекции важны следующие рентгено тени суставных отростков и дужек по­ позитивные костные образования.

звонков. Передняя сторона ромба в нор­ Довольно точно определяется сагит­ ме никогда не заходит за тень позвонка.

тальный размер канала позвоночника и Суставные щели, обращенные косо вниз тел позвонков. Измерение глубины ка­ и назад просматриваются между ниж­ нала проводится между задним краем ним и верхним краями теней суставных тела позвонка (лучше нижний угол) и отростков.

передним краем тени дуги позвонка.

Остистые отростки, их основания, Обычно этот размер на уровне С5-С6 в верхушка определяются как менее ин­ норме не менее 12 мм при рентгеногра­ тенсивная тень. Самый мощный отрос­ фии в стандартных условиях. Как мы ток — С2, самый длинный — С7, его вер­ уже упоминали, соотношение между хушка не всегда бывает видна.

шириной тени тела позвонка и позво­ Передне-задняя проекция. Два верх­ ночного канала на этом уровне равно них шейных позвонка прикрыты тенью 1:1. Выше ширина канала больше, наи­ нижней челюсти. Для изучения их дета­ более широкий он на уровне атланта.

лей выполняются специальные укладки На боковых рентгенограммах межпо­ (см. выше). Остальные пять позвонков звонковые отверстия не видны, их про­ прослеживаются соответственно телам свет обращен назад и в стороны, их тень позвонков, корням дуг (педикулус) и, час­ прикрыта передними краями суставных тично, по остистым отросткам. Тени сус­ отростков.

тавных и поперечных отростков, наслаи­ В боковой проекции хорошо опреде­ ваясь, формируют "боковую массу шей­ ляются тени тел позвонков, прозрачные ного отдела позвоночника" (В.С.Май­ зоны между ними соответствуют дис­ кова-Строганова, М.А.Финкельштейн, кам. У молодых лиц они не просматри­ 1952). Проекции тел позвонков напоми­ ваются. По мере старения двояковыпук­ лые контуры дисков становятся рентге- нают по форме прямоугольник. Хорошо контурируются вогнутый верхний и нопозитивными.

слегка выпуклый нижний края тел. Во­ На заднюю часть тела накладывается гнутость верхней тени тела продолжает­ тень поперечного отростка в форме под­ ся в крючковидный отросток. На фоне ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее тел видны треугольные тени остистых подкова соответствует перелне\гу бугорку отростков, просматривающихся на фоне поперечного отростка, задняя — заднему.

воздушного столба трахеи. Корень дуж­ Костные ориентиры на боковой про­ ки с каждой стороны проецируется екции позволяют отчетливо идентифи­ ниже крючковидных отростков и не­ цировать каждый позвонок и его эле­ сколько латеральнее, лучше виден внут­ менты. Хорошо просматр1гваются перед­ ренний край.

няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и его сустав с задним краем передней дуги Суставные щели между суставными атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм отростками в прямой проекции не оп­ (сустав Крювелье). Размер тел позвон­ ределяются кроме щелей унко-вертеб ков увеличивается в каудальном направ­ ральных сочленений.

лении. Контуры замыкающих пласти­ Между телами позвонков определяют­ нок тел тонкие, их тени формируют ся прозрачные тени дисков, высота их Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника рентгенологических признаков наибо­ примерно одинакова на всех уровнях.

лее обездвиженных и гипермобильных О высоте диска все же лучше судить на ПДС. При этом целью обычно произво­ профильной рентгенограмме.

дят серию рентгенограмм при макси­ Тень позвоночного канала в передне мальной анте- и ретрофлексии. Лате задней проекции накладывается на тени рофлексии практически в этих целях не тел и дисков, канал ограничен внутрен­ используются. Очевидно, что гипермо­ ними краями теней дужек.

бильные ПДС при крайних положени­ Канал позвоночной артерии в прямой ях позиции позвоночника выявляются проекции, естественно, не виден. Ре­ как тени смежных анатомических струк­ конструкция его медиального края воз­ тур, существенно меняющих взаимное можна по краю тела позвонка и крюч расположение. Неподвижность смеж­ ковидного отростка. Рентгенография в ных анатомических "теней" свидетель­, применяется для оценки состояния ствует об органической или функцио­ межпозвонковых отверстий с целью нальной блокаде изучаемого ПДС.

выявления образований, способных ог­ Следует отметить, что с появлением раничить его размеры. Поскольку с нев­ техники мануального тестирования по­ рологической позиции важны нижне движности, резерва движения отдель­ шейные межпозвонковые отверстия, ных ПДС в самых разных направлени­ постольку необходима специальная ук­ ях многие врачи отказались от этого ис­ ладка больного для выполнения этого следования как достаточно дорогого и специального снимка.

небезопасного способа диагностики.

Суть укладки заключается в том. что больной лежит на исследуемой стороне, Патологическая рентгеноанатомия. Ес­ т.е. близко к кассете расположена сто­ тественно, в нашу задачу не входит дета­ рона исследования. Верхнее плечо на­ лизация всех возможных патологических клоняется вперед на 25-30°, луч центри­ рентгенологических находок. В этой час­ руется на область нижнешейных ПДС ти мы приводим наиболее значимые све­ (практически это выполняется центри­ дения, имеющие прикладное значение, и, рованием на угол нижней челюсти). прежде всего, в качестве противопоказа­ Межпозвонковые отверстия на рент­ ний к мануальной технике.

генограммах при такой укладке напоми­ Аномалии развития. Аномалии разви­ нают овал с более длинным вертикать- тия, как правило, не являются объектом ным диаметром. интереса специалиста по мануальной Основа рентгенодиагностики заклю­ терапии. Гораздо важнее вторичные чается в установлении возможного су­ расстройства функции, обусловленные жения горизонтального диаметра меж­ деятельностью нормальных структур позвонкового отверстия за счет "агрес­ позвоночника.

сии" со стороны унковертебрального Врожденные соединения двух смеж­ сустава или диска. Унковертебратьный ных позвонков — конкресценции и ас­ сустав в отверстии определяется в виде симиляции. Частота таких аномалий в щели, в норме не вдающейся в полость популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю., отверстия.

1981). Следует подчеркнуть, что анома­ На рентгенограммах в, состояния лии редко обнаруживаются в изолиро­ тел позвонков и дисков с трудом подда­ ванном виде: они сочетаются с другими ются анализу в силу особенностей хода аномалиями костного скелета и мягких луча. На тела и диски проецируются тканей (платибазия, высокое стояние тени суставных отростков противопо­ зуба, платиспондилия и пр.).

ложной стороны, хотя на исследуемой Под ассимиляцией принято понимать стороне (внизу) они видны неплохо.

слияние ПДС по всему периметру, т.е.

Функциональная рентгенография. тела, дуг, суставных отростков. При кон­ Применяется с целью установления кресценции ПДС сливаются какой-либо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина частью, обычно телами. Асимметричная Шейные ребра обнаруживаются у лиц конкресценция на уровне О-С, часто с короткой и толстой шеей. На рентге­ ошибочно принимается за грубую бло­ нограммах они могут выявляться в виде каду этого сустава, что, естественно, удлиненного поперечного отростка С ведет к применению ненужных и опас­ или в виде настоящего свободного реб­ ных манипуляций. ра с соответствующим суставом. Их Практически важно, что в результате практическое значение заключается в подобных органических блоков развива­ формировании дисфункции нижнешей­ ется компенсаторная гипермобильность ного отдела и перехода С7-Тр а также в соседних ПДС, особенно краниальных. затруднении выполнения технических В последующем в этом сегменте могут приемов по мобилизации этих двух от­ развиваться дегенеративные изменения. делов позвоночника.

Сужение позвоночного канала — до­ Дегенеративные изменения. В этой вольно частая находка. В таких случаях группе изменений мы рассмотрим те соотношение ширины тела и канала патологические рентгенологические на­ изменено в пользу тела. Клиническое ходки, клиническое значение которых предположение о сужении канала мож­ актуально, т.е. является характеристи­ но составить без рентгенографии на ос­ кой патологического процесса.

новании внешних ориентиров развития Межпозвонковый остеохондроз ха­ костного скелета. Обычно лица с креп­ рактеризуется снижением высоты диска ким "костяком" — коренастые, имеют и его уплотнением, контурированием тенденцию к сужению "просветов" замыкающих пластин, реактивным экз­ скелета, в том числе позвоночного кана­ остозом передней и задней продольных ла. Опасность сужения канала заключает­ связок. Чрезмерное утолщение задней ся в возможной компрессии спинного продольной связки может значительно мозга во время манипуляций, сопровож­ уменьшить просвет позвоночного канала.

даемых ротацией и переразгибанием.

При проведении "функциональных" Базилярная импрессия формируется в снимков на начальных этапах развития результате гипоплазии основной и заты­ остеохондроза диска может выявиться лочной костей, в результате чего укорачи­ выраженная нестабильность ПДС, вы­ вается скат основной кости, и зубовид­ ражающаяся в повышенной смещаемос ный отросток С2 оказывается в полости ти при анте- и ретрофлексии. Часто черепа. В норме верхушка зубовидного обнаруживаемый псевдоспондилолистез.

отростка никогда не выстоит выше ли­ обязан своим происхождением также нии, проведенной от продолжения тени гипермобильности диска пораженного твердого неба к заднему краю затылочно­ ПДС. По мере нарастания дегенератив­ го отверстия. Одновременное сужение ных изменений диска и сопутствующих размеров большого затылочного отверс­ им репаративных процессов подвиж­ тия (синдром Арнольда-Хияри) создает ность ПДС уменьшается до минимума.

драматическую ситуацию, связанную с Практическое значение остеохондроза дислокацией продолговатого мозга, мин­ диска велико. Как нами уже было пока­ даликов мозжечка. Вполне очевидно, что зано, на этапе нестабильности ПДС во время манипуляций может сложиться диск может легко прорваться и вызвать витально опасная ситуация, связанная с типичные неврологические осложнения.

повреждением продолговатого мозга.

На этапе оссификации диска неподвиж­ Частая аномалия краниовертебраль- ность ПДС может быть неверно оцене­ ной зоны — зубовидная кость или ее на врачом как блокада, по отношению к гипоплазия. В результате этого может которой могут быть предприняты не­ сформироваться гипермобильность сег­ нужные лечебные мероприятия.

мента С,-С2 вследствие перегрузки по­ Межпозвонковый артроз является весь­ перечной связки во время антефлексии. ма частым спутником дегенеративного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника изменения диска. Снижение амортизаци­ дегенеративно-дистрофического процес­ онных свойств диска, а также снижение са в задней продольной связке с после­ вертикального размера способствует пере­ дующей ее оссификацией. Диагностиру­ грузке поверхностей межпозвонковых ется очень легко. В патологический суставов, в том числе унковертебральных. процесс, как правило, не вовлекаются В результате этого верхний позвонок сме­ суставы и диски. В практике значение щается кзади ("съезжает"), вызывая де­ болезни Форестье заключается в равно­ формацию как позвоночного канала, так мерном ограничении подвижности шей­ и канала позвоночной артерии, вызывая ных ПДС на средне- и нижнешейных значительную ее дислокацию. На рентге­ уровнях с одновременной гипермобиль­ нограммах межпозвонковый артроз выяв­ ностью в сегменте О-Cj и С,-С2, где ин­ ляется как утолщение контура теней сус­ тенсивность патологического процесса тавных поверхностей, неравномерность минимальна.

их. Иногда может быть обнаружено тре­ Анкилозирующий спондилоартроз угольное углубление на поверхности ниж­ (болезнь Бехтерева), к сожалению, час­ него суставного отростка, что может сви­ тое и редко своевременно диагностируе­ детельствовать о гиперэкстензионном мое заболевание. Следует помнить, что механизме и его происхождении. Этот, это болезнь молодых людей, и в патоло­ так называемый подвывих по Kovacs гический процесс вовлекаются, в пер­ (1950) обнаруживается при дегенератив­ вую очередь, околосуставные ткани, ном поражении диска в 26,7% случаев позже суставные поверхности, диск не (Попелянский Я.Ю., 1981) и есть симп­ поражается. "Гносеологическая" основа том крайней нестабильности сегмента.

диагностической ошибки состоит в том, что морфологические, следовательно, По мере развития дегенеративно-ди­ рентгенологические изменения, на строфического процесса в диске и акти­ уровне шейного отдела обнаруживают­ вации репаративных процессов подвиж­ ся значительно позже, чем в грудном ность ПДС ограничивается, что сопро­ отделе позвоночника с типичным симп­ вождается соответствующими измене­ томом "бамбуковой палки". Рентгено­ ниями в суставах. С течением времени в логически периартроз и артроз меж­ суставах ПДС, как и в диске, полностью позвонковых суставов характеризуются резко ограничивается подвижность или утолщением тени околосуставных тка­ возникает полный анкилоз, что будет яв­ ней (отечностью) суставных поверхнос­ ляться показателем ортопедической ком­ тей. На функциональных снимках можно пенсации дегенеративных измененго"!.

обнаружить равномерное ограничение Унковертебральный артроз сопровож­ подвижности шейных ПДС. В стадии раз­ дает дегенеративное изменение диска вернутых клинических проявлений, ко­ (остеохондроз). Снижение высоты дис­ нечно, в согласии с лабораторными дан­ ка вызывает перегрузку унковертебр&ть ными, диагноз не составляет трудностей.

ного сустава с соответствующими ком­ пенсаторными изменениями суставных Для практики значение болезни Бех­ поверхностей, включая образование экз­ терева заключается в необходимости остозов. Направление роста экзостозов мобилизации каждого ПДС в начале обычно таково, что они вызывают раз­ заболевания. Тем самым проводится дражение позвоночной артерии, суживая профилактика тяжелых анкилозов на одноименной канал. Одновременно зад­ завершающей стадии заболевания. Мо­ ние экзостозы этой локализации способ­ билизация пораженных сегментов ока­ ны вызывать частичную компрессию ко­ зывает прекрасный аналгетический эф­ решка в межпозвонковом отверстии.

фект и способствует увеличению объема Фиксирующий лигаментоз (болезнь движения пораженных ПДС.

Форестье) — редкое заболевание. Патоло­ Очевидно, в нашу задачу не входил об­ гический процесс заключается в развитии зор других дегенеративных поражений Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина шейного отдела позвоночника. Часть из выраженности функциональной блока­ них, особенно воспалительного, нео­ ды и развития мускулатуры. Естествен­ пластического генеза, диагностируется но, что у лиц с грубой блокадой ПДС рентгенологами безошибочно, а для при развитой мускулатуре шеи и низком специалиста по мануальной терапии эта болевом пороге болезненные пережива­ патология является абсолютным проти­ ния интенсивнее, чем у лиц со слабой вопоказанием к проведению манипуля- мускулатурой, негрубыми блокадами и ционных мероприятий. высоким порогом болевых ощущений.

Степень ограничения подвижности в 10.2.3. Клинические проявления общем соответствует интенсивности функциональной патологии болезненности. Впрочем, это справед­ Основные жалобы: ограничение дви­ ливо только на начальных этапах блокад, жений и боль, возникающая часто вне­ когда интенсивная боль сопровождается запно, в виде прострелов. Больные, как генерализованной мышечной реакцией.

правило, могут назвать день и час забо­ По мере локализации мышечно-тоничес левания после внезапного движения, ких расстройств в месте блокады интен­ после сна, после "трудной*' позиции сивность болей, как правило, уменьшает­ головы или туловища. Блокирование ся, объем движений шейного отдела уве­ сегмента иногда может сопровождаться личивается за счет гиперфункции сосед­ хрустом. Сравнительно недавно эти них (неблокированных) ПДС.

клинические симптомы обозначались Иногда при единичных блокадах может обобщенным термином "шейный про­ быть значительное ограничение подвиж­ стрел", считая его признаком прорыва ности всего шейного отдела позвоночни­ диска или внезапного мышечного спаз­ ка, что может создать иллюзию множест­ ма. Приводились доказательства якобы венности функциональных блокад. Этот "треснувшего" диска или мышечного феномен объясняется высокой возбуди­ спазма "крампи" при этом состоянии.

мостью соответствующей нейромоторной Авторов не смущали факты, необъясни­ системы, препятствующей локализации мые с этой точки зрения: ограничение мышечного спазма в месте блокады.

движения и боль при функциональных Характерны отраженные боли. При блокадах ПДС убывают по своей интен­ блокадах верхнешейных ПДС боль часто сивности в течение первой недели, при проецируется вверх, за ухо, затылок.

дискогенном поражении все эти проявле­ Очень характерно отражение боли при ния носят нарастающий характер и до­ сочетанных блокадах С,-С и С -С, со­ 2 2 стигают своей интенсивности через провождающихся локальным гипертону­ несколько дней, удерживаются достаточ­ сом внутренней части верхней киватель но долго, сопровождаются рядом невро­ ной мышцы, в висок, что создает види­ логических симптомов. Часто после ос­ мость мигренозного характера боли.

лабления болей в шее во время какого При блокадах С -С боль часто испы 2 либо удобного положения головы проис­ тывается в верхне-медиальном углу ло­ ходит вторичный хруст, шокирующий патки. Иррадиация боли соответствует больных своим лечебным эффектом, ког­ прикреплению мышцы, поднимающей да происходит полное восстановление лопатку. Таким образом, боль может объема движения и исчезновение боли.

быть в месте прикрепления мышцы к Следует учесть, что такая стремительная ПДС С -С и к лопатке. Боль возника­ 2 динамика симптомов — от резкой боли ет вследствие образования миофасцику до полного исчезновения характерна при лярного триггерного пункта в местах гипермобильных шейных ПДС.

прикрепления к костным образованиям.

Характер и интенсивность боли весь­ При функциональных блокадах С -С 3 ма разнообразны, во многом они зави­ С боль часто испытывается не только сят от типа личности, болевого порога, на уровне блокированных сегментов, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника но и в надключичной области и по ме­ Очевидно, что необходимой состав­ диальному краю плеча и предплечья. ляющей алгического синдрома является Происхождение подобной иррадиации вторичная вегетативная боль. Она мо­ связано с формированием синдрома пе­ жет испытываться как изолированная в редней лестничной мышцы, патогенети­ определенной зоне или сопровождать ческой основой которого является но- соматическую боль. Характер ее типи­ цицептивная афферентация из блокиро­ чен: жгучий, разлитой, неадаптирую ванного ПДС. Клиническая картина щийся при тепловых нагрузках, сопро­ синдрома подробно описана в многочис­ вождающийся гипергидрозом, игрой ленных руководствах по неврологии и вазомоторов, изменением пиломотор ортопедии. Здесь же только отметим, что ной реакции и др.

синдром передней лестничной мышцы Типичным примером вегетативной чаще возникает у лиц, имеющих грудную боли является боль при раздражении клетку с косым ходом ребер (плоская позвоночной артерии. Как известно, грудь), при этом угол между верхней по­ синдром позвоночной артерии возника­ верхностью I ребра и задним краем мыш­ ет часто при унковертебральном и меж­ цы более острый и условия компрессии позвонковом артрозах, напряжении нижнего вторичного пучка плечевого сус­ нижней косой мышцы головы, эктопии тава и подключичной артерии лучше, чем устья артерии. Функциональные блока­ при горизонтальном ходе ребер, т.е. при ды ПДС и рефлекторное напряжение развернутой грудной клетке. сегментарных мышц, в том числе ниж­ Блокады нижнешейных ПДС и цер- ней косой мышцы, создают патогенети­ викоторакального перехода испытыва- ческую основу ирритации вегетативных волокон позвоночной артерии.

ются как местная резкая боль с ирра­ диацией в область надплечья — трапе­ Другой возможный механизм вегетал циевидной мышцы. Как правило, в ней гий формируется ирритацией соответст­ определяется миогенный или миофас- вующих образований вокруг подклю­ циальный триггерный пункт, также воз­ чичной артерии. Этот механизм, как мы никающий при повышенной ноцицеп- уже указывали, возникает при патологи­ тивной афферентации из зон функцио­ ческом напряжении передней лестнич­ нальной блокады. Следует иметь в виду.

ной мышцы.

что отраженная боль по своему проис­ Третий механизм активации вегета­ хождению — не только результат цент­ тивных болей заключается в активации рального взаимодействия сенсорных вегетативных рецепторов в зоне триг­ потоков, формирующих известные фе­ герных пунктов. Иначе говоря, вегета­ номены Захарьина-Геда, но и следствие тивные рецепторы артериол и капилля­ сенсомоторного, т.е. рефлекторного вза­ ров в зоне мышечных, фасциальных, имодействия. Это означает, что вследст­ периостальных гипертонусов регистри­ вие соблюдения метамерно-сегментар- руют изменение метаболизма с появле­ ной организации локомоторного аппа­ нием биологически активных алгоген рата миогенные триггерные пункты ных веществ (брадикинины, проста формируются в сегментарных мышцах гландины и пр.).

(ротаторы, многораздельные и межпо­ Головокружения при функциональных перечные мышцы), затем они формиру­ блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных ются в более удаленных мышцах — мио сегментов нехарактерны, в отличие от томах, сегментарно соответствующих блокад краниовертебрального перехода.

функциональным блокадам ПДС.

Как уже было сказано, при миогенных триггерных пунктах верхней трети груди Эти рассуждения справедливы в отно­ но-ключично-сосцевидной мышцы часты шении происхождения фасциальных системные головокружения. Но при бло­ связочных и периостальных триггерных кадах средне- и нижнегрудных ПДС пунктов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мануальная медицина гипертонусы такой локализации крайне опорной функции нижних конечностей редки. Ограничение движения, т.е. экс­ играет, прежде всего, краниовертебраль курсий позвоночника как в отдельных ный переход. Участие средне- и нижне­ ПДС, так и целого их блока, возникает шейных ПДС в этом процессе опреде­ внезапно и часто по выраженности со­ лено их ролью в качестве звеньев кине­ ответствует интенсивности боли. Прав­ матической цепи "краниовертебраль да, такое соответствие имеется лишь в ный переход — шейные ПДС — груд­ первые дни ФБ. В последующем, как ные и поясничные ПДС — илиосакраль правило, интенсивность боли уменьша­ ный переход — нижние конечности".

ется, а степень ограничения движения Особо следует отметить некоторые практически не меняется. При "застаре­ клиническое особенности функцио­ лых" блокадах, когда отсутствует болез­ нальных блокад цервико-торакального ненность, субъективно ограничение перехода.

движения шеи больными как патологи­ Как нами уже было сказано, в биоме­ ческий симптом не оценивается. Скорее ханическом отношении C7-Th,-Th2 вы­ даже следует говорить об изумлении ступают как единое целое, и, естествен­ больных по поводу увел1гчения объема но, основные симптомы ограничения движения после мобилизации блокиро­ функциональных расстройств являются ванного сустава. общими. Особенно следует отметить два В этом разделе работы не описывают­ отличительных признака:

ся симптомы, характерные осложненно­ 1) сопутствующая блокада I ребра;

му остеохондрозу. Симптоматика таких 2) значительное ограничение сгиба­ поражений детально описана в класси­ ния и разгибания головы.

ческой монографии Я.Ю.Попелянского Блокады I ребра, часто двухсторон­ (1966, 1991). Позже нами также будут ние, но могут быть и односторонние, даны их описания с позиций мануаль­ связаны кинематическим единством ной терапии.

перехода C7-Th1-Th2. Длинные и корот­ Отдаленные симптомы функциональ­ кие мышцы шеи частично прикрепля­ ных блокад шейных ПДС часто являют­ ются к I ребру или же закрывают его, ся неспецифическими. Речь идет о фор­ что естественным образом отражается мировании вторичных блокад ниже рас­ на состоянии суставов между I ребром и положенных ПДС, включая самые уда­ I грудным позвонком.

ленные, к примеру, крестцово-подвздош- Симптоматика сочетанной блокады, ного сустава. Естественно, судить о вто- таким образом, усугубляется ограниче­ ричности их происхождения приходится нием подвижности I ребра, уменьшени­ с большой осторожностью. Более досто­ ем амплитуды экскурсии, чувством на­ верным такое предположение становится пряжения в надплечье. Часто эти симп­ по результатам их разрешения без допол­ томы неверно оцениваются как прояв­ нительных воздействий после устранения ления миогенного триггерного пункта основной ключевой блокады шейных трапециевидной мышцы, под средней ПДС. Это "спонтанное" разрешение ФБ порцией которой располагается I ребро.

обусловлено распадом патологического Более подробно о клинических прояв­ динамического стереотипа и восстановле­ лениях блокады I ребра см. в разделе нием нормальных координационных от­ "Грудная клетка ".

ношений, складывающихся из нормально Ограничения флексии и экстензии функционирующих звеньев — ПДС.

являются характерными патологически­ Нарушения равновесия. Эта группа ми признаками функциональных блокад симптомов является частью патологичес­ цервико-торакального перехода. Возник­ кого моторного (динамического) стерео­ новение симптомов поражения обуслов­ типа. Ключевую роль в перераспределе­ лено их ролью в биомеханике этого отде­ нии веса тела и формировании разной ла: сгибание, равно как и разгибание Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.29. Исследование сегментарной ротации шейных ПДС.

с какой-либо стороны на уровне отдель­ головы от груди начинается на этом ных ПДС. Конечно же, эти первые на­ уровне. В условиях же блокад этого от­ ходки нуждаются в уточнении.

дела любая экстензия и флексия вызы­ 1. Исследование сегментарной ротации вает ее нагрузку, что сопровождается ПДС (рис. 10.29). Положение пациента превышением функциональных воз­ сидя. Исследующий большой (правый) можностей перехода и нарастающей ак­ палец устанавливается на остистый от­ тивной мышечной его защитой.

росток сбоку (справа), другой, актив­ 10.2.4. Диагностика ной, рукой осуществляется поворот го­ Общие замечания по диагностике ловы и шеи в противоположную сторо­ функциональных блокад шейных ПДС ну (влево) таким образом, чтобы уль мы уже сделали. нарный край кисти был максимально В этом разделе лишь укажем, что ло­ близок к исследующему большому паль­ кальным уплотнением мышц, фасций цу. Этим обеспечивается точная ротация на уровне отдельных ПДС следует уде­ верхнего позвонка по отношению к лить особое внимание, поскольку их нижнему, фиксированному позвонку.

пальпация достаточно проста по сравне­ Преднапряжение создается в результате нию с сегментарной мускулатурой дру­ противоположно действующих ротиру­ гих уровней позвоночного столба. Сег­ ющих усилий: большой палец одной ментарные мышцы шейных ПДС за­ руки поворачивает нижний позвонок в крыты не толстыми длинными мышца­ одну сторону, а другая рука поворачива­ ми шеи, утолщающимися книзу. Кроме ет верхний позвонок в противополож­ этого, шейные ПДС доступны пальпа­ ную сторону. Суть диагностики заклю­ ции практически со всех сторон. Пред­ чается в оценке резерва движения по варительное впечатление об уровне ФБ пружинированию тестируемого сегмен­ можно составить на основе пальпатор- та. В норме этот феномен легко ре­ но определяемого триггерного пункта гистрируется с обеих сторон отчетливо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 252 Мануальная медицина Рис. 10.30. Исследование параллельного смещения шейных ПДС в положении лежа.

и равномерно. Объем резервного движе­ ПДС при лордозе);

пружинирование сус­ ния составляет 3-5°. В настоящее время тава ограничено, что испытывается как существует техника посегментарной жесткий упор. В это же время можно ре­ оценки ротации с помощью компьютер­ гистрировать гипермобильность выше и ной техники, названной как цервикомо- ниже расположенных суставов.

тография (Berger M., 1984). Этот технический прием достаточно 2. Исследование латерофлексии. По­ точен, часто используется из-за просто­ ложение пациента сидя. Врач, стоя сза­ ты воспроизведения. Этот же прием ле­ ди, захватом тестирующей (правой) ру­ жит в основе сегментарной мобилиза­ кой фиксирует нижний позвонок ПДС ции ПДС по Gaymans.

так, чтобы проксимальная часть указа­ 3. Исследование параллельного сме­ тельного пальца оказалась над межпо­ щения. Положение пациента сидя, воз­ звонковым суставом. Другая рука (ле­ можно также и лежа. Принципиальное вая) обеспечивает наклон головы в сто­ описание этого приема мы уже приводи­ рону исследующей руки (вправо). Пред- ли в разделе "Краниовертебральный пере­ напряжение создается наклоном ПДС, ход".

т.е. сближением суставных отростков.

Отметим, что на уровне ПДС С2-С3, Пружинирование резерва движения С3-С4, С4-С5, С5-С6 исследование парал­ оценивается повторяющимися дополни­ лельного смещения возможно в направ­ тельными наклонами. Следует учесть, лении вправо-влево и вперед. На уров­ что наклон ПДС сопровождается его не цервикоторакального перехода С7 вращением.

Тгц-Тгц этот прием диагностики должен Таким образом, этот диагностический быть видоизменен из-за отсутствия тех­ прием может быть оценен как тест на нической возможности фиксации (за­ сегментарную ротацию ПДС, т.е. си- хвата) нижней дуги позвонка рукой.

нергическую реакцию "наклон-поворот". Исследование возможно в положении Блокада этого движения характеризуется сидя и лежа.

ощущением бугорка в области блокиро­ В положении лежа (рис. 10.30) указа­ ванного сустава (аналог местного кифоза тельный и средний пальцы исследующей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.31. Исследование параллельного смещения сегментов Cvll-Th, в положении на боку.

руки (правая) устанавливаются на сег­ оценить поворот, наклон и разгибание в менте C7-Thj (указательный палец на сус­ исследуемом ПДС. Технически прием таве слева, средний — справа). Активная сложен, рекомендуется выполнение его рука (левая) гипотенаром или тенаром, в после приобретения достаточного опыта.

зависимости от стороны исследования.

Исследование проводится в положе­ поочередно смещает сустав C7-Th, кзади.

нии лежа на спине (рис. 10.32). Иссле­ оказывая давление на область мягких тка­ дующая рука подкладывается под шею ней шеи в проекции суставов C.-Th...

пациента таким образом, чтобы боль­ Преднапряжение, естественно, создается шой палец оказался на исследуемом в исследуемом направлении. Особое вни­ суставе. Другая рука захватом за подбо­ мание следует обратить на опасность родок обеспечивает движение головы в сдавления устья общей сонной артерии.

нужном направлении. Преднапряжение В положении лежа на боку смешение в сегменте создается сочетанием син­ C7-Thj исследуется движением кверху хронных наклона, поворота и разгибания (рис. 10.31). Для этого кистевым захва­ в исследуемом суставе, производится пос­ том шеи снизу, причем ульнарный край ледовательное замыкание суставов. Боль­ кисти располагается на уровне перехо­ шой палец исследуемой руки оценива­ да, производится преднапряжение в на­ ет степень локального напряжения тка­ правлении кверху и повторными подъ­ ней и резерв движения. Блокада сегмен­ емами оценивается резерв движения. та оценивается таким образом наиболее Неудобство приема заключается в том, точно. Следует учитывать, что чем ниже что приходится менять положение па­ расположен исследуемый сегмент, тем циента с одного бока на другой с целью больше требуются наклон, поворот и исследования бокового смещения с про­ разгибание. К сожалению, при проведе­ тивоположной стороны. нии этого приема существует опасность Комбинированный прием исследо­ дислокации сосудов шеи с явлениями вания С2-С7 позволяет одновременно дисциркуляции кровотока.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 254 Мануальная медицина Рис. 10.32. Комбинированный прием исследования сегментов C..-G...

10.2.5. Лечение. Общая техника за подбородок обеспечивает усилие вдоль оси тела. Здесь возможны два варианта:

1. Осевая тракция позвоночника про­ а) использование 4-5 дыхательных циклов водится в положении сидя и лежа. Оба пациента;

б) ритмическая тракция шей­ технических приема обладают сходным ного отдела в течение 1,0-1,5 минут.

терапевтическим эффектом.

В положении сидя врач фиксирует В положении лежа достигается общая свои руки упором на надплечье пациен­ мышечная релаксация и хтя осевой та, кисти удерживают голову пациента тракции нужно уменьшить усилие воз­ за нижнюю челюсть. Продолжитель­ действия. Целесообразно сочетать рас­ ность процедуры — 5-6 дыхательных тяжение с дыханием. Во время вдоха циклов пациента (см. рис. 10.17).

повышается тонус паравертебральной 2. Релаксация поверхностных мышц мускулатуры, на выдохе — снижается.

шеи целесообразна для обеспечения ра­ Силу тракции следует соотнести с резер­ боты с глубокими тканями, в том числе вом движения нормального ПДС, т.е. не и с суставами. Необходимость в этой следует его превышать из-за риска слу­ предварительной релаксации возникает чайной блокады во время завершения в тех случаях, когда значительное по­ процедуры. Определяется эта величина вышение тонуса поверхностно располо­ путем постепенного прироста усилия женных мышц скрывает реакции сег­ тракции. Первый пружинящий барьер ментарных мышц, затрудняя диагности­ будет принадлежать нормальному ПДС, ку. Постизометрическая релаксация или так как блокированные ПДС требуют другой вид технического воздействия более значительных усилий.

должны быть ограничены в отношении В положении лежа тракция шеи про­ мышцы или их групп, тонус которых по­ водится обеими руками. Одна рука вышен. Часто такими мышцами являют­ (правая) поддерживает затылок, другая ся: вертикальная порция трапециевидной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника позвонком. Соответственно, на вдохе мышцы, ременные, а также мышца, происходит расслабление межсегмен­ поднимающая лопатку и грудино-клю тарных мышц, а на выдохе — повыше­ чичная мышца. Иногда возникает необ­ ние их тонуса. Следует отметить, что ходимость в релаксации выйной связки, форсирование латерофлексии снижает укорочение которой ограничивает сги­ лечебный эффект. Поэтому, если есть бание головы. Ее релаксация проводит­ уверенность в точности выбранного сег­ ся проведением пассивного наклона го­ мента, нужно сохранять лишь предна ловы "вперед от подбородка" до каса­ пряжение в этом сегменте. Во время ния с грудиной.

дыхательных циклов чередование рас­ С целью релаксации поверхностных слабления и напряжения будет происхо­ мышц полезно расслабление кожных дить автоматически. Описанный техни­ гипералгетических зон, часто соответст­ ческий прием безопасен, достаточно вующих контуру мышц. Для этого боль­ эффективен. Его недостатком является шие пальцы производят медленное рас­ отсутствие осевой тракции во время тяжение кожи от периферии гипералге проведения процедуры, вследствие это­ тической зоны. Следует подчеркнуть, го мобилизация ПДС происходит, в ос­ что форсированное растяжение не вы­ новном, в горизонтальной плоскости.

зывает расправления участка гипертону­ 2. Толчковая мобилизация ротации с са кожи вследствие его "инертности"', противовращением а более "быстрым" и растяжимым оказы­ Относится к разряду точных техни­ вается зона перехода гипертонуса в нор­ ческих приемов. Может быть использо­ мальный участок кожи. Впрочем, это ван не только при блокаде ротации в справедливо для гипертонусов любого сегменте, но и при блокадах других дви­ происхождения, о чем мы уже писали.

жений. Смысл технического приема за­ 10.2.6. Лечение. Специальная ключается в обеспечении противопо­ техника ложного вращения двух позвонков 1. Сегментарная мобилизация по Gay- одного ПДС.

mans. О сущности методики написано в Для этого большой палец (правый) главе "Техника мануальной терапии".

фиксируется на нижнем остистом от­ Здесь опишем эту методику в кратком ростке сбоку (справа), другая рука (ле­ виде.

вая) обхватывает шею пациента, безы­ Мобилизация четных сегментов С2-С3, мянным пальцем и мизинцем захваты­ С4-С5, С6-С7. Радиальный край правой вает остистый отросток верхнего по­ кисти (пястно-фаланговый сустав) фик­ звонка с противоположной стороны сируется под четным позвонком в зоне (слева). Таким образом, вращающие сустава на стороне мобилизации (впра­ моменты сил прикладываются к ПДС в во). Другая рука (левая) обеспечивает противоположных направлениях до до­ латерофлексию шеи в этом сегменте до стижения барьера, т.е. преднапряжения.

ощущения барьера. На вдохе происхо­ В таком положении рук полезно произ­ дит повышение тонуса четных межсег­ вести осевую тракцию шеи за счет об­ ментарных мышц, на выдохе — расслаб­ хватывающей руки (левой) за подборо­ ление. На выдохе происходит не только док больного, касающегося затылком ПИР названных мышц, но и репозиция туловища врача. При такой комбинации ПДС под влиянием сохраняемого пред- трех сил, направленных вдоль верти­ напряжения в этом сегменте. кальной оси ПДС, а также вращающих его в противоположных направлениях, Мобилизация нечетных сегментов С3-С4, манипуляция в нужном сегменте произ­ С5-С6, С7-ТЪ,. Положение рук соответ­ водится точно и без большого усилия.

ствует описанному выше, разница за­ Опытные врачи при выполнении это­ ключается в положении фиксирующей го технического приема предпочитают руки. Она устанавливается под нечетным Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 256 Мануальная медицина манипуляционного толчка усилие пере­ дается не только на выбранный сегмент, но и на соседние. Это происходит вследствие того, что соседние сегменты недостаточно замыкаются для защиты от манипуляционного толчка. При сла­ бой технической подготовке во время выполнения этого приема допускается типичная ошибка: происходит манипу­ ляция на соседнем сегменте со свойст­ венным звуковым феноменом, якобы доказательством лечебного эффекта.

При повторном применении этой тех­ ники может развиться гипермобиль­ ность соседнего "невинного сегмента", а выраженность основной блокады оста­ ется без изменений. Подводя итог предостережениям, следует сказать, что этот технический прием хорош в уме­ лых руках и опасен в неумелых.

Положение пациента сидя или лежа.

Манипуляция в положении сидя (рис.

10.33). Врач стоит за пациентом. Мани­ пулирующая кисть (правая) радиальным краем (пястно-фаланговый сустав) рас­ Рис. 10.33. Манипуляция с дополнитель­ полагается на блокированном ПДС.

ным вращением в положении сидя.

Другая рука проводит ротацию головы в противоположную сторону (левую) до направить манипуляционный толчок на появления преднапряжения в ротации.

остистый отросток нижнего позвонка, Затем производится разгибание головы тем самым необходимость в значитель­ с целью замыкания неблокированных ном вращении верхнего позвонка и сегментов для защиты от манипуляци­ выше расположенных ПДС, включая онного толчка. Таким образом, предна голову, исключается. Этот элегантный пряжение блокированного ПДС проис­ прием особенно полезен при манипуля­ ходит в ротации и разгибании. Манипу­ циях на уровне C7-Th|-Th2, когда враще­ ляция производится толчком на сустав­ ние остистого отростка Th позволяет ную пару в направлении вперед и в сто­ мобилизовать одновременно сегменты рону ротации, т.е. усиливается предва­ G^-Th, и Th,-Th2, исключая "некраси­ рительная ротация (отсюда и название).

вый" поворот всей шеи и головы в дру­ Обязательное условие — небольшая осе­ гую сторону. Альтернативой манипуля­ вая тракция шеи.

ции является ритмическое давление на Манипуляция в положении лежа (рис.

остистый отросток С7 при небольшой 10.34). Врач стоит сбоку от больного на осевой тракции шеи. стороне блокированного сегмента (сле­ 3. Толчковая мобилизация ротации с ва). Преднапряжение в нем создается дополнительным вращением комбинацией вращения головы, разги­ бания и наклона (подъема головы) с по­ Является противоположностью описан­ мощью захвата головы снизу за подборо­ ной выше. Этот прием сильный, позволя­ док. Манипулирующая рука (левая) уста­ ет достаточно энергично раскрыть сустав­ навливается на область блокады. Син­ ную пару. К сожалению, он менее точен, хронным движением обеих рук создается чем прием противоудержания. Во время Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника Рис. 10.34. Манипуляция с дополнительным вращением в положении лежа.

осевая тракция, небольшая ротация, 4. Мобилизация цервико-торакально разгибание и манипулирующий толчок. го перехода. Заключается она в прове­ Альтернативой манипулирующее дении тракционной манипуляции за ос­ толчку может служить ритмическое дав­ тистый отросток позвонков С6, С7, Th, ление на область блокады в сочетании с (рис. 10.35).

остальными ритмическими движения­ Положение пациента сидя, руки сцеп­ ми: осевой тракцией, ротацией и разги­ лены на затылке, ноги разведены. Врач, банием. Эта модификация более шаля­ стоя сзади, продевает свои руки под его щая, чем однократный манипуляцион- плечи и обхватывает шею (в борьбе по­ ный толчок. Обязателен после выполне­ хожий прием называют "двойной Не­ ния манипуляции контроль за восста­ льсон"), захватывая как крючком боль­ новлением резерва движения. шим пальцем остистый отросток С6, если блокирован С6-С7, или С7, если Опасность осложнений состоит, в блокирован цервико-торакальный пере­ первую очередь, во вторичных блокадах ход. В таком положении производится соседних сегментов.

осевая тракция шеи и сгибание шеи до Таким, образом, заканчивая этот раз­ преднапряжения в блокированном сег­ дел работы, следует отметить, что ос­ менте, несколько разгибается грудной новными техническими приемами по отдел позвоночника пациента (врач бе­ мобилизации блокированных ПДС яв­ рет его на себя). Манипуляция соверша­ ляются техника мягкой мобилизации по Gaymons'y, ротация в противоудержа- ется вертикальным толчком (рывком) небольшой силы, при этом большой нии и ротация с дополнительным вра­ палец манипулирующей руки произво­ щением. Существующие и вновь описы­ дит дополнительное подтягивание за­ ваемые многочисленные технические хваченного остистого отростка. Допуска­ модификации являются комбинацией ется дополнительное укрепление силы этих приемов или какой-то их частью.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 258 Мануальная медицина Рис. 10.35. Тракционная мобилизация сегмента C„„-Th..

захватывающего большого пальца за с противоположной стороны обеспечи­ счет большого пальца другой руки. вает наклон головы в сторону фиксиру­ Как показывает наш опыт, использова­ ющих пальцев. Тем самым обеспечива­ ние для захвата указательного и среднего ется ПИР межсегментарных мышц на пальцев (как это описано в руководствах противоположной стороне (в нашем по мануальной терапии) менее эффектив­ примере справа), а позиционная моби­ но из-за ненадежной фиксации и захвата лизация — за счет фиксирующих паль­ остистого отростка. Этими пальцами цев (слева). Преднапряжение достигает­ удобно при проведетш описанной мани­ ся сочетанием наклона и фиксации шеи пуляции оказывать давление на симмет­ на уровне блокированного ПДС. Во вре­ ричные суставы блокированного ПДС и, мя 3-4 ритмических дыхательных дви­ тем самым, обеспечить манипуляцию. жений происходит ПИР коротких мышц шеи и позиционная мобилизация 10.2.7. Самостоятельная ПДС. Полезно для активации механиз­ мобилизация мов ПИР использование глазодвигатель­ 1. Мобилизация наклона. Эту методи­ ных синергии по схеме: смотреть вверх — ку мы описывали в соответствующем вдох, задержка дыхания 6-7 с, смотреть разделе при мобилизации краниовертеб- вниз — выдох, повторений 3-4.

рального перехода. Она удобна и эф­ 2. Мобилизация ротации. Положение фективна при мобилизации нижних сег­ сидя. Пациент захватывает голову за за­ ментов.

тылок и подбородок обеими своими Положение пациента сидя (рис. 10.36).

руками, обеспечивая поворот головы в Одна рука (правая) накладывается на сторону ограничения до максимально шею сзади с фиксацией пальцев на бо­ возможного объема. Понятия о предна ковой поверхности. Другая рука (левая) пряжении и барьере в данном случае Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Шейный отдел позвоночника неприемлемы: эти ощущения пациен­ том не дифференцируются.

Наилучший эффект в ротации дости­ гается использованием дыхательных и глазодвигательных синергии. Мы уже подчеркивали, что вдох увеличивает тонус предварительно напряженных мышц, а выдох расслабляет расслабленные мышцы. С учетом этого, самостоятель­ ная мобилизация в ротации строится по следующей схеме:

1) поворот и фиксация головы в мак­ симальной ротации;

2) поворот взора в противоположную сторону, что обеспечивает активацию (включение) растянутых ротаторов шеи;

3) вдох, обеспечивающий повышение активности растянутых ротаторов;

4) задержка вдоха в течение 7-8 с, ког­ да совершается изометрическая работа ротаторов;

5) поворот взора в противоположную Рис. 10.37. Самостоятельная мобилиза­ сторону, т.е. в сторону начального пово­ ция шейных ПДС в положении сидя.

рота головы;

это выключает активную работу ротаторов шеи;

толчками малой амплитуды и силы кис­ 6) выдох, окончательно выключаю­ тью, фиксирующей голову;

количество щий их работу. Пациент проводит такзгх повторений до 12-15.

циклов 4-5.

Разновидностью этого приема являет­ Следует подчеркнуть, что основное ся ритмическая мобилизация средне условие проведения самостоятельной шейных сегментов за счет преимущест­ мобилизации ротации — сохранение венной активности передней лестнич­ начального поворота головы.

ной мышцы. Этот же прием использует­ 3. Ритмическая мобилизация наклонов.

ся для самостоятельной мобилизации Положение пациента сидя на стуле. Го­ I ребра при фиксированной шее. Голо­ лова наклоняется в сторону ограниче­ ва поворачивается примерно на 45° в ния до максимально возможного объе­ сторону ограничения, на висок (пра­ ма. Рука на стороне наклона фиксирует вый) спереди устанавливается ладонь голову захватом сверху, другая фиксиру­ одноименной руки (правая). Упором на ет плечевой пояс захватом за сиденье ладонь создается напряжение передней стула или подложив кисть под ягодицу.

лестничной мышцы, в дальнейшем это Фиксация плеча обязательна во избежа­ усилие-кивок ритмически увеличивает­ ние наклона туловища. Ритмическая мо­ ся. Повторений ритмических кивков — билизация совершается повторяющилщся 10-12 (рис. 10.37).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Глава Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Функциональная анатомия грудной клетки Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Терапевтические приемы на ребрах Общие виды технических приемов на ребрах Специальная техника Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер Грудной отдел позвоночника и груд­ грудной клетки стоит вертикально, реб­ ная клетка в клинических проявлениях ра имеют выраженный косой ход. Об­ выступают как единое целое, и мы в щий вид грудной клетки напоминает дальнейшем будем описывать этот раз­ выдох, поэтому ее часто называют экс­ дел как грудная клетка в целом. пираторной. При такой форме грудной клетки часто развиваются туннельные 11.1. Функциональная синдромы с участием шейно-плечевой анатомия грудной клетки мускулатуры (синдром передней лест­ По своей форме грудная клетка (ГК) ничной мышцы, верхней апертуры, пе­ напоминает овоид с верхним узким редней грудной стенки). Кифоз позво­ концом и нижним более широким, при­ ночника грудного отдела может быть чем оба конца косо срезаны. Кроме при плоской грудной клетке слегка вы­ того, овоид грудной клетки несколько прямлен.

сдавлен спереди назад. Снизу грудная У людей с хорошо развитой мускула­ клетка затянута мускульной перегород­ турой и легкими грудная клетка широ­ кой — диафрагмой. Форма и величина кая и короткая, приобретает коничес­ грудной клетки подвержены значитель­ кую форму: нижняя часть шире, чем ным индивидуальным вариациям, обу­ верхняя. Ход ребер почти горизонталь­ словленным степенью развития муску­ ный. Форма грудной клетки напоминает латуры и легких, что, в свою очередь, вдох, поэтому ее, в противоположность связано с образом жизни и профессией плоской, называют инспираторной.

данного человека. Эти вариации имеют Цилиндрическая форма занимает большое значение для диагностики.

промежуточное положение между двумя Обычно различают три формы грудной описанными выше.

клетки: плоскую, цилиндрическую и Дыхательные движения состоят в рит­ коническую.

мическом подъеме и опускании ребер, Плоская грудная клетка наблюдается при этом происходит изменение выра­ у людей со слабо развитой мускулатурой женности величины кифоза. Это осо­ и легкими. Она становится узкой и бенно заметно при форсированном вдо­ длинной, сильно уплощенной в передне- хе (выпрямлении позвоночника) и вы­ заднем направлении. Передняя стенка дохе (увеличение кифоза). При вдохе Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка и глубокие мышцы. Поверхностными происходит вращение задних концов являются: трапециевидная, широчайшая ребер вокруг оси, проходящей через мышца спины, поднимающая лопатку и шейку ребра от сустава его головки к ромбовидная, задние зубчатые (верхняя суставу его бугорка. На вдохе передние и нижняя). Глубокие мышцы, обеспечи­ концы ребер поднимаются и вследствие вающие деятельность осевого скелета, своего наклонного положения способст­ сохраняют метамерное строение и обра­ вуют удалению грудины от позвоночни­ зуют на каждой стороне два продольных ка. Таким образом, грудная клетка рас­ мышечных тракта (латеральный и меди­ ширяется в сагиттальном размере.

альный), которые лежат в желобах меж­ Одновременно из-за косого хода упомя­ ду остистыми и поперечными отростка­ нутой оси вращения происходит раздви­ ми и углами ребер. Функция аутохтон гание ребер в стороны, вследствие чего ных мышц спины во всей совокупности увеличивается и поперечный размер состоит в выпрямлении туловища и вра­ грудной клетки.

щении позвоночника. При сокращении Следует заметить, что верхние ребра.

на одной стороне эти же мышцы произ­ прикрепляющиеся к грудине, соверша­ водят наклон позвоночника и, вместе с ют движения, напоминающие движение ним, туловища. Глубокие спинные мыш­ ручки ведра, а нижние ребра — взмахи цы принимают также участие в дыхатель­ крыльев. Эта особенность нами будет ных движениях. Нижняя часть т. iliocos­ упомянута в разделе диагностики пато­ tals опускает ребра, тогда как верхняя логических двигательных феноменов.

часть их поднимает. Мышцы-поднимате Позвоночник грудного отдела подвер­ ли ребер, являющиеся производными жен минимальным динамическим на­ наружных межреберных мышц, смещены грузкам. Его функция определена пре­ в сторону позвоночника. Они распола­ имущественными статическими реак­ гаются глубоко и лежат под т. erector циями удерживания плечевого пояса, spinae. Их роль в дыхательных движени­ шеи, головы, формирования грудной ях минимальна, главным рбразом они клетки.

участвуют в латерофлексии позвоночни­ ПДС грудного отдела имеют ограни­ ка. Следует подчеркнуть, что разгибатели ченную подвижность, хотя качество спины сокращаются не только при актив­ движения не имеет принципиальных ном разгибании позвоночника, но и при отличий от ПДС других отделов.

сгибании туловища (уступающая работа).

В обеспечении движений грудных ПДС и грудной клетки принимают Мышцы и ткани грудной клетки по­ участие поверхностные мышцы, начи­ крыты поверхностной и глубокой фас­ нающиеся на поверхности грудной циями. Поверхностная фасция, как сле­ клетки и идущие от нее к плечевому дует из названия, закрывает поверхност­ поясу, и собственные (аутохтонные) ные мышцы, главным образом, трапе­ мышцы грудной клетки, входящие в циевидную и широчайшую мышцу спи­ состав стенок грудной полости. Кроме ны. Глубокая фасция — fascia thoraco этих мышц в деятельности грудной клет­ lumbalis имеет два листка, отдельно ог­ ки важное место занимает диафрагма. раничивающих поверхностные и глубо­ К мышцам первой группы относятся: кие собственные мышцы спины. Глубо­ большая грудная, малая грудная, под­ кие собственные мышцы (аутохтонные) ключичная и передняя зубчатая. оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном футляре. В этих фас Аутохтонными мышцами являются циальных структурах обнаруживаются наружные межреберные, внутренние триггерные пункты, имеющие большое межреберные, подреберные и попереч­ клиническое значение.

ные мышцы груди.

В деятельности грудного отдела позво­ Подводя итог изложенному, следует ночника также участвуют поверхностные подчеркнуть, что взаиморасположение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 262 Мануальная медицина суставных поверхностей позвонков и 11.2. Рентгеноанатомия ребер, высота диска определяют направ­ Пожалуй, этот раздел наиболее ску­ ление и объем движений под влиянием ден. Боковые и передние рентгенограм­ активных сил, слагаемых из мышц, свя­ мы позвоночника используются для ис­ зок, фасций. В общем виде грудная ключения структурной патологии, явля­ клетка представляет собой достаточно ющейся ограничением в проведении жесткую систему, объем движений ее некоторых технических приемов. В этом отдельных частей определен состоянием отношении, как известно, опасными всей конструкции целиком. Вклад каж­ являются локальные разрежения и пере­ дого звена в общий объем движения стройка (уплотнение) позвоночника, неравномерен: верхние и нижние ПДС являющиеся универсальными признака­ более свободны, особенно в ротации.

ми многочисленных патологических Суммарный объем движения складыва­ процессов.

ется не только за счет вклада собствен­ Как мы уже подчеркивали, степень ных ПДС грудного отдела, но и за счет структурных изменений суставов и дис­ участия цервико-торакального и торако ков не дает исчерпывающего представ­ люмбального отделов. Пр1гчем доля этих ления о резерве движения, т.е. о нали­ отделов может быть значительна и мо­ чии функциональной блокады. Тем не жет создаться иллюзия полноценности менее, морфологические изменения в функций грудного отдела позвоночника суставах с точки зрения мануальной те­ при его патологии. В функциональном рапии представляют определенный ин­ и патологическом отношениях важен терес. Реберно-позвонковые суставы цервико-торакальный переход, склады­ изучаются на рентгенограммах, произ­ вающийся из ПДС C.-Th.. С кинестези веденных с поворотом больного на 10° в ологической точки зрения эту границу сторону исследования. Наиболее надеж­ можно расширить до ПДС Тп5: сгибание ная информация о состоянии суставов и разгибание головы сопровождаются бугорка ребра и его головки поступает активацией верхнегрудного отдела.

при проведении фронтальной томогра­ Максимальные повороты головы также фии. Изменения в суставах могут сопро­ вовлекают ПДС C7-Th,. Все же следует вождаться изменениями дисков, что в учитывать, что наиболее важный в полной мере дает представление о со­ функциональном отношении позвонок стоянии ПДС и ребер. Дегенеративные этого сегмента — С, остальные ПДС изменения диска могут вызвать вторич­ являются синергистами. На уровне цер ные блокады головок ребер, что в кли­ вико-торакального перехода частой ано­ ническом отношении будет более зна­ малией являются рудиментарные ребра чимым феноменом из-за изменения или удлинение поперечного отростка биомеханики в целом. Суставные щели С7, довольно существенно меняющие межпозвонковых суставов стоят почти его функцию.

вертикально во фронтальной плоскости, В отличие от цервико-торакального поэтому на фасных рентгенограммах, перехода, функциональный грудо-пояс естественно, они не видны.

ничный переход осуществляется более плавно — через ПДС ThM-Th12-L3. Свя­ 11.3. Клинические зано это с тем, что два нгокних грудных позвонка имеют свободные ребра, а проявления ПДС Th12-Lj мало чем отличаются по функциональной патологии функции от верхних двух соседних сег­ ментов. По этой причине повороты ту­ Жалобы больных. Боль имеет все чер­ ловища обеспечиваются, в основном, за ты функциональной патологии: интен­ счет этого перехода при слабом участии сивность ее уменьшается или вовсе ис­ верхнепоясничных ПДС.

чезает при движениях. Источником ее Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка 16Ъ могут быть как суставы, так и мягкие каких-либо признаков дыхательной не­ ткани грудной клетки. Поражения диска достаточности. В то же время, на глубо­ грудного отдела крайне редки и практи­ ком вдохе (вздохе) у больных сохраняет­ ческого значения не имеют. ся ощущение "горки", которую не пре­ Как нами уже было показано, в нача­ одолели. Отсутствие удовольствия от ды­ ле патологического процесса боль в хания при сопутствующих болезненных своей сути носит черты первичной. Сле­ переживаниях является основанием час­ довательно, она сопровождается фази- тых визитов пациентов к пульмонологу.

ческим напряжением окружающей мус­ Патогенез подобного синдрома доста­ кулатуры, активацией метаболизма, точно сложен. Речь идет о сочетании миграцией клеточных элементов к ис­ периферических и центральных меха­ точнику боли, хотя характер болезнен­ низмов регуляции дыхания. Ответствен­ ных проявлений может измениться в ными за первичный периферический сторону преобладания вторичной боли. фактор являются укороченные межре­ Все зависит от темпа развития патоло­ берные (особенно наружные) мышцы в гического процесса. Боль в мышцах сочетании с функциональными блока­ может быть определена самим пациен­ дами нескольких ребер. Измененный том при поверхностном расположении стереотип дыхания способствует пере­ миофасцикулярного гипертонуса, локали­ стройке центральной дыхательной ней зация которого достаточно четко иденти­ родинамики. Основой патологической фицируется самостоятельной пальпа­ связи, принимающей характер порочно­ цией. Так же может быть определена и го круга, выступают функциональные зона отраженных болей при растяжении блокады ПДС и миогенные триггерные и локальной пальпации триггерного пункты дыхательной мускулатуры.

участка. Иначе дело обстоит при лока­ Функциональные блокады грудных лизации активных триггерных зон в ау ПДС. Чаще они возникают вторично тохтонной (глубокой) мускулатуре. Рас­ при заболеваниях внутренних органов плывчатый, нелокализованный, неопре­ вследствие тонического рефлекторного деленный характер болезненных ощу­ напряжения сегментарной мускулатуры щений с иррадиацией "вглубь тела" у с последующей ее дисфункцией. Этот части больных является причиной нев­ механизм мы описали в разделе "Вертеб ротических, ипохондрических реакций, ро-висцералъная боль ".

вплоть до канцерофобии.

Вторично грудные ПДС могут блоки­ Ограничение движений. Жалобы тако­ роваться вследствие первичных наруше­ го рода пациенты локализуют, в основ­ ний функций позвоночника шейной ном, в переходных зонах: шейно-груд- или поясничной области. К примеру, ном и грудо-поясничном отделах. Гово­ типичной является вторичная блокада рить о преимущественном характере среднегрудных сегментов при первич­ ограничения направления движения в ной блокаде С5-С6-С7 (Maigne R., 1968).

этих отделах трудно. Напротив, блокады При внезапно возникшей блокаде ПДС среднегрудных ПДС сопровождаются пациентом испытывается интенсивная ограничениями разгибания.

локальная боль как "гвоздь" между ло­ Блокады ребер как ограничения дви­ патками и усиление ее при дыхании.

жения больными не определяются. Спе­ Острые блокады сопровождаются значи­ цифической жалобой функциональной тельным мышечным спазмом, локаль­ патологии грудной клетки является ог­ ным или распространенным. Установле­ раничение вдоха, точнее неудовлетворе­ ние спазма поверхностных мышц пред­ ние глубоким вдохом. Это реальное ощу­ ставляет собой достаточно простую диа­ щение не имеет ничего общего с одыш­ гностическую задачу, правда топическое кой, больные могут свободно ходить, значение его невелико. В этом отноше­ подниматься по лестнице, не проявляя нии предпочтительнее выявление спазма Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 264 Мануальная медицина сегментарной (глубокой) мускулатуры, В практическом отношении важно, соответствующей месту блокады. что изолированные блокады ПДС ред­ Движения грудного отдела позвоночни­ ки, они сопровождаются сопутствующей ка в таких ситуациях резко ограничива­ блокадой ребра с одной или с обеих сто­ ются, при блокадах нижнегрудных сег­ рон. В таких случаях зона иррадиации ментов часто ошибочно диагностируется боли соответствует ходу ребра и часто поясничный прострел. Острые блокады имитирует заболевания внутренних ор­ ПДС переходных зон клинически прояв­ ганов. Так блокады ПДС Th5-Th7 и соот­ ляются более массивной симптоматикой. ветствующих ребер слева "моделируют" В этом плане блокады цервико-торакаль- кардиалгию, ПДС Th7-Th9 слева — боль ного перехода сопровождаются выражен­ в печени и желчном пузыре.

ной болью в надплечье и шее, спазмом Особенно тягостны блокады верхне­ трапециевидной мышцы, ограничением грудных ребер. Ощущение давления на движения в плечевом поясе. плечо, ограничение функций плечевого При локализации блокад в торако- пояса, формирование синдрома плече люмбальном переходе, как уже было лопаточного периартроза, туннельных сказано, боль в основном, испытывает­ синдромов с участием малой грудной, ся в пояснице с ограничением движения подключичной мышц — таков спектр в зоне перехода и в верхнепоясничном возможных клинических проявлений.

отделе. Это состояние больными часто Изолированные блокады отдельных испытывается как "надломленная спи­ ребер как затруднение движения ребра на". Вследствие резкого спазма под- больными не оцениваются, проецируясь вздошно-поясничной мышцы начинаю­ как болезненное ограничение паравер щаяся в этом отделе боль иррадиирует в тебрально. Диагностика таких состоя­ крестец и пах.

ний достаточно проста.

Происхождение болей связано не Синдром передней грудной стенки.

только со спазмом мышц, но и с фор­ Клинически этот широко распространен­ мированием туннельного механизма с ный проявляется псевдостенокардитичес ирритацией ветви бедренного сплете­ кими болями при локализации процесса ния. Так, ущемление п. genitofemoralis слева, интенсивность их может быть зна­ между пучками мышцы вызывает появ­ чительна. При сопутствующей алгической ление боли в мошонке;

п. hypogastrics — кардиопатии и синдроме передней груд­ в паху и в области лобка. ной стенки могут возникнуть диагности­ Нередким осложнением функцио­ ческие затруднения в выявлении ведуще­ нальных блокад торако-люмбального го источника боли. Кроме общепринятых отдела является блокада крестцово-под- диагностических приемов, включая функ­ вздошного сустава с формированием циональные исследования, допускается синдрома "крученого таза" (см. далее). диагностика exjuvantibus.

Хронически существующие функцио­ В патогенезе обсуждаемого синдрома нальные блокады в клиническом отно­ наиболее важны два звена: комбиниро­ шении проявляются преобладанием ло­ ванные блокады ПДС, ребер средне кальных симптомов. Локальная боль грудных отделов и миофасциальные практически соответствует месту блока­ триггерные пункты мышц груди, особен­ ды, сопровождается местным напряже­ но межреберных. Деликатность ситуации нием мышц. Усиление болей характер­ заключается еще и в том, что изолирован­ но в покое, во время движений их ин­ ная блокада ПДС Th6 и VI ребра и мало­ тенсивность заметно снижается. Эмоци­ заметные миогенные триггерные пунк­ ональный фон, особенно депрессивно­ ты коротких межреберных мышц часто го характера, оказывает влияние как на "просматриваются" при поспешном и интенсивность, так и на зону ирритации невнимательном исследовании. Понят­ боли. но, какие лечебные мероприятия после Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка ошибочно поставленного диагноза будут ПДС, ребер, верхних конечностей сле­ предприняты. дует оценивать как многокомпонентную Лопаточно-реберный синдром. Харак­ патологию. Удельный вес каждой сла­ терной жалобой является интермитти- гаемой, их комбинация, темп развития рующая боль в области верхне-медиаль- патологических проявлений являются ного угла лопатки, особенно в начале процессом с крайне неустойчивой внут­ заболевания, усиливающаяся при стати­ ренней системой. Устойчивое функци­ ческой нагрузкой. Во время интен­ онирование этой многомерной системы сивной динамической нагрузки боль подчинено принципам детерминирова­ уменьшается или исчезает. Характер­ ния патологических процессов в нерв­ ным является хруст при движении ло­ ной системе. Поэтому обнаружение ка­ паткой, который больные охотно де­ кого-либо одного симптома еще не оз­ монстрируют, хотя прямая зависимость начает развертывание какого-либо из­ боли от выраженности хруста не выяв­ вестного патологического процесса, а ляется. Хруст отчетливо прослушивает­ констатирует факт наличия предпосыл­ ся на расстоянии, особенно при сгиба­ ки, готовности.

нии туловища вперед при опущенной Респираторные расстройства. Они мо­ руке. Всегда определяется напряжение гут проявляться в изолированном виде, мышцы, поднимающей лопатку, особен­ не сопровождаясь алгическими проявле­ но в месте прикрепления к углу лопатки.

ниями. В таких случаях пациенты не Растяжение мышцы при наклоне головы обращаются к вертеброневрологу. Без­ в противоположную сторону и сгибание успешное лечение по поводу "одышки вызывают характерную боль, причем ин­ неясного генеза" у пульмонолога вы­ тенсивность хруста в это время значитель­ нуждает пациентов обращаться к пси­ но снижается.

хиатру по поводу "функционального диспноэ" или "гипервентиляционного В патогенезе лопаточно-реберного синдрома".

синдрома (ЛРС) важное место принад­ лежит блокаде ПДС С,-С3, где начина­ Ведущая жалоба — субъективная не­ ется мышца, поднимающая лопатку. хватка воздуха и неудовлетворение вдо­ Хруст во время движения лопатки обу­ хом. Иногда может ощущаться стяну словлен изменением (сморщиванием) тость грудной клетки в виде обруча.

соединительнотканных структур подло­ Объективно обнаруживается измене­ паточной синовиальной сумки. Повтор­ ние динамического стереотипа (паттер­ ные "раскатывающие" движения спо­ на) дыхания. В норме дыхательное дви­ собствуют восстановлению нормальных жение комбинировано подъемом верх­ структурных свойств синовиальных тка­ них, затем нижних ребер и сокращени­ ней и исчезновению хруста. ем диафрагмы. Движения с обеих сто­ Синдромы отдельных мышц (малой рон совершаются синхронно, без отста­ грудной, большой грудной, подключич­ вания какой-либо стороны. При функ­ ной и др.) в качестве отдельных клини­ циональных блокадах ПДС ребер (осо­ ческих форм вряд ли стоит выделять. бенно односторонних) и миофасциаль Патогенетический подход в прогнозиро­ ных триггерных пунктов межреберной вании возможных клинических симпто­ мускулатуры последовательность и син­ мов позволяет достаточно точно "вычис­ хронность движений ребер нарушается.

лить" отдельные слагаемые каждого син­ На стороне блокады ребра или несколь­ дрома. Определяются они наличием триг- ких ребер их движение начинается поз­ герного пункта, близостью нервно-сосу­ же и заканчивается раньше, ограничи­ дистых элементов и ПДС. Поэтому ло­ вая объем движения грудной клетки.

кальное напряжение отдельной мышцы, Эти нарушения возможно определить боль в ней и зоны отраженной болезнен­ как визуально, так и методами мануаль­ ности, ограничение функции отдельных ной диагностики.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 266 Мануальная медицина Пальпация. Пальпация остистых от­ 11.4. Диагностика ростков и межостистых связок позволя­ Визуальные скрининг-тесты. В поло­ ет оценить равномерность выстояния, жении стоя оценивается выраженность взаиморасположение ПДС и степень грудного кифоза, его гармоничность. болезненности твердых и мягких тка­ Иногда на место блокады отдельного ней. Пальпация осуществляется боль­ ПДС может указать выстояший остис­ шим пальцем исследующей руки в пря­ тый отросток или увеличенное расстоя­ мом положении позвоночника, затем ние между соседними остистыми от­ при сгибании туловища. В положении ростками. Блокада ребер может быть лежа на животе это исследование позво­ определена по уменьшению межребер­ ляет более точно определить взаиморас­ ного пространства, а также выбуханию положение остистых отростков.

ребра при осмотре сзади. При дыхатель­ Выявление зон "прилипания" и кожной ных движениях оценивается изменение гиперестезии. Положение пациента сидя кривизны грудного отдела позвоночника или лежа на животе. Указательный и и расправление грудной клетки. На вдо­ средний пальцы обеих кистей легко ка­ хе происходит выпрямление кифоза, саются и скользят по коже спины особенно заметное при энергичном вдо­ сверху вниз. На уровне локального ги­ хе. На уровне блокады плавность линии пергидроза и пиломоторной реакции разгибания может быть искажена. Обе происходит задержка исследующих половины грудной клетки на вдохе уве­ пальцев — "прилипание". В этих же личиваются (расширяются) симметрич­ зонах может быть повышена тактильная но, дыхательная волна '"пробегает" рав­ чувствительность. По своей сути эти номерно снизу вверх у мужчин (брюш­ изменения являются рефлекторными, ной тип дыхания). У женщин это дви­ возникающими по механизму моторно жение бывает малозаметным. Прохож­ дермальных вегетативных сегментарных дение дыхательной волны хорошо за­ реакций. Топически-диагностическое метно при наклоне вперед и в положе­ значение этого феномена невелико.

нии лежа на животе.

Оценка пружинирования отдельных У большинства людей выпрямление ПДС (рис. 11.1). Положение пациента туловища происходит до исчезновения лежа на животе. Врач стоит сбоку от кифоза, при гипермобильности проис­ него, исследующие указательный и ходит лордозирование. Наклон вперед средний пальцы располагаются по сто­ сопровождается значительным кифози- ронам от остистого отростка и оказыва­ рованием с высотой "горба" на уровне ют симметричное давление на задние среднегрудного отдела. При наклонах в поверхности суставных отростков. Дру­ сторону наибольшая подвижность про­ гая рука ребром ладони усиливает дав­ исходит в нижнегрудном отделе. Рота­ ление на исследующие пальцы. Предна цию грудного отдела следует изучать в пряжение, создаваемое исследующими положении сидя верхом на кушетке. пальцами, толчками усиливается вспо­ При активных поворотах туловища ви­ могательной рукой. При пальпации вра­ зуально определяется "скручивание" чом оценивается пружинирование ПДС позвоночника в нижнегрудном и тора- во время прогибания ПДС и возврата в колюмбальном отделах. Однако, следу­ исходное положение. Блокированный ет иметь в виду, что о величине ротации сегмент врачом оценивается как жест­ приходится судить визуально на основа­ кое, а не как упругое сопротивление.

нии скручивания кожи по задней сред­ Диагностическое значение этой мето­ ней линии. Если имеется блокада рота­ дики исследования велико как в отно­ ции, то из-за косого хода остистого от­ шении точности локализации блокады, ростка излом спирали будет происхо­ так и ее степени. К сожалению, метод дить на один сегмент ниже.

не позволяет выделить сторону блокады.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.1. Оценка пружинирования грудных ПДС.

Исследование ротации ПДС (рис. 11.2).

Проводится в положении пациента сидя.

Врач стоит позади пациента. Исследую­ щая рука располагается на спине пациен­ та таким образом, чтобы большой палец фиксировал остистый отросток ПДС сбо­ ку, а остальные пальцы обхватывали груд­ ную клетку. Смысл исследования заклю­ чается в оценке синергического поворо­ та остистого отростка в противополож­ ную сторону при наклоне туловища.

На стороне блокады суставной пары (справа) ограничен наклон, и поворот остистого отростка (влево) не происходит.

Преднапряжение создается наклоном ту­ ловища и фиксацией остистого отростка.

Исследование начинается с нижних сег­ ментов. К сожалению, верхнегрудные сег­ менты не всегда доступны исследованию описанным техническим приемом.

Существует еще один способ оценки межсегментарной ротации. Смысл диа­ гностического приема состоит в прове­ дении ротации верхнего и нижнего по­ Рис. 11.2. Исследование ротации грудных звонков одного ПДС во взаимопротиво­ ПДС в положении сидя.

положном направлении. Если, скажем, верхний позвонок совершает ротацию по часовой стрелке, то нижний — про­ Техника. Положение пациента лежа тив. Таким образом удается точно лока­ на животе (рис. 11.3). Врач стоит сбоку лизовать сторону и направление ограни­ от больного (для правшей лучшая пози­ чения движения — блокаду ротации.

ция слева). Руки врача крест-накрест Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 268 Мануальная медицина Рис. 11.3. Исследование ротации грудных ПДС в положении лежа.

располагаются на позвоночнике таким образом, чтобы корень кисти (область гороховидной кости) перекрещенной руки располагался на поперечном от­ ростке верхнего, а корень кисти непере крещенной руки — на поперечном от­ ростке нижнего позвонка. Равномерным давлением на поперечные отростки обо­ их позвонков создается преднапряже ние. Диагностический прием заключа­ ется в проведении 2-3 пружинящих толчков в вентральном направлении.

Затем исследующие руки передвигают­ ся на величину одного позвонка вверх или вниз, описанная процедура повто­ ряется в такой же последовательности.

При этом сторона ротации позвонка, естественно, меняется в противополож­ ную сторону.

Описанный технический прием по­ зволяет оценить не только сегментар­ ную ротацию, но и вентральное смеще­ ние ПДС.

Точность технического приема высо­ ка. Он может быть использован как те­ рапевтический прием в мобилизации отдельных ПДС грудного отдела.

Основной ошибкой при выполнении описанного приема является неточная локализация кистей, в результате чего происходит пропуск одного позвонка.

Например, когда перекрещенная рука на Th4, а нижняя — на Th6. Естественно, в этом случае оценивается ротация Th по отношению к Th5 по ходу часовой стрелки, a Th6 против хода часовой стрелки по отношению к Th5.

Исследование ротации нижнегрудных ПДС и тораколюмбального перехода.

Этот технический прием используется сравнительно редко. Полезность его со­ стоит в возможности исследования ро­ тации смежных ПДС при хорошо выра­ женной или болезненной мускулатуре спины, препятствующей давлению на поперечные отростки.

Рис. 11.4. Исследование ротации нижне­ грудных ПДС и торако-люмбапьного пере­ Техника (рис. 11.4). Положение паци­ хода.

ента сидя, активная рука врача проводит Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка вращение туловища захватом плеча спе­ реди противоположной стороны. В этом положении без участия другой руки мож­ но оценить суммарный объем ротации в одну и другую стороны, попеременно ме­ няя положение вращающей руки. В нор­ ме ротация совершается в объеме 60°.

Превышение этой величины является признаком гипермобильности. Для оцен­ ки ротации отдельных ПДС в нейтраль­ ном положении позвоночника указатель­ ный и средний пальцы исследующей руки устанавливаются вилкообразно на остистых отростках исследуемого ПДС.

Затем вращением позвоночника вокруг вертикальной оси создается преднапряже ние, в это время пальцы расходятся, сле­ дуя за остистыми отростками. Диагности­ ческое движение — 2-3 ритмичных пово­ рота для оценки резерва движения. Этот резерв должен регистрироваться исследу­ ющими пальцами. При необходимости исследование повторяется ротацией в противоположную сторону.

Ошибка исследования может быть Рис. 11.5. Исследование разгибания груд­ ных ПДС.

совершена при касании туловища паци­ ента с туловищем врача, когда ось рота­ ции позвоночника смещается от его отростков при повторных сгибательных вертикальной линии к точке касания.

движениях.

Исследование разгибания. Положение Исследование подвижности отдельных пациента сидя, руки сцеплены на затыл­ ребер. Общее впечатление о подвижнос­ ке. Врач, стоя сбоку, одной рукой (пра­ ти ребер можно составить в результате вой) обеспечивает разгибание туловища наблюдения за дыхательной волной в с помощью рук пациента, а подушечкой положении пациента лежа на животе.

большого пальца другой руки регистри­ Блокированное ребро затрудняет про­ рует сближение смежных остистых от­ хождение дыхательной волны, что визу­ ростков. Исследование начинается с ально позволяет регистрировать асим­ верхних ПДС, для разгибания нижних метрию в ходе волны и западание реб­ ПДС требуется большее разгибание ту­ ра. Объективно ограничение подвиж­ ловища. Диагностическое движение — ности ребра можно установить сравни­ 2-3 пружинящих движения в предна- тельной пальпацией движения ребер на пряжении разгибания ПДС (рис. 11.5).

вдохе и выдохе. Для этого обе исследую­ Исследование сгибания. Положение щие руки кладутся на симметричные пациента сидя, руки также сцеплены на ребра. Можно положить обе кисти на затылке. Врач, стоя сбоку, совершает ребра плашмя. Лучший диагностичес­ сгибание туловища пациента давлением кий результат достигается при размеще­ сверху на его локти. Сгибание туловища нии по ходу ребер большого и указа­ необходимо совершать достаточно энер­ тельных пальцев (как бы захватывая).

гично, чтобы добиться сгибания отдель­ На стороне блокады отчетливо реги­ ного ПДС. Исследующая рука регистри­ стрируется отставание ребра на вдохе и рует расхождение смежных остистых раннее выключение движения на выдохе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 270 Мануальная медицина ребер в вентральном направлении. Пред напряжение достигается давлением в этом направлении, диагностическое движение — 2-3 ритмичных движения.

Блокада оценивается как ограничение пружинирования ребра.

Пальпация ребра по Kubis. Для паль­ пации верхних и средних ребер наибо­ лее удобна пальпация при разгибании туловища. Смысл исследования заключа­ ется в пружинящей пальпации 2-5 ребер сверху вниз с каждой стороны.

Положение пациента сидя, рука на сто­ роне (справа) исследования установлена на затылке. Врач, стоя сбоку от него (сле­ ва), разгибает больного за его локоть, при этом лопатка плотно прижимается к реб­ рам. Пальпирующая рука врача имеет возможность оценить пружинирование ребер при давлении в вентральном на­ правлении. Причем, имеется возмож­ ность оценить пружинирование ребер, закрытых лопаткой. В этом случае распо­ ложенные плашмя 2-4 пальцы исследую­ щей руки, расположенные на ребре, так­ же продолжают исследование лопатки (рис. 11.6).

Пальпаторно блокированное ребро от­ личается от соседнего неблокированно- При навыке этот метод исследования го своей повышенной "твердостью". дает неплохие результаты. К сожалению, Исследование подвижности симмет­ отсутствие возможности одновременного ричных ребер методом пружинирования. симметричного сравнения полученных Этот технический прием дополняет ощущений снижает диагностическую предыдущее исследование, он может ценность технического приема.

быть использован и как лечебный. Исследование реберно-грудинных сус­ Положение пациента лежа на животе, тавов. Положение пациента лежа на врач стоит сбоку. Руки врача крест-на­ спине. Врач стоит сбоку от пациента.

крест расположены на ребрах таким об­ Указательный и средний пальцы одной разом, что ульнарный край кисти распо­ руки располагаются на хрящах ребер в лагается на исследуемом ребре. Этот местах соединения их с грудиной. Ока­ прием напоминает исследование меж­ зывая давление на ребра в дорзальном сегментарной ротации. Основное отли­ направлении, создается преднапряже чие заключается в том, что исследую­ ние (рис. 11.7).

щие кисти располагаются на одном Диагностику состояния сустава мож­ уровне и на ребрах, а не на поперечных но провести двумя вариантами.

отростках. Перекрещенная кисть (верх­ Вариант 1 — симметричное ритмич­ няя) располагается на ребре и направле­ ное давление 2-3 раза на ребра в указан­ на вниз по его ходу (от позвоночника), ном направлении. На стороне ограниче­ а неперекрещенная "смотрит" по ходу ния движения не испытывается пружи­ ребра вверх, т.е. в сторону позвоночника.

нирования ребра.

Смысл исследования заключается в выяв­ Вариант 2 — сохраняя преднапряже лении подвижности (пружинирования) ние, пациенту предлагается медленно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.7. Исследование реберно-грудинных суставов.

часто. Положение пациента лежа на глубоко вдохнуть, задержать дыхание на спине, врач захватом за обе голени па­ 4-5 с и медленно выдохнуть. На сторо­ циента создает предварительное напря­ не ограничения движения ребро с опозда­ жение в растяжении позвоночника.

нием включается в движение во время Усилие растяжения зависит от массы вдоха и рано выключается на выдохе.

тела пациента и уровня блокированных Диагностическое значение исследова­ ПДС. Так для поясничных ПДС усилие ния невелико. Рекомендуется его ис­ растяжения меньше, чем для нижне- и пользовать как дополнительный метод.

среднегрудных. Для общей мобилиза­ ции верхнегрудных ПДС можно исполь­ 11.5. Лечение.

зовать тракцию за шейный отдел позво­ Общая техника ночника. Простая тракция по оси по­ звоночника в своей технической сути Основная цель общей терапии — со­ является простой и малоэффективной здание предпосылок к применению на­ методикой.

целенных технических приемов на от­ дельные ПДС. В ряде случаев общие В целях повышения эффективности мобилизационные приемы являются применяются две прекрасные модифи­ альтернативой нацеленной техники, в кации:

том числе манипуляционной. Это про­ 1) Тракция с изометрическим напря­ исходит вследствие нормализации коор­ жением осевой мускулатуры.

динационных двигательных комплек­ 2) Ритмическая тракция.

сов, т.е. наиболее общих показателей Тракция с изометрическим напряже­ функционального состояния нейромо- нием мускулатуры совершается чередо­ торной системы. ванием глубокого вдоха в течение 8-10 с Продольная (осевая) тракция позво­ и последующего глубокого выдоха так­ ночника. Применяется практически очень же в течение 8-10 с.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 272 Мануальная медицина растяжение, оно никогда не испытыва ется как энергичное, как это бывает при тракционном лечении с помощью гру­ зов (так называемое "вытяжение" по­ звоночника).

Визуальный контроль растяжения до­ стигается формированием "стоячей" волны на животе во время смены раз­ ных фаз ритмического растяжения. Под влиянием быстрого растяжения позвон­ ки смещаются вниз, т.е. по направле­ нию к врачу, а мягкие ткани живота, со­ храняя инерцию, вовлекаются в движе­ ние позже. К этому времени следует сброс тракции, в ответ на это позвоноч­ ник смещается кверху навстречу идущей волне движения живота.

Таким образом, смещение внутренних органов живота происходит с опозданием.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.