WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Выездные курсы повышения квалификации массажистов Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям ...»

-- [ Страница 4 ] --

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и, в част­ ности о целесообразности выписки больного на работу, решается на основании общих принципов ВТЭК с учетом медицинских и социаль­ ных критериев. Медицинские критерии, как следует из сказанного, требуют учета не каких-либо изолированных симптомов — таких решающих симптомов нет, а всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения, резервов компенсации.

Прежде всего необходимо отметить, что нет четко установленных сроков пребывания больного на листке нетрудоспособности. Из боль­ шого числа наблюдений нами отмечено, что ранняя выписка боль­ ного на работу в большинстве случаев связана с неправильной диаг­ ностикой заболевания или с использованием при экспертизе трудо­ способности одних так называемых симптомов натяжения — болевых, тогда как требуется комплексная экспертная оценка состояния опор­ но-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. С другой стороны, на фоне хорошей компенсации у невротизированного па­ циента указанные выше болевые феномены могут быть положитель­ ными, что не позволяет адекватно оценить его состояние. В свою оче­ редь, дальнейшее пребывание в стационаре или поликлинике таких пациентов только усугубляет их невротизацию и уход в болезнь.

Таким образом, трудная задача определения сроков временной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствую­ щих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надеж­ ность и, следовательно, допустить или не допустить включение боль­ ного в определенную трудовую деятельность. При вертеброгенном заболевании это означает определение устойчивости иммобилизации пораженного ПДС, резервных компенсаторных механизмов близлежа­ щих сегментов равно как и опорно-двигательного аппарата ног, рук и нервных структур. Следовательно, нужно определить компенсацию церебральных, спинальных сосудистых поражений, если они имеются, а также то, какие трудовые, бытовые или спортивные нагрузки ожидают пациента завтра. Так, например, больные с синдромом люмбаго, ра­ ботающие на предприятиях тяжелой промышленности Латвийской рес­ публики, нетрудоспособны в среднем 8 дней, а с люмбоишиальгией — 33 дня, а лица, незанятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособ­ ны соответственно 6 и 27 дней. В целях предотвращения повторных, более тяжелых и продолжительных обострений, лица тяжелого физи­ ческого труда должны быть переведены на более легкую работу.

Как было отмечено выше, удельный вес поражений перифе­ рической нервной системы в структуре неврологических заболеваний довольно высок. Даже тогда, когда показатели данной патологии в отдельных случаях не столь высоки, показатели дней нетрудоспособ­ ности всегда актуальны для промышленных предприятий. Необходимо отметить, что существующие пропорции в отношении поражения того или иного отдела позвоночника не распространяются на показатели потери трудоспособности в зависимости от уровня поражения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Среди больных преобладают лица среднего, наиболее трудоспо­ собного возраста: 65% больных в возрасте от 30 до 49 лет, 15% — в воз­ расте до 30 лет, остальные 20% приходились на больных старше 50 лет (Я. Ю. Попелянский, 1981). Согласно данным МЗ СССР (1978), на 100 работающих приходится 44 дня временной нетрудоспособ­ ности, обусловленной вертеброгенными заболеваниями перифери­ ческой нервной системы. Продолжительность периода временной нетрудоспособности зависела от синдрома. Так, например, при амбу­ латорном лечении, поданным Я. Ю. Попелянского с соавторами- (1980), у лиц с люмбаго и люмбальгией она составила 7,5 дня, при компрес­ сии корешка — 32,5 дня, а при люмбоишиальгии — 16,5 дня.

Решая вопрос о длительности пребывания на больничном листке, врач должен иметь в виду, что преждевременные статико-динами ческие нагрузки, возможные вне стационара (всевозможное наруше­ ние режима), приведут к рецидиву заболевания.

Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоя­ щих производственных нагрузок. Когда миновал период значитель­ ных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реак­ ции компенсации — не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умствен­ ного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о до­ пустимых и недопустимых нагрузках. Если же работа превышает оп­ ределенную норму физических нагрузок на позвоночник, то по реше­ нию ВКК осуществляется перевод на более легкую работу. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществляться лишь на определенное время (Н.Ф.Евсеев, 1978).

По мнению других (Я. Ю. Попелянский, 1974;

О.Г.Коган, 1980), это нецелесообразно, так как последующее возвращение может привести к рецидиву. В любом случае больные должны быть трудоустроены постоянно, с учетом создавшихся компенсаторных возможностей, по­ этому вопрос не может быть решен однозначно. Перевод с про­ тивопоказанной работы, когда он влечет за собой потерю квалифи­ кации или ее снижение, осуществляется ВТЭК.

10.2. Стойкая нетрудоспособность При наличии показаний, изложенных в инструкции по определе­ нию групп инвалидности, больные подлежат направлению на ВТЭК.

Здесь решается вопрос о III и II группе инвалидности или о продол­ жении листка нетрудоспособности. Основанием направления на ВТЭК, кроме безуспешности лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных фак­ торов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии;

б) невозможность устройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностью по решению ВКК.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обо­ стрения (1—2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность пере­ обучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инва­ лидов не только III, но и II группы.

Основанием для определения II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные дли­ тельные болевые ощущения, значительные нарушения стато-динами ческих функций, отсутствие улучшения от терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выпол­ нения любой работы, стойкие органические церебральные, спиналь ные и невральные нарушения.

I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (паралич, сфинктерные нарушения).

Инвалидность по остеохондрозу позвоночника определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что абсолютное число болеющих остеохондрозом позвоночника очень ве­ лико, значительным оказывается и абсолютное число инвалидов по этому заболеванию.

Другим отличием (экспертного характера) от других хроничес­ ких заболеваний нервной системы является относительно непродол­ жительный период пребывания на инвалидности. Срок инвалидности часто не превышает 6 —12 месяцев.

Следует быть осторожным в разговоре с больным об инвалид­ ности. Сама тема внушает ему безнадежность положения, поэтому следует говорить, что инвалидность — временная, поэтому требуется ежегодное переосвидетельствование.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Лечебно-профилактическая помощь больным с вертеброгенными заболеваниями нервной системы (ВЗНС) представляет сложную сис­ тему как по видам оказываемой помощи, так и по типам учреждений.

Оказание внебольничной помощи производится амбулаториями, полик­ линиками, здравпунктами, фельдшерско-акушерскими пунктами, стан­ циями скорой неотложной медицинской помощи. Стационарную по­ мощь больные получают в больницах общего профиля, многопро­ фильных больницах, больницах восстановительного лечения и стацио­ нарах медсанчастей. Организация санаторно-курортной помощи (баль­ неологической, климатической, грязевой) осуществляется в санато­ риях, бальнеологических лечебницах, грязелечебницах, санаториях профилакториях.

Основная роль в оказании лечебно-профилактической помощи при­ надлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям, которые по объему работы, ее содержанию занимают ведущее место среди всех учреждений здравоохранения. Больные, 'проживающие в городской местности, поликлинической помощью обеспечиваются в неврологи­ ческих кабинетах городских поликлиник или медико-санитарных частей. В сельской местности организация амбулаторно-поликлини ческой помощи больным с ВЗНС возложена на невролога поликли­ нического отделения ЦРБ. По различным регионам доля ВЗНС ко­ леблется от 1/8 до 2/3 всех обращений в поликлиники к невро­ логу.

Говоря об организации амбулаторно-поликлинической помощи, необходимо особо выделить роль участкового врача-терапевта в этой работе. Сегодня это основная фигура в организации амбулаторно поликлинической помощи, на него возложен синтез лечебной и про­ филактической работы. Первичных обращений вертеброневрологи ческих больных к неврологу практически единицы, до 80% пациентов направляются участковыми врачами-терапевтами, остальные — другими специалистами. В связи с этим остро встает вопрос о взаимодействии участкового врача-терапевта с неврологом и его специальной подго­ товке по проблемам вертеброневрологии. Решение этого вопроса позволит преодолевать основную трудность в организации амбула­ торно-поликлинической помощи больным с вертеброгенными заболе­ ваниями нервной системы — раннее их выявление и взятие на диспан­ серное наблюдение всех нуждающихся. На сегодня же обращение за квалифицированной помощью при указанной патологии происходит через 3 — 3,5 года после начала заболевания, и не более чем 10% боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ными лечение начинается на ранних стадиях заболевания. Охват дис­ пансерным наблюдением колеблется в пределах от 3,6 до 24,8% от об­ щего числа зарегистрированных больных.

Необходимость диспансеризации вертеброневрологических боль­ ных не вызывает сомнений, однако планирование и ее практическое осуществление затруднено в связи с отсутствием приемлемых для врачей-неврологов методик для определения объема этой работы.

Известно, что объем работы по динамическому наблюдению вер­ теброневрологических больных, находящихся на диспансерном учете, зависит от степени компенсации патологического процесса. Па­ циенты с устойчивой компенсацией требуют меньшего числа осмот­ ров, чем лица с субкомпенсированной стадией ремиссии.

Ниже мы приводим методику расчета нагрузки врача-невролога при проведении работы по профилактике позвоночного остеохон­ дроза. Для этого было обследовано около четырех тысяч рабочих, занятых в машиностроении и химической промышленности.

В зависимости от результатов обследования все рабочие были разделены на пять групп: первая — здоровые люди (ei);

вторая — лица группы «риска» (ег);

третья — больные с незначительной сте­ пенью выраженности клинических проявлений периода ремиссии (ез);

четвертая — больные с выраженными клиническими проявле­ ниями периода ремиссии (е^);

пятая — больные с резко выражен­ ными клиническими проявлениями периода ремиссии (es). В каждой группе выделяли градации в зависимости от пола, возраста, условий труда (перегрузки различных отделов позвоночника и факторы, влияю­ щие на адаптационные системы организма). Статистической зависи­ мости между полом и распределением рабочих по названным груп­ пам выявлено не было. Отмечено преобладание лиц старшего воз­ раста среди больных поясничным остеохондрозом по сравнению с первыми двумя группами. Отмечено возрастание доли больных поз­ воночным остеохондрозом среди лиц, работающих в неблагоприят­ ных производственных условиях (локальные перегрузки опорно-дви­ гательного аппарата, хронические интоксикации).

Для определения объема работы врача-невролога по профилак­ тике позвоночного остеохондроза была сделана попытка установить оптимальное число осмотров в год для всех групп обследованных.

Для этого была изучена динамика показателей коэффициента выра­ женности болезни (КВБ) на протяжении года. Оказалось, что у па­ циентов первой и второй групп существенной динамики изучаемых показателей выявлено не было, в то время как в третьей, четвертой и пятой группах отмечалось нарастание значений КВБ за период на­ блюдения. При этом указанная динамика была более выражена у лиц в возрасте старше 40 лет, имеющих неблагоприятные производствен­ ные факторы. Поэтому мы считаем необходимым для данных пациентов проводить на один осмотр больше по сравнению с соответствующим контингентом без указанных неблагоприятных факторов.

При планировании нагрузки врача-невролога по раннему выяв Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il лению и профилактике позвоночного остеохондроза необходимо знать, какова среди работников обслуживаемого предприятия доля здоровых, лиц группы «риска», больш-ах со слабо выраженными клини­ ческими проявлениями, больных с выраженными клиническими прояв­ лениями, больных с резко выраженными клиническими проявлениями периода ремиссии. Структуру по названным группам следует опре­ делять не в целом по всей совокупности работающих на предприя­ тии, а в разрезе отдельных неблагоприятных производственных фак­ торов (перегрузки различных отделов позвоночника и воздействии на адаптационные системы организма, вызывающие их неустойчи­ вость).

Полученную информацию можно свести в расчетную таблицу, вариант которой для машиностроительного предприятия нами пред­ ставлен в табл. 11.1.

Т а б л и 1} а 11. Расчетная таблица определения объема профилактической работы врача-невролога Обобщая полученные нами данные, число профилактических осмотров по поводу поясничного остеохондроза можно определять по формуле.

П= Nije Kije где Nije — численность группы работников предприятия, характе­ ризуемых определенными параметрами;

Kije — соответствующие определенной группе работников число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il i — номер возрастной градации группы работников ( i =l соответствует возрасту до 40 лет, i =2 — 41 год и более);

j — номер градации по фактору наличия неблагоприятных производственных условий (j = l — соответствует нали­ чию неблагоприятных условий, j =2 — отсутствию);

е — номер градации по группе наблюдений (е=1 — здоро­ вые люди, е=2 — лица группы «риска», е=3 — больные с незначительной выраженностью дискомфорта, е=4 — больные с выраженными проявлениями дискомфорта, е=5 — больные с резко выраженными проявлениями дискомфорта).

Число профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза в группах работников, характеризуемых различными сочетаниями параметров i, j, e, представлены в табл. 11.2.

Следовательно, при планировании нагрузки невролога по прове­ дению профилактических мероприятий необходимо дополнительно учитывать возрастной состав работающих и условия их труда.

Поскольку при существующих штатных нормативах невролог не сможет провести выявление пациентов с данными проявлениями синдромов позвоночного остеохондроза и отбор на диспансерное наблюдение с охватом смежных массивов, перспективным в этом от­ ношении является внедрение различных скрининговых систем с ис­ пользованием ЭВМ.

Т а б л и ца 11. Варианты числа профилактических посещений по поводу позвоночного остеохондроза при различных значениях i, j, e, (Kije).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Автоматизированная система выявления потенциальных больных с радикулярными нарушениями при поясничном остеохондрозе разра­ ботана Б. В. Дривотиновым и Я.А. Лульяном (1982). С учетом реально существующей последовательности (как при профилактических ос­ мотрах, так и при обращении за медицинской помощью вертебро неврологических больных) предложен метод выявления нуждающихся в диспансеризации с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмотра (В. П. Веселовский, Р. У. Хабриев, 1984). При этом методе (см. схему 11.1) задействованы средние медицинские работники (фельдшер здравпункта или ФАП), врачи-терапевты (участковый или цеховой) и невролог. Программа для ЭВМ — для обработки пред­ варительно заполненных диагностических карт, что дает широкие воз­ можности для внедрения этого метода.

На первом этапе под руководством среднего медицинского ра­ ботника обследуемые заполняют анкету или отвечают на нее в диалоге с Микро-ЭВМ. По существу, анкета представляет собой пере­ чень неблагоприятных факторов, имеющих то или иное значение в патогенезе синдромов поясничного остеохондроза.

Для каждого варианта ответа рассчитан так называемый диагно­ стический коэффициент (ДК).

При разработке данного метода авторы исходили из следующих принципиальных установок:

1) не возлагать на ЭВМ функции врача по постановке диагноза;

2) обязательное участие в выявлении и динамическом наблюде­ нии за диспансеризуемыми цехового (участкового) врача;

3) обязательный осмотр неврологом лиц, имеющих в анамнезе синдромы поясничного остеохондроза.

СХЕМА II.I поэтапного выявления лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении по поводу поясничного остеохондроза I этап — З а п о л н е н и е с п е ц и а л ь ных а нке т или д иа л о г с ми к р о ЭВМ ОБСЛЕДУЕМЫЙ КОНТИНГЕНТ Не нуждающиеся в диспансерном наблюдении II этап — Ос мо т р в р а ч о м- т е р а пе в т о м (участковым или цеховым) Лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами Не нуждающиеся в диспансерном наблюдении III этап — Ос мо т р н е в р о л о г о м, установление групп диспансерного наблюдения Нуждающиеся в осмотре неврологом Лица с диагностированным остеохондро­ зом в анамнезе Не нуждающиеся в диспансерном Пациенты, нуждающиеся в диспансер наблюдении ном наблюдении С учетом этого сформулирован следующий алгоритм математи­ ческого диагноза.

1) Если оследуемый отвечает утвердительно на вопросы анкеты № 18 и № 19, то следует сообщение:

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — «Остеохондроз в анамнезе, необходим осмотр невролога».

2) Проводится последовательное суммирование ответов обследуе­ мого в той очередности, в которой расположились факторы в ранжи­ рованном ряду.

На каждом этапе суммирования делается анализ: не превышает ли сумма диагностических коэффициентов пороговое значение для класса здоровых. Если да, то дальнейшее суммирование прекра­ щается и делается вывод:

— «Не подлежит взятию на диспансерный учет».

Если же все факторы исчерпаны, а пороговое значение не достиг­ нуто, то делается заключение:

— «Необходим осмотр цеховым врачом».

После первого этапа ЭВМ разделяет весь обследуемый контин­ гент на три потока:

1) лица, нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

2) лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами;

3) лица с диагностированным остеохондрозом в анамнезе.

На втором этапе лица с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами осматриваются цеховым (участковым) врачом по специаль­ ной схеме обследования. В результате терапевтического осмотра на втором этапе формируется два потока:

1) лица, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

2) лица, нуждающиеся в осмотре невролога.

На третьем этапе осмотру невролога подлежат лица, имеющие в анамнезе обострение синдромов поясничного остеохондроза и на­ правленные цеховым (участковым) терапевтом. В результате невро­ логического обследования (мы рекомендуем для этого использовать «Карту объективного обследования больного с вертеброгенной пато­ логией») выделяются два потока:

1) лица, не нуждающиеся в диспансером наблюдении;

2) лица, нуждающиеся в диспансерном наблюдении.

Этот этап заканчивается формированием групп диспансерного наблюдения.

Реализация этого метода в условиях производства значительно сократит объем работы невролога по выявлению больных для диспан­ серизации, освободив тем самым время для собственно диспансер­ ного наблюдения и профилактического лечения. И это немаловажно, поскольку 60 — 65% всех работающих не отрываются на продолжитель­ ное время от производства для прохождения осмотра у невролога.

Принципиального решения требует вопрос профилактического ле­ чения. Сегодня в подавляющем большинстве случаев в период ре­ миссии применяют те же схемы лечения, что и в период обострения.

Частые обострения в период профилактического лечения или после санаторно-курортного лечения свидетельствуют о таком подходе, при котором нарушаются компенсаторные механизмы. Вопросы профилак­ тического лечения подробно расссмотрены в соответствующей главе (12).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Стационарная помощь больным с вертеброгенной патологией организуется в неврологических отделениях многопрофильных боль­ ниц для городских жителей. Сельские жители госпитализируются в неврологические, а при отсутствии последних — в терапевтические отделения ЦРБ, межрайонные неврологические отделения или ана­ логичные отделения республиканских (краевых, областных) больниц.

В целом указанные больные составляют около половины неврологи­ ческих больных, а сама организация госпитального лечения не имеет принципиальных отличий. Правда, обращает на себя внимание от­ сутствие четких критериев для госпитализации вертеброневрологи ческих больных.

Сейчас госпитализируются больные, у которых продолжительность обострения свыше 2 — 5 недель. Однако известно, что у лиц с постоян­ ной компрессией быстро наступает выздоровление при ранней госпи­ тализации. Следует также разработать вопрос об организации ста­ ционаров на дому, в поликлинике и дневных стационаров. По нашему мнению, в стационарах на дому нуждаются лица с непостоянной ком­ прессией. В поликлинике лечатся лица с выраженными дисциркуля торными и воспалительными изменениями, а также на этапе реабилита­ ции. В дневном стационаре находятся пациенты в стадии субкомпен­ сации для закрепления саногенетических реакций.

Современные требования, предъявляемые к развитию советского здравоохранения, в качестве одной из главных проблем в области совершенствования лечебно-профилактической помощи определяют вопросы качества и эффективности. Эти вопросы стали перерастать в проблемы социальной значимости.

Проблему качества лечебно-профилактической помощи больным вертеброгенной патологией следует рассматривать комплексно с уче­ том социально-гигиенических, медико-биологических и организацион­ ных мероприятий.

Острота проблемы усугубляется пестротой конкретных экономико географических условий, характером расселения, наличием много­ численных мелких населенных пунктов, состоянием путей и средств сообщения.

Реальные возможности кардинального повышения качества ле­ чебно-профилактической помощи для вертеброневрологических боль­ ных заложена в организации специализированной помощи.

Постановка диагноза и выбор обоснованного плана лечения не­ возможны без учета следующих критериев: течение (выделяют до 12 типов), стадия (обострение, ремиссия полная или неполная), вы­ раженность клинических проявлений (слабая, умеренная, резко вы­ раженная). С учетом этого разработаны дифференцированные объемы лечения, которые учитывают пато- и саногенез заболевания, его при­ роду, синдром поражений, стадию и этап. Однако самые высоко­ эффективные мероприятия зачастую можно свести на нет при не­ адекватной организации вертеброневрологической помощи больным.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12. ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Большая распространенность вертеброгенных заболеваний нерв­ ной системы (ВЗНС) требует разработки системы профилактичес­ ких мероприятий, которые могли бы, с одной стороны, предотвра­ тить развитие клинически выраженных форм заболевания у пред­ расположенных к ним лиц, а с другой стороны, смягчить их течение и предупредить возможные осложнения.

В последнем издании БМЭ понятие «профилактика» определяется как «...система государственных, социальных, гигиенических, меди­ цинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здо­ ровья и предупреждение болезней» (Ю. П. Лисицин, В.В.Трофимов, 1983).

Определение профилактики как системы государственных, со­ циальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обес­ печение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней, рас­ сматривает ее структуру как единый, целостный механизм, функцио­ нирующий и развивающийся на основе объективных законов. Согласно общепринятой классификации, в системе профилактики выделяют со­ циальный и медицинский аспекты (Г. 3. Демченкова, М.Л.Полонский, 1987). Ее целью является и укрепление здоровья людей, увеличение продолжительности их активной жизни. Выделяют три основные за­ дачи профилактики: 1) укрепление здоровья;

2) профилактика болез­ ней и травм;

3) профилактика прогрессирования болезней и их ослож­ нений (Я. С. Миндлин, Л. В. Сырцова, 1987 и др.). Социальная профи­ лактика направлена на создание необходимых условий, оказывающих благотворное влияние на здоровье каждого человека и общества в целом. Медицинская же имеет своей целью предупреждение возник­ новения заболеваний, их раннего выявления, своевременного лечения и оздоровления больных. В соответствии с этим медицинская про­ филактика может быть подразделена на два вида: профилактика как предотвращение болезней и других негативных последствий жизне­ деятельности человека и профилактика как укрепление и совершен­ ствование здоровья людей. Первую можно назвать пассивно-оборони­ тельной, вторую — конструктивно-наступательнной (О. П. Щепин с соавт., 1983;

1984).

Реализация мероприятий социальной и медицинской профилак­ тики осуществляется на общегосударственном, общественном и ин­ дивидуальном уровнях (Г. 3. Демченкова, М.Л.Полонский, 1987 и др.).

Различают первичную и вторичную профилактику. К первичной относятся мероприятия по предупреждению развития самого забо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il левания, а вторичная профилактика направлена на предупреждение различных осложнений и прогрессирования болезни.

Проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике осуществляется социальными и медицинскими мерами в их единстве.

Однако у здоровых людей превалирует социальный путь профилак­ тики, а у больных — медицинский. Место проведения медицинской профилактики зависит от состояния здоровья пациента (амбулато­ рия, стационар или курорт) (И.А.Панин, 1985).

12.1. Группы диспансерного наблюдения Ведущим методом лечебно-профилактического обслуживания на­ селения является диспансеризация. В диспансеризации выделяются два основных этапа: 1) выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и 2) проведение леечебно-профилактических и оздоро­ вительных мероприятий среди контингента диспансеризуемых. Прове­ дение первого этапа может осуществляться двумя методами: 1) путем массовых профилактических осмотров;

2) применением автоматизи­ рованных систем массовых обследований. С практической и эконо­ мической точек зрения наиболее рационально использовать второй метод (Г. А. Новгородцев, Г. 3. Демченкова, М.Л.Полонский, 1984).

Для выявления и формирования по группам наблюдения контин­ гента диспансеризуемых по поводу остеохондроза позвоночника нами предлагается скрининговая система с реализацией ее в не­ сколько этапов. На первом этапе (доврачебном) обследуемые запол­ няют анкету, которая позволяет разделить весь контингент на три боль­ шие группы: 1) больные с диагностированным остеохондрозом позвоночника в анамнезе;

2) здоровые лица с повышенным рис­ ком для возникновения остеохондроза позвоночника и 3) лица, не подлежащие диспансерному наблюдению по этому заболеванию.

Анк е т а ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА Дата обследования месяц: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11. год: 1988, 1989, 1990, Ф.И.О.

Пол 1. Муж. 2. Жен.

Ваш возраст (лет) 1. Меньше 2. 20- 3. 30- 4. 40- 5. 50 и старше овышение квалификации массажистов - www.medical-mass Место работы Профессия Стаж работы на данном рабочем месте Обш,ий стаж работь Как Вы оцениваете свою работу по трудности?

Как Вы оцениваете свою рабочую позу?

В каких условиях Вы работаете?

Тренированные ли у Вас мышцы?

Возникает ли у Вас утомление к концу рабочего дня?

Успеваете ли Вы отдохнуть за ночь?

Есть ли у Вас постоянные неприят­ ности?

Приходится ли Вам выполнять тяже­ лую физическую работу в быту?

Болеете (болели) ли Вы пояснично крестцовым радикулитом (остеохондро­ зом)?

15- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.

1. До 1 года 2. До 4 лет 3. От 5 до 9 лет 4. От 10 до 14 лет 5. 15 и более лет 1. До 1 года 2. До 4 лет 3. От 5 до 9 лет 4. От 10 до 14 лет 5. 15 и более лет.

1. Легкая 2. Средней тяжести 3. Тяжелая 1. Удобная 2. Удобная, но длительно пребываю в этой позе («сидячая» работа) 3. Частые однообразные повороты туло­ вища 4. Частые наклоны с поворотом туловища 5. Частые наклоны с подъемом тяжести 6. Работаю в вынужденном положении туловища (склонившись у рабочего места) 1. Вибрация 2. Загазованность 3. Запыленность 4. Шум 5. Сквозняки, холод 6. Ядохимикаты 7. Вышеуказанных факторов на рабочем месте нет.

1. Слабые, нетренированные 2. Умеренно тренированные 3. Сильные, хорошо тренированные 1. Нет 2. Устаю незначительно 3. Устаю сильно 1. Да 2. Нет 1. Нет 2. Да, на работе 3. Да, дома 1. Нет 2. Да, приходится носить тяжести (воду, дрова, работать в саду) 1. Нет 2. Да, но к врачу по этому заболеванию не обращался, лечился только домаш­ ними средствами (тепло, натирания и ДР-) 3. Да, лечился в поликлинике (фельд­ шерско-акушерском пункте), в боль­ нице 4. Лечился в санатории Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co Болеете (болели) ли Вы шейным ра­ дикулитом (остеохондрозом)?

Болеете (болели) ли Вы грудным ради­ кулитом (остеохондрозом)?

Болели ли Ваши ближайшие родствен­ ники пояснично-крестцовым или шейно грудным радикулитом (остеохондро­ зом)?

Знаете ли Вы свою группу крови?

Часто ли Вы болеете простудными за­ болеваниями (ангина, катар верхних ды­ хательных путей, грипп, трахеит, ларин­ гит)?

Имеются ли у Вас заболевания же­ лудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перст ной кишки, холецистит)?

Имеются ли у Вас заболевания легких (хронический бронхит, хрони­ ческая пневмония, бронхиальная астма)?

Имеются ли у Вас заболевания почек, мочевого пузыря (хронические пиело­ нефрит или гломерулонефрит, мочека­ менная болезнь, цистит)?

Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (воспаление придатков, фибромиома и др.)?

Болеете ли Вы ревматизмом?

Имеются ли у Вас заболевания суста­ вов (полиартрит, артрозы)?

вышение квалификации массажистов - www.medical-mass 1. Нет 2. Да, но к врачу по поводу этого заболе­ вания не обращался, лечился только до­ машними средствами (тепло, натирания и ДР-) 3. Да, лечился в поликлинике (фельд­ шерско-акушерском пункте), в боль­ нице 4. Лечился в санатории 1. Нет 2. Да, но к врачу по поводу этого заболе­ вания не обращался, лечился только до­ машними средствами (тепло, натирания и др.) 3. Да, лечился в поликлинике (фельд­ шерско-акушерском пункте), в боль­ нице 4. Да, лечился в санатории 1. Никто не болел 2. Болели родители 3. Болели братья, сестры 4. Не знаю 1. Первая группа 2. Вторая группа 3. Третья группа 4. Четвертая группа 5. Не знаю 1. Не болею 2. Не чаще 1—2 раз в год 3. Болею с частыми обострениями 1. Нет 2. Болею с редкими (не чаще 1—2 раз в год) обострениями 3. Болею с частыми обострениями 1. Нет 2. Да, болею указать каким заболеванием 1. Нет 2. Да, болею указать каким заболеванием 1. Нет 2. Да, болею указать каким заболеванием 1. Нет 2. Да 1. Нет 2. Да Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Были ли у Вас травмы черепа? 1. Нет 2. Были без потери сознания 3. Были с потерей сознания Были ли у Вас переломы рук? 1. Нет 2. Да Были ли у Вас травмы позвоночника? 1. Нет 2. Был однократный ушиб, падение с вы­ соты 3. Были неоднократные ушибы 4. Был перелом позвоночника Имеются ли у Вас заболевания сосу- 1. Нет дов ног (эндартериит, тромбофлебит)? 2. Да На первом этапе одновременно с заполнением анкеты проводится оценка функционального состояния обследуемого по методике, раз­ работанной Р. М. Баевским с соавторами (1987). С этой целью прово­ дят измерение роста и массы тела, определение частоты пульса и артериального давления. Для получения количественных оценок уровня функционального состояния эти показатели вводятся в урав­ нение следующего вида ФС=0,011(ЧП)+0,014( САД)+0,008 (ДАД)+0,014(Возр) + +0,009(МТ)—0,009(Рост—0,27), где: ФС — функциональное состояние (адаптационный потенциал) системы кровообращения в баллах;

Возр — возраст в годах;

САД и ДАД — систологическое и диастолическое артериальное дав­ ление в мм рт.ст.;

ЧП — частота пульса в уд/мин.;

МТ — масса тела в кг;

Рост — в см.

Отнесение обследуемых к тому или иному классу функциональ­ ных состояний может быть выполнено на основе следующей шкалы Функциональное состояние Пороговые значения ФС обследуемого в баллах 1. Удовлетворительная адаптация 2, 2. Напряжение механизмов адаптации 2,60 — 3, 3. Неудовлетворительная адаптация 3,10-— 3, 4. Срыв адаптации 3, Таким образом, с учетом функциональных возможностей органи­ зма и степени адаптации функциональных систем к условиям окру­ жающей среды на. первом этапе обследования весь контингент до­ полнительно подразделяется на 4 подгруппы.

1) Лица с высокими или достаточными функциональными воз­ можностями организма, с удовлетворительной адаптацией к усло­ виям окружающей среды.

15* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) Лица с функциональными напряжениями, с повышенной ак­ тивацией механизмов адаптации. Эти лица нуждаются в мероприятиях по снижению стрессового действия условий окружающей среды, в оздоровлении, направленном на усиление саморегуляции организма.

2) Лица со снижением функциональных возможностей организма, с неудовлетворительной адаптацией функциональных систем к усло­ виям окружающей среды. Эти лица нуждаются в целенаправленных оздоровительных и профилактических мероприятиях по повышению защитных свойств организма, усилению его компенсаторных возмож­ ностей.

4) Лица с резко сниженными функциональными возможностями организма, с явлениями на грани срыва механизмов адаптации.

На втором этапе пациенты первой группы заполняют диагности ко-прогностическую анкету, которая позволяет сформировать группы диспансерного наблюдения по поводу остеохондроза позвоночника с учетом пато- и саногенетических механизмов заболеваний.

Анк е т а ДИАГНОСТИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА 1. Дата обследования: месяц: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11. год: 1988, 1989, 1990, 2. Ф.И.О.

3. Пол. Муж.. Жен.

4. Ваш возраст (лет) 1. Меньше 2. 20- 3. 30- 4. 40- 5. 50 и старше 5. Место работы 6. Профессия 7. Болеете (болели) ли Вы пояснично- 1. Нет крестцовым радикулитом (остео­ 2. Да, но к врачу по поводу этого заболе­ хондрозом)?

вания не обращался, лечился только до­ машними средствами (тепло, натирание и ДР-) 3. Да, лечился в поликлинике (фельд­ шерско-акушерском пункте), больнице 4. Лечился в санатории 8. Выдавался ли Вам больничный лист 1. Нет по поводу пояснично-крестцового 2. Да радикулита (поясничного остео­ хондроза)?

9. В течение какого времени Вы ис­ 1. До 1 года пытываете поясничные боли? 2. От 1 до 3 лет 3. От 3 до 5 лет 4. От 5 до 10 лет 5. Более 10 лет 10. Как часто обостряются поясничные 1. Не чаще 1 раза в 5 лет боли? 2. Один раз в 2 года 3. Ежегодно 4. Более 2 раз в год овышение квалификации массажистов - www.medical-mass 11. Как Вы себя чувствуете в послед­ ние 3 года?

12. Как Вы себя чувствуете в период между обострениями?

13. Сколько времени прошло с момента после обострения пояснично крестцового радикулита, по поводу которого Вы лечились и Вам вы­ давался больничный листок?

14. Беспокоят ли Вас поясничные боли в настоящее время?

15. Отдают ли эти боли?

16. Каков характер боли в ноге?

17. Как Вы оцениваете выраженность этих болей?

18. Когда возникают или усиливаются поясничные боли?

19. Что способствует уменьшению по­ ясничных болей?

20. Болеете (болели) ли Вы шейным радикулитом (остеохондрозом)?

21. Выдавался ли Вам больничный лист по поводу шейного радикулита (шейного остеохондроза)?

22. В течение какого времени Вы ис­ пытываете боль в шее?

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.

1. Обострений не было 2. Обострения становятся более корот­ кими и редкими 3. Однообразные редкие обострения 4. Однообразные частые обострения 5. Обострения учащаются и становятся продолжительными и тяжелыми 1. Совсем здоровым 2. Во время физической работы появ­ ляются терпимые боли 3. Постоянно испытываю боль 1. Более 1 года 2. Менее 1 года 1. Да, острые, стреляющие 2. Да, тупые, ноющие, ломящие 3. Боли возникают только при физичес­ кой работе и проходят после отдыха 4. Нет 1. В ягодицу 2. В ногу 3. В ноги 4. Никуда не отдают 1. Стреляющий 2. Стягивающий 3. Ломящий, мозжащий 4. Ноющий 5. Жгучий 1. Слабые, незначительные 2. Терпимые, но приходится принимать обезболивающие средства (анальгин, натирания и др.) 3. Сильные 1. После или в момент резких движений туловища 2. Во время сна или сразу после него 3. При длительном стоянии или сидении 1. Тепло 2. Положение лежа 3. Физическая разминка.

1. Нет 2. Да, но к врачу по поводу этого заболе­ вания не обращался, лечился только до­ машними средствами (тепло, натирания и др.) 3. Да, лечился в поликлинике (фельд­ шерско-акушерском пункте), в боль­ нице 4. Лечился в санатории 1. Нет 2. Да 1. До 1 года 2. От 1 года до 3 лет 3. От 3 лет до 4. От 5 до 10 лет 5. Более 10 лет Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 23. Как часто обостряются шейные 1. Не чаще 1 раза в 5 лет боли? 2. Один раз в 2 года 3. Ежегодно 4. Более 2 раз в год 24. Как Вы себя чувствуете в послед­ 1. Обострений не было ние 3 года? 2. Обострения становятся более корот­ кими и редкими 3. Однообразные редкие обострения 4. Однообразные частые обострения 5. Обострения учащаются и становятся продолжительными и тяжелыми 25. Как Вы себя чувствуете в период 1. Совсем здоровым между обострениями? 2. Во время физической работы испы­ тываю боли 3. Постоянно испытываю боли 26. Сколько времени прошло с момента 1. Более 1 года последнего обострения шейного 2. Менее 1 года радикулита (шейного остеохон­ дроза), по поводу которого Вы ле­ чились и Вам выдавали больничный лист?

27. Беспокоят ли Вас боли в настоя­ 1. Да, острые, стреляющие щее время? 2. Да, тупые, ноющие 3. Боли возникают только при физичес­ кой работе и проходят после отдыха 4. Нет 28. Отдают ли эти боли? 1. В затылок 2. В надплечье 3. В руку 4. В грудную клетку 5. В лопатку 6. В межлопаточную область 7. Никуда не отдают 29. Каков характер боли в этих зонах 1. Стреляющий (руке, грудной клетке, лопатке 2. Стягивающий и др.)? 3. Ломящий, мозжащий 4. Ноющий 5. Жгучий 30. Как Вы оцениваете выраженность 1. Слабые, незначительные этих болей? 2. Терпимые, но приходится принимать обезболивающие средства (анальгин, натирание и др.) 3. Сильные 31. Когда возникают или усиливаются 1. После или в момент резких движений боли в шейном отделе позвоноч­ шеи ника? 2. Во время сна или сразу после него 3. При длительном пребывании в поло­ жении стоя, сидя 32. Что способствует уменьшению 1. Тепло 2. Фиксация шеи в определенной позе боли в шее?

3. Физическая разминка 33. Болеете (болели) ли Вы грудным 1. Нет радикулитом (грудным остеохон­ 2. Да, но к врачу по поводу этого заболе­ вания не обращался, лечился домаш­ дрозом)?

ними средствами (тепло, натирание и ДР-) 34. Выдавался ли Вам больничный лист 1. Нет по поводу грудного радикулита 2. Да (грудного остеохондроза)?

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 35. В течение какого времени Вы ис- 1. До 1 года пытываете боли в грудном отделе 2. От 1 года до 3 лет позвоночника? 3. От 3 до 5 лет 4. От 5 до 10 лет 5. Более 10 лет Для каждой группы разработаны лечебно-профилактические ме­ роприятия. Обработка анкет на первых двух этапах осуществляется с помощью ЭВМ. Программа подготовлена для ЭВМ ЕС-1033.

На третьем — врачебном этапе — невролог уточняет группы дис­ пансерного наблюдения, объем и периодичность профилактических мероприятий.

В настоящее время в качестве классификаторов для формирова­ ния диспансерных групп по поводу ВЗНС применяют такие крите­ рии, как выраженность клинических проявлений, частота и продол­ жительность обострения заболевания, а также уровень функциональ­ ного состояния (адаптированность организма). Адаптационный по­ тенциал (АП) системы кровообращения рассматривается как объек­ тивный индикатор адаптационных возможностей целостного орга­ низма. Нетрудно заметить, что эти показатели имеют в своей основе пато- и саногенетические реакции болезни в их сложном взаимодей­ ствии. При достаточной выраженности вторых реакций первые (пато­ генетические) будут купироваться и, наоборот, при недостаточности саногенетических механизмов будут проявляться патогенетические.

Такой подход к дифференцированному наблюдению диспансеризуе мых, основанный на степени выраженности саногенетических реак­ ций организма и учете основных патогенетических механизмов бо­ лезни, определяет объем медицинских и немедицинских средств про­ филактики в каждой группе учета.

Саногенетические механизмы при ВЗНС представлены компенса­ торными и репаративными реакциями в их единстве, которые реали­ зуются преимущественно через опорно-двигательную, иммунную и со­ судистую (микроциркуляторную) системы организма.

Компенсаторные реакции — процессы, направленные на обеспе­ чение функционирования организма, проявляющиеся при воздействии на него повреждающего фактора (эндо- или экзогенного) за счет реакции структур самого организма. Они осуществляются специали­ зированными специфическими к повреждающему фактору опреде­ ленной этиологии защитными структурами организма и направлены на элиминацию этого фактора. Компенсаторные процессы при ВЗНС реализуются преимущественно через опорно-двигательную систему, и в первую очередь через мышечную. Они считаются выраженными, если достигается купирование патологической импульсации синувер тебрального нерва из пораженного ПДС, и недостаточными, если эта патогенетическая ситуация сохраняется. Выраженные компенсатор­ ные процессы могут развиваться не только за счет структур пора­ женного ПДС, а рядом или даже на отдалении от него. Компенсация Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il будет адекватной, если она обеспечивается фиксацией одного-двух, смежных с пораженным, сегментов, и неадекватной, если она дости­ гается за счет ограничения подвижности в нескольких отделах позво­ ночника и даже в крупных суставах конечностей. При определен­ ной длительности существования мышечно-тонических реакций вне пораженного ПДС они могут формировать различные по локализации и механизму возникновения биомеханические осложнения.

Репарация (репаративная регенерация) — процесс восстановле­ ния поврежденной или погибшей ткани. Он может происходить на разных уровнях организации (от молекулярного до организменного) в зависимости от характера, интенсивности и длительности действий повреждающего фактора. Скорость восстановительных процессов определяется прежде всего пролиферативной способностью повреж­ денной ткани. Межпозвонковый диск (хрящ) относится к очень мед­ ленно обновляющимся тканям, и поэтому репаративные процессы в нем завершаются в течение одного года после его повреждения (В. В.Калинкин, 1973;

А.Дзяк, 1981 и др.).

Дистрофические поражения могут локализоваться не только в ПДС, но и в других тканях опорно-двигательного аппарата (мышцах, связках, сустававх). Возникающие биомеханические перегрузки в других отделах позвоночника и конечностях в условиях изменивше­ гося двигательного стереотипа могут выступать в качестве повреждаю­ щего фактора. Другой причиной возникновения дистрофических по­ ражений (в частности, в мышцах) может быть усиленная пролифе­ рация клеток соединительной ткани, возникающая как компенсатор­ ная реакция на биомеханические перегрузки.

Если восстановительные процессы в участке поражения заверши­ лись, то репарация будет выраженной, а если еще продолжаются, то недостаточной. Различают истинную (адекватную) репарацию, когда происходит полное восстановление дефекта новообразованной тканью того же типа, и неполную (неадекватную), когда восстановление час­ тично или полностью происходит за счет разрастания соединитель­ ной ткани. Неадекватные восстановительные процессы могут быть причиной развития различных по локализации и механизму возник­ новения репаративных осложнений.

Формирование групп диспансерного наблюдения, подлежащих вторичной профилактике по поводу ВЗНС с учетом саногенетичес ких реакций и патогенетических механизмов, приведено на схеме 12.1.

Клинические проявления периода ремиссии могут быть обуслов­ лены не только патогенетическими реакциями, но и саногенетичес кими, а также их осложнениями. Как известно, основными механиз­ мами раздражения рецепторов синувертебрального нерва у вертебро неврологических больных являются компрессионный, дисфиксацион ный, дисциркуляторный и воспалительный. В период ремиссии ука­ занные патогенетические реакции действуют при недостаточных репа­ ративных процессах. Такаая ситуация может быть при недостаточных компенсаторных и репаративных процессах или при выраженных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Эт и о л о г и я ВЗ НС 1. Патогенетические 2. Саногенетические реакции механизмы 1.1. Компрессионный 1. Компенсаторные 2.2. Репаративные 1.2. Дисфиксационный 1.1. Выраженные 2.2.1. Выраженные 1.3. Дисциркуляторный 1.1.1. Адекватные 2.2.1.1. Адекватные 1.4. Воспалительный 1.1.2. Неадекватные 2.2.1.2. Неадекватные 1.1.2.1. Без осложнений 2.2.1.2.1. Без осложнений 1.1.2.2. С осложнениями 2.2.1.2.2. С осложнениями 1.2. Недостаточные 2.2.2. Недостаточные Клинические проявления ВЗНС в период р е мис с и и Группы диспансерного наблюдения Вторая Третья Третья Четвертая Пятая 2.1.1.1. А Б 2.1.1. 2.1. 2.2.1.1. 2.2.1.2.1. 2.1.1.2.2. 2.2.2. 2.2.2.

2.1.1.2.1. 2.2.1.2.2. 2.1.1.2.2.

2.2.1.2.1.

+ 2.2.1.2.2.

+ 2.1.1.2.1.

Сх е ма 12.1. Принципы формирования групп диспансерного наблюдения больных с ВЗНС компенсаторных и недостаточных репаративных. В первом случае дей­ ствие патогенетического фактора постоянное, а во втором — эпизо­ дическое, только при уменьшении степени выраженности компенса­ торных реакций.

Однако при выраженных компенсаторных и репаративных реак­ циях могут иметь место явления дискомфорта. Такие состояния возни­ кают при неадекватности указанных выше саногенетических реакций.

Если развиваются выраженные, но неадекватные компенсаторные реак­ ции, то могут возникать первичные дистрофические (мышечные, свя­ зочные, сухожильные, суставные и костные) или вторичные — ком­ прессионные (сосудистые или невральные) осложнения. При выра­ женных неадекватных репаративных реакциях развиваются, в основ­ ном, компрессия невральных рецепторов в зоне возникшего фиброза.

Следовательно, при проведении вторичных профилактических ме­ роприятий вертеброневрологическим больным, следует учитывать вы­ раженность и адекватность компенсаторных и репаративных процес­ сов, а также наличие или отсутствие их осложнений. При проведении первичной профилактики к группе «риска» по дистрофическим пора­ жениям ПДС следует относить лиц с сочетанием локальных перегру­ зок в позвоночном сегменте и явлениями декомпенсации в трофи­ ческих системах.

В связи с изложенным выше группы диспансерного наблюдения для вертеброневрологических больных будут следующими: первая — группа «риска»;

вторая — лица с выраженными адекватными компен­ саторными и репаративными процессами;

третья — пациенты с выра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il женными, но неадекватными саногенетическими процессами;

четвер­ тая — лица с выраженными компенсаторными и недостаточными ре паративными процессами;

пятая — пациенты с недостаточными ком­ пенсаторными и репаративными процессами. В третьей группе разли­ чают подгруппы «а» и «б>>. К подгруппе «а» относятся больные без саногенетических осложнений, а к подгруппе «б» — с осложнениями.

Ниже представлена клиническая характеристика указанных групп.

12.1.1. Выраженные адекватные репаративные и компенсаторные процессы Пациенты жалоб не предъявляют, чувствуют себя практически здоровыми. С момента последнего обострения прошло не менее по­ лугода. Объективно можно выявить различные изменения в зависи­ мости от вида репараций. При развитии полных репараций в поражен­ ном ПДС и внепозвоночных очагах дистрофии никаких отклонений от нормы не выявляется: движения в полном объеме во всех ПДС;

не пальпируются уплотнения в мышцах, связках, сухожилиях;

мы­ шечные нарушения не определяются;

на рентгенограммах изменений нет;

двигательный стереотип без особенностей. При неполных ре паративных реакциях выявляется полный «блок» в пораженном ПДС;

различной степени ограничения движений в непораженных, то есть локальные изменения двигательного стереотипа;

на рентгенограммах в пораженном диске — остеохондроз.

Следовательно, лица с выраженными адекватными репаративными и компенсаторными процессами ничем не отличаются от практи­ чески здоровых лиц, за исключением соответствующих анамнести­ ческих сведений (наличие указаний на имевшиеся в прошлом обостре­ ния и явления дискомфорта).

12.1.2. Выраженные неадекватные компенсаторные и адекватные репаративные процессы При выраженных неадекватных компенсаторных и адекватных репаративных процессах различают две стадии: первая — неосложнен ная, вторая — осложненная.

Неосложненные неадекватные компенсаторные процессы характе­ ризуются отсутствием явлений дискомфорта. При обследовании у них выявляют изменение походки, вертебральные деформации, ограни­ чения движений в различных плоскостях и различных регионах тела, то есть изменения двигательного стереотипа. Обычно это интраре гионарный или регионарный этапы изменений. Пальпаторно опреде­ ляются локальные изменения межостистых промежутков в участках гипермобильности или гипомобильности.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il У лиц с осложнениями неадекватных компенсаторных процессов выявляются дистрофические костные, суставные, связочные, сухо­ жильные, дисковые и мышечные изменения, а также вторичные — компрессионные невральные и сосудистые. Различают осложнения фиксационные и гипермобильные. Фиксационные осложнения чаще всего проявляются в период как статических, так и кинематических нагрузок, а гипермобильные — только в период кинематических. В за­ висимости от вида осложнений находят соответствующие изменения.

12.1.3. Выраженные адекватные компенсаторные и неадекватные репаративные процессы У лиц с выраженными адекватными компенсаторными и неадек­ ватными репаративными процессами также следует выделять две ста­ дии: первая — без осложнений, вторая — с осложнениями. Для пер­ вой стадии характерно отсутствие жалоб на дискомфорт, пациенты чувствуют себя практически здоровыми. При обследовании опреде­ ляются значительные участки неполных репараций в местах нейро дистрофии (болезненные при пальпации) и с явлениями ирритации боли в другие зоны. Характерной особенностью неадекватных репа­ раций является то, что они располагаются в основном в плоскости, перпендикулярной силовым нагрузкам, испытываемым мышцей и су­ хожилием.

Неадекватные участки неполных репараций возникают не только в экстравертебральных структурах, но и в вертебральных. Довольно часто такие явления развиваются в зоне пораженного ПДС.

Помимо участков фиброза при неадекватных репаративных реакциях определяются слабовыраженные мышечно-тонические, ве­ гетативно-сосудистые и другие проявления.

Осложнения неадекватных репаративных реакций характеризуются компрессией невральных образований с возникновением соответ­ ствующих клинических проявлений. Пациенты отмечают появление болей, чувства дискомфорта в области локализации неадекватных репаративных реакций, возникающие при нагрузке на заинтересован­ ные участки. Объективно определяется нарушение функционирова­ ния соответствующего участка опорно-двигательного аппарата с ло­ кальными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявле­ ниями. При пальпации выявляется выраженная болезненность ослож­ ненных очагов неполной репарации с иррадиацией в отдаленные зоны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12.1.4. Выраженные компенсаторные и недостаточные репаративные процессы Жалобы пациентов на явления дискомфорта (болевые проявления, чувство тугоподвижности и т.д.), возникающие в пораженном от­ деле позвоночника после значительных нагрузок (физических, тем­ пературных, эмоциональных), которые снимают действие компен­ саторных реакций. Поскольку репарации выражены незначительно, следовательно, нет органической фиксации. В этих условиях прекра­ щение действия компенсаторных реакций приводит к раздражению рецепторов синувертебрального нерва патологическим фактором. В обычных ситуациях больной жалоб не предъявляет.

Объективно определяются мышечно-тонические реакции паравер тебральных мышц, вертебральные деформации, ограничения движений в пораженном отделе позвоночника, изменения двигательного стерео­ типа. Болезненность структур пораженного ПДС вне действий зна­ чительных факторов не выявляется. На рентгенограммах позвоноч­ ника дистрофические изменения структур пораженного сегмента без выраженных признаков органической фиксации. Из экстравертебраль ных нарушений определяются лишь остаточные явления поражения невральных структур или дистрофических и сосудистых поражений.

Могут быть различные осложнения при неадекватных репаративных и компенсаторных процессах.

12.1.5. Недостаточные компенсаторные и репаративные процессы Больные предъявляют жалобы на боли в пораженном отделе поз­ воночника. Характер болей зависит от механизма раздражения ре­ цепторов синувертебрального нерва. При постоянном действии ком­ прессионного фактора они глубинные, ноющие, усиливающиеся при физических нагрузках. При нестойкой компрессии пациенты отме­ чают острые, стреляющие боли, возникающие при физических нагруз­ ках, уменьшающиеся в покое. У лиц с дисфиксацией болевые ощу­ щения возникают при действии статических нагрузок, проходят при их устранении. При дисциркуляции явления дискомфорта беспокоят пациентов в покойном положении и исчезают при движениях. У лиц с действием воспалительного фактора боли возникают в период сна и проходят после движений, растирания пораженной области.

Помимо болей в области пораженного отдела позвоночника па­ циенты могут отмечать боли, парестезии, слабость и различные явле­ ния дискомфорта в других зонах при наличии экстравертебральных синдромов. Клинические проявления экстравертебрального синдрома будут выражены в меньшей степени, чем при обострении, и зависят от пораженной системы (мышечной, сосудистой, невральной), а также Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il от имеющихся осложнении неадекватных компенсаторных и репара тивных процессов.

Объективно определяются признаки вертебрального (болезнен­ ность пораженных ПДС, напряжение паравертебральных мышц, вер тебральные деформации, ограничение движений), экстравертебраль ных синдромов (в зависимости от синдрома: при невральных — из­ менения в двигательной и чувствительной сферах;

при сосудистых — изменения тонуса сосудов и нарушения в области васкуляризации по­ раженного сосуда;

при мышечных — изменения тонуса или участка дистрофии) и осложнения двигательного стереотипа (в зависи­ мости от вида осложнений). На рентгенограммах позвоночника выяв­ ляются симптомы дистрофического поражения ПДС. В табл. 12.1 пред­ ставлены сведения об основных диагностических критериях различ­ ных групп диспансерного наблюдения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12.2. Профилактические мероприятия Профилактические мероприятия вертеброневрологическим боль­ ным должны проводиться в зависимости от группы диспансерного наблюдения. Ниже приведена краткая характеристика различных про­ филактических мероприятий.

Общие профилактические мероприятия включают общеоздорови­ тельные меры по предупреждению и уменьшению локальных пере­ грузок пораженного отдела позвоночника и конечностей, то есть коррекцию двигательного стереотипа, а также по купированию явле­ ний декомпенсации в трофических системах организма.

12.2.1. Индивидуальная профилактика Мероприятия по общему оздоровлению преследуют цель повы­ шения адаптации и компенсаторных возможностей организма. Они складываются из регулярных занятий физкультурой (индивидуально или в группе здоровья), воздушных и водных закаливающих про­ цедур, рационального питания и т.д. Эти меры особенно важны для лиц с явлениями напряжения механизмов адаптации (ФС=2,60 — — 3,09 балла), с неудовлетворительной адаптацией (ФС=3,10 —3, балла), а также для пациентов со срывом адаптационных возмож­ ностей (ФС=3,60 балла). Лицам с дисфиксацией при занятиях физ­ культурой следует остерегаться резких, с чрезмерной амплитудой движений в пораженном отделе позвоночника. Им лучше начинать с физкультуры, бега трусцой, плавания и переходить к занятиям ритми­ ческой гимнастикой, спортом лишь после создания хорошего мы­ шечного корсета, особенно мышц спины и брюшного пресса.

Для предупреждения локальных перегрузок в ПДС необходимо учитывать бытовые и производственные условия. Прежде всего не­ обходимо обучить больного правильно сидеть на стуле, опираясь на его спинку, рационально выполнять домашнюю работу, поднимать и переносить тяжести. При отсутствии органической фиксации в пораженном ПДС после воздействия факторов, ослабляющих мышеч­ ный корсет, больной должен исключить нагрузки на пораженный от­ дел позвоночника. Возобновлять движения можно лишь при восста­ новлении миофиксации. Лицам с дисциркуляторными и воспалитель­ ными изменениями в ПДС избегать переохлаждений, сквозняков, для чего можно использовать утепляющие средства.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12.2.2. Социальная профилактика Основными мероприятиями социальной профилактики являются:

улучшение условий труда;

организация рабочего места;

обучение оп­ тимальным профессиональным движениям;

рациональное трудоуст­ ройство;

разработка оптимального режима труда и дифференциро­ ванной производственной гимнастики с учетом уровня и вида пора­ жения и особенностей трудовой деятельности;

бытовое устройство при плохих санитарно-гигиенических условиях;

организованный отдых (дома отдыха, санатории и т.д.). Все эти мероприятия могут быть выполнены лишь при участии в них администрации и проф­ союза предприятия, СЭС, ВТЭК, ВКК.

Мероприятия по улучшению условий труда направлены на лик­ видацию производственных факторов, способствующих обострению вертеброневрологических синдромов. Так как основными неблаго­ приятными факторами являются статико-динамические нагрузки, в условиях тяжелого физического труда важное значение имеют ав­ томатизация и механизация производства.

Планирование рабочего места проводится с' учетом оптимальных параметров движений работающего. Инструменты и детали не должны находиться за спиной рабочего. Важное значение имеет правильно подобранная в соответствии с ростом больного высота стула, стола, пульта управления и т.д.. Пациентам с дисфиксационным и компрес­ сорным поражениями ПДС, у которых работа связана со стати ко динамическими нагрузками на позвоночник, рекомендуется ношение фиксирующего воротника или пояса.

При -трудоустройстве часто и длительно болеющих необходимо помнить, что им противопоказана работа в вынужденном положении тела с частыми поворотами и наклонами. Физиологически выгодной рабочей позой является переменное положение тела с равномерной нагрузкой на мышцы и конечности, когда не возникает перетружи вания одних и тех же мышечных групп.

Лицам с дисфиксационным механизмом поражения ПДС проти­ вопоказана тяжелая физическая работа в горячих цехах, а с дисцир куляторным и воспалительным — пребывание на холоде, сквозняках.

Для предупреждения утомления и перегрузок ПДС необходимы рациональный режим труда и отдыха, дополнительные перерывы в работе. Производственная гимнастика должна быть дифференциро­ ванной для рабочих разных профессий. При ее проведении необхо­ димо соблюдать следующие принципы: а) мышцы не должны чрез­ мерно растягиваться;

б) нагрузку следует давать на мышцы, мало участвующие в работе, главным образом на антагонисты;

в) для уси­ ления кровообращения следует выполнять упражнения на расслабле­ ние мышц ног. Для осуществления социальных профилактических мероприятий важное значение имеет санитарно-просветительная ра­ бота: беседы, лекции, стенды, специальные памятки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12.2.3. Медицинская профилактика 12.2.3.1. Профилактика трофических расстройств в ПДС Для поддержания на должном уровне репаративных и регенера­ торных процессов в области ПДС необходима коррекция состем, регулирующих и обеспечивающих трофическую функцию организма;

лечение сопутствующих заболеваний (органов пищеварения, эндокрин­ ной, вегетативной, центральной нервной систем и т.д.) санация оча­ гов хронической инфекции. Большое значение имеет рациональное питание, богатое витаминами (особенно А, С, гр. В).

При этом надо учитывать факторы производственной среды, ока­ зывающие неблагоприятные воздействия на трофические системы больного (промышленные яды, выделяющиеся в момент работы, виб­ рация, радиоактивные вещества, электромагнитные волны и т.д.). Если больному противопоказаны условия труда, его необходимо по реше­ нию ВКК или ВТЭК перевести на другую работу, в другое поме­ щение или цех.

Помимо немедицинских мер профилактики довольно широко используют медицинские. Они включают в себя рефлекторные, мануальные, кинезотерапевтические, лечебно-физкультурные, меди­ каментозные и другие воздействия.

12.2.3.2. Рефлекторные методы профилактики Хорошие результаты дает использование разработанного Д. М. Та беевой воздействия на точки первой пары чудесных меридианов.

Методика воздействия седативная.

При экстравертебральных нарушениях очень эффективным оказы­ вается воздействие на биологически активные точки, локализующиеся в зоне пораженного сегмента, дерматома. Здесь лишь при невральном и корешковом синдромах в стадии регресса клинической симптома­ тики или стадии ремиссии, а также вазопаретическом синдроме при­ меняется стимуляция биологически активных точек. Во всех осталь­ ных случаях используются седативные методики.

У больных с выраженными компенсаторными реакциями и хоро­ шими репаративными процессами при повышении тонуса отдельных мышц или мышечных групп, вызывающего фиксационные осложне­ ния биомеханики, эффективно локальное применение седативных ме­ тодик. Особенно полезным в подобных случаях оказывается лечение пучком игл (мэй-хуа-чжэнь), а также многоигольчатая аппликация.

В случаях, когда при выраженных компенсаторных и хороших репаративных реакциях осложнением биомеханики является гипер­ мобильность соседних или отдаленных с пораженными ПДС, приме­ няются методики, стимулирующие создание локальной миофиксации (по Е.С.Борисовой и др.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Локальные стимулирующие методики рефлексотерапии приме­ няются при недостаточности репаративных процессов, дисциркуля торных явлениях, а также при дисфиксационном механизме разви­ тия вертебрального очага.

При асептико-воспалительных явлениях в суставах позвоночника применяются седативные (общие и локальные) рефлекторные воз­ действия.

При компрессионном механизме целесообразны только седатив ное меридиональное (вне позвоночника) и сегментарное воздействия.

Воздействие же в зоне заинтересованного ПДС в первые минуты еще не оказывает эффекта «обтурационной окклюзии». Напротив, поток дополнительных афферентных импульсов может, хоть и кратковре­ менно, усилить защитное напряжение паравертебральных мышц. Это, в свою очередь, может спровоцировать усиление действия компрес­ сионного фактора.

12.2.3.3. Применение массажа в профилактике Общие принципы применения лечебного массажа у вертебронев рологических больных во многом сходны с принципами рефлексо­ терапии подобных больных. Практически у всех больных хорошее действие оказывает массаж паравертебральной мускулатуры. У боль­ ных с фиксационными биомеханическими осложнениями повышен­ ный тонус мышц снижается с помощью согревающих, расслабляющих методик классического, сегментарного, точечного и других видов массажа.

При осложнениях двигательного стереотипа в виде гипермо­ бильности отдельных ПДС оказывают стимулирующее воздействие при помощи Шиатсу и точечного массажа.

При недостаточности репаративных процессов проводят общее согревающее расслабляющее воздействие на паравертебральные структуры. Процедура завершается точечным стимулирующим воздей­ ствием в зоне заинтересованных ПДС.

При дисциркуляторных явлениях и асептико-воспалительных процессах в позвоночнике применяют длительный согревающий рас­ слабляющий массаж (классический и сегментарный).

При явлениях дисфиксации используют точечный стимулирующий массаж в области межпоперечных мышц пораженного ПДС.

При экстравертебральных нарушениях массажисту чаще всего приходится снижать тонус напряженных мышц, воздействовать на нейродистрофические пункты и зоны. Здесь также эффективны рас­ слабляющие методики. Реже приходится оказывать стимулирующее Шиатсу или точечное воздействие при вазопарезе и для восстанов­ ления проведения импульсов по нервам (вне острой стадии процесса).

Как и ручной, баночный массаж может оказывать и стимулирующее и седативное действие. При длительном действии (свыше 7 — 10 ми 16-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il нут) он способствует улучшению кровообращения, трофической функции, поэтому применяется при недостаточности репаративных процессов, дисциркуляторных явлениях в позвоночных структурах, асептико-воспалительных процессах в суставах позвоночника, а также в стадии регресса клинической симптоматики и ремиссии при ком прессионом факторе.

При кратком действии (менее 5 минут) баночный массаж ока­ зывает стимулирующее действие и применяется при явлениях дисфик сации в ПДС.

Широко используется баночный массаж для снижения мышечного тонуса и ликвидации зон нейромиофиброза при экстравертебраль ных синдромах. Метод седативный.

12.2.3.4. Использование мануальной терапии в профилактике Мануальная терапия на суставах осуществляется строго по пока­ заниям. Так, при дисфиксационных процессах целесообразно снятие лишь патогенирующих суставных блоков. При компрессионном фак­ торе используются различные декомпрессионные методики.

При осложнениях двигательного стереотипа в виде гипермобиль­ ности отдельных ПДС, а также при асептико-воспалительных забо­ леваниях позвоночника манипуляции на пораженных отделах позво­ ночника противопоказаны.

При фиксационных осложнениях двигательного стереотипа, а также при многочисленных мышечно-тонических и нейро-дистрофи ческих экстравертебральных синдромах работа с пораженными мыш­ цами представляет для мануального терапевта широчайшее поле дей­ ствия.

12.2.3.5. Использование лечебной гимнастики и кинезотерапии в профилактике У больных с недостаточностью репаративных процессов, а также с дисциркуляторными нарушениями основным является разработка пораженного отдела позвоночника. Больным при этом следует поль­ зоваться следующими критериями: выполнение лишь упражнений, не превышающих порога легкой боли;

повышение нагрузки с целью хорошей адаптации к ним организма должно быть постепенным.

При явлениях дисфиксации и компрессионном факторе основная задача лечебной гимнастики — создание и укрепление мышечного корсета. Упражнения можно начинать выполнять и в стадии обостре­ ния. При поражении поясничного отдела первое время выполняют упражнения в положении на четвереньках. Прогибания туловища и поворотов таза с небольшой амплитудой с упором на локти и кисти, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il до более сложных упражнений в сочетании с движениями конечностей.

Простейшие упражнения в положении лежа, не усиливающие боль в позвоночнике. По выходе из обострения присоединяют упражнения по созданию оптимального двигательного стереотипа и формирова­ нию правильной осанки.

У больных с фиксационными осложнениями двигательного стерео­ типа основой лечебной гимнастики и кинезотерапии является форми­ рование правильной осанки и создание оптимального двигательного стереотипа при выполнении рабочих операций и бытовых нагрузок.

При осложнениях двигательного стереотипа в форме гипермо­ бильности отдельных ПДС упор делается на укрепление мышечного корсета. Большая часть упражнений — статические.

При асептико-воспалительных явлениях в суставах позвоночника время занятий примерно поровну делится между статическими и ди­ намическими упражнениями. Динамические упражнения заключаются в «разработке» пораженного отдела позвоночника. Выполняются с минимальной и небольшой амплитудой и большим количеством повто­ рений.

При экстравертебральных мышечно-тонических и нейро-дистро фических синдромах упор делается на освоение больным методик ауторелаксации соответствующих мышц.

12.2.3.6. Патогенетическое профилактическое лечение вертеброневрологических синдромов При недостаточности компенсаторных и репаративных процессов проводят воздействия, направленные как на купирование патогене­ тических реакций, так и на клинические проявления синдромов. На вертебральный синдром воздействуют с учетом четырех основных патогенетических механизмов в пораженном ПДС.

При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и т.д.) требуются воздействия, уменьшающие объем патологических образований — источников ирритации — и мероприятия, направленные на создание локальной (мышечной) и органической фиксации пораженного ПДС. Назначают вертеброневрологические (тракционные, мануальные), дегидрати­ рующие, рассасывающие, стимулирующие регенерацию воздействия, физические методы, стимулирующие мышечное сокращение (ДДТ в тонизирующем режиме), точечный массаж, ЛФК с нагрузкой на не­ поврежденный отдел позвоночника.

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппа­ рата ПДС проводят мероприятия, направленные на его стабилизацию.

Назначают воздействия, способствующие созданию локальной мышеч­ ной и формированию органической фиксации. Применяют точечный массаж, иглорефлексотерапию с введением игл непосредственно в межпоперечные мышцы с целью стимуляции их сокращения и т.д.;

16* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il проводят лечебные мероприятия, стимулирующие репаративные про­ цессы.

При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообраще­ ние (эуфиллин, компламин, трентал, андекалин и т.д.) и, если имеются венозные нарушения, соответствующие препараты (эскузан, анаве нол, венорутон и т.д.). Назначается массаж (сегментарный) и фи­ зические факторы с целью улучшения микроциркуляции. Лечебную гимнастику проводят с нагрузкой на все отделы опорно-двигатель­ ного аппарата.

Для воздействия на реактивно-измененные ткани в зоне пора­ женного ПДС целесообразно применение нестероидных противо­ воспалительных препаратов (амидопирин, ацетилсалициловая кис­ лота, анальгин, бутадион, индометацин, ибупрофен, напросин, воль тарен, реопирин) с учетом побочных явлений указанных средств.

При наличии относительных противопоказаний к применению вы­ шеуказанных препаратов можно рекомендовать их электрофорети ческое введение, уменьшающее побочное действие, а также назначе­ ние оксиферрискорбона натрия. Назначают рассасывающие средства — пирогенал, ферментные препараты (ронидаза, лидаза, папайи).

При наличии аутоиммунных нарушений — применение иммуно корректоров. Целесообразно назначение массажа в режиме, улуч­ шающем трофику. Физические методы: УВЧ, индуктотермия, грязе­ лечение, озекерит, парафиновые аппликации. Лечебная гимнастика с нагрузкой на все отделы позвоночника.

При нарушениях микроциркуляции назначают препараты, улуч­ шающий реологические свойства крови и антиагреганты, спазмо­ литики, ганглиоблокаторы, ацетилсалициловую кислоту, трентал док сиум, компламин, никоверин, никошпан, ганглерон, пахикарпин, эуфиллин, дигидроэрготамин, средства тонизирующие венозную сис­ тему (венорутон, гливенол и др.). Физические методы: ультразвук, местное тепло. Целесообразно также применение сегментарного массажа, ИРТ.

Для стимуляции репаративных процессов в межпозвонковом диске применяются биостимуляторы (экстракт алоэ, взвесь плаценты, Фи БС, торфот и др.), биогенные препараты (румалон, стекловид­ ное тело, плазмол и др.), антиоксиданты. Целесообразно использо­ вание синтетического производного витамина К (викасол), как сти­ мулятора биосинтеза гликозаминогликанов, коллагена и эластина, реопирина, как активатора хондрогенеза. Завершение нормального процесса регенерации связано с полноценной деятельностью макро­ фагов. Последние поглощают иммунные комплексы, вырабатывают такие ферменты, как коллагеназа и эластаза, которые предупреж­ дают развитие спаек и рубцов. Для активации функции макрофа­ гов применяют неспецифические стимуляторы — производные пури новых и пиримидиновых оснований (оротат калия, метилурацил, АТФ, фосфаден). Физиотерапевтические методы: УВЧ, ультразвук, электро Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il форетическое введение вышеуказанных препаратов. В санаторных условиях показано грязелечение, родоновые, сероводородные и тер­ мальные ванны.

Для коррекции иммунологических нарушений целесообразно ис­ пользовать глюкортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, метипред), десенсибилизирующие (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др.), иммунодепрессоры (эпсилон-аминокапроновая кис­ лота, фторафур). Эпсилон-аминокапроновая кислота действует пре­ имущественно на реакции клеточного иммунитета, благоприятно влияет на капиллярную проницаемость, обладает антипротеолити ческими свойствами.

Для купирования репаративных осложнений применяют фермент­ ные препараты (лидаза, ронидаза, трипсин, лекозим, папаин, глюкокор тикоидные гормоны, вводимые в очаг поражения инъекционно или с помощью физиотерапевтических методов — УЗ, электрофорез, а также сегментарно — точечный массаж. Лекозим (папаин) при элек трофоретическом введении не проникает через кожные покровы.

Поэтому перед электрофорезом его вводят в очаг поражения (вер тебральный или экстравертебральный) подкожно в две точки по 0,5—1 мг в каждую на расстоянии 5 — 10 см. На эти точки наклады­ ваются электроды и проводят гальванизацию в течение 20 минут с плотностью тока 0,03—0,05 мА/см2. При появлении легких аллерги­ ческих проявлений в виде ограниченного кожного зуда, крапивницы последние легко купируются введением десенсибилизирующих средств (димедрол и др.). Курс лечения — 3—6 процедур через день.

Применяется инъекционный метод введения папаина. Очищенный и стерильный фермент растворяется 0,5% раствором новокаина и вводится тонкой иглой в измененные ткани в количестве не более 2 — 3 мг. Курс лечения — 3 — 5 инфильтраций через 3—4 дня. Вве­ дение препарата противопоказано при гематологических заболева­ ниях, язвенной болезни желудка, поражениях печени и почек, пан­ креатите, аллергических заболеваниях.

Профилактическое лечение спондилодистрофии должно прово­ диться комплексно с учетом всех звеньев патогенеза заболевания, Профилактическое лечение анкилозирующей спондилодистрофии (болезни Бехтерева) проводится нестероидными противовоспали­ тельными препаратами (бутадион, вольтарен, индометацин). Эти пре­ параты назначаются в течение ряда лет, а иногда и постоянно, что позволяет у многих больных добиться состояния ремиссии и сохра­ нить трудоспособность. Их дозировка зависит от выраженности кли­ нических проявлений и индивидуальной переносимости.

Кортикостероиды назначаются при внесуставных воспалительных проявлениях (ириты, иридоциклиты), системных васкулитах, при пе­ риферических артритах (местно), а также при полной неэффектив­ ности нестероидных препаратов.

При тяжелых формах болезни показано применение иммуноде прессантов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Та б л и ц а 12. Перечень профилактических мероприятий, проводимых вертеброневрологическим больным Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При мышечно-тоническом синдроме применяют средства, сни­ жающие ирритацию из вертебралы-гого очага и уменьшающие тони­ ческое напряжение мышц. Назначают аппликации 33% раствора ди­ мексида с 0,1 Г новокаина или с добавлением 0,02Г мелликтина (на одну аппликацию) на пораженный экстравертебральный участок.

Лечение проводят ежедневно. Курс лечения 10 сеансов. Проводят 3 курса в год. Показано назначение также тепловых процедур, реф лекторноточечного массажа, индукто- и диатермии, ИРТ (тормозной метод) транквилизаторов с миорелаксирующим действием, особенно при наличии сопутствующих невротических расствойств (седуксен, реланиум, элениум и др.).

При нейродистрофическом синдроме назначают аппликации 33% димексида с 0,1 Г новокаина и 0,01 ГАТФ на пораженный участок.

Аппликации применяют ежедневно. Курс лечения -- 10 сеансов. Про­ водят 3 курса в год. Применяют также рефлекторно-точечный массаж, УЗО с гидрокортизоном, местное введение в ткани лидазы, гидро­ кортизона, румалона.

При нейрососудистом синдроме с вазоспастическим вариантом назначают аппликации 33% раствора димексида-с 0,02 Г никотиковои кислоты или 0,24Г эуфиллина на область пораженного сосуда, ежед­ невно, десять сеансов на курс. Проводят 3 — 4 курса в год в зависи­ мости от выраженности синдрома.

При вазоспастическом варианте нейрососудистого синдрома на­ значают аппликации 33% димексида с 0,025Г эфедрина.

Применяются также препараты, улучшающие реологические свой­ ства крови, антиагреганты, спазмолитики, ганглиоблокаторы, — адреноблокаторы, УЗО, местное тепло,'сегментарный массаж, ИРТ.

В табл. 12.2 представлен примерный комплекс профилактических ме­ роприятий вертеброневрологическим больным в зависимости от группы диспансерного наблюдения.

Та б л иц а 12, Сведения о месте проведения профилактики Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Важным является вопрос определения места проведения профи­ лактики. Обычно профилактические мероприятия проводят в оздо­ ровительном центре, санатории-профилактории, поликлинике, здрав­ пункте, санатории, стационаре. Выбор места проведения профилак­ тики зависит от степени выраженности клинических проявлений за­ болевания и от адаптационного потенциала больного. В табл. 12. представлены сведения о месте проведения профилактических меро­ приятий.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 13. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Мануальная терапия (МТ) довольно широко стала применяться в реабилитации больных с вертеброневрологическими синдромами.

В связи с таким применением МТ возникли негативные явления, обусловленные в основном следующими факторами:

1) неоправданным расширением показаний для применения МТ;

2) недостаточной квалификацией некоторых мануальных меди­ ков;

3) несоблюдением охранительного режима после сеансов МТ;

4) применением МТ отдельно от других методов реабилитации.

Все это привело к тому, что среди медицинских работников уси­ ливается скепсис в отношении возможностей МТ.

В настоящее время МТ целесообразно применять для коррекции двигательного стереотипа (ДС), купирования его осложнений, а также для воздействия на мышечные вертеброгенные синдромы.

При коррекции ДС МТ врач должен учитывать характер его изме­ нений. Различают изменения ДС, обусловленные или патологией позвоночника, или экстравертебральной патологией.

Изменения ДС мы классифицируем следующим образом.

1. Изменения ДС вследствие экстравертебральной патологии (неоптимальный ДС) 1.1. Характер неоптимального ДС 1.1.1. Врожденный неоптимальный ДС.

1.1.1.1. Из-за неполноценности нервной системы.

1.1.1.2. Из-за неполноценности мышечной системы.

1.1.1.3. Из-за аномалий ОДА.

1.1.2. Приобретенный неоптимальный ДС.

1.1.2.1. При патологии нервной системы.

1.1.2.2. При патологии мышечной системы.

1.1.2.3. При патологии костной системы.

1.1.2.4. При патологии связочно-суставной системы.

1.1.2.5. Рефлекторной природы.

1.1.2.5.1. При патологии органов грудной клетки.

1.1.2.5.2. При патологии органов брюшной полости.

1.1.2.5.3. При патологии органов малого таза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1.2. Формы проявления неоптимального ДС 1.2.1. Преимущественные изменения статического компонента ДС в виде деформаций ОДА.

1.2.1.1. Виды деформаций.

1.2.1.1.1. С преобладанием деформаций в сагиттальной плоскости.

1.2.1.1.2.' С преобладанием деформаций во фронтальной плоскости.

1.2.1.1.3. С преобладанием деформаций в горизонтальной плоскости.

1.2.1.1.4. С выраженностью деформаций во всех плоскостях.

1.2.1.2. Форма закреплений деформаций ОДА.

1.2.1.2.1. Функциональная (мышечная).

1.2.1.2.2. Органическая.

1.2.2. Преимущественные изменения кинематического компонента ДС.

1.2.3. Осложнения неоптимального ДС.

1.2.3.1. Первичные.

1.2.3.1.1. Мышечные.

1.2.3.1.2. Связочно-суставные.

1.2.3.1.3. Костные.

1.2.3.2. Вторичные.

1.2.3.2.1. Невральные.

1.2.3.2.2. Сосудистые.

2. Изменения ДС вследствие патологии ПДС 2.1. Адекватные изменения ДС (локальный этап).

2.2. Неадекватные изменения ДС (генерализованный, полирегио­ нарный, регионарный, интрарегионарный этапы).

2.2.1. Неосложненные неадекватные изменения ДС.

2.2.2. Осложненные неадекватные изменения ДС.

2.2.2.1. Первичные осложнения ДС.

2.2.2.1.1. Мышечные.

2.2.2.1.2. Связочно-суставные.

2.2.2.1.3. Костные.

2.2.2.2. Вторичные осложнения ДС.

2.2.2.2.1. Невральные.

2.2.2.2.2. Сосудистые.

Классификация мышечных синдромов представлена выше.

Когда же противопоказано применение МТ?

Проблемам противопоказаний для применения мануальной тера­ пии уделяется очень большое внимание. Большинство авторов под­ разделяют противопоказания к МТ на клинические и технические.

К клиническим относят все состояния больного, при которых даже минимальные физические нагрузки могут спровоцировать ухуд­ шение. В эту группу входят: выраженные легочная и сердечная недо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il статочность, гипертонический криз и т.д. К группе технических про­ тивопоказаний разные авторы относят, порой, совершенно противопо­ ложные критерии. Так, грыжу межпозвонкового диска в различных ее плоскостях и с различными осложнениями (корешковыми, сосу­ дистыми, со стороны спинного мозга и т.д.) одни исследователи от­ носят к абсолютным противопоказаниям, другие на огромном клини­ ческом материале показывают высокую эффективность МТ при грыже диска.

Нам импонирует точка зрения К. Левита, считающего проблему противопоказаний для МТ надуманной. По его мнению, основной проблемой является проблема техники. При занятиях МТ осложне­ ния могут быть следствием применения устаревших, неспецифичес ких, грубых приемов, проведения манипуляций с большой амплиту­ дой без предварительной релаксации, форсирование манипуляций против тяги спазмированных мышц. Даже неосторожное исследова­ ние подвижности сустава или ПДС в болезненном направлении мо­ жет принести вред, вызвать или усугубить обострение заболевания.

Использование МТ для лечения опухоли, травмы, воспали­ тельного заболевания позвоночника или спинного мозга несом­ ненно приведет к резкому ухудшению состояния. Но применять щадящие приемы с четкой локализацией воздействия на том или ином сегменте при выключенном пораженном ПДС или специальных ме­ тодик нейро-мускулярной терапии при наличии у больного вертеб рогенной патологии и • на других уровнях позвоночника не только допустимо, но и целесообразно. Таким образом можно иногда значи­ тельно облегчить состояние пациента. Необходимы только четкое знание топики основного очага поражения, щадящее выполнение приемов в сочетании с твердостью руки и полное доверие больного.

При проведении мануальной терапии необходимо помнить, что она не может купировать заболевание, вызвавшее появление синдро­ ма, а может лишь скоррегировать неоптимальный или неадекватный ДС, купировать его осложнения или устранить действие патогени рующего компрессионного фактора. К сожалению, в мануальной те­ рапии пока не разработаны эффективные методы купирования ги­ пермобильности, мышечной гипотонии, что не может не сказываться на ее эффективности. Эта область мануальной терапии еще ждет своих первооткрывателей.

Коррекцию двигательного стереотипа и купирование его вторич­ ных невральных и сосудистых осложнений, а также воздействия на локальные проявления мышечных синдромов можно осуществлять при помощи постизометрической релаксации (ПИР).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 13.1. Постизометрическая релаксация мышц 13.1.1. Использование ПИР для коррекции неадекватного двигательного стереотипа ПИР может проводиться с целью коррекции неадекватного или неоптимального ДС. В основном такие воздействия осуществляются при наличии постурального мышечного дисбаланса. Прежде чем при­ ступить к ПИР, необходимо выяснить причину мышечного дисба­ ланса. Наиболее частыми причинами являются следующие:

— осложненная миофиксация, когда за счет невропатий возни­ кает рассогласованность действий между агонистами и антагонистами;

— рефлекторное напряжение мышц за счет висцеромоторных, остеомоторных, дерматомоторных и др. реакций;

— относительная слабость одной мышечной группы по сравнению с другой;

— постуральные перегрузки;

— викарные перегрузки.

При осложненной миофиксации воздействие на тонически сокра­ щенные мышцы не дает стойкого эффекта, так как первопричина, вызвавшая миофиксацию, — в ПДС. Поэтому врач должен купировать явления ирритации синувертебрального нерва в пораженном ПДС, затем снять напряжение в мышцах с одновременным проведением ме­ роприятий, направленных на лечение невропатии (см. выше).

При рефлекторном источнике мышечного дисбаланса ПИР тони­ чески сокращенных мышц необходимо сочетать с воздействием на источник ирритации, без этого эффект от мануальной терапии не будет стойким.

При развитии мышечного дисбаланса, вызванного относитель­ ной слабостью одной из мышечных групп, необходимо, помимо ПИР тонически сокращенных мышц, проводить стимуляцию ослабленных.

При напряжении мышц, вызванных постуральными и викарными перегрузками, необходимо наряду с ПИР проводить мероприятия по купированию указанных перегрузок. Только такой подход позво­ лит достичь стойкого эффекта от применения ПИР.

13.1.2. Использование ПИР для купирования вторичных сосудистых и невральных осложнений двигательного стереотипа Компрессия невральных и сосудистых образований может быть вызвана при осложнениях двигательного стереотипа:

— мышечных;

— связочно-суставных;

— костных.

При первичных мышечных осложнениях, вызвавших вторичную компрессию невральных и сосудистых структур, тактика врача проста:

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il проведение ПИР, направленной как на антагонисты, так и на аго нисты. В противном случае проведение ПИР только мышц, вызвав­ ших компрессию, может привести к вторичному мышечному дисба­ лансу и спровоцировать новую цепь осложнений.

При вторичных невральных и сосудистых осложнениях двигатель­ ного стереотипа, вызванных связочно-суставной и костной патоло­ гией, помимо обычных мероприятий, проводимых при мышечных ос­ ложнениях, необходимо назначать воздействия по купированию ис­ точника мышечного напряжения.

13.1.3. Применение ПИР при мышечных синдромах Известно, что мышечная патология может проявляться явлениями дистонии, дистрофии и фиброза. У больных с локальным мышечным гипертонусом, с нейродистрофией или с миофиброзом могут возни­ кать осложнения в виде компрессии невральных' рецепторов с соот­ ветствующими клиническими проявлениями (см. выше).

ПИР показана больным со следующей мышечной патологией:

— локальным мышечным гипертонусом;

— осложнениями локального мышечного гипертонуса;

— осложнениями нейродистрофии.

Проведение ПИР больным с мышечной дистонией не требует ни­ каких дополнительных воздействий. Необходимо только помнить о возможности развития мышечного дисбаланса и с целью его преду­ преждения проводить ПИР и на антагонисты.

При осложнении нейродистрофии снятие с помощью ПИР напря­ жения мышцы приводит к тому, что купируется саногенетическая мышечно-тоническая реакция, которая «щитом» защищала участок нейродистрофии от растяжения. Поэтому таким больным необхо­ димо назначать иммобилизационные мероприятия на пораженную мышцу.

ПИР — сравнительно новый раздел мануальной терапии. Пер­ воначально она применялась преимущественно с целью мобилизации соответствующего двигательного сегмента позвоночника перед про­ ведением манипуляции — деблокирования суставов. В последующем выяснилось, что методика оказывается адекватной и при лечении мы шечно-дистонических синдромов.

Сущность методики состоит в расслаблении мышцы, достигаемом после пассивного растяжения вслед за выполнением ею работы в изометрическом режиме в течение 7—10 секунд. Статическая на­ грузка (изометрическая работа) и пассивное растяжение мышцы пов­ торяются 3 — 5 раз до наступления анальгезирующего эффекта и ре­ лаксации соответствующей мышцы. Таким образом производится растяжение мышцы до максимально возможной величины.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 13.1.4. Постизометрическая релаксация некоторых мышечных групп Общие положения. Активное противодействие пациента (изо­ метрическую работу) можно заменить напряжением мышц, возни­ кающим при глубоком вдохе и смене направления взора. Наиболее заметно это усиление активности в проксимальных мышечных груп­ пах, менее — в дистальных. Хотя активность мышц при этом уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, наступле­ ние и выраженность анальгетического и миорелаксирующего эффек­ тов не отличаются. Во время паузы проводится пассивное растяже­ ние мышцы до появления легкой болезненности в ней, в этом поло­ жении она фиксируется для продолжения изометрической работы с другой исходной длиной. Ниже представлены методики ПИР для наиболее часто поражаемых мышц.

Рис. № 24. 1. Трапециевидная мышца;

синие стрелки — движения, выполняемые мышцей;

красные стрелки — направление воздействия врача для растяжения мышцы: а. растяжение горизонтальной порции;

б. растяжение вертикальной порции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Горизонтальная порция трапециевидной мышцы (рис. 24) Положение больного сидя. Врач стоит за спиной пациента. Ла­ донная поверхность кисти врача кладется на область плечевого сус­ тава,' другая устанавливается на виске больного таким образом, что предплечье оказывается на темени. Удобна модификация этой пози­ ции, когда руки врача ставятся крест-накрест на те же места боль­ ного. Напряжение изометрического усилия плеча вверх и головы в сторону этого же плеча против усилий врача. Сила противодействия должна быть минимальной или средней интенсивности. Во время паузы проводится пассивное растяжение мышцы — опускание плеча и увеличение наклона головы в противоположную сторону. В условиях фиксации этого положения вновь повторяется описанная изометри­ ческая работа. Всего 5 — 6 повторений. При проведении релаксации трапециевидной мышцы синергически растягивается надостная мышца, поэтому положительный лечебный эффект бывает связан также с ис­ чезновением локального гипертонуса в этой мышце. Для нацеленного растяжения этой мышцы приходится во время расслабления больного несколько привести плечо, заводя его за спину пациента.

Рис. № 24. 2. ПИР горизонтальной порции трапециевидной мышцы: а. фаза активного напряжения;

б. фаза растяжения;

синие «клинья» — направление противодействия врача;

зеленые стрелки — направление напряжения больного;

красные стрелки — направление воздеййствия врача во 2-ой фазе.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Вертикальная порция трапециевидной мышцы (рис. 25) Положение сидя. Голова максимально наклонена вперед, подборо­ док касается груди или приближается к ней. Пальцы рук больного сцеп­ лены на затылке. Руки врача проводятся под мышками больного и охватывают;

предплечье. Пациент проводит изометрическую работу трапециевидной и другими мышцами-синергистами по разгибанию головы. В паузе эти мышцы растягиваются усилением пассивного наклона головы вперед. При локальных мышечных гипертонусах этой локализации возможна значительная болезненность во время самой статической работы. Для уменьшения болезненности рекомендуется «разбить* процедуру на 2 или 3 этапа, не добиваясь во время первой же процедуры устранения участка гипертонуса.

Рис. № 25. ПИР вертикальной порции трапециевидной мышцы: а. фаза изометрического напряжения мышцы;

б. фаза активного растягивания мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 26. 1. Мышцы, ротирующие шею: а. многораздельные мышцы;

б. мышцы ротаторы (короткие и длинные);

в. подзатылочные мышцы (выделена нижняя косая).

Рис. № 26. 2. ПИР ротаторов шеи: а. фаза изометрического напряжения;

б. фаза активного растягивания мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мышцы-ротаторы шеи (рис. 26) Положение сидя. Голова пациента пассивно поворачивается в противоположную от гипертонуса сторону до максимально возмож­ ного положения. Врач стоит позади больного, контролируя одной ру­ кой пораженную мышцу и оказывая сопротивление ротации головы больного другой рукой. Он давит ладонью на лицо больного, распо­ ложив свою руку со стороны одноименного плеча больного. Изомет­ рическая работа заключается в попытке поворота головы в исходное положение. Во время паузы увеличивается ротация вновь до «упора».

Меняя наклон головы, можно подбирать наиболее эффективный ре­ жим работы пораженной мышцы: для мышц нижнешейного отдела предпочтителен небольшой наклон головы вперед, для верхних же мышц — вертикальное положение.

Релаксация мышц-ротаторов шеи является эффективным сред­ ством лечения синдрома нижней косой мышцы головы.

Рис. № 27. 1. а. Лестничная мышца (передняя);

б. грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Передняя лестничная мышца (грудино-ключично-сосцевидная мышца) (рис. 27) Положение лежа на спине, с расположением головы вне кушетки.

Голова поворачивается таким образом, чтобы пораженная мышца оказалась сверху. Врач одной рукой контролирует мышцы, на другой — лежит голова пациента. Несколько опустив голову, создается исход­ ное положение напряжения мышц (в том числе и передней лестнич­ ной), препятствующих опусканию головы. Затем больной как бы при­ поднимает голову (глубокий вдох), при этом напрягаются соответ­ ствующие (расположенные спереди) мышцы, включая переднюю лест­ ничную. После изометрической работы голова снова пассивно опус­ кается при поддержке рукой врача. Тем самым передняя лестничная мышца вновь растягивается. Роль внешнего сопротивления в данном варианте играет вес самой головы. Упражнения можно проводить и сидя. При этом релаксация проводится аналогичным способом, только сопротивление оказывается рукой, которая давит на лицо спереди. По эффективности процедура зачастую превосходит новокаиновую ин­ фильтрацию этой мышцы: стойкая релаксация- мышцы сохраняется в течение 24 — 36 часов.

Рис. № 27. 2. ПИР лестничной мышцы: а. фаза изометрического напряжения;

б. фаза активного растяжения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Плече-лучевая мышца (рис. 28) Положение сидя. Локтевой сустав вытянутой руки больного уста­ навливается на подставленное колено врача. Максимально согнув и пронируя кисть больного, врач растягивает плече-лучевую мышцу.

Изометрическая работа — разгибание и супинация кисти против усилия врача, который другой рукой контролирует состояние локального гипертонуса в мышце. Особое внимание следует уделять состоянию локтевого сустава — он должен быть все время в разогну­ том состоянии.

Рис. № 28. 1. Плече-лучевая мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 28. 2. ПИР плече-лучевой мышцы: а. фаза изометрического напряжения;

б. фаза активного растяжения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Дельтовидная мышца (рис. 31) Положение сидя. В зависимости от локализации поражения в мышце руке больного придается соответствующее положение: при патологии передней порции мышцы рука отводится в сторону и назад;

задней — в сторону и вперед;

средней — рука закладывается за спину. Изометрическая работа при первых двух положениях заклю­ чается в сопротивлении усилию (соответственно вперед и назад).

В случай локализации патологии в средних частях мышцы изометри­ ческое усилие направлено против сопротивления, затем увеличи­ вается объем «закладывания» руки за спину.

Рис. № 31. 1. Дельтовидная мышца, передняя и средняя порции.

Рис. № 31. 2. Дельтовидная мышца, задняя и средняя порции.

Рис. № 31. 3. ПИР средней порции дельтовидной мышцы: а. фаза изометрического^ напряжения;

б. фаза активного растяжения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 31. 4. ПИР дельтовидной мышцы: а. ПИР передней порции дельтовидной мышцы;

б. ПИР задней порции дельтовидной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Надостная мышца (рис. 32) Релаксация мышцы происходит при релаксации трапециевидной мышцы. Модификация приема — аналогично случаю локализа­ ции патологии в средней части дельтовидной мышцы.

Подостная (также малая круглая) мышца Положение сидя. 1 вариант (рис. 33) — рука закладывается за спину. Изометрическая работа заключается в давлении на свою спину, затем пронация плеча: врач смещает локоть пациента вперед. За­ фиксировав это положение, больной повторяет упражнение. 2 вариант (рис. 34) — локоть прижат к туловищу, предплечье согнуто и отведено наружу. Изометрическая работа совершается по преодолению супи­ нации плеча.

Рис. № 33. 1. Подостная и малая круглая мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 33. 2. 1-ый вариант ПИР подостной мышцы: а. фаза изометрического напряжения мышцы;

б. фаза активного растяжения мышцы.

Рис. № 34. 2-ой вариант ПИР подостной мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Широчайшая (также круглая большая) мышца спины (рис. 35) Положение больного — лежа на спине. Рука больного максимально отводится и поднимается кверху. Изометрическая работа — приве­ дение руки и опускание ее вниз (к кушетке). Пассивного растяжения очага поражения при релаксации широчайшей мышцы достигнуть не удается, поэтому процедура ограничивается повторением изометри­ ческой работы в положении максимального отведения и подъема плеча.

Рис. № 35. 1. Широчайшая мышца спины и большая круглая мышца (вид спереди).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 35. 2. Широчайшая мышца спины и большая круглая мышца (вид сзади и сбоку).

Рис. № 35. 3. ПИР широчайшей мышцы спины.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мышцы-ротаторы грудного отдела позвоночника (рис. 36) Положение лежа на спине. Для ротации позвоночника (соответ­ ственно для мобилизации его мускулатуры) применяется универсаль­ ный прием, заключающийся в образовании спиралевидной дефор­ мации. Для этого врач производит сгибание противоположной ноги в коленном суставе, ее носок упирается в подколенную ямку другой.

Затем проводится пассивная" ротация таза в сторону врача (т.е. в сто­ рону нижней ноги) с помощью противоположной ноги. Вместе с та­ зом, естественно, ротируется каудальный отдел позвоночника. Пово­ рот краниального отдела в противоположную сторону совершается давлением на противоположное плечо больного. Высоту излома спи­ рали (наиболее напряженный отдел) можно регулировать избира­ тельным увеличением флексии ее в краниальном или каудальном от­ делах. Так, для подъема высоты излома спирали усиливают флексию в каудальном отделе, для смещения ее вниз необходимо увеличение Рис. № 36. 1. Мышцы-ротаторы грудного отдела позвоночника: а. короткие и длинные ротаторы;

б. многораздельные.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 36. 2. ПИР ротаторов грудного отдела позвоночника (фаза изометрического напряжения).

Рис. № 36. 3. ПИР ротаторов грудного отдела позвоночника (фаза активного растяжения).

флексии в краниальном отделе. Давление на согнутое колено боль­ ного можно проводить как своей рукой, так и коленом, освобождая руку для контроля проведения ПИР. Давление на плечо пациента можно выполнить как кистью, так и локтем. При давлении локтем пальцы кисти контролируют состояние позвоночника и мускулатуры.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Изометрическая работа мышц-ротаторов позвоночника заклю­ чается в противодействии скручиванию позвоночника (раскручива­ ние). В период паузы (выдоха) увеличивается ротация позвоночника как в каудальном, так и в краниальном отделах. Следует строго контролировать постоянство высоты излома спирали, внося соответ­ ствующую поправку во время паузы.

Особое внимание следует уделять дыханию больного: вдох про­ исходит в конце изометрического напряжения, при этом несколько раскручивается спираль. Выдох должен производиться в конце паузы в момент фиксации нового положения позвоночника. Изометричес­ кая работа происходит в момент задержки дыхания. Больным с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы проведение этого приема противопоказано.

Грушевидная мышца (рис. 37) Вариант 1. Положение лежа на спине. Ноге на пораженной стороне придается положение для выявления симптома Бонне —Боб ровниковой. Зафиксировав это положение, врач оказывает сопротив Рис. № 37. 1. Грушевидная мышца: а. вид сзади;

б. вид спереди.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 37. 2. а. 1-ый вариант изометрического напряжения мышцы (на спине);

б. фаза активного растяжения мышцы.

Рис. № 38. 2-ой вариант ПИР грушевидной мышцы (лежа на животе): а. фаза изомет­ рического напряжения мышцы;

б. фаза активного растяжения мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ление изометрическому напряжению — работе по наружной рота­ ции (супинации) бедра. Во время паузы усиливается внутренняя ро­ тация (пронация) бедра, затем процедура повторяется. Вариант (рис. 38). Положение на животе. Нога согнута в коленном суставе, бедро ротировано наружу. Изометрическая работа заключается в про­ тиводействии внутренней ротации. Во время паузы увеличивается на­ ружная ротация бедра.

Средняя ягодичная мышца (рис. 39) Положение лежа на спине. Нога на пораженной стороне макси­ мально приводится и располагается над другой. Затем проводится изометрическая работа по отведению бедра. Пауза — усиление при­ ведения.

Рис. № 39. 1. Средняя ягодичная мышца: а. сзади;

б. сбоку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 39. 2. ПИР средней ягодичной мышцы: а. фаза изометрического напряжения мышцы;

6. фаза активного растяжения мышцы.

Мышцы-разгибатели спины (рис. 40) Положение лежа на спине. Ноги больного согнуты в тазобедрен­ ных и коленных суставах, руки скрещены на груди, ладони на плече­ вых суставах. Врач, стоя сбоку, охватывает больного, сцепив пальцы рук, пропущенных через подколенную область с одной стороны и нижнешейную зону — с другой. Изометрическая работа — разги­ бание туловища. Во время паузы длительностью не более 10 с (затруднено дыхание) усиливается сгибание позвоночника, он фикси­ руется. Повторений не более трех. После отдыха в течение 2—3 минут процедуру можно повторить еще 2 раза.

Это упражнение противопоказано больным даже с небольшими нарушениями деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой сис­ темы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 40. 1. Мышцы-разгибатели спины: а. ременные мышцы головы и шеи, много­ раздельные мышцы поясницы и грудного отдела позвоночника;

б. подвздошно-реберная и длинная мышцы.

Рис. № 40. 2. ПИР мышц-разгибателей спины: а. фаза изометрического напряжения;

б. фаза активного растяжения мышц.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мышцы-сгибатели позвоночника (подвздошно-поясничная мышца) Ва риа нт 1 (рис. 41). Положение лежа на животе. Врач, стоя сбоку и подставив кисть под коленный сустав больного, поднимает его ногу (разгибает) в тазобедренном суставе до ощущения упора.

Изометрическая работа заключается в давлении (опускании) ноги в направлении кушетки. Пауза — поднимание ноги до нового поло­ жения. Ва риа нт 2 (рис. 42). Положение на спине. Противополож­ ная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, прижата к животу. На стороне релаксируемои мышцы вытянутая нога опускается под собственным весом с конца кушетки. Изометрическая работа — напряжение мышцы на вдохе с последующим растяжением на выдохе под действием веса нижней конечности.

Рис. № 41. 1. Подвздошно-поясничная мышца: а. вид спереди;

б. вид сбоку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 41. 2. 1-ый вариант ПИР подвздошно-поясничной мышцы (лежа на животе):

а. фаза изометрического напряжения;

б. фаза активного растяжения.

Рис. № 42. 2-ой вариант ПИР подвздошно-поясничной мышцы (лежа на спине):

а. фаза изометрического напряжения мышцы;

б. фаза активного растяжения мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мышцы-сгибатели голени — ишиокруральные (задняя группа бедра) (рис. 43) Положение лежа на спине. Ногу больного поднимают до упора — воспроизведение симптома Ласега. Изометрическая работа — дав­ ление этой ногой вниз в направлении кушетки. Во время паузы увеличивают угол сгибания в тазобедренном суставе. Для облегчения труда врачу рекомендуется подставить плечо под пятку поднятой ноги. Для увеличения угла сгибания в таком случае приходится поль­ зоваться положением плеча по отношению к ноге.

Рис. № 43. 1. Мышцы-сгибатели голени (ишиокруральные или задние мышцы бедра):

а. полуперепончатая мышца (сзади);

б. полусухожильная мышца (сзади);

в. бицепс бедра (сзади, длинная головка разрезана);

г. бицепс бедра сбоку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 43. 2. ПИР мышц-сгибателей голени (ишиокруральной группы): а. фаза изо­ метрического напряжения мышц;

б. фаза активного растяжения мышц.

Рис. № 44. 1. Мышцы-сгибатели стопы (задняя группа голени) — трехглавая мышца голени: а. икроножная мышца;

б. камбаловидная мышца;

в. вид сбоку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il животе. Руки врача крест-накрест располагаются в зонах медиаль­ ных краев больших ягодичных мышц. Изометрическая работа — све­ дение к средней линии ягодичных мышц на вдохе, раздвигаемых руками врача в стороны. Во время паузы ягодицы удерживаются в первоначальном положении. Повторений 8—10. Положительный эф­ фект релаксации заключается в уменьшении напряжения мышц тазо­ вого дна. Это может быть определено перректум.

Таковы наиболее употребительные приемы постизометрической.

релаксации мышц туловища и конечностей с целью получения са­ мостоятельного клинического положительного эффекта — ликвида­ ции локального гипертонуса и локальной болезненности.

13.2. Мобилизационные воздействия У больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы встречаются ограничения в объеме движений как в пораженном ПДС, так и в непораженных, а также в экстравертебральных суставах.

Прежде чем приступить к мобилизации, врач для себя должен решить ряд вопросов:

1) характер гипомобильности: саногенирующий или патогени рующий;

2) стойким или нестойким будет эффект от мобилизации;

3) как отразится на состоянии суставов проведенная мобилизация.

При патогенирующей гипомобильности врач ее снимает. Это он может осуществить при наличии соответствующих условий и с помощью мобилизации. Если же гипомобильность саногенирующая, то на нее, как правило, при отсутствии осложнений миофиксации не действуют.

Известно, что у больных с вертеброгенными заболеваниями нерв­ ной системы выделяют пять этапов изменений ДС: генерализован­ ный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный, локаль­ ный. Мануальные воздействия целесообразны больным с первыми четырьмя этапами. При этом при помощи мобилизации следует переводить постепенно из одного этапа в другой: от большего к меньшему. Так, например, при генерализованном мобилизацию осу­ T ществляют (при отсутствии патологии) в ПДС ThVi-vn» -e- переводят в полирегионарный этап. Затем после нескольких дней осуществляют мобилизацию в переходных ПДС (при отсутствии патологии): шейно грудном, пояснично-грудном и пояснично-крестцовом, т.е. переводят полирегионарный в регионарный. Для перевода регионарного этапа изменений ДС в интрарегионарный следует мобилизацию перво­ начально проводить в пораженном отделе позвоночника, но таким об­ разом, чтобы измененный ПДС оставался внутри биокинематического звена. Если же после «разблокировки* в этом отделе позвоночника в других отделах не наблюдается формирования интрарегионарного этапа изменений ДС, то в них проводят мобилизацию. В это же время возвращают движения в сочленениях таза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Такой постепенный перевод одного этапа в другой позволяет избежать постмануальных осложнений. Если же не соблюдать зако­ номерности перехода одного этапа в другой, то может или возникнуть осложнение, или вернуться исходное состояние, т.е. воздействия врача будут безрезультатны.

Необходимо, помимо этапа изменений ДС, учитывать наличие экстравертебральных факторов, способных вызывать изменения ДС (рефлекторные, биомеханические, функциональные). Если же не учи­ тывать эти факторы, то невозможен длительный эффект от МТ.

J3.3. Манипуляционные воздействия В основном показаниями для манипуляции в пораженном ПДС являются признаки компрессии его структур. Главным образом — ущем­ ление капсулы межпозвонкового сустава при спондилоартрозе. В непораженных ПДС прибегать к манипуляции приходится при орга­ ническом закреплении изменений ДС.

Для выполнения манипуляций и мобилизации -на одном и том же ПДС больному придается одно и то же положение. Разница заклю­ чается в амплитуде воздействия на сустав. Манипуляция проводится одним активным движением, чуть выходящим за пределы пассивной подвижности в суставе. Мобилизация осуществляется серией следую­ щих одно за другим движений на самом пределе пассивной подвиж­ ности в суставе, не выходя за этот предел. Манипуляция более эф­ фектна внешне, часто приводит к немедленному результату. Тем не менее аналогичный результат, достигнутый за несколько сеансов при помощи мобилизационной техники, является более стойким. По­ этому мы рассматриваем вместе мобилизационную и манипуляцион ную технику.

13.3.1. Шейный отдел позвоночника Шейный отдел является самой деликатной частью позвоночника, поэтому во избежание осложнений при манипуляциях на нем сле­ дует строго соблюдать следующие принципы:

— проводить только целенаправленные манипуляции на опреде­ ленных ПДС;

— манипуляция должна быть микроамплитудной и проводиться лишь после полной выборки пассивного компонента движения в опре­ деленном ПДС;

— не допускается форсирование усилий при упорных блоках ПДС;

— при наличии у больного клинической симптоматики синдрома позвоночной артерии вопрос о необходимости манипулирования и уровне воздействия решается врачом только после ознакомления с качественно сделанными рентгеновскими снимками шейного отдела Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Манипуляционные воздействия на шейные ПДС осуществляются опосредованно, путем тракции и наклонов при ротации шеи за го­ лову. Тракции действуют неспецифически, сразу на несколько, иногда на все шейные ПДС, поэтому чаще используются для мобилизации.

Для более или менее целенаправленного воздействия на тот или иной шейный сегмент необходимо придать голове пациента одно из ука­ занных выше положений. Наклон или ротация головы больного может воздействовать как на весь шейный отдел позвоночника, так и на отдельные ПДС. Для успешной работы на отдельных ПДС не­ обходимо придать шее пациента оптимальное для данного уровня положение и зафиксировать прилежащий позвонок блокированного сегмента. Так называемые манипуляции с поддержкой проводятся без фиксации нижележащего позвонка. При ротации фиксация ниже­ лежащего позвонка обычно производится давлением подушечкой большого пальца врача на боковую поверхность остистого отростка со стороны, противоположной той, в которую проводится ротация рис. 50).

Рис. № 50. Манипуляция в ротации с фиксацией нижележащего позвонка ПДС (положение руки и направление воздействий).

Рис. № 51. Манипуляция в наклоне (фиксация нижележащего позвонка ПДС).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 52. Манипуляция в наклоне на цервико-торакальном переходе.

Рис. № 53. Комбинированная манипуляция на цервико-торакальном переходе с поддержкой головы и фиксацией остистого отростка T (T ) (на боку).

I I I Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При манипуляции в положении наклона головы фиксация ниже­ лежащего позвонка осуществляется давлением внутренним ребром ладони врача на боковую поверхность шеи со стороны, в которую осуществляется наклон (рис. 51). Реже фиксация осуществляется дав­ лением на боковую поверхность остистого отростка фиксируемого позвонка.

Исключением является манипуляция в наклоне на ПДС цервико торакального перехода. При выполнении этой процедуры — давле­ ние вертикально ладонью врача на надплечье пациента со стороны ма­ нипуляции. Наклон головы осуществляется в противоположную сто­ рону (рис. 52). На этом же ПДС проводится комбинированная ма­ нипуляция с поддержкой головы и фиксацией одного из остистых отростков ThI — ThII. Манипуляция проводится в положении больного лежа на боку (рис. 53). Аналогичный прием используется при ра­ боте на верхнегрудных ПДС;

уровень фиксации при этом смещается соответственно еще ниже.

Манипуляции с поддержкой на шейных ПДС можно осуществлять как в положении больного сидя, так и лежа.

Врач стоит позади сидящего больного ближе к стороне манипуля­ ции. Одноименной со стороной поражения рукой охватывается под­ бородок пациента таким образом, чтобы ладонь врача помещалась под подбородком, поддерживая его своим внутренним краем. Боль­ шой палец руки при этом остается на стороне манипуляции, осталь­ ные — на противоположной. Эта рука осуществляет тракцию головы давлением внутреннего края кисти вверх под подбородок и ротацию в сторону манипуляции. Другая рука врача охватывает голову па­ циента сзади под затылком. Большой палец помещается на стороне манипуляции снизу и несколько латеральнее сосцевидного отростка.

Остальные пальцы — с другой стороны головы таким образом, чтобы указательный палец располагался симметрично большому. Эта рука также участвует и в тракции, и в ротации головы и шеи пациента.

Ротационное движение в основном осуществляется за счет боль­ шого пальца руки, охватывающей затылок пациента. Работая сов­ местно, руки врача осуществляют наклон головы пациента в нужную сторону и придают ей положение, оптимальное для манипуляций на определенном уровне (рис. 54).

Манипуляции с поддержкой на шейном отделе позвоночника в положении больного лежа выполняются следующим образом. Боль­ ной лежит на спине, голова его находится на самом краю манипу ляционного стола или кушетки. При выполнении некоторых мани­ пуляций на нижнем уровне шейного отдела позвоночника голову больного приходится запрокидывать назад, от уровня кушетки вниз.

В таких случаях пациента укладывают так, чтобы голова и шея у него выступали за кушетку;

их поддерживает врач. Врач стоит за головой пациента. На стороне манипуляции рука врача ладонью прижимается к подбородку пациента. Вторая рука его охватывает затылок боль­ ного таким образом, что большой палец располагается на стороне, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 54. Манипуляция с поддержкой в положении сидя (стрелки указывают направление воздействия с установкой на верхнешейные ПДС слева).

противоположной очагу поражения и проводимой манипуляции.

Совместным действием рук осуществляются тракция головы, ротация головы и шеи в сторону манипуляции, наклон в сторону от очага по­ ражения. При проведении манипуляции заблокированный сустав рас­ тягивается и как бы раскрывается (рис. 55). Манипуляция осущест­ вляется воздействием на подбородок одной рукой и II— V пальцами другой руки за затылок больного.

Петрувом В. Е. разработана новая методика манипуляционного воздействия на шейные ПДС. Положение больного аналогично опи­ санному выше. Положение рук врача аналогичное, только подушечка большого пальца руки фиксируется в области заблокированного меж­ позвонкового сустава. Манипуляция заключается не в дополнитель­ ной ротации толчком головы пациента, а в импульсном надавлива­ нии большим пальцем мануального терапевта на область поражен­ ного межпозвонкового сустава в сочетании с дополнительным микро­ амплитудным сгибанием головы в сторону проводимой манипуляции при помощи второй руки (рис. 56).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 55. Манипуляция с поддержкой в положении лёжа на шейных ПДС: а. положение рук (вид снизу);

б. варианты воздействия для вывода ПДС определенного уровня.

Мобилизация ротированного позвонка СII• Врач, так же, как и в первом случае, стоит за головой пациента, ле­ жащего на спине. Концами указательного и безымянного пальцев левой руки фиксируется остистый отросток СII и задний бугорок СI прижа­ тием к их левой боковой поверхности. Средним пальцем правой руки, усиленным у первого межфалангового сустава большим и ука­ зательным пальцами, производится осторожная мобилизационная ротация СII путем прерывистого вибрирующего давления на правую боковую поверхность его остистого отростка (рис. 57, 58). Третий и пятый пальцы левой руки согнуты, чтобы не мешать, работе.

Для мобилизации шейного отдела позвоночника используются следующие технические приемы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 56. Манипуляция с поддержкой на шейных ПДС с микроамплитудным толчком на область сустава, сочетающаяся с микроамплитудным сгибанием головы: а. направление воздействий на уровне ПДС (вид спереди и сзади);

б. варианты поуровневых воздействий (треугольник линий — толчок;

двойная синяя линия — микроамплитудный наклон);

в. общий вид сверху.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 57. № 58. Мобилизация ротированного позвонка С (объяснение в тексте).

II В положении сидя — вертикальная тракция с микроамплитудной вибрацией. Руками при этом фиксируют подбородок и затылок, ох­ ватывая их с обеих сторон (рис. 59). Врачу при этом удобнее стоять сзади и несколько сбоку от пациента. Руками в положении полусу­ пинации можно охватить голову с обеих сторон;

гипотенары при этом располагаются под углами нижней челюсти (рис. 60). Очень мягкая мобилизация осуществляется при вертикальном положении ладоней;

области тенаров и гипотенаров располагаются на уровне углов нижней челюсти, уши закрываются ладонями, пальцы направ­ лены вертикально (рис. 61). При выполнении двух последующих приемов врач стоит позади больного. При проведения мобилизации шейного отдела позвоночника в положении лежа врач захватывает подбородок пациента одной рукой, одновременно другой рукой ох­ ватывает затылок таким образом, чтобы тракцию можно было осу­ ществлять при фиксации пальцев в области сосцевидных отростков (рис. 62).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 59. Мобилизация вертикальной тракциеи с микроамплитудной вибрацией (вариант положения рук).

Рис. № 60. Варианты положения рук для Рис. № 61. Варианты положения рук для тракции шейного отдела позвоночника. тракции шейного отдела позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 62. Мобилизация с тракцией в положении лежа: а. положение рук (возможные направления движений);

б. вывод заинтересованного ПДС для его мобилизации.

Мобилизация с преимущественным воздействием на определен­ ный сегмент осуществляется при одновременном придании голове необходимого сгибания (см. выше).

Фиксацию головы пациента можно выполнить, обхватив ее таким образом, чтобы подбородок больного приходился на локтевой сгиб врача, а пальцы располагались на темени пациента с противополож­ ной стороны (рис. 63). Вторая рука врача осуществляет либо под­ держку остистого отростка позвонка выше уровня мобилизации (и манипуляции), либо противодавление на остистый отросток нижеле­ жащего позвонка (рис. 64).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 63. Вариант фиксации головы при манипуляциях в положении сидя. Манипуляция с поддержкой остистого отростка вышележащего позвонка ПДС (нижнешейный отдел).

Рис. № 64. Манипуляции с противодавлением на остистый отросток нижележащего позвонка ПДС (среднешейный отдел).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 13.3.2. Грудной отдел позвоночника Техника работы на грудном отделе позвоночника имеет свою специфику. Она обусловлена анатомическими особенностями этого отдела. Грудной отдел — единственный, на котором работа прово­ дится во всех трех положениях больного: стоя, сидя и лежа.

Известно, что манипуляции на позвоночнике выполняются мягко в сочетании с одновременной тракцией, что позволяет максимально раскрыть суставную щель. На грудном отделе позвоноч­ ника это можно выполнить только в положении сидя или стоя. При этом не следует забывать, что нужно избегать неспецифических приемов и стремиться всегда работать на конкретном сегменте. А в положении стоя или сидя, когда не используется противодействие, техника является именно неспецифической и злоупотребление ею может нанести вред больному.

При работе на верхне- и среднегрудном отделе в положении больного сидя и выполнении приемов в ротации используется длин­ ный рычаг — сведение впереди локтей больного. Пальцы при этом сцеплены в замок и охватывают сзади- шею больного. Иногда допус­ кается ошибка, и пальцы располагаются не на шее, а на затылке. В этом случае шейные НДС не фиксируются и усилие при проведении манипуляции в первую очередь падает на них. При имеющейся неста­ бильности в шейном отделе это может привести к усилению про­ явлений дистрофии шейных ПДС.

Нужно отметить, что приемы, выполняемые в положении боль­ ного лежа на животе, когда усилие прилагается в вентральном направлении, эффективны только для среднегрудного отдела позво­ ночника. Если эти приемы выполняются на верхне- или нижнегруд­ ном отделах, необходимо для исключения «амортизации» грудной клетки создать локальный кифоз. Для этого лучше всего использо­ вать специальный мануальный стол с изменяющейся конфигурацией рабочей плоскости. При его отсутствии можно под грудь больного в месте проекции заинтересованного ПДС подкладывать плотный плоский валик.

При выполнении приемов мануальной терапии на грудном отделе позвоночника в сгибании, разгибании и ротации в большинстве слу­ чаев нет различия между мобилизацией и манипуляцией, в положении врача и больного, а также точках и направлении применения силы.

Разница только в величине и продолжительности импульса. Поэтому описание таких приемов приводится как для мобилизации, так и для манипуляции.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника Больной лежит на животе. Шея в положении ротации, за счет чего «выключаются» из движения суставы шейного отдела. Врач на­ ходится сбоку, располагая свои руки «крест-накрест». Одна рука располагается на затылке больного, а другая на мобилизуемом ПДС.

Здесь также возможны 2 варианта проведения приема: 1) фиксация затылка и приложение сил на ПДС (рис. 65);

2) фиксация нижележа­ щего ПДС и приложение силы к затылку (рис. 66). Сила прилагается в каудальном (краниальном) направлении.

Мобилизация грудного отдела позвоночника в сгибании Существует ряд способов мобилизации грудного отдела позво­ ночника в сгибании.

1. Больной находится в положении сидя, руки сцеплены замком на затылке. Врач стоит за его спиной и осуществляет сгибание груд­ ного отдела позвоночника, охватывая локти больного, коленом при Рис. № 65. Мобилизация верхнегрудного Рис. № 66. Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника с фиксацией отдела позвоночника с фиксацией затылка. нижележащего ПДС.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 67. Мобилизация грудного отдела позвоночника в сгибании (положение сидя).

этом упираясь в нижележащий позвонок мобилизуемого сегмента (рис. 67).

2. Больной лежит на спине, руки сзади сцеплены на шее, локти сведены. Врач производит сгибание, захватив одной рукой локти боль­ ного, а другой рукой помогает себе, охватив ею спину больного на уровне лопаток (рис. 68).

3. Больной лежит на спине, руки сцеплены на шее (или на груди).

Врач производит сгибание, упираясь одной рукой в грудину больного, а другой рукой приподнимая его за плечевой пояс (рис. 69).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 68. Мобилизация грудного Рис. № 69. Мобилизация грудного отдела отдела позвоночника в сгибании позвоночника в сгибании (положение лежа, (положение лежа, давление через давление через грудину), верхние конечности).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.