WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Выездные курсы повышения квалификации массажистов Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям ...»

-- [ Страница 3 ] --

2) анамнестические сведения о расстройствах половой сферы у женщин:

— позднее наступление месячных;

— бесплодие (полное или эпизодическое);

— воспалительные или дистрофические заболевания внутренних органов;

— новообразования половых органов;

— ранний климакс;

у мужчин:

— заболевания половых органов;

— снижение половой функции;

4) длительное безрезультатное лечение по поводу «радикулита», миозита, межреберной невралгии, остеохондроза и т.п.;

5) болезненность костных структур, а не суставов;

6) уменьшение роста пациента из-за снижения высоты тел по­ звонков;

7) двустороннее би- или полирадикулярное поражение;

8) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение;

9) характерные изменения на рентгенограммах.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими ди­ строфическими, воспалительными и онкологическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

11- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 6.5. Особенности течения гормональной спондилодистрофии и остеохондроза позвоночника Большинство авторов изучают гормональную спондилодистрофию в «чистом» виде, вне сочетания с другими патологическими процес­ сами позвоночника, в частности, с таким распространенным забо­ леванием, как остеохондроз позвоночника. При наличии сочетания остеохондроза позвоночника со спондилодистрофией, как правило, последнее заболевание не диагностируется, так как оно протекает под «прикрытием» синдрома дистрофического поражения межпозвон­ кового диска.

Мы считаем, что дистрофические процессы в диске и костной ткани имеют общие звенья патогенеза, что обусловливает их клини­ ческую манифестацию в одних и тех же ПДС.

Для формирования остеохондроза позвоночника необходимо на­ личие декомпенсации в трофических системах и локальных перегру­ зок ПДС. Известно также, что при гормональной спондилодистро­ фии характерны изменения во всей костной ткани, но наиболее выра­ жены они в тех участках, которые испытывают максимальные пе­ регрузки.

Двигательный стереотип, складывающийся под влиянием различ­ ных факторов (конституциональные особенности, трудовая деятель­ ность и т.д.), также предполагает наличие локальных перегрузок в определенных ПДС.

При остеохондрозе позвоночника в ответ на ирритацию рецеп­ торов синувертебрального нерва в области дистрофически изменен­ ного межпозвонкового диска возникают мышечно-тонические реак­ ции со стороны паравертебральных мышц. Возникновение миофикса­ ции еще более усугубляет перегрузки в измененной области, в том числе и увеличение нагрузки на дистрофически измененные позвонки.

Таким образом, наличие перечисленных выше факторов (декомпен­ сация в трофических системах;

локальные перегрузки ПДС с после­ дующим возникновением миофиксации;

остеопороз, развившийся в результате гормональной дисфункции;

особенности двигательного стереотипа) является предпосылкой для клинического проявления синдромов остеохондроза позвоночника и гормональной спондило­ дистрофии в одних и тех же ПДС. Такое сочетание нередко встре­ чается в клинике. Следовательно, довольно часто у лиц с латентной спондилодистрофией возникновение остеохондроза позвоночника при­ водит к ее клинической манифестации. Клинические проявления спондилодистрофии обусловлены осложнениями изменений двига­ тельного стереотипа лиц с остеохондрозом позвоночника. Обычно это костные или суставные осложнения, развивающиеся как в гипермо­ бильных, так и гипомобильных ПДС. Поэтому при сочетании остео­ хондроза позвоночника со спондилодистрофией наблюдаются сле­ дующие особенности:

1) локализация клинических проявлений в определенной зоне;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) наличие преимущественно склеротомных поражений;

3) экстравертебральные нейродистрофические поражения локали­ зуются, как правило, в зоне заинтересованного склеротома;

4) течение, как правило, хронически-рецидивирующе прогредиент ное.

6.6. Лечение Мы приводим принципы лечения гормональной спондилодистро­ фии в сочетаниии с остеохондрозом позвоночника. При лечении гор­ мональной спондилодистрофии в «чистом» виде следует исключить из комплекса мануальные мероприятия (тракции, манипуляции).

Патогенетическое лечение включает в себя воздействие на вызы­ вающие, способствующие и реализующие факторы.

В первую очередь, для того чтобы разорвать порочный круг и облегчить страдания больного, необходимо снять нагрузки с поражен­ ных ПДС. На этапе прогрессирования таким больным назначают постельный режим для устранения статических нагрузок. Особое вни­ мание следует уделить борьбе с миофиксацией, так как она является в данном случае одновременно и способствующим и реализующим фактором. Для этого применяется инфильтрация мышц 0,5% раствором новокаина или аппликации димексида с добавлением 2 — 5% раствора новокаина.

На стационарном этапе больным разрешается кратковременное пребывание в вертикальном положении (утренний туалет, прием про­ цедур). При этом обязательно использование приспособлений, сни­ жающих нагрузку на пораженный отдел позвоночника, таких как во­ ротник Шанца, корсет. Продолжается борьба с мышечно-тоническими нарушениями. Так как длительное использование димексида может вызвать кожные реакции, а чрезмерное увлечение инфильтрациями создает дополнительное раздражение напряженных мышц и может привести к дистрофическим процессам в мышечной ткани, целесо­ образно на данном этапе введение местноанестезирующих препара­ тов проводить посредством электрофореза. Назначается массаж в рас­ слабляющем режиме.

Если в числе способствующих имеется компрессионный фактор — встает вопрос о проведении тракционного лечения или мануальной терапии. Здесь следует быть особо осторожным, так как процедуры, хорошо зарекомендовавшие себя в лечении остеохондроза позво­ ночника, могут нанести непоправимый вред патологически изменен­ ным костным структурам, вплоть до перелома. От манипуляций сле­ дует отказаться вообще и, в случае необходимости, использовать мо­ билизацию. При проведении тракций пользоваться не традиционными методами, а методикой тракционного лечения малыми грузами с ис­ пользованием постизометрической релаксации.

11* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il На этапе регрессирования больным назначается массаж паравер тебральных областей для стимуляции обменных процессов и укрепле­ ния мышечных корсетов, ЛФК;

заканчивается медикаментозное лече­ ние.

Независимо от клинической формы остеохондроза позвоночника и проводимого при этом лечения необходимо с первого дня ввести мероприятия, направленные на укрепление костной ткани. Здесь на первом месте стоит заместительная гормонотерапия, применяемая с целью уменьшения вымывания солей кальция и фосфора из костной ткани. Наилучший результат дает сочетанное применение андроге нов и эстрогенов.

При наличии противопоказаний — у мужчин: аденома предста­ тельной железы, у женщин: фиброма матки, фиброматоз молочной железы, маточные кровотечения — лечение следует проводить гормо­ нами противоположного пола (у мужчин — эстрогенами, у женщин — андро генами).

Препараты кальция и фосфора назначают в дозировках до 4,0 г в сутки. Витаминотерапия включает в себя группу В: никотиновая кис­ лота (В5), пиридоксин (В6), а также витамин А (ретинол), С (аскор­ биновая кислота), Д (эргокальциферол), Е (токоферола ацетат).

Лечение носит циклический характер. Данный курс проводится на протяжении 15 дней с последующим пятнадцатидневным переры­ вом в течение четырех месяцев. Затем каждый квартал 15-дневный курс лечения.

Кроме того, больным рекомендуется диета с повышенным содер­ жанием белка, минеральных солей и витаминов.

6.7. Профилактика Борьба с гиподинамией. Рациональное питание с достаточным содержанием минеральных солей и витаминов. Своевременное лече­ ние заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Проведение заместительной гормонотерапии при гормональной недостаточности (например, после оварэктомии).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ* СУСТАВОВ Довольно часто у больных с дистрофическими заболеваниями по­ звоночника выявляются симптомы поражения межпозвонковых суста­ вов (спондилоартроз — СПА). Первоначально дистрофические из­ менения могут возникать в различных участках сустава: капсуле, по­ лости, хряще и костной суставной поверхности. При дистрофии кап­ сулы сустава выявляется уменьшение числа эластических волокон, что, в свою очередь, не может не отражаться на его эластических свой­ ствах: капсула собирается в складки — сморщивается. В ней на­ блюдаются те же явления, что и в желтой связке, да это и неудиви­ тельно, поскольку она является ее аналогом. Утрата эластических свой­ ств не может не отражаться на фиксационных способностях капсулы — они уменьшаются. С целью компенсации дисфиксации в ней разви­ ваются фиброзные процессы, приводящие к утолщению капсулы.

В суставном хряще наблюдается уменьшение содержания протео гликанов, он теряет свою упругость, эластичность. Происходит на­ рушение его целостности (разволокнение, появление трещин), что приводит к обнажению суставной костной поверхности.

При дистрофических процессах в межпозвонковых суставах мо­ жет наблюдаться уменьшение или увеличение полости сустава (в за­ висимости от количества синовиальной жидкости).

Суставные поверхности кости изменяются. В ней наблюдаются об­ разования кист, явления субхондрального остеосклероза. При раз­ витии спондилоартроза в органически фиксированном ПДС могут возникать явления остеопороза.

Дистрофические изменения в суставе начинаются исподволь и, как правило, на первых этапах не сопровождаются ни выраженными клиническими, ни рентгенологическими проявлениями. Обычно выра­ женные морфологические и рентгенологические изменения следует рассматривать с позиций приспособительных реакций со стороны сус­ тавных структур к дистрофической патологии. Правда, зачастую эти приспособительные реакции бывают неадекватными.

Каким же образом происходит развитие дистрофических измене­ ний в межпозвонковом суставе? И почему в одном случае они на­ чинаются с капсулы сустава, а в другом — с суставных отростков?

Известно, что для формирования дистрофических изменений в ПДС необходимо наличие двух условий: явлений декомпенсации в * Мы считаем, что использование термина «межпозвоночный сустав» несколько де­ зориентирует читателя, т.к. в прямом смысле его следует истолковывать как сустав между позвоночниками, более приемлем термин «межпозвонковый».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il трофических системах и перегрузки в нем. Причины развития явле­ ний декомпенсации в трофических системах раскрыты в главе «Сано- и патогенез вертеброневрологических поражений». Виды раз­ личных перегрузок также освещены в ней. Перегрузки могут возни­ кать как в гипермобильных, так и в гипомобильных ПДС.

Следовательно, дистрофические изменения в межпозвонковых сус­ тавах могут развиваться как в условиях гипермобильности, так и ги помобильности. В гипермобильном межпозвонковом суставе, как правило, дистрофические изменения возникают в капсуле, а затем в суставных' отростках. В гипомобильном суставе в первую очередь дистрофические проявления определяются со стороны суставных костных поверхностей. По всей вероятности, клинические проявле­ ния межпозвонкового артроза будут зависеть от вида перегрузок в нем. Действительно, как показали результаты наших исследований, следует выделять четыре клинических варианта межпозвонкового артроза: функциональный гипермобильный;

органический гипермо­ бильный;

функциональный гипомобильный и органический гипомо бильный. Рассмотрим подробнее каждый из них.

7.1. Клиника функционального гипермобильного варианта межпозвонкового артроза Указанный вариант формируется у лиц с неадекватным двигатель­ ным стереотипом в гипермобильных ПДС. Увеличение объема движе­ ний приводит к усилению нагрузок на капсулу межпозвонкового сустава, что в условиях явлений декомпенсации в трофических сис­ темах вызывает дистрофические изменения в ней. Первоначальные дистрофические изменения заключаются в уменьшении числа эласти­ ческих волокон и увеличении фиброзных. Это приводит -к потере эластических свойств капсулы. Вследствие этого при движениях в меж­ позвонковых суставах, вызывающих увеличение расстояния между суставными отростками, капсула растягивается, а при уменьшении расстояния между ними полностью не сокращается из-за потери элас­ тических свойств и собирается в складки. Указанные складки могут приводить к раздражению рецепторов синувертебрального нерва, к воздействию на корешковые структуры (вследствие изменений взаимо­ отношений в межпозвонковом отверстии) и к ущемлению капсулы в суставе.

Саногенетические реакции организма при этом варианте направ­ лены на функциональную фиксацию пораженного ПДС и развитие репаративных реакций в капсуле сустава. При возникновении полных репараций возможно полное купирование дистрофических проявле­ ний. Если же развиваются неполные репарации, то капсула сустава утолщается, уплотняется, вследствие этого в нем наблюдается значи­ тельное ограничение движений. Если же функциональная фиксация недостаточна, то возникают компенсаторные реакции со стороны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il суставных отростков, хрящей в виде пролиферации, направленной на ограничение движений. В связи с этим уменьшается объем си­ новиальной жидкости. В последующем все это способствует явлениям анкилоза в пораженном суставе.

Больные с функциональным гипермобильным вариантом меж­ позвонкового артроза жалуются на явления дискомфорта в поражен­ ном отделе позвоночника, возникающие при движениях в заинтере­ сованном суставе и проходящие в покое. Боли носят характер стар­ товых, то есть больше выраженные в момент начала движения, а затем уменьшающиеся, но при длительной нагрузке усиливающиеся вновь. Одновременно больные предъявляют жалобы на чувство ту гоподвижности и скованности в пораженном суставе, уменьшаю­ щиеся после движений. Обычно такие явления возникают в условиях отека дистрофически измененной капсулы сустава. При длительно существующих дистрофических изменениях в капсуле сустава, сопро­ вождающихся развитием в ней фиброза в условиях уменьшения со­ держания синовиальной жидкости и изменений суставного хряща, вольные отмечают «хруст» в пораженном суставе, возникающий при движении.

Течение заболевания, как правило, хронически-прогредиентное.

При объективном обследовании диагностируется вертебральный синдром в виде альгии (цервикальгии, дорсальгии, люмбальгии) в пораженном отделе позвоночника. В отличии от вертебрального синдрома, обусловленного остеохондрозом позвоночника, у лиц с межпозвонковым артрозом изменение объема движений наблюдается не по всем ПДС, а преимущественно в зоне заинтересованного сус­ тава. Это главным образом относится к саногенирующей миофик сации. В связи с этим наблюдается преимущественное локальное повышение мышечного тонуса в зоне пораженного межпозвонкового сустава. Вертебральные деформации выражены незначительно. При пальпации — болезненность капсулы пораженного сустава. Тесты, направленные на увеличение расстояния между суставными отростками заинтересованного сустава, — положительны. Иногда в периартику лярных тканях выявляется отечность. В период развития репаратив ных саногенетических реакций можно пропальпировать (особенно в шейном отделе позвоночника) уплотненную и утолщенную капсулу пораженного межпозвонкового сустава.

Довольно часто больные обращаются за помощью к врачу при осложнении функционального гипермобильного варианта спонди лоартроза в виде ущемления капсулы сустава.

У больного в момент совершения быстрого резкого движения в дистрофически измененном межпозвонковом суставе, направленном на увеличение расстояния между суставными отростками, капсула натягивается, а в момент уменьшения — собирается в складки, одна из которых может ущемляться между суставными отростками. Пациент отмечает появление острой боли в пораженном отделе позвоночника, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il интенсивность которой по мере продолжительности несколько уменьшается, и она становится постоянной тупой. Больной отмечает ограничение движений в пораженном отделе позвоночника, явле­ ния дискомфорта.

Объективно определяются: вертебральные деформации, больше выраженные во фронтальной плоскости;

ограничение объема в по­ раженном отделе позвоночника и полный «блок» в заинтересованном суставе;

резко выраженные локальные мышечно-тонические реак­ ции в области пораженного сустава;

пальпаторно — резкая болезнен­ ность ущемленной капсулы;

могут выявляться явления отека в пе рпартикулярных тканях. На рентгенограммах в пораженном суставе могут выявляться изменения величины суставной щели и при выра­ женных репаративных реакциях — изменения в суставных отростках.

Гипермобильность в ПДС, приводящая к развитию разбираемого варианта межпозвонкового артроза, возникает на различных этапах изменений двигательного стереотипа у лиц с локализацией пораже­ ния в одном из ПДС: полирегионарном — в среднегрудном;

регио­ нарном — в переходных;

интрарегионарном — в соответствующих сегментах внутри региона. Указанные явления могут появляться и у лиц без патологии позвоночника с так называемым оптимальным дви­ гательным стереотипом.

7.2. Клиника органического гипермобильного варианта межпозвонкового артроза Указанный вариант формируется в межпозвонковых суставах тех ПДС, где имеются явления нестабильности, обусловленные патоло­ гией дисковых или дужковых структур. Явления нестабиль­ ности в условиях сохранности суставных структур больной пытается механически компенсировать за счет соответствующих отростков.

Для этого у него компенсаторно увеличивается площадь внутри­ суставных поверхностей. При декомпенсации в трофических сис­ темах это приводит к появлению дистрофических нарушений в сус­ тавных хрящевых образованиях. Указанные явления усиливаются при развитии признаков декомпенсации локальной миофиксации.

Капсула сустава уплотняется и утолщается.

Больные предъявляют жалобы на явления дискомфорта в пора­ женном отделе позвоночника, усиливающиеся в процессе статико динамических нагрузок. Пациентов также беспокоит «хруст» в позво­ ночнике, его быстрая утомляемость. Течение хронически-прогре диентное. Объективно определяются мышечно-тонические реакции в пораженном ПДС, ограничение движения в нем при компенсирован­ ной миофиксации, а при декомпенсированной — гипермобильность.

Болезненность при пальпации межпозвонковых суставов в заинтере­ сованном сегменте, локальные изменения конфигурации в пораженном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ПДС. Иногда в шейном отделе позвоночника удается пропальпи ровать уплотненную капсулу межпозвонкового сустава, но без выра­ женных мышечно-тонических реакций вокруг них. На рентгенограм­ мах позвоночника, помимо нестабильности в пораженном ПДС, выяв­ ляется увеличение суставных отростков.

7.3. Клиника функционального гипомобильного варианта межпозвонкового артроза Возникает у лиц на фоне миофиксации с латентно протекающей остеодистрофиеи. Обычно явления спондилоартроза развиваются в ответ на миофиксацию или в области ПДС с дистрофически изме неным диском, или в интактных ПДС, в которых при изменениях двигательного стереотипа возникают мышечно-тонические реакции.

Чаще всего страдают суставные отростки или на вогнутой стороне сколиоза, или в зоне гиперлордоза. То есть в тех участках миофик­ сации, где имеют место наибольшие нагрузки на суставные отростки.

В ответ на постоянное давление суставных отростков друг на друга в условиях латентно протекающей спондилодистрофии, в них перво­ начально возникают явления остеохондроза. Это, в свою очередь, уменьшает механическую прочность костной ткани, расположенные в ней рецепторы подвергаются сдавлению. Появление в ответ на компрессию потока ноцицептивной импульсации вызывает усиление сегментарных мышечно-тонических реакций, что, в свою очередь, уси­ ливает компрессию. Таким образом, возникает порочный круг. В от­ вет на компрессию наблюдается изменение формы суставных отро­ стков —• они деформируются, появляются экзостозы. Затем явления остеопороза могут смениться остеосклерозом. В последующем на­ блюдается фибротизация капсулы сустава, уменьшение содержания жидкости, дистрофия хряща, что приводит к явлениям анкилоза в нем.

Больные предъявляют жалобы на явления дискомфорта в пора­ женном отделе, возникающие при статических нагрузках. После та­ ких нагрузок при движениях отмечали явления тугоподвижности в зоне дискомфорта. В последующем дискомфорт сменяется ломящими болями, затем боли начинают иррадиировать по склеротому. По мере усиления патогенирующей миофиксации пациент начинает испыты­ вать постоянные боли в дистальных отделах склеротома. Течение хронически-прогредиентное.

Объективно определяется ограничение объема движений, верте бральные деформации в зоне поражения в виде сколиотической или гиперлордотической. Мышечно-тонические реакции выражены. При пальпации — болезненость суставных отростков. Утолщение капсулы сустава, как правило, не удается пропальпировать из-за выраженного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il напряжения мышц. В пораженном склеротоме — изменения чувстви­ тельности. На рентгенограммах позвоночника — остеопороз или остео­ склероз суставных отростков, их деформация, экзостозы. Межсус­ тавная щель сужена.

7.4. Клиника органического гипомобильного варианта межпозвонкового артроза При этом варианте межпозвонковый артроз развивается в ПДС с органической фиксацией диска вследствие остеохондроза. Фиброз диска приводит к уменьшению его высоты, что способствует измене­ нию биомеханики ПДС. Это сближает между собой суставные от­ ростки. Постоянное давление друг на друга суставных отростков при­ водит к дистрофическим изменениям в суставном хряще. Давление на суставные отростки приводит также, как и в предыдущем варианте, к изменению в них. Только в качестве компремирующего фактора выступает органическая фиксация, а не мышечная. Давление на сус­ тавные отростки и их деформация (как следствие приспособительной реакции) продолжаются до тех пор, пока соотношение между суставными отростками не будет соответствовать высоте фиброзно измененного диска. До этого времени наблюдается раздражение ре­ цепторов синувертебрального нерва с соответствующими клиничес­ кими проявлениями.

Пациенты предъявляют жалобы на боли, локализующиеся в ди стальных отделах склеротома, соответствующего пораженному ПДС.

Эти боли обычно развиваются на 3 — 6 месяце с момента обостре­ ния остеохондроза позвоночника.

Течение хронически-прогредиентно-регредиентное.

Объективно определяется полный органический «блок»,в пора­ женном ПДС с соответствующими изменениями биомеханики в био­ кинематической цепи позвоночник — нижние конечности. Слабо вы­ раженные мышечно-тонические реакции в зоне заинтересованного ПДС. Определяется болезненность структур межпозвонковых суста­ вов с иррадиацией боли по склеротому — нарушение чувствитель­ ности в зоне пораженного склеротома. На рентгенограммах позво­ ночника: фиброз диска с органической фиксацией;

различные виды изменения формы суставных отростков с различной степенью выра­ женности костных адаптивных реакций.

7.5. Лечение и профилактика Лечение спондилоартрозов должно быть дифференцированным.

Как показали результаты наших исследований, консервативная тера­ пия больных с дистрофическим поражением межпозвонковых суста­ вов должна исходить из следующих принципов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1. Воздействовать на патофизиологическую причину дистрофи­ ческого развития поражения в суставе: гипермобильность или ги помобильность.

2. Купировать явления гипермобильности в ПДС, приводящие к спондилоартрозу, с учетом хаарактера поражения: компенсаторного, вследствие неадекватного двигательного стереотипа;

органического (при ослаблении фиксирующих свойств диска из-за его дистрофии или слабости сегментарного мышечного аппарата).

3. Воздействовать на гипомобильность, приводящую к спонди­ лоартрозу с учетом ее происхождения: функциональной, за счет мы­ шечной фиксации или органической, за счет развития фиброза в струк­ турах ПДС (в первую очередь — в диске).

4. Учитывать общее состояние костной системы, так как при ла­ тентной остеодистрофии клиническая манифестация заболевания на­ чинается с отростков суставов, испытывающих перегрузку.

5. Воздействовать на осложнения спондилоартроза: компрессион­ ные, за счет ущемления капсулы сустава при явлениях гипермо­ бильности или сдавления суставных отростков при органической или мышечной фиксации;

рефлекторные, за счет раздражения невраль ных рецепторов капсулы сустава при гипермобильности с вовлече­ нием склеротомных структур.

Методы мануальной терапии, как показали результаты наших ис­ следований, должны учитывать механизм развития спондилоартроза.

Больным со спондилоартрозом, возникшим в зоне функциональной гипермобильности, вследствие изменения двигательного стереотипа проводится мануальная терапия, направленная на его коррекцию, то есть воздействия осуществляются не на пораженный ПДС. При ос­ ложнении этой формы спондилоартроза, то есть ущемлении капсулы сустава, показана манипуляция на пораженном суставе.

При спондилоартрозе, обусловленном гипермобильностью вследст­ вие органических изменений в пораженном ПДС, мануальная терапия показана в основном при ущемлении капсулы сустава.

У лиц со спондилоартрозом, вызванным патогенирующей миофик сацией, показаны в пораженном ПДС как мобилизация, так и ма­ нипуляция. При спондилоартрозе, обусловленном органической фиксацией, мануальные воздействия в зоне пораженного ПДС не проводятся. Они могут осуществляться в других участках опорно-двигательного аппарата с целью купирования различных био­ механических осложнений (Веселовский В. П., Самитов О. Ш., 1988).

Такой дифференцированный подход позволяет повысить эффек­ тивность мануальной терапии и избежать осложнений у больных с синдромом спондилоартроза.

Учитывая полученные данные, мы разработали мероприятия по профилактике спондилоартроза у лиц с поясничным остеохондро­ зом. Так, больным с органической фиксацией пораженного диска проводили воздействия, направленные на укрепление костной системы (препараты Са, Р, воздействующие на костную трофику, средства, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il улучшающие микроциркуляцию, витамин Д, мумие и т.д.), а также инъекции местноанестезирующих веществ и препаратов гидрокорти­ зона при явлениях выраженных периартикулярных изменений.

Пациентам с нестабильностью в дистрофически измененном диске проводили мероприятия, направленные на фиксацию поражен­ ного ПДС (пассивная фиксация корсетом, поясом, повязкой или ак­ тивная за счет стимуляции мышечного корсета) и стимуляцию репа ративных процессов (медикаментозные, рефлексотерапевтические, физиотерапевтические и т.д.).

Лицам со спондилоартрозами, возникшими в ПДС без остеохон­ дроза, проводили коррекцию двигательного стереотипа при помощи методов мануальной терапии, рефлексотерапии, лечебной физкуль­ туры. При явлениях гипермобильности осуществляли фиксацию диска, а при гипомобильности — мобилизацию его с последующей пассив­ ной фиксацией. Больным со спондилоартрозами, возникшими на фоне гипомобильности, проводили мероприятия, направленные на укрепле­ ние костной ткани.

Такие дифференцированные профилактические мероприятия по-, казали высокую эффективность.

'.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Дифференциальная диагностика вертеброгенных заболеваний нервной системы довольно затруднительна. Это обусловлено тем об­ стоятельством, что ее необходимо проводить со множеством забо­ леваний.

8.1. Дифференциальная диагностика вертебрального синдрома Вертебральный синдром дифференцируют между патологией:

1) позвоночно-двигательного сегмента;

1.1) аномалийной;

1.1.1) тела позвонка;

1.1.2) суставных отростков;

1.1.3) дуги позвонка;

1.1.4) диска;

1.1.5) поперечных отростков;

1.1.6) остистых отростков;

1.1.7) другой;

1.2) дистрофической;

1.2.1) диска;

1.2.2) тела позвонка;

1.2.3) межпозвонкового сустава;

1.3) травматической;

1.3.1) тела позвонка;

1.3.2) отростков позвонка;

1.3.3) суставов позвонка;

1.3.4) дуги позвонка;

1.3.5) диска;

1.4) онкологической;

1.4.1) первичной;

1.4.2) вторичной;

1.5) воспалительной;

1.5.1) болезни Бехтерева;

1.5.2) остеомиелита;

1.5.3) сифилиса;

1.5.4) бруцеллеза;

1.5.5) другие;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) внутренних органов, сопровождающейся висцеровертебраль ными проявлениями;

2.1) сердечно-сосудистой системы;

2.2) желудочно-кишечного тракта;

2.3) мочеполовой системы;

2.4) органов дыхания;

3) нервной системы, сопровождающейся вертебральными нару­ шениями;

3.1) спинного мозга;

3.2) корешков.

Рассмотрим подробнее дифференциальную диагностику между некоторыми указанными выше поражениями. Основными диагности­ ческими критериями при вертебральном синдроме, обусловленном аномалиями позвоночника являются следующие:

1) преобладание органического компонента фиксации над функ- ' циональным;

2) относительная стабильность двигательного стереотипа;

3) преобладание явлений дискомфорта над болевыми ощуще­ ниями;

4) как правило отсутствует при пальпации болезненность в ано малийном ПДС;

5) хронически-стабильное или бессимптомное течение;

6) изменения на рентгенограммах позвоночника.

Чрезвычайно затруднительна дифференциальная диагностика меж­ ду вертебральными синдромами, обусловленными дистрофической природой поражения.

Рассмотрим основные симптомы, характерные для вертребраль ного синдрома при остеохондрозе позвоночника:

1) основные болевые проявления локализуются в пораженном отделе позвоночника;

2) преимущественная болезненность при пальпации локали­ зуется в связочных структурах пораженного ПДС;

3) при декомпенсации в очаге поражения преобладает функцио­ нальный компонент фиксации над органическим;

4) изменения двигательного стереотипа имеют тенденцию к увеличению протяженности биокинематических звеньев, а затем — к уменьшению;

5) течение рецидивирующее, реже хроническое, вначале про гредиентное, затем регредиентное;

6) на рентгенограммах могут выявляться соответствующие из­ менения со стороны диска;

7) редко осложнения гипермобильности, чаще фиксационные.

При вертебральном синдроме, обусловленном спондилодистро фией, наблюдаются следующие особенности:

1) боль чаще всего мигрирующая;

если она локализована пре­ имущественно в одном отделе, то возникает иррадиация ее по скле ротому;

\ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) при пальпации болезненность локализуется в области кост­ ных структур (остистые и поперечные отростки, дуги, тела позвон­ ков) ;

3) изменения двигательного стереотипа характеризуются преиму­ щественным преобладанием патогенирующей миофиксации;

4) осложнения чаще всего возникают в области гипермобиль­ ных ПДС и характеризуются преимущественно локализацией в сус­ тавах и в телах позвонков;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) соответствующие изменения на рентгенограммах.

При вертебральном синдроме, вызванном межпозвонковым артро­ зом, диагностические критерии следующие:

1) боль односторонняя, усиливается при разгибании и ирра диирует по склеротому;

2) двигательный стереотип характеризуется преобладанием ре­ гионарного этапа изменений и обычно эволюция его бывает ре­ дуцированной;

3) при пальпации — болезненность структур пораженного меж­ позвонкового сустава;

4) хронически-стабильное течение;

5) на рентгенограммах — соответствующие изменения в области заинтересованного сустава.

При диагностике травматического поражения позвоночника сле­ дует иметь ввиду следующие клинические особенности:

1) в анамнезе указание на травму;

2) боль локализуется в области травматического поражения;

3) болезненны при пальпации травматически измененные струк­ туры, ощущения, возникающие при этом — чрезвычайно болезненны;

4) возникают сегментарные мышечно-тонические реакции в об­ ласти очага поражения;

5) изменения двигательного стереотипа появляются обычно вна­ чале на полирегионарном этапе;

6) на рентгенограммах — соответствующие изменения;

7) течение хронически-регредиентное.

Довольно затруднительная дифференциальная диагностика вер тебрального синдрома при онкологической патологии, для которой характерны следующие симптомы:

1) боль обычно острая, беспокоящая чаще по ночам;

2) изменения двигательного стереотипа начинаются с локаль­ ного этапа и заканчиваются генерализованным;

3) развиваются мышечно-тонические фиксационные реакции;

4) при пальпации — болезненность пораженных структур ПДС;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) на рентгенограммах — соответствующие изменения.

При воспалительной патологии выявляются следующие особен­ ности вертебрального синдрома:

1) боль чаще всего во время сна, исчезает или уменьшается после разминки;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) болезненность преимущественно суставных структур пора­ женного отдела позвоночника;

3) двигательный стереотип изменяется от этапа локальных изме­ нений к генерализованным;

4) вначале возникает мышечный компонент фиксации, который сменяется органическим;

5) хронически-прогредиентное течение;

6) гиперестезия в зоне пораженного отдела позвоночника;

7) изменения на рентгенограммах;

При вертебральном синдроме, обусловленном патологией внутрен­ них органов (висцеро-вертебральный синдром), характерны следую­ щие изменения:

1) боль обычно без определенной локализации и распростра­ няется не только на позвоночник, но и на рядом расположенные области;

2) при пальпации не определяется преимущественной болезнен­ ности в определенных ПДС;

3) определяются мышечно-тонические фиксационные реакции со стороны паравертебральных мышц;

4) изменения двигательного стереотипа незначительны и обычно ограничиваются интрарегионарным этапом;

5) течение хроническое стабильное;

6) на рентгенограммах позвоночника изменения не определяются;

7) определяется прямая связь между выраженностью клиничес­ ких проявлений висцерального заболевания и изменениями со стороны позвоночника.

При заболеваниях нервной системы могут выявляться изменения со стороны позвоночника. Они характеризуются следующим:

1) обычно отсутствует боль в позвоночнике;

2) при пальпации структуры ПДС болезненны;

3) преобладают изменения со стороны паравертебральных мышц над другими;

4) существенные изменения двигательного стереотипа, обуслов­ лены основным заболеванием;

5) на рентгенограммах позвоночника не определяются изменения со стороны ПДС.

Указанные особенности не касаются вторичной нейрогенной спондилодистрофии, когда развиваются изменения, характерные для нарушения трофики костных структур ПДС.

8.2. Дифференциальная диагностика экстравертебральных синдромов Дифференциальную диагностику экстравертебральных синдромов проводят со следующей патологией:

1) заболеваниями позвоночника;

1.1) аномалийными;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1.2) дистрофическими и метаболическими;

1.3) травматическими;

1.4) онкологическими;

1.5) воспалительными;

2) внепозвоночной патологией опорно-двигательного аппарата;

3) заболеваниями нервной системы;

4) заболеваниями внутренних органов, сопровождающихся сим птомокомплексами, имитирующими экстравертебральные синдромы.

Ниже представлена дифференциальная диагностика наиболее распространенных заболеваний.

8.2.1. Заболевания позвоночника.

8.2.1.1. Метаболические заболевания.

8.2.1.1.1. Гормональная спондилодистрофия характеризуется сле­ дующими признаками:

1) мигрирующие боли, усиливающиеся при нагрузках, волнениях, изменении метеоусловий;

2) отягощенный преморбид (гипокортицизм, болезнь Иценко Кушинга, гипотиреоз и т.д.);

3) вертебральный синдром с выраженной патогенирующей мио­ фиксациеи, болезненность костных структур;

4) экстравертебральные синдромы чаще всего в виде мышечно дистрофических нарушений или ослаблений изменений двигатель­ ного стереотипа со стороны опорно-двигательного аппарата, обычно двусторонние;

5) на рентгенограммах позвоночника: «стеклянные» позвонки;

подчеркнутость замыкательных пластинок;

увеличение высоты дисков;

уменьшение высоты тел позвонков;

«рыбьи» позвонки и т.д.;

6) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение.

8.2.1.1.2. Охроноз характеризуют следующие симптомы:

1) жалобы на боли, явления дискомфорта в пораженных отделах позвоночника;

2) вертебральный синдром с ограниченной органической фикса­ цией, с незначительно выраженной миофиксациеи, обычно регионар­ ный этап изменений двигательного стереотипа;

3) на рентгенограммах позвоночника — обызвествление дисков;

4) на рентгенограммах черепа — гиперостоз;

5) хронически-рецидивирующее прогредиентное течение.

12- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.2.1.1.3. Спондилоартроз характеризуется следующими симптомами:

1) боли чаще всего локализуются в склеротоме и отсутствуют при гипомобильных вариантах в позвоночнике;

2) поражение обычно одностороннее;

3) вертебральный синдром характеризуется регионарным и интра регионарным этапами изменений двигательного стереотипа, болез­ ненностью суставных структур пораженного ПДС, органической или мышечной фиксацией при гипомобильном варианте и явлениями фикса­ ции в пораженном ПДС при гипермобильном варианте спондилоар троза;

4) из экстравертебральных синдромов преобладают склеротомные радикулопатии или ганглионарные поражения;

5) чаще всего суставные осложнения двигательного стереотипа и практически всегда поражается крестцово-подвздошное сочленение;

6) на рентгенограммах позвоночника определяются явления спондилоартроза.

8.2.1.2. Травматические поражения позвоночника Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между компрессионными переломами тел позвонков и дистрофи­ ческой патологией позвоночника.

При компрессионных переломах тел позвонков определяются сле­ дующие особенности:

1) глубинные, двусторонние склеротомные боли, усиливаю­ щиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника;

2) хронически-регредиентное течение;

3) вертебральный синдром характеризуется изменением конфи­ гурации в пораженном ПДС (довольно часто происходит изменение положения остистого отростка), выраженные мышечно-тонические реакции, резкая болезненность при пальпации костных структур по­ раженного ПДС;

4) экстравертебральные проявления чаще всего диагностируются в виде невральных периферических (радикулярные склеротомные или ганглионарные поражения) и иногда центральных (миелопатия) синдромов;

5) на рентгенограммах позвоночника — соответствующие измене­ ния.

8.2.1.3. Аномалии позвоночника характеризуются следующими признаками:

1) экстравертебральные синдромы характеризуются поражением нервной системы: центральной (энцефалопатии, миелопатии) или периферической (радикулопатии);

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) довольно часто невральные осложнения двигательного сте­ реотипа (плечевая плексопатия, невропатии и т.д.);

3) манифестация экстравертебральных нарушений возникает после действия декомпенсирующих неоптимальный двигательный стереотип факторов;

4) на рентгенограммах позвоночника — соответствующие изме­ нения.

8.2.1.4. Онкологические заболевания позвоночника Это обычно тяжелое поражение ПДС. Опухолевый процесс может поражать любые ткани — костные, хрящевые, суставные, свя­ зочные, мышечные, что проявляется клинически вертебральным и другими синдромами, обычно с резчайшими болями. В зависимости от локализации новообразования в ПДС развивается экстравертебраль ный синдром с признаками поражения корешков, сосудов, спинного мозга или конского хвоста. Неврологическая картина разверты­ вается довольно остро, остается стабильной и неуклонно про­ грессирующей. Среди первичных опухолей позвоночника добро­ качественные встречаются чаще злокачественных более, чем в полтора раза.

Одним из наиболее часто встречающихся первичных доброкачест­ венных новообразований является гемангиома. Опухоль развивается из сосудов, увеличиваясь за счет новых сосудов основной опухоли. Они текут бессимптомно до момента сдавления спинальных или корешковых структур. Гемангиомы, развиваясь в теле позвонка, распространяются на дужки, суставные отростки, но не поражают диски. В связи с этим опухоль может протекать бессимптомно, выявляясь лишь на секции или случайно на рентгенограмме. Тело пораженного позвонка де­ формировано и увеличено;

талия сглажена за счет выбухания боко­ вых отделов. Так как наряду с рассасыванием костной ткани проис­ ходит компенсаторное утолщение уцелевших костных балок, они на рентгенограмме выступают в виде грубых колонок и трабекул («шкура тигра»). Диск цел.

К первичным доброкачественным опухолям ПДС относится ос теоидная остеома. Она развивается из костной ткани и локализуется в теле и дужке позвонка. Чаще встречается в детском и юношеском возрасте. На рентгенограмме виден ограниченный очаг деструкции овальной или округлой формы, обрамленный склерозированной зо­ ной. Наиболее типичными клиническими чертами являются локали­ зованная боль и сколиоз.

Из доброкачественных опухолей наибольшую трудность в диффе­ ренциальной диагностике с остеохондрозом представляет хондрома.

Поражая те же структуры, что и дистрофический процесс, эта опу­ холь дает богатую неврологическую симптоматику, так как она про­ растает в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Опухоль склонна к озлокачествлению или перерождению с переходом в хондро саркому.

12* ' Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il К первичным злокачественным опухолям относится гигантоклеточ ная остеокластобластома или остеобластома. Страдают отростки поз­ вонка и дужка, тело вовлекается редко.

Саркомы могут развиваться из костной ткани, надкостницы, из межпозвонкового диска, связок. Разрастаются очень быстро, переходя на соседние позвонки и окружающую ткань. Образуются большие массивы опухоли. Легко проникая в позвоночный канал, может расти не вглубь, а вдоль спинного мозга — так называемая стелющаяся саркома.

Если первичная злокачественная опухоль встречается редко, то вторичный метастатический рак в позвоночнике — явление довольно частое. Возможно метастазирование опухоли из молочной железы, легкого, бронхов, желудка, предстательной железы, прямой кишки, матки и ее придатков. Метастаз поражает тело позвонка, не затраги­ вая дужки, отростки, диски и не переходя с одного позвонка на дру­ гой («метастатический выстрел»). На рентгенограмме обнаружи­ ваются светлые пятна в телах позвонков, их сплющивание, дугооб разность. Это обусловлено множеством очагов. При раке молочной железы метастазы чаще дают остеолитические изменения позвонков, а при раке предстательной железы — остеопластические.

Опухоли крестца и костей таза могут имитировать вертебраль ные синдромы дистрофических нарушений этого1 уровня (люмбои шиальгию, люмбальгию, сакральгию), поражение крестцового сплете­ ния и двусторонние компрессионно-корешковые синдромы.

8.2.1.5. Воспалительные заболевания позвоночника 8.2.1.5.1. Болезнь Бехтерева Анкилозирующий спондилоартрит относят к коллагеновым заболе­ ваниям. Страдают позвоночник и крупные суставы. Течение мед­ ленно прогрессирующее с частыми обострениями. Боли летучие, миг­ рирующие, простреливающие. Уменьшаются после двигательной «раз­ минки», усиливаются по ночам, при перемене погоды. Давление или перкуссия вызывают боль в пораженных суставах. МиОфиксация со­ четается с анкилозированием всего отдела позвоночника. Положи­ тельны пробы для выявления ограничения движений в 'суставах: Ку шелевского и Миннеля (для крестцово-подвздошного'сочленения);

симптом Геноля (для шейного отдела);

Отта (для грудного отдела), Шобера (для поясничного отдела);

отсутствует увеличение диаметра грудной клетки при вдохе. В отличие от остеохондроза развивается чаще в молодом возрасте (до 30 лет).

Вертебральный синдром сопровождается изменениями со стороны крови. Диагностически достоверным для болезни Бехтерева является появление специфического HLA27 антигена в сыворотке крови и уско­ ренная СОЭ. Болезнь сопровождается субфебриллитетом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рентгенологически в начальной стадии можно выявить очаги суб хондрального остеосклероза и остеопороза, а также небольшое рас­ ширение суставных щелей. В стадии умеренно выраженных клини­ ческих проявлений в крестцово-подвздошном сочленении и межпоз­ вонковых суставах определяются неровность и нечеткость суставных щелей с дальнейшим их сужением и анкилозированием.

\ 8.2.1.5.2. Ревматоидный полиартрит Протекает более доброкачественно и, в отличие от болезни Бех­ терева, не приводит к тяжелым последствиям. Инфекционно-аллер гический процесс дебютирует в мелких суставах позвоночника, распространяясь на крупные.

8.2.1.5.3. Туберкулез Наиболее часто встречается межпозвонковый тип туберкулезного спондилита. Нередко наблюдается одновременная локализация де­ структивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различных уровнях. Чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, реже могут разрушаться четыре и более позвонков.

Вертебральный синдром развивается постепенно. В пораженном отделе позвоночника появляются ноющие, мозжащие боли;

люмбаль гии и дорсальгии могут исчезать в состоянии покоя, но всякое дви­ жение, сотрясение, чихание могут вызывать острую локальную боль.

Постепенно равивается локальная миофиксация, чаще на грудном или пояснично-грудном уровнях. Со временем возникают различные сте­ пени выраженности деформации позвоночника: от выстояния ос­ тистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, до значи­ тельного кифоза, кифосколиоза и образования поттовского горба.

Даже на ранних этапах отмечается локальная болезненность от дав­ ления на остистый отросток, на голову или плечи. Проведение губкой, смоченной теплой водой, вдоль остистых отростков выявляет зону гиперестезии над пораженным позвонком.

Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недо­ моганием, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебриллитетом, иногда увеличением лимфатических желез в паховой области. Тубер­ кулезная этиология вертебрального синдрома подтверждается поло­ жительными пробами Пирке и Манту.

Туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, наблю­ дается во всех возрастах. В каждом возрастном периоде вертебраль ному синдрому присуща характерная локализация: шейный и реже пояснично-грудной отделы поражаются в раннем детском возрасте, грудной — в школьном, поясничный — у взрослых. В общем 60% всех Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il случаев заболевания приходится на грудные и 25% — на поясничные позвонки. Ранним признаком поражения на рентгеновских снимках является уменьшение высоты межпозвонкового диска. В отличие от остеохондроза на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. На снимке же в задней проекции снижение равно­ мерное. Края замыкающих пластинок могут быть гладкими и неиз­ мененными. При значительных нарушениях диска всегда развивается неровность контуров края одного или обоих позвонков. При полном разрушении диска верхняя и нижняя поверхности позвонков приле­ гают друг к другу, то есть исчезает межпозвонковая щель.

Второй рентгеновский признак — это узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка. Узурирование и разрежение от­ дельных участков тела позвонка описаны рентгенологами как симптом «тающего кусочка сахара».

Эти проявления часто сочетаются с третьим признаком — рентге­ нологически выявляемым натечным или перифокальным абсцессом.

При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает веретено­ образную тень вдоль позвоночника. В поясничном отделе натечник не виден, но может быть распознан по косвенному признаку — ду­ гообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы, от­ тесненной этим абсцессом из своего ложа.

Четвертый признак, выявляемый только на боковом снимке, — кли­ новидное оседание одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонковых суставов имеет место веерообразное расхождение остистых отростков.

Таким образом, наличие вышеописанных второго, третьего и четвертого признаков, нехарактерных для остеохондроза, составляет основу дифференциального рентгенологического диагноза между этими заболеваниями.

Поражение нервной системы наблюдается в 6—10% случаев спон­ дилита. Оно сопровождается двусторонним корешковым и спиналь ным синдромами.

8.2.1.5.4. Бруцеллез Бруцеллезное поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Это воспалительно-деструктивные изменения, чаще встре­ чающиеся у людей пожилого возраста. Поражение суставов 'множе­ ственное, сопровождается синовиитом, интенсивным поражением пе риартикулярных тканей. Может начаться остро, подостро или пер­ вично-хронически. Характерна длительно текущая лихорадка с волно­ образным течением. Беспокоят упорные летучие и перемежающиеся артральгии без грубых объективных проявлений со стороны суставов.

Бруцеллезный спондилит характерен для лиц 25 —40-летнего воз­ раста. Чаще болеют мужчины. Наиболее частая локализация > про­ цесса — средний поясничный уровень, реже — грудной и редко — Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шейный. Выражен ве.ртебральный синдром. Локальная болезненность остистых отростков сочетается с обездвиженностью нескольких поз­ воночных сегментов. Присущ, огромный анатомический, функциональ­ ный, клинический и рентгенологический полиморфизм. Рентгеноло­ гически отмечается как уменьшение высоты межпозвонковых дисков, так и мелкоочаговые деструктивные гнезда до трех-четырех милли­ метров в диаметре в поверхностных участках тел позвонков ближе к замыкающим пластинам. Очаги имеют склонность к слиянию, что ведет к краевым изъянам в форме бахромчатости или зазубренности тела на ограниченном пространстве. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами. Даже в тяжелых случаях межпозвонковые диски полностью не исчезают. Может наблюдаться клиновидная де­ формация пораженных тел, но не истинная компрессия.

8.2.2. Внепозвоночная патология опорно-двигательного аппарата 8.2.2.1. Коксартроз Коксартроз — это дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, которое может возникать без видимой причины (в 42%) у людей старше 50 лет. Вторичные, чаще односторонние артрозы, воз­ никают в любом возрасте вследствие врожденной дисплазии (в 40%), травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асепти­ ческого некроза головки кости.

Артроз тазобедренного сустава на ранней стадии может имитиро­ вать постуральные и викарные варианты изменений в мышцах при люмбоишиальгическом синдроме поясничного остеохондроза.

При коксартрозе вертебральный синдром отсутствует в течение ряда лет. На фоне развивающегося процесса возникают суставные симптомы: боль, чувство скованности, быстрое утомление, в дальней­ шем — тугоподвижность и хруст в суставе. Боли в области сустава обыч­ но тупые, ноющие. Они непостоянны, усиливаются после длительной ходьбы, ношений тяжести, в холодную погоду и в начале движения после длительного покоя («стартовые боли»). Они иррадиируют в паховую либо в седалищную область и в коленный сустав. В тяжелых случаях боли очень сильные, мешают засыпанию.

Антальгическая установка отводящих и сгибательных мышц бедра в форме мышечно-тонического напряжения ведет к функциональному выключению тазобедренного сустава. В дальнейшем, когда разви­ ваются грубые нейродистрофические изменения в периартикулярных тканях, возникает патологическая установка ноги — состояние флек­ сии, аддукции и внешней ротации бедра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, компенсаторное гиперлордозирова ние позвоночника. Это создает своеобразную «кланяющуюся» по­ ходку. Рентгенологически в начальной стадии изменения незначи­ тельны: происходит едва заметное сужение в латеральном отделе щели тазобедренного сустава и незначительные костные разраста Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ния, преимущественно по краям впадины сустава. В дальнейшем воз­ никают: 1) краевой остеосклероз головки бедра и вертлужной впа­ дины;

2) остеопороз костей;

3) краевые остеофиты;

4) костные кисты. Суставная щель сужена, но полностью не исчазает. Диагнозу способствует и оценка результатов новокаиновых блокад симпатичес­ кого ствола на поясничном уровне: удается уменьшить мышечный спазм при начальных проявлениях коксартроза.

8.2.2.2. Онкологические заболевания Наиболее распространенными злокачественными новообразова­ ниями являются: хондросаркома, остеогенная саркома, саркома Юинга, ретикулосаркома и хордома. Среди доброкачественных опухолей наибольшее распространение имеет остеома. Опухоли костей таза чаще возникают у лиц моложе 30 лет. В начальной стадии вследствие медленного прогрессирования клинические проявления опухоли костей таза и вертебральные дистрофические синдромы крестца и копчика имеют большое сходство. Затем возникают признаки разрушения костных структур.

В начале заболевания больных беспокоят боли неопределенного характера в области пораженных костей таза, которые имеют тен­ денцию со временем усиливаться до нестерпимых. Они иррадиируют в ногу.

Отсутствие вертебрального синдрома на пояснично-крестцовом уровне встречается только на ранних этапах опухоли костей таза.

Чем злокачественнее опухоль, тем быстрее возникают мышечно-то нические реакции, имитирующие вертебральный синдром, и легче пальпируется опухоль в области пораженной кости. Это нередко сопровождается ускорением СОЭ до 50—60 мм/час.

Рентгенологическое обследование больных с нехарактерным для остеохондроза нарастанием интенсивности локальной боли на месте припухлости или опухоли костей таза является строго обязатель­ ным до назначения физиотерапевтических процедур. Опухоль чаще развивается в подвздошной кости и крестце.

Рентгенологически при злокачественных опухолях определяются интактность межпозвонковых дисков и признаки деструкции пора­ женной кости, широкое основание опухоли, нечеткость и прерывис­ тость контуров очага поражения, иногда вздутие кости, разрушение коркового слоя. В дальнейшем возникают сочетания очагов окостене­ ния, обызвествления и деструкции в опухоли.

8.2.2.3. Туберкулез костей таза Клинически туберкулезный процесс данной локализации часто проявляется неясными и нерезкими болями в области тазобедрен­ ных суставов, изменением походки, появлением болезненной припух Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il лости, атрофией мышц ягодичной области и бедра на стороне пора­ жения. Это заболевание может протекать латентно, без высокой тем­ пературы и ускорения СОЭ, что имитирует люмбоишиальгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может скрыто начаться в детском или юношеском возрасте с очага деструкции в подвздош­ ной кости и выявиться лишь у взрослого в виде сакроилеита. Рентге­ нологически в начальных стадиях определяется остеохондроз. При выраженной форме туберкулеза видны крупные очаги деструкции с секвестрами и прорывом очага в сустав. Наряду с этим выявляются и другие очаги туберкулезного поражения скелета.

8.2.2.4. Остеомиелит костей таза Длительный болевой синдром при хроническом течении остео­ миелита костей таза и антальгическая поза больного имитирует не­ которые экстравертебральные синдромы поясничного остеохондроза.

Отличительными признаками являются: молодой возраст, бурное вос­ палительное начало, чаще после травмы, с характерной высокой темпе­ ратурой и воспалительной кровью. Интенсивная локальная боль при переходе в хроническое течение заболевания уменьшается, принимая вегетативную окраску. Появляется болезненность в области крестцово подвздошного сочленения, выявляемая при пробах Кушелевского и Миннеля.

8.2.2.5. Сакроилеит Люмбоишиальгический синдром может развиваться при изолиро­ ванном поражении бруцеллезом крестцово-подвздошного сочленения (излюбленная локализация процесса у взрослых). Этот процесс часто двусторонний. Возникает локальная боль и сильная болезнен­ ность этих суставов. Резко положительны пробы на подвижность в суставе — Кушелевского, Миннеля, Боннэ. Вертебральный синдром может быть слабо выражен. Рентгенологически определяется слияние небольших округлых (8—10 мм) очажков деструкции вдоль контуров крестца и подвздошной кости, образующих щель сочленения. Послед­ няя постепенно суживается. На контрольных снимках в дальнейшем выявляется полный костный анкилоз. В окружностях деструктивных очагов имеется реактивно воспалительный грубо-пятнистый остеоскле­ роз.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.2.3. Заболевания нервной системы 8.2.3.1. Невринома корешка Клинические проявления невриномы корешка начинаются с яв­ лений раздражения корешка — боль иррадиирует в зону соответствую­ щего дерматома. Затем присоединяется локальный вертебральный синдром. Вслед за корешковыми болями наступают явления выпаде­ ния в двигательной и чувствительной сферах в той же корешковой зоне. Боли вначале уменьшаются днем и усиливаются в положении лежа (ночные боли). Постепенно развиваются би- и полирадикулярные двусторонние нарушения и, наконец, синдром половинного сдавления спинного мозга (броун-секаровский тип). При невриноме типа «пе­ сочных часов» на рентгенограмме обнаруживается локальное расши­ рение межпозвонкового отверстия. Пальпация этой области может выявить болезненную опухоль. В отличие от остеохондроза межпоз­ вонковый диск остается интактным. На соседних с опухолью позвон­ ках могут развиваться остроугольные экзостозы.

5.2.3.2. Опухоли спинного мозга При сдавлении спинного мозга опухолью возникает блокада лик ворных путей. В ликворе возникает белково-клеточная диссоциация.

При полной блокаде в ликворе, взятом на исследование, может воз­ никнуть спонтанная коагуляция белка после стояния в пробирке (сим­ птом Фрауна). Ликворные и ликвородинамические симптомы бло­ кады обусловлены тем, что опухолевая ткань «забивает» все ликвор ное пространство, отграничивая верхний и нижний (блокированный) столб жидкости. При остеохондрозе ни грыжа диска, ни тем более костные разрастания не в состоянии обеспечить подобное блокиро­ вание: соответствующие симптомы выражены слабо, содержание белка не превышает обычно 1 % или несколько больше, а симптом Фрауна не встречается никогда.

8.2.4. Заболевания внутренних органов Патологическая афферентная импульсация из внутренних орга­ нов, распространяясь по вегетативным образованиям и проецируясь в определенные зоны Захарьина-Геда, адресуется через сегментар­ ный аппарат в очаги нейродистрофии на конечностях, грудной клетке и в позвоночнике. Эта импульсация способствует формированию дополниительного очага или активирует старый очаг нейродистрофии в позвоночнике. При обострении висцерального процесса усиливаются как висцеральные, так и отраженные боли. Последние носят лока­ льный и жгучий характер. Болевые точки локализуются в местах при­ крепления мышц. Отраженные альгические зоны более широкие, чем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il висцеральные. Они также соответствуют стороне висцеральной па­ тологии. В зависимости от расположения дополнительного очага мо­ гут возникать различные отраженные (ирритативно-вегетативные) синдромы. Висцеро-вертебральные синдромы не вызывают грубый вертебральный синдром.

Наиболее характерным для патологии печени и желчевыводящих путей является правая верхнеквадрантная зона. Боли локализуются в области правого плеча, под правой лопаткой и в правой руке. Часто возникает скаленус-синдром на этой же стороне. Мышечно-тоничес кие изменения могут выявляться также в трапециевидной и длинной мышце спины. Триггерной зоной, провоцирующей боли в области желчного пузыря, являются болезненные паравертебральные точки на уровне Thvi-ix позвоночно-двигательного сегмента справа (Петров Б. Г., 1973). Новокаинизация этих точек снимает боль в области желчного пузыря и зональные отраженные боли. В ряде случаев исчезает ска­ ленус-синдром.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отражен­ ная боль локализуется в области поясницы (в 75%). В верхнем квад­ ранте тела она локализуется реже (в 25%), при этом из поражен­ ного желудка болевые импульсы распространяются в левый, а из 12-перстной кишки — в правый квадрант. При язвенной болезни же­ лудка напрягаются длинная и многораздельная мышцы спины слева, тогда как при болезни 12-перстной кишки — справа. Триггерные зоны антидромного рефлекса на указанные органы вызываются с уровня позвоночно-двигательного сегмента Th со стороны напряженных l x x I длинной и многораздельной мышц. Новокаинизация точек нейро дистрофии на уровне этого сегмента уменьшает висцеральные и от­ раженные боли. Пальпация этих органов становится менее болез­ ненной.

Для клинической картины указанной выше висцеральной пато­ логии характерны яркие вегетативные проявления в верхнеквадрант­ ной зоне соответствующей стороны. Надавливание на брюшную стенку в области больного органа (печень, желчный пузырь, желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа) дает повышение в заинте­ ресованном квадранте кожной температуры и осциллярного индекса.

При холецистите, язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли го­ ловки поджелудочной железы эти изменения отмечаются в правой руке. При язвенной болезни желудка и преимущественном пораже­ нии тела и хвоста поджелудочной железы пальпация этих зон дает вегетативно-сосудистые и пиломоторные нарушения в левом верхнем квадранте. При панкреатите и холецистите отмечается болезнен­ ность в 6, 7 и 8 межреберьях справа между передней и средней ак силярными линиями.

При патологии мочеполовой сферы отраженные боли локализуют­ ся в области ПДС. ThXII —LI, LI — LII.

При мочекаменной болезни боли обычно иррадиируют в половые органы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При заболеваниях матки, мочевого пузыря и при колитах боль локализуется в пояснично-сакральнои области и нижнеквадрантной зоне.

У этих больных отмечается напряжение I —II степени много­ раздельных мышц соответствующей стороны и болезненность пе риартикулярных тканей ПДС LIV — L, L —SI реже — крестцово-коп v v чикового сочленения и мышц тазового дна. Надавливание на эти ор­ ганы малого таза дает вегетативные нарушения в нижнеквадрантных зонах соответствующей стороны. Вертебральныи синдром и симптомы натяжения при чистой висцеральной патологии отсутствуют.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 9. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА 9.1. Лечение вертебрального синдрома При оздоровлении больных остеохондрозом позвоночника исполь­ зуются вертеброневрологические, рефлекторные, медикаментозные и физические методы лечения.

Несмотря на значительный арсенал воздействий, результаты лече­ ния данной категории больных не удовлетворяют врачей. В чем же причины неэффективности лечения? Во-первых, в симптоматичности терапии. На организм больного смотрят обычно, как на что-то пас­ сивное, а если это так, то все симптомы заболевания являются пато­ логическими и их надо устранять. Так, например, борются с вертеб ральными деформациями, напряжением паравертебральной мускула­ туры и т.д., забывая при этом, что при определенных ситуациях эти симптомы являются признаками компенсаторных процессов ор­ ганизма, возникающими в ответ на патологию. Во-вторых, не учиты­ вают стадийность и этапность заболевания (тракционные воздействия применяют как в период ремиссии, так и в период обострения и т.д.). В-третьих, отсутствует комплексность в лечении. Обычно назна­ чают вначале одни виды воздействия, а затем другие. В-четвертых, не учитывают условий, в которых находится больной (стационар­ ные или поликлинические). При назначении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами: 1) лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим;

2) лечение должно учитывать локализацию поражения, стадию, форму и этап заболевания;

3) лечение должно учитывать функциональное состояние организма и отдельных его систем.

Патогенетическое лечение состоит из воздействий, направлен­ ных на очаг поражения в ПДС, на факторы, способствующие появ­ лению синдромов, а также на факторы, реализующие их, то есть локализующие поражение в определенной зоне.

Ирритацию окончаний синувертебрального нерва можно купиро­ вать назначением дифференцированных мероприятий, учитывающих патогенез.

Введение же местноанестезирующих препаратов в пораженный ПДС с целью прекращения раздражения в нем афферентных оконча­ ний не позволяет устранить такой ирритации. После прекращения действия препарата боль возникает вновь. Так как существует четыре основных механизма развития обострения в пораженном ПДС, то, в зависимости от конкретного патогенетического фактора, назначают определенные воздействия.

При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообраще­ ние (эуфиллин, компламин, андекалин, дигидроэрготамин и т.д.), аскорбиновую кислоту для уменьшения тканевого ацидоза, возникаю­ щего вследствие образования у больных остеохондрозом позвоноч­ ника в больших количествах глюкуроновой кислоты и вызывающего нарушение микроциркуляторных процессов в межтканевом звене микроциркуляторного русла;

при нарушениях венозного кровообра­ щения назначают соответствующие препараты (гливенол, эскузан, троксевазин и т.д.).

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппа­ рата ПДС назначают мероприяти, направленные на его стабилиза­ цию. На этапе прогрессирования заболевания применяют методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации (постельный режим, фиксирующие устройства и т.д.);

средства, направленные на выработку мышечной фиксации (раздражающие препараты на соот­ ветствующие области кожи, физические методы воздействия, точеч­ ный стимулирующий массаж, акупунктура);

препараты, стимулирую­ щие репаративные процессы (стекловидное тело, алоэ, фибс, рума лон, плазмол, полибиолин и т.д.);

анаболические препараты (оротат калия, метандростенолон, метиландростендиол, нероболил, ретаболил и т.д.);

противоядия и комплексоны (унитиол, тиосульфат натрия);

препараты, содержащие яды пчел и змей (венапиолин, таблетки Апифор, апизартрон, вирапин, випералгин, випросал, випратокс и т.д.).

На стационарном этапе на первом месте стоит задача создания ло­ кальной мышечной миофиксации, на втором — органической, и по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника. На этапе регрессирования назначают препа­ раты, создающие органическую фиксацию, и по показаниям назна­ чают средства, стимулирующие локальную миофиксацию.

Из корсетов лучше всего использовать такие, которые позволяют коррелировать вертебральные деформации. Применение так назы­ ваемых физиологических корсетов, то есть учитывающих только кри­ визну позвоночника в сагиттальной плоскости, приводит часто к формированию редуцированного типа эволюционирования мио­ фиксации.

До завершения формирования оптимального двигательного стерео­ типа лучше всего пользоваться фиксирующей повязкой по С. С. Пшику.

Из простыни нарезают полосы шириной 15 см, затем они сшиваются конец в конец. Таким поясом в положении на четвереньках больной фиксируется. Костыли считаем использовать нецелесообразным, так как они препятствуют формированию оптимального двигательного стереотипа. Из пассивных методов создания фиксации без особых показаний следует использовать лишь охранительный режим.

Фиксирующие повязки и корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования миофиксации (миелопатия, явления декомпенсации в системах, участвующих в реализации мышечного симптомокомплекса, слабость паравертебраль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ной мускулатуры) или возникают значительные осложнения миофик­ сации, вследствие чего наступает необходимость в ее разрушении.

Явления активной фиксации создают при помощи лечебной гим­ настики, рефлексотерапии, физиотерапевтических методик, массажа в стимулирующем режиме аппаратными методами (в основном мио вертеброманипулятор).

При назначении лечебной гимнастики для создания локальной миофиксации необходимо придерживаться следующих положений:

1) на этапах обострения, прегрессирования и стационарном нельзя применять упражнения, сопровождающиеся движениями в по­ раженном отделе позвоночника;

2) при назначении упражнений на паравертебральные мышцы пораженного отдела позвоночника использовать в основном статичес­ кий режим;

3) учитывая то обстоятельство, что миофиксация является не­ обходимым компонентом нового формирующегося двигательного стереотипа, необходимо шире использовать упражнения на непора­ женные участки опорно-двигательного аппарата, что способствует усилению мышечно-тонических реакций в пораженных звеньях био­ кинематической цепи позвоночника;

4) упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у боль­ ного, так как возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник —нижние конечности», что надолго задерживает формирование адекватной миофиксационной реакции в зоне пора­ женного диска.

Миофиксацию можно стимулировать методами рефлекторной те­ рапий. Для этих целей в народной медицине давно использовались раздражающие средства. Они создают поток дополнительной аффе­ рентной импульсации, который может усиливать тонические сокра­ щения мышц. Довольно хорошо себя зарекомендовала так называемая «китайская сетка». Только ее применение можно значительно упрос­ тить. Мы на протяжении длительного времени наносим раздражаю­ щее вещество лишь на точки проекции межпоперечных мышц пора­ женного ПДС, то есть тех мышц, которые реализуют локальную мио­ фиксацию. Эффект гораздо больше, чем от нанесения «полной сетки».

Преимущество же заключается в том, что, во-первых, сразу создается локальная миофиксация;

во-вторых, меньше осложнений со стороны кожных покровов.

В последнее время для создания локальной миофиксации стали использовать методы рефлексотерапии (РТ), включающие акупунктуру (АП), электроакупунктуру (ЭАП), электропунктуру (ЭП) и чрез кожную электронейромиостимуляцию (ЧЭНС).

В 1984 году разработана методика стимуляции локальной мио­ фиксации Е. С. Борисовой. Она заключается во введении иглы в точку, опреледяемую по рентгенограмме. Для этого находят вершину от­ ростка краниальной части пораженного ПДС, затем выявляют попе­ речные отростки этого же сегмента, отступая 0,5 см внутрь от вер Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шины каждого, соединяют их одной линией. Эта линия соответствует месту расположения латеральной межпоперечной мышцы. Затем из вершины указанного выше остистого отростка опускают перпендику­ ляр к линии, соединяющей поперечные отростки.

Величина перпендикуляра и будет являться тем расстоянием, на которое надо отступить от остистого отростка, чтобы ввести иглу в межпоперечные мышцы. Правда, следует учитывать, что на рентге­ нограммах изображение увеличено (обычно на 15 — 20%). Поэтому надо определять поправочный коэффициент для каждого рентге­ новского аппарата. Этот коэффициент вычисляется при помощи рентгеноконтрастного предмета, размеры которого известны.

Затем по профильной рентгенограмме определяется глубина вве­ дения иглы. Это расстояние вычисляют следующим образом. На­ ходят середину суставной щели межпозвонкового сустава поражен­ ного позвоночно-двигательного сегмента. Из этой точки восстанавли­ вают перпендикуляр к кожной поверхности. Длина этого перпенди­ куляра и будет являться искомой величиной, то есть глубиной вве­ дения акупунктурной иглы.

После определения места и глубины введения акупунктурную иглу вводят на 5 —7 минут, ежеминутно вращая ее в течение несколь­ ких секунд. Сеансы повторяют через день до получения стойкой ло­ кальной миофиксации. Количество процедур не превышает 10 сеансов на курс лечения.

Локальную миофиксацию можно также стимулировать при помощи специальных приспособлений, так называемых миовертеброманипу ляторов (Прохорский А. М., Кульбеков И. Н., 1981;

Лиев А. А., 1987).

Манипуляции миовертеброманипулятора создают поток дополнитель­ ной афферентной импульсации из мышечно-связочных структур пора­ женного ПДС, что способствует созданию локальной миофиксации.

Этого можно добиться также при помощи точечного массажа, ко­ торый проводится в стимулирующем режиме в точках, соответствую­ щих пораженному ПДС.

Локально ограниченную миофиксацию можно создать ЭАП — воздействием на точки акупунктуры электрическими импульсами малых величин от аппарата Рампа-2 и аналогичных ему электростиму­ ляторов. На иглы, введенные в межпоперечную мышцу пораженного ПДС и с помощью методики, описанной Е. С. Борисовой, присоеди­ няют электроды от аппарата Рампа-2 или аналогичных ему электро­ стимуляторов и оказывают воздействие прерывистыми импульсами прямоугольной формы и частотой в диапазоне 30 — 50 Гц. Напряже­ ние и сила подаваемого электрического тока подбираются индиви­ дуально, соответствуют субболевому порогу и ощущению вибрации.

ЭАП процедуры длительностью 20 — 30 минут проводятся ежедневно в количестве до 10 сеансов на курс лечения.

При отсутствии возможности определения проекции межпопе­ речной мышцы по рентгенограмме можно проводить электропунктуру, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il используя точечные металлические электроды паравертебрально в об­ ласти пораженного ПДС.

Значительно упрощается методика РТ при проведении ЧЭНС с помощью портативного, малогабаритного электростимулятора. Мало­ габаритные нейростимуляторы могут обслуживаться врачом любой специальности, средним медперсоналом или самим пациентом.

Параметры электростимуляции (ЭС) могут рекомендоваться в соответствии с инструкциями, а также определяться самим больным по ощущениям с постепенным увеличением амплитуды и частоты электрических импульсов до возникновения достаточно сильного, но субболевого ощущения.

ЧЭНСы представляют собой импульсные генераторы с регули­ руемой амплитудой, частотой, длительностью импульса или одного из этих параметров.

При распространенной и ограниченной миофиксации применяется портативный электростимулятор «Нейрон 01, 02» в режиме массажа с амплитудной девиацией в автоматическом настрое. Электроды укреп­ ляются лейкопластырем по периметру зоны с повышенным мышеч­ ным тонусом с локализацией электродов на верхней, нижней и боко­ вых границах перехода рельефа мышц с повышенным тонусом к нормальному. Электроды локализуются в эпицентре гипертонуса, вдоль гипертонусного валика длинных мышц спины и у границы пе­ рехода нормального рельефа рядом расположенных кожно-мышечных структур спины. Зональные электроды, представленные в виде метал­ лических пластин диаметром 2 — 2,5 см или токопроводящей резины, с помощью лейкопластыря прикрепляются паравертебрально в об­ ласти пораженного ПДС и проводится постоянное стимулирующее воздействие длительностью на каждую процедуру от 20 минут до 2 — 3 часов, по 2 — 3 раза в день, в течение 5 — 15 дней до образования ограниченной миофиксации.

Миофиксацию можно стимулировать, используя физиотерапевти­ ческие методики в возбуждающем режиме (диадинамические токи, ультразвук, СНИМ и т.д.). Правда, возникающая миофиксация бу­ дет не локальной, а ограниченной, что, конечно, снижает ее цен­ ность.

При использовании средств по созданию или стимуляции фикса­ ции необходимо помнить, чтО она не может существовать отдельно от всего опорно-двигательного аппарата.

Миофиксация — это одно из проявлений нового двигательного стереотипа. Главное для складывающегося нового двигательного сте­ реотипа — это его приспособление к очагу поражения в позвоноч­ нике. Если он адаптирован и адекватен пораженному диску, то не возникает перегрузок в других участках опорно-двигательного аппа­ рата, не разовьются его осложнения, и ремиссия будет стойкой. Когда же двигательный стереотип не адаптирован и не адекватен, то ре­ миссия неполная и нестойкая из-за возникающих перегрузок.

13-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Поэтому следует помнить, что миофиксация должна отвечать следую­ щим условиям:

1) полностью стойко фиксировать пораженный ПДС;

2) не создавать перегрузок в близко или отдаленно расположен­ ных ПДС вследствие нерационального распределения нагрузок;

3) не вызывать осложнений.

Этим требованиям как раз отвечает локальная миофиксация. К ее развитию и следует стремиться. В дальнейшем она переходит в органическую фиксацию.

Органическая фиксация возникает не только в пораженном ПДС, но и в других звеньях биокинематической цепи позвоночника. Она по существ}' закрепляет тот двигательный стереотип, который сло­ жился у пациента.

Помимо медикаментозных препаратов, с целью стимуляции репа ративных процессов можно-использовать физиотерапевтические про­ цедуры (аппаратные методы, грязелечение, гидротерапия и т.д.), а также лечебную гимнастику и массаж.

Надо помнить, что для возникновения полноценных репараций требуется довольно продолжительный период времени (минимум до 6 месяцев), поэтому и лечение должно быть длительным. Его следует проводить комбинированно, то есть сочетать медикаментозные препа­ раты с физиотерапией и лечебной физкультурой. Продолжитель­ ность одного курса медикаментозной терапии не должна быть меньше месяца. В последнее время мы убедились в высокой эффективности нестероидных анаболических препаратов по сравнению с румалоном.

Препараты этой группы обычно не вызывают осложнений. С целью стимуляции репаративных процессов можно использовать и препараты из группы нестероидных противовоспалительных, но при этом необ­ ходимо помнить, что они обладают значительным анальгезирующим эффектом. Это, в свою очередь, не может не отражаться на степени выраженности миофиксации. Уменьшение потока афферентной им пульсации приводит к снижению соответствующих мышечно-тони ческих реакций, да и замедляет формирование нового двигатель­ ного стереотипа. Поэтому препараты данной группы следует назначать больным с дисфиксацией осторожно.

При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и. т.д.) осуществляют мероприя­ тия, направленные на уменьшение объема патологических образова­ ний — источников болевой ирритации.

На этапе пргрессирования в первую очередь назначают вер теброневрологические средства (тракционные, мануальные), а также дегидратационные препараты (урегид, фуросемид, лазикс, гипотиазид и т.д.). На станционарном этапе обострения продолжают лечение.

В последующем проводят мероприятия по созданию локальной мио­ фиксации (см. выше).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Таким больным назначают следующие воздействия:

1) процедуры по механическому устранению действия компрес­ сионного фактора;

1.1) тракционная терапия;

1.2) мануальные (манипуляция, мобилизация, ручная тракция) воздействия;

2).процедуры, направленные на снятие отека в области компре мирующего образования, что уменьшает также и его объем;

3) стимуляция защитных иммунологических реакций.

В последующем по Мере устранения действия компрессионного фактора приступают к осуществлению мероприятий по фиксации пораженного диска.

Больным с наличием действия компрессионного фактора проводят дегидратационную терапию, которая позволяет купировать явления отека в области компремирующих структур и тем самым уменьшить их объем. Обычная продолжительность дегидратационной терапии — 5 — 7 дней. Одновременно с ней проводят прием препаратов, позво­ ляющих поддерживать минеральный состав на нормальном уровне.

Если клинического эффекта от приема дегидратирующего 'препарата нет в течение трех дней, то дальнейшее его применение нецелесооб­ разно.

Больным с компрессионным фактором раздражения рецепторов синувертебрального нерва с целью стимуляции защитных иммуноло­ гических реакций целесообразно использовать иммуностимулятор.

Правда, при этом возникает опасность, что у больного имеется не диагностируемая врачом осложненная иммунологическая реакция-, проявляющаяся асептико-воспалительными изменениями не только в зоне пораженного диска, но и в дистрофически неизмененных ПДС.

Поэтому перед назначением иммуностимуляторов необходимо тща­ тельно обследовать пациента.

Если же у него выявляется один из следующих симптомов:

1) появление болей ночью, проходящих после разминки;

2) болезненность при пальпации структур не только дистрофи­ чески измененного ПДС, но и других;

3) болезненность при пальпации связочно-суставных образований, особенно реберно-грудинных, ключично-грудинных, подвздошно крестцовых суставов, то иммуностимуляторы не назначают.

Лечение вертебрального синдрома, обусловленного действием асептико-воспалительного фактора, состоит из следующих мероприя­ тий:

1) нестероидные противовоспалительные препараты;

2) десенсибилизирующие препараты;

3) дегидратирующие препараты;

4) препараты, стимулирующие репаративные процессы.

Нестероидные противовоспалительные препараты типа ибупро фена, вольтарена, напросина, хлотазола и другие назначают курсом продолжительностью не менее одного месяца.

13* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Тем более что у большинства больных с остеохондрозом позвоночника и асептико-воспалительными изменениями в зоне по­ раженного диска имеет место сосуществующая патология в виде пора­ жений пищеварительной системы. В таких случаях наиболее целе­ сообразным является использование препаратов типа оксиферрискор бона натрия или калефлона, которые помимо противовоспалитель­ ного действия обладают способностью стимулировать репаративные процессы.

Из десенсибилизирующих препаратов используют димедрол, су прастин, тавегил и т.д. Указанные препараты назначают курсом, про­ должительность которого равна 10—15 дням. Дегидратирующую тера­ пию и мероприятия по стимулированию репаративных процессов проводят так, как было описано при лечении больных с другими пато­ генетическими реакциями в зоне пораженного диска.

На этапе прогрессирования назначают препараты десенсибилизи­ рующие, противовоспалительные, дегидратирующие;

на этапе стацио­ нарном продолжают использовать противовоспалительные. На этапе регрессирования завершают лечение.

Наш опыт по применению иммунодепрессантов у больных остео­ хондрозом позвоночника с действием асептико-воспалительного фак­ тора показал их отрицательное влияние на дальнейшее течение про­ цесса при сочетании указанных изменений с компрессионными на­ рушениями.

После приема иммунодепрессоров' явления раздражения рецепто­ ров синувертебрального нерва быстро копируются, но остается ком­ прессионный фактор, который, как бы уже зафиксирован асептико воспалительными изменениями. Полностью снятие защитной оздоро­ вительной иммунологической реакции на стадии, когда образовавшиеся комплексы (антиген-антитело, клетка-киллер —клетка-мишень) еще не элиминированы из очага поражения, приводит к переводу течения заболевания из рецидивирующего регредиентного в хронически прогредиентное.

Иммунодепрессоры целесообразно использовать в период обра­ зования изменений репаративной ткани с последующей ее организа­ цией в очаге поражения, когда элиминированы возникающие имму­ нологические комплексы. В этой ситуации наблюдается образование ткани в большем, чем требуется, количестве. Это, в свою очередь, при­ водит к сдавливанию невральных рецепторов, расположенных в очаге репараций или рядом. В качестве клинических критериев, позволяю­ щих применять иммунодепрессанты, мы используем следующее:

.1) появление постоянных болей в пораженном отделе позвоноч­ ника, не проходящих после разминки;

2), увеличение болезненности структур пораженного ПДС (при этом преимущественная болезненность в области локализации ком премирующего фактора распространяется на весь диск);

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3) увеличение степени выраженности мышечно-тонических реак­ ций со стороны паравертебральных мышц при отсутствии симпто­ мов, говорящих об усилении действия грыжи диска.

Таким образом, купирование патогенетических реакций раздра­ жения рецепторов синувертебрального нерва должно осуществляться дифференцированно в зависимости от механизма поражения. Простое купирование ирритации указанных рецепторов путем введения в очаг поражения местноанестезирующих веществ или препаратов, разру­ шающих невральные окончания, в последующем, как правило, отяго­ щает течение заболевания. На первом этапе лечения пациент испыты­ вает облегчение в виде купирования болей или их ослабления, но дистрофический процесс в диске продолжается. При этом продол­ жение патологического процесса происходит в неблагоприятных ус­ ловиях отсутствия афферентной связи организма с пораженным дис­ ком. Саногенетические реакции, как известно, развиваются в ответ на наличие афферентной импульсации о дефекте. Так называемая дере цепция диска, по нашему мнению, показана в основном при действии осложнений неполных репараций в диске, когда образование соеди­ нительной ткани диска происходит за счет врастания ее из окружаю­ щей диск ткани. В этом случае сопровождающие ее сосудисто-нев ральные образования могут компремирова'ться рубцовой тканью. В такой ситуации разрушение рецепторов благотворно влияет на орга­ низм больного.

9.2. Лечение экстравертебральных нарушений Помимо лечения вертебрального синдрома воздействие одновре­ менно должно направляться на локальные проявления экстравертеб­ ральных синдромов (мышечного, неврального и нейрососудистого).

В зависимости от патогенеза сосудистых нарушений назначают со­ ответствующие препараты. При рефлекторных сосудистых проявле­ ниях назначают ганглиоблокаторы (кватерон, пахикарпин, темехин, нанофин и т.д.) и в зависимости от варианта (вазоспастика или вазо дилятация) соответствующие средства,. коррегирующие сосудистый тонус. Одновременно проводят массаж и баровоздействия. При ком­ прессионно-сосудистых нарушениях устраняют фактор, вызвавший компрессию.

Мышечно-тонические нарушения на этапе прогрессирования устра­ няют путем введения в пораженные мышечные группы местноанес­ тезирующих препаратов (при помощи инфильтраций или апплика­ ций) или постизометрической релаксации. На стационарном этапе местно дополнительно назначают миорелаксанты (мелликтин), а также ЛФК и физиопроцедуры (в расслабляющем режиме). На этапе регрессирования лечение завершают.

При нейродистрофических нарушениях на этапе прогрессирова­ ния назначают препараты, устраняющие дефицит макроэргических Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il веществ (АТФ, глютаминовая кислота и т.д.), предохраняющие геном клетки от разрушения (унитиол), препараты, улучшающие про­ цессы диффузии (гепарин, эпсилонаминокапроновая кислота) и ре­ генерации. Указанные препараты вводят местно в пораженные мышцы обычно при помощи аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). На стационарном этапе продолжают введение препаратов, покрывающих дефицит макроэргов и предохраняющих геном клетки от разруше­ ния. Для предупреждения дезорганизации соединительной ткани назначают аскорбиновую кислоту и одновременно при помощи оро тата калия стимулируют образование новых геномов клетки. На этом этапе применяют также массаж (в расслабляющем режиме) и ле­ чебную гимнастик}'. На этапе регрессирования вводят макроэргичес кие препараты, оротат калия. По результатам экспериментальных исследований Н.М.Иванова с соавторами (1982), нецелесообразно вводить в участки нейродистрофии препараты гидрокортизона, так как они усиливают распад белков, который и так выражен у больных с дистрофическими нарушениями. В последнее время для лечения нейродистрофии стали успешно применяться физические методы ле­ чения (сауна и барокамера).

Для купирования нейродистрофических очагов в мышцах с повы­ шенным тонусом применяют упражнения, использующие постизомет­ рические реакции мышц (см. раздел по мануальной терапии).

Прервать или уменьшить патологическую импульсацию из очагов и зон нейродистрофии, разрывая таким образом патологический круг и создавая условия для включения или усиления саногенетических процессов, можно и с помощью различных физиотерапевтических процедур. В этих целях применяются электрофорез с новокаином или ганглиоблокаторами, ДДТ или СМТ — электрофорез.

На зоны нейродистрофии можно успешно воздействовать и при помощи таких методик рефлексотерапии, как точечный, сегментарный и баночный массаж, иглорефлексотерапия, микроиглотерапия, цубо и пластиноаппликации, многоигольчатые аппликации по Кузнецову, лечение пучком игл, электропунктура и электроакупунктура.

Эффективны при купировании нейродистрофического синдрома бальнеологические и грязевые процедуры, апитерапия, проводимые с учетом индивидуальной переносимости этих процедур больными.

Наряду с купированием основных патогенетических реакций в диске проводят стимуляцию саногенетических 'реакций организма.

9.3. Стмуляция саногенетических реакций организма Как было указано выше, существуют четыре основных саногене­ тических реакции у больных остеохондрозом позвоночника: биоме­ ханическая, микроциркуляторная, иммунологическая, репаративная.

Иммунологические саногенетические реакции развиваются в ос­ новном у больных с нарушением целостности фиброзного кольца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Стимулировать биомеханическую компенсаторную реакцию можно за счет следующих воздействий.

1. Увеличение потока афферентных импульсов (при его недоста­ точности) из очага поражения. Это необходимо проводить при вя­ лотекущих обострениях. Появление дополнительной ноцицептивной импульсации включает соответствующие биомеханические реакции, направленные на ускорение формирования нового двигательного стереотипа. Увеличение потока импульсации достигается путем раз­ дражения пораженного диска (аппаратного, мануального, лечебной гимнастикой, физическими факторами). Лучше всего стимулируют вибрационные раздражения. Какими же критериями пользоваться врачу при назначении мероприятий по стимуляции импульсации из очага поражения? Критерии следующие:

1) продолжительность этапа прогрессирования обострения свыше двух недель;

2) недостаточная степень выраженности саногенетической мио фиксации на этапах стационарном и регрессирования;

3) отсутствие в течение 10 дней перехода декомпенсированной миофиксации в субкомпенсированную, а также субкомпенсированной в компенсированную.

2. Улучшение функционирования невральных систем, участвующих в биомеханических саногенетических реакциях. Обычно такого рода воздействия требуются пациентам с наличием соответствующей пре морбидной отягощенности (неполноценность двигательной, вестибу­ лярной систем). Воздействие на указанные системы проводят по об­ щепринятым методикам. Они включают в себя медикаментозные и лечебные тренировки. Правда, применение последних несколько за­ труднительно из-за наличия поражения в позвоночнике. Поэтому включают обычно такие упражнения, для совершения которых не требуется движений в пораженном отделе позвоночника.

При наличии соответствующих показаний — укрепление опорно двигательного аппарата. Известно, что в реализации нового двига­ тельного стереотипа существенная роль принадлежит не только со­ стоянию мышечной системы, но костной и связочно-суставной. По­ этому врач при задержке перехода одного этапа изменений двига­ тельного стереотипа в другой должен выявить причину ее. Обычно в качестве причины выступает неполноценность связочно-суставного ап­ парата дистрофической, воспалительной или травматической этио­ логии. Поэтому таким пациентам необходимо давать минималь­ ную нагрузку на пораженные участки, а также проводить соот­ ветствующие лечебные мероприятия, направленные на купиро­ вание выявленных связочно-суставных нарушений. К сожалению, в по­ следнее время при лечении таких больных стали широко использо­ вать местно-анестезирующие препараты. Применение одних лишь указанных препаратов без воздействия на этиологический фактор приводит к развитию в последующем тяжелых постуральных ослож Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il нений. Это происходит вследствие того, что пациент, не получая соот­ ветствующей болевой информации, увеличивает нагрузки на «непол­ ноценный» сустав, что приводит к увеличению декомпенсации в нем.

Обращают внимание на состояние мышечной системы, особенно в тех отделах, на которые приходятся значительные нагрузки в усло­ виях формирования нового двигательного стереотипа. Если в соот­ ветствующих мышцах находят явления декомпенсации в виде тони­ ческих или трофических нарушений, то назначают воздействия, на­ правленные на нормализацию мышечного тонуса (рефлекторные, медикаментозные, мануальные, физиотерапевтические, лечебно-физ­ культурные) и на улучшение трофики (макроэргические препараты, средства по улучшению вегетативного обеспечения).

Значительная роль в становлении нового двигательного стерео­ типа принадлежит костной системе. Очень часто перегрузки ее, возникающие вследствие миостатических и миодинамических изме­ нений, приводят к остеодистрофии соответствующих участков. Такая ситуация возникает обычно у пациентов с клинически скрытой фор­ мой нарушения трофики костной ткани. Костную дистрофию вызы­ вают множество факторов. Лечение должно проводиться в зависи­ мости от наличия того или иного фактора, а также заместительное (дача препаратов кальция и никотиновой кислоты). Распознать клини­ чески латентную остеодистрофию можно по наличию повышенной болезненности костной ткани, особенно в участках, подвергающихся перегрузкам. Обычно интенсивное давление пальцем врача на костные структуры пациента в первую очередь вызывает болевые ощущения у врача, а во-вторую — у пациента. Если же наоборот, то имеется изме­ нение механической прочности костной ткани. В таких ситуациях, тем более если они сопровождаются значительными нагрузками на определенные участки опорно-двигательного аппарата, следует прово­ дить указанные выше воздействия. Дополнительно к ним целесооб­ разно назначить массаж пораженных зон с целью улучшения микро циркуляторных процессов.

Улучшение микроциркуляторных саногенетических реакций заклю­ чается в следующем:

1) препараты, нормализующие микроциркуляцию во всех звеньях русла: кровеносном (никотиновая кислота и ее производные), лим­ фатическом и межклеточном (дегидратация и препараты аскорбиновой кислоты);

2) купирование вегетативных нарушений;

2.1) в пораженных квадрантах тела (вегетативные препараты, ган глиоблокаторы);

2.2) высших вегетативных центров.

На иммунологические саногенетические реакции оказывают воз­ действие иммуностимуляторами, а также при помощи рефлекторных методов с использованием общерегулирующих и саногенирующих зон.

Стимуляция репаративных реакций представлена выше.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 9.4. Купирование осложнений миофиксации, гипермобильности и выработка рационального двигательного стереотипа Осложнения миофиксации склонны к частым рецидивам. Реци­ дивы осложнений возникают из-за недооценки врачами роли перегру­ зочных механизмов их развития. Если не устранена причина — пере­ грузка определенных участков опорно-двигательного аппарата, то спустя какой-то промежуток времени вновь возникает рецидив.

При лечении осложнений миофиксации следует придерживаться следующих принципов:

1) устранить перегрузки опорно-двигательного аппарата, приводя­ щие к развитию осложнений;

;

2) максимально разгрузить участки опорно-двигательного аппа­ рата, в которых возникли перегрузки;

3) купировать клинические проявления осложнений миофиксации (невральные, сосудистые, мышечные, суставные, костные, связочно сухожильные).

Устранение перегрузок опорно-двигательного аппарата происхо­ дит за счет коррекции складывающегося двигательного стереотипа.

Его коррекция осуществляется в основном за счет перевода одного этапа изменений в другой. При этом пораженные ПДС иммобили­ зуют. За счет этого достигается максимальная разгрузка осложнен­ ного участка опорно-двигательного аппарата.

Невральные и сосудистые осложнения миофиксации купируют следующим образом:

1) снимают действие компремирующего фактора, вызывающего компрессию сосудисто-нервного образования;

2) проводят лечение по восстановлению функции компремируе мых образований;

3) устраняют вторичные симптомы со стороны тканей, которые васкуляризируются и иннервируются компремированным сосудисто нервным образованием.

Мышечные, связочные, суставные осложнения миофиксации лечат, как обычный нейродистрофический синдром (макроэргические пре­ параты, средства, улучшающие микроциркуляцию, купирование веге­ тативно-сосудистого синдрома в пораженном квадранте тела, релак­ сация пораженных образований).

Лечение костных осложнений миофиксации состоит из следующих этапов:

1) снятие нагрузок с измененной костной структуры (обычно за счет релаксации соответствующих мышц);

2) создание явлений иммобилизации для дистрофически изменен­ ных костных структур;

3) лечение остеодистрофии.

Купирование осложнений гипермобильности практически не от­ личается от купирования осложнений миофиксации.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Выработка рационального двигательного стереотипа осуществля­ ется при помощи лечебной гимнастики. Основная цель этой гим­ настики — сформировать такой двигательный стереотип, который бы позволил в условиях блокированного пораженного ПДС не перегру­ жать функционирующие ПДС.

9.5. Симптоматическое лечение Основные задачи симптоматического лечения — устранение мы­ шечного напряжения, вертебральных деформаций и борьба с болью.

Для купирования мышечного напряжения целесообразно кроме вве­ дения местноанестезирующих препаратов в патологически напряжен­ ные мышцы применение методов рефлекторной терапии или мире лаксантов.

* Используют также физические факторы, мануальную терапию.

Однако, прежде чем снимать напряжение или вертебральную дефор­ мацию, следует уточнить, симптомами каких реакций они являются — компенсаторных или патогенетических. Если они — проявление пато­ генетических реакций организма, только тогда их можно купировать.

В последнее время неоправданно много внимания уделяют борьбе с так называемым болевым синдромом. Однако известно, что боли, возникающие при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (сомати­ ческих и вегетативных), называются болями симптоматическими (П.К.Анохин, И.В.Орлов, Л. Г. Ерохина;

БОЛЬ, БМЭ, издание 3, изд-во «Советская энциклопедия», М., 1976. Т. 3, с. 878). К сожалению, несмотря на вышесказанное, многие исследователи и поныне заняты бесперспективной проблемой — разработкой средств борьбы с мифи­ ческим «болевым синдромом». Снятие боли или болевого симптома не должно занимать первого места в соответствующей терапии, так как воздействие на патогенетические звенья заболевания устраняют источники ирритации афферентных окончаний. Устранение боли «вы­ ключает» многие защитные реакции. Правда, это не должно служить основанием для отказа от обезболивающей терапии. Больной нуждается в купировании боли при наличии постоянной компрессии и при возникновении изменений в ЦНС вследствие ноцицептивной импульсации.

По Крыжановскому Г. Н. (1980), существуют три пути борьбы с болью: первый — усиление потока афферентных импульсов из дру­ гой зоны при помощи соответствующих мероприятий, которые при­ водят к «перекрытию» в сегментах спинного мозга импульсации из очага поражения;

второй — усиление тормозных процессов в ноци­ цептивной системе;

третий — усиление активности противоболевой системы.

Для создания дополнительного потока афферентной импульсации обычно используют методы рефлекторной терапии (раздражающие вещества, акупунктуру, лазеротерапию и т.д.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il В последние годы в лечении вертеброневрологических синдромов находит широкое применение ЧЭНС, которая проводится портатив­ ными нейростимуляторами для индивидуального пользования.

Методика воздействия ЧЭНС определяется видом синдрома, сте­ пенью выраженности мышечно-тонических, дистрофических, вегета­ тивно-сосудистых и невральных нарушений, интенсивностью и топо­ графией болевых ощущений. ЧЭНС осуществляется зональными элек­ тродами с площадью контакта 4 — 9 см2 или точечными электродами на альгические зоны и точки акупунктуры, расположенные в вер тебральных и экстравертебральных очагах поражения. Длительность процедуры 20 — 60 минут. При резко выраженной боли можно прово­ дить ЧЭНС 3—4 раза в день, ежедневно в течение 10—15 дней. При­ менение ЧЭНС в комплексном лечении обеспечивает сокращение анальгетиков на 50 — 75%, способствует сокращению койко-дней на 10-20%.

Для усиления тормозных процессов в ноцицептивнои системе можно воздействовать на афферентные окончания и блокировать их путем введения местноанестезирующих препаратов в очаг поражения (новокаин, тримекаин, пиромекаин и т.д.) или препаратов, которые усиливают тормозные процессы в других структурах ноцицептивнои системы (антипирин, анальгин, бутадион, фенацитин и т.д.). В послед­ нее время для купирования болей при радикулярном синдроме стали успешно применяться препараты противосудорожного ряда (карбама зепин, триметин, этосуксимид, морфолеп и т.д.), которые усиливают тормозные процессы в соответствующих структурах. Стимулировать процессы возбуждения в противоболевой состеме можно при помощи специальных препаратов (опий, морфин, промедол, фенадол, леморан и т.д.). Однако при применении средств, воздействующих на афферент­ ные окончания, следует помнить, что введение их в вертебральный очаг поражения, особенно на этапе прогрессирования, нецелесооб­ разно, так как приводит к выключению потока афферентной импуль сации в центральную нервную систему о наличии дефекта. При отсут­ ствии сигнализации о дефекте не наступает включения компенса­ торных процессов в организме, а это приводит к увеличению периода продолжительности обострения. Такой метод воздействия приводит также к снятию локальной миофиксации — одного из главных сано генирующих факторов в НДС.

При назначении лечения необходимо учитывать не только лока­ лизацию поражения, но и его вид, а также этап и стадию заболева­ ния.

В зависимости от вида поражения (вертебральный, мышечно-тони ческий и т.д.) назначают определенные комплексы. При этом боль­ шое значение имеет терапия, направленная на локальные проявления, то есть на очаг поражения. При таком подходе быстрее купируются соответствующие нарушения. Одновременно под дифференцирован­ ным лечением понимают необходимость воздействия с учетом этапа обострения. Так, например, на этапе регрессирования распростра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ненная и ограниченная миофиксация создают постуральные пере­ грузки, которые, в свою очередь, способствуют развитию миоадаптив ных нарушений. Необходимо учитывать и стадию заболевания. В по­ следнее время стала заметной тенденция механически переносить ме­ тоды лечения, применяемые в периоды обострения, на профилактичес­ кое лечение в стадии ремиссии. Широко применяют в этот период различные тракционные методы лечения, но такие виды воздействия небезразличны для мышечных компенсаторных процессов, так как могут декомпенсировать их. Это проявляется в развитии нарушений фиксации ПДС, то есть приводит к раздражению окончаний сину вертебрального нерва. В результате развивается обострение.

Лечение должно учитывать стадию заболевания и быть комплекс­ ным, то есть проводиться сразу с воздействием на все звенья патоге­ неза различными средствами (медикаментозными, ЛФК, тракцион ными и т.д.) в зависимости от показаний.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 10. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ СЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Вертеброгенные заболевания нервной системы имеют не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. В ряде отраслей промышленности заболевания периферической нервной системы с временной утратой трудоспособности занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, уступая лишь острым респираторным заболеваниям и травматизму, причем до 85% дней нетрудоспособности по этой патологии обусловлено вовлечением еа, пояснично-крестцового отдела. \ Некоторые положения экспертизы трудоспособности при остео­ хондрозе изложены в специальных документах министерств социаль­ ного обеспечения и здравоохранения. В данной главе мы остановимся на вопросах, связанных с появлением новых факторов и принципов оценки вертеброневрологических синдромов. Само признание вер теброгенной сущности заболевания мало чем обогащает врача при решении вопросов экспертизы. В частности, спондилографические признаки, которые, казалось бы, являются наиболее объективными показателями тяжести заболевания, не могут служить надежным кри­ терием степени трудоспособности. То же можно сказать и относи­ тельно объективных признаков корешкового синдрома «выпадения» (гипальгезия в определенных дерматомах, снижение силы и гипотро­ фия в миотомах, связанных с пораженным корешком). Все эти и подоб­ ные признаки сами по себе объективно отражают лишь степень выраженности морфологических сдвигов и клиническую феномено­ логию. Важнейший же вопрос экспертизы (в какой мере больной может трудиться и передвигаться) с помощью одних указанных признаков не решить.

В какой степени вопросы трудоспособности при вертеброгенных синдромах не могут быть решены однозначно (за счет одной какой либо группы признаков), в какой степени они определяются мно­ жеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным. Отношение к указанному заболеванию как к серьезной причине нетрудоспособности было различным в раз­ ные исторические периоды. Раньше (конец XIX — начало XX века) в стационарах и на амбулаторных приемах на долю больных с заболеваниями периферической нервной системы приходилось менее 10% неврологических больных. В наши дни создались благоприятные условия для патологии и менее благоприятные — для ее компенса­ ции. По статистическим данным, заболевание диагностировано у 20 — 40% обратившихся за неврологической помощью в поликлиники Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в возрасте 25 — 50 лет (Н. К. Боголепов, 1956;

И.Д.Богатырев, 1967;

Д. С. Губер-Гриц, 1960;

Б.Л.Дубнов, 1967 и др.)..

Распространенность пояснично-крестцового радикулита среди го­ родского населения, по материалам комплексных медицинских ос­ мотров, составляет 14,3 — 21,8% (И.И.Зимина, 1970;

А. Л. Дрейер, К.И.Шапиро, 1973 и др.).

За счет каких же признаков определяется заболеваемость с утра­ той трудоспособности при вертеброгенной патологии?

Учитывается, в первую очередь, степень болевых ощущений (как показателя возможности или невозможности приспособления па­ циента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий). Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заклю­ чался в поисках средств объективизации боли. В связи с этим пред­ лагались десятки специальных симптомов, позволяющих объек­ тивно (визуально или пальпаторно) оценить корреляты болевых ощу­ щений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным (неизвестным больному) вариантам так называемых симптомов натяжения. Степенью выраженности бо­ левых ощущений (и их объективных признаков), длительностью и частотой обострения и решались основные оценки трудоспособ­ ности.

При градации боли приходится пользоваться комплексом субъек­ тивных и объективных показателей. По рекомендации ЦИЭТИН Минсобеса РСФСР, следует определять три степени болевых ощу­ щений: умеренные, выраженные и резко выраженные. Однако сам по себе критерий выраженности боли (особенно слабой выражен­ ности) ненадежен;

нередки случаи, когда больной, признанный на основани'и этого критерия трудоспособным и выписанный на ра­ боту, через некоторое время становится нетрудоспособным. Наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на осно­ вании этого критерия, выполняет те же физические работы в быту.

Однако, учитывая сущность данного заболевания, задача экспертизы вовсе не ограничивается определением искренности заявлений па­ циента о болевых ощущениях или установлением степени выражен­ ности этих ощущений.

При оценке состояния больного основное внимание фиксируют на вынужденных позах и функциональных пробах, выявляющих скры­ тые антальгические позы. Сюда относятся симптомы Ласега, Бехтерева и ограничение подвижности позвоночника, а также подъем нижнего угла лопатки вначале при отведении руки при плече-лопаточном пе риартрозе. При шейной патологии имеет место вынужденное поло­ жение головы, на больной стороне часто напряжены лестничные мышцы.

Если больной поясничным остеохондрозом в положении стоя на­ клонен чуть вперед (если имеет место гиперлордоз) и в сторону, то позвоночные мышцы, особенно многораздельные, напряжены на боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ной стороне. Показателем их является совершенно объективный симп­ том ипсилатерального напряжения. Он исследуется как с пере­ носом центра тяжести, так и с поднятием груза рукой. Симптомы эти невозможно симулировать, так как мышца находится вне поля зре­ ния и контроля больного;

симптом может быть оценен и количест­ венно. Количественная оценка возможна и при использовании коэф­ фициента симптома выключения многораздельной мышцы при наклоне вперед.

Стоит пациент преимущественно на здоровой ноге, больная полу­ согнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры абдукторов таз приподнят и больная нога слегка опирается на носок.

При ходьбе больной хромает на пораженную ногу, стараясь поменьше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую.

Часто пользуется палкой, сгибая корпус вперед и в. сторону. Походка осторожная, мелкими шагами.

Все же многие больные предпочитают стояние или даже ходьбу сидению. Обычно они сидят в позе «треноги». Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а боль­ ная нога (иногда и здоровая) сгибается в коленном суставе.

В постели наиболее характерна вынужденная поза (более чем у 50% экспертизных больных). Туловище и нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, пользуясь нередко подкладной подушкой. При резких болях 4% больных при­ нимают коленно-локтевое положение на четвереньках. Особенно часто (в 30% случаев) больные с люмбаго лежат на животе. При корешковом синдроме положение на животе принимают 11% больных. Несколько чаще подобное положение принимают лица с одновременным пора­ жением V поясничного и 1 крестцового корешков. В положении на спине больной, наоборот, старается подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить кифоз поясницы. В острой стадии поясничного фиксированного лордоза больные предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой подушкой под поясницей. Положение на спине предпочитают 28% больных с компрессией корешка Ls- Если при ле­ жании на животе или спине больные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющийся кифоз или сколиоз, то в отношении ско­ лиоза мы наблюдаем нередко и обратную тенденцию: при укладыва­ нии в постель больные принимают такие положения, при которых сколиоз уменьшается или даже исчезает.

Подвижность позвоночника в положении больного стоя, хотя и ограничена, но отличается от стойкой тугоподвижности при других процессах в позвоночнике, например, при болезни Бехтерева. Если в последнем примере фиксация определяется прежде всего анкилозом в мелких суставах позвоночника и крестцово-подвздошном сочлене­ нии, то при дискогенном процессе — преимущественно рефлектор­ ными мышечно-тоническими реакциями. Вот почему при болезни Бех­ терева спина как бы зацементирована в определенном положении, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il составляя как бы одно целое с тазом и даже ногой. Последняя при наклоне туловища в противоположную сторону отрывается от пола, отклоняясь в сторону. При вертебральной дистрофической патоло­ гии такого феномена не наблюдается. Соответственно, при наклонах напрягающиеся паравертебральные мышцы продолжительное время сохраняют дефанс, включаясь при определенном угле наклона. Важ­ ным подспорьем в оценке объема этих компенсаторных движений или тугоподвижности являются соответствующие количественные показа­ тели.

Ценную информацию врачу может дать наблюдение за обычным поведением больного, например, за тем, как он поднимает предметы с пола. Больной, сгибая обе ноги, сохраняет вертикальное положение тела. Когда подвижность несколько сохранена, больной сгибает ноги в коленях или отставляет назад больную ногу, согнув другую в колене.

Чтобы снять носок, ботинок он откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобедренном суставе и в коленном, чуть отводя ногу в сто­ рону. Поднимаясь с постели, он вначале опирается на локоть, а подни­ маясь из положения сидя, нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Интересен подъем больного с пола из положения сидя. Чтобы не усугубить боли за счет разгибательных усилий поясничных и ягодичных мышц, боль­ ной выпрямляется за счет упора ладонями о согнутые колени, что внешне напоминает поведение больного миопатией.

Антальгические позы и отдельные признаки, связанные с ними, играют важную роль. Однако самостоятельное значение их сомни­ тельно, его нередко переоценивают. Не всякое напряжение мышц поясницы является признаком боли и признаком, угрожающим реци­ дивом в условиях трудовых нагрузок. Не любая мышечно-тоническая реакция является результатом болевой импульсации, то есть ее корре­ лятором. Импульсация, вызывающая мышечно-тоническую реакцию, может быть и субсенсорной. В одних случаях резкое напряжение мышцы и деформация в позе кифоза обеспечивает хорошую иммо­ билизацию пораженного сегмента и, соответственно, отсутствие болей в пояснице при вызывании симптома Ласега;

в других же случаях при отсутствии напряжения длинных видимых позвоночных мышц в позе покоя имеет место контрактура глубоких мышц позвоночника;

в треть­ их случаях (при фиксированном гиперлордозе) напряжение пара вертебральных мышц является признаком неблагоприятного варианта течения.

Значительную связь с выраженностью болевого синдрома обна­ руживают симптомы в приводимой последовательности: мышечно-то нические (посадка, положение головы, ипсилатерального напряже­ ния паравертебральных мышц и тугоподвижности поясницы), болез­ ненность типичных точек с появлением вегетативных реакций, изме­ нений пульса и окраски кожи, симптом Ласега, Брагарта (боль уси­ ливается, если одновременно со сгибанием ноги разогнуть стопу). Но и сама по себе сумма определенных признаков при наличии нерезких Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il болей не является абсолютным противопоказанием к закрытию боль­ ничного листка.

Серьезным объективным критерием врачебно-трудовой экспертизы является оценка поражения периферических сосудистых и невраль ных структур. Патология последних имеет место в клинике вертебро генной патологии при затянувшихся синдромах грушевидной, перед­ ней лестничной мышц и других «туннельных» синдромах.

Врачебно-трудовая экспертиза сталкивается с вертеброгенной миелопатией, компрессией спинного мозга и конского хвоста. Дан­ ная патология является порой весьма тяжелой и не представляет большой трудности для экспертной оценки.

Анализ ирритативных и органических церебральных поражений при кранивертебральных аномалиях, синдроме позвоночной артерии и других синдромах шейного остеохондроза является также очень ответственным. Оцениваются те же (аналогичные) болевые и мы шечно-тонические реакции, что и при поясничном остеохондрозе.

При работе ВТЭК хорошим, подспорьем в оценке являются резуль­ таты электрофизиологических методов исследования. При этом функ­ циональные пробы (например, при реоэнцефалографии) должны быть адекватными цервикальной патологии: динамика соответствую­ щих показателей до и после давления на точку позвоночной артерии (или ее вибраторного раздражения).

Важную роль играет отношение больного к своим ощущениям, как бы компенсация боли. Имеет значение как положительная, так и отрицательная установка пациента. Таким образом, трудности подсте­ регают при экспертизе не только в связи со сложностью оценки объективных признаков и выраженности боли, но и в связи с-опреде­ лением экспертом значимости самой боли.

Ошибки определяются рядом факторов и, в первую очередь, труд­ ностью прогноза болезни. При вертеброгенной патологии это чрез­ вычайно сложно. Во-вторых, ошибки возникают тогда, когда эксперт при оценке синдромов остеохондроза игнорирует их многообразие, ограничиваясь лишь представлениями об одних корешковых синдро­ мах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка (которые могут быть клинически незначительными остаточными явлениями) или не­ доучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений при остеохондрозе позвоночника (они часто отсутствуют) —- важный ис­ точник ошибочных суждений о степени трудоспособности. В-третьих, необоснованными являются, как было сказано выше, попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций или так называемых симптомов натяжения (без учета пато­ генетической значимости этих симптомов в каждом случае).

При проведении экспертизы трудоспособности вертеброневроло гическим больным врач должен ответить на следующие вопросы.

1. Имеются ли явления раздражения рецепторов синувертебраль ного нерва в пораженном ПДС и степень их выраженности?

14-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2. Какова степень выраженности клинических проявлений основ­ ных патогенетических реакций?

3. Какова степень выраженности основных саногенетических реакций?

4. Имеются ли осложнения саногенетических реакций?

5. Каков прогноз?

Явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва диаг­ ностируются на основании следующих критериев:

а) жалоб пациента на боль в пораженном отделе позвоночника или в других зонах тела, иннервируемых вовлеченными в процесс скле ротомами;

б) наличия пальпаторной болезненности структур пораженного ПДС;

в) выявления локальных вегетативных изменений в области пора­ женного ПДС (симптом «прилипания пальца*, нарушение трофики кожных покровов — симптом «стиральной доски*, повышенный тур гор кожи, изменения показателей температуры и электрокожного сопротивления).

Степень выраженности клинических проявлений основных пато­ генетических реакций определяют по степени сохранности функции пораженных систем;

главным образом устанавливают степень выра­ женности двигательных нарушений. Для этого целесообразно ис­ следовать:

а) объем движений в заинтересованных отделах опорно-двига­ тельного аппарата;

б) мышечную силу;

в) работоспособность.

При диагностике степени выраженности основных саногенети­ ческих реакций надо выявить главным образом следующие данные:

а) способствует ли адаптации в пораженном ПДС формирующий­ ся новый двигательный стереотип (на основании анамнестических сведений, результатов осмотра — наличие так называемых антальги ческих поз и усиления изменений статики и движений в процессе нагрузок);

б) компенсирует ли миофиксация очаг поражения в ПДС (на осно­ вании отрицательных симптомов сгибания и разгибания в поражен­ ном отделе позвоночника).

Очень часто при купировании явлений раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС за счет саногенетичес­ ких реакций больной бывает нетрудоспособен вследствие развития осложнений указанных реакций (первичных — дистрофических: мы­ шечных, связочно-суставных, костных и вторичных — невральных и сосудистых — вследствие компрессии). Диагностируются указанные нарушения в результате обычного вертеброневрологического обследо­ вания больных.

Прогноз вертеброневрологического больного основан на резуль­ татах анализа следующих данных:

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il а) субъективных (тип и течение заболевания);

б) объективных (механизма поражения ПДС, особенностей сано генетических реакций, наличия или отсутствия осложнений саногене тических реакций);

в) общих (состояние организма, возраст, сопутствующие заболе­ вания, пластичность двигательного стереотипа, наличие продолжаю­ щих действие неблагоприятных факторов — декомпенсация в трофи­ ческих системах и перегрузки ПДС).

10.1. Временная нетрудоспособность Как правило, причиной временной нетрудоспособности при вер теброгенных заболеваниях нервной системы является заболевание.

В отдельных же случаях при оформлении листка нетрудоспособ­ ности в качестве причины временной утраты трудоспособности ука­ зывается «производственная травма» или «профессиональное заболе­ вание».

Последние варианты имеют место в следующих ситуациях.

1. В случае производственно-травматического повреждения (раз­ рыва) ранее неизмененного, судя по спондилограммам в острый пе­ риод травмы, межпозвонкового диска. У подобных больных, как правило, лиц молодого возраста, формируется локальный (приурочен­ ный к позвоночно-двигательному сегменту поврежденного диска) ос­ теохондроз с развитием типичных вертеброгенных неврологических синдромов. При наступлении временной нетрудоспособности в момент повреждения в больничном листке указывается — производственная травма.

2. В случае клинической манифестации либо обострения ранее существующего остеохондроза позвоночника под влиянием произ­ водственной травмы позвоночника (в том числе и «легкой» — типа ушиба) причиной временной утраты трудоспособности также является «заболевание, связанное с производственной травмой». Аналогично оформляется временная нетрудоспособность и в тех случаях, когда обострение ранее существовавшего остеохондроза наступает вслед­ ствие чрезвычайной нагрузки (например, подъем значительной тя­ жести, превышающей физиологические возможности, нормы техники безопасности), что обусловлено, как правило, аварийной производ­ ственной ситуацией.

Все случаи травматизма, связанные с производством, расследуются в соответствии с «Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве» (1982) (утверждено постановлением Пре­ зидиума ВЦСПС 13.08.82 № 11 — 6 и введено с 1 января 1983 г.) и составляется акт по форме Н-1. Акт составляется в четырех экземпля­ рах, один из них* выдается на руки больному. Акт о несчастном случае врач фиксирует в амбулаторной карточке или стационарной истории болезни.

14* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3. Согласно «Списку профессиональных заболеваний», утвержден­ ному Минздравом СССР и ВЦСПС 25 — 26 февраля 1970 г., шейно плечевые плекситы и пояснично-крестцовые радикулиты могут иметь в ряде случаев профессиональный генез. Подобные варианты пора­ жения периферической нервной системы предусмотрены для про­ фессий, при которых выполнение работы связано с систематически длительным статическим напряжением мышц, однотипными движе­ ниями, выполняемыми в быстром темпе;

вынужденным положением туловища или конечностей (шейно-плечевые синдромы);

тяжелым физическим напряжением, связанным с вынужденным положением тела или частыми наклонами, а также с воздействием охлаждения, переменных температур, вибрации, микротравматизации (пояснично крестцовые синдромы).

В связи с эволюцией представлений о причинах формирования так называемых шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикули­ тов большую часть подобных клинических форм относят в настоящее время, как известно, в разряд вертеброгенных поражений перифери­ ческой нервной системы. Исходя из этого Л.Н.Грацианская (1975), В. М. Горников (1976) и другие предложили следующие критерии про­ фессиональной обусловленности неврологических синдромов позво­ ночного остеохондроза:

а) наличие в профессии больного фактора, неблагоприятно воздействующего на позвоночник;

б) патогенное воздействие подобного фактора именно на тот от­ дел позвоночника, в котором развивается остеохондроз с последую­ щим формированием соответствующего неврологического синдрома;

в) достаточная экспозиция неблагоприятного фактора — стаж в данной профессии не менее 10—12 лет;

г) возраст больных, в котором клинически манифестирует остео­ хондроз, не превышает 40 — 42 лет;

д) отсутствие других этиологических факторов, которыми можно объяснить формирование остеохондроза и его неврологических синдромов.

При наличии перечисленных критериев заболевание может быть признано профессиональным, а в случае выдачи листка нетрудоспо­ собности причина временной утраты нетрудоспособности оформляется как «профессиональное заболевание?).

Следует иметь в виду, что профессиональный генез так называемых радикулитов устанавливается лишь в результате тщательного обсле­ дования больных в условиях специализированных профпатологи ческих клиник.

Если же больной является инвалидом III и II группы по одному из трех перечисленных выше вариантов остеохондроза и работает, то в случае обострения подобного травматического и 'профессиональ­ ного остеохондроза листок нетрудоспособности выдается с видом нетрудоспособности «заболевание».

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.