WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Выездные курсы повышения квалификации массажистов Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям ...»

-- [ Страница 2 ] --

При поворотах или наклонах головы нередко появляются боль, «хруст» в шее, ощущение жжения, нередко распространяющиеся на об­ ласть плечевого пояса, кохлео-вестибулярные нарушения, головокру­ жение системного характера с тошнотой, иногда рвотой, шум, звон в ушах, снижение слуха, особенно во время приступа на стороне го­ ловной боли. Описанные субъективные кохлео-вестибулярные наруше­ ния выявляются при объективном отоневрологическом исследовании, которое должно обязательно проводиться у данной категории боль Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ных. Возникают и зрительные нарушения, пелена, туман перед гла­ зами, «мушки», сужение полей зрения.

Нередко развиваются признаки дисфункции каудальной группы черепных нервов, вплоть до бульбарных нарушений. Возможны атак тические расстройства. Они связаны с нарушением кровообращения в мозжечковых артериях, отходящих от позвоночной артерии (зад­ няя нижняя мозжечковая) и других стволов вертебробазилярной сис­ темы.

Проявлениями компрессии позвоночной артерии являются присту­ пообразные состояния, четко связанные с поворотами головы. Сюда относятся следующие приступы.

Синдром внезапного падения: вслед за поворотом головы боль­ ной падает, «как подкошенный» (сознание при этом не теряет);

вскоре самостоятельно встает.

Синкопальный синдром Унтерхарншайдта: так же после резкого движения головой больной внезапно падает. Сознание утрачивается.

Судорог не бывает. Через 5 — 20 минут больной приходит в себя, встает, но еще долгое время ощущает резчайшую общую слабость.

В основе развития таких пароксизмов лежит ишемия ретикулярной формации ствола мозга.

Наблюдаются случаи пароксизмальной. и перманентной гиперсом нии.

Всегда имеют место вегетативные расстройства различной сте­ пени выраженности: от кратковременных ощущений голода и жажды, ощущения жара или озноба до тяжелых гипоталамостволовых кри­ зов. Последние чаще смешанного характера, реже — вагоинсуляр ные или симпатоадреналовые. Такие грубые гипоталамические раз­ ряды при недостаточности шейной части позвоночных артерий раз­ виваются у лиц с преморбидным неблагополучием высших вегета­ тивных центров.

За счет патологической ирритации афферентных структур, свя­ занных со звездчатым узлом, нередко выявляется гипестезия в верх­ ней квадрантной зоне. На этой же стороне в редких случаях обнару­ живается и синдром Клод Бернара-Горнера.

В результате дискоординации регуляторных механизмов часто имеют место нарушения сосудистого тонуса, распространяющиеся и на сосуды глазного дна, и возможно, сказывающиеся и на внутриглаз­ ной гидродинамике. Часто повышено давление в центральной арте­ рии сетчатки, на глазном дне наблюдается сужение артерий, а на реоэнцефалограммах — признаки ишемии в сосудах вертеброба зилярного бассейна. Нередко при патологии позвоночных артерий цифры артериального давления оказываются повышенными. Как пра­ вило, имеются обменные нарушения оксикортикостероидов, кетосте роидов, минералокортикоидов с изменением количественного уровня и нарушения их суточного биоритма.

Синдром позвоночной артерии сочетается, естественно, и с дру 5-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il гими вертеброневрологическими проявлениями (цервикальными и цервико-брахиальными).

Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоноч­ ной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический син­ дром имеет свои отличительные признаки. Для него характерны: 1) дву сторонность и диффузность церебральных вегетососудистых рас­ стройств;

2) преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;

3) относительно меньшая связь приступов с поворотами головы;

4) компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при па­ тологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетается с бра хиальными и пекторальными синдромами, рефлекторный — при по­ ражении верхнего и среднего шейных уровней.

Существенное значение имеют рентгенологические данные. На­ личие компремирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи по Ковачу и т.д.) свидетельствуют о возмож­ ной компрессии позвоночной артерии.

4.2.1.1.2. Миелопатии 4.2.1.1.2.1. Компрессионные миелопатии В зависимости от уровня сдавления спинного мозга могут разви­ ваться двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения сег­ ментарного или проводникового характера либо их сочетания, а также расстройства функционирования тазовых органов. При вертебро генных миелопатиях имеет место вертебральный синдром, что является весьма важным для выяснения первопричин страдания.

4.2.1.1.2.1.1. Шейная компрессионная миелопатия Компремируются шейные сегменты спинного мозга, «выбухак> щей» или выпадающей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней связки. У большинства пациентов забо­ левание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на про­ тяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при средней вентраль­ ной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук посте­ пенно нарастает, появляются гипотония, атрофия, фасцикулярные по­ дергивания, то есть выявляются признаки поражения периферичес­ ких мотонейронов для верхних конечностей. Одновременно обнару­ живают пирамидные нарушения. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурной, боле­ вой) по проводниковому и сегментарному типу. Часто страдает вибра­ ционная чувствительность, нарушения функции тазовых органов не­ постоянны и незначительны.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2. Вертеброгенные компрессионно-васкулярные ишемии Кровоснабжение спинного мозга осуществляется 5 — 8 радикуло медуллярными артериями, берущими начало от межреберных и пояс­ ничных ветвей грудного и брюшного отделов аорты, а также от вет­ вей подключичной, позвоночной и шейных артерий. Остальные ко­ решковые артерии кровоснабжают лишь корешок, не достигая струк­ тур спинного мозга.

Артериальные сосуды спинного мозга делятся на два бассейна:

верхний и нижний (рис. 12).

Верхний сосудистый бассейн, представленный радикуло-медул лярными ветвями подключичной, позвоночной и глубоких шейных артерий, включает шейно-грудную территорию от С, до ТЬз — сег­ ментов спинного мозга. Он, в свою очередь, подразделяется на два отдела: первый — четыре верхнешейных сегмента снабжаются кровью из передних спинальных артерий, отходящих от позвоноч­ ных;

второй — занимает территорию от сегмента С4 до ТЬз, снаб­ жается радикуло-медуллярными артериями, отходящими от позвоноч­ ных и глубоких артерий шеи.

Рис. № 12. Кровоснабжение спинного мозга (сосудистые бассейны по вертикали:

а. рассыпчатый тип кровоснабжения;

б. магистральный тип кровоснабжения;

в. артерия Адамкевича;

г. передние спинальные артерии;

д. артерия Депрож-Готтерона.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 13. Зоны кровоснабжения спинного мозга (по 'поперечнику): а. зона передней спинальной артерии;

б. зона задних спинальных артерий;

в. зона краевых артерий, выходящих из перимедулярного сосудистого венца;

г. критические зоны кровоснабжения.

Нижний сосудистый бассейн, включающий сегменты Th4-5 и ниже, в ряде случаев кровоснабжается одной радикуло-медуллярной артерией — артерией Адамкевича, проникающей в спинномозговой канал чаще всего с корешками Тh11, Th12 или L1. Иногда сегменты Тh4 — Th8 кровоснабжаются верхней дополнительной радикуло-ме­ дуллярной артерией, входящей в позвоночный канал с корешком Тh6 В 20 — 25% случаев имеется нижняя дополнительная радикуло медуллярная артерия Депрож-Готтерона (артерия «длинного пути»).

Она входит в канал с корешком L5 или S1, Радикуло-медуллярные артерии, дойдя до спинного мозга, делятся на восходящие и нисходящие ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют переднюю и две задние спинальные артерии (рис.

13). Передняя спинальная артерия, располагаясь в передней средин­ ной борозде спинного мозга, отдает поочередно то к одной, то к другой стороне спинного мозга большое количество-веточек. Ветви передней спинальной артерии кровоснабжают передние 4/5 поперечника спин­ ного мозга: передние и боковые рога, основания задних рогов, боко­ вые и передние канатики, вентральные отделы задних канатиков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Задние спинальные артерии васкуляризуют вершину задних рогов, заднюю часть боковых канатиков и задние канатики, причем пучок Голля получает двустороннее кровоснабжение, а пучок Бурдаха — только от своей стороны.

Передние и задние спинальные артерии анастомозируют между собой перимедуллярными ветвями, идущими горизонтально по боко­ вым поверхностям спинного мозга и образующими сосудистый ве­ нец. От него отходит большое количество коротких веточек, погру­ жающихся в поверхностные слои белого вещества спинного мозга.

Таким образом, по поперечнику спинного мозга имеются 3 зоны кро­ воснабжения:

— зона передней спинальной артерии;

— зона задних спинальных артерий;

— зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из периме дуллярного сосудистого венца.

По условиям гемодинамики в области стыка различных артериаль­ ных бассейнов образуются «критические зоны», наиболее ранимые при'недостаточности кровообращения, в частности:

1) в области основания задних рогов, столбов Кларка, задней спайки и передней части боковых канатиков;

2) полоска белого вещества передних и боковых канатиков;

3) вокруг центрального канала.

По длиннику «критические зоны» расположены на уровне сегмен­ тов С4, Th4, L1 и терминальной зоны (конус)..

Чаще всего миелоишемия вертебрального происхождения об­ условлена остеохондрозом шеейного и поясничного отделов позво­ ночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и ис­ подволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертро­ фии желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спи нального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный.

В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль играет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, через кото­ рые проходят радикуло-медуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствует «раз­ болтанность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием расслабления свя­ зочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе.

Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и артрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недо­ статочной фиксации его), которое влечет за собой даже минималь­ ное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию про­ ходящих здесь сосудов и корешков.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нару­ шением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент — происходит сужение артерий за счет раздражения их в узком ложе.

Это также проявляется преходящей сосудистой неполноценностью.

Компремируются радикуло-медуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса — вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания — патологии позвоноч­ ника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

4.2.1.1.2.2.1. Поражение радикуло-медуллярных артерий шейного утолщения Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкс­ тензией в шейном отделе позвоночника (например, при травме «ны­ ряльщика»). Развиваются сегментарные и проводниковые двигатель­ ные, чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых орга­ нов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нару­ шения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и лег­ кими пирамидными знаками на ногах. Такой синдром бокового амио трофического склероза развивается и при хронической декомпенса­ ции спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

4.2.1.1.2.2.2. Поражение большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича Развитие клинической картины зависит от величины участка спинного мозга, кровоснабжаемого этой артерией у данного боль­ ного, от наличия или отсутствия верхней или нижней дополнитель­ ных радикуло-медуллярных артерий. Преходящие нарушения крово­ обращения в этой артерии имеют свою характеристику — разви­ вается синдром «перемежающейся хромоты» (по Д. К. Богородинскому, А. А. Скоромцу). Во время ходьбы появляются ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промеж­ ность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспус­ канию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бы­ вает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосу­ дов — патогномичных признаков периферической перемежающейся Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие указания в анамнезе на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро раз­ вивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича за счет диашиза, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. На­ рушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствитель­ ность. Характерны расстройства функции тазовых органов централь­ ного или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регрес симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

4.2.1.1.2.2!3. Поражение нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерии Депрож-Готтерона Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности.

Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнитель­ ной артерии, идущей с корешком L5 или S1, развивается синдром поражения спинного мозга различной выраженности: от легких па­ раличей отдельных мышц до тяжелейшего эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубых тазовых и двигатель­ ных расстройств — синдром так называемого «парализующего ишиаса».

Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц го­ лени и ягодицы. Чаще страдает пероне.альная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже — тибиальная (не может стоять и ходить на носках);

стопа свисает или приобретает вид «пя­ точной стопы». Гипотония охватывает мышцы голени, бедра и яго­ дицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног.

Характерно развитие пареза симметричных миотомов (L4, L5, S1, S2), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Раз­ виваются нарушения чувствительности в аногенитальной области.

Этим динамика и характер процесса отличается от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчи­ востью корешковых болей. Различают поэтому два механизма пора Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il жения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным СкоромцаА. А. и Григоряна 3. К., синдром паралича миотомов S1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с миелоишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса процесс односторонний. При компрессионно-васкулярной радикуломиелоише мии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегмен­ тарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются патологи­ ческие стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Процесс, как правило, двусторонний.

4.2.1.1.2.2.4. Поражение задней спинальной артерии Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных арте­ рий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже в груд­ ном, и еще реже — в поясничном.

Ведущими симптомами изолированного поражения задней спи­ нальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные чувствительные нарушения, выпадают проприоцептивные рефлексы за счет пораже­ ния заднего рога. Возникает сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пира­ мидных трактов.

При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бур даха развивается своеобразный симптомокомплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

В заключение надо сказать, что расстройства в различных сосу­ дистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как по длиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других — серое и белое. Ишемия может рас­ пространяться на одну и обе половины спинного мозга, по протя­ женности — на один—два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловли­ вает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов и синдромов поражения объе­ динены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

1) Синдромы полного поперечного поражения.

2) Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при пораже­ нии передней спинальной артерии или общего ствола крупной пе­ редней радикуло-медуллярной артерии. В этом случае размягчение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il локализуется в вентральной части спинного мозга. При закупорке в бассейне передней спинальной артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чув­ ствительности книзу от уровня поражения, расстройствами функции тазовых органов. Глубокая чувствительность остается интактной.

Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спасти­ ческая нижняя параплегия с диссоциированной параанестезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображенского).

Ишемия вентральной половины поясничного утолщения прояв­ ляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной па­ раанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станиславского Танона).

3) Ишемический синдром Броун-Секара развивается как ишемия в бассейне одной из сулько-комиссуральных артерий. Как правило, полного Броун-Секаровского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

4) Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического скле­ роза). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радику ло-медуллярных артерий. Клинически проявляется смешанными паре­ зами верхних конечностей и центральными — нижних. Нередко имеют­ ся фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегментарные нару­ шения чувствительности.

5) Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия).

Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с ограни­ ченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый паралич определенных мышечных групп с атонией, атрофией, арефлексией.

Имеются признаки изменения электровозбудимости, на ЭМГ — пе реднероговая активность.

6) Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

7) Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский).

Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией зад­ них корешковых артерий — поражение пучков Бурдаха при сохран­ ности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

8) Ишемический синдром Персонейдж-Тернера. При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинномозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией рогов и корешков возникает своеобразный клинический симптомокомплекс так называемая ами отрофия плечевого пояса. Этот синдром возникает также после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он харак­ теризуется болями в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим развитием пареза руки.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.2.2.5. Поражения спинного мозга, обусловленные нарушением венозного кровообращения Радикуломиелоишемии и миелопатии, связанные с нарушением артериального кровотока, довольно подробно изучены и описаны (Богородинский Д. К. с соавт. 1971;

Скоромец А. А., 1972;

ГерманД. Г., 1972 и др.). Расстройства же спинального венозного кровообраще­ ния изучены мало, и в этом плане в литературе имеются единичные публиикации (Скоромец А. А. с соавт., 1981).

Как известно, венозная система спинного мозга, подобно арте­ риальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магистраль­ ный.

Вдоль передней и задней поверхности спинного мозга распола­ гаются одноименные вены — передняя и задняя (непарные), которые имеют извилистый ход, а иногда раздваиваются. Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интраме дуллярных вен. Далее из перимедуллярнои сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответ­ ствующими корешками. Число корешковых вен — от 6 до 35.

Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничными корешками слева, но может входить в канал с одним из корешков (от шестого грудного до третьего крестцового).

Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства веноз­ ного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломие лопатии и миелопатии.

Чаще всего компремируется корешковая вена при грыже межпоз­ вонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следующие жалобы: на боль в пояснице с иррадиацией в зону иннер­ вации соответствующего корешка;

на чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отли­ чается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов;

во-вторых, при развитии данных явлений в ниж­ них конечностях у таких больных болевой синдром длитель­ ное время не исчезает.

При осмотре выявляется своеобразная симптоматика. Обязатель­ ным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома — патологии позвоночника, при­ чем в пояснично-крестцовом ромбе часто отмечается выраженная ве­ нозная сеть — расширенные подкожные вены. Этот симптом в боль­ шинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральнои венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il узлов. Походка таких больных носит черты сенситивной атаксии, нарушения глубокой чувствительности. Поверхностные же виды чув­ ствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии зад­ них рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сег­ ментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функции тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертебро генного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радику ломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериаль­ ных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной. В случае пора­ жения венозной системы спинного мозга наиболее эффективными (при консервативном лечении) являются такие препараты, как гли венол, авенол, венорутон, троксевазин и т.д.

Рис. № 14. Дерматомы верхней части туловища и верхних конечностей.

\ Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.1. Клиника шейных корешковых синдромов Поражение корешков С1 С2, С3 встречается крайне редко.

В силу анатомо-функциональных особенностей три первых шейных корешка при нейродистрофических процессах практически не ущем­ ляются и явлений выпадения в двигательной и чувствительной сфере их иннервации обычно не обнаруживается. Это позволяет относить признаки раздражения чувствительных волокон этих корешков в груп­ пу условно называемых невралгий.

Поражение корешка С3 может сопровождаться, помимо шейного прострела, симптомами поражения подъязычного нерва (ощущение припухлости языка, затруднение передвижения пищи во рту) и реже — лёгким парезом диафрагмального нерва.

Поражение корешка С4 характеризуется болями в области над плечья, ключицы и расстройствами чувствительности в зоне дерма тома («погон»).

Раздражение корешка С3 и С4 вызывает повышение тонуса диа­ фрагмы, что приводит к смещению вниз печени, тягостной икоте, нарушению глотания — комок в горле. В дальнейшем появляются двигательные нарушения, атрофия мышц шеи (трапециевидной, под­ нимающей угол лопатки, длиннейшей головы и шеи), что может при­ водить к феномену свисающей головы.

При явлениях выпадения может развиваться паралич диафрагмы, что приводит к выбуханию при вдохе и втягиванию при выдохе под­ ложечной области (в норме имеются обратные соотношения). При рентгенографии отмечается поднятие пораженного купола диафрагмы на 4 пальца.

Поражение корешка С5 Боли распространяются от шеи до на­ ружной поверхности плеча. После развития парестезии выявляется расстройство чувствительности в зоне дерматома C5 Отмечается снижение силы в дельтовидной и меньше — в трапециевидных мыш­ цах, выявляемое при удержании руки во время отведения плеча в сторону и вверх.

Поражение корешка С6 сопровождается болью, локализующейся в шее, верхнем крае лопатки, надплечье, по задненаружному краю плеча, по лучевому краю предплечья и в большом пальце. Присоеди­ няющиеся парестезии грубее выражены в дистальных отделах дер­ матома. Снижена сила в сгибателях и супинаторах предплечья. Отме­ чается гипотрофия двуглавой, плече-лучевой мышц. Уплощается воз­ вышение большого пальца. Изменяется рефлекс с сухожилия двугла­ вой мышцы.

Поражение корешка С7 встречается чаще других корешковых син­ дромов. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней по­ верхности плеча и предплечья до II и III пальцев. Быстро присоеди­ няется парестезия с переходом в гипестезию в зоне дерматома С7, изменяются тонус, трофика и сила в разгибателях предплечья, а также Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, уменьшается сила сжа­ тия кисти.

Поражение корешка С8 сопровождается явлениями раздражения или выпадения вегетативных волокон, выходящих из цилиоспиналь ного центра. Боли от шеи и лопатки распространяются по задневнут ренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья, нередко достигают мизинца;

быстро присоединяются парестезии с онемением в зоне дерматома С8. Все это сопровождается расширением зрачка, глазной щели и легким экзофтальмом. При явлениях выпадения раз­ вивается слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение воз­ вышения малого пальца. Изменяется окраска кисти (бледность, или цианоз), появляется потливость рук. На стороне поражения может определяться симптом Горнера. Со временем возникают невыноси­ мые, грызущие, ноющие боли в пальцах, усиливающиеся при пере­ мене погоды. Жалобы на боли во всей руке часто сочетаются с па рестезиями во всей руке и нарушением чувствительности в верхне­ квадрантной зоне.

4.2.1.2.1.2. Клиника грудных корешковых синдромов Поражение грудных корешков вначале проявляется нарушениями в чувствительных и вегетативных структурах. Гипестезия в зоне дер­ матома пораженного корешка редко переходит в анестезию, так как каждый дерматом имеет зону перекрытия за счет выше- и нижераспо­ ложенных соседних корешков. Боли иррадиируют полукольцом от позвонка с его реберными суставами по межреберью соответствую­ щего дерматома.

При поражении первого грудного корешка вегетальгии и парес­ тезии распространяются от верхнегрудного позвонка по надлопа­ точной зоне в подмышечную область до локтевого сустава. При ирри­ тации может возникать обратный синдром К. Бернара-Горнера (рас­ ширение глазной щели и зрачка, легкий экзофтальм). Явления изме­ нения чувствительности сопровождают синдром деафферентации ве­ гетативных путей цилиоспинального центра (птоз, миоз, энофтальм).

Может изменяться лопаточный рефлекс Бехтерева. Клинику пораже­ ния Th2-Th6 корешков объединяет зона иррадиации межреберной невралгии, которая из позвоночника и межлопаточной области опоя­ сывает полукругом лопатку, подмышечную область и второе-шестое межреберье до грудины. У больных может наблюдаться изменение тонуса над- и подостной, круглых, ромбовидной мышц. Может выяв­ ляться легкое крыловидное отстояние лопатки.

Клинику поражения корешков Th7-Th8 объединяет опоясываю­ щая боль от реберно-позвоночных суставов ниже уровня углов лопа­ ток, достигающая по межреберью верхнего края реберной дуги эпи гастральной области. В этой зоне возникает мышечный дефанс. Из­ меняется верхний брюшной рефлекс.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При поражении корешков Th9-Th10 межреберная невралгия возникает от нижнегрудных позвонков и распространяется до ниж­ ней границы реберной дуги и пупочной Области. Изменяется средний брюшной рефлекс.

При поражении Th11, Th12 корешков боль от нижних грудных поз­ вонков по нижней боковой части грудной клетки распространяется в паховую зону. Здесь же наблюдается локальный мышечный дефанс.

Нижний брюшной рефлекс изменяется.

Нередко грудные корешковые синдромы сопровождаются висце­ ральными проявлениями. Эти нарушения вызваны не только воздей­ ствием на вегетативные волокна, проходящие в корешках, но и заинте­ ресованностью афферентных соматических структур, которые, как из­ вестно, на грудном уровне принимают участие в иннервационном обеспечении брюшины, плевры и диафрагмы (Кононова Е. П., 1959).

Поэтому нет ничего удивительного в том, что при патологии грудных корешков возникают боли, локализующиеся в грудной клетке или брюшной полости. Особенно значительны боли в указанных участках при явлениях раздражения корешковых структур.

В зависимости от локализации болевых ощущений в области внутренних органов при патологии корешков различают отдельные висцеральгии. Это деление чисто условно и необходимо для прове­ дения дифференциального диагноза с заболеваниями внутренних ор­ ганов.

При патологии грудных корешков чаще всего больные предъяв­ ляют жалобы на локализацию болевых ощущений в системе желу­ дочно-кишечного тракта. Поражение верхнегрудных корешков сопро­ вождается появлением болей в области глотки и пищевода, а также различных парестезии. Такие больные предъявляют жалобы на ощу­ щение постороннего тела в глотке или за грудиной. Эти ощущения могут быть постоянными или приступообразными. Интенсивность ощущений может усиливаться. Чаще всего усиление парестетичес ких проявлений связано с нагрузками на пораженный отдел позво­ ночника или с раздражением структур заинтересованного ПДС. При объективном обследовании диагностируются вертебральные измене­ ния и явления поражения определенного корешка (чаще всего чувст­ вительные расстройства в соответствующем дерматоме). Наличие в течение длительного времени неприятных ощущений в области глотки или пищевода приводит к невротизации пациентов. Особенно усили­ вает невротические реакции тоо обстоятельство, что больные не могут в течение длительного времени получить помощь от врача. Так как врач не может правильно разобраться в природе заболевания, он отправляет пациента к многочисленным консультантам и на разные исследования. Это, в свою очередь, не может не отражаться на пси­ хофизиологических особенностях больного.

У больных с поражением среднегрудных корешков (пятого, шес­ того, седьмого или восьмого слева, а девятого справа) могут возни­ кать боли и ощущения дискомфорта в области желудка (вертеброген 6-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ная гастральгия). Боли могут быть различной интенсивности: от не­ значительных, ноющих, до невыносимых. Усиливаются боли также при движениях в грудном отделе позвоночника, при длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине в жесткой постели.

Боли могут локализоваться при патологии восьмого или девятого корешков в области двенадцатиперстной кишки (вертеброгенная дуоденальгия). Они бывают различной интенсивности, усиливаются при кашле, чихании, движениях и поворотах туловища, длительном сидении, лежании на спине. Часто боли сопровождаются чувством оне­ мения, парестезиями, локализующимися в средней части передней брюшной стенки.

При патологии нижнегрудных корешков больные часто предъяв­ ляют жалобы на боли в брюшной полости, которые могут симули­ ровать патологию кишечника. Обычно такие боли- возникают при по­ ражении восьмого, девятого, десятого, одиннадцатого или двенадца­ того корешков. Боли могут быть различной интенсивности (от незна­ чительных до сильных, острых, простреливающих). Указанные нару­ шения могут провоцироваться или усиливаться под воздействием дви­ жений в нижнегрудном отделе позвоночника, при кашле, чихании, физиологических отправлениях, в положении лежа на спине и сидя.

В литературе иногда вычленяют отдельные вертеброгенные вис­ церальные синдромы, локализующиеся в кишечнике. Так, например, выделяют псевдоаппендикулярный синдром Лемана, который встре­ чается при поражении десятого, одиннадцатого или двенадцатого ко­ решков справа. Под нашим наблюдением находилось двое больных с псевдоаппендикулярным синдромом, которым провели неоправдан­ ные хирургические вмешательства по. поводу аппендицита.

Иногда поражения седьмого, восьмого или девятого грудных ко­ решков справа могут имитировать патологию желчного пузыря. Чаще всего это ноющие, ломящие, тупые, реже острые боли, локализую­ щиеся в правом подреберье и спине. Они усиливаются при движениях в грудном отделе позвоночника, кашле, чихании, длительных стати­ ческих нагрузках, в положении лежа на спине.

Локализоваться болевые и парестетические ощущения могут в плевре, гортани, трахее. Больные испытывают неприятные ощущения в гортани,, за грудиной в глубине грудной клетки. Иногда возникают приступы сильных болей, усиливающиеся при движении в поражен­ ном отделе позвоночника, при кашле, чихании, длительном пребыва­ нии в положении лежа на спине и сидя.

Относительно редко боль может локализоваться в надлобковой области и имитировать патологию мочевого пузыря. Указанные ощу­ щения наблюдаются при поражении одиннадцатого или двенадцатого трудных корешков. Боли бывают различной интенсивности от слабо выраженных до резких, режущих, невыносимых.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.2.1.3. Клиника поясничных и крестцовых корешковых синдромов Корешковые синдромы L1, L2, L3. Признаки поражения верхних поясничных корешков характеризуются вегетальгиями, болезненными парестезиями в пределах внутренней и передней поверхности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка, в наружных половых органах. Боли носят жгучий, распирающий, мозжащий характер, могут ощущаться в бедренной кости, в крыльях подвздошной кости. Наблю­ даются расстройства чувствительности в зоне пораженных дермато мов.

Корешковый синдром L1. Боли, парестезии локализуются в пахо­ вой области в верхней трети бедра по передневнутренней по­ верхности.

Корешковый синдром L3- Боли, парестезии отмечают по передней поверхности бедра в верхней трети и по внутренней поверхности бед­ ра в средней трети.

Корешковый синдром L3. Боли локализуются по наружноперед ней поверхности бедра в верхней трети, передней поверхности в сред­ ней трети, внутренней поверхности — в нижней трети;

слабость ад­ дукторов бедра.

Корешковый синдром L4. Признаки ирритации корешка L4 обычно преобладают над явлениями выпадения его двигательных и чувстви­ тельных функций. Боли локализуются по передним отделам бедра, внутренней части колена, внутренней и передней частям голени. Рас­ стройства чувствительности в зоне дерматома L Синдром корешка L5. Боли локализуются по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стоппы, в большом пальце. В зоне дерма тома — расстройства чувствительности. Слабость разгибателя большого пальца. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой, а при отбивании такта стопой отмечается повы­ шенная утомляемость и болезненность большеберцовой мышцы.

Корешковый синдром S1. Боли локализуются по задненаружной поверхности бедра и голени, латеральному краю стопы и в области мизинца.

Поражение корешка S1 сравнительно с корешком L5 чаще сопро­ вождается вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нару­ шением гемодинамики в крупных сосудах ноги.

Явления выпадения характеризуются грубыми расстройствами чув­ ствительности в зоне дерматома и движений в миотоме, особенно в икроножной мышце. На фоне начинающейся гипотрофии и гипотонии икроножной мышцы первым исчезает медиоплантарный, затем ахил­ лов и подошвенный рефлексы. Больной затрудняется встать и пройти на носках. На стороне поражения обнаруживается быстрое опуска­ ние пятки..

Корешковый синдром S2 В изолированном виде он встречается редко. Поражение корешка S2 может возникнуть при медианной грыже персистирующего диска SI-II, при костных остеоофитах в области са б* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il крального канала или при опускании грыжевого секвестра в сакраль­ ный канал.

Чувствительные расстройства возникают в форме узкой полоски по задней части бедра и голени. Больные чаще имеют сколиоз выпу­ клостью в здоровую сторону. Боли усиливаются при наклонах в боль ну*ю сторону, сгибании и разгибании.

4.2.1.3. Поражение вегетативной нервной системы Патология периферического отдела вегетативной нервной системы чаще всего сопровождается висцеральными нарушениями. Это обус­ ловлено анатомическими особенностями. Пограничный симпатичес­ кий ствол состоит из двух цепочек, каждая из которых содержит 20 — 22 узла: 3—4 шейных, 10 — 12 грудных, 4 — 5 поясничных и 4 — 5 крестцово-копчиковых. Поясничные и крестцово-копчиковые узлы принято объединять в люмбо-сакральный отдел.

Шейные и грудные симпатические узлы лежат на поперечных от­ ростках, люмбо-сакральные — на передненаружной поверхности тел позвонков.

Для поражения симпатических узлов, как и вообще для патологии вегетативной нервной системы, характерен полиморфизм симптомов:

парестезии, жгучие боли, которые распространяются на половину тела, зуд в области пораженного ганглия. Поражение ганглиев, как правило, сопровождается нарушениями со стороны внутренних ор­ ганов, иннервируемых этими узлами. Развиваются кожно-трофические нарушения в зоне иннервации: изменение окраски и пигментации кожи, отек, нарушение терморегуляции, со стороны двигательной сферы — гипотрофия мышц, изменение мышечного тонуса, снижение рефлексов, контрактуры, анкилозирование суставов.

При поражении верхнего шейного симпатического узла (лежит на поперечных отростках II —III шейных позвонков) отмечается боль в области головы, лица, шеи, изменение трофики.

Поражение звездчатого узла (лежит на поперечных отростках VII шейного или 1 грудного позвонков) характеризуется вегетатив­ ными нарушениями в области руки, верхнего отдела грудной клетки, болевыми ощущениями в области сердца.

При поражении грудных и поясничных ганглиев отмечаются со­ ответственно нарушения функционирования внутренних органов груд­ ной и брюшной полости, органов малого таза, а также трофические нарушения со стороны туловища и нижних конечностей.

Для вертеброгенных висцеральных синдромов, обусловленных па­ тологией ганглиев, характерно наличие не только болевых проявле­ ний, но и секреторных и двигательных. При этом виде нарушений от­ сутствует четкая локализация поражения, которая наблюдается у лиц с висцеральными проявлениями, вызванными корешковыми синдро­ мами.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Нарушения глотания при синдромах остеохондроза позвоночника описаны давно. Чаще всего они бывают в виде вертеброгенного эзо фагоспазма. У лиц с синдромами остеохондроза (шейного и грудного) спастическая дискинезия пищевода носит рефлекторный характер.

Жалобы лиц с вертеброгенным эзофагоспазмом на задержку пищи в пищеводе, наличие ощущений «загрудинного кома», чувство сдав ления за грудиной, боль за грудиной и в спине, иногда на регурги тацию пищи в ротовую полость. Указанные жалобы возникают в мо­ мент приема пищи, чаще всего плотной, иногда жидкой (парадоксаль­ ная реакция). Вертеброгенный эзофагоспазм возникает приступами на фоне обострения вертебрального синдрома. Объективно выявляется вертебральный синдром, обусловленный патологией нижнешейных и верхнегрудных ПДС. При пальпации структур пораженного ПДС возникает приступ эзофагоспазма в виде появления болей за грудиной и ощущений «кома». Диагностируется выраженный верхнеквадрант­ ный вегетативно-ирритативный синдром со значительными сосудис­ тыми нарушениями. При рентгенографическом исследовании пище­ вода определяются деформации в виде штопорообразных и спасти­ ческих перетяжек, ложных дивертикул. Часто при однократном исследо­ вании указанные нарушения не выявляются.

При вовлечении в процесс грудных ганглиев у больных с остео­ хондрозом позвоночника могут возникать нарушения секреции и пе­ ристальтики желудка. Больные с указанными нарушениями, помимо жалоб на боли в спине, предъявляют другие (изжога, тошнота, иногда рвота), их также беспокоят ноющие, ломящие боли в левом подре­ берье. Объективно определяется вертебральный синдром, обуслов­ ленный патологией, позвоночно-двигательных сегментов в ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX- При пальпации структур пораженного ПДС, особенно в области реберно-поперечных суставов, возникает приступ болей в области желудка и иногда ощущение тошноты, изжоги. У пациентов определяется также вегетативно-ирритативный синдром в верхнем или нижнем квадрантах (чаще всего слева).

Реже у больных может возникать вертеброгенный кардиоспазм.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в спине, за грудной;

на при­ ступы дисфагии, которая может провоцироваться быстрой едой, пер­ выми глотательными движениями;

чувство сдавливания и распира ния за грудиной. Чаще всего приступы кардиоспазма возникают на фоне обострения остеохондроза позвоночника после совершения дви­ жений в- пораженном отделе позвоночника или после длительных статических нагрузок. Под нашим наблюдением был пациент, у кото­ рого приступы провоцировались ночью в положении лежа на спине.

Кроме вегетативно-ирритативного синдрома, у больных определяется вертебральный, чаще всего обусловленный реберно-поперечным артро­ зом ThVI-VII или ThVII-VIII- Интенсивная пальпация пораженного ПДС может провоцировать приступ кардиоспазма.

При патологии грудных ганглиев у больных с остеохондрозом позвоночника могут возникать секреторные и двигательные наруше Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ния в двенадцатиперстной кишке. При этом пациенты жалуются на боли в спине, в эпигастрии, на чувство тяжести в правом подреберье, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, вздутие в верхней по­ ловине живота. Объективно диагностируется вертебральныи синдром, обусловленный патологией ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX, ThIX-X. При паль­ пации пораженного ПДС провоцируется приступ. Одновременно диагностируется выраженный вегетативно-ирритативный синдром верхнеквадрантный или нижнеквадрантный, иногда определяются ней родистрофические нарушения в мышцах боковой стенки грудной клетки.

При патологии грудных ганглиев могут возникать явления нару­ шения перистальтики кишечниика, проявляющиеся диаррейными кри­ зами, кишечной субокклюзией. Больные предъявляют жалобы на боли в спине, животе, на чувство вздутия, запоры или жидкий стул. Все ука­ занные явления возникают на фоне обострения вертеброневрологи ческих синдромов. Объективно определяются вертебральные нару­ шения за счет поражения ПДС ThVI-VII, ThVII-VIII, ThVIII-IX, ThIX-X, ThX-XI, ThXI.XI!, ThXII-LI, LI-II, LII-III, а также выраженные явления нижне- или верхнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома. Раздраже­ ние структур пораженного ПДС провоцирует приступ.

Импульсация из грудных ганглиев, вследствие раздражения дис­ трофически измененных межпозвонковых дисков при грудном остео­ хондрозе, может вызвать явления диекинезии со стороны желчного пузыря. Больные при этом' предъявляют жалобы на боли в спине и правом подреберье, усиливающиеся после движений. Объективно оп­ ределяется вертебральныи синдром, вызванный патологией ПДС ThIX_x, ThVIII-IX, ThVI-VIII, вегетативно-ирритативный нижнеквадрантный правосторонний синдром. Пальпация пораженного ПДС провоцирует приступ.

Относительно давно в литературе появились сообщения о возник­ новении у лиц с остеохондрозом позвоночника дыхательных наруше­ ний. При шейном остеохондрозе могут возникать явления ларинго спазма. Больные предъявляют жалобы на приступы затяжного вдоха свистящего характера, всхлипывание, одышку. Указанные явления раз­ виваются на фоне болей в шейном отделе позвоночника, при обостре­ нии, вызванном остеохондрозом позвоночника. Объективно диаг­ ностируется вертебральныи синдром за счет преимущественного пора­ жения средних шейных или нижних шейных ПДС. Раздражение пора­ женного ПДС провоцирует приступ. Выявляется также верхнеквад­ рантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения.

При раздражении шейных или верхнегрудных ганглиев может раз­ виваться кардиальгический синдром (псевдопектальгический). Больные предъявляют жалобы на боли в пораженном отделе позвоночника и в области сердца, возникающие при движениях в шейно-грудном от­ деле позвоночника, при длительном сидении или в положении лежа на спине. Эти боли сопровождаются чувством жжения в левой половине грудной клетки, затруднением дыхания. Объективно определяется Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il вертебральный синдром. Приступы болей провоцируются раздраже­ нием структур пораженного ПДС. Также определяется верхнеквад рантнный левосторонний вегетативно-ирритативный синдром. На элек­ трокардиограммах в момент приступа иногда регистрируются приз­ наки нарушения метаболизма миокарда.

4.2.2. Мышечные синдромы Мышечные синдромы делятся на дистонические и нейродистро фические. Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1. Дистонические синдромы «Мышечная дистония — расстройство адаптационно-тонической функции мышц в виде ее недостаточности, избыточности или ка­ чественной неадекватности, проявляющиеся нарушениями мышечной силы или двигательной активности» (Заславский Е. С, 1982).

Мышечная дистония может характеризоваться повышением или понижением мышечного тонуса. В настоящее время исследователи об­ ращают внимание и описывают лишь мышечно-дистонические син­ дромы с напряжением мышц. Практически не выделяют клинических синдромов с мышечной гипотонией при патологии позвоночника. В то же время известно, что гипотония одних мышечных групп приводит к относительному преобладанию тонуса в других, то есть возникает мышечный дисбаланс, способствующий изменению двигательного сте­ реотипа с последующим развитием осложнений невральных или сосу­ дистых. Вертеброневрологические мышечно-гипотонические синдромы еще ждут своих первооткрывателей.

Мышечно-тонические синдромы (мышечно-дистонические с повы­ шением тонуса) бывают постоянными и периодическими (мышечные спазмы). Рассмотрим отдельно каждый из них.

4.2.2.1.1. Периодические мышечно-тонические синдромы Мышечные спазмы возникают обычно внезапно в момент совер­ шения, как правило, непрогнозируемого движения или, значительно реже, в процессе длительного статического напряжения,' еще реже — после длительной интенсивной работы, совершаемой фазическими мышцами. Клинически различают два варианта мышечного спазма:

неосложненный и осложненный. Для обоих вариантов характерно на­ личие вертебрального синдрома. Частота приступов различная — от единичных в период обострения до нескольких в течение часа.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.1.1. Периодические неосложенные мышечно-тонические синдромы Больные, помимо болей в пораженном" отделе позвоночника, предъявляют жалобы на приступы стягиваний в мышце, группе мышц, сопровождаемые различной интенсивностью болей (от легкого дис­ комфорта до невыносимых), проходящие после отдыха, разминания, растирания спазмированного участка, растягивания и т.д. После при­ ступа некоторое время в области спазма пациент отмечает наличие чувства тяжести, «налитости».

Объективно в период мышечного спазма визуально можно опреде­ лить изменение контура мышц — «выбухает» участок спазма.

Произвольные движения в период спазма практически невозможны или совершаются пациентом с трудом или в неполном объеме. При пальпации определяется напряжение спазмированного участка, обычно третьей степени (каменистой плотности). Мышца при ощупывании безболезненна. Вне приступа в мышце практически никаких отклоне­ ний от нормы не определяется. Правда, при пальпации иногда отме­ чается периодическое повышение мышечного тонуса.

4.2.2.1.1.2. Периодический осложненный мышечно-тонический, синдром Осложнения при периодическом мышечно-тоническом синдроме могут быть локальные, за счет компрессии невральных рецепторов в области мышечного спазма, и распространенные, за счет компрес­ сии сосудисто-нервного образования. \ При локальном осложнении мышечного спазма больные предъяв­ ляют жалобы на сильные, резкие боли в пораженной мышце, в пе­ риод приступа сопровождающиеся иногда чувством онемения, жара, зябкости в ней, иррадиирующие в другие участки опорно-двигатель­ ного Аппарата;

после приступа длительное время больной испытывает в заинтересованной мышце различные явления дискомфорта. Объек­ тивно, помимо спазма мышцы, изменения ее консистенции, то есть симптомов, характерных для периодического не осложненного мышеч но-тонического синдрома, определяется болезненность при пальпа­ ции с иррадиацией в другие области.

/При распространенном осложнении мышечного спазма больные помимо болей в спазмированной мышце, явлений дискомфорта предъ­ являют жалобы на чувство онемения, слабость в конечности или ее участке. Объективно, помимо изменений со стороны мышц, находят яв­ ления чувствительных и двигательных расстройств, а также сосудистые нарушения, локализующиеся в зоне иннервации и васкуляризации компремированных сосудисто-невральных образований. Чаще всего распространенные осложнения мышечного спазма возникают при па­ тологии следующих мышц: лестничных, малой грудной, подклю­ чичной, подвздошно-поясничной, грушевидной, перонеальных.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.1.2. Постоянные мышечно-тонические синдромы Возникают на фоне вертебрального синдрома в тех мышцах, ко­ торые испытывают перегрузки (постуральные, викарные) или вовле­ каются в висцеромоторные, остеомоторые, дерматомоторные и другие реакции. Обострение, как правило, начинается постепенно, испод­ воль и длится от двух до трех недель. Различают осложненный и неос­ ложненныи варианты постоянного мышечно-тонического синдрома.

4.2.2.1.2.1. Постоянный неосложненныи мышечно-тонический синдром (локальный мышечный гипертонус) Для локального мышечного гипертонуса характерны следующие признаки:

— слабо выраженные боли, чувство дискомфорта в виде тяжести, возникающие после значительных физических нагрузок и проходящие после разминания, применения тепла;

— в мышце пальпируется безболезненный участок мышечного ги­ пертонуса;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение.

4.2.2.1.2.2. Постоянный осложненный мышечно-тонический синдром (осложненный локальный мышечный гипертонус) Для осложненного локального мышечного гипертонуса характерно наличие следующих клинических признаков:

— постоянные умеренно выраженные боли, ирридиирующие в дру­ гие области, усиливающиеся при нагрузках с иррадиацией в другие области, уменьшающиеся при использовании тепла, при разминании и в покое;

— пальпаторно определяется болезненный участок повышенного тонуса в мышце с иррадиацией болей в другие области;

— положительный тест на активное сокращение мышцы и отри­ цательный — на растяжение;

— повышена вибрационная чувствительность.

При распространенном осложнении постоянного мышечно-тони ческого синдрома больные отмечают, помимо постоянных болей в об­ ласти пораженной мышцы, явления слабости, онемения в зонах иннер вируемых или васкуляризуемых компремированным сосудисто-нерв­ ным образованием. Причиной компрессии сосудисто-нервных структур чаще всего бывает не локальный мышечный гипертонус, а диффузное повышение тонуса во всей мышце. Объективно выявляются симптомы поражения со стороны компремированного сосудисто-нервного об­ разования.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il В зависимости от локализации мышечно-тонических синдромов различают люмбоишиальгические, глютальгические, абдоминальгичес кие, пектальгические, супраскапальгические и брахиальгические.

4.2.2.2. Нейродистрофические мышечные синдромы Для мышечно-нейродистрофических синдромов характерно нали­ чие следующих признаков:

— тупые, ноющие, ломящие боли, возникающие при физических на­ грузках, уменьшающиеся в покое;

— болезненность при пальпации очага дистрофии;

— изменение тонуса мышц вокруг очага дистрофии;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— наличие над очагом дистрофии локальных вегетативных расстрой­ ств (напряжение кожи, гипергидроз, нарушение трофики кожи, и подкожных образований);

— снижение мышечной силы;

— уменьшение объема движений в суставе, в функционировании которого принимает участие пораженная мышца;

— положительные пробы на растяжение пораженной мышцы.

При возникновении очага дистрофии в мышце, как правило, во­ круг него развивается защитная мышечно-тоническая реакция, кото­ рая предохраняет измененные мышечные волокна от нагрузок (в ос­ новном при растяжении). У части больных такой реакции не возни­ кает, что обычно удлиняет продолжительность обострения. Ятроген ные воздействия, направленые на снятие саногенирующего локаль­ ного мышечного гипертонуса, также могут неблагоприятно сказы­ ваться на течении процесса.

Правда, как и при мышечно-дистонических синдромах, саноге нирующий мышечный гипертонус может осложняться за счет компрес­ сии невральных рецепторов. При развитии такого осложнения боль становится постоянной, иногда глубинной, мозжащей.

Участок дистрофии замещается репарациями, которые могут быть полными и неполными. При развитии полных репараций больного в бывшем участке дистрофии ничего не беспокоит. При возникнове­ нии неполных репараций, то есть фиброзной ткани, возможно появ­ ление локальных или распространенных осложнений. Диагностиро­ вать наличие фиброза в участке дистрофии довольно легко при паль­ пации, когда определяются очаги плотной консистенции, не исчезающие и не уменьшающиеся при разминании.

При появлении локальных осложнений неполных репараций в очаге дистрофии у больных определяются следующие признаки:

— боли становятся постоянными, глубинными, грызущими, усили­ вающимися при изменении метеоусловий, ночью, при эмоциональ­ ных нагрузках;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — боли иррадиируют в различные участки опорно-двигательного аппарата;

— при пальпации участков дистрофии возникает иррадиация боли;

— значительно снижается мышечная сила.

При развитии распространенных осложнений неполных репара­ ций к вышеперечисленным признакам присоединяются симптомы за счет компрессии сосудисто-нервных образований.

4.2.2.2.1. Неосложненная нейродистрофия Для неосложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— выраженные, ноющие, мозжащие и грызущие боли, усиливаю­ щиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое, при действии тепла;

— при пальпации определяется болезненность зоны дистрофии, чаще всего с локальным повышением мышечного тонуса;

— отсутствие иррадиирующих болей;

— тест на активное сокращение отрицателен, а на растяжение — положителен;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.2. Осложненная нейродистрофия Для осложненной нейродистрофии характерно наличие следую­ щих признаков:

— грызущие, постоянные боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при нагрузках и разминании очага поражения, умень­ шающиеся в покое;

— болезненность очага поражения с иррадиацией болей в другие области при пальпации с повышением тонуса мышц вокруг очага поражения;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— вегетативно-ирритативный квадрантный синдром.

4.2.2.2.3. Неосложненный миофиброз Для больных с неосложненным миофиброзом характерны следую­ щие признаки:

— постоянные умеренно выраженные ноющие боли, усиливающиеся при нагрузках и уменьшающиеся в покое;

— пальпаторно в пораженной мышце определяются участки плотной консистенции с четкими границами, малоболезненные;

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il — положительный тест на растяжение мышцы и отрицательный — на сокращение;

— вибрационная чувствительность повышена;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром.

4.2.2.2.4. Осложненный миофиброз Для осложненного миофиброза характерны следующие признаки:

— - постоянные глубинные, грызущие боли, иррадиирующие в другие области, усиливающиеся при статических нагрузках, при изменении метеоусловий и действии тепла, уменьшающиеся при движении ногой, в покое;

пальпаторно определяются очаги поражения плотной консистен­ ции, болезненные, с иррадиацией болей в другие области;

— положительные тесты на активное сокращение и растяжение мышцы;

— квадрантный вегетативно-ирритативный синдром;

— изменена вибрационная чувствительность.

4.2.2.2.5. Клиника различных мышечнодистрофических синдромов 4.2.2.2.5.1. Супраскапальгия Для данного синдрома характерны следующие особенности:

— локализация болей, явлений дискомфорта преимущественно в об­ ласти надплечья;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейных или верхнегрудных ПДС;

— снижение мышечной силы наблюдается в основном со стороны мышц разгибателей и ротаторов шейного отдела позвоночника;

— ограничение объема движений в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, а также в клавикулярно-акромиальном сочленении;

— локализация дистрофических изменений в основном в трапецие­ видной, поднимающей лопатку, надостной и подостной мышцах;

— определяется верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— при развитии локальных осложнений вследствие мышечно-тони ческих реакций или избыточных фиброзных образований боли часто иррадиируют в затылок, что требует проведения дифференциаль­ ной диагностики с синдромом позвоночной артерии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.2. Брахиальгия При брахиальгическом нейродистрофическом синдроме выяв­ ляются следующие признаки:

— боли локализуются в области руки;

— вертебральный синдром обычно вызван патологией шейного или верхнегрудного отделов позвоночника;

— снижение мышечной силы наблюдается в различных пораженных мышцах руки;

— ограничение объема движений как в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, так и в области плечевого, локтевого и лучеза пястного суставов;

— дистрофические изменения локализуются в мышцах плеча или предплечья;

— верхнеквадрантный вегетативно-ирритативный синдром на стороне поражения;

— часто развиваются распространенные осложнения нейродистро фий в виде различных верхних невропатий. * 4.2.2.2.5.3. Пектальгический синдром Дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позво­ ночника часто приводят к неиродистрофическому поражению грудных мышц. Нередко при левосторонней локализации процесса ошибочно диагностируется заболевание сердца, так как болевой феномен при пектальгическом синдроме имеет некоторое сходство с болями при патологии сердца.

В зависимости от уровня поражения ПДС выделяют несколько кли­ нических вариантов пектальгического синдрома. При шейном варианте в нейродистрофический процесс вовлекаются преимущественно верх­ няя порция большой грудной мышцы, трапециевидная, надостная;

при грудном — нижняя порция большой грудной мышцы, подлопа­ точная, ромбовидная и переднезубчатая;

а при смешанном — про­ цесс диффузен и обычно распространяется на все указанные выше мышцы. Клиническая картина синдрома складывается из вертебраль ных и экстравертебральных нарушений. Боли по передней поверхности грудной клетки — тупые, ноющие, длительные, усиливающиеся при движениях рукой, при поворотах туловища. На них влияет прием нитроглицерина (при вовлечении в процесс симпатических волокон могут ощущаться загрудиные боли). Болезненные триггерные точки обнаруживаются в толще, а также в месте начала и прикрепления груд­ ных и других мышц. При локализации миофасциальных нарушений в малой грудной мышце возможна странгуляция плечевого сплетения, подключичной артерии и вены. В этом случае, кроме болей в области передней грудной стенки, больных будут беспокоить различные бра хиальгические симптомы (боли, парестезии, и т.д.).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.2.2.5.4. Абдоминальгический синдром Вертеброгенный абдоминальгический синдром характеризуется на­ личием очагов неиродистрофического поражения в мышцах передней брюшной стенки и возникает у больных с патологией нижнегруд­ ного и поясничного отделов позвоночника. Различают три клиничес­ ких варианта абдоминальгии: грудной, поясничный и пояснично грудной. При грудном варианте больных беспокоят боли в верхних и средних отделах передней брюшной стенки. Миофасциальные кур­ ковые точки определяются в прямых и наружных косых мышцах жи­ вота, преимущественно на уровне эпи- и мезогастрия. При пояснич­ ном варианте жалобы сводятся к болям в нижней половине живота.

Экстравертебральные нейродистрофические проявления локализуются в подвздошно-паховой, надлобковой, околопупочной областях. Боль­ ных с пояснично-грудным вариантом беспокоят диффузные, разлитые боли в различных областях передней брюшной стенки и часто не­ резко выраженные вегетативные нарушения (тошнота, нарушения мо­ чеиспускания, стула и т.д.). Висцеральные проявления обусловлены вертебро-висцеральными и моторно-висцеральными реакциями. Тече­ ние этого варианта абдоминальгии характеризуется более частыми и длительными обострениями по сравнению с грудным и пояснич­ ным вариантом. Локальные мышечные гипертонусы и зоны нейро миодистрофии, как правило, множественны и обнаруживаются в раз­ личных участках мышц брюшного пресса. Наиболее болезненные участки уплотнений локализуются в прямых мышцах живота: в верх­ ней порции (особенно у внутренней трети реберной дуги), у пупка и в месте прикрепления мышц к лобковому гребню. Зоны нейромио дистрофии обычно располагаются симметрично, хотя клинические проявления больше выражены с одной стороны. Поражение косых мышц живота бывает преимущественно односторонним, чаще справа.

При вовлечении в процесс периферических невральных структур вы­ являются гипестезия пупочной, боковой или подвздошно-паховой об­ ластей, а также изменения брюшных рефлексов. При этом тонус и сила брюшных мышц снижены.

4.2.2.2.5.5. Сидром мышц тазового дна (кокцигодиния) Помимо вертебрального очага поражения в возникновении мио дистрофических изменений мышц тазового дна важная роль принад­ лежит патологической импульсации из пораженных органов таза. Боль­ ных беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, заднюю или внутрен­ нюю поверхность бедра. Неприятные ощущения усиливаются в связи со стато-динамическими воздействиями, охлаждением, обострениями заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вста­ вания, в предменструальный и менструальный периоды. При объек Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тивном обследовании усиление болей вызывает смещение копчика при механическом давлении на него. Для диагностики, кроме обычной пальпации, используется перректальное исследование. При этом опре­ деляется напряжение и болезненность мышц и связок тазового дна (копчиковой, внутренней запирательной, поднимающей анус и др.), а также флексия и абдукция копчика. В связи с особенностями ло­ кализации болевых ощущений больные нередко проходят длитель­ ное, многократное лечение у терапевтов, гинекологов, урологов, прок­ тологов и т.д. по поводу якобы имеющихся у них заболеваний орга­ нов таза.

4.2.2.2.5.6. Глютальгия Довольно часто нейродистрофический синдром локализуется в ягодичных мышцах. Известно, что указанным мышцам принадлежит значительная роль в формировании нового двигательного стереотипа у больных остеохондрозом позвоночника. Поэтому возникновение патологии в ягодичных мышцах останавливает дальнейшее эволю­ ционирование двигательного стереотипа, что приводит к увеличению продолжительности обострений. В связи с этим следует выделять глютальгический синдром. Для локализации нейродистрофического процесса в ягодичных мышцах характерны следующие особенности:

— локализация болей, помимо пораженного отдела позвоночника, в ягодице;

— вертебральный синдром чаще всего обусловлен патологией пояс­ ничного или нижнегрудных ПДС;

— ограничение движений, помимо пораженного отдела позвоночника, выявляется в тазобедренном суставе и в области крестцово-подвздош ного сочленения;

— снижение мышечной силы выявляется со стороны ягодичных мышц;

— дистрофический процесс локализуется преимущественно в боль­ шой и средней ягодичных мышцах;

— диагностируется нижнеквадрантный вегетативно-ирритативный син­ дром;

— осложнения чаще всего бывают локальными или распространен­ ными в виде седалищной, нижнеягодичной, половой и заднебедрен ной невропатий.

4.2.2.2.5.7. Нейродистрофическая форма люмбоишиальгии Данный синдром обычно является исходом мышечно-тонической или нейрососудистой форм люмбоишиальгии. Известно, что деком­ пенсация микроциркуляторных процессов быстрее развивается в тех мышцах, которые испытывают перегрузки. Последние могут быть обус Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 19. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Ls (пораженная нога является опорной):

а. общий вид;

б. схематичное изображение;

в. схема мышц.

Пока имеются корешковые симптомы поражения, выраженная бо­ лезненность, то есть низкие показатели тензоальгиметрии выявляют­ ся в латеральных отделах голени и медиальных отделах бедра. Через две недели после начала регресса явлений корешковых изменений тензоальгиметрические показатели в указанных отделах возрастают и уменьшаются в медиальных отделах голени и латеральных отделах бедра.

Все изложенное позволяет считать, что у больных с корешковым синдромом L5 вначале викарно перегружаются интактные прони рующие мышцы стопы и аддукторы бедра. По мере восстановления функции пораженного корешка включаются (и соответственно пора­ жаются) ранее «выключенные» мышцы, которые в свою очередь подвергаются перегрузкам.

У больных с явлениями двигательного выпадения при поражении корешка S1 на фоне болей соответствующей локализации возникают боли в области медиальной поверхности голени и латеральной поверх­ ности бедра (больше впереди, чем была локализация боли в дерма Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 20. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешка Si (пораженная нога является опорной).

томе). В начальный период боли и мышечные поражения локали­ зуются в супинаторах стопы, а вскоре — и в абдукторах бедра.

Походка с наружной ротацией и отведением ноги, а в последую­ щем, по мере регресса симптоматики корешковой компрессии, с внут­ ренней ротацией и приведением ноги. Если вначале носок отведен кна­ ружи, то в последующем, по мере восстановления функции корешка, ротируется внутрь.

Довольно часто у больных с мышечно-тонической и нейродистро фической формами люмбоишиальгии имеет место сочетание посту­ ральных и викарных перегрузок. Локализация мышечных поражений при этом зависит от вида деформации и патологии корешка.

Данные о поражении мышечных групп у больных с мышечно-то­ нической и нейродистрофической формами люмбоишиальгии при со­ четании викарных (патология корешка L5) и различных постуральных перегрузок приведены в табл. 4.2.

Симптоматика прогрессирует снизу вверх, а затем регрессирует сверху вниз. Клинические проявления люмбоишиальгии наиболее Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 21. Локализация мышечно-тонических или нейродистрофических нарушений в мышцах ноги при поражении корешков Si и Ls одновременно (пораженная нога является опорной).

выражены в мышцах голени (и в меньшей степени в мышцах бедра).

Динамика тензоальгиметрических показателей ничем не отличается от соответствующих показателей у больных с люмбоишиальгией вслед­ ствие викарных перегрузок при явлениях патологии корешка L5 и тем видом позных перегрузок, с которыми они сочетаются. Наиболее неблагоприятны те сочетания викарных вариантов со сколиотической деформацией, при которых тело наклонено в сторону больной ноги.

При таком варианте практически во фронтальной плоскости не ос­ тается мышц, которые не подвергались бы перегрузкам. В этих усло­ виях заболевание становится длительным (свыше 88±4,1 дней), интен­ сивность боли достигает 2,7 ±0,2 балла. При наклоне тела в сторону здоровой ноги длительность периода обострения составляет 68,4 ±5, дня, а интенсивность боли 1,9±0,1 балла.

Сведения о поражении мышечных групп у больных с мышечно тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии при сочетании викарных (патология корешка S1) и различных постураль ных перегрузок приведены в табл. 4.3.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Ls с постуральными перегрузками Таблица 4. Преимущественная локализация мышечных поражений в ногах у больных с мышечно-тонической и неиродистрофическои формами люмбоишиальгии в зависимости от сочетания патологии корешка Si с постуральными перегрузками Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3. Образование небольших компактных краевых разрастаний («ос­ теофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разраста­ ния при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгено­ граммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади.

4. Образование краевого склероза на границе с пораженным дис­ ком выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплот­ нений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Приле­ жащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.

5.. Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков. Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестрой­ кой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позво­ нок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему. Для выяв­ ления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания. Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу). На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы сустав­ ного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышеле­ жащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков пред­ ставляется здесь, не сплошной, а ступенчатой. Возможны и боковые смещения, обнаруживаемые на передне-задних рентгенограммах. Сме­ щения позвонков при остеохондрозе рассматриваются как ложные, так как они происходят в условиях целостности суставных отростков:

смещение в области сустава происходит за счет «разболтанности» его капсулы, увеличения суставной щели и нарушения нормального рас­ положения суставных щелей.

Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновиди мых костных образований. Сам же диск рентгеноневидим и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвен­ ным, а прямым признакам. Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.

Другую рентгенологическую картину представляют собой так на­ зываемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), располо­ женные в ткани выше- или нижележащего тела позвонка. Спондило графически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдав лений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).

Диагноз остеохондроза ставится на основании наличия несколь­ ких перечисленных выше признаков. В клинике для комплексной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il оценки выявленных рентгенографических изменений целесообразно использовать следующие критерии.

1. Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артро­ за и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогно мичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных.отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

2. Критерии, отражающие нарушение двигательной функции по­ звоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточ­ няются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких Сегментов.

Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших слу­ чаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель.

Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с приз­ наками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза мо­ жет быть рекомендована классификация Зекера. I стадия ( + ) — не­ значительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.

II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрям­ ление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выражен­ ные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе. III степень ( + + + ) — выраженные из­ менения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонко­ вых отверстий. IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоноч­ ного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сто­ рону позвоночного канала.

Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рент­ генологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симпто­ мов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.

По нашему мнению, такое положение обусловлено тем, что изу­ чение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологичес ких изменений к клиническим. Первоначально Шморль дал морфо­ логические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях кли­ нические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание полу­ чило название по конечной стадии приспособительно-репаративнои реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il то есть «окостенение» хряща. Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окосте­ нения» и пытались выявить исследователи. В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саноге нетических репаративных реакций организма.

5.1.1. Компьютерная томография Новым методом, позволяющим получить информацию о состоянии позвоночника, является компьютерная томография. Компьютерная томография — это рентгеновский неинвазивный метод обследования, основанный на измерении показателей положения рентгеновских лу­ чей, которое преобразуется с помощью ЭВМ и дает возможность по­ лучить изображение исследуемого объекта на дисплее. Исследуемый орган находится между излучателем и приемным устройством, и вся сис­ тема делает оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рентгеновских лучей на всех стадиях вращения. В результате на срезе достаточно четко просматриваются тела позвонков, мягкие ткани, межпозвонковые диски, связки, сосуды. С помощью компьютерной томографии удается не только определить характер и распространен­ ность поражения позвоночника, но и распознать его на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методов. Вместе с тем в литературе пока отсутствует систематиза­ ция многочисленных компьютерно-томографических признаков, встре­ чающихся при остеохондрозе, а также сравнительный анализ инфор­ мативности традиционных методик диагностики этого заболевания и данных компьютерной томографии.

По данным А. Н. Кишковского с соавт., грыжи диска на компью­ терных томограммах представлены узкой мягкотканнои полоской, по окружности или на ограниченном участке выходящей за пределы контура замыкательной пластинки позвонка. На компьютерных то­ мограммах отчетливо видны асимметрии увеличения диаметра диска, разрывы контуров, сужение межпозвонковых отверстий, и сдавление нервных корешков, деформация дурального мешка спинного мозга, уменьшение объема эпидурального жира. У больных с дистрофичес­ кими заболеваниями дисков, с их травматическими повреждениями, спондилоартрозом часто выявляется так называемый «вакуум-фено­ мен» — скопление газа в зоне студенистого ядра или по периферии диска, который высвобождается из интерстициальной жидкости при изменении гидростатического давления в пораженном межпозвоноч­ ном диске.

По данным Н. Н. Яхно с соавт., у всех больных с радикулярными повреждениями компьютерная томография поясничного отдела об­ наружила пролапсы дисков различной степени выраженности. Наи­ более часто встречаются пролапсы средней величины, реже — незначи Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тельные (2 — 3 мм и больше) грыжи диска, выбухающие в по­ лость спиномозгового канала на 7 —9 мм. Более тяжелое клиническое течение наблюдается при медиальных и медиолатеральных грыжах диска. В целом выраженность пролапса соответствует выраженности клинических нарушений. Большое значение имеет также выражен­ ность реактивного воспаления в области пораженного диска с диффуз­ ным отеком тканей.

Таким образом, компьютерная томография является в настоящее время наиболее информативным методом распознавания вертеброген ных заболеваний нервной системы, превосходящим традиционные ме­ тоды исследования. Вместе с тем рентгенографическое исследование наиболее информативно при диагностике костных изменений в поз­ вонках. Такие изменения, как снижение высоты дисков, нестабиль­ ность сегментов, субхондральный склероз, краевые разрастания бо­ лее выражены на рентгенограммах, чем на компьютерных томограм­ мах, то есть оптимальным для диагностики поражения позвоночника является применение как компьютерной томографии, так и тради­ ционных методов исследования.

5.2. Магнитно-резонансная томография В последнее время большой вклад в решение диагностических и научно-исследовательских задач вносит новый метод, основанный на принципе ядерно-магнитного резонанса. В литературе, наряду с термином «ядерно-магнитный резонанс», все большее распростране­ ние получает термин «магнитно-резонансная томография», поскольку метод исследования неионизирующий, а слово «ядерный» может ассо­ циироваться с радиоактивностью.

В основе метода лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др.) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани. Эти сигналы регистри­ руются, обрабатываются компьютером и переводятся в изображение на экране. Жировая ткань на томограммах представляется белой, несколько темнее — головной, спинной мозг, паренхиматозные ор­ ганы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости и кальцификаты практически не дают сигнала и поэтому отображаются черным цве­ том. Методика проведения исследования такая же, как при компью­ терной томографии.

Используя этот метод можно получить анатомическое сечение человеческого тела в трех взаимно пересекающихся проекциях (ак­ сиальной, сагиттальной и фронтальной), без воздействия ионизирую­ щего излучения, что выгодно отличает данный метод от компьютер­ ной томографии, при которой больной получает значительную дозу рентгеновских лучей.

Обнадеживающие результаты получены при исследовании мето­ дом магнитно-резонансной томографии позвоночника. На срезах четко Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il определяется спинной мозг с высокой контрастностью между серым и белым веществом. Это объясняется тем, что серое вещество содер­ жит на 14% больше воды, чем белое. Четко выделяются межпозвон­ ковые диски, нервные корешки, сосуды. Отсутствие артефактов от костей и возможность прямого построения сагиттальных и фронталь­ ных сечений позволяют получить иногда лучшую информацию, чем при компьютерной томографии. Показана возможность использова­ ния этого метода для оценки кровотока, состояния крупных сосудов, дифференцирования нормальных и измененных тканей, а также ряда физико-химических свойств тканей. Отчетливость изображения анато­ мических образований в норме предполагает четкость картины патоло­ гических изменений при вертеброгенных заболеваниях нервной сис­ темы.

Клиническое применение метода магнитно-резонансной томогра­ фии только начинается, однако уже сейчас можно утверждать, что он найдет самое широкое применение в диагностике самых разных заболеваний органов и тканей человека, включая вертеброгенную патологию.

5.3. Электромиография Как любой инструментальный метод исследования, электромио­ графия (ЭМГ) в клинике вертеброгенных заболеваний нервной сис­ темы должна ответить на ряд вопросов.

Как известно, ЭМГ является адекватной и безопасной методикой исследования функционального состояния периферических нервов и мышц. Оценка же деятельности центрального нейрона проводится косвенным путем.

Сущность ЭМГ-исследования заключается в регистрации био­ потенциалов, которые генерируют нейроны передних рогов спинного мозга. Возникающие при этом потенциалы действия нервно-мышеч­ ного соединения (моторной бляшки) в последующем распространяю­ тся по иннервируемой мышце на определенном участке по всей двига­ тельной единице. Как следует из этого определения, биопотен­ циалы мышц можно регистрировать с довольно большого участка мышц: отводящий электрод будет регистрировать интерференцион­ ную (суммарную) активность множества двигательных единиц. Общая картина будет определена вероятностной суммацией амплитуд дея­ тельности близких и отдаленных электроактивных участков с различ­ ной возбудимостью. Обычно такая ЭМГ проводится накожными элек­ тродами со стандартными размерами (в диаметре 3 — 5 мм, меж­ электродное расстояние — 20 мм).

Другой способ заключается в локальном отведении биопотенциалов исследуемого участка мышцы, когда в области электрода оказывается часть двигательной единицы или смежные между ними участки. Осу­ ществляется такая запись с помощью игольчатых электродов. Меж 10-102669 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il электродное расстояние составляет 0,05—0,1 мм. Эти электроды пред­ варительно стерилизуются, затем погружаются (вкалываются) в ис­ следуемую ткань. Обычно игольчатая ЭМГ применяется для исследо­ вания глубоких мышц и для более точной характеристики биоэлек­ трических свойств мышц.

Для общеклинических исследований адаптировано значительное количество методических приемов по регистрации биопотенциалов мышц. Естественно, что многие из них, в силу особенностей изучае­ мого объекта, не могут быть использованы в клинике вертеброгенной патологии нервной системы.

Итак, наиболее часто проводится: 1) интерференционная ЭМГ с использованием поверхностных электродов;

2) локальная ЭМГ с по­ мощью игольчатых коаксиальных электродов;

3) стимуляционная ЭМГ. Последняя применяется для исследования скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, для изучения рефлекторного Н-ответа и антидромного М-ответа мотонейронов спинного мозга и для оценки нервно-мышечной передачи.

5.3.1. Интерференционная электромиография Этот вид ЭМГ позволяет решить следующие задачи.

1. Объективизация тонического и контрактурного напряжения поверхностных мышц позвоночника и конечностей. Применение функциональных проб (ипсилатеральное напряжение поясничных мно­ гораздельных мышц, сгибательное расслабление, так называемые сим­ птомы натяжения) позволяет придавать этому исследованию и экс­ пертное значение.

2. Оценка биоэлектрической активности мышц при ее активном сокращении. Наиболее ценно сопоставление суммарной амплитуды колебаний с механограммой мышечного сокращения. При этом хо­ рошо выявляется асимметрия активности различных мышечных групп.

Для решения этой задачи следует придавать особое значение точности наложения электродов на кожу, так как даже небольшое смещение от двигательных точек может значительно изменить суммарную ампли­ туду (особенно при повторных исследованиях).

3. Для оценки координационных отношений различных мышеч­ ных групп. Наиболее информативны показатели соотношения ампли­ туд мышц антагонистов (коэффициент реципрокности) и синергистов (коэффициент синергии). Для этих целей можно воспользоваться однократным измерением амплитуд при максимальных статических сокращениях мышц или же при динамической нагрузке с последую­ щим вычислением соответствующих показателей. Больному предла­ гается в быстром темпе совершить максимальные по объему движе­ ния. Эта функциональная проба отчетливо выявляет несостоятель­ ность координационных отношений при рефлекторных синдромах остеохондроза вне обострения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4. ЭМГ способствует топической диагностике при компрессион­ ных корешковых синдромах. Признаками поражения миотома счи­ тается изменение интерференционной активности, появление редкой ритмической активности, а также классических типов Па и Пб. Для выявления патологической активности Па и Пб типов на ЭМГ необ­ ходимо расслабление исследуемых мышц. Если это невозможно в си.%,у невротичноети исследуемого или при миоадаптивном генезе по­ ражения изучаемой мышцы, диагностическая ценность ЭМГ-иссле дования снижается.

5. Для исследования лабильности нейромоторной системы (см.

ниже).

5.3.2. Локальная электромиография Этот вид ЭМГ применяется в следующих целях.

1. Оценка состояния мышечного напряжения глубокой мускула­ туры, недоступной исследованию поверхностными электродами. Осо­ бую ценность ЭМГ представляет при изучении состояния глубоких мышц позвоночника, когда биоэлектрическая активность поверхно­ стной мускулатуры может -быть неизменной или функционально иной.

С помощью игольчатых электродов можно точно оценить степень функциональной активности таких мышц, как передняя лестничная, грушевидная, подвздошно-поясничная, нижняя косая головы, имеющих особое патогенетическое значение в происхождении мышечно-тони ческих синдромов вертеброгенной патологии нервной системы.

2. Качественная и количественная оценка локальных дистрофи­ ческих изменений мышц, то есть проявлений нейродистрофии. Вве­ дение электродов в эти участки сопровождается незатухающей био­ электрической активностью. В мышцах, содержащих такого рода ди­ строфически измененные участки, происходит нарастание активности при пассивном растяжении. ЭМГ идентификация дистрофических зон в мышцах имеет экспертное значение. Однако сама по себе ре­ гистрация биопотенциалов как таковых уступает по точности ста­ тически обработанной характеристике основных параметров деятель­ ности двигательной единицы. Наиболее информативным показателем является длительность потенциала, менее информативным — его ам­ плитуда. Очень важно сопоставление между степенью механической нагрузки и адекватностью электрической активности мышц. «Богатая» биоэлектрическая активность с пониженной амплитудой (суммарная при минимальной механической нагрузке) свидетельствует о преиму­ щественном страдании самой мышцы. Длительность потенциала в та­ ких случаях уменьшена на 50 —100%. При неврогенном поражении мышцы (компрессионно-корешковая патология) длительность потен­ циалов, как правило, значительно увеличивается (в 1,5 — 2 раза). При покое в мышце или же при легком синергическом напряжении ее обнаруживается спонтанная активность — так называемые потен 10* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il циалы денервации. Они полифазные, гигантские, с увеличенной ам­ плитудой. Во время напряжения мышц суммарная запись «бедная» (ритм частокола), отчетливо регистрируются в этой записи отдель­ ные потенциалы с высокой амплитудой, часто группирующиеся — редкая ритмическая активность.

При локальных миопатозах спектр ЭМГ имеет свои особенности:

одновременно сосуществуют укороченные (до 4 — 5 мс) и удлинен­ ные (до 10—12 мс) потенциалы. В норме длительность потенциалов скелетных мышц — 7 — 8 мс.

3. Игольчатые электроды можно использовать для отведения био­ потенциалов изучаемых мышц.

5.3.3. Стимуляционная электромиография 5.3.3.1. Оценка скорости проведения моторного импульса Такое измерение скорости проведения тестирующего импульса методически возможно в отношении срединного, локтевого, больше берцового и малоберцового нервов. С большими техническими труд­ ностями, порой не преодолеваемыми, приходится встречаться при ис­ следовании скорости проведения с помощью общепринятых методик исследования по крупным стволам (седалищный, лучевой).

Нейрография — регистрация ответа с использованием таких же электродов при раздражении ствола нерва игольчатыми электродами — является одной из точных методик. Она обеспечивает возможность измерения не только моторных, но и сенсорных импульсов.

Диагностическое топическое значение изменения скорости про­ ведения моторного (супрамаксимального) импульса невелико, так как в состав нерва входят волокна из нескольких корешков. Так, напри­ мер, в составе большеберцового нерва идут волокна из корешков L5 и Si, а в составе малоберцового — из L4 и L5. Значительно важнее не абсолютные изменения скорости, а качественные особенности от­ вета и количественная характеристика раздражающего стимула. При неполных поражениях нерва расширяется интервал силы раздражаю­ щего тока, вызывающего прирост ответа от начальных значений до максимальной величины. При этом меняется также картина ответа — он становится растянутым, полифазным, амплитуда уменьшается. Это происходит вследствие одновременного сосуществования волокон с нормальной («быстрые волокна») и со сниженной проводимостью («медленные волокна»). Динамика упомянутых показателей является объективной характеристикой стадии клинической картины кореш­ ковой патологии. При синдроме передней лестничной мышцы сни­ жение скорости проведения моторного импульса по локтевому нерву является важным дополнением к характерным вазомоторным нарушениям.

Регистрация афферентных импульсов и вычисление скорости их проведения сопряжено с рядом методических особенностей. Прежде Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il всего, наличием высокочувствительного усилителя с минималь­ ным внутренним шумом. Следующая особенность заключается в не­ обходимости наложения ответов на неподвижную фоторегистрирую щую бумагу. Вызвано это тем, что ответы, отводимые вилочковыми или игольчатыми электродами с нервов при нанесении афферентных раздражителей, малы по величине и почти соизмеримы с шумом уси­ лителя. При повторении афферентных сигналов и наложении отве­ тов создаются наилучшие условия для отчетливой регистрации ис­ комого ответа: шум прибора распределяется равномерно по всей за­ писи луча, а ответ со стабильным латентным временем четко вырисо­ вывается на этом фоне.

5.3.3.2. Исследование рефлекторного Н-ответа Как известно, Н-ответ (Н — от немецкого «Гофман» - автора, впервые описавшего методику) является электрическим аналогом ахиллова рефлекса, вызываемого раздражением афферентных волокон сухожилия в большеберцовом нерве. С этой точки зрения топическое значение Н-рефлекса невелико. Однако вследствие того, что можно избирательно тестировать указанной методикой состояние сегментар­ ного аппарата спинного мозга, она является ценным количествен­ ным показателем. Так, при грубой патологии сегмента исчезают Н-рефлекс и Т-рефлекс (ахиллов). При начальных проявлениях ре­ генеративных изменений значительно раньше появляется Н-рефлекс.

Как известно, механический компонент рефлекса (Т-рефлекс) и элек­ трический (Н-рефлекс) трудно сопоставимы и потому не пригодны для практических целей. Наиболее удобно сравнение амплитуд пря­ мого М-ответа и рефлекторного Н-ответа. Величина М-ответа всегда больше величины рефлекторного. Чем выше амплитуда Н-рефлекса, тем, следовательно, больше возбудимость мотонейронов спинного мозга и тем больше число мотонейронов участвует в реализации этого ответа. Количественное соотношение Амплитуда Н-рефлекса Амплитуда М-ответа является мерой возбудимости сегментарных структур. Этот показатель очень изменчив, но индивидуальные показатели являются довольно стабильными и динамичными по ходу течения заболевания.

Состояние тормозных механизмов сегментарного аппарата спин­ ного мозга можно тестировать низкочастотной стимуляцией, то есть нанесением раздражения большеберцового нерва с частотой I Гц. Это исследование находит ограниченное применение в клинической прак­ тике вследствие трудности трактовки получаемых показателей.

* Сама же по себе ЭМГ без исследования Н-рефлекса, как показано исследованиями в Казанском мединституте, при вертеброгенных заболеваниях говорит о глубине по­ ражения и мало пригодна для оценки динамики процесса по ходу лечения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Следует отметить, что возможность получения рефлекторного ответа только с сакральных сегментов спинного мозга является пре­ пятствием к широкому внедрению этой методики в практику. В настоящее время намечаются приемы исследования и других сегмен­ тов.

5.3.3.3. Исследование антидромного F-ответа F-ответ не имеет физиологического аналога, как Н-ответ. Заклю­ чается он в генерации импульса мотонейроном в ответ на антидром­ ное раздражение электрическим током значительной величины, когда Н-ответ уже подавлен. Отводится этот потенциал с мелких мышц стопы с помощью игольчатого электрода. Характеристика ответа — латентное время больше латентного времени Н-ответа (длиннее путь). Этот ответ непостоянен по амплитуде и по форме, полифазен, часто не вызывается.

Практическое значение исследования ответа в клинике вертебро генной патологии нервной системы до конца не установлено. Пред­ ставляется перспективным его сопоставление с электрофизиологичес­ кими показателями афферентации по системе большеберцовый-се далищный нерв, по которым осуществляется также и антидромный ответ.

5.4. Реография Нейро-сосудистая патология занимает одно из ведущих мест в клинических проявлениях вертеброгенных заболеваний нервной сис­ темы. При таких синдромах, как плечо —кисть, передней лестничной мышцы, синдром позвоночной артерии, сосудистая форма люмбои шиальгии и других, сосудистый компонент является основным факто­ ром как патогенеза, так и клиники заболевания. Своевременная диаг­ ностика нейро-сосудистых изменений и уточнение их характера дают ключ к целенаправленной терапии.

Наиболее простым и атравматичным методом в диагностике со­ судистых поражений является реографический. При исследовании со­ судов черепа и головного мозга данный метод носит название реоэнцефалографии, а при исследовании сосудов конечностей — реовазографии.

Реография — это запись изменяющейся величины электричес­ кого сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании по ним (через них) переменного электрического тока, слабого по силе, но высокого по частоте. Так как органы или участки тела обладают относительно стабильной величиной электропровод­ ности, то колебания электрического сопротивления обусловлены, в первую очередь, колебаниями движения крови, колебаниями крове Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il наполнения сосудов и скорости движения крови. Это происходит в результате способности артериальных сосудов расширяться под воз­ действием увеличивающейся массы крови и вновь сокращаться, воз­ вращаясь к исходному уровню.

Электрическое сопротивление ткани хотя и велико, но зависит от частоты пропускаемого тока. Таким образом преодолеваются труд­ ности исследования, связанные с большим сопротивлением ткани, путем увеличения частоты пропускаемого через ткани тока. При частоте тока 200 —300 кГц сопротивление ткани уменьшается в 1000 раз.

Кроме того, оно становится более стабильным и менее чувствитель­ ным к внешним влияниям. Слишком высокая частота приводит к рассеиванию тока и непроникновению его вглубь. Поэтому оптималь­ ной оказалась частота 60 — 80 кГц. На указанных частотах произво­ дятся самые устойчивые записи. Благодаря такому режиму стало воз­ можным измерение ничтожного сдвига сопротивления, связанного с колебаниями кровенаполнения. Эти изменения сопротивления состав­ ляют лишь 0,05% от общего измеряемого сопротивления. Измерение этих микроволновых колебаний регистрируют современные усили­ тели, которые составляют основу электроэнцефалографа или кардио­ графа.

Колебания электрического сопротивления, регистрируемые как реографические волны, подобно любым волновым колебаниям, имеют определенные параметры: период, амплитуду и форму (строение) волны. Эти параметры реографических волн служат выражением тех сложных процессов, которые обеспечивают появление переменной величины электрического сопротивления в тканях. Величина кровена­ полнения, скорость кровотока, характер их изменений после сокра­ щений сердца во многом зависят от состояния сосудистой стенки в данном ее участке — от ее эластичности, растяжимости, тонуса и т.д. Сосудистая стенка с хорошей эластичностью позволяет притек­ шей крови быстро и полностью раскрыть просвет сосуда, и наоборот:

приток крови в сосуд с ригидной стенкой удлинит процесс ее растя­ жения и т.п.

Период реографическои волны определяется частотой сердечных сокращений. На параметры кривой оказывают влияние изменения в артериальной системе. Изменение других жидких сред организма не оказывает существенного влияния на формирование реографическои кривой.

Таким образом, реографический метод дает косвенную информа­ цию о величине кровенаполнения сосуда, состоянии сосудистой стен­ ки, а также об относительной скорости кровотока.

Реографическая запись осуществляется после регистрации ка­ либровочного сигнала — соответствующей единицы измерения ка­ либрования сопротивления. Принятым является калибровочный сиг­ нал, равный 0,10 ом.

Реографическая волна состоит из более короткой по времени и, следовательно, более крутой части анакроты и длительной — ка Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il такроты. На последней обычно имеется дикротический зубец, обус­ ловленный обратным ходом крови при «захлопывании* аортального клапана. Параллельно реограмме записывается ЭКГ в любом отве­ дении.

В зависимости от амплитуды волны, длительности анакроты, вы­ раженности, количества и месторасположения дикротических зубцов различают пять типов реографических волн: нормальный, гиперто­ нический, гипотонический, дистонический, сочетающий гипертони­ ческий характер и высокую амплитуду.

Помимо качественной характеристики реографической волне дается и количественная характеристика.

1. Географический индекс (R1) — показатель, выражающий ин­ тенсивность кровенаполнения. Определяется отношением максималь­ ной амплитуды волны к калибровочному сигналу.

2. Коэффициент асимметрии определяется отношением разницы Ri одноименных бассейнов к меньшему.

3. Показатель тонуса определяется отношением амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде в процентах.

4. Время восходящей части кривой (время анакроты) определяется по изолинии от начала анакроты до проекции ее вершины.

5. Скорость распространения пульсовой волны определяется рас­ стоянием от начала желудочкового комплекса на ЭКГ до начала реографической волны.

Реоэнцефалография включает запись нескольких сосудистых бас­ сейнов головы. В зависимости от исследуемого бассейна на голову исследуемого накладываются свинцовые пластинчатые электроды (площадь 2 — 3 см2) в различных отведениях. Для регистрации кро­ венаполнения бассейна сонной артерии электроды накладываются фронто-мастоидально, для позвоночной артерии — окципито-мастои дально. При исследовании общей полушарной гемодинамики элек­ троды накладываются окципито-фронтально.

Для вертеброгенной патологии оценки описанных выше коли­ чественных и качественных показателей недостаточно для суждения об их отношении к шейному остеохондрозу. Здесь требуется спе­ циальные «цервикальные» тесты. Так, наряду с пробой с нитроглице­ рином скрытую патологию выявляет реоэнецефалографичеекая за­ пись при наклонах и поворотах головы. Дополнительную ценность представляет и регистрация реоэнцефалограмм сразу же после вибра­ ционного раздражения точки позвоночной артерии и зон нейро дистрофии.

Реовазография производится длинными плоскими свинцовыми электродами, которые оборачиваются вокруг конечности в исследуе­ мой зоне. Последняя, соответственно, находится между двумя электро­ дами. В зависимости от их расположения можно исследовать гемо­ динамику всей конечности или же ее части (бедро, голень, пред­ плечье и т.д.).

Амплитуда реографической волны при исследовании конечностей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ниже, чем при исследовании сосудов головы. Если у здорового чело­ века амплитуда реоэнцефалограммы превышает калибровочный сигнал в 0,1 Ом в 2—2,5 раза, то амплитуда реовазограммы равна калибро­ вочному сигналу или в 1,5 раза превышает его. При изучении гемо­ динамики рук следует пользоваться регистрацией реовазограмм как в покое, так и после различных функциональных проб. Можно полу­ чить характеристику вегетативных нейроваскулярных механизмов верхних квадрантов тела, учитывая общность периартериальной ин­ нервации магистральных артерий головы и рук при проведении функ­ циональных проб для головы и шеи. Патогенетическую значимость зон нейродистрофии уточняют обычно и с помощью вибрационного раздражения в течение 20 — 30 секунд частотой 12—14 Гц с последую­ щей реовазографической регистрацией.

Реовазография ног целесообразна до и после физических проб, в первую очередь, после вызывания симптома Ласега.

Запись реограмм осуществляется малогабаритным двух- или четы рехканальным реографом. Последний подает сигнал на регистрирую­ щий кардиограф или энцефалограф. Исследуемый и приборы (осо­ бенно реограф) находятся в экранированной кабине.

Реография в клинике вертеброгенной патологии нервной системы особенно информативна при нейро-васкулярных синдромах, напри­ мер, при синдроме позвоночной артерии. Диагностике помогает одно­ временная регистрация вертебробазилярной и плечевой гемодина­ мики. При синдроме позвоночной артерии имеет место изменение амплитуды и формы реоэнцефалограммы. Чаще эти изменения проис­ ходят по гипертоническому типу. Реоэнцефалография показывает асимметрию кровенаполнения, особенно усиливающуюся при функ­ циональных пробах с изменением положения шейного отдела позво­ ночника. Скрытую сосудистую патологию можно выявить, применяя вибрационное раздражение точки позвоночной артерии. При патоло­ гии данного сосуда и его симпатического сплетения в ответ на раздра­ жение происходит сдвиг кровенаполнения в бассейне пораженной артерии, тогда как на другой стороне и в руках они выражены значи­ тельно меньше. При интактной позвоночной артерии и симпатичес­ кого ее аппарата в соттветствующем бассейне сдвигов не наступает.

При вибрационном раздражении зон нейродистрофии позвоночная артерия также может реагировать спазмом, что будет отражаться на реографической кривой. Этот феномен говорит в пользу рефлек­ торного (в ответ на импульсы из зон нейродистрофии) ангиоспасти чеекого синдрома позвоночной артерии.

Реография позволяет проводить поуровневую диагностику шейного вертеброгенного процесса. Так, например, наличие изменений в со­ судах рук больше говорит о средне- и нижнешейной патологии, тогда как изменения на реоэнцефалограмме в покое чаще характерно для верхнешейного процесса. Следует иметь в виду, что при патологии чаще имеют место вазоспастические реакции.

Реовазография рук при синдроме передней лестничной и малой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il грудной мышц позволяет уточнить диагноз соответствующего синд­ рома. Так, при синдроме передней лестничной мышцы резкие сдвиги на реовазограмме руки происходят в момент напряжения мышцы при повороте головы в противоположную сторону, при синдроме малой грудной мышцы — в момент отведения руки кзади. Методика по­ зволяет следить за динамикой процесса по ходу лечения. То же касается и синдрома грушевидной мышцы и сосудистой формы люмбоишиальгии. При синдроме акропарестезии реографическое ис­ следование способствует уточнению характера сосудистых нарушений и, соответственно, коррекции лечебного процесса.

5.5. Термография Измерение температуры поверхности человеческого тела приме­ няется в медицине с древнейших времен. В результате эволюции этого диагностического приема и совершенствования возможностей его технической реализации создано множество контактных методов регистрации температуры тела. Они обладают высокой точностью, но для большинства областей современной медицины недостаточно регистрации точечной температуры, так как это не позволяет создать целостную температурную картину интересующего участка организма.

Создание дистанционной инфракрасной термографии, разработка соответствующей высокочувствительной аппаратуры значительно рас­ ширили возможности клинической термодиагностики. Современные тепловизоры работают по принципу инфракрасной сканирующей радиометрии. Они совершенно безвредны для больного и персонала, не имеют противопоказаний, позволяют быстро получить наглядную и доступную информацию. Термография основана на улавливании на расстоянии инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, превращении их в электрические сигналы с последующим изобра­ жением на телеэкране или на специальной фотобумаге. Эти изобра­ жения представляют собой температурный рельеф поверхности тела, зависящей от физиологических и патологических процессов, проте­ кающих в органах и тканях человека.

Более прогрессивным техническим решением является параллель­ ная регистрация термограмм на видеомагнитофоне и в памяти ком­ пьютера. Благодаря этому становится возможным параллельная ви­ зуальная и математическая оценка термограмм.

Большое внимание в последние годы уделяется применению тер­ мографии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В норме для области шеи и спины характерна общая равномерная диффузная светимость, в ряде случаев с зонами повышенной светимости (зона гипертермии) на участках между лопатками, в области поясницы и в сравнительно узкой зоне всего позвоночника. В целом для термо­ граммы тела здоровых людей характерно симметричное распределе­ ние светимости кожного покрова относительно средней линии. На Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il рушение этой симметрии и появление специфических по форме и отличающихся по яркости участков-зон указывает на наличие патоло­ гического процесса. При грыжах диска выявляется очаг гипертермии в проекции места расположения пораженного диска: при боковой грыже — асимметричное, при срединной — паравертебрально в виде вертикального тяжа. Иногда имеется легкая перифокальная гипотер­ мия. При патологии корешков определяются термографические приз­ наки в зоне, более или менее совпадающей с заинтересованным дер матомом. Наиболее выраженные изменения температуры кожных по­ кровов наступают при вегетативно-ирритативных синдромах и сосу­ дистых процессах, поэтому этот метод широко применяется в диаг­ ностике венозных и артериальных нарушений кровообращения, выз­ ванных изменениями в позвоночнике.

Таким образом, термография при вертеброгенных заболеваниях нервной системы является объективным методом диагностики, кото­ рый в сочетании с другими методами позволяет диагностировать па­ тологический процесс.

5.6. Электроэнцефалография В тех случаях, когда заинтересованность позвоночных артерий не приводит к тяжелой, клинически проявляющейся ишемии мозга с грубыми деструктивными изменениями мозговой ткани, изменения на ЭЭГ, как правило, отсутствуют или носят пограничный с нор­ мой характер. Могут регистрироваться дезорганизованный альфаритм, увеличение количества быстрых волн, могут быть и медленные коле­ бания, но их количество и амплитуда сохраняются в пределах нор­ мальных вариаций. При диециркуляторных расстройствах в вертебро базилярном русле могут наблюдаться явления десинхронизации и уп­ лотнения электроэнцефалограмм. При более грубых поражениях в этом бассейне, как правило, отмечаются диффузные изменения биоэлектри­ ческой активности мозга в виде отсутствия или плохой выраженности основного ритма, усиления быстрой активности с преобладанием низ­ ких частот, доминирования во всех областях нерегулярной, низко­ амплитудной медленной активности преимущественно тета-диапазона.

На этом фоне может регистрироваться пароксизмальная активность, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов мозгового ствола, особенно при вовлечении в процессе мезодиэнцефальных структур.

Большинство авторов считают целесообразным проводить электро­ энцефалографическое обследование у больных с поражением шейного отдела позвоночника с применением специальных функциональных проб, таких как поворот головы и разгибание шеи. При применении этих проб на электроэнцефалограмме могут появиться изменения, которые в состоянии покоя были нечеткими. Это наиболее характерно для больных с остеофитами в области унковертебральных сочле­ нений.

I Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 6. ГОРМОНАЛЬНАЯ СПОНДИЛОДИСТРОФИЯ Из вертеброгенных заболеваний нервной системы наименее изу­ чена гормональная спондилодистрофия. Учитывая ее большую рас­ пространенность и дефицит литературы, мы посвятили ей отдельную главу. Гормональная спондилопатия;

постклимактерический остео пороз;

климактерическая спондилопатия;

гормональный остеопороз;

дисгормональная вертебральная декальцификация — все это названия одного и того же заболевания. Такая терминологическая «пестрота» указывает на то, что заболевание неоднократно привлекало внимание исследователей-рентгенологов, биохимиков, неврологов и изучалось в различных аспектах. Мы будем пользоваться термином «гормональ­ ная спондилодистрофия», так как он, по сравнению с другими, несет в себе максимальную информацию о заболевании, поскольку содер­ жит указание на локализацию процесса в позвоночнике, дистрофи­ ческий характер морфологических изменений костной ткани и участие эндокринной системы. Сущность заболевания заключается в том, что в результате нарушения метаболизма в костной ткани происходит на­ рушение архитектоники кости (в частности, позвонков). Под дей­ ствием гравитационных сил, а также силы тяги окружающих мышц наблюдается изменение формы тел позвонков, что оказывает воздей­ ствие на нервные и сосудистые образования позвоночного столба и, в свою очередь, приводит к характерной неврологической симптома­ тике. Конечно же, ясно, что дистрофический процесс затрагивает всю костную систему, но преимущественно выражен в позвоночнике.

6.1. Этиопатогенез Химический состав живой кости, по данным А. В. Краева (1978), представляется следующим образом: вода — 50%, жир — 15,75%, оссеин — 12,4%, неорганические вещества (в основном соли кальция) — 21,85%. Если же взять только костную ткань, то там содержание оссеина и минеральных солей будет соответственно 1/2 и 2/3. Кост­ ная ткань относится к соединительной ткани. В ней различают три вида клеток: остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Остеобласты — клетки-созидатели. Они вырабатывают основное промежуточное вещество белковой природы (оссеин) и осаждают минеральные соли. Оссеин обусловливает эластичность кости, а ми­ неральные соли — ее твердость. Сочетание в кости двух этих качеств придает ей характерную крепость и упругость. В юношеском возрасте Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в кости очень много остеобластов, особенно в области эпифизарного хряща. Благодаря их деятельности происходит быстрый рост костей в молодом организме, В зрелом возрасте остеобласты встречаются преимущественно в участках регенерации, там, где нужно воспол­ нить целостность кости (трещины, переломы).

Остеоциты — основные клетки, составляющие костную ткань. В количественном отношении они значительно превосходят остальные.

Остеоцит можно назвать «высшим остеобластом», который в процессе своей жизнедеятельности оказался замурованным в ячейке, образо­ ванной основным межуточным веществом, и перестал функциониро­ вать.

Остеокласты — клетки-разрушители. Обладают способностью вы­ делять ферменты, растворяющие белковые и минеральные компоненты костной ткани. Их количество в кости увеличивается с возрастом.

Таким образом, наличие всех трех видов клеток в костной ткани обеспечивает стабильность обмена кости, а их различное соотноше­ ние в разные возрастные периоды определяет преобладание про­ цессов построения или распада костной ткани как физиологического явления.

Костные клетки и промежуточное вещество располагаются кон­ центрически вокруг канала, внутри которого проходят кровеносные сосуды и нервы, образуя остеон. Остеон — основная структурная единица кости. Остеоны располагаются на некотором отдалении друг от друга, а промежутки между ними заполнены циркулярными пластинами межуточного вещества. Расположение остеонов соответ­ ствует функциональной нагрузке на данную кость.

Из остеонов состоят более крупные структурные элементы кости — костные балки. От плотности залегания балок зависит структура кости. При рыхлом расположении костных балок образуется губча­ тое вещество кости, а при плотном расположении — компактное ве­ щество. Костные балки также расположены упорядочено в соответст­ вии с нагрузкой.

Кость как орган активно участвует в обмене веществ, постоянно находится под влиянием нервной системы, гормональной деятель­ ности организма, условий питания, степени физической нагрузки.

Поэтому кость — весьма динамичная структура, способная очень быстро перестраиваться под влиянием внешних и внутренних фак­ торов.

Гормональная спондилодистрофия — термин собирательный. Он объединяет группу заболеваний, в основе которых лежат нарушения гормональной деятельности организма, приводящие к развитию остео пороза. Остеопороз — это уменьшение в единице белковых и мине­ ральных компонентов, приводящее к снижению плотности кости (Hollo, 1973). Уменьшение плотности кости происходит с сохране­ нием нормального соотношения между минеральным и органическим веществом, чем отличается от остеомаляции, когда наблюдается только деминерализация. Начиная с 40-летнего возраста происходит умень Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шение количества костной ткани. Это остеопороз физиологический.

Если же уменьшение костной ткани несоразмерно возрасту больного, говорят о патологическом остеопорозе. Остеопороз характерен для всей костной ткани организма, но сильней всего бывает выражен в местах, подверженных максимальной физической нагрузке. Поэтому в позвонках процесс развивается раньше и бывает более выражен, чем в других костях скелета. Данная патология чаще встречается у жен­ щин в возрасте после 40 лет, что по времени совпадает с угасанием деятельности половых желез. Этот момент нашел отражение в неко­ торых из названий, которые были приведены выше.

Надо отметить, что до сих пор не существует единой четкой теории возникновения гормональной спондилодистрофии. Разные ис­ следователи во главу угла ставят различные факторы, приводящие, по их мнению, к развитию остеопороза. Приведем основные поло­ жения, этих теорий.

Эндокринная теория Albright (1948): после менопаузы в орга­ низме снижается количество половых гормонов анаболического дей­ ствия. Количество же гормонов катаболического действия остается неизменным. Этот дисбаланс приводит к нарушению нормального обмена веществ кости. В первую очередь страдает белковый обмен.

В результате возникает дефицит белкового матрикса (оссеина). Ми­ неральным солям негде откладываться и удерживаться, и это приво­ дит к'развитию остеопороза.

Теория кальциевого дефицита Nordin (1961). В норме, если в ор­ ганизм поступает недостаточное количество кальция, уменьшается его выделение с мочей. Но при наличии дефицита азота организм не может приспособиться к недостаточному поступлению кальция и вы­ водит его с мочей по-прежнему в больших количествах.

Таким образом, остеопороз развивается в результате «неумения», организма перестроиться, приспособиться к новым условиям.

Выдвигаются два возможных варианта нарушения кальциевого об­ мена.

1) Достаточное количество кальция в пище, но плохая его резор­ бция в организме.

2) Достаточное количество в пище и хорошая резорбция каль­ ция, но плохая его утилизация.

М. Г. Привес в своей алиментарной теории, основным моментом развития остеопороза считает недостаточное поступление с пищей белка и минеральных веществ.

Существует мнение, что к остеопорозу может привести любое тяжелое и длительное заболевание организма, так как в этом слу­ чае налицо преобладание катаболизма.

С нарушениями эндокринной системы в период климакса связы­ вают развитие остеопороза (Hollo, 1972). Считают, что остеопороз в период менопаузы развивается у женщин, надпочечники которых выделяют недостаточное количество андрогенов (а функция яични­ ков, вырабатывающих эстрогены, выпадает), что ведет к снижению Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il биологической активности гормона щитовидной железы — кальци тонина. Кальцитонин же, обладая тропизмом к костной ткани, сни­ жает уровень кальция и фосфора в плазме кроси и блокирует резор­ бцию кости. В этих условиях «беззащитности» костной ткани любой фактор (стресс, недостаточное питание, болезнь) может вызвать ос теопороз.

Имеются работы, указывающие на непосредственное участие в обменных процессах костной ткани витаминов, в частности, рети­ нола, аскорбиновой кислоты, кальциферола, токоферола. Из этого де­ лается вывод, что недостаточное поступление этих витаминов также может нарушить обмен веществ в костной ткани и, как следствие, привести к оетеопорозу.

Авторы всех приведенных теорий подтверждают их эксперимен­ тальными исследованиями. Все эти работы являются большим вкладом в изучение вопроса гормональной спондилодистрофии. Однако все они имеют спорные места и не выдерживают критики по отдельным вопросам. Также терпят неудачу попытки объяснить происхождение заболевания с позиций какой-либо одной из теорий. В последние годы большинством авторов выдвигается тезис о полиэтиологичности дан­ ной болезни. Вероятно, это так и есть, и в каждом конкретном слу­ чае заболевания необходимо выявить причину развития гормональной спондилодистрофии именно у данного больного. Это необходимо для проведения адекватного лечения.

6.2. Клиника Существует прямая зависимость между выраженностью дистро­ фических изменений в костной ткани и клиническими проявлениями.

В начале болезни не бывает симптоматики, которая бы беспокоила или настораживала больного и заставляла его обращаться к врачу.

Поэтому о времени начала заболевания можно судить лишь на осно­ вании анализа отдельных анамнестических сведений, сообщаемых па­ циентом. Больные вспоминают, что до момента появления болей на протяжении нескольких лет (обычно трех-пяти) они испытывали ранее не известные им ощущения. Как правило, это бывает чувство уста­ лости в спине, появляющееся во второй половине дня. Лицам, чья работа связана с длительными статическими нагрузками, приходится в течение рабочего дня несколько раз делать перерывы и отдыхать.

Боли — наиболее характерный и выраженный симптом гормо­ нальной спондилодистрофии. Они появляются тогда, когда в костях процесс остеопороза уже достиг известной степени. Боли возникают в позвоночнике, грудине, ключицах, костях таза и конечностей.

Больные определяют их как «ноющие, тянущие, жгучие». В области грудной клетки они нередко принимают опоясывающий характер.

Уменьшению или полному исчезновению болей способствует приня­ тие горизонтального положения или положения «сидя», прислонив Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шись спиной к спинке кресла и опершись руками о подлокотники.

Больные сами находят подобные антальгические позы и при беседе охотно делятся этими «открытиями».

Характерной особенностью болей является отсутствие их четкой локализации. Часто приходится слышать жалобы на боли во всей спине или на то, что «болит все тело».

При объективном осмотре нередко определяются различные де­ формации позвоночного столба. Чаще наблюдается усиление грудного кифоза или кифосколиоза грудного отдела позвоночника, реже — поясничного гиперлордоза. При пальпации болезненность выявляется в области костных структур — остистых и поперечных отростков, дуг и тел позвонков, грудине, ключицах. Иногда болезненны бывают ребра, крылья подвздошных костей таза и трубчатые кости конеч­ ностей (обычно в области диафизов). Характерно развитие патогени рующей миофиксации, причем в вовлеченных в процесс мышцах паль паторно можно определить очаги нейромиодистрофии. Из чувстви­ тельных расстройств преобладают корешковые синдромы с выражен­ ным склеротомным компонентом. Все больные жалуются на быструю утомляемость, слабость. К вечеру обычно такие больные чувствуют себя абсолютно разбитыми. Такие ежедневные ощущения на протя:

жении длительного периода, хронически-прогредиентный характер заболевания приводят в большинстве случаев к развитию неврасте­ нического синдрома.

6.3. Рентгенологическое исследование Основным диагностическим критерием остается рентгенологичес­ кое исследование. В зависимости от стадии процесса на рентгено­ грамме можно увидеть следующие характерные изменения. При лег­ кой степени остеопороза о наличии заболевания можно судить лишь по незначительному прогибанию замыкательных пластинок и усиле­ нию контуров тел позвонков. Часто эти изменения носят характер случайных находок при обследовании на предмет какой-либо другой патологии позвоночного столба, так как на этом этапе клинических проявлений может еще и не быть.

По мере усугубления процесса и снижения плотности костной ткани рентгенографическое изображение позвонков становится все более «прозрачным». При этом усиливается контраст между телом позвонка и его контуром. Создается впечатление, будто контуры об­ ведены толстым карандашом. Под давлением упругого диска может произойти нарушение целостности замыкательных пластин с образо­ ванием узлов Шморля. Диски имеют форму двояковыпуклой линзы, а тела позвонков, испытывая воздействие как со стороны дисков, так и мышц, вовлеченных в процесс миофиксации, могут принимать форму клина, «катушки», «рыбьих позвонков». За счет образования «клиньев» происходит усиление грудного кифоза, изменение осанки. Наблю Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il дается снижение высоты тел позвонков без увеличения их попереч­ ного размера — бревиспондилия. Реже бывает платиспондилия, когда наряду со снижением высоты тела происходит его расширение, позво­ нок как бы «раздавливается».

При длительно текущем, нелеченном заболевании можно1 об­ наружить компрессионные переломы, единичные или множественные.

6.4. Диагноз и дифференциальный диагноз Исследователи приводят разные результаты, полученные при прове­ дении лабораторных исследований, таких как определение содержа­ ния половых гормонов, гормонов щитовидной и паращитовидной же­ лез, исследование белковых фракций крови, содержание кальция и фосфора в крови. Выводы, полученные на основании этих результа­ тов, также весьма разнообразны в количественном и качественном аспектах, а зачастую содержат взаимоисключающие утверждения.

Поэтому из-за недостаточной изученности вопроса в настоящее время нельзя полагаться на данные лабораторных исследований и опираться на них при постановке диагноза. Для диагностики гормо­ нальной спондилодистрофии имеют значение следующие моменты:

1) пол и возраст (чаще болеют женщины в возрасте после 40 лет);

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.