WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Повышение квалификации массажистов - В. П. ВЕСЕЛОВСКИЙ РИГА 1991 Выездные курсы повышения квалификации массажистов Книга посвящена наиболее распространенной патологии — вертеброген ным заболеваниям

нервной системы. В ней изложен многолетний опыт автора и руководимого им коллектива по вопросам пато-, саногенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики вертеброневрологи­ ческих синдромов с учетом тех изменений во взглядах, которые произо­ шли за последнее время.

Особое внимание уделено таким методам мануальной терапии, как постизометрическая релаксация мышц, мобилизация и манипуляция, а также особенностям их применения у вертеброневрологических больных.

Монография рассчитана на неврологов, нейрохирургов, терапевтов, ревматологов, травматологов и ортопедов, рефлексотерапевтов, мануаль­ ных терапевтов и врачей других специальностей, которые в своей пов­ седневной деятельности сталкиваются с вертеброневрологическими боль­ ными.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ПР ЕДИСЛОВИЕ Среди пациентов невролога, терапевта, ревматолога, кардиолога, ортопеда часто встречаются больные с вертеброгенными заболева­ ниями нервной системы. В общей структуре заболеваемости с вре­ менной утратой трудоспособности на их долю приходится одно из первых мест. Поэтому лечение и профилактика обострений у верте броневрологических больных являются важной народохозяйственной задачей. Однако несмотря на то, что существуют высокоэффективные методы лечения данного контингента больных, использование их прак­ тическими врачами очень ограничено. Это обусловлено тем, что боль­ шинство врачей не знакомы в достаточной мере ни с клиникой, ни с диагностикой вертеброгенных заболеваний нервной системы.

Кроме того, в последнее время появились новые аспекты патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации указанных заболеваний, кото­ рые пока что не нашли отражения в соответствующих руковод­ ствах и учебниках.

Все вышеизложенное побудило написать монографию, посвящен­ ную вопросам практической вертеброневрологии с основами ма­ нуальной терапии. В ней изложен многолетний опыт автора и руко­ водимого им коллектива по вопросам клиники, диагностики и лече­ ния вертеброгенных заболеваний нервной системы. В литературе как зарубежной, так и отечественной была предпринята лишь одна попытка выпуска подобного издания — профессором Я. Ю. Попелян ским написано многотомное руководство по вертеброгенным забо­ леваниям нервной системы. Однако оно было издано малым тира­ жом свыше 10 лет назад, и, естественно, за это время многое изме­ нилось как во взглядах на этиологию и патогенез вертеброгенных заболеваний, так и в вопросах диагностики, лечения, профилактики и реабилитации данной группы больных. Восполнить указанный про­ бел призвана предлагаемая книга. Насколько это удалось — судить читателю.

При написании монографии автор использовал советы и консуль­ тации профессоров О. Г. Когана, А. В. Клименко, В. С. Гойденко, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il А. И. Федина, А. М. Прохорского, Д. Г. Германа, В. Н. Шеваго, доцен­ тов А. А. Лиева, Л. А. Кодыровой, А. Б. Ситтеля, И. Р. Шмидт.

Автор признателен за помощь, оказанную в подготовке моногра­ фии, проф. М.К.Михайлову, проф. И. А. Латфуллину, проф. В.'Ф. Бо­ гоявленскому, проф. И. Г. Низамову, проф. А. А. Скоромцу, проф.

Г. А. Иваничеву, доц. Е. С. Борисовой, доц. Вл. П. Веселовскому, доц.

В.П.Третьякову, доц. Р. У. Хабриеву, с.н.с. П.А.Ефимову, с.н.с.

А.П.Ладыгину, с.н.с. А. М. Таулуеву, с.н.с. Р. Т. Хафизову, асе. к.м.н.

Н.А.Наумовой, асе. к.м.н. А. Я. Попелянскому, асе. к.м.н. В.М.Ро­ мановой, асе. к.м.н» М.В.Тарасовой, к.м.н. В.П.Ильину, доц.

Р. Ш. Шакурову, научным сотрудникам Ю. Н. Максимову, Ю. Ю. Мак­ симову, В. Е. Петруву и Г. Г. Тесис, врачам И. Г. Качахидзе, А. Б. Ка­ дочникову, И. А. Кузнецову, И. А. Литвинову, О. А. Швайбович.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1. ПАТО- И САНОГЕНЕЗ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Вопросы пато- и саногенеза вертеброгенных заболеваний нервной системы аномалийной, травматической, онкологической и воспа­ лительной этиологии хорошо освещены в соответствующих руковод­ ствах. Дистрос^ческие же вертебральные поражения лучше всего рассматривать на примере остеохондроза позвоночника.

Патогенез и саногенез при остеохондрозе позвоночника, как, впрочем, и при любом хроническом заболевании, — две стороны од­ ного и того же процесса, которые взаимно переплетаются. От ре­ зультата действия патогенетических и саногенетических реакций бу­ дут зависеть клинические проявления заболевания и его течения.

Наиболее изучены патогенетические реакции, чего нельзя сказать о саногенетических.

В настоящее время под саногенезом понимают «... динамический комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, развиваю­ щихся на всем протяжении болезни (от состояния предболезни до выздоровления) и направленных на восстановление нарушенной са­ морегуляции организма» (В.А.Фролов).

В зависимости от времени действия различают три типа саноге­ нетических реакций: защитные, которые участвуют в купировании патогенетических воздействий на стадии предболезни;

компенсатор­ ные, действующие в основном в разгар обострения и в начальный период стадии ремиссии;

восстановительно-репаративные, возни­ кающие в период обострения, но максимум своего действия прояв­ ляющие в период ремиссии.

Если же мы с указанными реакциями познакомимся ближе, то выяснится, что участвуют в их реализации одни и те же системы:

опорно-двигательная;

микроциркуляторная и иммунологическая. Так, например, в период предболезни в качестве защитных саногенети­ ческих реакций выступают приспособительные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, купирующие его перегрузки, а также микроцирку ляторные.

Рассмотрим подробнее действие указанных реакций. Известно, что стадии предболезни в патогенезе остеохондроза позвоночника соот­ ветствует фаза формирования дистрофических изменений в диске (ВеселовскийВ.П., 1984).

Для объяснения развития остеохондроза в межпозвонковом диске предложено десять теорий: инволюционная, гормональная, сосудис Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, биоэлектретная, ме­ ханическая, аномалийная,* функциональная и наследственная.

Ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей.

В последнее время была выдвинута довольно интересная теория о мультифакториальной природе остеохондроза позвоночника. Согласно этой теории, для развития данного заболевания необходима генети­ ческая предрасположенность, а для проявлений его — воздействия различных средовых факторов. Средовые факторы делятся на экзоген­ ные и эндогенные. К последним относятся конституциональные ва­ рианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования дви­ гательной системы, сопутствующие заболевания позвоночника и дру­ гих органов, а к экзогенным — физические, биохимические и инфек­ ционные факторы.

Для выяснения механизма возникновения дистрофических изме­ нений в межпозвонковом диске необходимо провести адекватную сложившейся обстановке группировку факторов. Деление на факторы врожденные и приобретенные не может полностью соответствовать тем механизмам, которые вызывают остеохондроз позвоночника. Такое деление должно учитывать особенности этого заболевания. Известно, что данное заболевание носит общий характер и в то же время харак­ теризуется развитием дистрофии не во всех позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), а лишь в отдельных. Поэтому вычленение факторов, вызывающих остеохондроз позвоночника, должно проводиться с уче­ том общих и местных особенностей. Такое деление на факторы четко выявляется при анализе различных теорий развития дистрофических изменений в межпозвонковых дисках. Существующие теории учиты­ вают или нарушения в трофических системах, или локальные пере­ грузки в ПДС (см. табл. 1).

Та б л и ц а Сведения о факторах, вызывающих остеохондроз позвоночника по данным различных теорий Фактор, способствующий развитию остеохондроза Теория локальные перегрузки явления декомпенсации НДС в трофических системах Биомеханическая + Инволюционная + Аномалийная + Гормональная + Сосудистая + Инфекционная + Инфекционно-аллергическая + Функциональная + Биоэлектретная + Наследственная + + Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Из сведений, представленных в таблице 1, следует, что во всех су­ ществующих теориях развития остеохондроза фигурируют два основ­ ных фактора: декомпенсация в трофических системах и локальные перегрузки ПДС. Известно, что по наследству могут передаваться не­ достаточность в трофических системах и перегрузки ПДС (за счет особенностей двигательного стереотипа, строения опорно-двигатель­ ного аппарата). Поэтому неудивительно, что выявляется много боль­ ных остеохондрозом позвоночника в наследственно отягощенных семьях.

Декомпенсация в трофических системах может возникнуть как в системе управления, так и обеспечивающей или осуществляющей тро­ фику. "Указанные явления декомпенсации могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, действием внешних факторов, на­ следственными причинами и т.д.

Локальные перегрузки ПДС у лиц с неоптимальным двигатель­ ным стереотипом возникают в результате как экзогенных, так и эндо­ генных факторов. К экзогенным факторам относят перегрузки в быту и на производстве., а к эндогенным — врожденные особенности строе­ ния опорно-двиг#гельного аппарата, особенности функционирования мышечного аппарата, сопутствующие или перенесенные заболевания, приводящие к нарушениям функционирования биокинематической цепи «позвоночник — нижние конечности» и т. п. Однако развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клини­ чески не проявляться и случайно диагностироваться лишь при рентге­ нографическом исследовании пораженного отдела позвоночника.

Возникновение дистрофических изменений типа остеохондроза яв­ ляется лишь первой фазой развития заболевания — фазой формиро­ вания клинических проявлений остеохондроза позвоночника.

Как же действуют саногенетические реакции в фазе развития дистрофических изменений в межпозвонковом диске? Локальные пе­ регрузки определенного ПДС вызывают в организме защитную био­ механическую и микроциркуляторную реакции. Основная цель био­ механической реакции — купировать действие перегрузок. Этого мож­ но достичь путем укрепления структур ПДС, испытывающего пере­ грузки. Такое положение достигается увеличением силы мышц, прини­ мающих участие в функционировании соответствующих межпозвон­ ковых дисков. Известно, что в тканях, испытывающих перегрузки, должна наблюдаться интенсификация метаболических процессов за счет систем, обеспечивающих, управляющих и осуществляющих тро­ фику. В перегруженном ПДС значительная роль в обеспечении мета­ болизма принадлежит микроциркуляторным реакциям.

Под микроциркуляцией понимают «процесс направленного дви­ жения различных жидкостей организма на уровне тканевых микро­ систем, ориентированных вокруг кровеносных и лимфатических со­ судов» (Чернух А. А., 1981). Следовательно, это движение жидкости не только в кровеносных сосудах, но и вне этих сосудов. В микро циркуляторном русле различают три звена: кровеносное, лимфати Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ческое и межклеточное. Кровеносное включает в себя артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, посткапиллярные венулы, венулы и артериально-венуллярные анастомозы. При стазе в капил­ лярах, вследствие различных причин, открываются артериоло-ве нуллярные анастомозы, и кровь «напрямую» поступает в вены. Лим­ фатическое звено микроциркуляторного русла включает в себя лимфа­ тические капилляры. Межклеточное звено микроциркуляторного русла находится в межуточном веществе и между соединительно­ тканными элементами (иммунокомпетентные клетки, макрофаги, фиб­ риллы, волокна, направляющие движение жидкости).

При перегрузке в ПДС имеет место усиление микроциркуля •горных реакций во всех трех звеньях микроциркуляторного русла.

При явлениях декомпенсации в трофических системах в соче­ тании с локальными перегрузками ПДС возникают дистрофические изменения в нем. Следовательно, в фазе формирования дистрофи­ ческих изменений в межпозвонковом диске имеет место возникно­ вение двух основных видов саногенетических реакций: одна — в опор­ но-двигательном аппарате, другая — со стороны микроциркулятор ных процессов. При этом саногенетические реакфга опорно-двига­ тельного аппарата не исчерпываются одними лишь изменениями со стороны мышц, а возникают также в связках, суставах, позвонках.

Это в основном приспособительно-репаративные реакции со стороны позвоночника, которые развиваются в ответ на изменения конфигу­ рации позвоночника. Основная цель их — «разгрузить» соответствую­ щие ПДС. Так как саногенетические реакции со стороны опорно двигательного аппарата на стадии предболезни включают в себя из­ менения со стороны мышц, связок, суставов, костей, заключающиеся в изменении миодинамики и затем — в органическом закреплении их репаративными процессами, то мы условно называем эти реакции биомеханическими.

Если возникшие саногенетические реакции достигают своей цели, т. е. купируют перегрузки в ПДС и стимулируют репаративные про­ цессы, то у пациента не наблюдается перехода первой фазы заболе­ вания (фазы формирования дистрофических изменений) во вторую (фазу формирования клинических проявлений). У таких пациентов лишь случайно на рентгенограммах позвоночника выявляют измене­ ния типа остеохондроза, а в анамнезе сведения на обострение его отсутствуют.

После возникновения дистрофических изменений в межпозвонко­ вом диске может наступить следующая фаза — фаза формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Как известно, различают следующие основные симптомокомплексы при остеохон­ дрозе позвоночника: вертебральный, мышечный, нейрососудистый, невральный. Мышечные, нейрососудистые и невральные симптомо­ комплексы всегда формируются на фоне вертебрального синдрома, но они проявляются вне позвоночника, поэтому их еще называют экстравертебральными (Веселовский В. П. с соавторами, 1982).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рассмотрим вначале формирование вертебрального синдрома при остеохондрозе позвоночника. Для развития указанного синдрома не­ обходимо появление ирритации рецепторов синувертебрального нерва. Каким образом у больных остеохондрозом позвоночника происходит раздражение окончаний так называемого нерва Люшка?

Различают четыре основных механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва: компрессионный, дисфиксационный, дис циркуляторный и асептиковоспалительный. Компрессионный и асепти ковоспалительные факторы встречаются лишь при нарушении целост­ ности фиброзного кольца, а дисфиксационный и дисциркуляторный — как при нарушении целостности фиброзного кольца, так и при его сохранности.

Обычно начальные явления раздражения рецепторов синувертеб­ рального нерва бывают обусловлены дисциркуляцией или дисфикса цией в зоне дистрофически измененного диска. Дисциркуляторные явления в дисковых и перидисковых тканях могут быть вызваны наруше­ ниями микроциркуляции (в кровеносном, лимфатическом или межкле­ точном звеньях микроциркуляторного русла), венозным стазом. Чаще всего у лиц с дистрофически измененным диском наблюдается усиле­ ние микроциркуляторных процессов с целью купирования нарушений метаболизма. Однако такое усиление микроциркуляторных реакций в условиях появления или существования факторов, препятствующих ему, приводит к появлению декомпенсации указанных реакций в виде отечности тканей. Отек тканей способствует раздражению рецепторов синувертебрального нерва и появлению вертебрального синдрома.

Какие же факторы могут препятствовать усилению микроциркуля­ торных реакций? Обычно это нарушения неврального обеспечения мик­ роциркуляторных процессов (чаще всего явления вегетативно-ирри тативного синдрома, сопровождающиеся капилляротрофической не­ достаточностью). Могут затруднять микроциркуляцию также различ­ ные механические факторы, которые ухудшают циркуляцию жидкости по кровеносному, лимфатическому или межклеточному звеньям микроциркуляторного русла. Провоцируют действия дисциркулятор ных явлений различные воздействия температурных факторов (как яв­ ления гипертермии, так и гипотермии), а также эндогенные факторы, которые ухудшают сердечно-сосудистую деятельность.

Иногда у больных с остеохондрозом позвоночника явления раз­ дражения рецепторов синувертебрального нерва возникают при дей­ ствии дисфиксационного фактора. Такое становится возможным при ослаблении фиксирующих свойств в дистрофически измененном ПДС. Известно, что явления дистрофии в диске сопровождаются уменьшением содержания гликозаминогликанов. Последним принадле­ жит значительная роль в поддержании внутридискового давления.

Благодаря свойству гликозаминогликанов быстро связывать и отдавать воду становится возможной адаптация позвоночника к изменяю­ щимся нагрузкам. При повышении нагрузок на позвоночник наблю­ дается связывание воды и повышение внутридискового давления до Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тех пор, пока не будет уравновешено внедисковое давление. При уменьшении нагрузок на диск происходит снижение внутридискового давления за счет освобождения гликозаминогликанами связанной воды.

Следовательно, при снижении содержания гликозаминогликанов наблюдается нарушение амортизирующих свойств диска, что, в свою очередь, не может не отражаться на его фиксационных способностях, особенно при нагрузках. Какое-то время ослабление фиксации за­ щищается мышцами позвоночника. Но в дальнейшем, по мере действия различных неблагоприятных факторов, может наступить ослабление фиксации паравертебральных мышц, что приводит к сдвигу позвон­ ков по отношению друг к другу в дистрофически измененном ПДС.

Это способствует натяжению волокон фиброзного кольца, что вызы­ вает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, расположен­ ных в его наружных слоях.

При нарушении целостности фиброзного кольца (трещина, выпя­ чивание, грыжа диска) наблюдается сдавление рецепторов синувер­ тебрального нерва — компрессионный механизм поражения. Обычно такие явления возникают при действии механических факторов (подъем тяжести, особенно в неудобной позе, резкие повороты в пораженном отделе позвоночника и т.д.).

Нарушение целостности фиброзного кольца вызывает стимуляцию иммунологических реакций в организме, основная цель которых — ус­ транить действие компрессионного фактора и способствовать репа ративным процессам.

Однако, в силу невыясненных до сих пор обстоятельств или появляются агрессивные антитела и сенсибилизированные лимфо­ циты, которые начинают реагировать с дистрофически неизменен­ ными структурами непораженных дисков, или задерживается элими­ нация образовавшихся комплексов антиген-антитело, клетка —киллер — клетка —мишень. Все это приводит к развитию асептиковоспалитель ного процесса в зоне пораженного отдела позвоночника;

возникает четвертый механизм раздражения — воспалительный.

Раздражение рецепторов синувертебрального нерва в зоне пора­ женного диска приводит к появлению афферентной импульсации в ноцицептивных структурах, которая воспринимается пациентом в виде боли. Боль для пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника — это сигнал опасности, информирую­ щий о наступлении «поломки» в биокинематической цепи позвоноч­ ник—конечности. Организм в этих новых условиях не может пользо­ ваться прежним двигательным стереотипом, так как в прежнем дви­ гательном стереотипе пораженный ПДС активно принимал участие в осуществлении движения. Основная цель, которая ставится перед опорно-двигательным аппаратом больного, — функционирование его без дискомфорта, т. е. адаптация к очагу поражения в межпозвон­ ковом диске. Такое становится возможным лишь при условии рацио­ нального перераспределения нагрузок в сохранных звеньях биоки ю Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 2. Генерализованный этап изменений двигательного стереотипа (Г): а. положение покоя;

б. наклон вправо (красный цвет — участки гипомобильности).

У лиц с острым началом действия компрессионного фактора воз­ никает вначале ссегментарная мышечно-тоническая реакция, которая усиливает его действие. В ответ на это в организме развивается вы­ раженный миофиксационный симптомокомплекс, который служит ос­ новой для формирования нового двигательного стереотипа.

Чисто условно у больных остеохондрозом позвоночника в период обострения можно выделить следующие этапы изменения двигатель­ ного стереотипа: генерализованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный, локальный. Рассмотрим каждый из них отдельно.

Для генерализованного этапа изменений двигательного стерео­ типа характерно функционирование позвоночника как единого биоки­ нематического звена. При этом этапе движения в основном возможны в краниовертебральном ПДС, тазобедренных и голеностопных суста­ вах. Деформации опорно-двигательного аппарата располагаются в одной плоскости. Такое становится возможным за счет изменения взаимоотношений таза и нижних конечностей в области тазобедрен­ ного сустава (см. рис. 2). Конечно, такая система неустойчива.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 3. Полирегионарный этап изменений двигательного стереотипа (ПР):

а. положение покоя;

б. наклон вправо.

Для этого этапа изменений двигательного стереотипа характерно преобладание статического компонента над статокинематическим.

Ходьба пациента происходит за счет утраты многих содружествен­ ных движений в зоне верхних и нижних конечностей, а также в позво­ ночнике. Больной перестает совершать содружественные движения рукой и ротационные в позвоночнике. Вследствие этого он двигается за счет первоначального перемещения относительно центра тяжести во фронтальной плоскости (при сагиттальной девиации) путем на­ клона туловища в сторону той конечности, которая является опор­ ной. Затем наступает перенос другой ноги вместе с телом. Это ста­ новится возможным в основном за счет совершения циркулеобраз ных одновременных движений корпуса и конечностей. Однако в таком положении передвижение пациента крайне затруднено, и он пытается адаптироваться к новой позе для увеличения объема дви­ жений.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Таким образом, при генерали&ванном этапе изменений двига­ тельного стереотипа определяются лишь три звена в биокинемати­ ческой цепи: голова — (позвоночник, таз) — (бедро, голень)—стопа.

При этом позвоночник функционирует как единое целое. В нем нет ни одного ПДС, в котором бы осуществлялись движения, за исклю­ чением краниовертебрального. Бедро и голень тоже функционируют как единое целое, т. е. без осуществления движений в коленном сус­ таве.

В последующем пациент переходит из этапа генерализованных изменений двигательного стереотипа в полирегионарный. Для этого этапа характерно появление новых звеньев в биокинематической цепи «позвоночник —конечности». Наблюдаются движения в среднегруд ном отделе позвоночника, а также в областти коленных суставов (см. рис. 3).

Следовательно, протяженность звеньев биокинематической цепи «позвоночник —нога» в результате такого деления уменьшается. Появ­ ляются новые пары звеньев в биокинематической цепи. Позвоночник делится на два биокинематических звена (верхнее — в составе шейного и верхнегрудного отделов и нижнее — нижнегрудного, поясничного и крестцового). В ноге также возникает дополнительно новое био­ кинематическое звено и становятся возможными движения в колен­ ном суставе. Появление новых звеньев ведет к уменьшению перво­ начального удаления частей тела (головы, стопы, таза) от центра тяжести в два раза. Это обусловлено тем, что новые отклонения частей тела в области коленных суставов и среднегрудного отдела позвоночника возникают в плоскости взаимно перпендикулярной первоначальным отклонениям. Так, если первоначальные измене­ ния наблюдались во фронтальной плоскости, то на этапе поли­ регионарных изменений новые деформации возникают в сагитталь­ ной плоскости. Если же первоначальные генерализованные изменения были в сагиттальной плоскости, то полирегионарные — во фрон­ тальной. В дальнейшем наблюдается увеличение объема движений в среднегрудном ПДС. Однако это увеличение объема движений про­ исходит на фоне тонического напряжения мышц, участвующих в его функционировании. За счет этого становится возможным формиро­ вание нового двигательного стереотипа, который учитывает измене­ ния биомеханики, возникающие в организме в ответ на патологию в диске. Поэтому редко появляется возможность восстановления преж­ них параметров объема движений. Обычно та сторона сустава, ко­ торая испытывает дополнительные нагрузки вследствие новой позы, как бы дополнительно укрепляется мышечным щитом. Сохранение тонического напряжения отдельных мышц уменьшает в соответствую­ щем направлении амплитуду движения. По нашим наблюдениям, в таких ситуациях крайне нежелательно проводить мобилизацию дан­ ного сустава или манипуляционные воздействия для восстановления в нем полного объема движений. Это приводит к нарушению скла Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 4. Регионарный этап изменений двигательного стереотипа (Р): а. положение покоя;

б. наклон вправо.

дывающегося двигательного стереотипа, что будет способствовать увеличению нагрузок на пораженный ПДС. К тому же, такая ситуация может привести к новому обострению.

Для этапа регионарных изменений двигательного стереотипа ха­ рактерно появление движений в новых участках опорно-двигатель­ ного аппарата (см. рис. 4). За счет этого возникают новые пары звень­ ев в биокинематической цепи позвоночника — он делится на пять биокинематических звеньев (шейное — верхнегрудное — нижнегруд­ ное — поясничное — крестцовое). При этом дополнительные де­ формации возникают в тех плоскостях, в которых еще не было искрив­ лений. Все это способствует формированию устойчивой новой позы в виде спирали, закрученной вокруг оси, восстановленной из центра проекции общего центра тяжести.

Для интрарегионарного этапа изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в ПДС, расположенных внутри ре Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 5. Интрарегионарный этап изменений двигательного стереотипа (ИР):

а. положение покоя;

б. наклон вправо.

гионов (см. рис. 5). Для шейного отдела позвоночника это переход­ ные ПДС: верхнешейного уровня в среднешейный и среднешей ного в нижнешейный;

для грудного отдела — появление движений в одном из верхних грудных ПДС и в одном из нижних, а в пояснич­ ном — на местах перехода верхнего в нижний поясничный уровень.

Одновременно наблюдается возможность движений в подвздошно крестцовых и симфизарном сочленениях.

Затем интрарегионарный этап изменений двигательного стерео­ типа переходит в локальный. Для этого этапа характерно наличие полного «блока» в пораженном ПДС и одновременного сочетания гипермобильности с гипомобильностью в разных плоскостях во всех непораженных позвоночнодвигательных сегментах (см. рис. 6).

Конечно, возникающие в организме компенсаторные биомехани­ ческие реакции со стороны цепи «позвоночник —нижние конечности» гораздо сложнее и в них трудно вычленить отдельные периоды. Как правило, при наличии «двигательной одаренности» у пациентов в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il миофиксация создает фиксацию только ПДС. Она также бывает верхней и нижней. Локальная миофиксация характеризуется мышеч но-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС. При этом сле­ дует различать миофиксацию и сегментарное напряжение мышц, возникающее в ответ на нарушение целостнности диска, типа остео моторных реакций при переломе кости. Миофиксация — это симпто мокомплекс, который развивается в результате взаимодействия кор­ ковых центров чувствительного и двигательного анализаторов.

Миофиксация может купировать раздражение рецепторов сину вертебрального нерва, т. е. оздоравливать больного, (саногенирую щая). Иноогда бывает, что она усиливает раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т. е. усугубляет патогенетические реакции (Пшик С. С, 1987). Такую миофиксацию мы называем патогени рующей.

Миофиксация бывает полной, когда наблюдается ограничение или отсутствие движений во всех плоскостях, и неполной, когда указан­ ные изменения выявляются не во всех плоскостях, в которых воз­ можно функционирование данного сустава. Также различают мио­ фиксацию по степени ограничения движений: первая — слабо выра­ женная — движения ограничены на 25%;

вторая — выраженная — движения ограничены от 25 до 50%;

третья — резко выражен­ ная — движения ограничены более чем на 50%. Саногенирующая миофиксация бывает компенсированной, субкомпенсированной, де компенсированной.

Миофиксация может осложняться. Различают следующие ослож­ нения миофиксации: первичные — нейродистрофические (связочно сухожильные, суставные, мышечные, костные);

вторичные — невраль ные и сосудистые. Чаще всего осложнения возникают при задер­ жке эволюционирования двигательного стереотипа миофиксации.

Различают типы эволюционирования: нормальный, рассыпчатый и редуцированный. К нормальному типу эволюционирования относится такой, который завершается образованием полной выраженной ло­ кальной миофиксации в пораженном ПДС и неполными — в непора­ женных. Для рассыпчатого типа эволюционирования характерно об­ разование полных выраженных локальных миофиксации не только в пораженном ПДС, но и в непораженных. Обычно такой тип эволю­ ционирования наблюдается при нарушениях в двигательном сегмен­ те, при патологии внутренних органов, сопровождающейся висцеро моторными реакциями со стороны паравертебральнои мускулатуры, а также при патологии суставов.

Когда не наблюдается перехода полирегионарного этапа измене­ ний двигательного стереотипа в регионарный или регионарного в интрарегионарный, то такой тип эволюционирования называют ре­ дуцированным. Для этого типа эволюционирования характерно на­ личие полных ограниченных миофиксации как в пораженном от­ деле позвоночника, так и вне его.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Иногда наблюдается задержка перехода одного этапа изменений двигательного стереотипа в другой. Такие задержки обусловлены неблагополучием или в двигательной системе, или в опорно-двига­ тельном аппарате, или в других структурах, которые влияют на функционирование опорно-двигательного аппарата. Рассмотрим ос­ новные причины задержки перехода для каждого из этапов от­ дельно.

Задержка- перехода генерализованного этапа изменений двига­ тельного- стереотипа в полирегионарный наблюдается при следую­ щих нарушениях: патологии в двигательной системе (недостаточная пластичность ее, явления декомпенсации в пирамидной, экстрапи­ рамидной, мозжечковой и других системах);

патологии коленного сустава;

заболеваниях желудка и печени, способствующих формиро­ ванию висцеромоторных реакций в среднегрудных ПДС, а также при патологии этих ПДС.

Что же может замедлить переход полирегионарного этапа в ре­ гионарный? Во-первых, патология суставов плечевого и тазового поя­ сов. Во-вторых, патология мышечного аппарата, участвующего в осу­ ществлении функций указанных суставов. В-третьих, различные ос­ ложнения ограниченной или распространенной миофиксации (нев ральные, суставные, миофасциальные). В-четвертых, патология сег­ ментарного аппарата спинного мозга, которая может препятствовать возникновению локальной миофиксации. В-пятых, наличие значитель­ ного потока афферентной импульсации, обусловленной действием компремирующего фактора.

При патологии тазобедренного или плечевого сустава у больных не будет происходить увеличения объема движения в них, что поз­ волит заподозрить соответствующие нарушения. В таких случаях для купирования обострения остеохондроза позвоночника необходимо предпринять лечение соответствующей суставной патологии.

Патологию мышечной системы позволяет заподозрить возникаю­ щая слабость определенной мышцы или мышечной группы. Это пре­ пятствует увеличению объема движений в области соответствующего сустава. Невральные осложнения распространенной или ограничен­ ной миофиксации относятся в основном к пояснично-крестцовому уровню. Так, при нейродистрофии подвздошно-поясничной мышцы наблюдается бедренная невропатия, а при нейродистрофии груше­ видной мышцы — нижнеягодичная невропатия. Кроме невральных осложнений могут наблюдаться миофасциальные. Суставные ослож­ нения чаще всего возникают на подготовленной почве — при наличии латентной остеодистрофии, которая начинает клинически манифести­ ровать при развитии мышечно-тонических реакций, повышающих нагрузку на соответствующие костные структуры.

В развитии локальной миофиксации значительная роль принад­ лежит нормальному функционированию сегментарных аппаратов спинного мозга. При развитии даже незначительной патологии, часто обусловленной ишемизацией соответствующих спинальных структур, 2* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il возникает недостаточность локальной миофиксации, что является препятствием для перехода полирегионарного этапа изменений дви­ гательного стереотипа в регионарный. Большое грыжевое дискоген,ное образование, способствующее значительной компрессии невраль ных структур, формирует постоянный поток афферентной импуль сации из очага поражения, что приводит к длительному сохранению полирегионарного этапа.

Задержка перехода регионарного этапа изменений двигатель­ ного стереотипа в интрарегионарный чаще всего бывает обусловлена патологией следующих ПДС: СII-III, CIV-V, Т ThIX-X, LII-III или LIII-IV, III-IV, а также изменениями в симфизарном и крестцово-подвздошном соч­ ленениях. Эта патология может быть обусловлена непосредственным поражением указанных участков опорно-двигательного аппарата или изменениями вне их, но сопровождающимися рефлекторными мышечно-тоническими реакциями, которые затрудняют функциони­ рование данных суставов.

Нецелесообразно в этот период пытаться восстанавливать объем движений во всех непораженных ПДС с помощью мануальных воз­ действий. Для проведения таких мероприятий требуется не только ограничение движений в соответствующем суставе, но и сочетание его с элементами раздражения рецепторов синувертебрального нерва.

На этапе заключительного формирования нового двигатель­ ного стереотипа со стороны биокинематической цепи «позвоноч­ ник—нижние конечности» может наступить задержка в результате раз­ вития осложнений ограниченной миофиксации (см. выше), а также локальной. Осложнения локальной миофиксации бывают невраль ными (за счет компрессии рецепторов синувертебрального нерва в области фиксированного ПДС), суставными, которые развиваются в виде дистрофических изменений со стороны капсулы межпозвонко­ вого сустава соответствующего сегмента или при фиксированном ги­ перлордозе за счет дистрофических изменений в зоне суставных от­ ростков (появление спондилодистрофии). Я. Ю. Попелянский в связи с этим отмечал, что самый неблагоприятный тип течения остеохон­ дроза — при фиксированном лордозе.

При наличии таких осложнений со стороны локальной миофик­ сации приходится идти на то, чтобы временно «снять» ее с последую­ щим корсетированием пациента. После этого (т.е. «снятия» ло­ кальной миофиксации медикаментозными, физическими, рефлектор­ ными или мануальными воздействиями) приступают к купированию дистрофических изменений в костном или связочно-суставном аппа­ рате. Только после этого вновь создают локальную миофиксацию.

Этого можно достичь с помощью введения игл в стимулирующем режиме в область межпоперечных мышц заинтересованного сег­ мента.

Следовательно, изменения биомеханики позвоночного столба у больных остеохондрозом позвоночника нельзя рассматривать с пози Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il миофиксации пораженного ПДС и восстановление движений во всех непораженных, но с новыми параметрами, которые позволяют адек­ ватно функционировать позвоночнику в новых условиях.

У больных с действием дисфиксационного, дисциркуляторного и воспалительного факторов вначале возникает интрарегионарный или локальный этап изменений двигательного стереотипа. Если он не приводит к рациональному распределению нагрузок (закручивание в спираль), то возникает регионарный этап, а, возможно, даже полирегио­ нарный. Затем эволюционирование идет так же, как и при действии компрессионного фактора.

В стадии ремиссии наблюдается органическое закрепление но­ вого двигательного стереотипа. Оно выражается в развитии репа ративных явлений в пораженном диске. Репарации в диске могут быть полными и неполными. Полные репаративные процессы в диске наблюдаются чаще всего при дисфиксационном или дисциркуля торном механизмах раздражения рецепторов синувертебрального нерва. Неполные репарации обычно возникают при действии ком­ прессионного или воспалительного факторов. Для полной репарации диска характерно восстановление всех структурных частей его, и в последующем на рентгенограммах позвоночника не определяются изменения типа остеохондроза позвоночника. Неполные репарации в диске могут осуществляться или за счет развития грануляционной ткани внутри его, или за счет врастания соединительной ткани из окружающих структур (Гирш, 1953). В последнем случае вместе с соединительной тканью в диск врастают сосудисто-невральные обра­ зования. В последующем может наблюдаться компремирование ука­ занных образований возникшей рубцовой тканью. Указанное ослож­ нение органической локальной фиксации можно купировать лишь дерецепцией диска или введением в него местноанестезирующих препаратов. Репарации возникают не только в диске, но и в приле­ гающих к нему сегментах тел позвонков. Вначале появляется атро­ фия костного вещества — дефекты в нем. Это позволяет под воз­ действием статических нагрузок перестроить прилегающие сег­ менты тел позвонков и приспособить их к измененному диску. Ука­ занная перестройка заключается в увеличении площади поперечного сечения тел позвонков (соответственно, каудального и краниаль­ ного краев). В результате этого формируются экзостозы тел поз­ вонков, которые в последующем органически закрепляются — на­ блюдается склероз указанных сегментов тел позвонков.

Репаративные процессы наблюдаются также в непораженных ПДС.

Эти процессы заключаются в усилении, укреплении капсул суставов, связок, фиброзных колец дисков, мышц, которые начинают функцио­ нировать с меньшей амплитудой движений. Одновременно наблю­ дается появление эластических волокон в тех структурных частях ПДС, которые функционируют с большей амплитудой движения.

В результате такого органического закрепления наблюдается ослаблеение мышечно-тонических реакций, которые ранее опреде Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ляли рамки функционирования определенных участков опорно-двига­ тельного аппарата. Все рассмотренное выше мы относим к саноге нетическим биомеханическим реакциям. Кроме этих реакций у боль­ ных остеохондрозом позвоночника имеют место саногенетические микроциркуляторные (см. выше) и иммунологические реакции.

Обычно иммунологические саногенетические реакции у больных остеохондрозом позвоночника возникают при нарушении целостности фиброзного кольца. Их основная цель состоит в закрытии дефекта (отверстия) в фиброзном кольце, в стимуляции репаративных про­ цессов и в устранении действия компремирующего фактора. У лиц с дистрофическим поражением межпозвонкового диска встречаются в основном два типа иммунологических саногенетических реакций:

реакции гиперчувствительности немедленного типа и реакции гипер­ чувствительности замедленного типа.

Реакция гиперчувствительности немедленного типа чаще всего возникает у больных с грыжей диска. Вначале происходит образо­ вание антигена (дистрофически измененные, выпавшие структуры межпозвонкового диска) с антителом. В области возникшего ком­ плекса (антиген — антитело) развивается воспалительная реакция. Ос­ новная цель ее — элиминировать комплекс из очага поражения. Для этого происходит активация системы комплемента, что приводит к усилению сосудистой проницаемости и интенсификации фагоци­ тоза. Это, в свою очередь, способствует повреждению мембран в области образовавшегося комплекса антиген —антитело. При по­ вреждении мембран увеличивается количество брадикинина, гне­ там и на.

Известно, что кинины способствуют усилению хемотаксиса лей­ коцитов. В конечном счете все это приводит к выраженной макро фагально-фибробластической реакции. В результате — перерабаты­ вается и элиминируется комплекс антиген —антитело. На его месте возникают репаративные реакции. Все обычно завершается неполной репарацией. Таким образом, организм может самостоятельно из­ бавляться от действия компремирующего фактора. Однако часто врачи вмешиваются в течение саногенетических иммунологических реакций тем, что необоснованно широко назначают десенсибилизи­ рующие препараты. В последнее время десенсибилизирующие пре­ параты стали использовать с целью уменьшения болей и в качестве снотворных средств у больных остеохондрозом позвоночника. Это, конечно, не может не отражаться на состоянии иммунологических реакций и ослабляет степень их выраженности. В последующем ан­ титела к дисковому антигену становятся более агрессивными и начи­ нают реагировать с нормальными межпозвонковыми дисками. Такое положение приводит к появлению новых очагов ирритации рецеп­ торов синувертебрального нерва, обусловленных действием асепти ковоспалительного фактора.

При возникновении трещин фиброзного кольца, выпячивании диска, а также при грыже диска формируются иммунологические са Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ногенетические реакции гиперчувствительности замедленного типа.

В основе этих реакций лежит контакт дистрофически измененных структурных частей диска со специфически сенсибилизированными клетками (лимфоциты, мононуклеары, макрофаги). Чаще всего Т и В лимфоциты (особенно Т-киллеры) реагируют с клеткой-мишенью.

В результате такого контакта образуется первоначальное закрытие дефекта в фиброзном кольце. Затем выделяются медиаторы клеточ­ ного иммунитета, способствующие образованию местной воспали­ тельной реакции, в результате которой перерабатываются и элимини­ руются образовавшиеся комплексы клетка—киллер —клетка —мишень.

После элиминации комплекса развиваются репаративные процессы.

Довольно часто происходит задержка элиминации комплекса, что уси­ ливает степень выраженности воспалительных реакций. В свою оче­ редь, они становятся источниками ирритации рецепторов синувер тебрального нерва.

Патогенез остеохондроза позвоночника можно представить сле­ дующим образом.

Ирритация рецепторов синувертебрального нерва в результате действия компрессионного (грыжа диска, выпячивание диска), дис фиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС), дисцир куляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного имму­ нитета) факторов. В ответ на раздражения рецепторов указанного нерва происходит формирование вертебрального синдрома, что в последующем может привести к развитию экстравертебральных симп томокомплексов.

Появление ноцицептивной импульсации в центральной нервной системе формирует у пациента чувство боли. В ответ на боль возни­ кает саногенетическая биомеханическая реакция, которая проявляется изменениями двигательного стереотипа. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва местно определяется в виде болезнен­ ности структур пораженного ПДС при пальпации.

У больных с синдромами остеохондроза позвоночника могут воз­ никать поражения центральной и периферической нервной системы.

Рассмотрим вначале механизм вовлечения в процесс периферичес­ кой нервной системы.

Из образований периферической нервной системы у больных с синдромами остеохондроза позвоночника чаще всего страдают ко­ решки. Механизмы поражения корешков различны. Патология ко­ решка часто развивается в ответ на его непосредственное сдавление грыжей диска. Корешки на шейном уровне могут компремироваться в межпозвонковом отверстии. В грудном, и особенно поясничном, от­ делах позвоночника сдавление корешков происходит как в межпоз­ вонковом отверстии, так и в зоне вышележащего диска в области манжетки, образуемой твердой мозговой оболочкой вокруг корешка.

Патология корешков возникает под действием не только компрес­ сионного фактора, но и при дисфиксационных нарушениях. В этом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il случае тело позвонка или другие структурные образования поражен­ ного ПДС могут воздействовать на корешок и вызывать в нем соот­ ветствующие изменения. Патология радикулярных структур разви­ вается также при реактивных воспалительных изменениях или реак­ циях клеточного иммунитета, возникающих в зоне дистрофически измененного диска. Нарушение функции корешка может наблюдаться при дисциркуляторных поражениях в области заинтересованного ПДС. Отек в тканях, окружающих корешок, венозный стаз (осо­ бенно в области кольца дуральных вен и в месте прохождения ко­ решка через твердую мозговую оболочку), явления ишемизации тка­ ней корешка за счет спазма сосудов, питающих его, вызывают ради кулярную патологию.

Обычно патология корешков обусловлена одновременным дей­ ствием нескольких факторов. Так, например, при наличии большого грыжевого образования наблюдается не только непосредственное сдавление определенного корешка, но и поражение рядом лежащих за счет их ущемления в месте прохождения через твердую мозговую оболочку, вследствие изменения положения (так называемый транс­ локационный механизм). При поражении корешка возможны две стадии: первая — раздражение (стадия ирритации);

вторая — нару­ шение проводимости (стадия выпадения). Для стадии ирритации характерно наличие явлений гиперестезии в зоне заинтересованных дерматомов и гипертонуса в соответствующих миотомах. У больных в данной стадии могут наблюдаться явления повышения соответ­ ствующих сухожильных рефлексов. При выпадении определяются гипестезия и анестезия в пораженных дерматомах, и гипотония, гипорефлексия или выпадение рефлексов в миотомах, иннерви руемых компремируемым корешком.

При остеохондрозе позвоночника из периферических образова­ ний могут поражаться сплетения. Чаще всего в процесс вовлекается плечевое сплетение, реже поясничное. Патология сплетений обуслов­ лена, как правило, мышечно-тоническими реакциями вследствие из­ менений двигательного стереотипа. Для развития напряжения мышц, компремируюдцих сплетения, необходима ирритация рецепторов сит нувертебрального нерва в области дистрофически измененного диска.

Возникновение сокращения в определенных паравертебральных мыш­ цах приводит к компрессии отдельных стволов сплетений. Так, напри­ мер, нижний пучок плечевого сплетения сдавливается в межлестнич­ ном пространстве при сокращении одноименных мышц, верхние пучки поясничного сплетения — при напряжении подвздошно-поясничной мышцы, а вторичные пучки плечевого сплетения — при возникно­ вении мышечного сокращения в малой грудной мышце. По всей ве­ роятности, в механизме поражений сплетений главная роль принад­ лежит нарушению кровообращения в питающих их сосудах, так как сразу же после купирования напряжения указанных выше мышц исче­ зают явления плексопатии.

Компрессионные невропатии могут наблюдаться у больных с ос Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il теохондрозом позвоночника как осложнение миофиксации. Чаще всего поражаются седалищный, задний кожный бедренный, нижний яго­ дичный, наружный кожный бедренный, малоберцовый, межбугорко­ вый, межкостный нервы. Сдавления возникают, как правило, в тех нервах, которые проходят через мышцы. Компрессии нерва пред­ шествует развитие мышечнотонических или нейродистрофических явлений в соответствующих мышцах.

У больных с остеохондрозом позвоночника могут встречаться по­ ражения как головного, так и спинного мозга. Различают рефлектор­ ные и компрессионные механизмы развития нарушений в централь­ ной нервной системе. Из рефлекторных механизмов в основном опи­ саны лишь рефлекторно-сосудистые. Указанные нарушения возни­ кают в ответ на раздражение рецепторов синувертебрального нерва в области дистрофически измененного диска с вовлечением в процесс ирритации симпатических сплетений соответствующих сосудов, кро воснабжающих отдельные участки центральной нервной системы.

Раздражение симпатических сплетений приводит к появлению дис циркуляторных явлений в зоне васкуляризации указанных сосудов с развитием клинических проявлений. Чаще всего соответствующие нарушения возникают в области васкуляризации позвоночной артерии или дополнительной радикуло-медуллярной артерии.

Компрессионно-сосудистые нарушения развиваются под воздей­ ствием различных факторов. Так, например, выделено несколько ме­ ханизмов компрессионного поражения позвоночной артерии. Арте­ рия компремируется на участке до входа в костный канал — такая компрессия наблюдается у лиц с аномалией отхождения артерии (в этих случаях она берет свое начало от задней стенки подключичной артерии). Обычно такая компрессия обусловлена сокращением пе­ редней лестничной мышцы. При прохождении артерии в зоне боко­ вых масс шейных позвонков может происходить сдавление ее унко вертебральными, артротическими изменениями в области межпозвон­ ковых суставов боковой грыжей диска. После выхода артерии из канала она может компремироваться мышцами краниовертебральной области. Чаще всего компрессия наблюдается при спазме нижней косой мышцы головы.

Компрессионно-спинальные нарушения возникают в ответ на не­ посредственное сдавление вещества спинного мозга грыжей диска, спайками, обусловленными асептиковоспалительными процессами в оболочках спинного мозга. Однако не у всех больных с задними гры­ жами межпозвонкового диска развивается сдавление спинного мозга.

Только у незначительной части из них диагностируются указанные нарушения. Для компрессионных поражений спинного мозга необхо­ димо, в первую очередь, наличие дополнительных условий. К та­ ковым относится узость позвоночного канала. Эта узость может быть врожденной и приобретенной. Гипертрофия желтой связки, артротические изменения и другие нарушения у больных ос­ теохондрозом позвоночника могут способствовать развитию узости Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il позвоночного канала. У пациентов с узостью позвоночного канала при выпадении грыжи диска, развитии отека в перимедуллярных об­ разованиях или изменении положения тела позвонка при нестабиль­ ности возникает сдавление спинного мозга.

При анализе клинических проявлений остеохондроза позвоноч­ ника у лиц с одинаковым уровнем поражения и одними и теми же механизмами раздражения рецепторов синувертебрального нерва могут выявляться различные симптомокомплексы. У одних диагнос­ тируются мышечные (тонические или нейродистрофические), у дру­ гих — нейрососудиистые. Следовательно, в развитии указанных син­ дромов, помимо очага поражения в области межпозвонкового диска, значительная роль принадлежит другим факторам. К таким факторам относят способствующие, т.е. те факторы, которые участвуют в фор­ мировании клинической картины заболевания. Обычно в такой роли выступают сопутствующие заболевания, при которых очаги пораже­ ний прямо или опосредованно связаны с центрами, регулирующими тонус (сосудистый или мышечный). Однако одного лишь действия способствующих и вызывающих (очаг поражения в ПДС) звеньев патогенеза недостаточно, так как клинические проявления заболе­ вания локализуются не во всей конечности, а в отдельных ее зонах.

Следовательно, должны существовать дополнительные факторы, кото­ рые способствуют локализации симптомов нарушения в определен­ ной области. Такие факторы называются реализующими.

Таким образом, в патогенезе экстравертебральных мышечных и нейрососудистых синдромов следует различать три группы факторов:

вызывающие, способствующие и реализующие.

Рассмотрим подробнее развитие поражения при отдельных симп томокомплексах.

Для развития мышечно-тонического синдрома необходимо, чтобы уже перед обострением действовали способствующие факторы. В роли так^их факторов обычно выступают сопутствующие заболева­ ния центральной нервной системы в виде остаточных явлений травм или перенесенных нейроинфекций. Очаги ирритации, возникающие при указанных заболеваниях, прямо или опосредованно связаны с системами, регулирующими мышечный тонус. Правда, поток допол­ нительной импульсации в указанных системах может клинически не проявляться, т.е. нарушения компенсированы.

В такой ситуации возникает действие вызывающего фактора — раздражение рецепторов синувертебрального нерва в области пора­ женного диска. Поток афферентных импульсов повышает возбуди­ мость сегментарных структур спинного мозга. В большей степени по­ вышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлектор­ ной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Это вызвано тем, что уровень возбуждения был там повышен ранее за счет импуль­ сации из очагов дополнительной ирритации (действие способствую­ щего фактора).

Появление избыточной импульсации в рефлекторных зонах, ре Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il гулирующих мышечный тонус, проявляется клинически не во всех мышцах, иннервируемых сегментами пораженного отдела спинного мозга, а лишь в отдельных. Для возникновения феномена повышен­ ного мышечного напряжения в отдельных мышцах необходимо дей­ ствие реализующих факторов. Такие факторы условно можно разде­ лить на рефлекторные и перегрузочные (миоадаптивные). К рефлек­ торным реализующим факторам у лиц с мышечными нарушениями относят висцеромоторные, остеомоторные и другие реакции. Мио­ адаптивные реализующие факторы условно можно разделить на посту ральные и викарные. К постуральным относят мышечные перегрузки, вызванные изменением положения тела. Это перегрузки вследствие вертебральных деформаций, нарушений осанки, особенностей строе­ ния тела и т.д..

К викарным, или заместительным, относят перегрузки, возникаю­ щие в определенных мышцах в ответ на ослабление функциониро­ вания антагонистов или агонистов вследствие невральных или других расстройств. Так, например, у лиц с корешковым синдромом пятого поясничного корешка развиваются викарные перегрузки в мышцах, отводящих стопу и приводящих бедро. Поражение же первого крест­ цового корешка вызывает перегрузки в мышцах, приводящих стопу и отводящих бедро. Постуральные перегрузки вследствие кифоти ческой деформации способствуют локализации перегрузок в перед­ ней группе мышц бедра и задней группе мышц голени, а при ги перлордотической деформации поясничного отдела позвоночника — в задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени (Ве селовский В. П., 1977).

Таким образом, механизм развития мышечно-тонических наруше­ ний следующий.

Вначале возникают процессы возбуждения в структурах, регули­ рующих мышечный тонус. Это наблюдается чаще всего под воздей­ ствием сопутствующих заболеваний. Затем развитие очага поражения / диске способствует более высокому уровню возбуждения в сегмен­ тарных центрах рефлекторной регуляции мышечного тонуса вслед­ ствие включения биомеханических саногенетических реакций. Реали­ зующие факторы (рефлекторные или миоадаптивные) непосред­ ственно адресуют поток эфферентных импульсов в определенные мышцы.

Мышечно-тонические синдромы могут наблюдаться у больных ос­ теохондрозом позвоночника как осложнения формирующегося но­ вого двигательного стереотипа. Каким образом это происходит? Из­ вестно, что для перехода одного этапа изменений двигательного сте­ реотипа в другой, особенно генерализованного в полирегионарный, полирегионарного в регионарный, требуется адекватное функциони­ рование двигательной системы.

При наличии патологии в пирамидном или экстрапирамидном ее отделах, обусловленной, как правило, сопутствующими заболева­ ниями центральной нервной системы или врожденными особенное Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il тями, возникает задержка перехода одного этапа в другой. Это, в свою очередь, приводит к перегрузкам мышц, которые функциони­ руют в неблагоприятных условиях.

Возникает вопрос, почему больные с мышечно-тоническими на­ рушениями предъявляют жалобы на боли стягивающего характера в области пораженных мышц. По нашему мнению, определенную роль в формировании соответствующих ощущений у пациента играют на­ рушения метаболизма, происходящие в тонически измененных мыш­ цах. Известно, что при длительном тоническом напряжении мышца начинает использовать в качестве основного источника покрытия энергозатрат не углеводы, а липиды. То же самое наблюдается у боль­ ных остеохондрозом позвоночника с соответствующими нарушениями.

Однако большинство мышц конечностей не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряже­ ния. Это приводит к появлению большого количества недоокислен ных продуктов метаболизма в мышечной ткани, которые способствуют развитию соответствующих болевых ощущений у пациентов с изу­ чаемой патологией. В генезе нейрососудистых нарушений кроме вы­ зывающего фактора значительная роль принадлежит способствую­ щему. В роли способствующего фактора чаще всего выступают со­ путствующие заболевания, очаги поражения которых прямо или опосредованно связаны с центрами, регулирующими сосудистый то­ нус. Обычно это патология лимбикоретикулярного комплекса или поражения внутренних органов, сопровождающиеся вегетативно сосудистыми дисфункциями. Как и при мыщечно-тонических нару­ шениях, действие способствующего фактора возникает задолго до обострения, при котором развиваются экстравертебральные нейросо судистые поражения. Это приводит к тому, что в системах, регули­ рующих сосудистый тонус, имеет место повышение уровня возбужде­ ния;

оно усиливается при возникновении ирритации окончаний сину вертебрального нерва в зоне васкуляризации тех сосудов, на которые оказывают воздействие реализующие факторы. Обычно в такой роли выступают рефлекторные сосудистые нарушения, обусловленные различными висцерососудисты'ми, остеососудистыми реакциями и т.д., а также местные изменения сосудистой стенки, вызванные ме­ таболической или воспалительной патологией.

Следовательно, механизм развития нейрососудистых нарушений у лиц с остеохондрозом позвоночника можно представить следующим образом. Длительно действующий способствующий фактор приводит к нарушению уровня процессов возбуждения в системах, регулирую­ щих сосудистый тонус. В последующем при возникновении очага по­ ражения в дистрофически измененном диске процессы возбуждения усиливаются, так как возникают микроциркуляторные саногенети ческие реакции. Это усиление наблюдается, главным образом, в сег­ ментарных структурах, осуществляющих рефлекторную регуляцию тонуса сосудов. Клинические проявления возникают в тех сосудах, на которые действуют реализующие факторы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Для развития нейродистрофических нарушений необходимо на­ личие вызывающего фактора (очага ирритации рецепторов синувер тебрального нерва в зоне патологически измененного диска), спо­ собствующего (вегетативно-ирритативный синдром в пораженном квадранте тела) и реализующего (рефлекторные и миоадаптивные перегрузки в виде постуральных и викарных). Следовательно, вызы­ вающее звено патогенеза такое же, как и при других экстравертеб ральных нарушениях. В условиях мощного потока патологической афферентной импульсации из дистрофически измененного диска при явлениях квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома в пора­ женном участке опорно-двигательного аппарата наблюдается затруд­ нение процессов микроциркуляции. Оно наиболее выражено там, где имеются перегрузки, обусловленные действием миоадаптивных и рефлекторных факторов. Эти перегрузки способствуют функцио­ нированию мышц в тоническом режиме. Известно, что при функцио­ нировании мышцы в тоническом режиме она начинает использовать в качестве основного источника покрытия энергозатрат липиды.

Однако в условиях нарушения процессов микроциркуляции вслед­ ствие вегетативно-ирритативного синдрома возникает недостаток ли пидов, и мышца начинает применять для указанных целей белки и собственные структурные части клеток.

Таким образом, дистрофические изменения в мышцах обуслов­ лены нарушениями в зоне заинтересованного квадранта тела, реали­ зующими факторами и очагом поражения в позвоночнике.

Следовательно, для формирования дистрофических изменений в межпозвонковом диске необходимо наличие двух условий: явлений декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок ПДС.

После развития дистрофии в межпозвонковом диске наступает вторая фаза заболевания — формирование клинических проявлений заболевания. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва в зоне пораженного диска (компрессионный, дисфиксационный, дис циркуляторный, воспалительный факторы) может привести к воз­ никновению вертебральных и невральных синдромов. Для появления мышечных и нейрососудистых нарушений необходимо дополнитель­ ное действие способствующих и реализующих факторов. Основные же саногенетические реакции, возникающие у больных остеохондро­ зом позвоночника, можно представить следующим образом.

В фазе формирования дистрофических изменений в межпозвон­ ковом диске, когда еще нет выраженного действия патогенетичес­ ких факторов, основная цель оздоровительных реакций — защитить дистрофически измененный диск. Осуществляется такая защита в ос­ новном биомеханическими и микроциркуляторными реакциями. Био­ механические реакции защищают диск с дистрофическими измене­ ниями мышечно-тонической фиксацией при отсутствии полноценной стабилизации его структурными образованиями. Они также за счет изменения миостатики и миодинамики разгружают диск, испытываю­ щий локальные перегрузки. В условиях прекращения действия явле Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ний декомпенсации в трофических системах и усиления саногенети ческих микроциркуляторных реакций в зоне дистрофически изме­ ненного ПДС возможно возникновение полных репаративных реак­ ций в диске. Иногда, когда в такой ситуации развиваются неполные репаративные процессы, на рентгенограммах соответствующего от­ дела позвоночника — спустя несколько лет — могут выявляться приз­ наки остеохондроза. В то же время пациент в анамнезе не «пере­ носил» ни одного из обострений этого заболевания. Все это дало основание некоторым исследователям отнести остеохондроз позво­ ночника к так называемым возрастным физиологическим измене­ ниям в диске. На самом же деле остеохондроз позвоночника — это заболевание, которое развивается в результате взаимодействия патологических процессов и приспособительных реакций.

При наличии хорошо выраженных саногенетических реакций (биомеханических и микроциркуляторных) возникает физиологи­ ческая адаптация к перегрузкам ПДС. В таком случае заболевание протекает бессимптомно.

В тех случаях, когда позвоночник не может адаптироваться к пе­ регрузкам диска, в условиях дистрофических изменений в диске может возникать раздражение рецепторов синувертебрального нерва.

Это происходит при ослаблении защитных мышечно-тонических реакций, что приводит к нестабильности в дистрофически изменен­ ном диске. В ответ на это в организме возникает биомеханическая реакция (вначале в виде изменений двигательного стереотипа). Но­ вый двигательный стереотип закрепляется органически. Формиро­ ванию репараций способствуют микроциркуляторные процессы.

Дисциркуляторный фактор раздражения рецепторов синувертеб­ рального нерва возникает тогда, когда в дистрофически измененном диске интенсифицируются метаболические процессы. Такая интен­ сификация становится возможной в условиях усиления действия са­ ногенетических микроциркуляторных реакций. Однако в условиях вегетативно-сосудистых нарушений при действии температурных фак­ торов может наступить декомпенсация микроциркуляции в любом из трех звеньев ее русла: кровеносном, лимфатическом и межклеточ­ ном. Для купирования указанных проявлений необходима фиксация заинтересованного ПДС, а также нормализация микроциркулятор­ ных процессов.

При нарушении целостности фиброзного кольца дополнительно к биомеханическим и микроциркуляторным саногенетическим реак­ циям присоединяется иммунологическая. На первое место выступают тогда явления компрессии рецепторов синувертебрального нерва.

Таким образом, формируется компрессионный механизм пораже­ ния. При наличии явлений декомпенсации в иммунологической сис­ теме развивается воспалительный механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва.

Следовательно, на стадии обострения, в зависимости от механизма Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il поражения, происходит включение или биомеханических саногене тических реакций с микроциркуляторными, или указанных реакций в сочетании с иммунологическими.

На клинические проявления стадии ремиссии влияют осложне­ ния миофиксации. В этой стадии наблюдается органическое закреп­ ление возникшего нового двигательного стереотипа, поэтому стано­ вятся возможными так называемые репаративные осложнения. Репа ративные реакции, в свою очередь, делятся на полные и неполные.

Осложнения полных репараций бывают тогда, когда дистрофи­ чески измененный диск полностью восстанавливается. Такое восста­ новление возможно лишь в условиях выраженной локальной миофик­ сации пораженного диска..Для этого необходимо развитие нового двигательного стереотипа. В последующем, когда диск восстанавли­ вается, он начинает функционировать, т.е. «блок» с бывшего пора­ женного ПДС снимается. В то же время возникший новый двига­ тельный стереотип организован таким образом, что функционирует без пораженного диска. Следовательно, возникает диссоциация между новым двигательным стереотипом, при котором диск выключен, и возвращением ему прежней свободы движения. В такой ситуации опорно-двигательному аппарату больного следует возвращаться к преж­ нему двигательному стереотипу, который существовал до обострения.

Однако новый двигательный стереотип уже органически закреплен.

Поэтому возникают осложнения мышечно-связочно-суставного ап­ парата в тех местах, в которых развиваются перегрузки. Эти ослож­ нения чаще всего проявляются в виде мышечно-тонических или ней родистрофических нарушений. В дальнейшем возможно компремиро вание указанными участками опорно-двигательного аппарата сосу дисто-невральных структур. Для купирования указанного осложне­ ния необходимо проводить соответствующую терапию. В первую очередь, мобилизацию и манипуляцию на тех суставах, которые под­ вергаются перегрузкам. В последующем назначают лечебную гимнас­ тику, направленную на восстановление прежнего двигательного стерео­ типа.

Возможны осложнения со стороны неполных репараций. Они могут наблюдаться как в очаге поражения (дистрофически изменен­ ный диск), так и вне его. Как уже было упомянуто выше, неполные репарации в диске могут развиваться за счет врастания соединитель­ ной ткани из окружающих его образований. При этом возможно ком премирование сосудисто-нервного пучка, проникающего в диск сов­ местно с врастающей тканью. В такой ситуации появляется аффе­ рентная импульсация из диска, способствующая поддержанию мы­ шечно-тонических реакций, уже не нужных для организма. Конечно, в свою очередь, возможно развитие дистрофических изменений со стороны участков опорно-двигательного аппарата, принимающих учас­ тие в фиксации. Чаще всего такие явления наблюдаются в мышцах в виде осложненного миофиброза, т.е. при компремировании невраль ных рецепторов в очаге фиброза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В настоящее время в качестве основы для классификации целе­ сообразно пользоваться методическими рекомендациями МЗ СССР «Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы», составленными академиком И.П.Антоновым (1987).

Данная классификация полностью удовлетворяет неврологов, од­ нако при использовании мануальных методов требуется более раз­ вернутая классификация.

Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, можно условно разделить на пять больших групп.

К первой группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, пере­ ходный позвонок, платибазия, сужение позвоночного канала, шейное ребро, краниовертебральные аномалии и т.д.). Вторая группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (ос­ теохондроз, межпозвонковый артроз, спондилодистрофия и т.д.). К третьей группе относят травматические поражения. К четвертой группе принадлежат онкологические заболевания позвоночника (пер­ вичные, вторичные). Пятая группа состоит из воспалительных и па­ разитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, тубер.ку лезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллез­ ный спондилит, шистоматоз, эхинококкоз позвоночника и т.д.).

Учитывая специфику мануальной терапии воздействия на мышцы, связки, суставы в качестве классификатора деления на синдромы целесообразно использовать морфологический принцип.

При вертеброгенных заболеваниях поражаются нервная, сосу­ дистая системы и опорно-двигательный аппарат. Поражения следует делить по локализации на вертебральные и экстравертебральные.

Таким образом, при вертеброгенных заболеваниях нервной сис­ темы можно выделить следующие синдромы: вертебральный, невраль ный, нейрососудистый, мышечный. Так как любой из указанных син­ дромов сопровождается болью, то мы считаем нецелесообразным вы­ делять этот симптом поражения в специальный синдром.

Различают следующие вертебральные синдромы: цервикальгия, цервикаго, дорсальгия, люмбальгия, люмбаго, сакральгия и кокци гальгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный).

В организме больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы развиваются неоднотипные изменения, поэтому схемы ле­ чения должны быть индивидуальными и учитывать патогенетические 3- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il особенности. Следовательно, при постановке диагноза необходимо указывать и механизмы поражения в ПДС.

Невральные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной системы, так и периферической. Среди вертеброгенных по­ ражений центральной нервной системы встречается патология голов­ ного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия). В вертебро неврологии из поражений периферической нервной системы выде­ ляют патологию корешковую (радикулопатии), сплетений (плексопа тии) и невральных стволов (невропатии). В патогенезе миелопатий, энцефалопатии, плексопатий и невропатий выделяют два основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При ради кулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (вос­ палительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокацион­ ный).

Нейрососудистые поражения с преимущественной локализацией в конечностях по клиническим проявлениям следует делить на два варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными или венозными расстройствами. Механизм сосудистых поражений может быть реф­ лекторным или компрессионным.

Мышечные синдромы характеризуются преимущественным из­ менением тонуса скелетных мышц, и в далеко зашедших случаях нарушается трофика. Выделяют два механизма мышечно-тонических нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном ме­ ханизме повышение мышечного тонуса обусловлено возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге за счет развития висцеромоторных, дерматомоторных, остеомоторных рефлексов. Мио­ адаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц.

После этиологического и патогенетического компонентов диагноза необходимо отразить состояние саногенетических реакций. В настоя­ щее время из саногенетических реакций врачи в своей повседневной практике без применения специальных исследований в достаточной степени могут отразить лишь биомеханическую и иногда репара тивную. Биомеханическая саногенетическая реакция заключается в изменении двигательного стереотипа. Без указанного компонента диагноза нельзя правильно лечить больного, особенно на этапах обо­ стрения — стационарном и регрессирования, а также в стадии ремис­ сии, так как обычно длительное обострение обусловлено осложнениями саногенетических реакций и, в первую очередь, двигательного стерео­ типа. Осложнения изменений двигательного стереотипа характери­ зуются возникновением нейродистрофических поражений в мышцах (пектальгии, крампи и др.), связочно-суставном аппарате (плече-ло паточный периартроз, плечевой эпикондилез и др.) и вторичной ком­ прессией невральных и сосудистых образований. Невозможно также проводить профилактические мероприятия без учета складывающе­ гося нового двигательного стереотипа. Если этот стереотип будет Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il неадаптированный, то ремиссии обычно нестойки, несмотря на все проводимые мероприятия.

В последнее время для лечения вертеброневрологических боль­ ных стали довольно широко использовать мануальную терапию. Дан­ ный метод лечения эффективно можно применять только с учетом формирующегося двигательного стереотипа. Так, например, при адек­ ватном двигательном стереотипе с наличием рассыпчатого типа эво­ люционирования миофиксации нецелесообразно проводить мобили­ зации и манипуляции на непораженных ПДС, в которых выявлена локальная миофиксация, так как такие мероприятия приведут к по­ ломке складывающегося нового двигательного стереотипа. Однако наличие таких локальных миофиксации в непораженных ПДС в усло­ виях полного отсутствия ирритации в диске является сейчас для не­ которых мануальных терапевтов показанием для проведения мани­ пуляции и мобилизаций.

К сожалению, невропатологи в своей повседневной деятель­ ности не используют понятие двигательного стереотипа, который фор­ мируется центральной нервной системой. Этот интегральный пока­ затель функционирования различных отделов двигательной системы опорно-двигательного аппарата с легкой руки некоторых исследова­ телей стали относить' к так называемым ортопедическим проявле­ ниям заболеваний позвоночника, что в корне неверно. Отражение двигательного стереотипа является необходимым компонентом диаг­ ноза. Помимо осложнений двигательного стереотипа в диагнозе сле­ дует отразить осложнения репаративных саногенетических реакций.

В настоящее время в лечебных учреждениях при оценке эффек­ тивности терапии учитывают только исход заболевания (выздоров­ ление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжительность периода временной нетрудоспособности. Однако известны четыре типа течения вертеброгенНых заболеваний: прогредиентный, регре диентный, стабильный, прогредиентно-регредиентный.

Прогредиентный тип течения характеризуется неуклонным воз­ растанием степени выраженности клинической картины заболевания.

Регредиентный — это уменьшение клинических проявлений. Для прогредиентно-регредиентного типа течения характерно вначале воз:

растание, а затем снижение выраженности клинических симптоком плексов..

Исходя из вышеизложенного при оценке эффективности лече­ ния необходимо учитывать тип течения заболевания.

Так, стабилизация процесса на некоторый период при прогре диентном типе течения свидетельствует об эффективности проведен­ ного лечения, а при регредиентном — о плохом лечении, так как больному активно нарушили процессы саногенеза. При формальном же анализе исхода заболевания, когда не рассматривается тип тече­ ния, эта стабилизация в процессе лечения оценивается как состояние без изменения. Поэтому в диагнозе необходимо отражать тип тече­ ния. Однако для оценки эффективности лечения немаловажное зна 3* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il чение имеет и характер течения заболевания. Выделяют три его раз­ новидности: хронический, рецидивирующий и хронически-рёцидиви рующий.

Для хронического течения характерно отсутствие ремиссий, для рецидивирующего — чередование стадии обострения и ремиссии;

для хронически-рецидивирующего типа — развитие временного ухуд­ шения заболевания или появления нового синдрома на фоне обостре­ ния.

При вертеброгенном заболевании различают две стадии: обостре­ ния и ремиссии. При назначении лечения надо учитывать клиничес­ кие особенности данных стадий. Как обострение, так и ремиссия на всем своем протяжении не могут быть одинаковыми, это обуслов­ лено степенью выраженности саногенирующих механизмов. Так, на­ пример, при обострении в начальном периоде (этап прогрессирова ния) эти механизмы выражены незначительно, а патологический про­ цесс значительно, поэтому симптомы дезадаптации возрастают. За­ тем на срединном (стационарном) этапе наблюдается равнодействие указанных механизмов. Оно проявляется стабилизацией процессов на достигнутом уровне. На конечном этапе (регрессирования) пре­ обладают* саногенирующие механизмы, поэтому происходит адаптация пациента и наступает период ремиссии. Период ремиссии характери­ зуется на. начальном этапе усилением саногенирующих механизмов, а на конечном — уменьшением. Поэтому следует различать три этапа в обеих стадиях: прогрессирования, стационарный, регрессирования.

Экспертную оценку больного проводят на основании степени вы­ раженности клинических проявлений. Различают три степени: резко выраженные, выраженные и слабо выраженные.

Обычно заболевания позвоночника являются пусковым фактором и в последующем развившиеся поражения нервной системы стано­ вятся автономными и преобладают в клинической картине, особенно в период ремиссии. В связи с этим при формулировке диагноза на первое место ставят синдром, на второе — этиологический фактор, затем механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию, этап процесса и выраженность клинических проявлений.

В целях облегчения формулировки диагноза ниже приводится ра­ бочая схема.

1. Вертеброневрологические синдромы 1.1. Вертебральные синдромы 1.1.1. Цервикальгия 1.1.2. Цервикаго (шейный прострел) 1.1.3. Дорсальгия (верхняя, средняя, нижняя) 1.1.4. Дорсаго (грудной прострел, верхнее^, среднее, нижнее) 1.1.5. Люмбальгия 1.2.3. Сочетанные синдромы 1.2.3.1. Радикуломиелопатия 1.3. Мышечные синдромы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1.3.1. Вид поражений 1.3.1.1. Дистонический 1.3.1.2. Дистрофический 1.3.2. Вариант клинических проявлений 1.3.2.1. Постоянный 1.3.2.2. Периодический 1.3.3. Характеристика мышечного тонуса 1.3-3.1. Гипотония 1.3.3.2. Гипертония 1.3.4. Локализация (расположение в мышце, пораженные или группы мышц) 1.4. Нейрососудистые синдромы 1.4.1. Преимущественное поражение сосудов 1.4.1.1. Артериальных 1.4.1.2. Венозных 1.4.1.3. Лимфатических 1.4.1.4. Смешанное 1.4.2. Характеристика сосудистого тонуса 1.4.2.1. Гипотония 1.4.2.2. Гипертония 1.4.3. Вариант клинических проявлений 1.4.3.1. Постоянный 1.4.3.2. Периодический 1.4.4. Локализация (квадрант, регион, часть конечности) Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1.1.6. Люмбаго (поясничный прострел) 1.1.7. Сакральгия 1.1.8. Кокцигальгия 1.2. Невральные синдромы 1.2.1. Поражения центральной нервной системы 1.2.1.1. Энцефалопатия (поражения головного мозга) 1.2.1.2. Миелопатия (компрессионные и рефлекторные поражения спинного мозга) 1.2.1.2.1. Шейная 1.2.1.2.2. Грудная 1.2.1.2.3. Поясничная 1.2.2. Поражения периферической нервной системы 1.2.2.1. Патология спинномозговых корешков 1.2.2.2. Патология вегетативной нервной системы 1:2.2.2.1. Псевдоабдоминальгия 1.2.2.2.2. Псевдопектальгия 1.2.2.2.3. Другие висцеральные синдромы (гастральгический, кар­ диоспазм, эзофагопатия и т.д.) 3. Основные механизмы поражения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3.1. Компрессионный (грыжа диска и др.), постоянный или непо стоянный вариант 3.2. Дисфиксационный 3.3. Дисциркуляторный 3.4. Воспалительный 3.5. Сочетанные 4. Саногенетические реакции 4.1. Изменения двигательного стереотипа 4.1.1. Этапы изменений двигательного стереотипа 4.1.1.1. Генерализованный 4.1.1.2. Полирегионарный 4.1.1.3. Регионарный Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2. Этиология и локализация поражений ПДС 2.1. Аномалии развития позвоночника 2.1.1. Тела позвонка 2.1.2. Диска 2.1.3. Поперечных отростков 2.1.4. Суставных отростков 2.1.5. Остистых отростков и дуг 2.1.6. Сочетанные 2.2. Метаболические и дистрофические поражения позвоночника 2.2.1. Остеохондроз 2.2.2. Межпозвонковый артроз 2.2.3. Спондилодистрофия 2.2.4. Лигаментоз 2.3. Травматические поражения позвоночника 2.3.1. Тела позвонка 2.3.2. Диска 2.3.3. Отростков и дуг 2.3.4. Мягких тканей 2.3.5. Сочетанные 2.4. Онкологические заболевания позвоночника 2.4.1. Первичные 2.4.2. Вторичные (метастазы) 2.5. Воспалительные и паразитарные поражения позвоночника 2.5.1. Воспалительные (болезнь Бехтерева, сифилитический, бру­ целлезный, туберкулезный спондилиты, остеомиелит цозво ночника и др.) 2.5.2. Паразитарные (эхинококкоз, шистоматоз и др.) 5. Течение заболевания Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 5.1. Характер 5.1.1. Рецидивирующий 5.1.2. Хронический 5.1.3. Хронически-рецидивирующий 5.2. Тип 5.2.1. Прогредиентный 5.2.2. Стабильный 5.2.3. Регредиентный 5.2.4. Прогредиентно-регредиентный 5.3. Стадия заболевания 5.3.1. Дебют 5.3.2. Обострение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.1.4. Интрарегионарный 4.1.1.5. Локальный 4.1.2. Форма 4.1.2.1. Адаптированная 4.1.2.2. Дезадаптированная 4.1.3. Вид его закрепления и степень выраженности (компенсиро­ ванный, субкомпенсированный и декомпенсированный) 4.1.3.1. Функциональный (мышечный) 4.1.3.2. Органический 4.1.4. Осложнения двигательного стереотипа 4.1.4.1. Характер 4.1.4.1.1. Первичный (дистрофический.) 4.1.4.1.1.1. Мышечный 4.1.4.1.1.2. Связочно-сухожильный (плече-лопаточный периартроз, плечевой эпикондилез, тазобедренный периартроз и др.) 4.1.4Л.1.3. Костный (траншейный периостоз, синдром Зудека и т.д.) 4.1.4.1.1.4. Смешанный 4.1.4.1.2. Вторичный (компрессионный) 4.1.4.1.2.1. Невральный (плексопатии, невропатии) 4.1.4.1.2.2. Сосудистый 4.1.4.1.2.3. Смешанный 4.1.4.2. Локализация и функциональное состояние участка опорно двигательного аппарата, вызвавшего осложнения 4.1.4.2.1. Гипермобильность 4.1.4.2.2. Гипомобильность (фиксация) 4.1.5. Изменение конфигурации позвоночника 4.2. Репаративные реакции 4.2.1. Вид 4.2.1.1. Полный 4.2.1.2. Неполный 4.2.2. Осложнения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 5.3.3. Ремиссия 5.4. Этап 5.4.1. Прогрессирования 5.4.2. Стационарный 5.4.3. Регрессирования 5.5. Вариант течения обострения 5.5.1. Молниеносный 5.5.2. Стремительный 5.5.3. Плавный 6. Степень выраженности клинических проявлений 6.1. Слабо выраженные 6.2. Выраженные 6.3. Резко выраженные Примерная формулировка диагноза у вертеброневрологического больного.

ДорсальГия. Остеохондроз Th _xi с дисфиксацией. Адаптирован­ x ный двигательный стереотип на этапе полирегионарных изменений с отклонением туловища вправо с субкомпенсированнои ограниченной миофиксацией, осложнившейся наружно-бедренной невропатией вследствие дистрофических изменений в подвздошно-поясничной мышце справа. Постоянный вариант. Дебют. Этап стационарный.

Выраженные клинические проявления.

Из представленного диагноза следует, что у больного первое об­ острение вертебрального синдрома вследствие развития дисфикса ции в пораженном ПДС Th _Xi. Организм в ответ на патологию вклю­ x чает саногенетические реакции в виде адаптированного двигатель­ ного стереотипа, который привел к изменению статики — туловище отклонено вправо. Следовательно, можно ожидать миоадаптивных осложнений со стороны мышц конечности (справа абдукторы бедра и супинаторы стопы, а слева аддукторы бедра и пронаторы стопы).

Врач стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо усилить миофиксацию — из субкомпенсированнои перевести в компенсиро­ ванную, чтобы создать стабилизацию в пораженном диске, а с другой стороны, это может усугубить невральное осложнение в виде паресте тической меральгии. Поэтому возможны два пути: первый путь —пере­ вод ограниченной миофиксации в локальную;

второй путь, если не удается первый, снять активную мышечную фиксацию для купиро­ вания нейродистрофии в подвздошно-поясничной мышце и поддержи­ вать ее пассивными методами (корсет, фиксирующие повязки и т.д.).

Стационарный этап обострения говорит о целесообразности осу­ ществления первого пути. Выраженные клинические проявления поз- воляют сделать заключение о том, что больной нетрудоспособен в настоящий период времени. Прогноз у пациента, по всей вероятности, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il будет благополучным, так как сразу же с дебюта развился адапти­ рованный к очагу поражения в диске двигательный стереотип. Правда, исход в стойкую ремиссию у данного пациента возможен только при условии купирования осложнений саногенирующей миофик сации и проведения мероприятий по снятию дистрофических пора­ жений в паравертебральных мышцах.

Конечно, не всегда целесообразно отражать все компоненты диаг­ ноза. Однако надо помнить, что диагноз -г это руководство к дейст­ вию врача. Из него должны вытекать лечение пациента и тактика его дальнейшего ведения. К сожалению, в последнее время в ущерб качеству стала преобладать тенденция к упрощению диагноза. Это происходит за счет опущения целых компонентов диагноза, с оправ­ данием, что, мол, врачи не поймут так называемых диагностических сложностей. Между тем речь идет не о сложностях, а о реальной не­ обходимости. Без этого невозможно правильное, адекватное ведение пациента.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Варианты ответов: Да — компрессионный или дисфиксационныи механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва;

нет — дисциркуляторный или воспалительный механизмы поражения.

Вопрос 3. Возникают ли боли в момент начала нагрузки?

Варианты ответов: Да — компрессионный механизм поражения;

нет — дисциркуляторный, дисфиксационныи или воспалительный механизм поражения.

В о п р ас 4. Возникают или усиливаются боли в процессе нагрузки?

Варианты ответов: Да, по мере продолжения нагрузки боль ста­ новится выраженной — дисфиксационныи механизм поражения;

нет — дисциркуляторный, компрессионный или воспалительный механизмы поражения.

Вопрос 5. Возникают или усиливаются боли в покое?

Варианты ответов: Да — дисциркуляторный или воспалительный механизмы поражения;

нет — компрессионный или дисфиксацион­ ныи механизмы поражения.

Вопрос 6. Возникают ли боли в период сна?

Варианты ответов: Да — воспалительный механизм поражения;

нет — дисциркуляторный, дисфиксационныи или компрессионный механизмы поражения.

Вопрос 7. Уменьшаются ли боли в покое?

Варианты ответов: Да — компрессионный или дисфиксационныи механизмы поражения, нет — дисциркуляторный или воспалитель­ ный механизмы поражения.

Вопрос 8. Уменьшаются ли боли при движении?

Варианты ответов: Да — дисциркуляторный или воспалительный механизмы поражения;

нет — компрессионный или дисфиксацион­ ныи механизмы поражения.

Различные особенности жалоб пациента, позволяющие предполо­ жить механизм раздражения рецепторов синувертебрального нерва, представлены в таблице 3.1.

Та б л и ц а 3. Особенности жалоб пациентов в зависимости от механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва Механизм раздражения рецепторов синувертебрального Боль и факторы, Боль и факторы, нерва в пораженном ПДС влияющие на нее влияющие на нее компресс. дйсфикс. дисцирк. воспалит.

1 2 3 4 5' Характер боли острый НОЮЩИЙ ноющий ЛОМЯЩИЙ, сковывающий Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1 2 3 4 Боли усиливаются при начале дви­ в процессе ста­ в положении во время сна, жения, нагру­ тических нагру­ покоя из-за болей про­ зках, кашле, чи­ зок, чем дли­ сыпается хании тельней нагруз­ ки, тем интен­ • • сивней боль Боли уменьшаются в покое, иногда при прекраще­ при движении при движении, в определенной нии действия разминании, растирании по­ позе нагрузок раженной об­ ласти Другие боль сопровож­ в течение дня особенности • дается чувством боль уменьшает­ жжения, зяб­ ся и иногда кости в пора­ больной вече­ женном отделе ром чувствует позвоночника себя практичес­ ки здоровым При объективном обследовании больного с целью выявления ме­ ханизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва обра­ щают внимание на вертебральные деформации, миофиксацию, симп­ томы сгибания и разгибания в пораженном отделе позвоночника, бо­ лезненность при пальпации пораженного ПДС. Рассмотрим подроб­ нее выявление указанных выше симптомов.

Вертебральные деформации определяют визуально, а степень их выраженности —инструментально. В сагиттальной плоскости различают гиперкифоз и гиперлордоз, сглаженность кифоза и лордоза, а во фронтальной — сколиоз. Довольно часто встречаются сочетанные вертебральные деформации: кифосколиоз и гиперлордосколиоз. Сте­ пень выраженности кифоза и гиперлордоза определяют при помощи курвиметрии (Огиенко Ф. Ф., 1966), а сколиоза — сколиозометром (Ладыгин А. П., 1984).

Локальную миофиксацию устанавливают на основании наличия «блока» в соответствующем ПДС. Ограниченная миофиксация бы­ вает верхней (шейно-грудной) и нижней (грудо-поясничной). В фор­ мировании верхней (шейно-грудной) миофиксации принимают учас­ тие лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, под­ нимающие лопатку, малые грудные, подключичные, ромбовидные и переднезубчатые мышцы. Сокращение указанных мышц обеспечивает фиксацию шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

Нижняя (грудо-поясничная) миофиксация осуществляется за счет напряжения многораздельных, подвздошно-реберных, квадратных по­ ясничных, прямых, наружных и внутренних косых, подвздошно-пояс ничных мышц. Поэтому фиксируются нижнегрудной и пояснич­ ный отделы позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Ограниченная миофиксация диагностируется на основании одно­ временного выявления ограничения движения в соответствующих отделах позвоночника и напряжения указанных выше мышц.

Распространенная миофиксация характеризуется напряжением не только мышц, участвующих в функционировании позвоночника, но и в функционировании крупных суставов. Различают шейно-груд ную и грудо-поясничную распространенную миофиксацию.

Для шейно-грудной распространенной миофиксации характерно ограничение движений в шейном, верхнегрудном отделах позвоноч­ ника (так же как и при ограниченной) и в области плечевых суставов за счет напряжения больших грудных, круглых, надостных, подост ных и дельтовидных мышц.

При грудо-поясничной распространенной миофиксации ограниче­ ние движений определяется не только в поясничном и нижнегруд­ ном отделах позвоночника, но и в области тазобедренного сустава за счет напряжения ягодичных, грушевидных мышц и мышц бедра.

Распространенная миофиксация диагностируется на основании со­ четания ограничения движений как в области позвоночника, так и в области крупного сустава конечности с одновременным напряжением соответствующих мышц.

Различают саногенирующую и патогенирующую миофиксацию.

При саногенирующей миофиксации чем больше напряжение мышц, тем меньше болезненность структур пораженного ПДС при пальпа­ ции. При патогенирующей наблюдается прямопропорциональная зави­ симость между степенью напряжения мышц и болезненностью струк­ тур пораженного ПДС при пальпации: чем больше напряжение, тем интенсивней болезненность.

Выделяют три степени выраженности миофиксации: резко выра­ женная, выраженная, слабо выраженная. Для слабо выраженной ха­ рактерно ограничение движений в пораженном отделе позвоночника до 25%;

для выраженной — от 25 до 50%, для резко выраженной — свыше 50%.

Пальпация структур пораженного ПДС проводится последова­ тельно. Вначале поверхностная скользящая пальпация позволяет выявить пораженный ПДС на основании положительного симптома «прилипания пальца» (за счет местного гипергидроза в зоне очага ирритации) или симптома «стиральной доски» (за счет напряжения кожных покровов в области очага ирритации). После установления клинически актуальных зон поражения в позвоночнике приступают к глубокой пальпации болезненного ПДС. Отдельно пальпируют ос­ тистые отростки, места проекций корней дужек, межпозвонковых суставов, поперечных отростков, а также межостистых связок и места прикрепления мышц к ПДС. При этом обращают внимание на те участки ПДС, в которых определяются зоны наибольшей болезнен­ ности.

Для оценки состояния выраженности фиксации в пораженном отделе позвоночника определяют симптомы сгибания и разгибания Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в нем. В шейном отделе позвоночника проводят исследование симп­ тома сгибания путем активного сгибания шей пациента в положении лежа на спине, а разгибания — в положении лежа на животе. Для пояс­ ничного отдела позвоночника проводят определение симптомов сги­ бания и разгибания ноги в тазобедренном суставе. Симптом сгибания ноги проводится в положении лежа на спине, путем подъема па­ циентом ноги, а симптом разгибания определяют в положении па­ циента лежа на животе. Симптомы считаются положительными, если при их проведении у пациента развивается боль в исследуемом от­ деле позвоночника.

При дисциркуляторном и воспалительном механизмах раздраже­ ния рецепторов синувертебрального нерва у больных может появ­ ляться изменение чувствительности кожи в пораженной области.

В таблице 3.2 представлены объективные признаки, характерные для различных механизмов раздражения рецепторов синувертеб­ рального нерва в пораженном ПДС.

Та б л и ц а 3. Сведения об объективных признаках, характерных для различных механизмов раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном ПДС Признаки компрессион. дисфиксац. дисциркул. воспалит.

1 2 3 4 Вертебральная выражена или выражена незна­ слабо выражена выражена утром, деформация резко выраже­ чительно, обыч­ вечером меньше на, чаще всего но в сагитталь­ в виде кифоско- ной плоскости лиотической (кифоз или ги­ или гиперлор- перлордоз) досколиотичес кой Миофиксация резко выражена слабо выражена слабо выражена выражена утром в начале обост­ и слабо выра­ рения и резко в жена вечером в конце Болезненность больше всего равномерная нескольких нескольких ПДС при пальпации выражена в од­ всех связочно- ПДС и преиму­ в области сус­ ной точке пора­ суставных щественно ло­ тавов женного ПДС структур пора­ кализуется в женного ПДС мягких тканях Симптомы разги­ резко выражены выражены слабо выражены выражены ут­ бания и сгибания ром, вечером в пораженном от­ слабо выражены деле позвоноч­ i ника Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пр о д о л же н и е т абл. 3. 1 2 3 4 Поверхностная не изменена не изменена гипестезия гиперестезия чувствительность в зоне поражен­ ного отдела поз­ воночника Диагностика механизма раздражения рецепторов синувертебраль ного нерва в пораженном ПДС позволяет установить вертебраль ный синдром.

3.2. Диагностика экстравертебральных синдромов При установлении экстравертебрального синдрома перед врачом возникает задача определить вид поражения: мышечный, нейросоСу дистый или невральный.

В проведении дифференциальной диагностики между указан­ ными синдромами помогают следующие методы исследования:

1) расспрос (жалобы);

2) объективные (осмотр, показатели состояния мышечной силы, изучение объема движений, исследование тонуса и консистенции мышц, определение состояния сосудов, а также исследование чувст­ вительности).

При расспросе обращают внимание на жалобы пациента, их лока­ лизацию и на усиливающие или уменьшающие их факторы. Обычно больным для установления характера экстравертебральных нарушений целесообразно задавать следующие вопросы:

Вопрос 1. Где локализуются боли?

При локализации болей в области иннервации склеротома больше данных в пользу невральной патологии. Если же локализация болей не связана с определенным дерматомом или склеротомом, то больше данных в пользу мышечных или нейрососудистых нарушений.

Вопрос 2. Имеются или нет парестезии;

их локализация?

При наличии парестезии можно думать о невральном или нейро сосудистом синдроме и об отсутствии мышечной патологии. Если парестезии локализованы в зоне дерматома, то ставят соответствую­ щую корешковую патологию, а если вне дерматома, то нейрососу дистую.

Вопрос 3. Сопровождаются ли боли чувством жара или похоло­ дания в пораженной конечности?

Если сопровождаются чувством жара или похолодания, то скло­ няются к наличию нейрососудистого синдрома.

Вопрос 4. Каков характер болей у пациента?

Если боли тянущие, стягивающие, то думают о мышечно-дистони Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ческом синдроме;

если боли ломящие, колющие, то о мышечно дистрофическом синдроме;

если боли глубинные, грызущие, изнуряю­ щие, то — о невральном (склеротомном) поражении.

Вопрос 5. Имеется ли связь болей с нагрузкой?

Если боли усиливаются или возникают в процессе выполнения нагрузок, то речь, в первую очередь, идет о мышечных нарушениях.

Вопрос 6. Усиливаются ли боли от действия тепла или холода?

При усилении болей от действия температурных факторов сле­ дует думать о наличии нейрососудистых нарушений.

При обследовании больного обращают внимание на окраску кож­ ных покровов, наличие или отсутствие отеков. При изменении окраски, наличии регионарных отеков думают о не йро сосуд и стой патологии.

Мышечную силу определяют или по пятибалльной системе, или при помощи динамометра. Пять баллов — мышечная сила не сни­ жена;

четыре балла — мышечная сила слегка снижена;

три балла — мышечная сила значительно снижена, но объем движений без нагру­ зок не изменен;

два балла — резкое снижение мышечной силы, из-за этого в пораженной конечности движения не в полном объеме;

один балл — возможно лишь незначительное сокращение пораженной мышцы без существенного изменения её длины;

0 баллов — отсутст­ вие сокращений в мышце.

Объем движений в конечности определяют при помощи угло метрии. Для этого можно использовать транспортир или угломеры различных конструкций.

Проводят исследование мышечного тонуса. Оценивать мышечный тонус можно пальпаторно и инструментально. Различают три степени повышения мышечного тонуса: первая — слабо выраженное повы­ шение — при пальпации пальцы относительно легко проникают в толщу мышцы и можно пропальпировать отдельные ее пучки;

вто­ рая — выраженное повышение — при пальпации мышца плотная и можно лишь с трудом проникнуть в ее толщу;

третья — резко выраженное повышение — мышца «каменистой» плотности и ее практически невозможно деформировать при пальпации. Инстру­ ментально измеряют мышечный тонус при помощи миотонометров различных конструкций. В последнее время для этих целей стали при­ менять сейсмотомомиографию.

При пальпации мышцы обращают внимание на то, равномерно ли повышен тонус в мышце или избирательно, в отдельных ее участках.

Определяют также консистенцию мышцы: есть ли участки уплотне­ ний, их- размеры. Исследуют при пальпации наличие болезненности, а также есть ли ее иррадиация.

Тонус сосудов исследуют: пальпаторно, при помощи тонометра или реовазографии. В последующем определяют состояние чувстви­ тельности: поверхностной и глубокой.

В таблице 3.3 представлены сведения об изменении симптомов у больных с различными экстравертебральными синдромами.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Та б л и ц а 3. Сведения о симптомах, характерных для различных экстравертебральных синдромов Экстравертебральные синдромы мышечный невральный дистонический дистрофический невральный нейрососудистый 1 2 3 4 Жалобы: характер боли тянущий грызущий в склеротоме сопровождающийся чувст­ ломящий вом жара или холода Парестезии отсутствуют в дерматоме в зоне васкуляризации по­ отсутствуют раженного сосуда Факторы, усиливающие двигательные нагрузки изменение окружающей — жалобы температуры Объективные симптомы иногда атрофия и гипотрофия изменение окраски кожных Осмотр контурируют могут наблюдаться в покровов, оттенки могут миотоме пораже быть локальные Объем движений в пора­ изменен изменен не изменен иные мышцы женной конечности изменен Тонус мышц повышен повышен или понижен не изменен ш повышен или Консистенция мышц локальные гипотрофия не изменена понижен гипертонусы участки не Тонус сосудов не изменен не изменен изменен строфии Изменение чувствитель­ не изменена в дерматоме или склеро­ иногда в дистальных зонах не изменен роди ности в пораженном томе конечности квад Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3.3. Диагностика степени выраженности саногенетических реакций Степень выраженности статического компонента биомеханичес­ кой саногенетической реакции оценивают по состоянию миофикса ции. Различают три степени компенсаторной выраженности миофик сации: декомпенсированная, субкомпенсированная и компенсирован­ ная. Декомпенсированную миофиксацию диагностируют на основа­ нии наличия явлений дискомфорта в пораженном отделе позвоноч­ ника;

субкомпенсированную — на основании отсутствия явлений дискомфорта при нагрузках и появления их при выполнении спе­ циальных тестов (симптомы сгибания и разгибания в пораженном от­ деле позвоночника);

компенсированную — при отсутствии явлений дискомфорта как при нагрузках, так и при проведении специальных тестов.

Степень выраженности динамического компонента биомеханичес­ кой саногенетической реакции оценивают на основании диагностики этапов изменений двигательного стереотипа. Диагностику проводят в положении больного стоя спиной к врачу при выполнении наклонов в сторону. Генерализованный этап изменений двигательного стерео­ типа определяют на основании отсутствия движений в позвоночнике при выполнении наклонов в стороны. Полирегионарный этап измене­ ний двигательного стереотипа диагностируют на основании появле­ ния углообразного сколиоза в среднегрудном отделе позвоночника при наклоне его в стороны. Позвоночник делится как бы на две части:

верхнюю (шейный и верхнегрудной отделы позвоночника) и нижнюю (нижнегрудной, поясничный и крестцовый отделы). Регионарный этап изменений двигательного стереотипа устанавливают на основании по­ явления при наклоне позвоночника в сторону четырех отрезков, соот­ ветствующих протяженности региона (шейного, верхнегрудного, ниж­ негрудного и поясничного). Интрарегионарный этап изменений дви­ гательного стереотипа регистрируется на основании появления в поз­ воночнике при наклоне в сторону множества отрезков (трех в шейном, четырех в грудном и двух в поясничном). Локальный этап изменений двигательного стереотипа определяется на основании появления плав­ ной дуги из остистых отростков при наклоне позвоночника в сторону.

Степень выраженности саногенетических микроциркуляторных, репаративных и иммунологических реакций можно выявить лишь на основании проведения специальных исследований, требующих аппа­ ратуры, дополнительного персонала и времени. К сожалению, клини­ ческие критерии степени выраженности указанных реакций не разра­ ботаны.

Степень выраженности репаративных процессов в межпозвонко­ вом диске, на наш взгляд, можно оценивать по степени выраженности остеохондроза по Зеккеру.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3.4. Диагностика осложнений саногенетических реакций Перед врачом стоит задача выявить осложнения изменений дви­ гательного стереотипа первичные и вторичные, а также репаративные.

Для определения осложнений используют расспрос (жалобы, анамнез) и объективные данные (изменения со стороны опорно-дви­ гательного аппарата, невральные и сосудистые нарушения).

При сборе жалоб и анамнеза исследователя интересует вопрос:

появились ли боли и явления дискомфорта вне зоны поражения или в зоне поражения они возникли вновь после «светлого промежутка», а также не сопровождаются ли они явлениями онемения, паресте зиями, слабостью конечностей. Обычно для выяснения этого врач задает следующие вопросы..

Вопрос 1. Изменилась ли локализация болей и явлений диском­ форта в позвоночнике и конечностях за время обострения?

Ответ. «Да», позволяет предположить возникновение осложнений вне пораженных первоначально структур опорно-двигательного аппа­ рата.

Вопрос 2. Боли и явления дискомфорта вне пораженного от­ дела опорно-двигательного аппарата возникают при нагрузках или постоянные?

Положительный ответ дает возможность предположить наличие осложнений в зоне гипермобильного участка опорно-двигательного аппарата, а отрицательный — в зоне гипомобильного участка.

Вопрос 3. Возникают ли стреляющие боли при движении в пер­ вично непораженном отделе опорно-двигательного аппарата?

При положительном ответе врач предполагает появление у па­ циента осложнения в виде гипермобильного варианта спондилоар троза.

Вопрос 4. Появились ли постоянные боли, локализующиеся вне позвоночника?

При положительном ответе врач может предположить развитие осложнений в виде гипомобильного варианта спондилоартроза.

Вопрос 5. Появились ли боли как в непораженном отделе поз­ воночника, так и в конечности?

При положительном ответе врач определяет возможность появле­ ния костных осложнений изменений двигательного стереотипа.

Вопрос 6. Сопровождаются ли боли явлениями онемения, па рестезиями, слабости в конечности?

Положительный ответ дает возможность предположить появле­ ние вторичных невральных или сосудистых осложнений.

Вопрос 7. Где локализуются парестезии, онемение?

Ответ позволяет определить пораженное сплетение или нерв.

При сборе анамнеза уточняют, через какой промежуток времени с момента начала обострения развились или усилились боли, паресте­ зии, онемение, слабость.

4* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Та б л и ц а 3. Симптомы характерные для различных осложнений биомеханических саногенетических реакций Осложнения Симптомы первичные втор ичные мышечные связочно-суставные костные невральные сосудистые.

1 2 3 4 5 Жалобы ноющие, щемящие, стреляющие перио­ периодические или к болям различного характера в зоне лока тянущие боли вне дические или глу­ постоянные боли в лизации первичных осложнений присое зоны первичного по­ бинные постоянные позвоночнике и вне диняются онемения, слабость в ражения, усиливаю­ боли в дистальных его, усиливающиеся онемения, паресте­ щиеся при нагрузках отделах при нагрузках зии, слабость в зоне конечностях на заинтересован­ ный отдел позвоноч­ ника Объективно болезненность, ней- болезненность в болезненность кост­ изменение тонуса изменение сосудис­ Пальпация родистрофия в мыш­ связках и суставах ных образований мышц, в иннервации того тонуса цах нерв или сплетение Чувстви­ изменена по квадрантному типу изменена в зоне ин­ может быть изменена тельность нервации поражен­ в дистальных отде­ ного нерва или спле­ лах конечностей тения Осмотр отечность в зоне по­ изменение окраски раженной кости кожных покровов Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При объективном обследовании обращают внимание на те участ­ ки опорно-двигательного аппарата, в которых развились явления дис­ комфорта. Проводят определение объема движений, оценивают тонус мышц, пальпаторно определяют зоны болезненности в мышечной, связочно-суставной и костной системах. Обращают внимание при паль­ пации на консистенцию, форму и поверхность обследуемых структур.

Особое внимание уделяют выявлению феномена иррадиации болей из зон неиродистрофии. Для этого используют метод вибрации или поколачивания. С целью определения невральных и сосудистых ос­ ложнений проводят определение чувствительности, мышечной силы, состояние тонуса сосудов в пораженных зонах. В таблице 3.4 представ­ лены основные диагностические критерии, необходимые для уста­ новления осложнений саногенетических биомеханических реакций.

Осложнения репаративных реакций в виде миофиброза характери­ зуются развитием в зонах неиродистрофии фиброзной ткани, которая компремирует невральные рецепторы, что может привести к появле­ нию иррадиирующих болей и развитию феномена иррадиации.

3.5. Диагностика этиологического фактора Для установления этиологического фактора поражения врачу не­ обходимо не только провести общеклиническое и вертеброневроло гическое обследование больного, но и применить дополнительные ме­ тоды исследования: рентгенографические, гематологические и био­ химические. Для диагностики аномалий, травм и дистрофической патологии опорно-двигательного аппарата необходима рентгеногра­ фия соответствующего его участка. Для диагностики воспали­ тельных и онкологических заболеваний целесообразно допол­ нительное проведение биохимических и гематологических методов исследования.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4. КЛИНИКА ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ 4.1. Вертебральный синдром Для вертебрального синдрома в стадии обострения характерно наличие боли в пораженном отделе позвоночника, болезненности структур заинтересованного ПДС и изменения двигательного стерео­ типа. Особенности указанных проявлений зависят от локализации поражения и от механизма раздражения рецепторов синувертебраль ного нерва, то есть варианта вертебрального синдрома.

4.1.1. Цервикальные вертебральные синдромы При патологии шейных ПДС возникает своеобразный ограничен­ ный или распространенный миофиксационный симптомокомплекс, для которого характерно ограничение движений не только в пораженном отделе позвоночника, но и в верхнегрудном. Такое становится воз­ можным вследствие того, что в ответ на ирритацию из заинтересован­ ного позвоночного сегмента происходит напряжение трапециевидных, поднимающих лопатку, лестничных и грудино-ключйчно-сосцевидньгх мышц.' Это приводит к смещению плечевого пояса вверх. Следова­ тельно, фиксация пораженных ПДС не развивается, поэтому наблю-, дается тоническое напряжение мышц, фиксирующих плечевой пояс к грудной клетке: ромбовидных, передних зубчатых, подлопаточных, подключичных, малых грудных. Такая миофиксация называется огра­ ниченной шейно-грудной. Для распространения шейно-грудной мио фиксации характерно дополнительное напряжение надостных, подост ных, дельтовидных, круглых и больших грудных мышц. Следовательно, при патологии шейных ПДС возникающая ограниченная или рас­ пространенная шейно-грудная миофиксация вызывает ограничение движений как в шейном, так и верхнегрудном отделах позвоноч­ ника. Дополнительно при распространенной шейно-грудной мио фиксации определяется ограничение движений в области плечевого сустава. Различают два варианта цервикальных вертебральных синдро­ мов: цервикальгия и цервикаго (шейный прострел).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.1.1. Цервикальгия Жалобы на боли, парестезии, явления дискомфорта, локализую­ щиеся в шейном отделе позвоночника. Характер жалоб, факторы, усиливающие или уменьшающие их, зависят от механизма раздра­ жения рецепторов синувертебрального нерва: Выраженность болей обычно нерезкая — первой, второй степени. Начало, как правило, постепенное, исподволь. Продолжительность обострения от одной до двух недель;

При объективном обследовании определяется пальпаторно пора­ женный ПДС, ограниченная или распространенная миофиксация. Из­ менение двигательного стереотипа зависит от механизма поражения в ПДС. В мышцах, участвующих в миофиксации, определяется повы­ шение мышечного тонуса, обычно первой или второй степени.

4.1.1.2. Цервикаго (шейный прострел) Жалобы пациентов на острые боли в шейном отделе, лишающие возможности совершить движение в нем, на вынужденное положе­ ние головы и плечевого пояса. Обострение начинается внезапно, обычно в момент совершения движения. Продолжительность реци­ дива до 10 дней.

Объективно определяется вынужденное положение головы и пле­ чевого пояса, резкое ограничение движений как в шейно-грудном от­ деле, так и в области плечевого сустава. Распространенная шейно грудная миофиксация. Мышцы «каменистой* плотности (третья сте­ пень напряжения). Пальпация пораженного ПДС может иногда не вызывать болей из-за «мышечного щита». В положении лежа, когда происходит ослабление напряжения постуральных мышц, становится возможным пропальпировать пораженный ПДС. Цервикаго разви­ вается при действии компрессионного механизма раздражения рецеп­ торов синувертебрального нерва.

4.1.2. Торакальные вертебральные синдромы В зависимости от локализации поражения в грудных ПДС у лиц с торакальными вертебральными синдромами имеют место два вида миофиксации: шейно-грудная и пояснично-грудная. Для верхнегруд­ ных ПДС характерна шейно-грудная миофиксация, а для нижнегруд­ ных — пояснично-грудная. При ограниченной пояснично-грудной мио­ фиксации имеет место напряжение мышц брюшного пресса, подвз дошно-поясничных, подвздошно-реберных, многораздельных, груше­ видных, квадратных поясничных. Помимо ограничения движения в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, у больных опре­ деляется отсутствие брюшного типа дыхания. При распространенной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il миофиксации мышечно-тоническое напряжение определяется в яго­ дичных и бедренных мышцах, участвующих в функционировании тазобедренного сустава.

4.1.2.1. Дорсальгия Так же, как и для цервикальгии, для дорсальгии характерны не­ резко выраженные боли в пораженном отделе позвоночника и раз­ личные явления дискомфорта. Обострение начинается незаметно и продолжается до 2 — 3 недель. Клинические особенности зависят от механизма поражения ПДС. Вертебральные деформации и мышечное напряжение выражены незначительно (по сравнению с грудным про­ стрелом). Пальпаторно определяется болезненность пораженного ПДС. В зависимости от локализации поражения в грудных ПДС раз­ личают верхнюю и нижнюю дорсальгию. Для.верхней дорсальгии ха­ рактерна локализация поражения в грудных ПДС (от первого до шес­ того) и шейно-грудная ограниченная или распространенная миофик­ сация. При нижней дорсальгии определяется патология в нижнегруд­ ных ПДС и пояснично-грудная ограниченная или распространенная миофиксация.

4.1.2.2. Дорсаго (грудной прострел) Жалобы больных на острые, сильные боли в пораженном отделе, резкое ограничение движений. Как при любом простреле, начинается внезапно, в момент движения, продолжительность обострения до двух недель. Объективно: распространенная миофиксация или шейно грудная, или пояснично-грудная (в зависимости от локализации пора­ жения в грудном ПДС). Вертебральные деформации и мышечное на­ пряжение резко выражены. Болезненность при пальпации поражен­ ного ПДС может выявляться в положении лежа.

4.1.3. Люмбальные вертебральные синдромы Миофиксация ограниченная или распространенная при патологии поясничного отдела позвоночника бывает пояснично-грудной.

4.1.3.1. Люмбальгия Жалобы на боли, явления дискомфорта, парестезии, локализую­ щиеся в поясничном отделе позвоночника. Факторы, усиливающие их, зависят от механизма поражения ПДС. Начало обострения посте­ пенное, продолжительность — до трех недель. Пальпаторно опреде­ ляется болезненность пораженного ПДС, ограниченная или распро­ страненная миофиксация с напряжением мышц первой или второй степени. * Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.3.2. Люмбаго Жалобы больных на резкие боли в пояснице, ограничение дви­ жений, изменение конфигурации позвоночника. Обострение возни­ кает внезапно и длится до двух недель.

Объективно: резкое ограничение объема движений, практическое отсутствие их в поясничном и нижнегрудном отделах позвоноч­ ника. Определяется распространенная пояснично-грудная мйофикса­ ция с напряжением мышц третьей степени, из-за чего иногда невоз­ можно пропальпировать пораженный ПДС.

4.1.4. Сакральгия Жалобы пациентов на боли в крестце, возникающие или усили­ вающиеся в положении стоя. Обострения, как правило, не резко вы­ раженные, но продолжительные (до месяца).

Объективно определяется распространенная пояснично-грудная мйофиксация с напряжением мышц первой-второй степени, больше выраженным в ягодичных мышцах. Болезненность при пальпации крестца. Ограничение объема движений более выражено в тазобедрен­ ном суставе.

4.1.5. Кокцигальгия Жалобы на боли, парестезии, онемение, локализующиеся в об­ ласти копчика, которые усиливаются в положении сидя, во время акта дефекации или при половых сношениях. Обычно обострение возникает после травмы и может длиться месяцами.

Объективно определяется напряжение ягодичных мышц, мышц та­ зового дна, ограничение движений в области копчика. Болезнен­ ность при пальпации копчиковых структур.

4.1.6. Клинические особенности вертебрального синдрома в зависимости от механизма поражения ПДС 4.1.6.1. Компрессионный вариант При компрессионном механизме ирритации окончаний синувер тебрального нерва болевые проявления бывают двух видов. При стой­ кой компрессии — глубинные, грызущие, постоянные, усиливаю­ щиеся при нагрузках на пораженный отдел позвоночника. Для не­ постоянной компрессии характерны острые, стреляющие, пронизы­ вающие боли, возникающие в момент начала действия нагрузок на по­ раженные ПДС.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При пальпации пораженного ПДС возникает болезненность, ко­ торая больше всего выражена в зоне действия компрессионного фак­ тора. Таким образом, наблюдается преимущественная болезненность измененных структур ПДС. Довольно часто при раздражении пора­ женных структур ПДС возникает иррадиация боли по соответствую­ щему склеротому или дерматому. Такая иррадиация почти всегда на­ блюдается у лиц с постоянной компрессией грыжи диска и при локали­ зации поражения в зоне межпозвонкового- сустава.

Изменения двигательного стереотипа зависят от скорости возник­ новения и интенсивности действия компрессионного фактора. При остром, внезапном начале (простреле) развивается генерализован­ ный этап изменений двигательного стереотипа. У больного позвоноч­ ник действует, как единое целое. Возможны лишь движения в кра ниовертебральном ПДС, тазобедренном и голеностопном суставах.

Мышечно-тонические реакции двух видов: первый — сегментарный, в ответ на мощный поток афферентной импульсации из очага действия компрессионного фактора;

второй — миофиксационный. Как правило, сегментарные мышечно-тонические реакции лишь усиливают ком­ прессию невральных рецепторов в области по-ражения, что приводит в конечном счете к усилению миофиксации. Объективно у больных выявляют выраженные изменения со стороны позвоночника (исчез­ новение или усиление физиологических искривлений его и появление новых). Движения в нем отсутствуют. Напряжение паравертебральных мышц обычно второй-третьей степени. У пациентов на этапе прогрес сирования обострения определяется сильнейшая боль, измене­ ние положения тела с вершиной деформации в области тазо­ бедренных суставов, резкая болезненность структур пораженного ПДС.

На стационарном этапе продолжают оставаться выявленные симп­ томы. К концу наблюдается переход генерализованных изменений в полирегионарные, затем начинают функционировать «переходные» ПДС (шейно-грудной, пояснично-грудной, пояснично-крестцовый).

Таким образом развивается регионарный этап изменений двигатель­ ного стереотипа.

Для этапа регрессирования характерно уменьшение и исчезнове­ ние болей, болезненности, а также переход регионарных изменений в интрарегионарные, а затем в локальные. При значительном объеме компрессионного фактора может наблюдаться редуцированный или рассыпчатый тип эволюционирования двигательного стереотипа. Симп­ томы сгибания и разгибания пораженного отдела позвоночника резко выражены.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.6.2. Дисфиксационный вариант вертебрального синдрома Боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок. Ин­ тенсивность их нарастает по мере увеличения продолжительности на­ грузок. Симптомы сгибания и разгибания пораженного отдела позво­ ночника положительны, но степень их выраженности меньше, чем при компрессионном варианте. При пальпации определяется равномерная болезненность всех связочно-суставных структур пораженного ПДС.

Обычно выявляются регионарный или интрарегионарный этапы изме­ нений двигательного стереотипа. Миофиксация почти всегда носит саногенирующий характер.

На этапе прогрессирования наблюдается развитие интрарегио нарных изменений двигательного стереотипа. Если происходит ком­ пенсация пораженного ПДС, то наблюдается переход указанного этапа обострения в стационарный. Для стационарного этапа характерно формирование компенсированной миофиксации, после чего наблю­ дается развитие этапа регрессирования. На этапе регрессирования наблюдается эволюционирование двигательного стереотипа. Обычно преобладает нормальный тип эволюционирования. Период обостре­ ния меньше, чем при воспалительном и компрессионном вариантах.

4.1.6.3. Дисциркуляторный вариант вертебрального синдрома Жалобы пациентов на боли ноющие, сковывающие, возникающие после отдыха и проходящие или уменьшающиеся при движении. Они, как правило, сопровождаются чувством жара, жжения, онемения в пораженном отделе позвоночника. При пальпации определяется вы­ раженная болезненность в мягких тканях пораженного и рядом распо­ ложенных ПДС Над зоной поражения явления гипестезии, симптомы сгибания и разгибания в пораженном отделе позвоночника слабо по­ ложительны. Мышечно-тонические реакции, вертебральные деформа­ ции и ограничение движений в ПДС выражены незначительно.

Изменения двигательного стереотипа обычно регионарные или ин трарегионарные. Период обострения непродолжителен. Продолжи­ тельность этапов прогрессирования и регрессирования больше "стацио­ нарного.

4.1.6.4. Воспалительный вариант вертебрального синдрома Пациенты предъявляют жалобы на сковывающие боли, чувство тугоподвижности, возникающие в период сна и проходящие после разминки. К вечеру больные обычно чувствуют себя лучше. При паль­ пации определяется преимущественная болезненность в области меж­ позвонковых суставов в пораженном отделе позвоночника. Обычно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 9. Компрессия позвоночной артерии до входа в канал поперечных отростков:

а. аномалия отхождения;

б. добавочное шейное ребро.

или вследствие рефлекторного ответа на раздражение афферент­ ных структур, позвоночная артерия может проявить свою клиничес­ кую несостоятельность в двух формах: а) в форме компрессионно ирритативного синдрома позвоночной артерии и б) в форме рефлек­ торного ангиоспастического синдрома.

4.2.1.1.1.1. Компрессионно-ирритативная форма синдрома возни­ кает при непосредственной механической компрессии позвоночной артерии. Имеет место раздражение ее эфферентных симпатических образований с нарушением вертебробазилярного кровотока и ишемией мозговых структур.

Компремироваться позвоночная артерия может на разных уров­ нях и по разным механизмам, которые врач должен определять с учетом клинических и рентгенологических данных.

1) До вхождения ее в канал поперечных отростков (рис. 8). Чаще причиной компрессии здесь служит спазмированная лестничная мышца (рис. 9).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. № 10. 1. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. артроз межпозвонковых суставов;

б. аномалииное изменение отверстия в поперечном отростке шейного позвонка;

в. унковертебральный артроз.

Рис. № 10. 2. Компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков:

а. грыжа межпозвонкового диска (боковая);

б. подвывих по Ковачу.

Это наблюдается при аномалии отхождения позвоночной артерии от подключичной (первая начинается от задней Стенки подключич­ ной). Весь этот комплекс анатомических особенностей и клиничес­ ких проявлений составляет сущность синдрома Паурса.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 2) В канале поперечных отростков (рис. 10). Чаще всего это имеет место при увеличении и деформации крючковидных отрост­ ков, направленных латерально и оказывающих давление на медиаль­ ную стенку артерии: при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии;

подобное действие на артерию оказывают суставные отростки при наличии передних их разрастаний вследствие спондилоартроза;

в редких слу­ чаях артерия деформируется за счет грыжи диска, «прорывающейся» иногда через унковертебральный сустав.

3) В месте выхода из канала поперечных отростков позвоночная артерия компремируется: при аномалиях верхних шейных позвон­ ков — над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии мо­ жет оказаться слишком глубокой или даже превращенной в костный канал (аномалия Кимерли);

возможно и прижатие артерии к суставу СI— С спазмированной нижней косой мышцей головы. Это единст­ п венный участок в «канале» позвоночной артерии, где она сзади не прикрыта суставными отростками и где пальпируется — «точка поз­ воночной артерии» (рис. 11). * Рис. № П. Компрессия позвоночной артерии после выхода из канала поперечных отростков: а. артроз межпозвонковых суставов О — Сп;

б. аномалия Кимерли;

в. высокое стояние зуба;

г. спазмированная нижняя косая мышца.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.2.1.1.1.2. Рефлекторный ангиоспастический синдром обязан своим возникновением общности иннервации позвоночной артерии, межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов. При дистрофи­ ческих процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата происходит раздражение симпатических и других рецепторных об­ разований, поток патологических импульсов достигает симпатичес­ кого сплетения позвоночной артерии. В ответ на раздражение этих эфферентных симпатических образований позвоночная артерия реаги­ рует спазмом.

Таким образом, механизм компрессионно-ирритативного и реф­ лекторного синдромов сходен — уменьшение просвета артерии и ее разветвлений за счет компрессии или ангиоспазма в вертебробазиляр ной системе с ишемией в зоне ее васкуЛяризации. Клинические же проявления того и другого синдромов, естественно, не совсем схожи.

Соответственно и терапия в том и другом случае проводится с уче­ том патогенетического механизма.

Течение и особенность клиники.при поражении позвоночных артерий зависит от ряда факторов: функционального состояния вил лизиева круга, темпов окклюзии позвоночной артерии, наличия анасто­ мозов с подключичной артерией. Тяжесть клинического симптомоком плекса определяется отнюдь не одной лишь выраженностью морфоло­ гических нарушений. Все же стойкие ишемии в вертебробазилярной системе развиваются предпочтительно у лиц с грубыми явлениями компрессии артерии, ее стойкого стеноза и при наличии в другой позвоночной артерии явлений неполноценности коллатерального кро­ вообращения.

При этом возникает ишемия церебральных образований в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточности, инфаркта мозга.

К клиническим проявлениям синдрома позвоночной артерии от­ носятся: приступообразные (редко постоянные) головные боли часто гемикранического типа. Причем характерна иррадиация головной боли: начавшись в шейном отделе, затылочной области, распростра­ няется ко лбу, в глаз, ухо, висок (тест «снимания шлема»). Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесы­ вании волос. Отмечается отчетливая связь головных болей с движе­ ниями головой, длительной работой внаклон, неудобным положением головы во время сна.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.