WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Еще чаще они протекают без явных клинических признаков. Только скручивание таза и блокирование шейного отдела позвоночника встречаются у 50% детей школьного возраста. Нарушения мышечной регуляции встречаются еще чаще, но 4* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il не так постоянны. При этом можно констатировать следующие два клинических и теоретических положения.

1. Функциональные нарушения возникают гораздо раньше, чем морфологические и дегенеративные изменения, они должны рассматриваться как первичные.

2. Функциональные нарушения сами по себе без дегенеративных изменений могут быть причиной клинических симптомокомплексов.

2.8. БЛОКИРОВАНИЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ Если блокирование происходит на еще интактном объекте, например на поз­ воночнике в юном возрасте, последствия его на первый взгляд незначительны. Может возникать боль, которая вскоре спонтанно затихает в большинстве случаев, как это происходит при острой кривошее. Нарушения движения компенсируются. Уменьшение подвижности блокированного сустава, конечно, немедленно сказывается на остальной двигательной системе, особенно на конечностях, и проявляется клинически. На многозвеньевом позвоночнике (54 межпозвонковых сустава, включая суставы головы и крестцово-подвздошные суставы) выпадение движения в одном или паре суставов может остаться незамеченным. Цена компенсирующих усилий — перегрузка или аномальная нагрузка компенсирующих участков. Это особенно заметно при бло­ кировании ключевых регионов позвоночника, чьи функции невозможно перенести на соседние области без затруднений. Уже упоминалось, что при блокировании ротации атланта относительно позвонка Сц остальная часть шейного отдела должна компенсировать эту ротацию, к чему она мало приспособлена, и это ведет к ее функциональной перегрузке. Возможно, здесь и лежит причина столь частого остеохондроза нижнешейного отдела позвоночника.

Блокирование также не может не оказать воздействия на пораженный сегмент.

Функция и трофика тесно связаны между собой. Этот факт хорошо известен каждому врачу, имевшему дело с пациентами, вынужденными в течение нескольких недель лежать без движения, например по поводу перелома. У них появляется не только диффузная атрофия мышц, но и усиленная декальцинация костей. В блокированном двигательном сегменте могут произойти подобные регрессивные изменения.

В какой мере эти реактивные и регрессивные изменения основываются на конституциональных предпосылках? Мы часто наблюдаем, что костные изменения, за редким исключением, чисто локальные (аномалии таза, врожденный блок смежных позвонков). Было бы натяжкой в этих случаях возлагать ответственность на порок развития. Если в остеохондрозе мы видим реакцию костной ткани на определенное раздражение (повреждение, перегрузка или дисфункция), то конституция может определять только характер этой реакции, лишь в отдельных случаях играющий действительно существенную или даже решающую роль. Однако в основе реакции на раздражение лежит физиологический процесс, поэтому исследователь должен интересоваться, адекватно ли раздражение, действующее на позвоночник, и может ли оно принести вред. Такая оценка хронического блокирования с перегрузкой соседнего участка дает понимание того, почему остеохондроз прогрессирует от одного позвонка к другому (соседнему) (D. Miiller et al.). Сначала мы находим в соседнем с блокированным позвонком сегменте компенсаторную гипермобильность (Jirout), a затем обнаруживаем там остеофиты — отражение тканевой реакции на повышенное механическое раздражение. Их рентгенологическое двухплоскостное изображение имеет форму, подобную краю тарелки. Остеофиты расширяют опорную поверхность тела позвонка и этим стабилизируют позвоночник там, где он расшатан из-за компенсирующей гипермобильности. В очень редких случаях, когда эти процессы приводят к нарушению спинномозговых нервов в межпозвонковых отверстиях, следует учитывать возможность разрушения межпозвонковых дисков (Sobotka) (см. раздел 2.3). Последующие рефлекторные проявления в сегменте необходимо лечить в следующем участке.

Вышеуказанные дегенеративные изменения независмо от их связи с функциональ­ ными нарушениями сами по себе еще не означают клинического заболевания. Однако они увеличивают предрасположенность позвоночника к дополнительному повреж­ дению. На почве остеохондрозных изменений легче происходят дальнейшее нарушение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 17. Патогенетические причинно-следственные связи функциональных нарушений позвоночника.

функции (блокирование) и, наконец, декомпенсация, потому что измененный позвоночник менее способен к компенсаторным процессам, чем интактный. И последствия травмы поэтому тем тяжелее, чем больше уже имеющиеся дегенеративные изменения.

Таким образом, сами дегенеративные изменения, являясь следствием нарушенной функции, в то же время служат фактором, способствующим дальнейшему функ­ циональному нарушению. Следующее возможное осложнение дегенеративных изме­ нений — грыжа межпозвонкового диска, в которой мы также видим тесную взаимос­ вязь между морфологическим субстратом и функцией. Как уже говорилось, грыжа диска может протекать клинически латентно. Возникновение функциональных на­ рушений в большинстве случаев острого блокирования часто клинически мани­ фестирует в виде корешкового синдрома. Возможны также ремиссии клинических проявлений, если удается устранить функциональные нарушения, причем пролапс диска может остаться. Подвижная протрузия диска при этом исключительно редка, как это наблюдали Кипе и др. во время хирургических вмешательств, a Jirout нейрорадиологически. Подвижной протрузией скорее можно объяснить постоянство осанки, чем чередование ремиссии и обострения.

В вышеизложенном обсуждении патогенеза мы остановились на механическом факторе в его функциональном и морфологическом аспекте. Он один, конечно, не может объяснить патогенеза вертеброгенных нарушений, и это следует учитывать, обобщая все, что было до сих пор сказано и схематически представлено (рис. 17).

2.9. РЕФЛЕКТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЕРТЕБРОГЕННАЯ БОЛЬ До сих пор мы обсуждали преимущественно механический фактор, который, несомненно, находится на переднем плане при вертеброгенных нарушениях и прежде всего при мануальном исследовании и лечении. Было сказано, что рефлекторные Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il процессы исходят из механического раздражения. Мы подчеркнули также значение мышечной регуляции как существенного центрального фактора в патогенезе и влияние нервной системы на трофику межпозвонковых дисков. Однако рефлекторные процессы, вызываемые механическим нарушением функции и являющиеся исходным пунктом собственно клинических признаков, освещены еще недостаточно подробно.

Их диагностические и терапевтические аспекты должны быть известны каждому врачу, если он хочет владеть многогранной, патогенетически обоснованной и целе­ направленной рефлексотерапией, а не ограничиваться методикой манипуляций.

Механическое нарушение — это только раздражение, на которое нервная система реагирует более или менее резко, и зависит оно не только от интенсивности раздражения, сколько от реактивности нервной системы, определяющей, какие клинические проявления разовьются и каким образом. Встречаются поэтому больные с тяжелыми механическими нарушениями функции и незначительно выраженными рефлекторными и клиническими симптомами и другие больные, у которых небольшое блокирование ведет к тяжелым клиническим проявлениям. С учетом этого мы можем оценивать нервную (вегетативную) реакцию, сравнивая механическое нарушение в суставе с его рефлекторном воздействием в сегменте (выраженность зон гипералгезии, мышечный спазм и т. д.).

Рефлекторные изменения, о которых идет речь, мы рассматриваем как ответ на болевое, или, пользуясь физиологической терминологией, ноцицептивное, разд­ ражение. Сначала следует обратиться к генезу боли. Как возникают болевые синдромы, причина которых заключена в двигательной системе? Известно, что раньше их связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев определяли как ревматические. Эта точка зрения себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенеративные процессы. Однако и это мнение малодоказательно. Мы уже указывали, что чисто функциональные нарушения могут возникать в связи с клиническими симптомами.

Существенными теоретическими познаниями мы обязаны мануальной терапии.

Они основываются на широких экспериментальных исследованиях, демонстрирующих эффективность манипуляций. Если удается восстановить функцию, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изменения. Кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызвать и другие функциональные нарушения:

неправильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может вынуждать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение и др.), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.

Клинический опыт свидетельствует о том, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, удачной анестезии или иглоукалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей. Эта взаимосвязь наиболее отчетлива при постизометрической релаксации мышц (см. раздел 7.7.).

Мгновенно после достигнутого расслабления устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления (термины «миотендиноз», «максимальная точка», или «миофасциальная боль» в английской литературе). Напряжение, т. е.

угроза повреждения вследствие перегрузки, является ноцицептивным раздражением.

Биологический смысл здесь очевиден. Биологическая роль ноцицептивного раздра­ жения в наиболее общем смысле (если не исключительно) — предостерегающий сигнал нарушения функции. Как уже было сказано, значение болевого сигнала в двигательной системе так важно потому, что ее функция подлежит нашему созна­ тельному воздействию. При этом каждое злоупотребление дает о себе знать с помощью боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двигательной системы, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологическими изменениями, то она может на выполнить своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».

Здесь также очевидно тесное слияние психических и соматических факторов:

боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Двигательная система находится под контролем психики и отражает психические процессы.

Напряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психический и одновре­ менно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il психически расслабиться без мышечного расслабления. В этой области совсем непраздный вопрос: что относится к психическим, а что к соматическим явлениям.

Это необходимо иметь в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в двигательном аппарате.

Каждое ноцицептивное раздражение регулярно вызывает рефлекторные изме­ нения, которые объективно можно установить и каждое из которых соответствует блокированию определенного двигательного сегмента (см. разделы 1.1;

2.4.5.). Их можно установить и в тех случаях, когда ноцицептивное раздражение ниже болевого порога, т. е. когда боль не ощущается.

Вызывает ли ноцицептивное раздражение боль или нет, зависит от интенсивности раздражения и соответствующего болевого порога. Что здесь возможны большие различия, известно каждому клиницисту. Различные болевые ощущения и интен­ сивность рефлекторных ответов на механическое раздражение (например, бло­ кирование) связаны друг с другом и в большей степени зависят от реактивности нервной системы. Как изменяет дополнительное раздражение реакцию в сегменте, мы постоянно наблюдаем при воздействии холодового раздражения: если сквозняк вызвал острый вертебральный синдром, то раздражение холодом определенно не было причиной блокирования. Чаще до этого момента клинически имеется латентное блокирование, вызывающее только ограничение движения и рефлекторную гиперал гезию. После холодового воздействия на зону гипералгезии общий уровень раздражения в сегменте перекрывает болевой порог и клинически проявляется в виде вертебрального синдрома.

Итак, мы видим, что прямое механическое раздражение нервных структур, которое часто предполагается, не может служить объяснением вертеброгенной боли.

Нервная система была бы странной системой, если бы передавала информацию не при раздражении ее рецепторов, а только или преимущественно при механическом повреждении нервных тканей, т. е. ее субстанции. Достаточно общепринятого механизма ноцицептивного раздражения, который мы имеем при функциональных нарушениях. Известно сегментарное перемещение боли при внутренних заболеваниях, при которых также не происходит раздражения нервов. Kellgreen доказал рефлек­ торный генез боли в сегменте. Он инфильтрировал межостистую связку гипер­ тоническим раствором хлорида натрия, при этом у испытуемых отмечено типичное перемещение боли с зоной гипералгезии в соответствующий дерматом. Этот опыт был повторен Feinstein и соавт. (1954), а также в 1967 г. Hockaday и соавт., и результаты были еще более наглядными.

Gutzeit определил структуры, образующие с периферическим суставом функ­ циональное и рефлекторное единство, как «артрон». Он состоит из пассивно движущегося сустава, активно движущихся мышц и управляющего нервного обес­ печения. Это имеет значение, потому что артрон представлен не только в одном сегменте и потому что мышцы, приводящие в движение сустав, рефлекторно связаны друг с другом в спинном мозге независимо от того, относятся они к одному и тому же сегменту или нет. Следовательно, и в этом случае функция является решающим фактором. Суставы позвоночника представляют особое образование. Двигательный сегмент с его мышцами имеет полисегментарную иннервацию. Gutzeit назвал рефлекторную единицу этой структуры вертеброн.

В клинической практике употребляется впервые использованное Briigger опре­ деление «псевдорадикулярный синдром». При этом особо подчеркивается функ­ циональная взаимосвязь нарушенного сустава и рефлекторно измененных сухожильно мышечных образований независимо от того, идет ли речь о периферическом или позвоночном суставе. Так как здесь часто обсуждается «синдром раздражения корешков», основополагающее значение имеют физиологическая точка зрения — боль вообще вызывает раздражение не нервных волокон, а рецепторов. Их много в капсуле сустава, они являются адекватными органами приема раздражения.

При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль». Когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии и оттуда же в сегмент проецируется. О том, что подобный механизм возникает при «истинной» корешковой боли, еще будет сказано.

Итак, можно схематично подвести итоги: нарушение функции в самом широком смысле (от блокирования и гипермобильности до аномальной статической нагрузки) означает ноцицептивное раздражение и ведет к рефлекторным изменениям в соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений и/или достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение осознанно воспринима­ ется и ощущается как боль. Если в отдельных случаях причину болевого синдрома подозреваем в двигательном аппарате, то после исключения грубых патологических изменений (воспаление, опухоль, остеопороз и т. д.) мы не должны успокаиваться до тех пор, пока не будут выяснены причины на ру ше ния фу нкций. При этом наиболее ясно проявляется наша сегодняшняя недостаточная медицинская подготовка.

Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом.

Оно может иррадиировать в соседние сегменты. При тяжелых нарушениях мы наблюдали длительный спазм разгибателя спины, который был зарегистрирован электромиографически Stary и Obrda.

Уже сообщалось о рефлекторно вызванной центральной фиксации болевого раздражения и патологического двигательного стереотипа (нарушение регуляции мышц).

Особое место с точки зрения их патогенеза занимает собственно корешковая боль. Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно.

Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анестезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого рода раздражение корешка — межпозвонковым диском или в межпозвонковом от­ верстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы (о ноцицептивном раздражении глубоких структур мы уже знаем) и здесь играют значительную роль. Изменения температуры кожи, ее электрической сопротивляе­ мости, полиреографический или плетизмографический ответ на раздражение в значительной степени аналогичны. С терапевтической точки зрения значение реф­ лекторных механизмов демонстрируют инъекции новокаина (прокаина). Инфиль­ трацией новокаина болезненных межпальцевых кожных складок на руках и ногах, внутрикожным введением его в зоне гипералгезии и, наконец, инфильтрацией корешков часто удается устранить боль. Эффект нормализации температуры кожи, если перед этим возникали патологические изменения, можно измерить. Это касается воздействия, производимого дистальнее места компрессии или раздражения корешка.

Следует подчеркнуть, что это относится и к так называемой инфильтрации корешка.

Воздействие здесь также рефлекторное, если речь идет не об анестезии непосредственно сдавленных структур, хотя субъективно корешковая и псевдокорешковая боль, как правило, не различаются.

Здесь приводятся наблюдения Hanraets. Он исходил из того, что в спинальном корешке проходят волокна не только одного сегмента, но и обоих соседних сегментов (переходные волокна, рис. 18). Этот факт подтверждается следующими наблюдениями:

после рассечения корешка и последующего восстановления иннервации кожи методом пересадки кожного лоскута анестезия не возникает. При кожном корешковом синдроме можно наблюдать, что боль иррадиирует также в соседний сегмент. Так объясняется и боль, вызываемая раздражением периферической культи корешка. Hanraets доказал далее оперативным путем, что толщина спинального корешка сильно варьирует, а нередко корешок может даже отсутствовать. Размер волокон отдельных корешков сильно колеблется, особенно при аномалии позвоночника. Так, в одном случае может быть толще корешок L5, в другом корешок Sj. При этом возникает различие сторон (боковая асимметрия), что говорит о более или менее интенсивном образовании переходных волокон. Так становится понятным, почему при корешковом синдроме после рассечения корешка иногда чувствительность снижается, иногда нет. Особенно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 18. Переходные волокна спи нального нерва (по Hanraets).

Средний корешок имеет в спинном мозге нормальную пограничную область со следующим нижним ко­ решком. Граница между отдель­ ными областями среднего и выше­ лежащего корешка сдвинута кау дально, т. е. из этой области волокна тянутся через вышележащий коре­ шок, а относятся к среднему сег­ менту (переходные волокна).

I — спинной мозг;

II — корешки спинномозговых нервов;

III — ко­ жа.

интересны наблюдения Hanraets интраоперационного раздражения корешка. При этом он точно установил, что область проекции вызванной боли очень непостоянна, особенно при аномалиях позвоночника. Случается, что боль при раздражении корешка L5 иррадиирует в мизинец ноги, а при раздражении S| в ее большой палец. Многие больные не могут отличить боль, возникающую в двух соседних корешках при следующих друг за другом раздражениях. Мы должны считаться с тем, что нервные корешки не строго моносегментарны и что не просто дерматом одного сегмента сопоставить с соответствующей корешковой зоной, и что необходимо учитывать индивидуальные колебания. Это имеет большое значение при попытке определить локализацию патологического очага.

Напротив, иррадиирующая боль, как показал Cerni аутодермографией (пациенты сами определяли границу боли), в основном постоянна и достоверна. Это касается также и зоны гипералгезии, что можно объяснить таким образом: при корешковой компрессии раздражаются также другие структуры, обеспеченные рецепторами, в первую очередь оболочка спинного мозга (в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симп­ томатику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдокорешковые явления.

Боль, или ноцицептивное раздражение, — всегда сильный стресс, рефлекторно вызывающий интенсивный ответ на раздражение. Это дает нам возможность «объ­ ективировать боль» клиническими и физиологическими методами. Наиболее часто причину болевого раздражения определяют, изучая функции двигательной системы.

2.10. ПОЗВОНОЧНИК И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ, ПОНЯТИЕ «ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ» Не многие вопросы, связанные с мануальной терапией, вызвали столько напрасных споров, сколько утверждение дилетантов-лекарей, что они могут лечить и заболевания внутренних органов. Мы уже подчеркивали, что псевдокорешковая отраженная боль исходит в основном из позвоночника. Она уподобляется отраженной боли из внутренних органов соответствующего сегмента и этим может симулировать их заболевание. Врачи часто по различным причинам не согласны с этим нашим утверждением — они рассматривают эту боль как вертеброгенную и даже склонны определять ее как «функциональную» или психогенную. Поэтому неудивительно, что их пациенты, прошедшие курс манипуляционного лечения, убеждены в том, что они излечились от болезни внутреннего органа. Эта тенденция поддерживается хиропрактиками. Указанная проблема является в первую очередь диагностической.

В процессе решения ее во избежание последующего неадекватного лечения необходимо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il определить, не симулирует ли вертеброгенное нарушение заболевания внутреннего органа.

Наши знания о влиянии болезней внутренних органов на позвоночник значительно более основательны, чем сведения о влиянии изменений позвоночника на внутренние органы. Большое значение имеет тот факт, что блокирование позвоночника, которое возникает во время внутренних заболеваний, продолжается в дальнейшем и даже поддерживает симптоматику болезни. В этих случаях и возникает названная диаг­ ностическая проблема. Если внутреннее заболевание самопроизвольно затихает, то общая симптоматика устраняется мануальной терапией. В других случаях блоки­ рование позвоночника является только осложнением существующей внутренней болезни. В этой ситуации можно только с помощью мануальной терапии (или другими средствами рефлексотерапии) уменьшить или устранить боль (и то на ограниченное время), а само блокирование в большинстве случаев рецидивирует под рефлекторным воздействием основной болезни. Именно рецидивы рефлекторных изменений в сегменте и, наконец, блокирования не позволяет недооценить или даже упустить внутреннее заболевание. В этих случаях диагностический поиск требует особого внимания, так как мы имеем дело с целым комплексом вертебровисцеральных взаимосвязей.

Основные аспекты этой проблемы даны в первой части. Если при определенных обстоятельствах возможно применять рефлексотерапию с помощью обертываний, банок, рефлекторно действующего массажа, то нет оснований отвергать воздействие на позвоночник, т. е. мануальную терапию. Кожно- висцеральный рефлекс уже описан в литературе. Kiritschinskij демонстрировал сокращения желудка, вызываемые раздражением кожи левого подреберья. Sobotka регистрировал воздействие центро­ стремительного раздражения корешков на сердечную деятельность. Этот же автор, как уже упоминалось, компрессией спинального корешка, включая п. sinuvertebralis, вызывал дегенерацию межпозвонковых дисков. Zuckschwerdt и др. возражали, что вертеброгенные нарушения внутренних органов невозможны, потому что эти органы имеют полисегментарную вегетативную иннервацию. Это утверждение не соответ­ ствует действительности, потому что в нем не учитывается рефлекторный характер этих нарушений.

Афферентного раздражения в одном отдельном сегменте достаточно для того, чтобы вызвать уже знакомый нам псевдокорешковый синдром, который всегда сочетается с вегетативными нарушениями в сегменте, включая энтеротом.

Видимо, речь идет о кажущейся проблеме, которая только потому вызывает споры, что врачеватели-дилетанты придавали ей преувеличенное значение. Если термин «вертеброгенный» мы рассмотрим более внимательно, то убедимся, что он не имеет четких границ. Мы должны помнить, что, хотя и можем лечить болезни рефлекторным путем через кожу, однако почти не упоминаем о «куритогенных» заболеваниях. Следует задаться вопросом, можно ли считать, основываясь на возможности излечения определенных болезней манипуляциями на позвоночнике, что они вертеброгенные, и при каких состояниях можно говорить о вертеброгенных болезнях.

Сначала вспомним об «иерархии» в сегменте. Уже говорилось о возможности на основании сегментарных нарушений внутренних органов диагностировать нару­ шения кожи, мышц и двигательного сегмента позвоночника, причем эти заболевания могут быть первично связаны как с внутренними органами, так и с двигательным сегментом. Остальные данные — преимущественно вторичной, рефлекторной, при­ роды. В медицинской практике представление о вертеброгенных нарушениях ста­ новится все более привычным. Термины «цервико-краниальный синдром» или «вертеброкардиальный синдром» стали уже общепринятыми во врачебной среде.

Оверт еброг енном нарушении в целом мы должны говорить только тогда, когда убеждены, что в конкретном случае позвоночник определен как пе рвичный и решающий фактор в патог енез е.

Опыт показывает, что в большинстве случаев так и бывает, однако каждый конкретный случай надо оценивать критически.

Во многих случаях мы остерегаемся этого определения, даже при успешном мануальном лечении. Примером может быть мигрень. Мы показали значение Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il манипуляционного лечения при мигрени у детей в ее наиболее выраженной форме, в еще неосложненной начальной стадии. Несмотря на это, термин «верберогенный» применяется здесь не без ограничений, потому что наряду с хорошими результатами были и неудачи в лечении. В возникновении мигрени участвуют одновременно различные вегетативные, эндокринные и аллергические факторы, среди которых обязательными и ведущими являются вазомоторные. Случалось даже, что большинство этих факторов плохо поддавалось терапевтическому воздействию, в то время как вертеброгенный фактор был доступен нашей терапии. Было бы неправильным определить весь комплекс заболевания как вертеброгенный, и поэтому при этих заболеваниях (мигрень, стенокардия, дисменорея и др.) рекомендуется говорить о сочетании с «вертеброгенным фактором».

Однако это еще не все. Junghanns с полным основанием указывает на то, что не каждое заболевание в своем течении остается «вертеброгенным» и зависит от функции позвоночника. Иногда нарушение позвоночника только вызывает заболе­ вание, которое затем приобретает свое собственное течение. Нечто подобное, например, мы наблюдаем при ригидности плеча или эпикондилите. Они часто встречаются при неосложненном цервико-брахиальном синдроме и продолжаются, когда позво­ ночник успешно излечен. Обратное явление происходит при внутренних заболеваниях, когда возникает вторичное блокирование в соответствующих двигательных сегментах.

Оно может привести к тяжелым осложнениям болезни, может продолжаться и поддерживать картину болезни даже тогда, когда ее основные причины устранены.

Gutzeil очень верно характеризует эти сложные соотношения, приписывая болезненности позвоночника свойство инициатора, провокатора, мультипликатора или локализатора заболевания.

Успех мануальной терапии при заболеваниях внутренних органов или других структур в сегменте может иметь три пути. Его можно воспринимать только как успех рефлексотерапии, подобно обертыванию. В других случаях функциональные нарушения позвоночника — одно из многих звеньев патогенетической цепочки и, наконец, нарушения позвоночника могут быть решающим фактором, вызывающим заболевание. Только в последнем случае нарушение можно определить как вертеб рогенное. Однако даже рассматривая картину недуга как вертеброгенную, нельзя это в полной мере относить ко всем ее стадиям. В связях двигательной системы и внутренних органов позвоночник занимает ведущее положение и определение «вер­ теброгенный» в обсуждаемых случаях всегда подчеркивается именно потому, что случаи функциональных нарушений позвоночника являются «pars pro toto» для двигательной системы. Было бы точнее говорить о заболеваниях как о последствиях функциональных нарушений двигательной системы или о зависимости от них.

2.11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Все попытки объяснить патогенез вертеброгенных нарушений морфологи­ ческими изменениями ведут в тупик бесполезных повторений. Морфологические (дегенеративные или реактивные) изменения могут в лучшем случае иметь значение locus minoris resistentiae.

2. Основными функциями позвоночника являются движение, защита, опора и сохранение равновесия;

Он ось движения тела и одновременно надежная оболочка спинного мозга и нервных корешков. Как орган равновесия он должен рефлекторно реагировать на каждое изменение двигательной системы и сбалансировать ее как единое целое.

3. Для функции осанки и движения позвоночника важнейшее значение имеет центральная регуляция моторики (двигательный стереотип, или motor patterns). Она создает возможность адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям окружающей среды и организма. При этом возникает тесная связь между психикой и осанкой, так же как между психикой и позвоночником.

4. Наиболее частое и типичное нарушение функции позвоночника — ограничение его подвижности в двигательном сегменте, обратимое блокирование. Это нарушение, по всей вероятности, локализуется в суставе и постоянно приводит к сильным рефлекторным изменениям.

5. Причина блокирования — статическая и динамическая перегрузка и прежде всего Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il аномальная нагрузка, а также травма и рефлекторная фиксация двигательного сегмента в результате патологического раздражения в нем (в основном при внутренних болезнях).

6. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные нарушения в отдаленных областях. Наибольшее значение в этом смысле имеет блокирование в ключевых регионах: шейно-головном, шейно-грудном, грудопо ясничном, пояснично-крестцово-подвздошном.

7. Клинические исследования большого контингента детей показали, что функ­ циональные нарушения и блокирование позвоночника часто бывают в раннем детстве, в связи с чем могут рассматриваться как первичные повреждения и нередко они сами (т. е. без морфологических дегенеративных изменений) могут вызывать клинические симптомы.

8. Блокирование компенсируется в соседних участках позвоночника прежде всего гипермобильностью. Там возникает затем дальнейшее блокирование. Так развивается цепочка нарушений в виде гипо- и гиперфункции, что может привести к дегене­ ративным и продуктивным морфологическим изменениям. Функциональные нару­ шения приводят и к нарушениям трофики. Дегенеративные изменения ограничивают приспособляемость позвоночника к дальнейшим функциональным нарушениям.

Это легко приводит к декомпенсации и в определенных условиях к образованию грыжи межпозвонковых дисков. Клиническая картина в этих случаях зависит от реактивности нервной системы и центральной регуляции.

9. Механические нарушения сами по себе еще не ведут к клиническим прояв­ лениям заболевания. Они имеют рефлекторную природу и в их основе лежат типичные сегментарные, супрасегментарные и центральные, соматические и веге­ тативные реакции на ноцицептивное раздражение. Функциональное нарушение в позвоночном суставе — это ноцицептивное раздражение, которое при достаточной интенсивности и соответствующей чувствительности нервной системы ощущается как боль и ведет к клиническому заболеванию. Так как ноцицептивное раздражение всегда (при известных условиях даже менее выраженное, чем болевой порог) вызывает рефлекторные изменения по меньшей мере в одном сегменте, причину боли можно объективировать. Прямое механическое раздражение нерва не является условием для возникновения боли, и в этом отношении истинный корешковый синдром представляет особый случай. В общем боль сообщает о нарушенной функции и тем самым заслуживает внимания.

10. При внутренних болезнях большую роль играют рефлекторные явления, поэтому при определенных условиях оправдана рефлексотерапия. Вертеброгенный фактор может лежать в основе патогенеза этих болезней;

его роль, однако, должна быть тщательно оценена. Как истинно «вертеброгенные» следует определять только болезни, при которых нарушения позвоночника являются обязательным и решающим фактором.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Для нас по многим причинам представляет интерес обсуждение анатомии и функции позвоночника совместно с рентгенодиагностикой, т. е. с анатомией in vivo.

При этом наша цель — не повторение известных сведений, которые легко получить из учебника анатомии. Мы углубимся в анатомию ровно настолько, насколько необходимо понимание статической и двигательной функций позвоночника и их нарушений. В этой связи некоторые анатомические данные следует показать в новом свете. Вытекающие отсюда сведения должны послужить прежде всего для оценки рентгенограмм как исходного пункта функциональной диагностики. В этом отношении здесь существует известная взаимозависимость, т. е. рентгенологические данные — это иллюстрация наших функционально-анатомических представлений. Раздельная оценка анатомических и рентгенологических данных ведет только к повторению известных положений. Мы, как и Gutmann, различаем 3 основные задачи рентге­ нодиагностики позвоночника.

3.1.1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ Структурный диагноз информирует нас о морфологии костных структур. Это наиболее значительное содержание обычной, в основном морфологически ори­ ентированной, рентгенодиагностики, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной терапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она предупреждает возможные диагностические ошибки и указывает на наличие воспаления, опухоли, перелома, выявляет аномалии и морфологические изменения, влияющие на функцию позво­ ночника. Структурная диагностика достаточно представлена в учебниках по рент­ генологии, наша задача — показать ее значение в оценке функции позвоночника.

3.1.2. СТАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Статический функциональный диагноз (относительная диагностика) учитывает структурные нарушения, т. е. нарушение взаимного расположения позвонков: отно­ сительное смещение, ротацию, отклонение или перегибы. Эти изменения могут иметь большое значение для статики позвоночника. Часто, хотя и не всегда, они отражают функциональные нарушения. Под влиянием хиропрактических воззрений («подвывих»!) их значение отчасти переоценивалось. Этот вид диагностики может быть ценным для нашей цели только при условии точных знаний анатомии, специальной и безупречной съемки рентгенограмм. Если снимки производятся в постоянных условиях статической нагрузки, то относительный диагноз при знании физиологических особенностей позвоночника и соответствующей интерпретации данных определяет статическую функцию и ее нарушения.

3.1.3. КИНЕМАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Кинематический функциональный диагноз (функциональная диагностика) в узком смысле охватывает изучение движений позвоночника. Это относится к рентгенограммам в положении сгибания и разгибания, бокового наклона и изредка Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ротации. Только этот вид исследования дает непосредственные сведения о функ­ циональных нарушениях в двигательном сегменте, поэтому сравнительные рентге­ нограммы лучше делать до и после манипуляций, чтобы получить возможность оценить признаки устранения блокирования. В этой связи рентгенограммы особенно ценны для документации и экспертизы. Их значение для исследования очевидно, а мы используем их и для объяснения сложных случаев. В повседневной клинической практике их применение затруднительно, так как безупречная техника их изготовления и необходимость большого количества снимков связаны с опасностью облучения пациента большой дозой, а также требует много времени и денежных затрат.

Несмотря на большую ценность мануально-терапевтического функционального диаг­ ноза, мы отказались от него как обычного исследования, его можно использовать для контроля.

3.1.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С технической точки зрения оба вида диагностики требуют особенного внимания.

По мнению Gutmann, необходимо соблюдать следующие условия: 1) рентгенограммы надо снимать в естественных для пациента позах, в основном в положении стоя или сидя, за исключением рентгенограмм шейного отдела в прямой проекции, их снимают в положении лежа. При этом естественные небольшие наклоны или ротация не корригируются. Эти естественные позы должны сочетаться со следующими двумя условиями: 2) четкостью изображения, 3) возможностью репродуцирования и срав­ нения рентгенограмм.

Два последних условия тесно связаны между собой. Понятно, что невозможно дважды достичь одного и того же положения. Мы должны иметь надежные критерии для сравнения. Так как четкость изображения является непременным условием оценки, мы должны исключить возможность искажения из-за ошибок проекции.

На этом основании мы часто вынуждены корригировать наклон в сторону (на боковом снимке) и особенно ротацию (в обеих плоскостях). Размер снимка должен быть достаточно велик, чтобы найти исходную точку для сравнения. При боковой проекции шейного отдела позвоночника в положении сидя нужно, чтобы было видно твердое небо для оценки положения головы и нижней челюсти — указателей возможного наклона или ротации позвоночника. На снимках поясничного отдела должны быть видны копчик и симфиз, чтобы точно оценить положение таза. Только при небольших ошибках центрировки и при соблюдении перечисленных условий можно оценивать и сравнивать рентгенограммы.

3.2. ПОЗВОНОЧНИК КАК ЦЕЛОЕ Как уже указывалось, позвоночник представляет функциональную единицу (рис. 19) и как таковую мы должны его рентгенологически рассматривать. Другими словами, результатный метод исследования позвоночника — это рентгенограмма его в целом в положении стоя, что мы использовали в свое время в многочисленных публикациях. Если нет возможности применить этот метод, то надо оценивать рентгенограммы каждого исследуемого участка, сравнивая с клиническими данными.

Большую помощь в этом мы видим в предложенной Gutmann технике рентге­ нологического исследования поясничного отдела в положении стоя с применением основного (базисного) и головного отвесов (рис. 20). Для этого перед штативом рентгеновской решетки (бленды) на полу обозначается линия, соответст­ вующая середине кассеты. Для получения изображения позвоночника в прямой проекции пациент ставит симметрично прямые ноги рядом с этой линией, нагружая их также симметрично. Опущенный от середины кассеты к полу отвес приходится на середину между пятками (базисный, или основной, отвес). Затем на кассету прикрепляем передвижной отвес из рентгеноконтрастных металлических волокон, поднимаем кассету до затылка пациента и сдвигаем этот отвес точно под середину затылка. Таким образом мы устанавливаем голову. Затем кассету без смещения в сторону устанавливаем на поясничную область и таз. При этом середина кассеты Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 19. Общий вид позвоночника спереди (а), сзади (б) и сбоку (в).

и центральный луч соответствуют приблизительно уровню пупка. На выполненной таким способом рентгенограмме в прямой проекции тень металлической нити указывает на положение головы (головного отвеса), а середина изображения — положение базисного отвеса.

Аналогичным образом мы снимаем поясничный отдел позвоночника в боковой проекции: пациент стоит перпендикулярно линии, проведенной на полу и соответ­ ствующей середине кассеты. Его лодыжки должны располагаться на ширину пальца кзади от этой линии (базисный отвес). Головной отвес устанавливается на уровне наружного слухового прохода. При снимке поясничного отдела позвоночника возможна эксцентрическая установка центрального луча: мы направляем его не в середину кассеты, а ниже — примерно в уровень пояснично-крестцового перехода, т. е. в середину расстояния между гребнем подвздошной кости и большим вертелом, что создает два больших преимущества. Во-первых, необходимая величина экспозиции в области пояснично-крестцового перехода при этом значительно выше, чем на уровне поясничного отдела позвоночника. Если мы, как обычно, устанавливаем центральный луч на середину поясничного отдела, то получаем или недоэкспонирован ное изображение пояснично-крестцового перехода при правильной экспозиции осталь­ ного поясничного отдела, или переэкспонированное изображение поясничного отдела при хорошей экспозиции пояснично-крестцового перехода. Установкой центрального луча на пояснично-крестцовый переход добиваемся равномерной экспозиции и, кроме того, хорошего изображения тазобедренного сустава. Во-вторых, при установке Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 20. Техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положении стоя (по Gutmann).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il I — переднезадний ход луча;

а — уста­ новка головного отвеса;

6 — подготовка прибора к съемке;

II — снимок в боковой проекции;

в — установка головного от­ веса, г — подготовка к съемке, д — бо­ ковая ренгтенограмма по этой технике (изображение таза в целом, включая гре­ бень подвздошной кости и головки бедра, хорошо различаются позвонки Ly, Sj.

При этом остальной поясничный отдел или переэкспонирован, или искажен из за технических особенностей данной проекции).

центрального луча на середину кассеты (середину поясничного отдела позвоночника) далеко отстоящие друг от друга гребни таза и особенно головка бедренной кости, положение которых имеет большое значение для оценки статики, на рентгенограмме за счет искажения оказываются рядом, в то время как изображение значительно более узкого верхнепоясничного отдела позвоночника искажается в меньшей мере, хотя имеет второстепенное значение (см. рис. 20 в, г, д).

При обоих направлениях проекции расстояние от аппарата до пленки должно быть как можно больше, насколько позволяют технические возможности и телосло­ жение пациента. Рекомендуется 2 м и более. Если пациент тучный, а приборы не выдерживают большой нагрузки, то приходится довольствоваться расстоянием 1,5 м.

Когда установка кадра съемки готова, пациент должен прислониться к кассете, чтобы изображение не было смазанным!

3.2.1. ПОЗВОНОЧНИК В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ФРОНТАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛУЧА) Как уже говорилось, рентгеновский снимок в положении пациента стоя служит для определения статической функции позвоночника и ее нарушений. Статика человека сильно отличается от статики четвероногих. Ее закономерности можно 5- Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 21. Результаты оценок 200 рентгенограмм поясничного отдела позвоночника во фронтальной проекции в положении стоя.

Цифры показывают расстояние переднего верхнего края позвонков от переднего края пленки. А — данные суставов головы;

Б—данные суставов позвонков Th — Sj;

x n В — данные тазобедренного сустава;

I — вся группа (щ = 200);

II — корешковый син­ дром (ii2 = 62);

III — «узкий профиль» (Пз= 138 );

IV — функциональная коксальгия (п<( = 16);

V •— глубокий промонторий (п^ = 19);

VI — ассимилированный таз (nj=29);

VII — «антепозиция» таза (iiy= 14>. Базисный отвес находится постоянно в середине снимка (15 см);

а — головной отвес (расстояние от переднего края пленки);

б — расстояние переднего верхнего края тела позвонка от переднего края пленки, в — расстояние поперечной оси тазобедренного сустава от переднего края пленки, г — середина снимка соответствует базисному отвесу.

изучать исключит ельно на людях. Большинство работ, посвященных проблемам статики, ограничивается только удержанием равновесия тела, т. е. колебаниями отвеса (статовекторграфия) и отклонением головы от базисного отвеса. Задачи позвоночника при этом часто не принимаются во внимание. По Rasch, Burke (1971), «центр тяжести участка тела должен находиться выше плоскости его опоры и, если возможно, над его серединой». Мы знаем, что механизм, с помощью которого позвоночник сохраняет баланс отдельных участков тела, определяется как «частичная статика». Этот процесс можно изучить с помощью рентгенологического исследования.

Механизм, сохраняющий равновесие во фронтальной плоскости у людей, со­ вершенно отличается от механизма в сагиттальной плоскости. В саг иттальной плоскости корпус и голова балансируют фактически над осью обеих головок бедра, т. е. находятся в состоянии лабильног о равновесия, которое может сохраняться только с помощью динамической силы, т. е. мышц. При этом работа мышц должна оставаться по возможности минимальной. К тому же позвоночник от S] стоит в более или менее наклоненной вперед плоскости.

Известно, что позвоночник в сагиттальной плоскости (фронтальный ход луча) может иметь 4 искривления: шейный лордоз, кифоз грудного отдела, поясничный лордоз и кифотическое искривление крестца с копчиком. При этом отвес должен проходить от наружного слухового прохода через тело позвонков Cvn> Thxrji Ly к ладьевидной кости стопы. Однако, согласно данным Cramer, тело позвонка Thxn в норме расположено более дорсально относительно тел нижерасположенных позвонков.

Далее следует учесть, что при сильно выраженном наклоне таза увеличивается поясничный лордоз и соответственно усиливается кифоз грудного отдела и наоборот.

Это укоренившееся представление кажется нам «само собой разумеющимся».

Однако опыт изучения рентгенограмм позвоночника в целом [Sollmann, Breitenbach, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 1961] показывает, что эти представления весьма приблизительны. На основании изучения 1000 рентгенограмм всего позвоночника во фронтальной проекции эти авторы пришли к заключению, что речь идет только об общепринятой норме.

Необходимо обнаруживать закономерности индивидуальных норм.

Развивая эту тему, мы провели измерения 200 рентгенограмм поясничного отдела позвоночника в боковой проекции по нашим историям болезни и разделили их на группы, как показано на рис. 21. Так как формат снимка 30x40 см, то базисный отвес (середина кассеты) отдален от края на 15 см. Остальные цифры показывают расстояние переднего верхнего края позвонка от края пленки.

Все случаи, за исключением корешкового синдрома, обозначены как «узкий профиль». Как видно на рис. 21, при корешковом синдроме пояснично-крестцовый переход (среднее арифметическое расстояние Ly и Sj от края рентгенограммы) расположен более дорсально (ретропозиция), чем в общей группе и прежде всего чем в группе «узкого профиля», при этом также меньше разница между ним и грудопоясничным переходом. В среднем здесь возникает вертикальное положение.

Еще показательнее вариант «переднего наклона» (рис. 22). Так мы обозначаем осанку, при которой грудопоясничный переход находится точно над пояснично-кре стцовым переходом и даже вентральнее него (среднее арифметическое расстояние и от Thxn L[ меньше, чем от Ly и S[). Такую осанку мы наблюдали 11 раз (18%) при корешковом синдроме, во всех остальных случаях 8 раз (5,8%). Для статических нарушений при остром корешковом синдроме особенно характерно сочетание переднего наклона, ретропозиции поясничного отдела и отклонения вперед головного отвеса.

Мы установили, что Ly в среднем действительно выступает на 4 см вперед от Thxn. как описал Cramer в 1958 г. Подтвердились также данные Gutmann о том, что поперечная ось тазобедренного сустава находится впереди мыса таза (промон тория), а также впереди головного и базисного отвесов. Рентгенотехника по Gutmann (см. рис. 20) исходит из того, что головной отвес проходит перед развилкой лодыжки на расстоянии диаметра пальца и при этом совпадает с вертикальной линией, обозначающей базисный отвес. По нашим измерениям это полностью соответствует истине.

Корреляция между рентгенологическими и клиническими данными показала, что функциональная коксалгия (в отличие от коксартроза) почти не влияет на статику. Группа пациентов с глубоко расположенным промонторием значительно меньше группы с радикулярным синдромом. Почти в половине исследуемых случаев был клинически корешковый синдром. В случаях высокого ассимилированного таза мы часто наблюдали расслабленную осанку, т. е. антепозицию пояснично-крестцового перехода с увеличенной разницей между грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами (рис. 23). Здесь удивляет численный перевес женщин (28 и 29!). В группе с антепозициеи, т. е. «с вялой осанкой», очевидно, не случайна в половине случаев высокая ассимиляция таза. Отсюда вытекают следующие выводы.

Поясничный отдел позвоночника в сагиггальной плоскости находится в положении статического равновесия, если головной и базисный отвесы совпадают, если про монторий находится несколько кпереди этих отвесов и прежде всего если грудопо­ ясничный переход несколько смещен дорсально относительно пояснично-крестцового.

При этом Thxn находится в среднем на 4 см дорсальнее Ly. На данном основании кривизну поясничного отдела можно оценивать по указанным критериям. Тогда она зависит от косого положения покровной пластинки S] и/или Thxn- При нарушении этого динамического равновесия вследствие изменения мышечной деятельности (спазм или торможение) мы наблюдаем, например, при болевом радикулярном синдроме осанку с наклоном вперед, при расслаблении мышц живота или других функциональ­ ных мышечных нарушениях в области тазового пояса (см. раздел 7.5.1) — вялую осанку с антепозициеи поясничного отдела перед отвесом и сильным дорсальным смещением грудопоясничного перехода относительно пояснично-крестцового. Любо­ пытно, что при этом часто встречается высокий ассимилированный таз, который при нормальных статических условиях, напротив, имеет легкий наклон (Gutmann, Metz). При этом типе таза, как правило, возникает гипермобильность. Это сочетается также с плохо развитой и склонной к расслаблению мускулатурой, что объясняет вялую осанку при данном типе таза.

5* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 22. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника со смещением кпереди грудопоясничного перехода (пациент J. J. с поясничным корешковым синдро­ мом).

Рис. 23. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с антепозицией позвонков (пациент G. Е. с вялой осанкой вследствие укорочения подвздошно поясничной мышцы).

Gutmann описывает при истинном коксартрозе нарушение статики, когда попе­ речная ось тазобедренного сустава находится сзади промонтория и головного отвеса (см. раздел 3.3.1).

Статика шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости будет рассмотрена в другом разделе (см. раздел 3.6.2).

Кривизна позвоночника в сагиттальной плоскости, следовательно, имеет статиче­ скую функцию и должна оцениваться прежде всего с этой точки зрения.

Особенности некоторых изменений здесь надо еще упомянуть: межпозвонковые отверстия смещаются от переднебокового положения в краниальном отделе позво­ ночника кзади тем больше, чем ближе к каудальному концу. В шейном отделе они расположены латерально от тела позвонка и в боковой проекции не видны, в грудном отделе проецируются непосредственно, в поясничном отделе располагаются даже сзади тел позвонков.

3.2.2. ПОЗВОНОЧНИК ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ПЕРЕДНЕЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ) В противоположность сагиттальной плоскости ось, проходящая через центр тяжести тела, попадает между двумя плоскостями опоры (ноги). Здесь создается относительно стабильное равновесие, непосредственно подверженное механическому Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4^ ^ W 3S J5§> а б в г д Рис. 24. «Физиологический» и «парадоксальный» сколиоз поясничного отдела поз­ воночника.

а — физиологический сколиоз с одинаково направленной ротацией при косом поло­ жении таза (ротация в ниже расположенную сторону таза — статический сколиоз);

б — сколиоз с ротацией при прямом положении таза;

в — сколиоз с ротацией при косом положении таза, направленной в вышестоящую сторону таза;

г — сколиоз без ротации;

д — сколиоз с ротацией в противоположном направлении.

воздействию. Каждое изменение длины одной из ног, каждый наклон плоскости опоры должны быть компенсированы, чтобы сохранить равновесие, поэтому даже незначительный односторонний подпяточник ощущается гораздо больше, чем даже сильное изменение высоты обоих каблуков.

Во фронтальной плоскости нас прежде всего интересует сколиоз. Если включить в это понятие небольшое боковое искривление только нескольких двигательных сегментов, то сколиоз — очень частое явление. При изучении 1000 рентгенограмм позвоночника в целом в переднезадней проекции Sollmann установил, что сколиоз отсутствовал только в 28 случаях. Нас, однако, интересует прежде всего функциональ­ ный сколиоз, являющийся отражением статических нарушений или их компенсацией, поэтому сначала рассмотрим сколиоз с функциональной точки зрения.

Сколиоз, или лучше с ко л позирование;

•—это прежде всего адекватная физиологическая компенсирующая реакция на косое положение таза. Когда при ходьбе на каждом шагу поднимается одна половина таза, происходят ротация и сколиозирование поясничного отдела в сторону нижерасположенной половины таза.

Так, мы приходим к статической закономерности, сформулированной ПН, Biedermann, Edinger, при косом положении таза всегда следует ожидать определенную степень сколиозирования и ротации. В поясничном отделе позвоночника ско­ лиозирование и ротация в сторону опущенной стороны таза физиологичны. Следо­ вательно, неспособность поясничного отдела выровнять косое положение таза благодаря сколиозу должна рассматриваться как патология (так называемое SBT-правило).

Если соотношения между косой плоскостью таза, сколиозом и ротацией нарушены, следует говорить о «парадоксальном», т. е. нефизиологическом, сколиозе.

Это поясничный сколиоз при прямом положении таза или даже с изгибом к вышестоящей стороне таза, без ротации или с ротацией в противоположном направлении (рис. 24)*.

Следует подчеркнуть, что решающей для определения косого положения таза является не клиническая диатостика, т. е. пальпация гребня подвздошной кости, а только собственное рентгенологическое распознавание косого положения крестца, когда позвоночник стоит на нем, а не на гребне подвздошной кости. Здесь нередко случаются расхождения. Однако этого еще мало. Если позвоночник в целом имеет в основе крестец, то позвонок Ljy же направлении на й т. д. плоскость *Сколиоз с ротацией в том стоит на Ly, Ьщ был Цу в начале определен Косая этого столетия американским ортопедом Lovett как «Lovett-положительный», с ротацией в противоположном направлении как «Lovert-отрицательный».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 25. Положение позвоночника в положении стоя.

а — при равномерной нагрузке на обе ноги «в линии отвеса»;

б — после подставки под одну ногу (вынужденное косое положение таза, который отклоняется в выше­ расположенную сторону;

голова остается на линии отвеса);

в — при переносе массы тела на одну ногу весь корпус, особенно голова, отклоняется от отвеса в эту сторону.

у позвонка Ly или Цу и т. д. имеет для остального позвоночника то же значение и вызывает такое же сколиозирование и статическую компенсацию, как косо стоящий крестец. Нужно еще раз подчеркнуть, что все эти явления можно диагностировать только на рентгенограмме всего позвоночника, снятой в положении пациента стоя, или используя методику Gutmann, описанную выше (см. раздел 2.3).

Трудности применения этого правила заключаются в количественной взаимо­ зависимости. Как велико может быть сколиозирование при определенном косом положении таза, Ly или выше? Согласно правилу Lovett, при выраженном поясничном лордозе ротация сильнее, чем при небольшом лордозе или его отсутствии. Однако этого тоже недостаточно. Нам нужно знать возможности и величину коррекции плоскости перекоса, например с помощью вкладок в обувь.

Можно использовать следующий опыт. Если при обследовании здорового человека повысить уровень одной ноги с помощью подставки и попросить уравнять нагрузку обеих ног, то таз отклонится в сторону приподнятой ноги (рис. 25, б). Если подставку удалить, таз качнется назад, к линии отвеса (рис. 25, а). Соответственно при разнице в длине нижних конечностей у пациента его таз будет отклоняться в сторону более длинной ноги. Если подложить подставку под укороченную ногу, то таз снова возвратится к линии отвеса. Условием для этого являются нормальные соотношения.

Распознавание истинной разницы в длине конечностей приблизительно, если при истинном косом положении таза его наклон направлен в сторону более длинной ноги и после подставки таз возвращается к линии отвеса. Точная оценка статики возможна только при рентгенологическом исследовании, но не чисто клиническими средствами. Если, например, таз, несмотря на нормальное положение и отсутствие выраженного структурного сколиоза, отклоняется в сторону или, наоборот, при Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il пальпируемом косом положении таза он не отклоняется от линии отвеса, или при применении подставки под одну ногу смещенный таз не возвращается к линии отвеса, то причину этих явлений может обнаружить только рентгенологическое исследование. Они возникают в большинстве случаев в «скрытой» плоскости перекоса, которая может вызвать как компенсирующее сколиозирование, так и отклонение таза в более высокую сторону. Отклонение таза к линии отвеса после подставки под укороченную ногу дает количественную оценку для удачной статической компенсации, что наряду с уравниванием плоскости перекоса является важным критерием, с помощью которого мы при определенных условиях пытаемся рентге­ нологически корригировать статику.

Еще более важным фактором, чем отклонение таза, нам представляется соот­ ношение между грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами: при нор­ мальных статических условиях позвонок Thxn расположен непосредственно над сегментом Ly—Sj (см. раздел 3.2.1), что следует учитывать при оценке длины конечностей.

При анализе рентгенограмм (рис. 26—30) мы учитываем линию головного отвеса. Отклонение его в сторону говорит о том, что нога, в сторону которой отклоняется отвес, несет большую нагрузку (см. рис. 25, в, 30).

Сколиоз часто оценивается только в связи с его компенсацией и декомпенсацией.

Он может считаться компенсированным, если головной отвес проходит через Суд и Ly к основанию между пятками. Тогда центр тяжести головы, плечевого и тазового поясов расположены друг под другом. При этом многие авторы чаще упоминают головной отвес, другие отвес от Суц. Как известно, сильное отклонение отвеса Суп.

от тазового отвеса может компенсироваться эксцентрическим положением головы.

Физиологическое функциональное сколиозирование во время ходьбы можно исследовать при рентгеноскопии с ходьбой на месте. При этом обнаруживается (1111, Biedermann, Ed'mger), что поясничный отдел позвоночника колеблется из стороны в сторону с большими отклонениями в средине, a Thxn относительно менее подвижен и отклоняется обычно не более чем на 4 см. Грудной отдел изгибается в противоположном B направлении, так что Thxn известной мере является узловой точкой в стоящей приглушенной волне. При функциональной оценке сколиоза важно знать, возвращается ли позвоночник в области грудопоясничного перехода к оси тела или нет.

Итак, рентгенологическое исследование в положении стоя дает нам полную информацию о статике, ее нарушениях и способности позвоночника компенсировать эти нарушения.

При обсуждении статики позвоночника и функционального сколиоза мы коротко упомянули правило Lovett. В целом значение этой закономерности будет дано при описании методики манипуляций, здесь остановимся только на вопросе, как и почему сколиоз связан с ротацией.

Сначала обсудим сколиоз (сколиозирование), при котором позвонки ротируются в направлении изгиба (в выпуклую сторону), т. е. в сторону, противоположную наклону («Lovert-позитивный»). Такое положение мы регулярно наблюдаем в грудном и поясничном отделах при оценке этапных рентгенограмм. В поясничном отделе позвоночника основная часть суставных щелей расположена более, или менее сагиттально, вдвинутые друг в друга суставы ограничивают поэтому наклон в сторону.

Высокие и эластичные межпозвонковые диски, напротив, делают возможной значи­ тельную подвижность. Ряд тел поясничных позвонков сгибается при наклоне в сторону (сколиоз) больше, чем ряд дужек позвонков с суставами. На рентгенограммах мы можем тогда наблюдать, что даже при выраженном поясничном сколиозе остистые отростки отклоняются очень мало. Это совпадает с клиническими данными: при рентгенологических признаках сколиоза его едва возможно обнаружить при пальпации и осмотре остистых отростков в вертикальном положении. При наклоне вперед выпуклая сторона сколиоза также смещается вперед, и при этом поперечные отростки из-за ротации смещаются на этой стороне дорсально.

По правилу Lovett вышесказанное относится только к прямому положению (с поясничным лордозом позвоночника). При отсутствии поясничного лордоза и тем более при кифозе происходит противоположный процесс («Lovett-отрицательный»).

Поясничные позвонки ротируются тогда в сторону наклона и в направлении, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 26. Положение таза и позвоноч­ ника при относительно укороченной правой ноге (наклон таза вправо вниз):

статический правосторонний сколиоз поясничного отдела, отклонение таза влево от базисного отвеса (стрелка).

Рис. 27. Косое положение таза (наклон вправо), которое компенсируется за счет прямого положения крестца. Статика нормальная (стрелка — базисный отвес).

Рис. 28. Прямое положение таза с косостоящим позвонком Ly, обусловливающим сколиозирование влево и смещение таза вправо (стрелка — базисный отвес).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 30. Типичное «ишиас»-вынужденное положение при прямом положении таза с отклонением его и головного отвеса в сторону здоровой ноги. Типичный «пара­ доксальный сколиоз» без ротации или да­ же с ротацией в противоположную сто­ рону (стрелка — базисный отвес).

Рис. 29. Косое положение таза в связи с относительным укорочением правой ноги, уравновешенное в области крестца и избыточно компенсированное в области позвонков Ly, L[v> ч т 0 вызывает отклонение таза вправо и перекос поясничного отдела позво­ ночника влево («недостаточный» сколиозный изгиб, отсутствие статической компен­ сации (а);

статическая компенсация подставкой под более длинную левую ногу (б) (стрелка — базисный отвес).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il противоположном сколиозу. Нам это известно по опыту, прежде всего по анталгиче скому вынужденному положению при люмбоишиалгии, при котором поясничный лордоз часто ликвидируется. Все это определяется анатомическими особенностями.

Тормозящее действие межпозвоночных суставов на наклон вбок бывает только тогда, когда суставные поверхности плотно прилегают друг к другу. Именно это происходит при лордотической осанке. При сгибании вперед и кифотической осанке позвоночника суставные отростки мало соприкасаются. При этом тормозящее действие межпозвоночных (дугоотростчатых) суставов проявляется при боковых движениях.

С другой стороны, при сгибании тела позвонков вентрально сталкиваются друг с другом, что препятствует их боковому наклону. В связи с этим подвижность позвонковых дужек в кифотическом положении (сгибание) при наклоне в сторону не уменьшается, а увеличивается по сравнению с телами позвонков, поскольку они сильнее изгибаются и вызывают ротацию в сторону наклона (см. рис. 30).

Для сколиоза в грудном отделе позвоночника ротация в сторону сколиоза является правилом. Очевидно, и здесь ряд дужек позвонков больше фиксирован, чем тела позвонков. Так как суставные щели в грудном отделе позвоночника из-за их преимущественно фронтального расположения допускают свободный наклон, мы должны искать причину в связях с ребрами. Ребра конвергируют с обеих сторон именно к телам позвонков. Реберно-поперечные суставы расположены более лате рально, чем реберно-позвоночные. При наклоне вбок ребра сближаются на стороне наклона, что тормозит движение. Это торможение из-за более длинного плеча рычага переносится на поперечные отростки, прежде всего на ряд дужек, а тела позвонков могут отклоняться еще больше. При этом происходит ротация в направлении сколиоза.

В шейном отделе позвоночника процесс происходит иначе. Прежде всего в его краниальной части наблюдается преимущественно сколиоз с ротацией в направлении выпуклости. Причину его раньше искали в расположении дугоотростчатых суставов.

Суставные щели с обеих сторон направлены в той же косой плоскости в направлении от вентрально-краниального к дорсокаудальному отделу. Они вынуждают поэтому ротацию при боковом наклоне в том же направлении. Кроме того, края тел позвонков тормозят их боковой наклон. На основании новых исследований (Werne, Jirout, Levit-Krausova) решающей здесь является действующая сверху ротация аксиса, вызванная боковым наклоном. Об этом механизме еще будет речь при обсуждении шейного отдела позвоночника. В нижнешейном отделе чаще происходит сколиоз с ротацией в том же направлении, который чаще возникает как продолжение сколиоза грудного отдела.

Снимок всего позвоночника дает возможность в известной мере увидеть те зоны, в которых внезапно и как будто немотивированно изменяется его динамика (это относится и к сколиозу), где, возможно, несмотря на имеющийся перекос, не происходит компенсаторного сколиозирования или где возникает парадоксальный сколиоз или ротация. Опыт показывает, что в этих местах наиболее часто бывают функциональные нарушения. Особенности функциональной анатомии и рентгенологии позвоночника требуют особого лечебного подхода к каждому его участку.

Из всего сказанного можно вывести следующие закономерности, особенно присущие поясничному отделу позвоночника во фронтальной плоскости:

1) позвоночник реагирует на область перекоса выравнивающим сколиотическим положением (сколиозирование), отсутствие которого говорит о том, что позвоночник неспособен к компенсации области перекоса;

2) боковой изгиб позвоночника вызывает ротацию позвонков. Величина этой ротации в поясничном отделе зависит от выраженности лордоза. При сильном лордозе ротация меньше, чем при менее выраженном лордозе, а при кифозе происходит ротация даже в противоположном направлении;

3) сколиоз адекватен статическому равновесию, если грудопоясничный переход вертикально расположен над пояснично-крестцовым переходом;

4) при перекосе в пояснично-крестцовом отделе таз отклоняется в сторону от линии базисного отвеса, поднимаясь в сторону плоскости перекоса (на стороне более длинной ноги). Если эта коррекция не происходит при симметрично нагруженных ногах (головной отвес совпадает с базисным), то реакция позвоночника неадекватна.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Названные критерии распространяются на оценку статической коррекции с помощью подставки (см. раздел 5.6).

Здесь были возражения [Janda, 1972]: симметричная опора на двух ногах, хотя и непременна в качестве стандартной методики для сравнительных данных, в известном смысле является артефактом. При непринужденной осанке нагружается прежде всего опорная нога. В связи с этим мы исследовали 43 пациента с симметричной нагрузкой и с односторонней нагрузкой правой или левой ноги;

12 пациентов использовали как опорную правую ногу, 28 — левую, в 3 случаях выявить это было невозможно. Согласно приведенным критериям, благоприятная статика проявлялась наиболее часто при нагрузке на опорную ногу, неблагоприятная — на неопорную.

В 18 случаях возникало существенное различие в статике при нагрузке опорной и неопорной ноги. Клинически наиболее тяжелые проявления обнаружены у 7 паци­ ентов, это парадоксально неблагоприятная статика при нагрузке опорной ноги, т. е.

прогрессирование сколиоза и/или смещение грудопоясничного перехода в сторону.

Можно в известном смысле говорить о «фальшивой опорной ноге».

3.3. ТАЗ Таз образует функциональное единство с позвоночником. Он является основанием позвоночника и одновременно связующим звеном с нижними конечностями, переносит движения с конечностей и одновременно амортизирует их. На тазе, как на надежной симметричной основе, позвоночник заклинен, как мачта (Benninghoff). На краях таза прикрепляются мощные мышцы и связки, которые тянутся к позвоночнику, как канаты к мачте. Крестцово-подвздошный сустав и симфиз обеспечивают известную подвижность и буферную функцию таза. Их конструкция в то же время предус­ матривает необходимую прочность.

3.3.1. ТИПЫ ТАЗА Каким образом и в каком объеме выполняется эта задача, зависит от типа таза, так как он влияет на осанку всего позвоночника, особенно поясничного отдела.

Основные типы таза описаны с анатомической и клинической точки зрения Erdmann, Gutmann. Авторы показали их тесную связь с аномалиями пояснично-крестцового перехода. Известно, что с точки зрения филогенеза это очень нестабильная область.

Аномалии здесь настолько часты, что впору задаться вопросом, что здесь «норма» и что «аномалия». Если вспомнить, что позвонок Ly выполняет функцию переходного, станет понятно, почему эти признаки почти невозможно определить. По существу мы различаем «каудальный» и «краниальный» варианты. При краниальном варианте переход смещен краниально и наоборот. Морфологически при краниальном варианте крестец удлинен на краниальном конце благодаря ассимиляции Ly (сакрализация).

При каудальном варианте поясничный отдел удлиняется за счет крестца — люм бализация Si. Разумеется, эти процессы часто асимметричны, так что могут возникать и другие перекосы с вышеописанными статическими последствиями. Часто в этих случаях наблюдается асимметричное расположение дугоотростчатых суставов. Иногда при пояснично-крестцовых аномалиях мы должны учитывать функционально зна­ чимые данные.

Еще более важны варианты самого таза. Сначала рассмотрим таз с краниально удлиненным крестцом, который мы называем по Erdmann и Gutmann высокий ассимилированный таз (6 сегментов крестца), или расшатанный таз.

Промонторий (мыс таза) стоит высоко между крыльями подвздошных костей на снимке в прямой проекции и возвышается, как цоколь, над верхним краем крестцово-подвздошного сустава (рис. 31, 32). Межпозвонковый диск Ljy—Ly при этом часто лежит выше линии, соединяющей оба гребня подвздошной кости.

Одновременно крестец в положении стоя расположен вертикально. Его дорсальная поверхность образует с горизонталью угол (<5) 50—70°, причем угол наклона покровной пластинки S] (а) составляет только 15—30°. Задняя верхняя подвздошная ость не намного возвышается над дорсальной поверхностью крестца. Таким образом, крестец Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 31. Высокий ассимилированный таз.

а — задняя рентгенограмма;

верхний край крестца на уровне гребня подвздошной кости, Ly наклонен влево, сколиозирование влево (статически не компенсированное) с наклоном таза вправо (стрелка — базисный отвес);

б — боковой снимок, отвесно вытянутый крестец вследствие уменьшения высоты уже сниженного последнего меж позвонкого диска.

располагается вертикально и дорсально в тазовом кольце. С тонки зрения «за­ клинивания мачты» позвоночник — рычаг, короткое плечо которого — мышцы спины и удлиненное — мышцы живота. Тело последнего поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, как и других поясничных позвонков, последний межпозвон­ ковый диск высокий. Поперечные отростки последних поясничных позвонков отно­ сительно хрупки. Подвздошно-поясничная связка слабее развита. Она проходит от гребня подвздошной кости горизонтально или даже вверх к позвонку. Как подчеркивает Gutmann, при этой форме таза крестцово-подвздошные суставы часто мало кон­ вергируют дорсально. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции мы видим только одну относительно широкую линию сустава (малое подвздошное прикрытие).

Важнейшее клиническое следствие этих анатомических особенностей — гипер­ мобильность (расслабленность) пояснично-крестцового двигательного сегмента и в известной мере крестцово-подвздошного сустава. Недостаточно фиксированный последний поясничный позвонок не может выполнять свою функцию буфера. В связи с этим переход от в общем нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника к относительно неподвижному тазу особенно резкий. При этом типе таза бывает преждевременный изолированный остеохондроз («изнурение») последнего межпозвонкового диска (Erdmann, Gutmann). Если при этом возникает пролапс межпозвонкового диска, то это преимущественно грыжа последнего межпозвонкового диска (Klasmeier). При этой форме таза на рентгенограммах всегда бывают совсем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 32. Типы таза (по Gutmann).

а — высокий ассимилированный (расша­ танный) таз;

б — нормальный или блоки­ рованный таз;

в — горизонтальный или перегруженный таз;

1 — головной и базисный отвес;

2 — отвес промонтория;

3 — головной отвес.

незначительный лордоз и высокий последний межпозвонковый диск. Однако именно при высоком ассимилированном тазе часто можно наблюдать вялую осанку (особенно у женщин с гипермобильностью), причем как наклон таза, так и поясничный лордоз могут достигать высокой степени.

Противоположный тип таза — горизонтальный таз (см. рис. 32, в), который Gutmann назвал тазом перегрузки. Промонторий расположен глубоко в тазу, угол между дорсальным краем крестца и горизонталью (<5) составляет 15—30° Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il и угол наклона покровной пластинки крестца (а) 45—70°. Тело последнего поясничного позвонка имеет типичную форму трапеции. Оно, как и тонкий последний межпоз­ вонковый диск, более уплощено с дорсальной стороны. Поперечные отростки последнего поясничного позвонка сильно развиты, нередко даже как боковая масса.

Сильно развиты и подвздошно-поясничные связки, проходящие от крыльев подвз­ дошной кости кверху, к Ly. Межпозвонковый диск Ljy—Ly находится ниже линии, соединяющей гребни тазовых костей. На боковых рентгенограммах в положении стоя тазобедренный сустав проецируется позади линии головного отвеса и отвеса промонтория. Задние отделы гребня подвздошной кости с ее задней верхней остью значительно возвышаются над крестцом дорсально, так что он располагается довольно вентрально в тазовом кольце. В смысле «заклинивания мачты» плечо рычага спинных мышц длинное, мышц живота слишком короткое.

Клинически важные последствия при этой форме таза отражены в ее названии — перегрузка пояснично-крестцового, тазобедренных и коленных суставов и большая склонность к блокированию в крестцово-подвздошном и пояснично-кре стцовом суставах. Из-за поясничного гиперлордоза возникает феномен Бострупа (см.

раздел 3.4.1). При оценке рентгенограмм необходимо учитывать указанные особен­ ности. Нас интересует при этом прежде всего статическая компенсация, т. е.

расположена ли линия головного или базисного отвеса еще впереди или уже позади поперечной оси тазобедренного сустава. Gutmann, Vele обнаружили (1978) при этом типе таза большие отклонения в сагиттальной плоскости (при исследовании на двух весах) и повышенную активность мышцы — разгибателя спины на электромиограмме в положении стоя.

Нормальный таз (см. рис. 32, б) занимает среднее положение между этими двумя крайностями. Дорсальный край крестца, как и покровная пластинка Sj, наклонен к горизонтали на 35—45°. Промонторий на рентгенограмме в прямой проекции не выступает подобно цоколю, межпозвонковый диск Ljy—Ly находится на уровне гребня подвздошной кости. Задняя подвздошная ость отчетливо возвышается над крестцом кзади. Тело Ly имеет переходную форму, преимущественно тра­ пециевидную, уплощенную дорсально, с крепкими поперечными отростками. Под вздошно-поясничная связка хорошо развита, тянется от гребня подвздошной кости вверх к позвонку. Последний межпозвонковый диск уже предпоследнего и сплющен кзади.

Буферная функция Ly хорошо обеспечена. Наиболее часты из возможных нарушений неосложненные блокирования в пояснично-крестцовом двигательном сегменте и нарушения крестцово-подвздошного сустава. Если при нормальном тазе возникает грыжа межпозвонковых дисков, то в большинстве случаев на уровне Ljy—Ly (Klasmeier).

3.3.2. КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ После описания типов таза и их функционального значения обсудим крестцо во-подвздошные суставы, которые имеют первостепенное значение для функции таза.

Анатомически крестец клиновидно вставлен между крыльями подвздошной кости с двух сторон, как каудально, так и дорсально сужен. Сужение дорсально более заметно только в краниальном отделе крестца (S[—Эц) (Solonen). Суставные повер­ хности шишковаты и неконфуэнтны, на подвздошной кости уже и длиннее, а на крестце короче и шире. Примерно в середине подвздошной поверхности часто выступает большой бугорок, соответствующий ямке на крестце (МеппеЮ. Возможны различные варианты. Как уже указывалось, при высоком ассимилированном тазе часто отсутствует вентродорсальная конвергенция. На рентгеновском снимке мы видим эту конвергенцию так, что передний и задний края крестцово-подвздошного сустава как две суставные щели проецируются на каждой стороне рядом друг с другом и отходят друг от друга на различное расстояние. Часто обнаруживается разница сторон. При таком варьировании анатомических форм необходимо учитывать в отдельных случаях возможность различий в функции таза.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис, 33. Соотношения при нормальном и скрученном тазе.

а — вид в профиль;

полужирной линией обозначены контуры нормаль­ ного таза, тонкой линией (одна сторона пунктирной) — оба крыла таза в поло­ жении искривления в обратном направ­ лении, по данным пальпации.

1 — spina iliaca posterior superior;

2 — tuber ischiadicum;

3 — spina iliaca anterior superior;

4 — тазобедренный су­ став;

б — дорсальные точки нормаль­ ного и скрученного таза.

Особенно важным, но очень спорным является вопрос о подвижности в крест цово-подвздошных суставах вообще. Крестцово-подвздошный сустав, несмотря на все свое своеобразие, — истинный сустав, с суставным хрящом, синовиальной оболочкой и суставной капсулой. С общебиологической точки зрения трудно представить истинный сустав без функции. Особенность этого сустава состоит не в шишковатости его суставных поверхностей, а в его мощном связочном аппарате, который укрепляет суставную сумку и сильно уменьшает подвижность сустава. Отсутствуют мышцы, которые специфически приводили бы в движение этот сустав. С клинической точки зрения желательным представляется по возможности минимальное движение.

Наиболее значительное движение в крестцово-подвздошном суставе — предпо­ ложительно ротация относительно фронтальной поперечной оси крестца в форме кивательного движения (нутация). Ось проходит через упомянутый уже бугорок на уровне Srj. Это движение знакомо гинекологам по родовому акту. Его можно наблюдать клинически, если научиться исследовать крестец. Mennell установил его рентгенологически при исследовании в различных положениях с помощью мар­ кирования (свинцом) на коже. Weisi (1954) установил, что conjugate vera изменяет свою длину при сгибании и разгибании на 5,6 мм. Colachis и соавт. (1963) подтвердили эти данные. Таким образом, подвижность в крестцово-подвздошном суставе можно наблюдать. Хотя ее объем невелик, она обеспечивает эластическую буферную функцию таза.

По наблюдениям Duckworth (1970), при наклоне (нутации) крестца вентрально происходит расхождение лонных костей в симфизе, при дорсальной нутации — их Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 34. Механизм скрученного та­ за по Cramer.

сближение. Нутация может предварять движения позвоночника вверх и сверху вниз при ходьбе. Она происходит, вероятно, и односторонне, а именно в движущихся в обратном направлении обоих крестцово-подвздошных суставах. На стороне опорной ноги крестец наклоняется под нагрузкой позвоночника по отношению к фиксированной здесь подвздошной кости в направлении вперед вниз, т. е. тазовая кость относительно сдвигается назад. Такой (движущийся в обратном направлении) механизм может быть причиной крестцово-подвздошного смещения или больше соответствует скру­ чиванию таза (Cramer).

Клинические данные скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость расположена с одной стороны ниже, чем с другой. Те же данные дает паравертебральное прощупывание заднего края крыла подвздошной кости. Вентрально, однако, создается противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Как передние подвздошные ости, расположены вентральные отделы гребня подвздошной кости. На первый взгляд создается впечатление, что одна подвздошная кость повернута относительно другой вокруг фронтальной попе­ речной оси. При этом для пальпаторного исследования безразлично, произошло ли при относительном повороте, например, левой подвздошной кости назад сопутствующее смещение назад крестца или при относительной ротации правой подвздошной кости вперед, что означает то же самое, сопутствующее смещение крестца вперед.

Описанное скручивание обеих сторон таза относительно друг друга неизбежно должно действовать на остальные части таза, прежде всего на вертлужиую впадину и симфиз. Хотя схема, представленная на рис. 33, хорошо соответствует данным пальпации, она не совсем совпадает с действительными фактами. Обе тазовые кости действительно вентрально тесно связаны друг с другом благодаря симфизу. При ротации в обратном направлении обеих сторон таза вокруг фронтальной оси, идущей через оба крестцово-подвздошных сустава, должен произойти значительный «срез» в симфизе, так как он весьма отдален от оси движения.

В связи с этим ближе к истине несколько более сложная схема Cramer (рис. 34).

Он видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относитель­ но обеих тазовых костей. Если при тестировании крыло таза явно ротируется кзади, то крестец наклоняется в направлении вперед вниз (вентрокаудально);

с другой стороны он соответственно смещается (дорсокраниально) кверху кзади относительно тазовой кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении тазовая кость поворачивается наружу относительно своей продольной оси, на противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей через вертлужиую впадину. При этом в симфизе происходит только относительное Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il разведение, возникает асимметрия положения лонных костей, которая на рентге­ нограмме выглядит как различная длина обеих ветвей симфиза.

Наблюдаемая на этой схеме наружная ротация тазовой кости на стороне ниже расположенной задней верхней подвздошной ости вызывает наружную ротацию соответствующей ноги в большинстве случаев (76%).

Только учитывая эти сложные взаимосвязи, можно оценивать рентгенограммы, причем представленные схемы только приблизительно иллюстрируют происходящие процессы. Сложности очевидны. При скрученном тазе мы сравниваем положение передних и задних подвздошных остей;

однако на рентгенограмме в прямой проекции передняя ость вообще не видна, а задня часто изображается неясно или искаженно.

Некоторые постоянные и обычно симметричные структуры при скрученном тазе искажаются. Это наиболее высокие точки гребня подвздошной кости, две коррес­ пондирующие точки в вертлужной впадине и задние подвздошные ости. В нормальных условиях линии, соединяющие эти точки, идут параллельно и при одинаковой длине ног, кроме того, горизонтально. При ортоградной проекции и отсутствии анатомической асимметрии значительное отклонение от параллельного хода линий, соединяющих корреспондирующие точки обеих половин таза, говорит о скрученном тазе.

Компенсаторное асимметричное положение бедер при скрученном тазе мы узнаем по разнице сторон угла, который образуется между шейкой бедра и его диафизом.

Аномалия положения ведет здесь к искажению проекции.

Как уже сказано, скрученный таз влияет также и на симфиз;

хотя он туго натянут, но в определенных физиологических состояниях (беременность, роды) может несколько расслабляться. Это наблюдается и при смене опорной ноги перед рентгеновским экраном (Kamient et al.). При этом ветви лонной кости в симфизе смещаются. Нередко можно наблюдать явную ступенчатость в симфизе в статике.

В большинстве случаев она является следствием кругового расслабления таза. Однако и без этого расслабления, которое наблюдается преимущественно у женщин, при скрученном тазе может быть легкая асимметрия ветвей симфиза и запирательного отверстия вследствие описанной относительной ротации.

Рентгенологическое исследование таза дает нам ценную информацию не только об известных структурных изменениях, но и об аномалиях, типах таза, функционально важной асимметрии, перекосе плоскостей и статических отношениях позвоночника и таза. Для скрученного таза особенно характерны статические нарушения, когда поясничный отдел позвоночника находится под тупым углом к оси крестца. Это нарушение не устраняется ортопедической обувью, а требует специального лечения [Lewit, 1982]. Важные рентгенологические данные изучения тазобедренного сустава выходят за рамки этой книги, мы приводим их только по мере необходимости.

Систематическое обсуждение рентгенограмм знакомит нас с функциональной ана­ томией таза. Для распознавания скрученного таза, однако, рентгенологические данные не могут быть решающими.

Перед тем как оценить рентгенограмму таза, мы должны уточнить, в правильной ли проекции она снята. Искажения рентгенограммы в прямой проекции мы узнаем по тому, проецируются ли в отдельности симфиз, копчик, анальная складка, шире и короче крылья подвздошной кости на стороне, в которую повернут таз, и удлинена ли седалищная ость. Эти структуры должны быть обязательно видны на рентгено­ грамме. В боковой проекции должен быть виден тазобедренный сустав и очень желательно совпадение обеих тазобедренных суставов и гребня подвздошной кости.) Снимки в положении стоя обязательны для функциональной оценки.

3.4. ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Хотя поясничный отдел немного короче грудного отдела, он состоит, как правило, всего из 5 позвонков. Соответствующий двигательный сегмент позволяет, однако, сгибание и разгибание и боковые наклоны для всего корпуса, в то время как грудной отдел гораздо менее подвижен. При этом нижние поясничные позвонки несут массу всего туловища. К этим важнейшим функциям, несущей и двигательной, приспо­ соблена их форма. Тела позвонков гораздо мощнее, чем в вышерасположенных отделах. Это относится и к дужкам позвонков, особенно к суставным отросткам.

6— Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Дугоотростчатые суставы образуют здесь мощные шины, обеспечивающие ста­ бильность и значительную подвижность. Большая часть суставной поверхности расположена вертикально, более или менее в сагиттальной плоскости. Только небольшая ее часть изгибается вентрально приблизительно под прямым углом во фронтальной плоскости в медиальном направлении. Эта форма обеспечивает большой объем движения относительно фронтальной оси (сгибание — разгибание), дает воз­ можность движению относительно сагиттальной оси (боковой наклон), одновременно ограничивает его и практически исключает ротацию (краниокаудальная ось). Другую форму имеет пояснично-крестцовый сегмент,, суставные поверхности которого в вертикальном положении располагаются косо от дорсолатерального направления к вентромедиальному и могут даже лежать приблизительно во фронтальной плоскости.

Аномалии суставов очень часты, что также связано с образованием описанных форм в период онтогенеза. Даже после рождения остается суставная щель на всех снимках во фронтальной плоскости (Cihak).

Уязвимое. место дужек позвонков — межсуставная часть, или перешеек. Здесь дужки могут разрушаться (спондилолиз);

вследствие чего возникает спондилолистез.

Это касается возможных видов усталостных переломов при смещенных (дис пластических) дужках.

Межпозвонковые Диски в поясничном отделе имеют самую большую высоту, которая определяет подвижность соответствующих двигательных сегментов. Она и увеличивается от Lj до Ljv снова уменьшается к Ly. Только при высоком ассимилированном тазе последний межгюзвонковый диск наиболее высокий, а пояснично-крестцовый переход соответственно гипермобилен.

3.4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ К рентгеноанатомии поясничного отдела позвоночника: в прямой проекции изображаются почти все дуги позвонков (рис. 35). Особенно хорошо просматриваются корни (ножки) дуг овальной формы, иногда почкообразные. Только корень дуги Ly проецируется на верхнем наружном углу тела позвонка и часто его изображение недостаточно отчетливо. Это связано с треугольной формой позвоночного канала в нижнем поясничном отделе. От корня дуги тянется широкая тень — пластинка — к остистому отростку. Выше остистого отростка, между дугами, виден просвет. Здесь позвоночный канал не имеет покрытия. От пластинки вверх, выше и немного латерально от ножки дуги позвонка находится верхний суставной отросток. Вниз от пластинки в направлении ножки дуги соседнего нижнего позвонка находится длинный нижний суставной отросток. Между нижним суставным отростком и расположенным сбоку от него верхним суставным отростком нижнего смежного позвонка находится суставная щель. В нормальной сагиттальной проекции она видна, но часто распознать ее удается с трудом, так как дорсальный отдел дугоотростчатого сустава лежит в сагиттальной плоскости или более либо менее отклоняется от нее.

Чем правильнее сагиттальное направление щели, тем лучше ее изображение.

Пояснично-крестцовая суставная щель видна только при одно- или двусторонней аномалии. Уже у позвонка Ljy суставная щель не совсем совпадает с сагиттальной плоскостью. Суставные щели обеих сторон чаще слегка отклоняются краниально.

На боковом снимке (рис. 36) ниже тела позвонков видны плотные широкие ножки дуг, от которых вверх и вниз отходят суставные отростки. В большинстве случаев видна суставная щель, но менее ясно, чем на снимке в сагиттальной плоскости, потому что фронтально проходящая вентральная часть изогнутой суставной щели несколько глубже, чем сагиттальная. Между верхним и нижним суставными отростками дуги виден перешеек дуги. Межпозвонковое отверстие открыто люмбально во фронтальном направлении и на боковом снимке имеет прямое изображение.

Поперечный отросток, более четкий на прямом снимке, проецируется здесь как плотная тень на суставном отростке. Пластинка перекрывается суставными отростками, и дорсально отсюда виден только мощный остистый отросток. Глубина позвоночного канала здесь примерно соответствует самому большому сагиттальному диаметру межпозвонкового отверстия.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 35. Сравнительное изображение анатомических структур позвоноч­ ника.

а — вид сзади;

позвоночник, таз;

б — рентгенограмма в прямой проекции;

в — анатомические структуры позво­ ночника, вид спереди;

1 — остистый отросток позвонка;

2 — верхний сус­ тавной отросток;

3 — lamina;

4 — межсуставной регион;

5 — суставная щель;

6 — нижний суставной отро­ сток;

7 — позвоночный канал, костное покрытие сзади отсутствует;

8 — spina iiiaca posterior superior;

9 — задний отдел крестцово-подвздошного суста­ ва;

10 — пространство межпозвонко­ вого диска;

11 — поперечный отро­ сток;

12 — тело позвонка;

13 — ко­ рень дуги позвонка;

14 — передний отдел крестцово-подвздошного суста­ ва.

Особенности формы и функции целиком относятся к Ly, последнему поясничному позвонку. На нем лежит функция перехода от подвижного поясничного отдела к неподвижному тазу, и его форма соответствует краниальному отделу крестца. Поэтому его тело на боковой рентгенофамме имеет трапециевидную форму, а в прямой проекции видны мощно развитые поперечные отростки, на­ поминающие боковые массы крестца. Ножки дуг здесь видны менее четко. Если ножки дуг верхних поясничных позвонков, вертикально-овальные на рентгенофамме в прямой проекции, проецируются на середине бокового края тела позвонка, то ножка дуги Ly горизонтально-овальная и расположена в наружном верхнем углу.

Хотя нервный корешок L5 один из самых мощных, межпозвонковое отверстие Ly в сагиттальной плоскости уже, чем остальные. Здесь находится вершина изгиба •V Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 36. Сравнительное изображение анатомических структур позвоночного отдела на модели (а) и боковой рентгенограмме (б).

1 — корень дуги позвонка;

2 — pars interarticularis;

3 — нижний суставной отросток;

4 — верхний суставной отросток;

5 — суставная щель;

6 — foramen intervertebrale;

7 — поперечный отросток. (Вертикальная линия на рентгенограмме — головной отвес.) пояснично-крестцового лордоза. Позвонок Ly закреплен на косой плоскости крестца.

Расположение суставных поверхностей в более фронтальной плоскости создает известную гарантию от соскальзывания вентрально. Особенно важен связочный механизм, закрепляющий оба последних поясничных позвонка на гребне подвздошной кости при помощи подвздошно-поясничной связки. Эта связка не только страхует оба позвонка от соскальзывания — она играет существенную роль в буферной функции последнего поясничного позвонка. Она переносит движение от подвздошной кости прямо на последний поясничный позвонок, ослабляет и при этом корригирует движение, которое сообщается от крестца.

Мы уже показали, что оценить позвоночный лордоз, форму и высоту последнего межпозвонкового диска можно только с учетом типа таза.

О важнейших аномалиях пояснично-крестцового перехода мы сообщали при описании типов таза. Напомним только, что при сильно развитых поперечных отростках Ly может возникать неоартроз между этой «боковой массой» и крестцом, который может быть причиной болевого синдрома.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Во многих случаях на рентгенограмме бывает затруднительно различить, имеется ли при таком переходном позвонке сакрализация Ly или люмбализация Sj. Особенно трудно решить, является ли последний позвонок действительно поясничным или люмбализованным крестцовым позвонком, когда видим 6 поясничных позвонков.

Понятно, что это вопрос нечисто академического плана, поскольку мы должны определять показания к нейрохирургическому оперативному лечению, для чего необходимо обнаружить определенный нервный корешок. При вариабельности пере­ хода крестец — копчик подсчета сегментов крестца (даже если он возможен) также недостаточно для решения задачи. Это относится и к грудопоясничному переходу, где часто бывает рудиментарное XII ребро и нередко встречаются маленькие поясничные ребра. Установлено, что линия, соединяющая гребни подвздошной кости, в норме должна проходить на высоте межпозвонкового диска Ljy—Ly, если нет каких-либо аномалий. Однако это не распространяется на случаи, когда имеется поясничных позвонков. В этих случаях следует делать рентгенограмму всего позво­ ночника или по меньшей мере до уровня позвонка Суц.

Наиболее часты аномалии в области пояснично-крестцового перехода (см. раздел 3.3.1). Напомним только некоторые из них, имеющие клиническое значение. В первую очередь это узкий позвоночный канал. На рентгенограммах видны массивные тела позвонков с короткими грубыми ножками дуг и узким межпозвонковым отверстием. Каудальные суставные отростки расположены необычно вертикально.

Если диаметр позвоночного канала сужен и во фронтальной плоскости, то на рентгенограммах в прямой проекции массив суставных отростков широк, просвет под остистыми отростками необычно узок. Суставная щель видна очень хорошо.

(Наиболее точную картину анатомических особенностей в области позвоночного канала в настоящее время дает компьютерная томография). Особенно неблагоприятен узкий позвоночный канал в случае корешковой компрессии.

Нередко у этих пациентов наблюдается и другая аномалия: необычно бол ьшой остистый отросток, который ведет даже при нормальном лордозе к контакту и шлифовке поверхностей между остистыми отростками, что известно в медицинской j литературе как феномен Ббструпа. Наиболее частой его причиной бывает гиперлордоз' (например, при горизонтальном тазе), при котором остистые отростки прижаты друг к другу. Многочисленные морфологические изменения не могут быть предметом данной книги, поэтому мы вернемся к функциональным нарушениям, которые и являются объектом наших интересов.

3.4.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОГРАММ Для оценки рентгенограмм поясничного отдела позвоночника с функциональной точки зрения необходимы следующие условия: снимки должны быть сделаны в положении стоя, по возможности с использованием методики, описанной в разделе 3.2. Функциональная оценка возможна только тогда, когда на снимке изображены таз, тазобедренные суставы и симфиз. На боковом снимке необходимо видеть весь крестец и головку бедра, поэтому мы используем в обеих проекциях формат 40x см и фокусное расстояние не менее 1,5 м, а если возможно более 2 м.

Бессмысленно обсуждать сколиозирование поясничного отдела, не зная положения таза, как бессмысленно судить о кифозе или лордозе, если рентгенограмма сделана в положении пациента лежа, когда невозможно оценить, насколько и как он может согнуть ноги.

При хорошем снимке в прямой проекции видна относительная ротация (рис. 37). Мы наблюдаем отклонение остистых отростков и ножек дуг в том же направлении относительно тел позвонков и даже ротацию в противоположном направлении (например, при правосторонней ротации — влево). Одновременно про­ исходит деформация структуры дуг: на стороне ротации их ножки шире, суставная щель просматривается лучше, а поперечный отросток короче и несколько уже (приближается кассета). Иногда при этом наблюдается неожиданное изменение положения ряда остистых отростков. Однако никогда нельзя само по себе отклонение остистых отростков рассматривать как критерий ротации. Если отсутствуют другие' Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il I признаки ротации, прежде всего асим­ метрия корней дужек, поперечных отро I стков и т. д., то речь идет только об асимметрии строения, но не о ротации.

Далее мы можем наблюдать ло­ кализованный боковой наклон или сколиозирование между двумя соседними позвонками. Межпозвонковые диски су­ жены с одной стороны. Поверхности су­ ставных отростков на стороне вогнутости вдвигаются друг в друга («телеско­ пический подвывих»), на противополож­ ной стороне отодвинуты друг от друга.

В боковой проекции нас интересуют такие аномалии положе ния, как изгиб вентрально (лордозный) или до рсально (кифозный), которые отражаются на межпозвонковых дисках в форме вен­ трального или дорсального сужения, либо вентрального или дорсального расшире­ ния (Jirout), либо в блокаде двух соседних суставов. Кроме того, в поясничном отделе часто происходит смещение двух соседних позвонков вперед или назад. Кифоти I ческий изгиб часто находим при грыже | межпозвонковых дисков или блокаде. Лег­ Рис. 37. Положение ротации поясничных кие смещения являются признаком рас­ позвонков (при сколиозе) со смещением слабления структуры. В этих случаях сле­ остистых отростков и корней дуг отно­ дует обратить внимание на то, являются сительно тел позвонков. (Вертикальная ли они следствием неконгруэнтности пок­ линия — головной отвес, стрелка — ба­ ровных пластинок или это искажение зисный).

проекции, часто симулирующее подобные смещения. При сильном смещении вперед (верхнего позвонка относительно нижнего) необходимо отличать истинный спон дилолистез от псевдоспондилолистеза (Junghanns).

При истинном спондилолист ез е прерывается межсуставная часть, pars intraarticularis (спондилолиз), что всегда обнаруживается на боковом снимке и в косой проекции. В этом случае только тела позвонков с корнями дуг и краниальные суставные отростки соскальзывают вперед. Дорсальные части дуг с каудальными суставными отростками и остистый отросток остаются на своих местах без изменений.

При псевдоспондилолистез е не происходит прерывания межсуставной части, но она расположена не так вертикально, как нормальная. Наблюдается смещение остистого отростка в том сегменте, где имеется соскальзывание позвонка.

Необычно выглядит всегда деформация верхнего суставного отростка, наклоненного вентрально.

Чтобы оценить высоту межпоз вонковых дисков, мы используем прежде всего боковую проекцию. При асимметричном сужении мы наблюдаем сильное снижение стороны диска в прямой проекции. Это особенно важно, но и затруднительно в пояснично-крестцовом сегменте: здесь находится наиболее частая причина перекоса в области Ly со всеми статическими последствиями. Мы узнаем о ней по положению нижнего края последнего поясничного позвонка, который проецируется как навес на крестце на высоте Sj (рис. 38).

3.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ Иногда на рентгенограммах при правильной осанке не обнаруживаются признаки функциональных нарушений, и их можно распознать только при исследовании движения. Речь идет об изучении сгибания, разгибания и боковых наклонов. В Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il норме движения происходят плавно и все сегменты поясничного отдела принимают в них участие. При нарушенной функции различаются сегменты с пониженной и повышенной подвижностью. Признаком пониженной подвижности является бло­ када. Соответствующий сегмент не уча­ ствует в движении. При повышенной под­ вижности наблюдается локальное смеще­ ние позвонков назад или вперед при сгибании и разгибании. Однако у детей небольшая ступенчатость или небольшое смещение позвонков в отдельных сегмен­ тах рассматриваются как нормальное яв­ ление (Jirout). Увеличенная кривизна в крайнем положении также есть признак локальной гипермобильности. Пояснично крестцовому сегменту свойственна особен­ ность, отличающая его от остальных сег­ ментов. Если в остальных сегментах обыч­ но наблюдается смещение назад при раз­ гибании и смещение вперед при сгибании, то здесь бывает парадоксальное явление:

при сгибании смещение назад, при раз­ гибании смещение вперед (Jirout).

При боковом наклоне подвижность Рис. 38. Компенсированный сколиоз по­ отдельных двигательных сегментов раз­ ясничного отдела с явной ротацией.

личается. Иногда в одном сегменте отсут­ Передний нижний край тела Ly распо­ ствует наклон или соответствующая ро­ ложен по отношению к крестцу слева тация, так что соотношение наклона и ниже, чем справа (стрелка);

межпозвон­ ротации могут быть нарушены. Грубые, ковый диск Ly — Si, таким образом, сле­ функциональные нарушения, особенно при ва сужен.

боковом наклоне, часто встречаются при повреждении межпозвонковых дисков.

3.5. ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА 3.5.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Грудной отдел позвоночника (рис. 39, 40) — самый длинный и при этом наименее подвижный участок спины. Причина этого лежит в прочной, хотя и суставной связи с относительно неподвижной грудной клеткой. Небольшая высота межпозвонковых дисков есть морфологическое отражение этой относительно малой подвижности. Однако сами межпозвонковые диски могли бы обеспечить большую подвижность, чем это происходит на самом деле.

Суставные щели межпозвонковых суставов стоят почти вертикально во фрон­ тальной плоскости. Они только слегка наклонены косо наружу вперед, так что расположены как бы на периферии круга (цилиндра) со срединной точкой спереди от тела позвонка. Такое расположение давало бы возможность большому объему ротации грудного отдела, если бы не ограничение ребрами и межпозвонковыми дисками. Наклоны вбок и отчасти вперед также уменьшены из-за грудной клетки.

Сгибание вперед ограничено напряжением межостистых и надостистых связок.

Разгибание ограничено главным- образом взаимным подпиранием черепицеобразно расположенных суставных и остистых отростков.

Несмотря на это (что следует подчеркнуть особо), ротация туловища осущест Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 39. Сравнение анатоми­ ческих структур грудного отде­ ла позвоночника на рентгено­ грамме (а) и скелете (б), вид сзади.

1 — остистый отросток;

2 — корни дуг;

3 — ребра;

4 — поперечный отросток;

5 — реберно-поперечный сустав.

вляется почти исключительно грудным отделом позвоночника, преимущественно его нижней частью, потому что здесь свободные ребра не препятствуют ротации. Выше Thyjj ребра короче и шире и этим ограничивают как ротацию, так и боковой наклон.

Межпозвонковые щели открыты сбоку, направлены слегка вентрально и очень широки относительно тонких нервных корешков. Дуги позвонков не так массивны, как в пясничном отделе. Остистые отростки, особенно в середине грудного отдела, направлены каудально. Важнейшей особенностью грудного отдела позвоночника является, конечно, его суставная связь с грудной клеткой.

3.5.2. ПЕРЕХОДНЫЕ РЕГИОНЫ После общих замечаний перейдем к отдельным частям грудного отдела и прежде всего к переходным регионам. Грудопоясничный переход происходит часто на одном-единственном позвонке, а именно на Thxn- Его верхняя сторона и форма его верхних суставных отростков соответствуют грудному отделу, а нижняя сторона и нижние суставные отростки — поясничному. Когда этот переход распространяется на два позвонка (а аномалии в виде краниального и каудального вариантов здесь тоже очень часты), это означает внезапное изменение динамики позвоночника.

Возможно, здесь кроется причина того, почему Thxn является узловым пунктом, от которого сколиоз грудного отдела приобретает противоположное поясничному направление (см. Функциональный сколиоз, раздел 3.2.2). Интересно, м что Schede, Frejka, описывая сколиоз при рахите с вершиной в Thxn — Ч> ВИДЯТ в н е «зародыш» более позднего сколиоза.

Следующий регион перехода, а также место функциональных нарушений лежит Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 40. Сравнение анатомических структур грудного отдела позвоночника на боковых фотографии (модель) (а) и рентгенограмме (б).

1 — нижний суставной отросток;

2 — суставная щель;

3 — верхний суставной отросток;

4 — межпозвонковое отверстие;

5 — корень дуга;

б — ребро;

7 — попе­ речный отросток.

на уровне Thjy — Thy. Здесь с кинезиологически-функциональной точки зрения кончается шейный отдел позвоночника. Наклон головы вперед и назад доходит по позвоночнику до этого уровня и может иногда даже здесь начинаться. До этого уровня при прямой осанке осуществляются максимальный поворот и боковой наклон головы, поэтому верхняя часть грудного отдела от Th] до Thjy', которую мы называем шейно-грудным переходом, снова более подвижна.

а Собственно функциональный позвонок шейно-грудного перехода — Суп. не Thr. Здесь наиболее подвижный участок позвоночника переходит к наименее подвижному, причем верхние грудные позвонки выполняют функцию буфера.

Особенность каждого переходного региона—частота аномалий. Например, здесь находятся рудиментарные образования ребер у Тпхд (краниальный вариант) или поясничного ребра у L[ (каудальный вариант). Примечательно, что в шейно-грудном переходе можно наблюдать шейное ребро или megatransversi на Су (т. е. краниальный п вариант), но здесь почти никогда не бывает рудиментарного 1 ребра или позвонка не Суш- Они описаны в научной литературе. Правда, может отсутствовать крюч ковидный отросток (uncus corporis, или processus uncinatus) у позвонка Суп. с одной или обеих сторон.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 3.5.3. РЕБРА Позвонки связаны с ребрами реберно-позвоночными и реберно-поперечными суставами. При этом головки ребер артикулируют с верхним краем нижележащего позвонка и с нижним краем вышележащего. При этом вершина головки ребра соединена связками с межпозвонковыми дисками (III ребро таким образом ар­ тикулирует с телом позвонков Тпц, Тпщ и связано с межпозвонковым диском Тпц).

Исключением являются I ребро, артикулирующее только с позвонком Cj, и последние 2 или 3 свободных ребра, которые связаны только с рудиментарным поперечным отростком соответствующих последних грудных позвонков.

Движение ребер определяется осью, идущей от головки ребра к реберно-попе речному суставу через шейку ребра. В верхнегрудном отделе позвоночника ось расположена горизонтально во фронтальной плоскости, поэтому здесь происходит «движение дужки ведра», которое приводит к подъему и опусканию грудной клетки и грудины. В нижнегрудном отделе эта ось проходит косо вбок, дорсально и каудально, происходит «движение крыла».

На основании этих анатомических особенностей Walther заключил, что дегене­ рация межпозвонковых дисков должна привести к расшатыванию и существенному нарушению реберно-позвоночных связей.

3.5.4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Рентгенограммы здесь не так наглядны, как в поясничном отделе. В прямой проекции (см. рис. 39) всегда отчетливо видны тела позвонков, корни дужек и остистые отростки. Суставные щели не видны, так как они расположены во фронтальной плоскости. Также нельзя увидеть пластинку дужки и суставные отростки.

Из-за косо вниз направленных остистых отростков примерно с Thjy до Thx их верхушки проецируются на уровне тел нижележащих позвонков, например, остистый отросток Thyn чаще виден на уровне тела Тпупт Для грудного отдела характерно, разумеется, реберно-позвоночное соединение.

Головки ребер тесно соприкасаются с межпозвонковыми дисками, а латерально от них поперечные отростки позвонков сочленяются с бугорками ребер. Реберно-попе речные суставные щели почти не различимы из-за своего вертикального положения.

Только в нижнефудном отделе они расположены более горизонтально и хорошо видны. Ребра там в известной степени лежат на поперечных отростках.

В боковой проекции (см. рис. 40) тела позвонков и межпозвонковые диски наслаиваются на ребра и структуры легких, что особенно затрудняет обзор в области дужек позвонков. На хорошем снимке отчетливо видны корни дужек и межпозвонковое отверстие. Это отверстие открывается примерно под углом 15° и направлено вентрально к фронтальной плоскости, но при точной боковой проекции только немного искажается. Хорошо видны также суставные щели и суставные отростки. Пластинка дужки позвонка и большая часть остистых отростков закрыты реберной дугой, на хороших снимках можно рассмотреть вершину остистого отростка.

Верхнефудной отдел позвоночника (выше Тпщ) в боковой проекции полностью перекрыт плечевым поясом, его изображение возможно только в косой проекции или при томофафии.

Не все фудные позвонки одинаково различимы на рентгенофаммах в боковой проекции. Позвонок Thj вообще не виден, Thxn. если и виден, то не всегда четко распознается, так как последнее ребро может быть рудиментарным. В этих случаях помогают известные ориентиры: нижний угол лопатки (на уровне Тпуц), разветвление дыхательных путей (примерно на уровне Thy), дуга аорты (на уровне Thjy) и купол диафрагмы (в основном на уровне Thfx, Thx) 3.5.4.1, Функциональная оценка рентгенограмм Чтобы оценивать рентгенофаммы фудного отдела позвоночника с функциональ­ ной точки зрения, мы предлагаем использовать только неискаженные рентгенофаммы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 41. Признаки ротации грудных поз­ вонков (стрелки указывают на корень дуги и остистый отросток), асимметрия сосед­ них вышерасположенных остистых отро­ стков со смещением их оси.

в прямой и боковой проекциях. При этом совпадение обеих сторон реберной дуги на боковых рентгенограммах является важным критерием оценки.

На снимке в прямой проекции мы видим чаще ротацию одного позвонка или относительную ротацию одного участка грудного отдела позвоночника относитель­ но соседнего. Мы узнаем это по искажен­ ному изображению корней дужек, их смещению относительно тела позвонка и соответствующему боковому смещению верхушки остистого отростка, который проецируется на один позвонок ниже. Искаженное изображение корней дужек состоит в более широком изображении их на стороне ротации и более узком на противоположной. Ротация грудных позвонков часто наблюдается при ограниченном небольшом сколиозе. В грудном отделе позвонки ротируются преимущественно в сторону сколиоза. Функциональные нарушения мы находим в основном в местах, где этот сколиоз начинается, достигает высшей точки или переходит в компенсаторный противоположный сколиоз.

Наиболее частый признак функционального нарушения — сдвиг оси ряда ос­ тистых отростков, при котором бывает неожиданное смещение в одном месте. В основном здесь находят и соответствующее искажение корней дужек (рис. 41).

Gutzeit обратил внимание на изолированное сколиозирование между двумя смежными позвонками и назвал его «тупоугольным перегибом». Уже упоминалось, что не­ значительная асимметрия остистых отростков или корней дужек встречается очень часто. Диагноз ротации позвонков поэтому не может быть поставлен на основании одного признака. Рентгенологические данные о такой аномалии положения еще далеко не означают, что клинически имеются функциональные нарушения.

В боковой проекции грудного отдела функциональные нарушения едва ли могут быть заметными. Разумеется, нас интересует форма кифоза. Смещения позвонков вперед и назад, вниз и вверх не наблюдаются. Кифотический изгиб здесь в большинстве случаев бывает следствием клиновидной деформации тел позвонков и редко связан с блокадой или снижением высоты межпозвонковых дисков. Деформация позвонков происходит очень часто и не всегда является признаком перенесенной травмы или даже воспаления. В большинстве случаев это следствие ювенильного остеохондроза (остеохондропатии), часто протекающего в легкой субклинической форме. Дегене­ ративные изменения межпозвонковых дисков в грудном отделе также нередки.

Однако уплощенный кифоз в молодом возрасте может быть ранним признаком спинальной опухоли (Jirout).

При блокировании ребер можно наблюдать иногда изменения межреберных промежутков (преимущественно односторонние).

3.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Шейный отдел — наиболее подвижный и одновременно наиболее уязвимый отдел позвоночника. Для мануальной терапии это самый благодарный и самый а ответственный объект. Сначала мы обсудим область от Сщ до Суц> суставы головы рассмотрим особо.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 42. Анатомические структуры шейного отдела позвоночника (вид спереди) в сравнении с его прямой рентгенограммой.

1 — передний край большого затылочного отверстия;

2 — нижний край передней дуги атланта;

3 — отверстие в поперечном отростке Сп (для позвоночной артерии);

4 — межпозвонковое отверстие;

5 — ход позвоночной артерии;

6 — крючковидный отросток;

7 — корень дуги позвонка (сравните с рис. 63).

3.6.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Анатомия (рис. 42—44) шейного отдела позвоночника имеет существенную особенность: шейные позвонки имеют крючковидный отросток processus uncinatus, образованный боковыми частями тела позвонка, с унковертебральным суставом Лушки. Благодаря этому покровная пластинка тела позвонков имеет вогнутую форму, а межпозвонковые диски — боковое сужение. Эти костные выросты действуют совместно с суставами дуг как направляющие шины для движения относительно фронтальной оси (сгибание и разгибание) и придают шейному отделу стабильность при боковом наклоне.

При сужении межпозвонковых дисков происходит контакт между крючковидный отростком и латеральным краем основной пластинки верхнего соседнего позвонка.

Вследствие механического раздражения здесь возникает так называемый унковер тебральный неоартроз (рис. 45). Если унковертебральные утолщения развиваются дорсально, они имеют тенденцию сужать межпозвонковое отверстие и теснить проходяшие там нервные корешки и позвоночную артерию. Dims, однако, показал, что при этом не происходит компрессии корешков, так как новообразованная костная ткань приспосабливается к мягким тканям. Возникает не просто сужение, а скорее перестройка внутрипозвонкового канала и образуется, как указывает Duus, не абсолютный, а относительный дефицит пространства. Если в дальнейшем возникают дополнительный, например функциональный, фактор, вторичный отек и др., то может наступить абсолютный дефицит пространства с клиническими проявлениями компрессии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 43. Анатомические структуры шейного отдела позвоночника (вид сзади) на скелете (а) и рентгенограмме в прямой проекции (б).

I — отверстие позвоночной артерии;

2 — нижний край задней дуги атланта;

3 — боковая масса атланта с боковым треугольником (4);

5 — суставная щель;

6 — остистый отросток.

Другой анатомической особенностью является позвоночная артерия, которая проходит через отверстия в поперечных отростках от Cyi до Cj в непосредственной близости от костных, а также наиболее подвижных и уязвимых структур шейного отдела позвоночника: суставов, межпозвонковых дисков, крючковидных отростков, и при этом она имеет решающее значение в кровоснабжении жизненно важных центров головного мозга.

Суставные поверхности мелких позвоночных суставов расположены косо в направлении от вентрокраниального к дорсокаудальному. В латеролатеральном направлении они располагаются примерно в такой плоскости, что в боковой проекции закрывают друг друга. На рентгенограмме видна только одна суставная щель. Сустав Сц — Сгд находится при этом в более вертикальном положении, чем другие, и несколько вкось в латерально-дорсальном направлении, поэтому в боковой проекции его часто не видно. Угол наклона всех суставов во фронтальной плоскости более индивидуален. В нейтральной позиции наклон суставной щели относительно горизон­ тальной плоскости зависит от лордоза шейного отдела позвоночника. Цифровые данные имеют только статистическую ценность.

Описанные анатомические особенности допускают преимущественные движения сгибания и разгибания, и здесь они наиболее выполнимы. Вследствие косого расположения суставных поверхностей происходит легкое смещение краниального позвонка на каудальном смежном, при сгибании — вперед, при разгибании — назад.

Наклон в сторону тормозится крючковидным отростком, и косое положение суставов ведет к одновременной ротации в направлении наклона. И наоборот, при ротации это приводит к боковому наклону по той же причине.

При каждом боковом наклоне происходит одновременная ротация навстречу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 86. Асимметричное смещение ак сиса вправо относительно мыщелков за­ тылочной кости и атланта. Задняя рен­ тгенограмма (а) и схема (б).

Рис. 87. Соотношения между плоско­ стями аксиса, атланта и большого за­ тылочного отверстия (вид сбоку), а — параллельное расположение всех плоскостей;

б — атлант в положении ретрофлексии относительно аксиса при параллельно расположенных пло­ скостях затылочного отверстия и ак­ сиса (плоскость этого отверстия нахо­ дится при этом в положении анте флексии относительно атланта);

в — атлант между параллельными плоско­ стями аксиса и затылочного отверстия находится в положении антефлексии относительно аксиса, а плоскость отверстия по отношению к атланту в положении ретрофлексии;

г — плоскости атланта и заты­ лочного отверстия параллельны и находятся относительно аксиса в положении рет­ рофлексии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 88. Блокирование суставов головы при наклоне вправо до (а, б, в) и после (г, д) манипуляционного лечения.

а — в нейтральном положении атлант слева относительно мыщелков;

б — при неог­ раниченном наклоне влево атлант остается в том же положении, аксис ротируется нормально;

в — при ограниченном наклоне вправо атлант остается в том же положении слева от мыщелков, аксис почти не ротируется;

г — после лечения атлант рас­ положен почти симметрично, аксис слегка ротируется влево;

д — при наклоне вправо теперь атлант сдвигается вправо относительно мыщелков, аксис ротируется вправо.

3.7.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ Указанием на нарушения движений могут быть только данные исследования движений, основы которого уже описаны в разделе функциональной анатомии суставов головы.

При симптомах блокирования самыми важными являются рентгенограммы в положении бокового наклона (рис. 88), но часто бывает необходимо изучение пассивных движений (боковых кивков) (рис. 89).

Изучение сгибания и разгибания не позволяет получить исчерпывающих данных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 89. Блокирование движения бо­ кового кивка между атлантом и ак сисом.

а — нейтральная поза с расположени­ ем атланта вправо относительно мы­ щелков, легкая ротация аксиса вправо;

б — пассивный кивок влево показы­ вает почти полное отсутствие бокового наклона в суставах головы. При нор­ мальном смещении атланта влево ро­ тация аксиса отсутствует;

в — после лечения пассивный кивок влево вы­ зывает нормальный боковой наклон между затылком и аксисом с нормаль­ ным смещением атланта и ротацией аксиса влево.

о блокировании, но оно демонстрирует особенно симптомы гипермобильности.

Наиболее существенные из них при сгибании и разгибании описаны далее.

1. На основании исследования 38 здоровых людей установлено, что смещение базиона (переднего края затылочного отверстия) относительно зуба аксиса составляет О—13 мм (в среднем 3,6 мм). Более сильное смещение может возникать вследствие гипермобильности в обоих суставах головы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 90. Гипермо­ бильность с ослабленной поперечной связкой ат­ ланта при наклоне голо­ вы вперед (клинически выражается в головной боли, вызываемой ан тефлексией).

а — нейтральное по­ ложение, суставная поверхность передней дуги атланта расположе­ на параллельно зубу аксиса;

при легком (б) и максимальном (в) на­ клоне передняя дуга ат­ ланта образует с зубом аксиса краниально открытый угол, угол между скатом черепа и зубом при максималь­ ном наклоне явно меньше по сравнению с нейтральным положением (наблюдение проф. Н. Rennert, г. Галле).

2. Отчетливое отклонение передней дуги атланта вентрально относительно зуба аксиса во время сгибания (более 2 мм у взрослых и более 4 мм у детей) говорит о расслаблении двигательного сегмента атлант — аксис (рис. 90) и сочетается, как правило, со смещением базиона относительно зуба.

3. Уменьшение (тупого) угла между скатом и зубом аксиса при кивке вперед нормально. При сгибании оно говорит о гипермобильности между атлантом и аксисом (рис. 91, в).

4. Значительное смещение базиона относительно зуба аксиса без отклонения передней дуги атланта во время сгибания свидетельствует о гипермобильности только между затылком и атлантом (рис. 91).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 91. ИДейный отдел позвоночника с гипермобильностью в сегменте затылок — атлант в боковой проекции (пациент L.

J., головная боль при ретрофлексии), а — при наклоне головы вперед (аутомо графическая пневмограмма) край ската расположен над передней дугой атланта, задний край большого затылочного отвер­ стия — непосредственно над задней дугой атланта. Изображение цистерн показыва­ ет изгиб каудальной апертуры IV желу­ дочка мозга (пунктир);

б — при разгиба­ нии затылок смещается дорсально отно­ сительно атланта (по сравнению с положением а — на 2,5 см), что особенно ясно видно по заднему краю затылочного отверстия. Для лучшего сравнения ана­ томических соотношений снимок а по­ вернут на 90° и приподнят.

Указанные случаи гипермобильносги сами по себе не являются патологией. Они встречаются и у здоровых людей. При головной боли в антефлексии (см. раздел 8.3.5) часто бывает гипермобильность между атлантом и аксисом. При головной боли в ретрофлексии (см. раздел 8.3.6) может идти речь о гипермобильности между затылком и атлантом.

3.8. РЕЗЮМЕ Основная задача рентгенологических исследований для мануальной медицины — исключить диагностические ошибки, поэтому лечение каждого пациента должно начинаться с его рентгенологического обследования. Рентгенограммы дают возможность объяснить анатомические особенности, прежде всего аномалии, которые в отдельных случаях играют огромную роль в функции позвоночника и особенно в ее нарушении.

Большое значение имеет оценка морфологических данных с точки зрения функции.

Достаточно назвать такие явления, как различный угол наклона суставных повер­ хностей в паре шейных позвонков, боковой наклон зуба аксиса, асимметрию мыщелков, одностороннюю ассимиляцию в пояснично-крестцовой области, асим Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il метрично сросшиеся позвонки и т. д. Точные анатомические данные — это и условие безупречных ручных приемов. Их можно получить, только постоянно сопоставляя данные анатомии и рентгенограмм. Рентгенологическое исследование — важнейший метод обнаружения статических нарушений и их компенсации на позвоночнике.

Это наилучший метод для объективного наблюдения функциональных нарушений (блокирование, гипермобильность) и документирования этих наблюдений и резуль­ татов лечения.

С научно-исследовательской точки зрения рентгенологические исследования могут объяснить механизм статических и динамических функций двигательной системы живого организма, обнаружить их закономерности и помочь разобраться в клинически неясных случаях.

В заключение приведем цитату Gutmann, который говорил: «Лечить только на основании рентгенологических данных — безобразие;

лечение без этих данных всегда рискованно, а иногда криминально».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ИССЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ] Понятие «вертеброгенные нарушения», безусловно, охватывает большую группу заболеваний, и в настоящее время этот термин стал настолько общеупотребимым, что мы тоже в основном придерживаемся его. Однако он недостаточно точен, о чем мы уже упоминали в разделе 2.10. Поэтому в этой главе представлена также функциональная диагностика суставов конечностей со ссылками на рефлекторные мышечные нарушения, в то время как нарушения мышечной регуляции из чисто дидактических соображений рассмотрены в отдельной главе.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.