WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 21 |

«Оглавление Предисловие.............................................................. Авторский коллектив..................... ...»

-- [ Страница 6 ] --

декомпенсация сопутствующей патоло гии;

невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения. Выбор антимикробного ЛС для лечения обострения ХБ осуществляется в боль шинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика по зволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста пациентов, функциональных показателей, свойств ан тимикробного ЛС. В зависимости от преоб ладающей вероятности и этиологической роли определенного вида микроорганизмов в развитии обострения заболевания выде ляют: простой хронический бронхит;

осложненный хронический бронхит;

хроническую бронхиальную инфекцию ("бронхиальный сепсис").

Эффекты антимикробной терапии при обострении хронического бронхита Доказанные: более высокая эффективность по срав нению с плацебо;

более быстрое преодоление симптомов обострения;

сокращение случаев госпитализации;

увеличение времени между обострения ми;

повышение пиковой скорости выдоха;

снижение темпов и частоты прогресси рования воспалительных процессов в бронхах;

сокращение сроков нетрудоспособности. Недоказанные (вероятные): предотвращение развития пневмонии;

предупреждение вторичной бактериаль ной инфекции;

         Простой хронический бронхит Клиническая ситуация: Возраст пациентов менее 65 лет. Частота обострений менее 4 раз в год. Увеличение объема и преобладание гной ной мокроты при обострениях. ОФВ1 более 50% от нормы. Основные этиологически значимые мик роорганизмы: H. influenzae (резистент ность к аминопенициллинам маловеро ятна), S. pneumoniae, M. catarrhalis. ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин 500 мг;

Амоксициллин/клавуланат 625 мг. При аллергии к бета лактамам: Внутрь 5—10 сут (в контролируемых ис следованиях показана эффективность но      РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вых фторхинолонов и азитромицина в течение 5 сут): Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут;

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 2 р/сут 7—10 сут: Доксициклин 100 мг;

Цефуроксим аксетил 500 мг.

Хроническая бронхиальная инфекция (тяжелый хронический бронхит) Клиническая ситуация: Возраст любой. Постоянное выделение гнойной мокроты. Частая сопутствующая патология. Частое наличие бронхоэктазов. ОФВ1 менее 50% от нормы Тяжелая симптоматика обострения, не редко с развитием острой дыхательной недостаточности. Основные этиологически значимые мик роорганизмы: H. influenzae, Enterobacte riaceae, P. aeruginosa, S. aureus. ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 10—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин 750 мг 2 р/сут. В/в 10—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 3—4 р/сут 10—14 сут: Имипенем 500 мг;

Меропенем 500 мг. В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать перорально. Показаниями для парентерального приме нения антибиотиков являются: нарушения со стороны желудочно ки шечного тракта;

тяжелое обострение заболевания;

ИВЛ;

низкая комплаентность пациентов. Длительность антимикробной терапии при обострениях ХБ составляет 7—10 дней (за исключением приема азитромицина и новых фторхинолонов).

           Осложненный хронический бронхит Клиническая ситуация: Возраст старше 65 лет. Частота обострений более 4 раз в год. Увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях. ОФВ1 менее 50% от нормы. Частая сопутствующая патология. Более выраженные симптомы обострения. Основные этиологически значимые мик роорганизмы: H. influenzae (возможна резистентность к аминопенициллинам), S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriace ae (E. coli, K. pneumoniae и др.). ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 5—10 сут (новые фторхинолоны — 5 сут): Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут;

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

1 Цефаклор 500 мг 3 р/сут;

2 Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

3 В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

       Ошибки и необоснованные назначения Основные ошибки при ведении пациентов с обострением ХБ заключаются в назна чении:

2 Следует учитывать возросшую устойчивость пневмококков Слабая активность против гемофильной палочки Слабая активность против стафилококков Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей        антибиотиков при недоказанной или сомнительной инфекционной этиологии обострения;

антибиотиков при остром трахеоброн хите;

антибиотиков для профилактики обо стрений ХБ в различных ситуациях;

антимикробных ЛС, недостаточно актив ных против S. pneumoniae (ранние фтор хинолоны: ципрофлоксацин, офлокса цин, пефлоксацин, ломефлоксацин;

ами ногликозиды);

антимикробных ЛС, для которых в на стоящее время отмечается высокий уро вень устойчивости H. influenzae и/или S. pneumoniae (сульфаниламиды, ко три моксазол);

антибиотиков, не активных против H. in fluenzae (бензилпенициллин, фенокси метилпенициллин, цефалексин, цефад роксил);

препаратов с неоптимальными фармако кинетическими характеристиками, как, например, с недостаточной концентра цией в слизистой бронхов (аминоглико зиды) или низкой биодоступностью при приеме внутрь (ампициллин).

Отдаленные эффекты        длительность безрецидивного периода ХБ;

частота последующих обострений ХБ. Факторы риска развития недостаточного ответа на антимикробную терапию при обострении хронического бронхита: пожилой и старческий возраст;

выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

развитие острой дыхательной недоста точности;

тяжелая сопутствующая патология;

характер возбудителя (вирусная инфек ция, антибиотикорезистентные штаммы, P. aeruginosa).

Профилактика "инфекционных" обострений хронического бронхита Вакцинация против гриппа показана всем больным ХБ. Цель вакцинации — контролирование эпидемий гриппа, уменьшение выражен ности клинических проявлений гриппа в случае его возникновения, снижение риска развития постгриппозных осложнений (пневмонии, обострения ХБ). Противогриппозные вакцины: Бегривак;

Ваксигрип;

Гриппол однократно п/к 0,5 мл;

Инфлювак;

Флюарикс. Вакцинацию против пневмококковой инфекции целесообразно проводить сле дующим категориям больных ХБ: с удаленной селезенкой;

с лимфопролиферативными заболевания ми (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь);

получающим цитостатическую или лу чевую терапию;

ВИЧ инфицированным (взрослым и де тям);

людям пожилого возраста, проживаю щим в домах интернатах. Необходимо отметить, что антипневмо кокковые вакцины в России не произво дятся, а вакцины зарубежного производст ва не зарегистрированы.

     Оценка эффективности лечения Эмпирическая антимикробная терапия обострений ХБ эффективна у 74% амбула торных и 73% госпитализированных паци ентов. Эффективность антимикробной те рапии обострений ХБ оценивается с уче том как непосредственных, так и отдален ных эффектов лечения.

Непосредственные эффекты      выраженность и темпы регрессии клини ческих проявлений обострения;

динамика показателей нарушения брон хиальной проходимости (ОФВ1);

предотвращение госпитализации;

предотвращение прогрессирования про цесса и развития пневмонии;

бактериологическая эффективность (до стижение и сроки эрадикации этиологи чески значимого микроорганизма).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Внебольничная пневмония Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Эртапенем Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Макролиды Азитромицин Азитрокс Зитролид Сумамед Хемoмицин Кларитромицин Биноклар Клабакс Клацид Фромилид Мидекамицин Макропен Рокситромицин Рулид Спирамицин Ровамицин Телитромицин* Эритромицин Нитроимидазолы Метронидазол Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин Оспамокс Хиконцил Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Оксациллин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Рифамицины Рифампицин Тетрациклины Доксициклин Фениколы Хлорамфеникол Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефазолин Цефаклор Цефепим Максипим Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф 708 737 957 768 815 789 805 703 701 764 891 918 783 733 783 788 909 819 809 869 871 880 868 964 816 805 761 715 844 919 717 709 726 813 719 731 857 840 853 901 865 754 921 802 894 824 700 846 760 848 952 951 954 956 929 930 935 810 940 785 902 946 803 812 849 946 707 Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, ха рактеризующееся очаговым или долевым пора жением респираторных отделов легких, наличи ем внутриальвеолярной экссудации, выраженны ми в различной степени лихорадкой и интоксика цией. Внебольничная пневмония является одним из наи более частых инфекционных заболеваний челове ка, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.

Этиология Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочислен ных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попада нии в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбу дителями внебольничной пневмонии являются: S. pneumoniae (30—50% случаев заболевания);

H. influenzae (10—20%). На долю атипичных микроорганизмов (Chlamydo phila (Chlamydia) pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneu mophila) приходится от 8 до 20% случаев внебольнич ной пневмонии, хотя точно установить их этиологиче скую значимость в настоящее время сложно. К типичным, но редким (3—5%) возбудителям внеболь ничной пневмонии относятся S. aureus и K. pneumoniae, реже — другие энтеробактерии. В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии были зафиксированы P. aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэкта зами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ инфицированных и пациентов с другими формами иммунодефицита). Ниже представлена краткая характеристика наибо лее значимых возбудителей внебольничной пневмонии. S. pneumoniae — самый частый возбудитель вне больничной пневмонии у лиц всех возрастных групп (30—50%). Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пеницил лину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину достигает 60%. Масш табных исследований распространения резистентности   Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локаль ных исследований, в Москве частота ус тойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 10%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бе та лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клет ке — пенициллин связывающих белков, поэтому ингибитор защищенные пеницил лины в отношении этих пневмококков так же неактивны. Устойчивость пневмокок ков к пенициллину обычно ассоциирует ся с устойчивостью к цефалоспоринам I— II поколений, макролидам, тетрацикли нам, ко тримоксазолу. Ранние фторхино лоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пеф локсацин, ломефлоксацин) характеризу ются низкой активностью (риск клиниче ского и бактериологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено уве личение частоты появления резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левоф локсацин, моксифлоксацин, гатифлокса цин) характеризуются более высокой ак тивностью против пневмококков, при их использовании не отмечается клинически значимой резистентности. H. influenzae — второй по частоте возбу дитель пневмонии, особенно у курильщи ков и больных ХОБЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспори ны II—IV поколений, карбапенемы, фтор хинолоны. Основной механизм резистент ности H. influenzae связан с продукцией бета лактамаз, гидролизующих природ ные и аминопенициллины. Частота про дукции бета лактамаз гемофильной па лочкой, по данным ограниченных исследо ваний, в Москве не превышает 10%. S. aureus — нечастый возбудитель вне больничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, пациентов с алкогольной и наркотической зависимо стью, а также после перенесенного гриппа. ЛС выбора при стафилококковых пнев мониях: оксациллин, амоксициллин/кла вуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

K. pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (ме нее 5%), встречается, как правило, у паци ентов с тяжелыми сопутствующими забо леваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной актив ностью в отношении этого возбудителя об ладают цефалоспорины III—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Определенное значение в этиологии вне больничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующих ся особыми биологическими свойствами — M. pneumoniae и C. pneumoniae. Точно оп ределить их вклад в этиологическую струк туру внебольничной пневмонии сложно из за отсутствия адекватных диагностиче ских методов, однако, по данным крупных эпидемиологических исследований, на их долю приходится от 8 до 20% случаев забо левания. В отношении этих микроорганиз мов клинически не эффективны все бета лактамные антибиотики. Наибольшей при родной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны;

новые фторхиноло ны характеризуются высокой активностью. Для некоторых микроорганизмов неха рактерно развитие бронхолегочного воспа ления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. Этиологическая значимость микроорганизмов при внебольничной пневмонии Характерные: S. pneumoniae, H. influen zae, S. aureus, K. pneumoniae. Нехарактерные: S. viridans, S. epider midis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Осложненная пневмония Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирования в наибольшей степени ха рактерно для S. aureus и K. pneumoniae, в меньшей степени — для стрептококков (S. pyogenes, S. pneumoniae). Другая груп РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ па микроорганизмов, имеющих значение в этиологии осложненной пневмонии, — ана эробы. Анаэробные бактерии занимают также ведущее место в этиологии аспира ционной пневмонии, основным механизмом развития которой является аспирация орофарингеального секрета.

Непосредственное распространение ин фекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при про никающих ранениях грудной клетки;

на блюдается крайне редко (в основном — при госпитальной пневмонии).

Патогенез Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют меха нические факторы, а также механизмы не специфического и специфического имму нитета, которые подразделяются на кле точные и гуморальные. Причинами развития воспаления в лег ких могут быть как снижение эффектив ности защитных механизмов макроорга низма, так и массивность инфицирующей дозы микроорганизмов или их повышен ная вирулентность. Выделяют четыре ос новных патогенетических механизма, при водящих к развитию пневмонии. Аспирация секрета ротоглотки — основ ной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, который наблюдается у 7 % здоровых людей во время сна. Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, альве олярные макрофаги обеспечивают быструю элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При наруше нии механизмов защиты легких создаются благоприятные условия для развития пнев монии. Проникновение в респираторные от делы легких даже единичных высоковиру лентных микроорганизмов, устойчивых к действию факторов местной защиты лег ких, также приводит к развитию пневмо нии. Ингаляция аэрозоля, содержащего мик роорганизмы, — менее часто наблюдаю щийся механизм развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами. Гематогенное распространение микро организмов из внелегочного очага инфек ции (эндокардит, септический тромбофле бит);

наблюдается редко.

Клинические признаки и симптомы Внебольничная пневмония характеризует ся острым началом (в течение нескольких часов) в виде подъема температуры до 39—40 °С с ознобом, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на сле дующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании. При аускультации легких в первые часы заболевания можно выслушать ослаблен ное или бронхиальное дыхание на стороне поражения, позже присоединяется крепи тация, еще позже — мелкопузырчатые влажные хрипы. В области очага пневмо нии при перкуссии отмечается притупле ние. При развитии плеврита может наблю даться шум трения плевры. При рентгенографии грудной клетки оп ределяется типичный фокус долевой или очаговой инфильтрации, может опреде ляться плевральный выпот. В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, может наблюдаться анемия. Указанная симптоматика характерна для типичной пневмококковой пневмонии;

при заболевании другой этиологии клини ческая картина может быть менее ярко выраженной. Особо выделяют так называемую "ати пичную пневмонию", вызванную атипич ными микроорганизмами (M. pneumoniae и C. pneumoniae). Клинические признаки атипичной пневмонии Начало заболевания: постепенное, иногда в течение нескольких дней, иногда в сопро вождении симптомов инфекции верхних Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей дыхательных путей (фарингит, ларингот рахеит). Особенности клиники: часто — субфеб рильная температура и непродуктивный кашель. Внелегочная симптоматика: фарингит;

миалгии;

артралгии;

головная боль;

диарея. Рентгенография легких: интерстициальное поражение;

двустороннее поражение.

        исследование газов крови (PO2, PCO2, pH) или сатурации кислорода (SaO2) — при тяжелом течении пневмонии и ре шении вопроса о госпитализации больно го в ОРИТ.

Критерии тяжелого течения пневмонии К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, тре бующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Но в связи с тем, что в разных странах критерии гос питализации пациентов с бронхолегочной патологией в ОРИТ различны, нам пред ставляется более точным следующее опре деление: Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септи ческого шока, характеризующаяся пло хим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Выделение пациентов с тяжелой вне больничной пневмонией в отдельную груп пу представляется крайне важным, учи тывая высокий уровень летальности, на личие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к анти микробной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента и определить необходимость проведения неотложной интенсивной терапии. Основные критерии тяжелого течения пневмонии:1 острая дыхательная недостаточность: — частота дыхания > 30 в мин;

— насыщение кислорода <90%;

гипотензия: — систолическое АД < 90 мм рт.ст.;

— диастолическое АД < 60 мм рт.ст.;

билатеральное или многодолевое пора жение;

   Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз внебольничной пневмонии может быть обоснован острым началом, харак терной клинической картиной заболева ния и данными физикального обследова ния. Основной критерий диагноза вне больничной пневмонии — выявление ин фильтрации при рентгенографии грудной клетки. Для диагностики пневмонии и оценки тя жести заболевания необходимо проведе ние лабораторного и инструментального обследования. Амбулаторные больные: общий анализ крови (гемоглобин, лейко циты, формула крови);

рентгенография грудной клетки в двух проекциях (по возможности). Госпитализированные больные: рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

общий анализ крови (гемоглобин, лейко циты, формула крови);

биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты) ;

бактериологическое исследование мокро ты, полученной при глубоком откашлива нии;

диагностическая ценность результатов исследования может быть оценена как вы сокая при выявлении в ней типичного па тогена в концентрации более 105 КОЕ/мл;

исследование гемокультуры;

плевральная пункция, бронхоскопия — при необходимости;

        Для оценки пневмонии как тяжелой необходи мо наличие хотя бы одного критерия РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ     острая почечная недостаточность (ану рия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина — >10 ммоль/л);

нарушение сознания;

тяжелая сопутствующая патология1 Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

Дополнительные критерии тяжелого течения пневмонии:1 лейкопения (< 4 х 109/Л);

гипоксемия: — SaO2 <90%;

— PaO2 < 75 мм рт.ст.;

гемоглобин < 100 г/л;

гематокрит <30%.

    недостаточность, сахарный диабет) может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у пациентов пожи лого возраста. Изменения на рентгенограмме легких требуют проведения дифференциального диагноза между внебольничной пневмони ей и туберкулезом легких, раком легких, застойной сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии.

Клинические рекомендации Установление диагноза пневмонии явля ется безусловным показанием к назначе нию антимикробной терапии, которая в подавляющем большинстве случаев про водится на эмпирической основе, учиты вая сложности уточнения этиологии забо левания в конкретной клинической ситу ации. Планирование эмпирической тера пии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клиниче ской ситуации, тяжести пневмонии и на личия осложнений, а также данных об эффективности антимикробных препара тов, полученных в контролируемых кли нических исследованиях. Схемы антимикробной терапии внеболь ничной пневмонии представлены ниже.

Дифференциальный диагноз В редких случаях внебольничная пневмония может начаться с симптомов "острого живо та", что требует проведения дифференци ального диагноза с острым аппендицитом, острым холециститом, острым гепатитом. При развитии у пациента такой симптома тики необходимо провести рентгенографию грудной клетки и аускультацию легких. У пожилых пациентов клиническая кар тина начала заболевания может быть стер той, без выраженной лихорадочной реакции и интоксикации, кашель — скудный (или вообще отсутствует). Часто пневмония у них проявляется нарушениями со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, затормо женности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, осо бенно быстро развившаяся, заставляет вра ча подозревать нарушение мозгового крово обращения. В ряде случаев первыми прояв лениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, разви тие апатии, потеря интереса к окружающе му, отказ от еды, недержание мочи, что иногда ошибочно трактуются как проявле ние сенильной деменции. Декомпенсация фоновых заболеваний (ХОБЛ, сердечная Амбулаторные пациенты В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антимикроб ных ЛС внутрь. ЛС выбора являются перо ральные пенициллины или цефалоспори ны II поколения. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь. Нетяжелая пневмония у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний2 Внутрь 7—10 сут;

3: Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

Застойная сердечная недостаточность IIБ III ст., цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, ХПН Тяжелая сердечная недостаточность, сахар ный диабет, хроническая почечная недостаточ ность, цирроз печени. Ориентировочные сроки антимикробной терапии. Критерии прекращения лечения указаны ниже.

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут;

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (особенно при подоз рении на атипичную этиологию): Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

Мидекамицин 400 мг 3 р/сут;

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут;

Телитромицин 800 мг 1 р/сут;

Эритромицин 500 мг 4 р/сут или Азитромицин внутрь 5 сут 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 1 р/сут 5—7 сут: Гатифлоксацин 400 мг;

Левофлоксацин 500 мг;

Моксифлоксацин 400 мг. Внутрь 3 р/сут 7—10 сут: Цефаклор 500 мг. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями1 ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут;

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

Цефаклор 500 мг 3 р/сут.

ры, уменьшение выраженности интоксика ции и других симптомов заболевания) воз можен переход с парентерального на перо ральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антимикробной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускает ся начинать терапию с перорального прие ма антимикробных препаратов. Нетяжелая пневмония ЛС выбора (схемы лечения): В/в или в/м 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Ампициллин 1 г 4 р/сут;

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут. При неэффективности стартовой терапии в течение 48 часов к лечению следует до бавить: В/в в виде медленной инфузии 5—7 сут: Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут;

Эритромицин 600 мг 3 р/сут. При легкой пневмонии допускается сле дующее назначение: Внутрь 5—7 сут: Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут;

Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 1 или 2 р/сут;

Мидекамицин 400 мг 3 р/сут;

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут. Тяжелая пневмония ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут + Макролид2;

Цефотаксим 1—2 г 3 р/сут + Макролид2;

Цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут + Макролид2.

Госпитализированные пациенты У госпитализированных больных подразу мевается более тяжелое течение пневмо нии, поэтому целесообразно начинать тера пию с парентеральных антибиотиков. Через 3—4 дня лечения при достижении клиниче ского эффекта (нормализация температу Тяжелая сердечная недостаточность, сахар ный диабет, хроническая почечная недостаточ ность, цирроз печени.

Макролиды для парентерального применения: кла ритромицин 500 мг 2 р/сут, спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут, эритромицин 600 мг 3—4 р/сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 1 р/сут 7—10 сут: Левофлоксацин 500 мг;

Моксифлоксацин 400 мг. Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема) ЛС выбора (схемы лечения): В/в 14—21 сут: Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или клиндамицин 500 мг 4 р/сут);

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или Клиндамицин 500 мг 4 р/сут). Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Моксифлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Хлорамфеникол 500 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. При неэффективности режима старто вой антимикробной терапии необходимо повторить попытку уточнения этиологии заболевания (исследование мокроты, плев ральной жидкости, содержимого абсцесса, гемокультуры). Целесообразна консульта ция торакального хирурга для решения вопроса о возможности хирургического ле чения. Второй этап антимикробной терапии ЛС выбора (схемы лечения): В/в 14—21сут: Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут. При развитии эмпиемы плевры наряду с адекватной антимикробной терапией необ ходимо своевременно начать хирургиче ское лечение. Наиболее надежными схема ми антимикробной терапии при эмпиеме плевры являются:

В/в 14—21 сут: Имипенем 0,5—1 г 3 р/сут;

Меропенем 0,5—1 г 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 14—21сут: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут. Внебольничная пневмония у беременных ЛС выбора (схемы лечения): Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут;

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут;

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут;

Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут;

Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг 2 р/сут. При аллергии к бета лактамам: Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут.

Этиотропная терапия ЛС выбора при установленной этиологии внебольничной пневмонии: S. pneumoniae, чувствительный к пени циллину: 5—7 сут: Бензилпенициллин в/в или в/м 1 млн ЕД 6 р/ сут;

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут;

Линкомицин в/в или внутрь 600 мг 3 р/сут;

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут. S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину: 5—7 сут: Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут;

Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут;

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут.

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей S. aureus, чувствительный к оксациллину: 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут;

Клиндамицин в/в или в/м 500 мг 4 р/сут;

Линкомицин в/в или в/м 600 мг 3 р/сут;

Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут;

Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 2—3 р/сут;

Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут. S. aureus, устойчивый к оксациллину: 2 р/сут 10—14 сут: Ванкомицин в/в 1 г;

Линезолид внутрь 600 мг;

Рифампицин в/в или внутрь 300 мг + Ципрофлоксацин в/в 400 мг (или ко тримоксазол в/в или внутрь 960 мг). K. pneumoniae: 7—10 сут: Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут;

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут;

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут;

Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут. L. pneumophila: 2 р/сут 21 сут: Рифампицин в/в 300 мг + Эритромицин в/в (кларитромицин в/в);

Рифампицин в/в 300 мг + Фторхинолон в/в.

 рапии не увеличен. Кроме того, нистатин не всасывается, поэтому не предотвра щает развитие кандидоза слизистых по лости рта и половых органов. Применение антибиотиков перорально в неадекватных дозах, например, эрит ромицина в суточной дозе менее 2 г, ам пициллина — менее 3 г, ципрофлокса цина — менее 1 г.

Ошибки и необоснованные назначения Основные ошибки и случаи необоснованного назначения антимикробных ЛС при вне больничной пневмонии приведены ниже. Ошибками лечения внебольничной пнев монии также являются: Комбинированное назначение антиби отиков (два и более ЛС) в амбулаторной практике при нетяжелой пневмонии — в контролируемых исследованиях доказа на эффективность адекватных антиби отиков в режиме монотерапии;

старто вая комбинированная терапия не улуч шает прогноз. Назначение антибиотиков с нистатином. Установлено, что у иммунокомпетент ных пациентов риск развития грибковой суперинфекции на фоне антибиотикоте   Антимикробные лекарственные средства, применение которых при внебольничной пневмонии неоправданно и малоэффективно Ампициллин (перорально): низкая биодоступность — концентрации в ткани легких меньше терапевтических;

побочные эффекты при пероральном применении. Ампициллин/оксациллин: нерациональная комбинированная фор ма антибиотиков — доза ампициллина существенно меньше терапевтической. Гентамицин: отсутствие активности против пневмо кокков;

низкая концентрация в бронхолегочной ткани;

токсичность. Ко тримоксазол: высокий уровень устойчивости пневмо кокков и гемофильной палочки;

потенциальная токсичность. Оксациллин: уступает аминопенициллинам в актив ности против пневмококка;

не действует на гемофильную палочку. Пероральные цефалоспорины III поколе ния — цефтибутен, цефиксим: очень слабая активность против пневмо кокков;

стоимость выше, чем у цефалоспоринов II поколения и аминопенициллинов. Фторхинолоны I поколения — ципроф локсацин, офлоксацин, пефлоксацин, ло мефлоксацин: низкая активность против пневмококков;

риск клинического неуспеха при пневмо нии, вызванной устойчивыми штаммами. Цефалоспорины I поколения — цефазо лин, цефалексин:

              РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ   неактивны против гемофильной палоч ки;

уступают пенициллинам по действию на пневмококки.

Таблица 49. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антимикробной терапии или замены антибиотика Клинические признаки Пояснения Оценка эффективности антимикробной терапии Первоначальная оценка эффективности лечения проводится через 48—72 часа от начала антимикробной терапии по сниже нию температуры и интоксикации. Окон чательная оценка эффекта проводится после завершения курса антимикробной терапии по динамике клинических симпто мов, лабораторных показателей и рентге нологической картины.

Стойкий субфебри литет (температура тела в пределах 37,0—37,5 °С) При отсутствии других при знаков бактериальной инфек ции может быть проявлением неспецифического воспале ния, постинфекционной асте нии (вегетативной дисфунк ции), медикаментозной лихо радки Могут сохраняться в течение 1—2 мес после перенесенной пневмонии Сохранение оста точных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, уси ление рисунка) Сухой кашель Продолжительность антимикробной терапии При неосложненной внебольничной пнев монии антимикробная терапия может быть завершена по достижении стойкой (в течение 3—4 дней) нормализации темпе ратуры тела (максимальная дневная тем пература не превышает 37,5°С). При таком подходе длительность лечения обычно со ставляет 7—10 дней. При пневмонии ста филококковой этиологии срок антимик робной терапии обычно больше — до двух недель, при установленной легионеллез ной пневмонии — не менее трех недель. Длительность антимикробной терапии ос ложненной пневмонии определяют инди видуально, и, как правило, она составляет не менее двух недель. Критерии достаточности антимикробной терапии пневмонии: температура < 37,5 °С;

отсутствие интоксикации;

отсутствие дыхательной недостаточнос ти;

отсутствие гнойной мокроты;

количество лейкоцитов в крови < 10109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, ла бораторных и/или рентгенологических       Может сохраняться в течение 1—2 мес после перенесенной пневмонии, особенно у куря щих и пациентов с ХОБЛ Сухие хрипы могут сохранять ся в течение 3—4 нед и более после перенесенной пневмо нии;

они отражают естествен ное течение заболевания (ло кальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Неспецифический показа тель, не являющийся призна ком бактериальной инфекции Проявления постинфекцион ной астении Сохранение хрипов при аускультации Увеличение СОЭ Сохраняющаяся сла бость, потливость      признаков заболевания не является пока занием к продолжению антимикробной те рапии или ее модификации (табл. 49). В по давляющем большинстве случаев их раз решение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем, при длительно сохраняю щейся клинической или рентгенологиче ской симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференци альную диагностику для исключения сле дующих заболеваний: локальная бронхиальная обструкция (опухоль);

туберкулез;

рецидивирующая тромбоэмболия легоч ной артерии;

застойная сердечная недостаточность;

медикаментозная лихорадка.

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей Госпитальная пневмония Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Аминогликозиды Амикацин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Эртапенем Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Нитроимидазолы Метронидазол Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Оксациллин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Полиены Амфотерицин В Рифамицины Рифампицин Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Пефлоксацин Абактал Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефазолин Цефоперазон/сульбактам Сульперазон Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтазидим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефурокcим Аксетин Кетоцеф 905 753 813 820 905 708 737 789 805 816 805 761 717 709 726 813 840 853 Госпитальная (приобретенная в стационаре) пневмония определяется как пневмония, развив шаяся через 48 и более часов после госпитализа ции при условии отсутствия какой либо инфек ции на момент поступления пациента в стаци онар. Синонимы госпитальной пневмонии — но зокомиальная и внутрибольничная пневмония. Госпитальная пневмония характеризуется появ лением нового легочного инфильтрата на рентге нограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).

Госпитальная пневмония является третьей по часто те внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяже лой: в структуре инфекционной летальности в стаци онаре госпитальная пневмония занимает первое мес то. Точные данные о частоте госпитальной пневмонии установить сложно из за отсутствия статистических отчетов. Согласно данным, приводимым большинст вом исследователей, частота развития госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных больных. Более высокая частота пневмонии наблюда ется в ОРИТ — 15—20%, особенно у больных, находя щихся на ИВЛ (18—60%). Летальность при госпиталь ной пневмонии составляет от 8 до 20%, а в ОРИТ — свыше 20%. Госпитальная пневмония с разной частотой встреча ется в любых отделениях стационара, причем наибо лее часто наблюдается в отделениях торакальной и аб доминальной хирургии, травматологических и невро логических отделениях. Факторы, предрасполагающие к развитию госпи тальной пневмонии: ИВЛ;

аспирация;

нарушение сознания;

торако абдоминальные операции;

нейромышечные заболевания;

использование лекарственных средств — антацидов, Н2 блокаторов, глюкокортикоидов. Госпитальная пневмония развивается, как правило, на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровож дающейся серьезными метаболическими, циркулятор ными нарушениями или иммунодефицитом. Среди со путствующих заболеваний, способствующих развитию       865 802 894 824 700 846 760 848 850 699 952 951 954 956 929 885 940 785 902 942 946 803 812 849 942 707 РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкогольную и наркотическую зависи мость, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ инфекцию. Предрасположены к раз витию пневмонии также больные, полу чающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками. Длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию госпи тальной пневмонии в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне приема антимикробных ЛС происходит элиминация сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создает условия для быстрой орофаринге альной колонизации госпитальными штам мами микроорганизмов и их проникнове ния в нижние отделы дыхательных путей в результате микроаспирации.

Этиология Этиология госпитальной пневмонии харак теризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпириче ской терапии. Причиной этого являются существенные изменения микрофлоры па циента после госпитализации, что вызвано колонизацией его кожи и слизистых обо лочек верхних дыхательных путей мик роорганизмами, циркулирующими в ста ционаре (внутрибольничными штаммами). К факторам, повышающим риск подобной колонизации, относятся длительность пре бывания пациента в стационаре, пред шествующее применение антибиотиков (с лечебной или профилактической целью), характер сопутствующей патологии. Госпитальную пневмонию могут вызы вать практически все условно патогенные микроорганизмы. При этом пневмония у пациентов, не получавших антимикробных ЛС, скорее всего, будет обусловлена нор мальной микрофлорой верхних дыхатель ных путей с естественным уровнем анти биотикочувствительности — S. pneumoni ae, S. aureus, H. influenzae, некоторыми эн теробактериями. При госпитальных пневмониях, развив шихся на ИВЛ (ГПивл), или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микро организмов: представители семейства Enterobacte riaceae, прежде всего K. pneumoniae, E. coli и Enterobacter spp.;

S. aureus;

Acinetobacter spp.;

P. aeruginosa. Последний микроорганизм более харак терен для пневмоний, связанных с ИВЛ, однако может быть причиной развития госпитальной пневмонии и в отделениях общего профиля при наличии таких пред располагающих факторов, как длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия, прием глю кокортикоидов, некоторые бронхолегоч ные заболевания (бронхоэктазы, муковис цидоз). В некоторых ситуациях этиология госпи тальной пневмонии с высокой вероятно стью может быть предположена исходя из условий возникновения заболевания или характера сопутствующей патологии.

    Факторы риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии Acinetobacter spp.: предшествующее лечение антибиотика ми широкого спектра;

иммунодефицитные состояния. H. influenzae: курение;

хронический бронхит. P. aeruginosa: ИВЛ;

предшествующее лечение антибиотика ми широкого спектра;

прием глюкокортикоидов;

бронхоэктазы;

муковисцидоз. S. aureus: травма головы;

внутривенное употребление наркотиков;

           Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей      сахарный диабет;

почечная недостаточность;

ИВЛ. Анаэробы: аспирация;

нарушение сознания.

   Патогенез Основные положения патогенеза бронхо легочной инфекции, изложенные в статье "Внебольничная пневмония", верны и для госпитальной пневмонии. Среди основных патогенетических механизмов попадания возбудителя в респираторные отделы лег ких для госпитальной пневмонии наиболее значимы два — аспирация секрета ротог лотки и гематогенное распространение из очага инфекции. При ГПивл существенное значение имеет аэрозольный механизм ин фицирования легких.

     Клинические признаки и симптомы Наиболее характерные клинические при знаки заболевания описаны на примере внебольничной пневмонии. При госпиталь ной пневмонии медленнее развивается симптоматика и меньше клинических про явлений болезни.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Критерии диагноза госпитальной пневмо нии: Рентгенографические: долевая или оча говая инфильтрация. Клинические (наличие минимум двух признаков): температура 38 °С и выше;

одышка (частота дыхания > 20 в мин);

появление или усиление кашля;

наличие гнойной мокроты;

нарушение сознания. Физикальные (минимум один признак): ассиметричные влажные звонкие мелко пузырчатые хрипы, и/или ослабление дыхания, и/или крепитация;

притупление при перкуссии;

              бронхиальное дыхание. Лабораторные: лейкоцитоз > 12  109/Л или лейкопения < 4  109/Л;

сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофи лов > 6%) и/или абсолютный нейтрофи лез. Микробиологические: выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре;

положительная гемокультура. В процессе диагностики госпитальной пневмонии должны быть решены три рав нозначные задачи: диагностика легочной инфекции;

уточнение этиологического диагноза;

оценка тяжести и прогноза заболева ния. Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной ин фекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмо нии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неин фекционных, причин госпитальной лихо радки. В то же время следует помнить, что у пожилых и ослабленных пациентов с за болеваниями ЦНС, пневмония может про текать без лихорадки, что существенно ос ложняет диагностику. Важный диагностический признак пнев монии — появление инфильтрации на рентгенограмме, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографиче ского исследования в диагностике пневмо нии составляет 50—78%. Необходимо учи тывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме: застойная сердечная недостаточность;

ателектаз;

тромбоэмболия легочной артерии;

респираторный дистресс синдром у взрос лых;

туберкулез;

системные васкулиты;

медикаментозные инфильтраты. В некоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные ин РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фильтративные изменения. К ним относят ся ранние сроки заболевания (< 24 ч), де гидратация, нейтропения. Таким образом, отсутствие инфильтра ции на рентгенограмме не исключает диаг ноза госпитальной пневмонии, а ее нали чие не всегда безусловно подтверждает этот диагноз. Диагностика госпитальной пневмонии должна проводиться с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабора торных и микробиологических критериев (см. выше). Важным этапом диагностического поис ка является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Про грамма микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокро ты и крови. К сожалению, примерно у по ловины пациентов с госпитальной пневмо нией, особенно на ранних стадиях заболе вания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, а также затруд нение откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% пациентов. Кроме того, могут возникнуть сложности в правильной ин терпретации результата исследования при выделении из мокроты клинически значи мого микроорганизма. При выделении ка кого либо микроорганизма у исследовате ля возникают два основных вопроса: Является ли выделенный микроорга низм возбудителем легочной инфекции, или материал был контаминирован фло рой верхних дыхательных путей? Является ли выделенный микроорга низм возбудителем инфекции или отра жает колонизацию слизистых дыхатель ных путей? Для ответа на первый вопрос врач дол жен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечис лены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекват ности. Забор мокроты следует проводить до на чала антибиотикотерапии. Забор мокроты осуществляется в при     Таблица 50. Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей Метод получения материала Критерий значимости (КОЕ/мл) Мокрота Эндотрахеальный аспират Бронхоальвеолярный лаваж "Защищенные" щетки 106 106 104 сутствии медперсонала с соблюдением правил гигиены (до еды и после туалета полости рта). Мокрота собирается в стерильные кон тейнеры. Необходимо осуществлять быструю до ставку (не более 2 ч) материала в лабора торию. Необходимо проводить оценку пригод ности доставленного материала (микро скопия окрашенного препарата);

крите рии пригодности — > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зре ния при стократном увеличении. В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мок роты, или в случае, когда пневмония прини мает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с по мощью инвазивных методов (фиброброн хоскопия с мини БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "за щищенных" щеток или катетеров). Для разграничения колонизации от ин фекции следует проводить количествен ную оценку выделенных микроорганизмов. Диагностически значимые титры микроор ганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 50).

     Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при госпитальной пневмонии Типичные возбудители: Acinetobacter spp.;

Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citro bacter spp., Serratia spp., M. morganii;

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей             H. influenzae;

Legionella spp.;

P. aeruginosa;

S. aureus;

S. pneumoniae. Нехарактерные возбудители: Candida spp.1;

Enterococcus spp.;

Micrococci;

Neisseria spp.;

S. epidermidis;

S. viridans;

Грамположительные палочки. Оценка тяжести госпитальной пневмо нии и риска летального исхода имеет боль шое значение для определения тактики лечения (потребность в интенсивной тера пии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антимикробной терапии. Критерии тя желого течения госпитальной пневмонии см. выше. Диагностический минимум обследования пациента с подозрением на госпитальную пневмонию Рентгенологическое исследование: рент генография легких в двух проекциях. Микробиологическое исследование мок роты2: — окраска по Граму и микроскопия;

— культуральное исследование с коли чественной оценкой выделенного воз будителя. Гемокультура: забор крови из перифе рической вены в два флакона (аэробы + анаэробы)3. Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тром боциты.

Могут иметь клиническое значение у пациен тов с нейтропенией. При невозможности получения адекватных проб мокроты целесообразны инвазивные ме тоды — фибробронхоскопия с мини БАЛ, "за щищенные" щетки, эндотрахеальный аспират (обязательны в отделении интенсивной тера пии). Желателен повторный забор из другой вены с интервалом 15—30 мин.

Биохимический анализ крови: мочеви на, креатинин, электролиты. КЩС: pН, PО2, PСО2. Указанные диагностические методы по зволяют уточнить диагноз пневмонии, оце нить степень тяжести заболевания и опре делить оптимальный режим антимикроб ной терапии.

  Клинические рекомендации Рекомендации по эмпирической терапии госпитальных пневмоний являются в зна чительной степени условными;

планирова ние такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и час тоте распространения антибиотикорезис тентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций так тику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, способных влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антимикробным ЛС: предшествующее применение антиби отиков широкого спектра;

тяжесть пневмонии;

наличие у пациента факторов риска ин фекции, вызванной P. aeruginosa;

предшествующая аспирация;

возникновение пневмонии на ИВЛ.

         Пневмония нетяжелого течения у пациентов, не получавших антибиотики широкого спектра ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут + Аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут;

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут + Аминогликозид. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут;

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Резервные ЛС (при неэффективности стартовой терапии): В/в 7—14 сут: Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. Тяжелая пневмония при использовании в качестве стартовой терапии антибиотиков широкого спектра ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Офлоксацин 400 мг 2 р/сут ± Аминогликозид;

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут ± Аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут + Аминогликозид;

Цефепим 2 г 2 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 2—4 г 2 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут + Аминогликозид;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Аминогликозид;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут. Пневмония при искусственной вентиляции легких или риск P.aeruginosa ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут;

Цефоперазон 2 г 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): При неэффективности стартовой терапии: + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут к любой предшествующей схеме терапии;

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут.

При неэффективности второго этапа те рапии и отсутствии данных микробиоло гического исследования: + Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или рифампицин в/в 300—450 мг 2 р/сут (для усиления воздействия на грамположительные бактерии). При неэффективности третьего этапа те рапии: Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут.

Аспирационная пневмония Пациенты, находящиеся вне ОРИТ (хи рургия, неврология). ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 7—14 сут: Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. Пневмония у пациентов, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких ЛС выбора (схемы лечения): Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): 3 р/сут: Имипенем 500 мг;

Меропенем 500 мг.

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей Госпитальная пневмония с установленным возбудителем S. aureus, чувствительный к оксациллину: В/в 14 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Клиндамицин 500 мг 4 р/сут;

Линкомицин 600 мг 3 р/сут;

Оксациллин 2 г 4 р/сут;

Цефазолин 2 г 2—3 р/сут;

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут. S. aureus, устойчивый к оксациллину: В/в 2 р/сут 14 сут: Ванкомицин 1 г;

Линезолид 600 мг;

Рифампицин 300 мг + Ципрофлоксацин 400 мг (или ко тримоксазол 960 мг). K. pneumoniae, E. coli, чувствительные к цефалоспоринам III поколения: В/в 7—10 сут: Цефепим в/в 2 г 2 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут. K. pneumoniae, E. coli, устойчивые к цефа лоспоринам III поколения: В/в 7—10 сут: Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp.: В/в 7—10 сут: Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут;

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут;

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. P. aeruginosa: В/в 7—14 сут: Имипенем 1 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Меропенем 1 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Цефоперазон 2 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут. Acinetobacter spp.: В/в 7—14 сут: Ампициллин/сульбактам 3 г 4 р/сут;

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (или тобрамицин 5 мг/кг 1 р/сут). Candida spp.: В/в: Амфотерицин В (суммарная курсовая доза 5—7 мг/кг) 0,5—0,7 мг/кг 1 р/сут;

Липосомальный амфотерицин В 3—5 мг/кг 7—10 сут;

Флуконазол 400 мг 1 р/сут 14—21 сут.

Критерии эффекта и продолжительность терапии См. статью "Внебольничная пневмония" Ошибки и необоснованные назначения Антимикробные препараты, применение которых при эмпирической терапии госпитальной пневмонии неоправданно и малоэффективно Ампициллин: устойчивость стафилококков;

устойчивость большинства грамотрица тельных бактерий. Ампициллин/оксациллин: нерациональная комбинированная фор ма антибиотиков — дозы ампициллина и оксациллина существенно ниже тера певтических;

устойчивость большинства грамотрица тельных бактерий. Гентамицин, нетилмицин, тобрамицин (в режиме монотерапии): низкие концентрации в бронхолегочной ткани (меньше значений МПК возбуди телей);

увеличение устойчивости энтеробактерий;

      РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ         отсутствие активности против пневмо кокков. Карбенициллин: устойчивость большинства штаммов P. aer uginosa;

слабая активность против энтеробакте рий;

устойчивость стафилококков. Оксациллин: не активен против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины I поколения — цефазо лин, цефалексин: устойчивость большинства грамотрица тельных бактерий. Ошибками лечения госпитальной пнев монии также являются: Назначение антибиотиков с нистатином. Установлено, что у иммунокомпетент ных пациентов риск развития грибковой суперинфекции на фоне антибиотикоте рапии не увеличен. Кроме того, нистатин не всасывается, поэтому не предотвра щает развитие кандидоза слизистых по лости рта и половых органов. Применение антибиотиков парентераль но в неадекватных дозах: Цефотаксим — менее 4 г/сут;

Цефоперазон — менее 4 г/сут;

Цефтазидим — менее 3 г/сут;

Цефтриаксон — менее 2 г/сут;

Ципрофлоксацин — менее 600 мг/сут.

Литература 1. Дворецкий Л.И. Инфекция и хрониче ская обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum 2001;

3(12): 587—95. 2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пнев моний у взрослых. Учебно методическое пособие для врачей. — М.: издательский дом "РМ Вести";

1998. с. 28. 3. Ноников В.Е. Острый бронхит и инфек ции дыхательных путей: антимикроб ная терапия. Consilium medicum 2001;

3 (8): 375—7. 4. Ноников В.Е.. Хроническая обструктив ная болезнь легких. Современные подхо ды к терапии. Consilium Medicum 2001;

3(12): 584—7.

5. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. — М.: ООО "Зер кало М";

2000;

с. 144. 6. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбу латорной практике: выбор оптималь ного антибактериального препарата. Consilium Medicum 2002;

4 (1): 10—21. 7. Яковлев С.В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактери альной терапии. Consilium Medicum 2000;

2 (10): 400—4. 8. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химио терапии. — М.: Центр по биотехноло гии, медицине и фармации;

2002;

с. 127. 9. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;

106: 196—204. 10. Baldwin D.R., Macfarlane J.T. Communi ty acquired pneumoniae. In: Armstrong D., Cohen J., editors. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd;

1999, chapter 27, pp. 27.1— 27.10. 11. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infections. 3rd edition. Lippincott. Philadelphia: Williams & Wilkins 2001. 12. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Practice guidelines for the manage ment of community acquired pneumoniae in adults. Clin Infect Dis 2000;

31(2): 347—82. 13. Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneu moniae. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Do lin R., editors. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition. Philadel phia: Churchill Livingstone;

2000;

pp. 717—43. 14. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infec tions. Caddo, USA: Professional Commu nications, Inc.;

1999. 15. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneu monia: an evidence based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;

31(2): 383—421.

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей 16. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A., et al. American Thoracic Society: guide lines for the management of adults with community acquired pneumonia: diagno sos, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001;

163: 1730—54. 17. Read R.C., Pennington J.E. Respiratory tract infection. Oxford, UK: Health Press Limited;

1998. 18. Restrepo M.I., Jorgensen J.H., Mortensen E.M., Anzueto 19. A. Severe community acquired pneumoni ae: current outcomes, epidemiology, etiolo gy and therapy. Curr Opin Infect Dis 2001;

14: 703—9.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 11. Урогенитальные инфекции Цистит Острый гнойный пиелонефрит Хронический пиелонефрит Уретрит Бактериальный простатит 279 Урогенитальные инфекции являются частыми забо леваниями как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Частота инфекций возрастает вследствие возрастных причин и при наличии хронических за болеваний, таких как сахарный диабет, мочекамен ная болезнь, аденома предстательной железы. Жен щины молодого и среднего возраста заболевают зна чительно чаще мужчин, что объясняется особеннос тями анатомического строения — короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колони зованы различными микроорганизмами. Большинст во случаев инфекций мочевыводящих путей (МВП) у женщин представляет собой восходящую инфек цию, в результате которой микроорганизмы из пе рианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее — через мочеточники в почки. У мужчин инфекции МВП в основном вторичны, то есть возникают на фоне каких либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего — предстательной железы. В стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, возрастает частота катетероассоциированных ин фекций МВП. С одной стороны, лечение урогенитальных инфек ций проще по сравнению с лечением инфекций дру гих локализаций, так как практически всегда воз можна точная этиологическая диагностика. Кроме того, концентрации антибактериальных средств моче в десятки раз превышают концентрации антибакте риальных средств в сыворотке крови и других тка нях, что является важным условием эрадикации воз будителей. С другой стороны, при осложненных ин фекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный про цесс, и в этом случае достигнуть полного клиническо го или бактериологического излечения сложно, а иногда невозможно. С практических позиций антибактериальной те рапии урогенитальные инфекции следует разделить на несколько групп, различающихся по этиологии, клиническим проявлениям, прогнозу и тактике лече ния. Такое деление проводится с учетом: локализа ции инфекции (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит);

остроты заболевания (острые и хрониче ские);

условий, в которых протекает заболевание (внебольничные и госпитальные урогенитальные ин фекции).

Глава 11. Урогенитальные инфекции Цистит Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Аминогликозиды Гентамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Диаминопиримидины Триметоприм Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Нитрофураны Нитрофурантоин Фуразидин Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Ампициллин Пиперациллин/тазобактам Полиены Амфотерицин В Рифамицины Рифампицин Сульфаниламиды комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Фузидины Фузидиевая кислота Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Ломефлоксацин Моксифлоксацин Авелокс Налидиксовая кислота Норфлоксацин Норбактин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Пипемидовая кислота Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефадроксил Цефазолин Цефепим Максипим Цефоперазон Медоцеф Цефобид Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтазидим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф Другие антибактериальные ЛС Фосфомицин 905 753 813 820 905 742 737 Цистит — воспаление слизистой оболочки мочево го пузыря.

Классификация Цистит подразделяют на острый и рецидивирующий. Такое разграничение важно для определения тактики антибактериальной терапии. Острый цистит относится к наиболее частым бакте риальным инфекциям. Заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. Встречаемость острого цистита у женщин составляет 0,5—0,7 эпизодов заболевания на одну женщину в год. Распространен ность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26—36 млн случаев в год.

768 815 789 805 836 915 805 761 717 709 726 813 853 723 865 794 911 802 894 807 824 700 827 839 838 846 760 848 851 952 951 954 956 928 929 935 810 938 814 937 940 785 902 942 946 803 812 849 946 707 Этиология Острый неосложненный цистит практически всегда является моноинфекцией. Возбудители острого цисти та у женщин — Escherichia coli (90% и более), Staphy lococcus saprophyticus, другие энтеробактерии (еди ничные наблюдения). При остром цистите, возникающем в стационаре (как правило, вследствие инструментальных вмеша тельств или катетеризации), возбудителями могут быть E. coli, коагулазонегативные стафилококки, энте рококки, грамотрицательные энтеробактерии, сине гнойная палочка, грибы.

Патогенез Цистит практически всегда является восходящей инфек цией, механизм развития которой состоит из нескольких последовательных этапов: колонизация перианальной области микроорганизмами из кишечника;

проникнове ние микроорганизмов по уретре в мочевой пузырь;

инва зия слизистой оболочки мочевого пузыря;

иммунный от вет макроорганизма. При неосложненном цистите пора жается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Факторы риска рецидива инфекции пожилой возраст;

сахарный диабет.

  Клинические признаки и симптомы Основными клиническими симптомами острого цисти та являются:

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ      частое мочеиспускание;

рези и жжение при мочеиспускании;

позывы на мочеиспускание;

дискомфорт или болезненность в низу живота;

макрогематурия (иногда). Общее состояние больных всегда остает ся удовлетворительным, лихорадка для острого цистита не характерна.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика острого цистита не пред ставляет сложностей: диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины забо левания. С учетом высокой вероятности в качестве этиологического агента E. coli с предсказуемым уровнем чувствительнос ти к антибиотикам проведение микробио логической диагностики в амбулаторной практике в большинстве случаев нецеле сообразно. Рекомендуемые исследования при ост ром цистите: в амбулаторной практике — экс пресс анализ мочи с помощью диагнос тических полосок (Dipsticks) — положи тельная реакция на лейкоциты, эритро циты, нитриты;

в госпитальной практике — общий ана лиз мочи — лейкоцитурия, эритроциту рия, бактериурия (диагностически зна чимая бактериурия — 102 КОЕ/мл). Практически всегда наблюдается пи урия. При рецидивирующем цистите необхо димы дополнительные обследования для исключения фоновой патологии — УЗИ почек и органов малого таза;

определение уровня глюкозы в крови.

  то гнойный цирвицит или бартолинит. Наиболее частыми причинами уретрита являются хламидийная или гонорейная инфекция. При вульвовагините наблюдаются зуд или жжение во влагалище или в области половых губ, усиливающиеся при мочеис пускании, выделения из влагалища. При осмотре отмечаются гиперемия и выделе ния, болезненность при пальпации. Наибо лее частой причиной вульвовагинита яв ляются генитальный герпес и кандидоз.

Общие принципы фармакотерапии Лечение острого цистита основано, прежде всего, на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании поло вых контактов 5—7 сут. Заболевание мо жет регрессировать спонтанно. При остром неосложненном цистите чув ствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам вполне предсказуема. По данным много центрового исследования в России, уро вень резистентности E. coli в амбулатор ных условиях составил: к ампициллину — 33%;

к триметоприму — 20%;

к ко тримоксазолу — 18%;

к гентамицину — 6%;

к налидиксовой к те — 6%;

к пипемидиевой к те — 4%;

к фторхинолонам — 3%;

к нитрофурантоину —3%. Схемы антибактериальной терапии цис тита представлены ниже.

Острый цистит ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь однократно: Фосфомицин трометамол 3 г. Внутрь 3 сут: Ко тримоксазол по 480 мг 2 р/сут;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Дифференциальный диагноз Дизурию при остром цистите следует диф ференцировать от уретрита и вульвоваги нита. При уретрите отмечается связь начала заболевания с новым половым партнером, длительное сохранение симптоматики без лечения, выделения из уретры, слизис В схемах терапии ЛС расположены в алфавит ном порядке.

Глава 11. Урогенитальные инфекции Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут. Внутрь 5 сут: Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут;

Цефиксим по 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 5 сут: Налидиксовая к та по 500 мг 3 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

Пипемидиевая к та по 400 мг 2 р/сут;

Триметоприм по 100 мг 2 р/сут;

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут. Более длительные (семидневные) курсы антибиотикотерапии показаны больным с факторами риска рецидива инфекции (по жилой возраст, сахарный диабет) и бере менным женщинам (противопоказаны фторхинолоны, ко тримоксазол, тетрацик лины).

Рецидивирующий цистит ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 7 сут: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут;

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7 сут: Налидиксовая к та по 500 мг 3 р/сут;

Нитрофурантоин по100 мг 4 р/сут;

Пипемидиевая к та по 400 мг 2 р/сут;

Триметоприм по 100 мг 2 р/сут;

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут. Пациентам с рецидивирующими эпизо дами цистита, связанными с сексуальны ми отношениями, рекомендуют опорожне ние мочевого пузыря сразу после полового акта;

при недостаточной эффективности — однократный прием внутрь следующих препаратов:

Ко тримоксазол 480 мг;

Левофлоксацин 250 мг;

Нитрофурантоин 100 мг;

Норфлоксацин 400 мг;

Офлоксацин 200 мг;

Триметоприм 100 мг;

Фуразидин 100 мг;

Ципрофлоксацин 250 мг. Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом мо жет быть рекомендован длительный про филактический прием (внутрь на ночь) следующих препаратов: Ко тримоксазол 480 мг;

Левофлоксацин 250 мг;

Нитрофурантоин 50 мг;

Норфлоксацин 200 мг;

Офлоксацин 200 мг;

Триметоприм 100 мг;

Фуразидин100 мг;

Ципрофлоксацин 250 мг. У женщин в постменопаузе частота ре цидивов цистита может значительно сни зиться при периуретральном и интраваги нальном введении на ночь эстрогенсодер жащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.

Госпитальный острый цистит Чувствительность госпитальных штаммов E. coli и других патогенных микроорганиз мов к антибиотикам менее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэтому эф фективность антибактериальных препара тов при остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мо чевого пузыря или диагностических мани пуляций, прогнозировать сложно. Для эмпирической терапии могут быть рекомендованы: Внутрь 5—7 сут: Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут;

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут. В/м 5—7 сут: Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут. При неэффективности эмпирической те рапии назначение антибиотиков следует проводить с учетом данных микробиологи ческого исследования и чувствительности выделенного возбудителя.

E. coli, Proteus mirabilis ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут;

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут. В/в или в/м 3—5 сут: Фосфомицин трометамол 3 г внутрь однократно;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 3—5 сут: Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут. В/м 3—5 сут: Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут.

аминогликозид;

Цефтазидим по 1 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 5—7 сут: Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут + аминогликозид.

Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — чувствительный к оксациллину ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут. В/в или в/м 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Оксациллин по 2 г 4 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2 р/сут;

Цефуроксим по 0,75—1,5 г 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 5—10 сут: Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

Линкомицин по 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Фузидин по 500 мг 3 р/сут.

Другие Enterobacteriaceae ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 3—5 сут: Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Цефиксим 400 мг 1 р/сут.

Staphylococcus spp. (S.saprophyticus и др.) — устойчивый к оксациллину ЛС выбора (схемы лечения): В/в 5—10 сут: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут. Внутрь 5—10 сут: Линезолид по 600 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в или внутрь 5—10 сут: Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

P. aeruginosa ЛС выбора (схемы лечения): В/в 5—7 сут: Цефепим по 1 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефоперазон по 2 г 2 р/сут ± Глава 11. Урогенитальные инфекции Рифампицин по 300 мг 2 р/сут;

Фузидиевая к та по 500 мг 3 р/сут.

E. faecalis ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин по 1 г 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. В/в 3—5 сут: Ампициллин по 1 г 4 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 3—5 сут: Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

Фосфомицин 3 г 1 р/сут. В/в 3—5 сут: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

Сульфаниламиды (резистентность, ток сичность);

Ампициллин, амоксициллин (высокий уровень резистентности E. coli);

Нитроксолин (недоказанная клиниче ская эффективность);

Хлорамфеникол (токсичность).

Оценка эффективности лечения Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в тече ние 0,5—2 сут) улучшению самочувствия больных и уменьшению симптоматики. Обычно симптоматика полностью исчезает к третьему дню лечения, однако необходи мо завершение полного курса терапии. Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики и при норма лизации анализа мочи (микроскопия или полоски). У беременных женщин при реци дивирующем течении цистита после окон чания курса антибиотикотерапии целесо образно оценивать бактериологическое из лечение (контрольное микробиологиче ское исследование мочи). При упорно рецидивирующем течении цистита необходимо дополнительное клини ческое и микробиологическое обследование больных с целью выявления сопутствую щей патологии (камни, опухоль, сахарный диабет, дисгормональные нарушения), под держивающей инфекцию (т. е. исключение осложненной инфекции), или выделения резистентных возбудителей.

Candida spp.

ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол 200 мг 1 р/сут в 1 й день;

затем 100 мг 1 р/сут внутрь 5 сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В 0,3 мг/кг в/в однократ но или 5 мг/100 мл 0,9% р ра NaCl 1 р/сут. Промывание мочевого пузыря (2—3 сут).

Ошибки и необоснованные назначения Антибактериальные препараты, примене ние которых при остром цистите нерацио нально: Аминогликозиды (токсичность;

примене ние допустимо только в стационаре);

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Острый гнойный пиелонефрит Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Офлоксацин Заноцин Офлоксин Пефлоксацин Абактал Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефазолин Цефепим Максипим Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф 742 768 815 717 709 726 813 853 901 802 894 846 760 848 850 699 952 951 954 956 929 935 810 940 785 902 946 707 Согласно классификации Н. А. Лопаткина и соавт. (1974), острый гнойный пиелонефрит подразделяется на три формы: апостематозный пиелонефрит;

карбункул почки;

абсцесс почки.

   Апостематозным пиелонефритом называют гной но воспалительный процесс, преимущественно в корковом слое почки, с образованием многочис ленных мелких гнойничков (апостем). Карбункул почки — гнойно некротический про цесс на ограниченном участке коркового веще ства почки. На разрезе карбункул имеет кли новидную форму и состоит из большого количе ства мелких слившихся абсцессов, окруженных воспалительным инфильтратом и участками не кроза. Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспале ние с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем.

Этиология и патогенез Основными возбудителями острого гнойного пиело нефрита являются бактерии семейства Enterobacte riaceae. В ряде случаев определяется грамполо жительная кокковая флора (S. aureus и др.). Апостематозный пиелонефрит характеризуется распространением воспалительных инфильтратов из глубины почечной паренхимы по межуточной (пери венозной) ткани на поверхность почки в субкапсу лярное пространство по ходу звездчатых вен, что приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. Карбункул почки, как правило, возникает вслед ствие закупорки конечного артериального сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага вос паления с током крови. При этом нарушается крово обращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу. В даль нейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного артериального сосуда коркового слоя почки воспали тельным инфильтратом, локализующимся в межу точной ткани.

Глава 11. Урогенитальные инфекции Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абс цесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пи елонефрите, реже возникает при расплав лении карбункула почки. В одних случаях в окружности очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани, отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс рас пространяется на окружающую околопо чечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в почечную лоханку.

   резко выраженные симптомы интокси кации — быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, су хой язык, адинамия;

анализ крови — сдвиг в формуле влево;

резко повышенное количество лейкоци тов;

токсическая зернистость лейкоци тов;

анализ мочи — высокая степень бакте риурии (может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз основывается, главным образом, на вышеперечисленных симптомах и лабо раторных признаках. Дополнительную ин формацию можно получить при ультра звуковом сканировании почки и рентгено логическом исследовании органов грудной клетки, органов мочевой системы (обзор ном) и экскреторной урографии (табл. 51), а также при помощи радиоизотопных ме тодов обследования (радионуклидная не фросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография).

Клинические признаки и симптомы   тяжелое общее состояние, температура те ла до 39—40° С, профузное потоотделение;

при пальпации области пораженной поч ки: болезненность и защитное напряже ние мышц спины и передней брюшной стенки;

часто "огненная" болезненность в косто вертебральном углу;

увеличенная и болезненная почка;

сильный (потря сающий) озноб;

Таблица 51. Данные методов объективного исследования Ультразвуковое сканирование Рентгенологическое исследование Апостематозный пиелонефрит Уменьшение или отсутствие подвижности почки Отсутствие четких периферических границ почки Слабая дифференциация коркового и мозгового слоев Органы грудной клетки  часто выпот в плевральном синусе на стороне по раженной почки отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания увеличенные размеры пораженной почки сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки нечеткость контуров чашечек и лоханки увеличенные размеры почек ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании снижение функциональной способности почки деформация чашечно лоханочной системы Мочевая система (обзорная урография):

   Экскреторная урография:

     Карбункул почки Выбухание внешнего контура почки Неоднородность гипоэхогенных структур Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями Абсцесс почки Гипоэхогенные структуры в почечной паренхиме Иногда: уровень жидкости;

капсула абсцесса РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Радионуклидное исследование позволя ет оценить функцию почек, кровообраще ние почек, уродинамику. На нефросцин тиграммах в фазе гнойного воспаления от мечаются: значительное снижение сосудистого сег мента уплощение и замедление секреторного сегмента слабая выраженность экскреторного сег мента "обструктивная" кривая линия при от сутствии обтурации верхних мочевыво дящих путей (при тотальном гнойном по ражении почки) нарушение внутрипочечной циркуляции замедление перехода крови из артери ального русла в венозное венозный отток из почечных вен в ниж нюю полую вену        следования (абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию, компьютерную томографию и др.).

Клинические рекомендации Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являются абсолют ными показаниями для экстренного опе ративного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рас сечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранеф ральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно некроти ческого очага. Параллельно с хирургиче ским вмешательством проводится анти бактериальная терапия. ЛС выбора (схемы лечения): В/в 2—4 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут ± Гентамицин по 3—5 мг/кг 1 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут ± Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 2—4 нед: Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Цефепим по 2 г 2 р/сут;

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут. При неэффективности указанных ре жимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г 2 р/сут. Длительность антибиотикотерапии (от 2 до 4 недель) определяется клинико лабо раторной картиной. В первые 5—7 дней обязательно парентеральное введение ан тибиотиков, затем возможен переход на прием внутрь.

Дифференциальный диагноз Гнойный пиелонефрит следует дифферен цировать с: инфекционными заболеваниями (брюш ной тиф, инфекционный гепатит, грипп, пневмония и др.);

хирургическими заболеваниями (острый холецистит, острый аппендицит);

сепсисом;

опухолями. В дифференциальной диагностике боль шое значение имеют: местные симптомы гнойного пиелонеф рита ("огненная" болезненность в косто вертебральном углу на стороне пора женной почки, интенсивные боли в об ласти почки, усиливающиеся при паль пации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании пояснич ной области);

данные лабораторного исследования (значительная лейкоцитурия, массив ная бактериурия, протеинурия, дизу рия);

снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскур сии. Если общепринятые методы исследова ния не позволяют установить точный диаг ноз, можно провести дополнительные ис        Глава 11. Урогенитальные инфекции Хронический пиелонефрит Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Аминогликозиды Гентамицин Нетилмицин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Другие ЛС Гепарин Допамин Натрия хлорид Салин Пентоксифиллин Плазма Тиклопидин Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Эртапенем Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Нитрофураны Нитрофурантоин Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Ампициллин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Полиены Амфотерицин В Рифамицины Рифампицин Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Фениколы Хлорамфеникол Фузидины Фузидиевая кислота Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Ломефлоксацин Моксифлоксацин Авелокс Норфлоксацин Норбактин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Пефлоксацин Абактал Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефепим Максипим Цефиксим Цефоперазон Медоцеф Цефобид Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтазидим Цефтибутен Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф Другие антибактериальные ЛС Фосфомицин 905 753 813 820 905 742 832 737 Хронический пиелонефрит является инфекцион ным воспалительным заболеванием почек с пора жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерсти циальной ткани.

Хронический пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефри том мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиело нефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в шесть раз чаще, чем мальчики, по чти такое же соотношение отмечается между муж чинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уроди намики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола. Пиелонефрит подразделяют на: неосложненный, который является самостоятель ным заболеванием осложненный, который развивается на фоне других болезней: — мочекаменной;

— женских половых органов;

— аденомы предстательной железы;

— опухолей мочеполовой системы;

— сахарного диабета. Осложненные инфекции закономерно наблюдаются у больных пожилого возраста. Частота старческого пи елонефрита возрастает с каждым десятилетием жиз ни пожилого человека, достигая на десятом десятиле тии 45% у мужчин и 40% у женщин.

  768 815 789 805 836 805 761 717 709 726 813 853 901 723 865 794 921 911 802 894 807 824 700 839 838 846 760 848 850 699 952 951 954 956 935 810 936 938 814 937 940 785 902 942 943 946 803 812 849 946 707 Этиология Наиболее частым возбудителем хронического пиело нефрита является кишечная палочка, реже встреча ются другие грамотрицательные бактерии, стафило кокки и энтерококки. Наблюдаются особенности эти ологической структуры пиелонефрита в зависимости от условий возникновения заболевания (табл. 52). У амбулаторных больных при остром и хроническом пиелонефрите в этиологии заболевания преобладает E. coli, значение других микроорганизмов существенно меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр возбудителей заболевания, причем возрастает РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 52. Этиологическая структура пиелонефрита (в %) Амбулатор Стационар ные больные ные больные Отделения об щего профиля Хроническая инфекция Отделения интенсивной терапии Клинические признаки и симптомы Клинические симптомы сепсиса могут на блюдаться с обострением хронического пи елонефрита. Обострение хронического пи елонефрита, обусловленного грамотрица тельными бактериями, может быть причи ной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности. В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы, для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика. Симптомы: озноб;

высокая лихорадка;

выраженная интоксикация;

боли в пояснице (усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании);

тошнота;

рвота;

симптомы сепсиса (у 30% больных). Данные исследования: анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофи лез, сдвиг формулы влево, реже: анемия, повышение С реактивного белка (СРБ), возможны увеличение мочевины и кре атинина, бактериемия;

анализ мочи с микроскопией осадка — протеинурия, лейкоцитурия, эритроци турия (особенно при мочекаменной бо лезни), реже: цилиндрурия, пиурия, бак териурия (104 КОЕ/мл и выше);

исследование мочи с помощью диаг ностических полосок (Dipsticks) — по ложительная реакция на лейкоциты и нитриты. У больных пожилого возраста клини ческая симптоматика обострения пиело нефрита может быть скудной. Иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы — про грессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функ ции других органов (декомпенсация сер дечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрес сирование ишемической болезни сердца (ИБС).

          E. coli Proteus spp. Klebsiella, Enterobacter Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. P. aeruginosa Другие грамотрицатель ные микроорганизмы Острая инфекция Микроорганизмы 90 5 <1 <1 <1 2 <1 75 8 6 3 3 <1 <1 42 6 15 15 7 <1 7 24 5 16 23 5 <1 17 значение и грамположительных микроор ганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоян ного мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Особенности эти ологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии. Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных с по стоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбу дителя инфекции, появление полирезис тентных форм микроорганизмов, особен но при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. При поступ лении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутриболь ничные штаммы бактерий. Поэтому пи елонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным тече нием и более неблагоприятным прогно зом.

Глава 11. Урогенитальные инфекции Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз обострения хронического пиело нефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины. Диагностический минимум обследования в амбулаторной практике включает: общий анализ мочи с микроскопией осадка. В качестве экспресс диагностики удобно исследовать мочу с помощью ди агностических полосок (Dipsticks). Поло жительный тест на нитриты обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью, так как нитриты об разуются только при метаболизме En terobacteriaceae, но не грамположитель ных бактерий или P.aeruginosa;

общий анализ крови;

исследование в крови мочевины, креати нина, СРБ;

микробиологическое исследование мочи (обязательно у беременных женщин при частых рецидивах или неэффективности антибактериальной терапии). Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пи елонефрита в стационаре дополнительно включает: УЗИ почек и органов малого таза;

исследование гемокультуры;

микробиологическое исследование мочи. Для уточнения характера поражения по чек можно проводить дополнительные ме тоды исследования (см. дифференциаль ный диагноз). Этиологическая диагностика включает: определение достоверной бактериурии путем количественного определения бак терий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании (у боль ных с мочевым катетером — при над лобковой пункции мочевого пузыря) — основа диагностики. Диагностически значимая величина бактериурии для грамотрицательных микроорганизмов — 104 КОЕ/мл и выше, для стафилококка — 103 КОЕ и выше;

окраска мочи по Граму — позволяет быст ро получить предварительные ориентиро вочные данные о характере возбудителя;

           культуральное исследование мочи (по сев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и опреде ление его чувствительности к препара там) желательно проводить у всех паци ентов в стационаре;

исследование крови на стерильность — обязательно при подозрении на бактери емию (высокая лихoрадка, ознобы) и в отделении интенсивной терапии. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследо вания является правильность забора мочи и крови ( см. главу 2). Мочу для проведения микробиологического исследования следу ет забирать до начала антибактериальной терапии. В случае если больной получает антибактериальные препараты, их следу ет отменить за 2—3 дня до исследования.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить с: острым холециститом;

аппендицитом;

пневмонией;

инфекциями нижних отделов мочевы водящих путей (цистит, уретрит, про статит);

характерны дизурические яв ления, которые при пиелонефрите воз никают только в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов моче выводящих путей. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями могут потребо ваться дополнительные исследования: обзорная рентгенография мочевой сис темы;

рентгенография грудной клетки;

экскреторная урография (не рекоменду ется в острую фазу заболевания);

компьютерная томография;

радионуклидная нефросцинтиграфия — см. статью "Острый гнойный пиелонефрит".

         Общие принципы лечения Лечение пиелонефрита должно быть комп лексным, включающим следующие обяза тельные мероприятия:

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ      устранение причин, вызывающих наруше ние пассажа мочи или почечного кровооб ращения (артериального или венозного);

антибактериальную терапию (эмпириче скую и этиотропную);

лечение нарушений коагуляции;

симптоматическую терапию;

профилактику рецидивов и обострений. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средст вам (см. ниже). Однако применение анти биотиков без восстановления пассажа мо чи обычно не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восстанавливается хирургиче ским путем. Нередко восстановление пас сажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной ан тибактериальной терапии. В случае развития гнойного пиелонеф рита и клинической картины уросепсиса необходимо корректировать коагуляцион ные нарушения и гиповолемию: Гепарин (подкожно 10 000—20 000 ЕД/ сут) + дезагреганты (пентоксифиллин в/в 100—200 мг 1—2 р/сут, Тиклопидин внутрь 250 мг 1—2 р/сут). Кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин) в/в инфузионно под контролем центрального венозного давления. При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм рт. ст.): Допамин (2—10 мкг/кг/мин) или Добутамин (2—10 мкг/кг/мин) в/в инфузионно под контролем АД и параметров центральной гемодинамики. При появлении кровоточивости, разви тии острой почечной недостаточности, вы раженной интоксикации: Свежезамороженная плазма (струйно, не менее 0,5 л). Важное значение в лечении пиелонеф рита принадлежит применению противо воспалительных средств, немедикаментоз ным мероприятиям — ограничению двига тельной активности в острый период, под держанию достаточного питьевого режима. Антимикробная фармакотерапия при пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на результатах микро биологического исследования и чувстви тельности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную до ступность материала для микробиологиче ского исследования и возможность выде ления ведущего возбудителя, эмпириче ский выбор антибиотиков следует при знать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результа тов микробиологического исследования те рапия должна быть откорректирована. Требования, предъявляемые к антиби отикам, применяемым для лечения пиело нефрита: адекватный спектр антимикробной ак тивности;

адекватный уровень чувствительности к ним основных возбудителей;

создание бактерицидных концентраций в моче и тканях почек;

создание высоких концентраций в сыво ротке крови (с учетом высокой частоты бактериемии при пиелонефрите). Антибактериальные препараты для лече ния пиелонефрита, возникшего вне стацио нара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидемиологиче ских исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефри та в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутриболь ничных возбудителей и их чувствительнос ти к антибиотикам, так как уровень резис тентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.

    Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные) ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/ сут;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин по 400 мг 1—2 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

Глава 11. Урогенитальные инфекции Цефтибутен по 200—400 мг 2 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/cут;

Ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 10—14 сут: Ко тримоксазол по 480 мг 2 р/сут;

Хлорамфеникол по 500 мг 4 р/сут. В двойном слепом исследовании показано, что ко тримоксазол уступает по клинической и бактериологической эффективности цип рофлоксацину. Хлорамфеникол потенциаль но токсичен, назначение оправданно только при недоступности других антибиотиков.

Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение) ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут;

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут;

Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Гентамицин 240 мг 1 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут;

Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут. Через 3—4 дня терапии после нормали зации температуры целесообразен пере вод пациента на долечивание пероральны ми антибиотиками. При этом гентамицин можно заменить фторхинолоном или це фиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, эртапенем — фторхинолоном, цефтриаксон, цефотак сим — цефиксимом.

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут;

Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Нетилмицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Тобрамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут. Через 3—4 дня терапии после нормализа ции температуры целесообразен перевод па циента на долечивание пероральными анти биотиками. При этом цефотаксим и цефтри аксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид — фторхино лоном или цефиксимом, тикарциллин/кла вуланат — амоксициллин/клавуланатом, пиперациллин/тазобактам — фторхиноло ном, эртапенем — фторхинолоном. Длитель ность терапии (кроме имипенема и меропе нема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.

Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Цефепим по 1—2 г 2 р сут ± аминогликозид;

Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5—4,5 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Госпитальный пиелонефрит ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут ± аминогликозид. Длительность терапии (кроме имипене ма и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании воз будителя в моче.

Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных Беременным противопоказаны фторхино лоны, ко тримоксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие аминогликозиды, сле дует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического дейст вия на плод.

Моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут;

Цефепим по 1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

Ципрофлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

P. aeruginosa ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Цефепим по1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид;

Пиперациллин/тазобактам по 2,5— 4,5 г 3 р/сут + аминогликозид.

Этиотропная терапия При неэффективности эмпирической те рапии коррекцию антибактериальных средств следует проводить с учетом дан ных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделен ного возбудителя.

E. coli, P. mirabilis ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон по 1—2 г 1 р/сут;

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.

Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — чувствительный к оксациллину ЛС выбора (схемы лечения): В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Оксациллин по 2 г 4 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2 р/сут;

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 14—21 сут: Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Линкомицин по 600 мг 3 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Другие Enterobacteriaceae (госпитальные штаммы) ЛС выбора (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Глава 11. Урогенитальные инфекции Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — устойчивый к оксациллину ЛС выбора (схемы лечения): В/в 14—21 сут: Ванкомицин 1 г 2 р/сут;

Линезолид по 600 мг 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в или внутрь 14—21 сут: Рифампицин по 300 мг 2 р/сут;

Фузидиевая кислота по 500 мг 3 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. Целесообразно комбинированное приме нение рифампицина или фузидиевой кис лоты с ципрофлоксацином или ко тримок сазолом.

ЛС выбора (схемы лечения): Флуконазол 200 мг 1 р/сут в/в или внутрь 7—14 сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амфотерицин В (при неэффективности флуконазола или выделении устойчивых к флуконазолу штаммов) 0,3—0,6 мг/кг 1 р/сут;

Липосомальный амфотерицин В (при наличии почечной недостаточности или плохой переносимости амфотерицина В) 3 мг/кг 1 р/сут в/в 1—7 сут.

E. faecalis ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь 10—14 сут: Ампициллин по 1—2 г 4 р/сут ± Гентамицин 3 мг/кг в сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 10—14 сут: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут. Внутрь 10—14 сут: Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения Антибактериальные препараты, примене ние которых при обострении хронического пиелонефрита нерационально: бензилпенициллин (отсутствие актив ности в отношении E. coli и других гра мотрицательных микроорганизмов);

ампициллин, амоксициллин (высокий уровень устойчивости E. coli);

сульфаниламиды (высокий уровень ус тойчивости грамотрицательных микро организмов, токсичность);

нитроксолин (недоказанная клиническая эффективность);

цефалоспорины I поколения — цефазо лин, цефалексин, цефрадин, цефадрок сил (слабая активность в отношении гра мотрицательных бактерий). К распространенным ошибкам лечения обострения хронического пиелонефрита также относятся: недостаточная продолжительность курсов антибиотикотерапии (менее 10 дней);

назначение аминогликозидов в амбула торной практике;

противорецидивные ежемесячные кур сы применения антибиотиков (недока занная эффективность);

назначение вместе с антибиотиками про тивогрибковых средств (доказано, что нистатин, леворин, кетоконазол неэф фективны для профилактики грибковой суперинфекции).

         E. faecium ЛС выбора (схемы лечения): Ванкомицин 1 г 2 р/сут ± Гентамицин;

Линезолид по 600 мг 2 р/сут ± Гентамицин. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Фосфомицин 3 г 1 р/сут;

Рифампицин по 450—600 мг 2 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 3—4 р/сут. Режимы терапии не установлены.

Candida spp.

Показания к антифунгальной терапии: по вторная кандидурия в сочетании с клини ческими признаками пиелонефрита;

кан дидурия без клинических признаков пи елонефрита у пациента с высоким риском диссеминированного кандидоза (см. главу "Микозы").

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Назначение антибактериальных препара тов, как правило, сопровождается быст рым (в течение 2—3 дней) улучшением са мочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полного ис чезновения симптомов заболевания обыч но удается достичь к 4—5 му дню лечения, нормализации анализов мочи и гемограм мы — к 5—7 му. Однако нормализация субъективных и объективных показателей не должна быть причиной сокращения продолжительности курса антибактери альной терапии. Критерии излечения: клинического: — исчезновение симптомов обострения;

— нормализация анализа мочи — пре кращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). бактериологического: — эрадикация возбудителя. На фоне эффективной антибактериаль ной терапии моча становится стерильной к 3—4 му дню лечения. При персистирова нии возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолже ние применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1—2 не дель.

     Профилактика рецидивов и повторных обострений К профилактическому применению анти бактериальных средств при частых обо стрениях пиелонефрита следует относить   ся крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствую щих об эффективности и целесообразнос ти профилактических курсов антибакте риальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, профилактическое примене ние антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Особенно необоснованно профилактиче ское назначение антибиотиков больным пожилого возраста и пациентам с постоян ным мочевым катетером, так как у них риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. Более целесообразны немедикаментоз ные методы профилактики обострений пи елонефрита: адекватный питьевой режим — 1,2—1,5 л/сут (осторожно у больных с нарушен ной функцией сердца);

фитотерапия. Хотя эффективность фитотерапии до стоверно не доказана, к ней следует отно ситься благожелательно, поскольку она способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных неже лательных явлений. Благоприятное влияние лекарственных растений на почечную функцию связано со следующими свойствами: мочегонное действие (зависит от содер жания эфирных масел, сапонинов, сили катов) — можжевельник, петрушка, листья березы;

противовоспалительное действие (обус ловлено танинами и арбутином) — листья брусники, толокнянки;

антисептическое действие (обусловлено финтоцидами) — чеснок, лук, ромашка.

Глава 11. Урогенитальные инфекции Уретрит Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Макролиды Азитромицин Азитрокс Зитролид Сумамед Хемoмицин Кларитромицин Биноклар Клабакс Клацид Фромилид Мидекамицин Макропен Рокситромицин Рулид Спирамицин Ровамицин Эритромицин Нитроимидазолы Метронидазол Орнидазол Секнидазол Тинидазол Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой Ацикловир Валацикловир Фамцикловир Тетрациклины Доксициклин Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Ломефлоксацин Моксифлоксацин Авелокс Норфлоксацин Норбактин Офлоксацин Заноцин Офлоксин Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефиксим Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф Другие антибактериальные ЛС Спектиномицин Кирин 905 753 813 820 905 703 701 764 891 918 783 733 783 788 909 819 809 869 871 880 868 964 Уретрит — воспаление слизистой оболочки моче испускательного канала.

Классификация В клинической практике принято разделение уретри тов следующим образом: инфекционные, к которым относятся бактериаль ные, трихомонадные, вирусные, хламидиозные, ми котические (кандидозные уретриты), а также вы званные микоплазмами, гарднереллами, уреаплаз мами. В свою очередь инфекционные уретриты под разделяются на первичные и вторичные. Под вторичными уретритами понимают такие, которые возникают вследствие инвазивных манипуляций (уретроскопии, цистоскопии, катетеризации мочево го пузыря, различных инстилляций в мочевой пу зырь и др.);

неинфекционные — травматические, аллергиче ские, обменные, конгестивные.

  717 709 726 Этиология и патогенез Многообразие клинических форм уретритов обус ловлено различными этиологическими факторами. Наиболее частой причиной уретритов является го нококковая инфекция (N. gonorrhoeae). C. trachoma tis — второй по частоте возбудитель уретритов, примерно 50% случаев негонококкового уретрита вызвано этим микроорганизмом. Среди других ати пичных микроорганизмов некоторое значение в эти ологии уретрита имеют M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum. В развитии неспецифических бак териальных уретритов могут иметь значение гра мотрицательные (прежде всего E. coli) и грамполо жительные бактерии (стрептококки, стафилокок ки), особенно в случае возникновения уретрита пос ле инвазивных диагностических манипуляций. Кроме указанных микроорганизмов в этиологии уретритов могут иметь значение Trichomonas vagi nalis и некоторые вирусы, прежде всего Herpes sim plex virus. Значительную роль в патогенезе неспецифиче ских уретритов играет общее состояние организма. Прием алкоголя, недостаточная физическая актив ность, застойный фактор, который приводит к ве нозному стазу в подслизистом слое уретры, предрас полагают к возникновению неспецифического урет рита.

727 736 754 802 894 807 824 700 839 838 846 760 848 952 951 954 956 936 940 785 902 946 803 812 849 946 707 779 879 РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические признаки и симптомы По степени выраженности клинических признаков заболевания различают три ос новные формы уретритов: острые, торпид ные, хронические. Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко красные, отечные губки уретры. Рез ко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение. При поражении заднего от дела уретры клиническая картина меняет ся: уменьшается количество выделений из уретры, резко увеличивается частота мо чеиспусканий, в конце акта мочеиспуска ния появляется резкая боль, иногда на блюдается терминальная гематурия. Клиническая картина торпидного и хро нического уретрита приблизительно оди накова. Субъективные расстройства выра жены скудно и характеризуются явления ми дискомфорта, парестезиями, зудом в области уретры. Как правило, свободные выделения из уретры отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Основными методами исследования при уретрите являются: бактериоскопический, бактериологический, клинический. Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по Граму, Романовско му—Гимза и др.) и предназначен для вы явления микробов и простейших. Для обнаружения трихомонад применя ют исследование нативных препаратов. Для выявления характерных подвижных трихомонад уретральное отделяемое ис следуют под микроскопом в капле изото нического раствора хлорида натрия. Возбудители микотических уретритов — дрожжеподобные грибы, которые опреде ляются в отделяемом из уретры в виде большого количества нитей псевдомице лия в густой плотной слизи. К микотиче ским уретритам относятся кандидозные уретриты. Возбудителем является Candida albicans. Диагностика основывается на вы явлении Candida albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии, микро скопии нативных и окрашенных препара тов. При подозрении на гонорейную этиоло гию уретрита проводится бактериоскопи ческое исследование мазков из уретры, где обнаруживаются грамотрицательные дип лококки, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, наличием капсулы. При гарднереллезном уретрите в натив ных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности ко торых прикрепляются гарднереллы, при давая им характерный "приперченный" вид. В окрашенных мазках цитологическая картина характеризуется наличием от дельных, разбросанных по полю зрения лейкоцитов, значительного количества мелких, чаще грамотрицательных пало чек, располагающихся на эпителиальных клетках. Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наиболее часто применяются следующие методы диагностики: цитологические, серологиче ские, изоляция возбудителя на клеточных культурах. Наиболее регламентированным методом для постановки урогенитального хламидиоза является реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции с ис пользованием моно или поликлональных антител, меченных флюоресцеинизоти оцианатом (ФИТС), а также метод ПЦР диагностики. Об этиологической роли уреаплазм и ми коплазм в возникновении уретрита можно судить по выявлению в крови специфиче ских антител к данному возбудителю. Ми коплазмы легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных средах с учетом типичной морфологии колоний, а уреаплазмы — по способности расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. В настоящее время для диагностики уреап лазменного поражения уретры предложен количественный метод посевов — обнару жение возбудителя по количеству колони еобразующих единиц (КОЕ). Так, уреап лазму следует считать возбудителем урет Глава 11. Урогенитальные инфекции рита в случае более 1000 КОЕ в 1мл мочи, и установлено характерное повышение тит ра антител в парных сыворотках. Возбудителем герпетического уретрита чаще всего является вирус простого герпеса. Диагностика вирусной герпетической уро генитальной инфекции основана на обнару жении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических пораже ний кожи или слизистой оболочки уретры, многоядерных гигантских клеток и внутри клеточных включений. Проводят также ре акцию непрямой гемагглютинации (РНГА): вирус герпеса фиксирован на сенсибилизи рованных танином эритроцитах. С успехом применяют специфические и чувствитель ные методы выявления антигена VPG — ре акцию ПИФ, при которой в ядрах поражен ных эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко зеленым свечением. Бактериологические методы позволяют определить возбудителя неспецифическо го уретрита, его видовую принадлежность и количество, чувствительность к антиби отикам. К клиническим методам исследования от носятся многостаканная проба мочи, урет роскопия. Они показаны для уточнения ха рактера и уровня поражения слизистой обо лочки уретры, для выявления осложнений — простатита, везикулита, эндоцервицита. С практических позиций у больных уретритом целесообразно в первую оче редь исключить гонококковую этиологию заболевания. При исключении гонореи дальнейшее обследование пациента для уточнения этиологии заболевания прово дят в зависимости от возможностей меди цинского учреждения. При недоступности указанных выше методик проводят эмпи рическую терапию.

мы антибактериальной терапии разных форм уретритов представлены ниже.

РФТ гонорейного уретрита При лечении острого гонорейного уретрита могут быть использованы следующие ан тибактериальные препараты. ЛС выбора (схемы лечения): Внутрь однократно: Офлоксацин 400 мг;

Цефиксим 400 мг;

Ципрофлоксацин 500 мг. В/м однократно Цефтриаксон 250 мг. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь однократно: Амоксициллин/клавуланат 625 мг;

Ломефлоксацин 600 мг;

Левофлоксацин 500 мг;

Норфлоксацин 400 мг;

Цефуроксим аксетил 1 г. В/м однократно: Спектиномицин 2 г Цефотаксим 500 мг. В настоящее время гонорейная инфек ция часто ассоциирована с хламидийной, поэтому в этом случае в лечение необходи мо включать препараты, активные в отно шении C.trachomatis: Внутрь однократно: Азитромицин 1 г. 7 сут: Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут;

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут.

РФТ эмпирической терапии негонококкового уретрита ЛС выбора (схемы лечения): Азитромицин 1 г внутрь однократно;

Доксициклин 100 мг 2 р/сут внутрь 7 сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Внутрь 7 сут: Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;

Эритромицин по 500 мг 4 р/сут.

Общие принципы лечения При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необхо димо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передаваемым половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Схе РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РФТ хламидийного уретритa ЛС выбора (схемы лечения): Азитoмицин 1 г однократно. Внутрь 7 сут: Кларитромицин по 500 мг 4 р/сут. Лечение хламидийного уретрита у беременных женщин Внутрь 7 сут: Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут;

Эритромицин 500 мг 4 р/сут.

Орнидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 5 сут Внутрь однократно: Секнидазол 2 г;

Тинидазол 2 г.

РФТ кандидозного уретритa Флуконазол 200 мг в 1 e сутки, затем 100 мг 1 р/сут внутрь 4 сут.

РФТ герпетического уретритa Внутрь в течение 10 дней: Ацикловир по 400 мг 3 р/сут или по 200 мг 5 р/сут;

Валацикловир по 1 г 2 р/сут. Внутрь 5—10 сут: Фамцикловир 250 мг 3 р/сут.

РФТ уретритa, вызванного M. hominis, U. urealiticum Эффективность различных режимов тера пии мало изучена. На основании активнос ти in vitro могут быть рекомендованы сле дующие препараты: Внутрь 7 сут: Доксициклин по 100 мг 2 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Мидекамицин по 400 мг 3 р/сут.

Оценка эффективности лечения Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики заболевания и нормализации анализа мочи. При упор ном рецидивировании уретрита необходи мо провести дополнительное обследование больных для исключения сопутствующей патологии (камни, стриктура уретры, до брокачественная гиперплазия предста тельной железы и др.), которая поддержи вает инфекционный процесс.

РФТ уретритa, вызванного T. vaginalis Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 сут.

Глава 11. Урогенитальные инфекции Бактериальный простатит Указатель описаний ЛС Сульфаниламиды комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Тетрациклины Доксициклин Хинолоны и фторхинолоны Левофлоксацин Таваник Ломефлоксацин Моксифлоксацин Авелокс Офлоксацин Заноцин Офлоксин Пефлоксацин Абактал Спарфлоксацин Спарфло Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 802 894 807 824 700 846 760 848 850 699 878 876 952 951 954 956 940 785 902 946 803 812 Под термином "простатит" понимают воспали тельный процесс в предстательной железе. В на стоящее время более правильно простатит назы вать "синдром простатита". Это говорит о том, что в большинстве случаев этиология данного заболе вания остается неясной, а диагностические крите рии несовершенными.

Классификация Различными авторами предпринимались многочислен ные попытки классифицировать простатит по разным признакам, однако в большинстве случаев это оказа лось безуспешным. В настоящее время является обще признанной классификация, предложенная в 1995 году Национальным институтом по проблемам диабета, пи тания и болезней почек при Институте здоровья США: I. Острый бактериальный простатит II. Хронический бактериальный простатит III. Cиндром хронической тазовой боли A. Воспалительный B. Невоспалительный IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гис тологический простатит). Данная классификация одобрена Европейской меж дународной согласительной комиссией по проблемам простатита. По клиническому течению простатиты подразделя ются на острые и хронические. Заболеванию в основном подвержены мужчины трудо способного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидива ми, сопровождается нарушением половой функции.

Этиология Для простатита характерна полиэтиологичность — на ряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) не исключена роль атипичных микробов (хламидии, ми коплазмы, уреаплазмы);

обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хрони ческого воспаления предстательной железы (табл. 53). Причем у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными гра мотрицательными бактериями.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 53. Микроорганизмы, имею щие значение в этиологии хронического бактериального простатита [по Nickel JC & Weidner W., 2000, в модификации] Значение в этиологии Микроорганизмы Установленные возбудители Грамотрицательные уропа тогены: Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Pro teus spp., Enterobacter spp. и др.) Pseudomonas spp. C. trachomatis U. urealiticum S. aureus S. saprophyticus Trichomonas spp. Anaerobes Candida spp.

Вероятные возбудители Enterococcus faecalis Возможные возбудители Патогенез Развитие воспалительного процесса в предстательной железе имеет некоторые особенности в зависимости от путей про никновения инфекции в орган. На первом месте по частоте стоит восходящий кана ликулярный путь. Источником инфекции при этом оказывается задняя уретра, в ко торую патогенная флора попадает ретрог радно из передней уретры (половой путь) или антеградно при заболевании почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. При заднем уретрите воспали тельный процесс неминуемо переходит на семенной бугорок с устьями семявыбрасы вающих протоков и на устья протоков про статических желез. Патогенная флора может попасть в предстательную железу при ее непосред ственном травматическом повреждении во время катетеризации, бужировании, инс тилляции уретры и при других трансурет ральных диагностических и лечебных ма нипуляциях. Гематогенный путь попадания инфекции в предстательную железу встречается ре же: для этого необходимы предраспола гающие факторы, приводящие к застой ным явлениям в железе или к нарушению в ней микроциркуляции. Этому способст вует венозный стаз, отчасти обусловлен ный типом строения венозной системы та за. Также нервную трофику предстатель ной железы в значительной степени опре деляет состояние пояснично крестцового отдела позвоночника. Источником инфекции при гематогенном пути проникновения могут стать гнойные очаги в других органах, например при анги не, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурун кулах и карбункулах кожи. При гематоген ном проникновении флоры она оседает ча ще всего в интерстиции предстательной же лезы, создавая в ней очаги воспаления. Еще реже встречается лимфогенный путь проникновения инфекции в предстатель ную железу. Он становится возможным в результате многочисленных лимфатиче ских анастомозов между лимфатическими системами органов таза, когда нарушение микроциркуляции в органе сопровождает ся нарушением венозного и лимфатиче ского дренирования.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 21 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.