WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 21 |
-- [ Страница 1 ] --

Оглавление Предисловие.............................................................. Авторский коллектив.....................

................................. Издательская группа...................................................... Как пользоваться руководством............................................ Список сокращений....................................................... Список сокращений названий микроорганизмов........................... Список условных обозначений............................................. ВВЕДЕНИЕ................................................................ Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе.............................................. Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний........................................................... Бактериемия, фунгиемия............................................ Инфекции органов дыхания......................................... Инфекции системы органов пищеварения............................ Инфекции мочевыводящих путей.................................... Инфекции, передаваемые половым путем............................ Инфекции ЦНС..................................................... Инфекции органов зрения и слуха................................... Хирургические инфекции........................................... Автоматизация при идентификации и определении антибиотикочувствительности микроорганизмов различных групп.... РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ............................................ Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций.............................................................. Бета лактамы....................................................... Пенициллины................................................... Цефалоспорины................................................. Карбапенемы................................................... Монобактамы................................................... Аминогликозиды.................................................... Макролиды......................................................... Линкозамиды....................................................... Гликопептиды....................................................... Оксазолидиноны.................................................... Тетрациклины...................................................... Хинолоны и фторхинолоны......................................... Полимиксины....................................................... Сульфаниламиды.................................................... Нитрофураны....................................................... Оксихинолины...................................................... Нитроимидазолы.................................................... Диаминопиримидины............................................... Сульфаниламиды, комбинированные с диаминопиримидинами........ Фузидины.......................................................... Фениколы.......................................................... 15 19 27 29 31 34 38 39 40 53 53 55 57 58 60 63 64 65 71 72 74 86 89 92 94 95 102 112 121 125 128 134 141 145 153 157 159 164 167 170 Рифамицины........................................................ Хиноксалины....................................................... Другие антибактериальные ЛС....................................... Глава 4. Лекарственные средства для лечения туберкулеза.............. Глава 5. Лекарственные средства для лечения грибковых инфекций..... Полиены............................................................ Азолы.............................................................. Ингибиторы синтеза глюкана........................................ Аллиламины........................................................ Лекарственные средства разных групп............................... Глава 6. Лекарственные средства для лечения вирусных инфекций...... Аналоги нуклеотидов, ингибиторы протеаз, вирулицидные, производные амантана и лекарственные средства разных групп....... Интерфероны....................................................... Индукторы интерферонов........................................... Глава 7. Лекарственные средства для лечения протозойных инфекций... Глава 8. Антисептики и раневые покрытия.............................. РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................... Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР органов......... Тонзиллит и фарингит............................................... Острый средний отит................................................ Наружный ограниченный отит....................................... Наружный диффузный отит......................................... Рожистое воспаление наружного уха................................. Перихондрит ушной раковины....................................... Экзема наружного уха............................................... Отомикоз........................................................... Синусит............................................................ Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс......................... Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей........................ Острый бронхит.................................................... Обострение хронического бронхита.................................. Внебольничная пневмония........................................... Госпитальная пневмония............................................ Глава 11. Урогенитальные инфекции.................................... Цистит.............................................................. Острый гнойный пиелонефрит....................................... Хронический пиелонефрит.......................................... Уретрит............................................................. Бактериальный простатит........................................... Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии........................ Инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища (вульвовагинальная инфекция)....................................... Воспалительные заболевания органов малого таза..................... Инфекционные осложнения абортов................................. Послеродовый эндометрит...........................................

176 179 182 183 188 188 189 193 193 193 195 197 197 199 202 205 207 208 209 214 217 219 221 223 225 227 229 235 244 245 247 252 261 270 271 276 279 287 291 298 299 304 307 Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем........................................................ Сифилис............................................................ Гонококковая инфекция............................................. Урогенитальный хламидиоз.......................................... Паховая гранулема.................................................. Шанкроид.......................................................... Венерическая (хламидийная) лимфогранулема........................ Урогенитальный трихомониаз....................................... Аногенитальные (венерические) бородавки........................... Глава 14. Хирургические инфекции..................................... Местная острая хирургическая инфекция мягких тканей.............. Абсцессы....................................................... Гидраденит..................................................... Лимфаденит.................................................... Лимфангиит.................................................... Мастит......................................................... Нагноившаяся липома........................................... Панариций...................................................... Парапроктит.................................................... Пролежни...................................................... Рожа............................................................ Флегмона....................................................... Фурункулы, карбункулы......................................... Эризипелоид.................................................... Инфекционные осложнения укусов человеком и животными.................................. Раневые инфекции.................................................. Абдоминальные хирургические инфекции............................ Неосложненные абдоминальные хирургические инфекции........ Осложненные абдоминальные хирургические инфекции.......... Инфекции костей и суставов......................................... Остеомиелит.................................................... Инфекционный артрит.......................................... Инфекционный бурсит.......................................... Инфекция протезированного сустава............................. Глава 15. Инфекции сердца и сосудов................................... Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС)............. Инфекции шунтов и трансплантатов................................. Цитомегаловирусная инфекция...................................... Инфекционный эндокардит.......................................... Глава 16. Инфекции центральной нервной системы..................... Бактериальный менингит............................................ Бактериальные абсцессы мозга...................................... Глава 17. Сепсис....................................................... Глава 18. Инфекционные заболевания глаз.............................. Блефариты.......................................................... Конъюнктивиты бактериальные..................................... Конъюнктивиты вирусные........................................... Конъюнктивиты хламидийные.......................................

312 313 323 328 332 335 339 342 345 350 350 351 353 355 356 358 360 361 363 365 368 371 374 376 378 379 385 389 392 395 395 401 404 406 408 409 414 416 418 424 425 432 435 443 445 448 450 Кератиты........................................................... Кератит герпетический.......................................... Кератиты бактериальные........................................ Кератиты грибковые (кератомикозы)............................. Эндофтальмиты..................................................... Глава 19. Инфекции желудочно кишечного тракта...................... Холера.............................................................. Брюшной тиф....................................................... Паратифы А и В..................................................... Шигеллез........................................................... Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения..................................................... Заболевания, вызываемые Helicobacter pylori......................... Глава 20. Инфекции в онкогематологии................................. Глава 21. Туберкулез................................................... Туберкулез легких................................................... Внелегочный туберкулез............................................. Глава 22. Инфекционные заболевания.................................. Чума................................................................ Туляремия.......................................................... Сибирская язва..................................................... Бруцеллез........................................................... Лептоспироз........................................................ Листериоз.......................................................... Дифтерия........................................................... Менингококковая инфекция......................................... Эпидемический паротит (ЭП)........................................ Энтеровирусная инфекция (ЭВ)...................................... Вирусные менингоэнцефалиты...................................... Глава 23. Микозы...................................................... Кандидозы.......................................................... Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз.............. Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз........................................................ Кандидозный менингит.......................................... Кандидозная пневмония......................................... Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит................. Кандидозный перитонит......................................... Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит.................. Кандидозный ретинит, эндофтальмит............................ Кандидоз полости рта............................................ Кандидоз пищевода............................................. Кандидоз кожи.................................................. Кандидозная паронихия......................................... Кандидозный онихомикоз....................................... Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек............... Кандидозный вульвовагинит..................................... Кандидоз мочевыводящих путей................................. Аспергиллезы Инвазивный аспергиллез........................................

455 458 461 463 464 466 467 469 472 474 477 479 483 495 496 499 502 504 507 509 512 514 516 518 520 522 524 526 528 529 533 536 538 540 542 543 544 546 547 549 550 551 552 553 555 557 Хронический некротизирующий аспергиллез легких.............. Аспергиллома................................................... Аллергический бронхолегочный аспергиллез..................... Криптококкоз....................................................... Зигомикозы......................................................... Споротрихоз........................................................ Гиалогифомикозы................................................... Феогифомикозы.................................................... Редкие системные микозы, обусловленные дрожжевыми грибами............................................................. Пневмоцистоз....................................................... Эндемичные микозы Бластомикоз.................................................... Кокцидиоидоз................................................... Гистоплазмоз................................................... Паракокцидиоидоз.............................................. Пенициллиоз.................................................... Мицетома........................................................... Хромомикоз........................................................ Дерматомикозы Микоз гладкой кожи, кистей и стоп.............................. Онихомикоз.................................................... Микоз волосистой части головы.................................. Паразитарный сикоз............................................ Отрубевидный лишай............................................... Глава 24. Вирусные инфекции.......................................... Вирусные гепатиты.................................................. Острый вирусный гепатит А..................................... Острый вирусный гепатит В..................................... Острый вирусный гепатит С..................................... Острый вирусный гепатит B + D................................. Острый вирусный гепатит Е..................................... Хронический гепатит В.......................................... Хронический гепатит С.......................................... Хронический гепатит D.......................................... Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции........... Герпетические инфекции............................................ Цитомегаловирусная инфекция...................................... Глава 25. ВИЧ инфекция и СПИД....................................... Глава 26. Паразитарные заболевания................................... Амебиаз............................................................ Лямблиоз........................................................... Малярия............................................................ Лейшманиоз висцеральный.......................................... Криптоспоридиоз................................................... Глава 27. Антимикробная профилактика инфекций..................... Антимикробная профилактика инфекций в амбулаторной практике............................................ Антимикробная профилактика госпитальных инфекций в хирургической практике...........................................

561 562 563 565 568 570 572 575 577 579 581 583 585 587 589 590 591 592 593 595 597 598 602 603 605 607 609 611 612 613 615 617 619 625 629 635 644 645 649 652 659 661 662 663 РАЗДЕЛ III. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ................................ Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств................................................... Описания международных и торговых наименований лекарственных средств................................................... Абакавир........................................................... Абактал............................................................. Авелокс............................................................. Азитрокс........................................................... Азитромицин....................................................... Азлоциллин......................................................... Азтреонам.......................................................... Аксетин............................................................. Амикацин........................................................... Амоксиклав......................................................... Аминосалициловая кислота (АСК).................................... Ампренавир......................................................... Амоксициллин...................................................... Амоксициллин/клавуланат.......................................... Ампициллин........................................................ Ампициллин/сульбактам............................................ Амфотерицин B..................................................... Аугментин.......................................................... Ацикловир.......................................................... Банеоцин........................................................... Бензатин бензилпенициллин......................................... Бензилпенициллин.................................................. Биноклар........................................................... Биопарокс.......................................................... Бифоназол.......................................................... Валацикловир....................................................... Ванкомицин........................................................ Ганцикловир........................................................ Гексикон........................................................... Гентамицин......................................................... Гризеофульвин...................................................... Джозамицин........................................................ Диданозин.......................................................... Диоксидин.......................................................... Дифлюкан.......................................................... Доксициклин........................................................ Залцитабин......................................................... Заноцин............................................................ Зивокс.............................................................. Зидовудин.......................................................... Зитролид...........................................................

675 676 697 698 699 700 701 703 705 706 707 708 709 712 714 715 717 719 721 723 726 727 729 730 731 733 734 735 736 737 739 742 742 746 747 748 750 753 754 757 760 761 762 Изоконазол......................................................... Изониазид.......................................................... Имипенем/циластатин.............................................. Индинавир............................

.............................. Ирунин............................................................. Итраконазол........................................................ Канамицин......................................................... Карбенициллин..................................................... Кетоконазол........................................................ Кетоцеф............................................................ Кирин.............................................................. Клабакс............................................................. Кларитромицин..................................................... Клафоран........................................................... Клацид СР.......................................................... Клиндамицин....................................................... Клотримазол........................................................ Ко тримоксазол (Сульфаметоксазол/триметоприм)................... Ламивудин.......................................................... Леворин............................................................ Левофлоксацин..................................................... Лендацин........................................................... Линезолид.......................................................... Линкомицин........................................................ Ломефлоксацин..................................................... Макропен........................................................... Максипим.......................................................... Мегион............................................................. Медоклав........................................................... Медофлюкон....................................................... Медоцеф........................................................... Меропенем......................................................... Метронидазол....................................................... Мидекамицин....................................................... Микомакс.......................................................... Миконазол.......................................................... Микоспор........................................................... Моксифлоксацин................................................... Мупироцин......................................................... Назол............................................................... Налидиксовая кислота............................................... Натамицин.......................................................... Натрия пара аминосалицилата гранулы.............................. Невирапин.......................................................... Неомицин.......................................................... Нетилмицин........................................................

766 767 768 770 771 773 775 776 778 779 782 783 783 785 788 789 793 794 797 800 802 803 805 805 807 809 810 812 813 813 814 815 816 819 820 821 823 824 825 826 827 828 829 830 831 Нистатин........................................................... Нитроксолин........................................................ Нитрофурал........................................................ Нитрофурантоин.................................................... Нифурател.......................................................... Нифуроксазид...................................................... Норбактин.......................................................... Норфлоксацин...................................................... Оксациллин......................................................... Оксиконазол........................................................ Оксолиновая кислота................................................ Олеандомицин...................................................... Оспамокс........................................................... Оспексин........................................................... Оспен.............................................................. Офлоксацин........................................................ Офлоксин 200....................................................... Офрамакс.......................................................... Пефлоксацин....................................................... Пипемидовая кислота............................................... Пиперациллин...................................................... Пиперациллин/тазобактам.......................................... Пиразинамид....................................................... Полимиксин B....................................................... Прокаин пенициллин G 3 мега....................................... Протионамид....................................................... Ретарпен............................................................ Римактазид......................................................... Римкур 3 ФДС...................................................... Римстар 4 ФДС...................................................... Ритонавир.......................................................... Рифампицин........................................................ Ровамицин.......................................................... Рокситромицин..................................................... Рулид............................................................... Саквинавир......................................................... Салин............................................................... Сизомицин......................................................... Спарфло............................................................ Спарфлоксацин..................................................... Спектиномицин..................................................... Спирамицин........................................................ Ставудин........................................................... Стрептомицин...................................................... Сульперазон........................................................ Сульфадиазин......................................................

834 835 836 836 838 838 838 839 840 842 842 843 844 845 845 846 848 849 850 851 852 853 855 856 857 858 860 861 862 863 864 865 868 869 871 872 874 875 876 878 879 880 882 883 885 Сульфадиметоксин.................................................. Сульфадимидин..................................................... Сульфален.......................................................... Сульфацетамид..................................................... Сумамед............................................................ Таваник............................................................. Тейкопланин........................................................ Тетрациклин........................................................ Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат............................ Тикарциллин/клавуланат............................................ Тиротакс............................................................ Феноксиметилпенициллин........................................... Флукозан........................................................... Флуконазол......................................................... Фромилид.......................................................... Фузафунжин........................................................ Фузидиевая кислота................................................. Фуразидин.......................................................... Фуразолидон........................................................ Хемомицин......................................................... Хиконцил........................................................... Хинифурил......................................................... Хлорамфеникол..................................................... Хлорамфеникол/метилурацил....................................... Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/метилурацил/тримекаин........ Цефадроксил....................................................... Цефазолин.......................................................... Цефаклор........................................................... Цефалексин........................................................ Цефалотин.......................................................... Цефамандол........................................................ Цефепим........................................................... Цефиксим.......................................................... Цефобид............................................................ Цефоперазон....................................................... Цефоперазон/сульбактам........................................... Цефотаксим........................................................ Цефтазидим........................................................ Цефтибутен......................................................... Цефтизоксим....................................................... Цефтриаксон....................................................... Цефуроксим........................................................ Циклопирокс....................................................... Циклосерин......................................................... Ципробай........................................................... Ципрофлоксацин....................................................

887 888 889 891 891 894 896 898 900 901 902 903 905 906 909 910 911 915 916 918 919 921 921 927 928 928 929 930 932 933 934 935 936 937 938 939 940 942 943 944 945 946 948 949 951 Ципролет........................................................... Цифран............................................................. Эдицин............................................................. Экзодерил.......................................................... Эконазол........................................................... Эреспал............................................................. Этамбутол.......................................................... Эритромицин....................................................... ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................... Приложение 1. Применение антимикробных лекарственных средств у пациентов с почечной недостаточностью.............................. Приложение 2. Применение антимикробных лекарственных средств при беременности и грудном вскармливании....................... Приложение 3. Применение антимикробных лекарственных средств у детей.............................................................. Приложение 4. Применение антимикробных лекарственных средств у новорожденных................................................... Приложение 5. Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста...................................... Приложение 6. Взаимодействие лекарственных средств и пищи............... Приложение 7. Национальный календарь профилактических прививок...... Приложение 8. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям......................................................... Указатель заболеваний.................................................... Указатель таблиц.......................................................... Указатель рисунков....................................................... Указатель реферативных обзоров..........................................

954 956 957 959 960 961 962 964 967 968 971 974 983 985 991 993 994 997 999 1001 Предисловие Инфекционные заболевания представля ют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частнос ти. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Не смотря на появление в распоряжении вра чей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфек ционных заболеваний, проблема антимик робной терапии остается и будет оставать ся принципиально важной и в текущем столетии. Во первых, это связано с тем, что победа над одними инфекционными заболевания ми, такими как оспа, чума, сопровождает ся появлением новых болезней. В послед ние годы прошлого столетия были откры ты новые возбудители инфекционных за болеваний — вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита С, D и Е, вирус Эбола, прионы и др. Кроме того, в XXI веке проблема биотерроризма из теоретической стала реальной угрозой. Во вторых, исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, та ких как язва желудка (Helicobacter pylori), болезнь Крона (Tropheryma whippelii), саркома Капоши (герпес вирус 8 типа), лимфома Беркита (вирус Эпштейна—Бар ра), реактивный артрит (Chlamydia tracho matis, Yersinia spp.);

обсуждается роль Chlamydia pneumoniae и цитомегаловиру са при коронарном атеросклерозе, энтеро вирусов при инсулин зависимом сахарном диабете, герпес вирусов 1 типа при болез ни Альцгеймера, борнавирусов при деп рессии, инфекции при ревматоидном арт рите и гранулематозе Вегенера. В третьих, эффективная борьба с ин фекционными заболеваниями осложняет ся глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным сред ствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактери альным средствам). Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафило кокки, ванкомицинорезистентные энтеро кокки, карбапенеморезистентная сине гнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стаци онаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств. Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для ста ционаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90 е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрацикли нам, пиогенного стрептококка — к макро лидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко три моксазолу, гонококков — к пенициллину. Настораживает все большее распростра нение полирезистентных штаммов мико бактерий туберкулеза и вируса иммуноде фицита человека, устойчивого к средствам базовой терапии. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нераци ональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение анти бактериальных препаратов как в амбула торной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может дости гать 50%. Широко распространена прак тика назначения антибиотиков при респи раторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кан дидоза при проведении антибиотикотера пии. Исследования показывают, что огра ничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволя ет снизить рост устойчивости микроорга низмов, элиминировать устойчивые штам мы и даже частично восстановить чувстви тельность некоторых возбудителей. Вмес те с тем, создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с больши ми финансовыми затратами (стоимость разработки нового антибиотика в настоя щее время может достигать 1 млрд долла ров США). В частности, в ближайшие 5 лет в клинической практике не ожидает ся появления новых антибактериальных средств, направленных на лечение резис тентных грамотрицательных инфекций. Таким образом, разумное и бережное от ношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотера пии. Основная цель настоящего руководства по рациональной антимикробной химиоте рапии — представить современный взгляд с позиций доказательной медицины на проблему разумного и рационального при менения антимикробных средств для лече ния инфекционных заболеваний. Свиде тельством актуальности данной проблемы является тот факт, что за рубежом еже годно издается или переиздается 2—3 ру ководства по лечению инфекционных забо леваний. В нашей стране первое полноцен ное издание по этой проблеме "Рациональ ная антибиотикотерапия" (С.М. Навашин, И.П. Фомина) вышло в 70 х годах и несколь ко раз переиздавалось. К сожалению, пере издания этой книги не было более 15 лет. Настоящее руководство по рациональ ной антимикробной химиотерапии являет ся первым в нашей стране полноценным изданием на эту тему, в котором представ лены не только проблемы рационального выбора антимикробных средств и тактики их применения, но и вопросы этиологии, механизмов развития инфекции, клиники, современный взгляд на диагностику забо леваний и дифференциальный диагноз с синдромно сходной патологией. В разделе клинических рекомендаций представлен взвешенный современный взгляд на раци ональный выбор антимикробных средств с позиций доказательной медицины и с уче том мнений ведущих специалистов, данa тактика лечения, в том числе при неэф фективности стартовой терапии, приведе ны критерии эффективности лечения и ти пичные ошибки, наблюдаемые в клиниче ской практике. Рекомендованные антимикробные сред ства приведены в соответствии с их меж дународными непатентованными назва ниями (INN). Исключением являются ле карственные средства, для которых нет официально утвержденных непатентован ных названий, некоторые комбинирован ные лекарственные средства и антибакте риальные препараты для местного приме нения. Руководство по рациональной антимик робной химиотерапии состоит из введения, трех основных разделов и справочных ма териалов. Во введении приводятся основы клинической микробиологии для клини цистов и микробиологов. В первом разделе представлена подроб ная характеристика основных групп анти микробных средств. При описании групп используется классический подход к пост роению материала, принятый в клиниче ской фармакологии: основная характерис тика группы, антимикробная активность, резистентность, фармакокинетика, показа ния, противопоказания, меры предосторож ности, режим дозирования и применения, побочные эффекты. Следует отметить, что приведенные показания к применению ан тимикробных средств разработаны на ос новании взвешенного мнения экспертов с позиций доказательной медицины с уче том сложившейся клинической практики и данных контролируемых клинических ис следований, современного состояния ре зистентности в России, а также позиций фармакоэкономики. Во втором разделе приводятся рекомен дации по рациональной фармакотерапии основных инфекционных заболеваний, причем последние сгруппированы либо по локализации инфекции (инфекции дыха тельных путей, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), либо по этиологическому фак тору (микозы, вирусные инфекции). Осо бый раздел в руководстве — инфекцион ные заболевания, вызванные патогенными бактериями и вирусами (зоонозы, воздуш но капельные антропонозы и др.), а также протозойные заболевания. В третьем разделе приводится подробная характеристика антибактериальных, про тивогрибковых, противовирусных и проти вопростейших лекарственных средств. Для удобства читателей описание всех препара тов унифицировано. В книге также представлены рефератив ные обзоры и описания препаратов, пред оставленные фармацевтическими компа ниями спонсорами или подготовленные на основании их данных. Все эти материалы специально отмечены, причем особо выде лены материалы компаний, отредактиро ванные нами. Антимикробная химиотерапия является междисциплинарной проблемой современ ной медицины. Настоящее руководство по рациональной антимикробной химиотера пии предназначено для врачей всех специ альностей — клинических фармакологов, интернистов, хирургов, педиатров, инфек ционистов, микробиологов, иммунологов, — тех, кто в своей практической работе встречается с инфекциями и назначает ан тимикробные средства. Редакторы и ав торский коллектив будут признательны читателям за все пожелания и замечания, которые возникнут в процессе использова ния настоящего руководства. В.П. Яковлев С.В. Яковлев Изданию руководства оказали поддержку Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов  Ассоциация ревматологов России  Всероссийское научное общество пульмонологов  Всероссийское научно медицинское общество хирургов  Российская гастроэнтерологическая ассоциация  Российское общество оториноларингологов  Российское общество урологов  Федерация анестезиологов реаниматологов России  Общество клинических исследователей  Московское научно практическое общество оториноларингологов  Московское научное медицинское общество дерматологов и венерологов  Гематологическая секция Московского городского научного общества терапевтов Авторский коллектив Общая редакция Яковлев Владимир Петрович, д.м.н., профессор Яковлев Сергей Владимирович, д.м.н., профессор Авторы ЯКОВЛЕВ Владимир Петрович д.м.н., профессор Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Лаборатория профилактики и лечения бакте риальных инфекций, руководитель (г. Москва) — Предисловие — с С.В. Яковлевым;

— Введение;

— Хинолоны и фторхинолоны ЯКОВЛЕВ Сергей Владимирович д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Се ченова, Кафедра госпитальной терапии 2, профессор (г. Москва) — — — — — Предисловие — с В.П. Яковлевым;

Бета лактамы — с С.В. Сидоренко;

Гликопептиды;

Оксазолидиноны;

Инфекции нижних дыхательных путей — с Л.И. Дворецким;

— Урогенитальные инфекции — с И.И. Деревянко АЛЕКСАНДРОВА Ирина Александровна Научно исследовательский институт нейро к.м.н. хирургии им. Н.Н. Бурденко, Лаборатория микробиологии, заведующий (г. Москва) — Инфекции центральной нервной системы — с В.Б. Белобородовым АСЦАТУРОВА Ольга Роальдовна к.м.н. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Клиника акушерства и гине кологии, 2 е акушерское отделение, врач (г. Москва) — Инфекции в акушерстве и гинекологии — с А.П. Никоновым БЕЛОБОРОДОВ Владимир Борисович д.м.н., профессор Российская медицинская академия по следипломного образования, Кафедра ин фекционных болезней, профессор (г. Москва) — Лекарственные средства для лечения ви русных инфекций;

— Инфекции сердца и сосудов ;

— Инфекции центральной нервной системы — с И.А. Александровой;

— ВИЧ инфекция и СПИД БЕЛОВ Борис Сергеевич к.м.н.

Институт ревматологии РАМН, Отдел изуче ния механизмов и коррекции аутоиммунитета, Лаборатория изучения аутоиммунитета, стар ший научный сотрудник (г. Москва) — Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР органов (Тонзиллит и фарингит);

— Антимикробная профилактика инфек ций (в амбулаторной практике) БЛАТУН Леонид Александрович к.м.н.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Лаборатория профилактики и лече ния бактериальных инфекций, старший на учный сотрудник (г. Москва) — Хирургические инфекции (Местная ост рая хирургическая инфекция мягких тка ней;

Раневые инфекции) БУЕВЕРОВ Алексей Олегович к.м.н.

Московская медицинская академия им. И.М. Се ченова, Кафедра семейной медицины, Курс "Функциональная диагностика и фармакоте рапия в гастроэнтерологии", ассистент курса (г. Москва) — Вирусные инфекции (Вирусные гепати ты) — с В.Т. Ивашкиным, М.В. Маевской БУРНЕВИЧ Славомир Збигневович к.м.н.

Российский государственный медицинский уни верситет, Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии реаниматологии и анти микробной химиотерапии, доцент (г. Москва) — Хирургические инфекции (Абдоминальные хирургические инфекции) — с Б.Р. Гельфандом, Е.Б. Гельфанд, М.И. Филимоновым ГЕЛЬФАНД Борис Романович д.м.н., профессор Российский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хи рургии с курсом анестезиологии реанимато логии и антимикробной химиотерапии, заве дующий курсом (г. Москва) — Хирургические инфекции (Абдоминальные хирургические инфекции) — с С.З. Бурне вичем, Е.Б. Гельфанд, М.И. Филимоновым ГЕЛЬФАНД Елизавета Борисовна к.м.н.

Российский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирур гии с курсом анестезиологии реаниматологии и антимикробной химиотерапии, ассистент (г. Москва) — Хирургические инфекции (Абдоминальные хирургические инфекции) — с С.З. Бурневи чем, Б.Р. Гельфандом, М.И. Филимоновым ГУЧЕВ Игорь Анатольевич Смоленский гарнизонный госпиталь Минобо роны России, Отделение пульмонологии, на чальник (г. Смоленск) — Макролиды — с А.И. Синопальниковым;

— Линкозамиды — с А.И. Синопальниковым ДВОРЕЦКИЙ Леонид Иванович д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Кафедра госпитальной терапии 2, заведующий (г. Москва) — Инфекции нижних дыхательных путей — с С.В. Яковлевым ДЕРЕВЯНКО Ирина Игоревна д.м.н.

НИИ урологии Минздрава России, Отдел клинической микробиологии, руководитель (г. Москва) — Урогенитальные инфекции — с С.В. Яковлевым ЕРШОВ Феликс Иванович академик РАМН, д.м.н., профессор НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Отдел интерферонов, руководитель (г. Москва) — Лекарственные средства для лечения ви русных инфекций;

— Вирусные инфекции (Грипп и другие ост рые респираторные вирусные инфекции;

Герпетические инфекции;

Цитомегалови русная инфекция) ЗАХАРЕНКО Сергей Михайлович к.м.н.

Военно медицинская академия им. С.М. Киро ва, Кафедра инфекционных болезней, стар ший преподаватель (г. С. Петербург) — Инфекционные заболевания — с Ю.В. Лобзиным, В.В. Пилипенко ЗУБКОВ Михаил Николаевич д.м.н., профессор Городская клиническая больница 23 им. Медсантруд, заместитель главного врача по Районному консультативному диагностиче скому центру (г. Москва) — Хирургические инфекции (Инфекции кос тей и суставов);

— Антимикробная профилактика инфек ций (в хирургической практике) ИВАШКИН Владимир Трофимович академик РАМН, д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики, внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, директор (г. Москва) — Вирусные инфекции (Вирусные гепа титы) — с А.О. Буеверовым, М.В. Маевской КИСИНА Вера Ивановна д.м.н., профессор Центральный научно исследовательский кожно венерологический институт Минздра ва России, Отделение урогенитальных ин фекций, заведующий (г. Москва) — Инфекции, передаваемые преимуществен но половым путем (Гонококковая инфек ция;

Урогенитальный хламидиоз;

Пахо вая гранулема;

Шанкроид;

Венерическая (хламидийная) лимфогранулема;

Урогени тальный трихомониаз;

Аногенитальные (венерические) бородавки) КЛИМКО Николай Николаевич д.м.н., профессор Санкт Петербургская медицинская акаде мия последипломного образования, Кафедра клинической микологии, заведующий (г. С. Пе тербург) — Лекарственные средства для лечения грибковых инфекций;

— Микозы КЛЯСОВА Галина Александровна к.м.н.

Гематологический научный центр РАМН, Лаборатория клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии, руко водитель (г. Москва) — Инфекции в онкогематологии Московский научно практический центр ото риноларингологии Департамента здравоохра нения, директор (г. Москва) — Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР органов (Острый средний отит;

На ружный диффузный отит;

Рожистое воспаление наружного уха;

Перихондрит ушной раковины;

Экзема наружного уха;

Отомикоз;

Синусит;

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс) КРЮКОВ Андрей Иванович д.м.н., профессор ЛОБЗИН Юрий Владимирович чл. корр. РАМН, д.м.н., профессор Военно медицинская академия им. С.М. Киро ва, заместитель начальника по научной рабо те (г. С. Петербург) — Инфекции желудочно кишечного тракта (Кишечные инфекции);

— Инфекционные заболевания — с С.М. Захаренко, В.В. Пилипенко ЛОСЕВА Ольга Казимировна д.м.н., профессор Центральный научно исследовательский кожно венерологический институт Минздра ва России, Отделение сифилитологии, заве дующий (г. Москва) — Инфекции, передаваемые преимуществен но половым путем (Сифилис) МАЕВСКАЯ Марина Викторовна к.м.н.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Клиника пропедевтики внут ренних болезней, гастроэнтерологии и гепа тологии им. В.Х. Василенко, Отделение гепа тологии, заведующий (г. Москва) — Вирусные инфекции (Вирусные гепати ты) — с А.О. Буеверовым, В.Т. Ивашкиным МАЙЧУК Юрий Федорович д.м.н., профессор Московский НИИ глазных болезней им. Гельм гольца, Отдел инфекционных и аллергических болезней глаз, руководитель (г. Москва) — Инфекционные заболевания глаз ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, за меститель директора (г. Москва) — Паразитарные заболевания — с А.К. Токмалаевым, Е.А. Султановой МАЛЕЕВ Виктор Васильевич академик РАМН, д.м.н., профессор МИТРОХИН Сергей Дмитриевич д.м.н.

Московская городская онкологическая больница 62, Кабинет лечения и профилактики бакте риальных инфекций, заведующий (п/о Степа новское, Красногорский р н, Московская обл.) — Микробиологическая диагностика инфек ционных заболеваний (Бактериемия, сеп тицемия, фунгиемия;

Инфекции органов дыхания;

Инфекции системы органов пи щеварения;

Инфекции мочевыводящих пу тей;

Инфекции, передаваемые половым пу тем;

Инфекции ЦНС;

Инфекции органов зрения и слуха;

Хирургические инфекции) НИКОНОВ Андрей Павлович д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Клиника акушерства и гинеколо гии, 2 е акушерское отделение, руководитель (г. Москва) — Инфекции в акушерстве и гинекологии — с О.Р. Асцатуровой ПАДЕЙСКАЯ Елена Николаевна д.м.н., профессор Альянс клинических химиотерапевтов и мик робиологов, член президиума (г. Москва) Сульфаниламиды;

Нитрофураны;

Оксихинолины;

Нитроимидазолы;

Диаминопиримидины;

Сульфаниламиды, комбинированные с три метопримом;

— Фузидины;

— Фениколы;

— Хиноксалины — — — — — — ПИЛИПЕНКО Василий Викторович к.м.н.

Санкт Петербургская медицинская акаде мия последипломного образования, Кафедра инфекционных болезней с курсом лаборатор ной диагностики СПИД, доцент (г. С. Петер бург) — Инфекционные заболевания — с С.М. Захаренко, Ю.В. Лобзиным СИДОРЕНКО Сергей Владимирович д.м.н., профессор Российская медицинская академия после дипломного образования, кафедра "Мик робиология и химиотерапия", профессор (г. Москва) — Бета лактамы — с С.В. Яковлевым;

— Патогенные и условно патогенные мик роорганизмы и их роль в инфекционном процессе;

— Инфекции желудочно кишечного тракта (Заболевания, вызываемые Helicobacter py lori) СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич Государственный институт усовершенство д.м.н., профессор вания врачей Минобороны России, Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии, началь ник (г. Москва) — Макролиды — с И.А. Гучевым;

— Линкозамиды — с И.А. Гучевым СКАЛА Лариса Захаровна к.м.н. Учебно исследовательский центр при ГКБ 15, руководитель (г. Москва) — Микробиологическая диагностика ин фекционных заболеваний (Автоматиза ция при идентификации и определении антибиотикочувствительности мик роорганизмов различных групп) СОКОЛОВА Галина Борисовна д.м.н., профессор НИИ фтизиопульмонологии Московской ме дицинской академии им. И.М.Сеченова, Те рапевтический отдел, заведующий (г. Моск ва) — Лекарственные средства для лечения ту беркулеза;

— Туберкулез СУЛТАНОВА Елена Анатольевна Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Урологическая клиника, врач (г. Москва) — Паразитарные заболевания — с В.В. Малеевым, А.К. Токмалаевым ТОКМАЛАЕВ Анатолий Карпович д.м.н., профессор Российский университет дружбы народов, Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, заведующий (г. Москва) — Лекарственные средства для лечения про тозойных инфекций — с Е.А. Ушкаловой;

— Паразитарные заболевания — с В.В. Малеевым, Е.А. Султановой УШКАЛОВА Елена Андреевна д.м.н.

Российский университет дружбы народов, Кафедра общей и клинической фармаколо гии, доцент (г. Москва) — Лекарственные средства для лечения про тозойных инфекций — с А.К. Токмалаевым;

— Приложение 3. Применение антимикроб ных лекарственных средств у детей;

— Приложение 5. Особенности применения лекарственных средств у пациентов по жилого возраста;

— Приложение 6. Взаимодействие лекарст венных средств и пищи — с И.М. Шугуровой ФИЛИМОНОВ Михаил Иванович д.м.н., профессор Российский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирур гии с курсом анестезиологии реаниматологии и антимикробной химиотерапии, профессор (г. Москва) — Хирургические инфекции (Абдоминальные хирургические инфекции) — с С.З. Бурне вичем, Б.Р. Гельфандом, Е.Б. Гельфанд ФОМИНА Инесса Петровна д.м.н., профессор ГУП Научный центр по антибиотикам (г. Москва) — — — — Аминогликозиды;

Тетрациклины;

Полимиксины;

Рифамицины ШЛЯПНИКОВ Сергей Алексеевич д.м.н., профессор Санкт Петербургская государственная меди цинская академия им. И.И.Мечникова, Ка федра хирургических инфекций, заведую щий (г. С. Петербург) — Сепсис Институт молекулярной генетики РАН, Ла боратория молекулярной генетики соматиче ских клеток, научный сотрудник (г. Москва) — Описания торговых наименований анти микробных лекарственных средств;

ШУГУРОВА Ирина Михайловна — Указатель антимикробных лекарствен ных средств;

— Приложение 1. Применение антимикроб ных лекарственных средств у пациентов с почечной недостаточностью;

— Приложение 2. Применение антимикроб ных лекарственных средств при беремен ности и грудном вскармливании;

— Приложение 4. Применение антимикробных лекарственных средств у новорожденных;

— Приложение 6. Взаимодействие лекарствен ных средств и пищи — с Е.А. Ушкаловой Научные редакторы Буслаева Галина Николаевна, д.м.н., профессор Виноградова Ольга Александровна, к.м.н. Карпов Олег Ильич, д.м.н. Расковалова Татьяна Юрьевна, к.м.н. Смирнова Людмила Борисовна, к.б.н. Степенский Андрей Борисович, к.м.н. Султанова Елена Анатольевна Ушкалова Елена Андреевна, д.м.н.

Издательская группа Крестинский Юрий Александрович Мефодовский Владимир Анатольевич Кублицкая Татьяна Викторовна Сахнюк Ольга Анатольевна Кузнецова Алина Алексеевна Сепетчян Карина Владимировна Зубарева Ольга Петровна Крылова Марина Николаевна Лебедева Людмила Анатольевна Лужкова Алла Владимировна Молчанова Ирина Константиновна Осипова Любовь Александровна Русанова Дина Филипповна Зубенко Наталия Николаевна Хомяков Сергей Анатольевич Буравова Лариса Ивановна Борисоглебский Николай Петрович Крылов Дмитрий Анатольевич Салюк Наталия Ивановна Турба Алексей Алексеевич Лындина Марина Анатольевна Председатель Правления Группы компаний "Бионика" Генеральный директор Издательства "Литтерра" Директор проекта "Рациональная фармакотерапия" Выпускающий редактор Технический редактор Младший редактор Литературный редактор Литературный редактор Литературный редактор Литературный редактор Литературный редактор Литературный редактор Литературный редактор Корректор Менеджер по продажам Ассистент менеджера по продажам Генеральный директор ОАО "Издательство "Бионика" Руководитель Отдела дизайна, набора и верстки Оператор компьютерной верстки Оператор компьютерной верстки Художественный редактор Крайнев Михаил Иванович Вознесенская Екатерина Вячеславовна Останкова Елена Сергеевна Надворская Наталия Георгиевна Смирнов Юрий Николаевич Шарапова Екатерина Александровна Моисеева Валентина Сергеевна Бурдакова Юлия Олеговна Художник дизайнер Оператор компьютерного набора Оператор компьютерного набора Ведущий менеджер по полиграфии Менеджер по полиграфии Генеральный директор Рекламного агентства "Аарон Ллойд" Руководитель проекта "Рациональная фармакотерапия" Менеджер по рекламе Как пользоваться руководством Все тома серии "Рациональная фармакоте рапия" построены по единой структуре, раз работанной редакционным советом серии и издательством "Литтерра". Ниже дана ха рактеристика основных разделов, справоч но информационного аппарата и отдельных элементов Руководства, посвященного рацио нальной антимикробной фармакотерапии.

Основные разделы Раздел I. Клиническая фармакология ан тимикробных лекарственных средств Классы антимикробных ЛС описаны по струк туре, включающей следующие элементы: антимикробная активность;

механизм действия;

фармакокинетика;

применение;

противопоказания;

побочное действие;

взаимодействия.

         ентов (дети, беременные, пожилые, па циенты с сопутствующими и сочетающи мися заболеваниями);

ошибки и необоснованные назначения;

прогноз и оценка результатов лечения.

Раздел II. Клинические рекомендации по лечению инфекционных заболеваний Заболевания описаны по единой структу ре, включающей следующие элементы: этиология, патогенез, клиническая картина;

перечень клинических исследований, диагноз, дифференциальный диагноз;

детальные схемы рациональной фарма котерапии основного заболевания, раз личных стадий его течения и поражений разной формы;

тактика ведения различных групп паци     Раздел III. Справочная информация Указатель международных и торговых на именований ЛС содержит алфавитный спи сок упомянутых в руководстве ЛС и служит для быстрого поиска синонимов ЛС. Описания упомянутых в Разделах I и II антимикробных ЛС расположены в алфавит ном порядке и включают их полную клини ко фармакологическую характеристику. Приложения Сводная информация по особенностям применения антимикробных ЛС у различ ных групп пациентов: новорожденные и дети;

пожилые;

беременные и кормящие;

пациенты с заболеваниями почек, печени.

    Справочно информационный аппарат Указатели описаний ЛС Внутри каждой статьи Разделов I и II по мещены Указатели описаний ЛС, содер жащие следующую информацию: группы и международные наименования ЛС, упомянутых в данной статье;

торговые наименования ЛС (если наряду с упоминанием в статье МНН этого ЛС в Разделе III помещено его описание);

ссылки на страницы Раздела III, где по мещены описания ЛС, упомянутых в данной статье. ЛС, не зарегистрированные в РФ, отме чены в Указателях одной звездочкой*, ан нулированные — двумя звездочками**, на ходящиеся в процессе перерегистрации — тремя звездочками***.

   Указатель заболеваний Алфавитный перечень всех заболеваний, описанных в Разделе II, с указанием стра ниц. Указатели таблиц и рисунков Перечни всех таблиц и рисунков, поме щенных в Разделах I и II, с указанием страниц. Указатель реферативных обзоров Материалы, предоставленные компания ми спонсорами или подготовленные на ос нове их информации и опубликованные в Разделах I и II в виде примеров и дополне ний к авторскому тексту с указанием стра ниц.

Схемы лечения В схемы лечения (схемы фармакотерапии) включены следующие элементы: наимено вание ЛС, доза, кратность и продолжитель ность приема, путь введения. Основные принципы построения схем лечения: каждая схема начинается с новой строки;

в начале схемы указывается ЛС (исполь зуются только международные наимено вания ЛС или действующие вещества для комбинированных ЛС);

знак "+" внутри схемы обозначает "необ ходимое сочетание ЛС";

      знак "±" внутри схемы обозначает "воз можное сочетание ЛС";

схемы располагаются в алфавитном по рядке, а знак ";

" в конце каждой схемы эквивалентен словам "или", "либо" и оз начает, что схемы равнозначны;

схемы сгруппированы по пути введения ЛС (схемы приема ЛС внутрь, схемы в/м или в/в введения и т.д.) и/или по продол жительности приема (схемы однократ ного приема ЛС, схемы для ЛС, прини маемых в течение 3 сут и т.д.).

Список сокращений AUC BDNA CD4+ Cmax CN ER F MAC MR MRSA MS MSSA PR PS RT PCR T1/2 Tmax VanA, VanB Vd VR VRE VS АБЛА АБП АВК АРВП АРВТ АХИ БАЛ БВ БЛЛ БОС В/в В/м ВААРВТ ВГ ВЖ ВЗОМТ ВИЧ ВИЭФ ВЛТ ВМ ВН ВП ВПГ ВЧД ГОМ ГЭБ — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — площадь под кривой "концентрация—время" метод определения концентрации РНК ВИЧ лимфоциты хелперы пик концентрации лекарственного вещества в крови коагулазонегативные штаммы эритромицинорезистентные штаммы биодоступность Mycobacterium avium complex метициллинорезистентные штаммы метициллинорезистентный S. aureus метициллиночувствительные штаммы метициллиночувствительный S. aureus пенициллинорезистентные штаммы пенициллиночувствительные штаммы метод определения концентрации РНК ВИЧ период полувыведения лекарственного вещества время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества фенотипы устойчивости к гликопептидам объем распределения препарата ванкомицинорезистентные штаммы ванкомицинорезистентные энтерококки ванкомициночувствительный штамм аллергический бронхолегочный аспергиллез антимикробная профилактика аденовирусный конъюнктивит антиретровирусные лекарственные средства антиретровирусная терапия абдоминальная хирургическая инфекция бронхоальвеолярный лаваж бактериальный вагинит бронхолегочный лаваж бронхообструктивный синдром внутривенно внутримышечно высокоактивная антиретровирусная терапия вирус герпеса выведение лекарственных средств с желчью воспалительные заболевания органов малого таза вирус иммунодефицита человека встречный иммунэлектрофорез внелегочный туберкулез выведение лекарственных средств с мочой вирусная нагрузка внебольничные пневмонии вирус простого герпеса внутричерепное давление гематогенный остеомиелит гематоэнцефалический барьер ИБ ИВЛ ИП ИП ИППП ИПТС ИФА ИЭ КК КТ ЛП ЛС МАО МБТ мес МРС нед НИОТ ННИОТ НПВС О АГА ОБ ОВГ ОГА ОДК ОИ ОМ ОРИТ ПАБК ПАЭ ПМК ПОН ПСБ ПТЛС ПЦР ПЭ р/сут РАЛ РИА РИФ РКА РНГА РНК РПГА РС вирус РФТ СВ СВР СМЖ ССВР сут — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — инфекционный бурсит искусственная вентиляция легких ингибиторы протеазы интраоперационная профилактика инфекции, передаваемые половым путем инфекция протезированного тазобедренного сустава иммуноферментный анализ инфекционный эндокардит клиренс креатинина компьютерная томография люмбальная пункция лекарственное средство моноаминоксидаза микобактерии туберкулеза месяц метициллинорезистентные стафилококки неделя нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы нестероидные противовоспалительные средства реакция О агрегатгемагглютинации острый бронхит острый вирусный гепатит острый гнойный артрит острый диссеминированный кандидоз оппортунистическая инфекция остеомиелит отделение реанимации и интенсивной терапии парааминобензойная кислота постантибиотический эффект пролапс митрального клапана полиорганная дисфункция/недостаточность пенициллинсвязывающие белки противотуберкулезные лекарственные средства полимеразная цепная реакция послеродовой эндометрит раз в сутки реакция агглютинации латекса радиоиммунный анализ реакция иммунофлюоресценции реакция коагглютинации реакция непрямой гемагглютинации рибонуклеиновая кислота реакция пассивной гемагглютинации респираторно синцитиальный вирус рациональная фармакотерапия связывание лекарственного средства с белками крови и тканей системная воспалительная реакция спинномозговая жидкость синдром системной воспалительной реакции сутки ТКСК УЗИ УФЛ ХБ ХВГ ХГ ХДК ХККС ХП ЦМВИ ЦНС ч ЧМТ ЭБВ ЭВ ЭКК ЭП ЯМР — — — — — — — — — — — — — — — — — — трансплантаты кроветворных стволовых клеток ультразвуковое исследование ультрафиолетовая лампа хронический бронхит хронический вирусный гепатит хронический гепатит хронический диссеминированный кандидоз хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек химиопрофилактика цитомегаловирусная инфекция центральная нервная система час черепно мозговая травма вирус Эпштейна—Барра энтеровирусная инфекция эпидемический кератоконъюнктивит эпидемический паротит ядерно магнитный резонанс Список сокращений названий микроорганизмов A. actinomycetemcomitans A. baumannii A. calcoaceticus A. conicus A. flavus A. fumigatus A. haemolyticum A. hydrophila A. israelii A. nidulans A. niger A. terreus B. abortus B. afzelii B. anthracis B. bivius B. burgdorferi B. canis B. cepacia B. cereus B. coli B. dermatitidis B. forsythus B. fragilis B. garinii B. henselae B. lusitaniae B. melitensis B. pertussis B. recurrentis B. suis C. albicans C. botulinum C. burnetii C. difficile C. diphtheriae C. diversus C. fetus C. freundii C. glabrata C. granulomatis C. guillermondii C. immitis C. jeikeium C. jejuni C. krusei C. lusitaniae C. micros C. minutissimum C. neoformans — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Actinobacillus actinomycetemcomitans Acinetobacter baumannii Acinetobacter calcoaceticus Aspergillus conicus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Arcanobacterium haemolyticum Aeromonas hydrophila Actinomyces israelii Asperhillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus terreus Brucella abortus Borrelia afzelii Bacillus anthracis Bacteroides bivius Borrelia burgdorferi Brucella canis Burkholderia cepacia Bacillus cereus Balantidium coli Blastomyces dermatitidis Bacteroides forsythus Bacteroides fragilis Borrelia garinii Bartonella henselae Borrelia lusitaniae Brucella melitensis Bordetella pertussis Borrelia recurrentis Brucella suis Candida albicans Clostridium botulinum Coxiella burnetii Clostridium difficile Corynebactirium diphtheriae Citrobacter diversus Campylobacter fetus Citrobacter freundii Candida glabrata Calymmatobacterium granulomatis Candida guillermondii Coccidioides immitis Corynebacterium jeikeium Campylobacter jejuni Candida krusei Candida lusitaniae Coryneacterium micros Corynebactirium minutissimum Cryptococcus neoformans C. parapsilosis C. parvum C. perfringens C. pneumoniae C. psittaci C. rectus C. rugosa C. tetani C. trachomatis C. tropicalis D. latum E. aerogenes E. casseliflavus E. cloacae E. coli E. corrodens E. faecalis E. faecium E. flavesens E. floccosum E. gallinarum E. histolytica E. multilocularis E. rhusiopathiae F. meningosepticum F. moliniforme F. nucleatum F. oxysporum F. solani F. tularensis G. lamblia G. vaginalis H. aphrophilus H. capsulatum H. ducreyi H. heilmannii H. influenzae H. pylori H. simplex K. pneumoniae L. aethiopica L. buccalis L. brazilliensis L. donovani L. interrogans L. intestinalis L. mexicana L. monocytogenes L. peruviana L. pneumophila L. tropica major — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Candida parapsilosis Cryptosporidium parvum Clostridium perfringens Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae Chlamydophila (Chlamydia) psittaci Campylobacter rectus Candida rugosa Clostridium tetani Chlamydia trachomatis Candida tropicalis Diphyllobothrium latum Enterobacter aerogenes Enterococcus casseliflavus Enterobacter cloacae Escherichia coli Eikenella corrodens Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus flavesens Epidermophyton floccosum Enterococcus gallinarum Entamoeba histolytica Echinococcus multilocularis Erysipelothrix rhusiopathiae Flavobacterium meningosepticum Fusarium moliniforme Fusobactirium nucleatum Fusarium oxysporum Fusarium solani Francisella tularensis Giardia lamblia Gardnerella vaginalis Haemophilus aphrophilus Histoplasma capsulatum Haemophilus ducreyi Helicobacter heilmannii Haemophilus influenzae Helicobacter pylori Herpes simplex Klebsiella pneumoniae Leishmania aethiopica Leptotrichia buccalis Leishmania brazilliensis Leishmania donovani Leptospira interrogans Lamblia intestinalis Leishmania mexicana Listeria monocytogenes Leishmania peruviana Legionella pneumophila Leishmania tropica major L. tropica minor M. avium M. canis M. catarrhalis M. fortuitum M. furfur M. globosa M. hominis M. kansasii M. leprae M. marinum M. morganii M. obtusa M. pneumoniae M. restricta M. slooffia M. sympodialis M. tuberculosis N. asteroides N. fowleri N. gonorrhoeae N. meningitidis O. canadensis O. tsutsugamushi O. volvulus P. acnes P. aeruginosa P. boydii P. brasiliensis P. carinii P. falciparum P. gingivalis P. intermedia P. malariae P. marneffei P. melaninogenica P. mirabilis P. multocida P. niger P. ovale P. rettgeri P. skrjabini P. stuartii P. vivax P. vulgaris R. akari R. canada R. prowazekii R. rickettsii R. sibirica R. typhi — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Leishmania tropica minor Mycobacterium avium Microsporum canis Moraxella catarrhalis Mycobacterium fortuitum Malassezia furfur Malassezia globosa Mycoplasma hominis Mycobacterium kansasii Mycobacterium leprae Mycobacterium marinum Morganella morganii Malassezia obtusa Mycoplasma pneumoniae Malassezia restricta Malassezia slooffia Malassezia sympodialis Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Naegleria fowleri Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Onychocola canadensis Orientia tsutsugamushi Onchocerca volvulus Propionibacterium acnes Pseudomonas aeruginosa Pseudoallescheria boydii Paracoccidioides brasiliensis Pneumocystis carinii Plasmodium falciparum Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Plasmodium malariae Penicillium marneffei Prevotella melaninogenica Proteus mirabilis Pasteurella multocida Peptococcus niger Plasmodium ovale Providencia rettgeri Paragonimus skrjabini Providencia stuartii Plasmodium vivax Proteus vulgaris Rickettsia akari Rickettsia canada Rickettsia prowazekii Rickettsia rickettsii Rickettsia sibirica Rickettsia typhi S. agalactiae S. anginosus S. aureus S. bovis S. brevicaulis S. constellatus S. dimidiatum S. enteritidis S. epidermidis S. haematobium S. haemolyticus S. intercalatum S. intermedius S. japonicum S. maltophilia S. mansoni S. marcescens S. mekongi S. milleri S. mitis S. moniliformis S. mutans S. oralis S. paratyphi S. pneumoniae S. pyogenes S. sanguis S. saprophyticus S. schenckii S. typhi S. typhimurium T. asahii T. cati T. denticola T. gondii T. mentagrophytes T. mucoides T. pallidum T. rubrum T. tonsurans T. vaginalis T. vinsentii U. urealyticum V. cholerae V. parahaemolyticus V. vulnificus V. zoster W. bancrofti Y. enterocolitica Y. pestis Y. pseudotuberculosis — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — Streptococcus agalactiae Streptococcus anginosus Staphylococcus aureus Streptococcus bovis Scopulariopsis brevicaulis Streptococcus constellatus Scytalidium dimidiatum Salmonella enteritidis Staphylococcus epidermidis Schistosoma haematobium Staphylococcus haemolyticus Schistosoma intercalatum Streptococcus intermedius Schistosoma japonicum Stenotrophomonas maltophilia Schistosoma mansoni Serratia marcescens Schistosoma mekongi Streptococcus milleri Streptococcus mitis Streptobacillus moniliformis Streptococcus mutans Streptococcus oralis Salmonella paratyphi Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus sanguis Staphylococcus saprophyticus Sporothrix schenckii Salmonella typhi Salmonella typhimurium Trichosporon asahii Toxocara cati Treponema denticola Toxoplasma gondii Trichophyton mentagrophytes Trichoporon mucoides Treponema pallidum Trichophyton rubrum Trichophyton tonsurans Trichomonas vaginalis Treponema vinsentii Ureaplasma urealyticum Vibro cholerae Vibro parahaemolyticus Vibro vulnificus Varicella zoster Wuchereria bancrofti Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Yersinia pseudotuberculosis Список условных обозначений * — лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ ** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована *** — лекарственные средства находятся в процессе перерегистрации  Обозначение материалов, представленных производителями ЛС и согласован ных с редакторами Руководства Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС ВВЕДЕНИЕ  Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний  ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе Все микроорганизмы подразделяются на клеточно ор ганизованные и не имеющие клеточного строения. Среди микроорганизмов с клеточной организацией вы деляют простейшие, грибы и бактерии. К не имеющим клеточного строения относят вирусы. По строению микроорганизмы делятся на прокариоты и эукариоты. Основные различия в организации эукариотической и прокариотической клеток представлены в таблице 1.

Таблица 1. Некоторые дифференцирующие признаки эукариот и прокариот Характеристика Эукариоты Прокариоты Представители Водоросли, грибы, простейшие, расте ния, животные >5 Окружено ядерной мембраной Более одной нити ДНК + + + 80S В состав входят сте ролы Нет или на основе хи тина или целлюлозы Половое или беспо лое Bacteria (Eubacteria — истинные бактерии), Archaea (Archaebacte ria — архебактерии) <5 Нет мембраны Одна замкнутая нить ДНК Типичные размеры клеток, мкм Структура ядра Структура хромо сомы  Цитоплазматические структуры Митохондрии Аппарат Гольджи Эндоплазматиче ский ретикулум Рибосомы Строение цито плазматической мембраны Строение клеточ ной стенки Способ размноже ния    70S Нет стеролов Комплекс пептидогли кана или псевдопепти догликана Бинарное деление    В данной главе представлена информация о бакте риях и рассматриваются: элементы строения и функции бактерий, необходи мые для понимания механизмов действия антибак териальных препаратов;

принципы систематики бактерий;

общие закономерности инфекционного процесса, па тогенность микроорганизмов.

Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе Элементы строения и функции Морфология бактерий Различают следующие основные формы бактерий: кокковидные, имеющие форму шара или слегка вытянутую, эллипсоидную фор му. По характеру взаиморасположения клеток кокковидные формы патогенных бактерий подразделяют на: — микрококки, которые делятся в одной плоскости и образуют скопления из отдельных единичных клеток;

— диплококки. Они образуют характер ные пары кокков и делятся в одной плоскости;

— стрептококки, делящиеся также в од ной плоскости, но клетки их не отде ляются друг от друга и образуют це почки различной длины;

— стафилококки, которые делятся в нескольких перпендикулярных плос костях и образуют характерные скопления, напоминающие по форме гроздь винограда. Кокки обычно не подвижны и, как правило, не образу ют спор;

  палочковидные, имеющие цилиндриче скую форму. Их длина в среднем со ставляет 2—5 мкм, иногда достигает 10—15 мкм. Длина клеток бактерий од ного вида может варьировать в зависи мости от возраста культуры и условий культивирования (состава питательной среды, значения рН, аэрации, темпера туры и других факторов). Возможно соединение палочек попарно или в це почки различной длины. Среди палоч ковидных бактерий отмечаются под вижные и неподвижные формы. Боль шинство этих бактерий не образует спор, но имеется группа и спорообра зующих бактерий (аэробных и ана эробных).

Строение бактерий Схематическое внутреннее строение ус ловной бактериальной клетки пред ставлено на рисунке 1. Бактерии отно сятся к организмам с прокариотическим типом организации клетки (табл. 1). Диф ференцируют внутреннее строение бак терий, пограничные и поверхностные структуры.

Рисунок 1. Общее строение бактерий ВВЕДЕНИЕ Внутреннее строение бактерий По внутреннему строению бактерии прак тически не различаются. В цитоплазме всех бактерий имеются нуклеиновые кис лоты (ДНК и РНК), рибосомы и гранулы с питательными веществами. Основной нуклеиновой кислотой, несу щей генетическую информацию, является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Бактериальная ДНК существует в виде хромосомы и плазмид. Бактериальная хромосома представляет собой кольцевую молекулу ДНК, вклю чающую жизненно важные гены, опреде ляющие уникальность данного вида мик роорганизма. Хромосома не окружена спе циальной мембраной, т.е. истинное ядро у бактерий отсутствует. Длина бактериаль ной хромосомы приблизительно в тысячу раз превосходит длину клетки, но занима ет лишь незначительную часть объема ци топлазмы. Это становится возможным за счет компактной пространственной орга низации хромосомной ДНК, которую осу ществляет сложный аппарат. Важную роль в его функционировании играют фер менты топоизомеразы, наиболее значимые из них ДНК гираза и топоизомераза IV. Топоизомеразы являются мишенью дейст вия хиноловых антибактериальных препа ратов. Подавляя активность топоизомераз, хинолоны нарушают пространственную организацию бактериальной ДНК и тормо зят рост и размножение бактерий. Плазмиды представляют собой внехромо сомные кольцевые молекулы ДНК, однако их размеры намного меньше, чем у хромо сомы, и относятся к подвижным генетиче ским элементам, т.е. они способны переда ваться от одной бактериальной клетки к другой (в отличие от хромосомы). Этот про цесс — один из основных путей генетиче ского обмена у бактерий. Плазмиды не яв ляются обязательным компонентом мик робной клетки. В их состав могут входить гены, определяющие устойчивость бакте рий к факторам внешней среды, в том числе и к антибиотикам, вирулентность и другие свойства, не являющиеся жизненно важны ми, но дающие их обладателям определен ные преимущества в процессе эволюции.

Рибосомы представляют собой органел лы, синтезирующие белок. Они представ лены большой (50S) и малой (30S) субъеди ницами, в свою очередь, состоящими из рибосомальных РНК (рРНК) и белков. Синтез белка в рибосомах — это сложный, многоэтапный процесс. В результате транскрипции синтезируется молекула одноцепочечной информационной РНК (иРНК), являющейся точной копией ДНК, кодирующей определенный ген. Собствен но синтез белка происходит в процессе трансляции — считывания информации с молекулы иРНК на бактериальных рибо сомах. Рибосомы присоединяются к моле куле иРНК и двигаются вдоль нее. Необхо димые для построения белка аминокисло ты доставляют к рибосомам транспортной РНК (тРНК) и включаются в растущую по липептидную цепь. Специфичность вклю чения в полипептидную цепь необходимой аминокислоты определяется комплимен тарностью кодона (единицы генетического кода, представляющей собой группу из трех азотистых оснований, кодирующую включение определенной аминокислоты в полипептидную цепь) в составе иРНК и ан тикодона (участок молекулы — триплет — транспортной РНК, посредством которого осуществляется ее взаимодействие с кодо ном). Вдоль одной молекулы иРНК обычно выстраивается несколько рибосом, обра зующих полисому. При росте бактерий в период интенсивного синтеза белка до 80— 90% рибосом входит в состав полисом. Рибосомы являются мишенью действия многих антибиотиков, угнетающих биосин тез белка. С большой субъединицей рибосом связываются макролидные и линкозамид ные антибиотики, а также хлорамфеникол;

с малой субъединицей —аминогликозидные и тетрациклиновые антибиотики. Кроме нуклеиновых кислот и рибосом, в цитоплазме бактерий можно обнаружить гранулы, содержащие запасы питатель ных веществ: полисахариды, липиды, по лифосфат и другие.

Пограничные структуры бактерий В составе пограничных структур бактерий, отделяющих цитоплазму от окружающей Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе Рисунок 2. Внешние структуры грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов среды, выделяют цитоплазматическую мембрану (ЦПМ), клеточную стенку, пеп тидогликан (муреин). Цитоплазматическая мембрана. ЦПМ у всех бактерий имеет принципиально оди наковую структуру. Для бактерий харак терна ЦПМ, которая отделяет содержимое клетки (цитоплазму) от внеклеточной сре ды. ЦПМ представляет собой двойной слой из молекул фосфолипидов, состоящих из фосфата и двух жирных кислот (фосфоли пидный бислой). В состав ЦПМ бактериальных клеток вхо дит также значительное количество белков (около 200), к мембранным белкам, в част ности, относятся бактериальные цитохро мы. Белки выполняют различные функции: генерацию энергии в виде аденозинтри фосфата (АТФ);

активную транспортировку через ЦПМ, которая является непроницаемым осмо тическим барьером. Внутрь бактериаль ной клетки активно транспортируются аминокислоты, органические кислоты, неорганические соли, а из нее выводятся   продукты метаболизма, токсины и дру гие факторы вирулентности белковой природы. Благодаря тому, что значительная часть мембранных белков не фиксирована в опре деленных точках, а способна к перемеще нию, ЦПМ представляет собой динамич ную, постоянно меняющуюся структуру. Клеточная стенка. У бактерий, не имею щих капсулы или слизистого слоя, клеточ ная стенка непосредственно контактирует с внешней средой и служит механическим барьером между протопластом и внешней средой, придавая клеткам определенную форму и механически защищая их от про никновения избытка воды. Строение клеточной стенки у различных бактерий различно (рис. 2). Это приводит к определенному окрашиванию бактерий по методу Грама. В клеточных стенках прока риотических микроорганизмов, обработан ных сначала кристаллическим фиолето вым, а затем йодом, образуется окрашен ный комплекс. При последующей обработке спиртом в зависимости от строения клеточ ВВЕДЕНИЕ ной стенки данный комплекс либо удержи вается, и клетка сохраняет цвет, либо вы мывается, клетка обесцвечивается, а при дополнительной окраске приобретает дру гой цвет. Это свойство послужило основани ем для разделения микроорганизмов на две большие группы: грамположительные (ок рашивающиеся в сине фиолетовый цвет) и грамотрицательные (окрашивающиеся в красный цвет). Различия в характере окра ски по Граму коррелируют с фундамен тальными особенностями строения внешних структур бактериальной клетки. На практике в некоторых случаях ха рактер окраски по Граму зависит от тща тельности выполнения методики (длитель ности стадии обесцвечивания) и фазы рос та микробной культуры. Известны случаи, когда грамположительные по своей струк туре микроорганизмы окрашиваются как грамотрицательные и наоборот. Пептидогликан. Снаружи цитоплазмати ческой мембраны у всех бактерий находится слой пептидогликана, ответственный за под держание специфической формы бактерии и выдерживающий внутриклеточное давле ние, достигающее нескольких атмосфер. Пептидогликан состоит из параллель ных полисахаридных цепей, образующих вокруг микробной клетки каркас, жест кость которого обеспечивается поперечны ми сшивками между полисахаридными це пями. Полисахаридные цепи пептидогли кана состоят из чередующихся молекул N ацетилмурамовой кислоты и N ацетилг люкозамина, соединенных между собой посредством бета 1,4 гликозидных связей. Поперечные сшивки формируются за счет замыкания ковалентных связей меж ду короткими боковыми цепями аминокис лотной природы, отходящими под прямым углом от основных полисахаридных цепей. Замыкание поперечных сшивок осуществ ляет группа специализированных фермен тов. Специфически подавляют функцию этих ферментов бета лактамные антиби отики, в чем и заключается механизм дей ствия данных препаратов. Благодаря спо собности связываться с пенициллином, ферменты получили название пеницил линсвязывающие белки (ПСБ).

Несмотря на принципиальное сходство в строении пептидогликана, у грамположи тельных и грамотрицательных микроорга низмов имеются и определенные различия. По химическому составу пептидогликан грамотрицательных бактерий несколько отличается от пептидогликана грамполо жительных бактерий. У грамположительных бактерий молекулы пептидогликана образуют сложную и много слойную пространственную структуру. Му реиновый слой у многих видов ковалентно связан с тейхоевыми и тейхуроновыми кис лотами, которые могут входить в состав ре цепторов для некоторых бактериофагов. В составе клеточной стенки некоторых грампо ложительных бактерий возможно наличие небольшого количества полисахаридов, бел ков и липидов. У большинства видов грамот рицательных бактерий пептидогликановый слой образует одно или двухслойную струк туру, сшитую редкими поперечными связя ми между гетерополисахаридными цепями. Более важным различием в структуре клеточной стенки является наличие у гра мотрицательных бактерий дополнительной внешней (наружной) мембраны, распола гающейся снаружи от пептидогликанового слоя. Внешняя мембрана грамотрицатель ных микроорганизмов, в отличие от цито плазматической мембраны, асимметрична. Ее внутренний слой составляют молекулы фосфолипидов, структура внешнего слоя более сложная. В его состав, кроме фосфо липидов, в значительном количестве входят молекулы липополисахарида (ЛПС). Молекула ЛПС состоит из трех фраг ментов: 1. консервативной структуры — липида А (практически одинакового у всех грамот рицательных бактерий);

2. относительно консервативной олигоса харидной структуры: 2 кето 3 деокси октоновой кислоты (KDO — коровой зо ны, или ядра);

3. высоковариабельных полисахаридных цепей (О специфические цепи), имею щих уникальное строение у каждого ви да микроорганизмов. Липидный фрагмент молекулы ЛПС об ладает гидрофобными свойствами, а поли Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе сахаридный — гидрофильными. В соответ ствии с этими свойствами липидный фраг мент ориентирован внутрь внешней мемб раны, а полисахаридный — наружу. ЛПС грамотрицательных бактерий, преж де всего его фрагмент липид А, играет клю чевую роль в патогенезе системной воспа лительной реакции, являясь наиболее ак тивным из всех известных стимуляторов продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, интерлейкина 6, факто ра некроза опухолей). Липополисахаридный слой практически не проницаем для экзогенных гидрофиль ных соединений, к которым относится большинство питательных веществ (саха ров, аминокислот) и антибиотиков. Транс порт перечисленных соединений внутрь бактериальной клетки осуществляется че рез воронкообразные белковые структуры (порины, пориновые каналы), встроенные в липополисахаридный слой. Гидрофобные соединения (среди антибиотиков к тако вым относятся хинолоны, макролиды и тетрациклины) способны диффундиро вать через липополисахаридный слой. Сравнительно высокомолекулярные гид рофильные антибиотики, такие как глико пептиды, природные пенициллины, с тру дом проникают через пориновые каналы грамотрицательных бактерий, чем и объяс няется природная устойчивость этих микро организмов к перечисленным препаратам. Кроме поринов, в состав внешней мемб раны грамотрицательных микроорганиз мов входят и другие белки, выполняющие транспортные функции.

Поверхностные структуры бактерий К таким структурам относят жгутики, вор синки, пили и гликокаликс. Жгутики относятся к органеллам, ответ ственным за подвижность бактерий. Длина жгутиков обычно составляет около 100 нм, диаметр — 20 нм. Жгутики состоят из за крепленного в цитоплазматической мемб ране базального тела белковой природы, переходного фрагмента "крюка" и длинной спиральной цепи, состоящей из мономеров белка флагеллина. При движении жгутики вращаются, как пропеллер;

вращение ге нерируется в базальном теле, однако био химические детали этого процесса изуче ны недостаточно. Движение бактерий может быть хаотич ным или направленным. В последнем слу чае в зависимости от стимула различают хемотаксис, фототаксис, аэротаксис и маг нетотаксис. Ворсинки и пили внешне напоминают жгутики, однако они не участвуют в движе нии бактерий. Ворсинки (фимбрии), как правило, имеются у бактерий в большом ко личестве. Они короче жгутиков, а их основ ная функция — обеспечение адгезии мик роорганизмов к эпителиальным поверхно стям. Ворсинки представляют собой тонкие и длинные белковые структуры диаметром около 10 нм и длиной в несколько сотен на нометров. Дистальная часть ворсинки пред ставлена еще более тонкой фибриллой, на конце которой располагается молекула соб ственно адгезина. Бактериальными адгези нами, как правило, являются белковые мо лекулы, а рецепторами — карбогидраты фрагментов клеток эпителия. У грамотри цательных бактерий различают несколько типов ворсинок, основой для классифика ции служат структура ворсинок, рецептор связывания и механизм сборки. Один штамм микроорганизмов может иметь не сколько типов ворсинок. Адгезины Р ворси нок E. coli (белок PapG) связываются с кар богидратными фрагментами Gal(1 4)Gal мембран клеток уроэпителия, а ворсинки I типа — с остатками маннозы. Структура пилей напоминает структуру ворсинок, тем не менее они значительно длиннее и обнаруживаются на бактери альных клетках в незначительном количе стве. Одной из функций пилей является прикрепление к различным поверхностям. Однако не меньшее значение имеет их участие в передаче генетической инфор мации при конъюгации. Посредством поло вых пилей (F пилей) происходит прикреп ление бактерии донора к бактерии реци пиенту. После прикрепления пили служат каналом для передачи ДНК. Если жгутики, ворсинки и пили характер ны преимущественно для грамотрицатель ных микроорганизмов, то наличие гликока ВВЕДЕНИЕ ликса — в основном для грамположитель ных бактерий. Выделяют два основных ва рианта гликокаликса: капсулу и слизь. По структуре обе формы гликокаликса схожи и представляют собой сеть поверхностного гликопротеина. Различия касаются про чности связи с клеткой. Если капсула связа на достаточно прочно, то слизь легко отде ляется от бактериальной клетки. Функции гликокаликса связаны с прикреплением к поверхностям, антифагоцитарной защитой, предотвращением высыхания и сохранени ем питательных веществ.

Метаболизм и биохимическая активность микроорганизмов Дифференцирование отдельных видов мик роорганизмов внутри крупных таксономиче ских групп на основании морфологии и ха рактера окраски по Граму невозможно. Так, при световой микроскопии Escherichia coli (кишечная палочка) микроорганизм, входя щий в состав нормальной микрофлоры, и возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) выглядят практически одинаково. Основное практическое значение для диф ференцирования микроорганизмов имеет характер их метаболизма. Для выделения и идентификации бакте рии разделяют на несколько групп в зави симости от их отношения к кислороду. Облигатные (строгие) анаэробы — бакте рии, размножающиеся в отсутствие сво бодного кислорода. Кислород в концентра ции 2% и более оказывает на эти микроор ганизмы токсическое действие. Аэротолерантные анаэробы — менее чувствительные к токсическому действию свободного кислорода микроорганизмы, со храняющие жизнеспособность при кон центрациях кислорода от 2 до 10%. Факультативные анаэробы — микроор ганизмы, способные размножаться как в анаэробных условиях, так и в атмосфер ном воздухе. Микроаэрофилы — микроорганизмы, нуждающиеся для роста в кислороде, однако не способные размножаться в атмосферном воздухе. Оптимальная концентрация кис лорода для их роста составляет около 5%.

Облигатные (строгие) аэробы — сравни тельно небольшая группа микроорганиз мов, нуждающихся для роста в свободном кислороде. Большинство современных бактерий пред ставляет собой факультативные анаэробы. По характеру метаболизма выделяют микроорганизмы с ферментативным и окислительным метаболизмом. В отсутствие свободного кислорода мик роорганизмы утилизируют углеводы (преж де всего глюкозу), являющиеся основными источниками энергии, в результате фер ментативного метаболизма (брожения). Накопление энергии в виде АТФ происхо дит в результате субстратного фосфорили рования. Конечные продукты брожения — это низкомолекулярные органические кис лоты (молочная и др.), возможна также продукция спиртов и углекислого газа. Альтернативным ферментативному яв ляется окислительный метаболизм (дыха ние). Накопление АТФ при окислительном характере метаболизма происходит в ос новном в результате окислительного фос форилирования, в процессе транспорта электронов в дыхательных цепях, а конеч ным акцептором электронов выступает кислород. При дыхании происходит более полная утилизация глюкозы — до воды и углекислого газа. Соответственно, эффек тивность окислительного метаболизма го раздо выше, чем ферментативного. Факультативные анаэробы, в зависимости от наличия свободного кислорода, утилизи руют углеводы либо по ферментативному, либо по окислительному типу. Группа микро организмов, утилизирующих глюкозу только в результате окислительного метаболизма, исторически получила название "нефермен тирующие" (неспособные к ферментации). К неферментирующим микроорганизмам от носятся такие патогены, как P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и некоторые другие.

Классификация бактерий "Официальной" классификации бактерий не существует, и вряд ли она будет разра ботана, ее роль на сегодняшний день выпол няют публикации Международного комите Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе та по систематике прокариот. В наиболее развернутом виде фенотипическая класси фикация представлена в "Определителе бактерий Берджи" (Bergey’s Mannual of De terminative Bacteriology) — издании, осу ществляемом один раз в десять лет. Принципы формирования названий мик роорганизмов регламентируются "Между народным кодексом номенклатуры бакте рий", а названия видов бактерий регламен тируются "Утвержденным списком назва ний бактерий" и регулярно издаваемыми дополнениями. В его издании 1989 г. приве дены названия более 2,3 тысяч видов бакте рий, этот список продолжает постоянно по полняться, и к настоящему времени количе ство описанных видов достигло 4 тысяч. Современная систематика бактерий далека от совершенства и отражает уровень знаний, существующих на данный момент. Динамич ность представлений о таксономии микроор ганизмов вызывает некоторые сложности в практической деятельности не только вра чей клиницистов, но и микробиологов. Существуют филогенетическая и фено типическая схемы классификаций.

Рисунок 3. "Дерево жизни" по Whittaker Бактерии: 1 — термотога, 2 — флавобактерии, 3 — ци анобактерии, 4 — пурпурные бактерии (протеобактерии), 5 — грамположительные бактерии, 6 — зеленые несерные бактерии Архебактерии: царство Кренархеота: 7 — пиродиктиум, 8 — термопротеус;

царство Эуархеота: 9 — термококки, 10 — метанококки, 11 — метаномикробиалес, 12 — метанобактериалес, 13 — крайние галофилы Эукариоты: 14 — животные, 15 — циллиаты, 16 — зеле ные растения, 17 — грибы, 18 — жгутиковые, 19 — микро споридии Филогенетическая классификация бактерий Филогенетическая классификация бакте рий основана на концепции естественной эволюции микроорганизмов (рис. 3, 4). С филогенетической точки зрения, в пре делах домена Eubacteria выделяют 16 отде лов. Практически все микроорганизмы, имеющие значение в патологии человека, относят к пяти отделам: A. Грамположительные бактерии (Firmi cutes — фирмикуты). C. Протеобактерии (Proteobacteria). D. Спирохеты (Spirochetes). F. Бактероиды (Bacteroides — Flavobacte rium). G. Хламидии (Chlamydia). Выделяют также несколько бактерий с неясным таксономическим положением: Francisella, Fusobacterium, Streptobacillus. Ниже приведен сокращенный вариант классификации клинически наиболее зна чимых бактерий в пределах пяти основных отделов.

Отдел А: грамположительные бактерии (Firmicutes — фирмикуты) Подотдел A1: грамположительные бак терий с высоким содержанием G + C, ветвь актиномицетов — Actinomyces, Bifidobac terium, Corynebacterium, Gardnerella, My cobacterium, Propionibacterium. Подотдел А2: грамположительные бакте рии с низким содержанием G + C, ветвь Clostridium — Bacillus: Clostridium, Bacil lus, Enterococcus, Lactobacillus, Lactococcus, Listeria, Mycoplasmatales, Peptostreptococ cus, Staphylococcus, Streptococcus. Отдел С: Протеобактерии (Proteobacteria) Подотдел С1: альфа подкласс — Bar tonella, Brucella, Rickettsiaceae. Подотдел С2: бета подкласс — Burkhol deria, Neisseriaceae. Подотдел С3: гамма подкласс — Aci netobacter, Aeromonas, Coxiella, Enterobac teriaceae, Legionellaceae, Moraxella, Pseu domonas, Stenotrophomonas, Vibrio. Подотдел С4: дельта подкласс. Подотдел С5: эпсилон подкласс — Campylobacter, Helicobacter. Отдел D: Спирохеты (Spirochetes) Borrelia, Leptospira, Treponema. Отдел F: Бактероиды (Bacteroides — Fla vobacterium) Bacteroides, Flavobacterium, Prevotella. Отдел G. Хламидии (Chlamydia) ВВЕДЕНИЕ Рисунок 4. Ранние этапы эволюции жизни по Gupta Фенотипическая классификация бактерий Используемая в повседневной работе фе нотипическая классификация предполагает подразделение микроорганизмов на группы с учетом морфологии, культуральных и биохимических свойств. Она приведена в "Определителе бактерий Берджи", в девя том издании которого все прокариотические микроорганизмы разделены на 35 групп. Клинически наиболее важные микроор ганизмы включены в следующие группы: Группа 1. Спирохеты: Borrelia, Leptospir, Treponema. Группа 2. Аэробные/микроаэрофиль ные, подвижные, спиральные/изогнутые грамотрицательные бактерии: Campylo bacter, Helicobacter. Группа 4. Грамотрицательные, аэроб ные/микроаэрофильные палочки и кокки:

Afipia, Alcaligenes, Bordetella, Brucella, Chryseomonas, Legionella, Moraxella, Neis seria, Pseudomonas. Группа 5. Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки: Enterobacte riaceae, Vibrionaceae. Группа 6. Грамотрицательные анаэроб ные, прямые, изогнутые и спиральные бак терии: Bacteroides, Fusobacterium, Prevo tella. Группа 8. Анаэробные грамотрицатель ные кокки: Veillonella. Группа 9. Риккетсии и хламидии. Группа 17. Грамположительные кокки: Enterococcus, Lactococcus, Leuconostoc, Peptococcus, Peptostreptococcus, Staphylo coccus, Streptococcus. Группа 18. Грамположительные палочки и кокки, образующие эндоспоры: Bacillus, Clostridium.

Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе Группа 19. Грамположительные неспоро образующие палочки: Eryzepelothrix, Listeria. Группа 20. Грамположительные неспо рообразующие палочки неправильной формы: Arcanobacterium, Bifidobacterium, Corynebacterium, Gardnerella, Mobiluncus, Propionibacterium. Группа 21. Микобактерии. Группа 22—29. Актиномицеты. Группа 30. Микоплазмы (молликуты): бактерии без клеточной стенки.

Инфекционный процесс и патогенность микроорганизмов Все разнообразие микроорганизмов, с точ ки зрения их роли в патологии человека, можно разделить на несколько групп: 1. Высокопатогенные микроорганизмы (обли гатные патогены), способные проникать во внутреннюю среду человека, размножать ся в различных органах и тканях и вызы вать заболевания. Под патогенностью мик роорганизмов традиционно понимают их способность вызывать заболевания чело века, вирулентность рассматривают как степень патогенности. Однако многими авторами эти термины употребляются как синонимы, этот подход будет исполь зоваться и в настоящей работе. Облигат ные патогены и вызываемые ими болез ни человека приведены ниже. 2. Микроорганизмы, адаптированные к су ществованию в нестерильных участках организма человека, связанных с окру жающей средой (кожные покровы, же лудочно кишечный тракт, верхние отде лы дыхательных путей), и составляю щие нормальную (эндогенную) микро флору. Микроорганизмы, входящие в нормальную микрофлору человека, раз личаются по вирулентности. Так, напри мер, бифидо и лактобактерии практиче ски никогда не вызывают заболеваний че ловека, другие же, например Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, являются частыми этиологи ческими агентами инфекций и относятся к условно патогенным микроорганизмам. 3. Свободно живущие микроорганизмы, в редких случаях попадающие на эпите лиальные поверхности хозяина (челове ка) или в его внутреннюю среду и вызы вающие инфекционные заболевания при выраженных дефектах систем резис тентности (Pseudomonas spp., Acineto bacter spp. и др.). 4. Микроорганизмы, не имеющие значения в инфекционной патологии, поскольку ус ловия для их существования в организме человека отсутствуют. К этой группе от носится большинство микроорганизмов, обитающих в почве, воздухе и воде. Из более чем 4 тысяч хорошо описанных видов бактерий в патологии человека име ют значение немногим более 400. Облигатные патогены человека и вызы ваемые ими заболевания указаны ниже.

Грамположительные бактерии:

Bacillus anthracis — сибирская язва Corynebacterium diphtheriae — дифтерия Erysipelothrix rhusiopathiae — эризипе лоид Listeria monocytogenes — листериоз Mycobacterium leprae — проказа Mycobacterium tuberculosis — туберкулез Mycoplasma pneumoniae — микоплаз менная пневмония Грамотрицательные бактерии:

Bordetella pertussis — коклюш Bordetella parapertussis — паракоклюш Borrelia spp. — боррелиоз (болезнь Лайма) Brucella spp. — бруцеллез Burkholderia pseudomallei — мелиоидоз Campylobacter spp. — кампилобактериоз Chlamydia spp. — хламидиоз Coxiella burnetii — Ку лихорадка Francisella tularensis — туляремия Haemophilus ducreyi — мягкий шанкр Legionella spp. — легионеллез Neisseria gonorrhoeae — гонорея Neisseria meningitidis — менингит Rickettsia spp. — сыпной тиф, риккетсиозы Salmonella spp. — брюшной тиф, сальмо неллезы Shigella spp. — дизентерия Yersinia pestis — чума В таблице 2 перечислены микроорганиз мы (бактерии, грибы и простейшие), вхо дящие в нормальную микрофлору челове ВВЕДЕНИЕ Таблица 2. Компоненты нормальной микрофлоры человека Микроорганизмы Место обитания Микроорганизмы Место обитания Acholeplasma laidlawii Acinetobacter spp. Actinobacillus spp. Actinomyces spp. Aerococcus viridans Aeromonas spp. Anaerobiospirillum succiniciproducens Arcanobacterium haemolyticum Arcobacter cryaerophilus Arthrobacter agikis Bacteroides spp. Bifidobacterium Bilophilia wadsworthia Blastocystis hominis — P Blastoschizomyces capitatus — F Brachispyria aalborgii Brevibacterium casei, epidermidis Burkholderia cepacia Butyrivibrio spp. Campylobacter spp. Candida spp. — F Capnacytophaga spp. Cardiobacterium hominis Chilomastix mesnii — P Citrobacter spp. Clostridium spp. Corporococcus spp. Corynebacterium spp. Cryptococcus albidus — F Dermabacter hominis Dermacoccus nishinomiyaensis Desulfomonas pigra Eikenella corrodens Endolimax nana Entamoeba spp. Enterobacter spp. Enterococcus spp. Enteromonas hominis Epidermophyton floccosum — F Escherichia coli Escherichia spp. Eubacterium spp. Ewingella Americana Fusobacterium spp. Gardnerella vaginalis Gemella spp. Haemophilus spp. Hafnia alvei Helicobacter pylori Helicobacter spp. Kingella spp.

ДП ДП, К ДП, К, МПП ДП К ЖКТ ЖКТ ДП, К ЖКТ К ЖКТ, ДП, МПП ЖКТ, МПП ДП, ЖКТ, МПП ЖКТ К ЖКТ К ДП, ЖКТ ЖКТ ДП, ЖКТ ДП, ЖКТ, МПП, К ДП, ЖКТ, МПП ДП, ЖКТ ЖКТ ЖКТ ЖКТ ЖКТ ДП, К, ЖКТ, МПП ДП К К ЖКТ ДП, ЖКТ, МПП ЖКТ ЖКТ, ДП ЖКТ ЖКТ ЖКТ К ЖКТ, МПП ЖКТ ДП, ЖКТ ДП ДП, ЖКТ, МПП МПП, ЖКТ ДП, ЖКТ ДП, ЖКТ, МПП ЖКТ ЖКТ ЖКТ ДП Klebsiella spp. Kocuria spp. Lactobacillus spp. Leclercia adecarboxylata Lemonorella spp. Leptotrichia buccalis Malassezia spp.— F Megasphera elsdenii Micrococcus spp. Microsporum spp. — F Mobiluncus spp Moellerella wisconsensis Moraxella catarrhalis Moraxella spp. Morganella morganii Mycoplasma spp. Neisseria spp. Oligella spp. Pantoea agglomerans Pasteurella spp. Peptococcus niger Peptostreptococcus spp. Porphyromonas spp. Prevotella spp. Propionibacterium spp Proteus spp. Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa Retortomonas intestinalis — F Rhodotorula spp. — F Rothia denticairosa Ruminococcus productus Sarcina ventriculi Selenomonas spp. Serratia spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus spp. Stomatococcus mucilaginosus Streptococcus spp. Succinivibrio dextrinosolvens Tissierela preacuta Treponema spp. Trichomonas spp. Trichomonas vaginalis Trichophyton spp. — F Turicella otitidis Ureaplasma urealyticum Veillonella spp. Weeksella virosa Yersinia frederiksenii ДП, ЖКТ К ДП, ЖКТ, МПП ЖКТ ЖКТ ДП, ЖКТ К ЖКТ К К ЖКТ, МПП ЖКТ ДП ДП, МПП ЖКТ ДП, МПП ДП МПП ЖКТ МПП, ДП МПП, К ДП, ЖКТ, МПП ЖКТ, МПП, ДП ДП, МПП К ЖКТ, МПП ЖКТ ЖКТ ЖКТ К ДП ЖКТ ЖКТ ДП ЖКТ ДП, МПП, К МПП, К К, ДП, ДП ДП, ЖКТ, МПП, К ЖКТ ЖКТ ДП, МПП, ЖКТ МПП, ДП МПП К К МПП, ДП ДП, МПП МПП ЖКТ Обозначения: ДП — дыхательные пути;

МПП — мочеполовые пути;

ЖКТ — желудочно кишечный тракт;

К — ко жа;

Р — простейшие;

F — грибы Глава 1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы и их роль в инфекционном процессе ка, а также наиболее характерные для этих микроорганизмов места обитания в организме человека. Приведенная классификация крайне важ на с практической точки зрения, поскольку она является основой для оценки значимости микроорганизмов, выделяемых из патологи ческого материала в процессе микробиологи ческой диагностики инфекционных болезней. Выделение из любого биологического суб страта облигатного патогена, безусловно, оз начает наличие инфекционной болезни. В случае же выделения условного патогена не обходима интерпретация этого факта. Для правильной интерпретации необходимы данные о клинической картине заболева ния, особенностях полученного для исследо вания биологического субстрата. Современная ситуация осложняется и тем, что с точки зрения их вирулентности многие виды условно патогенных микроорганизмов нельзя рассматривать как однородные. Так, в составе Escherichia coli — одного из наиболее часто встречающихся в организме человека вида бактерий — можно выделить группы штаммов, обладающих крайне разнообраз ными свойствами: от комменсалов до штам мов, вызывающих гемолитико уремический синдром или менингиты новорожденных. К настоящему времени генетические осно вы этих различий хорошо изучены. С другой стороны, имеются многочис ленные примеры, когда генетически отда ленные микроорганизмы используют сход ные механизмы вирулентности. Вполне возможно, что в обозримом будущем для диагностики инфекционной болезни необ ходимо будет не только выделить возбуди тель, но и определить наличие у него де терминант вирулентности. Таким образом, следует признать, что про исходит определенное "размывание" границ между патогенными, условно патогенными микроорганизмами и комменсалами. Посте пенно формируется представление о том, что контакт хозяина и микроорганизма всегда приводит к развитию комплекса генетически запрограммированных процессов как со сто роны микро, так и макроорганизма. Исходы этих процессов для хозяина могут быть са мыми разнообразными: от элиминации мик роорганизма до более или менее выражен ных повреждений хозяина, иногда несов местимых с его жизнью. На основании анализа накопленных дан ных A. Casadevall и L. A. Pirofski предложи ли унифицировать терминологию, описы вающую взаимодействия хозяин — паразит (рис. 5). Для каждого из предлагаемых ва риантов взаимодействия характерна опре деленная динамика повреждения организма хозяина во времени. Термин "инфекция" (инфекционный про цесс) предложено использовать для описа ния всех процессов приобретения хозяином нового микроорганизма и размножения по следнего в организме хозяина. В частности, инфекцией является заселение организма новорожденного "нормальной" микрофлорой. Для характеристики возможных вариан тов исходов и характера течения инфекци онного процесса предлагается использо вать следующие термины. Комменсализм — состояние, при кото ром сохранение микроба в организме хозя ина не сопровождается повреждением по следнего, однако отмечается активация систем специфической и неспецифической резистентности. Симбиоз (мутуализм) — состояние, при котором и микроб и хозяин получают адап тивные преимущества. Инфекционная болезнь — клинические проявления повреждений макроорганиз ма, возникающие в результате взаимодей ствия хозяин—паразит. Персистенция — состояние, при котором факторы резистентности хозяина не обес печивают элиминацию микроорганизма, сопровождается длительным по времени, но незначительным повреждением, в зави симости от баланса взаимодействия хозя ин—паразит может эволюционировать в инфекционную болезнь. Колонизация — состояние, развиваю щееся вслед за приобретением хозяином нового микроорганизма, характеризуется динамичностью и неустойчивостью взаимо отношений хозяин—паразит, эволюциони рует в другие формы взаимоотношений. Дифференцирование патогенных, услов но патогенных и апатогенных микроорга ВВЕДЕНИЕ Рисунок 5. Взаимодействия хозяин — паразит В результате контакта хозяина и паразита развивается инфекционный процесс. Варианты развития инфекционного процесса А — Элиминация микроорганизма в результате физических или иных факторов резистентности В — При быстром нарастании повреждения отмечается развитие клинически выраженного инфекционного про цесса, характеризующегося нарастанием во времени повреждения организма хозяина H — При неконтролируемом нарастании повреждения происходит смерть G — При полном купировании повреждения отмечается эрадикация возбудителя и выздоровление I — При фиксации повреждения на одном уровне складывается персистенция J — При медленном нарастании повреждения макроорганизма формируется колонизация, исходом которой может быть элиминация возбудителя (D), болезнь (E), персистенция (F) К — При отсутствии после контакта микроба и хозяина повреждения последнего формируется комменсализм, исходом которого может быть симбиоз (L) или болезнь (С) низмов является чисто практической зада чей. Объектом антибактериальной терапии должны быть те микроорганизмы, которые вызвали инфекционный процесс у конкрет ного больного. Ошибка в выборе объекта те рапии ведет не только к неоправданному назначению антибиотиков, но и к высокому риску неблагоприятного исхода болезни.

Литература 1. Whittaker R.H. New concepts of kingdoms or organisms. Evolutionary relations are better represented by new classifications than by the traditional two kingdoms. Sci ence 1969;

163 (863): 150—160. 2. Whittaker R.H., Margulis L. Protist classi 3.

4. 5.

6.

fication and the kingdoms of organisms. Biosystems 1978;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 21 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.