WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 9 ] --

Соответственно этим изменениям в хряще возникает компенса­ торная реакция костной ткани — склероз, остеофиты. Костная реакция в условиях дезадаптации диспластического процесса также не является однородной и зависит от ряда факторов, в том числе от состояния сосудистой системы. Такие изменения, как кистозная перестройка, асептический некроз, ползучие переломы, могут яв­ ляться одной из причин нарушения нагружения сустава. Аналогич­ ные данные получены при исследованиях асептического некроза головки бедренной кости, т. е. при больших нагрузках в диспластическом суставе может наступать деформация субхондральной ткани и губчатого вещества. Связочный аппарат, не выдерживая продолжительного натяже­ ния, подвергается растяжению. Это приводит к дальнейшей кон­ центрации давления на определенном участке сустава, развитию дистрофии и деструкции суставного хряща. На наш взгляд, суставной хрящ не является единственным «сла­ бым» звеном в системе адаптационных механизмов. Определенное значение в этом плане имеют также места прикрепления мышц и связок к кости. Нарушение нагружения с мягкотканным дисбалансом неминуемо отражается на этих местах и вызывает отклонения в их формировании (в детском, юношеском возрасте) или развитии ди­ строфических изменений. Например, при асимметричном вывихе головки бедренной кости изменяется форма тазовой и бедренной костей: они атрофичны и остеопоротичны. Следовательно, такая точка зрения допускает существование диспластических тендопатий, «болезней зон прикрепления», являющих­ ся следствием нарушения биомеханических соотношений. Посттравматические, постинфекционные артро­ зы, а р т р о з ы, в ы з в а н н ы е а с е п т и ч е с к и м н е к р о з о м губчатого вещества эпифиза, метаболические, ин­ т о к с и к а ц и о н н ы е и др. Их целесообразно включить в единую группу артрозов, хотя в зависимости от основной причины, вызы­ вающей артроз, клинические проявления могут иметь некоторые свои особенности. Обычно полагают, что первоначально поражается суставной хрящ, а затем уже в процесс вовлекаются кость, капсула, связки и др. Однако клиническая практика свидетельствует о том, что очаг некроза, воспаления, перелом могут локализоваться в эпифизе, а суставной хрящ страдает в последующем.

7.4.1. Коксартроз Поражение тазобедренного сустава, самого мощного в организме человека, пожалуй, может быть поставлено на первое место и в клиническом плане в ряду дистрофических заболеваний суставов. Говоря о возрастных границах коксартроза, необходимо подчер­ кнуть, что этой болезни фактически «все возрасты покорны», за исключением раннего детского. Классифицируя дистрофическую па­ тологию тазобедренного сустава, можно выделить в зависимости от причинных факторов следующие группы коксартроза: 1) инволютивный;

2) диспластический;

3) коксартроз, развивающийся после болезни Пертеса;

4) коксартроз у взрослых вследствие поражения головки бедра асептическим некрозом, кистевидной перестройкой;

5) посттравматический коксартроз;

6) коксартроз постинфекци­ онный;

7) метаболический интоксикационный артроз;

8) дистрофи­ ческие поражения тазобедренного сустава неясного происхождения (идиопатические). К ранним признакам (конечно, неспецифическим) нужно отнести ограничение пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе. Но ни заметной припухлости области сустава, ни выра­ женной атрофии мягких тканей при начальном артрозе обычно не находят. Постепенно, по мере прогрессирования артроза, боль и ограничение подвижности в суставе увеличиваются, появляются хро­ мота и сгибательно-приводящая контрактура. Больной вынужден прибегать к палочке, костылям, теряет трудоспособность. Рентге­ нологическая картина коксартроза весьма вариабельна, ибо первопричинные факторы (дисплазия, травма, воспаление) накладывают свою печать на закономерную последовательность стадий развития дистрофического процесса в суставе. В схематическом виде типичный процесс развития коксартроза можно, по предложению Н. С. Косинской, разделить на три стадии. В I стадии заболевания рентгенологически выявляются незначитель­ ное сужение высоты рентгеновской суставной щели и небольшие костные краевые разрастания (остеофиты) по краям суставной впа­ дины. Клювовидный характер этих краевых разрастаний особенно заметен в верхнем отделе вертлужнои впадины, что создает впе­ чатление прогрессирующего углубления этой впадины. При наличии децентрации головки во впадине сужение суставной щели происходит неравномерно, оно быстрее наступает в зоне концентрации нагрузки, в верхней части впадины. Здесь же можно заметить начинающийся склероз субхондральной пластинки как в зоне впадины, так и в зоне суставной головки бедренной кости (рис. 7.16, а). Краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки в I стадии коксартроза встречаются нечасто, значительно реже, чем краевые разрастания вертлужнои впадины. При деформирующем артрозе I стадии, возникшем на почве какого-то другого патологического процесса, на рентгенограмме мож­ но видеть наслоения признаков закончившегося или перешедшего в хроническую или латентную форму первичного процесса, например воспаления, и признаков развивающегося начального артроза, на­ пример сужение суставной щели, краевые остеофиты в сочетании с очагами деструкции в краевой или субхондральной зоне головки бедра или в зоне вертлужнои впадины. Во II стадии коксартроза, при нарастании ограничения движений в суставе и усилении болей, рентгенологически отмечается отчет­ ливое сужение суставной щели, краевые разрастания вертлужнои впадины и головки будра увеличиваются, увеличивая, таким обра­ зом, площадь взаимосочленяющихся поверхностей. Нередко костные разрастания формируются в области нижнего края суставной впа­ дины, как бы выталкивая головку бедра кнаружи и кверху, приводя ее в состояние подвывиха (рис. 7.16, б). По мере дислокации головки бедренной кости кнаружи и кверху в верхнем крае вертлужной впадины формируется за счет преимущественно костного остеофита, сливающегося в одно целое с крышей вертлужной впадины, свое­ образный неартроз. Головка бедренной кости в нижнем квадранте начинает грибовидно сплющиваться. В III стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава, когда клинические проявления приобретают максимальную выра­ женность (контрактура, сгибательно-приводящая установка бедра, потеря опорной функции конечности), в рентгеновском изображении на первый план выступают деструктивные явления: рентгенологи­ ческая суставная щель постепенно исчезает на всех участках, ого­ ленные и склерозированные костные поверхности сочленяющихся концов разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная впадина и головка бедренной кости теряют свою округлую форму, обезображиваются. Изменяется их костная структура: местами по­ являются участки груботрабекулярного строения костной ткани, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости, в частности, между кистами. Общая масса костной ткани сустава за счет массивных костных краевых разрастаний значительно уве­ личивается по сравнению с нормой (рис. 7.16, в). Клиника, диагностика. В клинической картине коксартроза на первый план и как самый ранний симптом выступает боль. Шеро­ ховатости на поверхности суставного хряща, уменьшение количества синовиальной жидкости в суставе, реактивные процессы в синови­ альной мембране, расстройство кровообращения в суставе, прояв­ ляющееся венозным застоем, ухудшением микроциркуляции, спо­ собствуют появлению боли в суставе^при движении в нем. Больные начинают жаловаться на то, что боли усиливаются в конце дня, после ходьбы и длительной нагрузки, даже долго стоять на больной ноге им тяжело. Часто по утрам больные чувствуют скованность движений в суставе, им необходимо подвигаться, «расходиться», после чего становится легче. Весьма важно знать, что в силу свое­ образия иннервации нижней конечности часто первоначально боль ощущается в зоне коленного сустава на той же стороне. Особенно тяжело протекает поражение обоих тазобедренных су­ ставов. Для II и особенно III стадии двустороннего поражения характерен симптом «связанных ног»: обе нижние конечности резко приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах под тупым углом, из-за ограничения подвижности в тазобедренных суставах больные (это чаще женщины) передвигаются с трудом, мелкими шажками, в основном за счет движений голеней в коленных суставах. Ноги как бы связаны выше колен. Дифференциальная диагностика коксартроза представляет опре­ деленные трудности, обычно в подростковом или молодом возрасте, в начальных стадиях процесса. Дифференцировать приходится от хронического артрита, протрузионного артрозоартрита, при котором воспалительная реакция выступает на первый план, хотя артрозные типичные изменения налицо. Признаки развития истинной протрузии (углубления) вертлужной впадины помогают выделить протрузионный артрозоартрит в отдельную нозологическую форму, что важно при определении лечебной тактики (рис. 7.17). Динамическое наблюдение за больным позволяет в конечном итоге определить первопричину заболевания, вторичность дистрофических артрозных изменений в суставе в тех случаях, когда первопричину заболевания в начальных стадиях болезни определить трудно.

Рис. 7.17. Рентгенограмма. Протрузионный артрозоартрит.

При диспластических артрозах, в основе которых лежит дезадап­ тация нагружения вследствие нарушения биомеханических соотно­ шений в суставе, артрозные изменения могут клинически прояв­ ляться очень рано, уже в подростковом возрасте, особенно часто срыв адаптации наблюдается после беременности, родов. Такие дистрофические процессы в тазобедренном суставе, как асептический некроз головки бедренной кости, кистозная перестрой­ ка в головке и крыше вертлужной впадины, вначале протекают, как и истинный первичный артроз, без четкой специфической кли­ нической картины (боли, ограничение движений в суставе). Диф­ ференцировать эти процессы помогает рентгенологическое исследо­ вание. Консервативное лечение. Основная цель его — ликвидация или хотя бы уменьшение болей, улучшение трофики тканей сустава, прежде всего суставного хряща. В начальных стадиях дистрофиче­ ского процесса в суставе, когда симптомы болезни еще нерезко выражены, боль не изнуряет пациента, консервативная терапия может привести к более-менее длительной ремиссии, некоторому замедлению развития последующих стадий артроза. В основу кон­ сервативной терапии следует положить средства, направленные на улучшение микроциркуляции, и средства стимуляции обменных процессов и регенерации в суставном хряще. Из немедикаментозных средств терапии коксартроза наибольшую популярность получили массаж и лечебная гимнастика — это лечение должно проводиться настойчиво, особенно лечебная гимнастика, которую нужно прово­ дить ежедневно постоянно. Из физиотерапевтических процедур от­ личаются высокой эффективностью фонофорез гидрокортизона, электрофорез лития. В последние годы все чаще при лечении де­ генеративно-дистрофических заболеваний суставов используют ла­ зерную фототерапию, особенно у взрослых и пожилых лиц (низко­ интенсивный свет гелий-неонового лазера), сульфидные и радоновые ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации. Из фармацевти­ ческих препаратов широкое применение на ранних (I—II) стадиях деформирующего артроза нашли следующие: румалон (препарат, содержащий экстракт из хрящей молодых животных и экстракт костного мозга), который вводят внутримышечно по схеме, контрикал — препарат, в состав которого входят ингибиторы протеаз (вводят препарат как внутрисуставно, так и внутримышечно, при более генерализованном дистрофическом процессе). В мировой артропластической практике весьма авторитетное признание получил артепарон (аналог — мукатрин, Болгария). Препарат обладает тро­ пизмом к артрозному суставному хрящу, воздействует на внутри­ суставной обмен веществ, тормозит дальнейшее развитие дегенера­ тивного процесса в хрящевой ткани, способствует ее регенерации и стабилизации. Эффективность препарата высокая только в I и II стадии артрозного процесса. Из препаратов фармакологического ряда при артрозах, в том числе при коксартрозе, нередко приносит облегчение новый препарат пироксикам (20 таблеток на курс ле­ чения), симптоматические средства (обезболивающие преимущест­ венно). Палочка (трость), костыли, иногда иммобилизирующий кор­ сет помогают больному передвигаться, приспосабливаться к жизни при упорных болях в суставе. Существенным моментом в консервативной терапии коксартроза являются разгрузка сустава и относительный покой в период обостре­ ния процесса. Целесообразно в этот период проводить курс постоянного вытяжения с помощью груза в несколько килограммов, сочетая вытя­ жение с массажем и активными упражнениями. Желательно при за­ тихании болей назначать плавание, но в достаточно теплой воде (выше 24—26°С). Важен вопрос трудоустройства, так как и врач, и больной должны знать о прогрессирующем характере заболевания и своевре­ менно принять меры к переобучению или к овладению профессией, не требующей повышенных нагрузок на нижние конечности. Довольствоваться лишь консервативной терапией при деформи­ рующем коксартрозе, даже в тяжелых случаях, когда сустав прак­ тически полностью разрушен, приходится из-за отказа больного от операции или при наличии противопоказания к оперативному ле­ чению со стороны жизненно важных органов и систем.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению уже развивающегося или развившегося артроза ставятся довольно ши­ роко, так как, учитывая прогрессирующий характер заболевания, только операция может дать существенное улучшение, особенно в отношении болей, на длительный срок. Следует различать в зависимости от цели лечебно-профилакти­ ческие операции и операции, направленные непосредственно на лечение дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. К первой, лечебно-профилактической, группе оперативных вмешательств следует отнести такие хирургические вмешательства, которые производят еще до развития артроза или же в начальной его стадии, когда еще можно отрегулировать биомеханические вза­ имоотношения в суставе при его дисплазии или воздействовать положительно на кровообращение в суставе при развитии асепти­ ческого некроза в головке бедренной кости, устранить смещение отломков или нарушение биомеханической оси конечности при не­ правильном сращении перелома. К этим операциям с полным правом следует отнести внесуставные корригирующие операции при выра­ женных явлениях дисплазии (подвертельные варизирующие, вальгизирующие, деротационные остеотомии, надацетабулярные рекон­ структивные операции), операции, направленные на снижение гиперпрессии в суставе, например операция Фосса. В последние годы получили экспериментально-теоретическое обоснование и клиниче­ ское подтверждение такие лечебно-профилактические хирургические вмешательства, как удаление из головки бедренной кости некротизированных тканей путем сегментарной резекции или же некрэктомии из канала, сформированного внесуставно, со стороны большого вертела или же со стороны шейки бедренной кости с последующим замещением полостей в суставных концах — в головке, в надацетабулярной области — костным трансплантатом или керамическим имплантатом. Лечебно-профилактическое значение имеют и такие операции, как удаление околосуставных воспалительных очагов раз­ личного происхождения. Для лечения коксартроза в арсенале хирурга-ортопеда имеется целый ряд операций, по своей сущности являющихся патогенети­ ческими или паллиативными вмешательствами. Как уже отмечалось, оперативное лечение коксартроза пресле­ дует три задачи: уменьшение болей, увеличение подвижности в суставе и замедление дистрофического процесса в нем. Поскольку одна и та же операция может решать не одну, а две и три задачи, их описание будет приведено в порядке сложности и радикальности. « П о д в е ш и в а н и е » с у с т а в а по Ф о с с у. Отмечено, что при деформирующем артрозе, сопровождающемся болями, вследствие мышечной контрактуры увеличивается давление на головку бедрен­ ной кости и вертлужную впадину. Наиболее значимы в поддержании избыточного давления ягодичные, приводящие мышцы и подвздошно-поясничная мышца. Суть операции — в дезинсерции этих мышц. Показания к операции Фосса как самостоятельному методу ле чения в последние годы значительно сужены из-за нестойкости лечебного эффекта. Техника операции следующая. Проводят разрез вдоль заднего края большого вертела. Отслаивают квадратную мышцу бедра и обнажают малый вертел, который сбивают вместе с прикрепляю­ щейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Из этого же разреза производят дезинсерцию ягодичных мышц (некоторые авторы ре­ комендуют удалять долотом большой вертел). Производят миотомию приводящих мышц. После операции на 6—10 дней налаживают клеевое или манжеточное вытяжение конечности с постепенным включением активных и пассивных движений в тазобедренном су­ ставе. Через 5—6 нед разрешают нагрузку конечности. Фенестрация сухожильяо-фасциального растя­ ж е н и я в о б л а с т и б о л ь ш о г о в е р т е л а. С целью декомп­ рессии сустава в фасциально-сухожильной части илиотибиального тракта на уровне большого вертела иссекают трапециевидный уча­ сток. Этим приемом достигается ослабление суммарного давления на большой вертел, следовательно, и на головку бедренной кости, всей группы мышц, прикрепляющихся в данном участке бедренной кости. М е ж в е р т е л ь н а я ( ч р е з в е р т е л ь н а я ) о с т е о т о м и я. Био­ механическое обоснование межвертельной остеотомии дал Pauwels. Он показал возможности оптимизировать соотношение головки бед­ ренной кости и сочленяющейся с ней вертлужной впадины, изменить нагружаемые зоны, вывести изношенную часть суставного хряща из-под нагрузки. П о д в е р т е л ь н ы е о с т е о т о м и и. Th. P. МсМцггу, Заградничек, Sugioka разработали варианты подвертельной остеотомии при­ менительно к особенностям патологии. Варизирующая, вальгизирующая, деторсионная, флексионно-экстензионная, медиализирующая, ангуляционная, укорачивающая остеотомии представляют со­ бой обширный набор вариантов сечения бедренной кости в верхнем ее отделе (рис. 7.18). Скрепление костных фрагментов после осте­ отомии специальными фиксаторами позволяет обходиться без гип­ совой повязки, рано начинать движения в тазобедренном суставе. Однако наряду с биомеханическими задачами подвертельная осте­ отомия является весьма эффективным средством по ликвидации венозного застоя в зоне тазобедренного сустава, так как после сечения кости в богатой венозными путями оттока подвертельной области возникают множественные коллатерали, венозное давление заметно падает, что благотворно сказывается на трофике, способ­ ствует уменьшению болей. Старое название операции — osteotomia medicata отражает это ее свойство. Н. И. Кулиш предложил использовать подвертельную остеото­ мию бедренной кости в качестве прекрасного хирургического до­ ступа к тазобедренному суставу, позволяющего осуществлять раз­ личные реконструктивные операции на нем без отсечения основных мышечных массивов, питающих проксимальный конец бедренной Рис. 7.18. Подвертельная остеотомия бедренной кости по Мак-Маррею.

кости. В чистом виде (без артропластики и пр.) подвертельная остеотомия при коксартрозе наиболее показана в I—II стадии процесса при относительно хороших биомеханических взаимоот­ ношениях в суставе, отсутствии выраженной деформации. Значи­ тельно чаще производят корригирующую остеотомию, сочетая ее с артропластикой (моделированием) головки и вертлужной впа­ дины, надвертлужной реконструкцией таза, костной пластикой (или керамопластикой) очагов деструкции или некроза в головке бедра и надвертлужной области, пластикой дна впадины при протрузионном коксартрозе. А р т р о п л а с т и к а т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а. Одна из наиболее радикальных наряду с эндопротезированием восстанови­ тельных операций при деформирующем артрозе тазобедренного су­ става III степени, когда суставные концы резко деформированы, движения ограничены, конечность в порочном положении. Оптимальным следует считать хирургический доступ путем подвертельной остеотомии бедренной кости. Разрез наружный, типич­ ный для остеотомии. После пересечения бедренной кости прокси­ мальный фрагмент отводят максимально возможно (рис. 7.19, а). Суставную капсулу отсекают от шейки бедра в медиальной зоне, частично отслаивают спереди и сзади. В это отверстие капсулы вывихивают головку бедренной кости, иногда, при прочных спайках и мощных костных разрастаниях по краям головки и в нижнем квадранте вертлужной впадины, вывихнуть головку удается с тру­ дом, после иссечения костных разрастаний долотом (рис. 7.19,6).

Головку бедренной кости отводят максимально кверху, взору хирурга открывается вся вертлужная впадина. Производят необхо­ димые элементы артропластики: удаляют костно-хрящевые разра­ стания, моделируют головку и вертлужную впадину, при наличии кист и очагов некроза в головке содержимое таких очагов удаляют через зону остеотомии, полости заполняют костными аутотрансплантатами, взятыми из подвертельнои зоны в момент производства Рис. 7.20. Деформирующий коксартроз диспластического генеза.

а — рентгенограмма до операции;

б — через год после артропластики и пластики крыши.

остеотомии или же заранее заготовленными керамическими пори­ стыми имплантатами. Целесообразно произвести криообработку су­ ставных поверхностей — обдувание парами жидкого азота. Затем головку вправляют в суставную впадину, фрагменты бедренной кости скрепляют металлическим фиксатором с компрессирующим устройством (рис. 7.19, в), рану зашивают, оставляют на 2 сут дренаж. Больному разрешают садиться в кровати на 4—5-е сутки, вставать на костыли к 9—10-му дню, массаж, ЛФК, плавание в бассейне — к концу 3-й недели. Артропластика по данной методике, разработанной в Харьковском институте им. М. И. Ситенко и испытанной на сотнях больных, по эффективности не уступает эндопротезированию (рис. 7.20). Э н д о п р о т е з и р о в а н и е. Радикальную операцию по полной замене пришедшего в негодность, претерпевшего деструкцию и деформацию сустава, в настоящее время широко применяют (см. т. 1, гл. 23). А р т р о д е з. В связи с развитием эндопротезирования и мо­ дернизацией артропластики в настоящее время применяют редко. Артродез не показан при двустороннем процессе, при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника, так как тазобед­ ренные суставы и поясничный отдел позвоночника в биомехани­ ческом отношении взаимосвязаны и зависимы. Бедренную кость фиксируют к тазу специальными металлическими фиксаторами, что позволяет обходиться без гипсовой повязки. Особое внимание при артродезировании тазобедренного сустава следует уделять пра­ вильной, функционально выгодной установке бедра по отношению к тазу. Если нет заметного укорочения конечности на стороне артродеза, бедро должно быть установлено в положении сгибания под углом 20—25°, отведения — под углом 90° к биспинальной линии.

7.4.2. Гонартроз Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава — яв­ ление частое, после тазобедренного сустава гонартроз можно поста­ вить как по тяжести, так и по частоте на второе место. Анатомо-биомеханические особенности коленного сустава в зна­ чительной мере отличаются от особенностей тазобедренного сустава. Он не покрыт мышцами, движения в нем совершаются в одной плоскости, он отличается повышенной реактивностью, полицентричностью вращения оси сустава. Однако, как и тазобедренный, коленный сустав подвержен дисплазии, отчетливо реагирует на ста­ тические и функциональные нарушения в тазобедренном и голено­ стопном суставах. Значительно чаще, чем тазобедренный, коленный сустав подвергается травматизации (повреждения связок, менисков, внутрисуставные переломы). Этиология и патогенез. Причины возникновения дистрофических изменений в коленном суставе, механизм развития дегенеративнодеструктивных явлений принципиально не отличаются от таковых при коксартрозе. Клиника и диагностика. Специфических симптомов раннего гонартроза не существует, так как первоначальные клинические при­ знаки дистрофического процесса проявляются весьма вариабельно. Однако наиболее типичными являются боли в коленном суставе при приседании, при спускании по лестнице, после охлаждения или при длительной нагрузке, к концу дня. В начальных стадиях артроза больные жалуются нередко на то, что утром они чувствуют ско­ ванность в суставе, болезненность при движениях в нем. По мере того как больной включается в повседневный ритм ходьбы и работы, ему становится легче, он даже забывает об утреннем дискомфорте. Постепенно в суставе развивается контрактура, боли приобретают остроту и более постоянный характер. Возникает припухлость сус­ тава, контуры его сглаживаются, возможно появление припухлости в области заворотов суставной сумки. При обострении процесса больной с трудом наступает на ногу, в суставе может появиться жидкость. Иногда в суставе возникает внезапное ограничение подвижно­ сти, которое может также внезапно исчезнуть: такие явления объясняются ущемлением между суставными поверхностями ги­ пертрофированных синовиальных ворсинок или свободных, отор­ вавшихся костно-хрящевых или чисто хрящевых кусочков (остео­ фиты, подвергшиеся хондромаляции участки суставного хряща, переродившиеся синовиальные ворсинки). Ущемляться в сставе может также поврежденный или подвергшийся дегенерации ме­ ниск. Повреждение менисков коленного сустава может быть причиной развития посттравматического деформирующего артроза. Но не­ сомненно также, что повреждение менисков часто происходит на фоне уже имеющегося деформирующего артроза. В связи с труд­ ностями дифференциальной диагностики в таких случаях следует пользоваться артроскопией и пневмоартрографией. Артроскопия дает возможность видеть патоморфологическую картину дегенера­ тивно-дистрофического процесса: гипертрофированную, бледнокрасного цвета синовиальную мембрану, много фибринных нитей, шероховатость суставных хрящей, приобретающих желтоватый и даже коричневатый цвет. Сам же поврежденный мениск тусклый, с участками дегенеративных изменений, определяется его повреж­ дение и смещение одного из рогов, продольные или поперечные разрывы. В зависимости от действия причинных факторов дистрофические процессы могут протекать в коленном суставе с разной скоростью и достигать различных степеней разрушения. В конечном итоге такие больные теряют опороспособность конечности, в суставе раз­ вивается стойкая сгибательно-разгибательная контрактура. Особенно тяжелая клиническая картина наблюдается при двустороннем про­ цессе, больные становятся безусловными инвалидами, если не пред­ принимается активное хирургическое лечение. В целом клиническая картина деформирующего гонартроза от­ личается от воспалительных артритов отсутствием повышенной тем­ пературы, за исключением периодов обострения, когда можно оп­ ределить в суставе выпот, реактивное утолщение суставной капсулы, некоторое повышение температуры тела. В таких случаях необхо­ димо проводить тщательную дифференциальную диагностику, преж­ де всего с туберкулезными и другими воспалительными процессами в суставе, в частности с РА. Рентгенологическое исследование играет первостепенную роль в диагностике деформирующего артроза коленного сустава. Неравно­ мерное сужение суставной щели, особенно заметное в тех участках, которые испытывают механическую перегрузку, с одновременным склерозированием в этих местах субхондральных участков костной ткани эпифизов и надколенника, краевые остеофиты в виде заост­ рения контуров эпифизов, межмыщелкового возвышения, краев надколенника, груботрабекулярная перестройка губчатого веще­ ства эпифиза — вот наиболее характерные признаки дегенера­ тивно-дистрофического процесса в коленном суставе в рентгено­ логическом аспекте. Для выявления диспластических отклонений в коленном суставе, кроме переднезадней и боковой проекций, применяют тангенциальные проекции, при которых на рентгено­ вских снимках можно видеть изменения в пателлофеморальном сочленении (смещение надколенника, косвенные признаки синд­ рома гиперпрессии в этом сочленении). Для выявления элементов дисплазии в области коленного сустава существенную помощь может оказать определение биомеханической оси нижней конечности путем рентгенографии всей нижней конечности в вертикальном положении, с отвесом. Тщательно проведенная рентгенометрия коленного сус­ тава, измерение углов наклона суставной впадины большеберцовой кости, другие отклонения во взаимоотношениях между костными элементами коленного сустава очень часто позволяют установить диагноз диспластического артроза вместо диагноза артроза с невы­ ясненным происхождением. Консервативное лечение. В начальных стадиях деформирую­ щего артроза коленного сустава консервативное лечение может давать довольно длительные ремиссии. Вытяжение конечности гру­ зом 2—5 кг, ограничение нагрузки, спиртовые, вазелиновые со­ гревающие компрессы, компрессы с бычьей желчью способствуют прекращению болей. Закрепляется результат назначением лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур (УВЧ, фонофорез гидрокортизона, диатермия). Пункцию и удаление экс­ судата целесообразно производить только в том случае, когда его скапливается в суставе много и он самостоятельно не рассасыва­ ется. При полной уверенности в невоспалительной природе про­ цесса в суставе показано внутрисуставное введение гидрокортизона (12,5—25 мг) еженедельно, 3—5 инъекций на курс кеналога. Хорошие результаты наблюдаются от внутрисуставного или внут­ римышечного введения артепарона (10 инъекций в полость сустава или 15 инъекций внутримышечно). Можно воспользоваться также аналогом артепарона — мукартрином. Назначают обезболивающие препараты, парацетамол. Полезна бальнеотерапия — сульфидные, радоновые ванны, бишофит (в виде компрессов), различные от­ влекающие и обезболивающие мази и растирки. При тяжелом течении артроза, значительных разрушениях в суставе — костыли, трудоустройство. Оперативное лечение. Ч р е з м ы щ е л к о в а я о с т е о т о м и я б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и является наиболее распространенной операцией при лечении гонартроза, так как при этом уменьшаются боли, улучшается кровообращение в суставе, даже если ось конеч­ ности до операции была в пределах нормы. Но особенно эффективна чрезмыщелковая остеотомия при нарушениях оси нижней конечно­ сти, когда в коленном суставе формируется варусная (чаще) или вальгусная установка. То или другое отклонение оси конечности неотвратимо приводит к перегружению внутренней или наружной части сустава и к развитию типичных артрозных изменений в этой перенагружаемой части сустава — суставная щель здесь суживается, появляются краевые разрастания, на рентгенограмме имеющие вид клювовидных или шиловидных образований. Остеотомия должна быть корригирующей, устраняются отклоне­ ния оси конечности от нормы, фрагменты скрепляются Г-образным металлическим фиксатором, существуют и другие конструкции для этой цели. Весьма успешно используют для фиксации стержневые аппараты.

14—1241 Сечение большеберцовой кости следует производить дугообразно или в виде угловой остеотомии таким образом, чтобы вершина дуги или угол сечения были выше места прикрепления связки надколен­ ника к бугристости большеберцовой кости. Наиболее надежная фиксация костных фрагментов после остео­ томии обеспечивается стержневым аппаратом, что позволяет ставить больного на ноги с первых дней после операции, разрабатывать движения в коленном суставе. Кроме того, стержневые аппараты дают возможность в послеоперационном периоде производить докоррекцию положения костных фрагментов, если в этом возникает необходимость. При I—II стадии гонартроза, при хорошо сохранившихся дви­ жениях в суставе и правильной оси конечности можно ограничиться крестообразным околосуставным просверливанием большеберцовой кости. А р т р о д е з. При весьма выраженных разрушениях сустава, при одностороннем поражении может быть произведена экономная ре­ зекция его с последующим сращением резецированных костных поверхностей. Артродез — в наше время операция редкая, приме­ няют ее в артрологии в основном как операцию безвыходности, когда ничего лучшего в арсенале врача уже нет. Компрессионный аппарат, применяемый для фиксации фрагмен­ тов, обеспечивает быстрое, в течение 5—6 нед, сращение без при­ менения гипсовой повязки. Конечность устанавливают в коленном суставе под углом сгибания на 7—10°. Лицам физического труда, жителям сельских районов, где приходится передвигаться часто по бездорожью, эта операция обеспечивает устойчивую, безболезнен­ ную конечность в течение длительного времени. Как правило, вос­ станавливается трудоспособность. А р т р о л и з. При гонартрозе II—III степени, сопровождающемся утолщением, отечностью суставной капсулы, краевыми остеофитами, внутрисуставными спайками, показана операция мобилизирующего характера, суть которой заключается в артротомии парапателлярным разрезом, удалении измененной и утолщенной синовиальной мем­ браны, по возможности на всех доступных хирургу участках. Уда­ ляют наползающие на суставной хрящ разрастания синовиальной мембраны (паннус). Удаляют также краевые остеофиты, разросшу­ юся жировую ткань, спайки — другими словами, удаляют дегене­ ративно-измененные ткани, все то, что механически мешает дви­ жениям в суставе. Суставные поверхности, покрытые хрящевой тканью, сохраняются максимально возможно. Обычно после такой операции — оздоровления сустава — сохраняется частичная по­ движность в нем, исчезают или уменьшаются боли. Артролиз эф­ фективен только при правильной оси нижней конечности и сохра­ нившихся отношениях суставных поверхностей всех трех костей, образующих коленный сустав. А р т р о п л а с т и к а. Классическую артропластику с резекцией остатков суставных хрящей, формированием иногда упрощенных по форме суставных поверхностей с последующей разработкой движений во вновь созданном суставе на коленном суставе при его артрозе производят редко. Причиной тому часто возникающая нестабильность после операции, неустойчивость сустава. Со вре­ менем возможны боли и другие симптомы рецидивирующего ар­ троза. Э н д о п р о т е з и р о в а н и е. В зарубежной клинической практике эта операция при тяжелых поражениях коленного сустава является операцией выбора и производится часто. Показания те же, что и для артропластики, т. е. деструкция суставных поверхностей, узуры, десквамация суставного хряща, значительные ограничения подвиж­ ности в суставе, боли. В нашей стране эта операция еще не получила широкого распространения из-за малого количества и несовершен­ ства отечественных эндопротезов. Судя по данным специальной литературы (а публикаций в последние годы на данную тему поя­ вилось очень много), эндопротезирование коленного сустава, как и тазобедренного, должно получить, несомненно, широкое распрост­ ранение.

7.4.3. Деформирующий артроз голеностопного сустава и суставов стопы Дистрофические изменения, приводящие к классическому деформи­ рующему артрозу, возможны практически в любом суставе челове­ ческого организма. Но при этом суставы, находящиеся под воздей­ ствием нагрузки массы тела (суставы позвоночника и нижних ко­ нечностей), поражаются намного чаще, и клинические проявления заболевания здесь тяжелее, резерв адаптации и компенсации в нагружаемых суставах истощается значительно быстрее, чем в су­ ставах верхних конечностей. Особенно тяжело протекает деформирующий артроз в голено­ стопном суставе и суставах стопы, вероятно, вследствие максималь­ ной концентрации весовой нагрузки на эти отделы. В клинической практике наиболее часто встречаются посттрав­ матические артрозы голеностопного и подтаранного суставов и де­ формирующий артроз первого плюснефалангового сустава как след­ ствие hallux valgus. Лодыжки, дистальный метаэпифиз болыиеберцовой кости, таранная и пяточная кости — эта анатомическая зона подвержена внутрисуставным переломам и вывихам (подвывихам), частота которых весьма высокая. Требования к анатомической ре­ позиции смещенных костных фрагментов здесь чрезвычайно высоки — остаточные подвывихи стопы, недовправленные смещения фраг­ ментов, расхождение вилки голеностопного сустава в межберцовом суставе довольно закономерно приводят к артрозным изменениям, боли и снижение опорной функции конечности часто инвалидизи руют пострадавших. Причиной артроза голеностопного сустава могут быть, как и в других случаях, воспалительные, аллергические, метаболические процессы и аномалии. Следует обратить внимание на трудно диагностируемый артроз 14* Рис. 7.21. Рентгенограмма. Деформирующий артроз первого плюснефалангового су­ става стопы.

. з • •.-.•••.

подтаранного сустава. Дегенеративно-дистрофический процесс раз­ вивается обычно после перелома пяточной или таранной кости с проникновением щели перелома в сустав и проявляется болезнен­ ностью при нагрузке. Артроз первого плюснефалангового сустава диагностируется легко по сопутствующей вальгусной деформации I пальца, утолщению сустава, болезненности при пальпации, ограничению движений в нем. Рентгенологически отмечаются сужение суставной щели, уп­ лощение и расширение суставных поверхностей вследствие краевых остеофитов (рис. 7.21). Особенно неприятны боли при ходьбе. Лечение деформирующего артроза голеностопного сустава и су­ ставов стопы комплексное: устраняют нагрузку, физиопроцедуры, массаж, ортопедические вкладки или даже специальную обувь, иног­ да, при противопоказаниях к операции, назначают разгружающие ортезы с посадкой на мыщелки болыпеберцовой кости и нижний полюс надколенника. Медикаментозное лечение такое же, как при артрозе крупных суставов, но препараты применяют в меньших дозах. Оперативное лечение — артродезирующие операции, при нару­ шении осевых соотношений голени — корригирующая остеотомия над лодыжками. Хорошие результаты можно получить от артропластики плюснефаланговых суставов. Выраженное поперечное пло­ скостопие с вальгусным отклонением I пальца требует радикального лечения прежде всего основной деформации (остеотомия I плюсневой кости, удаление экзостоза и остеофитов по краям суставных повер­ хностей, ликвидация распластывания переднего отдела стопы). Курортное лечение (нафталан, бишофиты, разные ванны), ра­ циональное трудоустройство, систематические курсы массажа и са­ момассажа, растирки, компрессы, обезгруживание дают многим па­ циентам существенное облегчение и позволяют избежать оператив­ ного лечения.

7.4.4. Деформирующий артроз суставов верхней конечности Эта патология встречается реже и протекает легче, чем в суставах нижней конечности, за исключением мелких суставов кисти и паль­ цев. Ревматоидные артриты и вредные профессиональные факторы (вибрация, перегрузка суставов пальцев), травмы обычно приводят к выраженным деформациям кисти и пальцев, затрудняя функцию руки. Устранение первопричинных факторов, комплексная терапия, а в отдельных случаях артропластика или эндопротезирование (си­ ликоновыми протезами) — все это входит в арсенал профилактики и лечения деформирующего артроза суставов верхней конечности.

7.5. НЕЙРОГЕННАЯ АРТРОПАТИЯ Нейрогенная артропатия — дистрофическое заболевание суставов, развивающееся при поражении различных отделов центральной нер­ вной системы: боковых рогов спинного мозга, его задних корешков и столбов, гипоталамической области и периферических нервов, обеспечивающих вазомоторно-трофическую иннервацию суставов. Часто встречается при спинной сухотке, сирингомиелии, а также при диабетическом полиневрите. Может наблюдаться и при других неврологических состояниях, например при нарушении мозгового кровообращения, инсульте. В патогенезе артропатии основную роль играют потеря болевой чувствительности, расслабление связочно-мышечного аппарата и обусловленная этим микротравматизация сустава. Табетическая остеоартропатия (сустав Шарко). Развивается в поздние сроки поражения спинного мозга сифилисом (сухотка спин­ ного мозга). Преимущественно поражаются крупные суставы нижних конечностей, особенно коленный. Клинически сустав деформирован, отечен, часто наблюдается внутрисуставной выпот, жидкость при этом имеет серозный характер.

При другой форме преобладают деструктивные процессы в суставных хрящах и эпифизах сочлененных костей. Движения в суставах долгое время остаются неограниченными, безболезненны. На более поздних этапах за счет слабости связочного аппарата мышц наблю­ дается разболтанность сустава. При рентгенологическом исследовании обнаруживается довольно пестрая, но большей частью характерная картина. Суставные по­ верхности уплощены, эпиметафизарные отделы утолщены, вокруг них видны массивные периостальные и параостальные обызвестления. Почти всегда можно наблюдать внутри- и внесуставные пато­ логические переломы суставных концов, зоны патологической пе­ рестройки. Со временем отломившиеся части отшлифовываются, меняют форму и оказываются свободно плавающими в растянутой полости сустава, часть из них полностью рассасывается. В результате деструктивных процессов нередко наблюдаются подвывихи и полные вывихи. Артропатия при сирингомиелии. Встречается у 10—15% боль­ ных. Преимущественно поражаются суставы верхних конечностей — плечевой, локтевой, реже — суставы кисти. Такая локализация объясняется тем, что при сирингомиелии серое вещество спинного мозга поражается преимущественно на уровне шейных и верхнег­ рудных сегментов. Заболевание протекает в двух формах: у одних больных превалируют процессы гиперплазии и гипертрофии костной, хрящевой и соединительной ткани;

у других наблюдается атрофия. Отечность мягких тканей, выпот в суставе, деформация суставных концов приводят к увеличению размеров сустава. Функция, как и при табической артропатии, длительное время сохраняется, движе­ ния безболезненные. При установлении диагноза имеют значение анамнез, тщательное неврологическое обследование, рентгенологическая картина. Мень­ шее значение при дифференциальной диагностике имеют серологи­ ческие исследования крови и внутрисуставной жидкости, которые, как правило, не дают положительных результатов. Диабетическая остеоартропатия. Наблюдается, как правило, при длительно протекающем сахарном диабете, особенно неконтролиру­ емом и плохо или совсем не леченном. В патогенезе данного забо­ левания, кроме сосудистых изменений (ангиопатии), решающее зна­ чение имеет поражение периферической нервной системы (диабе­ тический неврит или полиневрит). Наиболее часто диабетическая остеоартропатия поражает скелет и суставы стопы, реже процесс захватывает голеностопный сустав и крайне редко встречается в коленном и позвоночнике. В связи с нарушением трофики и чув­ ствительности при диабете на стопах нередко появляются язвы, которые со временем инфицируются, воспалительный процесс пе­ реходит на сустав, усугубляя картину остеоартропатии. Рентгено­ логически в зависимости от стадии процесса в суставе можно на­ блюдать остеопороз, участки остеолиза суставных концов, патоло­ гические переломы, выраженные периостальные разрастания, де­ формации суставов и стоп.

Лечение неврогенных остеоартропатий. Должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания (сифилиса, сирингомиелии, сахарного диабета). Ортопедическое лечение заключается в предуп­ реждении и лечении деформаций суставов и восстановлении фун­ кции конечности. Назначают ортезы, ортопедические аппараты, ор­ топедическую область. При наличии выпота в суставе рекомендуется пункция с внут­ рисуставным введением гидрокортизона (50 мг). В тяжелых случа­ ях — пользование костылями, коляской.

7.6. ХОНДРОМАТОЗ СУСТАВОВ Хондроматоз суставов, или хрящевая островковая метаплазия си­ новиальной мембраны суставной капсулы, сравнительно редкое за­ болевание. Предрасполагающим фактором является диспластический процесс в синовиальной мембране сустава. Может быть врожденным заболеванием, являясь результатом нарушения эмбриогенеза суста­ ва, или реактивным процессом в ответ на какие-то внешние причины, повлекшие за собой нарушения в биохимизме тканей сустава и метаплазии определенных клеток синовиальной мембраны в хря­ щевые. Хондроматоз сустава может принимать черты опухолевого процесса и в редких случаях подвергаться озлокачествлению. В начальных стадиях заболевания у молодых больных ошибочно устанавливают диагноз туберкулезного артрита, когда имеются не­ большой выпот в суставе, боли, а хрящевые тела на рентгенограммах еще не видны. Виды хондроматоза. R. Kienbock предложил подразделять хон­ дроматоз суставов на два типа: многоцентрические и одноцентрический. Н. Рауап и соавт. (1962) описали несколько анатомических типов хондроматоза суставов, но классификация этого заболевания не была создана. С накоплением собственного клинического материала мы ясно увидели, что имеются различные формы хондроматоза суставов, которые отличаются друг от друга по клинической и рентгенологи­ ческой картинам, и разработали свою классификацию. Предлагаемая нами классификация отражает особенности кли­ нического течения заболевания и помогает при составлении плана оперативного вмешательства. Мы ввели такие определения, как стабильная и прогрессирующая форма, первично-множественная форма, опухолевидная, с превращением одного тела или целого конгломерата тел в хондрому, озлокачествление с превращением в хондросаркому. Кроме того, мы считаем необходимым различать и фазы процесса: а) прогрессирующая фаза, б) фаза стабилизации процесса. Для хирургических целей целесообразно еще разделять хондроматоз су­ ставов в зависимости от распространенности и локализации пора­ жения. В р о ж д е н н а я ф о р м а. Развивается в результате нарушения дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза суставов, пред ставляет собой истинную дисплазию суставов. Встречается очень редко, в литературе удалось найти описание лишь 3 наблюдений: J. Chrysospathes (1935), J. F. Brailsford (1948) и A. Pedrocca (1961). Мы наблюдали 2 больных с врожденной формой хондроматоза су­ става: у одной из них был хондроматоз коленного сустава, а у другого — хондроматоз нескольких суставов, что одновременно ком­ бинировалось с другими врожденными аномалиями, являясь только одним проявлением более сложной дисплазии. С т а б и л ь н а я ф о р м а с е д и н и ч н ы м и т е л а м и. Харак­ теризуется образованием небольшого количества (от 8—10 до 20—25) хрящевых тел, на чем образование хрящевых тел синовиальной мембраны или прекращается, или резко тормозится. Прогрессирующая форма с множественными те­ л а м и. Характеризуется непрерывной продукцией все новых и новых хрящевых тел, образующихся в синовиальной мембране, что приводит к накоплению десятков и сотен свободных тел в суставе. Синовиальная мембрана бывает усеяна растущими хрящевыми ос­ тровками, что делает возможным рецидивирование процесса, если не произведена тотальная синовэктомия сустава. Р е д к и е ф о р м ы х о н д р о м а т о з а. Включают: а) остеоматоз;

б) хондроматоз слизистых сумок;

в) хондроматоз сухожильных влагалищ. В связи с гистогенетической общностью синовиальной мембраны суставных капсул, слизистых сумок и сухожильных влагалищ хря­ щевые тела могут образовываться и в этих тканях, но это наблю­ дается значительно реже, как и образование костных тел. Однако эти формы являются типичными, что и дало нам основание объе­ динить их вместе. Опухолевидные формы хондроматоза суставов. В этом случае заболевание протекает часто как подострый артрит с волнообразным прогрессирующим течением. В суставной полости накапливаются уже не отдельные тела округлой формы, а хрящевые образования неправильной формы. Иногда же образуются хрящевые конгломераты «гигантских» размеров, микроскопически имеющие строение хондромы с прогрессирующим ростом. О з л о к а ч е с т в л е н н ы й х о н д р о м а т о з с у с т а в о в. Пре­ вращение хондроматоза в хондросаркому является редчайшим на­ блюдением: всего мы наблюдали 6 больных с озлокачествлением хондроматоза: тазобедренного сустава (2), коленного (3) и локтевого сустава (1). Нами совместно с С. И. Липкиным (1964) наблюдался больной с озлокачествлением хондроматоза тазобедренного сустава. Гистологически было доказано превращение типичных для хондро­ матоза образований в синовиальной мембране в хондросаркому. Злокачественный хондроматоз суставов встречается редко, но о такой возможности хирургу нужно помнить. Случай злокачествен­ ного хондроматоза плечевого сустава описал Gies в 1882 г. R. Kienbock в 1934 г. упоминает о 9 известных ему больных. В 1957 г. Е. W. Brannon и J. F. Тгесеу описали случаи со злокачест­ венным хондроматозом тазобедренного сустава. О возможности зло качественного превращения хондроматоза суставов писали в 1962 г. F. P. Murphy, D. С. Dahlin, С. R. Sullivan, В. Е. Gastlemann, J. E. Gary, J. E. Rowe, Scully. В 1964 г. R. L. Goldman и L. Lichtenstein в работе «Синовиальная хондросаркома» при пересмотре консультативного материала нашли 3 хондросаркомы синовиальной мембраны колен­ ного сустава. Нужно отметить, что ряд авторов [Buxton St. G., 1922, 1923, JanikA., 1927;

Geschickter С. F., Copeland M. M., 1949;

Ariel J. M., Jacobs P. A., 1961 ] сообщили о хондросаркомах сухожильных вла­ галищ. Биохимические исследования. Поскольку образование внутри­ суставных хрящевых тел, по-видимому, связано с метаболическими нарушениями в суставе, а именно с обменными процессами в сое­ динительнотканных образованиях сустава, нами совместно с Р. В. Меркурьевой и Т. Я. Балаба было проведено изучение белково-углеводных компонентов в крови у 50 больных и в синовиальной жидкости у 12 больных с хондроматозом суставов. Это исследование показало, что в крови и синовиальной жидкости имеется резкое нарушение обмена, проявляющееся в значительном накоплении глико- и мукопротеидов и гексозаминов. В послеоперационном периоде уровень сывороточных комплексов понижался, достигая нормальной величины. Однако у отдельных больных оперативное вмешательство даже через 1—2 мес не при­ водило к полной нормализации содержания муко- и гликопротеидов, гексозаминов и сиаловых кислот в крови, а наступало значительно позднее, что свидетельствует о глубоких метаболических наруше­ ниях. В синовиальной жидкости рН бывает смещен в кислую сторону, что может быть обусловлено преобладанием гликолиза и накопле­ нием недоокисленных продуктов обмена. Накопление гексозаминов и нейраминовой кислоты у больных с хондроматозом было более значительным в суставной жидкости пораженного сустава, чем в сыворотке крови. Метаболическое нарушение со стороны нейраминопротеидов, гли­ копротеидов и мукопротеидов в биологических жидкостях при хондроматозе суставов и тенденция к нормализации их уровня после хирургического лечения больных свидетельствуют о важной роли белково-углеводных соединений в патогенезе этого сложного орто­ педического заболевания. Патологоанатомические исследования. При микроскопическом исследовании синовиальной мембраны образование хрящевых узел­ ков было отмечено на различной глубине, иногда на одном поле несколько хрящевых узелков. В других полях зрения хрящевые тельца образовывались в ворсинках синовиальной мембраны. Были обнаружены участки мембраны, которые приобретали вид хрящевых островков, что указывает на процессы метаплазии, которые проис­ ходят при хондроматозё суставов. Для хрящевых тел, наблюдаемых при врожденных формах, ха­ рактерно, что они в значительной своей части построены из волок нистого и только местами гиалинового хряща с развитием в цент­ ральных участках костной ткани с жировым костным мозгом. При стабильной форме с единичными телами характерно наличие только единичных «островков» развития хряща в синовиальной мем­ бране, тогда как при прогрессирующей форме со множественными телами их может быть по нескольку в поле зрения. Для остеоматоза синовиальной мембраны, который встречается значительно реже, чем хондроматоз, характерно, что костные об­ разования имеют широкие, мощные ножки, покрывающие костные тела. В этих ножках, как правило, имеются сосуды, это обеспечивает питание костных образований. Хондроматоз слизистых сумок характеризуется возникновением хрящевых образований, часто макро- и микроскопически более по­ хожих на хондрому. При хондроматозе сухожильных влагалищ не было обнаружено фиброзной капсулы, характерной для внутрису­ ставных тел, а рецидивные узлы отличались от первичных отсут­ ствием выраженного обызвествления хрящевой ткани, выраженно­ стью пролиферации хондроцитов, известным сходством отдельных узелков с хондромой. Для опухолевидной формы хондроматоза суставов характерны самопроизвольные боли, прогрессирующее ухудшение, периодич­ ность обострений, неостанавливающийся рост хрящевых образований в полости сустава, их сравнительно незначительное обызвествление и форма в виде бугристых асимметричных образований, имеющих микроскопическое строение хондромы. При этом необходимо ука­ зать, что это сходство возникает с первых моментов развития хря­ щевых узелков в синовиальной мембране сустава. Показания к оперативному вмешательству и объем его в за­ висимости от формы хондроматоза. Показания для того или иного вида лечения необходимо устанавливать индивидуально. Предпоч­ тение следует отдавать оперативному методу, так как под влиянием консервативного лечения (на основании нашего материала и лите­ ратурных данных) неизвестны случаи истинного излечения. Из 232 наблюдавшихся нами больных 168 получали различные физиотера­ певтические процедуры и бальнеологическое лечение. Оперативному лечению было подвергнуто 159 больных. Консервативное лечение показано больным, имеющим стабильную форму хондроматоза су­ става как в остром периоде, так и после блокад. Накопленный нами опыт показал, что план лечения хондроматоза суставов можно успешно строить, учитывая форму заболевания у данного больного по нашей классификации. В последние годы все шире начинает применяться метод артроскопических операций. В р о ж д е н н а я ф о р м а. Оперативное вмешательство следует производить в ближайший период после установления диагноза, так как увеличивающиеся хрящевые тела или массы приводят к дефор­ мации суставных концов костей и деформациям конечностей. Объем оперативного вмешательства диктуется степенью и обширностью нарушения дифференцировки тканей сустава в процессе эмбриоге­ неза.

) Пост н а т а л ь н ы е ф о р м ы. С т а б и л ь н а я форма с е д и н и ч н ы м и т е л а м и. При этой форме оперативное вмеша­ тельство может часто заключаться в артротомии, удалении хрящевых тел и синовэктомии, т. е. иссечении тех участков, на которых видны хрящевые, часто несколько обызвествленные островки. Артротомия должна позволять осмотреть все те отделы суставов, где распола­ гаются тела. П е р в и ч н о - м н о ж е с т в е н н а я ф о р м а. При этой форме заболевания сустав обычно бывает заполнен большим количеством тел приблизительно одинаковой величины и возраста. Тела распо­ лагаются, как правило, во всех заворотах. Хотя при этой форме в стадии стабилизации процесса и не наблюдается активного образо­ вания новых хрящевых тел, все же в синовиальной мембране име­ ются реактивные изменения и отдельные, иногда большие по пло­ щади, обызвествленные островки. В зависимости от этого приходится делать или субтотальную синовэктомию, или ограничиваться иссе­ чением отдельных участков. Прогрессирующая форма с множественными те­ л а м и. Представляет значительные трудности для оперативного ле­ чения, так как бывает необходимость удалить и хрящевые тела из всех отделов суставов и произвести субтотальную или тотальную синовэктомию, иначе возможен рецидив заболевания. О с т е о м а т о з. В связи с тем что он принципиально не отли­ чается от хондроматоза и часто наблюдается одновременно с по­ следним, то методы оперативного лечения здесь те же, что и при хондроматозе, и зависят от формы и стадии процесса. Х о н д р о м а т о з с л и з и с т ы х с у м о к. Изолированные сли­ зистые сумки необходимо удалять целиком, вместе с заключенными в них хрящевыми телами. Удаление сообщающихся с суставом сумок часто следует комбинировать с ревизией прилежащего отдела сус­ тава. Нужно помнить, что механические выдавливание хрящевых тел из полости сустава в слизистую сумку является компенсаторным механизмом, уменьшающим давление в полости сустава и улучша­ ющим его функцию. Х о н д р о м а т о з с у х о ж и л ь н ы х в л а г а л и щ. По нашим наблюдениям, склонен к рецидивам: при этой форме показано ши­ рокое иссечение пораженных суставов. О п у х о л е в и д н а я форма без четкого о б р а з о в а н и я х р я щ е в ы х т е л о к р у г л о й ф о р м ы. Как по нашим, так и по литературным данным, дает наибольшее число рецидивов, по­ этому при ней следует производить тотальную синовэктомию. Опухолевидная форма с образованием «гиган­ т с к и х » т е л. При этой форме необходимо удалять «гигантское» тело и иссекать прилежащую синовиальную мембрану. О з л о к а ч е с т в л е н н ы й х о н д р о м а т о з с у с т а в о в. В ус­ тановлении диагноза должен участвовать патологоанатом, знакомый не только с хрящевыми опухолями, но и с особенностями внескелетных хрящевых образований. При озлокачествлении показана ра­ дикальная внекапсульная резекция сустава с последующим эндоп ротезированием тотальным суставом. В случае невозможности про­ ведения абластичной резекции или нарушения абластики показана ампутация, производимая на некотором отдалении от сустава. Некоторый чрезмерный, по нашему мнению, радикализм при оперативном вмешательстве в виде резекции сустава с последующим артродезированием существовал во многих лечебных учреждениях до последнего времени. Это, очевидно, объясняется, во-первых, вли­ янием авторитета старых авторов, писавших, что хондроматоз — это заболевание, всегда находящееся на грани злокачественного процесса, во-вторых, указаниями на рецидивы процесса, в-третьих, недостаточной разработкой оперативных методик для удаления хря­ щевых тел и иссечения синовиальной мембраны при одновременном поражении различных отделов сустава (например, переднего и за­ днего отделов коленного сустава, переднего и заднего отделов лок­ тевого сустава, тазобедренного и плечевого сустава). Резекции суставов можно производить, если имеется сопутству­ ющий деформирующий артроз, сопровождающийся болями, при ре­ цидиве опухолевидной или прогрессирующей формы хондроматоза сустава, когда трудно или невозможно другим путем произвести удаление всех хрящевых тел и иссечь полностью всю синовиальную мембрану. Если еще недавно при резекции коленного сустава опе­ рация заканчивалась его артродезированием, то в последние годы стало доступным тотальное эндопротезирование. Некоторое расши­ рение показаний к резекции сустава и эндопротезированию связано не только с боязнью рецидива процесса, но и выраженных явлений деформирующего артроза. Мы не видим преимуществ резекций ша­ ровидных суставов, таких как плечевой и тазобедренный, по срав­ нению с хорошо выполненной тотальной синовэктомией. В случаях со стабильной или первично-множественной формой хондроматоза суставов, где не нужно проводить широкую синовэктомию, предпочтительно пользоваться малотравматичными разре­ зами для каждого заворота. При прогрессирующей и опухолевидной формах важно использовать широкие доступы, позволяющие вскрыть все завороты, удалить все тела и иссечь синовиальную мембрану. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от локализации хондроматоза. Оперативное лечение. Х о н д р о м а т о з п л е ч е в о г о с у с т а в а. Поскольку у боль­ шинства больных хрящевые тела располагаются в различных отделах плечевого сустава, следует пользоваться широким доступом типа Рикара, позволяющим после вывихивания головки плеча провести тотальную синовэктомию. Если имеются симптомы раздражения плечевого сплетения, следует после иссечения подклювовидной сли­ зистой сумки произвести ревизию его. Х о н д р о м а т о з л о к т е в о г о с у с т а в а. Наружный доступ к суставу неудобен. К переднему отделу сустава подходят доступом Тарасенко, который заключается в следующем: производят разрез на два поперечных пальца выше и ниже локтевой складки с лате­ ральной стороны сухожилия двуглавой мышцы плеча. Подкожные вены перевязывают и отводят медиально. Мы старались не перевя зывать подкожные вены, так как их всегда можно отпрепарировать и отвести в сторону. При пересечении и перевязке вен, что было нами сделано у одного больного, наблюдается значительная и до­ вольно длительная болезненность на месте перевязанных венозных сосудов, что отодвигает сроки начала лечебной гимнастики, которую необходимо начинать возможно раньше в послеоперационном пе­ риоде. Вскрывают собственную фасцию этой области. Далее тупо отодвигают плечелучевую мышцу. Пальцем определяют место при­ крепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, который слегка отодвигают медиально и на 1—1,5 см под сухожилием тупым путем раздвигают плечевую мышцу, под которой отсасывают синовиальную жидкость. При удалении синовиальной жидкости в сустав вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина и между кетгутовыми держалками или пинцетами рассекают капсулу сустава. Мы рассекали капсулу обычно Т-образным разрезом, который позволял нам достаточно широко обследовать локтевой сустав по передней поверхности. Рас­ секать кольцевидную связку лучевой кости не следует, так как это не дает возможности более широко осмотреть локтевой сустав и значительно снижает его прочность. Нужно отметить, что передний заворот бывает растянут неравномерно в стороны и проксимально. Удаление хондромных тел и иссечение тех участков синовиальной мембраны, которые изменены, нужно производить или одновременно с удалением хрящевых тел, или сразу вслед за их удалением. На суставную капсулу накладывают швы, однако достичь герметичности суставной полости часто бывает трудно или даже невозможно. На­ кладывают швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. Б. А. Тарасенко указывает, что рискованно накладывать швы с большим захватом плечевой мышцы во избежание захвата в шов лучевого нерва. Для предупреждения такого осложнения можно не накладывать швы на мышцу, волокна которой плотно сходятся, а достаточно придать конечности положение разгибания с углом в 105°. Для производства тотальной синовэктомии мы пользовались задним или заднемедиальным доступом с выделением локтевого нерва и отсечением мышцы от медиального надмыщелка плеча. Часто ошибочно устанавливают диагноз хондроматоза локтевого сустава при деформирующем артрозе его и наличии внутрисуставных тел, образующихся при деформирующем артрозе, но не являющихся следствием хрящевой метаплазии синовиальной мембраны. Опера­ тивные вмешательства у этой категории больных дают малоутеши­ тельные результаты, так как у них нарушена конгруэнтность сус­ тавных поверхностей. Это обычно мужчины 40—60 лет, и ставить показания к операции в этих случаях следует с особой осторожно­ стью. Х о н д р о м а т о з л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а. Применяют удаление хондромных тел. Используют тыльный, иногда и тыльный, и ладонный доступы. Х о н д р о м а т о з т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а. Производят следующие операции: артротомию с удалением хрящевых тел и частичной синовэктомией;

тотальную синовэктомию;

при озлокаче ствлении хондроматоза сустава и превращении его в хондросаркому — резекцию головки и шейки бедра, а при рецидиве хондросаркомы — межподвздошно-брюшную ампутацию;

при выраженном деформирующем артрозе производят артродез. Х о н д р о м а т о з к о л е н н о г о с у с т а в а. Производят различ­ ные виды оперативных вмешательств в зависимости от формы за­ болевания. Для удаления хрящевых тел и иссечения синовиальной мембраны по наружной и внутренней поверхности, верхнего заворота используют разрез типа Пайра. Хрящевые тела часто возникают из синовиальной мембраны, покрывающей крестообразные связки и нижнюю поверхность менисков. Нужно помнить, что иногда пора­ жается проксимальный межберцовый сустав. При невозможности иссечь всю пораженную синовиальную мембрану и при деформи­ рующем артрозе делают резекцию сустава с эндопротезированием или артродезированием. Необходимо помнить, что не исключается поражение глубокой подколенной слизистой сумки. Х о н д р о м а т о з г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а. Производят удаление хрящевых тел из передневнутреннего, передненаружного и заднего доступов. Послеоперационный период. Для профилактики избыточного развития рубцовой ткани, ограничивающей движения в суставе, больным назначают один или два курса инъекций пирогенала или стекловидного тела. Лечебную гимнастику нужно начинать со 2-го дня после операции. После иссечения синовиальной мембраны по передней поверхности коленного сустава и верхнего заворота очень важно рано добиться сгибания до угла в 90°.

7. 7. ПИГМЕНТИРОВАННЫЙ ВОРСИНЧАТО-УЗЛОВОЙ СИНОВИТ Пигментированный ворсинчато-узловой синовит (ПВУС) — свое­ образное поражение синовиальных мембран суставных капсул, сли­ зистых сумок и сухожильных влагалищ, описываемое на протя­ жении ряда лет под различными названиями. Выделено в отдель­ ную нозологическую форму Н. Jaffe и соавт. в 1941 г. Название описательное (рис. 7.22), отражает макроскопические особенности поражения, для которого характерно обилие ворсинчатых и узел­ ковых разрастаний коричнево-красного с отдельными вкраплени­ ями желтого цвета. В зависимости от распространенности пора­ жения различают диффузную и локальную форму. При диффузной в патологический процесс вовлекается вся синовиальная мембрана сустава, слизистой сумки или сухожильного влагалища, при ло­ кальной — ограниченный ее участок. У большинства больных уже при первом обращении диагностируют диффузную форму заболевания. ПВУС составляет около 1% от всех заболеваний суставов, несколько чаще встречается у женщин. Преимущественный возраст выявления патологии — 2—3-е десятилетия, реже — детский и пожилой возраст. Заболевание моноартикулярное. Поражен может Рис. 7.22. Макропрепарат. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит коленного сустава. Длительность заболевания более 5 лет. Хорошо видны множественные разной величины ворсинчатые и узелковые разрастания, которые покрывают всю поверхность синовиальной мембраны.

быть любой сустав, но преимущественная локализация — коленный (80% от всех случаев). Этиология и патогенез. В первом сообщении о ПВУС, принад­ лежащем Ch. M. E. Chassaignac (цит. по P. Byers et al., 1968), ко­ торый в 1852 г. описал поражение сухожильных влагалищ двух пальцев кисти, высказана мысль о саркоматозном характере про­ цесса. В последующие годы заболевание описывалось под различ­ ными названиями, но с неизменным добавлением суффикса «ома». Рядом авторов [Чистова П. М., 1971, 1973;

Jaffe H. et al., 1941;

WyllieJ., 1969] были получены данные, подтверждающие, по их мнению, воспалительную природу заболевания. В настоящее время полностью исключены опухолевый характер процесса, возможность его озлокачествления. Особенности ультраструктуры ксантомных «пенистых» клеток, которые наряду с фибробластическими являются самыми многочисленными элементами, позволяют высказать пред­ положение, что в основе патологии лежит местное нарушение липидного обмена [Родионова С. С, 1981;

Михайлова Л. Н. и др., 1983]. Явления воспаления при этом развиваются вторично, так как примесь сегментоядерных и плазматических клеток присутствует не всегда. Кроме того, получены данные [Родионова С. С, 1981] о развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа при ПВУС, в связи с чем в патогенезе процесса не исключается участие измененной иммунологической реактивности.

Распространение патологической ткани в кость происходит по ходу питательных каналов. Первопричиной распространения явля­ ется повышение внутрисуставного давления из-за чрезмерного раз­ растания патологической ткани. Более частое поражение костей при локализации ПВУС в тазобедренном и голеностопном суставах обус­ ловлено хорошо развитым капсульно-связочным аппаратом, который препятствует растяжению капсулы. Скопление ткани на разной глубине в кости приводит вследствие давления к микропереломам прилежащих костных балочек и образованию полостей разной ве­ личины, заполненных измененной синовиальной тканью. Опреде­ ленную роль в распространении процесса в кость и образовании полостей принимают литические ферменты, выделяемые макрофа­ гами, активность которых повышена не только в суставном выпоте, но и в пораженной синовиальной ткани [Родионова С. С, 1981]. Клиника. Первые признаки выявляются, как правило, случайно, реже этому способствует незначительная травма. Характерна при­ пухлость тестообразной консистенции, иногда с отдельными более плотными включениями, которая медленно увеличивается в размере, безболезненна при пальпации. При ПВУС тазобедренного сустава из-за особенностей анатомического строения (окружен выраженным мышечным массивом) и малой доступности области для осмотра самим пациентом припухлость обычно обнаруживается только в медицинском учреждении. Припухлость сопровождается выпотом, количество которого при поражении коленного сустава достигает 200 мл, при локализации в голеностопном и тазобедренном — не превышает 10 мл. Выпот имеет коричнево-красный, реже — желтый цвет. Коричнево-красный цвет выпота в сочетании с длительно существующей безболезненной припухлостью считается патогномоничным признаком ПВУС. Особенностью заболевания является со­ хранение полного объема движений в суставе и нормальной походки, несмотря на значительные размеры припухлости. Редко встречаемое ограничение движений в суставе связано со спонтанным выпотом, в этих случаях покой или эвакуация жидкости из полости сустава способствуют восстановлению объема движений. Одна из причин позднего обращения за медицинской помощью — незначительность болевого синдрома. Боль в суставе возникает периодически, при движении, интенсивность ее по мере прогрессирования процесса не меняется. Боль в покое отмечается при поражении тазобедренного сустава с давностью заболевания 10 лет и более. Особенностью клинического течения является также то, что, несмотря на значи­ тельные размеры припухлости, цвет кожи и ее венозный рисунок не меняются. Отмечаемое повышение местной температуры связано с выраженной васкуляризацией патологической ткани. Повышение температуры тела нехарактерно, хотя в отдельных случаях возмож­ но. При локализации в крупных суставах больные нередко жалуются на дискомфорт и блокады. Дискомфорт в суставе (ощущение не­ ловкости, неудобства) появляется при перемене положения и дви­ жении. Этот симптом непостоянный, нередко выявляется лишь вна­ чале и исчезает по мере прогрессирования заболевания. Блокада сустава связана с ущемлением узелковых или ворсинчатых разра­ станий, возникает внезапно при движении и проходит спустя не­ сколько минут, чем отличается от блокады при повреждении ме­ ниска. Кратковременность блокады обусловлена тем, что в отличие от упругого мениска мягкая ткань ворсинчатых или узелковых разрастаний легко раздавливается. Диагностика. Стандартная рентгенография дает возможность вы­ явить в области поражения увеличение объема мягких тканей, диффузное или реже в виде узлов уплотнение. Уплотненные ткани имеют четкий наружный контур. Редко встречаемые при данной патологии сужение суставной щели, остеофиты или уплотнение суставной площадки — проявление сопутствующих заболеваний. Отмечаемые у части больных изменения в костях имеют вид мелких кистовидных просветлений без склеротического ободка;

мелких кистовидных просветлений, окруженных тонким склеротическим обод­ ком;

крупных кистовидных очагов, подобных очагам при остеобластокластоме;

краевых узу р. Характер очагов и их расположение не являются специфическими для ПВУС, подобные изменения могут иметь место при других заболеваниях. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе наличие обширных очагов де­ струкции одновременно в головке, шейке бедренной кости и костях, образующих дно вертлужной впадины, в сочетании с непостоянной и нерезкой болью прежде всего заставляют думать о ПВУС. Артропневмография и ангиография являются более информатив­ ными при ПВУС, чем стандартная рентгенография. На артропневмограммах (рис. 7.23), выполненных в трех проекциях, при пора­ жении таких суставов, как коленный, голеностопный, плечевой, выявляются увеличение размеров заворотов, утолщение стенок кап­ сулы, волнистость ее внутреннего контура и наличие в полости сустава уплотнений в виде нитей и узлов разной величины. На некоторых участках кислород в полости сустава прослеживается в виде скоплений просветленных участков округлой формы размером 0,1—0,2 см. По внешнему сходству эти изменения описаны как симптом «сот». На ангиограммах, выполненных в двух проекциях (рис. 7.24), отмечается повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов и выявления сосудов 4—5-го порядка. Сосуды 4-го порядка при этом делятся по рассыпному типу, 5-го имеют извитой или штопорообразный вид. Сосуды 2—3-го порядка сохраняют правильное деление, расположение и равномерный про­ свет. Хотя капиллярная фаза наступает сразу после заполнения магистральных сосудов, интенсивность контрастирования продолжа­ ет нарастать до 3—4 с. При венозном оттоке нередко выявляются артериовенозные шунты, приводящие к укорочению артериальной фазы, в то время как капиллярная удлиняется до 25—30 с. Просвет вен в области пораженной капсулы в 2—3 раза шире, чем просвет соответствующих артерий. Нередко отток от капсулы осуществляется по дополнительным венам, которые не сопровождают артерии. На 10—12-й секунде на фоне снижения контрастирования проележи Рис. 7.23. Артропневмограмма коленного сустава. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит. Увеличены завороты, на фоне кислорода видны утолщенные стенки капсулы, множественные уплотнения в виде нитей, тяжей, узлов располагаются в полости заворотов. На ограниченном участке симптом «сот». Рис. 7.24. Ангиограмма (профиль) коленного сустава. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит. Артериальная фаза. Контрастирование магистральной вены в эту фазу является показателем существования артериовенозных шунтов между круп­ ными сосудами.

ваются конгломераты слабоокрашенных, извитых и широких веноз­ ных капилляров. В течении заболевания по клинико-рентгенологической картине выделяется три стадии. I стадия — стадия начальных проявлений, когда вся перечисленная клиническая картина невыразительна, от­ сутствуют изменения на рентгенограммах, артропневмограммах и ангиограммах. II стадия — наряду с припухлостью, выпотом, дис­ комфортом в суставе определяются изменения на рентгенограммах в виде увеличения объема мягких тканей и их уплотнения, харак­ терные изменения на артропневмограммах и ангиограммах. III, поздняя или запущенная, стадия отличается от II стадии наличием очагов деструкции в костях, образующих сустав. Разновидностью клинического проявления ПВУС является вы­ деленная С. Т. Зацепиным и соавт. (1987) опухолевая форма забо­ левания. Встречается редко, характеризуется появлением таких сим­ птомов, как плотная бугристая опухоль, усиление венозного рисунка, очаги обызвествления мягкотканного компонента. В то же время гистологическая картина типична для обычного течения ПВУС. Проведение принятого при обычном течении заболевания двухэтапного комбинированного лечения способствует полному выздоровле­ нию. Существенное значение для диагностики ПВУС имеет цитоло­ гическое исследование суставного выпота, так как характерные из­ менения определяются уже в начальной стадии заболевания. Про­ изводят дифференцированный подсчет клеток в двух—трех мазках суставного выпота на 100 обнаруженных клеток. Синовжщитограмма при ПВУС следующая: лимфоциты 49,0±3,7;

гистиоциты 36±3,2;

нейтрофилы 7,6±0,8;

синовиальные клетки 3,7±1,4;

дегенеративные клетки 3,6±0,9. При локализации процесса в тазобедренном суставе в силу анатомических особенностей в большей степени травмируются ворсинчатые и узелковые разрастания, поэтому в синовиоцитограмме увеличивается содержание нейтрофилов. Общий вид синовиоцитограммы при этой локализации: лимфоциты 31,3±2,4;

гистиоциты 14,3±2;

нейтрофилы 34,3±2,4;

синовиальные клетки 6,3±5;

дегене­ ративные клетки 13,7±5. При гистологическом исследовании пораженной синовиальной мембраны выявляется преобладание гистиоцитарных и фибробластических клеток, имеются также лимфоидные, макрофагальные клетки, содержащие гемосидерин, отдельные или в виде скоплений ксантомные «пенистые» клетки и единичные плазматические и сегментоядерные лейкоциты. Дифференциальная диагностика. Дифференцируют ПВУС от таких заболеваний, как гемангиома и ангиоматоз синовиальной мембраны, синовиальная саркома, РА, деформирующий артроз, ту­ беркулезный артрит, повреждение менисков. При г е м а н г и о м е и а н г и о м а т о з е с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н ы боль харак­ терна в покое, в отличие от ПВУС очаги деструкции в костях выявляются на фоне остеопороза прилежащих участков кости. Синовиоцитограмма, данные ангиографии, а при ангиоматозе синови­ альной мембраны — флебографии позволяют уточнить диагноз. При х р о н и ч е с к о м с и н о в и т е в отличие от ПВУС на рентгено­ граммах, кроме краевых узур, выявляются периостальные наслое­ ния, субхондральный остеопороз, на ангиограммах — укорочение капиллярной фазы кровотока до 10—12 с, в синовиоцитограмме преобладает содержание нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов. При д е ф о р м и р у ю щ е м а р т р о з е очаги деструкции в костях сопровождаются сужением суставной щели, остеофитами, склерозом субхондральной пластинки, на артропневмограммах нет характерных для ПВУС изменений синовиальной мембраны, отсутствует симптом «сот», в синовиоцитограмме имеется низкое содержание гистиоцитов и увеличено содержание нейтрофилов (гистиоциты не превышают 6%). При т у б е р к у л е з н о м а р т р и т е в отличие от ПВУС боль усиливается в покое, и по мере прогрессирования заболевания на рентгенограммах отмечается изъеденность контуров костей у места прикрепления капсулы сустава, на артропневмограммах независимо от давности заболевания контуры капсулы, ее внутреннего слоя остаются гладкими, выпот никогда не бывает коричнево-красного цвета. Цитологическое исследование суставного выпота и ангиогра­ фия позволяют исключить ПВУС. Р е в м а т о и д н ы й а р т р и т отличается от ПВУС «воспалительным ритмом боли» (возникает в покое, усиливается по утрам). Ограничение движений в суставе появляется при незначительных размерах припухлости, на рентге­ нограммах рано отмечается остеопороз костей, образующих сустав, выявляемые на артропневмограммах уплотнения в виде нитей и узлов в полости сустава прослеживаются на фоне ее уменьшенных размеров, синовиоцитограмма характеризуется низким содержанием гистиоцитов и высоким содержанием нейтрофилов. При с и н о в и ­ а л ь н о й с а р к о м е в отличие от ПВУС припухлость более плот­ ная, нет выпота коричнево-красного цвета, рано появляются огра­ ничение движений и контрактура в суставе, постоянная боль, усилен венозный рисунок кожи, выявляемые на ангиограмме характерные изменения (неравномерное окрашивание опухоли в венозной фазе, возможно чередование аваскулярных участков с отдельными скоп­ лениями новообразованных сосудов мелкого калибра, в венозной фазе — скопления контрастного вещества в виде пятен неправильной формы) и результаты артропневмографии (нет характерных для ПВУС изменений) позволяют уточнить диагноз. Для дифференци­ альной диагностики с п о в р е ж д е н и е м м е н и с к о в (необходи­ мость возникает в начальной стадии заболевания) особое значение придается исследованию суставного выпота, так как характерные для ПВУС изменения синовиоцитограммы отмечаются уже в этой стадии. Лечение. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания. При локальной форме достаточно частичной синовкапсулэктомии (иссечение ограниченного участка капсулы, включая ее синовиаль­ ную и фиброзную мембраны). При диффузной форме независимо от стадии проводят комбинированное лечение. Первый этап комби­ нированного лечения — тотальная синовкапсулэктомия, второй — лучевая терапия. При тотальной синокапсулэктомии необходимо отсекать капсулу у места прикрепления ее на всем протяжении костей, образующих сустав. При ПВУС коленного сустава одновре­ менно удаляют оба мениска, так как задние рога его интимно спаяны с фиброзной мембраной, а передние препятствуют полному удалению синовиальной ткани в области латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости. Попытки сохранить мениски, оба или один, чреваты рецидивом процесса. Тщательно иссекают сино­ виальную ткань, окружающую переднюю и заднюю крестообразные связки, при поражении тазобедренного сустава — связку головки бедренной кости. Для удаления патологической ткани из костей производят расширение входных отверстий тех питательных кана­ лов, где определяется видимая на глаз патологическая ткань, кра­ евую резекцию костей в проекции очагов деструкции, выявляемых на рентгенограммах. При локализации процесса в тазобедренном суставе для этого необходимо вывихивание головки бедра. Выпол­ нение тотальной синовкапсулэктомии невозможно из одного доступа, поэтому независимо от локализации необходимо использование не­ скольких достаточно широких доступов. Так, для выполнения то­ тальной синовкапсулэктомии коленного сустава, кроме разреза типа Пайра, проходящего по внутренней поверхности коленного сустава, проводят срединный разрез в подколенной области. Последователь­ ное рассечение в косом направлении (по ходу волокон) головок икроножной мышцы и смещение сосудов кнутри, а затем кнаружи позволяет обнажить место прикрепления капсулы и полностью иссечь задние завороты коленного сустава. Следует обратить внимание на то, что для выполнения этого этапа операции больного поворачивают на живот. Для выполнения тотальной синовкапсулэктомии голено­ стопного сустава требуется не менее трех широких доступов. При поражении тазобедренного сустава тотальную синовкапсулэктомию производят из передненаружного доступа или доступа типа Оллье. Для радикального иссечения капсулы пересекают связку головки и вывихивают ее. Наличие обширных очагов деструкции в шейке бедренной кости служит показанием не только к краевой резекции, но в некоторых случаях и к резекции суставного конца с последу­ ющим эндопротезированием. Одной из важнейших задач послеоперационного периода является восстановление полного объема движений в суставе. С этой целью уже со 2-го дня после операции больные приступают к изотонической тренировке мышц конечности, а с 5-го дня — к активным движениям в суставе. При поражении коленного сустава разработку проводят на шине Бел ера или шине ЦИТО. Количество движений увеличи­ вают постепенно, одновременно увеличивают и амплитуду движения. Разработку проводят в течение дня по 15 мин каждого часа, кроме того, назначают укладки в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. Лечебную физкультуры проводят под руководством методиста, но для получения полного восстановления движения необходима психологическая настроенность больного на постоянную самостоятельную работу в течение дня. Отсутствие этой настроенности у детей нередко приводит к плохим функциональным результатам. В связи с этим лечение диффузной формы ПВУС у детей рекомендуется проводить в возрасте старше 14 лет. Для предупреждения образования рубцов в течение 1-й недели проводят пункцию области операционной раны и удаление гематомы, по общепринятой схеме назначают пирогенал, после снятия швов проводят занятия в бассейне. Независимо от локализации ПВУС, в течение 1,5—2 мес после операции проводят статическую разгрузку сустава, больные передвигаются только с помощью костылей, затем постепенно переходят на ходьбу с тростью. Статическая разгрузка создает благоприятные условия для восстановления капсулы и про­ филактики асептических некрозов. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде основывается на представлении о радиочувствительности активно пролиферирующей ткани. Цель лучевой терапии — воздействие на синовиальную ткань переходных зон (область сочленяющихся по­ верхностей костей, где остаются измененные синовиальные клетки), а также на патологическую ткань, которая может остаться в просвете питательных каналов, на разной глубине в костной ткани. Лучевую терапию проводят в радиологических отделениях спустя 3 нед после операции. Границы полей облучения должны соответствовать дооперационному растяжению капсулы сустава или несколько его превышать. Разовая доза 1,5—2 Гр, суммарная — 18—19 Гр. В тех редких случаях, когда имеет место выход патологической ткани за пределы фиброзной мембраны (возможно, при длительном сущест­ вовании заболевания), суммарную очаговую дозу увеличивают до 21—23 Гр. При ПВУС тазобедренного сустава в силу анатомических особенностей (опасность импотенции) и обширности краевых резек­ ций костей, образующих сустав (увеличивается опасность постлу­ чевых некрозов), лучевую терапию следует применять крайне ос­ торожно. В период облучения продолжается статическая разгрузка, и боль­ ные должны интенсивно заниматься ЛФК. Продолжается также начатый после операции курс пирогенала. Применение комбинированного лечения позволяет исключить ре­ цидив процесса.

7.8. ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ I 7.8.1.

Плечелопаточный периартрит Термином «периартрит» обозначают воспалительное или дистрофи­ ческое заболевание мягких тканей, окружающих сустав (сухожилия у мест прикрепления их к костям, надкостница, серозные сумки). Наиболее часто патологический процесс развивается в области пле­ чевого сустава и описывается как плечелопаточный периартрит или периартроз. Разница в терминологии вызвана тем, что заболевание протекает стадийно, иногда с преобладанием асептического воспа­ ления, в других же случаях доминируют дегенеративно-дистрофи­ ческие изменения в тканях. В отношении этиологии и патогенеза плечелопаточного периартрита, а также других дегенеративно-дистрофических заболеваний мягких тканей верхней конечности (эпикондилит, стилоидит) су­ ществуют две основные точки зрения. Приверженцы одной из них считают основной причиной заболевания изменения в межпозво­ ночном диске с аномальной реакцией раздражения со стороны ве­ гетативной нервной системы и нейродистрофическими изменениями в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. Сторонники другой теории придают основное значение местным процессам и полагают, что в результате напряжения мышц в местах их прикрепления к костным выступам происходит микротравматизация тканей (надрывы, кровоизлияния), развиваются асептическое воспаление, отек тканей, что влечет за собой раздражение перифе­ рических рецепторов. Согласно исследованиям многих авторов, плечелопаточный пе­ риартрит является полиэтиологическим клиническим синдромом, <Ш развивающимся на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника (остеохондроз), в параартикулярных тканях плечевого сустава, и сопровождается нарушением местного и периферического кровообращения в конечности. В плохо васкуляризированных тканях образуются очаги некроза с последующим их рубцеванием и кальцификацией, на этом фоне развивается ре­ активное асептическое воспаление, что и подтверждается при патол огоанатомическом исследовании. Клинически плечелопаточный периартрит проявляется главным образом болью и нарушением двигательных функций сустава, на более поздних стадиях наблюдается атрофия мышц, возможны на­ рушения корешкового характера. При пальпации определяется бо­ лезненность в области большого бугорка плечевой кости и надбугорковой области, иногда по краю трапециевидной мышцы. Данное заболевание примерно в 20% случаев сопровождается отложением солей кальция, которое чаще всего встречается под сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышцы (калькулезный бур­ сит). Форма и структура кальцификатов могут быть самыми раз­ личными: от одиночных крупных до множественных мелких, от гомогенной плотной до пятнистно-ячеистой. При длительном течении заболевания в той или иной степени наблюдается остеопороз про­ ксимального конца плечевой кости, у более чем половины больных выявляются остеохондроз и спондилез шейного отдела позвоночика, чаще на уровне Cv—Cvi. Особую форму плечелопаточного периартрита представляет так называемый альгодистрофический синдром плечо — кисть [Steinbrocker, 1974]. Он характеризуется резкими каузалгического характера болями во всей руке и выраженными вазотрофическими изменениями в кисти (холодный отек, цианоз, атрофия мышц кисти, остеопороз). При неблагоприятном течении развиваются стойкие сгибательные контрактуры пальцев кисти. Лечение плечелопаточного периартрита должно быть направлено на снятие болевого синдрома и устранение мышечной контрактуры. С учетом этиопатогенеза заболевания лечение должно быть комп­ лексным, включающим воздействие на местные ткани, а также на общий дегенеративно-дистрофический процесс, в частности, позво­ ночника. Рекомендуется сократить нагрузку на больную конечность, в острой стадии иногда проводится иммобилизация в гипсовой лонгете или мягкой повязке, назначают анальгетики, противовоспалитель­ ные препараты (индометацин, ортофен, реопирин и др.), курс инъ­ екций стекловидного тела, витамины группы В. Для снятия болевого синдрома рекомендуют новокаиновые блокады, как параартикулярные, так и внутрисуставные (по 30—40 мл 1 % раствора) с введением в болевые точки 1,5—2 мл гидрокортизона. Блокады повторяют через 4—5 дней 3—4 раза. В дни между блокадами — теплые ванны, лечебная гимнастика. Некоторые авторы рекомендуют делать проводниковые блокады на уровне плечевого или шейного сплетения (А. В. Скороглядов).

При подостром и хроническом течении процесса хороший эффект дает оксигенотерапия: 40—60 мл кислорода вводят внутрисуставно и до 100 мл в поддельтовидное пространство, одновременно в сустав иногда вводят 1 мл гидрокортизона. За последнее время широкое распространение с хорошим эффек­ том получила лазеротерапия. Обычно используют гелий-неоновый лазер ЛП-75 с длиной волны 632,8 нм при плотности мощности 2 60—80 мВт/см и экспозицией 2 мин на одну точку, выбор точек облучения обусловлен анатомическим строением плечевого сустава (по местам прикрепления мышц-ротаторов). С целью снятия боле­ вого синдрома прерыванием аксонрефлекса облучают паравертебральные точки нижнейшего и верхнегрудного отделов позвоночника на стороне поражения. Курс лечения составляет 15—20 сеансов. В случаях хронического течения со склонностью к обострениям рекомендуется санаторно-курортное лечение (сульфидные или ра­ доновые ванны). Хирургическое лечение, как правило, рекоменду­ ется только при острой блокаде сустава. Прогноз благоприятный, но в ряде запущенных случаев заболе­ вание трудно поддается излечению, принимает хроническое течение, лишает больного трудоспособности. Профилактика заключается в создании нормальных условий тру­ да и режима отдыха. Важное значение имеет своевременное и правильное лечение. 7.8.2. Эпикондилит Эпикондилит (теннисный локоть) — распространенное заболевание взрослых, характеризующееся болями в области надмыщелков пле­ чевой кости. Часто встречается у лиц, профессия которых связана с однообразными повторяющимися движениями рук, особенно про­ нацией и супинацией (машинистки, музыканты), или с физической нагрузкой на руки при определенном статическом положении кор­ пуса (слесари, токари, столяры, стоматологи и др.), а также у спортсменов, особенно у теннисистов (отсюда «теннисный локоть»). Патологический процесс в начале заболевания носит характер асептического воспаления надкостницы и сухожильно-связочного аппарата в области над мы шел ков плеча, в дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения. Поэтому термин «эпи­ кондилит» на определенной стадии не отражает сути патологических процессов, и некоторые авторы предлагают название «эпикондилез». Неврологическое, рентгенологическое, а также электромиогра­ фическое исследования свидетельствуют, что у большинства больных с эпикондилитом плеча имеется остеохондроз шейного отдела по­ звоночника;

остеохондроз с его нервно-трофическими воздействиями является фоном, на котором под влиянием микротравматизации или без нее может развиться эпикондилит плеча. В клиническом течении эпикондилита различают острую и подострую стадии. При остром начале боль, возникшая в области одного, реже обоих надмыщелков плеча, имеет постоянный интен сивный характер. Боли иррадиируют по ходу мышц предплечья, нарушается функция локтевого сустава, в первую очередь страдают ротационные движения предплечья, затем разгибание в локтевом суставе. Больные испытывают боли при сжатии кисти и не могут при этом удержать руку в разогнутом в локтевом суставе положении (симптом Томсона), неспособны удерживать груз на вытянутой руке (симптом «утомления»), появляется слабость в руке, утрачивается трудоспособность. Неврологические расстройства при эпикондилите носят преиму­ щественно характер вегетопатологии с наличием ирритативных, ре­ флекторных болевых, миотонических и дистрофических симптомов. Наличие вегетативных нарушений подтверждается местной термо­ асимметрией, спазмом капилляров, нарушением потоотделения, а иногда и цианозом конечностей. При подостром течении заболевания боль в области надмыщелков плеча и в руке появляется сначала при нагрузке на кисть, а в покое исчезает и лишь спустя 1—1,5 мес приобретает постоянный характер. Клиника в этот период сходна с острым течением, на­ блюдается гипотрофия мышц. При отсутствии лечения или неэф­ фективности его заболевание может перейти в хроническую форму, когда боли имеют тупой ноющий характер, появляются при нагрузке на руку, могут усиливаться в ночное время и при перемене атмос­ ферного давления. Заметна атрофия мышц. Рентгенографически примерно у 30% больных в области локтевого сустава выявляются изменения в виде периостальных разрастаний, параартикулярных оссификатов, локтевых шпор, разрежения костной структуры надмыщелка, участков эностоза и др. Указанные изменения чаще встре­ чаются при хронической стадии. Дифференциальный диагноз проводят с артритом, обострением деформирующего артроза локтевого сустава, бурситом области надмыщелка, миозитом мышц предплечья, невритом лучевого и лок­ тевого нервов. При деформирующем артрозе имеется болезненность при пальпации в области плечелучевого сустава, над локтевым отростком и в локтевой ямке;

болезненны все движения в локтевом суставе, надмыщелки плеча безболезненны. На рентгенограмме от­ мечают сужение суставной щели, экзостозы по краям суставных концов, склероз суставных поверхностей. При бурсите местно имеются припухлость, краснота. Движения в локтевом суставе не ограничены, безболезненны. Лечение эпикондилита плеча комплексное и зависит от стадии заболевания и выраженности клинических проявлений. В острой стадии, когда превалирует асептический воспалительный процесс, назначают иммобилизацию больной конечности гипсовой (или полиэтиленовой) шиной в положении небольшого (25—30°) сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья. Одновременно проводят местно в область болевой точки спиртоновокаиновую бло­ каду. Широкое применение получили местные инъекции гидрокор­ тизона совместно с новокаином (2—4 инъекции с интервалом в 3—4 дня) или дексазона. В подострой стадии инъекции гидрокортизона могут быть заменены фонофорезом гидрокортизоновой мази. Ис­ пользуют также парафиновые или озокеритовые аппликации (не­ высокой температуры — до 38°С), электрофорез новокаина. Хороший эффект дает лазерная терапия. Имеются сведения о благоприятных результатах лечения протеолитическим препаратом растительного происхождения папаином [Заславский Е. С, Гутман Е. Г., 1975]. В ряде случаев, особенно при двусторонней локализации про­ цесса, хороший эффект дает иглорефлексотерапия (курс 15 сеансов). При наличии вегетососудистых изменений — спазма капилляров, цианоза — в комплекс лечения рекомендуется включать местную баротерапию с воздействием локальным отрицательным давлением. При наличии клинико-рентгенологических признаков шейного ос­ теохондроза показано соответствующее лечение (см. раздел 4.5). Для лечения эпикондилита плеча при безуспешности его кон­ сервативной терапии предложен ряд оперативных вмешательств в области надмыщелка плеча: миофасциотомия, иссечение участка надкостницы в форме ромба у места прикрепления мышц к надмыщелку;

Z-образное удлинение или полное отсечение короткого лучевого разгибателя запястья [Новиков Н. В., Романовский М. Г., 1971 ], невротомия поверхностной ветви лучевого нерва и др. Однако результаты оперативных вмешательств не дают оснований говорить об их перспективности. Предложенные операции не радикальны и патогенетически не обоснованы;

развитие рубцово-спаечных про­ цессов в тканях может поддерживать патологический рефлекторный процесс и провоцировать обострение болей. Прогноз обычно благоприятный. Однако в ряде случаев процесс рецидивирует. Профилактика состоит в рациональном чередовании физической нагрузки и движений в локтевом суставе, своевременном предупреждении и лечении остеохондроза шейного отдела позво­ ночника. 7.8.3. Стилоидит Клиническая картина стилоидита лучевой кости включает в себя как субъективные, так и объективные симптомы. На первом месте стоят болевые ощущения в области шиловидного отростка лучевой кости, иногда разлитая болезненность по всему дистальному эпифизу и области лучезапястного сустава. Боль усиливается при отведении большого пальца и сгибания кисти. В начале заболевания отмечается быстрая утомляемость кисти, у ряда больных — сглаженность кон­ туров и припухлость мягких тканей над шиловидным отростком. На рентгенограммах лучезапястного сустава у некоторых больных со стилоидитом определяется разрежение костной ткани в области шиловидного отростка у его основания. Дифференциальную диагностику стилоидита проводят с тендовагинитом мышц предплечья, с лигаментитом кисти (синдром за­ пястного канала), разрывом дистального лучелоктевого сустава, с травматическим повреждением шиловидного отростка. Лечение стилоидита имеет много общего с лечением эпиконди лита, так как причины возникновения, этиология и патогенез их весьма близки. Лечение следует начинать по возможности рано, более эффективно комплексное (общее и местное) лечение, однако необходим индивидуальный подход к каждому больному. Нельзя настаивать и проводить больному те методы, которые индивидуально вызывают усиление болей или неэффективны при их применении (аппликации парафина, озокерита, УФО, энергичные растирания, пассивная грубая гимнастика, грязелечение). В острой стадии рекомендуется местное введение ампулированного гидрокортизона в наиболее болезненную точку при этом пред­ варительно эта область инфильтрируется 0,5—1% раствором ново­ каина. Инъекции повторяют 3—4 раза с интервалом в 3—4 дня. В свободные от инъекций дни — теплые ванны (температура 37,0— 37,5°С) с легкой активной гимнастикой, на ночь — компрессы с ронидазой или полуспиртовые. При резко выраженном болевом син­ дроме — иммобилизация больной руки гипсовой лонгетой на 2—3 нед, применение седативных и болеутоляющих средств (бутадион, реопирин, седалгин и др.);

у остальных больных — мягкая фикси­ рующая (согревающая) повязка. После снятия острых болей и в случаях подострого течения назначают курс фонофореза гидрокор­ тизона (№ 10—12). Больным, у которых при рентгенологическом обследовании вы­ явлены изменения (не грубые!) в шейном отделе позвоночника, рекомендуется проводить тракционную терапию с одновременным применением сухого тепла, массажа воротниковой зоны и надплечий, ношение поддерживающего воротника. В комплекс лечения входят также инъекции стекловидного тела, витамин Bi по 1 мл 6% раствора № 15;

витамин Ви по 250—300 мкг № 15, в резидуальном периоде полезны инъекции АТФ — № 20. Показаний к хирургическому лечению больных со стилоидитом лучевой кости, как правило, нет, хотя такая возможность в еди­ ничных случаях не исключена.

ГЛАВА ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА Полиомиелит (детский спинномозговой паралич, передний острый полиомиелит, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне—Ме­ дина) — острое инфекционное эпидемическое заболевание, вызы­ ваемое поливирусами I, II, III типов, являющихся видами рода Enterovirus в семействе Picornaviridae. Наибольшее эпидемическое значение имеет вирус I типа. Сово­ купность характерных признаков дает основание считать возбуди­ тель полиомиелита истинным представителем кишечных вирусов. Болезнь впервые в 1840 г. описал J. Heine, инфекционную природу заболевания выявил в 1890 г. К. О. Medin.

Источником инфекции является человек, больной полиомиелитом, или вирусоноситель. В окружающую среду возбудитель попадает с отделяемым из носоглотки или с фекалиями. Заражение вирусом происходит фекально-оральным путем или воздушнокапельным. Основное эпидемическое значение имеет первый вследствие высоких кон­ центраций вируса в фекалиях и длительности выделения его из зараженного организма. Значительное выделение вируса с фекалиями в окружающую среду дает возможность распространения через воду, пищевые продукты, руки, мух. Основную роль в распро­ странении инфекции играют вирусоносители, ибо на 100— 1000 случаев бессимптомного вирусоносительства приходит 1 случай заболевания полиомиелитом. Патогенез полиомиелита можно кратко представить в виде следующих друг за дру­ гом стадий: 1) заражение;

2) размножение вируса в лимфозпителиальных образованиях желудочно-кишечного тракта и глотки;

3) вирусемия;

4) проникновение вируса через периферические нервы, эндотелий мелких сосудов, эпендиму желудочков в централь­ ную нервную систему;

5) повреждение двигательных и трофических клеток вплоть до гибели и выход зрелых вирусов в межклеточное пространство. Тяжесть острого периода и последствий связана с вирулентностью вируса, напряженностью специфического им­ мунитета в период заражения и генетическими особенностями макроорганизма. Пато­ генез клинических симптомов резидуального периода обусловлен рядом факторов: глу­ биной поражения двигательных и трофических нейронов, адекватностью реабилитаци­ онных мероприятий в восстановительном периоде, компенсаторными приспособления­ ми. При полиомиелите наблюдаются сложные дегенеративно-дистрофические и воспа­ лительные процессы в различных отделах головного и спинного мозга, а в остром периоде и во внутренних органах — миокарде, лимфатических узлах брыжейки, слизистой обо­ лочке желудочно-кишечного тракта. Изменения в мышцах, костях и суставах связаны как с поражением мото- и трофонейронов, так и с бездействием мышц. В мышцах на­ блюдаются атрофия, дегенерация, распад мышечных волокон и замещение их жировой и соединительной тканью;

в костях — атрофия. Суставные хрящи теряют блеск, истон­ чаются, цвет их изменяется. Заболевают обычно дети в первые месяцы и годы жизни;

редко — подростки и взрос­ лые. Инкубационный период протекает от 2 до 35 дней, обычно 10—12 дней. В зависи­ мости от того, на какой стадии патогенеза остановится процесс, развивается та или иная клиническая форма полиомиелита. Выделяют следующие клинические формы: инап парантный полиомиелит, абортивный, непаралитический (менингеальный), паралити­ ческий. При инаппарантном полиомиелите наблюдается вирусоносительство, вирус размно­ жается в лимфоэпителиальных образованиях глотки и кишечника. Абортивный поли­ омиелит характеризуется вирусемией, легкой лихорадкой, интоксикацией. При менингеальной форме полиомиелита развивается серозный менингит с обычными характер­ ными симптомами и длительностью течения до 3 нед. Паралитический полиомиелит характеризуется параличом мышц и в зависимости от локализации процесса в нервной системе подразделяется на следующие формы: спинальную, бульбарную, понтинную, смешанную. В течение паралитического полиомие­ лита выделяют четыре стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановитель­ ную, резидуальную. Заболевание в препаралитической стадии начинается остро, с повышения темпера­ туры тела и длится 1 —6 дней. По своему клиническому проявлению напоминает острое респираторное заболевание. В паралитической стадии диагностика затруднена. Клиника паралитической стадии определяется местом локализации процесса в нервной системе. При поражении мото­ нейронов передних рогов спинного мозга развивается спинномозговая форма полиоми­ елита. Время возникновения параличей 1 —6-й день болезни, чаще всего после снижения температуры тела. Параличи развиваются быстро, обычно в течение 1—2дней. Страдают чаще проксимальные отделы нижних конечностей. Параличи могут быть изолирован­ ными или множественными, поражать одну группу мышц или мышцы туловища и ко­ нечностей. Практически нет больных с одинаковыми поражениями мышц по глубине или распространенности. При периферическом параличе снижаются тонус мышц и су­ хожильные рефлексы, со временем мышцы атрофируются. Бульбарная форма полиомиелита развивается при локализации процесса в мозговом стволе. Состояние больного с самого начала очень тяжелое, прослеживаются стволовые симптомы с нарушением дыхания и кровообращения. Бурное течение процесса при этой форме часто на 2—3-й день заканчивается летальным исходом. Понтинная форма полиомиелита возникает при поражении ядра лицевого нерва. Клиническое течение нетяжелое, страдает мимическая мускулатура. К смешанным относятся понтоспинальная и бульбоспинальная формы полиомиели­ та. При понтоспинальной форме наблюдается сочетание поражения лицевого нерва с парезами и параличами мышц конечностей и туловища;

при бульбоспинальной — со­ четание стволовых симптомов с поражением мышц туловища и конечностей. Парали­ тическая стадия для всех отмеченных выше форм длится от нескольких дней до 2 нед. Восстановительная стадия полиомиелита характеризуется тем, что начинается об­ ратное развитие параличей. При спинномозговой форме признаки восстановления на­ блюдаются через 2—3 нед от начала болезни. Процесс восстановления функции мышц идет неравномерно, тяжело пораженные мышцы могут не восстановиться. Неравномер­ ность поражения по глубине распространенности, своеобразная мозаичность, становится особенно выраженной в восстановительном периоде. Активное восстановление функций мышц идет в первые 3—6 мес. Если после 1,5 лет от начала острого периода парезы и параличи остаются и нет тенденции к восстановлению, то они квалифицируются как остаточные явления. Наблюдения отдельных авторов показывают, что процесс восста­ новления может длиться 8 лет. Наши личные наблюдения подтверждают возможность восстановления в течение 5 лет. Поэтому оперативное восстановительное лечение целе­ сообразно начинать через 5 лет от начала острого периода. Е. К. Никифорова, основы­ ваясь на наблюдениях Ю. М. Уфлянда, считает возможным то или иное оперативное вмешательство через 1—2 года после острого периода. Резидуальная стадия — это тот период, когда параличи принимают стойкий необ­ ратимый характер. Клинические проявления резидуальной стадии многочисленны и разнообразны. Это в первую очередь атрофия мышц пораженного сегмента конечности или туловища, тро­ фические и вазомоторные расстройства, укорочение конечностей, контрактуры суста­ вов, деформации позвоночника или сегментов конечностей, паралитические вывихи, растяжения связок, разболтанность в суставах. Пораженная конечность атрофична, ко­ жа синюшного цвета, холодна на ощупь. При поражении мышц спины рано формиру­ ются сколиоз или кифосколиоз и перекос таза. Интеллект детей, как правило, не стра­ дает. • Восстановительное консервативное лечение. Лечение зависит от стадии заболевания. В препаралитической стадии проводят лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса, снижение интоксикации, поддержание функции жизненно важных органов, десенсибилизацию организма. Больных госпитализируют в инфек­ ционное отделение и назначают строгий постельный режим. Это имеет важное значение для предупреждения или уменьшения па­ раличей. Следует помнить, что в настоящее время нет препаратов, предупреждающих развитие параличей. В паралитической стадии основной целью является профилактика контрактур, пролежней и деформаций позвоночника. Следует по­ мнить, что причинами образования контрактур и деформаций сус­ тавов являются следующие факторы: неравномерное поражение мышц-антагонистов, влияние гравитации, неквалифицированный уход за ребенком, например, наброшенное на ноги одеяло может давить на стопы и вызывать их деформацию. Больных укладывают на щит: при параличе мышц спины — в гипсовую кроватку. Если поражены мышцы плечевого пояса, используют отводящую шину, при поражении мышц нижних конечностей применяют лонгеты. Детей часто переворачивают в постели, протирают кожу камфорным спиртом. В восстановительной стадии главными задачами лечащего врача будет способствовать восстановительным процессам в нервной сис­ теме и опорно-двигательном аппарате, профилактика деформаций и контрактур, исправление деформаций консервативными средства­ ми. Применяют комплексное лечение с использованием различных средств и методов: медикаментозных средств, физиотерапии, лечеб­ ной физкультуры, редрессации суставов без наркоза или под нар­ козом, протезно-ортопедических изделий. Из медикаментозных средств назначают прозерин, галантамин, дибазол, витамины группы В, анаболические стероиды. В первый год болезни лечение следует проводить двумя—тремя курсами (20—25 дней), интервал между ними 40—50 дней. Из физиотерапевтических средств назначают УВЧ, магнитное поле, высокие и'ультравысокие частоты на пораженные сегменты спинного мозга. Местно применяют продольную или поперечную гальванизацию, ритмические гальванизации мышц;

электрофорез лекарственных средств — йода, кальция, новокаина, лидазы, прозерина и др.;

озокерит, парафин, грязевые аппликации;

ванны — серные, соляно-хвойные, радоновые, хлоридные натриевые и др.;

подводный душ-массаж, плавание, кинезотерапию в бассейне. Боль­ шое значение для восстановления функции мышц имеет активная, активно-пассивная и пассивная лечебная физкультура. С 1979 г. в комплекс лучебных мероприятий мы включаем курс ГБО по специально разработанным схемам. ГБО применяем в стадии остаточных явлений в пред- и послеоперационном периодах, а также в качестве поддерживающей терапии наряду с другими лечебными мероприятиями. При формирующихся или сформировавшихся контрактурах це лесообразно применять нескелетное вытяжение. Если эффект от вытяжения отсутствует, необходимо применять пассивные растяже­ ния или этапные редрессации под наркозом с наложением гипсовых повязок. В крайне тяжелых случаях для устранения контрактур уместно применять компрессионно-дистракционные аппараты. Протезно-ортопедические изделия в восстановительном лечении больных с последствиями полиомиелита имеют исключительное зна­ чение. Большинство изделий — фиксационные и шинно-гильзовые аппараты, корсеты, ортопедическая обувь — сопровождает больных всю жизнь;

другие — лонгеты, туторы, шины, тянки, супинаторы — назначают временно в восстановительном периоде или после опе­ ративного лечения. Консервативные мероприятия, включающие лечебную гимнасти­ ку, физиотерапию, ГБО, редрессации, медикаментозные средства, оказывают положительное влияние на функциональные свойства мышечного аппарата. В период эпидемий полиомиелита в 1950—1960 гг. в СССР была создана стройная система оказания помощи пострадавшим, включаю­ щим инфекционные больницы, местные санатории, школы-интерна­ ты, центральные санатории в Крыму, реабилитационные центры в ЦИТО им. Н. Н. Приорова и клиниках мединститутов. С ликвида­ цией полиомиелита как эпидемического заболевания эта стройная си­ стема практически распалась, и многие больные, заболевшие полиоми­ елитом в последнее время, не получают адекватного лечения в самый критический период болезни — паралитической и восстановительной стадиях, поступают на хирургическое лечение с запущенными контр­ актурами и деформациями конечностей и позвоночника. Решением 15-го Пленума Всесоюзного общества травматологовортопедов возложена функция головных учреждений по теме «Вос­ становительное лечение последствий полиомиелита» на Детский ор­ топедический НИИ им. Г. И. Турнера, на кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Куйбышевского и Новоси­ бирского медицинских институтов. Оперативное восстановительное лечение. Оперативное лечение применяют в стадии остаточных явлений, т. е. через 5 лет после начала болезни и у детей не моложе 6—7 лет. Среди операций выделяют следующие группы: восстановительные, стабилизирую­ щие, корригирующие, косметические и комбинированные. При восстановительных операциях производят сухожильно-мы­ шечные пересадки, которые подразделяют на центральные, пери­ ферические, полные, частичные, раздельные. Пересаживают как синергисты, так и антагонисты. Стабилизирующие операции вклю­ чают артродезы, тенодезы, артроризы. Корригирующие — остеото­ мии и остеоклазии — используют для исправления деформаций, укорочения и удлинения конечностей;

комбинированные сочетают различные виды операций, например пересадку мышц на стопе с трехсуставным артродезом. К косметическим операциям относится способ Илизарова по моделированию формы голени.

Перед операцией проводят тщательное биомеханическое обсле­ дование больного и намечают план оперативного лечения: опреде­ ляют характер оперативных вмешательств, этапность их выполне­ ния. Цель операций — восстановление или улучшение локомоторной и опорной функций опорно-двигательного аппарата. Целесообразно одномоментное вмешательство на нескольких сег­ ментах. Это значительно сокращает время лечения, а главное — способствует физической и психологической перестройке опорнодвигательного аппарата в новых условиях с учетом вновь созданных возможностей, т. е. способствует скорейшей отработке новых ком­ пенсаторных приспособлений. Для ускорения лечения важно, чтобы после первого этапа больной смог встать и ходить в гипсовой повязке. При двусторонних пора­ жениях операцию следует начинать с наиболее пораженной стороны. Подготовка больных к операции включает ряд моментов: укреп­ ление общего состояния здоровья и повышение толерантности к оперативному вмешательству, тренировку мышц, подготавливаемых к операции, исправление деформаций суставов консервативными способами, психотерапию. Назначают усиленный двигательный ре­ жим, индивидуальный комплекс упражнений, ритмическую гальва­ низацию мышц, нескелетное вытяжение за манжету-лонгету, ГБО, внутримышечно — витамины группы В, прозерин, внутрь — дибазол.

8. 1. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В зависимости от глубины и распространенности поражения мышц таза формируются различные деформации тазобедренного сустава: сгибательные, сгибательно-приводящие, сгибательно-отводящие контрактуры, разболтанность, паралитический вывих бедра. Выяв­ ляются характерные костные изменения: увеличение ШДУ, скру­ чивание шейки бедра кпереди, мелкая суставная впадина. Опороспособность тазобедренного сустава нарушается как вследствие по­ ражения мышц тазового пояса, так и вторичных изменений костного аппарата. Утрата опороспособности этого крупного сустава ведет к выключению из функции всей нижней конечности. Лечение пара­ литически нестабильного тазобедренного сустава представляет боль­ шие трудности для ортопеда-травматолога. Лечение сгибательных контрактур бедра. Миотомию сгибателей бедра, как операцию, нефизиологическую по своей сути, производят в настоящее время в исключительных случаях. По нашим данным, при необходимости вместо миотомии следует внедрять дезинсерцию — отслоение мышц у места прикрепления. Дезинсерция — более физиологическое вмешательство в сравнении с миотомией, которая дает грубый рубец на протяжении мышцы. При дезинсерции происходит истинное удлинение сухожильно-мышечного комплекса за счет рубца между костью и сухожилием. Поскольку рубец на­ ходится вне мышечных волокон, это положительно сказывается на отдаленных результатах лечения.

Рис. 8.1. Субспинальная миотенопластика по Краснову.

О п е р а ц и я Т и х о н о в а. Сущность ее заключается в Zобразном удлинении илиотибиального тракта в средней трети с перемещением портняжной мышцы с верхней передней на нижнюю переднюю подвздошную ость. Производятся также Z-образное уд­ линение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, отсечение подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и сшивание ее с прямой мышцей бедра. К недостаткам операции Тихонова следует отнести нарушение анатомических взаимоотношений и повреждение илиотибиального тракта. Субспинальная миотенопластика по Краснову (рис. 8.1). Суть операции — центральная пересадка портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра с верхней передней ости на нижнюю переднюю подвздошную ость и внутрикостная фиксация;

удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, селективная миотомия подвздошно-поясничной мышцы. При селективной миотомии рассекают только напряженные во­ локна, хорошо ощутимые пальцем. При гистологическом исследо­ вании этими напряженными тканями оказывались перерожденные мышечные волокна, фасциальныс перемычки, спайки. Цель опера­ ции — удлинить мышцы, ликвидировать миотеногенную контрак­ туру. Техника операции следующая. Разрез кожи длиной 8—10 см производят от верхней передней подвздошной ости книзу. Следует изолировать латеральный кожный нерв бедра и взять на держалку.

15—1241 Выделяют единым блоком напрягатель широкой фасции бедра и портняжную у места прикрепления. Остеотомом отбива­ ют кусочек подвздошной кости с при­ крепленными к нему указанными мыш­ цами, отводят их кнаружи. Удлиняют Zобразно сухожилие прямой мышцы бедра, производят селективную миотомию подвздошно-поясничной мышцы. Прямую мышцу бедра ушивают в положении уд­ линения, а портняжную мышцу и напря­ гатель широкой фасции бедра пересажи­ вают в расщеп нижней передней под­ вздошной ости. Если сгибательная контр­ актура сочетается с приводящей, производят дезинсерцию аддукторов. При сгибательно-отводящей контрактуре тазобедренно­ го сустава описанную операцию допол­ няют удлинением илиотибиального трак­ та в подвертельной области. Лечение нестабильности тазобедренРис. 8.2. Операция обера. ного сустава. Паралич ягодичных мышц даже без вывиха бедра является причиной нестабильности тазобедренного сустава, лечение которой представляет большие трудности. Для повышения стабильности тазобедренного сустава при этой патологии предложен ряд операций, однако практическое зна­ чение имеют методики с использованием мышц туловища (в част­ ности, мышц спины) для стабилизации. О п е р а ц и я О б е р а (рис. 8.2). Выполняют из двух разрезов. Первый — в поясничной области на стороне операции в проекции мышцы, выпрямляющей позвоночник от уровня Ln до верхней задней подвздошной ости. Из нижнего отдела мышцы, выпрямляющей по­ звоночник, выкраивают лоскут длиной 6—8 см и толщиной 2—4 см. Этот участок мышцы отделяют от подвздошного гребня. Второй разрез кожи проходит по наружной поверхности бедра от большого вертела до латерального надмыщелка бедра. Отделяют напрягатель широкой фасции бедра от окружающих мышц и из широкой фасции бедра формируют фасциальную ленту-сухожилие такой длины, что­ бы ее хватило до нижних поясничных позвонков. Фасциальную полоску последовательно проводят через костный канал большого вертела, подкожный туннель в рану поясничной области и подши­ вают к мобилизованному мышечному лоскуту в положении отведе­ ния и разгибания конечности. Гипсовую лонгету в положении уме­ ренного отведения и некоторого переразгибания накладывают на 3—4 нед. О п е р а ц и и Г е я — Г р о в с а и Ч а к л и н а. Аналогичны спо­ собу Обера и отличаются в основном методикой крепления фасциальной ленты к мышцам спины;

в первом случае фиксируют ее петлей через окна в мышце, выпрямляющей позвоночник, не отсекая ее от подвздошной кости;

во втором мышцу отъединяют полностью и сшивают с фасциальной лентой. Способы миолавсановой т р а н с п о з и ц и и мышц спины и живота на б е д р о. Разработаны в ЦИТО (Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для передачи силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью мобилизованные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра. Ми о т е н о п л а с т и ч е е к а я с т а б и л и з а ц и я т а з о б е д ­ р е н н о г о с у с т а в а (А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, С. А. Литвинов). Суть операции — в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный боль­ шой вертел. Цель — укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохра­ няют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоноч­ ник, — мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожи­ лие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы. Первый разрез кожи проводят от нижней передней ости под­ вздошной кости через вершину большого вертела вниз по наружной поверхности бедра до латерального надмыщелка. Накладывают кон­ трольные швы-метки на кожу и напрягатель широкой фасции бедра. Мобилизуют дистальную половину мышцы до уровня вершины боль­ шого вертела. Далее дистально продольно выкраивают полоску из широкой фасции в месте ее наибольшей толщины (илиотибиальный тракт) так, что она становится прямым продолжением напрягателя широкой фасции, ширина полоски 2,5 см. Полоску отсекают воз­ можно дистальнее на уровне коленного сустава. Полученный мышечно-сухожильный трансплантат сворачивают в виде рулона и укрепляют кетгутовыми швами. Обнажают основание большого вер­ тела и выкраивают здесь остеотомом треугольный призматический трансплантат размером 2 x 1 x 1 см. Над местом взятия трансплан­ тата углубляют остеотом в толщу вертела под углом 35—40° к вертельной оси на глубину 3—3,5 см и отводят полученную створку кнаружи до 60° к вертикальной оси. В расщеп вводят костный трансплантат и плотно его фиксируют. В створке формируют ложе для сухожильно-мышечного трансплантата. Из-под вертела сухожи­ лие с мышцей проводят через толщу средней ягодичной мышцы так, что напрягатель широкой фасции бедра интимно связывается со средней ягодичной. Второй разрез кожи производят на 5 см выше верхней задней ости подвздошной кости на стороне оперативного вмешательства длиной 10 см. Мобилизуют мышцу, выпрямляющую позвоночник, на протяжении 4—5 см. Корнцангом проводят туннель в подкожной жировой клетчатке, соединяющий второй разрез с первым. Сухожильно-мышечный трансплантат выводят во второй разрез. Здесь пересаживаемое сухожилие петлей проводят вокруг мобилизованного участка мышцы, выпрямляющей позвоночник. При максимальном разгибании и отведении бедра натягивают пересажи15* ваемое сухожилие и фиксируют к мышце, выпрямляющей позво­ ночник, узловыми швами. Накладывают большую тазобедренную повязку на 6 нед. Лечение паралитического вывиха бедра. Используют те же ме­ тоды, что и для врожденного вывиха. Однако при паралитическом вывихе наблюдается сочетание недостаточности ягодичных мышц с уплощением вертлужной впадины, антеторсией шейки и увеличе­ нием ШДУ. Поэтому вправление головки с устранением костных деформаций шейки явно недостаточно. Необходимо, кроме того, укреплять мышечный и связочный аппараты. О п е р а ц и я п о З а ц е п и н у. Разрезом Матье—Вредена вскрывают сустав. Через костный канал в головке бедренной кости протягивают растянутую связку головки бедренной кости. Головку вправляют, связку натягивают и фиксируют шелковыми швами к большому вертелу. Над головкой формируют навес из дупликатуры капсулы и из крыла подвздошной кости по Кенигу. Лавсанопластика связки головки бедренной ко­ сти по М о в ш о в и ч у. Сочетают эту операцию обычно с миолавсанотранспозицией мышц спины на бедро. Подход к тазобедрен­ ному суставу осуществляют дугообразным окаймляющим большой вертел сзади разрезом по Мовшовичу. Круглую связку формируют из лавсановой ленты, которую проводят через костный канал шейки и головки бедра, одновременно головку вправляют в суставную впадину. Операции Зацепина и Мовшовича при необходимости мож­ но дополнить деторсионно-девальгизирующей остеотомией бедра с фиксацией фрагментов накостной пластиной. Р е к о н с т р у к ц и я н а д а ц е т а б у л я р н о й о б л а с т и. Наи­ более надежным и относительно технически простым следует считать способ Коржа—Мителевой. Сущность операции заключается в сле­ дующих последовательно выполняемых манипуляциях. Укорочен­ ным разрезом Смит-Петерсена обнажают передненаружную повер­ хность крыла подвздошной кости. У места прикрепления капсулы широким желобоватым долотом производят остеотомию надвертлужной области. Образовавшийся сегмент отгибают книзу над головкой. В образовавшееся пространство между сегментом и подвздошной костью внедряют широкий аутотрансплантат, способный покрыть головку, взятый из крыла подвздошной кости. Для удержания транс­ плантата в заданном положении между ним и верхним краем костной раны вставляют один пирамидальной формы или два клиновидной формы аллотрансплантата. Гипсовую повязку накладывают в поло­ жении отведения конечности 110—115° на 1,5—2 мес. Необходимо помнить, что навес по Коржу—Мителевой следует выполнять после исправления торсионно-вальгусной деформации шейки бедра. При высоких вывихах вместо этой операции показан навес по Кенигу. А р т р о д е з т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а. При резкой раз­ болтанности сустава, выраженной дисплазии вертлужной впадины, торсионно-вальгусной деформации шейки бедра в сочетании с па­ раличом мышц тазового пояса и бедра единственным способом вое становления опорности в тазобедренном суставе является артродез. Ввиду отсутствия компрессирующего влияния мышц у больных с разболтанным паралитическим тазобедренным суставом артродез надо выполнять с компрессирующим устройством.

8. 2. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Деформации коленного сустава развиваются вследствие паралича мышц бедра и трехглавой мышцы голени. Могут сформироваться следующие деформации коленного сустава: сгибательные, сгибательно-вальгусные контрактуры;

сгибательно-вальгусные с торсией го­ лени кнаружи;

вальгусное искривление, рекурвация;

разболтан­ ность, подвывих голени кзади. Первое место по частоте поражения и значимости занимает четы­ рехглавая мышца бедра. Указанная мышца является ключевой в про­ цессе акта ходьбы и стояния. Она замыкает сустав при опоре на ко­ нечность и выбрасывает голень кпереди при движении. Для лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра предложен ряд методик. С целью обеспечения пассивного замыкания применяют надмыщелковую остеотомию с созданием рекурвации в коленном суставе. Другим способом повышения опороспособности нижней конечности является артродез коленного сустава. Наиболее физиологически оп­ равданным способом следует считать пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность бедра с фиксацией к бугристости боль­ шеберцовой кости. Нами разработан ряд комплексных мер для медицинской реаби­ литации больных с вялым параличом четырехглавой мышцы бедра. Предложены и внедрены в практику операции: пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадка мышц с одномоментным исправлением деформации в коленном су­ ставе и укреплением перерастянутого фасциально-связочного аппа­ рата, а также методы сохранения физиологического натяжения пе­ ресаживаемых мышц, методика лечебной физкультуры. Значительная роль в ликвидации данной патологии принадлежит пересадке слабых мышц. При показаниях к пересадке сухожилий необходимо учитывать три основных фактора: силу мышц бедра, состояние их в области соседних суставов, компенсаторные приспособления. Вялый паралич четырехглавой мышцы бедра является показанием к пересадке су­ хожилий при наличии сохранившихся и даже ослабленных до 3 баллов сгибателей голени. Решение при выборе мышц для пересадки не должно быть стандартным, подход строго индивидуальный. В количественном отношении лучше всего пересаживать две—три мышцы. Следует использовать следующие мышцы: длинную головку двуглавой, тонкую, полусухожильную, портняжную мышцы и напрягатель широкой фасции бедра. По результатам клинических наблюдений и особенностям анатомического положения полупере­ пончатую и короткую головку двуглавой мышцы пересаживать не следует. При пересадке необходимо использовать один главный сги батель голени и один или два второстепенных: например, длинная головка двуглавой, портняжная и тонкая вместе или одна из них;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.