WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 8 ] --

В основе патогенеза этих деформаций, по мнению большинства ав­ торов, лежит поражение мышц. Степень поражения мышц может быть различной — от полного выпадения функции или слабости одних до повышения тонуса других. Изолированное поражение мышц встреча­ ется редко, чаще имеются те или иные комбинации, дающие чрезвы­ чайно разнообразную картину различных вариантов деформации стоп. Наиболее частой деформацией является полая стопа (pes excavatus cavus). Она характеризуется чрезмерно высоким продоль­ ным сводом. Высокие продольные своды встречаются и у здоровых лиц как вариант нормы. Нередко значительное увеличение высоты продольных сводов является врожденным семейным признаком и не вызывает функциональных расстройств. В отдельных случаях жа­ лобы на утомляемость и боли в стопах после непродолжительной ходьбы даже при небольшом повышении свода свидетельствуют о функциональной недостаточности стоп. При патологической полой стопе происходит как бы «скручивание» стопы вдоль ее продольной оси. Передний отдел приводится, пронируется и опускается к подошве. Больше всего при этом опускается I плюс­ невая кость. Большой палец вывихивается к тылу, становится куркообразным. Резко увеличивается нагрузка на передний отдел стопы, из-за чего он распластывается, плюсневые кости веерообразно расхо­ дятся, под их головками образуется болезненная омозолелость кожи (натоптыш), развивается молоткообразная деформация II—V пальцев. Пяточная кость принимает вертикальное положение и супинируется. Подошвенный апоневроз укорачивается, утолщается и напрягается. Пяточное сухожилие натягивается. Полая стопа образуется главным образом за счет поражения передней болыыеберцовой мышцы и перонеальной группы мышц. Как изолированная она встречается редко и чаще сочетается с другими компонентами. Варусная стопа (pes varus) — приведение и супинация переднего отдела стопы, супинация пятки. Опорная площадь стопы значительно сокращается. При ходьбе и стоянии нагрузка осуществляется на наружный край стопы, где образуется грубая омозолелость кожи. Латеральная лодыжка увеличивается, контуры медиальной сглажи­ ваются. Варусная деформация развивается в основном в результате пареза или паралича перонеальной группы мышц голени. Конская стопа (pes equinus) — порочная установка стопы в положении подошвенного сгибания. При этом пятка подтянута квер­ ху, пяточное сухожилие контрагировано и напряжено. Опорная функция стопы нарушается, так как пятка в опоре не участвует, а передний отдел из-за перегрузки распластывается. Ходьба в связи с отсутствием нормального переката с пятки на носок затруднена. Активное тыльное сгибание стопы ограничено или невозможно. Чаще всего конская стопа является следствием пареза или паралича мышцразгибателей стопы, травмы или заболеваний голеностопного сус­ тава, а также результатом приспособления к ходьбе на укороченной конечности (компенсаторный эквинус). Эквинус часто является од­ ним из компонентов общей сложной деформации стопы. При параличе разгибателей стопы или всех мышц голени про исходит отвисание или разболтанность стопы. Отвисающая стопа — отсутствие тыльного сгибания стопы. Под нагрузкой деформация пассивно устраняется, но стопа часто принимает варусное или вальгусное положение. В переносную фазу шага при ходьбе отвисающая стопа задевает за поверхность опоры и больной вынужден высоко поднимать ко­ нечность. При разболтанности стопы ввиду избыточной подвижности в суставах и отсутствия упора на передний отдел не осуществимы функции переката и толчка. Приведенная стопа (pes adductus) — приведение переднего отдела стопы. В качестве самостоятельной деформации встречается только как врожденная. Характеризуется приведением переднего отдела в суставах Шопара и Лисфранка. I плюсневая кость приводится больше остальных (metatarsus primus varus), I палец отклоняется кнутри (hallux varus). При этом продольный свод может быть уплощен или повышен, выражена вальгусная установка заднего отдела стопы. Приведенная стопа часто является элементом многокомпонентной деформации. Пяточная стопа (pes calcaneus) — установка стопы в положении тыльного сгибания. Опора при этом осуществляется на бугор пя­ точной кости, активное подошвенное сгибание стопы отсутствует. Продольный свод повышается, стопа укорочена. За счет нестабиль­ ности в голеностопном суставе при нагрузке стопа принимает вальгусное положение. Причинами развития пяточной стопы являются парезы и параличи задней группы мышц голени, а также разрыв пяточного сухожилия. Вальгусная стопа (pes valgus) — отведение и пронация переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного края, увеличе­ ние опорной поверхности стопы. Эта деформация часто сочетается с продольным плоскостопием (плосковальгусная стопа). Как уже говорилось ранее, все виды деформации как изолиро­ ванные встречаются редко. Чаще мы имеем дело с многокомпонен­ тными вариантами сложных деформаций: конскополые, половарусные, консковарусные, конскополоварусные, конскополоварусноприведенные, пяточнополые, пяточновальгусные и др. Наиболее часто встречаются половарусные и конскополоварусные. Деформации различаются по степени выраженности отдельных компонентов или всей деформации в целом. Кроме того, большую роль в выборе метода лечения играет степень фиксированности деформации. При мягкой, нефиксированной деформации пассивно устраняются все ее элементы. Так называемые ригидные деформации характе­ ризуются тем, что компоненты ее пассивно устраняются не полно­ стью. И, наконец, фиксированные деформации, часто называемые «костными», отличаются тем, что ни один из ее компонентов уст­ ранить пассивно невозможно. Врожденные деформации, деформации, развившиеся в детском возрасте в период неоконченного роста скелета, а также возникшие в результате переломов костей стопы, характеризуются изменением формы костей и нарушением конгруэнтности в суставах. Деформация стоп на почве наследственных нервно-мышечных заболеваний, как правило, двусторонняя, склонна к прогрессированию, имеет харак­ терную форму, известную под назнаванием «стопа Фрид рейха». Развивающийся со временем деформирующий артроз в суставах стопы и голеностопном суставе способствует постепенному ограни­ чению движений в них. Самыми тяжелыми деформациями являются постишемические, когда на фоне нервно-сосудистых расстройств присоединяются трофические нарушения в мягких тканях нижних конечностей. Диагноз при наличии деформации стоп устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных. Очень важным является вопрос дифференциальной диагностики. Для этого необходимо неврологическое обследование, а при воз­ можности — и проведение электрофизиологических исследований. Полиэтиологичность и многокомпонентность деформации стоп, степень ее выраженности и фиксированное™ влияют на выбор метода и тактику лечения больных. В данном разделе руководства мы не будем касаться лечения спастических церебральных параличей, так как оно имеет свою специфику и должно быть представлено особо. Консервативное лечение возможно при начальных степенях или нерезко выраженных нефиксированных деформациях стоп. С целью предупреждения прогрессирования деформации и улучшения опор­ ной функции стоп назначают повторные курсы лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и ортопедические стель­ ки на раскручивание стопы (пронатор под пятку и поднятие передневнутреннего пальцевого отдела). При более выраженной деформации, когда оперативное лечение невозможно по какой-либо причине или в ожидании его, назначают ортопедическую обувь с учетом всех компонентов деформации (косок под пятку при эквинусе, боковые поддержки или высокие жесткие берцы при вальгусе или варусе стопы, выкладка сводов, относ каблука кнаружи или кнутри, жесткий задник при отвисающей стопе, жесткий полукорсет или корсет при необходимости создания неподвижности в голеностопном суставе при ходьбе и др.). При тяжелых деформациях ортопедическую обувь изготавливают по гипсовому слепку. С по­ мощью консервативного лечения деформацию устранить невозможно, поэтому методом выбора является оперативное лечение. Показанием к операции служит наличие деформации стопы, затрудняющей ходьбу, не поддающейся коррекции ортопедической обувью, склонной к прогрессированию и нарушающей функцию нижних конечностей. К настоящему времени предложен целый ряд вполне рациональных оперативных вмешательств, направленных на устранение тех или иных компонентов деформации. Однако успех оперативного лечения зависит от правильного выбора комплекса хирургических вмеша­ тельств, направленных на устранение всех компонентов деформации. Сухожильно-мышечная пластика возможна в основном в детском возрасте при нефиксированной деформации стоп, после приведения 12—1241 электрофизиологических исследований с последующим обязатель­ ным использованием ортопедической обуви до окончания роста ор­ ганизма. От операции на скелете стопы у детей по возможности следует воздерживаться, так как в процессе роста может развиться новая деформация с укорочением стопы. При наследственных за­ болеваниях пересадка мышц не показана даже детям. У взрослых деформации стоп устраняют с помощью операций на скелете стопы, иногда в сочетании с вмешательством на мягких тканях. При нефиксированной полой стопе напряжение подошвенного апо­ невроза устраняют его поперечным рассечением, опущенную I плюс­ невую кость поднимают с помощью углообразной остеотомии, произ­ веденной у ее основания. Иногда эту операцию дополняют удлинением пяточного сухожилия. Операцию производят под наркозом или внутрикостной анестезией со жгутом, наложенным на бедро. При ригидных и фиксированных деформациях наиболее рацио­ нальны корригирующе-стабилизирующие операции: клиновидные резекции на уровне суставов стопы с последующим их артродезированием. Наиболее типичной операцией являются клиновидная резекция и трехсуставной артродез (рис. 6.33). Ее производят под наркозом со жгутом, наложенным на бедро. Доступ к шопарову и подтаранному суставам осуществляется из полуовального разреза кожи по тыльно-наружной поверхности стопы на 2 см ниже латеральной лодыжки. Мягкие ткани отслаивают распатором. Для устранения экскавации, эквинуса, варуса и приведения переднего отдела стопы иссекают клин из шопарова сустава основанием, направленным к тылу и кнаружи. Из подтаранного сустава при варусе пятки иссекают клин основанием кнаружи, при вальгусе — основанием кнутри, при полом или пяточном компоненте — основанием кзади. Величина клиньев зависит от степени деформации. После произведенной резекции для артродезирования шопарова и подтаранного суставов при стабильной конгруэнтности резецирован­ ных поверхностей фиксация может осуществляться гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 3—4 нед. Затем производят ее замену на гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком еще на 3—4 мес. При небольшой стабильности фрагментов возможна фикса­ ция спицами на 3 нед до смены гипсовой повязки. При значительной нестабильности фрагментов с остаточными компонентами деформации в послеоперационном периоде показано наложение на нижнюю конеч­ ность аппарата наружной чрескостной фиксации на 2 мес, а при бла­ гоприятных условиях — и на весь срок до наступления анкилоза в артродезируемых суставах. Мы используем шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна для голеностопного сустава и стопы. Аппарат позволяет прочно фиксировать стопу, произвести дополни­ тельную коррекцию остаточной деформации, сохранить или улучшить имеющиеся движения в голеностопном суставе. Трехсуставной артродез при необходимости может быть дополнен рассечением подошвенного апоневроза, углообразной остеотомией I плюсневой кости, удлинением (при эквинусе) или укорочением (при Рис. 6.33. Клиновидная резекция и трехсуставной артродез (схема).

1 — рассечение подошвенного апоневроза;

2 — остеотомия основания I плюсневой кости;

3 — резекция костей в зоне шопарова сустава;

4 — резекция костей в зоне подтаранного сустава;

5 — удлинение пяточного сухожилия.

пяточной стопе) пяточного сухожилия и пересадкой мышц или лавсанодезом при отвисающей стопе. В какой-либо другой сухо­ жильно-мышечной пластике нет необходимости. Следует отметить, что при вмешательстве на суставе Шопара даже при правильном положении пятки необходимо производить артродез и подтаранного сустава. Так же как и при деформациях заднего отдела стопы и деформирующем артрозе подтаранного сустава, например после пе­ релома пяточной кости, желателен трехсуставной артродез. У больных с деформациями стоп в сочетании с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава с болевым синдромом и на­ рушением его функции, а также при отвисающей или тем более при разболтанной стопе показан четырехсуставной артродез (или панартродез стопы). В дополнение к клиновидной резекции и трехсуставному артродезу производят артродез голеностопного сустава. Передним доступом вскрывают сустав. Долотом удаляют суставной хрящ вместе с субхондральной пластинкой с таранной и большеберцовой костей, а также с вилки голеностопного сустава. Суставные поверхности сопоставляют, стопу устанавливают в положении лег­ кого эквинуса для мужчин под углом 100°, для женщин — 105°. Наиболее рациональна в таких случаях фиксация аппаратом, бла­ годаря которой возможна коррекция остаточных элементов дефор­ мации и компрессия или дистракция суставных концов. Через 2 мес после снятия аппарата накладывают гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком сроком на 3—4 мес. После всех корригирующих и стабилизирующих операций необ­ ходимым условием долечивания является назначение больным на­ ряду с реабилитационным консервативным лечением (ЛФК, массаж, физиотерапия) ортопедической обуви сроком не менее года после 12* окончания гипсовой иммобилизации, а больным с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями — пожизненно. Особую категорию составляют больные, у которых наряду с деформациями стоп имеются тяжелые нейротрофические расстрой­ ства мягких тканей голени и стопы, грубые кожные рубцы, а также остеомиелит костей стопы в анамнезе. Открытое оперативное вме­ шательство в таких условиях невозможно, так как чревато различ­ ными осложнениями, вплоть до потери конечности, или рецидивом остеомиелитического процесса. Единственно возможным у таких больных остается закрытое исправление деформации стоп с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна для го­ леностопного сустава и стопы накладывают под наркозом, со жгутом, наложенным на бедро. Вначале проводят осевую спицу через центр таранной кости, затем вторую — через дистальные отделы всех плюсневых костей. Третью и четвертую спицу проводят крестооб­ разно через пяточную кость, пятую и шестую — соответственно через большеберцовую кость в нижней и средней трети. Спицы укрепляют в скобах, соединенных между собой шарнирными дистракторами. На операционном столе деформацию устраняют только в пределах пассивной коррекции. Через неделю приступают к мед­ ленной постепенной дистракции не более 1 мм в день сразу по всем компонентам деформации. Длительность коррекции зависит от тя­ жести деформации, ее ригидности, вторичных изменений в суставах и мягких тканях стопы и составляет 1—3 мес. У больных, которые имели активные движения в голеностопном суставе, их можно со­ хранить, производя разработку активных и пассивных движений в аппарате. В случае резкого ограничения или отсутствия движений в голеностопном суставе до операции с болевым синдромом и вы­ раженными дегенеративно-дистрофическими изменениями после коррекции деформации следует производить компрессию суставной щели, рассчитывая на получение фиброзного анкилоза в суставе. Последующая стабилизация достигнутой коррекции в аппарате в течение 2 мес, затем в гипсовом сапожке с каблуком или стременем еще на 2 мес, а затем в ортопедических ботинках с жестким полукорсетом способствует сохранению исправленной формы стопы за счет образования прочной рубцовой ткани вокруг суставов. Метод закрытой коррекции с помощью аппарата может быть использован как первый этап лечения тяжелых деформаций стоп с приведением и ротацией переднего отдела, когда для исправления деформации требуется значительное иссечение костной ткани, после чего стопа остается резко укороченной. Предварительная коррекция в аппарате облегчает эту задачу. Не исключаются случаи столь тяжелых деформаций стоп с глу­ бокими нейротрофическими расстройствами, стойкими трофически­ ми язвами на опорных участках стопы, когда конечность становится практически неопорной, а коррекция деформации — невозможной. В таких случаях решается вопрос об ампутации с последующим протезированием конечности.

ГЛАВА 7 -' ПАТОЛОГИЯ СУСТАВОВ • 7. 1. АРТРОГРИПОЗ Врожденный множественный артрогрипоз чаще именуют просто как артрогрипоз, что в переводе с греческого обозначает «кривой сустав». Артрогрипоз относится к наиболее тяжелым врожденным заболева­ ниям опорно-двигательного аппарата, и обычно при нем бывает сочетание множественных деформаций и контрактур суставов с недоразвитием мышц. Это заболевание нередкое, по данным В. А. Штурма, составляет 1—3% от общего числа всех ортопедических заболеваний детского возраста. В отечественной медицинской литературе Э. Ю. Остен-Сакен в 1927 г. впервые дал развернутое изложение разнообразных форм артрогрипоза и высказал мнение, что при данном заболевании имеют место динамические контрактуры на почве ненормального развития мышц под влиянием механических факторов. В зависимости от понимания сущности данного заболевания пред­ лагались следующие названия: врожденная мышечная аплазия, врожденная мышечная дистрофия, множественная врожденная су­ ставная ригидность, множественный врожденный артрогрипоз, врож­ денная мышечно-суставная дисплазия и др. Одно перечисление та­ кого количества названий свидетельствует об отсутствии единого мнения о природе данного заболевания. Какие вредные факторы воздействовали на развивающийся плод, с какого момента проис­ ходило нарушение его нормального развития? Этиология и патогенез. Остаются изученными не до конца. Возникновение артрогрипоза зависит от нескольких причин, ведущее место среди которых отводят воздействию тератогенных агентов на развивающийся эмбрион. Сущность патогенетического процесса за­ ключается в первичном поражении двигательных нейронов передних рогов спинного мозга с последующей денервационной атрофией либо в первичном заболевании мышечной клетки. При артрогрипозе поражаются конечности. У большинства боль­ ных имеются сочетанные деформации верхних и нижних конечно­ стей;

реже в патологический процесс вовлекаются только верхние или только нижние конечности. Клиника. Клиническая картина артрогрипоза чрезвычайно разно­ образна и проявляется множественными деформациями опорно-дви гательного аппарата. Основную особенность заболевания составляют множественные врожденные ригидные контрактуры и деформации су­ ставов, сочетающиеся с недоразвитием мышц. В каждом патологически измененном суставе ограничены не только активные, но и пассивные движения. Несмотря на ригидность суставов, в них сохраняется не­ большой объем свободных и безболезненных движений. Полного ан­ килоза пораженных суставов никогда не наблюдается. Проявления артрогрипоза чрезвычайно полиморфны как по ко­ личеству пораженных суставов, так и по характеру деформаций и аплазии мышц. При распространенных тяжелых формах наблюда­ ются тотальные поражения всех сегментов верхних и нижних ко­ нечностей, при более легких — патологический процесс ограничи­ вается деформациями стоп и кистей. Дистально расположенные суставы конечностей поражаются чаще проксимальных. Так, на первом месте по частоте поражения стоят голеностопные суставы и суставы стоп, на втором — лучезапястные и суставы кистей, далее идут коленные, локтевые, тазобедренные и на последнем месте — плечевые суставы. При поражении всех конечностей степень тяжести деформаций весьма вариабельна: у одних больных преоб­ ладают поражения верхних, у других — нижних конечностей. Деформации верхних конечностей настолько типичны, что ди­ агноз устанавливают безошибочно с первого взгляда. Классическое описание верхних конечностей при артрогрипозе дал Э. Ю. ОстенСакен: тонкие плечи прижаты к туловищу и повернуты внутрь, локти разогнуты и неподвижны. Кисти прижаты к сгибательной поверхности и к локтевому краю предплечья, тонкие прямые пальцы собраны в кучку, отклонены в локтевую сторону, притянуты к ладони и прикрывают большой палец, лежащий поперек. К этому яркому описанию клинической картины поражения верхних конеч­ ностей остается добавить, что руки «висят» вдоль туловища, уко­ рочены, несколько подтянуты кпереди и ротированы внутрь. Надплечье имеет заостренную форму, дельтовидная мышца не выяв­ ляется. Пронационная или внутреннеротационная контрактура вер­ хних конечностей патогномонична для артрогрипоза и нарастает сверху вниз. Так, если в плечевых суставах пронация достигает 30—40°, в локтевых 50—60°, то в лучезапястных суставах она увеличивается до 90° и более. Ость лопатки, акромион и акром и альный конец ключицы с обеих сторон рельефно вырисовываются под кожей. Ключицы укорочены, лопатки уменьшены, подтянуты кверху и кнаружи, плечи выдвинуты вперед от фронтальной пло­ скости туловища. Кожа передневерхней поверхности грудной клетки при переходе на плечо образует кожную складку, прикрывающую подмышечную область как занавеска (pteryghmi axylaris). В кожной складке паль­ пируется напряженная большая грудная мышца, которая вместе с малой грудной мышцей находится в состоянии ретракции. В таких случаях в плечевых суставах наблюдаются приводящие контрактуры. При пассивном отведении плеча выявляется резкое натяжение этой кожной складки и укороченных грудных мышц.

Активное отведение в плечевых суставах зависит от степени недоразвития дельтовидной мышцы;

при выраженной ее аплазии отведение едва достигает 5—10°. При попытке отвести плечо больные отклоняют торс кзади, приподнимают надплечье и грудную клетку. Отведение плеча у таких больных сочетается со сгибанием. Плечи всегда непропорционально тонкие, цилиндрических очертаний, ли­ шены обычного рельефа и в направлении к локтевому суставу несколько расширены. Оба предплечья у большинства больных фиксированы в поло­ жении разгибания под углом 160—155° и внутренней ротации. Пас­ сивные движения определяются степенью контрактур и колеблются от нескольких градусов до почти полного объема. Разгибательные контрактуры наблюдаются в 5 раз чаще сгибательных. Активное сгибание предплечья при разгибательных контрактурах, как прави­ ло, резко ограничено и определяется степенью аплазии его сгиба­ телей. Часто эти мышцы настолько слабы, что при хорошем объеме пассивных движений больные не в состоянии оторвать предплечье от поверхности опоры. Трехглавая мышца плеча при разгибательных контрактурах локтевых суставов, хотя и находится в состоянии ретракции, оказывает значительное сопротивление при попытке пас­ сивно согнуть предплечье. Весьма своеобразен вид кисти. Она фиксирована в лучезапястном суставе в положении сгибания й локтевого приведения. В зависи­ мости от степени пронации ладонная поверхность кисти может быть обращена либо кзади, либо кнаружи. В тяжелых случаях сгибательно-приводящие контрактуры лучезапястных суставов достигают 70— 80°. Активное разгибание кисти зависит от степени аплазии ее разгибателей. У ряда больных фиксирующая разгибательная контр­ актура кисти может компенсироваться переразгибанием в пястнофаланговых суставах, что в процессе роста может привести к вто­ ричному подвывиху проксимальных фаланг к тылу. В тяжелых случаях тонкие полусогнутые пальцы собраны в «кучку», кожа на тыльной поверхности натянута и лишена обычной поперечной исчерченности. Большой палец располагается поперек кисти, обращен к остальным пальцам своей тыльной поверхностью. Положение этих пальцев различное: они либо прямые, как штык, либо согнуты в межфаланговых суставах. Активные движения в пальцах значительно ограничены. Пассивному устранению сгиба­ тельных контрактур пальцев препятствует плотная малоэластичная кожа ладонной поверхности кисти. Недоразвитие (аплазия) сгиба­ телей пальцев, порочное их положение значительно нарушают эле­ ментарную хватательную функцию кисти. В более легких случаях сохраняется активная захватывающая функция пальцев кисти, а полусогнутое положение их функцио­ нально выгодно. При разгибательных контрактурах в межфаланго­ вых суставах и отсутствии активного сгибания пальцев больные приспосабливаются захватывать предметы боковыми поверхностями пальцев. Тяжесть поражения верхних конечностей и их функциональные возможности зависят не столько от степени деформации суставов, сколько от состояния мышц. У одних больных имеются контрактуры всех крупных суставов верхних конечностей, однако в пределах имеющихся контрактур возможны активные движения. У других больных преобладает глубокое недоразвитие мышц, хотя контрак­ туры выражены незначительно. Такие больные оказываются абсо­ лютно беспомощными. Как правило, разнообразные ригидные контрактуры суставов как нижних, так и верхних конечностей комбинируются с недоразвитием большего или меньшего количества мышц, но чаще других изби­ рательно поражаются мышцы, разгибающие бедро, голень и стопу. Ноги обычно находятся в наружной ротации, которая может достигать 90°. Утолщенная малоэластичная кожа не имеет харак­ терной поперечной складчатости, подкожная жировая клетчатка избыточна. В тазобедренных суставах обычно имеются сгибательно-отводященаружноротационные контрактуры, которые часто комбинируются со сгибательными контрактурами коленных суставов и эквиноварусной деформацией стоп. Вывих бедра — нередкая патология при артрогрипозе — может быть одно- или двусторонним и комбинируется со стой­ кими сгибательно-приводященаружноротационными контрактурами. В коленных суставах у таких больных нередко имеются деформации по типу genu varum, genu valgum, genu recurvatum. Диапазон поражений коленных суставов при атрогрипозе очень широк — от крайних степеней сгибательных контрактур, доходящих до 70—80° и сочетающихся с глубокой аплазией четырехглавой мышцы, до резко выраженных разгибательных контрактур, которые комбинируются с подвывихом костей голени кпереди, ротацией ее кнаружи, вывихом надколенника и рядом других изменений. Сгибательные контрактуры коленных суставов носят обычно сим­ метричный характер и могут достигать в тяжелых случаях острого угла и сопровождаться недоразвитием четырехглавой мышцы бедра, подвывихом костей голени кзади. У таких больных коленные суставы имеют остроконечные очертания. Разгибательные контрактуры ко­ ленных суставов могут быть одно- и двусторонними. Резкое ограничение пассивных движений, ригидность и тугоподвижность сопутствуют каждому контрагированному суставу. При попытке согнуть или разогнуть голень ощущается пружинящее со­ противление, своего рода «восковая гибкость». При разгибательных контрактурах нередко отмечается патологическая подвижность в сторону увеличения вальгусной деформации, связанной с недораз­ витием внутренних боковых связок коленного сустава. Стопы при артрогрипозе вовлекаются в патологический процесс у всех больных с деформациями нижних конечностей и по частоте поражения различных сегментов конечностей стоят на первом месте. Деформации стоп при артрогрипозе чрезвычайно разнообразны. Большинство больных имеют различной степени выраженности эквиноварусные стопы, значительно реже наблюдаются пяточные и плосковальгусные стопы.

Косолапость при артрогрипозе отличается чрезмерной резистен­ тностью и ригидностью. Даже у самых маленьких детей при попытке корригировать один из компонентов косолапости создается ощущение прочного упора. Обычно уже у новорожденного стопы имеют край­ нюю степень эквиноварусной деформации, и это сочетается с тя­ желой контрактурой в голеностопных суставах и выраженной ап­ лазией всех мышц. Активные движения в голеностопных суставах часто отсутствуют;

больные могут производить только едва уловимые движения пальцами. Кожа над пораженными суставами часто имеет характерные втяжения в виде ямок и перетяжек. Лечение. Лечение множественных деформаций суставов при ар­ трогрипозе относится к наиболее сложной проблеме ортопедии. Ши­ рокий диапазон и массивность поражения ставят артрогрипоз на особое место среди других ортопедических заболеваний. Трудность лечения деформаций объясняется глубокими изменениями всех тка­ ней верхних и нижних конечностей. Устранение порочного положения конечностей, коррекция мно­ жественных деформаций, восстановление частичной функции мышц могут привести к удовлетворительным результатам только при пе­ дантичном соблюдении следующих основных правил. Лечение должно быть начато по возможности раньше. Ранняя мобилизация суставов, устранение сгибательных контрактур колен­ ных и лучезапястных суставов создают благоприятные условия для восстановления функции перерастянутых мышц. Лечение необходимо планировать на длительный срок, продол­ жать упорно, настойчиво на протяжении нескольких лет. При ле­ чении деформаций важно не только устранить имеющиеся контр­ актуры, но и удержать их в достигнутой коррекции. В связи со склонностью к рецидивам лечение не заканчивается полной кор­ рекцией контрактур;

упорная корригирующая гимнастика, массаж, ортопедические укладки и режим направлены на предупреждение возможных рецидивов. Обязательно сочетание консервативных и хирургических методов лечения. На протяжении первых 3 лет жизни ведущее значение имеют различные консервативные методы лечения: этапные редрес­ сации в гипсовых повязках и лонгетах, массаж, лечебная физкуль­ тура, тепловые процедуры (ванны, парафиновые аппликации и дру­ гие тепловые процедуры), электростимуляция ослабленных мышц. Постоянное чередование названных методов осуществляют на про­ тяжении первого десятилетия жизни ребенка. У детей старше 3 лет при отсутствии успешных результатов от консервативного лечения следует применять хирургические методы: открытое вправление вы­ виха, тенолигаментокапсулотомии, пластические и реконструктив­ ные операции. Длительное консервативное лечение в послеоперационном пери­ оде завершает и закрепляет достигнутую коррекцию. При лечении должно быть предусмотрено как устранение деформаций суставов, так и укрепление ослабленных мышц. Поэтому все методы консер вативного лечения должны быть направлены на частичное восста­ новление функции аплазированных мышц. При консервативном ле­ чении приводящих контрактур в плечевых суставах важны раннее устранение ретракции грудных мышц, растяжение контрагированной кожи. Положение плеча в возможном отведении сближает точки прикрепления дельтовидной мышцы, уменьшает вредное воздействие перерастяжения ее мышечных пучков. Устранение приводящих контрактур достигается применением ортопедической укладки с разведенными руками, корригирующей гимнастикой на отведение, сгибание и супинацию плеча, путем массажа дельтовидной области, а также подкладыванием в подмы­ шечные области мешочков или валиков. После длительного лечения появляется сначала пассивное, затем активное отведение, всегда сочетающееся со сгибанием. Активное отведение в плечевых суставах повышает функцио­ нальные возможности верхних конечностей, особенно при ограни­ чении активного сгибания в локтевых суставах. Больной может дотянуться до лица, умыться, самостоятельно есть при пассивном сгибании в локтевом суставе до 100—120° и при наличии сгибания, а также свободного активного отведения в плечевом суставе до 50—70°, что создает облегченные условия для функции резко ос­ лабленной двуглавой мышцы. При отведении плеча предплечье пас­ сивно сгибается в локтевом суставе под действием собственной массы, поэтому больной может достать кистью лицо. Таким образом, вос­ становление частичной функции дельтовидной мышцы значительно повышает функциональные возможности верхних конечностей. У ряда больных с аплазией дельтовидных мышц сохраняются хо­ рошая функция мышц, поднимающих и фиксирующих лопатку, и достаточная подвижность нижнего ее угла. Поэтому в некоторых случаях отведение плеча может быть достигнуто артродезом пле­ чевого сустава. Консервативное лечение разгибательных контрактур локтевых суставов должно быть направлено на устранение ретракции трехглавых мышц, растяжение всего связочного капсулярного ап­ парата разгибательной поверхности локтевого сустава, фиксирую­ щего предплечье в порочном положении. Из всех методов консервативного лечения основное внимание уделяют систематической пассивной корригирующей гимнастике, повторяемой неоднократно в течение дня. В свободное от процедур время укладывают руки в гипсовые шинки или шинки из поливика в положении максимально достигнутого сгибания предплечья. Уп­ ражнения на сгибание необходимо сочетать с движением на супи­ нацию при пронационной контрактуре предплечья. Массаж и элек­ тростимуляция сгибателей предплечья способствуют укреплению и восстановлению частичной их функции. Форсированные редрессации применять не следует из-за опасности перелома порозных плечевых костей. При отсутствии эффекта от консервативного лечения детям стар­ ше 4 лет производят артролиз локтевого сустава. Показаниями к этой операции служат: 1) резкое ограничение сгибания в обоих локтевых суставах в пределах 140—130°, когда больной не в состо­ янии дотянуться кистью до лица (создание подвижности хотя бы в одном локтевом суставе диктуется крайней необходимостью);

2) разгибательная контрактура с качательными движениями только в одном локтевом суставе (мобилизация движений в нем создает лучшие условия для самообслуживания и приобретения элементар­ ных трудовых навыков). При мобилизации локтевого сустава необходимо учитывать сте­ пень пронации предплечья. При стойких внутреннеротационных контрактурах предплечья, доходящих до 90° и более, кисть после его мобилизации будет обращена к лицу тыльной своей поверхно­ стью. Такое нефизиологическое положение значительно нарушает функцию верхних конечностей, поэтому при пронационном поло­ жении кисти, превышающем 70°, необходимо на первом этапе про­ извести деротационную остеотомию костей предплечья, а через 1— 1,5 мес — артролиз локтевого сустава. При лечении деформаций кисти следует исходить прежде всего из ее функциональных возможностей. Основная задача состоит в создании наилучших условий для схвата кисти. При значительном нарушении схвата кисти важно, чтобы оба локтевых сустава были в одном и том же положении, необходимом для захватывания пред­ метов и выполнения элементарных функций по самообслуживанию с использованием обеих рук. Устранение сгибательных контрактур необходимо проводить ос­ торожно и постепенно с помощью этапных гипсовых повязок, чтобы не вызвать перерастяжений сгибателей. Систематической корриги­ рующей гимнастикой добиваются возможной коррекции разгибательных контрактур в межфаланговых суставах. Разгибательные контрактуры межфаланговых суставов с трудом поддаются коррекции. Вместе с тем больные приспосабливаются и пользуются кистью при наличии остаточных деформаций, если не нарушена активная функция сгибателей пальцев. Они захватывают небольшие предметы (ручку, ложку, карандаш) между II и III пальцем либо прижимают их I пальцем к кисти. Отсутствие жела­ емых результатов требует более радикальных хирургических вме­ шательств. Показанием к артродезу лучезапястного сустава путем резекции первого ряда костей запястья является тяжелая степень сгибательной контрактуры лучезапястных суставов у детей не моложе 8—10 лет. Резекцию первого ряда костей запястья следует производить через всю их толщу в виде клина, обращенного к тылу. Для устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава иногда вместо артродеза следует производить тенодез. Приведение I пальца и сгибательные контрактуры других паль­ цев — характерные деформации при артрогрипозе, зависящие от укорочения всех мягких тканей ладонной поверхности кисти. Для устранения порочного положения I пальца возможны рассечение кожи с ладонной стороны и артродезирование первого пястно-фалангового сустава.

Сгибательные контрактуры II, III, IV пальцев можно также частично корригировать путем рассечения мягких тканей с заме­ щением дефекта свободным кожным трансплантатом. При лечении деформаций^ нижних конечностей при артрогрипозе предусматриваются устранение контрактур и установление конеч­ ностей в положение, необходимое для ходьбы. Поставить таких больных на ноги и обучить ходьбе — сложная проблема, разрешение которой возможно лишь при устранении контрактур и деформаций суставов, нарушающих опорную функцию нижних конечностей, в увеличении амплитуды пассивных движений, укреплении функции ослабленных мышц и получении максимально возможного объема активных движений в пораженных суставах. Коррекция сгибательно-отводященаружноротационных контрак­ тур в тазобедренном суставе — чрезвычайно трудоемкая задача. Консервативное лечение имеет ведущее значение. М. В. Волков (1956) рекомендует устранять эти контрактуры вытяжением и кор­ ригирующей гимнастикой. С рождения показаны тугое пеленание для приведения ног, укладка в положении на животе для коррекции сгибательных контрактур, систематическая гимнастика с редрессирующими движениями на разгибание, приведение и внутреннюю ротацию. Только этими несложными, но постоянно проводимыми приемами можно достигнуть некоторой коррекции нерезких контр­ актур в тазобедренных суставах и уменьшить их ригидность. Когда ребенок начинает сидеть, строгое соблюдение ортопедического ре­ жима приобретает особенно большое значение. Для этого необходимо сократить до минимума время пребывания в положении сидя (только в часы приема пищи), подкладывать под ягодицы плоский мешок с песком в положении лежа на спине и связывать ноги для удержания их в положении приведения и внутренней ротации. Наиболее эффективным является лечение этапными гипсовыми повязками. В тяжелых случаях стойких контрактур показано лечение кокситными гипсовыми повязками, которое следует дополнить клеоловым вытяжением за обе нижние конечности. В процессе лечения может возникнуть ложное впечатление о полной коррекции сгиба­ тельных контрактур из-за наклона таза и увеличения поясничного лордоза. В тех случаях, когда консервативное лечение не обеспечивает полной коррекции сгибательно-отводящих контрактур, показано хи­ рургическое вмешательство. Детям до 7 лет следует применять миотенолигаментокапсулотомию по передней поверхности тазобед­ ренного сустава. С помощью этой операции достигаются рассечение и удлинение всех укороченных мягких тканей. При отсутствии эффекта от операции на мягких тканях при стойких сгибательноотводященаружноротационных контрактурах у детей старше 7 лет следует применять подвертельную поперечную остеотомию с одно­ временной коррекцией всех компонентов. Параллельно с комплексным лечением контрактур тазобедренных суставов необходимо направлять усилия на коррекцию контрактур коленных суставов и деформаций стоп. Только после полного уст ранения всех деформаций и дальнейшего протезирования достигается опорно-статическая функция нижних конечностей. Такие дети при поддержке за костыли обычно обучаются ходьбе в замковых аппа­ ратах или полиамидных туторах, подкрепленных металлическими вертлугами в области тазобедренных суставов. Вывих бедра — нередкая патология при артрогрипозе, которая комбинируется обычно со сгибательно-приводящими контрактурами тазобедренных суставов. У детей первых лет жизни следует применять различные кон­ сервативные методы лечения. Так, при невысоких вывихах или подвывихах показано функциональное лечение на абдукционной шине с первых месяцев жизни. Высокие вывихи не удается вылечить с помощью абдукционных шин, даже у детей первого года жизни;

в таких случаях необходимо прибегнуть к постепенному закрытому вправлению вывиха с обязательным предварительным низведением головки до уровня вертлужной впадины с помощью различных методов (этапное разведение конечностей с помощью двух гипсовых туторов с распоркой между ними, продольное скелетное вытяжение). Значительные изменения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости (уплощение впадины, патологическая антеторсия) не позволяют после закрытого вправления добиться нормальных соотношений в суставе. В связи с этим у части больных закрытое вправ­ ление следует заканчивать внесуставными корригирующими операци­ ями (деторсионно-варизирующие остеотомии бедра). Показания к открытому выправлению вывиха при артрогрипозе определяют сугубо индивидуально, учитывая то, что при открытом вправлении головки во впадину можно иногда вместо пользы при­ чинить больному непоправимый вред, особенно при двусторонних вывихах, так как после подобных операций нередко возникает дву­ сторонний анкилоз или контрактуры тазобедренных суставов. Показаниями к открытому вправлению вывиха головки бедренной кости при артрогрипозе считают следующие варианты тяжелых на­ рушений опорно-статических функций: 1) односторонний вывих бед­ ра на фоне множественных деформаций других суставов обеих нижних конечностей и аплазии ягодичных мышц. Такие больные либо прикованы к постели, либо передвигаются с трудом на кос­ тылях;

2) односторонний вывих бедра в сочетании с резкой дефор­ мацией коленного сустава другой ноги по типу genu valgum recurvatum. Разная длина ног из-за высокого вывиха бедра усугубляет вальгусную деформацию коленного сустава в процессе нагрузки. Такие больные передвигаются с трудом. Функциональные возмож­ ности нижних конечностей у них резко снижены. Обязательным условием для открытого вправления вывиха яв­ ляется отсутствие тугоподвижности другого тазобедренного сустава, пассивное сгибание в котором не должно быть менее 120°. При двустороннем вывихе бедра открытое вправление противопоказано. При лечении сгибательных контрактур коленных суставов необ­ ходимо создать правильную ось конечности, сохранить нормальные соотношения между суставными поверхностями (без явлений под ' вывиха), стабилизировать коленный сустав путем укрепления ос­ лабленных мышц и рационального протезирования, увеличить ам­ плитуду пассивных и активных движений, обеспечить профилактику возможных рецидивов. Придерживаясь основных принципов комплексного лечения, ве­ дущее место необходимо отводить консервативным методам, сочетая их у детей старше 7 лет с хирургическими. У детей раннего возраста легче добиться выполнения намеченных задач. При отсутствии со­ ответствующего лечения и необходимых профилактических мер сгибательные контрактуры коленных суставов быстро прогрессируют. По мере роста некоторые больные приспосабливаются передвигаться на неисправленных коленных суставах, превращая переднюю их поверхность в опорную. Это нефункциональное положение способ­ ствует еще большей ретракции сгибателей голени, связки и капсулы на сгибательной стороне коленных суставов. Из консервативных методов лечения наибольшее значение нужно придавать этапным корригирующим гипсовым повязкам. Легкие фор­ мы сгибательных контрактур устраняют в условиях поликлиники, стойкие ригидные (более 140°) — в стационаре. Следует всегда помнить, что при этапной коррекции ригидных сгибательных контр­ актур коленных суставов может произойти подвывих костей голени кзади. Смещение проксимальных концов болыпеберцовой и мало­ берцовой костей происходит из-за тяги фиброзных тяжей, ретрагированных сгибателей голени, малоэластичной укороченной капсулы сустава. Растяжение этих тканей при лечении вытяжением значи­ тельно уменьшает опасность такого смещения. Необходимо создать возможно раньше условия для передвижения больных. Длительное пребывание в постели из-за неустраненных контрактур в тазобедренных и коленных суставах вызывает вторич­ ную атрофию сохранившихся мышечных волокон вследствие их растяжения и бездействия. Раннее создание условий для статической нагрузки имеет важное значение в восстановлении хотя бы частичной функции ягодичных и четырехглавых мышц. При сгибательных контрактурах более 140° в порядке подготовки к операции проводят предварительное консервативное лечение, после которого применимы различные хирургические методы лечения. Цель операции заключается в создании правильной оси конечности наиболее щадящими методами. Из хирургических методов самым испытанным является надмыщелковая остеотомия, которая по­ лучила довольно широкое распространение при лечении сгибатель­ ных контрактур коленных суставов. Лечение разгибательных контрактур проводят консервативными и оперативными методами. В процессе лечения ставят и решают следующие задачи: частичное восстановление движений в коленном суставе в функционально выгодном диапазоне;

устранение порочного положения голени и патологической подвижности во фронтальной плоскости;

растяжение и удлинение всех тканей разгибательной поверхности коленного сустава, препятствующих сгибанию голени;

создание устойчивости в коленном суставе. Консервативные меры, как правило, не дают эффекта, поэтому основное значение имеет хирургическое лечение. Мобилизация коленного сустава оперативным путем показана при односторонних разгибательных контрактурах, сочетающихся с вальгусом и рекурвацией коленного сустава, при двусторонних раз­ гибательных контрактурах для создания подвижности хотя бы в одном коленном суставе. Лечение артрогрипотической косолапости — сложная задача. Кор­ рекцию деформации сочетают с лечением всех других пораженных отделов конечностей. Консервативное лечение обязательно сочетают с оперативным. Основная цель консервативного лечения состоит не столько в том, чтобы получить максимально возможную коррекцию, сколько в том, чтобы удержать стопу в достигнутом положении. Грубые дегенеративные изменения тканей стопы обусловливают ригидность и неподатливость всех компонентов косолапости, что создает необычай­ ные трудности при коррекции. Консервативное лечение обычно пред­ шествует хирургическому и выполняет подготовительную роль. Из всех методов консервативного лечения наибольшее значение придают этапным корригирующим гипсовым повязкам. Для детей от 2 до 7 лет наиболее показаны операции, в основе которых лежит рассечение фасции, связок, сухожилий и капсулы. В эту группу отнесены операции на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (1944);

рассечение капсулы и связок суставов медиального края стопы по Штурму (1965) как дополнение к опе­ рации Зацепина (тенолигаментокапсулотомия);

рассечение капсулы, связок и удлинение сухожилий только заднего отдела стопы (вторая половина операции Зацепина). Устранения приведения переднего отдела стопы у больных артрогрипозом достигают путем рассечения капсулярно-связочного ап­ парата суставов медиального края стопы, частично используя ме­ тодику Штурма. При стойких формах косолапости, которые не излечиваются операциями на мягких тканях, широко применяют различные опе­ рации на костях стопы. Наибольшее применение получили серпо­ видная и клиновидная резекции стопы. Показанием к ним являются эквиноварусные деформации, как рецидивные, так и ранее не опе­ рированные у детей старше 8 лет. Оптимальным для таких операций следует считать возраст 10—12 лет. В заключение следует отметить, что упорное систематическое лечение больных артрогрипозом никогда не бывает безрезультатным. Большинство самых тяжелых больных, годами прикованных к по­ стели, удается поставить на ноги и приобщить к нормальной жизни.

7. 2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит (РА) — тяжелое воспалительное заболевание соединительной ткани со значительными нарушениями иммунной системы, характеризующееся хроническим прогрессирующим пора­ жением суставов и нередко приводящее к утрате трудоспособности, а также возможности самообслуживания. Этиология РА неизвестна. Заболевание мультифакторно, на течение его влияет различное сочетание инфекционных и наследственных факторов, что создает тот или иной вариант заболевания. Патологические изменения при РА проявляются в первую очередь в воспалении синовиальной мембраны суставной капсулы и сухо­ жильных влагалищ. В процесс вовлекаются также фиброзная мем­ брана суставной капсулы, сухожилия, параартикулярные ткани, кости, мышцы. Выделение большого количества лизосомальных фер­ ментов в полость сустава приводит к деструкции его элементов. Развиваются сложные многокомпонентные контрактуры суставов, что может закончиться полным анкилозированием сустава, В зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс суставов выделяют полиартрит, олигоартрит и моноартрит. По степени интенсивности течения заболевания выделяют мед­ ленно прогрессирующий (классический) вариант;

малопрогрессиру­ ющий (доброкачественный) вариант;

быстро прогрессирующий. При первых двух вариантах наблюдается чередование ремиссий и обо­ стрений. В этих случаях суставы вовлекаются в патологический процесс постепенно и в разное время, поэтому у одного и того же больного одновременно можно видеть разные стадии поражения суставов. На основании клинических и лабораторных показателей выделяют четыре степени активности: нулевую, I (минимальную), II (среднюю) и III (высокую). При нулевой степени активности процесса (состояние ремиссии) лабораторные показатели не изменены, экссудативных проявлений в суставах нет, движения безболезненные. Может наблюдаться ос­ таточная деформация суставов с ограничением подвижности как результат бывшего воспаления. Ремиссия является наиболее благо­ приятной порой для оперативного ортопедического лечения — ус­ транения контрактур и деформаций. При I степени активности процесса отмечается небольшая боль при движениях и пальпации пораженных суставов, утренняя ско­ ванность до 30 мин, температура тела нормальная, висцеропатий нет;

СОЭ не превышает 20 мм/ч, показатель пробы на С-реактивный белок +, содержание серомукоидов и сиаловых кислот в норме или слегка повышено. При II степени активности боль в суставах ощущается в покое и усиливается при движениях и пальпации, в суставе определяется экссудат, чувство скованности длится до полудня;

СОЭ достигает 40 мм/ч. С-реактивный белок ++, повышены и другие неспецифи­ ческие показатели воспаления, выявляется диспротеинемия. При III степени активности наблюдаются лихорадка с ознобами, постоянное чувство скованности, суставы резко болезненны при движениях и пальпации, лимфатические узлы увеличены, иногда имеются серозиты, кардиты. Анемия различной степени выражен­ ности, лейкоцитоз, СОЭ свыше 50—60 мм/ч, С-реактивный белок ни, Важное клинико-диагностическое значение имеет определение ревматоидного фактора (РФ) — антитела, главным образом класса IgM, направленного против преформированного Ес-фрагмента IgG, который выявляется в 80% случаев. Для ортопедического лечения важное значение имеет уточнение по рентгенологическим данным стадии поражения каждого сустава. I стадия — рентгенологические проявления минимальны: остеопения суставных концов. На первый план выступают клинические проявления: в полости сустава определяется скопление экссудата за счет синовита, контуры сустава несколько сглажены, температура повышена, движения болезненны;

в области лучезапястных и голе­ ностопных суставов отмечаются припухлость сухожильных влага­ лищ, болезненность. II стадия — кроме остеопении эпифизов, рентгенологически об­ наруживаются сужение суставной щели, единичные узуры субхондральной пластинки. Клинически отмечается уменьшение экссудата в полости сустава, но контуры последнего еще более сглажены. Ткани сустава становятся более плотными за счет пролиферации клеток синовиальной мембраны. Движения болезненны, возникают контрактуры, которые исправляются только под наркозом.. Появляется заметная атрофия мышц, особенно разгибателей. III стадия характеризуется значительным сужением суставной щели на фоне усиливающейся остеопении. Обнаруживаются мно­ жественные узуры суставной субхондральной пластинки. По краям суставных поверхностей появляются костно-хрящевые разрастания, характерные для деформирующего артроза вторичного происхожде­ ния (рис. 7.1). Клинически сустав выглядит деформированным за счет краевых остеофитов. Контрактуры становятся стойкими и не исчезают под наркозом. Движения в суставе иногда ограничены до качательных. Болевая реакция при движениях значительно выра­ жена. Атрофия мышц нарастает. Как правило, нарушается опорность нижних конечностей вследствие дискордантных деформаций;

при конкордантных деформациях конечности остаются опорными, но подвижность в суставах сильно ограничивается. Утрачивается тру­ доспособность, а иногда и возможность самообслуживания. IV стадия — рентгенологически на фоне резко выраженной ос­ теопении и деформации суставных компонентов возникает фиброз­ ный или костный анкилоз. Клинически наблюдается потеря движе­ ний в суставах и опорности нижних конечностей из-за анкилозирования в функционально невыгодном положении, т. е. возникают дискордантные деформации. Ткани сустава уплотнены за счет фиб­ розного сморщивания капсулы, холодные на ощупь. Выпота в суставе нет, воспалительные явления не определяются. Как правило, утра­ чивается способность к самообслуживанию. Помимо поражения суставов, при РА возможны серозиты, по­ ражение легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидоз органов. Все это необходимо учитывать при отборе боль­ ных для оперативного лечения, проведении предоперационной под­ готовки, планировании типа оперативного вмешательства, выборе метода обезболивания. Сочетание РА с другими заболеваниями мо Рис. 7.1. Рентгенограмма тазобедренных суставов, пораженных ревматоидным арт­ ритом. Справа И стадия, слева III стадия.

жет значительно усугубить тяжесть общего состояния пациента и сделать невозможным оперативное лечение. Обоснование оперативного лечения. Задачи оперативного лече­ ния зависят от стадии патологического процесса в суставе, на котором планируется операция. Патогенетической основой оперативного ле­ чения РА на ранних стадиях заболевания является удаление вос­ паленных суставных тканей вместе с патологическим субстратом, что прекращает дальнейшее развитие патологического процесса и предупреждает деструкцию суставов. Удаление большой массы по­ раженной синовиальной ткани из крупных суставов оказывает бла­ гоприятное воздействие не только на оперированный сустав, но и на общее состояние больного. После синовэктомии нескольких круп­ ных суставов наступает стойкая ремиссия заболевания, происходит улучшение лабораторных показателей, которые удерживаются на уровне нормы многие годы. После операции синовиальная мембрана в полости сустава восстанавливается, но ее толщина гораздо меньше, чем прежде, и она менее подвержена аутоиммунным патологическим воздействиям. Однако при высокой активности общего ревматоидного процесса в оперированном суставе вновь может возникнуть синовит. В более поздней (III) стадии РА деструктивные явления в суставе нарастают, патологический процесс захватывает все его элементы, появляется контрактура. В этой стадии показана синовкапсулэктомия в сочетании с тенотомией и фасциотомией, которые направлены не только на ликвидацию воспалительного процесса в суставе, но одновременно и на исправление контрактуры. При IV стадии, когда имеется полная деструкция суставного хряща, возникает необходимость в эндопротезировании или артропластике суставов с применением интерпонирующих прокладок или в резекционной артропластике с расчетом на образование хрящевого регенерата. Общая схема оперативного ортопедического лечения больных РА строится по принципу «сверху вниз». В первую очередь оперируются суставы верхних конечностей для того, чтобы больной мог себя обслуживать и в дальнейшем держать костыли, а затем приступают к операциям на нижних конечностях. Однако схема «сверху вниз» осуществима только при генерализо­ ванном поражении всех суставов конечностей. При олигоартрите приоритет в оперативном вмешательстве отдается суставам, наибо­ лее пораженным. Чаще других это бывают локтевые и коленные суставы. Операции на локтевом суставе. Локтевой сустав при РА пора­ жается довольно часто, особенно у женщин (в 54,6% случаев). На ранних стадиях это проявляется синовитом, при прегрессировании процесса вовлекаются все ткани сустава, происходит деструкция суставного хряща, возникает контрактура. Все это ведет к резкому ограничению подвижности, вплоть до анкилозирования. В I и II стадии показана синовэктомия. Операцию проводят под наркозом или круговой футлярной новокаиновой анестезией. Через наружный боковой доступ осуществляют ревизию сустава и удаляют синовиальную мембрану. Иногда вместе с ней частично удаляют и капсулу сустава. Для полной синовкапсулэктомии одновременно делают дополнительный доступ по внутреннебоковой поверхности локтевого сустава. При этом выделяют и перемещают кпереди лок­ тевой нерв. При выявлении деформации головки лучевой кости, которая препятствует ротационным движениям и вызывает боли, головку резецируют. Для увеличения ротационных движений пред­ плечья резецируют и дистальный конец локтевой кости, если он блокирует движения. При анкилозировании локтевого сустава показана интерпозици­ онная или резекционная артропластика. Для интерпозиции чаще всего применяют консервированную аллофасцию. Удаляют также головку лучевой кости. Диастаз между резецированными поверхно­ стями должен быть 1—1,5 см. При резекционной артропластике интерпонирующий материал не используют. Для удержания диастаза в 1 см между резецированными суставными поверхностями исполь­ зуют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна. Для восстановления подвижности в локтевом суставе также при­ меняют тотальные эндопротезы. Операции на плечевом суставе. Оперативное лечение поражен­ ного плечевого сустава осуществляется весьма редко, так как потеря движений в плечевом суставе компенсируется подвижностью лопатки вместе с плечом. Иногда делают синовэктомию из разреза по передневнутренней поверхности плечевого сустава между дельтовидной мышцей и большой грудной. Удаляют измененную синовиальную мембрану доступной части сустава и грануляции вокруг сухожилия двуглавой мышцы плеча. Необходимо стремиться убрать воспален­ ную слизистую сумку под дельтовидной мышцей, которая зачастую является источником болей и причиной ограничения движений в плечевом суставе. Оперативное лечение поражений кисти и лучезапястного сус­ тава. Суставы кистей и лучезапястные суставы поражаются при РА в 70—90% случаев. Теносиновит — одно из ранних проявлений ревматоидного по­ ражения области лучезапястного сустава или кисти. Гипертрофия воспаленных сухожильных влагалищ сгибателей кисти на уровне удерживателя сгибателей приводит к сдавлению срединного нерва. При этом наблюдается так называемый синдром запястного канала. Отмечаются боль по ладонной поверхности кисти и лучезапястного сустава, парестезии и онемение в пальцах в зоне иннервации сре­ динного нерва. Наступает атрофия мышц возвышения I пальца. Лечение синдрома запястного канала описано в разделе 5.2.3. Теносиновит на тыльной поверхности кисти устраняют путем теносиновэктомии. Рассеченный удерживатель разгибателей при этом сшивают под сухожилиями, отгораживая их от пораженного кистевого сустава. Ревматоидное воспаление поражает не только сухожильные вла­ галища, но и сами сухожилия, расслаивая и разволокняя их. Су­ хожилия истончаются и дегенерируют, что ведет к их спонтанному разрыву. Этому способствуют ревматоидные узелки в сухожильной ткани, а также трение об остеофиты. Восстанавливают функцию поврежденного сухожилия сшиванием его конец в конец или делая пластику свободным сухожильным трансплантатом. Обычно для этого используют сухожилия одного из сгибателей или разгибателей запястья. Синовит пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев является одним из частых поражений суставов кисти при РА. Си­ новит приводит к деструкции суставного хряща и подлежащей субхондральной кости, растяжению капсулы сустава и связочного ап­ парата. При этом сухожилия разгибателей, смещаясь в локтевую сторону, формируют локтевую девиацию пальцев, или так называ­ емые ласты моржа. Синовэктомию пястно-фаланговых суставов осуществляют из по­ перечного доступа по тылу кисти, причем суставы вскрывают из продольного разреза по радиальному краю сухожилия. После уда­ ления грануляции и пораженной синовиальной мембраны сухожиль­ ное растяжение апоневроза сшивают под сухожилием, перемещая и тем самым восстанавливая сухожилие по средней линии сустава. При выраженной стойкой локтевой девиации пальцев, кроме эле­ ментов синовэктомии, применяют рассечение ладонной капсулы пя­ стно-фаланговых суставов для устранения ладонного подвывиха про­ ксимальных фаланг, а также пересекают медиальные боковые связки пястно-фаланговых суставов и сухожилия межкостных мышц у про­ ксимальных фаланг по локтевой стороне II—V пальцев и мышцу, отводящую мизинец. В запущенных случаях при поражении пястно-фаланговых сус­ тавов производят резекционную артропластику этих суставов с удер жанием диастаза между резецированными суставными концами шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова—Оганесяна. Для созда­ ния подвижности применяют также эндопротезы из силиконовой армированной металлом резины. Деформация межфаланговых суставов пальцев, которая приводит к значительной потере функции кисти, лечится артродезированием межфаланговых суставов в функционально выгодном положении. Учитывая важную роль оппозиции I пальца кисти в поздних стадиях поражения, делают артродезирование в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах с использованием фиксации перекрещи­ вающимися спицами или компрессионно-дистракционным аппара­ том. Лечезапястный сустав поражается более чем у 70% больных РА. От степени деформации кистевого сустава в значительной мере зависит функция всей кисти. Моносиновит лучезапястного сустава определить весьма трудно из-за неподатливости капсулы и из-за маскировки картины теносиновитом прилегающих сухожильных вла­ галищ. Обычно выявляются болезненность при движении в этом суставе и ограничение функции его. Воспаление в прилегающем лучелоктевом суставе приводит к деформации головки локтевой кости и ее вывихиванию в тыльную сторону. Развивается сгибательная контрактура кисти, которая может перейти в анкилоз в порочном положении. В раннем периоде поражения лучезапястного сустава хорошие результаты дает синовкапсулэктомия, при необходимости с одно­ временной ревизией лучелоктевого сустава и сухожильных влагалищ разгибателей запястья и пальцев. При выявлении деформации и подвывиха головки локтевой кости делают косую поднадкостничную резекцию ее на протяжении 1,5—2 см. При сгибательной контрак­ туре лучезапястного сустава и сохранении безболезненных движений в нем деформацию можно устранить клиновидной резекцией костей запястья в сочетании с тенотомией сгибателей запястья. При этом необходимо щадить кость-трапецию, которая важна для сохранения функции I пальца. Восстановление подвижности в лучезапястном суставе показано трудоспособным больным, занимающимся тонкой ручной работой при минимальной активности заболевания. Подвиж­ ность в лучезапястном суставе создается путем резекционной артропластики с удалением ряда костей запястья. Для удержания ди­ астаза между резецированными костями и одновременной разработки движений в кистевом суставе применяют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна. Этот аппарат позволяет получить хря­ щевой регенерат на резецированных суставных поверхностях и вос­ становить подвижность в лучезапястном суставе. Интерпозиционную артропластику лучезапястного сустава при­ меняют чрезвычайно редко. При этом в качестве интерпонирующего материала используют чаще всего консервированную аллофасцию. За рубежом для восстановления функции лучезапястного сустава применяют металлический эндопротез этого сустава. Для улучшения функции кисти при анкилозе в кистевом суставе в функционально невыгодном положении показано артродезирование с исправлением деформации и с последующей фиксацией перекре­ щивающимися спицами или в аппарате чрескостного остеосинтеза. При артродезировании лучезапястного сустава важно придать кисти положение, выгодное для функции, с учетом возможного ограни­ чения подвижности в суставах пальцев. Для всех реконструктивно-восстановительных и артродезирующих операций на лучезапястном суставе оптимальным является тыльный S-образный разрез с последующим использованием удерживателя разгибателей для отграничения сухожилия разгибателя пальцев от оперированного сустава. Операция на тазобедренном суставе. С и н о в к а п с у л э к т о м и я тазобедренного сустава показана при нарастающих болях и постепенной потере движения и опорной функции ноги с форми­ рованием контрактуры. Рентгенологическим критерием является су­ жение суставной щели, но при обязательном сохранении сферич­ ности головки бедренной кости. Передним доступом вскрывают тазобедренный сустав. Прямую мышцу бедра отделяют от передней нижней ости и низводят, обнажая в глубине переднюю поверхность капсулы сустава. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы отсекают от малого вертела, что об­ легчает движения в суставе во время операции и после нее и является фактором декомпрессии для воспаленного сустава. Посте­ пенно удаляют капсулу вместе с синовиальной мембраной и грану­ ляционной тканью по верхнепередней поверхности тазобедренного сустава. Производят сгибательно-разгибательные и ротационные дви­ жения, удаляют грануляции по дорсальной поверхности сустава путем «выщипывания». Для устранения сгибательно-приводящей контрактуры сустава операция может быть дополнена поперечным рассечением илиотибиального тракта в нижнем углу раны. Из этого доступа можно отсечь большой вертел, сбив тонкую костную пластинку с прикреп­ ляющимися мышцами. Миотомию приводящих мышц выполняют из дополнительного небольшого разреза по внутренней поверхности бедра. Таким образом, частичную синовкапсулэктомию сочетают с декомпрессивной операцией по типу операции Фосса. Обе раны зашивают наглухо, сшив рассеченную прямую мышцу бедра с уд­ линением. К тазобедренному суставу подводят дренажную трубку, которую выводят через кожу рядом с раной. Активное аспирационное дренирование осуществляют в течение 24 ч. Гипсовую повязку не накладывают, а применяют манжеточное вытяжение с грузом 2 - 8 кг. Через 1—2 дня начинают движения в оперированном тазобед­ ренном суставе — лечение положением. Первые 2 нед делают укладки в крайних положениях сгибания, разгибания, отведения и приведения бедра. Затем включают пассивные движения в положе­ нии стоя. Костылями пользуются до 4 мес со дня операции. У большинства больных частичная синовкапсулэктомия замед­ ляет прогрессирование локального ревматоидного процесса в тазо бедренном суставе, способствует длительному сохранению его фун­ кции и поэтому показана при ранних формах заболевания. Э н д о п р о т е з и р о в а н и е т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а по­ казано в поздних, терминальных стадиях РА (III—IV), когда фор­ мируется стойкая сгибательно-приводящая контрактура тазобедрен­ ного сустава, наступает его тугоподвижность или происходит анкилозирование. Последние 30 лет для восстановления функции тазо­ бедренного сустава применяют эндопротезирование. Эндопротезирование возможно как при одностороннем, так и при двустороннем процессе. При двустороннем анкилозировании тазобедренных суставов в порочном положении можно применить сочетание разных оперативных вмешательств. На «худшем» тазо­ бедренном суставе производят эндопротезирование, а на другой (лучшей) стороне может быть применена межвертельная корриги­ рующая остеотомия бедра. Последняя операция показана не только при анкилозе, но и при сгибательно-приводящей контрактуре тазо­ бедренного сустава, когда в нем сохраняется амплитуда движений не менее 30—40° при длительной ремиссии процесса. Для фиксации костных фрагментов бедра при этом необходимо применять внут­ ренние металлоконструкции. Это является обязательным условием, поскольку для больных крайне важна ранняя разработка движений во всех суставах конечности из-за опасности их анкилозирования. Для фиксации чаще других применяют «Устройство для компрес­ сионного остеосинтеза межвертельной области бедра» (В. В. Троценко и В. И. Нуждин), которое позволяет «орошо фиксировать фраг­ менты бедра (рис. 7.2). Оперативные вмешательства на коленном суставе. По частоте поражения РА коленный сустав стоит на втором месте среди других суставов [Павлов В. П., 1977]. Коленный сустав имеет самую боль­ шую площадь синовиальной мембраны и значительный объем сус­ тавной полости. Этим обусловлена не только частота поражения, но и большая степень деструкции элементов коленного сустава, которая влечет за собой формирование стойкой сгибательной контр­ актуры, а затем и анкилоза в порочном положении. Возникновение болезненной деформации с нарушением функции даже одного ко­ ленного сустава может привести к глубокой инвалидности больного. С и н о в э к т о м и я к о л е н н о г о с у с т а в а показана при стой­ ком синовите, не поддающемся комплексному антиревматическому консервативному лечению с внутрисуставным применением гормо­ нальных препаратов. Ее целесообразно производить на I—II стадиях РА. Эта операция позволяет прервать дальнейшее развитие пато­ логического процесса в суставе или затормозить прогрессирование артрита. Обычно операцию выполняют под наркозом при наложенном в средней трети бедра жгуте. Разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Синовиальную мембрану отделяют от фиброзной и полностью удаляют из всех заворотов. Патологически разросшаяся грануляци­ онная ткань в виде паннуса наползает с краев синовиальной мем­ браны на хрящевую поверхность, разрушая ее. Паннус скальпелем Рис. 7.2. Пластинка Троценко—Нуждина и схема остеосинтеза после корригирующей остеотомии межвертельной области бедра.

счищают с хряща. Полностью удаляют жировое тело, так как оно инфильтрируется клеточными элементами и патологически разра­ стается, заполняя всю переднюю камеру коленного сустава. Мениски, разрушенные грануляциями, полностью удаляют. Ос­ матривают хрящевую поверхность надколенника и проводят ее са­ нацию. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают. Для борьбы с гемартрозом и последующим спаечным процессом в полости сустава создают газовый пузырь или вводят поливинилпирролидон, либо укладывают дренажную петлю (рис. 7.3), оба конца которой выводят в двух точках на бедре выше верхнего заворота. Оперированную конечность укладывают в заднюю гипсо­ вую лонгету в положении полного разгибания. На 2-й день после операции проводят ирригацию полости сустава: через дренажную петлю удаляют излившуюся в сустав кровь и промывают его 0,25% раствором новокаина. В суставе оставляют 50—60 мл новокаина иногда с антибиотиками, наглухо закрывают концы дренажной петли. Со 2-го дня начинают разработку пассивных движений в оперированном суставе. Наличие в суставной полости новокаина облегчает движения, препятствует слипанию ее стенок и обезболивает сустав. Ирригацию проводят через день в течение первых 6 дней, затем дренажную петлю подтягивают за оба конца в сторону верхнего заворота. При извлечении петля проходит под Рис. 7.3. Расположение дренажной петли в полости коленного сустава и ее удаление (схема).

надколенником и разъединяет слипшиеся стенки верхнего заворота и боковых заворотов, разрывает образовавшиеся фибриновые спайки и формирует полость сустава и его верхний заворот. Реабилитационные мероприятия проводят поэтапно в течение 1,5 мес до выписки больного из стационара. Расширенная синовкапсулэктомия коленного с у с т а в а отличается от обычной синовэктомии тем, что синови­ альную мембрану удаляют вместе с фиброзной. Деформированные остеофитами суставные поверхности обрабатывают долотом, удаляют костно-хрящевые разрастания и зашлифовывают костные поверхно­ сти. Деформированный надколенник резецируют во фронтальной плоскости и опил его также зашлифовывают. Суставную поверхность надколенника покрывают аутотрансплантатом, взятым из широкой фасции бедра, который подшивают по окружности лавсановым швом. Пластика суставной поверхности надколенника может быть выпол­ нена местными прилежащими тканями — сухожильной пластиной с внутренней поверхности сухожилия прямой мышцы бедра или лоскутом поверхностной фасции из участка, лежащего непосредст­ венно над надколенником при отсепаровке кожи и подкожной жи­ ровой клетчатки [Павлов В. П., 1977]. Ф а с ц и о т о м и я. Одним из факторов, поддерживающих сгибательную контрактуру коленного сустава, является натянутый илиотибиальный тракт. Для устранения этого элемента производят рас­ сечение тракта по наружной поверхности нижней трети бедра. Для пластики резецированной суставной поверхности надколенника вы Рис. 7.4. Задняя капсулотомия колен­ ного сустава: удлинение сухожилия двуглавой мышцы бедра, отделение головки икроножной мышцы от надмыщелковой области бедра, рассече­ ние по двздош но-берцового тракта. В полости коленного сустава распо­ ложена дренажная петля (схема).

краивают лоскут размером 4x6 см из широкой фасции бедра. Фасциотомия позволя­ ет уменьшить сгибательную контрактуру в пределах 10— 15°. Задняя капсулото­ мия коленного сустав а показана при сгибательной контрактуре более 40°, когда не удается ее исправить только одним рассечением илиотибиального тракта. Причинами сгибательной контрактуры яв­ ляются сморщивание и склеро­ зирование фиброзной мембра­ ны по задней поверхности сус­ тава. Для ликвидации этого капсулярного компонента про­ изводят рассечение заднего ли­ стка капсулы (рис. 7.4). Задняя капсулотомия мо­ жет быть самостоятельным оперативным вмешательством или до­ полнительной, вспомогательной операцией, которую производят на втором этапе после п е р е д н е й с и н о в к а п с у л э к т о м и и. В нижней трети бедра наружнобоковым доступом рассекают Z-образно илиотибиальный тракт. Выделяют общий малоберцовый нерв и берут его на резиновую держалку. Надсекают надкостницу вдоль бедра, вместе с латеральной головкой икроножной мышцы отделяют ее от надмыщелковой области и спускают книзу, обнажая задний отдел капсулы сустава. Капсулу надсекают поперечно в надмыщелковой области бедра и спускают книзу до края суставной поверхности болыпеберцовой кости. Затем осторожно производят редрессацию сустава, устраняют сгибательную контрактуру его. По­ сле гемостаза сшивают с удлинением сухожилие двуглавой мышцы бедра и илиотибиальный тракт. После трехдневной иммобилизации ноги гипсовой лонгетой приступают к лечебной гимнастике и фи­ зиотерапии. Гипсовой съемный лонгетой пользуются в течение ме­ сяца только на время ночного сна. А р т р о п л а с т и к а к о л е н н о г о с у с т а в а показана в III—IV стадии процесса при фиброзном или костном анкилозе. При анкилозировании коленных суставов в положении сгибания пациенты превращаются в сугубо постельных больных, полностью теряя са­ мообслуживание. В такой ситуации остро встает вопрос о восста­ новлении подвижности коленных суставов, если мышцы еще не утратили функциональную активность. За рубежом для восстановления подвижности в коленном суставе при его анкилозе широко используют эндопротезирование металлополимерными эндопротезами. Постоянно продолжается поиск опти­ мальных конструкций эндопротезов, поскольку коленный сустав имеет сложную биомеханику движений и ограниченное количество мягких тканей, необходимых для укрытия деталей эндопротеза. Альтернативой эндопротезированию является биологическая артропластика [Троценко В. В., 1980, 1983]. На первом этапе делают артролиз коленного сустава. Надколенник отделяют от мыщелков бедренной кости и частично резецируют во фронтальной плоскости отдельными фрагментами. Жировое тело иссекают. Производят эко­ номную краевую моделирующую резекцию суставных поверхностей, в результате чего субхондральная костная пластинка большей частью удаляется;

при костном анкилозе суставные концы резецируют пол­ ностью. Если в процессе оперативного вмешательства не удается получить полного разгибания в коленном суставе, операцию допол­ няют фасциотомией и удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра. Заднюю порцию капсулы можно сдвинуть с надмыщелковой области прямо из полости сустава. Достигают оптимального объема движений в суставе. Производят пластику суставной поверхности надколенника лос­ кутом, взятым из широкой фасции бедра. Затем на суставной по­ верхности мыщелков бедренной кости делают параллельные пропилы на расстоянии 5 мм друг от друга, глубиной 10 мм, шириной 1—1,5 мм. Подготавливают для имплантации консервированный в тимоле реберный аллохрящ: очищают его от надхрящницы и жира и нарезают диски толщиной 1 —1,5 мм. Диски вставляют в пропилы на суставной поверхности и плотно забивают молотком. Их высту­ пающие края подрезают таким образом, чтобы они находились на одном уровне (1—1,5 мм) от поверхности кости. Эти выступающие края дисков создают диастаз между суставными концами в 1—1,5 мм (рис. 7.5). Если субхондральная пластинка на суставной поверхности большеберцовой кости частично сохранилась, в ней делают отверстия в шахматном порядке на расстоянии 5 мм друг от друга диаметром 5 мм, которые ничем не заполняют. В конце операции в полость сустава имплантируют дренажную петлю, концы которой выводят за пределы раны в нижней трети бедра и наглухо закрывают. Рану послойно ушивают. В течение 1-х суток нога находится в гипсовой лонгете. После операции полость сустава заполняется кровью, что создает условия для возникновения внутрисуставных спаек и облитерации суставной полости. С целью предупреждения этих явлений приме Рис. 7.5. Артропластика коленного сустава консервированным ребер­ ным хрящом (съема).

няют раннюю интенсивную ирригацию сустава через имплантированную во вре­ мя операции дренажную петлю. В полость сустава можно вводить не только новокаин, но и антибиоти­ ки. Ирригацию проводят через день в течение 2 нед, первые 6 дней — через дре­ нажную петлю, а после ее удаления — через пункционные иглы. В конце 2-й недели в полость сустава вводят гормональные пре­ параты для ликвидации вос­ палительных явлений. При отсутствии остеопороза артропластику мож­ но сочетать с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Ога­ несяна. Также возможно разделить на два этапа исправление контр­ актуры: с помощью аппарата на первом этапе и восстановление подвижности путем артропластики — на втором этапе, но уже без аппарата с применением ирригации полости коленного сустава через дренажную петлю. Устранение контрактуры шарнирно-дистракционным аппаратом производят постепенно со скоростью 3—4 мм/сут. Дозированную нагрузку на конечность после артропластики ко­ ленного сустава начинают через 4 нед после операции, полную — через 4 мес. Разработанный способ восстановления функции сустава путем артропластики консервированным реберным хрящом в сочетании с интенсивной ирригацией суставной полости позволяет получить до­ статочно хорошие результаты у крайне тяжелой группы больных. К о р р и г и р у ю щ а я на д мы ще л к ов а я о с т е о т о м и я б е д р а показана при формировании вальгусной деформации, пре­ вышающей 15°, в сочетании со сгибательной контрактурой коленного сустава под углом 60° и более, при закончившемся воспалительном процессе и отсутствии болей в суставе. Движения в суставе должны сохраняться в объеме не менее 40°. Для остеосинтеза костных фраг­ ментов применяют внутренние фиксаторы, а до заживления мягкотканной раны дополнительно фиксируют конечность задней гип совой лонгетой в течение 2 нед, затем начинают занятия лечебной физкультурой. Гипсовой лонгетой больные пользуются только в ночное время — для профилактики рецидива сгибательной контр­ актуры. Пациентов поднимают на костыли через 4—5 нед после операции. А р т р о д е з к о л е н н о г о с у с т а в а показан при анкилозе в порочном положении при условии хорошей подвижности в тазобед­ ренном и голеностопном суставах этой конечности, а также при сохранении движений во всех суставах другой ноги. Артродез про­ изводят тогда, когда невозможно восстановить движения и опорность коленного сустава из-за деструкции его связочного аппарата или атрофии мышц конечности. Прибегать к нему следует лишь в край­ нем случае, поскольку существует опасность анкилозирования смеж­ ных суставов, что ухудшит состояние конечности. Поэтому необ­ ходимо стремиться восстановить подвижность и опорность коленного сустава. Операции на околосуставном аппарате области голеностопного сустава и стопы. Сухожильные влагалища нередко поражаются ревматоидным процессом. Чаще других страдают сухожильные вла­ галища малоберцовых мышц, реже — сгибателей и разгибателей пальцев и стопы. Теносиновэктомию малоберцовых мышц, как правило, сочетают с синовкапсулэктомией голеностопного сустава из разных оператив­ ных доступов, а иногда производят отдельно на втором этапе. Цель этой операции — ликвидация воспалительного процесса в сухо­ жильных влагалищах, уменьшение болевого синдрома и профилак­ тика сращения сухожилия со скользящим аппаратом. Эти явления могут привести к ограничению движений и формированию порочной установки стопы. Оперативный доступ осуществляется разрезом кожи за латераль­ ной лодыжкой по ходу сухожилий. Удаляют воспаленную грануляци­ онную ткань сухожильных влагалищ на всем протяжении. Удерживатели сухожилия малоберцовой группы мышц сшивают с удлинением. При теносиновэктомии сухожильных влагалищ сгибателей паль­ цев и стопы, кроме вышеупомянутых целей, преследуют цель лик­ видации синдрома тарзального канала. Делают разрез кожи за ме­ диальной лодыжкой и ниже ее. Удерживатель сухожилий сгибателей пальцев и стопы Z-образно рассекают и удаляют грануляционные ткани. Затем производят пластику связок, сшивая их с удлинением. Теносиновэктомия сухожильных влагалищ разгибателей пальцев и стопы всегда должна сопровождаться синовкапсулэктомией голе­ ностопного сустава. В I и II стадии поражения патологические изменения в сухожильных влагалищах области голеностопного су­ става, как правило, преобладают над изменениями в самом суставе. Сочетание синовкапсулэктомии голеностопного сустава с теносиновэктомией сухожильных влагалищ позволяет максимально полно уда­ лить пораженную синовиальную ткань, что благоприятно сказыва­ ется на течении патологического процесса в этой области. Удаление слизистых сумок области пяточного сухожилия и по дошвенно-пяточной сумки иногда выполняется как сопутствующая операция, но в большинстве случаев является самостоятельным вмешательством. Редко можно найти большую воспаленную сумку пяточного сухожилия, чаще имеется инфильтрированная жировая клетчатка, лежащая между пяточным сухожилием и голеностопным суставом. Очень часто выявляется тендопериостит, когда ревмато­ идный воспалительный процесс захватывает не только сухожилие, но и распространяется на пяточную кость. Наружнобоковым разрезом параллельно пяточному сухожилию рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Удаляют ин­ фильтрированную жировую клетчатку. Пяточное сухожилие оття­ гивают кзади и долотом сбивают пластинку пяточной кости, сопри­ касающуюся с сухожилием. Поверхность кости зашлифовывают раш­ пилем. Рану послойно ушивают. Удаление подошвенно-пяточной слизистой сумки производят обычно одновременно с удалением сумки пяточного сухожилия. Показанием к этой операции является резкая болезненность в об­ ласти подошвы пятки, что делает невозможной опору на нее. Внутреннебоковым доступом рассекают кожу и жировую подушку до кости. Удаляют слизистую сумку вместе с инфильтрированной жи­ ровой клетчаткой и долотом сбивают костную пластинку вместе с пяточной шпорой. Операции на голеностопном суставе. С и н о в к а п с у л э к т о м и я г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а показана при наличии бо­ лезненного синовита, который не поддается консервативному лече­ нию в течение 3—4 мес. Иногда болевой синдром бывает обусловлен деструктивным процессом в подтаранном и шопаровом суставах. В таких случаях синовкапсулэктомию голеностопного сустава про­ изводят одновременно с трехсу ставным артродезом под таранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Синовкапсулэктомию голеностопного сустава выполняют из пе­ реднего дугообразного разреза. Удаляют передний отдел капсулы вместе с синовиальной мембраной. Грануляционные ткани выщи­ пывают из всех отделов сустава. Иногда сбивают долотом костнохрящевые разрастания с краев суставной поверхности болыпеберцовой кости с шейки таранной кости. Накладывают послойные швы на рану. Для артродеза подтаранного и шопарова суставов разрез кожи продлевают дистально и кнаружи. Удаляют остатки хрящевой пла­ стинки с суставных поверхностей. Для устранения костной дефор­ мации стопы не всегда следует брать полностью костный клин, поскольку костная ткань при РА легко сминается и, следовательно, можно легко произвести подгонку костных фрагментов друг к другу. Чтобы обеспечить возможность ранней разработки движений в го­ леностопном суставе, целесообразно использовать внутреннюю фик­ сацию подтаранного и шопарова суставов металлическими скобами: это исключит подвижность в них при разработке голеностопного сустава. Необходимость в а р т р о д е з и р о в а н и и г о л е н о с т о п н о г о сустава возникает крайне редко. Самопроизвольно этот сустав анкилозируется в последнюю очередь, после анкилозирования всех остальных суставов стопы. Потеря движений в голеностопном суставе и суставах стопы ведет к резкому нарушению походки, так как перекат через стопу становится возможным только с ее наружной поверхности на внутреннюю при наружной ротации ноги, а не с пятки на носок, как это бывает в норме. Поэтому следует стремиться по возмож­ ности избегать артродезирования голеностопного сустава у больных РА. Операции на переднем отделе стопы. Ревматоидное поражение плюснефаланговых и межфаланговых суставов стопы, как правило, сопровождается резко выраженным болевым синдромом и заканчи­ вается формированием стойких болезненных деформаций всего пе­ реднего отдела стопы. Образуются болезненные натоптыши под опу­ стившимися головками плюсневых костей. Все это резко нарушает перекат через передний отдел стопы при ходьбе. Синовкапсулэктомии плюснефаланговых суставов в начальных стадиях поражения производят довольно редко, хотя операция и приносит несомненную пользу. Оперативное вмешательство заклю­ чается в удалении капсулы и грануляционных тканей из плюсне­ фаланговых суставов из тыльного поперечного разреза. Значительно чаще возникают показания к исправлению грубых деформаций переднего отдела стопы в поздних стадиях, когда го­ ловки плюсневых костей опускаются в подошвенную сторону, а пальцы фиксируются в положении тыльного переразгибания. I палец становится в вальгусное положение, наползая на остальные пальцы. Передний отдел стопы распластывается. Такая деформация и бо­ лезненная стопа называются «круглой стопой». Реконструктивная операция переднего отдела стопы показана для исправления деформаций стопы в III—IV стадии поражения. Операция заключается в резекционной артропластике второго—пя­ того плюснефаланговых суставов и укорачивающей трапециевидной остеотомии I плюсневой кости. Резекционную артропластику вто­ рого—пятого плюснефаланговых суставов производят из подошвен­ ного поперечного разреза с иссечением избытка проксимального кожного лоскута. При резекционной артропластике удаляют только головки II—V плюсневых костей. Основания проксимальных фаланг сохраняют, но от них отсекают сухожилия межкостных мышц, которые превращаются в разгибатели и поддерживают гиперэкстен­ зию пальцев стопы (рис. 7.6;

7.7). Вальгусное положение I пальца исправляют из продольного тыль­ ного разреза. После укорачивающей остеотомии I плюсневой кости производят остеосинтез фрагментов перекрещивающимися спицами. Рассекают капсулу первого плюснефалангового сустава, осуществ­ ляют синовэктомию его, а затем натяжением капсулы исправляют деформацию I пальца. Сухожилия его разгибателя перемещают кнутри. Иногда для исправления деформации I пальца этого бывает недостаточно, тогда производят клиновидную остеотомию его про Рис. 7.6. Реконструктивная операция на переднем отделе стопы (схема).

Рис. 7.7. Резекционная артропластика второго — пятого плюснефаланговых суставов: резекция головок плюсневых костей, отсечение сухожилий межкостных мышц от основания проксимальных фаланг, удаление кожного лоскута с натоптышами из-под головок плюсневых костей и наложение вытяжения за дистальную фалангу всех пальцев стопы (схема). ксимальной фаланги с последующим сшиванием остеопорозных ко­ стей двумя лавсановыми швами. Головку I плюсневой кости резецировать не рекомендуется, так как на нее приходится основная нагрузка при опоре на носок, а резекция ее ведет к разрушению системы соотношений сесамовидных костей с головкой и резкому снижению опорности. Все операции на переднем отделе стопы заканчиваются налажи­ ванием скелетного вытяжения с помощью металлических булавок, проведенных через дистальные фаланги пальцев. На ногу наклады­ вают гипсовый сапожок с вмонтированной металлической или гип­ совой дугой, за которую крепят резиновые тяги от булавок. Вытя­ жение обеспечивает правильное направление пальцев стопы в про­ цессе формирования рубцовой ткани. Резиновые тяги легко можно отсоединить от гипсовой дуги для занятий лечебной гимнастикой. Скелетное вытяжение и применение гипсового сапожка продолжа­ ется не менее 3 нед. Спицы следует удалять только после рентге­ нологического контроля. В дальнейшем больным рекомендуется пользоваться ортопедической стелькой или манжетой, стягивающей передний отдел стопы до стабилизации процесса. Реконструктивная операция на переднем отделе стопы избавляет больного от мучительных болей при ходьбе и позволяет ему в дальнейшем пользоваться обычной обувью с вкладной ортопедиче­ ской стелькой. Послеоперационный период. Успех оперативного лечения во многом зависит от правильного ведения больных в послеопераци­ онном периоде. Так же, как и до операции, должно осуществляться воздействие на общий патологический процесс путем комплексной консервативной антиревматической терапии. Учитывая повышен­ ную склонность суставов при РА к развитию тугоподвижности и анкилозированию, важно раннее применение функционального ле­ чения. В целях ликвидации послеоперационного реактивного воспаления и отека, болевого синдрома и предупреждения грубого рубцевания назначают УВЧ-терапию и электрофорез новокаина. После снятия швов для улучшения трофики тканей в лечебный комплекс вклю­ чают парафиноозокеритовые аппликации с последующим фонофорезом гидрокортизона. Проводят электростимуляцию ослабленных мышц. Важное значение имеют лечебная гимнастика, применение пассивных, а затем и активных движений, массаж, гидрокинезотерапия. Электростимуляция позволяет улучшить функцию мышц и восстановить движения в оперированном суставе. Закрепление достигнутых результатов лечения должно осущест­ вляться на курорте, где больные адаптируются к самообслуживанию на фоне водействия курортных факторов. Строгое выполнение всего комплекса лечебных мероприятий ве­ дет к получению благоприятных исходов, позволяет восстановить способность к самообслуживанию, а у части больных и утраченную трудоспособность.

7.2.1 л Ревматоидный артрит у детей Клинические проявления РА у детей многообразны и отражают состояние индивидуальной реактивности, конституциональные осо­ бенности организма и степень напряженности иммунной системы. Наиболее часто (60—80%) встречается суставная форма забо­ левания с подострым началом без выраженных общих явле­ ний. В начале болезни в большинстве случаев поражается один или два сустава. По частоте поражения на первом месте находится коленный, затем — голеностопный и другие суставы. В начале заболевания реже поражаются лучезапястный, локтевой суставы и исключительно редко — тазобедренный. При дальнейшем развитии болезни в большинстве случаев в патологический процесс вовлека­ ются и другие суставы. Характер прогрессирования суставного син­ дрома во многом определяется вариантом начального периода бо­ лезни (первые 3 мес). Более быстрое и генерализованное поражение опорно-двигательного аппарата происходит при полиартритическом варианте начала, чем при олиго- и моноартритическом. Такое со­ отношение темпов прогрессирования суставного синдрома между указанными группами сохраняется и в дальнейшем. При клиническом обследовании выявляется изменение формы сустава за счет выпота в его полость и отека мягких тканей. Воспалительный процесс в суставе сопровождается повышением ме­ стной температуры и ограничением движения как в сторону сгиба­ ния, так и (в большей степени) разгибания. Болевая реакция, отсутствующая или слабовыраженная в покое, усиливается почти всегда в положении крайнего сгибания, разгибания или во время ходьбы и при глубокой пальпации. Симптом утренней скованности в пораженном суставе, харак­ терный для взрослых больных, нередко наблюдается и у детей. При выраженных местных признаках воспаления наличие этого симптома можно выявить даже у маленьких детей, и не только в утренние часы, но и в течение дня, особенно после длительного сидения или после прекращения иммобилизации сустава. У них данный симптом проявляется не только щажением пораженной конечности, но и изменением поведения, капризом. Нередко эти признаки бывает трудно дифференцировать от болевой реакции. Считается, что если отмеченные признаки обусловлены скованностью, то они проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения иммоби­ лизации. При всех клинических формах заболевания суставной синдром претерпевает однотипные последовательные изменения, лишь в ран­ них стадиях процесса допускают возможность обратного развития. По мере стихания воспалительных явлений нормализуется кожная температура, экссудация сменяется пролиферативными изменения­ ми и развитием грануляционной ткани (рис. 7,8) с последующим нарастанием склеротических и деструктивных процессов (рис. 7.9) в элементах сустава и прогрессирующим нарушением функции по­ раженного сустава в связи с развитием стойких сгибательных, при Рис. 7.8. Экссудативно-пролиферативная фаза ревматоидного поражения коленного сустава, гиперплазия ворсин синовиальной мембраны, наползание паннуса на по­ кровный хрящ, отложения фибрина.

Рис. 7.9. Деструктивно-склеротическая фаза ревматоидного поражения коленного сустава, множественный спаечный процесс, облитерация заворотов.

13" водящих контрактур и подвывихов. При естественном течении про­ цесса у детей анкилоз в пораженном суставе развивается крайне редко. Чаще он возникает под влиянием внешних факторов (дли­ тельная иммобилизация, неудачное хирургическое вмешательство и др.). При генерализованном суставном синдроме у одного и того же больного пораженные суставы могут находиться в разных фазах развития артрита, что обусловливает значительный полиморфизм клинической картины и поражения опорно-двигательного аппарата. Другим почти постоянно присутствующим клиническим симпто­ мом ревматоидного поражения является гипотрофия мышц. Она появляется рано и постепенно прогрессирует. Степень прогрессирования амиотрофии зависит от выраженности синовита или артрита. Наибольшему изменению подвергаются мышцы-разгибатели, осо­ бенно на фоне остро протекающего воспалительного процесса и стойкой сгибательной контрактуры. Висцеральные проявления при суставной форме заболевания вы­ ражены относительно слабо. Изменения со стороны сердечно-сосу­ дистой системы, выявляемые при электрокардиографических иссле­ дованиях, носят функциональный характер и выражаются призна­ ками нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и в отдельных случаях — нарушением метаболических процессов в миокарде. Изменения со стороны почек, выявляемые в виде незначительной протеинурии, гематурии и лейкоцитурии, носят транзиторный ха­ рактер. Они появляются чаще в начальном периоде заболевания или во время очередного обострения, а также на фоне интеркуррентного заболевания. В то же время при суставной форме заболевания очень часто в патологический процесс вовлекаются органы зрения. Частота пора­ жения их, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 25% (в среднем 12%). Ревматоидное поражение глаз чаще наблюдается у детей, заболевших в младшем возрасте. Заболевание у них ха­ рактеризуется доброкачественным течением, низкой активностью и небольшим числом пораженных суставов. Нередко поражение глаз происходит еще до появления суставного синдрома. Незаметное начало и бессимптомное течение патологического процесса в глазах являются одной из причин запоздалой диагностики. Первым кли­ ническим признаком, появляющимся при далеко зашедшем процессе, является снижение остроты зрения. Лабораторные показатели активности процесса при суставной форме заболевания изменяются незначительно и зависят от харак­ тера течения процесса и варианта начального периода. При остром начале, а также в период обострения отмечаются ускорение СОЭ, появление в крови С-реактивного белка, диспротеинемии с увели­ чением а2- и у-глобулинов, повышение уровня мукоидных соедине­ ний в сыворотке крови. При подостром и латентном вариантах начала и течения эти показатели изменяются незначительно или остаются в нормальных пределах. Суставно-висцеральные формы заболевания (болезнь Стилла, ал лергосептический синдром), встречающиеся в 15—25% случаев, характеризуются острым началом. Наиболее яркой симптоматикой являются высокая гектическая температура тела, генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, разнообразная сыпь.

В начальном периоде заболевания у части больных отмечается поражение внутренних органов — почек, легких, сердца. Течение болезни при указанных формах носит быстро прогрес­ сирующий характер с частыми рецидивами общей и местной ак­ тивности. Клинически тяжесть болезни прежде всего обусловлива­ ется суставной симптоматикой, нежели висцеральными изменения­ ми. Так, поражение суставов при болезни Стилла с самого начала носит генерализованный характер, отличается симметричностью и локализацией процесса как в крупных, так и в средних и мелких суставах. При этих формах заболевания часто поражаются суставы нижней челюсти, шейного отдела позвоночника и тазобедренные суставы. В начальном периоде заболевания отмечается нестойкость изменений в пораженных суставах (особенно при аллергосептическом синдроме) с преобладанием экссудативного компонента, кото­ рый то появляется, то исчезает без остаточных явлений. Однако в дальнейшем в пораженных суставах развиваются выраженные де­ структивные процессы с фиксированными в порочном положении деформациями, резкой болевой реакцией и длительной, в течение дня, скованностью. Больные при этих формах заболевания чаще становятся тяжелыми инвалидами в связи с генерализованным по­ ражением опорно-двигательного аппарата. Висцеральные изменения, часто отмечаемые в первые 6—12 мес болезни, затем клинически проявляются лишь в периоды очередного обострения. Однако инструментальные и лабораторные методы ис­ следования в течение длительного периода времени позволяют вы­ явить выраженные патологические отклонения. Тем не менее с течением времени висцеральные изменения в большинстве случаев имеют склонность к улучшению. Наибольшей стойкостью отличается поражение почек. В основном у больных этой группы в последующем развивается амилоидоз, который встречается, по данным различных авторов, в 18—22% случаев. В анализах крови отмечаются стойкий гиперлейкоцитоз, анемия. Гематологические сдвиги при этих формах заболевания с самого начала претерпевают значительные изменения и свидетельствуют о высокой активности процесса, которая сохраняется на протяжении ряда лет. Диагноз РА в связи с отсутствием специфических лабораторных тестов основывается главным образом на анализе анамнестических и клинических данных и исключении тех заболеваний, под маской который выступает болезнь до развертывания полной клинической картины. При моноартритическом варианте поражения для уточне­ ния природы заболевания нередко возникает необходимость в ди­ агностической биопсии. Обнаружение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови склоняет в пользу диагноза РА, хотя он выяв­ ляется и при ряде других патологических состояний. У детей РФ в сыворотке крови обнаруживается в 25—30% случаев и в более низких титрах, чем у взрослых. Большим подспорьем в распозна­ вании страдания могут послужить исследования синовиальной жид­ кости (количество клеточных элементов, выявление РФ, обнаруже­ ние фагоцитов и др.) и использование диагностических критериев ювенильного ревматоидного артрита [Долгополова А. В. и др., 1976], критериев ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита [Долгополова А. В и др., 1979] и вычислительной таблицы диффе­ ренциальной диагностики ювенильного ревматоидного артрита и артритов другого генеза [Юрьев В. В. и др., 1982]. Центральное место в лечении больных занимают медикаментоз­ ные средства, обладающие противовоспалительным, иммуномодулирующим действием. Выбор назначаемых медикаментозных средств осуществляют ис­ ходя из клинической формы заболевания, степени активности и характера течения процесса. Больным с суставной формой заболе­ вания при минимальной и умеренной активности процесса с подо­ стрим течением назначают хинолиновые производные (делагил, плаквенил) в сочетании с негормональными противовоспалительны­ ми препаратами. У больных с высокой активностью и быстропрогрессирующим полиартритическим поражением при отсутствии эф­ фекта хинолиновые препараты заменяют D-пеницилламином или хлорбутином, циклофосфаном или ауранофином и др. У больных с суставно-висцеральными формами заболевания применяют в основ­ ном те же комплексы медикаментозных средств, что и при суставной форме заболевания. При быстропрогрессирующем течении с высокой некупируемой активностью процесса и выраженными внесуставными проявлениями назначают глюкокортикостероиды в сочетании с цик­ лофосфаном и негормональными противовоспалительными препара­ тами. При всех клинических формах заболевания по показаниям (стойкий синовит) глюкокортикостероиды используют внутрисуставно в сочетании с циклофосфаном. Медикаментозную терапию проводят на фоне физических и ор­ топедических средств. В острой фазе воспаления сустава применяют УФО, электрическое поле УВЧ, электрофорез или фонофорез ме­ дикаментозных средств (гидрокортизон, анальгин, ацетилсалицило­ вая кислота и др.). По мере стихания острых явлений применяют электрофорез лидазы, трипсина и аппликацию озокерита в сочетании с фонофорезом трилона Б. У больных с явлениями хронической надпочечниковой недостаточности проводят индуктотермию на по­ ясничную область. Физические методы воздействия на пораженный сустав сочетают с компрессами настоя ромашки, медицинской желчи, 40% раствора димексида и др. Ортопедическое лечение РА начинают с момента заболевания ребенка и проводят последовательно и систематически на всех эта­ пах — в стационаре, поликлинике и санатории. В I стадии патологического процесса, учитывая обратимость мор­ фологических изменений, ортопедические мероприятия направлены на предупреждение контрактур или на их устранение, особенно у больных с явлениями острого синовита и выраженным болевым синдромом, у которых опасность развития контрактур особенно ве­ лика. В этот период важно обеспечить покой больному, пораженным суставам. С этой целью назначают постельный режим и проводят иммобилизацию конечности с помощью гипсовых лонгет, пластмас­ совых шин. Создание покоя пораженным суставам проводят в по­ ложении максимально возможного разгибания, без применения на­ силия. Всякие попытки насильственного устранения контрактуры с помощью манжетных вытяжений, перекидных грузов, этапных гип­ совых повязок и других средств противопоказаны, так как они сопряжены с опасностью возникновения подвывиха в суставе (осо­ бенно в коленном) и еще большего рефлекторного напряжения мышц. Непрерывную иммобилизацию осуществляют не более 10—12 сут. В дальнейшем проводят прерывистую иммобилизацию с по­ мощью гипсовых лонгет или шин, используемых только в часы отдыха больного днем и ночью. По мере стихания местных воспа­ лительных явлений, исчезновения болевой реакции и уменьшения контрактуры через каждые 1—2—3 нед изготавливают новую лон­ гету (шину) под еще большим углом безболезненного разгибания сустава. Ортопедическое лечение положением как в периоде полного по­ коя, так и в периоде прерывистой иммобилизации проводят на фоне физиотерапии, лечебной физкультуры, активного медикаментозного лечения, включающего и миорелаксанты. Лечебную физкультуру осуществляют уже в остром периоде и продолжают на всех после­ дующих этапах. Во время острых явлений производят движения в здоровых, в дальнейшем — пассивные, а затем активные — в больных. По мере стихания процесса и расширения двигательной активности больного лечебную физкультуру проводят с нагрузкой и сопротивлением. Постепенно ребенку разрешают вставать с по­ стели, вначале с помощью костылей, а затем без них. При подостром воспалении сустава основные принципы ортопе­ дического лечения остаются теми же, что при остром. Исключают лишь этап непрерывной иммобилизации в связи с отсутствием вы­ раженных болей и слабым нарушением функции сустава и не про­ водят строгие ограничения двигательной активности ребенка. При отсутствии эффекта от проводимого комплексного лечения в течение 6—8—10 мес, а также при часто рецидивирующем синовите одного и того же сустава возникают показания к синовэктомии. Противопоказанием к этой операции является тяжелое общее состояние ребенка с выраженными изменениями внутренних органов, не поддающееся медикаментозной терапии. У детей до 6 лет следует воздержаться от хирургического лечения ввиду сложностей после­ операционной реабилитации. Во II стадии — продуктивно-деструктивного панартрита (по клас­ сификации Е. Т. Скляренко), как и в I стадии, сохраняется принцип прерывистой иммобилизации и безболезненной разработки движений в суставах, проводимой на фоне физиотерапии, направленной на рассасывание рубцовой соединительной ткани, улучшение мик рециркуляции и обменных процессов. При проведении лечебной физкультуры уделяют особое внимание улучшению функции мышцразгибателей. Основными показаниями к хирургическому лечению пораженных суставов в этой стадии болезни являются стойкие воспалительные явления и функционально невыгодные, неуклонно прогрессирующие деформации, независимо от степени активности процесса. Объем хирургического вмешательства в этой стадии зависит от характера морфологических изменений в пораженном суставе. В фазе экссудативно-пролиферативных изменений производят синовкапсулэктомию с полным удалением паннуса и грануляционной ткани. В пролиферативно-деструктивной и деструктивно-склеротической фазах эту операцию дополняют элементами артропластики с ис­ пользованием различных прокладок (консервированная фасция, твердая мозговая оболочка и другие материалы). В III стадии болезни при развившемся фиброзном или костном анкилозе в порочном положении производят реконструктивно-восстановительные опера­ ции. В любой стадии болезни по показаниям назначают протезные изделия — ортопедическую обувь, стельки-супинаторы, съемные тутора, шинно-кожаные аппараты и др. Ортопедические профилактические и восстановительные меро­ приятия — неотъемлемая часть комплексного лечения и реабили­ тации больных, страдающих РА. Применяемые регулярно и на всех этапах, они в значительной мере позволяют улучшить функцио­ нальные исходы и у ряда больных — избежать необходимости хирургического вмешательства.

7.3. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) — системное хроническое, прогрессирующее воспалительное заболевание позво­ ночника и суставов. Исходом заболевания является анкилоз крестцово-подвздошных суставов, дугоотростчатых, реберно-позвоночных, грудино-ключичных и других суставов, оссификации межпоз­ воночных дисков и связочного аппарата позвоночника. Болезнь Бех­ терева — заболевание системное, и в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы: тазобедренные, плечевые, коленные, а также внутренние органы (сердце, легкие, почки, аорта и др.). Наблюдаются ириты и иридоциклиты. Заболеваемость болезнью Бехтерева, по данным ВОЗ (1979), колеблется от 0,1 до 0,4% населения Европы и США. По данным эпидемиологического исследования, у нас в стране болезнь Бехтерева выявлена у 0,4% [Беневоленская Л. И., 1983]. Соотношение числа больных мужчин и женщин составляет 5:1. Этиология болезни Бехтерева остается невыясненной. Большое значение в развитии заболевания отводят хронической инфекции, особенно мочеполовых органов (уретрит, простатит и др.). В настоящее время патогенетическое значение придается анти гену HLA B27, который обнаруживается в сыворотке крови от 81 до 100% больных с болезнью Бехтерева и только у 7—10% здоровых лиц [Беневоленская Л. И., Бржезовский М.М., 1988]. Отмечается высокая наследственная предрасположенность к болезни Бехтерева, она составляет 80—85% среди ближайших родственников больных. Провоцирующими факторами болезни Бехтерева являются охлаж­ дение, перенапряжение, травма позвоночника. Морфологически в пораженных суставах и позвоночнике выяв­ ляются изменения, напоминающие ревматоидный артрит, — кле­ точная инфильтрация лимфоидными и плазмоклеточными элемен­ тами крови, сосудистая реакция, фибринозные изменения. В ре­ зультате воспаления с включением иммунных механизмов проис­ ходят хондроидная метаплазия и оссификация межпозвоночных дисков, связочно-капсульного аппарата и синовиальных мембран с развитием фиброзных и костных анкилозов суставов позвоночника, реже периферических суставов. Клиника. Различают три основные формы заболевания. 1. Центральная форма, при которой поражаются крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. 2. Ризомелическая — кроме позвоночника поражаются крупные суставы плечевого и тазового пояса (плечевые и тазобедрен­ ные), так называемые корневые суставы. 3. Периферическая — поражаются крестцово-подвздошные сус­ тавы, разные отделы позвоночника и периферические суставы. При центральной форме болезни Бехтерева заболевание начи­ нается с поражения крестцово-подвздошного сустава и длительное время может протекать в виде одно- или двустороннего сакроилеита. Беспокоят боли в пояснично-крестцовой области, иррадиирующие в тазобедренный сустав или паховые области. Надавливание руками спереди на крылья подвздошных костей вызывает боли в области крестца, сдавление руками сбоку таза с обеих сторон также вызывает боли в области крестца (симптом Кушелевского). Возникают огра­ ничения экскурсий грудной клетки из-за поражения грудино-реберных и реберно-позвоночных суставов. В поздний период заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника. От­ мечаются резкое нарушение осанки, выраженный кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного отдела, сглаженность поясничного лор­ доза — поза «просителя» (рис. 7.10). Другой вариант нарушения осанки — когда сглаживаются все физиологические изгибы позво­ ночника и в этом положении наступает анкилоз его. Спина больного становится прямой, как доска. Ризомелическая форма — к поражению позвоночника присое­ диняется процесс в плечевых и тазобедренных суставах. Но иногда поражение тазобедренных суставов длительно протекает без пато­ логии позвоночника, что в значительной мере затрудняет диагно­ стику заболевания. Избирательное поражение только плечевых су­ ставов протекает, как правило, благоприятно и редко приводит к значительному нарушению функции плечевого пояса, хотя в пле­ чевых суставах движения и ограничиваются. Эта потеря движений Рис. 7.10. Больной с болезнью Бехтерева. Поза «просителя» компенсируется подвижностью лопатки вместе с плечом. У половины больных коксит сочетается с поражением коленных суставов. Периферическая форма болезни Бехтерева отмечается у 60% больных, когда, помимо позвоночника, поражаются периферические суставы. Последовательность поражения позвоночника и суставов бывает различной. В начальной стадии артриты периферических суставов бывают нестойкими и полностью обратимыми, и диагно­ стика болезни Бехтерева бывает затруднена. В развитой стадии у половины больных артриты становятся хроническими. Рентгенологически в ранней стадии болезни Бехтерева, если процесс начинается с крестцово-подвздошных суставов, в них можно обнаружить неровность и бахромчатость суставных поверхностей с очагами склероза в дугоотростчатых и реберно-позвоночных суста­ вах. В развитой стадии наступает анкилозирование крестцово-под­ вздошных и дугоотростчатых суставов (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Болезнь Бехтерева. Анкилоз обоих тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов.

В поздней стадии происходит оссификация фиброзного кольца межпозвоночных дисков и связочного аппарата. Возникает харак­ терная картина позвоночника, так называемая бамбуковая палка (рис. 7.12). В периферических суставах картина схожа с ревматоидным ар­ тритом, но анкилозирование наступает редко. В дугоотростчатых суставах процесс заканчивается анкилозированием. Лечение. Ортопедические лечебные мероприятия при болезни Бехтерева сходны с лечением ревматоидного артрита, все они про­ водятся на фоне медикаментозной терапии. В раннем периоде с целью снижения активности болезни Бахтерева используют препа­ раты пиразолоновой группы (бутадион, реопирин, фенилбутазон и др.). При прогрессировании процесса переходят на индометацин (метиндол). При обострении заболевания в комплекс медикамен­ тозного лечения включают кортикостероиды в сочетании с индометацином или пиразолоновыми препаратами. Кортикостероиды также применяют для внутрисуставных введений и для фонофореза на область позвоночника и суставов. Для предупреждения развития нежелательных деформаций по­ звоночника, контрактур суставов больным рекомендуется спать на ровной жесткой постели, подкладывая под затылок валик. В лечеб­ ный комплекс включают специальную лечебную гимнастику дважды в день по 30—40 мин. Для работающих больных рекомендуется делать несколько раз в течение рабочего дня гимнастические уп­ ражнения для позвоночника. Оперативное лечение показано больным в развитой и поздней Рис. 7.12. Рентгенограмма позвоночника. Болезнь Бехтерева.

стадии для улучшения статики и процесса ходьбы. При анкилозировании позвоночника в положении максимального сгибания, когда основная деформация располагается на уровне поясничного и ниж­ негрудного отделов позвоночника и больной из-за этого не может ходить, пациенту показана клиновидная остеотомия позвоночника по Герберту с целью коррекции кифоза. Делают эту операцию при анкилозирующем спондилоартрите достаточно редко. Для этого про­ изводят клиновидную резекцию задних отделов из верхней и нижней поверхности La и Lm и удаляют межпозвоночный диск. Коррекцию кифоза производят на операционном столе путем медленного под­ нятия ног больного кверху до исправления деформации. Это наиболее опасный момент операции, чреватый повреждением сосудов и спин­ ного мозга. Операцию заканчивают задним спондилодезом с по­ мощью костных трансплантатов и гипсовой иммобилизацией. Чаще всего улучшение вертикальной статики больного осущест­ вляется за счет двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов. В этом случае умеренный кифоз позвоночника нивелиру­ ется за счет рекурвации в тазобедренных суставах.

Техника эндопротезирования тазобедренных и других суставов представлена в I томе. Все больные с диагнозом болезни Бехтерева, независимо от формы заболевания, нуждаются в диспансерном наблюдении. Системати­ ческие осмотры больных позволяют своевременно выявить повыше­ ние активности патологического процесса и принять соответствую­ щие меры для предотвращения прогрессирования заболевания и развития калечащих деформаций позвоночника и суставов.

7.4. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ Артроз — это дегенеративно-дистрофическое поражение сустава. Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболе­ вание сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей, сочленяющихся поверхностей, нарушением высоты и формы рент­ генологической суставной щели. Социальные аспекты деформирующих артрозов с развитием ци­ вилизации, урбанизации и техническим прогрессом все больше воз­ растают, группы риска среди населения увеличиваются (гиподина­ мия, гипоксия, алиментарные факторы и др.). Имеет значение и повышение средних сроков продолжительности жизни людей, так как с возрастом инволютивные и дезадаптивные процессы в суставах часто приводят к клиническим проявлениям артрозов. Т. Muller (1911) предложил выделить группу заболеваний сус­ тавов дистрофической природы, дав им название «деформирующий артроз» — arthrosis deformans. Термином «артрит» стали обозначать заболевания суставов преимущественно воспалительного характера. В специальной литературе отражены многочисленные попытки зарубежных и отечественных авторов классифицировать все много­ образие заболеваний суставов (Н. А. Вельяминов, А. Н. Нестеров, А. В. Русаков, Н. С. Косинская и др.). На пленуме Всесоюзного ан­ тиревматического комитета в 1958 г. была принята классификация заболеваний суставов, при построении которой учитывались в той или иной мере этиологические, патогенетические, анатомические и клинические факторы. В 1975 г. Н. С. Косинская предложила пользоваться рабочей классификацией поражений костно-суставного аппарата, в основу которой положен принцип выделения основного патологического процесса, поскольку именно он определяет прежде всего клиническое значение заболевания, при этом учитываются и некоторые патоге­ нетические данные. Выделено семь основных групп поражений ко­ стно-суставного аппарата: I — нарушение развития (дисплазия);

II — травмы и их последствия;

III — воспалительные процессы;

IV — дистрофические процессы;

V — поражения костно-суставного аппарата, связанные с первичными патологическими процессами в ретикулоэндотелиальной и кроветворной тканях;

VI — опухолевид­ ные поражения и доброкачественные опухоли;

VII — злокачествен­ ные опухоли. Как всякая классификация в медицине, классификация, пред ложенная Н. С. Косинской, также не может претендовать на абсо­ лютную полноту, но как хорошая рабочая классификация она поль­ зуется признанием клиницистов уже много лет. Этиология и патогенез. Этиология дистрофических заболеваний суставов не совсем ясна и на сегодняшний день, однако, с убеждением можно утверждать, что заболевание это полиэтиологично. Что же касается патогенеза, то в отношении механизма развития можно высказать более определенную точку зрения: повреждающие фак­ торы (причинные) вызывают нарушение трофических процессов в зоне сустава через регионарные нервно-сосудистые образования, дисфункция которых в определенных временных параметрах неиз­ бежно приводит к определенному, весьма характерному заболева­ нию — артрозу. Другими словами, пусковых механизмов может быть много (травма, инфекция, интоксикация, любой другой стрес­ совый фактор), патогенез же, по всей вероятности, носит какие-то общие черты, что и объясняет довольно типичную клиническую и рентгенологическую картину заболевания, стадийность его развития. Рассуждая так, нужно, конечно, не забывать всю многосложность жизнедеятельности человеческого организма, его индивидуальные особенности, возраст, генетические задатки, сопутствующую пато­ логию, условия среды, профессию и др. В последние годы многое выяснено в отношении биохимических процессов, происходящих в суставе при дистрофии, и особенно интересны исследования биофизических и биомеханических процес­ сов, теснейшим образом связанных с механизмами развития дефор­ мирующих артрозов. В свете современных представлений патологический процесс в суставах при артрозе протекает следующим образом. В результате изменившихся условий функционирования суставных поверхностей и подлежащих под суставным хрящом участков костной ткани, вызванных перегрузкой или любой другой причиной, нарушается прежде всего трофическая функция нервно-сосудистого аппарата суставной капсулы и костной ткани суставных концов. Ухудшаются условия питания суставного хряща, в котором активизируются протеолитические процессы, происходит разрушение лизосом хондроцитов. Возникает деполимеризация протеинополисахаридных ком­ плексов. Этот процесс приводит к постепенной гибели хондроцитов, преимущественно поначалу в поверхностных его слоях. В наиболее нагружаемых участках суставной поверхности возникают трещины и изъязвления, появляется шероховатость поверхностей, исчезает характерный для нормального суставного хряща блеск, может из­ меняться цвет его (рис. 7.13). В результате сложных биохимических изменений, вызванных дистрофией всей зоны сустава, процесс при­ обретает закономерное течение, определенную стадийность, суть которых заключается в сочетании прогрессирующего разрушения с появлением реактивных, в том числе и приспособительных, про­ цессов (участки, очажки пролиферации хряща, краевые разрастания, увеличивающие площадь суставной поверхности, развитие соедини­ тельной ткани в стенках суставной капсулы).

Рис. 7.13. Микрофото. Суставной хрящ при деформирующем артрозе. Окраска ге­ матоксилином и эозином.х80.

а — множественные трещины и щели. Гипоклеточность;

б суставного хряща. Нарушение цитоархитектоники. — разволокнение матрикса Такой механизм развития патологического процесса наиболее характерен для так называемых первичных артрозов, при которых этиологический фактор не выявлен, или, правильнее, его не удается выявить обычными клиническими методами обследования больного. Прежде подобные артрозы именовали идиопатическими. По мере повышения диагностических возможностей и углубления наших зна­ ний о механизмах развития дегенеративно-дистрофических процес­ сов в суставах возможность существования первичных артрозов ставится под сомнение. При более тщательном и всестороннем изу­ чении больного можно выявить скрытую генетическую предраспо­ ложенность, обусловленную дефектом в синтезе полисахаридов и ферментов хряща. В этиологии и патогенезе деформирующего артроза явно вто­ ричного характера всегда можно найти причину в виде острой или хронической травмы, врожденной дисплазии, нарушения статики вследствие неправильно сросшегося перелома и др. Патоморфология. Патологоанатомические изменения при арт­ розах обусловлены прежде всего тем дистрофическим процессом, который прогрессирует, определяя стадии заболевания. В суставном хряще на ранних стадиях происходят разволокнение, шероховатость;

постепенно в нем появляются дефекты в виде трещин и узур. В зоне узурации суставного хряща субхондральный слой губчатой кости оголяется, склерозируется, приобретает гладкую поверхность.

Рис. 7.14. Рентгенограмма. Деформирующий артроз коленного сустава. Краевые остеофиты в феморопателлярном суставе.

Местами вследствие пролиферации участки суставного хряща утол­ щаются, в результате чего вся суставная поверхность приобретает бугристый характер. В далеко зашедших случаях появляются по краям суставной поверхности костно-хрящевые разрастания — ос­ теофиты (рис. 7.14). Параллельно дегенеративно-дистрофическим процессам в суставном хряще происходят деформирующие измене­ ния и в костной ткани эпифиза, обезображивая форму суставных концов (рис. 7.15). При этом, как правило, площадь сочленяющихся поверхностей увеличивается, что можно трактовать как компенса­ торное приспособление организма, направленное на рассредоточение давления на суставные поверхности. Значительные изменения пре­ терпевают другие ткани сустава — суставная капсула, связки, си­ новиальная мембрана. В частности, суставная капсула утолщается за счет фиброзирования, синовиальная мембрана образует внутри­ суставные разрастания, иногда хрящевой плотности. Такие участки могут отшнуровываться, образуя свободные тела в полости сустава, наподобие хондроматозных. Внутрисуставные связки утолщаются, разрыхляются, а при дальнейшем прогрессировании артрозных из­ менений, особенно при значительном обезображивании сустава, связ Рис. 7.15. Микрххрото. Субхондральная костная ткань при дедрормирующем артрозе. Окраска гематоксилином и эозином.*80.

а — микротрещины и щели в подхрящевой костной пластинке;

б — деструкция костных алок.

ки могут некротизироваться, срастаться с капсулой. Количество синовиальной жидкости, как правило, резко уменьшается. Со временем в суставе и особенно в суставной капсуле развивается фиброз, проявляющийся в виде внутрисуставных сращений, Рубцо­ вых синехий, уплотнения отдельных участков параартикулярных тканей, резкого ограничения подвижности в суставе. Классификация деформирующего артроза. Дистрофические по­ ражения суставов в соответствии с классификацией, предложенной Н. С. Косинской, включают в себя три основные группы заболеваний: а) дегенеративно-дистрофические (собственно артрозы);

б) нейродистрофические поражения (остеоартропатии);

в) фиброзные остеодистрофии и другие поражения, возникающие в результате обменных, эндокринных нарушений. Артрозы можно разделить на следующие группы. И н в о л ю т и в н ы й а р т р о з. В процессе старения организма в тканях опорнодвигательной системы происходит сдвиг равновесия между отдельными микроэлементами, который в свою очередь при­ водит к нарушению ферментативных процессов на клеточном и субклеточном уровнях и способствует развитию дистрофических процессов. Суставная щель суживается, межуточное вещество сус­ тавных хрящей становится волокнистым, хрящевые клетки гибнут, исчезают, субхондральные зоны склерозируются, появляются крае­ вые разрастания — остеофиты. Образуются трещины в хряще, узуры. В губчатом веществе суставных концов развивается остеопороз, суставная капсула сморщивается. Таким образом, в суставах с воз­ растом, в основном после 60 лет, развиваются типичные для дис­ трофического артроза изменения. Однако клинические проявления возрастных изменений в суставах незначительны, характерно общее постарение суставов конечностей и позвоночника. Процесс длитель­ ный, протекает параллельно с постарением других систем. Д и с п л а с т и ч е с к и й а р т р о з. Точной статистики диспластического артроза нет, многие авторы полагают, что среди врожденных аномалий (дисплазий) дисплазии опорно-двигательной системы за­ нимают основное место — 33—81 %, хотя далеко не всегда имеют клиническое подтверждение (например, гипоплазия крыши вертлужной впадины, надколенника). Диспластический артроз как ко­ нечная стадия дисплазии занимает основное место среди дегенера­ тивно-дистрофических заболеваний суставов. Можно предполагать, что независимо от локализации и анатомо-функциональных особенностей сустава дисплазия развивается по каким-то единым закономерностям, присущим данной патологии. Выявление и изучение связей между диспластическими и последу­ ющими дистрофическими процессами, установление возможности влияния на эти связи могут дать и дают в руки клинициста средства профилактики или хотя бы торможения развития деформирующего артроза. Нарушение биомеханического соответствия (гармонии) в суставах как основной критерий, определяющий особенности строения диспластического сустава, его функции, динамику диспластического процесса, выступает на первый план в этиопатогенезе дистрофиче­ ских изменений в нем. Сустав с теми или иными репликационными изменениями уже с самых ранних сроков своего существования попадает в неблаго­ приятные условия взаимодействия между требованиями внешней среды, в первую очередь динамических нагрузок, и неполноценно­ стью его строения. При этом конфликт нередко проходит в условиях влияния до­ полнительных неблагоприятных факторов (экстремальные нагрузки, гормональные нарушения). При незначительных структурных от­ клонениях в суставе победа может остаться за компенсаторно-адап­ тивными процессами, но при более существенной структурной дис­ гармонии в области сустава время компенсированного состояния сокращается, возможность срыва компенсации повышается, особенно под влиянием дополнительных факторов — перегрузки сустава, беременности и др. Хроническое нарушение нагружения в виде различных сочетаний с учетом степени компенсации — основа выделения клинических диспластических синдромов, отсюда решающее значение точных биомеханических исследований в диагностическом плане. Выделены три стадии нарушения нагружения: 1) скрытая, в которой благодаря компенсаторным механизмам морфологические изменения опережают функциональные;

2) стадия компенсации с явными клиническими симптомами на­ рушения нагружения, однако без признаков мягкотканной деком­ пенсации;

3) стадия декомпенсации с явными признаками вторичного на­ рушения функции мягкотканных элементов. С нашей точки зрения, определяющее значение имеет «прессорное несоответствие» вследствие диспропорции между величиной дав­ ления и площадью нагружения. Не менее важным является «мягкотканный дисбаланс», практи­ чески сопровождающий любое нарушение нагружения. Он может быть, с одной стороны, результатом диспластических изменений непосредственно в соответствующих тканях (связках, мышцах), с другой — следствием смещения точек их прикрепления за счет костных деформаций. Следовательно, категорическое суждение о первичности мягкотканных изменений в генезе дисплазии необос­ нованно, а попытки решения «конфликта» путем изолированного устранения мягкотканного дисбаланса при любой локализации в основе ошибочны. Источником раздражения суставного хряща является динамиче­ ская нагрузка. В условиях дисконгруэнтности изменяется площадь контакта суставных поверхностей, что приводит к увеличению кон­ тактного давления на ограниченном участке суставного хряща. В таких условиях наступает дезорганизация гиалинового хряща, который теряет способность переносить давление и растяжение. Пусковым механизмом развития заболевания является деструкция суставного хряща, в первую очередь в критических зонах.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.