WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 13 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 7 ] --

Gruca, 19591. У трети больных с врожденными пороками развития малобер­ цовой кости фиброзный тяж отсутствует. Поэтому в данной группе детей клиническое течение патологии проявляется лишь укороче­ нием голени [Каримова Л. Ф., 1981J. Однако вследствие нестабиль­ ности в голеностопном суставе у них имеется тенденция к развитию вальгусной деформации стопы. Лечение аномалий развития малоберцовой кости. При наличии фиброзного тяжа, сопровождающегося эквинусной или эквиновальгусной деформацией стопы, показано раннее хирургическое лечение, которое необходимо начинать с 5-месячного возраста. Предлагаемые для лечения больных с данной патологией операции направлены на иссечение фиброзного тяжа, удлинение сгибателей стопы, устранение порочного положения стопы. Для лечения больных с пороком развития малоберцовой кости и вывихом стопы Arnold (1957) предложил хирургическое вмеша­ тельство, заключающееся в разрезе мягких тканей по задненаружной поверхности голени, дугообразно переходящем на латеральный отдел стопы, удлинении пяточного сухожилия, иссечении фиброзного тяжа, удлинении малоберцовых мышц, вправлении стопы. Недостатки этой методики состоят в необходимости замещать обширную рану в об­ ласти разреза несвободным полнослойным трансплантатом и пере­ секать икроножный нерв, играющий важную трофическую функцию. Все эти недостатки устраняет операция, предложенная Л. Ф. Каримовой (1976). Техника операции вправления стопы по Каримовой следующая. Проводят вертикальный разрез мягких тканей по задненаружной поверхности голени в проекции икроножного нерва. Мобилизуют нерв и отводят его кнаружи. Удлиняют пяточное сухожилие, иссе­ кают фиброзно-хрящевой тяж. Рассекают капсулу голеностопного и подтаранного суставов. В таранной кости делают углубление для внедрения в него дистального эпифиза болыпеберцовой кости. Уд­ линяют сухожилия малоберцовых мышц, мобилизуют голеностопный и подтаранный сустав. Погружают дистальный эпифиз болыпебер­ цовой кости в углубление в таранной кости, стопу выводят в по­ ложение гиперкоррекции и фиксируют ее спицей Киршнера через пяточную кость к болыпеберцовой. Иммобилизацию конечности осу­ ществляют гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение 4 мес. В дальнейшем больных снабжают ортопедической обувью с супинатором, жесткими берцами и компенсацией укорочения ко­ нечности. Больным со значительным смещением стопы проксимальнее ди­ стального эпифиза болыпеберцовой кости, при рецидивах дефор мации, а также в запущенных случаях В. Л. Андриановым, Л. Ф. Каримовой, А. П. Поздеевым (1984) разработана методика, сочетающая вмешательство на тканях с использованием дистракционного остеосинтеза, которая позволяет устранить все компоненты деформации. По этой методике из разреза по задней поверхности голени производят удлинение пяточного сухожилия и сухожилий по задней и наружной поверхности стопы, иссекают фиброзный тяж, рассекают капсулу голеностопного и подтаранного суставов, устраняют деформацию стопы. Производят двойную остеотомию болыпеберцовой кости под углом 80—100° на вершине искривления. Кортикальный слой по передней поверхности болыпеберцовой кости оставляют целым. Накладывают аппарат Илизарова с фиксацией отдельными кольцами фрагментов болыпеберцовой кости и стопы, методом дистракционного остеосинтеза устраняют деформацию и укорочение голени, а при необходимости и стопы. Операция показана детям старше 3-летнего возраста. Лечение нестабильности и деформации голеностопного сустава у больных с недоразвитием малоберцовой кости. Недоразвитие малоберцовой кости, нарушение ее роста, а также дистопия являются основными причинами формирования нестабильного голеностопного сустава. Под влиянием статической нагрузки и нарушения роста эпифиза таранная кость смещается кнаружи, вследствие давления на наружный край эпифиза болыпеберцовой кости развивается его клиновидная деформация, стопа смещается кнаружи в положение подвывиха. Попытки удержать стопу в правильном положении ор­ топедической обувью не всегда приводят к успеху. В этих случаях показано хирургическое лечение, направленное на создание устой­ чивой вилки голеностопного сустава и устранение сопутствующих деформаций дистального отдела голени. Выбор методики хирурги­ ческого вмешательства определяется степенью аплазии малоберцо­ вой кости, величиной ее смещения, тяжестью деформации дисталь­ ного метаэпифиза большеберцовой кости и возрастом больного. В тех случаях, когда дистальная ростковая зона малоберцовой кости расположена на уровне щели голеностопного сустава и имеется тенденция к развитию вальгусной деформации стопы, Langenskiold (1967) над вершиной дистального фрагмента малоберцовой кости в большеберцовую вводит трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Измельченные костные аутотрансплантаты помещает над внедренным в большеберцовую кость аутотрансплантатом. Г. А. Илизаров и В. Д. Макушин (1985) предлагают в данных случаях формировать межберцовый синостоз путем отщепления от малоберцовой кости кортикального трансплантата размером 2—4 см и перемещения его в сагиттальной плоскости к большеберцовой кости по 0,2—0,3 мм в сутки. Смещение латеральной лодыжки до уровня щели голеностопного сустава и нестабильность голеностопного сустава являются показа­ нием для формирования вилки, удерживающей таранную кость в правильном положении. Для достижения этой цели Nutt (1923) открыто выделял дистальный конец малоберцовой кости, производил ее остеотомию на уровне средней трети, свободный фрагмент пере­ мещал дистальнее и фиксировал его к метадиафизу большеберцовой кости. А. А. Коструб (1983) рекомендует создавать устойчивую вилку голеностопного сустава путем удлинения малоберцовой кости мето­ дом дистракционного эпифизеолиза дистальной ростковой зоны. При заднем расположении малоберцовой кости Г. А. Бродько и Д. К. Тесаков (1988) восстанавливают правильное анатомическое положение. Они производят поперечную остеотомию большеберцо­ вой кости на уровне проксимального отдела малоберцовой кости, рассекают фиброзный тяж. Вторую остеотомию большеберцовой ко­ сти производят на уровне дистального отдела малоберцовой кости, выделяют дистальный эпифиз малоберцовой кости из мягких тканей. Фрагменты большеберцовой кости и стопу фиксируют в аппарате Илизарова. Медленно ротируют средний фрагмент большеберцовой кости и фиксированную к нему малоберцовую кость, выводят ма­ лоберцовую кость из заднего положения в наружное. При необхо­ димости методом дистракционного остеосинтеза низводят латераль­ ную лодыжку. В. Л. Андриановым и А. П. Поздеевым (1984, 1988) предложены два варианта формирования вилки голеностопного сустава в зави­ симости от величины дистального фрагмента малоберцовой кости. При наличии дистального фрагмента малоберцовой кости длиной более 4 см накладывают аппарат Илизарова с фиксацией голени, стопы и малоберцовой кости, методом дистракционного остеосинтеза низводят малоберцовую кость и устраняют подвывих стопы. После восстановления правильных анатомических соотношений в голено­ стопном суставе открыто укладывают костные трансплантаты в меж­ берцовое пространство. Аппарат Илизарова снимают после получе­ ния синостоза. В тех случаях, когда малоберцовая кость представлена смещен­ ным проксимально рудиментом, длина которого не превышает 4 см и сочетается с нестабильностью в голеностопном суставе, применяют второй вариант формирования вилки голеностопного сустава. Тех­ ника операции следующая: на задненаружной поверхности дисталь­ ного отдела большеберцовой кости формируют костно-надкостничный лоскут с основанием в дистальной части, в проксимальной части его формируют отверстие, отгибают лоскут, в отверстие внед­ ряют проксимальный конец малоберцовой кости. Ленты деминера­ лизованной костной ткани укладывают по задненаружной поверх­ ности большеберцовой кости и над сформированным трансплантатом с последующим дозированным низведением трансплантатов и лате­ ральной лодыжки до устранения подвывиха стопы. Скошенность щели голеностопного сустава кнаружи при наличии рудимента малоберцовой кости является показанием для корриги­ рующей надлодыжечной остеотомии в сочетании с созданием лате­ ральной лодыжки. В этих случаях В. М. Хотимская (1966) рекомен­ дует удлинение сухожилий малоберцовых мышц, рассечение связок голеностопного сустава, выделение рудиментов малоберцовой кости из мягких тканей, углообразную надлодыжечную остеотомию боль зоз шеберцовой кости, перемещение дистального отломка большеберцо­ вой кости и стопы кнутри, низведение рудимента малоберцовой кости и внедрение его в проксимальный отломок большеберцовой кости. После устранения деформаций голени и стопы больные нужда­ ются в снабжении ортопедической обувью с выстилкой свода и супинатором. Лечение детей с пороками развития большеберцовой кости. Тактика лечения пороков развития большеберцовой кости опреде­ ляется тяжестью анатомо-функциональных нарушений конечности и возрастом больных. В наиболее легких случаях, когда имеется лишь гипоплазия большеберцовой кости без нарушения функции смежных суставов, лечение ограничивается компенсацией укороче­ ния ортопедической обувью. В зависимости от величины укорочения удлинение голени методом дистракционного остеосинтеза производят поэтапно или в течение одного этапа в возрасте 13—14 лет. При гипоплазии большеберцовой кости, сопровождающейся эквиноварусной деформацией стопы, на 7—10-е сутки от рождения начинают консервативное лечение этапными гипсовыми повязками, которые меняют каждые 7—10 дней. Если в течение 4—6 мес устранить все компоненты деформации консервативными методами не удается, больным производят хирургическое вмешательство, на­ правленное на удлинение сухожилий сгибателей стопы и рассечение связок голеностопного, подтаранного и пяточно-кубовидного суста­ вов. После устранения хирургическим методом всех компонентов деформации стопы больного снабжают ортопедической обувью. В тяжелых случаях, сочетающихся с вывихом стопы кзади, в возрасте 6—10 мес производят открытое вправление стопы с центрацией таранной кости, а при ее отсутствии — пяточной, на дметальный эпифиз большеберцовой кости [Каримова Л. Ф., 1981]. Для лечения детей с гипоплазией и варусной деформацией, вальгусной деформацией малоберцовой кости в сочетании с вывихом стопы кнутри производят хирургическое вмешательство по методике В. Л. Андрианова, Л. Ф. Каримовой, А. П. Поздеева (1984). Опера­ ция показана детям старше 4-летнего возраста. Техника операции следующая. Производят остеотомию обеих берцовых костей на вершине искривления. Накладывают аппарат Илизарова и фиксируют проксимальные фрагменты берцовых костей. Автономно, в отдельных кольцах фиксируют дистальные фрагменты, а также стопу. Методом дистракционного остеосинтеза устраняют искривление и укорочение большеберцовой кости, создают диастаз 1,5 см между дистальным эпифизом большеберцовой кости и та­ ранной костью. Медленной дистракцией устраняют искривление ма­ лоберцовой кости и низводят ее дистальнее большеберцовой для формирования вилки голеностопного сустава. На втором этапе от­ крыто внедряют эпифиз большеберцовой кости в сформированное углубление в таранной кости, устраняют порочное положение стопы. Созданная вилка голеностопного сустава удерживает стопу в среднем положении.

Наиболее трудную проблему представляет лечение детей с от­ сутствием дистального конца болыпеберцовой кости или полной ее аплазией. У этих больных проксимальный конец малоберцовой кости расположен на наружной поверхности бедра, проксимальнее лате­ рального мыщелка бедренной кости. Дистальный эпифиз малобер­ цовой кости выступает дистальнее предплюсневых костей стопы и является дистальным концом конечности. Отмечаются многоплоско­ стная деформация стопы, множественные аномалии развития костей стопы и пальцев стопы. Конечность не опорная. Основным прин­ ципом лечения больных с данной патологией является раннее хи­ рургическое вмешательство, направленное на устранение деформа­ ций голени, стопы и восстановление опорной функции конечности. Для подготовки больных к операции им с рождения устраняют по возможности деформацию голени и стопы этапными гипсовыми повязками. Устранение деформации стопы, а при необходимости и сгибательной контрактуры голени хирургическим методом осущест­ вляют в возрасте 6—8 мес. Техника операции вправления стопы следующая. Производят вертикальный разрез мягких тканей по задневнутренней поверхности голени. Мобилизуют сосудисто-нервный пучок. Удлиняют пяточное сухожилие и сухожилия мышц на задневнутренней поверхности голени. Рассекают мягкие ткани между малоберцовой и таранной костями. На таранной кости, а при ее отсутствии на пяточной формируют углубление, в которое вставляют эпифиз малоберцовой кости. Стопу фиксируют в среднем положении к малоберцовой кости двумя спицами Киршнера. Если у больного имеется сгибательная контрактура голени, из разреза на задней поверхности на уровне коленного сустава производят удлинение сгибателей голени. У боль­ ных с выраженной сгибательной контрактурой голени оставшуюся деформацию устраняют в послеоперационном периоде этапными гипсовыми повязками [Каримова Л. Ф., 1981;

Putti, 1922]. Костно-пластические операции, направленные на замещение де­ фекта болыпеберцовой кости малоберцовой, устранение укорочения конечности выполняют детям старше 4 лет. При отсутствии дис­ тального конца болыпеберцовой кости производят остеотомию ма­ лоберцовой кости на уровне дистального конца болыпеберцовой и костные фрагменты проксимального конца малоберцовой кости и дистального болыпеберцовой адаптируют конец в конец или бок в бок до костной консолидации. Л. Ф. Каримова рекомендует использовать полностью малобер­ цовую кость для замещения дефекта болыпеберцовой. С этой целью автор производит низведение методом дистракционного остеосинтеза единым блоком стопы и малоберцовой кости до дистального конца болыпеберцовой кости. На втором этапе открыто адаптирует про­ ксимальный конец малоберцовой кости с дистальным болыпеберцо­ вой. Аппарат Илизарова снимают после достигнутого костного сра­ щения отломков. Через 1,5—2 года производят остеотомию большеберцовой кости в области проксимального метафиза, накладывают аппарат Илизарова и устраняют укорочение голени.

При лечении детей с тотальной аплазией болыпеберцовой кости после устранения деформации стопы и после сращения дистального эпифиза малоберцовой кости с пяточной костью или таранной вы­ полняют второй этап — вправление проксимального отдела мало­ берцовой кости в межмыщелковое пространство. С этой целью из овального разреза по наружной поверхности бедра, переходящего на переднюю поверхность голени, выделяют проксимальный отдел малоберцовой кости и мыщелки бедренной кости. Далее внедряют эпифиз малоберцовой кости в межмыщелковое пространство бед­ ренной. Выраженная аплазия четырехглавой мышцы бедра и отсут­ ствие надколенника являются показанием к декортикации эпифиза малоберцовой кости и удаления хряща в межмыщелковом простран­ стве для достижения костного сращения. При сохранившейся четы­ рехглавой мышце и надколеннике соприкасающиеся поверхности эпифиза малоберцовой кости и бедра до костной ткани не обнажают и создают условия для формирования сочленения по типу неоартроза. Больным до окончания роста рекомендуют ношение шарнирного шинно-кожаного аппарата. В процессе нагрузки на конечность ма­ лоберцовая кость гипертрофируется и иногда принимает форму, подобную болыпеберцовой кости.

6.6. ВАРУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (БОЛЕЗНЬ БЛАУНТА) Первое описание искривления голени у детей и подростков, которое сейчас называют болезнью Блаунта, было дано P. J. Erlacher в 1922 г. К 1937 г. было анализировано 15 случаев, описанных в литературе, к 1964 г. их было 71, а к 1970 г. уже более 300. Под термином «болезнь Блаунта» в настоящий момент подразумевают эпифизарно-метафизарный остеохондроз болыпеберцовой кости, т. е. ограни­ ченное нарушение или остановку роста как проявление энхондрального дизостоза. Заболевание характеризуется О-образным искривлением в про­ ксимальной части голени (варусная деформация) или Х-образным искривлением (вальгусная деформация) вследствие задержки или остановки развития и роста с медиальной или латеральной сторон проксимальной ростковой пластинки. Вершина искривления нахо­ дится в непосредственной близости к коленному суставу. Наиболее часто встречается варусная деформация, которая до­ полняется внутренней ротацией диафиза болыпеберцовой кости. Различают наиболее часто встречающуюся инфантильную форму болезни Блаунта (начинающуюся в возрасте 2—3 лет) и ювенильную форму, которая проявляется после 4—6-летнего возраста. Большинство исследователей в настоящее время подразделяют болезнь Блаунта на двустороннюю (инфантильный тип) и односто­ роннюю (подростковый тип). Заболевание распространено больше всего в странах Карибского бассейна, в меньшей степени — в Европе. При обследовании 112 детей, проживающих в Голландии [Welens F, 1980], было выявлено, что болезнь Блаунта проявляется варусной и вальгусной, т. е. медиальной и латеральной формой, что имеет существенное значение для понимания процесса, происходящего в проксимальном эпиметафизарном конце болыпеберцовой кости и требующего выбора соответствующего лечения. Двустороннее пора­ жение голеней при болезни Блаунта встречается в 82% случаев и 12% составляют односторонние поражения [Bath field С. А., В eight on P. H., 1978]. По данным этих же авторов, общая частота болезни Блаунта составляет 3:10 000 европейского населения. Этиология младенческой варусной деформации болыпеберцовой кости еще далеко не раскрыта. Существует предположение о том, что нагрузка и неравномерный рост формируют характерную де­ формацию в верхней трети голени. Исходя из закона Фолькманна, что компрессия сдерживает, а дистракция стимулирует рост, можно думать о первопричинном механизме развития деформация как о неравномерном давлении на эпифиз в период роста ребенка. По данным биопсии, были обнаружены в ростковой пластинке нарушения нормальной оссификации. Замедленная оссификация отмечается в обоих секторах большеберцовой кости — в медиальной части проксимального эпифиза и соответствующем метафизе. При внутриклеточном исследовании на­ блюдалась депрессия развития суставной поверхности болыпеберцо­ вой кости, вплоть до изменений в менисках и капсульно-связочном аппарате. Кроме того, A. Langenskold (1981) при описании фактов, проли­ вающих свет на патогенез болезни Блаунта, наблюдал некроз эпифизарного хряща, ростковой пластинки медиальнее от эпифиза как причину формирования варусной деформации болыпеберцовой ко­ сти. Гистологическая картина по пограничной линии, расположенной между хрящом и метафизом кости, выявила наличие мертвой и резко измененной хрящевой ткани, которая примыкает к зоне репаративных изменений. Замедленная оссификация в средней части эпифиза и метафиза согласуется с идеей, что повреждение хряща является первичным в отношении патологического состояния костной ткани. Многочисленные эксперименты указали на то, что гибель или нарушение функциональной способности хряща выдерживать нагрузку являются причиной значительно замедленной оссифика­ ции. Диагноз заболевания строится на жалобах, данных семейного анамнеза, характерной клинической картине, однако наиболее важ­ ным является рентгенологический метод исследования, согласно дан­ ным которого классифицируется степень заболевания — от легкой до наиболее выраженной, при которой наступают фрагментация проксимального метафиза болыпеберцовой кости, образование ха­ рактерной костной перемычки, заметной между эпифизом и мета­ физом. Степень А — потенциальная варусная деформация болыпебер­ цовой кости — характеризуется варусом не более 15°, склерозом по медиальной части болыпеберцовой кости, разрушением ме диального метафиза, зоной просветления в проксимальном метафизе. Степень Б — умеренно выраженная варусная деформация — характеризуется деформацией 15—30°, фрагментацией и деструк­ цией медиального отдела проксимального эпифиза и метафиза большеберцовой кости. Степень В — прогрессирующая — характеризуется эпифизарной фрагментацией и деформацией, расширением средней медиальнопроксимальной части болыпеберцовой кости. Степень Г — закрытие физиса с костным мостиком между эпи­ физом и метафизом, резкая несостоятельность медиальной части ростковой пластинки и эпифиза болыпеберцовой кости, очень бы­ строе прогрессирование деформации. Рентгенологическим признаком болезни Блаунта является нали­ чие ступеньки или разрыва в медиальном кортикальном слое про­ ксимального метафиза болыпеберцовой кости. Характерными явля­ ются клювовидное образование в метафизе болыпеберцовой кости, фрагментация метафиза. Все они отражают нарушения в ростковой зоне, где имеются островки склероза и гипотрофии костной ткани. В гистологической картине на передний план выступают разнокалиберность капиллярных сосудов и островки фиброзного хряща. Дифференцируют болезнь Блаунта от рахита, хондродистрофии, врожденной варусной голени. Лечение болезни Блаунта в основном хирургическое. Среди хи­ рургических методов лечения различают: 1) остеотомию большеберцовой кости на границе между эпифизом и диафизом с косой остеотомией малоберцовой кости;

2) остеотомию берцовых костей вместе с эпифизиодезом латерального мыщелка болыпеберцовой кости и верхнего конца малоберцовой кости у детей старше 9 лет;

3) остеотомию и подъем медиального мыщелка болыпеберцовой кости вместе с эпифизиодезом латерального мыщелка и верхнего конца малоберцовой кости;

4) резекцию эпиметафизарной перемыч­ ки с имплантацией жировой клетчатки как метод выбора у более старших детей. Остеотомия болыпеберцовой кости должна выполняться как можно раньше, после чего наблюдается восстановление эпифизар­ ной пластинки с последующей коррекцией деформации, причем сам Блаунт считал ее показанной детям моложе двухлетнего воз­ раста. Коррекцию деформации обязательно следует выполнять вме­ сте с коррекцией торсии диафиза голени. При двустороннем по­ ражении устранение деформации лучше выполнять сразу же на обеих конечностях. Прогноз при болезни Блаунта при естественном течении небла­ гоприятен, при хирургической коррекции в большинстве случаев достигается благоприятный исход. Прогноз намного лучше, если имеется менее 50% поражения эпифиза или ростковой пластинки. Осложнения лечения включают неполную коррекцию, гиперкоррек­ цию, повреждение сосудов и нервов во время хирургического вме­ шательства.

6.7. ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ И ДРУГИЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СТОП У ДЕТЕЙ 6.7.1. Врожденная косолапость Врожденная косолапость является одним из наиболее распростра­ ненных пороков развития у детей. От одного до 3 из 1000 родившихся живыми детей имеют эту деформацию. Наиболее известно определение врожденной косолапости как врожденной контрактуры суставов стопы, основными клиническими проявлениями которой являются ее приведение, супинация, эквинус (Т. С.Зацепин). Надо отметить, что пороки развития стопы, объе­ диненные этим, значительно разнятся по своему этиопатогенезу, клинической картине и патологической анатомии [Беренштейн С. С, 1985;

ВолковС. Е., 1994;

Coleman S. S., 1983]. Поскольку важней­ шим критерием, определяющим любую нозологическую единицу, является этиопатогенез заболевания, то под названием врожденная косолапость мы имеем целый ряд различных патологических состо­ яний. В свете современных данных можно выделить четыре основные нозологические формы врожденных эквиноварусных деформаций стоп [ВолковС. Е., 1994].

1. Типичная врожденная косолапость. 2. Позиционная врожденная косолапость. 3. Вторичная врожденная косолапость, включающая следующие формы: а) неврогенная косолапость вследствие перинатального повреждения ЦНС;

б) миелодиспластическая деформация (возникает вследствие мышечной дистонии у детей с дизрафическим статусом);

в) косолапость вследствие врожденного поражения периферического нерв­ но-мышечного аппарата нижней конечности (врожденные поражения ма­ лоберцового нерва, амниотические перетяжки и др.). 4. Артрогрипотическая эквиноварусная деформация стоп (артрогрипотическая косолапость).

Типичная врожденная косолапость — это идиопатический эмб­ риональный порок развития нижней конечности, характеризующий­ ся дисплазией и стойкой дислокацией всех структур стопы, особенно ее среднего и заднего отделов, клинически проявляющийся эквиноварусной установкой стоп. Этот порок развития формируется в периоде закладки и эмбриогенеза. Наиболее вероятный механизм развития заболевания подробно раскрыт A. Victoria-Diaz (1979) в теории задержки эмбрионального развития нижних конечностей. Этиопатогенез типичной врожденной косолапости определяет ее ха­ рактерные патологоанатомические и функциональные особенности. Типичная врожденная косолапость отличается значительной дисп­ лазией всех структур стопы. Отмечаются задержка оссификации и деформация таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей. Выявляется стойкая дислокация таранно-пяточно-ладьевидно-кубовидного комплекса с изменением формы и локализации суставных поверхностей этих костей. Даже у новорожденных невозможна пол­ ная одномоментная пассивная коррекция этой суставной дислокации. При типичной врожденной косолапости изменены размеры, форма, места прикреплений практически всех сухожилий, мышц и связок голени и стопы. Позиционная врожденная косолапость — это идиопатический фетальный порок развития нижней конечности, характеризующийся укорочением мягкотканных структур по заднемедиальной поверх­ ности голени и стопы без первичной деформации костно-суставного аппарата, клинически проявляющийся эквиноваруснои установкой стоп. Таким образом, при позиционной врожденной косолапости дисплазии костей стопы нет или она незначительна, дислокация в суставах непрочная и у новорожденных поддается практически пол­ ной одномоментной пассивной коррекции. Однако надо отметить, что при отсутствии лечения с возрастом ребенка стойкость суставной дислокации быстро нарастает, могут развиваться и вторичные из­ менения в костях стопы. Вторичная врожденная косолапость — это порок развития нижних конечностей, характеризующийся эквиноваруснои деформацией сто­ пы, являющейся проявлением и следствием врожденной нервно-мы­ шечной патологии. Клиническая и патологоанатомическая картина данной деформации определяется первичным заболеванием. Артрогрипотическая косолапость — это одно из проявлений артрогрипоза у детей. Наиболее часто из врожденных эквиноварусных деформаций сто­ пы встречается типичная врожденная косолапость (до 50% случаев), наиболее редко — артрогрипотическая (не более 5%). Правильная диагностика формы эквиноваруснои деформации сто­ пы очень важна, поскольку является ключевым моментом в опре­ делении методики и тактики лечения заболевания. В табл. 8 пред­ ставлены важнейшие дифференциально-диагностические признаки типичной, позиционной и вторичной врожденной косолапости у детей. Идентификация артрогрипотической косолапости обычно не вызывает затруднений. Рентгенологическая диагностика. Важнейшую роль в диагности­ ке врожденной косолапости и определении эффективности ее лече­ ния играет оценка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Наиболее информативен в этом отношении рентгенологиче­ ский метод, получивший в последние годы значительное развитие благодаря работам G.W.Simons (1978), А. Л. Капитанаки и соавт. (1987) и других исследователей. Одной из самых стандартизирован­ ных и достоверных является методика рентгенографии стопы, на­ ходящейся в крайних функциональных положениях. При этом сним­ ки выполняют в трех ее позициях [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]. Первая рентгенограмма делается в переднезадней проекции в положении максимальной коррекции варуса стопы. Две другие проекции — боковые. Одна (экстензорная боковая проекция) вы­ полняется в положении максимального тыльного сгибания и кор­ рекции варуса стопы, вторая (флексорная боковая проекция) — в положении максимального подошвенного сгибания стопы с одновре­ менной коррекцией ее варуса.

Рис. 6.24. Измерение угловых величин на рентгенограммах стоп у детей (схема). Объяснение в тексте.

При анализе рентгенограмм стоп у больных с врожденной косо­ лапостью необходимо оценить три основные группы показателей: 1) форму, размеры и сроки появления ядер окостенения стопы;

2) величины углов между осями ядер окостенения и костей голени и стопы;

3) локализацию друг относительно друга ядер окостенения стопы. Очень информативны при рентгенологическом обследовании де­ тей с врожденной косолапостью угловые показатели. Способ их изменения представлен на рис. 6.24. Для практической работы на­ иболее значимы следующие показатели. 1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величин этих углов свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недокоррекции или рецидиве. 2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы на рентгенограммах в прямой проекции. Измерение этих углов производится по нулевой методике относительно оси таранной и пяточной кости соответственно. Если ось I плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то ве­ личина угла оценивается со знаком «минус», если латеральнее — со знаком «плюс». Уменьшение величин этих углов относительно нормальных и допустимых показателей указывает на наличие при­ ведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (сустав Шопара). 3. Увеличение таранно-болыпеберцового (ТБУ) и пяточно-большеберцового (ПБУ) углов на рентгенограммах в экстензорной бо­ ковой проекции (в положении максимального тыльного сгибания Т а б л и ц а 8. Дифференциально-диагностические признаки различных форм врожденных эквиноварусных деформаций стоп у детей [Волкове. Е., 1994] Нозологическая форма Дифференциально-диагностиче­ ский признак типичная врожденная косолапость позиционная эквиноварусная деформация стопы вторичная эквиноварусная деформация стопы Нарушение эмбриогенеза нижних конечностей (наиболее вероят­ но — задержка их эмбриогенеза). Характерно выявление тератоген­ ных факторов 1 -й половины бере­ менности, возможна (до 15%) на­ следственная предрасположен­ ность Выявление у ребенка характер­ Отсутствует или может выявляться ной неврологической патоло­ в качестве сопутствующего забо­ гии со стороны деформирован­ левания ных конечностей Выявление у ребенка сопутст­ Встречаются достаточно часто вующих пороков развития (около 10% случаев) другие по­ роки развития конечностей, серд­ ца Рентгенологические признаки Обязательно присутствуют даже в дислокации костей среднего и положении одномоментной макси­ заднего отделов стопы мальной коррекции внешней фор­ мы стопы Форма и размеры костей стопы Изменены с задержкой сроков оси ядер их окостенения сификации Этиопатогенез заболевания Нарушение развития конечностей в фетальной стадии (более веро­ ятна теория механического воз­ действия на стопу). Акушерский анамнез чаще без осложнений Соответствует этиологии первич­ ного заболевания. В анамнезе, как правило, значительные осложне­ ния в течении беременности и ро­ дов Отсутствует или может выявляться Обязательно есть поражение нерв­ в качестве сопутствующего забо­ но-мышечного аппарата, имеющее левания причинно-следственную связь с деформацией стопы Нехарактерно В зависимости от формы первич­ ной патологии У новорожденных отсутствуют при рентгенографии в положении максимальной одномоментной коррекции внешней формы стопы Не изменены У новорожденных отсутствуют при рентгенографии в положении максимальной одномоментной коррекции внешней формы стопы Не изменены • :..

Размеры и форма стоп Выражена гипоплазия стопы, осо­ Стопы нормальных размеров. I па­ бенно внутренней ее части. I па­ лец, как правило, длиннее II паль­ лец, как правило, короче II паль­ ца ца • Стопы нормальных размеров. I па­ лец, как правило, длиннее II паль­ ца. При амниотических перетяж­ ках отмечается гипоплазия всей стопы У новорожденных деформация по­ датлива к одномоментной коррек­ ции как внешней формы, так и костно-суставных взаимоотноше­ ний стопы (исключение может со­ ставить приведение переднего от­ дела стопы) Локализация деформации Незначительно преобладает дву­ Чаще встречается односторонняя деформация (преобладает право­ сторонняя деформация сторонняя) Половая принадлежность Чаще у мальчиков (около 70% Чаще у девочек (до 70% случаев) случаев) Эффективность консерватив­ Малоэффективна Эффективна ной коррекции деформации Податливость деформации для Деформация устойчива, хотя в не­ одномоментной коррекции которых случаях возможно одно­ моментное восстановление внеш­ ней формы стопы при сохранении костно-суставных нарушений У новорожденных деформация по­ датлива к одномоментной коррек­ ции как внешней формы, так и костно-суставных взаимоотноше­ ний стопы. Однако ригидность де­ формации быстро нарастает с воз­ растом В зависимости от первичной па­ тологии, но чаще двусторонняя Характерной половой принадлеж­ ности не выявлено При раннем начале лечения кор­ рекция достигается легко. Однако при сохранении первичного этиопатогенетического фактора дефор­ мация легко рецидивирует после окончания фиксации стопы, о.

г.

стопы) определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позициях максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить полноту и структуру сгибательно-разгибательной функции стопы. Важной задачей рентгенологического исследования стопы у детей, больных врожденной косолапостью, является выявление внутреннего подвывиха стопы в суставе Шопара. Поскольку ядро окостенения ладьевидной кости появляется после двухлетнего возраста, то о наличии подвывиха стопы в суставе Шопара у детей раннего возраста судят прежде всего по локализации ядра окостенения кубовидной кости. Косвенными признаками данной дислокации служит также снижение ТПУ, ТППУ, ПППУ на рентгенограммах стопы в прямой проекции. Важно отметить, что о внутреннем подвывихе ладьевидной кости стопы можно судить не только рентгенологически, но и кли­ нически — по отсутствию пальпируемой впадины между ее бугри­ стостью и медиальной лодыжкой. Информативность рентгенологического исследования стопы зна­ чительно повышается при его проведении и сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения больных детей. Изменения рент­ генологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур. Нормальные рентгенологические параметры здоровых детей дол­ жны использоваться для диагностики врожденной косолапости. До­ пустимые границы угловых показателей у детей с врожденной ко­ солапостью определены на основе статистической обработки и со­ поставления отдаленных результатов лечения деформации с дина­ микой рентгенологических параметров стоп у соответствующих больных. Эти показатели должны использоваться для определения минимально достаточной и максимально допустимой коррекции при лечении типичной врожденной косолапости. По этим же показателям судят о рецидиве или гиперкоррекции деформации в целом и от­ дельных ее компонентов. Основные принципы лечения. Лечение врожденной косолапости является сложной и до конца не решенной проблемой современной ортопедии. Оно включает в себя консервативные и оперативные мероприятия. Консервативное лечение врожденной косолапости из­ вестно более 2000 лет, со времени Гиппократа, его тактика и методы прошли длительную эволюцию. Современные принципы консерва­ тивного лечения основываются на исследованиях J. H. Kite (1932), В. А. Штурма (1956), В. Я. Виленского (1973) и многих других ав­ торов. Оно заключается в постепенной, поэтапной коррекции ком­ понентов косолапости, начиная с деформации переднего отдела стопы и заканчивая ее эквинусом с фиксацией конечности гипсовыми повязками. Перспективно лечение врожденной косолапости с при­ менением компрессионно-дистракционных аппаратов [Абальмасова Е. А., 1976;

Конюхов П. М., 1979;

Гафаров X. 3., 1984, 1990, и др.].

Однако невозможность их использования у детей раннего возраста ограничивает область применения аппаратов. Применяют их для лечения некорригированных и рецидивных форм косолапости у боль­ ных старше 3 лет. Оперативное лечение врожденной косолапости известно с конца XVIII века и прошло длительную эволюцию от рассекающих опе­ раций Лоренца (1784), Литтла (1837) и рассекающе-пластических вмешательств Кодивилла (1906), В. А. Штурма (1951) и Т.С.За­ цепина (1947) до современных операций. V. J. Turco (1978), D. W. McKay (1982), G. W. Simons (1985), С. Е. Волкова и Е. С. Заха­ рова (1994). Все известные в настоящее время операции для кор­ рекции врожденной косолапости можно условно разделить на три группы: 1) операции на мягких тканях стопы (В. А. Штурм, Т. С. За­ цепин, С.Е.Волков, G.W.Simons и др.);

2) костные операции (М. И. Куслик, F. С. Dwyer и др.);

3) комбинированные операции — на костях и мягких тканях (D. Evans, S. Lichtblau, J. S. Toohey и др.). Отдельно следует выделить сочетание оперативной и аппаратной коррекции врожденной косолапости [Шейхо С, 1991;

Волков С. Е., Захаров Е.С., 1994, и др. ]. В настоящее время большинство ортопедов сходится во мнении, что для первичной коррекции врожденной косолапости должны использоваться только операции на мягких тканях голени и стопы. Все остальные виды операций предназначены для лечения некорригированнои и рецидивной косолапости у детей старшего возраста. В принципиальных вопросах тактики лечения врожденной косо­ лапости в настоящее время в мировой литературе достигнуто отно­ сительное согласие во взглядах. Практически не дебатируется тот факт, что чем раньше достигнута коррекция деформации, тем пра­ вильнее и пропорциональнее идут рост и развитие стопы [Захаров E. С, 1990;

Somppi E., 1984, и др.]. Исходя из этого, большинство ортопедов ограничивают срок проведения консервативной коррекции врожденной косолапости возрастом 3—6 мес [Захаров Е. С, 1990;

Turco V. J., 1981;

Thompson G. H., 1982;

Imhauser G., 1984;

Simons G. W., 1985;

BonschelH., 1987;

Cummings R. J., 1988, и др.]. Хотя нельзя не отметить, что существуют и отдельные публикации, обосновы­ вающие проведение оперативного лечения сразу после рождения [Somppi E., 1984] или же, напротив, переноса его до возраста 3—5 лет [Шейхо С, 1991]. Опираясь на вышеизложенное, основные принципы лечения врожденной косолапости у детей можно сформулировать следующим образом. 1. Лечение должно быть начато как можно раньше, т. е. в периоде новорожденности. 2. Коррекция деформации должна начинаться с консервативных мероприятий. 3. Тактика и методы лечения определяются в зависимости от формы деформации и индивидуальных особенностей больного и представляют собой единое, взаимодополняющее сочетание опера­ тивных и консервативных методов.

4. Нормальная опороспособность конечности должна быть вос­ становлена до начала ходьбы ребенка (т. е. до возраста 10—12 мес). 5. Восстановление функции стопы должно начинаться парал­ лельно с коррекцией формы стопы, т. е. с момента рождения ребенка. 6. Непрерывное наблюдение и лечение врожденной косолапости должно проводиться до окончания роста стопы ребенка. Лечение типичной врожденной косолапости. В лечении врожденной косолапости, как и любой другой деформации, можно условно выделить три периода: 1) период коррекции;

2) период фиксации;

3) период реабилитации. В настоящее время большинство ортопедов сходятся во мнении, что, несмотря на высокую ригидность деформации стопы, ведущую к низкой эффективности ее консервативной коррекции, отказываться о неоперативных мероприятий при лечении типичной врожденной косолапости нецелесообразно. Эти мероприятия дают возможность частично или полностью устранить отдельные компоненты дефор­ мации стопы и тем самым сократить объем последующего опера­ тивного вмешательства. Коррекция врожденной косолапости у детей путем редрессирующей лечебной гимнастики и массажа голеней и стоп должна на­ чинаться с рождения. Для фиксации конечности в этом возрасте можно использовать съемные лонгеты и туторы. Консервативную редрессацию с гипсовой фиксацией стопы у детей рекомендуется начинать с 2—4-недельного возраста. Элементы врожденной косо­ лапости должны исправляться постепенно. Начинать коррекцию ре­ комендуется с деформации переднего отдела стопы, затем переходить на средний и задний ее отделы. Одна из возможных схем лечения типичной врожденной косолапости у детей раннего возраста пред­ ставлена в табл. 9 [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]. Весь период коррекции условно разделен на три этапа, в зависимости от устра­ няемого компонента деформации конечности. Эффективность лече­ ния должна контролироваться не только клинически, но и рентге­ нологически. Безуспешность консервативной терапии на любом из этапов должна служить показанием для оперативного устранения оставшихся некорригированными компонентов деформации. Для фиксации конечности при лечении врожденной косолапости реко­ мендуется использовать традиционную лонгетно-циркулярную гип­ совую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Важно отметить недопустимость использования для лечения типичной врожденной косолапости укороченных гипсовых повязок и повязок с вырезами и пустотами в области стопы. В этих повязках нарушена фиксация предплюснеберцовых и предплюсне-плюсневых костно-суставных взаимоотношений. Осторожно следует относиться и к использованию различных шин для коррекции врожденной косолапости. Ни одна из предлагаемых различными авторами шин не обладает такой простотой, универсальностью, возможностью точного соответствия размерам и форме деформированной стопы, изменяющимися после каждой редрессационнои манипуляции, как циркулярная гипсовая Таблица 9. Алгоритм коррекции костно-суставных взаимоотношений голени и стопы при лечении врожденной косолапости у детей [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994] Этап лече­ ния Цель этапа Проводимые манипуляции Критерии успешного окон­ чания этапа и показания для перехода к следующему Показания для оператив­ ной коррекции деформа­ ции Применяемая операция Ликвидация приведения переднего отдела стопы и дислокации среднего отдела в суставе Шопара Редрессации переднего и среднего отделов стопы на­ ружу. При этом особое внимание уделяется растя­ жению контрагированных тканей межтгу медиальной лодыжкой и буфистостью ладьевидной кости • и III Осуществление подта- Редрессация пяточной кос­ ранного разворота пя­ ти по направлению от ла­ точной кости теральной лодыжки внутрь и вниз. Особое внимание уделяется растяжению тка­ ней между латеральной ло­ дыжкой и пяточным бугром (тракция пяточно-малоберцовой связки) Низведение пяточной Низведение пяточной кости кости (коррекция экви- путем давления на пяточ­ нуса стопы) ный бугор сверху вниз и на переднюю часть пяточной кости (со стороны подо­ швы) — снизу вверх. Переднесредний отдел стопы репонируется самопроиз­ вольно по мере коррекции пяточной и таранной костей Клинически — образова­ ние пальпируемой впадины между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой. Рентгенологически (сни­ мок в прямой проекции) — отсутствие приведения пе­ реднего отдела стопы;

ядро окостенения кубовидной кости находится кнаружи от плоскости внутреннего края пяточной кости Рентгенологически (сни­ мок в прямой проек­ ции) — нормализация ТПУ, отсутствие приведе­ ния переднего отдела сто­ пы и дислокации в сус­ таве Шопара Невозможность дости­ жения цели этапа после 4—6-кратной редресса­ ции Полное заднемедиальное рассечение и репозиция с внутренней фиксацией. Тенотомия мышцы, отво­ дящий большой палец стопы • Невозможность дости­ жения цели этапа после 4—6-кратной редресса­ ции Полное заднемедиальное рассечение и репозиция с внутренней фиксацией. Тенотомия мышцы, отво­ дящей большой палец стопы Рентгенологически (сни­ Отсутствие заметного мок в экстензорной боко­ эффекта у ребенка стар­ вой проекции) — норма­ ше 4—6 мес лизация ТБУ и ПБУ Задняя тенолигаментокапсулотомия и репози­ ция с внутренней фикса­ цией повязка. Серьезную конкуренцию гипсу в будущем могут составить современные самозастывающие синтетические материалы, об успеш­ ном использовании которых при коррекции врожденной косолапости сообщил Н. Yamamoto (1990). Частота редрессаций и смен гипсовых повязок при коррекции врожденной косолапости у детей первого года жизни — 1 раз в неделю. Если деформация стопы столь ригидна, что не удается корриги­ ровать даже варус ее переднего и среднего отдела после четырех — шести смен гипсовой повязки, то консервативную коррекцию за­ канчивают и переходят к оперативному лечению. Главными целями радикальной операции при лечении врожденной косолапости на этом этапе являются: 1) рассечение и удлинение контрагированных тканей медиальной, задней и заднелатеральной поверхности стопы и голени;

2) устранение дислокации в подтаранном суставе;

3) ликвидация подвывиха ладьевидной и кубовидной костей;

4) устранение эквинуса стопы за счет ликвидации контрактуры в голеностопном и подтаранном суставах. Из известных в настоящее время методик операций в наибольшей степени вышеуказанным целям отвечают вмешательства, разработанные D. W. McKay (1982), G. W. Simons (1985), С. Е. Волковым и Е. С. Захаровым (1994). На­ иболее щадящей и полностью отвечающей вышеперечисленным це­ лям является околотаранная репозиция с внутренней фиксацией [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]. Техника операции следующая. Основное оперативное действие производят из дугообразного разреза, начинающегося от заднелате­ ральной поверхности голеностопного сустава в области средней трети пяточного сухожилия и идущего позади медиальной лодыжки до нижнего края ладьевидной кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают пяточное сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сги­ бателя большого пальца стопы. Циркулярно вскрывают таранноладьевидный сустав. С задней и внутренней стороны рассекают капсулу и связки подтаранного сустава. Отдельно пересекают пяточно-малоберцовую и межкостную таранно-пяточную связки. Через раскрытый таранно-ладьевидный сустав выявляют и рассекают с внутренней, нижней и частично с верхней стороны капсулу пяточ­ но-кубовидного сустава. Голеностопный сустав вскрывают с задней и медиальной стороны. При этом сохраняют среднюю порцию дель­ товидной связки. После рассечения капсул и связок проводят попытку репозиции пяточной, ладьевидной и кубовидной костей по отношению к та­ ранной и друг относительно друга. Если при этом вышеуказанные кости остаются недостаточно подвижными для полной репозиции, то объем рассечения суставных капсул и связок увеличивают. Из отдельного разреза с наружной стороны завершают рассечение кап­ сулы пяточно-кубовидного сустава. Затем из основного доступа и с использованием вышеуказанного дополнительного разреза произво­ дят рассечение капсулы подтаранного сустава с переднелатеральнои стороны. Если и после проведения всех вышеописанных оперативных Рис. 6.25. Фиксация костей стопы спицами при оперативном лечении врожденной косолапости по Волкову (схема).

действий пяточная кость остается недостаточно подвижной, то из основного разреза рассекают еще и подошвенный апоневроз. После репозиции и достижения удовлетворительного взаиморас­ положения костей стопы производят фиксацию их тремя спицами. Первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную (рис. 6.25). Необходимость фиксации пяточной кости к таранной двумя спицами определяется тем, что одна спица не обеспечивает надежной стабильности пятки в горизонтальной плоскости. Концы всех спиц выводят накожно. Во избежание избыточной или недостаточной коррекции деформации рекомендуется после проведения спиц сде­ лать рентгенологический контроль на операционном столе. После окончания репозиции и фиксации все рассеченные сухо­ жилия сшивают в удлиненном положении. Из отдельного дополни­ тельного разреза пересекают мышцу, отводящую большой палец стопы. Все операционные раны ушивают послойно наглухо. Опери­ рованную конечность фиксируют в положении коррекции цирку­ лярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. На 2-е сутки для предупреждения сдавления отеком тканей стопы повязку рассекают по наружной стороне. Смену гипса, пе­ ревязку, снятие швов и удаление спиц производят на 21-е сутки после операции. Дальнейшую фиксацию костей стопы производят только гипсовой повязкой. Если в ходе коррекции врожденной косолапости устранения варуса переднего и среднего отделов стопы удалось достичь консер­ вативно, то переходят к репозиции заднего отдела стопы (второй этап). На втором этапе лечения осуществляют подтаранный разворот пяточной кости во фронтальнй плоскости. Если деформация ригидна и после четырех — шести смен гипса цель этапа не достигнута, то переходят к оперативному лечению. В этом случае также показана околотаранная репозиция с внутренней фиксацией. Но в отличие от вышеописанной операции при проведении вмешательства на дан­ ном этапе нет необходимости в рассечении капсулы пяточно-кубовидного сустава и гораздо реже возникает потребность в рассечении с наружной стороны капсулы подтаранного сустава. На этом этапе коррекции возможно использование операций, описанных V. J. Turco (1978), D.W. McKay (1982) и G.W.Simons (1985). Консервативную коррекцию эквинуса стопы можно проводить только при успешном неоперативном завершении первых двух этапов лечения врожденной косолапости. Надо отметить, что эквинус сто­ пы — самый устойчивый компонент косолапости. Кроме того, при его коррекции могут развиваться вторичные деформации стопы (типа стопы-качалки). Именно поэтому рентгенологический контроль за проведением данного этапа лечения надо осуществлять после каждых двух — трех смен гипса. Признаки формирования вторичной де­ формации стоп, а также неэффективность коррекции после шести смен гипса у детей старше 4—6-месячного возраста указывает на необходимость оперативной коррекции данного компонента врож­ денной косолапости. В этом случае рекомендуется выполнять огра­ ниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию: рассечение задней части капсул голеностопного и подтаранного су­ ставов, удлинение пяточного сухожилия, репозицию стопы с ее фиксацией гипсовой повязкой. Достижение полной коррекции костно-суставных взаимоотноше­ ний стопы при лечении врожденной косолапости у детей указывает на необходимость перехода к периоду фиксации полученных ре­ зультатов. Продолжительность этого периода 3—6 мес. Его реко­ мендуется закончить до достижения ребенком возраста одного года. Гипсовые повязки в этом периоде меняют по мере роста ребенка — 1 раз в 3—4 нед. С целью предупреждения внутренней ротации корригированных стоп и рецидива их эквинуса повязки должны накладываться до верхней трети бедра с согнутой под углом 90° голенью. Применение коротких (ниже коленного сустава) гипсов возможно только в комбинации с деротационной шиной. Наиболее приемлема для этого шина Дениса Брауна, однако возможно ис­ пользование шин более простой конструкции [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]. Восстановление правильного скелета стопы при лечении врож­ денной косолапости — только первая ступень к достижению пол­ ноценной и стабильной ее функции. Кроме того, надо восстановить функцию нервно-мышечных структур деформированной конечности, ликвидировать суставные контрактуры, достигнуть нормальной био­ механики ходьбы. Несомненно, что одним из решающих принципов, обеспечивающих эффективность реабилитационных мероприятий, является их раннее начало с первых дней жизни ребенка. Для обеспечения возможности реабилитации конечности в гипсовом пе­ риоде лечения врожденной косолапости можно использовать как моменты гипса [Беренштейн С. С, 1985], так и окончатые гипсовые повязки [Волков С. Ем 1993]. Одна из возможных схем реабилита­ ции функции нижней конечности у детей, больных врожденной косолапостью, представлена в табл. 10 [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]. При коррекции нервно-мышечных нарушений нижней конечно­ сти у детей, больных типичной врожденной косолапостью, важное место отводится реабилитации значительно сниженной функции флексорно-супинаторной группы мышц голени, поскольку именно она выполняет основную локомоторную функцию при ходьбе (В. Е. Беленький). Однако нельзя забывать, что активную тренировку флексоров и супинаторов стопы можно проводить только на полно­ стью корригированной конечности при отсутствии тенденции к ре­ цидивированию врожденной косолапости. Особое внимание при ре­ абилитации детей с врожденной косолапостью необходимо уделять восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы. Ее недо­ статочность ведет не только к патологической установке стоп при ходьбе, но и к рецидиву косолапости. Хороший результат при реабилитации функции экстензоров и пронаторов стоп дает лечебная физкультура, в том числе рефлекторная гимнастика, и электрости­ муляция, проводимые в гипсовой повязке и после ее снятия с корригированной конечности [Виленский В. Я., 1973;

Беренштейн С. С, 1985;

Волков С. Ем 1993;

ImhauserG., 1984, и др.]. Однако консерва­ тивные мероприятия по восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы у больных с врожденной косолапостью не всегда достаточно эффективны. Это определяет необходимость использо­ вания оперативного метода для коррекции мышечного баланса голени и стопы. При типичной врожденной косолапости с этой целью наиболее обосновано применение пересадки передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Операцию проводят только на полностью корригированной конечности, если через 6 мес и более после снятия с нее гипса у ребенка имеется внутренняя установка стоп при ходьбе или отмечается тенденция к рецидивированию варуса стопы. Свое определенное, значимое место в системе реабилитации детей с врожденной косолапостью играет ортезная помощь. После снятия гипса с корригированной конечности обязательно в течение 1—2 лет применение съемных туторов в сочетании с деротационной шиной на время дневного и ночного сна, а также использование ортопедической обуви. Особенности лечения позиционной, вторичной и артрогрипотической врожденной косолапости. Отсутствие выраженных деформаций скелета стопы определяет ме­ тоды и тактику лечения позиционных и вторичных врожденных эквиноварусных деформаций у детей. Позиционная косолапость, как правило, поддается консерватив­ ной коррекции методом этапных редрессаций с последовательностью исправления элементов деформации. В первую очередь в деформи­ рованной стопе исправляют приведение ее переднего отдела, затем 11—1241 Т а б л и ц а 10. Алгоритм реабилитации функции нижней конечности у детей, больных врожденной косолапостью [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994] Лечебные мероприятия Период лечения Методы иммобилизации и ортезной помощи физиолечение и фармакотерапия лечебная физкультура и массаж оперативная коррекция Консервативная Окончатые циркуляр­ редрессация стопы ные гипсовые повязки от кончиков пальцев до верхней трети бедра ЭМС длинной малоберцовой мышцы — 1 курс в 2 мес, элек­ трофорез прозерина на икро­ ножную мышцу и парентерально витамины Bi, Вб, В^ на время коррекции эквинуса стопы УВЧ на рану через гипс (с 3-х суток после операции), ЭМС длинной малоберцовой мышцы (с 3-х суток после операции). электрофорез прозерина на ик­ роножную мышцу (с 3-х суток) или ее ЭМС подпороговым током (с 21-х суток после операции) ЭМС длинной малоберцовой мышцы — 1 курс в 2—3 мес, ЭМС или электрофорез прозе­ рина на икроножную мышцу — 1 курс в 4—6 мес Рефлекторная гимнастика для Тенотомия мышцы, от­ тренировки мышц экстензоров и водящей большой палец пронаторов стоп. Массаж мышц стопы по показаниям голени через окна в гипсовой по­ вязке;

на флексоры — супина­ торы стоп, расслабляющий мас­ саж Рефлекторная гимнастика для тренировки мышц экстензоров и пронаторов стоп. Общеукрепля­ ющий массаж мышц голени че­ рез окна в гипсовой повязке Тенотомия мышцы, от­ водящей большой палец стопы. Удлинение сухо­ жилий заднемедиальной группы мышц голе­ ни Оперативная ре­ Окончатые циркуляр­ дрессация С О Ы ТП ные гипсовые повязки от пальцев до верхней тре­ ти бедра СТОПЫ Период фиксации Окончатые гипсовые по­ вязки от пальцев до вер­ хней трети или, возмож­ но, до верхней трети го­ лени, но в сочетании с деротационной шиной Рефлекторная гимнастика для тренировки мышц экстензоров и пронаторов стоп. Общеукрепля­ ющий массаж мышц голени че­ рез окна в гипсовой повязке • Ранний реабили­ тационный период (1 год после снятия гипса) Ортопедическая обувь;

тутора в сочетании с де­ ротационной шиной на время сна;

тренировоч­ ная обувь с деротацион­ ной шиной ЭМС длинной малоберцовой мышцы — 1 курс в 3 мес, ЭМС икроножной мышцы (при усло­ вии стабильной коррекции) — 1 курс в 6 мес, электрофорез лидазы, парафин, озокерит и другие тепловые процедуры на голеностопный сустав — 1 курс в 3—6 мес, парентерально — стекловидное тело, алоэ — 1 курс в 6 мес ЭМС длинной малоберцовой мышцы — 1 курс в 6 мес, ЭМС икроножной мышцы (при усло­ вии стабильной коррекции) — 1 курс в 6—12 мес, электрофорез лидазы, парафин, озокерит и другие тепловые процедуры на голеностопный сустав — 1 курс в 6 мес, парентерально — стек­ ловидное тело, алоэ — 1 курс в 6—12 мес Тренировка мышц экстензоров и пронаторов, а также флексоров и супинаторов стоп, тренировка правильной наружной установки стоп и заднего толчка при ходь­ бе, разработка сгибательно-разгибательных движений стоп, об­ щеукрепляющий массаж голе­ ней и стоп Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на наруж­ ный край стопы при не­ достаточной эффектив­ ности консервативной реабилитации нервномышечного аппарата • Поздний реабили­ тационный период (более 1 года после снятия гипса) По показаниям исполь­ зуют тутора с деротаци­ онной шиной на время сна Тренировка мышц экстензоров и То же пронаторов, а также флексоров и супинаторов стоп, тренировка правильной наружной установки стоп и заднего толчка при ходь­ бе, активная разработка сгибательно-разгибательных движе­ ний стоп *'Ш;

;

М. i Примечание. ЭМС — эле кт ромиостимуля ция.

" корригируют супинацию, в заключение исправляют эквинус. С целью фиксации конечности используют лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Через 4—6 мес после достижения полной коррекции деформации, но не ранее 8месячного возраста можно переходить на постоянное ношение уко­ роченных гипсовых повязок или пластиковых туторов до верхней трети голени в сочетании с деротационными шинами. Постоянную фиксацию конечности желательно закончить к 12-месячному воз­ расту ребенка и перейти к использованию туторов на время сна и ношению ортопедической обуви в течение 1—3 лет. Значительную трудность при коррекции позиционной врожден­ ной косолапости может представить устранение эквинуса стопы. Даже полностью корригированный, он может, несмотря на фиксацию конечности тутором или гонитной гипсовой повязкой, рецидивиро­ вать. Вероятно, это связано с остаточными мягкотканными контрак­ турами заднемедиального отдела голени и стопы. В связи с этим особое место в комплексном лечении позиционной врожденной ко­ солапости занимают расслабляющие процедуры на заднемедиальную группу мышц голени (массаж, электрофорез спазмолитиков и др.) и, безусловно, противопоказана ее стимуляция. В случае, если, несмотря на проводимые профилактические ме­ роприятия, деформация стопы все же рецидивирует, показано опе­ ративное лечение. Показания к оперативной коррекции костно-суставных взаимоотношений голени и стопы у детей с позиционной врожденной косолапостью могут возникнуть и при позднем начале ее лечения (позднее 3-месячного возраста). В этом случае уже возникшая ригидность деформированной стопы может не позволить компенсировать все компоненты косолапости консервативно. В за­ висимости от полноты достигнутой консервативно коррекции при хирургическом лечении позиционной врожденной косолапости мы рекомендуем использовать широко известную операцию Зацепина либо более ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию. В комплексе мероприятий по лечению позиционной врожденной косолапости большое внимание должно уделяться реабилитации фун­ кции экстензорно-пронаторной группы мышц голени и выработке навыков правильной наружной установки стоп при ходьбе. Прово­ дить эти мероприятия необходимо с первых месяцев жизни по той же методике, что и при типичной врожденной косолапости. В пе­ риодах гипсовой фиксации при лечении позиционной врожденной косолапости возможно применение функциональных методов лече­ ния, предложенных М. В. Furlong (1960) и В. Я. Виленским (1973). При недостаточной эффективности консервативной реабилитации функции разгибателей и пронаторов стоп может появиться необхо­ димость сухожильно-мышечной пластики. При данной патологии возможны пересадки на наружный край стопы или на сухожилия малоберцовых мышц сухожилий передней или задней болыпеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца. Безусловно, что при проведении сухожильно-мышечной пластики необходимо соблюдение ее основных принципов, сформулированных И. А. Мовшовичем (1967). Методика и тактика лечения вторичных эквиноварусных де­ формаций стоп принципиально отличается от таковых при типич­ ной и позиционной врожденной косолапости. Лечебные меропри­ ятия при коррекции вторичной врожденной косолапости прежде всего направлены на устранение или компенсацию первичных этиопатогенетических факторов, вызывающих деформацию стопы. Только полная и быстрая их ликвидация (до формирования вы­ раженных и устойчивых контрактур конечности) позволяет достичь полноценной и стабильной коррекции деформации. Использован­ ные для этого методы могут быть как консервативными (лечебная физкультура, массаж, физио- и фармакотерапия и др.), так и оперативными (иссечение амниотических перетяжек, пластика спинномозговых грыж, сухожильно-мышечные пластики и др.). Способы редрессации и фиксации стопы также в каждом случае выбирают индивидуально. Для этого можно использовать шины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты, гипсовые лонгеты, тутора. Лечение артрогрипотической косолапости представляет отдель­ ную большую проблему детской ортопедии. Ее коррекция является составной частью комплексной терапии артрогрипоза и проводится согласно основным принципам лечения данного заболевания. Учи­ тывая высокую степень тяжести и прогрессирования костно-суставных нарушений при артрогрипозе, добиться функциональной и опорной способности конечности у детей удается только с при­ менением различного вида операций как на костях, так и на мягких тканях в сочетании с коррекцией аппаратами внешней фиксации. Лечение рецидивов и вторичных деформаций стоп в исходе л е ч е н и я в р о ж д е н н о й к о с о л а п о с т и. Рецидив врожденной косолапости — это возвращение вновь одного или нескольких компонентов первичной деформации, если изна­ чально была достигнута полная ее коррекция, подтвержденная кли­ нически и рентгенологически. Помимо рецидива, в исходе лечения врожденной косолапости возможно формирование вторичных дефор­ маций стоп: плоско- и пяточно-вальгусной (в том числе «стопы-ка­ чалки»), «ластообразной» и «флаговой» стопы [Шейхо С, 1991]. Причины рецидива и других вторичных деформаций, стоп мно­ гообразны. Они связаны как с ошибками в методике и тактике коррекции формы и реабилитации функции стопы при лечении врожденной косолапости, так и с тяжестью самого порока развития и сопутствующих ему заболеваний. Методику и тактику лечения вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости выбирают в каждом конкрет­ ном случае индивидуально. Элементы деформации хорошо устра­ няются с помощью аппаратов внешней фиксации в сочетании со стабилизирующими и корригирующими операциями на костях и суставах стопы, в том числе и с использованием имплантатов из биосовместимых материалов [Шейхо С, 1991 ]. При этом надо отметить, что корригирующие операции у детей до 12 лет надо стараться проводить только на мягких тканях. Очень щадящие и ограниченные вмешательства на костях применяют только в край­ них случаях у детей не моложе 4—6 лет. Такие операции, как трехсуставной артродез стопы, могут быть использованы только после 12-летнего возраста. При лечении рецидива и других вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости необходимо не только полностью корригировать форму и скелет стопы, но и максимально устранить факторы, приводящие к их формированию (нервно-мы­ шечные нарушения, стягивающие рубцы, диспропорция роста стопы, прогрессирующие нарушения биомеханики ходьбы). Для этого ис­ пользуют консервативные и оперативные мероприятия, включая сухожильно-мышечные пластики. Лечение некорригированной и недокорригированной косолапости у детей от одного года до 3 лет рекомендуется проводить по общим принципам первичной коррекции врожденной косолапости, изложенным выше, с той лишь разницей, что интервалы между редрессациями у них должны быть увеличены до 8—14 дней, а длительность каждого этапа коррекции при наличии положитель­ ной динамики может быть увеличены до шести—восьми смен гипса. Дети старше 3 лет, имеющие остаточную деформацию стопы или некорригированную врожденную косолапость, должны лечить­ ся только оперативно и с применением компрессионно-дистракционных аппаратов. Выбор методики и тактики вмешательств в данном случае должен быть строго индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, степени выраженности компонентов дефор­ мации, состояния мягкотканных структур деформированной ко­ нечности, сопутствующих заболеваний и пороков развития, а также других факторов.

6.7.2. Врожденны* деформации переднего отдела стопы На долю врожденной косолапости приходится более половины от всех врожденных деформаций стоп у детей. Среди других аномалий их развития наиболее часто встречаются пороки переднего отдела стопы и прежде всего приведение переднего ее отдела. Этиология данной деформации остается до настоящего времени неизвестной. Ведущей является миогенная теория происхождения заболевания, согласно которой главная причина варуса переднего отдела стопы — нервно-мышечные нарушения деформированной конечности и прежде всего гипертрофия и повышение тонуса ру­ диментарной у человека мышцы, приводящей большой палец стопы [Степанова Р. В., 1970;

Конюхов М. П., 1986].

Этот порок развития легко диагностируется при рождении на основании клинической картины — варусного положения переднего отдела стопы, не сопровождающегося эквиноварусной деформацией ее среднего и заднего отделов. Для дифференцированной диагностики с врожденной косолапостью показано выполнение рентгенологиче­ ского исследования стопы, методика проведения которого описана выше. Лечение приведения переднего отдела стопы начинают с рож­ дения [Степанова Р. В., 1970;

Давлетшин Р. И. и др., 1987;

Беренштейн С. С, 1988, и др.], назначая ребенку редрессирующую гимнастику с фиксацией конечности съемными туторами или гип­ совыми лонгетами. В возрасте 2—4 нед переходят к редрессации с фиксацией конечности гипсовыми повязками — «сапожками» — от кончиков пальцев до верхнй трети голени. Обычно для полной коррекции приведения переднего отдела стоп бывает достаточно трех—шести смен гипса, проводимых через неделю. После этого конечность фиксируют в течение 4—6 мес со сменой гипсовых «сапожков» по мере роста ребенка. В случае, если к 3-месячному возрасту не достигнута полная коррекция и если лечение начато с опозданием (т. е. после 3 мес), показана патогенетически обос­ нованная операция — тенотомия мышцы, отводящей большой палец стопы. Это вмешательство значительно облегчает коррекцию деформации. Такие методика и тактика лечения могут применяться у больных с приведением переднего отдела стопы до 3-летнего возраста. Если деформация выявляется или сохраняется после этого возраста, то лечение ее должно быть только оперативным. Может быть использована тарзометатарзальная капсулотомия [HeymanC. H., 1958] или реконструктивная операция по Морозу с фиксацией гипсовой повязкой достигнутой коррекции в течение 3—6 мес (в зависимости от возраста больного). После снятия гипса с корригированной конечности всем больным показаны ис­ пользование туторов на время дневного и ночного сна, ношение ортопедической обуви и физиотерапия, направленная на активи­ зацию функции малоберцовой группы мышц голени. Результат лечения приведения переднего отдела стопы у детей, как правило, хороший. Более того, P. Farsetti (1994) указывает, что большинство больных даже без лечения полностью компенсируют деформацию и к подростковому возрасту не имеют значительных нарушений функций стоп. Из других врожденных деформаций переднего отдела стопы наи­ более часто встречаются пороки развития пальцев (полидактилия, синдактилия, клинодактилия, молоткообразные пальцы, вальгусная и варусная деформация пальцев, гигантизм, эктродактилия и др.), а также такой тяжелый комбинированный порок развития, как врожденное расщепление стопы. Диагностика данных заболеваний несложна. Лечение, как правило, оперативное. Его методика и тактика выбираются в зависимости от вида, степени выраженности деформации стопы и возраста больного [Губко А. А. и др., 1987;

Конюхов М. П., Мстиславская И. А., 1991, и др.].

6.7.3.

Врожденная плосковальгусная деформация стоп Особо следует выделить среди пороков развития стоп их плосковальгусную деформацию. Эта врожденная аномалия клинически проявляется отведением переднего отдела стопы, резким уплощением ее свода и вальгусной позицией пяточной кости. Надо отметить, что под такой клинической картиной может скрываться целый ряд различных по своему происхождению заболеваний. Среди них вы­ деляют: 1) врожденную плосковальгусную деформацию стопы, со­ провождающуюся вертикальной позицией таранной кости, — врож­ денный вертикальный таран;

2) вторичную врожденную плосковаль­ гусную деформацию стоп (вследствие миелодисплазии и других поражений ЦНС;

3) ригидное плоскостопие, связанное с различными вариантами сращения костей предплюсны. Большинство современных ортопедов относят к истинным врож­ денным плосковальгусным деформациям стоп только врожденный вертикальный таран [Гафаров X. 3., 1990;

Clark M. W., 1977;

Coleman S. S., 1983, и др.]. Сущность этой деформации состоит в дисплазии всех структур стопы. При этом отмечаются стойкие су­ ставные дислокации среднего и заднего ее отделов: пяточная кость находится в эквиновальгусном положении, таранная — в эквиноварусном, ладьевидная кость — в состоянии верхнего вывиха отно­ сительно головки таранной. Кроме того, выявляются значительная деформация таранной и пяточной костей, изменение локализации связок и сухожилий стопы [Patterson W. R. et al., 1968]. Для правильной и своевременной диагностики врожденного вер­ тикального тарана играет большую роль рентгенологическое иссле­ дование. Оно проводится сразу после выявления порока развития по той же методике, что и при эквиноваруеных деформациях стоп. Проблема коррекции врожденного вертикального тарана до на­ стоящего времени полностью не разрешена. Все авторы сходятся во мнении, что лечение надо начинать с консервативной редрессации и фиксации достигнутой коррекции циркулярной гонитной гипсовой повязкой. Однако такое лечение, как правило, не дает полной коррекции деформации, что указывает на необходимость оператив­ ного вмешательства. Одни авторы предлагают делать операцию на первом году жизни [Coleman S. S., 1983], другие откладывают вме­ шательство на более поздние сроки [Макарова М. С, 1985;

Гафаров X. 3., 1990]. По нашему мнению, наиболее обоснован подход к срокам оперативного лечения S. S. Coleman. Предлагаемые для кор­ рекции врожденного вертикального тарана у детей оперативные вмешательства очень разнообразны: от операций на мягких тканях, заключающихся в открытом исправлении и фиксации позиций ко­ стей стопы в сочетании с сухожильно-мышечными пересадками и без них [Гафаров X. 3., 1990;

Colton С. L., 1973;

Coleman S. S., 1983, и др.], до костных операций [Гафаров X. 3., 1990;

Clark M.W., 1977;

Coleman S. S., 1983], а также различных комбинаций операций на костях и мягких тканях. Перспективно для коррекции врожден ного вертикального тарана использование аппаратов внешней фик­ сации [Макарова М. С, 1985;

Гафаров X. 3., 1990, и др.]. Клиническая картина, тактика и методы лечения вторичных врожденных плосковальгусных деформаций стоп определяются ос­ новным заболеванием. Лечение проводят обычно консервативное, но иногда с использованием сухожильно-мышечных и капсульносвязочных пластик. Надо отметить, что в тяжелых и запущенных случаях вторичных врожденных плосковальгусных деформаций стоп могут формироваться достаточно ригидные дислокации в суставах стопы, по форме аналогичные таковым при врожденном вертикаль­ ном таране. В этих случаях может потребоваться оперативная или аппаратная репозиция костей стопы, методика и тактика которых выбирается индивидуально в зависимости от выраженности дефор­ мации стопы, первичной патологии и возраста ребенка. Надо отметить, что практически у всех детей врожденные плосковальгусные деформации стоп сопровождаются значительными на­ рушениями со стороны нервно-мышечного аппарата деформирован­ ных конечностей. Это ставит на одно из первых мест в комплексном лечении данных пороков развития стоп мероприятия по коррекции нервно-мышечных нарушений, а также ортезную помощь. Реаби­ литационные мероприятия при врожденных плосковальгусных де­ формациях стоп должны проводиться регулярно, до окончания роста больного ребенка.

6.8. ДЕФОРМАЦИИ И ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОП 6.8.1.Статические деформации стоп и связанные с ними заболевания Продольное плоскостопие. Это деформация стопы, при которой происходит уплощение (понижение) продольного свода. Плоскосто­ пие бывает врожденное и приобретенное. Врожденное продольное плоскостопие встречается довольно ре­ дко, в основном в сочетании с вальгусной деформацией стопы (плосковальгусная деформация), и является следствием первичных внут­ риутробных пороков развития тканей эмбриона. Лечение так же, как и при врожденной косолапости, проводят с первых дней жизни ребенка этапными гипсовыми повязками, редрессациями, ортопеди­ ческой обувью. Приобретенное продольное плоскостопие бывает травматическим, паралитическим и статическим. Травматическое плоскостопие развивается вследствие переломов костей стопы и голеностопного сустава или при повреждении мягких тканей, укрепляющих свод стопы. Причиной развития паралитического плоскостопия является па­ рез или паралич мышц, поддерживающих свод стопы, вследствие перенесенного полиомиелита, спастического паралича, повреждений корешков спинного мозга, нервно-мышечных заболеваний и др.

Наиболее часто встречается статическое продольное плоскосто­ пие, т. е. плоскостопие, развивающееся вследствие перегрузок. Перегрузка наступает при значительном увеличении массы тела человека, при тяжелой физической работе с переносом тяжестей и длительным пребыванием на ногах, когда исчерпаны компенсаторные возможности организма и дополнительная нагрузка становится чрез­ мерной, а может происходить и при обычной нагрузке, когда стопы ослаблены в результате внутренних причин и даже обычная нагрузка становится для них чрезмерной. Приблизительно до семилетнего возраста у детей происходит естественное формирование продольного свода. При массовых об­ следованиях населения у большинства детей двухлетнего возраста обнаруживается продольное плоскостопие. С возрастом количество плоских стоп уменьшается и к 9 годам остается лишь у 5—7% уже как патологическая деформация. В периоды интенсивного роста костей стопы с дифференциацией их формы и структуры может наступить диспропорция между энергией роста костей и пониженной вследствие наследственно-конституциональной предрасположенно­ сти или дисплазии сопротивляемостью соединительнотканного ап­ парата. Это является причиной развития продольного плоскостопия. Причем деформация может достигать значительной степени выра­ женности с изменением формы, величины и взаиморасположения костей, с расстройствами статики и кинематики. У взрослых на фоне слабости мышечно-связочного аппарата под влиянием неблагоприятных факторов (тяжелая работа, нерацио­ нальная обувь, беременность и др.) может также развиться про­ дольное плоскостопие, но оно уже не достигает такой тяжести, как в период роста. В старческом возрасте в связи с общими атрофическими явле­ ниями в организме часто происходит уплощение продольного свода. Таким образом, причины развития статического плоскостопия разнообразны и в основном зависят от состояния мышечно-связочного-костного аппарата, а также от различных внешних воздействий на него. Сложность строения костно-мышечно-суставного аппарата стопы предопределяет ее многогранные биомеханические особенности. В стопе для осуществления ее функций имеется возможность дви­ жения как отдельных костей по отношению друг к другу, так и частей стопы между собой, вокруг поперечных, продольных и вер­ тикальных осей вращения. В норме стопа — это единый слаженный механизм. Ослабление какого-либо одного звена или всего механизма в целом под влиянием внешних или внутренних причин приводит к развитию деформации. Поэтому плоскостопие является весьма вариабельной деформацией. Простое продольное плоскостопие раз­ вивается в результате избыточного поворота частей стопы вокруг поперечных осей, проходящих по суставам Шопара, ладьевидноклиновидному и предплюсне-плюсневому (Лисфранка). При этом происходит соответственно уплощение свода за счет переднего, за­ днего или обоих отделов стопы одновременно. При изменениях во Рис. 6.26. Рентгенограмма. Плосковальгусные стопы.

вращении частей стопы по продольной оси, проходящей через подтаранный сустав, развивается вальгусное, реже варусное отклонение заднего, переднего или обоих отделов. Нарушение вращений одно­ временно вокруг поперечных и продольных осей приводит к наиболее тяжелой форме статического плоскостопия — плосковальгусной сто­ пе (рис. 6.26). Развитию этой деформации способствуют некоторые анатомо-функциональные особенности стопы. Высокое положение общего центра тяжести тела, прохождение его проекции кнутри от задней точки опоры стопы, наклонное положение таранно-пяточного сустава во фронтальной плоскости при определенных условиях (нарушение мышечного равновесия, слабость связочного аппарата, у детей избыточная нагрузка и др.) приводят к прогрессированию имеющейся в норме незначительной (до 5°) пронации пяточной кости, наклону и ротации таранной кости кнутри. Избыточное вращение частей стопы вокруг вертикальной оси, проходящей через суставы Лисфранка и таранно-ладьевидный, спо­ собствуют приведению или отведению среднего и переднего отделов стопы с одновременной их внутренней или наружной ротацией. Таким образом, продольное плоскостопие представлено значи­ тельным количеством вариантов от уплощения продольного свода разной степени выраженности за счет переднего, заднего или обоих отделов стопы одновременно до сочетания его с пронацией заднего отдела или всей стопы, супинацией заднего и переднего отделов, пронацией заднего и супинацией переднего отделов, а также с приведением или отведением переднего отдела стопы. Это очень важно знать ортопедам, занимающимся па­ тологией стоп для правильного назначения корригирующих ортопедических стелек или обуви. Диагноз продольного плоскостопия основывается на клиническом обследовании и данных подометрии, плантографии и рент­ генометрии. В зависимости от тяжести де­ формации различают три степени продоль­ ного плоскостопия. При клиническом обследовании выясня­ ют жалобы больных, определяют форму сто­ пы, вид и характер деформации, состояние кожных покровов и периферическую пуль­ сацию, подвижность в суставах, исследуют вышележащие отделы нижних конечностей, особенности статики и ходьбы больного. Методом подом етрии с помощью сколь­ зящего циркуля определяют высоту костного свода стопы — расстояние от плоскости опо­ ры до нижнего края бугристости ладьевидной кости. Каждая половозрастная группа в за­ висимости от длины стопы, экологических Рис. 6.27. Плантограмма. факторов и времени обследования имеет Определение состояния свою высоту свода. Поэтому метод подометпродольного свода. рии с применением оценочных таблиц может использоваться при динамическом наблюдении за развитием свода у детей, при массовых обмерах стоп и при назначении ортопеди­ ческих стелек. Определить изменение величины опорной поверхности стопы мож­ но с помощью плантограммы. На деревянную рамку натягивают по­ лиэтиленовую пленку и кусок любой материи, смоченный штемпель­ ной краской. На пол кладут лист бумаги, а сверху рамку пленкой вверх. Больной становится обеими ногами на пленку, и контур его стоп об­ водится карандашом. Между III и IV пальцами ставится точка. При этом на бумаге остается отпечаток подошвенной поверхности стопы. Соединив точку между III и IV пальцами с центром пятки, мы как бы отсекаем грузовой свод от рессорного. В норме закрашенная часть про­ дольного свода должна доходить до этой линии. По внутреннему краю отпечатка проводят касательную, от середины которой через подсводное пространство восстанавливают перпендикуляр до линии, разделя­ ющей грузовой и рессорный своды. Отрезок между двумя линиями де­ лят на три части. При продольном плоскостопии I степени закрашенная часть плантограммы распространяется на */з подсводного пространст­ 2 ва, при II степени — на /з, а при III степени — занимает все подсводное пространство (рис. 6.27). Продольное плоскостопие определяют и по боковой рентгено­ грамме, произведенной в положении стоя, по уровню наклона пя­ точной кости к площади опоры. Для этого проводят касательную к нижней поверхности пяточной кости и линию, соединяющую точку опоры бугра пяточной кости с точкой опоры над головкой I плюсневой кости. В норме угол, образованный этими линиями, не меньше 16°, при I степени плоскостопия — 15—11°, при II — 10—6°, при III — менее 5°. О состоянии продольного свода можно судить и по углу, обра­ зованному линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости, и линией, касательной к нижнему краю I плюсневой кости. В норме он равен 125—130°, при I степени плоскостопия он уве­ личивается до 140°, при II степени — до 160°, при III степени — более 160°. К ранним симптомам продольного плоскостопия относится утом­ ляемость нижних конечностей, периодические боли в области про­ дольного свода, в голенях при ходьбе и к концу дня. Опускание продольного свода происходит главным образом при нагрузке. С увеличением степени плоскостопия боли усиливаются, носят по­ стоянный характер. Появляются боли в вышележащих отделах ниж­ них конечностей и даже в пояснице, походка теряет эластичность, плавность. Ограничиваются движения в суставах стопы и голено­ стопном суставе. Стопа может принимать вальгусное положение, пятка становится округлой формы, распластывается, ладьевидная кость выступает кнутри. Возможна отечность стоп и голеностопных суставов. Подбор обуви затруднен. В последующем болевой синдром увеличивается за счет развивающегося деформирующего артроза суставов стоп. Опорная поверхность стопы увеличивается с увели­ чением степени плоскостопия, что отчетливо определяется клини­ чески и на плантограмме. Деформация может быть фиксированной и нефиксированной. Следует отметить, что в некоторых случаях, когда компенсаторные возможности организма достаточно высоки, продольное плоскостопие развивается медленно, перестройка функций стоп идет постепенно и, несмотря на значительно выраженную деформацию, жалоб на боли пациенты не предъявляют. Однако в любой момент может произойти срыв компенсации. Лечение продольного плоскостопия в основном консервативное. Оно зависит от причины деформации, степени ее выраженности и клинических проявлений. Рассчитывать на устранение деформации с помощью консервативного лечения не приходится. Лечение должно быть направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования деформации. С этой целью применяют ежедневные теплые ножные ванночки, массаж и лечебную гимнастику по оп­ ределенной методике и системе, способствующие укреплению мышечно-связочного аппарата нижних конечностей и особенно той группы мышц, которые принимают активное участие в поддержании продольного свода стопы. К таким упражнениям относятся активное сгибание и супинация стопы, сгибание и разгибание пальцев, сбли­ жение носков обеих стоп, обхватывание стопами мяча, катание скалочки, подтягивание полотенца пальцами ног, ходьба на носках, на наружных краях стоп с повернутым внутрь носками, по буму и др. В связи с тем что статическое плоскостопие чаще имеется и ззз прогрессирует у лиц, физически менее развитых или ослабленных вследствие каких-либо причин, лечебную гимнастику для нижних конечностей следует сочетать с общеукрепляющими упражнениями. При стойких сильных болях необходимо создание покоя — на­ ложение гипсовой повязки в корригированном положении на 2—3 нед. Затем ванночки, массаж, лечебная гимнастика. Для снятия болевого синдрома и улучшения кровообращения назначают физио­ терапевтические процедуры: парафиноозокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина. Повторные курсы консервативного лечения при продольном плоскостопии пре­ дупреждают развитие деформирующего артроза суставов стоп. Особая роль при лечении продольного плоскостопия отводится назначению ортопедических стелек и ортопедической обуви. При начальной степени деформации назначают ортопедические стельки с супинатором под пятку и пронатором под передний отдел, создавая таким образом как бы «скручивание» стопы — положение, при котором мышцы подвергаются меньшим растягивающим усилиям и, таким образом, находятся в более благоприятных условиях для работы. Выкладка продольного свода в ортопедической стельке при­ меняется для разгрузки болезненных участков и коррекции дефор­ мации при нефиксированных формах продольного плоскостопия. 11редпочтительнее выкладывать внутренний и наружный продольный своды, так как выкладка только внутренней подсводной части вы­ зывает соскальзывание стопы кнаружи. Высота выкладки зависит от степени плоскостопия и возможности его коррекции. В стельки можно добавлять и другие корригирующие элементы в зависимости от вариабельности деформации. Например, при пронации заднего отдела добавляется косок-супинатор под пятку, при умеренной про­ нации всей стопы — утолщение по всему внутреннему краю стопы, при сочетании продольного плоскостопия с поперечным — выкладка поперечного свода и др. При фиксированных формах продольного плоскостопия в зави­ симости от степени фиксированности высота выкладки продольного свода снижается. При III степени продольного плоскостопия, осо­ бенно в сочетании с выраженной вальгусной деформацией, назна­ чают ортопедическую обувь в виде ботинок со шнуровкой, с вы­ равниванием подошвенной поверхности пробкой, выкладкой сводов и внутренней боковой поддержкой при нефиксированной форме деформации. При фиксированной деформации обувь изготавливается по гипсовому слепку. К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают крайне редко, в исключительных случаях, когда имеется плосковальгусная деформация и ортопедическая обувь не приносит облег­ чения. У детей предлагаются различные мышечные пересадки: пе­ ресадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к ладьевидной кости в сочетании с тенотомией пяточного сухожилия и последующей гипсовой иммобилизацией в течение 4—5 нед. Затем назначают ванночки, массаж, лечебную гимнастику и ортопедическую обувь.

При фиксированной костной форме плосковальгусной деформа­ ции стопы возможны вмешательства на костях стопы: артродез подтаранного сустава, серповидная резекция таранной и пяточной костей позади сустава Шопара по Куслику, перемещение костного клина из ладьевидной кости в пяточно-кубовидный сустав по Пертесу, клиновидная резекция и трехсуставной артродез. Операции на костях дополняются пересадкой мышц. После гипсовой иммоби­ лизации, продолжительность которой зависит от метода операции, предполагаются использование ортопедической обуви, физиотера­ певтическое лечение, лечебная физкультура, массаж. Оперативное лечение при статическом плоскостопии малоэффективно, так как после операций на мягких тканях деформация часто рецидивирует вследствие несостоятельности пересаженных мышц и значительных нагрузок на стопу, а после операции на костях возникают дефор­ мирующие артрозы, которые усиливают болевой синдром. У детей и подростков часто не образуются анкилозы суставов после артродеза, что приводит к рецидивам деформаций и значительно нарушает функцию стопы. Профилактику плоскостопия следует начинать с первых лет жиз­ ни ребенка. Она должна быть направлена на предупреждение раз­ вития плоскостопия или на профилактику его прогрессирования и включает динамические осмотры детей ортопедами для наблюдения за развитием свода, общеукрепляющий режим, дозированные заня­ тия спортом, использование рациональной обуви. В комплекс ут­ ренней гимнастики необходимо включать упражнения, направлен­ ные на повышение выносливости стоп к нагрузке и укрепление мышц, принимающих активное участие в поддержании свода стопы. У взрослых, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах, следует соблюдать режим труда и отдыха, особенно вредно продолжительное стояние, отягощенное грузом. В наиболее «чувст­ вительные фазы» в жизни человека (половое созревание, период интенсивного роста, беременность, климакс) людям, склонным к развитию плоскостопия, наряду с укрепляющей гимнастикой следует рекомендовать ношение ортопедических стелек. Поперечное плоскостопие, hallux valgus, молоткообразные паль­ цы. Врожденное поперечное плоскостопие, hallux valgus, до окон­ чания роста встречается редко. Лечение его консервативное, затем решается вопрос об оперативном лечении. Приобретенное поперечное плоскостопие наиболее часто бывает статическим, реже оно встре­ чается как элемент полой стопы, а также как следствие параличей и парезов, развившихся на почве полиомиелита, спастического па­ ралича, травмы с повреждением периферических нервов и др. Причины развития статического поперечного плоскостопия можно условно разделить на внутренние и внешние. К внутренним при­ чинам относятся наследственно-конституциональное предрасположе­ ние, первичная слабость мышечно-связочного аппарата, дисплазия. Особенности строения и функции переднего отдела стопы спо­ собствуют распластыванию поперечного свода. Стопа является ис­ торически поздним образованием, сложившимся в процессе фило генеза в связи с прямохождением человека. I плюсневая кость присоединилась к остальным позже. Между ней и II плюсневой костью отсутствуют межкостные связки и межкостная мышца, име­ ющиеся между другими плюсневыми костями. Не участвует в удер­ жании I плюсневой кости и поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, которая начинается от поперечных связок головок II—V плюсневых костей и от суставных сумок второго — пятого плюснефаланговых суставов, а прикрепляется к основанию проксимальной фаланги I пальца. Поэтому I плюсневая кость яв­ ляется наиболее уязвимым звеном в патогенезе поперечного пло­ скостопия. Отмечается также значительная вариабельность в строении пе­ реднего отдела стоп. При рентгенологическом изучении формулы плюсневой дуги наряду с наиболее частыми вариантами длины плюсневых костей (I > II > III > IV > V;

II > I > III > IV > V и I - II > III > IV > V) встречаются значительно укороченные I плюсневые кости. Обнаруживаются различной величины скошенность щели пер­ вого плюснеклиновидного сустава, наличие добавочных плюсневых костей, а также их недоразвитие. Эти признаки дисплазии свиде­ тельствуют о потенциальной недостаточности стоп, предрасполага­ ющей к развитию статических деформаций их переднего отдела. В удержании плюсневых костей от расхождения главная роль принадлежит подошвенному апоневрозу, пять отростков которого прикрепляются к головкам плюсневых костей и соединяются между собой поперечными пучками. Роль мышечной слабости в развитии поперечного плоскостопия до настоящего времени спорна, так как мышц, сближающих плюсневые кости, не существует. Однако элек­ тромиографические исследования при поперечном плоскостопии ука­ зывают на первичные изменения функциональных свойств мышц стопы и голени. Таким образом, поперечное плоскостопие следует рассматривать как проявление в первую очередь недостаточности связочного ап­ парата на фоне функциональной слабости мышц стопы и голени. Прослеживаются наследственная предрасположенность к статиче­ скому поперечному плоскостопию, а также его семейные формы. К внешним причинам, способствующим развитию поперечного плоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией и за­ нятием спортом, с ведением домашнего хозяйства, с использованием нерациональной обуви, с общим увеличением массы тела и другими отрицательными факторами. Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела. Наиболее часто оно происходит за счет медиального (варусного) отклонения I плюсневой кости, иногда в сочетании с латеральным отклонением V плюсневой кости. Встречается веерообразное расхождение всех плюсневых костей. Редким вариантом является изолированное ла­ теральное отклонение V или IV и V плюсневых костей. Прогрессирование медиального отклонения I плюсневой кости приводит к подвывиху и вывиху сесамовидных костей. Происходит смещение латеральной сесамовидной кости в первый межплюсневый проме жуток. Медиальная сесамовидная кость смещается в область наруж­ ного отдела головки I плюсневой кости. В результате действия силы тяжести тела на I плюсневую кость и реакции опоры возникает момент силы, способствующий развитию пронационной ротации I плюсневой кости. Подвывих и вывих в плюснесесамовидном сочле­ нении, а также внутренняя ротация I плюсневой кости ведут к снижению опорной функции головки I плюсневой кости. Вопрос распределения нагрузки при стоянии и ходьбе по подо­ швенной поверхности переднего отдела стопы в норме и патологии долгое время оставался спорным. С помощью рентгенографических, анатомических и биомеханических исследований с применением тензометрии доказано, что у здоровых лиц все головки плюсневых костей при стоянии и ходьбе принимают участие в нагрузке. При этом головка I плюсневой кости несет около 50% всей нагрузки, остальная распределяется приблизительно поровну на головки II—V плюсневых костей. Уменьшение опорной функции головки I плюс­ невой кости при поперечном плоскостопии приводит к увеличению нагрузки на головки остальных плюсневых костей, причем макси­ мально увеличивается нагрузка на II и III плюсневые кости. В результате под их головками на подошвенной поверхности об­ разуются болезненные омозолелости, так называемые натоптыши. Рентгенологически определяется утолщение кортикального слоя диафизов II и III плюсневых костей. При чрезмерной нагрузке может наступить их патологическая перестройка (болезнь Дейчлендера). Признавая отсутствие поперечного свода на уровне головок плюс­ невых костей, некоторые авторы вообще отказываются от понятия «по­ перечное плоскостопие» и применяют термин «поперечнораспластанная стопа». Однако термин «поперечное плоскостопие» наиболее пра­ вомочен, так как включает в себя поперечную распластанность как основной компонент деформации и ее следствие: латеральное откло­ нение I пальца, костно-хрящевые разрастания по медиальному краю головки I плюсневой кости, натяжение сухожилий разгибателей под кожей на тыле стопы, омозолелость кожи под пучками, молоткообразную деформацию II—III пальцев. На выступающую кнутри головку I плюсневой кости при поперечном плоскостопии оказывается давление обувью, из-за чего по ее медиальному краю появляются и постепенно увеличиваются костно-хрящевые разрастания, а над ними — часто вос­ паляющаяся слизистая сумка. Отклонение I плюсневой кости медиально, ее внутренняя ротация и изменение соотношений в первом плюснесесамовидном суставе нарушают мышечное равновесие в первом плюснефаланговом сус­ таве. Сгибатели и разгибатели I пальца, смещаясь кнаружи, начи­ нают действовать как аддукторы и вызывают вальгусное отклонение пальца, которому не может препятствовать мышца, отводящая боль­ шой палец стопы, смещенная при этом к подошве и действующая больше как сгибатель I пальца. Прогрессирующее приведение I плюсневой кости, а также увеличивающиеся костно-хрящевые раз­ растания по медиальной поверхности головки I плюсневой кости способствуют еще большему вальгусному отклонению I пальца.

Увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей при поперечном плоскостопии создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей II и III пальцев. Это вызывает рефлек­ торное сокращение соответствующих мышц. В результате наступив­ шего мышечного дисбаланса происходит сгибание пальца в прокси­ мальном межфаланговом суставе, а затем разгибание его в плюснефаланговом суставе, так называемая молоткообразная деформация пальцев. В дальнейшем может произойти подвывих или вывих паль­ ца в плюснефаланговом суставе к тылу. При прогрессировании деформации развиваются стойкие артрогенные контрактуры молоткообразных пальцев. Приподнятые к тылу II и III пальцы уже не оказывают сопро­ тивления вальгусному отклонению I пальца, и оно значительно увеличивается. Бывает, что увеличивающаяся вальгусная деформа­ ция I пальца как бы вытесняет II и III пальцы и они, приобретая молоткообразную форму, накладываются на I палец. В плюснефа­ ланговом суставе при этом происходит вывих пальца не только к тылу, но и кнутри. От давления верха обуви на тыльной поверхности молоткообразных пальцев образуются болезненные мозоли. Сухо­ жилия разгибателей под кожей на тыле стопы натягиваются уже при начальных степенях деформации. Затем их натяжение увели­ чивается. Таким образом, поперечное плоскостопие является многокомпо­ нентной и весьма вариабельной деформацией, склонной к прогрессированию (рис. 6.28). Различают три степени поперечного плоскостопия: слабовыраженное — I степени, умеренно выраженное — II степени, резко выраженное — III степени. Диагноз поперечного плоскостопия устанавливают на основании клиники и подтверждают его рентгенологическими и плантографическими исследованиями. По рентгенограмме переднего отдела сто­ пы, произведенной в фасной проекции в нагрузке, определяют ха­ рактер поперечной распластанности, углы расхождения плюсневых костей и угол отклонения I пальца латерально. Степень отклонения I пальца наружу определяют по плантограмме по углу, образованному касательными, проведенными к внутреннему контуру стопы и контуру I пальца. Угол отклонения I пальца, равный 20—29°, характеризует деформацию I степени;

30—39° — II степени;

40° и более — III степени. Больные, страдающие поперечным плоскостопием, жалуются вна­ чале на утомляемость нижних конечностей при стоянии и ходьбе, периодические боли в области головки I плюсневой кости и со стороны подошвы под головками средних плюсневых костей. С уве­ личением деформации боли при нагрузке усиливаются, становятся постоянными, беспокоят остаточные боли в покое. Больные жалуются на наличие деформации, трудности в подборе обуви, болезненные омозолелости кожи, мозоли пальцев. Поперечное плоскостопие может быть фиксированным и нефик­ сированным, что определяется сжатием переднего отдела стопы рукой в поперечном направлении для сближения плюсневых костей. При нефиксированной деформации плюсневые кости легко сближа­ ются. Степень фиксированности не зависит от степени плоскостопия. Поперечное плоскостопие I, II и III степени может сочетаться с любой степенью продольного плоскостопия, плосковальгусной и другими деформациями стоп. Консервативное лечение применяют при всех степенях попереч­ ного плоскостопия. Понятно, что устранить деформацию с помощью консервативного лечения невозможно. Оно должно быть направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования деформации. Теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, мас­ саж мышц стоп и голеней способствуют улучшению кровообращения, укреплению связочно-мышечного аппарата нижних конечностей, снимают болевые ощущения и усталость. При стойких сильных болях назначают физиотерапевтическое лечение (озокеритопарафиновые аппликации, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокор­ тизона), с помощью которого не только снимается болевой синдром, но и стопы делаются более мягкими, предупреждается развитие деформирующего артроза суставов. При лечении поперечного пло­ скостопия используют корригирующие приспособления: резиновые манжеты, охватывающие поперечно передний отдел стопы, с валиком со стороны подошвы для разгрузки головок средних плюсневых костей, защитник на головку I плюсневой кости из латекса или поролона, П-образные прокладки из поролона для исправления и предохранения от потертостей молоткообразно деформированных пальцев, различные прокладки между I и II пальцами. При нефик­ сированных деформациях применяют ортопедические стельки с вы­ кладкой поперечного и продольного сводов. При значительно выра­ женной деформации назначают ортопедическую обувь с выкладкой сводов и разгрузкой болезненных участков для нефиксированной формы и изготовленную по слепку обувь — для фиксированной деформации. При I степени поперечного плоскостопия показано только консервативное лечение. В случае деформации II или III степени со стойким болевым синдромом, нарушением функции стоп, прогрессированием деформации и безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение. К настоящему времени предложено около 300 способов хирур­ гического лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus, молоткообразной деформации пальцев. Некоторые из них нашли доста­ точно широкое распространение, другие применялись только пред­ ложившими их авторами. Согласно современной точке зрения, при оперативном лечении этой сложной многокомпонентной деформации необходимо устра­ нение по возможности всех компонентов и в первую очередь медиального отклонения I плюсневой кости. Достичь этого путем вмешательства на дистальных отделах I плюсневой кости невоз­ можно. Поэтому удаление костно-хрящевых разрастаний по ме­ диальному краю головки I плюсневой кости по методике Шеде в качестве самостоятельной операции применяться не должно, но необходимо в комплексе с другими вмешательствами. Резекция головки I плюсневой кости по методике Гюнтера—Вредена—Мейо, хотя и подкупает хирургов легкостью выполнения, коротким ре­ абилитационным периодом и удовлетворительным ближайшим ре­ зультатом, в дальнейшем способствует развитию тяжелых вторич­ ных деформаций из-за потери передневнутренней точки опоры стопы. Антифизиологичность этой операции доказана. Трапецие­ видная резекция головки I плюсневой кости также не устраняет ее приведения, и после операции требуется длительная иммоби­ лизация. Вмешательства на диафизе I плюсневой кости (косая остеотомия или перемещение клина из головки на место остеотомии основания плюсневой кости), хотя и рассчитаны на приближение I плюсневой кости ко II, но чреваты вторичными смещениями и также требуют длительной фиксации. Для устранения медиального отклонения I плюсневой кости наиболее рациональным является резекция плюснеклиновидного сустава по Альбрехту, а также предложенная Г. Н. Крамаренко остеотомия основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластинки и внедрением клина из аутокости на месте остеотомии основанием к тылу и кнутри. С последним в настоящее время согласно большинство ортопедов, так как при операции Альбрехта несколько укорачивается I плюсневая кость и удлиняются сроки иммобилизации. Для устранения латерального отклонения I пальца предлагаются ушивание внутреннего отдела капсулы, натяжение языкообразного лоскута из капсулы, укорачивание сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы, перемещение кнутри сухожилия длинного разгибателя большого пальца и др. Наиболее рациональной является операция Брандеса — резекция основания проксимальной фаланги I пальца, так как при этом полностью исключается порочная тяга мышц, способствующая раз­ витию hallux valgus. Ранняя интенсивная разработка движений в послеоперационном периоде способствует формированию неоартроза и сохраняет функцию первого плюснефалангового сустава. Для удержания плюсневых костей в корригированном положении предложен ряд внутренних фиксаторов, как временных, так и по­ стоянных. Предложений по оперативному лечению молоткообразной дефор­ мации пальцев также много. Прибегать к экзартикуляции дефор­ мированного пальца не следует, так как после этого увеличивается искривление других пальцев. Выбор метода операции зависит от степени деформации пальца. Резекция головки проксимальной фа­ ланги с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу показана при сгибательной контрактуре проксимального межфалангового сустава. При сочетании с подвывихом пальца в плюснефаланговом суставе операция дополняется рассечением капсулы этого сустава. Вывих пальца к тылу устраняют частичной резекцией соответствующей головки плюсневой кости по длине и со стороны подошвы из подошвенного доступа по пальцевой складке с после­ дующим вытяжением за дистальную фалангу. Наиболее рациональным, направленным на устранение всех ком­ понентов деформации, восстанавливающим форму и улучшающим функцию стоп, является метод Крамаренко (рис. 6.29). Она заклю­ чается в удалении костно-хрящевых разрастаний по медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резекции */з основания проксимальной фаланги I пальца, поперечной под надкостниц ной остеотомии основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластины и внедрением на месте остеотомии костного клина из резецированной части проксимальной фаланги I пальца основанием к тылу и кнутри, образовании подошвенной поперечной связки с помощью лавсановой ленты вокруг I и V плюсневых костей и между плюсневыми костями и мягкими тканями со стороны подошвы в виде восьмерки, резекции головки проксимальной фа­ ланги молоткообразного пальца и частичной резекции головки плюс­ невой кости при вывихе молоткообразного пальца к тылу. В после­ операционном периоде проводят иммобилизацию гипсовым сапожком до верхней трети голени с вмонтированной проволочной шиной Белера для вытяжения молоткообразного пальца в течение 2 нед, с обязательной разработкой движений в первом плюснефаланговом суставе с 5-го дня после операции. Затем накладывают разрезную и укороченную гипсовую повязку еще на 2 нед. Нагрузку на ноги разрешают через 4 нед в резиновых манжетахстяжках с валиком под головками сред­ них плюсневых костей. В дальнейшем в течение года назначают ортопедиче­ ские стельки с выкладкой сводов. При двусторонней деформации операцию производят на обеих стопах одновре­ менно. Болезнь Дейчлендера. Патологиче­ ская перестройка плюсневых костей mpV I // /, / вследствие чрезмерной нагрузки — чхСа, ш л я I, заболевание, возникающее на фоне функциональной недостаточности или статических деформаций стоп (попе­ речное и продольное плоскостопие, плосковальгусная деформация стоп, деформирующий артроз суставов стоп, пяточные шпоры, высокие продольные своды и др.). Не исключается и фактор чрезмерной нагрузки на здоровые сто­ пы (профессия, занятия спортом и др.). Заболевание впервые описано С. Е. Рис. 6.29. Реконструктивная опе­ Deutschlander в 1921 г. Но еще в 1855 г. рация по методике ЦИТО при Breithaupt, а затем Т. G. Morton в поперечном плоскостопии, hallux 1876 г. сообщали об «опухоли» стопы valgus (схема). у солдат после длительных переходов. В дальнейшем в литературе это забо­ левание описывается под различными названиями: маршевой пере­ лом, маршевая стопа, перестройка кости, спонтанный патологиче­ ский перелом и др. По характеру клинического течения выделяют две формы пато­ логической перестройки плюсневых костей: острую, возникающую через несколько дней после перегрузки, и хроническую, развиваю­ щуюся постепенно. Наиболее часто поражается II плюсневая кость, затем III, значительно реже — IV и V. Имеются сообщения о патологической перестройке I плюсневой кости, а также фаланг пальцев. Зона перестройки во II и III плюсневых костях обычно распо­ лагается в средней или на границе средней и дистальной трети диафиза, однако наблюдаются изменения и в проксимальном отделе этих плюсневых костей. В IV и V плюсневых костях преобладает поражение проксимальных отделов. Описаны множественные пора­ жения плюсневых костей на одной и обеих стопах. По клиническим и рентгенологическим симптомам течение бо­ лезни Дейчлендера можно условно разделить на пять периодов. Первый период, дорентгенологическая стадия, характеризуется появлением припухлости и локальной болезненности по ходу пора Рис. 6.30. Рентгенограмма больной с болезнью Дейчлендера II плюсневой кости и поперечным плоскостопием.

женной плюсневой кости во время ходьбы. В покое боль проходит, припухлость уменьшается. На рентгенограмме патологических из­ менений не определяется. Для второго периода болезни характерны более постоянные и сильные боли, хромота, отечность тыла стопы, боль по ходу пора­ женной плюсневой кости при пальпации, иногда и при осевой нагрузке. Рентгенологически выявляются признаки поперечной по­ лосы разрежения костной ткани и нежного линейного периостита, располагающегося вдоль одной поверхности плюсневой кости или асимметрично вокруг зоны разрежения (рис. 6.30). Третий период характеризуется сильными болями с нарушением функции конечности, значительной отечностью тыла стопы, четкой локализацией болей и определением уплотнения при пальпации по ходу плюсневой кости. На рентгенограмме вокруг диафиза плюс­ невой кости определяются муфтообразные периостальные наслоения веретенообразной или шаровидной формы, слоистые или бахромча­ тые. На них иногда распространяется зона разрежения костной ткани. Возможно вторичное смещение костных фрагментов по ходу полосы разрежения. В четвертом периоде болезни боли стихают, отек уменьшается, функция конечности восстанавливается. Рентгенологически опреде­ ляются уплотнение периостальных наслоений, слияние их с костной структурой диафиза плюсневой кости, исчезновение полосы про­ светления. В пятый, восстановительный, период заболевания жалоб больные не предъявляют, функция конечности восстановлена полностью. На рентгенограмме определяются рассасывание периостальных наслое­ ний, восстановление рисунка структуры костной ткани. Диафиз плюсневой кости обычно остается утолщенным, контуры его четкие, ровные. Лечение болезни Дейчлендера только консервативное, продол­ жительность его и успех зависят от того, в каком периоде оно проводится. В первом периоде заболевания диагноз устанавливают только на основании клинических данных. Правильное и своевре­ менное лечение в этом случае может привести к обратному развитию процесса. Большое значение в лечении следует придавать гипсовой иммо­ билизации. В первые три периода заболевания на больную конеч­ ность накладывают гипсовую лонгету или сапожок с моделированием сводов сроком на 3—5 нед. На это время нагрузка на конечность исключается. После снятия гипса для устранения патогенетического механического фактора больной должен сразу же воспользоваться ортопедической стелькой или обувью в зависимости от характера имеющихся у него деформаций стоп. Назначают теплые ножные ванны, лечебную гимнастику, массаж мышц стоп и голеней, физио­ терапевтическое лечение. В четвертом и пятом периоде гипсовая иммобилизация уже не требуется. Больному не рекомендуется перегрузка ног, назначают ножные ванночки, ЛФК, массаж, ортопедические стельки или обувь. Профилактика болезни Дейчлендера заключается в своевремен­ ной диагностике недостаточности стоп и ее лечении. Необходимы профилактические осмотры ортопедами, особенно при выборе про­ фессий, связанных с перегрузкой стоп, начале занятий спортом и ДР.

Болезнь Мортона. Болезнь Мортона (периневральный фиброз, неврома Мортона, подошвенная невралгия, фокальный травматиче­ ский неврит подошвенного нерва, синдром мортоновского пальца, мортоновская метатарзальная невралгия и др.) — относительно редко встречающееся заболевание. Впервые оно описано Т. G. Morton в 1876 г. Является одной из причин метатарзалгии. Этиология и патогенез заболевания остаются до конца неясными. Причиной его возникновения сам Т. G. Morton считал сдавление веточек общих подошвенных пальцевых нервов головками плюсневых костей. Боль­ шинство авторов связывают это заболевание с плоскостопием, ко­ торое вызывает ишемию в области переднего отдела стопы и спо­ собствует фиброзному утолщению и дегенерации ствола общего подошвенного пальцевого нерва. Травма, давление тесной обуви, перегрузки также влияют на развитие заболевания. Клиническая картина характеризуется сильнейшими жгучими «невыносимыми» болями в области третьего межпальцевого проме­ жутка на стопе, возникающими при стоянии и ходьбе в обуви, ослабевающими после разгрузки стопы и исчезающими после снятия обуви. Иногда больные отмечают чувство онемения III и IV пальцев. Сжатие стопы в поперечном направлении вызывает резкую боль между головками III и IV плюсневых костей;

пальпация этой области также болезненна. При проверке болевой чувствительности иногда определяется гипалгезия наружной поверхности III и внутренней поверхности IV пальцев. Рентгенологическая картина не выявляет каких-либо характер­ ных изменений. Локализация процесса в третьем межпальцевом промежутке объ­ ясняется особенностью анатомического строения: к месту разветв­ ления общего подошвенного пальцевого нерва третьего межпальце­ вого промежутка (являющегося одним из ветвей медиального подо­ швенного нерва) на собственные подошвенные пальцевые нервы подходит ветвь анастомоза от латерального подошвенного нерва. Скопление такого количества нервных стволов между головками III и IV плюсневых костей делает эту область наиболее уязвимой. Лечение в основном консервативное: покой, процедуры, направ­ ленные на улучшение кровообращения стопы (теплые ванночки, физиотерапия, массаж), индивидуальные ортопедические стельки, новокаиновые блокады. Из физиотерапевтических процедур большей эффективностью отличается лазеротерапия. При безуспешности консервативного лечения показана операция. Под внутрикостной анестезией производят разрез по межпальцевой складке III и IV пальцев, рассекают межкостную связку между головками соответствующих плюсневых костей и резецируют фиб­ розное утолщение нерва вместе с проксимальной и дистальной ча­ стью в пределах «здоровых» тканей. После послойного наложения швов на 2 нед накладывают гипсовую лонгету, а затем разрешают нагрузку на стопу. При морфологическом исследовании удаленных тканей обнару­ живается структура фиброзной соединительной ткани, в толще ко­ торой располагаются дегенеративно-измененные нервные стволы. Шпоры пяточной кости. Костные разрастания в виде шипа или клина в области подошвенной поверхности бугра пяточной кости (рис. 6.31) или у места прикрепления пяточного сухожилия называют пяточными шпорами. Чаще всего пяточные шпоры являются след­ ствием инволютивных изменений человеческого организма и обна­ руживаются как нормальная анатомическая особенность у лиц сред­ него и пожилого возраста. Причинами образования шпор могут быть продольное плоскостопие, острая и хроническая травма, ревматизм, инфекция (грипп, ангина, сифилис, гонорея), нарушение обмена веществ (подагра, полиартрит), сосудистые и нейтротрофические расстройства. Клиническая картина при подошвенной пяточной шпоре типична и характеризуется жгучими острыми болями при опоре на пятку, определяемыми больными как чувство «гвоздя в пятке». Часто боли распространяются по всей пяточной области или локализуются по внутренней поверхности пятки. Боли могут появиться внезапно и носить острый характер или развиваются постепенно, переходя в хронические. Больные непроизвольно стараются разгрузить пятку и для этого ходят на пальцах. При двустороннем заболевании боль (С. 6.31. Рентгенограмма стопы. Подошвенная пяточная шпора.

ные иногда вынуждены пользоваться костылями. При осмотре па­ тологических изменений не обнаруживается. При пальпации опре­ деляется болезненность при надавливании на бугор пяточной кости со стороны подошвы и при сдавливании пятки с боков. При задней пяточной шпоре отмечаются боли у места прикреп­ ления пяточного сухожилия при ходьбе и давлении задником обуви, возможен отек этой области, омозолелость кожи. Интенсивность болей не зависит от величины шпоры, определя­ емой на рентгенограмме. Известно, что острые по форме и крупные по размеру шпоры являются иногда случайной рентгенологической находкой. И наоборот, возможны сильные боли в пяточной области при нормальной рентгенологической картине. Таким образом, клинические симптомы при пяточной шпоре обусловлены прежде всего изменениями в мягких тканях: воспале­ нием глубоких слизистых сумок (подпяточный бурсит, ахиллобурсит) и явлениями периостита. В дальнейшем в воспалительный процесс вовлекаются медиальные пяточные ветви большеберцового нерва и латеральные пяточные ветви икроножного нерва, располо­ женные близко к периосту и кости. Воспаление вызывает реактивный остеобластический процесс, в результате которого и развивается костная шпора. Лечение пяточной шпоры консервативное и зависит от причины заболевания. Рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, на­ правленный на ликвидацию воспалительного процесса. В остром периоде при инфекционном происхождении заболевания рекомен­ дуются постельный режим, иммобилизация гипсовой лонгетой на 2 нед, антибиотикотерапия.

Важнейшим условием эффективности лечения является обеспе­ чение разгрузки болезненной области. Для этого при подошвенной пяточной шпоре назначают индивидуальные ортопедические стельки с выкладкой внутреннего и наружного продольных сводов, углуб­ лением и мягкой прокладкой под пяткой. Как временную меру для разгрузки можно рекомендовать подпятник из толстого поролона с углублением или отверстием в центре. Наиболее полноценной счи­ тается разгрузка с помощью ортопедической обуви с углублением в каблуке. При задней шпоре углубление в обуви делается в заднике. Как временную меру можно рекомендовать обувь без задника. В комплекс консервативного лечения включают теплые ножные ванны с морской солью, мылом, содой, лечебную гимнастику и массаж мышц стоп и голеней, направленные на улучшение крово­ обращения, но без травмирования болезненной области пяток;

фи­ зиотерапевтические процедуры (озокеритопарафиновые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез йодида калия или ново­ каина). Если улучшения не наступает, то в комплекс включают повторные курсы лазеротерапии. При упорных болях в случае от­ сутствия эффекта от проводимого лечения прибегают к рентгено­ терапии. Она проводится методом малых суммарных доз. Надо помнить, что лечебный эффект при консервативном лечении пя­ точных шпор наступает не сразу. Курсы следует повторять несколько раз с интервалом 2—3 мес. При безуспешности консервативного лечения возможно опера­ тивное вмешательство, однако показания к нему весьма относитель­ ны. При подошвенной шпоре под внутрикостной анестезией обычно производят подковообразный разрез по нижнему краю пяточной кости выпуклостью кзади, лоскут кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают, обнажают пяточную кость и долотом удаляют шпору вместе с участком костной ткани, обладающей по­ вышенной остеогенной реакцией. Иссекают подпяточную сумку, если таковая имеется, и часть жировой клетчатки. На рану накла­ дывают швы. Конечность фиксируют гипсовой повязкой на 4 нед. После снятия гипса назначают ортопедические стельки с выкладкой сводов и проводят восстановительное лечение: ванны, ЛФК, массаж мышц стоп и голеней, при необходимости физиотерапию. При настойчивом целенаправленном консервативном лечении в сочетании с разгрузкой болезненных участков прогноз заболевания вполне удовлетворительный. И хотя под влиянием этого лечения сама костная шпора не уменьшается и не исчезает, болевой синдром ликвидируется. Профилактика шпор пяточной кости должна быть направлена на предупреждение преждевременного старения костно-суставного аппарата: активный двигательный режим, занятия спортом, зака­ ливание организма. Следует избегать перегрузок стоп, предупреж­ дать развитие и прогрессирование плоскостопия. Ригидный I палец стопы. Ограничение или отсутствие движений в первом плюснефаланговом суставе впервые описал Cotterill в 1888 г. под названием «Hallux rigidus». В дальнейшем встречались другие названия этого заболевания: hallux flexus, hallux limitus, Dorsal bunion, деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава и пр. Однако наиболее оправданным следует все-таки считать hallux rigidus, поскольку этот термин характеризует состояние сустава, являющееся следствием дегенеративно-дистрофического поражения: остеоартроза, асептического некроза, рассекающего остеохондрита, а также артритов различной этиологии. Причиной развития дегенеративно-дистрофических процессов в первом плюснефаланговом суставе может быть целый ряд внутрен­ них и внешних факторов: дисплазия (нарушение формулы плюсне­ вой дуги, изменение формы головки I плюсневой кости), травма сустава (вывих, ушиб с гемартрозом, внутрисуставные переломы), постоянная микротравматизация (ношение неудобной тесной обуви), перегрузки, связанные с профессией, с занятием спортом, наличие статических деформаций стоп (плоскостопие), вальгусная деформа­ ция, переохлаждение (отморожение), функциональные нарушения (длительная гипсовая иммобилизация) и др. Ведущая роль в развитии дегенеративно-дистрофического пора­ жения первого плюснефалангового сустава отводится сосудистому генезу. Хроническая артериовенозная недостаточность, развиваю­ щаяся вследствие аномалий формирования сосудистой системы сто­ пы, а также в результате травмы или различных патологических процессов, приводит к глубоким дистрофическим поражениям хря­ щевой ткани, что в свою очередь ведет к развитию необратимых изменений в суставе с нарастающим нарушением его функции. Условно выделяют четыре степени ригидного I пальца стопы, каждая из которых характеризуется своими клинико-рентгеноморфологическими проявлениями. Однако в зависимости от причины заболевания и характера дегенеративно-дистрофического поражения сустава течение и исход заболевания не всегда укладываются в эту схему. В I, начальной, степени hallux rigidus возникают периодические боли в первом плюснефаланговом суставе при повышенных нагруз­ ках, проходящие в покое, отмечается некоторое ограничение дви­ жений I пальца в тыльную сторону. На рентгенограмме определя­ ются уплощение суставных поверхностей с уплотнением костной ткани суставных концов, небольшое сужение суставной щели. При II степени болевой синдром усиливается, делается более стойким, возникающим после любой нагрузки, сустав увеличен в объеме, движения в нем ограничены в сторону тыльного сгибания до угла 20—30°. На рентгенограмме определяются сужение суставной щели, скле­ роз суставных концов, умеренные костные разрастания в виде шипов по кра,ям суставной поверхности головки I плюсневой кости. III степень характеризуется выраженной децэормацией первого плюснефалангового сустава, постоянными болями при ходьбе, от­ сутствием тыльного и ограничением подошвенного сгибания I пальца. При ходьбе нагрузка переносится на наружные края стоп, страдают вышележащие отделы. На рентгенограмме выявляется резкая де Рис. 6.32. Двусторонний hallux rigidus.

а — рентгенограммы стоп до операции;

б — рентгенограммы стоп артропластики первых плюснефаланговых суставов без прокладки. через 2 года после формация суставных концов за счет костных разрастаний, нерав­ номерно суженная суставная щель местами не прослеживается, рас­ ширение зоны склероза суставных концов. При IV степени hallux rigidus первый плюснефаланговый сустав резко деформирован, активные и пассивные движения в нем отсут­ ствуют. Часто наблюдается сгибательная контрактура I пальца. По­ ходка нарушена. При ходьбе нагрузка осуществляется на наружные края стоп. Боли в стопах постоянные, отмечаются боли в вышеле­ жащих отделах нижних конечностей и в позвоночнике. На рентге­ нограмме суставная щель не прослеживается, массивные костные разрастания суставных концов по краям сливаются между собой, зона склероза суставных концов значительно расширена (рис. 6.32). Консервативное лечение показано лишь при I степени hallux rigidus: теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, массаж мышц стоп и голеней, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение кровообращения, снятие болевого синдрома и про­ филактику прогрессирования процесса. При появлении костных раз­ растаний в области суставных концов консервативное лечение ма­ лоэффективно и показано лишь как симптоматическое. При выра­ женных формах hallux rigidus с болевым синдромом и склонностью к прогрессированию показано оперативное лечение. Предлагаемый некоторыми авторами артродез первого плюснефалангового сустава по поводу ригидного пальца, хотя и освобождает от болевого синдрома, но значительно нарушает нормальный перекат стопы при ходьбе, в результате чего изменяется биомеханика ходьбы, страдают вышележащие отделы. Имеющиеся предложения по эндопротезированию сустава при ригидном I пальце вряд ли целесо­ образны, так как требуют значительной резекции суставных концов и из-за биомеханических особенностей стопы часто приводят к нестабильности эндопротеза. По мнению большинства авторов, при ригидном I пальце стопы следует производить артропластику первого плюснефалангового су­ става. Под внутрикостной анестезией производят полуовальный раз­ рез кожи над первым плюснефаланговым суставом. Вскрывают сустав и долотом удаляют костно-хрящевые разрастания в области головки I плюсневой кости. Раневую поверхность обрабатывают рашпилем. 1 Затем производят резекцию /г основания проксимальной фаланги I пальца по Брандесу. В качестве прокладки для артропластики может быть использован языкообразный лоскут, выкроенный из капсулы сустава, возможно создание на опиле проксимальной фа­ ланги глянцевой поверхности с помощью стружки из аллокости, клея циакрина и ультразвуковых инструментов с вытяжением I пальца за дистальную фалангу. Есть предложение вообще отказаться от прокладок, а в послеоперационном периоде со 2-го дня начать разработку движений, чтобы под влиянием функции сформировать новый сустав. В послеоперационном периоде рекомендуется лечебная гимна­ стика, направленная на восстановление движений в первом плюснефаланговом суставе. После уменьшения болевого синдрома при ходьбе больной должен осуществлять перекат через I палец. Для правильного распределения нагрузки назначают ортопедические стельки с выкладкой сводов и пронатором. Трудоспособность вос­ станавливается через 2—2,5 мес. 6.8.2. Деформации стоп на почве травм и заболеваний Среди ортопедической патологии часто встречаются деформации стоп, значительно нарушающие их функцию и приводящие к сни­ жению трудоспособности и к инвалидности. Эти деформации бывают врожденными (например, врожденная косолапость), а чаще разви­ ваются на почве различных заболеваний или являются следствием травм. Врожденная косолапость является особой нозологической формой деформации стоп и поэтому представлена в данном руководстве в отдельном разделе. Причиной деформации стоп могут быть такие заболевания, как полиомиелит, наследственные нервно-мышечные заболевания (невральная амиотрофия, болезнь Фридрейха, прогрессирующая мы­ шечная дистрофия и др.), инфекционные заболевания с поражением нервной системы (менингоэнцефалит, менингомиелит, туберкулез­ ный менингит и др.). Деформация стоп встречается на почве миелодисплазии, спастического детского церебрального паралича. Могут они являться и следствием переломов костей, повреждений мышц, сухожилий, периферических нервов.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.