WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 4 ] --

Первыми операциями при сколиозе являлись операции на мышцах и связочном аппарате, которые были направлены на ликвидацию действия измененных мышц. Так, Cuerin и Malgaine применили миотомию паравертебральных мышц, однако ближайшие результаты этой операции оказались неудовлетворительными. Krukenberg пересекал подвздошно-поясничную мышцу при грудопоясничных сколиозах с вогнутой стороны деформации, но и эта операция оказалась недостаточно эффективной. Loffler предложил пересечение мышцы, выпрямляющей позвоночник, на вогнутой стороне искривления с последующей коррекцией деформации гипсовым корсетом. В нашей стране операции на мышцах при сколиозе произвели Т. С. Зацепин и Е. Э. Абарбанель в 1926 г. и отметили их неудовлетворительные результаты. В настоящее время эти операции как самостоятельный метод лечения сколиоза не используют, однако идея мобилизации позвоночника как этапа оперативного лечения сколиотической дефор­ мации нашла свое воплощение в операции по Muer и тенолигаментокапсулотомии по Шулутко. Данные операции в настоящее время используют в сочетании с другими методами лечения. Необходимо также отметить операции, связанные с пересадкой мышц, которые выполнялись при паралитических сколиозах. Однако отдаленные результаты оказались неэффективными, и эти операции не нашли широкого при­ менения. Одним из первых хирургов, выполнивших операции, направленные на реконст­ рукцию грудной клетки, является Volkman, который в 1886 г. произвел поднадкостничную резекцию деформированных ребер с выпуклой стороны деформации у 2 больных. У одного из них он резецировал три ребра, у другого семь ребер. Hoffa произвел, помимо резекции ребер, еще вычленение их головок и резекцию высту­ пающих поперечных отростков. Авторы сообщали о хороших результатах данных операций только в ближайшем послеоперационном периоде. В 1920 г. Р. Р. Вреден предложил производить торакопластику с обеих сторон. В последующем он иссекал ребра только на выпуклой стороне искривления, на большом протяжении, от задней подмышечной линии до шейки ребра, а иногда и до головки ребра. В 1935 г. М. И. Куслик предложил после резекции ребер фиксировать между собой их концы. Благодаря этому восстанавливалась жесткость реберного каркаса, создавались форма грудной клетки во время операции. В зависимости от формы реберного горба М. И. Кусликом предложено два вида соединения ребер: транспозиция при остроконечных реберных горбах и суперпозиция при пологих. После различных видов резекций ребер с выпуклой стороны искривления у некоторых больных отмечалось выступанне угла лопатки кзади. В связи с этим была разработана резекция нижнего угла лопатки с целью устранения косметического дефекта. По сообщению Я. С. Юсевича, данная операции не нарушает функции верхней конечности. К категории оригинальных операций можно отнести дестернализацию, которую произвел Jaboubu с целью воздействия на грудную клетку. Однако в дальнейшем это оперативное вмешательство никто не выполнял. При наблюдении за больными, которым в связи с туберкулезом легких произ­ водилась односторонняя резекция ребер, было отмечено развитие сколиотической деформации с выпуклостью в сторону резецированных ребер. В связи с этим Wenger произвел трансверзэктомию и резекцию вертебральных концов ребер с вогнутой стороны искривления. Radulesku резецировал небольшие участки ребер с вогнутой стороны, после подтягивал и фиксировал к остистым отросткам дистальные концы ребер. А. А. Карпушин предложил производить сегментарную остеотомию ребер с вогнутой стороны искривления и применять скелетное вытяжение за фрагменты ребер, добиваясь улучшения формы грудной клетки. К операции, уменьшающей западение грудной клетки с вогнутой стороны иск­ ривления и создающей надежный костный блок позвоночник—трансплантат—ребра, относится реконструкция грудной клетки по Коржу—Шевченко. При данной операции с вогнутой стороны искривления производят пересечение ребер в области шеек. После этого на задние элементы позвонков с вогнутой стороны на всем протяжении иск­ ривления укладывают аллотрансплантат. Сторона аллотрансплантата, обращенная к позвоночнику, имеет полукруглую форму, сторона, обращенная к ребрам, — прямую. Дистальные концы ребер приподнимают и укладывают поверх трансплантата. Необходимо отметить также и операции, направленные на изменение формы грудной клетки путем воздействия на реберный горб и ребра на вогнутой стороне искривления. Так, Sauerbruch вставлял резецированные на выпуклой стороне искривления ребра в дефекты ребер с вогнутой стороны искривления после их остео­ томии. В результате ребра с вогнутой стороны удлинялись и улучшали форму грудной клетки. Fellix видоизменил эту методику: он иссекал части ребер на выпуклой стороне искривления, помещал резецированные участки ребер в межреберные промежутки вогнутой стороны искривления, тем самым расширяя их. Концы ребер с выпуклой стороны стягивал шелковой лигатурой. В результате происходила коррекция сколи­ отической деформации и улучшалась форма грудной клетки. Однако уже через 2—3 мес полученная коррекция деформации полностью утрачивалась. Говоря в целом об операциях, направленных на реконструкцию грудной клетки, необходимо отметить, что они не позволяют воз­ действовать на основное звено сколиотической деформации — ис­ кривленный позвоночник, а следовательно, не могут рассматриваться как самостоятельные;

данные операции можно выполнять только как один из этапов хирургического лечения сколиоза. К операциям, которые должны были, по мнению авторов, ста­ билизировать деформированный позвоночник, относят передний и задний спондилодез. Впервые задний спондилодез был выполнен русским хирургом А. А. Бобровым, который применил костный аутотрансплантат на мышечной ножке из подвздошного гребня для закрытия дефекта при spina bifida. Применение заднего спондилодеза при сколиозе связано с именем Hibbs, который в 1911 г. предложил расщеплять остистые отростки, а образовавшиеся костные лоскуты поворачивать и укладывать на дуги соседних позвонков. В том же году Albee произвел расщепление остистых отростков до основания, а затем в расщеп поместил аутотрансплантат из большеберцовой кости. Henle и независимо от него Whitman укладывали два трансплантата с обеих стороны от остистых отростков на задние элементы позво­ ночника. Р. Р. Вреден в 1912 г. предложил отсекать остистые отро­ стки у их основания и на их мест помещать костный трансплантат. Оригинальный способ заднего спондилодеза предложил в 1957 г. В. Д. Чаклин, который при комбинированных сколиозах ре­ зецировал остистый отросток переходного позвонка и укладывал один массивный трансплантат по вогнутой чтюверхности обеих дуг искривления. В. Д. Чаклин придавал большое значение артродезированию дугоотростчатых суставов. Однако задний спондилодез, по данным многих авторов, не пред­ отвращает прогрессирование деформаций, поэтому его в настоящее время используют как один из этапов оперативной фиксации иск­ ривления позвоночника. Неэффективность заднего спондилодеза послужила причиной раз­ вития переднего спондилодеза. Передний спондилодез прежде всего связан с именем В. Д. Чаклина, который впервые в 1931 г. произвел фиксацию поясничного отдела позвоночника в переднем отделе. Большой вклад в разработку переднего спондилодеза при лечении сколиоза внес Я. Л. Цивьян. Однако данные операции чреваты боль­ шими осложнениями как во время их выполнения, так и в после­ операционном периоде. Описаны такие осложнения, как резорбция, пенетрация трансплантата в позвоночный канал, перелом транс­ плантата. Операции, выполняемые на телах и межпозвоночных дисках, являются наиболее патогенетически обоснованными, так как воз­ действуют на основное звено сколиоза — деформированный позво­ ночник. Roaf одним из первых выполнил клиновидную резекцию позвонков на вершине искривления. Он резецировал с выпуклой стороны искривления поперечные отростки, суставные отростки и часть дуги до остистого отростка. Из тела позвонка иссекал клин, составляющий 2/з его объема. Gruca несколько видоизменил эту операцию. В отличие от Roaf он в большем объеме резецировал дуги и полностью остистые отростки, тела резецировал примерно в том же объеме. В нашей стране клиновидная резекция впервые была выполнена в 1957 г. В. А. Штурмом и А. И. Казьминым. Однако в послеоперационном периоде после клиновидной резекции по Рофу А. И. Казьмин отметил развитие у больных кифотической дефор­ мации. В связи сэтим он в 1958 г. предложил собственный вариант клиновидной резекции. С целью предотвращения развития кифоза в послеоперационном периоде А. И. Казьмин уменьшил объем ре­ зекции тела позвонка таким образом, чтобы вершина резецируемого клина доходила до передней поверхности тела позвонка, но в то же время увеличивался объем резекции задних элементов позвонка. Клиновидную резекцию А. И. Казьмин сочетал с задним спондилодезом. Клиновидная резекция по Казьмину не утратила своего зна­ чения и до настоящего времени, особенно при ригидных формах деформации. Я. Л. Цивьян предложил, помимо клиновидной резек­ ции, производить полное пересечение диска. К операциям, выполняемым на межпозвоночных дисках, отно­ сятся такие, как дискотомия, энуклеация, открытая папаинизация. В 1963 г. А. И. Казьмин предложил дискотомию. Суть данной опе­ рации заключается в рассечении дисков на одном—трех уровнях с вог­ нутой стороны на вершине деформации. Данную операцию автор вы­ полнял при угле искривления не более 120°. При более выраженной деформации доступ к межпозвоночным дискам с вогнутой сторону представляет значительные технические трудности. Поэтому при ско­ лиозах с углом искривления более 120° выполнялась дискэпифизэктомия. Суть данной операции заключается в том, что после косттрансверзэктомии на вершине деформации с выпуклой стороны с помощью долота производят иссечение межпозвоночного диска вместе со студе­ нистым ядром и эпифизарными пластинками. В 1966 г. А. И. Казьмин исоавт. с В. Я. Фищенко разработал энуклеацию межпозвоночного ди­ ска. Данная операция заключается в том, что на вершине искривления после косттрансверзэктомии с выпуклой стороны деформации из меж­ позвоночного диска удаляется студенистое ядро (которое смещается в выпуклую стороны и действует как распорка). В отделении патологии позвоночника в 1976 г. выполняют открытую папаинизацию. Придан­ ной операции, как и при других операциях на межпозвоночных дисках, производят косттрансверзэктомию, после чего диск пунктируют и в него вводят протеолитический фермент папаин (лекозим), который вызывает растворение смещенного в выпуклую сторону студенистого ядра и последующий фиброз межпозвоночного диска. Необходимо от­ метить, что после клиновидной резекции позвоночника и операций, выполняемых на межпозвоночных дисках, больным в послеопераци­ онном периоде накладывают гипсовый корсет, в котором производится редрессация. В отдельную группу операций, применяемых при лечении ско­ лиоза, необходимо вынести операции с применением металлокон­ струкций.

Впервые металлофиксацию позвоночника в 1900 г. применил Chipault, используя серебряную проволоку. Р. Р. Вреден сообщил о применении пластинки Лена у 15 больных. Автор фиксировал пла­ стинкой деформированный позвоночник. Результаты данной опера­ ции оказались неудовлетворительными. С. Marino-Zuco и М. Lange сочетали фиксацию позвоночника пластиной с вогнутой стороны искривления с задним спондилодезом и резекцией ребер. Roaf пред­ ложил применять пластину с крючками для устранения ротации позвонков. А. П. Скоблин, А. Ф. Грабова применили пластины в со­ четании с эпифизиодезом и задним спондилодезом. Общим для всех этих операций является сочетание фиксации позвоночника жесткими металлическими пластинами с задним спондилодезом. Естественно, что данные операции способствовали фиксации позвоночника, но не коррекции. Поэтому они в дальнейшем не нашли широкого применения. Gruca в 1958 г. предложил для исправления деформированного позвоночника стальные пружины, которые он помещал на выпуклой стороне искривления, фиксируя их за поперечные отростки, а затем за основания дуг. Применение данных пружин позволило получить коррекцию. Ближайшие результаты их применения были хорошими, однако в дальнейшем происходила потеря коррекции из-за поломки пружин, а также в результате образования рубцовой ткани вокруг них. А. И. Казьмин в 1959 г. предложил дистрактор, предназначенный для коррекции поясничного отдела позвоночника. Основанием к созданию дистрактора послужило наблюдение за больными, у ко­ торых после выполнения клиновидной резекции позвоночника в грудном отделе развивалась декомпенсация сколиотической дефор­ мации в поясничном отделе. В связи с этим А. И. Казьмин предложил на первом этапе производить коррекцию противоискривления дистрактором собственной конструкции, а на втором — коррекцию основного искривления. Данный метод лечения получил название двухэтапного оперативного лечения сколиоза по Казьмину. Однако при многолетнем наблюдении установлено, что данный метод у пациентов с завершенным либо с завершающимся ростом в конечном итоге приводит лишь к остановке прогрессирования деформации, а у больных с большим потенциалом роста не позволяет предотвратить дальнейшее развитие сколиотической деформации. В 1962 г. Harrington предложил конструкцию, которая состояла из металлического стержня, на верхнем полюсе которого имеется храповой механизм, и перемещающихся по нему крючков, которые крепились к задним элементам позвоночника под дугами. Данная конструкция устанавливается с вогнутой стороны деформации. Пу­ тем перемещения верхнего крючка по храповому механизму осу­ ществляется коррекция деформации. Дистрактор Харрингтона по­ лучил широкое распространение во многих странах мира и в кли­ никах нашей страны. Armstrong предложил устанавливать два ди­ страктора Харрингтона на протяжении основной дуги (с выпуклой и вогнутой стороны искривления) и производить коррекцию одно временной дистракцией обоими дистракторами. Из недостатков при­ менения дистрактора необходимо отметить следующие: усталостные переломы дистрактора, переломы дуг позвонков, за которые фик­ сированы крючки, вывихивание крючков, уменьшение поясничного лордоза при использовании дистрактора на поясничном отделе. Dwyer предложил конструкцию, которая, помимо коррекции де­ формации во фронтальной плоскости, позволяет деротировать дефор­ мированный позвоночник. Из переднебокового доступа иссекают меж­ позвоночные диски, ввинчивают в тела позвонков специальные винты с вогнутой стороны искривления, проводят через отверстия в головках винтов специальный металлический трос и путем натяжения троса получают коррекцию деформации. Данный метод показан при пояс­ ничном и грудопоясничном типах сколиоза. Zielke модифицировал ме­ тод Двайера, использовав специальную винтовую штангу. Он получал значительную деротацию и коррекцию искривления до 80°. Однако установка данных конструкций представляет значительные техниче­ ские трудности, возможно большое количество осложнений как во вре­ мя операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В 1982 г. Lugue предложил следующий метод лечения сколиоза. Два металлических стержня укладывают на задние элементы по­ звоночника с вогнутой и выпуклой стороны. Затем каждый сегмент позвоночника на протяжении всей деформации фиксируют к стер­ жням субламинарными проволочными швами. Данный способ лече­ ния позволяет получить коррекцию от 50 до 95%. Однако вследствие того что на большом протяжении проволока проводится через по­ звоночный канал, риск неврологических осложнений увеличивается. Л. Л. Роднянский предложил эндокорректор, представляющий уп­ ругую металлическую пластину со свободным ходом в нижнем блоке. Данную конструкцию автор считает динамичной, вызывающей кор­ рекцию по мере роста больных. В ряде публикаций показано тех­ ническое несовершенство данного дистрактора. A. И. Кислов предложил динамический дистрактор с рычажнохраповым управлением. После установки дистрактора нажатие на рычаг управления (чрескожно) приводит к дистракции. Темп дистракции 0,1—0,5 мм в сутки. Автор сообщил о применении данной конструкции у 6 больных. B. Ф. Данилов предложил термогидравлический динамический дистрактор, с помощью которого также возможно осуществление дистракции в послеоперационном периоде. Для получения дистрак­ ции необходимо воздействие теплом на термочувствительный эле­ мент дистрактора. В качестве тепла можно использовать терапев­ тические дозы УВЧ либо разогретую до 45°С парафиновую лепешку. Наиболее жесткой конструкцией, позволяющей, помимо коррек­ ции деформации во фронтальной плоскости, получить деротацию, является конструкция Контреля—Дебюсси. После скелетирования задних элементов позвоночника, их мобилизации производят ре­ зекцию нижних суставных отростков, иссечение желтых связок. После этого устанавливают под дугами несколько крючков с вогнутой и выпуклой стороны искривления. На вершине искривления с вог нутой стороны его в тело позвонка через ножку дуги под рентге­ нологическим контролем вводят транспедикулярный винт. С по­ мощью специального инструментария в крючки устанавливают ме­ таллические стержни, притягивают друг к другу и фиксируют по­ перечными металлическими планками на нескольких уровнях. Затем с помощью специального инструмента производят деротацию позво­ ночника, педикулярный винт фиксируют к стержню. Данная кон­ струкция является достаточно жесткой, что позволяет отказаться от заднего спондилодеза и применения фиксирующих корсетов в послеоперационном периоде. А. И. Казьмин одним из первых в нашей стране начал выполнять операции, направленные на коррекцию сколиотической деформации. Им были разработаны и внедрены в практику клиновидная резекция, дискотомия, энуклеация и открытая папаинизация. Эти операции, как отмечено выше, выполнялись в качестве второго этапа при двухэтапном оперативном лечении. Однако, как показал опыт, они позволяют лишь остановить прогрессирование деформации у паци­ ентов с завершающимся ростом, а у больных с большим потенциалом роста не предотвращают прогрессирования деформации. Поэтому в настоящее время данные операции используют как один из этапов хирургического лечения сколиоза, а коррекцию деформации осуще­ ствляют металлоконструкцией (дистрактором Харрингтона, стерж­ нем Люке — различные варианты сочетания). В настоящее время чаще выполняют три вида операций;

1) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией де­ формации дистрактором Харрингтона и задним спондилодезом;

2) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом;

3) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона, поддужечной фиксацией позвоночника к дистрактору и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом. Необходимо от­ метить, что при этом варианте операции, помимо коррекции де­ формации во фронтальной плоскости, происходит и деротация по­ звоночника. Также необходимо отметить, что не всегда обязательно выполнение сегментарной клиновидной резекции. Данный этап на­ иболее целесообразен у пациентов с большим потенциалом роста. Сегментарная клиновидная резекция также показана у больных с ригидными формами сколиоза для увеличения мобилизации позво­ ночника и улучшения коррекции деформации. У больных с завер­ шающимся ростом и мобильным сколиозом клиновидная резекция является необоснованным вмешательством.

4. 5. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое пора­ жение соединительнотканных структур, обеспечивающих движения между позвонками. Деполимеризация гликопротеидов в основном веществе студени стого ядра изменяет упругие свойства диска и приводит к дальней­ шему разволокнению фиброзного кольца диска. В последующем в процесс вовлекаются дугоотростчатые суставы, связочный аппарат, тела смежных позвонков. Смещение студенистого ядра и выпячи­ вание фиброзного кольца в сторону позвоночного канала определяют выраженность неврологической симптоматики. По уровню пораже­ ния выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз. А. И. Осна выделяет четыре периода в развитии заболевания. 1. Период внутридискового перемещения студенистого ядра. 2. Период прогрессирующего разрушения фиброзного кольца ди­ ска. 3. Период полного разрыва фиброзного кольца диска с выходом за его пределы студенистого вещества — грыжи диска. 4. Период распространения дегенеративного процесса на другие межпозвоночные элементы и позвонки, развития спондилоартроза, дегенерации желтых и межостистых связок. Клиника первого периода связана с раздражением нервных окон­ чаний фиброзного кольца и продольных связок, обусловливающим: а) локальные боли в пораженном диске (дискалгия, люмбаго, люмбалгия, цервикалгия);

б) синдромы отраженных болей;

в) миотонические рефлекторные синдромы из-за спастического состояния мышц, в частности передней лестничной мышцы со сдавлением плечевого сплетения, подключичной артерии. При спастическом сокращении грушевидной мышцы сдавливается седалищный нерв (клиническое проявление ишиаса);

г) ангиоспастические рефлексы, вызывающие спазм крупных и мелких сосудов, иногда симулируя облитерирующий эндартериит;

д) трофические рефлексы, приводя­ щие к развитию нейроостеофиброза (энтезопатиям различной ло­ кализации). При введении новокаина в диск все рефлексогенные симптомы временно исчезают. Диагноз уточняют с помощью ЯМР. Лечение в этом периоде консервативное. Во втором периоде увеличивающаяся подвижность позвонка со­ провождается тоническим сокращением мышц, что приводит к по­ стоянному чувству утомления этой группы мышц, дискомфорту. Рентгенография, КТ, ЯМР дают возможность уточнить уровень поражения и степень разрушения диска. Лечение оперативное. В последние годы находит все большее применение чрескожная дискотомия под контролем эндоскопов на волоконной оптике. В третьем периоде в связи с выпадением диска появляется сдавление им корешков, спинного мозга и сосудов, что обусловливает соответствующую неврологическую симптоматику: радикулиты, миелопатию, ишемические процессы в спинном мозге. Развитие кра­ евых костных разрастаний приводит также к сдавливанию нервных и сосудистых образований, придавая синдрому стойкий характер. Полный разрыв диска нередко сопровождается явлениями эпидурита, арахноидита. Для полной расшифровки клинической симптоматики и увязки ее с патологическими изменениями следует прибегать к КТ и ЯМР. Оперативное лечение направлено на ликвидацию сдав ления важных анатомических структур, а также стабилизацию сег­ мента позвоночника. В четвертом периоде симптоматика дополняется патологическими процессами на других уровнях. Лечение должно быть направлено на ликвидацию синдромов сдавления на наиболее пораженном уровне в основном оперативными методами и с последующим восстанови­ тельным лечением симптомокомплексов на других уровнях. В диагнозе должны быть отражены уровень поражения, особен­ ности клинического синдрома (корешковые боли, дискалгия, висце­ ральная форма и др.);

клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия);

дополнительные рентгенологические особенности (грыжа диска, спондилоартроз, псевдоспондилолистез). При распространен­ ных формах остеохондроза указывают уровень поражения (шейный, грудной или поясничный). Шейный остеохондроз. Дегенеративные изменения чаще всего отмечаются на уровне Cv—Cv». Особенности кровоснабжения и иннервации шейного отдела позвоночника и спинного мозга объяс­ няют вариации синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные, радикулопатия, миелопатия и др.). Разра­ стание остеофитов может приводить к компрессии позвоночных артерий, особенно при переразгибании и повороте головы;

к сдавлению корешков в межпозвоночных отверстиях. При уплощении диска также уменьшается истинный размер межпозвоночного от­ верстия. Сублюксация вышележащего позвонка при патологии диска также вызывает неврологическую симптоматику. Псевдоспондило­ листез всегда сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов. Наибольшая симптоматика связана с развитием унковертебрального артроза. Развитие компенсаторного фиброзного анкилоза объясняет у лиц пожилого возраста несоответствие рентгенологически выра­ женной картины и бедность неврологической симптоматики. Г. С. Юмашев выделяет корешковые, вегетодистрофические и спинальные синдромы. Ишемическая миелопатия дополняет вариации синдромов сдавления. В литературе известны вегетодистрофические синдромы: церв икал ьна я дискалгия;

синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит;

синдром плечо—кисть Стейнброкера;

синдром позвоночной артерии;

висцеральные синдромы. Методы диагностики: клинический, рентгенография, миелография, пневмомиелография, КТ, ЯМР, ангиография, ультразвуковая допплерография. Грудной остеохондроз. Как самостоятельная форма заболевания выделяется клиницистами с 1911 г. В 1965 г., поданным литературы, было собрано более 200 случаев грыжи диска грудного отдела по­ звоночника. Корешковые расстройства сочетаются нередко с симп­ томами заболевания внутренних органов. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника объясняет более редкое проявление дегенеративно-дистрофических процессов в дисках на этом уровне. Наличие кифоза способствует формированию остеофитов по пере­ дней и боковым поверхностям позвонков, протекающих в основном бессимптомно. Поражение диска между Thxi и Thxii является более частым из всего грудного отдела и составляет примерно 24% от всех поражений. Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулой реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов приводит к вегетативным синдромам при патологических изменениях в суставах. Следует также учитывать особенности артериального кровоснаб­ жения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга. Передняя корешково-спинномозговая артерия, отличающаяся большим диа­ метром (артерия Адамкевича), обеспечивает кровоснабжение этой зоны, и любые компрессионные воздействия на уровне Thxi—Thxn чреваты серьезными осложнениями. Основными клиническими проявлениями при остеохондрозе груд­ ного отдела позвоночника являются боли в грудном отделе, усили­ вающиеся при физических нагрузках. Важен симптом межлопаточ­ ной симпаталгии (А. М. Вейн). Боли могут усиливаться при осевой нагрузке, вибрации, тряске в транспорте. Отмечается также огра­ ничение подвижности грудного отдела позвоночника. Напряжение длиннейших мышц спины иногда дополняет картину постурального сколиоза. Важными являются также локальные нарушения чувствительно­ сти (гипер- или гипестезия). Изменение активности сухожильных рефлексов для топической диагностики имеет меньшее значение. Вазомоторные нарушения обусловлены миелопатией. Среди вис­ церальных синдромов отмечают боли в области сердца. Заднекорешковый радикулит с острым приступом болей в груди необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Такие боли не поддаются воздействию валидола и нитроглицерина. Усиление болевого синд­ рома при кашле и чиханье, при неудобном положении тела, опоя­ сывающий характер болей могут натолкнуть на мысль о корешковом характере поражения. ЭКГ дает возможность исключить острые нарушения в миокарде. Остеохондроз нижнегрудной локализации может вызвать боли в животе с дискомфортом кишечника. Безусловно, вегетативные яв­ ления необходимо дифференцировать от клиники острого живота. Гипердиагностика приводит в таких ситуациях к неоправданным оперативным вмешательствам. Боли в правом подреберье могут симулировать патологию желчевыводящих путей. Расстройство фун­ кции мочевыводящих путей также встречается при грудном остео­ хондрозе. Снижение потенции у мужчин и понижение либидо у женщин могут быть связаны с вегетативными нарушениями при нижнегрудном остеохондрозе. Поясничный остеохондроз. Характеризуется болевым синдромом. Боли в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) встречаются от­ носительно редко. Боли в пояснично-крестцовой области с ирради­ ацией в ногу (люмбоишиалгия) отмечаются у 89,5% больных с поясничным остеохондрозом. Боли, иррадиирующие только в ногу (ишиалгия), встречаются значительно реже и связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов на соответствующем уровне. На рушение чувствительности в конечности, развивающееся в зоне болей, характерно для застарелых случаев и отмечается почти у половины больных с данной патологией. Характерна гипестезия. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца свидетельствуют о компрессии диска между Uv и Lv. Подобные изменения чувствительности по наружному краю стопы и пятки свидетельствуют о поражении диска на пояснично-крестцовом уровне. Симптом Ласега, связанный с раздраже­ нием корешка спинномозгового нерва, обусловлен смещением диска на 4—8 мм при поднятии больной ноги на 40—50° от уровня постели. Сгибание ноги в колене резко уменьшает мышечную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а следовательно, уменьшает сте­ пень смещения диска и, таким образом, обеспечивает прекращение болей. Атрофия мышц и парезы встречаются не столь часто, как предполагают, и свидетельствуют о значительных анатомических нарушениях. Слабость длинного разгибателя большого пальца со­ ответствует поражению диска на уровне Uv—Lv, а слабость икро­ ножной мышцы свидетельствует о поражении следующего в дистальном направлении диска. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке ходьбы на пятках. При нарушении ахиллова рефлекса необходимо думать о пора­ жении пояснично-крестцового диска. При полном отсутствии ахил­ лова рефлекса информация считается наиболее достоверной. Важно учитывать возможность сдавления одного и того же корешка или на месте его выхода из дурального мешка, или в межпозвоночном отверстии, т. е. разными дисками. Не исключается возможность одновременного поражения дисков на двух уровнях, что значительно усложняет неврологическую картину и диагностику. Вегетативные нарушения часто носят симпаталгический характер. Больные могут ошибочно лечиться по поводу облитерирующего эндартериита. При компрессии конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря отмечается у 10% больных. При поражении верхнепоясничных дисков может быть дисфун­ кция желчного пузыря и толстой кишки. Среди статических нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обращает внимание уплощение поясничного лордоза, являющееся приспособительной реакцией организма. Боковые наклоны позвоночника и ограничение его подвижности также следует учитывать при клиническом обследовании больных. Крайним выражением нестабильности позвоночника в результате де­ генеративно-дистрофических изменений дисков является псевдоспондилолитез. Быстрая утомляемость мышц спины, неуверенность в «своей спине» характерны на более ранних стадиях заболевания. Выявление болевых точек путем пальпации не является четким диагностическим критерием. При нагрузке по оси позвоночника боли в поясничной области усиливаются, что обусловливается по­ вышением внутридискового давления. Рентгенологические методы обследования дают ценную инфор­ мацию о состоянии костных структур позвоночника. Наиболее эф фективным методом исследования при данной патологии является КТ. ЯМР расширяет диагностические возможности клинициста. В связи с внедрением двух последних технологий утрачивают акту­ альность контрастная миелография, дискография. Лечение остеохондроза. Применяют консервативное и оператив­ ное лечение. Среди консервативных методов лечения в остром периоде забо­ левания ведущими являются постельный режим, вытяжение, при­ менение анальгетиков, противовоспалительных средств, новокаино­ вых блокад. После снижения острых болей приступают к лечебной гимнастике, массажу мышц спины, подводному вытяжению, физио­ терапевтическим процедурам, витаминотерапии. До недавних пор особое место в лечении занимало введение папаина в диск. Показания к применению папаина значительно сужены в связи с более четкой диагностикой вариантов поражения дисков и на этой основе введением новых видов оперативных вмешательств. Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели: 1) полное удаление пораженного диска;

2) восстановление межпоз­ воночного пространства;

3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур;

4) создание условий для консолидации тел позвонков. При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного ди­ ска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вме­ шательством, и оно выполняется при крайней необходимости. При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три дистальных диска, оперативное лечение предусматривает уда­ ление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдавления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне. В связи с прецезионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с уда­ лением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска;

чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа. Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению с вновь разработанными чрескожными технологиями.

О с л о ж н е н и я при х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х п о п о в о д у п о я с н и ч н о г о о с т е о х о н д р о з а. Около 80% населения в течение их жизни испы­ тывают болевой синдром в поясничном отделе. Однако только у 2—3% развиваются процессы, приводящие к невриту седалищного нерва. Важно отличать собственно боли в пояснице от корешковой симптоматики. Точный диагноз и четкие показания к опера­ тивному лечению обеспечивают успех вмешательства. У больных с патологией поясничного диска могут быть корешковые симптомы в виде боли, отдающей в ногу, наряду с выпадением двигательной функции. Когда заболевание проявляется исключительно болевым синдромом, следует подумать о возможности це­ лого ряда причин, приводящих к болевому синдрому. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями. 1. Врожденные дефекты: 1) патология суставных фасеток;

2) люмбализация или сакрализация;

3) диспластический спондилолистез. 2. Опухоли: 1) метастазы;

\ 2) первичные костные опухоли (доброкачественные и злокачественные);

3) интраспинальные опухоли (опухоли спинного мозга, опухоли в зоне корешков спинного мозга). 3. Инфекционные заболевания: 1) остеомиелит;

2) эпидуральные абсцессы;

3) дисциты. 4. Воспалительные заболевания: 1) серонегативные спондилиты (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический спондилит и др.);

2) сакроилеит;

3) изолированная резорбция диска. 5. Метаболические заболевания: 1) остеопороз или остеомаляция;

2) болезнь Педжета;

3) гиперпаратиреоз;

4) подагра. 6. Неврологические заболевания: 1) нейропатии;

2) демиелинизирующие заболевания;

3) миелит. 7. Травматические повреждения: 1) растяжение мышц;

2) разрывы связок;

3) компрессионные переломы;

4) спондилолиз и спондилолистез. 8. Дегенеративные процессы: 1) грыжа диска;

2) спинальный стеноз;

3) механическая нестабильность. 9. Заболевания внутренних органов: 1) урогенитальные заболевания;

2) болезни матки или придатков;

3) желудочно-кишечные нарушения;

4) заболевания сосудов и аневризма аорты. 10. Смешанные формы патологии: 1) синдром грушевидной мышцы;

2) илиолюмбальный синдром;

3) синдром патологии суставных фасеток;

4) синдром квадратной мышцы бедра;

5) вертебральный склероз. 11. Осложнения, связанные с оперативным вмешательством: 1) остеолиз;

2) арахноидит;

3) нестабильность;

4) стеноз в результате спондилодеза;

5) рецидив грыжи диска. 12. Психоневрологические заболевания: 1) компенсированные или пограничные состояния;

2) лекарственная зависимость;

3) истерический статус. Важно учитывать, что у одного больного могут быть одновременно шейный спонди­ лолиз и стеноз в поясничном отделе или другие сочетания, например спинальный стеноз и сосудистые изменения. При иррадиирующих болях обычно проводят консервативную терапию в течение 2—3 мес. Короткий период постельного режима, противовоспалительная терапия, ран­ няя активизация способствуют снятию симптоматики у большинства обратившихся с первичными болями в пояснице. Важно провести анализ психологической депрессии пациента. Следует также учитывать и социальные факторы. Если консервативная терапия не снижает болевого синдрома, то в этих случаях следует думать о необходимости оперативного вмешательства. При очевидной симптоматике поражения конского хвоста следует предпринимать более активные меры по организации хирургического вмешательства. Залог успеха оперативного лечения лежит в тщательном отборе больных для опера­ тивного вмешательства. При этом учитывают три основных фактора: наличие позитив­ ного симптома натяжения;

локальное коррелирующее выпадение функции на уровне определенного сегмента, позитивные рентгенологические данные. Рентгенологические находки должны коррелировать с неврологической симптоматикой. Миелография, КТ, ЯМР или их комбинация могут подтвердить уровень пораженного диска. Если все три фактора выявлены, то можно не сомневаться, что дело имеют с механической компрессией корешка. Хирургическое вмешательство в такой ситуации приносит положительные результаты. При оперативном вмешательстве следует учитывать анатомические особенности каждого пациента: особенность костных структур, варианты расположения корешков спинного мозга, а также варианты разрыва диска. Следует помнить, что линия между подвздошными гребнями проходит на уровне диска Lrv—Lv. Люмбализация или сакра­ лизация также могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Интраоперационное применение рентгенологического исследования позволяет избежать многих ошибок. При скрытой spina bifida требуется тщательное изучение рентгенограмм, чтобы пра­ вильно ориентироваться во время операции. Чтобы не повредить твердую оболочку спин­ ного мозга или корешки, каждый раз, прежде чем использовать периостальный элеватор, необходимо предварительно пропальпировать зону. Несмотря на типичные разрывы диска в заднелатеральной зоне, они могут встре­ чаться в латеральном положении, центрально или даже представляют собой миграцию в виде свободных фрагментов. Поэтому тщательная оценка зоны поражения до операции позволяет выбрать более корректный хирургический доступ и избежать неврологических нарушений. Следует учитывать, что при миелографии не выявляются латеральные гры­ жи диска, а также стенозы в зоне межпозвоночных отверстий. КТ и ЯМР могут дополнить информацию о патологии. При латеральном выпячивании диска обычно поражается вышележащий корешок. Например, диск на уровне Lrv и Lv при латеральной грыже сдавливает корешок сегмента Lrv у его выхода из межпозвоночного отверстия. Чтобы устранить сдавление на этом уровне, необходимо произвести фасетэктомию. Тщательное рассечение тканей и идентификация нервного корешка необходимы, чтобы предупре­ дить травматизацию важных структур. При центральном разрыве осуществляют билатеральную гемиламинэктомию, чтобы можно было удалять диск с обеих сторон. Массивные центральные разрывы диска с синдромом поражения конского хвоста требуют срочной декомпрессии путем срединной ламинэктомии. При аксиальном смещении грыжи диска на уровне Lv—Si поражается корешок L5, но не исключается и каудальное смещение грыжи диска Lrv—Lv- При аксиальном смещении можно удалить порцию грыжевого выпячивания, а затем осво­ бодить корешок и далее производить дискэктомию по стандартной технологии. При на­ личии свободных фрагментов диска осуществляют или полную гемиламинотомию, или фораминотомию. Манипулирование вслепую недопустимо, так как может привести к дальнейшему смещению свободных фрагментов диска. Интрадуральные разрывы диска встречаются очень редко. Обычно это удел ранее оперированных больных. При переднем разрыве диска иногда требуется оперативное вмешательство на уровне Lv—Si. Следует учитывать анатомические особенности нервных корешков: увеличение раз­ меров корешка, в частности, опухоли могут имитировать симптомы грыжи диска. Конт­ растное исследование позволяет выявить эти варианты. Особенно необходимо быть на­ стороже в отношении аномалий при выявлении неврологической симптоматики на не­ скольких уровнях, не коррелирующей с данными рентгенографии. Нередко требуется в подобных ситуациях более широкое иссечение костной ткани, чтобы быть уверенным в достаточной и безопасной декомпрессии. Диск с грыжевым выпячиванием может подвергнуться воспалению с соответствую­ щим увеличением давления на корешки. Изолированные кисты или опухоли, такие как нейрофиброма, могут давать корешковую симптоматику. Миелография, КТ и ЯМР до операции дают возможность в таких ситуациях выявить реальные причины болевого синдрома, что позволяет правильно спланировать вмешательство: иссечение опухоли или же только декомпрессию. В обычных ситуациях выполняют стандартное вмешательство — ограниченную ламинэктомию и дискэктомию для устранения грыжи диска в поясничном отделе. Хорошие результаты достигают 96%. Необходимо тщательное соблюдение всех технических тре­ бований для избежания операционных осложнений. Больной должен лежать на груди и коленях, при этом не должно быть сдавления живота. Срединный разрез редко пре­ вышает 5—6 см. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивается путем удаления желтой связки и нижнего края вышележащей дуги на одной из сторон. Твердая оболочка спинного мозга предупреждается от случайного ранения с помощью специально приго­ товленных марлевых подушечек на держалке. Важно обеспечить экспозицию с лате­ ральной стороны, чтобы видеть латеральный край нервного корешка, прежде чем пы­ таться отводить его. Манипуляция с корешком до момента его полной визуализации опасна осложнениями. Использование налобного светильника и увеличительной лупы (с 3,5-кратным увеличением) позволяет хирургу провести тщательный гемостаз. Этот же доступ позволяет удалить смещенные фрагменты диска. Из этого же доступа можно частично резецировать медиальную часть верхней фасетки сустава при стенозе лате­ рального кармана. Резецируя верхний суставной отросток, создают условия для после­ операционной стабилизации на этом уровне. В фиброзном кольце иссекают стенку в виде прямоугольника, что облегчает удаление диска и предупреждает позднюю комп­ рессию корешков. На инструменте, которым производится удаление диска, должна быть отметка на уровне 2,5 см от его вершины, чтобы не проникать глубже и случайно не повредить впередилежащие сосуды. Обычно производят частичную дискэктомию. И этого достаточно для достижения эффекта. Обычно применяют спинномозговую ане­ стезию. Больные проводят в стационаре 3—4 дня. Хемонуклеолиз теряет свою популярность из-за потенциально серьезных осложне­ ний, специфической аллергической реакции и поперечных миелитов. К другим ослож­ нениям относят повреждение твердой оболочки спинного мозга, инфекцию, кровотече­ ние, повреждение внутренних органов, усиление болевого синдрома и др. Хемонуклео­ лиз дает значительно больше осложнений, чем стандартная дискэктомия. Микрохирургическая дискэктомия предполагает использование операционного микроскопа в течение операции или части ее. Небольшой разрез, уменьшение кровопотери, короткий период госпитализации — главные преимущества метода. Чрескожная дискэктомия также в последние годы привлекала к себе внимание. Малые размеры ран, короткие сроки госпитализации, несмотря на их очевидность, не решают основной про­ блемы — обеспечения хороших отдаленных результатов. А это достигается путем уда­ ления достаточного количества ткани диска и секвестрированных фрагментов, мини­ мальной ретракции или травматизации нервного корешка, оценкой сопутствующей па­ тологии, тщательным гемостазом и предупреждением периневрального фиброза. Плохой результат объясняется не большим разрезом, а недооценкой вышеуказанных факторов. Спинномозговая или эпидуральная анестезия также обеспечивает более быстрое выздо­ ровление. Иссечение грыжевого выпячивания диска дает более эффективное излечение, чем простое удаление тканей диска. Осложнений меньше при визуальном контроле за удаляемой частью диска при стандартной дискэктомии. При микродискэктомии может быть неадекватной латеральная декомпрессия. Очень сложно устранить таким путем компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Без адекватного доступа путем удаления части костной ткани трудно выявить изменения со стороны костного остова: разрастание суставной фасетки, компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Адекватная деком­ прессия и достижение стабильности возможны, если резекция верхнего суставного от­ ростка обеспечивает сохранность суставных фасеток. Применение микроскопа без рас­ ширения костной раны не дает должного простора для манипуляций на поврежденном диске, нервном корешке. Поэтому трудно избежать тракционного повреждения нервного корешка. В результате может не получиться адекватной декомпрессии. При большем обнажении и визуализации твердой оболочки спинного мозга и нервного корешка уда­ ется более нежно обойтись с нервным корешком и осуществить адекватную декомпрес­ сию. Для профилактики периневрального фиброза необходимо провести тщательный ге­ мостаз, выполнять все манипуляции атравматично и размещать трансплантат из жиро­ вой ткани. При увеличении в 3,5 раза хорошо видны небольшие артерии и вены, и при крово­ течении их можно легко коагулировать с помощью биполярного коагулятора. Исполь­ зование волоконной оптики для подсветки операционного поля также обеспечивает более успешное проведение операции. Таким образом, микродискэктомия и чрескожная дискэктомия не могут широко применяться. Они требуют тщательного отбора больных. 4. 6. СПИНАЛЬНЫЕ СТЕНОЗЫ Большинство спинальных стенозов являются следствием дегенеративных изменений межпозвоночных дисков и суставных фасеток. При этом уменьшается пространство позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Проявление симптоматики ко­ варно. Больные жалуются на усталость, слабость, боли внизу спины, в нижних конечностях. Классическим симптомом спинального стеноза являются распростра­ ненные боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе и стоянии и ос­ лабляющиеся при наклоне вперед или в положении сидя. Дифференциальную ди­ агностику болей внизу спины с болевым синдромом при реальном сдавлении корешков седалищного нерва следует проводить у лиц пожилого возраста. Следует исключать сосудистые поражения, которые могут сопутствовать изменениям на уровне дисков. У многих больных со спинальным стенозом имеется также патология со стороны межпозвоночного диска, т. е. его грыжа. Естественно, что в предоперационном периоде все эти нюансы должны быть выявлены и учтены. При тяжелых спинальных стенозах при миелографии выявляют классическую кар­ тину в виде песочных часов или полную обструкцию, т. е. обрыв контрастного вещества. При КТ обнаруживают анатомическое сужение латерального кармана и гипертрофию суставных фасеток. В большинстве случаев выраженного спинального стеноза с неврологической симп­ томатикой консервативное лечение оказывается безуспешным. Тем не менее покой, уп­ ражнения, ношение ортеза, физиотерапевтическое лечение, блокады можно применять для уменьшения интенсивности симптоматики. До операции важно выявить, какой из корешков находится в состоянии компрессии. Методы визуализации только подтверж­ дают клинические данные. Оперативная техника. Гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника на опера­ ционном столе достигается коленным положением. Производят задний срединный раз­ рез. Затем тщательно субпериостально параспинальные мышцы отсекают и отводят. Полуавтоматический расширитель раны, сдавливая мышцы, обеспечивает снижение кровопотери из раны. Прежде чем раскрыть позвоночный канал, необходимо убедиться в точной локализации ножки дуги. Нервный корешок проходит (выходит) из межпоз­ воночного отверстия прямо под ножкой дуги. Зона будущей декомпрессии должна быть тщательно идентифицирована. После того как желтая связка обнажена и очищена для дальнейших манипуляций, применяют маленькую кюретажную ложку. После обнаже­ ния нижнего края дуги используют кусачки Керризона или Лексела, чтобы резецировать собственно часть дуги. Марлевый шарик используют для отведения твердой оболочки спинного мозга от кости в том месте, где производят резекцию инструментом. Усилие, прикладываемое к инструменту, при резекции должно быть направлено в дорсальную сторону. Важно освободить спайки между передней поверхностью дуги и твердой обо­ лочкой спинного мозга в проксимальном направлении. Любое эпидуральное кровотече­ ние необходимо контролировать, используя биполярный электрокоагулятор. Зона де­ компрессии должна распространяться проксимальнее и дистальнее места стеноза. Также необходимо достичь уровня медиального края суставной фасетки. У больных с центральным спинальным стенозом в результате врожденной короткой ножки дуги рассечение по срединной линии оказывается достаточным. У большинства больных зона стеноза распространяется на боковой карман или межпозвоночное отвер­ стие, и поэтому необходима дальнейшая резекция. Кусачки Керризона с 45° углом ре­ жущей кромки используют для резекции верхней суставной фасетки. Инструмент, при­ меняемый для резекции, должен устанавливаться параллельно нервному корешку, что­ бы уменьшить вероятность травматизации его. Подрезание суставной фасетки позволяет достигнуть декомпрессии латерального кармана без увеличения риска нестабильности. Все это позволяет устранить большинство симптомов спинального стеноза у многих боль­ ных. Корешок нерва должен быть подвижен в пределах 1 см в медиальном и латеральном направлении. Межпозвоночный диск необходимо исследовать, чтобы выявить грыжу диска. Фораминотомия или декомпрессия вне межпозвоночного отверстия должна быть предпринята, если нерв не был ранее освобожден. Суставную фасетку необходимо уда­ лять более латерально. Нерв может быть освобожден от компрессии путем иссечения вершины верхней фасетки или всего сустава. Другой наиболее типичной причиной сдавления нервного корешка является лате­ ральное выпячивание фиброзного кольца или грыжи диска, прижимающий нерв к ножке дуги вышележащего позвонка. В такой ситуации декомпрессию осуществляют путем иссечения латерального фиброзного кольца. Нижнемедиальные участки ножки дуги позвонка могут быть резерцированы по показаниям. Компрессия корешка нерва может произойти и в случае дегенеративного спондилолистеза. Наиболее часто при этом выявляют сдавление корешка нерва между телом Lv и нижней поверхностью фасетки дуги Lrv- Описан случай сдавления корешка сегмента Lv между поперечным отростком Lv и крестцовым крылом. Такая патология может встречаться у больных со сколиозом или спондилолистезом. Для достижения клиниче­ ского эффекта при оперативном лечении нужно освободить корешок как можно дальше. Кроме того, в таких случаях необходимы стабилизация и спондилодез. Сдавление нервного корешка внутри дурального мешка — чрезвычайно редкое яв­ ление. При этом возникает необходимость в рассечении твердой оболочки спинного моз­ га. Больных с клиникой динамического стеноза, выявляемого на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания, очевидно, необходимо оперировать с целью деком­ прессии и последующего спондилодеза. Но остается неясным, следует ли применять транспедикулярную фиксацию и пластинки. Интраоперационные и послеоперационные осложнения. Н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Перфорация твердой оболочки спинного мозга с повреждением или без повреждения корешка нерва может привести к формированию псевдоменингоцеле, це­ реброспинальному свищу, менингиту. Частота повреждений твердой оболочки при пер­ вичных операциях составляет примерно 4%, а при повторных — 17,6%. Разрыв твердой оболочки спинного мозга может произойти во время иссечения жел­ той связки, но чаще это случается при манипуляциях на дуральном мешке при отделении от спаек, особенно при сужении позвоночного канала. Нежное удержание дурального мешка при манипуляциях является хорошей профилактической мерой его разрыва. По­ вреждение в твердой оболочке спинного мозга должно быть ушито шелком 6/0 или неабсорбируемыми нитями, но так, чтобы не вызвать сдавления конского хвоста. Зону шва покрывают пластическим материалом из фасции или жировой ткани. Все последующие слои ушивают плотно и послойно. Дренирование раны при этом исключается. Потеря спинномозговой жидкости после операции является неблагоприятным фактором, в связи с чем больной должен соблюдать строгий постельный режим, получать антибиотикотерапию в течение нескольких дней. Если длительное время истекает спинномозговая жидкость, то требуется повторное вмешательство для ушивания твердой оболочки спин­ ного мозга. Повреждение корешка нерва может привести к выпадению чувствительности, дви­ гательной функции или даже к нарушению функции сфинктера. Как указывалось выше, обнажение латерального края корешка нерва до манипулирования на нем является клю­ чевым моментом в профилактике неврологических осложнений. Избыточная ретракция металлическими инструментами может быть исключена, если пользоваться методикой отведения хорешка нерва с помощью подушечки из марли. Неадекватная визуализация корешка нерва может привести к его разрыву. Распла­ стывание корешка нерва над выпячиванием диска, избыточная кровоточивость, неадек­ ватная экспозиция костных структур могут также затруднить идентификацию нерва. Имеющаяся аномалия в зоне корешков нервов может послужить причиной неожи­ данного повреждения. Используя биполярный электрокоагулятор для гемостаза, следует смотреть за положением нервного корешка, чтобы исключить перегрев его и не допустить термическую травму. Синдром конского хвоста встречается довольно редко при операциях в этой зоне: примерно 2 на 1000 операций. Безусловно, после выявления такого осложнения после операции необходимо предпринимать срочные меры по декомпрессии элементов кон­ ского хвоста. Формирование рубцовой ткани вокруг твердой оболочки спинного мозга может вы­ звать рецидив симптоматики поражения седалищного нерва. В связи с тем что нет на дежных средств лечения эпидурального фиброза, профилактика его является важным делом. Тщательный гемостаз и нежное обращение с невральными элементами снижают вероятность формирования рубцов. Укутывание твердой оболочки спинного мозга транс­ плантатом жировой ткани предпочтительнее использовать по сравнению с другими ма­ териалами. Толщина трансплантата должна быть не более 5 мм. Адгезивный арахноидит является неспецифическим воспалительным процессом, приводящим к рубцеванию и припаиванию корешков нервов. Применение пантопака для миелографии в прошлом приводило к арахноидитам. Оперативное вмешательство в таких ситуациях бессмысленно. Физиотерапия, реабилитация при хроническом болевом синдроме, нейростимуляция могут дать положительный эффект у некоторых из этих больных. Повреждение верхнего подчревного сплетения, иннервирующего урогенитальную зону, может привести к бесплодию мужчин и ретроградной эякуляции. Такие осложне­ ния редки, так как передний доступ при операциях на диске поясничного отдела при­ меняют редко. С о с у д и с т ы е и в и с ц е р а л ь н ы е п о в р е ж д е н и я. Повреждения чаще всего обусловлены тем, что в зоне оперативного вмешательства находятся жизненно важные структуры. Бифуркация аорты расположена на уровне диска Lrv—Lv;

правая общая подвздошная артерия пересекает переднюю поверхность межпозвоночного диска на этом же уровне и фиксирует левую общую подвздошную вену над позвоночником. Латеральнее сосудов лежит мочеточник, а терминальный отдел подвздошной кишки расположен кпереди от названных сосудов. Повреждение внутрибрюшинных структур при чрескожной дискэктомии является катастрофой. При коленном положении на операционном столе кишечник отходит кпереди, подальше от позвоночника. Нельзя переусердствовать при удалении остатков студенистого ядра диска. Нельзя продвигать вперед инструмент для удаления диска, превышая резистентность фиброзного кольца. Необходимо чувст­ вовать, что инструментом работают в пределах ядра диска. Хирургу легче манипулиро­ вать в дисковом пространстве, если он все время ориентируется на замыкательную пла­ стинку. Также помогает в ориентировке тщательное изучение на боковой рентгенограм­ ме диска. При повреждении крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосу­ ды) наступают шок и клиническая смерть раньше, чем хирург сориентируется в диагнозе и предпримет лечебные меры. Смертность в таких ситуациях, по данным литературы, превышает 50%. При частичном повреждении стенки сосудов возможно позднее разви­ тие кровотечения, ложной аневризмы, артериовенозного свища. При артериовенозном шунте отмечаются увеличение пульсового давления, тахикар­ дия, диспноэ, увеличение сердца. Эти симптомы выявляются через месяцы и даже годы после ранее выполненной операции на позвоночнике. В подобных ситуациях требуется восстановление поврежденных сосудов. При ранении петли кишки важно рано диагностировать повреждения и предпринять срочное вмешательство. Ранение мочеточника также является серьезным осложнением. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я. После ламинэктомии частота их достигает 3%. Профилактические меры способствуют снижению уровня этого осложнения. Если инфекция раны очевидна на фоне проводившейся антибактериальной терапии, то боль­ ной должен быть немедленно взят в операционную, где выполняют полную ревизию раны, тщательно удаляя некротизированные ткани и проводя орошение. Затем обычно рану ведут открыто, с частой сменой повязок. Послеоперационное инфицирование межпозвоночного пространства является ре­ дким осложнением, составляя 0,75% в большой серии оперативных вмешательств. По­ стоянные боли в течение нескольких недель после удаления диска являются признаком послеоперационного дисцита. У большинства таких больных выявляется увеличение СОЭ. В диагностике помогают ЯМР, радионуклидное исследование. Посевы микрофло­ ры бывают положительными примерно в 50% случаев дисцитов. Чаще высевается ста­ филококк. При этом очень важно рано начать антибактериальное лечение. Инфекци­ онные осложнения могут привести к поясничному эпидуральному абсцессу, парезу и даже параличу. В таких ситуациях показана немедленная декомпрессивная ламинэктомия. Н е с т а б и л ь н о с т ь. Частота постдекомпрессионного спондилолистеза составляет 2—10%. При дегенеративных формах спондилита декомпрессия сопровождается еще более высоким уровнем нестабильности. Отягощающими факторами являются возраст более 40 лет, расширенная ламинэктомия. Сопутствующая дискэктомия при декомпрессивной ламинэктомии является дополнительным дестабилизирующим фактором. То­ тальная ламинэктомия и удаление суставных отростков делают позвоночник нестабиль­ ным. При рутинных спинальных стенозах частичная резекция верхнего суставного от­ ростка не приводит к нестабильности позвоночника на уровне оперативного вмешатель­ ства. И это является лучшей профилактикой спондилолистеза. О с л о ж н е н и я, с в я з а н н ы е со с п о н д ил од езом. Выполнение этой опера­ ции без строгих показаний и ограничений приводит к многочисленным нежелательным последствиям в послеоперационном периоде. Потенциальный операционный риск спондилодезирования включает в себя кровотечение, повреждение нервного корешка, забрюшинное повреждение висцеральных органов. Следует помнить также о вероятности по­ вреждений, связанных с установкой транспедикулярных винтов и фиксацией специаль­ ными пластинками. Забор костных аутотрансплантатов сопряжен с тривиальным боле­ вым синдромом в зоне разреза кожных покровов до потенциально опасного кровотечения в связи с повреждением ягодичной артерии. Осложнением технического порядка является псевдоартроз. Частота его зависит от числа артродезируемых сегментов, применяемой техники и сопутствующих заболева­ ний. Для предотвращения псевдоартроза необходимо тщательно выполнить декортика­ цию и применить большой костный трансплантат, что обеспечит массивный спондилодез. Крестцовое крыло должно быть хорошо обнажено и декортицировано для обеспе­ чения успеха, хотя формирование псевдоартроза может и не снизить клинический эф­ фект самого вмешательства на грыже диска. Псевдоартроз обеспечивает стабилизацию за счет фиброзной ткани. Показания к повторной операции поэтому должны быть тща­ тельно сформулированы и оправданы. Подвижные сегменты, прилежащие к зоне спондилодеза, быстро подвергаются де­ генеративным изменениям. Вследствие этого процесса новая симптоматика может раз­ виться в среднем через 8 лет после спондилодеза. Это обусловлено дегенеративными изменениями вышележащего диска и гипертрофией суставной фасетки. Спондилолиз и спондилолистез также могут проявиться после спондилодеза в пояс­ ничном отделе примерно в 2,5% случаев. Исходы операций. Успех лечения обычно зависит от тщательности отбора больных для оперативного лечения. При этом следует учитывать три диагностических фактора: наличие симптомов раздражения оболочек — симптомов натяжения локального невро­ логического дефицита и рентгенологическую симптоматику на этом же уровне. Наиболее частой ошибкой, приводящей к плохим исходам, является неправильное определение уровня компрессий корешка и, следовательно, неадекватное оперативное вмешательство. Причиной продолжающегося сдавления нервного корешка может служить секвест­ рированный диск. Поэтому оперативное вмешательство нельзя завершать до тех пор, пока хирург не убедится в свободном положении корешка нерва. Если по ходу операции выявляется нестабильность сегмента, то должны быть предприняты меры по его стаби­ лизации. Рецидив симптоматики в 60% случаев связан с компрессией корешков нерва на том же уровне и с той же стороны, а в 40% — со сдавлением на противоположной стороне или же может быть обусловлен грыжей диска на другом уровне. Такую ситуацию пред­ сказать практически невозможно. Часто трудно отличить во время повторной операции грыжу диска от развившихся послеоперационных рубцов. Тщательное обследование с помощью ЯМР позволяет в некоторых случаях дифференцировать эти состояния. При повторных вмешательствах возрастает риск осложнений, особенно это относится к раз­ рывам твердой оболочки спинного мозга. 4. 7. СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗ На спондилолистез первым обратил внимание бельгийский исследователь G. Herbinieaux в 1782 г. Однако еще в 1741 г. N. Andry описал поясничный лордоз, характерный для больных спондилолистезом. К середине следующего столетия были опубликованы единичные наблюдения морфологических находок спондилолистеза [Rokitansky С, 1836;

Kiwisch F. А., 1851;

Seyffert В., 1853]. Но лишь после публикации венского врача Н. F. Kilian, давшего в 1853 г. определение этого заболевания, врачи (в основном гинекологи) стали выявлять у больных спондилолистез. Наиболее за­ метный след в дальнейшей разработке проблемы спондилолистеза оставили Д. Ф. Лямбль и Ф. Л. Нейгебауэр. A. Codivilla (1908) первым стал диагностировать спондилолистез по рентгеновскому снимку. Большой вклад в учение о спондилолистезе внесли Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко, В. Д. Чаклин, Н. W. Meyerding. После публикации Д. ф. Лямблем в 1895 г. монографии «Самовывих позво­ ночника» следующие появились лишь во второй половине 30-х годов — P. Glorieux и С. Roederer (Бельгия и Франция, 1937), S. Friberg (Швеция, 1939). В 50-е годы вышли в свет монографии P. Manque (Бельгия, 1951), J. E. W. Brocher (Швейцария, 1956), W. Taillard (Швейцария, 1957). Бурный расцвет исследований спондилоли­ стеза — 60-е годы. Публикуется множество сообщений, посвященных оперативному лечению спондилолистеза, в том числе с применением метода переднего спондилодеза [Осна А. И., 1962;

Митбрейт И. М., 1963;

Корж А. А., 1965;

ЦивьянЯ. Л., 1965;

Казьмин А. И. и др., 1971]. Выходят в свет монографии G. Brunelli (Италия, 1964), И. Л. Тагера и И. С. Мазо (1968). В 70-е и 80-е годы интенсивно решается проблема редукции сместившегося позвонка и осложненного развития спондило­ листеза. Общие вопросы. О п р е д е л е н и е и к л а с с и ф и к а ц и я. Под спондилолистезом понимают смещение позвонка с нижерасположенного. Наблюдается переднее, заднее и боковое смещение позвонка. Соответственно этому различают передний, задний. и боковой спондилолистез. В настоящем разделе описывается наиболее распространенный вид — передний спондилолистез. Термин «спондилолистез» ввел в 1853 г. Н. F. Kilian, а термин «спондилолиз» — в 1856 г. Д. Ф. Лямбль. Наибольшее распространение получила четырехстепенная классификация спон­ дилолистеза [Meyerding H. W., 1932]. При I степени задний край тела смещаю­ щегося позвонка расположен в пределах х U нижерасположенного позвонка, при II — между lU и 1/г, при III — между 1г и 3 Л. при IV — в пределах от А до полного смещения позвонка. Однако эта классификация не отражает истинной картины спондилолистеза при крайних степенях смещения позвонка. Н. Junge и P. Kuhl в 1956 г., а спустя год G. Hammond и соавт. предложили добавить к классификации Меиердинга V степень спондилолистеза — полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего. И. М. Митбрейт и В. Е. Беленький (1978) считают, что первые две степени классификации Меиердинга удовлетворительно характеризуют выраженность смещения позвонка. Однако в некоторых случаях III и, безусловно, IV степени не отражают картины смещения позвонка, так как в этом периоде патологического процесса наблюдаются значительный поворот тела позвонка книзу и деформация передневерхнего края нижерасположенного позвонка. Поэтому линейное выражение смещения позвонка не дает возможности адекватно отразить суть патологического процесса. Более полно характеризует перестройку позвоночника и таза при спондилолистезе не линейная величина смещения, а угол смещения сползающего позвонка (с), т. е. угол между вертикалью и линией, соединяющей центры Lv и Si. Выбрав в качестве критерия выраженности спон­ дилолистеза угол смещения сползающего позвонка, авторы установили пять сте­ пеней смещения (табл. 7) для Lv и две — для LrvДля определения I и II степени смещения можно пользоваться как предло­ женной классификацией, так и классификацией Меиердинга. Для определения степени более выраженного смещения измеряют угол с на рентгенограмме, вы­ полненной в вертикальном положении больного. Третья степень спондилолистеза соответствует смещению позвонка, при котором угол е равен 76—90°, IV степень — 91—105°, V степень — 106—120° и более. Так как уже при IV степени смеща­ ющийся позвонок практически почти не связан с нижерасположенным, можно считать синонимами IV и V степени смещения позвонка — спондилоптоз I и II степени. Различают нестабильный и стабильный спондилолистез [Митбрейт И. М., 1978]. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и ни­ жерасположенным позвонком меняются с изменением позы больного, а при ста­ бильном спондилолистезе этого не происходит. Спондилолистез характеризует не только степень смещения позвонка — ли­ нейная или угловая. В не меньшей степени определяют спондилолистез его при­ чины, характер течения, вид смещения. По этому поводу предложен ряд класси Т а б л и ц а 7. Степень спонд и лолистеза по углу смещения позвонка (И. М. Митбрейт, В. Е. Беленький) Угол смещения позвонка, градусы Степень смещения для Lv до 45 46—60 61—75 76—90 91— 106— для LlV ДО 15 16—30 31— Норма I II III IV V — и больше — фикаций. L. L. Wiltse и соавт. (1976) предлагают придерживаться следующей клас­ сификации спондилолистеза. I — диспластический спондилолистез, вызванный врожденной аномалией раз­ вития верхней части крестца или пластинки дуги Lv- При этой форме спондилолистеза может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги позвонка. II — спондилолизный спондилолистез, возникновение которого связано с де­ фектом в межсуставной части дуги. Последний может быть трех видов: а) медленно возникающий перелом типа перелома от усталости;

б) постепенно возникающий дефект в удлиненной межсуставной части дуги;

в) остро возникающий дефект. III — дегенеративный спондилолистез, зависящий от межпозвоночной неста­ бильности;

при этой форме нет дефекта в межсуставной части дуги. IV — травматический спондилолистез, связанный с переломом суставных от­ ростков или межсуставной части дуги. V — патологический спондилолистез, который может возникнуть при общих заболеваниях, проявляющихся в том числе в патологии опорно-двигательного аппа­ рата. Это болезнь Альберс—Шенберга, артрогрипоз, болезнь Педжета и др. В эту же группу авторы относят спондилолиз и спондилолистез, возникающий выше уровня фиксации позвоночника. И. М. Митбрейт (1978) считает возможным выделить по крайней мере четыре основных вида спондилолистеза: диспластический, спондилолизный, инволютивный и травматический. Под диспластическим спондилолистезом понимают смещение позвонка, достигающее до периода зрелости больного значительной степени выра­ женности (III—V). Наличие спондилолиза при этой форме необязательно. Под спонд ил олизным спондилолистезом следует понимать вялотекущую форму спонди­ лолистеза. Она возникает как у детей, так и у подростков и взрослых, причем смещение в детском и подростковом возрасте не превышает I, а у взрослых — II степени. Чаще эта форма спондилолистеза сочетается с выраженным спондилолизом. Понятие «инволютивный» спондилолистез соответствует «псевдоспондилолистезу» [JunghaimsH., 1930], «дегенеративному» спондилолистезу [Newman P. H., 1955, 1963], спондилолистезу «с цельной дужкой» [MacnabJ., 1950]. Этот вид спондилолистеза чаще всего возникает в инволютивном периоде развития человека и характеризуется отсутствием дефекта в межсуставном участке дуги позвонка;

смещение отмечается обычно в пределах I степени. Под травматическим спонди­ лолистезом понимают такое переднее смещение позвонка, когда основным и ре­ шающим фактором является травма. Ч а с т о т а. Спондилолиз встречается у 4—7% людей. С возрастом частота его увеличивается. Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем спондилолизе правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая [Willis Т. А., 1931;

Brocher J. E. W., 1956]. Далеко не всегда спондилолиз сочетается со смещением позвонка. Частота спондилолистеза, по данным литературы, колеблется в пределах 2—4% [Meshan J., 1945;

MoretonR. D. et al., 1958]. Среди больных с пояснично-крестцовыми болями частота спондилолистеза достигает 7—10% [МазоИ. С, 1964;

Brocher J. E. W., 1956]. Считалось, что спондилолистез наблюдается преимущественно у взрослых или развивается уже в юношеском возрасте. Вместе с тем Н. Zippel (1966) выявил спондилолистез у детей 1—5 лет (1,23%) и 6—10 лет (2,44%). В настоящее время в мировой литературе опубликовано несколько сот наблюдений спондило­ листеза во втором десятилетии жизни и несколько десятков — в первом. Таким образом, спондилолиз и спондилолистез встречаются и у детей, и взрослых, а с возрастом частота этих заболеваний увеличивается за счет появления их на уровнях выше Lv. Л о к а л и з а ц и я. Спондилолиз чаще встречается на уровне Lv. реже Lrv, а на вышележащих уровнях — крайне редко. Наиболее частой локализацией спондилолистеза является Lv. Реже наблюдается смещение Lrv;

спондилолистез на более высоком уровне встречается в единичных наблюдениях. У подавляющего большинства детей и подростков со спондилолистезом смещается Lv. У взрослых спондилолистез Lv выявляется лишь ненамного чаще, чем спондилолистез Lrv. Патоморфология. У детей и подростков при спондилолистезе Lv макроскопически почти незаметны изменения в межпозвоночных дисках. Ткани диска достаточно гидрофильны, и структура их сохранена. Но уже при II степени смещения позвонка в межпозвоночном диске невооруженным глазом видны выраженные деструктивные процессы. В диске отсутствует студенистое ядро и в значительной мере разволокнено фиброзное кольцо. Имеется множество ворсинчатых образований. Остается лишь немного волокон фиброзного кольца, которые вместе с передней продольной связкой соединяют участки тел позвонков. Еще более заметны процессы деструкции диска при III—V степени смещения позвонка, что хорошо видно при дискографии. В дисках, расположенных выше и ниже уровня смещения позвонка, микроскопически видны дегенеративные изменения (хотя и выраженные в меньшей степени), анало­ гичные изменениям в диске на уровне смещения позвонка. В межпозвоночных дисках взрослых на уровне смещения позвонка широкая щель проходит через середину диска к переднему краю, приближаясь то к сме­ стившемуся, то к нижерасположенному позвонку. В щель диска вдаются папилломатозные и ворсинчатые образования. При исследовании межпозвоночных дисков и прилежащих к ним тканей у молодых больных с начальными формами спондилолистеза, несмотря на кажущуюся сохранность тканей, обнаруживаются изменения конфигурации и истончение замыкательных костных пластинок тел позвонков, нарушение кровообращения в телах позвонков, дистрофические явления в межпозвоночном диске, хотя обычная структура диска в основном сохранена. По мере дальнейшего смещения диска (II степень) наступают уже выраженные изменения: атрофия и изменение костных балок в теле Lv, образование кистозных полостей. Дистрофические процессы усугубляются: замыкательная хрящевая пластинка почти отсутствует, фиброзное кольцо диска раз­ волокнено и образуется сустав типа диартроза. При III степени смещения дистро­ фические явления охватывают почти все ткани диска и прилежащие тела позвонков: выражена перестройка костной ткани, в межпозвоночном диске — замещение фиб­ розной ткани волокнистым хрящом, почти полный разрыв диска с образованием сустава типа диартроза. При спондилолистезе IV и V степени в телах Lv и Si происходит обширное разрушение тканей, образуются кисты, развиваются явления дистрофии, адаптационные процессы выражены мало. В диске проявляются массив­ ные разрушения с прорастанием в него сосудов и образованием костных балочных структур. При исследовании межпозвоночных дисков Lv—Si у больных старше 30 лет заметно, что дистрофические и деструктивные изменения при тех же степенях смещения выражены резче, чем у детей и подростков. Аналогичные явления наблюдаются и при исследовании межпозвоночных дисков Lrv vl—II степени. При II степени смещения в телах смещающегося и нижерасположенного позвонков наступают резкое нарушение кровообращения, замещение миелоидного костного мозга жировым, образование кистозных полостей, наблюдаются разрастания типа остеофитов. У большинства больных наблюдается почти полная дегенерация диска с явлениями деформирующего артроза. При патогистологических исследованиях зоны спондилолиза выявлены значи­ тельные дистрофические процессы в костной ткани позвонка, примыкающей к зоне спондилолиза и удаленной от нее. С обеих сторон зоны спондилолиза обнаруживается неровная замыкательная костная пластинка, частично покрытая тонким слоем гиа­ линового хряща. Через них в соединительную ткань и волокнистый хрящ, заполня­ ющие зону спондилолиза, проходят мелкие сосуды, вокруг последних соединительная ткань рыхлая. В зоне спондилолиза попадаются мелкие очаги некроза. В начале развития патологического процесса, когда позвонок смещен лишь не­ много и расстояние между телами позвонков уменьшено незначительно, форма позвоночного канала почти не изменена. По мере развития межпозвоночного остео­ хондроза с разволокнением и дегенерацией тканей фиброзного кольца — процесса, сопровождающегося оседанием позвонка и увеличением его смещения, может обра­ зоваться странгуляционная борозда, которая сдавливает дуральный мешок. В результате медленного, но интенсивного смещения позвонка позвоночный канал в поясничной области увеличивается в сагиттальной плоскости. Крестцовая часть его обычно имеет вид фронтально вытянутого овала. Но иногда позвоночный канал на этом уровне расширен в сагиттальной плоскости. При значительном смещении по­ звонка (III—V степени) канал на границе поясничного и крестцового отделов сужен и имеет вид песочных часов. Дуральный мешок на уровне нижнепоясничного отдела оттеснен назад и имеет вид овала, вытянутого во фронтальной плоскости. В ниж­ непоясничном отделе в результате смещения позвонка образуется между дуральным мешком и задней поверхностью тел позвонков пространство, заполненное жировой клетчаткой. Переднее внутреннее позвоночное сплетение на уровне смещения по­ звонка также отодвинуто назад. Из-за смещения позвонка меняются форма и величина межпозвоночных отверстий. Размер отверстий меньше видимых на рентгенограмме, так как вследствие смещения и оседания позвонка сумка дугоотростчатых суставов вдается в просвет межпозвоночных отверстий. Такая морфологическая картина от­ ражается и на образованиях, заключенных в позвоночном канале, сосудах, оболочках спинного мозга, конском хвосте, спинномозговых корешках и др. На задней повер­ хности тел позвонков — сместившегося и расположенного под ним — имеется обильная сеть венозных анастомозов;

она распространяется и на межпозвоночные отверстия, что отражается на состоянии корешковых образований. При быстром прогрессировании процесса смещения позвонка складывается весь­ ма неблагоприятная ситуация для спинномозговых корешков и конского хвоста. Если в норме и при небольшом смещении позвонка корешки, образующие конский хвост, не натянуты, то при значительном смещении позвонка и нестабильности, обычно сопровождающей разрушение межпозвоночного диска, оболочки спинного мозга и корешковые образования заметно натягиваются. В особенности это относится к Si и другим крестцовым корешкам, натягивающимся над задневерхним краем тела Sf. Вследствие перетяжки дурального мешка на уровне смещения позвонка возможно образование арахноидальных кист. Биомеханические особенности спондилолистеза. При спондилолистезе с равно­ мерным увеличением угла смещения позвонка изменяются величины наклона таза и поясничного отдела позвоночника. В начале болезни эти изменения невелики, но с развитием заболевания наклон таза вперед постепенно уменьшается, а наклон поясничного отдела позвоночника вперед равномерно возрастает. При V степени спондилолистеза Lv наклоны поясничного отдела позвоночника и наклон таза изме­ няются ровно наполовину по сравнению с нормой. Увеличение смещения позвонка ведет к постепенному отклонению крестца назад, расстояние между центром головки бедра и проекцией центра основания крестца на горизонтали при спондилолистезе Lv V степени увеличивается в 3,5 раза. Наряду со смещением Lv или Lrv изменяется также их положение относительно вертикали. Наклон смещающегося позвонка рав­ номерно возрастает. Продольная ось Lv, которая в норме отклоняется от вертикали лишь на 13%, при V степени смещения позвонка занимает почти вертикальное положение. Lv и Lrv не только изменяют свое положение, но и деформируются по мере развития заболевания. При спондилолистезе Lv существенной деформации подвергаются также Si. Задняя стенка тела Lv и передняя стенка Si постепенно укорачиваются, и позвонки приобретают новые очертания. По мере увеличения угла смещения Lv и Lrv возрастает лордоз поясничного отдела позвоночника. В этот процесс вовлекаются все поясничные позвонки, он особенно выражен в нижнепояс­ ничном отделе. Резко изменяется межзвенный угол Si при спондилолистезе Lv и межзвенный угол при спондилолистезе Lrv- Величина этих углов наряду с другими показателями непосредственно свидетельствует о степени перестройки взаимоотно шений в области смещающегося позвонка. Анализируя показатели, характеризующие изогнутость крестца, следует отметить постепенное нарастание его деформации: увеличение изгиба в верхней и уменьшение изгиба в нижней части. По мере развития болезни все позвонки поясничного отдела перемещаются вперед и вниз. В противо­ положном направлении происходит вращение крестца. Особенно отчетливо это видно при спондилолистезе Lv. Поясничный и крестцовый отделы позвоночника, как бы вращаясь вокруг центра Si, сближаются. Таким образом, при спондилолистезе Lv или Liv наряду с деформацией поясничного и крестцового отделов позвоночника изменяется их взаиморасположение. Этиология и патогенез. Спондилолиз — следствие кумуляции силовых воздей­ ствий на различные участки дуги, превышающих модуль упругости ее костной ткани. Чаще всего силовые воздействия кумулируются на межсуставном участке дуги, который С. А. Рейнберг (1964) называл «критической зоной», a R. A. Roberts (1947) — «основным центром дуги». Очень редко возникает дефект в ножках дуги — так называемая ретросоматическая щель [Hammerbeck W., 1941;

Ollson О., 1943], или щель позади межсуставного участка. Образование спондилолиза можно наблюдать в разные периоды постнатального периода. Спондилолиз может быть одно- или двусторонним, локализоваться в одном, изредка в двух—трех и даже в четырех позвонках [Мальченко О. В., 1973]. В начале развития патологического процесса спондилолиз представляет собой зону резорбции, затем наступает перелом от усталости кости, а в дальнейшем образуется подобие ложного сустава. Спондилолиз — обратимое образование. При условии устранения чрезмерных силовых воздействий на ограниченном участке позвонка — межсуставном отделе дуги — возможна метаплазия волокнисто-хрящевой ткани в костную с постепенным исчезновением дефекта в дуге. Спондилолиз образуется на уровне того сегмента позвоночника, на котором имеется либо нестабильность, либо, наоборот, чрезмерная стабильность. Так, дефект может возникнуть в результате нестабильности, являю­ щейся следствием межпозвоночного остеохондроза или люмбализации. Спондилолиз, возникший из-за чрезмерной стабильности, можно наблюдать при сакрализации или после спондилодеза. Образование спондилолиза связано с комплексом следующих этиологических факторов: 1) врожденным аномальным развитием пояснично-крестцовой области позвоноч­ ника;

2) нарушением обмен но-гормональных процессов, приводящих к дегенератив­ ным изменениям в связочном аппарате позвоночника, в окружающих его мышцах, в межпозвоночных дисках;

3) статико-динамическими особенностями, присущими позвоночнику на уровне нижнепоясничного, пояснично-крестцового отдела, и их патологическими измене­ ниями, в частности, при углублении поясничного лордоза;

4) микротравмой, нарушающей трофику тканей, и трудовой деятельностью, связанной с постоянными физическими нагрузками, не адекватными физиологи­ ческим возможностям позвонка;

5) травмой, способствующей выявлению спондилолиза (наиболее типичный механизм травмы — переразгибание туловища);

6) наследственной предрасположенностью. Для образования спондилолиза необязательно наличие всех указанных факторов. Сочетание этиологических причин спондилолиза у детей и подростков отличается от таковых у взрослых. Например, у первых главным является аномальное развитие пояснично-крестцового отдела позвоночника. У взрослых же ведущим фактором служат дегенеративные процессы в мышцах, связках, дисках на фоне углубленного поясничного лордоза и др. Спондилолиз — самостоятельное заболевание. Он может сопутствовать больному в течение всей его жизни. Но у части больных (приблизительно у половины) спондилолиз сочетается со спондилолистезом. Особенности течения спондилолиза при спондилолистезе изложены ниже. Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом этиологических факторов. Среди них следует выделить: 1) врожденное аномальное развитие пояснично-крестцовой области;

2) ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц, которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;

3) патология межпозвоночных дисков;

4) патология межсуставного отдела дуги;

5) статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично-крестцовой области и их патологические изменения;

6) травма и микротравма;

7) нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;

8) трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;

9) наследственное предрасположение. Следует подчеркнуть, что ни один из этих факторов в отдельности не является достаточной причиной для смещения позвонка, но в совокупности несколько из них, дополняя и усугубляя друг друга, создают тот порочный комплекс, который приводит к спондилолистезу. В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в ре­ зультате взаимодействия тех или иных причин создается определенный этиологи­ ческий комплекс и развивается тот или иной вид спондилолистеза. Виды спондилолистеза. Д и с п л а с т и ч е с к и й с п о н д и л о л и с т е з. Особен­ ность его состоит в том, что заболевание начинается в детстве, реже в юности. Первые симптомы заболевания появляются обычно тогда, когда смещение достигло уже II—III степени и более. Этот вид спондилолистеза отличается быстрым прогрессированием. К 11—12 годам смещение Lv достигает по меньшей мере II степени, а к 13—16 годам — III—V степени. Прогрессирует смещение неравно­ мерно, а связано с периодами интенсивного роста — у девочек на 1,5—2 года раньше (период 13—15 лет), чем у мальчиков (период 14—16 лет). Диспласти­ ческий спондилолистез встречается как у девочек, так и у мальчиков в отношении, близком 1:1, но если у девочек и девушек нередко при этом виде спондилолистеза смещение Lv достигает IV—V степени, то у мальчиков и юношей оно остается в пределах III степени. Раннее развитие заболевания проходит, как правило, на фоне выраженных или множественных аномалий развития пояснично-крестцовой области позвоноч­ ника. Среди них чаще всего spina bifida sacralis totalis и Lv, spina bifida sacralis totalis, аплазия задних отделов крестца, spina bifida Lrv, Lv, Si, So, spina bifida Si, SHI И Srv, spina bifida Lv и Si и др. Несомненно, что наличие выраженных аномалий пояснично-крестцовой области является главным фактором в этиологии этого вида спондилолистеза. Для понимания патогенеза диспластического спондилолистеза очень важно учесть, что часто в начале заболевания межсуставная часть дуги не имеет децэекта. Спондилолизная щель может отсутствовать совсем или образоваться в уже вытя­ нутой и истонченной межсуставной части. На определенном этапе развития этого вида спондилолистеза немаловажную роль может играть травма, причем более интенсивно выраженная, чем при других видах спондилолистеза. Часто наблюдается такой вид травмы, как удар в поясницу или падение с одновременным ударом поясницей о какой-либо предмет, перераз­ гибание и др. На развитие диспластического спондилолистеза значительное влияние оказывает тяжелая травма, механизм которой заключается в воздействии непос­ редственно на ослабленную и вытянутую межсуставную часть дуги, а также межпозвоночный диск. При этой dpopMe спондилолистеза на определенных этапах развития заболевания наблюдаются выраженные неврологические отклонения от нормы. Это такой вид спондилолистеза, при котором в процессе роста человека и прогрессирующего смещения Lv наступает своеобразная биомеханическая пере­ стройка позвоночника, таза и других отделов костного скелета. Именно при этом виде спондилолистеза характерно неудержимое прогрессирование смещения по­ звонка. С п о н д и л о л и з н ы й с п о н д и л о л и с т е з. Является наиболее распространен­ ным видом. Многие до сих пор считают его «истинным» спондилолистезом. Начало заболевания может относиться и к детскому, и к юношескому, и даже к зрелому возрасту. При спондилолизной 4>орме первые признаки заболевания могут появиться уже в детском или подростковом возрасте, чаще — у взрослых, но не позже 40—45 лет. При спондилолизном спондилолистезе отмечается переднее смещение не только Lv, но и Lrv и, что очень редко, Lni. Спондилолизный спондилолистез на уровне Liv (Lin) выявляется позже, чем на уровне Lv, и является заболеванием зрелого возраста, т. е. у 30—45-летних больных. Имеются лишь единичные наблюдения со спондилолистезом Liv. В отличие от предыдущей формы спондилолистеза рентгенологически видимые врожденные аномалии развития наблюдаются у значительно меньшего числа боль­ ных. Важно также отметить, что при этой форме выраженные аномалии позво­ ночника встречаются лишь изредка. Подавляющее число аномалий — spina bifida occulta Si при спондилолистезе Lv и сакрализация при спондилолистезе LrvОднако и для развития спондилолизного спондилолистеза наличие аномалий, хотя и значительно менее выраженных, чем при диспластическом спондилолистезе, небезразлично. Так, у больных с аномалиями пояснично-крестцовой области спон­ дилолизный спондилолистез выявляется несколько раньше, чем у больных с этой же формой спондилолистеза, но без видимых аномалий. При спондилолизном спондилолистезе не наблюдается столь значительного сме­ щения позвонка, как при диспластическом. Преобладает I степень смещения, реже II, причем только у взрослых больных. Если при диспластическом спондилолистезе относительная стабильность позво­ ночника может наступить в раннем периоде зрелости, то при спондилолизном — лишь к 55—65 годам. Поэтому в таком возрасте спондилолизный спондилолистез практически уже не выявляется. Спондилолизный спондилолистез на уровне Lv — болезнь, присущая в равной мере и мужчинам, и женщинам, чего никак нельзя сказать о спондилолистезе Liv: ЭТО преимущественно болезнь женщин. При этом следует добавить, что у мужчин со спондилолизным спондилолистезом чаще, чем у женщин, имеются признаки аномального развития пояснично-крестцовой области позвоночника, со­ ответственно 50 и 30%. Симптомы заболевания при спондилолизном спондилолистезе как Lv, так и Liv выявляются у мужчин несколько раньше, чем у женщин. Характер травмы при спондилолизной форме заболевания иной, чем при диспластической. В анамнезе больных с диспластическим спондилолистезом не отражена легкая травма, тогда как при спондилолизном спондилолистезе больные, особенно взрослые, полученную травму — легкую или средней тяжести — считают первопричиной заболевания. В анамнезе у половины этих больных отмечается поднятие тяжести или падение на ягодицы. Меньшее значение травмы при спон­ дилолизном спондилолистезе еще раз подтверждает, что при этой форме заболе­ вания важны причины, которые влекут за собой медленное «вялое» смещение позвонка (дистрофические процессы, гормональные нарушения, изменение стати­ ческих условий и др.). И н вол юти вн ый с п о н д и л о л и с т е з. Именуется спондилолистезом по той причине, что позвонок смещается без спондилолиза [Junghanns H., 1930]. При всех особенностях различных видов спондилолистеза имеется и много общего в этиологических факторах и патогенезе заболевания: патология межпозвоночного диска, тот или иной дефект межсуставной части дуги или суставных отростков, статико-динамические условия, связанные с ортостатическим положением человека, и др. Поэтому мы не видим оснований считать один дефект истинным, а другой ложным и называем псевдоспондилолистез инволютивным спондилолистезом, по­ скольку он встречается главным образом в инволютивном периоде. Термин «инволютивный» представляется нам более приемлемым, чем «дегенеративный спон­ дилолистез» [Newman P. H., 1955]. Инволютивный спондилолистез встречается гораздо реже, чем диспластический и спондилолизный. Главным образом это заболевание женщин, связанное с инволютивными процессами в организме, сопровождающимися выраженным остеопорозом. В основном это болезнь 50—70-летних, но заболевание обнаруживается и в более преклонном возрасте. В этой группе почти нет больных с аномальным развитием пояснично-крестцовой области. У большинства больных в анамнезе нет упоминаний о травме. Одной из особенностей этого вида спондилолистеза является часто встречаю­ щееся одновременное смещение сразу двух и даже трех позвонков. Локализация смещения, по нашим данным, в основном ограничивается уровнями Lrv и Lni, реже Lv, очень редко Lfi. Следует, однако, заметить, что среди 200 больных с инволютивным спондилолистезом, наблюдавшихся N.J.Rosenberg (1975), у 159 был смещен LvВ инволютивном периоде под влиянием гормональных сдвигов и нарушения обменных процессов наступает остеопороз, разрушительное действие которого в совокупности с другими этиологическими факторами приводит к смещению по­ звонка. Вследствие остеопороза в позвоночнике усиливаются грудной кифоз и поясничный лордоз. Изменение статических взаимоотношений между различными отделами позвоночника вызывает перераспределение силовых воздействий также и в отдельных сегментах позвоночника. В вертикальном положении силовые воз­ действия приходятся на задние отделы Lrv и Lin- Значительное давление испы­ тывают хрящевые поверхности дугоотростчатых суставов, не приспособленные к таким силовым воздействиям и в определенной мере лишенные в инволютивном периоде своих буферных свойств. В них постепенно развиваются дегенеративные процессы, приводящие к артрозным явлениям, иногда с синовитом в дугоотрост­ чатых суставах [Rosenberg N. J., 1975]. Деформация в суставных отростках может сопровождаться изменением формы пластинки дуги и стенозированием позвоночного канала. При инволютивном спондилолистезе смещение не достигает значительной вы­ раженности, оставаясь обычно в пределах 1 степени. Процесс отличается относи­ тельной стабильностью, нет склонности к заметному прогрессированию смещения. Т р а в м а т и ч е с к и й с п о н д и л о л и с т е з. Является редким видом спондилолистеза. Для смещения позвонка необходима весьма значительная по силе травма. Обычно она сопровождается и повреждением тазовых органов. Наиболее вероятным механизмом смещения является перелом межсуставной части дуги или суставных отростков с одновременным массивным повреждением межпозвоночного диска и связок. Кроме того, подобная травма обычно влечет за собой перелом поперечных отростков, что еще больше способствует смещению позвонка. Заметно выраженная вначале нестабильность позвоночника с годами в той или иной мере уменьшается, но вполне возможно, что это происходит уже в стадии значительного смещения позвонка. Клиника и диагностика. Нередко спондилолиз и спондилолистез протекают без субъективных симптомов и неожиданно выявляются при рентгенологическом исследовании по другому поводу. О б щ а я с и м п т о м а т и к а. Первые болевые признаки спондилолиза и спондилолистеза могут проявляться не сразу после возникновения патологии. Чаще всего заболевание дает о себе знать болями в пояснице, реже первые болевые ощущения могут локализоваться в нижних конечностях, в грудном отделе, в переходной области между грудным и поясничным отделами позвоночника. При этом заслуживает внимания некоторое различие в характере болевых проявлений. При спондилолистезе Lrv, присущем, как правило, взрослым больным, чаще всего боли начинаются в пояснице, тогда как при спондилолистезе Lv, особенно у детей и подростков, боли могут сначала появляться в ногах, причем для таких больных характерно более выраженное смещение позвонка. Боли в пояснице наблюдаются у подавляющего большинства больных спонди­ лолистезом, но они носят различный характер. Иногда это нерезкие спорадические болевые проявления или тупые более или менее постоянные боли в виде хроничесхой люмбалгии. Подчас это быстро проходящие боли. В других случаях это острые боли, часто внезапно возникающие после травмы, резкого движения, подъ­ ема значительной тяжести. В течение нескольких дней они могут оставаться острыми, затем постепенно стихают в покое. Спустя некоторые время боли воз­ никают вновь и так же сравнительно быстро проходят, но со временем характер их меняется: боли становятся интенсивнее, беспокоят больного и в покое, и в вертикальном положении, и при передвижении, а при наклонах вперед и назад усиливаются. Работать, будучи в наклонном положении, становится все труднее;

женщины, например, предпочитают стирать стоя. При подъеме даже небольшого груза возникают боли. Некоторые больные отмечают усиление болей в поясничном отделе позвоночника при затягивании ремня на уровне талии. Больные, не зани­ мающиеся физическим трудом и вынужденные по характеру своей работы подолгу сидеть за столом, не могут длительно находиться в одном положении, они часто встают, чтобы получить облегчение от ходьбы или «разминки». Иногда больной вынужден прилечь. К концу дня у таких больных отмечается состояние крайнего переутомления, но подчас и утром они встают с большим трудом и лишь после физической зарядки могут принять вертикальное положение. Особенно тяжелое положение у больных, которые выполняют физическую работу, поднимают тяжести, длительно находятся в одном положении. Некоторым из них приходится даже менять профессию или оставлять работу. Боли в области поясницы наблюдаются почти у всех больных, независимо от уровня смещения позвонка (95%). Дети и подростки жаловались на поясничные боли реже (78,3%). Острые боли в пояснице чаще можно констатировать у взрослых больных (25%) [Митбрейт И. М., 1978]. Боли в крестце и копчике встречаются гораздо реже, чем на уровне поясничного отдела. Особенно редки они в молодом возрасте. У большинства больных, жалу­ ющихся на боли в крестце и копчике, отмечаются выраженные явления межпоз­ воночного остеохондроза. При нестабильном спондилолистезе боли являются след­ ствием изменения положения корешка Si и пластинки дуги Lv при стоянии, сидении или сгибании туловища. Что касается кокцигодинии, то неправильная трактовка ее причин может привести к ошибочному диагнозу и тактике лечения. Боли в грудном, нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника — в некоторых случаях единственное проявление заболевания, заставляющее больного обратиться к врачу. Боли в области шеи и верхних конечностей — сравнительно нечастая лока­ лизация. Причиной болей в области шеи является шейный остеохондроз — след­ ствие нарушений статических взаимоотношений позвоночника при спондилолистезе. Боли в нижних конечностях — частый признак спондилолистеза. В наших наблюдениях иррадиирующие боли в ноги (одну или обе) отмечались у 80% больных. Иногда они возникают значительно раньше, чем в пояснице, и являются первым сигналом неблагополучия. Особенно часто боли этой локализации встре­ чаются в подростковом и юношеском возрасте со значительным смещением LvСреди взрослых больных этот симптом наблюдается у 75% больных. Симптом болей в нижних конечностях чаще всего выявляется и усиливается при стоянии и ходьбе. Некоторые больные не могут пройти даже небольшие расстояния, не останавливаясь или не присаживаясь. У большинства больных боли носят характер поверхностных иррадиации, иногда больные жалуются на так называемые внут­ ренние боли: в суставах, где-то внутри конечностей (чаще голеней). Следует подчеркнуть различие в характере болевых проявлений спондилолистеза у больных детей, подростков и у взрослых. Боли в пояснице чаще беспокоят взрослых больных. У них же нередки боли в грудном и шейном отделах позво­ ночника, в области крестцово-подвздошных суставов. У детей и подростков чаще наблюдаются боли в ногах. Одним из признаков спондилолистеза является признак уступа — углубление над остистым отростком сместившегося позвонка. Этот уступ — следствие смещения вперед тела позвонка с вышерасположенным сегментом позвоночника, в то время как задние элементы сместившегося вперед позвонка — остистый отросток, пла­ стинка дуги, дистальная часть межсуставного отдела дуги и соединенный с ними нижний суставной отросток позвонка — остаются на прежнем месте. Углубленный поясничный лордоз — следствие смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков. Особенно это заметно в начальном периоде забо­ левания, когда таз больного занимает обычное положение или даже повернут вперед. Тогда поясничный лордоз обычно захватывает весь поясничный отдел позвоночника. Но часто можно наблюдать усиление лишь нижнепоясничного лор­ доза. Наоборот, при значительном смещении позвонка, особенно при наличии анталгической позы, может возникнуть углубление лордоза не только в поясничном, но и в грудном отделе позвоночника. Углубленный поясничный лордоз — следствие не только смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков, но и рефлекторного напряжения мышцы, выпрямляющей позвоночник. Усиленный грудной кифоз [Турнер Г. И., 1925] является результатом увели­ чения поясничного лордоза. Чаще всего кифоз захватывает грудной отдел позво­ ночника. Но при наличии лишь нижнепоясничного лордоза наблюдается компен­ саторный кифоз и грудного, и верхнепоясничного отделов позвоночника. Наклоненный вперед таз и выпячивающиеся назад ягодицы при спондилолистезе наблюдаются не так уж часто в начальной фазе заболевания, которая может не сопровождаться болями. Этот симптом легче обнаруживается у детей и связан, по-видимому, с контрактурой поясничных мышц, которая возникает в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося процесса смещения позвонка. При этом несомненную роль играет рефлекторное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночних. Повернутый назад таз встречается чаще, чем наклоненный вперед. Как правило, уже при II степени смещения Lv наблюдается, что верхние передняя и задняя подвздошные ости находятся на одном уровне. В дальнейшем, по мере смещения позвонка, верхняя передняя подвздошная ость располагается выше задней. Признак повернутого назад таза, на который в свое время обращали внимание многие исследователи спондилолистеза, и в особенности Г. И. Турнер, связан с рядом других признаков: «горделивого лобка», вертикального крестца, поперечной складки живота и др. Признак «горделивого лобка» (по определению Г. И. Турнера, 1926) служит симптомом выраженного спондилолистеза и почти никогда не выявляется в на­ чальном периоде заболевания. Особенность его состоит в том, что лобковые кости занимают не наклонное вперед положение, а располагаются вертикально. Кроме того, в силу асимметричного роста костей таза лобок не только повернут кверху, но и выдается вперед. Внешне это выражается в том, что в вертикальном положении у женщины отчетливо видна половая щель, а у мужчин выдается кпереди половой член. Волосистая часть этой области имеет вид очерченного треугольника и при­ ближена к пупку. Признак вертикального крестца, так же как и предыдущий, является симптомом выраженного спондилолистеза. Он связан с изменением положения крестца, про­ исходящим по мере поворота назад всего таза. При осмотре больного, в частности при выявлении симптома вертикального крестца, внимание может привлечь другой непосредственно связанный с ним признак — удлиненный крестец как следствие интенсивного роста крестцовых и копчиковых позвонков. Удлинение позвонков происходит из-за отсутствия нагрузки на крестец вышерасположенных отделов туловища при значительном смещении позвонка, наступившем задолго до окончания периода интенсивного роста. Увеличение расстояния между подвздошными гребнями в сравнении с рассто­ янием между большими вертелами [Нейгебауэр Ф. Л., 1882] встречается при вы­ раженном спондилолистезе LvПризнак укороченного туловища (признак «телескопа», по определению Г. И. Турнера, 1926) — один из патогномоничных и широко известных симптомов спондилолистеза;

встречается при значительном смещении позвонка. Ему чаще всего сопутствуют признак поясничных складок и признак поперечной складки живота [ТурнерГ. И., 1923, 1926). На фоне укороченного туловища часто может быть выявлен признак относительного удлинения верхних и нижних конечностей. Признак линии Шумахера [Митбрейт И. М., 1978] заключается в следующем. Если соединить вершину большого вертела с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлить эту линию вперед, то в начальной стадии спондилолистеза пупок будет либо на линии Шумахера, либо чаще всего немного ниже нее. При выраженных степенях смещения позвонка пупок оказывается на 10—12 см ниже линии Шумахера. Контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник (признак «вожжей», по Г. И. Турнеру, 1926), — один из признаков, наиболее присущих спондилолистезу. Асимметрия ромба Михаэлиса, образуемого линиями, соединяющими остистый отросток Lv. верхние задние подвздошные ости и место перехода крестца в копчик, — признак спондилолистеза: вертикаль ромба укорачивается [Нейгебауэр Ф. Л., 1883]. Признак плоской спины [Маркелов М. Е., 1929;

Глазырин Д. И., 1966, и др.] выявляется при наклоне больного вперед, наблюдается при значительном смещении Lv либо в случае значительных вторичных изменений в позвоночном канале, наступивших в результате относительно небольшого смещения позвонка. Атрофия ягодичных мышц, или, по Ф. Л. Нейгебауэру (1884), «сердцевидные ягодицы» — признак выраженного спондилолистеза Lv. Дряблость мышц заметна на ощупь, область ягодичных мышц уплощена, ягодичные складки опущены. Контрактура сгибателей голени возникает уже в начале смещения позвонка, обнаруживается при тщательном обследовании больного. Признак становится от четливым при увеличении смещения позвонка и особенно заметен при быстром прегрессировании спондилолистеза. Признак полусогнутых коленей, или «признак старой лошади», при спондилолистезе описан Ф. Л. Нейгебауэром в 1882 г. Если в начальном периоде заболевания походка больных практически не от­ личается от походки здоровых людей, то при выраженном смещении Lv она довольно своеобразна. Еще Ф. Л. Нейгебауэр (1881) назвал ее «походкой канато­ ходца»: больные ходят, не разворачивая стоп кнаружи, а ставя их внутрь. Однако больные с этой стадией спондилолистеза могут ходить, наоборот, развернув стопы кнаружи. Иногда больные со значительным смещением позвонка ходят, наступая лишь на пальцы одной или обеих стоп, и тогда походка носит характер прыгающей (в таком положении меньше натягиваются спинномозговые корешки). Пульсация брюшной части аорты легко ощущается при поверхностной паль­ пации живота по средней линии. При значительном смещении позвонка вперед и книзу позвоночник приближается к брюшной стенке. Вместе с ним перемещается кпереди и брюшная часть аорты. Ее пульсация иногда хорошо видна. Признак так называемого внутреннего порога обнаруживается при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки и является следствием значительного смещения Lv вперед и книзу. Симптомы болей, выявляемые при исследовании позвоночника, следующие: 1) боль при пальпации остистого отростка на уровне смещения и межостистой области над ним {Ефимов В. П., 1929};

2) боль при пальпации остистых отростков Thxu—Ц — симптом Чиркина [Turner H., ChirkinN., 1925];

3) боль при пальпации межпозвоночного диска через брюшную стенку (симптом Школьникова—Осна) — результат прямого воздействия на патологически изме­ ненный диск при спондилолистезе;

4) боль на уровне смещения позвонка при продольной нагрузке — следствие опосредованного воздействия на патологически измененные ткани на уровне сме­ щения. Н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы и с и н д р о м ы и их д и а г н о с т и к а. Неврологические симптомы при спондилолистезе подразделяются на субъективные и объективные. К субъективным относятся боли, иррадиирующие в нижние ко­ нечности, парестезии. Объективные признаки поражения нервной системы разде­ ляют на абсолютные и относительные. К абсолютным признакам относятся: 1) атрофия мышц нижних конечностей;

2) гипестезия;

3) понижение или выпадение рефлексов — ахилловых, коленных, брюшных;

4) выраженные симптомы натя­ жения (Ласега, Вассермана);

5) оболочечные симптомы (симптом Брудзинского нижний, Нери);

6) понижение или выпадение функции мышц (вялый парез, паралич);

7) спастический нижний парапарез;

8) анталгическая поза. Относитель­ ными признаками являются гиперестезия, повышение сухожильных рефлексов (ко­ ленных, ахилловых), нерезко и умеренно выраженные симптомы натяжения. Об иррадиирующих болях в нижние конечности указано выше. Парестезии — патологические ощущения, не сопровождающиеся внешним раз­ дражением. Они у больных спондилолистезом наблюдаются довольно часто. Ощу­ щения тяжести в ноге, ползающих мурашек и др. появляются при стоянии, передвижении на то или иное расстояние, иногда весьма незначительное. Паре­ стезии, возникающие у больных в вертикальном положении, наблюдаются при нестабильном спондилолистезе I—II степени, сопровождающемся значительным ос­ теохондрозом. Парестезии иногда наблюдаются и в состоянии покоя: так, среди ночи больные вынуждены вставать и ходить. Подобные нарушения еще более часты у больных со спондилолистезом I—II степени в сочетании с выраженным остеохондрозом и значительным сужением позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Атрофия мышц нижних конечностей у больных спондилолистезом встречается не так уж часто. Этот признак появляется в первую очередь в области голеней. Он характерен для больных, у которых имеются также другие расстройства на уровне рефлекторной дуги определенных зон: расстройство чувствительности, из­ менения сухожильных рефлексов и др. Наиболее часто встречается у подростков с выраженной III—V степенью смещения Lv- Иногда можно наблюдать атонию мышц при отсутствии атрофии. 7—1241 сопровождаться болями. Этот симптом легче обнаруживается у детей и связан, по-видимому, с контрактурой поясничных мышц, которая возникает в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося процесса смещения позвонка. При этом несомненную роль играет рефлекторное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник. Повернутый назад таз встречается чаще, чем наклоненный вперед. Как правило, уже при II степени смещения Lv наблюдается, что верхние передняя и задняя подвздошные ости находятся на одном уровне. В дальнейшем, по мере смещения позвонка, верхняя передняя подвздошная ость располагается выше задней. Признак повернутого назад таза, на который в свое время обращали внимание многие исследователи спондилолистеза, и в особенности Г. И. Турнер, связан с рядом других признаков: «горделивого лобка», вертикального крестца, поперечной складки живота и др. Признак «горделивого лобка» (по определению Г. И. Турнера, 1926) служит симптомом выраженного спондилолистеза и почти никогда не выявляется в на­ чальном периоде заболевания. Особенность его состоит в том, что лобковые кости занимают не наклонное вперед положение, а располагаются вертикально. Кроме того, в силу асимметричного роста костей таза лобок не только повернут кверху, но и выдается вперед. Внешне это выражается в том, что в вертикальном положении у женщины отчетливо видна половая щель, а у мужчин выдается кпереди половой член. Волосистая часть этой области имеет вид очерченного треугольника и при­ ближена к пупку. Признак вертикального крестца, так же как и предыдущий, является симптомом выраженного спондилолистеза. Он связан с изменением положения крестца, про­ исходящим по мере поворота назад всего таза. При осмотре больного, в частности при выявлении симптома вертикального крестца, внимание может привлечь другой непосредственно связанный с ним признак — удлиненный крестец как следствие интенсивного роста крестцовых и копчиковых позвонков. Удлинение позвонков происходит из-за отсутствия нагрузки на крестец вышерасположенных отделов туловища при значительном смещении позвонка, наступившем задолго до окончания периода интенсивного роста. Увеличение расстояния между подвздошными гребнями в сравнении с рассто­ янием между большими вертелами [Нейгебауэр Ф. Л., 1882] встречается при вы­ раженном спондилолистезе LvПризнак укороченного туловища (признак «телескопа», по определению Г. И. Турнера, 1926) — один из патогномоничных и широко известных симптомов спондилолистеза;

встречается при значительном смещении позвонка. Ему чаще всего сопутствуют признак поясничных складок и признак поперечной складки живота [ТурнерГ. И., 1923, 1926]. На фоне укороченного туловища часто может быть выявлен признак относительного удлинения верхних и нижних конечностей. Признак линии Шумахера [Митбрейт И. М., 1978] заключается в следующем. Если соединить вершину большого вертела с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлить эту линию вперед, то в начальной стадии спондилолистеза пупок будет либо на линии Шумахера, либо чаще всего немного ниже нее. При выраженных степенях смещения позвонка пупок оказывается на 10—12 см ниже линии Шумахера. Контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник (признак «вожжей», по Г. И. Турнеру, 1926), — один из признаков, наиболее присущих спондилолистезу. Асимметрия ромба Михаэлиса, образуемого линиями, соединяющими остистый отросток Lv, верхние задние подвздошные ости и место перехода крестца в копчик, — признак спондилолистеза: вертикаль ромба укорачивается [Нейгебауэр Ф. Л., 1883]. Признак плоской спины [Маркелов М. Е., 1929;

Глазырин Д. И., 1966, и др.] выявляется при наклоне больного вперед, наблюдается при значительном смещении Lv либо в случае значительных вторичных изменений в позвоночном канале, наступивших в результате относительно небольшого смещения позвонка. Атрофия ягодичных мышц, или, по Ф. Л. Нейгебауэру (1884), «сердцевидные ягодицы» — признак выраженного спондилолистеза Lv. Дряблость мышц заметна на ощупь, область ягодичных мышц уплощена, ягодичные складки опущены. Контрактура сгибателей голени возникает уже в начале смещения позвонка, обнаруживается при тщательном обследовании больного. Признак становится от четливым при увеличении смещения позвонка и особенно заметен при быстром прегрессировании спондилолистеза. Признак полусогнутых коленей, или «признак старой лошади», при спондилолистезе описан Ф. Л. Нейгебауэром в 1882 г. Если в начальном периоде заболевания походка больных практически не от­ личается от походки здоровых людей, то при выраженном смещении Lv она довольно своеобразна. Еще Ф. Л. Нейгебауэр (1881) назвал ее «походкой канато­ ходца»: больные ходят, не разворачивая стоп кнаружи, а ставя их внутрь. Однако больные с этой стадией спондилолистеза могут ходить, наоборот, развернув стопы кнаружи. Иногда больные со значительным смещением позвонка ходят, наступая лишь на пальцы одной или обеих стоп, и тогда походка носит характер прыгающей (в таком положении меньше натягиваются спинномозговые корешки). Пульсация брюшной части аорты легко ощущается при поверхностной паль­ пации живота по средней линии. При значительном смещении позвонка вперед и книзу позвоночник приближается к брюшной стенке. Вместе с ним перемещается кпереди и брюшная часть аорты. Ее пульсация иногда хорошо видна. Признак так называемого внутреннего порога обнаруживается при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки и является следствием значительного смещения Lv вперед и книзу. Симптомы болей, выявляемые при исследовании позвоночника, следующие: 1) боль при пальпации остистого отростка на уровне смещения и межостистой области над ним [Ефимов В. П., 1929];

2) боль при пальпации остистых отростков Thxu—1л — симптом Чиркина [Turner H., ChirkinN., 1925];

3) боль при пальпации межпозвоночного диска через брюшную стенку (симптом Школьникова—Осна) — результат прямого воздействия на патологически изме­ ненный диск при спондилолистезе;

4) боль на уровне смещения позвонка при продольной нагрузке — следствие опосредованного воздействия на патологически измененные ткани на уровне сме­ щения. Н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы и с и н д р о м ы и их д и а г н о с т и к а. Неврологические симптомы при спондилолистезе подразделяются на субъективные и объективные. К субъективным относятся боли, иррадиирующие в нижние ко­ нечности, парестезии. Объективные признаки поражения нервной системы разде­ ляют на абсолютные и относительные. К абсолютным признакам относятся: 1) атрофия мышц нижних конечностей;

2) гипестезия;

3) понижение или выпадение рефлексов — ахилловых, коленных, брюшных;

4) выраженные симптомы натя­ жения (Ласега, Вассермана);

5) оболочечные симптомы (симптом Брудзинского нижний, Нери);

6) понижение или выпадение функции мышц (вялый парез, паралич);

7) спастический нижний парапарез;

8) анталгическая поза. Относитель­ ными признаками являются гиперестезия, повышение сухожильных рефлексов (ко­ ленных, ахилловых), нерезко и умеренно выраженные симптомы натяжения. Об иррадиирующих болях в нижние конечности указано выше. Парестезии — патологические ощущения, не сопровождающиеся внешним раз­ дражением. Они у больных спондилолистезом наблюдаются довольно часто. Ощу­ щения тяжести в ноге, ползающих мурашек и др. появляются при стоянии, передвижении на то или иное расстояние, иногда весьма незначительное. Паре­ стезии, возникающие у больных в вертикальном положении, наблюдаются при нестабильном спондилолистезе I—II степени, сопровождающемся значительным ос­ теохондрозом. Парестезии иногда наблюдаются и в состоянии покоя: так, среди ночи больные вынуждены вставать и ходить. Подобные нарушения еще более часты у больных со спондилолистезом I—II степени в сочетании с выраженным остеохондрозом и значительным сужением позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Атрофия мышц нижних конечностей у больных спондилолистезом встречается не так уж часто. Этот признак появляется в первую очередь в области голеней. Он характерен для больных, у которых имеются также другие расстройства на уровне рефлекторной дуги определенных зон: расстройство чувствительности, из­ менения сухожильных рефлексов и др. Наиболее часто встречается у подростков с выраженной III—V степенью смещения Lv- Иногда можно наблюдать атонию мышц при отсутствии атрофии. 7—1241 Расстройства чувствительности в виде гипестезии, гиперестезии или дизестезии наблюдаются у 12% больных. Расстройства рефлекторной функции отмечаются в 20%. При этом наиболее заметны изменения в области ахилловых рефлексов: они в основном понижены, редко выпадают. В то же время у некоторых больных наблюдается повышение рефлекса. Изменения коленных рефлексов чаще выявляются в виде их оживления и редко — снижения. Отмечаются такие изменения в брюшных рефлексах, кремастерных и анальных. Симптомы натяжения — наиболее частый (50,4%) признак неврологических нарушений, чаще он двусторонний, но может быть и односторонним. При зна­ чительном смещении Lv симптом Ласега наблюдается у 80% больных. При об­ следовании таких больных подчас не удается даже слегка приподнять вытянутую ногу. Симптом Ласега сравнительно редко можно выявить у детей и подростков с I степенью смещения позвонка;

обычно он выражен незначительно, изредка умеренно. Однако среди взрослых больных с I и II степенью смещения позвонка симптом Ласега при спондилолистезе как Lv, так и Lrv почти всегда выражен незначительно. Симптом Вассермана встречается нечасто у больных спондилолистезом (у 19%), преобладают больные со смещением на уровне LrvОболочечные симптомы отмечаются всего у 14% больных спондилолистезом Lrv, у которых на фоне смещения позвонка развились перидурит, менингит, слипчивый арахноидит с образованием арахноидальных кист. Нередко больные жалуются на повышенную чувствительность к охлаждению одной или обеих стоп. При обследовании можно заметить, что кожа стопы и нижней трети голени бледная и влажная или сухая и холодная. Такие явления наблюдаются, когда, помимо спондилолистеза, имеется грыжа межпозвоночного диска или стенозирование позвоночного канала. Грыжа или пролапс диска при спондилолистезе обычно наблюдаются выше уровня смещения. Симптомы нарушения функции мочеиспускания могут быть у ряда больных со спондилолистезом. Некоторые больные жалуются на нарушение половой потенции. Часто это осложнение встречается у больных среднего возраста с нестабильным спондило­ листезом на фоне резко выраженного остеохондроза. При этом наблюдаются зна­ чительные изменения в позвоночном канале и его конфигурации со сдавлением дурального мешка, нарушением венозного кровотока и др. Некоторые больные обращаются к врачу именно по поводу импотенции, и лишь после неэффективности назначенной терапии врач-уролог или венеролог в поисках первопричины ослож­ нения направляет таких больных к ортопеду. Генез нарушения половой потенции при спондилолистезе во многом неясен. Вялый парез или паралич мышц при спондилолистезе встречается крайне редко. Единичные наблюдения подобного осложненного течения спондилолистеза описаны. Помимо ослабления функции мышц, некоторые авторы отмечали дизурические и другие явления. У 3 наблюдавшихся нами больных было отмечено ослабление функции отдельных мышц нижних конечностей вплоть до пареза или паралича. Вялый парез может быть вызван нарушением кровоснабжения спинно­ мозговых корешков при их растяжении или сдавлении. В наших наблюдениях вялый парез сочетался с нарушением мочеиспускания и дефекации, т. е. имел место синдром конского хвоста. Преходящая слабость в ногах, синдром миелогенной перемежающейся хромоты наблюдается у некоторых больных со спондилолистезом. Они не могут пройти более 10—15 м без остановки из-за ощущения слабости в одной или обеих ногах. Иногда при беге у больного внезапно наступает резкая слабость в ногах и он падает, как подкошенный. В условиях покоя больному достаточно присесть или постоять, чтобы сила в ногах восстановилась. Причина этого явления связана со стенозированием позвоночного канала, которое наблюдается при некоторых видах спондилолистеза, или с выраженной нестабильностью вследствие спондилолистеза. Генез преходящей слабости в ногах связан с внезапно наступающей и быстро прекращающейся ишемией спинного мозга. Синдром спастического нижнего пареза обусловлен поражением спинного мозга выше пояснично-крестцового утолщения. В специальной литературе о неврологи­ ческих проявлениях при спондилолистезе этот аспект разбираемой проблемы за тронул Я. Л. Цивьян (1970). Ишемические явления в спинном мозге связаны со сдавлением артерии Адамкевича, входящей в позвоночный канал на уровне Thxii— 1А И снабжающей кровью поясничное утолщение спинного мозга. Анталгическая поза наблюдается при смещении позвонка и сужении позво­ ночного канала или межпозвоночных отверстий. Реже эта поза встречается и при грыжевом выпячивании диска, обычно выше уровня смещения. Диагностика вторичных изменений в позвоночном канале. Если диагноз спондилолистеза может быть установлен по клиническим и рентге­ нологическим данным сравнительно рано, а выраженный спондилолистез бывает настолько типичен, что диагноз несомненен и без рентгенологического исследования, то диагностика причины вторичных неврологических проявлений спондилолистеза без объективных методов исследования затруднена. В связи с этим возникает потребность в объективных методах исследования состояния позвоночного канала в нижнепоясничной области и проходимости подпаутинного пространства. Наиболее объективным методом исследования является контрастная миелография с помощью водорастворимых контрастных веществ. Эти препараты быстро выводятся из подпаутинного пространства. D. Miiller и R. Lehmann (1963) применяли пневмомиелографию у больных спондилолистезом;

контрастной эпидуральной миелографией пользовался Д. И. Глазырин (1964);

пневмоперидурографию делали Я. К. Асе (1971), Б. М. Церлюк и соавт. (1976) и др. Хорошо зарекомендовала себя у больных спондилолистезом флебоспондилография [Митбрейт И. М., 1971], гамма-миелография воздушно-ксеноновой смесью [Митбрейт И. М., Лясс Ф. М., 1966]. По показаниям можно проводить ликворологические и ликвородинамические исследования. Поэтажные исследования ликвородинамики позволяют определить уровень механического блока. Дискогра­ фия — весьма перспективный метод исследования состояния межпозвоночных ди­ сков у больных спондилолистезом. С помощью этого метода можно также получить определенные данные о состоянии позвоночного канала. Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а. С помощью современных методов рентгенологи­ ческого исследования диагноз спондилолиза может быть установлен с полной достоверностью. Рентгенологическая диагностика спондилолиза основывается на изучении рентгенограмм, выполненных в четырех проекциях: прямой, боковой и двух косых. Снимки, выполненные в косых проекциях, у большинства больных являются основными в диагностике спондилолиза. Для выявления спондилолиза на уровне Lv больного укладывают на бок, противоположный предполагаемому дефекту дуги, располагая туловище под углом 15—30° к столу рентгеновского аппарата, а при дефекте в дуге на уровне Lrv и Lnj — под углом 45°. Для спондилолиза считается патогномоничным выявление на рентгеновском снимке выраженной щели в дуге позвонка. При изучении правильно выполненной рентгенограммы в прямой проекции выявляют на снимке ряд прямых признаков. Чаще всего видна полоса просветления в 1—2 мм [Маркелов М. С., 1929], проходящая под основанием или через овал контура дуги. Обычно полоса просветления имеет направление, противоположное дугоотростчатому суставу;

наиболее часто ее можно выявить при смещении на уровне Liv и LHI. На рентгенограммах в прямой проекции могут быть обнаружены менее достоверные, косвенные признаки спондилолиза. Одним из таких важных признаков является сужение межпозвоночного промежутка. Рентгеновский снимок в боковой проекции, как, впрочем, и в прямой проекции, не является основным в диагностике спондилолиза. Это объясняется обычно рас­ положением щели в межсуставной части дуги не строго во фронтальной плоскости, а под некоторым углом к ней. Вследствие этого щель в дуге перекрывается вентральным и дорсальным сегментами самой дуги. Однако в некоторых наблю­ дениях щель видна и на боковом снимке. Это бывает, во-первых, при сочетании спондилолиза с достаточно выраженным передним смещением позвонка, во-вторых, при наличии поперечной щели, обнаруживающейся в межсуставной части дуги переходного пояснично-крестцового позвонка, и, в-третьих, при ретросоматическои щели, расположенной в ножке дуги фронтально. Широкая спондилолизная щель более отчетливо проецируется при функциональной боковой рентгенографии, ко­ торая применяется с целью выявления стабильности смещения позвонка. Наиболее распространена диагностика спондилолиза по рентгеновским снимкам 7* в косых проекциях. Наличие щели в межсуставной части дуги является абсолютным признаком спондилолиза. По рентгеновским снимкам в косых проекциях можно получить представление о величине и характере спондилолизной щели, примерной давности ее и вторичных изменениях в прилежащих суставных отростков позвонков и дуге. Рентгенодиагностика выраженных форм спондилолистеза не представляет зна­ чительных трудностей, хотя и до сих пор встречаются диагностические ошибки. Сложнее установить диагноз в начальной стадии патологическогого процесса, а своевременное выявление его у детей и подростков имеет решающее значение. Принято считать, что для спондилолистеза характерен ряд прямых рентгенологи­ ческих симптомов, по которым может быть безошибочно диагностировано заболе­ вание. Симптом «открытой межпозвонковой щели» на уровне Lv —Si, обусловленный отклонением дуги и остистого отростка Lv в краниальном направлении, — один из важных признаков спондилолистеза;

он патогномоничен для III—V степени смещения позвонка, но может отсутствовать у больных с начальной степенью заболевания. Симптом «козырька кепи» [Турнер Т. И., 1925], или «шапки жандарма» [Desfosses, Collen, 1925], или «перевернутой шляпы Наполеона» [Brailsford J. F., 1927], — след тени Lv позвонка, наслаивающейся на крестец. Симптом «козырька кепи» наблюдается у всех больных с III степенью смещения позвонка. Характер выраженности этого симптома у больных со спондилолистезом IV и V степени смещения (при этом тень на крестце действительно больше напоминает «шапку жандарма») различен и меняется по мере смещения Lv;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.