WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 13 ] --

Schajowicz F., 1981 ]. Нередко отмечаются истончение и вздутие кортикального слоя кости, а в ряде случаев разрушение с формированием экстраоссального компонента опухоли. Часто имеет место периостальная реакция в области метадиафиза. Основу гистологической картины хондробластомы составляют гу­ стые поля клеток полигональной или округлой формы с четкими границами, оксифильной цитоплазмой и сочным пузырчатым ядром. Характерным для хондробластомы клеточным элементом явля­ ются гигантские многоядерные клетки остеокластического типа. Встречаются скопления хрящевого межуточного вещества. Клиническая симптоматика отличается наличием прогрессирую­ щих болей в ближайшем суставе, усилением их при физической нагрузке и в ночное время. Характерны раннее развитие контрактур, атрофии мышц конечности, появление синовита. Клинико-рентгеноморфологическое сопоставление, проведенное при исследовании хондробластомы, позволило ряду авторов выделить смешанные формы опухоли, а также злокачественную хоидробластому [Виноградова Т. П., 1973;

Липкин С. И., 1983;

Dachlin D. С, 1972].

Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с туберкулез­ ным оститом, хондромой, остеобластокластомой, с остеогенной сар­ комой и хондросаркомой. Хондробластома резистентна к лучевой терапии и химиотерапии. Методом выбора является хирургическое вмешательство. Операцией адекватной считается краевая, околосуставная или сегментарные резекция, которая в зависимости от размеров патологического очага позволяет произвести удаление опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей и сохранить функциональную конечность. При злокачественной хондробластоме необходимы резекции су­ ставных концов, а при рецидивных опухолях не исключается ам­ путация. Хондромиксоидная фиброма является очень редко встречаю­ щейся хрящеобразующей опухолью. Ее частота составляет около 0,5% от всех опухолей скелета [Adler С.-Р., 1983]. В самостоятельную нозологическую форму хондромиксоидная фиброма выделена в 1948 г. Jaffe и Iichtenstein из группы хондросарком. Авторы расценивали данную опухоль как абсолютно добро­ качественную. При последующих исследованиях и накоплении боль­ шого числа наблюдений выявлено, что возможны рецидивы опухоли после неадекватных вмешательств и озлокачествление. Выделены смешанные формы хондромиксоидной фибромы [Dachlin D. С, 1967]. С. Т.Зацепин и соавт. (1976) предложили следующие вари­ анты опухоли: 1) типичная, классическая;

2) атипичная форма, отличающаяся структурными особенностями и отсутствием харак­ терной архитектоники;

3) смешанная форма, имеющая строение как хондромиксоидной фибромы, так и хондробластомы;

4) озлокачествления хондромиксоидной фибромы с превращением в хондросаркому. Наиболее частая локализация хондромиксоидной фибромы — проксимальные метафизы длинных трубчатых костей, особенно в болыпеберцовой кости. В 22% от всех хондромиксоидных фибром поражаются короткие трубчатые кости, преимущественно кости сто­ пы. Описаны наблюдения с локализацией в костях таза, грудине, лопатке, в лучевой и локтевой костях. Возраст больных преимущественно представлен вторым и третьим десятилетиями. Рентгенологическая картина хондромиксоидной фибромы зависит от локализации опухоли. В длинных трубчатых костях обычно вы­ является эксцентрично расположенный очаг литической деструкции, находящийся в непосредственной близости или на небольшом рас­ стоянии от эпифизарной пластинки. Длинная ось опухоли совпадает с продольной осью кости. Кортикальный слой кости истончен, вздут. Характерным моментом является наличие ободка склероза, который четко отграничивает очаг деструкции от здоровой кости. Иногда опухоль разрушает кортикальный слой. При локализации в коротких трубчатых костях патологический очаг располагается центрально, вызывая их веретенообразное утолщение за счет истончения и взду­ тия кортикальных пластинок.

В плоских костях очаг деструкции имеет фестончатые контуры с наличием ячеистой структуры. Клиническая картина хондромиксоидной фибромы зависит от возраста больных. Для детского возраста характерны прогрессивное усиление болей, быстрый рост опухоли, ограничие движений в близ­ лежащем суставе, нарастающая мышечная атрофия, местная гипер­ термия. В молодом и зрелом возрасте клиническая симптоматика более спокойная: боли незначительные, но прогрессивно усиливаю­ щиеся, редко вовлекается в процесс близлежащий сустав. Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с остеобластокластомой, аневризмальной кистой, энхондромой, хондробластомой, монооссальной формой фиброзной дисплазии. Лечение — только хирургическое вмешательство. Методом вы­ бора является резекция кости вместе с опухолью en block с пластикой дефекта. В зависимости от распространенности опухоли производят краевые или околосуставные резекции, резекции суставных концов. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Более чем столетняя история изучения остеобластокластомы претерпела раз­ личные периоды отношения к ней как к патологическому процессу. Периоды оценки ее как доброкачественной опухоли сменялись пе­ риодами отношения к ней как к саркомам или даже к фиброзным оститам. Разнообразие названий было обусловлено взглядами авто­ ров на этот патологический процесс как на опухолевый или остеодистрофический. Особенности клинических проявлений, способность к рецидивированию и метастазированию послужили важным осно­ ванием считать остеобластокластому первичной опухолью кости. В настоящее время в отечественной литературе для ее обозна­ чения чаще используют термин «остеобластокластома» [Русаков А. В., 1950], а в иностранной литературе — «гигантоклеточная опухоль» [Bloodgood J. С, 1919]. Частота ее среди всех первичных опухолей скелета составляет около 5% [Dahlin D. С, 1967;

Schajowicz F., 1981]. В большинстве случаев остеобластокластома — доброкачестенная опухоль, однако в 1—1,5% встречаются первично злока­ чественные формы [Кузьмина Л. П., 1957;

Lichtenstein, 1965], и в 10—25% наблюдений диагностируются вторично-злокачественные формы как следствие неадекватных оперативных вмешательств или нерационального лучевого лечения [Шлапоберский В. Я., 1962;

Ви­ ноградова Т. П., 1973;

ЗацепинС. Т., 1984;

Dahlin D. С, 1966]. Преимущественная локализация опухоли — эпиметафизы длин­ ных трубчатых костей, чаще проксимальный отдел большеберцовой и дистальный бедренной костей, реже остеобластокластома встре­ чается в дистальном отделе лучевой и проксимальном конце пле­ чевой костей, а также в костях таза и позвоночника. По мнению большинства авторов, женщины болеют чаще, чем мужчины. Заболевание редко диагностируется у лиц моложе 20 и старше 55 лет, чаще всего это люди третьего и четвертого десяти­ летий жизни. Остеобластокластома, как правило, является солитарной опу­ холью, однако описаны единичные наблюдения двойной локализа ции, обычно в соприкасающихся костях, например в бедренной и большеберцовой [Зацепин С. Т., 1984]. Клиническая симптоматика остеобластокластомы во многом за­ висит от локализации опухоли. Первым и нередко единственным симптомом заболевания является боль различной интенсивности. При локализации в длинных трубчатых костях она нередко вызывает быструю утомляемость конечности и хромоту, при поражении по­ звоночника боли носят преимущественно иррадиирующий характер. В последующем появляются припухлость, сглаженность контуров сустава, ограничение движений. Патологические переломы встреча­ ются редко. По мнению большинства авторов, опухоль, возникая эксцент­ рично в метафизе кости, распространяется на эпифиз, доходя до суставного хряща, но не прорастает его. Очаг поражения иногда имеет ячеисто-трабекулярную структуру, иногда бесструктурный, литический. Нередко остеобластокластома поражает весь суставной конец кости, вздувает и истончает кортикальный слой, нередко он на отдельных участках совершенно не прослеживается. Полное раз­ рушение кортикального слоя и образование мягкотканного компо­ нента опухоли, как правило, встречаются при патологических пе­ реломах и рецидивах. Лучевую терапию остеобластокластом в настоящее время вследст­ вие малой эффективности и возможности озлокачествления опухоли применяют чрезвычайно редко. Методом выбора является оперативное вмешательство. Объем его в каждом отдельном случае должен решать­ ся индивидуально в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса. Целесообразна дооперационная гистологи­ ческая и цитологическая верификация опухоли. Экскохлеация опухоли — неадекватное оперативное вмешатель­ ство при лечении остеобластокластомы, так как после нее в 50% случаев и более возникают рецидивы опухоли. Краевая резекция кости вместе с опухолью возможна лишь при опухолях небольших размеров, когда технически осуществима ре­ зекция. Околосуставная резекция с электрокоагуляцией стенок остаточ­ ной полости является обоснованной операцией при локализации опухоли в эпиметафизарной зоне. Широким доступом обнажают кость со стороны наибольшего поражения кортикального слоя. Се­ чение кости долотом производят выше и ниже границ опухоли. Дополнительно долотом убирают остатки опухоли вместе с губчатым веществом до субхондральной пластинки. Стенки образовавшейся полости тщательно коагулируют. Пластику дефекта производят аутои аллотрансплантатами. Резекция суставного конца кости является наиболее надежной, онкологически обоснованной операцией при литических формах ос­ теобластокластом значительных размеров и при рецидивах опухоли. Замещение дефекта кости производят с помощью эндопротезов, аллогенными суставными концами. Возможно использование аутопластического замещения (операция Путти—Ювара).

12.3. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ Гемангиома кости. Доброкачественная гемангиома кости является редко встречающимся заболеванием скелета. Частота ее среди других опухолей костей не превышает 1—2% [Adler, 1983]. Различают капиллярные, кавернозные и смешанные варианты опухоли. Преимущественной локализацией гемангиом считается позвоноч­ ник, при этом чаще всего поражаются тела позвонков. Реже опухоль поражает кости свода черепа и челюсти, длинные и короткие труб­ чатые кости и ребра. Возраст больных может быть разнообразным, но чаще всего это лица третьего, четвертого и пятого десятилетий жизни. Боль, деформация кости, иногда патологический перелом — основные клинические симптомы гемангиом трубчатых костей. Не­ постоянные иррадиирующие боли, ограничение подвижности, иногда компрессия спинного мозга или его корешков характерны для по­ ражения позвоночника. Нередко опухоль протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний. Рентгенологическая картина гемангиом длинных трубчатых ко­ стей характеризуется наличием в диафизе бесструктурного очага округлой или овальной формы со склерозированными стенками. Кортикальный слой нередко истончен, вздут. При поражении пло­ ских костей имеют место вздутие кости, разрушение кортикального слоя, наличие лучеобразных или веерообразных стропил. При по­ ражении позвонка кавернозной гемангиомой характерна груботрабекулярная перестройка с выраженными трабекулами по силовым линиям, создающая решетчатый вид структуры;

для капиллярной формы более характерна ячеистая структура со вздутием позвонка, наклонностью к нарушению кортикального слоя. Микроскопическая картина капиллярной гемангиомы представ­ лена плотной тканью сероватого или беловатого цвета, при кавер­ нозных ангиомах ткань красная или бурая с наличием полостей, содержащих кровь. Микроскопически находят мелкие, различной ширины сосуды, которые часто бывают расширены, наполненные кровью. Стенки сосудов имеют выраженную соединительнотканную прослойку, иног­ да выстланы только одним слоем эндотелиальных клеток. По данным литературы, гемангиомы весьма чувствительны к лучевой терапии. При опухолях больших размеров и патологических переломах показана сегментарная резекция кости с пластикой де­ фекта. В случаях поражения позвоночника с компрессией спинного мозга показаны декомпрессивная ламинэктомия и спондилодез. Ре­ зекция тел позвонков чревата значительной кровопотерей. Гломусная опухоль (опухоль Барре—Массона) относится к очень редко встречающимся сосудистым опухолям, поражающим преимущественно дистальные фаланги. Клиническая симптоматика характеризуется резчайшей болез­ ненностью при надавливании на зону патологического очага или при случайной травме. Характерно также усиление болей при воз действии холода. Размеры опухоли, как правило, небольшие (от нескольких миллиметров до 1 см). Располагаясь чаще всего под ногтевой пластинкой, она слегка деформирует последнюю и отли­ чается голубоватой или синеватой окраской. Рентгенологически выявляют краевой дефект дистальной фаланги с гладким контуром, окаймленный зоной склероза. В других случаях дефект располагается в середине бугорка дистальной фаланги [РейнбергС. А., 1964]. Микроскопически гломусная опухоль представлена различными сосудами — капиллярами, артериолами, мелкими артериями и ве­ нами — и окружающими их эпителиоидными клетками. Лечение — только хирургическое вмешательство. Краевая ре­ зекция дистальной фаланги вместе с опухолью обеспечивает выздо­ ровление.

12.4. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Десмопластическая фиброма (десмоид, десмоидная фиброма). Яв­ ляется редко встречающейся опухолью, возникающей на основе мышечно-апоневротических и фасциальных структур, чаще в обла­ сти передней брюшной стенки. Опухоли внебрюшной локализации называются экстраабдоминальными десмоидами. Частота последних не превышает 3—4 случаев на 1 000 000 жителей в год и, по данным А.Е.Колосова (1970), составляет 18,3% от абдоминальных десмо­ идов. Чаще всего страдают женщины в возрасте 20—40 лет. Преимущественная локализация — верхняя конечность (пред­ плечье, плечо, кисть), нижняя конечность (голень, бедро, стопа), грудная клетка, таз. Десмоид — своеобразное образование, обладающее наклонностью к многократному рецидивированию после оперативного лечения, никогда не метастазирует. Клиническое течение десмоидов длитель­ ное. Рецидивы нередко повторяются многократно и не всегда воз­ никают на месте оперативного вмешательства. Т. П. Виноградова (1976) пишет, что «особенности поведения десмоидов станут более понятны, если принять, что рост их не инфильтрирующий», а аппозиционный: не из сформированной па­ тологической ткани, а путем вовлечения в опухолевый процесс окружающей ткани». Частота рецидивов высока — от 25 до 68%. Клинически десмоид представляется плотной, малоподвижной, безболезненной опухолью, покрыт неизмененной кожей. В некото­ рых случаях возможно наличие двух или нескольких узлов, распо­ лагающихся вблизи или в отдалении. Рентгенологическое исследование малоинформативно. Вторичная деструкция кости, наступающая при продолжающемся росте опу­ холи, не имеет специфичности для десмоида. Ангиография позво­ ляет определить границы и размеры поражения, выявить патоло­ гические сосуды, отношение опухоли к магистральным сосудам и кости. Микроскопически экстраабдоминальный десмоид состоит из уд линейных веретенообразных клеток однообразного вида, окружен­ ных и отдаленных друг от друга пояском коллагена. Лечение — оперативное вмешательство. Планирование операции должно осуществляться с учетом особенностей роста и развития опухоли и включать обширное иссечение окружающих тканей и прилежащей кости на протяжении в зависимости от распространения процесса от краевой до сегментарной резекции. Липома кости. Крайне редко встречающаяся опухоль кости из зрелой жировой ткани. D. Dahlin (1967) сообщает, что интраоссальная липома встречается в 1 случае на 1000 других опухолей скелета. Липомы, поражающие кость, могут быть четырех типов. 1. Мягкотканные липомы или липосаркомы, вторично поража­ ющие кость вследствие давления, вызывая деформацию, или путем инвазии [Bick, 1936;

Jeschicieter, CopelandA., 1949]. 2. Паростальная липома, возникающая в субпериостальной ткани и деформирующая кость в результате давления или периостальной реакции [Bartlett, 1930;

Schweitzer, 1970]. 3. Внутрикостная липома, которая изнутри вздувает кость. Эта форма липомы характеризуется наличием зрелой жировой ткани и макроскопически не отличается от липом мягких тканей. 4. Липосаркома является редкой, но истинной злокачественной опухолью, вызывает значительную деструкцию кости и отдаленные метастазы [Dawson, 1955]. Липома кости выявляется в различных возрастных группах, но несколько чаще в четвертом десятилетии жизни. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. Почти в 60% случаев опухоль поражает метадиафизарные отделы длинных трубчатых костей, преимущественно болыпеберцовую и малоберцовую кости. Реже опухоль выявляется в ребрах, плечевой кости, костях предплечья. Клиническая симптоматика липом кости бедна, и нередко опухоли являются случайной находкой. Боль, как правило, малой интенсивно­ сти, чаще с локализацией в области очага поражения. Припухлость встречается значительно реже. Продолжительность клинической сим­ птоматики разнообразна, от нескольких недель до нескольких лет, и зависит от локализации и степени поражения кости. Рентгенологическая картина характеризуется наличием очага де­ струкции, чаще трабекулярного характера. Одним из основных рент­ генологических симптомов липом кости является вздутие кости. Он чаще выявляется при поражении малоберцовой кости и ребер. В длинных трубчатых костях этот симптом выявляется редко, но характерно истончение кортикального слоя. Гистологически опухоль состоит из зрелой опухолевой ткани. Нередко внутри опухоли имеются костные трабекулы. Лечение — оперативное вмешательство. Большинство авторов считают, что иссечение опухоли или кюретаж с замещением дефекта кости являются надежными операциями, так как сообщений о ре­ цидивах опухоли нет. В ряде случаев применяют резекцию en bloc с пластикой дефекта.

12.5. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ Хордома. Впервые описана Juschka (1856) и Virchow (1857), которые считали, что эта опухоль происходит из синхондроза клиновидной и затылочной костей. Н. Muller (1858) указал на ее происхождение из клеток остатков спинной струны—хорды. Частота хордом среди всех опухолей скелета составляет от 1 [Schajowicz F., 1981] до 4% [Dahlin D., 1978]. Среди первичных опухолевых и опухолеподобных заболеваний позвоночника хордома встречается в 15,6% случаев [Бурдыгин В. Н., 1986]. Мужчины страдают почти в 2 раза чаще, чем женщины. Возраст больных различный, но преимущественно хордома диагностируется у лиц от 30 до 60 лет. По локализации хордомы принято делить на краниальные, вертебральные и каудальные, причем крестцово-копчиковая локализа­ ция по сборным статистикам является превалирующей [Dominok, Knoch, 1981] и составляет 81,3% [Бурдыгин В. Н., 1986]. Клиническая симптоматика заболевания зависит от локализации, направленности роста и распространенности опухоли. При пораже­ нии краниальных и вертебральных отделов длительность симптомов короткая и характеризуется быстрым нарастанием неврологической симптоматики. Для хордом крестцово-копчиковой локализации дли­ тельность симптомов заболевания различна: от нескольких месяцев до 10 лет, а в среднем равна 3 годам. Рентгенологическая картина характеризуется наличием очага литической деструкции, при этом чаще всего в процесс вовлекается несколько позвонков с выраженным мягкотканным компонентом. При поражении крестца на фоне остеолитической деструкции иногда выявляются очаги крупноячеистой структуры. Морфологически доказано существование доброкачественных и злокачественных вариантов хордомы. Однако клиническое течение, чрезвычайная склонность к местным рецидивам после операций, возможность метастазирования во внутренние органы позволяют большинству авторов считать ее злокачественной опухолью [РейнбергС. А., 1964;

Dahlin D., 1967;

Schajowicz, 1981]. Основным методом лечения хордом является оперативный, ко­ торый позволяет рассчитывать на длительную ремиссию. Лучевое лечение является малоэффективным вследствие резистентности опу­ холи к нему. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации, распространенности процесса и неврологической сим­ птоматики решается конкретно в каждом случае — от декомпрессивной ламинэктомии, резекции en block, до резекции тел позвонков и спондилэктомии с пластикой образовавшегося дефекта. Продол­ жительность жизни больных, перенесших операцию, довольно дли­ тельна: от 3 до 18 лет [Трапезников Н. Н., 1978;

Maroka D. et al., 1977;

Shallat, 1982]. Адамантинома длинных трубчатых костей. Адамантинома пред­ ставляет собой редко встречающуюся опухоль скелета с преимуще­ ственной локализацией в болыпеберцовой кости. Dominok и Knoch (1981), представляя сборную статистику, подобное расположение опухоли выявили в 93 из 111 наблюдений. Некоторые авторы относят заболевание к первичным эпителиальным опухолям (Н. Н. Петров, М. Ф. Глазунов). Другие считают ее разновидностью сосудистых опухолей [Виноградова Т. П., 1973]. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Диагностируют адамантиномы чаще всего во втором и третьем десятилетиях жизни больного и несколько реже в четвертом и пятом. Малоинтенсивные боли, медленно нарастающая деформация ко­ сти и иногда патологические переломы являются основными кли­ ническими проявлениями заболевания. Длительность проявления клинических симптомов до установления диагноза, как правило, составляет, по данным различных авторов, от 1 года до 40 лет, а в среднем 4—6 лет. Рентгенологическая картина характеризуется наличием эксцен­ трично расположенного в диафизе кости поликистозного очага де­ струкции, вызывающего выбухание кости. В некоторых случаях бывают разрушение кортикального слоя, патологические переломы, периостальная реакция. Кюретаж, локальное иссечение опухоли являются неадекватными оперативными вмешательствами вследствие частых (до 66%) реци­ дивов. Только широкие сегментарные резекции, экстирпация кости или первичные ампутации дают надежду на полное выздоровление. Лучевая терапия малоэффективна. Неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма кости. Неврилеммома и нейрофиброма кости являются самостоятельными нозологическими формами, одна из которых — неврилеммома — развивается из шванновских клеток, другая — нейрофиброма — из соединительнотканных образований оболочек нерва. Некоторые ав­ торы не отрицают возможности существования злокачественных неврилеммом [Цой, 1990;

Wirth, Brag, 1977]. Частота неврилеммом среди всех первичных опухолей костей, по данным Dahlin, составляет 0,17%. Нейрофибромы, по мнению Liehtenstein (1972), являются еще более редкими опухолями. По данным Цой (1990), из 42 больных с неврогенными опухолями неврилеммомы диагностированы у 35, тогда как нейрофибромы — только у 7. Столь редкая локализация неврогенных опухолей в скелете большинством авторов объясняется особенностями иннервации костей [Виноградова Т. П., 1973;

Gordon, 1976, и др.]. Мужчины и женщины страдают приблизительно одинаково часто. Возраст больных разнообразен и распределяется от 17 до 65 лет, но наиболее часто неврогенные опухоли диагностируют у больных в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частой локализацией неврилеммом и нейрофибром яв­ ляются крестец, позвоночник, кисть, стопа, предплечье. Клиническая симптоматика неврогенных опухолей, как правило, бедна и неспецифична. Боль характеризуется малой интенсивностью, непостоянством. Однако при поражении позвоночника, включая кре стец, боли могут носить постоянный иррадиирующий характер. Опу­ холь различных размеров, часто безболезненная, иногда длительно существующая и медленно увеличивающаяся, является ведущим симптомом. Некоторые авторы приводят наблюдения, в которых бессимптомная опухоль является случайной находкой [Бурдыгин В. Н., Макаров А. Д., 1975;

Schajowicz, 1981]. Длительность заболевания до обращения в специализированные отделения равняется от одного года до 12 лет и более и в среднем составляет 6,5 лет. У некоторых больных с длительным анамнезом и локализацией неврилеммом и нейрофибром в позвоночнике и крестце возможны гипотрофия мышц, нарушение чувствительности, парез и нарушение функции тазовых органов. Рентгенологическая картина неврогенных опухолей довольно ха­ рактерна и проявляется наличием очага литической деструкции, как правило, бесструктурного, неравномерно вздувающего кость, истончая или разрушая кортикальную пластинку;

нередко с фор­ мированием мягкотканного компонента. Очаг деструкции чаще всего имеет четкие границы с различной степенью выраженности склероза. Дифференциальный диагноз проводят с аневризмальнои кистой кости, остеобластокластомой, хордомой, хондросаркомой. Макроскопически неврилеммома и нейрофиброма представляют собой крупные узлы овальной или неправильной формы, покрытые тонкой фиброзной капсулой. На разрезе ткань опухоли желтоваторозоватого или серо-розового цвета. При микроскопии не обнаруживается заметных отличий от по­ добных опухолей мягких тканей и периферических нервов. Злока­ чественные неврилеммомы и нейрофибромы характеризуются поли­ морфизмом, их атипизмом, наличием большого числа митозов. Неврогенные опухоли резистентны к лучевому лечению. Методом выбора является хирургическое вмешательство. Операции типа кюретажа, иссечения опухоли являются неадекватными. Операцией выбора считается резекция сегмента кости вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. При злокачественных опухолях больших размеров и рецидивах показана ампутация. Методической основой оперативных вмешательств на позвоноч­ нике, включая крестец, является одномоментное удаление опухоли, заключающееся в резекции позвонка в пределах здоровых тканей или полном удалении позвонка с пластикой дефекта и спондилодезом.

12.6. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Аневризмальная киста кости. Выделена в отдельное заболевание в 1942 г. J. Jaffe и L. Lichtenstein. Длительная дискуссия о месте этого заболевания среди поражений кости и обширная литература, по­ священная различным аспектам аневризмальнои кисты, позволяют в настоящее время считать, что она обладает присущими только ей клинико-рентгенологическими и морфологическими признаками, в основе которых лежит местное нарушение кровообращения кости.

Для аневризмальной кисты наиболее характерно поражение де­ тей, подростков и лиц молодого возраста. Преимущественной локализацией патологического очага явля­ ются проксимальные отделы бедренной, болыиеберцовой костей и кости таза. Однако самой частой локализацией является позвоноч­ ник. По данным Dominok, Knoch (1971), аневризмальные кисты поражают позвоночник в 23,4%, а в наблюдениях М. В, Волкова и А. П. Бережного этот показатель еще выше — 60%. Боль и припухлость являются основными клиническими симп­ томами этого заболевания. Боли, как правило, бывают непостоян­ ными, малоинтенсивными, усиливаются при физических нагрузках. С развитием процесса боли усиливаются, становятся постоянными. При поражении позвоночника боли носят прогрессивно усиливаю­ щийся характер. Нередко течение заболевания осложняется комп­ рессией спинного мозга или его корешков. Припухлость, как правило, соответствует локализации заболевания. Кожные покровы часто име­ ют повышенную температуру, расширенные венозные сосуды. Паль­ пация припухлости болезненна, иногда отмечается хруст. Рентгенологически выявляется чаще всего эксцентрично распо­ ложенный бесструктурный литический очаг деструкции с резким истончением кортикального слоя. Иногда имеет место ячеистый характер структуры очага. Многие авторы при анализе клиникорентгенологических проявлений аневризмальных кист выделяют фа­ зы развития процесса [Волков М. В., Бережной А. П., 1982;

Сус­ лова О. И. и др., 1982;

Burmeister А., 1965]: I фаза — остеолиз;

II — отграничение;

III — восстановление, подчеркивая тем самым динамику заболевания и соответствие клинических и рентгеноло­ гических проявлений. Длительность клинических симптомов от 1 мес до 3 лет. Дифференциальный диагноз проводят с остеобластокластомой, хондромиксоидной фибромой и телеангиэктатической остеогенной саркомой. Одним из распространенных видов лечения является пункционный с введением в полость очага стероидных гормонов. Краевая резекция трубчатых костей вместе с патологическим очагом и пластикой дефекта кортикальными аллотрансплантатами, как правило, обеспечивает выздоровление. При локализации анев­ ризмальной кисты в позвоночнике резекция пораженного отдела позвонка считается наиболее рациональной. Экзостоз на я хондродисплазия. В основе этого заболевания, по мнению Т. П. Виноградовой, лежит нарушение энхондрального око­ стенения. По данным М. В. Волкова (1974), это заболевание состав­ ляет 27 % от всех первичных опухолей и опухолеподобных дисплазий скелета у детей, а по данным Adler (1983), костно-хрящевые эк­ зостозы среди доброкачественных опухолей костей встречаются в 40% случаев. Заболевание хорошо изучено в клиническом, рентге­ нологическом, морфологическом и генетическом аспектах. Доказан факт его наследственной передачи в 75% от всех наблюдений [Aegerter, Kirpatrick, 1968]. Существует утверждение, что за раз20—1241 витие экзостозной хондродисплазии ответствен сегмент длинного плеча хромосомы 8 [Zaletajev, Marinicheva, 1983]. Заболевание встречается в двух формах: множественная экзостозная хондродисплазия и солитарный костно-хрящевой экзостоз. Как солитарные, так и множественные костно-хрящевые экзостозы могут поражать любую кость. Излюбленной локализацией являются метафизы длинных трубчатых костей. В 48% от всех костно-хрящевых экзостозов выявляются поражения дистального метафиза бед­ ренной кости, проксимальных метафизов плечевой и болыпеберцовой костей. Заболевание обычно выявляется в детском и подростковом возрасте, наиболее часто — во втором десятилетии жизни. Отмечено значительное преобладание лиц мужского пола. Клиническая симптоматика зависит от формы заболевания, ло­ кализации, размеров экзостозов, их формы и взаимоотношения с окружающими органами и тканями. При солитарных поражениях, как правило, выявляются костной плотности, неподвижные по отношению к кости, различных размеров и формы опухолевидные образования;

кожные покровы над ними обычно не изменены. Костно-хрящевые экзостозы больших размеров могут оказывать давление на сосуды или нервные стволы, вызывая боль. Расположение экзостозов в области позвоночника с их ростом в сторону позвоночного канала может вызвать компрессию спинного мозга [Бурдыгин В. Н., 1986;

Burr, March, 1983]. При множественной форме экзостозной хондродисплазии нередко на первый план выступают такие симптомы, как низкоросл ость, косорукость, вальгусная деформация коленных суставов. Размеры и форма костно-хрящевого экзостоза разнообразны. Ос­ новными признаками являются локализация в метафизарной или в метадиафизарной зоне, костно-хрящевой экзостоз может иметь ши­ рокую или узкую ножку, являющуюся продолжением кортикального слоя самой кости и костномозговой полости;

основная масса экзостоза представляет костную структуру, наружная поверхность его может быть ровной или с шиловидными выростами. Рост экзостоза продолжается обычно в период роста костей, но иногда увеличение его размеров отмечается и после закрытия зон роста. Одним из грозных осложнений течения костно-хрящевых экзо­ стозов является их озлокачествление. По данным С. Т. Зацепина, Л.П.Кузьминой (1971), превращение экзостозов в хондросаркому отмечено у 12,5% больных, по данным Adler (1983), — около 20%. В. В. Балберкин (1994) отмечает, что среди 29 случаев озлокачествившихся костно-хрящевых экзостозов в 25 наблюдениях была ди­ агностирована хондросаркома и в 4 — остеогенная саркома. Чаще озлокачествление экзостозов имеет место у больных с множественной формой экзостозной хондродисплазии (72%). Превалирующей ло­ кализацией озлокачествления экзостозов являются кости таза, реже лопатка, ребра, позвоночник. В клинической практике с целью характеристики экзостозов и прогнозирования их течения предложено несколько классификаций ( ( [Поляков Г. М., 1962;

Зацепин С. Т., 1974]. С. И. Липкин и А. В. Балберкин (1994) предложили классификацию, в основу которой поло­ жены данные гистологического исследования. 1. Обычные экзостозы со сбалансированным ростом костного основания и хрящевого покрытия. К этому типу относится боль­ шинство экзостозов. 2. Экзостозы, начинающие быстро расти после окончания роста скелета. Их рост обусловлен все еще костеобразованием на основе хряща. 3. Экзостозы с хондромным ростом хрящевого покрытия. Быстрое увеличение массы экзостозы происходит за счет хрящевого покрытия. 4. Экзостозы озлокачествленные. Лечение костно-хрящевых экзостозов только хирургическое. Опе­ ративные вмешательства по поводу неосложненных экзостозов — краевая резекция кости вместе с основанием экзостоза. Необходи­ мость в костной пластике крайне редка. Оперативные вмешательства по поводу вторичных хондросарком должны быть адекватными характеру заболевания: при поражениях костей таза — резекции таза или межподвздошно-брюшная ампу­ тация;

при локализации в длинных трубчатых костях — резекция суставного конца кости с эндопротезированием или пластикой аллогенным суставным концом. Фиброзная дисплазия. Выделена в самостоятельную нозологи­ ческую форму из группы остеодистрофий в 1938 г. L. Lichtenstein. А. В. Русаков, Т. П. Виноградова относят фиброзную дисплазию к пограничным с опухолями заболеваниям. Такого же мнения придерживается М. В. Волков. В основе заболевания лежит извращение остеогенеза на соединительнотканной стадии развития скелета [Брайцев В. Р., 1954;

Виноградова Т. П., 1973]. Частота фиброзной дисплазии среди первичных опухолей и дисплазии скелета, по дан­ ным М. В. Волкова, составляет 2,5%. Фиброзная дисплазия — заболевание детского и юношеского возраста, но есть описания наблюдений, когда заболевание впервые диагностировалось у взрослых. По распространенности патологиче­ ского процесса различают полиоссальную — одностороннюю и дву­ стороннюю фиброзную дисплазию — и монооссальную. Клиническая картина заболевания отличается большим много­ образием и неуклонным прогрессированием. Деформации костей скелета, нередко патологические переломы, приводящие к резким искривлениям и укорочениям конечностей, тяжелым функциональным нарушениям. Наиболее часто деформа­ циям подвержены кости нижних конечностей. Для бедренных костей характерна деформация по типу пастушьей палки. Голени нередко имеют саблевидную форму в сочетании с вальгусным искривлением. Рентгенологическая картина при полиоссальной форме фиброзной дисплазии характеризуется резким утолщением кости, вздутием и истончением кортикального слоя, иногда нарушением его непрерыв­ ности. Структура кости в пределах пораженного сегмента, как пра­ вило, неодинакова, участки уплотнения чередуются с участками 20* разрежения. Улотненные участки имеют смазанный вид «матового стекла». При монооссальной форме очаги деструкции кости имеют ок­ руглую или овальную форму и располагаются в метадиафизарных отделах. Фиброзная дисплазия как аномалия развития иногда со­ четается с внесклетными расстройствами. Примером подобного поражения является синдром Олбрайта. Для него характерны множественные костные поражения и внескелетные (патологическая кожная пигментация в виде кофейных пятен, преж­ девременное половое созревание). М. В. Волков, А. Л. Аренберг выделяют смешанную полиоссальную фиброзно-хрящевую остеодисплазию. Иногда возможно озлокачествление фиброзной дисплазии, как полиоссальной, так и мо­ нооссальной, с превращением ее в остеогенную саркому. Лечение фиброзной дисплазии должно состоять в хирургическом вмешательстве. При монооссальной форме показана краевая резекция кости с удалением патологической ткани и пластикой дефекта кортикаль­ ными аллотрансплантатами. При выраженных деформациях костей краевая резекция с удалением патологической ткани и аллопласти­ кой дефекта должна сочетаться с корригирующими остеотомиями с накостным или внутрикостным остеосинтезом. Эозинофильная гранулема. В гистологической классификации ВОЗ эозинофильная гранулема расценивается как неопухолевое по­ ражение неизвестной этиологии, характеризующееся интенсивной пролиферацией ретикулогистиоцитарных элементов. История изучения этого заболевания связана с именем Н. И. Таратынова, который в 1913 г. описал клиническое наблюдение под названием «псевдотуберкулезная гранулема». Взгляда на эозинофильную гранулему как на неопухолевый про­ цесс и отнесение ее к группе ретикулогистиоцитозов придерживаются большинство исследователей [Виноградова Т. П., 1973;

Волков М. В., 1974;

lichtenstein L., 1953, 1964;

Cullongh G. J., 1980, и др.]. М. В. Волков (1974) выделяет три формы заболевания: солитарную и множественную эозинофильную гранулему и костный ксантоматоз, объединяя их в общее название «костный эозинофилез». Эозинофильная гранулема — наиболее доброкачественная форма и составляет 50—60% от всех форм гистиоцитоза-Х. Страдают преимущественно дети и подростки. В редких случаях заболевание встречается у взрослых. По данным И. А. Касымова (1994), солитарная форма встречается в 2 раза чаще, чем множественная. Локализация эозинофильной гранулемы разнообразна, но чаще поражаются позвоночник, бед­ ренная кость, кости таза. Клиническая картина не имеет специфических признаков: боль­ ных чаще всего беспокоят боли, иногда повышение температуры тела, ограничение движений, гипотрофия мышц. Рентгенологическая симптоматика складывается из наличия оча­ гов деструкции округлой или неправильной формы, с довольно четкими контурами, иногда очаги сливаются друг с другом. При локализации в позвоночнике литическая деструкция и коллапс тела с формированием плоского позвонка — типичная рентгенологическая картина [Compere et al., 1954], однако могут наблюдаться и очаги деструкции в дуге позвонка [PoulsenJ. V. et al., 1976]. А. П. Бережной, Г. Н. Берченко, И. А. Касымов на основании клинико-рентгеноморфологических данных выделяют три фазы в развитии эозинофильной гранулемы: остеолиза, репарации и исхода. Лечение эозинофильной гранулемы не имеет однозначных ре­ шений. Хирургическое вмешательство заключается в краевой ре­ зекции кости с пластикой дефекта. Некоторые авторы применяют лучевую терапию, полихимиотерапию. А. П. Бережной и И. А. Касымов (1994) при солитарной эозино­ фильной гранулеме методом выбора считают пункционное лечение с внутриочаговым введением кортикостероидов. Поражение позво­ ночника лечат консервативно, оперативное вмешательство показано при поражениях с неврологическими нарушениями.

12.7. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеосаркома (остеогенная саркома). Является одной из наиболее злокачественных первичных опухолей костей и представлена ши­ роким спектром новообразований. Центральные (медуллярные) остеосаркомы включают: 1) классическую остеосаркому;

2) телеангиэктатическую;

3) хорошо дифференцированную (низкой степени злокачественности) и 4) мезенхимальную (мелкоклеточную, симу­ лирующую саркому Юинга). Частота остеогенной саркомы среди первичных опухолей скелета составляет от 25 до 85% [Еремина Л. А. и др., 1981;

Кныш И. Т., 1984;

Schajowicz F., 1981;

Dominok, Knoch, 1982]. Заболеванию чаще всего подвержены лица детского и молодого возраста. Так, по данным Н. Н. Трапезникова и соавт. (1986), ос­ теогенная саркома у лиц до 20 лет диагностировалась в 90% случаев. • Мужчины страдают чаще, чем женщины. Локализация опухоли в метафизарных отделах длинных труб­ чатых костей составляет 80% и более, причем около 60% больных имеют поражение дистального метафиза бедренной и проксимального метафиза большеберцовой костей. Главным клиническим симптомом являются боли. Малоинтен­ сивные в начале заболевания, они быстро приобретают резкий и постоянный характер, иногда отмечается повышение температуры тела. Опухоль чаще всего появляется после возникновения болей и быстро увеличивается в размерах. Кожа над ней становится истон­ ченной, лоснящейся, с выраженным венозным рисунком. Быстро нарастает ограничение подвижности в суставе и возникает контрактура. Общая слабость, недомогание, потеря массы тела наступают позднее. Рентгенологическая картина остеогенной саркомы складывается из ряда патогномоничных признаков. Одним из наиболее частых рентгенологических симптомов при классической остеогенной сар­ коме является наличие «козырька», или треугольника Кодмана, который возникает на границе наружного дефекта кортикального слоя кости и внекостного компонента опухоли в виде остеофита. Симптом игольчатых спикул характеризует распространение опу­ холи за пределы кости. Остеолитический вариант остеогенной саркомы представлен на­ личием крупного очага деструкции с нечеткими контурами, распо­ ложенного центрально или эксцентрично. В процессе развития опу­ холи на фоне очага появляется мелкоочаговый рисунок, надкостница отслаивается, оссифицируется и создает типичную картину треу­ гольника Кодмана. Для остеопластической и смешанной разновидностей остеогенной саркомы характерен симптом шаровидных уплотнений. Лечение остеогенной саркомы представляет значительные труд­ ности вследствие биологических особенностей опухоли, ее агрессив­ ности. В настоящее время применяют хирургический, лучевой, ле­ карственный методы и их комбинации. Н. Н. Трапезников и соавт. (1986) отмечают, что результаты только хирургического лечения больных с остеогенной саркомой остаются неудовлетворительными. Больные умирают в течение 2 лет от начала заболевания вследствие гематогенного метастазирования. Использование авторами профилактической химиотерапии после радикального хирургического лечения позволило улучшить отдален­ ные результаты до 5 лет без метастазов и рецидивов у 34 % больных. Применение сохранных операций в сочетании с химио- и лучевой терапией позволило сохранить конечность без метастазов в течение 5 лет у 35,5% больных. Параостальная остеосаркома. Является редко встречающейся опухолью скелета и характеризуется медленным разрастанием опу­ холевых масс вокруг и по длиннику кости, поздним разрушением кости и относительно низкой степенью злокачественности. Впервые как самостоятельная нозологическая форма она была' выделена из группы остеогенных сарком в 1951 г. Geschickter и A. Copeland. Авторы подчеркивали, что в этом новообразовании «отношения» между злокачественной и предшествующей ей добро­ качественной фазами роста очень «интимны». Доброкачественная фаза характеризуется склонностью к медленному прогрессивному росту и конечному злокачественному перерождению. Развитие параостальной остеомы в саркому, по мнению авторов, обычно бывает постепенным и продолжается годы. G. H. Fazz и A. J. Huvos (1972), анализируя 14 собственных наблюдений и сопоставляя клиническое течение с гистологическими данными, пришли к выводу, что суще­ ствуют по крайней мере две группы опухолей: 1) опухоли с дли­ тельным течением, множественными рецидивами и возможным из­ влечением после крупных абластичных операций;

2) опухоли с быстрым ростом, частыми местными рецидивами и ранним метастазированием в легкие.

С. Т. Зацепин и соавт. (1979) на основании клинико-рентгенологического изучения 50 наблюдений предложили выделять: 1) параостальную остеому (доброкачественная опухоль);

2) классическую форму параостальнои саркомы, которая характеризуется двумя фа­ зами течения процесса (первая фаза — клинически доброкачест­ венное течение, вторая фаза — клинически злокачественное тече­ ние);

3) клинически первично-злокачественную форму. Первая фаза клинического течения классической формы пара­ остальнои саркомы характеризуется полным отсутствием или непо­ стоянными болями, наличием случайно обнаруженной и медленно увеличивающейся в размерах опухоли. Длительность течения кли­ нических симптомов у этой группы больных, как правило, составляет 4—5 лет. Рентгенологически опухоль в этой фазе характеризуется четко очерченными образованиями грибовидной формы, располагающими­ ся на одной из поверхностей кости. Структура опухоли чаще всего представлена аморфными костными напластованиями. Кортикаль­ ный слой в большинстве случаев утолщен, склерозирован. Между частью опухоли и кортикальным слоем в некоторых наблюдениях выявляется прозрачная для рентгеновских лучей полоска. Вторая фаза клинически злокачественного течения характери­ зуется ускорением темпа роста длительно существующей опуходи, что сопровождается быстрым увеличением ее размеров, усилением болей. На рентгенограммах выявляется опухоль, веретенообразно или полуверетенообразно утолщающая кость. Структура ее имеет пятнистый или пятни сто-рад парный рисунок. Наружные контуры, как правило, неровные, полицикличные. Кортикальный слой в боль­ шинстве случаев разрушен или не прослеживается из-за плотности кости. Клинически первично-злокачественная форма параостальнои сар­ комы встречается значительно реже. Для нее характерны короткий анамнез, быстрое увеличение размеров опухоли, непостоянные, но интенсивные боли. Средняя продолжительность заболевания не пре­ вышает одного года. Рентгенологически выявляется опухоль больших размеров с не­ ровными, нечеткими, бахромчатыми наружными контурами. Кор­ тикальный слой подлежащей кости разрушен. Для гистологического строения параостальнои саркомы харак­ терно наличие участков как доброкачественного роста — типа ос­ теомы, хондромы, сходных с оссифицирующим миозитом, так и злокачественного — типа остеогенной саркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, злокачественной остеобластокластомы. Методом выбора является хирургическое вмешательство. Опера­ ции типа частичных резекций, удаления опухоли, краевых резекций являются неадекватными и при лечении параостальнои саркомы не должны применяться. В зависимости от локализации и распространенности опухоли показаны: 1) сегментарная резекция (резекция суставного кон­ ца кости) с аллопластикой дефекта или эндопротезированием;

2) тотальное удаление кости с эндопротезированием;

3) ампутация или экзартикуляция, где технически невозможны сохранные опе­ рации.

12.8. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Хондросаркома. Как злокачественная опухоль хрящевой ткани из группы остеогенных сарком выделена Phemister в 1930 г. В 1939 г. Комитет по костным саркомам при американской ассо­ циации хирургов включил хондросаркому в классификацию опухо­ лей костей как самостоятельную нозологическую форму. Частота хондросарком среди первичных злокачественных опу­ холей костей составляет от 10 до 16% и занимает второе место вслед за остеогенной саркомой. В зависимости от наличия или отсутствия признаков предсуществовавшей доброкачественной опу­ холи или диспластического процесса, на основе которого могла возникнуть злокачественная опухоль, хондросаркомы принято де­ лить на первичные и вторичные. По данным различных авторов, частота первичных и вторичных хондросарком неодинакова. По мнению Ackerman (1962), Dahlin (1967), большинство хондросар­ ком являются первичными;

вторичные хондросаркомы встречаются в 5—10%. К диспластическим процессам, на основе которых может возникнуть вторичная хондросаркома, относят экзостозную хондродисплазию, хондроматоз костей, хондроматоз суставов. Озлокачествление солитарных хондром так же, как и хондромиксоидной фибромы, встречается редко. По расположению хондросарком в кости их принято делить на центральные и периферические. По данным Л. П. Кузьминой и С. И. Липкина (1969), последние, как правило, развиваются при озлокачествлении костно-хрящевых экзостозов. Возраст больных хонд роса ркомой разнообразен, но чаще всего заболевание диагностируют в третьем, четвертом, пятом десятиле­ тиях жизни больного. Хондросаркомы в детском и юношеском воз­ расте чрезвычайно редки. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Наиболее частой локализацией хондросарком являются кости таза, ребра, проксимальный отдел бедренной кости. Клинические проявления хондросарком в значительной степени зависят от варианта расположения опухоли. Периферические хон­ дросаркомы в начале заболевания нередко протекают бессимптомно, лишь спустя значительное время отмечаются появление увеличи­ вающейся опухоли и умеренные боли. Медленно увеличивающаяся опухоль из-за отсутствия болей иногда достигает значительных раз­ меров, особенно в области костей таза, ребер, лопатки, верхнего конца бедра. Симптоматика центральных хондросарком характери­ зуется прежде всего прогрессивно усиливающимися болями и затем появлением опухоли. Длительность заболевания до установления диагноза при периферически расположенных опухолях составляет от 2 до 6 лет, при центральных она значительно короче, — как правило, до года. Рентгенологическая диагностика хондросаркомы вызывает опре­ деленные трудности при центральном расположении опухоли, когда очаг поражения бесструктурен и не выходит за пределы кости. Появление в очаге деструкции участков обызвествления в виде крапчатости помогает уточнить диагноз. Для периферических хондросарком характерными являются не­ четкость наружных контуров, пятнистое обызвествление в мягких тканях и деструкция прилежащей кости, а также несоответствие определяемых клинически и рентгенологически размеров опухоли. Гистологическое строение хондросарком отличается значитель­ ным разнообразием: относительно зрелые опухоли сохраняют наи­ большую способность к дифференцировке;

незрелые анаплазированные хондросаркомы почти полностью теряют згу способность. В зависимости от степени структурной анаплазии хондросарком выделены различные морфологические варианты опухоли. Ackerman и O'Neel (1951, 1952) разделили их на три группы: 1) опухоли с малой степенью злокачественности;

2) со средней степенью;

3) с высокой степенью злокачественности. С И. Липкин (1967) вместо распространенного в зарубежной ли­ тературе термина «степень злокачественности» использует термин «степень зрелости» и выделяет хондросаркомы высокой, средней и низкой степени зрелости. Выделение структурных вариантов этого заболевания имеет боль­ шое не только теоретическое, но и практическое значение, так как позволяет дифференцированно подходить к выбору методики опе­ ративного вмешательства. Методом выбора лечения больных с хондросаркомами является оперативный. При хонд роса ркомах высокой степени зрелости показаны и воз­ можны сегментарные резекции костей вместе с опухолью. Правильно выполненные, они позволяют избежать рецидивов и метастазов и сохранить конечность. Подобные операции у больных с хондросаркомой средней степени зрелости в 15% случаев дают рецидивы и метастазы в легкие [Зацепин С. Т., 19841. Высокозлокачественная хондросаркома требует применения ампутаций и экзартикуляций. Мезенхимная хондросаркома. Очень редко встречающаяся опу­ холь костей с высоким злокачественным потенциалом. Впервые опи­ сана Lichtenstein в 1956 г. Частота мезенхимной хондросаркомы со­ ставляет 0,3% от всех злокачественных опухолей скелета и 6,2% от всех хондросарком. Мезенхимальная хондросаркома отличается стро­ ением из недифференцированных «стромальных или мезенхимных клеток», наряду с которыми располагаются участки ясно дифферен­ цированного относительно зрелого хряща. Степень дифференцировки последнего резко контрастирует с крайне слабой степенью дифферен­ цировки клеток основной массы опухоли [Виноградова Т. П., 1973]. Возраст больных колеблется от 20 до 60 лет. Наиболее частой локали­ зацией опухоли являются позвоночник, ребра, таз и длинные трубча тые кости. Мезенхимная хондросаркома склонна к метастазированию и местным рецидивам. Длительность жизни больных после установле­ ния диагноза, как правило, не превышает 5 лет. L. Lichtenstein и D. Bernstain (1956), описывая первые два своих наблюдения, подчеркивают, что опухоль, возникнув локально (монооссально), через довольно длительное время выявляется в других отделах скелета, метастазы во внутренние органы определяются в поздние сроки. В качестве примера приводится наблюдение, в ко­ тором опухоль локализовалась в теменной кости и после ее удаления через 9 лет выявлена в позвоночнике, после ламинэктомии и бла­ гоприятного периода жизни диагностировано поражение мыщелка бедра, произведена ампутация. В последующем отмечена диссеминация опухоли, и больная умерла через 12 лет после первой опе­ рации. Авторы также отмечают, что гистологически опухоль во всех трех локализациях имела одинаковую картину. Клиническая симптоматика характеризуется интенсивными бо­ лями, наличием опухоли. Учитывая частую локализацию в позво­ ночнике, на первый план нередко выступают неврологические сим­ птомы. Описаны случаи патологических переломов длинных труб­ чатых костей. Рентгенологически выявляется литический очаг деструкции, рас­ положенный чаще эксцентрично с участками обызвествления в центре. Лучевая терапия мезенхимной хондросаркомы неэффективна [Salvador et al., 1971 J. Широкие абластичные резекции кости вместе с опухолью могут давать надежду на выздоровление в ранние сроки заболевания. Пятилетнее выживание пациентов составляет 60%. Светлоклеточная хондросаркома. Встречается редко. Ее частота среди всех хондросарком составляет около 2%. Возраст больных чаще всего находится в пределах 19—60 лет, и большинство больных старше 30 лет. Опухоль чаще всего локализуется в проксимальных отделах бедренной, плечевой и большеберцовой костей;

описаны также поражения позвоночника и таза. Редко встречается локали­ зация в двух костях. Клиническая симптоматика неспецифична, и на первый план выступают наличие опухоли, непостоянные, малоинтенсивные боли, ограничение движений в суставе. Обращает внимание значительная продолжительность симптомов. Рентгенологические симптомы характеризуются наличием литического очага деструкции, нередко расположенного в эпифизе кости. Иногда очаг деструкции отграничен нерезко выраженной зоной скле­ роза. Кортикальный слой разрушается редко. Также редко имеет место типичная для хондросарком оссификация патологического очага. Характерен симптом вздутия кости. Гистологический рисунок светлоклеточной саркомы имеет доль­ чатый вид, часто встречающийся у большинства хрящевых опухолей. Превалируют увеличенные в размерах хондроциты с ядрами, име­ ющими вид пузырька, и светлой цитоплазмой, митозы редки. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки. Методом выбора в лечении считается хирургическое вмешатель ство. Адекватной операцией являются абластичная резекция сег­ мента кости вместе с опухолью и замещение дефекта. Описаны случаи метастазирования опухоли в легкие.

12.9. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Саркома Юинга. Наблюдается преимущественно в детском и под­ ростковом возрасте. В самостоятельную нозологическую форму опу­ холь выделена в 1921 г. Юингом, который назвал ее эндотелиомой, тем самым определив происхождение ее из эндотелия сосудов сое­ динительной ткани. С тех пор ведутся непрерывные дискуссии о гистогенезе этой опухоли. Одни исследователи придерживаются кон­ цепции Юинга о сосудистой природе опухоли (Т. П. Виноградова, Н. А. Краевский, Schajowicz, J. Vails и др.), другие считают ее лимфомой кости (Jeschickter, Koneland), ретикулярной саркомой (Oberling, Stont). Тем не менее эта опухоль обладает присущими только ей признаками, такими, как поражение больных детского, подросткового и молодого возраста, преимущественная локализация в длинных трубчатых костях без признаков костеобразования, метастазирование в кости и легкие, высокая чувствительность к лу­ чевому воздействию. Саркома Юинга является относительно редкой опухолью костей и составляет, по данным D. Dahlin (1967), 7,3%;

поданным Schajowicz (1981) — 5%. В работах отечественных авторов частота этой опухоли среди других злокачественных опухолей костей значительно выше и достигает цифр от 14 до 31% [Бизер В. А., 1974 ]. Очевидно, это обусловлено целенаправленным подбором боль­ ных в специализированных клиниках. Лица мужского пола страдают почти в 2 раза чаще женского. Около 80% больных составляют лица второго десятилетия жизни. В локализации опухоли главен­ ствующее место занимают длинные трубчатые кости — бедренная, большеберцовая и реже плечевая. Третье место по частоте поражения занимают кости таза. Относительно редко (до 80%) саркома Юинга встречается в позвоночнике. Клинические проявления саркомы Юинга в принципиальном плане не обладают специфичностью. Как и при многих других злокачествен­ ных опухолях и даже при воспалительных процессах основными сим­ птомами являются боль в пораженной кости, наличие опухоли и огра­ ничение двигательной и опорной функции конечности. Однако, обобщая и анализируя многочисленные наблюдения, некоторые ав­ торы (Н. Н. Трапезников, Л. А. Еремина, П. А. Синюков) выделя­ ют две группы больных. У больных первой группы опухоль сравни­ тельно длительное время остается в пределах одной кости и поздно -метастазирует в лимфатические узлы и легкие. Метастазы в других костях появляются лишь в терминальной стадии. У больных второй группы опухоль вызывает быстрое и обширное разрушение кости, бур­ но метастазирует в другие кости и из солитарного поражения в течение первых месяцев заболевания превращается в генерализованное. Почти у 50% больных отмечается повышение температуры тела, что, по мне­ нию ряда авторов, является косвенным признаком генерализации проесса.

Рентгенологическая симптоматика саркомы Юинга разнообразна и в ряде случаев представляет определенные трудности в диффе­ ренциальной диагностике с остеогенной саркомой и остеомиелитом. М. К. Климова (1965) так же, как и И. Г. Логунова, по рентгено­ логической картине выделяет три разновидности этой опухоли. Пер­ вая — это мелкоочаговая деструкция с наличием мелких, округлой или овальной формы очагов деструкции, создающих ноздреватый рисунок. Вторая — пластинчатая деструкция, которая характери­ зуется продольным разволокнением и расслоением коркового слоя. При третьей разновидности преобладает крупноочаговая деструкция. Очаги могут быть различной формы и величины. Контуры их не­ четкие, смазанные, в некоторых случаях наблюдается склероз в виде зон уплотнения вокруг очага. Микроскопически для опухоли Юинга характерна однотипность ее клеток с гиперхромными округлыми или овальными большими ядрами, занимающими почти всю клетку. В опухоли нередко име­ ются полости, содержащие кровь, но не имеющие собственных сте­ нок, а ограниченные непосредственно опухолевыми клетками. Высокая радио- и химиочувствительность саркомы Юинга явля­ ется определяющим моментом в использовании лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также их комбинаций. Хирур­ гическое лечение саркомы Юинга вследствие ее биологических осо­ бенностей находит мало сторонников. Хирургическое вмешательство возможно производить лишь в тех случаях, когда хирург имеет возможность абластично произвести экстирпацию кости. Методом выбора в лечении саркомы Юинга остается облучение первичного очага с одновременной химиотерапией. Ретикулосаркома. Как самостоятельная злокачественная опухоль скелета, развивающаяся из элементов костного мозга, выделена из группы саркомы Юинга в 1939 г. Не останавливаясь на длительной дискуссии о гистогенезе опухоли и ее взаимосвязи с саркомой Юинга, следует отметить, что ретикулоклеточная саркома отличается от последней более длительным клиническим течением без генерали­ зации процесса, более благоприятным прогнозом и тем, что разви­ вается в более зрелом возрасте. Частота ретикулосаркомы среди других первичных злокачественных опухолей костей составляет 3,5% [Dahlin, 1967;

Herold et al., 1976]. Наиболее часто опухоль локализуется в длинных трубчатых ко­ стях, реже в костях таза и позвоночнике. Возраст больных может быть разнообразным, но преимущественно это лицо третьего и пятого десятилетий жизни [Dominok, Knoch, 1982]. Мужчины страдают почти в 2 раза чаще, чем женщины. Клиническая симптоматика обычно начинается с возникновения болей в области поражения. Вначале боли носят непостоянный характер с периодами обострения. При дальнейшем развитии забо­ левания боли принимают постоянный иррадиирующий характер. По данным Dominok и Knoch, только 50% больных обратились за врачебной помощью в течение первых 2 лет от начала заболе­ вания. Патологические переломы костей наблюдались в 21 % случаев.

Большинство авторов обращают внимание на резкий контраст между хорошим общим состоянием больных и значительными местными изменениями. Рентгенологически выявляется остеолитический очаг мелкооча­ говой деструкции. В некоторых случаях имеют место вздутия кости, пластинчатые периостальные наслоения;

в редких наблюдениях вы­ является игольчатый периостит. Нередко обнаруживается мягкотканный компонент. Микроскопически ретикулосаркома представлена круглыми или овальными клетками с признаками полиморфизма, могут быть ми­ тозы. Богатая сеть аргирофильных волокон, оплетающих группы клеток и отдельные клетки, является одним из отличий ретикулоклеточной саркомы от саркомы Юинга (Т. П. Виноградова). В лечении предпочтение отдается лучевым методам. С целью пре­ дупреждения ранней диссеминации опухоли Н. Н. Трапезников и соавт. (1986) рекомендуют одновременно с лучевым воздействием на первичный очаг применять системную химиотерапию. Хирургическое вмешательство считается малооправданным и может быть использо­ вано при неэффективности лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз заболевания неблагоприятный вследствие склонности ретикулосаркомы к метастазированию в лимфатические узлы, кости, легкие.

12.10. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Фибросаркома. Костный скелет поражает редко. Бе частота среди злокачественных поражений костей составляет от 3,3 [Dahlin, 1978] до 6,2% [Schajowicz, 1981]. В зависимости от отношения к кости опухоли делят на перифе­ рические и центральные, что, по мнению многих авторов, имеет прогностическое значение, так как при периферических фибросаркомах выживаемость больных выше, чем при центральных. Возраст больных чаще всего составляет от 20 до 40 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Почти четверть всех опухолей локализуется в дметальном метафизе бедренной кости, несколько реже поражается проксимальный отдел болыпеберцовой кости. Клинические проявления фибросаркомы у большинства больных начинаются с непостоянных, малоинтенсивных болей. При обраще­ нии к врачу большинство больных уже отмечают наличие опухоли. Как правило, она представлена бугристым образованием плотной консистенции, неподвижной по отношению к кости, болезненной при пальпации. Длительность заболевания до обращения в клинику чаще всего составляет от одного года до 2 лет. Многие авторы отмечают несоответствие между размерами опухоли и невыраженной клинической картиной. Рентгенологическая картина фибросарком характеризуется на­ личием эксцентрично расположенного очага с нечеткими контурами, отсутствием зоны склероза и известковых отложений. Нередко имеет место периостальная реакция.

Микроскопически фибросаркома представлена вытянутыми, ве­ ретенообразными клетками. Между пучками клеток расположены коллагеновые волокна. Васкуляризация опухоли слабая. Фибросаркома является резистентной к лучевому лечению. Ме­ тодом выбора является оперативное вмешательство, объем которого (сегментарная резекция или ампутация) зависит от локализации опухоли, ее размеров и структурной дифференцировки. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Впервые описана как самостоятельная нозологическая форма в 1972 г. Feldman и A. Norman. Злокачественная фиброзная гистиоцитома представляет собой опухоль, состоящую из фибробластов и клеток, напоминающих гистиоциты, в которой оба элемента имеют атипию ядер. Ее частота среди первичных злокачественных опухолей костей составляет от 2 до 5,7%. Возраст больных различен, однако чаще всего заболевание диагностируется у больных третьего и четвертого десятилетий жизни. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины, в соотношении 3:2. Преимущественной локализацией опухоли являются дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз болыпеберцовой костей и кости таза. В других костях злокачественная фиброзная гистио­ цитома встречается значительно реже, однако имеются сведения и о множественном поражении костей. Клиническая симптоматика злокачественной фиброзной гистиоцитомы не отличается специфичностью. Боль, наличие опухоли и ограничение движений в близлежащем суставе, довольно частые патологические переломы являются основными признаками заболе­ вания. Длительность клинических симптомов различна и составляет от одного месяца до 3 лет. Рентгенологическая картина характеризуется наличием бес­ структурного очага литической деструкции, расположенного экс­ центрично, без четких границ. Периостальная реакция, как пра­ вило, отсутствует или минимальна. Патологические переломы ди­ агностируются в 15% случаев [Spjut H. et al., 1981]. В редких случаях в опухолевых массивах выявляется крапчатая оссификация. Микроскопическая картина характеризуется чрезвычайным раз­ нообразием. Выявляются наличие двух доминирующих видов клеток: фибробластов и гистиоцитов, а также переходные формы. Пропорции фибробластов и гистиоцитов варьируют от участка к участку опу­ холи. Увеличенные ядра фибробластов имеют овальную или удли­ ненную форму, наблюдается умеренный полиморфизм. Гистиоциты могут иметь одно или несколько ядер. Большинство авторов в лечении злокачественной фиброзной гистиоцитомы используют оперативные вмешательства, такие как ам­ путации или адекватная радикальная резекция. Некоторые [Huvos, 1976] наряду с оперативным вмешательством применяют лучевую терапию, другие — полихимиотерапию. Прогноз более благоприят­ ный, чем при остеогенной саркоме. По данным Dahlin (1977), пя­ тилетнее выживание отмечено у 33% пациентов, по данным McCartuy и соавт. (1979) — у 42,8%.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ • • Абальмасова Е. А. О врожденных сколиозах//Ортопед, травматол. — 1967. — № 6. — С. 24. Абальмасова Е. А., ЛузинаЕ. В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей. — Ташкент: Медицина, 1983. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Строчкова Л. С. Принципы классификации забо­ леваний биогеохимической природы//Арх. пат. — 1983. — № 9. — С. 3—14. Акжигитов Г. Н., ГалеевМ. А., Юдин Я. Б. Остеомиелит. — М.: Медицина, 1986.— 208 с. Андрианов В. Л., Баиров Г. А., Садофьева В. И., Райе Р. 3. Заболевания и повреж­ дения позвоночника у детей и подростков. — Л.: Медицина, 1985. — 255 с. Андрушко Н. С. Ортопедическая профилактика и лечение деформаций опорно-дви­ гательного аппарата в разные периоды заболевания полиомиелитом. — М.: Медгиз, 1961. — 139 с. Астапенко М. Г. Болезни суставов. — М.: Медицина, 1966. — 379 с. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. — Л.: Медицина, 1968. Баиров Г. А., Фокин А. А. Расщепление грудины//Вестн. хир. — 1984. — № 9. — С. 109—115. Барашнев Ю. И., Велыпищев Ю. Е. Наследственные болезни обмена веществ у де­ тей. — М.: Медицина, 1978. Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение. — Буда­ пешт, 1972. Бережный А. П. Множественная деформирующая суставная хондроплазия//Ортопед. травматол. — 1973. — № 5. — С. 18—22. Бец В. А. Морфология остеогенеза. — Киев, 1987. Бойчее Б., Матев И. и др. Тендовагиниты//Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971—С. 206—210. Бондаренко Н. С. Врожденная кривошея//Ортопед. травматол. —1981. — № 10. — С. 65—72. Брянцева Л. Н. Контрактура Дюпюитрена. — Л.: Медицина, 1963. Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бед­ ра. — М.: Медицина, 1971. Виленский В. Я. Консервативное лечение врожденной косолапости с помощью из­ делий из полимерных материалов: Методические рекомендации. — М.: ЦИТО, 1983. Волков М. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. ВолковМ. В., Нсфедьева Н. Н. Несовершенноекостеобразование. — М.: Медицина, 1974. Волков М. В., Самойлова Л. И. Фиброзная остеодисплази. — М.: Медицина, 1973. Волков М. В., Меерсон Е. М., Нечволодова О. Л. и др. Наследственные системные заболевания скелета. — М.: Медцина, 1982. — 320 с Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра. — М.: Медицина, 1972. ВолковС. Е., Захаров Е. С. Врожденная косолапость (Практическое руководство для врачей-ортопедов). — Старый Оскол, 1994. Воронович И. Р., Дулуб О. И., Петренко А. М., Николаев В. Н. Способы оптимиза ции костной пластики при нетравматическом спондилолистезе//Хирургическое лечение спондилолистеза. — Л.: Медицина, 1987. — С. 38—41. Гинзбург Ю. Б. Сравнительная оценка методов лечения тяжелых поражений ниж­ них конечностей после полиомиелита//Ортопед. травматол. — 1981. — № 7. — С. 42—46. Глазырин Д. И. Оперативное лечение спондилолистеза с редукцией смещенного по­ звонка// Ортопед, травматол. — 1975. — № 8. — С. 88. Голиков С. Н., Саноцкий И. В., Тиунов Л. А. Общие механизмы токсического дей­ ствия. — М.: Медицина, 1986. — 276 с. Грацианская Л. Н., ЭлькинМ. А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. — Л.: Медицина, 1984. — 167 с. ГрейдаБ. П. Синдром шейного ребра// Вестн. хир. — 1988. — № 6. — С. 45—46. Долецкий С. Я., Марченко Г. Д. Лечение сепсиса у детей раннего возраста//Клин. хир. — 1986. — № 6. — С 6—8. Дольницкий О. В. Лечение родового паралича верхних конечностей. Киев, 1985. — 128 с Зацепин С. Т. Врожденная мышечная кривошея. — М.: Медгиз, 1960. — 112 с. Илизаров Г. А., Грачева В. И. Бескровное лечение врожденных псевдоартрозов го­ лени с одновременной ликвидацией укорочения методом дозированной дистракции//Ортопед. травматол. — 1971. — № 2. — С 42—45. Клиническая ревматология/Под ред. X. Л. Ф. Карреля: Пер. с англ. — М.: Медици­ на, 1990. — 4 4 6 с. Козлова С. И., Семенова Е., Демикова Н. С, Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987. — 320 с. Кон Р. М., Рот К С.//Ранняя диагностика болезней обмена веществ. — М.: Меди­ цина, 1986. — 638 с. Кондрашин Н. И. Варианты торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки//Ортопед. травматол. — 1983. — № 3. — С. 29—33. Кондрашин Н. И. Аномалии развития грудной клетки//Ортопед. травматол. — 1984. — № 4. — С. 62—67. Корж А. А., Погребняк Б. А., Мителева 3. М. и др. Восстановление опорное™ ниж­ них конечностей у больных с последствиями полиомиелита. — М.: Медицина, 1984. — 206 с. Корж А. А., Тихоненков Е. С, Андрианов В. Л. и др. Диспластический коксартроз. — М.: Медицина, 1986. Краснов А. Ф., Иванов М. А. Транспозиционно-деротационная аутомиоостеопластика при лечении больных с акушерскими параличами//Состояние сухожильно-мы­ шечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. — Куйбышев, 1980. — С. 112—115. Краснов А. Ф., Чернов А. П. К обоснованию некоторых способов оперативного ле­ чения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра//Ортопед. травматол. — 1987. — № 12. — С. 16—20. Крюк А. С. Варусные деформации шейки бедренной кости. — Минск: Беларусь, 1970. Кулиш Н. И., Филиппенко В. А. Оперативные вмешательства при идиопатическом асептическом некрозе головки бедренной кости//Ортопед. травматол. — 1984. — № 5. — С. 68—74. Ломаченко И. Н. Сепсис у детей — актуальная проблема педиатрии и детской хи­ рургии/Сепсис у детей. — Смоленск, 1985. — С- 6—13. Лубегина 3. П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита. — М.: Медгиз, 1963. — 182 с. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика — Минск: Наука и техника, 1978. — 511 с. Мирзоева И. И., Гончарова М. Н., Тихоненков Е. С. Оперативное лечение врожден­ ного вывиха бедра у детей. — Л.: Медицина, 1976. Митбрейш И. М. Спондилолистез. — М.: Медицина, 1978. Михайленко В. В. Стенозирующий лигаментит пальцев и КИСТИ// Хирургия. — 1967. — № 7. — С. 114—117. Михайлова И. М., Малова М. Н. Идиопатический асептический некроз головки бед­ ренной кости у взрослых. — М.: Медицина, 1982. Мовшович И. А. Сколиоз: Хирургическая анатомия и патогенез. — М.: Медицина, 1964. — 255 с. Мовиювич И. А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1994. Мороз Л. Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей//Ортопед. травматол. — 1990. — № 3. — С. 16—19. Назаров Е. А. Диагностика и хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости на дорентгенологической стадии у взрослых//Ортопед. травматол. — 1987. — № 10. — С 20—25. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. — М.: Медицина, 1989.— 591 с. Никифорова Е. К. Профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного ап­ парата на почве полиомиелита. — М.: Медицина, 1973. — 176 с. Панова М. И. К вопросу о частичной синовкапсулэктомии тазобедренного сустава при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева//Повреждения и заболевания позво­ ночника и конечностей. — М., 1981. — Вып. 24. — С. 43—46. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медици­ на, 1964. — Т. 2. — С. 103—127. Рывкин И. А. Комплексная оценка возникновения рахита у детей первого года жизни//Педиатрия. — 1985. — № 4. — С. 13—14. СименИ., РиггсБ. Нарушения обмена кальция. — М.: Медицина, 1985. Скляренко Е. Т., Мартыненко Г. Ф. Обоснование артропластических операций при инфекционном неспецифическом полиартрите у детей и подростков//Ортопед. травма­ тол. — 1971. — № 6. — С. 55—60. Тагер И. Л., Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков. — М.: Медицина, 1979. Троиенко В. В. Способ артропластики коленного сустава консервированным ребер­ ным хрящом у больных ревматоидным артритом//Реабилитация артрологических боль­ ных. — Л.: Медицина, 1982. Урмонас В. К., КондрашинН. И. Воронкообразная грудная клетка. — Вильнюс: Мокслас, 1983. — 114 с. ФишманЛ. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти. — М.: Медгиз, 1963.— 392 с. Хлопов Н. А., Нагибин В. И. Хронический остеомиелит длинных трубчатых кос­ тей. — Алма-Ата: Изд-во Казахстан, 1988. Хмельницкий О. К., Неканалов В. В., Зиновьев А. С Общая патоморфология костно-суставного аппарата. — Новосибирск: Наука, 1983. — 226 с. ЦивьянЯ. Л. Хирургия позвоночника. — М., Медицина, 1966. ЦивьянЯ. Л., Михайловский М. В. Эмбриогенез врожденных аномалий позвоноч­ никам/Ортопед, травматол. — 1987. — № 5. — С. 70—73. ЧаклинВ. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1964. Чаклин В. Д., Абальмасова Е. А. Сколиоз и кифозы.— М. Медицина, 1973. — 255 с. Чепой В. М. Диагностика и лечение болезней суставов. — М.: Медицина, 1990. Чернов А. П. Манжета-лонгета для вытяжения//Ортопед. травматол. — 1976. — № 1. — С 79—80. Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы позвоночника. — М.: Медицина, 1973. Юмашев Г. С, Проценко А. И., Капанадзе Ю. Е., Колева С. Передний спондилодез в оперативном лечении спондилолистеза//Хирургическое лечение спондилолистеза. — Л.: Медицина, 1987. — С. 10—13. Юрьев В. В., Пуринь В. И., Виноградов Н. И. Ювенильный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых. Учебно-методическое пособие/Под ред. И. М. Ворон­ цова, Р. С Иванова. — Л., 1987. — 83 с. Ярошевская Е. Н., Печора Т. А. Морфологическая характеристика стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей//Ортопед. травматол. — 1988. — № 2. — С. 27—29. Adson A. W. Surgical Treatment for Symptoms Produced by Cervical Ribs and theScalenus Amicus Muscle//Clin. Orthop. — 1986. — № 207. — P. 3—12. Aisen A. M., Matrel W., Braunstein E. M. et al. MRI and CT evaluation of primary bone and soft tissue Tumors//AJR. — 1986. — Vol. 146. — P. 749—756. Andreacchio A., Basai F., Arosio B. Alterazioni scheletrihe Dolla clavicola nel Torticollo Miogeno//Minerva Orthop. — 1988. — Vol. 39. — № 2. — P. 89—92. AntmanK., Baker L., Balcerzak S., Crowley J. A randomized study of doxorubicin and dacarbazin ± ifosfamide and mesna in advanced sarcomas//Eur. J. Cancer. — 1991. — Vol. 27 (suppl. 2). — S. 350. Beltran J., Chandnani V., Mcghee R. A., Kursunoglu-Brahme S. Gadopentate dimeglumine-enhanced MR imaging of the musculoskeletal system//AJR. — 1991. — Vol. 156. — P. 457—466. Berquist T. H., Ehman R. L., King В. F. et aL Value of MR imaging in Differentiating benign from malignant soft tissue massas: study of 95 lesions//AJR. — 1990.— Vol. 155. — P. 1251—1255. Berreuter W. K. Magnetic resonance imaging of synovial sarcoma//J. Foot Surg. — 1990. — Vol. 29. — P. 94—100. Bhem J. L., Hoplscher H. C., Taminiau A. H. Magnetic resonance imaging and computed tomography of primary musculoskeletal system. Axt atlas. Bloem J. L., Sartoris D. (eds. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992, 189—217. Bloem J. L., Reiser M. F., Vanel D. Magnetic resonance contrast agens in the evaluation of the musculoskeletal system//Magnet. Res. Quart. — 1990. — № 6. — P. 136—163. Brunelli G. Le spondilolistesi. — Torino—Ginigno, 1964. BurkD. L., BrunbergJ. A., KanalE. et al. Spinal and paraspinal neurofibromatosis: surface coil MR imaging at 1.5 T//Radiology. — 1987. — Vol. 162. — P. 797—801. Burne G. H. The biochemistry and physiology of bone. — 2 ed. — New York, London, 1972. Chang A. R., Kinsela R., Glatstein E. et al. Adjuvant chemoterapy for patient with high grade soft tissue sarcomas of the extremity//J. Clin. Oncol. — 1988. — Vol. 6. — P. 1491— 1500. Choi H., Varma D. G., Fornage B. D. etal Soft tissue sarcoma: MR imaging vs sonography for detection of local recurrence after surgery//AJR. — 1991. — Vol. 157. — P. 353—358. Coleman S. S. Complex foot deformities in children. — Philadelphia, 1983. Crawford A. H. Current concepts review slipped capital femoral epiphysis//.!. Bone Jt Surg. — 1988. — Vol. 70A. — № 9. — P. 1422—1427. Dalinra M. K. The use of MRI in the evaluation of bone and soft tissue tumors//Radiol. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 28. — P. 461—470. David P., Green. Operative Hand Surgery. Second edition. Vol. 2. — Chirchill Livingstone, N. Y.: 1988. — P. 1273—1305. Demas B. E., Heelan R. Т., Lane J. et al. Soft-tissue sarcomes of the extremities: comparison of MR and CT in determining the extent of disease/ /AIR. — 1988. — Vol. 150. — P. 615—620. Dubousset I. Torticollis in Children Caused by Congenital Anomalies of the Atlas//J. Bone Jt Surg. — 1986. — Vol. 68A. — № 2. — P. 178—188. Enneking W. F. Staging of musculoskeletal neoplasms//Sceletal Radiol. — 1985. — Vol. 1 3. — P. 183—194. ErlemannR., VassaloP., BongartzG. et aL Musculoskeletal neoplasms: fast low-angle shot MR imaging with and without Gd-DTRA/ /Radiology.—1990.— Vol. 176. — P. 489—495. Fornage B. D., Tassin G. B. Sonographic appearence of superficial soft tissue lipomas//J. Clin. Ultrasound. — 1991. — Vol. 19. — P. 215—220. Gelberman R. H., Cohen M. S., Shaw B. A. et al. Association of femoral retroversion with slipped capital femoral epiphysis//J. Bone Jt Surg. — 1986. — Vol. 68A. — № 7. — P. 1000—1006. Golouh R. et aL Synovial sarcoma: a clinicopathological study of 36 cases//J. Surg. Oncol. — 1990. — Vol. 45. — P. 20—28. Hdgglund G., Hansson L. I., Orderberg G. Vitality of the slipped femoral epiphysis//Acta Orthop. Scand. — 1985. — Vol. 56. — P. 215—217. HawnaurJ., Whitehouse R., Jenkins J., Inherwood I. Musculoskeletal hemangiomas: comparison of MRI with CT//Skeletal Radiol. — 1990. — Vol. 1921. — P. 258. Imhauser G. The idiopatic clubfoot and its treatment. — New York, 1986. Jelinek J., Kransdorf M. J., Utz J. A. et al. Imaging of pigmented villnodular synovitis with emphasis on MR imaging//AJR. — 1989. — Vol. 152. — P. 337—342. Jones H. #.., Priest J. D., Hayes W. C. et aL Humeral hypertrophy in response to exercise//J. Bone Jt. Surg. — 1977. — Vol. 59—A, 2. —• P. 204—208. Kazeroni E., HesslerC. CT appearance of angiosarcoma associated with chronic Iymphedema//AJR. — 1991. — Vol. 156. — P. 543—544. Kengo Yamada, Hirishi Yamamoto, Yukio Nakagava et al. Etiologi of Idiopathic Scoliosis//Clin. Orthop. — 1984. — № 184. — P. 50—57. Kilcoyne R. F., Richardson M. L, Porter B. A. et aL Magnetic resonance imaging of soft tissue masses//Clin. Orthop. — 1988. — Vol. 228. — P. 13—19. Kim E. E., Wallace S., Abello R. et al. Malignant cardiac fibrous histiocytoma and angiosarcomas: MR features//J. Comput Assist Tomogr. — 1989. — Vol. 13. — P. 627—632. Kransdorf M. J., Meis J. M., JelinekJ. S. Myositis ossificans: MR appearance with radiologic-pathologiccorrelation//AJR. — 1991. — Vol. 157. — P. 1243—1248. Langenskidld A. Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae blount's disease//Clin. Orthop. — 1981. — № 158. — P. 77—82. Levine E., Huntrakoon M., Wetzrl L. H. Malignant nervesheath neoplasms in neurofibromatosis: distinction from benign tumors by using imaging techniques//AJR. — 1987. — Vol. 149. — P. 1059—1064. Looser E. Uber pathologische Formen von Infractionen und Callusbildung bei Rachits und Osteomalakie und anderen Knochenerkrankungen//Zbl. Chir. —1920. —Vol.47. — P. 1470—1474. Luque E. R. Segmental Spinal Instrumentation for Correction of Scoliosis//Clin. orthop. — 1982. — Vol. 163. — P. 192—198. Morton M. J., Berquist T. H., McLeod R. A. MR imaging of synovial sarcoma//AJR. — 1991. — Vol. 156. — P. 337—340. Nielsen O. S., Cummings В., Sullian B. et al. Preoperative and postoperative irradiation of soft tissue sarcomas: effect on radiation field size//Eur. J. Cancer.—1991. — Vol. 27 (suppl. 2). — P. 162. Paterson D. C., Simonis R. B. Electrical stimulation in the Treatment of Congenital Pseudarthrosis of the Tibia//J. Bone Jt. Surg. — 1985 — Vol. 67 — B. — № 3. — P. 454—462. PetasnickJ. P., Turner D. A., Charters J. R. et al. Soft tissue masses of the lokomotor system: comparison of MRI with CT//Radiology. — 1986. — Vol. 160. — P. 125—133. Poletti S. C, Gates H. S., Martinez S. M., Richardson W. J. The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of pigmented villonodular synovitis//Orthopedics. — 1990. — Vol. 13. — P. 185—190. Posner M., Shiu M., Newsome J. et al. The desmoid tumor: not a benign disease//Arch. Surg. — 1989. — Vol. 124. — P. 191 — 196. Rosen J., Cheshney R. Circulating calcitriol concentrations in health and disease//J. Pediatrics. — 1983. — Vol. 103. — № 1. — P. 1—17. Rosenberg N. J. Degenerative spondylolisthesis//!. Bone Jt Surg. — 1975. — Vol. 57 A. — № 4. — P. 467—474. Scriver C. Vitamin-responsive in born errors of metabolism//Treatment of inborn errors of metabolism. — Edinburgh, London, 1973. — P. 127—148. Smith С F. Current concepts review tibia vara (Blount's Disease)//J. Bone Jt Surg. — 1982. — Vol. 61 A. — № 4. — P. 630—632. Smith R. M., Dickson R. A. Experimental Structural Scoliosis//J. Bone Jt Surg. — 1987. — Vol. 69. — № 4. — P. 576—581. SomppiE. Clubfoot. — Copenhagen, 1984. Stamp T. The clinical endocrinology of vitamin D. Endocrinology of Calcium Metabo­ lism/Ed. J. A. Parsons. — New York, 1982. — P. 363—422. Steinbach L S., Neumann C. #., Stoller D. W. et al. MRI of the knee in diffuse pigmented villonodular synovitis//Clin. Imaging. — 1989. — Vol. 13. — P. 305—316. Sundaram M., BaranC, MerendaG., Mcdonald D. Myxoid liposarcoma: magnetic resonance imaging appearances with clinical and histological correlation//Skeletal Radiol. — 1990. — Vol. 19. — P. 359—362. Sundaram M., McLeod R. A. MR imaging of tumor and tumorlike lesions of bone and soft tissue//AJR. — 1990. — Vol. 155. — P. 817—824. Tehrandzadeh J., Mnaymneh W., Ghavam С et al. Comparison of CT and MR imaging in musculoskeletal neoplasms//J. Comput. Assist Tomogr. — 1989. — Vol. 13. — P. 466—472. Thompson S. K., Bentley G. Prognosis in infantile idiopathic Scoliosis//J. Bone Jt Surg. — 1980. — Vol. 62 B. — № 32. — P. 151 — 154. Totty W., Murphy W., Lee J. Soft tissue tumors: MR imaging//Radiology. — 1985. — Vol. 160. — P. 135—141. Turco V. J. Clubfoot. — New York, 1981. Yamamoto #., Furuya K. Treatment of congenital clubfoot with a modifical Denis Brown splin//J. Bone Jt. Surg. — 1990. — Vol. 72B. — P. 460—463. Zimmermann R. A., Bilaniuk L T. Imaging of tumors of t h e spinal canal and cord//Radiol. Clin. North. Am. — 1988. — Vol. 26. — P. 965—1007. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • •.

• Адамантинома длинных трубчатых кос­ тей 590 Актиномикоз костей 574 Альвеококкоз костей 577 Андрианова—Поздеева метод лечения ложного сустава голени 294 Артрит ревматоидный 367 кисти 372 — — сустава локтевого 371 лучезапястного 373 плечевого 367 у детей 386 —— лечение 390 Артрогрипоз 357 — деформация конечностей верхних 358 — — — — лечение консервативное 361 —— хирургическое 362 — — — нижних 364 — — — — вывих бедра 365 — — — — — — вправление откры­ тое 365 — — — — контрактуры разгибательные 366 — — — сгибательные 366 — — — — косолапость 367 Артродез сустава голеностопного 382 — — кистевого 211 — — коленного 381 — при гонартрозе 418 плечевого 209 подтаранного 382 шопарова 382 Артроз деформирующий 397 диспластический 402 — — инволютивный 402 — — постинфекционный 404 — — посттравматический 404 — — сустава (ов) верхней конечности 421 — — — голеностопного 419 — — — стопы 419 Артролиз сустава коленного при гонарт­ розе 418 Артроофтальмопатия 65 Артропатия нейрогенная 421 — при сирингомиелии 422 Артропластика сустава коленного 378 — при гонартрозе 418 Ахондроплазия 42 — лечение хирургическое 83 Ацетабулопластика 255 — по Коржу 258 — — Пембертону 258 — — Ситенко 256 — — Тихоненкову—Мельникову 255 — сочетание с остеотомией таза 262 Ацетабулопластические упоры по Анд­ рианову 262 — — — Коржу—Мителевой 262 Ацидоз почечный тубулярный 509 Бедро, вывих врожденный 230 — — — диагностика 242 — — — вправление открытое 265 — — — классификация 231 — — — клиника 242 — — — лечение консервативное 245 — — — — оперативное 252 — — — предоперационное обследова­ ние 248 — — паралитический, лечение 452 — — — — артродез тазобедренного сустава 452 — — — — операция по Зацепину 452 — — — — лавсанопластика связки го­ ловки бедренной кости по Мовшовичу 452 — — — — реконструкция надацетабулярной области 452 — деформация вальгусная, остеотомия надмыщелковая корригирующая 380 — контрактура сгибательная, операция по Гею—Гровсу 450 — — — — — Краснову 449 Оберу 450 — — — — — Тихонову 449 — — — Чаклину 450 Болезнь (и) Бааструпа 154 — Бехтерева ~ - 2ХС — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — клиника 393 — лечение оперативное 396 — — ортопедическое 395 — форма периферическая 393 — — ризомелическая 393 — — центральная 393 Блаунта 306 \ — тип инфантильный 306 — — подростковый 306 Волкова 65 — лечение хирургическое 80 Гейне—Медина 444 Дейчлендера 342 Де Кервена 216 Де Тони—Дебре—Фанкони 507 Дюпюитрена 220 лечение консервативное 225 — — оперативное паллиативное 225 — — — радикальное 225 Кальве 492 Келера I 494 — II 494 Кенига 496 Кинбека 495 Легга—Кальве—Пертеса 480 Лери 68 Маделунга 71 — лечение оперативное 93 Мортона 344 Оллье 50 Осгуда—Шлаттера 491 Пайла 52 рахитоподобные 497 — лечение оперативное 511 Синдинга—Ларсена 495 Стиклера 65 уровская 533 Шейерманна—May 473 Энгельманна—Камурати — суставы ложные врожденные у детей 290 — сухожилия сгибателей, пересадка по Краснову 454, 456 — — с надмыщелковой остеотомией 455 — — — — — пластикой бугристости большеберцовой кости 455 Головка бедренной кости, некроз асептический 273 ——— диагностика 275 — — — лечение консервативное 276 — оперативное 277 Гонартроз 415 Гранулема эозинофильная 596 Грудина, расщепление 125 лечение оперативное 126 Грудная клетка воронкообразная ПО — — — классификация 113 — — — торакопластика 114 по Бруннеру 117 — — — — — Дольницкому 116 Кондрашину 117 Палтиа 116 Равичу 117 Ребайну 116 — — деформации врожденные 108 — — — — синдромы наследственные 129 — — килевидная 118 — — — торакопластика по Кондрашину 123 плоская 125 Грудные мышцы, аномалии развития 128 Дварфизм диастрофический 26 Девида—Грина пластика 209 Дейчлендера болезнь 344 Десмоид 588 Диггве—Мельхиора—Клаудена дисплазия 35 Дизостоз спондилокостальный 63 Дисплазия(и) вертлужной впадины 70 — диастрофическая 26 — — лечение хирургическое 76 — диафизарная 69 — дистальной зоны роста лучевой кости 71 — Книста 32 — краниометафизарная 52 — мезомелические 46 — — лечение хирургическое 82 — — тип Вернера 47 — — — Лангера 47 — — — Нивергельта 46 — — — Рейнхардта—Пфейффера 46 — — — Роббинова 47 — метатропическая 31 — спондилометафизарная Козловского 65 Вертлужная впадина, возрастные изменения 236 Волкова болезнь 65 Вывих бедра врожденный 230 — — паралитический, лечение 452 — надколенника врожденный 279 Гея—Гровса операция на тазобедренном суставе 450 Гиперостозы, лечение 93 Гиперфосфатазия 531 Гипоплазия хрящеволосяная 49 Гипохондроплазия 45 — лечение оперативное 84 Голднера—Ирвина сухожильно-мышечная пластика 210 Голень, вывих врожденный в коленном суставе 288 — кости, пороки развития врожденные Конради—Хюннермана точечная хондродисплазия 37 Контрактура Дюпюитрена 220 Косолапость артрогрипотическая 310, 367 — врожденная у детей 309 — — — — вторичная 310 — — — — — лечение 321 — — — — позиционная 310 — — — — — лечение 321 — — рецидив 325 —— типичная 309 — — — — — лечение 316 Кость (и), альвеококкоз 577 93 — бедренная, головка, возрастные изме67 нения 237 80 — — — некроз асептический 273 — — — лавсанопластика связки по 79 Мовшовичу 452 — — остеотомия корригирующая 252 — — — — межвертельная 253 — — — — подвертельная 253 Занколли капсулопластика 210 чрезвертельная 255 Зацепина операция при паралитическом ~ ~ f f " проксимальный, возрастные вывихе бедра 452 ™™ 6рмир0вание 2 3 7 — большеберцовая, аплазия, лечение у Капсулопластика пястно-фаланговых судетей 305 ставов по Занколли 210 — — бугристость, остеохондропатия Капсулотомия задняя сустава коленного 491 378 — — дефект, замещение малоберцовой Кисть, лигаментиты стенозирующие 211 костью 305 — поражение ревматоидное, лечение — — деформация вальгусная 306 372 варусная 306 Кифоз 155 — — конец дистальный, отсутствие у — юношеский 473 детей 305 Клиппеля—Фейля синдром 94 — — остеотомия чрезмыщелковая при Ключица, конец грудной, остеохондрогонартрозе 417 патия 495 — — пороки развития 299 Книста дисплазия 32 — — укорочение с вывихом стопы 304 Козловского дисплазия спондилометафи— гемангиома 587 зарная 65 — киста аневризмальная 592 Коксартроз 404 — ладьевидная стопы, остеохондропатия — диагностика 407 494 — клиника 407 — малоберцовая, недоразвитие 302 — лечение консервативное 408 — — пороки развития 301 — — оперативное 410 — опухоли, гистиоцитома фиброзная артродез 414 606 артропластика 412 неврилеммома 591 остеотомия (и) межвертельная невринома 591 410 — — нейрофиброма 591 — — подвертельные 410 — — остеобластома 581 — — — «подвешивание» сустава по — — остеома 579 Фоссу 410 остеоидная 579 — — — фенестрация сухожильно-фас— — остеосаркома 597 циального растяжения 411 — — — параостальная 598 Кона признак 161 ретикулосаркома 604 Конечность верхняя, деформации пара— — саркома Юинга 603 литические 458 — плечевая, остеотомия деротационная — — суставы, контрактура, устранение 209 471 — плюсневая, остеохондропатия 494 спондилоэпифизарная 20 — врожденная 28 — лечение хирургическое 77 танатоформная 45 трихоринофалангеальная 57 фиброзная 595 физарные локальные 70 фронтометафизарная 52 хондроэктодермальная 61 — лечение хирургическое 92 черепно-ключичная 60 лечение хирургическое 92 — шейки бедренной кости 70 — — плеча 71 — — — лечение хирургическое — эпифизарная гемимелическая — — — лечение хирургическое — — множественная 22 — — — лечение хирургическое Дисхондроплазия 81 Дисхондростеоз — — — — — — — — — — — полулунная, остеохондропатия 495 поражение грибковое 574 — опухолеподобное 592 — — гранулема эозинофильная 596 — — дисплазия фиброзная 595 — — киста аневризмальная 592 — — хомдродисплазия экзостозная 593 — предплечья, остеотомия 209 — пяточная, бугор, остеохондропатия 493 — — шпоры 345 — эхинококкоз 577 Кривошея 100 — мышечная врожденная 100 — — — вследствие аплазии грудиноключично-сосцевидной мышцы 105 — — — лечение 102 — — — при аномалиях развития тра­ пециевидной мышцы 106 — — — — врожденных клиновидных позвонках 106 — — — — — полупозвонках 106 — — — — — складках шеи крыло­ видных 106 — форма (ы) костные 106 — — поздняя 101 ранняя I — — — — — — — IS 41 II 41 VI 41 Надацетабулярная область, реконструк­ ция по Коржу—Мителевой 452 Надколенник, вывих врожденный 279 диагностика 281 — — — клиника 281 — — — лечение консервативное 283 — — — — оперативное 283 — дольчатый 287 — остеохондропатия 495 Невралгия подошвенная см. Болезнь Мортона Неврилеммома кости 591 Невринома кости 591 Неврит нерва подошвенного фокальный травматический см. Болезнь Мортона Нейрофиброма кости 591 Обера операция на тазобедренном сус­ таве 450 Олбрайта синдром 64 Оллье болезнь 50 Опорно-двигательная система, опухоли 579 — — поражения токсические природ­ ного происхождения 533 — — — — — — уровская болезнь 533 — — — — — — флюороз эндемиче­ ский 534 — — — — техногенные 535 — — — — — поражение бериллием 547 — — — — — — висмутом 547 — — — — — — кадмием 547 — — — — — — свинцом 546 фосфором 547 — — — — — — фтором 535 ——— — хлором 535 Опухоль(и) гломусная 587 — костей злокачественные 606 — — — гистиоцитома фиброзная 606 — — — фибросаркома 605 — костеобразующие доброкачественные 579 — — — остеобластома 581 — остеома 579 — — — — остеоидная 579 — — злокачественные 597 — — — остеосаркома 597 — — — — параостальная 598 — костномозговые злокачественные 603 — — — ретикулосаркома 604 — — — саркома Юинга 603 — сосудистые 587 Барре—Массона 587 — — гемангиома кости 587 Ламинэктомия 202 Лангера—Гидиона синдром 57 Ларсена синдром 69 Лери болезнь 68 Лигаментит(ы) стенозирующие кисти 211 — — — лечение консервативное 214 — — — — оперативное 216 — — — — — лигаментотомия откры­ тая 216 — — пальцев 212 — — — стадия острая 214 — — — — подострая 214 — — — — хроническая 214 Лигаментотомия открытая 216 Липома кости 589 Локоть теннисный 440 Маделунга болезнь 71 — деформация двусторонняя 46 Марото—Лами синдром 41 Мелореостоз 68 — лечение 93 Метахондроматоз 58 Мовшовича метод лавсанопластики 452 — признак 161 Мортона болезнь 344 Мукополисахаридозы 38 — лечение хирургическое 83 — фенотип Гурлер-подобный 39 — — Моркио'подобный 39 — форма IH — хрящеобразующие доброкачествен­ ные 582 — остеобластокластома 585 — хондробластома 583 — — — хондрома 582 — — — хондромиксоидная фиброма 584 злокачественные 600 — — — хондросаркома 600 — — — — мезенхимная 601 светлоклеточная 602 Осанка, пороки 135 — — гиперлордоз поясничный 135 — — лордоз поясничный 135 — — — — шейный 135 — — сутулость 135 Остен-Сакена—Джанелидзе пластика 210 Остеоартропатия диабетическая 422 — табетическая 421 Остеобластокластома 585 Остеобластома 581 Остеогенез несовершенный 59 — — врожденный 59 — — поздний 59 Остеодисплазия фиброзная 63 лечение хирургаческое у детей 89 — — форма монооссальная 64 — — — полиоссальная 64 Остеома 579 — остеоидная 579 Остеомаляция 525 — лечение 530 Остеомиелит гематогенный острый 554 — — — деформация костей и суставов 566 — — — форма локальная 558 — — — — септико-пиемическая 558 —— септико-токсическая 559 Остеопойкилия 68 Остеопороз идиопатический ювенильный 69 — позвоночника 477 — системный 515 идиопатический 522 — — постменопаузальный 517 — — сенильный 520 — — стероидный 520 — ювенильный, лечение 93 Остеосаркома 597 — параостальная 597 Остеотомия бедра надмыщелковая корригирующая 380 — клиновидная позвоночника по Гер­ берту 396 — кости (ей) бедренной корригирующая 252 плечевой деротационная 209 — — предплечья 209 — таза 259 — — двойная 259 — — по Киари 261 — Поздникину 262 Солтеру 259 Тихоненкову 262 Хопфу 259 тройная 259 Остеохондроз 170 — грудной 172 — поясничный 173 — суставных поверхностей рассекаю­ щий 496 — шейный 172 — юношеский 477 Остеохондропатия бугра пяточной кости 493 — бугристости большеберцовой кости 491 — головки плюсневой кости 494 — грудинного конца ключицы 495 — кости ладьевидной 494 полулунной 495 — надколенника 495 — позвоночника 473 — — лечение 478 — тела позвонка 492 — сустава тазобедренного у детей 480 Острый крестец 153 Пайла болезнь 52 Пальцы стопы молоткообразные 335 — — — лечение оперативное по Крамаренко 341 Панартродез стопы 355 Паралич детский церебральный 444, 461 — — — лечение консервативное 465 — — —.— хирургическое 467 Парез (ы) атактические 463 — гиперкинегические 463 — церебральный спастический 462 Периартрит плечелопаточный 438 Плантограмма 332 Пластика сухожильно-мышечная по Голднеру—Ирвину 210 Девиду—Грину 209 — — — Остен-Сакену—Джанелидзе 210 Плечевое сплетение, повреждения родо­ вые 204 — — — — тип верхний 205 — — — — — нижний 205 — — — смешанный 206 — — — — — тотальный 206 Плоскостопие поперечное 335 — — врожденное 335 — — приобретенное 335 — продольное 329 — — врожденное 329 — — приобретенное 329 статическое 330 — — травматическое 329 Позвонок (ки), блокирование диски, фиброз врожденный 477 клиновидные 132, 140 плоские 133, 492 плоскоклиновидные 133 пояснично-крестцовый переходный 150 — сакрализация 150 — — истинная 151 — ложная 152 — уплощенные 133 Позвоночник, аномалии развития 139 — детский, особенности 131 — нарушение сегментации 147 — остеохондроз грудной 172 — — поясничный 173 — — шейный 172 Полиомиелит, деформации сустава тазо­ бедренного 448 — — — — операция Гея—Гровса 450 — — — — — Краснова 449 Обера 450 Тихонова 450 — — — — — Чаклина 450 Полупозвонки клиновидные 140 — — активные 142 — — неактивные 144 Походка канатоходца 193 Признак вертикального крестца 192 — внутреннего порога 193 — «горделивого лобка» 192 — Кона 161 — линии Шумахера 192 — Мовшовича 161 — плоской спины 192 — полусогнутых коленей 193 — «старой лошади» 193 — укороченного туловища 192 Псевдоахондроплазия 25 — лечение хирургическое 80 Рахит 497 — витамин D-зависимый 503 — витамин D-резистентный 505 — диагностика 501 — классификация 499 — клиника 499 — лечение 501 — профилактика 501 Рахишизис 150 Ребра, дефекты 127 — искривление 127 — сращение 127 Ретикулосаркома 604 Sacrum acutum 153 Саркома остеогенная 597 — Юинга 603 Симптом Томсона 441 Синдром альгодистрофическнй плечо— кисть 439 — Баттлера—Олбрайта — — — — — — Беквита—Видемана 129 — запястного канала 218, 372 — Кинга 130 — Клиппеля—Фейля 94 — Лайтвуда 509 — Лангера—Гидиона 57 — Ларсена 69 — — лечение 93 — Марото—Лами 41 — Марфана 129 — Олбрайта 64 — отопалатодигитальный 65 — Поланда 129 — Элерса—Данлоса 129 Синовит ворсинчато-узловой пигменти­ рованный 430 — ревматоидный суставов межфаланговых 372 — — — пястно-фаланговых 372 Синовкапсулэктомия сустава (ов) голено­ стопного 382 — — коленного расширенная 377 — — фаланговых стопы 383 Синовэктомия сустава коленного 377 Скелет, деформации, коррекция 74 — заболевания наследственные 7 — — *- классификация генетическая 14 — — — — клиническая 17 — — системные наследственные 5 — изменения при воздействии нагрузок 547 перестройка кости 547, 550 — поражения токсические 532 Сколиоз (ы) 155 — верхнегрудной 159 — врожденный 156 — грудной 159 — грудопоясничный 159 — идиопатические 156 — классификация 162 — комбинированный 160 — лечение 164 — полиомиелитический 460 — поясничный 159 — угол искривления, определение по Абальмасовой 162 Коббу 162 Ферпоссону 162 Spina bifida 148 Спина крутая фиксированная 476 Спондилодез задний 202 — окончаний по Юмашеву и Фурману 201 — передний по Чаклину 200 Спондилолиз 182 — лечение консервативное 198 — — оперативное 200 — локализация 184 — патогенез 187 — частота 183 — этиология 187 Спондилолистез 183 — дегенеративный 184 — диспластический 188 — инволютивный 188 — клиника 100 — лечение оперативное 200 — — — ламинэктомия 202 — — — репозиция позвонка 201 — — — спондилодез задний 202 —— передний 200 — патологический 184 — спондилолизный 188 — стабильный 183 — травматический 190 Стенозы спинальные 179 Стиклера болезнь 65 Стилоидит 442 Стопа вальгусная 352 — варусная 351 — вывих при аплазии большеберцовой кости 305 — деформация (и) врожденная плосковальгусная 328 — — — — вторичная 329 — — вследствие заболеваний 350 — травм 350 — — вторичная 325 — — лечение консервативное 353 — — — оперативное 353 — — статические 329 — конская 351 — круглая 383 — мадурская 577 — отдел передний, деформации врож­ денные 326 — — — поражение ревматоидное, опе­ рация реконструктивная 383 — палец I ригидный 347 — пальцы, пороки развития 327 — паралитическая свисающая, опера­ ция Мовшовича 459 Чернова 459 — полая 351 — — нефиксированная, лечение опера­ тивное 354 — — ригидная, лечение 354 — — фиксированная, лечение 354 — поражение ревматоидное суставов межфаланговых 383 — плюснефаланговых 383 — — — — — синовкапсулэктомия 383 — приведенная 352 — пяточная 352 Сустав(ы) бедренный, область надацетабулярная, реконструкция 255 — голеностопный, аппарат околосустав­ ной, теносиновэктомия 381 — — — — удаление подошвенно-пяточной сумки 382 — — — — — слизистых сумок обла­ сти пяточного сухожилия 381 артродез 382 — — — сустава подтаранного 382 — — — — шопарова 382 — — синовкапсулэктомия 382, — — артроз деформирующий 419 — — деформация при недоразвитии малоберцовой кости 302 — — контрактура стабильная у детей, устранение 470 — кистевой, артродез 211 — коленный, гонартроз деформирую­ щий 415 заболевания врожденные 279 — — деформации паралитические 453 — — — — пересадка сухожилий сги­ бателей голени по Краснову 454 — — поражение при гонартрозе, артро­ дез 418 — — — — — артролиз 418 — — — — — эндопротезирование 419 — — — — ревматоидном артрите артропластика 378 — — — — — — капсулотомия зад­ няя 378 — — — — — синовкапсулэктомия расширенная 377 — — — — — — синовэктомия 375 — — — — — — фасциотомия 377 — — — — — — эндопротезирование 379 — — рекурвация 456 — — — операция по Чернову 458 — конечности верхней, артроз деформи­ рующий 421 — локтевой, артролиз 363 — — поражение ревматоидное 371 — лучезапястный, артродез 363 — плечевой, артродез 209 — — операция Чижик-Полейко 209 — стопы, артроз деформирующий 419 — тазобедренные (ый) диспластические, строение 239 коксартроз 404 — артропластика 412 — — — остеотомия (и) межвертельная 410 — — — подвертел ьные 410 — — — «подвешивание» по Фоссу 410 — — — фенестрация сухожильно-фасциального растяжения 411 — — контрактура у детей, устранение 468 — — нестабильный, миотенопластическая стабилизация 451 — операция Гея—Гровса — — — — — артропластика Обера 450 — — — — Чаклина 450 — — поражение паралитич ние, артродез 452 — — формирование 232 — — эндопротезирование 375 — Шарко 421 Суставные отростки, аномалии 153 Теносиновит сустава лучезапястного 372 Фасциотомия сустава коленного 377 Фиброз пери неврал ьный см. Болезнь Мортона Фиброма десмоидная 588 — десмопластическая 588 — хондромиксоидная 584 фиброматоз ладонный см. Болезнь Дюпюитрена фибросаркома 605 Флюороз эндемический 534 Hallus rigidus 347 Хильгенрейнера схема определения врожденного вывиха бедра 242 Хондробластома 583 Хондродисплазии метафизарные 48 — — болезнь Оллье 50 Пайла 52 — — дисплазия краниометафизарная 52 — — — фронтометафизарная 52 — — тип Мак-Кьюсика 49 — — — Шмидта 48 Янсена 48 — — лечение хирургическое 82 — экзостозная 593 — — множественная 52 — — — лечение хирургическое 84 — эпифизарная точечная '•'.'.

форма Конради—Хюннермана 37 Хондроматоз слизистых сумок, лечение 427 — суставов 423 — сухожильных влагалищ, лечение 427 Хондросаркома 600 — мезенхимная 601 — светлоклеточная 602 Хордома 590 Чаклина операция на тазобедренном су­ ставе 450 Чижик-Полейко операция на плечевом суставе 209 Шваннома кости 591 Шейные ребра 96 — — лечение консервативное 98 хирургическое 98 Шея, деформации врожденные 94 Шпоры пяточной кости 345 — — лечение 346 — — профилактика 347 Энгельманна—Камурати болезнь 69 Эндопротезирование сустава коленного 379 — — тазобедренного 375 Эпикондилит 440 Эпископо операция 209 Эпифизеолиз 268 — диагностика 270 — лечение консервативное 272 — — оперативное 272 — обследование общеклиническое 271 — — ортопедическое 271 — — радионуклидное 272 — — рентгенологическое 271 Эхинококкоз костей ОГЛАВЛЕНИЕ i • Глава 1. Наследственные системные заболевания скелета 1.1. Генетические аспекты ортопедической патологии. Е. М. Меерсон 1.2. Классификация. А. П. Бережный, Е. М. Меерсон, А. А. Раззоков.. 1.3. Виды заболеваний. А. П. Бережный, Е. М. Меерсон, А. А. Раззоков 1.3.1. Спондилоэпифизарная дисплазия 1.3.2. Множественная эпифизарная дисплазия 1.3.3. Псевдоахондроплазия 1.3.4. Диастрофическая дисплазия 1.3.5. Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия 1.3.6. Метатропическая дисплазия 1.3.7. Дисплазия Книста 1.3-8. Дисплазия Диггве—Мельхиора—Клаузе на 1.3.9. Эпифизарная точечная хондродисплазия 1.3.10. Мукополисахаридозы 1.3-11. Ахондроплазия 1.3.12. Гипохондроплазия 1.3.13. Танатоформная дисплазия 1.3.14. Мезомелические дисплазии 1.3.15. Метафизарные хондродисплазии 1.3.16. Множественная экзостозная хондродисплазия 1.3.17. Трихоринофалангеальная дисплазия и синдром Лангера — Гидиона 1.3.18. Метахондроматоз 1.3.19. Несовершенный остеогенез 1.3.20. Черепно-ключичная дисплазия 1.3.21. Хондроэктодермальная дисплазия 1.3.22. Спондилокостальный дизостоз 1.3.23. Фиброзная остеодисплазия 1.3.24. Отопалатодигитальный синдром. 1.3.25. Спондилометафизарная дисплазия Козловского 1.3.26. Артроофтальмопатия (болезнь Стиклера) 1.3.27. Болезнь Волкова 1.3.28. Гемимелическая эпифизарная дисплазия 1.3.29. Мелореостоз 1.3.30. Остеопойкилия 1.3.31. Диафизарная дисплазия 1.3.32. Синдром Ларсена 1.3.33. Ювенильный идиопатический остеопороз 1.3.34. Локальные формы физарных дисплазии 1.3.35. Дисплазия шейки бедренной кости 1.3.36. Дисплазия вертлужной впадины 1.3.37. Дисплазия шейки плеча 1.3.38. Дисплазия дистальной зоны роста лучевой кости (болезнь Маделунга) 1.4. Лечение 5 5 14 20 20 22 25 26 28 31 32 35 36 38 42 45 45 46 48 52 57 58 59 60 61 63 63 65 65 65 65 67 68 68 69 69 69 70 70 70 71 71 Глава 2. Врожденные деформации шеи. В. Л. Андрианов, А. П. Поэдеев 2.1. Синдром Клиппеля—Фейля 2.2. Шейные ребра 2.3. Кривошея 2.3.1. Врожденная мышечная кривошея 2.3.2. Костные формы кривошеи Глава 3. Врожденные деформации грудной клетки. Я. Я. Кондраишн.... Глава 4. Патология позвоночника 4.1. Особенности детского позвоночника и их клиническое значение. Е. А. Абальмасова 4.2. Пороки осанки. А. Ф. Каптелин 4.3. Аномалии развития позвоночника. Я. А. Мовшович 4.3.1. Клиновидные позвонки и полупозвонки 4.3.2. Нарушение сегментации позвоночника 4.3.3. Блокирование (конкресценция) позвонков 4.3.4. Spina bifida 4.3.5. Сакрализация и люмбализация (переходный поясничнокрестцовый позвонок) 4.3.6. Аномалии суставных отростков 4.3.7. Sacrum acutum 4.4. Сколиоз- С. Т. Ветрилэ 4.5. Остеохондроз позвоночника. Я. А. Шестерня 4.6. Спинальные стенозы. Я. А. Шестерня 4.7. Спондилолиз и спондилолистез. Я. М. Митбрейт Глава 5. Патология верхних конечностей 5.1. Родовые повреждения плечевого сплетения у детей. В. Я. Меркулов 5.2. Стенозирующие лигаментиты кисти. Я. Я. Шинкаренко 5.2.1. Стенозирующий лигаментит пальцев 5.2.2. Болезнь Де Кервена 5.2.3. Синдром запястного канала 5.3. Болезнь Дюпюитрена (ладонный фибоматоз). И.Н. Шинкаенко... Глава 6. Патология нижних конечностей 6.1. Врожденный вывих бедра. Е. С. Тихоненков 6.1.1. Особенности формирования тазобедренного сустава в норме. 6.1.2. Возрастные изменения размеров проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины 6.1.3. Особенности строения диспластических тазобедренных суставов 6.1.4. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра 6.1.5. Профилактика врожденного вывиха бедра 6.1.6. Консервативное лечение у детей до 3 лет 6.1.7. Предоперационное обследование. ^—6.1.8. Хирургическое лечение 6.2. Эпифизеолиз. Б. В. Гусев 6.3. Асептический некроз головки бедренной кости. Е. А. Назаров.... 6.4. Врожденные заболевания коленного сустава. М. В. Волков 6.4.1. Врожденный вывих надколенника 6.4.2. Дольчатый надколенник 6.4.3. Врожденный вывих голени в коленном суставе 6.5. Врожденные пороки развития голени. В. Л. Андрианов, А. П. Поэдеев 6.5.1. Врожденные ложные суставы костей голени у детей 6.5.2. Врожденные пороки развития костей голени у детей 6.6. Варусная деформация большеберцовой кости у детей и подростков (болезнь Блаунта). Б. В.Гусев 94 94 96 100 100 106 108 131 131 135 139 - _140 147 147 148 150 153 153 155 170 179 182 204 204 211 212 216 218 220 230 230 232 236 239 242 244 245 248 252 268 273 279 279 287 288 290 290 298 6.7. Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей. О. А. Малахов, С. Е. Волков -^6.7.1. Врожденная косолапость 6.7.2. Врожденные деформации переднего отдела стопы 6.7.3. Врожденная плосковальгусная деформация стоп 6.8. Деформации и ортопедические заболевания стоп. И. С Истомина. 6.8.1. Статические деформации стоп и связанные с ними заболевания 6.8.2. Деформации стоп на почве травм и заболеваний Глава 7. Патология суставов 7.1. Артрогрипоз. Г. М. Тер-Егиазаров 7.2. Ревматоидный артрит. В. В. Троценко •7.2.1. Ревматоидный артрит у детей. Л. Я. Алякин......... 7.3. Болезнь Бехтерева. В. В. Троценко 7.4. Деформирующий артроз. А. А. Корж •* *• 7.4.1. Коксартроз 7.4.2. Гонартроз 7.4.3. Деформирующий артроз голеностопного сустава и суставов стопы 7.4.4. Деформирующий артроз суставов верхней конечности.... 7.5. Нейрогенная артропатия. М. А. Берглезов 7.6. Хондроматоз суставов. С. Т. Зацепин 7.7. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит. С. С. Родионова.. 7.8. Околосуставные поражения. М. А. Берглезов 7.8.1. Плечелопаточный периартрит 7.8.2. Эпикондилит 7.8.3. Стилоидит Глава 8. Последствия полиомиелита. А. Ф. Краснов, А. П. Чернов 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. Паралитические деформации Паралитические деформации Паралитические деформации Паралитические деформации Поражение мышц туловища тазобедренного сустава коленного сустава стопы верхней конечности :...

309 309 326 328 329 329 357 367 386 392 397 404 415 419 421 421 423 430 438 438 440 442 444 448 453 457 458 460 461 473 473 473 480 491 492 493 494 494 495 495 495 : Глава 9. Детские церебральные параличи. Б. В. Гусев Глава 10. Остеопатии 10.1. Остеохондропатии. Е. А. Абальмасова 10.1.1. Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейерманна — May, юношеский кифоз) 10.1.2. Остеохондропатия тазобедренного сустава у детей (болезнь Легга—Кальве—Пертеса) 10.1.3. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера) 10.1.4. Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве, плоский позвонок) 10.1.5. Остеохондропатия бугра пяточной кости 10.1.6 Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) 10.1.7. Остеохондропатия головки плюсневой кости (болезнь Келера II) 10.1.8. Остеохондропатия надколенника (болезнь Синдинга— Ларсена) 10.1.9. Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека). 10.1.10. Остеохондропатия грудинного конца ключицы 10.1.11. Рассекающий остеохондроз суставных поверхностей (болезнь Кёнига) 10.2. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей. А. И. Снетков, П.В. Новиков 10.2.1. Витамин D-зависимый рахит 10.2.2. Витамин D-резистентный рахит 10.2.3. Болезнь Де Тони—Дебре—Фанкони 10.2.4. Почечный тубулярный ацидоз 10.2.5. Оперативное лечение рахитоподобных заболеваний 10.3. Метаболические остеопатии. С. С. Родионова 10.3.1. Системный остеопороз 10.3.2. Остеомаляция 10.3.3. Гиперфосфатазия 10.4. Изменения в скелете токсического характера. В. Н. Кувина 10.4.1. Экологические аспекты 10.4.2. Токсические поражения опорно-двигательной системы природного происхождения 10.4.3. Техногенные токсические поражения опорно-двигательной системы 10.5. Изменения в скелете при воздействии нагрузок. А. Т. Бруско... Глава 11. Воспалительные и паразитарные поражения костей 11.1. Острый гематогенный остеомиелит. Я.Б.Юдин, Т. К. Нурмаганбетов 11.1.1. Деформации костей и суставов после гематогенного остеомиелита у детей. А. С. Самков 11.2. Грибковое поражение костей. С. Т. Зацепин 11.2.1. Актиномикоз костей 11.2.2. Мадурская стопа 11.3. Эхинококкоз и альвеококкоз костей. С. Т.Зацепин Глава 12. Опухоли опорно-двигательного аппарата. В. Н. Бурдыгин 12.1. Костеобразующие доброкачественные опухоли 12.2. Хрящеобразующие доброкачественные опухоли 12.3. Сосудистые опухоли 12.4. Другие соединительнотканные опухоли 12.5. Прочие опухоли 12.6. Опухолеподобные поражения 12.7. Костеобразующие злокачественные опухоли 12.8. Хрящеобразующие злокачественные опухоли 12.9. Костномозговые злокачественные опухоли 12.10. Другие соединительнотканные злокачественные опухоли Список основной литературы Предметный указатель 497 503 505 507 509 511 515 515 525 531 532 532 533 535 547 554 554 566 574 574 577 579 579. 582 587 588 590 592 597 600 603 605,.. 607 ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ.

Руководство для врачей. В 3 томах.. Том 3 ОРТОПЕДИЯ Зав. редакцией А. К. Владимирова Научные редакторы Я. А. Шестерня, И. А. Павлова Редактор Я. Я. Чуканова Художественный редактор Т. С. Тихомирова Технический редактор Н. М. Гаранкина Корректор Т. Г. Ганина ИБ №.

ЛР № 010215 от 11.03.92. Сдано в набор 18.04.96. Подписано к печати 25.09.96. Формат бумаги 60X90/16. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 39,0. Усл. кр.-отт. 39,0. Уч.-изд. л. 47,68. Тираж 8000 экз. Заказ № 1241. «С» 068. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 ОАО «Ярославский полиграфкомбинат». 150049, г. Ярославль, ул. Свободы, 97.

•.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.