WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 12 ] --

грассированием посттравматических деформаций, несмотря на правильную тактику и своевременное начало лечения. В отдельных случаях при рентгенологическом обследо­ вании, осуществленном в день травмы, выявлялись участки разрежения в месте пере­ лома, протекавшие до этого бессимптомно. Системный характер поражения костной ткани подтверждался морфологическим исследованием биоптатов, взятых из крыла под­ вздошной кости, при любой локализации клинических проявлений. Нами наблюдался Б., 8 лет, который родился и вырос в условиях города с комплексом предприятий. В раннем детстве развивался нормально. С 6-летнего возраста у ребенка произошло шесть переломов различной локализации в области верхних и нижних конечностей от незна­ чительных причин, протекавших с незначительным болевым синдромом. Мальчик по­ ступил в НИИТО для обследования. Внешне контуры сегментов не были изменены, дви­ жения во всех суставах осуществлялись в полном объеме. Наличие бывших переломов подтверждалось рентгенограммами и медицинской документацией, выданной врачами по месту жительства. Данные лабораторных биохимических, клинических, функцио­ нальных методов исследования выявили увеличение в 2,5 раза по сравнению с возрастной нормой содержания гидроксипролина в суточной моче (1295 мкмоль/с), отклонений других параметров не было. На рентгенограммах отмечались дедифференциация и раз­ режение костной структуры в сегментах. Отмечался склероз костей таза с преждевре­ менным синостозированием Y-образных хрящей. Биопсия крыла подвздошной кости выявила морфологические изменения, характерные для фтористой интоксикации. Таким образом, нарушения опорно-двигательной системы детей в условиях техно­ генного загрязнения имеют ряд особенностей, обусловленных характером действующих химических соединений. Во-первых, поражающее действие фтористой интоксикации не ограничивается лишь действием на сосуды, а поражает и костную ткань, клиникорентгеноморфологические проявления которой идентичны описанным при остеоид-остеомах, но имеют системный характер с множественными локализациями в различных сегментах скелета. Во-вторых, действие хлористых соединений вызывает разрежение костной структуры. В-третьих, многообразие и сочетанное действие химических ве­ ществ, поражающих ростковые зоны, обусловливает раннее появление и прогрессиро вание ортопедических заболеваний диспластической природы, которые обычно прояв­ ляются у детей старших возрастных групп. Скелетные формы флюороза в условиях комплексного воздействия химических соединений могут проявляться деформациями с гиперпродукцией периостальных напластований. В-четвертых, снижение прочности ко­ стной ткани проявляется быстрым прогрессированием деформаций. Сочетания рентгенологических симптомов диспластических и дистрофических со­ стояний скелета в условиях действия химических веществ были настолько многочислен­ ны и разнообразны, что вызвали необходимость объединения их в три синдрома, сгруп­ пировавших наиболее часто встречающиеся характерные совокупности отдельных при­ знаков, которые условно были обозначены как диспластически-гипотрофический, диспластически-склеротический, диспластически-гипотрофически-склеротический. Разграничение синдромов условно, так как основано на внешних рентгенологиче­ ских различиях и представлено вариантами комбинаций диспластических и дистрофи­ ческих процессов в костной ткани. Выделенные синдромы патогенетически едины, они позволяют анализировать сущность отдельных звеньев патогенеза путем расчленения общей клинико-рентгенологической картины на более частые случаи проявлений, ко­ торые тоже сложны и многоплановы, так как зависят от множества факторов: возраста, длительности проживания в зоне загрязнения, концентрации химических веществ в воз­ духе, их качественного состава, физиологического состояния организма. Диспластически-гипотрофический синдром (ДГС) рентгенологически характери­ зуется диспластическими симптомами на фоне разрежения костной ткани. Клиническое течение этого синдрома может быть бессимптомным или проявляется ортопедическими деформациями с постоянными различной интенсивности болями в пораженных отделах скелета, соответственно локализации которых рентгенологически выявляются очаги ко­ стного разрежения различных форм и размеров. Остеопоротичные изменения обнару­ живаются в различных отделах опорного аппарата, чаще локализация их связана с зо­ нами активного остеогенеза или значительных статико-динамических нагрузок. В позвоночнике формируются позвонки клиновидной формы без признаков патоло­ гической ротации. Клиническая картина сходна с таковой при сколиозе. Рентгенологи­ чески можно дифференцировать эти состояния. Значительно выраженное отставание темпов остеогенеза при ДГС не компенсируется к физиологическим срокам завершения костного роста, в отдельных случаях сохраняясь к возрасту старше 20 лет. В области таза гипотрофический компонент проявляется полосами разрежения в надацетабулярных областях во всех возрастных группах, сочетается с сегментацией кре­ стца и разрежением структуры в телах поясничных позвонков. Диспластически-склеротический синдром (ДСС) рентгенологически проявляется признаками запоздалого остеогенеза на фоне склерозирования костной ткани. К ранним признакам синдрома относятся дедифференциация костных трабекул и склерозирование различных сегментов скелета. Клинически ДСС характеризуется ранним появлением деформаций различной ло­ кализации с болями и ограничением движений, связанными с явлениями раннего де­ формирующего артроза и обызвествлением мышечно-связочного аппарата суставов. В позвоночнике ДСС проявляется дедифференцированием, склерозированием тел по­ звонков, ранним развитием спондилеза. В тазе дистрофический компонент проявляется многослойными склерозированными полосами в надацетабулярных областях на фоне дедифференциации костных трабекул. В длинных трубчатых костях нарушения остео­ генеза в раннем возрасте (до 5 лет) характеризуются расширением кортикального слоя и чередованием полос разрежения и уплотнения, что свидетельствует о прерывистом процессе минерализации молодой костной ткани. Диспластически-гипотрофически-склеротический синдром (ДГСС) рентгенологи­ чески характеризуется симптомами нарушенного остеогенеза на фоне склерозирования костных структур с наличием кистозных разрежений. ДГСС наблюдается у детей старших возрастных групп, наиболее выраженные проявления отмечены в городах с повышенными концентрациями фторидов в атмосфере, особенно в условиях города с комплексом предприятий. Для него характерно сочетание признаков, отмеченных у детей городов с изолированным размещением производств и выраженных в большей степени. Условность подразделения рентгенологических изменений скелета на синдромы подтверждается их динамикой. Очевидно, каждый синдром характеризует функцио­ нальное состояние костной ткани, свойственное определенной стадии ее ответной реак­ ции на действие химических веществ. При наблюдении за пациентами в динамике к завершению процессов костного роста в ряде случаев было отмечено, что ДГС, приоб­ ретая склеротический фон, превращается в ДГСС, а ДСС с появлением очагов кистозного разрежения превращается в ДГСС. Наблюдаются и другие переходные состояния, характеризующиеся сочетанием про­ явлений гипотрофии и склероза. В условиях фтористой интоксикации нарушается формирование таза, что проявля­ ется асимметрией его развития подлине и ширине. Ранними рентгенологическими сим­ птомами асимметричного формирования таза является асимметрия ширины Y-образного хряща, определяемая в первые годы жизни. Позже оно проявляется асимметричным закрытием Y-образного хряща. Нарушения формообразовательных процессов на первых годах жизни также прояв­ ляются неправильным формированием проксимального отдела бедра с увеличением его ШДУ. Сочетание этих двух компонентов: недбразвития надацетабулярной области таза и отклонения головки бедра кнаружи от центра впадины — неотвратимо ведет к форми­ рованию первично-структурного диспластического тазобедренного сустава, выражаю­ щегося в зависимости от степени поражения остеогенеза врожденными вывихами бедер или дисплазиями, которые уже к 12— 15 годам проявляются юношескими деформирую­ щими коксар грозами. При симметричном поражении формируется диспластический таз удлиненной «бокаловидной» формы с измененной склерозированной структурой и дедифференциацией костных трабекул. Первично-структурные формы ортопедической патологии имеют неуклонно прогрессирующее течение, так как в процессе роста нару­ шения формообразования нарастают параллельно со снижением прочностных свойств. Особенно грубые рентгенологические изменения наблюдаются при сочетанных измене­ ниях таза и позвоночника. Нарушение процессов формообразования имеет значительные ортопедические по­ следствия, так как изначально неправильно формируются костные анатомические об­ разования. Из них наиболее важны в биомеханическом плане позвоночник и таз, явля­ ющиеся стержневыми образованиями опорно-двигательной системы. Нарушения фор­ мообразования в них отмечены у детей в условиях промышленных городов. Чаще пора­ жается таз. Асимметрия формирования его отмечена в пределах 23—53% от числа рентгенологически обследованных детей. Рентгенологически нарушения проявляются асимметрией таза по горизонтали и вертикали, неравномерным или преждевременным синостозированием Y-образных хрящей вертлужных впадин. Рентгенологическое определение локализации первичных по времени проявления нарушенных звеньев опорно-двигательной системы является ключевым моментом в по­ нимании биомеханической обусловленности ортопедических деформаций в каждом кон­ кретном случае. Первичное поражение структуры и формообразования может локали­ зоваться в любом сегменте скелета, обусловливая многообразие патологических меха­ низмов формирования деформации, поэтому определяющим фактором является после­ довательность проявлений локальных нарушений биомеханики. Это важно для выработки тактики лечения в каждом конкретном случае, так как наиболее эффективна коррекция ключевой деформации, а не ее последствий. Наиболее часто встречавшиеся рентгено­ логические изменения, наблюдавшиеся нами, позволяют схематически представить на­ иболее типичную последовательность биомеханических сдвигов в опорно-двигательной системе детей в условиях техногенных воздействий. Так, определяемые рентгенометрически асимметричные формирования половин та­ зового кольца или крестца обусловливают перекос таза. В условиях прямохождения деформируются вышележащие отделы позвоночника, что выражается в первоначально сколиотической установке, которая впоследствии трансформируется в сколиоз, чему способствуют сопутствующие нарушения формообразования в зонах роста позвонков. Асимметрия развития таза также обусловливает нарушения биомеханики нижеле­ жащих суставов конечностей. В первую очередь нарушается биомеханика тазобедрен­ ных суставов из-за нарушений конгруэнтности суставных поверхностей и функциональ­ ного укорочения одной из конечностей вследствие перекоса таза. В связи с тем что на од­ ной стороне все суставы одной из нижних конечностей располагаются выше соответству­ ющих им на противоположной стороне, меняется биомеханика почти всех звеньев опорного аппарата. Значительно выраженные первично-структурные изменения в позвоночнике при­ водят к формированию вторичных статических изменений в смежных сегментах. Необ­ ходимы динамическое рентгенологическое обследование и тщательный анализ получен­ ных данных для определения последовательности проявления звеньев патогенетической 18—1241 цепи в каждом конкретном случае для выработки правильной биомеханической обосно­ ванной лечебной тактики. Таким образом, локализация первичных структурных изменений в одном из сегмен­ тов скелета определяет биомеханическую и временную последовательность формирова­ ния деформаций в условиях опорно-двигательной системы целостного организма. Тя­ жесть проявления и течения структурных форм ортопедической патологии обусловли­ вает необходимость их раннего прогноза, своевременной диагностики и лечения, так как значительно выраженные деформации плохо поддаются всем видам коррекции. Ранние проявления структурных изменений костной ткани обусловливают возмож­ ность своевременной рентгенологической диагностики этих состояний. Асимметрия таза во фронтальной плоскости по длине и ширине, уменьшение ши­ рины Y-образного хряща в раннем детском возрасте, синостозирование этого хряща в возрасте до 15 лет относятся к ранним, имеющим прогностическое значение признакам структурных изменений таза. Используя их, можно предсказать будущее развитие диспластического коксартроза. При сравнительном экспериментальном изучении прочностных свойств трубчатых костей на мышах в промышленном и контрольном городах на сжатие, растяжение и изгиб выявляется снижение этих параметров в условиях техногенного загрязнения. Кли­ нически снижение прочности костной ткани проявляется быстрым прогрессированием ортопедических и посттравматических деформаций. Исследование биохимических параметров, отражающих метаболизм костной ткани (гидроксипролин, витамин С, цитрат, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), у детей с патологическими изменениями скелета, проживавших в изучаемых промышленных городах, выявило с помощью многофакторного математического анализа коррелятивную зависимость между биохимическими показателями и клинико-рентгенологическими синдромами. Нарушение корреляционной зависимости между биохимическими пара­ метрами, свойственной физиологическому типу обмена костной ткани, подтверждает глубину поражения при длительном и сочетанием воздействии техногенных факторов. Морфологические изменения костной ткани можно условно сгруппировать по коли­ чественным и качественным особенностям в зависимости от возраста больных и длитель­ ности экспозиции техногенных факторов. При длительности экспозиции до 5 лет отме­ чены значительная пролиферативная активность остеобластов и формирование много­ численных хаотично расположенных остеоидных балок без признаков обызвествления. При более длительном токсическом воздействии (до 10 лет) структура костной ткани становится более мозаичной: наряду с изменениями, характерными для ранней стадии, наблюдаются многократные напластования остеоидной ткани со слабым обызвествлени­ ем, сохранением остеоидного вещества в глубоких зонах губчатого вещества, резким сни­ жением активности остеобластов, в отдельных случаях активацией периоста и развитием кортикального склероза. Основными отличительными признаками при экспозиции более 10 лет являются усиленный фиброз костномозговых пространств и фрагментация костных балок. Морфологические данные, коррелирующие с биохимическими параметрами мета­ болизма костной ткани, свидетельствуют об извращенном остеогенезе у детей, подверг­ шихся токсическому действию техногенных факторов внешней среды. Сущность его заключается в усиленном и многократном образовании костного матрикса без выражен­ ных признаков обызвествления, вовлечении в процессы остеогенеза периоста и направ­ ленности (в поздних стадиях процесса) активности остеобластов на образование фиб­ розного костного мозга. Описанные морфологические изменения характеризуют про­ цессы адаптации костной ткани в условиях индуцированного извращенного остеогенеза. Патогенетически обусловленные нарушения кровоснабжения, снижение прочности ко­ стных образований, извращенный репаративный остеогенез обусловливают необходи­ мость выработки особой лечебной тактики и оперативных способов коррекции ортопе­ дических деформаций у детей с токсическими поражениями скелета, так как традици­ онные методы лечения у них малоэффективны. Поражения другими химическими элементами. Токсические поражения костной ткани наблюдаются и при воздействии химических элементов, которые часто поступают во внешнюю среду от наиболее распространенных в индустриальных районах произ­ водств. К ним относятся свинец, ртуть, висмут, фосфор, кадмий, бериллий. С в и н е ц. Свинцовая интоксикация у детей наблюдается в связи с прогрессирую­ щим загрязнением окружающей среды отходами предприятий, перерабатывающих сви­ нец, и выхлопными газами автомобилей. Свинец поступает из воздуха, воды, а также че рез «биологические цепочки» (с молоком коров, вскармливаемых травой, содержащей свинец;

с мясом рыб, обитающих в за грязненных водоемах). В ткани плода свинец может поступать из организма матери в связи с загрязнением атмосферного воздуха в месте жи­ тельства. Источниками загрязнения окружающей среды могут быть краски и припой, со­ держащие свинец. Свинец также может поступать в организм через дыхательные пути, желудочно-ки­ шечный тракт и в незначительных количествах через кожу. При ингаляционном пути введения всасывается в 10—20 раз больше свинца, чем при попадании через рот. Свинец адсорбируется на поверхности эритроцитов и разносится по всему организму, поступая в печень, почки, кости, ЦНС, мышцы и другие ткани;

депонируется в костях и находится там длительное время. Кальций способствует депонированию. При изменении КОС в тканях в сторону ацидоза соли свинца переходят в растворимое состояние, поступают в кровь и вызывают симптомы острого отравления. Выделяется свинец преимущественно с мочой, в меньшей степени — с фекалиями. Свинец является ферментным ядом. Наибольшее значение для ортопедов имеет бес­ симптомная (скрытая) форма свинцовой интоксикации, при которой нет клинических проявлений, но имеется отложение свинца в организме, особенно в зонах роста костей. Рентгенологически это проявляется уплотнением кости в связи с увеличением количества и объема костных балок и трабекул, наличием поперечных, более плотной структуры лент («свинцовые полосы») в зонах предварительного обызвествления трубчатых костей. При значительной интоксикации изменения наблюдаются почти во всех отделах скелета, но чаще всего в бедренных костях, костях голеней и предплечий. В крови и моче при исследовании определяется свинец, что подтверждает диагноз. Р т у т ь. При хроническом воздействии ртути она откладывается в костях и парен­ химатозных органах (мозг, печень, почки). Поражаются вновь формирующиеся кости, преимущественно губчатое вещество, реже — кортикальный слой. У представителей группы профессионального риска отложения сопровождаются анемией: появляется го­ лубая кайма по краю зубов. У детей рентгенологически выявляются характерные лен­ товидные уплотнения структуры метафизов вблизи ростковых зон трубчатых костей. Ширина этих «лент» соответствует длительности экспозиции. Рентгенологические про­ явления характеризуют нарушения процессов минерализации формирующейся кости. В и с м у т. Воздействие висмута на плод (или молодое животное в эксперименте) проявляется поперечной «лентой» рентгенологически определяемого уплотнения в зонах роста трубчатых костей. Эти наблюдения имеют только исторический интерес, так как пенициллин вытеснил препараты висмута в арсенале лечебных средств врожденного си­ филиса. Нарушается минерализация хряща вследствие расстройства энхондральнойоссификации. Эти зоны в процессе роста продвигаются к ростковой зоне и сохраняются длительное время. Ф о с ф о р. Одним из химических агентов, продуцирующих склерозированные «ленты» вблизи ростковых зон у новорожденных и детей, являются препараты фосфора, которые в виде желтого фосфора или фосфорсодержащего рыбьего жира используются для лечения рахита. При индустриальном поражении желтым фосфором рабочих спи­ чечных производств наблюдается некроз челюстных костей с последующим остеомие­ литом, ведущий к массивной секвестрации и разрушению. К а д м и й. Кадмиевые поражения были изучены в Японии как производственные поражения рабочих. Они являются причиной выраженной ломкости костей, поражения почек и болей в брюшной полости. Б е р и л л и й. Бериллиевые поражения наблюдаются у рабочих обогатительных фабрик, производящих флюоресцентные световые лампы;

они характеризуются мелкокистозными гранулемами в легких, лимфатических узлах и коже, но в отдельных случа­ ях и в костях. Заслуживает внимания, что введение в кость или внутривенно препаратов бериллия вызывает реактивный остеосклероз, перерождающийся в остеогенную саркому через 8—18 мес. Опухоли могут быть множественными.

10.5. ИЗМЕНЕНИЯ В СКЕЛЕТЕ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НАГРУЗОК Классические анатомические и экспериментальные исследования П. Ф. Лесгафта (1880—1881), Wolff (1892) HROUX (1895) положили начало функциональному направ­ лению в морфологии опорно-двигательного аппарата. Обзоры литературы по проблеме 18* взаимозависимости структурной организации и функции аппарата движения приводят­ ся в работах Е. А. Коваленко, Н. Н. Гуровсхого ($980), А. Т. Брусхо 0984), Kummer (1959),Burne (1972). Применение рентгенологического исследования позволяет наблюдать приспособи­ тельные изменения аппарата движения в динамике у лиц разных возрастных групп и про­ фессий. По форме и структуре костей ретроспективно можно судить о характере профес­ сиональной деятельности человека, особенностях статики и локомоции животных. Влияние функциональной нагрузки на структурную организацию аппарата движе­ ния реализуется через механические воздействия, которые в норме являются ведущим движущим фактором приспособительной перестройки костей к различным условиям двигательной активности. При функциональных перегрузках чрезмерные механические воздействия могут вызывать в костях патологическую перестройку. Нагрузка — это воздействие на кость механических сил, возникающих в процессе функционирования аппарата движения. Под влиянием нагрузки кости подвергаются деформированию. Различают нагрузки статические и динамические, а по виду вызыва­ емой деформации кости — действующие на сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг и скру­ чивание. Мерой внутренних сил при деформации кости являются механические напря­ жения. Статическая нагрузка — нагрузка, действующая постоянно или медленно изменя­ ющаяся во времени. Динамическая нагрузка — это переменное, изменяющееся во вре­ мени по величине и направлению силовое воздействие. Как правило, динамические нагрузки обусловлены работой мышечной системы. Нормальная, или физиологическая, нагрузка — это такие механические воздействия на кость, которые, вызывая упругие деформации, являются необходимым фактором микроциркуляторного обеспечения трофики и сохранения устойчивой структурной органи­ зации кости. Понятие функциональной перегрузки четко не определено и различными авторами понимается неоднозначно. Однако экспериментально-морфологические исследования последних лет дают основание под функциональной перегрузкой понимать такие состо­ яния аппарата движения, которые вызываются чрезмерными механическими силовыми воздействиями, характеризуются острыми расстройствами внутрикостного кровообра­ щения и развитием патологической перестройки. Функциональная перестройка кости. В настоящее время установлено, что в норме изменение формы и структуры костей происходит путем физиологической перестройки. Под функциональной перестройкой понимают перестройку структурной организации кости под влиянием стойких изменений условий функциональной нагрузки. Перестрой­ ка кости обусловлена динамическими, а не статическими механическими напряжени­ ями и осуществляется путем резорбции и отложения костной ткани на поверхности. Давно пытались выяснить значение механического фактора в механизме функцио­ нальной перестройки кости. Известны траекторная, биоэлектрическая и микротравма­ тическая теория. Предполагалось также, что функция оказывает трофическое влияние на опорно-двигательный аппарат [Лесгафт П. Ф., 1880, 1881]. Однако эти теории не получили экспериментальных доказательств. В. И. Стецула и А. Т. Бруско (1975) высказали предположение о том, что в меха­ низме функциональной перестройки роль механического фактора реализуется через упругие деформации, возникающие при двигательной нагрузке. В опытах с нагружением нативной кости в красящей жидкой среде было доказано [Бруско А. Т., 1984), что в костях под влиянием нагрузки возникают гидродинамические эффекты упругих дефор­ маций, оказывающие влияние на внутрикостную микроциркуляцию. Установлено, что нагрузки на сгибание вызывают наибольший гидродинамический эффект в диафизе, а осевые — в суставных концах. Гидродинамические эффекты усиливаются при нараста­ нии и ослабляются при уменьшении функциональной нагрузки, вызывая перераспре­ деление кровотока между различными бассейнами кровоснабжения кости и нарушение внутрикостной микроциркуляции и, следовательно, изменяя интенсивность метаболиз­ ма костной ткани. Эти перераспределительные нарушения микроциркуляции и явля­ ются непосредственной причиной возникновения полициклично протекающих (пока не наступит восстановление устойчивых гидродинамических соотношений между взаимо­ действующими бассейнами кровоснабжения) процессов адаптационной функциональ­ ной перестройки, приводящей к формированию структурной организации кости, адек­ ватной нагрузке. Необходимо подчеркнуть, что только стойкие изменентя характера и величины нагрузки вызывают перестройку кости. В процессе производственной и бытовой деятельности у каждого человека складывается индивидуальный уровень двигательной активности — среднесуточный стереотип функциональной нагрузки, — которому соответствуют определенная структура и форма костей. В костях при анатомо-функциональном соответствии происходит относительно равномерное распределение ме­ ханических напряжений, и в условиях сложившегося среднесуточного стереотипа функциональной нагрузки перестройка кости характеризуется сбалансированностью процессов костеобразования и костеразрушения. При стойких изменениях функции, когда увеличение или уменьшение нагрузки становится постоянным (изменение образа жизни, профессии и др.), становление нового уровня среднесуточного стереотипа функциональной нагрузки сопровожда­ ется нарушением равновесия остеогенеза и остеорезорбции. Понижение уровня среднесуточного стереотипа функциональной нагрузки со­ провождается преобладанием процесса рассасывания костной ткани над ее ново­ образованием, что приводит к истончению компактного слоя и костных перекладин, уменьшению массы кости и количества остеонов на единицу площади поперечного сечения диафиза, увеличению просвета центральных каналов, размеров костномоз­ говой полости и костномозговых пространств, т. е. к развитию остеопороза. При повышении уровня среднесуточного стереотипа функциональной нагрузки в костях развиваются гипертрофические изменения, проявляющиеся увеличением массы кости и количества остеонов на единицу площади поперечного сечения диафиза, утолщением компактного слоя и костных перекладин, уменьшением объ­ ема костномозговой полости и размеров костномозговых пространств. Характерной особенностью этих приспособительных процессов является одно­ направленность изменений структурной организации всей кости (остеопороз или рабочая гипертрофия), продолжающихся до тех пор, пока не установится новый уровень среднесуточного стереотипа функциональной нагрузки, когда интенсивность костеобразования и костеразрушения уравновешивают друг друга. Заболевания и повреждения аппарата движения приводят к возникновению анатомо-функционального несоответствия, сущность которого состоит в нарушении естественных условий распределения механических напряжений в костях с воз­ никновением в них зон пониженного и повышенного напряжения и реже пере­ напряжения. При анатомо-функциональном несоответствии на участках кости, подвергаю­ щихся повышенным функциональным напряжениям, наступают гипертрофические изменения — локальная рабочая гипертрофия (рис. 10.8), а пониженным — атрофические (локальный остеопороз). Учитывая, что эти изменения направлены на компенсацию анатомо-функционального несоответствия и восстановление соот­ ветствия строения кости новым условиям распределения механических напряжении, их следует оценивать как компенсаторные. В основе адаптационных и компенса­ торных процессов лежит функциональная перестройка, постепенно приводящая к формированию нового уровня анатомо-функционального соответствия. Адаптационные и компенсаторные изменения структурной организации и фор­ мы костей протекают без клинических проявлений, бессимптомно, поэтому меди­ цинское значение их относительное. Они выявляются при динамическом рентге­ нологическом исследовании и могут служить критериями для объективной оценки характера и направленности течения приспособительных процессов в костях, а также решения ряда прикладных вопросов, связанных с контролем состояния опорно-двигательного аппарата, особенно в неадекватных условиях его функцио­ нирования. Данные о роли механического фактора в механизме функциональной пере­ стройки костей указывают на возможность направленного воздействия на внутрикостное кровообращение, а следовательно, и трофику путем изменения режима и величины функциональной нагрузки, что имеет важное практическое значение для разработки реабилитационных мероприятий. Патологическая перестройка* кости. При анатомо-функциональном несоответ­ ствии в костях могут возникать участки перенапряжения с развитием патологи­ ческих изменений, известных в литературе под многочисленными названиями. Наиболее широко распространены такие, как «патологическая перестройка костей» [Зедгенидзе Г. А., 1944;

Богоявленский И. Ф., 1976;

Полежаев В. Г., 1980;

Миро­ нова 3. С. и др., 1982], «ползучий перелом» [Рохлин Д. Г., 1945], «усталостный / Рис. 10. 8. Рентгенограмма. Локальная ра­ бочая гипертрофия II—IV плюсневых ко­ стей при плоскостопии.

перелом» [Zweymiiller, 1974] и «стрессовый перелом» [Morris, Blickenstaff. 1967, Devas, 1975]. Тер­ мином «лоозеровская зона перестрой­ ки» обычно обозначают подобные повреждения костей у больных с системными заболеваниями аппарата движения [Хмельницкий О. К. и др., 1983]. Так как мышечная активность людей чаще всего связана с опреде­ ленным видом производственной, бы­ товой, спортивной и другой деятель­ ности, то некоторые авторы рассмат­ ривают это заболевание как про­ фессиональное [Грацианская Л. Н., Элькин М. А., 1984]. Для врачей воен­ ной и спортивной медицины эта па­ тология стала серьезной проблемой. Патологическая перестройка дав­ но привлекает к себе внимание кли­ ницистов, рентгенологов и морфоло­ гов неопределенностью условий воз­ никновения, неясностью патогенеза и морфологической сущности, большим сходством клинико-рентгенологической картины с таковой при трав­ матических повреждениях, воспали­ тельных и опухолевых процессах. Ко­ личество диагностических ошибок со­ ставляет 98,4—100% [Богоявленский И. Ф., 1976], а неправильная или поздняя диагностика нередко приво­ дит к тяжелым осложнениям, дли­ тельной потере трудоспособности и даже инвалидности.

Повреждения, вызываемые чрез­ мерной двигательной нагрузкой, встречаются во все возрастные периоды и во всех костях, за исключением костей черепа. Наиболее часто повреждаются длинные кости нижних конечностей, осо­ бенно плюсневые кости (маршевый перелом, или болезнь Дейчлендера) и кости головы (периостит от перенапряжения, оссифицирующий периостит, перелом конь­ кобежцев и др.). У практически здоровых людей патологическая перестройка возникает после длительных динамических нагрузок (марш, бег, катание на конь­ ках, лыжный поход и др.), особенно при отсутствии предварительной подготовки. В то же время при системных и локальных патологических изменениях в костях (остеомаляция, рахит, дистрофические, воспалительные, опухолевые и опухолевидные заболевания) эти повреждения могут возникать при обычной или даже пониженной функциональной активности в результате изменения механических и в первую очередь прочностных свойств кости (относительная функциональная перегрузка). Известные теории патогенеза повреждений, вызываемых функциональной пе­ регрузкой (микротравматическая, остеокластическая, усталостная, нейротрофическая и др.), базирующиеся на данных исследований биопсийного и операционного материала поздних стадий патологического процесса, противоречивы и не раскры­ вают биомеханических условий, механизма возникновения и морфологической сущ­ ности патологической перестройки кости. В. И. Стецула и А. Т. Бруско (1974—1984) в экспериментах на собаках, ис­ пользуя модель функциональной перегрузки кости, предложенную Miiller (1922), рентгенологическими и гистоморфологическими исследованиями в динамике уста­ новили, что функциональная перегрузка на участке механического перенапряжения кости вызывает периостальное и эндостальное костеобразование, сходное с репаративной реакцией, возникающей при переломах.

Процесс костеобразования, протекающий на фоне острого расстройства внутрикостного кровообращения и называемый репаративной реакцией на перенапря­ жение, приводит в течение 4—6 нед к локальному утолщению кости — гиперостозу от перенапряжения. В норме всякое изменение структуры и формы костей в различных условиях нагрузки обычно осуществляется путем функциональной перестройки. При функ­ циональной перегрузке оно происходит путем репаративной реакции на перенап­ ряжение, в связи с чем эту реакцию следует оценивать как патологическую перестройку. Наиболее ранние рентгенологические признаки изменений в костях при пато­ логической перестройке — возникновение нежных периостальных наслоений (периостальное костеобразование) или появление склероза (эндостальное костеобра­ зование) на ограниченном участке кости. Чаще наблюдается сочетание этих при­ знаков. При этом в диафизарном отделе преобладает периостальный, а в метафизе — эндостальный компонент репаративной реакции. В период формирования периостальных наслоений и эндостального регенерата из-за активизации в сосудистых каналах резорбционных процессов происходит рарефикация компактного слоя, что приводит к временному понижению предела механической прочности кости. В этих условиях при продолжающейся нагрузке часто на повторных рентгенограммах в метадиафизе или, реже, диафизе обнару­ живается полоса просветления. Морфологические исследования, проведенные в первые часы и дни появления полосы просветления, показали, что в рарефицированном компактном слое на уровне развивающегося гиперостоза от перенапряжения возникает поперечная тре­ щина, надлом кости. Целость эндостального и периостального регенерата при этом сохраняется полностью или частично. В дальнейшем (2—14-е сутки), если нагрузка на конечность продолжается, щель постепенно распространяется по поперечнику кости. Такое течение патологического процесса позволило Д. Г. Рохлину (1945) назвать указанное повреждение кости «ползучим переломом». В эти же сроки в зоне надлома кости участками наступают активизация остеокластической резорбции и пролиферации фиброретикулярных клеточных элементов, врастание в щель остеогенной ткани. В костной ткани вблизи щели ползучего перелома нарастают некробиотические и некротические изменения, увеличивается количество микро­ трещин. Резорбция костных краев приводит к неравномерному расширению щели. В поздние сроки исследования (1—2 мес) щель почти на всем протяжении заполняется фиброзной и хрящевой тканями. Более частая локализация патоло­ гической перестройки в области метадиафиза обусловлена особенностями строения метадиафиза, в котором компактный слой значительно тоньше, а продольное, характерное для диафиза направление остеонов уступает тангенциальному, чем и объясняется в физиологических условиях понижение до 40% предела механической прочности кости в направлении к эпифизу [Богданов В. А., 1976]. Таким образом, морфологической сущностью патологической перестройки яв­ ляется репаративная реакция на перенапряжение, в период прогрессирования ко­ торой при сохраняющейся функциональной нагрузке может наступить механическое нарушение целости кости (надлом) — ползучий перелом. Для начальной стадии патологической перестройки (возникновение репаративной реакции на перенапря­ жение) характерна перемежающаяся клиническая симптоматика, чем и объясняется причина позднего обращения больных к врачу. Клиническая картина повреждения костей при функциональном перенапряжении предшествует рентгенологическим проявлениям патологических изменений. Больные с патологической перестройкой кости в начале заболевания, сразу вслед за функциональной перегрузкой, отмечают в области пораженного сегмента чувство усталости, распирания, затем появляются боли без определенной локали­ зации, которые исчезают в покое и усиливаются при нагрузке. С прогрессированием заболевания боль, локальная болезненность, припухлость и отек становятся посто­ янными, наступает нарушение функции и трудоспособности. При рентгенологиче­ ском исследовании с конца 2-й недели может обнаруживаться локальная периостальная и эндостальная реакция при отсутствии полосы просветления. Эндо­ стальное костеобразование выявляется как участок склерозирования кости и" по мнению О.Я.Сусловой (1966), В.Г.Полежаева (1980), служит основным рентге­ нологическим признаком патологической перестройки. В дальнейшем, в течение 4—6 нед, если функциональная нагрузка ограничивается, клиническая симптома­ тика исчезает, на повторных рентгенограммах пораженной кости периостальные наложения постепенно уплотняются и сливаются с компактным слоем, вызывая локальное утолщение (гиперостоз от перенапряжения). В случаях, когда больной, несмотря на боли, продолжает выполнять свои обычные занятия, что чаще всего так и бывает, клиническая симптоматика пато­ логической перестройки становится постоянной, боли резко усиливаются и лока­ лизуются, нарастают отек и локальная болезненность. При повторных рентгено­ логических исследованиях на фоне эндостального и периостального костеобразования может появиться полоса просветления — ползучий перелом — с неравномерной зоной склероза вокруг и периостальными наслоениями, «разволокнением» и рарефикацией компактного слоя на этом же уровне. При гистоморфологическом ис­ следовании операционного и биопсийного материала выявляются периостальное и эндостальное костеобразование, в рарефицированном компактном слое щель, вы­ полненная фиброзной соединительной и хрящевой тканями, выраженная остеокластическая резорбция на уровне щели. На основании данных клинико-рентгенологических и морфологических иссле­ дований выделяют три стадии патологической перестройки кости: I стадия — репаративная реакция на перенапряжение, обычно приводящая при ограничении или снятии нагрузки к развитию гиперостоза от перенапряжения;

II стадия — надлом кости (ползучий перелом), возникающий в зоне разви­ вающегося гиперостоза от перенапряжения при продолжающейся нагрузхе;

III стадия — заживление надлома и восстановление органной структуры кости при снятии функциональной нагрузки. В связи с широким развитием спорта среди детей особое значение приобретают данные о влиянии функциональной перегрузки на структурную организацию эпифизарного хряща и рост кости в длину. А. Т. Бруско (1983) установил, что функциональная перегрузка, изменяя естественные условия распределения меха­ нических напряжений, вызывает явления хронического эпифизеолиза, который рентгенологически характеризуется неравномерностью высоты эпифизарного хряща и возникновением осевой деформации кости, микроскопически — сминанием ос­ новного вещества хряща, деформацией и расслоением колонок хондроцитов, на­ рушением энхондрального окостенения и хондрогенеза, прогрессирующим нараста­ нием дистрофических изменений и появлением участков некроза и явлений де­ струкции. Возможно, что в условиях функциональной перегрузки дистрофические изме­ нения, возникающие в эпифизарном хряще при авитаминозах, некоторых нару­ шениях обмена и эндокринных заболеваниях, могут способствовать развитию эпи­ физеолиза и деформации. Постепенное снятие функциональной нагрузки и нормализация биомеханических условий приводят к восстановлению структурной организации эпифизарного хряща и процессов хондрогенеза и эндохондрального окостенения, т. е. роста кости в длину. Отмечено, что чем раньше снимается функциональная перегрузка кости, тем полнее восстанавливаются структурная организация эпифизарного хряща и рост кости. Эти данные указывают на необходимость ранней диагностики и профилактики нарушений роста и осевых деформаций длинных костей при абсолютных функ­ циональных перегрузках у юных спортсменов и ортопедотравматологических боль­ ных. Диагностика патологической перестройки основывается на характерной рент­ генологической картине, анамнестических сведениях об условиях, способствующих возникновению механических перенапряжений кости. Большое значение для ди­ агностики имеют рентгенологические исследования в динамике и томография. Дифференцировать патологическую перестройку необходимо от воспалительных, онкологических заболеваний и травм. Основным в профилактике патологической перестройки является устранение причин, ведущих к возникновению перенапряжений в костях. При анатомо-функциональном несоответствии, обусловленном неполноценностью кости, мерприятия должны быть направлены на выявление и устранение различных деформаций, восстановление анатомической формы и повышение предела механической проч­ ности костей, ослабленных в результате системных или локальных заболеваний. При невозможности полностью устранить или уменьшить анатомическую непол ноценность костей профилактика патологической перестройки осуществляется ре­ комендациями щадящего режима труда и быта, использования различных разгру­ жающих приспособлений (супинаторы при плоскостопии, трость, костыли и др.). У лиц с анатомо-функциональной неполноценностью мышц и связок, вызы­ вающей при нагрузке нарушение перераспределения и выравнивания механических напряжений в костях, патологическая перестройка чаще всего возникает при длительных однообразных нагрузках, как правило, у тех, кто впервые приобщается к физическому труду и занятиям спортом или возвращается к ним после долгого перерыва. Поэтому надо помнить о том, что бессистемные, форсированные занятия спортом, выполнение физической работы, особенно в условиях низкой культуры производства и спорта, без достаточной предварительной подготовки могут привести к развитию патологической перестройки. Постепенное наращивание нагрузки на аппарат движения наряду с общеукрепляющим лечением имеет первостепенное значение для ее профилактики. При выявлении патологической перестройки основные лечебные мероприятия должны быть направлены на разгрузку больной конечности и устранение нару­ шенных анатомо-биомеханических соотношений. В результате патологическая пе­ рестройка в течение 1—1,5 мес заканчивается локальным утолщением кости (гиперостозом от перенапряжения), и трудоспособность восстанавливается. В случаях возникновения надлома кости в процессе развития гиперостоза от перенапряжения (ползучего перелома) — II стадия патологической перестройки — необходимо обеспечить в течение I—1,5 мес иммобилизацию поврежденного сег­ мента гипсовой повязкой и в течение последующих 2—3 мес ограничить функ­ циональную нагрузку конечности. Для укрепления и улучшения трофики мышц, восстановления регионарного кровообращения назначают ЛФК, массаж, электро­ процедуры, бальнеотерапию и медикаментозное лечение. В случаях поздней диагностики, особенно когда щель ползучего перелома распространяется на весь поперечник кости, сроки консервативного лечения затя­ гиваются до года и больше, и даже может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве.

Г Л А В А ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ 1 1. 1. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Острый гематогенный остеомиелит является одним из самых грозных проявлений хирургической инфекции. Общепризнано, что острый гематогенный остеомиелит — это преимущественно заболевание детского возраста. У взрослых оно встречается реже и в основном в различных формах травматической природы (огнестрельный, послеоперационный и др.). По статистическим данным при остеомиелите превалирует по­ ражение длинных трубчатых костей — до 70—80% [Венгеровский И. С, 1964;

Кононов В. С, 1974]. При этом на кости нижних ко­ нечностей приходится около 70% примерно с одинаковой частотой поражения бедренной и болыпеберцовой. Из трубчатых костей вер­ хних конечностей по частоте первое место занимает плечевая (6,7%), затем лучевая (2,2%), локтевая (1,9%). Плоские кости поражаются в такой последовательности: таз — 3,2%, позвоноч­ ник — 0,5%, ребра — 1,5%, лопатка — 2,3%. Поражение коротких трубчатых костей кисти и стопы встречается в 11,5% случаев. Этиология и патогенез. В 90% наблюдений возбудителем явля­ ется патогенный стафилококк. В настоящее время, хотя и редко, в роли возбудителя выступают стрептококк, псевдотуберкулезная па­ лочка, различные сальмонеллы и другие микроорганизмы. Не вдаваясь в излишнюю детализацию патогенеза, можно отме­ тить, что развитие остеомиелита — это цепь различных факторов, приводящих к переходу инфицированности больного в заболевание. Эти факторы можно представить в следующем порядке: предраспо­ лагающие, провоцирующие, разрешающие, где на каждом из этапов выявляется и углубляется как роль микроорганизмов: их патогенность, их количественное представительство — «критическое число» [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1981], так и роль микроорга­ низма — его изменяющаяся иммунологическая реактивность. К числу предрасполагающих факторов необходимо отнести эндоген­ ные источники бактериемии (кариозные зубы, воспаленные минда­ лины, недренированные воспалительные очаги, а также различный преморбидный фон, отмечаемый у 85,9% детей. К этим же пред­ располагающим факторам также необходимо отнести аллергическую перестройку макроорганизма под воздействием многочисленных про филактических прививок, что проявляется заметными изменениями иммунологической реактивности: дефицитом Т-лимфоцитов и по­ вышением количества В-лимфоцитов. На этом фоне провоцирую­ щими факторами выступают травма, переохлаждение и другие стрес­ совые ситуации. Их роль сводится к созданию условий для фиксации бактерий в костях. В настоящее время фиксацию необходимо связать с повышением протеолитической активности в месте травмы. В роли разрешающих или реализующих факторов, дающих на­ чало воспалению, выступают расстройства микроциркуляции в очаге, сопровождающиеся повышением ВКД [Гринев М. И., 1972] и внутрикостной температуры. Несомненно, выраженность воспаления при гематогенном остеомиелите необходимо связать с особенностями строения кости. Воспалительный процесс развивается в костном мозге, окруженном ригидной средой плотных кортикальных стенок. В этих условиях отсутствует возможность снижения тканевого дав­ ления за счет расширения зоны воспаления, и процесс неудержимо распространяется за пределы первичного очага по кровеносным со­ судам и через каналы остеонов (гаверсовы каналы). Следовательно, в самой сути остеомиелита заложена возможность его гематогенной диссеминации. В развитии гематогенного остеомиелита бактериемия имеет двой­ ственный характер. В самых начальных этапах в момент появления заболевания бактериемия является первичной и носит характер патогенетический, запускающий болезненный процесс. На этапах же развития воспаления в кости бактериемия носит вторичный характер, связанный с размножением и поступлением из очага в кровь бактериальной инфекции. Поэтому с момента возникновения логично трактовать остеомиелит как потенциально септическое за­ болевание, выделяя в нем состояние пресепсиса и сепсиса [Долецкий С. Я., Марченко Г. Д., 1986], понимая под пресепсисом первые кли­ нические проявления заболевания, которые большинство авторов рассматривают как локальную форму заболевания. Подобное пред­ ставление патогенеза острого гематогенного остеомиелита заставляет заниматься поиском причины заболевания и адекватным лечением, направленным на раннее прерывание воспалительного процесса. Патоморфология. Патологические изменения в первые часы и сутки заболевания наиболее полно изучены в эксперименте. По нашим данным, в 1—2-е сутки появляются реактивная гиперемия, стаз и расширение сосудов с выхождением через них лейкоцитов, эритроцитов и серозным пропитыванием костного мозга. На 6—8-е сутки развивается флегмона костного мозга с остеонекрозом, отеком надкостницы и сегментарным отслоением ее экссудатом. На после­ дующих этапах, примерно через месяц от начала заболевания, при выраженной клинической картине гнойного процесса отмечается распространение остеонекроза на все элементы костной ткани. Кор­ тикальный слой и губчатое вещество разрушаются. Костные полости заполняются гнойным экссудатом. Эндостальное костеобразование практически отсутствует. К секвестрам прилежит слой некротически измененной ткани. Приведенные данные коррелируют с известными в литературе и отражают тот факт, что интрамедуллярные признаки острого гематогенного остеомиелита проявляются примерно до 5 сут, экстрамедуллярные (стадия поднадкостничного абсцесса) — от 6 до 9 сут и параоссальные (гнойники в мягких тканях) с 10-х суток. В самом начале интрамедуллярной стадии процесс локализуется на ограниченной территории с тенденцией к постепенному ее расши­ рению. В начале заболевания не наблюдаются тотальные поражения костного мозга. Это позволяет осуществлять сберегательные прин­ ципы в местном лечении острого гематогенного остеомиелита, т. е. производить санацию пораженных отделов кости. В тех наблюдениях, при которых не удается предупредить прогрессирование, процесс приобретает хроническое течение, в основе которого лежит некротизация участка кости с его секвестра­ цией. В основе секвестрации кости лежит несколько факторов: аваскулярность костной ткани за счет внутрисосудистых изменений, а также в связи с внешним сдавлением сосудистой сети высоким внутрихостным давлением. Денатурализация основы остеогенной ткани — коллагена — представляет собой грань необратимости патологического процесса. По экспериментальным данным Н. А. Хлопова и В. И. Нагибина (1988), лишь при очень бурном течении процесса отмечалась гибель (некроз) всей внутрикостной сосудистой системы. При обычном течении экспериментального остеомиелита даже через 10—15 сут еще не всегда отмечаются выраженные изменения внутрикостной сосудистой сети, а вместе с тем к этому времени уже наблюдаются некротические изменения в кости. Таким образом, оставаясь мор­ фологически относительно малоизмененной, сосудистая сеть подвер­ жена резкому внешнему сдавлению, что ведет к нарушению питания кости и ее дальнейшей секвестрации [Гринев М. В., 1972]. Некротический процесс начинается с губчатого вещества, а в последующем захватывает различные по величине участки корти­ кального вещества. При тотальных поражениях (рис. 11.1, а) гибнет вся кость. Проникающая секвестрация характеризуется некрозом кортикальной пластинки на всю ее толщину с распространением процесса на костномозговую полость (рис. 11.1, б). Центральный секвестр (рис. 11.1, в) формируется из участка кости, прилежащего к костномозговой полости, а корковый, наоборот, расположен в наружных отделах кости (рис. 11.1, г). Обычно форма секвестра соответствует степени воспаления в остром периоде. Тотальный и проникающий секвестры сопровождаются сверхострой и острой кли­ никой. Менее выражена клиника при центральных секвестрах. Эти же секвестры создают более тяжелые условия при оперативных вмешательствах. Наиболее спокойная клиника сопутствует корти­ кальным секвестрам, что объясняется сутью этого воспаления — не столько остеомиелитом (нет костного мозга), сколько оститом. В дальнейшем морфология остеомиелита связана с его экстра­ медуллярными и параоссальными проявлениями — абсцессами и свищами. Поднадкостничная флегмона появляется в пределах 6—9 сут, а параоссальные изменения — с 10 сут. Эти сроки в основном Рис. 11.1. Виды секвестров.

а — тотальный;

б — п р о н и к а ю щ и й ;

в — центральный;

г — кортикальный.

коррелируют с клиническими данными. С появлением этих ослож­ нений диагностика гематогенного остеомиелита не вызывает какихлибо затруднений. Особенностью разрушительных процессов кости при гематоген­ ных остеомиелитах является практическая их одномоментность с регенеративными проявлениями. При этом эндостальный тип вос­ становления кости весьма скромен и идет только там, где имеется достаточная васкуляризация [Хлопов Н. А., Нагибин В. И., 1988]. Большее значение в регенеративном процессе имеет периостальная реакция. Она начинается с самого начала воспаления, и значение ее в восстановлении костной ткани трудно переоценить. Именно поэтому ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита и его осложнений в виде субпериостальной флегмоны имеет большое значение не только в лечении острого воспаления, но и для пре­ дупреждения патологического перелома, хронизации процесса в свя­ зи с угнетением процессов регенерации. Вместе с тем необходимо отметить, что избыточная регенерация костной ткани, сопровожда­ ющаяся мощными склеротическими ее изменениями на фоне выра­ женной аваскулярности, также нежелательна в связи с тем, что избыточный склероз неоднозначен выздоровлению, а при необходи­ мости хирургического лечения он создает огромные трудности для санации очага. Клиника. Клиническая картина острого гематогенного остеоми­ елита весьма разнообразна. Четкие представления об этом много­ образии лежат в основе правильной диагностики. Следует остано­ виться на двух обстоятельствах. Прежде всего отмечается опреде­ ленное отличие острого гематогенного остеомиелита длинных труб­ чатых костей от его клиники при поражении плоских костей (кости таза, позвоночника, черепа, ребер). Если первой группе соответст­ вует «классическая» картина, то процесс в плоских костях имеет отличия, связанные с их особым строением и очень быстрым рас­ пространением за пределы кости. Второе отличие касается трактовки клинических проявлений. Острый гематогенный остеомиелит — это изначально заданная форма течения патологического процесса, ос­ нованная на патоморфофизиологических особенностях индивидуума, или незапрограммированные, следующие друг за другом стадии? Достаточной ясности в этом вопросе нет. Концепции, выдвигаемые Институтом хирургии им. А. В. Вишневского [Кузин М. И. и др., 1981 ] и поддержанные многочисленными сторонниками подобных взглядов, свидетельствуют о том, что острый гематогенный остео­ миелит, очевидно, мржно рассматривать в неразрывной цепи: ло­ кальный процесс —> гнойно-резорбтивная лихорадка —> началь­ ный сепсис —> септицемия —> септический шок. Подобная трак­ товка стадий течения процесса требует дальнейших доказательств. Традиционно, придерживаясь общеизвестной схемы Т. П. Краснобаева (1925), рассматривают три формы заболевания: локальную, септико-пиемическую, септико-токсическую. Л о к а л ь н а я ф о р м а. Характеризуется преобладанием мес­ тных проявлений над остальными, ибо «чистых» локальных форм остеомиелита, конечно, не бывает. Особенно это необходимо знать врачам службы скорой помощи и травматологам, допускающим большое количество диагностических ошибок именно потому, что ими не обращается должного внимания на общие сдвиги. В анам­ незе у этих больных обязательно фигурирует травма — ушиб, падение, с чем связываются боли в ноге, руке. Однако при рас­ спросе пациентов обязательно выявляются ухудшение общего со­ стояния, недомогание, ознобы, субфебрильная температура. Крайне важно представить клинику локальных изменений именно на пер­ вых этапах. Больные чаще всего жалуются на боли в эпиметафизарных отделах. Они должны быть в первую очередь тщательно осмотрены, при этом выявляется отек мягких тканей или же перифокальная реакция близлежащего сустава. Кожный покров зоны припухлости или же бледен, с видимой на глаз венозной сетью, или же несколько гиперемирован. При пальпации, начи­ нающейся с периферии отмеченной зоны, выявляется нарастающая болезненность в центре воспаления, становящаяся нестерпимой при перкуссии. Движения в суставе в это время еще безболез­ ненны. Несмотря на достаточную скудность приведенного описа­ ния, она вполне укладывается в картину, заставляющую подумать (!) об остром гематогенном остеомиелите и направить ребенка в стационар для верификации диагноза. С е п т и к о - п и е м и ч е с к а я ф о р м а. Является дальнейшим развитием локальной формы, генерализацией процесса с возникно­ вением септических метастазов или в кости (множественная форма), или же во внутренние органы. Клинические проявления этой формы весьма разнообразны. В области первичного очага отмечается де­ формация эпиметафизарной зоны с выраженным отеком тканей, а нередко и видимой на глаз воспалительной опухолью — поднадкостничной или параоссальной флегмоной. Пальпация и перкуссия этого отдела резко болезненны. Движения в близлежащих суставах значительно ограничены из-за развивающейся контрактуры. С е п т и к о - т о к с и ч е с к а я ф о р м а. Является или продолже­ нием первых двух форм, или же может быть дебютом заболевания. В последнем варианте травматолог почти никогда не участвует в диагностическом процессе, ибо именно при этой форме локальные проявления нивелируются за счет выраженных общих сдвигов. За­ болевание начинается остро, внезапно. Клиника соответствует сеп­ тическому шоку и развивается в первые часы болезни. Отмечается высокая температура тела, достигающая 39—41°С, появляются му­ чительные головные боли, сменяющиеся бредовым состоянием, не­ редко рвота. Если к этому времени больной успел обратить внимание на боли в скелете, то диагностика может пойти по правильному руслу. В противном случае состояние больного трактуется тифозным, и он направляется в инфекционную больницу. Вместе с тем в самой картине септического шока могут быть различные нюансы, связан­ ные или с этапами его развития, или этиологией (грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, вызвавшие воспаление). Разнообразная клиническая картина укладывается в понимание «по­ лиорганной патологии». Резко снижается сердечная деятельность, падает артериальное давление, учащается число сердечных сокра­ щений со слабостью наполнения и напряжения пульса. Границы сердца расширяются, тоны приглушены, а на ЭКГ выявляются дистрофические изменения миокарда. Особое значение придают ис­ следованию легких как органа-мишени, в котором раньше всего развиваются вторичные септические изменения: ослабление дыха­ тельных шумов, хрипы, притупление перкуторного звука, а на рентгенограммах выявляется различная гамма изменений — от интерстициального и альвеолярного отека до локальных воспалитель­ ных изменений (инфильтраты, абсцессы, плевриты и др.). Резко страдает выделительная функция почек — отмечается олигурия, вплоть до анурии. Пальпируются увеличенная печень и селезенка. Нередки петехиальные высыпания на коже. Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагностика острого гематогенного остеомиелита основывается на анализе клинических данных и обязательном применении лабораторно-инструментальных методов. Следует выделить главное в клинической картине — локализо­ ванную болезненность, подкрепленную общеклиническими сдвига­ ми. Мы категорически возражаем против общепринятого метода клинической диагностики у больных с подозрением на острый ге­ матогенный остеомиелит — динамического наблюдения. Нам неод­ нократно приходилось сталкиваться с внезапным септическим шоком у больных, находящихся под динамическим наблюдением. Поэтому в диагностической ситуации, когда подразумевается возможность остеомиелита, он должен быть немедленно подтвержден или отвер­ гнут дополнительными методами исследования. Их можно подраз делить на обычные (лабораторные) и специальные (инструменталь­ ные). Лабораторные методы исследования крови подтверждают наличие воспалительного процесса увеличением числа лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ. При биохими­ ческом изучении крови отмечается снижение белка разной степени, в зависимости от формы процесса с преобладанием снижения уровня мелкодисперсных фракций. Неоднозначны изменения углеводного обмена: значительное снижение глюкозы в крови при генерализо­ ванных формах и увеличение при локальных. Значительно повы­ шается активность свертывающей системы. Инструментальные методы исследования подразделяют на неинвазивные и инвазивные. На первый взгляд, такие методы неинвазивной диагностики, как реовазография, артериальная осциллогра­ фия, ультразвуковая эхолокация, цветная контактная термометрия, тепловидение и др., чрезвычайно заманчивы. Однако им присущи и серьезные недостатки, главным из которых является только кос­ венное доказательство наличия болезни, указывающее лишь на имеющееся воспаление, но не раскрывающее ни его природы, ни степени выраженности. Поэтому, нисколько не умаляя их значения, необходимо из методов неинвазивной диагностики предпочесть рент­ генологический, хотя и он имеет определенные недостатки, ибо известно, что первые убедительные симптомы появляются не ранее 5—6-го дня заболевания. Вместе с тем высказанное С. А. Рейнбергом (1964) мнение о важности мягкотканной диагностики острого гема­ тогенного остеомиелита используется еще явно недостаточно. Суть ее сводится к детальному прочтению состояния параоссальных мяг­ ких тканей, отражающих картину начального процесса: отек и увеличение тени мягких тканей. Изучение рентгенограмм для выявления начальных признаков заболевания, связанных с появлением «воспалительного остеопороза», следовало бы начинать с их денситометрии [Ормантаев К. С, Султанбаев Т. Ж., 1979]. Велика информативность в этот самый важный для диагностики период ЯМР. С момента появления периоссальных наслоений диагноз становится утвердительным, но в той же мере и запоздалым из-за деструктивных изменений (рис. 11.2). Разновидностью лучевой является радионуклидная диагности­ ка — сканирование, — связанная с накоплением и выявлением в очаге поражения того или иного радиофармацевтического пре­ парата. Инвазивные методы диагностики, по нашему мнению, имеют несомненные преимущества. Они прежде всего общедоступны, более информативны и убедительны. Основой инвазивного метода является пункция мягких тканей кости в зоне наибольшей болезненности. Пункцию проводят под общей анестезией обычными иглами Дюфо, Кассирского и др. Поступление гноя по игле тотчас решает диаг­ ностическую задачу. Если же по игле поступает кровь, то, присо­ единив аппарат Вальдмана, можно измерить ВКД, которое в норме Рис. 11.2. Рентгенограмма. Острый гематогенный остео­ миелит нижней трети правой большеберцовой кости. Де­ струкция костной ткани с периостальными наслоениями.

равно 120 мм вод. ст., а в зависимости от остроты воспаления повышается до 200—300 и 400 мм вод. ст. Введением в иглу датчика от электротермометра регистрируется внутрикостная температура, которая с нормальных цифр 37,2°С повышается до 38—39°С и более. Эти экспресс-тесты подтверждают диагноз ос­ теомиелита. Дополнительно взятая из иглы кровь на посев и цитология мазка позволяют получить сведения о возбудителе и характере воспаления, что имеет значение для выбора методов консервативного лечения. Через иглу, находящуюся в очаге воспаления, можно вы­ полнить остеомедуллографию и по задержке контрастного вещества судить о границах по­ ражения. Из перечисленных методов основное зна­ чение мы придаем измерению температуры, ВКД и бактериологического исследования пунктата. Этот комплекс исследований мы назы­ ваем «скрининг-тестом», который позволяет резко поднять уровень своевременной диагно­ стики острого гематогенного остеомиелита. Круг заболеваний для целей дифференци­ альной диагностики необходимо подразделить на протекающие преимущественно с общими изменениями и преимущественно с локальными проявлениями. К числу первых необходимо отнести упоминавшуюся выше тифо-паратифозную инфекцию, которую ошибочно диагности­ руют при наличии острого гематогенного остеомиелита. Некоторые старые авторы называли остеомиелит «костным тифом». К ошибке при­ водит игнорирование тщательного исследования всех костей скелета, наиболее часто являющееся причиной септического статуса. Опухоли костей (остеогенная саркома, опухоль Юинга) нередко протекают с повышением температуры тела, общей слабостью. Од­ нако главным в их диагностике является сильнейший болевой сим­ птом, не прекращающийся в течение суток. Сомнения в диагнозе решаются рентгенологическим исследованием, открывающим типич­ ные проявления. При неясности диагноза проводят биопсию кости. Туберкулез костей весьма редко является причиной диагности­ ческих ошибок. Для него характерны медленное течение, довольно типичный анамнез, отсутствие выраженного лихорадочного статуса, очаговый (преимущественно эпифизарный) характер процесса. На рентгенограмме нет периостальных наслоений.

19—1241 Ревматизм является объектом для дифференциальной диагности­ ки в ситуациях, при которых он сопровождается перифокальными изменениями в суставах. Однако более медленное начало заболе­ вания, интактность метафизарного отдела кости при пальпации, отсутствие значительных воспалительных изменений в крови по­ зволяют установить правильный диагноз. В последние годы все заметнее становится значимость острого лейкоза в дифференциальной диагностике острого гематогенного остеомиелита.

Лейкозные инфильтраты, распирая кость, повышают ВКД. Оно иногда столь высоко, что инфильтрат расплавляется и через каналы остеонов выходит за пределы кости, создавая полное впечатление субпериостальной флегмоны. Деструктивный характер поражения кости иногда трудно отличить от остеомиелита. Реша­ ющее значение мы придаем пункции кости, при которой выявляются нормальная температура и высокое ВКД. При этом посев остается стерильным. При подобном сочетании рекомендуем исследование костного пунктата грудины. В ситуациях с преимущественно локальными проявлениями не­ обходимо дифференцировать со многими патологическими процес­ сами. Однако прежде всего необходимо думать о разных процессах при поражении сегмента конечности, состоящего из двух костей или же между сегментами скелета. В нашей практике отмечались напрасные остеоперфорации проксимального отдела бедра при ис­ тинном поражении подвздошной кости. Встречается это тогда, когда зона резкой болезненности чрезвычайно расширена. Травма кости или сустава, сопровождающаяся общей слабостью, повышенной температурой тела, всегда требует проведения диффе­ ренциальной диагностики и поиска очага поражения. Нередко значительные трудности возникают при дифференци­ альной диагностике между флегмоной и остеомиелитом. При ма­ лейшем подозрении на последний необходима пункция кости, ко­ торая должна проводиться вне флегмоны (с противоположной сто­ роны). Подобный методический подход должен быть и при прове­ дении дифференциальной диагностики с рожистым воспалением. Нередко трудности дифференциальной диагностики связаны с некоторыми суставными заболеваниями — транзиторным и аллер­ гическим синовитами. Локальность их течения, отсутствие общих сдвигов, а также диагностическая пункция сустава обычно разре­ шают сомнения. Лечение. Лечение комплексное, основы которого заложил еще Т. П. Краснобаев (1925). Оно состоит из следующих патогенетиче­ ских звеньев: воздействия на макроорганизм, микроорганизм и ме­ стный очаг. Подчеркнем крайнюю важность экстренности в прове­ дении этого комплекса. Сроки оказания экстренной помощи должны исчисляться не в часах, а в минутах, ибо при условно локальной форме подобная экстренность предупреждает возможность появления ярких септических осложнений. Наряду с этим от быстрого прове­ дения лечебных мероприятий зависит и морфофункциональный ис­ ход заболевания. По нашим данным, диагностика острого гемато генного остеомиелита в первые 12 ч заболевания и экстренная помощь способствуют выздоровлению больных в 93,4% случаев. Воздействие на макроорганизм преследует цель снятия инток­ сикации, нивелировку острых нарушений жизненно важных ор­ ганов, поднять защитные возможности больного и подготовить его к предстоящей операции. Одним из первых пособий должно быть снижение температуры тела, опасной именно у детей переходом в состояние токсемического шока. Борьба с температурой заклю­ чается в применении физических методов охлаждения и в про­ ведении медикаментозного лечения, направленного на расширение периферических сосудов (папаверин, но-шпа) и непосредственно ведущих к ее снижению (4% раствор амидопирина в дозе 0,1 мл/кг, 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка). Коррекцию нарушений гомеостаза проводят путем внут­ ривенных инфузий с целью ликвидации гиповолемии и нормали­ зации водно-электролитного баланса и КОС. Стартовыми раство­ рами для проведения инфузионной терапии являются глюкоза и низко- или среднемолекулярные полимеры, оказывающие детоксикационное действие (гемодез, реополиглюкин) и белковые пре­ параты (альбумин, нативная плазма, свежезаготовленная кровь или прямые ее переливания). Необходимая часть расчетного объема жидкости восполняется растворами электролитов. Нормализация метаболического или смешанного ацидоза, развивающегося в ос­ тром периоде остеомиелита, осуществляется с помощью введения 4% раствора гидрокарбоната натрия или трисамина. Тяжелая ин­ токсикация, проявляющаяся рвотой и поносом в далеко зашедшем процессе, сопровождается гипокалиемией и требует проведения коррекции ее путем введения хлорида калия и др. В основе дезинтоксикационной терапии наряду с общепринятыми получили распространение и специальные методы, и среди них выдвигается на первый план гемосорбция — экстракорпоральное очищение крови, где в качестве сорбентов используют специальные активированные угли. Обменную гемотрансфузию проводят у наи­ более тяжелых больных. Замещается примерно 1,5—2 ОЦК инди­ видуально подобранной свежестабилизированной крови. В течение ряда лет для целей детоксикации используют форсированный диурез. Суть метода состоит в увеличении предварительно водной нагрузки 5% раствором глюкозы, раствором Рингера—Локка (с гемодилюциеи до 30%) с последующим введением лазикса и маннитола. Метод положительно зарекомендовал себя, но требует постоянного конт­ роля. В последние годы с целью детоксикации проводят плазмаферез. К методам детоксикации необходимо отнести и назначение инги­ биторов протеолиза, ибо гидролазному насыщению крови в насто­ ящее время придается главное значение в патогенезе интоксикации. С этой целью в возрастных дозировках назначают трасилол, контрикал. Улучшение состояния микроциркуляторного русла направлено на ликвидацию ДВС-синдрома. С этой целью вводят гепарин из расчета 100—150 ЕД/кг внутривенно через 6 ч. Назначают его не 19* ранее чем через 12 ч после операции. Для уменьшения проницае­ мости стенки капилляра назначают аскорбиновую кислоту, препа­ раты кальция, рутин. Важным разделом общей терапии является забота об укреплении общей резистентности индивидуума, которое лучше всего проводить на фоне десенсибилизирующей терапии. В ряду средств общего воздействия необходимо отметить переливание свежезаготовленной крови, эритроцитной массы, плазмы, альбумина. Повышение иммунорезистентности проводят назначением иммуностимуляторов — левамизола, тималина, нуклеината натрия. Для стимуляции мета­ болических процессов используют метилурацил, пентоксил, оротат калия. Специфическая иммунотерапия включает введение гиперим­ мунной антистафилококковой плазмы, гипериммунного антистафи­ лококкового гамма-глобулина и стафилококковой вакцины. И, наконец, нельзя понимать общей терапии острого гематоген­ ного остеомиелита без заботы об обеспечении и покрытии энерге­ тических затрат. При парентеральном питании потребность больного в калориях обеспечивают за счет введения смесей в следующих соотношениях основных ингредиентов: углеводы — 60%, жиры — 30%, белки — 10%. По мере восстановления аппетита больного переводят на естественное питание. Воздействие на макроорганизм проводят целенаправленной ан­ тибактериальной терапией. Учитывая, что даже до развертывания всей симптоматики сепсиса острый гематогенный остеомиелит не­ обходимо считать потенциально септическим состоянием, антибак­ териальную терапию необходимо проводить в оптимальном режиме. Практически всем больным необходимо пунктировать подключич­ ную вену, через которую проводится не только инфузионная, но и антибактериальная терапия. К общей антибактериальной внутри­ венной терапии обязательно добавляется местная внутрикостная (в очаг поражения). При торпидном течении процесса местное лечение дополняют пункционным внутриартериальным (в бедрен­ ную артерию). Наряду с этим всем больным для поддержания достаточной концентрации антибиотики регулярно вводят внутри­ мышечно в обычных дозировках. Принимая во внимание, что в первые часы поступления иден­ тифицировать флору не представляется возможным, лечение начи­ нают с внутривенного введения натриевой соли пенициллина в массивных суточных дозировках. Внутрикостно капельно тотчас на­ значают антибиотики широкого спектра действия. Через 2 сут после получения результатов бактериального исследования антибиотики внутрикостно назначают в зависимости от чувствительности (гентамицин, клафоран, цефалоспорины и др.). В тех ситуациях, когда не удается оборвать течение процесса при достаточном дренировании очага, дополнительно в бедренную артерию вводят пункционно 5 000 000—10 000 000 ЕД пенициллина в 20 мл 0,25% раствора новокаина. Все внутрикостно вводимые растворы, учитывая гипертермию кости, охлаждают до 20°С. Местное лечение неоднократно пересматривалось. В конце про шлого столетия оно бы­ ло активно хирургиче­ ским и заключалось во вскрытии флегмоны с обязательной широкой трепанацией кости, про­ водившейся в остром пе­ риоде. Нередко подо­ бные операции заканчи­ вались патологическими переломами, ампутаци­ ями конечностей и летальнымии исходами. Впервые сберегатель­ ный принцип в лечении острого гематогенного остеомиелита внедрил Т. П. Краснобаев. По его мнению, детская кость, имеющая широ­ кие каналы остеонов, способна самостоятель­ но дренировать костно­ мозговую полость, без ее насильственной тре­ панации. Операция бы­ ла им ограничена лишь периостотомией. Опыт показал несомненную правоту Т. П. Краснобаева: повсеместным внед­ рением его принципов удалось снизить леталь­ ность и улучшить фун­ кциональные результа­ ты лечения. Однако с Рис. 11.3. Рентгенограмма. Внутрикостное введение антибиотиков в дистальный метафиз большеберцовой кости.

появлением антибактериальных препаратов и новых взглядов на патогенез в настоящее время местное лечение вновь претерпело изменения. Основным в лечении является снижение высокого ВКД, предупреждающее генерализацию процесса, и поэтому периостотомию обязательно дополняют так называемыми микротрепанациями, достаточными для дренирования, но не нарушающими структуру кости (рис. 11.3). Ранняя декомпрессия в очаге остеомиелита ока­ зывается достаточно эффективной, и поэтому мы считаем излишним множественные остеоперфорации, промывание всей костномозговой полости с насильственным разрушением активных очагов кроветво­ рения, столь функционально необходимых именно в остром периоде заболевания. Методика локальной терапии состоит в следующем. Проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки над зоной наибольшей болезненности. Разъединяют по ходу волокна мышцы. При наличии поднадкостничной флегмоны ее вскрывают, а при отсутствии рас­ секают надкостницу. Фрезами диаметром до 0,3—0,8 см в зависи­ мости от величины кости наносят два—три перфорационных отвер­ стия. В центре или рядом оставляют иглу для внутрикостного вве­ дения антибиотиков. Накладывают заднюю гипсовую шину. В тех ситуациях, когда диагностируется тотальное поражение кости, про­ водят подобное лечение в двух метафизарных зонах. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с осмотром, а при необходимости — и ревизию раны для обеспечения хорошего дренирования. Осматривают все кости скелета для выяв­ ления возможных очагов отсева. При подозрении на метастазы проводят пункцию кости с измерением температуры и давления. При гладком послеоперационном периоде в течение 7—10 дней нормализуется температура тела, улучшается общее состояние. Это является показанием для удаления иглы. У тех же больных, у которых температура тела остается повышенной, общее состояние страдает, можно в течение 3 дней вводить в бедренную артерию антибиотики. Эти меры оказываются очень эффективными. В крайне редких наблюдениях при неэффективности внутриартериального ле­ чения проводят ревизию зоны деструкции и соединение ранее на­ ложенных трепанаций в одно трепанационное отверстие. По мере стихания острых явлений воспаления больным разре­ шают в течение дня дозированные движения в суставе для предуп­ реждения тугоподвижности. Проводят физиотерапевтическое лече­ ние: электрофорез антибиотиков, УФО, УВЧ-терапию. Через 3—4 нед проводят контрольное рентгенологическое иссле­ дование и при отсутствии прогрессирования процесса разрешают вставать в гипсовой шине на костыли с легкой нагрузкой на ногу. Стационарное лечение продолжается в течение 1—1,5 мес. Через 2—3 мес после выписки у детей при гладком послеопе­ рационном течении функция конечности полностью восстанавлива­ ется. В дальнейшем проводят общеукрепляющее лечение: ЛФК, массаж, водные процедуры. Рекомендуется избегать нагрузки на кость. При возможности проводят санаторное лечение, особенно при наличии остаточных явлений в суставах..

11.1.1. Деформации костей и суставов после гематогенного остеомиелита у детей Деформации опорно-двигательного аппарата, возникшие как следствие перенесенного гематогенного остеомиелита, составляют значительную и трудно поддающуюся ле­ чению группу заболеваний ортопедического профиля. Совокупность характерных особенностей возникновения деформаций и патологических изменений в пораженных тканях позволяет выделить их в отдельную нозологическую форму ортопедической патологии. Количество наблюдаемых деформаций связано с частотой поражения гематогенным остеомиелитом и трудностями диагностики и лечения этого заболевания, несвоевремен­ ностью и неадекватностью ортопедического лечения. Гематогенный остеомиелит у детей является проблемой не только медицинской, но и социальной. Наиболее часто гематогенный остеомиелит поражает новорожденных и детей 1-го года жизни. Причины этого кроются в особой уязвимости организма ребенка в названные возрастные периоды из-за повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Для новорожденных характерна высокая частота инфекций: 1 — 2 % груд­ ных детей инфицируются еще в эмбриональном периоде, а 10% новорожденных — в возрасте до 2 мес. Существуют многочисленные факторы риска и пути инфицирования развивающегося плода. Так, трансплацентарный путь инфицирования возможен и носит выраженный диссеминированный характер. Новорожденные инфицируются во время прохождения родовых путей, от матерей, больничного персонала и посетителей, а также инфицируются с небиологических объектов внешней среды. У здоровых новорожденных, родившихся в срок, колонизация может быть выявлена на 2—3-й день жизни. Полость носа и область пупка колонизируются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus haemoliticus, а желудочно-кишечный тракт — Escherichia coli, лактобактериями и анаэробами, у недоношенных и детей, родившихся с малой массой тела, риск инфицирования увеличивается. Отмечено превалирование тех или иных возбудителей инфекционных заболеваний в разные возрастные периоды. Так, до 60-х годов в стационарах США этиологическим Диктором большинства эпидемий в учреждениях для новорожденных и детей младшего возраста, в том числе и эпидемий гематогенного остеомиелита, были Staphylococcus aureus, стрептококки группы В, а в конце 60-х — начале 70-х годов — грамотрицательные бактерии. Позднее основными возбудителями бактериемии у новорожденных и детей младшего возраста вновь стали грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные стафилококки. Следует особо отметить, что эти ин­ фекции не были связаны с какими-либо конкретными штаммами, поступающими из общего резервуара, напротив, в этих случаях возбудителями были многочисленные штаммы, обитающие на коже больных и персонала, а также инструментарии. В 1960 г. Wolinsky и соавт., обследовавшие грудных детей и медицинских работников, колонизированных определенными фаготипами Staphylococcus aureus, показали, что пе­ редача инсрекции происходит в результате прямого контакта, а не воздушно-капельным путем, как это считалось раньше. Обычно инфекция передается через руки. Таким путем р а с п р о с т р а н я ю т с я из общего р е з е р в у а р а (т. е. руки) ряд м и к р о о р г а н и з м о в : Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus mirabillis, Escherichia coli и Salmonella. Потенциальным резервуаром внутрибольничной инфекции во всех стационарах яв­ ляются контаминированные растворы. Качественное изменение состава гнойной микрофлоры, по мнению многих авторов за рубежом и в нашей стране, связано с широким применением антибиотиков. В США и развитых странах Европы эти изменения произошли раньше, чем в нашей стране, где пик стафилококковой инфекции пришелся на середину — конец 60-х годов. Особое место в силу тяжести течения и последствий среди гнойных хирургических заболеваний занимает гематогенный остеомиелит, который в 7 5 % случаев встречался в детском воз­ расте. Остеомиелит в названный период времени характеризовался увеличением коли­ чества септических форм до 42,9%, летальности от 0,8 до 11,5% и переходом процесса в хроническую стадию в 40—50% случаев. Наиболее яркая клиническая картина гематогенного остеомиелита и выраженные проявления последствий его свойственны стафилококковой инсрекции, что объясняется набором токсинов и ферментов этого микроорганизма. Формы проявлений последствий гематогенного остеомиелита обусловлены харак­ терными для разных возрастных групп особенностями кровообращения в метаэпифизах длинных трубчатых костей.(рис. 11.4). Так, у детей 1 -го года жизни существуют трансфизарные сосуды, по которым через зону роста сообщаются метафизарный и эпифизарный бассейны кровоснабжения. По этим сосудам из первичного очага воспаления, который всегда локализуется в метафизе, процесс распространяется в эпифиз. В исходе заболевания у больных этой возрастной группы разрушаются эпифизы длинных трубчатых костей и зоны роста. В младшем и среднем детском возрасте метафизарный и эпифизарный бассейны разобщены бессосудистой зоной роста, поэтому гнойно-воспалительный процесс имеет тенденцию к метадиафизарной локализации, при которой происходит секвестрация раз­ личных по величине участков кости. В исходе заболевания у этих больных возникают патологические переломы, сформируются ложные суставы и дефекты длинных трубча­ тых костей. Рис. 11.4. Схема распространения остеомиелитического процесса в длинных трубчатых костях.

а — у новорожденных и детей первого года жизни;

б — подростков: 1 — вена;

2 — артерия. в детском возрасте;

в — у В подростковом возрасте и у взрослых больных вновь появляется тенденция к рас­ пространению процесса в эпифиз. У больных этой возрастной группы процесс из метафиза распространяется на субхондральную зону эпифиза, вызывая секвестрацию сус­ тавного хряща. Процесс распространяется на суставную поверхность сочленованной ко­ сти и сопровождается выраженной картиной артрита. В исходе заболевания происходит синостозирование сочленованных костей, формируется анкилоз. Последствия гематогенного остеомиелита новорожденных и детей 1-го года жиз­ ни. Характерными последствиями гематогенного остеомиелита новорожденных и детей 1-го года жизни (так называемого эпифизарного остеомиелита) являются патологиче­ ские вывихи бедра, деформации длинных трубчатых костей метаэпифизарной локали­ зации, укорочения конечностей. Среди этих деформаций особое место занимает патологический вывих бедра. На основании клинико-рентгенологической картины и возможных механизмов возникно­ вения патологического вывиха — дистензионном и деструктивном — можно выделить четыре основных типа (рис. 11.5). I тип — дистензионный самовправившийся вывих. Он возникает при растяжении капсулы сустава в остром периоде заболевания. Рентгенологически отмечаются латеропозиция проксимального конца бедренной кости, высокое стояние большого вертела. При своевременно начатом и адекватном лечении острого гнойно-воспалительного про­ цесса происходит самовправление. В ряде случаев формируются деформации прокси­ мального конца бедренной кости. У некоторых больных происходит «коллапс» головки бедренной кости, что связано с ранней нагрузкой конечности, отсутствием иммобили­ зации в остром периоде заболевания. II тип — дистензионный вывих («состоявшийся»). Этот вывих возникает при руб­ цевании полости сустава в результате разрешения гнойно-воспалительного процесса, после чего самовправление становится невозможным. Рентгенологически головка бед­ ренной кости определяется вне впадины, отмечается выраженная патологическая антеторсия проксимального конца бедренной кости (рис. 11.6). III тип — деструктивный патологический вывих. Характеризуется разрушением а — в остром периоде остеомиелита;

б — в отдаленные сроки (деформация головки).

головки и шейки бедренной кости. Вертлужная впадина остается интактной (рис. 11.7). IV тип — деструктивный патологический вывих с вовлечением в процесс вертлужной впадины. Этот вывих характеризуется разрушением головки и шейки бедренной кости, а также Y-образного хряща вертлужной впадины, из-за чего пораженная тазовая кость отстает в росте, возникает и увеличивается с ростом ребенка асимметрия таза (рис. 11.8). Тяжесть клинических проявлений нарастает от I к IV типу. V больных с деформациями и укорочениями длинных трубчатых костей по частоте поражения на первом месте стоят метаэпифизы костей, образующих коленный сустав, причем преимущественно поражается дистальный конец бедренной кости. Чаще дефор­ мируется латеральный мыщелок бедренной кости, медиальный — гораздо реже. Де­ струкция эпифиза и разрушение зоны роста не всегда идут параллельно. Другими сло­ вами, анатомическое укорочение бедра и деформация в коленном суставе — величины непропорциональные. Наиболее тяжелые деформации возникают при поражении зоны роста в сочетании с разрушением эпифиза. Вальгусные деформации в коленном суставе достигают у отдельных больных прямого угла. Укорочение нарастает с возрастом ребен­ ка, и абсолютные величины его зависят от глубины разрушения зоны роста. Как правило, укорочение достигает 6— 12 см. Движения в коленном суставе у больных этой возрастной группы не ограничены, а у ряда больных отмечается «разболтанность» из-за нарушения связочного аппарата сустава. При локализации остеомиелитического очага в проксимальном метаэпифизе боль­ шеберцовой кости не бывает столь выраженных укорочений и менее выражены дефор­ мации, но движения в коленном суставе у этих больных ограничены в большей степени, чем у больных с поражением дистального метаэпифиза бедренной кости. Клинически отмечаются укорочение голени и ограничение движений, связанные с разрушением эпи­ физа большеберцовой кости и вывихом головки малоберцовой кости в проксимальном межберцовом суставе. Разрушение зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости приводит к де­ формации в голеностопном суставе и нарушению его функции, но значительных уко­ рочений сегмента при этой локализации не бывает. Локализация патологического очага в проксимальном метаэпифизе плечевой кости вызывает укорочение плеча и ограничение движений в суставе. Функция верхней ко­ нечности, как правило, нарушается незначительно, так как достаточный объем движе­ ний в плечевом суставе обеспечивается сочленениями плечевого пояса. Поражение дистального метаэпифиза лучевой кости приводит к деформации в лучезапястном суставе — лучевой косорукости, которая представляет значительный кос­ метический дефект и вызывает нарушение функции в суставе. Другие локализации очагов гематогенного остео­ миелита встречаются реже и не вызывают столь вы­ раженных деформаций, представляющих трудности для оперативной коррекции. Последствия гематогенного остеомиелита млад­ шего и среднего детского возраста. Для остеомиели­ та этого возраста характерны последствия в виде лож­ ных суставов и дефектов длинных трубчатых костей, сопровождающиеся укорочением конечности из-за дефекта костной ткани. Размеры дефекта зависят от величины секвестрированного участка кости. Дефек­ ты одной из костей двукостных сегментов приводят к деформации сегмента, а также деформации в смеж­ ных суставах. Последствия гематогенного остеомиелита под­ росткового возраста. Проявляются анкилозами крупных суставов. В связи с тем что в этом возрасте рост кости в длину в основном закончен, значитель­ ных укорочений конечности не бывает, а характер и Рис. 11.6. Дистензионный «совеличина деформации зависят от правильности и стоявшийся» вывих бедра (схе- адекватности иммобилизации в остром периоде забома). левания. Профилактика и лечение. Знание закономерно­ стей формирования постостеомиелитических дефор­ маций у детей разных возрастных групп позволяет рекомендовать патогенетически обос­ нованные профилактические мероприятия, а также верно определить сроки и объем оперативных вмешательств. Так, при динамическом рентгенологическом наблюдении больных, перенесших ге­ матогенный остеомиелит на 1-м году жизни, сразу после стихания острых воспалитель­ ных явлений отмечается полное отсутствие тени разрушенного эпифиза, но клинически деформации меньше, чем можно было ожидать, судя по рентгенологической картине. Это связано с вымыванием минералов костной ткани в остром периоде заболевания при сохранении матрикса (Султанбаев, Ормонтаев). Если больным проводится адекватная иммобилизация, а затем разгрузка ортопедическими аппаратами, то со временем появ­ ляется ядро оссификации, которое в названных условиях нормально развивается, и про­ исходит значительное (вплоть до полного) восстановление пораженной части эпифиза. Таким больным не требуется оперативной коррекции деформаций. Достоверно оценить степень восстановления пораженного эпифиза можно в возрасте 4—5 лет. Для предупреждения патологических переломов в остром периоде остеомиелита младшего и среднего детского возраста наряду с адекватным лечением гнойно-воспали­ тельного процесса должна проводиться полноценная иммобилизация гипсовыми повяз­ ками. Кроме того, следует избегать излишне радикальных секвестрнекрэктомий, кото­ рые могут явиться причиной патологических переломов и образования дефектов длин­ ных трубчатых костей. При остеомиелите у подростков, учитывая закономерный исход процесса в анкилоз, профилактические ортопедические мероприятия должны быть направлены на предуп­ реждение порочного положения конечности в пораженном суставе, что достигается адек­ ватной иммобилизацией. Дети, перенесшие гематогенный остеомиелит, подлежат длительному диспансерно­ му наблюдению. Сроки осмотров хирургом и ортопедом должны быть оговорены при выписке больного из стационара. В соответствии с этими рекомендациями составляется план оздоровительных мероприятий. Задачи диспансерного наблюдения следующие. 1. Назначение и контроль за проведением профилактических мероприятий в амбу­ латорных условиях. 2. Выявление пациентов, требующих проведения оздоровительных и консерватив­ ных лечебных мероприятий в условиях специализированных санаториев и реабилита­ ционных больниц ортопедического профиля, и своевременное направление их на лече­ ние. 3. Выявление деформаций, требующих ортопедической коррекции. Абсолютными показаниями к оперативному лечению можно считать: Рис. 11.7. Деструктивный вывих бедра (схема). Рис. 11.8. Деструктивный вывих с вовлечением в процесс вертлужной впадины (схема).

• 1) наличие патологического вывиха бедра у детей 5-летнего возраста;

2) укорочение нижней конечности на 5 см и более;

3) деформации сегментов и суставов нижних конечностей, превышающие откло­ нение от нормальной биомеханической оси на 15 см;

4) ложные суставы и дефекты длинных трубчатых костей;

5) стойкие рубцовые контрактуры и анкилозы суставов с порочным положением конечности. Лечению в специализированных санаториях подлежат дети, перенесшие гемато­ генный остеомиелит и нуждающиеся в длительной иммобилизации гипсовыми по­ вязками, а в последующем — шинно-гильэовыми разгрузочными аппаратами. Целью направления в санаторий являются оздоровительные мероприятия, контроль за им­ мобилизацией и соблюдением режима. Кроме того, консервативному ортопедическому лечению в названных учреждениях подлежат дети с незначительными контрактурами, которые могут быть устранены интенсивной лечебной физкультурой и механотера­ пией, а при необходимости и редрессациями с этапной фиксацией гипсовыми по­ вязками. Наличие благоприятных исходов после грубых изменений в остром периоде свиде­ тельствует о необходимости ранней ортопедической профилактики деформаций у боль­ ных всех возрастных групп. Практически это осуществимо при участии ортопеда в ле­ чении больных острым гематогенным остеомиелитом. Дальнейшее этапное лечение и диспансерное наблюдение у ортопеда позволят получить наиболее благоприятный ре'зультат. Лечение деформаций опорно-двигательного аппарата, возникших после гематоген­ ного остеомиелита, представляет трудную и многоплановую проблему, для решения ко­ торой необходимо правильно определить показания к оперативному лечению и сфор­ мулировать задачи, исходя из четкой оценки характера деформаций и возможностей существующих методов оперативного лечения. Больным с самовправившимся патологическим вывихом (I тип) и деформацией про­ ксимального конца бедренной кости показаны корригирующие остеотомии. Вид опера­ ции зависит от характера и степени деформации. При II типе патологического вывиха показано открытое вправление головки бедрен­ ной кости во впадину. Вправление следует проводить, пренебрегая выраженной антеторсией проксимального конца бедра, а внутреннюю ротацию конечности можно уст­ ранить на втором этапе после восстановления движений в оперированном тазобедренном суставе. При патологических деструктивных вывихах III типа показано открытое вправление во впадину большого вертела. Сочетание этого вмешательства и реконструктивных опе­ раций на проксимальном конце бедренной кости, направленных на формирование ШДУ, не показано, так как остеотомии требуют удлинения сроков иммобилизации, что отрицательно влияет на функциональный результат. Больным с патологическим вывихом IV типа показан артродез тазобедренного сус­ тава. После открытого вправления головки или культи шейки бедренной кости либо боль­ шого вертела в вертлужную впадину следует начинать раннюю (не позднее 3 нед с мо­ мента операции) разработку движений в оперированном суставе. Можно с уверенностью считать, что хороший функциональный результат больше зависит от качества реабили­ тационных мероприятий, чем от вида оперативного вмешательства. Следует отметить, что количество хороших результатов у больных, оперированных в возрасте 4—5 лет, значительно больше, чем у детей более старшего возраста. В связи с этим у детей старших возрастных групп при деструктивных вывихах с сохранением Y-образного хряща вертлужной впадины, т. е. с продолжающимся ростом тазовой кости, можно рекомендовать проведение ангулизирующих остеотомии проксимального конца бедренной кости с целью создания дополнительной точки опоры. Такая операция улуч­ шает опорную функцию конечности и не ограничивает ее движений. Это вмешательство может быть рекомендовано больным с двусторонними деструктивными вывихами бедер для улучшения опороспособности конечности без ухудшения функции с одной стороны. Следует отметить, что проблема лечения патологического вывиха бедра далеко не решена предлагаемыми методами. В связи с появлением новых конструкций эндопротезов и расширением показаний к их применению можно надеяться на улучшение ре­ зультатов лечения. Остаточное укорочение после вправления патологического вывиха бедра подлежит оперативному устранению. При состоявшемся анкилозе после артродеза тазобедренного сустава, а также при хорошей функции сустава после ранее произведенного открытого вправления и небольшой величины предполагаемого удлинения (не более 5 см) показано удлинение бедра;

в случаях с выраженными анатомическими и функциональными из­ менениями в оперированном суставе — удлинение голени. Удлинение бедра показано и после ранее произведенной ангулизирующей остеотомии. При укорочениях и деформациях метаэпифизарной локализации показаны этапные корригирующие остеотомии и удлинения укороченных костей дистракционным мето­ дом. Для удлинения могут быть использованы как кортикотомии в области диафиза трубчатой кости, так и поперечные остеотомии в области метафиза. Схема наложения аппарата должна предусматривать возможности устранения сопутствующей деформа­ ции сегмента и суставов. При удлинении могут использоваться аппараты для внеочагового компрессионно-дистракционного остебсинтеза любой конструкции. Наиболее пер­ спективными следует считать комбинации спицевых и стержневых конструкций, кото­ рые легче переносятся больными и обеспечивают возможности удлинения и исправления сопутствующих деформаций (рис. 11.9). У больных с последствиями гематогенного остеомиелита, когда остеотомия прово­ дилась в зоне ранее существовавшего гнойно-воспалительного очага, созревание реге­ нерата часто замедлено, поэтому темпы дистракции следует подбирать индивидуально. При удлинении укороченных предплечья и голени принципы удлинения и исправ­ ления деформации костей те же, что и при удлинении плечевой или бедренной кости. Отличие лишь в компановке аппарата, которая должна позволять удлинять укороченную и деформированную кость, а также исправлять вторичные деформации в суставах, смеж­ ных деформированному сегменту. Удлинение производят до восстановления правиль­ ного взаимоположения костей, предплечья и голени. При лечении дефектов и ложных суставов длинных трубчатых костей первоочеред­ ной задачей следует считать восстановление целости кости. Попутно решаются задачи устранения деформации и укорочения конечности, а также восстановления движений в суставах, смежных пораженному сегменту. Решению поставленных задач наиболее отвечают методики внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также сочетание компрессионно-дистракционного остеосинтеза и костной пластики (двухэтапный костно-пластический метод). Для лечения «тугих» ложных суставов наиболее применим монолокальный дистракциоиный остеосинтез (рис. 11.10). Дистракцию проводят медленно. Если имеется со­ путствующая деформация в зоне ложного сустава, то ее исправляют в процессе дист­ ракции. Рис. 11.9. Схема удлинения бедра и коррекции деформации у больного с последст­ виями гематогенного остеомиелита.

Для замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей, возникших после перенесенного гематогенного остеомиелита, наиболее показан двухэтапный костно-пластический метод. Суть его заключается в следующем: на первом этапе накладывают компрессионно-дистракционныи аппарат, с помощью которого производят удлинение конечности растяжением дефекта кости, а также исправление деформаций в смежных суставах и восстановление правильного взаимоположения сочленованных костей. На втором этапе производят пластику дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Весь срок лечения — от наложения аппарата на первом этапе до снятия его после консолидации пересаженных трансплантатов и кости реципиента — фиксацию осуществляют одним и тем же аппаратом. Следует отметить, что для замещения обширных дефектов костей предплечья с боль­ шой эффективностью может быть использован трубчатый аутотрансплантат, взятый поднадкостнично из малоберцовой кости. При правильно произведенном заборе трансплан­ тата и восстановлении надкостницы при ушивании операционной раны донорская рана заживает путем полной регенерации кости. Еще одним вариантом двухэтапного костно-пластического метода можно считать замещение дефекта билокальным компрессионно-дистракционным способом с последу­ ющей костной пластикой в месте сопоставления фрагментов восстанавливаемой кости. Как и в первом случае, фиксацию конечности весь срок лечения осуществляют комп­ рессионно-дистракционным аппаратом. Дальнейшим развитием двухэтапного костно-пластического метода явилось приме­ нение свободных васкуляризированных трансплантатов на сосудистой ножке с исполь­ зованием микрохирургической техники. Двухэтапный метод имеет достоинства компрессионно-дистракционного остеосинтеза и костной пластики. Он может быть рекомен­ дован для замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей любого сегмента. Анкилозы возникают, как было отмечено выше, у больных, перенесших гематоген­ ный остеомиелит в подростковом возрасте, но справедливости ради следует отметить, что они могут возникать и у больных с метадиафизарной локализацией остеомиелитического очага, возникшего в младшем детском возрасте. При сравнении двух этих групп отмечено, что, несмотря на общие клинические проявления, выражающиеся в отсутст Рис. 11.10. Лечение «тугого» ложного сустава монолокальным дистракционным способом по ИлизаD B (схема) Ov вии движений в пораженном суставе, а также той или иной деформации его, механизм их возник­ новения у больных разных возрастных групп раз­ личен. В детском возрасте возникают фиброзные анкилозы на почве реактивного артрита и Рубцо­ вых изменений в области сустава, которые раз­ виваются после межмышечных флегмон и на ме­ сте свищевых ходов. У подростков же наблюда­ ется типичный гнойный артрит, в результате ко­ торого разрушается суставной хрящ сочле нова иных костей, а после стихания острых яв­ лений формируется костный анкилоз. При лечении костных анкилозов крупных су­ ставов в порочном положении можно произво­ дить как корригирующие операции, направлен­ ные на создание правильной оси конечности, так и мобилизирующие, целью которых является вос­ становление движений в анкилозированном сус­ таве. Можно рекомендовать проведение мобилизирующих операций больным с последствиями остеомиелита, перенесенного в детском возрасте. Больным с костными анкилозами в порочном положении показаны корригирующие операции, Исключением можно считать больных с множественными анкилозами в порочном положении, У которых затруднены самостоятельное передви­ жение и самообслуживание, — им показано эндопротезирование одного или нескольких анкилозированных суставов. Осложнения оперативного лечения постостеомиелитических деформаций не явля­ ются специфическими. Следует выделить послеоперационные нагноения. Несмотря на то что у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, при посевах рубцовой ткани, взятой из области ранее существовавшего очага остеомиелита, не доказано наличие криптогенной инфекции, количество гнойных осложнений у них больше, чем у ортопе­ дических больных других групп. Нашедший распространение метод иммунизации стафилококковым анатоксином с целью профилактики послеоперационных осложнений у больных с последствиями гема­ тогенного остеомиелита не столь эффективен, как считалось в начале его применения. Учитывая высокую вероятность гнойных осложнений оперативного лечения у больных данной категории, им с профилактической целью необходимо назначать высокоэффек­ тивные антибиотики. Первое введение должно быть произведено с таким расчетом, чтобы на операции в организме больного сохранялась терапевтическая концентрация, которую следует поддерживать в послеоперационном периоде. Продолжительность введения ан­ тибиотиков определяется состоянием больного в послеоперационном периоде, тяжестью (обширностью и травматичностью) оперативного вмешательства и колеблется от 2 до 14 дней. В заключение следует подчеркнуть, что лечение острого и хронического гематоген­ ного остеомиелита у детей необходимо проводить при участии ортопеда. Это позволит в большинстве случаев предупредить формирование тяжелых деформаций опорно-дви­ гательного аппарата. Последующая диспансеризация обеспечит своевременность про­ ведения лечебных мероприятий, в том числе и оперативного лечения. 11.2. ГРИБКОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ 11.2.1. Актиномикоз костей Вызывается различными видами (около 80) плесневых грибов, по­ этому идентификация возбудителя часто сложна. Проводят микро­ скопическое исследование пораженных тканей, где среди воспали тельных реактивных образований обнаруживаются друзы гриба или патологическая ткань, которая высевается на среду Сабуро для выращивания культуры. Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое актиномицетами. I. Israel и М. Wolff в 1891 г. выделили из воспа­ лительного очага у человека анаэробные актиномицеты. С. Ф. Дмит­ риев считает, что возбудителем могут быть как анаэробные, так и аэробные актиномицеты. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, — обычно в возрасте 20—40 лет. Патогенез. В полости рта, дыхательных путях, желудочно-ки­ шечном тракте, мочевых путях, на коже некоторых областей на­ ходятся сапрофиты-актиномицеты. При нарушении целости слизи­ стой оболочки и понижении сопротивляемости организма вследствие заболеваний возможно внедрение актиномицетов под кожу, в подслизистую основу, что и является началом патологического процесса, образования актиномикомы — специфической гранулемы. Очень редко актиномикома может возникнуть на месте раны, т. е. про­ изойти экзогенное внедрение актиномицета. С ростом гранулемы постепенно вовлекаются близлежащие ткани и происходит прорыв или через кожу, или через слизистую оболочку желудочно-кишеч­ ного тракта, легких с образованием свищей и присоединением не­ специфической бактериальной флоры. Поражение костей возможно гематогенным путем или при распространении из пораженных внут­ ренних органов, мягких тканей конечностей на кости. Патоморфология. Внедрившийся в ткань актиномицет вызывает вокруг себя пролиферативный процесс (образование гранулемы) с явлениями нагноения, некроза, распада и образованием плотной фиброзной ткани. Такая пестрая картина на разрезе обусловлена ячеистым строением тканей. Вокруг актиномицет располагаются лейкоциты, эпителиоидные клетки, соединительнотканные клетки, лимфоидные, ксантомные, плазматические клетки, коллагеновые волокна, гнойнички и сами друзы актиномицетов, размеры которых колеблются от 20 до 330 мкм. В зависимости от того как протекает процесс — как деструктивный или деструктивно-пролиферативный — и зависит общая картина. В результате лечения больных и при повышении защитных сил организма наблюдаются лизис и фагоцитоз друз. Друзы могут кальфицироваться, поглощаться гигантскими клетками, превращаться в аморфные массы. Клиника. Острая или хроническая форма зависит от локализации поражения тканей и органов. Нужно помнить о возможности гема­ тогенного распространения с развитием множества очагов. Изменения в костях при актиномикозе имеют разнообразный характер и зависят от путей проникновения инфекции, преобладания деструктивного, остеолитического, продуктивного или склеротиче­ ского процессов. При контактном пути распространения в первую очередь пора­ жается надкостница, затем корковое вещество кости и, наконец, губчатое. Надкостница утолщается, уплотняется, в дальнейшем мо жет обызвествляться (оссифицирующий периостит). Обызвествление межпозвоночных связок обусловливает деформацию позвоночника в форме бамбуковой палки. При гематогенном пути очаг актиномикоза напоминает цент­ ральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза вокруг, которая может быть едва заметна или резко выражена. Выраженность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости — благоприятный прогностический признак. Размеры очагов деструк­ ции варьируют: солитарный очаг имеет обычно относительно боль­ шие размеры, множественные — меньше. Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. По-видимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обширном поражении не осложняется его искривлением. Своеобразная клинико-рентгенологическая картина наблюдается при поражении стопы. Рентгенологическая картина при первичном — гематогенном — поражении кости характеризуется наличием остеолитического очага, чаще очагов со склерозом в окружности. Поэтому только при боль­ шом очаге актиномикотической гуммы хорошо виден литический очаг, при мелких имеется более пестрая картина, где более четко видны склероз и менее четко литические участки, которые пере­ крываются склеротическими перифокальными образованиями. Если процесс имеет значительную длительность, то наблюдаются периостальная реакция с окостенением и инфильтрация мягких тканей, что можно определить и клинически. Если нет воспалительных явлений, суставной хрящ оказывается преградой и процесс не пе­ реходит на сустав. При поражении позвоночника отмечаются как разрушение тел позвонков, дуг, суставных отростков, так и зоны склероза вокруг участков лизиса. Все это особенно хорошо видно при КТ;

при распространении процесса на окружающие мягкие ткани определя­ ются обызвествление продольных связок, наличие участков обыз­ вествления в мягких тканях. При вторичном поражении скелета вначале поражается периост и на большом протяжении, очаги остеолиза с остеосклерозом не содержат секвестров. При первичном поражении легких чаще наблюдается вторичное поражение ребер, иногда позвоночника. При поражении забрюшинного пространства возможно поражение костей таза. При нагноении бывает один или несколько свищевых ходов. Диагностика. Производят исследование гноя или пунктата путем микроскопии для обнаружения друз или мицелия, при оперативном вмешательстве — исследование всей патоморфологической картины пораженных тканей. Окраска гематоксилином и эозином;

выделение культуры актиномицет по специальной методике. Лечение. Применяют, как правило, комбинированное лечение. Проводят иммунотерапию актинолизатом внутримышечно по схеме или актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожно. Дли­ тельность курса 3 мес, 1 мес перерыва и при необходимости по вторный курс. Антибиотики воздействуют не только на микрофлору, но и на актиномицеты. Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и мягких тканей не имеют четких границ, а иногда иссечь все пораженные ткани бывает невозможно. В связи с этим оперативное вмешательство может способствовать выздоров­ лению на фоне иммунотерапии и антибиотикотерапии.

11.2.2. Мадурская стопа Поскольку это всегда поражение мягких тканей и костей стопы, то считается, что грибы попадают в ткани в результате микротравматизации кожи стопы. Это забо­ левание в подавляющем большинстве встречается у людей жарких стран Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Средней Азии, южных районов нашей страны, где, очевидно, природные условия благоприятны для роста плесневых грибов. Впервые это заболевание было описано английскими врачами, работавшими в Индии в г. Мадура, по названию этого города и было ими [Colebrook, 1846;

Gill, 1848] дано название заболеванию — «мадурская стопа». За прошедшие 150 лет это заболевание было описано и у жителей средней полосы Европы, но все же чаще стран Средиземноморья. В нашей стране первые две статьи принадлежат М. А. Членову и соавт. (1936) и Д. Ильдрым (1936), затем были сообщения В. Д. Клемана (1952), С. А. Рейнберга и С А. Свиридова (1956) и др. Заболевание вызывается различными видами паразитических грибов. В клиниче­ ской практике диагноз чаще устанавливают на основании клинико-рентгенологических, микробиологических и морфологических признаков. Мы наблюдали 4 больных с мадурской стопой в различные периоды болезни. В начальном периоде обычно беспокоят не­ значительные болевые ощущения и некоторая припухлость мягких тканей, без четких границ, неправильной формы, цвет кожи не изменен. Очевидно, кости стопы поража­ ются сравнительно рано, с соответствующей стороны (с той, где поражены мягкие ткани) появляются мелкие очажки, неправильной формы обызвествления и рядом такие же мелкие участки просветления, что создает пеструю картину. На профильном снимке видно поражение таранной, пяточной, ладьевидной костей, на прямом четко можно определить, что поражена только наружная часть этих костей. У одного больного мы резецировали пораженные мягкие ткани по наружной поверхности и пораженные кости стопы. Микроскопически диагноз был подтвержден. В послеоперационном периоде про­ водились лечение антибиотиками и в течение 4 лет повторные курсы лечения актинолизатом, однако через 3 года опять появились боли и изменения в костях и мягких тканях, через 5 лет после первой опять произведена резекция таранной, пяточной, ладьевидной костей в сагиттальной плоскости, проведено консервативное лечение. Больной продол­ жал испытывать боли, и через 2 года после второй операции была произведена ампутация голени в пределах здоровых тканей. В настоящее время сохранная операция в виде обширной резекции костей, иссечения мягких тканей и специфической консервативной терапии актинолизатами не может считаться эффективным методом лечения. Из 4 наблюдавшихся нами больных 3 была произведена ампутация: 2 после предварительно произведенных сохранных оператив­ ных вмешательств и одной — как первое вмешательство: у нее процесс зашел очень далеко, и она не могла пользоваться ногой и страдала от сильных болей. Клинический и рентгенологический диагноз для опытного врача не представляет затруднений, но диагностировать заболевание на ранних стадиях, при начальных изме­ нениях мягких тканей и костей значительно труднее. 11.3. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ КОСТЕЙ Паразитарные заболевания человека, вызываемые личиночной стадией гельминта echinococcus granulosus и двумя подвидами альвеококка echinococcus alveolaris, были известны во времена Гиппократа. В XVIII в. была установлена этиология их. R. L. Virchov в 1856 г. подтвердил паразитарную природу, К. G. F. Leucart в 1863 г. описал возбудителя многокамерного, или альвеолярного, эхинококка, кроме уже ранее из­ вестного однокамерного. Э. Островский в 1862 г. экспериментально доказал, что собаки являются постоянными носителями (хозяевами) эхинококкового червя, впос­ ледствии было показано, что носителями являются лисицы, песцы, волки, кошки, рыси, а промежуточными хозяевами — верблюд, лошадь, овцы, свиньи и человек. Собаки, съедая мясо, внутренности больных копытных животных, заражаются и становятся носителями эхинококковых ленточных глистов. Однокамерный эхинококк — это ленточный червь длиной 3,4—6,2 мм, шириной 0,45—1 мм. На головке паразита имеется 38—40 крючков и 4 присоски. Имеет 3—4 членика, в последнем находятся матка и до 800 яиц, внутри которых содержится зародыш (онкосфера). Альвеококк — ленточный червь длиной 1,2—2,5 мм. Головка имеет 28—32 хитиновых крючка и 4 присоски, члеников обычно 4, первые два бесполые, 3-й — гермафродитный, и 4-й содержит матку с яйцами. Последние членики с яйцами, отрываясь, выделяются с калом й заражают воду, почву, траву. Вместе с грязью от собак, с загрязненной водой, пылью, грязью со шкур убитых животных яичко паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт человека, освобождается от оболочек, про­ никает через кишечную стенку в капилляр и с током крови заносится в печень, легкие. Если же попадает в большой круг кровообращения, то заносится в какой-либо другой орган, кость. Развитие паразита медленное, продолжается многие месяцы, годы до появления первых симптомов. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у жителей Южной Америки, Австралии, Африки, Новой Зеландии, Монголии, Сибири, Средней Азии и южных районов Европы. Заражение человека эхинококком сопровождается сенсибилизацией организма больного, интоксикацией, что может проявляться недомоганием, головными болями, крапивницей и другими явлениями, вызванными поступлением содержимого кист при их внедрении в ткани. В крови отмечается эозинофилия. Клиническая картина зависит от того, какой орган поражен, от размеров однокамерных или многокамерных кист, наступило ли разрушение или перелом кости, нагноение кисты и образование свища. Диагностика часто сложна. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (в каких странах жил или бывал больной), профессии, данных клинической картины и рентге­ нологического обследования. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Вначале отмечаются очаги деструкции, чаще множественные, имеющие кистозный вид, сливающиеся друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, постепенно распростра­ няются по длиннику кости, истончают кортикальный слой, появляются неравномерные периостальные наслоения. Участок кости, чаще метафиз или участок губчатой кости (крыло подвздошной кости), может быть полностью разрушен. Выход в мягкие ткани сопровождается множеством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих на мыльную пену. УЗИ, КТ, ЯМР, анализы крови, реакция Каццони, имму­ нологическая реакция, гемагглютинация с латексом, реакция непрямой гемагглютинации с эхинококковым диагностикумом, энзимиммунологический метод дают до 90% положительных ответов. Лечение. В 1974 г. W. С. Campbell и L. S. Blair сообщили об эффективном действии мебендазола при альвеококкозе, a D. D. Heath и R. A. F. Chevis (1974) — препаратов тиабендазола и камбендазола в эксперименте при эхинококкозе. А. И. Кротов и соавт. (1977) показали в эксперименте, что мебендазол угнетает развитие паренхиматозного слоя и прекращает развитие протосколексов. У нас в стране широкое применение нашел препарат вермокс. Т. Н. Константинова и соавт. (1986) начинали лечение с 200 мг в первые 2 дня и при хорошей переносимости увеличивали дозу до 600 мг. Курс лечения 25—30 дней, некоторые больные получали до 7 курсов. Из 30 больных (26 с эхинококкозом и 4 с альвеококкозом печени, легких, почек, органов брюшной полости) положительный эффект был получен у 14 больных. Чисто медикаментозное лечение малоэффективно. Необходимо раньше диагности­ ровать процесс, когда он еще не вышел за пределы ограниченного участка и не разрушил кортикальный слой. Распространение по костномозговой полости и губчатому веществу происходит сравнительно быстро, и только суставной хрящ является какой-то преградой для распространения процесса. Поэтому адекватными операциями являются широкие резекции костей или полное удаление — экстирпация кости. Рану во время операции обрабатывают 3% раствором формалина. С. Т. Зацепин замещал дефекты бедренной и плечевой костей эндопротезами собственной конструкции. В послеоперационном периоде целесообразно назначение вермокса с профилакти­ ческой и лечебной целью. Эхинококкоз часто рецидивирует.

Г Л А В А ОПУХОЛИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА •, 1 2. 1. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеома. Является абсолютно доброкачественной, редко встречаю­ щейся опухолью. В зависимости от морфологического строения различают ком­ пактную, губчатую и смешанную остеомы. Компактные остеомы наиболее часто встречаются в костях черепа и лицевого скелета. Губчатые и смешанные остеомы, как правило, локализуются в бед­ ренной и плечевой костях [РейнбергС. А., 1964]. В литературе есть единичные описания поражения позвоночника, ребер, фаланг стоп, локтевой и таранной костей [Волков М. В., 1974;

Хвисюк Н. И., 1979;

Бурдыгин В. Н., 1986;

Dominox J., Knoch H.- J., 1983;

AdlerC.-P., 1983]. Клинические проявления остеом зависят от локализции опухоли. Так, при поражении наружной пластинки свода черепа на первый план выступает деформация черепа, при прорастании внутренней пластинки возможны головные боли, функциональные нарушения. Остеомы других локализаций нередко протекают бессимптомно и, как правило, выявляются случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Рентгенологическая картина характеризуется наличием допол­ нительного к кости образования, имеющего форму сегмента шара или округлую, овальную на широком основании и однородную, интенсивную плотную структуру. В других случаях остеомы имеют вид бугристых образований на ножке [Шатемор Ш. Ш., 1985]. Микроскопически компактные и губчатая остеомы состоят из хорошо дифференцированной костной ткани. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с параоссальной остеомой, фиброзной дисплазией, костно-хрящевым экзостозом, эностозом, гиперостозом. Наличие болей, увеличение размеров опухоли являются пока­ заниями к оперативному вмешательству — удалению опухоли в пределах здоровых тканей, по типу резекции en bloc. Остеоидная остеома. Как первичная доброкачественная костеобразующая опухоль в самостоятельную нозологическую форму вы­ делена Н. Jaffe в 1935 г.

По статистическим данным остеоидная остеома составляет 9— 11% от всех доброкачественных опухолей скелета [Трапезников Н. Н., 1979;

Schajowicz F., 1981]. На сегодняшний день отношение иссле­ дователей к природе заболевания остается неоднозначным, но боль­ шинство авторов склонны считать остеоидную остеому истинной опухолью. Остеоидная остеома преимущественно диагностируется в возрасте от 5 до 25 лет. Лица мужского пола страдают в 3—4 раза чаще, чем лица женского пола. Опухоль может встречаться в различных костях скелета, но чаще всего в бедренной и болынеберцовой костях, составляя соответст­ венно 30 и 20% от всех остеоидных остеом. По сведениям М. В. Волкова (1974), остеоидная остеома не обнаружена лишь в костях свода черепа и в ключице. В 10—12% эта опухоль выявляется в дугоотростчатых компонентах позвоночника [Бурдыгин В. Н., 1986;

Jackson R., 1977]. Ведущим клиническим симптомом заболевания служит боль, ин­ тенсивность которой нарастает по мере развития опухоли. Диагностически важным признаком является изменение боли в ночное время. Нередко боли носят иррадиирующий характер, за­ трудняя тем самым диагностику и симулируя другие заболевания. Одним из характерных клинических симптомов остеоидной остеомы является купирование болей приемом салицилатов или анальгетиков. Рентгенологическая картина в большинстве случаев типична. В зависимости от локализации патологического очага в настоящее время выделен ряд форм остеоидных остеом. 1. Наиболее часто встречающаяся классическая форма с лока­ лизацией «гнезда» в кортикальном слое кости. Очаг размером до 1,5 см, разрушает кортикальный слой, границы его четкие, зона склероза и реактивного костеобразования резко выражена. Размеры опухоли зависят от длительности заболевания. Располагается она по длиннику кости. 2. Губчатая остеоидная остеома локализуется в губчатом веще­ стве кости. Размеры «гнезда» не превышают 1,5 см. Зона склероза менее выражена и располагается циркулярно вокруг гнезда. Кор­ тикальный слой часто совсем не изменен или слегка вздут. 3. Субпериостальная форма, при которой размеры «гнезда» не­ четкие. Зона реактивного костеобразования и склероза выражена, но не окружает «гнездо» со всех сторон. Значительно реже встречаются многоочаговая и эпифизарная формы остеоидной остеомы. Макроскопически остеоидная остеома имеет характерную карти­ ну: в толще склерозированной кости выявляется очаг красноватой или похожей на грануляции ткани. «Гнездо» иногда содержит слабообызвествленные включения костных балочек. Микроскопически «гнездо» содержит богатую сосудами остеогенную ткань с большим количеством клеток остеобластического типа. Дифференциальный диагноз чаще проводят с воспалительными заболеваниями, такими как костный абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит типа Гарре, иногда с туберкулезным поражением, а также с такими грозными заболеваниями, как остеогенная саркома, саркома Юинга. Единственным методом лечения остеоидной остеомы является оперативное вмешательство. Объем операции целиком зависит от варианта опухоли и локализации. Операцией выбора следует считать резекцию кости с удалением «гнезда» опухоли и прилежащей зоны склероза единым блоком. К рецидивам заболевания приводят, как правило, неадекватные оперативные вмешательства, заключающиеся в частичном удалении опухоли. Радикальное удаление остеоидной остеомы ведет к полному вы­ здоровлению. Остеобластома. Доброкачественная остеобластома — васкуляризированная костеобразующая опухоль с «гнездом» разрежения в центре. Она имеет значительно большие размеры, чем остеоидная остеома, но по гистологическому строению практически не отлича­ ется от нее. Термин «доброкачественная остеобластома» впервые применили независимо друг от друга Н. Jaffe и L. Lichtenstein. D. Dachlin и Е. Johnson (1954) называли эту опухоль «гигантской остеоидной остеомой», чтобы подчеркнуть их гистологическую идентичность. Дальнейшее изучение опухоли позволило выделить агрессивную остеобластому [Srjut H. et al., 1980Агрессивная остеобластома определяется как опухоль с общими признаками остеобластомы, в которой некоторые или все остеокласты имеют клеточную атипию. Частота остеобластом среди всех пер­ вичных опухолей костей составляет около 1% ISchajowicz F., 1981;

Adler C.-P., 1983]. Наиболее частой локализацией опухоли является позвоночник, где выявлено до 40% остеобластом всего скелета. Возраст больных варьирует между 10 и 25 годами. Значительно реже остеобластомы поражают бедренную, большеберцовую и пле­ чевую кости (30%). Клиническая картина остеобластомы весьма схожа с таковой при остеоидной остеоме. Боль при остеобластоме носит постоянный ха­ рактер, не зависит от времени суток, более часто отмечается в покое и уменьшается или исчезает на некоторое время после приема анальгетиков. При локализации опухоли в позвоночнике боль часто носит иррадиирующий характер, отмечаются ограничение подвиж­ ности позвоночника, сглаженность лордоза, локальная болезненность в зоне поражения. Рентгенологическая симптоматика в зависимости от характера течения заболевания может быть разнообразной. По данным А. В. Горбунова (1992), в ранней стадии заболевания выявляется очаг литической деструкции без четких контуров и видимых включений;

в более поздние сроки (до 1,5 лет) отмечается очаг разрежения, окруженный умеренно выраженной зоной склероза. При более дли­ тельных сроках заболевания (до 7 лет) очаг деструкции увеличи­ вается незначительно, но нарастает зона склероза и внутриочаговых оссификатов. При агрессивном типе отмечаются увеличение очага деструкции, вздутие и истончение кортикального слоя, характерно отсутствие зоны склероза. Критерием различия микроскопической картины доброкачествен­ ной и агрессивной остеобластомы является картина остеобластов. Остеобласты агрессивной формы обычно крупные, с расширенными ядрами и большим количеством бледной цитоплазмы. Ядра круглые или слегка спиралевидные [Srjut H. et al., 1981]. Дифференциальную диагностику остеобластом следует проводить с классической остеогенной саркомой и хондросаркомой и реже с остеобластокластомой (гигантоклеточной опухолью). Остеобластомы, по данным многочисленных авторов, резистентны к лучевой терапии и химиотерапии. Методом выбора является оперативное вмешательство. При этом показаны широкие, абластичные резекции костей с пластикой де­ фекта кости. Операции типа кюретажа приводят, как правило, к возникновению рецидивов. Прогноз при адекватном оперативном вмешательстве благопри­ ятный.

12.2. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Хондрома. Является часто встречающейся доброкачественной опу­ холью. В зависимости от расположения в кости различают цент­ ральные и периферические хондромы. Опухоли встречаются при­ мерно одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте от 11 до 50 лет. Преимущественной локализацией хондром являются кости кисти и стоп, реже поражаются длинные трубчатые и плоские кости. Клинические проявления хондром обычно бедны, боли часто появ­ ляются лишь в связи с травмой и при патологических переломах. Нередко заболевание протекает скрыто и очаг деструкции выявляют случайно. Рентгенологическая картина характеризуется наличием очага де­ струкции с относительно четкими границами, располагающимися центрально или эксцентрично в эпифизе кости. Структура патоло­ гического очага гомогенна, иногда на его фоне выявляются участки обызвествления. Микроскопически опухоль имеет строение гиалинового хряща с беспорядочно расположенными хондроцитами. Дифференциальный диагноз обычно проводят с гигантоклеточной опухолью, реже с фибромой кости. Лечение — только хирургическое вмешательство, которое должно заключаться в удалении опухоли долотом в пределах здоровой кости с пластикой дефекта. При локализации опухоли в длинных и плоских костях необхо­ дима резекция en bloc. Рецидивные опухоли всегда требуют более широких абластичных резекций, так как имеется опасность озлокачествления. Озлокачествлению чаще всего подвергаются хондромы больших размеров, располагающиеся в длинных трубчатых костях, костях таза, ребрах, позвоночнике и грудине [Зацепин С. Т., Махсон Н. Е., 1969;

DominokJ., Knoch H.-G., 1982]. Прогноз, как правило, благоприятный. Хондробластома. Впервые подробно была описана в 1931 г. Codman, который назвал ее «эпифизарной хондроматозной гигантоклеточной опухолью». В самостоятельную нозологическую форму под названием хондробластома этот вид хрящеобразующей опухоли выделили в 1942 г. Jaffe и Lichtenstein. Хондробластома является относительно редкой опухолью, состав­ ляя 1 —1,8% от всех опухолей скелета [Dachlin D. С, 1967;

Schajowicz F., 1981]. Возраст больных в большинстве наблюдений колеблется от 5 до 25 лет. Хондробластома в большинстве случаев локализуется в эпифизе или метаэпифизе длинных трубчатых ко­ стей, возможно расположение опухоли в метафизе с распростране­ нием на диафиз. Чаще других поражаются проксимальные суставные концы плечевой, бедренной и большеберцовой кости. Известны на­ блюдения с локализацией хондробластомы в черепе, грудине, костях таза, в позвоночнике, костях стопы. Очаг деструкции обычно располагается эксцентрично, вблизи кортикального или субхондрального слоя. При этом он имеет ок­ руглую или овальную форму, четкий, ровный контур с наличием зоны склероза, отграничивающей его от соседних отделов кости. На ранних стадиях развития опухоли зона склероза выражена незна­ чительно. Структура очага деструкции имеет литический характер с известковыми включениями. Однако крапчатость не является по­ стоянным симптомом и наблюдается, по мнению некоторых авторов, лишь в 50% случаев [Королев В. Н., 1979;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.