WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
-- [ Страница 1 ] --

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 Щ4 \ ОРТОПЕДИЯ томЗ МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

ББК 54.58 Т65 УДК 617.3(035) А в т о р ы : Е. А. Абальмасова, проф., Л. Н. Алякин, В. Л. Анд­ рианов, проф., М. А. Берглезов, проф., А. П. Бережный, проф., B. Н. Бурдыгин, д-р мед. наук, А. Т. Бруско, д-р мед. наук, C. Т. Ветрилэ, проф., М. В. Волков, акад. РАМН, С. Е. Волков, Б. В. Гусев, доцент, С. Т. Зацепин, проф., И. С. Истомина, канд. мед. наук, А. Ф. Каптелин, проф., Н. И. Кондрашин, проф., A. А. Корж, акад. РАМН, проф., А. Ф. Краснов, акад. РАМН, B. Н. Кувина, д-р-мед. наук, О. А. Малахов, проф., Е. М. Меерсон, проф., В. Н. Меркулов, д-р мед. наук, И. М. Митбрейт, проф., И. А. Мовшович, проф., Е. А. Назаров, П. В. Новиков, канд. мед. наук, Т. К. Нурмаганбетов, А. П. Поздеев, А. А. Раззоков, д-р мед. наук, С. С. Родионова, д-р мед. наук, А. С. Самков, канд. мед. наук, А. И. Снетков, д-р мед. наук, Г. М. Тер-Егиазаров, проф., Е. С. Тихоненков, проф., В. В. Троценко, д-р мед. наук, А. П. Чернов, Н. А. Шестерня, проф., И. Н. Шинкаренко, канд. мед. наук, Я. Б. Юдин, проф.

Травматология и ортопедия/Руководство для врачей: в Т 65 3 томах. Т. З/Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — 624 с: ил. ISBN 5-225-02668- В руководстве изложены диагностика и лечение больных с ортопеди­ ческой патологией. Дана информация по врожденной и системной патологии опорно-двигательного аппарата, дегенеративно-дистрофическим заболевани­ ям, остеохондропатиям, обменным заболеваниям, опухолям, а также по некоторым нозологическим единицам, занимающим особое место в ортопе­ дии: сколиозу, полиомиелиту,^ артритам, остеомиелиту и др. Для травматологов, ортопедов. „4108050000— 68 ^ —039(01)—97— объявл.

eW..,„ ББК 54. ISBN 5-225-02668- © Коллектив авторов, ГЛАВА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТА 1.1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В последние десятилетия четко обозначилось выделение клинической генетики как науки, изучающей законы возникновения и развития наследственных дефектов костно-суставного аппарата. По методам и целям исследований эта область знания в значительной мере относится к медико-биологическим дисциплинам;

выводы и реко­ мендации, вытекающие из работ по клинической генетике, тесно сопряжены с имеющими большое значение для здравоохранения прикладными проблемами борьбы с наследственной патологией и, в частности, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Эта новая фаза развития ортопедии предусматривает изучение и при­ менение новейших достижений как клинической медицины, так и генетики. И хотя углубленные генетические исследования сегодня возможны лишь в условиях специализированных клиник и лабора­ торий, не вызывает сомнения необходимость ознакомления с про­ блемами генетики в ортопедии широкого круга врачей. От того, насколько серьезно и внимательно отнесутся практические врачи, осуществляющие первичный контакт с больным, к изучению •на­ следственных заболеваний опорно-двигательной системы, во многом зависят успехи в их профилактике и лечении. Аппаратом наследственности являются хромосомы и расположён­ ные на них гены. Любой ген каждой из 46 хромосом человека (кроме половых хромосом у мужчин) имеет парный ген, располо­ женный в точно таком же участке (локусе) второй парной хромосомы и оказывающий влияние на тот же признак. Один из аллелей генов вместе с несущей его хромосомой унас­ ледован от отца, а второй — от матери. Если из пары контрастных родительских признаков, контролируемых определенным геном, у потомков проявляется только один (он как бы доминирует над вторым), то такой признак и соответствующий аллель гена назы­ вается доминантным. Соответственно контрастный к первому при­ знак (и аллель гена), который расположен в том же локусе парной хромосомы и, переходя к потомству, не проявляется, носит название рецессивного. Это относится к генам, контролирующим как нор­ мальные, так и патологические признаки. Это положение справед ливо для всех пар хромосом, кроме половых (или, согласно гене­ тической терминологии, для аутосом). Тогда говорят об аутосомнодоминантных и аутосомно-рецессивных признаках. Отсюда происте­ кает возможность аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного типа наследования патологии. При первом типе патологический признак передается от поколения к поколению, при втором может длительно существовать скрытое гетерозиготное носительство мутантного гена, а рецессивное наследственное заболевание может возникнуть в случае брака двух носителей в результате образования патологической гаметы. Возможен еще один тип наследования: наследование, сцепленное с полом и наблюдаемое в тех случаях, когда мутантный ген рас­ положен на одной из половых хромосом — X или Y. Особенности этого типа наследования обусловлены непарностью половых хромо­ сом у мужчин (XY), в результате чего гены, локализованные в каждой из половых хромосом мужчины, также непарны. Практи­ чески речь идет о наследовании, сцепленном с Х-хромосомой, так как достоверных сведений о наследовании, сцепленном с Y-хромосомой человека, нет. Наследование, сцепленное с полом, также может быть доминантным и рецессивным, однако имеет свои ха­ рактерные признаки, четко выявляемые при изучении родословных. В сложнейшем шифре наследственности под влиянием множества причин эндогенного и экзогенного характера (хронические или ин­ фекционные заболевания, интоксикации, повышенный возраст ро­ дителей, физические, химические, биологические воздействия и др.) нередко возникают изменения, ошибки-мутации. Мутации опреде­ ляются как изменение наследственного вещества (хромосомные му­ тации, генные мутации), которое вызывает новое, передающееся по наследству изменение в организме. Мутации могут происходить на уровне всего хромосомного комплекса (уменьшение или увеличение числа хромосом), на уровне отдельной хромосомы (утрата, приоб­ ретение или изменение участка хромосомы) и на уровне гена (на участке ДНК, кодирующем синтез одной полипептидной цепи). Последнюю категорию мутаций называют генными (или точковыми) мутациями. Именно они наиболее часто лежат в основе многочис­ ленных наследственных заболеваний. При оплодотворении мутантной половой клетки мутация переходит к следующему поколению, повторяясь в каждой клетке тела нового организма. В процессе его развития мутация повлечет за собой соответствующие отклонения в синтезе белковых молекул, а затем в строении тканей, органов и систем. Мутация может поразить любой участок аппарата на­ следственности, имеющий отношение к формированию любого ор­ гана, ткани, обмена. Поэтому так бесконечно многообразны формы наследственных страданий. Иными словами, ни одна область кли­ нической медицины в настоящее время не может избежать столк­ новения с наследственными заболеваниями, независимо от того, вызвана ли наследственная болезнь у индивидуума мутацией, воз­ никшей в половой клетке его родителя, или мутацией, которая передалась через несколько поколений;

и в том и в другом случае б болезнь должна считаться наследственной, хотя в первом случае заболевание представляется «спорадическим», как бы не связанным с наследственной передачей, так как родители и все другие родст­ венники здоровы, в то время как во втором случае заболевание прослеживается в одном или более предыдущем поколении. Таким образом, отсутствие изучаемого заболевания у предков или других родственников ни в коей мере не противоречит наследственному характеру заболевания. Костный скелет как высокоорганизованная соединительная ткань подвержен тяжелым наследственным заболеваниям. Это генетически детерминированные расстройства, при которых поражаются преиму­ щественно кость и хрящ. Большинство заболеваний скелета в той или иной форме являются наследственными. В настоящее время описано свыше 150 различных нозологических форм наследственных системных заболеваний скелета (НСЗС), пред­ ставленных аутосомно-доминантными (А — Д), аутосомно-рецессивными (А — Р) и Х-сцепленными (X — Р и X — Д) заболеваниями. Некоторые формы НСЗС генетически гетерогенны: заболевание с аналогичным клиническим фенотипом может наследоваться по-раз­ ному в различных семьях (А — Д, А — Р или X — Р тип), что может свидетельствовать о неоднородности существующих выделен­ ных нозологических форм, каждая из которых несет в себе по существу различные заболевания. Это относится к псевдоахондроплазии (ПАХ), множественной эпифизарной дисплазии (МЭД), не­ совершенному остеогенезу (НО) и другим заболеваниям (рис. 1.1). При наследственных заболеваниях один ген может влиять на большее число признаков. Это явление носит название плейотропии. Вместе с тем один и тот же признак может находиться под контролем нескольких разных генов, нарушение которых приводит к одному и тому же эффекту (генокопирование). Оба явления — плейотропия и генокопирование — широко известны в генетике человека и должны учитываться при обследовании больного НСЗС. В то же время этиологический фактор (функционирование мутантного гена) при НСЗС действует постоянно. Этим объясняется тот факт, что НСЗС являются, как правило, непрерывно текущими, прогрессиру­ ющими заболеваниями. Прогредиентный характер заболеваний дик­ тует необходимость динамического наблюдения за больным. Так, в раннем детстве многие из характерных симптомов забо­ левания не проявляются, а обнаруживаются позднее, и тогда синдром выявляется полностью. Поэтому отсутствие какого-либо признака заболевания в раннем детстве не противоречит диагнозу. При изу­ чении семей с НСЗС следует иметь в виду возможность неполной пенетрантности — отношение числа больных или пораженных к общему числу носителей гена болезни (рис. 1.2) и изменчивой экспрессивности патологического гена. Последняя выражается в су­ щественном полиморфизме НСЗС (разное время появления симп­ томов или начала заболевания;

различная степень выраженности клинических проявлений: количества симптомов, их тяжести, прогредиентности заболевания и др.). Вариации в проявлении НСЗС, Рис. 1.1. Наследственные системные костные заболевания с разным типом насле­ дования.

а — родословные с аутосомно-доминантным т и п о м наследования множественной экзостозной хондродисплазии;

б — больные отец и дочь в семье с аутосомно-доминантным т и п о м наследования псевдоахондродисплазии;

в — больные отец, сын и дочь в семье с аутосом но-доминантным т и п о м наследования множественной эпифизарной д и с п л а з и и ;

г — родословная с аутосомно-рецессивным т и п о м наследования диастрофической д и с п л а з и и.

Рис. 1.2. Проявление неполной пенетрантности в семье с несовершенным остеогенезом.

1 — носитель патологического гена без клинических проявлений заболевания.

как и вообще в проявлении наследственных болезней, не ограничены только клиническими характеристиками. Они выражаются также в колебаниях значений различных параклинических (в том числе лабораторных) показателей, которые входят в общее понятие фе­ нотипа. С генетической точки зрения проявления фенотипического полиморфизма на разных ступенях организации живой материи (организменном, клеточном, субклеточном) можно назвать разной экспрессивностью патологического гена. На современном этапе развития клинической медицины уже недостаточно обследования только самого больного, пусть и подроб­ ного, так как многие возможности получения ценной информации не используются, пока за единицу наблюдения не принята семья. Клинико-генеалогическое обследование семей начинается с состав­ ления подробной семейной схемы (родословной), куда входят све­ дения о заболеваниях не менее чем в 3—4 поколениях. По воз­ можности все члены семьи, доступные обследованию, в том числе «здоровые» члены семьи, должны быть осмотрены лично. Есть целый ряд спорных ситуаций и часто недостаточно еще изученных форм, где только обследование ближайших родственников больного в со­ стоянии разрешить диагностическую трудность. Клинико-генеалогический метод дает возможность установить на­ следственный характер изучаемого признака и тип наследственной пе­ редачи мутантного гена в пределах одной семьи, наличие указаний на родственные браки родителей пробанда, а также особенности, связан­ ные с различными степенями пенетрантности и экспрессивности му­ тантного гена. Данные анализа родословных дают возможность выяс­ нения гомо- и гетерозиготности родителей, сочетания различных при­ знаков, возраста родителей для выявления влияния этого фактора ри­ ска на возникновение заболевания, а также представляют основу для дальнейшего генетико-статистического анализа, что в конечном счете позволяет установить, насколько эмпирически найденные соотноше­ ния соответствуют менделевским законам расщепления. Не подлежит сомнению, что наследственные системные костные дисплазии, которые расценивают как одну нозологическую форму, мо­ гут быть обусловлены совершенно разными мутациями. Клинически сходное заболевание в одних семьях наследуется А — Р, в других — А — Д, в третьих X — Р или X — Д (псевдоахондроплазия — А — Д, А — Р;

множественная эпифизарная дисплазия — А — Д, А — Р;

спондилоэпифизарная дисплазия — А — Д,А — Р, X — Р). Причина заключается в том, что любая особенность организма является резуль­ татом осуществления длинной цепи реакций, каждая из которых уп­ равляется особым геном, и что блокада (дефект) любого звена данной цепи реакции в конечном итоге приведет к той же аномалии. Следо­ вательно, при разных типах наследования клинически однородного заболевания внешне сходная клиническая картина может быть связана с мутацией разных генов. Основной молекулярно-генетический дефект для большинства НЗС неизвестен. Изучаются наследственно обусловленные количе­ ственные или качественные клеточные изменения, а также нару­ шения процессов биосинтеза и распада компонентов межклеточного матрикса соединительной ткани (коллагеновых и эластических во­ локон, протеогликановых комплексов), которые проявляются в из­ менениях структуры и функции соединительной ткани и ее специ­ ализированных типов (кожа, кость, хрящ). Тактика поиска моле­ кулярного дефекта исходит из того, что причинами возникновения НЗС могут быть структурные и регуляторные мутации генов (пер­ вичные причины);

изменения метаболизма в клетках и во внекле­ точном пространстве, обусловленные различными энзимопатиями (вторичные причины);

нарушение фенотипической экспрессии кле­ ток, синтезирующих коллаген и/или другие компоненты межкле­ точного матрикса. В отношении остеохондродисплазий (ОХД) наи­ большие успехи достигнуты в исследовании генетико-биохимических дефектов при НО. Они связаны с изменениями в первичной струк­ туре коллагена преимущественно типа I, вызываемыми мутациями в генах, кодирующих синтез проколлагеновых цепей типа I, и приводящими к нарушению процесса фибриллогенеза. Локализация генов, контролирующих синтез двух проколлагеновых цепей кол­ лагена типа I, в настоящее время установлена: хромосомы 17 и 7. Однако не исключено, что клинический полиморфизм НО обуслов­ лен различным уровнем локализации причины дефекта. Блокада синтеза, процессинга или деградации протеогликанов и входящих в их состав гликозаминогликанов может приводить к некоторым системным костным дисплазиям. Что касается деградации гликозаминогликанов, то в настоящее время известно свыше 10 типов лизосомных болезней накопления гликозаминогликанов, от­ носящихся к группе мукополисахаридов и маркированных первич­ ными биохимическими дефектами гликаногидролаз. При мукополисахаридозах достаточно изучен основной ферментный дефект для каждого из типов заболевания, обусловливающий нарушение дегра­ дации гликозаминогликанов и накопление нерасщепившихся их в соединительнотканных клетках и строме различных органов и си­ стем. В соответствии с этим разработаны методы пренатальной диагностики. В то же время пути нарушения биосинтеза и процес­ синга протеогликанов при наследственных заболеваниях скелета изучены мало.

и У больных ПАХ выявлено накопление в цистернах зернистой эндоплазматической сети хондроцитов неколлагенового белка, которое сочеталось с отсутствием нормальной формы протеогликанов при элек­ трофорезе хряща. Накапливающийся материал взаимодействовал с ан­ тителами к стержневому белку протеогликанов. Это позволило пред­ положить нарушение транспорта аномального стержневого белка к пластинчатому комплексу (аппарат Гольджи).

Совершенно новые возможности для клинической генетики в ортопедии были получены, когда в круг исследований был введен новый объект — соматические клетки человека, культивируемые in vitro. Культивированные клетки сохраняют генетическую информацию исходного организма, и в то же время благодаря выве­ дению клеток из организма исследователь получает возможность изучать разные аспекты жизнедеятельности клеток конкретного больного в контролируемых условиях. Поэтому использование культивируемых клеток представляется уникальным для изу­ чения патогенеза наследственных болезней и для выявления наследственно обуслов­ ленной изменчивости клеточных функций, предрасполагающей к развитию патоло­ гических изменений. Было сформулировано новое направление клинической гене­ тики - — клеточная генетика, где соматическая клетка выступает как самостоятельная биологическая единица, участвующая в передаче генетической информации;

где можно, получив потомство отдельно взятой клетки, выявлять новые закономерности, изучение которых не может быть проведено на других уровнях и объектах. Предмет клеточной генетики состоит в изучении генетического контроля основных клеточных функций и процессов, лежащих в основе организма и поддержания его жизнедеятельности: пролиферации, дифференцировки, локомоции, рецепции, т. е. в изучении эффекта мутантных генов на уровне клетки, поскольку именно клетка и клеточные системы являются тем специальным аппаратом, который интегрирует многочисленные и сложные метаболические процессы, представляя собой структур­ но-топографическую основу взаимодействия генов. При этом культивирование кле­ ток — не просто технический прием;

оно может считаться методом, доказывающим наследственную природу болезни, поскольку, если клетки, выделенные из организма, сохраняют в ряду клеточных поколений in vitro рассматриваемый признак, харак­ теризующий данную патологию, то это свидетельствует о наследственном ее характере. В ортопедии есть ряд проблем, к которым должен быть применен клеточно-генетический подход. Основными тканями, входящими в состав опорно-двигательного ап­ парата, являются соединительная ткань и ее специализированные типы — костная и хрящевая. Основными клеточными элементами этих тканей являются соответственно фибробласты, а также остеогенные и хрящевые клетки. Эти клеточные элементы в настоящее время могут быть выделены в культуру в чистом виде. В культу рал ьных условиях эти клетки не только размножаются, но и претерпевают дифференцировку, сохраняя морфологические особенности, присущие данным клеткам. Известно, что такие процессы, как воспаление, регенерация, дистрофии, дисплазии, осуществляются при кооперативном взаимодействии клеток. Выраженность, интенсивность, скорость этих процессов, переход за рамки физиологической нормы подвержены межинди­ видуальной изменчивости, которая во многом генетически детерминирована. Исходя из этого, можно полагать, что многие наследственные болезни опорно-двигательного аппарата представляют собой следствие генетически детерминированных нарушений морфогенеза. Необходимо учитывать, что процессы морфогенеза имеют место и в постнатальном периоде, и явления регенерации, заживления ран, воспаления могут также рассматриваться как проявления постнатального морфогенеза. Клиницистам хорошо известна индивидуальная изменчивость, проявляющаяся в характере течения воспалительного или регенерационного процесса. Показано, что определенная и стабильная частота лиц с неблагоприятным течением послеоперационных ран является проявлением иммунобиологического полиморфизма человека, который в значительной мере является наследственным. Клеточная генетика и здесь может внести опреде­ ленный вклад, поскольку практически все »участники» регенерационного процесса— фибробласты и макрофаги — могут быть исследованы в клеточных культурах. Таким образом, программа целенаправленных исследований культивируемых клеток при наследственных заболеваниях скелета и аномальном течении раневого процесса пре дусматривает изучение любых параметров жизнедеятельности клеток (структурнофункциональных, физиологических, биохимических), а также поведения клеточных сообществ в условиях культивирования. В перспективе это может создать предпосылки для прогнозирования развития патологического процесса или течения раневого про­ цесса. Обобщая выдвигаемую концепцию о перспективах разработки клеточно-генетических подходов в клинике травматологии и ортопедии, уместно подчеркнуть, что исследование культуры фибробластов, возможно, является одной из наиболее обещающих методик для изучения наследственных болезней соединительной ткани. Изучение мультифакториальных заболеваний открывает широкие перспективы дальнейшего прогресса наших знаний патогенеза большой группы заболеваний опор­ но-двигательного аппарата, таких как идиопатический (диспластический) сколиоз, врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, остеохондроз и другие распро­ страненные аномалии развития костно-суставного аппарата. Полученные в лабора­ тории генетики ЦИТО оценки количественного вклада генетических и средовых факторов в этиопатогенез мультифакториальных заболеваний свидетельствуют о том, что их возникновение обусловлено совместным действием этих двух групп факторов. При этом генетический груз, сопровождаемый непрерывным воздействием средовых факторов, обусловливает преодоление так называемой границы (барьера) проявляе­ мое™, и у индивидуума — скрытого носителя генетической предрасположенности — болезнь проявляется. В этом плане огромное значение для практического здравоох­ ранения имеет надежное определение круга лиц, подверженных высокому риску заболеваний ввиду их наследственной предрасположенности. Эта группа лиц должна находиться под пристальным вниманием врачей (например, при диспансерном на­ блюдении) для проведения эффективных профилактических мероприятий. При этом важным вопросом является определение генетических ассоциаций врожденных по­ роков развития, так как эти данные могут углубить представления о взаимосвязи отдельных мультифакториальных заболеваний и быть использованы при определении групп риска в конкретных семьях и популяциях. Выявление лиц с высоким риском заболеваний должно стать краеугольным камнем в системе профилактики в ортопедии. Одной из конечных целей генетических исследований в травматолого-ортопедической клинике является медико-генетическое консультирование. Семьи, нуж­ дающиеся в этом, можно условно разделить на три основные группы: 1) родители здоровы, но имеют ребенка с наследственным заболеванием и хотят выяснить вероятность повторения заболевания у последующих детей;

2) один из родителей болен;

3) родители здоровы, но имеют родственников, страдающих наследственным заболеванием или пороком развития. Медико-генетическое консультирование можно с уверенностью отнести к очень сложной и ответственной области медицинской деятельности, осуществляющей первичную профилактику наследственных заболеваний. Перед консультантом не­ редко возникают сложные проблемы морального и этического характера. В этих сложных ситуациях совет врача может оказать косвенное влияние на благополучие семьи, в связи с чем особенно велика ответственность консультанта как за содер­ жание, так и за форму совета. При определении прогноза потомства наиболее перспективным методом является пренатальная диагностика, позволяющая не прогнозировать рождение ребенка с болезнью, а диагностировать заболевание у плода. Так, при мукополисахаридозе (МПС) IH (болезнь Гурлер), МПС III (болезнь Санфилиппо), МПС VI (болезнь Марото — Лами) амниоцентез с последующим изучением клеток амниотической жидкости позволяет выявить пораженные плоды, а также обнаружить среди плодов гетерозигот по этим нарушениям. В связи с успехами в молекулярно-генетических исследованиях, касающихся несовершенного остеогенеза, перспективной в самое ближайшее время представляется пренатальная диагностика этого заболевания. При медико-генетическом консультировании других форм заболеваний скелета в их пренатальной диагностике весьма ценные результаты может дать комбинированная фетоамниография (в частности, при ахондроплазии).

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений не­ обходимость применения генетических подходов к изучению био­ логических основ практически всех групп заболеваний человека, в том числе относящихся к опорно-двигательному аппарату. Генетика входит в число тех фундаментальных наук, достижения которых все шире используются в травматологии и ортопедии и обеспечивают решение как теоретических, так и прикладных задач, таких как исследование патогенеза, разработка методов диагностики, профи­ лактики и лечения заболеваний.

1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ Клинические и генетические классификации наследственных забо­ леваний скелета (НЗС) весьма условны. НЗС можно разделить на хромосомные и генные. Действительно, большинство хромосомных болезней сопровождается тяжелыми множественными пороками раз­ вития скелета (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского — Тер­ нера, Клайнфелтера, Патау и др.), но не наоборот, так как далеко не все НЗС сопряжены с хромосомными аберрациями. Однако, как видно из исследований последних лет, граница между хромосомными и генными НЗС является условной и постепенно стирается по мере совершенствования методов генетического анализа. Так, метод ана­ лиза прометафазных хромосом, разработанный в последние десяти­ летия, озволил обнаружить микрохромосомные мутации при НЗС, которые ранее относили к генным. В частности, при трихоринофалангеальной дисплазии II типа (ТРФ-П, синдром Лангера — Гидиона — СЛГ), соединившей в себе фенотип ТРФ-I и множественные костно-хрящевые экзостозы, выявлена интерстициальная делеция длинного плеча хромосомы 8 в участке 8 (q 24,11 — q 24,13). Аналогичные перестройки обнаружены у части больных с ТРФ-1. Генные НЗС могут проявляться с момента рождения (ахондроплазия — АХ, диастрофическая дисплазия, врожденная косолапость и др.) или постнатально, когда ребенок рождается без видимых костных аномалий, заболевание развивается постепенно и манифестирует иногда лишь в последующие годы жизни — так называемый прогредиентный характер течения заболевания, обусловленный непре­ рывным действием продуктов функционирования мутантных генов (спондилоэпифизарная дисплазия — СЭД и МЭД, ПАХ и др.). По количеству вовлеченных локусов генные НЗС делят на менделирующие, в основе которых лежит действие главного гена (все 4юрмы наследственных остеохондродисплазий, многие 4юрмы изолирован­ ных пороков развития), и полигенные (мультифакториальные), к числу которых относят многие 4>ормы распространенных ортопеди­ ческих заболеваний (врожденный вывих бедра, остеохондроз позво­ ночника, диспластическии сколиоз и др.). НЗС также могут быть представлены изолированными ^юрмами и заболеваниями с множе­ ственным поражением скелета;

среди последних различают множе­ ственные врожденные пороки развития (МВПР) и наследственные системные костные заболевания (НСКЗ) или собственно генерали­ зованные костные дисплазии. Условность генетической системати­ зации НЗС видна на схеме 1. Кроме упомянутого выше постепенного размывания грани между хромосомными и генными НЗС, условность С х е м а 1. Генетическая систематизация наследственных заболеваний скелета выражается также в том, что среди МВПР могут быть как хромо­ сомные, так и генные (менделирующие) формы, а среди изолиро­ ванных пороков развития — моногенные и мультифакториальные заболевания. Среди НЗС особое место занимают НСЗС, а среди последних — ОХД. Эта тяжелейшая категория наследственных за­ болеваний составляет обширную группу. ОХД относят к генерали­ зованным заболеваниям соединительной ткани, в связи с чем в патологический процесс могут быть вовлечены кость, сухожилия, связки, соединительнотканная основа глаза, внутреннего уха, внут­ ренних органов, хотя ведущим является поражение кости и хряща, что выражается в нарушении роста и развития костей и суставов. Многие формы ОХД сопровождаются непропорциональной карли­ ковостью: ризомелическое, мезомелическое, акромелическое укоро­ чение конечностей (АХ, мезомелическая дисплазия — ММД — типа Нивергельта, Лангера) либо укорочение туловища за счет преиму­ щественного поражения позвоночника (метатропическая дисплазия, дисплазия Книста, врожденная спондилоэпифизарная дисплазия — ВСЭД). Часть ОХД может выявляться при рождении и при этом представлять собой формы, летальные до или вскоре после рождения (ахондрогенез тип I и II), танатофорная дисплазия — ТД, синдром коротких бедер с полидактилией или без нее и др.), или оказываются совместимыми с жизнью (АХ, диастрофическая дисплазия — ДД, метатропическая дисплазия, группа ММД и др.), вызывая тяжелые уродства. Значительная часть ОХД манифестирует в 3—6-летнем возрасте (гипохондроплазия — ГХП, ПАХ, МЭД и СЭД, метафизарная хондродисплазия — МХД — Шмидта, Мак-Кьюсика и др.). Большинство ОХД характеризуется прогредиентным течением, а также выраженным клиническим полиморфизмом. ОХД представ­ лены аутосомно-доминантными (А — Д), аутосомно-рецессивными (А — Р) и Х-сцепленными (X — Р и X — Д) заболеваниями. Некоторые формы ОХД генетически гетерогенны: заболевание с аналогичным клиническим фенотипом может наследоваться по А — Д, А — Р или X — Р типу (псевдоахондроплазия — А — Д, А — Р;

врожденная спондилоэпифизарная дисплазия — А — Д, А — Р;

множественная эпифизарная дисплазия — А — Д, А — Р;

спон­ дилоэпифизарная дисплазия — А — Д, А — Р, X — Р;

несовер­ шенный остеогенез — А — Д, А — Р и др.). Описано свыше 80 различных нозологических форм ОХД. Все они относятся к редким, но чрезвычайно тяжелым генерализованным заболеваниям скелета. Редкость заболеваний этой группы, их клинический полиморфизм, прогредиентныи характер течения определяют исключительные трудности генетического анализа отдельных нозологических форм. ОХД представляют собой одну из наиболее сложных групп ортопе­ дических заболеваний. Несмотря на относительную редкость, они причиняют существенный ущерб семье и обществу, приводя больных к ранней и тяжелой инвалидности. Вопросы клиники, диагностики, генетические аспекты широко обсуждаются в литературе последних лет. Однако в целом ОХД остаются мало изученными и во многом спорными в группе на­ следственных заболеваний. Современная международная класси­ фикация ОХД уточняется и изменяется на систематически про­ водимых в Париже международных симпозиумах по вопросам номенклатуры и классификации болезней костей. Результаты ра­ боты этих симпозиумов опубликованы в различных периодических изданиях. Согласно современной международной клинической классифика­ ции 1983 г., НСЗС подразделяются на группы ОХД, дизостозов, идиопатических остеолизов и первичных метаболических наруше­ ний. Однако это подразделение условно, учитывая отсутствие све­ дений о первичных молекулярных дефектах для большинства но­ зологических форм НСЗС. Современная клиническая классификация НСЗС может основываться лишь на данных клинико-рентгенологической и генеалогической интерпретации заболеваний. Классификация в какой-то степени является схематичной, хотя она позволяет исследователям ориентироваться на единую терми­ нологию НСЗС. Остановимся на основных формах ОХД, наиболее часто встре­ чающихся в практике ортопедов, педиатров и медицинских генети­ ков. Некоторые заболевания — юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и болезнь Эрлахера — Блаунта — изложены ниже (см. разделы 6.2 и 6.6).

КЛАССИФИКАЦИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СКЕЛЕТА Заболевания, характеризующиеся нарушением развития трубчатых костей и/или позвоночника А. Проявляющиеся с рождения: I. Летальные: 1. Ахондрогенез тип I. 2. Ахондрогенез тип П. 3. Гипохондрогенез. 4. Фиброхондрогенез. 5. Танатофорная дисплазия. 6. Танатофорная дисплазия с черепом в форме трили­ стника. 7. Ателоостеогенез. 8. Синдром короткого ребра (с и без полидактилии): а) тип I;

б) тип II;

в) тип III. П. Обычно не летальные: 1. Точечная хондродисплазия: а) ризомелическая аутосомно-рецессивная форма;

б) доминантная Х-сцепленная форма. 2. Кампомелическая дисплазия. 3. Кифомелическая дисплазия. 4. Ахондроплазия. 5. Диастрофическая дисплазия. 6. Хондроэктодермальная дисплазия. 7. Асфиксирующая дисплазия грудной клетки. 8. Метатропичесхая дисплазия. 9. Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия: а) аутосомно-доминантная форма;

б) аутосомно-рецессивная форма. 10. Дисплазия Книста. 11. Диссегментарная дисплазия. 12. Мезомелическая дисплазия: а) тип Нивергельта;

б) тип Лангера;

в) тип Рейнхардта;

г) тип Роббинова;

д) другие Типы. 13. Акромезомелическая дисплазия. 14. Черепно-ключичная дисплазия. 15. Отопалатодигитальный синдром: а) тип I;

б> тип II. 16. Синдром Ларсена.

А—Р А—Р А—Р А—Р А—Р А X А А А А А А А — Д, А А А А А — — — — — — — — — — — — — Р Д Р Д Д Р Р Р Р Д Р Д Р А—Д А—Р А—Д А—Р А—Р А—Д X—Д X—Р А — Д, А — Р 17. Другие синдромы множественных вывихов. Б. Проявляющиеся не с рождения: 1. Гипохондроплазия. 2. Дисхондростеоз. 3. Метафизарная хоидродисплазия типа Янсена. 4. Метафизарная хоидродисплазия типа Шмидта. 5. Метафизарная хоидродисплазия типа Мак-Кьюсика. 6. Метафизарная хоидродисплазия с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и циклической нейтропенией. 7. Спондилометафизарная дисплазия: а) тип Козловского;

б) другие типы. 8- Множественная эпифизарная дисплазия: а) тип Фейрбанка;

б) ругие формы. 9. Множественная эпифизарная дисплазия с ранним диабетом. 10. Артроофтальмопатия. 11. Псевдоахондроплазия: а) доминантная форма;

б) ецессивная форма. 12. Поздняя спондилоэпифизарная дисплазия. 13. Прогрессирующая псевдоревматоидная хондродисплазия. 14. Другие формы спондилоэпифизарной дисплазии. 15. Брахиолмия: а) аутосомно-рецессивная форма;

б) аутосомно-доминантная форма. 16. Дисплазия Диггве — Мельхиора — Клаузена. 17. Спондилоэпиметафизарная дисплазия (тяжелая фор­ ма). 18. Спондилоэпиметафизарная дисплазия с вывихами суставов. 19. Отоспондиломегаэпифизарная дисплазия. 20. Миотоническая хоидродисплазия. 21. Парастрематическая дисплазия. 22. Трихоринофалангеальная дисплазия. 23. Акродисплазия с пигментацией сетчатки и нефропатией. Заболевания, характеризующиеся нарушением развития хряща и фиброзного компонента скелета 1. 2. 3. 4. 18 Гемимелическая эпифизарная дисплазия. Множественные хрящевые экзостозы. Энходроматоз (болезнь Оллье). Акродисплазия с экзостозами (синдром Лангера—Гидиона).

А—F А А А А А А — — — — — — Д Д Д Д Р Р А—Д А—Д А—Р А—Р А А X А — — — — Д Р Р Р А—Р А—Р А—Д А—Р А—Р А А А А А — — — — — Р Р Д Д Р * А—Д 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Энхондроматоз с гемангиомой (синдром Маффучи). Метахондроматоз. Спондилоэнхондроплазия. Остеоглофоническая дисплазия. Фиброзная дисплазия. Фиброзная дисплазия с гиперпигментацией кожи (синдром Олбрайта). 11. Семейная фиброзная дисплазия нижней челюсти.

А—Д А—Р А—Д А—Д Заболевания, характеризующиеся нарушением толщины кортикального слоя диафиза и/или моделирования метафизов Несовершенный остеогенез. Ювенильный идиопатический остеопороз. Остеопороз с псевдоглиомой. Остеопетроз: а) аутосомно-рецессивная летальная форма;

б) промежуточная рецессивная форма;

в) рецессивная форма с тубулярным ацидозом;

г) аутосомно-доминантная форма. 5. Пикнодизостоз. 6. Доминантный остеосклероз типа Станеску. 7. Остеомезопикноз. 8. Остеопойкилия. 9. Полосатая остеопатия. 10. Полосатая остеопатия + склероз черепа. 11. Мелореостоз. 12. Диафизарная дисплазия Энгельманна — Камурати. 13. Черепно-диафизарная дисплазия. 14. Эндостальный гиперостоз: а) аутосомно-доминантная форма;

б) аутосомно-рецессивная форма;

в) аутосомно-рецессивная форма (склероостеоз). 15. Тубулярный стеноз. 16. Пахидермопериостоз. 17.«Остеодисплазия Мельника — Нидльса. 18. Фронтометафизарная дисплазия. 19. Краниометафизарная дисплазия. 20. Метафизарная дисплазия (болезнь Пайла). 21. Дизостеосклероз. 22. Остеоэктазия с гиперфосфатазией. 23. Глазозубокостная дисплазия: а) легкая форма;

б) тяжелая форма. 24. Младенческий кортикальный гиперостоз. 1. 2. 3. 4. А — Р, А — Д А—Р А А А А А А А А А А — — — — — — — — — — Р Р Р Д Р Д Д Д Д Д А—Д А А А А А А X А А — Д или А А — Р или X А — — — — — — — — — — — Д Р Р Д Д Д Р Д Р Р Р А—Д А—Р А—Д Особые трудности в разногласиях в генетическом анализе связаны с диагностикой группы костных дисплазий с поражением эпифизов. Поражение эпифизов сопутствует многим формам системных кост­ ных заболеваний. При накоплении материала выяснилось, что су­ ществует целый ряд заболеваний, основное сходство которых со спондилоэпифизарной дисплазией заключается в самом факте по­ ражения эпифизов и позвоночника. При этом не учитывались ни характер поражения, ни его сочетание с другими скелетными и внескелетными изменениями. Наиболее типичными представителя­ ми эпифизарных дисплазий являются СЭД и МЭД.

1.3. ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1.3.1. Спондилоэпифизарная дисплазия В основе СЭД лежит дефект развития суставного хряща. Этот дефект распространяется как на трубчатые кости, так и на позвоночник. Клиническая картина СЭД довольно вариабельна и во всех случаях проявляется по мере роста ребенка. Характерными для всех больных являются небольшой рост, быстрая утомляемость, боли в нижних конечностях при нагрузке. Диагностируется это заболевание в большинстве случаев после того, как у ребенка появятся боли в суставах и деформации нижних конечностей. Такие дети в возрасте 1—2 лет ходят раскачиваясь. Они менее подвижны, чем их сверстники, быстро устают при ходьбе. На рентгенограмме тазобедренных суставов отмечаются очень ма­ леньких размеров ядра окостенения головок бедер. В возрасте 3—6 лет у некоторых больных могут появляться непостоянные боли в суставах нижних конечностей. Движения в них обычно свободны, и только в некоторых случаях может быть незначительная болезненность при ротационных движениях в тазо­ бедренном суставе. Однако по такой клинической картине установить диагноз не представляется возможным. Поэтому основная роль в диагностике СЭД отводится рентгенологическому исследованию. На рентгенограмах отмечаются изменения эпифизов всех трубчатых костей, но наиболее отчетливо бедренных костей и костей голени: эпифизы утолщены, имеют грибовидную форму. В области коленных суставов отмечаются сглаженность межмыщелковых возвышений болыпеберцовой кости и расширение межмыщелковой ямки бедрен­ ной кости, дольчатый надколенник (рис. 1.3). Все тела позвонков уплощены в той или иной степени, больше в грудном отделе. У детей старше 8 лет нагрузка на нижние конечности постепенно увеличивается и в наиболее нагружаемых суставах (тазобедренных) прогрессируют изменения эпифизов и появляются первые клиниче­ ские признаки раннего деформирующего артроза. Вначале боли возникают при ходьбе, а затем и в покое. Характерным признаком начинающегося артроза является то, что ребенок после покоя сразу не может идти и первые шаги делает с большим трудом. Движения в этих суставах вначале мало изменены, но постепенно ограничение Рис. 1.3. Рентгенограммы. Спондилоэпифизарная дисплазия.

а — тазобедренный сустав;

физарной д и с п л а з и и. б — коленный сустав;

в — артрозоартрит при спондилоэпи Рис. 1.3. Продолжение.

движений увеличивается. Постепенно появляются деформации: вы­ вих надколенника, genu valgum, контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, которые дают вторичные деформации (перекос таза, искривление позвоночника и др.). Рентгенологически при этом увеличивается уплощение суставных поверхностей эпифизов, появ­ ляются заострения краевых отделов их и некоторое сужение сус­ тавной щели. У 30% больных в возрасте 8—13 лет возникают острые артриты. При этом клинически появляются очень резкие боли в одном из тазобедренных суставов, дети не дают дотронуться до ноги. Конеч­ ность принимает вынужденное положение (чаще сгибание и приве­ дение). Активные движения почти отсутствуют, пассивные — резко ограничены и очень болезненны. У некоторых больных может на­ блюдаться повышение температуры тела (до 37,5—38 °С). Рентге­ нологически проявления артрита сопровождаются нарастанием остеопороза, к которому постепенно присоединяется исчезновение чет­ ких контуров суставных поверхностей костей;

прогрессирует сужение суставной щели. Рентгенологические изменения с обеих сторон, как правило, бывают различны. Этот процесс нередко заканчивается анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении. 1.3.2. Множественная эпифизарная дисплазия МЭД часто называют болезнью Фейрбанка, наиболее подробно опи­ савшего клинико-рентгенологическую картину и давшего ей назва­ ние. В основе МЭД лежит дефект центра оссификации эпифизов.

При этом образование хряща происходит нормально, но нарушены процессы оссификации. Клиническая картина МЭД в детстве проявляется в основном жалобами на боли в суставах нижних конечностей и быструю утом­ ляемость. Боли появляются в возрасте 4—5 лет, а иногда и раньше. Дети, больные МЭД, нормального роста, правильного телосложения;

обычно деформаций скелета у них не наблюдается. В более старшем возрасте боли в коленных суставах усиливаются, может возникнуть ограничение движений в них. Диагноз МЭД также устанавливают рентгенологически. На рент­ генограммах эпифизы не уплощены, как при СЭД, а уменьшены в размерах, особенно в поперечнике. Их основание короче площади эпифизарного хряща, что особенно заметно в области тазобедренных и коленных суставов (рис. 1.4). Позвоночник может быть не изменен или в нем наблюдаются изменения, напоминающие болезнь Шейерманна — May. У части больных старше 10—11 лет при ходьбе появля­ ются боли в паховой области или в коленном суставе, а пассивные движения в тазобедренном суставе на этой стороне несколько ограни­ чены и болезненны. На рентгенограмме тазобедренных суставов обна­ руживается фрагментация головки бедра. Такое состояние резко ос­ ложняет течение заболевания. Головка бедра восстанавливается очень медленно и иногда не нормализуется. У этих больных отмечается раз­ витие ранних артрозов тазобедренных суставов. S. Ribbing (1937) описал форму МЭД, при которой были упло­ щены эпифизы и поражен позвоночник, в большой скандинавской семье. Было неясно, являются ли тип МЭД, описанный S. Ribbing, и тип, описанный Т. Fairbank, самостоятельными единицами либо это варианты одного и того же заболевания. Полученные данные дают основание полагать, что описываемые некоторыми авторами две формы МЭД (тип Фейрбанка и тип Риббинга) являются одним заболеванием (МЭД Фейрбанка — Риббинга) с вариабельной экс­ прессивностью клинических проявлений. При статистическом ана­ лизе выделена клиническая подгруппа МЭД, отражающая сущест­ вование тяжелого рецессивного варианта с ранним асептическим некрозом головок бедренных костей. Четкая клиническая картина эпифизарной дисплазии развивается к 7—8-му годам жизни и в этом возрасте довольно легко диагностируется, а на ранних стадиях заболевания правильный диагноз установить трудно. Обычно у этих больных диагностируют заболевания, которые чаще встречаются в ортопедической практике. В тех случаях, когда клиническая картина выражена, следует отличать одну форму эпифизарной дисплазии от другой. Начальные проявления этих заболеваний могут быть очень похожими: раскачивающаяся походка, быстрая утомляемость, хромота, но жалобы на боли в ногах у детей с МЭД появляются раньше. В более старшем возрасте у детей с СЭД рост начинает отставать, а при МЭД обычно бывает нормальным. Движения в суставах резче и раньше ограничиваются при СЭД. Ось нижних конечностей при МЭД часто бывает правильной, иногда наблюдается небольшая вальгусная деформация, а при СЭД чаще бывают контр Рис. 1.4. Рентгенограммы коленных суставов. Множественная эпифизарная дисплазия.

актуры и деформации нижних конечностей, вывих надколенника. Рентгенологическая картина помогает более точной дифференциации этих двух заболеваний (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Рентгенологическая дифференциальная диагностика между спондилоэпифизарной и множественной эпифизарной дисплазиями Локализация поражения Спондилоэпифизарная дисплазия Множественная эпифизарная дисплазия Тазобедренные су­ Головки бедер резко уплоще­ ставы ны, имеют гладкие контуры. Сужен поперечник входа в малый таз Коленные суставы Эпифизы уплощены, грибо­ видной формы. Сглажен рельеф суставной поверхно­ сти. Структура равномер­ ная Позвоночник Недоразвитие зуба Сц. Тела позвонков уплощены, более резко — в грудном отделе Кисти и стопы Уплощение костей запястья, предплюсны, эпифизов пяст­ ных, плюсневых костей и фа­ ланг Головки бедер маленькие, округ­ лые, имеют неравномерную структуру и неровные контуры Эпифизы уменьшены в разме­ рах, контуры их неровные, зуб­ чатые. Структура эпифизов не­ равномерная, с явлениями фраг­ ментации по периферии Расширение эпифизарных уг­ лов, неровность контуров тел по­ звонков Уменьшение размеров и дефор­ мация костей запястья и пред­ плюсны 1.3.3. П с «в д оахон д р оппазия ПАХ стоит особняком среди заболеваний с поражением эпифизов и сопровождается тяжелой карликовостью с укороченными конеч­ ностями, что долгое время не позволяло выделить ее из группы заболеваний, объединяющихся термином «ахондроплазия». С другой стороны, множественное поражение эпифизов и позвоночника давало основание считать псевдоахондроплазию формой эпифизарнои дис­ плазии. Заболевание было описано в 1959 г. P. Maroteaux и М. Lamy под названием «псевдоахондропластическая спондилоэпифизарная дисплазия». W. Ford и соавт. в 1961 г. также описали случаи кар­ ликовости, в которых сочетались признаки эпифизарнои дисплазии и ахондроплазии. Заболевание было классифицировано как две фор­ мы эпифизарнои дисплазии — псевдоахондропластическая форма СЭД и МЭД. С 1969 г., согласно «Парижской номенклатуре», ут­ вержденной состоявшимся в 1984 г. Международным конгрессом по костным дисплазиям, это заболевание получило название «псевдоахондроплазия». Дети при ПАХ рождаются без видимых деформаций. После 2—3-летнего возраста, а иногда и раньше появляются «утиная» походка, быстрая утомляемость или боли в нижних конечностях. Довольно рано родители отмечают отставание в росте. Постепенно меняется телосложение: укорачиваются конечности, больше за счет проксимальных отделов, появляются контрактуры в локтевых сус­ тавах, ребенок плохо поднимает руки вверх. Кисти становятся ши­ рокими, пальцы — короткими и толстыми. Отмечается гиперпод­ вижность в лучезапястных суставах и в суставах кисти (кисть мягкая при сжимании). Голова и туловище обычно не изменяются, увели­ чивается только поясничный лордоз в вертикальном положении туловища. Нижние конечности обычно деформируются. Отмечается как вальгусная, так и варусная деформация их. В некоторых случаях с одной стороны имеется genu valgum, а с другой — genu varum. Если эти деформации резко прогрессируют, происходит вторичное изменение скелета: перекос таза, искривление позвоночника, под­ вывих бедра, подвывихи в коленном и голеностопном суставах. Стопы у этих больных распластаны, широкие, короткие. Как в кистях, отмечается гиперподвижность суставов стоп (рис. 1.5). Интеллект всегда сохраняется. Причиной инвалидности бывают ранние остеоартрозы тазобедренных и коленных суставов. Рентгенологическая картина для ПАХ очень характерна. Таз широкий, расширен поперечник входа в малый таз. Крыши вертлужных впадин горизонтальны, контуры их неровные, волокни­ стые. Головки бедер очень маленькие, округлые, с неравномерной крапчатой структурой. Щель коленного сустава расширена, эпи­ физы бедренной и болыпеберцовой костей маленькие, округлые, тоже с крапчатой структурой по периферии. Метафизы чашеоб­ разно расширены с краевыми дефектами. Малоберцовая кость срав­ нительно удлинена. В кистях значительно запаздывает формиро­ вание ядер окостенения костей запястья. Головки пястных костей Рис. 1.5. Псевдоахондроплазия у матери и дочери.

маленькие. Фаланги пальцев укорочены, расширены. Изменения в стопах аналогичны. Тела позвонков овальной формы, в области апофизарных углов — глубокие дефекты, центральная часть ка­ жется вытянутой вперед в виде клюва. С возрастом отмечается восстановление формы позвонков. Эпифизы трубчатых костей при­ обретают равномерную структуру, сохраняются только деформация и уплощение их. Несмотря на то что клинические признаки ПАХ у всех больных однотипны, по тяжести их проявления наблюдаются существенные различия. Часть больных — карлики с очень короткими и дефор­ мированными конечностями, другие низкорослые, но не карлики, и конечности у них менее короткие. Рентгенологические признаки также по степени выраженности вариабельны, но сущность изме­ нений одинакова. 1.3.4. Диастрофическая дисплазия М. Lamy и P. Moroteaux в 1960 г. описали заболевание, ранее при­ нимавшееся за «атипичную форму ахондроплазии с косолапостью». Авторы назвали это заболевание диастрофическим дварфизмом. Сло­ во «диастрофический» — производное от греческого, которое в пе­ реводе на русский язык означает кривой, скрюченный». В основе ДД лежит нейромезодермальный дефект, при котором нарушается правильное развитие эпифизов. Хотя ДД сопровождается пораже нием эпифизов и с этой точки зрения составляет часть группы эпифизарных дисплазий, она одновременно является вариантом кар­ ликовости с укороченными конечностями. ДД относится к числу заболеваний, при которых диспластические изменения можно на­ блюдать в костной и хрящевой тканях, в тканях суставов, ротовой полости и трахеи. Это заболевание, помимо микромелии, характе­ ризуется сколиотической деформацией позвоночника и грудной клет­ ки, вывихами и подвывихами в суставах конечностей, сгибательными контрактурами и резко выраженной двусторонней косолапостью, деформацией большого пальца по типу — «hitch-hiken>, деформацией ушных раковин и расщелиной нёба. Существующая точка зрения на роль в этиопатогенезе ДД инфекции матери в ранний период беременности или тератологический эффект, связанный с приемом матерью тетрациклинов, не разделяются подавляющим большинст­ вом исследователей, считающих ДД генерализованным заболеванием соединительной ткани. Классификационное место диастрофической дисплазий не определено. Это заболевание рядом авторов было отнесено к группе дизостозов. Отечественные авторы описали это заболевание под названием «эпифизарный дизостоз», принимая во внимание участие в патологическом процессе различных систем. Однако международная конференция, посвященная классификации костных дисплазий, состоявшаяся в Париже в 1977 г., утвердила за заболеванием статус дисплазий и название «диастрофическая дисплазия» вместо «диастрофический дварфизм». Это заболевание клинически диагностируется с рождения. При первом осмотре видны укороченные конечности и деформация их дистальных отделов. С первых дней жизни отмечаются контрактуры в локтевых суставах. Кисти маленькие и часто отклонены в локтевую сторону. Пальцы недоразвиты, и в них отсутствует сгибание в межфаланговых суставах (обычно между проксимальной и средней фалангами) и часто в пястнофаланговых суставах. Туловище вначале не изменено. В тазобедренных суставах имеются сгибательно-приводящие контрактуры, в коленных — сгибательные. Стопы деформиро­ ваны, встречается как эквиноварусная деформация, так и приведение переднего отдела стоп. Деформации обычно симметричные (рис. 1.6). В первые месяцы жизни характерным признаком является вос­ палительный процесс ушных раковин. Он начинается остро, появ­ ляются гиперемия, отек, местная температура повышается, наблю­ дается флюктуация. Через 3—4 нед воспалительный процесс зати­ хает, но утолщение и деформация ушной раковины остаются. Иногда можно видеть оссификацию деформированного хряща ушной рако­ вины. Обычно деформируются верхние отделы наружного уха, и процесс чаще бывает двусторонним. Уже на первом году жизни появляется искривление позвоночника, которое быстро прогрессирует. Увеличиваются и контрактуры в суста­ вах. Несмотря на то что разгибательные контрактуры в пальцах кистей не поддаются разработке, функция кисти почти не страдает. Это объ­ ясняется тем, что имеются гиперподвижность I пальца и хорошее сги­ бание дистальных фаланг остальных четырех пальцев.

Если ребенок начинает ходить, усиливается поясничный лордоз, нарушается ось нижних конечно­ стей (genu valgum). Многие больные при отсутствии лечения не ходят, а только ползают. Рентгенологически изменены эпифизы длинных трубчатых кос­ тей: они значительно уплощены. В тазобедренных суставах отмеча­ ются вывихи и подвывихи головок бедра. В коленных суставах наблю­ даются подвывихи голени кнаружи и кзади (рис. 1.7, а). Деформация дистальных эпифизов костей голени и предплюсны (особенно таранной кости) часто приводит к подвывиху стопы. В локтевых суставах отме­ чаются подвывих и вывих костей предплечья кзади и в локтевую сто­ рону. В лучезапястном суставе не­ доразвитие дистального конца лок­ тевой кости ведет к образованию ко­ сорукости. Кости запястья недораз­ виты и деформированы. I пястная кость имеет округлую или треуголь­ ную форму (рис. 1.7, б). В позвоноч­ нике имеются вторичные изменения в результате его искривления. Легкие формы ДД, которые были описаны L. Langer в 1967 г. как «диастрофический вариант», диагно­ стировать значительно труднее. Эти дети не карлики, и у них могут отсутствовать контрактуры в суставах и сколиоз, но наблюдаются разгибательные контрактуры в одном или нескольких суставах пальцев кисти, часто встречается приведение переднего отдела стопы, могут быть подвывихи в сус­ тавах. Рентгенологические изменения носят тот же характер, что и при тяжелой форме, но в значительно меньшей степени. У этих больных в возрасте 9—10 лет могут наблюдаться тяжелые артрозоартриты тазобедренных суставов, которые приводят к их резкой тугоподвижности, часто в порочном положении. Клиническая кар­ тина артрозоартритов такая же, как при СЭД.

Рис. 1.6. Ребенок с диастрофической дисплазией.

1.3.5. Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия Изучая клинико-рентгенологическую картину и вопросы дифферен­ циальной диагностики различных форм ОХД, многие авторы обра­ тили внимание на больных, изменения в позвоночнике у которых Рис. 1.7. Рентгенограммы. Диастрофическая дисплазия.

а —тазобедренные и коленные суставы;

б— кисти.

были сходны с таковыми при СЭД, но сопровождались совершенно своеобразным поражением суставов. Особенно необычной была рен­ тгенологическая картина тазобедренных суставов. Подобная форма наследственного системного костного заболевания была описана под названием «Spondyloepiphyseal dysplasia congenita» (врожденная спондилоэпифизарная дисплазия), принимая во внимание характер­ ные изменения позвоночника и уплощение эпифизов длинных труб­ чатых костей (преимущественно бедренных), а также тот факт, что заболевание обнаруживается при рождении. Многие авторы указы­ вали на сложность дифференциальной диагностики ВСЭД и необ­ ходимость отличать эту форму дисплазии от истинной СЭД и син­ дрома Моркио. Двойную сложность составляет необходимость одно­ временной дифференциальной диагностики между ВСЭД и другими заболеваниями группы непропорциональных карликов. ВСЭД про­ является с рождения, но клиническая картина в младенчестве от­ личается от типичной картины в детстве. При рождении отмечается укорочение конечностей, туловище обычной длины с большим жи­ вотом и бочкообразной грудной клеткой. Движения в суставах сво­ бодные, кроме тазобедренных, где отмечается резкое ограничение отведения бедер. В первые месяцы жизни наблюдается мышечная гипотония. С ростом ребенка скорость роста позвоночника отстает от скорости роста конечностей и диспропорция телосложения ме­ няется: туловище укорачивается, а конечности становятся длиннее. Голова из-за очень короткой шеи откинута назад и как бы «сидит» на туловище. Лицо с характерным печальным выражением. Резкий поясничный лордоз, походка «утиная». Больные быстро устают и жалуются на боли в ногах, а позже и в пояснице. Рентгенологически особенно характерны изменения в тазобедренных суставах и позво­ ночнике. На рентгенограмме тазобедренных суставов отмечается задержка окостенения головки бедренной кости (иногда до 7—8 лет), а когда ядра окостенения головки начинают проецироваться, то видна резко выраженная coxa vara;

иногда шейка бедра стоит под острым углом к бедренной кости. Из-за выраженной coxa vara на рентгенограмме у детей до появления ядер окостенения головок бедер видны высоко стоящие и смещенные кнаружи проксимальные концы бедренных костей, и, несмотря на то, что вертлужные впадины всегда сформированы, это состояние часто принимается за врож­ денный вывих бедра (рис. 1.8). Изменения в позвоночнике выра­ жаются в снижении высоты тел грудных позвонков, щели между позвонками сужены. Описание этого заболевания у людей различных возрастных групп и особенно сравнительные данные изучения больных роди­ телей и их больных детей имеют большое значение для диффе­ ренциальной диагностики. Иногда такой анализ позволяет вычле­ нить ВСЭД из собранных групп неклассифицированных системных заболеваний. Так, у больных в раннем детском возрасте ее при­ ходится дифференцировать от ахондроплазии, а у взрослых боль­ ных установить диагноз весьма затруднительно вследствие сме­ шанного поражения эпиметафизарных зон, и изучение заболевания Рис. 1.8. Рентгенограмма тазобедренных и коленных суставов. Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия.

в семье, у детей и взрослых, в данном случае может оказать неоценимую помощь.

1.3.6. Метатропическая дисплазия P. Marofeaux и соавт. описали заболевание, которое у больного при рождении сходно с ахондроплазией (резкое укорочение конечно­ стей), а у детей более старшего возраста имитирует синдром Моркио (из-за отставания в росте позвоночника, тяжелого сколиоза). Оно описано довольно подробно и другими авторами под названием метатропическая дисплазия. Заболевание проявляется с рожде­ ния. У грудных детей отмечаются длинное узкое туловище и короткие конечности с утолщенными суставами. У некоторых больных под крестцом заметна двойная складка кожи, напоминающая хвост. Эти дети часто умирают от вторичной респираторной недостаточности. Выживают обычно те дети, у которых быстро прогрессирует кифосколиоз. Телосложение из-за этого меняется: укорачивается туло вище, конечности уже не выгля­ дят короткими. Когда ребенок начинает ходить, туловище на­ клоняется вперед, а голова не­ сколько отклоняется назад (рис. 1.9). В крупных суставах отме­ чается ограничение подвижно­ сти, а в суставах кистей и стоп наоборот — гиперподвижность. Кисти и стопы короткие. Интел­ лект нормальный. При рентгенологическом ис­ следовании отмечается задерж­ ка оссификации эпифизов, кос­ тей запястья и тел позвонков. Имеется резкая платиспондилия с языкообразной деформацией позвонков. Длинные трубчатые кости укорочены, с асимметрич­ но увеличенными метафизами, имеют сходство с гантелями. Эпифизы деформированы, упло­ щены, асимметричны. Корот­ кие трубчатые кости широ­ кие, эпифизы их также асим­ метричны. С годами метафизы нормализуются, пястные кости остаются короткими, похожи на обрубки. Платиспондилия уменьшается. Рис. 1.9. Общий вид больного с метатропической дисплазией. Характерны изменения таза: подвздошные кости укорочены, расширен поперечник входа в малый таз. Вертлужные впадины сформированы. Головки бедрен­ ных костей очень маленькие, с нечеткими контурами, шейки укорочены и расширены. Межвертельная область широкая, с боль­ шим малым вертелом, который как бы «стекает» книзу (рис. 1.10). Заболевание наследуется, очевидно, по аутосомно-рецессивному типу. 1.3.7. Дисплазия Книста Заболевание описано в 1952 г. у ребенка с необычным дварфизмом и выделено в отдельную нозологическую единицу, которая в насто­ ящее время и носит название «дисплазия Книста». До этого таким больным устанавливался диагноз «метатропическая карликовость II типа» и «псевдометатропическая карликовость». Объединяли эти два заболевания потому, что между ними есть много общего. Так, в младенчестве отмечаются укорочение конечностей и ограничение Рис 1.10. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Метатропическая дисплазия.

движений в них. С ростом ребенка более четко видны изменения лица: оно уплощено, с мелкими глазницами, плоской переносицей. У этих больных часто бывают расщепление твердого нёба, потеря слуха, миопия, которая может сопровождаться отслойкой сетчатки. С ростом ребенка может появиться кифосколиоз, увеличивается поясничный лордоз. Суставы конечностей увеличены в объеме, при движениях в них возникает болезненность, появляются сгибательные контрактуры. Кисти с длинными и узловатыми пальцами, сгибание в них ограничено (особенно в пястно-фаланговых суставах), что сказывается отрицательно на функции кисти. Больные обычно имеют пупочную и паховые грыжи. Развитие двигательных функций и речи может задерживаться, но интеллект обычно нормальный. Рентгенологически отмечается резкая задержка оссификации головок бедер (они появляются после 5—6-летнего возраста или позже). Кости таза укорочены и расширены, вход в малый таз имеет треугольную форму, вертлужные впадины мелкие. Шейки бедер не дифференцируются, проксимальный конец бедра имеет вид булавовидного утолщения (рис. 1.11, а). Метафизы трубчатых костей расширены, эпифизы уплощены, асимметричны. Имеется платиспондилия, межпозвоночные диски узкие, контуры позвонков неровные, волнистые (рис. 1.11, б). Зуб Си большой и широкий. Но при более глубоком изучении видна и большая разница как в клинической, так и в рентгенологической картине, представленная в табл. 2.

2—1241 Рис. 1.11. Рентгенограммы. Болезнь Книста.

а — тазобедренные суставы;

б — позвоночник.

Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки при метатропической дисплазни и дисплазнн Кннста Признак Метатропичсская дисплазия Дисплазия Книста Внешние изменения: голова грудная клетка позвоночник кисти Обычных размеров, лицо Обычных размеров, но лицо плоское, с мелкими глазни­ нормальное цами, плоская переносица, широкий рот, расщепление твердого неба в 50% В виде колокола, короткие Узкая в младенчестве ключицы Рано появляется и быстро Кифосколиоз выражен слабее прогрессирует кифоско- и встречается не у всех боль­ лиоз ных Короткие и гиперподвиж­ Пальцы длинные, узловатые, ные плохо сгибаются Платиспондилия, тела по­ звонков растянуты, межпоз­ воночные расстояния очень узкие. Зуб Сц большой и ши­ рокий Подвздошные кости расшире­ ны с гипоплазией основания. Вход в малый таз треугольной формы. Вертлужные впадины скошены Миопия, часто с отслойкой сетчатки. Потеря слуха (вто­ ричная). Грыжи Рентгенологические изме­ нения: Платиспондилия, тела по­ позвоночник звонков тонкие, языкообразные, относительно большие межпозвоночные расстояния таз Тела подвздошных костей укорочены, расширен по­ перечник входа в малый таз. Вертлужные впадины сформированы Внескелетные изменения Хвостообразная кожная складка над крестцом (не во всех случаях) 1.3.8. Дисплазия Диггве — Мельхиора — Клаузена В 1962 г. Н. Dyggve, J. Melchior и J. Clausen описали заболевание в семье, где были больны 3 детей, родившихся от брака между дядей и племянницей. Симптомы напоминали синдромы Гурлер и Моркио (Моркио-псевдосиндром). Определялись карликовость с ум­ ственной отсталостью, рентгенологически выраженная платиноспондилия и специфические изменения подвздошных костей. В моче обнаруживался повышенный уровень гликозаминогликанов, а в лей­ коцитах периферической крови — повышенное содержание метахроматических гранул. Для этого заболевания характерна карликовость. Лицо не измене­ но, шея короткая, туловище укорочено, всегда отмечается сколиоз. Грудная клетка деформирована (выдается грудина). Увеличен пояс­ ничный лордоз. Может быть ограничение разгибания в локтевых сус­ тавах. Кисти маленькие и мягкие при сгибании. Иногда наблюдается нарушение оси нижних конечностей, как вальгусное, так и варусное. Стопы распластаны, часто видна их вальгусная деформация.

2* Рис. 1.12. Рентгенограмма тазобедренных суставов и позвоночника. Болезнь Диггве — Мельхиора — Клаузена.

У большинства больных — умственная отсталость. Рентгеноло­ гически отмечается платиспондилия, подвздошные кости короткие и широкие, с гипоплазией основания, подвздошные гребни неровные, похожие на кружево. Характерен вид проксимального конца бед­ ренной кости. В детстве ростковая пластинка расположена горизон­ тально (рис. 1.12). Медиальная часть шейки выступает в виде шпоры, оссификации эпифизов бедренных костей запаздывает. От­ мечается укорочение трубчатых костей с асимметричной оссификацией эпифизов и метафизов. 1.3.9. Эпифизарная точечная хондродисплазия Под точечной хондродисплазией (ТХ) подразумевается группа ске­ летных дисплазий, для которых характерно точечное обызвествление эпифизов как в зонах ростковых пластинок всех участков скелета, так и в параартикулярных участках. ТХ включает по крайней мере три генетические формы заболевания: наиболее тяжелую аутосомно-рецессивную ризомелическую форму;

тяжело протекающую ауто сомно-доминантную форму (Конради — Хюннермана) и выделенную сравнительно недавно более слабую Х-сцепленную рецессивную фор­ му. Ризомелическая ТХ характеризуется тяжелым ризомелическим укорочением конечностей. Неонатальные респираторные заболева­ ния являются характерным признаком для этой формы, и большин­ ство больных умирают в младенческом периоде жизни. Редкая, но менее тяжелая форма заболевания — ТХ Конради — Хюннермана не является летальной и поэтому чаще встречается в практике детских ортопедов и педиатров. Это аутосомно-доминантное забо­ левание отличается выраженной внутрисемейной вариабельностью и характеризуется укорочением конечностей, которое, однако, не носит ризомелического характера, чаще всего бывает асимметрич­ ным. Для ТХ Конради — Хюннермана на первом году жизни патогномоничным симптомом являются асимметричные точечные оссификаты, расположенные около плоских костей, в области дистальных и проксимальных концов длинных трубчатых костей и позвоночника. К концу первого года жизни они исчезают, и в этих местах раз­ виваются деформированные эпифизы (рис. 1.13). Это заболевание имеет значительную вариабельность экспрессивности. При тяжелых формах смертность отмечается в раннем детстве. При легких формах диагноз невозможно установить без предъявления первых рентге­ нограмм. Чаще встречается промежуточная форма. В возрасте 2—3 лет характерными признаками являются маленький рост, кифосколиоз и асимметричное укорочение конечностей, специфическое лицо: плоское, глаза широко расставленные. Волосы плохо растут, тоньше, имеется парциальная алопеция (в 30% случаев), катаракта разви­ вается в 20% случаев. Кифосколиоз появляется на первом году жизни и быстро прогрессирует (рис. 1.14). На рентгенограмме по­ звоночника имеются асимметрично деформированные позвонки. Ра­ но появляющийся кифосколиоз вызывает резкую деформацию груд­ ной клетки, укорочение туловища. Асимметричное укорочение ко­ нечностей, контрактуры в суставах и нарушение оси конечности (чаще нижних конечностей) бывают разной степени. На рентгено­ граммах имеется деформация эпифизов, обычно тех, в областях которых были точечные оссификаты. Х-сцепленная рецессивная ТХ весьма напоминает ТХ Конради — Хюннермана, однако укорочение конечностей не сопровождается асимметрией, но и не носит характер ризомелического. Отмечается значительная умственная отсталость больных. Наличие варианта ТХ, сцепленного с полом, можно считать доказанным на основании того, что во многих семьях ТХ прослеживается лишь у мужчин и имеет характерный для этого типа наследования путь «передачи» заболевания. Скелетные изменения у мужчин в этих семьях выра­ жены значительно слабее, чем при двух других формах ТХ. За последние годы на основе данных современной клеточной патологии выделена новая группа болезней, так называемые болезни органелл, к числу которых принадлежат пероксисомные болезни. Известна Рис. 1.13. Рентгенограмма тазобедренных суставов и позвоночника ребенка 5 лет. Эпифизарная точечная дисплазия. Рис. 1.14. Ребенок с эпифизарной точечной дисплазией.

роль пероксисом как клеточных органелл в различных метаболиче­ ских процессах. Было показано, что к пероксисомным болезням относится ризомелическая форма ТХ, при которой обнаруживается дефект биосинтеза плазмалогена и окисления фитановой кислоты, т. е. нарушена сборка пероксисом. На этой основе предпринята попытка пренатальной диагностики ризомелической ТХ;

в одном из 4 случаев беременности она была успешной. Полученные био­ химические параметры соответствовали изменениям, характерным для постнатальных фибробластов больных ризомелической ТХ. 1.3.10. Мукополисахаридозы МПС по характеру костных изменений относятся к заболеваниям с поражением эпифизов, с чем и связаны трудности их дифферен­ циальной диагностики с другими эпифизарными дисплазиями. Си­ туация, когда дифференциальная диагностика МПС недостаточно детализирована, приводит к диагностическим ошибкам, когда на основании платиспондилии, уплощения эпифизов длинных трубча тых костей (без уточнения характера этих симптомов) и гиперэк­ скреции гликозаминогликанов с мочой заболевание трактуется как МПС. Другая крайность заключается в том, что на основании тех же скелетных изменений МПС (преимущественно с Моркио-подобным фенотипом) без учета других фенотипических проявлений диагностируется как СЭД или другое заболевание группы дисплазий с поражением эпифизов. Это приводит к неправильному ортопеди­ ческому лечению и ложному медико-генетическому консультирова­ нию. Несомненно, что для выявления истинных механизмов развития МПС, для разработки патогенетических методов их лечения необ­ ходимы молекулярно-генетические подходы. Важными являются установление группового диагноза МПС, вы­ членение МПС из общей группы костных дисплазий и идентифи­ кация двух принципиально различающихся клинических фенотипов: Гурлер-подобного (включающего МПС IH, IS, II, III, VI, VII и множественный сульфатидоз) и Моркио-подобного (включающего МПС IV и VIII). Клиническая картина МПС в Гурлер-подобной группе однотипна и различается в основном по тяжести проявления. Дети рождаются нормальными, потом постепенно появляются и нарастают деформа­ ции. Дети часто болеют респираторными заболеваниями, у них хро­ нический ринит, шумное дыхание. Такие больные отстают4 в ро­ сте. У них короткая шея, лопатки расположены выше, чем в норме. Постепенно появляются и прогрессируют грубые черты лица (Гурлерподобное лицо), контрактуры в суставах. Вначале поражаются верхние конечности: сгибаются пальцы кистей, кисти становятся широкими, крепкими, в них отсутствует разгибание. Изменяется походка из-за контрактур в суставах нижних конечностей (ходят на согнутых ногах, часто на «цыпочках»). Изменение ортопедического статуса сочетается с внескелетными изменениями (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Частота некоторых в нескелетных изменений у больных мукополисахаридозом с Гурлер-подобным фенотипом Признак Отставание в умственном развитии Ранняя тугоухость Кардиопатии Увеличение печени Увеличение селезенки Грыжи Помутнение роговицы Повышение суммарной экскреции гликозаминогли­ канов с мочой Повышение содержания кератансульфата в моче Патологические отклонения метахроматических гра­ нул в цитоплазме лейкоцитов крови М±т, % 26,1 ±7,8 60,0±2,9 61,2±8,7 74,1 ±7,8 48,3±8,9 70,4±8,3 67,1 ±9,5 95,2±4,6 48,3±10,9 83,4±6,9 Рис. 1.15. Рентгенограмма кисти. Мукополисахаридоз с Гурлер-подобным феноти­ пом (мукополисахаридоз VI типа).

Рентгенологически наиболее характерны изменения таза, тазо­ бедренных суставов и кистей. Таз сдавлен с боков, головки бедер маленькие, уплощены, имеется coxa valga, истончены шейки бед­ ренных костей. В кисти запаздывает появление ядер окостенения костей запястья, пястные кости короткие, широкие, проксимальные их отделы сужены, фаланги пальцев широкие, дистальные фаланги гипопластичны (рис. 1.15). Тяжелее всех протекает МПС Ш. Первые симптомы появляются в первые месяцы жизни ребенка и быстро прогрессируют. Наблю­ дается резкое снижение умственного развития. К 2—3 годам раз­ вивается типичная клиническая картина. Но надо помнить, что МПС IH на первом году жизни надо дифференцировать от врож­ денного гипотиреоза. Дети с МПС Ш часто рождаются с большей массой, у них могут быть затяжные желтухи. Характерны апатия, медлительность, от­ сутствие аппетита, запоры. Могут наблюдаться грыжи. У таких детей лицо одутловатое, язык большой и часто высунут, большой живот, сухая кожа. Во втором полугодии жизни диагноз установить легче, так как отмечается отставание психомоторного развития. Отмечаются позднее закрытие родничка и запаздывание появления молочных зубов. Могут наблюдаться нефиксированный кифоз и ограничение отведения бедер. Все точки окостенения, выявляемые рентгенологически, появля­ ются со значительным опозданием, но порядок их возникновения обычен. Ранняя диагностика гипотиреоза необходима для начала свое­ временного лечения, так как дети, которые получают лечение с первых 6 мес жизни, могут нормально развиваться, чего нельзя сказать о детях, которым лечение начато поздно. МПС II по картине костных изменений похож на МПС IH. Болеют всегда мальчики, большей частью со светлыми волосами и темными густыми бровями. Характерно для этого типа МПС исчез­ новение координации движений к 2—6 годам (ребенок часто падает), поведение детей становится неровным, а иногда и агрессивным. Они плохо едят твердую пищу. Между лопатками бывает узелковое поражение кожи. Помутнения роговицы обычно не наблюдается. Черты лица имеют нерезко выраженный Гурлер-подобный характер. При МПС IS первые симптомы появляются поздно (в 3—6-летнем возрасте) и развиваются очень медленно. Полная клиническая кар­ тина выявляется к моменту половой зрелости. Помутнение роговицы обнаруживается в подростковом возрасте и часто более выражено по периферии. Гепатоспленомегалия бывает редко. Типичен для МПС IS дефект клапана аорты. Умственное развитие понижено незначительно, а иногда не страдает. Поражение костно-суставной системы по тяжести самое легкое из всех МПС Гурлер-подобного типа. При МПС VI — синдроме Марото — Лами первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и к 7—9 годам становятся очень характерными. Эти больные достигают 145—155 см роста. Черты лица грубые, но не такие, как при МПС IH или II, контрактуры в суставах выражены, дети «скованы» при движениях. Характерно для этого типа МПС, что клиническая картина выражена довольно резко, но умственное развитие никогда не страдает. Эти два фенотипа МПС сопровождаются характерными изменениями скелета. Клиника Моркио-подобных МПС резко отличается от таковой при Гурлер-подобной патологии. Больные — карлики, со специфи­ ческим лицом и коротким туловищем. Первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и быстро нарастают. Голова довольно большая, грубые черты лица (гипертелоризм, седловидная переносица, выступающая нижняя часть лица). Шея короткая, килевидная грудная клетка, у многих отмечается кифоз. Лопатки расположены высоко, деформированы предплечья, кисти мягкие. Увеличены суставы (лучезапястные, коленные и голеностопные). Это особенно заметно из-за пониженного питания. Нижние конеч­ ности искривлены (genu valgum), стопы распластаны. Дети быстро устают, походка быстро ухудшается, и многие перестают ходить Рис 1.15. Рентгенограмма кисти. Мукополисахаридоз с Гурлер-подобным феноти­ пом (мукополисахаридоз VI типа).

Рентгенологически наиболее характерны изменения таза, тазо­ бедренных суставов и кистей. Таз сдавлен с боков, головки бедер маленькие, уплощены, имеется coxa valga, истончены шейки бед­ ренных костей. В кисти запаздывает появление ядер окостенения костей запястья, пястные кости короткие, широкие, проксимальные их отделы сужены, фаланги пальцев широкие, дистальные фаланги гипопластичны (рис. 1.15). Тяжелее всех протекает МПС IH. Первые симптомы появляются в первые месяцы жизни ребенка и быстро прогрессируют. Наблю­ дается резкое снижение умственного развития. К 2—3 годам раз­ вивается типичная клиническая картина. Но надо помнить, что МПС IH на первом году жизни надо дифференцировать от врож­ денного гипотиреоза. Дети с МПС IH часто рождаются с большей массой, у них могут быть затяжные желтухи. Характерны апатия, медлительность, от­ сутствие аппетита, запоры. Могут наблюдаться грыжи. У таких детей лицо одутловатое, язык большой и часто высунут, большой живот, сухая кожа. Во втором полугодии жизни диагноз установить легче, так как отмечается отставание психомоторного развития. Отмечаются позднее закрытие родничка и запаздывание появления молочных зубов. Могут наблюдаться нефиксированный кифоз и ограничение отведения бедер. Все точки окостенения, выявляемые рентгенологически, появля­ ются со значительным опозданием, но порядок их возникновения обычен. Ранняя диагностика гипотиреоза необходима для начала свое­ временного лечения, так как дети, которые получают лечение с первых 6 мес жизни, могут нормально развиваться, чего нельзя сказать о детях, которым лечение начато поздно. МПС II по картине костных изменений похож на МПС IH. Болеют всегда мальчики, большей частью со светлыми волосами и темными густыми бровями. Характерно для этого типа МПС исчез­ новение координации движений к 2—6 годам (ребенок часто падает), поведение детей становится неровным, а иногда и агрессивным. Они плохо едят твердую пищу. Между лопатками бывает узелковое поражение кожи. Помутнения роговицы обычно не наблюдается. Черты лица имеют нерезко выраженный Гурлер-подобный характер. При МПС IS первые симптомы появляются поздно (в 3—6-летнем возрасте) и развиваются очень медленно. Полная клиническая кар­ тина выявляется к моменту половой зрелости. Помутнение роговицы обнаруживается в подростковом возрасте и часто более выражено по периферии. Гепатоспленомегалия бывает редко. Типичен для МПС IS дефект клапана аорты. Умственное развитие понижено незначительно, а иногда не страдает. Поражение костно-суставной системы по тяжести самое легкое из всех МПС Гурлер-подобного типа. При МПС VI — синдроме Марото — Лами первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и к 7—9 годам становятся очень характерными. Эти больные достигают 145—155 см роста. Черты лица грубые, но не такие, как при МПС Ш или II, контрактуры в суставах выражены, дети «скованы» при движениях. Характерно для этого типа МПС, что клиническая картина выражена довольно резко, но умственное развитие никогда не страдает. Эти два фенотипа МПС сопровождаются характерными изменениями скелета. Клиника Моркио-подобных МПС резко отличается от таковой при Гурлер-подобной патологии. Больные — карлики, со специфи­ ческим лицом и коротким туловищем. Первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и быстро нарастают. Голова довольно большая, грубые черты лица (гипертелоризм, седловидная переносица, выступающая нижняя часть лица). Шея короткая, килевидная грудная клетка, у многих отмечается кифоз. Лопатки расположены высоко, деформированы предплечья, кисти мягкие. Увеличены суставы (лучезапястные, коленные и голеностопные). Это особенно заметно из-за пониженного питания. Нижние конеч­ ности искривлены (genu valgum), стопы распластаны. Дети быстро устают, походка быстро ухудшается, и многие перестают ходить (причиной является компрессия спинного мозга). Рентгенологически характерны гипоплазия или отсутствие зуба Си и признаки неста­ бильности атлантозатылочного сустава. Наблюдается универсальная платиноспондилия. Характерны также изменения таза: вертлужные впадины широкие, плоские, вдавленные в малый таз, крылья под­ вздошных костей изогнуты, нависают над головками бедренных костей. Шейки их вальгусные, головки резко уплощены, фрагментированы. Изменения в кистях похожи на изменения в Гурлер-подобной группе. Дети часто плохо слышат (ранняя тугоухость);

отмечается склон­ ность к простудным заболеваниям. Нередко наблюдаются пупочные и/или паховые грыжи. Интеллект в большинстве случаев не снижен. Часто отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой сис­ темы по типу кардиопатий, увеличение печени, реже — селезенки. Особенно резко выражены изменения со стороны глаз: характерны дистрофические изменения роговиц, чаще всего выявляемые с по­ мощью щелевой лампы. Суммарная экскреция гликозаминогликанов с мочой во всех случаях повышена. Обнаруживается также большое количество метахроматически окрашивающихся гранул в полимор­ фно-ядерных лейкоцитах и лимфоцитах больных. Вместе с тем все МПС являются болезнями накопления глико­ заминогликанов, которое происходит за счет дефекта деятельности лизосомных гидролаз, осуществляющих свою функцию в лизосомах. Одним из информативных методов диагностики МПС является изу­ чение ультраструктуры клеток соединительной ткани больного. На­ иболее доступным является исследование биоптатов кожи. При этом в фибробластах кожи больных с Гурлер-подобным фенотипом мукополисахаридоза обнаруживают характерные изменения. Таким образом, Гурлер-подобная группа МПС имеет определен­ ный клинико-рентгенологический фенотип, отмечаются накопление гликозаминогликанов в лизосомах, обнаруживаемое в фибробластах кожи, и усиленное выделение гликозаминогликанов с мочой. Что касается Моркио-подобной группы, то такой диагноз можно уста­ новить на основании клинических, рентгенологических данных и гиперэкскреции гликозаминогликанов с мочой, в то время как при­ знаки накопления их в фибробластах биоптатов кожи не определя­ ются, так как кератансульфат, дефект расщепления которого обус­ ловливает развитие этой группы МПС, не синтезируется и соответ­ ственно не может накапливаться кожными фибробластами. При этом характерное накопление гликозаминогликанов имеет место в других соединительнотканных клетках (хондроцитах, кератоцитах). 1.3.11. Ахондроплазия Совсем недавно большинство непропорциональных карликов расце­ нивались как больные АХ. В настоящее время выделено множество форм карликовости. АХ является наиболее изученным типом из всех форм наслед­ ственной карликовости с укороченными конечностями. Дети, стра Рис. 1.16. Ребенок с ахондроплазией.

а — вид спереди;

б — вид сбоку.

дающие истинной АХ, уже при рождении имеют характерную кли­ ническую картину: крупную голову, диспропорциональное телосло­ жение с ризомелическим укорочением конечностей. Голова может быть резко увеличена, с большой мозговой частью и с резко уве­ личенными родничками. Лицо с выпуклым лбом и уплощенной переносицей. Конечности укорочены, концы пальцев кистей при резком укорочении могут доходить до паховой складки, а при меньшем укорочении — до большого вертела или до верхней трети бедра (рис. 1.16). На плечах и бедрах наблюдаются глубокие кожные складки из-за избыточного количества мягких тканей. Кисти ко­ роткие, широкие, изодактилия, пальцы расположены в виде тре­ зубца. У детей первого года жизни отмечается разболтанность ко­ ленных суставов. Стопы короткие, широкие. Туловище обычно нор­ мальной величины, спина или прямая, или отмечается кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника, который даже у маленьких детей фиксирован и плохо поддается коррекции.

Рис. 1.17. Рентгенограмма тазобедренных и коленных суставов. Ахондроплазия. Рис. 1.18. Общий вид больной с гипохондроплазией.

Дети с АХ отстают в моторном развитии, поздно садятся и встают на ноги. Но это не значит, что их надо приучать сидеть и ходить, так как, когда ребенка сажают, у него резко увеличивается кифоз, а ранняя ходьба может вызвать вальгусное искривление нижних конечностей. Когда ребенок начинает ходить, появляется усиление поясничного лордоза. При рождении длина ребенка может быть нормальной (50—52 см) или меньше нормы (44—47 см). При диагностическом наблюдении за больными мы могли отметить, что дети, родившиеся с длиной меньше нормы, в дальнейшем имеют более выраженную диспропорцию тело­ сложения и очень маленький рост, поражения скелета у них были более тяжелыми. С ростом ребенка может появиться варусная деформация в коленных и голеностопных суставах, которая объясняется более бы­ стрым ростом малоберцовой кости. Обычно больные АХ бывают практически здоровыми людьми, но у части из них (во взрослом состоянии) отмечается компрессия спинного мозга. У детей такие осложнения встречаются чрезвычайно редко. Такие дети должны быть под наблюдением нейрохирургов.

Диагноз АХ обычно устанавливают клинически, рентгенологи­ ческое исследование только подтверждает его. Патогномоничным рентгенологическим признаком является сужение расстояния между ножками дуг поясничных позвонков в каудальном направлении. Кроме этого, отмечаются развернутые и укороченные крылья под­ вздошных костей, крыши вертлужных впадин горизонтальны, по­ перечный размер входа в малый таз превышает его глубину. Труб­ чатые кости укорочены, метафизарные отделы их утолщены, чаше­ образно расширены (рис. 1.17). 1.3.12. Гипохондроплазия ГХП в прошлом рассматривалась как «стертая» форма АХ (рис. 1.18). Основные дифференциально-диагностические различия АХ и ГХП представлены в табл. 4.

Т а б л и ц а 4. Основные дифференциально-диагностические различия ахондроплазии и гипохондроплазии., Симптом Ахондроплазия Гипохондроплазия Появление первых при­ знаков заболевания Изменения со стороны: лица и головы С рождения К 2—3 годам;

наиболее чет­ к о — к 7 годам Голова и лицо нормальных размеров и пропорций Широкие, пальцы располо­ жены обычно, иногда нерез­ ко выраженная изодактилия Расстояние между корнями дужек поясничных позвон­ ков в каудальном направле­ нии не суживается, как при АХ, но и не расширяется, как в норме;

оно остается примерно одинаковым кистей позвоночника Голова большая, с навис­ шим лбом;

седловидный нос Широкие, с короткими толстыми пальцами, рас­ положенными веером и/или в виде трезубца;

изодактилия Симптом сужения рас­ стояния между ножками дуг поясничных позвон­ ков в каудальном на­ правлении 1.3.13. Танатоформная дисплазия ТД была описана P. Marofeaux в 1967 г., причем свое название она получила от греческого слова «танатос» (что означает «смерть») и «форус» (ищущий), так как больные дети рождаются мертвыми или умирают от респираторных заболеваний сразу или вскоре после рождения. Заболевание чаще всего смешивают с АХ. При рождении ТД характеризуется резким укорочением конечностей, туловищем относительно нормальной длины и довольно крупной головой с явно выраженной диспропорцией черепно-лицевого отдела по типу АХ. Отличительной особенностью ТД является сужение грудной клетки, напоминающее грушу. Может иметь место тяжелая гидроцефалия, которая затрудняет рождение ребенка. У больных ТД были описаны самые разнообразные внескелетные аномалии: незаращение артери­ ального (боталлова) протока, атриосептальные дефекты, сужение стенок аорты, аномалии мозга. Рентгенологические признаки ТД являются диагностическими: резко выраженная платиспондилия с относительно расширенными межпозвоночными дисками;

каудальное расширение позвоночного канала. Бедренные кости выглядят искривленными. Ребра укорочены и уплощены, грудина вдавлена.

1.3.14. Мезомелические дисплазии ММД — это гетерогенная группа ОХД, для которой характерно укорочение прежде всего лучелоктевых и болынеберцовых и мало­ берцовых сегментов конечностей. ММД объединяют 6 типов забо­ левания, из которых 5 проявляются уже при рождении ребенка (типы Нивергельта, Лангера, Роббинова, Рейнхардта — Пфейффера и Вернера). Наиболее часто встречающийся тип ММД — дисхондростеоз — единственный представитель мезомелических дисплазии, проявляющийся не с рождения, а в основном в дошкольном возрасте. Наиболее часто проявляется умеренным снижением роста. Другие признаки — укорочение предплечья и голени — становятся замет­ ными более поздно. В отличие от других представителей остеохондродисплазий для дисхондростеоза типична лучевая косорукость (так называемая двусторонняя деформация Маделунга). На рентге­ нограмме определяются треугольная форма первого ряда костей запястья, подвывих или вывих кисти в лучезапястном суставе. Лу­ чевая кость укорочена и кисть смещена в тыльную сторону, вслед­ ствие чего верхняя конечность при осмотре сбоку напоминает «штык» (рис. 1.19). Дифференцировать дисхондростеоз следует от деформа­ ции Маделунга, которая бывает односторонней. В настоящее время общепризнано, что все случаи «двусторонней деформации Маделун­ га» следует рассматривать как дисхондростеоз. ММД Нивергельта. Характеризуется низким ростом и укороче­ нием конечностей мезомелического типа, чаще нижних. Укорочение наблюдается в голенях, на медиальной или латеральной стороне которых имеется костный выступ. В коленных суставах вальгусная деформация. Стопы часто деформированы. При поражении верхних конечностей отмечаются короткие искривленные предплечья. Огра­ ничены супинация и разгибание в локтевых суставах. Кисть может иметь ульнарную девиацию и сгибательные контрактуры в пальцах. Рентгенологически: болыпеберцовая кость плоская, часто ромбовид­ ной формы, предплюсневые, плюсневые кости и фаланги пальцев могут синостозироваться. Кости предплечья короткие, изогнутые. Обычно бывает лучелоктевой синостоз. В наших наблюдениях были больные с поражением как нижних, так и верхних конечностей. ММД Рейнгхардта — Пфейффера. Проявляется с рождения умеренной мезомелией. Отличается от других представителей ММД тем, что диафизы локтевой и малоберцовой костей плоские и ду Рис. 1.19. Деформация предплечья при дисхондростеозе.

гообразно искривлены. Дистальные отделы локтевой кости и про­ ксимальные отделы малоберцовых костей недоразвиты, головки лу­ чевых костей вывихнуты. ММД Вернера. Проявляется с рождения диспропорциональной карликовостью с выраженной мезомелиеи голеней при почти полном отсутствии изменений в верхних конечностях. Иногда может отсут­ ствовать I палец на кисти и стопе, может определяться полидактилия. Рентгенологическая картина типична: болыиеберцовая кость руди­ ментарная, вследствие чего относительно интактная головка мало­ берцовой кости вывихнута. ММД Лангера. Это проявляющаяся с рождения диспропорцио­ нальная карликовость с одинаково выраженной мезомелиеи верхней и нижней конечностей. На рентгенограммах определяются гипопла­ зия верхней трети лучевой кости, недоразвитие проксимальной части костей голени, рудиментарная малоберцовая кость. ММД Роббиновг. Проявляется с рождения умеренной мезоме­ лиеи, сочетающейся с признаками лицевого дисморфизма —макро­ цефалией, выступающим лбом, широкой переносицей, гипертелоризмом, седловидным носом, треугольной формы ртом с открытым вниз углом. Предплечья укорочены сравнительно больше, чем го­ лени. Определяется вывих головок лучевых костей, но при этом разгибание в локтевых суставах полное. Характерны гиперподвиж ность в межфаланговых суставах кисти и стопы, брахидактилия. Патогномоничным признаком заболевания является гипоплазия на­ ружных половых органов.

1.3.15. Метафизарные хондродисплазии Метафизарные дисплазии являются гетерогенной группой заболева­ ний, характеризующихся поражением преимущественно метафизов с относительно нормальными эпифизами и позвоночником. Наиболее ярким представителем метафизарных дисплазии является группа МХД. В основе МХД лежит задержка энхондрального роста, про­ исходящая вследствие недостаточного и неправильного окостенения в области метафизов длинных трубчатых костей. Развитие эпифизов и рост костей со стороны периоста не нарушаются. Клинически эта группа заболеваний характеризуется отставанием роста и деформа­ циями конечностей у больных. Тип Янсена. Является наиболее тяжелым. Встречается очень редко. Все авторы при описании клинико-рентгенологической кар­ тины заболевания ссылаются на первое классическое наблюдение М. Yansen (1934). Внешний вид больного настолько характерен, что если врач один раз увидит такого пациента, то в следующий раз ему не придется дифференцировать это заболевание от других. Телосложение у таких больных непропорциональное, имеется от­ ставание в росте, череп башенный. Глаза широко расставлены, иногда наблюдается экзофтальм, переносица широкая и приплюс­ нутая, нижняя челюсть недоразвитая, отмечается неправильный прикус. Осанка сутулая, плечи повернуты вперед и как бы стянуты ключицами. Грудная клетка конусовидная, с выдающейся грудиной. Конечности несколько укорочены, искривлены, суставы увеличены в объеме, имеется варусное искривление локтевых суставов, кисти с толстыми пальцами в виде барабанных палочек. В тазобедренных и коленных суставах имеются сгибательные контрактуры, голени саблевидные, стопы плосковальгусные. В результате таких дефор­ маций дети ходят на согнутых ногах;

корпус отклонен вперед, руки висят спереди, часто доходят до колен и ниже. Сгибательные контр­ актуры вызывают у больного желание сидеть на корточках. Рентгенологические изменения аналогичны во всех крупных су­ ставах: определяется неравномерная оссификация метафизов на зна­ чительном протяжении, очаги дефекта костной ткани на фоне из­ мененной структуры метафизов. Зоны роста резко расширены, кон­ туры эпифизов и метафизов неровные со стороны ростковой хря­ щевой пластинки. Длинные трубчатые кости укорочены и искривлены. С ростом больного структура костей восстанавливается, но сохраняются деформации. Позвоночник не изменен. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Тип Шмидта. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется слабым или умеренным снижением роста, дефор­ мацией нижних конечностей (genu varum). Первые признаки забо­ левания часто появляются на втором году жизни (иногда и раньше):

Рис. 1.20. Сестры с метафизарной хондродисплазией Шмидта отставание в росте, «утиная» походка и усиленный пояс­ ничный лордоз. В процессе роста ребенка прогрессирует укорочение нижних конечно­ стей и появляются варусная деформация голени и варус­ ная установка стоп, которые формируются вследствие пре­ обладающего роста малобер­ цовой кости. Лицо обычно не изменено, иногда описывают выступающие лобные кости (рис. 1.20). Интеллект нор­ мальный. При рентгенологическом исследовании определяются нарушения оссификации метафизов такие же, как и при типе Янсена, но они умерен­ ные и больше выражены во внутренних отделах. Контуры метафизов неровные со сто­ роны ростковой пластинки. При этом контуры эпифизов в отличие от таковых при типе Янсена остаются интактными. Длинные трубчатые кости укорочены и слегка искривлены. В позвоночнике также изменения отсутствуют. Отме­ чаются coxa vara и genu varum. Тип Мак-Кьюсика (хрящеволосяная гипоплазия). Наследуется аутосомно-рецессивным путем. При этом заболевании отмечается отставание в росте в постнатальном периоде с заметным укорочением и утолщением кистей рук и разболтанными суставами ки­ стей. У больных наблюдается эктодермальная дисплазия, проявля­ ющаяся в том, что они имеют тонкие, короткие, редкие и светлые волосы, диаметр которых значительно уменьшен по сравнению с нормой. Поражаются также брови и ресницы. Резко выраженная чувствительность к тяжелой инфекции (например, такой, как вет­ ряная оспа, которая может быть для подобных больных смертельной) обусловлена, по всей вероятности, недостаткам клеточного имму­ нитета. Это выражается в хронической нейтропении, лимфопении с замедленным отторжением кожных аллотрансплантатов. Вакци­ нация против натуральной оспы может быть смертельной. Рентге­ нологические изменения аналогичны таковым при МХД типа Шмид­ та (табл. 5).

Т а б л и ц а 5. Дифференциальная диагностика метафизарных дисплазий Признак Данные осмотра: рост ниже возрастной нормы карликовость гипоплазия волос светлые волосы гипертелоризм экзофтальм ходьба на согнутых ногах микрогнатия брахидактилия гиперподвижность пальцев Рентгенологические данные: тазобедренный сустав: зоны роста шейки расширены структура шеек неравномерная контуры головки неровные со стороны физиса coxa vara шейки бедер укорочены и расширены коленный сустав: контуры метафизов неровные со стороны физиса контуры эпифизов неровные со стороны физиса структура метафизов неравномерная очаги дефекта кости в метафизе зоны роста расширены genu varum + +. + + + + + + + + + + ± Метафизарные дисплазий Янсена Шмидта Мак-Кьюсика — ± + + — — + + + + + — — — — — — — — ± — ± + + — — — — + + — + + — — — ± — — — + — + — + + — + ± К другим формам МХД относится болезнь Оллье. Сущность заболевания заключается в замедленной и извращенной оссификации хряща. По мнению С. А. Рейнберга (1964), пролиферация энхондрального хряща происходит, вероятно, вполне нормально, но дальнейшие фазы обызвествления и окостенения развивающе­ гося хряща во время роста кости в длину не наступают, и поэтому в метадиафизах длинных трубчатых костей остаются неокостеневшие хрящевые массы. Может быть поражена практически любая кость вторичного окостенения (проходящая через хрящевую ста­ дию). Этим и объясняется разнообразие в распространении хря Рис 1.21. Болезнь Оллье. Укорочение конечностей.

а — общий конечности. вид больного спереди;

б — вид сбоку;

в — рентгенограмма костей нижней щевых очагов, как единичных, так и множественных. Время по­ явления заболевания вариабельно: от 2 до 10 лет. Клиническая картина может проявляться в укорочении конечностей, которое иногда достигает больших размеров (до 20—30 см) (рис. 1.21, а, б). Если имеется поражение нижней конечности, клинически на­ блюдается хромота, может быть нарушена ось конечности (genu varum или valgum). При осмотре отмечается утолщение метафизов. Поражение одной из парных костей может привести к ограничению движений в суставах. При поражении верхней конечности харак­ терной деформацией является локтевая или лучевая девиация кисти. Поражение кисти может привести к резкой деформации пальцев. При истончении кортикального слоя бывают патологи­ ческие переломы при незначительной травме. Болезнь Оллье иног­ да сочетается с множественными гемангиомами, с другими опу­ холями, а иногда и с экзостозами. Рентгенологически: поражен­ ные длинные трубчатые кости укорочены, метафизы расширены, вздуты, в них имеются очаги просветления, разнообразные по форме (рис. 1.21, в). В пубертатном возрасте хрящевая ткань в оча­ гах поражения заменя­ ется костной. Хотя оп­ ределенных доказа­ тельств типа наследо­ вания дисхондроплазии Оллье нет, все же описано несколько се­ мейных случаев. V. McKusick полагает, что, возможно, дисхондроплазия Оллье наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Другая группа МХД — болезнь Пай­ ла, фронтометафизарная дисплазия и краниометафизарная дис­ плазия — характеризу­ ется высоким ростом больных, непропорцио­ нальным телосложени­ ем за счет удлинения Рис. 1.21.Продолжение. конечностей и расшире­ нием метафизов длинных трубчатых костей. По­ следний симптом наиболее выражен в костях, образующих коленный сустав (рис. 1.22). Дифференциальная диагностика между ними основана на различии в характере изменений в коленных и тазо­ бедренных суставах, костей черепа. При фронтометафизарной дисплазии из-за выраженного склероза основания черепа развиваются симптомы сдавления черепных нервов (снижение зрения и слуха, лицевые параличи и др.). Лицо больных при болезни Пайла не изменено, а при остальных формах наблюдаются изменения от незначительных до развития «львиного лица» (табл. 6). 1.3.16. Множественная экзостозная хондродисплазия В плане упоминавшейся выше при описании дисплазии Книста концепции J. Spranger о существовании «семей костных дисплазии» представляют интерес следующие нозологические формы ОХД: мно­ жественная экзостозная хондродисплазия (МЭХД), ТРФ-I и ТРФ-П, метахондроматоз.

В клинической картине МЭХД у детей доминируют ортопедические проявле­ ния, динамика прогрессирования которых зависит от возрастных особенностей скелета, локализации экзо­ стозов, характера пораже­ ния костей экзостозами и активности их роста. Сроки манифестации заболевания, формирова­ ния деформаций, развитие осложнений в основном приходятся на периоды на­ иболее активного роста ске­ лета (5—7 лет и пубертат­ ный возраст). В другие воз­ растные периоды ослож­ ненное течение заболевания встречается намного реже. Деформация скелета чаще приходится на отделы ске­ лета, обладающие наиболь­ шей потенцией роста: дистальную треть бедра, про­ ксимальную треть большеберцовой кости, дисталь- Рис. 1.22. Рентгенограмма коленных суста­ вов. Краниометафиаарная дисплазия. ную треть болыыеберцовой кости, проксимальную треть плечевой кости. При рентгенологическом исследовании отделов ске­ лета, где при осмотре нет деформации, всегда выявляется поражение костей экзостозами. Самый ранний рентгенологический симптом МЭХД — локальное выбухание кортикального слоя вблизи физиса. Этот симптом определяется у самых маленьких детей, даже когда первые клинические симптомы (костные выступы на ребрах и др.) отсутствуют. Поражаются все кости скелета, проходящие через хря­ щевую стадию развития. Экзостозы вначале всегда локализуются вблизи зоны роста. В дальнейшем по мере роста скелета они сме­ щаются в сторону диафиза. Гипотеза о прохождении экзостозов от зоны роста, основанная на рентгенологических данных, дополнена нами данными радионуклидного исследования. Так, степень накоп­ ления радионуклида в экзостозе и в субхондральных отделах рос­ тковых зон была одинаковой, т. е. экзостоз явился как бы продол­ жением зоны роста. Наиболее полную информацию дает исследование коленных су­ ставов, так как образующие этот сустав отделы скелета обладают наибольшей потенцией роста. Все экзостозы исходят из кости на узкой (узкобазальные) либо на широкой (широкобазальные) ножке.

Т а б л и ц а 6. Диагностика болезни Пайла, кранио- и фронтометафизарной дисплазии Признак Болезнь Пайла Краниометафизарная дисплазия Фронтометафизарная дисплазия Головные боли Шум в ушах Тугоухость Снижение зрения Лицевые параличи «Львиное лицо» Седловидный нос Выпуклый профиль носа Микрогения Гипертелоризм Сколиоз Умеренное расширение метафизов Расширение на границе метадиафиза Локальное уплотнение метафизов Coxa valga Таз треугольной формы Genu valgum Деформация тазового кольца Гиперостозы свода черепа Склероз основания черепа Отсутствие лобной пазухи Выступающие надбровные дуги — — — — — — — — — — ± — + — — ± ± ± ± ± ± ± ± •±_ ± + — + + + + — + + + + — — + — + — — + + + + — + — — ± — — — — + + — + + — — — — — Такое деление основано на закономерностях распределения хряще­ вой ткани в экзостозах, являющейся источником его роста. Узкобазальные экзостозы характеризуются распространением хрящевой ткани только на верхушке до уровня их основания. Поражение подлежащей «материнской» кости в отличие от широкобазальных экзостозов для них нехарактерно. Определив характер поражения костей экзостозами, можно прогнозировать течение заболевания и выбрать оптимальную тактику диспансеризации и оперативного ле­ чения. Эволюция экзостозов у детей зависит от темпов роста их хрящевого покрова и костеобразования в ней. В зависимости от этого различают следующие варианты эволюции отдельных экзостозов. Экзостозы с «нормальной» активностью роста. Характеризуются сбалансированностью роста хрящевого покрова с ростом пораженной кости, равномерным костеобразованием. Они часто исходят из кости на узком основании. Рентгенологически для этих экзостозов харак­ терны губчатая структура, сравнительно небольшие размеры, ровные контуры и четкие границы. Кортикальный слой экзостоза является как бы продолжением такового пораженной кости. Эти экзостозы после завершения роста скелета полностью прекращают свой рост и никогда не достигают больших размеров (рис. 1.23, а). С онко­ логической точки зрения прогноз всегда благоприятный, так как после завершения роста хрящевая ткань таких экзостозов полностью трансформируется и они превращаются в так называемые костные экзостозы. Экзостозы с повышенной активностью роста и признаками равномерного костеобразования. За короткое время они приводят к формированию деформаций и осложнений. Для них характерны бурный рост хрящевого покрова и равномерная ее оссификация. На рентгенограмме они имеют также ровные контуры и четкие границы, в большинстве случаев широкое основание. Их структура губчатая, гомогенная, но отличается от экзостозов предыдущей группы более крупнопетлистым рисунком (рис. 1.23, б). Эти экзостозы также после завершения роста скелета превращаются в костные экзостозы, поэтому онкологический риск при них минимальный. В процессе роста они достигают больших размеров, вызывая деформацию костей и осложнения (сдавление сосудов, нервов и других анатомических образований). Экзостозы с повышенной активностью роста и признаками неравномерного костеобразования. По своему течению у детей они не отличаются от таковых, рассмотренных выше. Рентгенологически эти экзостозы характеризуются негомогенным структурным рисун­ ком, нечеткими границами и неровными контурами, нередко опре­ деляется изменение рентгенологической структуры всего метафизарного отдела пораженной кости. Основание экзостоза широкое. Процессы оссификации хрящевой ткани в этих экзостозах не вы­ ражены, о чем свидетельствует наличие обызвествленного хряща на их верхушке (рис. 1.23, в). С онкологической точки зрения прогноз неблагоприятный, так как к моменту завершения роста скелета сохраняется хрящевая ростковая зона по периферии экзо­ стоза и в его толщине. Рост экзостоза после завершения роста скелета не прекращается, поэтому они потенциально должны рас­ сматриваться как вторичные хондромы. При биохимическом анализе протеогликановых компонентов экстракта хряща экзостозов с по­ вышенной активностью роста с признаками равномерного и нерав­ номерного костеобразования выявлены повышение в 5—10 раз со­ держания гиалуроновой кислоты, изменение соотношения хондроитин-4-сульфата: хондроитин-6-сульфата (85:15% при норме 50:50%), эмбриональное соотношение связующих белков. Эти из­ менения характерны для процессов, протекающих с интенсивным ростом клеток. Экзостозы, трансформировавшиеся во вторичную хондрому. Отличаются бурным клиническим течением. Деформация поражен­ ного отдела скелета за короткое время достигает максимальной выраженности. В ряде случаев отмечается изменение сосудистого рисунка кожи, что симулирует трансформацию экзостоза во вто Рис. 1.23. Рентгенограммы. Варианты развития экзостозов у детей в зависимости от степени активности роста.

а — экзостозы с «нормальной» активностью роста;

б — экзостозы с повышенной активностью роста и признаками равномерного костеобразования;

в — экзостозы с повышенной а к т и в н о с т ь ю роста и признаками неравномерного костеобразования;

г — экзостозы, трансформирующиеся во вторичную хондрому.

ричную хондросаркому. Весьма информативным симптомом транс­ формации экзостоза во вторичную хондрому является резкое несо­ ответствие его клинических и рентгенологических размеров, свиде­ тельствующее о бурном росте хрящевого покрова. Для экзостозов с повышенной активностью роста и признаками неравномерного костеобразования это несоответствие менее выражено. Рентгеноло­ гические контуры экзостоза при его трансформации во вторичную хондрому приобретают крупноволнистый характер, структура обра­ зования становится неравномерной, что обусловлено наличием мно­ жественных крапчатых и пятнистых включений на фоне отдельных утолщенных, редко расположенных трабекул и небольших участков просветлений (рис. 1.23, г). Все вышеприведенные варианты эволюции экзостозов характерны для детского возраста. У взрослых экзостозы в основном прекращают свой рост. В отличие от детей рост экзостоза у взрослых всегда рассматривается как симптом трансформации его во вторичную хондрому. Озлокачествление экзостоза у детей в наших наблюдениях не встретилось, хотя они описаны в литературе без морфологического доказательства. Трансформация экзостоза у детей во вторичную хондрому всегда протекает очень бурно и напоминает течение зло­ качественной опухоли. При морфологическом исследовании у всех больных обнаруживается картина трансформации экзостоза во вто­ ричную хондрому. Механизм формирования деформации костей при МЭХД разли­ чен. В непарных костях в основном развиваются деформации, обус­ ловленные ростом самого экзостоза. Очень редко из-за неравномер­ ного роста ростковой зоны развиваются вторичные деформации в виде искривления или укорочения сегмента. В парных костях, кроме деформации такого рода, возникают еще вторичные деформации, обусловленные давлением экзостоза на зону роста соседней кости и самой соседней кости. Клиническая картина МЭХД характеризуется выраженным по­ лиморфизмом, обусловленным различным характером поражения костей экзостозами и активностью их роста.

1.3.17. Трихоринофалангеальная дисплазия и синдром Лангера - Гидиона В 1966 г. Giedion описал синдром, для которого характерны тонкие и медленно растущие волосы, грушевидный нос, брахидактилия с клиновидными эпифизами. Синдром получил название трихоринофалангеальной дисплазии. Некоторые авторы отнесли это заболе­ вание к типу I, тогда как ТРФ-П, или синдром Лангера—Гидиона, представляет собой комбинацию фенотипа ТРФ-I с задержкой ум­ ственного развития той или другой степени и множественными костно-хрящевыми экзостозами. По течению экзостозов СЛГ всегда напоминает IV клиническую форму МЭХД, а в отдельных случаях заболевание протекает более выраженно. Наблюдение над больными с СЛГ свидетельствует об «агрессивном» течении экзостозов, так как независимо от формы и локализации все экзостозы характеризуются повышенной актив­ ностью роста. При СЛГ кости выглядят истонченными, и в них наблюдаются дистрофические изменения по типу кистовидной пе­ рестройки. Этиология СЛГ стала ясна только в последнее время. Практически у всех больных с СЛГ, обследованных цитогенетически с исполь­ зованием метода прометафазных хромосом, выявлена специфическая микроделеция хромосомы 8 (q24,l—q24,13). Это позволило считать синдром хромосомным. Кроме того, аналогичная, но маленькая делеция выявлена у нескольких больных с ТРФ-I, но несколько проксимальнее — хромосома 8 (q24,12). Таким образом, появились основания считать, что СЛГ и ТРФ-I — единая патология, но с множественными экзостозами в первом случае, что, очевидно, яв­ ляется их единственным различием, поскольку доказано, что второй отличительный признак СЛГ — умственная отсталость — может отсутствовать. Если это так, то можно предположить, что ген, который включен в делецию при СЛГ, сохраняется при ТРФ-I и, несомненно, мутирует или подвергается делеции при доминантнонаследуемом синдроме множественных экзостозов, тем более что известно расположение гена МЭХД на длинном плече хромосомы 8 вблизи гена СЛГ. В связи с этим возникает еще один аспект изучения — этиология и патогенез МЭХД. 1.3.18. Метахондроматоз Метахондроматоз относится к числу самых «младших» в рассмат­ риваемой «семье костных дисплазий». Для него характерно сочетание экзостозов с изменениями костей по типу энхондроматоза. Энхондроматоз при метахондроматозе своеобразен и, кроме метафиза, охватывает и параартикулярную область и располагается всегда эксцентрично. Течение заболевания при данном синдроме всегда благоприятное, так как все экзостозы характеризуются «нормальной» активностью роста. Локализация экзостозов в основном на кисти и стопе, в ряде наблюдений — и на дистальном отделе длинных трубчатых костей. Преобладает мнение, что экзостозы, локализу­ ющиеся на кисти, при метахондроматозе в процессе роста скелета подвергаются обратному развитию. До недавнего времени данная «семья костных дисплазий» рас­ сматривалась как моногенное заболевание под названием множест­ венная экзостозная хондродисплазия. Последующее накопление кли­ нического материала позволило выделить ряд форм: при ТРФ в большинстве случаев экзостозы отсутствуют, для метахондроматоза течение экзостозов благоприятное, при СЛГ наблюдается более вы­ раженное проявление экзостозов в сочетании с дистрофическими нарушениями в костях, а для МЭХД патогномоничен клинический полиморфизм.

1.3.19. Несовершенный остеогенез Но, согласно рентгеноанатомической классификации, относится к группе диафизарных дисплазий. Характерными клиническими при­ знаками несовершенного костеобразования являются частые пере­ ломы, нередко сопровождающиеся серо-синими склерами и ранней тугоухостью. В литературе различают две формы заболевания: врож­ денную (когда ребенок рождается с деформацией нижних конечно­ стей — результат внутриутробных переломов) и позднюю (когда переломы появляются позже). Как при этой, так и при другой форме могут отмечаться серо-синие склеры и поздно закрывающиеся роднички, иногда бывают мягкие кости черепа у новорожденных. Зубы часто янтарной окраски, прорезываются поздно, часто пора­ жены кариесом. Обычно встречаются переломы всех костей скелета. Деформации конечностей могут достигать очень больших размеров (рис. 1.24, а). Количество переломов не зависит от формы заболе­ вания. Тугоухость ранняя. Рентгенологические изменения зависят от тяжести процесса. Основным признаком является распространен­ ный остеопороз всего скелета (рис. 1.24, б). Периостальные мозоли, окружающие срастающийся перелом, иногда достигают огромных размеров, стимулируя опухоль (псевдосаркома). В позвоночнике отмечается различной степени платиспондилия, тела позвонков при­ обретают двояковогнутую форму. Черепные швы расширены с боль­ шим количеством вставных вормиевых косточек. Поперечник диафизов костей уменьшен, кости истончены. Кортикальный слой ис­ тончен на всем протяжении костей. Эта нозологическая форма известна давно и довольно подробно изучена с точки зрения клинико-рентгенологической диагностики, но продолжает озадачивать исследователей своей выраженной фенотипической вариабельностью. Для номенклатуры и классификации синдромов НО был предложен целый ряд систем, отдельные из которых имеют теперь историческое значение. В частности, признано несостоятельным противопостав­ ление врожденной и поздней форм НО, поскольку доказано, что переломы могут начинаться с рождения (или быть уже при рожде­ нии) при любой форме НО, и даже в одной семье могут быть случаи врожденной и поздней формы заболевания. Однако появившиеся в последнее время данные требуют пересмотра вопроса о гомогенности НО как нозологической формы, так как выдвигается предположение о том, что клиническая вариабельность НО обусловлена не только его вариабельной экспрессивностью, но и в значительной степени генетической гетерогенностью. Так, предложена классификация НО, согласно которой имеют место 4 генетических варианта заболевания: тип I — доминантно-наследуемый с голубыми склерами, ранней тугоухостью и умеренной тяжестью костных изменений;

тип II — перинатально летальный с предполагаемым аутосомно-рецессивным типом наследования;

тип III — с тяжелыми прогрессирующими деформациями, нормальными склерами, несовершенным дентиногенезом и аутосомно-рецессивным типом наследования;

тип IV — доминантно-наследуемый с нормальными склерами и широкой ва Рис. 1.24. Несовершенный остеогенез.

а — общий вид ребенка;

б — рентгенограмма костей голени.

риабельностью клинических проявлений. Однако возможность иден­ тификации генетических вариантов НО на основе описания клини­ ческого фенотипа весьма сомнительна. Фенотипическая вариабель­ ность НО является отражением вариабельной экспрессивности за­ болевания. В этом смысле особое внимание привлек вопрос о рас­ пределении в семьях пробандов внекостных признаков НО (синие или аспидно-серые склеры, ранняя тугоухость, несовершенный дентиногенез). Изучение родословных показало, что у родителей, име­ ющих один из этих признаков или их сочетание, но не страдающих ломкостью костей, могут быть дети с разными, в том числе тяжелыми формами поражения костно-суставного аппарата, что должно быть принято во внимание при медико-генетическом консультировании таких семей. 1.3.20. Черепно-ключичная дисплазия Черепно-ключичная дисплазия (ЧКД) известна давно. Наиболее характерные изменения наблюдаются в черепе и ключицах, что и нашло отражение в названии заболевания. Диагностируется оно при рождении. У детей отмечается асимметрия черепа — лицевая часть недоразвита. Лицо округлое, с широко расставленными глазами. Роднички резко увеличены. Передний родничок спереди разъединяет лобную кость на две части, сзади соединяется с задним родничком. В некоторых случаях наблюдается мягкий череп. Рентгенологически у детей череп долго остается мягкотканным, лишь с отдельными островками оссификации. В швах долго сохраняются дефекты, видны множественные добавочные вормиевы кости. Родничок закрывается поздно, иногда он не полностью закрыт и у взрослых больных. После окостенения переднего родничка посередине лобной кости остается поперечная борозда. Очень характерно запаздывание и несовершенное развитие как молочных, так и постоянных зубов. Молочные зубы могут сохраняться до 25—30-летнего возраста, в связи с чем у больного может быть излишнее число зубов. Одним из основных признаков является недоразвитие ключиц: частичное или полное их отсутствие. Поражение чаще бывает дву­ сторонним и асимметричным. Полное отсутствие ключиц встречается редко — в 10% случаев. При этом отмечается узкая грудная клетка с опущенными надплечьями (иногда грудная клетка бывает ворон­ кообразной), лопатки недоразвиты, крыловидные. Плечевые суставы резко контурируют. Иногда встречается недоразвитие большой груд­ ной мышцы. Для этого состояния характерна необычная подвижность в плечевых суставах — ребенок может сблизить плечи до их со­ прикосновения. Если ключица состоит из двух фрагментов, то на­ блюдается их патологическая подвижность. Грудинный конец бывает длиннее, и его латеральный край закруглен, из-за мышечной тяги он приподнят кверху и кпереди, акромиальный конец также за­ круглен и направлен книзу и кзади. Ключица может состоять и из одного фрагмента, чаще отсутствует акромиальный конец. В костях таза отмечаются дефекты оссификации лобковой и седа­ лищной костей различной протяженности, чаще отсутствуют медиаль­ ные части этих костей, из-за чего наблюдается расширение лобкового симфиза. Головки бедер большие, округлые, вертлужные впадины ча­ сто мелкие. Нарушение оссификации проявляется также и в позвоноч­ нике. На рентгенограмме отмечается незаращение дуг одного или не­ скольких позвонков, может поражаться любой отдел позвоночника и в любых сочетаниях. Имеются добавочные ядра окостенения в попе­ речных отростках позвонков, в пястных и плюсневых костях. У некоторых больных в процессе роста появляются боли в паховой области, хромота. Движения в тазобедренном суставе бывают огра­ ничены и болезненны. Рентгенологически отмечается coxa vara (чаще поражение бывает двусторонним). При ЧКД редко, но встречается вывих бедра. Клиника его ана­ логична врожденному вывиху бедра (в первые дни жизни выявляется симптом соскальзывания). Вывих бедра при ЧКД трудно поддается лечению, и его необходимо диагностировать в первые дни жизни. 1.3.21. Хондроэктодермальная дисплазия Хондроэктодермальная дисплазия описана в 1940 г. R. W. Ellis и J. Van Creveld и часто называется по фамилиям авторов. Заболевание характеризуется акромезомелической карликовостью, полидакти Рис. 1.25. Рентгенограмма коленных суставов. Хондроэктодермальная дисплазия.

лией (обычно шестипалостью), эктодермальной дисплазией и врож­ денным пороком сердца (примерно в 50% случаев). Заболевание диагностируется с рождения. Характерным признаком является по­ лидактилия, которая сочетается с врожденным пороком сердца. Даже у младенцев можно заметить укорочение верхних конечностей. Ки­ сти широкие, с короткими пальцами. Добавочный палец расположен с локтевой стороны. Стопы тоже широкие, добавочный палец рас­ положен с наружной стороны. Иногда встречается синдактилия. У детей долго не закрывается родничок и поздно прорезаются молочные зубы. Отмечается недоразвитие ногтевых пластинок. Лицо может быть нормальным, но у части больных отмечается укорочение вер­ хней губы, которая получила название «частичная заячья губа», или «галстучная губа». С ростом ребенка укорочение конечностей становится более заметным. Наблюдаются прогрессирующее укоро­ чение фаланг от проксимальных отделов к дистальным, изодактилия. После того как ребенок начинает ходить, из-за скошенности на­ ружного эпифиза болыпеберцовой кости постепенно появляется ис­ кривление оси нижних конечностей (genu valgum). Степень искрив­ ления бывает разной (рис. 1.25). Рентгенологически отмечаются синостоз пястных и плюсневых костей и их укорочение. Кости таза массивны, подвздошные кости укорочены. Утолщены метафизарные отделы длинных трубчатых костей. У всех больных наблюдаются частые пневмонии и бронхиты. Отмечается повышенная смертность среди новорожденных;

она обус­ ловлена сердечной и легочной недостаточностью. 1.3.22. Спондилокостальный дизостоз Спондилокостальный дизостоз (СКД) описан как заболевание, ха­ рактеризующееся низкорослостью, укорочением шеи и туловища, сколиозом, рентгенологически определяемым аномальным развитием позвонков и синостозом ребер. Первые клинические признаки могут быть обнаружены на первом году жизни. Они разнообразны: посто­ янный наклон головы в одну сторону без напряжения грудиноключично-сосцевидных мышц, постоянное неправильное положение ту­ ловища, которое не поддается коррекции, незначительная дефор­ мация позвоночника, видимая на глаз. Если этим признакам придать значение и произвести рентгенограмму, то на ней можно отметить характерные для этого заболевания изменения. Клиническая картина зависит от уровня локализации деформации позвонков и количества синостозированных ребер. Причем при симметричной деформации позвонков и ребер ось позвоночника мало страдает, если же эти поражения асимметричны, то деформация позвоночника и грудной клетки может быть резко выражена. Так, при асимметричном по­ ражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника наблюда­ ются наклон головы (асимметрия лица), асимметрия надплечий. При поражении грудного отдела позвоночника отмечается сколиоз различной степени, а при поражении поясничного отдела может наблюдаться отклонение туловища в сторону. Движения в позво­ ночнике также зависят от степени его поражения. При тотальном поражении движения в позвоночнике могут полностью отсутство­ вать, при меньших изменениях наблюдается ограничение движений разной степени. На рентгенограмме позвоночника наблюдаются все возможные пороки развития позвонков: клиновидные, бабочковидные, частичный и полный блоки. Количество ребер неодинаковое с обеих сторон. Синостоз обычно бывает в задних отделах ребер и в различных сочетаниях. 1.3.23. Фиброзная остеодисплазия Фиброзная остеодисплазия (ФОД) — порок развития кости, в основе которого лежит извращение остеогенеза на соединительнотканной стадии эмбрионального развития скелета. Заболевание описано L. Lichtenstein (1938) и В. Р. Брайцевым (1947), которые дали под­ робный анализ клинической, рентгенологической и морфологической картины заболевания. В. Р. Брайцев рассматривал заболевание как следствие отклонения остеобластической мезенхимы в эмбриональ­ ном периоде развития скелета, считая этот диспластический процесс врожденным пороком развития костной ткани.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.