WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А В МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 (31*3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том 2 й МОСКВА ...»

-- [ Страница 6 ] --

у четырех из них наступил поздний коллапс сегмента головки бедра и у двух отмечен несросшийся перелом шейки бедра. У 38 больных зарегистрирован хороший результат, у больных старше 70 лет при остеосинтезе винтами системы АО получен лучший результат, чем при однополюсном эндопротезировании. P. Frandsen и соавт. проанализировали более 220 случаев опе­ ративного лечения переломов шейки бедра за 10 лет. Для остео­ синтеза применяли телескопические конструкции, причем в поло­ вине случаев осуществлялась дополнительная фиксация компресси­ рующим винтом. В ближайшем послеоперационном периоде от со­ путствующих заболеваний умерли 64 больных. Авторы делают вывод, что метод остеосинтеза телескопическими конструкциями позволяет рано активизировать больных, но при установке конструкции встре­ чаются технические трудности и много ошибок как при репозиции перелома, так и при установке винта в шейке бедра. При переломе шейки бедра все популярнее становится концепция атравматичной внутренней фиксации отломков. Для этого разрабо­ тан фиксатор с анкерным устройством. Два таких фиксатора обес­ печивают более стабильную фиксацию, чем трехлопастный гвоздь. По указанной методике оперированы 305 больных. Отдаленные ре­ зультаты прослежены в течение 2 лет у 300 больных (средний возраст оперированных 78 лет). Операцию выполняли, как правило, в день травмы. Нормальная консолидация достигнута у 160 больных, осложнения были у 56, умерли в течение года после травмы 8 больных. При переломах без смещения получены наиболее бла­ гоприятные результаты. Из 85 больных нормальная консолидация наступила у 61, осложнения — у 3, летальный исход — у 21. При осложненном течении послеоперационного периода больным выпол­ няли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Смер­ тность в результате вторичной операции была ниже, чем если бы эндопротезирование осуществлялось в остром периоде. P. Nordkild и S. Sonne-Holm изучали частоту возникновения аваскулярного некроза после остеосинтеза шейки бедра телескопической конструкцией у 130 больных. Ежегодно аваскулярный некроз реги­ стрировали вновь у 5—10% больных. За 5 лет отдаленных наблю­ дений суммарный удельный вес асептических некрозов головки бедра увеличился до 37%. У 100 больных перелом сросся. Операции выполняли в течение первых 48 ч после госпитализации. Восемь больных умерли в течение ближайших месяцев после операции. S. Holmberg и соавт. проанализировали изменения тактики ле­ чения переломов шейки бедра в течение последних 50 лет по результатам лечения 2418 больных (средний возраст женщин в момент травмы составил 75 лет, мужчин — 71 год). Первично остеосинтез выполнен у 93% больных, причем остеосинтез винтами Bahr у 1202 больных, четырьмя фиксаторами Нистром — у 508, трехлопастным гвоздем Торнтона — у 306, четырехлопастным стер­ жнем Риделя — у 171. Однополюсное эндопротезирование осуще­ ствлено у 64 больных, другие виды оперативных вмешательств — у 91. Умерли до операции 12 больных. Среди осложнений отмечены повторное смещение фрагментов — у 272 человек, несращение перелома — у 253, сегментарный коллапс головки бедра — у 268. Большинство из этих осложнений зарегистрировано через 3, 13 и 24 мес. Причина повторных смещений заключалась в некачественном выполнении операции (репозиции и фиксации). Больше всего сме­ щений отмечено при использовании трехлопастного гвоздя Торнтона. При эндопротезировании 96 больных ранние смещения эндопротеза выявлены у 11%, в ряде случаев — тромбоэмболия, технические осложнения — у 15%. Консервативное лечение проведено 48 боль­ ным с вколоченными переломами. У 29 из них произошла консо­ лидация без осложнений, в одном случае развился сегментарный коллапс, у 15 наступило раннее смещение фрагментов и их пришлось оперировать. По данным авторов, менее травматичным и более устойчивым является остеосинтез четырьмя стержнями Нистром (с резьбовой нарезкой). Четырехлопастный гвоздь Риделя обеспе­ чивает удержание отломков до периода консолидации, но при этом методе высока вероятность развития аваскулярного некроза головки бедра. Ранняя послеоперационная смертность (в течение 8 нед) составила 2,9%. Через год умерли 14% больных. Риск осложнений после однополюсного эндопротезирования выше, чем при первичном остеосинтезе. Если при рад иону клидном обследовании выявляется, что в головке бедра сохранилось кровоснабжение, то выполнять однополюсное эндопротезирование крайне ошибочно. R. Rubin и соавт. провели на трупном материале биомеханические исследования для выявления степени прочности остеосинтеза при переломах шейки бедра. В 1-й группе применяли фиксаторы Knowles Рис. 9.27. Фиксаторы с разношаговой резьбой и упорным конусом для перкутанного остеосинтеза шейки бедра. 2* Рис. 9.28. Модель перелома шейки бедра. Остеосинтез стержнями для перкутанного остеосинтеза. Рациональная схема размещения фиксаторов.

диаметром 4 мм. В каждом случае использовали 4 фиксатора, до­ биваясь идеальной репозиции при фиксации этими стержнями. Во 2-й группе моделировали «неудачный» остеосинтез в связи с плохой репозицией, оставляя отломки в варусном положении. В 3-й группе моделировали идеальную репозицию, но неудачно размещали фик­ сирующие стержни, в 4-й — нестабильный тип перелома шейки бедра (оскольчатый тип). Затем воспроизводили циклические на­ грузки на верхний полюс головки бедренной кости силой 210 кг в течение 1 с (всего 500 000 циклов). Тестовую нагрузку выдержали только те модели, в которых произведена идеальная репозиция при выполнении идеальной фиксации, а также модели без остеопороза кости. Важными для клиники являются также биомеханические иссле­ дования, проведенные В. В. Войтович и А. В. Войтович, которые по­ казали, что трансартикулярное проведение фиксатора примерно на 25% повышает прочность соединения отломков. Было отмечено, что Рис. 9.29. Остеосинтез шейки бедра цанговым фиксатором.

Рис. 9.30. Тот же случай. Через 3 года после операции и 2 года после удаления конструкции. 10—1284 усилия, равные примерно 96 кг, приводили к смещению отломков, зафиксированных по указанной схеме. В ЦИТО были созданы цанговые фиксаторы для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов, фиксаторы для перкутанного остеосинтеза при переломах шейки бедра. Фиксатор цанговый (рис. 9.26) состоит из цанговой трубки с наружной упорной резьбой на лопастях и внутренней резьбой на другом конце, куда ввинчивается распорный стержень. Пятнадцать типоразмеров фиксаторов обеспечивают его применение у широкого круга пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей нижней и верхней конечностей. При перкутанном остеосинтезе применяется фиксирующий эле­ мент, представляющий собой цилиндрический стержень с разношаговой резьбой в зоне головки бедра и в зоне большого вертела. На дистальной части фиксатора резьба размещена на конусе, что по­ зволяет обеспечивать компрессию отломков по мере введения фик­ саторов в головку бедра (рис. 9.27). Схема размещения фиксаторов при перкутанном остеосинтезе представлена на рис. 9.28.

Рис. 9.31. Модель субкапитального перелома шейки бедра. Остеосинтез двумя цан­ говыми фиксаторами. Рис. 9.32. Схема размещения двубраншевой конструкции при переломе шейки бедра Рис 9.33. Модель перелома шейки бедра. Остеосинтез двубраншевой конструкцией.

На моделях субкапитальных и трансцервикальных переломов бед­ ренной кости установлено, что идеальная репозиция и размещение цангового фиксатора выше оси шейки бедра обеспечивают устойчивое удержание отломков при осевой нагрузки 1,00—1,80 кН при исполь­ зовании фиксатора диаметром 6 мм и 2,00—2,20 кН при использовании цанговых фиксаторов диаметром 8 мм (рис. 9.29;

9.30). При остеосинтезе двумя цанговыми фиксаторами, размещенными в головке и шейке бедра так, чтобы один из них «работал» на растя­ жение при варизирующей нагрузке, а другой — при вальгизирующей, прочность соединения отломков достигала 2,9 кН (рис. 9.31). При использовании цанговых фиксаторов в сочетании с диафизарной пластинкой прочность моделей трансцервикальных переломов возрастала до 3 кН. Естественно, что следует учитывать повышенную травматичность подобной операции по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем или перкутанным остеосинтезом. Фиксация отломков двубраншевой конструкцией Шестерни—Бородкина обеспечивает удержание отломков шейки бедра в репонированном положении при осевых нагрузках более 5 кН (рис. 9.32;

9.33). Установка такой конструкции более сложна технологически, травматична и может быть выполнена у пациентов до 70 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями. Из всех методов оперативного лечения переломов шейки бедра чрескостный остеосинтез наименее травматичен в плане нарушения кровоснабжения головки бедра. Г. И. Илизаров и соавт. сообщили ю* о результатах чрескостного остеосинтеза у 21 больного при переломах шейки бедра (возраст больных 17—66 лет). Особенностями методики остеосинтеза являются точная репозиция перелома, введение спиц (не менее трех) по периферии шейки бедра в вертлужную впадину и затем обеспечение правильного загибания спиц путем смещения сегмента конечности в тазобедренном суставе на 90°. Элементы наружного аппарата монтируют с таким расчетом, чтобы обеспечить тягу за введенные в головку и загнутые спицы. Аппарат снимают через 50—70 дней. Известны также и другие варианты чрескостного остеосинтеза по Илизарову, в частности медиализация диафиза бедра после закрытой чрезвертельной кортикотомии с фиксацией отломков в аппарате Илизарова. Для оценки прогноза консолидации перелома и «судьбы» головки бедра большое значение имеют радионуклидные исследования с применением дифосфоната технеция. R. Alberts и соавт. установили, что интенсивное накопление радиофармпрепарата в сроки 1, 6 и 12 нед после операции свидетельствует о хорошем кровоснабжении головки бедра и нормальном процессе консолидации. Корреляцию данных сцинтиметрии и гистологических исследований при перело­ мах шейки бедра провели Т. Hirano и соавт. У 20 больных осуще­ ствлялось однополюсное эндопротезирование, что позволило срав­ нить морфологические и радиологические данные. Отмечена корре­ ляция данных морфологических исследований, отражающих некроз головки бедра (мелкоочаговый, сегментарный или диффузный), и уровня радиологической активности. При мелкоочаговых диффузно разбросанных участках некроза повышение радионуклидной актив­ ности обусловлено интенсивностью остеобластической реакции. Сни­ жение активности в верхнем полюсе головки бедра свидетельствует о нарушении кровоснабжения по верхней ретинакулярной артери­ альной сети. Диффузные морфологические изменения позволяют предположить полное нарушение кровоснабжения головки бедра. R. Alberts и соавт. сравнили данные сцинтиметрии костного мозга и костной ткани у 26 больных с переломами шейки бедра III—IV степени по Garden. Использовали два радиофармпрепарата: колло­ идный технеций-99 (поглощается клетками костного мозга) и дифосфонат технеция-99, который связывается с минеральным ком­ понентом костной ткани. Обследование проводили через 4 мес после операции (при наличии клинических и рентгенологических призна­ ков осложнений). Средний возраст больных — 65 лет, все они оперированы в течение 3 сут после травмы, остеосинтез производили множественными стержнями. Через 30 мин после введения коллоида с изотопом проводили исследования с помощью гамма-камеры, затем через 3—4 ч после внутривенного введения дифосфоната технеция изучали накопление препарата в минеральном компоненте, сравни­ вали показатели активности на уровне головки и шейки бедра. Уровень активности с коллоидным раствором всегда был значительно ниже, чем при исследовании минерального компонента кости. При несросшихся переломах и замедленной консолидации коэффициент активности в головке был меньше единицы, т. е. ниже, чем на Рис. 9.34. Перелом шейки бедра. Сцинтиграмма через 1 мес после остеосинтеза по перкутанной технологии: накопление изотопа технеция в головке бедра свидетель­ ствует о благоприятном прогнозе.

здоровой стороне. Активность в зоне поврежденной головки также была ниже по сравнению с таковой в шейке бедра. Показатели накопления изотопа в ретикулоэндотелиальной системе были более информативными при несросшихся переломах и менее информатив­ ными при позднем сегментарном коллапсе головки бедра. В. Stromgvist и соавт. использовали метод эмиссионной томогра­ фии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки бедренной кости. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании. В. Stromgvist и соавт. показали, что остеосинтез четырехлопастным гвоздем Риделя вызывает большие нарушения кровоснабжения, чем введение двух фиксаторов Hansson. Эти данные базируются на радионуклидных исследованиях и изучении биопсийных проб. Ав­ торы подтверждают мнение М. Catto о высокой частоте локального некроза головки бедра при субкапитальных переломах (66—89%). Накопление изотопа технеция в головке бедренной кости у боль­ ной с переломом шейки бедра после операции перкутанного осте Рис. 9.35. Сцинтиграмма тазобедренного сустава. Накопление изотопа в головке бедра резко снижено.

осинтеза свидетельствовало о благоприятном прогнозе (рис. 9.34). Выявление эффекта «черной дыры» на сцинтиграмме тазобедренного сустава — признак неблагоприятного прогноза (рис. 9.35). Наиболее чувствительным и в то же время неинвазивным методом диагностики некроза костного мозга является метод ядерного маг­ нитного резонанса (ЯМР). L. Bassett и соавт. показали, что ЯМР обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Как известно, при обычной рентгенографии I стадия аваску­ лярного некроза головки бедра не определяется;

при II стадии отмечаются смешанный некроз и пороз головки бедра;

для III стадии характерны коллапс сегмента головки бедра, но собственно суставная щель остается нормальной;

при IV стадии отмечается сужение су­ ставной щели. Субхондральное просветление характеризует процесс между II и III стадиями. Радионуклидное сканирование, измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография и биопсия яв­ ляются признанными методами диагностики аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях. Преимущества ЯМР очевидны. Костный мозг, жировая ткань обладают довольно сильным эхо-сиг­ налом в магнитном поле с переменной частотой. В зоне некроза костного мозга этот сигнал фокусируется и регистрируется как значительно ослабленный по сравнению с «нормальными» участками. На более поздних стадиях аваскулярного некроза традиционные методы диагностики достаточно эффективны, следовательно, метод ЯМР обладает чувствительностью при диагностике ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра. J. Powers обследовал 65 больных с подозрением на асептический некроз головки бедра. Метод ЯМР был использован через несколько дней после первых симптомов. Некроз костного мозга может быть диагностирован методом ЯМР на 5—6 мес раньше, чем другими.

9.2.2. Эндопротезирование при переломах шейки бедра Вследствие высокой частоты аваскулярных некрозов и несращений понятен интерес специалистов к методам тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах прокси­ мального конца бедренной кости. Так, по данным А. В. Каплана, при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста показаны методы однополюсного эндопротезирования. Раз­ работанный в ЦИТО модифицированный протез Мура широко при­ меняется в ведущих отечественных клиниках. Используются два варианта крепления ножки протеза в костномозговом канале бедра: с костным цементом и без него. В.М.Демьянов и соавт. обобщили 12-летний опыт применения однополюсных эндопротезов при переломах шейки бедра. Осложне­ ния отмечены в 26,4% случаев после эндопротезирования. Резуль­ таты оценены у 55 больных: отличные — у 20%, хорошие — у 47,2%, удовлетворительные — у 16,4% и плохие — у 16,4%. G. Lausten и соавт. провели анализ 30-летнего опыта применения эндопротезов Мура при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротеза нередко отмечались осложнения в виде протрузии вертлужной впадины и миграции ножки протеза. Авторы использовали новый модифицированный вариант эндопротеза головки бедра, раз­ работанный Monk. Этот эндопротез имеет два узла вращения с низким коэффициентом трения. Протез был применен у 181 больного (средний возраст 77 лет). В 59 случаях ножка эндопротеза была фиксирована костным цементом. Через 4 года после операции живы 48% больных, 18 умерли в течение месяца после эндопротезирования в связи с сердечно-легочными осложнениями. Протрузия выявлена у 3 больных, рассасывание кортикальной кости вокруг ножки протеза на 2 мм — у 10. Операции обычно производили в течение 48 ч после госпитализации. Больным разрешали нагружать оперирован­ ную конечность через 7 дней после операции. R. Delamarter и J. Mereland проанализировали результаты то­ тального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у 27 больных. Отдаленные резульатты прослежены в сроки 3—8 лет. Возраст оперированных колебался от 55 до 85 лет. Субкапитальные переломы были у 16 больных, трансцервикальные — у 6, базальные — у 5. Выписаны 19 больных, переведены в специализированные отделения — 8. Только у 3 больных уровень физической активности ухудшился после операции, у 4 отмечались умеренные боли. Четверо больных умерли в течение года после операции по причинам, не связанным с эндопротезированием. Ав­ торы считают возможным применять данный метод оперативного лечения у лиц с активным образом жизни при наличии значительных изменений вертлужной впадины, а также при сопутствующем рев­ матоидном артрите или болезни Педжета, остеопорозе и при ожи­ даемом коротком периоде предстоящей жизни.

9.3. ПЕРЕЛОМЫ В ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Переломы в вертельной области (меж-, чрез- и подвертельные) наряду с переломами шейки бедра представляют большую социаль­ ную проблему. По данным Е. James и G. Hunter, в США переломы проксимального конца бедренной кости составляют около 98 случаев на 100 000 человек. S. Mannias и соавт. сравнили частоту переломов проксимального конца бедренной кости у городского и сельского населения Швеции за 1974—1984 гг. Они установили, что такие переломы чаще встре­ чаются у городских жителей. Это обусловлено, вероятно, меньшей степенью остеопороза и меньшей гиподинамией у сельских жителей. A. Lizaus-Utrilla и соавт. провели эпидемиологическое исследо­ вание переломов проксимального конца бедренной кости в Испании за 1974—1982 гт. Выяснилось, что вертельные переломы составляют примерно 16,6 на 100 000 жителей. Это значительно меньше, чем в других странах. В 77% случаев переломы произошли при уме­ ренной травме в домашних условиях. У большинства больных был выявлен остеопороз. Авторы использовали показатели Singh, а также Barnet и Nordin: 84% больных имели, плохие показатели качества костной ткани. Для детального изучения исходов заболевания и выбора метода лечения первостепенное значение имеет подразделение переломов вертельной зоны на анатомически четко очерченные и отличающиеся с биомеханических позиций подгруппы. Е. Evans первым обратил внимание на необходимость выделения стабильных и нестабильных типов вертельных переломов. Очень важна сохранность концентрической протяженности кортикальной кости. R. Tronzo модифицировал оригинальную классификацию Boyd и Griffin, предусмотрев 6 типов переломов, объединив и ме­ ханические факторы, и нестабильность в связи с разрушением по зад нелатеральной поверхности. Н. Ender подразделял вертельные переломы на вколоченные и переломы с диастазом. Перелом не может считаться стабильным, если на боковой рентгенограмме видна щель на уровне малого вертела или в зоне дуги Адамса. Основные варианты вертельных переломов: межвертельные, чрезвертельные, чрезвертельные оскольчатые, чрезвертельно-подвертельные (рис. 9.36—9.39). Тактика лечения переломов вертельной зоны за последние де2% Рис. 9.36. Межвертельный перелом без смещения (а) и со смещением (б). Рис. 9.37. Чрезвертельный перелом без смещения (а) и со смещением (б) — неста­ бильный тип.

Рис. 9.38. Чрезвертельный оскольчатый перелом с отрывом малого вертела (неста­ бильный тип). Рис 9.39. Чрезвертельно-подвертельный перелом бедра.

сятилетия претерпела значительные изменения от консервативного подхода до оперативного. Оперативное лечение позволяет улучшить уход за больными, резко сократить время пребывания их в стаци­ онаре за счет ранней мобилизации. Если больной в течение дли­ тельного времени может перенести скелетное вытяжение, его можно не оперировать. Это, в частности, относится к лицам достаточно молодого возраста. Цели оперативного вмешательства — фиксация отломков в ста­ бильном положении, сокращение времени пребывания больного в стационаре, снижение летальности. Важным элементом оперативного вмешательства является репозиция перелома. В значительном числе случаев для достижения репозиции при чрезвертельных переломах приходится ротировать конечность кнаружи на 25—30°, чтобы за­ крыть дефект кости по задней поверхности. Анатомически точной репозиции почти невозможно достичь при оскольчатых переломах с разрушением медиального или заднего кортикального слоя бед ренной кости. При фиксации от­ ломков в нестабильном положе­ нии возрастает риск развития варусной деформации. Для остеосинтеза подобного типа переломов первые фикса­ торы представляли собой комби­ нации гвоздей и диафизарных пластинок. Первоначально ши­ рокое распространение за рубе­ жом получил трехлопастный гвоздь Smith-Petersen в сочетании с диафизарной пластинкой, раз­ работанной Thornton и Petersen. Эту конструкцию использовали, Рис. 9.40. Накостный компонент конст- придавая шеечно-диафизарному рукции для остеосинтеза переломов про- у Г л у резко вальгусное положексимального конца бедренной кости. ечно-диафизарным углом 145°.

ние ( 1 5 0 ° ), чтобы у м е н ь ш и т ь на Рис. 9.41. Монолитная конструкция с ше мент. До сих пор применяется грузку на проксимальный фраг двухкомпонентный фиксатор аналогичной конструкции, раз­ работанный Мак Лафлином (рис. 9.40). Оба фиксатора не следует использовать при нестабильных переломах. Неудовлетворенность результатами оперативного лечения неста­ бильных межвертельных и чрезвертельных переломов побудила мно­ гих ортопедов-травматологов искать новые фиксаторы и пути опе­ ративного лечения этой группы повреждений, при этом обращали внимание на прочность остеосинтеза. S. Larsson и соавт. на бедрен­ ных костях трупов моделировали вертельные переломы, осуществляя остеосинтез разными конструкциями и затем подвергая их стати­ ческим или динамическим нагрузкам. При остеосинтезе с помощью конструкции Jewett (гвоздь в сочетании с диафизарной накостной пластинкой) деформация развивалась при статической нагрузке 2,9 кН, а при использовании винта в сочетании с диафизарной пластинкой — при нагрузке 2,4 кН. W. Chang и соавт. изучали биомеханические показатели при разных вариантах фиксации чрезвертельных переломов со смеще­ нием. Было установлено, что предпочтение следует отдавать методам идеальной репозиции и прочной фиксации отломков с адекватным размещением металлической конструкции в шейке бедра и на диафизе бедренной кости (рис. 9.41). Шеечно-диафизарный угол более 145° приводит к большей нагрузке медиального кортикального слоя бедренной кости и ослаблению нагрузки на наружный кортикальный слой. Н. Martinek и соавт. на моделях переломов чрезвертельной зоны бедра выполняли остеосинтез угловой пластинкой, а также гибкими стержнями. Угловая пластинка может обеспечить надежную фик­ сацию лишь в тех случаях, если сохранен контакт костных отломков по внутренней поверхности бедра. При фиксации стержнями по Эндеру важно, чтобы проксимальный отломок находился в вальгусном положении. Экспериментальное обоснование методик всегда проходит тща­ тельную проверку практикой. P. Brink и соавт. проанализировали результаты применения трехлопастного гвоздя в сочетании с пла­ стинкой Мак Лафлина, причем угол соединения этих элементов составляет 145—150° при стабильных вертельных переломах. Через неделю после остеосинтеза больным разрешали полностью нагружать конечность. Функциональные результаты оценены как хорошие у 88,2% из 52 леченых больных. Госпитальная летальность составила 1,9%, несмотря на средний возраст оперированных 77,9 года. С. Zetterberg и соавт. на большом клиническом материале г. Гетеборга (3143 больных) за 16 лет наблюдений отметили, что про­ изошла некоторая эволюция в методах остеосинтеза при переломах проксимального конца бедренной кости. Вначале преобладал осте­ осинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной наклад­ кой Мак Лафлина и Торнтона. Затем стали отдавать предпочтение компрессирующим винтам, жестко соединяемым с диафизарной ча­ стью конструкции. Представляет интерес монолитная конструкция AO-ASIF с фиксированным шеечно-диафизарным углом 130°. Были апробированы стержни Эндера. При неудачах первичного остеосин­ теза искали показания к эндопротезированию тазобедренного сус­ тава. Операция реостеосинтеза не рекомендуется в связи с высоким уровнем риска аваскулярного некроза. При нестабильном типе чрезвертельных переломов после остео­ синтеза по методу Эндера возникает много осложнений. J. Hogh и соавт. сравнили результаты оперативного лечения вертельных пе­ реломов при остеосинтезе трехлопастным гвоздем с диафизарной пластинкой (73 больных) и по методу Эндера (72 больных). Средний возраст оперированных 72—73 года. Во время остеосинтеза по Эндеру технические трудности отмечены у 40 больных: чрезмерная наруж­ ная ротация бедра, миграция стержней в послеоперационном пери­ оде. Кроме того, у 15 больных были ограничения движения в коленном суставе. В группе больных, оперированных по методу Мак Лафлина, только в 3% случаев потребовалось повторное вмеша­ тельство. По мнению авторов, преимущество методики Эндера за­ ключается в снижении риска инфекции. Однако отмечена большая вероятность повторного вмешательства для замены стержней в связи с их частой миграцией. В. Sulyck и соавт. на основании опыта лечения по методу Эндера 169 больных с вертельными и под вертельными переломами пришли к выводу, что после операции значительно облегчается уход за больными, возможно раннее начало функционального лечения. A. Juhn и соавт. проанализировали результаты лечения 201 боль­ ного с чрезвертельными переломами бедра (средний возраст 76 лет). Фиксация телескопической конструкции и остеосинтез по Эндеру выполнены в течение первых 48 ч после травмы. Авторы считают, что метод Эндера показан при наличии сопутствующих терапевти­ ческих заболеваний. N. Dalen и соавт. сравнили методы Эндера и Мак Лафлина в плане продолжительности операции, ее травматичности, длитель­ ности пребывания больных в стационаре. С позиции экономии боль­ ничных ресурсов метод Эндера не имеет преимуществ. Н. Kuokkanen и соавт. изучили результаты остеосинтеза по ме­ тоду Эндера у 73 больных с переломами вертельной зоны. В течение первых 30 дней умерли 3 больных, осложнения выявлены у 18: у 14 — хирургического плана и у 4 — общесоматического. В 2 случаях был надмыщелковый перелом бедра на уровне введения стержней. Рентгенографические исследования в динамике проведены 42 боль­ ным, что позволило выявить такое осложнение, как ротационное смещение отломков: от 0 до 14° — у 23 больных, от 15 до 30° — у 12, более 31° — у 7 больных. В связи с высоким удельным весом осложнений в зоне коленного сустава метод не рекомендуется при­ менять у больных с хорошей физической активностью. Метод Эндера можно рекомендовать лишь для престарелых больных в качестве полуконсервативной методики, когда плохое общее состояние явля­ ется противопоказанием для больших оперативных вмешательств. J. Waddell и соавт. проанализировали результаты лечения 723 больных в возрасте от 27 до 103 лет с вертельными переломами по методу Эндера. Операции производили в течение первых 24 ч после госпитализации. В ранние сроки после операции умерли 22 больных, в поздние сроки — 57. Продолжительность пребывания в травма­ тологическом центре, а затем в стационаре для выздоравливающих составила в среднем 92 дня. Среди осложнений отмечены миграция стержней в проксимальном направлении (4 случая), миграция стер­ жней в дистальном направлении (11), наружная ротация конечности более 15° (34), замедленная консолидация (1), надмыщелковый перелом (3), нагноение (6), повторная операция с репозицией пе­ релома (6), преждевременное удаление стержней (52). Е. Egkher и соавт. сравнили результаты оперативного лечения больных с вертельными переломами с помощью монолитной конст­ рукции и упругими стержнями по методу Эндера. Монолитной конструкцией с шеечно-диафизарным углом 130° оперированы 205 больных. Остеосинтез по Эндеру выполнен у 331 больного. Средний возраст в 1-й группе составил 72 года, во 2-й — 78 лет. Переломы конструкции, перфорация головки бедра отмечены у 27 больных 1-й группы, у 22—2-й. Смертность в 1-й группе составила 16%, во 2-й — 13%. Среди ранее не оперированных больных с чрезвертельными переломами смертность достигала 54%. Как осложнение оценивалась чрезмерная наружная ротация конечности у 24% боль­ ных 2-й группы. Больные с остеосинтезом упругими стержнями по методу Эндера начинали ходить на 3-й день после операции, а во 2-й группе — через 6—8 нед. Авторы пришли к выводу, что лицам молодого возраста требуются максимально точная репозиция пере­ лома и фиксация монолитной конструкцией, у лиц престарелого возраста допустим остеосинтез по методу Эндера.

Рис 9.44. Модель межвертельного перелома. Фиксация стержнями для перкутанного остеосинтеза.

а — до нагрузки;

б — после испытаний на стенде.

Рис. 9.45. Схема размещения спиц и их одномоментной фиксации в блоке.

Близким по функциональному назначению к методике Эндера является остеосинтез дугообразным стержнем Лециуса. Таким образом, интрамедуллярное штифтование по Эндеру, Кюнчеру, Харрису, Лециусу теоретически имеет преимущества перед накостными конструкциями, так как при интрамедуллярном введе­ нии фиксаторов они располагаются наиболее близко к оси нагрузки.

Рис. 9.46. Модель чрезвертельного перелома: полифасцикулярный остеосинтез.

Кровопотеря во время операции незначительная, риск инфекции невелик, хотя достаточно высок процент консолидации перелома. Практически отмечается довольно значительный удельный вес ос­ ложнений: трудности во время введения фиксаторов, боль и тугоподвижность в коленном суставе, протрузия проксимального конца фиксатора в тазобедренный сустав, возникновение варусной дефор­ мации после операции вследствие вколачивания отломков, развития чрезмерной наружной ротации конечности, надмыщелковые пере­ ломы бедра на уровне введения стержней, миграция стержней, сосудистые нарушения. При стабильных вариантах межвертельного перелома эффектив­ ной операцией является остеосинтез цанговым фиксатором (9.42;

9.43). Предварительно проведенные биомеханические испытания и опыт применения этого вида остеосинтеза при переломах шейки бедра убеждают в малой травматичности подобного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста. Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами обеспечивает про­ чную фиксацию отломков при вертельных переломах. Малотравматичной является фиксация при межвертельном пе­ реломе 4 стержнями с разношаговой резьбой (рис. 9.44). Смещение фрагментов отмечено после нагрузки 1,90 кН.

Рис. 9.47. Двубраншевая монолитная конструкция. Рис. 9.48. Схема размещения двубраншевой конструкции при чрезвертельно-подвертельном переломе.

Нами совместно с проф. Д. И. Черкес-Заде разработан и осуще­ ствлен на практике метод чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза при нестабильных типах переломов проксимального конца бедренной кости. На рис. 9.45 представлена схема размещения спиц в проксимальном конце бедра и в блоке наружной фиксации, на рис. 9.46 — модель чрезвертельного перелома, остеосинтез системой из двух блоков. Полифасцикулярный чрескостный остеосинтез ис­ пользован в клинике неоднократно. Применение двубраншевой конструкции при сложных типах пере­ ломов (рис. 9.47;

9.48) обеспечивает стабильную фиксацию отломков. По мнению W. Pun и соавт., представляет интерес применение костного цемента в дополнение к остеосинтезу металлическими конструкциями для фиксации отломков при нестабильных типах чрезвертельных переломов с дефектами костного вещества по за­ днему краю межвертельной зоны. Стабилизация отломков и запол­ нение костного дефекта позволяют рано нагружать оперированную конечность, хотя само по себе применение костного цемента сопря­ жено с увеличением риска раневой инфекции.

V W. Pun и соавт. при чрезвертельных переломах производили вальгизирующую остеотомию по Sarmiento, костные дефекты запол­ няли костным цементом, а для остеосинтеза использовали монолит­ ную конструкцию. Все оперированные 69 больных (средний возраст 78 лет) начали рано ходить после операции. Угол иссекаемого клина в бедренной кости для вальгизации составлял 30°. В течение первых 3 мес умерли 7 больных. Через год из 42 больных результат лечения оценен как отличный у 10 больных, хороший — у 20, удовлетво­ рительный — у 10, плохой — у 2 больных. При межвертельных и чрезвертельных переломах у ряда лиц по резко ограниченным показаниям может быть выполнено однопо­ люсное эндопротезирование и даже тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. По данным М. Stern и A. Angerman, при оскольчатых переломах вертельной зоны в 94% случаев (105 боль­ ных) получены хорошие результаты: больные возвращены к предтравматическому статусу. Среди осложнений отмечались боль в области вершины ножки эндопротеза, эрозии хряща вертлужной впадины, инфицирование раны, желудочное кровотечение, эмболия легочной артерии. Для однополюсного протезирования был применен эндопротез Leinbach с удлиненной ножкой. Особое место в лечении больных с вертельными переломами занимают методы чрескостного остеосинтеза, разработанные Г. А. Илизаровым. Благодаря малой травматичности они значитель­ но превосходят остеосинтез по методу Эндера, позволяя в то же время быстро активизировать больных с нагрузкой оперированной конечности. При анализе результатов лечения следует учитывать не только отдаленные результаты у выживших больных, но сравнивать и уровень летальности как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. В. White и соавт. отметили, что после консервативного лечения больных с чрезвертельными переломами летальность составляет 33,7%, после оперативного — 12%. Они наблюдали 126 больных с чрезвертельными переломами, которые составили 52% от всех больных с переломами проксимального конца бедренной кости. Из этой группы 122 больных были оперированы. Степень риска ле­ тального исхода резко возрастает при выраженном остеопорозе, а также при проведении операции позже 24 ч после травмы. Летальность в группе с низким риском составила 8%, с высоким - 49,4%. Таким образом, широкий диапазон разработанных методов ле­ чения больных с переломами в вертельной зоне позволяет добиваться положительных результатов у значительного большинства. Опера­ тивное лечение способствует снижению госпитальной летальности, облегчает уход за больными и сокращает сроки их пребывания в стационаре.

9.4.

ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Исторически сложилось так, что оперативное лечение больных с переломами подвертельного типа часто бывало неудачным вследствие плохой фиксации. Нередко это было обусловлено большими усили­ ями мышц, действующих в зоне проксимального конца бедренной кости, наличием оскольчатых переломов, нестабильностью отломков на границе между губчатой и кортикальной костью. По мнению R. Zickel, последнее обстоятельство объясняет длительные сроки фиксации, необходимые для достижения консолидации. Если боль­ ных не оперируют, то у большинства из них отмечается замедленная консолидация или несращение перелома, а также летальность от 20 до 40%. При подвертельных переломах оперативная тактика во многом зависит от типа перелома. Известна классификация подвертельных Рис. 9.49. Типы подвертельных переломов. Объяснение в тексте. переломов F. Seinsheimer (рис. 9.49): I т и п — переломы в подвер­ тел ьной зоне без смещения;

II т и п а — двухфрагментный перелом: а) поперечный;

б) косой перелом с малым вертелом на проксималь­ ном фрагменте;

в) косой перелом с малым вертелом на дистальном фрагменте;

III т и п — трехфрагментные переломы: а) малый вертел представлен в виде свободного фрагмента;

малый вертел связан с проксимальным фрагментом, третий осколок лежит по наружной поверхности;

IV т и п — оскольчатые переломы с 4 или 5 фрагмен­ тами;

V т и п — подвертельно-чрезвертельные переломы. W. Thomas и R. Villar для остеосинтеза подвертельных переломов применили конструкцию для интрамедуллярного остеосинтеза, раз­ работанную Zickel в 1967 г. При сравнении результатов лечения с помощью указанной конструкции и остеосинтеза трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой Мак Лафлина от­ мечали большую стабильность отломков при интрамедуллярном раз­ мещении конструкции, хотя оперативное вмешательство по его ус­ тановке более травматично. Авторы сравнили результаты в двух равных по числу больных группах — с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом указанными конструкциями. Летальность в 1-й группе составила 9,6%, во 2-й — 5,8%. В 1-й группе нагрузку на конечность разрешали на 8 дней раньше. При установке блоки­ рующего винта на уровне вертелов требуется обязательно применять электронный оптический преобразователь рентгеновских лучей. М. Ruff и L. Libbers оперировали 72 больных с подвертельными переломами. Операции выполняли в течение первых 12—24 ч после травмы. Применяли телескопические конструкции. Винт устанав­ ливали строго по оси шейки бедра. Полная нагрузка конечности разрешалась в сроки от 6 нед до 12 мес. При нестабильных переломах с медиальным фрагментом имело место смещение отломков в зоне перелома, что указывает на невозможность удержания отломков в репонированном положении даже мощной конструкцией при отсут­ ствии опоры по медиальному кортикальному слою бедренной кости. Н. Malkawi также отметил значительные трудности при лечении подвертельных переломов по сравнению с другими видами повреж­ дений проксимального конца бедренной кости. Даже при фиксации гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой наблюдали высокий уровень несращений перелома с последующими усталостными из­ менениями и разрушениями металлической конструкции. В 23 из 38 случаев в дополнение к остеосинтезу металлической конструкцией производили пластику аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Консолидация наступала у всех больных в сроки до 6 мес. P. Wile и соавт. отметили, что летальность при оперативном лечении больных с подвертельными переломами составляет 10— 20%, при консервативном — 20—40%, осложнения в связи с не­ совершенством применяемых конструкций — около 20%. Авторы проанализировали результаты оперативного лечения 25 больных с подвертельными переломами. Применяли телескопические конст­ рукции с диафизарной накладкой. Консолидация наступала в сред­ нем через 3,6 мес. Больных рано активизировали (после снятия Рис. 9.50. Чрезвертельно-подвер тельный перелом. Рентгенограм а — до лечения, остеосинтез двубраншевой монолитной к о н с т р у к ­ цией;

б — прямая проекция;

в — боковая проекция.

швов). Вальгизирование проксимального фрагмента резко улучшало биомеханику в зоне тазобедренного сустава и уменьшало нагрузку на конструкцию. Т. Scherfel разработал оригинальный вариант интрамедуллярного стержня для остеосинтеза при вертельных переломах бедра. В про­ ксимальном отделе на стержне имеются 3 лопасти, которые пре­ дупреждают ротационные и угловые отклонения проксимального фрагмента. Края лопастей заострены так, что они могут проникать в кость без предварительных насечек долотом. Проведенные био­ механические исследования показали, что деформация в зоне «пе­ релома» при остеосинтезе таким стержнем наступает при нагрузке 4,4 кН. Для сравнения можно отметить, что при остеосинтезе штиф­ тами Эндера аналогичная деформация развивается при нагрузке 0,97 кН. Консолидация перелома наступала в сроки от 3 до 5 мес. Больные были в состоянии начать рано ходить, приступая на опе­ рированную конечность. P. Ungar и соавт. отмечают, что при подвертельных переломах консервативное лечение взрослых больных следует проводить только в тех случаях, если оперативное вмешательство противопоказано по общесоматическим отклонениям. При остеосинтезе авторы при­ меняли пластинку Mancini в сочетании с винтом Putti у 29 больных. Использовали также монолитную пластинку с шеечно-диафизарным углом 130°. Из 24 оперированных у 2 больных развился ложный сустав. При подвертельных переломах используют также гибкие штифты Эндера. Число осложнений при этом бывает значительным. Метод может быть рекомендован только лицам в крайне тяжелом состоянии, которые не могут перенести другой вид оперативного вмешательства. Наилучшие результаты достигнуты при использовании монолитной конструкции с шеечно-диафизарным углом 130°. W. Debozi и соавт. оперировали 78 больных с подвертельными переломами. Важными факторами, определяющими неудачи в ле­ чении, являются остеопороз, наличие костных фрагментов в зоне перелома, концентрация мышечных усилий в зоне перелома. Авторы использовали метод интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стер­ жнями Эндера. При длинных косых переломах требуется применение дополнительных серкляжных швов. Ранняя нагрузка была разрешена 75 больным в пределах 3"сут после операции. Консолидация перелома наступила в среднем через 15 нед. Двое больных умерли в течение года после операции. Синовит коленного сустава отмечен у 21,5% больных. Среди перспективных конструкций для остеосинтеза подвертель­ ных переломов можно отметить двубраншевый фиксатор, разрабо­ танный в ЦИТО по предложению Н. А. Шестерни и В. С. Бородкина. По своим функциональным характеристикам он превосходит воз­ можности монолитных конструкций (рис. 9.50). Операцию выпол­ няют из наружного бокового доступа (рис. 9.51). Все более популярными становятся в нашей стране методы чрескостного остеосинтеза, в том числе и при подвертельных переломах.

Рис. 9.51. Боковой доступ к проксимальному концу бедра для установки двубраншевой пластинки.

Определенную роль в этом сыграли стержневые аппараты. Накап­ ливаемый клинический опыт в ряде травматологических центров страны позволяет выявить положительные и отрицательные моменты этого вида остеосинтеза при нестабильных типах подвертельных переломов.

9.5. ПЕРЕЛОМЫ Д И А Ф И З А БЕДРЕННОЙ КОСТИ Переломы диафиза бедренной кости относятся к серьезным видам повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют примерно 18 случаев на 100 000 жителей. По характеру травматизации мягких тканей различают откры­ тые и закрытые переломы диафиза бедра. По уровню перелома выделяют переломы в верхней трети ди­ афиза, т. е. выше зоны сужения костномозгового канала;

в средней трети, т. е. в наиболее узкой части диафиза бедра, и в нижней трети диафиза, где начинается расширение костномозгового канала, переходящего в значительную полость в метафизарной зоне. Эти анатомические особенности предопределяют оперативную тактику при выборе средств остеосинтеза. В зависимости от характера плоскости перелома различают по­ перечные, косые, винтообразные, оскольчатые и двойные переломы диафиза бедра. Величина осколков, а также степень сохранности опорности по медиальному кортикальному слою бедренной кости играют существенную роль в выборе средств остеосинтеза и влияют на сроки консолидации. Методы лечения закрытых переломов диафиза бедра. Наиболее распространенными среди консервативных методов лечения перело мов диафиза бедра является скелетное вытяжение. Этот метод яв­ ляется ведущим средством временной стабилизации отломков у больных до операции. Оперативные методы лечения переломов диафиза бедра. Хорошо апробированы и получили мировое признание методы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов диафиза бедра. Су­ щественный вклад в решение проблемы интрамедуллярного остео­ синтеза внес Кюнчер;

он разработал полый стержень, поперечное сечение которого имеет форму листа клевера;

продольная прорезь позволяет более безопасно вводить стержень. 9.5.1. Доступы к бедренной кости Наружный доступ. Положение больного на спине, стол наклонен в здоровую сторону. Кожный разрез производят по линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза зависит от локализации повреждения и типа выбранного остео­ синтеза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фас­ цию бедра. Затем проникают до кости между наружной и про­ межуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновременно сме­ щая и мышцы. Передненаружный доступ. Положение больного на спине. Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Размеры раны и ее локализация определяются характером манипуляций на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между прямой и наружной порциями четырехглавой мышцы бедра. Между этими мышечными волокнами проникают вглубь до промежуточной широкой мышцы бедра. Волокна этой мышцы рассекают продольно вместе с периостом и отслаивают от бедренной кости. Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыдущих тем, что разрез производят по заднему краю наружной порции четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тканей мыш­ цу отводят полностью кпереди, отделяя ее от двуглавой мышцы бедра. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной мышцы. Задний доступ к диафизу бедренной кости. Положение больного на животе. Кожный разрез производят по линии, соединяющей вершину ромба подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки. Уро­ вень разреза и его длина определяются локализацией повреждения. После рассечения подкожной клетчатки и фасции тупо проникают вглубь, к бедренной кости, по наружному краю двуглавой мышцы бедра. При смещении двуглавой мышцы кнутри обнажается бедрен­ ная кость. Следует помнить, что у внутреннего края этой мышцы лежит седалищный нерв или его наружная порция при высоком делении.

Доступ к бедренной артерии для наложения шва или других манипуляций может быть выполнен на разных уровнях: в бедренном (скарповском) треугольнике, по середине бедра, где артерию обна­ руживают под портняжной мышцей, а также в канале аддукторов.

9.5.2. Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обез­ боливанием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. Осуществляют рентгенологический контроль, лучше всего с помощью электронно-оптического преобразователя. В области вершины большого вертела производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Волокна средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким. Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней стороне специальным шилом формируют канал, через него вводят проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль. По проводнику забивают стержень Кюнчера. Длина стержня должна быть определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта размещают на 3—4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в период реабилитации. Рану в зоне большого вертела послойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Ко­ нечность оставляют на шине Белера без вытяжения. После зажив­ ления раны больному разрешают ходить с помощью костылей. Стер­ жень удаляют через год после операции при наличии четких при­ знаков консолидации перелома. Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диа­ физа бедренной кости массивным четырехгранным штифтом ЦИТО. Для выполнения закрытого остеосинтеза бедренной кости в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, чем для открытого остеосинтеза. При этой операции необходимо строго соблюдать требования асептики. Обезболивание общее, по ходу операции производят переливание крови. Положение больного на здоровом боку. Доступ наружнобоковой. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, ориентируясь по диафизу бедра и уровню перелома. Длина разреза 15—20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Широкую фасцию бедра рассекают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мыш­ цы бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями. Рассеченные сосуды должны быть прошиты. Проникают в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный отломок бедренной кости, приподнимают его и выводят в рану однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую салфетку-дер­ жалку. Аналогичную манипуляцию проводят с проксимальным от­ ломком. Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого под­ бирают индивидуально (от 10 до 16 мм), в проксимальном и дистальном отломках рассверливают костномозговой канал. Развертка должна проникнуть в вертельную ямку. В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгранный штифт. Необходимо, чтобы диаметр сверла соответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра. При слишком широком канале фиксация отломков будет недостаточно жесткой. Во время выведения проксимального конца штифта в рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных покровов: для этого ис­ пользуют специальную «ложку». Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок. В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобще­ ние отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1,0—1,5 см для последующего удаления стер­ жня. Рану послойно ушивают, установив дренажи на 24 ч. Конеч­ ность укладывают в деротационную шину или на шину Белера. Имеются сообщения об эффективности применения стержней Эндера при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также произвести накостный остеосинтез с помощью прочных ти­ тановых пластин достаточной длины. При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диа­ физа бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, Калнберза, Волкова—Оганесяна.

9.6. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Выделяют следующие основные варианты внутри- и околосуставных переломов дистального конца бедренной кости (рис. 9.52 — 9.54): переломы в зоне метафиза (поперечные, косые, раздробленные), переломы в зоне эпифиза (изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка без смещения или со смещением, переломы обоих мыщелков во фронтальной плоскости);

переломы, захваты­ вающие мыщелки и мстафизарную зону с медиальной или лате­ ральной стороны. Особую трудность при лечении представляют раз­ дробленные надмыщелковые переломы с разрушением одного или обоих мыщелков бедра. При надмыщелковых переломах иногда отдают предпочтение консервативным методам лечения: скелетному вытяжению с по­ следующей иммобилизацией ортезом для сохранения ранних дви Рис 9.52. Варианты переломов в зоне дистального метафиза бедренной кости. Рис 9.53. Варианты переломов в зоне дистального эпифиза бедра.

жений в коленном суставе. С. Neer и соавт. рекомендуют ске­ летное вытяжение завершать иммобилизацией длинной гипсовой повязкой. Сама по себе длительная иммобилизация коленного сустава не­ благоприятно сказывается на его функции: тонкие структурные изменения возникают в хряще даже после кратковременной иммо­ билизации. Это показано в эксперименте с использованием метода сканирующей электронной микроскопии. Возрастает интерес специалистов к лечению внутри- и околосу­ ставных переломов дистального конца бедренной кости оператив­ ными методами. При переломах дистального эпиметафиза бедренной кости и про­ ксимального конца большеберцовой кости в последние годы широко используют аппараты внешней фиксации. По данным зарубежных авторов, при переломах в зоне коленного сустава наиболее широко применяется открытая точная репозиция внутрисуставных перело­ мов. С целью фиксации отломков применяют легкомоделируемые пла­ стинки Мое (рис. 9.55).

К. Jones предложил компресси­ рующую пластинку для остеосинтеза мыщелков бедренной кости, в которые вводят винты для губчатой кости, а в диафизарную часть пла­ стинки — обычные винты для кор­ тикальной кости. Известна также монолитная угловая пластинка с овальными отверстиями в диафизарной части конструкции Элиота (рис. 9.56).

9.6.1. Оперативные вмешательства в области коленного сустава Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной кости. Положение больного на спи­ не. Обезболивание общее. Доступ наружнобоковой. Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продолжают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают кожу, под­ Рис 9.54. Варианты эпиметафизаркожную клетчатку и фасцию бед­ ных переломов дистального конца ра. Проводят гемостаз. Рану изо­ бедренной кости. лируют от кожных покровов. В зо­ ну перелома проникают через мышечные волокна наружной пор­ ции четырехглавой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высвобождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных фраг­ ментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют. Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая кон­ струкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку в сочетании с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мы­ щелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Тобразном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмы Рис. 9.55. Накостный остеосинтез перелома мыщелков бедра. Рис. 9.56. Пластинка Элиота для остеосинтеза мыщелков бедра.

щелкового перелома бедренной кости может быть завершена нало­ жением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.). При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками. Операции при внутрисуставных переломах. В случае внутрису­ ставного перелома дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза. Обезболивание общее. Положение больного на спине. Широкий внутрисуставной доступ Пайра. После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют су­ хожилие прямой мышцы бедра. Этот тип операции позволяет мо­ билизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежденный мыщелок бедра репонируют. Осуществляют провизорную фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. Могут быть использованы два основных типоразмера цанговых винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр которого составляет 6 мм, а проксимальнее — винт диаметром 4,5 мм (рис. 9.57). Проксимальный винт проходит через кортикальную часть отломов. Применение двух цан­ говых винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без до­ полнительной внешней иммобилизации. При установке цанговых Рис. 9.57. Модель перелома мыщелка бедра. Остеосинтез двумя цанговыми фикса­ торами.

винтов необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно измерить их длину с помощью спицы Киршнера. Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении только одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине, что позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава. Получают рентгеновские снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две спицы Кирш­ нера. По наружной поверхности бедра, сразу же над уровнем прикрепления капсулы сустава, производят разрез кожи, подкож­ ной клетчатки, фасции длиной 5—6 см. Освобождают площадку в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава. Свер­ лят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной от­ вертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома. Установку винтов завершают введением стопорящих стержней со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо послойно. Производят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеоперационном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе.

J. Giles и соавт. применили винты для губчатой кости в сочетании с накостной пластинкой при остеосинтезе надмыщелковых переломов бедра. Многие авторы при надмыщелковых переломах бедра произ­ водят открытую репозицию отломков и их внутреннюю фиксацию разными конструкциями. К. Shelbourne и F. Brueckmann рекомен­ дуют применять гибкие стержни Rush для фиксации надмыщелковых переломов. М. Stewart и соавт. в группе больных, состоящей из 69 человек с переломами дистального конца бедренной кости, хорошие и от­ личные результаты наблюдали у 54%. В то же время у трети больных консолидации переломов не наступило. М. Shatzker и соавт. при остеосинтезе конструкциями, разрабо­ танными швейцарскими ортопедами, получили в 75% случаев хо­ рошие и отличные результаты. У лиц пожилого и старческого воз­ раста в связи с остеопорозом результаты оперативного лечения оказались намного скромнее. L. Kalmert отметил, что при над- и чрезмыщелковых переломах бедренной кости у лиц пожилого возраста фиксации пластинками Блаунта, АО, Жюде и др. при хрупкой кости дает неудовлетвори­ тельные результаты. Поэтому авторы разработали методику фикса­ ции на основе эластичных стержней и винтов для губчатой кости. У 52 оперированных больных получены хорошие результаты. Кон­ струкция имеет значительные преимущества перед конструкциями АО и Rush. H. Umthoff и соавт. отмечают важную роль жесткости фиксации отломков. Л. И. Петухова и соавт. наблюдали 258 больных с внутрисустав­ ными переломами дистального конца бедренной кости и прокси­ мального конца болыпеберцовой кости. У 25 из них переломы были несросшиеся. Десяти больным проведена корригирующая остеотомия бедра, трем — межмыщелковая остеотомия болыпеберцовой кости выше прикрепления собственной связки надколенника. У 12 больных произведены восстановительные операции: репозиция в сочетании с фиксацией болтом (3), чрезмыщелковая остеотомия болыпебер­ цовой кости при варусной деформации (3), артропластика (3), артродез (1), операция Ситенко (2). S. Gansewitz и М. Hohl считают, что при нерепонированных пе­ реломах в зоне коленного сустава необходимо оперативное лечение, причем методы остеосинтеза должны обеспечивать настолько проч­ ное соединение отломков, чтобы начать ранние, через 2—3 нед после операции, движения в коленном суставе. В. Буаравонг проанализировал данные лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной кости у 104 больных. Большинство пострадавших (60,5%) были в наиболее трудоспособном возрасте (21—50 лет). Повреждение латерального мыщелка встречалось в 4 раза чаще, чем медиального. Открытые переломы были только у 6 больных. Консервативное лечение проведено 73% больных, а 27% — оперативное вмешательство: остеосинтез пластинками (2 больных), винтами-болтами (5), спицами (1), спицами с упорными площадками (5), аппаратами для чрескостного остеосинтеза (10 больных). При консервативном лечении хорошие результаты получены в 80% слу­ чаев, удовлетворительные — в 18%, неудовлетворительные — в 2% случаев. Результаты оперативного лечения были более скромные: хорошие — в 59% случаев, удовлетворительные — в 29,5%, неу­ довлетворительные — в 11,5% случаев. Т. Мооге и соавт. оценили результаты лечения 30 больных с надмыщелковыми переломами бедра с осложненным течением после открытой репозиции и остеосинтеза. У 17 больных перелом был открытым. Применялись разные, чаще L-образные, фикса­ торы с углом между мыщелковым и диафизарным компонентами 95°. У 16 больных переломы не срослись, у 10 образовался асептический некроз, у 6 — инфицированный псевдоартроз. Наи­ более ярким клиническим проявлением в этой группе больных были ограничения движений в коленном суставе. При инфицированных ложных суставах после удаления металлоконструкций и хирурги­ ческой обработки осуществляли фиксацию аппаратами для чрескостного остеосинтеза. Это требование надежной фиксации отломков при внутри- и околосуставных переломах совпадает с мнением ряда отечественных авторов, высказывавшихся еще в 50-х годах о необ­ ходимости устойчивого остеосинтеза после открытой репозиции. При небольших остеохондральных фрагментах мыщелков бедра целесообразен остеосинтез погружным винтом с резьбовой головкой. Этот винт ранее использовался для остеосинтеза ладьевидной кости запястья. Г. А. Илизаров и его последователи в 50—80-х годах накопили большой клинический опыт компрессионно-дистракционного остео­ синтеза, в частности при внутри- и околосуставных переломах в зоне коленного сустава. Метод дает хорошие результаты. Зарубежные специалисты применяют для этих целей стержневые аппараты Ваг­ нера, Хоффмана и др. Таким образом, при переломах дистального эпиметафиза бед­ ренной кости, которые с переломами мыщелков больше-берцовой кости составляют 8—10% от всех внутрисуставных переломов, все в большей мере поляризуются методы лечения от строго консерва­ тивного до активного хирургического вмешательства в зависимости от типа перелома, степени смещения и стабильности отломков после репозиции. Важную роль при этом играют возрастной фактор и прочность травмированной кости.

9.7. ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА Н. П. Новаченко, подводя итоги многолетней практики лечения по­ вреждений в зоне коленного сустава, отмечал, что переломы над­ коленника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета. Возможны разные варианты перелома надколенника: поперечные, продольные, оскольчатые. Открытые переломы возникают вследствие прямого воздействия повреждающего фактора. При переломах без смещения обычно применяют гипсовую хорошо моделированную повязку на 2—3 нед.

При значительном расхождении отломков очевидность остеосинтеза не вызывает сомнений. Из классических методов применяют проволочный шов Пайра, костный шов Омбредана, серкляж по Бергеру. Р. Р. Вреден производил пластику собственной связки над­ коленника. Томпсон рекомендовал удалять мелкие фрагменты при переломе надколенника. С. Motta и соавт. за период 1962—1981 гг. оперировали 427 больных с переломами надколенника. У 214 пострадавших переломы были оскольчатые, у 40% — простые поперечные, у 18,5% — раздробленные вершины надколенника, у 1,65% —• оскольчатые переломы основания надколенника. Выделена группа больных с крупнооскольчатыми переломами, доступными остеосинтезу. Боль­ шинство пострадавших оперированы с применением техники Ассо­ циации швейцарских ортопедов. Частичная пателлэктомия произ­ водилась при оскольчатых переломах вершины надколенника. Пол­ учены хорошие результаты, которые по клиническим данным, были значительно лучше, чем можно было ожидать по результатам рен­ тгенографии. Операции при переломе надколенника. Показания — расхож­ дение отломков более чем на 3—5 мм, что свидетельствует о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного аппарата че­ тырехглавой мышцы бедра. Положение больного на спине. Обезбо­ ливание общее. Разрез кожи начинают на 3—4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны и за­ вершают разрез на 2—3 см дистальнее нижнего полюса надколен­ ника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Наружный лоскут отсепаровывают единым блоком и сме­ щают кнаружи. Этот этап операции позволяет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату по медиальной и лате­ ральной поверхностям. Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава удаляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина. Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крючков. Накла­ дывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавливают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в положении разгиба­ ния. Фиксация может быть осуществлена также по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позволяет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контролируют через сустав. Наиболее стабильные результаты обеспечивают остеосинтез стя­ гивающей проволочной петлей по Веберу. Важным моментом этой операции является введение в костные отломки надколенника двух спиц параллельно хрящевой поверхности и как можно ближе к ней. Включение в систему фиксации двух спиц предупреждает угловое смещение отломков, которое может наступить при использовании простого серкляжа.

При поперечных переломах надколенника со смещением может быть применен метод чрескостного остеосинтеза с фиксацией спиц в одном кольце аппарата Илизарова. При этом методе важны тща­ тельный контроль за состоянием мягких тканей вокруг спиц и профилактика нагноения. P. Rae и Z. Rhasawneh сообщили об остеохондральных переломах надколенника. Это особый вид перелома, он требует нестандартного подхода в лечебной тактике. Авторы применили винт Герберта с резьбовой головкой, погружаемой в хрящ, что позволяет прочно фиксировать остеохондральные отломки после их репозиции. По­ вторной операции для удаления винта не требуется.

9.8. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ Переломы мыщелков болыпеберцовой кости, по данным Харьков­ ского института ортопедии и травматологии, составляет 8,9% от всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встре­ чаются оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцо­ вой кости. G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию воз­ никновения компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значитель­ ных разрушающих усилий. При выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости учитывают ха­ рактер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза. Т. Moore выделяет 5 типов переломов данной локализации: I т и п (встречается наиболее часто) — перелом внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости (линия перелома на прямой про­ екции проходит в сагиттальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкового возвышения). Большой фраг­ мент внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости нестабилен, сме­ щается дистально и нуждается в фиксации;

II т и п — в отломок включено межмыщелковое возвышение, при этом наблюдаются клинические проявления нестабильности ко­ ленного сустава, характерные для повреждения крестообразных свя­ зок;

III т и п — отрывной перелом по краю одного из мыщелков;

IV т и п — вдавленный (компрессионный) перелом «плато» большеберцовой кости (перелом часто раздробленный);

V т и п (редкий и чрезвычайно неустойчивый) — четырехфрагментарный перелом мыщелков, оба мыщелка разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента.

11—1284 Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения. По­ казания — наличие смещения большого костного фрагмента. Обез­ боливание общее и внутрикостное. Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости болыпеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения. Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места при­ крепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165— 170°, при этом происходит максимальное натяжение передней кре­ стообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кет­ гутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. По показаниям осуществляют пун­ кцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкуль­ туры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе. Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости должно преследовать следующие цели: 1) раннее и анатомически точное вправление отломков;

2) надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;

3) сохранение физиологической функции сустава;

4) поздняя осевая нагрузка оперированной конечности. При этом типе переломов применяют консервативные и опера­ тивные методы лечения. Н. Tscherne и соавт. отмечают, что кон­ сервативное лечение следует проводить при стабильных типах пе­ реломов. При нестабильных типах показан остеосинтез винтами, пластинками, нередко в сочетании с костной аутопластикой. R. Salter и соавт., а также J. Wad dell и соавт. оценили результаты лечения 95 больных с переломами проксимального эпифиза большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения. Переломы подразделяют на 5 типов (рис. 9.58;

9.59): I — рас­ калывание эпифиза без смещения фрагмента;

II — раскалывание эпифиза с дистальным смещением фрагмента;

III — центральная компрессия суставной поверхности болыпеберцовой кости;

IV — оскольчатый перелом обоих мыщелков;

V — перелом медиального мыщелка с его компрессией. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 1 года до 15 лет после травмы. Средний возраст постра­ давших 52 года. К удовлетворительным результатам относили сги­ бание в коленном суставе более 90°, варусную или вальгусную деформацию не более 5°, отсутствие симптомов и рентгенологических Рис. 9.58. Варианты переломов латерального мыщелка большеберцовой кости.

Рис. 9.59. Варианты переломов медиального мыщелка большеберцовой кости.

признаков остеоартрита, отсутствие хромоты. Худшие, чем указан­ ные, результаты считали неудовлетворительными. Закрытая репо­ зиция выполнена у 26 больных, открытая — у 69. При переломах I типа хороший результат достигался путем закрытой репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или открытой ре­ позицией и внутренней фиксацией. В ряде случаев применено ске­ летное вытяжение. При переломах II типа требовались открытая репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация. Скелетное вытяжение с после п* Рис. 9.60. Модель перелома проксимального конца большеберцовой кости. Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами.

дующим наложением гипсовой повязки дало в ряде случаев удов­ летворительные результаты. При переломах III типа необходима закрытая репозиция отломков с последующей костной пластикой с целью замещения дефекта под приподнятым эпифизом. Скелетное вытяжение при этом типе пе­ релома не влияет на репозицию и поэтому не показано в качестве альтернативного метода. В случае перелома одного мыщелка эффективным является ос­ теосинтез цанговыми фиксаторами (рис. 9.60;

9.61). При переломах IV типа скелетное вытяжение не достигает цели, так как с его помощью невозможно контролировать варусное или вальгусное отклонение. Поэтому авторы применяли открытую ре­ позицию и внутреннюю фиксацию, а также костную пластику. Больным с переломами I типа производили внутреннюю фикса­ цию смещенного мыщелка и дополнительно — костную пластику. При открытой репозиции и костной пластике движения в коленном суставе можно начинать через 8 нед после операции. М. Shatzker и соавт. указали на связь степени остеопороза про­ ксимального эпиметафиза большеберцовой кости с типом возника­ ющего внутрисуставного перелома. Е. Foltin обнаружил в литературе мало сведений о роли остео­ пороза в возникновении разных вариантов перелома мыщелков боль­ шеберцовой кости. Он проанализировал данные рентгенографии 353 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, лечивших­ ся в клинике с 1970 по 1979 г. Е. Foltin использовал при оценке степени остеопороза критерии, разработанные J. Dupare и P. Fikat.

Рис. 9.61. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Рентгенограммы.

а — до лечения, закрытая репозиция и установка цангового фиксатора;

б — прямая проекция;

в — боковая проекция.

Только у одного больного был выраженный остеопороз, II степень процесса — у 64, III — у 87, IV — у 107 и V степень (норма) — у 100 больных. Степень остеопороза нарастала с увеличением воз­ раста больных. Для анализа степени минерализации кости, в частности прокси­ мального эпифиза болыпеберцовой кости, наиболее информативной является двойная фотонная абсорбциометрия. Метод позволяет вы­ явить больных с критическим уровнем ослабления прочности мы­ щелков болыпеберцовой кости. Н. Bohr и О. Schaadt использовали этот метод для оценки ми­ нерального компонента в большеберцовой кости у 41 практически здоровой женщины 24—85 лет и у 22 мужчин 17—69 лет. Скани­ рование осуществляли на уровне бугристости большеберцовой кости. Было установлено, что содержание минерального компонента и плот­ ность кости уменьшаются на 8—10% каждые 10 лет. Е. Foltin сообщил, что в связи с характером остеопороза комп­ рессионные переломы в наружном мыщелке большеберцовой кости встречаются вдвое чаще, чем во внутреннем. Если не было остео­ пороза, то переломов не было. В то же время при остеопорозе II степени переломы с компрессией всего мыщелка составляли 17%. Увеличивался также удельный вес переломов с локальной компрес­ сией мыщелков большеберцовой кости. С нарастанием степени ос­ теопороза начинает повреждаться преимущественно латеральный мыщелок, подвергаясь при этом компрессии. В группе больных без явлений остеопороза компрессионные типы перелома составляли 27%, а при наличии остеопороза — 78%. Выявлена также связь между степенью остеопороза и возрастом. G. Santos и соавт. представили анализ результатов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости у 100 больных, причем 69 из них проведено консервативное лечение, 31 — оперативное. Необходимость в оперативном вмешательстве возрастала по мере увеличения тяжести перелома. При консервативном лечении хо­ рошие результаты получены у 66% больных, плохие — у 34%, после операции — соответственно у 74% и 26% больных. Авторы полагают, что адекватно выполненное оперативное вмешательство даже при более сложном типе перелома позволяет добиться лучших результатов, чем при консервативном лечении. Это объясняется тем, что оперативные методы обеспечивают более точную репо­ зицию отломков, их фиксацию с помощью винтов, болтов и других конструкций. В. П. Охотский и В. И. Потапов обобщил опыт оперативного ле­ чения 64 больных с внутрисуставными переломами в области ко­ ленного сустава (возраст больных колебался от 19 до 72 лет, со­ ставляя в среднем 55 лет). Переломы мыщелков большеберцовой кости были у 46 больных. Открытая репозиция и остеосинтез вы­ полнены у 45 из них. Хорошие результаты получены у 42," неудов­ летворительные — у 4 больных. Функция коленного сустава вос­ становилась в более короткие сроки у больных, которым был наложен аппарат наружной фиксации с шарнирным устройством.

Р и с 9.62. Винт для губчатой кости.

R. Locht и соавт. разработали метод поздней костно-хрящевой аллопластики с целью восстановления суставной поверхности мы­ щелков большеберцовой кости при их травматическом разрушении. Результаты операции оценены у 17 больных. Костно-хрящевой аллотрансплантат фиксировали после тщательной адаптации винтами для губчатой кости (рис. 9.62). У 6 больных отдаленные результаты оказались весьма посредственными. F. Albrecht и соавт. изучили в эксперименте методики заполнения костно-хрящевых дефектов аутохрящевыми клетками в смеси с коллагеновой губкой и фибрином. Регенерация хрящевой поверхности отмечена к 16-й неделе после нанесения дефекта. J. Dupare и R. Cavagne оперировали 205 больных с переломами «плато» большеберцовой кости. Результаты изучены у ПО больных со средним сроком отдаленных наблюдений 3 года (средний возраст оперированных 49 лет). Перелом наружного мыщелка был у 64 больных, внутреннего мыщелка — у 5, перелом обоих мыщелков и межмыщелкового возвышения — у 17, перелом обоих мыщелков — у 20 больных. В 80% случаев перелом носил отрывной характер со смещением. Сопутствующее повреждение связочного аппарата отмечено в 12,7% случаев, повреждение менисков — в 15,5%. Авторы являются сторонниками активного хирургического лечения больных с такими переломами, за исключением случаев перелома без смещения и противопоказаний по общесоматическому статусу. При операции они производили анатомически точную репозицию отломков с реконструкцией суставной поверхности и заполнением дефекта большеберцовой кости кортико-спонгиозным аутотрансплантатом. Операции выполняли в ургентном порядке. Успех опе­ рации зависел от щадящей техники вмешательства, а также от стабильной фиксации отломков, позволяющей рано начинать ак­ тивные и пассивные движения в коленном суставе. Отличный ре­ зультат достигнут в 54,5% случаев, хороший — в 24,5%, удовлет­ ворительный — в 12%, плохой отмечен в 9% случаев. S. Gansewitz и М. Hohl лечили 160 больных с переломами про­ ксимального конца большеберцовой кости. Отдаленные сроки на­ блюдений в среднем составили 1,8 года. Выделено три группы больных: I — с закрытыми переломами без смещения, леченные консервативно;

II — переломы со смещением, леченные консерва­ тивно;

III — леченные оперативно. При переломах без смещения применяли гипсовую повязку с шарниром, а также скелетное вы­ тяжение (43 больных). Авторы подчеркивают необходимость сокра­ щения послеоперационных сроков иммобилизации до 6 нед за счет обеспечения более надежной фиксации. F. Behreus и R. Searls применили чрескостный остеосинтез у больных с переломами большеберцовой кости, причем закрытых переломов было 15, открытых — 54. Шесть больных поступили в клинику с процессом замедленной консолидации. В 44 случаях авторам пришлось произвести дополнительную костную пластику. У 9 больных возникло осложнение — инфекционный процесс вдоль раневых каналов и вокруг стержней. G. Evans и соавт., R. Clifford и соавт. отмечают, что при пере­ ломах костей голени известные за рубежом конструкции для чрескостного остеосинтеза не находят широкого применения в связи с большим числом осложнений (несращения, деформации, инфекция вокруг стержневых каналов). Высокая частота несращений объяс­ няется нестабильностью конструкций и резорбцией кости вокруг стержней. С целью повышения надежности фиксации костных от­ ломков авторы предлагают новую схему размещения стержней, по­ зволяющую противостоять торсионным и угловым нагрузкам. Угол между стержнями, вводимыми в болыпеберцовую кость, составляет около 60°. Этого вполне достаточно для стабилизации костных фраг­ ментов. Диаметр стержней 5 мм. Обычно в каждый из фрагментов вводят 3 стержня. Удельный вес инфекции составил 2,8%. Авторы считают, что любые виды нестабильных переломов большеберцовой кости подлежат чрескостному остеосинтезу, причем оперативные вмешательства должны выполняться как можно раньше. При оценке отдаленных результатов может быть полезной схема, разработанная P. Rasmussen. Оценивают 5 тестов в интервале от 0 до 6 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, объем движений в коленном суставе и способность разгибать голень в коленном суставе. Максимальное число баллов 30. Каждый тест оценивается следующим образом. Б о л ь : отсутствие боли — 6 баллов;

периодические боли при смене погоды — 5 баллов;

уси­ ление болей при определенном положении сустава — 4 балла;

нарастание постоянных болей во второй половине дня, т. е. после нагрузки, — 2 балла;

наличие болей в покое (ночью) — 0 баллов. С п о с о б н о с т ь х о д и т ь : нормальная ходьба, соответствующая возрасту, — 6 баллов;

может ходить по улицам не менее 1ч — 4 балла;

короткие прогулки в течение 15 мин — 2 балла;

может передвигаться только в квартире — 1 балл;

передвигается только в коляске — 0 баллов. С т а б и л ь н о с т ь с у с т а в а : нормальная стабильность сустава в положении экстензии и при флексии 20° — 6 баллов;

нарушение стабильности при сгибании коленного сустава на 20° — 5 баллов;

нестабильность при экстензии на 10° — 2 балла;

нестабильность при меньшем угле — 0 баллов. О б ъ е м д в и ж е н и й в коленном суставе: не менее 140° — 6 баллов;

не менее 120° — 5 баллов;

не менее 90° — 4 балла;

не менее 60° — 2 балла;

не менее 30° — 1 балл;

0° — 0 баллов. Р а з г и б а н и е г о л е н и в коленном суставе: в полном объеме — 6 баллов;

ограничение раз­ гибания на 10° — 4 балла;

более 10° — 2 балла. Степень развивающегося посттравматического артроза может быть оценена по схеме D.Resnick и G. Niwoyama. Нулевая степень — нет изменений дегенеративного характера;

I степень — минимальное сужение суставной щели, умеренный склероз, нет заметных изме­ нений;

II степень — умеренное сужение суставного пространства, имеется формирование остеофитов, нет костного коллапса, умерен­ ный субхонд рал ьный склероз, наличие внутрисуставных остеохондральных тел, умеренное нарушение контуров суставных концов;

III степень — выраженное сужение суставной щели вплоть до облитерации, коллабирование костной ткани, выраженный субхонд рал ьный склероз, наличие остеохондральных тел в суставе, выра­ женная деформация или искривление, а также выраженные изме­ нения контуров суставного конца. Используя данные критерии при оценке отдаленных результатов лечения переломов «плато» большеберцовой кости, P. Duwelius и J. Counolly установили, что консервативное лечение в 89% случаев позволяет получить отличные или хорошие результаты. Опыт отечественных авторов подтверждает, что при нестабильных четырехфрагментных типах переломов проксимального конца боль­ шеберцовой кости благоприятные результаты достигаются при ста­ билизации отломков методом чрескостного остеосинтеза с сохране­ нием движений в коленном суставе.

ГЛАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Внутренние повреждения коленного сустава по своему характеру можно разделить на три самостоятельные группы: 1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных обра­ зований (капсулы, связки, хрящ, жировая ткань и др.);

2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав;

3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания. Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые, острые и хронические. Закрытые повреждения возникают в резуль­ тате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превали­ рует сочетанная травма различных компонентов сустава. В клинической картине острых травм в первые 7—10 дней пре­ обладают симптомы реактивного воспаления, в связи с чем резко затруднена диагностика. Большое значение имеют жалобы больного, тщательно собранный анамнез и механизм травмы. Выделяют основные нозологические формы повреждений колен­ ного сустава. Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей. Как правило, ушибы возникают в результате действия тупого трав­ мирующего агента на поверхность тела. Характер и выраженность ушиба зависят от 4 главных факторов: 1) силы, с которой наносится травма;

2) площади поверхности тела;

3) угла, под которым нано­ сится травма;

4) локализации. Удар твердого предмета под углом 90° вызывает ушиб по описанному механизму, в то время как ушибы, нанесенные под острым углом, могут осложняться осаднением эпидермиса, отслойкой кожи и др. Вследствие того что ткани человека имеют неодинаковую устойчивость к травме, степень на­ рушения мягких тканей обусловлена локализацией травмы. Ушиб в зоне коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нер­ вных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. При обратном развитии ушиба разрушение гемо­ глобина проходит известные стадии распада, рассасывания экстра­ вазатов и разрушенных клеток. В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка и др.), покой ззо конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази и примочки, назна­ чают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиоте­ рапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.). Травматический гемартроз коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается как при ушибах, так и при более тяжелых повреждениях сустава;

как правило, сопровождает повреж­ дения менисков, связок, капсулы, костной ткани. При гемартрозе излившаяся кровь воздействует на синовиальную оболочку, вызывая ее набухание и отек синовиальных ворсинок, которые в свою очередь начинают вырабатывать избыточное количество синовиальной жид­ кости. Вследствие фибринолитической активности синовиальной жидкости излившаяся в полость сустава кровь не свертывается и развивается серозное воспаление коленного сустава, причем выпот в сустав имеет серозно-геморрагический характер. Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров су­ става вследствие избыточного количества выпота, напряжением су­ става, местным повышением кожной температуры, болью, ограни­ чением движений в суставе. В отличие от травматического синовита при гемартрозе все указанные клинические явления развиваются быстро — в течение 1—3 ч. ^ Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в ранние сроки. Показана иммобилизация конечности в разогнутом положении задней шиной с осевой разгрузкой конечности на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку. По характеру удаленного экссудата можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. При повреждении суставного хряща и трансхондральном разрыве менисков крови в суставе обычно нет. Для повреждения костной ткани характерно наличие в суставе крови с каплями жира. Удаление крови из сустава и промывание его реко­ мендуются для профилактики хронического серозно-фибриноидного синовита, когда в экссудате много фибрина, выпавшего в виде отдельных нитей и сгустков, которые могут прорастать сосудами с образованием полусвободных ворсин (внутрисуставные тела на нож­ ке, по Н. М. Волковичу). Другие комочки фибрина, постепенно под­ вергаясь организации, становятся плотными, шлифуются, закруг­ ляются в результате движений в суставе и превращаются в суставные мыши. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата [Депутович А. Ю., 1955]. При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или фиброзный анкилоз. Часто рецидивирую­ щие гемосиновиты приводят к хроническим формам водянки, при которых вследствие постоянного давления на синовиальную оболочку развиваются гипотрофия и фиброз ее, что в свою очередь нарушает отток и всасывательную способность синовиальной оболочки. Воз­ никает порочный круг, усугубляющий синовит и развитие дегене­ ративно-дистрофических процессов в суставе. Важный элемент лечения при гемартрозе — четкая топическая диагностика внутренних повреждений сустава, что определяет даль­ нейшую тактику врача. Необходимо помнить о возможно ранних безнагрузочных движениях сустава и упражнениях мышц конечно­ сти для профилактики контрактур сустава и атрофии мышц. Однако упражнения четырехглавой мышцы бедра и местный массаж в пер­ вую неделю противопоказаны из-за опасности повторной геморрагии. Физические методы лечения показаны с 4—7-го дня (магнитотерапия, УВЧ, СВЧ, электрофорез калия, контрикала, гумизоля и др.;

фонофорез гепарина, лазонила, кортикостероидов и др.). Это лече­ ние, как правило, предотвращает развитие хронического синовита.

1 0. 1. ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения ме­ ниска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спорт­ смены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреж­ дения менисков составляют 60,4% на 3019 человек [Миронова 3. С. и др., 1978], из них 75% — больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% — с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% — с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контин­ гентом больных и улучшением диагностики (артроскопия и другие методы). Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомо-физиологических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соот­ ношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени. Причиной разрыва мениска является непрямая или комбиниро­ ванная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном раз­ гибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся пред­ метом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хро­ нической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенера­ тивные изменения мениска могут развиться в результате хрониче­ ской микротравмы, после ревматризма, подагры, хронической ин­ токсикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние ком­ поненты сустава. Различают следующие виды повреждений менисков: 1) отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;

2) разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

3) различные комбинации перечисленных повреждений;

4) чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);

5) хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено);

6) кистозное перерождение менисков (главным образом наруж­ ного). Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продоль­ ными («ручка лейки»), поперечными, лоскутообразными, раздроб­ ленными. Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог («ручка лейки»), реже наблюдается изо­ лированное повреждение заднего рога (25—30%) и еще реже трав­ мируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со сме­ щением оторванной части мениска травмируются передняя кресто­ образная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция). В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в ос­ тром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного ^специфического воспаления, возникающих и при других внутрених повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу ставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, ~ний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, шичие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще вникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание ме­ ниска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска вляются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреж­ дения можно достичь полного выздоровления. После стихания реактивных явлений (через 2—3 нед — подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая харак­ теризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные харак терные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.);

ротационные (Штейман — Брагарда);

сим­ птомы компрессии и медиолатеральный тест. Большое значение в диагностике повреждений менисков имеют также так называемые озвученные тесты, т. е. симптомы сколь­ жения и перемещения менисков и щелчка при пассивных движе­ ниях. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференциро­ вать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о воз­ можности ущемления гипертрофированной крыловидной складки (plica alaris). В отличие от блокады сустава мениском эти ущем­ ления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами. В случае повреждения наружного мениска блокады сустава воз­ никают значительно реже, так как мениск в силу своей мобильности чаще подвергается компрессии, чем отрыву. При этом присходит раздавливание мениска суставными мыщелками, что при повторных травмах приводит к дегенерации и нередко кистозному перерожде­ нию его. Особенно часто кистозно изменяются дискоидные мениски. Наиболее характерными симптомами повреждения наружного ме­ ниска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне;

симптом щелчка или переката и реже симптом блокады. Многие из перечисленных симптомов повреждения менисков встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава, поэтому своевременное распознавание разрыва менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Тщательно со­ бранный анамнез является главным диагностическим критерием. Болевых тестов, как правило, не выявляется, раздражения синовия нет. Имеется лишь положительный симптом Чаклина (портняжный тест), иногда звуковой феномен (щелчок, перекат, трение). На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы. Большие трудности встречаются при атипичных формах мениска (дискоидный или сплошной мениск), при хронической травматизации (менископатия), разрыве связочного аппарата мениска (гипермобильный ме­ ниск), повреждениях обоих менисков. Для дискоидного, преимущественно наружного, мениска харак­ терен симптом переката (щелкающее колено). В силу своей мас­ сивности он чаще подвергается раздавливанию суставными повер хностями, что приводит к дегенерации или кистозному перерожде­ нию. Различают три степени кистозного перерождения наружного ме­ ниска (по И. Р. Вороновичу). Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только гистологи­ чески). Клинически определяются умеренная болезненность и ин­ фильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распро­ страняются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме указанных симптомов, в переднесреднем отделе наружной суставной щели выявляется небольшое безболезненное выпячивание, которое при разгибании коленного сустава уменьшается или исчезает (вследствие движения мениска в глубь сустава). При III степени киста захватывает параменисковую ткань;

происходит слизистое перерождение с образованием кистозных полостей не только в ткани мениска, но и в окружающих капсуле и связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Диагностика II и III степеней не представляет удностей. Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных. При менископатии в анам­ незе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты, атрофия внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, пло­ скостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края;

легко рвется, избыточно подвижен. При гистоло­ гическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии поверхностного слоя, местами — очаги разрушения в глу­ боких слоях. Симптоматология при повреждениях обоих менисков складыва­ ется из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к па­ тологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мени­ ска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%. В сомнительных случаях повреждения менисков, мягкотканных структур покровного хряща, а также для дифференциального диагноза широко используются различные инструментальные методы: простая и контрастная артрография, артроскопия, термополярография, ульт­ развуковое сканирование и др. Наиболее информативным и объектив­ ным диагностическим и лечебным методом является артроскопия. Поскольку артроскопия — дорогостоящий метод и недоступен для многих клиник, чаще пользуются контрастной артрорентгено графией. Среди многочисленных жидких и газообразных рентгеноконтрастных средств наибольшее распространение получили введе­ ние в сустав кислорода и двойное контрастирование (кислород + венотраст и др.). Кислород, введенный в сустав по всем правилам асептики и методики, благоприятно воздействует на ткани сустава и не вызывает осложнений. Предложены многочисленные укладки для выявления места разрыва менисков. После введения кислорода в сустав в количестве 120—150 мл (внутрисуставное давление не должно превышать 150—180 мм рт. ст.) производят три обзорные рентгенограммы: в переднезаднем (больной лежит на спине), заднепереднем (больной лежит на животе) и боковом положении при сгибании сустава под углом 150—160°. Для лучшего распознавания разрыва менисков показана рентгенография с нагрузкой, т. е. с расширением внутренней или наружной суставной щели (по Ю. Н. Мительману). На артрограмме в норме треугольная тень внутреннего мениска равномерная, без перерывов, газа под мениском нет. Для наружного мениска характерны некоторая приподнятость его, значительная прослойка газа под ним, а также наличие «полоски» газа, пересе­ кающей тень мениска вблизи капсулы (проекция подколенного ка­ нала). Контрастная артрография хорошо выявляет, кроме разрывов менисков, различные виды внутрисуставных тел, гипертрофирован­ ные складки синовиальной оболочки и болезни ее, измененную жировую «подушку» (болезнь Гоффи), хондромаляцию и травму хряща, а также дегенеративно-дистрофические и опухолевидные процессы. Лечение в остром периоде повреждения менисков, как правило, консервативное. Показаны пункция, устранение блокады сустава, иммобилизация конечности шиной в разогнутом положении на 10— 14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиоте­ рапия, ЛФК мышц бедра в изометрическом режиме. При наличии неустранимой блокады рекомендуется срочная операция. Большин­ ство авторов считают, что паракапсулярные разрывы менисков в прикапуслярной зоне при первичной травме могут срастись прочным рубцом при наличии соответствующих условий вследствие хорошего кровообращения этой области, в то время как разрывы в хрящевой зоне не срастаются. При повторных травмах и рецидивах методом выбора является оперативное лечение. Производить менискэктомию следует не поз­ днее 3—4 мес после травмы, пока не развились вторичные дистро­ фические изменения в суставе. В последнее время все большее распространение за рубежом получила тактика наложения первич­ ного шва мениска в остром или подостром периоде. Эта методика, широко освещенная в иностранной литературе, пока не нашла при­ менения в нашей стране из-за отсутствия соответствующего техни­ ческого оснащения. В тактике оперативного лечения повреждений менисков колен­ ного сустава исторически можно выделить 3 периода: I период — это 30—40-е годы;

II период (доартроскопический) — 50—70-е годы и III период — 80—90-е годы — артроскопическая эра, наиболее прогрессивная, перспективная. В I периоде преобладал метод тотального удаления менисков. Такая радикализация, распространенная главным образом за рубе­ жом, привела к негативным отдаленным исходам в виде деформи­ рующих артрозов. Во II периоде большинство ортопедов приходят к убеждению о необходимости щадящей тактики: удаление только оторванной части, а при полных разрывах — обязательное оставление прикапсулярной зоны для регенерации менисков. Разрабатываются методы пласти­ ческого замещения менисков. В настоящее время за рубежом операцией выбора при свежих повреждениях менисков является наложение шва мениска как от­ крытым, так и артроскопическим методом. Артроскопическая менискэктомия парциального характера широко внедряется и в нашей стране. Она имеет значительные преимущества перед артротомией: атравматична, лучшая асептика и др. Менискэктомия с помощью артротомии производится под мест­ ным внутрикостным или проводниковым обезболиванием. На бедро накладывают жгут. Чаще применяют внутренний и наружный парапателлярные разрезы, которые при необходимости можно легко превратить в S-образный типа Пайра. Преимущество этого доступа — в отсутствии повреждения боковых связок. При разрыве заднего рога мениска лучший обзор сустава достигается при косом разрезе вдоль суставной щели типа Джонса. При артротомии коленного сустава необходимо помнить, что послойные разрезы кожи, фасции, синовиальной оболочки лучше делать на разных уровнях для про­ филактики грубого спаянного рубца;

избегать травмирования зоны прикрепления переднего рога мениска к капсуле, где развитая сеть сосудов и нервов. При повреждении этой зоны возникают длительные боли, участок анестезии кожи коленного сустава и нередко оссификация капсулы. Кроме того, при отсечении переднего рога нельзя травмировать поперечную связку менисков, так как при нарушении целости ее может впоследствии пострадать наружный мениск. Осмотр сустава производят в согнутом положении конечности. Поврежден­ ную часть мениска удаляют, при этом помогают отведение, приве­ дение и выдвижение голени кпереди. Полное удаление мениска показано при тотальном разрыве, раздавливании или перерождении его. После менискэктомии производят санацию сустава: удаляют инородные тела, осматривают связки, суставной хрящ, жировые тела и обязательно другой мениск. Затем сустав промывают анти­ септиком и зашивают наглухо. Антибиотики, как правило, не вводят;

накладывают давящую повязку, конечность укладывают на шину Белера или специальную подушку. Иммобилизация гипсовой шиной на 5—7 дней требуется при сгибательных контрактурах сустава после длительной блокады (для устранения ее), а также при удалении 2 менисков. В послеоперационном периоде проводят лечение синовитов, при­ нимают меры для быстрого восстановления динамического статуса коленного сустава (ранние активные безнагрузочные движения в оперированном суставе со 2—3-го дня, упражнения четырехглавой мышцы бедра). Швы снимают на 8—9-й день, назначают массаж, электростимуляцию мышц, упражнения в воде, в отдельных слу­ чаях — УВЧ и магнитотерапию. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой показана до 3 нед. Через 2—3 нед обычно объем движений в суставе полный и больного выписывают из клиники. Общая тру­ доспособность восстанавливается через 4—6 нед, спортивная — через 2—3 мес. Отдаленные результаты менискэктомий, по свидетельству боль­ шинства авторов, благоприятны. Больные, как правило, возвраща­ ются к прежней работе и занятиям спортом. При артроскопической парциальной менискэктомий все сроки послеоперационного периода и восстановления трудоспособности укорачиваются в 2—3 раза. Своевременная правильная диагностика и оперативное лечение позволяют предупредить развитие дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

10.2. СИНОВИТЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА Причины возникновения синовитов многообразны. Травматические синовиты, которые встречаются чаще всего, являются реакцией на какое-либо внутрисуставное повреждение. Как правило, травмати­ ческий синовит возникает в результате значительного разрушения тканей. Синовиальная оболочка реагирует образованием выпота в коленный сустав. Синовит может возникнуть без видимой травмы, как результат раздражения синовиальной оболочки перемещающим­ ся суставным телом, оторванным мениском, поврежденным сустав­ ным хрящом или вследствие нестабильности сустава из-за недоста­ точности связочного аппарата или статических деформаций. Различают синовиты асептические и инфекционные. Среди асеп­ тических синовитов преобладают травматические, затем аллергиче­ ские, неврогенные, вызванные эндокринными нарушениями, и др. Травматические синовиты подразделяются на острые и хрони­ ческие, а по характеру выпота — на серозные, серозно-фибриноидные (слипчивые), вилезно-геморрагические и гнойные. Синовиты чаще возникают в одном суставе. При остром травматическом синовите в отличие от гемартроза сустав увеличивается в объеме в течение нескольких часов или суток. Для него характерны отсутствие напряжения, высокой мес­ тной температуры параартикулярных тканей;

надколенник балло­ тирует, движения затруднены, но безболезненны. Часто рецидивирующие синовиты сопровождаются хроническими формами водянки (гидрартроз), при которых вследствие постоянного давления на синовиальную оболочку развиваются гипотрофия и фиброз ее, что в свою очередь нарушает отток и всасывательную способность синовиальной оболочки. Образуется порочный круг, усугубляющий синовит и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставе.

Поскольку сустав является своеобразным органом со специфи­ ческими особенностями обмена и жизнедеятельности, необходимо остановиться на морфологической и физико-химической характери­ стике синовиальной среды сустава в норме и патологии.

Морфофункциональная структура компонентов синовиальной среды сустава (си­ новиальная оболочка, синовиальная жидкость и покровный хрящ) разработана М. Н. Павловой. Синовиальная жидкость в норме по своему составу имеет значительное сходство с плазмой крови, так как она является одним из источников образования синовиальной жидкости (синовия). В то же время синовия значительно отличается от плазмы крови по ряду важнейших параметров. Так, содержание белка в синовии в 3 раза ниже, чем в плазме, соотношение альбумина и глобулина 3:1, а в плазме 1:1, уровень а-глобулина в 3 раза меньше, чем в плазме. Синовия в отличие от плазмы не содержит фибриногена. Другим важным отличием синовии от плазмы является присутствие в ней т а л у ромовой кислоты, которая обладает способностью создавать сложные белково-полисахаридные комплексы, обусловливающие вязкость синовиаль­ ной жидкости. Основным источником образования ГУК и протеолитических фер­ ментов являются покровные клетки синовиальной оболочки (синовиоциты). Кроме указанных компонентов, в синовиальной жидкости в норме имеются многочисленные продукты изнашивания клеток, основного вещества синовиальной оболочки и по­ кровного суставного хряща, поступающие в полость сустава в процессе жизнедея­ тельности и подвергшиеся лизису и рассасыванию;

присутствуют также соли, кри­ сталлы и бактерии. Состав синовии в разное время и при различных функциональных состояниях не остается постоянным. При малейшем отклонении от нормы резко меняются количественное и качественное состояние клеток, химические и физические свойства синовиальной жидкости. Количество синовии коленного сустава в норме незначительно — обычно 1 —2 см, вязкость в условных единицах 5—7, рН 7,7, осмотическое давление 120—140 мм вод. ст., число клеток в 1 см от 13 до 200. При патологических состояниях количество клеток резко возрастает и изменяются все показатели. Не вызывает сомнения связь между общим числом клеток, вязкостью и содержанием в синовии фагоцитов. В норме в синовии клетки тканевого происхождения преобладают над элементами крови (110:100). Для сравнения при ревматизме (II стадия) число клеток не только резко возрастает (в 1000 раз и более), но и качественно меняется их состав: элементы крови преобладают над клетками тканевого происхождения (100:4), а среди первых преобладают нейтрофилы (в среднем 68,6% по В. Н. Лузину, 1970). Цитологическое исследование выявляет много атипичных клеток, нехарактерных для синовии нор­ мального сустава, а также специфические клетки, свойственные тому или иному виду патологии и степени развития процесса (например, фагоциты при ревматизме). Поэтому цитограммы синовии имеют большое диагностическое значение при раз­ личных патологических состояниях сустава.

Микроскопически серозное воспаление синовиальной оболочки характеризуется выраженной сосудистой реакцией. При синовите с переходом в хроническую форму или при первоначальном его хро­ ническом течении синовиальная оболочка значительно утолщается, отечна, предрасположена к фиброзному перерождению. При реци­ дивирующих синовитах нередко утолщается и фиброзная капсула, а длительно существующий синовит может привести к разболтан­ ности сустава за счет резкого растяжения капсульно-связочного аппарата. Хронические чисто серозные формы травматического синовита встречаются сравнительно редко. В большинстве случаев наблюда­ ются смешанные типы: хронический серозно-фибриноидный, хро­ нический вилезный и вилезно-геморрагический.

При хроническом серозно-фибриноидном синовите (чаще возни­ кает в результате повторных геморрагии) в экссудате много фибрина, выпавшего в виде отдельных нитей и сгустков, которые, уплотняясь, образуют свободные внутрисуставные тела. Для хронического ворсинчатого синовита характерно наличие гипертрофированных и склерозированных ворсинок, которые могут отшнуровываться с формированием так называемых рисовых телец и хондромных тел. При хронических формах синовита нарастание патологических изменении и клинических проявлений болезни вызвано не столько продолжительностью воспалительного процесса, сколько нарушени­ ем крово- и лимфообращения в капсуле сустава в результате ее фиброзного перерождения. Диагностика хронического серозного синовита не представляет значительных трудностей, но выяснить причину заболевания не всегда легко. Во всяком случае, синовит как самостоятельная но­ зологическая форма встречается крайне редко. При изучении па­ тогенеза синовита большое диагностическое значение, кроме кли­ нической симптоматики, имеет исследование пунктата. Установлено, что синовиальная жидкость больных всегда стерильна и, будучи свежеизвлеченной, обладает теми же защитными свойствами, что и плазма крови. При лабораторном анализе необходимо обращать внимание на цвет, прозрачность, вязкость синовии;

при микроско­ пическом исследовании важно знать количество и состав клеток, кристаллов солей, бактерий и др. Биохимическое изучение синови­ альной жидкости обычно позволяет обнаружить нарушение прони­ цаемости сосудов и синовиальной оболочки. Концентрация белка является показателем проницательности мембран. Количество его при асептическом травматическом синовите колеблется от 3 до 7,8 г. В остром периоде вследствие повышенной проницаемости сосудов уровень белка вдвое превышает нормальные показатели, главным образом за счет глобулинов. Так, например, количество альбуминов в нормальной синовиальной жидкости 72%, а после травмы и опе­ рации до 45%. Изменение проницаемости приводит к нарушению метаболиче­ ских процессов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, резко уменьшается количество гиалуроновой кислоты, которая по­ вышает вязкость синовии. Поэтому при синовите вязкость колеблется в довольно низких пределах (от 0,8 до 32 ед). Причиной повышения проницаемости межклеточных мембран при хроническом травматическом синовите является повышенная активность лизосомных и муколитических ферментов (лизоцим, гиалуронидаза, хондроитинпротеины), которые вызывают деполяри­ зацию и снижение концентрации гиалуроновой кислоты. Согласно последним данным, указанные ферменты локализуются в синови­ альных клетках, макрофагах, фиброцитах и др. Высвобожденные в результате травмы ферменты в свою очередь действуют на основное вещество, вызывая его дезорганизацию и повышенную проницае­ мость мембран;

таким образом, возникает замкнутый порочный круг, разорвать который без соответствующего лечения очень трудно. Вот почему хронический синовит без правильного раннего лечения может привести к разрушению покровного хряща и развитию де­ формирующего артроза. Таким образом, в клинической картине хронического посттрав­ матического синовита следует выделять доминирующие симптомы: выпот в полость сустава, боль, интенсивность которой зависит от характера травмы и количества выпота;

инфильтрация и индурация капсулы сустава;

нарушение функции конечности, ее нервно-мы­ шечного аппарата и кровоснабжения с учетом активности воспали­ тельного процесса в суставе;

вторично возникающая неполноцен­ ность капсульно-связочного аппарата и связанная с ней нестабиль­ ность коленного сустава. Все указанные симптомы, как правило, обусловлены определенным патологическим субстратом, который яв­ ляется пусковым механизмом и в последующем — хроническим раздражителем синовиальной оболочки. В комплексном обследовании больных с целью выяснения фак­ торов, поддерживающих хроническое воспаление синовиальной обо­ лочки, наиболее информативными следует считать, кроме клини­ ческих проявлений, результаты артропневмографии, артроскопии, данные биопсии и цитологии, а также исследование синовиальной жидкости. Лечение больных с травматическим синовитом должно быть ком­ плексным. В первую очередь устраняют нарушенные анатомические взаимоотношения и затем корректируют метаболические сдвиги в суставе. Вопрос о консервативном или оперативном лечении в каж­ дом отдельном случае необходимо решать индивидуально в зависи­ мости от тяжести повреждения, характера вторичных внутрисустав­ ных изменений и других причин. При показаниях операцию надо рассматривать как I этап лечения, за которым должны следовать полноценный курс медикаментозной коррекции метаболических на­ рушений внутренней среды сустава, а также эффективное восста­ новительное лечение. Из первичных мероприятий при синовите показаны ранняя пун­ кция сустава с эвакуацией синовии и иммобилизация сустава да­ вящей повязкой или надколенником. В отдельных случаях требуется более жесткая стабилизация су­ става шинами для покоя на 5—7 дней с применением в первые дни гипотермии (холод). Длительная иммобилизация без показаний не­ желательна, так как могут возникнуть осложнения, например тугоподвижность сустава. Эффективными методами патогенетического лечения рецидиви­ рующего синовита является назначение лекарственных препаратов, нейтрализующих большинство из звеньев «порочного круга». Наи­ более действенны из них индометацин, бруфен, салицилаты, гепа­ рин, а-химотрипсин, румалон, глюкокортикоиды. Рекомендуется также с 3—4-го дня применение физических методов (магнитотерапия, УВЧ, электрофорез гепарина, лазонила, контрикала;

фонофорез кортикостероидных гормонов и др.).

При всей своей эффективности раннее применение гепарина (сразу после травмы или операции) противопоказано ввиду опас­ ности усиления кровотечения в полость сустава. Комплексное ле­ чение в остром периоде, как правило, предотвращает развитие хро­ нических форм синовита. При хроническом синовите с наличием постоянного или реци­ дивирующего выпота и значительной инфильтрации синовиальной оболочки показано применение ингибиторов протеолитических фер­ ментов (протеиназы, гиалуронидазы, лизоцим и др.), а также средств, стабилизирующих мембраны лизосом и уменьшающих про­ ницаемость их. В качестве таких тормозящих факторов используют трасилол или контрикал по 5000 ЕД внутрисуставно (на курс 3—5 введений с интервалами 3—5 дней). Ингибирующее влияние на лизосомные ферменты и снижение проницаемости вызывает также применение малых доз кортикостероидов (эмульсии гидрокортизона, кеналог-40, дексазон и др.). По­ этому интраартикулярная терапия оказывает значительное проти­ вовоспалительное и антипролиферативное действие и быстро нор­ мализует синовиальную среду сустава. Необходимо подчеркнуть, что применение гидрокортизона и других препаратов требует по­ вышенных условий асептики, знания методики введения, дозировки и интервалов лечения. При затяжных формах хронического синовита и безуспешности консервативного лечения, если имеются необратимые изменения в синовиальной оболочке (склероз, образование гипертрофированных ворсинок, петрификатов и др.), показано оперативное лечение: ча­ стичная, субтотальная или тотальная синовэктомия в зависимости от тяжести и распространения процесса. Разрезом типа Пайра послойно вскрывают полость коленного сустава. Производят ревизию, удаляют инородные тела, поврежден­ ные мениски, санируют покровный хрящ. Патологически изменен­ ную синовиальную оболочку иссекают. Отделение ее от фиброзной капсулы не сопряжено с трудностями, если попасть «в слой»;

тогда она снимается, как перчатка. Синовиальная оболочка легко удаля­ ется из верхнего заворота, труднее — из верхнебоковых;

значительно труднее иссечение ее из нижнебоковых и заднего заворотов. Поэтому при тотальной синовэктомии, которая производится значительно реже и при особых формах синовита, дополнительно используют два задних доступа — задненаружный и задневнутренний. После синовэктомии необходимы тщательный гемостаз, крово­ останавливающая и противовоспалительная терапия. Конечность ук­ ладывают на шину Белера и рекомендуют ранние без нагрузки движения (с 3—4-го дня). Из осложнений часто возникают контр­ актуры сустава и рецидивы синовита.

10.3. НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека.

Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного ап­ парата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в па­ тологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур. Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-связоч­ ного аппарата коленного сустава. Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфунк­ ции коленного сустава. Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным. Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тща­ тельности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза. Особое значение при постановке диагноза придается установле­ нию механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24—48 ч, — о синови­ альном выпоте в суставе. Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков. Одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень ат­ рофии указывает на стадию течения патологического процесса. У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия. Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата колен­ ного сустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.

Количественная оценка степени повреждения проводится на ос­ новании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968 г. Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверх­ ности бедренной и болыпеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) — от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) — свыше 10 мм. Например, при тесте «переднего выдвижного ящика» (+++) переднее смещение болыпеберцовой кости относитель­ но бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с,нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень неста­ бильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдук­ ционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответ­ ствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, (++) — от 5 до 8°, (+++) — свыше 8°. Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок це­ лесообразна проверка тестов и на здоровой ноге. В практической деятельности полезно выделять 3 типа неста­ бильности: передний, задний и перед незадний. Передний тип не­ стабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный пере­ дний вид нестабильности;

задний тип — постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид неста­ бильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих ме­ ханизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компен­ сации включает активное и пассивное тестирование. К комплексу наиболее информативных пассивных тестов отно­ сятся следующие: симптом «переднего выдвижного ящика» в нейт­ ральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени;

симптом «заднего выдвижного ящика» при наружной ротации и в нейтральной позиции;

абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе;

тест латеральной смены опоры;

симптом рекурвации;

измерение патологической ротации голени;

симптом Lachman—Trillat. Симптом «переднего выдвижного ящика». Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сус­ тава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины «выдвижного ящи­ ка» при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) яв­ ляется угол, равный 60° флексии. В настоящее время общепринятым является определение симп­ тома «переднего выдвижного ящика» в трех позициях: при внешней ротации голени 10—15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью ла­ теральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными. Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит дви­ жения в проксимальной части голени вперед — назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточ­ ной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластиче­ ского сопротивления мышц бедра и голени. Симптом «переднего выдвижного ящика» при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного «выдвижного ящика» возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большебер­ цовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подоб­ ных случаях следует думать не столько о «выдвижном ящике», сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение «выдвижного ящика» при наружной ротации (++, +++) свидетельствует о повреждении пере­ дней крестообразной связки и медиального капсульно-связочного аппарата. Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность. Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный). Симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной пози­ ции. Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур. Симптом «переднего выдвижного ящика» при внутренней ро­ тации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латераль­ ного отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы. Наибольшую диагностическую ценность симптом «переднего вы­ движного ящика» приобретает при антеромедиальной нестабильно­ сти. Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хро­ нической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может со­ провождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов. Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагности­ руется с большей степенью достоверности по наличию других сим­ птомов (аддукционный).

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.