WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А В МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 (31*3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том 2 й МОСКВА ...»

-- [ Страница 4 ] --

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне. Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считают вывихи, кото­ рые не устранены в течение 3 нед и более. При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, стано­ вится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изме­ нения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восста­ новить конгруэнтность. Диагностика застарелых вывихов плеча не представляет труд­ ности, но выбор метода лечения, гарантирующего полное восста­ новление функции руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей обязательно должна быть сделана попытка закрытого устранения вывиха плеча, независимо от его давности. Удается устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности. Вправление плеча выполняют под наркозом и только в опера­ ционной по следующим причинам. Во-первых, в спайки, окружа­ ющие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конеч­ ности головка плечевой кости соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят 2 спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. К этой методике следует прибегать чаще, поскольку у по­ ловины больных, которым застарелый вывих был устранен в поздние сроки, наступала релюксация на 3—10-й день и приходилось по­ вторять вправление. В-третьих, если закрытое вправление не удалось, прибегают к открытому вправлению, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Необходимо помнить о том, что чем больше давность вывиха, тем сложнее и травматичнее вмешательство и тем хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от ра дикальных вмешательств и прибегают к паллиативным: резекции головки плеча и артродезу плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развива­ ется значительно быстрее, соответственно и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые труд­ ности и опасности. При малейшем риске следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств и начать активную разработку движений с посте­ пенно нарастающим объемом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты, как пра­ вило, бывают лучше, чем после оперативного лечения. Движения в конечности позволяют пациенту в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу. Привычный вывих плеча. Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия — достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи: например, при замахе для удара по мячу, попытке бросить камень, закладывании рук за голову, надевании одежды, причесы­ вании и т. д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи называют привычными. Частота привычного вывиха составляет от 16,3 до 60%, в среднем 22,4%. Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать по­ вреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки и пр. Наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежение обезболиванием или его неполноценность, грубые способы вправления, неполноцен­ ность или отсутствие иммобилизации, ранняя физическая нагрузка. В результате поврежденные ткани: капсула, связки и мышцы, ок­ ружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Развивается не­ стабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих. Нестабильность плечевого сустава делят на компенсированную и декомпенсированную формы, причем в первой различают три стадии: 1) субклинических проявлений, 2) легких клинических про­ явлений и 3) выраженных клинических проявлений. Такая градация позволяет более точно оценить состояние боль­ ного и на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субклинических проявлений приме­ няется консервативное лечение, предупреждающее переход в сле­ дующую стадию патологического процесса. В анамнезе — травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первичной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок. Вывихи повторяются, и по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необходимая для их возникновения, и упрощается мето­ дика их устранения. В конечном итоге больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывих самостоятельно или с по дошью окружающих. После вправления отмечается боль в плечевом суставе, которая проходит в течение нескольких часов, иногда 1—2 сут. Отдельные пациенты имели по 500 и более вывихов, случав­ шихся по 1—3 раза в день. Самовправление плеча больные произ­ водят различными способами: путем тракции здоровой рукой за вывихнутое плечо, отведением и ротацией вывихнутой руки, тракцией за вывихнутую руку, кисть которой зажата между коленями, и т.д. При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей;

конфигурация плечевого сустава не изме­ нена, но выраженно изменена его функция. Отмечаются ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича), положительный симптом Степанова. Проверяют его, как симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, больной не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит. Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удается легко, на здоровой стороне не удается (симптом снижения силы дельтовидной мышцы). Подъем рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (сим­ птом «ножниц»). Электромиография позволяет выявить снижение электровозбу­ димости дельтовидной мышцы (симптом Новотельнова). На рент­ генограмме плечевого сустава определяется умеренный остеопороз головки плечевой кости. Иногда на ее задненаружной поверхности позади вершины большого бугорка выявляется вдавленный дефект. Дефект четко виден на рентгенограмме в аксиальной проекции. Аналогичный, но менее выраженный дефект может быть выявлен в зоне передненаружного края суставной впадины лопатки. Больные с привычным вывихом плеча подлежат оперативному лечению, поскольку консервативные методы неэффективны. Суще­ ствуют более 300 способов хирургического лечения больных с при­ вычным вывихом плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь истори­ ческое значение. Приводим эти группы с иллюстрацией каждой 1—2 методами, получившими наибольшее распространение. Операции на к а п с у л е с у с т а в а — самые первые вмешатель­ ства при привычном вывихе плеча: иссекают избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием. При привычном вывихе плеча обнаруживается отрыв передненижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки. В таких случаях передним доступом с отсечением верхушки клювовидного отростка лопатки и низведением прикрепленных к нему мышц вскрывают плечевой сустав. Затем шелковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают с образованием дубли­ кату ры, над ней сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клюво­ видного отростка лопатки, накладывают швы на кожу, производят гипсовую иммобилизацию. Более простой технически является операция Путти — Плятта. Доступ к суставу аналогичен доступу при операции по способу Банкарта, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и кап­ сулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпе­ реди от нее — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы. В нашей стране эти операции не нашли широкого применения, так как частота рецидивов после первого способа составляет от 1 до 15%, а после второго — до 13,6%. Операции по с о з д а н и ю с в я з о к, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны, их насчитывается около ПО вариантов. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, когда при создании связки сухо­ жилие пересекалось, отмечено значительное число неудовлетвори­ тельных результатов. Это связывают с нарушениями питания пересе­ ченного сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности. А. Ф. Краснов (1970) предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную «створку» укладывают на место и фиксируют трансоссальными шва­ ми. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в по­ следующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основ­ ных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов (рис. 4.20). После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед. Операция произведена более чем 400 пациентам со сроком на­ блюдения 25 лет, и лишь у 3,3% отмечены рецидивы. Ретроспек­ тивное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно измененные, истонченные, разволокненные сухожилия, которые разрывались при повторной травме. Чтобы избежать указанной причины рецидива, А. Ф. Краснов и А. К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двугла­ вой мышцы плеча. Его имплантируют в консервированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всем про­ тяжении, а нижний конец погружают в брюшко двуглавой мышцы плеча и только после этого укрепленное сухожилие перемещают под «створку». Операции на к о с т я х — это оперативные вмешательства, пред Рис. 4.20. Этапы оперативного лечения привычного вывиха плеча по Краснову.

полагающие восстановление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных костных упоров, выступов, ограничиваю­ щих подвижность головки плечевой кости. Ярким примером таких методик может служить операция Эдена или ее вариант, предло­ женный Андина. В первом случае берут аутотрансплантат из гребня болыпеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки так, чтобы конец пересаженной кости на 1,0—1,5 см возвышался над суставной впадиной. Андина брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости. Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии, ограничивающей в последующем наруж­ ную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха. Недостаток всех операций на костях — ограничение функции плечевого сустава. Операции на м ы ш ц а х предполагают изменение длины мышц и нормализацию мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Магнуссона — Стэка, которая заключается в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30—40% снижает угрозу вывиха плеча, но все же рецидивы бывают у 4% оперированных больных. Ф. Ф. Андреев в 1943 г. предложил операцию, при которой от­ секают часть клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися мышцами и этот костно-мышечный компонент проводят под сухо­ жилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают еще и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева — Бойчева наблюдаются у 4,16% больных. Комбинированные о п е р а ц и и — это вмешательства, в которых сочетаются методики различных групп. Наибольшую известность получила операция Вайнштейна.

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Про­ изводят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на про­ тяжении 4—5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под отсепарированную оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведен­ ном положении руки на 10—12 дней. Частота рецидивов, поданным различных авторов, колеблется от 4,65 до 27,58%. К этой же группе можно отнести операцию Свердлова, разра­ ботанную в ЦИТО им. Н. Н. Приорова. При ней тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плечевой кости. Производят передний разрез от клювовидного отростка лопатки и по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча отводят кнаружи. Из сухо­ жилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку мышц, выкра­ ивают лоскут размером 7x2 см основанием кверху. Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в который укладывают вновь создан­ ную связку и подшивают ее к наружному краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным. Межбугорковую борозду очищают, высверливают множество мел­ ких отверстий и укладывают на нее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие натягивают книзу и фиксируют шел­ ковыми трансоссальными швами. Ниже перерастянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры. Рану послойно ушивают и наклады­ вают гипсовую повязку на 4 нед. При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по Краснову, которое до­ полняют методом костной аутопластики по типу «крыши домика». Выбор оптимального метода является непростым решением. Сложность в том, что оценка результатов в большинстве своем дается по данным автора (у которого результаты, конечно же, будут лучше) и по единственному тесту — наличие рецидивов. Это важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге — сочетание опера­ ций Эдена и Магнуссона — Стэка дает всего лишь 1,06—1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в от­ дельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе, и, естественно, рецидивов вывиха не будет. Небезопасны и те вмешательства, при которых приходится (без особых на то показаний) вскрывать плечевой сустав. Для выбора приемлемого метода оперативного лечения конкрет­ ного больного и получения благоприятных результатов необходимо соблюдение следующих условий: 1. Точная диагностика патологии плечевого сустава. Следует определить: а) вид вывиха: передний, нижний, задний;

б) имеются ли внутрисуставные повреждения: отрыв хряще­ вой губы, импрессионный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;

в) имеются ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротаторов. 2. Метод должен быть технически прост. 3. Оперативное вмешательство должно быть щадящим, с мини­ мальной долей травмы, физиологичным по отношению к капсульно-связочному и мышечному аппаратам. 4. Метод не должен предполагать создание ограничения движе­ ний в плечевом суставе. 5. Соблюдение сроков и объема иммобилизации. 6. Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после ее устранения. 7. Правильная трудовая экспертиза. Большинством из перечисленных условий обладает способ Крас­ нова. Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отда­ ленным результатам: 25-летний опыт оперативного лечения и на­ блюдения более 400 больных показал, что функция плечевого сустава сохранялась у всех, а рецидивы составили лишь 3,3%.

4.3.1 Ошибки в диагностике и лечении при вывихах плеча При изучении данных о больных с травматическими вывихами плеча выявляется незнание многих осложнений этого вида повреж­ дения, а отсюда и большое число ошибок. Наиболее распространены тактические ошибки, несколько реже встречаются диагностические, лечебные и деонтологические. Наиболее часто не распознается задний вывих плеча. Причина этого — слабое знание клинических проявлений и отсутствие рен­ тгенограммы плечевого сустава в аксиальной проекции. К счастью, вывих встречается очень редко. Другой распространенной ошибкой диагностики является отсут­ ствие контроля за состоянием нервно-сосудистого пучка, особенно подмышечного нерва и его ветвей. Неврологические расстройства после снятия гипса больные относят на счет неумелых действий в рача при устранении вывиха, отсюда конфликтные ситуации. Частая ошибка — постановка диагноза вывиха плеча без рент генограммы, равно как и отсутствие рентгенологического контроля после вправления плеча. Известно, что вывихи могут сопровождаться переломом плечевой кости и рентгенограмма необходима для уста­ новления более точного диагноза, предупреждения неопределенных действий и как юридический документ. Отсутствие такого документа затрудняет работу судебно-медицинских экспертов, сотрудников Гос­ страха, военно-медицинских комиссий и т. д. Отсутствие обезболивания или «символическое» его применение ведет к болевому синдрому, гипертонусу мышцы, страху пациента, что создает препятствия к устранению вывиха. Отсюда и другая частая ошибка — грубые методы вправления плеча, многократные попытки их применения. Если устранение вывиха и удалось, то это, как правило, сопровождается дополнительной травмой компо­ нентов плечевого сустава и значительно ухудшает результаты ле­ чения вплоть до развития привычного вывиха плеча. К тому же результату приводят неполноценная иммобилизация, сокращение ее сроков и время восстановления трудоспособности. Применение мягкотканных повязок после устранения вывиха плеча у молодых людей недопустимо, поскольку через 1—2 сут повязки теряют свою функцию, а через 5—7 дней, когда исчезнет болевой синдром, больные их самостоятельно снимают. У пожилых людей, наоборот, не следует применять громоздких гипсовых повязок, а лучше использовать повязки-змейки, косыночные или Дезо. Сроки иммобилизации сокращают с 4 до 2 нед. При переломовывихах плечевой кости сначала закрытым путем пытаются устранить вывих, а затем выполняют репозицию отломков. При неудаче, так же как и при невправимых вывихах без перелома, показано оперативное лечение. Больных с застарелыми вывихами плеча лечат только в стаци­ онаре. Закрытые манипуляции производят под общим обезболива­ нием в операционной, учитывая возможные осложнения и переход на открытое вправление плеча. В последнем случае вмешательство заканчивают дополнительной фиксацией головки плечевой кости сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, проще и надежнее по методу Краснова. Плохо осведомленные о методах лечения привычного вывиха плеча врачи часто допускают деонтологическую ошибку, отговаривая пациентов от хирургического лечения. Другой ошибкой является ранняя физическая нагрузка после оперативного лечения привычного вывиха плеча. После операции по методу Краснова иммобилизуют конечность гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед, еще 4 нед занимает восстановительное лечение, после которого разрешают легкий труд. Физическую на­ грузку разрешают не ранее чем через 6 мес с момента операции с запрещением резких ротационных движений плеча кнаружи в течение года.

4.4.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ МЫШЦ ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча воз­ никает при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки. У людей старческого возраста может происходить без видимой причины. Почти исключительно бывает у мужчин. Основные симптомы — резкая боль, иногда хруст в момент травмы, у пожилых людей происходит бессимптомно. Сила руки на сгибание предплечья уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы плеча умеренно болезненно, выявляет отсутствие тонуса и западение в верхней ее части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой конечностью. На компьютерной томограмме плеча можно увидеть изъян в верхней части и деформацию в нижней части брюшка длинной головки двуглавой мышцы плеча в виде увеличения его объема. У людей трудоспособного возраста применяют оперативное ле­ чение. Техника восстановления анатомических взаимоотношений зависит от уровня разрыва сухожилия. При высоких (внутрисуставных) разрывах, а точнее отрывах сухожилий, выделяют дистальный его конец. В области межбугор­ ковой борозды или несколько ниже просверливают под кортикальным слоем кости канал поперечно длинной оси плеча. Конец оторванного сухожилия проводят через канал, направляют книзу и сшивают с основным стволом. Накладывают гипсовую торакобрахиальную по­ вязку на 5—6 нед. Показаны физиотерапевтическое лечение и ЛФК в период иммобилизации и после ее устранения. Трудоспособность восстанавливается через 6—8—10 нед в зависимости от профессии. При отрыве сухожилия от мышечного брюшка производят иссе­ чение рубцовой ткани, мобилизуют мышечное брюшко и подшивают к нему П-образными швами проксимальный конец сухожилия. При подобных разрывах сухожилия применяют следующую ме­ тодику: из концов разорванного сухожилия по передней поверхности выкраивают два П-образных лоскута на ножке основанием к месту разрыва. Восстанавливают натяжение мышечного брюшка и сшивают концы сухожилия по Кюнео. Лоскуты расправляют и поворачивают на 180°, перекрывая ими зону шва, укрепляют и фиксируют кетгутовыми швами к подлежащему сухожилию и мышечному брюшку. Сроки иммобилизации реабилитации такие же, как и при других методиках. У пожилых людей, как правило, оперативное лечение не про­ водится, поскольку функция верхней конечности, хотя и в ослаб­ ленном состоянии, сохраняется и достаточна для самообслуживания. Однако подход должен быть индивидуальным с учетом здоровья и трудоспособности пострадавшего. Разрыв вращательной «манжеты» плеча. Под вращательной «манжетой» плеча понимают передненаружную часть капсулы пле чевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом распо­ ложенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая ана­ томическая близость фиксации мышц позволила травматологам объ­ единить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функции они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы являются чистыми ротаторами плеча кнаружи. Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжеты плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой. На ранних этапах диагностика затруднена клинической симпто­ матикой вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, которое не бывает эффективным. Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно отмечается болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства: не удается отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20—30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча по­ является симптом болезненного препятствия в момент прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства. Следует отметить, что при наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме, при вертикальном положении человека, отведение плеча соверша­ ется так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плечевой кости к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается и сокращение дельтовидной мышцы ведет к смещению головки плеча кверху, т. е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются и сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положе­ нии. В поздних стадиях травмы может появиться симптом «заморо­ женного плеча», когда и пассивное отведение его становится невоз­ можным вследствие облитерации кармана Риделя. А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патоге­ нетически обосновали новый симптом, характерный для разрыва вращательной «манжеты» плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного • рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимаю­ щую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть руку в локтевом суставе до 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причины этого в отсутствие антагонистов внутренним ротаторам и невозможность удержать плечо, утяжеленное согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией. Разрыв вращательной «манжеты» следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительно­ сти по наружной поверхности верхней трети плеча. При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва «манжеты» характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, уменьшение или исчезновение подакромиального пространства. Лечение оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5—6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной «ман­ жеты» плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шел­ ковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4—6 нед в функционально выгодном положении. Тру­ доспособность восстанавливается через 3—4 мес. Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной «манжеты» плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреж­ дения. На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда наступают дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представ­ ляется возможным. Прибегают к перемещению надостной мышцы или надостной, подостной и малой круглой мышц.

ГЛАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Локтевой сустав является очень сложным в анатомо-функциональном отношении. Он состоит из трех сочленений: плечелучевого, плечелоктевого и проксимального лучелоктевого, заключенных в одну капсулу. Плечелоктевой сустав образован блоком плечевой кости и полу­ лунной вырезкой локтевой кости. В этом суставе происходят сгибание и разгибание предплечья. Плечелучевой сустав образован головчатым возвышением плеча и ямкой головки лучевой кости. В этом суставе происходят сгибание, разгибание и вращение лучевой кости вокруг его оси. Проксимальный лучелоктевой сустав образован суставной ок­ ружностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В этом суставе происходит вращение лучевой кости, обеспе­ чивающее пронацию и супинацию предплечья. По боковым поверхностям капсула сустава укреплена коллате­ ральными связками — лучевой и локтевой. Лучевая коллатеральная связка берет начало от основания ла­ терального надмыщелка плеча, веерообразно идет вниз, где на уровне шейки лучевой кости делится на переднюю и заднюю части, которые переходят в кольцевидную связку и охватывают шейку лучевой кости. Локтевая коллатеральная связка состоит из двух порций, каждая из которых берет начало от медиального надмыщелка плечевой кости. Передняя косая порция вплетается в медиальную поверхность венечного отростка локтевой кости. Будучи разделенной на две функциональные части, она все время находится в напряжении: передняя часть напряжена при разгибании, задняя — при сгибании локтевого сустава. Более слабая задняя порция веерообразно при­ крепляется на медиальной поверхности локтевой кости. Кольцевая связка воспринимает волокна от обеих боковых связок, охватывает шейку лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Она удерживает лучевую кость у локтевой, направляет движения в лучелоктевом суставе, не участвует в стабилизации сустава. Мощная медиальная связка противостоит отведению предплечья и защищает от чрезмерного давления плечелучевой сустав. Лате­ ральная связка оказывает меньшее сопротивление при приведении предплечья вследствие меньшей ригидности из-за отсутствия при­ крепления к кости в дистальном отделе.

Мышцы, окружающие локтевой сустав, непосредственно приле­ гают к капсуле сустава и укрепляют ее, срастаясь с ней на отдельных участках. При различных травмах локтевого сустава очень часты одновременные повреждения капсулы и мышц, что ведет к образо­ ванию гематомы и развитию в последующем процессов оссификации. Большая плотность и неэластичность фасции области локтевого сустава также затрудняют рассасывание посттравматических гема­ том, ведет к образованию оссификатов и дегенеративных изменений параартикулярных тканей.

5. 1. УШИБ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА I Ушиб локтевого сустава возникает в результате толчка, удара или сдавления, действующего по оси, по касательной, во фронтальной или сагиттальной плоскости. При этом возможны изолированные повреждения компонентов сустава, но чаще встречаются комбини­ рованные. В частности, возможны повреждения синовиальной обо­ лочки, фиброзной капсулы, суставного хряща и подлежащей костной ткани. При травмах параартикулярных тканей возникают очаги некроза, кровоизлияния, освобождаются химически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), играющие большую роль в развитии патологического процесса. В последние годы возрастает интерес к дей­ ствию простагландинов Ei и Ег, которые также освобождаются при по­ вреждениях мягких тканей. Они повышают сосудистую проницае­ мость, способствуют усилению боли и увеличению отека. Кроме того, простагландины Ei и Eia стимулируют процессы биосинтеза коллагена, что обусловливает развитие рубцовой ткани после таких повреждений. Отмечают высокую реактивность локтевого сустава, приводящую даже после незначительной травмы к избыточному развитию в месте повреждения рубцовой ткани или оссификатов. Причина этого — особенности кровообращения и иннервации локтевого сустава. Клинические проявления ушиба параартикулярных тканей лок­ тевого сустава выражаются в локальной болезненности, наличии припухлости, кровоподтека. Функция сустава может быть нарушена вследствие обширных кровоизлияний в окружающих мышцах. Ушибы локтевого сустава часто сопровождаются гемартрозом, развивающимся вследствие кровоизлияния из поврежденных фиб­ розной капсулы и синовиальной оболочки. Кровь растягивает кап­ сулу сустава, сдавливая при этом капилляры, что ведет к нарушению питания хряща и гибели части хондроцитов. Это приводит к де­ струкции хрящевого покрова и в конечном итоге к деформирующему артрозу, так как регенеративная пролиферация хондроцитов недо­ статочна для восстановления поврежденной поверхности. Из клинических симптомов гемартроза в первую очередь следует отметить боль. Контуры локтевого сустава сглажены, увеличена окружность сустава по сравнению со здоровой рукой. Конечность занимает вынужденное положение: локтевой сустав согнут под углом 110—120°. Активные и пассивные движения затруднены и болез ненны. В области щели плечелучевого сустава определяется выбу­ хание капсулы. Характерные рентгенологические признаки — положительные симптомы передней и задней жировых подушек. В норме они не видны: задняя занимает ямку локтевого отростка, передняя — ве­ нечную ямку. Они являются амортизаторами чрезмерных сгибательно-разгибательных движений в суставе. При наличии выпота жи­ ровые подушки оттесняются жидкостью к капсуле и поэтому ста­ новятся видимыми на рентгенограмме. При ушибах локтевого сустава возможны повреждения хрящевой ткани суставных поверхностей, субхондральные кровоизлияния. Со­ четание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало обра­ зованию внутрисуставных тел. Ведущим симптомом при различных внутрисуставных повреждениях является гемартроз. В связи с этим пункция локтевого сустава является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головчатым возвышением. Точка для пункции располагается в центре треугольника, образованного верхушкой наружного надмыщелка плеча, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90°, а кисть упирается в стол. Такое положение конечности значительно облегчает выполнение процеду­ ры, так как способствует максимальному расширению щели плечелоктевого сустава. При гемартрозе удаляют кровь, полость сустава промывают рас­ твором новокаина, вводят кортикостероидные препараты, обеспечи­ вают покой конечности мягкой повязкой. Гидрокортизон и другие кортикостероиды уменьшают отек синовиальной оболочки, тормозят развитие фибробластов, снимают болевой синдром. С 1-го дня ре­ комендуют активные движения в пальцах кисти: это способствует рассасыванию отека и кровоизлияний в области локтевого сустава. И при гемартрозе, и при ушибах локтевого сустава без гемартроза целесообразно назначение препаратов индометацина. Последний ока­ зывает аналгезирующий и противоотечный эффект, блокирует синтез простагландинов и обладает антиостеогенной активностью. Компрессы с индометациновой мазью, с аэрозольным препаратом «Elmetocin» не­ обходимо накладывать ежедневно до стихания острых явлений.

5.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОКОВЫХ СВЯЗОК, НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Изолированные повреждения боковых связок локтевого сустава на­ блюдаются редко. Они возникают только при очень сильной одно­ направленной нагрузке, например при занятиях спортом. Чаще всего повреждения связок сочетаются с разрывами капсулы, переломами венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка, го­ ловки лучевой кости.

Вызывают повреждения капсульно-связочного аппарата чрезмер­ ная абдукция или аддукция предплечья и вывих предплечья в переднезаднем направлении. Как правило, это непрямой механизм;

например, при падении либо опоре на выпрямленную или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще, чем лате­ ральная. Этому способствуют прежде всего особенности кинематики сустава. Наибольшая плотность взаимного соприкосновения блока и полулунной вырезки локтевой кости наблюдается при сгибании локтевого сустава под углом 110°. При крайних положениях сустава контакт между суставными поверхностями частично нарушается. Так, при максимальном сгибании отсутствует полное соприкосно­ вение по латеральному краю локтевого отростка, при максимальном разгибании — по медиальному краю. Кроме того, локтевая кость при начальном сгибании ротируется внутрь на 5° и кнаружи на 5° при конечном сгибании. Это повышает нагрузку на медиальный капсульно-связочный аппарат как при сгибании, так и при разги­ бании локтевого сустава и в результате действия дополнительной силы является одним из факторов, способствующих повреждению капсулы и связки. Значительную роль в возникновении повреждений медиального капсульно-связочного аппарата играет величина физиологического вальгуса предплечья. Как известно, поперечная ось локтевого сустава из-за асимметрии блока является наклонной по отношению к длин­ ной оси плеча. При полностью разогнутой и супинированной верхней конечности выявляется угол, открытый кнаружи, величина которого составляет от 6 до 20°. Чем больше величина этого угла, тем больше предрасположенность к повреждению медиальной связки. Изучение биомеханики травмы локтевого сустава, а также био­ механики спортивных движений показало, что локтевой сустав чаще всего подвергается действию чрезмерных абдукционной и дистракционной нагрузок. Исходя из этого, ясно, что среди пациентов с нестабильностью локтевого сустава преобладающее большинство именно с медиальной нестабильностью. При клиническом обследовании больных выявляются изменения контуров локтевого сустава за счет инфильтрации параартикулярных тканей. Пациенты отмечают болезненность при пальпации области прикрепления медиальной связки и по ходу суставной щели. У по­ давляющего большинства больных имеется более или менее выра­ женная девиация предплечья кнаружи. Для объективной оценки степени медиальной нестабильности применяется модифицированная укладка G. W. Woods и Н. S. Tullos Для получения сравнительных рентгенограмм обоих локтевых сус­ тавов. При таком положении конечности основная нагрузка по Удержанию предплечья на весу приходится на медиальную связку, а при ее повреждении предплечье отклоняется под действием своей массы книзу. На рентгенограммах в этом случае будет определяться расширение медиального отдела суставной щели травмированного локтевого сустава. Локтевой сустав может стать нестабильным не только после одномоментного повреждения капсульно-связочного аппарата, но и после повторных микротравм при интенсивной и длительной спор­ тивной деятельности у борцов, тяжелоатлетов, гимнастов. При хронической нестабильности локтевого сустава, так же как и при острых повреждениях капсульно-связочного аппарата, опре­ деляется избыточная вальгусная девиация предплечья, однако отек параартикулярных тканей выражен гораздо меньше. Имеется гипо­ трофия мышц, более выраженная на плече, так как именно здесь находятся основные двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функциональных показателей мышц также подтверждено результатами комплексного физиологи­ ческого исследования силы, упругости и биоэлектрической актив­ ности мышц. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в трехглавой мышце плеча, особенно в ее длинной головке. Рентгенологическое исследование локтевого сустава в острых слу­ чаях выявляет положительные симптомы передней и задней жировых подушек, различные сопутствующие костные повреждения: перело­ мы венечного отростка, медиального надмыщелка, головки лучевой кости и т. д. При хронической нестабильности локтевого сустава показателем чрезмерной абдукционной нагрузки на сустав является наличие тракционной шпоры в месте дистального прикрепления медиальной связки. Кроме того, по ходу коллатеральных связок определяются множественные оссификаты — следствие бывших по­ вреждений. На артрограммах с введением контрастного вещества в полость нестабильного локтевого сустава определяется или дефект, или ре­ лаксация отдельных участков капсульно-связочного аппарата. На основании клинико-рентгенологических данных можно выде­ лить три степени нестабильности локтевого сустава. При нестабильности I степени больные предъявляют жалобы на боли по медиальной поверхности локтевого сустава, усиливающиеся при попытке пассивного отведения предплечья. Гипотрофия мышц плеча выражена незначительно (1,0—1,5 см). И при клиническом обследовании, и на рентгенограммах с вальгусной нагрузкой на предплечье сустав стабилен. При рентгеноконтрастном исследовании определяется нарушение герметичности суставной полости по ме­ диальной поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсульно-связочного аппарата без нарушения герметичности суставной полости. При нестабильности локтевого сустава II степени в области ме­ диальной связки пальпируется уплотнение мягких тканей, имеются умеренно выраженная гипотрофия мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см), девиация предплечья кнаружи на 10°. На сравнительных рентгенограммах обоих локтевых суставов, выполненных в специ альной укладке с нагрузкой, ширина суставной щели поврежденного плечелоктевого сустава в 2 раза больше, чем здорового. На конт­ растных артрограммах определяется увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по медиальной поверхности. При нестабильности III степени боли по медиальной поверхности сустава в хронических случаях при пассивном вальгировании пред­ плечья могут отсутствовать, однако появляются боли в суставе после незначительной нагрузки, связанные, очевидно, с дегенеративными изменениями суставного хряща, развившимися в результате его постоянной травматизации. Более выражена гипотрофия мышц пле­ ча (3 см) и предплечья (1,5 см). Девиация предплечья кнаружи возможна до 20°, сочетание абдукции и ротации предплечья приводит к подвывиху в локтевом суставе. На сравнительных рентгенограммах в специальной укладке ширина суставной щели поврежденного пле­ челоктевого сустава в 3 раза больше, чем здорового. На контрастных артрограммах определяется нарушение герметичности суставной по­ лости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава. Установление степени нестабильности локтевого сустава позволяет выбрать рациональное лечение для этой категории больных с целью скорейшего восстановления функции сустава и работоспособности. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, при I сте­ пени нестабильности локтевого сустава возможно восстановление боковой устойчивости сустава консервативными методами: новокаиновые блокады с добавлением витамина Вп и анальгина по ходу медиальной связки;

физиопроцедуры, способствующие формирова­ нию плотного эластичного рубца в области бывшего повреждения (электрофорез аскорбиновой кислоты, трилона Б, диадинамические токи). Для укрепления окружающих мышц проводятся лечебная гимнастика с дозированно увеличивающейся нагрузкой на каждую мышцу, электростимуляция. При нестабильности локтевого сустава II и III степеней значи­ тельно нарушается работоспособность, прогрессирует деформирую­ щий артроз. В подобных случаях необходимо восстановление по­ врежденных структур хирургическим путем. С этой целью исполь­ зуют внутренний боковой доступ, огибающий медиальный над мы­ щелок сзади. Длина кожного разреза 10—12 см. Локтевой нерв мобилизуют и отводят на резиновой полоске. По ходу операции под периневрий многократно вводят 1 % раствор новокаина для предупреждения травматизации нерва. Тупо по ходу мышечных волокон разделяются мышцы-сгибатели. Через дефект в капсульносвязочном аппарате производят ревизию полости сустава, удаляют мелкие костные фрагменты, свободные тела и участки дегенеративно измененного хряща. Затем передний отдел капсулы ушивают кет­ гутом, связку — лавсаном по типу дубликатуры. При отрывах связки вместе с медиальным надмыщелком или фрагментом венеч­ ного отростка производят ушивание капсулы и интерлигаментарных разрывов, удаление мелких костных фрагментов с чрескостным под­ шиванием участков связки, остеосинтез медиального над мыщелка.

При обширном длительно сущест­ вующем дефекте для укрепления ме­ диального отдела сустава используется трансплантат из сухожилия трехгла­ вой мышцы плеча (модификация опе­ рации Spring) (рис. 5.1). При этом сохраняется прикрепление его в обла­ сти локтевого отростка, а проксималь­ ный конец его направляют кпереди, проводят через туннель в медиальном надмыщелке и фиксируют в области венечного отростка чрескостными швами. В случае нестабильности локтевого сустава I степени и наличия измене­ ний в латеральном отделе сустава Рис. 5.1. Укрепление медиального (очаги асептического некроза в голо­ отдела локтевого сустава. вчатом возвышении плечевой кости, краевые переломы, внутрисуставные тела), нарушающих функцию сустава, наряду с консервативным лечением показаны ревизия и санация латерального отдела сустава. При этом используется наружный боковой доступ Кохера. Иммобилизация локтевого сустава после ревизии латерального отдела сустава при его частичной нестабильности осуществляется в течение 3—4 дней, после восстановления или пластики капсульносвязочного аппарата — в течение 3 нед. Этап восстановительного лечения делится на три периода: I — период иммобилизации;

II — постиммобилизационный, или период восстановления движений в суставе;

III — период восстановления стабильности сустава. В период иммобилизации с целью профилактики атрофии мышц и улучшения кровообращения в области сустава назначают уп­ ражнения в изометрическом режиме различной длительности. По­ сле снятия гипсовой лонгеты во II периоде рекомендуются уп­ ражнения в облегченных условиях (в воде, на гладкой полиро­ ванной поверхности с применением роликовой тележки) для рас­ слабления окружающих мышц и облегчения разработки движений в локтевом суставе. В период восстановления стабильности сустава показаны упражнения с дозированным увеличением нагрузки на каждую мышцу. На всех этапах восстановления функции су­ става при его нестабильности проводится электростимуляция мышц.

5.3. ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Травматические вывихи и подвывихи предплечья по частоте зани­ мают второе место после вывихов плеча и составляют 18—27%. Они наблюдаются чаще у мужчин 10—30 лет и у женщин 50—70 лет.

Уплощение полулунной вырезки локтевой кости, уплощение ли­ стал ьной поверхности плеча, гипервальгусная или варусная уста­ новка предплечья, слабость связочного аппарата локтевого сустава являются анатомическими предпосылками вывихов в локтевом су­ ставе. Вывихи и подвывихи предплечья возникают в результате прямой и непрямой травмы. Многообразие встречающихся вывихов в лок­ тевом суставе объясняется сложностью его анатомического строения. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри;

вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи;

дивергирующий вывих предплечья. К подвывихам от­ носят случаи, когда между суставными поверхностями сохраняется частичный контакт. Течение и исход вывиха или подвывиха пред­ плечья зависят не только от величины в виде смещения, но и от характера повреждения окружающих его мягких тканей. Обычно вывиху предплечья сопутствуют гематома, повреждения капсульносвязочного аппарата, мышц, надкостницы и в некоторых случаях сдавление сосудов и нервов. Повреждения мягких тканей находятся в прямой зависимости от величины и направления действующей силы. Этим можно объяснить тот факт, почему один и тот же вид вывиха у разных больных протекает и заканчивается далеко не одинаково. Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затрудне­ ний. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, не­ возможность движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава в зависимости от вида вывиха, выражена отечность этой области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистой подвижности». Наиболее часто (90%) встречаются задние вывихи предплечья. Согласно экспериментальным данным, они возникают при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. При увеличении абдукции предплечья значительно повреждаются боковые связки. Возможны отрывы медиальной связки с фрагментом медиального надмыщелка или венечного отростка, у детей — эпифизеолиз ме­ диального надмыщелка. Следствием срезывающих компрессионных сил в плечелучевом суставе являются переломы головки лучевой кости, головчатого возвышения или латерального надмыщелка плеча. При заднем вывихе чаще, чем при других видах, возникают по­ вреждения лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевой ар­ терии, значительно травмируется плечевая мышца. При вывихе предплечья кзади за счет его смещения в прокси­ мальном направлении создается впечатление укорочения предплечья и удлинения плеча. Ось предплечья отклонена (чаще кнаружи) по отношению к оси плеча. Локтевой отросток выстоит кзади, вершина его смещена вверх и находится выше уровня мыщелков плеча. Это отличает вывих от надмыщелкового перелома плеча, при котором треугольник Гютера, образованный верхушкой локтевого отростка и обоими надмыщелками плечевой кости, не нарушен.

Вывихи предплечья кпереди встречаются реже (около 4,5%). Они возникают при падении на максимально согнутый локтевой сустав. При переднем вывихе на месте локтевого отростка отмечается западение, предплечье кажется удлиненным по сравнению с пред­ плечьем здоровой руки. Для этого вида вывиха характерно повреж­ дение в большей или меньшей степени обеих боковых связок пе­ реднего и заднего отделов капсулы сустава. Возможны повреждения сухожилия трехглавой мышцы плеча, отрывы мышц, прикрепляю­ щихся на мыщелках плеча. Латеральный и медиальный вывихи предплечья' встречаются очень редко. Локтевой сустав при этом расширен в поперечном направлении. Ось предплечья смещена соответственно кнаружи или кнутри. Эти виды вывихов предплечья часто сочетаются с переломом медиального или латерального надмыщелка плечевой кости, головки лучевой кости. Чрезвычайно редко возникает дивергирующий вывих. Он про­ исходит при расхождении локтевой и лучевой костей назад, вперед, кнутри или кнаружи, является следствием грубой действующей силы. Повреждается не только капсульно-связочный аппарат лок­ тевого сустава, но и межкостная мембрана. Рентгенологическое обследование больных с вывихами пред­ плечья обязательно до вправления и после него. На рентгенограммах локтевого сустава определяются сопутствующие переломы венечного отростка, головки лучевой кости, головчатого возвышения или ме­ диального надмыщелка. Вывихи предплечья, как отмечалось, сопровождаются поврежде­ нием капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Боковые связки при этом повреждаются на протяжении или с отрывом ко­ стного фрагмента. Основным стабилизатором локтевого сустава яв­ ляется медиальная связка. При ее целости вывиха в локтевом суставе не происходит. После устранения вывиха предплечья надо обяза­ тельно определить латентную нестабильность локтевого сустава для профилактики хронической нестабильности. Большую помощь в ранней диагностике повреждений капсуль­ но-связочного аппарата локтевого сустава оказывает рентгеноконтрастное исследование, при котором в полость сустава вводят конт­ растное вещество (верографин, урографин). При наличии дефекта капсульно-связочного аппарата контрастное вещество определяется в параартикулярных тканях. Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20—25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнитель­ ной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща. Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие 188.

пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой — нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при од­ новременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук. При задненаружном вывихе предплечья хирург большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри. Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, под­ тягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе. Вправление вывиха предплечья кнутри. Больного укладывают на стол, плечо отводят до прямого угла. Один помощник фиксирует и удерживает плечо, другой осуществляет вытяжение за предплечье по оси. Хирург одной рукой надавливает на проксимальную часть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь. Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав. После устранения вывиха предплечья необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы, боковую стабильность сустава. Обязательно рентгенологическое обследование: стандартные рентгенограммы, контрастные артрограммы и рентгенограммы с вальгированием пред­ плечья. Если сустав стабилен или установлена нестабильность I степени, показано консервативное лечение. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, наложенной от плеча до пястно-фаланговых суставов при сгибании локтевого сустава под углом 90°, в среднем между пронацией и супинацией положении сроком на 2—3 нед в зависимости от данных рентгеноконтрастного исследования. С первых же дней больному рекомендуется осуществлять актив­ ные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияния в области локтевого сустава. Со 2—3-го дня на­ чинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное ле­ чение. Показанием к оперативному лечению является боковая неста­ бильность локтевого сустава II—III степени. При этом тщательно ушивают боковой капсульно-связочный аппарат, на капсулу пере днего и заднего отделов накладывают редкие швы. Срок иммоби­ лизации определяется в зависимости от обширности повреждения капсульно-связочного аппарата, возраста и профессии пострадавшего. Лечение вывиха предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча. При отсутствии смещения надмыщелка после устранения вывиха предплечья лечение консервативное. Смещение надмыщелка больше 2 мм и возможное ущемление его в полости сустава являются показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае надмыщелок или его фрагмент извлекают из полости сустава и в зависимости от величины фиксируют винтом, спицами или чрескостными лавсановыми швами. Ушивают интерлигаментарные разрывы. Лечение вывиха предплечья с переломом венечного отростка. Учитывают величину оторванного фрагмента и устойчивость сустава. Если сустав стабилен, после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. При наличии боковой разболтанности во избежание развития хронической нестабильности показано хирур­ гическое лечение. Вмешательство осуществляется через переднемедиальный доступ. При больших размерах фрагмента венечного от­ ростка его вместе с прикрепляющейся к нему медиальной связкой фиксируют к основанию двумя — тремя чрескостными лавсановыми швами или винтом. Фрагменты небольших размеров удаляют, связку подшивают чрескостными швами. Лечение вывиха предплечья с переломом головки лучевой кости. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. Если имеется смещение головки или ее фрагмента, показана ре­ зекция сломанной головки или удаление фрагмента в ближайшие 1—3 дня после повреждения. В этом случае очень важно тщательное ушивание поврежденного капсульно-связочного аппарата.

5.3.1. Привычный вывих в локтевом суставе Если вывих в локтевом суставе повторялся более 3 раз без адекватной травмы, можно говорить о привычном вывихе предплечья. Эта па­ тология встречается очень редко: только 1,9% вывихов в локтевом суставе приобретают привычный характер. К привычному вывиху предплечья предрасполагают конституци­ ональные особенности (слабость связочного аппарата, аномалии раз­ вития полулунной вырезки локтевой кости) и посттравматические изменения локтевого сустава. Большое значение в стабилизации локтевого сустава имеет до­ статочная глубина полулунной вырезки локтевой кости. В норме она составляет в среднем дугу в 178,9° (160—190°). При дуге меньше 160° глубина вырезки уменьшается и не обеспечивается достаточное сцепление блока плеча и вырезки локтевой кости. У детей венечный отросток еще хрящевой, небольшой по величине, вследствие чего также наблюдается уплощение вырезки. Кроме того, в раннем де­ тском возрасте перелом хрящевого венечного отростка, невидимого на рентгенограммах, часто не распознается. Неправильное сращение Рис. 5.2. Варианты оперативных вмешательств при привычном вывихе локтевого сустава.

его, так же как отсутствие полной консолидации, вскоре приводит к привычному вывиху. У взрослых привычный вывих предплечья часто наблюдается после тяжелых задних вывихов предплечья с обширным повреждением переднего и заднего отделов капсулы су­ става, переломом венечного отростка, отрывом плечевой мышцы. Привычный вывих предплечья сопровождается слабостью капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, что приводит к по­ вторным вывихам от незначительного усилия. При разгибании лок­ тевого сустава возникает патологическая варусная или вальгусная установка предплечья. Несмотря на боковую нестабильность локте­ вого сустава, может иметь место ограничение сгибательно-разгибательных движений в суставе. Это связано с тем, что в результате высокой реактивности тканей локтевого сустава в области бывшего повреждения развивается грубая рубцовая ткань, появляются оссификаты. Рентгенологическое исследование локтевого сустава выяв­ ляет множественные оссификаты по ходу боковых связок, уплощение полулунной вырезки врожденного характера или в результате не­ правильно сросшегося оскольчатого перелома в области локтевого сустава. Восстановить стабильность локтевого сустава в таких ситуациях можно только хирургическим путем. Предложено много методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы: 1) операции, направленные на углубление полулунной вырезки путем костных трансплантатов в области венечного или локтевого отростка;

2) различные способы тенодеза (посредством перемещения мест прикрепления сухожилий двуглавой мышцы, плечевой мышцы);

3) шов или пластика капсульно-связочного аппарата. После операций первого типа с применением костных транс­ плантатов отмечается значительное ограничение движений в лок­ тевом суставе. Различные виды тенодеза ведут к дискоординации деятельности мышц области локтевого сустава. Предпочтительнее различные способы укрепления капсульно-связочного аппарата лок­ тевого сустава (рис. 5.2). 5.3.2. Вывихи и подвывихи головки лучевой кости Изолированные вывихи и подвывихи головки лучевой кости встре­ чаются редко. Чаще всего головка лучевой кости смещается кпереди, реже — кнаружи и кзади. Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, повреждением глубокой ветви лучевого нерва. Вывих возникает при падении на разогнутую и супинированную руку, при попадании руки во вращающиеся механизмы машин. Диагностика основана на клинической картине. При вывихе головки латерально сгибание в локтевом суставе мало ограничено. При остальных вывихах сгибание затруднено и ограничено. Вывих головки кнаружи определяется путем пальпации. Рентгенография уточняет диагноз. Устраняют вывих под наркозом. Помощник фиксирует плечо в супинированном положении, хирург производит вытяжение за пронированное и разогнутое в локтевом суставе предплечье, второй рукой фиксирует локтевой сустав и давит большим пальцем на головку лучевой кости в момент супинации предплечья. После контрольной рентгенографии надо иммобилизовать конечность за­ дней гипсовой лонгетой в положении крайней супинации предплечья сроком на 3 нед. В случае неустойчивого положения головки после вправления ее надо фиксировать трансартикулярно спицами. При невправимом вывихе головки лучевой кости производят открытое вправление или резекцию головки, результаты которой намного лучше, если она выполняется в ранние сроки после травмы.

Пронационный подвывих головки лучевой кости — распрост­ раненное повреждение у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Обычно такой подвывих возникает при резком потягивании ребенка за кисть и предплечье. Предрасполагающими факторами к такому повывиху являются относительная слабость кольцевой связки и недоразвитие шейки лучевой кости. Кроме того, суставная сумка между головкой лучевой кости и плечевой костью у детей младшего возраста более широкая, синовиальная оболочка образует складку, которая ущем­ ляется между суставными поверхностями. Диагноз ставят на осно­ вании типичного анамнеза и клинической картины. Обычно пред­ плечье пронировано, согнуто в локтевом суставе, прижато к туло­ вищу. Движения предплечьем вызывают резкие боли. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. Рентгенологическое исследование, как правило, не выявляет дефекта. Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Хирург производит тягу за кисть больного в том положении, в котором находится рука, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем осуществляет ротационные движения — супинацию и пронацию предплечья. Другой рукой хирург оказывает давление на головку лучевой кости и медленно сгибает супинированное пред­ плечье в локтевом суставе. При вправлении головки ощущается щелчок. Через 2—3 мин ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. Иммобилизуют конечность на 2—3 дня косыночной повязкой. При рецидивах подвывиха после вправления накладывают гипсовую лонгету на 10—15 дней.

5.3.3. Застарелы* вывихи и подвывихи предплечья Согласно опыту ЦИТО, вывихи предплечья двухнедельной давности являются застарелыми. До этого срока необходимо производить попытки закрытого вправления под наркозом. Характер вмешательства при застарелых вывихах предплечья определяется как временем, прошедшим с момента после травмы, так и изменениями в тканях сустава, выявляющимися во время операции. В сроки до 3—4 нед необходимо стремиться к вправлению вывиха. В более поздние сроки при развитии в суставе грубой рубцовой ткани, изменений хряща, деформации суставных концов для восстановления функции сустава применяется артропластика. Срединным разрезом по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава длиной около 14 см обнажают сухожилие трех­ главой мышцы плеча. Выделяют из рубцов и берут на держалку локтевой нерв. Клиновидно рассекают сухожилие трехглавой мыш­ цы. После вскрытия сустава иссекают грубую рубцовую ткань, заполняющую полость, желобоватым долотом моделируют блок пле­ чевой кости с удалением поверхностного слоя костной ткани глу­ биной до 0,5 см, резецируют головку лучевой кости. После дости­ жения хорошей конгруэнтности суставных поверхностей и доста­ точного диастаза между ними производят трансартикулярную фик7—1284 сацию двумя перекрещивающимися спицами. Восстанавливают су­ хожилие трехглавой мышцы плеча. Локтевой нерв погружают в созданное для него мышечное ложе. Иммобилизуют конечность гипсовой лонгетой. Через 3 нед после операции удаляют спицы, гипсовую лонгету заменяют полиэтиленовым шарнирно-гильзовым аппаратом, в котором больные начинают заниматься лечебной гим­ настикой. К недостаткам приведенной методики относится то, что она не позволяет рано начать движение во вновь созданном суставе и не обеспечивает длительного сохранения после удаления спиц диастаза между суставными поверхностями. Более прогрессивным методом артропластики локтевого сустава является операция с применением шарнирно-дистракционного ап­ парата Волкова — Оганесяна. Такой аппарат позволяет рано начать активные и пассивные движения в суставе, сохраняя созданный между фрагментами диастаз на время, необходимое для стабилиза­ ции сустава. В этом случае после вскрытия локтевого сустава и иссечения рубцовой ткани, заполняющей его полость, через дистальную часть плечевой кости проводят осевую спицу, концы которой укреплены в специальной дуге с вмонтированной в нее фрезой. С помощью фрезы формируют суставную поверхность плечевой кости в виде полуокружности. Той же фрезой формируют суставную поверхность на локтевом отростке. Резецируют головку лучевой кости. Вновь созданные суставные поверхности сопоставляют. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча, локтевой нерв укладывают в сформированное для него ложе. Кроме осевой, проводят еще 3 спицы: одну — через плечо, на 14 см выше осевой, и две — через проксимальный метафиз и диафиз локтевой кости. Затем наклады­ вают аппарат, в котором прочно закрепляют все спицы. С помощью разводных гаек создают необходимый диастаз между суставными поверхностями. Через 6—8 сут начинают активно-пассивные дви­ жения в локтевом суставе. Аппарат снимают через 1 —1,5 мес после достижения достаточного объема движений в суставе. После артропластики значительно снижается сила руки, поэтому больным, занимающимся тяжелым физическим трудом, производят артродез в функционально выгодном положении. 5.3.4. Открытые повреждения локтевого сустава Открытые повреждения области локтевого сустава (вывихи, пере­ ломы, переломовывихи) встречаются очень редко. Они составляют 13,2% от всех открытых внутри- и околосуставных повреждений других локализаций. Уникальная структура и функция суставов вообще, а локтевого сустава в особенности требует особого внимания к данному виду повреждений. Это объясняется тем, что внутри- и околосуставные ткани широко отличаются по строению, кровоснабжению, воспри­ имчивости к инфекции, регенераторным возможностям. Поэтому точная диагностика повреждений необходима для лечения и про­ гноза. Следует отметить, что меньшие размеры локтевого сустава до сравнению с другими крупными суставами и небольшое коли­ чество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсив­ ность воспалительной реакции при открытых повреждениях. Открытые повреждения локтевого сустава возникают обычно или в результате прямой травмы, или в результате прокола кожи из­ нутри. Диагностика повреждения капсулы сустава основывается обычно на видимой суставной ране или пальпируемом входе в сустав. На рентгенограмме в этом случае в полости сустава опре­ деляется воздух. При отсутствии этих явных признаков открытое внутрисуставное повреждение может быть идентифицировано по выделению изотонического раствора хлорида натрия из раны после введения его путем пунктирования сустава через неповрежденный участок кожи. Метод особенно актуален при комбинации внутри­ суставного перелома с ожогом параартикулярных тканей. В этом случае зона некроза может быть иссечена до синовиальной оболочки, если нет признаков ее повреждения, что, несомненно, имеет большое значение для исхода. Тяжесть клинического течения, осложнений, конечный результат лечения открытых повреждений локтевого сустава зависят как от степени повреждения мягких тканей, так и от степени разрушения ных суставных концов. Зарубежные авторы ведущую роль в определении прогноза отытой суставной травмы придают повреждению околосуставных псих тканей. Например, D. M. Collins, S. О. Temple выделяют 4 типа открытых ставных повреждений: тип I — единичные пенетрации без значительного повреждения гких тканей;

тип II — единичные или множественные лоскутные или скальрованные повреждения околосуставных тканей;

тип III — открытые внутри- или околосуставные переломы;

тип IV — открытые вывихи или переломо-вывихи с повреждением сосудов и нервов. В каждом случае открытой суставной травмы огромное значение имеет тщательная хирургическая обработка. При необходимости рана может быть продолжена хирургическим путем для обеспечения адекватного доступа. С этой же целью возможно выполнение арт­ ротомии через неповрежденную кожу. Кожные края иссекают на 1—2 мм. Сухожилия, суставную капсулу, связки, несмотря на за­ грязненность, стремятся сохранить. Свободные хрящевые фрагменты или лоскуты удаляют и дефект хряща выравнивают скальпелем или маленькой кюреткой. Костно-хрящевые фрагменты размерами менее 1 см удаляют. Остеосинтез больших костно-хрящевых фрагментов, особенно опорных поверхностей, обязателен. Это обусловлено тем, что величина хрящевого дефекта и степень дисфункции сустава находятся в прямой зависимости. Кроме того, при большом хрящевом Дефекте развиваются дегенеративные изменения противоположных ' суставных поверхностей. Поэтому костно-хрящевые фрагменты дол­ жны быть тщательно очищены и прочно фиксированы. То же самое относится и к костным отломкам. Осуществляют их тщательную репозицию и прочную фиксацию. При раздробленных многооскольчатых переломах костей локтевого сустава показана экономная ре­ зекция. • Инородные тела независимо от их консистенции и расположения должны быть удалены из суставной полости. Можно не удалять мелкие металлические осколки, которые расположены глубоко в костной ткани суставного конца. Металлические осколки больших размеров, наличие которых в дальнейшем может сказаться на со­ стоянии сустава, удаляют независимо от глубины их залегания в кости. Во избежание дополнительного повреждения суставного хряща необходимо предпочесть экстраартикулярный доступ. Хирургическая обработка обязательно завершается промыванием полости сустава и раны растворами антисептиков. Обработанная рана или рана после артротомии может быть ушита первично с наличием отсасывающего дренажа на 24—48 ч. Если есть сомнения относительно полноценности хирургической обработки или после травмы прошло более 12 ч, сустав оставляют открытым. Через 3—7 дней накладывают отсроченный шов. Закрытые системы промывания суставов после хирургической обработки применяются уже давно, однако в последнее время их использование при лечении открытых суставных повреждений со­ кращается. Доказано, что они осуществляют только механическую очистку замкнутой суставной полости. Обширные дефекты кожи при открытом повреждении локтевого сустава являются показанием к первичной кожной пластике. На 72 ч назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибиотикотерапию продолжают в зависимости от об­ щих и местных признаков развития инфекционного процесса с учетом результата посева отделяемого из раны. Иммобилизация сустава осуществляется в гипсовой повязке или аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

ГЛАВА ОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Повреждения предплечья относятся к одним из наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата. Особая важность нормальной функции предплечья для деятельности человека, сложность анатомо-функционального строения сегмента и многообразие видов па­ тологии требуют дифференцированного подхода к выбору методов и средств лечения переломов и вывихов при соблюдении ведущего принципа — сберегательного. Нет ни одного метода лечения в травматологии, который бы не находил применения при лечении травм предплечья. Существенно устранение не только переломов и вывихов, но и всех поврежденных тканей сегмента с восстановлением функции предплечья и кисти.

6.1. ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ Переломы локтевого отростка составляют около 3,5% от всех пе­ реломов костей скелета. Они возникают, как правило, при прямом механизме травмы: падение на локоть, удар по отростку;

редко встречаются отрывные переломы под воздействием резкого сокра­ щения трехглавой мышцы плеча. В случаях, когда сухожилие трехглавой мышцы остается целым, значительного смещения отломков не происходит. При разрыве су­ хожилия отломки смещаются кверху. В большинстве случаев (кроме переломов верхушки отростка) эти повреждения являются внутри­ суставными. Следует отметить, что при переломах локтевого отро­ стка, говоря о смещении, имеют в виду смещение проксимального фрагмента кости. В некоторых случаях происходит перелом (чаще оскольчатый) локтевого отростка, сопровождающийся передним вывихом головки лучевой кости, — так называемое повреждение Мальгеня. При переломах положение руки, как правило, вынужденное: она свисает вдоль туловища. В области локтевого отростка имеется припухлость за счет отека мягких тканей и внутритканевого кро­ воизлияния. Пальпация отростка вызывает резкую болезненность ~о линии перелома, нередко можно прощупать диастаз между от­ ломками (при переломе со смещением). Попытки сгибания пред­ плечья вызывают резкую боль в месте перелома;

пассивное разги­ бание сохранено, а попытки активного разгибания вызывают уси­ ление болей. При переломах без смещения активные движения могут быть лишь ограничены.

При производстве рентгенографии в двух проекциях необходимо захватить мыщелки плечевой кости и верхнюю треть костей пред­ плечья, так как иногда перелом сочетается с разрывом кольцевой связки лучевой кости. Следует помнить, что у ряда больных имеются оссификаты, сесамовидные косточки у верхушки отростка;

лишь к 20 годам полностью исчезает эпифизарная линия. При переломах без смещения показано консервативное лечение. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава, фиксируя предплечье в среднем по­ ложении между пронацией и супинацией под углом 110—120° в лок­ тевом суставе. С первых же дней начинают занятия ЛФК в свободных суставах. Срок фиксации 3—4 нед, причем через 2—2,5 нед можно, временно сняв лонгету, приступить к осторожным движениям в лок­ тевом суставе, после чего иммобилизация продолжается.

Рис. 6.1. Остеосинтез «стягивающей петлей».

а — произведена репозиция, введены две спицы Киршнера;

б — через канал • локтевой кости проведена проволока для формирования 8-образной петли;

в — «стягивающая петля» затянута путем вращения концов проволоки, концы спиц загнуты.

Аналогично проводится лечение при переломах с незначительным смещением отломков, которое устраняется при разгибании пред­ плечья. Фиксацию проводят в том положении, в котором достигнута репозиция отломков. Переломы с выраженным смещением отломков подлежат опера­ тивному лечению. Оно показано при расхождении отломков на 2—3 мм и более, нарушении конгруэнтности суставной поверхности (т. е. при смещении отломков в сторону), многооскольчатых пере­ ломах со смещением отломков при наличии достаточно крупных фрагментов. Оптимальным при внутрисуставных переломах является такой метод лечения, который позволяет начать ранние движения в суставе. Методом выбора при переломах локтевого отростка яв­ ляется остеосинтез «стягивающей петлей» (рис. 6.1). Его производят сразу при поступлении больного или после заживления ссадин в области оперативного вмешательства. Применяют проводниковое или инфильтрационное обезболива­ ние. Производят продольный срединный разрез длиной 6—8 см. После удаления из сустава сгустков крови и мелких (до 1 см) костных фрагментов осуществляют репозицию отломков в правиль­ ном положении однозубым крючком. Дрелью сквозь отросток в диафизарную часть локтевой кости проводят параллельно две спицы Киршнера (в костномозговой канал). Параллельно плоскости излома, отступя 3—5 см, просверливают поперечно к продольной оси лок­ тевой кости отверстие, сквозь которое при помощи проводника (например, иглы для внутрикостных инъекций) проводят проволоку. Концы ее перекрещивают однократно и проводят за выступающие у верхушки локтевого отростка концы спиц Киршнера, после че­ го скручивают плоскогубцами. Контролируют правильность вос­ становления конгруэнтности су­ ставной поверхности. Спицы скусывают на 2 см над локтевым отростком и загибают под углом 90° к кости. После операции конечность фиксируют на косынке. На 3— 5-й день после вмешательства разрешают активные движения в локтевом суставе, причем пол­ ный объем движений в нем вос­ станавливается через 3—5 нед. Проволочную петлю (после ее перекусывания у места скру­ чивания) и спицы Киршнера удаляют через 3—4 мес под ме­ стной анестезией. При повреждениях Монтеджи и разрыве кольцевой связки луг, w _ Рис. 6.2. Варианты смещения головки „т „ ^ „ ^ к о с т ;

п р и повреждении Монтеджи.

чевой кости необходимо произвести остеосинтез длинным штифтом или винтом, вправить головку лучевой кости (рис. 6.2). При раздробленных переломах, отрыве верхушки локтевого отро­ стка со смещением показано удаление отломков с восстановлением це­ лости сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча. Операцию выполняют из продольного разреза в области локтевого отростка. Тща­ тельно удаляют все костные отломки. Мобилизуют сухожильное рас­ тяжение трехглавой мышцы, прошивают его и фиксируют швами к локтевой кости (через просверленные в ней в продольном направлении отверстия), надкостнице и к фасции. Дополнительно подшивают края сухожильного лоскута к мягким тканям. Конечность фиксируют гип­ совой лонгетой в положении разгибания по углом 150—160° на 3 нед, затем приступают к реабилитации. При застарелых, несросшихся переломах локтевого отростка к оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда име­ ется значительное нарушение функции, не устраняющееся после проведения комплексной реабилитационной терапии. Делают про­ дольный разрез, обнажают место перелома, освежают отломки. Если путем разгибания предплечья и натяжения сухожилия трехглавой мышцы плеча низвести отросток не удается, производят мобилиза­ цию сухожилия. Остеосинтез проводят стягивающей петлей. В по­ жилом возрасте возможно удаление отростка с восстановлением целости трехглавой мышцы плеча.

6.2. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Различные виды переломов головки и шейки лучевой кости встре­ чаются, как правило, при непрямом механизме — падении с упором на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи (рис. 6.3— 6.5). При этом происходит резкое увеличение нагрузки по оси лучевой кости, приводящее к вклиниванию головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. Хрящ последнего также может повреждаться.

Рис. 6.3. Переломы головки лучевой кости без смещения. Р и с 6.4. Переломы головки лучевой кости со смещением. При переломе в области го­ ловки лучевой кости имеется припухлость, увеличена в раз­ мерах область локтевого сустава. Пальпация головки вызывает усиление болей. Сгибание и раз­ гибание предплечья ограничено из-за болей, которые значитель­ но усиливаются при попытках ротации предплечья. Диагноз уточняют рентгенологически. При переломах без смещения после анестезии места перелома накладывают двухлонгетную Р и с 6.5. Переломы головки лучевой ко­ сти. гипсовую повязку от пястно-фа- а — оскольчатый;

б — перелом шейки. ланговых суставов до верхней трети плеча в среднефизиологи­ ческом положении предплечья (сгибание по углом 90—100°, кисть повернута ладонью к туловищу). Через 1—1,5 нед гипсовые лонгеты снимают, начинают дозированные движения в локтевом суставе, теплые ванны, фонофорез гидрокортизона. При переломах шейки лучевой кости со смещением после ане­ стезии производят одномоментную ручную репозицию. В положении разгибания и супинации осуществляют тягу по оси предплечья с отклонением его в локтевую сторону. Пальцем надавливают на сместившуюся головку (обычно внутрь и назад), предплечье при этом сгибают под прямым углом и фиксируют в положении супи­ нации гипсовыми лонгетами. Если контрольная рентгенограмма по­ казывает, что отломки сместились, возможны повторная репозиция и закрытая фиксация спицей, которую проводят через мыщелок плечевой кости, головку и шейку лучевой кости в положении сги­ бания и супинации предплечья. Спицу удаляют через 2—3 нед, а внешнюю иммобилизацию оставляют на 4—5 нед, превращая ее с 3—4-й недели в съемную. При многооскольчатых, раздробленных, краевых переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. У взрослых больных оно дает значительно лучшие результаты, чем консерва­ тивное, особенно если применено в первые дни после травмы. Резекцию головки лучевой кости лучше проводить под провод­ никовым обезболиванием (надключичная или подмышечная блока­ да). Используют задненаружный доступ. После вскрытия плечелучевого сустава головку осторожно выделяют (следует идти по кости, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва). Пилой Джигли резецируют головку. Удалять ее следует целиком даже при краевых переломах, но так, чтобы кольцевая связка осталась. Необходимо осмотреть полость сустава, чтобы не оставить свободных отломков, которые могут отделиться от головки плечевой кости. Просимальный конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями. Иммобилиза­ цию проводят в среднефизиологическом положении двумя гипсовыми лонгетами в течение 1,5—2 нед, после чего начинают движения в суставе. Лицам молодого возраста при травматическом разрушении го­ ловки лучевой кости показано ее эндопротезирование (протез из силикона конструкции Мовшовича). Из задненаружного доступа при максимальной пронации предплечья обнажают шейку лучевой кости, резецируют головку. Расширяют костномозговой канал в соответ­ ствии с размером и формой ножки эндопротеза, вводят его и фик­ сируют. Гипсовая иммобилизация продолжается 3 нед, после чего приступают к разработке движений.

6.3. ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сочетаются с задними вывихами предплечья. Изолированные переломы венечного отростка возникают при непрямой травме — падении на вытянутую руку, а также при резком сокращении плечевой мышцы, которая отрывает отросток. Клиническая картина позволяет заподозрить внутрисуставное по­ вреждение. Больной жалуется на боли в области локтевой ямки. Определяются припухлость в передней части локтевого сустава, умеренная болезненность при глубокой пальпации этого участка. Болезненны и ограничены движения в локтевом суставе. Особенно информативно в подобных случаях рентгенологическое исследование. Чтобы на рентгенограмме был виден венечный отросток, предплечье следует согнуть под углом 160° в среднем положении между про­ нацией и супинацией так, чтобы кассеты касались локтевой отросток и медиальный надмыщелок плечевой кости. Попытки закрытой репозиции при таких переломах безуспешны. В случаях, если смещение сломанного фрагмента невелико, накла­ дывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 80—90° на 2 нед, после чего на­ значают комплекс функциональной терапии. Если отломок сместил­ ся в сустав, что проявляется блокадой сустава, необходимо опера­ тивное вмешательство: из переднего доступа удаляют сломанный фрагмент.

6.4. ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы диафизов костей предплечья относятся к часто встреча­ ющимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они возни­ кают, как правило, под воздействием прямой силы. В таких случаях кости ломаются на одном уровне. При непрямом механизме по­ вреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети.

В норме в супинированном положении предплечья имеют физи­ ологические изгибы выпуклостью в лучевую сторону и кзади. Кроме того, длина лучевой кости на 3—4 мм больше локтевой. За счет этого лучевая кость при ротационных движениях вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами. Это подчеркивает важность точного вос­ становления анатомических взаимоотношений для нормальной фун­ кции предплечья. Сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воз­ действием различных мышечных групп. Особое значение имеют ротаторы. При переломе костей предплечья, расположенном выше места прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), центральный отломок лучевой кости под действием супинаторов подтягивается кпереди, а дистальная часть лучевой кости под воз­ действием квадратного пронатора пронируется. Идеально точная закрытая репозиция отломков при переломах обеих костей предплечья со смещением, как правило, невозможна. Однако опыт показывает, что наибольшее нарушение функции вы­ зывают те виды смещения, которые приводят к изменению физио­ логической кривизны: под углом, открытым кнаружи и кпереди, а также в сторону межкостного пространства. Эти особенности следует учитывать при репозиции отломков и выборе метода лечения. Клиническая картина переломов обеих костей предплечья до­ вольно характерна, особенно при наличии смещения. Вольной под­ держивает предплечье здоровой рукой. Обращают на себя внимание деформация и припухлость в месте перелома. Нередко укорочение сегмента. При переломах со смещением имеют место, как правило, все виды смещения: в сторону, по длине, угловое и ротационное. Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локаль­ ная болезненность и, часто, крепитация. При переломах без сме­ щения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Не следует пытаться определить патологическую подвижность, по­ скольку эта манипуляция может усугубить смещение отломков. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое вни­ мание обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва). Для уточнения диагноза необходимо рентгеноло­ гическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при ра­ зогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супи­ нацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава. Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Пред­ плечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спа­ дения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентге­ нологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед. Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значи­ тельному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению. Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20—25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в под­ мышечной области. У больного в положении лежа с согнутой в локтевом суставе рукой осуществляют продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствую­ щего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах в средней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения. Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка. По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от осно­ вания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90—100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют. Ряд ав­ торов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня на­ чинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья. Необ­ ходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку. После спадения отека осуществляют рент­ генологический контроль (через 8—12 дней) и повязку превращают в циркулярную;

при необходимости производят коррекцию положе­ ния отломков. После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8—12 нед, восстановление трудоспособности проис­ ходит через 3—4 мес. В случае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем в гипсовой повязке, показано оперативное лечение. Вообще к опе­ ративному лечению переломов диафиза предплечья следует прибе­ гать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых, винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется воз­ можным. Оперативное вмешательство лучше производить на 3—5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке. При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента. При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопо­ ставить отломки. Оперативный доступ к локтевой кости определяется без труда: гребень ее лежит под кожей и легко прощупывается. К лучевой кости подходят по межмышечным перегородкам по проекции линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с шиловидным отрост­ ком лучевой кости (по тыльно-лучевой стороне предплечья). Доступ к верхней трети лучевой кости наиболее труден. Во избежание ранения двигательной ветви лучевого нерва необходимо после рассечения поверхностного апоневроза тупым путем пройти между длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья, после чего становится хорошо виден супинатор. Обнаженную дви­ гательную ветвь лучевого нерва отодвигают кнутри, а лучевую возвратную артерию перевязывают. Кость скелетируют поднадкостнично. Доступ к средней трети лучевой кости не представляет труда, а при доступе к нижней трети лучевой кости необходимо внимание в отношении расположенных здесь сухожилий. При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах. При накостном остеосинтезе после обнажения места перелома от­ деляют надкостницу от кости (но не от мягких тканей), отломки вы­ водят в рану. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраня­ ют, отломки сопоставляют и удерживают в приданном положении подъемниками или костодержателем. Пластину (не менее чем на 6 винтах) накладывают поднадкостнично, на лучевую кость — чаще по лучевой или тыльной стороне. Середина пластины должна находиться над местом перелома. Необходимо следить, чтобы винты проходили через оба кортикальных слоя, и не допускать проникновения винтов в межкостную мембрану, так как нарушение иннервации квадратного пронатора может привести к ограничению ротационных движений (рис. 6.6). Надкостницу с мышцами сшивают над пластиной. Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосин­ тез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возни­ кала полная неподвижность от­ ломков при всех движениях предплечья. В случаях применения ста­ бильного остеосинтеза (внутрикостный остеосинтез с рассверли­ ванием костномозгового канала или компрессирующая металли­ ческая пластина) дополнитель­ ная внешняя иммобилизация по­ казана только до заживления ра­ ны. Однако и в этих случаях в первые 3—4 нед следует избегать ротационных движений пред­ плечья. При использовании компресРис 6.6. Схема накостного остеосинтеза сионно-дистракционного метода при диафизарных переломах костей многообразие вариантов перело­ предплечья. мов костей предплечья требует индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая (рис. 6.7). Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная тем­ пература в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса. При лечении больных с диафизарными переломами костей пред­ плечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: боль­ ной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве. Показания к оперативному лечению диафизарных переломов пред­ плечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкрет­ ном случае необходим индивидуальный подход к больному. Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нару­ шения функции конечности. Важными факторами являются квалифи­ кация хирурга и оснащенность лечебного учреждения. Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов. 6.4.1. Изолированный перелом диафиза локтевой кости Такой перелом возникает вследствие прямой травмы — удара по локтевой стороне предплечья. В большинстве случаев линия пере­ лома имеет поперечное направление, что благоприятствует удержа I II III IV Рис. 6.7. Варианты компоновки аппарата Илизарова.

нию отломков. Однако тот факт, что большая часть диафиза не покрыта мышцами, отрицательно сказывается на сращении, особенно при недостаточном контакте фрагментов. При изолированном переломе локтевой кости практически ни­ когда не бывает смещения отломков по длине и по оси: этому препятствует целая лучевая кость. Если обнаруживается локтевая девиация предплечья или значительное ограничение ротационных движений, необходимо быть особенно внимательным, чтобы не про пустить сопутствующее повреждение в лучелоктевых суставах. На последующей функции предплечья отрицательно сказывается угло­ вое смещение, особенно под углом, открытым кнаружи и кпереди. Поверхностное расположение локтевой кости облегчает поста­ новку диагноза. Припухлость в месте воздействия силы, кровоиз­ лияние в мягкие ткани, резкая локальная болезненность и дефор­ мация свидетельствуют о переломе. Значительного нарушения фун­ кции, как правило, не бывает: возможны активные сгибание и разгибание предплечья и даже осторожная ротация. При рентгено­ графии обязательно захватывают все предплечье с локтевым и лучезапястным суставами. Только при выполнении этого условия воз­ можно избежать ошибок, тяжело сказывающихся на функции пред­ плечья. При переломах без смещения накладывают разрезную цирку­ лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей в функциональном положении предплечья на 6—10 нед в зависимости от степени консолидации. В случае переломов со смещением производят закрытую репо­ зицию отломков. При умеренной тяге по длине при согнутом под прямым углом локтевом суставе пальцевым движением устраняют смещение отломков. Давлением на мягкие ткани в области межко­ стного промежутка на тыле предплечья пытаются отвести кости друг от друга. В среднем между пронацией и супинацией положении предплечья накладывают разрезную циркулярную повязку от голо­ вок пястных костей до средней трети плеча. Получают рентгено­ грамму. Рентгенологический контроль повторяют через 10—12 дней после репозиции. Осуществляют движения в пальцах кисти и пле­ чевом суставе. Гипсовую иммобилизацию продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Оперативное лечение показано при неудаче закрытой репозиции и возникновении вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. При наличии условий ООП, инструментарий) показан закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Штифт вводят со стороны локтевого отростка по направителю. Для репозиции отломков можно применить прочные нити, проведенные с помощью большой иглы вокруг отломка. В случае применения открытого остеосинтеза после обнажения места перелома выделяют отломки, ретроградно в проксимальный отломок вводят стержень Богданова, который после репозиции проводят в дистальный отломок. При несвежих переломах остео­ синтез дополняют костной аутопластикой губчатыми транспланта­ тами. Во избежание синостоза нужно стараться не травмировать межкостную мембрану и не укладывать трансплантаты с этой стороны локтевой кости. После остеосинтеза и рентгенологического контроля накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку, которую после заживления раны меняют на глухую. Срок иммо­ билизации 10—12 нед. Может быть применен и аппарат внешней фиксации. М 6.4.2. Изолированный перелом диафиза лучевой кости Этот вид повреждений предплечья встречается относительно редко. Механизм травмы прямой — удар по лучевой стороне предплечья. Переломы лучевой кости в большей степени, чем локтевой, нару­ шают функцию предплечья и представляют большие сложности для лечения. Это объясняется ведущей ролью лучевой кости в обеспе­ чении ротационных движений предплечья. При переломах диафиза лучевой кости возникают, как правило, все виды смещения, кроме смещения по длине, которому препят­ ствует неповрежденная локтевая кость. Если место перелома рас­ положено выше уровня прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), то проксимальный отломок супинируется и подтя­ гивается кпереди, а дистальный пронируется и смещается в локтевую сторону. При переломах ниже места прикрепления круглого про­ натора проксимальный отломок устанавливается в среднем между пронацией и супинацией положении, а дистальный пронируется и смещается кнутри. Изолированный перелом лучевой кости без смещения отличается скудной клинической картиной. Основными признаками являются припухлость, боль, усиливающаяся при пальпации и попытках ро­ тации предплечья. Нагрузка по оси предплечья также вызывает усиление болей. При смещении отломков обращают на себя внимание пронация дистального отдела предплечья, отек мягких тканей на уровне перелома;

здесь же определяются патологическая подвиж­ ность и крепитация при попытке движений. Головка лучевой кости при вращении предплечья остается неподвижной. Полностью отсут­ ствует активная супинация предплечья. Обязательно следует обра­ щать внимание на область дистального лучелоктевого сустава, чтобы не пропустить его повреждения. На рентгеновских снимках в двух проекциях обязательно должен быть лучезапястный сустав. При переломах без смещения накладывают разрезную цирку­ лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней трети (выше уровня прикрепления круглого пронатора) предплечью придают положение супинации. Если место перелома расположено дистальнее, предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Фиксация в гипсе продолжается 8—10 нед, со 2-го дня назначают ЛФК для сво­ бодных суставов. При переломах со смещением отломков производят закрытую репозицию так же, как при переломах обеих костей предплечья (см. ранее). Предплечью придают положение супинации при пере­ ломах в верхней трети и среднее положение между пронацией и супинацией — при переломах в средней и нижней третях. После репозиции накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей и контролируют положение отломков рентгенологически. Если удалось добиться вправ ления, рентгенологический контроль повторяют через 9—11 дней. Иммобилизацию продолжают 8—12 нед. При данном виде переломов относительно часто приходится при­ бегать к оперативному лечению. Показанием к операции служат неудавшаяся закрытая репозиция и вторичное смещение отломков, особенно если остается смещение под углом, открытым кнаружи и кзади. Во всех случаях не должно быть и пронационного положения дистального отломка. Операция проводится под проводниковой анестезией или нарко­ зом. После обнажения места перелома и репозиции отломков лу­ чевую кость фиксируют компрессирующей пластинкой. При несве­ жих переломах рационально дополнить операцию костной пласти­ кой. При оскольчатых переломах со смещением лучшие результаты дает чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

6.5. ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Чаще этот вид повреждения возникает при прямой травме — ударе по верхней части предплечья с локтевой стороны. Локтевая кость ломается на границе верхней и средней третей, отломки смещаются, происходят разрыв кольцевой связки и вывих головки лучевой кости. У части больных механизм травмы непрямой — падение на вытя­ нутую руку с последующей ротацией. При разгибательном переломе локтевой кости отломки ее смещены под углом, открытым кзади и кнутри, а головка лучевой кости смеща­ ется кпереди и кнаружи. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом, когда угол открыт кпереди и кнаружи, а головка лучевой кости смещена кзади и кнаружи. В тех случаях, когда сместившаяся головка лучевой кости травмирует ветвь лучевого нерва, что приводит к его парезу, говорят о «повреждении Монтеджи». Клиническая картина повреждения типична. Больной жалуется на боли в верхней трети предплечья, усиливающиеся при попытках движений в локтевом суставе. На фоне отека обращает на себя внимание деформация предплечья: нарушение его заднего контура, расширение и выпячивание с наружной поверхности локтевого су­ става. При ощупывании определяются резкая локальная болезнен­ ность и западение в верхней части локтевой кости. Нередко удается прощупать и сместившуюся кнаружи головку лучевой кости. Все виды активных движений в суставе (в том числе ротационные) резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущается сопротивление и появляется боль. Обязательно обращают внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания кисти и пальцев и снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межпястном промежутке свидетельствуют о повреж­ дении лучевого нерва. Рентгенограмму производят в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава, предплечье при этом должно находиться в положении супинации.

Лечение таких повреждений представляет известные сложности. При поступлении больного производят попытку закрытой репозиции. Лучше выполнять ее под проводниковым обезболиванием в подмы­ шечной области или под наркозом. В случае применения местной анестезии необходимо введение анестетика в локтевой сустав и в место перелома локтевой кости. При разгибательном переломе при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье производят тягу по длине. Врач давлением на вершину угла, образованного отломками локтевой кости, старается переместить края отломков кзади. Затем это место фиксирует ладонью помощник при сохранении постоянного давления кзади. Врач первыми пальцами обеих рук при продолжающейся тяге по оси производит давление на головку лучевой кости в на­ правлении назад и дистально. После ее вправления, не ослабляя тяги, предплечье осторожно сгибают до угла 60° и в этом положении накладывают рассеченную гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. Повязка должна быть хорошо отмоделирована, а при ее застывании нужно продолжать давление ладонью спереди на область верхней трети предплечья и головку лучевой кости. Рентгенологический контроль после наложения гипса обяза­ телен. Если головка лучевой кости вправлена, остающееся небольшое смещение отломков локтевой кости под углом, открытым кзади, допустимо. Необходимо постоянное наблюдение за больным. Нередко в гипсе головка лучевой кости во вправленном состоянии не удер­ живается. Для профилактики вторичных смещений следует чаще прибегать к чрескожной фиксации тонкой спицей. Для этого после вправления в положении сгибания предплечья под прямым углом и супинации сзади через мыщелок плеча вводят тонкую спицу в головку лучевой кости. Конец ее скусывают под кожей, накладывают гипсовую по­ вязку, производят рентгенограмму. При сгибательном переломе репозицию проводят при разогнутом предплечье. Во время тяги за кисть и противотяги за плечо врач пальцевым давлением на вывихнутую кзади головку смещает ее кпереди и в направлении продольной оси предплечья. Одновременно надавливают на дистальный отломок локтевой кости, устраняя уг­ ловое смещение. Не прекращая тяги, предплечье переводят в по­ ложение супинации, сгибают до угла 150—160° и накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей. На 2-й день назначают движения в свободных суставах. Контрольные рентгенограммы производят сразу после на­ ложения гипса и через 9—11 дней. Необходимо подбинтовывать повязку по мере спадения отека. Через 3—4 нед начинают посте­ пенное (в 2—3 приема) сгибание предплечья до угла 90°, оставляя положение супинации. После каждой коррекции угла меняют гип­ совые повязки. После выведения предплечья до прямого утла на­ кладывают циркулярную гипсовую повязку, производят контроль­ ную рентгенограмму. Общий срок фиксации в гипсе 8—12 нед, причем после 8 нед гипсовую повязку превращают в заднюю шину и приступают к осторожным сгибательно-разгибательным движениям в локтевом суставе. После снятия гипса назначают комплекс вос­ становительного лечения, исключая массаж и тепловые воздействия на область локтевого сустава. При сопутствующем повреждении лучевого нерва с первого дня после травмы назначают прозерин, витамины группы В, дибазол. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. К оперативному лечению прибегают при неудачном вправлении, обусловленном, как правило, интерпозицией кольцевой связки и косой плоскостью перелома локтевой кости. Разрез делают в области перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят интрамедуллярный или накостный остеосинтез. После репозиции лок­ тевой кости вправляют головку лучевой кости: фиксируют ее спицей, проведенной сзади через мыщелок плеча в головку при супинированном и согнутом под прямым углом предплечье. Если закрытым путем вправить головку не удается (интерпозиция), производят открытое вправление через разрез по наружной стороне локтевого сустава. Ряд авторов рекомендуют пластическое восстановление кольцевой связки. Аналогичную операцию выполняют при переломовывихах лок­ тевой кости в более проксимальной части — на уровне метафиза (повреждение Брехта) или эпифиза (повреждение Мальгеня). Гипсовая иммобилизация после операции от средней трети плеча до пальцев кисти продолжается 8—12 нед в зависимости от времени сращения локтевой кости;

спицу удаляют через 4 нед. В более поздние сроки после перелома лечение значительно усложняется. При несросшемся переломе локтевой кости и вывихе головки лучевой кости показано лечение дистракционным методом. К нему можно прибегнуть и в случае свежих повреждений. Фик­ сацию проксимального фрагмента локтевой кости целесообразно осуществлять изолированно, а периферические спицы проводить через обе кости предплечья на уровне дистального метафиза, что позволяет вправить вывих головки лучевой кости, сопоставить и зафиксировать отломки. Если перелом локтевой кости сросся, то у взрослых лучшие результаты дает резекция головки лучевой кости с последующей активной функциональной терапией.

6.6. ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ К О С Т И В НИЖНЕЙ ТРЕТИ И ВЫВИХ В ДИСТАЛЬНОМ ЛУЧЕЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ ГАЛЕАЦЦИ) Механизм возникновения повреждения Галеацци может быть как прямым (удар по лучевой стороне предплечья в нижней трети), так и непрямым (падение с упором на вытянутую руку). Происходят перелом лучевой кости на границе средней и нижней третей, сме­ щение дистального отломка с последующим разрывом связок в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отрывается и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 6.8). Надо учитывать, что при по вреждении Галеацци смещается дистальный отдел лучевой кости вместе с кистью, а положение локтевой кости остается неиз­ менным. Об этом обстоятельстве следует помнить при репозиции фрагментов. Клинически повреждение проявляется значительной при­ пухлостью и деформацией в нижней трети предплечья. Луче­ запястный сустав расширен, кисть отклонена в лучевую сто­ рону, а с локтевой стороны вы­ стоит головка локтевой кости. При пальпации определяется резкая болезненность в нижней трети лучевой кости и в области дистального лучелоктевого сустава. Все виды движений кисти и ротационные движения предплечья резко ограничены. Уточняют диагноз по рентгенограммам нижней половины предплечья и лучезапястного сустава в двух проекциях. Следует внимательно оценивать степень конгруэнтности суставных повреждений лучевой и локтевой костей. Производят закрытую репозицию, предпочтительно под провод­ никовой анестезией в подмышечной области. При местном введении анестетика необходимо обезболить не только место перелома, но и лучезапястный сустав. Производят тягу за кисть при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Исправив смещение отломков лучевой кости по длине и в сторону, устраняют угловое смещение: отклоняют кисть в лок­ тевую сторону, одновременно надавливая на выступающую головку локтевой кости. Вывих в суставе устраняется довольно легко, однако фрагменты с трудом удерживаются в гипсовой повязке. Поэтому рационально после вправления произвести чрескожную фиксацию двумя спицами, проведя их через головку и шейку локтевой кости в лучевую. Разрезную гипсовую повязку накладывают от середины плеча до головок пястных костей, после чего производят контроль­ ную рентгенограмму. Срок иммобилизации 8—10 нед. При неудаче вправления или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке необходимо оперативное лечение — открытое вправление и остеосинтез отломков лучевой кости. Разрез делают в области перелома по тыльно-лучевой поверхности, отломки репонируют и фиксируют компрессирующей пластинкой. Вмешатель­ ства на лучелоктевом суставе не требуется. Гипсовая иммобилизация проводится так же, как при консервативном лечении. Срок фиксации 6—8 нед. Трудоспособность при повреждении Галеацци восстанав­ ливается через 3—4 мес. При компрессионно-дистракционном остеосинтезе диафиксирующую спицу проводят в проксимальном метафизе, а перекрещивающуюся с ней спицу лучше проводить через локтевую кость, что позволяет избежать повреждения лучевого нер­ ва. Стабильность проксимального фрагмента лучевой кости дости­ гается проведением дистальнее дополнительной спицы. Перед про­ ведением перекрестных спиц через дистальный метафиз лучевой кости необходимо устранить ротационное смещение. В случаях застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся повреждений Галеацци, резко нарушающих функцию предплечья, необходимо оперативное вмешательство, направленное на восста­ новление длины лучевой кости и воссоздание правильных взаимо­ отношений в дистальном лучелоктевом суставе. Используют метод дистракции. Аппарат накладывают в положении супинации пред­ плечья за пястные кости и среднюю треть костей предплечья. Если отломки лучевой кости срослись в неправильном положении, необ­ ходима остеотомия. При последующей дистракции добиваются вос­ становления длины лучевой кости, репозиции отломков, конгруэн­ тности суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Во время лечения необходимо уделять внимание занятиям ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава.

6.7. ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости — наиболее часто встречающийся перелом костей верхней конечности. Дистальный конец лучевой кости состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Значительно чаще такие переломы встречаются у жен­ щин, чему способствует низкий, мелкопетлистый эпиметафиз с тон­ кими кортикальными перекладинами. Ведущий фактор в механизме переломов — падение на вытяну­ тую руку. Положение кисти в этот момент определяет вид смещения отломков: при разогнутой кисти отломок смещается к тылу и в лучевую сторону (так называемый разгибательный перелом Колеса, встречающийся в большинстве случаев);

при согнутой кисти — в ладонную сторону («сгибательный» перелом Смита) (рис. 6.9). Переломы являются, как правило, внутрисуставными, нередко со­ провождаются отрывом шиловидного отростка локтевой кости (в по­ ловине наблюдений), повреждением дистального лучелоктевого сус­ тава (у 1/г), переломами головки локтевой кости, костей запястья и др. Отмечается большое разнообразие переломов по характеру нару­ шения костной ткани (рис. 6.10). Приведенные данные свидетельст­ вуют о необходимости внимательного индивидуального подхода к ле­ чению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений. Диагностика переломов не представляет сложностей. Больные жа­ луются на боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попыт­ ках движения кистью. Имеется припухлость мягких тканей на тыле кисти и в области лучезапястного сустава, обращают на себя внимание характерные «штыкообразная» и «вилкообразная» деформации пред­ плечья при переломах со смещением. Пальпаторно определяется рез­ кая болезненность на уровне дистального эпиметафиза лучевой кости.

Рис. 6.9. Механизм травмы (а) и варианты смещения (б) при переломе лучевой кости в типичном месте. Необходимо пальпировать и область головки локтевой кости. Иногда могут возникать нарушения чувствительности в зоне иннервации сре­ динного нерва, обусловленные его сдавлением. Рентгенография в двух проекциях уточняет характер поврежде­ ния. Диагностическое значение при этом имеют углы наклона су­ ставной поверхности лучевой кости. В норме ее суставная площадка наклонена в ладонную сторону под углом 10°. Величина угла между линией, соединяющей верхушки шиловидных отростков, и горизон­ талью — так называемый радиоульнарный угол, составляет 20°. При переломах со смещением наклон суставной площадки лучевой кости уменьшается или кость совсем наклоняется в тыльную сторону. Уменьшается до нуля или приобретает отрицательное значение ра­ диоульнарный угол (рис. 6.11;

6.12). Необходимо обращать внимание и на диагностику сопутствующих повреждений локтевой кости и дистального лучелоктевого сустава. Ведущим методом лечения является консервативный. При пере­ ломах без смещения после анестезии места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей при положении кисти по оси предплечья.

Рис. 6.10. Зоны повреждения костной ткани (заштрихованы) при различных вариантах переломов лучевой кости.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть ранней, полной, одномоментной, безболезненной и нетравматич­ ной. В большинстве случаев до­ статочно введения 15—20 мл 1 — 2% раствора новокаина в место перелома. Обязательна анестезия сопутствующих повреждений. Основной принцип вправления — тяга и противотяга. Многочислен­ ные аппараты для репозиции в на­ стоящее время применяются ре­ дко. При недостаточном числе по­ мощников может быть исполь­ зована мягкая петля для противотяги за плечо. Предплечье сгибают под уг­ лом 70—85° в локтевом суставе и укладывают на столик в положе­ нии пронации так, чтобы место перелома находилось над краем стола, подложив сюда марлевый бинт. Пальцы кисти больного предварительно смазывают клеолом и обертывают одним слоем бинта. При разгибательных переломах врач производит тягу по длине одной рукой за I, другой — за II—IV пальцы кисти, постепенно разгибая кисть (для атравматичного разъединения отломков). Затем при сильной продольной тяге сгибают кисть, переводя ее в ладонно-локтевую сторону, при этом не ослабляют тягу по длине за II—IV пальцы;

освободившейся рукой дополнительно производят давление в ладонном направлении на дистальныи отломок лучевой кости, одновременно контролируя степень устранения смещения. По достижении репозиции кисти придают положение ладонного сгибания на 10—15° и отведения в локтевую сторону на 10—15°. При сгибательных переломах при ладонном смещении отломка вправление осуществляют в обратном направлении, а кисти прида­ ется функциональное положение: тыльное разгибание на 10—15° и отведение в лучевую сторону на 10—15°. При сопутствующем повреждении лучелоктевого сустава необ­ ходимо сдавливать эту область в поперечном направлении. После репозиции отломков накладывают двухлонгетную гипсо­ вую повязку: тыльную лонгету — от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, а ладонную — от дистальнои ладонной складки Рис. 6.11. Радиоульнарный угол наклона суставной фасетки (23*). Рис. 6.12. Волярный наклон суставной фасетки (в норме 9").

до локтевого сустава. Лонгеты фиксируют мягким бинтом. Двухлонгетная повязка сохраняет все положительные качества цирку­ лярной и в то же время лишена ее отрицательных сторон: опасности нарушения крово- и лимфообращения в конечности, а по умень­ шении реактивного отека — опасности вторичного смещения от­ ломков. Вытяжение прекращают после затвердения гипса, затем проверяют свободу движений в локтевом суставе и суставах пальцев кисти, производят рентгенологический контроль. О вправлении судят по восстановлению правильных соотношений в лучезапястном сус­ таве и. нормализации углов: радиоульнарного и наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону на 9—10°. После наложения повязки требуется регулярное наблюдение за степенью отека: при его нарастании производят рассечение марлевого бинта и более свободное бинтование;

при спадении отека (обычно на 5—8-е сутки) повязку подбинтовывают. Следует учитывать, что периферический отломок лучевой кости более прочно связан с ки­ стью, чем с проксимальным отломком, поэтому необходима особенно надежная фиксация кисти, исключающая любые движения в луче­ запястном суставе. Больному рекомендуют возвышенное положение руки и занятия ЛФК. Движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах назначают со 2-го дня. Это имеет очень большое значение для профилактики нейротрофических осложнений. После спадения отека (на 8—11-й день) производят контрольные рентгенограммы и двухлонгетную повязку превращают в циркуляр­ ную. Если к этому времени выявилось вторичное смещение отломков, при смене повязки производят коррекцию их положения. Рентге­ нологический контроль после наложения новой гипсовой повязки обязателен.

Фиксация продолжается 3—4 нед при переломах без смещения и не менее 6 нед при переломах со смещением. После снятия гипса основное внимание уделяют восстановлению объема движений и силы кисти. Назначают механотерапию, ванны, массаж, ЛФК, в дальнейшем — еще и грязевые аппликации, трудотерапию. Хороший эффект оказывают проводниковые блокады. Трудоспособность вос­ станавливается в среднем через 6—10 нед в зависимости от про­ фессии больного и характера повреждения. В ряде случаев даже при правильно осуществленном консерватив­ ном лечении возникает вторичное смещение отломков, обусловленное характером перелома. При травме происходит компрессия губчатой костной ткани метафиза, более выраженная с лучевой и тыльной сто­ рон. Рентгенологически этот участок определяется как зона просвет­ ления. Расправление костных балок происходит не всегда, в метафизе после вправления образуется пространство, заполненное кровью. В процессе регенерации дистальный отломок может постепенно «осе­ дать», что приводит к лучевой девиации кисти. Избежать этого при компрессии метафиза и консервативном лечении затруднительно. При косопоперечных переломах с одним дистальным фрагментом и значительным смещением отломков, особенно в ладонную сторону, а также при сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава и переломах головки локтевой кости, когда удержать отломки в гипсовой повязке в правильном положении затруд­ нительно, показана чрескожная диафиксация двумя спицами (рис. 6.13). После вправления отломков в операционной с соблю­ дением правил асептики помощники удерживают кисть и пред­ плечье, а хирург чрескожно проводит две спицы в область анато­ мической табакерки: первую — в поперечном направлении, отступя на 0,5—1,0 см от суставного конца лучевой кости, через метафиз лучевой кости, параллельно ее суставной по­ верхности в головку локтевой кости;

вторую — в косом направлении, под углом 60—65° к оси лучевой кости через метафиз, плоскость перелома и оба кортикальных слоя лучевой кости. При сопутствующих повреждениях дистального лучелоктевого сустава вторую спицу проводят дальше, через оба кортикальных слоя локтевой кости. После клинического и рентгеноло­ гического контроля спицы скусывают под кожей. Дополнительно наклады­ вают тыльную гипсовую лонгету в по­ ложении умеренного разгибания кис­ ти. Через 2—3 нед гипсовую лонгету Рис. 6.13. Чрескожная диафикса- снимают на время проведения занятий ция спицами Киршнера. ЛФК, ванночек. Полностью прекра Рис. 6.14. Упрощенный вариант чрескостной дистракции при оскольчатых переломах лучевой кости в типичном месте.

щают иммобилизацию на 5—6-й неделе, тогда же удаляют спицы и приступают к полному комплексу реабилитационных мероприятий. Эта методика показана и при открытых переломах дистального эпиметафиза после репозиции отломков. Спицы следует проводить через здоровые участки кожи. В зависимости от характера перелома возможны другие варианты проведения спиц. Особенно сложно лечение раздробленных, многооскольчатых пе­ реломов лучевой кости со значительным нарушением конгруэнтности суставной поверхности. В таких случаях, а также при значительной компрессии губчатого вещества метафиза у больных молодого воз­ раста показано применение дистракционного метода. При данной локализации могут быть использованы, кроме стандартных, и дистракционные аппараты облегченной конструкции (рис. 6.14). В поперечном направлении при среднем между пронацией и супинацией положении предплечья проводят две спицы: одну — через II—V пястные кости, вторую — на границе средней трети костей предплечья. На этих спицах монтируют компрессионно-дистракционный аппарат. Дистракцию проводят в течение 7—10 дней на 1,5—3,0 см, больше с лучевой стороны. По достижении репозиции кисть и предплечье дополнительно фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Аппарат снимают через 5—6 нед и назначают функцио­ нальное лечение. Этот же метод можно применять и при сопутст­ вующих переломах головки локтевой кости со умещением, и при переломах ладьевидной кости. Во время всего периода лечения больному необходимо заниматься ЛФК (движения в пальцах кисти, локтевом и плечевом суставах). Таким образом, благоприятные анатомические и функциональ­ ные исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости зависят от характера перелома, выбора метода ле­ чения, грамотного его применения с последующей рациональной функциональной терапией.

ГЛАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 7. 1. УШИБЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Наиболее многочисленную группу среди всех закрытых повреждений кисти и пальцев составляют ушибы мягких тканей и сопровожда­ ющие их поверхностные кровоизлияния. Понятие и диагноз «растяжение связок» следует исключить из повседневной практики, так как в результате воздействия на сустав силы растяжения возникает частичный или полный разрыв в области прикрепления связки, нередко с отрывом костного фраг­ мента. Ушибы кистевого сустава. Изолированные ушибы мягких тканей области суставов кисти и самих суставов довольно редки, и такой диагноз можно поставить лишь после тщательного рентгенологиче­ ского исследования и полного исключения переломов, вывихов или подвывихов костей, а также разрыва связок. При ушибах и крово­ излияниях в область ладонной поверхности кистевого сустава на­ блюдается симптоматика неврита срединного и (или) локтевого нер­ вов с характерной иррадиацией боли в пальцы. При тяжелых травмах возможно выпадение чувствительной и даже двигательной функции. В случае подобных повреждений довольно быстро развиваются трофоневротические расстройства и дистрофические изменения в костях кисти, которые очень трудно и медленно поддаются восстановитель­ ному лечению. Для уменьшения отека показано орошение места ушиба струей хлорэтила, холодной водой или прикладывание пузыря со льдом. Холод прикладывают на 5—7 мин с интервалом 10—15 мин 5—10 раз, что приводит, как правило, к снятию боли. Отчетливо паль­ пируемая гематома подлежит пункции. При нарастании отека в области карпального канала и появлении симптомов сдавления срединного и локтевого нервов (боль в области межпястного возвышения, гипостезия до полной анестезии по ходу периферических нервов, сгибательная контрактура пальцев) пока­ зано рассечение карпальной связки. Продольно рассекают кожу и подкожную клетчатку по межмышечному возвышению кисти через кистевой сустав проксимальнее возвышения большого пальца (тенара) на 3—4 см. Обнажают проксимальный отдел ладонного апо­ невроза, карпальную связку и место вплетения в нее сухожилия длинной ладонной мышцы. По ходу последнего рассекают фасцию. Через образовавшееся отверстие в канал запястья вводят зонд Кохера, с помощью которого защищают срединный нерв и сухожилия. Над зондом производят рассечение карпальной связки от проксимального отдела в дистальном направлении. Клетчатка и кожа над рассеченной связкой могут быть ушиты редкими швами. Пункцию кистевого сустава производят редко. Ушибы суставов пальцев кисти. Ушибы пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти характеризуются сильной болью, которая ведет к рефлекторному ограничению подвижности, а также кровоизлияниями в околосуставные ткани и полость сустава. Гем­ артроз и реактивный выпот определяются спустя сутки и более после повреждения. В таких случаях показана рентгенография по­ врежденного пальца (сустава) в 2 проекциях для исключения по­ вреждения костей. Ушибы дистального межфалангового сустава и ногтевой фаланги часто сочетаются с подногтевой гематомой, которая наряду с отеком тканей сопровождается острой болью. Гипотермию проводят, как и при ушибах области кистевого сустава. При подногтевых гематомах ногтевую пластинку для эва­ куации крови перфорируют скальпелем и накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. В таких случаях це­ лесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой. Обширные крово­ излияния в области пястно-фаланговых, межфаланговых суставов или других отделов кисти подлежат консервативному лечению с местным использованием лидазы, ронидазы и физиотерапии. Про­ должительность лечения составляет 7—10 дней.

7.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КИСТЕВОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Повреждения сумочно-связочного аппарата кистевого сустава и су­ ставов пальцев кисти заключаются в нарушении их целости, кро­ воизлиянии в околосуставные ткани и полость сустава. Повреждения связок кистевого сустава. Изолированные повреж­ дения связок кистевого сустава из-за трудности диагностики выяв­ ляются редко. Чаще встречаются разрывы лучевой и локтевой кол­ латеральных связок. Резкая чрезмерная локтевая девиация кисти приводит к разрыву коллатеральной лучевой связки, а лучевая девиация — к разрыву коллатеральной локтевой связки. Диагностика подобных повреждений основывается на клиниче­ ских данных — боль и припухлость у соответствующего края сустава. Рентгенологические данные косвенно подтверждают диагноз. Снимки делают при максимально возможном лучевом или локтевом откло­ нении кисти, а величину суставной щели сравнивают с таковой здорового сустава. Разрывы межзапястных связок даже с использованием метода артрографии подтвердить трудно. Лечение разрывов связок кистевого сустава консервативное. Гип­ совую лонгету накладывают на 3 нед в функционально выгодном положении.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.