WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А В МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 (31*3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том 2 й МОСКВА ...»

-- [ Страница 10 ] --

а — артериальная фаза: окклюзия поверхностной бедренной артерии. Коллатеральный кровоток по ветвям глубокой артерии бедра;

б — венозная фаза: псевдоаневризма поверхностной артерии бедра, сообщающаяся с дистальным отрезком артерии.

ризмы имеют наклонность к нагноению. Легко представить себе последствия вскрытия такой флегмоны! Ранение артерии может длительное время оставаться нераспоз­ нанным, и только формирование ложной аневризмы, которая вслед­ ствие поступления тромботических масс в периферический отрезок артерии может дать острую окклюзию, позволяет поставить пра­ вильный диагноз (рис. 16.1). Возникновение артериовенозных свищей не представляет боль­ шой редкости. Эти свищи особенно опасны на шее, поскольку реально возникновение сердечной недостаточности за счет сброса артери­ альной крови в верхнюю полую вену. Нераспознанное повреждение, например подколенной артерии, неминуемо ведет к ишемической гангрене голени (рис. 16.2). Следует подчеркнуть, что компенсаторные возможности коллатералей при повреждении магистральных артерий, сопровождаю­ щихся повреждениями мягких тканей, значительно снижены. Поэ­ тому срок, который считается допустимым при травме магистральных артерий — 5 ч от момента травмы, в случаях тяжелых травм может оказаться слишком большим. Именно поэтому таким пострадавшим следует оказать помощь как можно быстрее. Во время Великой Отечественной войны повреждения кровенос­ ных сосудов не распознавали приблизительно в */з случаев. В мирное время эта цифра не меньше, несмотря на очевидные преимущества диагностики по сравнению с военным временем.

Рис. 16.2. Закрытый перелом левой бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости.

а — ангиограмма бедра: окклюзия левой подколенной артерии;

б — ангиограмма голени: окклюзия передней и задней большебсриовых артерий на п р о т я ж е н и и голени. Сохранившаяся малоберцовая артерия заполняется от икроножных а р т е р и й.

Рана в проекции кровеносного сосуда. Этот факт всегда должен быть принят во внимание врачом, осматривающим больного. Следует взять за правило: при малейшем подозрении на повреждение ма­ гистральной артерии применять все необходимые диагностические приемы, чтобы снять или подтвердить этот диагноз. Кровотечение. Наружное кровотечение естественно возникает только при открытых повреждениях. Можно считать практически не вызывающим сомнения тот факт, что только на основании на­ ружного кровотечения, за исключением тех случаев, когда в ране пульсирует струя артериальной крови, нельзя сказать, есть ли по­ вреждение магистральной артерии или его нет. Это особенно отно­ сится к огнестрельным ранениям, повреждениям, вызванным взры­ вом противопехотных мин, сопровождающимся всегда массивным распространенным повреждением мягких тканей. Конечно, наружное кровотечение из артерии или вены является самым ярким симптомом повреждения. Следует иметь в виду, что пульсирующее кровотечение алой кровью наблюдается далеко не всегда, а при закрытых повреждениях артерий его естественно нет. Даже при тяжелых переломах с повреждением артерии, огнестрель­ ных пулевых и осколочных ранениях наружное пульсирующее кро­ вотечение наблюдается нечасто. Поэтому с точки зрения дальнейшей тактики следует в любом случае интенсивного наружного кровоте­ чения заподозрить повреждение магистральной артерии или вены. Просмотр повреждения магистральной артерии чреват тяжелыми и необратимыми последствиями. Определение пульсации артерии дистальнее места ранения. Сохранившаяся четкая пульсация на тыльной артерии стопы, лу­ чевой артерии свидетельствует о целости магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Но не всегда! При отсутствии пульсации на периферии есть основания думать о прекращении кровотока в зоне повреждения, но тоже не всегда. Если пострадавший находится в состоянии шока, коллапса вследствие кровопотери, а систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. и менее, пульсацию артерии можно не определить при сохранении целости магистральной артерии. Кроме того, при огнестрельном ранении мягких тканей и анатомической целости артерии обяза­ тельно возникает спазм сосуда, в результате эффекта так называ­ емого бокового удара, в сущности гидродинамической волны, воз­ никающей в момент попадания пули или осколка в ткани тела человека. В. Л. Хенкин при ранениях подмышечной, плечевой, подвздош­ ной, бедренной и подколенной артерий только в 38% наблюдений обнаружил отсутствие пульса, в остальных пульс был или ослаблен, или сохранен. Важным признаком ранения крупного артериального ствола яв­ ляется припухлость, вызванная гематомой, но еще более важный признак — пульсация такой припухлости, сравнительно легко оп­ ределяемая на глаз (табл. 16.2). При сформировавшемся артериовеиозном свище можно опреде­ лить симптом «кошачьего мурлыканья». Пульсирующая гематома, а позже ложная аневризма обычно выражены достаточно отчетливо в виде относительно четко ограни­ ченной припухлости. В случае возникновения артериовенозной анев­ ризмы припухлость меньше, при артериовеиозном свище она может отсутствовать.

Т а б л и ц а 16.2. Частота различных симптомов при острой травме магистральных артерий конечностей (в процентах от общего числа ранений сосудов в мирное время;

М. И. Лыткин) Симптомы % 79,4 82,4 56,0 51,2 34, Локализация раны на проекции артерии Кровопотеря Шок Кровотечение Гематома «немая» » нарастающая » пульсирующая Появление шумов в области гематомы Отсутствие или ослабление пульсации артерий дис­ тальнее места травмы Признаки ишемии дистальных отделов конечностей 96,0 82, 8,8 2,4 1, Ни в коем случае нельзя забывать такой простой способ иссле­ дования, как аускультация в окружности раны, хоть сколько-нибудь подозрительной в отношении вероятного повреждения артерии. Си­ столический дующий шум при ранении артерии весьма характерен. Нельзя оставлять без внимания бледность кожи конечности на пе­ риферии от места ранения. Ранения крупных артериальных магистра­ лей могут сопровождаться такими признаками, как парестезии, паре­ зы;

в более поздние сроки развивается ишемическая контрактура. При ранениях сосудов в мирное время кровопотеря является наиболее частым симптомом острой травмы магистральных крове­ носных сосудов, особенно при ранениях подключичной, подвздош­ ной, бедренной и подколенной артерий. Клинические признаки ос­ трой кровопотери отмечаются почти во всех случаях ранений пе­ речисленных сосудов, однако при ранениях сосудов, расположенных более дистально, клинических признаков острой кровопотери не обнаруживается примерно в 40% случаев. Абсолютный признак повреждения магистральной артерии — это ишемическая гангрена конечности — поздний и малоутешительный симптом. Бесспорный диагноз может быть поставлен при вазографическом рентгеноконтрастном исследовании. Следует подчеркнуть, что вазография обязательна при малейшем подозрении на ранение маги­ стральной артерии. В условиях специализированного стационара с диагностической целью могут быть применены методы капилляроскопии, контактной и дистанционной термографии. Как ни парадоксально, но ишемические боли при повреждении магистральной артерии не носят такого интенсивного характера, как при сегментарной окклюзии артерии тромбом. Возможно, что они в известной мере маскируются болями в зоне повреждения. Тем не менее боли на периферии по отношению к зоне повреждения, которых ранее не было и которые отчетливо связаны по времени с моментом травмы, должны быть обязательно приняты во внимание при клиническом обследовании больного. Исследование периферической крови свидетельствует о кровопотере. Гемодинамические сдвиги при повреждении артерии также непосредственно связаны с кровопотерей и интоксикацией из очага первичного поражения в первые часы после ранения, позже — из ишемизированных тканей. Биохимические показатели свидетельствуют об очаге ишемии и некроза, но эти данные вряд ли можно отнести к патогномоничным признакам. Как отмечалось, артериография является обязательной как при несомненном клиническом диагнозе повреждения артерии, так и при подозрении на таковое. Артериографическое исследование может быть с достаточной достоверностью выполнено при помощи любого, в том числе палатного, рентгеновского аппарата. При повреждении магистральной артерии нижней конечности может быть рекомендована следующая последовательность действий.

Пострадавшего укладывают на стол. Бедренную артерию обнажают проекционным вертикальным разрезом длиной 50—60 мм под ме­ стной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация должна состоять из инъекции 2 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. В качестве рентгеноконтрастного вещества можно использовать любой водорастворимый препарат с концентрацией не более 50—60%. Мы настойчиво рекомендуем не катетеризировать артерию через кожу, а обнажать ее, прежде всего потому, что это исключает возможность возникновения паравазальной гематомы и последующего кровотечения из прокола сосуда, в особенности при необходимости послеоперационной гепаринотерапии. Открытый спо­ соб позволяет очень точно ввести катетер в просвет артерии, что немаловажно при атеросклеротических изменениях артериальной стенки у пожилого пострадавшего. При открытом способе очень хорошо осуществляется паравазальная блокада, которую следует обязательно делать, вводя 15—20 мл 1 % или 2% раствора новокаина. Это необходимо как с точки зрения спазма самой поверхностной бедренной артерии, так и с позиции раскрытия периферической артериальной коллатеральной сети. И, наконец, что также очень важно, при открытом способе в момент введения контрастного ве­ щества можно пережать турникетом или мягким сосудистым зажи­ мом центральный отрезок артерии для временного прекращения кровотока. Это существенно улучшает качество снимка. Перед вве­ дением контрастного вещества в артериальное русло обязательно следует ввести через катетер в просвет артерии 20—25 мл 0,5% раствора новокаина для снятия нежелательных, в том числе и интероцептивных, болевых эффектов. Выполняют рентгеновский снимок на высоте введения контраст­ ного вещества, катетер не извлекают, а ждут проявления снимка. В случае достаточной информативности рентгенограммы катетер извлекают и лучше всего, если хирург наложит поверхностный шов на адвентицию артерии с помощью атравматического шовного ма­ териала. Допустимо остановить кровотечение из прокола артери­ альной стенки прижатием его марлевым шариком в течение не­ скольких минут. После остановки кровотечения рану либо зашивают, если не получено подтверждения повреждения артерии, либо остав­ ляют открытой, сохраняя наложенный ранее турникет. Артериограммы являются наиболее достоверным диагностическим документом, который подтверждает не только факт, уровень и мас­ штабы повреждения, но и позволяет судить о степени состоятель­ ности коллатералей (рис. 16.3). Среди неинвазивных методов диагностики поражений магист­ ральных сосудов основную роль в настоящее время играет ультра­ звуковая флоуметрия — допплерография. Метод, основанный на регистрации движущихся объектов, позволяет определить наличие кровотока в данном участке артерии или вены, его направление и скорость в различные фазы сердечного цикла, характер потока, зависящий от свойств сосудистой стенки. По данным разных авторов, диагностическая точность метода допплерографии при окклюзиру17—1284 Рис. 16.3. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости. Ангиограммы.

а — артериальная фаза: плечевая артерия сохранена;

окклюзия лучевой, верхней и н и ж н е й локтевых а р т е р и й. Обеднение кровоснабжения в зоне перелома и локтевого сустава;

б — венозная фаза (возвратная флебограмма): о к к л ю з и я плечевой вены, сопровождающей артерию на уровне перелома. Сохранена ф у н к ц и я подкожных вен плеча и предплечья.

ющих поражениях артерий конечностей составляет 85—95%, при заболеваниях вен — от 50 до 100%. Стандартная схема обследования включает локацию магистраль­ ных сосудов в определенных точках верхних и нижних конечностей, характеризующих кровоток в различных сегментах сосудистого рус­ ла. Анализ допплерограмм состоит из качественной оценки кривой и расчета количественных параметров. Для повышения точности диагностики измеряют регионарное систолическое давление на уров­ не различных сегментов. Использование допплерографии в травматологии включает диаг­ ностику тромботических поражений сосудов, острых и застарелых травматических повреждений, динамический контроль в процессе лечения. При массивных травмах мягких тканей конечностей, со­ провождающихся отеком дистальных отделов, клиническая диагно­ стика поражения сосудов затруднена, особенно у больных с синд­ ромом длительного раздавливания. У двух таких больных пальпаторно отсутствовала пульсация на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, однако при допплерографии удалось определить антеградный кровоток на обеих артериях, что свиде­ тельствовало о сохранении проходимости сосудов. Параметры кривой были значительно изменены в результате сдавления артерий отеч­ ными тканями и фрагментами кости, но в процессе лечения отме­ чалась отчетливая положительная динамика. У одного больного с открытым переломом костей голени и синдромом длительного раз­ давливания при исследовании тыльной артерии стопы выявлялся ретроградный кровоток, обусловленный полным перерывом передней болыпеберцовой артерии и поступлением крови из артериальных анастомозов стопы. В дальнейшем в результате гнойного процесса и артериальной ишемии возник некроз тканей стопы, приведший к ампутации. Большое значение имеет допплерография и при застарелых по­ вреждениях артерий для выбора тактики оперативного вмешатель­ ства и прогноза послеоперационного течения. В этих случаях данные о состоянии отдельных артерий удачно дополняются интегральными показателями кровоснабжения сегмента конечности, полученными с помощью реографии, термографии и других методов.

16.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Мероприятия при ранении кровеносных сосудов следует разделять на неотложные, срочные и окончательные. Первые в виде остановки кровотечения путем накладывания жгута, давящей повязки, при­ жатия сосуда, форсированного сгибания конечности осуществляются, как правило, на месте происшествия или в транспортном средстве, на котором эвакуируют пострадавшего. Практически в подавляющем большинстве случаев гемостаз осу­ ществляется с помощью естественных механизмов, и условием для остановки кровотечения является быстрейшая доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи. Для уменьшения отрицательного действия жгута рекомендуется накладывать фанер­ ные шины со стороны, противоположной расположению сосудов, а жгут накладывать возможно ближе к участку поврежденного сосуда. Таким образом, при оказании первой врачебной помощи жела­ тельно дальнейшую временную остановку кровотечения производить не с помощью жгута, а другими методами, например тугой тампо­ надой раны, с помощью давящей повязки. При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки. У поступившего со жгутом следует определить достоверность повреждения крупного сосуда, возможность замены жгута другим способом временной остановки кровотечения;

наложением крово­ останавливающего зажима, лигатуры, прошиванием сосуда в ране. Если это не удается, то сосуд прижимают на 10—15 мин пальцем, а затем, подложив под жгут на поверхность конечности, противо­ положной проекции сосудистого пучка, кусок фанерной шины или плотного картона, вновь затягивают жгут. При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки можно прибегнуть к тугой 17* « тампонаде раны с ушиванием кожи поверх введенного тампона не­ сколькими узловатыми шелковыми швами. При эвакуации раненого со жгутом в холодное время года следует предупредить возможность переохлаждения конечности. В условиях поступления массового пото­ ка раненых объем помощи сокращается до оказания первой врачебной помощи по жизненным показаниям и ограничивается остановкой кро­ вотечения с помощью жгутов или давящих повязок. Мероприятия срочного плана чаще всего осуществляются на том этапе, где нет сосудистого хирурга и оказать специализированную помощь нельзя. В этом случае может быть применено временное шунтирование артерии или в крайнем случае перевязка ее в ране или на протяжении. В специализированном стационаре помощь оказывается с исполь­ зованием всех современных средств диагностики и лечения, которые призваны восстановить кровоток наиболее подходящим для данной конкретной ситуации способом. В любом случае временной остановки кровотечения обязательно обозначение точного времени, когда эта процедура произведена. В за­ ведомо инфицированной ране при ранении артерии следует наклады­ вать сосудистый шов, обеспечив в последующем хороший надежный дренаж в зоне анастомоза, введение мощных антибактериальных средств, хорошую иммобилизацию оперированной конечности. Существенным в дооперационной диагностике является опреде­ ление степени ишемии. С практической точки зрения целесообразно делить ишемию конечности на две группы — компенсированную и декомпенсированную. В первом случае показано оперативное восстановление проходимости артерии, которое приведет к полному восстановлению кровотока и практически полному восстановлению функции конеч­ ности (рис. 16.4). Для декомпенсации кровотока: утрате активных движений, по­ тере болевой и тактильной чувствительности — даже немедленное восстановление кровотока оперативным путем не гарантирует ана­ томической целости конечности. В случаях явно некротических изменений в конечности показана ампутация. Демаркационная линия наиболее отчетливо проявляется через 24—48 ч от момента прекращения кровотока и развития симптомов декомпенсации кровообращения в конечности. Б. В. Петровский (1975) выделяет 4 стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств;

2) относительной компенсации кровооб­ ращения;

3) декомпенсации кровообращения и 4) необратимых из­ менений в тканях. В. А. Корнилов (1971) при повреждении сосудов предлагает учи­ тывать две степени ишемии: компенсированную ишемию, характеризующуюся отсутствием чувствительных и двигательных расстройств;

некомпенсированную, которая подразделяется на I стадию (есть двигательные и чувствительные расстройства, но нет ишемическои контрактуры) и II стадию — при развитии ишемическои контрактуры.

» Рис. 16.4. Виды ручного сосудистого шва. а — По Пайру;

б — по Мерфи;

в — по Лнтману;

г — по Жабулею — Бриану;

д — по Каррелю;

е — по Соловьеву;

ж — по Полянцеву;

з — по Хенкину;

и — по Донецкому.

Восстановление кровотока должно проводиться при некомпенси­ рованной ишемии I стадии не позднее 6—8 ч, при ишемии II стадии восстановление кровотока противопоказано. В. Г. Бобовников (1975) предложил свою классификацию ишемии конечности (табл. 16.3).

Т а б л и ц а 16.3. Классификация ишемии конечностей Степени Симптомы ишемии тяжелая (декомпенса­ ция) легкая (достаточная компенсация) средняя (субкомпен­ сация) Не изменена или слегка бледная Снижение темпера­ На 2—4°С туры Чувствительность Незначительно сни­ жена Пульсация То же Рефлексы Сохранены Активные движения » Легкие, парестезии Окраска На 6—8°С и более ч.. Значительно сниже­ Отсутствует на То же » Снижены Нет Ограничены Отсутствуют сильные затем меньше Выраженная бледность Н« 4—6°С Мраморность Опыт ярославских специалистов по сосудистой хирургии убеди­ тельно свидетельствует в пользу того, что пострадавших с повреж­ дениями магистральных артерий целесообразно оперировать силами выездных бригад там, куда доставлен больной. Это позволяет про­ оперировать в первые 6 ч около 50% пострадавших. Место лечения таких больных — травматологический стационар. Нет сомнения в том, что у больных с сочетанными повреж­ дениями оперативное вмешательство должно осуществляться двумя бригадами хирургов — травматологами и специалистами по сосу­ дистой хирургии. В ряде случаев при тяжелых повреждениях целесообразно кате­ теризировать одну из коллатералей для регионарной перфузии. При подготовке к операции кожа должна быть обработана: в случае повреждения подмышечных или подключичных кровеносных сосудов от кончиков пальцев до передней поверхности грудной клетки;

при ранении бедренной артерии в верхней трети обрабатывают всю конечность и кожу живота. Рационально на стопу или на кисть надеть стерильный пласти­ ковый мешок, который позволяет следить за состоянием окраски кожи и пульсом. Нужно помнить о вероятной необходимости взятия свободного венозного аутотрансплантата, поэтому таким же образом должна быть подготовлена и вторая — здоровая нижняя конечность. Важнейшим условием успеха восстановительного вмешательства на магистральной артерии или вене является достаточно широкий проекционный доступ, так как в случаях полного перерыва артерии концы ее расходятся далеко в стороны и найти их в измененных, имбибированных кровью тканях непросто. Это характерно для пу­ левых и в особенности осколочных ранений. Поэтому в принципе артериальные стволы независимо от уровня повреждения следует обнажать обязательно проекционными разре­ зами. Это важно еще и потому, что при анатомическом подходе к ^ артерии больше условий для сохранения коллатералей, которые нужно всячески щадить. При любом виде артериальной пластики (аутовена, синтетиче­ ский протез) непременно приходится иссекать концы поврежденного сосуда с целью их освежения и создания условий для идеального сопоставления всех трех элементов стенки кровеносного сосуда. Это является основным и решающим условием успеха операции на артерии или вене. Естественно, такие меры увеличивают дефект сосудистого ствола и создают определенные технические трудности. Необходимость в сосудистой реконструкции по экстренным по­ казаниям может возникнуть в любом хирургическом или травма­ тологическом стационаре. Шов магистральной артерии или вены либо пластику артерии аутовеной при ее большом дефекте можно выполнить, используя только общехирургический инструментарий, но при обязательном наличии атравматического шовного материала. Сначала следует выделить, отмобилизовать и взять на турникеты центральный конец. С выделенными и взятыми на зажимы или турникеты концами артерии или вены следует обращаться с мак­ симальной бережностью, даже если речь идет только о пристеночном повреждении, так как от этого в значительной степени зависит, наступит послеоперационный тромбоз на месте шва или в транс­ плантате или нет. Лучше пользоваться турникетами, а не зажимами на центральном и периферическом концах сосуда, поскольку они меньше травмируют стенку сосуда и обеспечивают хирургу большую свободу манипуляций в ране. В случае пристеночного повреждения артерии следует наложить отдельные швы в продольном по отношению к сосудам направ­ лении, стараясь как можно меньше деформировать просвет артерии или вены. Следует внимательно убедиться, что интима не по­ вреждена, не завернута в просвет сосуда. Если при накладывании швов на пристеночную рану артерии или вены возникает грубая деформация, следует рассечь сосуд полностью и выполнить цир­ кулярный сосудистый шов, наложить анастомоз по типу конец в конец (рис. 16.5, а, б). При операциях экстренного плана на кровеносных сосудах лучше пользоваться преимущественно швом Карреля как наиболее легко­ выполнимым и вполне надежным. Этот же шов целесообразно вы­ полнять при имплантации в дефект артерии аутовенозного транс­ плантата. Шовный материал следует выбирать соответственно диаметру сшиваемых кровеносных сосудов. Лучше применять монофильный атравматический шовный материал. После выполнения анастомоза или анастомозов, если речь идет о венозной вставке, прежде всего снимают периферический зажим или турникет, чтобы ретроградный ток крови выполнил зону анастомоза или пластической реконструк­ ции. Затем можно снять центральный зажим или турникет. Почти всегда после этого наблюдается кровотечение из отдельных проколов стенки. Это кровотечение, как правило, быстро останавливается, спешить с накладыванием дополнительных швов не следует. При ^ Рис. 16.5. Форма анастомозов магистральных артерий при повреждениях и пластике аутовенозным трансплантатом. а — конец в конец, поперечный и косой;

б — конец в конец, фигурный анастомоз;

в — конец в бок при перевязке основного сосуда;

г — конец в бок с сохранением осевого кровотока по магистральному сосуду.

интенсивном кровотечении струей из 1—2 вколов следует осторожно наложить поверхностный атравматический шов. Для замещения части артериальной стенки используют преиму­ щественно большую подкожную вену. Ее тщательно препарируют, перевязывая боковые ветви, в противном случае из них возникает интенсивное кровотечение, остановить которое можно только лигировав боковые стволики. Вену перед трансплантацией следует пе­ ревернуть на 180° — клапаны! Калибры трансплантируемой вены и артерии редко совпадают полностью, поэтому довольно часто приходится с помощью швов «приводить к одному диаметру» вену и артерию (рис. 16.5, в). При обработке концов артерии целесообразно для извлечения образовавшихся там тромбов произвести тромбэктомию, лучше всего с помощью баллонного катетера типа Фогарти. Аутовенозный трансплантат можно использовать следующим об­ разом. Анастомоз конец в конец в принципе является наилучшим, поскольку при нем не возникает никаких боковых «карманов». Однако в случае, если нет уверенности в надежности анастомоза конец в конец, если операция производится в заведомо инфициро­ ванной ране, возможно выполнение обходного шунта из аутовены с анастомозом по типу конец вены в бок артерии (рис. 16.5 г). При повреждении одноименной вены и наличии подходящего размера венозного аутотрансплантата (что маловероятно) возможно выполнение вено-венозного анастомоза. Не применяется синтетический сосудистый протез в случаях открытого и закрытого повреждения вены. Благодаря огромному опыту сосудистых хирургов во многих странах можно считать до­ стоверным, что любой синтетический сосудистый протез диаметром от 7 мм и менее неизбежно тромбируется. При открытых повреж­ дениях велика опасность микробного обсеменения протеза и после­ дующего, пусть небольшого нагноения. Это в свою очередь приведет к неизбежному удалению протеза, поскольку метода его сохранения в гнойной ране на сегодня не существует, а опасность его разрыва в этих условиях с профузным кровотечением достаточно велика. В послеоперационном периоде у этой категории больных нагно­ ение может вызвать внезапное профузное аррозионное кровотечение, которое в течение нескольких минут приводит к обескровливанию пациента и требует самых энергичных усилий со стороны дежурного медицинского персонала. В определенном проценте случаев при медленно развивающемся тромбозе, следовательно, при постепенно прекращающемся крово­ токе в основной артериальной магистрали успевает раскрыться коллатеральный кровоток, кото­ рый успешно берет на себя фун­ кцию кровоснабжения конечно­ сти. Известно также, что про­ стая перевязка артерии не всегда ведет к некрозу конечности (рис. 16.6). В свое время были разрабо­ таны специальные жесткие эндовазальные протезы из специ­ альных сортов пластмасс, кото­ рые в случае острой травмы ма­ гистральной артерии и при невозможности по тем или иным причинам осуществить сосудиРис 16.6. Сросшийся перелом левого бедра. Ангиограмма, артериальная фаза: окклюзия поверхностной бедренной ар­ терии на протяжении 12 см. Коллате­ ральный кровоток осуществляется через ветви глубокой бедренной артерии. стый шов или пластику сосуда на данном этапе оказания неотложной хирургической помощи вводили в освеженные концы артерии и фиксировали там двумя лигатурами с каждой стороны. Кровоток по такой трубке сохраняется несколько часов или суток, что по­ зволяет либо транспортировать пострадавшего туда, где ему будет оказана специализированная помощь, либо таковая может и не потребоваться в случае развития достаточной коллатеральной сети при постепенно развивающемся тромбозе эндопротеза. Операция на артериях должна сопровождаться введением в со­ судистый футляр 0,5% раствора новокаина, постоянным орошением операционного поля и особенно внутренней оболочки сосудов. При пульсирующей аневризме или образовавшейся артериовенозной фистуле операции выполняются, как правило, не по неот­ ложным показаниям, безусловно в стенах специализированных ста­ ционаров. Операции по поводу пульсирующей аневризмы или артериовенозного свища следует обеспечить достаточным количеством лучше одногруппной крови;

хирург должен иметь как минимум двух по­ мощников. Вмешательство начинают с обязательного выделения ар­ терии и сопутствующей вены проксимальнее и дистальнее аневриз­ мы, сосуды обнажают проекционными разрезами. Дистальный и проксимальный отделы артерии берут на надежные турникеты или сосудистые зажимы. После этого приступают к ос­ торожной препаровке аневризматического мешка, который, как пра­ вило, содержит жидкую кровь, сгустки с элементами их организации, раневой детрит. Обязательным является взятие материала из полости аневризмы для гистологического и микробиологического исследова­ ний. Постепенно отсепаровав ствол артерии и немедленно лигируя кровоточащие сосуды, доходят до магистралей, которые выделяют и также берут на сосудистые зажимы. При операции по поводу аневризмы довольно редко удается наложить анастомоз типа конец в конец, поэтому чаще всего при­ ходится прибегать к аутовенозной пластике. Если дефект в стенке сопутствующей вены, ее следует тщательно, по возможности далее от аневризмы, перевязать. Установлено, что шов сопутствующей вены на уровне средней и нижней третей бедра, на голени при недостаточно тщательном выполнении неизбежно ведет к тромбозу на месте анастомоза. После промывания полости аневризмы 0,25% раствором новокаина орошают ее растворами антибиотиков (канамицин), рану послойно зашивают наглухо, оставляя в ней надежные силиконовые выпускники или, что лучше, гофрированные дренажи из тонкой полимерной пленки. Следует подчеркнуть необходимость обязательного закрытия линии анастомоза или аутотрансплантата мягкими тканями. Оптимальным для операции по поводу осложне­ ний ранений сосудов следует считать срок от 2 до 4 мес после ранения. После вмешательства на подключичных и сонных артериях це­ лесообразно в послеоперационном периоде придавать пострадавшему положение Фовлера.

Непрост вопрос о назначении антикоагулянтов в послеопераци­ онном периоде. Следует заметить, что при тщательном выполнении сосудистого шва при полном сопоставлении внутренних стенок сши­ ваемых сосудов антикоагулянты, в частности гепарин, в послеопе­ рационном периоде можно не применять. Важное условие — поддержание стабильных гемодинамических показателей, так как понижение артериального давления до 90— 80 мм рт. ст. чревато образованием тромбов на месте анастомоза. Обязательным у этой категории больных является исследование периферической крови на свертываемость, которое следует выпол­ нять каждые 4 ч. Если время свертывания крови уменьшается до 2—3 мин, необходимо внутривенное капельное введение гепарина с одним из транфузионных препаратов из расчета 20 000 ЕД гепарина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера—Локка. Гепарин вводят до увеличения времени свертывания крови до 12—17 мин, поддерживая данный показатель на этом уровне в течение 3—4 дней. Использование антикоагулянтов кумаринового ряда у больных, перенесших восстановительные операции на кровеносных сосудах конечностей, нежелательно. Основная опас­ ность при этом — возникновение паравазальной гематомы с ее последующим нагноением. Повреждения артерий шеи, грудной клетки, брюшной полости. Если хирург находит полностью поврежденную наружную сонную артерию, что неминуемо приводит к ишемическому инсульту, ар­ терию в данном случае восстанавливать не следует, поскольку воз­ обновленный кровоток превратит ишемический инсульт в геморра­ гический со всеми вытекающими последствиями. В случаях ранения шеи при продолжающемся кровотечении сле­ дует произвести ревизию сонных артерий, что лучше всего сделать разрезом по переднему краю кивательной мышцы. При ранении крупных кровеносных сосудов грудной клетки, особенно в ее верхних отделах, целесообразен доступ через средин­ ную стернотомию. Позвоночные артерии сшить чрезвычайно трудно, поэтому целесообразно их лигировать. Продольная стернотомия по­ казана при ранении сердца, восходящей аорты;

при повреждении нисходящей аорты производят торакотомию в положении больного на правом боку. В случае ранения чревного ствола хирургическая обработка возможна только через торакоабдоминальный разрез с рассечением диафрагмы. Чревный ствол редко удается восстановить, чаще приходится его перевязывать. Верхнюю брыжеечную и почеч­ ные артерии следует восстанавливать;

чаще всего, однако, это уда­ ется сделать только с использованием венозного аутотрансплантата. Нижнюю брыжеечную артерию можно перевязать, хотя сегодня при возможностях микрохирургической техники обработки ран вполне можно ставить вопрос о ее восстановлении. Повреждения артерий и вен плечевого пояса, верхней и нижней конечностей. Ранения подкрыльцовой артерии редко бывают изо­ лированными. Возможно сочетанное повреждение элементов подкрыльцового сплетения: вен, крупных нервных стволов. В любом случае в первую очередь необходимо восстановить кровоток по магистральным артериям. Наибольшие трудности возникают при выделении и остановке кровотечения из центральных концов вен, артерии, иногда приходится прибегать к обнажению подкрыльцовой артерии. Соединить концы подкрыльцовой артерии прямым анастомозом достаточно трудно. Чаще всего приходится использовать аутовенозную вставку, которую следует взять из большой подкожной вены бедра. Следует помнить, что подкрыльцовую вену вряд ли удастся сшить, поэтому нужно стараться всячески сохранять коллатеральный кровоток. Восстановление кровотока в плечевой артерии удается сравни­ тельно легко;

здесь чаще, чем в других ситуациях, удается выполнить анастомоз конец в конец. В случае одновременного перелома плечевой кости и повреждения Рис. 16.7. Сросшийся перелом костей предплечья после сдавления. Ангиограмма, артериальная фаза: окклюзия лучевой и локтевой артерий на протяжении предплечья;

кровоснабжение кисти через анастомозы от межкостных артерий. Афункциональная кисть. артерии следует сначала зафиксировать костные отломки. Лучшая фиксация может быть достигнута при «чистом» переломе пластиной ЦИТО—СОАН. Для профилактики ишемических расстройств можно рекомендовать временное шунтирование центрального и перифери­ ческих отрезков артерии полихлорвиниловой трубкой с последую­ щим сшиванием артерии или ее аутовенозной пластикой. Восста­ новление кровотока должно быть закончено в последнюю очередь, после остеосинтеза, сшивания нервных стволов (если в этом есть необходимость), перевязки или шва сопутствующей вены при ее повреждении. Предплечье. Необходимость в сосудистом шве при повреждении предплечья возникает только при одномоментном повреждении лу­ чевой и локтевой артерий. И в этом случае следует начинать с остеосинтеза наиболее приемлемым методом. В принципе при «чи­ стых» переломах следует применять пластины ЦИТО—СОАН, при инфицированных повреждениях — внеочаговый остеосинтез. Учитывая малый диаметр артерий предплечья, крайне желатель­ но использовать микрохирургическую технику, накладывать ана­ стомозы под микроскопом. Это гарантирует от последующих после­ операционных тромбозов (рис. 16.7). Существенную роль, с точки зрения своевременной диагностики ретромбоза, играют непрерывное наблюдение за конечностью, исполь­ зование специальных мониторов, реагирующих на изменение темпе Рис. 16.8. Огнестрельное ранение подколенной области. Ангиограммы.

а — артериальная фаза: ауговенозная пластика подколенной артерии. Веретенообразное расширение трансплантата. Замедление кровотока на голени;

б — венозная фаза: окклюзия подколенной вены на уровне пластики артерии.

ратуры кожного покрова дистальнее анастомоза. Эти системы имеют аларм-сигнал, предупреждающий дежурный персонал о дефиците ар­ териального кровотока. При повреждении обеих артерий предплечья лучше всего сшить оба артериальных ствола, но если это невозможно, следует восстановить проходимость лучевой или локтевой артерии. Со­ путствующие вены, как правило, перевязывают. Бедро, голень. Наибольшие трудности возникают при сшивании, что удается редко, или пластике подколенной артерии. В случае повреждения артерии при вывихе в коленном суставе или при открытом повреждении артерии следует начать с выделения артерии в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционный разрез должен быть продолжен в подколенную ямку на заднюю поверхность голени. Наибольшие трудности возникают, если повреждение распростра­ няется на бифуркацию подколенной артерии. В этом случае без пластического материала обойтись трудно, а необходимость восста­ новления артериального кровотока в подколенной артерии абсолют­ на, ибо ее тромбоз неминуемо ведет к некрозу голени и стопы (рис. 16.8).

16.2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ В СОЧЕТАНИИ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Очевидно, что окончательная репозиция отломков при огнестрель­ ных переломах в сочетании с дефектами мягких тканей возможна только после ликвидации воспалительного процесса и очищения раны от некротического отделяемого. Принципиально важно сочетанное лечение раны мягких тканей и кости с одновременным закрытием дефектов кожных покровов, например, методом несво­ бодной кожной пластики. Такие пострадавшие нуждаются в хорошо продуманной и сбалансированной инфузионной терапии. При операциях на конечностях осуществляют иммобилизацию чаще всего в согнутом положении для уменьшения натяжения швов. Здесь может быть выбран такой вариант: венозная аутопластическая вставка между центральным концом подколенной артерии и концом передней большеберцовой, затем, если это возможно, — анастомоз конец в бок между венозной вставкой и концом задней большебер­ цовой артерии. Подколенную вену следует перевязать. При переломе бедра в сочетании с ранением бедренной артерии принципиальным является первоначальный остеосинтез, а сосуди­ стый шов или аутовенозная пластика должны выполняться в по­ следнюю очередь. Желательно использовать для остеосинтеза при закрытых переломах пластины ЦИТО—СОАН. Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями других анатомических структур, в первую очередь артерий, требуют восстановления целости прежде всего венозной стенки крупных вен, подкрыльцовой, бедренной. При этом исполь­ зуют заплаты из свободного венозного аутотрансплантата либо аутовенозные вставки. В случае тромбоза анастомоза следует немедленно предпринимать реконструктивное вмешательство, произвести ревизию анастомоза, устранить причины окклюзии. Чаще всего встречаются повреждения плечевой артерии, а из венозных магистралей чаще повреждается внутренняя яремная вена. Характерно, что в настоящее время хирурги все чаще прибегают к сосудистому шву вены при ее ранении и реже к перевязке, хотя нельзя не сказать, что шов вены значительно сложнее в техническом отношении и с точки зрения отдаленных результатов, чем шов артерии. Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с ранениями магистральных артерий, наблюдаются преимущественно у лиц молодого возраста, главным образом у мужчин. Величина кровопотери при ранении магистральных вен может составить от нескольких сот миллилитров до 1—2 л и более. Значительное число таких больных может поступить с признаками тяжелой кровопотери, требующей немедленных реанимационных мероприятий. Может быть, в большей степени, чем при ранении артерий, при повреждении магистральных вен нужна специализированная ангиологическая по­ мощь. Шов крупной вены, как подчеркивалось, несравненно слож­ нее, чем шов артерии. Кровотечение при любом повреждении вены может быть интен­ сивным, особенно при переломах костей таза, когда величина кро­ вопотери 1,5—2 л не является редкостью. В качестве эффективной меры непростой диагностики повреж­ дения магистральной вены можно рекомендовать артериофлебографию. Целесообразно в качестве дополнительных диагностических мер использовать реовазографию, полярографию, флебографию в чистом виде. На догоспитальном этапе при повреждении магистральной вены следует отдать предпочтение накладыванию хорошей давящей по­ вязки. Опасность при накладывании жгута проксимальнее ранения вены известна — реально получить усиление кровотечения. Частота тром­ бозов магистральных вен после проведенных операций на них ко­ леблется от 20 до 50% и более. При накладывании венозных анастомозов необходимо особенно тщательно соблюдать хирургическую технику. При сшивании вен разного диаметра существенным условием является то, что длина накладываемого анастомоза должна быть не менее 3 диаметров вены меньшего калибра. Если переломы костей таза сопровождаются тяжелым кровоте­ чением, которое невозможно остановить, можно прибегнуть к од­ носторонней или двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, хотя эффект от этой процедуры проблематичен.

ГЛАВА ПРИНЦИПЫ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТИ.авто Классификация травматических отчленений конечностей имеет не только академическое, но и важное практическое значение для решения различных тактических задач при лечении постра­ давших. Травматические отчленения конечностей классифицируют в за­ висимости от уровня травмы, вида, т. е. полноты отчленения, ме­ ханизма и характера травмы. В зависимости от у р о в н я травмы целесообразно различать травматические отчленения больших (крупных) и малых (мелких) сегментов конечностей. К малым относят сегменты, отчлененные дистальнее уровней лучезапястного и голеностопного суставов, к большим — сегменты, отчлененные в зоне этих суставов и прокеимальнее их. Несмотря на определенную условность, такая класси­ фикация травматических отчленений конечностей необходима в силу ряда принципиальных особенностей, отличающих отчленения паль­ цев, сегментов кисти и стопы от отчленений более крупных сег­ ментов. Эти особенности обусловлены различиями как общих, так и местных проявлений соответствующих травм и имеют важное практическое значение. Травматические отчленения конечностей по в и д у подразделяют на полные и неполные. Полное отчленение — это травма, при которой полностью отсутствует какая-либо связь отделенной части конечности с ее проксимальными отделами. К неполным отчленениям относим повреждения с отсечением большинства функцио­ нальных структур и полным нарушением магистрального кровооб­ ращения;

ширина лоскута-мостика, сохраняющего связь с прокси­ мальными отделами конечности, не более *Л ее окружности. Важным в клинической картине отчленений конечностей является их характеристика по м е х а н и з м у и х а р а к т е р у травмы. Раз­ личают отчленения с резаными, рублеными, рвано-ушибленными ранами, раздавливания, отрывы (тракционный механизм травмы, отрыв в собственном смысле слова, характеризуется значительным несоответствием уровней отчленения костного скелета и мягких тканей), сложные травмы (с сочетанием различных механизмов повреждения;

например, отрыв с раздавливанием). Кроме того, вы­ деляют множественные травмы (с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований конечности) и комбинированные травмы (сочетания повреждений, различающихся по этиологии).

Большое практическое значение имеет характеристика травм в зависимости от п р о т я ж е н н о с т и повреждения тканей по про­ дольной оси конечности. В соответствии с этим различают отчленения конечностей с незначительной (до 2 см), малой (2—4 см), умеренной (4—8 см), большой (8—15 см) и очень большой (15 см и более) зонами размозжения тканей. Особенности травмы. Отчленение конечности — увечье, приво­ дящее к глубокой пожизненной инвалидности. Частота травматиче­ ских отчленений конечностей постоянно растет. Этот рост обусловлен интенсификацией производства, развитием транспорта, сельскохо­ зяйственной техники, широким внедрением техники в быт человека. В ФРГ, например, число травматических отчленений сегментов верхних конечностей превысило 5000 в год. В большей мере росту подобных травм способствует все более напряженный, усложняю­ щийся ритм современной жизни. I. Schweitzer и др. (1985), обсле­ довав 50 пострадавших с отчленениями сегментов конечностей, ус­ тановили, что в 54% случаев травме непосредственно предшество­ вали какие-либо стрессовые ситуации. Большая часть травматиче­ ских отчленений конечностей приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст — от 20 до 40 лет. Нередки подобные по­ вреждения и у детей. В отделении экстренной микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР с 1976 по 1988 г. наблюдали 195 пострадавших с травматическими отчленениями крупных сегментов конечностей. Подавляющее большинство повреждений (73,3%) при­ ходилось на возраст до 40 лет, а 14 пострадавших были детского и подросткового возраста. Среди причин отчленений конечностей производственные травмы занимают ведущее место (76,4%);

отчленения нижних конечностей чаще являются следствием дорожно-транспортной травмы. Клиническая картина травматических отчленений конечностей отличается большим разнообразием и зависит от множества факто­ ров: возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний, механиз­ ма и характера травмы, уровня отчленения конечности, наличия сочетанных повреждений, своевременности и качества первой ме­ дицинской помощи и др. В общей картине травматизма преобладают наиболее тяжелые виды повреждений: раздавливания, отрывы, сложные травмы. Их удельный вес составляет 73,2%. В структуре сложных травм в большинстве слу­ чаев встречаются сочетания отрыва с раздавливанием. Протяженность повреждения (размозжения) тканей в зоне от­ членения конечностей — по ее продольной оси — варьирует в широких пределах — от 1 до 25 см, составляя в среднем 8,6 см. Наименьшая травматизация тканей происходит при резаном и руб­ леном механизмах травмы, однако при многократном воздействии орудия травмы протяженность повреждения может и в этих случаях быть достаточно большой. Основные принципы и методы лечения. До недавнего времени основным средством медицинской и социально-трудовой реабилита18—1284 ции пострадавших с травматическими отчленениями конечностей являлось протезирование. В настоящее время благодаря внедрению микрохирургической техники получила развитие новая отрасль ре­ конструктивной и восстановительной хирургии — реплантационная хирургия. Особую роль при оказании специализированной помощи постра­ давшим с травматическими отчленениями конечностей играют ор­ ганизационные вопросы. Эти вопросы решаются уже на догоспи­ тальном этапе. От своевременности и качества первой медицинской помощи, соблюдения условий консервации отчлененного сегмента и других аналогичных факторов в значительной степени зависят как сама возможность реплантации, так и ее исход. Общие принципы организации первой медицинской помощи по­ страдавшим не отличаются от таковых при других тяжелых по­ вреждениях конечностей. Они включают проведение мероприятий, направленных на сохранение жизни больного и коррекцию патоло­ гического состояния, обусловленного общей реакцией организма на травму. Вместе с тем характер повреждения, необходимость транс­ портировки больного, нередко на большие расстояния, и главным образом предстоящая реплантация обусловливают ряд существенных особенностей тактики медицинского персонала на догоспитальном этапе. Важный принцип, которым необходимо руководствоваться при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с отчленени­ ями конечностей, — не нанести вреда неумелыми или неправиль­ ными действиями. Адекватную организацию первой медицинской помощи в большой мере определяет и н ф о р м и р о в а н и е о н е с ч а с т н о м с л у ч а е сотрудников отделения экстренной микрохирургии. Недооценка предварительного телефонного сообщения сопряжена с тяжелыми издержками и может привести к трагическим последствиям. Нема­ ловажное значение, помимо всего прочего, имеет и то, что пред­ варительная информация позволяет заблаговременно подготовиться к приему больного и к предстоящей операции. Определение п о к а з а н и й к т р а н с п о р т и р о в к е постра­ давшего в специализированное учреждение — главное в организа­ ционном аспекте догоспитального этапа. Это довольно сложный вопрос: с одной стороны, необходимо всячески предотвращать бес­ смысленную перевозку больного, с другой — нельзя допускать лю­ бого необоснованного отказа от попытки восстановления повреж­ денной конечности. Чрезвычайно важная роль в решении данного вопроса телефонного «консилиума». Он должен быть пристрастным и проводиться с обеих сторон ответственными лицами, при необ­ ходимости многократно. Во всех сомнительных случаях лучше транс­ портировать больного, если это позволяет его общее состояние, чем отказать в реплантации тому, кому она показана. Отчленения крупных сегментов конечностей — тяжелый вид повреждений. Для этого повреждения характерны разрыв крупных магистральных сосудов и образование обширных раневых поверх ностей хорошо снабжаемых кровью тканей. Острая кровопотеря, сопровождающая такую травму, значительно усугубляет тяжесть шока и соответственно общего состояния больного. Это обусловливает повышенный риск как транспортировки больного, так и реплантации, которая к тому же сама характеризуется массивной кровопотерей. Чем быстрее и надежнее проведена о с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я, тем меньше вероятность развития тяжелых постгеморрагических осложнений. Немаловажное значение вместе с тем имеет методика, которую при этом используют. Жгут как средство борьбы с острой кровопотерей играет важную роль в ближайший период после травмы, т. е. до оказания первой медицинской помощи. В дальнейшем, однако, длительное примене­ ние его нецелесообразно, так как неизбежно вызывает нарушение магистрального кровотока и сопровождается ишемией нижележащих отделов культи конечности, что может иметь весьма неблагоприят­ ные последствия. Для большинства отчленений крупных сегментов конечностей характерно полное или частичное тромбирование цен­ тральных концов разорванных магистральных сосудов за счет за­ ворачивания адвентиции внутрь просвета, отслоения поврежденной внутренней оболочки и т. д. В таких случаях для предотвращения кровотечения из ран вполне достаточно наложить адекватную да­ вящую повязку. Этот метод весьма надежный и вместе с тем ща­ дящий, соответствует требованиям восстановительной операции. На рану накладывают смоченные в растворе антисептика и хорошо отжатые салфетки, затем проводят равномерное тугое бинтование культи конечности. Быстрое промокание кровью указывает на не­ эффективность повязки — ее необходимо наложить заново. При интенсивном диффузном кровотечении салфетки смачивают в рас­ творе перекиси водорода или проводят электрокоагуляцию мелких сосудов. Слишком тугое затягивание повязки недопустимо. Интен­ сивное кровотечение из магистральных сосудов, характерное для резаных и рубленых ран, является показанием к лигированию, которое необходимо проводить максимально просто и эффективно. Применение кровоостанавливающих зажимов нецелесообразно, так как они травмируют сосуды и могут соскочить во время перекла­ дываний больного. В любом случае для страховки следует держать на культе конечности пневматическую надувную манжетку, которую при необходимости можно применить. Другие манипуляции с поврежденной конечностью на догоспи­ тальном этапе, как правило, излишни. Они сопряжены с дополни­ тельными затратами времени, малоэффективны, нередко ошибочны и в дальнейшем создают большие затруднения во время операции. «Никакой чистки ампутата и никакой чистки ампутационной куль­ ти», — пишет по этому поводу В. Landsleitner (1985). И м м о б и л и з а ц и я поврежденной конечности, особенно при ее неполном отчленений, — существенная мера борьбы с шоком, профилактика дополнительных повреждений и кровопотери. Не пол­ ностью отчлененную конечность необходимо укладывать так, чтобы не перекрутить сохранившиеся структуры и не вызвать их натяже18* Рис. 17.1. Отчлененный сегмент подготовлен к транспортировке.

ния. В ряде случаев, например при короткой культе конечности, вместо иммобилизации можно подложить мягкий валик, покрытый пленкой. Правильные к о н с е р в а ц и я и т р а н с п о р т и р о в к а отчле­ ненного сегмента — важнейшее звено во всем сложном механизме организации специализированной медицинской помощи пострадав­ шим с соответствующими травмами конечностей. В. Landsleitner (1985) подчеркивает значимость этих мероприятий: «Правильная транспортировка важнее, чем быстрая транспортировка». Для консервации и транспортировки отчлененных конечностей предложен специальный «реплантационный мешок». Промышленная модель изготовлена в НПО «Пластик» и получила название «Ком­ плект упаковочный для консервации и транспортировки ампутиро­ ванных при травмах сегментов конечностей». Комплект включает двойной пакет, замки, инструкцию, упаковочный пакет (рис. 17.1). Двойной пакет представляет собой два разных длины и ширины полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой. Посредством.* -' механического шва в области дна оба пакета скреплены в один, при этом они изолированы друг от друга. Во внутреннюю секцию пакета помещают ампутированный сегмент конечности, в наружную (вокруг внутреннего пакета) — кусочки льда с водой. Емкости герметизируют пластмассовыми зажимами (заглушками). Таким об­ разом, конструкция пакета позволяет проводить равномерное (что очень важно!) охлаждение отчлененной конечности, предохраняя ее от недопустимого прямого контакт с водой и льдом. В сложенном виде пакет вместе с замками и инструкцией помещается в другой пакет — упаковочный, который герметизируется механическим швом. Инструкция предназначена для медицинского персонала службы «скорой помощи», заводских медсанчастей и других здравпунктов. Она содержит правила по использованию комплекта, рекомендации по оказанию соответствующей помощи пострадавшим и организации их транспортировки в стационар. Особое значение при реплантациях конечностей имеет фактор времени. Поэтому важнейшим элементом в организации специали­ зированной помощи пострадавшим является их быстрейшая доставка в соответствующий стационар.

1 7. 1. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Реплантация конечности — это операция по анатомическому вос­ становлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) вы­ сокий риск для жизни больного;

2) неблагоприятные условия вос­ становления функции конечности. Высокий риск «больших» реплантаций связан прежде всего с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом. Патохимические сдвиги, происходящие в аноксемированных тканях, на фоне адек­ ватной, патогенетически обоснованной терапии не столь опасны, как массивная кровопотеря, весьма характерная для отчленении и реплантаций крупных сегментов конечностей. Таким образом, воп­ рос о показаниях к восстановительной операции при подобных по­ вреждениях необходимо решать прежде всего на организменном уровне с учетом общего воздействия травмы. В настоящее время можно высказать уверенность, что в пределах реальных сроков доставки пострадавших в клинику, а они не должны превышать 20—24 ч, реплантация конечностей возможна вплоть до уровня средней трети плеча и верхней трети голени (реплантация конеч­ ностей выше этих уровней допустима лишь в исключительных слу­ чаях). Продолжительность общей аноксии реплантированных ко­ нечностей (время от момента травмы до возобновления кровообра­ щения в отчлененном сегменте) при благоприятных исходах опера­ ции (приживлении) варьировала в следующих пределах: на уровне лучезапястного сустава — от 3 до 33 ч;

нижней трети предплечья — от 4 до 36 ч;

средней трети предплечья — от 5 до 23 ч;

на уровне локтевого сустава и верхней трети предплечья — от 6 до 14 ч;

на уровне плеча — от 5 до 19 ч;

на уровне нижней трети голени — от 127г до 42 ч, средней трети голени — 137г ч. При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность опе­ рации. Главная цель реплантации — наиболее полноценное восста­ новление функции конечности. Однако чрезмерный максимализм в этом вопросе неоправдан, поскольку в настоящее время адекватной альтернативы реплантации по существу нет. Если отсутствие нижней конечности в известной мере можно компенсировать протезом, соб­ ственная кисть даже при минимальной сохранности ее функции представляет для больного лучший вариант. Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстанов­ ления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, нереплантированная рука уже никогда не сможет работать, в то время как реплантация оставляет шанс на восстановление функции поврежденной конеч­ ности если не в настоящем, то в будущем. Таким образом, прин­ ципиальной основой показаний к реплантации с точки зрения фун­ кционального подхода должно быть наличие данных, позволяющих определенно предположить, что реплантированная конечность при­ несет больному больше пользы, чем протез. Качественно новые возможности в решении проблемы восстано­ вительного лечения пострадавших с отчленениями крупных сегмен­ тов конечностей открывает метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованных тканей. Он может быть успешно ис­ пользован для первичного замещения обширных дефектов мягких тканей (аутотрансплантация васкуляризованных кожных и кожномышечных лоскутов), функциональной реабилитации больных (пе­ ресадка васкуляризованной мышцы, кости, сустава) и, таким обра­ зом, позволяет значительно расширить показания к реплантации конечностей. Новые возможности метод микрохирургии открывает при лечении пострадавших в так называемых нерентабельных случаях, когда ввиду значительного повреждения отчлененного сегмента конечности его реплантация невозможна или нецелесообразна с функциональной точки зрения. В ряде таких случаев с целью сохранения анатомофункциональных образований поврежденных конечностей, например коленного сустава, создания полноценного, чувствительного кожного покрова на культе и улучшения условий протезирования выполняют различные реконструктивные операции. К таким операциям отно­ сятся аутотрансплантации васкуляризованных «филе-лоскутов», вы­ кроенных из нерентабельного отчлененного сегмента конечности, реплантации сохранных дистальных сегментов конечности с после­ дующим формированием протезоспособной культи и т. д. Таковы наиболее общие принципиальные положения, которыми необходимо руководствоваться при решении узловых вопросов по казаний и противопоказаний к реплантациям крупных сегментов конечностей. Конкретные критерии реплантабельности устанавливают на ос­ новании двух групп факторов — объективных и субъективных. О б ъ е к т и в н ы е ф а к т о р ы реплантации: 1) общие, опреде­ ляющие общее состояние пострадавшего;

2) местные, определяющие состояние отчлененной конечности;

3) технические, определяющие готовность отделения (учреждения) к проведению операции. С у б ъ е к т и в н ы е ф а к т о р ы реплантации: пол, профессия, индивидуальные особенности пациента, его желание и т. д. Общие факторы в наибольшей степени определяют жизненный прогноз при реплантациях крупных сегментов конечностей. Поэтому при установлении показаний к операции этим факторам следует придавать основное значение. Вопрос о реплантации большого сег­ мента конечности рассматривают только при отсутствии общих про­ тивопоказаний. Но и тогда необходимо тщательно взвесить все детали, оценить их во взаимосвязи, ибо различные комбинации относительных противопоказаний нередко полностью исключают це­ лесообразность проведения оперативного вмешательства. Общее состояние пострадавших оценивают по следующим основ­ ным критериям: тяжесть травматического и геморрагического шока, характер сочетанных повреждений, сопутствующие заболевания, психический статус, возраст. Шок IV степени, сочетанные травмы, обусловливающие критические состояния, сопутствующие заболева­ ния, предопределяющие тяжелое исходное состояние пострадавших, выраженные формы психопатий являются абсолютными противопо­ казаниями к реплантации крупного сегмента конечности. Показания к реплантациям крупных сегментов конечностей с возрастом сужаются. До 40—45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Воз­ раст старше 50 лет также не является противопоказанием к опе­ рации, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и реге­ нераторные возможности организма значительно снижаются, возра­ стает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой си­ стемы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплан­ тации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, име­ ющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические фак­ торы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами. Основные местные критерии реплантабельности: уровень отчленения, длительность аноксии, характер травмы, зона размозжения тканей, наличие и степень дополнительных повреждений конечно сти, правильность консервации и транспортировки отчлененного сегмента. Среди множественных травм особое место занимает одновремен­ ное отчленение двух конечностей. При таких травмах риск реплан­ тации как по общим, так и по местным критериям значительно увеличивается, вероятно, более чем в арифметической прогрессии. Однако подобные повреждения не являются абсолютными противо­ показаниями к реплантации обеих и тем более одной отчлененной конечности. Более того, тяжелые социальные последствия травмы, особенно при отчленении верхних конечностей, заставляют крити­ чески относиться к некоторым местным противопоказаниям. Нема­ ловажным обстоятельством, способствующим положительному ре­ шению вопроса об операбельности, является возможность парал­ лельного выполнения операции, что позволяет избежать неблаго­ приятных последствий, связанных с длительным наркозом. Таким образом, главными принципами при установлении пока­ заний к реплантациям конечностей должны быть критическое от­ ношение к операции и строго индивидуальный подход к каждому конкретному больному на основе комплексной оценки всех критериев реплантабельности — объективных и субъективных. Методика и техника операции. Ограниченный лимит времени, обусловленный перерывом кровообращения в отчлененной конечно­ сти, существенно влияет как на выбор методики восстановительной операции, так и на подготовку к ней. Стремление быстрее начать операцию с целью сокращения срока аноксии чревато серьезными последствиями, если это в ущерб адекватной подготовке больного к операции. Вместе с тем в подготовительный период нет необхо­ димости чрезмерно затягивать противошоковую терапию;

после ста­ билизации гемодинамики ее можно с успехом продолжить во время самой операции. Критериями возможности начала операции следует считать стабилизацию гемодинамики на показателях, характеризу­ ющих легкий шок (максимальное артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст.), и гематокритное число не менее 25%. Реплантации крупных сегментов конечностей производят, как правило, под эндотрахеальным наркозом. Положительно зарекомен­ довала себя комбинированная методика обезболивания: на началь­ ных этапах операции — проводниковая анестезия, затем эндотрахеальный наркоз. Это позволяет снизить риск оперативного вмеша­ тельства. При проведении противошоковой и заместительной тера­ пии особое внимание следует уделять адекватному восполнению объема циркулирующих эритроцитов. Принципиальный вопрос методики и техники реплантаций круп­ ных сегментов конечностей — необходимость широкого использо­ вания микрохирургического метода на различных этапах операции. П е р в ы й э т а п операции — первичная хирургическая обра­ ботка ран. От правильного выполнения этого этапа во многом зависит благоприятный исход операции, причем не только приживление конечности, но и функциональный результат. Чрезмерное увлечение принципами сберегательного лечения в ущерб радикальности чревато тяжелыми последствиями для больного: нежизнеспособные ткани, некротизируясь, могут вызвать тяжелые гнойные осложнения с тром­ бозом сосудов или аррозионным кровотечением;

если конечность все же удается сохранить, то образующиеся грубые рубцы предо­ пределяют ее плохую и труднокорригируемую функцию. Скрупу­ лезная хирургическая обработка ран с достаточно широким иссече­ нием тканей и соответствующим укорочением конечности — абсо­ лютно необходимое условие адекватного выполнения реплантации. Укорочение конечности — мера вынужденная, но необходимая. Как для непосредственного, так и для функционального результата опе­ рации целесообразнее укоротить реплантируемую конечность на «лишние» 2—3 см, чем оставить неиссеченными ткани даже с ма­ лейшими признаками травматизации. В наших наблюдениях наи­ большее укорочение конечности при успешной реплантации соста­ вило для верхней конечности — 20 см (предплечье), для нижней конечности — 17 см (голень). Укорочение конечности более чем на 25% от ее исходной длины нецелесообразно как с функциональ­ ной, так и с эстетической точки зрения. Определенные надежды при решении вопроса о показаниях к «большим» реплантациям можно возлагать на современные методы выравнивания длины ко­ нечностей с помощью дистракционных аппаратов. Нами впервые в мировой практике проведена успешная реплантация голени с по­ следующим ее удлинением на 7 см. Особую проблему представляет первичная хирургическая обра­ ботка ран при неполных отчленениях крупных сегментов конечно­ стей. Для адекватного проведения операции в ряде случаев, особенно при обширном размозжении тканей и необходимости большого уко­ рочения конечности, показано иссечение структурных элементов, соединяющих центральный и периферический отделы конечности, за исключением нервных стволов. При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности. В т о р о й э т а п — восстановление костного скелета. Основные требования к соединению костей: надежность, простота, скорость. Остеосинтез целесообразно проводить погружными металлоконст­ рукциями: при диафизарных отчленениях в основном компрессион­ ными пластинками, при эпиметафизарных — спицами. Т р е т и й э т а п — восстановление сосудов реплантируемой конечности. Важнейшее значение на этом этапе имеет определение истинной зоны контузии сосудистой стенки. Необходима тщатель­ ная ревизия артерий и вен под микроскопом с иссечением их в пределах здоровых участков. Лучше произвести избыточную ре­ зекцию сосуда и использовать вставку их аутотрансплантата, даже очень длинную, чем оставить участок, функциональная сохран­ ность которого вызывает сомнение. Нередко, несмотря на укоро­ чение реплантируемой конечности, возникает необходимость пла­ стического замещения артерий и вен. В качестве материала для пластики применяют аутовену или аутоартерию. Анастомозируют возможно большее количество вен. Чаще всего достаточно соот­ ношение артерий и вен 1:2. Из венозных сосудов восстанавливают в основном поверхностные вены. Глубокие (сопровождающие) вены анастомозируют главным образом при реплантациях конечностей на уровне плеча или бедра. Наиболее целесообразна следующая методика сосудистого этапа операции: анастомозируют одну магистральную артерию и две вены, снимают зажим с артерии, проводят аутогемоперфузию реплантата со свободным истечением крови из непережатых мелких и средних вен, затем снимают зажим с одной из восстановленных вен, частично лигируют кровоточащие раны реплантата, снимают зажим со второй вены, затем проводят окончательный гемостаз. При необходимости восстанавливают дополнительную вену. Объем аутогемоперфузии не должен превышать 200—ЗОЮ мл (искусст­ венная перфузия реплантата до или во время операции не реко­ мендуется). Сосуды анастомозируют под микроскопом. Как правило, приме­ няют непрерывный шов нитями 7/0—8/0. При выполнении анасто­ мозов одинаково важно не допускать ни натяжения сосудов, ни избыточной их длины. Ч е т в е р т ы й э т а п — реконструкция сухожильно-мышечного аппарата. Это очень ответственный этап операции, от которого в большой степени зависит функциональный результат. Реконструк­ ция требует скрупулезности, педантичности. Опыт показывает, что после предшествующих этапов реплантации, весьма длительных и напряженных, работоспособность хирургов значительно снижается, в их действиях появляется излишняя поспешность, обусловленная стремлением побыстрее закончить операцию. В результате качество реконструкции двигательного аппарата конечности перестает отве­ чать предъявляемым к нему высоким требованиям. На данном этапе операции целесообразна смена бригад хирургов с обеспечением пол­ ной преемственности в работе. Восстановление сухожильно-мышечного аппарата необходимо проводить при функциональном положении суставов с обеспечением физиологического баланса между мышцами-антагонистами. При ре­ плантациях верхних конечностей на уровне лучезапястного сустава целесообразно рассечь связку запястья для профилактики выражен­ ного отека кисти и связанных с ним осложнений. Сухожилия по­ верхностных сгибателей пальцев кисти, как правило, не восстанав­ ливают. П я т ы й э т а п — восстановление нервов. Необходимо всегда стремиться к первичному восстановлению нервов, однако первичную пластику нервов следует проводить по очень строгим показаниям и только при наличии небольших дефектов — не более 3 см. При больших дефектах нервы целесообразно восстанавливать путем вто­ ричной (отсроченной) пластики. Нервы анастомозируют под микроскопом эпиневральным непре­ рывным или узловым швом нитями 7/0—9/0. Строго следят за правильным сопоставлением концов нервного ствола, не допуская их ротационного смещения. Ш е с т о й э т а п — восстановление кожного покрова. Ему сле­ дует уделять самое серьезное внимание. Предварительно необхо­ димо провести окончательную хирургическую обработку раны с иссечением участков тканей, проявивших себя несостоятельными после возобновления кровообращения в реплантате. Натяжение кожи противопоказано ввиду возможного сдавления сосудов и раз­ вития краевых некрозов. Поэтому во время первичной хирурги­ ческой обработки ран целесообразно оставлять определенный из­ лишек, т. е. резерв, кожи на случай выявления к концу операции несостоятельности ее краев, развития выраженного отека тканей и т. д. Лучше по возможности пойти на некоторое дополнительное укорочение конечности, чем допустить сомнения в состоятельности покровных тканей в проекции сосудов и нервов. Если все же в проекции структур, имеющих важное функциональное значение, возникают небольшие дефекты кожи, производят пластику пере­ мещенными кожными лоскутами. При больших дефектах покров­ ных тканей показана аутотрансплантация васкуляризованных кож­ ных лоскутов. Наложение повязок после операции — очень ответственная мани­ пуляция: любое, даже незначительное сдавливание оперированной ко­ нечности может привести к серьезным нарушениям кровообращения. При иммобилизации верхней конечности особое внимание необ­ ходимо уделять фиксации I пальца в положении, среднем между отведением и оппоненцией, в противном случае может развиться приводящая контрактура пальца. Во время выведения больного из наркоза обращают внимание на профилактику спазма сосудов. Самое надежное средство профи­ лактики постнаркозного ангиоспазма — правильно проведенное ле­ чение во время операции: полноценное возмещение объема цирку­ лирующей крови и стабилизация гемодинамики, адекватное обез­ боливание, применение реологических препаратов, постоянное со­ гревание больного и т. д. Определенное значение имеет правильная иммобилизация конечности в функциональном положении. Выведе­ ние больного из наркоза следует начинать лишь после завершения иммобилизации конечности.

17 2. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ От правильного ведения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит исход реплантации конечностей. С первых минут после окончания операции необходимо уделять максимум внимания предотвращению многочисленных осложнений, возмож­ ных у этой категории больных. Особое значение придают сохранению стабильной гемодинамики, коррекции анемии и гипопротеинемии, профилактике пневмонии, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в реплантате, борьбе с отеком и инфекционными раневыми осложнениями, реабилитации.

После операции больного помещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, укладывают на функциональную кровать, укрывают теплым одеялом;

к ногам прикладывают теплые грелки. Для борьбы с отеком и улучшения венозного оттока опе­ рированной конечности придают возвышенное положение, уклады­ вая ее поверх одеяла на одну или две мягкие подушки, покрытые полиэтиленовой пленкой и простыней. При этом обращают внимание на стабильное положение конечности, исключающее ее перемеще­ ние. За больным ведут круглосуточное динамическое наблюдение, включающее контроль за основными жизненными параметрами (пульс, артериальное давление, ЭКГ, гематокрит, диурез, кислот­ но-основное состояние, биохимический анализ крови, коагулограмма) и состоянием кровообращения реплантированной конечности. Проводят интенсивное симптоматическое лечение с коррекцией на­ рушенных показателей гомеостаза. Постельный режим назначают в течение 8—10 дней, принимая во внимание тяжесть и специфику оперативного вмешательства. При осложненном течении послеоперационного периода: выражен­ ный и стойкий отек конечности, нарушения кровообращения, по­ дозрения на развитие инфекции и т. д. — постельный режим про­ длевают. Для предупреждения застойных явлений в нижних конеч­ ностях проводят массаж, бинтование голени эластичным бинтом. Профилактика пневмонии включает дыхательную гимнастику, мас­ саж грудной клетки, отхаркивающие препараты, средства отвлека­ ющей терапии и другие лечебные мероприятия. Дренажи для активной аспирации раневого содержимого уда­ ляют через 1—2 дня после операции, после прекращения гемор­ рагии. Стабильную гемодинамику обеспечивают адекватным восполне­ нием объема циркулирующей крови. Центральное место при этом отводят препаратам крови. Чрезмерное увлечение кровезамещающими жидкостями для восполнения массивной кровопотери чревато серьезными последствиями. Предпочтение отдают свежей эритроцитной массе. По сравнению с кровью эритроцитная масса значи­ тельно менее токсична, кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, а пирогенные, аллергические и дистрофические посттрансфузионные осложнения при ее применении встречаются в 2 раза реже. Учитывая высокую вязкость препарата, его необходимо ис­ пользовать в сочетании с кристаллоидными плазмозаменителями и реологическими растворами. Гемотрансфузии проводят до стабили­ зации гематокритного числа на уровне 30%. Помимо препаратов крови и кровезамещающих растворов, инфузионно-трансфузионная терапия включает растворы электролитов, натрия бикарбоната, глю­ козы, белковые и другие препараты. Суточную и общую дозу пре­ паратов определяют в зависимости от соответствующих показателей гомеостаза. Для предупреждения спазма сосудов назначают вазодилататоры внутривенно и внутримышечно;

большое значение имеет адекватное обезболивание.

Для профилактики тромбообразования проводят лечение гепа­ рином. По нашему мнению, при реплантациях крупных сегментов конечностей использование в послеоперационном периоде антикоа­ гулянтов прямого действия нецелесообразно, поскольку с учетом специфики травмы и операции вероятность геморрагических ослож­ нений чрезвычайно высока. Эти осложнения чреваты серьезными последствиями. В частности, гематома может привести к сдавлива­ нию сосудов, нагноению раны. Безусловно, профилактике тромбозов после операции необходимо уделять внимание. Главным залогом хорошей функции сосудистых анастомозов является адекватное про­ ведение сосудистого этапа операции: иссечение сосудов в пределах здоровых тканей, использование микрохирургической техники и т. д. Для профилактики тромбообразования проводят антиагрегантную терапию: реополиглюкин, реоглюман, гемодез. Эти препараты пред­ отвращают агрегацию эритроцитов, уменьшают вязкость крови, улучшают ее текучесть. Лечение, направленное на улучшение мик­ роциркуляции, является патогенетически обоснованным при реплан­ тациях конечностей. Микроциркуляция играет важную роль в про­ филактике не только тромбообразования, но и почечной недоста­ точности, в борьбе с проявлениями шока, с отеком реплантированной конечности. Инфузии реологических препаратов проводят в дозе 400—800 мл в течение 7—8 сут после операции. Со 2-х суток назначают эскузан перорально по 20—30 капель 3 раза в день в течение 1 мес. К пероральному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо подходить с осторожностью: в ли­ тературе имеются сообщения о возникновении стрессовых язв при реплантациях конечностей. Для профилактики раневых инфекционных осложнений назна­ чают антибиотики широкого спектра действия. Используют соче­ тания антибиотиков, например линкомицина, обладающего тропностью к костной ткани, и гентамицина. Антибиотикотерапию проводят одновременно с противогрибковым лечением (нистатин, леворин). Придавая важное значение антибактериальной терапии, нужно особо подчеркнуть, что никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку ран. Первое и самое главное в предупреждении инфекции при реплантациях конечно­ стей — удаление нежизнеспособных тканей. Следует помнить указание А. Флемминга — создателя пенициллина о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение. На 4-е сутки после операции назначают местно физиотерапевтические процедуры: УВЧ с продольным направле­ нием электрического поля (во избежание внутренних ожогов из-за наличия металлоконструкций) в течение 4—6 дней, УФ-лучи в течение 8—10 дней. При развитии раневых осложнений антибак­ териальное лечение проводят на основании изучения посевов из ран и антибиотикограмм. В случае необходимости раны раскры­ вают, дренируют, налаживают систему для промывания гнойного очага антисептиками.

Перевязки оперированной конечности в ранний период после операции делают один, а иногда 2 раза в сутки. После реплантации крупных сегментов конечностей повязки обильно пропитываются кровью, лимфой, что может способствовать развитию инфекции в ране, а при высыхании — сдавливанию послеоперационных швов. Кроме того, раны требуют интенсивного динамического наблюдения, часто возникает необходимость снятия швов, зондирования раны и т. д. Все это обусловливает необходимость частого проведения пе­ ревязок, по крайней мере в первые дни после операции. Перевязки реплантированной конечности необходимо проводить весьма акку­ ратно, бережно, с соблюдением всех требований асептики. Обяза­ тельно участие в них двух врачей. Один врач в стерильных перчатках поддерживает конечность на весу, что создает необходимые условия для адекватной ревизии послеоперационного шва и наложения по­ вязок. Целесообразно применять повязки, пропитанные гипертони­ ческим раствором, они весьма эффективны в борьбе с отеком ре­ плантированной конечности. Для придания им антисептических свойств в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Важное место в комплексе послеоперационного лечения больных занимает гипербаротерапия. Применение гипербарической оксигенации (ГБО) в послеоперационном периоде обосновано необходимостью устранения тканевой гипоксии, повышения реактивности организма, нормализации обменных процессов. Показания к ГБО: 1) длительная аноксия реплантата — более 12—18 ч, в зависимости от уровня ре­ плантации;

2) тяжелый характер травмы (обширная зона размозжения тканей, сильное загрязнение раны и т. д.);

3) расстройства мик­ роциркуляции в реплантированном сегменте;

4) раневые послеопера­ ционные осложнения, особенно при наличии анаэробной флоры. ГБО (1,35—2,0 ата, 40—60 мин) проводят 1—2 раза в сутки начиная со 2—3-го дня после операции. Число сеансов на курс лечения от 5 до 10. Большое внимание в послеоперационном лечении необходимо уделять повышению реактивности организма, мобилизации его ре­ зервных возможностей, стимулированию обменных процессов. Боль­ ным назначают высококалорийное питание, витамины, стимулиру­ ющую терапию, запрещают курение. Для профилактики аллерги­ ческих реакций применяют антигистаминные препараты. В послеоперационном динамическом наблюдении за больными особое место занимает контроль за состоянием кровообращения в реплантированной конечности. Ранняя диагностика нарушений ар­ териального или венозного кровотока имеет чрезвычайно важное значение, так как от своевременности неотложных корригирующих вмешательств зависит их результат. Субъективные методы контроля не могут обеспечить необходимую точность и своевременность, что соответственно отражается на результатах экстренных корригиру­ ющих операций. Одним из методов, позволяющих объективно судить о состоянии кровоснабжения трансплантата, является сравнительная кожная электротермометрия. Установлено, что увеличение отрица­ тельного температурного градиента более чем на 4°С свидетельствует о серьезных осложнениях, требующих неотложного хирургического вмешательства. Метод ручной электротермометрии отличается про­ стотой, доступностью, но весьма неудобен, так как требует посто­ янного присутствия при измерениях медицинского персонала. Раз­ работка методов непрерывного (мониторного) контроля значительно расширила возможности своевременной диагностики послеопераци­ онных нарушений кровообращения в реплантатах. Положительно зарекомендовали себя методы мониторной электротермографии и импедансной электроплетизмографии. Послеоперационные осложнения при реплантациях крупных сег­ ментов конечностей могут иметь общий или местный характер. Общие послеоперационные осложнения обусловлены в основном массивной кровопотерей. Лечение симптоматическое. Местные осложнения могут быть ранними, возникающими в сроки до 1 мес после операции, и поздними, развивающимися в более поздние сроки. Наиболее типичные ранние осложнения — это некроз мягких тканей, нагноение раны, артериальная, венозная или артериовенозная недостаточность. Из поздних осложнений чаще всего наблюдаются остеомиелиты и несращения костей. При острых тромбозах артерий и вен показано экстренное опе­ ративное лечение. Методом выбора является аутовенозное протези­ рование или шунтирование сосудов. При обширном некрозе мягких тканей может быть проведена радикальная вторичная хирургическая обработка раны с замещением дефекта кожи васкуляризованным аутотрансплантатом. Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уде­ лять целенаправленной функциональной реабилитации больных. Ос­ новной принцип при проведении восстановительного лечения — комплексность. Наряду с ЛФК, массажем, гидрокинезотерапией, электростимуляцией мышц, механотерапией, играми, трудотерапией и другими методами положительно зарекомендовали себя лазероте­ рапия и локальная вибростимуляция нервов, а также методы лечения с использованием естественных и преформированных физических факторов: синусоидальные модулированные токи (СМТ) в сочетании с ультразвуком, электрофорез прозерина в сочетании с СМТ и др. Большое место в реабилитации больных занимают повторные кор­ ригирующие вмешательства: вторичная пластика нервов, теномиолиз, пластика и переключение сухожилий, капсулотомия, оппонодез, устранение рубцово-приводящей контрактуры I пальца и т. д. Фун­ кциональная реабилитация больных после реплантаций конечностей требует, как правило, многократных корригирующих вмешательств. Эффективным средством постреплантационной функциональной реабилитации является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных тканей: кожных лоскутов (коррекция Рубцовых деформаций и контрактур), фрагментов костей (лечение дефектов и несращений костей), мышцы (для восстановления утраченных функций конечности). Нами впервые в мировой практике проведено успешное замещение локтевого состава, полностью резецированного при реплантации верхней конечности, васкуляризованным I плюснефаланговым суставом.

Рис. 17.2. Восстановление функции кисти правой руки через 4 года после ее реплантации на уровне средней трети предплечья.

а — конечность до операции;

б — разгибание пальцев.

17.3. ИСХОДЫ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТИ Частота приживляемости реплантированных крупных сегментов ко­ нечностей в последние годы благодаря совершенствованию опера­ тивной техники и методам лечения возросла и в настоящее время составляет от 70 до 95%. В наших наблюдениях из 159 репланти­ рованных сегментов прижилось 130, т. е. благоприятный непосред­ ственный результат операции отмечен в 81,8% случаев. В 25 случаях Рис 17.2. Продолжение.

в — сгибание пальцев;

г — щ и п к о в ы й захват.

(15,7%) произведена реампутация конечности, из них в 4 случаях (2,5%) отмечен летальный исход. Большинство осложнений и неблагоприятных непосредственных исходов реплантаций конечностей связано с тяжестью общих и местных проявлений травмы, неадекватной противошоковой и за­ местительной терапией, ошибками в методике выполнения операции. В наших наблюдениях основной причиной реампутации конечностей служили инфекционно-некротические раневые осложнения, боль­ шинство из которых возникли в результате неадекватного проведе­ ния первичной хирургической обработки ран и недостаточного уко­ рочения конечности. По данным патологоанатомических исследова Рис 17.3. Одновременная реплантация обеих голеней у девочки 3,5 года.

а — конечности до операции;

б — конечности после операции.

ний, ведущую роль в танатогенезе играет острое малокровие внут­ ренних органов. Для оценки отдаленных функциональных результатов реплан­ таций крупных сегментов конечностей разработана комплексная система оценок, основанная на анализе функции кисти по 5 основ­ ным параметрам: биомеханика, кровоснабжение, иннервация, тру­ довая характеристика, собственная оценка больного. Система вклю­ чает 22 критерия, отражающих степень функционального восста­ новления кисти, из них 12 критериев характеризуют биомеханику кисти, 8 — иннервацию, 2 — кровоснабжение. Для унификации Рис 17.4. Та же девочка через 3 года после реплантации.

полученных данных разработана единая схема-карта. Все показатели оцениваются по 4-балльной системе. Интегральный цифровой ин­ декс, составленный суммированием оценок всех показателей, вхо­ дящих в схему-карту, отражает общую функцию кисти и результат операции: 56—66 — отличный результат, 40—55 — хороший, 20— 39 — удовлетворительный результат. Отмечены следующие резуль­ таты лечения: отличный — 8%, хороший — 22,7%, удовлетвори­ тельный — 38,6%, неудовлетворительный — 30,7%. Функциональные результаты реплантаций крупных сегментов конечностей зависят в основном от характера и локализации травмы. Худшие результаты отмечаются при отрывах и сложных травмах и при локализации травмы на уровне плеча, лучшие — при резаном и рубленом механизме травмы и ее локализации на уровне нижней трети предплечья. Сроки аноксии не влияют на результат лечения. Уровень развития современной реконструктивной хирургии, в частности микрохирургии, позволяет добиться весьма высокой сте­ пени функциональной реабилитации пострадавших с отчленениями крупных сегментов конечностей. Мы наблюдали восстановление та­ кой дифференцированной функции кисти, как оппоненция, при реплантациях верхних конечностей вплоть до уровня средней трети предплечья. Максимальные сроки аноксии составляли 11 ч (рис. 17.2). Наши наблюдения показали возможность получения весьма благопрятных функциональных результатов и при реплантациях ниж­ них конечностей. Нами впервые в мировой практике успешно про­ изведена одновременная реплантация двух крупных сегментов ниж­ них конечностей у ребенка (рис. 17.3;

17.4).

ГЛАВА СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИЙ И РЕКОНСТРУКЦИИ КУЛЬТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей существенное значение имеет протезиро­ вание. За последние годы возможности протезирования расширились в результате разработки новых методов и конструкций протезов. При пользовании протезом культя подвергается значительным фи­ зическим нагрузкам в условиях неблагоприятного микроклимата приемной гильзы протеза, что само по себе может вызвать развитие различных патологических процессов в культе. Поэтому формиро­ ванию здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи необходимо уделять особое внимание. Пороки и болезни культей конечностей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования. Порочные и болезненные культи у пер­ вично протезируемых выявляются в 70% случаев. Основными причинами образования пороков и возникновения болезней культей являются несоблюдение принципов ампутационной хирургии при выборе уровня и способа ампутации, нарушение тех­ ники ее исполнения, нерациональное ведение больных в послеопе­ рационном периоде и др. Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предпри­ ятий в свою очередь усугубляет неблагоприятные условия реабили­ тации больных, подвергающихся ампутации конечности. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. А б с о л ю т н ы м и п о к а з а н и я м и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

гангрена конечности различной этиологии;

прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. О т н о с и т е л ь н ы м и п о к а з а н и я м и к ампутации конечно­ сти служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургиче­ ской коррекции.

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в по­ рядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирур­ гическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных ос­ ложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни. Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефун­ кциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования. Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­ же при пороках или болезнях культей, препятствующих проте­ зированию. При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсе­ чения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и рекон­ структивным операциям. Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению под­ лежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в по­ слеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и раз­ вивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей. В силу характера современной травмы кожные покровы конеч­ ностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко про­ исходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способст вует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с ма­ лопригодными к протезированию кожными покровами, такая так­ тика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произ­ вести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными. Щадящее отношение к тканям должно проявляться и при за­ крытии раны. Не следует выкраивать кожные лоскуты правильной формы, классических соотношений, если нет для этого условий. Сберегая длину культи, для закрытия раны можно использовать атипичные кожные лоскуты. Чрезмерно иссекать «излишки» кожи при первичной хирургической обработке раны также нецелесооб­ разно. Важно максимально сохранить жизнеспособные кожные и кожно-фасциальные лоскуты для использования их при закрытии раны культи в различные сроки после травмы. Целесообразно при­ менение любого вида вытяжения тканей, основной целью которого является удержание их от сокращения. Если есть возможность, то под концом коротких диафизарных культей следует сформировать избыток мягких тканей, который обеспечивает большую слитность культи с протезом и может быть использован при последующем удлинении костной культи. Ошибочно оставлять избыточные ткани на конце длинных диафизарных культей и культей после вычленения в суставах. Булавовидные диафизарные культи относятся к порочным. Они образуются в результате сшивания над костным опилом чрезмерной мышечной массы. Наблюдаются они также у лиц с резко выраженной рельефной мускулатурой голени. Окружность культи на уровне «булавы» всегда больше окружности проксимальной части культи, что мешает погружению ее в приемную гильзу протеза. Профилак­ тика булавовидности состоит в соблюдении- техники выполнения миопластической ампутации.

1 8. 1. УРОВНИ АМПУТАЦИЙ Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке уп­ рощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особен­ ностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых произво­ дится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым. Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо от метить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность из­ готовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную по­ верхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе. Бережное отношение к тканям кисти должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях кисти производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию. Важно сохранить не только остатки фаланг пальцев, но и пястных костей, а также кости запястья для последующего восстановления функции кисти с помощью реконструктивных операций и средств протезирования. Сберегательный принцип необходимо соблюдать при ампутации верхней конечности и на других ее уровнях. Какими бы короткими ни были культи запястья, предплечья или плеча, их функциональные преимущества неоспоримы в сравнении с культями вышележащего сегмента как при пользовании протезами, так и при самообслужи­ вании культями без протезов. При высоких ампутациях верхней конечности важно сохранение лопатки и ключицы, играющих боль­ шую роль для крепления и управления протезом, а также для удержания одежды. При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью со­ хранения большей длины следует избегать классических рекомен­ даций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кож­ ную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы. Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования яв­ ляются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие куль­ ти, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается. Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые пока­ зания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном пора­ жении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению не­ состоятельных участков кожи более полноценными покровными тка­ нями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе воз­ можность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по методу Годунова и Рожкова. Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует разме­ щению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени. В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней тре­ тей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возмож­ ности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетвори­ тельно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищ­ ного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высо­ кого полукорсета в области реберных дуг. В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают уп­ рощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра. Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с уче­ том коллатерального кровообращения, наметить рациональный уро­ вень ампутации с расчетом получить более функциональную культю.

1 8. 2. СПОСОБЫ И ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ Результаты протезирования больных с культями конечностей во многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ам­ путации. Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая повер­ хность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обус­ ловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Фун­ кциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан толь­ ко в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной ин­ фекции). Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и под­ кожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закры­ вает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с обра­ зованием центрального рубца. К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено. Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания фун­ кциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоро­ вые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также вы­ краивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» располо­ жение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к об­ разованию длительно функционирующих лигатурных свищей, поэ­ тому магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от другой с обязательным прошиванием тканей. Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как по­ казывает практика протезирования, наличие невромы не препятст­ вует пользованию протезом, если она расположена вне измененных тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва, заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо, так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизли­ яниям и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят 3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой пересекают нервный ствол. Расположенные рядом с нервом сосуды лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв, так как это приводит к длительным и сильным болям после операции. Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить, так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей в культе и препятствием для пользования протезом. Основное требование при обработке костного опила — макси­ мальное щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия для более быстрого формирования замыкательной пластинки и пре­ пятствовать образованию остеофитов. Кость перепиливают транспериостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным ороше­ нием места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Ос­ трые оскольчатые края костного опила «зачищают». Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь. При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2,5—3,0 см проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение кости на 1,0—1,5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обра­ ботанный костный опил большеберцовой кости может повредить прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой. При первичной ампутации на уровне верхней трети голени про­ изводить удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно, так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь в случаях повреждения остатка малоберцовой кости. Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают лишь минимальную нагрузку дистального отдела культи с целью профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными. Пластические способы. По своей сути эти способы различны, равно как и различны функциональные особенности культей после этих операций. Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная клас­ сически, имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укоро­ чение 6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия поль­ зования протезом;

повышаются косметические качества протезиро­ ванной конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: ос­ новную нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи. Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи, протезирование которой стандартными современными конструкци­ ями протезов представляет большие трудности. Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний. Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий, бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ перед диафизарными культями бедра. Тендопластические операции показаны также при усечении вер­ хней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание су­ хожилий мышц-антагонистов производят также при вычленении нижней конечности в коленном суставе. Фасциопластический способ ампутации вначале был предложен с целью более быстрого формирования замыкательной костной пла­ стинки. В настоящее время трансплантацию участка фасции на костный опил не производят. Опыт показал, что образование за­ мыкательной пластинки при всех способах происходит примерно в одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вы зывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом, в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и стенкой приемной гильзы. Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в про­ ксимальной части голени с учетом кровоснабжения выкраивают длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край противоположного лоскута проходит на уровне бугристости большеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели коленного сустава, у места прикрепления собственной связки над­ коленника. Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фасциальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном случае исход операции будет неблагоприятным. Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение. Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышцантагонистов над костным опилом — таким образом создаются дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и разделения мышц во избежание дополнительной травматизации про­ изводить не следует. Необходимо также исключить нежелательное образование булавовидности культи. Избыток мышц, если таковой имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нор­ мальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям мышечной ткани. Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута. Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дистальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепаровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трех­ главой мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить образования булавовидной культи. Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча со­ здает культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управ­ лением. Хорошо работающие мышцы культи поддерживают био­ электрический потенциал, необходимый для управления протезом, на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока. Преимущества миопластического способа ампутации не дают оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной кос­ тного рычага коротких культей и тем более суставом конечности. Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят кру­ говую ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укла­ дывают в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными. Развитие в последние годы микрохирургической техники дало воз­ можность усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. пред­ ложили формировать опороспособные культи голени и бедра путем аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов. В Московском научно-исследовательском институте скорой по­ мощи им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ формирования культи при отрыве или размозжении конечности. Способ заключается в следующем. После тщательного промывания производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют, оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Сво­ бодно лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют, сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками, смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит в регулярных перевязках и применении средств, способствующих более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвраще­ нию воспалительных явлений и развития некротического процесса. Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе. После очищения раны грануляции иссекают и производят окон­ чательное формирование культи. При необходимости дополнительно обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-отточного аспирационного дренирования. При дефиците кожи приме­ няют кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП. Данный способ позволяет сформировать полноценную культю конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском осложнений.

18.3. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КУЛЬТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности.

I Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании про­ тезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восста­ новление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом. Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пластической реконструкции культи. Кожные покровы культей конеч­ ностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на вре­ менной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нель­ зя считать функционально полноценными. Кровообращение и ин­ нервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются. Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или нейрососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки. Наиболее выносливыми в функ­ циональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные опе­ рации местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи. Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-трениро­ вочном протезе. Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем крово­ снабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемеще­ ния лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закруг­ ление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается пу­ тем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным рас­ тяжением лоскута при разработке движений в суставе. Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно при­ менять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кож­ ной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение пе­ ремещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Чувствительность кожи у большинства оперированных больных со­ храняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются. Применение разработанного спо­ соба кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восста­ новление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения. Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удли­ нение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см. Противопока­ заниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит бер­ цовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофи­ ческие язвы культи. Наиболее рациональным является метод удлинения культи го­ лени, разработанный в ЛНИИПе. Сущность операции состоит в наложении на остаток большеберцовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсут­ ствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику. Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы. Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Опе­ рацию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в уг лублении II—HI—IV межпальцевых промежутков. В результате опе­ рации создаются условия для пользования протезами пальцев. Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу по­ казана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как фун­ кция расщепленной культи намного повышает эффективность са­ мообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые кон­ струкции протезов предплечья. Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции. Для восстановления опорной функции порочных коротких куль­ тей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подтаранный артродез. Техника операции состоит в резекции тараннопяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата. С целью исправления оси при варусной или вальгусной дефор­ мации культи производят корригирующую остеотомию. При чрез­ мерной длине культи голени показана сегментарная резекция бер­ цовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез про­ изводят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы. Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малобер­ цового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее. Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно об­ работанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др. Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом. При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протези рованию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута. Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обес­ печивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей. Величина остеофитов также в полной мере не определяет необхо­ димость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тка­ ней, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного. В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внут­ ренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями. Реампутация культи также относится к реконструктивным опе­ рациям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

18.4. ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИЙ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА КУЛЬТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психи­ ческих и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состо­ яний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отста­ вание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со вре­ менем к образованию так называемой коничности культи. Проис­ ходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания пре­ пятствует нормальному протезированию, так как активное пользо­ вание протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малобер­ цовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации 19—1284 голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых. Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблю­ дены следующие требования: максимальное сбережение костной ча­ сти и мягких тканей пораженной конечности;

сохранение зон роста костей;

применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций;

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.