WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |
-- [ Страница 1 ] --

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А В МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 (31*3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том 2 й МОСКВА

«МЕДИЦИНА» 1997 ББК 54.48 Т65 УДК 616-001 -Д А в т о р ы: Г. М. Бурмакова, канд. мед. наук, И. Р. Воронович, проф., И. В. Гончаренко, д-р мед. наук, И. Г. Гришин, проф., В. Н. Гурьев, проф., Р. Д. Датиашвили, д-р мед. наук, М. Г. Диваков, д-р мед. наук, А. В. Каплан, проф., В. В. Ключевский, проф., Н. И. Кондрашин, проф., Г. П. Котельников, д-р мед. наук, А. Ф. Крас­ нов, акад. РАМН, В. В. Кузьменко, проф., Р. И. Меркулова, канд. мед. наук, С. П. Миронов, проф., В. Ф. Мирошниченко, канд. мед. наук, В. П. Немсадзе, проф., А. К. Орлецкий, канд. мед. наук, В. П. Охотский, проф., А. М. Петренко, канд. мед. наук, Л. П. Со­ ков, проф., Д. И. Черкес-Заде, проф., Ю. Г. Шапошников, чл.-корр. РАМН, проф., Н. А. Шестерня, проф.

- <Ш?ШТравматология и ортопедия/Руководство для врачей. Т65 В 3 томах. Т. 2/Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди­ цина, 1997. — 592 с: ил. ISBN 5-225-02669- Во втором томе приведена классификация механических травм. Детально рассмотрены диагностика и лечебная тактика при травме, комбинированных и огнестрельных повреждениях костей, суставов и магистральных сосудов. Описаны принципы реплантации, ампутаций и реконструкции культей ко­ нечностей. Для травматологов и ортопедов. „4108050000—65 _, Т БМ 039(01)-97 °6ЪЯВЛ„„ ББК,.,„ 54 48 ' ISBN 5-225-02669- © Коллектив авторов, КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ Механическая травма представляет собой повреждение тканей, ча­ стей тела, органов и других анатомических образований в результате воздействия внешней механической силы. Чаще всего встречается острая, внезапно возникающая травма. В отличие от острой бывают травмы хронические (микротравмы), при которых изменения в тка­ нях развиваются медленно, под влиянием незначительных и часто повторяющихся факторов воздействия. Суммирующиеся микротрав­ мы приводят к стойким местным патологическим изменениям в анатомических образованиях соответствующей области. Примером могут служить профессиональные крепитирующие тендовагиниты, дегенеративные изменения в пяточном (ахилловом) и других сухо­ жилиях, эпикондилиты, бурситы и т. п. Виды острых механических травм весьма многообразны, а диа­ пазон тяжести повреждений тканей и органов в результате трав­ мирующей силы большой — от незначительных и малочувствитель­ ных нарушений (ушибы, подкожные гематомы, ссадины, небольшие поверхностные раны и т. п.) до тяжелых: обширные и глубокие раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внут­ ренних органов. Характер повреждений при острой травме, с одной стороны, зависит от массы (величины, объема, формы), скорости движения, направления и продолжительности действия травмирующей силы, с другой — от локализации, анатомо-физиологических особенностей поврежденных образований. В различных отраслях народного хозяйства (в промышленности и сельском хозяйстве) часто наблюдаются типичные виды травм. Специфические виды травм свойственны также различным видам спорта. Отличительные черты имеют дорожно-транспортные травмы, наблюдающиеся в связи с наездом и столкновениями средств транс­ порта (автомобильный и др.). Особое место занимают массовые поражения при железнодорожных катастрофах, землетрясениях, об­ валах в шахтах, обрушивании многоэтажных домов при взрывах, бомбардировках городов и других обстоятельствах. Специфичны ра­ нения различными видами огнестрельного оружия (пулевые, оско­ лочные, минные и др.). Травма, наблюдающаяся у людей разных возрастных групп (дети, пожилые люди), а также на улицах при пешеходном движении, например при падении в зимнее время года, также имеют свои особенности. В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений, возникающих под влиянием травмирующего механического фактора, различают следующие по­ вреждения: 1) повреждения мягких тканей: ушибы, подкожные гематомы, ссадины кожи, раны (рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и др.), разрывы, отрывы сухожилий, мышц и др.;

2) повреждения связочно-сумочного аппарата суставов: растяже­ ния и разрывы связочного аппарата голеностопного сустава, гемар­ трозы, разрывы менисков и связок коленного сустава и др.;

3) травматические вывихи во всех суставах, среди них первое место занимают вывихи плеча;

4) переломы костей, чаще всего переломы костей конечностей;

5) повреждения внутренних (полостных) органов: черепа, груди и живота (брюшной полости и забрюшинного пространства). Патологические изменения и процессы, возникающие в связи с травмой, сопровождаются разным уровнем выраженности местной и общей реакций организма. Интенсивность и особенности рас­ стройств, вызванных повреждением разных органов, и течение трав­ матической болезни определяются силой воздействия повреждаю­ щего фактора, локализацией повреждения(й), характером наруше­ ний различных функциональных систем организма, возрастом по­ страдавшего (дети, пожилые люди), общим состоянием в момент травмы, резервными силами и компенсаторными возможностями организма. По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие — незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие;

2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения;

с временной нетру­ доспособностью;

3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;

4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью, которые приводят к не­ посредственному или в ближайшее время после получения травмы смертельному исходу. Общая реакция организма при легких повреждениях в большин­ стве случаев клинически не проявляется или маловыражена и ско­ ропреходяще (например, побледнение, кратковременная потеря со­ знания, обморок). При более тяжелых травмах в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др. Иногда вна­ чале слабопроявляющаяся реакция организма (скрытая форма) мо­ жет развиться и привести к тяжелому состоянию пострадавшего. Общая реакция проявляется в виде потери сознания, обморока, коллапса, шока (I, II, III степени), разной степени острой анемии, травматической токсемии и нарушений функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от состояния и степени нарушения функции жиз­ ненно важных органов и систем обычно оценивают состояние по страдавшего как удовлетворительное;

средней тяжести;

тяжелое;

крайне тяжелое (имеется сомнительная возможность спасти постра­ давшего);

критическое (неизбежен смертельный исход). Местные и общие патологоанатомические и функциональные нарушения, вызванные непосредственно травмой, называют п е р ­ в и ч н ы м и. Изменения, нарушения и осложнения, возникающие в процессе развития травматической болезни, называют в т о ­ ричными. При разработке современной классификации механических травм дискутабельным является вопрос о терминологии, особенно в отно­ шении термина «политравма». Известны термины «polytrauma», «multiple injury (trauma)», «combined injury», «complex injury», «associated injury (trauma)». S. Ollernd и Н. Allgoweri (1983) провели опрос специалистов в клиниках различных стран и выяснили, что термин «политравма» трактуется по-разному. Например, в Ганновере считают, что «polytrauma» означает наличие тяжелых повреждений, из которых хотя бы одно угрожает жизни. В Швеции понятие «polytrauma» объединяет повреждения мягких тканей во многих участках тела, а также костей и паренхиматозных органов на фоне шока. В Швейцарии этим термином обозначают обширное полостное повреждение в сочетании с одним переломом длинной трубчатой кости (major fracture), травмы двух полостей или три крупных пере­ лома. Французские врачи подразумевают под словом «polytrauma» две и более травм конечностей, несколько повреждений внутренних ор­ ганов с дыхательной и циркуляторной недостаточностью. В США политравмой считают повреждения органов двух полостей в соче­ тании с двумя или более переломами, или повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, или повреждения костей во многих местах (минимум три длинные трубчатые кости). Относительно терминов «Associated trauma», «associated injury», ко­ торые на русский язык обычно переводятся как «сочетанные травмы», нет четкого и точного определения. Аналогичная синонимия терминов имеет место в медицинской литературе на немецком языке, при этом используются термины «polytrauma», «mehrfachverletzung» (множественная травма), «schwermehrfachverletzung» (тяжелая множественная травма). Как в медицинской литературе на английском языке, так и в немецком языке термин «polytrauma», ставший международным, разные авторы применяют при разнотипных политравмах. Н. А. Батыров (1960), предложивший ряд классификаций «по­ литравмы», делит всех больных на четыре группы в зависимости от мероприятий, проводимых при различных повреждениях. D. Macioce (1960) при распределении больных с множественными переломами туловища и конечностей не учитывает при этом воз­ можность повреждений внутренних органов. Г. Д. Никитин и соавт. (1976) учитывают лишь переломы и не включают травмы других органов. Б. Д. Комаров (1976) выделяет переломы костей конечно­ стей и туловища, сочетающиеся с повреждениями внутренних ор­ ганов разной локализации.

В. Н. Бецишор (1985) предложил схему-классификацию множе­ ственных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата с буквенным и цифровым шифрами и лечебно-тактическую клас­ сификацию множественных переломов костей конечностей. Он счи­ тает, что для обозначения множественных переломов целесообразно применять термин «полифрактура». Разнообразие в толковании терминов и построении классифика­ ции механической травмы затрудняет изучение литературы, научные исследования и объективную сравнительную оценку методов и ис­ ходов лечения. По нашему мнению, классификация механических травм должна отвечать следующим требованиям: 1) быть достаточной для получения необходимой информации о пострадавшем: а) общее состояние и общая тяжесть повреждения;

б) особенности самого повреждения;

в) анатомическая локализация повреждения;

2) быть единой для всех видов и вариантов механических травм;

3) исключать двусмысленность понятий и терминов, которые должны быть понятными и легко запоминающимися;

4) способствовать научным и статистическим разработкам, сис­ тематизации повреждений и методов лечения травм;

5) иметь диагностическую, лечебно-тактическую направлен­ ность, включать элементы прогнозирования. Служить основой при сортировке пострадавших при массовых поражениях в экстремаль­ ных условиях. На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975) были рассмотрены вопросы унификации терминологии и классификации механических травм. Предложенные нами термины, определения и клиническая классификация механических травм человека получили признание травматологов и ортопедов. В классификации механических травм все повреждения делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, т. е. травм, возникающих в результате действия двух и более разнородных поражающих факторов: механического и термического, химического и др. К и з о л и р о в а н н ы м относятся повреждения в одной ана­ томической области или полости с повреждением внутренних органов или одного анатомо-функционального образования опорно-двига­ тельной системы. Исходя из этого, по локализации различают сле­ дующие группы повреждений: 1) головы (головного мозга, мозгового и лицевого черепа);

2) шеи и ее образований;

3) грудной клетки (ребра, грудина) и органов грудной полости и средостения;

4) живота (брюшная полость: печень, селезенка, тонкая и толстая кишка и др.;

забрюшинное пространство: почки и др.);

5) позвоночника (шейный, грудной и поясничный отделы);

6) таза и внутритазовых органов (мочевой пузырь и др.);

7) надплечья (ключица и лопатки);

8) плечевого сустава (суставная впадина лопатки, головка плечевой • кости, синовиальная сумка, связки);

9) плеча (верхняя, средняя, нижняя части диафиза плечевой кости);

10) локтевого сустава (мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, головка лучевой кости, синовиальная сумка, связки);

11) предплечья (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза лучевой и локтевой костей);

12) кистевого сустава (нижний метаэпифиз лучевой кости, кости запястья: ладье­ видная, полулунная и др.);

13) кисти и пальцев (кости пястья, фаланги пальцев и другие образования);

14) тазобедренного сустава (вертлужная впадина, головка и шейка бедренной кости);

бедра (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза бедренной кости);

15) ко­ ленного сустава (мыщелки бедренной и болыпеберцовой кости, над­ коленник, мениски, синовиальная сумка и связки);

16) голени (вер­ хняя, средняя и нижняя трети диафиза берцовых костей);

17) го­ леностопного сустава (лодыжки, нижний метаэпифиз болыпеберцо­ вой кости, таранная кость);

18) стопы и пальцев (пяточная, ладьевидная, клиновидные, кубовидная, плюсневые кости, фаланги пальцев). Детализация локализации повреждений в каждой анато­ мической области может быть более подробная. Примерами изолированных повреждений внутренних органов мо­ гут служить сотрясение головного мозга, разрыв печени, травма одной почки, ранение сердца, повреждение толстой кишки, глаза. Типичные примеры изолированной травмы опорно-двигательной си­ стемы (повреждения костей, суставов разной локализации;

сухожи­ лий, фасций, мышц и т. п.) — это переломы диафиза бедренной кости, перелом диафиза одной или обеих костей предплечья, перелом костей таза, отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, травмы разных элементов кисти и пальцев, рваная рана бедра (кожи или с повреждением мышц и других тканей), разрыв связок колен­ ного сустава, вывих плеча. Повреждение магистральных сосудов или нервов в одной анатомической области и т. д. также являются изолированными травмами. К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистрального сосуда или нерва на нескольких сегментах конеч­ ностей. К множественным повреждениям органов брюшной полости и заб рюши иного пространства относятся разрывы печени и кишечника, повреждения почки и селезенки, обеих почек и др. Множественные травмы опорно-двигательной системы возможны в пределах одного или разных сегментов. Множественными травмами опорно-двигательной системы явля­ ются переломы бедра и голени;

переломы двух голеней;

переломы поясничного позвонка и пяточных костей;

рана бедра и перелом костей предплечья и т. п. Повреждения в одном сегменте конечности, но в разных его функциональных зонах относятся не к изолированным, а к множе­ ственным травмам. Например, совместные переломы диафиза бед ренной кости и шейки бедренной кости, являющейся частью тазо­ бедренного сустава, или перелом диафиза костей голени и лодыжек, являющихся элементами голеностопного сустава, и т. п. С клини­ ческой точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам — симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим, т. е. они имеют все клинические признаки не изолированного, а множественного повреждения. Наоборот, травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях, относится к изолированным по­ вреждениям. Так, переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава (т. е. одного анатомо-функционального образования) являются примером изолированной травмы. С клинической точки зрения следует выде­ лять изолированные травмы со многими переломами и считать их изолированными полифокальными повреждениями. Это двойные, тройные и т. д. диафизарные переломы, несколько переломов костей и других образований, образующих сустав. При этом в диагнозе необходимо отразить, какие ткани (кости, мениски, связки, сухо­ жилия и др.) повреждены. Термин «сочетанная травма» предполагает повреждение одного или более внутренних органов наряду с переломами конечностей. К с о ч е т а н н ы м п о в р е ж д е н и я м относятся поврежде­ ния внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств либо повреждения внутреннего органа наряду с изоли­ рованной или множественной травмой опорно-двигательного аппа­ рата. Сочетанными травмами внутренних органов являются перелом основания черепа и разрыв легкого;

разрыв кишечника и почки;

огнестрельное ранение органов грудной и брюшной полостей. При­ мерами сочетанных травм, включающих повреждения опорно-дви­ гательной системы, служат перелом бедра и повреждение и разрыв легкого;

перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря. Переломы костей вместе с травмой магистральных сосудов и нервов по существу являются сочетанными травмами, однако этот термин употребляется условно и символизирует наличие травмы внутренних органов в сочетании с другими повреждениями. Поэтому перелом костей с одновременным повреждением сосудов и (или) нервов конечностей, чтобы исключить сходство и двусмысленность, следует называть переломом костей с сопутствующими или ослож­ ненными повреждениями сосудов и нервов. При политравме очень важно в каждом случае сразу установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром пе­ риоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме пред­ ставляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже — по­ вреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесо­ образно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы: 1) с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов;

2) с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, отрыв, размозжение конечностей, наружные кровотече­ ния, синдром длительного сдавления и др.). После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных реанимационных, лечебных и оперативных вмеша­ тельств, ликвидации шока, остановки кровотечения и т. д. в кли­ нической картине доминирующим становятся другие повреждения. Таким образом, доминирующий признак характеризуется динамиз­ мом, и хирург на протяжении травматической болезни обращает внимание на различные повреждения. При политравме исход лечения каждого из повреждений сказы­ вается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетанной травме при отличном исходе лечения повреждений опорнодвигательной системы больной может оказаться инвалидом в связи с неблагоприятным исходом травмы головного мозга и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутренних органов отрицательный результат лечения травмы конечности отрицательно скажется на результате лечения в целом. Методологической ценностью классификации является то, что она ориентирует врача с начала обследования пострадавшего на выявление в каждом периоде течения травматической болезни и лечения доминирующего по тяжести и опасности повреждения, тре­ бующего проведения первоочередных лечебных мероприятий. При массовом поступлении пострадавших классификация может служить основой для рациональной сортировки. Среди многочисленных видов механических травм основное место занимают повреждения костей и суставов. Травматические переломы. Травматические переломы делятся на закрытые и открытые. К открытым переломам относятся и ог­ нестрельные. Последние имеют свои особенности и поэтому обычно рассматриваются отдельно. Закрытые переломы костей могут произойти в результате прямой травмы, т. е. под непосредственным воздействием силы, и непрямой травмы. По виду плоскости излома различают поперечные, косые, винтообразные, многооскольчатые, двойные и другие переломы. Нарушение непрерывности кости, при котором отломки разъеди­ нены, называют п о л н ы м и п е р е л о м а м и. Они могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Различают пять основных видов смещений отломков: 1) про­ дольное смещение, или смещение по длине;

2) боковое смещение;

3) смещение по оси, т. е. такое смещение по продольной оси, когда отломки становятся под углом друг к другу;

4) ротации отломков внутрь или кнаружи;

5) расхождение отломков. Обычно смещение отломков происходит в двух и более направ­ лениях. При смещении отломков между ними могут ущемляться сосуды, нервы, мышцы и т. п. Наблюдаются не только ущемления магистральных сосудов и нервов, но и частичное и полное повреж­ дение (разрыв) их. Несвоевременные распознавание и хирургическое вмешательство при повреждениях крупных сосудов могут привести к потере конечности. и Повреждения костей, при которых отломки полностью не разъ­ единены, называются т р е щ и н а м и. Переломы костей без сме­ щения и с уцелевшей надкостницей называются поднадкостничными (такие переломы наблюдаются у детей). Вколоченный перелом ха­ рактеризуется тем, что происходит внедрение одного отломка в другой. В губчатой кости под влиянием действующей силы могут возникнуть Т- и У-образные переломы и так называемые компрес­ сионные (от сдавления) переломы, при которых происходят много­ численные разрушения костных балок. По локализации выделяют диафизарные переломы, которые со­ ответствуют костномозговому каналу трубчатой кости. Для более точной локализации диафизарные переломы делят на переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Переломы по обе сто­ роны от диафиза кости до эпифизарной линии, в губчатой зоне кости, называются метафизарными, или околосуставными, из ко­ торых чаще встречаются вколоченные и вклиненные. Переломы эпифизарных концов костей носят название эпифизарных, или внут­ рисуставных. При таких переломах нарушается целость суставных поверхностей. Результатом таких переломов нередко являются тя­ желые нарушения функции суставов. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхно­ стей — вывихами, например переломы лодыжек с подвывихом сто­ пы. Эти переломы относятся к группе так называемых переломовывихов. В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы со смещением по неокостеневшей эпифизарной ростковой зоне. Их называют эпифизиолизами. Чаще всего встречаются изолированные повреждения опорнодвигательной системы — это повреждение одного анатомо-функционального образования. Особо тяжелые повреждения и переломы костей (множественные и сочетанные) возникают при катастрофах и в экстремальных ус­ ловиях, сопровождающихся массовым поражением людей (земле­ трясение, разрушения и обвалы зданий, шахт, взрывы, падение с высоты и др.). Открытые переломы костей в отличие от закрытых характери­ зуются наличием раны, через которую область перелома сообщается с внешней средой и служит входными воротами для проникновения инфекции. Различают следующие виды открытых переломов: первично-от­ крытые, вторично-открытые и огнестрельные. При первично-откры­ том (неогнестрельном) переломе целость кожи нарушается под вли­ янием непосредственного действия внешней силы. Вторично-откры­ тые переломы могут образоваться вследствие прокола кожи отломком изнутри или при постепенно развившемся некрозе участка кожи на месте травмы. При развитии инфекции открытый перелом превра­ щается в инфицированный. Характер открытого перелома зависит от многих факторов: ме­ ханизма травмы, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасция, сухожилия, нервы и другие анатомические структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее, лока­ лизации и вида перелома и ряда других моментов. При идентичности механизма травмы переломы самой кости имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах. Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома. Чем обширнее, глубже и тяжелее (колотая, ушибленная, рваная, раздавленная и размозженная) повреждены мягкие ткани, чем боль­ ше потеря их жизнеспособности, тем значительнее опасность раз­ вития тяжелой инфекции. Микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с раневой инфекцией, и не следует ставить знак равенства между свежими переломами и открытыми переломами, осложненными раневой ин­ фекцией, для которых характерна соответствующая клиническая картина. При тяжелых травмах возможно повреждение магистраль­ ных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые диафизарные переломы, обычно возни­ кающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов этой области. Открытые эпифизарные и метафизарные (внутри- и околосуставные) переломы протекают более тя­ жело, чем диафизарные. Особым видом открытых повреждений (неогнестрельных и огне­ стрельных) являются о т р ы в ы (травматические ампутации) ко­ нечностей, которые бывают полные и неполные. При полном отрыве вся конечность или дистальная часть ее полностью лишена связи с проксимальной частью. Дистальная часть конечности при неполном отрыве часто сохраняет связь с проксимальным отделом через кожу или кожно-мышечный лоскут, сухожилие или нервный ствол, однако при этом полностью повреждены магистральные сосуды. Р а з м о з ж е н и я конечности также бывают полные и не­ полные (частичные). При полном размозжении все ткани (кожа, мышцы, кость) поврежденной конечности или сегмента ее разрушены и нежизнеспособны. В отличие от этого при неполном размозжении часть конечности ниже приложения травмирующей силы не повреж­ дена и сохраняет свою жизнеспособность. В настоящее время в нашей стране принята классификация открытых переломов длинных трубчатых костей Каплана—Марко­ вой. Она учитывает размер, тяжесть повреждений кожи и подле­ жащих тканей, локализацию и вид перелома кости. В классификации тяжесть повреждения мягких тканей при от­ крытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римскими циф­ рами записывают размеры раны: I — рана размером до 1,5 см;

II — от 2 до 9 см;

III — 10 см и более. Буквы обозначают вид — тяжесть и обширность — повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А — ограниченное повреждение мягких тканей, например, при колотых и рубленых ранах;

Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых нару шена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

В — тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно такие повреждения наблюдаются при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздав­ ливания всех мягких тканей и кости или повреждения магистральных сосудов. Диагноз открытого перелома ставят в случае, если в области перелома имеется рана, сообщающаяся с поврежденной костью;

при этом, пользуясь классификацией, определяют тип открытого пере­ лома. Это характеризует тяжесть повреждения и помогает установить показания к применению того или иного метода лечения и прогно­ зировать исход лечения. Открытые переломы крупных суставов имеют общие клиникоанатомические признаки с переломовывихами крупных суставов, но отличаются по течению и исходам от открытых и огнестрельных переломов плечевого и локтевого суставов, которые обычно проте­ кают более благоприятно и с меньшим количеством раневых ос­ ложнений, чем аналогичные повреждения тазобедренного, коленно­ го, голеностопного суставов. Основными факторами, определяющими течение открытых переломов и переломовывихов различных суста­ вов, являются особенности их анатомического строения и характер тканей, окружающих сустав. Крупные массивы мышц, сложность суставных сумок и костно-хрящевых образований суставов нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению раневой инфекции этих суставов по сравнению с суставами верхней конечности. Степень повреждения костно-хрящевых элементов во многом определяет дальнейшую функцию сустава. В классификации открытых, в том числе огнестрельных, переломов специально от­ мечены характер и степень повреждения костно-хрящевых элементов сустава. Размеры раны и степень повреждения кожи и мягких тканей в классификации открытых повреждений суставов обозначаются так же, как в классификации диафизарных переломов Каплана—Мар­ ковой. Размеры раны: I — до 1,5 см;

II — от 2 до 9 см;

III — 10 см и более;

тяжесть повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в зоне перелома: А — небольшая, Б — средняя, В — тяжелое повреждение мягких тканей. Дополнительно в классификации открытых повреждений суставов введен показатель тяжести травмы эпиметафизов, который обозна­ чается прописной буквой К (первая буква в слове «кость») и под­ строчным шифровым индексом, отражающим степень тяжести по­ вреждения эпифиза и метафиза. Все повреждения суставов по сте­ пени повреждения их костных элементов и его значению для вос­ становления функции сустава разделены на четыре группы: Ко — повреждения кости отсутствуют, повреждена только капсула сустава;

Ki — незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов и не оказывающие существенного влияния на восстановление функции сустава (опоры, движений и др.);

Кг — обширные повреждения эпифизов, сопро­ вождающиеся нарушением конгруэнтности суставных концов и мо­ гущие привести к существенным нарушениям функции сустава;

Кз — повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восста­ новления конгруэнтности суставных концов и функции сустава. Разумеется, в каждой из трех последних групп (Ki, Кг, Кз) переломы могут сочетаться с подвывихом и вывихом в суставе. В особую группу IV выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи — с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при ко­ торых сохранить конечность почти невозможно. Естественно, классификацию открытых внутрисуставных пере­ ломов можно детализировать, отразив в ней ососбенности отдельных суставов, повреждений различных их элементов, наличие или от­ сутствие вывиха или подвывиха и т. д. Эта классификация позволяет в определенной степени прогнозировать исход лечения. С одной стороны, имеется зависимость заживления раны при открытых внут­ рисуставных переломах от степени повреждения эпиметафизов су­ ставных концов и мягких тканей. Чем значительнее эти поврежде­ ния, тем чаще возникают инфекционные осложнения. С другой стороны, даже при заживлении раны без нагноительного процесса, при обширном разрушении костно-хрящевых образований сустава функция сустава обычно бывает ограниченной. Огнестрельные переломы — это особый вид открытых переломов не только по механизму, но и по патологоанатомической картине и течению. Они характеризуются многообразием форм, различной протяженностью трещин и линии перелома, что зависит от величины, формы и свойства снаряда, расстояния, с которого произведен вы­ стрел, силы снаряда и угла, под которым он проник в кость, а также от вида, строения, хрупкости и эластичности самой кости. Огнестрельные переломы эпифизов относятся к ранениям суста­ вов. Линия перелома и трещины при ранениях метафиза и эпифиза кости могут проникать и в сустав. Различают полные и неполные огнестрельные переломы. К полным относятся переломы косые, поперечные, крупно- и мелкооскольчатые, переломы в виде бабочки и переломы с образованием дефекта кости. К неполным относятся трещины, отрывы костных фрагментов, желобовидные, краевые и дырчатые переломы. Огнестрельные переломы чаще всего имеют оскольчатый харак­ тер. При слепых ранениях в мягких тканях или в кости задержи­ вается ранящий (ие) снаряд (ы). Костные отломки бывают трех видов: 1) свободные, лишенные связи с переломом;

2) отделенные от кости, но сохранившие связь с мышцами посредством надкостницы;

3) связанные с периостом. Костный мозг при огнестрельных переломах нередко на большом протяжении разрушен, кровоизлияние распространяется далеко за пределы раневого канала. Патологоанатомическая сущность свежих огнестрельных перело­ мов конечности определяется совокупностью повреждений кости и окружающих тканей по пути проникновения снаряда;

поражением тканей в зоне, окружающей раневой канал, которое вызывается динамическим воздействием ранящего снаряда, обладающего боль­ шой кинетической силой, а также дополнительной травмой мягких тканей костными осколками (вторичные снаряды). При этом к ос­ новному раневому каналу присоединяются сложные извилистые ра­ невые каналы с зонами некроза тканей, очагами нежизнеспособных тканей и «карманами», в которых скапливаются кровь и раневой детрит. В зоне разрушения тканей могут быть повреждены крупные сосуды и нервы.

ГЛАВА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА I i ' X) (^\> Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм, что связано со значительным увеличением коли­ чества транспорта, скорости его движения, ростом высотного стро­ ительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических больных. Лечение повреждений позвоночника выросло в актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Значительное число пострадавших — это молодые люди (17—45 лет). Поэтому улучшение результатов лечения является актуальной народно-хо­ зяйственной и социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент людей. Повреждения позвоночника в поясничном отделе диагностиру­ ются в 45—50 %, в грудном — в 40—45 %, в шейном отделе — примерно в 24 % случаев. В шейном отделе позвоночника наиболее часто повреждается IV шейный позвонок, в грудном — XII и в поясничном — I позвонок. При закрытых повреждениях позвоночника до 30—40 % состав­ ляют осложненные переломы с различной степенью тяжести синд­ рома компрессии спинного мозга. В этой группе больных остается высокой летальность (до 30 %) и сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Перевод на инвалидность при выписке из стационара в группе с тяжелыми повреждениями спинного мозга доходит до 100 %. Летальность обусловлена в первую очередь тяжелыми повреж­ дениями спинного мозга, развитием спинального шока, дыхательной недостаточности, поздним оказанием квалифицированной помощи. Большое значение в снижении инвалидности, смертности постра­ давших с травмой позвоночника имеет выбор рационального метода вправления вывихов и переломовывихов, способа декомпрессии при сдавлении спинного мозга и последующей иммобилизации. У боль­ ных этой группы нередки вторичные смещения, увеличение кифотической деформации позвоночника после неустраненных смещений или недостаточной стабилизации поврежденного сегмента, приводя­ щие к различной степени выраженности неврологических проявле­ ний. Ппнгян»» *пуц^ тяжелых осложнений, вплоть до летального позвонков в результате неправильной транспортировки, отсутствия иммобилизации, грубых манипуляций во время осмотра и перекла­ дывания больных при рентгенологическом обследовании. Могут воз­ никать характерные, типичные для различных механизмов травм повреждения, особенно шейного отдела позвоночника, обусловлен­ ные особенностями (анатомо-функциональными) этого отдела. Выбор метода вправления вывихов, переломовывихов, способ иммобилиза­ ции также различны в зависимости от уровня повреждения позвон­ ков.

1.1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Среди семи шейных позвонков два верхних значительно отличаются от пяти нижних и имеют характерное строение. Атлант — I шейный позвонок — не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг и латеральных масс, причем на передней дуге расположено углубле­ ние — ямка зуба для сочленения с зубовидным отростком II шейного позвонка. Латеральные массы имеют на верхней и нижней повер­ хностях суставные площадки. Верхние суставные площадки пред­ назначены для сочленения атланта с мыщелками затылочной кости. Нижние суставные поверхности сочленяются с верхними суставными поверхностями II шейного позвонка. Второй (II) шейный позвонок, или осевой, в отличие от I имеет развитое тело, от которого вверх направлен зуб. По обеим сторонам последнего расположены верхние суставные поверхности. От задней боковой части тела позвонка отходят корни дуг атланта, переходящие кзади в мощный остистый отросток. Передняя дуга атланта сочле­ няется с зубом осевого позвонка с помощью истинного сустава (сустав Крювилье). Вращение головы обеспечивается возможностью движений вокруг зуба объемом до 90°. Соединение атланта с черепом (верхний сустав головы, по Воробьеву) образовано суставными поверхностями мыщелков за­ тылочной кости и верхними суставными площадками латераль­ ных масс атланта и обеспечивает в основном сгибание и раз­ гибание. Нижний сустав головы (атлантоосевой сустав) включает 4 от­ дельных сустава: сочленение суставных поверхностей латеральных масс атланта с верхними суставными поверхностями II позвонка (два сустава), сустав Крювилье, сочленение между задней поверх­ ностью зуба II позвонка и поперечной связкой атланта. За счет этих суставов возможны сгибание, разгибание, вращение, боковое скольжение головы. Атлантозатылочный сустав укреплен двумя связками: передней, проходящей между передней дугой атланта и затылочной костью, и задней, находящейся между задней дугой атланта и затылочной кос­ тью. Зуб II позвонка соединен с дугой атланта спереди и сзади попе­ речной связкой, натянутой между внутренними поверхностями лате­ ральных масс атланта. От верхнего и нижнего краев поперечной связки отходят два тяжа крестоообразной связки. Тяжи идут соответственно к затылочной кости и задней поверхности тела II позвонка. Эти связки имеют большое значение в стабилизации позвоночника, предохраняют спинной мозг от возможного травмирования. Все позвонки между собой соединяются рядом длинных и корот­ ких связок. По передней поверхности тел, начиная от бугорка передней дуги атланта, проходит передняя продольная связка. По задней поверхности тел, начиная от II шейного позвонка, тянется задняя продольная связка. Между дугами тел расположены желтые связки, а между остистыми отростками — межостистые. Над вер­ хушками остистых отростков проходят надостистые связки в виде округлого тяжа. В шейном отделе это выйная связка. Поперечные отростки соединены межпоперечными связками. Связочный аппарат противостоит чрезмерному сгибанию и разгибанию позвонков, ог­ раничивает ротационные движения. Начиная со II шейного позвонка, тела позвонков соединены между собой межпозвоночными дисками. Диск состоит из фиброзного кольца, пульпозного ядра и замыкающих хрящевых гиалиновых пластинок. Межпозвоночный диск выполняет роль эластичной про­ кладки между позвонками и обеспечивает определенную подвиж­ ность их. Высота дисков постепенно увеличивается в каудальном направлении. Главную роль в кровоснабжении шейных позвонков, шейного отдела спинного мозга и его оболочек играют позвоночные артерии, каждая из которых проходит в отверстиях поперечных отростков I—VI позвонков. От позвоночной артерии (на уровне межпозвоноч­ ных отверстий) отходят спинномозговые ветви, обеспечивающие кровью позвонки, связочный аппарат, корешки спинномозговых нер­ вов и оболочки спинного мозга. Передняя и задняя спинномозговые артерии кровоснабжают спинной мозг. Многочисленные вены шейного отдела образуют сплетения: на­ ружные (по наружным поверхностям тел, дуг и отростков), передние и задние (соответственно по поверхности тел между продольными связками).

1.2. РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ При осложненных повреждениях позвоночника обычные рентгенои томограммы иногда недостаточно информативны для постановки точного диагноза. Поэтому используют рентгеноконтрастные методы исследования по следующим показаниям: — несоответствие уровня неврологических расстройств уровню повреждения костных структур позвоночника;

— наличие неврологических расстройств и отсутствие деформа­ ции позвоночного канала;

— появление или ухудшение неврологической симптоматики по­ сле хирургических вмешательств и манипуляций на позвоночнике;

— наличие грубых неврологических расстройств и незначитель­ ной деформации позвоночного канала;

— замедление или полная остановка начавшегося восстановления утраченных функций после травмы позвоночника и спинного мозга или операции. Дискография — введение контрастных веществ типа верографина в межпозвоночный диск после его пункции. Метод показан в остром и раннем периодах травмы при подозрении на разрыв межпозво­ ночного диска в шейном отделе позвоночника с выпадением фраг­ ментов пульпозного ядра в межпозвоночный канал и сдавлением спинного мозга. Контрастное вещество вводится легко и накапливается в большом объеме перед задней продольной связкой или в эпидуральном про­ странстве. Для диагностики повреждения диска дискография более информативна, чем миелография. Веноспондилог рафия — метод контрастирования внутренних и наружных систем венозных сплетений позвоночника путем введения в губчатую часть тела шейного позвонка или в остистый отросток поясничного либо грудного позвонка верографина или урографина. Исследование проводят при наличии застарелых повреждений по­ звоночника и спинного мозга для определения характера сдавления сосудистых образований позвоночного канала. Картина «обрыва», истончение или смещение либо переднего, либо заднего продольного венозного сплетения косвенно свидетельствуют о сдавлении твердой оболочки спинного мозга. К назначению веноспондилографии и дискографии следует от­ носиться с осторожностью в остром периоде травмы при подозрении на разрывы твердой мозговой оболочки вследствие опасности про­ никновения контрастного вещества в субарахноидальное простран­ ство. Пневмомиелография (ПМГ) — контрастирование субарахноидальных пространств различными газами (кислород, закись азота, стерильный воздух). Газы вводят после выполнения люмбальной пункции и удаления спинномозговой жидкости в количестве, равном 1 1 /г— /г объема вводимого газа. Для получения более четкого изо­ бражения на грудных ПМГ после введения газа эндолюмбально выполняют томограммы в сагиттальной плоскости. Из-за необходи­ мости сложных укладок в остром периоде травмы выполнение шей­ ных ПМГ противопоказано, а поясничная ПМГ используется огра­ ниченно. На ПМГ можно выявить сдавление твердой оболочки спинного мозга и самого спинного мозга грыжей диска, костными осколками позвонков;

выявляются локальное расширение спинного мозга при его отеке, гематомиелии, при внутримозговом очаге уши­ ба, рубцово-спаечные изменения в субарахноидальном пространстве, локальная или диффузная атрофия спинного мозга. ПМГ может быть использована для оценки эффективности декомпрессии твердой оболочки спинного мозга в послеоперационном периоде, а также для профилактики и лечения рубцово-спаечных процессов в суб­ арахноидальном пространстве. Миелография — исследование спинного мозга после введения контрастного вещества. Масляные контрастные препараты майодил, этиотраст наряду с высокой степенью контрастности имеют ряд недостатков: они не смешиваются со спинномозговой жидкостью, почти не всасываются, действуют раздражающе на оболочки спин­ ного мозга. Поэтому их применение оправдано в случаях, если планируется оперативное вмешательство, во время которого воз­ можно удалить это вещество. Шейная и грудная нисходящая миелография осуществляется путем введения в большую затылочную цистерну после ее пункции 3—6 мл препарата с приподнятым головным концом рентгеновского стола под контролем ЭОПа. Момент задержки прохождения контрастного вещества фиксируется рентге­ новским снимком. Для контрастирования поясничного отдела майодил вводят через поясничный прокол. Миелография с майодилом позволяет правильно поставить диагноз в 88 % случаев. При полном блоке субарахноидального пространства виден только один край патологического очага, о протяженности которого можно судить, дополнив исследование пневмомиелографией. Водорастворимые неионогенные препараты (амипак, метризамид, димерикс) имеют преимущества перед масляными. Они хорошо переносятся больными, обладают незначительной нейротоксичностью, хорошей разрешающей способностью, быстро элиминируют из субарахноидального пространства, могут применяться для обсле­ дования детей с раннего возраста. Информативность миелографии с метризамидом, амипаком очень высока: в 95 % случаев рентге­ нологические данные верифицируются при оперативных вмешатель­ ствах. В настоящее время синтезированы и используются такие неио­ ногенные контрастные вещества, как йопомитол, йоглюкомид, йогексол, DI 3-117, которые обладают меньшей нейротоксичностью, чем метризамид, еще лучшей переносимостью [Tuhn F., 1983 J. К новейшим методам диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Впервые КТ предложена в 1973 г. J. Ambrose для исследования го­ ловного мозга. В последующем были созданы аппараты для исследова­ ния туловища. Оценка результатов исследования производится визу­ ально и количественно по цифровым показателям (денситометрия). Благодаря высокой разрешающей способности КТ позволяет разли­ чить ткани, если они отличаются друг от друга на 0,5 %. Методика КТ позвоночника и спинного мозга заключается в получении серии поперечных срезов исследуемого сегмента с воз­ можностью реконструкции изображения в заданных плоскостях. Это позволяет визуально оценить состояние всех структур определенного сегмента позвоночника и выявить минимальные отклонения от нор­ мы, подтвердить это количественно. Дополнительную информацию можно получить, используя КТ в сочетании с миелографией. В ос­ тром периоде травмы на КТ можно визуализировать спинномозговой канал, ткань спинного мозга, очаги ушиба его, набухание мозга и различную степень компрессии. В позднем периоде можно выявить различные типы патологических изменений: дислокацию спинного мозга с окклюзией субарахноидального пространства, кисты в субарахноидальном пространстве, спинном мозге выше места пораже­ ния, атрофию спинного мозга выше места поражения, экстрадуральный фиброз, полную облитерацию субарахноидального про­ странства на уровне поражения в результате экстрадурального фиб­ роза и внедрения костных фрагментов в позвоночный канал. В последние годы созданы компьютерные томографы, в которых использован принцип ядерно-магнитного резонанса. Они позволяют визуализировать структуры спинного мозга (серо-белое вещество) и патологические изменения в нем. Миелосцинтиграфия — метод исследования спинального суб­ арахноидального пространства мечеными соединениями. Эндолюмбально вводят радиофармацевтический препарат в виде жидкости или газа, затем исследуемый участок позвоночника располагают под сканирующим устройством, которое, перемещаясь, регистрирует излучение и переносит его в виде штрихового изображения на бумагу или фоточувствительный материал. Регистрация может быть цифровой. Затем получают рентгеновский снимок и сопоставляют его со сканограммой. При помощи этого метода определяют полное или частичное нарушение проходимости субарахноидального про­ странства, его деформацию на уровне травмы, ликворные фистулы. Метод ограниченно применим из-за длительности проведения об­ следования, особенно в остром периоде травмы.

1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В нейрохирургических отделениях лечебных учреждений страны используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии. Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений: I. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные) (рис. 1.1). П. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные (рис. 1.2);

2 — горизонтальные;

3 — вертикальные;

4 — отрывные (передневерхних, передненижних углов тел;

рис. 1.3);

5 — оскольчатые (рис. 1.4);

6 — компрессионно-оскольчатые;

7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения;

2 — со смещением по высоте (на V», 1/г, 2 /з);

3 — со смещением в сторону позвоночного канала и 1 1 2 сдавлением спинного мозга (на /з» /а» /з). III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

Рис. 1.1. Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата. Рис. 1.2. Компрессионный перелом тела позвонка.

Р и с 1.3. Отрыв передневерхних и передненижнего углов тела позвонка. Рис. 1.4. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка.

IV. Переломы заднего полукольца позвонков (рис. 1.5): 1 — ости­ стых отростков;

2 — поперечных отростков;

3 — дуг;

4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

V. Подвывихи и вывихи позвонков од­ носторонние и двусторонние: 1 — скользя­ щий подвывих;

2 — верховой вывих;

3 — сцепившийся вывих. VI. Переломовывихи, сопровождающие­ ся переломами тела и заднего опорного ком­ плекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. Характер и степень повреждения см. п. II—IV. VII. Травматический спондилолистез. Необходимо выделять стабильные и не­ стабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позво­ ночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника Рис. 1.5. Переломы задне­ наступают нестабильные повреждения, в го полукольца дужки, по­ первую очередь при сгибательно-вращательперечных и остистых от­ ростков. ном механизме травмы. Чрезмерное сгиба­ ние поясничного отдела позвоночника при­ водит к компрессии тела (тел), разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная де­ формация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических прояв­ лений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения: — синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствитель­ ности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства фун­ кции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, рас­ стройства чувствительности в зоне повреждения). Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют сим­ птомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, уси­ ление болей при движениях.

Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, кореш­ ковыми расстройствами. Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигатель­ ных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефека­ ции. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При по­ ражениях верхнешейного отдела на уровне I—IV шейных позвонков отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, рас­ стройство дыхания в результате раздражения или паралича диаф­ рагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне V—VII шейных сегментов наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологи­ ческим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиоло­ гическим, который развивается в результате запредельного тормо­ жения. Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника час­ тичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику (переднее, заднее, боковое). Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоноч­ ного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигатель­ ными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпаде­ нием или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены. Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего проис­ ходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разо­ рванной желтой связкой. Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность со­ хранены. При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) в результате сдавления спинного мозга костными от­ ломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных фун­ кций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибра­ ционной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нару­ шения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны поврежде­ ния спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный. При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размяг­ чения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спин­ ного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клини­ ческой картине в остром периоде травмы могут сочетаться невро­ логические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга. Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обуслов­ лено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, оте­ ком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, те­ лами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимо­ сти сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторич­ ным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Повреждение связок. Изолированные разрывы связок (надостистой, межостистой, желтой) встречаются крайне редко;

чаще диагности­ руются частичные разрывы. Повреждение связок обычно наступает в результате непрямой травмы — резкое некоординированное дви­ жение в шейном отделе с напряжением мышц. Локальный, сильный удар узким предметом также может привести к разрыву связок, чаще дегенеративно измененных. Клиническая картина повреждения складывается из локальной припухлости мягких тканей, боли при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Для уточнения диагноза выполняют спондилографию (в первую очередь исключаются более тяжелые по­ вреждения). В затруднительных случаях можно произвести контр­ астные исследования: в межостистый промежуток поврежденного сегмента вводят контрастное вещество (верографин, урографин и др.). При разрыве связок отмечается свободное затекание контраст­ ного вещества за пределы места введения, но в большинстве случаев к этому исследованию прибегать не приходится. Лечение состоит в проведении новокаиновых блокад при выраженном болевом синд­ роме, иммобилизации шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца, назначении физиотерапевтических процедур. Трудо­ способность восстанавливается через 3—5 нед.

Разрывы межпозвоночных дисков. Изолированные разрывы ди­ сков могут возникать как в результате непрямой травмы, так и прямого воздействия. Непрямая травма приводит к разрыву обычно дегенеративно измененных дисков у лиц среднего и пожилого воз­ раста. Кроме того, повреждения дисков возможны при компресси­ онной травме, когда действующая сила располагается строго верти­ кально, при вывихах шейных позвонков. Клиническая картина разрывов диска зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга. При постановке диагноза важное значение имеют правильно собранный анамнез, выяснение механизма повреждения. Тщательно устанавливают ортопедический и неврологический статус повреж­ дения. На спондилограммах выявляются снижение высоты повреж­ денного диска, смещение тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Чаще всего повреждения диска проявляются на фоне деге­ неративно измененных дисков и тел позвонков шейного отдела. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография и КТ. Люмбальная пункция позволяет выявить раз­ личной степени нарушения проходимости субарахноидального про­ странства вплоть до полной блокады. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой оболочки спинного мозга дают ПМГ и особенно КТ. Методы лечения зависят от степени выраженности неврологиче­ ских проявлений, а также от выраженности дегенеративных изме­ нений поврежденного сегмента. Если в клинической картине по­ вреждения преобладает невыраженный болевой синдром, имеется разрыв диска без сдавления твердой оболочки спинного мозга, по­ казана разгрузка позвоночника ортопедическим корсетом (шины ЦИТО, гипсовый воротник и т. д.). В случаях, когда наблюдается легкий корешковый синдром, проводят вытяжение в петле Глиссона (1—2 нед с последующей иммобилизацией ортопедическим корсе­ том). Одновременно назначают физиотерапевтическое и медикамен­ тозное лечение, направленное на снятие боли, ликвидацию отека корешков и спинного мозга в тяжелых случаях, улучшение микро­ циркуляции в поврежденном сегменте и условий регенерации. Пострадавшим с выпадением пульпозного ядра, выраженными неврологическими проявлениями и дегенеративными изменениями производят оперативное вмешательство. Оперативное лечение при острых разрывах диска идентично лечению остеохондроза позвоночника и направлено на устранение компрессии спинного мозга, его корешка (удаление выпавшей части пульпозного ядра), предупреждение дальнейшего прогрессирования дегенеративных изменений в поврежденном сегменте позвоночника, устранение костных разрастаний при уже имеющихся дегенератив­ ных изменениях позвонков и стабилизацию позвоночника. Нейро­ хирурги производят ламинэктомию с последующим устранением компрессии спинного мозга и корешков. Недостатком данной опе­ рации является отсутствие стабилизации позвоночника, что приводит к прогрессированию кифотической деформации позвоночника и миелопатии. В последнее время ортопеды предпочитают полную дискэктомию с корпородезом позвонков. Операция позволяет устранить все виды сдавления спинного мозга и стабилизировать поврежденный сег­ мент. Изолированные переломы остистых отростков, дужек, попереч­ ных отростков. Чаще встречаются изолированные переломы ости­ стых отростков в результате прямой (локальный удар) и непрямой травмы. Переломы дужек и поперечных отростков возникают при резких ротационно-сгибательных (разгибательных) движениях. При смещении дужек, поперечных отростков в клинической картине, кроме боли, могут наблюдаться различной степени выраженности неврологические проявления. Лечение состоит в иммобилизации шейного отдела при помощи ортопедических корсетов сроком до 3—4 нед, применении физио­ терапевтических процедур. В случаях сдавления спинного мозга смещенными отломками дужек, суставными отростками показано оперативное лечение, выполняемое из заднего доступа. При необ­ ходимости обширной ламинэктомии (на двух и более сегментах) декомпрессивная операция должна заканчиваться стабилизирую­ щей — задний спондилодез с помощью металлических конструкций, костных трансплантатов. Подвывихи позвонков. Такие повреждения чаще возникают в результате сгибательного, разгибательного механизмов травмы в сочетании с ротацией или как следствие некоординированных дви­ жений. Как правило, подвывихи сопровождаются повреждением свя­ зочного аппарата, но могут возникать и при слаборазвитой муску­ латуре, слабости сумочно-связочного аппарата. При подвывихах происходит частичное смещение суставных поверхностей двух смеж­ ных позвонков. В клинической картине преобладают боль в месте травмы при пальпации и попытке движения, установочное положе­ ние головы. Чаще встречаются ротационные подвывихи атланта. Среди травм шейного отдела позвоночника ротационные подвывихи атланта составляют до 31,5 %. В диагностике подвывихов позвонков основное значение имеет спондилография в двух проекциях. В спорных случаях с уровня Си выполняют косые рентгенограммы, а для диагностики ротационного подвывиха атланта — рентгенограммы через рот. На рентгенограм­ мах могут выявляться одностороннее уменьшение высоты диска, частичное смещение суставных поверхностей на уровне подвывиха, а при ротационных подвывихах атланта — асимметричное распо­ ложение атланта по отношению к зубу осевого позвонка за счет горизонтального сдвига атланта в «здоровую» сторону.

Лечение предусматривает вправление подвывихов и иммобили­ зацию позвоночника. Поскольку при ротационных подвывихах ат­ ланта происходит ущемление капсулы сустава, удерживаемое на­ пряженными мышцами, то для устранения его необходимо снять напряжение. Вправление осуществляется одним из рычаговых спо­ собов или с помощью петли Глиссона. Эффективен способ вправления по Витюгову. Местное введение раствора новокаина снимает напряжение мышц, при этом возможно самовправление или смещение легко устраняется ручным способом. Иммобилизация воротником Шанца в течение 3—4 нед. Вывихи позвонков. При сгибательной травме с большой и быстрой скоростью насилия возникают вывихи позвонков, при одновременном вращательном движении — односторонние вывихи. Для вывихов характерен разрыв связочного аппарата. Вывих в атлантозатылочном суставе наступает редко и в клинической практике фактически не встречается. Вывих G в большинстве случаев сопровождается пе­ реломом зуба Си (трансдентальный вывих атланта), значительно реже зуб остается целым, а рвется поперечная связка (транслигаментозный вывих). При выхождении зуба из-под поперечной связки наступает перидентальный вывих. Захождение нижних суставных отростков смещенного позвонка за верхние суставные отростки ни­ жележащего характеризуется как сцепившийся вывих. Наличие од­ ной свободно лежащей суставной площадки с относительно неболь­ шим смещением тела позвонка кпереди, соответствие другой фасетки правильному ряду трактуется как односторонний вывих. В клинической картине вывихов преобладают боль и вынужденное положение головы в сочетании с ограничением подвижности. На­ личие ссадин, ран, кровоподтеков на подбородке, лице, голове, в области лба помогает правильно установить механизм травмы. Пальпация шейного отдела позвоночника в проекции остистых отростков выявляет локальную болезненность, припухлость, наличие деформации — кифоза, выстояния или западения остистых отрост­ ков. Рентгенографию шейного отдела позвоночника производят в по­ ложении пострадавшего лежа на спине, чтобы не нанести дополни­ тельной травмы. Выполняют рентгенограммы в переднезадней, бо­ 3 ковой и косых ( А) проекциях. На боковых рентгенограммах необходимо обращать внимание на изменение оси позвоночника, соотношение между суставными от­ ростками, наличие нарушений целости костной ткани, деформаций, изменений структуры, сужение или расширение межпозвоночных промежутков. Лечение при вывихах в шейном отделе позвоночника предпола­ гает консервативные и оперативные методы вправления. Из методов консервативного лечения наибольшее распространение получили од­ номоментная закрытая репозиция, метод вытяжения петлей Глис­ сона, скелетное вытяжение за теменные бугры. Показаниями к консервативному вправлению являются вывихи в шейном отделе позвоночника в остром периоде травмы.

Одномоментное закрытое вправление можно применять как при осложненных, так и при неосложненных вывихах. Срочное вправ­ ление при осложненных вывихах способствует восстановлению нор­ мальной анатомической формы позвоночного канала, восстановле­ нию ликворо- и кровообращения, устранению компрессии спинного мозга. Наиболее распространена методика вправления по Рише—Гютеру. Больной в положении на спине, голова и шея выстоят за край стола. Предварительно производят обезболивание: вводят 10—15 мл 0,5—1% раствора новокаина паравертебрально на уровне поражения. I э т а п : тракция по оси позвоночника. Осуществляется хирургом через удлиненные тяги петли Глиссона, закрепленные на пояснице. Руками хирург охватывает голову пострадавшего. II э т а п : помощник хирурга стоит напротив и охватывает шею пациента так, чтобы верхний край ладони находился на уровне повреждения на одной из сторон при двустороннем вывихе и на «здоровой» — при одностороннем. Продолжая вытяжение по оси, оператор производит наклон головы и шеи в «здоровую» сторону. III э т а п: осуществляя тягу по оси и не устраняя наклона головы и шеи, производят поворот головы в сторону вывиха, при этом хирург своими ладонями поддерживает голову за боковые поверх­ ности, облегчая выполнение манипуляции. Голову выводят в среднее физиологическое положение с умерен­ ной гиперэкстензией. Вправление двусторонних вывихов достигается манипуляцией сначала с одной стороны, затем — с другой. После вправления необходимая фиксация позвоночника дости­ гается торакокраниальной повязкой при неосложненных вывихах сроком до 2—3 мес. Вправление вывихов с помощью петли Глиссона в настоящее время применяется реже из-за малой эффективности при сцепив­ шихся вывихах, а также из-за присущих методу недостатков: труд­ ность применения больших грузов, сдавление мягких тканей лица, шеи, затруднение приема пищи. Форсированное скелетное вытяжение показано при одно- и двусторонних вывихах шейных позвонков с неврологической симп­ томатикой. При форсированном вправлении применяют большие грузы, до 10—15—20 кг, что позволяет добиться расслабления мышц, растяжения связочного аппарата и вправления позвонков. Под ме­ стным обезболиванием накладывают скобу за теменные бугры, под­ вешивают груз. Вытяжение начинают с минимального груза, посте­ пенно доводя до максимального. Вправление осуществляется под постоянным рентгенологическим контролем через 15—20 мин. После вправления оставляют груз 3—4 кг. Недостатками форсированного вправления являются необходи­ мость многократного рентгенологического контроля, недостаточная эффективность, трудность ухода за больным. Открытое вправление из заднего хирургического доступа при­ меняется при невправленных вывихах шейных позвонков, повторных релюксаций как при неосложненной, так и при осложненной травме.

Преимущество данного метода — возможность наряду с вправлением произвести ревизию спинномозгового канала при осложненных вы­ вихах, выполнить стабилизацию поврежденного сегмента. Это осо­ бенно важно для больных с грубыми неврологическими расстройст­ вами, у которых ранняя активизация в послеоперационном периоде является одной из важных задач предупреждения тяжелых ослож­ нений и возможности реабилитации. Открытое вправление и декомпрессия из переднего хирургиче­ ского доступа показаны при нарастании неврологической симпто­ матики после закрытого вправления вывихов при осложненных по­ вреждениях, сдавлении спинного мозга разорванным диском. Переломовывихи шейных позвонков. Наиболее часто среди травм шейного отдела позвоночника встречаются переломовывихи на уров­ не Civ—Cvi позвонков. Под термином «переломовывихи» понимается вывих позвонка в сочетании с переломом тела либо его отростков, дужек. В зависимости от силы травматического воздействия, степени смещения позвонков, вида перелома тела и смещения его осколков могут быть различной степени неврологические расстройства, обус­ ловленные сдавлением, ушибами спинного мозга. Наиболее тяжелые повреждения спинного мозга возникают при разгибательных переломовывихах. При разгиба тельном механизме травмы (внезапное торможение при автомобильной травме и т. д.) голова резко отбрасывается назад при фиксированном туловище. Возникающее резкое переразгибание в шейном отделе приводит к разрыву передней продольной связки. Если травмирующая сила продолжает действовать, разрывается диск и происходит перелом тела вышележащего позвонка. Отдел позво­ ночника, расположенный над местом разрыва диска и продольной связки, смещается кзади, одновременно рвется или отслаивается задняя продольная связка. В этот момент происходит тяжелое по­ вреждение спинного мозга, который сжимается между дужками и сместившимся позвонком. В дальнейшем возможны повреждения заднего опорного комплекса с образованием того или иного вида вывиха позвонка. В момент возвращения головы в обычное поло­ жение часто происходит самовправление вывихов и рентгенологи­ ческая картина в большинстве случаев не совпадает с клиническими проявлениями повреждения спинного мозга. При минимальном сме­ щении компрессированного позвонка, незначительных подвывихах отмечается клиническая картина перерыва спинного мозга. Лечение при переломовывихах зависит от вида вывиха и харак­ тера повреждения тела позвонка. У пострадавших с незначительной степенью компрессии тела, при отсутствии повреждения дисков лечебная тактика такая же, как при изолированных вывихах. В случаях сочетания вывихов с оскольчатыми переломами следует добиваться не только вправления вывиха, но и декомпрессии спин­ ного мозга с последующей стабилизацией поврежденного сегмента. При разгибательных переломовывихах выбор метода лечения также определяется характером костно-связочных повреждений и тяжестью неврологических проявлений. Если имеется повреждение только передней продольной связки, повреждение диска с незначи­ тельным смещением тела либо перелом его каудальной замыкательной пластинки, хороший эффект достигается применением иммо­ билизации шейного отдела торакокраниальной повязкой сроком до 3—4 мес. При тяжелых костных повреждениях: перелом дужек со смеще­ нием суставных отростков, перелом тела позвонка со смещением его, неврологические проявления вплоть до плегии — целью лечения должны быть полное устранение всех видов сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Поэтому при осложненных разгибательных переломовывихах может быть несколько вариантов оперативного лечения. В а р и а н т I. Преобладает переднее сдавление спинного мозга за счет сдавления разорванным диском и смещением тела позвонка кзади. В этом случае из переднего доступа следует удалить разорванный диск, произвести переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез аутотрансплантатом. В а р и а н т П. В клинической и рентгенологической кар­ тинах преобладает заднее сдавление спинного мозга за счет вывиха позвонка, перелома дужек, суставных отростков, сдавливающих спинной мозг. У таких, пострадавших из заднего операционного доступа производят вправление вывиха, устранение сдавления твер­ дой оболочки спинного мозга отломками дужек суставных отростков, обрывками связок. Стабилизация достигается с помощью металли­ ческих конструкций, применением костных трансплантатов. В а р и а н т I I I. У пострадавших отмечается переднее дав­ ление за счет смещения тела либо его осколков и заднее вследствие вывиха, повреждения заднего опорного комплекса. Лечение выпол­ няется в два этапа (лучше одномоментно). Первый этап — устра­ нение заднего сдавления спинного мозгау фиксация поврежденного сегмента металлоконструкцией. Второй этап — устранение переднего сдавления и передний корпородез. Изолированные переломы шейных позвонков. В результате не­ прямого воздействия, чаще всего падения на голову, наступают различного рода переломы двух первых шейных позвонков. «Лопающиеся переломы» атланта (переломы Джеферсона) встре­ чаются редко. Этот вид перелома характеризуется одно-, двусто­ ронним переломом дуг атланта с расхождением латеральных масс в стороны. Это расхождение и предохраняет спинной мозг от по­ вреждения. Из-за скудности клинической картины решающим в диагностике является рентгенологическое обследование. На про­ фильных рентгенограммах, а лучше на аксиальных выявляется пе­ релом дуг. На снимке в задней проекции через рот определяются перелом задней дуги атланта и расхождение латеральных масс, что служит признаком перелома дуг атланта. Лечение консервативное — иммобилизация до сращения пере­ ломов, обычно 10—12 мес. При аналогичном механизме травмы могут наблюдаться переломы зуба осевого позвонка. В случае преобладания сгибательного механиз ма наступает переднее смещение зуба, разгибательного — заднее. Кли­ ническая картина зависит от степени смещения зуба и травмирующей силы, особенно направленной на сгибание (разгибание) головы. Про­ должающееся насилие после перелома зуба приводит к значительному смещению с последующим сдавлением продолговатого мозга. Поэтому при переломах без смещения или незначительного смещения отломков отмечается умеренная болезненность в шейном отделе. Нередко боль­ ные приходят на прием через несколько дней после травмы. В то же время при незначительных смещениях отломков выявляется симпто­ матика компрессии спинного мозга вплоть до бульбарных расстройств со скорым летальным исходом. Лечение больных с переломами без смещения отломков консер­ вативное — иммобилизация торакокраниальной повязкой на дли­ тельный срок — до 10—12 мес. Закрытое вправление показано при смещении отломков. При сгибательных переломах выполняется вытяжение по оси с последу­ ющим разгибанием головы. При разгибательном переломе произво­ дится обратное движение. Вправление надо производить осторожно, после правильно поставленного диагноза;

оно выполняется хирургом, имеющим опыт вправления вывихов и переломов в шейном отделе позвоночника. При переломах с остающимся смещением отломков, не вправ­ ленных консервативными методами, болевом синдроме, симптомах нестабильности поврежденного сегмента позвоночника показано опе­ ративное лечение. Некоторые авторы рекомендуют открытое вправление со стаби­ лизацией, выполняемое из трансфарингеального доступа. Техниче­ ски более легкие операции окципитоспондилодеза, получившие ши­ рокое распространение. Наиболее распространены методики окци­ питоспондилодеза по Цивьяну и Иргеру. При этих методиках со­ здается блок между затылочной костью и верхним шейным отделом с помощью металлической проволоки и костных трансплантатов. Травматический спондилолистез II шейного позвонка. При та­ ком виде перелома в шейном отделе позвоночника определяют перелом корней дуг осевого позвонка, разрыв межпозвоночного диска между II и III позвонками и соскальзывание тела II позвонка кпереди. Линия перелома корней дуг идет вертикально и симмет­ рично по корням дуг. Дужка II позвонка не смещается, поэтому чаще всего такие повреждения являются неосложненными. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм с характерной картиной сме­ щения осевого позвонка. Лечение проводят с учетом того, что этот вид перелома харак­ теризуется крайней нестабильностью. Любое неосторожное движе­ ние, грубые манипуляции, неправильная укладка головы могут при­ вести к вторичному смещению и появлению либо усугублению неврологических проявлений. При осложненных переломах следует производить одномоментное закрытое вправление либо форсирован­ ное вправление с помощью скелетного вытяжения за теменные бугры. В случаях невправленного перелома осуществляют открытое 2—1284 вправление из заднего операционного доступа со спондилодезом проволокой, металлоконструкциями. При необходимости одновре­ менно выполняют ревизию спинномозгового канала. Изолированные переломы III—VII шейных позвонков. В завсимости от преобладающего механизма травмы такие переломы могут быть различного характера. При сгибательном повреждении насту­ пает умеренная клиновидная деформация тела. Тяжелые повреж­ дения при таком механизме травмы встречаются редко, так как в подобных случаях обычно происходят переломовывихи позвонков. У пострадавших с преобладающим компрессионным механизмом, т. е. травмирующая сила действует по оси позвоночника вертикально, наблюдаются оскольчатые переломы. Они могут быть как неосложненными, так и осложненными. Если задневерхний край компрес­ сированного позвонка смещается в сторону спинномозгового канала, отмечается та или иная степень повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Иногда линия перелома проходит в вертикальной плоскости (вертикальные или сагиттальные перело­ мы) без расхождения отломков или со значительным расхождением их. В большинстве случаев при таких повреждениях имеется и разрыв диска со смещением его как в сторону спинномозгового канала, так и между костными фрагментами, что также влияет на выбор метода лечения. Консервативное лечение показано в случаях с незначительной клиновидной деформацией тела: осуществляют иммобилизацию в ортопедическом корсете, гипсовой повязкой сроком 3—4 мес. В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, особенно при осложненных переломах. Целями операции являются устранение сдавления спинного мозга, ревизия спинного мозга и корешков, восстановление формы спинномозгового канала и стаби­ лизация поврежденного сегмента, что осуществляется передней де­ компрессией с последующим расклинивающим корпородезом.

1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА Повреждение связок. Изолированные разрывы надостистой и меж­ остистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом меха­ низме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухло­ стью, кровоподтеком в месте травмы. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах (лучше выполнять в положении легкого сгибания) обнаруживается увеличение рассто­ яния между остистыми отростками в месте разрыва связок. Лечение консервативное. Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1 % раствора новока­ ина. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2—3 нед.

В застарелых, несвоевременно диагностированных случаях со стойким болевым синдромом, не поддающимся физиотерапевтиче­ скому лечению, можно наложить шов на связки лавсановой лентой либо с помощью поясничной фасции. Перелом остистых отростков. Изолированные переломы ости­ стых отростков происходят при прямом механизме травмы (на любом уровне позвоночника) либо при резком чрезмерном некоординиро­ ванном напряжении мышц и одновременном переразгибании в по­ ясничном отделе позвоночника. Клинические проявления аналогич­ ны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм. Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, со­ блюдении постельного режима сроком 2—3 нед, массаже мышц спины, ношении фиксирующего пояса. Переломы поперечных отростков. Диагностируются изолирован­ ные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в резуль­ тате резкого, внезапного сокращения мышц. Чаще возникают перело­ мы поперечного отростка III поясничного позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы и в сочетании с сокращением мышц спины. В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, ко­ торая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а так­ же подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм. На рентгено­ граммах в передней проекции устанавливают количество и сторону повреждений. Линия перелома чаще косая либо поперечная. Лечение заключается в создании покоя сроком на 3—4 нед, местном обезболивании 1 % раствором новокаина — по 10—15 мл в зону переломов поперечного отростка. Изолированные переломы суставных отростков встречаются ред­ ко, чаще в сочетании с переломом дужек и тела позвонка. Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях. Изолированные переломы дужек возможны во всех отделах по­ звоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника. Если перелом дужек наступает от прямого воздействия, часто происходит смещение от­ ломков в сторону спинномозгового канала. Такие переломы проте­ кают с различной степенью выраженности неврологических прояв­ лений. Во время насильственного резкого переразгибания позвоноч­ ника могут быть переломовывихи позвонков: перелом корней дуг, смещение тела вышележащего позвонка кпереди. Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности по­ врежденного сегмента.

2* Лечение заключается в иммобилизации в гипсовом корсете на 3—4 нед, местном обезболивании раствором новокаина. Наиболее часто встречаются типичные клиновидные деформации тел позвонков с отрывом либо без отрыва передневерхнего угла, горизонтальные переломы. Реже наблюдаются компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы. При сгибательном воздействии травмирующей силы на позво­ ночник происходит клиновидная компрессия тел позвонков. В за­ висимости от степени компрессии тела позвонка, повреждения свя­ зочного аппарата эти переломы могут быть как стабильными, так и нестабильными. У пострадавших с незначительной клиновидной деформацией тела позвонка, с возможным отрывом краниовентрального угла тела, горизонтальными переломами разрыва связок (пе­ редней и задней продольной, над- и межостистых желтых) не на­ ступает, диск также не повреждается. Такие переломы относятся к стабильным. Опасности вторичного смещения, сдавления твердой оболочки спинного мозга у таких больных нет. В случае значительной компрессии тела (более половины его высоты), при переломовывихах позвонков, вывихах, различных ро­ тационных смещениях наряду с повреждением костной ткани в большинстве наблюдений отмечается и разрыв диска, связочного аппарата. Такие повреждения относятся к нестабильным, и опасность вторичных смещений без достаточной иммобилизации очень высока. Компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы тел по­ звонков. Более сложными формами повреждений тел позвонков являются оскольчатые, «взрывные» переломы. Эти повреждения воз­ можны в случаях, если компрессирующая сила действует на тело строго по вертикали. Наиболее часто этот вид перелома наблюдается в поясничном отделе позвоночника. Исчезновение поясничного лор­ доза приводит к возможной нагрузке по вертикали. Чаще отмечается перелом I либо III поясничного позвонка. Большое значение в возникновении оскольчатого перелома имеет «взрывная» сила диска. При вертикальной нагрузке происходит значительное прогибание краниальной замыкательной пластинки. Во время ее разрыва в образовавшийся дефект костной ткани устремляется диск, что при­ водит к раздроблению тела позвонка. Могут возникать вертикальные переломы, когда линия перелома проходит в вертикальной плоскости и есть два основных осколка тела. Чаще имеется несколько отломков, тело уменьшается в вертикальном размере и увеличивается в переднезаднем. Наступают типичные смещения осколков: передний фрагмент смещается кпереди, а задний — в сторону спинномозгового канала, вызывая различной степени его сдавления. Наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще всего локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре по­ страдавших может выявляться локальная припухлость мягких тка­ ней, при выраженной степени компрессии видны выстояние остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками. В случае преобладания односторонней боковой компрессии тела от мечается боковое искривление линии остистых отростков. У больных с выраженным болевым синдромом четко определяется напряжение длинных мышц спины, живота. В таких случаях необходимо иск­ лючить сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Основным методом, позволяющим установить диагноз перелома, является рентгенологический. Спондилограммы выполняют в двух проекциях — прямой задней и боковой. На задней спондилограмме обращают внимание на изменение формы позвонка при боковой компрессии тела, расстояние между остистыми отростками, изме­ нение осевой линии остистых отростков, уплотнение костной струк­ туры тела у краниальной замыкательной пластинки. На профильных спондилограммах в типичных случаях выявля­ ется различной степени клиновидная деформация тела с вершиной клина, обращенной вентрально. Степень клиновидной деформации может колебаться от незначительной, проявляющейся в виде уп­ лотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине тела позвонка, отрыва фрагмента краниовентрального угла, до весь­ ма значительной, когда линия компрессии проходит от задневерхнего до передненижнего края тела поврежденного позвонка. При незначительной степени уплотнения костных балок по кра­ ниальной замыкательной пластине, когда невозможно достоверно установить повреждение позвонка, рекомендуется повторить спон­ дилограммы через 10—14 сут. При компрессии тела вследствие резорбции костной ткани становится более выраженным участок разряжения краниальной замыкательной пластинки. Лечение при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника проводится с целью восстановления анатоми­ ческих взаимоотношений поврежденного сегмента и функций по­ звоночника. В большинстве случаев при неосложненных стабильных переломах применяют консервативные методы лечения. Есть сто­ ронники оперативных вмешательств. К консервативным методам лечения относятся: 1) функциональ­ ный метод;

2) метод одномоментной репозиции перелома и иммо­ билизация гипсовой повязкой;

3) метод постепенной этапной репо­ зиции. Функциональный метод лечения. Это наиболее широко распро­ страненный метод. Он предложен и обоснован В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Сущность метода состоит в создании с помощью лечебной физкультуры «мышечного корсета». Пострадавшего укла­ дывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета» за счет укрепления мышц спины и живота. Е. Ф. Древинг разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов. Через 2 мес пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстен­ зии. Показания к функциональному методу лечения: а) стабильные неосложненные клиновидные переломы с неболь­ шой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края по звонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне крани­ альной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела I—II степени);

б) клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;

в) наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяже­ лые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и сочетанная травма, ожирение и др.). Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома. В связи с этим рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением. При данной методике лечения больного также укладывают в жесткую постель, преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание «мышечного корсета»;

через 2 нед раз­ решают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку. Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным фи­ зиотерапевтическим лечением (УВЧ-терапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4—6 нед больных выписывают на ам­ булаторное лечение и через 3—4 мес лечение заканчивают. Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом. Обоснование и разработка метода одномоментной репо­ зиции переломов позвоночника связаны с работами Bonier, Watson, Jones, 3. А. Базилевской, И. Е. Казакевича, Б. А. Петрова и др. Ме­ тод предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстанов­ ление функции. Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой: а) клиновидная компрессия перелома II степени у лиц молодого возраста и III степени у лиц пожилого возраста;

б) оскольчатые, «взрывные» переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спин­ номозгового канала, преимущественное повреждение передних от­ делов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;

в) прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тя­ желых сопутствующих повреждений, заболеваний;

случаи отказа соблюдать постельный режим и др. Вправление осуществляют под местным обезболиванием: к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор новока­ ина. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением но­ вокаина в остистый отросток. В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника (с помощью разновеликих столов по ВоЫег, тяги специальными лямками за нижние отделы голеней по Watson-Jones).

При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки поз­ воночника, поэтому возможности переразгибания ограничены. В БелНИИТО применяется следующая методика одномоментного форсированного вправления переломов грудопоясничного отдела по­ звоночника. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим «мышечным корсетом» предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины. Такое положение фиксируется в течение 30—60 с. Затем хирург, осуществляющий вправление, рас­ положив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси. После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. В корсете больной соблюдает постельный режим до 3 нед. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4—6 мес. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановле­ нием «мышечного корсета» во избежание атрофии, слабости мышц спины. Метод постепенной этапной репозиции. Наиболее широкое рас­ пространение при лечении неосложненных переломов грудопояснич­ ного отдела позвоночника получил метод этапной репозиции по Каплану. Больного укладывают на реклинатор Каплана. Постепен­ ным вращением реклинирующего винта увеличивают степень про­ гибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация вы­ полняется в течение 6—8 нед. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг — Каптелину. Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться восстановления анатомической формы тела позвонка, требуют дли­ тельного постельного режима либо длительной иммобилизации в гипсовой повязке. При таких методах иногда отмечается спонтанный передний костный блок, но сращения всех костных отломков не наступает вследствие внедрения ткани диска между костными фраг­ ментами. Нагрузка по оси позвоночника приходится на нефикси­ рованный задний отдел позвоночника, что приводит к функцио­ нальной недостаточности. Предложен ряд оперативных методов лечения клиновидных и оскольчатых переломов из заднего доступа с фиксацией поврежден­ ного сегмента металлоконструкциями. С целью восстановления ана­ томической высоты поврежденного сегмента позвоночника, предуп­ реждения развития кифотической деформации, остеохондроза в по­ врежденных дисках предложены операции частичной и полной ре­ зекции тела позвонка и переднего спондилодеза.

1.5.1. Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника Наиболее тяжелой категорией пострадавших с травмой позвоночника являются больные со спинальными расстройствами. Эти повреждения возникают наиболее часто у лиц молодого возраста, характеризуются высокой инвалидностью, смертностью. Необходимо учитывать, что нет прямой зависимости между тяжестью повреждения позвоночного сегмента и степенью неврологических проявлений. Спинальные на­ рушения определяются не только сдавлением, ушибом, размозжением ткани мозга фрагментами сломанного позвонка, но и в большей степени зависят от характера повреждения спинальных, корешковых артерий. Механизм повреждения осложненных переломов грудного и по­ ясничного отделов позвоночника может быть различным: сгибательным, разгибательным, компрессионным, сгибательно-вращательным, прямым. Для каждого механизма травмы характерны определенные повреждения позвонков и дискосвязочного аппарата, сдавления твер­ дой оболочки спинного мозга. В зависимости от направления компримирующего фактора сдав­ ление спинного мозга может быть изолированным и множественным. Мы выделяем изолированное переднее сдавление, заднее и боковое сдавления твердой оболочки спинного мозга. Возможно множест­ венное сдавление, т. е. сочетание различных видов сдавления (пе­ реднее и заднее, переднее и боковое и т.д.). Изолированное переднее сдавление спинного мозга обычно на­ ступает при преимущественно сгибательном механизме травмы, в результате которого возникают клиновидная деформация тела, пре­ вышающая половину высоты его, смещение задневерхнего участка поврежденного тела кзади (развитие типичного клина Урбана). Реже переднее изолированное сдавление отмечается при компрессионных «взрывных», оскольчатых переломах со смещением осколков в сто­ рону спинномозгового канала, разрывом и смещением межпозво­ ночного диска. Крайне редко в грудном и поясничном отделах позвоночника может отмечаться переднее сдавление твердой обо­ лочки спинного мозга одним разорванным диском вследствие разгибательного механизма травмы (обычно на фоне дегенеративно измененных дисков). Заднее изолированное сдавление твердой оболочки спинного моз­ га возможно при прямом механизме травмы, когда происходят пе­ релом остистых отростков, дужек и разрыв желтой связки. Клино­ видная деформация тела минимальная и не вызывает переднего сдавления твердой оболочки спинного мозга. Значительно реже отмечается изолированное боковое сдавление, одно- или двустороннее, возможное при прямом механизме травмы, во время которой перелом корней дуг вызывает их расхождение в виде бабочки и боковое сдавление спинного мозга. Этот же вид сдавления наблюдается при односторонних подвывихах по­ звонков.

При сгибательно-вращательном механизме и большой травмиру­ ющей силе наступают компрессионно-оскольчатый перелом со сме­ щением отломков тела кзади и характерным передним сдавлением спинного мозга;

перелом дужек, суставных и остистых отростков, разрыв связочного аппарата, вызывающих заднее и боковое сдавление. Наиболее сложный вид сдавления отмечается при вывихах и переломовывихах в грудопоясничном отделе позвоночника. Сме­ щение в дугоотростчатых суставах в сочетании со смещением тела вышележащего позвонка кзади, компрессия нижележащего позвонка по отношению к вывихнутому приводят к уменьшению переднезаднего размера спинномозгового канала до 3—5 мм. Обычно переднезаднее сдавление сочетается с боковым вследствие ротации вывих­ нутого позвонка. Все это обусловливает тяжелое повреждение спин­ ного мозга. В грудном отделе позвоночника и пояснично-крестцовом сочле­ нении дугоотростчатые суставы расположены во фронтальной пло­ скости. Поэтому при сгибательном и сгибательно-вращательном ме­ ханизмах травмы могут наступать вывихи (чаще сцепившиеся) и переломовывихи позвонков. При сгибательном насилии обычен вы­ вих позвонка с умеренной компрессией нижележащего позвонка. Сгибательно-ротационное воздействие приводит к одновременному повреждению костных структур заднего опорного комплекса. Вывихи чаще являются односторонними. В поясничном отделе позвоночника сгибательный механизм трав­ мы может вызывать подвывихи позвонков без повреждения дужек, суставных отростков. Сочленяющиеся поверхности суставных отро­ стков расположены в сагиттальной плоскости, и в случае сгибания невозможно сцепление суставных отростков. При одновременном ротационном воздействии происходит захождение нижнего сустав­ ного отростка смещенного позвонка за верхний край нижележащего позвонка. Сгибательно-ротационное воздействие в большинстве случаев вы­ зывает тяжелые повреждения и тела позвонка, и заднего опорного комплекса со смещением отломков по ширине. Кроме повреждения костной ткани, при переломовывихах по­ звонков происходит разрыв над- и межостистых связок, капсул дугоотростчатых суставов. Эти повреждения относятся к категории нестабильных. Вывихи и переломовывихи в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются не так редко, как принято считать. Метод лечения выбирают в зависимости от вида вывиха и характера пе­ релома позвонка. Консервативное лечение осуществляется при под­ вывихах с небольшой компрессией тел позвонков путем одномомен­ тного ручного вправления. Под наркозом выполняют максимальную тягу по оси позвоночника с последующим переразгибанием позво­ ночника. Иммобилизацию осуществляют гипсовым корсетом сроком на 2 мес. При сцепившихся вывихах и переломовывихах рекомендуется оперативный метод вправления. Сцепившиеся вывихи с компрессией тела I—II степени вправляют из заднего оперативного доступа. После обнажения остистых отростков и дужек поврежденного сег­ мента позвоночника выявляют захождение суставных отростков вы­ шележащего позвонка. Вправление осуществляют путем тяги по оси цапками за остистые отростки и рычагообразными движениями с помощью подведенных под вывихнутые суставные отростки лопаток. Обычно вывих легко вправляется. После вправления вывиха осу­ ществляют задний спондилодез пластинами Вильсона — ЦИТО, ХНИИОТ, конструкцией БелНИИТО и др. Сцепившиеся вывихи в сочетании с тяжелыми оскольчатыми переломами тела позвонка, переломами суставных отростков, рота­ цией тел вправляют в 2 этапа. На первом этапе осуществляют заднебоковую декомпрессию спинного мозга, вправление вывиха и фиксацию поврежденного отдела металлическими конструкциями. Однако эта фиксация не обеспечивает полной стабилизации. Поэ­ тому на втором этапе осуществляют из переднего доступа переднюю декомпрессивно-стабилизирующую операцию позвоночника. В настоящее время операциями выбора при осложненных пере­ ломах следует считать декомпрессивно-стабилизирующие вмеша­ тельства, направленные на устранение всех видов сдавления спин­ ного мозга (костными фрагментами, разорванными связками, дис­ ком, гематомой), восстановление проходимости спинномозгового ка­ нала, анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента позвоночника и его стабилизации, предупреждающей вторичное сме­ щение отломков и сдавление твердой оболочки спинного мозга. Таким образом, хирургический метод лечения выбирают с учетом тяжести неврологических расстройств, вида сдавления спинного моз­ га, характера переломов и вывихов позвоночника.

1.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТЦА Переломы крестца встречаются довольно редко и в 74% случаев сочетаются с повреждениями костей таза. Крестец, являясь по существу «ключом» тазового пояса, акку­ мулирует на себе нагрузки, воспринимаемые тазом, а через крестцово-подвздошные сочленения — нагрузки, идущие через позво­ ночник. В большинстве случаев механизм повреждения крестца непрямой, значительно реже переломы крестца возникают в ре­ зультате непосредственного приложения травмирующей силы к кре­ стцу. При избыточной нагрузке, прилагаемой к тазу в аксиальном направлении, происходят так называемые вертикальные срезываю­ щие переломы крестца с прохождением линии перелома по боковым массам крестца (с одной или обеих сторон), т. е. месту наименьшей жесткости — через первые три тазовых крестцовых отверстия. В слу­ чаях одновременного воздействия непосредственно на крестец и со стороны позвоночника (падение с высоты) возникает перелом кре­ стца с наличием двух вертикальных линий через крылья и одной горизонтальной, как правило, через второй крестцовый сегмент. В зависимости от положения поясничного отдела позвоночника отно •> сительно сагиттальной плоскости в момент травмы возникают три различных по характеру повреждения крестца. Тип 1 — сгибательный перелом с передним простым наклоном верхних крестцовых фрагментов. Тип 2 — сгибательный перелом с задним смещением верхнего фрагмента, располагающегося более или менее горизон­ тально и ложащегося на дистальный фрагмент крестца. Тип 3 — разгибательный перелом с передним смещением верхнего фрагмента, смещающегося кпереди и задней поверхностью располагающегося вертикально кпереди нижнего фрагмента крестца. Подобная травма часто сопровождается повреждением нижних конечностей, грудного, поясничного отделов позвоночника и таза. В случае приземления при падении на седалищные бугры, копчик в зависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьего-четвертого крестцовых сегментов с преимущест­ венным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца. Прямой удар по поясничному отделу позвоночника при фикси­ рованном тазе и согнутых тазобедренных и разогнутых коленных суставах приводит к переломовывихам в пояснично-крестцовом от­ деле позвоночника с нередким повреждением верхних суставных отростков крестца и возможным переломом передневерхнего угла крестца. Реже такой механизм травмы приводит к сочетанному повреждению нижнепоясничного отдела позвоночника и боковой массы крестца. Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крестцово-подвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы. Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выражен­ ной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конеч­ ностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления трав­ мы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопро­ вождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в па­ ховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных пере­ ломов со смещением дистального фрагмента определяется «ступень­ ка» по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое иссле­ дование прямой кишки, а также тщательное обследование постра­ давшего с целью исключения сопутствующих повреждений. Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, пояснично-крестцового венозного сплетения служат при чиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотече­ ния, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов сле­ дует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию. Неврологические растройства при травме крестца нередко про­ сматриваются без тщательного неврологического обследования. Дан­ ные литературы свидетельствуют о 25—46% осложненных повреж­ дений крестца и крестцово-подвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L*. О по­ вреждениях КОНСКОГО хвоста свидетельствуют анестезия промежно­ сти, расстройства сфинктеров. Двигательные нарушения наблюда­ ются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конеч­ ностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц;

отме­ чается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса. Определяющим моментом в диагностике повреждений крестца является рентгенография в двух проекциях. Однако более чем в половине случаев с подозрением на перелом крестца требуется дополнительное рентгенологическое обследование. Эти сведения да­ ют томограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях, рент­ генограммы в косых проекциях, а также рентгенограммы в прямой проекции при наклоне трубки кзади на 40—50°. В особо сложных случаях диагноз устанавливают с помощью КТ. Учитывая преиму­ щественно множественный характер повреждений крестца, прямая проекция должна включать все кости таза, IV и V поясничные позвонки, а боковая — нижнепоясничные позвонки, копчик. Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых пе­ реломах, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4—5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома. Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выпол­ няется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I—II крестцовых сегментов. При стой­ ком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с коп­ чиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения ос­ ложненных переломов крестца должен основываться на степени травмирования костной основы и корешков. Вначале можно огра­ ничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэф­ фективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крест­ цовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне по­ вреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга. Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцово-подвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv—Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков.

1.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОПЧИКА Преобладают изолированные повреждения копчика, но они довольно часты при переломах таза (3—7%) и позвоночника (3%) [Хасанов Т. А., 1970]. Переломы, переломовывихи и вывихи копчика являются резуль­ татом прямой травмы. Травмирующее усилие может быть приложено к верхушке копчика (падение на ягодицы), к дорсальной (удар узким тупым предметом) или вентральной (при родах) его повер­ хности. У детей преобладают вывихи копчика. В отличие от переломов крестца, при которых основная роль в диагностике повреждений отводится рентгенологическому исследо­ ванию, при повреждениях копчика в одинаковой степени важна и клиническая оценка. В области копчика при осмотре определяются припухлость, резко выраженный болевой синдром при нагрузке на верхушку копчика;

пальцевое исследование (через прямую кишку или влагалище) позволяет выявить подвижность, «ступеньку», кре­ питацию костных отломков. Передвижения затруднены, невозможно сидеть, резкое усиление болей при попытке встать. Затруднена из-за боли дефекация. Особенности повреждения копчика определяют при рентгенографии в стандартных положениях, при этом снимок в переднезадней проекции следует выполнять при наклоне трубки на 10—15° в каудальном направлении. В остром и подостром периодах травмы повреждения копчика подлежат консервативному лечению. При переломах соблюдение постельного режима целесообразно лишь на период резко выражен­ ного болевого синдрома, как правило, исчезающего в течение недели. Срок временной нетрудоспособности 3—4 нед, лечение подавляю­ щего числа больных амбулаторное. При вывихах и переломовывихах показано исправление дефор­ мации, которая является бидигитальной манипуляцией, требует тща­ тельного выполнения во избежание повреждения прямой кишки. Достигнутая коррекция деформации сохраняется соблюдением в те­ чение 7—10 сут постельного режима при соответствующей диете. Срок лечения, как правило, 4 нед.

При несращении перелома копчика, невправленном вывихе с болевым синдромом, безуспешности консервативного лечения пока­ зано удаление копчика. Лучше пользоваться дугообразным доступом над крестцово-копчиковым сочленением, выпуклостью обращенным краниально. Удаление копчика производят поднадкостнично от ос­ нования к верхушке, а при разгибательных повреждениях — в обратном направлении. При удалении копчика следует помнить о возможности повреждения сфинктера прямой кишки.

1.8. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В последние 20—25 лет хирургия позвоночника стала интенсивно развиваться, и большую роль в этом сыграли отечественные трав­ матологи-ортопеды. Значительно расширились возможности и диа­ пазон хирургических вмешательств на позвоночнике, что связано с развитием анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, воз­ можности консервации костной ткани. От преимущественно палли­ ативных операций в виде ламинэктомии, применяемой при травмах позвоночника, дегенеративно-дистрофических процессах, воспали­ тельных заболеваниях, в настоящее время возможности хирургии позвоночника расширились до сложных радикально-восстановитель­ ных операций. Длительное время основным доступом к позвоночнику был задний, при котором осуществлялись оперативные вмешатель­ ства в основном на заднем опорном комплексе, спинном мозге. Возможность вмешательств на телах позвонков была ограниченной. В настоящее время разработаны различные доступы (задние, заднебоковые, передние и др.) к телам позвонков, позволяющие диффе­ ренцированно, в зависимости от тяжести травмы, вида заболевания, выполнять сложные восстановительные, реконструктивные операции на всех отделах позвоночника. С учетом характера патологического процесса операции на позвоночнике могут быть разделены на пал­ лиативные, радикальные, корригирующие, декомпрессивные, стаби­ лизирующие. Это деление достаточно условное. Ламинэктомия при опухолевом поражении дужек является радикальным вмешательст­ вом, а при переломовывихах позвоночника — паллиативным. При осложненных переломах позвоночника, воспалительных заболева­ ниях и другой патологии обычно выполняют радикальные декомрессивно-стабилизирующие операции. 1.8.1. Операции из заднего доступа Шейный отдел позвоночника. Из заднего доступа достигается хо­ роший обзор остистых отростков и дужек позвонков, поэтому можно выполнять различные виды заднего спондилодеза с вправлением застарелых и невправленных консервативно вывихов и переломовывихов позвонков, исправление кифотических деформаций, про­ грессирующей нестабильности позвоночника. Этот доступ позволяет также осуществить радикальное оперативное вмешательство при Рис. 1.6. Варианты проведения проволоки при заднем спондилодезе в шейном отделе позвоночника.

а — под дужку позвонка;

б — под дужку позвонка и «внахлест» на остистый отросток;

в — через остистые отростки поврежденного и вышележащего позвонков.

Рис. 1.7. Установка фиксатора-стяжки в шейном отделе позвоночника.

• воспалительных и опухолевых поражениях заднего опорного комп­ лекса, паллиативное вмешательство при остеохондрозе позвоночника. Методика заднего спондилодеза в шейном отделе позвночника с использованием проволоки, металлоконструкций. Положение больного на животе. Под эндотрахеальным наркозом производят разрез по средней линии и скелетируют остистые отростки, дужки, суставные отростки. Остистый отросток смещенного позвонка рас­ положен чаще всего кпереди, надостистая, межостистая и желтая связки часто разорваны. Варианты проведения проволоки показаны на рис. 1.6.

Рис. 1.8. Спондилограммы.

а — двусторонний сцепившийся вывих Cvi;

б — после открытого вправления с задним спондилодеэом фиксатором-стяжкой.

Вправление достигается тракцией по оси с выведением суставных отростков и последующим переразгибанием. Затягивают проволоч­ ный шов, рану ушивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде до снятия шва осуществляется иммобилизация воротником Шанца, затем торакокраниальной повязкой сроком на 3—4 мес. Открытое вправление вывиха и задний спондилодез фиксато­ ром-стяжкой. Применение проволочного шва не исключает воз­ можности прорезывания дужек и остистых отростков, что приводит к потере достигнутой коррекции. Необходима длительная иммоби­ лизация в гипсовой повязке. Применяемый в БелНИИТО фикса­ тор-стяжка позволяет избежать указанных недостатков. Фиксатор состоит из фигурной пластины, болта, гайки. Небольшие размеры позволяют применять фиксатор для стабилизации шейного отдела позвоночника. Фиксатор устанавливают следующим образом: после открытого вправления вывиха закрепляют один крючок пластинки за дужку смещенного позвонка, другой конец — за дужку ниже­ лежащего. Затягивают болт до сближения дужек и сопоставления суставных поверхностей (рис. 1.7;

1.8). Рану послойно ушивают наглухо. Послеоперационное введение осуществляется в воротнике Шанца. Методика окципитоспондилодеза по Цивьяну (создание заднего костного блока между затылочной костью и верхним шейным от­ делом позвоночника). Строго по средней линии шеи послойно рас Рис. 1.9. Окципитоспондилодез по Цивьяну (схема).

а — типичное смещение при переломе корней дужек Си;

б — окципитоспондилодез проволокой;

в — окципитоспондилодез с костными трансплантатами.

Рис. 1.10. Окципитоспондилодез по Иргеру.

секают мягкие ткани. Поднадкостнично скелетируют затылочную кость в области затылочного бугра, заднюю дужку атланта и ости­ стый отросток осевого позвонка. Скелетирование выполняют тща­ тельно, чтобы не повредить позвоночную артерию и не нанести дополнительной травмы при переломах дужек. Отступя по 1 см в стороны от середины затылочного бугра, тонким сверлом или шилом проводят два параллельных канала в губчатой кости между пла­ стинами затылочной кости. Через остистый отросток также образуют канал в поперечном направлении. Через каналы проводят проволоку и под контролем положения головы проволочный шов прочно за­ тягивают в виде восьмерки. В застарелых случаях дополнительно на скелетированные дужки укладывают костные трансплантаты. Верхним концом последние упираются в затылочную кость. Длина трансплантатов должна быть на 1 см больше фиксируемого сегмента (рис. 1.9). Методика по Иргеру отличается способом проволочного шва, который проводится через сквозные отверстия, выполненные в за­ тылочной кости (рис. 1.10). Грудной и поясничный отделы позвоночника. Показания к вре­ менной задней оперативной фиксации в этих отделах позвоночника, по данным различных авторов, неодинаковы. Наиболее широко опе­ ративный метод лечения применяют Я. Л. Цивьян, Э. А. Рамих. По данным этих авторов, показанием к оперативному лечению являются закрытые неосложненные клиновидные переломы грудного и пояс­ ничного отделов позвоночника. А. А. Корж, Н. И. Хвисюк (1970), И. Р. Воронович, А. И. Казьмин, А. В. Каплан пользуются оператив­ ным методом из заднего доступа в следующих случаях: а) при стабильных неусложненных клиновидных переломах II— III степени тяжести;

б) при компрессионных переломах с преимущественной боковой компрессией тела;

в) при нестабильных переломах с умеренной компрессией тела;

г) при оскольчатых переломах с преимущественным поврежде­ нием передних отделов тела позвонка. Методика заднего спондилодеза металлическими фиксаторами. Предложен ряд металлических конструкций для временной задней оперативной фиксации позвоночника. Техника операции различа­ ется в основном способом фиксации. Выполняют разрез над ости­ стыми отростками. Длина разреза должна захватывать сломанный позвонок и по два смежных с ним по­ звонка. Обнажают остистые отростки и дужки. При использовании фиксатора«стяжки» Цивьяна—Рамиха обнажение остистых отростков и дужек можно осу­ ществлять с одной стороны, а если уста­ навливают пластинчатые фиксаторы, то с двух. При установке фиксатора-стяжки один из крючьев фиксатора изогнутым концом вводят в межостистое простран­ ство верхнего, смежного с поврежденным позвонка. Свободный второй крючок вво­ дят в межостистый промежуток нижнего, смежного с поврежденным позвонка. За­ тем придается тяга по оси позвоночника и положение переразгибания в пояснич­ ном отделе. Крючья фиксируют в муфте конструкции. Фиксатор-стяжку скручи­ вают в положении устойчивой коррекции Рис 1.11. Положение фикса(ри ^ 111) тора-стяжки на остистых отВ случаях применения пластин типа ростках. ЦИТО—Вильсона, ХНИИОТ последние Рис. 1.12. Спондилограммы.

а — компрессионный перелом Thxi, вывих Thxn! б — переднсзадняя проекция: увеличено расстояние между остистыми отростками Thxi—ТЬхн;

в — спондилодез пластинами;

г — боковая проекция.

устанавливают на остистые отростки и фиксируют винтами. В конструкции ХНИИОТ-2 крючья пластин подводят под дуги выше- и нижележащих от поврежденных позвонков. Во всех слу­ чаях следует фиксировать по два смежных поврежденному позвонка (рис. 1.12;

1.13). Задняя фиксация позвоночника с помощью металлоконструкций может дополняться спондилодезом с примене­ нием костных трансплантатов. Наибо­ лее широко пользуются модификация­ ми методов Козловского, Босворта и Мейердинга. Метод Козловского (рис. 1.14) чаще применяется как паллиа­ тивное оперативное вмешательство при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника. В подготовленное ложе дужек до уровня III—IV поясничных позвонков укладывают П-образный ко­ стный трансплантат, взятый из передневнутренней поверхности большеберцовой кости в верхней ее поло­ вине. При методе Босворта (рис. 1.15) на подготовленное ложе укла­ дывают Н-образный трансплантат, нижний конец которого должен упираться в остистый отросток I поясничного позвонка или крестец. При методе Мейердинга (рис. 1.16) на дужки по обеим сторонам остистых отростков укладывают линейные трансплантаты. Во всех случаях дополнительно можно укладывать костную щебенку, губ­ чатую кость. 1.8.2. Операции из заднебокового доступа Заднебоковой доступ в грудном отделе позвоночника используется в виде предложенной Менаром костотрансверзэктомии для дренажа паравертебральных абсцессов и удаления секвестров тел позвонков при их туберкулезном поражении. В поясничном отделе применя­ ются различные варианты люмбовертебротомий. При доступе по Менару (рис. 1.17) разрез выполняют паравертебрально, послойно рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Резерцируют соответ­ ственно уровню поражения суставные отростки и задние отделы I—II ребер. После отслойки плевры становится доступной для дре­ нирования, удаления казеозных масс, секвестров заднебоковая по­ верхность тел грудных позвонков. Доступ по Базилевской (рис. 1.18) позволяет выделить остистые отростки, дужки, поперечные отростки и латеральные массы тел позвонков. Удалив дужки, поперечные отростки, можно выполнить заднебоковую декомпрессию спинного мозга.

стин хНииот.

Рис. 1.13. Схема установки пла П ^ н я крестца, остистых отростков и Р и с 1.14. Схема операции по методу Коз­ ловского. Рис. 1.15. Схема операции по методу Босворта. Р и с 1.16. Схема операции по методу Мейердинга.

1. Рис. 1.17. Схема костотрансверзэктомии по Менару.

Рис. 1.18. Этапы оперативного доступа к телам поясничных позвонков по Базилевской.

а — обнажение остистых отростков и дужек;

б — удаление поперечного отростка;

в — углубление в тело позвонка.

Р и с 1.19. Заднебоковой поднадкостничный доступ к телам поясничных позвонков, а — линия разреза мягких тканей;

б — зона доступа, горизонтальная плоскость.

При заднебоковом под надкостничном доступе (рис. 1.19) после отслойки мышц, резекции дужек и суставных отростков становятся доступными передняя и боковая поверхности твердой мозговой обо­ лочки, передняя и боковая части поврежденного тела позвонка. Методика декомпрессивно-стабилизирующей операции при ос­ ложненных переломах. Положение больного на животе. Разрез кожи должен соответствовать длине поврежденного сегмента позвоночника и как минимум захватывать по одному смежному позвонку. Разрез кожи, клетчатки, фасции выполняют над линией остистых отростков.

Отступя до 5 мм от линии остистых отростков и параллельно ей с двух сторон рассекают апоневроз. В верхнем и нижнем углах раны апоневроз рассекают поперечно, что после отделения длинных мышц спины позволяет максимально развести края раны. Мышцы спины от остистых отростков и дужек отделяют широким распатором на­ чиная от неповрежденных остистых отростков и дужек до зоны повреждения поднадкостнично. Поднадкостничное отделение мышц позволяет уменьшить кровотечение из раны. Возникшее кровотече­ ние останавливают тугой тампонадой салфетками. Зона повреждения обычно хорошо определяется, так как имеются разрыв мышц, их имбибиция кровью, разрыв над остистых и межостистых связок, избыточная подвижность остистых отростков. Мышцы в зоне травмы позвоночника отделяют с помощью ножниц и электрокоагулятора. Необходимо исключить дополнительную травматизацию спинного мозга вторичным смещением отломков либо хирургическим инст­ рументарием. После скелетирования остистых отростков и дужек тщательно осматривают поврежденный сегмент позвоночника, выявляют сво­ бодно лежащие осколки дужек, суставных и остистых отростков, осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга, уточняют объем оперативного вмешательства. Остистые отростки удаляют ку­ сачками Листона и ножницами Купера. Щипцами типа Бохардта, Егорова удаляют свободно лежащие осколки, сдавливающие твердую оболочку спинного мозга. Остатки поврежденных дужек удаляют до суставных отростков. Если нет перелома суставных отростков, смещения отломков, сдавливающих спинной мозг, резекцию дужек не следует производить далее суставных отростков, так как чрез­ мерный объем операции увеличивает нестабильность поврежденного сегмента, создает предпосылки для вторичного смещения тел по­ звонков. Кроме того, при чрезмерном удалении дужек возможно повреждение вен с последующим обильным, трудно останавливае­ мым кровотечением. При скусывании дужек следует избегать грубых движений, не оказывать давления на твердую оболочку спинного мозга инструментарием во избежание вторичной травмы спинного мозга. После удаления дужек в ране выявляется твердая оболочка спин­ ного мозга, прикрытая эпидуральной клетчаткой, которая при травме чаще всего пропитана кровью. В клетчатке проходят внутрипозвоночные вены, стенки которых фиксированы к клетчатке. При не­ обходимости обнажения твердой оболочки спинного мозга вены сле­ дует тщательно коагулировать, так как при повреждении их воз­ никает обильное кровотечение. После расслоения эпидуральной клетчатки видна твердая мозговая оболочка. При отсутствии сдав­ лен и я спинного мозга костными фрагментами, эпи- и субдуральной гематомой отмечается его пульсация. Твердая оболочка спинного мозга серо-матового цвета. Если отсутствует пульсация последней, имеются напряжение, пропитывание оболочки кровью, то производят вскрытие ее. Разрез выполняют по средней линии длиной 1—2 см. При выявлении субдуральной гематомы, кисты, участков размоз жения спинного мозга с образованием де­ трита разрез твердой мозговой оболочки расширяют, чтобы можно было произве­ сти полную ревизию поврежденного уча­ стка мозга. Кровь удаляют с помощью отсоса. Участки со свободным мозговым детритом отмывают охлажденным изото­ ническим раствором хлорида натрия. Ес­ ли нет участков размозжения спинного мозга, развития отека, твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. В случаях дефекта твердой мозговой оболочки, опасности развития отека моз­ га производят пластику фасциальным ло­ скутом. Во всех случаях необходим ос­ мотр передней стенки твердой оболочки спинного мозга для исключения передне­ го сдавления спинного мозга разорванным Рис. 1.20. Схема резекции дужки, суставного отростка и диском или осколками тела позвонка, его тела позвонка при переднем задневерхним краем. сдавлении твердой оболочки При удалении 2—3 дужек оператив­ спинного мозга. ное вмешательство должно завершаться стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника металлоконструкциями. Предпочтение следует отда­ вать фиксаторам ХНИИОТ, типа Харрингтона. Если необходимы заднебоковая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника в грудном от­ деле, можно использовать экстраплевральный доступ, разработанный в Новокузнецком институте усовершенствования врачей (рис. 1.20). Вначале из заднего доступа с обнажением остистых отростков и дужек устраняют заднее сдавление спинного мозга. Для ликвидации переднего сдавления твердой мозговой оболочки доступ расширяют за счет пересечения длинных мышц спины и резекции ребра длиной до 4—5 см. От боковой поверхности тела позвонка отслаивают плевру. Резецируют суставной отросток. Таким образом становится доступной боковая поверхность тела. Приподнимая и отодвигая твер­ дую мозговую оболочку (кверху и к средней линии), можно с помощью узких долот, острых ложечек произвести удаление высту­ пающих кзади и сдавливающих спереди мозг осколков тела позвонка. Затем удаляют диски, боковую поверхность компримированного тела и замыкательные пластины смежных тел. Межтеловой спондилодез осуществляют ауто- или аллотрансплантатами. При введении транс­ плантата возможно пересечение корешка. 1.8.3. Операции из переднебокового доступа Шейный отдел позвоночника. Передний доступ к телам позвонков позволяет полностью удалить диск и тело (тела) позвонка, выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга и передний спондилодез в шейном отделе позвоночника. Показанием к операции являются невправленные застарелые вывихи позвонков и переломовывихи, компрессионные и оскольчатые переломы в шейном отделе (ослож­ ненные и неосложненные), разрывы дисков, нестабильность позво­ ночника после травмы либо дегенеративных процессов, воспали­ тельные заболевания тела и дисков, опухоли тела, остеохондроз позвоночника с образованием остеофитов, грыж диска. Таким об­ разом, передний доступ позволяет выполнить радикальные декомпрессивно-стабилизирующие операции на телах шейных позвонков. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в положе­ нии больного на спине, голова повернута в сторону, противополож­ ную разрезу, под лопатки подкладывают валик высотой до 10 см. Из-за возможности повреждения возвратного нерва лучше пользо­ ваться левосторонним доступом. Чаще используется доступ по Ро­ занову. Разрезом по переднему краю кивательнои мышцы рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностую фасцию. Затем вскры­ вают переднюю стенку влагалища кивательнои мышцы, мышцу оттягивают кнаружи. Остро и тупо входят в пространство между сосудисто-нервным пучком и срединными образованиями шеи. После расслоения тонкого слоя клетчатки, пересечения лопаточно-подъязычной мышцы обнажают предпозвоночную фасцию и рассекают по оси — обнажается передняя поверхность тел позвонков. В свежих Рис. 1.21. Спондилограммы (профиль).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.