WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 9 ] --

при этом преобладали более крупные пучки коллагеновых волокон, соответствующие биохимическим ус­ ловиям. При удлинении конечности в темпе 1 мм за 1 раз напряжение растяжения активировало биосинтез коллагена, образующего плотно упакованные, слабоизвитые пучки волокон, обладающие умеренным резервом растяжения. Такая соединительная ткань выполняла лишь опорные биомеханические функции. Подобные различия морфологической организации наблюдались и в эндомизии. При удлинении голени с помощью автодистрактора эндомизии передней большеберцовой мышцы был представлен про­ дольно ориентированными фибриллярными структурами и много­ численными экстрацеллюлярными компартментами. При темпе ди­ стракции 1 мм за 4 раза тонкие коллагеновые волокна образовывали редкую сеть на поверхности мышечных волокон, а при темпе 1 мм за 1 раз в сутки формировались плотные комплексы коллагеновых волокон. Структура эндомизия определяла и процессы неоваскулогенеза на уровне капиллярного русла скелетной мышцы. При темпе дис­ тракции 1 мм за 60 раз продольно ориентированные фибриллярные структуры служили направляющим каркасом для эндотелиальных клеток, а внеклеточные компартменты стимулировали путем хемо­ таксиса их миграцию из предшествующих звеньев микроциркуляторного русла. Эти условия определяли активный ангиогенез в период дистракции. При темпе дистракции 1 мм за 4 раза наблюдались только начальные стадии неоваскулогенеза, а при темпе 1 мм за 1 раз на 28-й день дистракции его признаки отсутствовали. При гистохими­ ческой реакции на аденозинтрифосфатазу на поперечных срезах передней болыпеберцовой мышцы выявлялась наиболее густая ка­ пиллярная сеть при удлинении голени с помощью автоматического дистрактора по сравнению с микроциркуляторным руслом при дроб­ ности дистракции 1 мм за 4 раза и 1 мм за 1 раз. При удлинении конечности с помощью автодистрактора высокая биосинтетическая активность эндотелиальных клеток проявлялась наличием в их цитоплазме наряду с микропиноцитозными везику­ лами комплекса полирибосом, причем поверхность эндотелиальной клетки тесно контактировала с сарколеммой, что обеспечивало вы­ сокую скорость и эффективность процессов обмена между кровью, проходящей по капилляру, и мышечным волокном. При удлинении конечности в темпе 1 мм в сутки за 4 раза между поверхностью капилляра и мышечным волокном обнаруживалось пространство, заполненное межклеточным матриксом, а при дробности дистракции 1 мм за 1 раз это пространство становилось более обширным, количество пиноцитозных везикул в цитоплазме уменьшалось, что отражало интенсивность транспортных процессов. Таким образом, высокая дробность дистракции создает такие условия напряжения растяжения, которые сопоставимы с таковыми при действии механических факторов в процессах естественного роста и определяют наиболее интенсивный неоваскулогенез по срав­ нению с эффектом дистракции меньшей дробности. Дробность дистракции отражается и на перестройке дифферен­ цированных, предсуществующих мышечных волокон, что наиболее четко проявляется в различиях ультраструктуры перинуклеарной зоны, соответствующей активации различных участков генетиче­ ского аппарата ядра. При удлинении конечности с высокой дробностью дистракции с помощью автодистрактора через 28 дней перинуклеарная зона мы­ шечного волокна содержит комплексы полирибосом, шероховатый эндоплазматический ретикулум, немногочисленные митохондрии с плотно упакованными кристами и лизосомы. Такой набор компартментов отражает активацию биосинтетических процессов с одновре­ менной заменой предсуществующих структур мышечного волокна новообразованными, соответствующими изменяющимся биомехани­ ческим условиям. Преобладающими компартментами перинуклеарной зоны мышеч­ ного волокна, удлиняемого с дробностью 1 мм за 4 раза, являются крупные митохондрии, расширенные цистерны пластинчатого ком­ плекса и саркоплазматического ретикулума, отражающие преобла­ дающую активацию ультраструктур, ответственных за биоэнерге­ тические и транспортные процессы. Через 28 дней дистракции с дробностью 1 мм за 1 раз в сутки признаки активации ультраструк­ тур в перинуклеарной зоне отсутствуют. Таким образом, применение автоматической дистракции позволяет активизировать те участки ядерного аппарата мышечного волокна, которые функционируют в период естественного роста и репрессируются во взрослом организме.

При удлинении голени по методу Илизарова под влиянием на­ пряжения растяжения увеличение длины мышечных волокон про­ исходит преимущественно в их концевых отделах, которые стано­ вятся зоной роста. Ультраструктура концевых отделов наглядно иллюстрирует различные • эффекты разной дробности дистракции. При удлинении голени с помощью автодистрактора на 28-й день дистракции ультраструктура концевого отдела растущего мышечного волокна характеризуется наличием многочисленных комплексов полирибосом, митохондрий с плотно упакованными кристами и лизосом. Новообразованные участки мышечного волокна уже в период дистракции содержат миофиламенты, что свидетельствует об акти­ вации под влиянием высокой дробности дистракции биосинтеза спе­ цифических для дифференцированной скелетной мышцы фибрил­ лярных белков — актина и миозина. В этот же период эксперимента при удлинении конечности с дробностью дистракции 1 мм за 4 раза в сутки на новообразованном участке мышечного волокна сократительный аппарат не был сфор­ мирован, в саркоплазме присутствовали глобулярные формы белков, а при дробности дистракции 1 мм в сутки за 1 раз к 28-му дню признаки роста в концевом отделе мышечного волокна отсутство­ вали. Анализ электроносканограмм позволяет представить различную пространственную организацию концевых отделов мышечных воло­ кон в зависимости от дробности дистракции. При удлинении ко­ нечности с применением автоматического дистрактора сохранялся тесный контакт между мышечными волокнами, что отражало соот­ ветствие скорости роста мышцы темпу удлинения конечности. При дистракции в темпе 1 мм в сутки за 4 раза меньшая скорость роста мышечного волокна приводила к отделению его концевого отдела от прилежащих к нему мышечных волокон. Внеклеточные компартменты на поверхности концевого отдела активизировали миграцию в эту область малодифференцированных клеток. При дистракции в темпе 1 мм в сутки за 1 раз на 28-й день процессы роста в концевом отделе мышечного волокна отсутствовали, о чем свидетельствовала его неправильная форма с выбухающей ядросодержащей частью. Для подтверждения обсуждаемой закономерности были прове­ дены разносторонние количественные исследования. Результаты морфометрических исследований позволяют сделать заключение, что численная плотность капилляров при применении автомати­ ческого дистрактора к 28-му дню дистракции увеличивается более чем в 3 раза в исследуемой и в 1,5 раза в контралатеральной конечности по сравнению с этими показателями интактных жи­ вотных. В двух других сериях эксперимента подобный эффект не наблюдался. Процентное соотношение саркомеров различной длины в пере­ дней большеберцовой мышце при удлинении голени с применением автоматического дистрактора соответствовало таковому у интактных животных, тогда как при использовании дистракции меньшей дроб ности увеличивалась доля более коротких саркомеров. Поскольку длина саркомера определяется величиной области перекрытия актиновых и миозиновых филаментов и отражает наличие потенци­ альной энергии, которой обладают саркомер за счет свободной от поперечных мостиков зоны, можно сделать вывод, что в конце периода дистракции сократительный аппарат передней болыпеберцовой мышцы обладает такой же сократительной способностью, как у интактных животных. При удлинении голени с использованием дистракции в темпе 1 мм в сутки за 4 раза и 1 мм за 1 раз энергия мышечного сокращения снижается вследствие преобладания более коротких саркомеров и уменьшения участков миофиламентов, спо­ собных взаимодействовать в процессе сокращения. В электрофизиологических исследованиях уровня активации нер­ вных и мышечных волокон передней большеберцовой мышцы при удлинении голени по методу Илизарова с различной дробностью дистракции (в качестве параметра, характеризующего активацию моторных единиц, использована амплитуда суммарного биоэлект­ рического потенциала при стимуляции седалищного нерва, выра­ женная в процентах от исходного значения) были получены следу­ ющие результаты. При использовании автодистрактора через 28 дней дистракции амплитуда моторного ответа в исследуемой и контралатеральной конечности адекватна уровню двигательной нагрузки в условиях данного эксперимента. При использовании дистракции меньшей дробности отмечалось снижение амплитуды моторного ответа, наиболее выраженное при дробности дистракции 1 мм в сутки за 1 раз, что отражает отставание процессов форми­ рования новых моторных единиц от темпов удлинения голени. Злектроносканограммы демонстрируют пространственную орга­ низацию мышечных волокон, которая при удлинении конечности с помощью автодистрактора соответствует пространственной органи­ зации мышечных волокон, характерной для интактных животных, и обнаруживает продольно организованные в мышечном волокне пучки миофиламентов. При удлинении конечности в темпе 1 мм за 1 раз на участках мышечных волокон, содержащих укороченные саркомеры, образуются инвагинации сарколеммы, в результате чего создается картина кольцевых поперечных борозд. На основании анализа результатов исследований можно прийти к заключению, что применение дистракции различной дробности позволяет реализовать различные механизмы миогенеза, определя­ емые параметрами напряжения растяжения, соответствующими ди­ стракции данной дробности. При использовании автоматического дистрактора и высокой дробности дистракции в удлиняемой конеч­ ности создается такое напряжение растяжения, которое соответст­ вует механическим факторам, управляющим процессами естествен­ ного роста. Эти условия делают возможным функционирование тех участков генетического аппарата клеточного ядра, которые регули­ ровали биосинтетические процессы на более ранних этапах онтоге­ неза, при этом новообразование мышечных волокон происходит путем их расщепления.

При удлинении голени с дробностью 1 мм за 4 раза наблюдается сочетание увеличения длины предсуществующего мышечного волок­ на и мобилизации малодифференцированных клеток с их последу­ ющей миобластической дифференцировкой. При удлинении голени с дробностью дистракции 1 мм в сутки за 1 раз через 28 дней дистракции не обеспечивается прирост длины мышечных волокон, адекватный величине удлинения конечности, поэтому происходят мобилизация клеток-сателлитов и выход их в межклеточное про­ странство. >. Таким образом, при удлинении голени путем дистракции с раз­ личной скоростью реализуются механизмы миогенеза, характери­ зующиеся разной длительностью формирования новообразованной скелетной мышцы, адаптированной к изменившимся биомеханиче­ ским условиям в удлиненной голени. Гистологическая структура мышцы через 93 дня эксперимента при удлинении голени по методу Илизарова с помощью автодистрактора отражала завершение к этому сроку процессов морфологи­ ческой дифференцировки, тогда как при дробности дистракции 1 мм за 4 раза в этот период осуществлялись перестройка и адаптация волокон к новым биомеханическим условиям, о чем свидетельство­ вало наличие мышечных волокон без поперечной исчерченности с большим количеством ядер. При удлинении голени с дробностью 1 мм за 1 раз в передней болыпеберцовой мышце в этот срок эксперимента происходили процессы неоваскулогенеза и миогенеза. Гистогенез скелетной мышцы завершался при удлинении голени с дробностью 1 мм за 4 раза через 262 дня, а при удлинении голени с дробностью 1 мм за 1 раз — через 367 дней эксперимента. Подводя итоги, следует подчеркнуть, что применение автомати­ ческого дистрактора при удлинении голени с использованием дис­ тракции высокой дробности позволяет реализовать во взрослом ор­ ганизме морфогенетические механизмы, свойственные процессам естественного роста, что обеспечивает уменьшение продолжитель­ ности формирования новообразованного участка мышцы в 3—4 раза по сравнению с наблюдавшейся при использовании дистракции мень­ шей дробности. Нами проведены специальные экспериментальные исследования с созданием полуциркулярного и циркулярного дефекта болыпебер­ цовой кости и сохранением целости питающей артерии и костного мозга, показавшие необычайно высокие остеогенные возможности костного мозга. Значение костного мозга и его кровоснабжения в остеогенезе подтверждается и клинической практикой. Для того чтобы опреде­ лить влияние величины смещения костных отломков, а следова­ тельно, и степени повреждения ими костного мозга и ветвей пита­ ющей артерии на сроки консолидации отломков, были проведены специальные исследования 500 больных с разными переломами длин­ ных трубчатых костей. С учетом величины смещения отломков было выделено 4 группы больных. В 1-ю были включены пострадавшие без смещения или со смещением отломков не более чем на толщину кортикальной пластинки, во 2-ю — со смещением на половину поперечника кости, в 3-ю — со смещением на 3Л и в 4-ю — со смещением на полный поперечник кости, когда костный мозг обычно повреждается по всей его толщине. Всем больным, у которых изучали течение консолидации отлом­ ков в зависимости от степени повреждения костного мозга, осуще­ ствлялся закрытый стабильный чрескостный остеосинтез с полной репозицией отломков. Сроки сращения отломков в 1-й группе боль­ ных, как правило, составляли 20—30 дней, во 2-й — 31—40, в 3-й 41—50 и в 4-й группе — 51—60 дней. Для большей объективизации приведенных клинико-рентгенологических данных о влиянии степени повреждения остеогенных эле­ ментов на течение репаративной регенерации кости нами проведены и соответствующие радиоизотопные исследования с гепатоцисом и меченым пирофосфатом. При смещении отломков на толщину кор­ тикальной пластинки на 3-й день наблюдения отмечалось накопле­ ние большого количества гепатоциса в клетках ретикулоэндотелиальной системы, свидетельствовавшее о выраженной активизации репаративного процесса, особенно в костномозговом канале. При смещении отломков на 3Л поперечника кости и повреждении кос­ тного мозга отмечалось уменьшение накопления препарата в 2 раза по сравнению с первым случаем. Исследования остеогенеза с использованием меченого пирофосфата показали, что при смещении отломков до 1,5 мм по ширине на 14-й день после винтообразного перелома костей голени препарат равномерно распределялся у концов проксимального и дистального отломков. В месте перелома он накапливался в количестве, в 16 раз большем, чем на симметричном участке контралатеральной большеберцовой кости, что свидетельствовало о высокой активности остеогенеза. 3 При смещении отломков на Л поперечника кости количество пирофосфата было в 4 раза меньше, и накапливался он в основном у дистального конца проксимального отломка. После смещения от­ ломков на полный поперечник количество пирофосфата, накопив­ шегося в области излома, было в 9 раз меньше, чем при незначи­ тельном смещении. Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований с достаточной убедительностью показали, что остеогенез, а следовательно, и сроки сращения переломов в условиях стабильной фиксации находятся в. прямой зависимости от степени сохранности остеогенных элементов, особенно костного мозга и пи­ тающей артерии. Показав высокие костеобразовательные возможности костного моз­ га, считаем необходимым остановиться и на вопросе о взаимосвязи его остеогенной и кроветворной функций, особенно наглядно проявляю­ щихся в процессе формирования дистракционного регенерата, когда в костном мозге происходит активное костеобразование, а затем на месте вновь образованной кости возникает кроветворный костный мозг и ак­ тивизируются соответствующие ростки кроветворения.

Исходя из того что острая кровопотеря активизирует гемопоэз, мы сочли необходимым проверить влияние ее и на течение репаративного остеогенеза. С этой целью у кроликов создавались стан­ дартные дефекты малоберцовой кости протяженностью 5 мм. Жи­ вотные были разделены на две группы. В 1-й группе (опытной) дефект малоберцовой кости создавали через 1 ч после кровопотери в объеме 1 % от массы тела. Во 2-й (контрольной) группе создавали аналогичный дефект, но без предварительного кровопускания. В обе­ их группах животных изучали особенности течения остеогенеза в созданных дефектах малоберцовой кости. При рентгенологическом исследовании установлено значительное повышение активности остеогенеза в опытной группе животных по сравнению с контрольной. В частности, в опытной группе полное замещение дефекта малоберцовой кости регенерата происходило к 21-му дню, тогда как в контрольной — лишь к 35-му. Проведенные радиоиммунные исследования подтвердили наличие закономерной стимуляции остеогенеза кровопотерей при изучении динамики концентрации циклического аденозин-3', 5' - монофосфата в плазме крови подопытных кроликов в сопоставлении с таковой в контрольной группе. Изучение динамики именно этого вещества обусловлено тем, что оно является универсальным регулятором про­ лиферации и дифференцировки клеток костного мозга. Установлено, что чем выше концентрация аденозин-3', 5'-мо­ нофосфата, тем быстрее происходит формирование костного реге­ нерата. Так, в опытной группе отмечено более значительное повы­ шение концентрации этого соединения, чем в контрольной группе. Увеличение концентрации аденозин-3', 5'-монофосфата сопро­ вождалось одновременной активацией остеогенеза и эритропоэза. Так, в течение 2 нед эксперимента произошло достоверное увели­ чение количества клеток стромы костного мозга, более значительное после кровопотери. На отпечатках костного мозга подопытного жи­ вотного обнаружены многочисленные стромальные клетки, среди которых наряду с ретикулярными клетками, присутствующими в контроле, выявлены остеогенные клетки, отличающиеся темной ци­ топлазмой. Значительное увеличение остеогенной популяции стромальных клеток проявилось также в резком увеличении колониеобразующей активности костного мозга подопытных животных, в 2,5 раза превышающей таковую в контрольной группе, причем в опытной группе колонии были в основном компактные, тогда как в контрольной — разреженные. Одновременно с этим в костном мозге происходило увеличение количества клеток эритроидного ряда, значительно более выраженное у подопытных животных, чем у контрольных. Таким образом, результаты исследования подтвердили наши представления о тесной взаимосвязи остеогенеза и эритропоэза. Как было отмечено ранее, напряжение растяжения, возникающее при дозированном растяжении костной и мягких тканей, законо­ мерно возбуждает и поддерживает активную регенерацию и рост тканевых структур;

установлена также взаимозависимость между процессами остеогенеза и гемопоэза. Так, при удлинении голени у собак содержание колониеобразующих клеток фибробластов (КОКф) в костном мозге резко изменяется. В культурах клеток костного мозга, полученного из сегментов оперированной конечности, про­ исходит ускоренное развитие колоний фибробластов, увеличивается доля КОКф с высоким пролиферативным потенциалом и среди них — количество ДНК-синтезирующих клеток. На основании результатов этих исследований, выполненных с помощью клонирования клеток костного мозга, сделан вывод, что в период пролонгированного костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза в костном мозге оперированной конечности накапливаются стромальные клетки-предшественники. При изучении морфофункциональных особенностей остеогенных клеток дистракционного регенерата на различных этапах удлинения конечности также было установлено, что остеогенные клетки кос­ тного регенерата удлиняемой конечности представлены несколькими морфофункциональными типами с характерной ультраструктурой и локализацией. Источником их развития являлись стромальные клет­ ки и свободно циркулирующая популяция клеток-предшественников мононуклеарных макрофагов с остеогенными потенциями кровет­ ворного происхождения, что подтверждает нашу концепцию об об­ щности и взаимозависимости остеогенеза, гемопоэза и ангиогенеза. На основании этого можно считать, что гистогенез костной и кро­ ветворной ткани структурно и функционально едины и изменения, возникающие в одной из них, находят отражение в другой. Получила подтверждение и выдвинутая нами концепция о на­ личии некоторых общих закономерностей изменений гемопоэза в постнатальном онтогенезе и дистракционном остеосинтезе у собак, поскольку сходная картина изменения кроветворения наблюдается на определенных этапах естественного роста в процессе удлинения голени у взрослых животных. В экспериментальных исследованиях было установлено, что ко­ стный мозг играет важную роль в процессах остеогенеза, при этом костеобразование под влиянием напряжения растяжения сопровож­ дается активацией гемопоэза. При сопоставлении морфофункциональных особенностей костного мозга проксимального метафиза болыпеберцовой кости у щенков в 1-й месяц постнатального развития и в условиях эксперимента по удли­ нению болыпеберцовой кости у взрослых собак получены данные, по­ зволяющие констатировать наличие общих закономерностей в процес­ сах гемопоэза в условиях естественного роста и при удлинении голени, а также о взаимосвязи процессов остеогенеза и гемопоэза. На препаратах костного мозга, полученных на 7-й день постна­ тального онтогенеза и 7-й день дистракции, костный мозг прокси­ мального метафиза болыпеберцовой кости характеризовался нали­ чием недифференцированных бластов, которые являются родона­ чальниками клеток как остеогенного, так и гемопоэтического рядов. Аналогичная картина наблюдается и в период дистракции при уд­ линении голени. Эти данные подтверждаются количественной ха­ рактеристикой недифференцированных бластов.

В постнатальном онтогенезе количество недифференцированных бластов в 4,5—6,5 раза больше, чем у взрослых собак. Аналогичное увеличение количества недифференцированных бластов установлено и при удлинении голени. На 7-й день дистракции их количество превышает уровень, характерный для интактных животных, в 4 раза. Следует также отметить появление полинуклеаров в препа­ ратах костного мозга. Эти данные свидетельствуют о стимуляции пролиферативной активности ранних предшественников гемопоэза и остеогенеза в условиях напряжения растяжения при удлинении голени, причем этот эффект сопоставим с уровнем активации недифференцирован­ ных бластов в процессах естественного роста. При исследовании стромальной популяции, в которую входят предшественники остеогенеза и стромальные клетки, получены дан­ ные, свидетельствующие об их активации как в период естественного роста, так и при удлинении голени. Количественные данные под­ тверждают динамику изменений стромальных клеток в постнаталь­ ном остеогенезе и в период дистракции, причем наибольшее их количество установлено на 14-й день постнатального онтогенеза и 14-й день дистракции. Активация клеток-предшественников остео­ генеза как в период дистракции, так и при естественном росте свидетельствует об общности механизмов стимуляции клеток-пред­ шественников в условиях напряжения при удлинении голени и в процессах естественного роста. Взаимосвязь процессов остеогенеза и гемопоэза выражается также в активации клеток эритропоэтического ряда, сопровождающей остеогенез при удлинении голени. Гемопоэз у щенков на 21-й день постнатального развития соот­ ветствовал таковому в метаэпифизарной зоне большеберцовой кости на 21-й день дистракции. В стромальной популяции как в период естественного роста, так и при дистракции преобладали остеобласты. Картина гемопоэза у щенков на 28-й день постнатального развития соответствовала наблюдаемой на 28-й день дистракции. Таким образом, проведенные качественные и количественные исследования костного мозга в проксимальном метафизе большеберцовой кости у собак при дистракции и в период естественного роста подтвердили ранее установленную взаимозависимость процес­ сов гемопоэза и остеогенеза, а также концепцию об общности но­ вообразования и роста тканей под воздействием напряжения растя­ жения, искусственно создаваемого в них аппаратами, и в процессах естественного роста.

20.4. ОПТИМИЗАЦИЯ УСЛОВИЙ КОНСОЛИДАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ Лечение переломов — одна из центральных проблем медицины, сопутствующая всей истории человеческого рода. Анализ ближайших и отдаленных исходов, свидетельствующий о неудовлетворительном состоянии проблемы лечения переломов костей, не дает оснований для оптимизма, так как причиной инвалидизации, наступившей вследствие травмы аппарата движения, в 70% случаев является осложненное течение заживления перело­ мов. Во многом это обусловлено тем, что традиционный аналити­ ческий подход к изучению переломов костей и процессов мозолеобразования на клиническом и экспериментальном материале с помощью методов, используемых клиницистами, рентгенологами, анатомами, биомеханиками, биофизиками, биохимиками, гистоло­ гами, цитологами и гистохимиками, привел к накоплению огромного объема разнородной информации. Это породило все возрастающие трудности интеграции и осмысливания накопленных аналитических знаний, что затруднило предпринимавшиеся попытки систематиза­ ции и обобщения обширных данных литературы по проблеме сра­ щения переломов и направило многочисленных исследователей на рассмотрение таких частных вопросов этой проблемы, как источники образования мозоли, различные аспекты остеогенеза и резорбции костной ткани, влияние общих и местных факторов на исходы консервативного и хирургического лечения переломов костей. Предпринимавшиеся попытки использовать достигнутые в по­ следние годы успехи в изучении молекулярных и ультраструктурных основ жизнедеятельности клеток в решении проблемы сращения переломов не приблизили нас к пониманию биологических законо­ мерностей репаративной регенерации кости. Возникла парадоксаль­ ная ситуация: чем больше сил и средств мы вкладываем в анали­ тическое изучение проблемы сращения переломов, чем шире и глубже ее изучаем, тем большие трудности встают на пути обоб­ щения и осмысления огромного объема накопленной разнородной информации, тем больше утрачивается целостность представлений о сущности репаративной регенерации и усиливается плюрализм в понимании этого процесса и его составных компонентов. Это под­ тверждает и анализ литературы, в которой рассматриваются клинико-рентгенологический, морфологический и биологический аспек­ ты проблемы сращения переломов, свидетельствующий об усилива­ ющихся противоречиях и неоднозначности понимания сущности и содержания таких основополагающих понятий, как «репаративная реакция», «репаративная регенерация», «остеорепарация», «консо­ лидация отломков», «заживление переломов«, «сращение отломков». Часто отождествляют понятия «репаративная регенерация кости» и «репаративная регенерация костной ткани», «репаративный остеогенез» и «костеобразование в процессе развития, роста и функци­ ональной перестройки кости». Все это свидетельствует о том, что на современном этапе развития учение о репаративной регенерации кости вступило в ту фазу, когда очевидна низкая эффективность традиционного аналитического под­ хода к изучению этой проблемы и выявляется острая потребность в пересмотре сложившихся представлений и поиска новых подходов к ее решению из-за проявившегося несоответствия традиционных средств и методов исследования высокой сложности проблемы за­ живления переломов.

Основу системного подхода к пониманию чрезвычайно сложного строения аппарата движения составляют создание модели его иерар­ хической организации и рассмотрение межуровневых информаци­ онно-трофических связей с использованием для их описания таких принятых в теории систем понятий и терминов, как «система», «организация», «целостность», «иерархия», «вход», «выход», «целе­ сообразность», «информация», «обратная связь», «управление», «са­ морегуляция», «самовоспроизведение», «оптимизация». Освоение этой непривычной для нас терминологии необходимо для того, чтобы на основе системных моделей обеспечить возможность однозначного понимания различными специалистами сложно организованных ре­ альных объектов, протекающих в них процессов и изменений. Это дает реальную возможность преодолеть трудности междисциплинар­ ного взаимопонимания и взаимодействия, стоящие на пути перехода травматологии и ортопедии с эмпирического уровня развития на более высокий теоретический уровень, открывающий реальные пер­ спективы оптимизации научной и практической деятельности. Вполне очевидно, что успехи в понимании и разработке проблемы заживления переломов возможны только при исходном условии полного взаимопонимания клиницистов и теоретиков, т. е. одина­ кового понимания клиницистами и представителями теоретических дисциплин сущности процесса заживления переломов, различных проявлений, репаративной регенерации кости и используемой для их описания терминологии и понятий. В связи с этим очевидна необходимость разработки системных представлений об иерархии организации аппарата движения и о заживлении переломов костей для обеспечения однозначного понимания сущности репаративной регенерации и ее компонентов, а также показателей для определения начала возникновения, продолжительности течения, распространен­ ности и момента окончания репаративного процесса и заживления перелома. Без этого нельзя добиться однозначного понимания при­ знаков, позволяющих на клиническом и экспериментальном мате­ риале судить об ускорении или замедлении репаративной регене­ рации и формирования костного сращения под влиянием какого-либо фактора или методики лечения. 20.4.1. Общие представления о системной организации аппарата движения Целесообразно выделять следующие иерархически связанные между собой уровни организации аппарата движения: 1) клеточный;

2) спе­ циализированных структурно-функциональных элементов, или ка­ пиллярно-тканевых систем;

3) органный;

4) непосредственно взаи­ модействующих органов;

5) целостного аппарата движения (организменный). К л е т о ч н ы й у р о в е н ь представлен клетками — элементар­ ными живыми системами, обладающими уникальными способностя­ ми к размножению, саморегуляции и самоорганизации, что и обес­ печивает возможность их приспособительной функционально-мета болической специализации. Внутриклеточные метаболические про­ цессы, лежащие в основе жизнедеятельности клеток, регулируются их генетическим аппаратом во взаимодействии с непосредственной внутренней средой (НВС) благодаря проникновению через клеточ­ ную мембрану субстратов, необходимых для обеспечения метаболи­ ческих потребностей клеток и выделения в НВС метаболитов. К а п и л л я р н о - т к а н е в ы е с и с т е м ы ( К Т С ) представля­ ют собой специализированные структурно-функциональные элемен­ ты органов, состоящие из совокупности по-разному специализиро­ ванных клеток, неклеточных структур, путей циркуляции крови и тканевой жидкости, нервных волокон и их окончаний. Эти системы пространственно ограничены бассейном кровоснабжения артериол. Только на этом уровне организации в ходе становления КТС в процессе индивидуального развития создаются условия для функ­ ционально-метаболической специализации и структурной диффе­ ренциации клеток в результате сложного взаимодействия клеток, НВС и путей микроциркуляции, осуществляющих транспортнотрофические функции. В этом и состоит основа механизма саморе­ гуляции и самоорганизации КТС, так как функциональная лабиль­ ность микроциркуляции позволяет поддерживать тканевый гомеостаз, т. е. динамическое постоянство НВС, обеспечивающее благодаря циркуляторно-метаболическому соответствию (ЦМС) устойчивое сохранение оптимальных условий для жизнедеятельности специализированных клеточных элементов при функциональных изменениях их метаболической активности. Следует подчеркнуть, что по завершении становления (самоор­ ганизации) КТС заканчивается дифференциация клеточных эле­ ментов и утрачивается полностью или стабилизируется на опреде­ ленном уровне их способность к размножению. Следовательно, ста­ новление устойчивого ЦМС является необходимым условием устой­ чивого сохранения структурной и функционально-метаболической организации КТС. Из этого следует, что чем выше функциональная лабильность микроциркуляции, тем выше устойчивость тканевого гомеостаза и структурной организации КТС. Кратковременные изменения и на­ рушения ЦМС являются функционально обратимыми и не приводят к изменениям структурной организации КТС, так как накопление в НВС метаболитов выше критических параметров тканевого гоме­ остаза быстро компенсируется увеличением времени интенсифика­ ции микроциркуляции. Однако часто повторяющиеся кратковремен­ ные нарушения параметров тканевого гомеостаза могут привести к нарушениям клеточного метаболизма и возникновению дистрофи­ ческих изменений в КТС. Только стойкие функционально необра­ тимые изменения или нарушения ЦМС, несмотря на все многооб­ разие общих и местных факторов, способных повлиять на метаболизм и микроциркуляцию, приводят к медленным изменениям или быс­ трым нарушениям условий жизнеобеспечения КТС, вызывающим соответственно адаптационные изменения их структурной органи­ зации либо дезорганизацию КТС, которая может заканчиваться в зависимости от состояния микроциркуляции полной их гибелью или проявлением способности к самовосстановлению (схема 20.1).

Указанные типы регрессивных и прогрессивных изменений ор­ ганизации КТС представляют собой элементарные процессы, лежа­ щие в основе всех (неопухолевых) изменений структурной органи­ зации аппарата движения. О р г а н н ы й у р о в е н ь представлен специализированными ор­ ганами (кости, мышцы). Все они состоят из множества КТС, свя­ занных между собой многочисленными путями микроциркуляции, неклеточными структурами, кровеносными сосудами и нервными волокнами. Наличие внутриорганной сети кровеносных сосудов обес­ печивает распределение артериальной крови в КТС и пути ее оттока, а наличие внутриорганных афферентных и эфферентных нервов и их окончаний — возможность быстрых управляющих воздействий со стороны вышележащих уровней управления в ответ на сигналы афферентной связи. Все органы аппарата движения имеют множественные источники кровоснабжения, образующие взаимосвязанные и функционально сбалансированные бассейны внутриорганного кровоснабжения. На органном уровне благодаря функциональным взаимосвязям бассейнов кровоснабжения и микроциркуляторным связям между смежными КТС появляется возможность перераспределения тока крови «по вертикали» и «по горизонтали». В результате этого в составе органов резко увеличивается надежность мироциркуляторного обеспечения КТС и возрастает функциональная лабильность микроциркуляции, следовательно, возрастают устойчивость ЦМС и надежность сохранения структурной и функционально-метаболиче­ ской организации органов и входящих в их состав КТС. Уровень непосредственно взаимодействующих о р г а н о в различных частей и отделов аппарата движения пред­ ставлен совокупностью непосредственно взаимодействующих орга­ нов, связанных с вышележащими уровнями организации организма кровеносными сосудами и нервами. Особенностью этого уровня является дальнейшее усложнение нейрогуморального управления, а также взаимосвязей и взаимодействия органов. Это объясняется тем, что наряду с межорганным гемоциркуляторным взаимодей­ ствием, значительно увеличивающим возможности перераспреде­ ления тока крови по сосудистым связям между органами, возникает еще и прямое механическое взаимодействие работающих мышц и костей. Эти два вида взаимодействия тесно связаны между собой, так как сокращение мышц не только влияет на периферическое кровообращение («мышечный насос»), но и вызывает в костносуставном аппарате упругие деформации, оказывающие гидроди­ намические влияния на микроциркуляцию [Стецула В. И., Бруско А. Т., 1975], являющуюся необходимым фактором обеспечения тканевого гомеостаза и сохранения структурной организации ко­ стей и суставов. Именно благодаря этим гидродинамическим влияниям упругих деформаций на микроциркуляцию аппарата движения в процессе индивидуального развития устанавливается межорганное анатомофункциональное и гемоциркуляторное соответствие, обеспечиваю­ щее устойчивое сохранение ЦМС. Ц е л о с т н ы й а п п а р а т д в и ж е н и я (организменный уро­ вень). На этом уровне под влиянием сложной нейрогуморальной регуляции осуществляется строго координированное взаимодействие различных частей и отделов аппарата движения, обеспечивающее статиколокомоторные функции организма и выполнение целенап­ равленных поведенческих актов, благодаря которым осуществляется вся бытовая и профессиональная деятельность человека. При этом средние силовые и временные характеристики выполняемой в те­ чение суток физической работы определяют индивидуальный фун­ кциональный стереотип, по отношению к которому и устанавлива­ ется межорганное анатомо-функциональное соответствие. Представленное понимание уровней организации аппарата дви­ жения и межуровневых связей свидетельствует о том, что проблема заживления переломов костей не может быть сведена к одному уровню. Ее следует рассматривать дифференцированно на всех уров­ нях организации, начиная с уровня специализированных КТС, на котором впервые проявляется их способность к самовосстановлению сложноорганизованных структурно-функциональных элементов ор­ ганов, лежащая в основе репаративных процессов.

20.4.2. Организация восстановительных процессов при переломах костей Уровень КТС. На этом уровне воздействие механической травмы вызывает повреждение смежных КТС на большем или меньшем протяжении. В тех КТС, в которых возникли острые функционально необратимые нарушения ЦМС, проявляется способность к самовос­ становлению, составляющая с у щ н о с т ь р е п а р а т и в н о й р е ­ а к ц и и. При этом каждый участок зоны репаративной, реакции всегда проходит четыре фазы: 1) острых циркуляторных нарушений;

2) дезорганизации КТС;

3) пролиферации;

4) дифференциации. Первая фаза — о с т р ы х ц и р к у л я т о р н ы х н а р у ш е ­ н и й — сопровождается накоплением метаболитов, острой гипо­ ксией, повышением проницаемости капилляров, расширением их просвета и возникновением белкового отека. Вторая фаза — д е з о р г а н и з а ц и и К Т С — проявляется набу­ ханием структурных элементов с разрушением межклеточных связей, гибелью и разрушением дифференцированных клеток с высоким уров­ нем энергетического обмена и дедифференциацией клеточных элемен­ тов, переживших эти условия. Под влиянием дальнейшего накопления метаболитов и продуктов распада клеток происходит расширение микроциркуляторного русла. В результате этого снижается его сопротив­ ляемость току крови, что создает местные условия для появления тер­ минальных артериовенозных связей и возобновления микроциркуля­ ции в зоне дезорганизации КТС. В отсутствие местных условий для возобновления микроциркуляции нарастание аноксии приводит к пол­ ной гибели клеточных элементов в этой зоне. Третья фаза — п р о л и ф е р а ц и и — начинается после дезор­ ганизации КТС в результате высвобождения сохранившихся незре­ лых (камбиальных) клеточных элементов из-под стабилизирующего влияния тканевого гомеостаза в условиях возобновления микроцир­ куляции и выраженного белкового отека, т. е. в условиях возвра­ щения к провизорному типу тканевого кровообращения, характер­ ному для начального периода становления КТС (в период развития и роста костей). Пролиферативные процессы приводят к образованию незрелой клеточной скелетогенной ткани (которую часто называют остеогенной). Четвертая фаза — д и ф ф е р е н ц и а ц и и — аналогична заклю­ чительной фазе становления КТС, при которой реализация гене­ тической программы новообразованных незрелых клеток осуществ­ ляется в условиях их метаболического взаимодействия с непосред­ ственной внутренней средой и микроциркуляторным руслом. При этом происходят гистотипическая функционально-метаболическая специализация и структурная дифференциация незрелых клеток в остеобласты и новообразование ими грубоковолокнистых костных балок, что сопровождается сужением и частичной редукцией путей микроциркуляции. В результате этого образуется зрелое микроциркуляторное русло, обеспечивающее восстановление ЦМС и специ­ фической для костной ткани НВС (схема 20.2).

Схема 20.2. Капиллярно-тканевые системы Продолжительность отдельных фаз и всего репаративного цикла зависит не только от клеточного состава КТС, но и от условий микроциркуляции. При оптимальных условиях восстановления на­ рушенной микроциркуляции отмечается наиболее благоприятное и наиболее быстрое моноциклическое течение репаративной реакции, заканчивающееся новообразованием грубоволокнистых костных ба­ лок и восстановлением ЦМС. Этот репаративный цикл, проходящий четыре фазы, и является основным элементом организации репа­ ративной регенерации кости, а понимание причинной зависимости течения фаз репаративной реакции от местных условий кровоснаб­ жения позволяет объяснить топографическую неоднородность раз­ вития и продолжительности течения репаративного процесса при различных видах повреждения костей неоднородностью местных условий и высокой сложностью организации репаративной регене­ рации. Это требует уже учета условий, связанных с особенностями организации вышележащих уровней аппарата движения. Органный уровень. При переломах, когда нарушается целость не только костей, но и внутрикостного сосудистого русла, происходит разобщение функционально взаимосвязанных бассейнов кровоснаб­ жения костных отломков, что приводит к значительным изменениям условий их кровоснабжения. В результате этого начинается пере­ распределение тока крови между смежными бассейнами кровоснаб­ жения костных отломков.

Уже в ближайшие минуты и часы после травмы (операции) устанавливаются новые пути притока артериальной крови к зонам выключенного при травме кровоснабжения. При этом приток крови осуществляется не только по артериальным сосудам, но также по путям микроциркуляции и венозному руслу. Одновременно уста­ навливаются и новые пути оттока венозной крови. Нередко возникает и ретроградный ток крови по артериальным и венозным отделам внутрикостного сосудистого русла. Это первичное компенсаторное перераспределение тока крови между бассейнами кровоснабжения отломков может по-разному вли­ ять на пространственно-временные особенности репаративной реге­ нерации, течение которой зависит от условий микроциркуляторного обеспечения во все фазы репаративного цикла. В полной мере это относится и к фазе дифференциации, так как реализация генети­ ческих потенций незрелых клеток регенерата (скелетогенной ткани), составляющая сущность дифференциации, осуществляется путем фенотипической адаптации к непосредственной внутренней среде в процессе становления ЦМС. Вследствие этого в участках регенерата, в которых интенсивная микроциркуляция обеспечивает высокие уровни напряжения кислорода, создаются оптимальные условия для новообразования губчатой костной ткани по мезенхимальному типу, тогда как в участках замедленной и ослабленной микроциркуляции, создающей низкий уровень напряжения кислорода, клетки скеле­ тогенной ткани дифференцируются в фибробласты, продуцирующие волокнистую соединительную ткань. В зоне недостаточного микро­ циркуляторного обеспечения кислородом незрелых клеток регенерата при наличии благоприятных местных условий для обеспечения диф­ фузионного питания (условия трения) скелетогенная ткань подвер­ гается хондробластической дифференцировке в волокнистый или гиалиновый хрящ. Местные метаболические механизмы, раскрыва­ ющие зависимость метаболизма и направления дифференцировки незрелых клеток регенерата от условий микроциркуляции, изучены Ст. Кромпехером и его учениками (1972). Первичная перераспределительная компенсация нарушенного кровоснабжения может заканчиваться по-разному (рис. 20.10). Ранняя полная перераспределительная компен­ с а ц и я н а р у ш е н н о г о к р о в о с н а б ж е н и я характеризуется полным восстановлением в отломках тока крови и микроциркуляции, обеспечивающей сохранение ЦМС и клеточного состава кости и костного мозга. В этих случаях (особенно при эпиметафизарных переломах) создаются наиболее благоприятные условия для возник­ новения и быстрого распространения эндостальной и периостальной репаративной реакции вблизи раневой поверхности костных отлом­ ков и отмечается активное новообразование грубоволокнистых ко­ стных балок (репаративный остеогенез по мезенхимальному типу). Неполная замедленная перераспределительная к о м п е н с а ц и я н а р у ш е н н о г о к р о в о с н а б ж е н и я обеспе­ чивает лишь неполное восстановление ослабленного тока крови в зоне выключенного при травме кровоснабжения. При этом на не Рис. 20.10. Варианты перераспределительной компенсации травматических наруше­ ний кровоснабжения в отломках.

1 — полная компенсация;

2 — неполная;

3 — декомпенсация в дистальном отломке.

которых участках микроциркуляция прекращается, а на большем протяжении постепенно устанавливается неустойчивое ЦМС. В этих случаях в одном или обоих костных отломках в результате циркуляторной гипоксии происходят распространенное ишемическое по­ вреждение клеточных элементов кроветворного костного мозга и изменение его клеточного состава. Сохраняются клетки с наиболее низким уровнем энергетического обмена. Наиболее распространенные циркуляторные нарушения отмеча­ ются при диафизарных переломах (чаще у взрослых), особенно в том отломке, в котором повреждены основные ветви главной пита­ ющей артерии. В результате этого в костных отломках значительно ухудшаются условия для развития репаративной реакции и отме­ чается замедленное ее распространение в направлении к концам отломков. Это объясняется тем, что в зоне ослабленной микроцир­ куляции из-за циркуляторной гипоксии на несколько дней задер­ живается начало пролиферативной реакции, а затем из-за преоб­ ладания фибробластической дифференциации клеточных элементов эндостального регенерата усиливается продукция волокнистой сое­ динительной ткани на фоне ослабленного репаративного костеобразования. Периостальная реакция также начинается на несколько дней позже, но становится более распространенной и более продол­ жительной, сопровождается активным новообразованием периостальных костных наложений. Однако перераспределительные механизмы не всегда обеспечи­ вают условия для полной или неполной компенсации нарушенного кровоснабжения. В ряде случаев может возникать их декомпен­ сация.

Декомпенсированные нарушения кровоснабже­ н и я могут возникать не только при полном разрушении микроциркуляторных связей между смежными бассейнами кровоснабже­ ния и при разрушении сосудистых связей между костью (отломком) и окружающими мягкими тканями. Часто эти нарушения обуслов­ лены распространенной блокадой микроциркуляторного русла, т. е. непроходимостью микроциркуляторного русла из-за внутрисосудистого свертывания крови и образования продуктов реакции анти­ ген — антитело. При этом в зоне выключенной микроциркуляции возникает ишемический некроз кости и костного мозга с деструкцией и расплавлением клеточных и неклеточных структур под влиянием протеаз, выделяющихся из лизосом погибших клеток. При распространенных декомпенсированных нарушениях крово­ снабжения костных отломков создаются неблагоприятные условия для развития репаративнои реакции и ее распространения к концам отломков. В этих случаях процесс реваскуляризации и репаративного замещения обширной зоны некроза начинается лишь через 1—2 нед со стороны сохранивших жизнеспособность и кровоснабжение участков кости и прилежащих к ней мягких тканей. При этом репаративное замещение и реваскуляризация зоны некроза сопро­ вождаются преобладанием новообразования волокнистой соедини­ тельной ткани, образующей фиброзные поля, наличие которых мо­ жет намного задержать и даже остановить распространение репа­ ративнои реакции к концу костного отломка. В этих случаях периостальная реакция в отломках начинается на несколько дней позже, чем при компенсации нарушенного кровоснабжения, но в дальнейшем становится более распростра­ ненной и выраженной. В процессе развития периостальной реакции радиально ориентированные сосуды периостальных наложений по­ степенно образуют периостально-медуллярные связи и через 2—3 нед начинают участвовать в реваскуляризации и репаративном замещении некротизированного костного мозга и способствовать вторичной активизации репаративного эндостального костеобразования. С позиций указанной зависимости течения репаративнои реге­ нерации от местных условий восстановления нарушенной микро­ циркуляции можно объяснить и пространственные особенности те­ чения репаративнои реакции в разных отделах кости (рис. 20.11, 20.12). Полиартериальное кровоснабжение эпиметафизарных отделов кости с наличием в спонгиозе густой трехмерной сети кровеносных сосудов и капилляров создает наиболее благоприятные условия для восстановления нарушенной при травме микроциркуляции за счет перераспределения тока крови. Вследствие этого при локаль­ ных повреждениях, отмечающихся при проведении спиц через губчатые отделы кости, репаративная реакция возникает лишь по ходу раневого канала и к 14-м суткам лишь в непосредственной близости от спицы формируется тонкий костно-фиброзный чехол (рис. 20.13).

Рис. 20.11. Кровоснабжение длинной кости.

Рис. 20.12. Динамика репаративного костеобразования при локальном повреждении метафизарных и диафизарных от­ делов кости.

I — ?-й;

2—14-й;

3—21-й;

4— 30-й;

5—60-й день.

Рис. 20.13. Ограниченная репаративная реакция вок­ руг спицы в метафизе на 14-е сутки.

Рис. 20.14. Распространен­ ная репаративная реакция вокруг спицы в диафизе на 18-й день.

Рис. 20.15. Распространен­ ное эндостальное костеобразование в зоне проведе­ ния спиц через диафиз. Мацерированный препа­ рат. 27-й день.

При проведении спиц через диафизарные отделы костей, крово­ снабжение которых в норме обеспечивает преимущественно главная питающая артерия, делящаяся в костномозговой полости на восхо­ дящие и нисходящие ветви с преобладанием продольно-радиальной ориентации капиллярной сети, всегда возникают более распростра­ ненные нарушения микроциркуляции. Вследствие этого в зоне про­ ведения спиц через диафиз возникает распространенная репаративная реакция, которая к концу 3-й недели приводит к почти полному заполнению костномозговой полости эндостальным костным регене­ ратом и образованию в этой зоне периостальных костных наложений (рис. 20.14, 20.15). Однотипно протекает репаративная реакция в эпиметафизарных и диафизарных отделах длинных и коротких костей при всех видах их локального повреждения с сохранением целости этих костей. По затухании репаративной реакции независимо от направления дифференцировки скелетогенной ткани регенерата (в костную, во­ локнистую соединительную или хрящевую ткань) процесс диффе­ ренцировки завершается становлением новых КТС в состоянии ЦМС. Однако, несмотря на то что репаративная реакция заканчивается местным восстановлением ЦМС, оно оказывается неустойчивым изза функционального несоответствия микроциркуляторного русла но­ вообразованных КТС гидродинамическим условиям кровоснабжения смежных КТС и смежных бассейнов внутриорганного кровоснабже­ ния. В результате этого гидродинамического несоответствия возни­ кает перераспределение тока крови между бассейнами внутрикостного кровоснабжения. При этом в тех участках микроциркуляторного русла регенерата и отломков кости, где отмечается наибольшее сопротивление току крови, циркуляция крови прекращается и воз­ никают перераспределительные нарушения микроциркуляции, яв­ ляющиеся пусковым механизмом перестройки кости, которая про­ ходит те же фазы, что и репаративная реакция. Процесс перестройки в отличие от репаративной реакции про­ текает полициклично, и благодаря этому происходит периодическая смена генераций остеобластов, обусловливающая формирование пла­ стинчатой кости. Продолжительность циклов перестройки по срав­ нению с циклами репаративной реакции значительно увеличена, главным образом вследствие пролонгирования фазы циркуляторных нарушений и фазы дезорганизации. Циклы перестройки повторяются до тех пор, пока в результате изменений строения кости и микро­ циркуляторного русла не будет достигнуто устойчивое функционально-гемоциркуляторное соответствие во всех КТС, т. е. во всех отделах кости как органа. Уровень непосредственно взаимодействующих органов. На этом уровне переломы костей приводят к нарушению сложившихся в процессе индивидуального развития обоих видов межорганного вза­ имодействия: механического и гемоциркуляторного. В результате этого под влиянием тяги мышц и функциональной нагрузки воз­ никает подвижность на стыке костных отломков, значительно за­ трудняющая формирование сращения отломков, а из-за нарушения гемоциркуляторного межорганного взаимодействия и межорганных сосудистых связей возникает регионарное перераспределение тока крови, влияющее на возможности перераспределительной компен­ сации травматических нарушений кровоснабжения отломков. Это определяет зависимость условий развития репаративной ре­ акции в отломках кости и от регионарных перераспределительных нарушений кровоснабжения. Кроме того, вследствие подвижности концов костных отломков на их стыке возникают вторичные нару­ шения микроциркуляции, вызывающие краевую резорбцию отлом­ ков, образование фиброзно-хрящевого сращения, полицикличность течения репаративной реакции и ее пролонгирование, что приводит к увеличению размеров костной мозоли и вторичной оссификации фиброзно-хрящевой прослойки в мозоли, т. е. происходит консоли­ дация отломков и восстанавливается межорганное механическое взаимодействие. По завершении консолидации отломков начинается восстановление гемоциркуляторных взаимосвязей бассейнов крово­ снабжения отломков, что создает условия для активизации и за­ вершения органотипической перестройки костной мозоли и срос­ шейся кости, обеспечивающих постепенное восстановление устой­ чивого межорганного анатомо-функционального соответствия в этой части аппарата движения. Таким образом, процесс заживления переломов костей (обычно называемый репаративной регенерацией кости) представляет собой сложно организованный многоуровневый восстановительный про­ цесс, основанный на проявлении способности КТС к самовосстанов­ лению, в котором различают следующие разобщенные во времени и территориально компоненты: репаративную реакцию, репаративную регенерацию, формирование сращения между концами отломков и процесс перестройки регенерата и кости, так как эти компоненты связаны с различными уровнями организации, различаются по ме­ ханизму возникновения и условиям восстановления нарушенного кровоснабжения. 20.4.3 Системны* представления о биомеханических условиях взаимодействия костных отломков Переломы костей неизбежно приводят к острым нарушениям меха­ нического и гемоциркуляторного межорганного взаимодействия, сло­ жившегося в процессе развития и роста на уровне непосредственно взаимодействующих органов, т. е. возникает острое анатомо-функциональное несоответствие. При этом неизбежно выключается фун­ кция поврежденной части аппарата движения, что приводит к на­ рушению взаимодействия его частей и резкому снижению индиви­ дуального функционального стереотипа. Вследствие этого при травме в поврежденной части аппарата движения создаются сложные био­ механические условия взаимодействия костных отломков, которые подвергаются воздействию сложной динамически изменчивой сис­ темы сил, зависящей от изменений тонуса и работы разных групп мышц. В этой системе сил величина, направление и продолжитель­ ность действия составляющих и соотношение между ними изменя­ ются. Особенно сложны и изменчивы эти силовые воздействия на костные отломки при переломах длинных костей конечностей, на которые воздействует наиболее сложная и мощная система мышеч­ ных сил, создающая подвижность на стыке отломков. Биомеханический анализ действующих на отломки сил затруднен из-за сложностей измерения этих динамических сил, составления расчетной схемы и анализа полученных данных. В связи с этим к решению данной задачи целесообразно подойти другим путем: по­ средством оценки конечного результата изменений межорганного механического взаимодействия, которая позволяет провести анализ конечного результата действия всей системы сил на отломки, раз­ делив ее на группы противоположного действия (рис. 20.16). К первой группе следует отнести силы, направленные на сме­ щение костных отломков относительно друг друга. Эти смещающие силы создаются неуравновешенными компонентами продольной мы­ шечной тяги и бокового давления на костные отломки со стороны прилежащих мышц, а также массой дистального отдела поврежден­ ной конечности. Вторую группу составляют силы, противодействующие силам первой группы и обеспечивающие определенную устойчивость ко­ стных отломков относительно друг друга. Эта устойчивость соеди Постоянные, динамические смещающие силы Рис. 20.16. Силовое взаимодействие отломков.

нения костных отломков, во многом зависящая от площади сопри­ косновения и характера поверхности излома костных концов, со­ здается уравновешенными компонентами продольной мышечной тяги и бокового давления мышц, а также сохранившимися тканевыми связями между концами костных отломков. Соотношение смещающих сил и сил, препятствующих смещению костных отломков, определяет условия возникновения подвижности на стыке костных концов. При таком подходе к рассмотрению взаимодействия действующих на отломки сил становится очевидной необходимость его использования для оценки условий фиксации отломков при любых методах лечения переломов, так как без учета реальных условий сложившегося соотношения устойчивости соеди­ нения отломков и действующих на них смещающих сил бессмыс­ ленно говорить о прочной, ригидной, устойчивой и стабильной фик­ сации или о полном обездвиживании концов отломков. Если воздействие сил, препятствующих смещению, окажется пре­ обладающим, то фиксация будет стабильной, обеспечивая постоян­ ную неподвижность на стыке костных отломков. Если же преобла­ дающим окажется воздействие смещающих сил, то фиксация будет неустойчивой и не обеспечит неподвижность на стыке костных отломков. В этих случаях каждое превышение смещающими силами критического предела устойчивости соединения костных отломков приводит к возникновению движения на их стыке, изменяющего или нарушающего соотношение тканевых поверхностей отломков. Лечение переломов длинных костей независимо от используемого метода всегда начинают с репозиции костных отломков, что обес печивает максимально возможную при конкретном виде перелома площадь соприкосновения костных отломков и восстановление ана­ томической оси кости, т. е. восстановление нарушенных при пере­ ломе межорганных соотношений. Придание конечности положения, рекомендуемого практикой лечения переломов, позволяет макси­ мально увеличить уравновешенный компонент мышечной тяги, со­ здаваемый тонусом и работой мышц. Это способствует уменьшению смещающих сил и увеличению устойчивости соединения отломков, которая во многом зависит от вида перелома. При поперечных переломах уравновешенный компонент продоль­ ной мышечной тяги в наибольшей степени способствует уменьшению сил смещения и увеличению устойчивости соединения отломков. Между тем при косых и винтообразных переломах с увеличением угла наклона плоскости излома в результате разложения силы осе­ вого давления в зоне перелома увеличивается боковая составляющая, что снижает устойчивость соединения отломков. При переломах со смещением отломков по длине нарушается их соприкосновение и резко уменьшается устойчивость, что приводит к возникновению подвижности в зоне соприкосновения костных отломков даже под влиянием действия небольших смещающих сил. Следует учитывать, что под влиянием активных движений и функциональных нагрузок всегда изменяются соотношения сил, дей­ ствующих на сломанную кость. При этом во всех случаях без исключения смещающие силы, зависящие от работы мышц и функ­ циональной нагрузки, увеличиваются в значительно большей сте­ пени, чем силы, определяющие устойчивость соединения костных концов, которые могут увеличиваться только на более поздних стадиях заживления переломов в процессе сращения костных концов и образования мозоли. В связи с этим очевидны сложность и изменчивость биомехани­ ческих условий взаимодействия концов костных отломков, что обус­ ловливает большое разнообразие условий сращения концов костных отломков и чрезвычайно затрудняет понимание проблемы оптими­ зации условий заживления переломов. Отсюда и различия в пони­ мании этой проблемы, и разнообразие методических подходов к лечению переломов, несмотря на то что все они опираются на сформулированные еще Гиппократом общие принципы лечения, заключающиеся в необходимости ранней репозиции отломков и иммобилизации поврежденной конечности, обеспечивающей обезд­ виживание концов отломков и сохранение ее функции. 20.4.4. Методы лечения переломов Методы консервативного лечения переломов. И м м о б и л и з и р у ю щ и е п о в я з к и (преимущественно гипсовые или полимерные). Повязки ограничивают возможности движений и изменений соот­ ношений сегментов поврежденной конечности, в результате чего значительно уменьшается величина смещающих усилий, но не могут существенно повысить устойчивость соединения костных отломков.

15—1192 Следовательно, иммобилизирующие повязки ограничивают подвиж­ ность костных отломков и уменьшают возможность и вторичного смещения. Однако это достигается ценой большего или меньшего нарушения трофики поврежденной конечности в результате ухуд­ шения условий регионарного кровообращения из-за сдавливания мягких тканей иммобилизирующей повязкой и резкого ограничения функции поврежденной конечности. В ы т я ж е н и е (преимущественно скелетное). При вытяжении значительно изменяются условия межорганного механического вза­ имодействия в поврежденной конечности вследствие растяжения костных отломков, что расширяет возможности их репозиции при переломах и позволяет удержать костные отломки от смещения по длине при косых, винтообразных и сложных переломах. При про­ ведении вытяжения под влиянием растягивающей нагрузки, регу­ лируемой с помощью грузов, поврежденная конечность фиксируется в определенном положении и повышается напряжение мышц, фасциально-связочного аппарата и тканевых связей, сохранившихся между костными отломками. В результате этого резко ограничива­ ются боковые движения костных отломков в связи с повышением напряжения окружающих тканей. Наряду с этим под влиянием растягивающей нагрузки умень­ шаются или устраняются взаимодавление и контакт костных от­ ломков вплоть до образования между ними диастаза. В этих условиях сокращения мышц вызывают боковые движения костных отломков, а под влиянием уравновешенного компонента происходят осевые перемещения. Вследствие этого вытяжение, обеспечивающее воз­ можность проведения раннего функционального лечения и улучше­ ния условий восстановления нарушенного кровоснабжения повреж­ денной конечности, в то же время обеспечивает менее устойчивую фиксацию по сравнению с иммобилизирующими повязками, так как уменьшается устойчивость соединения костных отломков и появля­ ется их осевая подвижность. Важным достоинством этого метода является то, что он позволяет в процессе лечения медленно изменять соотношения между костными отломками с помощью грузов, т. е. вносить элементы непосредственного управления механическим вза­ имодействием отломков в процессе заживления перелома. Следовательно, все методы консервативного лечения переломов не могут обеспечить значительное повышение устойчивости фикса­ ции костных отломков, необходимой для создания на их стыке постоянной неподвижности. Методы хирургического лечения переломов. Хирургическое ле­ чение не только расширило возможности репозиции костных от­ ломков при повреждениях, не поддающихся консервативному лече­ нию, но и открыло реальные возможности для значительного по­ вышения устойчивости соединения этих отломков благодаря непос­ редственной фиксации их с помощью различных конструкций из металлов или других материалов. Однако это достигается ценой увеличения тяжести повреждения и дополнительных местных на­ рушений кровоснабжения.

Учитывая, что при погружном остеосинтезе высокая устойчивость соединения костных отломков во время операции может быть создана только путем силового воздействия на эти отломки, обеспечивающего противодействие смещающим силам, следует считать целесообраз­ ным деление всех методик внутрикостного и накостного остеосинтеза на компрессионные и некомпрессионные. Однако следует учитывать, что при накостном и внутрикостном остеосинтезе силовые взаимо­ действия между костными отломками, создаваемые благодаря работе мышц, передаются не только на концы этих отломков, но и на используемые средства остеосинтеза. В связи с этим имеющуюся тенденцию относить к компрессионным те методы остеосинтеза, при которых создается лишь слабое осевое давление на костные отломки или оно достигается за счет тонического напряжения мышц, нельзя признать обоснованной. Компрессионными следует называть только те виды погружного остеосинтеза, которые позволяют путем сдавливания костных от­ ломков или придавливания к ним винтами жестких накладных конструкций значительно увеличивать устойчивость соединения и создавать запас устойчивости, обеспечивающий сохранение непод­ вижности на стыке костных отломков при действии смещающих сил.

Некомпрессионные методики остеосинтеза, обеспечивающие на­ дежное удерживание сопоставленных костных отломков, позволяют в большей или меньшей степени ограничить, но не устранить по­ движность отломков. Эти методики дают возможность, особенно при применении толстых интрамедуллярных гвоздей, соответствующих диаметру рассверленной костномозговой полости, добиться высокой степени ограничения подвижности костных отломков, особенно в тех случаях, когда благодаря форме концов этих фиксаторов созда­ ется препятствие ротационным смещениям. Погружные накостные и внутрикостные компрессионные устрой­ ства для остеосинтеза (болты, винты, шурупы, пластинки, закреп­ ленные винтами, и более сложные фиксаторы с винтовыми устрой­ ствами) позволяют достичь высокой устойчивости соединения кос­ тных отломков. Однако при применении небольшого количества винтов в кости вокруг винтов возникают зоны высокой концентрации напряжений, которые могут увеличиваться под действием смещаю­ щих сил. При этом в результате проявления упруго-вязких свойств кости и нередкого сминания кости на участках, где напряжение превышает предел прочности, неизбежно уменьшается сила комп­ рессии и снижается устойчивость соединения костных отломков. Отсутствие доступа к погружным фиксаторам не позволяет в этих случаях компенсировать уменьшение силы компрессии. В этих ус­ ловиях под действием смещающих сил, превышающих устойчивость соединения костных отломков, возникает подвижность на их стыке. В связи с этим при применении погружных компрессионных уст­ ройств для максимального сохранения достигнутой во время опера­ ции устойчивости целесообразно на протяжении периода формиро­ вания сращения перелома применять дополнительные средства им15* мобилизации (шины, гипсовые повязки) и не форсировать функци­ ональное лечение. Ч р е с к о с т н ы й о с т е о с и н т е з. Причрескостномостеосинтезе благодаря использованию наружных аппаратов, непосредственно свя­ занных с костными отломками проведенными через них спицами или стержнями, появляются характерные только для этого метода возможности дозированной коррекции расположения и механиче­ ского взаимодействия костных отломков. Кроме того, в отличие от погружного чрескостный остеосинтез менее травматичен и его можно осуществлять не только хирургическим, но и закрытым путем. При чрескостном компрессионном остеосинтезе после наложения аппарата и создания сдавливающих нагрузок так же, как и при погружном компрессионном остеосинтезе, отмечается уменьшение силы компрессии в результате упруго-вязкого деформирования кости и ее сминания в зонах чрезмерной концентрации напряжений (около спиц и на стыке костных отломков). Однако при чрескостном ос­ теосинтезе это уменьшение силы компрессии легко компенсируется после операции путем сближения опорных колец или опорных дуг аппарата, что обеспечивает восстановление или превышение исход­ ной силы компрессии, а следовательно, и сохранение достигнутого уровня устойчивости соединения костных отломков. Однако создание высокой устойчивости костных отломков при чрескостном компрессионном остеосинтезе зависит не только от силы сдавливания этих отломков, но и от формы концов костных отломков и площади их соприкосновения, а также от конструктивных особенностей аппарата. Вследствие этого при одинаковой силе ком­ прессии устойчивость соединения костных отломков может быть разной, а одинаковой устойчивости можно добиться, применяя раз­ личную силу компрессии. При ч р е с к о с т н о м к о м п р е с с и о н н о м о с т е о с и н т е з е, для того чтобы обеспечить возможность сохранения постоянной по­ движности на стыке костных отломков в условиях действия смеща­ ющих усилий, создаваемых активной функцией поврежденной ко­ нечности, необходимо при наложении аппарата создавать большой запас устойчивости, который после операции поддерживают путем периодической компенсации уменьшения силы компрессии. Чем больше запас устойчивости соединения костных отломков, тем боль­ шая функциональная нагрузка допустима на поврежденную конеч­ ность без нарушения неподвижности на их стыке и тем лучшие условия создаются для восстановления нарушенного кровоснабжения и обеспечения полноценной трофики поврежденной конечности. В то же время следует учитывать, что возможности повышения устойчивости костных отломков путем увеличения силы компрессии не беспредельны, так как по мере дальнейшего увеличения силы сдавливания этих отломков нарастает опасность превышения предела прочности и разрушения кости в зонах концентрации напряжений. Необходимо помнить, что при переломах погружной или чрескост­ ный компрессионный остеосинтез не может обеспечить исходную прочность кости, которая может быть восстановлена только в про цессе консолидации перелома и последующей органной перестройки регенерата и кости. В связи с этим при чрескостном компрессионном остеосинтезе с сохранением постоянной неподвижности на стыке костных отломков в период формирования сращения между этими отломками всегда необходимо ограничивать функциональную на­ грузку соответственно созданной величине запаса устойчивости. При ч р е с к о с т н о м д и с т р а к ц и о н н о м о с т е о с и н т е з е, когда наложенный аппарат используют для дозированных растяги­ вающих силовых воздействий, под влиянием смещающих сил резко изменяются естественные условия механического взаимодействия костных отломков. Это объясняется тем, что при дозированном разведении костных отломков, фиксированных в опорных кольцах аппарата, в результате нарушения контакта между концами этих отломков и образования между ними диастаза исключается прямое механическое взаимодействие и все силовое воздействие, создаваемое аппаратом, переносится на мышцы, фасциально-связочный аппарат, кожу и ткани, сохранившиеся между концами костных отломков. В этих условиях основным фактором, ограничивающим подвижность костных отломков под влиянием смещающих сил, связанных с не­ уравновешенным компонентом мышечной тяги, является увеличение сопротивления напряженных тканей боковым перемещениям кост­ ных отломков. Следовательно, дозированное растяжение мягких тканей растягиваемого сегмента не может обеспечить устойчивую фиксацию костных отломков, поэтому при чрескостном дистракци­ онном остеосинтезе создание устойчивой фиксации костных отлом­ ков прежде всего зависит от особенностей конструкции аппарата и методики его применения. Клинический опыт применения чрескостного дистракционного остеосинтеза свидетельствует о необходи­ мости отказаться от закрепления каждого костного отломка в одном опорном кольце и переходить к монтированию более сложных опор­ ных подсистем (из двух колец или дуг), так как в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза только жесткие подсистемы позволяют значительно повысить устойчивость фиксации костных отломков в аппарате и устойчивость их концов в зоне диастаза. Вследствие этого чем жестче конструкция аппарата и его опорных подсистем (т. е. чем меньше они деформируются под влиянием силовых воздействий, создаваемых благодаря работе мышц и функ­ циональной нагрузке) и чем устойчивее в этих подсистемах закреп­ лены костные отломки, тем меньше их боковая и осевая подвижность и тем больше возможности и точность коррекции условий растяжения мягких тканей конечности, взаиморасположения костных отломков и разведения их концов. Следовательно, использование жестких конструкций наружных аппаратов расширяет возможности повышения устойчивости фик­ сации костных отломков не только при дистракционном, но и при компрессионном остеосинтезе, особенно в тех случаях, когда не удается обеспечить значительную площадь соприкосновения концов этих отломков и достичь высокой устойчивости их соеди­ нения.

На практическом использовании этих возможностей основывается «нейтральный» чрескостный остеосинтез, при котором функция на­ ложенного аппарата ограничивается закреплением костных отломков и опорных подсистем. При этом не ставится задача сдавливать или разводить концы костных < отломков и, следовательно, не использу­ ются факторы повышения устойчивости фиксации костных отломков путем их компрессии или ограничения боковых смещений вследствие увеличения натяжения мягких тканей. 20.4.5. Процесс формирования сращения между костными отломками и возможности его оптимизации Сущность процесса формирования сращения между отломками во всех без исключения случаях состоит в том, что развивающаяся на концах отломков репаративная регенерация приводит к заполнению щели на стыке отломков незрелой скелетогенной тканью, которая в зависимости от местных условий быстро и медленно превращается в костную или в волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые, подвергаясь вторичной оссификации, обеспечивают консо­ лидацию отломков. Обязательное заполнение регенератом щели перелома, образую­ щейся из-за неполного соприкосновения и различной формы костных концов, обусловлено развитием репаративной реакции по типу эпиморфоза, что проявляется формированием регенерата в виде над­ стройки над раневой поверхностью. Это объясняется тем, что но­ вообразованные свободные клетки регенерата, сохраняющие в фазе пролиферации способность мигрировать по поверхности фибрина, выпавшего в щели перелома, перемещаются в направлении устано­ вившегося тока крови и тканевой жидкости, всегда направленного из кости в сторону щели перелома вследствие резкого преобладания внутрикостного давления над тканевым давлением в параоссальных тканях. По этой же причине межотломковый регенерат всегда васкуляризируется преимущественно со стороны костных концов. В связи с разнообразием биомеханических взаимодействий кос­ тных отломков и соприкосновения их концов создаются разные условия для роста, васкуляризации и тканевой дифференцировки регенерата между отломками и его первичной или вторичной осси­ фикации. В наиболее часто наблюдающихся условиях неполной репозиции отломков и сохранения подвижности на их стыке формируется вто­ ричное костное сращение, которое представляет собой сложный многокомпонентный процесс, начинающийся с образования соеди­ нительнотканного сращения. После окончания формирования между концами отломков фиброзно-хрящевого сращения репаративная реакция затухает и воз­ никает новое явление — вторичная оссификация и васкуляризация мягкой части мозоли со стороны ее костных отделов путем заме­ стительной д е с м а л ь н о й и э н х о н д р а л ь н о й о с с и ф и к а ­ ц и и. При этом чем выше зрелость волокнистой соединительной ткани (особенно при ее фиброзировании, дегенерации и некрозе), тем медленнее протекает десмальная оссификация. В связи с этим необходимо различать два основных вида десмальной оссификации. Р а н н я я д е с м а л ь н а я о с с и ф и к а ц и я развивается на ос­ нове молодой волокнистой соединительной ткани при наличии хо­ рошей васкуляризации, протекает сравнительно быстро и приводит к образованию продольно ориентированных грубоволокнистых кос­ тных балочек. Ранняя десмальная оссификация по течению наиболее близка быстро протекающему костеобразованию по мезенхимальному типу, которое характерно для репаративной реакции кости и происходит в условиях гиперваскуляризации и белкового отека на основе незрелой волокнистой соединительной ткани, в составе ко­ торой преобладают аргирофильные волокна. Оссификация по мезенхимальному типу завершается образованием мелких грубоволок­ нистых костных балочек, из которых формируется мелкоячеистая губчатая кость. П о з д н я я д е с м а л ь н а я о с с и ф и к а ц и я развивается на основе зрелой, фиброзированной и патологически измененной во­ локнистой соединительной ткани, протекает наиболее медленно в условиях ослабленной васкуляризации и завершается образованием грубоволокнистой кости, из которой формируются более грубые сливающиеся костные структуры. Э н х о н д р а л ь н а я о с с и ф и к а ц и я представляет собой наи­ более быстро протекающий вид замещения скоплений гиалинового хряща со стороны фронта капиллярной сети мелкими балками пла­ стинчатой кости, содержащими включения остатков основного ве­ щества хряща в центральных отделах балок. При этом более молодая хрящевая ткань замещается костной быстрее, чем более зрелый гиалиновый хрящ, а медленнее всего замещаются участки новооб­ разованного волокнистого хряща. Нередко используемое в ортопедо-травматологической литерату­ ре при описании репаративного костеобразования по мезенхимальному и десмальному типам понятие об ангиогенном костеобразовании нельзя признать оправданным, так как васкуляризация является неотъемлемым компонентом мезенхимального, десмального и энхондрального костеобразования. Следовательно, ангиогенными яв­ ляются все виды костеобразования, заканчивающиеся первичным или вторичным образованием зрелой пластинчатой кости. Формирование сращения в условиях нестабильной фиксации. При выраженной нестабильности костных отломков при диафизарных и эпиметафизарных переломах, когда под влиянием смещающих сил происходит перемещение одной раневой поверхности относи­ тельно другой, неизбежно повреждаются ткани регенерата, распо­ лагающиеся между концами отломков, что исключает возможность формирования между раневыми поверхностями не только первичного костного, но и первичного соединительнотканного сращения. В этих случаях между перемещающимися концами костных отломков со стороны параоссальных тканей и периостальных наложений форми­ руется фиброзное или фиброзно-хрящевое сращение (рис. 20.17).

Рис. 20.17. Формирование вторичного костного сращения в условиях нестабильной фиксации при эпиметафизарных и диафизарных переломах.

1 — 10-й;

2 — 14-й;

3 — 21-й;

4 — 30-й;

5 — 60-й;

6 — 120-й день.

Рис. 20.18. Эпиметафизарный перелом, 25-й день. Краевая резорбция и начало образова­ ния фиброзного сращения. Рис. 20.19. Диафизарный перелом, 24-й день. Формирование фиброзно-хрящевой мозоли при выраженной краевой резорбции отломков и пролонгировании периостального костеобразования.

Рис. 20.20. Диафизарный перелом, 90-й день. Активная оссификация фиброзно-хря­ щевой прослойки, начало формирования вторичного костного сращения в центральных отделах мозоли. Этот процесс сопровождается выраженной краевой резорбцией, прогрессирование которой способствует формированию фиброзного сра­ щения в условиях нестабильной фиксации, так как молодая соеди­ нительная ткань, образующаяся в зонах рассасывания по мере раз­ рушения окружающей кости, смещается в щель между концами отломков и благодаря своей эластичности обеспечивает начало об­ разования фиброзных спаек между подвижными раневыми поверх­ ностями (рис. 20.18). По мере созревания и рубцевания фиброзной ткани увеличивается ее натяжение, обеспечивающее стягивание ко­ стных отломков и повышение устойчивости их соединения. Отме­ ченный механизм формирования вторичного фиброзного сращения имеет основное значение при вторичном сращении переломов эпиметафизарных отделов. При диафизарных переломах в механизме формирования вторичного фиброзного сращения преобладает меха­ низм вторичного обездвиживания отломков, связанный с полицик­ лическим течением репаративной реакции и пролонгированием периостального костеобразования под влиянием вторичной травматизации отломков. В результате усиленного периостального костеоб­ разования происходит утолщение концов костных отломков, что ведет к увеличению площади их соприкосновения и образованию на уровне периостальных наложений кости фиброзного или фиброзно-хрящевого сращения, с повышением зрелости которого отме­ чаются стягивание и повышение устойчивости соединения отломков (рис. 20.19). Это создает условия для завершения образования пол­ ного фиброзного сращения и активизации вторичной оссификации фиброзно-хрящевой прослойки (рис. 20.20). Эти изменения в зоне формирующейся костной мозоли приводят к дальнейшему повыше­ нию устойчивости соединения костных отломков вплоть до их пол­ ного обездвиживания, необходимого для завершения вторичной ос­ сификации фиброзно-хрящевой прослойки и образования полного вторичного костного сращения, которое обеспечивает наиболее вы­ сокую прочность сращения. Общая продолжительность процесса формирования вторичного костного сращения чрезвычайно сильно варьирует и возрастает тем больше, чем хуже сопоставлены концы отломков, чем ниже устой­ чивость их фиксации и чем хуже и позже происходит в отломках компенсация нарушенного при травме кровоснабжения. Формирование сращения в условиях устойчивой стабильной фиксации. Разработка и совершенствование методик остеосинтеза, особенно компрессионного, резко расширили возможности повыше­ ния устойчивости соединения отломков и позволили изучить дина­ мику заживления переломов в условиях постоянного и полного обездвиживания костных отломков. Этими исследованиями было установлено, что часто высказываемое в литературе мнение, будто постоянное давление стимулирует развитие репаративной реакции, а при дальнейшем увеличении вызывает некроз и резорбцию кости, не подтверждается клиническими и экспериментальными материа­ лами по изучению заживления переломов в условиях компрессион­ ного остеосинтеза, свидетельствующими о высокой устойчивости Рис. 20.21. Формирование первичного костного сраще­ ния в условиях устойчивой стабильной фиксации при эпиметафизарных и диафизарных переломах.

1 — 10-й;

2 — 14-й;

3 — 21-й;

4 — 30-й;

5 — 60-й день.

Рис. 20.22. Эпиметафизарный перелом, 5-й день. На­ чало формирования первич­ ной костной спайки. Имп­ регнация серебром.

кости к действию статических нагрузок [Стецула В. И., 1965;

Стецула В. И., Девятое А. А., 1987]. Создание постоянной неподвиж­ ности на стыке костных концов значительно улучшает условия формирования сращения, предупреждает возникновение краевой ре­ зорбции, сокращает продолжительность и протяженность репаративной регенерации и сроки образования костного сращения. В этих условиях процесс сращения значительно упрощается и ускоряется. Начинается он с формирования сращения между раневыми повер­ хностями за счет роста скелетогеннои ткани, на основе которой с возникновением костеобразования по мезенхимальному типу сразу Рис. 20.23. Эпиметафизарный перелом, 8-й день. Полное первичное костное сраще­ ние, а — гистологический препарат, импрегнация серебром.х 18;

б — мацерированныи препарат.

Рис. 20.24. Эпиметафизарный перелом, 15-й день. Начало перестройки регенерата после первичного костного сращения.

Рис. 20.25. Эпиметафизарный перелом, 30-й день. Завершение перестройки регене­ рата после первичного костного сращения. Мацерированныи препарат. же образуется сначала участками, а затем и по всей площади соприкосновения отломков первичное костное сращение (рис. 20.21). Установлено, что для создания оптимальных условий формиро­ вания полного первичного костного сращения необходимы устойчи­ вая стабильная фиксация отломков;

плотный контакт между ране­ выми поверхностями отломков;

ранняя и полная компенсация вы­ званных травмой нарушений кровоснабжения отломков, обеспечи­ вающая наиболее благоприятные условия для развития репаративной регенерации вдоль раневой поверхности. В связи с этим при пере­ ломах костей или отделов костей, имеющих губчатое строение, в связи с особенностями их кровоснабжения наступает ранняя и полная компенсация нарушенного кровоснабжения, и репаративная реакция возникает в непосредственной близости к раневой поверхности от­ ломков. Это позволяет при тесном контакте и полном отсутствии подвижности на стыке раневых поверхностей уже к 5-му дню вызвать появление участков костных спаек, а к 8—10-му дню получить первичное костное сращение по всей площади соприкосновения ко­ стных отломков (рис. 20.22, 20.23). К 15—21-му дню в результате активизации перестройки регенерата происходит постепенное ис­ чезновение этой тонкой зоны уплотнения кости, и к 30-му дню по всей площади сращения восстанавливаются нормальное губчатое строение кости и высокая прочность сращения (рис. 20.24, 20.25). Следует отметить, что сохранение в этих условиях между раневыми поверхностями в отдельных участках щели ведет к увеличению времени формирования костного сращения и более позднему завер­ шению перестройки этого участка регенерата. В случаях, когда не удается обеспечить высокую устойчивость фиксации, даже неболь­ шая подвижность качательного типа препятствует образованию пер­ вичного костного сращения, особенно в участках наибольшего рас­ хождения раневых поверхностей, где в связи с травматизацией регенерата возникают явления краевой резорбции отломков и об­ разуется фиброзное сращение, подвергающееся в дальнейшем вто­ ричной оссификации. При этом значительно увеличиваются сроки консолидации отломков. При диафизарных переломах костей в связи с повреждением ветвей главной питающей артерии возникают распространенные нарушения кровоснабжения, компенсация которых осуществляется замедленно и обычно бывает неполной. Поэтому в костных отломках в зависимости от условий восстановления нарушенной микроцир­ куляции эндостальная, а затем и периостальная репаративная ре­ акции начинаются за пределами места повреждения и достигают уровня перелома к 8—21-му дню, а иногда и позже. В связи с этим при создании устойчивой стабильной фиксации на стыке костных отломков при наиболее благоприятных условиях развития репара­ тивной реакции формирование перичного костного сращения начи­ нается с образования к 10—14-м суткам эндостальной костной спай­ ки. Из-за более позднего начала периостальной реакции и ее за­ медленного распространения к линии перелома периостальное кос­ тное сращение начинает возникать участками к 14-м суткам и Рис. 20.26. Диафизарный перелом, 21-й день. Первичное периостальное и эндостальное костное сращение.

Рис. 20.27. Тот же случай. Задержка реваскуляризации зоны повреждения коркового слоя. Рис. 20.28. Диафизарный перелом, 30-й день. Первичное периостальное и эндостальное костное сращение при затухании периостальнои реакции.

Рис. 20.29. Тот же случай. Начало реваскуляризации и перестройки компактной кости в зоне линии перелома. Рис. 20.30. Диафизарный перелом, 30-й день. Начальные явления формирования интермедиарного костного сращения.

становится полным к 30-м суткам (рис. 20.26—20.29). При этом участками наблюдаются явления формирования сращения между концами отломков за счет ранней десмальной оссификации. Сле­ довательно, при создании наиболее благоприятных условий первич­ ное эндостальное и периостальное костное сращение формируется к концу первого месяца («отсроченное первичное костное сращение» по Г. И. Лаврищевой), когда в связи с затуханием репаративной регенерации прекращается периостальное костеобразование и периостальные наложения в процессе перестройки начинают подвергаться компактизации. Однако это первичное костное сращение еще не может обеспечить восстановления исходной прочности кости из-за отсутствия сращения между компактным веществом костных отломков (интермедиарное сращение). В компактном веществе в зоне стыка отломков реваскуляризация и перестройка некротизированных костных концов на­ чинаются только к 21—30-м суткам, сопровождаясь расширением сосудистых каналов (рис. 20.30). К этому сроку между костными отломками начинают устанавливаться капиллярные связи, вокруг которых происходит новообразование остеонов, и только дальнейшая активизация этой реваскуляризации и перестройки костных концов обеспечивает к концу 2-го месяца формирование интермедиарного костного сращения с восстановлением компактного строения кости в зоне бывшего перелома (рис. 20.31). В это время лишь в отдельных Рис. 20.31. Диафизарный перелом, 60-й день. Первичное костное сращение. Мацерированный препарат.

участках зоны бывшего перелома можно при гистологическом исследо­ вании обнаружить в остеонах старого костного вещества между новообразо­ ванными остеонами следы линии пе­ релома (рис. 20.32). Очевидно, что полное исчезновение следов перелома и восстановление исходной прочности кости может наступить при наиболее благоприятных условиях лишь к кон­ цу 3-го месяца. В тех случаях, когда при диафизарных переломах не уда­ ется обеспечить необходимого запаса устойчивости фиксации отломков, под действием смещающих сил, превыша­ ющих предел устойчивости соедине­ ния костных отломков, на их стыке возникают качательные движения, вызывающие периодическое появле­ ние клиновидной щели между конца­ ми костных отломков. При этом даже при небольшой, клинически не опре­ деляющейся подвижности (микропод­ вижность) между концами костных отломков в связи с травматизацией регенерата возникает краевая резор­ бция отломков, сопровождающаяся заметным утолщением кости в зоне перелома в результате пролонгирова­ ния периостальной реакции, и обра­ зуется фиброзное сращение, подвер­ гающееся в дальнейшем замедленной вторичной оссификации. Следовательно, при всех видах пе­ реломов и различных условиях их фиксации создание постоянной неподвижности на стыке костных отломков является во всех без исключения случаях необходимым условием образования костного сращения. Однако полное обездви­ живание отломков в зоне соприкосновения достигается различными путями. При нестабильной фиксации костных отломков полная непод­ вижность на их стыке создается в процессе формирования фиброзно-хрящевого сращения, т. е. сам организм за счет длительно про­ текающего мозолеобразования осуществляет «репаративный остеосинтез», обеспечивающий естественным путем достижение стабиль Рис 20.32. Диафизарный перелом, 60-й день. Остатки линии перелома, сохранив­ шиеся во вставочных пластинках в зоне интермедиального костного сращения.

ной фиксации, необходимой для образования вторичного костного сращения. Искусственное создание лечащим врачом устойчивой стабильной фиксации отломков средствами погружного остеосинтеза или на­ ружными аппаратами для чрескостного остеосинтеза позволяет со­ здать оптимальные условия для ускоренного формирования полно­ ценного первичного костного сращения только в тех случаях, когда удается наряду со стабильной фиксацией обеспечить контакт ране­ вых поверхностей отломков по всей площади сопоставления и ран­ нюю полную компенсацию травматических нарушений кровоснаб­ жения в отломках, необходимую для оптимизации развития репаративной реакции. Следует особенно подчеркнуть, что в условиях поздней и неполноценной компенсации травматических нарушений кровоснабжения полноценное костное сращение получить нельзя даже при создании устойчивой фиксации отломков. Следует подчеркнуть существенные изменения течения репаративной реакции в диафизарных отделах кости при различных видах патологии, вызывающих перестройку кровоснабжения патологически измененного участка кости. Так, при несросшихся переломах и ложных суставах диафизарных отделов за длительное время изо­ лированного существования костные отломки подвергаются струк­ турной перестройке соответственно сложившимся условиям. При этом наряду с истончением и спонгизацией стенки диафиза пере­ страивается внутрикостное сосудистое русло, и в зоне концов от Рис. 20.33. Кровоснабжение трубчатой кости в норме и при ложном суставе. Топо­ графические особенности развития репаративной реакции.

1 — норма;

2 перелом;

3 ложный сустав.

Рис. 20.34. Ложный сустав, 16-й день после резекции. Полное первичное костное сращение (периостальное, интермедиарное и эндостальное). ломкое со стороны периоста и параоссальных тканей устанавливается множество дополнительных источников артериального кровоснабже­ ния (рис. 20.33). В результате этого кровоснабжение патологически измененных костных концов приобретает большое сходство с поли­ артериальным кровоснабжением эпиметафизарных отделов кости. Этими особенностями кровоснабжения и объясняется, почему при оперативном лечении ложных суставов и несросшихся переломов после резекции костных концов отмечаются более раннее начало репаративной реакции и более быстрое ее затухание, чем после переломов или остеотомии диафиза здоровой кости. Кроме того, при этом отмечается возникновение эндостальной реакции вблизи линии опила, тогда как периостальная реакция бывает выражена слабо, не проявляет наклонности к прогрессированию и рентгено­ логически обычно не выявляется. Следовательно, течение репара­ тивной реакции в патологически измененных диафизарных отделах кости приобретает большое сходство с течением репаративной ре­ акции в эпиметафизарных отделах кости. Поэтому при оперативном лечении ложных суставов создание устойчивой стабильной фиксации отломков может обеспечить условия для раннего формирования полноценного первичного костного сращения в течение 3—4 нед (рис. 20.34). Формирование сращения в условиях дистракционного остео­ синтеза. Разработка проблемы дистракционного остеосинтеза, на­ чавшаяся с изучения возможностей удлинения укороченных конеч­ ностей, лечения диафизарных дефектов и ложных суставов, посте­ пенно привела к пониманию, что создание наружных аппаратов для чрескостного остеосинтеза открыло новые, ранее недоступные возможности управления условиями механического взаимодействия отломков и, в частности, управления течением репаративной реге­ нерации кости по типу эпиморфоза за счет дозированного растя­ жения отломков при обеспечении их устойчивой фиксации. Данными экспериментально-морфологических исследований В. И. Ледяева, В. П. Штина и Г. А. Имерлишвили, выполненных под руководством Г. А. Илизарова, было впервые показано, что гистологическое стро­ ение дистракционного регенерата, формирующегося в зоне диастаза, характеризуется новообразованием в зоне диастаза со стороны кон­ цов костных отломков преимущественно эндостальной мелкопетли­ стой губчатой кости с продольно ориентированными костными бал­ ками на вершине. Костные отделы регенерата соединены соедини­ тельнотканной прослойкой различной высоты и неправильной фор­ мы, в которой преобладает продольная ориентация волокон. После прекращения дистракции эта прослойка в условиях устойчивой фик­ сации постепенно оссифицируется со стороны костных отделов ре­ генерата, а образовавшийся губчатый костный регенерат в дальней­ шем подвергается органотипической перестройке (рис. 20.35). Проведенные исследования показали, что при развитии после острой травмы репаративной реакции по типу эпиморфоза и смы­ кания регенератов, образовавшихся на концах отломков, дозиро­ ванное разведение отломков приводит к пролонгированию репара Рис. 20.35. Формирование дистракционного регенерата в условиях стабильной фик­ сации отломков.

1 — перед началом дистракции;

2, 3, 4 — 15-й, 25-й и 45-й день дистракции;

5 — через 60 дней после снятия аппарата.

тивной реакции и активизации на вершине обоих костных отделов регенерата раннего десмального костеобразования, тогда как после прекращения дистракции соединительнотканная прослойка подвер­ гается медленно протекающей вторичной поздней десмальной оссификации. В п р е д д и с т р а к ц и о н н ы й п е р и о д, длящийся от времени наложения аппарата до начала дистракции, создаются такие же условия для репаративной регенерации, как и при чрескостном компрессионном или «нейтральном» остеосинтезе. Однако при этом не стремятся получить первичное костное сращение, которое за­ трудняет или делает невозможным последующее разведение костных отломков. Оптимальным для начала дистракции следует считать время, когда по всей площади соприкосновения костных отломков образуется сращение за счет роста скелетогенной ткани до начала ее распространенной оссификации. Однако это может наблюдаться только при высокой устойчивости костных отломков и полной пер­ вичной компенсации нарушенного кровообращения, завершающихся в эпиметафизарных отделах к 5—7-му дню после перелома. В диафизарных отделах из-за худших условий компенсации нарушений внутрикостного кровообращения эндостальная и периостальная репаративная реакции начинаются не одновременно и всегда не од­ новременно достигают концов костных отломков. В связи с этим Рис. 20.36. Различные зрелость и ориентация волокнистых структур в межотломковом диастазе. Намечается продольная ориентация новообразованных костных балок. [14 сут дистракции.] при диафизарных переломах дистракцию приходится начинать при отсутствии сращения по всей площади соприкосновения костных отломков (через 10—14 сут). Создание между концами костных отломков после наложения аппарата первичного диастаза, равного 0,5—3,0 мм («нейтральный» остеосинтез), улучшая условия оттока из кости раневого экссудата, способствует росту в зону диастаза пролиферирующей скелетогенной ткани за счет миграции клеток по току тканевой жидкости. При этом возможность заполнения диастаза регенератом становится более вероятной. Однако создание диастаза приводит к значительному снижению устойчивости костных отломков и способствует возник­ новению между ними подвижности. В то же время небольшая по­ движность всегда задерживает формирование сращения между ко­ стными отломками и создает условия для дифференциации скеле­ тогенной ткани в волокнистую соединительную ткань. Если подвиж­ ность сопровождается небольшим смещением концов костных отломков по ширине или ротационным смещением, то в первую очередь нарушается возможность образования эндостального сраще­ ния, поэтому такой вид подвижности наиболее неблагоприятен после эпиметафизарных остеотомии. После остеотомии диафиза в этих условиях на несколько дней позже формируется соединительно­ тканное периостально-параоссальное сращение при отсутствии эндо Рис. 20.37. Различные зрелость и ориентация волокнистых структур в соединитель­ нотканной прослойке при активном костеобразовании со стороны обоих отломков (14-й день дистракции).

стального. Подобным же образом образуется периостальное сращение после диафизарных остеотомии и в условиях высокой устойчивости костных отломков в случаях тяжелых обширных нарушений внутрикостного кровообращения. Следовательно, сроки начала дистракции для эпиметафизарных и диафизарных переломов могут быть определены только ориенти­ ровочно — соответственно через 5—8 и 10—14 дней, т. е. в период наибольшей активности репаративной реакции;

эти сроки требуют индивидуальной коррекции с учетом возраста больного, тяжести повреждения, состояния регионарного кровообращения, а также до­ стигнутой стабильности фиксации костных отломков. В преддистракционный период необходимо стремиться к созданию наиболее полного сращения регенератов на концах костных отломков для того, чтобы иметь возможность начать в период дистракции прямое механическое воздействие на всю площадь регенерата.

Ряс 20.38. Зрелый дистракционный регенерат. Костные отделы его разделены из­ вилистой соединительнотканной прослойкой с продольной ориентацией волокон (21-й день дистракции).

П е р и о д д и с т р а к ц и и начинается с ежедневного одномомен­ тного или дробного (2—4 раза) разведения опорных колец (подси­ стем) аппарата на 0,5—1,0 мм в сутки. При этом по мере расхож­ дения концов костных отломков образовавшиеся между ними в преддистракционный период соединительнотканные перемычки по­ степенно растягиваются и их волокна приобретают продольную ори­ ентацию. Под влиянием усиливающегося натяжения и переориен­ тации волокон соединительнотканных перемычек, связывающих между собой концы отломков в эндостальных и периостальных отделах регенератов, изменяются условия восстановления микро­ циркуляции в костных отделах регенератов и возникают новые пути тока тканевой жидкости и крови в сторону диастаза. Эти вторичные микроциркуляторные нарушения в зрелом регенерате обусловливают пролонгирование репаративной реакции и новообразования грубоволокнистых костных балок (раннее десмальное костеобразование) Рис. 20.39. Продолжающийся рост костных отделов дистракционного регенерата на границе с соединительнотканной прослойкой (30-й день дистракции).

на основе волокон незрелой соединительной ткани (рис. 20.36). Однако в связи с различной длиной и структурой соединительно­ тканных перемычек между отломками в эндостальных и периостальных отделах регенератов костных отломков в начале дистракции пучки соединительнотканных волокон натягиваются не одновремен­ но, а в тех участках, где они отсутствуют, продолжается новооб­ разование соединительной ткани вплоть до полного заполнения зоны диастаза (рис. 20.37). Эта неодновременность натяжения различных участков соединительнотканных перемычек обусловливает и неод­ новременное начало новообразования продольно ориентированных костных балок со стороны костных отломков, что приводит к об­ разованию зубчатых остроконечных костных регенератов с участ­ ками западания. Вершины костных регенератов связаны между собой волокнистой соединительной тканью, образующей прослойку непра­ вильной и сложной формы (рис. 20.38, 20.39). Следует подчеркнуть, что высота и форма этой зигзагообразной Рис. 20.40. Киста в дистракционном регенерате, дистракционный эпифизеолиз;

(18-й день дистракции).

соединительнотканной прослойки и костных отделов сформировав­ шегося дистракционного регенерата отражают индивидуальные осо­ бенности формирования сращения в преддистракционный период и в начале периода дистракции. Чем хуже и неоднороднее были эти условия, тем выше соединительнотканная прослойка и сложнее ее форма и тем больше выражена неравномерность вершин костных регенератов. При пониженной устойчивости фиксации костных от­ ломков изменяются условия формирования соединительнотканной прослойки и повышается ее зрелость, так как в условиях подвиж­ ности соединительнотканные волокна сгруппировываются в пере­ крещивающиеся пучки и увеличивается участие параоссальных тка­ ней в образовании соединительнотканной прослойки. Растяжение такой прослойки, сопровождающееся сложной и длительной пере­ ориентацией и перестройкой соединительнотканных перемычек, при­ водит к значительному увеличению ее высоты, а также к задержке сроков начала костеобразования в дистракционном регенерате. На­ иболее неблагоприятные условия формирования регенерата в зоне диастаза создаются в тех случаях, когда дистракция начинается без Рис. 20.41. Фиброзирование прослойки при продолжающемся росте костных отделов регенерата (60-й день дистракции).

соединительнотканных перемычек между раневыми поверхностями костных отломков. Это объясняется тем, что в таких случаях за­ полнение диастаза соединительной тканью протекает в период ди­ стракции наиболее медленно и нередко сопровождается образованием в центре диастаза стойко сохраняющейся кистозной полости с фиб­ розными оттенками, заполненной прозрачной желтоватой жидко­ стью. Костеобразование при этом бывает резко ослаблено и проис­ ходит преимущественно в периостальных отделах регенерата (рис. 20.40). При благоприятных условиях заполнения диастаза и начала об­ разования дистракционного регенерата в течение всего периода ди­ стракции продолжается новообразование продольно ориентирован­ ных костных балок на границе костных отделов регенерата с сое­ динительнотканной прослойкой. Удлинение дистракционного регенерата при сохранении его це­ лости обеспечивается перемещением в противоположных направле­ ниях пучков коллагеновых волокон, замурованных в костные балки вершин обоих костных регенератов. При этом непрерывность вы­ тягиваемых из прослойки волокон сохраняется за счет их «само­ сборки» из первичных коллагеновых фибрилл, образующихся в со­ единительнотканной прослойке [Стецула В. И. и др., 1984]. Следовательно, удлинение (рост) регенерата в процессе дистрак­ ции обеспечивается только таким периодически увеличивающимся Рис. 20.42. Органная перестройка в основании костных отделов дистракционного регенерата при задержке их роста (60-й день дистракции).

натяжением, которое способно вызывать и поддерживать в незрелой волокнистой соединительной ткани прослойки перемещение коллагеновых волокон в противоположных направлениях, т. е. перера­ стяжение незрелых волокнистых структур, приводящее к сохранению в соединительнотканной прослойке открытой циркуляции тканевой жидкости и крови. Это создает условия для пролонгирования фибриллогенеза и новообразования капилляров по путям циркуляции тканевой жидкости и крови со стороны костных отделов обоих регенератов, а также препятствует восстановлению циркуляторнометаболического соответствия и затуханию костеобразования на вер­ шинах костных регенератов. Продолжающаяся десмальная оссификация вытягиваемых из прослойки коллагеновых волокон обеспе­ чивает постепенное увеличение высоты костных отделов дистрак­ ционного регенерата, т. е. их рост (рис. 20.41). В процессе роста обоих костных регенератов в связи с затуханием эндостальной и Рис. 20.43. Поздняя десмальная оссификация фиброзированной прослойки в дистракционном регенерате (30-й день фиксации).

периостальной реакции к концу 1-го месяца лечения под влиянием начавшейся редукции сосудистой сети происходит активизация пе­ рестройки костных отломков, и в основании костных отделов дистракционного регенерата также усиливается перестройка. Это при­ водит сначала к образованию крупнопетлистой губчатой кости, име­ ющей пластинчатое строение, а затем к постепенному формированию костномозговой полости и коркового слоя, т. е. началу органной перестройки регенератов (рис. 20.42). Период фиксации характеризуется тем, что после прекращения дистракции, несмотря на сохранение условий натяжения дистракционного регенерата, в соединительнотканной прослойке заверша­ ется формирование капиллярного русла и начинается его редукция. При этом нарастает зрелость волокнистых структур, т. е. происходит фибрози рование соединительнотканной прослойки и резко снижается скорость ее замещения новообразованной костью в процессе поздней десмальной оссификации (рис. 20.43, 20.44), поэтому период завер­ шения оссификации соединительнотканной прослойки часто оказы­ вается более длительным, чем период дистракции. При этом чем выше соединительнотканная прослойка и больше степень ее фиброзирования, тем более длительное время требуется для завершения оссификации регенерата (рис. 20.45). Завершение его оссификации при достаточном объеме и плотности регенерата позволяет снять аппарат и перейти к функциональной реабилитации.

Рис. 20.44. Завершение оссификации прослойки в дистракционном регенерате в период фиксации.

20.4.6. Функциональная перестройка регенерата и сросшейся кости Независимо от примененного способа консервативного или опера­ тивного лечения переломов костей в процессе завершения консоли­ дации, т. е. формирования прочного костного сращения, восстанав­ ливается целость кости как органа и исчезает потребность в даль­ нейшем применении средств фиксации. Начинается п е р и о д ф у н к ц и о н а л ь н о й р е а б и л и т а ц и и. При этом изменяются условия восстановления внутрикостного кровоснабжения, так как начинается медленное восстановление гемоциркуляторных связей между бассейнами кровоснабжения сросшихся отломков и межор­ ганного гемоциркуляторного и механического взаимодействия. В ре­ зультате этого в зонах гемодинамического несоответствия возникают перераспределительные циркуляторные нарушения, которые вызы­ вают активизацию органотипической перестройки кости, приводя Рис 20.45. Формирование замыкающих пластинок на границе костных отделов дистракционного регенерата с фиброзированной, дегенеративно-измененной прослой­ кой.

щую к рассасыванию «избыточных» участков костной мозоли и к восстановлению в зоне сращения мозговой полости. С окончанием заживления перелома в процессе функциональной реабилитации происходит восстановление нарушенных при травме межорганных анатомо-функциональных соотношений, обеспечива­ ющих устойчивое анатомо-функциональное соответствие в условиях индивидуального функционального стереотипа. При этом в процессе восстановления межорганного анатомо-функционального соответст­ вия органотипическая перестройка костей продолжается длительно (при выраженном смещении отломков — годами), до тех пор, пока не будет достигнуто устойчивое гемоциркуляторное соответствие между функционально взаимосвязанными бассейнами кровоснабже­ ния непосредственно взаимодействующих органов, обеспечивающее ЦМС в их КТС, а следовательно, и высокую устойчивость струк­ турно-функциональной организации взаимодействующих органов.

Однако следует подчеркнуть, что на практике при лечении пе­ реломов далеко не во всех случаях формирование сращения между концами отломков завершается образованием полноценного прочного костного сращения. Неблагоприятные условия течения репаративной регенерации и формирования регенерата между концами отломков нередко приво­ дят к высокой вариабельности средних сроков завершения консо­ лидации. В связи с этим из-за отсутствия объективных методов определения индивидуальных сроков завершения консолидации и определения показателей прочности сращения часто активную функ­ циональную реабилитацию начинают преждевременно, при не пол­ ностью завершенной консолидации отломков, когда форма и строение регенерата (мозоли) еще не стали соответствовать действующим на них силовым напряжениям в условиях нагружения консолидирую­ щегося перелома в период функциональной реабилитации. Из-за возникновения этого анатомо-функционального несоответствия в зо­ не неполноценного сращения отломков могут возникать относитель­ ные функциональные перегрузки, являющиеся причиной возникно­ вения таких вторичных нарушений консолидации, как острый пе­ релом или сминание регенерата (рефрактура), а также вторичное рассасывание костного сращения в результате возникновения зоны перестройки (ползучего перелома) под влиянием относительной ди­ намической перегрузки. Возникновению этих вторичных нарушений консолидации спо­ собствует структурная и анатомическая неполноценность регенерата, обычно проявляющаяся выраженным остеопорозом и задержкой фор­ мирования коркового слоя, несмотря на то, что размеры регенерата соответствуют поперечным размерам отломков или превышают их. Анатомическая неполноценность проявляется общим или локальным несоответствием размеров регенерата поперечным размерам отлом­ ков, т. е. недоразвитием костного регенерата. Выявление анатомической, структурной или анатомо-структурной неполноценности регенерата имеет важное практическое зна­ чение, так как указывает на необходимость продолжать лечение для устранения этой неполноценности сращения в период функци­ ональной реабилитации, что обеспечивается за счет использования щадящих режимов постепенно увеличивающегося динамического на­ гружения сросшейся кости, не вызывающих появления болевого синдрома. При этом неполноценный регенерат в условиях действия постепенно усиливающихся динамических нагрузок, адекватных его строению, подвергается в течение 1—2 мес компенсаторной пере­ стройке, обеспечивающей исчезновение структурной неполноценно­ сти регенерата, а повышение его плотности и прочности обеспечивает полное соответствие его строения сложившимся условиям функци­ онального нагружения при полном восстановлении трудоспособности. Однако в процессе функциональной компенсаторной перестройки анатомическая неполноценность регенерата уменьшается гораздо медленнее и нередко может сохраняться длительно (месяцами и даже годами).

16—1192 Г Л А В А ОСНОВЫ ОСТЕОСИНТЕЗА 2 1. 1. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОСТЕОСИНТЕЗА Широкому внедрению в клиническую практику методов остеосинтеза предшествовали исследования по изучению реакции кости на ком­ прессию и металлические фиксаторы, морфологические исследования костной ткани с целью определения консолидации перелома при стабильном и нестабильном остеосинтезе. В последние годы в литературе обсуждался вопрос о влиянии двигательной функции на сращение переломов. Важным моментом функционального лечения является то, что костный регенерат сво­ евременно подвергается адекватной нагрузке и это способствует быстрой дифференциации мультипотентных гистиоцитов в зоне пе­ релома. По мнению М. Miiller и соавт. (1977), хирург должен стре­ миться как можно быстрее восстановить подвижность оперированной конечности, поскольку таким образом достигается основная цель лечения переломов — восстановление первичной функции конеч­ ности. У специалистов до сих пор нет единого мнения о преимуществах тех или иных средств фиксации, но практика показывает, что сращение переломов при интрамедуллярном, экстракортикальном или внешнем остеосинтезе происходит примерно в одинаковые сроки. Успех остеосинтеза зависит, как правило, от анатомической репо­ зиции, сохранности кровеносных сосудов, прочности фиксации, стро­ гого соблюдения правил асептики, активного ведения послеопера­ ционного периода. При интрамедуллярном остеосинтезе переломы срастаются в основном благодаря образованию периостальной мо­ золи, при экстракортикальном остеосинтезе — вследствие разраста­ ния медуллярной ткани и надкостницы. Широко распространено мнение о том, что регенерация кости обязательно проходит стадию резорбции костной ткани по линии перелома. В экспериментах на животных Perren производил остеосинтез пластинами, создавая между отломками компрессию в 100 кгс. Во всех случаях отмечалось вначале быстрое, а затем медленное снижение силы компрессии. Через 2 мес после остеосинтеза она снижалась на 50% и на этом уровне сохранялась до консолидации перелома. В этих экспериментах было установлено, что резорбция кости по линии перелома наблюдается при нестабильной фиксации, тогда как при стабильной фиксации сращение перелома происходит без нее. При нестабильной фиксации и подвижности отломков по линии перелома образуется большая костная мозоль, при жесткой фиксации — небольшая мозоль гомогенной структуры. Чрезвычайно важен вопрос о нарушении кровообращения при остеосинтезе пластинами. Установлено, что кровоснабжение корти­ кального слоя кости обеспечивают в основном сосуды костномозго­ вого канала. В связи с этим при остеосинтезе пластиной кровооб­ ращение нарушается только в кортикальном слое той части кости, которая находится под пластиной, причем оно быстро восстанавли­ вается благодаря интрамедуллярной сосудистой сети. Применение массивных металлических пластин отражается на прочности кости. Установлено, что под массивными металлическими пластинами происходит резорбция кортикального слоя, причем чем более жесткой была фиксация, тем выраженнее остеопороз. На основании результатов экспериментальных исследований сделан вы­ вод, что при фиксации кости пластиной в течение 15 мес замедляется восстановление первичной костной структуры и уменьшается масса кости. Эти явления более выражены при применении пластин из нержавеющей стали, меньше — при использовании титановых пла­ стин. Авторы полагают, что раннее удаление пластин способствует более быстрому восстановлению структуры кости. Результаты остеосинтеза во многом зависят от выбора металла. В последние годы в травматологии и ортопедии применяют титан и титановые сплавы, тантал, цирконий, кобальтовые сплавы, од­ нако чаще всего в нашей стране и за рубежом для изготовления фиксаторов и инструментов используют хромоникельмолибденовую сталь в связи с ее доступностью и относительно невысокой сто­ имостью, прочностью, эластичностью и высокой коррозионной ус­ тойчивостью. Некоторые металлы, используемые для остеосинтеза, подверга­ ются коррозии, основные причины которой — изготовление фикса­ торов и хирургических инструментов из разных металлов, их не­ достаточная обработка и полировка, повреждение поверхности фик­ саторов при подгонке к кости, нестабильный остеосинтез. В зави­ симости от выраженности коррозии развивается металлоз — общая и местная реакция кости на металл. В легких случаях металлоз клинически не проявляется и процесс выявляют только после уда­ ления металлических фиксаторов. При тяжелом и средней тяжести течении могут наблюдаться как местные, так и общие реакции на металл. Через несколько недель после операции возникает воспа­ лительная реакция в области рубца. К воспалительному процессу, носящему вначале асептический характер, присоединяется вторич­ ная инфекция, образуются свищи. Вследствие повреждения костной ткани вокруг имплантатов теряется их стабильность, имплантат подвергается динамической нагрузке и может сломаться. При ис­ пользовании имплантатов из современных сортов нержавеющей ста­ ли тяжелые формы металлозов не встречаются.

16* 21.2.

ИМПЛАНТАТЫ И ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ Для остеосинтеза предложены различные виды стержней, винтов, пластин и аппаратов. С помощью предлагаемых инструментов и имплантатов можно выполнить безупречную фиксацию практически любых переломов. Для остеосинтеза винтами применяют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные, малые кортикальные винты и мини-винты (рис. 21.1).

Винты кортикальные: диаметр резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, шаг резьбы 1,8 мм. Тянущая сторона резьбы составляет с осью винта угол 95°. Резьба идет по всей длине винта, в нижней части она наклонная, в верхней — горизонтальная, что обеспечивает более прочную фиксацию винта. Как правило, в наборах содержатся винты длиной 32;

34;

36;

38;

40;

42;

44;

46;

48;

50;

56 и 60 мм (рис. 21.2). Винты кортикальные с диаметром резьбы 3,5 мм, тела 2 мм, шагом резьбы 1,25 мм предназначены для фиксации пластин на предплечье и при некоторых других переломах. Обычно в наборы входят винты длиной 14;

16;

18;

20;

24;

26;

28;

30;

35 и 40 мм. Винты спонгиозные: диаметр резьбы 6,5 мм, тела 4,5 мм, длина резьбовой части 16 и 32 мм. Наклон резьбы одинаковый в обе стороны. Как правило, в наборах содержатся винты с протяженностью резьбы 16 мм, общей длиной 25;

30;

35;

40;

45;

50;

55;

60;

65;

70;

75;

80;

85;

90;

95;

100;

105 мм и винты с резьбой на протяжении 32 мм общей длиной 40;

45;

50;

55;

60;

65;

70;

75;

80;

85;

90;

95;

100 мм. Спонгиозные винты предназначены для остеосинтеза при метаэпифизарных переломах бедренной и большеберцовой костей (рис. 21.3). Винты «маллеолярные» с диаметром резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, длиной резьбовой части 30 мм, общей длиной 45;

50;

55;

60;

65 и 70 мм предназначены для остеосинтеза лодыжек и при некоторых других переломах. Выполнение стабильно-функционального остеосинтеза невозможно без специаль­ ного инструментария. В наборы инструментов обычно включают спиральные сверла диаметром 2,4;

3,2;

3,5 и 4,5 мм. Сверла диаметром 2,4 и 3,2 мм служат для рассверливания отверстий под резьбу кортикальных винтов диаметром 3,5 и 4,5 мм. Спиральные сверла диаметром 3,5 и 4,5 мм применяют для рассверливания сквозных отверстий, когда кортикальные винты используют как компрессирующие, и для рассверливания кости перед введением спонгиозного винта. Втулка защитная с рукояткой предназначена для защиты мягких тканей от сверла и метчика, втулка направляющая диаметром 3,5 мм — для центрации сверла диаметром 3,2 мм при рассверливании отверстия в дальнем кортикальном слое. Метчики диаметром 3,5;

4,5;

6,5 мм необходимы для нарезания резьбы в кости перед введением в нее винта. Измеритель длины рассверленного в кости канала с миллиметровыми делениями применяют для определения длины винта, который при остеосинтезе не должен выстоять из кости более чем на 2 мм. В наборах для остеосинтеза винтами содержатся также шайбы под головку спонгиозных винтов, гайки для кортикальных винтов, инструмент для фрезирования отверстий в кости под головку винта, отвертки. В наборах для остеосинтеза фирм «Синтез», «Польди», «Эскулап» имеются раз­ личные виды пластин с круглыми и овальными отверстиями. Разработанные нами пластины, сохраняя внешнюю форму известных пластин, отличаются от них наличием в каждой пластине круглых, наклонных и продолговатого отверстий, что позволяет применять пластины как самокомпрессирующие, равномерно распределять компрес­ сию между винтами, сохранять первоначально достигнутую компрессию, компрес­ сировать промежуточные отломки, компенсировать падение компрессии после снятия сжимающего устройства, вводить винты в наклонные отверстия пластины под углом до 25°, что важно для стабилизации косых переломов. В наборах пластин обычно содержатся следующие имплантаты. Прямые широкие пластины толщиной 4,8 мм, шириной 16 мм, длиной от 87 до 265 мм в зависимости от количества отверстий для винтов. Расстояние между Рис. 21.1. Винты для остеосинтеза.

Рис. 21.2. Кортикальный винт с диаметром резьбы 4,5 мм. Рис. 21.3. Спонгиозный винт с диаметром резьбы 6,5 мм.

отверстиями 16 мм, в середине — 25 мм, отверстия расположены в шахматном порядке. Эти пластины предназначены для остеосинтеза плечевой, бедренной и большеберцовой костей (рис. 21.4). Прямые узкие пластины толщиной 3,8 мм, шириной 11 мм, длиной от 87 до 167 мм в зависимости от количества отверстий для винтов. Расстояние между отверстиями 16 мм, в середине — 25 мм. Пластины применяют при остеосинтезе лучевой, локтевой, малоберцовой и большеберцовой костей (рис. 21.5). Желобоватые пластины шириной 10 и 12 мм, длиной 71—103 мм с 4, 5, 6 отверстиями для винтов, толщиной 1 мм. Фиксаторы предназначены для остеосинтеза ключицы, малоберцовой, локтевой и лучевой костей. Т-образные пластины толщиной 2 мм, шириной 16 мм с 3, 5 и 6 отверстиями для винтов применяют при остеосинтезе проксимального отдела плечевой и больше­ берцовой костей (рис. 21.6). Г-образные пластины (правые и левые) толщиной 2 мм, шириной 16 мм с 4 и 6 отверстиями для винтов предназначены для остеосинтеза проксимального отдела плечевой и большеберцовой костей (рис. 21.7). В наборах содержатся также ложкообразные и клеверообразные пластины для остеосинтеза большеберцовой кости, одинарные и двойные Н-образные пластины для фиксации пяточной кости, пластины для остеосинтеза костей таза, прямые фигурные, Т- и Г-образные мини-пластины и соответствующие винты, используемые при ос­ теосинтезе трубчатых костей кисти и стопы (рис. 21.8). При остеосинтезе пластинами применяют втулки защитные и для эксцентричного введения винтов, устройства для моделирования имплантатов, а также приспособление для создания компрессии (контрактор). Применяемое нами устройство отличается от существующих наличием динамометра и угловым изгибом ножек, что позволяет Рис 21.6. Т-образная пластина. измерять компрессию во время остеосинтеза и не мешает введению винтов в любые отверстия пластины. В наборах для экстракортикального остеосинтеза содержатся, как правило, пла­ стины, согнутые под различными углами, и инструменты для их применения. Пластины под углом 90° шириной 16 мм, толщиной 4,8 мм, длиной тела 90 мм, клинка 60 и 70 мм предназначены для остеосинтеза после межвертельной остеотомии (рис. 21.9). Пластины под углом 95° длиной тела 120—200 мм, длиной клинка 60, 70, 80 мм применяют для остеосинтеза чрезвертельных переломов и переломов дистального отдела бедренной кости (рис. 21.10). Рис. 21.7. Г-образная пластина.

Рис. 21.8. Мини-пластины и винты. Пластины под углом 120° с длиной тела 90 мм, длиной клинка 80, 90, 100 мм предназначены для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости после вальгизирующей остеотомии (рис. 21.11). Пластины с установкой клинка под углом 130° длиной 72—104 мм предназначены для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости и чрезвертельных переломов. Обычно производят пластины с 4 отверстиями для винтов и длиной клинка 60;

70;

80;

90;

100 мм и с 6 отверстиями и длиной клинка 60;

70;

80;

90 мм (рис. 21.12). Пластины под углом 160° с 4 отверстиями для винтов и длиной клинка 60 мм используют при остеосинтезе после вальгизирующей остеотомии. Крючковидные пластины шириной 16 мм, толщиной 4,8 мм, длиной 150—180 мм с 8—10 отверстиями для винтов предназначены для остеосинтеза подвертельных переломов. Крестовидные пластины шириной 16 мм и толщиной 5 мм рекомендуют для артродеза тазобедренного сустава. Отверстия в расширенной части пластины пред­ назначены для введения спонгиозных винтов. В отечественном наборе пластин содержатся два устройства для артродеза тазо­ бедренного сустава, разработанные в Киевском НИИ ортопедии: одно, с двумя дугообразными клинками, предназначено для артродеза тазобедренного сустава при наличии головки и шейки бедренной кости, второе — для артродеза тазобедренного сустава в случаях их отсутствия. В наборах пластин, согнутых под разными углами, как правило, содержатся инструменты для остеосинтеза данными имплантатами: угломеры для определения направления введения клинка, пробойник, шлицевой молоток, направитель и др. (рис. 21.13). Рис. 21.9. Внутрикостно-накостная пластина для остеосинтеза при межвертельной остеотомии бедра.

Рис. 21.10. Пластина под углом 95°.

В наборах инструментов для интрамедуллярного остеосинтеза, как правило, имеются стержни для остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей (табл. 21.1, 21.2). Стабильность фиксации при интрамедуллярном остеосинтезе га­ рантируется только при рассверливании костномозгового канала, поэтому в наборах содержатся ручные жесткие и гибкие сверла. Ручные сверла диаметром 9—18 мм и длиной 50 см надежны, но не позволяют выполнить закрытый остеосинтез. Кроме того, жесткие Таблица 21.1. Набор стержней для остеосинтеза бедренной кости Диаметр, мм Стандартная длина, мм Количе­ ство 10 И 12 13 14 15 16 17 В с е го...

360 360 360 360 360 380 380 380 380 380 380 400 400 400 400 400 400 400 420 420 420 420 420 420 420 420 440 440 440 440 440 440 440 460 460 460 460 460 460 480 480 480 480 4 5 6 6 7 7 6 5 сверла не соответствуют профилю костномозгового канала бедренной кости, имеющей физиологическую антекурвацию. В связи с этим в современных наборах содержатся гибкие сверла диаметром 8—16 мм. Для репозиции отломков при закрытом методе введения гвоздя, измерения длины стержня и удержания фрагментов при рассверли­ вании костномозгового канала используют содержащиеся в наборах проводники диаметром 5 мм, длиной 75 см и диаметром 3 мм, а также длиной 80 см с утолщением на конце. В укладке содержатся также 50 гвоздей для остеосинтеза большеберцовой кости, отличающиеся от стержней Кюнчера разбортов­ кой продольного паза на вершине «листа» клевера. В наборах для интрамедуллярного остеосинтеза обязательны, кроме того, изогнутое шило для вскрытия костномозгового канала, защитник тканей при введении стержня, экстракторы для удаления неповрежденного и сломанного стрежней.

Таблица 21.2. Набор стержней для остеосинтеза болыпеберцовой кости Диаметр, мм Стандартная длина, мм Коли­ чество 8 9 10 1 1 12 13 14 В с е го...

270 270 270 270 285 285 285 285 300 300 300 300 300 315 315 315 315 315 315 315 330 330 330 330 330 330 345 345 345 345 345 345 360 360 360 360 360 360 380 380 380 380 4 7 7 8 8 6 5 Рис. 21.11. Пластина под углом 120° Рис. 21.12. Пластина под углом 130° При выполнении стабильно-функционального остеосинтеза в 10— 12% случаев применяют метод стягивающей петли по принципу аксиальной компрессии. В связи с этим в наборах для остеосинтеза содержатся короткие спицы диаметром 1 и 2 мм, длиной 15 см, проволока диаметром 0,8;

1 и 1,2 мм, устройство для натяжения и закручивания проволоки, плоскогубцы, кусачки и некоторые другие инструменты. В отличие от устройства для натяжения проволоки, производимого фирмами «Синтез» и «Эскулап», применяемое нами Рис 21.13. Использование контрастных ориентиров при остеосинтезе угловыми пла­ стинами.

имеет пружинный динамометр, позволяющий объективно контроли­ ровать силу натяжения проволоки и компрессии отломков. В 10—20% случаев при осуществлении остеосинтеза для фик­ сации переломов мы применяем аппарат внешней фиксации. Кроме известных аппаратов, используем разработанный нами стержневой аппарат на основе аппарата АО, отличающийся от него наличием полифункционального держателя, позволяющего быстро и прочно фиксировать неодинаковые по диаметру кортикальные и спонгиозные винты, стержни Штеймана и винты Шанца. Кроме того, в нашем наборе содержатся полые стержни, которые служат не только для фиксации, но также для внутрикостного введения лекарственных средств и промывающего дренирования кости или экстракортикаль­ ной области.

В укладке разработанного нами аппарата внешней фиксации содержатся также следующие имплантаты и инструменты: 1) штанги внешней опоры диаметром 12 мм и длиной 200, 250, 300, 350, 400 мм (по 3 шт.);

2) стержни Штеймана диаметром 5 мм и длиной 140, 160, 180, 200 мм (по 5 шт.);

3) винты Шанца диаметром 4,5 мм и длиной 100, 120, 140, 160 мм;

4) винты полые для внутрикостного введения лекарственных средств;

5) зажимы полифункциональные (40 шт.), в том числе накидные и двойные;

6) контрактор для создания компрессии отломков;

7) спиральные сверла диаметром 3,2 и 4,5 мм;

8) рукоятка для введения винтов и стержней в кость;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.