WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 8 ] --

ГЛАВА ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМ ПРИ АВАРИЯХ И КАТАСТРОФАХ В настоящее время термин «политравма» широко применяют в специальной литературе. Это в значительной степени связано с тем, что с каждым годом число пострадавших с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями увеличивается как в абсолютном, так и в процентном выражении. Содержание таких понятий, как «комбинированная травма», «сочетанная травма» и «множественная травма», в общем не вызывает особых разногласий, что же касается термина «политравма», то определение этого со­ стояния не всегда однозначно. Под «политравмой» мы понимаем наличие двух зон повреждений и более в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего, в связи с чем необходимо прове­ дение неотложных мероприятий квалифицированной или специали­ зированной медицинской помощи. Под комбинированной травмой подразумевают повреждения, воз­ никающие в результате одновременного или последовательного воз­ действия на организм нескольких поражающих факторов: механи­ ческого, термического, химического, радиационного, при наличии механических повреждений. В принципе комбинированную травму также можно отнести к категории политравмы в том случае, если возникает опасность для жизни или здоровья пострадавшего и воз­ никает необходимость в неотложной хирургической или терапевти­ ческой помощи. Из всех катастроф: метеорологических, топологических, теллу­ рических и тектонических, а также связанных с различными ава­ риями — самыми трагическими по масштабам и последствиям яв­ ляются землетрясения. Одним из самых разрушительных в истории было землетрясение в Армении в декабре 1988 г. Оно показало, насколько был прав Н. И. Пирогов, который в свое время сказал, что на войне не медицина, а администрация является определяющим фактором. Масштабы и тяжесть повреждений, которые одномоментно возникли в Армении, сравнимы с военными разрушениями. Эта катастрофа еще раз отчетливо показала, насколько важны чисто организационные, заранее спланированные и просчитанные меро­ приятия, для того чтобы свести к минимуму масштабы безвозвратных потерь при такой катастрофе, как землетрясение. В первый период после любой катастрофы с человеческими жер­ твами неминуемы более или менее выраженный хаос, отсутствие < первоначальной организации спасения, розыска, оказания первой помощи и эвакуации пострадавших, недостаток транспорта вообще и санитарного в особенности, нехватка медицинских работников, психологический шок, который особенно характерен для сильных землетрясений, таких как произошедшее в Румынии в 1974 г. и, конечно, в Армении. Оценивая масштабы разрушений при землетрясениях, мы всегда сравниваем их с теми предполагаемыми разрушениями, которые могут быть вызваны другими причинами, в частности- взрывами ядерных боеприпасов. Известно, что тротиловый эквивалент бомбы, сброшенной на Хиросиму, был приблизительно равен 20 000 т три­ нитротолуола (ТНТ). Подсчитано, что шестибалльное землетрясение в Агадире (1960 г.) было эквивалентно взрыву 6000 т ТНТ, вось­ мибалльное в Мексике (1985 г.) — 6 млн т ТНТ, а землетрясение в Чили (1960 г.), магнитуда которого составила 9 баллов, эквива­ лентно взрыву 200 млн т ТНТ. В сущности при землетрясении нет только двух факторов — светового излучения и проникающей ра­ диации, но в том случае, если в очаг разрушения попадет ядерный реактор электростанции, будет присутствовать и радиационный ком­ понент. Так или иначе землетрясения дают возможность человече­ ству ясно представить, что его ждет в случае ядерной войны. В то же время опыт, накопленный при ликвидации последствий земле­ трясения, должен быть тщательно изучен и использован для пла­ нирования спасательных и лечебно-эквакуационных мероприятий при любых авариях и катастрофах и, конечно, для совершенство­ вания организации этапного лечения в системе военно-медицинской службы. Основные, определяющие факторы, наблюдающиеся при земле­ трясении, могут быть сгруппированы следующим образом: массовые санитарные потери, паника, задержка лечения и транспорта, недо­ статок медицинского персонала, оборудования, медикаментов, опас­ ность эпидемических вспышек, отсутствие пригодных для жилья помещений, света, воды, отопления. К этому следует добавить, что все землетрясения обязательно «сопровождают» мародеры, крысы и собаки, в связи с чем возникает одно из важнейших требований — охрана спасателей и лиц, оказывающих медицинскую помощь. Из изложенного неизбежно следует принципальный вывод, за­ ключающийся в том, что любые группы, прибывающие в очаг массовых санитарных потерь, должны быть абсолютно автономны. Они должны иметь достаточный запас лекарственных средств и кровезаменителей, аппаратуру и инструментарий, палатки, отопле­ ние, запас питьевой воды, транспорт, надежную связь и соответст­ вующую яркую, выделяющуюся экипировку. Последнее обстоятель­ ство чрезвычайно важно, поскольку одно появление медицинского работника или спасателя в соответствующей униформе является организующим и успокаивающим фактором. Большее значение имеет структура санитарных потерь в очаге катастрофы. По нашим данным, в очагах землетрясения в Армении структура санитарных потерь была такой: повреждения черепа — 5—20%, груди и живота — 10%, конечностей — 35—40%, сочетанные травмы — 25—80%, комбинированные травмы — 2—5%, синдром длительного сдавления — 50%. При сравнении структуры санитарных потерь при различных авариях, катастрофах, военных боевых действиях можно установить, что наблюдается совпадение структуры потерь, прежде всего по локализации. Конечно, чем раньше оказана медицинская помощь, тем больше пострадавших поступает с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости, черепа, груди. В целом же структуру санитарных потерь определяют не только и не столько сами по себе повреждающие факторы, сколько период времени от момента получения ранения или повреждения до момента оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи. Это главное, и это важно, поскольку можно достаточно точно прогнозировать и структуру пострадавших, и необходимые лечебно-эвакуационные мероприятия. В любых ситуациях, о которых идет речь, решающую роль играет медицинская сортировка при условии проведения ее хорошо подго­ товленными врачами. Как правило, различают четыре группы по­ страдавших: 1-я группа — пострадавшие, которым требуется неотложная реаниматологическая помощь, иначе они неминуемо умрут (20%);

2-я группа — пострадавшие, нуждающиеся в срочном, преиму­ щественно хирургическом лечении, которое может быть осуществ­ лено в течение 4—6 ч (20%);

3-я группа — пострадавшие с легкими повреждениями, а также с черепно-мозговой или спинномозговой травмой (40%);

4-я группа — агонирующие. Очевидно, что первичную медицинскую сортировку необходимо начинать в очаге поражения и в качестве основных средств опре­ деления тяжести состояния и срочности оказания помощи можно использовать только элементарные осмотр, опрос, если пострадавший в сознании, или расспрос окружающих лиц. Желательно измерить артериальное давление и пульс, а также определить состояние зрач­ ков и роговичного рефлекса, поэтому первичную сортировку и пер­ вичную диагностику должен проводить опытный врач. Состояние пострадавшего необходимо оценивать прежде всего по степени сохраненное™ сознания, дыхания, пульса, определяют также локализацию имеющихся повреждений и их особенности — отрывы, размозжения, деформации, открытые и закрытые пере­ ломы и т. д. Следует подчеркнуть, что мероприятия первой ме­ дицинской и первой врачебной помощи являются решающими как с точки зрения сохранения жизни пострадавшего, так и с позиции профилактики осложнений. Так, по данным ЦИТО, полученным при анализе обширного статистического материала, частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей при наложении мягкой повязки составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% — нижней), импровизированной ши­ ны 10,4% (6,3 и 13,6%), стандартной шины — до 7,4% (3,0—9,9%), а при использовании повязки-лонгеты она практи­ чески равна нулю. Эти данные наглядно показывают, какие мероприятия необхо­ димо проводить при оказании помощи пострадавшим с переломами. Демонстративны такж'е сведения о снижении частоты травмати­ ческого шока на догоспитальном этапе в зависимости от метода обезболивания. Так, в случае проведения местной анестезии области перелома при изолированных, множественных и сочетанных травмах частота шока уменьшается более чем в 2 раза. Огромное значение имеет качество оказываемой первой меди­ цинской помощи. Так, если ее оказывают случайные лица, то летальность при политравме может достигать 71 %, если же линейная бригада скорой помощи, то летальность снижается до 54%, и лишь при оказании медицинской помощи специализированной травмато­ логической бригадой летальность равна 16%. Показательны данные о совпадении диагнозов, установленных на догоспитальном этапе и в стационаре. Так, если диагностику проводят случайные лица, то их заключение подтверждается не более чем в 5—7% случаев. Диагноз политравмы, установленный линейной бригадой скорой помощи, подтверждается в 43% наблю­ дений, а установленный спецбригадой ЦИТО — в 87% случаев. Из приведенных данных неизбежно следует вывод о необходи­ мости не только подготовки врачебного и фельдшерского состава, но и обучения всего населения правилам и приемам оказания помощи пострадавшим с политравмой в любых ситуациях, а не только в случаях массовых санитарных потерь при авариях и катастрофах. В современных условиях медицинский работник должен быть готов к работе в очаге в любое время и оказанию помощи при любой катастрофе, а также иметь запас всех необходимых для этого средств. Следует исходить из того положения, что каждый меди­ цинский работник может быть привлечен к оказанию помощи при аварии или катастрофе. В связи с этим совершенно необходимо, чтобы каждый медицинский работник прошел специальную подго­ товку и мог участвовать в ликвидации последствий аварий и ката­ строф, имел все необходимые навыки для работы в этих нелегких и даже опасных условиях. Социальная защита медицинских работников, участвующих в ликвидации аварий и катастроф, — особая забота руководителей службы. Дело в том, что, помимо понятной опасности работы в разрушенных строениях, в очагах возникновения санитарных потерь существует еще одна опасность, необходимой правовой защиты от которой у медицинских работников пока нет. Речь идет о СПИДе. В настоящее время заражение ВИЧ при работе с пострадавшими — объективная реальность. В законе о СПИДе, который недавно при­ нят, заражение медицинского работника при работе с больным отнесено к категории профессиональных вредностей. Едва ли это достаточная гарантия. Важной проблемой является организация эвакуации пострадав­ ших после оказания им первой медицинской помощи. При ликви дации последствий аварий и катастроф эффективен принцип этап­ ного лечения и эвакуации пострадавших. В современных условиях наиболее рациональным с точки зрения быстроты эвакуации и ми­ нимальной дополнительной травматизации в пути способом эваку­ ации пострадавших с политравмой является авиация. В нашей стране разработаны, созданы и функционируют специализированные вер­ толеты, самолеты АН-26 «Спасатель», ИЛ-74 «Скальпель». Значение таких транспортных средств невозможно переоценить. В сущности это летающие реанимационные, позволяющие осуще­ ствлять весь объем неотложной реаниматологической помощи любым категориям пострадавших. Это подтверждено на практике. Приме­ нение этих средств эвакуации при политравме позволяет в несколько раз снизить летальность, которая при использовании обычных средств может достигать 33—44%. Без подобных средств эвакуации нельзя решить проблемы успешной ликвидации последствий аварий и катастроф. В данной главе намеренно сделан акцент на организационных вопросах, поскольку именно их решение является основой успешной работы, сохранения жизни и трудоспособности пострадавших при ликвидации последствий аварий и катастроф. Анализ организации медицинской помощи при крупных авариях, катастрофах и стихийных бедствиях, наблюдавшихся в стране за последние годы, а также данные литературы об организации и функционировании служб чрезвычайного реагирования других стран позволяют сделать вывод о необходимости активной деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования. Такая система, предусматривающая взаимодействие всех соот­ ветствующих служб, в том числе медицинской, планирование ме­ роприятий по оказанию помощи пострадавшим в случае возникно­ вения стихийных бедствий и катастроф на основе моделирования критических ситуаций и глубокого анализа происшедших бедствий может обеспечить снижение потерь и своевременную ликвидацию последствий. В основе деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования при работе в очаге массового поражения лежит прин­ цип приоритетности медицинской помощи при работе всех спаса­ тельных служб. Это связано с тем, что своевременность и качество оказания медицинской помощи пострадавшим зависят не только от быстроты реагирования и оснащенности медицинских формирований, но и от отлаженного взаимодействия всех участников ликвидации ближайших последствий катастрофы, направленного в первую оче­ редь на спасение пострадавших. Приобретенный опыт оказания медицинской помощи пострадав­ шим и результаты научно-исследовательских работ по проблеме лечения пострадавших с политравмой с целью координации действий различных служб и ведомств и наиболее рационального и эконо­ мического использования сил и средств гражданской обороны, Крас­ ного Креста, военно-медицинской службы свидетельствуют о том, что, помимо создания центров по ликвидации последствий аварий и катастроф, необходимо совершенствование законодательства о лик­ видации последствий аварий и катастроф. Важнейшими направлениями деятельности медицинской службы при ликвидации последствий аварий и катастроф являются: 1) изучение регистрации случаев катастроф, стихийных бедствий и других видов массовых потерь, анализ качества оказания меди­ цинской помощи населению при массовом травматизме на основе создания единого автоматизированного банка данных;

2) разработка и внедрение новых методов проведения медицин­ ской сортировки в случаях массового травматизма и новых методов диагностики и лечения, предназначенных для использования в кри­ тических ситуациях;

3) изучение, обобщение и распространение опыта медицинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бедствиях в разных регионах страны;

4) повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала на семинарах и научно-практических конференциях по вопросам медицинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бедствиях;

5) организация ежегодных учений по отработке планов меди­ цинского обеспечения населения при катастрофах и стихийных бед­ ствиях;

6) изучение готовности медицинской службы к работе в экстре­ мальных условиях, а также потребности в группах медицинского усиления (количественный и качественный состав), специальном оборудовании, медикаментах и т. п.;

7) разработка планов взаимодействия и проведение совместных учений с медицинской службой Гражданской обороны;

8) пропаганда среди населения, на предприятиях, в учреждениях и учебных заведениях медицинских знаний, способствующих вы­ живанию при катастрофах и стихийных бедствиях;

9) организация и проведение семинаров и конференций врачей нехирургического профиля по совершенствованию навыков оказания неотложной медицинской помощи при травмах и в экстремальных ситуациях.

ГЛАВА ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Реальным резервом улучшения результатов лечения и исходов тя­ желой травмы является совершенствование диагностики на этапах медицинской эвакуации. Организация диагностической работы на этапах помощи должна быть ориентирована на оснащенность спе­ циальной медицинской техникой, знания и практические навыки конкретных участников диагностического процесса. Диагностика на этапе первой помощи. Первая помощь постра­ давшему от травмы на месте происшествия, а иногда и в процессе транспортировки возможна в виде самопомощи;

взаимопомощи, ока­ зываемой неподготовленными лицами;

взаимопомощи, оказываемой специально обученным немедицинским контингентом (общественные санитарные инструкторы, работники ГАИ, спасатели ОСВОДА и т. п.). В обжитых регинах страны этап первой помощи тяжелопострадавшим чаще всего непродолжителен, а в значительной части слу­ чаев пособие травмированным оказывают специализированные бри­ гады станций скорой медицинской помощи. В отличие от этого в отдаленной и труднодоступной местности, на малонаселенной территории с небольшими населенными пунк­ тами, значительной протяженностью дорог низкого качества, зоной тайги, степей, пустынь пострадавшие на многие часы и даже сутки лишены контакта с медиком. При этом часто нет самого элемен­ тарного оборудования как для лечения, так и для оценки состояния пострадавшего. При оказании первой помощи врач-травматолог должен хорошо ориентироваться в вопросах диагностики травм, поскольку этот этап во многом определяет судьбу больного. Именно врач-травматолог как носитель профессиональных знаний и навыков становится цен­ тральной фигурой в подготовке неспециалиста к диагностическим и лечебным действиям. Оптимизировать диагностический процесс на этапе первой по­ мощи можно следующим образом: 1) развернуть работу по обучению населения методам первой помощи при травмах на основе имеющихся программ, включив в них раздел, посвященный оценке тяжести состояния пострадавших, диагностике повреждений, критериям сортировки при массовой трав­ ме;

повысить качество преподавания благодаря широкому исполь­ зованию современных наглядных средств (кино- и видеофильмы, слайды, тренажеры и т. п.);

2) разрабатывать и использовать на основе компьютерной тех­ ники новые методы обучения населения («оживляемые» манекены, фантомы, имитирующие жизнедеятельность организма, обучающие программы в форме игры и т. д.);

, 3) создавать новые способы, устройства, алгоритмизованные по­ собия для диагностики и лечения травм, ориентированные на при­ менение неспециалистом. В основе ориентированного диагноза, устанавливаемого на этом этапе, должна лежать информация, полученная в результате целе­ направленного, методически правильно построенного обследования. Главными источниками сведений являются жалобы, анамнез, осмотр места происшествия и пострадавшего. При наличии словесного контакта с пострадавшим диагностиче­ ский процесс, как правило, начинают с выявления ж а л о б. В аб­ солютном большинстве случаев преобладают жалобы на болевые ощущения в зонах повреждения. Однако неменьшее значение имеют жалобы, не связанные с болями: головокружение, жажда, задержка мочи, нарушения двигательной активности и чувствительности, не­ редко свидетельствующие о повреждении внутренних органов, спин­ ного мозга или тяжелом общем состоянии, характеризующемся шо­ ком и кровопотерей. Большое значение в установлении ориентировочного диагноза имеет сбор а н а м н е з а. В первую очередь устанавливают травми­ рующий фактор. Если это, например, дорожно-транспортное про­ исшествие, а пострадавший — пешеход, то важны данные о том, автомобиль какого типа нанес травму, и направлении удара — спереди, сзади или сбоку. Если же пострадавший находился в ав­ томобиле, то необходимо выяснить, кем он является — водителем или пассажиром. При травме, полученной при падении с высоты, уточняют уровень падения, точки приложения силы (обе ноги, одна нога, ягодица с упором или без упора на руки, голова, поверхность туловища и т. д.). Таким образом опрашивающий определяет травматогенез, зная который с большой долей вероятности можно про­ гнозировать локализацию и тяжесть повреждений [Нагнибеда А. Н. и др., 1985]. Большую ценность имеют данные о давности травмы, позволяющие прогнозировать последующее течение травматической болезни и выбрать оптимальный вариант лечения на последующих этапах. Завершающий этап обследования — о с м о т р. Следует отметить, что без специальной подготовки непрофесси­ онал ориентируется на манифестирующие признаки травмы — на­ ружное кровотечение, громкие крики, неестественное положение тела и конечностей. При тяжелом состоянии пострадавшего с по­ вреждениями без ярких внешних проявлений и симптомов оценка их, как правило, неадекватна, поэтому при проведении осмотра необходимо использовать системный подход. Во-первых, это опре­ деленная последовательность осмотра: лицо, голова, шея, грудь, живот, таз, конечности. Во-вторых, динамичность осмотра, которая особенно важна в условиях длительной транспортировки. Оценка тяжести состояния пострадавшего через каждые 20—30 мин позволит заподозрить внутреннее кровотечение, отметить нарастающие рас­ стройства сознания и т. д. При осмотре обращают внимание на цвет кожи, ее влажность, состояние микроциркуляции (вид ногтевого ложа, симптом белого пятна), ликвидацию повреждений наружных покровов, деформацию отдельных участков тела, наличие патологической подвижности, определяют пульс (частота, наполнение), исследуют дыхание (ча­ стота, глубина, болезненность), выявляют расстройства чувствитель­ ности и движений. В качестве эталона используют неповрежденную контралатеральную сторону или полученные показатели сравнива­ ются с таковыми у здорового человека. Из приводимой схемы установления ориентировочного диагноза необходимо сделать одно исключение. Неспециалист должен уве­ ренно определить признаки критического состояния. В случае от­ сутствия сознания, при наличии грубых расстройств дыхания и кровообращения, массивном наружном кровотечении перед прове­ дением детального обследования необходимо принять экстренные меры по устранению элементарной сердечно-сосудистой, легочной недостаточности и остановке кровотечения. Ориентировочный диагноз должен состоять из двух частей. В пер­ вой части отражают степень тяжести общего состояния пострадав­ шего. Здесь возможна следующая оценка: 1) критическое состояние, угрожающее жизни, для устранения которого необходимо проведение реанимационных мероприятий (преагония, агония, клиническая смерть, асфиксия, массивное на­ ружное кровотечение);

2) тяжелое состояние, угрожающее жизни в ближайшие часы, в связи с чем требуется немедленное выполнение лечебно-профи­ лактических мероприятий (шок II—III степени, черепно-мозговая травма с нарушением структуры дыхательного акта, пневмоторакс и т.д.);

3) нестабильное состояние, которое может перейти в тяжелое (все прочие травмы). Во второй части диагноза указывают характер и локализацию повреждения: 1) раны (с указанием локализации, площади, ориентировочного объема кровопотери);

2) черепно-мозговая травма (критериями являются падение с высоты, наличие или отсутствие сознания, признаки перелома ос­ нования черепа);

3) переломы позвоночника (критерии — падение с высоты, пря­ мой удар, автомобильная травма при ударе сзади и др.);

4) переломы таза;

5) переломы костей конечностей;

6) травма груди, живота. Эти повреждения может выявить неспециалист, прошедший под­ готовку по определенной программе. Результаты диагностического процесса более стабильны, если оказывающий помощь имеет в рас поряжении диагностическое алгоритмизованное пособие, составлен­ ное на основе системного подхода к обследованию. Алгоритмизованное пособие для диагностики травм неспециали­ стом должно содержать ряд вопросов, расположенных в порядке проведения обследования и отражающих жалобы, анамнез, резуль­ таты осмотра. Каждый вопрос содержит варианты ответа. Такая форма обеспечивает сбор наибольшего количества информации о пострадавшем за короткое время, а также позволяет быстро и точно передать эти сведения в медицинское учреждение. К вопроснику должна быть приложена таблица, в которой по вертикали распола­ гаются номера вопросов, а по горизонтали — варианты ответов. При обследовании пострадавшего клетки таблицы, соответствующие полученным данным, зачеркивают. В итоге таблица покрывается узором из вычеркнутых клеток, характерным для определенного вида травмы. Накладывая на заполненную таблицу трафареты из прозрачной пленки, неспециалист получает ориентировочный диаг­ ноз, с этой же целью можно применить программируемые микро­ калькуляторы. Диагностика на этапе первой медицинской помощи. Первая медицинская помощь возможна в виде: а) доврачебной, оказываемой средним медицинским персоналом амбулаторий, здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, уча­ стковых больниц, станций скорой медицинской помощи сельской местности;

б) первой врачебной, оказываемой врачом амбулаторий, участ­ ковых больниц или «линейной» бригады станции скорой медицинской помощи. Диагностические и лечебные возможности на этом этапе неве­ лики. Диагностическая работа складывается в основном из следу­ ющих основных элементов: осмотра места происшествия (поза по­ страдавшего, состояние его одежды, возможное скопление крови на месте нахождения пострадавшего и т. п.);

установления травматогенеза (травмирующий фактор, направление и интенсивность силы повреждающего воздействия, сочетание факторов и т.д.);

сбора анамнеза у пострадавшего и окружающих лиц (обстоятельства про­ исшествия, кто и как оказывал помощь, время, прошедшее с момента травмы, и т. д.);

оценки общего состояния, установления степени тяжести травмы (сознание, пульс, артериальное давление, дыхание);

уточнения диагноза, выявления зон повреждения (открытые раны, ушибы, размозжения, переломы, повреждения внутренних органов, забрюшинная гематома, пневмоторакс, черепно-мозговая травма и т.д.). Следует остановиться на нескольких общих положениях. Обсле­ дование пострадавших нужно проводить планомерно, по полостям тела (череп, грудь, живот, суставы) и его регионам (лицо, таз, конечности и пр.). Диагностический процесс должен был динамич­ ным и беспрерывным, обеспечивать накопление информации о по­ страдавшем. Так, безуспешность мероприятий по восстановлению дыхания может свидетельствовать о нераспознанных повреждениях реберного каркаса, плевры, легких;

отсутствие улучшений гемоди­ намики — о продолжающемся внутреннем кровотечении, ушибе сердца;

длительное отсутствие сознания, особенно в сочетании с нарушениями структуры дыхательного акта и артериального давле­ ния — о тяжелой черепно-мозговой травме. Следует помнить о возможном несоответствии между значительной тяжестью повреж­ дений и относительно нормальными показателями пульса и арте­ риального давления. Ориентация лишь на эти данные дезинформи­ рует медицинского работника, особенно при наличии пострадавших с сопутствующей артериальной гипер- или гипотонией, сочетанной черепно-мозговой травмой, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим пострадавшего с тяжелой механической травмой необходимо рассматривать как потенциально «шокового», несмотря на отсутствие выраженных симптомов шока. Для организации преемственности в лечении необходимо прогно­ зировать возможную динамику развития патологического процесса. При наличии нескольких пострадавших диагностическая работа должна начинаться с медицинской сортировки, определения очеред­ ности оказания помощи, оптимального для данной ситуации объема помощи, необходимости госпитализации и т. д. Диагностика на этапе квалифицированной догоспитальной ме­ дицинской помощи. Функционирование специализированных выез­ дных травматологических и реанимационных бригад станций скорой медицинской помощи позволяет значительно повысить эффектив­ ность диагностики на догоспитальном этапе. Прежде всего это обус­ ловлено коллективным опытом персонала таких бригад в оказании помощи тяжелопострадавшим. Дополнительные диагностические возможности должны целенаправленно создаваться путем оснащения специального транспорта портативным электрокардиографом, кар­ диоскопом, электротермометром для экспресс-диагностики травма­ тического шока по кожно-ректальному температурному градиенту, аппаратурой для диагностики кровопотери и коагулопатий. Для выбора метода лечения и сортировки пострадавших при массовом поражении целесообразно использовать таблицы балльной оценки шокогенности травм [Цибин Ю. Н., 1980] и алгоритм расчета прогноза шока [Селезнев С. А. и др., 1986]. Важнейшей организационной основой диагностики является ис­ пользование радиотелефонной связи, которая позволяет получить консультацию от диспетчерской службы, врачей стационара, про­ извести дистанционную расшифровку ЭКГ по системе «Волна», пе­ редать с помощью специальных карт кодированную информацию о пострадавшем для дистанционной ЭВМ-диагностики и определения оптимального варианта и пункта эвакуации. При использовании современных коммуникационных систем по­ является возможность дистанционного телеметрического контроля за основными жизненно важными функциями и привлечения к диагностическому процессу консультантов различного профиля. Диагностика на госпитальном этапе. Особенности диагностики политравмы. При рассмотрении организации диагностической ра­ зе боты на госпитальном этапе прежде всего необходимо отметить, что травматологический профиль учреждения является важным, но от­ нюдь не единственным условием его готовности к приему постра­ давших с тяжелыми травмами. Только в крупном многопрофильном стационаре, имеющем хирургические, травматологические, реани­ мационные отделения и оснащенном специальной диагностической и лечебной аппаратурой, целесообразно концентрировать постра­ давших с травматическим шоком. Создаваемый в таком учреждении противошоковый центр функционально тесно связан со.всеми от­ делениями, службами и, что особенно важно, накапливает коллек­ тивные знания и лечебно-диагностический опыт в борьбе за жизнь пострадавших с тяжелыми повреждениями. Эффективность таких центров доказана мировой практикой [Гвоздев М. П. и др., 1983;

LoweR. J., Baker R. J., 1973]. Отдавая должное широким возможностям подобных центров, сле­ дует помнить, что существует огромное количество небольших го­ родов и населенных пунктов, в которых помощь пострадавшим с травмами, в том числе с тяжелыми, оказывают в обычных городских и районных больницах. Поскольку прогресс в лечении тяжелых повреждений достигается четкой организацией помощи на всех эта­ пах, квалифицированным применением хорошо известных лечебнодиагностических приемов и в гораздо меньшей степени зависит от новых методик, лекарств и аппаратов [London P. S., 1983], необхо­ димо предусмотреть обязательное применение определенного мини­ мума диагностических тестов. Диагностический процесс при шоке и политравме должен основываться на изучении следующих пока­ зателей: 1) сердечно-сосудистая система: ЧСС, АД, ЦВД, ЭКГ, ОЦК;

2) внешнее дыхание, транспорт газов, КОС крови: частота и ритм дыхания, спирограмма, Рог и Рсог> рН, стандартный и буферный бикарбонат, избыток оснований;

3) водно-электролитный баланс: концентрация натрия, калия, кальция, хлора в плазме;

осмолярность плазмы;

4) общий анализ крови, гематокрит;

5) система гемостаза: время свертывания крови, продолжитель­ ность кровотечения, протромбиновое время и протромбиновый ин­ декс, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая актив­ ность, активированное время свертывания, тромбоэластограмма;

6) функция почек: почасовой диурез, общий анализ мочи, уро­ вень остаточного азота в сыворотке крови;

7) функция печени: белки плазмы, фибриноген, ферменты плаз­ мы, билирубин;

8) углеводный и липидный обмен: сахар, лактат, пируват, липиды сыворотки крови;

9) функции мозга: неврологическая симптоматика, электроэнце­ фалография, эхоэнцефалография, состояние глазного дна, ликвородинамика;

10) температура тела: кожно-ректальный температурный гради­ ент.

В диагностике внутрибрюшных повреждений широкое распрост­ ранение получил лапароцентез — диагностический прокол передней брюшной стенки, дополняемый установкой «улавливающего кате­ тера». Неотложная ангиография, проводимая специалистами, позволяет не только распознать повреждения крупных сосудов, но и осуще­ ствить катетерную эмболизацию зон повреждения (множественные переломы таза, разрывы паренхимы печени, легких и др.), а также провести эндоваскулярный тромболизис при тромбоэмболиях круп­ ных сосудов. Применение компьютерной томографии способствовало значи­ тельному улучшению и ускорению распознавания повреждений го­ ловного и спинного мозга, тазобедренного сустава, поджелудочной железы и т. д. Для подтверждения диагноза ушиба сердца проводят лаборатор­ ное изучение изоферментного спектра, электро- и фонокардиографию. Характерная ситуация, складывающаяся при оказании помощи пострадавшим с тяжелой травмой, — острый дефицит времени, ограниченные возможности даже для внутрибольничной перевозки, вынужденное положение пострадавшего. Все это крайне ограничи­ вает возможности применения как клинических, так и дополни­ тельных методов диагностики. Тем не менее соблюдение принципа активного поиска возможных повреждений головного мозга, органов грудной клетки, живота, забрюшинного пространства является глав­ ной задачей диагностики политравмы. При этом важно не только диагностировать все повреждения, но и выделить основной очаг для определения сроков, объема и очередности выполнения оперативных вмешательств. Как показала практика, традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение» не всегда возможен. Диагноз у больного с поли­ травмой часто формируется в процессе лечения. Окончательный диагноз часто определяют операционные находки. Следует подчер­ кнуть, что для проведения диагностики, определения показаний и противопоказаний к операции, сроков и объема вмешательства тре­ буются большой хирургический опыт и развитая интуиция. Это под силу только высококвалифицированному хирургу, компетентному в абдоминальной, торакальной, сосудистой хирургии, травматологии и реаниматологии [Гвоздев М. П. и др., 1983;

Allg6wer M., Border J. R., 1983]. Именно такой специалист должен быть руководителем дежурной бригады. Он осматривает пострадавшего, выслушивает мнения других врачей, консультантов, оценивает результаты лабо­ раторных и других дополнительных исследований и принимает ре­ шение о рабочем диагнозе, тактике, характере и очередности ле­ чебных мероприятий. Перспективные направления. Перспективы оптимизации диаг­ ностики на догоспитальном этапе связаны с внедрением электрон­ но-вычислительной техники, современных методов исследования и аппаратуры в мобильном варианте, т. е. с уменьшением влияния субъективного фактора, особенно сильно проявляющегося в условиях острого дефицита времени. Первый шаг в этом направлении — применение дистанционной ЭВМ-диагностики травматических повреждений. Такой вид диагно­ стики особенно оправдан в.условиях неквалифицированной первой медицинской помощи, оказываемой в отдаленной и труднодоступной местности (вахтовый производственный участок в тайге, морское судно и т. п.). Во Владивостоке, Барнауле, Иркутске и других городах страны апробированы и начинают эксплуатироваться кар­ ты-шифраторы, позволяющие закодировать симптоматику повреж­ дений и передать эту информацию по имеющимся традиционным каналам связи (телефон, телетайп) в вычислительный центр, где с помощью ЭВМ и накопленного банка данных будет сформулирован диагноз, даны рекомендации по лечению и транспортировке, опре­ делено эвакуационное предназначение. Логическим продолжением этой работы является создание диаг­ ностических устройств на основе автоматического или полуавтома­ тического анализа физиологических параметров организма. С целью оперативной передачи информации о происшествии наряду с существующей международной системой «Коспас-Сарсат* можно использовать существующие средства космической связи. Для этого закодированные, например с помощью упомянутого алгоритми зова иного пособия или карты-шифратора, сведения о пострадав­ ших передают радиобуем через спутник и наземные диспетчерские пункты связи в расположенные поблизости от места происшествия медицинские учреждения, которые получают возможность адекватно реагировать имеющимися силами и средствами.

Г Л А В А ЭВАКУАЦИЯ РАНЕНЫХ ВОЗДУШНЫМ ТРАНСПОРТОМ Идея эвакуировать раненых и больных по воздуху возникла, веро­ ятно, сразу же, как только появились летательные аппараты. Так, в 1870 г. во время осады Парижа 160 раненых были эвакуированы из города на воздушном шаре. Осенью 1917 г. во Франции был создан один из первых санитарных самолетов. Уже в 1919 г. во время гражданской войны в России в отдельных случаях осущест­ вляли эвакуацию раненых по воздуху на самолетах. В 1927 г. в нашей стране была создана санитарная авиация как самостоятельный вид санитарного транспорта, призванная оказывать экстренную квалифицированную и консультативную помощь на ме­ сте населению отдаленных районов с последующей эвакуацией, осуществлять мероприятия по борьбе с инфекциями и т. д. Первый отечественный санитарный самолет К-3 позволял эвакуировать двух носилочных больных и одного сидячего. В период с 1928 по 1930 г. на этих самолетах были эвакуированы 30 человек. В 1929 г. на I Международном конгрессе по санитарной авиации было принято решение иметь в самолете помещение для производства небольших неотложных оперативных вмешательств типа лигирования кровоточащего сосуда, а также переливания крови или кровезаменяющих жидкостей, введения лекарств. В боях у реки Халхин-Гол выявилось огромное значение авиа­ ционного санитарного транспорта в системе этапного лечения с эвакуацией по назначению. Там применяли двухмоторные самолеты ПС-84 и бомбардировщики ТБ-3, на которых в Читу было эваку­ ировано 700 раненых. Несколько позже в качестве санитарных начали использовать переоборудованные самолеты «Дуглас», кото­ рые могли вмещать 18 раненых на носилках, а на самолетах ЛИ-2 можно было перевозить уже по 24 таких раненых. Во время советско-финляндской войны на самолетах С-1, С-3, К-3, К-5, ПС-84 было эвакуировано, главным образом в Ленинград, около 12 000 раненых и больных. Эвакуацию раненых осуществляли преимущественно из МСБ и дивизионных госпиталей в армейскую госпитальную базу. Исключительно велика была роль санитарной авиации в годы Великой Отечественной войны. В 1942 г. были сформированы от­ дельные санитарные авиационные эскадрильи и санитарные авиа­ ционные полки. В 1943 г. были созданы отдельные санитарные полки (ОСАП), которые находились в подчинении начальников санитарных управлений фронтов.

13—1192 В конце Великой Отечественной войны сложилась четко орга­ низованная система использования авиации для эвакуации раненых. На небольших санитарных самолетах, для которых не требовались специальные взлетно-посадочные полосы, перевозили раненых из ДМП или ППГ в лечебные учреждения армейского и фронтового тыла, а на средних и по тем временам больших самолетах типа ЛИ-2 эвакуировали раненых в глубь страны. Требования к пилотам и штурманам санитарной авиации были исключительно высокими, поскольку значительную часть полетов осуществляли ночью, посадки приходилось делать на совершенно незнакомых и маленьких пло­ щадках, была велика вероятность встречи с вражеской авиацией. Большая работа в годы Великой Отечественной войны была выполнена самолетами ГВФ: перевезено около 350 000 раненых и больных, 2044 т консервированной крови и 1679 т медикаментов. Авиация сыграла огромную роль при действии войск в окружении, в отрыве от основных сил. В период боев на Ленинградском фронте функционировала авиационная группа специального назначения, которая обратными рейсами вывезла из Ленинграда около 53 тыс. ленинградцев и эвакуировала около 9 тыс. раненых, что составило 37% от общего числа эвакуированных из города. Во время Сталинградской битвы летчики отдельного 62-го ави­ ационного полка эвакуировали раненых, доставляли медикаменты и консервированную кровь. Хорошо известно, что авиационный транспорт сыграл большую роль при эвакуации раненых партизан. Ленинградский штаб пар­ тизанского движения располагал для эвакуации раненых, подвоза медикаментов и переброски медицинских работников полком ави­ ации ГВФ. Медицинская служба партизанских отрядов испытывала очень большие трудности, поскольку раненых можно было эвакуировать только по воздуху. Всего на самолетах ГВФ из партизанских отрядов было эвакуировано более 16 тыс. раненых и больных. Для эвакуации раненых использовали не только санитарные, но и транспортные самолеты. Так, в период Сталинградской битвы в распоряжение военно-медицинской службы были выделены транс­ портные самолеты, на которых эвакуировано около 700 раненых. Во время Курской битвы, в боях по освобождению левобережной Украины с помощью самолетов военно-транспортной авиации было эвакуировано более 21 тыс. раненых и больных. В распоряжении ВСУ 1-го Украинского фронта был отдельный санитарный авиационный полк. Кроме того, практиковалась пере­ дача в оперативное подчинение фронту санитарно-транспортной ави­ ации ГВФ. Так, этому же фронту в конце 1945 г. был передан в оперативное подчинение санитарно-транспортный полк ГВФ. Отдельные санитарные авиационные полки работали на 2-м Ук­ раинском фронте. В период Великой Отечественной войны из общего числа раненых и больных, эвакуированных на всех видах транспорта, с помощью воздушной эвакуации перевезено 12—13%. Этого, как показал опыт войны, было мало. Так, в период действий войск 1-го Белорусского фронта в Варшавско-Познанской операции в сжатые сроки подготовки к операции зимой при жесточайших требованиях оперативной маскировки, высоких темпах наступления, перегрузки путей подвоза, невозможности использовать железную дорогу в полосе наступления, недостатке автотранспорта медико-санитарные батальоны необходимо было перемещать практически ежедневно, оставляя часть нетранспортабельных раненых с медицинским пер­ соналом. Оказание квалифицированной помощи было до крайности затруднено. В связи с той же проблемой оказания помощи нетран­ спортабельным раненым приходилось задерживать на одном месте армейские госпитали на срок до 10—12 сут. В период боевых действий на Дальнем Востоке в 1945 г. глубина Маньчжурской операции составляла от 500 до 800 км, а протяжен­ ность линии фронта достигала 5000 км и более. Горы, тайга, пустыни, степь, недостаточная сеть дорог обусловили действия войск на изо­ лированных направлениях. Все это привело к значительному отста­ ванию медицинских подразделений от войск. Медсанбаты иногда делились на две и даже три части. В ряде случаев ППГ пришлось доставлять по воздуху. На За­ байкальском фронте за всю операцию с помощью авиации было эвакуировано из ДМП и армейских госпиталей около 50% раненых и больных, причем наилучшие результаты отмечались при исполь­ зовании одновременно легких и тяжелых самолетов;

небольшие санитарные самолеты перевозили раненых на расстояние 50—250 км в ГБА и ГБФ. Самолеты ЛИ-2 доставляли раненых в тыл страны на расстояние 300—600 км и более. С появлением вертолетов служба санитарной авиации поднялась на более высокую качественную ступень. Так, вертолеты для мас­ совой эвакуации раненых были применены французами в Индо-Китае в 1945—1954 гг. В период с апреля по июль 1954 г. было эвакуировано 10 820 раненых и больных, спасено 38 пилотов само­ летов. Во время Корейских событий в 1950—1953 гг. американцы широко использовали легкие и средние вертолеты, на которых эвакуировали раненых из батальонных медпунктов, расположенных вне зоны дей­ ствия огня стрелкового и других видов оружия, в ХПГ, а дальнейшую эвакуацию осуществляли на самолетах типа С-54 «Дуглас». Неко­ торым раненым в процессе эвакуации на вертолетах производили переливание крови. Всего за весь период Корейских событий было эвакуировано около 50 000 раненых. Основным средством эвакуации во время войны США во Вьетнаме были вертолеты. В основном это были санитарные вертолеты, ис­ пользовали также транспортные, а иногда боевые вертолеты. Таким способом были эвакуированы до 95% раненых. Это позволило, судя по данным американских авторов, оказывать квалифицированную помощь раненым через 1—2 ч после ранения. Если в первую мировую войну летальность равнялась 8%, во вторую мировую войну — 4,5%, то во Вьетнаме она снизилась до 1,5%. После оказания квалифицированной хирургической помощи раненых, продолжитель­ на ность лечения которых была более 60 дней, эвакуировали на тяжелых санитарных самолетах США (длительность полета в пределах 15— 20 ч). В 1967 г. с передовых позиций на вертолетах было эвакуи­ ровано 94 000 раненых, а,в 1969 г. — 241 000. Самолеты типа С-141 «Старлифтер», вмещавшие до 70 раненых, использовали в стратегическом звене эвакуации. Медицинская служ­ ба американских войск во Вьетнаме смогла эвакуировать более 200 000 раненых и больных, из которых в полете умерли 13 человек. Небольшое количество летальных исходов объяснялось тщательным отбором раненых для эвакуации, а также и соответствующей пред­ полетной подготовкой (для стабилизации состояния, в особенности при проникающих полостных ранениях), продолжительность которой могла быть от 3—10 дней до 2—3 нед. Важно отметить, что период времени от момента получения ранения или повреждения, а также возникновения заболевания до госпитализации в лечебное учреждение, в котором оказывают ква­ лифицированную или специализированную медицинскую помощь, является фактором, от которого зависят жизнь, особенности и тя­ жесть развивающихся осложнений, степень инвалидизации, сроки возвращения к труду или восстановления боеспособности. С этой точки зрения эвакуация раненых или заболевших с помощью воз­ душного транспорта имеет исключительное значение. Накопленный опыт воздушной эвакуации раненых позволяет отнести его к наиболее безопасным способам эвакуации. При эва­ куации 383 637 раненых американцами с использованием санитарной авиации в период с июня 1944 г. по май 1945 г. умерли 5 человек, а из общего числа эвакуированных американской санитарной ави­ ацией 1 250 000 человек раненых летальность составила 0,0065%. Чем лучше произведена сортировка, тщательнее отобраны ране­ ные для авиационной эвакуации и проведена их предполетная под­ готовка, тем лучше переносимость полета и окончательные резуль­ таты лечения. Определенная осторожность при назначении раненых к воздушной эвакуации в период Великой Отечественной войны понятна, поскольку ни тяжелые, ни тем более легкие самолеты не имели на борту оборудования для оказания реанимационной и хи­ рургической неотложной помощи. Показания и противопоказания к эвакуации воздушным транс­ портом в современных условиях, конечно, во многом будут опре­ деляться парком вертолетов и самолетов, степенью их оснащенности и специализации, а также конкретными условиями боевой и меди­ цинской обстановки. Нужно считать целесообразным эвакуацию из районов боевых действий, БМП, «гнезд раненых», прежде всего наиболее тяжелораненых, которым требуется неотложная реанима­ ционная или хирургическая помощь. Это раненые с проникающими ранениями черепа, у которых отмечаются признаки повышенного внутричерепного давления или нарушений внешнего дыхания, пнев­ мотораксом, обширными ранениями опорно-двигательного аппарата, обширными или глубокими ожогами, потерявшие большое количе­ ство крови, находящиеся в тяжелом шоке.

Раньше считали, что противопоказаниями к воздушной эвакуа­ ции на транспортных самолетах являются неостановленное крово­ течение, тяжелый шок, анемизация с уровнем гемоглобина менее 20 г/л, напряженный пневмоторакс, открытые повреждения черепа и головного мозга, инфаркт миокарда в первые 2—3 нед. Однако это верно до тех пор, пока речь идет о самолетах, переоборудованных для осуществления санитарной эвакуации. При наличии специаль­ ных вертолетов и самолетов, на борту которых может быть оказан весь необходимый объем реанимационной и неотложной хирурги­ ческой помощи, можно сказать, что противопоказаний к эвакуации пострадавших с помощью авиационного транспорта, кроме терми­ нальных состояний, практически не существует. Преимущества воздушной эвакуации на современных вертолетах и самолетах очевидны. Это быстрота перемещения, отсутствие за­ висимости от состояния дорог, уменьшение количества этапов эва­ куации, осуществление эвакуации по предназначению, огромное психологическое значение самолетов и вертолетов для раненых. Это не означает, что можно поставить знак равенства между условиями работы соответствующего хирургического подразделения на земле и в воздухе. Необходимо учитывать ряд факторов, сопутствующих полету как на вертолете, так и в самолете. Наиболее значительными недостатками вертолета являются виб­ рация корпуса и шум двигателей. Поскольку высота полета верто­ летов относительно небольшая, гипоксия не имеет большого значе­ ния для большинства раненых, однако если транспортируют раненого с дыхательной недостаточностью, то обязательно должно быть пре­ дусмотрено дыхание кислородом на борту. В тяжелых самолетах при полетах на больших высотах, несмотря на наддув в герметичные пространства фюзеляжа, относительная высота в них может достигать 2,5—3 км, что может оказать отри­ цательное влияние на раненых. Это прежде всего раненые в голову и грудь, перенесшие оперативные вмешательства на органах брюш­ ной полости, в которых отмечается метеоризм. Этим категориям раненых необходима периодическая или даже постоянная дача кис­ лорода. Шум в салонах современных турбовинтовых и особенно турбореактивных самолетов не имеет большого значения. Знание технических характеристик летательного аппарата, уме­ ние пользоваться бортовыми кислородными, контрольными прибо­ рами, знание способов и средств аварийного покидания самолета или вертолета и спасения раненых для персонала обязательно. В связи с этим необходимо создавать специальные, хорошо обу­ ченные группы медицинского персонала, состав которых будет определяться конкретными задачами и особенностями самолета или вертолета. Следует иметь в виду возможность возникновения воздушной болезни, что, правда, больше относится к полетам на вертолетах или небольших самолетах. Тем не менее возникшая вследствие «болтанки» рвота может представлять серьезную опасность для ра­ неного, находящегося и без того в тяжелом состоянии. Это обсто ятельство должно быть обязательно учтено при транспортировке раненых с помощью воздушного транспорта. Следует учитывать не только возможности персонала и самолета, но и то, каким образом и на какое расстояние нужно будет везти раненого после посадки в' самолет и его приземления на аэродроме назначения. Практика показывает, что ухудшение состояния ране­ ных наступает не в процессе многочасового полета на комфорта­ бельном самолете с высококвалифицированным персоналом и соот­ ветствующим современным оборудованием, а во время получасовой перевозки на обычной санитарной машине по плохой дороге. Можно не сомневаться, что эвакуация самого тяжелораненого на самолете, оборудованном всем необходимым для оказания неот­ ложной хирургической и реанимационной помощи, гораздо менее опасна, чем оставление его на месте без полноценного лечения. Современные реанимационно-операционные самолеты могут быть двух типов. Прежде всего машина может быть выполнена в стаци­ онарном варианте, т. е. укомплектована всем необходимым с посто­ янным закреплением оборудования, оснащения, операционного сто­ ла, наркозно-дыхательной и контрольно-регистрирующей аппаратуры. Может быть и второй вариант, когда все необходимое для работы медицинского персонала и раненых размещают в модулях, или контейнерах, погружаемых в транспортный самолет. В этом случае такие контейнеры позволяют выполнять работу не только в самом самолете, но и на земле, поблизости от аэродрома, представляя собой самостоятельное медицинское подразделение, которое может оказывать неотложную хирургическую и реанимационную помощь. Преимущество второй схемы заключается в возможности использо­ вания самолета для других, а не только для медицинских целей, недостаток — потеря значительного объема фюзеляжа за счет стенок контейнеров. В операционно-реанимационном блоке самолета можно произво­ дить весь комплекс неотложных реанимационных мероприятий и хирургической помощи, а также интенсивной терапии. Помимо операционного стола, наркозно-дыхательной и контрольной аппа­ ратуры на борту самолета имеется достаточное количество консер­ вированной крови, кровезаменяющих средств, перевязочного мате­ риала, средств парентерального питания и т. д. Блок интенсивной терапии может быть оборудован функциональ­ ными кроватями с индивидуальным подводом кислорода, креплени­ ями для флаконов с кровью и кровезаменяющими средствами. В перечень диагностических мер, проводимых в самолете, входят ЭКГ, определение ЦВД, ОЦК, клиническое исследование крови, КЩС, коагулография. В современных условиях вполне реально оснащение самолетов рентгенологической аппаратурой, установками для гипербарической оксигенации. Поскольку в реальных условиях нельзя исключить возможность или необходимость работы медицинской бригады самолета на земле, в машину могут быть внесены конструктивные изменения, предус матривающие возможность обеспечения электроэнергией за счет вспомогательного двигателя без запуска маршевых двигателей. Очевидно, что такие самолеты могут представлять собой специ­ ализированные медицинские подразделения, способные решать до­ статочно большой круг задач, связанных не только с непосредст­ венной эвакуацией раненых. Создание подобных средств лечебно-транспортной авиационной эвакуации неизбежно влечет за собой совершенствование и других звеньев эвакуации, составляющих общую систему лечебно-эвакуа­ ционного обеспечения войск. Очевидно, что, для того чтобы под­ держивать соответствующий уровень оказания неотложной реани­ мационной и хирургической помощи, нужно, чтобы и наземные средства эвакуации тоже были соответствующим образом оснащены и укомплектованы. В этом случае проблема оказания неотложной помощи в процессе эвакуации, с одной стороны, и продолжения начатой на предыдущем этапе интенсивной терапии, с другой, будет решена и основополагающий принцип преемственности и непрерыв­ ности проведения лечебных эвакуационных мероприятий будет вы­ держан полностью, что, конечно, будет способствовать улучшению результатов лечения раненых. Следует предусматривать общую предполетную подготовку, ко­ торая включает согревание, опорожнение мочевого пузыря и ки­ шечника, эвакуацию желудочного содержимого, коррекцию иммо­ билизации, закрепление или смену повязки, снабжение средствами индивидуального согревания, профилактики воздушной болезни. Реальными представляются следующие мероприятия, выполняе­ мые персоналом, сопровождающим раненых: обеспечение проходи­ мости верхних дыхательных путей, вплоть до интубации с ИВЛ или трахеостомией;

оксигенотерапия;

закрытие открытого пневмо­ торакса как с помощью окклюзионной повязки, так и хирургическим путем, окончательная остановка наружного и внутреннего кровоте­ чения;

дренирование плевральной полости при напряженном нара­ стающем пневмотораксе или гемопневмотораксе;

длительная искус­ ственная вентиляция легких при расстройствах дыхания любого генеза;

внутривенное введение растворов;

венесекция;

переливание крови;

все виды обезболивания, включая новокаиновые блокады;

дополнительная иммобилизация с помощью штатных средств;

ком­ плексная симптоматическая медикаментозная терапия. Преемственность лечения обеспечивает тщательную регистрация данных о состоянии раненого и учет диагностических и лечебных процедур, проводимых в полете. С этой целью необходимо исполь­ зовать специальную реанимационную авиакарту. Четыре условия делают авиамедицинскую эвакуацию безопасной: четкое определение показаний и противопоказаний к эвакуации, правильное установление срока эвакуации, предэвакуационная под­ готовка раненых, помощь в необходимом объеме в процессе эваку­ ации. Каковы возможности воздушной эвакуации в настоящее время? Это прежде всего эвакуация по неотложным показаниям тяжело­ раненых с реанимационным или хирургическим обеспечением, до ставленных на борт без оказания квалифицированной неотложной помощи, эвакуация раненых после оказания квалифицированной помощи в ранние сроки после операций для доставки на этап специализированной помощи, эвакуация наиболее тяжелораненых при перегрузке данного этапа и необходимости его экстренного высвобождения, усиление этапа эвакуации за счет сил и средств вертолета или самолета. В современных условиях весьма вероятно возникновение несо­ ответствия между потребностью в необходимых мероприятиях ле­ чебно-эвакуационного плана и реальной возможностью их своевре­ менного выполнения из-за массового поступления весьма разнооб­ разных по структуре раненых. В связи с этим эвакуация раненых с использованием реанимационных вертолетов и самолетов является чрезвычайно важным звеном в системе этапного лечения постра­ давших.

Г Л А В А РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ 2 0. 1. УЛЬТРАСТРУКТУРА КОСТНОЙ ТКАНИ Костная ткань — биологический композит, главными компонентами которого являются волокнистые коллагеновые структуры, минера­ лизованное основное вещество, костные клетки, система интерстициальных каналов. Различают зрелую и незрелую (эмриональную) костную ткань. Зрелая костная ткань может быть губчатой или компактной. Волокнистые коллагеновые структуры представлены сложной иерархической системой, которая включает коллагеновые молекулы, микрофибриллы, волокна и волокнистые комплексы (рис. 20.1). Основа этих структур — коллагеновый белок — составляет около 95% органического матрикса кости. Молекулы коллагенового белка стержневидной формы, толщиной 1,5 нм и длиной 300 нм, построены из трех полипептидных а-спиралей, включающих около 1000 ами­ нокислотных остатков. Костный коллаген практически полностью состоит из коллагена I типа с формулой [а1(1)]2аг. Молекулы образуют надмолекулярные агрегаты — микрофиб­ риллы, состоящие из 4—5 молекул коллагена по диаметру с харак­ терным смещением на */\ по отношению друг к другу. Микрофиб­ риллы имеют волнисто-спиральную форму, толщину 3,5—5 нм и неопределенную длину. Они существуют в свободном виде и в агрегатах, называемых фибриллами. Последние имеют нитевидную спиралевидную форму, округлые очертания на поперечном срезе, характерную периодичность (60—70 нм), т. е. правильное чередо­ вание светлых и темных участков по длине фибриллы. Толщина фибрилл 90—170 нм. Они ветвятся. Большая часть фибрилл объе­ диняется в коллагеновые волокна — более сложную структуру, меньшая часть существует самостоятельно. Коллагеновые волокна имеют различную форму — плоскую (большинство), уплощенную или цилиндрическую. Плоские колла­ геновые волокна (характерны для кости) называются костными пла­ стинками. В зависимости от места, занимаемого ими в составе компактной или губчатой костной ткани, их обозначают как на­ ружные и внутренние периферические общие (генеральные) пла­ стинки, костные канальцы (гаверсовы, остеогенные каналы) и про­ межуточные (интерстициальные, вставочные, обломочные) костные пластинки. Все костные пластинки имеют одинаковое строение. Их толщина в среднем 2—5 мкм. Пластинки расположены вдоль длинной оси Р и с 20.1. Фрагмент компактной кости. 1 — остеоны на поперечном срезе;

2 — центральные каналы. Сканирующая электронограмма. х50.

ими образуемых структур (компакта или трабекулы). Ширина и длина костных пластинок варьируют от нескольких десятков до сотен микрон. Построение коллагеновых фибрилл в пластинках имеет некоторые особенности. В состав костной пластинки могут входить от нескольких сотен до нескольких тысяч коллагеновых фибрилл. В центральной части костной пластинки коллагеновые фибриллы имеют преимущественно продольную ориентацию. Костные пластинки не имеют монолитной структуры. Они рас­ слаиваются (ветвятся), т. е. происходит перераспределение их фиб риллярного состава. Таким образом, создается единство волокнистой основы кости. Костные пластинки пронизаны и разделены на сво­ еобразные сегменты тонкими коллагеновыми волокнами или отдель­ ными фибриллами, идущими перпендикулярно поверхности пласти­ нок. Эти волокна входят в состав цилиндрических и уплощенных коллагеновых волокон, расположенных с обеих сторон костной пла­ стинки. Такие волокна имеют преимущественно циркулярную по­ перечную ориентацию, в их составе значительно меньше фибрилл, чем в костных пластинках. Они достаточно рыхло располагаются в промежуточном слое между костными пластинками. После декаль­ цинации в промежуточном слое обнаруживают пространства, не заполненные волокнистыми структурами. Костные пластинки образуют пластинчатые комплексы, в состав которых входят 2 пластинки и более, расположенные параллельно, промежутки между которыми заполнены другими по форме и ори­ ентации коллагеновыми волокнами. В костной ткани имеются пла­ стинчатые комплексы трех видов: плоские, цилиндрические и полу­ цилиндрические. В компактной кости большая центральная часть построена из цилиндрических пластинчатых комплексов, образую­ щих телескопические структуры, которые являются основой остеонов, система костных канальцев (рис. 20.2, 20,3, 20.4). В центре остеонов имеются центральные (гаверсовы) каналы. Между остеонами в тесной связи с ними находятся полуцилиндрические пла­ стинчатые комплексы. Периферические наружная и внутренняя ча­ сти компактной кости построены из плоских пластинчатых комп­ лексов. Все разновидности пластинчатых комплексов взаимосвязаны. Трабекулы губчатой кости толщиной более 250 мкм построены из пластинчатых комплексов тех же разновидностей с некоторыми особенностями ориентации. В более тонких трабекулах отсутствуют остеонные структуры. Компактная костная ткань представляет собой единый массив, а трабекулярная имеет ячеистую организацию. В ко­ стях присутствуют обе разновидности ткани. Преобладание одной из них связано со спецификой биомеханической функции кости. Своеобразие строения костной ткани определяется наличием в ней минерализованного основного вещества (рис. 20.5). Минеральные соли присутствуют в форме кристаллов и в аморфной фазе. По-ви­ димому, основным компонентом минералов костной ткани является гидроксиапатит. Элементарная ячейка гидроксиапатита содержит 10 атомов кальция, 6 — фосфора и 2 — гидроксила. Кроме кальция, фосфора и магния, в костной ткани присутствуют около 20 микро­ элементов: медь, цинк, стронций, барий, бериллий, алюминий, мо­ либден, золото, марганец, железо и др. Содержание большинства из них не превышает 0,0001%. Недостаток или избыток микроэле­ ментов вызывает в костях тяжелые функциональные расстройства — остеомаляцию, остеопороз, рахит и др. При физиологической реге­ нерации кости микроэлементы играют важную роль в процессах обновления кристаллической решетки минералов. Форма кристаллов минерализованной костной ткани варьирует от игольчатой до пла­ стинчатой. Наиболее вероятно, что в кости содержатся кристаллы Рис. 20.2. Фрагмент остеона. Срез вдоль центрального канала. Плоские коллагеновые волокна. Коллагеновые волокна округлой формы. Хорошо видно чередование волок­ нистых слоев, образующих остеон. Сканирующая электронограмма. х700.

разных размеров. Они могут быть толщиной от 2,7 до 7,5 нм, шириной от 4 до 7,5 нм и длиной от 5 до 50 нм. На форму и размеры кристаллов могут влиять возраст, коллагеновая матрица и другие факторы. Величина кристаллов определяет удельную поверхность минерала кости, которая влияет на скорость обменных процессов. Кристаллы заполняют межволокнистые про­ странства, находятся в тесной связи с коллагеновыми фибриллами. Кристаллы, расположенные на поверхности фибрилл, ориентированы вдоль их длинных осей. Аморфная фаза характеризуется наличием в основном фосфата кальция, который является первым минералом, образующимся в костной ткани при кальцификации, и предшест­ венником кристаллического гидроксиапатита. Соотношение кристал­ лической и аморфной фаз в костной ткани меняется с возрастом. Существуют некоторые различия в химическом составе минераль­ ного компонента в разных костях одного скелета, а также возрастные различия в химическом составе одной и той же кости. Остеоны костной ткани характеризуются разной степенью минерализации, что связано с возрастом остеонов. Наиболее минерализованными структурами являются зрелые остеоны и промежуточные пластинки. Содержание кальция и фосфора в остеонах меньше, чем в проме­ жуточных пластинках. В зрелых остеонах, как правило, кальций и фосфор равномерно распределены по радиусу гаверсовой системы. Характерной особенностью костного матрикса является наличие в нем большого количества лимонной кислоты. В основном веществе кости содержатся холестерин, липиды, гликопротеиды. Наиболее распространенным гликозаминогликаном костной ткани является Рис. 20.5. Минеральный компонент остеона. Поперечный разлом. Деорганифициро ванный препарат. Центральный канал. Сканирующая электронограмма. х1500.

хондроитинсульфат. В компактной кости содержится 10% воды, в губчатой — 5—15%. Содержащаяся в костях вода играет важную роль в обменных процессах. Вода является средой, через которую диффундируют неорганические ионы сахара и другие низкомолеку­ лярные вещества, необходимые для клеточного питания и выведения продуктов обмена. Различают четыре вида клеток костной ткани: остеогенные, ос­ теобласты, остеоциты и остеокласты. Остеогенные клетки являются камбиальными элементами костной ткани;

они находятся преиму щественно в составе внутреннего слоя надкостницы — периоста и эндоста, который выстилает поверхность всех полостей компактной и губчатой кости. Остеогенные клетки центральных каналов служат источником образования костных клеток, создающих новые гаверсовы системы;

они входят в состав костного мозга. Выделено два типа остеогенных клеток: покоящиеся и активированные. Покоя­ щиеся недифференцированные соединительнотканные клетки имеют вытянутую веретенообразную форму. В них отсутствуют специфи­ ческие морфологические признаки. Активированные остеогенные клетки более округлой формы, в их ядре и цитоплазме отмечается повышенное содержание РНК, что свидетельствует об активации роста и дальнейшей дифференцировке последних. Остеобласты — клетки, синтезирующие большую часть органи­ ческого костного матрикса (коллаген, глюкозаминогликаны и др.) в период костеобразования. Это крупные отростчатые клетки ок­ руглой или овальной формы. Для них характерны хорошее развитие гранулярного эндоплазматического ретикулума, наличие большого количества свободных рибосом, полирибосом и митохондрий. Остео­ бласты присутствуют в очагах активного костеобразования. Остеоциты — зрелые дифференцированные костные клетки, обес­ печивающие целость костного матрикса и участвующие в регуляции его гомеостаза. Они расположены в костных лакунах, образованных Рис. 20.6. Остеоцит в костной лакуне. Сканирующая электронограмма. х8000. Рис. 20.7. Микрокоррозионный препарат. Метакрилатные слепки центральных ка­ налов. Продольная ориентация. Сканирующая электронограмма. "60.

коллагеновыми фибриллами и минерализованным основным веще­ ством (рис. 20.6). Между клетками и стенками лакун имеется остеоидный слой неминерализованного матрикса, состоящего из коллагеновых фибрилл и основного вещества. В цитоплазме остеоцитов значительно меньше органелл, чем у остеобластов. Остеокласты — клетки, осуществляющие резорбцию костной тка­ ни. Предполагается существование минералокластов и коллагенокластов. Эти клетки присутствуют в местах активной костной ре­ зорбции. Характерными признаками остеокластов являются их многоядерность, большой размер, существование в цитоплазме четырех зон: гофрированной каемки, светлой зоны, области пузырьков и вакуолей, базальной области клетки. В цитоплазме остеокластов имеется большое количество свободных рибосом и полирибосом, иногда встречаются кристаллы и остатки коллагеновых фибрилл. Важную роль в жизнедеятельности костной ткани играет интерстициальное пространство, представленное сложной системой сооб­ щающихся между собой каналов, по которым осуществляется пе­ ремещение воды и растворенных в ней питательных веществ, а также метаболитов костных клеток. Каналы различаются по раз­ мерам, направлению и назначению, хотя являются участками единой !•*/"* Рис 20.8. Микрокоррозионный препарат. Метакрилатные слепки лакун и канальцев компактного вещества кости. Сканирующая электронограмма. *300 (а) и х4000 (б).

системы. Каждая из групп каналов имеет свое название: центральные (гаверсовы каналы), фолькмановские (прободающие), соединяющие (радиальные) каналы, канальцы, лакуны (клеточные и неклеточ­ ные), межструктурные (межфибриллярные и межкристаллические) пространства (рис. 20.7—20.9). Центральные (гаверсовы) каналы находятся в центре остеона. Они располагаются в основном вдоль длинной оси кости, хотя часть из них имеет тангенциальную или даже поперечную ориентацию. Стенки каналов образованы костными пластинками (плоские коллагеновые волокна). Каналы ветвятся, но после ветвления их ори­ ентация значительно не меняется. Диаметр центральных каналов Рис. 20.8. Продолжение.

30—150 нм. В их просвет открываются каналы всех других разно­ видностей. Фолькмановские каналы идут от периостальной поверхности ко­ сти поперечно к ее длинной оси и открываются в центральные каналы. Их диаметр несколько меньше — 30—60 нм. Посредством этих каналов центральные каналы сообщаются с наружной повер­ хностью кости. Такие же размеры и направленность имеют связы­ вающие каналы или анастомозы между центральными каналами. Следующим участником интерстициального пространства кости яв­ ляются канальцы и лакуны. Канальцы — звено микроциркуляторной системы кости, обеспе­ чивающие связь лакун между собой, лакун и межструктурных про Рис. 20.9. Организация костных каналов (схема).

1 — центральные каналы;

2 — прободающие каналы;

3 — соединяющие каналы;

4 — лакуны;

5 — канальцы;

6 — межкристаллические и межфибриллярные пространства.

странств, а также интерстициальных пространств и центральных каналов, поэтому канальцы имеют разную ориентацию. Протяжен­ ность неразветвленной части канальцев составляет 5—25 мкм, их диаметр — 1,1—0,5 мкм (различия в диаметре могут наблюдаться на протяжении одного канальца). В компактном веществе кости имеются два вида лакун — клеточные и неклеточные. Клеточные лакуны являются местом пребывания клеток, имеют обычно вытя­ нутую уплощенную форму, ширину их 8—15 мкм, длина 26— 35 мкм. Одна клеточная лакуна может соединяться с 20—40 ка­ нальцами. Неклеточные лакуны имеют неправильную форму — уплощенную, шаровидную, цилиндрическую. Диапазон их размеров значительно шире. Межструктурные промежутки равны 5—50 нм, бывают и меньше. В эмбриогенезе костная ткань образуется в два этапа. Первый этап — формирование из мезенхимы первичных моделей: одна из них — грубоволокнистая — постороена из коллагеновых волокон цилиндрической или уплощенной формы, ориентированных либо не имеющих преимущественной ориентации;

другая — хрящевая — построена по типу гиалинового хряща, главным образом из инди­ видуальных коллагеновых фибрилл, расположенных без преимуще­ ственной ориентации (изотропно). В этих моделях наблюдается та же структурная иерархия, что и в зрелой кости. Второй этап — формирование зрелой костной ткани — компактной или губчатой путем резорбции первичных моделей и построение на их основе костных пластинок и пластинчатых комплексов — остеогенных, промежуточных, периферических.

2 0. 2. РЕГЕНЕРАЦИЯ ТКАНЕЙ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ На протяжении многих лет в Кургане проводятся разносторонние комплексные фундаментальные медико-биологические и медико-ин­ женерные исследования, имеющие не только важное теоретическое, но и большое прикладное значение. Экспериментально и клинически Г. А. Илизаровым была открыта такая общебиологическая закономерность, как зависимость процес­ сов формообразования костей и суставов от адекватности кровоснаб­ жения и нагрузок, доказано стимулирующее влияние напряжения при растяжении тканей на генез и рост последних. Суть данной доказанной закономерности состоит в том, что форма и объем кости находятся в определенной зависимости от кровоснабжения и на­ грузки. Приведем некоторые подтверждения этого. Так, например, увеличение нагрузки на кость без соответствующего увеличения кровоснабжения приводит к уменьшению ее объема, а при асим­ метричности нагрузки — и к изменению ее формы. Увеличение нагрузки на кость с адекватным увеличением ее кровоснабжения обусловливает увеличение объема кости. При хорошем кровоснаб­ жении и даже с запасом, но при пониженной нагрузке на кость происходит уменьшение ее размеров, и, наоборот, уменьшение кро­ воснабжения при сохранении естественной нагрузки вызывает умень­ шение массы кости. Так, в частности, малоберцовая кость, окру­ женная большим мышечным массивом, а следовательно, имеющая запас кровоснабжения, но несущая меньшую нагрузку по сравнению с болыпеберцовой, в норме значительно тоньше ее. В случаях же увеличения нагрузки на малоберцовую кость до величины, равной нагрузке на болыпеберцовую, как это происходит при дефектах последней, а также после замещения дефекта болыпеберцовой кости малоберцовая кость испытывает нагрузку, равную нагрузке на большеберцовую. Вследствие этого увеличивается поперечник малобер­ цовой кости (он становится равным таковому болыпеберцовой кости). Уменьшение же нагрузки на болыпеберцовую кость, в ча­ стности при дефектах последней, приводит к истончению ее фраг­ ментов. Использование различных вариантов взаимозависимости крово­ снабжения и нагрузки позволяет бескровно «управлять» процессами формообразования и восстановления костной ткани при различных деформациях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Это, в частности, позволяет изменять форму или устранять деформации длинных трубчатых костей, стоп, позвоночника и лечить деформи­ рующие артрозы тазобедренного сустава без операции на нем. Бес­ кровное изменение формы кости достигается путем асимметричных нагрузок или изменения кровоснабжения кости.

Изучены различные варианты бескровной трансформации длин­ ных трубчатых костей в эксперименте путем дозированных нагрузок в поперечном направлении тягой за концы штыкообразно или ду­ гообразно изогнутых спиц, приводящих к искривлению, а затем и выпрямлению кости. На гистотопограммах изогнутой с помощью такого метода кости выявлена перестройка под влиянием напряжения растяжения: на выпуклой стороне наблюдается дугообразная ори­ ентация образующихся костных балок по вектору сил растяжения, на вогнутой стороне — под действием сил сдавления ориентация костных балок постепенно принимает поперечное к продольной оси кости направление. Трансформация костей нередко наблюдается в клинике, напри­ мер, при дефектах болыпеберцовой кости, когда при передаче на­ грузки с бедренной на малоберцовую кость из-за их несоосности возникает изгибающий и крутящий момент, приводящий к дугооб­ разному искривлению и утолщению малоберцовой кости. Известно, что одной из главных причин развития деформирую­ щего артроза тазобедренного сустава является ухудшение его кро­ воснабжения. Наличие при этом болевого синдрома, рефлекторно вызывающего напряжение мышц, в сочетании с опорно-двигательной нагрузкой приводит к неадекватности нагрузки на сустав, его кро­ воснабжению, что обусловливает развитие прогрессирующего оча­ гового асептического некроза головки бедренной кости и вертлужной впадины. Для восстановления адекватности между нагрузкой и кровоснаб­ жением разработана методика внесуставной реконструкции прокси­ мального конца бедренной кости, обеспечивающая нагрузку на та­ зобедренный сустав путем создания костного упора бедренной кости в продольном направлении, в частности на подацетабулярную об­ ласть. В эксперименте на собаках выявлено влияние уменьшения кро­ воснабжения на формообразовательные процессы позвоночника при сохранении естественной нагрузки на него путем создания гемиишемии нескольких поясничных позвонков при перевязке соответ­ ствующих артерий с целью получения кифосколиотической дефор­ мации. Зависимость формообразовательных процессов от кровоснаб­ жения и нагрузки обусловливает в определенной мере и степень активности функции естественных зон роста костей. Значительное снижение парциального давления на метаэпифизарную хрящевую пластинку, как и значительное повышение его, приводит к замед­ лению роста кости в продольном направлении. Существует опти­ мальное значение удельного давления на хрящевую пластинку, проявляющееся относительно высоким темпом роста. Результаты многих клинических наблюдений и специальных ис­ следований показали, что скорость роста костей находится в опреде­ ленной зависимости от величины удельного давления на зоны его роста. Г. А. Илизаровым была открыта вторая общебиологическая за­ кономерность: при дозированном растяжении живых тканей возни­ кающее в них напряжение растяжения закономерно возбуждает и поддерживает активную регенерацию и рост тканевых структур. Это подтверждено специально проведенными разносторонними ис­ следованиями. Установлено, что во всех тканях, подвергающихся дозированному растяжению, отмечается повышение уровня энерге­ тического обмена, пролиф'еративной и биосинтетической активности клеток, коллагено- и эластогенеза. Эта общебиологическая закономерность была зарегистрирована как открытие 15 сентября 1988 г. Получила подтверждение и концепция об общности новообразо­ вания и роста тканей под воздействием напряжения растяжения, искусственно создаваемого в них аппаратами Илизарова, с таковыми в онтогенезе, когда наблюдаются разные варианты естественно воз­ никающего напряжения растяжения. В качестве примера могут слу­ жить зоны роста костей, создающие в тканях напряжение растяжения благодаря ориентированному делению хрящевых клеток в продоль­ ном направлении, вызывающие рост костной и мягких тканей, что позволило считать их биологическими диет рак тора ми. Знание реакции биологических тканей на дозированное напря­ жение растяжения раскрыло огромные возможности целенаправлен­ ного выращивания как костной, так и мягких тканей. Качественные же и количественные проявления рассматриваемой закономерности в значительной мере зависят от кровоснабжения тканей, темпов и ритмов дистракции, а при остеогенезе также от степени повреждения остеогенных элементов (костного мозга, эндоста, надкостницы), же­ сткости фиксации костных отломков. В эксперименте проведено исследование особенностей течения регенерации и роста костной ткани под влиянием напряжения рас­ тяжения и в зависимости от степени повреждения остеогенных элементов, ветвей питательной артерии и степени фиксации костных отломков в эксперименте. Проводили полное поперечное пересечение диафиза кости и содержимого костномозгового канала, а следова­ тельно, костного мозга и артерии, питающей подвздошную кость. Они отличались лишь степенью фиксации костных отломков. Остеогенез изучали и в условиях стабильной фиксации, но при разной степени локального повреждения костного мозга и ветвей артерии, питающей подвздошную кость в зоне компактотомии или остеоклазии. Напряжение растяжения создавали в продольном или поперечном направлении. Во всех опытах продольную дистракцию начинали с 3—5-го дня после операции. Выявлено отрицательное влияние выраженной вза­ имной подвижности костных отломков при полном пересечении костного мозга, выражающееся в резком замедлении костеобразования. Так, в 1-й серии опытов, когда при фиксации аппаратом наблюдалась выраженная взаимная подвижность отломков к 14-му дню их растяжения с темпом по 0,5 мм в сутки за 4 приема, диастаз был заполнен преимущественно малодифференцированной соедини­ тельной тканью с островками хряща. На 28-й день дистракции сеть костных балок не выходила за пределы костномозгового канала. Диастаз был заполнен фиброзно хрящевой тканью, в которой имелись кровоизлияния и значительное количество хряща. После полного пересечения кости и костного мозга, но в условиях стабильной фиксации (3-я серия опытов) к 14-му дню дистракции отмечалась относительно высокая активность остеогенеза в диастазе и костномозговом канале отломков, большая часть которого была заполнена костным регенератом. Они были разделены остеогенной прослойкой, в которой интенсивно формировались остеоидно-костные балочки. В результате высокой активности остеогенеза уже в эти сроки обнаруживалось интермедиарное костное сращение реге­ нерата с кортикальной пластинкой проксимального отломка. В то же время в 4-й серии опытов с частичным (до V/A диаметра) по­ вреждением содержимого костномозговой полости остеогенез проте­ кал более активно: уже на 7-й день растяжения почти все про­ странство между концами отломков замещалось густой сетью отно­ сительно толстых костных балочек, продолжавшихся в костномоз­ говой канал и интермедиарное пространство, где они срастались с торцовыми поверхностями кортикальной пластинки по всей ее тол­ щине. В среднем отделе регенерата имелась оссифицирующаяся тонкая остеогенная прослойка, в которой активно формировались остеоидные балочки. Эти и другие наблюдения дают основание считать прослойку зоной роста дистрационного регенерата. Наибольшая активность остеогенеза наблюдалась при максималь­ ном сохранении целости остеогенных элементов (надкостницы, ко­ стного мозга и питающей артерии) в 5-й серии опытов, в которых осуществляли закрытую остеоклазию. Зона роста дистракционного регенерата, морфофункциональную характеристику которой изучали в условиях стабильной фиксации, располагается в средней части регенерата и обеспечивает активный остеогенез на протяжении всего периода дистракции, после чего в периоде последующей фиксации постепенно оссифицируется. На 7-й день дистракции в средней части дистракционного реге­ нерата фибробластоподобные клетки имели строго продольно ори­ ентированные коллагеновые волокна, на основе которых в ее дистальных и проксимальных участках формировались остеоидные, остеоидно-костные и костные балочки. При исследовании с помощью сканирующей электронной мик­ роскопии в необычно ранние сроки (7 дней дистракции после за­ крытой остеоклазии) выявлено образование в регенерате первичных остеонов, ориентированных в продольном направлении, т. е. по век­ тору сил напряжения растяжения. Активный остеогенез продолжался и на 2-й неделе дистракции. К концу 3-й недели остеоны в костном регенерате становились более зрелыми. Высокая активность остеогенеза подтверждается также метаболическими характеристиками зоны роста регенерата, в час­ тности динамикой активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, а также наличием в них молочной кислоты. Таким образом, в условиях стабильной фиксации под влиянием напряжения растяжения в дистракционном регенерате остеогенез протекает весьма активно по наиболее короткому, прямому пути, минуя хрящевую стадию. Отмечен активный остеогенез при пролонгированном действии напряжения растяжения, особенно при сохранении целости костного мозга, на 35-й день опыта (из них 28 дней дистракции). На 65-й день опыта (28 дней дистракции в автоматическом режиме с по­ следующей фиксацией аппаратом в течение 30 дней) отмечалось формирование умеренно выраженной кортикальной пластинки ре­ генерата. На мацерированном препарате (103-й день эксперимента, из них 28 дней дистракции) новообразованная кортикальная пла­ стинка регенерата по плотности и толщине не отличалась от прежней кости и была на отдельных участках толще ее. Какой-либо границы между прежней костью и новообразованным участком не выявлено. Отмеченные особенности роста дистракционного костного регенерата длинных трубчатых костей характерны также для губчатых и других костей. Одна из методик замещения дефекта костей свода черепа собаки состоит в дозированном перемещении отщепленного костного фраг­ мента спицами с упорными площадками. Анализ гистотопограммы области бывшего дефекта свода черепа после замещения его выращенным костным регенератом и рентге­ нограммы зоны заполненного дефекта свидетельствует о широких возможностях метода. Получены также дистракционные регенераты тел позвонков, бес­ кровно удлиненных с помощью дистракционного эпифизеолиза. Для изучения остеогенных возможностей костного мозга была разработана специальная модель эксперимента с созданием полу­ циркулярного и циркулярного дефекта кортикальной стенки боль­ шеберцовой кости и сохранением целости питающей артерии и костного мозга. Фиксацию костных отломков осуществляли в первом случае аппаратом, состоящим из двух колец, а во втором — из четырех. Для исключения участия в остеогенезе параоссальных тканей оголенный костный мозг изолировали полихлорвиниловой пленкой. Исследования показали, что уже через 3 нед полуцирку­ лярный дефект полностью замещался новообразованной губчатой костью, разрастающейся далеко за пределы костномозгового канала. При циркулярном дефекте диафиза уже к 21-му дню экспери­ мента область дефекта замещалась на всем протяжении относительно плотным костным регенератом. Проведено изучение влияния на остеогенез напряжения растя­ жения в поперечном направлении через отщеп большеберцовой кости с помощью спиц-тяг как с повреждением костного мозга и питательной артерии, так и при сохранении их целости. Установлено, что при сохранении целости питательной артерии и костного мозга последний обладает необычайно высокими остеогенными свойствами. Так, через 7 дней дистракции по 1 мм в сутки за 4 приема, начатой через 3 дня после операции, все пространство между смещенным отщепом и противолежащей кортикальной пластинкой кости запол­ нялось мелкоячеистой сетью костных балок с преобладанием попе речной ориентации. К 14-му дню дистракции все пространство между отщепом и материнским ложем заполнялось губчатой костью. В центральных отделах диастаза имелась продольно расположенная остеогенная прослойка, со стороны которой формировались попе­ речно ориентированные остеоидные бал очки, переходящие по пе­ риферии в костные. На поперечном срезе препарата значительно утолщенной кости через 3 нед дистракции с суточным темпом по 1,5 мм за 4 приема все пространство между отщепом и материнским ложем заполнялось костным регенератом с формирующимися кор­ тикальными пластинками. При частичном повреждении костного мозга и ветвей питающей артерии отмечались снижение или отсутствие активности остеогенеза в соответствующих участках регенерата и заполнение пространства между материнским ложем и перемещаемым фрагментом кости рубцовой тканью. Эти же изменения закономерно проявляются при очаговом повреждении питающей артерии (a.nutricia) и ее ветвей. При повреждении питающей артерии и ее ветвей на большом про­ тяжении значительная часть диастаза замещалась рубцовой тканью. Приведенную методику утолщения кости используют для замещения дефекта диафиза одной из парных костей. Следует отметить, что в процессе поперечной дистракции под влиянием напряжения растяжения при максимальном сохранении целости костного мозга происходит бурный ангиогенез. На электроносканограммах в зоне роста дистракционного реге­ нерата к 7-му и 21-му дню продольной дистракции видны новооб­ разованные кровеносные капилляры. На продольных и поперечных гистологических срезах регенерата обнаруживают густую сеть но­ вообразованных кровеносных сосудов, имеющих продольную ориен­ тацию. Об их связи с сосудами окружающих мягких тканей свиде­ тельствует наличие многочисленных прободающих артерий в кост­ ном регенерате;

их каналы видны на поверхности новообразованного участка кости. Об этом же свидетельствуют результаты анализа сканограмм. На последних обнаруживают многочисленные перфорационные от­ верстия как со стороны вновь сформированного костномозгового канала регенерата, так и снаружи его кортикальной пластинки. При сопоставлении стереоультраструктуры поверхностей дист­ ракционного регенерата и трубчатых костей в период естественного роста установлена общность морфологических признаков в области напряжения растяжения, свидетельствующая о сходстве процессов ангиогенеза в дистракционных регенератах и растущих трубчатых костях. Это обнаруживают на электроносканограммах коррозионных препаратов интактной большеберцовой кости растущей собаки. В нижних отделах проксимальной метадиафизарной зоны, где от­ носительно слабее проявляется эффект напряжения растяжения зоны естественного роста, имеются восходящие ветви питающей артерии и отходящие от нее артериолы, пронизывающие компактное веще­ ство через перфорационные отверстия со стороны эндостальной по­ верхности кости. В средней части проксимальной метадиафизарной зоны, где эффект напряжения растяжения проявляется в большей степени, чем в нижележащих отделах, ангиогенез более выражен. В верхней части проксимальной метадиафизарной зоны интенсив­ ность ангиогенеза возрастает, о чем свидетельствует наличие мно­ жества артериол, ответвляющихся от питающей артерии, и густой сети капилляров, пронизывающих перфорационные отверстия. Ангиогенез, происходящий под влиянием напряжения растяжения в верхней части проксимальной метадиафизарной зоны, выявлен и в венозном звене микроциркуляторного русла. Васкуляризация и ангиогенез особенно выражены в метаэпифизарной зоне, непосред­ ственно примыкающей к зоне естественного роста, где стимулиру­ ющее влияние напряжения растяжения наиболее выраженное. Таким образом, проведенные исследования микроциркуляторного русла трубчатой кости в период естественного роста подтвердили наличие выявленной ранее общности процессов ангиогенеза в дистракционном регенерате и зоне действия напряжения растяжения, создаваемого естественным, биологическим дистрактором. Необхо­ димо подчеркнуть, что интенсивное новообразование сосудов под влиянием напряжения растяжения наблюдается не только в костной ткани, но и в мягких тканях. При этом напряжение растяжения может создаваться и опосредованно тягой как через живые ткани, так и через имплантаты небиологического происхождения. Высокая активность ангиогенеза отмечается в условиях напря­ жения растяжения при максимальном сохранении целости питающих сосудов костного мозга и других остеогенных тканей, особенно в процессе боковой тракции за отщеп кости. Изучение ангиогенеза под влиянием напряжения растяжения позволило применить эту методику для выращивания кровеносных сосудов при лечении на­ рушений кровообращения конечностей, в частности при таком тя­ желом заболевании, как облитерирующйй эндартериит. Как уже отмечалось, напряжение растяжения как общебиологи­ ческий фактор, возбуждающий и поддерживающий генез и рост тканей, проявляется не только при прямом, но и при опосредованном воздействии сил растяжения. Под влиянием напряжения растяжения происходят активный гистогенез и рост не только костей и крове­ носных сосудов, но и мышц, фасций, сухожилий, нервов, кожи и других тканей, что используют для управления этими морфогенетическими и формообразовательными процессами. Проведенные исследования показали, что в условиях дозированно­ го растяжения в регенерате, заполняющем диастаз, уже к 7-му дню дистракции преобладают структуры развивающейся мышечной ткани. В дальнейшем под влиянием напряжения растяжения наряду с обра­ зованием продолжается дифференцировка мышечных элементов. Аналогично протекает дистракционный гистогенез в неповреж­ денных скелетных мышцах и других мягких тканях удлиняемой конечности. При этом активные процессы новообразования и роста тканевых структур в организме взрослого человека во многом прин­ ципиально схожи с таковыми в эмбриональном и постнатальном периодах развития. Рост тканей под влиянием напряжения растя жения, как и в онтогенезе, сопровождается появлением и ростом иннервационного аппарата. Об этом свидетельствуют, в частности, интенсивное новообразование и дифференцировка нервных волокон в берцовых нервах удлиняемой голени. Под влиянием напряжения растяжения, развивающегося при до­ зированном удлинении кожи тягой в поперечном направлении, опос­ редованного свободным костным трансплантатом из ребра, в эпи­ дермисе отмечаются признаки активации прежде всего камбиальных элементов — клеток базального слоя. Под влиянием напряжения растяжения активизируются также новообразования и рост производных эпидермиса — придатков кожи. По сравнению с кожей контралатеральной конечности в подверг­ шейся дозированному растяжению коже к 20-му дню дистракции значительно увеличивается количество волосяных фолликулов, а также связанных с ними сальных и потовых желез. Активный рост кожи и ее придатков под влиянием напряжения растяжения используют для возмещения без трансплантации боль­ ших дефектов кожи, рубцов, трофических язв, выращивания запаса кожи при синдактилии с целью дальнейшего оперативного разде­ ления пальцев без свободной пересадки кожи. Комбинированное выращивание костной и мягких тканей для возмещения их дефектов указанным способом может быть исполь­ зовано при разной патологии, в том числе при тяжелых открытых травмах. Временное укорочение конечности позволяет после сближения костных отломков значительно уменьшить размеры раны мягких тканей. Последующее восстановление длины конечности и замеще­ ние дефекта мягких тканей осуществляют, создавая напряжение растяжения путем дистракции (полностью замещают обширные де­ фекты костей и мягких тканей голени без трансплантации с сохра1нением опорно-двигательной функции). Проведенные исследования позволили еще раз убедиться в зна­ чимости открытой Г. А. Илизаровым общебиологической закономер­ ности генеза и роста тканей, а также в возможности управлять ими. Это открытие позволило, в частности, впервые в мире произ­ вести операции по возмещению обширных дефектов не только ко» стной и мягких тканей без их трансплантации, но и бескровно устранять тяжелые деформации с одновременным удлинением ко­ нечностей, а также управлять ростом, нормализовать пропорции тела и т. д. Множество принципиально новых, высокоэффективных, не име­ ющих аналогов в мировой практике методик лечения значительно расширяют возможности ортопедов, травматологов, онкологов, ангиологов, пластических хирургов, стоматологов и хирургов других специальностей. Принципипально новая система лечения позволяет заменить многие сложные оперативные вмешательства щадящим лечением, значительно уменьшить его продолжительность и этапность, добиваться выздоровления многих больных, считавшихся ра­ нее неизлечимыми. Впервые в мире появилась возможность бес кровно устранять ряд тяжелых деформаций и даже выращивать недостающие части конечностей — стопу, пальцы кистей и т. д. Как уже отмечалось, результаты разносторонних комплексных сравнительных исследований, проведенных на всех мягких тканях, полностью подтвердили общебиологическую закономерность стиму­ лирующего влияния напряжения растяжения на их генез и рост, а также принципиальную общность процессов роста тканей под вли­ янием напряжения растяжения, создаваемого как естественным дистрактором (зоны роста костей) в онтогенезе, так и под влиянием напряжения растяжения, создаваемого специальным аппаратом у взрослых собак при удлинении конечности. Сравнительное изучение с помощью метода количественного ультраструктурно-стереологического анализа фасций в период естест­ венного и дистракционного роста показало значительное увеличение биосинтетической активности их фибробластической популяции. Это выражается в сходном, почти 10-кратном увеличении объема фиб­ робластов и их ядер в 1 см3 фасций, растущих как в постнатальном периоде, так и при дистракции аппаратом у взрослых, 50-кратном увеличении объема зернистого эндоплазматического ретикулума и 70-кратном возрастании поверхности его цистерн по сравнению с таковыми показателями у взрослых интактных собак. С помощью трансмиссионной и сканирующей электронной мик­ роскопии выявлена общность стимулирующего влияния напряжения растяжения на биосинтетическую активность фасций в период ес­ тественного роста и при удлинении конечности у взрослых собак. На 14-е сутки постнатального и дистракционного роста общность ультраструктурных проявлений такого стимулирующего влияния вы­ ражается в деконденсации хроматина в ядрах фибробластов, мно­ гочисленных цистернах зернистого эндоплазматического ретикула с плотной упаковкой рибосом на их поверхности, множественных диктиосомах и везикулах пластинчатого комплекса (аппарат Гольджи). Такие же ультраструктурные изменения наблюдались у 1месячных щенков и на 28-е сутки дистракции аппаратом. Сходный уровень активации биосинтеза в ядерных и цитоплазматических компартментах в фибробластах фасций выявлен и у 2-месячных щенков и на 58-е сутки дистракции аппаратом у взрослых. В исследованные периоды постнатального естественного и дист­ ракционного роста у взрослых, характеризующиеся высокой био­ синтетической активностью фибробластической популяции фасций, были выявлены аналогичные изменения структур цитоскелета, через которые реализуется формогенный эффект напряжения растяжения в растущей ткани. Так, на 14-е сутки постнатального и дистрак­ ционного роста в цитоплазме фибробластов фасций обнаружено сходство степени гипертрофии субплазмалеммальных пучков цитофиламентов. Такие же общие проявления гипертрофии формогенных структур цитоскелета в условиях действия напряжения растяжения наблюдались у 1-месячных щенков и на 28-е сутки дистракции. Аналогичная картина выявлена у 2-месячных щенков и к концу 2-го месяца дистракции.

Высокие уровни биосинтетической активности в период постнатального роста и при дистракции аппаратом у взрослых коррелируют с аналогичными изменениями в системе межклеточной интеграции фибробластов фасций, через которую осуществляются надклеточная кооперация и координация формогенных эффектов напряжения рас­ тяжения. Как в период активного естественного роста, так и при дистракции у взрослых площадь поверхности межклеточных контактов и ин­ тенсивность контактообразования фибробластами на 1—2 порядка выше, чем у взрослых интактных собак. Продемонстрирован контакт щелевого типа меду фибробластами 14-суточного щенка и на 14-е сутки дистракции, что свидетельствует о наличии ионной и метаболической кооперации фибробластов фас­ ций в эти сроки постнатального и дистракционного роста. Сходная ультраструктура контактов щелевого типа отмечена у 1-месячного щенка и на 28-е сутки дистракции. Подобная ультра­ структура щелевых контактов выявлена у 2-месячного щенка и на 58-е сутки дистракции. Надклеточная кооперация и координация формогенных эффектов напряжения растяжения в растущей ткани фасций осуществляются и через межклеточные контакты фибробластов, ассоциированные с цитофиламентами у 14-суточного щенка и на 14-е сутки дистракции. Сходная ультраструктура межклеточных контактов фибробластов, ассоциированных с цитофиламентами, наблюдается у 1-месячных щенков и на 28-е сутки дистракции. Рост фасций в постнатальном периоде, а также при дистракции аппаратом у взрослых характеризуется появлением адгезивных кон­ тактов промежуточного типа, которые свидетельствуют о механи­ ческой интеграции фибробластов в условиях действия напряжения растяжения. Выявлены не только сходные по ультраструктуре зоны межкле­ точных взаимодействий, но и аналогичная ультраструктура зон цитостромальных контактов фибробластов с микрофибриллами не­ зрелых эластических волокон как в период естественного роста, так и при дистракции аппаратом у взрослых. Формирование этих струк­ тур свидетельствует о наличии при естественном и искусственном росте фасций зон, через которые осуществляется перенос формо­ генных влияний с межклеточного матрикса фасций на внутрикле­ точные структуры фибробластов. Сходство ультраструктурых таких зон в периоды естественного и искусственного роста коррелирует с аналогичными количественными изменениями стурктур межклеточ­ ного матрикса — основного вещества и эластических волокон, участ­ вующих в формировании цитостромальных контактов фибробластов. Как в период естественного роста, так и при дистракционном росте у взрослых относительный объем основного вещества в 3—6 "аз больше, чем у взрослых интактных собак. Такие же высокие значения имеет отношение объема основного ещества к объему коллагеновых фибрилл в 1 см3 фасций, что свидетельствует о сходном увеличении объема структурных глико протеинов, которые участвуют в процессах внеклеточного коллагеногенеза в межклеточном матриксе фасций при естественном и искусственном росте. Это коррелирует с описанными выше измене­ ниями биосинтетической активности фибробластов фасций в период постнатального естественного и дистракционного роста у взрослых. Относительный объем эластических волокон в период активного естественного роста в 2—3 раза, а объемные отношения эластических волокон и коллагеновых фибрилл в 1 см3 фасций в 3—5 раз выше, чем у взрослых интактных собак. Сходные значения этих параметров наблюдаются и в период дистракции аппаратом у взрослых. Отно­ сительный объем эластических волокон в 2—4 раза, а объемные отношения эластических волокон и коллагеновых фибрилл в 1 см3 фасций в 2—4 раза выше, чем у интактных взрослых собак. При этом в процессе дистракции наблюдается постоянное увеличение объема эластических волокон. Это наблюдается и на ультраструк­ турном уровне: происходит формирование большого количества зон цитостромальных контактов фибробластов с микрофибриллами эла­ стических волокон, которые свидетельствуют о переносе формогенных влияний напряжения растяжения с межклеточного матрикса на фибробласты. Сходная ультраструктура цитостромальных контактов фибро­ бластов с микрофибриллами эластических волокон наблюдается у 14-суточного щенка и на 14-е сутки дистракции, у 2-месячного щенка и на 58-е сутки дистракции аппаратом. Продемонстрировано сходство цитоархитектоники фибробластов и стереоультраструктурных коллагеновых волокон, что также отра­ жает общность активации биосинтетических процессов в фасциях в период естественного и дистракционного роста у взрослых. Результаты исследований скелетных мышц у растущих собак в онтогенезе и у взрослых животных при удлинении голени с помощью аппарата Илизарова показали также принципиальное сходство про­ исходящих при этом процессов роста. Они осуществляются одно­ временно несколькими путями, а именно: путем вставочного роста предшествовавших мышечных волокон вследствие активизации их собственного энергетического и биосинтетического аппарата в на­ правлении миофибрилогенеза, что обеспечивает утолщение и удли­ нение волокон;

путем новообразования мышечных волокон из кам­ биальных элементов скелетной мышечной ткани;

путем выделения из состава ранее существовавших мышечных волокон ядерно-саркоплазматических участков с последующей их дифференцировкой в новые мышечные волокна. Признаки вставочного роста предшествовавших мышечных во­ локон обнаруживают у щенков к концу 1-й недели после рождения, у взрослых собак на 7-й день удлинения голени с помощью аппарата в виде гипертрофированных, функционально активных митохондрий, которые имеют вытянутую форму, ориентируются по длине мышеч­ ного волокна на расстоянии 2 саркомеров и более. К 14-му дню у щенков в постнатальном периоде онтогенеза и к тому же сроку удлинения голени у взрослых животных активизируются митохон дрии и в подсарколеммальных участках саркоплазмы. Здесь и они имеют различную форму, величину и плотность матрикса. Гипертрофированные митохондрии как в межфибриллярных, так и в подсарколеммальных участках саркоплазмы характеризуются наличием многочисленных плотно упакованных крист, что способ­ ствует значительному увеличению площади внутренней мембраны митохондрий, на которой осуществляется биосинтез макроэргических соединений. Это свидетельствует о значительном повышении энер­ гетического обмена в поперечнополосатых мышечных волокнах адек­ ватно активизации белоксинтезирующего аппарата, представленного многочисленными полисомами, обеспечивающими строительную функцию путем синтеза компонентов, необходимых для формиро­ вания новых и удлинения ранее существовавших миофибрилл, уве­ личения объема саркоплазмы и покрывающей ее сарколеммы. Об­ ращает на себя внимание одинаковая в обоих случаях ультраструк­ тура ядер, отличающаяся от ультраструктуры ядер зрелых мышеч­ ных волокон равномерным распределением эухроматина по всему профилю ядер, что свидетельствует об их активном участии в регуляции биосинтетических процессов. К этому же сроку наблюдения в межфибриллярных пространствах у 2-недельного щенка и у взрослого животного через 2 нед дистракции появляется большое количество полисом. Здесь они осуще­ ствляют синтез активных и миозиновых миофиламентов и материала Z-линий с формированием в дальнейшем миофибрилл. Такие же признаки активного миофибриллогенеза в эти же сроки обнаружи­ вают на периферии мышечных волокон под сарколеммой. К исходу 1-го месяца постнатального развития щенков и к концу 4-й недели дистракции при удлинении голени у взрослых животных появляются признаки активного роста мышечных волокон в длину. У 1-месячного щенка была выявлена активизация биосинтетических процессов на концах волокон. Отмечались скопление митохондрий с плотным матриксом, обилие полирибосом, синтезирующих миофиламенты, и присоединение вновь сформированных саркомеров к более зрелым. Такая же картина роста мышечных волокон в длину наблюдалась и у взрослых животных при дистракции с помощью аппарата. В эти же сроки наблюдений у растущих щенков и взрослых животных при удлинении голени отмечалось появление в составе мышечных волокон множественных клеток — сателлитов. Наряду со вставочным ростом ранее существовавших мышечных волокон происходит их новообразование как при дистракции аппа­ ратом, так и в онтогенезе. Об этом свидетельствует наличие в составе растущих мышц дифференцирующихся миобластов, пред­ ставляющих собой раннюю стадию новообразования мышечных во­ локон. В миобласте (у 2-недельного щенка) выявлялись крупное ядро, содержащее деконденсированный эухроматин, и множество свободных рибосом на наружной поверхности кариолеммы и в ци­ топлазме, обеспечивающих активизацию биосинтетических процес­ сов в околоядерных участках миобластов. Об этом свидетельствовало наличие процессов миофибриллогенеза (у взрослой собаки на 14-й день дистракции голени). В эти же сроки и у щенков, и у взрослых животных при удлинении голени наблюдалось слияние миобластов с образованием мышечных трубок, дифференцирующихся в молодые мышечные волокна. В процессе онтогенетического роста и при уд­ линении голени у взрослых собак молодые мышечные волокна пред­ ставляют собой самостоятельные образования, покрытые сарколем­ мой, внутри которых упорядочивается взаиморасположение миофибрилл, трубочек и цистерн, саркоплазматической сети и митохондрий (14 дней дистракции). Дальнейшие утолщение и рост таких новообразованных мышечных волокон продолжаются благодаря активным процессам синтеза миофиламентов, формирования миофибрилл по периферии и на концах волокон. Как у 2-месячных щенков, так и через 2 мес эксперимента при удлинении голени у взрослых собак в удлиняемых мышцах появ­ лялось множество молодых мышечных волокон, имеющих характер­ ные пальцевидные выросты цитоплазмы, богатые полирибосомами. Рост в длину молодых мышечных волокон под влиянием напря­ жения растяжения осуществляется по тому же принципу, что и описанный ранее рост. Новообразование мышечных волокон может происходить также путем выделения из состава основного волокна ядерно-саркоплазматических участков. Эти участки содержат полный набор активи­ рованных органелл и способны образовывать в дальнейшем само­ стоятельные мышечные волокна. У 3-месячных щенков большинство мышечных волокон имели характерную для взрослых животных структуру с параллельными рядами миофибрилл, четко выраженными саркомерами и умеренным количеством митохондрий. Отличительной особенностью по сравне­ нию с интактными животными ялвлялось лишь обильное накопление в мышце гликогена. Такая же картина наблюдалась и у взрослых собак через 3 мес эксперимента. Установлено, что рост нерва в онтогенезе и в процессе удлинения конечности у взрослых животных представляет собой сложный про­ цесс. Это обусловлено наличием в составе нервных стволов различ­ ных тканевых структур и их неоднозначной реакцией на напряже­ ние, возникающее в ответ на растяжение естественными дистракторами (зонами роста костей) либо аппаратом в процессе удлинения конечности у взрослых животных. В проводниковой части нервов можно выделить две основные группы явлений: 1) новообразование нервных волокон;

2) вставочный рост предшествовавших нервных волокон. Общим признаком ново­ образования нервных волокон у щенков в постнатальном периоде онтогенеза и процесса дистракции в нервах у взрослых собак яв­ ляется наличие конусов роста аксонов. Некоторые врастающие в удлиняемый нерв новообразованные аксоны располагаются харак­ терными группами на поверхности предшествовавших безмякотных нервных волокон. Эти группы частично или полностью окружены отростками леммоцитов и их базальной мембраной (14-суточный щенок, взрослое животное на 14-й день дистракции).

К концу 2-го месяца постнатального периода у щенков и к исходу 2 мес эксперимента (30 дней фиксации после 28 сут дист­ ракции) у взрослых животных при удлинении голени дифференцировка новообразованных безмякотных нервных волокон завершается в результате полного охвата каждого аксона отростками леммоцита с формированием мезаксонов. Картины последовательных этапов миелинизации на электронограммах у щенков на 7-й и 14-й дни после рождения и к концу соответственно 1-й и 2-й недели дистракции практически идентичны. Они отражают процесс формирования мезаксона, его удлинения и накручивания по спирали вокруг аксона с последующим превраще­ нием в миелиновую оболочку по мере увеличения количества витков. Таким образом, выявлена идентичность процессов новообразо­ вания и их дифференцировки в безмякотные и миелиновые нервные волокна у щенков в ходе естественного онтогенетического роста в постнатальном периоде и в ходе удлинения конечности у взрослых животных. При этом наряду с новообразованием нервных волокон в удли­ няемых нервах наблюдаются признаки вставочного роста предше­ ствовавших дифференцированных нервных волокон, который осу­ ществляется в принципе одинаково под влиянием напряжения рас­ тяжения, создаваемого как естественными дистракторами у щенков в онтогенезе, так и у взрослых животных с помощью аппарата. В структуре периаксональной части интернодальной области миелиновой оболочки определяются терминальные петли, служащие основой роста и ремоделирования миелина. Они заполнены цито­ плазмой и прилежат к аксолемме. Для наружных витков миелина в это же время характерно их расслоение с образованием между соседними пластинками десмоподобных соединений, препятствующих, как известно, взаимному сколь­ жению мембранных структур. Значительная часть хроматина в ядрах леммоцитов представлена эухроматином, более или менее равномерно распределенным по профилям ядер. Это свидетельствует об их активном участии в биосинтетических процессах. В цитоплазме этих же клеток акти­ визацию биосинтетических процессов отражает наличие множества рибо- и полисом, длинных, гипертрофированных цистерн грануляр­ ного эндоплазматического ретикулума. Последние, окружая мито­ хондрии, образуют характерные пространственные комплексы, свиде­ тельствующие о высокой энергоемкости биосинтетических процессов. Выраженная биосинтетическая активность леммоцитов мякотных нервных волокон в процессе роста в постнатальном онтогенезе у 1-месячных щенков и при удлинении конечности у взрослых жи­ вотных (28 дней дистракции) приводит к избыточной продукции миелина. Это проявляется образованием складок на миелиновой оболочке, выпячивающихся в наружную цитоплазму леммоцита. Характерно, что миелин расслаивается по главной плотной линии, вследствие чего в складках определяются участки леммоцитарной цитоплазмы.

14—1192 Наряду с новообразованием, дифференцировкой и вставочным ростом нервных волокон происходит рост оболочек нервных стволов. Так, в клетках эндоневрия у 14-суточного щенка и взрослого жи­ вотного на 14-е сутки удлинения голени обнаруживают признаки активизации биосинтетических процессов — образование характер­ ных комплексов из функционально активных митохондрий с гипер­ трофированным гранулярным эндоплазматическим ретикулумом. Такие же комплексы систематически выявляют в эти же сроки и в клетках периневрия. Активизация биосинтетических процессов в клетках оболочек нервных стволов обеспечивает не только их собственный рост, но и участие в синтезе межклеточного матрикса. При этом для всех новообразующихся в эндоневрии волокнистых структур межклеточ­ ного матрикса свойственна строго продольная ориентация по оси нерва, совпадающая с направлением растягивающих усилий как при дозированной дистракции по методу Илизарова у взрослых животных, так и во время онтогенетического роста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что разработанная методика удлинения конечности позволяет при дистракции искус­ ственно создавать напряжение растяжения, вызывающее в тканях взрослого организма в принципе такие же изменения, какие про­ исходят в тканях растущего в онтогенезе организма под действием напряжения растяжения, создаваемого естественными дистракторами — эпифизарными зонами роста костей.

2 0. 3. ОСТЕОГЕННЫЕ ПОТЕНЦИИ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ДИСТРАКЦИИ В генезе тканей немаловажное значение имеют темп и ритм дист­ ракции. Исследования показали, что количественные и качественные проявления остеогенеза и роста тканей в условиях напряжения растяжения наряду с другими приведенными факторами находятся в определенной зависимости от темпа и ритма дистракции. Для изучения этого вопроса были проведены эксперименты (на 150 взрослых собаках), различавшиеся суточным темпом дистракции и ее дробностью. Удлинение конечности осуществляли как после закрытой осте­ оклазии, так и после открытой остеотомии с полным пересечением костного мозга, при этом суточные темпы дистракции равнялись 0,5—2 мм, ритм — 0,017—1 мм, количество приемов — 1—60. При темпе дистракции 0,5 мм за 4 приема в сутки после закрытой остеоклазии, когда максимально сохраняются целость костного мозга и питающей артерии, у 3 из 4 животных отмечено преждевременное костное сращение, свидетельствовавшее о том, что активность ос­ теогенеза в этих условиях эксперимента опережала заданный темп дистракции. При удлинении конечности после открытой остеотомии с пере­ сечением костного мозга с тем же темпом и ритмом дистракции до конца ее (28 дней) сращения костных отделов регенератов не про исходило, хотя активность остеогенеза была относительно высокой, тогда как после закрытой остеоклазии активность остеогенеза была значительно выше и к этому времени наблюдалось полное замещение диастаза костным регенератом. При удлинении конечности в автоматическом режиме после от­ крытой остеотомии с тем же суточным темпом дистракции, но за 30 приемов также отмечалось преждевременное (еще в процессе удлинения) замещение всего диастаза относительно плотным кост­ ным регенератом. Судя по высоте диастаза, сращение наступило к 23-му дню дистракции. При темпе дистракции 1 мм за 1 прием даже после закрытой остеоклазии активность остеогенеза была значительно снижена и к 28-му дню дистракции диастаз между отломками был частично замещен костным регенератом очень низкой плотности, тогда как при том же темпе дистракции, но за 4 приема после закрытой осте­ оклазии значительная часть диастаза была замещена относительно плотным костным регенератом с «зоной роста» высотой 2—4 мм. При автоматической же дистракции даже после открытой осте­ отомии с пересечением костного мозга остеогенез протекал значи­ тельно активнее и «зона роста» регенерата определялась с трудом. Замыкание последней привело к надрывам регенератов на границе со старой костью. Значительные различия в течении остеогенеза соответственно тем же режимам дистракции после закрытой остеоклазии наиболее четко выявлялись к 30-му дню фиксации при общем сроке наблю­ дения 60 дней. При автоматичеком режиме удлинения конечности по 0,017 мм за 60 приемов с тем же темпом 1 мм в сутки регенерат имел хорошо выраженную кортикальную пластинку, которая по толщине и плотности практически не отличалась от прилежащих участков старой кости. После открытой остеотомии с пересечением костного мозга при темпе дистракции 1 мм за 4 приема относительно менее выраженная кортикальная пластинка регенерата формировалась спустя 1 мес, а при темпе 1 мм за 1 прием к этому же сроку (90 дней наблюдения) еще не отмечалось полного замещения диастаза регенератом. Кор­ тикальная пластинка в этой серии формировалась только через 6 мес эксперимента. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значи­ тельных различиях в сроках формирования кортикальных пластинок. Так, если при автоматической дистракции выраженная кортикальная пластинка сформировалась к 63-му дню эксперимента с пересече­ нием костного мозга, то при темпе дистракции 1 мм за 4 приема даже менее выраженная кортикальная пластинка сформировалась спустя 1 мес, а при темпе дистракции 1 мм за 1 прием — лишь к 180-му дню эксперимента. Следует отметить, что при автоматической дистракции с суточ­ ным темпом 1 мм в отдельных случаях после закрытой остеоклазии наблюдалось очень бурное течение остеогенеза, вследствие чего в процессе дистракции к 21-му дню эксперимента наступала преж14* девременная оссификация зоны роста регенерата. Продолжающаяся при этом дистракция приводила к отрыву концов регенерата. При удлинении конечности с темпом 2 мм за 4 приема после закрытой остеоклазии через 28 дней дистракции остеогенез был умеренно выражен, но отставал от темпа дистракции, о чем сви­ детельствовало наличие высокой соединительнотканной прослойки. После открытой же остеотомии с полным пересечением костного мозга к этому сроку активность остеогенеза была менее выраженной и большая часть регенерата была представлена в виде плотной волокнистой соединительной ткани, почти полностью утратившей остеогенные потенции. При закрытой остеоклазии, особенно в автоматическом режиме уд­ линения при темпах дистракции до 1 мм в сутки, из-за бурного течения остеогенеза, опережающего темп дистракции, наступало преждевре­ менное сращение костных фрагментов, как это было показано выше. Исходя из этого, для исключения преждевременного остеогенеза и изу­ чения степени активности его в этих условиях были проведены серии опытов после закрытой остеоклазии в автоматическом режиме дист­ ракции с увеличенным темпом растяжения от 1,3 до 2 мм в сутки и ритмом 0,017 мм за 77 и 118 раз соответственно. При максимальном щажении костного мозга дистракционный остеогенез был наиболее выражен, особенно в тех случаях, когда целость кости нарушалась специально разработанным устройством, позволяющим получать щадящие однотипные стандартные изломы как в поперечном, так и в других направлениях, способствовало образованию больших костных регенератов в необычайно короткие сроки и быстрой их компактизации. Отмеченная зависимость активности остеогенеза от темпа и ритма дистракции была подтверждена и при гистохимическом исследовании остеогенной прослойки — зоны роста дйстракционного регенерата. Для получения сравнительной характеристики активности осте­ огенеза после закрытой флексионной остеоклазии в экспериментах изучено распределение интенсивности гистохимических реакций в ответ на введение окислительно-восстановительных ферментов, в частности на сукцинатдегидрогеназу, что отражает уровень аэроб­ ного метаболизма, характерного для прямого остеогенеза. В экспериментах, в которых дистракцию осуществляли с темпом 1 мм в сутки за 1 прием, наличие незначительной интенсивности окраски клеток и небольшого их количества свидетельствовало о низкой активности сукцинатдегидрогеназы, а следовательно, и о низкой остеогенетической активности прослойки. При темпе дистракции 1 мм в сутки за 4 приема после закрытой остеоклазии уровень реакции в каждой клетке был значительно выше, чем в предыдущих опытах, причем отмечалось характерное повышение интенсивности окраски — от средних отделов прослойки к вершинам остеоидно-костных трабекул, свидетельствовавшее о вы­ сокой активности прямого остеогенеза на этих участках прослойки. Наибольшая активность сукцинатдегидрогеназы, проявляющаяся не только интенсивной реакцией в каждой клетке, но и высокой плотностью их расположения во всех отделах прослойки, отмечалась в опытах, в которых дистракцию проводили с тем же суточным темпом (1 мм), но в автоматическом режиме с высокочастотным ритмом по 0,017 мм за 60 приемов. Характер гистохимической реакции в условиях эксперимента отражал наибольшую активность остеогенеза по сравнению с другими опытами. При дистракции с темпом 2 мм в день — по 0,5 мм за 4 приема после закрытой остеоклазии обширные участки, содержащие не­ большое количество клеток с низкой интенсивностью реакции в каждой из них, разделялись небольшими очагами высокой актив­ ности сукцинатдегидрогеназы. Такая картина отражала наличие небольших очагов костеообразования на фоне суммарно сниженной активности остеогенеза в прослойке в сравнении с таковой при темпе дистракции 1 мм за 4 приема, но с более высокой, чем при темпе дистракции 1 мм за 1 прием. В тех же 4 вариантах опытов была гистохимически изучена активность аденозинтрифосфатазы, отражающая скорость формиро­ вания остеобластами первичного костного матрикса, и щелочной фосфатазы, участвующей в минерализации остеоида. Результаты этих исследований показали принципиальное сходство распределе­ ния активности обоих ферментов в каждой группе животных и существенное различие между группами. Проиллюстрируем это на примере активности аденозинтрифосфатазы. При дистракции по 1 мм в сутки за 1 прием незначительная активность фермента вы­ явлена лишь на ограниченных участках прослойки, что свидетель­ ствовало об общем низком уровне остеогенеза в этих условиях. Более высокая активность этого фермента характерна для опытов, в которых дистракцию проводили по 1 мм в сутки за 4 приема. Эта активность в прослойке была неравномерной, ниже на средних участках и выше на участках, граничащих с костными отделами регенерата, где интенсивно происходили формирование остеоида и его обызвествление. В опытах с дистракцией в автоматическом режиме высокая ак­ тивность щелочной фосфатазы и аденозинтрифосфатазы на всей площади прослойки отражала бурное течение остеогенеза на всех ее участках. В то же время в опытах с суточным темпом дистракции 2 мм за 4 приема активность фосфатазы была ниже, чем при темпе 1 мм за 4 приема, и несколько превосходила таковую при темпе дистракции 1 мм за 1 прием. Таким образом, результаты изучения остеогенеза при разных условиях удлинения конечности показали четкую качественную и количественную зависимость его активности от ритма и темпа ди­ стракции. При одинаковом темпе дистракции она закономерно выше при более дробном ритме и достигает максимума при высокочастот­ ной автоматической дистракции, особенно при сохранении целости костного мозга. При морфологическом исследовании мягких тканей удлиняемой конечности в тех же сериях эксперимента была также выявлена четкая зависимость их реакции от темпа и ритма дистракции.

В частности, в фасции уже к 14-му дню дистракции с темпом 1 мм в сутки за 1 прием коллагеновые волокна в значительной мере утрачивали характерную извитость и контуры пучков нерав­ номерно импрегнировались серебром из-за выраженного набухания в очаговой гомогенизации. К этому же сроку при темпе дистракции 1 мм в сутки за 4 приема отмечались лишь незначительное набухание на отдельных небольших участках волокон и некоторое снижение степени изви­ тости их по сравнению с контролем. По периферии пучков второго порядка появлялись небольшие скопления малодифференцированных фибробластоподобных клеток, что свидетельствовало об акти­ визации процессов роста тканевых структур. Гомогенизация волокон наблюдалась лишь на отдельных небольших участках. При автоматической дистракции по 1 мм в сутки за 60 приемов к концу 2-й недели удлинения конечности структура фасции почти не отличалась от нормы. Более значительное, чем в предыдущей серии, скопление молодых фибробластов между пучками волокон свидетельствовало об активизации фибриллогенеза, обеспечивающе­ го рост фасций в длину. Набухание волокон было незначительным. К концу дистракции (через 28 дней) при темпе 1 мм в сутки за 1 прием коллагеновые волокна имели прямолинейную форму и были ориентированы по вектору растяжения. Границы пучков во­ локон были расплывчаты, из-за набухания и очаговой гомогенизации на них изредка виднелись малочисленные г р у п п ы ф и б р о б л а ­ стов, что свидетельствовало об относительно низкой активности процессов роста на фоне выраженных реактивных изменений. К этому же сроку дистракции с темпом по 1 мм ежесуточно за 4 приема коллагеновые волокна также отличались от таковых в контроле почти полной утратой извитости. Пучки волокон были уплотнены, местами наблюдались явления набухания. По периферии пучков отмечались скопления молодых фибробластов — признак активного новообразования тканевых структур. При автоматическом режиме дистракции к концу удлинения конечности (28 дней) структура фасций мало отличалась от интактной. Были незначительно выражены явления набухания волокон. Наличие скоплений многочисленных молодых фибробластов по краю пучков второго порядка свидетельствовало о высокой активности гистогенетических процессов. Следует отметить, что под влиянием напряжения растяжения новообразование и рост капилляров в фасциях происходят с раз­ личной интенсивностью в зависимости от ритма дистракции. Так, при удлинении по 1 мм в сутки за 1 прием в фасциях удается обнаружить незначительное количество новообразованных растущих капилляров;

при дистракции по 1 мм ежесуточно за 4 приема они более многочисленны. Наличие терминальных направительных кле­ ток на слепом конце таких капилляров свидетельствует об актив­ ности их роста, хотя они еще не образуют единой капиллярной сети, как при автоматическом высокочастотном ритме дистракции. Здесь многочисленные новообразованные капилляры глубоко и с разных сторон проросли в брадитрофную зону и достаточно сбли­ зились для образования анастомозов. Ритм дистракции оказывает особенно выраженное влияние на состояние сосудов микроциркуляторного русла. Так, на 28-й день дистракции по 1 мм в сутки за 1 прием отмечались резко выраженные дистрофические изменения в артериолах, проявлявшиеся в наруше­ нии внутренней структуры митохондрий и обилии микропиноцитозных везикул при редукции остальных органелл в цитоплазме гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов;

короткие прямые межкле­ точные контакты свидетельствовали о резкой дилатации артериол. К этому же сроку дистракции с темпом 1 мм, но за 4 приема дистрофические изменения в артериолах были выражены значи­ тельно слабее и проявлялись в нарушении внутренней структуры отдельных митохондрий. В то же время отмечалось значительное повышение биосинтетической активности клеток, обеспечивающей направленный рост тканевых структур под влиянием напряжения растяжения. Об этом свидетельствовали появление активированных гладкомышечных клеток, увеличение объема богатой органеллами цитоплазмы, а также характерная для активно растущих кровеносных сосудов увеличившаяся протяженность межклеточных контактов. Значительно более выраженными были признаки активного генеза тканей в стенке артериолы при автоматической дистракции. Они проявлялись дальнейшей гипертрофией органелл в цитоплазме активированных гладкомышечных клеток при сохранении обычной структуры контрактильных миоцитов, увеличением объема цито­ плазмы эндотелиоцитов и протяженности образуемых ими межкле­ точных контактов, форма которых при этом значительно усложня­ лась. В то же время при суточном темпе дистракции 2 мм в сутки за 4 приема в такой же артериоле биосинтетическая активность и признаки роста были очень слабо выражены. На первый план вы­ ступали реактивные изменения, сопровождавшиеся образованием многочисленных цитоплазматических выростов. Та же закономерность в степени выраженности реактивных из­ менений при разных темпах и ритмах дистракции обнаружена в нервах удлиняемой конечности. Эти изменения в виде неравномер­ ного диаметра аксонов вплоть до образования грубых натеков нейроплазмы в наибольшей степени проявились при дистракции по 1 мм в сутки за 1 прием. Они были менее выражены при дистракции в темпе 2 мм за 4 приема и весьма незначительны — при удлинении конечности по 1 мм в сутки за 4 приема, тогда как при высокочас­ тотном автоматическом ритме нервные проводники имели нормаль­ ное строение. В проводниковой части и оболочках нервных стволов при четы­ рехкратном и более частом автоматическом высокочастотном ритмах дистракции с суточным темпом 1 мм нередко встречались новооб­ разованные нервные волокна на разных этапах дифференцировки. При этом в части из них отростки леммоцитов окружали группу аксонов.

Такие взаимоотношения леммоцитов с аксонами, наблюдаемые в нервах взрослых животных под воздействием искусственно со­ зданного напряжения растяжения, воспроизводят картины, харак­ терные для развивающихся в онтогенезе нервных стволов. Морфологические процессы в скелетной мышце при удлинении конечности по методу Илизарова развиваются во всех ее структурных компонентах — соединительной ткани, образующей эндо-, пери- и эпимизий, сосудистой системе и поперечно исчерченных мышечных волокнах. При этом, как уже отмечалось, закономерно проявляются особенности, обусловленные различной дробностью дистракции. Архитектоника перимизия в передней большеберцовой мышце на 28-й день дистракции с применением автодистрактора отражает биосинтез тех типов коллагена, которые обладают морфогенетическими свойствами и образуют сложную сеть мелких волокон. На­ личие большего количества макрофагов и их компартментов в меж­ фибриллярном пространстве свидетельствует о специфической ак­ тивации в соединительной ткани иод влиянием напряжения растя­ жения тканевых и клеточных биохимических механизмов, регулирующих морфогенетические процессы. При темпе дистракции 1 мм в сутки за 4 раза на 28-й день отмечалось менее выраженное включение клеточных механизмов, регулирующих рост, в морфогенетический процесс, о чем свиде­ тельствовало наличие лишь единичных макрофагов с умеренной секреторной активностью;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.