WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 7 ] --

Таблица 15.1. Определение тяжести ожогового шока в зависимости от общей площади поражения и ИФ Общая площадь ожога, % ИФ, ед. без ожога дыхатель­ с ожогом дыхатель­ ных путей ных путей Тяжесть ожогового шока Легкий Тяжелый Крайне тяжелый 10—20 20—50 Более 30—70 70—120 Более 20—50 50—100 Более Длительность ожогового шока 24—72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение тем­ пературы тела. Ожоговая токсемия. Ожоговая токсемия — второй период ожо­ говой болезни — возникает на 2—3-й сутки после травмы и про­ должается 7—8 дней. Она характеризуется преобладанием выра­ женной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из пораженных тканей, и бактериальной инфекции, увеличения количества продуктов протеолиза, рас­ стройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков — ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейроэндокринной регуляции в организме. Токсичные вещества в крови обожженного обнаруживают уже через несколько часов после травмы. Однако влияние ожоговых токсинов на организм в период шока менее выражено, так как в этот период ожоговой болезни отмечаются выход большого количе­ ства жидкости из сосудистого русла и образование интерцеллюлярного отека. Нормализация или значительное улучшение гемодина­ мики, сосудистой проницаемости и ликвидация других нарушений, характерных доя ожогового шока, способствуют возвращению отеч­ ной жидкости и токсичных продуктов из тканей в сосудистое русло, в результате чего увеличивается интоксикация организма. В период ожоговой токсемии увеличивается объем циркулирую­ щей плазмы, но количество эритроцитов прогрессивно уменьшается вследствие их ускоренного разрушения и угнетения костного кро11— ветворения. У больных развивается анемия, вследствие чего сохра­ няется недостаточность обеспечения тканей кислородом. Артериальное давление в этот период ожоговой болезни в пре­ делах нормы, но у некоторых больных отмечается тенденция к развитию умеренной гипотонии. Ухудшается вентиляционная фун­ кция легких, усиливается одышка, вызывающая увеличение выде­ ления кислоты, развивается дыхательный алкалоз. Резко возрастают распад белка и выделение азота с мочой, отмечается выраженное расстройство водно-электролитного баланса. При ожоговой токсемии, как правило, наблюдаются' уменьшение аппетита, нарушение моторной функции кишечника, расстройства сна, явления общей астенизации, нередко заторможенность или двигательное возбуждение с явлениями интоксикационного психоза, зрительными галлюцинациями, утратой сознания. Тяжесть течения ожоговой токсемии в значительной мере зависит от характера повреждения тканей. При наличии сухого некроза период токсемии протекает легче. При влажном некрозе нагноение раны развивается быстрее и у пострадавшего наблюдаются тяжелая интоксикация, ранняя септицемия, нередко возникает желудочнокишечное кровотечение. У них происходит значительное уменьше­ ние защитных сил организма, на фоне которого наиболее часто развивается пневмония, особенно при ожогах дыхательных путей. Окончание периода ожоговой токсемии, как правило, совпадает с выраженным нагноением в ране. Ожоговая септикотоксемия. Период септикотоксемии условно начинается с 10—12-х суток заболевания и характеризуется разви­ тием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кро­ веносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и про­ дуктов аутолиза погибших тканей. В ожоговой ране при этом обычно вегетируют стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и их ассоциации. Основ­ ными источниками инфицирования ожоговой раны служат кожа, носоглотка, кишечник, одежда пострадавшего, а также внутригоспитальная инфекция. В ране развивается гнойное воспаление. Некротизированные ткани, их гнойное расплавление создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло, в ре­ зультате чего развивается бактериемия. Реакцией организма на раневой процесс является возникновение гнойно-резорбтивной ли­ хорадки ремиттирующего типа, при которой нарастают анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, водно-электролитные сдвиги. Прогрессируют нару­ шения белкового обмена, сопровождающиеся выраженным отрица­ тельным азотистым балансом, повышением основного обмена и уменьшением массы тела. В тяжелых случаях при значительном уменьшении защитных сил организма возникает ожоговый сепсис. Если в течение 1—2 мес не удается хирургическим путем восстановить целость кожных по­ кровов, то у пострадавших с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Сущность его заключается в раз витии тяжелых дистрофических изменений во внутренних органах и тканях, эндокринной недостаточности, глубоком нарушении об­ менных процессов, резком уменьшении защитных сил организма и прекращении репаративных процессов в ране. Характерными про­ явлениями ожогового истощения в клинике служат кахексия, про­ лежни, адинамия, генерализованный остеопороз, нарушения дея­ тельности сердечно-сосудистой системы, легких, почек, желудочнокишечного тракта, печени с развитием гепатита. Уменьшение массы тела может достигать 20—30% от исходной, т. е. до получения термической травмы. Период септикотоксемии, как и предшествующие, не имеет чет­ ких границ. Восстановление кожного покрова, постепенная норма­ лизация функций органов и систем организма, мобильности свиде­ тельствуют о начале периода выздоровления. Однако нарушения деятельности сердца, печени, почек и других органов могут наблю­ даться спустя 2—4 года после тяжелой ожоговой травмы. Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее про­ тяжении. Особую опасность представляет сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Ослабление иммунной системы и естественных факторов антимикробной защиты на фоне массивной микробной инвазии у больных с тяжелыми ожогами является одной из причин возникновения сепсиса. Этому способствует развитие влажных некрозов уже в ранние сроки после травмы. Ранний сепсис характеризуется тяжелым течением. Состояние больного резко ухуд­ шается, лихорадка приобретает гектический характер с размахами температуры тела 2—3°С на протяжении суток, сопровождается проливным потом. В крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Посевы крови обычно дают рост стафилококковой микрофлоры, нередко грамотрицательной. У больных выявляют токсический гепатит, парез желудочно-кишеч­ ного тракта, вторичную недостаточность функции почек с повыше­ нием уровня остаточного азота до 60 ммоль/л и более. Быстро нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, не­ редко развивается отек легких, и через 1—2 дня наступает смерть. Генерализация инфекции может произойти и в поздний период ожоговой болезни, но течение сепсиса приобретает затяжной ха­ рактер. У больных возникает геморрагический васкулит, нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, повышается СОЭ, выявляются юные формы нейтрофилов, токсическая зернистость, непостоянная бакте­ риемия, субфебрильная температура тела, развиваются септический эндокардит, несмотря на повторные гемотрансфузии, прогрессирует анемия, развивается пневмония. При этом выявляется ареактивное течение раневого процесса, некротизированные ткани плохо оттор­ гаются, а появившиеся грануляции истончаются или исчезают, эпителизация отсутствует, возникают вторичные некрозы. Дифференциальная диагностика сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки затруднена. При лихорадке колебания суточной темпе­ ратуры тела менее выражены и она снижается под влиянием дез интоксикационной терапии и выполнения свободной кожной пла­ стики. Тяжелое общее состояние, острое течение заболевания, гектическая температура тела, анемия, гиперлейкоцитоз, парез желудка и кишечника, петехии, метастатические гнойные очаги (артриты, абсцессы, флегмоны), извращение раневого процесса свидетельст­ вуют о сепсисе. Наиболее частым осложнением ожоговой болезни является пнев­ мония, которая возникает у 9,4% обожженных и значительно ча­ ще — у 30% и более — при глубоких ожогах, занимающих свыше 30% поверхности тела. Ее выявляют почти у каждого умершего во II и III периоды ожоговой болезни. Течение ожоговой болезни ухудшается при гепатите, который в наших наблюдениях отмечен у 5,6% больных. Наиболее тяжело протекает токсический гепатит, наблюдающийся у 2,3% обожжен­ ных в остром периоде ожоговой болезни. Более благоприятное те­ чение отмечается при вирусном гепатите, обычно выявляющемся в период выздоровления у больных, которым проводили гемотрансфузии или вливания нативной плазмы. 15.1.2. Лечение термических ожогов Течение и исходы ожоговой травмы во многом зависят от своевре­ менности оказания первой медицинской помощи и рационального лечения на всем протяжении болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких детей 5% поверхности тела существует реальная опас­ ность развития шока, поэтому уже при оказании первой помощи необходимо принять меры для предотвращения шока и инфекции в ране. С этой целью вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина с 1% раствором димедрола или 2% раствор промедола). При сохранившемся эпидермисе обожженную поверхность целесо­ образно охладить струей холодной воды или другими доступными средствами, а на рану наложить стерильную повязку. Уменьшению гипертермии тканей, воспалительной реакции, отека, глубины не­ кроза, резорбции токсичных веществ из обожженных тканей, ин­ токсикации организма способствует ранняя (в течение первого часа после травмы) криотерапия жидким азотом. При локализации ожогов на конечностях с вовлечением функционально активных участков необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию. Пострадав­ ших эвакуируют в лечебное учреждение хирургического профиля, лечение в котором обязательно включает введение противостолб­ нячной сыворотки и туалет ран. При ожогах I степени повязку не накладывают, достаточно ме­ стного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесооб­ разно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны. При ожогах II степени проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами (этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно. Ожоги II степени вполне можно вести открытым способом, так же как и ожоги ША степени, в случае отсутствия обильного гнойного отделяемого и создания оптимальных условий для репаративных процессов в ране. В отсутствие условий абактериального лечения после туалета ран для предупреждения вторичного инфицирования и нагноения на раны накладывают повязки с растворами антисеп­ тиков (риванол 1:1000;

фурацилин 1:5000;

0,1—1% раствор диоксидина и др.) или используют аэрозольные противовоспалительные препараты (пантенол, винизоль, легропихт, олазоль, оксикорт). В хо­ лодное время года предпочтительнее закрывать рану повязкой с нежирными кремами или мазями (линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая и 15% прополисовая мази, бальзамический лини­ мент по А. В. Вишневскому). В условиях массовых поражений после тщательного туалета ожо­ говой раны целесообразно применить аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, йодвинизоль, лифузоль, пластубол, акутол, акриласепт и др.). Преимущество их заключается в значительном уменьшении продолжительности обработки обожженной поверхности, экономии перевязочного материала. Пленка защищает рану от инфек­ ции, препятствует потере жидкости через рану, облегчает контроль за течением раневого процесса (если она прозрачная), что позволяет в случае необходимости своевременно внести коррективы в лечение ра­ ны. При гладком течении раневого процесса заживление наступает под первично наложенной пленкой. Пленочные покрытия исключают воз­ можность пропитывания их жидкостями и более надежно, чем повязки, защищают рану от загрязнения и инфицирования. В случае необходи­ мости первичный туалет ожоговой раны может быть отложен. Его не следует проводить при наличии шока у пострадавших с тяжелыми ожо­ гами. В таких случаях ожоговые раны закрывают слегка подогретой повязкой с мазью, а туалет их откладывают до стабилизации состояния больного и выведения его из состояния шока. Так же действуют при массовом поступлении больных. Первично наложенную повязку не меняют в течение 6—8 дней. Показанием к ее замене при ожогах II степени является нагноение, о чем свидетельствуют боли в ране и специфическое промокание повязки. При нагноении ожоговой раны после ее туалета с исполь­ зованием перекиси водорода или раствора антисептика накладывают влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики или анти­ биотики, к которым чувствительна микрофлора ран. Заживление ожогов II степени наступает в течение 10—12 дней. Выздоровление больных с ожогами I степени происходит через 3—5 дней после травмы.

При ожогах ША степени происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов ША степени заключается в предупреждении их углубления. Этого до­ стигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и це­ ленаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1—2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9—10-го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация. Для перевязок при ожогах ША степени целесообразно исполь­ зовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации. По мере стихания экссудации на завершающем этапе лечения ожогов после отторжения некротизированных тканей следует пере­ ходить к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам (5—10% линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая, 0,1% гентамициновая, 5—10% диоксидиновая, 15% прополисовая мази, левосин, левомеколь, олазоль и др.), способствующим ускорению заживления и оказывающим выраженное бактерицидное действие. Мази не раз­ дражают рану, дают смягчающий и обезболивающий эффект. Смену повязок производят по мере промокания их гнойным отделяемым (через 1—2 дня). Лечение ожогов II—ША степени можно проводить в локальных изоляторах с регулируемой средой открытым способом, что позволяет снизить уровень бактериальной обсемененности ран и способствует их более быстрой спонтанной эпителизации. Инфузионно-трансфузионная терапия обширных и глубоких ожогов. Инфузионно-трансфузионная терапия в комплексном ле­ чении больных с обширными ожогами занимает одно из ведущих мест. При обширных ожогах происходят значительные энергетиче­ ские затраты, достигающие 5000—6000 ккал, или 60—70 ккал на 1 кг массы тела, а потеря азота с раневой поверхности составляет 20—50% от общих потерь [Повстяной Н. Е. и др., 1980], что при­ водит к возникновению отрицательного азотистого баланса. В связи с этим при лечении ожоговой болезни во все ее периоды исключи­ тельное значение придают инфузионно-трансфузионной терапии, от правильного и своевременного осуществления которой зависит воз­ можность хирургического лечения больных с глубокими ожогами, а также исход болезни. Все больные с глубокими ожогами 10—15%, а дети — 3—5% поверхности тела с 1-го дня после травмы нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. При выраженной интоксика­ ции внутрисосудистые вливания производят ежедневно по индиви­ дуальной программе в соответствии с тяжестью термической травмы.

При ожоговом шоке инфузионно-трансфузионная терапия пре­ дусматривает восполнение в сосудистом русле жидкостных объемов электролитов, белков и эритроцитов, улучшение обменных процес­ сов, функции почек и дезинтоксикацию организма. У больных с ожогами менее 10—15% поверхности тела, если у них нет рвоты, восполнить потери жидкости можно путем приема внутрь 5% раствора глюкозы с витаминами С и группы В, щелочных растворов. Восполнение жидкостных объемов сосудистого русла до­ стигается с помощью внутрисосудистого введения жидкости, а также путем возвращения депонированной крови для активной циркуляции с помощью гемодилюции. С целью проведения противошоковой терапии и дезинтоксикации организма используют солевые растворы (Ринге ра — Локка, лактасол), плазму и коллоидные плазмозамещающие препараты (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль и др.) в количестве 4—6 л, 5—10% раствор глюкозы с витаминами С и группы В в дозе 500—1000 мл в 1-е сутки после травмы у взрослых. При легком ожоговом шоке терапию проводят без гемотрансфузий. В случае развития тяжелого и крайне тяжелого шока гемотрансфузий (250— 1000 мл) осуществляют к концу 2-х или на 3-й сутки в зависимости от тяжести состояния, гематологических показателей и функции почек. С целью борьбы с ацидозом при шоке используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, который готовят перед применением и вводят с учетом дефицита оснований в количестве, которое определяют по формуле:

„,. Масса тела больногоi (кг) Х(мл) = г —ixBE, или в объеме (мл), равном массе тела больного, увеличенной в 4 раза. У лиц пожилого и старческого возраста объем внутривенно вли­ ваемой жидкости не должен превышать 3—4 л, а у детей — 2—3 л в сутки. Объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке у детей можно ориентировочно определить по схеме Уоллеса: утроенную массу тела ребенка (в килограммах) умножают на пло­ щадь ожога (в процентах). Полученное произведение — это коли­ чество жидкости (в миллилитрах), которое необходимо ввести ре­ бенку в течение первых 48 ч после ожога. В него не входит физи­ ологическая потребность в воде (700—2000 мл в сутки в зависимости от возраста ребенка), которую удовлетворяют, дополнительно давая 5% раствор глюкозы. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии больным с отягощенным анамнезом, сопутствующими тяжелыми заболевани­ ями сердечно-сосудистой системы и легких и больным с ожогом дыхательных путей общий объем уменьшают на Уз. Соотношение коллоидных (белковых и синтетических) и кристаллоидных растворов определяется тяжестью ожогового шока. Ори­ ентировочно при легком ожоговом шоке соотношение коллоидных, солевых растворов и глюкозы должно быть 1:1:1, при тяжелом — 2:1:1, а при крайне тяжелом — 3:1:2. Две трети суточного количества инфузионных сред вводят в первые 8—12 ч. Общий объем внутрисосудисто вводимой жидкости на 2-е сутки после травмы уменьшают в 2 раза. После восполнения жидкостных объемов в сосудистом русле, о чем свидетельствует улучшение показателей ОЦК, применяют ос­ мотические диуретики. Маннитол в виде 20% раствора вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела пострадавшего, раствор мочевины (20%) — в объеме 150 мл со скоростью 40—60 капель в минуту. Эффективным диуретическим средством является лазикс, который назначают в дозе 60—250 мг/сут после устранения дефицита ОЦК. При проведении инфузионной терапии ожогового шока можно использовать 20% раствор сорбита, который вводят из расчета 1,5— 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. Выра­ женный диуретический эффект обычно наступает спустя 40—60 мин после введения осмотических диуретиков. В случае необходи­ мости через 3—4 ч они могут быть введены повторно. Инфузионно-трансфузионную терапию при ожоговом шоке осу­ ществляют в комплексе с мерами, направленными на обезболивание, профилактику или устранение кислородной недостаточности, нару­ шений функции сердечно-сосудистой, дыхательных систем и других органов. С этой целью используют кардиотонические средства, антигипоксанты, антигистаминные препараты. Внутривенно вводят коргликон, кордиамин по 1—2 мл 2—3 раза в сутки, назначают кислород для вдыхания. Действие сердечных гликозидов усиливается при назначении кокарбоксилазы по 50—100 мг 2 раза в сутки, которая благоприятно воздействует на обмен углеводов. Значитель­ ному улучшению кровоснабжения мышцы сердца и почек способ­ ствует эуфиллин, оказывающий также диуретическое действие, ко­ торый вводят в виде 2,4% раствора с 5% раствором глюкозы по 5—10 мл до 4 раз в сутки. С целью обезболивания внутривенно вводят 1 % раствор морфина или 2% раствор промедола в сочетании с 50% раствором анальгина. Применение нейролептика дроперидола в виде 0,25% раствора обес­ печивает устранение психомоторного возбуждения. При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, когда инфузионно-трансфузионная терапия недостаточно эффективна, нормали­ зующее влияние на гемодинамику и функцию почек оказывают кортикостероиды. Они повышают сердечный выброс, улучшают кро­ воснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, восстанавливают их проницаемость и увеличивают диурез. При наличии ожогов дыхательных путей они способствуют умень­ шению отека бронхиального дерева. Больным назначают гидрокор­ тизон внутривенно по 125 мг в составе инфузионных сред или преднизалон в дозе 30—60 мг 3—4 раза в течение 1-х суток про­ ведения противошоковой терапии до нормализации гемодинамики и диуреза. В связи с нарушением окислительно-восстановительных процес сов у обожженных и дефицитом в их организме витаминов при осуществлении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо вводить аскорбиновую кислоту по 5—10 мл 5% раствора до 2—3 раз, витамины Bi, Be по 1 мл и витамин Вц по 100—200 мкг 3 раза в сутки, никотиновую кислоту по 50 мг. В качестве антигипоксического средства с успехом применяют оксибутират натрия (ГОМК, натриевая соль оксимасляной кислоты). Оксибутират натрия нивелирует сдвиги КОС, уменьшает количество недоокисленных продуктов в крови, улучшает микроциркуляцию. При ожоговом шоке препарат назначают внутривенно по 2—4 г 3—4 раза в сутки (суточная доза 10—15 г). С целью ингибиции протеолиза и ферментов калликреиновой системы в состав инфузионных сред целесообразно вводить контрикал по 100 000 ЕД или трасилол по 500 000 ЕД в сутки, что способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки. У больных с ожоговым шоком через 6 ч после травмы происходит значительное увеличение содержания гистамина в крови. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антигистаминных препаратов: 1 % раствор димедрола по 1 мл 3—4 раза в сутки, 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2—3 раза в сутки. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и АД, частоты пульса и его наполнения, почасового диуреза, гематокрита, уровня гемоглобина в крови, концентрации калия и натрия в плазме, КОС, сахара крови и других показателей. Относительно низкое ЦВД (менее 70 мм вод. ст.) свидетельствует о недостаточном возмещении ОЦК и служит основанием для уве­ личения объема и темпа введения инфузионных сред (если нет опасности развития отека легких). Высокое ЦВД — признак сер­ дечной недостаточности, в связи с чем необходимо уменьшить ин­ тенсивность инфузионной терапии или временно прекратить ее. При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40—70 мл/ч. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за тем, чтобы концентрация натрия в плазме была не ниже 130 ммоль/л и не выше 145 ммоль/л. Концентрацию калия в плазме необходимо поддерживать на уровне 4—5 ммоль/л. Быстрая кор­ рекция гипонатриемии достигается путем вливания 50—100 мл 10% раствора хлорида натрия, при этом обычно устраняется и гиперкалиемия. В противном случае показано введение 250 мл 25% раствора глюкозы с инсулином. Трансфузионные среды при ожоговой болезни вводят путем вене­ пункции или венесекции доступных подкожных вен. При этом необ­ ходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики. В том случае, если у проводящих терапию имеется опыт катетеризации под­ ключичной, яремной или бедренной вены, то ей отдают предпочтение. Катетеризация центральных вен более надежно обеспечивает необхо­ димый объем инфузионно-трансфузионной терапии в течение всего периода, пока пострадавший находится в состоянии шока. При катетеризации центральных вен во избежание тромбоэмболических осложнений катетер, введенный в вену, необходимо сис тематически промывать изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2—3 раза в сутки). После окончания инфузии катетер заполняют раствором гепарина (2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора) и закрывают пробкой. При появлении признаков флебита или перифлебита вливания в эту вену должны быть немедленно прекращены. В случае развития гнойного процесса в ожоговых ранах, особенно в поздние периоды ожоговой болезни, катетер из вены следует удалить, чтобы он не явился проводником гнойной инфекции и причиной возникновения гнойно-септических осложнений. Контроль адекватности инфузионно-трансфузионной терапии в случае отсутствия результатов лабораторных исследований можно осуществлять по клиническим признакам ожогового шока. Бледная, холодная и сухая кожа свидетельствует о нарушении перифериче­ ского кровообращения, для восстановления которого могут быть использованы реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез. Силь­ ная жажда наблюдается у больного при дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии. В этом случае необходимо внутривенно ввести 5% раствор глюкозы, а в отсутствие тошноты и рвоты — увеличить прием жидкости внутрь. Спадение подкожных вен, ги­ потония, понижение тургора кожи наблюдаются при дефиците на­ трия. Вливания растворов электролитов (лактасол, раствор Рингера, 10% раствор хлорида натрия) способствуют его устранению. Сильная головная боль, судороги, ухудшение зрения, рвота, слюнотечение, свидетельствующие о клеточной гипергидратации и водной инток­ сикации, служат показаниями к применению осмотических диуре­ тиков. Основными признаками, свидетельствующими о выходе обож­ женных из шока, являются стойкая стабилизация центральной ге­ модинамики и восстановление диуреза, ликвидация спазма перифе­ рических вен, потепление кожных покровов и начало лихорадки. В период ожоговой токсемии инфузибнно-трансфузионную тера­ пию продолжают в объеме 2—4 л, или 30—60 мл на 1 кг массы тела. С целью борьбы с алкалозом у больных с тяжелыми ожогами целесообразны вливания 20% раствора глюкозы до 500—600 мл в сутки с инсулином из расчета 1 ЕД на 2—4 г глюкозы и 0,5% раствора хлорида калия до 500 мл под контролем содержания калия и натрия в сыворотке крови больного. С целью дезинтоксикации и профилактики анемии, гипо- и диспротеинемии целесообразны систематические переливания свежеконсервированной резус-совместимой одногруппной крови или ее компо­ нентов (эритроцитная масса, нативная и сухая плазма, альбумин, про­ теин) 2—3 раза в неделю по 250—500 мл взрослым и 100—200 мл детям под контролем гематологических показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), которые должны соответствовать возраст­ ной норме. Особенно выраженное дезинтоксикационное действие ока­ зывают прямые гемотрансфузии, переливания свежегепаринизированной крови или крови и плазмы реконвалесцентов, с момента вы­ здоровления которых после ожогов прошло не более 1 года. Снижению интоксикации способствуют включаемые в комплекс инфузионных сред осмотические диуретики (маннитол, лазикс, 30% ззо раствор мочевины), вливание которых целесообразно чередовать с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), что обеспечивает форсирован­ ный диурез. С целью дезинтоксикации при ожогах и острой хирургической инфекции применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмо- и лимфосорбцию. Одним из механизмов лечебного действия гемосорбции являются уменьшение уровня протеаземии и пептидемии, умень­ шение токсичности плазмы и выраженности метаболических рас­ стройств. Сорбция позволяет надежно и быстро освободить организм обожженных от токсичных метаболитов. Однако гемосорбция сопро­ вождается потерей форменных элементов крови (тромбоциты, лей­ коциты, эритроциты), ознобом, изменением физико-химических свойств эритроцитов [Терехов Н. Т. и др., 1982]. Положительный эффект гемосорбции сохраняется не более 2—3 сут. Для обеспечения эффективной детоксикации возникает необходимость в проведении повторной гемосорбции с интервалом 24—48 ч. В связи с этим гемосорбция оправдана прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные меры оказываются малоэффективными. Гиповолемия и нестабильность гемодинамики, наблюдающиеся при обширных ожо­ гах, являются противопоказанием к применению гемосорбции. В период септикотоксемии интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия особенно необходима при подготовке к хирургическим операциям и во время их осуществления, когда требуется усиленное восполнение энергетических затрат организма. В этот период пере­ ливания крови по 250—500 мл 2—3 раза в неделю, чередующиеся с переливаниями белковых препаратов крови и плазмозамещающих растворов дезинтоксикационного действия, являются основным ком­ понентом инфузионно-трансфузионной терапии. Наряду с гемотрансфузией для замещения продолжающихся по­ терь белка, улучшения коллоидно-осмотической и транспортной функции крови существенное значение имеют переливание сухой и нативной плазмы по 250—500 мл 2 раза в неделю, которые позволяют стабилизировать уровни общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Если переливания крови не обеспечивают улуч­ шения показателей альбуминовой фракции белков сыворотки крови, то целесообразно применить 5—10% раствор альбумина по 200—250 мл в течение 3—4 дней, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Раствор альбумина высокоэффективен при компенсации потерь внеклеточного белка и устранении гипо- и диспротеинемии, поддержании нормального коллоидно-осмотического давления плаз­ мы, лечении токсического гепатита у обожженных. Поддержание уровня общего белка сыворотки крови 6,5—7 г% и альбумина 3,5—4,0 г% необходимо для обеспечения благоприятного течения раневого процесса, успешной подготовки к оперативному вмеша­ тельству по восстановлению кожного покрова и его выполнения. Высокие энергетические затраты в организме обожженных обес­ печиваются вследствие разрушения липидов, углеводов и белков. При этом расходуются сывороточные белки и белки тканей, особенно скелетной мускулатуры. Наиболее выраженные нарушения белко­ вого обмена возникают в течение первых недель ожоговой болезни у больных с тяжелыми ожогами. Катаболизму подвергаются в ос­ новном альбумины и лишь некоторая часть у-глобулинов, развива­ ются гипо- и диспротеинемйя, дефицит внутриклеточных и внекле­ точных белков, белковая недостаточность. Клинически это прояв­ ляется истощением, атрофией мышц, уменьшением массы тела. Для восполнения энергетических затрат и восстановления азо­ тистого баланса в поздний период ожоговой болезни большое зна­ чение имеет парентеральное питание, которое позволяет обеспечить больного легко усвояемыми питательными веществами и компенси­ ровать глубокие нарушения всех видов обмена. Для парентерального питания используют гидролизаты белка из расчета 15 мл/кг (в сред­ нем 800 мл), аминокислотные препараты (10 мл/кг), которые вводят со скоростью не более 45 капель в минуту, и энергетические ком­ поненты (глюкоза, жировые эмульсии). При тяжелых ожогах вводится глюкоза в виде 10—20% рас­ твора с инсулином. Для уменьшения инсулинорезистентности, не­ редко развивающейся у больных с тяжелыми ожогами, и улуч­ шения процессов утилизации глюкозы целесообразно применять токоферол в виде 10% раствора по 1 мл 1 раз в сутки.

С целью парентерального питания можно использовать сорбитол и жировые эмульсии. У многих больных парентеральное питание может быть с успехом заменено энтеральным — с помощью зонда, введенного через носовой ход в желудок или двенадцатиперстную кишку. Для энтерального зондового питания используют смеси, содержащие глюкозу, белки и жиры, которые вводят капельным способом (20—30 капель в минуту). Их можно вводить только после восстановления всасыва­ ющей и моторной функции кишечника. В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить на фоне раци­ онального питания с использованием высококалорийной пищи, со­ держащей 120—140 г белка, минеральные соли, витамины А, С, группы В, энергетическая ценность которой не менее 3500—4000 ккал. Гнойно-демаркационное воспаление в ожоговой ране приводит к расплавлению и отторжению некротизированных тканей. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания про­ дуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. Ин­ токсикация организма может быть в значительной мере снижена при лечении больных в условиях управляемой абактериальной среды с применением открытого способа ведения раны в изоляторах с инфракрасным облучением на кровати-сетке с постоянным обдува­ нием ран теплым воздухом и оксигенотерапии. Постоянное одно­ направленное движение подогретого стерильного воздуха в значи­ тельной степени уменьшает энергопотери у обожженных, снижает экссудацию и микробную обсемененность ожоговых ран, превращает влажный некроз в сухой, благодаря чему уменьшаются потери белка, снижается активность протеолитических ферментов в ране, отме­ чается ускоренная эпителизация при поверхностных ожогах, появ­ ляется возможность удалить ожоговый струп в более ранние сроки и подготовить рану к восстановлению кожного покрова. Наличие поврежденных тканей является основной причиной раз­ вития ожоговой болезни, поэтому удаление некротизированных тка­ ней и восстановление кожного покрова — основная задача лечения больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия, проводимые в процессе комплексного общего и местного лечения, направлены на подготовку к кожнопластическим операциям. Хирургическое лечение. П о к а з а н и я, в ы б о р м е т о д а и с р о к и в ы п о л н е н и я к о ж н о й п л а с т и к и. Общее состояние и возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация глубоких ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установле­ нии сроков проведения и выборе метода оперативного вмешательства, а также способа восстановления кожного покрова. При ограниченных глубоких ожогах наиболее рациональным ме­ тодом является полное иссечение некротизированных тканей в пер­ вые 2 дня после травмы с одновременным наложением швов на рану, если позволяют ее размеры, состояние больного и окружающих тканей. Если не представляется возможным сблизить края раны, то осуществляют первичную свободную или комбинированную (соче­ тание свободной и местной кожной пластики) кожную пластику. Раннее иссечение возможно лишь при наличии сухого струпа. Оно особенно необходимо при локализации ограниченных глубоких ожогов в области суставов, кисти и пальцев. В связи с высокой функциональной активностью кисти и пальцев, сложностью их фун­ кций целесообразно производить иссечение некротического струпа и в тех случаях, когда сохранились дериваты кожи (ожоги ША степени) и возможна эпителизация ран, обычно сопровождающаяся рубцеванием. При ожогах, сопровождающихся остеонекрозом в функционально активных областях, целесообразно произвести раннее иссечение не­ жизнеспособных участков кости, не ожидая ее спонтанной секвест­ рации, с одновременным замещением дефекта путем комбиниро­ ванной кожной пластики, если позволяет состояние окружающих тканей. При этом костную ткань закрывают ротационным лоскутом кожи с подкожной жировой клетчаткой или лоскутом на питающей ножке, а вновь образовавшийся дефект устраняют с помощью сво­ бодной кожной пластики. Вместе с тем, как показали наши экспериментальные и клини­ ческие наблюдения, при ожогах в области свода черепа с повреж­ дением костей вполне возможно лечение с сохранением нежизне­ способных участков кости. В случае отсутствия нагноения в ране удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, производят ультразвуко­ вую кавитацию и множественную краниотомию конической и ша­ ровидной фрезой до кровоточащего слоя кости и очаг остеонекроза укрывают хорошо снабжаемым кровью кожно-фасциальным лоску том из местных тканей или с отдаленных участков тела. В таких случаях остеонекротические участки не секвестрируются и проис­ ходит резорбция нежизнеспособных элементов кости с постепенным ее новообразованием. Ранняя некрэктомия, произведенная в первые 4—10 дней после травмы в условиях абактериального содержания больных, — наи­ более оптимальный метод операции. К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается опре­ деленная стабилизация состояния больного с обширными пораже­ ниями. Исключение составляют больные, у которых имеются цир­ кулярные глубокие ожоги туловища, когда создается угроза резкого нарушения дыхания вследствие сдавления грудной клетки или таких же конечностей, при которых нарушается кровоснабжение их дистальных отделов и глубжележащих тканей. В таких случаях показана неотложная множественная декомпрессивная некротомия или час­ тичная некрэктомия, которая позволяет устранить сдавление и вы­ званные им расстройства. Т а к т и к а и т е х н и к а н е к р э к т о м и и. При осуществлении ранней некрэктомии наиболее целесообразно производить послойное иссечение ожогового струпа с помощью электродерматома до появ­ ления сплошной равномерно кровоточащей раневой поверхности. Такое иссечение ожогового струпа в большей мере позволяет со­ хранить жизнеспособные ткани, значительно уменьшить продолжи­ тельность наиболее травматического этапа операции и создать ров­ ную поверхность раны, что обеспечивает лучшее прилегание транс­ плантатов при кожной пластике и более благоприятные условия для их приживления. Гемостаза во время операции достигают путем наложения мар­ левых салфеток с раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Крупные кровеносные сосуды лигируют. В связи с труд­ ностями, возникающими при остановке кровотечения, в некоторых случаях операцию выполняют в два этапа. На втором этапе, осу­ ществляемом через 2—3 дня после некрэктомии, производят сво­ бодную кожную пластику ранее подготовленного ложа. К этому времени наступает надежный гемостаз после наложения тугой асеп­ тической повязки, а также выявляются участки некротизированной ткани, которые не были удалены на первом этапе. Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует более успешному исходу операции по пересадке кожи. В асептической ране, образу­ ющейся после раннего иссечения некротизированных тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожных трансплантатов. Первичная и ранняя кожная пластика в случае успеха позволяет предотвратить прогрессирование интоксикации из очага поражения, развитие инфекции в ранах и дальнейшее развитие ожоговой бо­ лезни, что приводит к первичному заживлению ожоговых ран в кратчайшие сроки. Раннее восстановление кожного покрова приводит к уменьшению продолжительности лечения и обеспечивает более благоприятные функциональные и косметические результаты сво­ бодной кожной пластики.

Обширная некрэктомия с одновременной кожной пластикой — травматичная операция, сопровождающаяся значительной кровопотерей. После операции наступает ухудшение состояния больного, если не произошло полного замещения ран кожными аутотрансплантатами или полного приживления. Использование углекислого лазера для иссечения ожогового струпа позволяет уменьшить кровопотерю, но трудности, возникающие при определении глубины повреждения тканей, и травматичность операции сдерживают ее применение. В связи с этим раннюю некрэктомию производят в основном при ожогах не более 10—12% поверхности тела. Обширную некрэктомию и кожную пластику в ранние сроки могут осуществлять лишь в специализированных ожоговых отделе­ ниях хирурги, имеющие опыт пластической хирургии, при условии адекватного возмещения кровопотери во время операции и анесте­ зиологического пособия. П о к а з а н и я к в т о р и ч н о й к о ж н о й п л а с т и к е. При тяжелом состоянии больного и глубоких ожогах более 10—15% поверхности тела возникают показания к выполнению вторичной кожной пластики на гранулирующую поверхность после отторжения некротизированных тканей. Для удаления этих тканей целесооб­ разно использовать этапную бескровную некрэктомию по мере их намечающегося отторжения. Этому способствует применение фер­ ментативного и химического некролиза. Удаление ожогового струпа с помощью 40% салициловой мази, бензойной кислоты или мази, содержащей 24% салициловой и 12% молочной кислоты, позволяет на 5—7 дней уменьшить продолжительность предоперационной под­ готовки. Более быстрому отторжению некротизированных тканей способствуют систематическое применение гигиенических ванн, ра­ циональное общее лечение, направленное на повышение реактив­ ности организма, профилактику анемии и тяжелых расстройств белкового обмена. Эти мероприятия и тщательный туалет ран во время перевязок после отторжения ожогового струпа с целью умень­ шения бактериальной обсемененности позволяют в течение 2,5—3 нед после травмы подготовить больных к кожной пластике на яркие, сочные и чистые грануляции. Своевременная тщательная подготовка ран избавляет от необ­ ходимости иссекать грануляции перед кожной пластикой, если они не имеют явно патологического характера и не наблюдается извращения раневого процесса. В клинической практике все же нередко возникают трудности при определении готовности грану­ лирующих ран к кожной пластике. Большая обсемененность ра­ невой поверхности патогенной микрофлорой у ослабленных боль­ ных обычно совпадает с плохим видом грануляций, извращением репаративных процессов и выраженными явлениями воспаления в ране, что в свою очередь усугубляет их общее состояние и при­ водит к генерализации инфекции. Свободная кожная пластика в этих условиях противопоказана. В таких случаях необходимы энергичное общеукрепляющее лечение и тщательная местная ан­ тибактериальная терапия, которые проводят до тех пор, пока не Рис. 15.2. Гранулирующие раны, подготовленные (этапная бескровная некрэктомия) к кожной пластике, на 21-й день после травмы.

улучшится состояние больного и усилятся регенеративные процессы в ране. Благоприятное влияние на течение раневого процесса оказывают орошение ран антисептическими растворами, гигиенические ванны с детергентами, местное применение магнитотерапии, ультразвука, рассеянного лазерного облучения, лечение на кровати фирмы «Клинитрон» и использование наиболее доступного метода — частой смены повязок с растворами антисептиков. У больных с ожоговым истощением и вялым течением раневого процесса целесообразна гормональная терапия глюкокортикоидами и анаболическими сте­ роидами на фоне применения антибиотиков под контролем чувст­ вительности к ним микрофлоры ран. Наличие равномерных, зернистых, сочных, но не рыхлых и не кровоточащих грануляций с умеренным отделяемым и выраженной каймой эпителизации вокруг раны служит хорошим показателем пригодности ее к кожной пластике (рис. 15.2). Наиболее благоприятным воспринимающим ложем для кожных трансплантатов является молодая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и с небольшим количеством фиброзных элементов, что обычно способствует периоду от 2,5 до 6 нед после ожога. Это оптимальный срок для выполнения свободной кожной пластики на гранулирующую поверхность. П л а н и р о в а н и е с в о б о д н о й к о ж н о й п л а с т и к и. В со­ временных условиях основным методом лечения глубоких ожогов является дерматомная кожная пластика с использованием преиму­ щественно электродерматома. Кожнопластические операции при глу­ боких ожогах не более 10—15% поверхности тела с применением электродерматома могут быть выполнены в один этап. При более обширных поражениях и у ослабленных больных производят мно­ гоэтапную кожную пластику. Повторные операции свободной кож Рис. 15.3. Обширная свободная кожная аутопластика, выполненная одномоментно с использованием трансплантатов больших размеров.

ной аутопластики целесообразно осуществлять через каждые 5—7 дней, закрывая от 7 до 10% поверхности тела одномоментно транс­ плантатами толщиной 0,2—0,3 мм у детей и 0,3—0,4 мм у взрослых, если позволяют общее состояние больного и наличие донорских ресурсов кожи. Наиболее благоприятные функциональные и косметические ре­ зультаты обеспечивает пересадка больших лоскутов кожи, распла­ стываемых вплотную один к другому. Их приживление сопровож­ дается минимальным рубцеванием, что особенно важно для профи­ лактики контрактур в области суставов. Под большими трансплан­ татами уже через 6—8 мес после пластики образуется подкожная жировая клетчатка, а восстановленный кожный покров легко сме­ щается и собирается в складку, не имеет выраженных Рубцовых изменений и мало отличается от окружающей неповрежденной кожи. При удовлетворительном состоянии больного, хорошо подготов­ ленном воспринимающем ложе и наличии донорских ресурсов кожи на первом этапе производят свободную кожную аутопластику до 10—15% поверхности тела (рис. 15.3). Это позволяет уменьшить количество повторных трансплантаций и возможность аутосенсибилизации. Раннее возмещение утраченной кожи является наиболее эффек­ тивным методом лечения ожоговой болезни и профилактики ее осложнений. При этом в большей мере устраняется источник па тологической импульсации, гнойной интоксикации, потери белков, в результате чего создаются более благоприятные условия для по­ следующего выполнения кожной пластики. Улучшение состояния больного зависит от площади раны, покрытой трансплантатами. Лишь у ослабленных больных и при сомнительном в отношении приживления трансплантатов воспринимающем ложе, иногда в ущерб функциональным результатам, когда основной задачей яв­ ляется спасение жизни больного, кожная аутопластика может быть пробной и произведена на ограниченных участках. Остальную по­ верхность раны в таких случаях закрывают кожными алло- или ксенотрансплантатами. В последующем, по мере улучшения состо­ яния больного и воспринимающего ложа, заживления донорских участков и отторжения алло- или ксенотрансплантатов, обеспечи­ вающих временное покрытие ран, в допустимой степени обеспечи­ вают объем кожной аутопластики, чтобы избежать дефицита кожи как органа. Если же общее состояние больного не вызывает опасения, то часть гранулирующей поверхности оставляют до следующего этапа кожной аутопластики. При выполнении многоэтапной кожной пластики обычно вначале ее производят на лице, шее, кистях и в области суставов для профилактики Рубцовых изменений и контрактур. С этой же целью в области суставов трансплантаты распластывают поперек к направ­ лению предполагаемого стяжения. Быстрое восстановление кожного покрова в области суставов позволяет рано начать лечебную гимнастику. Это не только спо­ собствует профилактике контрактур, но и оказывает общее тони­ зирующее влияние на больного, устраняя его подавленность, ощу­ щение обреченности. При циркулярном поражении туловища кожную аутопластику вна­ чале производят на передней поверхности. В случае циркулярного рас­ положения ран конечностей трансплантаты распластывают, сплошь закрывая их, если есть возможность предохранить кожные лоскуты от давления в постели, что обеспечивается подвешиванием конечности. Трудности в проведении кожнопластических операций при об­ ширных глубоких ожогах обусловлены тяжелым состоянием больного и отсутствием донорских ресурсов кожи. В таких случаях возникает необходимость применения специальных методов, позволяющих эко­ номно расходовать кожу, пригодную для пересадки. Одним из таких методов является повторное срезание трансплантатов кожи с за­ живших донорских участков, которые могут быть использованы при формировании лоскутов кожи толщиной до 0,3 мм для пластики гранулирующих ран через 10—14 дней. Для реконструктивно-восстановительных операций по поводу деформаций и контрактур, особенно на функционально активных участках, при повторном срезании трансплантатов целесообразно использовать донорские уча­ стки, со дня заживления которых прошло не менее года. Экономно расходовать донорские ресурсы кожи позволяет при­ менение комбинированной кожной ауто- и аллопластики по методу Моулема — Джексона, при котором узкие (1—1,5 см) длинные полосы собственной кожи больного распластывают на гранулирую­ щие раны, чередуя с такими же полосами кожных аллотрансплантатов. При этом по мере рассасывания полос аллотрансплантатов происходит их замещение в результате краевой эпителизации при­ живших полос кожных аутотрансплантатов. В настоящее время вместо широко применявшегося раньше эко­ номного способа «почтовых марок» и других островковых методов кожной пластики, представляющих лишь исторический интерес, используют пластику сетчатыми трансплантатами, которые впервые применили Tanner и соавт. (1964). Для получения сетчатых транс­ плантатов дерматомные лоскуты пропускают через специальный дерматом-перфоратор. При этом возможно увеличение размеров сетчатого трансплантата в 1,5—3 раза и более в зависимости от величины ячеек лоскута. Однако для этого метода характерен не­ достаток устаревших островковых методов — возникновение обшир­ ных Рубцовых изменений, способствующих развитию контрактур, деформаций, рубцово-трофических язв и т. д. Показания к приме­ нению сетчатых трансплантатов возникают в основном при глубоких ожогах более 30—40% поверхности тела у крайне тяжелых и ос­ лабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста. Сетчатые трансплантаты не следует использовать в области суставов, на от­ крытых участках тела и у детей на передней поверхности грудной клетки, так как у последних они сдерживают ее развитие и спо­ собствуют нарушению функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Т е х н и к а с в о б о д н о й к о ж н о й а у т о п л а с т и к и. При планировании и выполнении свободной кожной пластики необходимо предусмотреть ряд моментов, которые отражаются на ее исходе. Нежелательно иссекать трансплантаты кожи с тех поверхностей, на которых больной будет лежать после операции, так как давление и трение вызывают боли, способствуют инфицированию и замедляют заживление ран донорских участков. Нецелесообразно срезать лос­ куты кожи вблизи ожога и инфицированных ран из-за возможного переноса инфекции. Не рекомендуется иссечение трансплантатов в области суставов, так как это вызывает боли при движениях больного в послеоперационном периоде, а в случае замедленного заживления возникает опасность развития контрактур. При срезании нескольких лоскутов в одной и той же области желательно сохранить между донорскими ранами узкие полосы кожи для обеспечения более бы­ строго их заживления. Наиболее удобными областями для срезания трансплантатов яв­ ляются бедра, живот, спина, но при обширных ожогах выбор до­ норских участков весьма ограничен. Применение электродерматома конструкции М. В. Колокольцева (рис. 15.4) для срезания транс­ плантатов кожи расширяет возможности использования донорских участков, недоступных для клеевого дерматома. Иссечение трансплантата у больного производят под наркозом или местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Если нет про­ тивопоказаний, то общее обезболивание предпочтительнее, так как Рис. 15.4. Срезание трансплантата кожи электродерматомом.

при этом возможно более обширная пластика с меньшей затратой времени. Кожу на донорских участках после обработки спиртом покрывают тонким слоем стерильного вазелинового или раститель­ ного масла, чтобы обеспечить легкое скольжение дерматома при срезании трансплантата. При иссечении кожного лоскута у исто­ щенного больного целесообразно предварительно ввести в подкожную жировую клетчатку изотонический раствор хлорида натрия или 0,125% раствор новокаина, чтобы устранить неровности рельефа донорского участка. Это обеспечивает большую гарантию успеха при срезании трансплантата. Вначале производят срезание необходимого количества транс­ плантатов и укрытие донорских ран. Затем лоскуты сразу же рас­ пластывают на заранее подготовленное воспринимающее ложе. В случае необходимости, строго соблюдая правила асептики, среза­ ние трансплантатов повторяют. При иссечении кожных трансплан­ татов неполной толщины нет необходимости делать в них перфо­ рации. Трансплантаты, перенесенные на раневую поверхность, тща­ тельно расправляют и разглаживают, чтобы не было скопления крови, раневого отделяемого, пузырьков воздуха, которые могут препятствовать тесному прилеганию дермального слоя лоскута к грануляциям и полному их приживлению. Трансплантаты хорошо прилипают к тщательно подготовленной гранулирующей поверхности, если их пересаживают, не подвергая высушиванию или воздействию различных жидкостей, и не пере­ мещают с одного места на другое. В таких случаях нет необходимости ни пришивать, ни приклеивать трансплантаты.

Распластывание лоскутов кожи толщиной до 0,4 мм без подши­ вания их исключает повреждение грануляций и возникновение ге­ матом, обеспечивает более полное приживление кожи. Более толстые лоскуты, первично уменьшаясь в размерах, хуже прилипают к воспринимающему ложу. В таких случаях возникает необходимость их растяжения и подшивания к краям раны. Дополнительная вполне надежная фиксация кожных трансплантатов достигается наложением однослойной марлевой салфетки, которую натягивают над ними и приклеивают клеолом по периферии к окружающей коже. Затем поверх трансплантатов черепицеобразно укладывают двухслойные салфетки, пропитанные раствором антисептика или 15% прополисовой эмульсией, которые фиксируют марлевой повязкой или сет­ чатым бинтом с умеренным давлением, соблюдая осторожность, чтобы избежать их смещения. При кожной пластике в области суставов и на прилегающих к ним участках конечность фиксируют легкой съемной гипсовой лонгетой или иным способом в наиболее рациональном для каждого конкретного случая положении с целью профилактики смещения лоскутов и развития контрактур. Съемная иммобилизация позво­ ляет через неделю после кожной пластики проводить вначале пассивную, а затем активную лечебную гимнастику с умеренными движениями. При наличии сухой повязки в отсутствие сдавления первую перевязку производят через 4—5 дней. Если выявляют промокание повязки, боли в ране, повышение температуры тела, то перевязку выполняют немедленно. Во время перевязки тщательно осушивают раневую поверхность тампонами, случайно сместившиеся жизнеспо­ собные трансплантаты кожи укладывают на прежнее место. Некротизировавшиеся участки трансплантатов удаляют и вновь наклады­ вают повязку с антисептиками или 15% прополисовой эмульсией. В последующем перевязки производят по мере необходимости в зависимости от показаний. При хорошем состоянии трансплантатов через 6—7 дней после операции приступают к проведению лечебной физкультуры (ЛФК), вначале с небольшим объемом пассивных дви­ жений, а затем выполняют активные движения. Своевременно выполненная (не позднее 4—6 нед после травмы), до развития выраженных фиброзных изменений в ране, кожная аутопластика большими трансплантатами промежуточной толщины, рациональная иммобилизация в сочетании с лечебной гимнастикой являются эффективными мерами профилактики Рубцовых контрак­ тур у больных с глубокими ожогами, обеспечивают благоприятные функциональные и косметические результаты лечения. На успешное проведение многоэтапной свободной кожной пла­ стики и ее исходы выраженное влияние оказывают состояние и сроки заживления ран донорских участков. Наиболее благоприятные результаты нами отмечены при лечении ран донорских участков с применением перфорированной пленки из поливинилового спирта. После срезания трансплантатов останавливают кровотечение с по­ мощью марлевой салфетки. Затем на рану распластывают перфо Рис. 15.5. Наложение перфорированной пленки из поливинилового спирта на раны донорской области.

Рис. 15.6. Поверх пленки наложены два слоя марли. Рис 15.7. Внешний вид донорских ран под пленкой через 5 дней после операции.

рированную пленку из поливинилового спирта (рис. 15.5), поверх которой укладывают марлевую салфетку и накладывают асептиче­ скую повязку (рис. 15.6). На следующий день повязку снимают, а прилипшую к ране пленку оставляют до полного заживления раны (рис. 15.7). Пленка не препятствует дренированию раны после операции и быстрому подсыханию раневой поверхности, а вместе с тонким слоем высохшей под ней крови создает нежный струп и благопри­ ятные условия для развития регенеративных процессов в ране. Бла­ годаря прозрачности пленка позволяет вести визуальное наблюдение за состоянием донорской раны, которую в дальнейшем ведут открыто, без повязки. Заживление под пленкой происходит в течение 6—12 дней. После заживления раны пленка отслаивается. Активное хирургическое лечение с применением рационально спланированной дерматомной кожной пластики большими транс­ плантатами на фоне общей комплексной терапии позволяет сокра­ тить показания к кожной аллопластике и использованию малых или сетчатых трансплантатов, восстановить кожный покров в тече­ ние 2—2,5 мес при глубоких ожогах до 40% поверхности тела, снизить летальность среди тяжелообожженных, вдвое уменьшить продолжительность лечения с хорошими функциональными и кос­ метическими результатами. Так, в наших наблюдениях среди 3575 пострадавших с глубокими ожогами выздоровели 3027, причем пло­ щадь глубокого поражения у большинства из них составляла от 10 до 60% поверхности тела. Общая летальность среди больных с ожогами составила 9 %, а среди больных с глубокими ожогами — 15,6%. При площади глу­ боких ожогов до 10% поверхности тела летальность равнялась 2%, от 10 до 19% — 8%, а при поражении 20% поверхности тела и более — 37,3%. В периоде шока летальность составила в среднем 27,6%, токсемии — 23,6%, септикотоксемии — 48,8%. Основными причинами смерти больных были шок, пневмония и сепсис.

15.2. ЭЛЕКТРОТРАВМА И ЭЛЕКТРООЖОГИ Повреждения, вызванные воздействием электрического тока, не яв­ ляются частым видом травмы, но тяжелое течение заболевания, высокая частота смертельных исходов и инвалидизации -пострадав­ ших ставит ее на одно из первых мест по значимости. Источником электротравмы служит главным образом техническое и в меньшей мере атмосферное (молния) электричество. Электро­ травма может возникнуть при включении пострадавшего в элект­ рическую цепь или прохождении тока через его тело в землю, а также от воздействия «наведенного» индуктивного тока. При элек­ тротравме возникают местные и общие проявления. При этом на­ блюдаются значительные расстройства функции различных систем организма, прежде всего сердца и органов дыхания, сопровождаю­ щиеся, как правило, повреждением кожных покровов и подлежащих тканей. Местное действие тока обусловлено превращением электрической энергии в тепловую, что приводит к свертыванию белков, высуши­ ванию и обугливанию тканей. В результате этого возникают спе­ цифические «знаки» тока в виде сухих желто-бурых поверхностных безболезненных участков некроза кожи величиной до 2—3 см или электроожоги различной интенсивности и соответствующие им де­ структивные изменения в тканях. При длительном воздействии элек­ трического тока наблюдаются глубокие повреждения тканей с раз­ рушением кожи, расслаиванием мышц и обугливанием костей. Гра­ ницы поражения глубоко расположенных тканей всегда превышают границы повреждения кожи в местах входа электротока. Глубокие поражения больших массивов мягких тканей, сопровождающиеся распадом мышц, приводят к тяжелой интоксикации организма с явлениями острой почечной недостаточности. Электрический ток оказывает значительное общее действие на организм пострадавшего по всему пути прохождения, что обуслов­ лено влиянием тока на центральную и вегетативную нервную си­ стему. Это выражается в угнетении всех жизненно важных центров, сосудистых расстройствах, повышении тонуса мышц. В легких случаях наблюдаются испуг и обморок, чувство уста­ лости, разбитости, головокружение. При тяжелой электротравме отмечаются потеря сознания, остановка дыхания, при крайне ос­ лабленной сердечной деятельности и фибрилляции сердечной мышцы может наступить «мнимая» или клиническая смерть, а иногда — немедленная смерть сразу после травмы. В отличие от контактных электроожогов при коротком замыкании проводов и возникновении электрической дуги с температурой пла­ мени до 3000°С возможны термические ожоги. Короткая по времени вспышка от проводов с напряжением 124/200 В вызывает ожоги I—II степени. При очень высоком напряжении (свыше 1000 В) возможны тяжелые ожоги вплоть до обугливания всего тела. Эти ожоги в отличие от ограниченных электроожогов сопровождаются сильной болью, отеками, массивной плазмопотерей, ожоговым шоком и другими расстройствами в зависимости от площади поражения. Первая помощь при поражении электрическим током. Прежде всего необходимо прекратить воздействие на пострадавшего тока. Если у него отмечалась потеря сознания или пострадавший дли­ тельное время находился под напряжением, то необходима госпи­ тализация со строгим постельным режимом и врачебным наблюде­ нием. Отсутствие жалоб не дает оснований считать жизнь постра­ давшего вне опасности, транспортировку его осуществляют на но­ силках. Если пострадавший выведен из сферы действия тока без признаков жизни, у него отсутствуют дыхание и сердечная дея­ тельность, то необходимо провести закрытый массаж сердца и ис­ кусственную вентиляцию легких. При возникновении фибрилляции миокарда ее снимают с помощью дефибриллятора или путем вве­ дения в полость сердца 6—7 мл 7,5% раствора хлорида калия. При проведении дефибрилляции малый электрод устанавливают на груд­ ной клетке в области сердца, а другой — под левой лопаткой пострадавшего и дают разряд напряжением 4000—4500 В продол­ жительностью Vioo с. После прекращения фибрилляции сердечной мышцы для нейтрализации действия калия внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При остановке сердца внутрисердечно вводят 1 мл раствора адреналина 1:1000 или внутриартериально переливают 100—150 мл одногруппной крови с 1 мл 0,1% раствора адреналина. Этот комплекс реанимационных мероприятий дополняют внутри­ венным введением 1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл 0,06% раствора коргликона, а для возбуж­ дения дыхательного центра вводят 1 мл 1 % раствора лобелина. При пониженном артериальном давлении и аритмии проводят инфузионную терапию: 400—800 мл реополиглюкина, 400—500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 100—200 мл 0,125% раствора новокаина. Оживление проводят до тех пор, пока не восстановятся самосто­ ятельное дыхание и сердечная деятельность или не появятся при­ знаки, свидетельствующие о наступлении смерти (трупные пятна, окоченение). При прохождении электрического тока в организме пострадав­ шего возникает судорожное сокращение мышц, что может привести к тяжелым переломам костей и вывихам суставов, поэтому при жалобах на боли в суставах и костях больному необходимо наложить транспортную шину. При наличии местных повреждений (электроожоги, ожоги пла­ менем электрической дуги или вследствие загорания одежды) на­ кладывают стерильную повязку, а в лечебном учреждении вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Последующее врачебное наблюдение при строгом соблюдении постельного режима в течение не менее 3 дней с применением средств, тонизирующих сердечную мышцу и возбуждающих дыха­ ние, а также антигистаминных препаратов (димедрол), комплекса витаминов С и группы В обязательно, если в момент травмы от­ мечалась потеря сознания. Местное лечение электроожогов не отличается от лечения глу­ боких термических ожогов, но их особенностью является, как пра­ вило, глубокое поражение тканей с деструкцией мышц, поврежде­ нием костей и суставов, что сопровождается выраженной интокси­ кацией, гнойными затеками, флегмонами. В связи с этим нередко возникает необходимость в ампутации конечностей. 15.3.

ХИМИЧЕСКИЕ ожоги Химические ожоги возникают в результате воздействия кислот, щелочей и агрессивных веществ. Для них характерно взаимодействие химического вещества с протоплазмой клеток тканей. При действии кислот происходит дегидратация тканей, сопровождающаяся выде­ лением тепла и перегреванием тканей, что приводит к коагуляции белков и образованию плотного сухого струпа. Щелочи взаимодействуют с жирами, омыляют их и подавляют ионизацию аммонийных групп белка с образованием щелочных альбуминатов. В результате этого образуется колликвационный струп, который не препятствует проникновению ионов щелочи в глубину, что приводит к более глубокому повреждению тканей, чем при воздействии кислот. Глубина химических ожогов во многом зависит от концентрации химического вещества, его температуры и длительности воздействия. В зависимости от глубины поражения различают четыре степени химических ожогов [Орлов А. Н., Рябов И. С, 1975]. Ожоги I степени характеризуются гиперемией и умеренным оте­ ком, II степени — гибелью эпителиального покрова кожи и верхних слоев дермы, III степени — омертвением всей толщи кожи, IV степени — гибелью кожи и глубжележащих тканей (фасции, мышц, костей). Первая помощь при химических ожогах предусматривает воз­ можно раннее прекращение действия химического вещества и сни­ жение его концентрации. Для этого необходимо как можно быстрее начать промывание пораженной поверхности проточной водой и проводить его в течение 10—15 мин и более в тех случаях, если помощь оказывают с опозданием. Исключением являются химиче­ ские ожоги, при которых контакт агрессивного вещества с водой противопоказан вследствие возникновения экзотермической реак­ ции. Алюминий и его органические соединения (диэтилалюминийгидрит, триэтилалюминий и др.) при соединении с водой воспла­ меняются. При попадании воды в концентрированную серную кис­ лоту и негашеную известь происходит реакция с выделением тепла, что может привести к дополнительному термическому повреждению. После промывания водой необходимо нейтрализовать остатки хи­ мических веществ, так как некоторая часть этих веществ проникает I в глубь тканей даже при струйном орошении их водой. Для нейт­ рализации кислот применяют 2—5% раствор гидрокарбоната натрия в виде примочки, при ожогах щелочами используют слабые растворы кислиш.._(1_% уксусная). В зависимости от вида химического веще­ ства, вызвавшего ожог, для его нейтрализации целесообразно при­ менять следующие средства.

Химический агент Известь Карболовая кислота Органические соединения алюминия Соединения хрома Белый фосфор Нейтрализующие вещества Раствор сахара, 20% (примочки) Глицерин или известковое молоко (повязки) Бензин, керосин Гипосульфит натрия, 5% раствор Гидрокарбонат натрия, 5% раствор Перманганат калия, 5% раствор Медный купорос, 3—5% раствор Дальнейшее общее и местное лечение химических ожогов прин­ ципиально не отличается от лечения термических ожогов, но при этом необходимо учитывать их токсическое влияние на внутренние органы. Так, например, фосфор и его соединения, пикриновая кис­ лота обладают нефротоксическими свойствами, таниновая кислота вызывает поражение печени.

Г Л А В А ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожение — это поражение тканей живого организма в резуль­ тате воздействия низкой температуры внешней среды. В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место и не столько из-за процентного соотношения, сколько в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. Этиология. Общеизвестно, что без холода отморожения не возникают. Однако в литературе приводятся данные, основанные на военном материале, о массовых отморожениях при положи­ тельных значениях температуры внешней среды [Whayne Т., De Bakey M., 1958;

Killian H., 1981]. Установлено, что при темпера­ туре окружающей среды +16,1°С незащищенные кожные покровы начинают интенсивно терять тепло, а при температуре +15,6— 21,1°С в условиях повышенной влажности и длительной экспози­ ции этой температуры возможны отморожения. Это является сви­ детельством важной этиологической роли факторов, вызывающих холодовые травмы. Еще в 1938 г. Т. Я. Арьев объединил все фак­ торы, способствующие возникновению отморожений в четыре груп­ пы: 1) метеорологические — повышенная влажность, сильный ве­ тер, внезапная и быстрая смена температуры воздуха;

2) меха­ нические, затрудняющие кровообращение конечности, — тесная одежда и обувь;

3) способствующие снижению местной сопротив­ ляемости тканей — ранее перенесенные отморожения, чрезмерное сгибание и неподвижность конечностей, местное заболевание ко­ нечностей;

4) вызывающие снижение общей сопротивляемости ор­ ганизма — ранения и кровопотеря, острые инфекционные забо­ левания, истощение и утомление, голод, расстройства сознания, алкоголизм, чрезмерное курение табака, недостатки физического развития. S. Simeone (1960), проанализировав данные об отморожениях, наблюдавшихся в военное время, дополняет факторы, выделенные Т. Я. Арьевым, фактором расовой принадлежности или «географи­ ческого происхождения» пострадавших (отморожения чаще возни­ кают у негров и японцев). По данным J. Boswick и соавт. (1979), из находившихся под их наблюдением 843 больных 51% составили негры и 48% — белые. Мы считаем более правильным заключение J. Hunter и F. Middleton (1984), согласно которому в мирное время значение имеет не расовый фактор, а социальный — алкоголизм, плохие жилищные условия (проживание в неотапливаемых помеЗАР щениях), психические расстройства, необоснованный оптимизм при занятиях альпинизмом. По нашим данным, 88,3% пострадавших получили холодовые травмы в состоянии алкогольного опьянения или психического расстройства. Роль алкогольного опьянения заключается не только в выключении или снижении сознания, нарушении двигательной активности, недооценке опасности холода и т. д., но и в снижении чувствительности организма к воздействию холода, т. е. влияние алкоголя многообразно. Другими факторами, способствующими возникновению отморожений, являются недостаточное внимание к одежде в условиях низких температур, отсутствие настороженности при появлении первых признаков отморожений. Как бы то ни было, но здоровый, тепло одетый, сытый и активный человек даже при крайне низких температурах способен противостоять их воздействию. Патогенез. В настоящее время не существует единой теории, позволяющей объяснить все многообразие изменений в тканях, возникающих под воздействием холода. Не вызывает сомнения тот факт, что крайне низкие температуры (от —30°С и ниже) приводят к спазму сосудов, ишемии с последующим внеклеточным и внутриклеточным образованием кристаллов льда, повреждающих мембраны клеток. После согревания отмороженного участка в зоне поражения независимо от морфологической структуры тканей раз­ вивается воспаление. При более высоких температурах, особенно «плюсовых», значение приобретает длительность ишемии клеток с нарушением проницаемости клеточных мембран. Результатом отморожения независимо от того, произошло оно при сильном морозе или умеренно низкой температуре, является развитие вос­ паления. При этом возникает парез сосудов (а не спазм, как склонны считать некоторые авторы), пораженные клетки не в состоянии усваивать питательные вещества, кровь в отмороженных сегментах конечностей проходит «транзитом» через открывшиеся дополнительные артериовенозные анастомозы. У пострадавших от­ мечаются регионарное замедление кровотока, выраженная меж­ тканевая и наружная плазморрагия, сгущение крови, на повреж­ денной интиме сосудов оседают эритроциты, возникает прогрес­ сирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим по­ ражением более крупных сосудов. Важной особенностью отморожений является диссеминированное поражение тканей. От выраженности диссеминации поражения (слабовыраженная или тотальная) будет зависеть степень отморожения. Следует особо отметить, что речь идет о поражении не только и не столько кожи, а всех тканевых компонентов отмороженной ко­ нечности;

это важно понимать, чтобы не проводить аналогию между отморожениями с ожогами. К сожалению, приходится констатировать, что многие важные вопросы, касающиеся патогенеза холодовых травм, не решены, а следовательно, и рекомендации относительно лечения, а также ре­ абилитации пострадавших весьма противоречивы.

Терминология. Термин «отморожение» объединяет многочислен­ ные формы повреждений, возникающих при воздействии низких температур. Это название получило широкое распространение. В военное время способствующие возникновению отморожений факторы играют настолько важную роль в возникновении массовых холодовых травм, что некоторые авторы используют разные терми­ ны, подчеркивающие их этиологическую значимость («траншейная стопа», «ишемическая гангрена», «нейропаралитическая гангрена», «нога бомбоубежища», «болотная стопа», «иммерсионная стопа», «мицетома ног» и др.). Классификация. Отморожения классифицируют по ряду крите­ риев: этиологии, патогенезу, клиническим признакам, динамике и характеру течения, исходу и т. д. Терминология холодовых травм, весьма кратко рассмотренная выше, по существу отражает их эти­ ологическую классификацию. Однако следует заметить, что, имея определенное значение в идентификации какого-либо фактора, спо­ собствующего возникновению отморожения, «этиологические» клас­ сификации нивелируют основную причину холодовой травмы — холод («высотное отморожение», «контактное отморожение», «тран­ шейная стопа», «стопа бомбоубежища», «тропическая болотная сто­ па», «синдром иммерсионной стопы» и т.д.). Стадии течения отморожения как отражение динамики процесса классифицируют клинически, патофизиологически, патоморфологически и т. д. По клиническим признакам в зарубежной литературе выделяют три стадии течения отморожений (независимо от этиологической формы): ишемическую, гиперемическую и постгиперемическую. Т. Я. Арьев (1966) выделяет в течении процесса следующие ста­ дии: 1) стадию пузырей и некроза;

2) стадию рассасывания и от­ торжения тканей и развития грануляций;

3) стадию рубцевания и эпителизации. При тяжелых отморожениях весь пораженный уча­ сток (сегмент конечности) может быть разделен, по Арьеву, на четыре зоны, различающиеся по функциональному и биологическому содержанию: 1) зона тотального некроза;

2) зона некробиоза, или зона необратимых дегенеративных изменений;

3) зона обратимых дегенеративных изменений;

4) зона восходящих патологических процессов. На основании патофизиологических признаков Т. Я. Арь­ ев выделяет два периода в течении отморожений — дореактивный и реактивный. Основным критерием такого деления является сни­ жение или прекращение обмена веществ в первом периоде. После согревания отмороженных участков тела дальнейшее течение про­ цесса относится к реактивному периоду. В последние годы некоторые отечественные авторы [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984;

Котель­ ников В. П., 1988] реактивный период делят на ранний реактивный и поздний реактивный. В. П. Котельников (1988) считает возможным выделить в течении реактивного периода четыре стадии: 1) шоковую стадию (1-е сутки);

2) стадию токсемии (от суток до 10—12 дней);

3) инфекционносептическую стадию, начинающуюся еще в период токсемии;

4) ре паративную стадию, начинающуюся после отторжения или удаления некротизированных масс. Классифицируя холодовые травмы по характеру течения, Н. И. Герасименко (1950) различает 12 форм отморожения: 1) дореактивное отморожение;

2) асептическое отморожение II степени;

3) инфицированное отморожение II степени;

4) мумифицирующее отморожение II степени;

5) влажное отморожение III степени;

6) от­ морожение III степени, осложненное восходящей инфекцией или сепсисом;

7) гранулирующие раны после отморожения III степени;

8) мумифицирующее отморожение IV степени;

9) влажное отморо­ жение IV степени;

10) отморожение IV степени, осложненное вос­ ходящей инфекцией или сепсисом;

11) гранулирующие раны после отморожения IV степени;

12) комбинированные отморожения II—IV степени. Эта классификационная схема является дальнейшим развитием четырехстепенной классификации, предложенной Т. Я. Арьевым (1940). Однако выделение гранулирующих ран в качестве отдельной формы отморожений вызывает справедливые возражения. Кроме того, «дореактивное отморожение» Н. И. Герасименко рассматривает наравне с другими формами, а не как один из периодов течения процесса. Наконец, выделение таких форм отморожения, как «сухая гангрена» и «влажная гангрена», весьма условно, так как при этом необходимо учитывать уровень поражения сегмента конечности. Никому, например, не доводилось наблюдать «сухую» гангрену при отморожениях бедер, так же как и влажную гангрену при отморо­ жении ногтевой фаланги пальца. Таким образом, систематизация местных холодовых травм от­ личается многообразием. Однако обращает на себя внимание тот факт, что нередко классификация основана на одностороннем, порой несущественном проявлении холодовой травмы. Кроме того, в опи­ санных выше классификациях отморожений процесс заканчивается острым воспалением, в то время как отморожение представляет собой сложный и длительный процесс, не прекращающийся после отторжения «мертвых» тканей. Многообразие форм отморожений связано с тем, при какой температуре произошла травма, т. е. имело ли место быстрое повреждение при температуре ниже 0°С или при более высокой температуре и длительном ее воздействии. Что касается классификаций отморожений по степени поражения, то они созданы, как правило, по-смешанному, клинико-морфологическому принципу. При этом, что весьма важно, в основе лежит традиционно сложившееся представление об отморожении как про­ цессе, поражающем участок тела на ту или иную глубину (по аналогии с ожогами). Особого внимания заслуживает классификация отморожений, предложенная Д. Г. Гольдманом и В. К. Лубо (1938), в которой под­ черкиваются несостоятельность и ошибочность смешения внешних проявлений ожогов и отморожений при оценке тяжести холодового поражения и, по нашему мнению, совершенно справедливо отме­ чается, что наличие пузырей при отморожениях никогда не соот ветствует тем изменениям, которые наблюдаются при ожогах. Ав­ торы выделяют три формы отморожения: легкая — без деструктив­ ных изменений, средней тяжести — с поверхностными деструктив­ ными изменениями, тяжелая — с деструктивно-дегенеративными изменениями. На основании результатов наблюдений, проведенных в 1937— 1940 гг., Т. Я. Арьев (1940) предложил четырехстепенное деление отморожений по клиническим признакам: I степень — синюшность, мраморность окраски, пузырей нет;

II степень — наличие пузырей с серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к аппликации спирта;

III степень — пузыри содержат геморрагический экссудат, спиртовая проба отрицательная;

IV степень — сухая или влажная гангрена на уровне костей и суставов. Г. А. Бежаев (1966) пришел к выводу о возможности установле­ ния степени поражения только в дореактивном периоде путем про­ калывания промерзших тканей на ту или иную глубину. С точки зрения Г. А. Бежаева, IV степень (остеонекроз) относится к ослож­ нениям отморожений. Он развивается при несвоевременном или неправильном лечении отморожений III степени, а иногда, как считает автор, причину развития остеонекроза выяснить вообще невозможно. Таким образом, можно предположить, что крионекроз мягких тканей при отморожениях II и III степени развивается,. несмотря на своевременное и правильное лечение, и только костная ткань обладает какой-то особой устойчивостью к действию холода. Д. Е. Пекарский и соавт. (1985) считают, что требуется значи­ тельная переработка классификации острых Холодовых поражений, так как она должна включать все реально существующие формы местной холодовой травмы. Авторы выделяют первичный крионек­ роз, оледенение, отморожение в дореактивном периоде и отморо­ жение в реактивном периоде (четыре степени). Они считают, что первичный крионекроз и оледенение тканей можно определить по порогу криоустойчивости тканей, в частности кожи. Однако необ­ ходимость выделять в дореактивном периоде отморожения форму «первичный крионекроз» вызывает серьезные возражения. Во-пер­ вых, в практической работе (а классификация должна быть в первую очередь ориентирована на хирургов-практиков) трудно использовать «порог криоустойчивости»;

во-вторых, при отморожении, как пра­ вило, поражена не только и не столько кожа, но и подлежащие ткани;

в-третьих, диагноз «первичный крионекроз» предопределяет недостаточно обоснованный хирургический радикализм в дореактивной фазе отморожения, как и предлагают некоторые исследователи [Карпушин А. А., 1985]. Результаты проведенного анализа классификационных схем по­ зволяют сделать вывод, что до настоящего времени не существует классификации, которая отражала бы как клинические проявления отморожения, так и его патофизиологическую сущность. Необходи­ мость же этого вполне очевидна. Действительно, можно ли на основании, например, наличия пузырей, определения характера их содержимого и отсутствия чувствительности говорить о III степени отморожения, а не о II или IV? Каждому хирургу, имеющему опыт лечения больных с отморожениями, понятно, что признаки, на основании которых построено деление отморожений по степеням, представляют собой или их проявления в той или иной фазе процесса, или исход. В связи с этим неоднократно вставал вопрос о необходимости создания классификации, позволяющей врачу легко представить себе состояние пораженного холодом участка. Острый период отморожения длится от момента начала действия холода до проявления основных результатов его патогенного дей­ ствия. Он включает в себя три фазы: травматическую (дореактивную), фазу паранекроза и фазу стабилизации. П е р в а я ф а з а. Во всех случаях отморожение начинается с травматической фазы. Само название характеризует основное от­ личие этой фазы от всех последующих по патогенетическому при­ знаку. Вместе с тем травматическую фазу отморожения мы называем также «дореактивной», хорошо понимая семантические недостатки этого термина. Однако нельзя не учитывать, что это название как условное, но традиционное прочно вошло в клиническую практику и литературу, несмотря на многочисленные попытки заменить его каким-либо другим, более приемлемым («скрытый период», «период местной тканевой гипотермии» и пр.) [Арьев Т. Я., 1966;

Котель­ ников В. П., 1988;

Killian H., 1981 ]. Первая фаза отморожения проявляется в двух формах — око­ ченения и оледенения. Основным различием этих состояний служит то, что при оледенении внутритканевая температура ниже 0°С и происходит кристаллизация клеток, в то время как при окоченении локальная температура снижена, но немного выше или ниже 0°С. Патогенетически, как отмечалось выше, они различаются тем, что при оледенении повреждение клеток пораженного участка происхо­ дит в результате непосредственного воздействия холода, при око­ ченении же — вследствие гипоксии («траншейная стопа», «иммер­ сионная стопа» и т. д.). В т о р а я ф а з а. Имея принципиальные различия в травмати­ ческой фазе, оледенение и окоченение после согревания (момент сопровождается восстановлением кровообращения в отмороженных участках) протекают по общему типу неспецифического воспаления всех пораженных тканей, независимо от их морфологической струк­ туры. При этом наиболее характерным признаком отморожений является наличие фазы паранекроза, т. е. чрезвычайно медленное развитие процессов холодовой альтерации (рис. 16.1, 16.2). В фазе паранекроза различают две формы отморожения: про­ грессирующую и абортивную. Прогрессирующая форма характе­ ризуется тяжелым течением процесса с глубокими прогрессирую­ щими нарушениями морфологической структуры тканей не только до уровня приложения холодового фактора, но и гораздо выше. Такое течение часто наблюдается при окоченении и, как правило, при оледенении в случаях длительной экспозиции холода или если проводили массаж пораженных участков тела при оказании 12—1192 Рис. 16.1. Отморожение II—III пальцев левой кисти III степени.

Рис. 16.2. Отморожение обеих стоп IV степени.

первой помощи. Абортивная форма отморожения в фазе паранек­ роза характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций тканей и систем пораженного сегмента конечности. Фаза паранекроза продолжается до появления устойчивых признаков повреждения.

Рис. 16.3. Отморожение кистей II—Ш степени.

Т р е т ь я ф а з а. В фазе стабилизации на смену лабильным проявлениям отморожения приходит яркая картина основного ре­ зультата холодовой травмы — повреждения тканей. Выявляются уровень поражения и линия демаркации (рис. 16.3). Именно в этот период происходит стабилизация (но не стабильность!) воспалитель­ но-дистрофических процессов. Понятие «осложненная форма» отмо­ рожения включает развитие как нагноительных процессов в зоне отморожения, так и восходящих процессов. Под «неосложненной» формой понимают развитие воспаления по асептическому типу. Продолжительность фазы стабилизации во многом зависит от ле­ чебной, в частности хирургической, тактики. Так, например, при ампутации отмороженных сегментов конечностей она значительно уменьшается, и, наоборот, выжидательная тактика лечения приводит к ее увеличению до объективно существующих сроков течения подострого периода воспаления вплоть до перехода его в хрониче­ ский. Хронический период отморожения включает в себя четвертую и пятую фазы. Для четвертой фазы — ближайших последствий хо­ лодовой травмы (рис. 16.4), характерен симптомокомплекс сосуди­ стых и нейротрофических расстройств пораженного участка: вялогранулирующие раны, хронические артриты, остеопороз, остеонекроз и т. д. В пятой фазе — отдаленных последствий — преобладает та или иная системная форма поражения. Следует различать нейротрофическую форму (невриты, трофические язвы, гиперкератозы), сосудистую (эндартерииты, флебиты, слоновость), костно-суставную (контрактуры, артрозы, остеомиелиты), аллергическую (ознобление) и смешанную. При каждой из описанных фаз течения отморожения, имеющей только для нее характерные клинико-морфологические признаки, требуется определенное целенаправленное лечение. Так, в первой, травматической (дореактивной), фазе основные лечебные меропри12* Рис 16.4. Ближайшие последствия отморожения.

ятия должны быть направлены на профилактику некроза. Во второй фазе, паранекроза, необходимы меры, направленные на восстанов­ ление микроциркуляции, и противовоспалительное лечение;

в третьей фазе, стабилизации, ставится вопрос о восстановлении фун­ кции, рациональном иссечении нежизнеспособных тканей;

в чет­ вертой фазе, ближайших последствий отморожения, решают про­ блему ликвидации артрогенных контрактур и заживления ран, про­ водят подготовку к протезированию. В пятой фазе, отдаленных последствий, лечение направлено на ликвидацию тех или иных остаточных проявлений поражения конечности. Соглашаясь с тем, что конструктивная основа четырехстепенного деления отморожений (степень повреждения тканей) правильна, мы, не боясь повториться, категорически возражаем против прове­ дения аналогии степеней поражения при отморожениях и при ожогах (повреждение на ту или иную глубину). Многочисленные проведенные нами клинические наблюдения и морфологические исследования позволяют считать, что как при II, так и при IV степени отморожения происходит поражение всех тканей отмороженного сегмента конечности независимо от их мор­ фологической структуры. Диссеминированный некроз тканей харак­ терен как для I, так и для IV степени, только в первом случае он слабо выражен, а во втором — тотальный. В связи с изложенным при классификации отморожений по степени поражения наиболее рациональным является использование функционально-морфологи­ ческого принципа:

I степень — значительное нарушение функции, малозаметные морфологические изменения;

II степень — выраженное нарушение функции в течение дли­ тельного периода времени, морфологические изменения незначи­ тельны;

III степень — значительные и стойкие нарушения функции, частичная или субтотальная гибель тканевых элементов;

IV степень — полная утрата функции органа или его части, тотальная гибель пораженного холодом участка. Диагностика. Распознавание отморожения как такового не вы­ зывает затруднений. Исключение составляют, как правило, случаи сочетанных поражений, когда, например, черепно-мозговая травма, переломы конечностей, повреждения внутренних органов сочетаются с холодовой травмой;

в этих случаях нетрудно просмотреть нетя­ желые отморожения. Трудности возникают при определении степени отморожения в первой и во второй фазах процесса. Точное уста­ новление степени отморожения в 1-е сутки после травмы для прак­ тики не столь уж важно, поскольку это не влияет на тактику лечения пострадавшего;

важно определить, требуется ли стационар­ ное лечение или больной после оказания помощи может быть на­ правлен на амбулаторное лечение. Для военно-полевой хирургии также важно решить вопрос, имеет ли место легкое поражение, и тогда нет необходимости эвакуации пострадавшего на следующий этап, или это тяжелое отморожение, требующее специализированной помощи. Для того чтобы как можно раньше определить степень отморо­ жения, предложены дополнительные методы исследования: термо­ графия, рентгеноангиография, гаммасцинтиграфия, определение по­ казателя активности креатинкиназы в сыворотке крови, исследова­ ния крови и мочи для определения содержания сиаловых кислот и др. К сожалению, одни из этих методов требуют специального оборудования и навыков работы с ними, другие трудоемки, степень достоверности третьих невелика, четвертые позволяют получить необходимые данные только в третьей фазе отморожения, когда они уже не так важны. Эти методы представляют интерес скорее для исследователей, работающих в специализированных учреждениях, чем для практических врачей. В практической работе основными являются общеклинические методы обследования больного. В четвертой и пятой фазах отморо­ жения обязательна рентгенография костей. Анамнез (расспрос, как правило, доставивших пострадавшего) позволяет ориентировочно определить длительность воздействия холодового фактора, уточнить способствовавшие отморожению факто­ ры и характер доврачебной помощи. Эти данные в сопоставлении с погодными условиями позволяют выяснить два момента: 1) имеет место отморожение в форме оледенения или окоченения («тран­ шейная стопа»);

2) отморожение легкое или тяжелое. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи по раженных конечностей и распространенности зоны поражения также можно судить о форме и тяжести отморожения. Для оледенения характерны белый цвет пораженного участка, наличие нетающих кристаллов льда («снежная шуба») в межпальцевых промежутках, функционально выгодное положение пальцев. При окоченении оп­ ределяется синюшно-мраморная пятнистость кожи пораженной ко­ нечности. Путем осторожной пальпации устанавливают зону и уровень гипотермии. Чувствительность и объем активных движений из-за тяжелого общего состояния пострадавших удается определить менее чем у половины из них. Характер нарушения чувствительности зависит от степени отморожения. При оледенении можно воспользоваться приемом Бежаева — вколом иглы определить наличие промерзания глубоких тканей и его характер. В подавляющем большинстве случаев врач сталкивается с отмо­ рожением во второй фазе его течения, когда отмороженные участки отогреты. При диагностике отморожений в фазе паранекроза наи­ большее значение имеет осмотр пораженного участка. Установить I и IV степени отморожения нетрудно. Для ранней диагностики IV степени отморожения по типу траншейной стопы полезна рекомен­ дация Т. Бильрота (1869): если отмороженная конечность темного цвета, холодна на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной. Эти признаки мы неоднократно с ус­ пехом использовали в своей практике, делая, правда, не только уколы иглой, но и рассекая пораженную зону. Эти признаки до­ стоверны для диагностики отморожений по типу «траншейная стопа». Что касается отморожений по типу оледенения, то определение степеней отморожения в фазе паранекроза сопряжено с некоторыми трудностями, особенно II и III степени. Практический опыт свидетельствует о том, что в первые сутки после травмы ни характер содержимого пузырей, ни их распрост­ раненность, ни наличие кровоизлияний, ни цвет дермы под пузырями не могут быть достоверными признаками той или иной степени отморожения. Важнейшей особенностью клинического течения от­ морожения в фазе паранекроза является то обстоятельство, что в первые часы после травмы оно проявляется как отморожение I—II степени: умеренный отек, гиперемия кожи, мелкие пузыри, напол­ ненные серозной жидкостью, отсутствие чувствительности. Однако медленно, но неотвратимо отек увеличивается, плазморрагия нара­ стает, пузыри сливаются, становятся огромными. Начиная с дистальных отделов пораженного сегмента конечности, светло-розовый цвет дермы изменяется на ярко-красны^, а затем темно-вишневый. Именно темно-вишневый цвет дермы под удаленной ногтевой пла­ стиной или пузырем является достоверным клиническим признаком IV степени отморожения. На ногтевых фалангах этот признак об­ наруживают раньше — на 2—3-й сутки, чем проксимальнее зона отморожения, тем позднее появляется этот симптом: при отморо жении кисти на уровне лучезапястного сустава это 5—6-е сутки после травмы. Дифференциальная диагностика II и III степени возможна только в четвертой фазе (ранних последствий) на осно­ вании клинико-морфологических признаков. Клиническая картина. Отморожение I степени считают легким поражением, которое не вызывает значительных изменений в со­ стоянии пострадавшего [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984]. Это серьезное заблуждение: на практике встречаются случаи отмороже­ ний I степени, сопровождающихся тяжелым шоком и приводящих даже к смерти пострадавших. Местные проявления отморожений I степени в дореактивной фазе субъективно характеризуются чувством покалывания, жжения и даже нестерпимыми болями в виде ломоты. Особенно болезненны отморожения пальцев рук, внутренних повер­ хностей бедер, коленных суставов, половых органов. Клинически кожа на отмороженном участке бледная, даже белого цвета, на стопах и в области надколенников наблюдается мраморная пятни­ стость. После согревания, во второй фазе, отмороженный участок отечен, гиперемирован. При отморожении пальцев рук I степени может отмечаться ограничение движений (тугоподвижность) в межфаланговых суставах, которое может сохраняться до 2 нед. При капилляроскопии ногтевых лож во второй фазе отморожения можно обнаружить булавовидные расширения переходной части капилляр­ ной петли. Рентгенографически патологические изменения в костях определяются только в третьей или более поздних фазах отморо­ жения и характеризуются умеренно выраженным остеопорозом метафизов. В третьей фазе отморожения I степени проявляются ше­ лушением кожи, повышенной чувствительностью к термическим агентам;

гиперестезии отмечаются также в четвертой и пятой фазах. Отморожение II степени в дореактивной фазе характеризуется интенсивными болями в суставах пораженных конечностей. Движе­ ния в межфаланговых суставах резко ограничены. Отечность пора­ женного участка не является обязательным симптомом. Кожа на отмороженных участках белого цвета, на сгибательных поверхностях кистей рук и в межпальцевых промежутках нередко наблюдаются нетающие кристаллы льда, отмороженная кожа деревянистой плот­ ности. Методом вкола иглы можно обнаружить промерзание под­ кожной жировой клетчатки. После согревания, в фазе паранекроза, кожа в зонах отморожения на кистях рук, щеках, ушных раковинах гиперемирована, на стопах и в области коленных суставов синюшная. При надавливании паль­ цем на отмороженный участок образуется бледное, медленно исче­ зающее пятно. Поверхностная чувствительность отсутствует, глу­ бокая, как правило, значительно снижена. Уже в первые часы на отмороженных участках появляются мелкие, величиной со спичеч­ ную головку, пузыри, которые на фоне увеличивающегося отека сливаются. Часть пузырей может самостоятельно лопаться, и из них обильно вытекает жидкость соломенного цвета, по составу соответствующая плазменной части крови. Следует иметь в виду, что если при оказании первой помощи отмороженный участок рас тирали или массировали, то содержимое пузырей при II степени отморожения будет иметь геморрагический характер. Геморрагическое содержимое пузырей наблюдается и при отмо­ рожении II степени, полученном при длительном действии умеренно низких температур, т. е. при отморожении по типу «траншейной стопы», но пузыри при этом меньших размеров и менее напряжены. Если при «истинном» отморожении пузыри достигают своего мак­ симального развития через 10—12 ч после согревания, то при око­ ченении («траншейная стопа») — через 2—4 ч. Вследствие отека движения в суставах пораженной зоны ограничены, но безболез­ ненны. Дно пузырей светло-розового цвета, кровоизлияния отсут­ ствуют. Ногтевые пластины могут быть легко и безболезненно уда­ лены. Чувствительность дермы резко снижена или отсутствует. Ка­ пилляроскопические данные варьируют в зависимости от сроков исследования после травмы. В первые 5—10 ч наблюдается була­ вовидное расширение обоих колен капиллярной сети, затем, к концу 1-х суток, количество капиллярных петель значительно увеличи­ вается, в них отмечается замедление кровотока, открываются артериовенозные анастомозы. При затихании воспалительных явлений капиллярные петли мозаично деформируются. При рентгеноангиографии сосудов на 2-е сутки после травмы появляются выпячивания в дистальных отделах артерий. На фоне равномерной капиллярной «вуали» определяются участки мелкоячеистого раздражения конт­ растирования мягких тканей. В дальнейшем наблюдается задержка контрастного вещества в системе микроциркуляции. При рентгенографии костей пораженной зоны обнаруживают вы­ раженный остеопороз межфаланговых метаэпифизов. Появляясь в конце 3-й недели после травмы, остеопороз нарастает, в четвертой и пятой фазах отморожения определяется остеолиз, который может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет. Отморожение III степени характеризуется прежде всего обшир­ ностью поражения, причем в зоне повреждения отмечаются уча­ стки с признаками отморожения как II, так и IV степени. Иск­ лючение составляют, пожалуй, только «контактные отморожения», локализующиеся чаще всего в области пяток, на первых пальцах стоп, в области надколенников. В связи с этим на практике чаще приходится устанавливать диагноз отморожения II—III или III—IV степени. В первой (дореактивной) фазе отморожение III степени прояв­ ляется теми же признаками, что и отморожение II степени, но они более выражены. В фазе паранекроза появляются обширные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Дерма под пузырями с синюшным оттенком, видны точечные кровоизлияния, чувствитель­ ность отсутствует;

отмечается выраженная наружная плазморрагия: повязки насквозь промокают содержимым пузырей, плазма букваль­ но сочится через повязки. Ногтевые пластины пораженной конеч­ ности можно свободно удалить пинцетом. Капилляроскопические исследования осуществить, как правило, не удается вследствие кро­ воизлияний. При рентгеноангиографии в 1-е сутки выявляют грубые аневризматические выпячивания на артериолах среднего калибра, отмечается исчезновение капиллярной сети. В третьей фазе отморожение III степени характеризуется тоталь­ ной отслойкой эпидермиса, который засыхает в виде папиросной бумаги темного цвета, дерма под ним бледная, истонченная. Ха­ рактерно грубое нарушение функции суставов в форме тугоподвижности. Возможно развитие гнойных артритов. Весьма характерна рентгенологическая картина поражения костей: на фоне выражен­ ного остеопороза определяются процессы литического характера с частичным рассасыванием ногтевых фаланг в области ногтевой буг­ ристости. В фазе отдаленных последствий отморожения пораженная остеолитическим процессом кость не замещается новообразованной, раз­ вивается очаговый остеосклероз с дефектами костной ткани. Асеп­ тический остеонекроз в метафизарных зонах может давать рентге­ нологическую картину «секвестров». Суставные щели сужены. Отморожения IV степени возникают при длительном действии низких температур и характеризуются обширностью зоны поражения (лучезапястный, голеностопный суставы или более проксимальные зоны). Уже в первые часы после согревания обращает на себя внимание темный цвет дермы в дистальных сегментах, который распространяется в проксимальном направлении. Плазморрагия до­ стигает своего пика на 2-е сутки, а затем постепенно прекращается. Зона отморожения холодная на ощупь, чувствительность отсутст­ вует. На 3—4-е сутки уровень местной гипотермии и анестезии, как правило, стабилизируется, легко определяется будущая линия демаркации. Кожа под отслоившимся эпидермисом еще больше тем­ неет, становится матово-черной, происходит мумификация отморо­ женного сегмента. Чем дистальнее расположена линия демаркации, тем раньше выявляется мумификация. Выше линии демаркации располагаются зоны отморожения III—II—I степеней с соответству­ ющими клинико-морфологическими характеристиками. Для отмо­ рожений IV степени, захватывающих голеностопный или лучезапя­ стный сустав и вышерасположенные участки, характерны гнойногнилостные расплавления мягких тканей. Лечение. Л е ч е н и е о т м о р о ж е н и я в п е р в о й ( д о р е а к т и в н о й ) ф а з е. Практический опыт свидетельствует о том, что более чем 90% пострадавшим от холода первую помощь оказывают вне ме­ дицинского учреждения и при этом применяют, как правило, тради­ ционные методы — растирание пораженных участков снегом или шер­ стяной тканью, погружение в «ледяную» воду и т. п. В этом смысле важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди на­ селения, особенно на Севере [Лиходед В. И., Коган А. С, 1981 ].

До настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу о принципах лечения первой (дореактивной) фазы отморожения. Вместе с тем общепризнано, что исход Холодовых травм во многом зависит от характера первой помощи пострадавшему. До сих пор нет единого мнения в вопросе о целесообразности немедленного согревания пораженных холодом. В литературе все чаще можно встретить сообщения, авторы которых предпочитают эндогенное согревание отмороженных конечностей с целью восстановления кровообращения «изнутри». Спорным остается требование массировать пораженные конечности [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978;

Булай П. И., 1984, и др.]. Мы располагаем личным опытом лечения более 90 пострадавших с отморожениями в дореактивной фазе. В 1969 г;

в связи с неудовлетворенностью результатами со­ гревания отмороженных конечностей в теплой воде была сделана попытка добиться положительного эффекта путем медленного пассивного согревания. Основанием для этого послужили рекомендации А. Я. Голомидова (1958, 1959). К сожалению, уже первые наши наблюдения не подтвердили мнения о том, что при «внутреннем» медленном, пассивном согревании происходит возврат к норме без развития клини­ ческой картины отморожения. Отмечено, что при изоляции от внешнею согревания (как, впрочем, и при быстром активном согревании в теплой воде) на отмороженных участках тела появляется отек, образуются пузыри, возникают расстройства крово­ обращения и иннервации, а в последующем развивается поражение костей и суставов разной степени выраженности. Кроме того, мы наблюдали пострадавших, у которых отморожения на фоне опьянения не были своевременно распознаны и только появление отека и пузырей на отмороженных участках послужило поводом для обращения за врачебной помощью. Есть все основания полагать, что согревание тканей у этих больных происходило медленно вследствие спонтанного восстановления кровотока. У большинства из них пришлось ампутировать пораженные сегменты конечностей в связи с развившейся гангреной. Однако категорически отрицать эффективность метода медленного пассивного согревания или продолжать пользоваться им мы не могли, так как на исход отмо­ рожений мог влиять ряд других факторов. У пострадавших с абсолютно симметричными поражениями конечностей пред­ ставилась возможность применить оба метода. Все пострадавшие — мужчины в возрасте от 27 до 52 лет, 11 из них обнаружены спящими на морозе в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с четкими признаками оледенения конечностей. Продолжительность действия холода составила от 4 до 8 ч, температура воздуха —30±10°С. У 2 больных были отморожения по типу «траншейной стопы». На месте происшествия на отмороженные конечности пострадавшему накладывали ватно-марлевые повязки и доставляли его в стационар. При поступлении с правой конечности повязку снимали и производили периневральную новокаиновую блокаду основных нервных стволов. На левой конечности улучшали состояние теплоизоли­ рующей повязки и на нее надевали влагонепроницаемый чехол. Больного помещали в ванну с водой температуры 38—40°С. Левая конечность, укутанная теплоизоли­ рующей повязкой, постоянно находилась вне воды. Продолжительность водной про­ цедуры не менее 30 мин. Затем кожу пострадавшего осторожно осушали сухими простынями, производили повторную новокаиновую блокаду и делали сухой согревающий компресс. С левой конечности снимали водонепроницаемый чехол и улучшали состояние теплоизоли­ рующей повязки. Никаких способов массажа для «возбуждения» кровообращения не применяли. На внутренние поверхности конечностей (бедро, плечо) в проекции магистральных сосудов укладывали сменные теплые грелки на 5—6 ч. Первую перевязку проводили через 10 ч. Таким образом, левую конечность согревали медленно, «изнутри», правую — быстро, «снаружи». На 2-е сутки после холодовой травмы левая конечность была холодной, зона расстройств чувствительности распространялась проксимальнее, от­ мечалась более выраженная плазморрагия, регистрировалось значительное снижение осцилляторного индекса и показателей регионарного кровотока. В последующем у 4 больных гангрена не развилась, но на медленно согретых кистях длительное время отмечались выраженные артрогенные контрактуры, расстройства чувствительности. У 3 больных развилась гангрена дистальных фаланг пальцев левой конечности, у 3 — обеих конечностей, но слева уровень распространения ее был значительно проксимальнее. У 1 больного, поступившего с отморожением до уровня средней трети предплечий, развилась симметричная тотальная сухая гангрена всех пальцев. У пострадавших с «траншейной стопой» выраженных различий в состоянии конеч­ ностей не выявлено. Таким образом, у большинства больных медленное пассивное согревание оказалось менее эффективным, чем быстрое согревание в теплой воде. ) В связи с рекомендациями массировать отмороженные конечности при их со­ гревании в воде этому вопросу было уделено особое внимание. У 5 пострадавших с отморожением обеих кистей производили массаж одной из них, при этом у 2 больных массировали менее пораженную конечность и у 3, при одинаковом отморожении, — левую конечность. У всех больных более грубые изменения наблюдались на конеч­ ностях, подвергавшихся массажу. Мы категорически возражаем против рекомендаций массировать отмороженные конечности в дореактивной фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что если до поступления пострадавшего в лечебное учреждение применяли механическое воздействие на отмороженные участки, то, как правило, на них развивался некроз тканей. Заметим, что у 3 больных применение очень холодной воды при оттаивании оледеневших конечностей привело к самопроизвольному разрыву мягких тканей сегментов. Вероятно, эти наблюдения являются клиническим подтверждением общеизвест­ ного криобиологам явления перекристаллизации при медленном оттаивании. Следует также особо отметить, что некоторые хирурги рекомендуют быстрое согревание в теплой воде.

Задачи лечения отморожения в первой фазе таковы: 1) устра­ нение этиологического фактора (немедленное прекращение воздей­ ствия холода);

2) реанимационные мероприятия в случаях сочетания отморожения с обшим охлаждением;

3) новокаиновые блокады проксимальнее зоны отморожения;

4) восстановление кровообращения и температуры пораженных участков путем активного согревания в теплой воде. Эти задачи решают по возможности быстро и в последователь­ ности, зависящей от состояния больного и этапа (места) оказания первой помощи. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение или в салон машины «скорой помощи». Осто­ рожно снимают, нередко путем разрезания, промерзшие обувь, но­ ски, перчатки, заменяют их специальными или подручными тер­ моизолирующими средствами. Для этой цели в бригадах «скорой помощи» необходимо иметь готовые теплые толстые ватно-марлевые повязки размером 80*80*5 см, уложенные в целлофановые мешки. Этими повязками укутывают отмороженные конечности, надев свер­ ху целлофановые мешки. Ощупывания и тем более разминания отмороженных сегментов конечностей недопустимы. При отморожений и общем переохлаждении тела на месте проис­ шествия применяют следующую тактику: в несколько раз сложенную простыню обильно смачивают горячей водой из термоса или радиатора автомобиля, отжимают и кладут поверх нижнего белья пострадавшего (но не на кожу!) в области груди и живота. Сверху надевают имеющу­ юся одежду. Пострадавшего заворачивают в прорезиненную ткань, в которой обычно возят транспортные шины. В случае необходимости делают искусственное дыхание, массаж сердца, дают кислород. Реко­ мендации давать пострадавшим горячий чай лишены оснований, так как глотательный рефлекс у них отсутствует и, кроме неприятностей, ничего эти попытки не дают. Если возможно, необходимо провести новокаиновые футлярные блокады проксимальнее зон отморожения, предварительно обработав кожу спиртом. Внутривенно вводят сердеч­ ные препараты и дыхательные аналептики. Таким образом, постра­ давший подготовлен к транспортировке, даже длительной.

В приемном отделении больницы с пострадавшего снимают всю одежду и повязки, определяют общее состояние и сопутствующие повреждения, особенно черепно-мозговые, измеряют пульс, давле­ ние, ректальную температуру и т. д. В это время готовят ванну с водой температуры не ниже 35°С (до 40°С). Перед погружением пострадавшего в воду осуществляют периневральные новокаиновые блокады основных нервных стволов пораженных конечностей, внут­ ривенно вводят сердечные средства (если это не сделано при транс­ портировке больного), гепарин, спазмолитики. Следует подчеркнуть, что при лечении отморожения первой (дореактивной) фазы важную роль играют новокаиновые футлярные и периневральные блокады до согревания в воде. Общеизвестно, что процесс восстановления кровообращения всегда сопровождается бо­ лями и ангиоспазмами. Вследствие этого пострадавшие, даже нахо­ дящиеся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, всегда пы­ таются воспрепятствовать оказанию помощи, травмируя тем самым пораженные конечности вплоть до «переломов» промерзших пальцев (рис. 16.5). Примечательно, что, являясь технически простой ма­ нипуляцией, новокаиновые блокады оказывают благоприятное воз­ действие на все последующее течение процесса. Клинически это наглядно подтверждается отсутствием болевого синдрома в момент согревания, быстрым восстановлением температуры и кровообраще­ ния в пораженном сегменте конечности, значительным уменьшением зоны тотального некроза или отсутствием такового в третьей фазе отморожения. Весьма важно и другое: после новокаиновых блокад и последующего согревания в теплой воде спазм сосудов не возни Рис. 16.5. Дореактивная фаза глубокого отморожения. кает. Об этом свидетельствуют результаты капилляроскопических, рентгеноангиографических и других исследований [Лиходед В. И., 1973;

ВинникЮ. С, 1975;

Gralino В. et al., 1976]. Для того чтобы полностью согреть отмороженные конечности и самого больного в теплой ванне, требуется от 30 мин до 1,5 ч, т. е. спешка при этой процедуре недопустима. Признаками, при появлении которых нужно закончить водную процедуру, служат гиперемия кожи, появление отека, свободные активные движения в межфаланговых суставах, ощущение «мягкости» пораженного уча­ стка, наличие четкой границы зоны отморожения. Пострадавшего осторожно извлекают из ванны, укладывают на кушетку или коляску, тело осторожно, особенно отмороженные участки, осушают простыней, укрывают теплыми одеялами и на­ значают УВЧ-терапию в слабосильных дозах на пораженные уча­ стки. На отмороженные конечности накладывают или сухие согре­ вающие компрессы, или марлевые салфетки, смоченные в растворе фурацилина 1:5000 с добавлением спирта, сверху укладывают тол­ стый слой ваты, фиксируют его слабыми турами бинта, а снаружи надевают целлофановые мешки. Пострадавшего доставляют в пала­ ту, где отмороженным конечностям придают возвышенное положе­ ние. В проекции магистральных сосудов (внутренняя поверхность бедер, подмышечные области) укладывают грелки, обернутые по­ лотенцами. Назначают инфузионную терапию. Полезно, но прак­ тически трудно выполнимо внутриартериальное введение спазмоли­ тиков и других препаратов, улучшающих кровоснабжение. При массовом поступлении пострадавших от отморожения про­ водят медицинскую сортировку по общепринятым правилам. Осу­ ществляют остановку кровотечений всех видов. На отмороженные конечности накладывают толстые ватно-марлевые повязки (сухие согревающие компрессы). Проводят противошоковую терапию. Не снимая повязок с отмороженных конечностей, оказывают квалифи­ цированную и специализированную помощь. Лечение отморожения второй (паранекротич е с к о й ) ф а з ы является продолжением лечебных мероприятий, проведенных в первой фазе. Первые перевязки осуществляют, как правило, через 8—10 ч после поступления пострадавшего. Повязки снимаются легко и безболезненно. Определяют обширность пора­ жения, ориентировочно устанавливают степень отморожения. Пу­ зыри надсекают у основания, содержимое их эвакуируют враща­ тельными движениями тампонов. Сами крышки пузырей на первых перевязках удалять не следует, так как они являются биологи­ ческой защитой дермы. Полезно во время перевязок проводить оксигенобаротерапию. Средствам наружного лечения отморожений в фазе паранекроза не следует придавать принципиального значения вследствие выра­ женной плазморрагии. Обычно накладывают повязки с растворами антисептиков (но не мазевые);

осуществляют иммобилизацию по­ раженных конечностей гипсовыми лонгетами в среднефизиологическом положении.

С учетом принципиально важного понятия о паранекротическом состоянии пораженных тканей во второй фазе основными задачами лекарственного лечения являются воздействие на промежуточный обмен в тканях и улучшение кровоснабжения зон отморожения. Одновременно осуществляют коррекцию общих изменений в орга­ низме: восполнение плазмопотери, противовоспалительное лечение, антикоагулянтная терапия, борьба с отеком отмороженных тканей. Этого достигают с помощью инфузионной терапии. Суточный объем вводимой жидкости до 2000 мл. Увеличивать этот объем следует очень осторожно в связи с резко выраженным отеком от­ мороженных тканей. Во всяком случае необходимы учет ОЦК, почасового диуреза при инфузии и применение лазикса. В состав инфузата входят плазмозамещающие средства — нативная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез. Хорошо зарекомендовали себя активаторы фибринолиза — фибринолизин, стрептокиназа. Из со­ судорасширяющих средств обычно назначают гидрохлорид папаве­ рина;

по нашим данным, высокую эффективность показал кавинтон, который вводят дробно 3 раза в сутки в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного. В настоящее время не вызывает сомнений необхо­ димость назначения антикоагулянтов, из которых предпочтение сле­ дует отдать гепарину. В. П. Котельников (1988) рекомендует в пер­ вые часы после травмы вводить сразу 15 000 БД гепарина, а затем в течение суток — еще 15 000 ЕД, но дробно, по 1 мл. В связи с тем что антикоагулянты непрямого действия склонны к кумуляции, сопровождающейся диффузным трудно купируемым кровотечением из отмороженных участков, мы отказались от их применения, легко достигая корригируемого снижения протромбинового индекса с по­ мощью гепарина. В. П. Котельников (1988) считает высокоэффективным средством лечения больных с отморожениями во И фазе ингибитор кининов контрикал, предупреждающий некроз тканей. Контрикал вводят по 10 000—15 000 ЕД, предпочтение отдают внутриартериальному спо­ собу введения. Для воздействия на промежуточный обмен в тканях целесообразно применять витамины С, Bi, Вг, Ви, Е, никотиновую кислоту. В фазе паранекроза, помимо оксигенобаротерапии, проводят фи­ зиотерапию отморожений. Предпочтение отдают методам, влияю­ щим на крово- и лимфообращение в отмороженных тканях, оказы­ вающим стимулирующее воздействие на вегетативную нервную си­ стему, дающим противовоспалительный и рассасывающий эффекты. К ним относят УВЧ-терапию, соллюкс-лампу, электрофорез гидро­ кортизона или других противовоспалительных средств, диатермию. В фазе паранекроза следует воздерживаться от назначения физио­ терапевтических процедур, способствующих высушиванию и уско­ ряющих отторжение тканей, таких как рентгенотерапия и ультра­ звук. Л е ч е н и е о т м о р о ж е н и й т р е т ь е й ф а з ы. В фазе ста­ билизации выявляются степень и границы отморожения. Отморо­ жения II степени и ограниченные поражения III степени подлежат амбулаторному лечению, которое предусматривает проведение ме­ стной терапии. Обязательно назначают ЛФК (разработка движений в межфаланговых суставах) в сочетании с такими процедурами, как тепловые ванночки, аппликации парафина и озокерита, в случае отсутствия ран проводят грязелечение. Лечение остеопороза осуще­ ствляют с помощью электрофореза хлорида кальция. Для лечения ран ограниченного размера применяют мазевые повязки, стимули­ рующие заживление тканей. Пострадавших с обширными отморо­ жениями III степени направляют в стационар, где, помимо указан­ ных мероприятий, проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез по 200 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч);

при выраженной анемии и гипопротеинемии вводят компоненты и препараты крови вместе с антикоагулянтами: свежеотмытые эритроциты, альбумин, нативную плазму. С целью повышения иммунореактивности орга­ низма в III фазе отморожений показаны иммунологические средства и препараты (кровь, плазма реконвалесцентов, антистафилококко­ вый у-глобулин, антистафилококковая плазма). Назначают антиби­ отики широкого спектра действия [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984], продолжают введение витаминов и кавинтона. Помимо и наряду с указанным консервативным лечением, в III фазе отморо­ жения встает вопрос о некрэктомиях и ампутациях. Лечение отморожений четвертой фазы — фазы его ближайших последствий — направлено на восстановление функции пораженной конечности и заживление ран. Первую задачу решают с помощью ЛФК (разработка суставов), массажа, физиотерапевтических про­ цедур. Лечение ран, как правило, сопровождающихся остеомиели­ том, представляет большие трудности в связи с ангиотрофическими расстройствами. Важную роль в комплексном лечении играет местное применение протеолитических ферментов. Обладая свойствами «хи­ мического ножа», протектора антисептиков и стимулятора регене­ рации, профезим максимально сохраняет жизнеспособные ткани, что особенно важно при отморожении сегментов кисти. Эффективность лечения во многом зависит от сроков оператив­ ного вмешательства, радикальности удаления нежизнеспособных тканей и техники операции. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е. Согласно данным литературы, оперативные пособия при отморожениях делят на три группы: пер­ вичная хирургическая обработка (некротомии и некрэктомии), ам­ путация, реконструктивные и корригирующие операции [Арьев Т. Я., 1966;

Вихриев Б. С, 1985 ]. Соглашаясь с обоснованностью такого деления, мы считаем, что под первичной хирургической обработкой отморо­ жений правильнее понимать не некротомию и некрэктомию, а рас­ сечение кожи и подлежащих тканей до развития некроза в целях декомпрессии и улучшения микроциркуляции. Такую операцию следует делать не позднее 3-го дня после травмы. По-видимому, в семантическом смысле ее правильнее называть превентивной хи­ рургической обработкой отморожений. Между ней и хирургической обработкой отморожений по Арьеву имеются существенные различия в целях и сроках выполнения операции, показаниях и топике.

Превентивная хирургическая обработка тяжелых отморожений по своей идее является исключительно предупредительной мерой (профилактика гангрены), в то время как некротомия предполагает ускорение развития гангрены. Безусловно, в зоне последующего некроза превентивная обработка отморожений играет роль некротомии, в чем также одно из ее преимуществ. Характеристика оперативных вмешательств, выполняемых при тяжелых отморожениях, представлена в табл. 16.1.

Т а б л и ц а 16.1. Виды и сроки выполнения оперативных вмешательств при отморожениях Оперативное вмешательство Показания Срок выполнения операции после травмы Превентивная хирургиче­ Резко выраженный отек сег­ ментов конечностей, их по­ ская обработка холодание, потеря чувстви­ тельности Некрэктомия и ампутация: ранние Гангрена, отсутствие измене­ ний в костях. Тотальное по­ ражение крупных сегментов конечностей при угрозе ле­ тального исхода Гангрена с четкими граница­ отсроченные ми на фоне остеопороза Гангрена с остеолизом, остеопоздние некрозом Восстановление кожного Гранулирующие раны пло­ покрова щадью более 1,5 см Реконструктивные опера­ Функционально или космети­ чески неполноценная культя ции До 3 сут В течение первых 2 нед От 15 до 30 дней Более чем через 1 мес По показаниям и готов­ ности ран к пластике Более чем через 2 мес Превентивная хирургическая обработка отморожений — рассе­ чение мягких тканей в зоне поражения. Попытки назвать эту опе­ рацию при отморожениях «фасциотомией», как это делает В. П. Ко­ тельников (1988), не выдерживают критики с анатомических пози­ ций. Ее предпринимают с целью ликвидации напряженного отека, связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупрежде­ ния развития гангрены. Показания — резко выраженный отек сег­ ментов, время выполнения — от нескольких часов до 3 сут с момента травмы, т. е. во второй фазе отморожения. Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом анатомо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобраз­ ной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампо­ нируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки Рис 16.6. Некрэктомия при глубоких поражениях переднего отдела стоп.

со спиртовыми или водными растворами антисептических средств, мазевые повязки противопоказаны. Необходимо обратить внимание на то, чтобы повязки не сдавливали конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала ре­ комендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммобилизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении. Некрэктомии и ампутации при отморожениях в зависимости от сроков выполнения делят на ранние, отсроченные и поздние. Под некрэктомией понимают иссечение омертвевших тканей в зоне по­ ражения. Как правило, ее производят по линии демаркации и без замещения раневого дефекта. Цель ампутации отмороженного сег­ мента конечности — не только иссечение некротизированного сег­ мента, но и создание функционально способной культи, раневой дефект которой замещают местными тканями или с помощью кожной пластики. Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций — 3—14-е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто­ мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию;

отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения. Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения (рис. 16.6). Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания — гангрена на фоне выраженного остеолиза и остеонекроза. Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необхо­ димо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих средств, удалить отслоившийся эпидермис, обработать конечность антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. Вовторых, уровень ампутации должен быть выбран с таким расчетом, чтобы края раны можно было сопоставить без малейшего натяжения. В-третьих, при отморожениях методом выбора является кожно-пластический способ ампутации;

фасцио-, мио- и остеопластические первичные ампутации не показаны. В-четвертых, при некрэктомии и ампутациях трубчатых костей стоп и кистей ни в коем случае не следует пользоваться инструментами типа кусачек Листона или Люэра. «Перекусывание» костей сопряжено с их раздавливанием, появлением продольных трещин и мелких костных осколков, что обусловливает дополнительную травму и способствует последующе­ му развитию хронического остеомиелита. Восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении, производят с помощью различных видов кожной пластики. К со­ жалению, приходится констатировать, что свободная кожная пла­ стика расщепленным кожным лоскутом в большинстве случаев дает неудовлетворительные результаты. Эффективность кожной пластики во многом зависит от достаточно полного иссечения всех нежизнес­ пособных тканей, что в свою очередь позволяет в ряде случаев обойтись замещением раневого дефекта местными тканями. До на­ стоящего времени нерешенной задачей является лечение дефектов подошвенной поверхности пяточной области, сопровождающихся ос­ теомиелитом. В этом плане заслуживает изучения опыт В. С. Вихирева и соавт. (1985), выполняющих микрососудистые восстано­ вительные операции способом свободной пересадки кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения. Реконструктивные операции при отморожениях позволяют по­ высить функциональную способность культи и (или) осуществить косметическую реабилитацию. К этим операциям относят пластику ушных раковин и кончика носа, фалангизацию пальцев, дистракционное удлинение сегментов конечностей, аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть и т. д. Реконструктивные операции необ­ ходимо выполнять в специализированных хирургических отделени­ ях. Непременным условием предоперационной подготовки больного является полное заживление ран, проведение коплексного лечения с целью улучшения регионарного кровообращения (медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, электростиму­ ляция, оксигенобаротерапия, санаторно-курортное лечение). Конк­ ретный способ или метод операции выбирают строго индивидуально, исходя из особенностей культи, ее функционального состояния, а также с учетом возможности последующего протезирования [Владимирцев О. В., Гоголев Л. С, 1985]. Сложные реконструктивные операции при отморожениях не следует производить раньше чем через 2—3 мес после травмы.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.