WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«« ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 4 ] --

он образован дистальной суставной поверхностью болыпеберцовой кости и сус­ тавными поверхностями обеих лодыжек, которые образуют вилку голеностопного сустава. Тело таранной кости входит в вилку голе­ ностопного сустава, где прочно удерживается связками, сухожили­ ями, мышцами и капсулой. В нем возможны движения сгибания и разгибания. Для голеностопного сустава нейтральным (нулевым) положением является установка стопы относительно оси голени под углом 90°. Для измерения сгибательно-разгибательных движений угломер устанавливают на внутренней или наружной поверхности голеностопного сустава. Шарнир угломера располагают на уровне суставной щели. Одну из бранш угломера устанавливают и фикси­ руют по оси голени, а другую — по линии, соединяющей переднюю и заднюю опорные точки стопы [Маркс В. О., 1978]. Производя тыльное и подошвенное сгибание, измеряют их угол. Движения стопы в среднем ее отделе в основном осуществляются благодаря сочленению головки таранной кости с вогнутой суставной поверхностью ладьевидной кости. В этом суставе возможны приве­ дение и отведение, супинация и пронация среднего отдела стопы. Указанные движения можно измерять как в горизонтальном поло­ жении больного, так и при опорном состоянии стопы. При этом обе бранши угломера располагаются соответственно продольной оси сто­ пы, что соответствует нулевому положению. Одна бранша угломера остается неподвижной в исходном положении, а другая следует за стопой кнаружи до упора, образуя угол отведения стопы. Затем стопа приводится кнутри, а бранша, смещаясь вместе со стопой до упора вместе с неподвижной браншей, образует угол приведения. Так же измеряют угол приведения и отведения переднего отдела стопы при опорном состоянии стопы. Измерение угла супинации и пронации можно осуществлять также в положении лежа и стоя. Сгибание в шаровидном суставе стопы блокируется плоским пяточно-кубовидным сочленением. Однако при деформации стопы на­ ряду с другими компонентами формируется эквинус переднего от­ дела, величину которого следует определять отдельно и принимать во внимание при хирургическом устранении эквинуса пятки, пре­ дупреждая его гиперкоррекцию. Подвижность в плюснефаланговых и межфаланговых сочленени­ ях определяют так же, как и на кисти, но амплитуда сгибательноразгибательных движений в них значительно меньше. Измерение стопы. Измерение стопы предусматривает опреде­ ление ее длины, диаметра на уровне I и V плюснефаланговых сочленений («большая» ширина) и заднего края медиальной и латеральной лодыжек в положении лежа и при нагрузке. Сначала с помощью сантиметровой ленты измеряют окружность стопы на указанных уровнях в ненагруженном положении, а затем — при нагрузке.

Для получения контурограммы контур стопы больного, поме­ щенной на чистый лист бумаги, очерчивают карандашом, сохраняя его строго вертикальное положение. При этом можно получить и плантограмму, предварительно смазав подошвенную поверхность стопы спиртовым раствором йода, бриллиантового зеленого или ка­ кого-либо другого красителя. На контурограмме можно более точно измерить длину обеих стоп и выявить даже небольшую разницу в их длине. За длину стопы принимают расстояние от кончика наи­ более выступающего пальца до наиболее выступающей точки пятки. По плантограмме определяют соотношение нагружаемой и ненагружаемой поверхности стопы, что обеспечивает более надежную диагностику плоской и полой стопы выявляют даже очень небольшую вальгусную, варусную, пяточную и конскую деформацию стопы. Высоту стопы измеряют в вертикальном положении обследуемого и в ее опорном состоянии, определяя расстояние от пола до наи­ высшей точки стопы на ее тыльной поверхности, соответствующей положению ладьевидной кости. Эти измерения можно проводить с помощью стопомера. Размер продольного свода стопы можно определить по формуле, предложенной М. О. Фридландом и названной подометрическим ин­ дексом. Он равен отношению высоты стопы к ее длине, умноженному на 100. Для нормальной стопы характерен индекс от 31 до 29, плоской стопы — от 29 до 25 и менее, полой — более 31. Поскольку плоская стопа включает пронацию ее заднего отдела, компенсирующуюся супинацией переднего отдела и отведением пе­ реднего отдела относительно заднего, возникает необходимость в определении угла пронации пятки. Его целесообразно измерять в опорном положении стопы (в вертикальном положении обследуемо­ го). Для этого одну браншу угломера фиксируют по оси голени на ее задней поверхности, вторую браншу устанавливают по оси пятки, центрируя ее на вершину пятки, при этом шарнир угломера должен находиться на уровне голеностопного сустава. Угол, открытый кна­ ружи, соответствует углу вальгусной деформации пятки, угол, от­ крытый внутрь, характеризует ее варусную деформацию. Протоколирование результатов измерения. В связи с примене­ нием единой методики измерения функции суставов требуется уни­ фицированная регистрация полученных данных. Это особенно важно для объективной оценки тяжести деформаций, контрактур и нару­ шения функции суставов, а также для наблюдения за их динамикой, в том числе в процессе лечения. Результаты измерений по нейтральному 0-проходящему методу регистрируют в виде трех чисел. В середине ставят 0, перед ним — показатели, характеризующие разгибание, отведение, на­ ружную ротацию, после нуля — характеристики противоположной функции, т. е. сгибания, приведения, внутренней ротации. Раз­ дельно регистрируют результаты измерения на правой и левой стороне, что позволяет установить степень изменения амплитуды движений в каждом суставе по сравнению со здоровым или менее пораженным.

других биомеханических показателей, нашли применение в диаг­ ностике функционального состояния стопы. Биомеханические методы, применяемые для оценки ходьбы, име­ ют один общий недостаток:,в лабораторной обстановке регистриру­ ются параметры лишь нескольких шагов, что явно недостаточно для полного статистического анализа. Другая методическая ошиб­ ка — процесс ходьбы изучается в тот момент, когда его нельзя назвать устоявшимся. Это замечание всегда стоит помнить при оценке результатов исследований.

7.2. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Проблема объективной оценки функционального состояния опорнодвигательной системы человека является одной из центральных в современной травматологии и ортопедии. В решении этой проблемы особое место занимает изучение работы нейромоторного аппарата больных с помощью таких адекватных информативных физиологи­ ческих методов, как электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ). ЭМГ — метод, основанный на регистрации и анализе биоэлек­ трической активности мышечных волокон, как спонтанной, отра­ жающей их состояние в покое, так и регистрируемой при мышечном напряжении (произвольном и синергетическом). ЭНМГ — комплексный метод, позволяющий определять и изучать параметры вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва, получен­ ных в результате их электрической стимуляции. Истоки ЭМГ и ЭНМГ относятся к XVIII в., однако всестороннее развитие и широкое клиническое применение эти методы получили в последние десятилетия, что обусловлено не только их несомненной диагностической значимостью, но и бурным развитием электронной аппаратуры, что позволило автоматизировать обработку параметров ЭМГ и ЭНМГ. В зависимости от применяемой методики различают глобальную (запись миопотенциалов с помощью накожных электродов) и ло­ кальную (отведение миопотенциалов игольчатыми электродами) ЭМГ. Г л о б а л ь н а я ЭМГ. Поверхностные накожные электроды рас­ полагают над двигательной точкой исследуемой мышцы. Такой метод отведения мышечных потенциалов позволяет регистрировать сум­ марную электрическую активность группы мышечных волокон, рас­ положенных непосредственно под электродом. Исследование проводят при различных состояниях мышц — рас­ слаблении, рефлекторных изменениях тонуса (констрикция других мышц, эмоциональное напряжение, глубокий вдох и т. д.) и про­ извольных сокращениях. При патологии опорно-двигательной сис­ темы особое значение придают изучению биоэлектрической актив­ ности мышц в режиме максимального произвольного сокращения. Следует учитывать тот факт, что от выраженности волевой конст рикции зависят амплитуда и частота суммарной электромиографи­ ческой кривой, которую следует сравнить с полученной при отве­ дении мышечных потенциалов с симметричных участков неповреж­ денной половины тела. При анализе электромиограмм отмечают амплитуду, частоту колебаний потенциалов, а также общую струк­ туру осциллограмм (монотонность осцилляции или расчлененность на залпы, форма, длительность и частота залпов и т.д.). Оценку состояния биоэлектрической активности мышц проводят в соответствии с классификациями, предложенными Ю. С. Юсевич (1972) и Г. Н. Авакяна (1974). В норме биоэлектрическая активность мышц в покое практически отсутствует, при тонических реакциях вольтаж не превышает 50 мкВ, при максимальных произвольных сокращениях он колеблется в пределах от 300 до 1200 мкВ (в за­ висимости от функциональных особенностей исследуемых мышц). Функциональные возможности, а также методические особенно­ сти глобальной ЭМГ обусловили ее широкое применение в клинике травматологии, ортопедии и протезирования. Суммарная ЭМГ по­ зволяет определить локализацию и степень изменения биоэлектри­ ческой активности мышц при разных видах травм и ортопедических заболеваниях. Она является объективным критерием при разработке новых адекватных методов хирургического и консервативного лече­ ния, оценке эффективности различных реабилитационных мероп­ риятий, изучении закономерностей восстановления и компенсации нарушенных функций. Л о к а л ь н а я ЭМГ. Игольчатый электрод погружают в мышцу в точке проекции двигательной зоны, и при слабом сокращении мышечных волокон он отводит потенциалы действия двигательных единиц (ПДДЕ). Они являются результатом суммирования потен­ циалов действия находящихся около электродов мышечных волокон, входящих в эту двигательную единицу (ДЕ). ДЕ является функ­ циональной единицей нервно-мышечной системы, состоит из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. У человека 420 000 ДЕ. Их количество широко варьирует в разных мышцах, причем их больше в мелких мышцах. Благодаря созданию новой аппаратуры для ЭМГ, а также разработке новых модификаций игольчатых электродов появилась возможность записывать потен­ циалы даже отдельных мышечных волокон, в результате чего зна­ чительно увеличилась диагностическая значимость метода. ПДДЕ характеризуется такими параметрами, как амплитуда, длительность, количество фаз. Длительность отражает количество мышечных волокон, входящих в состав данной ДЕ, амплитуда — плотность мышечных волокон около электрода, форма — простран­ ственное расположение мышечных волокон в ДЕ. В норме в разных мышцах длительность ПДДЕ находится в диапазоне от 7 до 15 мс, амплитуда — от 300—400 мкВ до 1 мВ;

ПДДЕ имеет не более 4 фаз. В клинике травматологии и ортопедии игольчатая миография имеет наибольшее значение в диагностике невропатии разного генеза при травмах нервных стволов. На основании результатов изучения средней длительности ПДДЕ разработаны 5 миографических стадий денервационно-реиннервационного процесса [Гехт Б. Н., Касаткина Л. Ф., 1980, 1984], позволивших проследить глубину денервации при травмах нервов и ход реиннервационного процесса как на фоне консервативной терапии, так и после различных оперативных вме­ шательств на нервных стволах. Запись и анализ ПДДЕ, несомненно, дают также полезную информацию при различных мышечных про­ цессах. Э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и я. ЭНМГ — комплексный метод исследования, включающий: 1) регистрацию и анализ параметров ВП мышцы (М-ответ, J-волна, Н-рефлекс) и нерва (ПД нерва) — латентный период, форма, амплитуда и длительность;

2) определение количества функционирующих двигательных единиц;

3) определение скорости проведения импульса (СПИ) по двига­ тельным и чувствительным волокнам периферических нервов;

4) подсчет и анализ ряда коэффициентов — краниокаудального и мотосенсорного, коэффициента асимметрии, коэффициента откло­ нения от исходной величины показателя;

5) определение характера изменения мышечного ответа под вли­ янием ритмической стимуляции одиночными, спаренными или се­ рийными стимулами с целью установления нервно-мышечной синаптической передачи. В деятельности ортопедо-травматологических служб наиболее широко применяют методики изучения параметров М-ответа, Н-рефлекса, ПД нерва, количества функционирующих ДЕ, СПИ по двигательным и чувствительным нервным волокнам. В основе метода определения СПИ лежит стимуляция нерва в двух точках, находящихся на определенном расстоянии друг от друга, что позволяет определить период времени, в течение которого волна возбуждения проходит между точками стимуляции, а затем и СПИ. Указанный метод определения СПИ применим для иссле­ дования практически любого доступного нерва, но в клинической практике чаще исследуют на руке — срединный, локтевой, лучевой нервы, на ноге — большеберцовый, малоберцовый, седалищный. Стимуляция некоторых нервов конечностей возможна в трех—че­ тырех точках от проксимального до дистального отдела, поэтому можно определить СПИ в двух—трех сегментах нерва, например срединного и локтевого. Топография других нервных стволов по­ зволяет стимулировать их лишь в двух точках. В тех случаях, когда электрическое раздражение нерва возможно только в одной точке, о СПИ косвенно судят по длительности латентного периода ВП. Методики определения СПИ до двигательным и чувствительным нервным волокнам, а также формулы для их расчета представлены в монографии по клинической электромиографии Л. О. Бадаляна и И. А. Скворцова (1986). Показатели СПИ в норме неоднозначны у разных авторов, однако общепринятой считается нижняя граница нормы для нервов верхних конечностей — 50 м/с, для нервов нижних конечностей — 40 м/с. Регистрация и анализ параметров СПИ имеют важное значение в диагностике туннельных синдромов при различных травмах нервных стволов: ограниченных поврежде­ ниях нервов (ножом, стеклом и т.д.), огнестрельных ранениях, поражении нерва при растяжении, сдавлении, включении в костную мозоль, плекситах, радикулярных синдромах, инъекционных по­ вреждениях. Изменения СПИ носят разнонаправленный характер: редко — в сторону повышения, в большинстве случаев — в сторону снижения. Параметры ВП мышц и нервов имеют не только вспомогательное значение при определении СПИ. Изменения формы, амплитуды и длительности ПД, М-ответа и Н-рефлекса в ряде случаев являются важнейшими диагностическими критериями при распознавании па­ тологии нервной и мышечной систем, особенно в случае отсутствия изменений СПИ. М-ответ — вызванный потенциал мышцы, являющийся суммар­ ным синхронным разрядом ДЕ мышцы в ответ на электрическое раздражение нерва. ПД нерва обусловлен электрической активностью волокон пери­ ферических нервов в ответ на электрическое раздражение нервного ствола. Он является суммарным потенциалом действия, складыва­ ющимся из потенциалов действия отдельных нервных волокон раз­ личного диаметра и степени миелинизации. Н-рефлекс — моносинаптический рефлекторный ответ мышцы на электрическое раздражение нерва, отражающий синхронный раз­ ряд большого количества ДЕ. Н-рефлекс является эквивалентом ахиллова рефлекса и в норме определяется лишь в мышцах голени (за исключением детей раннего возраста). В отличие от М-ответа, обусловленного раздражением двигательных волокон, Н-рефлекс вы­ зывается раздражением чувствительных волокон. При изучении ВП обращают внимание на интенсивность порогового раздражения, ланентный период, форму, длительность. В клинике травматологии и ортопедии изменения различных характеристик ВП наблюдаются при корешковых нарушениях и патологии различных участков периферических нервов, нарушения М-ответа выявляют также при функциональных изменениях ске­ летной мускулатуры. Определение количества функционирующих ДЕ [Sica I. E. P. et al., 1971 ] позволяет не только диагностировать функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата, но также обеспечить динамический контроль за состоянием нервной и мы­ шечной систем.

ГЛАВА БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В травматологии и ортопедии, как и в большинстве других от­ раслей медицины, качество и своевременность диагностики забо­ леваний зависят от объема биохимических исследований. Метабо­ лический подход создает уникальную в методологическом отношении возможность оценить значение научного видения бо­ лезни. Травму получает, как правило, человек, у которого имеется какое-либо отклонение в функции внутренних органов. Операция вызывает дополнительную нагрузку на метаболические системы, поэтому больного травматологического станционара можно рас­ сматривать как имеющего три болезни одновременно: измененный физиологический фон, травматическую и послеоперационную бо­ лезни. Теоретически правильнее каждого больного оценивать как новое патохимическое состояние организма, требующее на прак­ тике индивидуализированной метаболической и фармакологической коррекции. При этом без многосторонней и динамической оценки метаболического статуса организма пострадавшего невозможно обеспечить рациональную фармакотерапию, оптимальный режим восстановления функций органов и систем. Объем обследования на практике лимитируется возможностями лаборатории и эконо­ мическими факторами. В идеале биохимическая диагностика дол­ жна служить фундаментом клинической оценки состояния орга­ низма, резервных и адаптационных возможностей органов и си­ стем, глубины нарушения структуры и функции тканей и клеток. Отклонение метаболического параметра от нормы имеет в кли­ нической практике различную информативность. В некоторых, еще сравнительно редких для травматологии и ортопедии случаях ди­ агностика полностью зависит от результатов биохимического ис­ следования, которые являются необходимым и достаточным фак­ том, обосновывающим диагноз. В качестве примера можно при­ вести обнаружение гомогентизиновой кислоты в моче при алкаптонурии или диагностику большинства других наследственных метаболических заболеваний скелета. Чаще биохимический симп­ том является ведущим в процессе диагностики: соответствующий анализ необходим, но недостаточен для установления диагноза. Так, диагноз подагры не может быть окончательным без выявления повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови;

идиопатическая гиперфосфатазия не может быть диагностирована, если не установлено повышение активности щелочной фосфатазы. Однако и тот, и другой биохимические симптомы встречаются при многих заболеваниях и состояниях и необходима комбинация клинических и метаболических параметров, чтобы осуществить дифференциальную диагностику. Нередко, например при желту­ хах, ее проведение является прерогативой биохимической диагно­ стики. Несомненным преимуществом биохимического симптома перед клиническим является его «количественность». Благодаря цифровому выражению результата анализа величина отклонения метаболиче­ ского параметра служит мерой объективной оценки активности и степени тяжести процесса. Так, повышение активности аминотрансфераз в крови имеет сравнительно небольшую дифференциальнодиагностическую информативность, но динамику активности этих ферментов широко используют для оценки интенсивности повреж­ дения тканей и течения патологического процесса, в том числе для контроля за эффективностью лечения. Биохимический симптом при­ меняют также для установления прогноза. Известна, например, высокая прогностическая информативность уровня молочной кисло­ ты в крови при шоке. Прогностическая значимость биохимического исследования возрастает при использовании не одного, а нескольких метаболических параметров. Особое значение имеет метаболический контроль за состоянием организма в реаниматологии, при гемотрансфузиях, парентеральном питании, хотя и в данных случаях проведение динамического биохимического исследования сдержива­ ется из-за несовершенства или отсутствия многих экспресс-методов и приборов. Одно из важнейших достоинств клинико-биохимического под­ хода к диагностике — возможность выявления доклинических стадий развития заболевания, распознавания продромальных со­ стояний. Так, диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний по изменению параметров регуляции фосфорно-кальциевого обмена возможна задолго до появления симптомов костной пато­ логии. На этом свойстве основываются пренатальная диагно­ стика и диспансеризация больных с метаболическими заболевани­ ями скелета. Привести все биохимические изменения, представляющие ин­ терес для клинициста ортопедо-травматологического стационара, даже в схематической форме невозможно. В приводимую ниже схему включены параметры, наиболее четко используемые в на­ учно-исследовательских институтах и клиниках травматологии и ортопедии. Большинство из них входит в обязательный минимум лабораторных исследований. Вместе с тем приведены биохимиче­ ские исследования, которые не проводят во многих клиниках, но без них диагностика ортопедо-травматологических заболеваний и состояний затруднительна или невозможна. В перечень метаболи­ ческих симптомов не включены многие параметры оценки эндо­ кринологического статуса больного, которые определяют в радио­ иммунологических лабораториях. Они принципиально важны для.

диагностики многих ортопедо-травматологических заболеваний. В перечне отсутстствуют также параметры свертывания крови, значение которых для больного ортопедо-травматологического ста­ ционара особенно велико, но их исследование рекомендуется про­ водить в специализированных коагулологических лабораториях с целью комплексной цитологической, биофизической и биохимиче­ ской оценки системы гемостаза. Не включены в него также не­ которые критерии изменения кислотно-основного состояния орга­ низма, традиционно определяемые в лабораториях экспресс-диаг­ ностики или функциональной диагностики. В табл. 8.1 приведены отклонения лабораторных показателей от нормы, выявляемые не только при ортопедо-травматологических, но и при других заболеваниях, которые необходимо знать травма­ тологу-ортопеду при выборе хирургического или консервативного лечения. Интерес могут представлять рубрики «Лекарства и вредные ве­ щества», где указаны препараты и вещества, оказывающие влияние на результаты исследования, что необходимо учитывать при интер­ претации выявленного отклонения, чтобы исключить «ложный» сим­ птом или определить токсичность. Необходимо иметь в виду, что при каждом заболевании био­ химический симптом выявляют не всегда, а с определенной «ча­ стотой встречаемости». Данные литературы о частоте встречаемости того или иного признака болезни разноречивы, что объясняется различной тяжестью наблюдаемых форм и стадий болезни, чув­ ствительностью и специфичностью используемых методов анализа и др. В соответствии с этим приводимые ниже биохимические показатели следует рассматривать как характерные для типичных случаев течения болезни у взрослого. У новорожденных, детей и престарелых лиц величины нормы отличаются от указанных и выраженность изменений может быть увеличена или уменьшена при сохранении их направленности. Выбор нескольких метаболи­ ческих параметров, характерных для предполагаемой болезни, про­ ведение повторного анализа для выявления фазы процесса, при­ менение высокочувствительных и специфичных методов анализа — залог успешной диагностики. Многие методы биохимического анализа трудоемки и дорогосто­ ящи, поэтому бездумная погоня за большим количеством метабо­ лических параметров делает диагностику обременительной и для больного, и для медицинского учреждения. В связи с этим биохи­ мическое обследование должно быть целенаправленным и нешаб­ лонным.

6— Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение Продолжение ГЛАВА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Нервная, эндокринная и иммунная системы являются интегративными системами организма, обеспечивающими его целостность и саморегуляцию на протяжении всей жизни. Иммунная система осу­ ществляет «самоузнавание» всех клеточных элементов тела, необ­ ходимое для согласованной деятельности клеток и органов в пределах единого организма. Кроме того, иммунная система обеспечивает противомикробную защиту, способствует репарации поврежденных участков, регулирует процессы регенерации и развития клеточных элементов. Состояние иммунной системы в значительной мере от­ ражает «качество здоровья» каждого организма, определяет особен­ ности течения заболеваний и анатомо-функциональное восстанов­ ление.

9.1. ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ В НОРМЕ Антигены гистосовместимости. Все живые организмы обладают рас­ познающими рецепторами или клеточными системами, способными отличать белки организма-хозяина от чужеродных. Распознавание происходит на клеточной поверхности, где осуществляется широкий обмен ионов, метаболитов и биомолекул. Открытие одной из таких систем у позвоночных было основано на обнаружении способности организма отторгать чужеродный трансплантат. У мышей она по­ лучила название системы белков тканевой совместимости — Н (от Histocompatibility), включающей Н-гены и их производные Н-антигены. Благодаря дальнейшему прогрессу в области иммуногенетики был открыт суперген — Major Histocompatibility Complex (МНС), контролирующий синтез сильных трансплантационных, или лейко­ цитарных, антигенов. У людей такой комплекс генов/антигенов называют HLA, у мышей Н-2, у крыс RTLA, у свиней SLA и т. д. МНС-подобные структуры найдены и у беспозвоночных, что свидетельствует об их давнем эволюционном происхождении. Есть основания думать, что система МНС возникла в процессе Эволюции вместе с половым способом размножения и достигла высокой дифференцировки при внутриутробном способе вынашивания по­ томства. В зависимости от биологического происхождения МНС-антигены (и антитела к ним) подразделяют на аутологичные (собственные), сингенные (отличия в пределах одной инбредной линии), аллогенные (отличия в пределах одного биологического вида) и ксеногенные (межвидовые отличия). В таком же смысле используют термины Рис. 9.1. Строение антигенов гистосовместимости человека (HLA) I и II классов (схема). Объяснение в тексте.

«сингенные, аллогенные, ксеногенные антитела, лимфоциты» — при их искусственном переносе, «виды иммунизации» и т. д. Термин «полуаллогенный» относится к плоду, который всегда наполовину совместим с матерью. МНС-антигены располагаются на плазматической мембране всех содержащих ядро клеток, они одинаковы для всех органов и тканей данного индивидуума, варьирует лишь плотность этих антигенов (их экспрессия) на клеточной мембране. Иногда эти антигены ча­ стично замаскированы, что характерно для некоторых тканей опор­ но-двигательного аппарата. Уникальна способность МНС-антигенов вызывать пролиферацию аллогенных лимфоцитов в культуре клеток;

по интенсивности пролиферативного ответа культивируемых лим­ фоцитов можно судить о силе МНС-антигенов, их иммуногенности, степени несовместимости донора и реципиента. МНС-антигены мож­ но также идентифицировать по их взаимодействию со специфиче­ скими антителами, поэтому моноклональные антитела служат наи­ более распространенным реагентом при типировании МНС-антиге­ нов. МНС-гены и их белковые продукты подразделяют на три основ­ ных класса (рис. 9.1). Антигены I класса, выявляемые с помощью антител, экспрессированы почти на всех клетках, имеют тяжелую полипептидную цепь, нековалентно связанную с /?-микроглобули­ ном. Последний обеспечивает стабильную связь МНС-антигенов с клеточной мембраной. Эти антигены взаимодействуют с микробными и неинфекционными продуктами, а такой комплекс распознается цитотоксическими Т-лимфоцитами. МНС-антигены II класса экспрессированы преимущественно на иммунокомпетентных Т-клетках и В-лимфоцитах, моноцитах, ре­ зидентных макрофагах. Антигены этой серии гетеродимеры вклю­ чают две полипептидные цепи. Экспрессия МНС-антигенов II класса определяется генами иммунного ответа (Jr-генами) и влияет на интенсивность иммунологических реакций. Гены этого класса вли­ яют не только на взаимодействие иммунокомпетентных клеток и уровень иммунного ответа, но и на такие феномены, как миелопоэз, метаболизм в опухолях, уровень репарации и регенерации клеточной ДНК, размеры тела, степень плодовитости. Антигены МНС II класса чаще определяют в культуре лимфоцитов, т. е. с помощью клеточ­ ных, а не серологических тестов. Генетически детерминированная чувствительность организма к некоторым заболеваниям связана преимущественно с МНС-генами II класса. Установлена связь генотипа с такими заболеваниями, как анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный полиартрит, рас­ сеянный склероз, инсулинзависимый диабет, миастения и некото­ рыми другими. Некоторые гены II класса, наоборот, определяют резистентность организма к ряду заболеваний, служат генами-про­ текторами, в отличие от первых — факторов риска. Так, ревмато­ идный полиартрит чаще встречается у людей, несущих антигены HLA-DR3 и DR4, и реже — у носителей HLA-DR5. МНС-антигены человека, называемые HLA (Human leukocyte antigen), локализуются в дистальном отделе 6-й хромосомы на уча­ стке в 1—1,5 сантиморганов, включающем 105—10* генов. HLA-антигены I класса контролируются тремя так называемыми классиче­ скими локусами: HLA-A, HLA-B и HLA-C. Недавно описаны еще три локуса генов I класса: HLA-E, HLA-F и HLA-G. Известно, что антигены HLA-G обнаруживают на плаценте человека, клетки ко­ торой обычно не экспрессируют другие антигены I класса. Возможно, растворимые HLA-G-антигены блокируют реакции трансплантаци­ онного иммунитета либо активируют лимфоциты-супрессоры. Антигены II класса контролируются несколькими локусами, из которых лучше других изучены HLA-DR, HLA-DQ и HLA-DP. Ан­ тигены II класса менее полиморфны, чем антигены I класса, но общее сочетание их образует такую прихотливую мозаику, которая практически неповторима у особей одного биологического вида. Продукты, контролируемые МНС-генами III класса, имеют отно­ шение к сывороточному комплементу и иным неспецифическим иммуномодуляторам. Антигены II класса образуют прочный комплекс с молекулами чужеродного белка после его переработки макрофагами, входят в состав Т-клеточного рецептора (ТКР) лимфоцитов, с помощью ко­ торого и распознается комплекс чужеродный антиген + МНС • антиген II класса. Из этого следует, что распознавание чужеродных молекул возможно только при условии полной совместимости мак Плазматическая клетка Антитела Клетки памяти Рис. 9.2. Взаимодействия иммунекомпетентных клеток и их продуктов (схема). Объяснение в тексте.

• рофагов и Т-лимфоцитов (хелперов) по МНС-антигенам II класса. Эффекторные Т-лимфоциты (киллеры/супрессоры) взаимодейству­ ют с чужеродными клетками-мишенями (клетки трансплантатов, опухолей, очага воспаления, инфицированные клетки или подверг­ шиеся мутации) только при условии их совместимости по МНСантигенам I класса. Это свидетельствует о том, что МНС-антигены играют важную роль в регуляции и оптимальном развитии всех иммунологических функций. Для того чтобы избежать иммуноло­ гического истребления, клетки злокачественных опухолей, напри­ мер, меняют состав своих антигенов I класса («сбрасывают» их или приобретают, экспрессируют новые). Иммунокомпетентные клетки. Главную роль в иммунологиче­ ских реакциях играют лимфоциты — подвижные носители гене­ тической информации. Лимфоциты свободно проходят через эндотелиальные клетки, стенки капилляров, мигрируют в ткани и способны возвращаться в кровоток и родственные им лимфатиче­ ские узлы. Способность этих клеток приобретать и реализовывать иммунокомпетентность, передавать ее другим клеткам, свободно перемещаться, дифференцироваться и специализироваться обеспе­ чивает функциональное единство иммунной системы и ее цело­ стность (рис. 9.2). Семейство лимфоцитов включает три главных класса: тимуезависимые Т-лимфоциты, тимуснезависимые В-лимфоциты и естест­ венные киллеры. Клетки, не несущие маркеров указанных разно видностей, относят к О-лимфоцитам. Т-лимфоциты имеют поверх­ ностные маркеры CD (cellular detected). CD3 — общие Т-лимфоциты первоначально возникают в корковом слое тимуса. В процессе со­ зревания и дифференцировки они приобретают маркеры CD4 (Т-хелперы/индукторы), CD8 (киллеры/супрессоры) и т.д. Зрелые Т-лимфоциты несут на поверхности также ТКР, с помощью которого происходит распознавание чужеродного антигена в комплексе с соб­ ственными МНС-антигенами. Около 70% лимфоцитов крови относятся к Т-лимфоцитам. Все они экспрессируют маркеры CD3, CD5, CD6, CD7 и CD38. Т-хелперы (С1)4-клетки) составляют приблизительно 60% перифериче­ ских Т-лимфоцитов, Т-киллеры/супрессоры (С08-клетки) — 25%. Маркер CD3 образует комплекс с ТКР, играющий важную роль не только в распознавании экзогенных антигенов, но и в приобретении толерантности к эндогенным антигенам. ТКР существует в двух изоформах — а/р и у/6;

первый, который чаще обнаруживают на мембране лимфоцитов крови, связан с функцией распознавания, второй, характерный для лимфоцитов селезенки, тимуса и лимфа­ тических узлов, имеет отношение к цитотоксическому, киллерному, эффекту и секреции лимфоцитами цитокинов. Маркер CD4 имеет близкое сродство к иммуноглобулинам, его относительная масса колеблется от 46 до 58 KD. Этот трансмемб­ ранный белок кодируется единственным геном, расположенным на 2-й хромосоме. Маркер CD4 играет решающую роль в дифференцировке тимоцитов, он способен распознавать МНС-антигены II класса. Т-хелперы обеспечивают активацию и пролиферацию В-лимфоцитов и Т-хелперов, большое значение при этом имеет продуцируемый С04+-клетками интерлейкин-2 (ИЛ-2). Они также могут участвовать в реакции отторжения алл©трансплантатов, по­ скольку антитела к CD4 подавляют кризы отторжения. С04+-лимфоциты неоднородны, среди них выделяют Ti- и Тг-хелперы, раз­ личающиеся по продукции интерлейкинов, интерферонов и других цитокинов. Т-хелперы играют основную роль в развитии иммуни­ тета, при их недостаточности нарушаются взаимодействие Т-клеток с антигенраспознающими клетками, противомикробная защита, про­ дукция антител В-лимфоцитами. Молекула CD4 является мишенью для действия ВИЧ, выраженный дефицит Т-хелперов сопровождает развитие СПИДа. + CD8 -Т-лимфоциты, называемые также цитотоксическими, или киллерными, Т-клетками, играют главную роль в формировании иммунитета к действию бактерий, вирусов, эндогенных и экзогенных паразитов. Активация CD8+ происходит под комплексным влиянием ИЛ-2, адгезивных добавочных молекул и сигналов ТКР. Т-киллеры под влиянием сигнализирующих факторов продуцируют белок—перфорин, который способствует нарушению целости мембран клетокмишеней;

вслед за этим следует цитотоксический удар. Один киллер может лизировать несколько мишеней, совместимых с ним по МНСантигенам I класса. CD8+-T-mierKH продуцируют также у-интерферон и другие цитокины.

Подобное же цитотоксическое действие на клетки и опухолевые элементы, инфицированные вирусами и бактериями, оказывают ес­ тественные киллерные клетки (ЕКК), не относящиеся к Т-лимфоцитам, не имеющие ТКР и не распознающие МНС-антигены. ЕКК присутствуют в организме изначально, для их активации нет не­ обходимости в синтезе ДНК и специфического белка или сигнала от антигенраспознающих макрофагов. Эти клетки являются самой древней первичной системой защиты от инфекционных и мутагенных воздействий. ЕКК образуются в печени эмбриона, затем «выселяются» в ко­ стный мозг, где участвуют в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток, предупреждают малигнизацию. Морфологически это большие гранулярные лимфоциты, их характерными поверхностными маркерами являются CD56 и NK1.1. ЕКК могут продуцировать цитокины и активируются под влиянием интерферонов, интерлейкинов, продуктов бактериального происхож­ дения. Наряду с хелперными и киллерными Т-клетками существуют Т-супрессоры (также CD8+-клетки), ограничивающие избыточную активность иммунологических реакций. Содержание этих клеток в крови (обычно 10—12% от общего количества Т-лимфоцитов) уве­ личивается при злокачественном опухолевом росте и уменьшается при аутоиммунных заболеваниях. С08+-супрессоры продуцируют растворимые супрессорные факторы, поступающие в кровь. Особенно много этих супрессорных продуктов содержится в крови при травмах. Выделяют также альтернативные ЕКК — естественные супрессорные клетки (ЕСК), неспецифически подавляющие дифференцировку лимфоцитов-киллеров и усиленную продукцию ИЛ-2. Наиболее вы­ сокая концентрация этих клеток отмечается в костном мозге и селезенке. Цитокины представляют собой обширную группу протеинов и по­ липептидов, регулирующих межклеточные взаимодействия. Проду­ центами их являются тканевые макрофаги, моноциты и лимфоциты крови (продукты деятельности лимфоцитов часто называют лимфокинами). К цитокинам относят интерлейкины, интерфероны, опухольнекротический фактор, колониестимулирующие и ростовые факторы. Плейотропные биологические эффекты этих веществ осуществляются через специфические, высокоаффинные рецепторы, находящиеся на поверхности чувствительных к ним клеток. Все цитокины обладают сходными физическими и биологическими свойствами. Цитокины имеют низкую молекулярную массу, они представлены мономерными либо димерными структурами, действующими как аутокринные или паракринные регуляторы. Цитокины способны ак­ тивировать или подавлять клеточный рост и дифференцировку, усиливать функциональную активность иммунокомпетентных кле­ ток, регулировать противоопухолевую и антимикробную защиту организма. Еще в 60-е годы было установлено, что гемопоэтические клетки, способные к пролиферации in vitro, образуют клеточные скопления под влиянием колониестимулирующих факторов (КСФ). Последние избирательно активируют стволовые клетки гранулоцитов (Г-КСФ), макрофагов (М-КСФ) или обоих типов клеток (ГМ-КСФ). Все они относятся к группе цитокинов. Примерно тогда же были описаны низкомолекулярные медиаторы иммунитета, контролирующие рост и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов. В настоящее время эти вещества объединены общим термином «интерлейкины». Это белковые гормоноподобные струк­ туры, каждая из них (в настоящее время их насчитывается 12) имеет соответствующий чувствительный рецептор на поверхности клеток-мишеней. Интерлейкин 1 (ИЛ-1) ранее называли лимфоцитактивирующим фактором, гемопоэтином и т. д. ИЛ-1 высвобождается макрофагами в момент их взаимодействия с Т-хелперами. Это гликопротеид, стимулирующий размножение Т-хелперов, активирующий проли­ ферацию тимоцитов, фибробластов, остеокластов и регулирующий синтез коллагеназы, простагландинов. Именно ИЛ-1 опосредует пирогенный эффект интерферона и выброс белков острой фазы вос­ паления. Различают две формы ИЛ-1 — ей/?. Синтез их кодируется разными генами, но они направлены к одинаковым клеточным рецепторам. ИЛ-2 (Т-клеточный ростовый фактор) высвобождается активи­ рованными Т-хелперами (CD4+) и стимулирует активность Т-киллеров (CD8+) и ЕКК. Для выработки этого гликопротеина необхо­ дима бимодальная система, включающая антиген и ИЛ-1;

точкой приложения этого цитокина являются специфические мембранные рецепторы (ИЛ-2Р), которые могут образовываться и de novo. Уве­ личение содержания растворимых ИЛ-2Р в сыворотке крови свиде­ тельствует о развивающемся кризе отторжения аллотрансплантата. ИЛ-2 играет регуляторную роль в продукции Т-хелперами других цитокинов (ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и т.д.). ИЛ-3 называют также плюрипотентным ростовым фактором, по­ скольку рецепторы к нему экспрессированы на стволовых клетках гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоцитарного ряда. ИЛ-4 описан как фактор, активирующий В-клетки, но он стимулирует также ЕКК и Т-киллеры. ИЛ-4 продуцируется преимущественно Ti-хелперами, способен усиливать экспрессию МНС-антигенов II класса на клетках опухолей, поэтому в последнее время его применяют для иммунотерапии рака. ИЛ-5 способствует росту нормальных и малигнизированных В-клеток, регулирует дифференцировку эозинофилов и базофилов. ИЛ-6 продуцируется Т- и В-лимфоцитами, способствует дифференцировке гепатоцитов и кератиноцитов. Подобно ИЛ-1 и опухольнекротическому фактору, ИЛ-6 оказывает пирогенное действие. Уве­ личение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови отмечается при трав­ мах, ожогах, инфекциях;

его считают прогностическим показателем при сепсисе. ИЛ-7 является ростовым фактором для тимоцитов, лимфоцитов, клеток иммунологической памяти. ИЛ-8 стимулирует активность нейтрофилов (нейтрофилхемотаксический фактор), усиливает про­ цессы фагоцитоза. ИЛ-9 способствует пролиферации лаброцитов (тучные клетки). ИЛ-10 продуцируется Тг-хелперами, действует как иммуномодулятор, подавляя избыточный синтез цитокинов. ИЛ-11 стимулирует in vitro тромбоциты и усиливает синтез антител клетками селезенки. ИЛ-12 влияет преимущественно на активность ЕКК. Как видно из приведенных данных, большинство интерлейкинов представляет собой ростовые факторы для гемопоэтических клеток. К ним относятся также эритропоэтин, факторы роста тромбоцитов и В-клеток, КСФ, трансферрин, семейство интерферонов — про­ дуктов деятельности макрофагов и лимфоцитов, инфицированных вирусами (интерфероны типов а, /? и у), лимфотоксин и выраба­ тываемые а- и р-макрофагами опухольнекротические факторы. Все цитокины образуют в организме единую сеть, индуцируют или подавляют секрецию друг друга, модифицируют поверхностные клеточные рецепторы. Все их воздействия направлены в конечном счете на обеспечение полноценного гемо- и лимфопоэза, а также последовательного иммунного ответа. Многие цитокины кодируются генами, расположенными на 5-й паре хромосом. В кровоток выбра­ сываются все стимулирующие и супрессирующие цитокины, поэтому в модельных исследованиях трудно установить действие какого-либо одного фактора. Рецепторы к цитокинам исследуют с помощью чистых (моноклональных) антител в иммунофлюоресцентном тесте. В клиниче­ ской практике чаще применяют функциональные реакции, связан­ ные с действием лектинов или антигенов. Лектины составляют группу веществ растительного происхождения, молекулы которых избирательно связываются с лимфоцитами, активируя их рост и синтез цитокинов. Такие лектины, как фитагемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (КонА), взаимодействуют с Т-хелперами, а PWM — с В-клетками. ФГА резко активирует синтез ДНК в Т-лимфоцитах: уже через несколько часов продукция ИЛ-2 повы­ шается в десятки раз. КонА в большей степени стимулирует супрессорные лимфоциты и продукцию ими растворимых лимфокинов. Некоторые лимфокины можно идентифицировать, добавляя к выделенной из крови суспензии лейкоцитов гомогенат клеток или тканей (антиген), к которому предположительно имеется повышен­ ная чувствительность. Если среди лейкоцитов имеются сенсибили­ зированные к данному антигену лимфоциты, то наблюдается изме­ нение некоторых свойств лейкоцитов — их хемотаксиса (фактор подавления миграции лейкоцитов) или способности прикрепляться к поверхности стекла (фактор подавления прилипания лейкоцитов). Указанные реакции отражают синтез Т-хелперами специфических лимфокинов и наличие клеточного иммунитета к исследуемым ан­ тигенам. Гуморальный иммунитет обусловлен наличием сывороточных ан­ тител, относящихся к обширному классу иммуноглобулинов (Ig). В отличие от цитокинов Ig являются высокомолекулярными про Т а б л и ц а 9.1. Субпопуляции лимфоцитов и некоторые их функции у здоровых людей Возраст, годы Показатель до l х 1— 7— 18— Лейкоциты, абс. число Ю /л Лимфоциты Т-лимфоциты СД4+ СД8 + ИЛ-2Р + В-лимфоциты Естественные киллеры Ответ на ФГА Иммуноглобулины, г/л: IgM IgG IgA Примечания.

i—i 9(6,4—11) 47(39—53) 4,1(2,7—5,4) 64(58—67) 2,5(1,7—3,6) 41(38-50) 2,2(1,7—2,8) 21 (18—25) 0,30(0,8—1,2) 9,0(7—12) 23(19-31) 0,9(0,5-1.5) 11(8—17) 0,5(0,3—0,7) 7,8(6,8—10) 46(38—53) 3,1(2,9—5,1) 64(62—69) 2,5(1,8—3,0) 37(30—40) 1,6(1,0—1,8) 29(25—32) 0,9(0,8—1,5) 11(8—12) 24(21—28) 0,9(0,7—1,3) 11(8—15) 0,4(0,2—0,4) 6(4,7—7,3) 40(36—42) 2,4(2,0—2,7) 70(66—74) 1,8(1,4—2,0) 37(33—41) 0,8(0,7—1,1) 30(27—35) 0,8(0,6—0,9) 13(10—19) 16(12—22) 0,4(0,3-0,5) 12(9—16) 0,3(0,2—0,3) 68 ±5, 5,9(4,6—7,1) 32(28—39) 2,1(1,6—2,4) 72(67—78) 1,4(1,1 — 1,7) 42(38—46) 0,8(0,7—1,1) 35(31—40) 0,7(0,5—0,9) 18(13—24) 14(10—19) 0,3(0,2—0,4) 14(10—19) 0,3(0,2—0,4) 71,6+6,5 1,1 ±2,9 12,0±1,4 1,8±5, 1. Показатели приведены в процентах (первая строка) и в абсолютных числаххЮ /л (вторая). 2. Представлены средние значения показателей и разброс (в скобках).

оо О) дуктами деятельности В-лимфоцитов. Их предшественники образу­ ются в эмбриональной печени и селезенке, оттуда поступают в костный мозг, а затем мигрируют в В-зависимые зоны лимфатиче­ ских узлов и селезенки, периферическую кровь. До контакта с антигеном эти клетки не пролиферируют и находятся в Ge-фазе клеточного цикла. Через 16 ч после контакта с антигеном в В-клетках повышается концентрация цитоплазматического кальция, начина­ ются инозитолфосфатный метаболизм и активация протеинкиназы С, происходит синтез ДНК, увеличивается объем клеточного ядра, клетка вступает в фазу Gi. Далее на поверхности клеток начинают экспрессироваться рецепторы к ростовым факторам — трансферрину, ИЛ-2 и др. Через 36 ч клетки способны к репликации и синтезу Ig. В S-стадии плазматические клетки, образовавшиеся из В-лим­ фоцитов, через 3—4 дня активно продуцируют Ig (каждая клетка — лишь один вид Ig). Различают несколько классов Ig. IgM — самые ранние антитела (ответ на действие вирусов и бактерий), IgG — антитела, облада­ ющие наиболее высокой специфичностью, среди них различают несколько подвидов;

IgA более близок к продуктам деятельности внутрислизистых лимфоцитов, имеет дополнительную белковую цепь, присутствует в слюне, желчи, желудочном и кишечном соке, слезной жидкости, секрете канала шейки матки;

IgD продуцируется преимущественно лимфоцитами толстой кишки, участвует в обез­ вреживании токсичных компонентов пищи;

IgE является медиатором аллергических реакций. Антитела существуют в свободном (раство­ римом) и фиксированном (на клеточной мембране) состоянии. Они взаимодействуют с комплексом чужеродный антиген + собственный МНС-антиген, после чего комплемент нейтрализует антиген и вы­ водит его из организма. О-лимфоциты не имеют маркеров Т- или В-клеток, к ним, в частности, относятся ЕКК, в цитоплазме которых имеются заметные вакуолеобразные включения. Имеются также естественные супрессорные клетки. Т- и В-лимфоциты исследуют с помощью моноклональных ан­ тител путем иммунофлюоресценции или в реакции розеткообразования (РОК) с эритроцитами барана, мыши, кролика. Их общую или специфическую реактивность определяют в культуре лимфо­ цитов с упомянутыми уже лектинами или антигенами. Цитотоксические киллеры проявляют себя в пробах с соответствующими клет­ ками-мишенями, разрушение которых фиксируют по выходу радио­ изотопа или при морфологическом подсчете мертвых мишеней. Со­ держание Ig определяют в реакции преципитации в агаре с набором анти-^-антител. Исследование сывороточных иммунных комплексов проводят с помощью метода, основанного на осаждении их полиэтиленгликолем и учете на фотоэлектрокалориметре. Средние зна­ чения некоторых показателей гуморального и клеточного иммуни­ тета у здоровых людей приведены в табл. 9.1. Таким образом, иммунная система работает как саморегулиру­ ющаяся система, в которой гены МНС кодируют синтез белков и определяют активность иммунокомпетентных клеток. Суперген МНС содержит несколько сотен генов, ответственных за синтез антигенов I и II классов. С помощью этих антигенов происходят распознавание собственных и чужеродных белков и элиминация из организма чуждых ему антигенов. Иммунная система обеспечивает не только защиту от внедрения чужеродных и развивающихся модифициро­ ванных клеток, но и постоянное самоочищение организма от де­ фектных или поврежденных клеток, нейтрализацию всех незнако­ мых ей высокомолекулярных продуктов биологического дроисхождения. Иммунная система способствует репарации нелимфоидных тканей, осуществляет контроль за процессами формообразования и органогенеза. Клетки и субклеточные продукты этой системы ответственны за прямые и отрицательные обратные связи, благодаря этому имму­ нитет влияет на все функциональные системы организма и обладает высокой устойчивостью. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что иммунитет является слагаемым разных в фун­ кциональном отношении клеток, которые продуцируют множест­ венные регуляторные белки. Антигенраспознающие клетки являются важными функциональ­ ными элементами иммунологических и воспалительных реакций, а также процессов репарации. В настоящее время многочисленные резидентные и циркулирующие макрофаги и нейтрофилы относят к единой системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ), которую рань­ ше называли ретикулоэндотелиальной. Кроме лейкоцитов крови, в нее входят клетки Купфера (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) печени, ретикулярные клетки селезенки и лимфатических узлов, альвеолярные макрофаги, макрофаги кишечника и кожи. Важнейшими функциями клеток СМФ являются переработка антигена (его процессинг) и передача информации о нем Т-лимфоцитами. Расщепление молекул антигена происходит под влиянием лизосомальных ферментов и по существу не является иммунным процессом. Большая часть антигена разрушается, а оставшиеся мо­ лекулы ассоциируются с МНС-антигенами II класса на клеточной поверхности. Для передачи информации о возникшем новом для организма комплексе необходим физический контакт макрофага с Т-хелпером, при котором макрофаги выделяют ИЛ-1. ИЛ-1 усиливает дифференцировку хелперных клеток и В-лимфоцитов. Он является важным элементом острой фазы воспаления, оказывает пирогенное действие, способствует изгнанию возбудителей инфекции и выздоровлению. Т-лимфоциты продуцируют цитокины, активирующие клетки СМФ. Под этими разнонаправленными воз­ действиями макрофаги могут выступать даже в роли киллеров для малигнизированных клеток. Таким образом, клетки СМФ, в первую очередь макрофаги, выполняют три важные функции: расщепляют антиген, осуществ­ ляют фагоцитоз и оказывают иммуномодулирующее влияние. Они же участвуют в воспалительных реакциях, регенерации, метаболиз­ ме некоторых гормонов, продукции гранулоцитами биологически активных бактерицидных веществ (лизоцим, /3-лизины, пропердин), выработке белка и коллагена фибробластами. Продукты, участвующие в реакциях воспаления и репарации тканей, вырабатываются практически всеми клетками крови. Нейтрофилы крови, которые являются полинуклеарными, также выпол­ няют важную роль в борьбе с инфекцией. Это связано и с их количественным преобладанием: у человека количество полинуклеаров в крови составляет 109/кг, а истинных моноцитов — лишь 18x10*. Нейтрофилы по сравнению с моноцитами крови значительно быстрее обновляют свой состав. Под влиянием хемоаттрактантов нейтрофилы прилипают к со­ судистому эндотелию и активно мигрируют через него в очаг вос­ паления. Контакт клеточной мембраны с аттрактантом приводит к активизации аппарата подвижности лейкоцитов, которые выбрасы­ вают псевдоподии в направлении действующего агента. Аттрактант активизирует сразу несколько функций нейтрофилов, пик их ак­ тивности отмечается через 48 ч, а моноцитов — через 96 ч. Неко­ торые вещества (ингибиторы комплемента, простагландины, гистамин, гепарин, гиалуроновая кислота и др.) подавляют миграцию фагоцитов. На определенном этапе клетки СМФ начинают проду­ цировать инактиваторы хемотаксиса, которые удерживают фагоциты в очаге воспаления. Нейтрофилы несут бактерицидные продукты двух типов: уже существующие в зрелых клетках (нейтральные протеиназы, лизоцим, лактоферрин) и появляющиеся при их акти­ вации (перекись водорода, свободные радикалы). Последние обра­ зуются в нейтрофилах во время респираторного взрыва, стимули­ руемого кислородзависимым метаболизмом. Фагоцитоз поддерживается сывороточными факторами — опсонинами. Наиболее активные опсонины — антитела, их комплекс с антигеном, комплемент и IgM, и IgG. Комплексы Ig и комплемента не поглощаются фагоцитами, а экспрессируются на их мембране и служат передатчиками информации Т-хелперам. О состоянии е с т е с т в е н н о й р е з и с т е н т н о с т и организма можно судить по бактерицидной активности сыворотки крови, со­ держанию в ней лизоцима, комплемента, пропердина, /?-лизинов, С-реактивного белка, нормальных антител к стафилококку, кишеч­ ной палочке, эритроцитам. Сравнительно полезными при прогно­ зировании инфекционных осложнений являются такие тесты, как фагоцитоз, оценка факторов комплемента (особенно его фракции СЗ), сывороточных бактерицидных продуктов.

9.2. ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ ПРИ ТРАВМЕ Травма вызывает ряд изменений иммунитета, в целом оцениваемых как тотальная иммуносупрессия. В первые же дни после травмы обнаруживают уменьшение относительного и абсолютного количе­ ства Т-лимфоцитов (СДЗ+-, СД4+- и СД8+-клеток). Подобный же иммунодефицит выявляют при огнестрельных ранениях с повреж­ дением костей, а также после хирургических операций. В последнем случае это может быть связано с развитием стресса и проведением анестезиологических мероприятий, так как многие нейтротропные препараты взаимодействуют с рецепторами лимфоцитов и способ­ ствуют перераспределению последних в кровотоке и лимфоидных органах. Изменения пула циркулирующих лимфоцитов могут вы­ зывать и эндогенные опиаты типа В-эндорфинов. В тех случаях, когда к 7—10-му дню после травмы или хирур­ гической операции не происходит восстановления количественных и функциональных показателей тимусзависимого иммунитета, уве­ личивается риск развития инфекционных осложнений. Подобное же наблюдается и тогда, когда до операции соотношение СД4+/СД8+клеток или содержание ЕКК было снижено по каким-либо причинам (наличие хронических заболеваний, вторичный иммунодефицит). Интенсивное поступление в кровоток малодифференцированных лимфоцитов, не имеющих маркеров СД4 или СД8, характерных для зрелых Т-клеток, свидетельствует о наличии компенсаторных механизмов, направленных на восстановление гемопоэза и имму­ ногенеза. Следует отметить, что однозначной зависимости между уровнем Т-лимфоцитов крови и развитием инфекционных ослож­ нений не существует. Интересные данные получают при исследо­ вании венозной крови, оттекающей от пораженного участка (изме­ нения иммунологических показателей могут быть более отчетливы­ ми). У больных, перенесших тяжелый травматический шок, несмотря на возможный лейкоцитоз, содержание Т-лимфоцитов в крови сни­ жено. Известно, что при стрессорных воздействиях масса тимуса уменьшается преимущественно вследствие опустошения лимфоид­ ных структур его коркового слоя. Временная инволюция тимуса сочетается с уменьшением количества циркулирующих кортизончувствительных Т-лимфоцитов. При этом увеличивается доля кортизонрезистентных лимфоцитов (О-лимфоциты). В свою очередь инволюция тимуса может быть следствием гиперпродукции глюкокортикоидов, так как кора надпочечиков быстрее реагирует на стресс. Это еще одно доказательство того, что травму нельзя рассматривать как локальное поражение, ей всегда сопутствуют взаимосвязанные процессы, в которые вовлечены иммунорегуляторные, эндокринные, кроветворные органы (чем тяжелее травма, тем более выражены симптомы общей травматической болезни). Сведения об изменениях различных классов Т-лимфоцитов после травмы не столь однозначны. Большинство авторов считают, что эффекторные Т-лимфоциты не восстанавливаются полностью даже через 2 нед после травмы. В большинстве случаев сниженными оказываются кожные пробы, получившие благодаря своей простоте и возможности массового применения широкое распространение. С этой целью используют антигены бактериального происхожде­ ния — лизат стафилококка, туберкулин, стрептокиназу-стрептодорназу, антигены паротита и др. и небактериальные субстраты — ДНХБ, ФГА и др. Состояние сниженной ответной реакции — умень­ шение выраженности гиперемии и местного отека обозначают как анергию, или снижение повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Такая анергия прослеживается в течение 2—3 нед после травмы. Анегрия коррелирует также с возрастом, гипоальбуминемией, трофическими расстройствами. Уменьшение количества Т-хелперов (СД4+) может быть связано с общим дефицитом Т-клеток и другими причинами. Для «запуска» этих ключевых клеток защиты необходим полноценный сигнал от антигенпредставляющих клеток СМФ. Эти клетки являются кортизончувствительными, поэтому подавляются при травме стероидами. В то же время на состояние Т=хелперов оказывают сдерживающее влияние и Т-супрессоры. Антигенпредставляющая функция клеток СМФ остается низкой в течение 2 нед и возвращается к норме через 18—22 дня после травмы. Травма каким-то еще не до конца изученным образом активирует циркулирующие супрессорные (фенотипические и функциональные) лимфоциты. Этот эффект может быть связан с растворимым иммуносупрессорным медиатором, высвобождающимся из поврежденных тканей. В экспериментах установлено, что после хирургической ампутации конечности, ожога или перелома длинных трубчатых костей у животных в селезенке происходит накопление клеток, обладающих свойствами Т-супрессоров. Эти клетки появляются не­ зависимо от анестезии через несколько часов после травмирующего воздействия и способны продуцировать неспецифический супрессорный медиатор, накапливающийся в плазме крови. Доказательством этого служит возможность пассивного переноса состояния супрессии иммунитета с плазмой от травмированных животных к интактным. Возможно, источником супрессорного агента служат поврежденные ишемизированные мышечные клетки, так как подобный же эффект достигается при иммунизации здоровых животных экстрактом аллогенной мышечной ткани. Содержание лимфоцитов-супрессоров увеличивается в первые дни после травмы или оперативного вмешательства и остается на таком уровне до 10—12 дней при неосложненном течении посттрав­ матического периода. Соответственно повышается соотношение Тхелперов/Т-супрессоров (СД4+/СД8+). Следует отметить, что в по­ следние годы получено много данных, свидетельствующих о том, что стимуляции Т-супрессоров способствуют переливания крови. Наиболее очевидным доказательством иммуносупрессии вследствие гемотрансфузий служат общеизвестные хорошие результаты аллотрансплантации почек в клинике после неоднократных переливаний крови от разных доноров. Иммуносупрессорное действие оказывают также некоторые ком­ поненты комплемента, например СЗс и C3d. Они могут оказывать влияние не только на лимфоциты, но и на фагоциты, затрудняя поглощение и переваривание бактерий, нарушая хемотаксис нейтрофилов. При травме, как и при всех стрессорных воздействиях, наблю­ дается тенденция к количественному уменьшению и снижению фун­ кциональной активности естественных киллеров. Поскольку эти клетки играют важную роль в защите от вирусов и бактерий, дефицит БКК прогностически неблагоприятен. Травма, не осложненная инфекцией или нарушением целости селезенки, не оказывает выраженного влияния на систему В-лимфоцитов. Реактивность лимфоцитов на В-митогены (PWm) в отличие от реакции на все Т-митогены (ФГА, аллоантигены) не снижена. В ранние сроки после травмы ослаблена способность стимулирован­ ных лимфоцитов вырабатывать ИЛ-2, но уже через 1 нед начинается медленное восстановление этой функции. Травматические воздействия могут привести и к более стойкой иммуносупрессии. Даже при количественном восстановлении пула Т -лимфоцитов их функциональная активность может оказаться дли­ тельно нарушенной. До известной степени это отражается на пролиферативной реакции лимфоцитов на ФГА. Если через 2—3 нед после травмы эта реакция имеет низкие значения, а аутологичная сыворотка угнетает ее еще в большей степени, то угроза развития инфекционных осложнений и сепсиса значительно увеличивается.

9.3. ИММУ НОРЕ АКТИВНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ В условиях несостоятельности защиты после травмы риск развития инфекционных осложнений, в том числе генерализованной инфек­ ции — сепсиса, значительно возрастает. Причины этих осложнений разнообразны: нарушение целостности внешних барьеров на пути распространения инфекции, обладающих бактериостатическими и бактерицидными свойствами;

ослабление синтеза Ig и комплемента, способствующих фагоцитозу;

нарушение собственно фагоцитоза клетками СМФ;

повреждение функций Т-хелперов и синтеза ими иммунорегуляторных цитокинов;

наличие в крови иммунных ком­ плексов антиген — антитело или блокирующих субстанций микро­ бного происхождения, вызывающих снижение функций фагоцитов и лимфоцитов вследствие блокады их рецепторов, и пр. Сепсис развивается при утрате организмом способности самостоятельно бо­ роться с инфекцией за пределами первичного очага. Как уже отмечалось, для становления специфического иммунного ответа, в частности со стороны Т- и В-клеток, необходим процесс представления клетками СМФ микробного антигена в комплексе с антигенами гистосовместимости II класса. Это обеспечивает даль­ нейшее нормальное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, а также стимулирует продукцию интерлейкинов и интерферонов. При сеп­ сисе экспрессия антигенов II класса, в частности H1A-DR, резко и длительно снижена, в результате чего ослабляется весь эффекторный иммунный ответ. В эксперименте уменьшения выраженности этих антигенов удается добиться путем введения стероидов и простагландинов. По-видимому, при травме, а также при ожоге и гемотрансфузиях выброс этих эндогенных иммуносупрессоров повышен. Нарушение фагоцитарной функции клеток СМФ происходит в первые же сутки после травмы, но в дальнейшем под влиянием сывороточных опсонинов она восстанавливается. При сепсисе про исходит потребление организмом опсонизирующих белков, в резуль­ тате чего соответствующая активность сыворотки крови резко сни­ жается. Отмечена четкая корреляция содержания опсонинов и ком­ племента, особенно его компонента СЗЬ. В тех случаях, когда опсонизация нарушена, ничто не сдерживает увеличения содержания микробов и продуктов их метаболизма в сыворотке крови. Повы­ шение опсонизирующей активности сыворотки крови служит хоро­ шим прогностическим признаком, так же как повышение уровня иммуноглобулинов, /S-лизинов, комплемента, лизоцима и других показателей неспецифической сопротивляемости. Однако возмож­ ности оценки иммунного ответа по этим показателям не следует преувеличивать, поскольку в организме эти продукты связываются микробами и поврежденными тканями. Установлено, что прогревание сыворотки при 56 °С обычно сни­ жает ее опсонизирующую активность, а при угрозе развития ин­ фекции этого не происходит. Приобретаемая при травме сыворо­ точная иммуносупрессия связана с несколькими компонентами, вли­ яющими на миграцию нейтрофилов, их бактерицидность, пролиферативный ответ лимфоцитов на митогены и антигены. Не последнюю роль в иммунорегуляции при инфекции играют супрессорные цир­ кулирующие иммунные комплексы антиген — антитело. В связи с накоплением при сепсисе аномальных продуктов в сыворотке крови возникает необходимость их выведения (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ). Поскольку параллельно обнару­ живают различные нарушения субпопуляционного состава лимфо­ цитов (преимущественно уменьшение содержания общих и активи­ рованных Т-лимфоцитов, Т-хелперов) одновременно с детоксикационной целесообразно провести заместительную терапию препаратами тимуса, костного мозга, селезенки, клеток крови (тимоген, тимоптин, тималин, В-активин, спленин, интерфероны, интерлейкины). Сывороточные препараты (гипериммунная плазма, им­ муноглобулины) наиболее эффективны на ранних стадиях генера­ лизации инфекции, хотя при их введении до операции с целью профилактики инфекционных осложнений опасность их развития не уменьшается. Для усиления фагоцитоза и хемотаксиса, повышения бактери­ цидной активности нейтрофилов, нормализации состава Т-лимфо­ цитов показано введение лейкоцитной массы, которое по сравнению с трансфузией донорской крови надежнее реабилитирует иммунную систему. При резко выраженном дефиците показателей В-иммунитета целесообразно ввести антистафилококковую плазму, у-глобулин и сыворотку от доноров-реконвалесцентов, которые на определенных этапах способны быстро нейтрализовать действие токсичных мик­ робных продуктов, супрессирующих иммунную защиту. В настоящее время разрабатываются методы специфического усиления иммунного ответа с помощью ретрансфузий крови, подвергнутой гипербариче­ ской оксигенации и антигенной обработке. Общеизвестна роль ан­ тибактериальной химиотерапии, но успешное лечение антибиоти­ ками возможно лишь при сохранных иммунологических реакциях.

.

В качестве иммунокорректоров можно применить левамизол, диуцифон, циметидин, продигиозан, дибазол, редергин, чувствитель­ ность к которым широко варьирует, поэтому ее необходимо оцени­ вать индивидуально. Клинические формы и проявления сепсиса многообразны, однако существуют определенные иммунологические закономерности в те­ чении этого тяжелого заболевания. Изменения в фагоцитарной си­ стеме, выполняющей роль первой линии обороны организма, при генерализации инфекции быстро прогрессируют. Важнейшее значе­ ние при этом имеют гуморальные продукты — опсонины, иммуно­ глобулины, лимфокины. Микробы и их токсичные продукты усу­ губляют супрессию иммунитета. Постепенно все выраженнее ста­ новится дефицит Т-системы иммунитета, исчезает иммунорегуляторное влияние цитокинов. В связи с развитием общей иммунной дисфункции требуется комплексное лечение, при разработке схемы которого необходимо учитывать и результаты анализов максимально широкого набора иммунологических показателей.

9.4. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В травматологии и ортопедии «в чистом виде» аутоиммунные забо­ левания встречаются редко, однако аутоиммунный компонент со­ провождает многие болезни — от хронического остеомиелита до спонтанного рассасывания костей и дерматолизиса. Для аутоиммунных заболеваний характерно повышение соотно­ шения Т-хелперы/Т-супрессоры (СД4+/СД8+-клетки) из-за очевид­ ного количественного преобладания первых. Т-хелперы обнаружи­ вают с помощью моноклональных антител (анти-СД4), в реакциях розеткообразования (Тт-клетки), в том числе с помощью теофиллина (теофиллинрезистентные клетки). Одновременно увеличивается ко­ личество В-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов и ЕКК;

сыво­ ротка крови стимулирует активность Т-эффекторов (СД8), возможно усиление кожных неспецифических проб;

повышается концентрация IgG и IgA в сыворотке крови. Наиболее типичным заболеванием этой группы является ревма­ тоидный артрит, который характеризуется различными иммуноло­ гическими нарушениями. В сыворотке крови, особенно часто у взрос­ лых, появляется так называемый ревматоидный фактор — высоко­ молекулярный белок, обладающий свойствами аутоантитела к соб­ ственным Ig (особенно часто к IgG). По-видимому, наличие этого фактора является следствием поражения синовиальной оболочки вирусом, так как содержание ревматоидного фактора в синовиальной жидкости увеличено, а хирургическая или химическая синовкапсулэктомия часто приводит к радикальному излечению. Ревматоидный фактор определяют с помощью реакции Ваалера — Розе или ла­ текс-теста;

он содержится в глобулиновой сыворотке, поэтому для диагностических целей сыворотку полезно концентрировать. Кроме того, даже у серонегативных больных ревматоидный фактор может присутствовать в фагоцитированном виде;

поглотившие его нейтро филы называют фагоцитами. Одновременно в сыворотке крови об­ наруживают иммунные комплексы ревматоидного фактора с анти­ телами к нему (антитела 2-го порядка), которые оказывают на фактор супрессорное действие, а также антиядерные антитела. При ревматоидном артрите в крови происходит перераспределе­ ние некоторых классов лимфоцитов: увеличивается количество Т-хелперов и активированных Т-клеток, резко возрастают процен­ тное содержание и абсолютное количество В-лимфоцитов. Проли­ феративный ответ на митогены (ФГА) и антигены у Т-лимфоцитов снижен. Ослаблены также продукция ИЛ-2 и ответ на экзогенный ИЛ-2 (утрата клеточных рецепторов). Лимфоциты больных выра­ батывают медиатор, тормозящий миграцию лейкоцитов в присутст­ вии собственного у-глобулина. В пораженной синовиальной оболочке сустава увеличивается со­ держание антигенпредставляющих клеток, макрофагов, В-лимфоци­ тов, плазматических клеток и активированных Т-лимфоцитов, пре­ имущественно Т-хелцеров. Лимфоциты, выделенные из синовиаль­ ной оболочки или жидкости, обладают иммунорегуляторными свой­ ствами, плохо реагируют на митогены и цитокины и не обладают супрессдрной активностью. В этом отношении местные лимфоциты отличаются от лимфоцитов, инфильтрирующих опухоли. Уже через 1 мес после синовкапсулэктомии в сыворотке крови исчезает ревматоидный фактор, уменьшается содержание общих Т-лимфоцитов (СДЗ+-клеток) в крови и синовиальной жидкости, нормализуется концентрация Ig в сыворотке;

если этого не проис­ ходит, то реальна угроза обострения патологического процесса. Как уже отмечалось, генетическая предрасположенность к ревматоидно­ му артриту связана с наличием антигенов HLA—DR. При посттравматическом остеомиелите в крови больных снижа­ + + ется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры (СД4 /СД8 -клетки), подавляются продукция лимфокинов и пролиферативный ответ Т-клеток на ФГА. Наряду с этим в функциональных тестах обна­ руживают сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам и водно-солевым экстрактам из нормальной костной ткани, тем не менее сенсибилизация не препятствует накоплению в крови Т-суп­ рессоров. Увеличение количества последних чаще происходит при остром течении заболевания. У больных, у которых отмечаются хорошие результаты комплексного лечения, концентрация Т-суп­ рессоров сравнительно ниже, а клеточная сенсибилизация к стафи­ лококку отмечается чаще. При септическом течении заболевания резко увеличивается (в 2 раза по сравнению с нормой) содержание в крови Т-супрессоров, угнетается пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА, ослабевает сенсибилизация к бактериальным антигенам.

9.S. ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНИТЕТА ПРИ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ Изменения показателей иммунитета при злокачественных опухолях костей напоминают таковые при опухолях иной локализации. Для костных опухолей характерно снижение соотношения Т-хел7—1192 перы/Т-супрессоры (СД4 /СД8 -клетки) из-за относительного и аб­ солютного увеличения количества последних. Т-супрессоры опреде­ ляют по характерным рецепторам с помощью моноклональных ан­ тител (анти-СД8), в реакции розеткообразования (Ту или теофиллинчуствительные клетки), в трехклеточной смешанной культуре лимфоцитов, где Т-супрессоры могут неспецифически подавлять пролиферацию клеток здоровых людей. Широкое распространение также получила реакция двойной бласттрансформации: сначала Тсупрессоры стимулируют митогеном КонА, а затем их активность оценивают при культивировании с другим митогеном — ФГА. Со­ держание общих Т-лимфоцитов (СДЗ+) и Т-хелперов (СД4+) может быть уменьшено, но это не является постоянным признаком. Со­ держание Ig в сыворотке не меняется. Важное значение в изучении иммунитета при опухолях имеют функциональные пробы, реакции торможения, миграции или по­ давления прилипания лейкоцитов (РТМЛ и РППЛ), в которых в качестве антигена может быть применен водно-солевой экстракт измельченной опухоли или нормальной ткани. Лейкоциты выделяют из гепаринизированной крови путем центрифугирования. Эти клетки обладают способностью мигрировать в стеклянных капиллярах или прилипать к дну пробирок. После добавления антигена, к которому сенсибилизированы лимфоциты данного больного, миграции и при­ липания лейкоцитов резко тормозятся (соответственно реакцию счи­ тают положительной). При добавлении к смеси лейкоцитов с ан­ тигеном сыворотки крови онкологических больных РТМЛ и РППЛ вновь становятся отрицательными. Именно так удается выявить блокирующие или су прессорные свойства сыворотки крови у больных со злокачественными опухолями, а наличие таких блокирующих факторов является признаком неблагоприятного прогноза. Важно еще и то, что в описываемых реакциях эффект достаточно специ­ фичен: у больного с остеогенной саркомой обычно регистрируют положительную реакцию на антиген из этой опухоли и отрицатель­ ную реакцию на антиген из тканей рака легкого или молочной железы. Ответ лимфоцитов онкологических больных на ФГА зна­ чительно снижен и еще больше угнетается аутологичной сывороткой. В характеристике иммунологических изменений при злокачест­ венных опухолях имеют значение также результаты лимфоцитографии. В мазках крови, окрашенных по Паппенгейму или Рома­ новскому, с помощью окуляр-микрометра подсчитывают количество лимфоцитов разного размера: малых (диаметр до 7,5 мкм), больших (более 14 мкм) и средних (промежуточные). Лучше проводить оцен­ ку размеров лимфоцитов по краю мазка, где агломераты эритроцитов не искажают истинные размеры клеток. В крови здоровых людей малых лимфоцитов 20—30%, а боль­ ших — 5—10%. При остеогенной саркоме, хондросаркоме, саркоме Юинга и других злокачественных опухолях костей содержание ма­ лых лимфоцитов обычно уменьшается до 10—15%, а количество больших лимфоцитов увеличивается до 22—28%. Увеличение ко­ личества больших клеток наблюдается при разных воспалительно дегенеративных заболеваниях костей, в то время как выраженный дефицит малых лимфоцитов — признак, достаточно характерный для малигнизации. При условно доброкачественной гигантоклеточной костной опухоли (остеобластокластоме) выявляют разнообраз­ ные изменения лимфоцитограммы, что, вероятно, отражает неод­ нозначность ее клинических проявлений. Таким образом, наиболее характерными иммунологическими по­ казателями при злокачественных опухолях костей являются сенси­ билизация лимфоцитов к антигенам опухоли (положительные ре­ зультаты РТМЛ или РППЛ), наличие блокирующих сывороточных факторов, ослабленная реакция на ФГА, дефицит малых лимфоци­ тов. Интересно, что в этих случаях наблюдаются также уменьшение продукции ИЛ-2 и снижение экспрессии рецепторов к нему на Т-клетках. Одновременное присутствие лимфоцитов, распознающих антигены опухоли (в РТМЛ или РППЛ) и не способных диффе­ ренцироваться в киллеры (дефицит ИЛ-2), свидетельствует о слож­ ном влиянии опухоли на иммунитет. Это определяет также неко­ торые направления лечебной тактики при опухолевых заболеваниях.

7* ГЛАВА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 10.1.

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений произвольной мускулатуры. Спектр патологических состояний, свя­ занных с вовлечением в процесс произвольных мышц (ПМ), доста­ точно широк: от генерализованной болезненности мышц при лихо­ радочных состояниях до полной атрофии определенной мышечной группы при первичном поражении нервного ствола. Ультразвуковое исследование (УЗИ), как и другие методы лучевой диагностики, является вспомогательным средством, которое позволяет установить степень выраженности и локализацию повреждений, не претендуя на идентификацию их природы. М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я. Для исследования определенной группы мышц выбирают такое положение больного, при котором исследуемая область максимально доступна. Датчик устанавливают строго параллельно или перпендикулярно ходу мышечных волокон. При неправильном расположении датчика неизбежно появление гипоэхогенных артефактов. В норме мышца при продольном и поперечном сканировании имеет гомогенную структуру с четкими контурами и умеренно сниженной эхогенностью по отношению к эхогенности окружающих тканей. Дополнительную информацию о степени повреждения ПМ по­ зволяет получить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит ритмичное сокращение и расслабление исследуемой группы мышц. Одновременно осуществляют поперечное сканирование при расслаблении мышц и их максимальном произ­ вольном сокращении. Ультрасонографическая семиотика мышечных п о в р е ж д е н и й. Основными признаками, которые свидетельству­ ют о патологии ПМ, являются: 1) локальная выпуклость — выпячивание мышечной ткани через фасциальный дефект или появление мышечных дефектов во время максимального произвольного мышечного сокращения, соответству­ ющих разрыву;

2) озерцеподобные дефекты — это почти свободные от эхосигналов области с четкими контурами, за которыми возникает эффект «засветления» (bright-up). Одновременно в скопившейся жидкости визуализируются движущиеся частички, дающие дополнительные эхосигналы, соответствующие гематоме. По мере организации ге матомы однородные гипоэхосигнальные зоны становятся гетероген­ ными, эхоплотность их повышается и превосходит таковую окру­ жающей мышечной ткани;

3) повышение эхоплотности — неоднородность сонографического изображения и (или) повышение эхоплотности мышечных структур, соответствующее хроническим воспалительным и дистрофическим процессам. Она может быть выявлена также у клинически здоровых «носителей» прогрессивных мышечных дистрофий вследствие раз­ растания жировой ткани. Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний ахиллова сухожилия. Патология ахиллова (пяточного) сухо­ жилия (АС) — одна из основных причин инвалидизации спортсменов и артистов балета. Ультрасонография является методом выбора при диагностике этой патологии и динамическом наблюдении за данной категорией больных. Методика исследования сходна с применяемой при исследовании ПМ. Показания — клинические признаки повреждения АС. М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я. При ультразвуковом исследова­ нии АС больной находится в положении лежа на животе, стопы сво­ бодно свисают с края кушетки. Исследование проводят в нейтральном положении стопы, уточнение характера изменений — в тыльном или в положении подошвенного сгибания стопы. Сканирование сухожилия выполняют в двух основных и двух дополнительных проекциях. К ос­ новным проекциям относят дорсальную продольную (расположение датчика параллельно сухожильным волокнам) и поперечную (датчик расположен перпендикулярно к волокнам). Дополнительные попереч­ ные проекции — дорсомедиальная и дорсолатеральная. Особое значе­ ние имеет строго параллельное расположение датчика по отношению к ходу сухожильных волокон, так как при смещении датчика на сонограммах возможны артефакты в виде зон пониженной эхогенности, имитирующие патологические изменения. В норме при продольном сканировании АС имеет гомогенную структуру. Паратенон определяется как две подчеркнутые линии на периферии менее эхогенного сухожилия. В месте прикрепления АС к пяточной кости эхогенность сухожильной ткани понижена. При исследовании с помощью датчика мощностью 7,5 МГц можно распознать сухожильную сумку. При поперечном сканировании в норме сухожилие имеет оваль­ ную гомогенную форму, от впереди расположенных структур от­ граничено гиперэхогенной жировой тканью. В дорсолатеральной про­ екции на сонограмме кпереди от сухожилия располагаются мышцы икроножной группы. В дорсомедиальной проекции визуализируются сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Ультрасонографическая семиотика заболева­ н и й и п о в р е ж д е н и й а х и л л о в а с у х о ж и л и я. Основным патологическим процессом, протекающим в АС, является асептиче­ ское воспаление. Главными диагностическими критериями, свиде­ тельствующими о патологии АС, могут быть:

1) отсутствие визуализации сухожилия (обычно в наиболее узкой его части — обязательный признак разрыва АС;

2) появление зон резко сниженной эхоплотности с четкими гра­ ницами — соответствует частичным разрывам АС;

3) утолщение сухожилия или «мозаичная» эхогенность АС — соответствует хроническим тендинитам (с одновременным появле­ нием очагов гипо- и гиперэхогенности);

4) гомогенная зона пониженной эхогенности между сухожилием и задней поверхностью пяточной кости — соответствует теносиновиту АС. Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний плечевого сустава. Плечевой сустав (ПС) из-за особенностей анатомического строения является наиболее благоприятным объек­ том УЗИ. Болевые синдромы в области ПС могут быть обусловлены воз­ действием местных факторов (чаще травма) или иметь рефлектор­ ную природу. В связи с широким внедрением УЗИ ПС появилась возможность уточнить диагноз и провести динамическое наблюдение в процессе лечения данной категории больных. М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я. Исследование проводят в поло­ жении обследуемого сидя, руки находятся в нейтральном положении. Ориентирами при исследовании служат костные структуры (головка плечевой кости, акромион, клювовидный отросток). Сканирование выполняют в следующих стандартных проекциях: дорсальной гори­ зонтальной, дорсальной вертикальной, фронтальной, вентральной горизонтальной, вентральной вертикальной и через акромиальноключичный сустав (рис. 10.1). На экране монитора в норме визу­ ализируются следующие структуры: 1) акромион;

2) клювовидный отросток;

3) ключица;

4) головка плечевой кости;

5) большой бугор;

6) малый бугор;

7) лопатка;

8) сухожилие длинной головки бицепса;

9) дельтовидная мышца;

10) подостная мышца;

11) малая круглая мышца;

12) надостная мышца;

13) сухожилие надостной мышцы;

14) подлопаточная мышца (нумерация соответствует цифровым обоз­ начениям на рис. 10.1). Дополнительную информацию о стабильности ПС позволяет по­ лучить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит внутреннюю и наружную ротацию плеча. В норме определяется гомогенная лента с правильной структурой, распола­ гающаяся между головкой плечевой кости и дельтовидной мышцей, которая соответствует ротаторной манжетке. Показания — клинические признаки повреждения ПС. Ультрасонографическая семиотика заболева­ н и й и п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о г о с у с т а в а. Повреждение мышечно-связочной (ротаторной) манжетки — частая причина воз­ никновения болей в плече. УЗИ ПС позволяет с высокой точностью определить структурно-функциональное состояние наружных рота­ торов плеча как в норме, так и при различных патологических процессах. Исследование сухожилия подостной мышцы (наиболее вероятная область повреждений) при гиперэкстензии плеча реко Рис. 10.1. Сканирование плечевого сустава.

а — дорсальная горизонтальная проекция;

б — дорсальная вертикальная;

в — фронтальная;

г — вентральная горизонтальная;

д — вентральная вертикальная;

е — сканирование через акромиально-ключичный сустав. Объяснение в тексте.

мендуется проводить в вентральной горизонтальной и вентральной вертикальной проекциях. При этом ротаторная манжетка ротируется кпереди и большая часть манжетки (по сравнению с нейтральным положением) становится доступной обследованию. Помимо этого, при гиперэкстензии в манжетке возникает некоторое натяжение, что позволяет уточнить имеющиеся дефекты. Сканирование подостной и малой круглой мышц наиболее информативно в дорсальных стандартных проекциях как при нейтральном положении плеча, так и при внутренней и наружной ротации. Сонографическими признаками разрыва ротаторной манжетки являются: 1) отсутствие визуализации при больших разрывах, когда ман­ жетка отрывается от большого бугра и происходит ее ретракция под акромиальный отросток. В этом случае дельтовидная мышца примыкает к головке плечевой кости и между дельтовидной мышцей и головкой не визуализируется эхосигнал ротаторной манжетки. Диагностическая значимость этого признака разрыва манжетки при­ ближается к 100%;

2) фокальное истончение — следствие отсутствия эхосигнала манжетки в результате непосредственного контакта мышцы и го­ ловки плечевой кости. Этот признак имеет высокую диагностическую значимость. Фокальное истончение в ротаторной манжетке следует дифференцировать от истончения сухожилий наружных ротаторов плеча при естественном дегенеративном процессе, связанном со старением;

3) прерывистость, возникающая в том случае, когда дефект ро­ таторной манжетки заполняется жидкостью, в результате чего дель­ товидная мышца не прилегает к головке плечевой кости. Выраженная асимметрия при сравнении с неповрежденным плечом свидетельст­ вует о разрыве ротаторной манжетки. В сомнительных случаях показано проведение артрографии. Данный признак в отличие от двух предыдущих не является патогномоничным для разрыва рота­ торной манжетки;

4) визуализация аномальных областей повышенной эхогенности — наименее надежный признак разрыва ротаторной манжетки. Гиперэхогенные зоны возникают в том случае, когда небольшие разрывы замещаются грануляционной тканью. Этот гиперэхогенный фокус следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжетки только в случае выраженной асимметрии при сравнении с противоположным плечом и в отсутствие кальцификатов соот­ ветствующей локализации на рентгенограммах. Для уточнения диагноза во всех указанных случаях рекомендуется проведение артрографии. При синдроме сужения субакромиального пространства вследст­ вие плечелопаточных периартритов без разрыва ротаторной ман­ жетки определяется неправильная структура манжетки в сочетании с зонами повышенной эхогенности, отсутствуют фокальное истон­ чение и прерывистость. Кальцификация ротаторной манжетки про­ является локальной гиперэхогенностью с зоной пониженной эхоген ности за кальцификатом (ультразвуковая тень, синдром bright-up) и часто сопровождается бурситом. Классическое ультразвуковое исследование ротаторной манжетки должно включать поперечное и продольное сканирование сухожилий двуглавой мышцы плеча (вентральная горизонтальная и вентральная вертикальная проекции как на уровне межбугорковой борозды, так и на 3—4 см ниже борозды). Сканирование в этих проекциях применяют для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы, нередко имитирующих симптомы повреждения ротаторной манжетки, а также для обнаружения выпота в синови­ альном влагалище сухожилия, являющегося важным диагностиче­ ским признаком патологии ПС. Сонографическая картина сухожилия двуглавой мышцы (вент­ ральная горизонтальная проекция) представляет собой эхогенный эллипс, при разрыве сухожилия — пустую борозду, при подвывихе — аномальное расположение сухожилия в борозде, при тендините вы­ являют выпот в синовиальном влагалище, при сухожильном отеке — нерегулярную структуру. Хрящевая губа при вентральном и дорсальном горизонтальном сканировании в норме выглядит как эхогенный треугольник. Разрыв губы в вентральной проекции выявляется как уплощение структуры, в дорсальной определяется дефект губы или отсутствие визуализа­ ции. Однако небольшой разрыв губы вблизи ее основания (повреж­ дение Банкарта) с помощью ультрасонографии определить невоз­ можно. При врожденном заднем привычном подвывихе хрящевая губа не повреждается, однако в дорсальной горизонтальной проекции определяется смещение ее в краниальном направлении. Полный или чаще частичный разрыв акромиально-ключичной связки (вентраль­ ная горизонтальная и фронтальная проекции) проявляется фокаль­ ной утонченностью или прерывистостью с заполнением дефекта негомогенными структурами со сниженной эхоплотностью. При хондроматозе плечевого сустава в вентральной вертикальной и вентральной горизонтальной проекциях в околосуставных тканях определяют хондромные тела в виде множества гиперэхогенных фокусов с четким контуром. Костные изменения удается обнаружить с помощью сонографии при условии повреждения костной поверхности. Повреждение Хилла — Сакса в начальной стадии определяется в дорсальной гори­ зонтальной проекции в виде плоского треугольного вдавления на головке плечевой кости. Наружная и внутренняя ротация позволяет оценить положение этого дефекта по отношению к суставной впадине лопатки. Дефекты кортикального слоя диагностируют при ревмато­ идном и других артритах. Они хорошо контурированы и при не­ больших размерах обычно имеют округлую форму. Эти изменения чаще всего выявляют при дорсальном и вентральном сканировании в области анатомической шейки плечевой кости. Повреждение связок акромиально-ключичного сочленения (ска­ нирование в проекции сустава) приводит к формированию «ступени». При этом акромиальный конец ключицы смещается в краниальном направлении по отношению к акромиону. При ушибах сустава без нестабильности скопление выпота в капсуле сустава приводит к ее выбуханию. Изменения в суставной полости и сумках плечевого сустава чаще всего встречаются при ревматических заболеваниях. На дорсальном горизонтальном срезе в случае сочетания артрита и бурсита подостная мышца имеет более четкие контуры, чем в норме. Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний тазобедренного сустава. Диагностическое значение ультрасонографии тазобедренного сустава (ТБС) варьирует в зависимости от возраста обследуемого. Наиболее информативными являются ис­ следования ТБС у новорожденных и детей раннего возраста. В более поздние сроки ультрасонография служит дополнительным методом по отношению к рентгенографии. Методика исследования у новорожденных и де­ т е й р а н н е г о в о з р а с т а. Для обследования новорожденных и детей раннего возраста (до 1 года) используют пеленальный столик, а также два валика диаметром 10—12 см и длиной до 40 см. Ребенок лежит на боку между этими валиками, ручки удерживает мать или ассистент, ножки зажаты валиками и придерживаются рукой ис­ следователя. Удобнее в работе линейный датчик с достаточной длиной рабочей поверхности. Датчик устанавливают на область ТБС строго во фрон­ тальной плоскости по линии, проходящей через вершину большого вертела (основная проекционная линия). При правильной установке датчика на экране монитора появляется изображение среза ТБС (рис. 10.2). Слева (латерально) располагается первая опознаватель­ ная точка — большой вертел (3) и шеечная часть бедренной кости, справа (медиально) — латеральная часть подвздошной кости (8). Вторая опознавательная точка (влево по экрану) — верхний костный край вертлужной впадины (7). Латеральная стенка подвздошной кости (6) представлена на экране в виде эхопозитивной структуры, расположенной параллельно верхнему краю монитора. В центре экрана определяется округлое эхогенное образование — головка бедренной кости (1). В возрасте 2—3 мес в норме в центре головки появляется эхопозитивная структура, соответствующая точке око­ стенения. Сверху головка ограничена капсулой (9), латерально (справа по экрану) — лимбусом (2), снизу она ограничена еще одной костной структурой — нижним краем вертлужной впадины — третья опознавательная точка (6). Описанные опознавательные точ­ ки особенно необходимы для ориентации при исследовании с по­ мощью секторального датчика. После того как на эхограмме ТБС найдены основные опознавательные структуры (головка, верхний и нижний костные края подвздошной кости, лимбус), переходят к следующему этапу — проведению линий и измерению углов между ними. Основная линия (ОЛ) проходит через верхний костный край от латеральной стенки подвздошной кости, линия костной крыши (ЛКК) соединяет верхний и нижний края суставной впадины, линия хрящевой крыши (ЛХК) идет от верхнего костного края через центр Рис. 10.2. Тазобедренный сустав (схема).

ОЛ — основная линия;

ЛКК — линия костной кры­ ши;

ЛХК — линия хрящевой крыши;

1 — хрящевая головка бёдра;

2 — хрящевая крыша и лимбус;

3 — большой вер­ тел;

4 — шеечная часть бед­ ра;

5 — У-образный хрящ;

б—7 — крыша вертлужной впадины;

8 — латеральный контур подвздошной кости;

9 — капсула тазобедренного сустава;

10 — мышечная пе­ регородка. Объяснение в тек­ сте.

лимбуса. Между ОЛ и ЛКК образуется угол костной крыши (а), который характеризует степень оссификации костной крыши сус­ тавной впадины, в норме а г 60°. Между ОЛ и ЛКК образуется угол хрящевой крыши (fi), в норме 55° ^р s 70°. Дополнительную информацию о стабильности ТБС позволяет получить функциональное УЗИ сустава (провокационный тест), во время которого производят сгибание ножки ребенка до 90°, макси­ мальное приведение и внутреннюю ротацию. Датчик во время про­ ведения теста жестко фиксируют в области ТБС (см. выше) и не смещают во время движения ножки. В норме головка бедренной кости находится в суставной впадине и при пассивных движениях ее положение в суставе изменяется незначительно. Показания — наличие клинических признаков нарушения фор­ мирования ТБС. Ультрасонографическая семиотика нарушений ф о р м и р о в а н и я т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а. Основными ди­ агностическими признаками патологического развития ТБС служат признаки дисплазии: дефект верхнего края костной крыши в виде ступеньки, овальная форма головки, положительный провокацион­ ный тест;

нарушение геометрических характеристик а < 60°, р > 70°;

полная инконгруэнтность ТБС, головка бедренной кости находится вне суставной впадины. На основании данных патологических знаков (Graf) были опи­ саны 4 типа ТБС у новорожденных и детей раннего возраста. Т и п 1. Полностью зрелый ТБС. Верхний костный край или угловой (1А), или слегка закруглен (1Б), хрящевая крыша треу­ гольной формы, с узким (1А) или широким (1А) основанием, пол­ ностью покрывает головку, а "60°, р<55° (1А), р>55° (1Б). Т и п 2А, В. О физиологической задержке оссификации верхнего костного края можно говорить только в том случае, если нет уль­ тразвуковых признаков дисплазии (ступенчатый дефект костного края, патологическая подвижность головки). На сонограмме выяв ляется округлый костный край ацетабулярной ямки. Хрящевая кры­ ша с широким основанием, покрывает головку на 50°

Рис. 10.3. Сканирование тазобедренного сустава.

1 — вентральный край вертлужной впадины;

2 — головка бедренной кости;

3 — зона роста;

4 — метафиз бедренной кости;

5 — шейка бедра;

6 — суставная капсула;

7 — каудальная часть вентрального заворотка;

8 — диафиз бедренной кости;

9 — подвздошнопоясничная мышца;

10 — портняжная мышца;

11 — четырехглавая мышца. Объяснение в тексте.

При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется контур головки и шейки бедренной кости (рис. 10.3). У детей на контуре головки имеется выемка, соответствующая зоне роста. Выше контура костных образований капсула ТБС представ­ лена четко отграниченной эхопозитивной структурой, между кон­ туром головки и суставной капсулой визуализируется эхонегативный нижний заворот шеечной части капсулы ТБС. Расстояние между костным контуром и суставной капсулой в норме составляет 5,1 ±0,7 мм, разница в величине этого расстояния, определенного на правом и левом бедре, не превышает 1,0 мм. Дополнительную информацию о взаимоотношениях костного кон­ тура и суставной капсулы позволяет получить функциональные пробы проведения УЗИ в положении максимальной внутренней и наружной ротации бедер. Показания — клинические признаки синовита ТБС, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, ревмато­ идный и инфекционные артриты. Ультразвуковая семиотика повреждений и заболеваний тазо­ бедренного сустава. Основными признаками, свидетельствующими о патологии ТБС, при УЗИ являются: 1) увеличение расстояния между костным контуром и суставной капсулой более 7 мм или различие в величине этого расстояния в правом и левом суставах более 1 мм;

2) деформация костного контура головки и шейки бедренной кости;

3) уменьшение четкости и однородности зоны роста у детей. Менискосонография. Ультрасонографическая симптоматика па­ тологических процессов, поражающих ткани коленного сустава (мышцы и их сухожилия, серозные сумки, суставная капсула), незначительно отличается от признаков, характеризующих патоло­ гию ПС и ТБС. Анатомической особенностью коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположен ных между суставными поверхностями и проникающих на опреде­ ленное расстояние в суставную полость. Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава. Данное образование играет роль буфера и придает большую конгруэнтность костным выступам. Поражения и заболевания менисков являются одной из наиболее частых причин болей в коленном суставе. М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я. В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагают в области подколенной ямки парал­ лельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пуль­ сации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения дат­ чика. Под контролем руки исследователя датчик смещают по про­ екции суставной щели медиально до того момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интен­ сивности, соответствующая заднему рогу внутреннего мениска. За­ тем больной поворачивается на бок на стороне поражения, сгибает ногу в колене до 40—60°, датчик располагают в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещают кпереди до того момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично проводят исследование на­ ружного мениска. Показания — повреждения и дегенеративные, изменения мени­ сков. Ультрасонографическая семиотика поврежде­ ний и з а б о л е в а н и й м е н и с к о в к о л е н н о г о сустава. 1. Линейная структура повышенной эхоплотности между суставны Рис 10.4. Сканирование коленного сустава.

1 — бедренная кость;

2 — большебериовая кость;

3 — мениск;

4 — отек, выпот;

5 — разрыв;

б — поврежденная часть мениска;

7 — капсула;

8 — дегенеративные изменения. Объяснение в тексте.

ми поверхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует неполному разрыву мениска. 2. Лентовидная эхонегативная структура между суставными по­ верхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует пол­ ному разрыву с дислокацией поврежденной части мениска и обра­ зованием гематомы. 3. Негомогенное повышение эхоплотности является следствием дегенеративных изменений менисков. 4. Затрудненная визуализация менисков или эхонегативный «об­ руч», охватывающий мениск со всех сторон, обусловлен наличием выпота в полости коленного сустава (рис. 10.4).

10.2. ДОППЛЕРОГРАФИЯ Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Этому способствовал ряд факторов, прежде всего достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Ее можно повторять неоднократно, не причиняя вреда обследуемому. В клинической практике для диагностики поражений перифери­ ческих сосудов чаще всего используют приборы, работающие в постоянном режиме излучения ультразвуковых колебаний частотой от 2,5 до 10 МГц. В последнее время отдают предпочтение приборам с направленной регистрацией кровотока. Колебания низкой частоты (2,5—5 МГц) лучше других проникают в ткани и предназначены для исследования нижней полой вены, аорты, подвздошных и бед­ ренных сосудов. Высокочастотное излучение (5—10 МГц) проникает в ткани на небольшую глубину, поэтому их используют для опре­ деления кровотока в поверхностно расположенных сосудах. Основ­ ными достоинствами данных приборов являются простота эксплуа­ тации, портативность, возможность использования в любых усло­ виях, а также большой объем информации о кровотоке как в ар­ териях, так и в венах. Т е х н и к а и с с л е д о в а н и я п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов. Датчик прибора устанавливают в проекции исследуемого сосуда. Ис­ пользуют различные углы наклона его к оси сосуда (45°, 60°, 90°, 105°, 135°), что имеет значение при расчете линейной скорости кровотока. При аускультативной оценке кровотока произвольно меняют угол наклона датчика до появления максимального звука. Исследуют определенные зоны, а именно: в проекции подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной, задней большеберцовой арте­ рий и тыльной артерии стопы (рис. 10.5). Стандартные положения датчика при исследовании магистраль­ ных артерий нижних конечностей. Н-1 — точка определения кровотока в наружной подвздошной артерии (на 5 см выше пупартовой связки по перпендикуляру, восстановленному к границе ее средней и медиальной третей);

Н-2 — общая бедренная артерия (ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей);

Рис 10.5. Стандартные положения датчика при исследовании магист­ ральных сосудов нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии. Объяснение в тексте.

Н-3 — проксимальный от­ дел поверхностной бедренной артерии (граница средней и верхней третей бедра по ли­ нии, разграничивающей пе­ реднюю и медиальную повер­ хности) ;

Н-4 — дистальный отдел поверхностной бедренной ар­ терии (средняя линия меди­ альной поверхности бедра на 5—7 см выше медиального мыщелка бедренной кости);

Н-5 — дистальный отдел глубокой артерии бедра (над сухожилием латеральной пор­ ции четырехглавой мышцы бедра, на 5—7 см выше лате­ рального мыщелка бедренной кости);

Н-6 — подколенная арте­ рия (в подколенной ямке, по средней линии, на 5—7 см дистальнее линии коленного су­ става);

Н-7 — проксимальный от­ дел передней большеберцовой артерии (граница средней и верхней третей голени, латеральнее передней поверхности большеберцовой кости);

Н-8 — проксимальный отдел задней большеберцовой артерии (параллельно точке Н-6, на 1 см медиальнее большеберцовой кости);

Н-9 — дистальный отдел передней большеберцовой артерии (сре­ динная линия передней поверхности голеностопного сустава);

Н-10 — дистальный отдел задней большеберцовой артерии (по­ зади медиальной лодыжки);

Н-11 — тыльная поверхность стопы (латеральнее длинного раз­ гибателя большого пальца);

Н-12 — малая берцовая артерия (кпереди от латеральной ло­ дыжки). Исследование проводят на симметричных участках обеих конеч­ ностей. Техника исследования вен не отличается от определения кровотока в артериях. Датчик устанавливают в проекции исследу емой вены, после чего осуществляют аускультативную и графиче­ скую оценку интенсивности шумов. Для оценки получаемых данных используют два вида информа­ ции: 1) сигналы кровотока — допплеровского сдвига, регистрируемые аускультативно и графически в виде кривых;

2) значение регио­ нарного систолического давления на различных уровнях конечности (РСД). Широко используются аускультативный анализ допплеров­ ского сигнала. При определении артериального кровотока в норме он всегда многофазен, фиксируется на всем протяжении магист­ ральных артерий конечности. Венозный шум низкочастотный, «ду­ ющий», волнообразный, синхронен с дыханием. Он регистрируется на крупных венах: подвздошных и бедренных, реже на подколенных и глубоких венах голени. Проводят оценку А-волн и S-волн. S-волны отражают спонтанный кровоток в венах, усиливающийся при выдохе и уменьшающийся при вдохе, А-волны — увеличение венозного кровотока при компрессии дистальных отделов конечности. Кроме того, применяют дистальную и проксимальную компрессионные пробы, пробу Вальсальвы и оцени­ вают увеличение регистрируемых волн при глубоком дыхании. При графической записи проводят качественную и количествен­ ную оценку показателей кривой артериального и венозного крово­ тока. При этом наиболее информативными в определении нарушений гемодинамики являются показатели максимальной линейной скоро­ сти кровотока (рис. 10.6). Vm — максимальная (пиковая) линейная скорость кровотока (см/с);

VR — максимальная линейная скорость ретроградного кровотока (см/с);

а — время нарастания антеградного кровотока (с);

b — время снижения антеградного кровотока (с);

с — время распространения ретроградного кровотока (с);

Vcp — средняя скорость кровотока (см/с);

у Ускорение = — (см/с);

А Рис. 10.6. Нормальная допплеровская пульсовая кривая. Объяснение в тексте. Замедление - -• (см/с2);

О Пульсовой индекс (ПИ) - —^—-. Измерение регионарного систолического давления (РСД) — дру­ гой важный метод оценки артериального кровотока. Для объектив­ ного сравнения показателей РСД применяют индекс регионарного систолического давления (ИРСД), предложенный Winspr (1950), — процентное соотношение систолического давления в артериях ниж­ них конечностей к систолическому давлению в плечевой артерии. Доказано, что этот показатель в значительной степени чувствителен к различным окклюзивным и стенотическим поражениям артерий. В настоящее время накоплен большой опыт применения термографии в диагностике различных хирургических заболеваний. С помощью этого метода можно определить состояние гемодинамики в системе микроциркуляции и выявить окклюзионные процессы в перифери­ ческих сосудах. В связи с этим в последнее время термография нашла применение для оценки состояния периферического крово­ обращения, микроциркуляции и состояния метаболизма в тканях при различных видах травм, для контроля за ходом репаративных процессов и эффективностью проводимого лечения. При изучении микроциркуляции и метаболизма в тканях у больных с переломами костей нижних конечностей применяют теп­ ловизор AGA-780 (Швеция), который позволяет получать чернобелое изображение исследуемого объекта, причем в комплект входит и цветной монитор. Тепловизор AGA-780 является быстродейству­ ющей системой воспроизведения термоизображения. Наряду с этим он оснащен системой блоков для проведения обработки температур­ ных данных. При динамическом обследовании больных необходимо соблюдать стандартные правила записи: использовать постоянное расстояние между объектом исследования и объективом камеры, а также один и тот же диапазон температурных измерений прибора. Запись термоизображения проводят в основном в прямых проекциях, но в случае необходимости могут быть использованы прямые и боковые проекции. Результаты многочисленных исследований, проведенных с по­ мощью тепловизионной техники, позволили прийти к выводу о необходимости в каждом конкретном случае проводить как качест­ венный, так и количественный анализы термоизображения. В основу качественной оценки термоизображения положен прин­ цип симметричного распределения температурных полей относи­ тельно срединной линии тела. Визуальная, или качественная, оценка позволяет выявить очаг повышенного теплоизлучения и дать его характеристику по следующим параметрам: анатомическая локали­ зация, размер, форма, структура, степень излучения. Обязательно 210 10.3. ТЕРМОГРАФИЯ Vcp проводят оценку не только центрального теплоизлучения, но и периферического, которое во многих случаях является одним из критериев правильной оценки термоизображения. Качественная оценка термоизображения в системе AGA-780 характеризуется мно­ гоплановостью. Исследователю предоставляется возможность прово­ дить температурный анализ на экране черно-белого изображения, цветного монитора, термопролиферирующего устройства и т. д. Кроме качественного анализа, осуществляют количественную оценку термоизображения. В настоящее время существуют три спо­ соба такой оценки: 1) сравнительная оценка температур на участках, расположенных симметрично относительно средней линии тела человека;

2) измерение температуры в патологическом очаге и на близле­ жащих участках тканей;

3) сопоставление измеренных температур с данными, получен­ ными при обследовании здоровых людей (контрольная группа). Изучение количества теплоизлучения, как и визуальная оценка термограмм, необходимо при динамическом наблюдении за крово­ снабжением сегмента конечности при проведении хирургического или консервативного лечения.

1 0. 4. РЕОВАЗОГРАФИЯ Реовазография — один из основных методов исследования пери­ ферического кровообращения. Это бескровный метод, принцип ко­ торого состоит в регистрации колебаний электрического сопротив­ ления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполне­ ния их при каждой пульсовой волне. Для преодоления большого поляризационного сопротивления, а также электрического сопро­ тивления кожных покровов при реовазографии используют токи высокой частоты. Реовазография — один из методов функционального исследова­ ния, обладающий многими достоинствами прямых и косвенных спо­ собов регистрации гемодинамических параметров. Кровь характе­ ризуется более высокой электропроводностью, чем остальные ткани, поэтому увеличение кровенаполнения приводит к уменьшению элек­ трического сопротивления на данном участке тела, уменьшение кровенаполнения — к увеличению сопротивления. Таким образом, величина реовазографических волн определяется пульсовыми объемными изменениями артерий: при изменении про­ света артерий изменяется вид реографической кривой. Запись реограмм проводят на трех- и шестиканальном электро­ кардиографе аппарата «Галилео» (Италия) с реографическими бло­ ками. Для регистрации продольной реографической кривой исполь­ зуют свинцовые циркуляторные электроды. Их покрывают одним слоем марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, кожу предварительно обрабатывают спиртом. Электроды наклады­ вают на обе конечности симметрично по сегментарному принципу. Запись реограмм проводят при горизонтальном положении пациента, Р и с 10.7. Реограмма голени здорового человека. Объяснение в тексте.

параллельно осуществляют запись электрокардиограммы во II стандартном отведении. При анализе реографической кривой (рис. 10.7) учи­ тывают следующие показате­ ли: a /Т*100 — характеристи­ ка максимального кровена­ полнения, свидетельствующая о тонусе крупных артерий;

ДКИ — дикротический индекс, характеризующий уровень мик­ роциркуляции и тонус мелких артериол;

ДСИ — диастолический индекс, отражающий состояние тонуса мелких венул;

РИ — реографический индекс, характеризующий величину си­ столического притока крови. а. Пульсовой кровоток (ПК) по Кубичеку, мл:

где Р — удельное сопротивление крови, 130 Ом/см;

L — расстояние между измерительными электродами, см;

A

Tv — аналог времени изгнания крови из левого желудочка, с;

Z — базовое сопротивление (импеданс) исследуемого сегмента, определяемое по показаниям прибора, Ом;

Kd — величина калиб­ ровочного сигнала ДРГ, мин»с/Ом. б. Минутный кровоток (МК) через исследуемый участок ткани, мл:

МК = ПК х ЧСС, где ЧСС — частота сердечных сокращений. в. Показатель тонуса и эластичности артерий (ПТС), %:

ПТС = а/Т х 100, где а — длительность анакроты, мин;

Т — длительность периода сердечных сокращений. г. Показатель венозного оттока (ПВО) — соотношение ампли­ туды в точке, соответствующей окончанию артериального притока, определяемой по ДРГ, и максимальной амплитуды РГ, %.

10.5. ИЗМЕРЕНИЕ ПОДФАСЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ При изучении динамики кровообращения в нижних конечностях при переломах костей бедра и голени разной тяжести выявляется необходимость в объективной характеристике состояния тканей в подфасциальном пространстве. Обычно речь идет о больных, у ко­ торых переломы возникали в результате сдавленна. Именно у этой категории больных часто возникает необходимость в декомпрессии мягких тканей и сосудисто-нервных.образований. Наряду с клини­ ческими тестами (отек, его плотность, пульсация сосудов на пери­ ферии, неврологический статус) и дополнительными методами ис­ следования в комплекс диагностических мероприятий необходимо включить определение подфасциального давления. Метод разработан М. А. Литвиновой в 1977 г. В основу положена методика определения венозного давления с помощью системы для переливания жидкостей или аппарата Вальдмана. М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я. Больной находится в положении лежа на спине. Подсоединенную к системе инъекционную иглу вводят в подфасциальное пространство, при этом прокол фасции иглой четко ощущается. Ампулу, наполненную стерильным изото­ ническим раствором хлорида натрия, медленно перемещают по вер­ тикали до момента прекращения поступления жидкости из системы под фасцию, которое означает, что давление жидкости в системе и подфасциальном пространстве стало одинаковым. Сантиметровой лентой или по шкале аппарата Вальдмана измеряют высоту столба от уровня жидкости в ампуле до уровня введения иглы в конечность. Полученная величина, выраженная в миллиметрах водного столба, соответствует подфасциальному давлению. Давление определяют на симметричных участках поврежденной и интактной конечности и полученные величины сравнивают.

10.6. ПОЛЯРОГРАФИЯ Полярографию применяют для определения напряжения кислорода в тканях, характеризующего возможности эффективного осуществ­ ления биологического окисления в них. Полярографическое изме­ рение содержания кислорода в тканях позволяет судить как о транс­ порте кислорода в ткань, так и об его интенсивности потребления в тканях. Состояние кислородного режима тканей при переломе имеет важное значение для оценки течения репаративного процесса, так как позволяет судить о самом интимном и мало доступном изучению этапе дыхания — тканевом дыхании, зависящем в ко­ нечном итоге от состояния микроциркуляции и периферического кровообращения, в связи с чем объективные данные, полученные с помощью этого метода, могут быть использованы для обоснования применения тех или иных методов лечения при различных повреж­ дениях опорно-двигательного аппарата. Метод основан на реакции электрохимического восстановления кислорода, возникающей на электроде с небольшой поверхностью при электролизе. При подаче определенного потенциала на электрод, помещенный в исследуемую среду, происходит организация двойного электрического слоя: поверхность электрода заряжается отрицатель­ но, а контактирующая с ним среда — положительно или наоборот. Один из электродов является активным, или индикаторным (катод), и обычно имеет небольшую активную поверхность, в то время как поверхность второго, вспомогательного, или референтного (анод), электрода во много раз больше. До включения внешнего, источника тока концентрация раство­ ренных веществ во всем объеме электролита одинакова, но при включении источника постоянного тока на катоде происходит вы­ деление (восстановление) одних ионов, а на аноде идет окисление или переход в раствор других ионов. Процесс изменения полярности на границе раздела двух сред (фаз) получил название «концентра­ ционная поляризация». При одинаковой силе тока, проходящего через исследуемую среду и электроды, на индикаторном электроде поляризация весьма значительна, так как в этом случае плотность тока, а следовательно, и восстановление молекул или ионов велико. При электролизе сила предельного диффузионного тока прямо про­ порциональна концентрации ионов в растворе, а плотность тока (поляризации) находится в обратной зависимости от величины по­ верхности электрода: при небольшой поверхности электрода наблю­ даются высокая поляризация и высокая плотность тока, а при большой поверхности электрода поляризации практически не про­ исходит. В исследованиях используют полярограф РА-2 (Чехословакия) с координантным плоскостным самописцем Ху4103 и полярограф ЛП7с. В качестве рабочего электрода применяют биполярную иглу-мандрен из комплекта «Диса» с двумя активными платиновыми поверхностями в области торца иглы. Благодаря наличию прочной изоляции, защищенной стальным корпусом, эти электроды имеют значительные преимущества перед обычно применяемыми различ­ ными авторами самодельными электродами, обладающими значи­ тельным остаточным током, возникающим при нарушении изоляции. Электродом сравнения является положительный электрод, характе­ ризующийся большей стабильностью потенциала сравнения, чем хлорсеребряный, также применяемый в полярографии. Перед началом исследования проводят калибровку рабочего элек­ трода в соответствии с единой стандартной и унифицированной методикой калибровки кислородных электродов. Согласно этой ме­ тодике, калибровку электродов необходимо проводить по изотони­ ческому раствору хлорида натрия, насыщенному на воздухе при комнатной температуре, и по этому же раствору, но с добавлением сульфита натрия («нулевой раствор»), который, переходя в сульфат, связывает весь растворенный кислород в течение нескольких секунд. На электроды подают напряжение реполяризации и регистрируют остаточный ток. При калибровке расчеты показателей производят по следующей формуле: Рог ткани = (D - d)»0,2l •JbllOO-KBpa-ti)] j^, где D — барометрическое давление, мм рт. ст.;

d — давление водяных паров, мм рт. ст.;

JTK — диффузный ток в коже, дел.

шкалы;

Ji — диффузный ток в изотоническом растворе при тем­ пературе калибровки, дел. шкалы;

ti — температура изотониче­ ского раствора при калибровке, °С;

t2 — температура кожи, °С;

К те — температурный коэффициент, который рассчитывают по формуле:

где JMSIK И JMHH — величины диффузного тока в калибровочных растворах при температурах Ti и Т2, определяемые эксперимен­ тально до исследования. Только после тщательной проверки электродов и их калибровки приступают к измерению тканевого Рог- После введения электрода, как правило, вначале регистрируются низкие величины напряжения кислорода, но через небольшой промежуток времени Р^ повышается и устанавливается на стабильном уровне, который и принимают за исходный нормальный уровень Р^ в данной точке ткани. Кисло­ родный режим исследуемых тканей изучают в динамике при про­ ведении «кислородной» пробы. Эту пробу выполняют следующим образом. Обследуемый дышит 70% кислородом в течение 3 мин. По регистрируемой при этом кривой рассчитывают следующие по­ казатели (рис. 10.8): Poj ткани — исходный уровень Рог в ткани, мм рт. ст.;

ЛВП — латентное время подъема кислородной кривой от начала вдыхания кислорода до начала подъема кривой, с. Характеризует линейную скорость кровотока. Ро2 за 1-ю минуту — показатель прироста Рог (подъем кривой). Характеризует общее состояние микроциркуляции в данной точке ткани и диффузную способность тканей. На эту величину в той или иной степени влияют скорость потребления кислорода тканью и скорость локального кровотока;

Рис. 10.8. Полярограмма. Объяснение в тексте. ВПС — скорость полуспада кривой при кислородной пробе. Ха­ рактеризует скорость потребления кислорода тканями. На эту ве­ личину также влияют скорость диффузии кислорода из крови в ткань и локальный кровоток;

ВПСИ — скорость полуспада кривой при ишемической пробе. Характеризует уровень потребления кислорода в самих тканях. Таким образом, при проведении анализа кислородной кривой при кислородной пробе можно раздельно судить как о доставке кислорода к тканям, так и об интенсивности тканевых окислительных процессов. Применение биполярного электрода позволяет при од­ нократном введении электрода в подкожную жировую клетчатку провести регистрацию напряжения кислорода и определить измене­ ние локальной объемной скорости тканевого кровотока.

* Г Л А В А ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 11.1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время общие и локальные процессы, происходящие при любой травме, рассматривают в рамках концепции травмати­ ческой болезни. Целесообразность развития этой концепции долгое время отвергалась, поскольку доминировали представления об уз­ колокальном характере травм. Между тем не только научные раз­ работки, проведенные в последние десятилетия, но и вековой кли­ нический опыт свидетельствуют о том, что нарушения жизнедея­ тельности организма, возникающие немедленно после травмы, носят затяжной характер, а процессы, происходящие в более поздние периоды, тесно связаны («уходят своими корнями») с начальными часами и днями болезни. Развивающиеся в посттравматическом периоде специфические патологические процессы и соответствующие им клинические проявления и формы не укладываются в рамки проблемы травматического шока, учений о повреждениях костей и суставов, раневом процессе и раневой инфекции. Так, несмотря на то что совершенствование приемов и методов противошоковой терапии позволило снизить смертность при шоке, общая летальность при тяжелых механических повреждениях умень­ шилась незначительно. Это связано прежде всего с резким увели­ чением частоты гнойно-воспалительных осложнений у данной ка­ тегории пострадавших. Последнее свидетельствует о том, что, с одной стороны, окон­ чательный исход травмы зависит не только от развития шока или кровопотери, но и от других патологических процессов, развиваю­ щихся после травмы, в первую очередь — осложнений. С другой стороны, больший удельный вес инфекционных осложнений в группе пострадавших, выведенных из тяжелого шока, указывает на то, что тяжесть течения острого периода травматической болезни связана с характером перестройки в системе антиинфекционной защиты организма, происходящей в более поздние сроки после травмы. Уже в остром периоде травматической болезни развиваются процессы, последствия которых обнаруживаются в поздних периодах, обуслов­ ливая в известной степени характер ее течения, клинические формы и проявления. Возникающие после травмы нарушения жизнедея­ тельности организма не исчерпываются его неспецифической за­ щитно-приспособительной перестройкой, так как она не отражает в полной мере специфику этиологии и патогенеза конкретной пос­ тагрессивной болезни (травматической, ожоговой и т.д.).

Введение концепции травматической болезни позволяет рассмат­ ривать ее клинические проявления у каждого пострадавшего как систему последовательно развивающихся, диалектически взаимосвя­ занных процессов. Это позволяет также увязать взаимоотношения общих и местных изменений, происходящих в посттравматическом периоде. Эта концепция позволяет избежать изолированного рас­ смотрения патологических процессов (травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз и др.), вызванных одним этиоло­ гическим фактором — чрезмерным механическим воздействием, а также обязывает при оценке восстановительных процессов учитывать особенности острого периода травмы. Таким образом, концепция травматической болезни носит кон­ структивный характер;

необходимость ее внедрения, использования и развития обусловлена не только теоретическими соображениями, но и целесообразностью практического использования. В зарубежной литературе теория травматической болезни рас­ сматривается в связи с представлениями о «шоковых органах» («шо­ ковая почка», «шоковое легкое» и т. д.), а в последнее время в рамках концепции мультиорганной недостаточности. Травматическая болезнь — это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возни­ кающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода. Травматическая болезнь, как и любое другое заболевание, должна быть охарактеризована прежде всего с учетом следующих критериев: 1) причина;

2) морфологический субстрат;

3) основные патогене­ тические механизмы;

4) динамика;

5) степень тяжести;

6) клини­ ческие формы и проявления. Причина развития травматической болезни — механическое воз­ действие. При этом важно подчеркнуть, что у пострадавших с наиболее легкими повреждениями травматическая болезнь не имеет характерных периодов, фаз и осложнений. Клинический опыт по­ зволяет различать отдельные неосложненные переломы как преиму­ щественно местное страдание, иногда сопровождающееся скоропре­ ходящей острой реакцией, и более значительные повреждения, вы­ зывающие травматическую болезнь. Без сомнения, такое разграни­ чение весьма условно, поскольку и так называемые легкие травмы могут вызвать нарушения жизнедеятельности организма в целом. Морфологический субстрат травматической болезни — это по­ вреждения органов и тканей, различающиеся по локализации и характеру, возникающие при чрезмерном механическом воздейст­ вии. В момент травмы разрушаются или повреждаются тканевые элементы, раздражаются рецепторные поля, нарушается целость кровеносных и лимфатических сосудов. Высвобождение физиологи­ чески активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывает вторичное повреждение функцио­ нальных элементов органов и тканей. Количественная оценка ха­ рактера и локализации повреждений может быть проведена на основе квалиметрии.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.