WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

«« ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 2 ] --

он возникает в момент полного сгибания и разгибания. Щелчок в момент сгибания и реже при разгибании наблюдается при небольшом врожденном подвывихе надколенника в момент его смещения и возврата на прежнее место. Шумы выслушивают также в области суставной щели, над костными выступами (большой вертел, задние ости подвздошной кости, внут­ ренний надмыщелок плечевой кости). При движениях в шейном и поясничном отделах у детей и подростков нередко слышен однократный щелчок, который нужно расценивать как признак дисконгруэнтности суставных поверхно­ стей, нестабильности дисков и суставов. Антропометрия. Все деформации конечностей определяют отно­ сительно оси неповрежденной конечности. Ось верхней конечности в норме проходит через центр головки и головчатое возвышение плечевой кости, головку лучевой и кнутри от головки локтевой кости. Изменения оси под углом, открытым кнаружи от нормальной оси конечности, характеризуют вальгусный тип деформаций, под углом, открытым кнутри, — варусный тип. Механическая ость выпрямленной нижней конечности проходит через среднюю точку тазобедренного сустава, середину мыщелков бедренной и большеберцовой кости, середину вилки голеностопного сустава. Ось неповрежденной нижней конечности идет через сере­ дину паховой складки (соответствующей центру головки бедренной кости), надколенника, голеностопного сустава и II палец стопы, образуя при этом прямую линию. Наибольшее распространение на практике получило определение оси нижней конечности путем соединения, передней верхней подвздош­ ной ости с внутренним краем надколенника и I пальцем. У здоровых лиц эти точки располагаются на одной прямой линии. Ось нижней конечности не изменяется как при согнутых, так и при разогнутых коленном и тазобедренном суставах. При нарушении оси конечности эта осевая прямая приобретает характер ломаной линии. Отклонение угла ломаной линии кнаружи соответствует вальгусным деформациям. Наличие осевой линии, образующей угол, открытый кнутри, свиде­ тельствует о варусной деформации сегментов нижней конечности. Среди нарушений взаимоотношений суставных поверхностей раз­ личают вывих, подвывих, дисплазию.

В ы в и х — это смещение дистального конца сустава за пределы другой суставной поверхности. Врожденный и патологический вы­ вихи характеризуются не только смещением дистального конца сустава, но и формированием псевдосуставной впадины. Трудности устранения такого вывиха обусловлены прежде всего тем, что сме­ щенный суставной конец прочно фиксирован к псевдовпадине. П о д в ы в и х — это смещение с неполным нарушением контакта дистального конца сустава с проксимальным. При врожденном под­ вывихе бедра головка бедренной кости находится в пределах сус­ тавной впадины, но ее децентрация обусловлена патологической антеторсией и вальгизацией шейки бедренной кости. Д и с п л а з и я — нарушение роста и развития тканей. У ново­ рожденных к диспластическим вариантам суставов (особенна тазо­ бедренного) часто относят физиологический вариант замедленной оссификации крыши вертлужной впадины и эпифиза головки бед­ ренной кости. Эту патологию выявляют в процессе роста ребенка. В итоге увеличивающееся несоответствие суставных поверхностей приводит к подвывиху или даже вторичному вывиху сустава. Вывих и подвывих получают название в зависимости от смеща­ емой периферической части сустава. Так, например, при вывихе в тазобедренном суставе говорят о вывихе бедра, в коленном суставе — о вывихе голени, в голеностопном суставе — о вывихе стопы, в плечевом суставе — о вывихе плеча, в локтевом суставе — о вывихе предплечья, в лучезапястном суставе — о вывихе кисти. В зависи­ мости от направления смещения дистального суставного конца от­ носительно проксимального выделяют передние, верхние, задние и нижние вывихи. Травматические вывихи различают также по названию анатомической области, в сторону которой сместился периферический суставной конец, — подвздошный или запирательный вывих бедра, подкрыльцовый или подклювовидный вывих плеча и т. д. Среди приобретенных вывихов и подвывихов различают травма­ тические, патологические и паралитические. При травматических вывихах происходит повреждение капсулы и связочного аппарата сустава;

вывих может сочетаться с переломом (переломовывихи), в связи с чем увеличивается тяжесть повреждения и усложняется лечение. Патологические вывихи являются следствием воспалительного процесса в суставе, окружающих его мягких тканях и костях, образующих сустав. Среди причин возникновения таких вывихов или подвывихов различают дистензионные и деструктивные. Выпот, скапливающийся в суставе, вызывает растяжение капсулы и рефлекторное напряжение мышц (особенно сгибателей и аддук­ торов), в результате чего формируется сгибательно-приводящая контрактура. Повышенное внутрисуставное давление, сгибание и приведение бедра способствуют смещению и вывихиванию головки бедренной кости кзади и кнаружи с формированием дистензионного вывиха. У больных с эпифизарными остеомиелитами (чаще новорожден­ ные с пупочной инфекцией), туберкулезным кокситом, деструктив ными процессами в костях при менингомиелите и нейрогенных артропатиях воспалительный процесс в костях, образующих сустав, приводит к частичному или полному разрушению одного либо обоих суставных концов костей, при этом наличие воспалительного экс­ судата и сгибательно-приводящей контрактуры создает особо бла­ гоприятные условия для возникновения деструктивного вывиха. У детей, у которых наблюдается неравномерный рост парных костей (предплечье, голень), происходит укорочение кости с не­ полноценной ростковой зоной (после травматического эпифизеолиза, метаэпифизарного остеомиелита, при костно-хрящевом эк­ зостозе). Укороченная кость перестает служить распоркой, в ре­ зультате чего происходит вывих нормально растущей кости в одном из суставов. Паралитические вывихи и подвывихи чаще возникают в тазо­ бедренном суставе вследствие нарушения мышечного равновесия в антагонистических группах мышц — приводящих и отводящих, сгибательных и разгибательных. При этом также формируется сгибательно-приводящая контрактура. Паралитические вывихи и под­ вывихи наблюдаются у лиц, перенесших полиомиелит, страдающих церебральным спастическим спинальным параличом. Измерение роста. У детей с заболеваниями и деформациями позвоночника определение роста имеет важное значение при уста­ новлении диагноза и прогнозировании исхода патологии. Рост че­ ловека измеряют в положении лежа и стоя. В положении стоя у больного определяют общий рост, в положении сидя — длину ту­ ловища. У больных с прогрессирующим сколиозом и кифозом рост в положении сидя увеличивается меньше, чем в положении стоя. У здоровых лиц любого возраста в зависимости от мобильности позвоночника рост в положении лежа увеличивается по сравнению с ростом в вертикальном положении вследствие уменьшения высоты физиологического кифоза и глубины лордоза. Рост в положении больного стоя и сидя измеряют с помощью ростомера или угольника и сантиметровой линейки. При этом об­ следуемый стоит в непринужденной позе. Перемещающаяся по вер­ тикальной шкале ростомера планка или обычный чертежный уголь­ ник упирается в вершину темени. При измерении угольником на этом уровне делают отметку на стене или двери, а затем санти­ метровой линейкой определяют расстояние от отметки до пола. При использовании ростомера рост определяют по его шкале. Затем обследуемый садится на сидение ростомера, и таким же способом измеряют его рост в положении сидя. Измеряя рост обследуемого, врач выявляет диспропорцию туло­ вища и нижних конечностей. У больных хондродистрофией (ахонГ дроплазия) при нормальной длине туловища значительно уменьшена длина конечностей. У детей с прогрессирующим сколиозом общий рост увеличивается в основном вследствие увеличения длины ко­ нечностей. Методика измерения длины конечностей. Укорочение или уд­ линение конечности или ее отдельного сегмента первоначально оп ределяют при осмотре. В вертикальном положении больного при разогнутых коленных суставах выявляют асимметрию передней и задней подвздошных остей, больших вертелов, верхнего полюса надколенников, внутренних лодыжек. В положении сгибания о раз­ ной длине конечностей наглядно свидетельствует разный уровень коленных суставов. В положении лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и разогнутыми в коленных суставах нижними ко­ нечностями отчетливо выявляется разный уровень пяток. С помощью этой методики особенно наглядные результаты получают у детей раннего возраста при врожденном вывихе бедра, варусной дефор­ мации шейки бедренной, при врожденном укорочении конечности, после перенесенного эпифизарного и гематогенного остеомиелита, туберкулеза костей и суставов и др. Укорочение плеча отчетливо выявляется при осмотре со спины в положении обследуемого стоя с согнутыми под прямым углом локтевыми суставами по разному уровню локтевых отростков. Различия в длине предплечий определяют по разному уровню пальцев и шиловидных отростков у сидящего за столом человека, облокотившегося на согнутые локтевые суставы с обращенными и прижатыми друг к другу ладонными поверхностями предплечий. Величину выявленного при осмотре укорочения можно установить с помощью сантиметровой ленты, измерив расстояние между до­ ступными для пальпации костными выступами. При сравнительном определении длины верхних конечностей ориентирами служат ло­ паточный и локтевой отростки, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. При измерении длины нижних конечностей в качестве ориентиров используют передние верхние ости подвздошной кости, большой вертел бедренной кости, мыщелки бедренной кости на уровне суставной щели или головку малоберцовой кости. Уко­ рочение стопы с наибольшей достоверностью можно определить по контурограммам, измеряя расстояние от вершины пятки до кончика наиболее выступающего пальца. Непременным условием измерения нижних конечностей является правильная поза больного: при полной функции суставов они должны располагаться параллельно длинной оси тела (нейтральное положе­ ние), передневерхние подвздошные ости — на одном уровне и биспинальная линия — под прямым углом к длинной оси тела. При измерении длины верхних конечностей больной занимает позу «по швам»: руки располагаются вдоль туловища, углы лопаток и акромиальные отростки должны находиться на одном уровне. Сантиметровую ленту при измерении конечностей фиксируют к костным выступам с достаточным натяжением, исключающим ее провисание. Для определения суммарной длины ноги измеряют рас­ стояние от верхней подвздошной ости до внутренней или наружной лодыжки. Истинную длину бедра измеряют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а истинную длину голени — от суставной щели коленного сустава до вершины на­ ружной лодыжки. Длину ключицы измеряют от грудиноключичного до ключично акромиального сочленения, а ширину надплечья — от акромиона до края вырезки рукоятки грудины. Суммарная длина верхней конечности — от акромиона до ши­ ловидного отростка локтевой кости или до кончика III пальца кисти, длина плеча — от акромиального отростка до вершины локтевого отростка, длина предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При наличии отводящей или приводящей контрактуры суставов на укороченной конечности перед измерением придают аналогичное положение здоровой конечности и измерение проводят в равных условиях. У к о р о ч е н и е и у д л и н е н и е к о н е ч н о с т е й. Видимое укорочение конечности недостоверно, оно не позволяет определить его характер и величину, поэтому во всех случаях осмотр нужно заканчивать измерением, регистрацией его результатов и анализом средств коррекции укорочения. Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся укорочение или удлинение, суммарное укорочение или удлинение конечности. Кажущееся укорочение или удлинение одной нижней конечности может быть выявлено при осмотре больного в вертикальном и го­ ризонтальном положениях, а также при ходьбе. Оно может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в по­ рочном положении (сгибание, приведение, отведение). Кажущееся укорочение конечности определяют следующим образом. Больного укладывают на спину на жесткой кушетке таким образом, чтобы передние подвздошные ости были на одном уровне. У лиц с фик­ сированным отведением бедра этого достигают путем отведения здоровой конечности под тем же углом, а у лиц с фиксированным приведением бедра — приведением бедра здоровой ноги под таким же углом. Обеспечив расположение биспинальной линии под прямым углом к оси тела, измеряют суммарную длину обеих конечностей от передневерхней подвздошной ости до внутренней лодыжки по прямой ЛИНИИ, минуя коленный сустав. На стороне фиксированного приве­ дения конечность оказывается короче здоровой. Измерение сегментов бедер и голеней подтверждает одинаковую длину последних. Это свидетельствует о том, что у больного имеется кажущееся укоро­ чение, обусловленное фиксацией тазобедренного сустава в порочном положении, которое необходимо устранить. Кажущееся удлинение конечности может быть следствием фик­ сированного эквинуса стопы. Оно может быть выявлено путем из­ мерения суммарной длины ног (от передневерхней ости подвздошной кости до головок плюсневых костей). Если при измерении отдельных сегментов бедра, голени и стопы установлена их одинаковая длина справа и слева, то это подтверждает наличие кажущегося удлинения. Истинное укорочение или удлинение конечности определяют путем измерения длины относительных сегментов костей здоровой и пораженной конечностей (оно равно разнице в длине сегментов той и другой конечности). У детей укорочение кости всегда возникает вследствие снижения активности эпифизарной хрящевой ростковой зоны с угнетением энхондрального костеобразования с одной сто­ роны. Оно может быть врожденным или является следствием вос­ палительных изменений (эпифизарный остеомиелит новорожденных, туберкулез и остеомиелит костей и суставов, полиомиелит), дист­ рофических и диспластических процессов вблизи ростковых зон. Удлинение сегментов конечности возникает в детском возрасте вследствие большей, чем на противоположной стороне, активности симметричной зоны роста, при гигантизме, ангиоматозе, нейрофиброматозе, слоновости, а также после лечения перелома трубчатых костей скелетным вытяжением. Приобретенное укорочение сегмента часто является следствием консолидации перелома с неустраненным смещением фрагментов кости по длине. Относительное укорочение или удлинение конечности возникает вследствие смещения суставного отдела кости при вывихе и подвы­ вихе. У детей часто встречается врожденный вывих бедра, который определяют по смещению большого вертела выше линии Розера — Нелатона. У этих же больных может быть сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе. В этих случаях суммарная длина пораженной конечности меньше длины здоровой, а при из­ мерении отдельных сегментов бедра и голени укорочения не обна­ руживают. Из величины суммарного укорочения конечности вычитают ве­ личину смещения вершины большого вертела от линии Розера — Нелатона и получают величину кажущегося укорочения, обуслов­ ленного сгибательно-приводящей контрактурой. Укорочение шейки бедренной кости может быть измерено по рентгенограмме. Суммарная (клиническая) величина укорочения или удлинения конечности слагается из величин всех видов укорочения — истинного (сегментного), относительного и кажущегося и является их «функ­ циональным итогом». Ее определяют у больного в вертикальном и горизонтальном положении. В положении лежа суммарную величину укорочения или удлинения конечности определяют путем измерения расстояния от передневерхней подвздошной ости до внутренней лодыжки. При укорочении конечности и наличии фиксированного эквинуса необходимо раздельно определить величины укорочения сегментов голени и бедра и удлинения конечности вследствие фик­ сированного эквинуса, чтобы изучить их взаимную компенсацию. Величину суммарного укорочения нижней конечности можно определить в вертикальном положении больного, подложив дере­ вянные подставки под укороченную конечность до выравнивания таза. Высота подкладок соответствует величине суммарного укоро­ чения конечности. При удлинении конечности все измерения про­ водят так же, как и при ее укорочении, но возможность его ком­ пенсации устанавливают, определяя высоту подставок под непов­ режденной ногой.

Определение всех видов укорочения и удлинения ноги следует завершать выявлением деформаций, являющихся результатом ком­ пенсаторных приспособительных реакций больного. Так, при фик­ сированном сгибании в тазобедренном суставе, возникшем вследст­ вие анкилоза, ригидности, контрактуры, у больного увеличивается наклон таза кпереди, формируется поясничный лордоз. В момент опоры больного на неповрежденную ногу исчезает наклон таза и уменьшается лордоз поясничного отдела позвоночника. При фиксированном приведении в тазобедренном суставе (ан­ килоз, контрактура) таз на этой стороне приподнимается, в пояс­ ничном отделе формируется сколиотическая установка, а с проти­ воположной стороны определяется наклон таза, что приводит к суммарной разнице в длине конечностей вследствие кажущегося укорочения при равной длине всех сегментов. Аналогичные ком­ пенсаторные изменения возникают у лиц с фиксированной отводя­ щей контрактурой в тазобедренном суставе, но с исходным опуще­ нием таза на этой стороне. Длительно сохраняющиеся компенсаторные установки могут привести к вальгусному отклонению в коленном суставе и варусному положению стопы. После 30—40 лет при компенсаторных установках (лордоз, боковое отклонение поясничного отдела по­ звоночника, вальгусная деформация коленного сустава и варусная деформация стопы) могут появиться боли, а установки могут стать фиксированными. Измерение окружности конечности. Оно необходимо при опре­ делении степени атрофии мышц или отека конечности. Результаты измерений будут достоверными лишь при условии, если их справа и слева производят на одном уровне. В связи с этим окружность неповрежденной и поврежденной конечностей измеряют на одина­ ковом расстоянии от костных выступов — передневерхней подвздош­ ной ости, вершины большого вертела, акромиального отростка, внут­ реннего надмыщелка плеча. Изучение функции сустава. В случае установления причин ог­ раничения движений в суставах необходимо провести исследование амплитуды активных и пассивных движений. При исследовании активности сустава предусматривается определение возможностей мышц обеспечить выполнение той или иной функции сустава. Длительное обездвиживание сустава может привести к измене­ ниям в мягкотканных образованиях сустава (капсула, связки) или в тканях, окружающих сустав (мышцы, фасции). По степени вы­ раженности и характеру ограничения подвижности суставов разли­ чают анкилоз, ригидность, контрактуру. А н к и л о з ы бывают костными и фиброзными. При костном анкилозе суставные поверхности соединены костной спайкой, поэ­ тому они обеспечивают стабильность установки в суставе, а при функционально выгодном положении — безболезненность сустава. После корригирующей остеотомии по поводу порочной установки достигнутое положение стойко сохраняется. При фиброзном анкилозе суставные поверхности соединены фиброзными спайками, вследствие чего в суставе возможны качательные движения (при этом могут возникать боли). При воспалительных процессах в суставе, закончившихся раз­ витием костного анкилоза, обычно не бывает рецидивов, а в случае формирования фиброзного анкилоза могут возникать повторные обо­ стрения. Р и г и д н о с т ь в суставе обусловлена образованием фиброзных спаек между измененными суставными поверхностями. В таких суставах качательные движения более выражены, чем при фиброз­ ном анкилозе, отмечаются постоянные боли в суставе не только при нагрузке, но и в покое. Различают интраартикулярные (после артритов, оперативных внутрисуставных вмешательств, при анкилоз и рующем спондилоартрите) и экстраартикулярные (оссифицирующий миозит) формы фиброзного анкилоза. Обследование при анкилозе нужно начинать с опроса больного (возникают ли боли в суставе и обострения воспалительного про­ цесса, ухудшилось ли состояние сустава). При наличии болей, ухуд­ шении патологической установки в суставе и особенно при развитии обострений воспалительного процесса следует заподозрить наличие фиброзного анкилоза. Убедительные данные о нарушении функций сустава можно получить, исследуя его пассивную функцию при максимальном расслаблении мышц. С этой целью одной рукой фиксируют проксимальный отдел сустава, а другой приводят в дви­ жение его дистальный отдел. У больных с фиброзным анкилозом обнаруживают качательные движения в суставе, несвойственные костному анкилозу. Анкилоз может развиться в положении сгибания и разгибания, приведения и отведения, наружной и внутренней ротации, супина­ ции и пронации. При анкилозе различают функционально выгодное и функционально невыгодное положение каждого из суставов вер­ хней и нижней конечности. Для плечевого сустава функционально выгодным положением является отведение плеча у взрослых под углом до 60°, а у детей — до 70—75°, сгибание плеча — до 30°, ротация кнаружи — до 45°. Артродез плечевого сустава следует проводить в аналогичном положении, так же как и фиксацию в гипсовой повязке при повреждении плечевого сустава. Для локтевого сустава функционально выгодное положение — сгибание под углом 90°;

при этом предплечье и кисть устанавливают в среднем поло­ жении между супинацией и пронацией. Функционально выгодное положение для лучезапястного сустава — установка кисти в по­ лусупинации — разгибание под тупым углом к оси предплечья с ульнарным отведением на 10°. Для суставов II—V пальцев функ­ ционально выгодным положением является сгибание в пястно-фаланговых сочленениях под углом 45°, в межфаланговых суставах — под углом 60—90°. Первому пальцу следует придавать положение противопоставления, III пальцу — положение с небольшим сгиба­ нием концевой фаланги. Обеспечение функционально выгодного положения в суставах нижних конечностей имеет еще большее значение, так как при нарушении правильных осевых соотношений могут формироваться компенсаторные установки, а затем и статические деформации. При исправлении порочной установки конечности у больных с анкилозом и контрактурой в тазобедренном суставе во всех случаях следует стремиться к обеспечению осевых соотношений, предотвра­ щающих формирование патологических установок и статических деформаций. Отведение бедра при артродезе тазобедренного сустава или после корригирующей остеотомии бедра не должно превышать 8—10°, но идеальным является нулевое отведение бедра (0°), при котором сохраняются правильное соотношение в трех взаимно пер­ пендикулярных осях тела — горизонтальной, сагиттальной, фрон­ тальной. При этом нижние конечности при ходьбе сохраняют па­ раллельность и перпендикулярное расположение по отношению к горизонтальной оси тела (таза), в результате чего предотвращается развитие патологических установок. Избыточное отведение бедра (до 10° и более), особенно у лиц с дисплазией противоположного тазобедренного сустава, с разболтан­ ностью или небольшой вальгусной деформацией коленного сустава на стороне артродеза тазобедренного сустава, приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей в диспластическом проти­ воположном тазобедренном суставе, развитию выраженной вальгус­ ной деформации коленного сустава на стороне артродеза, сколиотической установке поясничного отдела позвоночника. Это может вызвать ранние боли и подвывих в диспластичном тазобедренном суставе, поясничном отделе позвоночника и коленном суставе на стороне артродеза. При артродезе тазобедренного сустава функционально выгодным положением является сгибание под углом 30°. У детей, у которых отмечается большая мобильность в поясничном отделе позвоночника и менее выражен лордоз, угол сгибания в тазобедренном суставе должен быть меньше, чем у взрослых (его величина зависит от возраста). У детей в возрасте 9—13 лет возможно сгибание сустава до 10°, у детей 13—15 лет оно увеличивается до 15°, а в 15—20 лет — до 20°. Наружная ротация бедра при артродезе тазобедренного сустава определяется нейтральным (нулевым) положением оси ко­ ленного сустава (надколенник во фронтальной плоскости). Функционально выгодным положением при артродезе коленного сустава у детей является полное разгибание, а у взрослых — сгибание на 10°. В голеностопном суставе при артродезе возможно подошвенное сгибание на 5—10°, при этом недопустима компенсация укорочения конечности путем увеличения эквинуса, так как это может привести к развитию рекурвации в коленном суставе. При таранно-пяточном артродезе пятку устанавливают строго в среднем положении, при этом следует избегать ее варусной валь­ гусной установки. При контрактурах функционально выгодные установки для каж­ дого сустава зависят от амплитуды сохранившихся движений, обес печивающих определенные функции конечности. Так, при разгибательной контрактуре в локтевом суставе сгибание происходит под углом 120—130°, однако это не позволяет поднести кисть к лицу, голове, что и определяет функционально невыгодное положение конечности. Функционально выгодным положением для позвоночника явля­ ется разгибание с сохранением физиологических изгибов — шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза. При анкилозировании (болезнь Бехтерева) или посттравматических деформациях, как пра­ вило, формируется сгибательное положение с патологическим ки­ фозом различной выраженности. К о н т р а к т у р а — ограничение амплитуды движений в суставе. Характер контрактуры определяют в зависимости от вида тканей, подвергшихся укорочению. Так, при сгибательной контрактуре про­ исходит укорочение мышц, фасций и капсулы на стороне сгибателей, а противоположная функция — разгибание ограничивается на угол сгибательной контрактуры. Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супинационные контрактуры. При разгибательной контрактуре укорачиваются мышцы и ткани разгибательной группы, ограничивается сгибание;

при отводящей контрактуре происходит укорачивание отводящих мышц и тканей, а приведение ограничивается;

в случае приводящей контрактуры укорачиваются мышцы приводящей группы и ограничивается отве­ дение;

при наружной ротационной контрактуре укорачиваются на­ ружные ротаторы — ограничивается внутренняя ротация, а при внутренней ротационной контрактуре укорачиваются внутренние ротаторы — ограничивается наружная ротация. Различают врожденные и приобретенные контрактуры. К врож­ денным контрактурам относят кривошею, контрактуры у детей с артрогриппозом, сгибательную и разгибательную контрактуры в ко­ ленном суставе, косолапость, контрактуры при системных заболе­ ваниях скелета (эпифизарные дисплазии и другие синдромы). Приобретенные контрактуры встречаются часто и характеризу­ ются патологическим изменением тканей. Дерматогенные контрак­ туры формируются вследствие Рубцовых изменений тканей, в том числе келоидных рубцов, образующихся на месте обширных травм кожи, ожогов, некрозов, воспалительных процессов, а также в ре­ зультате сокращения кожи при длительно сохраняющемся патоло­ гическом положении сустава (сгибание, разгибание, отведение, при­ ведение). Десмогенные контрактуры развиваются в результате сморщива­ ния и укорочения фасциальных межмышечных образований, связок, апоневроза (контрактура Дюпюитрена). Десмогенная контрактура часто сочетается с миогенной, приобретая характер десмомиогенной. Тендогенные контрактуры формируются вследствие образования рубцов и спаек в области сухожилий и сухожильных влагалищ после травмы и воспалительного процесса. Миогенные контрактуры образуются в результате фиброзных изменений в мышцах (врожденные и приобретенные), но чаще при изменениях в суставе и его капсуле. При переломе бедра нередко происходит фиброзное перерождение четырехглавой мышцы и фор­ мируется стойкая разгибательная миогенная контрактура. Артрогенные контрактуры возникают вследствие воспалительных заболеваний суставов, дегенеративных процессов в покровных хря­ щах, дисконгруэнтности суставных поверхностей при подвывихах, эпифизарных дисплазиях. Неврогенные контрактуры развиваются при нарушении равно­ весия в антагонистических группах мышц при полиомиелите, пе­ риферических парезах, церебральных и спинальных спастических парезах, миопатиях и др. Следует иметь в виду, что нередко отмечаются сочетание не­ скольких факторов, вызывающих контрактуры, и поражение раз­ личных тканей. Иногда наблюдается внезапно возникшее ограничение движе­ ний — блокада (чаще в коленном суставе), обусловленная ущемлени­ ем между суставными поверхностями свободных хрящевых тел (хон­ дромы ые тела при деформирующем артрозе, расслаивающем остеохондрите) и посттравматических тканей (повреждение мениска, отрыв костно-хрящевого фрагмента, повреждение связки). После удаления свободного хрящевого тела функция сустава восстанавливается. Посттравматический вывих и подвывих в суставе приводят к ограничению его движений. При своевременном устранении вывиха и подвывиха движения в суставе полностью восстанавливаются. Ограничение движений в суставе может возникнуть в результате упора суставной поверхности в расположенный вблизи сустава эк­ зостоз или сместившийся фрагмент поврежденной кости. Избыточные движения в суставах наблюдаются при поврежде­ ниях связочного аппарата, неправильно сросшихся внутрисуставных переломах, вялых параличах, после эпифизарного остеомиелита у детей, при эпифизарных дисплазиях. К избыточным движениям, несвойственным данному суставу, относятся рекурвация и боковые движения в коленном и локтевом суставах, приведение и отведение в коленном, локтевом, межфаланговых сочленениях. Их выявляют при полном разгибании сустава, когда одной рукой фиксируют проксимальный отдел сустава, а другой совершают пассивные бо­ ковые движения. Патологическую подвижность в диафизарных отделах суставов определяют при переломах, несросшихся переломах, ложных сус­ тавах и дефектах кости. В этих случаях больной не может поднять конечность и удержать ее на весу, а в области несращения кости может появляться болезненность. При тугих ложных суставах при их слабовыраженной подвижности последнюю определяют, фикси­ руя одной рукой проксимальную часть конечности выше ложного сустава (I палец устанавливают над ложным суставом), а другой — ниже этого сустава. Смещая фрагменты кости в диаметрально про­ тивоположных направлениях, ощущают их подвижность, а иногда и легкую крепитацию.

Измерение амплитуды движении в суставах. Амплитуду дви­ жений в неповрежденном и поврежденном суставах, а также угол контрактуры и патологического положения при анкилозе и ригид­ ности определяют с помощью угломера. Важной особенностью по­ следнего является наличие измерительной шкалы двумя браншами — неподвижно фиксированной и подвижной, концы которых имеют вид стрелок. Для проведения измерений у детей необходимо иметь отдельный транспортир с короткими браншами. При использовании обычного угломера одну его браншу уста­ навливают по оси проксимального, а другую — по оси дистального сегмента конечности. Важным моментом измерения является сов­ падение шарнира угломера с осью движений в суставе. По движению стрелки определяют амплитуду активных и пассивных движений. Пассивные движения исследуют при максимальном расслаблении мышц (лучше в положении больного лежа). При наличии патологии амплитуда пассивных движений в суставах всегда больше амплитуды их активных движений. При измерении амплитуды движений в суставах используют нейтральное, или нулевое, исходное положение, от которого осу­ ществляют отсчет в градусах. Нейтральное (нулевое) исходное положение — это поза прямо стоящего человека, смотрящего перед собой, с сомкнутыми парал­ лельно расположенными стопами и свободно опущенными вдоль туловища руками. Такое же положение верхних и нижних конеч­ ностей сохраняется при измерении амплитуды движений в суставах в положении лежа. Прежде всего определяют наличие или отсутствие контрактуры и анкилоза в суставе, после чего раздельно исследуют активную и пассивную функции сустава. Сгибание и разгибание в суставах осуществляют в сагиттальной плоскости. В лучезапястном суставе их следует измерять при пронированном предплечье;

критериями оценки функции стопы является подошвенное и тыльное сгибание, кисти — ладонное и тыльное сгибание. Отведение и приведение в суставах осуществляют во фронтальной плоскости. Критерием оцен­ ки функции кисти является радиальное и ульнарное отведение. Вокруг продольной оси осуществляются наружная и внутренняя ротация, супинация и пронация. Измерение амплитуды движений в суставах в е р х н е й к о н е ч н о с т и. Плечевой сустав шаровидный, с не­ большой, сравнительно плоской суставной поверхностью лопатки и большой сферической поверхностью головки плечевой кости. Этому суставу свойствен наибольший объем движений — сгиба­ ние, разгибание, приведение, отведение, ротация кнутри и кнаружи. Для измерения угла отведения плеча одну браншу угломера устанавливают на задней поверхности плеча, а другую — вдоль туловища, параллельно позвоночному столбу. Отводя обе руки боль­ ного одновременно, измеряют угол отведения неповрежденной и поврежденной рук. Для измерения угла сгибания и разгибания в плечевом суставе угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, фиксируя одну его браншу отвесно вдоль туловища, другую — по оси плеча, при этом шарнир угломера должен располагаться на уровне головки плечевой кости. Вращение плеча лучше измерять в положении больного лежа или сидя при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Угломер устанавливают в горизонтальном положении, а его вершина должна совпадать с локтевым отростком. Одна бранша угломера распола­ гается строго во фронтальной плоскости и остается неподвижной, а другую фиксируют по оси предплечья. Совершая крайнюю на­ ружную и внутреннюю ротацию, измеряют их угол. Наружную ротацию в плечевом суставе можно определить при отведении и наружной ротации плеча, пытаясь кистью дотянуться до межлопа­ точной области. Внутреннюю ротацию проверяют в положений при­ ведения и внутренней ротации плеча, также пытаясь достать кистью до межлопаточной области. Эти движения осуществляют одновре­ менно с двух сторон, что позволяет определить степень ограничения ротационных движений с одной из них. Исходным нулевым положением для локтевого сустава является его полное разгибание. Сгибание и разгибание в локтевом суставе измеряют при среднем положении между супинацией и пронацией предплечья. Одну браншу угломера фиксируют по оси плеча, дру­ гую — по оси предплечья. Шарнир угломера располагается на уровне суставной щели (несколько ниже наружного надмыщелха плеча). Сгибая и разгибая предплечье, измеряют амплитуду этих движений. В лучелоктевых (проксимальный и дистальный) и плечелучевом суставах по вертикальной оси осуществляются супинация и пронация предплечья. Исходным нулевым положением для их измерения яв­ ляются сгибание в локтевом суставе под прямым углом и среднее положение между супинацией и пронацией. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости, его шарнир находится у конца разогну­ того III пальца кисти. Одну браншу угломера фиксируют неподвижно в горизонтальной плоскости, другая следует за кистью, вращающейся с предплечьем. При супинации и пронации кисти происходит вра­ щение предплечья, амплитуду которого измеряют с помощью угло­ мера. Ограничения супинации и пронации можно выявить у больного в положении с согнутыми локтевыми суставами (локти на столе). Производя супинацию и пронацию одновременно с двух сторон, на фоне неограниченной функции с одной стороны выявляют степень ограничения супинации или пронации с другой. В лучезапястном суставе осуществляются сгибательно-разгибательные и отводяще-приводящие движения. Исходным нулевым по­ ложением в лучезапястном суставе является установка кисти по оси предплечья, от этого положения измеряют угол сгибательноразгибательных движений, «ульнарное» и «радиальное» отведение. Для измерения угла сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе одну браншу угломера устанавливают на тыльной поверхности вдоль оси предплечья, а другую — на тыльной поверхности кисти вдоль II пястной кости II пальца. Шарнир уг ломера располагают на уровне суставной щели лучезапястного су­ става. При сгибании и разгибании кисти измеряют угол сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе. Угол отведения и приведения кисти определяют в положении пронации предплечья и кисти. Одну браншу угломера фиксируют на тыльной поверхности предплечья вдоль его продольной оси, другую — по оси разогнутого (III) пальца. Шарнир угломера должен располагаться на уровне щели лучезапястного сустава. Нулевым положением является расположение кисти по оси предплечья. Для измерения амплитуды сгибания и разгибания в пястно-фаланговых шаровидных сочленениях одну браншу угломера фикси­ руют на тыльной поверхности по оси пястной кости, а другую — по оси основной фаланги. Шарнир располагают на уровне пястнофалангового сочленения. Нулевым положением является полное разгибание в пястно-фаланговом сочленении. При сгибании основной фаланги измеряют его угол. Для измерения угла приведения и отведения в пястно-фаланговых сочленениях угломер устанавливают на тыльной поверхности кисти: одну браншу угломера фиксируют вдоль пястной кости, другую — вдоль оси выпрямленного пальца. При отведении и приведении выпрямленного пальца измеряют их угол. \ Для измерения угла сгибания и разгибания в межфаланговых блоковидных сочленениях пальцев кисти одну браншу угломера фиксируют на тыльной поверхности основной фаланги, другую на тыльной поверхности II фаланги. Шарнир угломера устанавливают на уровне межфалангового сустава. Производя сгибание в этих суставах, измеряют его величину. Амплитуду движений между I и II фалангами пальцев измеряют аналогичным способом. Измерение амплитуды движений в суставах н и ж н е й к о н е ч н о с т и. Тазобедренный сустав образуется соеди­ нением головки бедренной кости с суставной впадиной, глубина кото­ рой увеличивается благодаря наличию хрящевого лимба. В нем совер­ шаются следующие движения: сгибание и разгибание (вокруг фрон­ тальной оси), отведение и приведение (вокруг сагиттальной оси), внут­ ренняя и наружная ротация (вокруг продольной оси). За исходное нулевое положение в тазобедренном суставе принимают разгибание до совпадения оси бедра с осью туловища при обращенных кпереди надколенниках. Отсчет в сторону сгибания и разгибания, приведения и отведения, ротации кнутри и кнаружи производят от 0°. Амплитуду сгибания и разгибания в тазобедренном суставе из­ меряют в положении больного лежа. Одну браншу угломера фик­ сируют на наружной поверхности бедра, другую — вдоль туловища параллельно плоскости кушетки, на которой лежит обследуемый. Шарнир угломера располагают на уровне большого вертела. При сгибании бедра до соприкосновения передней его поверхности с передней брюшной стенкой измеряют угол сгибания. Угол разгибания определяют лишь в случае отсутствия сгибательной контрактуры. При этом больной лежит на животе, передние подвздошные ости с обеих сторон касаются поверхности кушетки. При наличии даже небольшой сгибательной контрактуры передние подвздошные ости не соприкасаются с плоскостью кушетки. Угломер устанавливают в сагиттальной плоскости: одну браншу фиксируют вдоль туловища, другую — вдоль оси бедра на наружной поверхности. Шарнир угломера располагается на уровне большого вертела. Прижимая таз больного к кушетке, производят разгибание и измеряют его угол. Отведение и приведение бедра измеряют в положении больного лежа на спине с выпрямленными ногами. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости, одна его бранша соединяет обе передневерхние подвздошные ости, а другая располагается вдоль оси бедра и ориентируется на середину надколенника. Шарнир угломера рас­ полагается приблизительно на уровне середины головки бедра. При­ водя и отводя бедро (до смещения передневерхней подвздошной ости), измеряют угол приведения и отведения. Нулевое положение соответствует взаимно перпендикулярному положению биспинальной линии и оси бедра. Вращательные движения в тазобедренном суставе измеряют при согнутом коленном суставе, используя в качестве рычага голень. Амплитуда ротационных движений при согнутых коленном и тазо­ бедренном суставах обычно больше, чем при разогнутых, так как все длинные и двусуставные мышцы при этом расслабляются бла­ годаря сближению их точек прикрепления. Этот прием особенно удобен при обследовании детей раннего возраста, у которых при варусной деформации шейки бедренной кости внутренняя ротация ограничивается, а при наличии патологической антеторсии — уве­ личивается и может достигать 80° и больше. У детей с юношеским эпифизеолизом уменьшается внутренняя ротация и соответственно наружная ротация бедра. У больных с инфекционными заболева­ ниями и деформирующим артрозом тазобедренного сустава ограни­ чения ротационных движений возникают раньше и более выражены. При разогнутом положении коленного сустава амплитуду рота­ ционных движений определяют по изменению положения стопы. Угломер располагают в горизонтальной плоскости. Шарнир угломера фиксируют на уровне середины пятки. Одна бранша угломера удер­ живается в вертикальном положении (под 90°), а другая — фик­ сирована у II пальца стопы. Вращение бедра осуществляет иссле­ дователь, кисть которого фиксирована на разогнутом коленном су­ ставе. Для вращения бедра не следует использовать стопу, так как в этом случае отведение переднего отдела стопы при наружной ротации и его приведение при внутренней ротации ошибочно может быть принято за ротацию бедра. В коленном суставе возможны сгибательно-разгибательные дви­ жения, амплитуду которых измеряют в сагиттальной плоскости. Исходным нулевым положением является разгибание, при котором голень и бедро располагаются на одной продольной линии. Вершина угломера должна соответствовать суставной щели. Одну браншу угломера устанавливают на наружной поверхности бедра соответ­ ственно его оси, другую — по наружной поверхности голени также по ее оси. Производя сгибание голени, измеряют угол сгибания.

Условная запись результатов таких измерений выглядит следу­ ющим образом:

Правый тазобедренный сустав 15/0/30 25/0/25 20/0/15 Левый тазобедренный сустав 10/0/20 20/0/20 10/0/ Разгибание/сгибание Отведение/приведение Наружная ротация/ внутренняя ротация В тех случаях, когда при движении нулевое положение не дости­ гается, 0 ставят либо впереди, либо сзади цифровых показателей. Так, например, у больного с отводящей контрактурой приведение ограни­ чено и не достигает нулевого положения, при этом запись будет сле­ дующей: отведение/приведение 25/15/0. При наличии приводящей контрактуры запись имеет такой вид: отведение/приведение 0/15/30 (отведение в данном случае не достигает нулевого положения). При анкилозе в тазобедренном суставе в порочном положении — сгибании под углом 30°, отведении 20° и наружной ротации 15° — запись будет следующей:

разгибание/сгибание отведение/приведение наружная ротация/внутренняя ротация 0/30/30 20/20/0 15/15/ В коленном, локтевом, пястно-фаланговых, межфаланговых и плюснефаланговых суставах нулевое положение одновременно яв­ ляется крайним положением разгибания. В этих случаях запись амплитуды движений выглядит следующим образом: разгибание/сги­ бание 0/0/110. Определение амплитуды движения. При подсчете амплитуды движения принимают во внимание нулевое положение. Если дви­ жения в суставе проходят через нулевое положение и 0 располагается между показателями, характеризующими два крайних размаха дви­ жения, например отведение/приведение 40/0/20, то амплитуда отводяще-приводящих движений равна их сумме, т. е. 60°. При наличии контрактуры крайние движения не проходят через нулевое положение, поэтому 0 стоит впереди или позади цифровых показателей. Для определения амплитуды движения в этих случаях меньшее число вычитают из большего, например: при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе под углом 110° сгибание воз­ можно до 80°, и амплитуда движений равна 30°. Определение мышечной силы. Нарушения походки, снижение устойчивости в опорной конечности, уменьшение объема активных движений в суставах, формирование деформаций и контрактур могут быть следствием паралича всех мышц или отдельных мышечных групп. Они возникают после полиомиелита, повреждений спинного и головного мозга, периферических нервов, при детских церебраль­ ных параличах, миопатиях и др. Нарушения равновесия в антаго­ нистических группах мышц наблюдаются также при врожденных, артрогрипотических, миелодиспластических контрактурах и дефор мациях. Во всех этих случаях возникает необходимость в опреде­ лении суммарной силы мышечных групп и даже отдельных мышц. Силу мышц определяют при активных движениях и сопротив­ лении, оказываемом рукой исследователя. Степень снижения мы­ шечной силы устанавливают на основании результатов сравнитель­ ного исследования одной и той же группы мышц здоровой и пора­ женной конечностей. Различают шесть степеней мышечной силы. Силу непораженных мышц принимают за исходную — 100% при 5 баллах ей соответствует полный объем активных движений с преодолением массы конечности и достаточного внешнего сопротив­ ления;

4 балла — хорошая функция (75% от функции здоровой конечности), при этом наблюдается полный объем активных дви­ жений с преодолением массы конечности, но с пониженной сопро­ тивляемостью к дополнительной нагрузке;

3 балла — удовлетвори­ тельная оценка (50% сохранившейся силы мышц): отмечается пол­ ный объем движений с преодолением массы конечности, но неспо­ собностью преодолевать малейшее сопротивление;

2 балла — плохая функция мышц (25% сохранившейся силы), характеризующаяся полным объемом движений с преодолением уменьшенной (благодаря поддержке рукой врача) массы конечности;

1 балл — очень плохая оценка (5% сохранившейся силы): мышца способна лишь к напря­ жению, но не в состоянии обеспечить активные движения в суставе;

0 баллов — очень плохая оценка: мышца полностью парализована и неспособна даже к активному напряжению. Исследование походки. Результаты исследования функции сус­ тавов и определение силы мышц не позволяют получить полное представление о функциональных возможностях верхних и нижних конечностей. В связи с этим необходимо определить объем самооб­ служивания и трудовых возможностей, который зависит не только от объема движений в суставах и мышечного баланса, но и ком­ пенсаторно-приспособительных установок. Основная функция ниж­ них конечностей — обеспечение опоры и передвижения. При огра­ ничении подвижности в суставе или суставах, парезе мышц и де­ формациях формирующиеся компенсаторно-приспособительные ус­ тановки приобретают большое значение. Хромота может быть определена как нарушение ритма походки, поэтому по характеру хромоты входящего в кабинет больного можно предположить наличие у него того или иного заболевания и составить план последующего исследования. Различают несколько типов на­ рушений ритма походки и хромоты. Щадящая (болевая) хромота характеризуется кратковременной и неполной опорой на пораженную конечность. При этом умень­ шается длина шага непораженной ногой и увеличивается продол­ жительность двойной опоры. При болях нога, как правило, отведена в сторону, корпус наклонен в противоположную сторону, мышцы напряжены, суставы фиксированы. Возможны варианты походки при одной и той же локализации болей, обусловленные различными приспособительными установками (наружная ротация и отведение конечности, наклон корпуса вперед или сочетание этих установок) Различные установки конечности и корпуса несколько изменяют походку, но при этом неизменными остаются щадящая опора и укороченный момент опоры на пораженную конечность. Нещадящая хромота характерна для лиц с некомпенсированным укорочением конечности более чем на 2 см. Период опоры на укороченную конечность равен периоду опоры на непораженную конечность или тяжесть тела переносится в ту же сторону, а ту­ ловище опускается до момента опоры. Ритм походки нарушается вследствие увеличения- периода опоры на укороченную конечность. Укорочение конечности ком­ пенсируется опусканием таза или эквинусной установкой стопы, поэтому небольшое укорочение (до 2 см) обычно полностью компенсируется перекосом таза и хромота слабо выражена или даже незаметна. Компенсация укорочения более чем на 2 см с помощью набойки также приводит к нормализации походки и устраняет хромоту. Подпрыгивающая походка характерна для больных с удлине­ нием одной нижней конечности, которое чаще всего связано с фиксированным эквинусом стопы или истинным удлинением костей конечности у больных с ангиоматозом, гигантизмом, нейрофиброматозом и другими гиперпластическими процессами. Удлинение конечности в этих случаях компенсируется сгибательными уста­ новками в коленном и тазобедренном суставах, формирующимися в момент опоры на более короткую здоровую ногу. При этом неравенство конечностей может быть компенсировано опорой на передний отдел стопы и перекосом таза, разгибанием коленного и тазобедренного суставов с выносом пораженной конечности сбоку. Походка при анкилозе коленного сустава в полном разгибании характеризуется тем, что при опоре на здоровую ногу вынос ко­ нечности с анкилозированным коленным суставом затруднен из-за возможности зацепиться стопой за опорную поверхность. Наиболее часто встречающимся компенсаторным приспособлением при этой патологии является приподнимание таза на стороне анкилоза в момент опоры на здоровую ногу. Это обеспечивает укорочение анкилозированнои конечности и предупреждает цепляние стопы за пол. Другой механизм компенсации — опора на носок здоровой конечности, что приводит к ее удлинению и создает условия для свободного выноса конечности с анкилозированным коленным сус­ тавом. Утиная (раскачивающаяся) походка, характеризующаяся накло­ ном корпуса то в одну, то в другую сторону, наблюдается у лиц с двусторонним врожденным или патологическим вывихом бедра, варусной деформацией шейки бедренной кости и при других дефор­ мациях этой области. У больных с односторонним поражением на­ клон корпуса происходит только при опоре на пораженную конеч­ ность. Такая походка фактически обусловлена повторением симп­ тома Дюшена—Тренделенбурга в момент опоры на пораженную конечность. Походка такого типа наблюдается у лиц с параличом и парезом ягодичных мышц.

Паралитическая походка наблюдается у больных с вялым пара­ личом мышц нижних конечностей. Соответственно распространен­ ности и тяжести пареза мышц (от пареза отдельной группы до тотального паралича всех мышц конечности) формируются опреде­ ленный тип статических установок и характерный тип походки. Для паралитической походки характерны большая или меньшая степень нестабильности суставов и снижение устойчивости конеч­ ности в момент опоры. Ритм походки у таких больных замедлен, период опоры удлинен. Недостаточную устойчивость опорной ко­ нечности эти больные часто компенсируют опорой на палку, костыль или с помощью ортопедических изделий. При нестабильном коленном суставе (в отсутствие сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе и при наличии эквинуса стопы) его стабилизация обеспечивается икроножной и ягодичными мыш­ цами, а также дополнительно рекурвацией и вальгизацией в ко­ ленном суставе. При наличии сгибательной контрактуры в тазобед­ ренном суставе, парезе ягодичных мышц и параличе четырехглавого разгибателя бедра и икроножной мышцы стабилизация коленного сустава обеспечивается наружной ротацией голени и вальгизацией или замыканием сустава рукой больного, фиксированной на передней поверхности нижней трети бедра. При параличе разгибателей ко­ ленного и тазобедренного суставов, сгибателей голени, но при со­ хранных икроножной и камбаловидной мышцах они являются един­ ственными стабилизаторами коленного сустава, поэтому у таких больных недопустимо устранение эквинуса стопы с помощью удли­ нения пяточного (ахиллова) сухожилия. У больных с параличом малоберцовых мышц стопа отвисает, конечность удлиняется. Для того чтобы предупредить цепляние стопы за пол, больные во время ходьбы увеличивают сгибание в коленном и тазобедренном суставах, а стопа в момент опоры опу­ скается пассивно — «шлепающая» походка. При вялых параличах движения в суставах свободные, разболтанные, амплитуда их боль­ ше, чем в непораженных суставах. Совершенно иной тип походки у больных с церебральными и спинальными спастическими параличами, для которых характерен высокий тонус мышц, снижающий подвижность в суставах. Такая походка наблюдается у детей и взрослых с болезнью Литтла, по­ вреждением головного и спинного мозга во время родов, у лиц после травмы черепа и позвоночника с повреждением головного и спинного мозга, воспалительных заболеваний мозга и его оболочек, при опу­ холях головного и спинного мозга. Передвижение таких больных затруднено, они чаще опираются на передний отдел стопы, бедра их сведены, а коленные и тазобедренные суставы согнуты. У больных с подкорковыми поражениями во время ходьбы воз­ никают и усиливаются гиперкинезы, в результате чего значительно изменяется ритм походки. То же относится и к атактическому типу походки. При последних типах походки двигательные нарушения сохраняются стойко и не поддаются никакому лечению. Дополнительные опознавательные линии. В клинической прак • тике для диагностики повреждений и заболеваний суставов исполь­ зуют опознавательные линии и точки. В диагностике травматического и реже врожденного подвывиха и вывиха предплечья, а также повреждений в области локтевого сустава со смещением используют опознавательные линии. В не­ поврежденном локтевом суставе при разгибании вершина локтевого отростка, медиальный и латеральный над мыщелки располагаются на одной линии — линии Гютера, а локтевой отросток — на равном расстоянии от внутреннего и наружного надмыщелков. При сгибании в локтевом суставе вершина локтевого отростка смещается дистально, образуя с надмыщелками плечевой кости равнобедренный тре­ угольник — треугольник Гютера. В случае вывиха, подвывиха и перелома со смещением вершина локтевого отростка располагается не на равном расстоянии от медиального и латерального надмы­ щелков, а при сгибании равнобедренный треугольник превращается в разносторонний. При согнутом локтевом суставе линии, соединя­ ющие надмыщелки плечевой кости с осью плеча, пересекаются под прямым углом, а при смещениях — под острым. Для выявления вывиха или перелома со смещением в области лучезапястного сустава используют ось предплечья, которая, продолжаясь на кисть, в норме проходит через III палец кисти, а при подвывихе или переломах со смещением не совпадает с осью кисти. Наиболее широкое применение нашли опознавательные линии в определении варусной деформации шейки бедренной кости, врож­ денного, патологического и травматического подвывиха и вывиха бедра. В нормальном тазобедренном суставе вершина большого вер­ тела располагается на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выступающей точкой седалищного бугра, — линии Розера — Нелатона. При вывихе и подвывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости и переломе шейки со смещением вершина большого вертела располагается выше этой линии. Brian для определения смещения большого вертела использует треугольник, для построения которого в положении обследуемого лежа из вершины большого вертела краниально проводят горизон­ тальную линию и на нее из передней ости верхней подвздошной кости восстанавливают перпендикуляр. Соединяя ость с вершиной большого вертела и основанием перпендикуляра, получают равно­ бедренный и прямоугольный треугольник Бриана. При вывихе и подвывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости и переломе шейки со смещением треугольник остается прямоугольным, но его стороны имеют разную длину. При высоких вывихах треугольник Бриана может превратиться в прямую линию или располагается с другой стороны от большого вертела. В норме биспинальная и битрохантерная линии параллель­ ны, а при смещении большого вертела у больных с варусной де­ формацией шейки бедренной кости, подвывихе и вывихе бедра, переломе шейки со смещением битрохантерная линия пересекается с биспинальной на стороне смещения.

В норме линия, соединяющая вершину большого вертела с пе­ редней верхней остью подвздошной кости и продолженная вверх, — линия Шемакера проходит выше пупка, а при подвывихе и вывихе бедра, варусной деформации шейки бедренной кости — ниже него. Особенности исследования позвоночника. Симптомы заболева­ ний и повреждений позвоночника могут быть выявлены лишь при использовании правильной методики исследования и объективной оценки полученных данных в сравнении с характеристикой непов­ режденного позвоночника, но с учетом его физиологических вари­ антов и возрастных изменений. Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и повреждениях — обследование пол­ ностью (до трусов) раздетого больного. Таким же обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при повреждениях и заболеваниях позвоночника обязательно про­ водят неврологическое обследование для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная чувствитель­ ность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом со­ стоянии. Неповрежденный позвоночник при большом количестве вариан­ тов осанки и позвоночных сегментов у детей, подростков и взрослых характеризуется отсутствием деформаций, компенсированным ха­ рактером физиологических изгибов (кифоз—лордоз), отсутствием болей и неограниченной функцией всех его отделов, достаточно высокой выносливостью к повседневной нагрузке, отсутствием хруста и признаков нестабильности дисков, вторичного оболочечно-корешкового и спинального синдромов. Соответственно при патологии позвоночника у детей, подростков и взрослых выявляют один или чаще несколько ее признаков: деформацию (сколиоз, кифоз, плоская спина, анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника, проявляющееся быстрой утомляемостью и периодически возникающими или постоянными болями, ограничение функции, наличие вторичного оболочечно-корешкового, реже ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков, декомпенсации. Позвоночник, соединяясь с верхними и нижними конечностями, обеспечивает единую взаимосвязанную и взаимозависимую систему опоры и движения. В связи с этим деформации позвоночника (ско­ лиоз, кифоз) могут вызвать различные статические нарушения в нижних и верхних конечностях, а изменения в сегментах нижних конечностей сопровождаются отклонениями в состоянии позвоноч­ ника. Уравновешенность нормального позвоночника обеспечивается по­ стоянством физиологических изгибов и их взаимной компенсацией: шейный лордоз компенсируется грудным кифозом, грудной кифоз — поясничным лордозом, поясничный лордоз — крестцовым кифозом.

Отвесная линия, соответствующая осевой нагрузке тела, проходит не через все диски, а лишь через отдельные точки в местах перехода одной дуги в другую, в результате чего значительно уменьшается нагрузка на большинство сегментов позвоночника, особенно на ди­ ски. В нейтральном положении вертикально стоящего здорового че­ ловека все части тела справа и слева располагаются на одном уровне, т. е. сохраняется их полная симметрия. Отклонения в этой системе могут возникать в различных плоскостях и на разных уровнях. Для выявления характера и причины отклонений используют три вооб­ ражаемые ориентировочные взаимно перпендикулярные плоскости: сагиттальную, фронтальную, горизонтальную, которые в норме пе­ ресекаются в области Lu, являющегося центром тяжести тела. Благодаря взаимной компенсации физиологических изгибов по­ звоночника масса тела справа и слева, спереди и сзади распреде­ ляется равномерно, плечевой, тазовый пояс и стопы в вертикальном положении располагаются в одной плоскости, нижние конечности параллельны. Очевидно, что изменение в одном из этих звеньев неизбежно повлечет за собой нарушения во всей системе, т. е. во всех плоскостях. Так, например, приводящая или отводящая конт­ рактура в тазобедренном суставе вызывает наклон таза к горизон­ тальной плоскости, за которым следует формирование сколиотической установки поясничного отдела позвоночника с отклонением корпуса в сторону от вертикальной оси тела. Для выявления всех отклонений в указанной симметричной системе и определения уров­ ня поражения необходимо использовать опознавательные точки по­ звоночника. О п о з н а в а т е л ь н ы е т о ч к и п о з в о н о ч н и к а. Наиболее доступными для пальпации точками позвонков являются остистые отростки, которые можно отметить зеленкой. Отсчет шейных, груд­ ных и поясничных позвонков как в норме, так и при деформациях (сколиоз, кифоз) следует производить от наиболее выступающего остистого отростка CVII. Thin в норме располагается на уровне ниж­ невнутреннего края лопаточной ости, a Thvu — на уровне нижнего угла лопатки. Остистый отросток Liv находится на линии, соединя­ ющей верхние точки гребней подвздошных костей, a Si — на линии, соединяющей задненижние ости. Необходимость в отсчете ребер возникает при их деформации у лиц с кифосколиозом, при наличии деформации ребра или болей (фиброзная дисплазия, аномалия, опухоль, перелом). Сверху отсчет ребер можно проводить от гребня грудины, соответствующего II ребру справа и слева. У худощавых лиц и детей отсчет нижних ребер можно осуществлять от 12-й пары. Однако при избыточной массе тела и наличии рудиментарных нижних ребер их определение затруднено или невозможно. О с м о т р. В шейном отделе при осмотре можно выявить наличие парусовидных кожных складок, наклон головы вправо или влево (кривошея, ротационный подвывих), низкое расположение волоси­ стого покрова головы из-за укорочения шеи при врожденной ано малии шейных позвонков (болезнь Клиппеля—Фейля). Укорочение шеи может быть следствием высокого стояния лопатки с двух сторон или с одной стороны (болезнь Шпренгеля). При осмотре раздетого до трусов больного сзади можно обнару­ жить отклонение корпуса вправо, влево, вперед (сколиоз, анталгическая поза), асимметричное расположение лопаток, несимметрич­ ные линии, треугольники талии справа и слева, наклонное поло­ жение межъягодичной складки, выраженность физиологического грудного кифоза и поясничного лордоза, наличие деформации по­ звоночника (кифоз, сколиоз, плоская спина). При осмотре спереди можно выявить асимметрию надплечий, ключиц, грудинный конец ключицы, выступающий с одной стороны, асимметричное расположение молочных желез и разное их развитие у девочек, деформацию грудины (воронкообразная, килеобразная), несимметричное расположение реберных дуг, неправильную форму брюшной стенки со смещением пупка, расположение передней вер­ хней ости подвздошной кости справа и слева на одном уровне и др. Обследуя больного дополнительно в положении сидя и лежа, обращают внимание на изменение этих асимметрий. Так, отклонение корпуса, вызванное укорочением одной конечности, отводящей или приводящей контрактурой в тазобедренном суставе, в положении сидя исчезает, как и все асимметрии туловища. При осмотре определяют и тип осанки. Детский позвоночник отличается от позвоночника взрослых прежде всего постепенным формированием физиологических изгибов, наибольшей мобильно­ стью и изменчивостью в процессе роста. Известно, что новорож­ денный не может удерживать головку и спину, позвоночник его имеет форму равномерного кифоза. У ребенка в возрасте 1 года позвоночник выпрямляется, при этом сохраняется слабовыраженный грудной кифоз. С 6—7 лет в позвоночнике формируются физиоло­ гические изгибы. До окончания роста постоянно изменяется высота кифоза и лордоза и постепенно формируются окончательные инди­ видуальные особенности позвоночника и осанки. О с а н к а. Осанка — это поза вертикально стоящего человека. Она определяется анатомическими особенностями позвоночного столба, тонусом мышц и связочно-сумочного аппарата, психическим состоянием человека. Два последних фактора отличаются наиболь­ шей изменчивостью: у одного и того же человека наблюдается разная осанка в утренние и вечерние часы, в состоянии психического угнетения и в хорошем, радостном настроении, во время отдыха и после тяжелого физического труда и т. д. В зависимости от состояния нервно-мышечной системы различают вялую и активную осанку. Вялая осанка — это поза непринужденно вертикально стоящего человека, активная осанка — это вынужден­ ная поза стоящего человека, она приближается к позе «смирно» или соответствует ей. Вялая осанка характерна для большинства детей, подростков и взрослых;

она сохраняется при производственной и домашней нагрузке у взрослых, школьной нагрузке у детей и подростков.

Наиболее характерной особенностью вялой осанки является непро­ извольное (без участия воли и сознания человека) напряжение мышц, удерживающих корпус в вертикальном положении. Средняя степень напряжения мышц обеспечивает высокую выносливость по­ звоночника при разнообразной продолжительной повседневной на­ грузке. При этом отсутствует психическое напряжение, связанное с необходимостью сохранения определенной позы. Во время отдыха, после трудовой деятельности мышцы расслаб­ ляются, физиологические изгибы позвоночника (грудной, кифоз и поясничный лордоз) увеличиваются. Такую осанку принято называть осанкой покоя [Маркс В. О., 1978 ]. Активная осанка характеризуется повышенным напряжением мышц и обязательным участием воли человека, стремящегося со­ хранить необходимую позу. Она может стать привычкой лишь при условии систематической повседневной тренировки (военнослужа­ щие, танцовщики, балерины, спортсмены и др.), без которой ак­ тивная осанка быстро утрачивается. При ней утомление в мышцах наступает сравнительно быстро, в связи с чем ее можно рассмат­ ривать как менее выносливую, чем вялую, осанку. Следовательно, нет никаких оснований рассматривать вялую осанку как патологи­ ческую. Форма спины (плоская, сутулая или круглая) определяется не мышечным тонусом, а прежде всего индивидуальными анатомиче­ скими особенностями позвоночника: сглаживанием или усилением физиологических изгибов, увеличением или уменьшением протя­ женности физиологического грудного кифоза, смещением его вер­ шины в каудальном или краниальном направлении. Уплощение физиологических изгибов позвоночника можно об­ наружить у подростков, причем нередко его выявляют и у одного из родителей. Оно может быть обусловлено низким расположением поясничных дисков, клиновидной формой тел поясничных позвонков или небольшой обратной клиновидностью тел грудных позвонков (высота их уменьшена в задних отделах). Очевидно, эти изменения в позвоночнике составляют суть конституциональных особенностей, хотя их следует трактовать как наименьшую степень выраженности патологического кифоза и сколиоза. Указанные изменения в позво­ ночнике в вертикальном положении обследуемого увеличиваются и проявляются отклонением корпуса, значительной асимметрией ча­ стей туловища, т. е. декомпенсацией, что нехарактерно для позво­ ночника в норме. Сутулая спина характеризуется удлинением грудного кифоза со смещением его вершины в каудальном направлении. Она формиру­ ется вследствие наличия клиновидных нижних грудных и верхних поясничных позвонков или уменьшения высоты межпозвоночных дисков, но чаще при их сочетании. На уровне этих изменений формируется небольшой патологический кифоз, который, удлиняя физиологический грудной кифоз и укорачивая поясничный лордоз, обусловливает декомпенсацию позвоночника. В вертикальном поло­ жении обследуемого, особенно у лиц, у которых отмечаются выра женная мобильность позвоночника и ослабленный тонус мышц, спина приобретает характер сутулой. Для сутулой спины характерны вялый тип осанки, опущенные плечи, выступающий живот и удлиненный грудной кифоз. Если поясничный и шейный лордоз компенсируют грудной кифоз, то тип спины не отличается от классической нормы. В тех же случаях, когда кифоз не компенсирован, наблюдаются наклон головы, при­ поднятые надплечья, смещенные вперед плечевые суставы, а при слабой выраженности поясничного лордоза и наклон корпуса вперед. Следует иметь в виду, что эти часто очень небольшие изменения в позвоночнике можно выявить лишь в положении больного лежа. Чаще всего встречаются мышечный валик в грудном и пояснич­ ном отделах с одной стороны, который при разгибании спины (ла­ сточка) выявляется более отчетливо, асимметрия линий талии, надплечий, лопаток, ребер. На рентгенограмме в прямой проекции у этих лиц можно выявить только ротацию позвоночника в грудном и поясничном отделах (по или против часовой стрелки), иногда с небольшим поясничным сколиозом. Уменьшение высоты межпозво­ ночных пространств у детей, нарушение целости замыкательных пластинок, клиновидная деформация тел позвонков более отчетливо определяются при появлении первых точек окостенения. У родителей этих детей постоянно сохраняются ротация позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника, эксцентрично расположенное пульпозное ядро диска, легкая клиновидная деформация тел по­ звонков и возможные признаки остеохондроза, поэтому сутулая и круглая спина, как правило, формируется на фоне слабовыраженных признаков кифоза и сколиоза. Отдельного рассмотрения заслуживает сколиотическая осанка, которую расценивают как привычное «боковое отклонение позво­ ночника», «сколиотическую установку», «функциональный сколиоз», «осаночный сколиоз», «осаночное боковое искривление» и т. д. При анализе определений сколиотической осанки, данных этими авто­ рами, можно отметить явное смешение двух совершенно различных понятий: осанки — функционального состояния и искривления — деформации. Осанка свойственна всем людям, не имеющим никакой патологии позвоночника, и лицам, у которых имеются различные деформации (сколиоз, кифоз, плоская спина). Деформация позвоночника, равно как и его заболевание, влияет на осанку, вызывая ее выраженные изменения, и, наоборот, слабый мышечный тонус и дистония связочно-сумочного аппарата позво­ ночника обусловливают выраженный вялый тип осанки, усугубля­ ющий имеющуюся незначительную деформацию. Вследствие этого чаще всего не удается установить причину формирования сколио­ тической осанки. Она может возникать вследствие разной длины нижних конечностей, фиксированного незначительного перекоса та­ за у детей и взрослых с аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее же часто сколиотическая осанка формируется у детей и сохраняется у взрослых с однонаправленной ротацией позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника как следствие эксцентричного расположения пульпозного ядра диска и уменьшения его диаметра при газообразной форме тел позвонков, колбо- и бутылкообразной форме пульпозного ядра диска. Эта сво­ еобразная ротация позвоночника может сочетаться с небольшой сколиотической деформацией поясничного отдела, поэтому ее сле­ дует относить к начальной стадии непрогрессирующей сколиотиче­ ской деформации. Ротация в двух отделах позвоночника в одном направлении в целом создает декомпенсированный тип деформации, поэтому в положении лежа ее признаки малозаметны, а в верти­ кальном — отчетливо видны. Небольшой ротации позвонков в груд­ ном и поясничном отделах, выявленной на рентгенограмме, часто не придают должного значения. В этих условиях декомпенсированный тип небольшой деформации позвоночника, сочетающийся с вялым типом осанки, обусловливает значительные различия между малозаметными признаками асим­ метрии в горизонтальном положении обследуемого и значительно выраженными ее проявлениями в вертикальном положении. Подо­ бный тип деформации часто встречается у детей, подростков и взрослых, но, как правило, не имеет склонности к прогрессированию. Это подтверждают результаты изучения большого количества се­ мейных случаев. При выявлении одинаковых признаков у детей и родителей без болей в спине и не страдающих радикулитом целесообразно такую спину расценивать как унаследованную, что создает спокойную обстановку в семье и не нарушает здорового образа жизни ребенка. П а л ь п а ц и я. При осмотре определяют выступающие остистые отростки, симметричное выбухание мышц вправо и влево от остистых отростков, образующих желоб. У лиц с хорошо развитой мышечной системой при напряжении мышц можно определить контуры неко­ торых из них (ромбовидной, трапециевидной, длинного разгибателя спины). Более ограниченное напряжение мышц наблюдается на уровне повреждения (компрессионный перелом тела позвонка), опу­ холи (остеоидная остеома), воспалительного очага (остеомиелит, остеохондрит), ущемления корешка и др. Поскольку этот клинический признак важен для специалистов, его определяют не только визуально, но и пальпаторно. Болезнен­ ность остистых отростков обнаруживают при надавливании I пальцем на верхушки остистых отростков, следуя сверху вниз. Остистые отростки поясничных позвонков располагаются гори­ зонтально, они более массивные и широкие. При пальпации остистых отростков может быть выявлена их болезненность, которая у детей отмечается довольно часто. Она наблюдается преимущественно при пальпации остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков, реже — нижних грудных и еще реже — верхних поясничных. Боль в остистых отростках, выявленная у детей после травмы спины, и наличие физиологических клиновидных грудных позвонков независимо от механизма и тяжести травмы являются частыми причинами гипер­ диагностики компрессионного перелома тел позвонков, преимуще ственно грудных. При сгибательном механизме травмы возможно повреждение над остистой и межостистой связок, при этом болез­ ненность будет выявляться в промежутках между верхушками двух смежных остистых отростков. При захвате остистого отростка двумя пальцами можно обнару­ жить утолщение одного из них (остеоидная остеома, киста, остеобластокластома и др.). Если ладонной поверхностью II пальца про­ вести вдоль остистых отростков, то можно определить пуговчатое выступание одного (компрессионный перелом, эозинофильная гра­ нулема тела позвонка) или нескольких (остеохондропатия, синостоз тел, фиброз дисков, остеохондрит, остеохондроз остистых отростков), отклонение их в сторону от осевой линии (сколиоз) или выступание кзади (кифоз). При этом необходимо иметь в виду, что остистый отросток Lfl в норме выступает больше других. При надавливании ладонной поверхностью I пальца вблизи ос­ тистого отростка справа и слева от него можно выявить болезнен­ ность, исходящую из дужки, отступив в сторону от основания остистого отростка на 1,5—2 см, — определить болезненность в суставных отростках и их сочленениях, а на 2—3 см — в поперечных отростках поясничных позвонков (перелом, опухоль). Болезненность в позвоночнике может быть выявлена с помощью осевой нагрузки или поколачивания по остистым отросткам, вызы­ вающего сотрясение позвонка. У больных, получивших тяжелые повреждения и доставленных в травмпункт или стационар на но­ силках, осевую нагрузку при исследовании применять не следует. У детей, подростков и взрослых, явившихся на травмпункт само­ стоятельно, после анализа обстоятельств и тяжести травмы, пове­ дения больного после нее (встал сам, пришел «своим ходом») до­ пустимо исследование с помощью осевой нагрузки. Его начинают в положении больного лежа на жесткой кушетке. Осторожно на­ клоняют голову обследуемого, в отсутствие усиления болей или при полном их отсутствии врач производит сгибание бедер (пассивное), постепенно приводя их к передней брюшной стенке;

если боли не возникают, то сгибание увеличивают и дополняют его одновремен­ ным наклоном головы вперед. В случае отсутствия болей допустимо исследование с наклоном головы и корпуса в вертикальном поло­ жении больного. Если и при этом боли в позвоночнике не возникли, то можно использовать прыжки. Отсутствие болей во время прыжков позволяет исключить перелом позвоночника. В тех же случаях, когда при осевой нагрузке в положении лежа усиливаются боли, возникшие в момент травмы, следует маркировать ее уровень. Локальную болезненность в области Сп—Сш и дисков у взрослых можно определить путем ощупывания со стороны глотки указатель­ ным пальцем через широко открытый рот. Предварительное сма­ зывание этой области дикаином позволяет предотвратить кашлевые и рвотные движения, а надавливанием на щеку больного II пальцем другой руки врача предупреждает возможность смыкания зубов. И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и п о з в о н о ч н и к а. Заболевания и повреждения позвоночника у лиц разного возраста вызывают 3—1192 ограничение функции различной степени выраженности. Как пра­ вило, напряжение мышц и ограничение функции наиболее выражены на уровне патологически измененных сегментов, для выявления которых необходимо исследовать все отделы позвоночника и дви­ жения в них во всех направлениях. Заболевания и деформации позвоночника часто сопровождаются вторичным оболочечно-корешковым синдромом, который может быть причиной ограничения дви­ жений в позвоночнике. При оценке ограничения функции позвоночника необходимо учи­ тывать также возраст обследуемого, У детей до окончания роста отмечается наибольшая мобильность позвоночника, у подростков она уже менее выражена, у взрослых (особенно не занимающихся спортом) она заметно уменьшается, а у лиц в возрасте 40—50 лет и старше подвижность позвоночника значительно снижена. Исследование функции позвоночника проводят в вертикальном положении больного (активная функция) и горизонтальном (пас­ сивная функция) при максимальном расслаблении мышц шеи и спины, а при наличии болей и с отвлечением внимания больного от исследования. Для выявления ограничения движений в позвоночнике необхо­ димо учитывать его функцию в норме. Сгибание в шейном отделе (наклон головы вперед) в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной. Ограничение сгибания можно определить, изменив расстояние от подбородка до грудины. Разгибание в шейном отделе в норме осуществляется до сопри­ косновения затылка с поверхностью спины, затылок при этом при­ нимает горизонтальное положение. Ограничение этого движения может быть измерено расстоянием между поверхностью затылка и спины. При наличии болей в шейном отделе по ограничению той или иной функции можно определить локализацию патологического процесса. Так, ограничение и болезненность при повороте головы (в одну или обе стороны) свидетельствует о «заинтересованности» атлантоаксиальных сочленений (ротационный подвывих G, болезнь Гризеля). Болезненность при наклоне головы вперед является при­ знаком поражения передних отделов тел или дисков позвонков (остеохондроз, остеохондрит, остеомиелит, компрессионный перелом тел, повреждение диска). Сгибательно-разгибательные движения осуществляются главным образом благодаря исправлению шейного лордоза на уровне нижних шейных позвонков, амплитуда этих е движений в норме составляет 35—45. Кивание головы при фикси­ рованном шейном отделе позвоночника осуществляется в атлантоокципитальном сочленении. Боковые наклоны головы обеспечивают в основном средние шей­ ные позвонки. В норме эти наклоны совершаются до соприкосновения мочки уха с надплечьем. При исследовании боковых наклонов головы необходимо учитывать, что ограничение их может быть скрыто смещением надплечья вверх, поэтому исследователь должен фик­ сировать его рукой при наклоне головы в противоположную сторону. Ограничение бокового наклона в шейном отделе может быть измерено в лежачем положении больного при полном расслаблении мышц по расстоянию между мочкой уха и надплечьем или угло­ мером. Амплитуда бокового наклона в шейном отделе в норме составляет около 45°. Ротационные движения в шейном отделе осуществляются в ос­ новном в атлантоэпистрофейном суставе, а их амплитуда в норме составляет 60—80°. В положении стоя и лежа при повороте головы нос и подбородок достигают или почти достигают плоскости надплечий, т. е. фронтальной плоскости, а при ограничении ротацион­ ных движений поворот значительно уменьшается. Ограничение этих движений может быть измерено с помощью специального угломера, фиксированного по окружности головы. В грудном отделе позвоночника, составляющем с ребрами каркас грудной клетки, сгибание и разгибание незначительные и не под­ даются измерению. В то же время благодаря тому, что межпозво­ ночные (дугоотростчатые) суставы расположены почти во фронталь­ ной плоскости, в грудном отделе они принимают участие в боковых движениях позвоночника. Поясничный отдел позвоночника из-за особенностей строения межпозвоночных суставов и наличия лордоза принимает наиболее активное участие в переднезадних наклонах и минимальное в ро­ тационных движениях туловища. Наклон корпуса вперед в норме (при разогнутых коленных су­ ставах) осуществляется до касания пола кончиками пальцев кистей. Ограничение наклона можно измерить расстоянием от кончиков пальцев до пола. Разгибание в поясничном отделе в норме возможно до 30°. Оно может быть определено с помощью угломера как в положении лежа на животе, так и в положении стоя. Исходным нулевым положением является такое, при котором корпус и нижние конечности находятся на одной линии. Одну браншу угломера фиксируют в сагиттальной плоскости по оси бедра, а другую — по оси туловища и производят его разгибание. Аналогичное измерение разгибания возможно в вертикальном положении больного. В норме оно составляет 30°. Боковые наклоны в поясничном отделе, как уже было отмечено, минимальны. Их можно определить по расстоянию от пола кончиков пальцев кистей, скользящих при наклоне по боковой поверхности бедра, или угломером. По величине разницы этих расстояний или углов справа и слева определяют, на какой стороне ограничение этой функции более выражено. Следует иметь в виду, что сгибание и разгибание туловища происходит в тазобедренных суставах, при этом каждый из отделов позвоночника (шейный, грудной, поясничный) принимает в них участие. Это обеспечивается непрерывным переходом межпозвоноч­ ных суставов, их связочно-сумочным аппаратом, дисками, пельвиотрохантерными или длинными мышцами спины. Степень ограниче­ ния подвижности отдельно в грудном и поясничном отделах позво­ ночника можно определить по расстоянию между остистыми отро­ стками в вертикальном положении больного и при наклоне.

3* Для установления подвижности грудного отдела позвоночника (сгибание — разгибание) определяют остистые отростки Cvu, Thx или Thxii. Расстояние между ними измеряют сначала в вертикальном положении больного, а затем в положении наклона, при котором оно в норме увеличивается в среднем на 8—10 см. Если это рас­ стояние увеличивается меньше чем на 8—10 см, то можно судить об ограничении этой функции. В положении разгибания расстояние между этими точками уменьшается, и по степени сближения ости­ стых отростков можно судить о степени ограничения разгибания. В тех случаях, когда расстояние между маркированными точками остается неизменным при сгибании и разгибании, то речь идет о полной неподвижности позвоночника в грудном отделе. Исследование подвижности в поясничном отделе позвоночника проводят путем определения верхушки остистых отростков L* и Lv и измерения расстояния между ними в вертикальном положении больного, которое в норме у взрослого составляет около 10 см, а при наклоне увеличивается на 4—6 см. По степени увеличения этого расстояния в положении наклона и уменьшения при разгибании определяют амплитуду сгибания—разгибания. Этот метод более то­ чен по сравнению с измерением расстояния пальцы — пол, так как при нем исключается участие сгибания в тазобедренных суставах, а подвижность определяют в отдельных сегментах позвоночника. Исследование крестцового и копчикового отделов позвоночника имеет особенности. Крестцовый отдел позвоночника состоит из пяти позвонков, которые у лиц, рост которых закончен, соединяются в единую крестцовую кость, обеспечивающую опорную функцию по­ звоночника. Крестцовая кость имеет форму усеченного конуса, ду­ гообразно изогнутого кзади на уровне Sn—Sm. Исследование крестцовой кости начинают с осмотра, с помощью которого можно выявить наличие выбухающих образований (опу­ холь, инфильтрат), рубцов, свищей. Одновременно определяют сте­ пень наклона крестца и его соотношение с поясничным отделом позвоночника. При увеличении наклона крестца он вместе с мягкими тканями выступает кзади. Степень изгиба крестца и пояснично-крестцовый угол взаимозависимы и очень вариабельны. Sv заканчива­ ется рожками, обращенными книзу, которые, соединяясь с рожками I копчикового позвонка, окаймляют вход в сакральный канал. Рожки хорошо прощупываются и являются ориентиром при выполнении пункции спинномозгового (центрального) канала (контрастная эпидурография, эпидуральная блокада и анестезия). Lv и Si самые массивные;

они составляют базис позвоночника. Передний край крестцовой кости у места соединения с Lv образует выступ — мыс, выдающийся в полость таза (promantonum), который может быть исследован через переднюю брюшную стенку. Больной при этом лежит на спине, бедра согнуты, брюшная стенка макси­ мально расслаблена. В норме при грубой пальпации этого выступа возникает болезненность, которая может стать причиной установ­ ления ошибочного диагноза. Диск между Lv и Si является частой причиной нестабильности и болей, а иногда и смещения Lv относительно Si (спондилолистез). В этих случаях пальпацию смещенного кпереди Lv удобнее проводить через переднюю брюшную стенку. При пальпации у этих больных остистых отростков в пояснично-крестцовом отделе определяется ступенчатое их расположение, более выраженное в коленно-локтевом положении. В теле крестцовой кисти при пальпации можно выявить опухоль и определить ее консистенцию (хондрома, хордома). На задней выпуклой поверхности крестца имеются пять про­ дольно расположенных гребней, которые могут быть использованы для определения локализации боли. Медиально (центрально) рас­ положенный гребень образуется от слияния остистых отростков, верхушки которых остаются свободными и доступны пальпации. Высота их уменьшается по направлению от Si до Sv. Справа и слева от среднего гребня находятся слабовыраженные суставные гребешки, образовавшиеся от слияния суставных отростков. Кнаружи от них располагаются наружные крестцовые гребешки, состоящие из бу­ горков и образующиеся в результате слияния отростков. Выявляя локальную боль, опухоль справа и слева в том или ином гребешке, определяют ее уровень по остистым отросткам, ведя отсчет от Sn. Через передние и задние отверстия крестцовой кости проходят ветви крестцовых нервов и сосудов, поэтому при развитии в кре­ стцовой кости опухолевых, воспалительных, дегенеративно-дистро­ фических и других процессов, как правило, наблюдаются корешко­ вые боли, иррадиирующие в разных направлениях. В таких случаях обязательно проводят неврологическое исследование, позволяющее уточнить зону иррадиации и определить источник болей. Копчиковая кость у взрослых образуется от слияния 4 или 5 копчиковых позвонков: она соединяется с крестцовой костью по­ средством крестцово-копчикового симфиза. У детей, а чаще у под­ ростков и взрослых после травмы, во время беременности и родов в месте перегиба копчика появляются боли, особенно при сидении. Для определения уровня болей больного укладывают на бок с прижатыми к животу бедрами и наклоненным вперед корпусом. Ладонной поверхностью I пальца сначала исследуют поверхность крестца, затем спускаются к копчиковым позвонкам, где чаще на перегибе выявляется болезненность (кокцигодиния, остеохондроз, перелом, подвывих). Исследование через прямую кишку проводят в том же положении больного. Пальпацию и смещение копчика осуществляют II пальцем кисти, введенным в прямую кишку, и I пальцем той же кисти, располагающимся снаружи. Смещая копчиковые позвонки, выявля­ ют болезненность не в месте давления пальцем, а в месте смещения поврежденных позвонков. Одновременно определяют внекостные об­ разования (инфильтрат, киста, опухоль). Клиническое обследование при травме и заболеваниях таза. Каждая половина таза состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ ковой костей, соединяющихся в единую тазовую кость в области вертлужной впадины (у детей посредством Y-образного хряща, у взрослых через костное соединение). При соединении задневнутренней части подвздошных костей с боковыми массами крестца образуются правое и левое крестцово-подвздошные суставы. Спереди по средней линии у места слияния лобковой и седалищной костей их правая и левая половины соединяются с помощью хряща (син­ хондроз). Таким образом, кости таза вместе с крестцом образуют тазовое кольцо и создают каркас тазовой полости. Посредством пояснично-крестцового сустава и вертлужной впа­ дины тазовые кости соединяют позвоночник с нижними конечно­ стями, в результате чего образуется единая, взаимосвязанная система опоры и движения. Исследования проводят у полностью раздетого больного без обуви в положении лежа и стоя. При осмотре таза спереди, сбоку и сзади можно обнаружить отделы мягких тканей, выступающие над опу­ холью, инфильтратом, гематомой и повреждением. Косое положение таза может быть следствием дисплазии пояс­ нично-крестцового отдела позвоночника, ротации и сколиоза пояс­ ничных позвонков, перелома костей со смещением. Определить, в какую сторону наклонен таз, можно, соединив гребни подвздошных костей с двух сторон, или с помощью нивелира, а также по выпя­ чиванию большого вертела с противоположной стороны и нарушению ромба Михаэлиса. При осмотре сбоку выявляют степень наклона таза вперед (врожденный патологический вывих бедра, сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, спондилолистез Lv). Небольшая врожденная ротация таза у детей (как продолжение ротации позвоночника) клинически, как правило, не выявляется, но на рентгенограмме, произведенной по поводу врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава, ее обнаруживают почти постоянно, но объясняют неправильной укладкой ребенка. Пальпации доступны спереди лобковое сочленение, передневерхние подвздошные ости, гребни подвздошных костей, задневерхние ости, боковые отделы крестцовой кости, крестцово-подвздошные суставы, в межъягодичной борозде — задние отделы крестца и копчика. В ягодичной области можно определить седалищный бугор, а несколько кпереди в области бедренно-промежуточной складки — и нижнюю ветвь лонной кости. При пальпации тазовых костей можно выявить их повреждение, выбухание и утолщение (киста, фиброзная дисплазия, опухоль), наличие параоссальных образований (мягкотканная опухоль, прорыв опухоли, инфильтрат, гематома). Внутренние стенки костей таза могут быть исследованы через прямую кишку. Такому исследованию доступны лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, копчик, крестец, дно верт­ лужной впадины. С помощью ректального исследования можно об­ наружить опухоль и повреждения этих костей, смещения отломков поврежденных костей, мягкотканные внекостные образования.

Рек­ тальное исследование таза может быть проведено в положении лежа, вертикальном и коленно-локтевом положениях больного. Внутреннюю поверхность подвздошной и лобковой костей ис следуют в положении больного лежа на спине с согнутыми в тазо­ бедренных суставах ногами, передняя брюшная стенка максимально расслаблена. Ладонью пальпируют гребни подвздошной кости, по­ степенно приближаясь к ее телу, крестцово-подвздошному суставу и дну вертлужной впадины, выявляя их болезненные отделы или наличие опухоли (хондрома, остеомиелит, воспалительный инфиль­ трат, туберкулезный остит, натечный абсцесс). Деформация таза, видимая при осмотре и подтвержденная при пальпации, чаще всего наблюдается при тяжелых повреждениях крыла подвздошной кости, вывихе в крестцово-подвздошном суставе и особенно при двойном вертикальном переломе (лонной и под­ вздошной костей) или переломе одного и вывихе другого сегмента тазового кольца. Вследствие таких повреждений половина таза по линии перелома смещается вверх и ротируется кнаружи. При этом происходят укорочение и наружная ротация нижней конечности. В тех случаях, когда определение линии перелома затруднено, используют дополнительные диагностические приемы: сдавление та­ за в поперечном направлении ладонями, фиксированными на боль­ ших вертелах, разворачивание таза кистями, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вертикальное сдавление таза кистями, фиксированными на седалищном бугре и гребне подвздошной кости (нога согнута в тазобедренном суставе). При наличии перелома больной указывает место, где при том или ином исследовании возникли боли. Повреждения в области симфиза могут быть послеродовыми или травматическими. Их выявляют на основании определения локаль­ ной болезненности при пальпации в свежих случаях или по наличию дефекта в его области (расхождение в области симфиза). Крестцово-подвздошный и пояснично-крестцовый суставы могут быть источником болей при травме, воспалительных, дегенеративнодистрофических и опухолевых процессах (хондрома), в связи с чем требуется их дополнительное исследование. Если боли локализуются в области крестцово-подвздошного сустава, то они усиливаются при опоре на ногу, в положении сидя с опорой на поврежденную половину тела и в положении лежа на боку со стороны поражения, поэтому ис­ следование проводят в положении больного стоя, лежа и сидя. В положении стоя больной опирается в основном на здоровую ногу, разгружая поврежденную (коленный сустав слегка согнут). В положении сидя он также опирается на неповрежденную половину таза, наклоняя корпус в здоровую сторону и разгружая больную. Лежать больной может только на неповрежденном боку. Пельвиотрохантерные мышцы на стороне поражения напряжены (болевой рефлекторный спазм), что может быть выявлено при паль­ пации. Вследствие спазма мышц на стороне поражения наклон туловища кпереди и в сторону, противоположную стороне пораже­ ния, ограничен, а в сторону поражения остается свободным. При наклоне туловища кпереди коленный сустав на стороне поражения сгибается, а туловище одновременно наклоняется в эту сторону, напряжение мышц при этом уменьшается. В положении сидя при расслаблении мышц наклон туловища кпереди не ограничен. При ротационных движениях туловища усиливаются боли в пораженном крестцово-подвздошном суставе. У больных с поражением пояснично-крестцового сустава, встре­ чающемся значительно чаще, чем. поражение крестцово-подвздошного сустава, наклоны в стороны, кпереди и кзади ограничены и при них усиливаются боли в пояснично-крестцовом отделе. Огра­ ничение движений сохраняется как в положении стоя, так и в положении сидя. Боли локализуются в центре крестца и часто иррадиируют в передненаружный отдел бедра. При наклоне туловища кпереди боли усиливаются. Поясничный лордоз увеличен, отмечается спазм спинальных мышц, отчетливо выявляемый при наклоне. При длительно сохраняющихся болях формируется отводящая контрактура в тазо­ бедренном суставе. Исследование пассивных движений позволяет получить допол­ нительную информацию для диагностики и особенно дифференци­ альной диагностики поражений крестцово-подвздошного или пояснично-крестцовою суставов. В положении больного лежа на спине производят сгибание ниж­ них конечностей в коленных и тазобедренных суставах, при этом исправляется поясничный лордоз и происходит смещение в пояс­ нично-крестцовом суставе, что при его поражении сопровождается усилением болей. В положении больного лежа на спине врач рукой, подложенной под спину больного, нащупывает остистые отростки Lv и Si. Приподнимая второй рукой выпрямленную ногу, определяют момент появления или усиления болей. Если боли появились до смещения остистых отростков, то, значит, они возникли в крест­ цово-подвздошном суставе, если в момент смещения остистых от­ ростков, то — в пояснично-крестцовом. Боли в подвздошно-крестцовом суставе появляются или усили­ ваются при разгибании в тазобедренном суставе в положении лежа на животе или лежа на спине, когда бедро поврежденной ноги свешивается с края стола, а бедро другой прижато к животу. В положении лежа на спине кистями, фиксированными на боковой поверхности подвздошных костей, производят сдавление таза, ко­ торое вызывает боли в пораженном крестцово-подвздошном суставе. В том же положении, фиксируя сустав с той же стороны, бедро приводят к животу, при этом происходит смещение в крестцовоподвздошном суставе и усиливаются боли. Артроскопия. Артроскопия (син.: эндоартроскопия, эндоскопия суставов) — осмотр полости суставов с помощью специальных оп­ тических приборов (артроскопов). Артроскопия возникла как диагностическая процедура почти од­ новременно в Японии, Швейцарии и США. Первое исследование на коленном суставе трупа через цистоскоп выполнил Takagi в 1918 г., тогда же им была основана всемирно известная токийская школа артроскопистов. Описание метода «зеркального отображения сустава» появилось только в 1921 г. и принадлежит ортопеду из Швейцарии Е. Bicher. С 1931 по 1939 г. в США выполнены фун­ даментальные исследования в эксперименте и клинике и впервые описана техника артроскопического исследования всех основных суставов: коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого и голе­ ностопного. Исследователи, столкнувшись с трудностями, связанны­ ми с отсутствием специального технического оснащения, пришли к выводу о клинической целесообразности артроскопии только колен­ ного сустава. В последующие годы определенный негативизм по отношению к новому методу сохранялся и в странах Европы. Япония долго оставалась единственной страной, где никогда не прекращались исследования в области артроскопии. Именно в Япо­ нии появился первый, рисованный атлас артроскопии [Watanabe M. et al., 1957], второе издание которого, вышедшее в 1969 г., иллю­ стрировано эндофотограммами. В 1955 г. М. Watanabe выполнена первая операция под контролем артроскопа — удаление ксантомной гигантоклеточной опухоли из верхнего заворота коленного сустава. Затем начали производить операции удаления свободных внутри­ суставных тел (1961) и частичные менискэктомии (1962). Первый артроскоп также был создан Takagi. Это был аппарат большого диаметра (7,3 мм), не имевший линзовой системы. Боль­ шой вклад в конструирование артроскопов внес М. Watanabe — ученик Takagi. Появившийся в начале 60-х годов артроскоп Ватанабе № 21 получил мировое признание: благодаря ему артроскопия бы­ стро распространилась в странах Западной Европы и Северной Аме­ рики. Популяризация метода связана с именами известных ортопедов R. L. O'Connor, R. W. Jakson, H. R. Henche, J. Gillqist и др. Все они прошли подготовку в токийской школе артроскопистов. С появлением волоконной оптики, новых линзовых систем, ви­ деотехники, артроскопов малых диаметров, артроскопических хи­ рургических инструментов появилась возможность проводить диаг­ ностическую артроскопию практически всех суставов, а также хи­ рургическую артроскопию. В монографии М. Watanabe (1973), по­ священной применению сельфоскопов (диаметр артроскопа 1,7 мм), описаны техника и результаты клинической апробации артроскопии плечевого, голеностопного и локтевого суставов. Развитию и широ­ кому распространению оперативной артроскопии способствовали ор­ ганизованные в 1978—1979 гг. R. L. O'Connor Европейские курсы по обучению оперативной артроскопической технике. В настоящее время за рубежом артроскопия признана высоко­ эффективным методом ранней и дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний большинства суставов, ее широко при­ меняют при консервативном лечении и выполнении ряда оператив­ ных вмешательств, диапазон которых постоянно расширяется. По значимости хирургическая артроскопия не уступает другому рас­ пространенному методу лечения — эндопротезированию суставов, причем ценность артроскопии в том, что она является профилак­ тической процедурой. Если эндопротезирование — метод лечения больных с тяжелыми поражениями суставов, применяемый в тех случаях, когда нет альтернативы, то артроскопия — это своевре­ менная диагностика и раннее лечение. Она помогает сохранить сустав, предотвратить развитие таких патологических процессов, при которых необходима его замена. В нашей стране первые сообщения о применении эндоскопии коленных суставов с помощью торакоскопов принадлежат Полляку (1964) и В. Н. Кирсанову (1966). Однако только после того, как начали закупать артроскопы за рубежом, метод стали внедрять в практику пока ограниченного количества учреждений [Силин Л. Л. и др., 1975]. Становление метода в стране связано с деятельностью сотрудников ЦИТО им. Н. Н. Приорова [Ушакова О. А., 1976—1994;

Фалех Ф., 1977—1979;

Миронова 3. С. и др., 1980, 1983;

Мироно­ ва 3. С, Фалех Ф., 1982]. Внедрение его в практику ортопедо-травматологических учреждений страны началось после проведенного на базе ЦИТО международного семинара по артроскопии совместно с немецкой фирмой К. Storz и группой зарубежных артроскопистов в 1989 г. Артроскопы современных конструкций с использованием специ­ альной линзовой оптики и оптического волокна, видеоаппаратуру, артроскопический инструментарий и прочее оснащение артроскопических операций выпускает ряд фирм ФРГ (R. Storz, R. Wolf, «Esculap» и др.), Японии («Olympus»), США («Stryker», «Acufex», «Dyonics», «Iinvatek», «Makar»). Диаметр артроскопов от 1,7 мм (сельфоскоп фирмы «Olympus», артроскоп Ватанабе № 24, иголь­ чатый артроскоп фирмы «Dyonics») до 6,6 мм. На практике при выполнении исследований и операций наиболее широко применяют артроскопы диаметром 4—5 мм и углом обзора 30° (рис. 2.1). С помощью артроскопов с угловыми линзами 70°, 90° и 120° труднее ориентироваться в суставе, при этом велика опасность повреждения суставного хряща (рис. 2.2). Операционные артроскопические инструменты вводят через 1—2 дополнительных доступа. Двухканальные операционные артроскопы с оптикой 0° и параллельным каналом для введения инструментов в настоящее время практически не применяют. Для исследования суставов со сложной конфигурацией суставных поверхностей (голе­ ностопный, локтевой), когда приходится вводить артроскопы через несколько доступов, используют более тонкие телескопы — диамет­ ром 2,7 мм. Игольчатые артроскопы — диаметром 1,7 мм, укоро­ ченные, с набором инструментов небольших размеров позволяют выполнять диагностическую и хирургическую артроскопию суставов кисти и стопы, а также сухожильных влагалищ. В практическом отношении наиболее удобна следующая комп­ лектация артроскопического набора: канюля диаметром 4,5—5 мм с острым и тупым обтураторами, телескоп диаметром 4 мм и углом обзора 30°, светокабель длиной 180 см и диаметром 3,5 мм, источник света (мощность лампы 250 В при использовании видеоконтроля). Набор инструментов для диагностики включает щуп, крючок для пальпации внутрисуставных структур, биопсийные кусачки. Операционный инструментарий состоит из кусачек, ножниц, за­ хватов, ножей, менископов (прямых и с изгибом рукоятки или режущей части под углами 30°, 45°, 90°), электроинструментов (шейвер и насадки для артропластики;

рис. 2.3). Имеются стандар­ тные артроскопические наборы для выполнения отдельных сложных оперативных вмешательств (для пластики и шва крестообразных связок, менисков, фиксации костно-хрящевых фрагментов, шва Банкарта). Для фотодокументации предусмотрены фотокамеры со спе­ циальным объективом и генератором вспышки. На смену им при­ ходят слайдовые принтеры. Для исследований под мониторным кон­ тролем в настоящее время предлагают различные системы видео­ камер и видеоаппаратуры.

Р и с 2.3. Хирургический артроскопический набор механических и электроинстру­ ментов (К. Storz).

Артроскопию выполняют в операционной с соблюдением правил асептики. Артроскопы, инструменты, светокабель стерилизуют в парах формальдегида или растворе глютаральдегида «Сайдеко». На­ рушения стерильности возможны при осмотре сустава через артроскоп из-за близости окуляра телескопа к рукам исследователя, глазам и маске на лице хирурга. Эта зона считается условно не­ стерильной, и ее нельзя касаться руками. Наиболее сложные мо­ менты в смысле поддержания стерильности —' исследование верхнего заворота коленного сустава и фотографирование нестерильной фо­ токамерой. Этих проблем не существует при видеоартроскопии. Диагностическую артроскопию основных суставов (коленный, го­ леностопный), а также мелких суставов кисти и стопы можно вы­ полнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях (в опе­ рационной). В случаях тугих, болезненных суставов, а также при артроскопических операциях необходимы полноценное обезболива­ ние и хорошая мышечная релаксация, для достижения которых применяют перидуральную, спинномозговую, проводниковую, внутрикостную анестезию. Более удобен и более распространен масочный наркоз. Обязательными условиями успешного выполнения артроскопии являются достаточно хорошее растяжение суставной сумки и про­ зрачность заполняющей ее среды. Применяют раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, дистиллированную воду (при гемартрозе) или газ (чаще углекислый) через бактериофильтр (Arthropneu Henche). Для адекватного функционирования приточно-отточной системы используют специальные роликовые насосы. Правильная укладка конечности, использование специальных подставок, манипулирование конечностью в процессе исследования, правильный выбор доступов к суставу, последовательное перемеще­ ние и вращение объектива артроскопа, методичность осмотра по­ зволяют провести полноценное исследование большинства суставов. Показания к диагностической артроскопии очень широки: это неясная клинико-рентгенологическая картина при повреждениях, воспалительных и дегенеративных процессах, неблагоприятные ис­ ходы предшествовавших операций, необходимость в точной инфор­ мации о внутрисуставной патологии для выработки лечебной тактики и выбора метода операции, определения показаний к хирургической артроскопии. По мнению большинства авторов, эффективность ди­ агностической артроскопии, применяемой в сочетании с другими методами исследования, достигает 100%. Артроскопическая инфор­ мация часто вносит поправки в клинико-рентгенологический диаг­ ноз, позволяет отказаться от операции или изменить ее характер, выбрать более рациональный операционный доступ или положи­ тельно решить вопрос о целесообразности артроскопической опера­ ции. В настоящее время артроскопические операции выполняют прак­ тически на всех суставах, диапазон их достаточно широк и варьирует в зависимости от опытности артроскописта, соответствующих усло­ вий и технической оснащенности стационара. Наиболее частые ар­ троскопические вмешательства выполняют больным с повреждени­ ями и заболеваниями коленного и плечевого суставов, реже голе­ ностопного, локтевого и кистевого, и лишь немногие артроскописты имеют опыт артроскопии тазобедренного сустава и дисков позво­ ночника. Достоинства артроскопии такие же, как и эндоскопии других областей тела: малоболезненное течение послеоперационного пери­ ода, возможность раннего и полноценного восстановления функции органа, минимальный риск развития внутриоперационных и после­ операционных осложнений, экономичность, уменьшение продолжи­ тельности лечения и восстановления трудоспособности. Частота ос­ ложнений при артроскопии, по данным разных авторов, составляет 1—15%, но на долю наиболее тяжелых, связанных с инфекцией, приходится лишь 0,04—3,4%. В последнее время артроскопию ре­ комендуют использовать для лечения септических артритов. Противопоказания к применению метода относительные: неудов­ летворительное состояние кожных покровов, острый гнойный про­ цесс, выраженная тугоподвижность сустава. Первый сустав, с исследования которого обычно начинают зна­ комство с артроскопией, — к о л е н н ы й с у с т а в. Он более доступен для исследования, так как у него достаточно большая суставная полость. Очень разнообразна внутрисуставная патология, поэтому артроскопическая диагностика дает много ценной информации. На коленном суставе выполняют наибольшее количество артроскопи ческих операции, диапазон которых очень широк. Для осмотра коленного сустава предложены три передненижних (наружный, внутренний и цент­ ральный), два верхних (наружный и внутренний) и два заднебоковых доступа, а также доступы Пателя (по бокам от надколенника). Верх­ ние боковые доступы расположены на уровне основания надколенника, их обычно используют для введения ирригационной иглы, а также для осмотра и введения операционных инструментов при патологии в вер­ хнем завороте, биопсии синовиаль­ ной оболочки. Наиболее часто артроскоп вводят через нижний передненаружный доступ, что позволя­ ет, за редким исключением, осмотреть практически весь сустав. Если повреждение клинически ди­ агностировано в наружном отделе сустава или его не удается осмот­ реть из передненаружного доступа, Рис. 2.4. Передние доступы к колен­ артроскоп вводят кнутри от собст­ ному суставу. венной связки надколенника. Эти 1 — передненаружный;

2 — переднеже доступы попеременно использу­ внутренний;

3 — центральный;

4 — доступы Пателя;

5 — супрапателлярные. ют для введения артроскопа и ин­ струментов при артроскопической операции (рис. 2.4). Два заднебоковых доступа, особенно задненаружный, применяют реже, поскольку они дают мало дополнительной информации. В большинстве случаев при исследовании коленного сустава ар­ троскоп вводят через н и ж н и й п е р е д н е н а р у ж н ы й д о с т у п. После заполнения полости сустава жидкостью или газом (игла в верхнем завороте) коленный сустав сгибают под углом ПО—120°, исследователь помещает I палец кнаружи от связки надколенника над суставной щелью в треугольник, образованный верхушкой над­ коленника, внутренним краем медиального мыщелка бедренной ко­ сти, передним краем большеберцовой кости и наружным краем связки надколенника. Над верхушкой пальца делают надрез кожи и фиброзной капсулы сустава длиной 0,5 см, через который роти­ рующими движениями вводят канюлю артроскопа в направлении кнутри, кпереди и несколько кверху в межмыщелковую область. Перед проколом синовиальной оболочки стилет желательно заменить на обтуратор с тупым концом, чтобы не повредить хрящ. Прокол капсулы (если она не была прежде рассечена скальпелем) сопро­ вождается характерным щелчком. Канюлю проводят под связку наколенника и, постепенно разгибая сустав, по межмышелковой борозде в верхний заворот. Большинство исследователей придерживаются последовательно­ сти обследования, предложенной М. Watanabe (1969): верхний за­ ворот, пателлофеморальный сустав, внутренний отдел суставной щели, межмыщелковая область, наружный отдел суставной щели. Осмотр верхнего заворота проводят при полностью разогнутом коленном суставе, перемещая артроскоп из стороны в сторону и вращая его. При этом изучают форму и расположение внутренней синовиальной складки в верхневнутреннем углу заворота, вход под сухожилие четырехглавой мышцы бедра, состояние синовиальной оболочки (цвет, плотность, наслоения, вкрапления) и синовиальные ворсины (количество, форма, размер, прозрачность, капиллярная сеть). При подтягивании артроскопа и повороте объектива кверху в поле зрения попадает суставная поверхность надколенника. Смещая его пальцами второй руки над концом артроскопа, осматривают и пальпируют ирригационной иглой суставной хрящ на всем протя­ жении, определяют выраженность синовиальных ворсин в околопателлярной зоне, цвет и плотность хряща, наличие в нем трещин, разволокнения. Повернув объектив на 180° вниз и несколько под­ тянув артроскоп, осматривают противолежащую суставную повер­ хность мыщелков бедренной кости. Осмотр этой области при легком сгибании — разгибании сустава позволяет сделать заключение о степени конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей и стабильности надколенника. Затем объектив артроскопа направляют в сторону внутренней стенки сустава и находят околопателлярную синовиальную складку, которая является продолжением боковой крыловидной, иногда доходит до основания внутренней синовиальной складки, очень вариабельна по форме и размерам, может иметь вид хорды, проходящей через центр сустава. Иногда ее называют третьим мениском, распространенное ее название — «shelf* и «plica». Для перевода артроскопа во внутренний отдел суставной щели его разворачивают параллельно поперечной оси мыщелков бедренной кости и, осторожно сгибая сустав, огибают спереди внутренний мыщелок. Легкий щелчок подтверждает, что данная манипуляция выполнена успешно. Затруднения могут возникнуть при чрезмерно выраженных крыловидной и околопателлярной складках, если конец артроскопа проходит над ними, а также при блокаде межмышелковой области и переднего отдела сустава сместившимся менисциальным фрагментом. В таких случаях процедуру перемещения артроскопа следует повторить под контролем зрения. При осмотре внутреннего отдела сустава артроскоп расположен под углом 15—20° к суставной поверхности болыпеберцовой кости, введен достаточно глубоко до внутренней боковой стенки, оптика попеременно направлена кнутри, книзу и кверху. Исследуют сво­ бодный край мениска до прикрепления переднего рога, обе его поверхности глубоко за мыщелком бедренности кости, суставной хрящ мыщелка бедренной и болыпеберцовой кости. Участок внут реннего мениска при переходе тела в задний рог скрыт выпуклостью мыщелка бедренной кости. Для его осмотра коленный сустав сначала сгибают под углом 90°, затем разгибают с некоторой тракцией по оси голени, по возможности глубоко проводя артроскоп, голень резко вальгируют и ротируют кнаружи. В этом положении свободный край тела мениска (напротив внутренней боковой связки) собирается в гармошку, напоминая артроскопи ческую картину паракапсулярного повреждения этой зоны, поэтому определение целости мениска нужно сочетать с пальпацией иглой или артроскопическим крючком через дополнительный переднемедиальный или заднемедиальный доступ. Для осмотра заднего рога внутреннего мениска артроскоп на­ правляют вдоль нижневнутреннего угла мыщелка бедренной кости. Через пространство над прикреплением заднего рога мениска попа­ дают в заднемедиальный отдел сустава. Из него хорошо видны задний край болыпеберцовой кости, менискосиновиальная зона, за­ дняя поверхность мыщелка бедренной кости и задняя крестообразная связка. В случае необходимости полная ревизия заднемедиального отдела может быть выполнена через задневнутренний доступ. При ревизии межмыщелковой области надежным ориентиром служит межмыщелковая вырезка бедренной кости, из центра которой кпереди и книзу отходит иногда широкая и толстая нижнепателлярная синовиальная складка. Начинающий артроскопист легко мо­ жет принять ее за переднюю крестообразную связку. Последняя располагается ниже, для ее осмотра оптику артроскопа следует повернуть на 90°. Передняя крестообразная связка в норме имеет четкие признаки сухожилия, по ее боковому краю идут капилляры, иногда хороши видны оба пучка связки. Кпереди она заканчивается широким основанием в виде веера. Ход связки можно проследить до прикрепления к наружному мыщелку бедренности кости. Спустившись ниже, осматривают прикрепление заднего рога на­ ружного мениска, обе его поверхности до капсулярной зоны, сухо­ жилие подколенной мышцы и вход в ее канал. Наружный мениск обычно виден лучше внутреннего, но для раскрытия суставной щели необходимо ноге придать положение «портного» (исследуемый сустав под углом 90°, голень приведена, ротирована кнаружи и лежит на голени второй ноги). Осмотр дополняют пальпацией артроскопиче­ ским крючком. Если не удается дифференцировать мениск от ок­ ружающих тканей, то следует подумать о дискоидном мениске и искать свободный его край в межмыщелковой области. Наиболее частая патология, выявляемая артроскопически, — хондропатия (идиопатическая и посттравматическая) надколенника, внутрисуставные свободные тела, посттравматическая отслойка хря­ ща на поверхности мыщелков бедренной кости, утолщенная ущем­ ляющаяся медиопателлярная складка («шелф»-синдром), асептиче­ ский некроз мыщелка бедренной кости при болезни Кенига, по­ вреждения менисков, передней крестообразной связки, подагра, хондрокальциноз. По состоянию синовиальной оболочки и ворсин можно судить о течении воспалительного процесса (острый или хрониче Рис 2.5. Операции при повреждении менисков и патологической медиопателлярной складке.

а — схема артроскопической медиальной менискэктомии;

6 — схема резекции патологической складки. Объяснение в тексте.

ский), специфичности поражения. Окончательный диагноз устанав­ ливают после гистологического исследования биопсийного материа­ ла, полученного под контролем артроскопа. Характерную визуаль­ ную картину выявляют при пигментно-виллезном синовите: в раз­ личных отделах сустава могут быть обнаружены опухолевидные образования, в верхнем завороте — локальные гемангиомы. Наибольшее количество артроскопических операций производят при повреждениях и заболеваниях коленного сустава. Наиболее часто выполняемая операция — артроскопическая менискэктомия. В последние годы все большее распространение получают реконст­ руктивные операции при повреждениях крестообразных связок;

по­ мимо резекции менисков, популярен шов мениска. Другие операции на коленном суставе — удаление внутрисустав­ ных тел, синовэктомия, иссечение синовиальной складки при «шелф»синдроме, операции при болезни Гоффы, различные варианты опера­ ций по поводу болезни Кен ига — в зависимости от стадии процесса, шов синовиальной капсулы при ее разрывах, операции по поводу пе­ релома хряща и трансхондральных переломов, при ДОА, стабилизи­ рующие операции на капсуле сустава при привычном подвывихе над­ коленника (рис. 2.5). Неплохие результаты получены при фиброзных анкилозах сустава и даже лечении септических артритов. Таким об­ разом, если говорить о диапазоне операций на коленном и других су­ ставах, то он ограничен только уровнем подготовки артроскописта и технической оснащенностью стационара. В последнее время диагностическую и оперативную артроскопию все чаще применяют при повреждениях и заболеваниях г о л е н о ­ с т о п н о г о с у с т а в а. Артроскопически наиболее часто выявляют посттравматические трещины и отслойки хряща с суставной повер­ хности таранной кости, начальные явления деформирующего артроза и рассекающего остеохондрита, изменения хряща при «импинджемент»-синдроме, внутрисуставные тела, кристаллические синовиты, хондроматоз, артриты (с обязательным гистологическим подтверж­ дением патологии). Диагностическая артроскопия может быть вы­ полнена под местной анестезией с промыванием и заполнением полости сустава под давлением. Необходимая релаксация мышц легче достигается при общем обезболивании и других видах местной анестезии (проводниковая анестезия, внутрикостное обезболивание). Описаны три передних и два задних доступа к голеностопному суставу, которые в разных комбинациях используют для введения артроскопа и инструментов. Передние доступы располагаются вдоль передней суставной щели: передневнутренний — рядом с внутренним краем сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (вена и нерв расположены на 1,5 см медиальнее), передненаружный — не далее 1 см от сухожилия третьей малоберцовой мышцы и сухожилия длинных разгибателей пальцев (из-за возможности повреждения терминальных ветвей поверхностного малоберцового нерва), переднецентральный — у наружного края сухожилия разгибателя I паль­ ца (опасность повреждения глубокого малоберцового нерва и пере­ дней болыпеберцовой артерии). Задненаружный доступ к суставу расположен вплотную к ахиллову (пяточному) сухожилию во из­ бежание повреждения вены и сурального нерва и на 2 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки (на 4—5 см ниже расположен вход в подтаранный сустав). При использовании задневнутреннего доступа следует помнить, что расстояние между краем ахиллова сухожилия и задним большеберцовым нервом и артерией менее 1 см. Достаточно полный обзор голеностопного сустава возможен из двух переднебоковых доступов с помощью артроскопа диаметром 4,5 мм с углом обзора 30°. При тугом суставе следует применить более тонкий артроскоп — диаметром 2,7 мм и задненаружный доступ для осмотра заднего отдела сустава. Лучший обзор обеспе­ чивает артроскоп, введенный со стороны поражения. Для выполнения оперативного вмешательства инструменты вво­ дят со стороны поражения, а артроскоп — с противоположной. Осмотр и осуществление операции на голеностопном суставе облег­ чает хорошее заполнение и промывание полости сустава под дав­ лением. Для дистракции суставной щели предложены специальные дистракторы фирмы «Acufex» (США). При введении артроскопа через переднебоковые доступы сустав, согнутый под углом 90°, пунктируют, при этом иглу вводят под углом 45° к поверхности стопы в передний отдел суставной полости, аспирируют ее содержимое и вводят анестетик. Через тот же вкол или надрез кожи вводят троакар (канюлю с обтуратором), а затем — артроскоп. Для удобства манипулирования стопой в процессе ис­ следования желательно пользоваться специальной подставкой либо стопа должна свисать над краем стола. Подсоединяют ирригационную систему и световод от источника света. Если необходимо исследовать задний отдел сустава, то вначале его пунктируют спереди и запол­ няют изотоническим раствором хлорида натрия, затем больного поворачивают на живот и артроскоп вводят через один из задних доступов в описанной выше последовательности.

Рис. 2.6. Схема артроскопиче ской операции на голеностоп ном суставе.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.