WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 12 ] --

безболезненно наносится на рану и так же легко и безболезненно удаляется с нее. Основным действующим терапевтическим агентом для данного пре­ парата является антибактериальное вещество цименаль, который подавляет грамположительную и грамотрицательную флору. В ка­ честве противовоспалительного агента, растворителя и пенетратора цименаля в препарат введен диметилсульфоксид — ДМСО. Местноанестезирующий эффект препарата обусловлен входящим в его состав тримекаином, а для остановки капиллярных кровотечений на поверхности раны использован порошок окисленной целлюлозы. Препарат «Олазоль» также можно рекомендовать в качестве «консерванта» ран на догоспитальном этапе. В состав «Олазоля» входят облепиховое масло, левомицетин, анестезин, борная кислота, ланолин. Данный препарат оказывает анестезирующее и антибак­ териальное действие, способствует регенерации тканей. Для профилактики гнойных осложнений на догоспитальном этапе целесообразно также применять фуразолидон, иммобилизированный на ПМС. Этот антибактериальный препарат состоит из фуразолидона и полиметилсилоксана. Препарат наносят на поврежденную повер­ хность (1,0—1,5 г порошка), при этом отмечаются подавление роста патогенной микрофлоры и уменьшение выраженности воспалитель­ ной реакции вследствие поглощения сорбентом микроорганизмов и гидрофильных метаболитов. Бактерицидное действие препарата про­ является в течение 5—6 сут. Все перечисленные препараты могут быть с успехом применены не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе, в момент оказания специализированной помощи больным с открытыми по­ вреждениями (открытыми переломами). На госпитальном этапе хорошо себя зарекомендовала мазь Роднянского. Она показана в тех случаях, когда нет полной уверенности в радикализме первичной хирургической обработки: в конце обра­ ботки в рану вводят тампоны с мазью и оставляют в ране на некоторое время. Благодаря введению в состав мази метиленового синего она обладает контрастирующими свойствами. Мазь имеет следующий состав: 5% раствор соляной кислоты — 20 мл, пепсин — 40 г, ланолин безводный — 120 г, 2% раствор метиленового синего — 5 мл, вазелин — до 500 г. Заслуживают внимания принципиально новые лекарственные формы — водорастворимые мази, которые оказались эффективными для профилактики гнойного процесса и лечения ран в первой (гной­ но-некротической) фазе. Многокомпонентные мази включают в себя противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сульфа диметоксин, диоксидин), а также их различные комбинации, акти­ ватор тканевых обменных процессов (метилурацил), местный ане­ стетик (тримекаин) и гидрофильную основу мази (полиэтиленоксид), которая обеспечивает дегидратирующее действие в гнойной ране [Даценко Б. М. и др., 1985]. В настоящее время промышленность выпускает левосин, левомеколь, диоксиколь. Для очищения инфицированных ран и послеоперационных гной­ ных полостей от некротизированных тканей используют протеолитические ферменты. При естественном течении раневого процесса протеолитического энзимы, высвобождаясь из лизосом клеток, уча­ ствуют в лизисе некротизированных тканей и очищении раны, повышают чувствительность ее микрофлоры к воздействию антиби­ отиков. Таким образом, искусственное введение протеолитических ферментов служит мерой патогенетического воздействия на гнойный процесс. Местно применяют следующие ферментные препараты: химотрипсин, химопсин, профезим, папаин (лекозим), а также фермен­ тную смесь бактерицидно-некротического действия на основе пеп­ сина (пепсин, аскорбиновая кислота, глюкоза, гидроперит), которая предложена А. В. Каштаном и С. С. Фейгельманом. Следует отметить, что применение различных лекарственных средств для профилактики и лечения гнойно-некротических ослож­ нений не исключает применения хирургического пособия в процессе лечения. Более того, практический опыт показал, что чаще всего эти методы используют одновременно. Конечно, самым надежным способом профилактики и лечения раны является ее ликвидация путем ушивания или кожной пластики, поэтому во второй фазе течения раневого процесса показано без­ отлагательное применение хирургического пособия. 24.3.6. Местное лечение ран на госпитальном этапе Механическая очистка ран. Среди лечебных и профилактических мероприятий местного характера следует особо выделить механи­ ческую очистку ран. Для повышения качества хирургической об­ работки ран издавна применяют промывание. При этом раневую поверхность орошают с помощью шприца либо используют марлевые шарики, смоченные в различных растворах. Такой способ механи­ ческой очистки весьма сомнителен. Более эффективно промывание ран пульсирующей струей жидкости под давлением. Для улучшения механического очищения раны от инородных веществ, раневого детрита и микобактерий более перспективен метод ее обработки растворами антисептиков в виде пульсирующей струи, впервые пред­ ложенный в нашей стране Н. К. Голобородько и соавт. (1977). Со­ зданный авторами аппарат обеспечивает подачу на рану пульсиру­ ющей струи жидкости под давлением до 3 атм с частотой от 100 до 1000 в минуту. К недостаткам способа следует отнести разбрыз­ гивание раствора, загрязнение операционного белья и возможное повреждение тканей.

Промывание проводят не только при обработке открытых ран, но и при санации гнойно-некротических полостей. В качестве про­ мывной жидкости принято использовать изотонический раствор хло­ рида натрия, растворы антисептиков и антибиотиков, 10% детергентно-новокаиновый ряд и других растворов. Хотя в литературе встречается мнение, что промывная жидкость выполняет в основном чисто механическую функцию, поэтому не столь важно, какой из растворов применять, все же выбор промывной жидкости должен быть обоснованным, при этом необходимо учитывать характер мик­ рофлоры ран, а также чувствительность ее к антибиотикам и ан­ тисептикам. Вакуумирование. В лечебной практике для очистки ран наряду с промыванием довольно широко применяют вакуумирование. Его выполняют с помощью наконечников, которые в простейшем виде представляют собой металлические, пластмассовые или стеклянные трубки различного диаметра (чаще 10—20 мм). При вакуумировании наконечник, соединенный гибким шлангом с источником вакуума, равномерно перемещают по раневой поверхности, а рану периоди­ чески орошают каким-либо раствором. Присасывающее действие вакуума позволяет удалять из ран гной, детрит и т. п., но при этом отмечается избыточная травматизация тканей, уменьшить которую удается путем сочетания вакуумирования и промывания с помощью специального наконечника, при этом более выражен и очищающий эффект обработки. Рабочая поверхность наконечника выполнена в форме колокола, на вершине которого имеется отверстие для активного (вакуумирования) оттока промывной жидкости, а у основания несколько отверстий, через которые раствор антисептика подается на рану, т. е. обработка ра­ невой поверхности проводится как бы под колпаком. При этом не происходит разбрызгивания промывной жидкости, а создающиеся под рабочей головкой наконечника «завихрения» жидкости усили­ вают механический эффект промывания. Более современным вариантом применения вакуума с целью обеспечения очистки ран является их и р р и г а ц и о н н о - а с п и р а ц и о н н а я о б р а б о т к а ран в импульсном режиме работы ваку­ ума. Оптимальными техническими условиями проведения импуль­ сной ирригационно-аспирационной обработки являются базовое раз­ режение в 0,6—0,9 кГс/см2 и частота прерывателя 40—80 импульсов в минуту (авт. свид. № 1256751). Импульсную работу вакуума можно обеспечить с помощью электромеханического прерывателя либо других устройств. При выполнении импульсной ирригационно-аспирационной об­ работки величина разрежения в системе наконечник — ткань ко­ леблется от минимального до базового и носит волнообразный ха­ рактер. Благодаря этому в процессе обработки ткани подвергаются более мягкому, волнообразному воздействию, как бы «массируются», а промывная жидкость вследствие перепада давления перемещается по обрабатываемой поверхности с переменной скоростью, что спо­ собствует более тщательному удалению обрывков нежизнеспособных тканей, гноя и т. п. Травмирующее действие импульсной ирригационно-аспирационной обработки уменьшается также благодаря воз­ можности перемещать наконечник в процессе обработки на фоне минимального уровня разрежения. Импульсную ирригационно-аспирационную обработку проводят и при перевязках, и во время оперативных вмешательств на гной­ но-некротических очагах. Ее методика несложна. За 15—20 мин до выполнения перевязки больному предлагаются анальгетики, а пе­ ревязочный материал на ране смачивают раствором анестетика. После удаления перевязочного материала раневую поверхность об­ рабатывают путем методичного перемещения наконечника. В про­ цессе обработки в случае необходимости заменяют загрязненный наконечник или его рабочую головку. Частоту выполнения перевязок необходимо определять индивидуально. По мере очищения раны и образования грануляций обработку тканей производят выборочно, т. е. обрабатывают только загрязненные участки. Критерием для завершения сеанса ирригационно-аспирационной обработки является визуально определяемое очищение раны. Желательно проводить также бактериологический контроль эффективности очистки. При вялом заживлении ран целесообразно применять более высокий уровень разрежения, при активном росте грануляций — более низкий. Ирригационно-аспирационная обработка играет чрезвычайно важную роль также в ходе выполнения оперативного вмешательства на гнойно-некротическом очаге. Она заключается в предотвращении распространения инфекции на непораженные ткани, т. е. является элементом антисептики и позволяет осуществить максимально воз­ можную санацию очага. Такая обработка ран имеет большое значение в профилактике нагноений при проведении плановых (чистых) оперативных вмеша­ тельств, особенно травматичных. Ирригационно-аспирационная об­ работка, проведенная перед ушиванием операционной раны, спо­ собствует уменьшению опасности бактериального обсеменения раны госпитальной флорой. При обработке открытых инфицированных ран и санации гной­ ных полостей широко применяют ультразвуковую кавитацию с по­ мощью отечественной низкочастотной ультразвуковой установки УРСК-7Н. В качестве озвучиваемой среды, которой заполняют рану или полость, служат растворы фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 30% раствор димексида или антибиотиков. Ультразву­ ковую кавитацию осуществляют с помощью волновода в режиме «скальпель» с резонансной частотой 26,18—26,86 кГц при амплитуде колебаний 0,05—0,06 мм. Наконечник удерживают перпендикулярно к обрабатываемой раневой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от нее. Длительность ультразвуковой обработки раны 5—10 мин. Обработка ультразвуком способствует очищению раны, проникно­ вению антисептического препарата в глубь тканей стенки раны, деструктивным изменениям микроорганизмов. Дренирование ран. В профилактике и лечении гнойных ослож­ нений важное значение придают дренированию раны. При этом предусматривается не только возможность удаления из раневой полости экстравазата и раневого отделяемого, но и осуществление (в случае необходимости) активного орошения раневой поверхности растворами антисептиков или антибактериальных препаратов. К дренированию предъявляют следующие требования: оно должно быть активным;

дренажные' трубки целесообразнее располагать вне пределов оперативного доступа, т. е. они не должны проходить через рану;

дренажную систему необходимо располагать «поэтапно» в соответствии с рядами швов, закрывающих рану;

возможности си­ стемы оттока должны превышать объем притока экстравазата и раневого отделяемого, иначе в раневой полости накопится жидкость;

необходимо обеспечить герметичность раны для предупреждения «подсасывания» воздуха, что может привести к вторичному инфи­ цированию. Пассивное дренирование при лечении гнойно-некротических ос­ ложнений неприемлемо, поскольку оно не способно обеспечить уда­ ление раневого содержимого и не предусматривает возможность воздействия на остаточную микрофлору. Выполнить такие задачи может только активное дренирование, один из вариантов которого — приточное дренирование, когда раствор антисептика или антибио­ тика поступает в раневую полость под небольшим давлением (около 0,1 атм), а отток «отработанного» раствора происходит пассивно. На практике в качестве дренажной трубки чаще всего используют систему для одноразового переливания жидкости, а раствор для промывания подают из флакона, укрепленного на штативе. При­ точную и отточную дренажные трубки проводят из отдельных не­ больших разрезов в стороне от основной раны и располагают так, чтобы отточная трубка находилась в нижней части раны и ее направление способствовало бы оттоку жидкости. Конец этой трубки помещают в сосуд с раствором антисептика. Разновидность активного дренирования — аспирационное дре­ нирование. При этом в раневую полость также вводят одну или несколько из отдельных небольших разрезов дренажных трубок, которые соединяют с вакуумной системой (в простейшем виде с эластичной «гармошкой»). Однако дренирование в первом варианте не может обеспечить полноценный отток, а во втором — не предусматривает воздействия антисептика на микрофлору ран. В связи с этим более действенным можно считать только приточно-отточное или ирригационно-аспирационное дренирование, которое совмещает в себе достоинства каждого из предыдущих и в то же время лишено их недостатков. Практическая реализация ирригационно-аспирационного дрениро­ вания аналогична описанной выше. Кроме того, могут быть приме­ нены другие, разнообразные комбинации и варианты дренирования. Так, отличительной особенностью способа дренирования, представ­ ленного на рис. 24.5, является то, что использована одна трубка, имеющая, кроме боковых отверстий, перемычку, благодаря которой раствор для промывания вынужден покидать дренажную трубку, омывать рану, а затем снова, попадая в ту же трубку ниже пере20—1192 Рис. 24.5. Ирригационноаспирационное дренирова­ ние раны трубкой с «пере­ мычкой».

Р — раневая полость;

1 — полихлорвиниловая трубка;

2 — боковые отверстия;

3 — перемычка.

Рис 24.6. Варианты установки дренажей после резекции проксимального конца бедренной кости. Объяснение в тексте. Рис. 24.7. Дренирование костномозгового канала бедренной кости.

мычки, вытекать из раны. Такой вариант дренирования позволяет обеспечить более устойчивое положение дренажной трубки в ране, что важно в плане минимальной травматизации тканей. На рис. 24.6 и 24.7 представлены схемы расположения дренажных трубок для осуществления оросительно-отсасывающего дренирования в послеоперационном периоде при различных локализациях нагноительного процесса. Продолжительность послеоперационного дрени­ рования определяется многими факторами, из которых наиболее важными являются общее состояние больного, состав жидкости для промывания и характер заживления ран. Значительные трудности возникают при дренировании плоско­ стной раны. С этой целью используют различные адсорбирующие материалы, сорбенты или конечности придают такое положение, при котором возможен пассивный отток отделяемого из раны. Для активного дренирования плоскостных ран и их постоянного орошения раствором антисептиков предложены специальные повязки (авт. свид. № 1416108), которые накладывают на рану после ее хирур гической обработки или туалета. Рану накрывают пористой нолиуретановой пластиной, в которой на разных уровнях установлены приточная и отточная трубки с боковыми отверстиями. Рану гер­ метизируют с помощью непроницаемой липкой пленки. Затем к вакуумной системе периодически подключают отточную трубку, что приводит к «сжатию» слоя 'полиуретана. Затем отключают вакуум­ ный отсос, подключают приточную трубку и медленно вводят раствор антисептика. Благодаря эластичности полиуретан «расправляется» (приобретает первоначальный объем), что приводит к всасыванию в него отделяемого из раны, которое удаляют путем повторного подключения вакуумной установки. В течение суток несколько раз поочередно проводят вакуумирование и ирригацию. Лечение гнойно-некротических осложнений в абактериальной среде. Одним из основных условий поддержания гнойно-некротичекого процесса, а в некоторых случаях и его возникновения является повторное инфицирование госпитальными штаммами микроорганиз­ мов, предотвратить которые с помощью традиционных методов про­ тивоэпидемического режима в условиях травматолого-ортопедического стационара не представляется возможным. С целью предуп­ реждения инфицирования ран предложен способ лечения в абакте­ риальной среде, основная идея которого состоит в том, что организм обычно не в состоянии справиться с первичным инфицированием и при предотвращении суперинфекции раневой процесс протекает в абактериальных условиях. В настоящее время существуют изоляторы общего типа и ло­ кальные. Принципиальная схема приспособления состоит в полной изоляции больного или поврежденного сегмента в камере, в которую с помощью компрессора через систему бактериальных фильтров подается воздух. В нашей стране получили распространение изоля­ торы местного типа, выпускаемые отечественной промышленностью (АТУ-3, АТУ-5). 24.3.7. Классификация и лечение гнойных осложнений Лечебную тактику вырабатывают с учетом характера локального гнойного процесса, состава микрофлоры и особенностей реакции организма на патологический процесс. Лечение больных должно быть комплексным и в то же время строго индивидуальным. Необ­ ходимо обеспечить непрерывность лечения, каждый элемент кото­ рого должен воздействовать на то или иное звено патогенеза гнойного процесса. Комплекс лечебных мероприятий должен включать: 1) радикаль­ ную санацию местного патологического очага путем удаления всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, изъятие нестабиль­ ных фиксаторов и эндопротезов, иссечение свищевых ходов и со­ хранение стабильных фиксаторов и эндопротезов;

2) создание бла­ гоприятных условий для регенерации тканей в области послеопе­ рационной раны, проведение мероприятий с целью предотвращения рецидивов нагноения;

3) целенаправленную местную антибактери20* альную и общую химиотерапию раневой инфекции;

4) повышение защитных сил организма;

5) раннюю реабилитацию больных. Последовательность применения всех методов лечения и его объем определяются клинической картиной заболевания. В связи с этим очень важен вопрос классификации гнойно-некротических ослож­ нений. На основании результатов изучения клинико-рентгенологической картины гнойных осложнений у ортопедо-травматологических больных развернутую классификацию этих осложнений с уче­ том причин, локализации и характера нагноения можно представить в следующем виде [Уразгильдеев 3. И., 1990].

По глубине поражения. 1. Поверхностные нагноения мягких тканей (некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, нагноение подкожных гематом). 2. Глубокие, вызванные нагноением глубоких гематом, мягких тканей, окружающих кость, фик­ саторов, имплантатов. 3. Нагноения костной ткани (экзогенный остеомиелит). По происхождению. 1. Посттравматические нагноения — после открытого или закрытого перелома при изолированной, множественной, сочетанной или комбини­ рованной травме, а также после травмы без перелома. 2. Послеоперационные на­ гноения — после хирургической коррекции открытого или закрытого перелома, «чистых» операций по поводу ортопедических заболеваний. 3. Огнестрельные. По течению. 1. Острые нагноения. 2. Подострые. 3. Хронические (стадии обо­ стрения, ремиссии, вялого течения). По времени возникновения. 1. Ранние нагноения — до 2 мес после травмы или оперативного вмешательства. 2. Отсроченные — от 2 до 6 мес. Поздние — 6 мес и более. По состоянию мягких тканей пораженного сегмента. 1. Удовлетворительное состояние мягких тканей без раны или с наличием свища. 2. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с наличием свищей, изъязвлений, инфицированных ран без обнажения кости. 3. Рубцовые и трофические изменения кожных покровов с дефектом мягких тканей и обнажением кости. По степени поражения близлежащих суставов. 1. С наличием серозно-гнойного синовита. 2. С наличием гнойного артрита (эмпиемы сустава). 3. С наличием остеомиелита эпифизов костей, образующих сустав. По степени нарушения функции сустава. 1. Без нарушения функции сустава. 2. Контрактура. 3. Анкилоз сустава. По степени консолидации костных отломков в месте перелома или остеотомии. 1. Сросшийся перелом. 2. Отсутствие сращения. 3. Ложный сустав. 4. Дефект кости: без укорочения, с укорочением до 5 см, свыше 5 см. По наличию инородных фиксаторов и имплантатов. 1. Отсутствие инородных фиксаторов и имплантатов. 2. Наличие инородных фиксаторов и имплантатов, вы­ полняющих или не выполняющих свою функцию (нестабильность, нарушение целости конструкции). По выраженности общих реакций организма. 1. Компенсированное состояние без выраженных общих проявлений. 2. Гиперергическое состояние: а) с умеренно выраженными общими проявлениями;

б) с бурными общими проявлениями без генерализации инфекции — гнойно-резорбтивная лихорадка;

в) с генерализацией инфекции — сепсис (токсемия, септицемия, септикопиемия). По характеру возбудителя. 1. С участием аэробных микроорганизмов: а) в монокультуре (золотистый стафилококк, стафилококки других видов, грамотрицательные и грамположительные палочки, стрептококки);

б) в ассоциациях (стафи­ лококк и другие виды аэробных микроорганизмов, ассоциации без участия стафи­ лококка). 2. С участием облигатных анаэробов: а) в монокультуре (анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные кокки, анаэробные неспорогенные грамположительные и грамотрицательные палочки, анаэробные спорообразующие палочки (клостридии);

б) в ассоциациях облигатных анаэробов с любыми другими анаэробными возбудителями. 3. С учетом анаэробно-аэробных ассоциаций.

Результаты анализа многочисленных предложений по система­ тизации гнойно-некротических осложнений позволяют обозначить наиболее часто встречающиеся виды осложненного течения раневого процесса, которые отражают динамику его развития. Каждый из представленных видов осложнений, за исключением газовой инфек­ ции, является этапом гнойного процесса как инфекционного забо­ левания опорно-двигательного аппарата. Классификация гнойно-некротических осложнений может быть представлена в таком виде [Рынденко В. Г., 1982]: 1) нагноение гематомы (в послеоперационной или посттравма­ тической ране);

2) нагноение раны с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей, или острое локальное гнойно-некротическое осложнение;

3) нагноение раны с распространением инфекции на поврежден­ ный сегмент конечности и костную ткань, или острое распростра­ ненное гнойно-некротическое осложнение (острый посттравматиче­ ский остеомиелит, артрит);

4) нагноение раны с распространением инфекции за пределы по­ врежденного (оперированного) сегмента, или острые распространен­ ные гнойно-некротические осложнения с генерализацией инфекции;

5) хронические гнойно-некротические осложнения, или хрони­ ческий посттравматический остеомиелит (с обострением, подострим и хроническим течением);

6) хроническая латентная инфекция. Предлагаемые классификации, не претендуя на универсальность и охват всех нюансов гнойно-некротического процесса, все же оп­ ределяют динамику его течения, что может обеспечить создание динамичной, патогенетически обоснованной системы лечебных ме­ роприятий. Нагноение гематомы. Гематома — следствие некачественного гемостаза или нарушений в свертывающей системе крови. Причи­ нами ее образования служат также продолжающееся (довольно дол­ го) кровотечение из губчатой костной ткани и повышение артери­ ального давления в послеоперационном периоде. Особенно часто гематомы возникают при осуществлении оперативных вмешательств под жгутом. Профилактическими мерами являются тщательный ге­ мостаз в процессе операции путем лигирования сосудов, пломбиро­ вания губчатой кости воском или заполнение ее сосудов крупномо­ лекулярными растворами (желатин). Если операцию выполняли на фоне гипотензии, то перед зашиванием раны следует добиться нор­ мализации артериального давления. В связи с неизбежностью об­ разования гематомы следует обеспечить ее своевременную эвакуа­ цию путем активного дренирования раны. При нагноении гематомы, которое обычно проявляется на 2—3-й день повышением температуры тела, чувством распирания ран, ее «пульсацией», необходимо произвести эвакуацию гематомы. Самым надежным способом ее радикальной эвакуации является ревизия с ирригационно-аспирационной обработкой и остановкой кровотече­ ния. Рану вновь ушивают наглухо. Необходимо обеспечить ее тща­ тельное дренирование и проточное промывание с использованием антисептических препаратов.

Острые локальные гнойно-некротические осложнения. Эти ос­ ложнения являются как бы следующим этапом гнойного процесса. Клинические проявления его усиливаются: наблюдаются отечность вокруг раны, гиперемия, врезание швов, сукровично-гнойное отде­ ляемое из раны, более выражены общие признаки инфекционного процесса. Лечение хирургическое. Необходимо полностью раскрыть рану и произвести ее хирургическую обработку с иссечением некротизированных тканей. Очень важны также обработка костной раны, обеспечение оттока, промывание костномозгового канала. Для дре­ нирования костномозгового канала осуществляют его трепанацию из полости раны и подводят дренажи для последующего проточного промывания. В случае необходимости можно ввести иглы внутрикостно в метафизарные отделы для постоянного введения антибио­ тиков. В ходе операции осуществляют многократную ирригационно-аспирационную обработку. В литературе имеются сообщения о высокой эффективности ком­ плексного метода лечения костно-гнойной инфекции, разработанного А. И. Сеппо (1959). Методика лечения основана на применении специального устройства для введения лекарственных препаратов в костные полости и мягкие ткани, обеспечивающего непрерывность и дозированность введения. Через лечебные иглы вводят не только антибактериальные препараты, но и растворы других лекарственных средств. После хирургической обработки рану желательно ушить наглухо, однако при локализации ее на конечностях это не всегда возможно. Применение же усилий приводит к нарушению местного кровооб­ ращения, поэтому целесообразно оставлять рану открытой. Для ее изоляции используют специальные повязки или тампоны с водора­ створимыми мазями (левосин, левомеколь, диоксиколь). По зати­ хании воспалительного процесса на рану накладывают вторичные швы и осуществляют кожную пластику. Острые распространенные гнойно-некротические осложнения (острый посттравматический остеомиелит). В эту группу относят пострадавших с активным гнойно-некротическим процессом, раз­ вившимся в первые дни после травмы, с вовлечением кости. У них наблюдается выраженная клиническая картина тяжелого инфекци­ онного процесса с явлениями интоксикации, токсико-резорбтивной лихорадки, лимфангита и лимфаденита. Из раны выделяют сме­ шанную флору, реже — стафилококк. Таким образом, у больных с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями клинические проявления инфек­ ции состоят как бы из трех частей: 1) общая реакция организма на воспалительный процесс с клинической картиной токсико-резор­ бтивной лихорадки;

2) вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей поврежденного сегмента конечности;

3) участие в воспали­ тельном процессе костной ткани с ее секвестрацией на различном протяжении на фоне несросшегося перелома. Хотя это деление искусственное, оно позволяет наметить более четкий план лечебных мероприятий, который должен состоять из мероприятий, направ­ ленных на борьбу с интоксикацией;

мер по борьбе с активным воспалительным процессом в поврежденном сегменте конечности;

обеспечения стабилизации костей поврежденного сегмента конечно­ сти, восполнения костного1 дефекта и обеспечения консолидации. Дезинтоксикационная терапия включает в себя переливание кро­ ви, белковых препаратов, кровезаменителей, изотонического рас­ твора хлорида натрия, глюкозы, гемодеза, неогемодеза, витаминов, гормонов. В случае необходимости осуществляют форсированный диурез, проводят иммунокоррекцию. Мероприятия по борьбе с активным воспалительным процессом в поврежденном сегменте конечности заключаются в хирургической санации очага поражения и проведении антибактериальной терапии путем длительной внутриартериальной инфузии комплекса лекар­ ственных препаратов. Эти мероприятия в зависимости от особенно­ стей течения воспалительного процесса и характера предшествую­ щего лечения необходимо проводить в определенной последователь­ ности и объеме. Принципы лечения гнойных ран: обработка гнойной раны по типу первичной хирургической обработки;

полноценное дренирова­ ние раны с применением ирригационно-аспирационного дренажа;

раннее закрытие раны (первичный, ранний вторичный шов, кожная пластика);

местная и общая антибактериальная терапия;

коррекция иммунологической реактивности организма [Кузин М. И. и др., 1977]. Применительно к травмам конечностей необходима определенная коррекция этих принципов, поскольку одной из главных составных частей гнойной раны при открытых переломах является костная ткань, в отношении которой не всегда может быть применена ра­ дикальная хирургическая тактика. Это обусловлено тем, что в ранние сроки после травмы невозможно определить границы некроза костной ткани. Кроме того, с целью создания покоя для раны при переломе необходима иммобилизация сегмета конечности. При позднем поступлении пострадавших в стационар, если по разным причинам ранее не была произведена первичная хирурги­ ческая обработка, ее осуществляют в полном объеме: рассечение раны, иссечение поврежденных тканей, многократная ирригационно-аспирационная обработка раневых поверхностей растворами ан­ тисептиков по ходу операции. При наличии отека тканей глухой шов на рану не накладывают. Костную рану крайне желательно ушить наглухо. Осуществляют активное дренирование раны и ко­ стномозгового канала, остеоперфорации. Катетеризация магистральной артерии и длительная внутриартериальная инфузия в принципе должны предшествовать первичной хирургической обработке. Дозу антибактериальных препаратов не­ обходимо увеличить в 2—3 раза, так как инфекция уже вышла за пределы раны и применение антибиотиков носит не профилактиче­ ский, а лечебный характер. Фиксацию отломков, если в таковой есть необходимость, осуществляют с помощью аппаратов для чрескостного остеосинтеза.

При поступлении в стационар пострадавшего, которому на пре­ дыдущих этапах лечения была произведена первичная хирургическая обработка, от повторной хирургической обработки в полном объеме следует воздержаться по следующим соображениям. Прежде всего потому, что такая операция в условиях начавшегося воспалительного процесса вряд ли может быть достаточно радикальной, а значит, глухой шов на рану не может быть наложен, особенно при дефиците мягких тканей и их отечности. Кроме того, топографоанатомические взаимоотношения в области повреждения значительно изменены в результате травмы и предшествующей обработки, поэтому при энер­ гичном иссечении нежизнеспособных тканей можно повредить важ­ ные в функциональном отношении структуры сегмента конечности. Длительная внутриартериальная инфузия комплекса лекарственных препаратов не только позволяет купировать воспалительный процесс, но и способствует быстрому отделению некротизированных тканей по типу сухого некроза, т. е. более экономно, чем это достигается хирургическим путем. У таких пострадавших целесообразно широко раскрыть рану, обработать ее растворами антисептиков с применением ирригационно-аспирационного дренажа, удалить явно омертвевшие ткани и вести рану открыто. В тех случаях, когда дном раны является кость, необходимо дренировать костномозговой канал путем нанесения трепанационных отверстий (см. рис. 24.7). Такое дренирование кост­ номозгового канала преследует две цели. Во-первых, обеспечивается отток раневого содержимого из канала, что не менее важно, чем полноценное дренирование раны мягких тканей. Во-вторых, через трепанационные отверстия начинают быстро прорастать грануляции и костная ткань перекрывается мягкими тканями. С целью предуп­ реждения некротизации кости ее изоляцию от действия внешней среды целесообразно проводить с помощью повязок с бальзамическим линиментом по А.

В. Вишневскому или антисептическими мазями. У больных с острой распространенной гнойно-некротической ин­ фекцией при обширном вовлечении в процесс мягких тканей сег­ мента и наличии большого количества затеков и карманов трудно с помощью одномоментного вмешательства на мягких тканях до­ биться радикальной санации очага. Для вскрытия всех затеков и карманов может потребоваться большое количество разрезов, что усугубляет тяжесть повреждения. В таких ситуациях осуществляют двухэтапную санацию очага: на первом этапе производят только рассечение ран, катетеризацию магистральной артерии и интенсив­ ную внутрисосудистую терапию. Обычно в течение 2—3 нед вос­ палительный процесс удается в значительной степени купировать, в результате чего уменьшаются отек и количество гнойного отде­ ляемого. Это позволяет произвести радикальное оперативное вме­ шательство — секвестрнекрэктомию в более благоприятных усло­ виях, что, несомненно, увеличивает шансы на благоприятный исход. При этом второй этап операции целесообразно выполнить, не пре­ кращая внутрисосудистую инфузионную терапию, сменив при этом антибактериальный препарат. В связи с этим, даже если на первом этапе процесс удается купировать до хронического течения, удалять катетер не следует. Его функционирование поддерживают путем промывания раствором гепарина. После второго этапа операции целесообразно продолжать инфузию в течение 7—10 дней, поскольку в этот период наиболее велика опасность рецидива инфекции. Иногда на первом этапе лечения удается добиться купирования воспали­ тельного процесса до такой степени, что необходимость в повторной хирургической санации очага отпадает. Следует отметить, что двухэтапная хирургическая обработка мо­ жет быть осуществлена в тех случаях, когда расположение затеков таково, что отсутствует опасность генерализации гнойного процесса. Важна также возможность полноценного активного дренирования гнойных полостей через свищи. Однако, если такая возможность от­ сутствует, а клинические проявления токсико-резорбтивной лихорад­ ки значительно выражены, откладывать выполнение некрэктомии и раскрытия затеков нецелесообразно. В таких случаях одномоментно осуществляют катетеризацию магистрального сосуда и секвестрнекрэктомию, однако основное внимание уделяют обеспечению полноцен­ ного дренирования раны, которое должно быть активным. При этом осуществляют некрэктомию и секвестрнекрэктомию действительно омертвевших тканей. Комплексная внутрисосудистая терапия с при­ менением трипсина способствует быстрому отделению некротизированных тканей. После ликвидации активного гнойного процесса иногда приходится проводить повторные секвестрнекрэктомии из-за неради­ кальности предшествовавшего вмешательства или возникновения вто­ ричных некрозов. Чрезмерный радикализм оперативной санации очага инфекции при активно проходящем воспалительном процессе даже на фоне интенсивной противовоспалительной терапии может привести к ухудшению его течения, что обусловлено, по-видимому, нарушением грануляционных барьеров. Для иммобилизации сегмента конечности после хирургической санации очага воспаления применяют циркулярную гипсовую по­ вязку с «окном» или гипсовыми шинками, аппараты для внеочаговой фиксации. Следует особо подчеркнуть, что аппараты для внеочаговой фиксации не всегда могут быть применены в момент хирургической обработки нагноившейся раны. Несмотря на «внеочаговость» фик­ сации аппаратами при обширном вовлечении в процесс мягких тканей, даже эти аппараты становятся «очаговыми». Клинический опыт показал, что проводить спицы через воспаленные ткани крайне опасно даже на фоне интенсивной внутрисосудистой антибактери­ альной терапии. В связи с этим в таких случаях лучше выждать, когда состояние мягких тканей позволит применить аппарат и как временную меру осуществить фиксацию поврежденного сегмента гипсовой повязкой или применить скелетное вытяжение. Следует обратить внимание на то, что оперативные вмешатель­ ства, производимые больным с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями, должны быть крайне щадящими. Даже если на первом этапе лечения с помощью интенсивной внут­ рисосудистой терапии удается купировать активный процесс и до биться его подострого или хронического течения, тяжелая операци­ онная травма при попытке достичь радикальной санации может привести к обострению инфекции. Особенно опасны попытки после секвестрнекрэктомии одномоментно ликвидировать образовавшиеся костные дефекты путем сближения концов отломков. В условиях отечности, потери тканями эластичности сближение костных отлом­ ков приводит к тому, что «избыток» мягких тканей смещается в стороны, в результате чего образуются булавовидные утолщения сегмента и одновременно происходит самопроизвольное отделение мягких тканей от кости — ее скелетирование, а значит, и секве­ страция в последующем. Это приводит к увеличению гнойной по­ лости, образованию плохо дренируемых затеков вокруг кости. Для уменьшения полости после секвестрнекрэктомии более рационально осуществить вытяжение сегмента, применив систему постоянного скелетного вытяжения или аппараты для внеочаговой фиксации. Таким образом, лечение пострадавших с острыми распростра­ ненными гнойно-некротическими осложнениями — трудная задача, для решения которой требуется комплексный подход. Положитель­ ный результат может быть получен при осуществлении комплексной терапии, включающей в себя длительные инфузии комплекса ле­ карственных препаратов и оперативные вмешательства на очаге поражения, выполняемые в один или несколько этапов. Острые распространенные гнойно-некротические осложнения с генерализацией инфекции. Признаками генерализации инфекции яв­ ляется развитие септицемии и септикопиемии. Септикопиемия чаще начинается с гнойного воспаления крупного сустава травмированной конечности, смежного с областью повреждения. Отмечаются выражен­ ные клинические проявления острого гнойного процесса, сопровожда­ ющегося интоксикацией и гипертермической реакцией. У больных этой группы осуществляют те же лечебные мероп­ риятия, что и у пострадавших с острыми распространенными гной­ но-некротическими осложнениями, но дополнительно принимают меры с целью ликвидации септикопиемического очага. Чаще всего наблюдаются артриты коленного и голеностопного суставов, которые при травме первично не были повреждены. Лечение этих больных вызывает большие трудности, если на предыдущих этапах лечения им проводилась бессистемная антибактериальная терапия с исполь­ зованием антибиотиков резерва. У больных осуществляют коррекцию состава крови, проводят дезинтоксикационную терапию, целесооб­ разна иммунокоррекция. Хирургическую санацию очага воспаления производят после ка­ тетеризации магистрального сосуда на фоне интенсивной внутриартериальной терапии. Оперативные вмешательства состоят в широком раскрытии затеков и карманов, секвестрнекрэктомии, ирригационно-аспирационной обработке раны растворами антисептиков. Ста­ билизацию перелома осуществляют с помощью гипсовой повязки или аппаратов для внеочаговой фиксации. Гипсовую повязку ис­ пользуют в тех случаях, если невозможно провести спицы из-за опасности их прохождения через инфицированные ткани.

Характер лечебных мероприятий при гнойных артритах зависит от клинико-морфологической характеристики гнойного процесса. С этих позиции артриты целесообразно разделить на три группы: 1) гнойные артриты без вовлечения в воспалительный процесс параартикулярных тканей и' разрушения суставных поверхностей;

2) гнойные артриты с вовлечением в процесс параартикулярных тканей, но без разрушения суставных поверхностей;

3) гнойные артриты с вовлечением в процесс параартикулярных тканей и разрушением суставных поверхностей. Лечебные мероприятия проводят дифференцированно в соответ­ ствии с этим делением. У больных первой клинической группы с острым гнойным синовитом целесообразно проводить ирригационно-аспирационное дренирование сустава двумя хлорвиниловыми ка­ тетерами, проведенными через боковые поверхности сустава. Один катетер подключают к вакуумному дренажу, через другой в сустав с помощью системы для переливания жидкости подводят «промыв­ ной» раствор. Сустав заполняют раствором до чувства «распирания», после чего систему перекрывают. Экспозиция раствора 2 ч. За это время больной несколько раз совершает сгибание и разгибание сустава в пределах возможного, что обеспечивает циркуляцию рас­ твора в суставе. После этого подключают активный дренаж и сус­ тавную полость опорожняют. Затем следует новый цикл наполнения. В состав раствора обязательно входят анестетики (новокаин, тримекаин), которые вводят первыми, и они обеспечивают обезболи­ вание и снимают рефлекторную контрактуру. При наличии большого количества гнойного отделяемого сустав промывают растворами ан­ тисептиков (чередование фурацилина, этакридина лактата, диоксидина, хлоргексидина). При наличии некротического процесса (хлопья) в сустав вводят трипсин (химотрипсин). Энзимы применяют в первые дни заболевания, в последующем — ингибиторы протеолиза. Энзимы и их ингибиторы активизируют действие антибиоти­ ков. Антибактериальные препараты назначают с учетом чувстви­ тельности к ним микробной флоры. Такая методика ирригационно-аспирационного дренирования сус­ тава позволяет не только промыть сустав, но и предотвратить развитие рефлекторных и иммобилизационных контрактур, а применение ан­ тибактериальных препаратов, энзимов и ингибиторов протеолиза зна­ чительно повышает эффективность лечения. У больных, леченных с помощью этого метода, удается купировать воспалительный процесс и добиться стойкого излечения с восстановлением функции сустава. При гнойных артритах с вовлечением в процесс параартикуляр­ ных тканей без разрушения суставных поверхностей ирригационно-аспирационное дренирование сустава не может обеспечить изле­ чение, так как поражены глубжележащие ткани. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать длитель­ ную внутриартериальную инфузию лекарственных препаратов и надежную иммобилизацию суставав гипсовой повязкой до купиро­ вания воспалительного процесса. В этих случаях процесс восста­ новления функции суставов очень длительный.

У больных с гнойными артритами с вовлечением в процесс параартикулярных тканей и разрушением суставных поверхностей лечебные мероприятия включают в себя длительные внутриартериальные инфузии комплекса лекарственных препаратов, внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой или аппаратами для внеочаговой фиксации. Резекция сустава показана при порочном положении дистального сегмента и наличии внутрисуставных секвестров. При гнойно-некротических осложнениях у пострадавших с от­ крытыми переломами может развиться сепсис. В основе, генерали­ зации инфекции лежит устойчивость гноеродной инфекции к ан­ тибактериальным препаратам, а также снижение активности фак­ торов специфического и неспецифического иммунитета [Бялик И. Ф. и др., 1987]. В зависимости от степени клинических проявлений выделяют острые, подострые и хронические формы сепсиса. Первая форма характерна для больных с обширными размозжениями тканей при плохо выполненной первичной хирургической обработке и неадек­ ватном дренировании раны. При этой форме наблюдается харак­ терная клиническая картина: озноб, гектическая температура тела, септический гепатит, миокардит, пневмонии, множественные фле­ биты (особенно при введении в просвет вен катетеров для длительных инфузий), у подавляющего числа больных обнаруживают бактери­ емию. Местно выявляют флегмону поврежденного сегмента или гнойный артрит, острый лимфангит и лимфаденит. Подострая форма сепсиса характерна для пострадавших, которым в остром периоде проведена мощная, но неадекватная антибакте­ риальная терапия, и для больных с обширными гнойно-некротиче­ скими процессами без выраженной местной воспалительной реакции. У таких пациентов преобладают клинические признаки токсико-резорбтивной лихорадки. Местные проявления воспаления выражены в меньшей степени, однако раневые поверхности обычно покрыты некротическим налетом, грануляции вялые, поврежденный сегмент или конечность отечны, ткани уплотнены, выражены пакеты уме­ ренно болезненных лимфатических узлов. Подострая форма сепсиса иногда наблюдается у больных хроническим остеомиелитом при его обострении с образованием гнойных затеков, особенно глубоко рас­ положенных. Хрониосепсис развивается у ослабленных больных или имеющих сопутствующую патологию, сопровождающуюся нарушением гомеостаза. Лечение сепсиса необходимо проводить по двум направлениям — радикальная санация первичного очага инфекции и лечение пора­ жения внутренних органов или метастатических очагов инфекции. В большинстве случаев главную роль играет ликвидация местного гнойного процесса. Хронические гнойно-некротические осложнения (хронический посттравматический остеомиелит). Клиническую группу постра­ давших с хроническими гнойно-некротическими осложнениями со­ ставляют больные с отдаленными последствиями открытых перело мов или оперативных вмешательств при осложненном течении за­ живления раны мягких тканей и кости с наличием хронического посттравматического остеомиелита. Посттравматический остеомиелит можно определить как некроти­ ческий гнойный процесс [Каплан А. В. и др., 1985], так как первичным в нем является некроз костной ткани из-за нарушения кровоснабжения в момент травмы или оперативного вмешательства. Инфекция разви­ вается в некротизированных и ишемизированных участках кости. У большинства больных с посттравматическим остеомиелитом вследствие длительного существования заболевания, многочислен­ ных безуспешных оперативных вмешательств развиваются дистро­ фические процессы в костной ткани, секвестрация ее участков, атрофия и рубцовое перерождение мышц, трофические изменения кожи, нарушение лимфо- и кровообращения. Таким образом, хро­ нический остеомиелит не столько «болезнь кости», сколько «болезнь конечности» [Каплан А. В., Кузьменко В. В., 1975]. Хирургическая тактика при лечении хронических гнойно-некро­ тических осложнений должна быть строго дифференцированной, различные хирургические и консервативные мероприятия проводят в определенной последовательности. Лишь в немногих работах, по­ священных лечению гнойных осложнений, содержатся предложения о показаниях к тем или иным оперативным вмешательствам и обоснованию последовательности проведения лечебных мероприятий. Так, А. Н. Горячев (1977), обсуждая вопросы лечения несросшихся переломов бедра, осложненных остеомиелитом, выделяет два кли­ нических типа инфекционного процесса — ограниченный и распро­ страненный. В первом случае он осуществляет одномоментную ра­ дикальную операцию на очаге поражения, во втором — эту операцию в сочетании с внутриартериальными инфузиями антибактериальных препаратов. Применяют также внеочаговую фиксацию наряду с внутриартериальным введением антибиотиков. Опыт показал, что клинических вариантов течения гнойно-вос­ палительных осложнений гораздо больше и к каждому из них необходим дифференцированный подход. В зависимости от степени активности воспалительного процесса, его распространенности в мяг­ ких тканях и кости выделяют три группы больных с хроническими гнойно-некротическими осложнениями. К первой относят пациентов, у которых имеется небольшой секвестр, сформированный свищевой ход без широкого вовлечения в очаг воспаления окружающих его мягких тканей (рис. 24.8). У части больных хроническим остеомиелитом гнойно-некроти­ ческий процесс характеризуется значительным гноетечением, ин­ фильтрацией тканей, гнойными затеками в мягких тканях и кост­ номозговом канале (рис. 24.9), повышенной температурой тела. В этих случаях речь идет о подостром течении процесса, вовлечении в него тканей поврежденного сегмента на значительном протяже­ нии — вторая клиническая подгруппа. Третью подгруппу составляют пострадавшие с хроническим ос­ теомиелитом, потерявшим активность, при выраженном рубцовом Рис. 24.8. Открытый сегментар­ ный перелом костей голени. Остеонекроз сегмента большеберцовой кости.

а — обнаженный перфорирован;

б — ломков в аппарате консолидация через фрагмент кости стабилизация от­ Илизарова;

в — 8 мес.

Рис 24.9. Посттравматический хронический остеомиелит голени.

изменении мягких тканей и кожных покровов, которые нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях (рис. 24.10). Хотя у больных первой подгруппы, на первый взгляд, наблюда­ ется нетяжелое течение воспалительного процесса, у всех ранее отмечался активный нагноительныи процесс с вовлечением в него мягких тканей сегмента конечности. Хотя для хирургической сана­ ции очага инфекции не требуется проведения травматичного опе­ ративного вмешательства, у этих пострадавших сохраняется угроза обострения инфекционного процесса и даже его генерализации. Эти обстоятельства позволяют проводить оперативное вмешательство в один этап — радикальную секвестрнекрэктомию, катетеризацию бедренной артерии с последующей длительной внутриартериальной инфузией. В случае несращения переломов предпочтение отдают внеочаговой фиксации. В случае необходимости восполнения костного дефекта осуще­ ствляют кортикотомию одного из фрагментов и билокальный остеосинтез по Илизарову. Значительные трудности при восполнении больших костных дефектов возникают при выраженном остеопорозе сохранившихся участков кости. Перемещение промежуточного фраг Рис 24.10. Контрастирование гнойных затеков в костномозговом канале плечевой кости (посттравматический остеомиелит).

мента с помощью общепринятых методов не удается из-за «проре­ зывания» спиц через остеопоротичную кость. Для устранения этого недостатка можно применить способ восстановления костного де­ фекта, суть которого состоит в том, что после остеотомии фрагмента на его торцевую часть помещают металлическую «крестовину» с лопастями шириной до 5 мм. В центре «крестовины» имеется от­ верстие, в котором фиксируют спицу, проведенную по оси конеч­ ности центрально. Выстоящий из сегмента конец спицы фиксируют к аппарату Илизарова и осуществляют тракцию по оси сегмента (рис. 24.11). Перемещение промежуточного фрагмента показано для воспол­ нения костного дефекта размером более 3 см. Дефекты меньших размеров ликвидируют путем компрессии фрагментов. Длину сег­ мента конечности выравнивают с помощью последующей дистракции после образования регенерата. Успехи, достигнутые при лечении ложных суставов и костных дефектов с помощью аппаратов для внешней фиксации, иногда приводят к тому, что в публикациях по этому вопросу методам Рис. 24.11. Дефект большеберцовой кости.

а — рентгенограммы в двух проекциях.

борьбы с гнойной инфекцией уделяется недостаточно внимания. Более того, часто практические врачи пренебрегают опасностью рецидива или обострения инфекционного процесса. Это одна из причин большого количества неудач при применении аппаратов для внеочаговой фиксации. В связи с этим больным первой подгруппы необходимо проводить интенсивную внутрисосудистую терапию. Ка­ тетеризация бедренной артерии и последующая длительная инфузия комплекса лекарственных препаратов у этих больных направлена на профилактику обострения и генерализации инфекции. Антибак­ териальные препараты назначают с учетом чувствительности мик­ рофлоры к антибиотикам. Более благоприятно протекают хронические гнойно-некротиче­ ские осложнения на фоне сросшегося перелома. Естественная ста­ бильность оперированного сегмента способствует гладкому течению послеоперационного периода. Извилистые свищевые ходы, как пра­ вило, располагаются не только в мягких тканях, но и в костном регенерате. Пораженный остеомиелитическим процессом участок кости должен быть трепанирован на всем протяжении. Свищевой Рис. 24.11. Продолжение.

б — схема полилокального дистракционного остеосинтеза;

в — рентгенограмма в процессе дистракции и низведения фрагмента большеберцовой кости.

ход и секвестры обязательно удаляют. Полость обрабатывают рас­ творами антисептиков, вакуумируют с помощью специальных на­ конечников, дающих возможность проникнуть в узкие каналы сви­ щевых ходов. Послеоперационную рану послойно ушивают наглухо. Костную полость дренируют с помощью трубчатых дренажей. Для разжижения содержимого раны, а также быстрейшего отделения некротизировавшихся тканей в первые 2—3 сут целесообразно ме­ стное применение протеолитических ферментов. Продолжительность ирригационно-аспирационного дренирования 10—14 дней. Затем ос­ тавляют только аспирационный дренаж, что способствует постепен­ ному заполнению полости. Важным моментом хирургического лечения хронических остео­ миелитов является заполнение костной полости, образовавшейся после секвестрнекрэктомии. Предложений много: проводят пломби­ рование костных полостей биологически активными и инертными тканями, пластику ауто-, гетеро- и аллотканями. Так, С. И. Елизаровский (1960) предложил использовать для пломбирования гипс, В. П. Лубегина (1960) заполняли костную полость стеблем Филатова. Более подходящей для пломбирования можно считать мышечную ткань, которая хорошо приспосабливается, активно противодействует инфекции и обладает способностью резорбировать оставшийся в костной ране детрит. Вполне удовлетворительные результаты полу­ чены при пломбировании костной полости после ее вакуумирования хрящевой тканью. Целесообразнее применять родственный кости материал, а не чужеродный, поэтому предложения об использовании костных аутотрансплантатов следует считать наиболее рациональ­ ными. Однако, прежде чем выбрать способ заполнения костной полости какой-либо тканью, следует решить основной вопрос: есть ли биологическая и механическая потребность в этом. Дело в том, что замещение с помощью пересаженной мышцы и аллохряща про­ исходит с образованием рубца и только костный аутотрансплантат позволит выполнить дефект родственной тканью. Таким образом, ликвидировать полость как таковую можно путем ее рационального дренирования и она выполнится рубцовой тканью самостоятельно. Однако в тех случаях, когда необходимо увеличить механическую прочность костной ткани на месте полости, следует применять ко­ стную аутопластику. Очень перспективна методика восполнения пристеночных кос­ тных дефектов, предложенная Г. А. Илизаровым (рис. 24.12). Автор предлагает практически два способа. При небольших пристеночных костных дефектах и полостях отщеп близлежащей кортикальной пластинки кости низводят в дефект. Образующийся регенерат и отщеп ликвидируют гнойную полость (предварительно санирован­ ную) и восполняют дефект, восстанавливая механическую проч­ ность кости. При больших пристеночных дефектах или полостях, нарушающих механическую прочность кости на большом протя­ жении, Г. А. Илизаров рекомендует после хирургической санации очага осуществлять остеотомию кости с последующим созданием костной дупликатуры, что приводит к временному укорочению сегмента с последующим восстановлением его длины. При этом образуется регенерат, равный по толщине данному сегменту ко­ нечности. Для решения вопроса об объеме и последовательности прове­ дения оперативных вмешательств, которые могут способствовать возникновению рецидива или обострениям инфекционного процес­ са, важное значение имеет определение степени вирулентности инфекции и функционального состояния поврежденных тканей. Повторная (операционная) травма при выполнении вмешательства на очаге может привести к выраженному обострению воспали­ тельного процесса. В связи с этим обычно следует учитывать характер течения воспалительного процесса в его активной стадии, выяснить, было ли только нагноение раны или флегмона сегмента конечности;

важно знать, как долго воспалительный процесс носил острый характер, какой инфекционный агент доминировал в про Рис. 24.12. Перелом диафизов костей голени.

а — рентгенограмма костей голени;

б — нестабильный остеосинтез пластинкой Лена;

в — кожно-костная аутопластика дефекта с применением микрохирургической техники при наложении сосудистых анастомозов, фиксация аппаратом Илизарова;

г — результат операции через год.

цессе нагноения и его чувствительности в отношении антибакте­ риальных препаратов. При хроническом посттравматическом остеомиелите при опре­ делении срока выполнения оперативного вмешательства важное зна­ чение имеет оценка состояния регионарного кровотока. По данным Иркутского НИИТО, при его снижении более чем на 40% относи­ тельно соответствующего уровня в контралатеральном сегменте не­ обходимо предварительно провести восстановительное лечение [Житницкий Р. Е. и др., 1986]. В противном случае значительно повышается риск возникновения осложнений в ближайшем после­ операционном периоде, что, несомненно, повлияет и на общий исход оперативного вмешательства. Для улучшения показателей регио­ нарного кровотока применяют медикаментозные средства, проводят локальную баротерапию и физиобальнеолечение. В тяжелых случаях за 1—2 нед до операции показана длительная внутриартериальная инфузия с введением в состав инфузата вазодилататоров, препара­ тов, улучшающих реологические свойства крови. Вторую подгруппу составляют пострадавшие с хроническим остеомиелитом, у которых в патологический процесс вовлечены мягкие ткани на значительном протяжении или гнойная инфекция распространяется на костномозговой канал, особенно при наличии в нем металлических фиксаторов и отсутствии сращения. Изме­ нения мягких тканей сегмента, вовлеченных в воспалительный процесс, различны. Наиболее часто отмечается выраженная отеч­ ность, иногда с деревянистой плотностью мягких тканей и явле­ ниями нейродистрофического синдрома. Практическим врачам хо­ рошо известно, что оперировать при таком состоянии тканей труд­ но: ткани кровоточат, операционную рану трудно «раскрыть», а при выделении кости часто происходит самопроизвольная отслойка от нее мягких тканей. Это приводит к нарушению кровоснабжения кости и часто заканчивается некрозом ее участков, которые в ране выглядели как вполне жизнеспособные. Вторая разновидность изменений мягких тканей, вовлеченных в воспалительный про­ цесс, — наличие большого количества свищевых ходов или гной­ ных затеков и карманов, хирургическое удаление которых сопро­ вождается травмированием мягких тканей и нарушением крово­ снабжения оперированного сегмента. В связи с этим радикальные операции на кости с целью ликвидации несращения (костная аутопластика, остеотомия одного из фрагментов) производить не­ желательно, поскольку они могут вызвать обострение воспалитель­ ного процесса и обусловить плохие результаты операции. Наличие гнойных затеков в костномозговом канале также относится к неблагоприятным факторам. Таким образом, у больных второй подгруппы оперативные вме­ шательства желательно производить в два этапа. На первом этапе целесообразно ликвидировать воспалительный процесс в мягких тка­ нях и костномозговом канале с удалением свищей, секвестров, ре­ зекцией пораженного участка кости, произвести катетеризацию бед­ ренной артерии и осуществить интенсивную лекарственную терапию, которая будет способствовать улучшению нервно-трофических фун­ кций и быстрому улучшению состояния мягких тканей. На втором этапе осуществляют оперативное вмешательство на костях для ликвидации несращения или дефекта: отсроченный билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову, отсроченная пластика аутоспонгиозой по Папинау, двухэтапная пластика формалинизированным аллохрящом, отсроченная кожно-костная или костная аутопластика с наложением микрососуди­ стых анастомозов [Гришин И. Н. и др., 1986]. В отечественной и зарубежной литературе рекомендуется раз­ личная тактика в отношении интрамедуллярно, накостно и чрезкостно расположенных фиксаторов. Одни авторы полагают, что фик­ сатор должен быть удален во время хирургической санации очага, другие считают возможным его сохранить, а есть предложения заменять фиксатор, не выполняющий свою функцию, новым, обес­ печивающим устойчивость. В зависимости от их функционального значения следует разли­ чать фиксаторы при сросшихся переломах;

фиксаторы при сраста­ ющихся переломах, обеспечивающие устойчивость;

фиксаторы при несросшихся или срастающихся переломах, не обеспечивающие ус­ тойчивость. Во время выполнения радикальных оперативных вме­ шательств фиксаторы первой и последней групп необходимо удалять, причем одни как выполнившие свою функцию, другие — как ее не обеспечивающие. В тех случаях, когда фиксатор обеспечивает устойчивость костных отломков, он редко является истинным ис­ точником гнойного воспаления и распространителем инфекции, по­ этому такие фиксаторы могут быть оставлены в ране. Также следует воздерживаться от повторного применения интрамедуллярных и на­ костных фиксаторов при секвестрнекрэктомии, поскольку при их применении значительно увеличивается травматичность операции и возможно искусственное отсеивание новых очагов инфекции. В случае необходимости заменить фиксатор предпочтение нужно отдавать аппаратам для внеочаговой фиксации. Одним из важных вопросов в лечении больных с хроническими гнойно-некротическими осложнениями при вовлечении в процесс мягких тканей является правильное отношение к ушиванию по­ слеоперационной раны. В последние годы широкое распространение получило предложение об обязательном глухом шве раны. Уста­ новлено, что заживление такой раны происходит по типу пер­ вичного натяжения при условии дренирования и постоянного про­ мывания [Каем Р. И., 1977]. Однако анализ многочисленных со­ общений показал, что это касается в основном ран, расположенных в больших массивах мягких тканей и не связанных с костью. На голени глухой шов на рану после обширных секвестрнекрэктомии наложить трудно, а чаще практически невозможно. Рубцово-перерожденные отечные ткани даже после послабляющих разрезов ушить без натяжения трудно. Кроме того, сближаются края раны, а глубжележащие отделы тканей интимно связаны с костью и неподвижны. Их мобилизация приводит к отслойке от кости и нарушению ее кровоснабжения, что может привести к вторичной секвестрации. В связи с этим следует считать, что глухой шов раны желателен, но не обязателен. Герметичности раны можно добиться путем плотной тампонады ее бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому или другими мазями по Микуличу. Тугая тампонада не исключает ирригационно-аспирационного дренирования раны и не мешает его проведению в послеоперационном периоде. По мере выполнения раны грануля­ циями ее можно закрыть свободным кожным аутотрансплантатом или несвободной кожной пластикой. У больных третьей подгруппы разновидностью неблагоприятных местных факторов при хронических гнойно-некротических ослож­ нениях являются выраженные рубцовые изменения мягких тканей в месте несращения (дефекта) или на уровне предполагаемой остеотомии при наличии функционирующего свища. Даже при крайне неактивном течении воспалительного процесса такое со­ стояние мягких тканей не позволяет производить вмешательства на костном сегменте, поскольку оперативная интервенция часто приводит к некрозу рубцово-измененных тканей и обнажению кости с последующей секвестрацией, а значит, и генерализации процесса. Неблагоприятные «местные» условия для проведения восстано­ вительных оперативных вмешательств часто служат основанием для отказа от них, в связи с чем неизбежна инвалидизация больного. Без преувеличения можно утверждать, что у этой ка­ тегории пострадавших возникают наибольшие трудности при вы­ боре оптимального способа восстановительного лечения, поскольку вмешательство на очаге поражения может привести к обострению инфекционного процесса и, кроме того, выполнение оперативного вмешательства на скелете часто невозможно без предварительного «санирования» мягких тканей, восстановления полноценного кож­ ного покрова. Одним из методов лечения подобной патологии является операция Гана с ее многочисленными модификациями. Из наиболее эффектив­ ных следует назвать операцию обходного полисиностоза по Богдано­ ву — Антонову [Дудин В. А., 1963 ]. Авторы этого способа хирургиче­ ского лечения получили благоприятные результаты у большинства больных [Богданов Ф. Р. и др., 1965]. Однако следует отметить, что внеочаговые оперативные вмешательства сопряжены с определенным риском, так как их производят на инфицированном сегменте, а в связи с применением свободных костных алло- и аутотрансплантатов уве­ личивается опасность возникновения воспаления в области выполне­ ния вмешательства.

Внеочаговые оперативные вмешательства не мо­ гут и не должны исключать проведение обязательной терапии, направ­ ленной на полную ликвидацию воспалительного процесса. В связи с широким применением аппаратов для внеочаговой фиксации недостаточно внимания уделяют восстановлению полно­ ценного кожного покрова. Однако ликвидация воспалительного про­ цесса и несращения не всегда означает окончание лечения. Рубцо во-измененные ткани являются не только косметическим дефектом, они часто травмируются и изъязвляются. Возмещение больших костных дефектов, особенно при значи­ тельных посттравматических изменениях мягких тканей и послед­ ствиях их инфекционного поражения, сопряжено с определенными техническимии и «биологическими» трудностями. Технические труд­ ности состоят в том, что в связи с рубцово-трофическими измене­ ниями бывает затруднен выбор оперативного доступа, а сам опера­ тивный доступ может осложниться неблагоприятным заживлением послеоперационной раны. В последующем возможны осложнения при осуществлении дистракции остеотомированного фрагмента (при проведении билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову) через рубцово-измененные ткани. Перемещение фрагмента у некоторых больных сопровождается изъязвлением рубцово-измененных тканей, вплоть до обнажения перемещаемого фраг­ мента. В связи с этим при наличии показаний перед восполнением костного дефекта целесообразно произвести операцию по восстанов­ лению полноценного кожного покрова. Другую проблему, биологическую, решить труднее. Даже в случае применения современного метода внеочаговой фиксации с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов не всегда происходит сра­ щение в месте контакта перемещенного отломка с основным или раз­ вивается псевдоартроз на уровне регенерата. Причина этих неудач не только в погрешностях применения аппаратов для внеочаговой фик­ сации. Нарушение кровообращения и иннервации, рубцовое измене­ ние ткани — основные причины нарушений остеогенеза. Для лечения больных остеомиелитом в сочетании с ложным суставом или дефектом кости, с резко выраженными Рубцовыми изменениями и изъязвлениями кожи, наружением кровообращения вследствие выполнения многократных безуспешных оперативных вмешательств в ЦИТО разработана и применена двухэтапная ауто­ пластика кожным, костным или кожно-костным аутотрансплантатом на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анасто­ мозов [Гришин И. Г. и др., 1985]. Преимущества этого метода в условиях глубокого нарушения кровообращения и наличия инфек­ ции и изъязвившихся рубцов бесспорны. С момента включения в общий кровоток трансплантат становится полноценным и жизне­ способным. Ликвидацию нагноительного процесса, восстановление целости кости и устранение инфицированного дефекта кожи осу­ ществляют одновременно, благодаря чему значительно уменьша­ ется продолжительность лечения, устраняется его многоэтапность, улучшаются исходы. На первом этапе выполняют радикальную фистулосеквестрнекрэктомию или сегментарную резекцию пораженного отдела кости с иссечением измененной кожи в пределах здоровых тканей. После­ операционную полость обрабатывают ультразвуком и ферментными препаратами, затем выстилают марлей и тампонируют эмульсионно-мазевыми салфетками (по Микуличу). После заполнения раны грануляциями (через 3—4 нед), когда угроза рецидива нагноения ликвидирована, осуществляют второй этап — пересадку аутотрансплантата на сосудистой ножке. Кожный трансплантат берут с по­ верхности бедра или из паховой области, костный — из крыла подвздошной или малоберцовой кости, кожно-костный — из крыла подвздошной кости. Микрососудистые анастомозы накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Костный аутотрансплантат фиксируют спицами, конечность — аппаратом чрескостной фикса­ ции или гипсовой повязкой. Хроническая латентная инфекция. Группу пострадавших с хро­ нической латентной инфекцией составляют больные, у которых в анамнезе отмечались открытые переломы с осложненным течением посттравматического периода или длительные нагноительные про­ цессы после плановых оперативных вмешательств. Проведенные на предыдущих этапах лечебные мероприятия привели к купированию воспалительного процесса, однако на поврежденном сегменте име­ ются значительные рубцы со следами свищей, признаки заживления ран вторичным натяжением и оперативных интервенций. У боль­ шинства пострадавших отмечаются нарушения консолидации в виде несросшихся переломов, ложных суставов или костных дефектов. Эта группа пострадавших одна из наиболее многочисленных. Обычно эти больные концентрируются в лечебных учреждениях областных больниц и отделениях НИИ. Основная задача лечения этих больных сводится к ликвидации несращения. С учетом возможностей современной пластической хи­ рургии консолидация может быть достигнута с помощью внеочагового компрессионного остеосинтеза с выполнением вмешательства на очаге поражения и без него, применением костной аутопластики. Для восполнения костного дефекта можно использовать остеотомию и перемещение промежуточного фрагмента по Илизарову или за­ мещение дефекта аутотрансплантатом, в том числе с применением микрохирургической техники. Возможно сочетание основных спо­ собов. У больных с хронической латентной инфекцией необходимо предусмотреть также проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива инфекционного про­ цесса. Оперативные вмешательства при несросшихся переломах и лож­ ных суставах после открытых переломов с нагноительным процессом в анамнезе часто приводят к вспышке инфекции. Так, по данным О. Н. Гудушаури и соавт. (1967), нагноение послеоперационной раны наступило у 46% пострадавших при проведении оперативного вме­ шательства на очаге поражения. Имеются указания [Змушко Л. С. и др., 1980] о необходимости назначения антибиотиков широкого спектра действия при проведении операций у больных при наличии латентной инфекции, однако наиболее рациональные пути их вве­ дения не указаны. Способы осуществления антибактериальной профилактики раз­ личны в зависимости от степени патологических изменений в тканях, травматичное™ оперативного вмешательства и топогра­ фического отношения места его выполнения к очагу поражения. Этими положениями следует руководствоваться при выработке пла­ на хирургического лечения и способа профилактики рецидива инфекционного процесса. Оперативный доступ к ложному суставу осуществляют таким образом, чтобы как можно меньше травмировать рубцово-измененные мягкие ткани. Нередко используют «атипичные» досту­ пы. ^ Стабильности после костно-пластических операций добиваются с помощью интрамедуллярного и накостного остеосинтеза, аппа­ ратов для внеочаговой фиксации или циркулярной гипсовой по­ вязки. В связи с тем что костная аутопластика более травматична и угроза рецидива или обострения инфекционного процесса реальна, у этих пострадавших целесообразно начать проведение профилак­ тических мероприятий за 1—1,5 ч до операции, продолжать их во время оперативного вмешательства и в первые 5—7 дней после операции. Как правило, используют антибиотики резерва. Кроме того, можно провести аппликацию на рану мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь) и вводить их в рану в 1-е сутки через дренажи. Для ликвидации ложного суставав с костным дефектом чаще применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. При этих оперативных вмешательствах остеотомию одного из фрагментов, как правило, осуществляют в зоне, интактной по от­ ношению к ранее имевшему место воспалительному процессу. Од­ нако перемещение промежуточного фрагмента может проходить че­ рез ткани, которые ранее были вовлечены в воспалительный процесс. В этих случаях угроза нагноения реальна, а ее последствия могут быть крайне тяжелыми. Опасность вспышки инфекции увеличива­ ется, если возникает необходимость произвести вмешательство на очаге поражения. Кроме того, при костных дефектах наблюдаются наиболее тяжелые патологические изменения мягких тканей сег­ мента. В связи с этим у данной категории пострадавших предуп­ реждение рецидива инфекции следует считать одним из основных лечебных мероприятий. Если у пострадавшего имеются ложный сустав и укорочение сегмента конечности (скрытый костный дефект) и ему показан внеочаговый комбинированный компрессионно-дис­ тракционный остеосинтез без вмешательства на очаге поражения, то можно не проводить активную антибактериальную профилактику. У таких больных выраженного обострения нагноительного процесса, как правило, не возникает. В тех случаях, когда больному показан комбинированный ком­ прессионно-дистракционный остеосинтез с вмешательством на очаге поражения или последовательный дистракционно-компрессионныи остеосинтез, когда осуществляют остеотомию фрагмента в зоне быв­ шего активного воспаления, целесообразно проводить антибактери­ альную профилактику путем длительных внутриартериальных ин фузий комплекса лекарственных препаратов. Подобную антибакте­ риальную терапию необходимо применять в сочетании с другими методами лечения. Таким образом, в зависимости от степени активности нагноительного процесса в остром периоде, протяженности патологических изменений в тканях, морфологической характеристики нарушения консолидации, характера оперативного вмешательства у больных с хронической латентной инфекцией необходимо осуществлять раз­ личные мероприятия с целью профилактики рецидива инфекции вплоть до длительной внутриартериальной инфузии комплекса ле­ карственных препаратов.

Г Л А В А ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Цель восстановительного лечения — достижение в соответствующие сроки стойкой нормализации нарушенных функций человека, а также социальных функций и трудоспособности. Основными мето­ дами восстановительной терапии являются лечебная физическая культура (ЛФК), механотерапия, трудотерапия, мануальная тера­ пия, массаж, тракционная терапия, физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия.

2 5. 1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ЛФК — основной метод лечения заболеваний и повреждений опор­ но-двигательного аппарата, так как «терапия движением» ускоряет ликвидацию местных функциональных нарушений и активизирует внутренние ресурсы организма в борьбе с осложнениями, обуслов­ ленными состоянием вынужденного покоя. Степень функциональных расстройств зависит от локализации и тяжести повреждения, способа фиксации костных отломков или мето­ дики оперативного вмешательства, возраста больного. При любом по­ вреждении костей конечностей возникает лимфовенозная недостаточ­ ность, нарушается кровообращение, снижается или полностью выклю­ чается функция суставов, развиваются их тугоподвижность и мышеч­ ная гипотрофия. При травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата организм больного находится в особо неблагоприятных усло­ виях не только из-за нарушения функции конечностей, но и вследствие снижения общей двигательной активности. Одна из основных концепций, на которых базируется метод ЛФК, — теория моторно-висцеральных рефлексов, согласно которой проприоцептивные импульсы, возникающие при различных видах мышечной деятельности, оказывают через нервную систему активное и закономерное влияние на работу внутренних органов, их функ­ циональное состояние и трофику [Могендович М. В., 1969]. Физические упражнения, улучшая циркуляцию крови на пери­ ферии, оксигенацию крови, экстракардиальную гемодинамику и функцию дыхания, увеличивая поток проприоцептивных импульсов с периферии, способствуют восстановлению нормальных взаимоот­ ношений в деятельности всех звеньев систем кровообращения, ды­ хания и движения. Особенностью метода ЛФК является использование педагогиче­ ского процесса тренировки, в результате правильного применения которого наступают положительные функциональные, биохимиче­ ские и структурные изменения в организме. В результате тренировки (различные средства ЛФК, механотерапия, трудотерапия, ходьба и др.) повышаются возможности адаптации организма к изменяющим­ ся условиям внешней среды, совершенствуются и укрепляются дви­ гательные динамические стереотипы. Под влиянием центральных и трофических механизмов улучшается трофика тканей, активизиру­ ются окислительно-восстановительные процессы в организме, в мыш­ цах развивается рабочая гипертрофия, повышается их эластичность, улучшается кровоток вследствие увеличения количества капилляров и развития анастомозов, повышаются мышечная сила и выносли­ вость, улучшается химизм мышечного сокращения, повышается эла­ стичность связочного аппарата, увеличивается подвижность в сус­ тавах. С помощью различных средств ЛФК проводят общую и специ­ альную (местную) тренировку больного. Цель общей тренировки — функциональная адаптация больного к физическим нагрузкам, спо­ собствующим восстановлению физической работоспособности и тру­ доспособности больного. Специальная тренировка направлена на восстановление, улучшение или развитие компенсации нарушенной функции поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Как правило, при разработке методик ЛФК используют элементы и общей, и специальной тренировки. Для получения тренирующего эффекта при использовании различных средств ЛФК необходимо соблюдать следующие основные требования: 1) индивидуальный, дифференцированный подход к выбору средств с учетом общего состояния больного и местных нарушений функции опорно-двигательного аппарата;

2) строгая дозировка нагрузки в соответствии с функциональным состоянием больного;

3) постепенное повышение нагрузки по мере развития адаптации к ней и в зависимости от периода лечения;

4) систематичность использования средств ЛФК на протяжении длительного периода времени. При соблюдении указанных принципов физической тренировки удается выработать новые двигательные стереотипы, создать новые кортико-висцеральные связи и таким образом повысить адаптаци­ онные и компенсаторные возможности организма. Необходимо по­ мнить, что продолжительность и качество восстановления двига­ тельной функции и работоспособности в целом зависит от своевре­ менности применения и правильного сочетания средств восстанови­ тельного лечения. Основное средство ЛФК — физические упражнения. В соответ­ ствии с особенностями метода ЛФК в оказании общего и местного воздействия на организм больного физические упражнения делятся на общеразвивающие и специальные (локальные). Общеразвивающие упражнения назначают всем больным, двигательная активность которых ограничена, для улучшения общего физического состояния и повышения психоэмоционального тонуса. При выполнении этих упражнений осуществляют движения здоровыми конечностями в различных исходных положениях в зависимости от двигательного режима больного.

25.1.1. Специальные физические упражнения Специальные физические упражнения различают по характеру мышеч­ ного сокращения, условиям выполнения, специфичности воздействия. П а с с и в н ы м и называют упражнения, которые выполняет, ме­ тодист в отсутствие у больного активных движений. Посредством активизации проводящих путей ЦНС эти упражнения стимулируют появление у больного активных движений. Пассивные упражнения в основном применяют при центральных и периферических парезах и параличах, у резко ослабленных больных, находящихся в тяжелом состоянии. Помимо того что они стимулируют восстановление ак­ тивных движений, пассивные упражнения предотвращают развитие контрактур в суставах, поддерживая эластичность связочно-мышечного аппарата, способствуют улучшению трофики тканей вследствие активизации «мышечного насоса». Для достижения положительного эффекта при выполнении пассивных упражнений движения в изо­ лированном суставе необходимо осуществлять с максимальной ам­ плитудой в одной плоскости и повторять их не менее 30 раз 3—4 раза в день. А к т и в н о-п а с с и в н ы е упражнения выполняет методист при активном участии больного. При выраженном болевом синдроме методист производит движения при расслаблении мышц больным. При выраженной мышечной слабости (сила 1 балл) активно-пас­ сивные упражнения предотвращают переутомление мышц. Однако их основная цель — разрыв рефлекторной дуги болевой цепи. Активно-пассивные упражнения применяют при выраженной гипо­ трофии мышц и заболеваниях суставов в подостром периоде. Дви­ жения производят до границы боли с незначительным ее преодоле­ нием. Темп выполнения упражнений медленный, с паузами для расслабления. Каждое движение повторяют от 10 до 15 раз. К активно-пассивным упражнениям относятся и у п р а ж н е н и я с с а м о п о м о щ ь ю, при выполнении которых не методист, а сам больной с помощью здоровых конечностей помогает себе через си­ стему блоков производить движения в пораженной конечности (рис. 25.1). Эти упражнения показаны при гипотрофии мышц (сила до 2 баллов), в раннем послеоперационном периоде, при переломах с целью восстановления двигательной функции, при болевом синдроме у больных с заболеваниями суставов. Под влиянием этих упражнений местное кровообращение акти­ визируется в большей степени, чем при выполнении пассивных упражнений. На более поздних этапах восстановления двигательной функции, при застарелых контрактурах можно применять активные движения с незначительным пассивным растяжением связочно-мышечного ап­ парата. Данные упражнения выполняют на грани болевых ощуще Рис. 25.1. Использование системы блоков. а — обеспечение движений в тазобедренном суставе;

б — движения в облегченных условиях с помощью специальной роликовой установки.

ний. Только в этом случае можно добиться растяжения ткани без дополнительных травматических повреждений. Активные упражнения, которые являются основными в занятиях, могут быть разнообразными как по характеру мышечного сокраще­ ния, так и по условиям, в которых их выполняют. К а к т и в н ы м д и н а м и ч е с к и м упражнениям относятся те, при выполнении которых мышца сокращается изотонически, т. е. уменьшается ее длина и сближаются места прикрепления. При этом происходит движение в суставе.

Рис. 25.2. Облегченные упражнения. а — применение полированной панели для уменьшения трения и разгрузки тренируемой конечности;

б — подвешивание на лямках для разгрузки.

Динамические упражнения наилучшим образом улучшают хи­ мизм мышечного сокращения и эластичность связочно-мышечного аппарата, способствуют увеличению подвижности в суставах. Они могут быть свободными, т. е. их выполняют в пределах максималь­ ного объема движений в суставах при минимальном мышечном сокращении (маховые упражнения). Также можно производить эти движения в преодолевающем (преодоление веса дистального сегмен та), уступающем (под воздействием веса дистального сегмента) и удерживающем (удержание принятого положения) режимах. В травматологической и ортопедической практике большее рас­ пространение получила градация динамических упражнений по ус­ ловиям их выполнения. Динамические упражнения можно выполнять в облегченных ус­ ловиях — о б л е г ч е н н ы е у п р а ж н е н и я. Это необходимо при недостаточной мышечной силе (2—3 балла), тугоподвижности сус­ тава после периода иммобилизации, болевом синдроме, в раннем послеоперационном периоде после металлостеосинтеза, операций на суставах для профилактики контрактур, при недостаточной степени консолидации перелома. Для облегчения движений используют укорочение рычага дей­ ствия, т. е. приближение центра тяжести конечности к оси вращения, например сгибание руки в локтевом суставе, сгибание или отведение в плечевом суставе;

скользящие полированные панели с роликовыми подставками для уменьшения силы трения между поверхностью и перемещаемым сегментом конечности (рис. 25.2, а);

разгрузка ко­ нечности за счет опоры на горизонтальную поверхность или под­ вешивание конечности на лямках через систему блоков на специ­ альной сетке Рохера, что в зарубежной литературе называется суспензионной терапией (рис. 25.2, б). По сути этот прием анало­ гичен выполнению физических упражнений в воде и позволяет активно, дозированно воздействовать на определенный сустав или мышечную группу с целью увеличения объема движений при мак­ симальном мышечном расслаблении.

Рис 2S.3. Динамические упражнения с сопротивлением. Применение гантели для усиления нагрузки. 21—1192 Динамичные свободные движения поврежденной конечностью служат переходным звеном от упражнений с разгрузкой к упраж­ нениям с отягощением или дозированным сопротивлением. Свобод­ ные динамические упражнения выполняют в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, они могут быть разными по сложности, координации, темпу выполнения. Динамические упражнения с сопротивлени­ ем (отягощением) используют на заключительных этапах восста­ новления двигательной функции. При выполнении этих упражнений мышечная группа преодолевает дополнительное сопротивление дви­ жению, например руки методиста, резинового бинта, эспандера, дополнительного веса, фиксированного непосредственно к конечно­ сти или через систему блоков (рис. 25.3). Данные упражнения назначают при силе мышц не менее 4 баллов с целью повышения их выносливости при гипотрофии, вызванной гипокинезией и им­ мобилизацией, профилактики мышечной гипотрофии при гипоки­ незии, а также для развития компенсаторных возможностей. При выполнении упражнений с сопротивлением увеличивается афферен­ тная сигнализация, расширяется зона возбуждения в коре головного мозга, что вызывает опосредованное напряжение контралатеральных мышечных групп. Для правильного выполнения упражнений с сопротивлением не­ обходимо определить темп выполнения движений;

величину сопро­ тивления в соответствии с функциональным состоянием мышечной группы или изолированной мышцы. Противодействие должно со­ ставлять 50—100% возможностей данной мышцы и может оказы­ ваться в различные фазы движения (в начале, середине, конце и на всем протяжении). При выполнении данного вида движений для верхних и нижних конечностей необходимо помнить, что укрепление мышц способствует стабилизации сустава. Таким образом, упраж­ нения с сопротивлением приведут к замедлению восстановления объема движений в суставе, что нежелательно, если еще не достигнут достаточный объем этих движений после травмы. При выполнении упражнений с отягощением на блоковых уста­ новках необходимо фиксировать проксимальный (неподвижный) сег­ мент конечности (рис. 25.4). К и з о м е т р и ч е с к и м у п р а ж н е н и я м относятся такие, при которых мышца сокращается, но не происходит изменения ее длины, т. е. не возникают движения в суставах. Изометрические упражнения назначают в тех случаях, когда невозможно использовать динами­ ческие упражнения (период иммобилизации, первые дни после опе­ раций, начальные этапы восстановления после парезов). Их выпол­ няют, производя серию напряжений — по 10—15 раз с экспозицией 2—3 с (кратковременные) и 5—7 с (длительные). Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, вторые — на профилактику мышечной гипотрофии, например под гипсовой повязкой. Увеличить мышечную силу путем изометрических сокращений сложно. Для этого используют так называемые с т а т и ч е с к и е Рис. 25.4. Дополнительное отягощение грузом на блоковой установке.

упражнения, т. е. удержание конечности в определенном положении благодаря изометрическому сокращению (можно с дополнительным весом). Длительность удержания увеличивают в соответствии с фун­ кциональными возможностями мышцы до 10—15 с с обязательными паузами расслабления. Необходимо помнить, что статические уп­ ражнения сопровождаются задержкой дыхания, поэтому после уп­ ражнения необходима пауза для отдыха и расслабления, во время которой выполняют дыхательные упражнения. Статические упраж­ нения противопоказаны больным с заболеваниями органов дыхания и кровообращения. И д е о м о т о р н ы м и (воображаемыми) упражнениями, или уп­ ражнениями в «посылке импульсов к сокращению мышц», называют мысленно воспроизводимые движения. Эти упражнения назначают в период иммобилизации, при парезах и параличах. Их действие связано с сохранением стереотипа движения в ЦНС. Идеомоторные упражнения направлены на профилактику контрактур в суставах. Обычно их выполняют содружественно или попеременно с анало­ гичным движением здоровой конечностью. Движения должны быть простыми и хорошо известными больному.

21* К о р р и г и р у ю щ и е гимнастические упражнения способствуют устранению деформаций опорно-двигательного аппарата (кифоз, сколиоз, крыловидные лопатки и др.). Существуют два вида кор­ ригирующих упражнений — симметричные и асимметричные. К симметричным относятся такие, при выполнении которых сохра­ няется срединное положение позвоночного столба. Их эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить сим­ метричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное вырав­ нивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия. Асимметричные корригирующие упражнения позволяют скон­ центрировать их лечебное воздействие локально на данном участке позвоночного столба. Их подбирают строго индивидуально с учетом локализации процесса и характера действия упражнений на кри­ визну позвоночника. У п р а ж н е н и я на р а с с л а б л е н и е, общее и местное, пре­ дусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечностям и туловищу больного придают положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслаб­ ления определяется и фиксируется больным на здоровых конечностях после сильного напряжения мышц (постизометрическая релаксация). Выполнение физических упражнений любого вида сочетается с дыханием, тем не менее необходимо выделить группу специальных дыхательных упражнений, в которую входят статические, динами­ ческие, дренирующие дыхательные упражнения и локализованное дыхание. Статические дыхательные упражнения выполняют только с по­ мощью собственно дыхательных мышц, они помогают больному освоить правильное дыхание, акцентировать внимание на типе ды­ хания, изолированно воздействовать на фазу дыхания. Эти упраж­ нения менее нагрузочны, чем динамические, поэтому их назначают при более тяжелом состоянии больного. Динамические дыхательные упражнения выполняют в сочетании с движениями конечностями, т. е. с подключением дополнительной дыхательной мускулатуры. Они способствуют усилению экскурсии грудной клетки и диафрагмы, увеличению подвижности ребер, укреплению дыхательной муску­ латуры. При тяжелом состоянии больного, отсутствии сознания при про­ ведении ИВЛ используют пассивные дыхательные упражнения. Ин­ структор ЛФК располагает свои руки на различных участках грудной клетки больного и, следуя за ритмом его дыхания, оказывает до­ зированное давление на грудную клетку во время вдоха. Таким образом, через посредство механорецепторов усиливается и стиму­ лируется дыхание. Для усиления отхождения мокроты используют приемы встряхивания, постукивания, поколачивания по грудной клетке во время выдоха в сочетании с вибрационным массажем дыхательных мышц. Задачей общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции благодаря укреплению дыхательных мышц и усилению экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Специальные дыхательные упражнения направлены на профилактику и ликви­ дацию легочных осложнений: гипостатическои и аспирационнои пневмонии, ателектаза, плеврита и др. Постуральные у п р а ж н е н и я (лечение положени­ ем) — специальная укладка конечностей или всего туловища в определенных корригирующих положениях. Укладку осуществляют с помощью специальных лонгет, фиксирующих повязок, шин, ме­ шочков с песком. Лечение положением проводят как с целью пред­ отвращения развития патологической установки в конечности (подстопник для профилактики эквинусного положения стопы при па­ резе), так и для закрепления результата лечения при активном восстановлении движений в суставе. Так, пассивную смену разги­ бания в коленном суставе на сгибательное положение на валике, подведенном под колено, с изменением положения через каждый час осуществляют для профилактики контрактуры в суставе и ис­ пользуют с первых дней после менискэктомии. Фиксацию сустава в положении максимально возможного сгибания (разгибания) ме­ шочками с песком или на специальной шине на 10—15 мин проводят как завершающий прием процедуры лечебной гимнастики. Лечение положением проводят и при статических деформациях позвоночника, используя для этого валик или специальный гамачок, который под­ водят под дугу искривления на стороне выпуклости. Физические упражнения назначают больному в виде процедуры лечебной гимнастики, которую в зависимости от состояния больного и периода лечения можно проводить индивидуально, малогрупповым или групповым методом. Продолжительность процедуры от 15—20 до 30—40 мин. Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят в палате больных для устранения процессов торможения в коре го­ ловного мозга. Общеразвивающая гимнастика имеет общетонизиру­ ющий характер, ее также проводят в палате без учета особенностей травмы или заболевания. Специальную лечебную гимнастику ис­ пользуют для решения конкретных задач с учетом особенностей заболевания или характера повреждения опорно-двигательного ап­ парата. Противопоказаниями к занятиям лечебной гимнастикой являются температура тела выше 38°С, наличие острого гнойного или воспа­ лительного процесса, декомпенсация деятельности основных жиз­ ненно важных систем, кровотечение или опасность его возникнове­ ния, психические нарушения, злокачественные опухоли, резко вы­ раженный болевой синдром, подозрение на повреждение внутренних органов. Для назначения больному с переломами костей конечностей лечебной гимнастики необходимо оценить тяжесть его состояния, установить, как давно произошла травма, определить наличие со Рис 25.5. Физические упражнения периода иммобилизации.

а — для верхней конечности;

б — для нижних конечностей.

путствующих заболеваний и повреждений. При осмотре выявляют характер иммобилизации и степень нарушения двигательной фун­ кции. После ознакомления с результатами рентгенографии и других исследований в случае отсутствия противопоказаний назначают ле­ чебную гимнастику в соответствии с периодом лечения. Задачи лечебной гимнастики в п е р и о д и м м о б и л и з а ц и и — предупреждение осложнений, связанных с ограничением двигатель­ ной активности больного, улучшение кровотока и трофики тканей в поврежденной конечности, профилактика мышечной гипотрофии и тугоподвижности в суставах иммобилизованной конечности (рис. 25.5).

П о с т и м м о б и л и з а ц и о н н ы й п е р и о д начинается после прекращения иммобилизации и продолжается в среднем 2—3 нед. Клинически в этот период отмечается сращение перелома, однако костная мозоль еще недостаточно прочная, имеются трофические нарушения, мышечная гипотрофия и тугоподвижность в суставах разной степени выраженности. Задачами лечебной гимнастики в этот период являются посте­ пенная адаптация больного к вертикальному положению и обучение передвижению с помощью дополнительных средств опоры, улучше­ ние кровообращения в конечности, нормализация мышечного тонуса и увеличение подвижности в суставах. В о с с т а н о в и т е л ь н ы й п е р и о д является закономерным про­ должением постиммобилизационного. Лечебную гимнастику в этот пе­ риод проводят с целью восстановления нормальной амплитуды движе­ ний в суставах, укрепления мышц и восстановления опороспособности конечности. Как правило, это поликлинический этап лечения больного. В ортопедической клинике задачи лечебной гимнастики зависят от стадии заболевания и периода заболевания (острый, подострый, хронический). При резко выраженном болевом синдроме занятия лечебной гимнастикой не проводят, используют лишь смену поло­ жения конечности или в суставе. В подостром периоде лечебную гимнастику назначают для уменьшения выраженности болевого син­ дрома вследствие расслабления мышц и улучшения местного кро­ вотока, улучшения подвижности в суставах или позвоночнике. В период ремиссии при хронических заболеваниях опорно-двига­ тельного аппарата лечебная гимнастика необходима в основном для укрепления соответствующих мышечных групп, в результате чего стабилизируется развитие патологического процесса и увеличива­ ются компенсаторные возможности организма больного. Кроме того, следует выделить периоды предоперационной подготовки больного и послеоперационный. В предоперационном периоде лечебную гим­ настику проводят с целью обучения больного упражнениям, которые следует выполнять сразу после операции, и навыкам по самообс­ луживанию. Ранний послеоперационный период продолжается до снятия швов, поздний послеоперационный период — до выписки из стационара. В эти периоды с помощью лечебной гимнастики после­ довательно решают задачи в соответствии с характером оперативного вмешательства. 25.1.2. Физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия) Физические упражнения, выполняемые в воде, — наиболее эффек­ тивное средство восстановительного лечения. Их можно проводить в бассейне и специальной гидрокинезотерапевтической ванне — с расширениями в ножном и головном концах, что позволяет выпол­ нять движения нижними и верхними конечностями достаточной амплитуды. Упражнения в воде нередко сочетают с подводным массажем (с помощью струи воды под водой, направляемой под давлением).

Показаниями к выполнению физических упражнений в воде служат значительное уменьшение силы мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождаемое болевым синдромом (после травм), забо­ левания позвоночника с вторичным корешковым болевым синдро­ мом, контрактуры в суставах конечностей различной этиологии, вялые и спастические параличи и др. Физические упражнения в воде можно разделить на три группы: 1) свободные движения конечностями и туловищем;

2) плавание;

3) обучение ходьбе. Температура воды варьирует в зависимости от характера заболевания, состояния больного, цели занятия и т. д. При ряде заболеваний физические упражнения сочетают с под­ водным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. В связи с уменьшением массы тела в водной среде, болеутоляющим дейст­ вием теплой воды и связанным с этим расслаблением мышц движения в воде особенно широко используют на ранних этапах восстанови­ тельного лечения после травм опорно-двигательного аппарата. Ис­ пользование специальных поплавков из пенопласта, поддерживаю­ щих конечность в воде, еще больше облегчает движения, позволяет более строго локализовать их. Поплавки и приспособления из пе­ нопласта, напоминающие по форме гантели, могут быть применены также для укрепления мышц: вследствие выталкивающего действия воды при стремлении больного погрузить их в воду создается про­ тиводействие производимому движению. Различия в нагрузке при выполнении упражнений в воде и вне ее, а также завихрения воды при выполнении движений в быстром темпе также способствуют укреплению мышц. Упражнения для суставов нижних конечностей производят в воде в различных положениях: стоя, сидя и лежа. При этом используют специальные подвесные стулья с пластмассо­ выми сиденьями и пластмассовые кроватки, погружаемые в воду. При обучении больного плаванию в бассейне тело его поддерживают приспособлением из пластмассы или легким матерчатым гамаком. Обучение ходьбе в воде проводят на определенном этапе лечения, когда больному еще не показана полная нагрузка на нижние ко­ нечности (после травм, оперативных вмешательств) и при некоторых заболеваниях (например, при церебральных парезах). Для выпол­ нения этой задачи используют имеющиеся в бассейне поручни, а также трапецию, укрепленную над водой на тросах, подвешенных к роликовой тележке, скользящей по монорельсу. Большую устой­ чивость при ходьбе обеспечивают сандалии с укрепленными в об­ ласти подошвы свинцовыми пластинками. Бассейн используют для выполнения движений в суставах нижних конечностей с одновременным вытяжением с помощью манжет с грузом, укрепленных в нижней трети голени (при артрозах, после операций типа артропластики и др.), а также для подводного вер­ тикального вытяжения позвоночника после предварительной моби­ лизации его с помощью физических упражнений в воде (например, при дегенеративных заболеваниях межпозвоночных дисков). Физические упражнения в воде и обучение плаванию можно проводить индивидуально и малогрупповым методом. В последнем случае в группу объединяют больных с однородными заболеваниями и однотипными двигательными нарушениями. Методист помогает больному, находясь в воде (при выраженных двигательных рас­ стройствах у детей), или дает указания, находясь вне бассейна. Для облегчения и улучшения транспортировки больных в бассейн или ванну (сидя, лежа) используют специальные подъемники.

2 5. 2. МЕХАНОТЕРАПИЯ Механотерапия — упражнения на специальных снарядах — метод дополнительного специального воздействия на опорно-двигательный аппарат. Ее используют главным образом при стойких двигательных нарушениях на поздних этапах лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Современные механотерапевтические аппараты применяют как с целью облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, так и для увеличения нагрузки на определенные мышечные группы с целью их укрепления (рис. 25.6, 25.7). Их используют также для дозированной общей тренировки организма в целях повышения его физической работоспособности. В этом случае аппараты называют тренажерами. Современная классификация механотерапевтических аппаратов включает: 1. Простейшие аппараты и приспособления для облегчения дви­ жений в суставах. К таким аппаратам относятся специальные «ка­ чалки» (рис. 25.8) для ноги или руки, роликовые тележки, катушки, работающие на принципе активного движения с помощью инерции. Эти приспособления используются на занятиях лечебной гимнасти­ кой на начальном этапе восстановления двигательной функции и в раннем послеоперационном периоде. Достоинством этих аппаратов являются их простота и возможность дозировать амплитуду движе­ ний самим больным в зависимости от болевых ощущений. Продол­ жительность работы на подобных аппаратах от 5 до 10—15 мин с последующим применением лечения положением. 2. Механоаппараты пассивного действия, работающие на прин­ ципе электро- или пневмопривода. Эти аппараты обеспечивают заданную амплитуду движения в конкретном суставе и скорость движения. Их можно использовать на всех этапах лечения, начиная с раннего послеоперационного периода (накроватный аппарат). Основным преимуществом аппаратов с электроприводом, пред­ назначенных для выполнения пассивных движений в суставах, яв­ ляется возможность использовать их на ранних этапах лечения благодаря возможности строго дозировать движения и задавать про­ грамму работы в соответствии с возможностью больного. Основная задача механотерапии на аппаратах пассивного действия — увели­ чение подвижности в суставе, что достигается дозированным рас­ тяжением мягких параартикулярных тканей при максимальном мы­ шечном расслаблении. Аппараты данной конструкции обеспечивают движение строго в одном направлении при обязательной жесткой фиксации сегментов Р и с 25.6. Механотерапевтический аппарат с электроприводом.

Р и с 25.7. Механоаппарат маятникового типа для облегчения движений в суставах.

конечности. Амплитуда движения задается на границе болевых ощу­ щений. Темп движения медленный: в зависимости от конструктив­ ных возможностей аппарата от 1 цикла за 3 мин до 3 циклов за 1 мин. Время работы на аппарате при его применении в раннем послеоперационном периоде от 30 мин до 3 ч непрерывной работы в минимальном темпе. На поздних этапах лечения контрактур суставов процедуру проводят после криотерапии или тепловых про­ цедур в течение 20—30 мин, а затем проводят лечение положением. 3. Аппараты активного действия. Созданы три вида этих аппа­ ратов: основанные на принципе блока (использование тяги груза), на принципе маятника (использование инерции) и работающие в изокинетическом режиме. Аппараты, работа которых основана на принципе блока, используют как для облегчения движений, напри­ мер при значительном уменьшении силовых возможностей мышц и с целью увеличения подвижности в суставах при болевых контр­ актурах, так и для оказания противодействия в момент выполнения движения. Через один или несколько блоков проводят трос, к одному концу которого фиксируют груз, а к другому — соответствующий сегмент конечности. Силу, необходимую для выполнения данного движения, регулируют путем изменения массы груза, количества блоков и их расположения. Больной может заниматься на блоковом аппарате в различных положениях: лежа, сидя и стоя. Меняя по­ ложение больного, можно добиться укрепления определенных мы­ шечных групп. Аппараты маятникового типа применяют на поздних этапах вос­ становления движений в суставах, при стойких контрактурах. В них используется сила инерции, развивающаяся при движении маятника в момент активного движения, совершаемого больным. Их также используют для укрепления мышц при нормальной ам­ плитуде движений в суставах. Нагрузку дозируют путем изменения угла, под которым установлена штанга аппарата, величины и места крепления груза, длительности и темпа выполнения упражнений. При работе на аппарате необходимо фиксировать проксимальный сегмент конечности и следить за тем, чтобы ось сегмента совпадала с осью маятника. Продолжительность процедуры на аппарате ма­ ятникового типа от 5 до 20 мин. В последнее время для более эффективного укрепления мышц стали применять изокинетические аппараты. Их работа основана на изокинетическом мышечном сокращении, при котором мышцы сокращаются, преодолевая максимальное сопротивление на всей ам­ плитуде движения в суставе в данной плоскости. Это новый вид динамических упражнений с противодействием максимальному со­ противлению. Аппарат представляет собой электромеханическое устройство, которое обеспечивает заданную постоянную скорость движения и меняющееся сопротивление в зависимости от развиваемой силы. Изокинетические аппараты применяют только для повышения силы и выносливости мышечных групп при нормальной амплитуде дви­ жений в суставах.

Р и с 25.8. Простейший аппарат «Качалка».

4. Тренажеры (велотренажер, тредмил, гребной тренажер, рол­ леры и др.). Занятия на тренажерах оказывают общеукрепляющее воздействие на организм больного, способствуют повышению его физической работоспособности. Мощность выполняемой работы на тренажере определяют индивидуально для каждого больного после оценки его функционального состояния.

25.3. ТРУДОТЕРАПИЯ Среди средств восстановительного лечения, применяемых при де­ формациях и последствиях травм верхних конечностей, трудотера­ пия занимает одно из основных мест. Она имеет три основных направления: 1) восстановление нарушенных функций двигатель­ ного аппарата;

2) приспособление (адаптация) к труду при стойких деформациях, препятствующих восстановлению полноценной фун­ кции суставов и мышц;

3) профессиональную ориентацию и про­ фессиональное переобучение больного. Наиболее эффективен первый путь. Кроме того, трудотерапия' способна оказать выраженное об­ щеукрепляющее воздействие на организм, повысить выносливость к длительной статической нагрузке. Эффективность данного метода определяется целенаправленным характером совершаемых движений.

i Трудовые операции, производимые человеком, способствуют фор­ мированию произвольных, регулируемых сознанием движений, име­ ющих большое значение в лечении различных расстройств. В ходе выполнения трудовых операций с применением разнообразных ин­ струментов вырабатываются тонко координированные движения рук, точность при выполнении работы, связанная с необходимостью за­ хватывания и удержания пальцами мелких деталей. Трудотерапию необходимо проводить в соответствии с имеющи­ мися у больного двигательными нарушениями на основе точного анализа движений, совершаемых им при выполнении данной тру­ довой операции, и учета функции мышц. При строгом дозировании нагрузки на нервно-мышечный аппарат трудотерапия, так же как и лечебная гимнастика, может быть использована на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы). Особенно показана трудотерапия при различных повреждениях кисти и паль­ цев (последствия переломов, повреждения сухожилий, рубцовые изменения). Трудовые операции рекомендуют в соответствии с фун­ кциональными возможностями двигательного аппарата: 1) трудовые операции облегченного характера, картонажные работы (изготовле­ ние конвертов, коробок), наматывание ниток, изготовление игрушек из поролона, марлевых масок;

2) трудовые операции, в основном способствующие восстановлению мышечной силы (лепка, работа рашпилем, пилой);

3) трудовые операции, способствующие выра­ ботке тонкой координации движений пальцами и повышению их чувствительности (работа на пишущей машинке, плетение, вязание). Для того чтобы больной смог выполнить ту или иную работу при наличии деформации суставов и в отсутствие нормального (цилин­ дрического) пальцевого захвата, нужно приспособить форму ручки инструмента к способу захватывания предметов. Так, при неполном цилиндрическом захвате рукоятку молотка делают большего диа­ метра, удобной для руки данного больного формы, с использованием ремня, фиксирующего руку. При значительном снижении функциональных возможностей му­ скулатуры применяют специальные приспособления (например, ши­ ны) для поддержания руки при выполнении работы. Трудовые процессы желательно назначать с учетом профессии больного (подбирают знакомый вид работы) и возраста (например, дети занимаются лепкой, рисованием, вырезанием, склеиванием). Для улучшения общих физических возможностей больных и повы­ шения их выносливости к статической нагрузке могут быть исполь­ зованы такие трудовые процессы, как работа у верстака, монтажные и садовые работы. При стойких выпадениях двигательной функции в ходе выпол­ нения различных трудовых операций у больного формируются по­ лезные компенсаторные приспособления, замещающие функцио­ нальный дефект. В процессе проведения восстановительного лечения с применением трудотерапии больного ориентируют также на про­ фессию, соответствующую его физическим возможностям, а при наличии необходимых условий проводят и его профессиональное обучение. Большое значение для успешного выполнения работы имеет правильное (удобное) исходное положение руки, достигаемое с помощью опоры на стол, подвешивания на специальных лямках и т.д. Трудотерапию используют в сочетании с лечебной гимнастикой (комплекс специальных физических упражнений выполняют перед занятиями трудотерапией) и коррекцией положением с целью за­ крепления достигнутого результата. Для проведения трудотерапии необходимы соответствующие оборудование и инструментарий (для столярной, слесарной, картонажной, швейной и других работ). Тру­ довые процессы могут также служить критерием при оценке тру­ доспособности больного. О степени утраты трудоспособности судят по тому, в каком объеме больной может выполнять определенную работу, производить сборку и разборку деталей, смонтированных на специальных щитах. О б у ч е н и е х о ж д е н и ю при заболеваниях и повреждениях нижних конечностей необходимо проводить индивидуально и после­ довательно в зависимости от характера нарушения функции опор­ но-двигательного аппарата. Подготовку больного к вставанию начинают в период его пре­ бывания на постельном режиме. Поскольку больные после травм и Р и с 25.9. Подъем больного с помощью поворотного стола.

операции на нижних конечностях, как правило, начинают передви­ гаться с помощью костылей, необходимо укрепить мышечные группы пояса верхних конечностей и опорной (здоровой) ноги перед подъ­ емом больного. В связи с этим, как только позволит общее состояние больного, для укрепления1 мышц пояса верхних конечностей и тре­ нировки опороспособности здоровой ноги выполняют упражнения с дозированным сопротивлением, а также статического характера. Удаляют внимание также тренировке вестибулярного аппарата. «Вертикализацию» больного проводят постепенно. На первом этапе разрешается сидеть на кровати, затем осваивается пересаживание на стул (коляску), далее больной адаптируется к вертикальному положению стоя на неповрежденной ноге с опорой руками на стул или балканскую раму, затем стоит с опорой на костыли и только после адаптации к вертикальному положению обучается передви­ жению. Прежде чем поставить больного на костыли, необходимо подобрать их в соответствии с его ростом таким образом, чтобы они не доходили до подмышечной впадины на 1—2 см, а опорная рукоятка находилась на уровне слегка согнутой руки. При пере­ движении на костылях нужно научить больного опираться в основном Рис. 25.10. Обучение передвижению.

а — ходьба с опорой на брусья;

б — освоение спуска и подъема по лестнице.

на кисти, а не на подмышечную впадину во избежание сдавления сосудисто-нервного пучка. Методист, обучающий больного передви­ жению на костылях, страхует его, находясь сбоку и несколько сзади от него со стороны поврежденной ноги. Костыли одномоментно выносят вперед, затем к ним при опоре на руки подтягивают опорную ногу. В том случае, если в связи с характером повреждения (пере­ ломы таза, позвоночника и др.) больной не может встать, ис­ пользуя положение сидя, его поднимают из положения лежа на животе или с использованием специального поворотного стола (рис. 25.9). Этот стол может быть использован и для обеспечения дозированной нагрузки при травме обеих нижних конечностей, на начальных этапах «вертикализации» больных с повреждением спинного мозга и т. д. Следующим этапом является обучение передвижению с опорой на параллельные брусья (рис. 25.10, а), затем — ходьба с помощью специальных «ходилок», трости, освоение спуска и подъема по ле­ стнице (рис. 25.10, б) и, наконец, свободная ходьба, простая и усложненная, т. е. с преодолением разнообразных препятствий и выполнением конкретных заданий.

25.4. МАССАЖ Массаж — механическое воздействие на поверхность кожи и под­ кожные ткани с помощью определенных приемов руками массажиста или специальными аппаратами. Лечение массажем в сочетании с лечебной гимнастикой, гидрокинезотерапией и физиотерапией оказывает как общее, так и местное влияние на организм больного. Во время массажа воздействию под­ вергаются многочисленные нервные окончания кожи, мышц, сухо­ жилий, раздражение с которых передается в ЦНС. В результате этого возникает ответная реакция различных органов и систем организма. Под влиянием массажа улучшается функция потовых и сальных желез, кожи;

расширяются ее сосуды, ускоряется кровоток, устра­ няется венозный застой, усиливается лимфообращение, изменяется функциональное состояние капилляров кожи;

увеличивается их на­ полнение и ускоряется капиллярный кровоток. После массажа об­ легчается продвижение крови по артериям, ускоряется венозный отток, улучшается микроциркуляция, что обусловливает более бы­ струю регенерацию ткани. Массаж усиливает и лимфоток, что способствует рассасыванию продуктов воспаления, ликвидации застойных явлений, усилению тканевого обмена. С помощью различных приемов массажа можно регулировать артериальное давление, оказывать стимулирующее (возбуждающее или успокаивающее) действие на нервную систему, уменьшить бо­ левую чувствительность, улучшить возбудимость и проводимость нервных стволов. Массаж повышает работоспособность мышц — их силу и выносливость вследствие увеличения притока кислорода, усиления окислительно-восстановительных процессов и улучшения ассимиляторной функции клеток мышечной ткани. Влияние массажа на связочно-суставной аппарат проявляется в повышении эластич­ ности тканей, усилении кровообращения и образовании синовиаль­ ной жидкости. Все это способствует увеличению подвижности в суставе. В лечебных целях применяют классический, сегментарный, то­ чечный, аппаратный массаж и гидромассаж. Наиболее широко ис­ пользуют сочетание различных приемов классического массажа, основными из которых являются поглаживание, растирание, разми­ нание и вибрация. П о г л а ж и в а н и е — воздействие только на кожу. Это легкий поверхностный прием, выполняемый ладонной поверхностью руки. С него начинают и заканчивают массаж. Благодаря механическому трению очищается кожа, ускоряются крово- и лимфоток. Р а с т и р а н и е — более интенсивное воздействие на подкожные образования, вызывающее усиленную гиперемию. Согласно тера­ певтическим задачам, растирание применяют при остаточных экссудативных явлениях и Рубцовых изменениях в тканях. Более сложный прием — р а з м и н а н и е, воздействующее в основном на мышечную ткань. Массируемую мышцу захватывают, приподнимают, оттягивают, сдавливают и как бы отжимают в разных направлениях. В и б р а ц и я оказывает глубокое и разнообразное влияние на различные системы, но особенно выраженное — на нервную систему через рефлекторное воздействие. При вибрации массируемым тканям сообщаются колебательные движения с различной скоростью и ам­ плитудой. Помимо основных, существуют вспомогательные приемы масса­ жа, сочетанием которых добиваются конкретного терапевтического воздействия: расслабления или стимуляции. Выделяют отсасываю­ щий массаж, когда выполнение приемов начинают с проксимально расположенного сегмента. С е г м е н т а р н ы й м а с с а ж основан на использовании особен­ ностей сегментарного строения тела человека. При этом раздражение кожных рецепторов определенных зон оказывает влияние на работу внутренних органов, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Сегментарный массаж показан при неврологических и артрологических заболеваниях, которые вызывают изменения на поверхно­ сти тела. Для того чтобы оказать воздействие на ЦНС, сосуды верхних конечностей, органы грудной клетки, массируют паравертебральные области шейных и верхнегрудных спинномозговых сег­ ментов, шеи и воротниковой зоны, для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости и малого таза — паравертебральные области нижнегрудных, поясничных и крестцовых спин­ номозговых сегментов.

Разновидностью сегментарного массажа является т о ч е ч н ы й м а с с а ж. В основу точечного массажа положен тот же принцип, что и в основу иглотерапии, т. е. воздействие на биологически активные точки на теле человека. А п п а р а т н ы й м а с с а ж проводят с помощью специальных аппаратов. Различают вибрационный массаж, гидромассаж, пневмомассаж, баромассаж и др. В и б р о м а с с а ж осуществляют с помощью аппаратов «Вибро­ массаж» и «Тонус» с помощью специальных насадок — вибраторов. Влияние вибрации на организм зависит от частоты, амплитуды и продолжительности ее воздействия. Слабые вибрационные воздей­ ствия стимулируют, сильные — тормозят функциональное состояние нервной ткани. Вибромассаж применяют как вспомогательный прием при классическом массаже или самостоятельно, например для воз­ действия на нервно-мышечный аппарат через окно в гипсовой по­ вязке. Г и д р о м а с с а ж снимает мышечное напряжение, способствует интенсивной активизации кровообращения в разных тканях, улуч­ шает обменные процессы в организме. Существуют следующие виды гидромассажа: подводный массаж водяной струей под различным давлением и массаж с помощью напорной водяной струи на суше. Подводный массаж проводится в специальной ванне со строго до­ зированным давлением водной струи. При подводном массаже уда­ ется оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, при этом гидростатические условия водной среды усиливают действие массажных приемов. В зависимости от величины давления водной струи можно ока­ зывать расслабляющее или тонизирующее воздействие на мышцы. Расслабляющее, успокаивающее воздействие усиливается добавле­ нием к водной струе воздуха. В и х р е в о й м а с с а ж проводят в специальной ванне, где ис­ пользуется тонизирующее влияние на нервно-мышечный аппарат массы воды, приводимой в движение. В а к у у м н ы й м а с с а ж — чередование повышенного и пони­ женного давления в специальных аппаратах. С а м о м а с с а ж может проводить сам больной, предварительно обученный выполнению основных приемов классического массажа и их последовательности. Это требует определенных навыков и знаний. Самомассаж проще проводить с использованием «массажеров», широко выпускаемых отечественной промышленностью. С помощью массажеров удается воспроизвести основные приемы классического массажа: растирание, разминание, вибрацию. Показания к массажу в ортопедии и травмато­ л о г и и. Массаж можно назначать ослабленным больным с целью улучшения общего кровообращения. В период иммобилизации можно массировать свободный от иммобилизации сегмент конечности. В ос­ новном же массаж применяют в постиммобилизационном периоде и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, сколиоз, кифоз, артрозы суставов, плоскостопие и др.), а также у больных с последствиями травм. Противопоказания к массажу: острые лихорадочные состояния, воспалительные и гнойные процессы;

кровотечение, болезни крови, заболевания кожи, ногтей инфекционной и грибковой этиологии;

тромбоз, тромбофлебит;

облитерирующий эндартериит с трофиче­ скими нарушениями;

воспаления лимфатических сосудов;

активная форма туберкулеза;

венерические заболевания;

хронический остео­ миелит;

опухолевые процессы;

психические заболевания с измене­ нием психики.

2 5. 5. ТРАКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Тракционную терапию (вытяжение) применяют как самостоятель­ ный метод консервативного ортопедического лечения некоторых за­ болеваний позвоночника и суставов. В связи с необходимостью проводить ее в сочетании с расслаблением мышц, теплолечением, массажем и физическими упражнениями этот метод в основном используют в отделениях восстановительного лечения. Тракционную терапию позвоночника и крупных суставов можно проводить на специальных столах и креслах, а также в воде при вертикальном и горизонтальном положении больного. Показания к тракционной терапии: вертеброгенный болевой синдром в начальных стадиях остеохондроза позвоночника;

рефлекторные и ирритативные синдромы остеохондроза позвоночника;

дегенеративно-дистрофиче­ ские заболевания крупных суставов в начальной стадии заболевания;

подготовка к хирургической коррекции сколиоза. Абсолютные противопоказания: компрессионный корешковый синдром при длительности периода обострения более 2 нед;

спондилез позвоночника, болезнь Бехтерева;

явления нестабильности позво­ ночника, сочетающиеся с гипермобильностью суставов;

сколиоз;

дегенеративно-дистрофические заболевания суставов III стадии;

вертебральная миелопатия. К относительным противопоказаниям можно отнести синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе, спондилолистез, гипертоническую болезнь. Вытяжение позвоночника и крупных суставов производят с целью купирования болевого синдрома вследствие уменьшения внутридискового давления или уменьшения давления на сочленяющиеся по­ верхности суставов, улучшения анатомических взаимоотношений структур позвоночника и суставов, устранения явлений сублюксации. Горизонтальное вытяжение позвоночника производят на специ­ альных столах с помощью постоянной или циклической тяги за тазовый пояс (при поясничном остеохондрозе) и с помощью петли Глиссона (при шейном остеохондрозе). Вытяжение шейного отдела можно осуществлять также вертикально через систему блоков, фик­ сированных к петле Глиссона в положении больного сидя на стуле.

В ЦИТО А. Ф. Каптелиным разработана установка для вертикаль­ ного вытяжения позвоночника в воде. Горизонтальное вытяжение позвоночника в воде проводят в специально оборудованной ванне на наклонной плоскости. При осуществлении тракционной терапии любого вида необхо­ димо соблюдать основные методические правила. 1. Перед процедурой необходимо по возможности расслабить паравертебральные мышцы. 2. Увеличение и снижение силы тракции в течение процедуры должно происходить постепенно, за 3—5 мин. 3. Величину силы тракции определяет врач индивидуально в зависимости от массы тела и физического развития больного, выраженности болевого синдрома, характера изменений струк­ тур позвоночника и суставов, локализации патологического процесса. 4. Курс тракционной терапии состоит из 10—15 процедур. За 2—3 процедуры силу тракции увеличивают до максимальной, затем 5—7 процедур сохраняется максимальная сила тракции, а в после­ дующие 2—3 процедуры ее снижают. 5. Продолжительность процедуры вытяжения увеличивают по­ степенно от 10—15 до 20—30 мин. Следует помнить, что начальной фазе тракционного воздействия наступает рефлекторное напряжение мышц, которые постепенно расслабляются в течение приблизительно 5—10 мин. В связи с этим важно медленно увеличивать вытягива­ ющую силу и определять достаточную продолжительность проце­ дуры. 6. После процедуры необходима фиксация позвоночника: шей­ ного отдела — воротником типа Шанца, поясничного — ортопеди­ ческим корсетом. Больному рекомендуется оставаться в горизон­ тальном положении последующие 30—60 мин, особенно при прове­ дении лечения в амбулаторных условиях. М а н у а л ь н а я в е р т е б р о т е р а п и я — система пассивных физических упражнений и приемов, непосредственно воздейству­ ющих на позвоночник, выполняемых по определенной методике, достаточно хорошо освещенной в работах зарубежных авторов [Zicht S., 1960;

Cyria X., 1964;

Levit К., 1973, и др. ]. Мануальная терапия основана на представлении о наличии «подвижного сег­ мента» между двумя соседними позвонками. Основными анатоми­ ческими образованиями «подвижного сегмента» являются студени­ стое ядро с соединительнотканными волокнами, хрящевые замыкательные пластинки, межпозвоночные суставы. Главной причиной возникновения болевого синдрома большинство авторов считают резкое ограничение движений («блокирование») в «подвижном сег­ менте» позвоночника. Причину этого функционального расстройства объясняют по-раз­ ному: протрузия диска, изменения в межпозвоночных суставах, рефлекторная реакция мышц и др. Сущность мануальной терапии заключается в мобилизации бло­ кированного сегмента при болях вертеброгенного происхож дения, связанных с функциональными изменениями в позвоноч­ нике. Основные абсолютные противопоказания: опухолевый процесс в позвоночнике, туберкулезный спондилит, острая травма позвоноч­ ника. Мануальная вертебротерапия противопоказана в следующих слу­ чаях: гипермобильность (нестабильность) позвоночника;

выражен­ ный деформирующий спондилез, болезнь Бехтерева с резким огра­ ничением движений позвоночника;

3) остеопороз различного генеза;

расстройство спинального кровообращения и вертебробазилярная не­ достаточность;

объективная неврологическая симптоматика, свиде­ тельствующая о компрессии корешка при протрузии диска;

психо­ патия;

беременность;

пожилой возраст. Показания к применению мануальной терапии в сочетании с другими средствами лечения находятся в прямой зависимости от эффективности манипулирования: их меньше при его благоприятных результатах. Манипулирование на позвоночнике хорошо сочетается с приемами ручного, вибрационного, подводного массажа и пневмомассажа, используемого как подготовительное средство, способ­ ствующее расслаблению мышц спины. Желательно, чтобы эффект, достигнутый манипулированием на позвоночнике, был закреплен применением активных упражнений лечебной гимнастики. До применения мануальной терапии должно быть проведено тщательное клинико-неврологическое и рентгенологическое об­ следование больного с целью определения уровня (локализа­ ции) и характера поражения (блокирования) позвоночника;

показаний к манипулированию;

техники используемых ручных приемов. Техника мануальной терапии на позвоночнике складывается из трех элементов: приемов, расслабляющих мышцы;

приемов, мобилизирующих позвоночник;

приемов манипулирования на позвоноч­ нике. Приемы, направленные на расслабление мышц, проводят в положении больного лежа на животе, спине, боку: легкое сим­ метричное разминание мышц, «сдвигание» напряженных мышц спины, расположенных паравертебрально, и «растягивание» мышц. Приемы, «мобилизирующие» позвоночник, основаны на использо­ вании нижних конечностей в качестве рычагов, облегчающих под­ нимание, вращение пояса верхних и нижних конечностей, поворот туловища. Приемы манипулирования по существу выражаются в доведении до конца приемов мобилизации позвоночника. Кроме того, приме­ няют «контактные» приемы, непосредственно воздействующие на позвоночник (давление на паравертебральные области, смещение остистых отростков и др.).

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.