WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 11 ] --

в зависимости от степени механического напряжения, обусловленного его конструкцией: ненапряженный, полунапряжен­ ный и полностью напряженный, и в соответствии с типом фиксации: с цементным и бесцементным креплением. Современные данные свидетельствуют о том, что фиксация имплантатов цементом под­ ходит больным в возрасте 65 лет и старше, а бесцементное эндо­ протезирование наиболее показано молодым больным. Хирургическая техника. Подготовка кожных покровов до опе­ рации и в операционной должна быть такой же тщательной, как при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для гемостаза ис­ пользуют пневматический жгут. Коленный сустав вскрывают из доступа типа Пайра, хотя некоторые авторы (R. Tooms) рекомендуют прямой продольный разрез над надколенником, так как при этом реже развиваются краевые некрозы и осложнения при заживлении. Обращение с мягкими тканями должно быть особенно деликатным, так как коленный сустав расположен поверхностно, а кожная рана заживает очень плохо из-за самого заболевания, терапии кортикостероидами, Рубцовых изменений. Вначале вскрывают глубокую фасцию и слегка сепарируют края раны. Далее вскрывают сустав, рассекая вдоль сухожилие четырех­ главой мышцы, и продолжают разрез вокруг медиального края надколенника, оставляя узкую полоску капсулы на надколеннике, чтобы в последующем было легче закрывать рану. Отвертывают надколенник латерально и иссекают жировую подушку, чтобы пол­ ностью открыть передний отдел коленного сустава. Сгибают сустав до 90° и мобилизуют переднее прикрепление капсулы к болыпеберцовой кости, при этом широко открывается весь сустав. Иссекают доступную часть менисков, полностью они будут удалены после резекции кости с мыщелков бедренной кости. Удаляют все остеофиты с суставного края болыпеберцовой, бедренной кости и надколенника, так как они меняют степень натяжения мягких тканей и стабили­ зируют имеющуюся деформацию. При варусной деформации мягкие ткани по медиальной стороне сустава мобилизуют путем отслаивания от эпиметафиза болыпебер­ цовой кости гусиной лапки, суставной капсулы, медиальной боковой связки и заднемедиальной части суставной капсулы. Поскольку ткани отслоены от кости, а не пересечены, они остаются как интактная мягкотканная трубка и не нуждаются в последующей фик­ сации к кости. При вальгусной деформации мягкие ткани отслаивают от верхнелатерального отдела большеберцовой кости, подвздошноберцовый тракт пересекают изнутри сустава, если необходимо, на­ ружную боковую связку отслаивают от латерального мыщелка бед­ ренной кости. Значительно выраженная сгибательная контрактура должна быть корригирована еще до операции с помощью этапных гипсовых повязок или чрескостного аппарата. Все эти манипуляции позволяют добиться правильной соосности бедра и голени. Эндопротез коленного сустава системы «ESKA-Medical LUbeck» (рис. 23.8, 23.9) состоит из четырех компонентов: проксимальная часть из комохромового сплава повторяет анатомическое строение суставных поверхностей мыщелков бедренной кости, болыпеберцовый компонент включает металлическую площадку со штифтом, который вводят в костномозговой канал большеберцовой кости и на эту площадку фиксируют вкладыш из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Бедренный и берцовый компоненты в момент операции соединяют с помощью пазов, что предотвращает последующую не­ стабильность оперированного сустава. Четвертым компонентом яв­ ляется суставная поверхность надколенника. Металлоспонгиозный слой покрывает все поверхности имплантатов, контактирующих с костной тканью. Крепление металл — кость осуществляется за счет пористой структуры комохромового сплава типа «коралл». Эндопротез фирмы «Biomet» сконструирован по такому же типу. Необходимо отметить два существенных отличия: в этом эндопротезе нет соединения бедренного и берцового компонентов с помощью пазов, как у модели фирмы «ESKA-Medical Lubeck», и спонгиозность менее выражена, поэтому при применении этих эндопротезов не­ редко требуется костный цемент. Каждый тип эндопротезов имеет универсальный набор инстру­ ментов для выполнения точной, минимально необходимой резекции костной ткани и установки всех компонентов имплантата. Резекцию кости производят по соответствующему шаблону, ориентированному на ось конечности. Если же имеется дефект костной ткани и один из мыщелков опущен, то необходимо произвести костную пластику для выравнивания поверхности и только после этого устанавливать эндопротез. Суставную поверхность надколенника также резецируют на глубину 1—2 мм от поверхности сухожильных сплетений и покрывают пателлярным компонентом. Жгут снимают и выполняют тщательный гемостаз, вводят трубку активного отсасывающего дре­ нажа через отдельную колотую рану. Зашивание раны производят при сгибании коленного сустава под углом 35—40°. В течение 1—2 сут продолжают инъекции антибиотиков широкого спектра, которые проводили еще до операции. Если имеется соот­ ветствующая аппаратура, то хорошо со 2-х суток после удаления дренажа начать постоянные пассивные движения (ППД). ППД про­ изводят все время до тех пор, пока больной находится на спине. Вначале ППД выполняют от полного разгибания до 30° сгибания, Рис. 23.8. Эндопротез коленного сустава фирмы «ESKA-Medical Liibeck» в разобранном виде.

Рис. 23.9. Эндопротез коленного сустава фирмы «ESKA-Medical Liibeck» в собранном виде.

которое постепенно увеличивают до тех пор, пока амплитуда не достигнет 90°. Больной начинает ходить с костылями, когда может поднимать выпрямленную ногу. После эндопротезирования с це­ ментом больной может ходить без костылей через 1,5 мес, при бесцементном — не раньше чем через 3 мес. Количество эндопротезов различных конструкций настолько велико, что практически невозможно описать специфическую хирургическую технику и ин­ струментарий для выполнения эндопротезирования при каждом виде патологии.

2 3. 3. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Артропластика голеностопного сустава не получила широкого рас­ пространения, так как не избавляла от болей и заканчивалась повторным оперативным вмешательством — артродезом, тем более что артродез в правильном положении дает хороший функциональ­ ный результат, особенно у молодых, активных больных, у которых сохранились другие суставы стопы. Хирурги, воодушевленные прекрасными результатами, получен­ ными при тотальном эндопротезировании тазобедренного и колен­ ного суставов, начали развивать эндопротезирование голеностопного сустава. В начале 70-х годов появились первые сообщения об ус­ пешном применении этих имплантатов, после чего начали активно расширять показания к их использованию, в том числе у молодых пациентов. Почти в каждом западном журнале можно было найти сообщение по разработке этой проблемы. Однако более длительные наблюдения показали резкое ухудшение результатов со временем, особенно у молодых больных. В нашей стране не разработаны конструкции эндопротезов данной локализации, и в отечественной литературе нет сообщений о при­ менении эндопротезов, выпускаемых зарубежными фирмами. В на­ стоящее время за рубежом эндопротезирование голеностопного су­ става имеет весьма ограниченное применение. Некоторые хирурги, разочаровавшись, утверждают, что от этой операции следует отка­ заться. Другие не настолько пессимистичны, но производят ее только людям пожилого возраста при множественном поражении суставов стопы. Возможно, новые конструкционные решения и бесцементная биологическая фиксация помогут решению проблемы и хирурги получат альтернативу артродезу голеностопного сустава. Строго су­ зив показания к эндопротезированию голеностопного сустава, боль­ шинство специалистов считают, что эта операция нередко показана при ревматоидном артрите с множественным поражением суставов, включая подтаранный и сустав Шопара. Эти больные очень плохо ходят после артродеза голеностопного сустава из-за поражения дру­ гих суставов и их перегрузки. В то же время эти больные менее активны, поэтому на имплантаты приходится меньшая нагрузка и соответственно увеличивается срок их «службы». Применяющиеся за рубежом эндопротезы по степени органичения движений и степени свободы делят на 3 градации. Чем больше заложенная свобода движения, тем больше будет нагрузка на связки и возможность смещений и подвывихов, в то же время более жесткая конструкция будет вызывать большую нагрузку на компоненты и расшатывание их. Все эндопротезы выполнены по принципу: ме­ таллический болыпеберцовый компонент и высокомолекулярный по­ лиэтиленовый вкладыш для купола таранной кости. Сохраненная лодыжка и боковые связки являются основным стабилизирующим фактором оперированного сустава. Обе части эндопротеза обычно крепят с помощью костного цемента, при этом толщина его слоя между костью и компонентом должна быть не более 3 мм. Рану тщательно ушивают, оставив дренаж, который убирают через 24 ч. Конечности придают возвышенное положение, накладывают гипсо­ вую повязку на 2 нед и затем начинают восстановительное лечение с увеличением пассивных движений, особенно в сторону тыльного сгибания. Следует помнить, что тотальное эндопротезирование любого су­ става является значительным по объему и технически сложным вмешательством, а имплантируемый эндопротез в идеале должен служить в течение всей жизни. В связи с этим при планировании операции следует учесть общее состояние больного и состояние других суставов, предусмотреть возможности развития осложнений, иметь соответствующее оснащение операционной. У эндопротезирования и в настоящее время большие перспективы в смысле приме­ нения технологии, внедрения новых материалов и биологических методов фиксации имплантатов.

23.4. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 23.4.1. Ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава В нашей стране большое признание получил титанокомохромовый эндопротез системы К.М.Сиваша (1967), поэтому целесообразно сведения об ошибках, допускаемых при эндопротезировании и ос­ ложнениях, возникающих при его выполнении, обобщить на основе результатов операций по методу Сиваша. Ошибки и осложнения, с в я з а н н ы е с нарушени­ ем т е х н и к и о п е р а ц и и. Установлено, что одной из основных причин неудовлетворительных исходов являются ошибки техники операции и ведения больных: на материале 673 операций они со­ ставили 4,75% [ШерепоК. М., 1990]. Ошибки при обработке вертлужной впадины и установке гнезда эндопротеза. 1. Недостаточное углубление вертлужной впадины. Она должна быть углублена так, чтобы наружный ободок грибо­ видной фрезы был вровень с ее краями, но не более чем до внут­ ренней корковой пластинки дна вертлужной впадины. 2. Недостаточное погружение гнезда в углубленную впадину. На рентгенограммах после операции отчетливо видна пустующая часть впадины в форме полумесяца. 3. Излишнее вколачивание гнезда по его верхней части приводит к вывихиванию его из вертлужной впадины книзу. 4. Ненадежность дополнительного крепления гнезда винтами, если оно недостаточно погружено (при нагрузках винты расшаты­ ваются в губчатой кости таза). При всех этих ошибках техники в лучшем случае гнездо эндо­ протеза удерживается у вертлужной впадины рубцами, но подвижно при опоре на ногу и вызывает боли, в худшем случае могут произойти смещение и полное вывихивание гнезда. 5. Истончение дна вертлужной впадины при обработке может привести к его перелому при вколачивании гнезда или постепенному пролабированию гнезда в малый таз при нагрузах на конечность в отдаленные сроки после операции. Ошибки, связанные с резекцией проксимально­ го к о н ц а б е д р е н н о й к о с т и. 1. Отсечение большого вертела тонкой пластинкой приводит к отрывному перелому в ближайшем послеоперационном периоде из-за тяги ягодичных мышц. 2. Недостаточная мобилизация большого вертела обусловливает его неполное низведение и крепление к пятке эндопротеза за самый нижний край. 3. Неправильный подбор шпонки для крепления большого вер­ тела: шпонка выходит из отверстия в пятке, крепление большого вертела нарушается. Бели соблюдается отведение конечности и сра­ щение большого вертела с бедренной костью наступает, то выход шпонки сам по себе заметного беспокойства не причиняет. 4. Резекцию проксимального конца бедренной кости, как пра­ вило, производят на уровне малого вертела, только при болезни Бехтерева ниже него. Бели малый вертел хорошо развит, то после удаления проксимальной части бедренной кости опил малого вертела выдается в виде клюва, который после внедрения ножки эндопротеза в бедренную кость приближается к тазовой кости и может тереться о нижний край вертлужнои впадины, вызывая боли. В этих случаях необходимо округлить малый вертел. 5. Для профилактики положительного симптома Дюшена — Тренделенбурга и уменьшения наружной ротации следует произве­ сти латерализацию большого вертела и перенести малый вертел с подвздошно-поясничнои мышцей на передненаружную поверхность диафиза бедренной кости по Розенштейну. Ошибки, с в я з а н н ы е с обработкой д и а ф и з а бед­ ренной кости и внедрением ножки эндопротеза. 1. Неправильная ориентация ножки эндопротеза приводит к наруж­ ной или внутренней ротации конечности. 2. Недостаточное рассверливание костномозгового канала вызы­ вает «цепь» осложнений: а) раскалывание диафиза при попытках погрузить ножку пол­ ностью;

б) неполное погружение ножки, при этом большой вертел не соприкасается с диафизом, в результате чего не происходит его сращения с диафизом бедренной кости;

в) увеличение расстояния от верхнего конца диафиза до гнезда, в связи с чем возникают большие трудности при вправлении гнезда в вертлужную впадину, а в том случае, если они преодолены, в послеоперационном периоде натянутые мышцы создают избыточное давление гнезда на верхний край вертлужнои впадины, в результате чего может произойти его разрушение. При этом также уменьшается амплитуда движений в суставах конечности. 3. Чрезмерное рассверливание костномозгового канала приводит к слабому закреплению ножки, ее нестабильности, наружной или внутренней ротации конечности. В связи с этим приходится увели18—1192 чивать резекцию диафиза для относительного сужения канала, уко­ рачивая тем самым конечность, либо применять трансплантаты, что менее надежно. 4. При косом распиливании диафиза пятка эндопротеза не осе­ дает на величину скоса, и во время вколачивания от диафиза откалывается большой фрагмент, в результате чего ослабляется первичный прочный задел ножки. Если диафиз раскололся на боль­ шом протяжении, то необходимо применить проволочный серкляж, а при переломе — остеосинтез пластиной. Ошибки при в е д е н и и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п е ­ р и о д а. 1. Приведение конечности в первые 3—4 нед после опе­ рации, особенно выполненной с ошибками, изложенными в пп. 2.1;

2.2, осложняется отрывом большого вертела и смещением его кверху, следствием чего может быть слабость ягодичных мышц;

из-за по­ стоянной микротравмы мягких тканей вокруг шпонки формируется киста, которая может инфицироваться. 2. Необоснованная активность больного и занятия ЛФК до сра­ щения большого вертела с верхним концом диафиза приводят к несращению. Большой вертел остается подвижным относительно шпонки и пятки, вокруг которых возникает и длительно течет вялый воспалительный и дегенаративно-дистрофический процесс, приводя­ щий к рассасыванию костного вещества, формированию соедини­ тельнотканной капсулы с экссудатом. Возможно инфицирование. Больные жалуются на боли. Отрыв большого вертела незначительно ухудшает результат операции и чаще всего не приводит к неудов­ летворительным исходам, поэтому оценка несращения большого вер­ тела для исхода бывает проблематична. По нашим данным, на 387 операций пришлось 21 (5,4%) несращение вертела. 3. Короткий постельный режим (2—3 нед). 4. Неоправданное, при слабом заделе эндопротеза, игнорирование иммобилизации и недостаточная ее продолжительность. 5. Раннее нагружение на оперированной конечности нарушает процесс остеогенеза: в межлопастных пространствах гнезда, окнах гнезда и ножки образуется соединительная ткань, которая не фик­ сирует эндопротез, в результате чего развивается нестабильность. При широком костномозговом канале ранняя активность и интен­ сивные нагрузки могут привести к расшатыванию ножки. У паци­ ентов старших возрастных групп необходимы иммобилизация до сращения большого вертела с диафизом, длительная (до 6 мес) разгрузка конечности, уменьшение профессиональных и бытовых нагрузок. У молодых пациентов и больных с болезнью Бехтерева эти сроки могут быть уменьшены. 23.4.2. Асептическая нестабильность Асептическая нестабильность (АН) искусственных суставов, по дан­ ным обширной литературы, наступает независимо от их конструк­ ции, материалов, из которых эти суставы изготовлены, характера крепления (цементное или бесцементное).

За рубежом изучение причин возникновения АН наиболее ин­ тенсивно ведут в двух направлениях. Одни исследователи основы­ ваются на точке зрения, согласно которой основными причинами нестабильности являются несовершенство конструкций эндопротезов и погрешности в технике операции, тесно связанные с анатомиче­ скими особенностями соответствующих костных образований. Другие утверждают, что рассасывание костной ткани происходит под вли­ янием грануляционной, которая образуется в результате реакции организма на скапливающиеся в тканях продукты износа в узле трения эндопротеза. На основании результатов хирургического эксперимента, в ко­ тором наблюдения проводили в течение 5 лет и изучение отдаленных результатов — до 16 лет после 673 операций, выполненных в ЦИТО и других клиниках страны, мы пришли к заключению, что причиной нестабильности эндопротеза является его механическое взаимодей­ ствие как нагружаемого жесткого инородного тела с живой субстан­ цией — костной тканью, в результате которого возникает реактивное состояние костной ткани, характеризующееся перестроечными про­ цессами и резорбцией. Пусковым фактором этого процесса является «нормальная» ходьба (бег у экспериментальных животных). Причина «срабатывает» в тех случаях, когда интенсивность и длительность пускового фактора превышают адаптационные механизмы, возмож­ ности физиологической и репаративной регенерации. В формирова­ нии АН важную роль играют и другие факторы: пол, возраст, задел ножки в корковое или губчатое вещество диафиза, иммобилизация, применяемая в послеоперационном периоде для обеспечения устой­ чивости гнезда. Значение предлагаемой концепции состоит в том, что она от­ крывает возможности медицинской и социальной реабилитации зна­ чительного контингента больных после эндопротезирования. Эта концепция находится в соответствии с данными об упругодеформативных свойствах костной ткани, которые проявляются при обычных физиологических нагрузках и приводят к постоянным микродвиже­ ниям имплантата относительно костной ткани [ЯнсонХ. А., 1975]. Травматизация костной ткани жестким имплантатом, находящимся под нагрузкой, вызывает ее рассасывание, возможное влияние металлоза проявляется позже. Частота и сроки возникновения АН различны. По данным за­ рубежных авторов, основанным на материалах от нескольких сотен до тысяч операций, частота возникновения АН при длительности наблюдения до 5—6 лет составляет 2—9%, а от 5 до 10 лет — 25—66%. На нашем материале частота АН составила 22,1%, при этом в 8% случаев отмечены неудовлетворительные исходы. Наи­ более часто (15% от общего количества операций) АН возникает в сроки от 6 до 10 лет после эндопротезирования. Различают асептическую нестабильность: а) всего протеза;

б) та­ зового компонента;

в) бедренного компонента. Стабильное положе­ ние эндопротеза на рентгенограммах характеризуется отсутствием зоны или едва уловимой зоной просветления между тенью костной 18* ткани и тенью металла. Может отмечаться склерозирование костной ткани в непосредственной близости от элементов эндопротеза, особен­ но у нижнего конца ножки. Начальная нестабильность эндопротеза характеризуется зоной просветления до 1,5 мм. Вдоль диафиза могут располагаться плотные линейные периостальные наслоения. Диагностика выраженнбй и далеко зашедшей нестабильности не вызывает затруднений: вокруг частей эндопротеза видна широкая, в 3—5 мм, зона просветления, края которой склерозированы, гнездо пролабирует дно вертлужной впадины или смещается кверху, ножка эндопротеза наклонена вверху медиально, внизу латерально. В ме­ стах упоров ножки образуются деформации диафиза, периостальные наслоения. На снимке в боковой проекции отсутствует тень костной ткани в окнах ножки. При морфологическом исследовании обнару­ живают, что шейку эндопротеза окружает в виде муфты соедини­ тельнотканная капсула различной степени плотности и толщины. При нагружавшемся протезе через год она становится интенсивнотемной, иногда с сине-зеленым оттенком вследствие пропитывания «продуктами износа». Стабильный эндопротез обрастает костной тканью. В непосред­ ственной близости от металла регенерат уплотняется, образуя замыкательную пластинку. Тонкая соединительнотканная капсула от­ деляет кость от металла. Кость не имеет признаков интенсивной перестройки и рассасывания, а капсула — признаков воспаления. При нестабильном имплантате костная ткань находится в состо­ янии перестройки и резорбции в местах давления. Кость замещается соединительной тканью, поэтому в позднем периоде наблюдения капсула между костью и металлом толстая, многослойная, иногда гиалинизированная, в некоторых случаях с некрозами на границе с металлом. Важно дифференцировать АН от остеомиелита. Зона резорбции диафизарной стенки при воспалительном процессе нечеткая, «изъ­ еденная», «размытая», при асептической нестабильности она более четкая. Воспалительный процесс обычно протекает с более выра­ женной болевой реакцией, больные раньше разгружают конечность, поэтому не отмечается характерного смещения ножки эндопротеза, которая не подвергается нагрузке, и зона просветления на снимках в переднезадней проекции более равномерная с обеих сторон от нее. При АН больные ходят, как правило, нагружая конечность, поэтому на рентгенограммах диафиза отмечается типичная треу­ гольная зона просветления вверху латерально, а внизу медиально от ножки, соответственно ее наклону под нагрузкой. Периостальные наслоения при АН однородные, равномерно распространяются по длине диафиза;

быстро формируется четкость наружного контура. При канальном остеомиелите периостит имеет бахромчатый облаковидный характер, неравномерную плотность, «размытость» на­ ружных контуров. Профилактика. На о п е р а ц и и. При отпиливании диафиза бедренной кости следует оставить корковый выступ на латеральной стороне для крепления через него большого вертела. Костномозговой канал необходимо рассверлить до коркового слоя и плотно вколотить ножку эндопротеза;

гнездо не разворачивают полностью и устанав­ ливают под углом 30—45° к горизонтальной плоскости. Верхушку большого вертела нужно скелетировать и резецировать на протя­ жении 1—1,5 см для лучшего низведения вертела и профилактики оссификатов, порозный вертел удаляют. Остаток малого вертела округляют для профилактики оссификатов и его сращения с тазом. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е. Наиболее важными мерами считают соблюдение постельного режима в течение дли­ тельного периода времени и проведение иммобилизации. При проч­ ной установке ножки в корковый слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у больных до 45—50 лет при любой патологии в период пребывания на постельном режиме (до 5—6 нед) может быть применена деротационная шина. Сравнительно продолжительное соблюдение постельного режима необходимо для консолидации большого вертела. Степень сращения последнего является основным критерием при решении вопроса об активности больного на этом этапе. При удалении большого вертела, прочном закреплении эндопротеза, а также при ревматоидном по­ лиартрите и болезни Бехтерева длительность постельного режима может быть уменьшена до 3—4 нед. Дыхательную гимнастику и упражнения здоровой ногой проводят с первых дней после операции, а оперированной — после прекращения иммобилизации. При вколачивании ножки в губчатую кость, а гнезда — в менее плотную губчатую кость вертлужной впадины постельный режим продолжается до 6—8 нед, иммобилизация гипсовой шиной, которую накладывают на боковую поверхность конечности от реберной дуги до стопы, — 4—6 нед. Более надежную иммобилизацию и удобства при обслуживании больных обеспечивают гипсовые повязки с поясом. Занятия ЛФК начинают после прекращения иммобилизации. У больных 50—59 лет и старше необходимо учитывать нараста­ ющий остеопороз коркового слоя и его атрофию. Продолжительность постельного режима и иммобилизация больше зависят от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертывающей системы крови, наличия ожирения. Длительность постельного режима 4—8 нед. Гипсовые повязки накладывают в случае отсутствия названных общих заболеваний или слабой их выраженности. Несмотря на желательность более продолжительной и строгой иммобилизации, длительность ее также колеблется от 4 до 6 нед. Выполнение упражнения оперированной конечностью разрешают после выявления рентгенологических признаков срастания большого вертела, но не раньше чем через 5 нед после операции. Движения должны быть щадящими, форсированные «разработки» исключаются из-за опасности повреждения костного регенерата вокруг эндопро­ теза. Подъем больных показан через 7—8 нед. При ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева больных можно поднимать через 4—6 нед. С учетом характеристик костной ткани и техники операции нагрузку при ходьбе с костылями разрешают через 6—12 мес.

На длительную жизненную перспективу:

1) масса тела больных, перенесших эндопротезирование, должна соответствовать конституции и возрасту, они должны советоваться с терапевтом о необходимой диете и т. д.;

2) ходить нужно с палочкой;

при ограничении сгибания в эндопротезированном суставе необходимо пользоваться стулом, высота которого на 10—15 см больше, чем высота стандартного стула, а сиденье расположено под углом, открытым кзади на 15—20°;

3) не следует носить обувь на высоких каблуках (обувь должна быть с мягкой подошвой и каблуком);

4) необходимы всемерная разгрузка конечности, щадящий ре­ жим: исключены ношение тяжестей (допустимо 3—5 кг) и длитель­ ная ходьба, особенно при заделе ножки в губчатое вещество (до­ пустима ходьба до 2—4 км в день), только молодые больные при заделе эндопротеза в плотную губчатую кость вертлужной впадины и корковый слой диафиза могут проходить до 6—8 км в день;

необходимо избегать многократных подъемов по лестницам;

хирурги, ВТЭК и органы социального обеспечения должны выдавать реко­ мендации, а райсоветы — предоставить таким больным жилплощадь на первых этажах, вблизи работы, способствовать обмену неподхо­ дящей жилплощади;

нужно обеспечить индивидуальными средствами передвижения больных, которые хотят и могут работать;

ВТЭК должны выдавать рекомендации для устройства больных после эндопротезирования на «сидячие» работы, переучивания и овладения специальностями, не связанными с нагрузками на оперированную конечность;

больные должны находиться на диспансерном учете, необходимо периодически проводить рентгенографию;

необходима согласованность в работе хирурга в ВТЭК для своевременного про­ ведения профилактических мероприятий, установления группы ин­ валидности или перевода из одной группы в другую. При установлении группы инвалидности учитывают возможность выполнения данной работы. Применительно к больным, перенесшим эндопротезирование, этот критерий следует признать недостаточным. ВТЭК при оценке возможности трудовой деятельности у этих боль­ ных должна учитывать не только их состояние в данный момент, но и возможность его ухудшения под влиянием физических нагрузок. Лечение асептической нестабильности. Боли отмечаются у всех больных, у которых развивается асептическая нестабильность, но интенсивность их у разных больных и различной степени выражен­ ности АН неодинакова. В начале АН боли умеренные, общее состояние больного хорошее, он много ходит. В любом возрасте показаны ограничение ходьбы, ходьба с палочкой, исключение ношения тяжести, туннелизация бедренной кости по Коржу — Кулишу, динамическое наблюдение. В случае выраженных болей при хорошем общем состоянии больных производят замену эндопротеза. Если общее состояние ослаблено в связи с наличием сопутствующих хронических заболеваний, пока­ заны извлечение эндопротеза и фиброзно-мышечная пластика. При выраженной АН боли терпимые, общее состояние больных хорошее, до наступления нестабильности они много ходят. В молодом возрасте показаны замена эндопротеза, в дальнейшем при благопо­ лучном исходе снижение активности. У старых больных предпоч­ тительнее ограничение нагрузки, ходьба с палочкой, туннелизация по Коржу — Кулишу, при неэффективности — удаление протеза, фиброзно-мышечная пластика. В случае выраженных болей при общем хорошем состоянии в молодом возрасте показано укрепление или замена эндопротеза. При наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте предпочтительнее удаление протеза и фиброзномышечная пластика. При далеко зашедшей АН показано извлечение эндопротеза, после чего у молодых больных с хорошим здоровьем применяют лавсановую бедренно-седалищную связку, ослабленным производят фиброзно-мышечную пластику. При этой степени АН редко воз­ можна замена эндопротеза из-за большой деструкции вертлужной впадины и диафиза. Операции на тазобедренном суставе травматичны, сопровожда­ ются значительной кровопотерей. Неудовлетворительные результаты повторного протезирования отмечены у 38% оперированных, из них у 15% наблюдалось инфицирование. Радикальное оперативное вме­ шательство мы считаем вынужденной мерой. Больные с начинаю­ щейся и выраженной нестабильностью могут уменьшить нагрузки и попытаться избежать операции, поскольку при значительном уменьшении нагрузок АН прогрессирует медленно. П р и е м ы т е х н и к и з а м е н ы э н д о п р о т е з а. Удаляют большой вертел, иссекают рубцовую капсулу на наружной повер­ хности шейки эндопротеза и параллельно поверхности гнезда. Дей­ ствуя долотом как рычагом с одновременной тягой за шейку эн­ допротеза, удаляют гнездо. При этом нужно действовать осторожно, чтобы не сломать край вертлужной впадины, так как установка нового будет непрочной. Нестабильная ножка выбивается легко. П е р в ы й п р и е м. Диафиз резецируют на 1 см. Пренебрегая этим укорочением, создают условия для устойчивой установки ко­ нусовидной ножки в расширенный костномозговой канал. В т о р о й п р и е м. Разверткой меньшего размера, чем ножка подобранного протеза, делаем отверстие в плотной губчатой кости, образовавшейся в костномозговой полости под нижним концом из­ влеченной ножки. Если этого не сделать, то сохраняется высокий риск перелома диафиза при вколачивании ножки нового эндопротеза. Т р е т и й п р и е м. Тщательно выскабливаем соединительно­ тканную капсулу костномозгового канала. Оставлять капсулу или большие ее участки нельзя, потому что она ослабляет первичную стабильность ножки и, раздавленная, при вколачивании ножки мо­ жет легко инфицироваться. Ч е т в е р т ы й п р и е м. После извлечения стабильного гнезда с костной тканью края вертлужной впадины несколько снижаются, а сама впадина становится более мелкой, поэтому при вколачивании нового гнезда ориентируют его нижнюю полусферу немного ниже центра дна вертлужной впадины. Гнездо устанавливают в диапазоне 30—45° к горизонтальной плоскости.

П я т ы й п р и е м. В случае замены эндопротеза при выраженной нестабильности и большом увеличении полостей вертлужной впа­ дины и костномозгового канала показано применение цемента. Це­ мент в довольно жидком состоянии вносят в вертлужную впадину, в него сразу же погружают гнездо и фиксируют несколькими вин­ тами. Первичная фиксация винтами обеспечивает полную обездви­ женность гнезда в период затвердевания цемента. При обычном прижатии гнезда из-за напряжения и усталости у врача могут дрожать руки, в этом случае, затвердевая, цемент неплотно при­ липает к костной ткани и не обеспечивает стабильности. Ш е с т о й п р и е м. При переломе ножки ее верхняя часть быстро расшатывается и извлечение ее не представляет трудностей. Нижний конец, как правило, стабильный, плотно сросшийся с костью, поэ­ тому извлечь его трудно. В этом случае необходима трепанация диафиза на уровне нижнего конца ножки. Инструмент в виде стер­ жня с отогнутым под углом 35° нижним концом и конусным уг­ лублением вводят в трепанационное отверстие до тех пор, пока он не упрется в конец ножки. Ударами молотка конец ножки выбивают проксимально по ходу костномозгового канала. Т е х н и к а у к р е п л е н и я н о ж к и э н д о п р о т е з а. Доступ наружнобоковой. На наружной поверхности диафиза циркулярной пилой выпиливают аутотрансплантат размером 90*0,5 мм, начиная с торца диафиза на всю глубину. Обнажают половину верхнего окна ножки. Трансплантат делят на три части. Два кусочка плотно вколачивают в окно эндопротеза, удалив из него фиброзную ткань. Выскабливают фиброзную капсулу между стенкой диафиза и ножкой протеза. Из третьего кусочка делают клин и вколачивают его между стенкой диафиза и ножкой протеза. Поперечно сквозь бедренную кость через нижнюю половину окна плотно ввинчивают винт. Ро­ тационные и поршневые движения ножки блокированы. Наклады­ вают гипсовую повязку. Если операцию заканчивают удалением эндопротеза, то возможно вправление верхнего конца бедренной кости в вертлужную впадину. После операции на 3—4 нед конечности больного придают по­ ложение отведения с манжеточным вытяжением. За это время про­ исходит фиксация диафиза рубцовой тканью во вправленном состо­ янии. Опорность конечности сохраняется, но остается значительное укорочение, для коррекции которого необходима ортопедическая обувь. Возможны боли вследствие трения костей, не покрытых хря­ щом. Применение лавсановой бедренно-седалищной связки для восстановления функции конечности п о с л е у д а л е н и я э н д о п р о т е з а. По нашим данным, после удаления эндопротеза только половина больных пользуются конеч­ ностью при ходьбе с палочкой, у них наблюдается значительное укорочение, трудоспособность резко снижена. Половина больных не опираются на конечность и постоянно пользуются костылями. Для того чтобы обеспечить опорность и подвижность конечности и предупредить укорочение бедра, мы разработали оригинальную Рис. 23.10. Формирование лавсановой бедренно седалищной связки после удаления эндопротеза. Рис. 23.11. Связка сформирована.

операцию. С этой целью используем лавсановые ленты шириной 7—10 мм, обладающие достаточной прочностью при пластических операциях. В положении больного на боку удаляем эндопротез и большой вер­ тел. Торец диафиза округляем. На расстоянии 7 мм от торца диафиза перпендикулярно снаружи внутрь просверливаем отверстие диамет­ ром 1 см. Седалищную кость обнажаем по переднему скосу. Наружную запирательную и большую приводящую мышцы поднадкостнично от­ слаиваем в области седалищной кости и ее нижней ветви. Распаторомпроводником обводим нижнюю ветвь изнутри: прободаем обтуратор­ ную мембрану и поднадкостнично отделяем внутреннюю запиратель­ ную мышцу. В прорезь инструмента вводим лавсановую ленту и об­ ратным ходом инструмента выводим ее в рану. Инструмент удаляем. Оба конца ленты проводим в отверстие диафиза изнутри кнаружи, разводим в переднем и заднем направлениях, обвязываем ими бедрен­ ную кость, проводим под и над образованной связкой, возвращаем на­ ружу, связываем и прошиваем (рис. 23.10, 23.11). Квадратную мышцу бедра подшиваем к наружным участкам наружной головки четырехглавой мышцы. Наружную запиратель­ ную мышцу укладываем на торец бедренной кости и укрываем ею узел лавсана. При сгибании бедра седалищный нерв не прикасается к бедренной кости, поскольку отделен от нее мышцами. При отве­ дении бедра нижние концы средней и малой ягодичных мышц пришиваем к наружной головке четырехглавой мышцы. В послео­ перационном периоде показаны отведение конечности и иммобили­ зация гипсовой шиной.

Верхний конец бедренной кости плотно обрастает фиброзно-хрящевой тканью, которая соединяет кость с областью вертлужной впадины и достаточно ее стабилизирует. Операция обеспечивает хорошую стабильность бедра и движения в достаточном объеме. 23.4.3. Другие осложнения Перелом ножки. По нашим данным, переломы ножки наблюдались у 3,12% больных. Они чаще возникали на уровне нижнего,, реже — верхнего окна и в единичных наблюдениях — под пяткой эндопротеза. Сроки образования переломов — от 3 до 20 лет, но /з из них возникли более чем через 10 лет. Переломы эндопротезов происходят у людей, ведущих подвижный образ жизни, с избыточной массой тела. Под влиянием равнодействующей силы бедренный компонент эндопротеза нагружается как консоль, в результате чего в некоторых случаях происходит перелом ножки. Результаты металлографиче­ ского и фрактографического анализа свидетельствуют о том, что разрушение происходит из-за крупнозернистой структуры исходного материала, в котором имеются внутренние микроскопические поры, и наличия концентратора напряжений, каковыми являются подрезы, образующиеся при механической обработке ножки, снижающие пре­ дел выносливости конструкции. Этот вид перелома определяют как усталостный при работе эндопротеза с многократными циклически­ ми, переменными нагрузками. Оссификацию при эндопротезировании следует рассматривать как разновидность гетеротопической травматической оссификации, которую описали А. А. Корж и К. Д. Логачев (1967). Процесс «созревания» оссификата и образования на его поверх­ ности слоя более плотной кости — замыкательной пластинки — продолжается 4—6 мес от начала формирования. Оссификация может быть исходом гематомы. Специфических и высокоэффективных методов профилактики образования оссификатов не существует. Следует исключить грубые манипуляции, размятие и сдавление тканей. Необходимо отграни­ чивать раневую полость при опилах костей и работе фрезами и долотами (недопустимо оставлять в мягких тканях костные опилки и мелкие осколки костной ткани, которые индуцируют костеобразование). После операции рекомендуется холод на область раны, в дальнейшем противопоказаны массаж и ранние пассивные движения, которые могут быть дополнительным раздражением и способствовать оссификации мягких тканей. Лечение оссификатов может быть только хирургическим, хотя имеются сообщение о единичных случаях рассасывания начавших формироваться оссификатов под влиянием тепловых процедур. Од­ нако при наличии массивного металлического имплантата проведе­ ние тепловых процедур нежелательно. Показаниями к хирургическому удалению оссификатов являются выраженное ограничение подвижности или реанкилоз эндопротези рованного сустава, подозрение на злокачественную трансформацию оссификата и «заинтересованность» нервных или сосудистых стволов. Операцию необходимо производить в случае уверенности в созре­ вании оссификата;

контроль осуществляют с помощью повторной рентгенографии. После удаления оссификатов нередко возникают рецидивы, по­ этому рекомендуется применять специальные технические приемы: тщательный гемостаз с применением горячих компрессов, электро­ коагуляции, гемостатической коллагеновой губки и др., ушивание полости после удаления оссификата и его капсулы. По нашим данным, оссификаты, обусловившие неудовлетвори­ тельные исходы операции — блокирование подвижности эндопротеза, выявлены у 0,89% больных. Значительные оссификаты, спо­ собствовавшие снижению результатов операции с хороших до удов­ летворительных (ограничение подвижности), отмечены у 4 (0,59%) больных. Мелкие локальные оссификаты образуются значительно чаще, но они не влияют на исходы операции. Оссификация чаще наблюдается при ревматоидном полиартрите и болезни Штрюмпель — Бехтерева — Мари, однако не исключена возможность ее возникновения при любых других заболеваниях. Оссификаты чаще всего развиваются в направлении кверху от вер­ хнего конца диафиза и вертелов. Гематома. Опасность образования гематомы состоит не только в возможности ее инфицирования, но и в том, что при организации гематомы образуются массивные рубцы, ограничивающие подвиж­ ность сустава. Гематома может быть осумкованной, т. е. превраща­ ется в кисту, которая впоследствии нагнаивается. С известной долей вероятности образование оссификатов также связывают с образова­ нием гематомы. Профилактику образования ее необходимо проводить настойчиво, применяя все известные приемы гемостаза. Для того чтобы во время операции избежать сильных кровотечений из множества мелких сосудов, К. М. Сиваш рекомендовал отслаивать мягкие ткани от межвертельной области вместе с надкостницей и туго тампонировать полость раны. А. А. Корж и Н. И. Кулиш предлагают тщательно ушивать ткани вокруг шейки протеза. Общепринято активное дренирование послеоперационной раны в течение 24—48 ч;

в отдельных случаях проводят более длительное дренирование. Особого упоминания заслуживает повреждение седалищного нерва, с которым, хотя и в единичных случаях, сталкиваются многие хирурги. Значение этого осложнения понятно. Оно может возникнуть при неосторожных манипуляцих без достаточного зна­ ния вариантов расположения нерва. По нашему опыту, седалищ­ ный нерв не имеет постоянного местонахождения, часто сдвинут более латерально, а при длительных установках бедра в положении приведения совсем близко прилежит дорсально к межвертельной области, где он может быть поврежден при отделении мягких тканей.

Следует упомянуть отдельно и о сосудистых осложнениях. По данным М. И. Пановой и соавт. (1978), они возникли у 24 из 510 оперированных, Я. Холевич и соавт. (1978) наблюдали их у 12 из 302 больных. Часть из этих осложнений протекает как флеботромбоз, часть — как тромбофлебит, но и в том, и в другом случае осторожное назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия необ­ ходимо. При этом следует проявлять осторожность, так как снижение коагулирующей способности крови может привести к образованию гематомы в месте операции со всеми вытекающими из этого по­ следствиями. Местные инфекционные осложнения. Этиологическим фактором является эндогенная и экзогенная инфекция: стафилококковая, синегнойная, коли-бациллярная, смешанная и др. Факторами, способ­ ствующими инфицированию тканей, служат длительная травматич­ ная операция, образование гематомы, нарушение правил асептики и антисептики, повторные операции на одном и том же суставе, нарушение местного кровообращения. Данные о частоте инфекционных осложнений, приводимые в литературе, разноречивы — от 5 до 20%. На нашем материале нагноительные осложнения, которые привели к неудовлетворитель­ ным исходам, отмечены у 49 (7,28%) из 673 оперированных. При повторных «чистых» операциях (замена эндопротеза) подобные ос­ ложнения наблюдались у 15% больных [Шерепо К. М., 1990]. Эндопротезирование у больных, ранее перенесших инфекцию этого сустава, сопряжено с очень высоким риском возникновения нагно­ ений, поэтому К. М. Сиваш считает его противопоказанным больным этой группы. Нагноения после эндопротезирования по поводу коксартроза и переломов шейки бедренной кости развиваются чаще, чем при выполнении его в связи с неспецифическим ревматоидным полиартритом. Различают ранние и поздние, поверхностные и глубокие нагно­ ения. Ранние нагноения чаще всего связаны с экзогенной инфекцией. Микроорганизмы могут попасть в рану из воздуха операционной, носоглотки персонала, с кожи больного, рук хирурга при разрыве перчаток. Вследствие пониженной сопротивляемости организма боль­ ного даже непатогенные микробы могут вызвать нагноение. Прослеживается несомненная связь более поздних, «задержан­ ных» нагноений с неактивной глубокой инфекцией области тазо­ бедренного сустава в и очагами латентной инфекции, обострение которой может возникнуть под влиянием травмы, переохлаждения, простудных заболеваний. «Задержанные» нагноения развиваются после псевдоасептически протекающего ближайшего послеопераци­ онного периода и активно проявляются в первые 6 мес после операции. Поздние нагноения возникают через много лет после операции на фоне благополучия. На нашем материале из 49 больных, у которых наблюдались нагноения, у 9 они были поздними. У 4 больных они проявились через 4—6 лет, у 5 — через 8—10 лет и были связаны с травмой области эндопротезированного суставав, обострением латентной инфекции, интеркуррентными заболевани­ ями. У некоторых больных непосредственный провоцирующий фак­ тор установить не удалось. Ранние нагноения бывают поверхностными, локализующимися в мягких тканях, и глубокими, при которых в патологический процесс вовлекается костная ткань вертлужной впадины, большого вертела и диафиза бедренной кости. Поздние нагноения, как пра­ вило, глубокие. Многолетние клинические наблюдения позволяют сделать заклю­ чение, что нагноительный процесс в костях, соприкасающихся с элементами эндопротеза, начинается исподволь и имеет вялое, за­ тяжное течение. Это в одинаковой мере относится как к ранним, так и к поздним нагноениям. При ранних нагноениях и образовании свища в первые недели не удается обнаружить признаков, по ко­ торым можно было бы установить глубину проникновения инфекции. С помощью фистулографии можно получить ценную информацию о распространенности и глубине свища, но нужно помнить, что иногда контрастное вещество выполняет только мягкотканный сви­ щевой ход и не проникает в костномозговой канал и область вер­ тлужной впадины. Опасаться распространения инфекции при про­ ведении этого исследования не следует: очаги инфекции отграничены грануляционным валом и пиогенной оболочкой и нет оснований считать, что она может быть повреждена контрастным веществом. Контрастные вещества содержат йод, который обладает бактерицид­ ными свойствами, в связи с чем фистулография является и лечебным воздействием. Диагностика инфекционных осложнений основывается на комп­ лексе известных клинических симптомов, результатах лабораторных и рентгенологических исследований. На фоне первичного заживле­ ния раны длительно наблюдающаяся субфебрильная температура тела, повышение СОЭ и даже незначительные боли свидетельствуют о возможном вяло текущем инфекционном процессе. При стертых формах воспаления решающими в диагностике яв­ ляются результаты клинической оценки состояния больного. Повы­ шения температуры тела, выраженного лейкоцитоза может и не быть, более постоянны изменения СОЭ. Жалобы на боли, бледность, нарастающая анемия, наличие слабовыраженных признаков возбуж­ дения вегетативной нервной системы (повышенная потливость, «бес­ причинное» повышение температуры кожи на лице по вечерам, редкое повышение температуры тела до субфебрильной, особенно после физической нагрузки) должны послужить основанием для установления диагноза инфекционного осложнения. Очень важна ранняя диагностика начинающегося остеомиелита, потому что остеомиелит с инфильтратом, флегмоной и свищами свидетельствуют о запущенности процесса, когда для излечения требуются значительные усилия, и часто оно сопряжено с усилением инвалидизации больного. Плохо леченные и запущенные нагноительные процессы могут привести к сепсису, раневому истощению, амилоидозу.

Ранняя диагностика хронического вяло текущего остеомиелита трудна, основывается на жалобах больного, результатах клиниче­ ского исследования крови и рентгенографии. В связи с глубокой локализацией процесса могут отсутствовать признаки местного вос­ паления тканей в виде инфильтрации, изменения окраски и повы­ шения местной температуры. Несильные боли, беспокоящие больного на протяжении нескольких недель или месяцев, увеличение СОЭ, нечеткость контуров опила диафиза, незначительная эрозия кости вокруг эндопротеза, слабые периостальные наслоения на диафизе бедренной кости — все эти признаки, вместе взятые, свидетельст­ вуют о начавшемся остеомиелите. Повышения температуры тела и лейкоцитоза может не быть. На поздних стадиях процесса на рент­ генограммах отмечаются отчетливо выраженный периостит и зона рассасывания костной ткани в окружности эндопротеза. Профилактика гнойных осложнений должна быть комплексной: ликвидация очагов инфекции и повышение защитных сил организма больного, предупреждение местных осложнений в области операци­ онной раны и заноса в нее возбудителей инфекции. Операция противопоказана больным с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями (кариес зубов, хронические тон­ зиллиты, сальпингиты, парапроктиты и др.). Обязательны тщатель­ ная санация очагов инфекции и стойкое их излечение. С целью повышения неспецифической иммунологической активности пока­ заны, особенно больным, которым ранее была произведена операция на тазобедренном суставе, дробное переливание крови и введение у-глобулина;

специфическую профилактику осуществляют путем иммунизации стафилококковым анатоксином. В ближайший после­ операционный период показано переливание антистафилококковой плазмы. Мнения о применении антибиотиков с целью предотвращения на­ гноений противоречивы. В ЦИТО принято, что «чистые» операции, произведенные быстро, «идут» без антибиотиков;

при наличии ослож­ няющих факторов (санированные очаги инфекции, травматичность вмешательства) осуществляют антибактериальную профилактику. Операцию нужно производить, избегая разминания и сдавления тканей, по возможности быстро, помня о том, что быстрота выпол­ нения операции — не самоцель, а средство для облегчения течения послеоперационного периода и уменьшения вероятности инфекции. При повторных операциях радикально иссекают рубцовую ткань как возможное депо «дремлющей» инфекции. Операцию проводят в специально отведенной «чистой» операци­ онной с соблюдением строжайшей асептики и антисептики: в ходе операции меняют перчатки, белье, инструменты. При обнаружении гематомы в послеоперационном периоде после удаления дренажа следует очищать раневую полость путем отсасывания ее содержимого с помощью вакуум-аппарата. Это поможет предотвратить дальней­ шее накопление крови и инфицирование. При умеренно выраженных признаках воспаления и наличии свища, образовавшегося в первые недели после операции, из которого выделяется содержимое гематомы, необходимо настойчивое ее са­ нирование: вакуумирование, введение в раневую полость протеолитических ферментов вместе с антибиотиком, к которому чувстви­ тельна ее микрофлора. Применяют фузидин, который подавляет устойчивую к другим антибиотикам стафилококковую микрофлору и обладает остеотропными свойствами. Местное лечение проводят в сочетании с общей антибиотике- и химиотерапией. В случае возникновения подозрений, что процесс распространя­ ется более глубоко, следует произвести радикальную хирургическую обработку. В свищ вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего и, ориентируясь по окрашиванию, выполняют тщательную ревизию области вокруг эндопротеза. Рану промывают антисептическими растворами, подвергают ультразвуковой кавита­ ции, вакуумируют и ушивают наглухо. В ране устанавливают приточно-отсасывающие дренажи, которые функционируют с 1-х суток после операции до очищения раневой полости. Для санации исполь­ зуют различные антисептики: фурацилин, аммарген, йодинол, диоксидин. При обнаружении распространенного гнойного процесса и осте­ омиелита удаляют эндопротез и резецируют участки костей, пора­ женных остеомиелитом. Вопрос о сохранении эндопротеза при возникновении инфекци­ онного осложнения очень важен, и решение его всецело находится в компетенции хирурга: в случае неудачи в связи с развившимся остеомиелитом бедренной кости может возникнуть необходимость в значительной резекции диафиза. В то же время удаление эндопротеза приведет к укорочению и резкому уменьшению опорности конечности;

многие больные после этого постоянно пользуются костылями. Консервативное лечение остеомиелита (чистка и иссечение сви­ ща, наложение гипсовой повязки, постельный режим, общеукреп­ ляющая терапия, внутримышечное и внутриартериальное введение антибиотиков) не позволяет добиться стойкого излечения. В лучшем случае процесс становится менее активным, закрываются свищи, но в последующем неизбежно наступают обострение и прогрессирование процесса. В связи с этим возникает необходимость в более обширной резекции верхнего конца диафиза бедренной кости, по­ раженной остеомиелитом. Рецидивов в поздние сроки после изле­ чения остеомиелита не отмечено. У лиц молодого и среднего возраста (до 40 лет) в случае отсут­ ствия патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и другом тазобедренном суставе методом выбора является артродез сустава. Учитывая известные недостатки артродеза, мы с 1970 г. отказались от него и разработали метод стабилизации верхнего конца бедренной кости путем формирования бедренно-ацетабулярной фиброзно-мышечной связки. Шейка эндопротеза окружена толстой (до 3 см) фиброзной кап­ сулой. С целью обеспечения доступа к эндопротезу часть этой капсулы иссекаем и удаляем. Верхний конец бедренной кости ока Рис. 23.12. Отсечение фиброзно-мышечного лоскута при удалении эндопротеза. Рис. 23.13. Капсула рассечена, обнажен вертлужный компонент. Рис 23.14. Фиброзная капсула ушита.

зывается слабо фиксированным. Отсекаем большой вертел и отде­ ляем его от верхнего конца бедренной кости вместе с грушевидной и ягодичными мышцами и лоскутом фиброзной капсулы, которую для этого рассекаем снизу вверх к вертлужной впадине. Весь мышечно-фиброзный лоскут отводим кверху. Оставшуюся большую часть фиброзной капсулы рассекаем и отделяем распатором от на­ ружной лопасти гнезда эндопротеза и краев впадины. Удаляем эндопротез и большой вертел. «Створки» фиброзной капсулы сши­ ваем, сверху укладываем мышечно-фиброзный лоскут и подшиваем его спереди, сзади и снизу к наружной головке четырехглавой мышцы (рис. 23.12, 23.13, 23.14). Опыт показал, что такая операция обеспечивает удовлетвори­ тельную опорность конечности и больные могут ходить с палочкой, компенсируя укорочение с помощью ортопедической обуви. В том случае, если гнойный процесс распространяется по меж­ мышечным пространствам и нет возможности произвести радикаль­ ное иссечение некротизированных тканей, могут возникнуть пока­ зания к открытому ведению раны с тампонадой по Микуличу. После извлечения эндопротеза конечность больного укладывают в положении отведения с ориентацией верхнего конца диафиза на крышу вертлужной впадины;

целесообразно проводить манжеточное вытяжение. Зарубежные хирурги имеют положительный опыт повторного эндопротезирования после нагноительного процесса. Эндопротез из­ влекают и добиваются стойкого излечения. Через 6 мес и более проводят эндопротезирование, применяя цемент в смеси с антиби отиками. После извлечения эндопротеза продолжают общее лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, антисептиками. Антибиотики вводят внутриартериально, внутримышечно, а затем внутрь. При стафилококковой инфекции особенно эффективен линкомицин. В острой стадии воспалительного процесса проводят пассивную иммунотерапию гипериммунной плазмой и иммуноглобулином, по стихании процесса — активную терапию антистафилококковым ана­ токсином. При этом применяют аутовакцины из культур микроор­ ганизмов, выделенных у больного. Активную иммунизацию повто­ ряют через 3—5 мес. Обязательны общеукрепляющее лечение, вы­ сококачественное питание и тщательный уход. В данной главе не описаны сопутствующие заболевания и их обострения (пневмония, обострение нефроза, декомпенсация сер­ дечной деятельности, желудочные кровотечения, недостаточность надпочечников, пролежни и др.), которые к собственно осложнениям эндопротезирования не относятся.

19— Г Л А В А ПРОФИЛАКТИКА И /ТЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии приобретает чрезвычайную актуаль­ ность в связи с увеличением частоты открытых и закрытых повреж­ дений и возникающих при них гнойных осложнений. В 12—61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию остеомиелита [КапланА. В., Маркова О. Н., 1974;

Охотский В. П. и др., 1978;

Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г., 1983;

Бялик И. Ф., 1984;

Корж А. А., Рынденко В. Г., 1985;

Буачидзе О. Ш. и др., 1985;

ЖитницкийР. Е. и др., 1989;

Stuhler Т. et al., 1978;

Schwarz N., 1981]. В последнее время отмечена тенденция к повышению частоты по­ слеоперационных гнойных осложнений. Так, если в 1932—1940 гг. они составляли 16%, в 1942—1953 гг. — 4,1%, в 1954—1958 гг. — 9,4% [Barnes В. А. и др., 1959], в 1961 г. — 12,7% [Henderson R. J., 1967], в 1975 г. — 14% [Gierhake F. V., 1975], в 1979 г. — 14,3% [Савельев В. С, 1979 ], то в 1988 г. — уже около 30% [Каншин Н. Н. и др., 1988]. Имеется достаточно причин, объясняющих данное положение. Такое положение объясняется, в частности, тем, что увеличились тяжесть и продолжительность плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, все чаще стали применять массивные металлические конструкции, аллотрансплантаты, эндопротезы. Между тем считается доказанным, что частота гнойных осложнений почти прямо пропорциональна тяжести и продолжи­ тельности операции, при применении массивных имплантатов они возникают в 2 раза чаще [Казьмин А. И. и др., 1973]. В ургентной травматологии гнойные осложнения наиболее часто развиваются при открытых и огнестрельных переломах. Обусловлено это несколькими факторами. В последние годы открытые переломы стали встречаться чаще, и удельный вес их в структуре травм опорно-двигательного аппарата увеличился. Современные открытые переломы носят «индустриальный» ха­ рактер. Травмирующий агент, имеющий большую массу при зна­ чительной скорости движения, приводит к обширным повреждениям мягких тканей не только в месте непосредственного приложения силы, но и на значительном расстоянии от него. Существенно изменилась «география» открытых переломов. Если раньше эти повреждения были в основном уделом крупных про­ мышленных центров, то в настоящее время в связи с развитием автомобильного транспорта пострадавшие с открытыми переломами часто поступают в лечебные учреждения населенных пунктов, рас­ положенных вдоль шоссейных дорог. Особенно важное значение имеет проблема профилактики и ле­ чения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, составляющих значительную часть пострадавших с механическими травмами. Хотя, как правило, гной­ ные осложнения у этой категории пострадавших чаще развиваются при открытых повреждениях или после хирургического лечения закрытых переломов, частота инфекционных осложнений по срав­ нению с таковой при изолированных переломах значительно выше, а течение более тяжелое. Несомненно, что на частоту и тяжесть течения нагноительных процессов влияют такие важные факторы, как шок и кровопотеря, а также уменьшение защитных сил организма. Анализ причин воз­ никновения гнойных осложнений открытых переломов при множе­ ственной и сочетанной травме показал, что у всех больных с ос­ ложненным течением в ближайшем посттравматическом периоде не было должной компенсации кровопотери, наблюдались уменьшение содержания белков, снижение уровня и дисбаланс в глобулиновых фракциях крови [Тимошенко О. П. и др., 1983], нарушение иммун­ ного статуса организма [Делевский Ю. П. и др., 1985]. Характер микробной флоры, выявленной при гнойных осложне­ ниях, типичен и практически одинаков во всех регионах страны — это стафилококки, протей, кишечная палочка, псевдомонады, стреп­ тококк. Однако следует учесть, что в последние годы все чаще выделяется анаэробная флора — бактероиды, грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки, относящиеся к неспорообразующей (неклостридиальной) анаэробной флоре. Неспорообразующие анаэробы определяются в ассоциации с аэробами и только крайне редко — в монокультуре. Следует сказать, что участие в инфекционном процессе неклостридиальной анаэробной флоры при­ водит к значительному изменению клинической картины нагноительного процесса: увеличивается тяжесть течения, которое приоб­ ретает торпидный характер [Петраков А. А., 1984]. Обращает на себя внимание неоднотипность микробной флоры, получаемой при посеве раневого отделяемого с поверхности раны и из глубины [Рынденко В. Г., Мателенок Е. М., 1986].

2 4. 1. ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Проблема раневой инфекции — одна из ключевых в практике травматологии и ортопедии. Известно, что вследствие нагноения после открытых переломов, травматических и послеоперационных ран увеличивается продолжительность лечения, развивается остео­ миелит, образуются ложные суставы, происходит инвалидизация больных [Каплан А. В. и др., 1985].

19* Не подлежит сомнению тот факт, что гнойный раневой процесс является результатом взаимодействия макро- и микроорганизма, при котором ведущая роль отводится макроорганизму, в частности его иммунному статусу, обусловленному в первую очередь генети­ ческими особенностями [Рычков Ю. Г., Шапошников Ю. Г., 1985]. Вместе с тем вид возбудителя, его инвазивные и вирулентные свойства играют в конечном счете не менее важную роль в развитии и течении гнойно-септических осложнений [Мельникова В. М., 1987]. Многолетний опыт ЦИТО по изучению бактериального пейзажа ран при открытых повреждениях и гнойных очагов у разных кате­ горий травматолого-ортопедических больных позволил сделать сле­ дующие выводы. Свежие посттравматические раны практически в 100% случаев контаминированы микроорганизмами, преимущест­ венно коагулазонегативными стафилококками, другими грамположительными кокками и палочками. После первичной хирургической обработки количество обсемененных ран уменьшается примерно на 50%. За редким исключением, микрофлора раны при уже развив­ шемся нагноении коренным образом отличается от той, что была обнаружена при первичной хирургической обработке. Характерной особенностью нагноений после открытых травма­ тических повреждений, в частности открытых переломов, является наличие в ране микробных ассоциаций. При хроническом постравматическом остеомиелите, особенно огнестрельном остеомиелите во­ енного времени, в большинстве случаев также выявляется наличие микробных ассоциаций, причем не представляется возможным ус­ тановить, какой из микроорганизмов в этих ассоциациях играет ведущую роль в развитии и поддержании патологического процесса. В этих случаях реализуются такие эволюционно закрепленные вза­ имоотношения между различными микроорганизмами, как симбиоз, синергизм и синтрофия, т. е., другими словами, существование в одном биотопе нескольких видов микроорганизмов, выгодное каж­ дому;

совместное патогенное действие, усиливающее действие каж­ дого;

улучшение условий для питания и роста там, где по отдельности эти виды расти не могут [Кочеровец В. И., 1982]. При нагноениях после плановых оперативных вмешательств на­ блюдается противоположная картина: более 70% бактериологиче­ ских посевов дает рост монокультуры, т. е. какого-либо одного воз­ будителя. Это характерно и для подавляющего большинства остео­ миелитов гематогенного происхождения. Анализ микрофлоры (аэробное культивирование), обнаруживае­ мой при свежих гнойно-воспалительных процессах, развивающихся после травмы и ортопедических операций, а также хронических раневых инфекционных процессах у больных, поступающих из раз­ личных регионов страны, показал, что основным возбудителем был и остается золотистый стафилококк (S. aureus), на долю которого приходится 35,8% случаев выделения возбудителей в чистой куль­ туре. В составе микробных ассоциаций золотистый стафилококк обнаружен у 21,6% обследованных, т.е. в общей сложности этот возбудитель находился в исследуемом материале у 57,4% обследо­ ванных. Золотистый стафилококк преобладает среди этиологических факторов гематогенного остеомиелита (до 90% случаев). Высока его доля как самостоятельного возбудителя при послеоперационных нагноениях (у 33,8% больных), нагноениях после открытых пере­ ломов (25,9%), нагноениях ампутационной культи (28,6%).

В зна­ чительном большинстве случаев приходится иметь дело со штам­ мами, обладающими множественной устойчивостью, в том числе к современным антибактериальным химиопрепаратам. Вторым по частоте обнаружения возбудителя раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных в настоящее время является эпидермальный стафилококк (S. epidermidis), являющийся нормаль­ ным обитателем кожных покровов. Стафилококки этого вида явля­ ются единственной причиной нагноения у 10% больных. Чаще всего он является возбудителем послеоперационных нагноений (14%), нагноений мягких тканей после различных травм (8,7%) и открытых переломов (7,4%). У 12% больных с гнойными осложнениями эпи­ дермальный стафилококк выделяют в составе бактериальных ассо­ циаций. На стафилококки других видов приходится 9,4% положительных бактериологических находок, причем у 5% больных эти стафило­ кокки являются самостоятельной причиной инфекционного процесса. Стрептококки различных видов обнаруживают в патологическом материале у 11% больных, в том числе у 2% они являются само­ стоятельным этиологическим фактором гнойного процесса. Как пра­ вило, в этих случаях выделяют пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes). В составе ассоциаций преобладают энтерококки (S. faecalis). Наиболее часто стрептококки обнаруживают у больных с нагноениями после открытых переломов: в монокультуре — у 7,4% больных, в ассоциации — у 18,5%, а в целом — у 25,9% больных. Этот факт свидетельствует о том, что в комплекс мер, принимаемых с целью профилактики нагноений, особенно после открытых переломов, нужно включать средства, активные в отно­ шении стрептококков. Таковыми обычно являются бензилпенициллин или карбенициллин. Грамположительные неспоровые аэробные палочки, преимущест­ венно дифтероиды, выделяют в целом у 7,5% больных в составе мик­ робных ассоциаций. Грамположительные аэробные спороносы (род Bacillus) обнаруживают в единичных случаях в качестве ассоциантов. Грамотрицательные бактерии, преимущественно энтеробактерии, псевдомонады, ацинетобактер, выделены у 35,4% больных, причем в основном в составе микробных ассоциаций. Наиболее часто эти микроорганизмы выявляют в исследуемом материале, полученном от больных со свежими посттравматическими мягкотканными на­ гноениями (у 61%), нагноением ампутационной культи (52,4%), гранулирующими гнойными ранами (51,7%), нагноениями после открытых переломов (44,4%), остеомиелитом (42,4%). Частота гнойных осложнений, вызванных монокультурами энте­ робактерии или псевдомонад (преимущественно Pseudomonas aeruginosa — синегнойная палочка), не превышает в настоящее время 3,5%, а ацинетобактера — 1%. Следует отметить чрезвычайно широкое видовое разнообразие энтеробактерий, выделяемых из гнойных очагов, — более 20 видов. Если учесть, что источниками этих бактерий в условиях стационара являются сам больной и персонал, то становится совершенно оче­ видным значение строгих мер асептики, антисептики, дезинфекци­ онного режима в стационаре для ограничения циркуляции этих возбудителей. k Отдельно следует отметить аэробные грамотрицательные неферментирующие бактерии рода Acinetobacter. Несмотря на то, что этот микроорганизм выявляют сравнительно редко (у 9,8% больных), он в большинстве случаев обладает полирезистентностью к антиби­ отикам. Его часто обнаруживают во внешней среде стационара, а в раневой микрофлоре выявляют уже на ранних этапах гнойного процесса (в отделении реанимации), особенно у больных с мягкот­ канными посттравматическими нагноениями (26,1%) и нагноением ампутационной культи (23,8%). Не исключено, что внутрибольничные штаммы Acinetobacter способны передавать плазмиды рези­ стентности штаммам-ассоциантам и тем препятствовать эффектив­ ной химиотерапии. Подавляющее большинство клинических штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий чувствительны только к со­ временным аминогликозидам. Анаэробная инфекция. С наиболее грозным проявлением анаэ­ робной инфекции — клостридиальным мионекрозом, или «газовой гангреной», хирурги хорошо знакомы. «Газовая гангрена» вызывается следующими видами клостридии: Clostridium perfringens, С. histolyticum, С. septicum, С. novyi, С. bifermentans. Однако в настоящее время в хирургии возникла принципиально новая проблема — нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэробами. Частота этой неклостридиальной анаэробной инфекции у различных категорий хирургических больных составляет 50—90% [Tally, Gorbach, 1979]. Игнорирование этой инфекции приводит к ошибкам в этиологической диагностике, сохранению большой группы нерегистрируемых инфекций, проведению неадекватной химиотера­ пии. В практике травматологии и ортопедии неклостридиальная ана­ эробная инфекция наблюдается примерно у 40% больных с гнойными процессами. Обычно это смешанная анаэробно-аэробная инфекция с преобладанием в раневой микрофлоре облигатных неспорогенных анаэробов. Однако в 10% случаев в исследуемом материале при использовании специальных методов культивирования обнаружива­ ют только анаэробы как в чистой культуре, так и в виде ассоциаций. При этом обычные посевы не дают роста [Петраков А. А., 1987]. Наиболее часто анаэробную инфекцию выявляют у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом (особенно огне­ стрельным), длительно не заживающими гнойными посттравмати­ ческими мягкотканными ранами, гнойными артритами, нагноениями после эндопротезирования крупных суставов и операционных вме­ шательств. Характерным признаком анаэробной неклостридиальной инфекции является чрезвычайно неприятный запах содержимого гнойного очага, отмечающийся не менее чем у половины больных с анаэробной инфекцией. Борьба с анаэробной инфекцией осложняется тем, что ее возбу­ дители — бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, клостридии (которые тоже могут вызывать банальную гнойную инфекцию), пропионибактерии и др. обладают генетически обус­ ловленной устойчивостью к аминогликозидам (стрептомицину, канамицину, сизомицину, нетилмицину, нипоцину, амикацину и др.). Бактероиды группы фрагилис устойчивы также к бензилпенициллину и цефалоспоринам 1—2-го поколения, а клостридии в 50% случаев устойчивы к линкомицину и клиндамицину. Таким образом, ведущими возбудителями раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных являются стафилококки, энтеробактерии, синегнойная палочка, стрептококки и ацинетобактер. Основными источниками этих возбудителей являются больные с гнойными ранами. Определенную роль в качестве источников играют и носители из числа медицинского персонала и больных. Высокая выживаемость этих бактерий во внешней среде, в том числе на оборудовании, инструментарии и даже в растворах некоторых ан­ тибиотиков, бездумное применение антибиотиков, а также не слиш­ ком строгое соблюдение правил асептики и антисептики в гнойных перевязочных способствуют перекрестному инфицированию, реинфицированию, суперинфицированию больных, формированию гос­ питальных штаммов. Преобладает, очевидно, контактный путь пе­ редачи, не исключается и воздушно-капельный, о чем свидетель­ ствуют результаты бактериологических исследований. Другими сло­ вами, значительная часть гнойно-септических осложнений имеет экзогенное происхождение и необходимость применения традици­ онных мер борьбы с инфекцией, таких как клинический и микро­ биологический контроль за больными с высоким риском развития инфекции, изоляция больных с развившимися инфекционными про­ цессами, рациональное применение антибиотиков, ужесточение ги­ гиенического и дезинфекционного режимов, в этих случаях несом­ ненна. Однако существует и другая группа гнойно-септических инфек­ ций, в отношении которых эти меры недостаточно эффективны. Имеются в виду инфекции эндогенного происхождения, т. е. вызы­ ваемые аутофлорой больного. Поражают они наиболее ослабленных в иммунном отношении больных, характерных для травматологоортопедического стационара. Травма, особенно тяжелая и множе­ ственная, сама по себе резко снижает естественные защитные силы пострадавшего, вызывает значительные изменения в составе его естественной микрофлоры. Лечение этих больных сопровождается введением больших количеств донорской крови, кровезаменителей, гормонов, антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, что также приводит к угнетению иммунного статуса. Кроме того, применение в течение длительного периода времени различных как погружных, так и внеочаговых чрескостных, в основном ме­ таллических конструкций для остеосинтеза при различных перело­ мах является дополнительным фактором риска развития инфекци­ онных осложнений. То же относится и к больным, которым было произведено эндопротезирование крупных суставов. Особой группой риска являются взрослые больные с костной патологией — преиму­ щественно злокачественными опухолями, которым производят об­ ширные резекции костной и прилегающих мягких тканей с после­ дующим замещением дефектов различными тканями и искусствен­ ными материалами. Особенностью ведения больных с политравмой и костной пато­ логией (после операции) является их длительное (как правило, не менее 4—5 дней пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводят искусственную вентиляцию легких. Из­ менения в аутофлоре в результате травмы и проводимого лечения приводят к нарушению колонизационной резистентности, т. е. унич­ тожению нормальной микрофлоры и заселению полости рта, же­ лудка, кишечника, кожи внутрибольничными условно-патогенными бактериями, преимущественно грамотрицательными. Этому способ­ ствует и наличие интубационной трубки, а часто и трахеостомы в течение длительного периода времени. Следствием этого является развитие у 60% больных, которым длительно проводят искусствен­ ную вентиляцию легких, пневмонии и септицемии (смертность при них превышает 40%), а также уроинфекции (наличие постоянного катетера) и инфекции мягких тканей (раневая инфекция). Пневмонии, развившиеся в первые 2—3 сут проведения искус­ ственной вентиляции легких, вызываются, как правило, грамположительными микроорганизмами (стафилококк и стрептококк) и гемофильной палочкой, вегетирующими в верхних дыхательных путях и внедряемыми в нижние отделы при интубации. Более поздние, или вторичные, пневмонии почти всегда обусловлены нозокомиальными энтеробактериями, псевдомонадами и ацинетобактером, кото­ рые колонизируют полость рта, желудок и кишечник больного, а также оборудование для искусственной вентиляции легких и внед­ ряются в нижние отделы дыхательных путей. Именно поздние пнев­ монии с сопутствующей септицемией обусловливают наибольшую смертность, поскольку их возбудители, хотя и становятся частью аутофлоры больного, нередко госпитального происхождения и об­ ладают как высокой вирулентностью, так и резистентностью ко многим антибиотикам. Кроме того, у значительной части больных с политравмой и особенно у больных с костной патологией (после резекции опухолей) развиваются анаэробная и смешанная анаэробно-аэробная инфекции с преобладанием в патологическом очаге неспорогенных анаэробов. Последнее обстоятельство также свидетельствует об аутогенном про­ исхождении инфекции, поскольку неспорогенные анаэробы при спе­ циальных бактериологических исследованиях в стационаре не об­ наруживают.

Все изложенное свидетельствует о том, что традиционные меры борьбы с гнойно-септической инфекцией у рассматриваемых контингентов больных должны быть дополнены мерами, позволяющими снизить вероятность попадания аутофлоры больных в поврежденные участки тела и дыхательные пути, а также свести к минимуму нарушение колонизационной резистентности. В качестве такой меры рекомендуется селективная деконтаминация, т. е. уничтожение ве­ роятных возбудителей гнойно-септических осложнений, как грамположительных, так и грамотрицательных, которые уже находятся в организме больного либо могут попасть из внешней среды стаци­ онара в процессе лечения, при обязательном максимуме усилий, направленных на сохранение и восстановление анаэробного компо­ нента аутофлоры больного, ответственного за колонизационную ре­ зистентность. Это достигается пероральным введением суспензии, содержащей антибиотики, которые не всасываются в кишечнике (обычно аминогликозиды с полимиксином и нистатином), а также смазыванием полости рта мазью, содержащей те же антибиотики. Для антибактериальной химиопрофилактики и химиотерапии пред­ почтительны антибиотики с преимущественно почечным путем вы­ ведения, которые оказывают минимальное повреждающее действие на анаэробную микрофлору кишечника (цефотаксим). Для восста­ новления и сохранения анаэробной аутофлоры целесообразно пероральное введение больным, получающим селективную деконтаминацию и системную антибиотикотерапию широкого спектра дейст­ вия, эубиотиков (бифидум-бактерин, лактобактерин). Одной из основ успеха профилактики и лечения госпитальной инфекции у травматолого-ортопедических больных является тесное взаимодействие клиницистов и микробиологов. При этом лаборато­ рия должна владеть современными методами культивирования и идентификации, а также определения чувствительности к антибак­ териальным препаратам по возможности более широкого спектра возбудителей гнойно-септических осложнений. Систематический бактериологический контроль за эффективностью химиопрофилак­ тики и химиотерапии, анализ этиологической структуры гнойновоспалительных процессов позволяют своевременно проводить адек­ ватное лечение, его коррекцию, следить за состоянием резистент­ ности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам, осуществлять постоянный эпидемиологический контроль за цирку­ ляцией госпитальных штаммов в стационаре и на основании этого принимать действенные меры для снижения внутрибольничной ин­ фекции.

2 4. 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В соответствии с представлением о целостности организма и опре­ делением гнойно-некротического процесса как взаимодействии мак­ ро- и микроорганизмов в определенных условиях внешней среды целями лечебно-профилактических мероприятий должны быть по вышение резистентности организма пострадавшего, воздействие на микроорганизм различными антибактериальными средствами и со­ здание в ране условий, благоприятных для ее заживления. Последнее требование подразумевает ( радикальную хирургическую санацию очага гнойно-некротического воспаления, без которой практически невозможно излечение. Предпочтение микро- или макроорганизму в лечении инфекци­ онного процесса приводит к недооценке роли одного из них. Дли­ тельное «активное» добровольное заблуждение вызывает новые про­ блемы. Так, недооценка роли микроорганизма, обусловленная при­ ходом эры антибиотиков, привела к тому, что микроорганизмы более гибко отреагировали на изменение условий и, изменив свою генетическую структуру, поставили нас перед проблемой резистен­ тности. Более того, всесильность антибактериальной терапии в на­ чальный период эры антибиотиков привела к снижению требований к асептике и антисептике и даже к забвению канонов хирургической техники. Специальные мероприятия, направленные на повышение рези­ стентности организма больного, которому производят оперативное вмешательство, необходимо проводить при наличии признаков на­ рушения гомеостаза. Практически здоровые лица в этих меропри­ ятиях не нуждаются. При осуществлении плановых оперативных вмешательств у ор­ топедических больных эти мероприятия становятся необходимыми при наличии у больного заболеваний инфекционного генеза или таких, при которых повышен риск развития инфекционных ос­ ложнений (сахарный диабет, гормональные нарушения, онкологи­ ческие заболевания, нарушения иммунной защиты). Особенно важ­ но учитывать ранее проводимые лечебные мероприятия с исполь­ зованием гормональных препаратов, рентгено- или радиотерапии. Особую осторожность следует проявлять в том случае, если опе­ ративное вмешательство производят в зоне, где ранее протекал гнойно-некротический процесс (так называемая латентная инфек­ ция). Эти больные составляют группу риска. В каждом конкретном случае объем и характер предоперационной подготовки индивиду­ альны. При выраженной угрозе возникновения гнойного осложне­ ния целесообразно повышение специфического и неспецифического иммунитета. У пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, осо­ бенно при открытых переломах, следует обращать внимание на осуществление полного объема противошоковой терапии, восполне­ ния кровопотери и полную коррекцию постоянства внутренней сре­ ды. Опыт показывает, что наиболее часто гнойные осложнения возникают у пострадавших, у которых противошоковая терапия проведена не в полном объеме и с опозданием, ликвидирован бел­ ковый дисбаланс, в крови содержалось мало эритроцитов и был низким уровень гемоглобина.

2 4. 3. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Основы учения о лечении ран (раневой инфекции) в нашей стране были заложены Н. И. Пироговым, однако, несмотря на большие успехи научных исследователей, эта проблема до настоящего вре­ мени не решена и требует большого внимания как хирургов, так и микробиологов, эпидемиологов и химиотерапевтов. Химиопрофилактика и химиотерапия инфекционных заболеваний человека — один из проверенных на практике теоретических фун­ даментов успешного решения проблемы снижения уровня заболе­ ваемости наиболее распространенными инфекциями, вплоть до лик­ видации отдельных заразных болезней человека. Сороковые годы XX столетия явились важной вехой в истории исследования и изыскания новых антибактериальных препаратов как за рубежом, так и в нашей стране. В этот период было создано значительное количество антибиотиков и других химиотерапевтических средств (стрептомицин, грамицидин, тетрациклин, нитрофураны и др.). В нашей стране впервые отечественный пенициллин — крустозин был создан 3. В. Ермольевой и Т. И. Белезиной в 1944 г. Препарат был применен на фронтах Великой Отечественной войны для профилактики и лечения раневой инфекции. Большая заслуга в разработке стратегии и тактики применения антибиотиков при ранениях принадлежит В. Я. Шлапоберскому, И. Г. Руфанову и А. М. Маршак. И. В. Давыдовский (1949) писал: «... обобщая опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, мы можем констатировать, что советские ученые, несомнен­ но, достигли больших успехов как в теории, так и в практике лечения раневого процесса». Однако те большие надежды, которые возлагали на антибиотики, были омрачены тем, что некоторые микроорганизмы стали выраба­ тывать устойчивость, и эффекта от их применения, который отме­ чался вначале, не получали. Большую тревогу вызывала способность микробов не только вы­ рабатывать устойчивость к большому количеству антибиотиков, но и передавать эту устойчивость другим микробам, ранее чувстви­ тельным к их действию. При этом перед учеными возник ряд проблем, связанных с действием антибиотиков не только на мик­ робную клетку, но и на организм в целом. Антибиотики сыграли также определенную роль в распространении в стационарах, осо­ бенно хирургического профиля, резистентных ко многим препаратам микроорганизмов, которые играют важную роль в развитии внутрибольничной инфекции. Все это явилось причиной «охлаждения» некоторых клиницистов к антибиотикотерапии. Для успешного применения антибактериальных средств с целью сохранения их незаменимых качеств выбор антибиотиков должен осуществляться только по строгим показаниям с учетом чувстви­ тельности к ним возбудителя. Для установления чувствительности микроорганизмов к антиби отикам используют лабораторные методы ее определения (метод индикаторных дисков, серийных разведений), которые применяют в большинстве микробиологических лабораторий. За последние годы в ряде стран (США, Франция, Швеция, Япония, Финляндия) вы­ пущены и с успехом применяются автоматизированные системы для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительно­ сти к антибиотикам и некоторым другим химиотерапевтическим средствам. Эти системы обеспечивают получение объективной ин­ формации на разных этапах исследования в максимально короткие сроки, при этом повышается достоверность полученных результатов, уменьшается трудоемкость исследований. Наряду с этими дорогостоящими автоматизированными система­ ми в нашей стране можно, по опыту работы некоторых микробио­ логических лабораторий, использовать ЭВМ с программным обес­ печением, возложив на них ряд функций: регистрацию анализов, выдачу готовых результатов исследования, информацию лечащего врача о смене возбудителя у больного, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, анализ структуры возбудителей за любой отрезок времени, составление отчетов, проведение необ­ ходимого статистического анализа и др. За 40 с лишним лет широкого применения антибиотиков суще­ ственно изменились видовая распространенность и этиологическая роль микроорганизмов, в частности при раневой инфекции. Частое и порой бессистемное применение антибиотиков привело к подав­ лению значительной части чувствительной к ним микрофлоры и замещению ее устойчивой. Стали образовываться атипичные формы бактерий, условно-патогенные микроорганизмы, которые считались нормальными обитателями организма, стали играть решающую роль в развитии инфекционного процесса. Для адекватного использования современной химиотерапии не­ обходимы глубокие знания спектра действия каждого препарата, его фармакокинетики, принципов комбинированного применения и учета возможных осложнений [Черномордик А. Б., 1986]. 24.3.1. Химиопрофилактика гнойных осложнений при острой травме Результаты профилактики гнойных осложнений с помощью анти­ биотиков, очень широко применяемой в хирургии в настоящее время, показали, что проблема хирургической инфекции далеко не решена: частота инфекционных осложнений не только не умень­ шилась, но в некоторых лечебных учреждениях даже увеличилась. Надеясь на антибиотики, хирурги часто пренебрегали мерами стро­ жайшей асептики при выполнении операций и в послеопераци­ онном периоде. Хирургические инфекции в 30—50% случаев имеют эндогенное происхождение, в остальных — экзогенное. W. A. Altmeyer и соавт. (1972) делят хирургические раны на: чистые;

чистые — контаминированные;

контаминированные;

инфицированные.

Такое разделение ран является основой для определения пока­ заний к проведению химиопрофилактики при оперативных вмеша­ тельствах. При наличии чистых ран антибактериальной химиопро­ филактики не требуется, при чистых — контаминированных она необходима, при контаминированных требуется не только антиби­ отическая профилактика, но и вслед за ней химиотерапия. При инфицированных ранах необходимо проведение химиопрофилактики до и во время операции и химиотерапии в послеоперационном периоде в соответствии с результатами бактериологического иссле­ дования содержимого раны. Случайные раны и открытые переломы в 100% контаминированы микроорганизмами. Для профилактики нагноений необходима самая тщательная первичная хирургическая обработка, во время которой рану промывают антисептиками или пульсирующей струей воды [Кузин М. И., Костюченок Ю. М., 1981 ]. Открытый перелом должен быть хорошо фиксирован, кожа в месте проведения спиц при на­ ложении аппаратов для внешней фиксации — хорошо обработана антисептиками. Антибиотики в терапевтических концентрациях под­ водят к очагу поражения. В зависимости от вида повреждения можно вводить антибиотики местно путем обкалывания раны, внутримы­ шечно, внутривенно, внутрикостно, внутрилимфатически и внутриартериально (в регионарную артерию). В связи с чувствительностью микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам до недавнего времени при первичной хирур­ гической обработке ран мягких тканей и открытых переломов при­ меняли пенициллин со стрептомицином или тетрациклин. В насто­ ящее время возросла резистентность к этим препаратам, поэтому рекомендуется применять следующую схему применения антибио­ тиков. 1. При переломах I—II степени — бензилпенициллин или полу­ синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, карбенициллин) в комбинации с канамицином в течение 2—3 дней. 2. При переломах III степени, множественной и сочетанной трав­ ме — бензилпенициллин, карбенициллин или цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефотаксим) в комбинации с гентамицином или тобрамицином (бруламицином) в течение 3—5 дней. При переломах, сопровождающихся значительным размозжением мягких тканей, в ране создаются благоприятные условия для раз­ множения не только стафилококка, но энтеробактерий и псевдомо­ над. В этих случаях необходимо вводить бензилпенициллин, полу­ синтетические пенициллины или цефалоспорины, в связи с тем что они сохраняют свою активность в отношении клостридии, а при уличной травме их попадание в рану вполне вероятно. Некоторые авторы при тяжелых открытых переломах применяют цефалоспорины 2-го поколения (цефамандол в комбинации с аминогликозидами — гентамицином, тобрамицином) [Patzakis M., 1982—1983 ]. При этом они наблюдают меньше нагноений и считают, что такая тактика себя оправдывает. Несмотря на то что эти пре­ параты дороги, развившаяся инфекция костей и суставов принесет гораздо более значительный социальный, физический и моральный ущерб и будет затрачено больше средств на излечение больного с гнойной инфекцией, чем на ее профилактику. Для создания высоких концентраций антибиотиков к моменту первичной хирургической обработки лучше всего, если это возможно, ввести антибиотики парентерально за 0,5 ч до ее проведения, чтобы подавить уже попавшие в рану микроорганизмы;

затем можно об­ колоть рану в конце первичной хирургической обработки. Особенно большое значение в предупреждении возникновения послеоперационных гнойных осложнений как после травм, так и «чистых» операций имеет проведение мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией: поддержание строго санитарно-гиги­ енического режима в лечебном учреждении, предоперационная под­ готовка больного, обязательная изоляция больного с гнойными ос­ ложнениями в специальных отделениях, строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах ведения таких больных. 24.3.2. Химиопрофилактика гнойных осложнений при плановых операциях При плановых, так называемых чистых, операциях назначать ан­ тибиотики с профилактической целью рекомендуется только боль­ ным, у которых повышен риск возникновения инфекии (при наличии в анамнезе неоднократных оперативных вмешательств, инфекцион­ ных осложнений, перед длительными микрохирургическими опера­ циями, при применении эндопротезов, наличии диабета, злокаче­ ственных новообразований, после лучевой и гормональной терапии). В соответствии с данными Y. Т. Burke (1961) и рекомендациями ВОЗ (1983) химиопрофилактику при так называемых чистых опе­ рациях начинают в предоперационном периоде с целью поддержания максимальной концентрации препарата в тканях операционной раны в течение операции и нескольких часов после нее. Для профилактики нагноений при «чистых» операциях чаще всего применяют цефалоспорины, которые способны легко проникать в разлиные ткани организма, включая костную ткань, и обладают выраженной антибактериальной активностью. За 0,5—1 ч до операции однократно вводят цефазолин (кефзол, цефамезин) или лонгацеф, можно ввести полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампиокс, ампициллин. У больных, у которых в анамнезе была смешанная инфекция, эти препараты следует применять в комбинации с аминогликозидами. Больным, которым предстоят длительные многочасовые слож­ ные операции с применением микрохирургической техники, наряду с укороченной схемой антибиотикопрофилактики [Баходиров Ф. Б., 1989] с профилактической целью назнчают комплекс метаболитной терапии [Нарциссов Р. П., Шищенко В. М., 1986], основанной на активации цикла Кребса. П е р в ы й к у р с : пантотенат кальция 0,1 г 3 раза в день, липоевая кислота 0,025 г 3 раза или 2 мл 1% раствора (1 раз, рибофлавин мононуклеотид 1 мл 1 % раствора, 1 инъекция в сутки, кокарбоксилаза 0,05—2,0 г. В т о р о й к у р с (через 3—4 дня): фолиевая кислота 0,005 г, цианкобаламин 0,00005 г, пиридоксальфосфат 0,02—2 мл или в таблетках, фитин 0,25 г, оротат калия 0,5 г, глутаминовая кислота 0,5 г, метилметионинсульфония хлорид (витамин U) 0,5 г 3 раза в день после еды. Препараты — синергисты, поэтому наибольший эффект дает применение всех препаратов вместе, хотя выраженное действие может наблюдаться и при использовании одного—двух препаратов. Препараты вводят в течение 7—10 дней перед операцией. Эф­ фект — оптимизация течения послеоперационного периода. Метаболическую терапию проводят под контролем цитохимиче­ ских исследований ферментов лимфоцитов периферической крови [Мельникова В. М. и др., 1989]. В результате проведения такой профилактики после длительных микрохирургических операций уда­ лось снизить частоту послеоперационных нагноений в 3 раза. 24.3.3. Химиотерапия гнойной раневой инфекции При развившейся гнойной инфекции необходимо руководствоваться определенными принципами химиотерапии — применять химиотерапевтические средства только по строгим показаниям с учетом вида возбудителя, его чувствительности к химиотерапевтическим средствам, фармакокинетических показателей препарата, его ток­ сичности, совместимости с другими антибактериальными и прочими лекарственными средствами. В табл. 24.1 даны основные лекарст­ венные препараты, применяемые для лечения ран и раневой ин­ фекции. Для лечения гнойной раневой инфекции применяют терапевти­ ческие дозы одного или нескольких дополняющих друг друга синергидно действующих антибиотиков или других химиотерапевтических препаратов. Наряду с внутримышечным введением широко используют внутривенное, внутрикостное, регионарное — внутриартериальное. После клинического улучшения состояния больного и снижения температуры тела антибактериальную терапию следует продолжать еще в течение 2—3 сут. Продолжительность курса лечения каждым препаратом может быть разной (от 5—7 дней до 2—4 нед и больше) в зависимости от клиничекого течения процесса. Для лечения стафилококковой инфекции применяют преимуще­ ственно полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фузидин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин в соответствии с антибиотикограммой. Бензилпенициллин при стафилококковой инфекции бывает эффективен, но в очень больших дозах. При грамотрицательной и смешанной микрофлоре эффективны антибиотики широкого спектра действия (группа аминогликозидов, полимиксины, ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины 2—3-го поколения), а также хинолоновые препараты и диоксидин.

Таблица 24.1. Антибиотики и другие химиотерапевтические препараты, исполь Пенициллины Аминогликозиды Цефалоспорины Макролиды Тетрациклины Бензилпенициллин Оксациллин Ампициллин Клоксациллин Карбенициллин Азлоциллин Амоксициллин Амкосициллин + клавулант (аугментин) Ампициллин + сульбактам (уназин) Азтреонам (азактам) Стрептомицин Канамицин Гентамицин Тобрамицин (бруламицин) Амикацин Сизомицин Цефалотин Цефалексин Цефазолин (кефзол) Цефамезин Цефамандол Цефуроксим (кетоцеф) Цефотаксим (клафоран) Цефтриаксон (лонгацеф) Цефтазидим (фартум) Цефперазон (цефобил) Олеандомицин Тетрациклин Эритромицин Доксициклин Олететрин Метациклин (вибрамицин) Олететрин 1.

Особого внимания заслуживает лечение больных с инфекцией, вызванной синегнойной палочкой, так как она резистентна к боль­ шинству антибиотиков. При этой инфекции эффективны гентами­ цин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, карбенициллин, полимиксины, диоксидин, которые вводят парентерально, лучше внутривен­ но. До получения ответа из бактериологической лаборатории о виде микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериоскопическое исследование нативного мазка отделяемого ра­ ны. В тех случаях, когда невозможно определить вид микроорганизма и его чувствительность, лечение следует начинать с применения широкого спектра действия, который эффективен при грамотрицательной и смешанной микрофлоре. Препараты могут быть использованы как в виде монотерапии, так и в комбинации с учетом механизма действия и возможности достижения синергидного эффекта. Наиболее часто применяемые для лечения раневой инфекции комбинации антибиотиков и некоторых других химиотерапевтических препаратов: бензилпенициллин и аминогликозиды;

полусинте­ тические пенициллины и аминогликозиды;

цефалоспорины и ами­ ногликозиды;

линкомицин, клиндамицин и аминогликозиды, рифампицин + полусинтетические пенициллины или цефалоспорины;

тет­ рациклин и макролиды;

антибиотики и антисептики;

антибиотики (антибактериальные) и антибиотики (противогрибковые). Наблюдения показали преимущества комбинированной химио­ терапии, особенно при лечении больных, из ран которых высевают многокомпонентные микробные ассоциации. При неклостридиальной анаэробной инфекции в соответствии с чувствительностью анаэробов чаще применяют левомицетин, цефа­ лоспорины, клиндамицин, линкомицин, метронидазол, диоксидин.

зуемые для профилактики и лечения раневой инфекции Прочие антибиотики Полимиксин Б Налидиксовая Линкомицин Полимиксин М кислота Клиндамицин Полимиксин Е (неграм) (далацин) (колистин) Офлаксацин Ристомицин (таривид) ХлорамфеЦипрофлекникол сацин Ванкомицин Норфлоксацин ФузидинЛомефлоксацин натрий Пефлоксацин Рифампицин (рифадин) Полимиксины Хинолоны Противогрибко­ вые препараты Нистатин Леворин Амфотерицин Б Гризеофульвин Низарал Дифлукан (флуконазол) Другие препараты Диоксидин Метронидазол Трихопол Хлоргексидин Гипохлорид натрия Бактрим Бисептол Сульфаниламид­ ные препараты Нитрофураны При смешанной (аэробно-анаэробной) инфекции — комбинации антибактериальных химиопрепаратов, эффективных в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей. При лечении необходимо пользоваться как старыми (1-го поко­ ления), так и новыми (2-го и 3-го поколений) антибиотиками. Однако последние нужно применять как альтернативные препараты, которые назначают в случае отсутствия эффекта от лечения «тра­ диционными» антибиотиками при внутрибольничных инфекциях, вызываемых множественно устойчивыми возбудителями. Нарушение этого принципа исключает возможность сохранения во врачебном арсенале группы резервных препаратов, необоснованно широкое применение которых снижает их эффективность [Навашин С. М., 1968]. Из химиотерапевтических средств применяют и некоторые другие «давно забытые» препараты. Антисептические свойства серебра известны издавна. В качестве лечебного средства в ЦИТО применяли аммиачные растворы серебра (аммарген) для внутриартериального введения при лечении больных с гнойными осложнениями после металлоостеосинтеза при переломах и эндопротезировании крупных суставов с хорошим клиническим эффектом. Разработаны методы использования ионизированных растворов серебра для промывания ран, полостей через дренажи, введение с ультразвуком в остеомиелитический очаг и с помощью электрофо­ реза, а также электрохимически активированных растворов (гипохлорита натрия) с установки ЭДО-4. Химиотерапия больных с ос­ трым гнойным процессом отличается от химиотерапии больных с хроническими процессами. При остром процессе ее проводят с ис­ пользованием максимальных терапевтических доз в течение 7—12 дней, в то время как при хронических процессах продолжительность химиотерапии может составлять несколько месяцев. При длительной химиотерапии необходимо назначать противогрибковые препараты (см. табл. 1) и следить за микрофлорой кишечника — биоценозом, который может быть нарушен. Обычные эпидемиологические меры неэффективны при эндогенных инфекциях, поэтому необходимы другие подходы. Одним из них является селективная деконтаминация пищеварительного тракта путем перорального применения невсасывающихся через желудочно-кишечный тракт антибиотиков широкого спектра действия. При возникновении дисбактериоза назначают бифидум-бактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин. Нельзя также забывать о возможности возникновения других осложнений: аллергического, токсического характера и др. В случае необходи­ мости химиотерапию сочетают с иммунной терапией — активной и пассивной. При лечении больных с выраженными гиперергическими реакциями проводят комплексную гипосенсибилизирующую терапию [Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., 1984]. Говоря о лечении гнойной инфекции, имеют в виду химиотера­ пию, главным образом системную, но она может быть и местной, а также сочетанной. Местное лечение гнойных ран необходимо проводить в строгом соответствии с фазами раневого процесса. При местном лечении ран наиболее эффективны хлоргексидина биглюконат, препараты йода (йодинол, йодонат), димексид, антиоксиданты, а также различные бактериофаги;

в первой фазе раневого процесса с успехом применяют мази на гидрофильной основе, со­ держащие серебряные соли сульфаниламидов, мазь мафенилацетата, диоксидиновую и гентамициновую мази, производные нитрофуранов в виде растворов и мазей, левосин, левомиколь. Антибиотики для местного применения в виде аппликаций, орошений использовать не рекомендуется, так как это приведет к сенсибилизации организма и выработке резистентных форм микроорганизмов. Для лечения ран в первой фазе раневого процесса используют протеолитические ферменты: химотрипсин, трипсин, растительный фермент папаин, иммобилизированные ферменты, ируксол, дебризан, бализ. Во второй фазе раневого процеса применяют лекарст­ венные препараты, защищающие рану от суперинфекции и обеспе­ чивающие ее активную эпителизацию (бальзамический линимент по А. В. Вишневскому, линимент синтомицина, фузидиновый гель, метилурациловую мазь и др., а также аэрозоли — винизоль, лифузоль, ливиан, олазоль и др.).

24.3.4. Химиотерапия генерализованной инфекции (сепсиса) В развитии сепсиса важное место отводят первичному гнойному очагу. Санация гнойного очага необходима в первую очередь, так как взаимосвязь между количеством микроорганизмов в очаге и генерализацией инфекции — процесс, несомненно, опосредованный и сложный. Наличие гнойного очага в свою очередь приводит к истощению защитных сил организма. Микроорганизмы, особенно на фоне иммунодефицита, проникают в кровь не только из первичного гнойного очага, но и из других участков макроорганизма, колони­ зированных микроорганизмами (кишечник, слизистые оболочки). Особое внимание приобрел так называемый ангиогенный (катетерный) сепсис. В посевах крови больных сепсисом, как правило, преобладают монокультуры микроорганизмов. За последнее время в посевах стали очень часто обнаруживать эпидермальный стафилококк, который высевают и из гнойных очагов. Видимо, адгезивные свойства эпидермального стафилококка повзволяют ему длительное время персистировать в очаге и кровяном русле. Кроме эпидермального ста­ филококка, из кровяного русла высевают золотистый стафилококк, ацинетобактер, псевдомонады, энтеробактерии, а также анаэробы (бактероиды, пропионибактерии, клостридии), которые чаще встре­ чаются в ассоциации с аэробами. При лечении таких больных необходима интенсивная терапия, которую проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии (детоксикация, включая гемосорбцию, УФО крови, гемотрансфузии, искусственная вентиляция легких и пр.), применение бактерицидных антибиотиков и химиопрепаратов в зависимости от выделенного из крови возбудителя и его чувствительности. Препараты целесообраз­ нее вводить внутривенно или внутриартериально в максимальных терапевтических дозах. Можно использовать эндолимфатический способ введения клафорана и гентамицина (при этом дозу их зна­ чительно снижают). Целесообразно сочетание парентерального вве­ дения химиотерапевтических средств с их местным применением (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и др.) в зависи­ мости от локализации очага. Продолжительность курса определяется состоянием больного: лечение обычно проводят еще в течение 2 нед после наступления клинического улучшения и двух отрицательных посевов крови в этот период [Стручков В. И., Гостищев В. К., Струч­ ков Ю. В., 1984]. При проведении химиотерапии следует исходить из того, что необоходим индивидуальный подход к лечению конкретного боль­ ного, исходя из общих принципов химиотерапии. Химиотерапия должна быть только комплексной, проводить ее следует под конт­ ролем иммунного статуса больного и в сочетании с хирургическими методами лечения. Несвоевременное или недостаточное дренирова­ ние, неликвидированный гнойный очаг, неправильно определенный основной возбудитель инфекционного процесса и другие снижают возможности самой интенсивной химиотерапии. Для того чтобы предотвратить дальнейшее нарастание резистентности микроорга­ низмов, играющих огромную роль в распространении внутрибольничной инфекции, избежать серьезных осложнений при проведении химиотерапии, ее необходимо осуществлять под строгим контролем специалистов химиотерапевтов. Пути введения. От того, каким путем вводят эти препараты, в значительной степени зависит эффективность антибактериальной профилактики. В основном используют местное применение анти биотиков, внутрикостное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное введение. Мест но антибактериальные препараты применяют в виде ап­ пликаций на раны (полости) или их обкалывания. Аппликация антибактериальных препаратов наименее эффективна, поскольку основное количество препарата удаляется вместе с раневым отде­ ляемым и его концентрация быстро и значительно уменьшается. Кроме того, при таком способе введения лекарственных веществ вне пределов их досягаемости оказываются микроорганизмы, про­ никшие в толщу тканей. Обкалывание ран растворами антибиотиков в приципе направ­ лено на создание барьера на пути микроорганизмов, предотвра­ щающего их проникновение в глубь раны. Такой способ может быть использован как однократное мероприятие и предусматривает проведение хирургической санации раны в ближайшие часы после травмы. В н у т р и к о с т н о е (или внутривенное под жгутом) введение антибиотиков связано со способом первичной хирургической обра­ ботки ран по методу Сызганова—Ткаченко, осуществляют его с помощью внутрикостных игл, введенных в метафизарные отделы костей проксимальнее и дистальнее переломов. Перед введением накладывают жгут. Антибиотики разводят растворами местных ане­ стетиков (новокаин, тримекаин). Данный способ позволяет создать максимальную концентрацию препаратов в поврежденном сегменте конечности. К недостаткам способа следует отнести сравнительно непродолжительное сохранение высокой концентрации введенных лекарственных веществ и одномоментное поступление их и продук­ тов метаболизма в кровоток после снятия жгута, что приводит к нежелательным реакциям (снижение артериального давления, общерезорбтивное действие и т.д.), а также болезненность манипу­ ляции и необходимость накладывать жгут. Прекращение кровотока в пораженном сегменте приводит к усилению гипоксии тканей, что особенно неблагоприятно отражается на их выживаемости при от­ крытых переломах. С учетом этих негативных факторов можно рекомендовать внутрикостный путь введения лекарственных препа­ ратов как однократное мероприятие при осуществлении первичной хирургической обработки открытых переломов или хирургической санации остеомиелитического очага при локальных формах остео­ миелита. В н у т р и м ы ш е ч н о е и в н у т р и в е н н о е введение антибак­ териальных препаратов обеспечивает создание определенной кон­ центрации их в крови, в зоне же повреждений она будет ниже из-за нарушения кровообращения. В связи с этим данный путь введения лекарственных веществ может быть применен при угрозе развития или наличия у пострадавшего бактериемии для предотв­ ращения инфицирования места повреждения. Этот путь введения обычно используют при выполнении плановых операций для обес­ печения высокой концентрации антибиотика в крови в первые часы и сутки после вмешательства, что предотвращает генерализацию инфекции и обеспечивает высокую концентрацию антибиотика в экстравазате, препятствуя нагноению гематомы. В н у т р и а р т е р и а л ь н ы й п у т ь в в е д е н и я лекарственных веществ позволяет создать их наибольшую концентрацию в зоне распространения патологического процесса. В связи с этим разра­ ботан и применяется метод интенсивной регионарной терапии, пре­ дусматривающий проведение длительных инфузий с помощью ка­ тетеризации магистральных артерий поврежденных конечностей [Махсон Н. Е. и др., 1979;

Рынденко В. Г., 1983]. С точки зрения топографоанатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхней конечности наиболее удоб­ ными для катетеризации являются латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Однако при локализа­ ции повреждения выше верхней трети плеча с переходом на надплечье оба эти сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию «внеочагово». В этих случаях показана катетеризация через проксимальные ветви подключичной артерии, в частности через поверхностную шейную артерию. Пункционный способ вве­ дения лекарственных веществ в плечевую артерию не применяют из-за опасности тромбирования. При регионарной интенсивной терапии на нижних конечностях лекарственные препараты можно ввести путем пункции бедренной артерии. Однако многократные пункции артерии могут вызвать осложнения, поэтому длительное использование этого способа не­ возможно. Более надежна катетеризация бедренной или наружной подвздошной артерии. Катетеризацию бедренной артерии можно осуществлять в бедренном (скарповском) треугольнике, однако при наличии лимфаденита это недопустимо из-за опасности инфициро­ вания. Возникает необходимость обеспечить доступ в пределах здо­ ровых тканей. В этих случаях наиболее пригодна нижняя надчревная артерия ввиду постоянства ее хода и достаточного диаметра просвета (1,9—3,4 мм). Эта артерия обеспечивает «внеочаговую» катетери­ зацию при любой локализации повреждения нижней конечности. Нельзя считать, что главную роль в профилактике и лечении гнойных осложнений играют антибиотики. Интенсивная регионарная терапия должна быть направлена в первую очередь на повышение жизнеспособности тканей, улучшение трофической функции и ре­ генеративной потенции. Этими задачами определяется состав инфузата, в который входят анестетики, сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, витамины, гормоны, ферменты и их ингибиторы, биологические стимуляторы, антигистаминные и противовоспали­ тельные средства, улучшающие регионарное кровообращение веще­ ства и антибактериальные препараты. Основой для приготовления лекарственных смесей могут служить анестетики — новокаин или тримекаин в виде 0,25% растворов. Они уменьшают спазм гладкой мускулатуры, блокируют вегетатив­ ные ганглии, понижают возбудимость моторных зон коры головного мозга, оказывают анестезирующее действие на поврежденный сег­ мент конечности. Необходимо учитывать тот факт, что в организме новокаин быстро разлагается, при этом выделяется парааминобензойная кислота, являющаяся «фактором роста» для кокковой флоры, поэтому при развившихся гнойных осложнениях применение ново­ каина нежелательно. Из сосудорасширяющих препаратов используют папаверин, эуфиллин или но-шпу по 4 мл в сутки. Сосудорасширяющий эффект но-шпы более выраженный и продолжительный, поэтому она пред­ почтительнее при спазме сосудов. Эуфиллин, благодаря тому что он оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру бронхов, расширяет сосуды сердца, уменьшает давление в системе легочной артерии, рациональнее применять у лиц пожилого возраста, у которых имеются бронхиальная астма и нарушение мозгового кровообращения. Антикоагулянты (гепарин) применяют для профилактики тромбо­ за. Гепарин обладает противовоспалительными свойствами, так как угнетает активность гиалуронидазы, повышает фибринолитические свойства крови и способствует реканализации тромбированных сосу­ дов. На 100 мл лекарственной смеси добавляют 1000 ЕД гепарина. Весьма целесообразно применение витаминов, так как они яв­ ляются коферментами и принимают активное участие в обмене веществ. Витамин Bi, действующим началом которого является кокарбоксилаза, способствует улучшению углеводного обмена, поэтому он особенно показан при почечной и печеночной недостаточности, развивающихся при синдроме длительного сдавления. Активное участие аскорбиновой кислоты в окислительно-восстано­ вительных процессах послужило основанием для ее внутриартериального введения (по 5 мл в сутки). Учтена и вторая важная роль витамина С — его участие в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена, поэтому витамин С особенно показан при лечении хронических гнойных процессов, выраженных нарушениях трофики, медленном развитии грануляционной ткани. Из препаратов, улучшающих регионарное кровообращение, це­ лесообразно использовать полиглюкин, реополиглюкин и трентал. Для внутриартериального введения используются гормональные препараты, в частности гидрокортизон (по 25—100 мл). Он дает противовоспалительный и противоаллергический эффект. Иммунодепрессивное свойство этого препарата может быть использовано при выраженной аутоагрессии. С целью отторжения некротизированных тканей используют фер­ менты протеолиза — трипсин и химотрипсин. Ингибиторы протеолиза вводят внутриартериально при выраженной воспалительной реакции. Из биологических стимуляторов наиболее пригоден для внутриарте­ риального введения солкосерил, который способствует улучшению утилизации кислорода и восстановлению трофики тканей. Смесь лекарственных препаратов составляют с учетом совмести­ мости и фармакодинамики. Инфузию проводят фракционно или постоянно капельным способом. Последний способ более трудоемкий, однако предпочтительнее при лечении гнойных осложнений. Фрак­ ционный способ более эффективен для целей профилактики.

В связи с тем что воспалительные процессы наиболее часто развиваются на нижних конеч­ ностях, приводим описание катетеризации ниж­ ней надчревной артерии. В гипогастральной области в проекции на­ ружного края прямой мышцы живота над го­ ризонтальной ветвью лонной кости на стороне повреждения производят вертикальный разрез мягких тканей длиной 6—8 см (рис. 24.1). Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и отводят последнюю к белой линии. В предбрюшинной клетчатке хорошо видна пульсирующая нижняя надчревная арте­ рия, которую сопровождают две вены. Артерию выделяют тупым путем на протяжении 6—8 см. Мелкие боковые ветки ее пересекают после лигирования. Дметальный конец артерии перевя­ зывают, артерию пережимают зажимом и пе­ ресекают между ним и лигатурой. В рану со стороны передней брюшной стенки с помощью полого проводника выводят катетер через массив Рис. 24.1. Проекция разреза при прямой мышцы живота (рис. 24.2). Затем ка­ катетеризации нижней надчрев­ тетер продвигают в просвет артерии на глубину ной артерии. 6—8 см. Катетер фиксируют в артерии двумя шелковыми лигатурами путем перевязки ее над катетером. На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии на­ кладывают кетгутовую лигатуру таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии. Концы лигатуры проводят рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность. При затягивании лигатуры артерию погружают в прямую мышцу живота. Контроль за местонахождением катетера и областью интенсивного поступления лекарственных веществ осуществляют путем введения 10—15 мл 1% раствора метиленового синего, что приводит к окрашиванию мягких тканей в по­ врежденном сегменте. Если окрашивается область за пределами зоны повреждения (промежность, половые органы), то необходимо изменить глубину введения катетера, после чего провести контрольное исследование с метиленовым синим. В случае необходимости контроль за положением катетера осуществляют с помощью конт­ растной рентгенографии. Операционную рану послойно ушивают наглухо. Катетер и обратный клапан фиксируют к передней брюшной стенке шелковыми лигатурами, после чего накладывают асептическую повязку. Методика катетеризации основного ствола бедренной артерии такова. Под местной анестезией делают послойный разрез мягких тканей над артерией, которую пред­ полагается катетеризировать. Длина разреза 4—5 см. Обнажают и тупо выделяют ствол артерии, подводят под нее бранши изогнутого зажима (подъемника). В этом положении артерию пунктируют прямой или (лучше) изогнутой под углом 120° иглой, через которую в просвет артерии вводят проводник (рис. 24.3, а), а затем катетер в нужном направлении (дистально или проксимально) на глубину 5—8 см (рис. 24.3, б, в). Наружный конец катетера выводят на кожу через отдельный небольшой прокол и фиксируют к коже лигатурой и лейкопластырем. Рану послойно ушивают наглухо. В просвет наружного конца катетера вводят иглу такого диаметра, при котором исключается самопроизвольное выпадение ее из катетера. Иглу соеди­ няют с замком для артериальных катетеров, предотвращающим обратный выброс крови из артерии (рис. 24.3, г). Замок состоит из резьбовой втулки, дистальный конец которой выполнен под канюлю иглы, двух колпачков с внутренней резьбой и резиновой прокладки. С помощью колпачка осуществляют крепление иглы и резиновой прокладки к резьбовой втулке, после чего на иглу надевают катетер. Путем прокола резиновой прокладки подключают систему для переливания. С целью преодоления артериального давления крови флакон с инфузионной жидкостью ус­ танавливают на высоте около 2 м над уровнем постели.

При катетеризации магистральных сосудов могут возникнуть осложнения, большинство из которых не оказывает отрицательного Рис 24.2. Этап катетеризации нижней надчревной артерии.

влияния на конечный результат лечения пострадавшего. Осложнения и неудачи катетеризации магистральных артерий можно классифи­ цировать следующим образом: осложнения, возникающие при вы­ полнении оперативного вмешательства;

осложнения, развивающиеся в процессе длительной внутриартериальной инфузии. Прежде всего о неудачах при осуществлении оперативного вме­ шательства. Иногда катетер не удается ввести в магистральный сосуд из-за непостоянного расположения боковых ветвей. Вследствие выхождения катетера из просвета артерии после уши­ вания операционной раны возникает артериальное кровотечение. В этом случае рану необходимо раскрыть и произвести повторную катетеризацию сосуда. Однако при этом может быть затруднено обнаружение конца сосуда. Для его «маркировки» в процессе фик­ сации на дистальный конец центрального отрезка артерии накла­ дывают кетгутовую лигатуру с захватом стенки артерии и завязы­ вают 3—4 узла. Это помогает пальпаторно обнаружить конец ар­ терии в ране, заполненной кровью. Иногда возникают трудности при введении катетера из-за не­ большого диаметра артерии. Путем нанесения на конец артерии капли папаверина снимают ее спазм, в результате чего увеличива­ ется просвет сосуда. Если этого оказывается недостаточно, то при­ бегают к «разбортовыванию» артерии. С этой целью конец артери­ ального ствола рассекают по длине на 2—3 мм. «Половинки» артерии захватывают зажимами и растягивают в стороны, что позволяет ввести катетер. В послеоперационном периоде встречаются такие осложнения, как тромбирование катетера, выпадение его из артерии, нагноение Рис. 24.3. Этапы катетеризации бедренной артерии (схема).

а — через пункционную иглу вводят направитель;

б — катетер вводят в артерию по направителю;

в — катетер введен, направитель удален;

г — рана ушита, подключен обратный клапан.

послеоперационной раны, эндоваскулиты, заброс лекарственных ве­ ществ за пределы зоны повреждения. Как видно из этого перечня часть осложнений нехарактерна для катетеризации. Тромбирование катетера происходит по двум причинам. Пер­ вая — плохой уход за системой обратный клапан — катетер и несвоевременное промывание его раствором гепарина. У подавляю­ щего большинства пострадавших это осложнение удается ликвиди­ ровать путем промывания системы гепарином под давлением. Вторая причина — негерметичность системы, что способствует забросу крови и образованию сгустка.

Выхождение катетера из артерии чаще всего наблюдается во время длительного возбуждения и алкогольном психозе. Для про­ филактики выпадения катетеров вследствие повышения внутриартериального давления рекомендуется прием, состоящий в образова­ нии полудуги (до 180°) из катетера между мышцей и фасцией. Это обеспечивает «эластичную» фиксацию катетера в артерии (рис. 24.4). Нагноение послеоперационной раны нехарактерно для катетери­ зации. Однако следует отметить, что вероятность нагноения раны более высока при осуществлении оперативного доступа в области бедренного треугольника. Эндоваскулиты проявляются болями по ходу сосудистого пучка после введения лекарственных препаратов. Обычно причиной эндоваскулита является один из применяемых препаратов. Лечение и профилактика этого осложнения заключаются в изъятии из состава лекарственных смесей «агрессивного» ингредиента, введении в ар­ териальное русло анестетиков и сосудорасширяющих средств, иногда приходится временно прекратить инфузии лекарственных веществ. Причина заброса лекарственных веществ за пределы зоны по­ ражения в органы малого таза и промежность — плохо контроли­ рованное введение катетера во время операции. Клинически при этом отмечаются боли в малом тазе, промежности, половых органах. У мужчин чаще возникают боли и припухлость яичка на стороне катетеризации. С целью устранения этого осложнения подтягивают катетер и проводят повторную проверку зоны распространения ле­ карственных средств с помощью метиленового синего. При забросе инфузата в область мошонки во время введения лекарств семенной канатик прижимают пальцем, что позволяет предотвратить ослож­ нение. Анализ осложнений катетеризации показал, что большинство из них могут быть предупреждены или ликвидированы и не оказывают отрицательного влияния на конечный исход лечения открытого пе­ релома или гнойно-некротического осложнения. Э н д о л и м ф а т и ч е с к и й п у т ь введения антибактериальных препаратов не нашел широкого распространения в практике трав­ матологии и ортопедии, хотя в его эффективности сомневаться не приходится. Широкому применению метода препятствуют значи­ тельные технические трудности, возникающие при катетеризации лимфатического сосуда из-за его небольшого диаметра и непрочности сосудистой стенки. Справедливости ради следует отметить, что рас­ пространение метода сдерживается также недостаточным освещени­ ем в литературе путей лимфооттока и топографии лимфатических сосудов. Тем не менее этот способ введения лекарственных веществ имеет определенные показания и преимущества, особенно при флег­ монах травмированных сегментов или генерализации инфекции по лимфатическим путям. Для создания терапевтической концентрации лекарственных препаратов непосредственно в системе лимфатиче­ ский сосуд — лимфатический узел лучше всего использовать эндолимфатическое введение. Наиболее подробно изучена методика катетеризации лимфати­ ческих сосудов на нижней конечности. Для обнаружения лимфати­ ческого сосуда вводят краситель (метиленовый синий) в I межпаль­ цевый промежуток стопы. Через несколько минут производят рас­ сечение кожи между I и II плюсневыми костями и находят окра­ шенный лимфатический сосуд. Затем осуществляют его катетеризацию эластическими катетерами. В состав инфузата для эндолимфатического введения в отличие от смеси лекарственных препаратов для внутриартериального введения входят в основном антибактериальные препараты, растворенные в анестетиках. Дозировка антибактериальных препаратов. Доза препарата за­ висит от цели его применения (профилактика или лечение), пути введения, фармакодинамики, эффективности воздействия на данный возбудитель, тяжести нагноительного процесса и его распространен­ ности, комбинации лекарственных средств. Выбирая дозу антибактериального препарата, необходимо обяза­ тельно (по возможности) учитывать лекарственную устойчивость микроорганизмов. А. Б. Черномордик (1977) различает биологиче­ скую и клиническую устойчивость микроорганизмов. Биологическая устойчивость — это способность переносить большие концентрации химиотерапевтического препарата в сравнении с чувствительными видами или штаммами данного вида. При клинической устойчивости концентрация антибактериального препарата, создаваемая при при­ менении терапевтических доз, не оказывает существенного действия на микроорганизмы. Автор рекомендует разделять микроорганизмы по степени чув­ ствительности следующим образом: чувствительные микроорганиз­ мы, которые подавляются антибактериальным препаратом в тера­ певтических дозах;

умеренно устойчивые микроорганизмы, для уничтожения которых необходимы максимальные терапевтические дозы препаратов;

устойчивые микроорганизмы, не поддающиеся дей­ ствию химиотерапевтических препаратов;

антибиотикозависимая флора, которая плохо развивается или не развивается вообще без антибактериального препарата. Продолжительность применения антибактериальных препаратов с целью профилактики и лечения различна при остром и хрониче ском течении. При плановых оперативных вмешательствах продол­ жительность их применения с профилактической целью не должна превышать 2—3 дня (период возможного нагноения гематомы). У больных группы риска этот срок увеличивается до 7—8 дней. При остром течении нагноительного процесса продолжительность применения антибактериальных препаратов обычно равна 10—14 суткам, при хроническом — больше. Однако следует помнить, что костно-гнойная инфекция редко излечивается с помощью химиотерапевтических средств и химиотерапия должна быть составной ча­ стью комплексного лечения, ведущую роль в которой, как правило, играет хирургическая санация очага. 24.3.5. Профилактика нагноения на догоспитальном этапе В настоящее время основные принципы профилактики раневой ин­ фекции предусматривают своевременную радикальную хирургиче­ скую обработку, завершающуюся наложением глухих швов на рану. Вместе с тем в некоторых случаях транспортировка пострадавших в специализированные учреждения затруднена, не говоря уже о возможной «травматической эпидемии». В подобных ситуациях хи­ рургическая обработка может быть произведена лишь спустя неко­ торое время после получения травмы (от 6 ч до 3 сут), в связи с чем создаются неблагоприятные условия для течения раневого про­ цесса. Вместе с тем следует отметить, что гнойные осложнения являются следствием не только запоздалого проведения первичной хирурги­ ческой обработки, но и тяжелой травмы. Принимая во внимание степень повреждения мягких тканей при современных травмах, в частности открытых переломах, которые явились следствием авто­ дорожных происшествий, а также огнестрельных и минно-взрывных ранений, можно констатировать, что наложение первичных швов на рану не всегда возможно, а порой нецелесообразно, так как нет полной уверенности в том, что все нежизнеспособные ткани удалены во время первичной хирургической обработки. Вследствие этого неоправданная герметизация раны может причинить больше вреда, чем пользы, поэтому наложение первично-отсроченных швов при тяжелых открытых поврежениях в данных случаях более оправдано. Однако не следует забывать, что при отсроченных швах остаются «открытые ворота» для вторичного инфицирования раны вирулен­ тными госпитальными штаммами микрофлоры. В связи с этим воз­ никает необходимость в применении лекарственных препаратов — своего рода «консервантов» для раны, которые, предохраняя рану от вторичного инфицирования, обладали бы бактерицидным и ранозаживляющим свойствами. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи больным с открытыми переломами на догоспитальном этапе целесообразно применение лекарственных средств в виде аэрозолей, поскольку это быстрый, эффективный и удобный способ, с помощью которого первую медицинскую помощь могут оказывать лица без специальной медицинской подготовки. Наиболее эффективным является аэро­ зольный препарат «Цимезоль», который обладает следующими свой­ ствами: оказывает бактерицидное действие на основные виды мик­ рофлоры, первично инфицирующие рану в момент травмы, и па­ тогенные госпитальные штаммы;

дает кровоостанавливающий и ане­ стезирующий эффект;

покрывает рану защитным слоем, препятствующим вторичному инфицированию, не герметизируя ра­ ну;

длительно контактирует с раневой поверхностью;

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.