WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

««ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 ...»

-- [ Страница 10 ] --

9) гаечные ключи для фиксации зажимов. 2 1. 3. ПОКАЗАНИЯ К ОСТЕОСИНТЕЗУ При определении показаний к остеосинтезу хирург должен ответить на главный вопрос: будет ли при остеосинтезе получен лучший результат, чем при консервативном лечении. Внутренний или на­ ружный остеосинтез показан в случае неэффективности консерва­ тивного лечения при переломах и ложных суставах лопатки и ключицы, проксимального, диафизарного и дистального отделов пле­ ча, локтевого отростка, переломах Галеацци и Монтеджи, изоли­ рованных переломах локтевой и лучевой костей, обеих костей пред­ плечья, кисти, таза, шейки бедренной кости, чрезвертельных, подвертельных, диафизарных дистальных переломах бедренной кости, переломах надколенника, проксимального, диафизарного, дисталь­ ного отделов голени, лодыжек, костей стопы. Показания к остеосинтезу расширяются при внутрисуставных переломах из-за необходимости точной репозиции и ранних дви­ жений. При открытых переломах показания к остеосинтезу опре­ деляются степенью травматизации мягких тканей. При сочетанных травмах и множественных переломах показания к остеосинтезу расширяются в связи с нежелательностью длительного соблюдения постельного режима и высокой частотой инвалидизации этих больных. С целью ранней мобилизации и облегчения ухода показания к остеосинтезу расширяются у больных пожилого и старческого воз­ раста. Противопоказаниями к остеосинтезу являются тяжелая сердеч­ но-сосудистая недостаточность, некомпенсированный диабет, сирингомиелия, гнойная инфекция в зоне перелома и вдали от нее;

алкоголизм, нарушение психики из-за опасности неконтролируемой нагрузки. Наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у лиц с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6—7 лет. Остеосинтез не следует выполнять в случае благоприятного ана­ томического положения отломков при стабильных и вколоченных переломах, субпериостальных переломах по типу зеленой ветки и вообще в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10—14 лет. Нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при переломах ключицы, таза, дистального отдела лучевой кости без разрушения основного фрагмента. Оптимальный срок выполнения операции — 1—2-е сутки после травмы, так как это позволяет оперировать в лучших условиях, когда в зоне перелома нет отека и нарушений кровообращения, а у пожилых людей не успевают развиться такие осложнения, как пролежни и пнев­ мония. Ранняя операция избавляет больного от тягостного пребывания в стационаре до операции. Если по каким-то причинам операцию от­ кладывают, то иммобилизации перелома достигают с помощью гипсо­ вой повязки или скелетного вытяжения. Во избежание инфицирования сегмента конечности, на котором будет выполнена операция, спицу нужно провести за сегмент дистальнее перелома.

Хирург не должен оперировать, не имея в наличии достаточного ассортимента имплантатов и инструментов, не владея безупречной техникой операции и не имея опыта ее выполнения.

21.4. ТЕХНИКА СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА 21.4.1. Остеосинтез винтами Остеосинтез винтами — один из самых распространенных и щадя­ щих видов внутреннего остеосинтеза. Кортикальные винты диаметром 4,5 мм применяют для остео­ синтеза диафизарных переломов с длинной косой линией излома в тех случаях, когда линия перелома в 2 раза и более длиннее диаметра кости. Принципиально важно применение винта в качестве компрессирующего: необходимо, чтобы он свободно входил в бли­ жайший отломок, в то время как резьба должна захватывать только противоположный фрагмент. В противном случае компрессия не достигается и между отломками образуется щель. Действие комп­ рессирующего винта основано на использовании внутреннего стяги­ вания, обеспечиваемого благодаря наличию нарезного отверстия в противоположном кортикальном слое. Путем затягивания винта до­ стигается компрессия между фрагментами и увеличивается устой­ чивость фиксации. Перед введением винта во втором кортикальном слое наносят резьбу метчиком. Если резьба нарезана самим винтом, то вокруг него образуется большое количество микропереломов,-в результате чего нарушается стабильная связь винта с костью. Если же резьба нанесена метчиком, то костная ткань плотно охватывает винт и склерозируется вокруг него. При правильном введении винта он выдерживает нагрузку в 40 кг и более. Для того чтобы обеспечить стабильную фиксацию перелома, необходимо использовать как ми­ нимум три винта, причем один вводят перпендикулярно линии перелома, второй — перпендикулярно кости, третий — по биссек­ трисе между перпендикуляром к кости и перпендикуляром к линии перелома. Для головки винта следует сделать углубление в кости, что особенно важно при переломах голени, где кость находится близко к коже. Кортикальные винты можно применять при косых переломах с промежуточным отломком.

После репозиции отломков с помощью сверла диаметром 4,5 мм и защитной втулки рассверливают отверстие в ближайшем кортикальном слое, а сверлом диа­ метром 3,2 мм с применением центрирующей втулки — во втором кортикальном слое кости и фрезой подготавливают место для головки винта. Измерителем захватывают противоположный кортикальный слой, измеряют длину канала кости, коротким метчиком диаметром 4,5 мм делают резьбу во втором кортикальном слое и вводят винт, который не должен выстоять из кости более чем на 2 мм. В некоторых случаях применяют видоизмененную технику остеосинтеза: сколь­ зящее отверстие сверлом диаметром 4,5 мм рассверливают из просвета костномозгового канала. Затем осуществляют репозицию перелома и фиксацию его костодержателем. Через отверстия вводят направляющую втулку, через которую сверлом диаметром 3,2 мм формируют отверстие во втором фрагменте. Затем фрезеруют кость под головку винта, измеряют длину канала, наносят резьбу метчиком и вводят винт. При другом варианте введения кортикального винта сверлом диаметром 3,2 мм с применением защитной втулки делают отверстие в дальнем отломке, после чего проводят репозицию и временную фиксацию фрагментов. С помощью целевого устройства и защитной втулки формируют отверстие сверлом диаметром 4,5 мм, фрезеруют отверстие для головки винта, нарезают резьбу метчиком и вводят винт. При нарушении резьбы в кости и прокручивании винта может быть применена гайка, которую укладывают на гаечный ключ и подводят к месту выхода винта из кости. Кортикальный винт в этих случаях меняют на более длинный и вводят так, чтобы захватить с противоположной стороны гайку. Путем прочного затягивания винта создают компрессию между отломками, но этим приемом следует пользоваться реже, так как при этом надкостница повреждается не только в месте введения винта, но и в месте выхода его из кости. Спонгиозный винт также лучше применять как компрессирующий, т. е. резьба должна находиться только в противолежащем отломке. При остеопорозе она должна входить в его кортикальный слой. Спонгиозные винты применяют, как правило, для фиксации мыщелков бедренной и большеберцовой костей, переломов шейки плечевой и бедренной костей, заднего края большеберцовой кости и некоторых других пере­ ломах. Стандартная техника остеосинтеза спонгиозными винтами такова. После репо­ зиции отломков с помощью сверла диаметром 3,2 мм с применением защитной втулки формируют отверстие и измеряют длину канала. Первый кортикальный слой рассверливают с помощью сверла диаметром 4,5 мм, наносят резьбу метчиком, под головку винта подводят шайбу и вводят винт. Выбор протяженности резьбы зависит от размера противолежащего отломка. Если можно, то применяют винт с большей протяженностью резьбы, так как благодаря этому увеличивается прочность фиксации.

Маллеолярные винты применяют для остеосинтеза переломов лодыжек, ключицы, локтевого отростка, плечевой кости, при раз­ рывах акромиально-ключичного сустава. Принцип применения вин­ та такой же, как и спонгиозного. Резьба должна находиться только в противолежащем отломке, в случае необходимости один завиток резьбы захватывает противоположный кортикальный слой.

Обычная техника введения винта такова: сверлом диаметром 3,2 мм с приме­ нением защитной втулки рассверливают отверстие в кости, измеряют длину канала, подбирают и вводят необходимый маллеолярный винт. В случае необходимости под головку винта подкладывают шайбу. Техника введения винтов для фиксации пластин аналогична описанной выше, т. е.винт, как правило, используют как компрессирующий. При фиксации пластин винтами резьбу можно нарезать в обоих кортикальных слоях, что обеспечивает максимальную поддерживающую силу винта. Через круглое отверстие пластины винт можно вводить под углом 7—8°, через наклонное отверстие — под углом 20—25°.

Для фиксации пластин в области метаэпифизарных отделов при­ меняют спонгиозные винты. Во время введения такого винта через отверстие пластины его ось находится эксцентрично по отношению к оси отверстия, поэтому во избежание неконтролируемого сдвига пластины спонгиозный винт вводят первым. В противном случае из-за неконтролируемого отклонения он может нейтрализовать за­ данное усилие компрессии или без необходимости значительно уси­ лить ее. При удалении пластины спонгиозный винт удаляют по­ следним.

21.4.2. Остеосинтез пластинами При подготовке к остеосинтезу пластинами и его выполнении следует руководствоваться следующими приципами. 1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения. Использование самого совершенного инструментария не гарантирует стабильности фиксации, если не учитываются местные биомехани­ ческие условия. Хирурги часто стараются компенсировать недоста­ точно стабильный остеосинтез применением более мощных пластин, полагая, что они лучше фиксируют костные отломки. Такие действия не оправдывают себя, так как, по материалам М. Miiller (1971), переломов широких пластин зарегистрировано в 20 раз больше, чем узких. Причинами переломов являются, как правило, просчеты биомеханического плана, в частности неправильное размещение пла­ стин. Вследствие своеобразного отношения головки и шейки бедренной кости к диафизу на внутренней поверхности бедренной кости пре­ обладают силы компрессии, а на наружной стороне — растяжения. Если перелом бедренной кости зафиксировать пластиной с наружной стороны, то силы дистракции будут нивелированы. Если же пластину разместить по внутренней поверхности бедренной кости, то силы растяжения будут способствовать образованию щели по наружной поверхности бедренной кости, изгибу или перелому фиксатора под влиянием нагрузки. Кости голени при переломах имеют тенденцию к вальгусному отклонению, а значит, силы растяжения преобладают по передневнутренней поверхности, где и должна быть фиксирована пластина. В связи с опасностью осложнений воспалительного характера ши­ рокие пластины часто размещают на наружной стороне болыпеберцовой кости, чтобы их можно было закрыть мышцами. При переломах плечевой кости силы растяжения действуют на наружной стороне;

при переломах костей предплечья силы комп­ рессии и растяжения практически одинаковы и важную роль во время ротации лучевой кости играет межкостная мембрана, что необходимо учитывать при размещении пластин. 2. Для получения хороших результатов операции важны атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Атравматичность операции обеспечивается тщательной подготовкой хи­ рурга к операции, знанием топографической анатомии, принципов остеосинтеза, умелым применением соответствующего инструмен­ тария. При хирургическом доступе важно не повредить даже мелкие сосуды, идущие к кости. Мягкие ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину ее диаметра. Пластину лучше помещать на надкостницу, так как при ее отслаивании нарушается крово­ снабжение кортикального слоя на половину его толщины. При ис­ пользовании костодержателя нарушается кровоснабжение кости поч­ ти по всей ее окружности, поэтому применять его следует в иск­ лючительных случаях.

3. Для того чтобы обеспечить механически прочную фиксацию перелома, необходимо тщательно моделировать пластину по форме кости. С точки зрения механики остеосинтез пластиной представляет собой несовершенный способ соединения костей, так как фиксатор крепят к кости эксцентрично и это приводит к неблагоприятному распределению напряжения, возникающего при создании компрес­ сии. Если разогнутая или прямая пластина приложена к прямой поверхности кости, то созданная контрактором сила сжатия дейст­ вует в основном на прилегающий к пластине кортикальный слой, в то время как на противоположной стороне кости линия перелома зияет. При этом фиксация менее прочна, в связи с чем пластина испытывает перегрузки. Путем изменения формы пластины можно добиться того, чтобы и противоположный кортикальный слой был под нагрузкой. Этот момент остеосинтеза принципиально важен, так как боль­ шинство ошибок возникает именно из-за неправильного соотношения пластины и кости. Пластину необходимо устанавливать так, чтобы нагрузка на изгиб была как можно меньше. После анатомической репозиции пластину моделируют таким образом, чтобы она своими концами опиралась на кость, а середина отстояла от кости в зоне перелома на 2—3 мм. Если диафиз кости слегка вогнут, то пластину оставляют прямой или слегка изгибают. Моделирование пластины проводят с помощью формовочных клю­ чей. При формовании необходимо следить за тем, чтобы изгиб пластины был плавным, без углов. Для того чтобы не нарушать резьбу для спонгиозных винтов, особенно бережно нужно относиться к сгибанию пластины на концах. При нарушении резьбы ввести спонгиозный винт невозможно. 4. При остеосинтезе пластинами предпочтение следует отдавать компрессионному остеосинтезу, так как фиксация перелома с ком­ прессией обеспечивает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение, в результате чего создаются оп­ тимальные условия для первичного костного заживления. Обосновано применение оптимальной для каждого сегмента измеряемой комп­ рессии. По нашему мнению, при остеосинтезе бедренной кости следует создавать усилие сжатия в 50—100 кгс, большеберцовой кости — 30—50 кгс, плеча — 20—50 кгс, предплечья — 20—30 кгс.

Необходимое усилие сжатия отломков создают с помощью контрактора с дина­ мометром. Техника компрессионного остеосинтеза с применением контрактора такова. Одну сторону пластины фиксируют через круглые отверстия винтами к проксималь­ ному отломку. После репозиции перелома через середину продолговатого отверстия вводят винт в дистальный фрагмент. Винт не закручивают до конца, что позволяет ему скользить по продолговатому отверстию. Затем устанавливают контрактор, который с одной стороны захватывает край отверстия, с другой — головку винта в продолговатом отверстии. При создании компрессии захват контрактора необходимо вводить вплотную к кости, чтобы не было изгиба винта. Закручиванием гайки контрактора создают необходимую комп­ рессию, после чего вводят винты в наклонные отверстия с помощью втулок для центрального и эксцентричного введения винтов. Контрактор позволяет создать ком­ прессию до 100 кгс и более. При остеосинтезе пластинами можно использовать разработанное нами устрой­ ство, которое позволяет быстро репонировать перелом, измерить во время операции смещающую силу тяги мышц и создать измеряемое усилие компрессии.

В тех случаях, когда невозможно выполнить компрессионный остеосинтез, пластины применяют как нейтрализующие или опор­ ные. В качестве нейтрализующих пластины используют у больных с оскольчатыми и косыми переломами, когда создание компрессии затруднено. С помощью нейтрализующей пластины создается до­ полнительная защита кости от ротационных смещений. В качестве нейтрализующих при переломах болыпеберцовой кости применяют узкие, при переломах плеча и бедра — широкие пластины. У боль­ ных с подвертельными и мыщелковыми переломами при остеосинтезе костей с удлинением пластины применяют как опорные. В связи с образованием дефекта кости этим больным, как правило, производят костную пластику. ^ Стабильно-функциональный остеосинтез пластинами возмо­ жен только при применении соответствующих кортикальных и спонгиозных винтов с педантичным соблюдением техники их вве­ дения.

Техника введения винтов играет решающую роль в динамике компрессии во время остеосинтеза пластинами. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что при введении винта в центр отверстия пластины заданная сила ком­ прессии после ее снятия снижается на 50%, при введении винта у ближнего к линии перелома края отверстия пластины заданная компрессия ликвидируется, а при введении у наружного края отверстия — снижается незначительно. Перед введением винта в отверстие пластины нарезают резьбу в обоих кортикальных слоях метчиком, в результате чего увеличивается прочность фиксации пластины к кости. При введении винтов в круглые отверстия необходимо пользоваться втулкой для введения винта точно в центр отверстия, при введении винта в наклонное отверстие для поддержания созданной контрактором компрессии в первые два отверстия винты вводят эксцентрично у дальнего от линии перелома края, для чего необходимо пользоваться соответствующей втулкой.

6. Для равномерного распределения компрессии по всему ди­ аметру кости и стабильной фиксации отломков необходимо со­ блюдать порядок введения винтов. При вогнутой поверхности диафиза пластина фактически короче подлежащей кости, поэтому вначале вводят краевые винты, а затем приближаются к центру. Благодаря этому достигается компрессия по кортикальному слою вдали от пластины. Если поверхность диафиза прямая, а пластина слегка выпуклая, то это значит, что пластина длиннее подлежащей кости. В этих случаях пластину вначале фиксируют у зоны перелома, что позво­ ляет приблизить кость к пластине и распределить компрессию рав­ номерно по всему диаметру кости. В крайние отверстия пластины винты обычно вводят через один кортикальный слой. Это способ­ ствует более плавному распределению компрессии между сегментом, на который наложена пластина, и костью без пластины и предот­ вращает внезапное уменьшение эластичности кости.

Техника применения специальных и полутрубчатых пластин аналогична опи­ санной выше. Полутрубчатые пластины из-за небольшой толщины и низкой прочности следует применять как нейтрализующие. При использовании их в качестве опорных нужно наложить две противолежащие пластины. Угловые пластины применяют для фиксации проксимального и дистального отделов бедренной кости. Остеосинтез угловыми пластинами сложнее, чем простыми. Для успешного выполнения операции в набор включены специальные инструменты: угломеры, направитель, пробойник, щелевидный молоток и др. Это связано с тем, что при выполнении остеосинтеза из-за прочности пластины очень тщательно нужно подготовить место для внутрикостного компонента. Точное введение его возможно при наличии нацеливающего инструмента, тщательной предоперационной подготовки хирурга, освоении соответствующей техники операции. Особенности применения угловых пластин описаны в специальном разделе.

21.4.3. Интрамедуллярный остеосинтез Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой и бедренной костей. Остеосинтез выполняют после открытой и закры­ той репозиции. Преимущества открытого способа состоят в том} что операцию выполняют на обычном операционном столе, при остеосинтезе эвакуируют гематому и костные стружки из костномозгового канала, анатомично репонируют перелом. При закрытом же способе меньше опасность инфицирования. Перед операцией необходимо выполнить рентгенограммы бедра в двух проекциях с захватом обоих суставов. Стандартное расстояние при рентгенографии 1 м. При этом стандартизируют рентгеновские снимки, что важно при определении длины и диаметра гвоздя. В этих случаях костномозговой канал на 10% шире и длиннее, чем на рентгенограммах.

Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такова. Больной лежит на здоровом боку, поврежденная конечность согнута в коленном суставе под углом 100°, с помощью приспособлений ортопедического стола производят дистракцию. На 3 см проксимальнее большого вертела делают продольный разрез длиной 3 см, послойно рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Пальпаторно определяют верхушку большого вертела. На ширину пальца медиально от верхушки вертела вводят шило, которое вращательными движениями, не повреждая капсулу тазобедренного канала, продвигают в просвет костномозгового канала на глубину 6—8 см. После извлечения шила вместо него вводят проводник диаметром 5 мм с рукояткой. Репонируют-отломки и в дистальный отломок вводят проводник, который затем заменяют на проводник диаметром 3 мм и длиной 90 см, производят контрольную рентгенограмму и по проводчику рассверливают костномозговой канал, начиная со сверла диаметром 8 мм, затем применяют сверла все большего диаметра до тех пор, пока фреза не войдет в хороший контакт с кортикальным слоем. Длину гвоздя подбирают путем измерения расстояния от верхушки большого вертела до щели коленного сустава минус 2—3 см или с помощью проводника. Диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру сверла, которым было завершено рассверливание канала. Гвоздь нанизывают на конец проводника и вводят в просвет костномозгового канала ударами молотка массой не более 500 г. При введении гвоздя мимо дистального отломка изменяется звук от удара молотка. В этом случае нужно подтянуть гвоздь, репонировать отломки и снова ввести гвоздь, который не должен доходить до щели коленного сустава на 1—2 см и выстоять над верхушкой большого вертела более чем на 2 см. 21.4.4. Остеосинтез стягивающей петлей В последние десятилетия появились сообщения о применении 8-образного проволочного шва по принципу стягивающей петли. Остео­ синтез методом 8-образного серкляжа выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек и некоторых других переломах.

Техника остеосинтеза обычно такова. После репозиции отломков кости скрепляют двумя спицами диаметром 1—2 мм. Обычно после этого этапа операции между отломками остается диастаз. Затем в кости на расстоянии 2—3 см от линии перелома просверливают поперечный канал, через который проводят проволоку диаметром 0,8—1 мм. Бе перекрещивают над линией перелома и закрепляют за выступающие концы спиц. Проволоку прочно закручивают с помощью плоскогубцев или специ­ ального инструмента, между отломками достигается плотный контакт. При сгибании в суставе по линии перелома возникает компрессия. Выступающий конец спиц загибают так, чтобы с них не соскользнула проволока. Они не должны выстоять из кости более чем на 0,5 см. При переломах надколенника для нейтрализации сил растяжения проволоку проводят непременно по передней поверхности надколенника. После операции сгибательные упражнения благоприят­ ствуют консолидации перелома. 21.4.5. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения внешних аппаратов, так как несложная конструкция, простота мон­ тажа, небольшая опасность инфицирования, непродолжительность операции, ранняя мобилизация больных позволяют использовать аппарат у больных с открытыми переломами и сочетанными трав­ мами. Разработанный нами аппарат можно применять как одно-, дву- и трехсторонний. Одностороннее применение внешнего аппарата — наименее тру­ доемкая операция, рекомендуемая при переломах плечевой, локте­ вой, лучевой и болыпеберцовой костей. Стабильность односторонней фиксации сравнительно небольшая, поэтому для остеосинтеза бед­ ренной кости ее следует применять в исключительных случаях. Односторонний монтаж аппарата наиболее удобен при остеосинтезе болыпеберцовой кости.

Техника операции при односторонней внешней фиксации такова. Репозицию отломков производят на операционном столе путем скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава по передневнутренней поверхности голени пер­ пендикулярно большеберцовой кости производят разрез кожи длиной 0,5 см. С помощью защитной втулки сверлом диаметром 3,5 мм делают отверстие через оба кортикальных слоя. В ближайшем кортикальном слое отверстие расширяют сверлом диаметром 4,5 мм. В дальнем кортикальном слое наносят резьбу метчиком и вводят винт Шанца или спонгиозный винт. ^ Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по передневнутренней поверхности голени производят разрез кожи до кости, рассверливают в ней отверстия сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт Шанца или спонгиозный винт. С помощью зажимов винты фиксируют к штанге. При правильном положении отломков на 2—3 см выше и ниже линии перелома таким же образом рассверливают отверстия в кости сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм, вводят винты Шанца или кортикальные винты и закрепляют их к штанге. Зажимы с винтами при поперечных переломах сближают с помощью контрактора с динамо­ метром, создавая компрессию между отломками в 20—30 кг.

При одностороннем внешнем остеосинтезе компрессия отломков создается преимущественно на той стороне, на которой фиксирован аппарат. Для равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости необходим изгиб трубки под углом 175° или вееро­ образное введение стержней. Двусторонняя внешняя фиксация с помощью рамочной конст­ рукции обеспечивает более прочную фиксацию. Ее применяют, как правило, при переломах костей голени, артродезе коленного и го­ леностопного суставов. При поперечных переломах аппарат исполь­ зуют как компрессирующий, при оскольчатых переломах — в ре­ жиме стабильной фиксации. Стабильность отломков при двустороннем остеосинтезе зависит от места введения винтов и стержней: оптимальные условия для стабильности — крайние стержни введены на расстоянии 3 см от линии проксимального и дметального суставов, а средние стержни — не более 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков улучшается при уменьшении расстояния между штангами. Стабильная фиксация и предупреждение скольжения кости по стержню Штеймана достигаются дугообразным искривлением стер­ жней, введенных в кость, и применением стержней с центральной резьбой. Для стабилизации положения отломков при косых и ос­ кольчатых переломах рекомендуется встречно-боковая компрессия путем соответствующего введения винтов Шанца.

Техника внешней фиксации двусторонним аппаратом такова. Репозицию отломков производят на операционном столе с помощью скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости скальпелем рассекают кожу и вводят троакар. Стилет троакара удаляют, через защитную втулку сверлом диаметром 4,5 мм делают сквозное отверстие в кости и с помощью рукоятки или ручной дрели вводят гвозь Штеймана. Второй гвоздь Штеймана вводят таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксируют на штангах и еще раз контролируют положение отломков. При неблагоприятном положении вновь репонируют фрагменты в аппарате. При правильном стоянии отломков вводят третий и четверти гвозди Штеймана, при поперечных переломах создают компрессию между отломками, при косых пе­ реломах — встречно-боковую компрессию. Трехстороннее применение стержневого аппарата целесообразно при коротких фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника применения трехстороннего фиксатора аналогична описанной выше. Дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводят два винта, которые фиксируют к штанге. Последнюю с помощью держателей соединяют с двумя ведущими штангами. 21.5. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В реабилитации больных после остеосинтеза условно можно выделить несколько периодов. Первый — период послеоперационного покоя — длится 3—5 дней. В этот период больного беспокоят боли в оперированной конечности, она отечна. Больной находится на постельном или полупостельном режиме, положение конечности возвышенное, функ­ ционально выгодное: чем дистальнее перелом, тем выше должно быть положение конечности. Вакуумный дренаж, как правило, уда­ ляют через 24—48 ч после операции. По нашему опыту, после остеосинтеза бедра с помощью вакуумного дренажа эвакуируют 100—400 мл крови, после остеосинтеза голени — 50—200 мл, плеча и предплечья — 50—100 мл. С помощью вакуумного дренирования предотвращают образование гематом и тем самым развитие ослож­ нений воспалительного характера. Во время перевязок дренаж к вакуумному отсосу подключает врач или медицинская сестра в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики. Первую смену повязки производят на следующий день после операции, с 4-го дня можно применять пленкообразующие жидкости. Швы сни­ мают на верхней конечности на 8—10-й день, на нижней — на 12—14-й день. Для создания функционально выгодного положения нижней ко­ нечности в послеоперационном периоде целесообразнее применять шины, позволяющие несколько раз в течение суток менять угол сгибания в коленном суставе. Частая смена положения шины, а значит, и угла сгибания в коленном суставе предотвращает обра­ зование контрактур. С 1-го дня после операции с целью профилактики пневмонии назначают дыхательную гимнастику статического типа, со 2—3-го дня вводят общеразвивающие и специальные упражнения для всех суставов здоровой конечности и дистальных суставов оперированной конечности;

идеомоторную гимнастику для суставов, смежных с переломом;

изометрическую гимнастику. Период мобилизации при гладком течении послеоперационного периода начинается с 3—5-го дня после операции и продолжается до консолидации перелома. Главное преимущество стабильно-фун­ кционального остеосинтеза заключается в том, что с первых дней после операции возможны активные движения. К 3—5-му дню после операции боли стихают, отек уменьшается, общее состояние больного улучшается;

проводят дальнейшую активизацию больного, расши­ ряют двигательный режим для оперированной конечности;

вводят упражнения в облегченном положении, т. е. со снятым весом ко­ нечности, которые выполняют вначале пассивно, затем активно до появления болей. Через 2—3 дня возможны активно-свободные дви­ жения конечности до полного восстановления ее функции. После этого при технически безупречно выполненном остеосинтезе реко­ мендуются упражнения с сопротивлением в облегченном положении, необходимые для укрепления мышц.

Хорошим средством улучшения крово- и лимфообращения, репаративных про­ цессов, укрепления мышц и увеличения амплитуды движений в суставах являются занятия в бассейне. Благодаря физическим свойствам воды для выполнения упраж­ нений в бассейне требуется значительно меньше усилий. Занятия в бассейне назначают при первых признаках консолидации переломов, т. е. через 4—5 нед после операции. Температура воды в бассейне должна быть 30—32°С, продолжительность занятий 25—30 мин. Все движения, свойственные верхним и нижним конечностям, выполняют в медленном темпе, по 10—12 раз каждое. При переломах верхних конечностей упражнения выполняют, стоя по грудь или шею в воде, при переломах бедра или голени — в положении на спине и животе, держась за поручень руками. При переломах бедренной и большеберцовой костей назначают ходьбу в воде с учетом возможностей нагрузки на ноги. При определении нагрузки следует исполь­ зовать зависимость массы тела от уровня воды в бассейне: при уровне воды до шеи масса тела составляет /ю массы тела, не погруженного в воду, до груди — /з, до пупка — 1г. Опыт проведения занятий в бассейне показывает их высокую эффек­ тивность: быстро восстанавливаются функции конечности, укрепляются мышцы и повышается общий тонус больного.

С момента консолидации начинается третий период — период восстановления бытовых и профессиональных навыков. Больным разрешают ходить без костылей. Функция конечности к этому мо­ менту обычно полностью восстанавливается, и задачи реабилитации состоят в укреплении мышц конечности, восстановлении координа­ ции движений, отработке профессиональных и совершенствовании бытовых навыков. С этой целью применяют механотерапию, уп­ ражнения на блоках, с гантелями, эспандерами, вводят элементы спортивной тренировки. Пластины удаляют при наличии клинических и рентгенологи­ ческих признаков консолидации перелома и полном восстановлении функции конечности. Как правило, при переломах плеча, пред­ плечья, ключицы фиксаторы следует удалять через 10—12 мес, при переломах бедра и голени — спустя 12—18 мес.

21.6. ОШИБКИ и ОСЛОЖНЕНИЯ Методы стабильно-функционального остеосинтеза сложны, в связи с чем ошибки и осложнения регистрируют в 3—6% случаев. Ос­ ложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами тех­ ники операции, неправильным ведением послеоперационного периода. Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому богатый опыт хирурга не должен быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники. Большинство ос­ ложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от стандартной техники операции. После остеосинтеза могут наблюдаться нагноение раны, металлоз, остит, остеомиелит, перелом фиксаторов, рефрактуры, повреждения сосудов и нервов и другие осложнения. Нагноение раны мягких тканей проявляется в первые дни после операции и при правильном лечении ликвидируется в течение 3—4 нед, не оказывая влияния на конечный результат лечения. Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, ос­ новными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза и др. Остеит — воспалительный процесс в пределах ближайшего кор­ тикального слоя. Если костная ткань и окружающие ее ткани хорошо снабжаются кровью, то они сопротивляются инфекции и препятст­ вуют ее проникновению вглубь. Обычно после удаления поверхно­ стных костных пластин и некротизировавшихся тканей процесс переходит в стадию выздоровления. Лечение заключается в дрени­ ровании раны, установке промывающего дренажа, проведении антибиотикотерапии. Остеомиелит — наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекции в костномозговой канал. Развитие остеомиелита — одна из наиболее серьезных проблем костной хи­ рургии, но целенаправленное и последовательное лечение, в том числе активное хирургическое, почти всегда предотвращает катаст­ рофу. Возникновению остеомиелита способствуют нежизнеспособ­ ность костных отломков при многооскольчатых переломах, травматичность операции, наличие в организме больного очагов инфекции или внесение инфекции при травме. При выявлении признаков инфекции целесообразно применить активную хирургическую тактику: в условиях операционной при хорошей анестезии снимают швы, эвакуируют гематому, иссекают некротизировавшиеся ткани, удаляют девитализированные костные отломки, оставляют промывающий дренаж, назначают антибиотики в высоких дозах. В качестве промывающей жидкости следует при­ менять раствор Рингера с антибиотиками, которые подбирают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Промывание заканчивают после получения отрицательных ре­ зультатов трехкратного посева промывающей жидкости. Ни в коем случае не следует удалять фиксатор, если он обеспечивает стабиль­ ность отломков. Перед удалением дренажа его на 1 сут подключают к вакуумной системе. При лечении больного, кроме местной и противовоспалительной терапии, проводят общеукрепляющую: пе­ реливание крови, плазмы, альбумина, назначают неробол, пентоксил, ретаболил, проводят иммунизацию. Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5—1 % больных, которым был выполнен стабильно-функциональный остеосинтез. Причинами осложнения являются "усталость" металла, подвергаю­ щегося циклическим и изгибающим нагрузкам, плохое качество металла. Переломы пластин чаще возникают при нестабильных многооскольчатых переломах с раздроблением кортикального слоя, находящегося на противоположной стороне от пластины. Профи­ лактика данного осложнения заключается в правильном выборе фиксатора, применении его с учетом сил растяжения, обязательном выполнении костной пластики при нестабильных переломах. Очень важно избегать нагрузки до консолидации перелома. Лечение ос­ ложнения заключается в удалении сломанной пластины или стержня, замене их новыми имплантатами, осуществлении декортикации и костной пластики во время реостеосинтеза. Повторные и новые переломы могут возникнуть после удаления пластин и винтов в тех случаях, когда пластина при жесткой фиксации принимала на себя основную нагрузку. При длительном оставлении такой пластины происходит ослабление (спонгиозирова ние) кортикального слоя, находящегося под пластиной, приводящее к уменьшению его прочности. Предупредить осложнение можно с помощью ранней диагностики атрофии кортикального слоя, приме­ нения при операциях адекватного, не очень массивного имплантата, ранней функциональной нагрузки конечности, для того чтобы кость подвергалась физиологической нагрузке. Нестабильность фиксации наблюдается в 3—5% случаев остеосинтеза, обычно при неправильном выборе фиксатора или ошибках в технике операции. При нестабильной фиксации целесообразно выполнить реостеосинтез с заменой фиксатора или гипсовую иммо­ билизацию. Синдром переднего большеберцового нерва развивается вслед­ ствие сдавления нерва в узком канале передней группы мышц разгибателей стопы. Переднее ложе группы мышц узкое, не способно к растяжению. Иногда при травме и остеосинтезе развивается отек, сдавливающий кровеносные сосуды, снабжающие кровью эту мы­ шечную группу, в результате чего развивается асептический некроз мышц и нервов в этом ложе. Лечение заключается в немедленной фасциотомии с восстановлением кровотока. Синдром Зудека после стабильно-функционального остеосинтеза наблюдается редко, так как остеосинтез является основным средством профилактики данного заболевания. Предотвратить его развитие можно с помощью своевременно начатых активных движений в суставах поврежденной конечности. Ранее широко обсуждали вопрос об опасности возникновения жировой эмболии после интрамедуллярного остеосинтеза. В насто­ ящее время установлено, что она чаще развивается через 3—5 дней после травмы при выполнении отсроченного остеосинтеза. Осложнения могут возникнуть также как следствие внешней фиксации, но они, как правило, менее тяжелые, чем развивающиеся после внутреннего остеосинтеза. Нагноение ран в области введенных в кость стержней наблюдается в 5—10% случаев, при недостаточном лечении нагноение может перейти в остеомиелит. Лечение заклю­ чается в своевременном удалении спиц и стержней, введении в рану антибиотиков, дренировании раны, при наличии секвестров показана секвестрэктомия. При чрескостном остеосинтезе могут наблюдаться также замед­ ленная консолидация перелома, нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов, нарушение крово- и лимфообраще­ ния, дерматиты и экзема.

ГЛАВА КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Основные приципы лечения повреждений опорно-двигательного ап­ парата в травматологии и ортопедии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репози*ция| фиксация, реабилитация. Методы, с помощью которых реали­ зуют эти основные принципы лечения, естественно, меняются в соответствии с развитием медицинской науки. Классические консервативное методы лечения переломов — по­ стоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок — к концу 40-х годов нашего столетия достигли полного развития, и в течение многих лет не появлялось ничего принци­ пиально нового ни в методике, ни в технике. Об этом писали корифеи травматологии И.И.Соколов (1957), В. А. Чернавский (1958—1961), И. Л. Крупко (1962), и это было действительно так. В связи с неудачами в лечении больных с помощью консерва­ тивных методов приходилось производить оперативные вмешатель­ ства. Этому способствовали появление новых сплавов, развитие методов общего обезболивания и переливания крови. Хирургический метод лечения с применением интра- и экстрамедуллярных метал­ лических фиксаторов получил интенсивное развитие. В настоящее время стало практически невозможным лечить больных без опера­ ции. Это привело к забвению классических консервативных методов лечения некоторыми врачами, сформировавшимися как травмато­ логи в период развития хирургического лечения. В последнее десятилетие в практике травматологии широко при­ меняют внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее травматичен и более физиологичен по сравнению с интра- и экс­ трамедуллярным остеосинтезом, однако он также относится к хи­ рургическим методам, так как для его осуществления необходимы оснащенная операционная, общее обезболивание и все «атрибуты» послеоперационного периода. Преимущество хирургических методов лечения состоит в том, что можно достигнуть полной репозиции отломков, быстро сделать больного мобильным и уменьшить продолжительность его пребыва­ ния в стационаре. Длительность сращения перелома в основном не превышает таковую при консервативном лечении и даже может быть больше. Введение металла в область перелома нарушает об­ разование костной мозоли ввиду повреждения периоста, эндоста, гаверсовых каналов. Однако на практике достоинства металлоостеосинтеза превосходят его биологические недостатки.

Бесспорно, недостатком хирургического метода является опера­ ционная травма, а самым неприятным осложнением — нагноение раны с переходом в остеомиелит. Не меньшую опасность в этом отношении таит в себе и внеочаговый остеосинтез с применением большого количества спиц. Ни один хирург не может быть гаран­ тирован от этого осложнения, а для больного лучше, если у него не срастется перелом, чем в послеоперационном периоде разовьется остеомиелит. В связи с неудовлетворенностью результатами хирургического лечения закрытых диафизарных переломов из-за частых и тяжелых осложнений, особенно послеоперационных остеомиелитов, травма­ тологи-ортопеды вновь проявляют интерес к «старым» методам: гипсовой повязке и скелетному вытяжению;

возврат к консерватив­ ным методам лечения стал одной из тенденций мировой травмато­ логии. Это тем более актуально, что большая часть переломов длинных трубчатых костей являются закрытыми. Подавляющее большинство ведущих отечественных травматоло­ гов, требуя строгого дифференцированного подхода к лечению каж­ дого конкретного больного с его индивидуальным и в своем роде неповторимым переломом, считают, что лечение закрытого перелома нужно начинать с применения консервативных мер, менее травма­ тичных и опасных и более простых. Только в случае неэффектив­ ности правильно проведенного консервативного лечения следует про­ водить более сложное лечение — остеосинтез [Демьянов В. М., 1984;

Краснов А.Ф., 1984;

Кузьменко В. В., 1984;

Охотский В. П., 1985;

Ткаченко С. С, 1986, и др.]. Выбирая метод лечения переломов, следует помнить, что отда­ ленные результаты консервативного и хирургического лечения ди­ афизарных переломов приблизительно одинаковы. Так, неудовлет­ ворительные результаты консервативного лечения закрытых диафи­ зарных переломов голени в отдаленном периоде отмечаются у 3,6— 7,7% больных и хирургического — у 3,9—9,1%. Таким образом, способ лечения перелома должен быть простым, безопасным для больного и доступным большинству травматологов, а во время массового поступления пострадавших — и врачам не­ хирургического профиля. Он должен быть максимально дешевым и минимально трудоемким при одинаковой или почти одинаковой эффективности. Этим требованиям наиболее полно отвечает кон­ сервативный метод лечения. Действительно, он прост, доступен, дешев, безопасен. В большинстве травматологических отделений этот метод остается и будет оставаться ведущим в ближайшие годы;

частота применения консервативного лечения переломов достигает 70%;

гипсовая повязка и скелетное вытяжение являются надежным резервом для работы в экстремальных условиях. Именно поэтому консервативное лечение рано признавать уста­ ревшим и непрогрессивным — его необходимо изучать, совершен­ ствовать и внедрять в травматологическую практику, а для того чтобы эффективность консервативного лечения не уступала эффек­ тивности хирургического, его надо коренным образом видоизменить.

2 2. 1. ИММОБИЛИЗАЦИЯ Общепринятым способом иммобилизации переломов является гип­ совая повязка;

в остром периоде травмы рассеченная, а затем цир­ кулярная. Высота гипсовой повязки определяется уровнем перелома. Иммобилизация смежных суставов при переломе диафиза кости — обязательное условие. Громоздкие, тяжелые гипсовые повязки значительно снижают мобильность пострадавших, плохо переносятся больными, особенно пожилыми и ослабленными, затрудняют, а иногда делают невоз­ можным амбулаторное лечение, вызывают социальную и бытовую беспомощность. Передвигаясь с помощью костылей и не наступая на поврежденную ногу, больные не могут пользоваться обществен­ ным транспортом самостоятельно, посещение поликлиники стано­ вится проблемой. Использование высоких гипсовых повязок, исключающих дви­ жения в близлежащих суставах, объясняется стремлением травма­ тологов создать как можно больший покой в зоне перелома. Это условие считают обязательным для консолидации и, наоборот, лю­ бую микроподвижность отломков признают вредной, оказывающей отрицательное влияние на сращение. Следующим логичным шагом на пути к обеспечению максималь­ ной неподвижности отломков является запрещение ранней осевой нагрузки на поврежденную ногу в гипсовой повязке, поскольку в условиях функциональной нагрузки конечности полной неподвиж­ ности в области перелома добиться невозможно. Кроме того, раннюю нагрузку запрещают из-за опасения вызвать вторичное смещение отломков, особенно укорочение конечности, при нестабильных пе­ реломах. Однако такая тактика лечения не исключает возможность вто­ ричных смещений отломков в гипсовой повязке, но совершенно не соответствует принципам функционального лечения переломов. Это неизбежно приводит к ряду серьезных осложнений: замедленная консолидация, несращения и псевдоартрозы, стойкие контрактуры суставов и сращение окружающих мягких тканей с костной мозолью, атрофия и остеопороз, значительные и длительные отеки с переходом в хроническую венозную недостаточность — все это последствия длительной иммобилизации большими гипсовыми повязками и от­ сутствия функциональной нагрузки. Предупреждение контрактур суставов и выраженной атрофии мягких тканей, а после прекращения иммобилизации — их устра­ нение имеют не меньшее значение в лечении перелома, чем дости­ жение его консолидации. Эти осложнения приводят к функциональ­ ной неполноценности конечности и в некоторых случаях вызывают больше забот, чем сам перелом, требуя длительной реабилитации. Вследствие этого некоторые пострадавшие, у которых уже произошло сращение перелома, не могут выполнять прежнюю работу, их пе­ реводят на инвалидность или они нуждаются в длительном доле­ чивании.

Бесспорным недостатком консервативного лечения является от­ мечающееся во многих случаях отсутствие точной полной репозиции отломков. Из четырех существующих видов смещения переломов три, а именно: по длине, ротация, угловое смещение, приводят к выра­ женному нарушению функции конечностей при неправильном сра­ щении, но в раннем периоде могут быть устранены с помощью консервативных методов с применением различных репозиционных аппаратов, устройств и шин. Смещение в сторону (по.ширине) практически нельзя устранить таким способом, но в случае сращения перелома со смещением по ширине функция конечности не нару­ шается. Следовательно, чтобы лечить переломы с помощью консер­ вативных методов, нужно создать необходимые условия для их сращения. При консервативном лечении прочная фиксация и им­ мобилизация суставов для сращения перелома необязательны. Для него важно хорошее кровоснабжение конечности, что способствует улучшению обменно-репаративных процессов. Этого можно добиться с помощью ранних движений в крупных суставах поврежденной конечности и нагрузки на нее при ходьбе. Общеизвестно, что дли­ тельное обездвиживание конечности вследствие наложения повязки и отсутствие нагрузки на конечность способствуют развитию остеопороза, контрактуры суставов и длительно сокращающегося отека после снятия гипса, а все это вместе приводит к задержке или отсутствию сращения перелома. В связи с этим консервативный иммобилизационный метод нужно превратить в ф у н к ц и о н а л ь н ы й. Для этого необходимо пере­ смотреть привычные размеры гипсовых повязок, продолжительность фиксации конечности, сроки нагрузки на нее и начала движений в крупных суставах. Следовательно, нужно применять новый тип гипсовых повязок. Появившиеся в настоящее время новые материалы и устройства, доступные для широкого использования (пластмассы, капроновые нити, шарниры, шарикоподшипники и т. д.), позволяют модифицировать иммобилизирующие повязки. В научной литературе и практической деятельности термин «функциональное лечение» довольно широко распространен, однако это понятие трактуют неоднозначно. Чаще всего под ним подразу­ мевают восстановление функции конечности на заключительных этапах лечения, а функциональное лечение предполагает самосто­ ятельную и достаточно длительную иммобилизацию хорошо вправ­ ленных отломков при одновременном выполнении безболезненных активных движений, которые начинают непременно в ранний период в возможно большем количестве суставов;

применение лечебной гимнастики для сокращения мышц иммобилизированного участка конечности;

раннее пользование поврежденной конечностью при сохранении неподвижности в очаге перелома или незначительной подвижностью, не препятствующей сращению перелома. Ранняя функциональная активность способствует восстановлению кости, поддерживает нормальное кровообращение, тонус мышц, подвиж­ ность суставов, способствует восстановлению психического равно весия и предупреждает физиологические осложнения. Одной из основных причин высокой инвалидизации при травмах опорно-дви­ гательного аппарата является, помимо тяжести травмы, недооценка роли функционального лечения. Идея освободить больных от громоздких гипсовых повязок и сделать их мобильными в период сращения перелома возникла давно. Bohler, характеризуя историю развития травматологии с середины XIX в., с момента начала применения гипсовых повязок для лечения переломов, выделил два своеобразных периода. Вначале травмато­ логи использовали большие тяжелые и толстые гипсовые повязки на длительный срок, обездвиживая конечность без достаточного вправления отломков. Эффекта ожидали от самого факта лечения гипсом, а в результате получали сильнейшие атрофии и стойкие анкилозы суставов. Это дало повод для перехода к другой крайности в лечении переломов — использованию только массажа и пассивных движений без иммобилизации гипсовыми повязками. Наиболее яр­ ким представителем этого направления в конце XIX в. был L. Championier, создавший целую школу функционального лечения. Этот метод был эффективен при переломах с незначительным сме­ щением отломков. Неудачи объясняли общей предрасположенностью больных к анкилозам или их нерадивостью. Проанализировав до­ стоинства и недостатки этих методов, L. Bohler сделал вывод, что для эффективного лечения переломов с хорошими анатомическими и функциональными результатами необходимо разумное сочетание иммобилизации и функционального лечения. Из отечественных ученых К. Ф. Вегнер (1926) был противником лечения переломов с помощью иммобилизационного метода, считал его неэффективным и отдавал предпочтение функциональному ме­ тоду. Безусловный интерес представляет китайская система консерва­ тивного лечения переломов различных локализаций, получившая широкое распространение в странах Юго-Восточной Азии [Shang Tien Ju, 1964;

KraseW. A. Chao-Zaimeng, 1982;

Amerasinghe D. M., 1983]. Этот метод лечения предусматривает иммобилизацию бам­ буковыми шинами. Так, при диафизарном переломе голени после ручной одномоментной репозиции ее обертывают мягким материа­ лом. Поверх него накладывают 5 бамбуковых шин: 2 по передневнутренней и передненаружной поверхности, 2 по бокам и 1 по задней поверхности голени. Эти шины не фиксируют ни коленный, ни голеностопный сустав;

их стягивают веревками в верхней, средней и нижней трети голени, и они практически циркулярно охватывают ее. Сразу же после спадения острого отека больным рекомендуют осуществлять осевую нагрузку и активные движения в смежных суставах, которые являются основными элементами лечения. Функциональное лечение предъявляет определенные требования к фиксирующей повязке, которая обязательно должна быть укоро­ ченной, не препятствовать движениям в возможно большем коли­ честве суставов и осевой нагрузке. Травматологи предлагали раз личные по конструкции укороченные гипсовые повязки для лечения диафизарных переломов, однако они не были внедрены в широкую практику. После публикаций (A. Sarmiento, L. Latta) о функцио­ нальном лечении переломов укороченными фиксирующими повяз­ ками к этому методу проявили интерес специалисты. В нашей стране он получил распространение с 1980 г. К средствам фиксации, применяемым с лечебной целью при иммобилизационном методе, относят: а) гипсовые повязки;

б) по­ вязки из термопластического материала. Гипсовые повязки. Гипс до настоящего времени является самым распространенным материалом для изготовления фиксирующих по­ вязок. По быстроте затвердения, пластичности, простоте наложения и безвредности для человека он пока занимает ведущее место среди всех предлагаемых фиксирующих материалов. Необходимо помнить, что гипс, используемый для наложения повязки, должен быть абсолютно сухим. Отсыревший, хотя бы один раз, и даже затем высушенный гипс непригоден, так как, впитав влагу, он теряет свои фиксирующие свойства. Повязка из такого гипса не твердеет или твердеет очень медленно. Кроме того, она быстро ломается и крошится*. В связи с этим гипс необходимо хранить в сухом месте, а при транспортировке в сырую погоду упаковывать в герметически закрытые металлические ящики или пластиковые мешки. Т е х н и к а н а л о ж е н и я п о в я з о к. Гипсовые повязки могут быть подкладочными и бесподкладочными. Б е с п о д к л а д о ч н ы е повязки следует накладывать только при открытых переломах с обширной раневой поверхностью и при на­ личии серозно-гнойного отделяемого из раны. Гипс обладает дре­ нирующим свойством и впитывает отделяемое из раны, поэтому нет необходимости в частых перевязках. Как показал опыт лечения открытых переломах в военное время, снятая с конечности через длительный период времени гипсовая повязка оказывается пропи­ танной раневым отделяемым, а рана остается чистой. Во всех остальных случаях следует применять п о д к л а д о ч н ы е гипсовые повязки. В качестве подкладочного материала применяют тонкий слой ваты или трубчатые матерчатые бинты, которые наде­ вают, как чулок. Это предохраняет от давления на костные выступы и прилипания волос к гипсу. Гипсовые повязки могут быть круговыми и лонгетными, но прочнее, конечно, круговая. Если круговая гипсовая повязка наложена в первые 2 сут после повреждения или операции, то она должна быть рассечена по всей длине сразу же после ее наложения и укреплена матерчатыми бинтами. Это необходимо для профилактики сдавления конечности.

* Гипс — кристаллизованный сульфат кальция, содержащий в необработанном виде 21% кристаллизационной воды. При обжиге он теряет кристаллизационную воду, превращаясь в мелкий мягкий порошок — медицинский гипс. Отсыревший гипс снова впитывает в себя кристаллизационную воду и теряет свойства медицинского гипса. Круговую гипсовую повязку не следует накладывать при подозрении на нарушение кровообращения в конечности. Повязка должна быть хорошо отмоделирована и плотно прилегать к телу, оказывая легкое давление на охватываемую ею поверхность. Нужно избегать давления на суставы и костные выступы: головку и шиловидный отросток локтевой кости, надмыщелки плечевой ко­ сти, лодыжки, надколенник, переднюю верхнюю ость таза. В этих местах кожа находится почти непосредственно на кости и под ней тонкий слой подкожной жировой клетчатки, вследствие чего от легкого давления гипса кожа может некротизироваться. Конечности следует придать функционально выгодное положение. Это необхо­ димо, чтобы в случае возникновения контрактур и анкилозов больной после снятия повязки мог пользоваться конечностью. Стопе нельзя придавать эквинусное положение, а кисти — положение резкого ладонного сгибания без строгих медицинских показаний. Через 1,5— 2 мес фиксации гипсом могут развиться тугоподвижность и контра­ ктуры, для устранения которых требуется специальное лечение. Гипсовая повязка не должна стеснять движений пальцами. Гипсовую повязку можно укрепить, вгипсовывая в нее, особенно в области суставов, металлические сетки или полосы. Это следует делать при окончатых и мостовидных повязках. Круговая гипсовая повязка может привести к тяжелым ослож­ нениям, особенно при развитии отека конечности: пролежням в области костных выступов, изъязвлениям и даже гангрене конеч­ ности. Признаками развивающихся осложнений служат жалобы больного на боли под повязкой, развитие отека, холодные бледные или синюшные пальцы. Никогда не следует отказываться от рассе­ чения гипсовой повязки для осмотра конечности ради сохранения правильного положения репонированных костных отломков, если имеется угроза гибели конечности. Нет ничего тяжелее, чем потеря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной после нало­ жения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен быть под постоянным медицинским контролем, нельзя пренебрегать его жалобами, которые нужно принять к сведению. Гипсовая повязка для ходьбы должна иметь гипсовый или рези­ новый каблук толщиной 1—1,5 см. На стопе надо создать ровную поверхность. Металлическое стремя, в гипсованное в повязку и вы­ ступающее вниз за пятку, для ходьбы неудобно, так как больной на стремени держится напряженно и выворачивает ногу при ходьбе. При этом вырабатывается неправильная походка. Большинство практических врачей не используют раннюю на­ грузку при лечении перелома гипсовой повязкой из-за боязни вы­ звать вторичное смещение и нарушить процесс сращения. Отступ­ ление от этого правила иногда трактуют как врачебную ошибку. Это укоренившееся мнение неверно. Правильно наложенная гипсо­ вая повязка на неотечную конечность не приводит к вторичному смещению отломков. Ходьба больного с опорой на ногу препятствует атрофии конечности и благотворно влияет на психику больных, так как они могут продолжать обычную жизнь и работу.

После снятия гипсовой повязки, особенно если она громоздкая и больной не нагружал ногу, развивается отек. Он вызван наруше­ нием венозного оттока, который осуществляется не только по ве­ нозной системе мягких тканей, но и по кости, имеющей богатую систему внутрикостных сосудов. Новообразованная мозоль и воз­ никший остеопороз затрудняют отток крови по венозной системе кости, кроме того, венозному оттоку крови и лимфы препятствуют атрофия мышц и потеря ими эластичности. Отек' способствует об­ разованию спаек в суставах и мешает выполнению упражнений, необходимых для восстановления мышц. Необходимо принять активные меры для предупреждения отека, который может сохраняться от нескольких дней до нескольких ме­ сяцев и даже перейти в хроническую форму. После снятия гипсовой повязки больной должен начать активные занятия гимнастикой. Конечность следует бинтовать эластичным бинтом, накладывая про­ ксимальные туры бинта слабее дистальных, иначе отек увеличится. Хороший эффект дает наложение на конечность цинк-желатиновой повязки с пастой Унна. Состав пасты: окись цинка — 50 г, желатин — 100 г, дистиллированная вода — 150 г, глицерин — 200 г. Эта повязка плотно прилегает к конечности, не вызывает раздражения кожи и дерматитов. Ее не снимают до тех пор, пока не восстановятся тонус мышц и кровообращение. В соответствии с современными представлениями об иммобилизационном методе лечения переломов могут быть применены гип­ совые повязки двух типов: классические и укороченные. К л а с с и ч е с к а я к р у г о в а я г и п с о в а я п о в я з к а при диафизарных переломах в соответствии с существующим положением должна фиксировать не менее двух смежных суставов. Так, при переломе диафиза голени фиксируют коленный и голеностопный суставы, бедра — тазобедренный, коленный и стопу, предплечья — лучезапястный и локтевой, плеча — плечевой и локтевой. Неудоб­ ство больших гипсовых повязок, фиксирующих суставы, в их гро­ моздкости и скованности движений больного. Укороченная функциональная гипсовая повязка оставляет сво­ бодными от фиксации два или один смежный с переломом сустав. Обязательными условиями применения этих повязок являются на­ чало занятий лечебной гимнастикой в ранние сроки и нагрузка поврежденной конечности при еще не сросшемся переломе. Механизм стабилизации отломков в функциональных повязках, позволяющих применять раннюю функциональную нагрузку на по­ врежденную конечность, которая не приводит к смещениям, обус­ ловлен особыми свойствами мягких тканей: анатомическими осо­ бенностями сегмента;

тщательным моделированием укороченных повязок;

соблюдением методики лечения. Окружающие кость мягкие ткани — надкостница, мышцы, фасциальные оболочки, межкостная мембрана прочны, упруги и эла­ стичны. Мягкие ткани достаточно прочно соединены как между собой, так и с подлежащими костями, что препятствует смещению отломков при переломе. Если мягкие ткани в момент травмы рвутся, то происходит смещение костных отломков. Величина любого сме­ щения (углового, ротационного, укорочения, по ширине) определя­ ется и ограничивается степенью повреждений в зоне разрыва мягких тканей, которая в свою очередь зависит от механизма и тяжести травмы. Так, например, при переломе без смещения по типу зеленой веточки у детей не только не происходит смещения отломков, но и практически нет патологической подвижности. Если смещение по длине достигает некоей точки, в которой неповрежденные мягкие ткани натягиваются, то они препятствуют увеличению укорочения. После репозиции это укорочение может повториться в период не­ полного заживления мягких тканей, окружающих место перелома, но по величине оно не может превысить первичное смещение. Укорочение сегмента возникает под воздействием значительных сил, способных разорвать не поврежденные во время травмы мягкие ткани. Мягкие ткани (мышцы, подкожная жировая клетчатка и др.), подобно жидкости, несжимаемы, поэтому сегмент конечности можно схематически представить в виде гидравлической системы: ограни­ ченный мягкими стенками (кожно-фасциальная оболочка) и запол­ ненный жидкостью (мягкие ткани) объем, имеющий в норме внут­ ренний каркас (кость) и устойчивую форму, близкую к форме цилиндра. Если после перелома эту систему сжать по оси, то высота ее уменьшится (укорочение с захождением отломков) и неизбежно повлечет за собой изменение формы, которая по мере уменьшения высоты становится все более шарообразной. Если эта система жестко ограничена плотно подогнанной циркулярной повязкой, то изменить ее форму при осевой нагрузке невозможно. Поскольку мягкие ткани несжимаемы и достаточно прочно соединены с костными отломками вне зоны перелома, вся система приобретает значительную устой­ чивость к осевой нагрузке. На степень стабильности перелома оказывает влияние его ха­ рактер. Так, поперечные и близкие к ним переломы не склонны к укорочению при осевой нагрузке, но нестабильны в плане искрив­ ления, и, наоборот, при нестабильных переломах возможно укоро­ чение, но они менее склонны к угловым деформациям. Образующаяся костная мозоль также участвует в стабилизации, а затем и иммобилизации отломков костей. Сначала соединитель­ нотканные и хрящевые элементы мозоли ограничивают подвижность отломков, исключая смещения по длине к 3—5-й неделе с момента травмы. Дальнейшая перестройка мозоли с ее оссификацией пол­ ностью исключает подвижность отломков через 1,5—2 мес после травмы, а спустя 2—3 мес невозможны и вторичные угловые де­ формации при значительных внешних нагрузках, ходьбе без дли­ тельной опоры, т. е. наступает клиническое сращение перелома. Важнейшее значение для стабилизации отломков и исключения вторичных смещений имеет правильное наложение укороченных гипсовых повязок. Плотное прилегание повязки на всем протяжении диафиза необходимо для реализации «гидравлической» системы ста­ билизации отломков.

17—1192 При наложении укороченных повязок особое внимание уделяют их моделированию в тех областях, где костные выступы и поверхности не покрыты мышцами и располагаются непосредственно под кожно-фасциальной оболочкой. При переломе диафиза голени это передневнутренняя поверхность болыыеберцовой кости, лодыжки, внутренний мы­ щелок болыпеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Плотное прилегание гипсовой повязки в этих местах создают точки опоры «ры­ чагов» повязки, препятствующих угловым смещениям. И с п р а в л е н и е с м е щ е н и й в г и п с о в о й п о в я з к е. Если во время ходьбы в гипсовой повязке выявлено угловое смещение или оно возникло при ее наложении, то его можно исправить, не меняя полностью гипсовую повязку, так как при этом может про­ изойти еще большее смещение. Опасность возникновения последнего вызывает у хирурга искушение оставить все без изменения. Это недопустимо, поскольку даже незначительное угловое смещение на ноге при сросшемся переломе в отдаленном периоде может вызвать деформирующий артроз суставов поврежденной конечности. Угловое смещение можно легко исправить в этой же гипсовой повязке: для этого повязку рассекают на 3Л периметра поперечно на уровне перелома со стороны, куда открыт угол, производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гип­ совый клин. Повязку дополнительно укрепляют циркулярными ту­ рами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический кон­ троль. Через 1 сут осевую нагрузку возобновляют. Пластиковые повязки. Эти повязки изготовляют из термопла­ стического материала ортопласта, их довольно широко применяют за рубежом. Преимущество этих повязок в быстроте затвердевания, гигиеничности (их можно мыть), легкости. Недостатком являются затруднения, возникающие при моделировании на конечности при свежем переломе после репозиции. Для профилактики мацерации кожи, которая возникает вследствие плохой вентиляции, в повязке делают перфорационные отверстия. В нашей стране выпускают тер­ мопластический аналог — поливик, обладающий примерно такими же качествами. Повязки из термопластического материала применяют в основном в ортопедической практике в качестве ортезов. Шарнирные гипсовые повязки. Эти повязки накладывают при консервативном лечении, а также после остеосинтеза, проведенного недостаточно прочным фиксатором. Л. Г. Клопов и соавт. (1975) разработали шарнир, состоящий из двух разборных металлических деталей, которые с помощью съем­ ного устройства соединяют в одно целое. Для прекращения движений в коленном суставе создан стопорный винт, который позволяет полностью исключить движения в области шарнира. Благодаря сто­ порному винту шарнирная повязка может быть также использована для редрессации контрактур в коленном суставе наподобие этапной гипсовой повязки в ортопедии. Ось шарнира в гипсовой повязке должна точно совпадать с проекцией суставной щели, иначе не могут быть обеспечены нормальные движения в суставе.

В гипсовых повязках можно с успехом применять шарниры от утилизированных ортопедических аппаратов. Шарнирные повязки позволяют начать разработку движений в крупных суставах при еще не сросшихся переломах и тем самым уменьшить продолжи­ тельность периода реабилитации. Редрессация и этапные повязки. Редрессация — это насильст­ венное устранение деформаций без рассечения кожи хирургическим путем. Редрессацию раньше широко применяли для лечения врож­ денной косолапости. Обычно ее производят руками или с помощью специальных аппаратов, а затем фиксируют достигнутое положение гипсовыми повязками. Этот метод травматичен, в случае резкого переразгибания конечности может произойти повреждение сосуди­ сто-нервного пучка. В настоящее время для лечения ортопедических деформаций применяют только атравматические методы с помощью оперативных вмешательств. После разработки компрессионно-дистракционного метода с этой целью начали широко применять аппараты внеочаговой фиксации. Для ликвидации стойких артрогенных контрактур можно с ус­ пехом применять этапные гипсовые повязки, которые с развитием хирургических методов и особенно аппаратов внешней фиксации незаслуженно забыты. Этот метод прост, атравматичен и основан на пластичности тканей деформированной конечности. На деформированную конечность накладывают гипсовую повяз­ ку, не прилагая усилий для исправления контрактуры. Через 6—7 дней в области деформации клиновидно рассекают повязку и без усилия продолжают дальнейшую коррекцию, а затем в этом поло­ жении закрепляют повязку гипсовым бинтом. Для исправления деформаций осуществляют несколько (5—7) таких этапов. С по­ мощью этапных повязок удается исправить контрактуры коленного сустава от 90° до полного разгибания голени. Редрессацию гипсовыми повязками с успехом применяют у детей и взрослых при лечении контрактур коленного, голеностопного и лучезапястного суставов.

22.2. ПОСТОЯННОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ Принцип постоянного вытяжения при лечении переломов существует еще со времени Гиппократа. В первых десятилетиях XI века в своем знаменитом «Медицинском каноне» арабский врач и философ Ави­ ценна учил лечить переломы вытяжением. В тот период предлагались многочисленные сложные приспособления для вытяжения повреж­ денной конечности. Лечение было сложным и мучительным для больного, так как местом приложения тяги был тот или иной сустав. Метод вытяжения совершенствовался и на каждом этапе развития считался современным, пока его временно не вытеснял более «со­ временный». С развитием оперативной травматологии стал угасать интерес к постоянному вытяжению. Несмотря на это, опубликованы две моно17* графии, посвященные постоянному вытяжению [Новаченко Н. П., Эльямберг Ф. Э., 1972;

Ключевский В. В., 1982 ], в которых отражены принципиальные вопросы лечения переломов вытяжением. Все это подтверждает жизненность этого метода и в настоящее время. М. Kirchner (1922) предложил для вытяжения стальную прово­ локу диаметром 0,75—1,5 мм, получившую название «спица Киршнера», которую применяют до настоящего времени. Внедрению в отечественную клиническую практику метода по­ стоянного вытяжения мы обязаны К. Ф. Вегнеру, который начал применять его в Харьковском медико-механическом институте с 1910 г. Он выработал собственную модификацию метода функцио­ нального лечения, «...сущность которой заключается в применении свободного липкопластырного вытяжения в положении абсолютного физиологического покоя конечности без каких-либо шин или аппа­ ратов при систематических упражнениях активными движениями, начиная с первых дней». Эти положения К. Ф. Вегнера в той же степени относятся и к скелетному вытяжению, которое он применял при переломах с большим смещением или застарелых. Разработанная К. Ф. Вегнером методика постоянного вытяжения в дальнейшем была усовершенствована: созданы новая аппаратура и инструментарий для вытяжения. Принципиально новым было предложение Н. К. Митюнина (1966) и его ученика В. В. Ключевского демпферировать (амортизировать) систему скелетного вытяжения. С целью уменьшения колебаний силы вытяжения они поместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позволило уменьшить перепады силы вытя­ жения в 10 раз. Для подвешивания груза вместо шнура применена синтетическая леска, которая благодаря эластичности также «гасит» колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные ро­ ликовые блоки заменены шарикоподшипниками. Демпферированную систему скелетного вытяжения больные пе­ реносят легче, так как из-за уменьшения колебаний груза они с первых дней лечения не испытывают болей;

для вытяжения требу­ ется меньший груз и нет необходимости поднимать ножной конец кровати для противовытяжения. Скелетное вытяжение в практике лечения переломов методом постоянного вытяжения вытеснило липкопластырное, которое при­ меняют лишь для фиксации конечности при изначальных смещениях отломков или у ослабленных больных. Показанием к постоянному скелетному вытяжению являются нестабильные переломы бедра, голени, плеча (поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые), которые после одномоментной репо­ зиции не могут быть надежно обездвижены с помощью циркулярной гипсовой повязки, а также стабильные переломы, сопровождающиеся выраженным нарастающим отеком. Для лечения переломов пред­ плечья скелетное вытяжение не применяют, используя более эф­ фективные методы, например хирургическое лечение. Этот метод удачно сочетает в себе все принципы лечения пере­ ломов: репозицию, фиксацию и последующее лечение. Самым труд ным элементом лечения является фиксация отломков в правильном положении до их консолидации. В период фиксации целесообразно обеспечить активные напряжения мышц и движения в суставах, т. е. создать необходимые условия для сращения перелома, повреж­ денных мягких тканей, правильного распределения синовиальной жидкости в суставах. Все это способствует правильной циркуляции крови, лимфы и восстановлению нормальной функции конеч­ ности. Система скелетного вытяжения предусматривает возможность движений, поэтому данный метод вполне заслуженно получил на­ звание «функциональный». Положительный эффект может быть получен только в том случае, если медицинский персонал овладел системой постоянного скелетного вытяжения. Наложение скелетной тяги является только одним звеном системы лечения и даже не основным. В понятие системы входят правильная укладка большого на шине и в постели, репозиция перелома, направление тяги вы­ тяжения, регулировка груза для фиксации перелома, рациональная лечебная гимнастика, внимательное наблюдение за ходом лечения, которое ведут врач и средний медицинский персонал, участие самого больного в лечении перелома. Последнее очень важно, так как если больной не понимает смысла лечения и недисциплинирован, то постоянное скелетное вытяжение противопоказано. И н с т р у м е н т а р и й. Для скелетного вытяжения было предло­ жено множество скоб и приспособлений для передачи тяги за кость. Теперь они представляют лишь исторический интерес. В настоящее время отечественная медицинская промышленность выпускает скобу ЦИТО трех типоразмеров. Для вытяжения в скобе применяют спицу Киршнера, которая должна быть туго натянута. Если спица натянута слабо, то она прогибается и прорезает мягкие ткани и кость, вызывая боли. Спицу в кость вводят медицинской электродрелью со специальной насадкой-направителем. Если кость остеопорозная, то в процессе лечения спица может смещаться по кости в сторону. Для предотвращения этого на спицу с обеих сторон конечности закрепляют металлические пластинки — фиксаторы. Вытяжение конечности в среднефизиологическом положении осу­ ществляют на специальных шинах. Для верхней конечности наи­ более распространена металлическая абдукционная шина ЦИТО или ее модификация — шина Чернавского — Кузнецовой. Эта шина должна отвечать основному требованию: на протяжении всего пе­ риода лечения устойчиво удерживать поврежденную руку в достиг­ нутом положении. Для нижней конечности создано большое количество шин, же­ стких и функциональных с изменением углов в тазобедренном и коленном суставах, и продолжается их совершенствование. Наиболее распространенной шиной для нижней конечности является четырехблоковая шина Белера, достоинство которой в ее простоте, недо­ статок — неподвижность.

Т е х н и к а с к е л е т н о г о в ы т я ж е н и я. После обезболивания перелома пострадавшему с соблюдением всех правил асептики в метафиз кости вводят спицу и укрепляют скобу для вытяжения. Основными местами введения спиц при скелетном вытяжении являются локтевой отросток при переломе плеча, область мыщелков бедренной кости или проксимальный метафиз болыпеберцовой кости при переломе бедра, пяточный бугор при переломе голени. Для введения спицы в локтевой отросток предплечья сгибают в локте под прямым углом, затем, отступя от проксимального конца локтевого отростка 2—3 см дистальнее и 0,5—1 см в ладонную сторону, вводят спицу. На пятке двумя пальцами ощупывают пяточный бугор и со­ скальзывают с него в наиболее углубленное место пятки. Это и есть место введения спицы. При введении спицы в мыщелки бедренной кости нога должна лежать на шине Белера. По проксимальному краю надколенника проводят линию перпендикулярно продольной оси бедра. Середина расстояния между передней и задней поверхностями бедра на уровне этой линии есть место введения спицы. На проксимальном метафизе болыпеберцовой кости определяют ее бугристость и отступя дистальнее 1 см определяют середину болыпеберцовой кости, что соответствует месту введения спицы. Если спица введена криво, то ее сразу же надо вынуть и переставить. Неправильно введенная спица препятствует созданию нормального положения костных отломков. Спица, введенная поверхностно, в процессе лечения вызывает периостит и боли. Спицу нужно вводить со стороны расположения сосудисто-нер­ вного пучка во избежание его повреждения в том случае, если спица изменит направление своего движения, на пятке — с внут­ ренней стороны, на проксимальном метафизе голени и мыщелках бедренной кости — снаружи (малоберцовый нерв), на локтевом отростке — с внутренней стороны, т. е. от локтевого нерва. После наложения скелетного вытяжения конечность укладывают на шину в среднефизиологическом положении. Больного с переломом нижней конечности укладывают в палате на шину Белера. Надевают матерчатый гамачок на тесемках, ко­ торый не должен быть натянут, как струна, а должен соответствовать форме конечности. Подтягивая или распуская тесемки гамачка, можно регулировать смещение дистального отломка вперед или назад. На практике вместо гамачка на шину обычно натягивают бинт. Это неправильно, так как исчезает возможность регулировать его натяжение в процессе лечения и репонирования отломки. Ре­ позицию перелома проводят на шине. В понимание сущности лечения скелетным вытяжением следует внести коррективы: он не репонирует, а лишь фиксирует вправлен­ ные отломки, поэтому вправление перелома нужно производить одномоментно, пользуясь наложенным вытяжением, а затем по мере необходимости увеличивать или уменьшать груз. При репозиции костных отломков на скелетном вытяжении не обходимо знать, что врач может репонировать только дистальный отломок, воздействовать на центральный отломок нельзя, так как он принимает то положение, которое придают ему сократившиеся мышцы, прикрепленные к проксимальному, не поврежденному от­ ломку кости. Зная направление проксимального отломка, нужно периферический отвести так, чтобы оси отломков совпадали. Это можно достигнуть при диафизарных переломах, придав конечности среднефизиологическое положение. Это положение равновесия меж­ ду группами мышц-антагонистов. Если перелом по характеру при­ ближается к эпиметафизарному, например подвертельный, при ко­ тором ягодичные мышцы отводят проксимальный отломок резко кнаружи, то среднефизиологического положения недостаточно: ногу нужно отвести резко кнаружи. С этой целью для отведения шины нужно иметь прикроватные подставки. При переломе бедра в нижней трети, когда приводящими мыш­ цами периферический отломок приведен кнутри, шину вместе с голенью нужно подвинуть к средней линии. При лечении переломов голени или бедра на кровати под неповрежденную ногу к стопе ставят упор, чтобы больной не сползал с кровати и противостоял вытяжению. При переломе плеча репозицию производят, изменяя углы на отводящей шине. После репозиции хирург должен установить на­ личие интерпозиции мягких тканей между отломками. Если во время репозиции хирург слышит хруст отломков, он может считать, что интерпозиции нет. Хруст может ощущать и больной. Если при всех движениях отломков хруста нет и рентгенологически после попытки репозиции положение костных отломков не меняется, зна­ чит имеется интерпозиция и следует подумать о целесообразности лечения скелетным вытяжением. Степень интерпозиции может быть различной. Не всякая интерпозиция является абсолютной причиной несращения перелома, возможно, имеет место задержка во времени. После репозиции дальнейшей задачей врача является удержание отломков в достигнутом положении в течение 4—6 нед. Самый трудный период — это первые 3 нед, так как к этому времени формируется мягкотканная мозоль и уменьшается опасность вто­ ричного смещения. Все элементы системы вытяжения в течение 1 сут должны быть предметом пристального наблюдения медицин­ ского персонала. Необходимо измерять длину конечности и регули­ ровать ее путем увеличения или уменьшения грузов, а также следить за степенью натяжения гамаков, совпадением углов шин и поло­ жения суставов, оси конечности и направления тяги. В процессе лечения следует обращать внимание на ощущение больным крепитации отломков. По мере образования костной мозоли хруст уменьшается, а прекращение его свидетельствует о консоли­ дации перелома и образовании пружинящей мозоли в области пе­ релома. При переломе бедра или голени после его клинического сращения можно переходить к пассивным движениям в коленном суставе. На время занятий гамак снимают с голени и больной сам подтягивает шнур, укрепленный на стопе и перекинутый через блок, двигая голенью с помощью движений в суставе. При переломе плеча дви­ жения предплечьем проводят на отводящей шине. Клиническим признаком консолидации, свидетельствующим о том, что вытяжение можно снять, является способность больного самостоятельно поднять конечность при снятых грузах, не ощущая боли в области перелома. Для того чтобы убедиться в эффективности лечения постоянным скелетным вытяжением, приводим результаты лечения диафизарных переломов голени как переломов наиболее сложной локализации [Чернавский В. А., 1958]. «Средние сроки нахождения больных на вытяжении — 6 нед, срок хождения на костылях после вытяжения — 6 нед и, наконец, средний срок от прекращения ходьбы на костылях до восстановления трудоспособности — 6—8 нед. Таким образом, лечение длится 4,5—5 мес». Аналогичные данные получены и в приведенных нами наблюдениях. Положительные результаты лечения могут быть получены только в том случае, если четко соблюдена вся система постоянного вы­ тяжения, в противном случае этот метод будет дискредитирован. У постоянного скелетного вытяжения есть, бесспорно, достоин­ ства. Экстензионный метод репозиции и фиксации отломков костей малотравматичен. Конечность доступна постоянному визуальному наблюдению, что особенно важно в остром периоде травмы, воз­ можны гигиенический уход, обработка ран, ссадин, фликтен, про­ ведение физиотерапевтических процедур, способствующих умень­ шению отека и улучшению кровообращения. В период иммобили­ зации конечности с помощью скелетного вытяжения с целью фун­ кционального лечения, помимо общеукрепляющей гимнастики, могут быть применены активные движения в суставах поврежденной конечности. Это, безусловно, способствует нормализации регионар­ ного кровотока, уменьшению атрофии мягких тканей, остеопороза, является профилактикой стойких контрактур суставов.

2 2. 3. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортную иммобилизацию применяют с целью обездвижения поврежденной конечности или части тела на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в медицинское учреждение. Транспортная иммобилизация неразрывно связана с оказанием пер­ вой помощи. Первая помощь больным с переломами нередко играет решающую роль в предупреждении осложнений и дальнейшем лечении. Неумело оказанная первая помощь может нанести большой вред здоровью больного и явиться в дальнейшем причиной инвалидизации. Доста­ точно представить себе пострадавшего с переломом лодыжек и вы­ вихом голеностопного сустава кнаружи, когда край внутренней ло­ дыжки давит на натянутую кожу и реальна угроза перфорации, или острый край костного отломка болыпеберцовой кости при винтообраз­ ном переломе, оказывающий давление на кожу при неумелой и не­ своевременной репозиции и фиксации, который также может вы звать перфорацию и превратить закрытый перелом в открытый. Неумело взявшись руками за голову пострадавшего с повреждением шейного позвонка, можно внедрить его в вещество спинного мозга и вызвать паралич. Следовательно, под первой помощью понимают все мероприятия, проводимые с целью лечения больного, включая транспортную иммобилизацию. В том случае, если имеются носилки и пострадавшего на спе­ циальной санитарной машине транспортируют на небольшое рас­ стояние в медицинское учреждение, где ему будет оказана врачебная помощь в полном объеме, нет необходимости накладывать какиелибо фиксирующие повязки. При транспортировке больного и наложении транспортной шины необходимо соблюдать определенные правила. 1. Поврежденной конечности и всему телу нужно придать фи­ зиологическое положение покоя, т. е. устранить напряжение гипертонизированных вследствие травмы мышц, так как их напряжение усиливает боли и усугубляет смещение отломков. 2. По возможности обеспечить неподвижность костных отломков и поврежденной части тела при транспортировке. 3. Для аккуратного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не менее 3 человек. 4. Пострадавшего нужно поднимать строго горизонтально, под­ держивая под ягодицы, а не под поясницу. Это препятствует обра­ зованию выраженного лордоза, вызывающего общее напряжение мускулатуры. 5. При подозрении на повреждение позвоночника пострадавшего необходимо положить на живот, причем надплечья и таз должны быть повернуты одновременно. Пострадавший при повороте должен сложить руки на груди, перекрестив предплечья, чтобы пальцы касались плечевых суставов. 6. Поврежденную конечность должен взять в руки один из пе­ рекладывающих и произвести легкое вытяжение, осторожно под­ держивая его одной рукой снизу. Пострадавшего надо переносить головой вперед, тогда поддерживающему конечность можно будет производить вытяжение, натягивая ее и следуя за теми, кто несет пострадавшего. 7. Транспортную шину моделируют по той конечности, на ко­ торую ее накладывают. Шину не рекомендуется помещать на об­ наженное тело, ее накладывают на одежду или предварительно обматывают ватой, а лестничные, фанерные шины обшивают кле­ енчатым чехлом. 8. При транспортировке пострадавшего без транспортных шин на носилках поврежденную часть тела надо обложить мягкими предметами (части одежды, подушки и т. п.), для того чтобы пре­ дохранить конечность от ротации. При повреждении нижней ко­ нечности под колено нужно положить мягкий валик. Иммобилиза­ цию верхней конечности проще всего осуществить с помощью ко­ сынки, которую завязывают сзади на уровне угла здоровой лопатки, а третий угол косынки свисает по передней поверхности плеча.

Этот угол заворачивают на согнутое в локтевом суставе предплечье и связывают с косынкой на спине. Повязка Дезо может служить средством транспортной иммоби­ лизации в случае отсутствия шины. При переломах голени и бедра поврежденную ногу можно ук­ репить со здоровой ногой. Эта иммобилизация малонадежна, осо­ бенно при переломе бедра в средней и верхней трети. Транспортная шина может создать покой поврежденному органу только в том случае, если она фиксирует минимум два смежных сустава и прочно закреплена на поврежденных частях тела. При повреждениях пальцев кисти, пястных и запястных костей можно использовать фанерную или лестничную шину, лубок. Для снятия мышечного напряжения с кисти пальцы укладывают на мягкий валик или скатанный бинт. При повреждениях в области предплечья, локтевого сустава и плеча самым удобным видом им­ мобилизации является лестничная шина. В последние три десятилетия были предприняты многочисленные попытки создать совершенную транспортную шину для иммобили­ зации нижней конечности. Однако они не увенчались успехом, и лучшей транспортной шиной остается деревянная шина Дитерихса. Она состоит из двух продольно сдвигающихся деревянных частей и стопной части. Первым этапом наложения шины является укреп­ ление стопной части, затем накладывают боковые створки шины и скрепляют их друг с другом. Вытяжение осуществляют руками за стопную часть шины и далее фиксируют ее закруткой. Подошвенную часть шины фиксируют к обуви пострадавшего. Если пострадавший в сапоге, то голенище сапога нужно плотно прибинтовать к створкам шины. Для фиксации головы и шейного отдела позвоночника используют лестничную шину. Пострадавшего с переломом грудного, поясничного отдела или таза транспортируют на жестких носилках в положении на спине. На носилки кладут фанеру или широкую доску, а при переломах таза под согнутые колени помещают мягкий валик. В случае транспортировки пострадавшего с повреждением позво­ ночника на мягких носилках его нужно положить на живот. При переломах голени и стопы может быть проведена фиксация лестничными шинами. Для транспортной иммобилизации предложены пневматические шины. Их применяют при переломах предплечья, голени, нижней трети бедра. Это надувная шина из полимерной пленки с застеж­ кой-молнией. Шину можно быстро надуть, и она плотно охватывает поврежденную конечность. На пневматические шины возлагали большие надежды, используя их в службе скорой помощи, как в условиях военных действий. В проведенных в 80-х годах исследованиях [Phole H., 1987, и др.] были выявлены значительные недостатки пневматической шины. Пневматическая шина усиливает сдавление тканей, повышает тка­ невое давление и способствует развитию синдрома длительного сдав ления. Такое воздействие пневматической шины наблюдается только при использовании ее на предплечье и голени. В связи с этим пневматические шины рекомендуют применять только в условиях стационара или скорой помощи в городах, причем в течение не­ большого периода времени. Вакуумные иммобилизирующие носилки могут быть с успехом применены у пострадавших с множественными повреждениями. Они легко моделируются, не вызывая сдавления тканей. В приемном отделении транспортные шины нужно снимать только в тот период, когда пострадавшему оказывают активную врачебную помощь, заменяя транспортную иммобилизацию на лечебную. Этот период может быть продолжительным (обследование, рентгенологи­ ческие и лабораторные исследования и т. д.), поэтому в приемном отделении должен быть комплекс средств транспортной иммобили­ зации (носилки, шины, жгуты и т.д.), которые выдают на замену бригаде машины «скорой помощи».

ГЛАВА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Среди значительного количества всевозможных конструкций, при­ меняемых в настоящее время в травматологии, восстановительной хирургии и ортопедии, эндопротезы крупных суставов занимают особое место. Основная причина бурного развития эндопротезирования круп­ ных суставов заключается в том, что это пока единственный способ, с помощью которого можно вернуть к нормальной деятельной жизни сотни тысяч больных с последствиями травм, инфекционных ослож­ нений, асептическими некрозами, ревматоидными артритами, врож­ денными деформациями крупных суставов. Вторым обстоятельством, способствующим бурному развитию эндопротезирования за рубежом, является высочайшее качество выпускаемых ведущими фирмами эндопротезов разных типов. В настоящее время существует по крайней мере 60 основных модификаций эндопротезов тазобедренного и коленного суставов. Выделяют две основные группы эндопротезов, различающихся ме­ тодом крепления ножки или ножек (при эндопротезировании ко­ ленного сустава), — цементный и бесцементный. Забегая вперед, следует подчеркнуть, что в последние годы стали получать распро­ странение так называемые гибридные операции, когда, например, бедренный компонент крепят с помощью цемента, а ацетабулярную часть — бесцементным способом. Это связано, с одной стороны, с анатомическими особенностями и характером патологии, а с другой, с тем, что до настоящего времени не прекращается дискуссия по вопросу о том, какой способ крепления компонентов эндопротеза надежнее — цементный или бесцементный. Можно утверждать, что однозначного ответа на этот вопрос нет, и дело скорее всего в том, каковы конкретные условия операции, в частности первичная или повторная, функциональных свойствах эндопротеза или качестве, минимальной токсичности и экзотерми­ ческой реакции цемента. Ясно одно: у хирурга-ортопеда должен быть выбор эндопротезов как с бецементным, так и цементным креплением. В этом случае он всегда сможет подойти к выбору эндопротеза индивидуально, что и является тем идеалом, к которому необходимо стремиться. В данном разделе мы изложили только общие принципы эндо­ протезирования, не касаясь особенностей этой операции при раз­ личной патологии. Попытаемся рассмотреть основные условия, от Рис. 23.1. Отечественный эндопротез тазобедренного сустава фирмы «Компомед».

которых зависит успешное решение проблемы эндопротезирования крупных суставов в нашей стране. Аксиомой является то обстоятельство, что эндопротезы должны отвечать современным требованиям, т. е. должны быть изготовлены из апробированных материалов, соответствующих международным стандартам, по совершенной технологии, полностью отвечать ана­ томическим, биомеханическим требованиям, обеспечивать надежный контакт с костью в течение многих лет. Строго говоря, те эндопротезы, которые до сих пор изготавливали в нашей стране по устаревшей технологии, не отвечают современным требованиям. В настоящее время налажен выпуск бесцементных эндопротезов, прототипом которых является эндопротез американ­ ской фирмы «Biomet» (рис. 23.1). Огромная работа по созданию этого ответственного производства завершена, и мы уже имеем современные эндопротезы тазобедрен­ ного сустава, выпускаемые в количествах, достаточных для удов­ летворения изначальной потребности в этих изделиях. Также про­ должается интенсивная работа по выпуску эндопротеза коленного, плечевого и локтевого суставов. Очевидно, что операции эндопротезирования крупных суставов необходимо осуществлять только в центрах эндопротезирования, располагающих эндооперационными, соответствующим инструмен­ тарием, подготовленным персоналом и специализированным отде­ лением реабилитации. В таком центре есть возможность создать все условия, необходимые для выполнения таких операций с минималь­ ным количеством осложнений. Следует также учесть достаточно высокую стоимость как самих эндопротезов, так и особенно инст­ рументов для их имплантации.

;

/ Рис 23.2. Эндопротез коленного сустава фирмы «Де Пью».

Такими центрами в нашей стране могут и должны стать прежде всего институты травматологии и ортопедии, некоторые республи­ канские больницы и т. п. Ряд наших институтов травматологии и ортопедии имеют хорошо подготовленных хирургов, владеющих методами имплантации эн­ допротезов. Вместе с тем необходимо учитывать то обстоятельство, что выпускаемые нашей промышленностью эндопротезы достаточно сложны, в связи с чем требуется строгая последовательность в проведении операции, а на каждом этапе оперативного вмешатель­ ства используют набор достаточно сложных инструментов. В связи с этим мы считаем необходимым, и это уже осуществлено в ЦИТО, проводить специальную подготовку ортопедов с целью обучения их технике имплантации эндопротезов фирмы «Компомед» с выдачей соответствующего сертификата о прохождении такой подготовки. Более того, невозможно будет приобрести эндопротезы фирмы «Ком­ помед», если у специалистов лечебного учреждения нет такого сер­ тификата. Мы полагаем, что такой подход вполне оправдан и по­ может свести к минимуму осложнения при эндопротезировании. Операционная с ламинарным потоком воздуха является обяза­ тельным условием осуществления имплантации эндопротезов. Мож­ но ли выполнять такие операции в отсутствие специальных опера­ ционных? На этот вопрос следует ответить положительно, но с некоторыми оговорками. Это должна быть операционная, исполь Рис. 23.3. Эндопротез тазобедренного сустава Герчева.

зуемая т о л ь к о для осуществления эндопротезирования. Персонал (операционные сестры, санитарки) должен быть специально подго­ товлен для работы в этой операционной. Должны быть выдержаны самые жесткие требования к асептике, имея в виду одежду всех работающих в операционной, включая хирургов, мытье рук, тща­ тельность подготовки операционного поля, бережное оперирование, предупреждение неоправданной кровопотери, хороший гемостаз без излишнего увлечения электрокоагуляцией. В таких условиях опе­ рации эндопротезирования производить можно, однако в перспективе должны быть специальные операционные. Как уже отмечалось, существует несколько десятков фирм, за­ нимающихся изготовлением эндопротезов разных типов: «Zimmer», «Biomet», «Protech» (Швейцария), «Link», «ESKA-Medical Liibeck» (ФРГ), «Тасгеу» (Англия) и др. На рис. 23.2, 23.3 представлены отдельные образцы изделий этих фирм. Ведущие фирмы за рубежом выпускают разнообразные эндопротезы для первичного протезирования, для повторных операций при нестабильности первичного эндопротеза, а также так назы­ ваемые резекционные эндопротезы, применяемые, в частности, при онкологических заболеваниях. Все эти модификации могут быть как в цементном, так и в бесцементном вариантах. Следует отметить, что материалы, используемые для изготовле­ ния эндопротезов, не отличаются большим разнообразием. Это спла­ вы титана, кобальтхроммолибденовые сплавы, циркониевая кера­ мика, сверхвысокомолекулярный полиэтилен. Наилучшей парой тре­ ния является полиэтилен — комохром, полиэтилен — керамика, полиэтилен — титан. В настоящее время это наиболее распростра­ ненные пары трения, хотя исследования в этом направлении про­ должаются, а некоторые хирурги используют металло-металлическую пару трения.

2 3. 1. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Тотальное эндопротезирование в настоящее время является наиболее частой операцией в реконструктивной хирургии тазобедренного су­ става. В мире ежегодно производят около 500 000 операций такого типа на крупных суставах конечностей. По подсчетам иностранных авторов, более 2,5 млн людей в настоящее время живут с искусст­ венными тазобедренными суставами [Bonke F., 1988]. Тотальное эндопротезирование развивалось благодаря постепенному совершен­ ствованию артропластики с различными прокладками, а затем и однополюсного протезирования впадины или головки бедренной ко­ сти. В 1923 г. Smith-Petersen применил для артропластики тазобед­ ренного сустава колпачки из виталлиума, которые быстро получили широкое распространение. Этот колпачок плотно надевают на об­ работанную головку бедренной кости и вправляют в вертлужную впадину. С появлением костного цемента его стали использовать для фиксации колпачка. Однако у больных, перенесших такую операцию, вскоре вновь появляются боли, начинается фрагментация головки бедренной кости, бурное разрастание оссификатов, и ре­ зультат значительно ухудшается. Раздельное протезирование только вертлужной впадины (R. Urist, McBride) также оказалось бесперспективным из-за повторного анкилозирования, наличия болей и контрактур. В 1940 г. Moor впервые применил металлический эндопротез для замены головки бедренной кости, позднее ему удалось найти более рациональную модель го­ ловки эндопротеза, а в штифте были сделаны отверстия для вра­ стания в них костной ткани. Данный вид эндопротеза, модифици­ рованный рядом хирургов, применяют до настоящего времени. В на­ шей стране используют эндопротез Мура — ЦИТО, отличающийся от оригинального протеза Мура формой шейки и большей длиной четырехгранной ножки. Увеличенная (до 20 см) длина штифта обеспечивает равномерную нагрузку на межвертельную область и диафиз бедренной кости и позволяет в большинстве случаев обойтись без применения цемента. В верхней расширенной части протеза, врезающейся в межвертельную область бедренной кости, имеются два окна для врастания костной ткани. В 1946 г. братья Judet сконструировали эндопротез, состоящий из акриловой головки на металлическом штифте для фиксации в шейке бедренной кости. В дальнейшем для улучшения фиксации стали применять конструкции с изогнутым удлиненным штифтом. Метод однополюсного эндопротезирования быстро получил ши­ рокое распространение, однако последующие наблюдения показали, что раздельное протезирование только головки бедренной кости при деформирующем артрозе и анкилозах неизбежно приводит к неудаче. Постепенное ухудшение результатов связано не только с конструк­ цией эндопротезов, а с самой идеей протезирования одной суставной поверхности — головки или вертлужной впадины. Протез вызывает постоянное механическое раздражение противоположной, непроте Рис. 23.4. Эндопротез тазобедренного сустава Чанли.

зированной поверхности, в результате чего образуются костные разрастания, ограничивающие движения. Протезирование всего та­ зобедренного сустава (вертлужной впадины и головки бедренной кости) позволяет вынести узел подвижности за пределы костной ткани и тем самым избежать длительного механического раздраже­ ния как головки бедренной кости, так и суставной впадины. В нашей стране такое протезирование впервые с успехом осуществил К. М. Сиваш в 1959 г. В 1960 г. Charnley показал, что протез может быть укреплен костным цементом (акрил-цемент). Заполнение цементом простран­ ства между стержнем протеза и эндостальной поверхностью кости является эффективным способом достижения более надежной фик­ сации. Вертикальная нагрузка, прилагаемая к головке протеза, при наличии цемента распределяется на большую поверхность. В 1961 г. Charnley применил в клинике эндопротез, состоящий из суставной впадины в виде колпачка из политетрафлуорэтилена (тефлона) и штифта с головкой из комохрома (рис. 23.4, 23.5). Фиксация обеих частей эндопротеза к костной ткани осуществляется с помощью специального цемента. Небольшие размеры головки эндопротеза и полимерный колпачок позволяют уменьшить трение и тем самым предотвратить быстрый износ и смещение колпачка. Работы Charnley касаются всех аспектов тотального эндопротезирования: хирургиче­ ской биомеханики тазобедренного сустава, концепции артропластики с низким коэффициентом трения, смазки, материаловедения, мик­ роклимата операционной. Во всех последующих моделях эндопротезов (исчисляемые сотнями), созданных McKee-Farrar, Ring, Mtiller, А. Герчевым, И. А. Мовшовичем, С. В. Вирабовым, воплощена одна из его идей.

Рис 23.5. Рентгенограмма тазобедренного сустава после имплантации эндопротеза Чанли.

Ранние результаты цементного крепления эндопротезов обычно превосходны, однако отдаленные ухудшаются из-за расшатывания имплантатов. Частота ревизий при эндопротезировании с цементом через 10 лет после операции по Чанли колеблется от 1,6% [Charnley, 1983;

Wroblewski, 1986] до 46% [Almby, 1982]. В молодых возра­ стных группах количество расшатываний имплантатов при тоталь­ ном эндопротезировании с цементом выше. Расшатывание и неста­ бильность цементированных имплантатов обусловлены разными факторами: механической деградацией костного цемента со време­ нем;

нарушением механической стойкости из-за включений воздуха, крови, расслоения костного цемента;

тканевой реакцией, обуслов \ ленной термохимическим побочным влиянием костного цемента;

иммунологическим ответом тканей реципиента на продолжительное поступление мономера из акрил-цемента. Совершенствование имплантируемых устройств и техники це­ ментирования, включая костный лаваж, смешивание цемента в вакууме, центрифугирование в момент приготовления цемента, вве­ дение цемента в костномозговой канал под давлением, способство­ вали уменьшению количества случаев нестабильности имплантатов. Однако применение костного цемента также не решило проблему фиксации эндопротеза во временном аспекте. Расшатывание конст­ рукции, нестабильность, боли и поздние нагноения оставались не­ решенными проблемами эндопротезирования. Современные дости­ жения в области материаловедения и технологии позволили разра­ ботать конструкции с пористой, спонгиозной, коралловой поверх­ ностью для прочного первичного задела с костью. Эти конструкции могут быть использованы без применения цемента, позволяя избе­ жать его недостатков. В нашей стране до последнего времени не было таких конструкций, поэтому получили распространение сис­ темы «Biomet», «ESKA-Medical Liibeck», рассчитанные на врастание кости в поры компонентов эндопротеза и биологическую фиксацию. Керамические тотальные протезы используют в Европе около 15 лет. Керамическую впадину с помощью специального инстру­ мента ввинчивают в тазовую кость, не применяя цемента. Кера­ мическую головку с легким давлением надевают на шейку ме­ таллической ножки, которая имеет перфорации и вдавления для врастания кости. За рубежом в клинической практике с 80-х годов начали применять эндопротезы из металлокерамических компо­ зитных материалов. Покрытие титанового имплантата гидроксилапатитом является привлекательной альтернативой в получении композитного материала, сочетающего в себе внутреннюю проч­ ность металла с биологически активной поверхностью, характерной для гидроксилапатита. Покрытие производят с использованием плазменно-распыляющей техники. В клинической практике гидроксилапатит применяют в течение 20 лет как костнопластический материал в хирургической стоматологии, отоларингологии, пласти­ ческой и реконструктивной хирургии. В нашей стране использовали эндопротез Герчева (Болгария) с керамической головкой, которая контактирует с полимерным вкла­ дышем. 23.1.1. Эндопротезирование головки бедренной кости Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости произ­ водят у больных пожилого и старческого возраста с субкапитальными оскольчатыми переломами шейки бедренной кости, нерепонируемыми переломами шейки вследствие интерпозиции отломков или кап­ сулы сустава, переломами шейки с вывихом головки бедренной кости, а также при переломах шейки бедренной кости у больных, которые из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (расстройства мозгового кровообращения, гемиплегия, паркинсонизм) не могут пользоваться костылями, и при ложных суставах шейки, асептиче­ ском некрозе головки бедренной кости с выраженным болевым син­ дромом и нарушением функции нижней конечности. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава вы­ полняют с помощью эндопротезов Мура — ЦИТО, изготовленных по современной технологии. Асептика операционной должна быть идеальной. Рекомендуется операционная с вертикальным ламинар­ ным потоком. Большое значение придается подготовке кожных по­ кровов больного до его поступления в операционную: дважды — ванна, обработка кожных покровов антисептиком и наложение сте­ рильной повязки. Операцию выполняют под наркозом в положении больного лежа на боку, противоположном стороне поражения. Наиболее распрост­ ранен задний доступ типа Кохера — Джибсона — Мура. При этом доступе у пожилых людей удается достичь сустава без отсечения средней и малой ягодичных мышц от большого вертела. Апоневротическую часть большой ягодичной мышцы рассекают внизу раны, а вверху тупо расслаивают ее волокна. Среднюю и малую ягодичные мышцы отводят кверху, при этом обнажаются короткие ротаторы бедра. Сухожилия этих мышц (грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные и квадратная мышца бедра) пересекают у места их прикрепления. При оттяги­ вании этих мышц книзу и кзади обнажается задняя часть капсулы тазобедренного сустава и в глубине нижнего угла раны чаще всего виден седалищный нерв, окутанный жировой клетчаткой. Капсулу сустава рассекают продольно. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри, в результате чего обнажается место перелома (ложного сустава) шейки бедренной кости. Из вертлужной впадины удаляют головку бедрен­ ной кости, рубцовую ткань, остатки круглой связи;

измеряют ди­ аметр удаленной головки и подбирают эндопротез в соответствии с ее размером. Необходимо подчеркнуть важность правильного подбора размера устанавливаемой головки. Это делают предварительно по рентгенограмме и путем пробного введения шаблонов эндопротеза предполагаемого размера в вертлужную впадину (головка эндопро­ теза должна входить с характерным присасывающим звуком). Если головка протеза будет меньше головки бедренной кости, то может наступить протрузия вертлужной впадины. При избыточном размере головки протеза ускоряются развитие артрозных изменений верт­ лужной впадины и износ хряща. В обоих случаях существует опас­ ность вывиха эндопротеза в момент зашивания раны или в бли­ жайшем послеоперационном периоде. Проксимальный конец бед­ ренной кости выводят в рану. С помощью долота или осцилляторной пилы удаляют оставшуюся часть шейки бедренной кости по меж­ вертельной линии, а коробчатым долотом — участок губчатой кости, после чего фигурным рашпилем в костномозговом канале формируют ложе для ножки эндопротеза, при этом плоскость рашпиля должна соответствовать плоскости шейки бедренной кости. Эта плоскость отклоняется кпереди от фронтальной на 10—15°. Ориентирами слу­ жат малый вертел и надколенник. Перед установкой эндопротеза прошивают капсулу сустава с обеих сторон разреза тремя-четырьмя лавсановыми нитями. Эндопротез забивают в костномозговой канал с помощью спе­ циального сферического импактора. Нижний край шейки эндопро­ теза должен плотно «сесть» на компактную кость над малым вер­ телом. Затем проверяют прочность фиксации эндопротеза. При на­ личии подвижности ножки эндопротеза, что обусловлено выражен­ ным возрастным остеопорозом и большим диаметром костномозгового канала, для фиксации используют костные аутотрансплантаты из удаленных головки и шейки бедренной кости или костный цемент. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны после введения трубки для активного дренирования гематомы. Оперированную ко­ нечность укладывают в плоскости кровати с деротационной шиной в положении умеренной наружной ротации и отведения. Эндопротезирование головки бедренной кости может быть вы­ полнено также из переднелатерального доступа с передним подходом к суставу. При этом доступе больной может находиться в положении лежа на спине с небольшим валиком под ягодицей со стороны операции или на здоровом боку. Этот доступ более травматичен, так как для обнаружения сустава приходится частично отсекать от большого вертела переднюю порцию малой и средней ягодичных мышц, однако при этом сохраняются все анатомические образования задней поверхности сустава, включая капсулу, в связи с чем пред­ отвращается вывих эндопротеза при раннем сидении и активизации больных. С точки зрения предупреждения инфекции переднелатеральный доступ также предпочтительнее, так как удален от ягодично-анальной области. При замене головки бедренной кости углеродными эндопротезами используют перед нелатеральный доступ, с целью облегчения кото­ рого и меньшей травматизации ягодичных мышц можно произвести остеотомию большого вертела. После установки углеродного эндо­ протеза по той же методике и тем же инструментом из набора Мура — ЦИТО большой вертел фиксируют на прежнем месте с помощью проволочных или лавсановых швов.

23.1.2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Ранее тотальное эндопротезирование производили только больным старше 60 лет, у которых единственным средством снять боли могла быть резекция тазобедренного сустава. Затем начали решать задачу улучшения функции сустава и постепенно расширили показания: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Стилла, дефор­ мирующий артроз различной этиологии, асептический некроз голо­ вки бедренной кости, несросшиеся переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные, постсептические, туберкулезные и операционные анкилозы, состояние после реконструктивных операций, костные опухоли проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственные заболевания (например, ахондроплазия). Однако необходимо помнить, что тотальное эндопротезирование — это не единственная, реконструктивная операция, имеющаяся в руках хирурга. В тех случаях, когда операция показана пожилому больному, она не подойдет молодому пациенту, различен также подход к лечению двустороннего и одностороннего поражения. У оп­ ределенных больных артродез или межвертельная остеотомия могут быть операцией выбора, особенно у молодых, активных больных с односторонним поражением. Если при артрозе или асептическом некрозе головки бедренной кости остеотомия улучшит состояние больного, уменьшит боли на 10 лет или более, а затем потребуется эндопротезирование, то к этому времени больной станет старше, менее физически активным и будет нуждаться в эндопротезе уже на меньшее количество лет. За это время могут появиться более щадящие операции, при которых не потребуется удалять большое количество костной ткани. До того как принять решение о выполнении тотального эндопротезирования, необходимо провести консервативное лечение, в частности противовоспалительное, санаторно-курортное, восстано­ вительное и физиотерапию, а также рекомендовать больному по­ худеть, уменьшить физическую активность, ходить с палочкой. Иногда эти меры настолько уменьшают выраженность симптомов заболевания, что операция становится ненужной или в крайнем случае ее откладывают на длительный период времени. Однако операция показана в тех случаях, когда, несмотря на консервативное лечение, больного продолжают беспокоить боли при ходьбе, а также ночью, в связи с чем ограничивается его активность и требуется возрастающее количество анальгетиков. Боли в суставе, а не огра­ ничение движений являются основным показанием к тотальному эндопротезированию. Перед операцией необходимо провести тщательное обследование больного. Специфическим противопоказанием к операции является активная инфекция любой локализации. Необходимо оценить со­ стояние верхних конечностей, а следовательно, и способность боль­ ного пользоваться костылями в послеоперационном периоде. При каждой патологии тазобедренного сустава эндопротезирование имеет особенности, в связи с чем предъявляются разные требования к той или иной составной части эндопротеза или всей конструкции. Так, при болезни Бехтерева всегда существует опасность реанкилоза из-за быстрого формирования параартикулярных оссификатов, по­ этому требуются тотальное удаление капсулы и обширная резекция костной ткани, в связи с чем необходим эндопротез с удлиненной шейкой. При опухолях проксимального отдела бедренной кости после их абластичного удаления требуются специальные ножки, а при опухолях вертлужной впадины — специальные тазовые ком­ поненты. Перспективная тенденция эндопротезирования — индиви­ дуально изготовленный протез для данного пораженного сустава у конкретного больного с определенной патологией.

Рис. 23.6. Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck».

Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck» представляет собой шарнирную разборную конструкцию (рис. 23.6), состоящую из трех компонентов: ножки с шейкой и головкой из комохромового сплава, чашки из того же сплава и колпачка из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, который проч­ но спрессовывают в чашке после ее установки. Наружная поверх­ ность чашки и ножки эндопротеза имеет пористую структуру в виде коралла. Имеются следующие варианты размеров эндопротеза: ди­ аметр чашки — 52, 56, 60, 64 мм;

диаметр головки — 26, 28, 32 мм;

шейка — короткая, нормальная, длинная;

диаметр ножки — 12, 14, 16, 18 мм. При забивании чашки и ножки эндопротеза металлоспонгиозный слой врезается в костную ткань, осуществляя прочное первичное крепление конструкции. В дальнейшем идет врастание костной ткани в ячейки коралловидной конструкции. При гистологических исследованиях было установлено, что структура с открытыми ячейками способствует врастанию костных балок. После имплантации таких металлоспонгиозных эндопротезов образуется прочная костная интеграция деталей эндопротезов с беззазорным контактом между костью и имплантатом и явно выраженной васкуляризацией вновь формирующейся структуры костной ткани. Та­ ким образом, детали эндопротеза как бы сливаются с костной ос­ новой, не отделяясь от нее оболочкой, что предотвращает расша­ тывание и нестабильность конструкции. Эндопротезы тазобедренного сустава системы «Biomet» разрабо­ таны специально для бесцементного крепления, основанного на том же принципе врастания кости в ячейки металлоспонгиозного по Рис. 23.7. Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «Biomet».

крытия. Фирма разработала наряду с эндопротезами специальный инструментарий для производства операций, благодаря которому вмешательство проходит по четкому плану воссоздания биомеханики искусственного сустава. Каждый эндопротез состоит из ножки с шейкой из титанового сплава, съемной головки, чашки из того же сплава и вкладыша из сверхвысокомолекулярного полиэтилена (рис. 23.7). Набор эндопротезов включает пять ацетабулярных универ­ сальных компонентов (чашек) размером 52, 54, 56, 60, 64 мм;

комбинацию головок и шеек эндопротеза шести размеров, ножек пяти размеров. Инструментарий включает сверло, развертки с мет­ ками, шаблон (направитель резекции), специальные рашпили, ус­ тройство для забивания рашпиля и ножки протеза, съемный держа­ тель рашпиля, рукоятку ножки эндопротеза, фрезу обработки меж­ вертельной области, примерочные головки с шейками разной длины, грибовидные фрезы для формирования вертлужной впадины, уст­ ройство для закручивания ацетабулярного компонента. В настоящее время практически во всех случаях имплантации как цементных, так и бесцементных эндопротезов мы применяем доступ, описанный в 1982 г. Harding, с небольшими изменениями. Мы не получили каких-либо данных о недостатках этого доступа, в том числе и при использовании эндопротезов Чанли. Отступление же от классической методики Чанли (фиксация большого вертела с помощью проволоки) было согласовано с представителями фирмы «Tackrey», поставившей в наш институт эти эндопротезы. Доступ по Хардингу, по нашим данным, характеризуется тем, что при его применении минимальна частота вывихов. Однако следует иметь в виду, что при недостаточно бережном обращении с элементами средней ягодичной мышцы может возникнуть определенная функ­ циональная недостаточность этой мышцы.

Доступ по Хардингу представляет собой переднелатеральный до­ ступ. Основная идея его заключается в том, что реализуется фун­ кциональная непрерывность между двумя мышечными образовани­ ями средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцей бедра. Эти мышцы можно рассматривать как двубрюшную мышцу, фиксированную в области большого вертела, следовательно, нужно постараться сохранить эту непрерывность, обеспечивая доступ к тазобедренному суставу. Положение больного на столе может быть различным: либо на спине, либо на боку, противоположном стороне поражения, и зависит от желания хирурга и установившейся схемы укладки больных на операционном столе. Разрез должен быть центрирован по большому вертелу, книзу вдоль бедренной кости он распространяется на 8—10 см, прокси­ мально и несколько кпереди по направлению к передней верхней ости подвздошной кости — на 6—8 см от большого вертела. В этом небольшое отличие от методики Хардинга (отклонение проксималь­ ной части разреза кзади). Илеотибиальный тракт рассекают вдоль, как обычно. Затем про­ дольно ближе кпереди с ориентировкой на середину большого вертела рассекают латеральную широкую мышцу бедра. Волокна средней ягодичной мышцы — приблизительно переднюю треть — тупо рас­ слаивают, предварительно введя под мышцу в параартикулярное пространство 20 мл 0,5% раствора новокаина. Место прикрепления обеих мышц к большому вертелу осторожно отслаивают с помощью диатермического ножа, строго следуя по поверхности кости. Осуществляя постоянный гемостаз, постепенно освобождают и вскрывают капсулу остова. В ряде случаев, но далеко не всегда удается вывихнуть головку бедренной кости в рану, приводя и ротируя бедро кнаружи. Чрезмерные усилия при вывихивании го­ ловки применять ни в коем случае нельзя, поскольку перелом бедренной кости, как правило, в нижней трети при такой грубой манипуляции — не редкость. При осуществлении доступа по Хардингу следует иметь в виду особенности топографии верхнего ягодичного нерва, иннервирующего среднюю и малую ягодичную мышцы. Нерв покидает таз несколько ниже ствола глубокой ветви верхней ягодичной артерии, достигая ягодичной мышцы на уровне верхнего края грушевидной мышцы. Он располагается приблизительно на 4,4—5 см выше и 2 см кзади от верхушки большого вертела. Это всегда следует иметь в виду и стараться расслаивать волокна средней ягодичной мышцы, отступя от переднего края на расстояние, равное 1/з его поперечника. Тем не менее потенциальная опасность повреждения верхнего ягодичного нерва со всеми вытекающими последствиями сохраняется даже при самом тщательном отделении сухожильно-апоневротической части обеих мышц. Дело в том, что при необходимости рас­ сверливания костномозгового канала при любом способе эндопротезирования, особенно при разработке его с помощью рашпилей, при введении ножек бесцементных эндопротезов приходится прилагать значительные усилия для экспозиции проксимального конца бед­ ренной кости в ране и натягивать в основном среднюю ягодичную мышцу. В связи с этим мы полагаем, что у крупных мужчин мускулистого типа целесообразнее применить либо задний доступ, либо доступ с отсечением большого вертела, но при условии тща­ тельного шва вертела, лучше всего по методике Чанли. Как уже отмечалось, необходимо отделить от большого вертела прикрепление средней и малой ягодичной мышц и наружной головки четырехглавой мышцы в их переднем отделе. Это отделение необ­ ходимо произвести единым блоком на всем протяжении, тогда при зашивании раны не будет трудностей с их восстановлением. Обна­ жают, рассекают и частично иссекают переднюю капсулу (при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите иссекают полностью) и головку бедренной кости вывихивают кпереди. Ноге придают поло­ жение максимального приведения и наружной ротации при согнутом коленном суставе. С помощью сверла через трохантерную ямку вскрывают костномозговой канал и с помощью разверток «Biomet» расширяют его. Развертка должна идти по оси бедренной кости. Для того чтобы не удалить избыточное количество костной ткани и не уменьшить прочность бедра, с достаточным усилием вводят только последние 2,5—3 см разверток. После окончания рассверли­ вания костномозгового канала развертку не удаляют, а надевают на нее шаблон (направитель угла резекции), который указывает правильный угол остеотомии шейки бедренной кости. Для подгонки проксимального участка костномозгового канала бедренной кости к бедренному компоненту протеза применяют специальный рашпиль. С помощью специального устройства (скользящий молоток) рашпиль должен быть полностью погружен в костномозговой канал;

если рашпиль не погружается, то его необходимо извлечь и вновь при­ менить развертку, так как в противном случае можно расколоть бедренную кость. Рашпиль должен погрузиться в канал на 2—3 см ниже медиального края среза бедренной кости. Далее снимают устройство для забивания рашпиля, на выступающий стержень наде­ вают фрезу, с помощью которой подготавливают костное ложе для воротника эндопротеза. Далее с помощью грибовидных фрез фор­ мируют вертлужную впадину. В подготовленную впадину с помощью специального устройства ввинчивают ацетабулярный компонент (чашка). Она должна быть установлена под углом 45° к биспинальной линии. На наружной поверхности чашки имеется четыре витка резьбы, которые должны врезаться в стенки впадины, при этом металлоспонгиоза войдет в плотный контакт со сформированным костным ложем. Устанавли­ вают полиэтиленовый вкладыш, шины которого при легком ударе по направителю входят в отверстия чашки. Затем на выступ раш­ пиля, находящегося в костномозговом канале, надевают прочную головку с шейкой, производя вправление, и проверяют амплитуду движения. Если при стандартной шейке вправление невозможно или осуществляется с большим натяжением, в результате чего бло­ кируются движения, то тогда можно использовать укороченный (6 мм) вариант головки. При нестабильности головки и свободном вывихивании ее из впадины применяют удлиненную шейку (+6 мм). После получения удовлетворительной амплитуды движений про­ изводят вывих бедра, снимают пробную головку с шейкой и удаляют рашпиль из костномозгового канала. Ножку эндопротеза с помощью специальной рукоятки вводят в сформированный костномозговой канал и легкими ударами забивают до среза кортикального слоя. Еще раз проверяют вправление с пробной головкой. Насаживают имплантируемую головку на конце шейки с помощью специального импактора. При вправлении бедра этот же импактор используют как толкатель, помогающий провести репозицию. Устанавливают трубку для активного дренажа. Наружную головку четырехглавой мышцы и ягодичные мышцы подшивают на прежнее место. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность укладывают в плоскости кровати с небольшим отведением и фиксируют деротационной ши­ ной. Дренаж убирают через 2 сут. Профилактику инфекции с помощью антибиотиков осуществляют путем однократного введения препарата за 1 ч до операции и в течение 1—2 дней в послеопе­ рационном периоде.

2 3. 2. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА Резекционная артропластика коленного суставав была впервые про­ изведена в 1861 г. Fergusson, в 1863 г. Verneuil выполнил первую интерпозиционную артропластику. В 1940 г. Boyd и Campbell, а в 1942 г. Smith-Petersen создали металлические колпачки для покры­ тия мыщелков бедренной кости, а позднее McKeever и Mac Yntosh — пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Однако ни феморальные колпачки, ни берцовые пластинки не позволяли надолго избавить больных от боли. Петлевые эндопротезы с интрамедуллярным креплением для замещения обоих суставных поверх­ ностей, создания стабильности и восстановления соотношения сег­ ментов конечности были разработаны Walldius, Shiers и др. в начале 50-х годов. В нашей стране был разработан и применялся по огра­ ниченным показаниям эндопротез конструкции К. М. Сиваша. Од­ нако биомеханическое несоответствие этой простой петли геликоидным движениям коленного сустава и отрицательный эффект кон­ такта металл — металл очень часто приводили к неудачам при использовании этих имплантатов. В 1971 г. Gunston, применив принципы, использованные Charnley при эндопротезировании тазо­ бедренного сустава, создал металлополимерный протез коленного сустава, который должен был дублировать полицентрические дви­ жения нормального коленного сустава. За последние 20 лет много различных имплантирующих устройств было создано с учетом новых данных о биомеханике коленного сустава. Эндопротезы различаются по материалу изготовления, поверхностной геометрии имплантатов и методике крепления компонентов. Показания к эндопротезированию. Тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет снять боли, восстановить движения и исправить деформацию, поэтому операция показана при пораже­ нии суставов с деформацией или без таковой, ревматоидном артрите, остеоартрите, посттравматическом артрозе и некоторых других фор­ мах артрозов и артропатий несептического характера. Поскольку срок службы протезов невозможно заранее предопределить, то ло­ гичнее производить эндопротезирование у больных старшего возра­ ста, ведущих малоподвижный образ жизни, а у молодых при мно­ жественных поражениях суставов. Относительным противопоказа­ нием к замене сустава является резко выраженный остеопороз, а абсолютным — инфекция сустава и нейрогенная артропатия. Классификация эндопротезов. Тотальные эндопротезы коленного сустава классифицируют по нескольким принципам, например в соответствии с замещаемыми частями сустава: одно-, двух-, трехсегментный;

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.