WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

« ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В 3 ТОМАХ Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Ш А П О Ш Н И К О В А МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997 6/J.3 ТРАВМАТОЛОГИЯ том1 МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

® ББК 54.58 Т65 УДК 616-001(035) А в т о р ы : Е. А. Абальмасова, проф., В. В. Азолов, проф., Л. Н. Анкин, проф., В. Е. Беленький, проф., А. А. Беляева, проф., А. М. Герасимов, проф., И. Б. Героева, канд. мед. наук, В. И. Говалло, проф., Т. И. Дмитриев, д-р мед. наук, Н. А. Еськин, канд. мед. наук, Г. А. Илизаров, чл.-корр. РАН, А. В. Каплан, проф., A. Л. Кричевский, проф., В. И. Лиходед, д-р мед. наук, В. М. Мель­ никова, проф., А. К. Морозов, канд. мед. наук, Н. П. Миронов, проф., Г. И. Назаренко, проф., О. Л. Нечволодова, д-р мед. наук, B. И. Нуждин, канд. мед. наук, Н. П. Омельяненко, д-р мед. наук, В. П. Охотский, проф., М. В. Паршикова, канд. мед. наук, К. В. Патюков, А. А. Петраков, канд. мед. наук, В. А. Радушкевич, проф., В. Г. Рынденко, д-р мед. наук, В. И. Стецула, проф., 3. И. Уразгельдиев, д-р мед. наук, О. А. Ушакова, д-р мед. наук, Ю. Г. Шапошников, чл.-корр. РАМН, К. М. Шерепо, д-р мед. наук;

Н. А. Шестерня, проф., Э. М. Яновская, канд. мед. наук.

f Т65 Травматология и ортопедия /Руководство для врачей: В 3 томах. Т. 1. Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди­ цина, 1997. — 656 с: ил. ISBN 5-225-01125-Х В руководстве обобщен клинический опыт ведущих ортопедов и травма­ тологов нашей страны. В первом томе руководства изложены общие вопросы травматологии и ортопедии. Описаны методы диагностики, в том числе ком­ пьютерная и магнитно-резонансная томография, ультрасонография, функци­ ональные методы, артроскопия. Изложены основы накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза. В сжатой форме даны основные принципы традиционного консервативного лечения. В отдельной главе рассмотрены воп­ росы эндопротезирования крупных суставов. „4108050000- 64 _ 039(4)1 i _ 97— объявл. ББК 54. ISBN 5-225-01125-Х © Коллектив авторов, ПРЕДИСЛОВИЕ С момента выхода в свет отечественного «Руководства по травма­ тологии и ортопедии» прошло 25 лет. За эти годы выросли поколения травматологов-ортопедов, внедрены в практику новейшие методы диагностики и лечения, получены новые данные о патогенезе не­ которых заболеваний опорно-двигательного аппарата. В мировой литературе за эти годы опубликовано более 120 тыс. научных статей, посвященных проблемам ортопедии и травматологии. В настоящее время известны пути предупреждения большей части повреждений. Трагедия состоит в том, что многие доступные све­ дения и технологии в этой области игнорируют или не используют с максимальной эффективностью. Установлено, что с развитием догоспитальной помощи и специализированных травматологических центров значительно снижается летальность при тяжелых повреж­ дениях. Использование вертолетов в качестве транспортного средства позволяет резко повысить эффективность работы догоспитального звена, обеспечивает возможность врачам специализированных цен­ тров раньше приступить к ликвидации тяжелых разрушений в ор­ ганизме пострадавшего. Значительный прогресс достигнут в изучении патогенеза трав­ матической болезни, лечении множественных и сочетанных повреж­ дений. Выявлена патогенетическая роль транслокации бактерий при травматическом шоке с последующим развитием септических со­ стояний. Получены новые данные о генезе и возможности лечения одного из наиболее тяжелых осложнений переломов костей — жи­ ровой эмболии. Изучены вопросы развития и течения синдрома длительного сдавления, что позволило улучшить результаты его лечения. Прогресс травматологии и ортопедии в эти годы был связан с разработкой и внедрением новейших методов диагностики: компь­ ютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых ис­ следований, артроскопии, эндоскопии межпозвоночных дисков. Весьма информативными оказались данные о состоянии костного мозга, получаемые с помощью магнитно-резонансной томографии, при диагностике ранних стадий первичных опухолей костей. Этот метод бесценен при изучении патологии кисти и запястья, коленного и плечевого суставов, головки бедренной кости. Он незаменим при дифференциальной диагностике патологических состояний эпидурального пространства. Большие успехи в травматологии и ортопедии достигнуты благодаря использованию методов радионуклидной ди­ агностики.

Совершенствование хирургии многих суставов, особенно колен­ ного, связано с внедрением новой техники артроскопии. Артроскопическая парциальная менискэктомия обеспечивает отличные ре­ зультаты в 95% случаев. Эффективность этого метода диагностики у детей даже выше, чем у взрослых. Много внимания в мировой научной литературе уделяют про­ блеме консолидации, минерализации, ремоделированию кости, судь­ бе костных трансплантатов, биомеханическим аспектам консолида­ ции кости при использовании различных средств фиксации. Большое значение придают разработке и применению в клинической практике аппаратов для чрескостного остеосинтеза. Показано, что путем ре­ гулирования степени жесткости конструкции внешней фиксации можно управлять процессом консолидации, обеспечивая условия для прямого костного сращения отломков. Выявлено около 20 гормонов и местных факторов роста, участвующих в сложном процессе ре­ генерации костной ткани. Значительный прогресс достигнут в области эндопротезирования крупных суставов. Созданы имплантаты, поверхность которых по­ крыта пористым слоем титана и гидроксилапатита. Благодаря этому значительно снизилась частота отторжения чужеродного материала после операции. Из хирургических методов лечения получают развитие перкутанные технологии. В частности, применение перкутанной пояснич­ ной дискэктомии привело к значительному улучшению результатов лечения. Перкутанный остеосинтез шейки бедренной кости позво­ ляет у значительного числа пострадавших осуществить хирургиче­ ское лечение в максимально короткие сроки после травмы. Приме­ нение стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза при переломах костей таза послужило основанием для пересмотра так­ тики лечения этой группы тяжелобольных. Наконец, благодаря мик­ рохирургической технике, применяемой специалистами в крупных центрах, значительно расширились возможности травматологии и ортопедии. Значительные достижения в травматологии и ортопедии обосно­ вывают стремление коллектива авторов вынести на суд читателя новый вариант «Руководства по травматологии и ортопедии». Член-корреспондент РАМН Ю. Г. Шапошников, доктор мед. наук Н. А. Шестерня ГЛАВА I ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Все наши современные знания — это итог громадного труда многих поколений людей. Знакомство с историей развития медицины, разных концепций, направлений и теорий (в том числе и неверных) позволяет найти правильный путь в изучаемой области науки. Известно, что на определенных этапах ее развития формируется человек, обладающий особым складом ума и знаниями, которые позволяют ему на основании отдельных наблюдений или фактов создать новое направление или даже открыть новый путь в науке. Н. Н. Бурденко писал, что для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть, не столько забытых, сколько для многих неизвестных. Вот почему знакомство с историей развития направления своей деятельности так важно для каждого ученого, специалиста, в том числе для травматолога-ортопеда. Известно, что в течение многих лет травматология и ортопедия были одними из основных ветвей хирургии. Свидетельства зачатков хирургии можно найти в глубине веков, но сведения об этом весьма скудны и в основном сохранились в виде отдельных рисунков, археологических находок, напоминающих хирургические инструменты, а также многочисленных наскальных надписей, относящихся к двум тысячелетиям до новой эры. Несомненный интерес вызывает найденный при археологических раскопках по­ звонок человека с глубоко вонзившимся в него обломком стрелы. Значительные разрастания костного вещества в этом позвонке свидетельствуют о том, что этот человек жил много лет после ранения. Многочисленные кости со следами переломов, обнаруженные при раскопках, также свидетельствуют о том, что человек с давних пор использовал различные приемы при лечении травм. В те далекие исторические эпохи наибольших успехов достигла греческая ме­ дицина. Уже в VI в. до н. э. в различных городах Греции соперничали между собой две медицинские школы — Косская и Книдская. Первая из них рассматривала «целение» как особый вид искусства, вторая считала, что врачебная деятельность должна основываться на систематизации приобретенных знаний. Эти две точки зрения на медицину, в частности хирургию, становились нередко темой дискуссий и в современной медицине. В блестящей посмертно изданной монографии моего учителя — хирурга, виртуоза и «чародея» Сергея Сергеевича Юдина («Размышение хирурга». — 1968) написано: «Хирургическое творчество складывается из двух различных элементов — искусства рукодействовать и научного мышления. Одно без другого окажется бесплодным...», и далее: «Конечно, не всегда наука хирургии и хирургическое искусство органически сливаются воедино. Иногда они разделяются и могут существовать бок о бок, развиваясь параллельно». История развития ортопедии и травматологии связана с появлением в Греции отца медицины гениального Гиппократа (около 460—370 гг. до н. э.). О жизни Гиппократа известно мало. Его отец Гераклеид был врачом;

он рано посвятил сына в тайны врачебного искусства в духе древнегреческой Косской школы. Умер Гиппократ в Лэриссе в Фессалии. Жизнь его овеяна многими легендами. Является ли Гиппократ творцом всех сочинений, обозначенных его именем, или часть из них принадлежит его последователям? По этому поводу существуют разные мнения, однако на многих из этих сочинений лежит печать его гения, и вряд ли могут возникнуть сомнения в его авторстве. Среди безусловно достоверных сочинений Гиппократа, посвященных различным отраслям медицины, имеются сочинения и на хирургические темы — «О переломах костей», «О суставах». Мысли, наставления и заповеди Гиппократа настолько интересны, полезны и столь созвучны современ­ ности, что целесообразно напомнить о них. По мнению Гиппократа и его последо­ вателей («Гиппократики»), опыт — истинный учитель врача. Прекрасным примером наблюдательности Гиппократа является описание им симптомокомплекса, который носит его имя «Fades Hyppocraticus». Гиппократ считал, что наряду с другими средствами вылечить больного помогает врожденная естественная целебная сила организма (physis). Главная задача врача — поддерживать «физис», лечить не болезнь, а больного, «приносить пользу», во всяком случае не вредить, но и ничего не предпринимать бесцельно, ничего не упускать из виду». Нельзя не упомянуть еще об одной концепции Гиппократа: от хирурга требуются опыт и «ловкость». Этот опыт и мастерство хирурга, по его мнению, можно было приобрести на службе в действующей армии во время военных действий. Поколения врачей, прошедших свои «университеты» в действующих армиях Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., хорошо помнят картины смерти, пролитой крови, великих страданий людей, помнят и знают, какая это была школа для молодых врачей, как быстро они набирали опыт в лечении сложных ранений, сколько за этот период выросло крупных специалистов — «гроссмейстеров» хирургии и травматологии. Новые идеи в лечении поднимали на более высокую ступень теоретическую медицину, уровень оперативно-технических и лечебных хирургиче­ ских приемов. При недостатке общих сведений о строении организма человека у Гиппократа и его учеников наиболее правильны представления о строении костей и суставов, так как их можно было изучать на скелетах, не оскорбляя религиозных чувств. В блестящих сочинениях Гиппократа «О переломах» и «О суставах» приводятся подробные сведения, часть из которых не потеряла своего значения до настоящего времени. Например, хорошо известно и современным врачам вправление вывиха по способу Гиппократа. Последователь Гиппократа Антиллус (III в. до н. э.) применял тенотомию при лечении контрактур. В Ш в. до н. э. в Александрии были получены в какой-то степени новые сведения в области анатомии человека, был сделан определенный шаг вперед в развитии медицины и хирургии. Следует особо отметить (авторство неизвестно) использование вытяжки корня мандрагоры, для того чтобы вызвать нечувствительность (наркоз) при операциях. Не менее важным открытием являлась перевязка сосудов, благодаря которой появилась возможность производить такие операции, как ампутация конеч­ ностей. Наиболее замечательными врачами Александрийской школы были два ан­ типода по своим взглядам — Геровил (последователь Гиппократа) и Эразистрат (противник учения Гиппократа). Вместе с тем они оба обогатили своими открытиями анатомию и хирургию. Греческие врачи оказали большое влияние на древнеримскую медицину. Одним из наиболее известных представителей римской медицины является Цельс Авл Кор­ нелий (I в. до н. э.). Его труд под названием «De medicine libri octro» представляет собой часть его большой энциклопедии. Важными разделами этого труда является 7-я и 8-я части, посвященные хирургии и остеологии. Цельс, в частности, рекомен­ довал лечить искривления позвоночника — горбы — дыхательной гимнастикой и бинтованием грудной клетки. В книге изложены вопросы лечения переломов костей и вывихов. Сочинения Цельса многократно переиздавались — вплоть до XVI—XVII вв. и принадлежат к самым значительным сочинениям древней классической литературы. Во II в. н. э. выделялся Соран Эфесский (98—138), который был представителем школы Александрии. Особый труд он посвятил переломам костей и мастерски раз­ работал учение о повязках. Архиген, живший в эпоху римского императора Трояна (53—117), который вел завоевательные войны, много занимался хирургией. Он первым применил лоскутный разрез при ампутациях конечностей, стал прибегать к перевязке сосудов и их обкалыванию. Наиболее выдающимся хирургом первой половины II в. н. э. был Антилл. Особое место в науке занимают его «пластические операции», но его главной заслугой была операция на аневризме. Он оставил подробное описание этой операции, наиболее важным моментом которой является двойная перевязка «мешка с кровью». Судя по материалам, дошедшим до нас, можно допустить, что уже в то время хирурги соблюдали чистоту при выполнении операций, тщательно производили обработку операционного поля и инструментов. Инструменты в большинстве случаев делали из цельного куска металла. Уже в то время медики знали об усыплении — наркозе. С этой целью они использовали напиток из корня мандрагоры, действующим началом которого является вещество, близкое к скополамину, оказывающее также успокаи­ вающее действие. Последним выдающимся представителем античной (греко-римской) медицины был Гален (родился в Пергаме в 131 г., умер в Риме в 201 г.). Его труды «О частях человеческого тела» и другие оказывали большое влияние на развитие медицины до XV—XVI вв. В этих трудах, касаясь искривления позвоночника, он применял термины «лордоз», «кифоз» и «сколиоз», которые и в настоящее время используют в вертобрологии. В IV—IX вв. в арабских странах происходит возрождение греческой медицины. Средоточием греко-арабской медицины вначале был Дамаск, а затем — Багдад на Тигре. Весьма плодотворна была деятельность знаменитого врача Розеса (850—923). Ему принадлежит ряд сочинений, посвященных медицине, в том числе о «страданиях» суставов. Большой известностью пользовался врач Абу Казим Халаф Ибн абас эльЗахари (936—1013). В его обширном труде «Удовлетворение» среди других вопросов описывается резекция большеберцовой кости при костоеде. Наиболее выдающимся врачом и мыслителем средневековья был Ибн Сина (около 980—1037), известный в Европе как Авиценна. Он родился в маленьком городке близ Бухары. Авиценне принадлежит большое руководство «Канон врачебного ис­ кусства», 4-я книга которого посвящена хирургии — вопросам лечения ран, переломов и вывихов. Еще в XVII в. на Западе произведения Авиценны пользовались широкой известностью, а на Востоке сохранили свое значение в XIX — начале XX в. В арабской медицине того времени упоминаются массаж, вытяжение и редресация при контрактурах, а также способ лечения переломов костей путем заливания поврежденной конечности гипсовой кашицей. Арабские врачи продолжали греческие традиции, что видно из сочинений Маимонида, или рабби Мозеса, работавшего в Каире. Развитию медицины во второй половине средних веков способствовала Салернская школа (Южная Италия). Основой этой школы было наследие врачебного искусства Рима и Греции. Выдающимся хирургом — представителем этой школы был Роджер Фругарди, преподававший анатомию и хирургию. Рисунки из его руководства дают представление о применявшихся им приемах лечения переломов и вывихов. Хирургия Италии в XIII в. уже достигла высокого уровня развития. Основы для ее формирования были заложены двумя выдающимися хирургами — отцом и сыном Гуго из Лухи. Гуго-отец врачебным чутьем понял, что существовавшее тысячелетие представление о том, что излечение ран достигается возбуждением нагноения — «pus bonum et landablle», ошибочно, и наоборот, врачебная мудрость подсказала ему способ негнойного заживления ран — естественный «prima intentio». Второй его заслугой является то, что он при хирургических операциях стал применять губки для усыпления — наркоз, который использовался и ранее в Греции, Риме, Алек­ сандрии, но был забыт. Большую роль в развитии хирургии Франции сыграла медицинская школа в Монпелье, которая возникла в XII в. и развивалась под влиянием римской медицины. Самым выдающимся хирургом Франции был Пом де Шольяк (1300—1368). В изданном им «Сборнике по хирургии и анатомии» большое внимание было уделено лечению ран, открытых переломов, удалению свободных костных осколков (debridement). Конец XIII — начало XIV в. знаменуется созданием в Париже «цеха хирургов», где врачей обучали теории и практике хирургического искусства. В этот же исторический период известность получила медицинская школа в Болонье (Северная Италия), где при преподавании медицины широко использовали сведения по анатомии человека. Учебный курс Мондино (1316), изданный отдельной книгой, пользовался большой популярностью у врачей, хотя по существу представлял собой изложение традиционной анатомии Галена. Нельзя не сожалеть по поводу того, что сотни великолепных анатомических рисунков великого художника Леонардо да Винчи (1452—1519) не были опубликованы и не оказали непосредственного влияния на развитие анатомии. Хирург-анатом Андреас Везалис (1513—1564) создал классическую анатомию человека, снабдив ее прекрасными иллюстрациями. Его труд «De huma corporis fabrice libri septum», особенно второе, расширенное и переработанное, издание (Базель, 1543), способствовал подъему анатомии до высоты науки. Крупнейший анатом Габриэль Фаллопиа (1523—1562) особое внимание уделял изучению костной системы и ее развития у человека. В связи с развитием нормальной анатомии увеличился интерес хирургов к различным деформациям костно-суставной системы и пластическим операциям. В XVI в. хирурги широко применяли резекции костей. Госпар Тальяконции (Болонья, 1546—1599), обобщив собственный опыт и хирургические достижения Пьера Франко (1505—1570), дал научное описание опе­ рации кожной пластики носа и других областей, известные под названием «италь­ янская кожная пластика», которую применяют в травматологии и ортопедии и в настоящее время. Знаменитый французский врач XVI в. Амбруаз Паре (1510—1590) вышел из сословия цирюльников. Паре изучал анатомию в Парижской школе, а затем принимал участие в походах Франциска I. Позднее он был назначен первым хирургом и камердинером короля Карла IX, затем — главным хирургом в Hotel-Dien, достигнув, таким образом, самого высокого положения, доступного хирургу во Франции. Паре, занимаясь хирургией, много внимания уделял лечению огнестрельных ран, переломов, вывихов и деформаций. Он доказывал «неядовитость» огнестрельных ранений и ошибочность лечения ран кипящим маслом;

предложил специальные металлические шины для лечения переломов костей;

впервые описал перелом коленной чашки и способ его лечения;

впервые клинически диагностировал перелом шейки бедренной кости при ошибочной попытке «вправить вывих бедра». В трудах Паре мы находим глубоко продуманное с анатомической и функцио­ нальных позиций описание искривлений позвоночника, для лечения которых он рекомендовал механотерапию и ношение специальных жестяных корсетов. Он пред­ ложил исправлять косолапость с помощью специальной обуви. Для лечения этой и других деформаций он создал различные аппараты и приспособления. Им введена перевязка больших сосудов вместо применения кровоостанавливающих средств и раскаленного железа. Необходимо подчеркнуть и его исключительную роль в развитии военно-полевой хирургии, травматологии и ортопедии. Фундаментальные научные труды по хирургии, в которых отражен его многосторонний клинический опыт, создали ему заслуженную славу великого хирурга. С конца XVI в. внимание некоторых врачей все больше привлекает изучение различных деформаций тела. Фабрициус Гильданус (1560—1634) первым изобразил анатомическую картину сколиоза. Он, а также Фабрициус из Аквапендете (1536— 1619) лечили искривления позвоночника и другие деформации с помощью специально сконструированных ими аппаратов. В 1652 г. Миннус применяет перерезку грудиноключично-сосцевидной мышцы при кривошее. Глиссон (1597—1677) посвящает свое сочинение «De rachide sive morbo puerile fractures» (1652) рахитическим деформациям и рекомендует их лечение гимнастикой и вытяжением. Глиссонова петля хорошо известна и в настоящее время. В XVII в. хирургия значительно отстала в своем развитии от других отраслей медицины. Основной причиной этого являлось продолжающееся резкое обособление ее от остальных направлений медицины. В XVIII в. отмечалась тенденция к более полному сочетанию практической хирургии с глубоким изучением хирургической анатомии. В Париже под влиянием Франсуа Жиго де ла Пейрони (1678—1747) и Жана Луи Пти (1674—1750) создаются кафедры хирургии и анатомии и резко разграничивается деятельность цирюльников и настоящих хирургов. Жан Луи Пти предлагает винтовой турникет и двухмоментную ампутацию конечности, а Пьер Дезо (1744—1795), имя которого ассоциируется с повязкой Дезо, много занимается изу­ чением хирургической анатомии и лечением повреждений конечностей. Германия по сравнению с Францией в это время значительно отстала в области хирургии. Однако и здесь были хирурги, которые внесли свою лепту в ее развитие. Одним из них был крупный хирург Германии Август Готлиб Рихтер (1742—1812), составивший 7-томное руководство по хирургии, в котором было уделено большое внимание заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного аппарата. В Англии в XVIII в. некоторые крупные хирурги занимаются лечением ортопе­ дических заболеваний и деформаций. Мекрен (1700), Альберти (1701), Бергов (1708) разработали методики лечения различных искривлений человеческого тела. Они предложили разнообразные конструкции корсетов для лечения деформаций позво­ ночника, в том числе для поддержания головы. Английский хирург P. Pott (1713— 1788) издал классический труд, посвященный туберкулезному спондилиту, получив­ шему название «болезнь Потта». Известен также термин «горб Потта». В этот же период разрабатываются оперативные методы резекции коленного сустава [Park, 1783]. К середине XVIII в. накопился уже большой опыт изучения и лечения различных деформаций тела у детей, что позволило профессору Парижского университета Никола Лнри (1658—1742) назвать свой двухтомный труд (1741) «Ортопедия» (ortho — правильный, прямой, нормальный;

poedia — воспитание, от pais — ребенок, дитя). Лнри определил ортопедию как искусство предупреждения и лечения дефор­ маций тела у детей. В дальнейшем рамки ортопедии были расширены: в нее были включены методы лечения деформаций у взрослых. Лоренц (Lorenz, 1784) внедряет в хирургическую практику открытую тенотомию ахиллова сухожилия, а в 1816 г. Delpehe (1792—1847) производит ту же операцию подкожно. Выдающийся ортопед Вильям Дэнон Литтл (1810— 1894) описал своеобразную фор­ му спастического паралича, получившую название «болезнь Литтля». Широко известно имя Дюпюитрена (Dupuytren, 1777—1835): перелом Дюпюитрена, контрактураДюпюитрена. В 1826 г. Бартон впервые произвел подкожную остеотомию при анкилозе тазо­ бедренного сустава в порочном положении бедра. В 1837 г. Lonvier первым применил насильственное разгибание коленного сустава при сгибательной контрактуре. Очень ценны труды братьев Вебер (1852) по изучению биомеханики движений человеческого тела. Oilier и других по изучению роли надкостницы в восстановлении кости, в 1878 г. Альберт впервые произвел артродез коленного сустава. В это время начинаются разработки методов мышечной, сухожильной и нервной пластики. Деспес (1876) осуществил идею Летивананта и произвел анастомоз между поврежденным срединным и неповрежденным локтевым нервами. На протяжении этого исторического периода при заболеваниях и повреждениях применяли различные методы лечения (солнце- и водолечение, массаж и др.). Per Henrik Ling (1786—1839) был осново­ положником общеизвестной шведской системы гимнастики, организовав для ее со­ здания специальный институт. Гимнастику стали применять систематически и обос­ нованно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

* * На Руси, как и в других странах, в древние времена при травмах накладывали повязки с использованием палочек и ветвей деревьев. Целителями были волхвы, знахари, костоправы. Позднее уже в Киевской Руси лечение больных сосредоточилось в руках монахов, многие из которых благодаря связям с Грецией были знакомы с медициной Гиппократа. Церковно-монастырская медицина включала в себя народную медицину с элементами гиппократовой. Внучка Владимира Мономаха Евпраксия—Зоя (начало XII в.) применяла для лечения больных средства народной медицины. Затем она изучала медицину в Византии и написала сочинение «Алимма» (мазь), содер­ жание которого оказалось шире его названия. В 1654 г. в России была организована первая лекарская школа с 6-летним обучением, в которой особое внимание уделяли подготовке врачей по хирургии. В XVII в. при некоторых монастырях: Троицко-Сергиевском, Боршово-Воронежском, Черниево-Тамбовском и др., преимущественно при монастырях-крепостях, возникали приемные покои для лечения раненых и больных из прилегающих селений. Особое место в формировании военной медицины и хирургии занимает первое постоянное лечебное учреждение, созданное в Москве по указу Петра I в 1706 г. Здание этого госпиталя сохранилось до настоящего времени в Лефортове. В нем размещена часть Главного клинического военного госпиталя им. Н. Н. Бурденко. В этом госпитале удаляли инородные тела огнестрельного происхождения и костные секвестры при остеомиелите, вскрывали гнойники и «раны отворяли». Лечили пе­ реломы костей «сложением» костных обломков и наложением иммобилизационных повязок. При госпитале была организована медицинская школа, которая выпускала хорошо подготовленных врачей. Врачей готовили также на медицинском факультете Московского государственного университета. В 1798 г. была основана Петербургская медико-хирургическая академия. В России, как и в других странах, травмы и заболевания опорно-двигательного ап­ парата всегда занимали большое место в хирургии. Характерно, что все основополож­ ники травматологии и ортопедии в начале своей деятельности прошли хирургическую школу. В Московском университете кафедрой анатомии и физиологии руководил хирург Ефим Осипович Мухин (1766—1850). Среди его многочисленных научных работ по хирургии выделяется труд «Первые начала костоправной науки», который принято считать первым шагом на пути отделения ортопедии и травматологии от хирургии. Е. О. Мухин, будучи в дружеских отношениях с отцом Н. И. Пирогова, посоветовал ему послать его 14-летнего сына, в котором разглядел незаурядные способности, учиться медицине. В дальнейшем Б. О. Мухин способствовал выдвижению Н. И. Пи­ рогова для специальной подготовки к профессорской деятельности. Трудно переоценить значение Николая Ивановича Пирогова (1810—1881) для медицинской науки. Гениальный ученый, мыслитель и провидец. С его именем связана целая эпоха в развитии медицины. Поражает широта его интересов и взглядов. Н. И. Пирогов — творец основ топографической анатомии. Он применил оригинальный метод замораживания трупов, что позволило изучить на препаратах расположение сосудов в организме человека и особенно в его конечностях, а также показать взаимоотношение суставных поверхностей при различных физиологических положениях конечности. Известно правило Н. И. Пирогова: никогда не следует отыскивать пальцем сосуд, прежде чем не будут методично вскрыты покрывающие его фасциальные пластины. Сколько раз приходилось видеть, особенно во время войны, как молодые хирурги, не знающие или не соблюдающие это правило, буквально рвали ткани, окружающие сосуд, и нередко так и не могли до него добраться. В период с 1851 по 1858 г. Н. И. Пирогов опубликовал два фундаментальных труда: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» и «Анатомия опи­ сательно-физиологическая и хирургическая». Рисунки Н. И. Пирогова, схемы пре­ паратов и их описание широко используют в современной топографической анатомии. Эпохальное значение имеет открытие Н. И. Пирогова в области остеопластики. Работа была опубликована в 1854 г. в «Летописи госпитальной хирургической кли­ ники» и «Военно-медицинском журнале» под названием «Костно- пластическое уд­ линение костей голени при вылущении стопы». Ученый понимал огромное значение этой работы и, высоко оценивая свой труд, писал: «Моей операции нечего бояться соперничества. Важен принцип, доказанный ею, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями (на сосудистой ножке. — А. К.), прирастает к другой и служит к удлинению и отправлению члена (Пирогов Н. И. Автобиография. — Русская школа. — 1896. —№ 1—2). Эта операция нашла признание во всем мире и известна как «операция Пирогова». В дальнейшем на основе приципов этой операции была разработана «ампутация Гритти» [Gritti, 1857]. Значение открытия Н. И. Пирогова определяется тем, что он установил принципы и предопределил возможности пересадки кости и мягких тканей на сосудистой ножке. Н. И. Пирогов принимал участие в трех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1854—1856) и русско-турецкой (1877—1878). В классическом труде «Начала во­ енно-полевой хирургии» и других сочинениях отображены его идеи и опыт. Н. И. Пи­ рогов назвал войну «травматической эпидемией». С его именем связано учение о травме и травматической болезни как общей реакции организма на механическую травму. Особое внимание Н. И. Пирогов уделил изучению и лечению раневой ин­ фекции, септического состояния и пиемии. Он впервые указал на раневое истощение и применил термин «травматическая чахотка». Н. И. Пирогов разработал имеющую большое значение на войне систему сортировки раненых. Им создан метод сберега­ тельного лечения огнестрельных (открытых) переломов, направленный на сохранение конечности при развившейся инфекции. Важным элементом этого лечения является предложенная Н. И. Пироговым гипсовая повязка. Позднее было предложено применять гипсовую повязку в сочетании с различными мазями при лечении открытых и огнестрельных переломов и гнойных процессов в костях конечностей. Ее применяли при огнестрельных переломах в республиканской армии во время гражданской войны в Испании под названием «испанский метод» (К. Труэт). Метод глухой бесподстилочной повязки Пирогова широко использовали на всех фронтах во время Великой Отечественной войны. Н. И. Пирогов первый применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях в 1847 г. на Кавказе. Он разработал также методику ректального наркоза. Н. И. Пи­ рогов по праву считается основоположником военно-полевой хирургии. Результатом острой наблюдательности хирурга-клинициста было мастерское опи­ сание клинической картины травматического шока. Н. И. Пирогов считал, что боль является важным фактором, углубляющим шок, и для уменьшения боли при огне­ стрельных переломах рекомендовал добиваться хорошей иммобилизации конечности. Н. И. Пирогов был близок к разгадке сущности раневой инфекции и путей ее распространения. Он считал, что причиной нагноения ран являются «миазмы» (ядо­ витые, гнилостные испарения, которые проникают в рану из воздуха, а также контактным путем). Подкупает откровенность, с которой Н. И. Пирогов рассказывал о своих врачебных ошибках, как бы предостерегая от подобных заблуждений молодых хирургов. Нельзя не упомянуть, что Н. И. Пирогов благодаря прекрасному знанию анатомии достиг огромного совершенства в оперативной технике — необычайной быстроты в проведении операции. Ампутацию бедра он производил в течение 3— 4 мин. После возвращения с Крымской войны 2 мая 1856 г. Н. И. Пирогов подал прошение об отставке, а 20 мая того же года был уволен из Медико-хирургической академии. После этого начинается его новая исключительно продуктивная деятель­ ность в реализации своих педагогических идей;

он призывал «обнародовать науку». Вначале Н. И. Пирогов занял пост попечителя Одесского, а затем Киевского учебного округа. Много идей, мыслей и взглядов великого гражданина, мыслителя, человека, корифея отечественной медицины современны и останутся вечными. В Медико-хирургической академии в 1800 г. организована кафедра хирургии. Первым начальником кафедры и заведующим «клинической палатой» госпиталя был назначен И. Ф. Буш (1764—1846). В 1807 г. вышло первое оригинальное руководство И. Ф. Буша по хирургии («Руководство к преподаванию хирургии»), состоящее из трех частей. Среди других вопросов хирургии в нем уделено внимание удалению инородных тел — пуль, осколков, раневой инфекции, заболеваниям суставов, кривошее. И. Ф. Буш активно содействовал в создании протеза «механическая нога» изобретателю И. П. Кулибину (1745—1818), сконструировавшему шинно-шарнирный протез нижней конечности, ампутированной на уровне бедра (1808) и голени (1805). Наиболее выдающимся представителем школы И. Ф. Буша был талантливый хирург и анатом Илья Васильевич Буяльский (1789—1866). Среди его многочис­ ленных работ наибольшее значение имел атлас «Анатомо-хирургические таблицы». Весьма поучительно его высказывание об особой ответственности хирурга, предла­ гающего ампутацию конечности больному. В этих случаях хирург обязан «... семь раз подумать, прежде чем один раз отрезать конечность». Из учеников И. Ф. Буша крупным хирургом и ученым был Христиан Христианович Соломон (1796—1851). В своих трудах он уделял много внимания лечению огнестрельных ран, считал «непозволительным ушивание раны» и, больше того, рекомендовал «расширять раны через разрез». Учеником И. Ф. Буша был также Иван Васильевич Рклицкий (1804—1861), написавший руководство «Оперативная хирургия, или описание и анатомо-патологические объяснения производства операций» (на XXXII таблицах, изображающих 418 фигур). Это руководство выдержало три издания. И. В. Рклицкий подготовил также руководство «Десмургия, или учение о хирургических повязках и машинах» (1861). Он первым произвел поднадкостничную резекцию кости. Из краткого знакомства с деятельностью первой русской хирургической школы И. Ф. Буша видно, что вопросы лечения огнестрельных ранений, повреждений и заболеваний костей и суставов, а также некоторых деформаций тела занимали в ней важное место.

* • Девятнадцатое столетие характеризуется значительными успехами в области биологических наук, медицины и хирургии, появлением созвездия выдающихся ученых — Петра Загорского (1764—1846), Чарльза Дарвина (1809—1882), Клода Бернара (1813—1878), Рудольфа Вирхова (1821—1902), Грегора Иоганна Менделя (1822—1884), Августа Вейсмана (1834—1914), Луи Пастера (1822—1895), Ильи Ильича Мечникова (1845—1916) и Пауля Эрлиха (1854—1915), которые в 1908 г. получили общую Нобелевскую премию, Ивана Петровича Павлова (1849—1936) и др. Из хирургов упомянем лишь некоторых — Гильома Дюпюитрена (1778—1835), Эстли Пастона Купера (1768—1844), Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), Карла Тирша (1822—1895), Иозефа Листера (1827—1912), Теодора Бильрота (1829— 1894), Рихарда Фолысмана (1830—1889). Приобретают известность работающие в Америке врачи, отличавшиеся организаторскими способностями и большой смелостью как хирурги. Достаточно упомянуть Уильямса Уарелла Мейо (1819—1911), который совместно с сыновьями учредил всемирно известный клинический центр братьев Мейо. В середине и второй половине XIX в. были сделаны величайшие открытия, с которыми связано начало новой эры в хирургии, ортопедии и травматологии. Пер­ вое — наркоз, открытый в 1846 г. химиком Джексоном и зубным врачом Мортоном, которые показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и вызывает аналгезию. В 1847 г. хирург Симпсон использовал для наркоза хлороформ. В России введение эфирного и хлороформного наркоза связано с именем Н. И. Пирогова. Второе величайшее открытие в хирургии — метод антисептики и асептики, связано с именем Джозефа Листера (1827—1912) (в 1867 г. опубликовал сочинение, основанное на учении Пасте ра, — «On the anttseptik principle in the practice of surgery»). Заметным шагом в развитии хирургии явился метод временной остановки кро­ вотечения с помощью жгута (эластичный бинт), который в 1873 г. предложил Август фон Эсмарх (1823—1908). Им же было предложено использовать «наркозную маску». В результате этого расширились возможности практической деятельности хирургов, в том числе при лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Николай Васильевич Склифосовский (1836—1904), убежденный последователь Н. И. Пирогова, развивал его идеи в хирургии. Имея опыт лечения раненых в четырех войнах, он широко применял методы сберегательного лечения. Совместно со своим ассистентом И. И. Насиловым предложил способ соединения концов костей при лож­ ных суставах. Этот метод в настоящее время известен под названием «русский замок». Сергей Петрович Коломин (1842—1886) — хирург, участник русско-турецкой войны (1877—1878) рекомендовал при лечении ран удалять омертвевшие ткани, так как они способствуют развитию инфекции. При лечении костного туберкулеза он считал неправильным вскрывать натечные абсцессы и предлагал опорожнять их, пользуясь троакаром. С. П. Коломин выступал противником резекции суставов при туберкулезе у детей;

при воспалении коленного сустава предпочитал его дренирование сзади. Николай Александрович Вельяминов (1855—1920) — участник русско-турецкой войны, Ахал-Текинской экспедиции (1880), русско-японской и первой мировой войн. Благодаря своему огромному опыту Н. А. Вельяминов стал одним из самых крупных военно-полевых хирургов. В 1895 г. «занял» кафедру хирургии Военно-медицинской академии;

помимо общей хирургии, много занимался травматологией. На основании только клинических наблюдений (в отсутствие рентгенологического исследования) он выделил особую форму патологии суставов — тиреотоксические полиартриты, дал клиническое описание разных форм сифилиса суставов. Много внимания в своей деятельности уделял лечению костно-суставного туберкулеза, особенно у детей. Много занимаясь изучением и лечением болезней суставов, Н. А. Вельяминов создал ори­ гинальную классификацию их по этиологическому принципу. Свой огромный опыт лечения суставов Н. А. Вельяминов изложил в монографии «Клиника болезней сус­ тавов» (1910) и руководстве для врачей и студентов «Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения» (1924). Из школы Н. А. Вельяминова вышли выдающиеся хирурги В. М. Мыш, В. Н. Томашевский, М. М. Дитерихс и др. Все они, а особенно М. М. Дитерихс, большое внимание уделяли костно-суставной патологии. Будучи общим хирургом, М. М. Ди­ терихс в книге «Введение в клинику заболевании суставов» (1937) развивает идеи своего учителя Н. А. Вельяминова и вносит много нового в артрологию. Во время Великой Отечественной войны широко применяли шину Дитерихса. Крупнейший хирург Владимир Андреевич Оппель (1872—1932) с большим ув­ лечением занимался изучением и лечением повреждений и заболеваний органов опоры и движения. Он приобрел громадный опыт лечения раненых во время первой мировой войны (1914—1918), работая на ее разных фронтах в качестве военного хирурга и консультанта. После смерти В. А. Оппеля вышла написанная им моно­ графия «Очерки войны» (1940) под редакцией его ученика И. А. Клюса. В. А. Оппель создал учение о редуцированном коллатеральном кровообращении, которое изложил в книге «Коллатеральное кровообращение» (1911). В 1928 г. вышла его книга «Самопроизвольная гангрена и гиперадреналинемия», в которой он упорно отстаивал свою спорную теорию о происхождении гангрены. В. А. Оппель по существу является основоположником хирургической эндокринологии. С этих позиций он изучал анкилозирующий полиартрит (болезнь Бехтерева) и считал, что в основе этого забо­ левания лежит гиперфункция паращитовидных телец. При этом он рекомендовал удалять у больных одно или два эпителиальных тельца. Хотя эта теория и не была признана, она расширила знания об этом заболевании. В. А. Оппель создал большую хирургическую школу. В хирургических клиниках в конце XIX в. более широко начали применять ортопедические операции — артродез (В. Н. Разумовский), остеотомию (Н. И. Студенский), по устранению косолапости (Н. Ф. Гагман). В 1898 г. В. Н. Шевкуненко опубликовал свою докторскую диссертацию на тему «Современное лечение косола­ пости». Н. И. Студенский — доцент Казанского университета в 1881 г. издал книгу «Огнестрельные повреждения костей и суставов», а в 1885 г. опубликовал «Курс ортопедии», читанный студентам университета. В 1893 г. В. И. Кузьмин осуществил и описал открытый внутрикостный остеосинтез стальным никелированным штифтом при ложных суставах длинных трубчатых костей. Этим методом пользовались также И. К. Спижарный, В. И. Разумовский, П. А. Герцен и др. В 1895 г. Вильям Конрад Рентген (1845—1923) — лауреат Нобелевской премии 1901 г., сделал сообщение, открывшее новую эпоху в развитии многих отраслей науки, в том числе медицины. С появлением рентгенологического исследования значительно возросли уровень и глубина изучения физиологии и патологии костносуставной системы. Появилась возможность раннего распознавания воспалительных, дистрофических, бластоматозных и других заболеваний скелета, деформаций, ано­ малий и повреждений костей, вывихов и подвывихов суставов. Рентгенологическое исследование позволило проводить динамическое наблюдение за развитием заболе­ вания и репаративными процессами, оценивая эффективность лечения. Некоторые заболевания костей и суставов были диагностированы с помощью рентгеновских лучей. Kb'nig в 1905 г. объяснил патогенез osteohondritis dissecans и образование «суставных мышей». В 1908 г. КоМег описал разные формы асептического некроза ладьевидной кости и в 1914 г. — асептический некроз головки плюсневых костей, которые наблюдаются в детском возрасте. В 1910 г. одновременно Legg в Америке, Calve во Франции, Perthes в Германии описали остеохондропатию тазо­ бедренного сустава у детей. В 1921 г. Н. W. Icheermann(1921) и К. Maw (1924) на основе результатов рентгенологического исследования расшифровали природу deformas juvinilis dorsi, которая известна как болезнь Шейерманна—May. Интерес к проблемам травмы и заболеваниям опорно-двигательного аппарата ярко проявляется почти на всех российских съездах хирургов, начиная с I (1900). На съездах обсуждались разнообразные и актуальные проблемы ортопедии и трав­ матологии. Доклады посвящались закрытым, открытым и огнестрельным переломам, ложным суставам, повреждениям и заболеваниям суставов, болезни Остуда—Шлаттера, фиброзной остеодистрофии, опухолям костей, пересадке кожи, мышц и сухо­ жилий и др. Докладчиками и участниками дискуссий были не только ортопеды и травматологи, но и хирурги. На XXII съезде хирургов (1932) развернулась дискуссия по вопросу о месте травматологии среди других хирургических дисциплин. Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав, А. А. Поленов, В. В. Гориневская считали закономерным выделение травматологии в самостоятельную дисциплину. Ведущие ортопеды страны Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко и др. возражали против этого, мотивируя свою позицию тем, что травматология опорно-двигательного аппарата использует методы лечения больных, разработанные ортопедической хирургией. Большинство хирургов — С. С. Юдин, В. С. Левит и др. считали, что травмато­ логия не может быть отделена от хирургии, она является частью хирургии и может плодотворно развиваться только в тесной связи с ней. В. С. Левит при этом сослался на высказывание В. А. Оппеля о том, что для хирурга нет и не может быть вопроса главнее, чем вопрос о травме, что попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех, хирургия и травматология неразрывны, так как травматология есть альфа и омега всей хирургии. Жизнь разрешила этот вопрос. Травматология и ортопедия отделились от хирургии, объединившись на данном этапе развития как самостоятельная научная и практическая дисциплина. Однако наряду с этим и увеличением в настоящее время больных с политравмой, особенно с сочетанной травмой, выявилась необходимость создания в крупных многопрофильных больницах и больницах скорой помощи с хорошо организованной реанимационной службой специализированных травматологических отделений, в которых лечились бы больные не только с повреждениями опорно-двигательного аппарата, но и с травмами головы, груди и живота. С начала XX столетия в крупных центрах России начали оформляться и раз­ виваться травматолого-ортопедические школы. В Санкт-Петербурге в 1900 г. в Военно-медицинской академии были организованы первые в России кафедра и клиника ортопедии, которыми в течение 40 лет руководил Генрих Иванович Турнер (1858—1941). В 1925 г. Г. И. Турнер описал своеобразный клинический синдром, выражаю­ щийся в хроническом отеке и болях в области стопы или пальцев на почве трав­ матического неврита. Это заболевание получило название «болезнь Турнера». Книгу Г. И. Турнера «Наложение повязок» переиздавали 6 раз. Авторитет Г. И. Турнера был велик. К ученому приезжали врачи из разных уголков страны. Интересно, что болезнь Кашина—Бека (уровская болезнь) была изучена военным врачом, а затем ученым Е. В. Беком в клинике Г. И. Турнера. Об огромном авторитете Г. И. Турнера среди хирургов свидетельствует и тот факт, что он был избран председателем XVIII съезда хирургов (1926). Турнеровская школа воспитала целую плеяду видных травматологов и ортопедов (Д. А. Новожилов, Г. А. Альбрехт, Э. Ю.Остен-Сакен, И. Л. Крупко, М. Н. Гончаро­ ва, 3. Л. Ляндрес, Н. В. Озерецкий и др.). Особое место в деятельности Г. И. Турнера занимала борьба с детским «калечеством». В 1932 г. на базе детского приюта для калеченых и паралитиков «Синий крест» был организован Научно-исследовательский институт детской ортопедии, ко­ торому в дальнейшем было присвоено имя Г. И. Турнера. В 1906 г. по инициативе ортопеда Хорина в Петербурге был открыт первый в России Ортопедический институт, директором которого был назначен хирург Роман Романович Вреден (1867—1934), проявлявший большой интерес к ортопедии. Таким образом, в Петербурге возникла еще одна ортопедическая школа, которая отличалась широкой разработкой активно-оперативных методов лечения ортопедических забо­ леваний и деформаций. Еще в 1904 г. Р. Р. Вреден был назначен главным хирургом Манжурекой армии и участвовал в русско-японской войне 1904—1905 гг. Свой опыт в военно-полевой хирургии он обобщил в книге «Практическое руководство по военно-полевой хирур­ гии» (1911). В 1914—1918 гг. Р. Р. Вреден участвовал в первой мировой войне. С 1911 г. Р. Р. Вреден, являясь руководителем Института ортопедии, становится профессором кафедры ортопедии Психоневрологического института, а с 1918 г. — профессором кафедры ортопедии I Ленинградского медицинского института. В 1924 г. Р. Р. Вреден совместно со своими сотрудниками опубликовал первое «Практическое руководство по ортопедии» на русском языке (2-е изд. вышло в 1930 г. и 3-е изд., посмертно, — в 1936 г.). Описаны многочисленные оригинальные орто­ педические операции, известные в нашей стране и за рубежом под названием «операции Вредена» — по артропластике, образованию неартроза при анкилозе на почве туберкулезного коксита, при врожденном вывихе бедра. Широко известна операция «метаплазии» бедра Вредена, которую применяют для лечения контрактур коленного сустава. Ученик Р. Р. Вредена М. И. Куслик разработал операцию, которую производят при плоскостопии, технику «филодеза» и исправления реберного горба, операцию «суперпозиции» ребер и др. Его учениками и сотрудниками были выдающиеся отечественные травматологи и ортопеды: Е. К. Никифорова, А. А. Козловский, А. А. Петрова, Г. Я. Эпштейн, В. Г. Вайнштейн, И. Е. Казакевич, Б. И. Розов и др. Р. Р. Вреден был талантливым хирургом, высокообразованным ученым и клиницистом, жизнерадостным, отзывчи­ вым и добрым человеком. Он был блестящим педагогом и лектором, ярко и увле­ кательно излагал свои мысли, отличался большим остроумием. О высоком авторитете Р. Р. Вредена среди хирургов свидетельствует факт его избрания председателем XI Российского съезда хирургов (1911). В 1924 г. Ортопедический институт был преобразован в Центральной государ­ ственный ортопедо-травматологический институт. Травматологический отдел возгла­ вил крупный травматолог страны А. Л. Поленов, а ортопедическим отделением про­ должал руководить Р. Р. Вреден.

В 1918 г. при II Ленинградском медицинском институте была организована кафедра травматологии и ортопедии, которую возглавил А. Л. Поленов. А. Л. Поленов и его сотрудники издали руководство «Основы практической травматологии». В Ленинградском институте травматологии и ортопедии работал известный хирург С. С. Гирголав, изучавший проблему раневого процесса. В этом институте также разрабатывались проблемы костной и кожной пластики, лечения переломов костей, ложных суставов, костной репаративной регенерации и внутрисуставных переломов (В. Г. Вайнштейн, А. Д. Озеров, Г. Я. Эпштейн, В. Г. Кошнаров, В. С. Балакина и др.). Достойным продолжателем школы Р. Р. Вредена стал М. И. Куслик. В Ленинграде развитие протезного дела связано с именем крупного ортопеда Г. А. Альбрехта (1878—1933). При его содействии был создан Институт протезирования, директором которого он состоял до конца жизни. Им была организована кафедра орто­ педии и протезирования при институте и разработаны конструкции протезов, корсетов, ортопедической обуви, оригинальные методы остеопластических ампутаций. Много сделал для развития травматологии и военно-полевой хирургии, блестящий ленинградский хирург и ученый Юстин Юльянович Джанелидзе (1883—1950). Хо­ рошо известны методы вправления вывиха плеча и вывихов других локализаций по Джанелидзе. Под его руководством разрабатывались операции на кисти, широко используемая реконструктивная операция на сухожилиях предплечья при повреж­ дении лучевого нерва. В 1907 г. в Харькове на средства горнопромышленников Юга России был орга­ низован Медико-механический институт для лечения шахтеров, получивших произ­ водственную травму. Руководителем института стал крупный травматолог-ортопед Н. Ф. Вегнер. Так была заложена база для развития школы травматологов-ортопедов ' на Украине. Н. Ф. Вегнер издал труд «Переломы и их лечение» (1926). В Харьковском институте разрабатывали систему функционального лечения переломов скелетным вытяжением, изучали различные ортопедические заболевания. После переезда Н. Ф. Вегнера в Москву директором Харьковского института был назначен его ученик Михаил Иванович Ситенко (1885—1940), который сыграл выдающуюся роль в V^Q развитии травматолого-ортопедической школы на Украине. М. И. Ситенко был круп— ным организатором и ученым. Под его руководством проводились работы по соверKS) шенствованию методов лечения переломов костей, ложных суставов и разных видов •^ костной пластики. М. И. Ситенко уделял большое внимание лечению больных с костно-суставным туберкулезом, а также реабилитации и протезированию травматолого-ортопедических больных. Исключительное место в деятельности М. И. Ситенко ^ занимает профилактика ортопедических заболеваний. В родильных домах в Харькове с 1929 г. введено обязательное обследование новорожденных ортопедом. Ближайшими учениками и сотрудниками М. И. Ситенко были Н. П. Новаченко, В. О. Маркс, Б. И. Шкуров, Б. И. Бабич, Ф. Е. Эльяшберг и др. М. И. Ситенко является основа^/ телем и редактором журнала «Ортопедия и травматология» (1927). После его смерти (1940) редактором журнала стал его ученик Н. П. Новаченко. В 1919 г. по инициативе И. О. Фрумина и Е. И. Задонского в Киеве был открыт Дом увечного ребенка, который в 1924 г. преобразован в Украинский научно-ис­ следовательский институт ортопедии и травматологии. Возглавил институт крупный ученый и клиницист-ортопед И. О. Фрумин. На Украине работала группа видных ортопедов-травматологов: К. Ф. Еленевский, А. Г. Елецкий, М. Г. Зеленин, И. О. Фрумин, А. Е. Фрумина, Н. И. Кефер, Л. П. Николаев, М. И. Ситенко, Б. И. Шкуров, В. О. Маркс, С. Л. Трегубов, В. Д.Чаклин и др. Научно-исследова­ тельская работа, которую проводили в институте, в основном была посвящена врож­ денным заболеваниям опорно-двигательной системы у детей, костно-суставному ту­ беркулезу, последствиям полиомиелита. В 1928 г. Н. М. Волкович издал оригинальное руководство «Повреждение костей и суставов». Повязки Волковича довольно широко применяли в 30-е годы, главным образом в амбулаторной практике. В 1921 г. в Харьковском медицинском институте создана кафедра ортопедической хирургии, руководителем которой был избран известный ортопед Самуил Леонтьевич Трегубов (1872—1944). Профессор С. Л. Трегубов издал монографию, посвященную туберкулезу костей и суставов, а также руководство по ортопедии.

ные проблемы, над которыми работал коллектив научных работников института, — это регенерация костной ткани и костная пластика;

реконструктивная восстанови­ тельная хирургия суставов;

хирургическое лечение костных опухолей и др. Н. П. Новаченко издал ряд монографий, участвовал в составлении руководств по ортопедии и травматологии. После смерти Н. П. Новаченко институт возглавил его ближайший ученик Алексей Иванович Корж, который внес много нового в развитие травматологии и ортопедии. В Москве в конце XIX — начале XX в. стационарную травматолого-ортопедическую помощь оказывали в хирургических клиниках и отделениях крупных больниц. Этой области хирургии уделяли много внимания В. Н. Розанов, Н. Н. Приоров, С. С. Юдин, В. С. Левит, Н. Н. Бурденко, П. А. Герцен, Г. А. Рейнберг» Е. Д. Есипов, А. К. Шенк, Ф. Ф. Березкин и др. В 1892 г. в хирургическом отделении Ольминской детской больницы у видного хирурга Л. П. Александрова начал работать больничным ординатором Тимофей Пет­ рович Краснобаев (1865—1952), проявлявший большой интерес к детской ортопедии и костно-суставному туберкулезу. Благодаря своему таланту и глубоким знаниям он стал одним из основоположников детской ортопедии в нашей стране. Т. П. Краснобаев разработал ряд операций и методов лечения ортопедических заболеваний у детей при мышечной кривошее, ишемической контрактуре, врожденной косолапости, врож­ денном вывихе бедра, способ пересадки мышц при последствиях полиомиелита;

организовал детский костно-суставной туберкулезный санаторий в Сокольниках. Монография Т. П. Краснобаева «Костно-суставной туберкулез у детей» (1950) — классическое трижды переизданное руководство, которое сыграло огромную роль в борьбе с этим тяжелым и в то время весьма распространенным заболеванием. Т. П. Краснобаев, будучи выдающимся клиницистом, с гордостью носил звание врача. На титульном листе его монографии, посвященной костному туберкулезу, закреплено его призвание «Врач Т. П. Краснобаев». Это был высокий, красивый, темпераментный человек с умными глазами и выразительным лицом. Т. П. Красно­ баева уважали и любили его сотрудники и больные дети, которые видели в нем верного друга и исцелителя. Ближайшими сотрудниками Т. П. Краснобаева были А. Н. Рябинкин, 3. Ю. Ролье, С. Д. Терновский, И. В. Сандуновский, Е. А. Липкина, которые внесли боль­ шой вклад в развитие детской ортопедии. Талантливый ученик Т. П. Краснобаева Сергей Дмитриевич Терновский (1896—1960) в течение многих лет заведовал кли­ никой детской хирургии, травматологии и ортопедии II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова и подготовил плеяду видных специалистов в этой области. В руководстве С. Д. Терновского по детской хирургии, которое переиздава­ лось 3 раза, ортопедии и травматологии отведено значительное место. В Москве в 1916 г. при содействии Земского Союза был организован приют увечных воинов для снабжения протезами инвалидов. На средства А. И. Каншиной были открыты протезно-ортопедические мастерские и начато строительство протезного завода. В деле организации протезной помощи в Москве в этот период большая заслуга принадлежит видному хирургу В. Н. Розанову, его ученику Н. Н. Приорову и инженеру Е. С. Обухову. В 1918 г. Г. С. Бом организовал костно-туберкулезный диспансер, а в 1921 г. открыл ортопедическое отделение в Больнице им. Н. А. Семашко, которое затем в 30-е годы было переведено в Басманную больницу. В 1926 г. Г. С. Бом читал курс ортопедии в I Медицинском институте, а с 1933 г. — во П Медицинском институте. В 1930 г. он открыл Дом увечного ребенка. В 1934 г. опубликовал монографию «Физическое калечество у детей и борьба с ним», а в 1948 г. — «Основы восстановительного лечения конечностей». Ближайший сотрудник Г. С. Бома видный ортопед М. О. Жуховицкий продолжал работы в этом направлении. Он очень много сделал для совершенствования лечения больных с последствиями полиомиелита, предложил ряд операций по сухожильно-мышечной пластике, использование лавсановой ленты для стабилизации тазобедренного сустава путем миофасциодеза и др. В 1921 г. в Москве под руководством Николая Николаевича Приорова (1885— 1961) был создан Лечебно-протезный институт, где в 1925 г. открыто травматоло­ гическое отделение. В 1930 г. Лечебно-протезный институт реорганизуется в Мос­ ковский областной институт травматологии, ортопедии и протезирования, а в 1940 г. — в Центральный институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения ГI СССР (ЦИТО). Более 40 лет со дня основания институт возглавлял выдающийся организатор, клиницист, ученый, травматолог-ортопед Н. Н. Приоров. После его смерти институту присвоено его имя. В 1931 г. Н. Н. Приоров читал курс лекций, а затем организовал кафедру ортопедии и травматологии в Центральном институте усовершенствования врачей на базе ЦИТО, которую он возглавлял до 1959 г. Н. Н. Приоров создал систему орга­ низации травматолого-ортопедической помощи населению. После смерти Н. Н. При­ орова директором института стал М. В. Волков, которого в 1984 г. сменил Ю. Г. Ша­ пошников. Во время Великой Отечественной войны Н. Н. Приоров возглавлял всю медицинскую помощь в госпиталях Министерства здравоохранения СССР. В институте Н. Н. Приоров создал большой творческий коллектив высококвали­ фицированных травматологов, ортопедов и ученых, разрабатывавших наиболее ак­ туальные проблемы травматологии и ортопедии. Свой огромный опыт лечебной работы и теоретических исследований по проблеме ампутационной культи Н. Н. Приоров обобщил в классической монографии «Ампу­ тация конечностей и протезирование». Н. Н. Приоров — требовательный руководитель с широким кругом интересов, чувством нового и прогрессивного. Он от природы был наделен большим умом и проницательностью, отличался необыкновенной работоспо­ собностью. Всегда спокойный, выдержанный, доброжелательный и внимательный к людям, Н. Н. Приоров был прост и доступен в общении. Его глубоко уважали и любили как старшего товарища и друга. В своих сотрудниках Н. Н. Приоров более всего ценил деловитость, творческую инициативу, трудолюбие и человечность. В 1920 г. в Государственном физико-механическом ортопедическом институте (Москва) была организована ортопедическая клиника, которой до 1926 г. руководил крупный ортопед Сергей Михайлович Духовский. Сменил С. М. Духовского его ас­ систент Тимофей Сергеевич Зацепин (1886—1959), который широко применял хи­ рургические методы лечения ортопедических больных. Особую известность и при­ знание принесли Т. С. Зацепину его работы, посвященные врожденному вывиху бедра, косолапости и др. В 1926 г. вышла монография Т. С. Зацепина «Остеотомия», в 1933 г. издана, совместно с И. М. Присманом, книга «Эпидемический детский паралич». В 1935 г. Т. С. Зацепин и соавт. опубликовали книгу под названием «Ортопедия детского возраста». В 1936 г. он организовал ортопедо-неврологическую больницу им. Шумской. Эта больница широко известна и в настоящее время. В этой больнице Тимофей Сергеевич проработал 23 года, до последнего дня своей жизни. Т. С. Зацепин был талантливым хирургом, ортопедом-травматологом, прекрасным организатором и педагогом, скромным и доброжелательным человеком. Плодотворной была деятельность травматолога Валентины Валентиновны Гориневской (1882—1953). С 1924 г. В. В. Гориневская работала в Москве в Лечебнопротезном институте. В лечении больных с переломами костей она уделяла основное внимание функциональному методу: лечебной гимнастике, массажу и физиотерапии. В 1932 г. Гориневская перешла на работу в НИИ скорой помощи им. Н. В.Склифосовского. В поле зрения ее деятельности находилась также профилактика производ­ ственного травматизма. Во время Великой Отечественной войны она была инспек­ тором-консультантом главного санитарного управления Красной Армии по госпиталям для легкораненых. В 1944 г. вышла ее монография «Комплексное лечение в госпиталях для легкораненых», а в 1948 г. — монография «Повреждения кисти и их лечение», в которой был обобщен опыт лечения этой категории раненых. В 1952 г. вышло третье издание коллективного двухтомного руководства «Основы травматологии» под редакцией В. В. Гориневской. Она весьма успешно разработала систему лечебной физкультуры при травме опорно-двигательного аппарата в клинике Е. Ф. Древинг. В. В. Гориневская — автор книги «Лечебная физкультура в травматологии» (1954). В 1932 г. проф. С. С. Юдин при содействии будущего Наркома здравоохранения Т. Н. Каминского пригласил на работу в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского известного американского травматолога и ортопеда проф. Лелио Зено. В круп­ нейшей хирургической клинике института было выделено 100 коек для организации травматологического отделения, руководителем которого стал Л. Зено. В качестве ассистентов к нему были прикреплены хирурги Б. А. Петров, А. В. Каплан и С. И. Баренбойм. Л. Зено специализировался в течение многих лет в передовых клиниках Америки и Европы и был первоклассным активным хирургом, травматологом и ортопедом. В первый свой приезд он привез в качестве дара клинике НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского прекрасную современную хирургическую аппара туру и инструменты, такой же подарок во второй свой приезд он сделал Басманной больнице. Горячий сторонник и знаток системы Белера, он активно внедрял ее в лечебный процесс. В клинике применяли новые хирургические и консервативные методы лечения травматологических больных (остеосинтеэ диафизарных и внутри­ суставных переломов костей, лечение переломов позвоночника, сухожильно-мышеч­ ная и костная пластика и др.). Впервые в нашей стране (в 1932 г.) Л. Зено при участии Б. А. Петрова и А. В. Каплана произвел открытый остеосинтез медиального перелома шейки бедрен­ ной кости трехлопастным гвоздем Смита — Петерсена. Л. Зено разработал и внедрил метод лечения ожогов конечностей с помощью бесподстилочной гипсовой повязки [Зено Л., КапланА. В., 1937]. Л. Зено проводил с группами хирургов Москвы и других городов 2 раза в неделю обходы больных с глубоким клиническим разбором заболевания и каждый раз де­ монстрировал технику лечения переломов и других повреждений. Л. Зено и его ассистенты многократно выступали с докладами и демонстрацией больных в Мос­ ковском хирургическом обществе, по приглашению Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинград­ ском хирургическом обществе и по приглашению В. Д. Чаклина в Свердловске. • После отъезда Л. Зено травматологическим отделением НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского стала заведовать В. В. Гориневская. В 1933 г. С. И. Баренбойм организовала травматологическое отделение в Басманной больнице. В течение 1933— 1934 гг. 2 раза в Москву приезжал Л. Зено и работал в Басманной больнице;

к работе с ним привлекались С. И. Баренбойм, А.

В. Каплан и А. Ф. Агапов. Несом­ ненно, Л. Зено внес свою лепту в развитие травматологии в нашей стране и подготовку травматологов. Возвратившись домой, он издал книгу о здравоохранении в СССР, в которой объективно и с большой теплотой описал все виденное в стране. Большой вклад в развитие восстановительной хирургии внес талантливый хирург, ученый и мужественный человек Н. А. Богораз. Вначале он работал в Ростове-наДону, а затем заведовал кафедрой хирургии II Московского медицинского института. Им разработаны оригинальная операция — удлинение конечности посредством сег­ ментарной остеотомии с последующим скелетным вытяжением, реплантация верхней конечности на сосудисто-нервной ножке и др. Н. А. Богораз опубликовал оригинальный двухтомный труд «Восстановительная хирургия» (1948—1949). Второе исправленное и дополненное издание вышло в трех книгах (I том — одна книга, II том в двух книгах). Вторая книга П тома посвящена восстановительным операциям на плечевом поясе и верхних конечностях, тазовом поясе и позвоночнике. Ближайшим сотрудником и учеником Н. А. Богораза был С. О. Португалов, который сменил его на кафедре хирургии II Московского меди­ цинского института. В Казани в 80-х годах XIX в. работал хирург проф. Н. И. Студенский. Он опубликовал книгу под названием «Курс ортопедии, читанный студентам-медикам Казанского университета». Травматологией и ортопедией занимались и другие из­ вестные хирурги: В. И. Кузьмин, В. И. Разумовский и Н. А. Геркен, в клинике ко­ торого начал свою деятельность М. О. Фридланд (1888—1967). В 1918 г., будучи сравнительно молодым, М. О. Фридланд организовал протезно-ортопедический ста­ ционар на 40 коек. В 1920 г. М. О. Фридланд основал кафедру ортопедии в Казанском институте усовершенствования врачей. Михаил Осипович Фридланд был одним из образованнейших травматологов-ор­ топедов страны. Очень яркий человек, эрудит, прекрасный лектор и педагог, талан­ тливый хирург, ортопед и травматолог, создатель Казанской школы ортопедов-трав­ матологов. Опубликованная им в Казани в 1928 г. «Общая ортопедия» была переиздана 4 раза. В декабре 1936 г. М. О. Фридланд был переведен в Москву на кафедру ортопедии Центрального института усовершенствования врачей, где продолжал свою весьма плодотворную научную и педагогическую деятельность. Ближайшими сотруд­ никами М. О. Фридланда были Л. И. Шулутко в Казани, А. К. Языков, К. М. Винцентини, А. М. Ланда и др. в Москве. В московский период он со своими сотрудниками разрабатывал вопросы борьбы с болью, стимулирования репаративных процессов при переломе костей и др. Обобщая сведения о Московской школе ортопедов-травматологов, можно отметить, что в конце XIX и середине XX столетия в Москве работали виднейшие специалисты в этой области, которые внесли весомый вклад в развитие научной и практической отечественной ортопедии и травматологии. После отъезда М. О. Фридланда из Казани заведующим кафедрой был назначен его ближайший сотрудник Лазарь Ильич Шулутко — энергичный ученый, травма­ толог и ортопед. В 1945 г. на базе кафедры был создан Казанский научно-исследо­ вательский институт ортопедии и восстановительной хирургии, который до июня 1960 г. возглавлял Л. И. Шулутко. Под его руководством проводились исследования по иннервации суставов, мышц и костей, гормональной регуляции процессов реге­ нерации, заживления переломов костей, различным видам деформации костей, ско­ лиозу и их лечению, металллоостеосинтезу, костной пластике и др. В 1968 г. вышло второе издание монографии Л. И. Шулутко «Боковое искривление позвоночника у детей (сколиоз)». На кафедре института подготовлена плеяда травматологов-ортопе­ дов: У. Я. Богданович, Ф. С. Юсупов, С. Г. Тингурин, X. С. Рахимкулов, А. Ю. Под­ вальный и др. После смерти Л. И. Шулутко институт возглавил его ученик У. Я. Бог­ данович. В 1931 г. в Свердловске был организован Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии под руководством выдающегося ортопеда-трав­ матолога Владимира Дмитриевича Чаклина. После переезда В. Д. Чаклина в Москву руководителем института стал талантливый ортопед-травматолог Федор Родионович Богданов. В 1944 г. институт стали называть Свердловским НИИ восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. В институте работали такие крупные трав­ матологи-ортопеды, как 3. Б. Базилевская, 3. П. Лубегина, Т. С. Григорьева, В. И. Фишкин, И. Г. Герцен и др., которые глубоко изучали проблемы лечения переломов костей и их последствий, остеосинтеза, внутрисуставных переломов, пе­ реломов и заболеваний позвоночника, остеомиелита, восстановительной хирургии. Под редакцией В. Д. Чаклина вышло коллективное руководство «Переломы костей и их лечение» (1937). Были подготовлены монографии В. Д. Чаклина «Инфекционные заболевания костей, суставов и хрящей» (1938), Ф. Р. Богданова «Внутрисуставные переломы» (1939), 3. Б. Базилевской «Закрытые повреждения позвоночника» (1962). В Минске в 1922 г. известный хирург и ортопед проф. Моисей Наумович Шапиро организовал протезно-ортопедическую амбулаторию с мастерской для обслуживания инвалидов первой мировой войны. В 1927 г. в Минске на медицинском факультете Белорусского государственного университета была создана кафедра ортопедии, ко­ торую возглавил М. Н. Шапиро. В 1930 г. М. Н. Шапиро организовал Институт ортопедии и травматологии и стал его директором. Его ближайшими учениками и сотрудниками были видные ортопеды-травматологи Б. Н. Цыпкин, И. К. Горельчик, М. А. Хургина, Р. М. Минина, Л. Г. Школьников, С. Наумович, А. С. Крюк и др. Они опубликовали ряд монографий: М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин «Искривление позво­ ночника»;

Б. Н. Цыпкин «Корректирующая гимнастика у школьников», М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин «Клиника эпифизионекрозов и апофизитов», Р. М. Минина «Пери­ ферическая нервная система и регенерация костной ткани»;

Б. Н. Цыпкин и соавт. «Опухоли костей» и др. В 1956 г. из Харькова в Минск переехал профессор В. О. Маркс и возглавил кафедру ортопедии и травматологии Белорусского института усовершенствования врачей. В том же году было опубликовано первое издание его книги «Исследование ортопедических больных» (1956). В других республиках нашей страны до Великой Отечественной войны ортопедо-травматологическая помощь оказывалась в хирургических клиниках медицинских институтов и отделениях больниц. Во время войны во многих городах были органи­ зованы тыловые специализированные госпитали. В Великую Отечественную войну система этапного лечения раненых была создана на основе единой военно-медицинской системы, сформированной в феврале 1942 г. на V Пленуме Ученого медицинского совета начальником Главного военно-санитар­ ного управления Красной Армии Е. И. Смирновым. Эта система базировалась на учении основоположника военно-полевой хирургии Николая Ивановича Пирогова, опыте предыдущих войн, особенно боев на Халхин-Голе и в ходе советско-финлян­ дской войны. Ранения конечностей во время Великой Отечественной войны составляли в разные ее периоды от 59 до 7 5 % ( 3 5 — 4 0 % с нарушением целости кости). В связи с этим исключительно важной оказалась проблема лечения огнестрельных переломов костей и суставов. Уже с первых дней войны стало ясно, что во фронтовых условиях осуществить первичную хирургическую обработку раны в первые 6—8 ч после ранения практически невозможно и целесообразно производить ее в более поздние сроки (поздняя хирургическая обработка огнестрельных ран и переломов костей). Установлено, что во многих случаях полезно производить повторную хирургическую обработку и при развившейся инфекции. Эти наблюдения имели не только практи­ ческое значение, но и большой теоретический смысл. Кроме того, методика первичной обработки огнестрельного перелома должна быть не такой, как при обычном открытом переломе, так как огнестрельный перелом отличается особым механизмом возник­ новения, структурой раны и наличием раневого канала. Хирургическая обработка заключалась в рассечении ран и иссечении нежизне­ способных и инфицированных тканей, удалении свободных костных отломков и инородных тел, а иногда в экономной поднадкостничной резекции концов основных фрагментов кости и создании контрапертур для свободного оттока отделяемого из раны. В первые годы войны раны припудривали порошком или заливали эмульсией стрептоцида или сульфидина. Для лечения ран применяли также тампоны, пропи­ танные мазью Вишневского, и др. К концу войны появился пенициллин. Зашивать рану категорически запрещалось. Совершенствовались методы лечения ранений суставов. Были разработаны разные типы артротомии, первичная и вторичная, частичная (экономная) и полная резекция суставов, показания к ним, а также к ампутациям и экзартикуляциям. Начиная с 1943 г., на 3-м Белорусском фронте после хирургической обработки раны при огнестрельном переломе и резекции коленного или тазобедренного сустава применяли постоянное промывание и активное отсасывание гнойного отделяемого с помощью электровакуумного аппарата [Каплан А. В., 1943]. Как правило, в армейских фрон­ товых специализированных и сортировочно-эвакуанионных госпиталях хирургиче­ скую обработку огнестрельных переломов бедра и других костей после возможной репозиции, а также после артротомии и ранений крупных суставов завершали наложением бесподстилочной глухой гипсовой повязки. Эти лечебные мероприятия сыграли большую роль в профилактике раневой инфекции и исходе лечения. Для раненых с повреждениями бедра и крупных суставов имелись специализированные армейские и фронтовые госпиталя, снабженные рентгеновскими установками, орто­ педическим столом Юдина или походным ортопедическим столом Каплана, другой необходимой аппаратурой и гипсом. Гипсовую повязку широко применяли уже в первые дни войны (Б. А. Петров, Д. А. Арапов, А. А. Бочаров, Б. И. Федоров, А. Н. Беркутов, А. В. Каплан и др.). Большую помощь во внедрении методов лечения ранений и повышении квали­ фикации врачей оказывали издаваемые книги. В 1942 г. Главным военно-санитарным управлением Красной Армии был подготовлен «Краткий курс военно-полевой хи­ рургии» П. А. Куприянова и С. И. Банайтеса, в 1943 г. вышли «Заметки по военнополевой хирургии» под редакцией С. С. Юдина. Главное военно-санитарное управ­ ление Красной Армии издало большим тиражом и разослало в военно-санитарные управления фронтов книгу А. В. Каплана «Гипсовая повязка при лечении огнестрель­ ных ранений конечностей» (1943). Медико-санитарное управление Военно-Морского флота выпустило монографию Б. А. Петрова «Глухая гипсовая повязка» (1943). Ле­ нинградским отделением Медгиза в 1943 г. была издана монография П. Г. Корнева «Лечение огнестрельных ранений конечностей», в которой был описан метод, раз­ работанный автором. В последующем книги на эту тему были написаны и другими авторами. Во время Великой Отечественной войны Наркомздрав СССР развернул по всей стране, в республиках, краях и областях большую сеть тыловых госпиталей, среди которых преобладали госпиталя для лечения раненых с травмами опорно-двигатель­ ного аппарата и их последствиями. В основном в этих госпиталях лечили остеоми­ елиты, ложные суставы, контрактуры, артриты, болезни ампутационных культей, незаживающие язвы, занимались восстановительной хирургией (кожной и костной пластикой), проводили реампутации, протезирование, медицинскую и трудовую ре­ абилитацию, применяли функциональные методы лечения. Итоги деятельности санитарной службы Красной Армии во время Великой Оте­ чественной войны таковы: 72,3% раненых и 90,6% больных солдат и офицеров были излечены и возвращены в строй. После войны издан 35-томный капитальный труд «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.» под редакцией генерала-полковника медицинской службы Б. И. Смирнова, в котором подведены итоги и глубоки освещены проблемы лечения раненых и больных на войне. Большое место в этом многотомном труде отведено огнестрельным ранениям костно-суставной системы, их осложнениям и последствиям. Составителями этих томов были видные хирурги, травматологи-ор­ топеды, патологоанатомы и другие специалисты: В. С. Левит, И. В. Давыдовский, Н. Н. Приоров, П. П. Движков, А. В. Каплан, А. Т. Лидский, Н. Н. Еланский, С. О. Банайтес, А. Н. Беркутов, В. И. Напалков, А. А. Бочаров, А. Н. Максименков, В. А. Чернявский, В. Г. Вайнштейн, Б. И. Федоров, Г. А. Зедгенидзе, И. Л. Брегадзе, М. О. Фридланд, Е. К. Молодая, Е. В. Усольцева, Г. Я. Эпштейн, М. М. Казаков, М. И. Куслик и др. В госпиталях под руководством крупных специалистов готовили кадры ортопе­ дов-травматологов для лечения инвалидов войны. В некоторых республиках и крупных центрах, где уже работали хорошо подготовленные врачи и имелась соответствующая материальная база, были организованы научно-исследовательские институты трав­ матологии, ортопедии и восстановительной хирургии. В медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей открывали кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. В первые 10—15 лет после войны институты и кафедры уделяли основное внимание долечиванию раненых и разработке методов лечения. В дальнейшем основное направление деятельности институтов определялось нуждами практического здравоохранения республики, края, области. Наиболее важные вопросы освещались в журнале «Ортопедия и травматология» (1927—1941), который возоб­ новил свое существование в 1956 г. под названием «Ортопедия, травматология и протезирование». В развитии травматологии и ортопедии как науки и внедрении в практику ее достижений большую роль сыграли научные общества, конференции и съезды. В 1945 г. по инициативе действительного члена АМН СССР Н. Н. Приорова было создано Всесоюзное научное общество травматологов-ортопедов, первым пред­ седателем которого был избран Николай Николаевич Приоров, который руководил им в течение многих лет. После смерти Н. Н. Приорова председателями общества были Н. П. Новаченко, М. В. Волков, С. Т. Зацепин, Ю. Г. Шапошников. В 1963 г. (17—21 апреля) состоялся I Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. Съезд продолжался 5 дней, на нем были сделаны 137 докладов (из них 15 — представителями зарубежных стран). В работе съезда участвовали 1084 специалиста из различных республик нашей страны и 90 представителей зарубежных стран, в том числе крупнейшие травматологи-ортопеды. Съезд травматологов-ортопедов стал важным событием в жизни общества и способствовал дальнейшему развитию трав­ матологии и ортопедии в стране. К концу 40—50-х годов XX столетия были достигнуты большие успехи во многих областях медицинской науки, в том числе в травматологии и ортопедии. Продолжалось совершенствование старых и разрабатывались новые методы лечения различных повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наряду с этим возникали новые проблемы, на которые нужно было обратить пристальное внимание. Проблема лечения переломов костей оставалась в центре внимания травматоло­ гов-ортопедов. В основу лечения переломов костей был положен функциональный метод, который в середине XX в. был дополнен положением об единстве и взаимосвязи анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности. Исходя из этого принципа, L. Bohler (1926) создал стройную систему лечения переломов костей. Изучению репаративной регенерации было посвящено немало исследований, результаты которых свидетельствовали о многофазное™ процесса образования кос­ тного регенерата. В 1948 г. А. В. Каплан опубликовал результаты многолетних ис­ следований, показавших, что сращение переломов при точном сопоставлении отломков костей происходит путем первичного (прямого) заживления в отличие от вторичного (непрямого многофазного) заживления, которое имеет место при переломах со сме­ щением отломков. В дальнейшем эти наблюдения были экспериментально подтвер­ ждены Г. И. Лаврищевой и Э. Я. Дубровым. Введение понятия первичного и вторич­ ного заживления имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Из­ вестно, что сращение при некоторых переломах (особенно внутрисуставных) с вос­ становлением функции конечности может произойти только при создании условий для первичного заживления. В 40-е и последующие годы происходило совершенствование функциональных методов лечения переломов (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшев). А. В. Каплан (1948) разработал метод двойного и тройного скелетного вытяжения при лечении трудно устранимых переломов костей. Н. К. Митюнин и В. В. Ключевский (1974) предло­ жили демпферированное скелетное вытяжение. Над этой проблемой работали и другие авторы. Систематическое применение хирургического метода лечения переломов шейки бедренной кости связано с именем М. N. Smith-Petersen, который в 1931 г. предложил свой метод открытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали. Как уже отмечалось, впервые в нашей стране проф. Л. Зено с участием Б. А. Петрова и А. В. Каплана (1932) в НИИ скорой помощи им. Склифосовского был произведен открытый остеосинтез медиального перелома шейки бедренной кости. С этого времени А. В. Каплан и Б. А. Петров широко применяли и пропагандировали эту операцию при переломах шейки бедренной кости. В 1935 г. А. В. Каплан и в 1936 г. Johanson разработали метод закрытого (без обнажения места перелома) внесуставного остео­ синтеза переломов шейки бедренной кости с помощью направляющего аппарата. Затем были предложены модели других направляющих аппаратов (Б. А. Петров, Е. Ф. Яснов, С. С. Наумович и др.). В 1940 г. S. Kiinlscher сообщил о методе закрытого интрамедуллярного остеосин­ теза диафизарных переломов костей с использованием специальных репонирующих устройств. Этот метод получил широкое распространение во всем мире. После Великой Отечественной войны в нашей стране был внедрен открытый внутрикостный остеосинтез [Дубров Я. Г., 1946;

Богданов Ф. Р., 1949;

Фридланд М. О., 1952;

Каплан А. В., 1956;

КрупкоИ. Л., 1956;

Чернавский В. А., 1956;

Фишкин В. И., 1959, и др.]. Для проведения этой операции использовали различные модификации гвоздя — Я. Г. Дуброва, Ф. Р. Богданова, А. Н. Беркутова, М. Г. Ахалая, В. И. Фишкина, К. М. Сиваша и А. В. Каплана, К. М. Шерепа и др. Закрытый внутрикостный остео­ синтез диафизарных переломов костей применяли А. II. Беркутов (1956), Я. Г. Дуб­ ров (1961), В. П. Охотский и А. Сувалян (1969, 1971). Для накостного остеосинтеза созданы пластины разной конструкции и формы, применяемые с компрессирующим устройством и без него. В 1952 г. Г. А. Илизаров создал принципиально новый компрессионно-дистракционный аппарат оригинальной конструкции, используемый для лечения переломов костей, медленного, постепенного удлинения конечности после остеотомии и устра­ нения некоторых деформаций конечностей. Улучшились результаты лечения внут­ рисуставных и других повреждений конечности в связи с появившейся возможностью более совершенного восстановления поврежденных анатомических образований. Раз­ работаны восстановительные операции при сложных переломах таза и переломовывихов вертлужной впадины [Creyssel J., 1961;

Leturnel R., 1964;

Каплан А. В., 1964;

Любошиц Н. А., 1968;

Охотский В. П., 1974;

Черкес-Заде Д. И., 1979, и др.]. Пред­ ложены эффективные операции при привычных вывихах плеча (В. Г. Вайнштейн, Б. Бойчее, М. О. Фридланд, Ю. М. Свердлов, Б. 3. Розенштейн и др.). В 70-е годы начали применять артроскопию, в процессе проведения которой выполняют оперативное вмешательство. В 60—70-е годы на страницах журналов развернулась острая дискуссия о пре­ имуществах некоторых методов лечения переломов. Следует отметить, что такая постановка вопроса неправомерна, поскольку все предложенные методы являются взаимодополняющими элементами единой функциональной системы лечения пере­ ломов костей. В послевоенный период возникла большая потребность в специальной литературе по травматологии. В 1948 г. была издана большим тиражом и переведена на вен­ герский, китайский и другие языки книга А. В. Каплана «Техника лечения переломов костей». Под редакцией В. В. Гориневской вышло двухтомное руководство «Основы травматологии» (1952. 1953). А. В. Каплан опубликовал книгу «Закрытые повреж­ дения костей и суставов и сопутствующие повреждения внутренних органов» (1956, 1967, 1979). В. Г. Вайнштейн и С. Е. Кашкаров подготовили книгу «Лечение внут­ рисуставных переломов и вывихов костей конечностей» (1973). Были изданы учебники по травматологии и ортопедии [Новаченко Н. П., 1962, 1965;

КрупкоИ. Л., 1967, 1974;

Трубников В. Ф., 1971;

Юмашев Г. С, 1977]. Проблема раневой инфекции в послевоенный период стала исключительно ак­ туальной в травматологии и ортопедии. Прогрессивное направление — сберегательное лечение при тяжелых открытых переломах, резком уменьшении количества ампу­ таций сопровождалось увеличением числа больных с гнойными осложнениями. Кроме того, остался большой контингент больных остеомиелитом, развившимся после пе ренесенного во время войны ранения. Основным методом профилактики и борьбы с раневой инфекцией была первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка раны. Остальные же методы борьбы с раневой инфекцией, в том числе и исполь­ зование антибиотиков, рассматривались как дополнительные. С. А. Сызганов и Т. К. Ткаченко предложили собственный метод — внутрикостное промывание от­ крытых переломов антибиотиками и антисептиками во время первичной хирургиче­ ской обработки раны. Iselen (1962) рекомендовал осуществлять хирургическую об­ работку ран по принципу «отсроченной срочности», т. е. производить ее только после того, как обозначились границы жизнеспособных тканей раны. А. В. Каплан и О. Н. Маркова (1967) разработали классификацию открытых переломов, позволяющую на основе объективных данных определить тяжесть травмы и прогнозировать риск развития раневой инфекции. И. В. Давыдовский, В. Я. Шлапоберский, В. И. Иоффе, Ю. Г. Шапошников, Б. А. Решетников выявили типы реактивности организма при раневой инфекции. Проблемы открытых переломов освещены в монографиях В. Г. Вайнштейна и М. И. Литкина «Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений» (1965), А. В. Каплана и О. Н. Марковой «Открытые переломы длинных трубчатых костей, не осложненные и осложненные инфекцией» (1975), а также в трудах других авторов (И. Л. Крупко, А. А. Вишневский, С. С. Ткаченко, Г. Г. Абра­ мян, Г. М. Захарова и др.). Большое внимание уделялось проблеме раневого остеомиелита. Дискутировался вопрос об остром воспалении костного мозга при остеомиелите. В. С. Левит, С. М. Банайтис, А. В. Каплан, А. Н. Беркутов, А. А. Бочаров, М. И. Куслик и др. наблюдали у раненых опасные для жизни обширные воспалительные процессы костного мозга в ран­ ние сроки после ранения. А. Т. Лидский, М. О. Фридланд, М. К. Даль, А. П. Авцын и др. отмечали такой процесс и в более поздние сроки. И. В. Давыдовский, В. Г. Гаршин, Л. М. Брускин отрицали возможность острого воспаления костного мозга. А. В. Каплан и О. Н. Маркова (1978) описали скрытые формы раневого остео­ миелита при антибиотикотерапии. В 60-е годы появились публикации о роли неспорогенных анаэробов в развитии хронического остеомиелита [Nettels et al., 1969;

Ogden, 1979;

Muller et al., 1980]. Для дополнительной санации ран во время хирургической операции при остео­ миелите применялись ультразвуковая кавитация антибиотиками или антисептиками, воздействие ферментов и бактериофагов и др. Широко стали использовать после операции активные приточно-отсасывающие системы. Был разработан метод внутриартериальной трансфузии антибиотиков и других антисептиков. При тяжелых формах остеомиелита применяли метод регионарной перфузии антибиотиков, а также методы общей и местной гнотобиологии, гипербарическую оксигенацию. В комплек­ сном лечении гнойных процессов, помимо бактериофагов и антибактериальной те­ рапии, использовали иммунотерапию. Были разработаны методы миопластики, аутогенной и аллогенной хрящевой и костной пластики. В ряде монографий и руководств отечественных и зарубежных авторов освещались проблемы костно-суставной раневой инфекции: В. Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии» (1946), В. И. Стручков «Гнойная хирургия» (1967), С. Панкиров «Гнойно-септическая хирургия» (1974), М. И. Кузин и Б. М. Костюченок «Раны и раневая инфекция» (1981), Ю.Г.Шапошников «Диагностика и лечение ранений» (1984), А. В. Каплан и соавт. «Гнойная травматология костей и суставов» (1985). Политравма во второй половине XX в. стала исключительно актуальной проблемой травматологии, неотложной хирургии и реаниматологии. У более чем 8 0 % пострадав­ ших наряду с повреждениями внутренних органов наблюдалась травма опорно-двига­ тельного аппарата. Высокая смертность и частота случаев инвалидизации при поли­ травме обусловлены тяжестью повреждения внутренних органов, открытыми перелома­ ми и отрывами конечностей, ранними (шок и кровопотеря) и поздними осложнениями травм. Особенность политравмы проявляется в феномене взаимоотягощения и потенци­ рующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. К сожалению, огромный опыт лечения сочетанных и множественных ранений в период второй мировой войны не был проанализирован и обобщен. В многотомном труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» имеется лишь указание на то, что «многообластные ранения» были обнаружены у 18,5% погибших на поле боя. В руководстве А. В. Каплана «Закрытые повреждения костей и суставов и сопутствующие повреждения внутренних органов» (1956) впервые представлена новая проблема лечения пострадавших с одновременной травмой разных областей тела человека. В 1971 г. А. В. Каплан и В. Ф. Пожариский предложили классификацию политравмы (множественная и сочетанная травма опорно-двигатель­ ного аппарата) по основным признакам — доминирующей по тяжести в клинической картине травме и локализации повреждения. Лечение условно разделено на три периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Разработана также так­ тика одномоментного и этапного лечения больных с политравмой. Опыт лечения политравмы в ЦИТО отражен во многих статьях и докладах. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в середине XX столетия в лечении переломов костей, частота ложных суставов все же составляет 6%. Образование ложных суставов обусловлено нерациональным лечением и наличием раневой ин­ фекции. Исследования А. В. Каплана и В. В. Кузьменко (1971) показали, что в основе образования ложных суставов лежит развившееся в связи с травмой и раневой инфекцией нарушение ее кровообращения и трофики. Для лечения ложных суставов и замедленного сращения переломов используют разные способы, в том числе ста­ рые — «скользящий костный трансплантат», «костная щебенка», «декортикация». В послевоенный период при неинфицированных ложных суставах использовали интраэкстрамедуллярную костную пластику [Чаклин В. Д., 1948]. Более часто приме­ няли внутрикостный и накостный металлоостеосинтез в сочетании с аутокостной трансплантацией (Ф. Р. Богданов, В. А. Чернявский, А. В. Каплан и др.) или костной аллотрансплантацией (А. С. Имамалиев, Я. Г. Дубров, О. Н. Маркова и др.). Многие травматологи-ортопеды отмечали, что в некоторых случаях при ложных суставах с большими Рубцовыми изменениями кожи и мягких тканей конечности после пересадки кожи, особенно филатовского стебля, улучшается кровоснабжение в зоне ложного сустава и, если при этом обеспечена соответствующая иммобилизация конечности, наступает сращение перелома. С 50-х годов при лечении ложных суставов с успехом применяют наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури и др.). Заслуживает внимания предложенный Г. А. Илизаровым для лечения инфицированных и неинфицированных ложных суставов с дефектами кости метод билокального чрескостного дистракционно-компрессионного остеосинтеза. В ЦИТО с 1979 г. при лечении ложных суставов, в том числе инфицированных с дефектами кости, стали применять кожно-костную пластику на сосудистой ножке с использованием при этом микрохирургической техники (И. Г. Гришин и др.). С 30-х годов XX столетия отмечен рост детского травматизма, особенно в крупных городах. Травмы у детей протекают своеобразно, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в связи с чем требуется особый подход к лечению пострадавших. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются внутрисуставные и околосуставные переломы, эпифизеолизы, при которых нередко повреждается ростковая зона, что приводит к деформациям, часто возникают аваскулярные некрозы. Решению этих и других проблем посвящены научные исследо­ вания, проводимые в ЦИТО, Институте детской ортопедии им. Г. И. Турнера, других институтах и на кафедрах (Н. Г. Дамье, В. П. Немсадзе, С. Д. Терновский, Г. М. ТерЕгизаров и др.). Большую роль в развитии детской травматологии сыграли монографии и руководства: И. С. Венгеровский «Особенности заживления закрытых метафизарных переломов длинных трубчатых костей» (1949), Н. Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста» (1950, 1960), W. P. Blaunt «Fractures in children» (1955), A. A. Ахундов «Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей» (1973), М. В. Волков и др. «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» (1978). С середины XX столетия во всем цивилизованном мире повышается средняя продолжительность жизни человека, что привело к увеличению числа людей пожилого и старческого возраста. Увеличилось и число больных этой возрастной группы с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. С 50-х годов в ЦИТО А. В. Каплан и соавт. разрабатывали проблему геронтологии в травмато­ логии-ортопедии. Изучались возрастные изменения и заболевания пожилых людей, получивших травму, методы оценки их состояния, специфика лечения и прогнози­ рование его результатов, возрастные изменения опорно-двигательного аппарата: сенильный остеопороз, дегенеративные изменения суставов и позвоночника. В связи с этим необходимо было разработать щадящие методы лечения переломов, в том числе и переломов шейки бедренной кости, систему предоперационной подготовки и по­ слеоперационного ведения больных. Разработанные в ЦИТО принципы и методы лечения больных пожилого и старческого возраста получили отражение в ряде монографий. Над решением этой проблемы работали М. О. Фридланд, В. А. Чернявский, В. Г. Вайнштейн, Ф. Р. Бог­ данов, И. В. Шумада, Ю. П. Колесников, А. Ю. Подвальный и др. Усилиями большого коллектива ученых было создано новое направление — гериатрическая травматоло­ гия-ортопедия. В середине XX столетия в связи с участием большого числа людей разных возрастов в занятиях спортом отмечено повышение спортивного травматизма. Для определенных видов спорта характерны специфические виды травм. Наряду с «ос­ трыми травмами» наблюдаются «хронические микротравмы», часто вызывающие дегенеративно-дистрофические изменения в разных анатомо-функциональных обра­ зованиях опорно-двигательного аппарата (М. И. Куслик, А. М. Ланда, Н. Н. Приоров, 3. С. Миронова, Б. J. Wang, J. В. Marchall и др.). Особое внимание уделяли профи­ лактике спортивного травматизма, а также разработке консервативных и хирурги­ ческих методов лечения типичных спортивных травм, направленных на сохранение и восстановление спортивной трудоспособности. Все это вызвало необходимость спе­ циализации в спортивной травматологии. В 1952 г. в ЦИТО 3. С. Миронова орга­ низовала отделение спортивной травмы. В последующем такие отделения были созданы и в других крупных городах нашей страны. В 1953 г. была издана книга A. М. Ланда и Н. М. Михайловой «Профилактика и лечение спортивных поврежде­ ний». 3. С. Миронова опубликовала монографию «Повреждения коленного сустава при занятиях спортом (менисков, боковых и крестообразных связок)» (1962). Повреждения кисти и пальцев в начале XX столетия относили к «малой хирургии». При этих повреждениях часто возникали осложнения, деформации и нарушения функции кисти и пальцев. Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. в госпиталях для легкораненых выделяли специализированные отделения для ранен­ ных в кисть, что оказало положительное влияние на результаты лечения. В послевоенный период проблема патологии кисти стала важным направлением в травматологии-ортопедии. Лечению повреждений кисти и пальцев уделяли большое внимание М. Iselin, L. Bonier, I. Btfhler, Л. Г. Фишман, Б. В. Усольцева, С. И. Баренбойм и др. В основу восстановительных и реконструктивных операций был положен функциональный принцип (В. Н. Блохин, Б. В. Парин, М. Iselin, Б. В. Kaplan, Nicoladoni и др.). Новые методы сухожильного шва и сухожильной пластики пред­ ложили Б. Bunnel, Ю. Ю. Джанелидзе, В. И. Розов, Я. Г. Дубров. Разные варианты восстановительной и реконструктивной кожно-костной пластики разработали B. Н. Блохин, И. Г. Гришин, В. В. Азолов, Я. Холевич и др. При реплантации и трансплантации пальцев стали применять микрохирургический метод И. Г. Гришин, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко, В- Г. Крылов и др. Эндопротезирование проводили A. Swanson, И. А. Мовшович, И. Г. Гришин и др. Хирургия кисти требует особой подготовки врачей, в связи с этим М. Iselin создал международную «Лигу защиты кисти», которая распространяла среди хирургов знания по патологии и хирургии кисти. Во многих передовых странах были организованы специализированные отделения кисти, в которых работают травматологи-ортопеды, получившие соответствующую подготовку. Первое такое отделение в нашей стране было создано в ЦИТО В. Н. Блохиным. Затем такие отделения были организованы в других институтах и больницах. Большое значение в развитии хирургии кисти имела специальная литература: М. Iselin «Chirurgie de la main» (издана в 1954 г. в Париже, переведена на русский и другие языки), Б. В. Kaplan «Functional and Surg. Anatomy of the Hand» (издана в 1953 г. в Филадельфии);

Л. Г. Фишман «Клиника и лечение повреждений пальцев и кисти» (1963);

Б. В. Усольцева и К. И. Машкарова «Хирургия заболеваний и повреждений кисти» (1961, 1975);

Кош «Хирургия кисти» (1966). Большое место в научной и практической деятельности ортопедов занимала проблема ранней диагностики и лечения врожденных вывихов бедра и дисплазии тазобедренного сустава. Для устранения остаточного подвывиха бедра применяли деторсионную остеотомию бедренной кости, остеотомию костей таза, а также транс­ позицию вертлужной впадины. При запущенных формах вывиха, помимо разных видов навеса, применяли операции открытого вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину. Многочисленные исследования посвящены изучению этиологии и патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов и асептического некроза головки бедренной кости (В. И. Куслик, Ф. Р. Богданов, Н. Н. Приоров, М. Д. Михельман, И. М. Митбрейт, Н. А. Любошиц, С. А. Рейнберг, М. К. Климова, Е. В. Подрушняк, М. Hachenbroch, J. H.Kollgrenn и др.). Для лечения деформирующего артроза были предложены разные виды остеотомии (Мак-Маррей, М. Д. Михельман, В. Д. Чаклин, И. А. Мовшович, А. А. Корж, В. И. Нуждин, В. В. Троценко и др.), артропластика с применением металлических, костных и хрящевых колпачков (Smith-Petersen, М. Д. Михельман, Г. А. Рейнберг, В. И. Фишкин, А. С. Имамалиев, Л. И. Кастандян и др.), эндопротезирование (К. М. Сиваш, Р. Жюде, В. Н. Гурьев, И. А. Мовшович и др.). Большое внимание уделяли санаторно-курортному и другим видам консер­ вативного лечения (И. М. Митбрейт, А. Ф. Каптелин, 3. С. Миронова и др.). П. Г. За­ веса (1971) предложил способ лечения артроза коленного сустава, особенно в раннем периоде развития, введением в сустав кислорода, а И. Л. Деген разработал метод лечения артрозов магнитотерапией. В комплексном лечении ревматоидного артрита заняла свое место синовэктомия (М. Г. Астапенко, Э. Г. Пихляк, М. И. Панова, В. Д. Дедова, Е. Т. Скляренко, Ф. Г. Бухтоярова и др.). В 50-х годах XX столетия П. Г. Корнев и его сотрудники, В. Д. Чаклин, А. 3. Соркин, Л. В. Гурьян и др. разрабатывали консервативно-хирургический метод лечения туберкулеза суставов. Принципы этого метода изложены в прекрасной работе П. Г. Корнева «Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза» (1959). Для правильного лечения костно-суставного туберкулеза требуется соответствующая под­ готовка ортопедов, необходимы общие знания о туберкулезе. Таким образом, кост­ но-су ставной туберкулез стал самостоятельным разделом ортопедии. К середине XX века был накоплен большой клинический опыт в лечении повреждений, заболеваний и деформаций позвоночника. Благодаря патологоанатомическим, патофизиологическим, рентгенологическим, биомеханическим и другим исследованиям была создана научная база для плодотворного развития сложной отрасли ортопедии — вертебрологии. Получены ценные данные об этиологии и патогенезе разных форм и видов сколиоза, остеохондроза и других заболеваний и деформаций позвоночника. Для профилактики и раннего лечения сколиоза и других деформаций позвоноч­ ника при ЦИТО впервые в нашей стране были созданы специализированная шко­ ла-интернат и детский сад (И. И. Кон, А. И. Казьмин, А. М. Дворкин, М. В. Волков). В дальнейшем такие лечебно-профилактические учреждения были созданы в респуб­ ликанских и крупных центрах страны. В результате больших усилий многих орто­ педов-травматологов были разработаны новые доступы и операции для лечения переломов и переломовывихов позвоночника, туберкулеза, сколиоза, кифосколиоза, горбов, деформирующего и анкилозирующего спондилеза, спондилолистеза, неста­ бильности позвоночника, опухолей и других видов патологии позвоночника. В Москве (ЦИТО), Новосибирске, Киеве, Харькове и других городах были организованы специализированные вертебральные отделения. Большое значение в развитии вертобрологии в нашей стране имели монографии и руководства: И. А. Мовшович «Ско­ лиоз — хирургическая анатомия и патогенез» (1964), Я. Л. Цивьян «Хирургия по­ звоночника» (1966), А. И. Осна «Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов» (1965), Я. Л. Шулутко «Боковое искривление позвоночника у детей» (1968), А. И. Казьмин и соавт. «Сколиоз» (1981), Г. С. Юмашев «Повреждения тел позвон­ ков, межпозвонковых дисков и связок» (1971) и др. При некоторых заболеваниях остеоартикулярной системы (системные заболе­ вания, диспластические, дистрофические и другие процессы) морфологическая, рентгенологическая и клиническая картины сходны с таковыми при опухолях, поэтому их иногда трудно дифференцировать. Для борьбы с этими заболеваниями необходимы специальные знания, комплексные исследования и ортопедические методы лечения. В связи с этим определенная группа больных с доброкачественными и злокачественными опухолями находится под наблюдением ортопедов. Таким образом, было создано новое направление в ортопедии — костная патология и «ортопедическая онкология». Предложены классификации опухолей костей и по­ граничной патологии. Разработаны сберегательные операции, сочетающие принци­ пы онкологии и ортопедии — радикальность, абластичность, анатомическую футлярность и зональность при сохранении конечности, ее опорной и двигательной функции.

Для замещения дефектов после резекции суставов, частичных и сегментарных дефектов костей применяют костные аллотрансплантаты, а также эндопротезы из металлов и полимерных материалов. Развитию костной патологии и онкологии в ортопедии способствовали осново­ полагающие труды многих ортопедов и ученых смежных специальностей: С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (четыре издания, 4-е — двухтомное издание, 1964;

Н. L. Jaffe «Tumoris und tumorous condions of bone and Joints», Филадельфия, 1958, 1961);

А. В. Русаков «Патологическая анатомия болезней костной системы (введение в физиологию и патологию костных тканей)» (1959), Т. П.Виноградова «Диагностика костно-суставной патологии по биопсии» (1964), М. В. Волков «Костная патология детского возраста» (1969). Основные методы кожной пластики (свободная пересадка кожи, пересадка на питающей ножке, филатовский стебель и др.) были известны к началу XX столетия. Во время и после Великой Отечественной войны все виды кожной пластики получили дальнейшее развитие благодаря широкому их использованию и часто вне стандартных условий применения. Пластические, восстановительные и реконструктивные операции после ранения требовали большой индивидуализации и изобретательности. Особой новизной отличались кожно-пластические операции, разрабатывавшиеся в ЦИТО (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, В. Н. Блохин, Р. Л. Гинзбург, Н. П. Иванова и др.). Специалисты Ленинградского НИИТО (В. Г. Линберг, В. И. Розов, В. Г. Вайнштейн, М. И. Лыткин) и Горьковского НИИТО (Б. В. Парин, В. К. Красовитов, М. Г. Григорьев, А. К. Тычинкина) внесли значительный вклад в развитие этой проблемы травматологами-ортопедами (Н. А. Богораз, Б. Б. Франкенберг;

Ю. Ю. Джанелидзе, Г. А. Рейнберг, Н. Ф. Березкин, Т. Я. Арьев, С. И. Баренбойм, Т. К. Гнилорыбов, Б.А.Петров и др.). Большим достижением было изобретение дерматома [P. Pedjet, 1939;

Колокольцев М. В., 1946]. Для временного прикрытия раневых поверхностей использовали консервированные кожные аллотрансплантаты. Для решения проблем аллотрансплантации кожи, связанных с реакцией отторжения, были предложены также разные виды «искусственной кожи» на основе коллагена. Проблема сухожильно-мышечной пластики получила свое дальнейшее развитие в трудах В. Д. Чаклина, Е. А. Абальмасовой (1951), Е. К. Никифоровой и В. Д. Де­ довой (1960). Широко разрабатывают эту проблему А. Ф. Краснов (1955 и после­ дующие годы) и его сотрудники. В поле зрения А. Ф. Краснова находится ряд теоретических и клинических аспектов сухожильно-мышечной пластики, вопросы о силе натяжения мышц, сохранении анатомической длины мышц при пересадках (пересадки ослабленных мышц, пересадки при вялых и спастических параличах и др.). Использованию полимерных материалов для замещения сухожилий мышц и связок посвящены работы И. А. Мовшовича, А. Ф. Краснова, Ю. Б. Гинзбурга, Е. Г. Локшиной, 3. С. Мироновой и др. Костную аутотрансплантацию раньше широко применяли в травматологии и ортопедии. Во второй половине XX столетия стали применять аллотрансплантацию консервированных тканей (костной, хрящевой и др.). В 1957 г. в ЦИТО была организована специальная лаборатория консервации тканей человека. А. С. Имамалиев еще в 1955 г. провел предварительные исследования по консервации тканей при температуре —70 °С. В дальнейшем проблемой консервации тканей занимались Г. Н. Крамаренко, И. С. Худайдатов, Е. Н. Саутин и др. В клинике консервированную аллокость применяли для фиксации отломков при переломах костей и стимуляции репаративного процесса (М. Д. Михельман, О. Н. Гудушаури, Е. А. Абальмасова, П. Т. Коваленко, Я. Г. Дубров, А. А. Корж, И. Л. Крупко, Г. С. Юмашев и др.). Как показали клинические наблюдения, аутотрансплантаты приживают лучше, чем ал­ лотрансплантаты. В связи с этим было рекомендовано использовать аллокость в виде щебенки (Г. И. Лаврищева), а также в виде узких пластин — «вязанка хвороста» (М. В. Волков, используя последний метод при лечении детей, получил положитель­ ный результат). А. С. Имамалиев в эксперименте на собаках добился успеха при пересадке кон­ сервированного конца бедренной кости (1956). Первые больные были оперированы таким методом после удаления опухолей — М. И. Пановой (1957), В. Г. Вайнштейн (1958), С.Т.Зацепиным (1958), А. С. Имамалиевым (1958), В. Я. Шлапоберским (1960) и др. В ряде случаев сращения аллотрансплантата с костью реципиента не происходило, и даже тогда, когда сращение наступало, реваскуляризация более крупных аллотрансплантатов отсутствовала в течение нескольких лет наблюдения. Для пересадки использовали также брефопластику [Кастодян Л. И. и др., 1975], ксенопластику [Макажанов X. Ж., 1974]. Как нередко бывает в хирургии, после периода «увлечения» костной аллотрансплантацией наступает «разочарование». Од­ нако нельзя считать, что изучение этой проблемы закончено. Будущее, возможно, откроет новые пути в разрешении проблемы костной аллотрансплантации. Провести аутотрансплантацию (реплантацию) и аллотрансплантацию конечно­ стей в эксперименте пытались Э. Хёлфнер (1963), А. Каррель (1905), Э. Лексер (1911). Огромны заслуги в этой области выдающегося отечественного хирурга Н. А. Богораза, который в 1919 г. произвел «реплантацию конечности на сосуди­ сто-нервных связках» у человека. Первую в нашей стране успешную реплантацию у собак с полным пересечением и последующим сшиванием всех тканей осуществил в 1940 г. ученик Н. А. Богораза В. Л. Хенкин. После Великой Отечественной войны с возникновением аппарата для сшивания кровеносных сосудов [Гудов В. Ф., 1949] открылись новые возможности, которые были использованы в эксперименте при пересадке конечности (П. А. Андросов, Н. П. Петров, М. Г. Ахалая). Исключительно важное значение имели многолетние экспериментальные работы А. Г. Латинского, которому удалось приживить у собак консервированную в течение 25 ч заднюю аллотрансплантированную конечность. Первую успешную операцию по приживлению полностью отделенной от тела руки осуществил хирург Р. Молт в Бостоне в 1962 г., а затем Чен Чжун Вей в Шанхае в 1963 г. Описаны также попытки реплантаций рук и в нашей стране [Грицман Ю. Г. и др., 1966;

Воронцов А. В. и др., 1966]. Имеются и другие сообщения о пересадке пальцев и отдельных частей конечности с использованием микрохирургической техники. В середине XX столетия осуществилась давняя мечта хирургов заменить пора­ женную часть органа опоры и движения эндопротезом. В 1939 г. Willes (США) осуществил тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлическим эндопротезом. Братья J. и R. Judet (Франция) в 1946 г. применили однополюсный эндопротез, состоящий из акриловой головки и короткого трехлопастного гвоздя. В нашей стране пионером тотального эндопротезирования был К. М. Сиваш (1956), который создал оригинальный эндопротез тазобедренного сустава. В 1959 г. Я. Л. Цивьян создал эндопротез из акриловой головки на длинном металлическом стержне, который вводили в костномозговой канал бедренной кости. В 1961 г. А. В. Каплан и А. Ф. Антонов (ЦИТО) усовершенствовали цельнометаллический эндопротез Мура, который механически крепится с помощью длинной ножки в костномозговом канале бедренной кости. Этот эндопротез, известный в нашей стране как эндопротез Мура — ЦИТО, применяют и в настоящее время при лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости, преимущественно у лиц пожилого возраста. Эндопротезы крепят механическим путем или с помощью акрилцемента. Наиболее часто применяют эндопротезирование тазобедренного сустава, реже — коленного, локтевого и плечевого суставов. Большой интерес представляет эндопротез для полного замещения крупных костей суставов, преимущественно при опухолевых заболеваниях. S. Swanson, И. А. Мовшович, И. Г. Гришин, Г. Л. Воскресенский и др. использовали для протезирования мелких суставов кисти и пальцев силиконовую резину и прочие материалы. Эндопротезирование — новое перспективное направление в ортопедии и травматологии. Трудно переоценить значение протезирования в ортопедии и травматологии. Во время Великой Отечественной войны и последующие годы были созданы многочис­ ленные виды протезов и другие приспособления для облегчения жизни этой группы населения.

ГЛАВА МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Опрос. Обследование детей, подростков и взрослых с заболеваниями, деформациями и повреждениями опорно-двигательного аппарата на­ чинают с опроса, выявляя прежде всего жалобы больного (боли, хромота, деформация, травма). В тех случаях, когда после травмы возникают боли или деформации, выясняют обстоятельства, меха­ низм и тяжесть травмы, поведение больного вскоре после нее, вид лечения и его результаты. У больных, предъявляющих жалобы на боли в суставах и позвоноч­ нике, устанавливают время и причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин), повышалась ли температура тела при болях (травма может спровоцировать образование скрытого вос­ палительного очага) или возникли они после ее подъема, отмечались ли боли до травмы и до повышения температуры, увеличивалась или уменьшалась интенсивность болей со времени их возникновения, ка­ ков характер болей (ломящие, дергающие, давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они усиливаются (при движении, нагрузке, в ночное время), когда стихают (в покое или к утру). При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли, появившиеся после травмы (ушиб, растяжение, перелом), постепенно стихают и по истечении определенного вре­ мени (в зависимости от тяжести повреждения) исчезают. Боли же, возникающие при воспалительном процессе, усиливаются, а после его обратного развития (рассасывание инфильтрата, купирование воспаления с помощью антибиотиков) или вскрытия абсцесса, свища, флегмоны стихают и могут исчезнуть. Боли при опухолях, как правило, усиливаются в ночное время, после тепловых и физиотерапевтических процедур, но по мере распространения опухоли они становятся постоянными и интенсив­ ными. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях (остеохон­ дроз, деформирующий артроз) боли появляются исподволь — сна­ чала после перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли становятся посто­ янными и интенсивными. У лиц с профессиональными заболеваниями, обусловленными систематическими перегрузками, определить момент появления боли в период адаптации, т. е. до или после перегрузок, усиленных тренировок (например, появление боли в костях и по ходу сухо­ жильных влагалищ у музыкантов, в стопах у танцовщиц, спорт­ сменов и др.). Причиной болей при этом является декомпенсация плоскостопия или развитие статической плоской стопы. Острая боль в стопе может возникнуть после длительных переходов как следствие образования зоны костной перестройки Лоозера (зона просветления Лоозера, маршевая стопа). При подозрении на развитие статических деформаций важно установить, в каких условиях работает больной и каковы переносимые им нагрузки, не увеличилась ли масса тела больного, исчезают ли боли после отдыха. У спортсменов (прыгуны, бегуны) после усиленной тренировки могут возникнуть боли в области прикрепления сухожилий мощных мышц, например ахиллова сухожилия (тендопериостопатия). Ста­ тические деформации и боли при них могут быть обусловлены чрезмерными нагрузками, но боли отмечают и при врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата. В последнем случае и обычные нагрузки могут оказаться чрезмерными, поэтому следует определить роль этих факторов. У детей чаще встречаются врожденные и диспластические де­ формации опорно-двигательного аппарата. Врожденные деформации (врожденная кривошея, косорукость, косолапость, экстромелии, врожденный вывих бедра, высокое стояние лопатки, короткая шея и др.), как правило, выявляют сразу после рождения ребенка. Диспластические деформации могут возникать и прогрессировать в постнатальном периоде, но первичный дефект при них образуется внутриутробно (укорочение или удлинение конечности, диспластический сколиоз). В связи с этим необходимо установить, в каком возрасте у ребенка появилась деформация, каковы тенденции по­ следней (стабильное увеличение или уменьшение), какое проводили лечение и его результативность. Поскольку деформация наиболее интенсивно прогрессирует в предпубертатном периоде, необходимо определить выраженность вторичных половых признаков, а у девочек и наличие менструального цикла. При врожденных и диспластических деформациях у детей необ­ ходимо изучать наследственность. Это поможет не только определить этиологию деформации, но и прогнозировать ее дальнейшее течение у ребенка (по тяжести деформации у родителя или родственника из старшего поколения). Осмотр. Объективное обследование больного начинают с осмотра. Осмотр полностью раздетого больного является важным объективным методом обследования, с помощью которого определяют осанку, пропорции тела, наклон таза и головы, выявляют деформации (ско­ лиоз, кифоз, лордоз, плоская спина, вальгусная, варусная, сабле­ видная и другие деформации конечностей, деформация стоп, уко­ рочение и атрофия мышц конечностей), контрактуры суставов. При этом также выявляют депигментированные и пигментированные (цвета кофе с молоком) участки кожи, пигментированные нейрофибромы, признаки слоновости (характерные для нейрофиброматоза), гипертрихоз, асимметрию молочных желез, рудиментарные до­ бавочные соски у женщин, варикозно-расширенные вены, гемангиомы, акроцианоз, мраморный рисунок кожи (характерные для вегетососудистых расстройств), парусовидные кожные складки на шее, снижение тургора и дряблость кожи с легко образующимися глу­ бокими складками, сочетающиеся с выраженной мобильностью в суставах конечностей (синдром Элерса—Данлоса — несовершенный десмогенез), хронические свищи и язвы (трофические, вследствие варикозного расширения вен и сахарного диабета), врожденные, послеожоговые и послеоперационные рубцы и другие врожденные и приобретенные внешние признаки. При осмотре определяют характер походки, использование до­ полнительных средств передвижения (костыли, палочка) и ортопе­ дических изделий (аппарат, шина, ортопедическая обувь), можно обнаружить анталгическую позу, ограничение наклона корпуса, осо­ бенно кпереди. У пострадавшего, получившего тяжелую травму, вызвавшую паралич, можно выявить пассивно свисающую кисть, стопу, верхнюю и нижнюю конечность или полную неподвижность тела, верхних и нижних конечностей при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также при его заболева­ ниях, в том числе при опухолях, миелопатиях. При повреждении верхней конечности больной удерживает ее другой рукой, на основании чего можно заподозрить повреждение костей или сустава;

при травме нижней конечности обнаруживают ее наружную ротацию. Общий осмотр больного завершают более тщательным осмотром наиболее измененного сегмента конечности или позвоночника. При осмотре области повреждения можно обнаружить ссадины и крово­ излияния, установить их распространенность и давность. Экстрава­ зат, образующийся после травмы, по мере рассасывания приобретает фиолетовый, желтый, голубой и зеленый цвет. На основании этих наблюдений можно определить время, прошедшее с момента травмы. Аналогичные изменения происходят в области гематомы (у лиц с гемофилией). Наиболее доступны визуальному исследованию области локтево­ го, коленного, голеностопного, лучезапястного и плечевого суставов, голень, предплечье, плечо, кисть. При осмотре отдельных суставов можно выявить отек параартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, вызывающего изменение его формы (гемартроз, синовит, артрит). При хронических воспалительных процессах происходят более выраженные изменения суставов, которые вследствие разра­ стания в них грануляционной ткани приобретают веретенообразную или бугристую форму. При осмотре диафизарных отделов костей голени, предплечья, кисти, стопы, плеча можно определить повреждения и угловые смещения костей, выявить наличие патологической подвижности кости при несросшихся переломах и избыточной костной мозоли, обнаружить костно-хрящевые экзостозы, выбухание кости, опухоли мягких тканей и костей, их деформацию. Сравнивая контуры сус­ тавов и мышечных групп в диафизарных отделах на поврежденной и противоположной стороне, можно выявить атрофию групп мышц как следствие болей, пареза, длительного обездвиживания конеч­ ности (в том числе в гипсовой повязке).

2—1192 При воспалительных процессах часто обнаруживают отек и крас­ ноту на ограниченном участке кожи, распространение их по ходу лимфатических сосудов (лимфангит), вен (флебит), сухожильных влагалищ (тендовагинит). Следует иметь в виду, что при глубоком воспалительном процессе на ладонной поверхности кисти и подо­ швенной поверхности стопы отек распространяется на их тыльную поверхность. При наличии этих признаков воспаления необходимо пальпировать регионарные лимфатические узлы. При осмотре можно выявить патологическую установку, которая является следствием деформации конечности или других сегментов и суставов (контрактура, анкилоз в порочном положении). При наличии углообразной деформации диафизарного отдела (например, при рекурвации костей голени) формируются статические установки в суставах (рекурвация коленного сустава). Отклонения оси конеч­ ности выявляют при осмотре, но их характер и тяжесть определяют путем сравнения с осью неповрежденной конечности. Пальпация. Установленные при осмотре различия в величине окружности конечностей могут быть подтверждены с помощью оп­ ределения тургора гипотрофированных мышц. Для этого пальцами кисти захватывают мышцы одной и той же группы на неповреж­ денной и атрофированной конечности: на плече — сгибатели и разгибатели, на бедре — переднюю и заднюю группы мышц, на голени — заднюю и наружную группы мышц. При этом отчетливо выявляется снижение тургора мышц кажущейся атрофированной конечности. Избирательную атрофию мышц можно определить легким по­ глаживанием ладонью симметричных отделов плечевых и тазобед­ ренных суставов, ягодичных мышц, внутренней и наружной головки четырехглавого разгибателя бедра, икроножных мышц. Гипотрофия ягодичных мышц как ранний признак заболеваний тазобедренного сустава (болезнь Пертеса у детей, асептический некроз головки бедренной кости, деформирующий артроз и другие заболевания у взрослых) может быть определена также путем паль­ пации этих мышц указательным пальцем при их расслаблении и напряжении. При более глубокой пальпации можно выявить вздутие кости (костная киста, фиброзная дисплазия, неправильно сросшиеся после перелома кости, экзостоз) или утолщение вследствие периостальных наслоений (остеомиелит, энхондрома, болезнь Педжета). При ощупывании пораженного участка тыльной поверхностью пальцев кисти можно определить местное повышение температуры при воспалительных заболеваниях, злокачественных опухолях и снижение температуры с одной стороны при сосудистых расстрой­ ствах (эндартериит, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости у взрослых и др.). Для этого проводят сравнительное исследование симметричных участков правой и левой конечности, а также участков, расположенных выше и ниже. Руку с одного участка на другой следует перемещать быстро. С помощью пальпации можно определить наличие инфильтратов, абсцессов, расположенных поверхностно и глубоко, в том числе забрюшинно. Легким надавливанием пальцами или одним пальцем выявляют местную болезненность, которая может быть глубокой или поверхностной, разлитой или строго ограниченной. Используя этот прием, в некоторых случаях можно установить диагноз при отрицательных результатах рентгенографии. Так, ло­ кальная болезненность в области наружной лодыжки и отсутствие болей при пальпации окружающих мягких тканей свидетельствуют о повреждении лодыжки. Наоборот, болезненность мягких тканей на тыльно-наружной поверхности стопы и отсутствие болей при пальпации наружной лодыжки указывают на разрыв связок. На основании выявленной локальной болезненности кости можно диагностировать поднадкостничные переломы без смещения, трещи­ ны, отрывные переломы, опухоли (часто перелом ладьевидной кости, остеоидная остеома позвоночника и др.), не всегда обнаруживаемые на рентгенограммах. При повреждении связочного аппарата, как правило, определя­ ется локальная болезненность при пальпации мягких тканей на уровне суставной щели, между верхушками остистых отростков, реже повреждение связки возникает у места ее прикрепления, т. е. у суставного края кости. Локальную болезненность выявляют также при опухолях костей, воспалительных заболеваниях, дегенератив­ но-дистрофических процессах. При оценке состояния кожных покровов учитывают их плотность, эластичность, подвижность или малую подвижность и спаянность с подлежащими тканями, толщину кожной складки и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Специфика пальпации при о т е к е заключается в надавливании большим пальцем на припухшую поверхность в течение 10 с. При наличии отека в этом месте остается ямка. Данный признак на­ гляднее на передней поверхности голени, где большеберцовая кость создает плотную основу, над которой ямка будет более глубокой и заметной. В отличие от отека ф л ю к т у а ц и ю (зыбление) определяют с помощью двух выпрямленных указательных пальцев, расположен­ ных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (исследование только в одной плоскости может привести к ошибке). При этом кончик пальпирующего пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией и остается неподвижным до конца исследо­ вания. Другой палец располагается с противоположной стороны по диагонали. Если пальпирующий палец при надавливании нажима­ ющего пальца смещается, то симптом флюктуации положительный, а припухлость содержит жидкость. Флюктуацию выявляют при аб­ сцессе, флегмоне, гигроме, наличии выпота в суставе и в области сухожильного влагалища. К р е п и т а ц и ю — наличие газа в подкожной жировой клетчатке определяют путем легкого надавливания веерообразно расставлен­ ных пальцев на поверхность кожи. Характерный звук отмечается при эмфиземе, возникшей после перелома ребер, повреждении стен­ ки околоносовой пазухи, газовой гангрене, после инъекций и кро2* воизлияния в подкожную жировую клетчатку. Для определения причины эмфиземы следует установить область начала ее форми­ рования. Пальпация опорно-двигательного аппарата позволяет выявить больше, чем в норме, выстояние суставных концов и костных вы­ ступов или их асимметричное положение по отношению к непов­ режденной стороне. Степень выраженности асимметрии костных выступов помогает определить наличие вспомогательных линий (биспинальная, Розера—Нелатона, Маркса, Куслика и др.).. При пальпации сустава обнаруживают утолщенную капсулу, выпот в суставе, при движениях — хруст в пателлофеморальном сочленении сустава, лопаточный хруст, щелкающий тазобедренный сустав, крепитирующий и стенозирующий тендовагинит, хруст в шейном и поясничном отделах позвоночника. Пальпация сухожилий позволяет выявить наличие выпота в си­ новиальных сумках, а при движении — рубцовые спайки сухожилий с окружающими тканями, дефект сухожилий, крепитацию и выпот в сухожильных влагалищах, боли. При пальпации нервных стволов определяют болезненность, ее интенсивность и иррадиацию, снижение чувствительности, наличие невром, особенно в культях усеченных нервов. Во время операций пальпацию широко используют при удалении осколков и свободно расположенных отломков, для определения гнойных ходов, межмышечных гнойных затеков, шероховатой по­ верхности кости, костных выступов, экзостозов, остеофитов и других образований. При бимануальной пальпации одной рукой исследуют подвижные суставные концы (головки лучевой, плечевой, бедренной костей), а другой определяют возможность их вращения или сгибания. Этот способ пальпации применяют также для исследования глубоко рас­ положенных тканей таза и бедра. При пальпации концом указательного пальца или с помощью зонда выявляют ограниченную болезненность на уровне трещины в мелких костях кисти и стопы, в области повреждения мягких тканей, сухожилий, синдесмоза между болыпеберцовой и малобер­ цовой костями, в области менисков, воспалительных очагов на кисти при колотых ранах, нагноениях сухожильных влагалищ. При вос­ палительных процессах на пальцах кисти, ладонной поверхности кисти и стопы определение локальной болезненности имеет особо важное значение, так как будущая инцизия должна строго соответ­ ствовать участку наиболее выраженной болезненности. С этой целью используют пуговчатый зонд, с помощью которого исследуют сви­ щевые ходы для определения глубины расположения инородного тела либо связи свища с костью или инородным телом. Пальпацию болезненных участков у детей младшего возраста необходимо проводить особенно осторожно, а у беспокойных детей с этой целью используют руку ребенка (взяв ее в свою руку) или матери. При появлении болей ребенок отстраняет свою руку и руку матери.

Выслушивание. В суставах можно определить различные шумы. Сустав прослушивают с помощью фонендоскопа, который плотно прижимают к поверхности кожи, но без давления. При пассивных движениях в суставе выслушивают различные звуки: хрустящие, напоминающие хруст снега при ходьбе (он может быть нежным и слабым);

скрипящие — громкий и грубый продолжительный, щел­ кающий, возникающий при определенном положении суставных поверхностей и напоминающий резкий треск или глухой удар. Все шумы в суставе являются признаком патологического состояния внутрисуставных образований. Так, для хондропатии коленного су­ става (особенно часто надколенника) характерен скрип, усиливаю­ щийся в одном его положении и стихающий в другом. Приглушенный «удар» характерен для разрыва мениска;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.