WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ (в комплексном лечении внутренних болезней) Под редакцией А.Л. Костюченко Відскановано Dr.Atavus’oм aka R.A.S. (R.A.S.Lab) R.A.S.Lab OCR Санкт-Петербург Фолиант 2003 ...»

-- [ Страница 4 ] --

• значительное улучшение, когда достигнут регресс всех клинико-лабораторных показателей, однако активность патологи ческого процесса полностью не подавлена на фоне приема ГК в умеренных дозах [24]. Анализ результатов проведенных исследований дает основание считать обоснованным включение ПФ в комплексную терапию первичного идиопатического дерматомиозита. Его курсовое применение (4—5 сеансов) приводит к более быстрому, чем при традиционной медикаментозной терапии, наступлению регрессии основных симптомов заболевания и к нормализации лабораторных показателей активности иммуновоспалительного процесса, повышает чувствительность больных к медикаментозной терапии, что позволяет существенно уменьшить дозу лекарственных препаратов и прежде всего ГКС и цитостатиков, сокращает продолжительность стационарного лечения. Повторные кУрсы ПФ предупреждают прогрессирование заболевания, способствуют наступлению у больных стойкой ремиссии. Оценивая в целом результаты ЭТ при лечении РА, СКВ, ССД и ДМ с подострым течением, в подавляющем большинстве случаев следует говорить не о кратковременном эффекте, а о продолжительной стабилизации состояния больных и улучшении качества их жизни. Многочисленные иммунологические исслед°вания, проводимые как при рецидивах, так и в состоянии ремИссии, свидетельствуют, что длительное поддержание послед ней обусловлено оптимальным функционированием иммунной системы в течение нескольких месяцев после завершения эфф е_ рентного лечения. Но так как ЭТ приводит к ослаблению патогенетических механизмов заболевания, не устраняя при этом влияния этиологических факторов, которые в подавляющем большинстве случаев остаются неизвестными, ее иммунорегулирующее действие ограничивается определенными временными интервалами. На протяжении этих интервалов достигнутый эффект может поддерживаться приемом ГКС или препаратов аминохинолинового ряда, чувствительность к которым после курса ЭТ существенно возрастает. Поскольку во всех случаях несанкционированной отмены лекарств наступало немедленное обострение, сопровождающееся свойственными этим заболеваниям иммунными нарушениями, считаем плазмаферез, плазмолейкоцитаферез и плазмотромбоцитаферез достаточно эффективными методами адъювантной терапии и рекомендуем их не только как одноразовое средство отчаяния при неэффективности всех прочих методов лечения, но и в виде повторных, практически планируемых поддерживающих курсов ЭТ, позволяющих предотвратить рецидивы заболеваний. В целом следует хорошо представлять, что применяемые в ревматологии методы ЭГК являются достаточно агрессивными мероприятиями и наряду со своими достоинствами имеют определенные опасности, учитывая их депрессивное влияние на противоинфекционный иммунитет такого больного. Наряду с ограничениями для использования ЭГК у пациентов с выраженными трофическими расстройствами существуют и несомненные специальные противопоказания к их применению у больных с ревматическими заболеваниями. Во всяком случае, хроническая вирусная инфекция, возбудителями которой являются вирусы гепатита В и С, герпеса, цитомегаловируса и др., является абсолютным противопоказанием к лейкоцитаферезу и относительным противопоказанием к плазмаферезу и его вариантам. Существуют и другие перспективные направления использования ЭГК в ревматологии, кроме тех, которые представлены выше. Это следует отнести прежде всего к лечению системных васкулитов, которые носят характер геморрагических ангиитов (синдром Гудпасчера, криоглобулинемическая пурпура и Др) tie исключено использование данных методов лечения в компексной терапии гранулематозных артериитов, облитерирующих омбангитов. к методам ЭКГ все чаще обращаются ревматологи занимающиеся лечением пациентов с сакроилеитами (болезнью Бехтерева), при поиске путей достижения оптимальных результатов при лечении резистентных к обычной терапии артритов, связанных с внутриклеточными инфекциями (синдромом рейтера), псориатической артропатии. Накопленный опыт работы, даже с тяжелобольными по многим соматическим факторам, показал, что при адекватной оценке опасности экстракорпоральных операций и понимании ожидаемого эффекта лечения, рациональном выборе вида и режима гемокоррекции это лечение достаточно безопасно, а побочные эффекты и осложнения перфузионных вмешательств могут быть сведены до минимума. При высоком профессионализме врачей, занимающихся такими методами, это оправдывает их применение, ибо позволяет не только достичь наиболее полного результата, но и сократить сроки пребывания больного в стационаре, тем самым сэкономить средства, несмотря на высокую стоимость таких вмешательств. Эффективность методов ЭТ в ревматологии обусловлена рядом факторов, взаимодействие которых представляется следующим образом. Начальным, пусковым звеном этой сложной цепи взаимодействий является детоксикация, в результате которой из кровотока удаляются продукты нормального и нарушенного метаболизма, антитела, ЦИК и др. Это ведет к разблокированию и улучшению функции фагоцитирующей системы организма, благодаря чему улучшается естественная элиминация эндогенных токсических субстанций и факторов иммунопатогенности. Удаление ЦИК и IgG в процессе афереза уменьшает вязкость крови, Улучшает ее реологические свойства и активирует кровообращение в системе микроциркуляции. Следствием детоксикации, а также возможной трансформации Т-хелперов в Т-супрессоры п Ри ПЛЦФ, становится возможной оптимизация Т-клеточного иммунитета. Из-за чего улучшается функция Т-лимфоцитов, возрастает их супрессорная активность и снижается хелперная, Чт °, в свою очередь, оказывает сдерживающее влияние на провесы антителообразования В-клетками. Защитным механизмом в отношении Т-иммунитета обладают также андрогены, в частности тестостерон, продукция которого в процессе ЭТ повышается. Описанные механизмы приводят к значительному уменьще. нию выраженности иммунопатологических реакций, что в совокупности с усиленным поступлением компонентов этих реакций в кровоток и их активной элиминацией факторов патогенности способствует ликвидации или существенному уменьшению выраженности аутоиммунного воспаления. Нельзя исключить, что определенную роль в реализации лечебного действия ЭТ играют ее неспецифические и дополнительные эффекты, обусловленные контактом крови с экстракорпоральным перфузионньщ контуром, временным удалением из циркуляции определенного количества факторов патогенности, стрессовой реакцией и др. о возможном вкладе этих компонентов ЭТ в ее суммарный клинический эффект свидетельствуют работы К.Я. Гуревича и соавт., а также исследования N. Wei et al., связанные с так называемым flash apheresis — «ложным ПФ» [7, 28]. Однако полученные результаты оказались настолько противоречивыми, что требуют проведения отдельных дополнительных исследований на принципах доказательной медицины.

Литература 1. Ананченко В.П., Стрижова Н.В., Кузнецов СВ. и др. Применение гемосорбции и плазмафереза в лечении боль ных ревматоидным артритом, бронхиальной астмой и гипертонической болезнью//Клинич. медицина. — 1991. — Т. 69, №8. — С. 87-89. 2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Брилиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике//Терапевт. арх. — 1984. — Т.56, №6. — С. 3-9. 3. Ватазин А.А. Комплексное лечение больных ревматоидным артритом при менением плазмафереза и больших доз глюкокортикоидов//Экстракорпоральная детоксик ация и гем окор рекц ия в клин ич еско й прак т ике/ Тр. Вое н.-медак ад. - Т. 2 33. - С Пб: В М ед А, 1 9 93. - С. 12 1- 12 8. 4. Власенко А.Н. Эфферентная терапия боль ных с диффузными заболевания ми соединительной ткани//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекиия в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 233. — СПб: ВМед А 1993. С 12 0-1 24. 5. Гавелка С. Механизмы деструкции и атрофии хряща и кости с точки зрения ревматолога//Ревматология. — 1989. — №3. — С. 47—51. 6. Гембицкий КВ., Глазунов А.В. Лечебный плазмаферез в ревматологии: состояние проблемы и перспективы развития//Ревматология. — 1987. — №3. — С. 3~8. 7. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Современные представления и обоснован1"16 применения методов экстракорпоральной гем окоррекции//Экстракорпораль ная детокси кация и гемокоррекция в клинической пра ктике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т 2 3 3. - с п б : В Ме д А. 1 9 9 3. - С. 1 0 -1 6. g Гусева Н.Г. Системная склеродермия. — М.: Медицина, 1975. — 271 с. 9 Дворецкий Л.И., Воробьев П.А., Рыжко В.В. Лечебный плазмаферез//Терап ев т. а р х. - 1 9 8 4. - Т. 5 6, №6. - С. 1 3 7 - 1 4 4. ДО Донов Г.И. Прерывистый плазмаферез в комплексной терапии у детей с лерматомиозитом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1993. — 19 с. 11. Дубровина Н.А., Митерев Ю.Г., Калинин Н.Г. и др. Лимфоцитаферез в лече нии ревматоидного артрита//Терапевт. арх. — 1981. — Т. 53, №4. — С. 125-132. 12. Дуброви на Н.А., Кали ни н В.Я., Пе трова В.И. и др. С лучай м н ог олетн ег о эффективного применения плазмафереза у больной ревматоидным артритом//Клин и ч. м е д и ц и н а. - 1 99 ). - Т. 6 9, №6. - С. 9 6 -9 8. 13. Жанузаков М.А., Виноградова О.М., Соловьева А.П. Влияние кортикостероидной терапии на выживаемость больных идиопатическим дерматомиозитом//Тера п ев т. а р х. - 1 9 8 6. - Т. 5 8, №8. - С. 1 0 2 -1 0 5. 14. Калашникова Л.А.//Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — №10. — С. 65—73. 15. Лоскутова Т. Т., Корешков Г.Г., Насонов Е.Л. и др. Гемореологические нару шения и циркули рую щи е иммунн ые комплексы у больных рев матическими за болеваниями//Терапевт, арх. — 1989. — Т. 61, №5. — С. 51—55. 16. Михайлова Н.А., МазневаЛ.М., Коновалова ГА. и др. Сравнительная оценка эффективн ости п лазмафереза и лимфоци топ ла зма фереза в комплексн ом леч е нии ревматоидного артрита/ДГерапевт. арх. — 1986. —Т. 58,№8. —С. 1 0 5 —1 1 1. 17. Петров Р.В. Иммун ология. — М: Медицина, 1983. — 368 с. 18. Положенцев С.Д., Тулупов А.Н., Гуревич К.Я. и др. Влияние лечебного плаз м а ферез а н а реолог и ч еск и е св ой ств а к ров и у б оль н ых р ев м атои д н ым а ртри том//Клинич. медицина. — 1991. — Т. 69, №6. — С. 77-80. 19. Полтырев А. С. Актуальные проблемы патогенеза васкулитов при ревмати ческих заболеваниях//Терапевт, арх. — 1990. — Т. 62, №9. — С. 147—151. 20. Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии. — Таллинн: Валгус, 1987. — 288 с. 21. Решешняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Насонова В.А. Принципы лечени я анти фосфолипидног о синдрома п ри си стемной кра сн ой волчанке//Терапевт. арх. — 1998. — Т. 70, №5. — С. 83-87. 22. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г, Иванова М.М. Диффузные болезни соединитель ной ткани. — М.: Медицина, 1994. — 544 с. 23. Синяченко Т.Ю., Штода Л.А., Кошелева Е.Н. Роль половых гормонов при Ревматических заболеваниях//Клинич. медицина. — 1991. — Т. 69, №11. — С. 29-32. 24. Соловьева А.П. Дерматомиозит. — М.: Медицина, 1980. — 184 с. 25. Талибов Ф.Ю., Дубровина Н.А., Калинин Н.Н. и др. Сравнительная оценка Различных программ плазмафереза в комплексном лечении больных ревматоид ным а ртритом//Клинич. медицин а. — 1992. — Т. 70, №2. — С. 51 -54. 26. Тареева И.Е. Волчаночный нефрит. — М.: Медицина, 1976. — 215 с. 27. Трусов В.В., Баженов А.Н. Влияние гемосорбции на регуляцию обмена кальция У больных ревматоидным артритом//Клинич. медицина. — 1992. — Т. 70, №2. — L - 54-56. 28. Фоломеева О.М. Подгрупп ы больных си стемной красн ой в олчанкой//Терап ев т. а р х. - 1 9 8 9. - Т. 6 1, №5. - С. 2 6 -3 1. 29. ЦУман В.Г., Дурягин Д.С., Наливкин А.Е. Плазмаферез при эндогенной инток-си Кац ии и аутоиммунной агрессии//Сов. медицина. — 1991. — №7. — С. 70-72.

30. Akesson A., Wollheim F.A., Thysell H. et al. Visceral improvement following Co bined plasmapheresis and immunosuppressive drag therapy in progressive systemic J^~ rosis//Scand. J. Rheumatol. — 1988. — Vol. 17, №5. — P. 313-324. ' 31. Asherson RA, Khamashta V.F., Ordi-Ros J. et a/.//Medicine (Baltimore). — ]9go Vol. 68, №2. - P. 366-374. 32. Balow J,, Tsocos G. Plasmapheresis in systemic lupus erytematosus: Facts and perspectives/ZIntern. J. Artif. Organs. — 1982. — Vol. 5, №5. — P. 286-289. 33. Dau P.S., Benington J.L. Plasmapheresis in childhood dermatomiositis//J p ed: atr. - 1981. - Vol. 98, №2. - P. 237-240. 34. Dau P.S., Smit Sibinga C.Th. Replacement fluid in plasma exchange//Lan cet. - 1980. - Vol. 2, №8195. - P. 644-647. 35. Dau P.S., Kahalen M.B., Sagebiel R.W. Plasmapheresis and immunosuppressive drag thera py in scleroderma//Arthritis Rheum. — 1981. — Vol. 24, №9 _ P. 1128-1136. 36. DeqekerJ., Gensens P., Wieland L. Short and longterm experience with plasmaphere sis in connective tissue diseases//Biomedicine. — 1980. — Vol. 32, №4. — P. 189-194 37. Derksen RHWM., Hasselaar P., Blokzijl L., de Groot PG. Lack of efficacy of plasmaexchange in removing antiphospholipid antibodies//Lancet. — 1987. — Vol ц №8552. - P. 222. 38. Dwosh J., Giles A., Ford P. et al. Plasmapheresis therapy in rheumatoid arthritis//New Engl. i. Med. — 1983. — Vol. 308. — P. 1124-1129. 39. Giordano M., Valentini G, Migliaveni S. et al. Polymyositis dermatomyositis: eti ology and pathogenesis//Conn. Tiss. Dis. — 1986. — Vol. 5. — P. 57-59. 40. Goldman J.A., Casey H.L., Mclmain H. etal. Limited plasmapheresis in rheumatoid arthritis with vasculitis//Arthr. and Rheum. — 1979. — Vol. 22, №10. — P. 1146-1150. 41. Govet D., Alcalay D., Thomos P. et al. Traitement de la sclerodermic generalisie par exchange plasmatiques. A propos de 3 cas//Rev. med. intern. — 1982. — Vol. 3, №4. — P. 367-372. 42. Gutolo M., Balleari E., Accardo S. etal. Preliminary results of serum androgen le vel testing in men with rheumatoid arthritis (letter)//Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27, №8. - P. 958-959. 43. Hollan S.R. Clinical significanse of circulating immune complexes. Effects of plasmapheresis//Heamatologia. — 1978/1979. — Vol. 12, №1. — P. 69-83. 44. Jaffe J.A. Comparisen of the effect of plasmapheresis and penicillamine on the level of circulation rheumatoid factor//Ann. Rheum Dis. — 1963. — Vol. 22. — P. 71-76. 45. Jones J. V., Gumming R.H., Bucknall R. С Plasmapheresis in the management of acu te systemic lupus-erythematosus?//Lancet. — 1976. — Vol. 1, №7962. — P. 709-7 U46. Jones J. V., Cloungh J.D., KlinenbergJ.R. The role of therapeutic plasmapheresis in the reumatic diseases//! Lab. Clin. Med. - 1981. - Vol. 97, №2. - P. 280-284. 47. Karsh J. Lymphocyte depletion by continuous flow cell centrifugation in rheuma toid arthritis. Clinical effects//Arthr. And Rheum. — 1979. — Vol. 22, №10. P. 1055-1059. 48. Khatri B.O., Luprecht G, Weiss S.A. Plasmapheresis and immunosuppressive drug therapy in polimyositis//Muskle Nerve. — 1982. — Vol. 5, №3. — P. 568—56949. Kirchner M.A., Knor D. W. Suppression of androgen and oestrogen production in normal men//Acta Endocrinol. — 1972. — Vol. 70, №2. — P. 342-350. 50. KlippelJ.H., Decker J.L. Systemic lupus erythematosus//Intern. Medicine/ Ed W SteinJ.H. — Boston;

Toronto: Little Brown a Company. — 1987. — 2 eg. — P. 1270—127».

51. Lazowski Z, Joncrewski L, Polowiec Z. The effect of alcylating agents on the renductive and hormonal testicular function in patients with rheumatoid arthriw/Scand. J. Rheumatol. - 1982. - Vol. 11, №1. - P. 48-54. 52 Moran C.J., Parry H.F., Mowbray J. et al. Plasmapheresis in systemic lupus erythe m atosus//Brit. Med. J. - 1977. - Vol. 1, №6076. - P. 1573-1574. 53 Nicholls A., Snaith M.L., Scott G.T. Effect of oestrogen therapy on plasma and urinary levels of uric acid//Brit. Med. J. - 1973. - Vol. 1, №5851. - P. 449-465. 54 Finals P.S., Masi A.T., Larsen R.A. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis//Arthr. Rheum. - 1981. - Vol. 24, №10. - P. 1308-1315. 55. Schildermans F., Dequeker J., Van de Putte J. Plasmapheresis combined with corticosteroids and cyclophosphamide in uncontrolled active SLE//J. Rheumatol. — 1979. — Vo l. 6, №6. - P. 687-690. 56. Schmitt E., Klinkmann H. Plasma exchange therapy//A critical look back. Therapeutic Apheresis: A Critical look/Ed. By J. Nose et al. — Cleveland: ISAO Press, 1984. — 264 p. 57 Talal N. Sex steroid hormones and systemic lupus erythematosus//Arthritis Rheu m _ 1981. - Vol. 24, №9. - P. 1054-1056. 58. Wallace D.G. Therapeutic apheresis in the management of rheumatoid arthritis//Arthr. and Rheum. - 1980. - Vol. 23, №6. - P. 759-762. 59. Wallace D., Goldgfinger D., Lowe C. et al. A double-blind controlled study of lymphoplasmapheresis versus plasmapheresis in rheumatoid arthritis//N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 306. - P. 1406-1410. 60. Wei N., Huston D.P., Lawley T.J. Randomised trial of plasma exchange in mild systemic lupus erythematosus//Lancet. — 1981. — Vol. 1, №8210. — P. 17-22. 61. Wenz В., Borland P. Therapeutic intensive plasmapheresis//Semin. Hematol. - 1981. - Vol. 18, №2. - P. 147-162. 62. Zielinski C.C., Smolen J.S., Preis P. et al. Shifts in humoral immunologic para meters in-patients with systemic lupus erythematosus under plasmapheresis and immunosuppression//Artific. Organs. — 1984. — Vol. 5, №3. — P. 403-406.

Глава ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Заболевания легких занимают особое место в клинике внутренних болезней. Эта исключительность объясняется не столько значительным удельным весом «пульмонологических» больных в общей структуре терапевтической патологии, сколько уникальностью самих легких как органа. Легкие являются единственным внутренним органом, который напрямую контактирует с окружающей внешней средой, осуществляя газообмен, необходимый организму человека в интересах метаболизма, и теплообмен. Вместе с тем легкие — единственный орган, через который в отсутствие анатомических пороков проходит весь сердечный выброс циркулирующей крови. Это опосредует такую особенность легких, как их полифункциональное предназначение. Исключительными являются особенности структуры и кровоснабжения легких, являющихся основой такой полифункциональности. Такой структурно-функциональной особенностью легких является их «двойное» кровоснабжение. В то время как «жесткая» строма бронхиального дерева кровоснабжается из аорты по системе бронхиальных артерий, основной клеточный массив легочной паренхимы обеспечивается кислородом по остаточному принципу из бассейна легочной артерии. Считается, что снижение рО2 в смешанной венозной крови (resp. в крови легочной артерии) ниже 25 мм.рт.ст. приводит к отчетливой гипоксии легочной ткани с нарушением ее как газообменных, так и негазообменных функций [19]. Легкие являются демпфирующим резервуаром крови, включенным в систему кровообращения между правой и левой половинами сердечной помпы. При отсутствии такого резервуаР а было бы невозможно сохранение непрерывного кровотока вслеД' твие разнонаправленного воздействия внутригрудного давления на правую и левую половины сердца при каждом вдохе и выдохе. Кроме того, легкие участвуют в гуморальной регуляции кровообращения, продуцируя ангиотензин-И, гемодинамическая активность которого в десятки раз превышает активность норадреналина. Неадекватность этой синтетической функции легких сказывается на системе кровообращения и одновременно нередко ведет к расстройствам внешнего дыхания, иногда проявляющимся в виде сердечной астмы и кардиогенного отека легких. Помимо непосредственного участия в функциональной системе (ФУС) транспорта кислорода, легкие выполняют ряд важных и нередко уникальных негазообменных и метаболических функций. фильтрационная функция легких. Убедительно показано, что паренхима легких постоянно очищает циркулирующую через нее кровь от различных «механических» примесей (микросвертки крови, конгломераты клеток, клетки крови с нарушенными пластическими характеристиками, мелкие инородные тела и т.д.). Эта функция легких самым тесным образом связана со следующей, не менее важной негазообменной функцией. Гемостаз иреокоррегирующая функция. Установлено, что легкие являются источником гуморальных факторов, усиливающих свертывание крови (тромбопластин и т.д.) или противостоящих ему (гепарин), т.е. либо способствующих внутрисосудистому образованию фибрина, либо тормозящих этот процесс. Легкие активно синтезируют как простациклин, тормозящий агрегацию тромбоцитов, так и тромбоксан А2, оказывающий противоположное действие. Проведенными нами исследованиями было показано, что в целом агрегационные свойства форменных элементов крови, а также вязкостные характеристики цельной крови и плазмы после прохождения через неповрежденные легкие значительно улучшаются. Одной из центральных метаболических функций легких является их детоксикационная функция. В настоящее время не вызьвает сомнения факт, что именно легким принадлежит одно из ключевых мест в структуре функциональной системы (ФУС) детоксикации организма человека как в условиях его нормальной жизнедеятельности, так и на фоне развития различных заболеваний. Примечательно, что в легких осуществляется все три основных варианта естественного детоксикационного массо обмена — элиминация через альвеоло-капиллярную мембрану, иммобилизация и, наконец, биотрансформация эндогенных токсических субстанций (ЭТС), к которым с полной уверенностью можно отнести не только продукты извращенного, или «избыточного» метаболизма, но и естественные метаболиты и биологически активные вещества (БАВ), постоянно образующиеся в организме здорового человека. Диффузионный массообмен происходит за счет диффузии водорастворимых токсических субстанций через альвеоло-капиллярную мембрану в результате гидродинамического давления крови в легочных капиллярах с последующим удалением летучих субстанций с выдыхаемым воздухом. Именно с диффузионным массообменом связано участие легких в поддержании гидробаланса организма. В этом массообмене участвует и бронхиальное дерево с образованием бронхиального секрета. Достаточно сказать, что в результате перспирации легкими взрослого человека удаляется из организма минимум 500 мл воды в сутки. При повышении температуры тела, а также при учащении и углублении дыхания перспирация значительно возрастает. В ряде работ было показано, что с выдыхаемым воздухом происходит удаление даже так называемых молекул средней массы, с избыточным накоплением которых в крови во многом связывают гуморальные проявления эндотоксикоза. Гораздо более действенным массообменом считается сорбционный массообмен. Эндотелиальная выстилка легочных капилляров является прекрасным плацдармом сорбционного массопереноса. Благодаря этому легкие представляют собой биологический сорбционный массообменник. «Сорбционный резерв» легких чрезвычайно высок, учитывая мозаичность кровоснабжения их паренхимы и наличие большого количества участков легочной паренхимы, на время выключенных из активного кровотока и массообмена. Биотрансформационный массообмен (биологическая трансформация эндогенных и экзогенных токсических субстанций в их неактивную форму) осуществляется за счет высокого метаболического потенциала легких при достаточной оксигенации крови, проходящей через легкие, и сдвига протекающих в них биохимических реакций в сторону образования менее токсичных пр 0' дуктов метаболизма. Уместно напомнить, что многие лекарственны6 препараты (анаприлин, аминазин, лидокаин и т.д.) превосходи сорбируются и биотрансформируются в легких. Нарушение этой функции легких при их хронических заболеваниях может вести к передозировке этих препаратов при обычных дозах, и наоборот, избыточная лекарственная нагрузка сама может повреждать легкие. Примечательно, что именно эти три основные детоксикационные функции легких смоделированы в современных методах экстракорпоральной детоксикации с использованием аферезных, сорбционных и гемоксигенирующих способов перфузионного воздействия на кровь. Очень важной является роль легких в иммуногенезе и регуляции адаптивного иммунного ответа. Альвеолярные легочные макрофаги активно участвуют в воспалительных реакциях и секретаруют такие ферменты, как лизоцим, коллагеназу, эластазу, каталазу, фосфолипазу. Модуляторы иммунных реакций: хемотаксический фактор, комплемент, лейкотриены, интерлейкин-1, интерферон и многие другие вещества, включая фибронектин, некоторые простагландины, коагуляционные факторы — также продукт альвеолярных макрофагов. Одновременно легкие являются нередко ареной острых и хронических иммунопатологических реакций. Различные адгезивные молекулы и цитокины активно взаимодействуют с легочным эндотелием, повреждая его. Хотя большинство цитокинов продуцируются в резидентных макрофагах печени и являются медиаторами системного воспаления, доля участия легких в цитокиновых реакциях значительна. На фоне их нормальных количеств в циркулирующей крови развивается защитная воспалительная реакция. При избытке цитокинов в кровотоке (что довольно часто встречается в генезе неотложных состояний) организм больного реагирует системной воспалительной реакцией, которая становится фактором острого повреждения легких. В основе развития и прогрессирования многих хронических заболеваний, находящихся в сфере внимания пульмонологов, лежит реализация иммунопатологических реакций (гиперчувствительности немедленного и замедленного типа) на уровне бронхиального дерева или легочной паренхимы. Как правило, эти заболевания характеризуются циклическим типом течения, частыми обострениями при контакте с этиологическим детерминирОванным аллергеном. Причем возникновение и хронизация таких реакций может быть опосредована аллергенами ингаляцион ного или пищевого происхождения или имеет аутоиммунный характер. Иммунопатология аутоиммунного характера может быть обусловлена тем или иным повреждением тканей легких с продук_ цией антигенов либо возникнуть в результате образования аутоантител или сенсибилизированных Т-лимфоцитов к собственным нативным веществам, которые стали по тем или иным причинам иммуночужеродными, что формирует извращенный ответ на тканевые антигены. В первом случае эти реакции рассматриваются как нормальный ответ организма на появление нового антигена, каким является собственная ткань легких, если она подверглась воздействию неблагоприятных агентов и приобрела в связи с этим новые антигенные свойства [35]. Принципиально иной механизм приводит к аутоиммунным реакциям на неизмененную ткань организма. Возникающие на этой основе заболевания рассматриваются как истинно аутоиммунные, развившиеся, по-видимому, в результате срыва иммунотолерантности, извращенной функции Т-супрессоров, либо появления клонов лимфоидных клеток, интенсивно синтезирующих аутоантитела или способствующих аутосенсибилизации остальных лимфоцитов [35]. Прежде всего это такие заболевания, как саркоидоз легких, идиопатический фиброзирующий альвеолит, синдром Гудпасчера и др. В третьих случаях иммунопатология развивается на уровне бронхиального дерева, что реализуется в такие заболевания, как бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит. При аллергических заболеваниях тромбоцитарная активация происходит под действием тромбоцит-активирующего фактора (ТАФ), выделяемого из IgE-сенсибилизированных базофилов, тучных клеток, а также из самих тромбоцитов после контакта с антигеном, что приводит к агрегации тромбоцитов. Кроме того, тромбоцитарная активация, а следовательно, повышенный выброс серотонина — это первичная детерминанта бронхоспазма и гипертрофии гладкой мускулатуры дыхательных путей при бронхиальной астме. На следующем этапе начинает проявляться действие воспалительных медиаторов, выделяемых тромбоцитами, среди которых ТАФ стоит на первом месте [53]Выделение ТАФ происходит не только в ответ на IgE-зависимУ10 стимуляцию тромбоцитов, но и при действии неиммунологиче' ских стимулов, например, при аспириновой форме астмы. Все ти факты показывают, что тромбоциты играют важную роль в механизме возникновения и поддержания бронхоспазма, сопутствующих воспалительных реакций дыхательных путей [42, 43]. Следует отметить установленный нами в недавнее время (Ьакт, свидетельствующий о несоответствии, а иногда и разнонаправленном характере системного и «местного», эндобронхиального, иммунного ответа при развитии патологических процессов в легочной паренхиме. Более того, работами наших сотрудников [1] было показано, что иммунологические потенциалы в резистивной и емкостной частях сосудистого русла организма человека существенно отличаются друг от друга. Эти различия нивелируются при развитии активного воспалительного процесса в легочной паренхиме. Очевидно, что при развитии многих патологических процессов и заболеваний, имеющих значение для терапевтической практики, легкие неизбежно соучаствуют в них, например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, синдром Шегрена и др.). В некоторых случаях этиология интерстициальных болезней легких остается неизвестной, и они характеризуются альвеолитом, хроническим воспалением интерстиция с гранулемами или без них (саркоидоз, гранулематоз Вегенера) либо легочными васкулитами с легочными геморрагиями (синдром Гудпасчера). Для этих заболеваний характерно прогрессирующее течение легочной патологии, хотя скорость нарастания дыхательной недостаточности зависит от особенностей заболевания. Так, идиопатический альвеолит характеризуется быстрым прогрессйрованием расстройств дыхательной и метаболических функций легких, что может привести к смерти в течение 6—12 мес от клинически определяемого начала заболевания. Известен галопирующий вариант заболевания, когда пациент умирает через - 3 мес. В то же время при саркоидозе прогрессирование дыхательных расстройств более медленное, и к смерти чаще приводят внелегочные висцеральные проявления заболевания. Примерно в 40% летальных исходов именно поражение сердца становится и х причиной [64]. С другой стороны, любое первичное заболевание легких, Учитывая полифункциональное предназначение этого органа, не может не сказаться на гомеостатических расстройствах самого Разного уровня и направленности. Понимание этого положения представляется чрезвычайно важным в определении стратегии ц тактики экстракорпоральной гемокоррекции в пульмонологии клинической целесообразности ее применения. пульмонологической практике считается: • протезирование одной или нескольких (газообменной или негазообменных) функций легких;

• профилактика и лечение внелегочных (как правило, систем ных) проявлений пульмонологической патологии;

• терапия системной иммунокомплексной патологии, при ко торой легкие зачастую вовлекаются в патологический про цесс;

• повышение эффективности базисной медикаментозной тера пии данного заболевания легких.

Стратегической целью экстракорпоральной гемокоррекции в монологии — ее синдромальная ориентация при условии полноценно проводимой этиопатогенетической терапии, т.е. терапии, осуществляемой традиционными способами и направленной на разрешение тех синдромальных нарушений, по поводу которых собственно и проводится экстракорпоральная операция. Несоблюдение этого принципа приводит либо к невысокой эффективности такого лечения, либо к отрицательной клинической динамике заболевания, или к парадоксальному «рикошету» по тем или иным эндогенным токсическим маркерам или биологически активным веществам, подлежащим экстракорпоральной элиминации. Можно выделить несколько основных синдромов, требующих приложения экстракорпоральной гемокоррекции в пульмонологической практике. Прежде всего это синдромы эндотоксикоза, реологических расстройств и иммунных нарушений, метаболического дисбаланса. Достижение того или иного клинико-лабораторного эффекта гемокоррекции осуществляется подбором режимов перфузии, вида экстракорпорального контура, проводимым реинфузионным замещением удаляемого патологического субстрата, комбинированностью перфузионного воздействия, кратностью сеансов гемокоррекции в пределах курса эфферентной терапии. Наиболее часто основным направлением перфузионного воздействия в практической пульмонологии считают синдром эндо~ токсикоза. Под эндотоксикозом следует понимать такое состоя Основной принцип реализации эфферентной терапии в пуль систем жизнеобеспечения организма в их интегральной взаимосвязи, когда в результате прогрессирования основного заболевания или развития его осложнений происходит нарушение комплексного функционирования этих систем. Это проявляется стойкой аутоинтоксикацией продуктами конечного или извращенного метаболизма. Необходимо различать понятия эндотоксикоза и эндотоксемии. Эндотоксемия является важной, но всего лишь одной из составляющих синдрома эндотоксикоза, в структуре которого необходимо выделять механизмы накопления, переноса, ингибирования, депонирования и выведения токсинов [14, 15].

Эндотоксикоз нередко доминирует в клинической картине заболевания при тяжелых крупозных пневмониях, особенно при абсцедирующих формах легочного воспаления. Необходимо подчеркнуть, что патогенез этого синдрома и его клинические проявления при острых пневмониях имеют свои особенности. Во-первых, при остром воспалении легочной паренхимы непосредственно поражается само легкое, которое в силу перечисленных выше его структурно-функциональных особенностей занимает одно из центральных положений в ФУС детоксикации организма. Во-вторых, наряду с частичной или полной утратой легкими в связи с воспалительной деструкцией своей детоксицирующей функции (которая является филогенетически более древней, чем другие) неминуемо углубляются нарушения и других легочных функций, и прежде всего газообменной. Именно сочетание паренхиматозной дыхательной недостаточности и эндогенной интоксикации смешанного генеза при тяжелых пневмониях определяет клиническую тяжесть заболевания и в известной мере его исход при традиционной терапии. Проведенными нами исследованиями было установлено, что на начальных этапах развития эндотоксикоза при тяжелых пневмониях основным механизмом его формирования является продукционно-резорбционный. Он действует на фоне нестабильности легочно-плевральных барьеров защиты в связи с острым легочным (легочно-плевральным) воспалением, особенно при гнойном воспалении и абсцедировании пневмонического очага и тяжелой тканевой гипоксией. На этом фоне основной механизм формирования эндотоксикоза заключается в повышенной продукции токсических субстанций в области пневмонического очага за счет ишемии (микротромбоз) и микродеструкции легочной ткани с последующей резорбцией этих субстанций в лимфатическую систему и поступлением в системный кровоток Период активности продукционно-резорбционного механизма формирования эндотоксикоза соответствует выделяемой нами стадии «изолированной» токсемии эндотоксикоза. На данном этапе развития эндотоксикоза не отмечается клинико-лабораторных признаков вовлечения в процесс эндотоксикоза других органов и систем, помимо пораженного легкого. Организм больного на этой стадии в значительной мере справляется с токсемией, которая не выходит за пределы гемического сектора внеклеточного жидкостного пространства. Следующая стадия развития эндотоксикоза — напряжения детоксицирующей системы, при которой эндотоксикоз реализуется на уровне органных проявлений с развитием «органопатий». Они являются следствием как функционального перенапряжения ФУС детоксикации, так и результатом непосредственного и существенного токсического поражения ее компонентов. Эта стадия характеризуется уже неспособностью легочных механизмов детоксикации справиться с возросшей венозной токсемией. В этот период наряду с продукционно-резорбционным все большее значение в развитии эндотоксикоза приобретают ретенционные механизмы. Они проявляются вследствие изменения функционирования системы детоксикации в целом и нарушения элиминации и биотрансформации токсинов самими легкими. Наиболее грозной стадией последовательного развития синдрома эндотоксикоза при острой легочной патологии является стадия органной несостоятельности, которая знаменует собой последовательное углубление дисфункции в результате органопатий и развитие несостоятельности органов жизнеобеспечения и жизненно важных функций к поддержанию адаптивного уровня гомеостаза. Все большее значение в формировании этой стадии эндотоксикоза наряду с продукционным и ретенционным механизмами приобретает циркуляторно-гипоксический механизмОрганизм больного при централизации кровообращения и создании блокады периферической микроциркуляции, несмотря на нарастающий гиперметаболизм и катаболизм, защищает жизненно важные органы и системы не только за счет их измененной васкуляризации, но и в результате снижения их токсической гематогенной нагрузки. Примечательно, что в этом периоде те чения эндотоксикоза отмечается резкое снижение интегральной токсичности циркулирующей крови, так как основной плацдарм иммобилизации и действия токсических метаболитов оказывается изолированным от общего кровотока на уровне блокированной микроциркуляции. В то же время анализ перераспределения ЭТС субстанций в крови на стадии органной несостоятельности показал, что, несмотря на снижение интегральной токсемии микробно-воспалительного происхождения, резко увеличивается количество молекул средней массы в эритроцитарной части гемического сектора, что объясняет прогрессирование непосредственно органного поражения. Целью эфферентной терапии при тяжелых формах пневмоний является экстракорпоральная детоксикация, которая при этой патологии имеет свои особенности проведения, несмотря на то, что в стадии органной несостоятельности эндотоксикоз как патологический процесс во многом утрачивает клинические черты той нозологической формы, которая его вызвала. Эффективность такого лечения определяется особенностями предперфузионной подготовки, проведения самой детоксицирующей перфузии и последующего закрепления полученного эффекта направленным лечением. Предперфузионная подготовка у пульмонологического больного с выраженными клинико-лабораторными проявлениями эндотоксикоза преследует две основные цели. Первая — предперфузионная коррекция нарушений жизненно важных показателей гомеостаза, которые могут усугубиться в ходе и после проведения ЭГК (анемия, гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит факторов свертывания крови и т.д.). Она реализуется программами гемокомпонентной трансфузионной и инФузионной терапии с коррекцией гипокалиемии, уровня лабильных белков крови, а также регуляцией плазменного компонента системы гемостаза переливанием криопреципитата и антигемофильной плазмы. Если операция проводится экстренно, по жизненным показаниям в ограниченных временных интервалах, коррекцию этих нарушений необходимо проводить интраперфузИонно за счет изменения параметров экстракорпоральной перФузии. Вторая, не менее важная цель предперфузионной подготовки — обеспечение максимальной эффективности экстракорпораль-ной операции за счет «дренажа» насыщенной ЭТС внутренней сре ды. Воздействуя прежде всего на гемический сектор, детоксикационная перфузия оказывает также выраженное воздействие на межклеточное пространство и систему лимфатического дренажа тканей, ибо возрастание ткане-кровяного градиента концентраций ЭТС и балластных веществ вследствие элиминации из кровеносного русла приводит к усилению их поступления в кровь из тканевых депо. Решение этой задачи предперфузионной подготовки — создание «навязанной» высокой токсемии перед самым проведением операции ЭГК. Она может достигаться различными способами в зависимости от исходного состояния больного. У больных с гиповолемией и гипотензией с неустойчивыми показателями гемодинамики оптимальной методикой предперфузионной подготовки является модифицированная нами методика «выведения токсинов из клеточного сектора», предложенная М.Л Уманским и сотр. в 1979 году [48]. Она заключается в инфузионно-трансфузионной детоксикации за счет создания осмотического градиента между сосудистым и внесосудистым компонентами. Классическая методика М.Л. Уманского состоит из 4 этапов. На 1 этапе проводят инфузию изотонических инфузионных растворов, довольно быстро покидающих сосудистое русло и проникающих в межуточную ткань. Для этой цели используют вливание 5% раствора глюкозы (12—14 мл/кг), изотонического раствора натрия хлорида (8—10 мл/кг), 3% раствора калия хлорида (0,5—1 мл/кг) со скоростью 80-100 капель в минуту. Через 1 ч после завершения первого этапа пердперфузионной подготовки вливают гиперосмотические и онкотические инфузионные среды, которые осуществляют дренаж клеточного сектора — 400—600 мл полиглюкина, 150—200 мл 10% раствора альбумина, 150—200 мл 20% раствора маннитола. По авторской методике, через 1 ч после выполнения первых двух этапов проводят медикаментозную стимуляцию диуреза (3-й этап), и после получения мочи в объеме половины объема введенной жидкости начинают 4-й никл, аналогичный по составу сред первому. В случае предперфузионной подготовки после завершения двух этапов первого цикла такой программы проводят экстракорпоральную детоксицирующую операцию. Противопоказаниями к этому варианту предперфузионной подготовки являются высокие цифры ЦВД, клинические признаки отека легкого или общей гипергидратации, недостаточность правых отделов серД' ца. При наличии этих противопоказаний в предперфузионную подготовку может быть включено проведение управляемой гипотензии и микровазоплегии. Впервые эта методика санирующего воздействия на внеклеточное жидкостное пространство через циркулирующую кровь была предложена П.К. Дьяченко для больных сепсисом в 1976 году [13], а в практике ЭГК была использована И.И. Дерябиным и соавт. [10] при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями тяжелой механической травмы. В окончательном варианте методика такого санирующего воздействия через циркулирующую кровь заключается в медикаментозном «раскрытии шлюзов» в зоне микроциркуляции ганглиолитиками или миогенными вазодилататорами (нитроглицерином). Противопоказанием к ее применению следует считать стойкую гиповолемию с артериальной гипотензией и отчетливой нестабильностью центральной гемодинамики. Важным компонентом окончания предперфузионной подготовки у больных пульмонологического профиля, особенно при тяжелых формах деструктивных пневмоний, является осуществление так называемого «антимикробного удара», когда за 30-50 мин до выполнения экстракорпорального пособия внутривенно больному вводят максимальную суточную дозу антибиотика, к которому чувствителен идентифицированный возбудитель с последующей элиминацией этого антибиотика в экстракорпоральном перфузионном контуре. Существуют три основных наиболее часто употребляемых способа подключения экстракорпорального контура к сосудистой системе больного в данной ситуации: вено-венозный, арте-риовенозный и вено-артериальный. Целесообразность выбора того или иного способа проведения перфузии определяется индивидуально в конкретной клинической ситуации. Тем не менее существуют несколько основных положений, которые должны приниматься во внимание при проведении перфузии у тяжелого пульмонологического больного. Во-первых, учитывая длительность перфузии и возможность возникновения интраперфузионных осложнений, целесообразно для подсоединения перфузионного контура использовать катетеризацию центральных сосудов. Во-вторых, выбирая способ подключения, необходимо принимать во внимание исходное гемодинамическое состояние бо льного. Наиболее «мягким» гемодинамическим воздействием обладает вено-венозный способ перфузии, когда заполнение экстракорпорального контура кровью происходит одновременно с началом реинфузионной терапии. Учитывая необходимость повторных катетеризации, в таких случаях целесообразно пользоваться одним двухпросветным катетером или катетеризировать нижнюю полую вену по методу Сельдингера из одного сосудистого доступа двумя стандартными катетерами с их дистантной установкой в катетеризированном сосуде. При наличии явлений неустойчивой гемодинамики или инфекционно-токсического поражения миокарда оптимальным вариантом перфузионного контура является вено-артериальный, который при больших экстракорпоральных потоках позволяет улучшить кровоснабжение миокарда и стабилизировать артериальное давление. Наиболее неблагоприятным гемодинамическим эффектом обладает артерио-венозный способ проведения операции. У тяжелых больных он часто приводит к так называемому синдрому «кровотечения в экстракорпоральный контур» со снижением системного артериального давления. В-третьих, выбор сосудистого доступа определяется градиентом концентрации токсических веществ в артериальной и венозной крови, а также локализацией очага деструкции. При превалировании токсемии в артериальной крови (что часто наблюдается при тяжелых формах инфекционных деструкции легких, когда легкое из фильтра на пути ЭТС превращается в их источник) предпочтительным является артерио-венозный способ проведения операции (при условии стабильности гемодинамики). В случае венозной токсемии и локализации очага деструкции в легочной паренхиме вено-венозная перфузия является оптимальной, так как наряду с детоксицирующим эффектом она позволяет направленно улучшать трофику легочной паренхимы и стабилизировать негазообменные функции легких. Первый опыт применения экстракорпоральной детоксикации с помощью гемосорбции в лечении острых пневмоний показал реальные возможности такого метода гемоперфузии [26] и его недостатки, которые выражались в возникновении различных осложнений, в том числе и повреждения в процессе перфУ' зии самих легких. Отдельные наблюдения показывают возможности сочетания гемосорбции с мембранной оксигенацией в интенсивной терапии больных с тяжелыми пневмониями [31J Некоторые клиницисты в случаях затяжных, торпидно текущих пневмоний предлагают использовать курсы УФО аутокрови (3-5 сеансов) либо внутрисосудистого лазерного облучения крови больного. На основании своего опыта считаем, что из всего многообразия вмешательств ЭГК детоксицирующей направленности, используемых в практике неотложной пульмонологии, предпочтение следует отдавать комбинированным перфузиям, моделирующим естественные варианты детоксикационного массообмена, происходящим в легких — элиминации, иммобилизации и биотрансформации токсических субстанций. Это достигается сочетанием плазмафереза (удаление), плазмосорбции (иммобилизация) и гемоксигенации (биотрансформация) в пределах единого экстракорпорального контура. Объем перфузии в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Наш опыт свидетельствует о том, что объем плазмообмена при правильно выполненной предперфузионной подготовке должен составлять не менее 80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), плазмосорбции — не менее 70% ОЦП. В качестве массообменных устройств для проведения плазмосорбции лучше всего использовать неселективные угольные сорбенты (СКН, Актилен или УВГ), а для малопоточной гемоксигенации — стандартные диализаторы. Проводить изолированные плазмаферезы с использованием в качестве трансфузионной плазмозамещающей среды коллоидных или кристаллоидных растворов у больных с большим объемом поражения легочной ткани нецелесообразно, так как возникающая в постперфузионном периоде гипопротеинемия трудно поддается коррекции белковыми донорскими препаратами. В качестве белкового «протеза» при построении трансфузионных программ возмещения плазмопотери лучше использовать свежезамороженную донорскую плазму, реже — препараты альбумина. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, в том числе и антитромбин-Ш. В то же время донорский сывороточный альбумин, помимо восполнения белковой потери, нормализации коллоидно-осмотического давления, является полн°Ценным эндогенным сорбентом, что усиливает детоксикаци°нный эффект перфузии [23]. Проведение в рамках детоксицирующей перфузии малопоточн°й гемоксигенации, помимо обеспечения депурирующего эффекТа за счет активации окислительно-восстановительных процес сов и перевода токсических субстанций в окисленную форму преследует еще одну немаловажную задачу. Она заключается в метаболической поддержке пораженного легкого в результате некоторого повышения парциального напряжения кислорода в крови, поступающей в систему легочной артерии, с улучшением трофики легочной ткани в очаге воспаления. Необходимо подчеркнуть, что рекомендуемое выполнение гемоксигенации в малопоточном режиме работы фракционатора крови (со скоростью перфузии 40—60 мл/мин) никоим образом не преследует цели протезирования газотранспортной функции легкого, так как экстракорпоральные потоки для этого слишком малы. Следует остановиться на длительности курса экстракорпоральной детоксикации при тяжелых пневмониях и критериях его эффективности. Наш опыт применения экстракорпоральной детоксикации у 87 больных с тяжелыми абсцедирующими пневмониями свидетельствует, что для достижения хорошего клинического эффекта операции ЭГК и детоксикации необходимо проводить через день и не менее трех перфузии на курс эфферентной терапии. Нередко после выполнения первой экстракорпоральной операции намечается парадоксальное, на первый взгляд, постперфузионное нарастание токсемии, что отчетливо коррелирует с ухудшением общеклинического состояния больных — усилением одышки, снижением артериального давления, гипертермическими реакциями. Этот феномен постперфузионного «рикошета» в специачьной литературе определяется как «синдром Бартрина» [38]. Он связан с раздренированием области блокированных зон периферического кровообращения в результате улучшения реологических свойств крови и вымыванием ЭТС и недоокисленных продуктов метаболизма в циркулирующую кровь. В результате проведения перфузиологической операции происходит значительное повышение кровенаполнения легких с улучшением микроциркуляции в легочной паренхиме, в том числе и в области пневмонических очагов. С одной стороны, это приводит к улучшению доставки иммунокомпетентных клеток и лекарственных препаратов к очагу воспаления, а с другой — способствует поступлению ишемических и микробных токсинов в магистральный кровоток. Важным является вопрос о взаимоотношении тактики антибактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации у бо льных с тяжелыми долевыми (крупозными) и абсцедирующими пневмониями. Стендовыми, экспериментальными и клиническими исследованиями, проведенными в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии [34], убедительно показано, что по завершении экстракорпоральной детоксикации доза базовых антибактериальных препаратов в крови больного снижается в 2—2,5 раза. Характерно, что экстракорпоральная элиминация антибиотиков происходит в основном не за счет афереза плазмы, а в результате плазмосорбции. Очевидно, что постперфузионное снижение эффективной концентрации антибиотиков в циркулирующей крови обосновывает необходимость их дополнительного введения в предперфузионном периоде. Хорошо зарекомендовала себя тактика сочетанного применения «антимикробных ударов» и экстракорпоральных методов очищения крови, когда перед проведением эфферентной детоксикации больному однократно вводят максимальную суточную дозу антибактериального препарата (в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры) с таким расчетом, что подключение перфузионного контура к сосудистой системе больного осуществляют примерно на высоте повышения концентрации антибиотика в крови [40]. Целью такой комбинации является максимальная антимикробная химиотерапевтическая санация гемического сектора на высоте эндотоксикоза и предупреждение повреждающего действия вероятной транзиторной интраперфузионной бактериемии. Снижение токсической опосредованной ЭГК нагрузки на ФУС детоксикации организма больного при тяжелой пневмонии позволяет повысить эффективность ее функционирования. Критериями «достаточности» экстракорпоральной детоксикаЦии следует считать положительную клиническую, лабораторную и рентгенологическую динамику течения пневмонии. Из клинических критериев необходимо выделить улучшение общег0 самочувствия больного, повышение мышечного тонуса и двигательной активности, улучшение аппетита и снижение лихорадочной реакции. Надежными лабораторными показателями слеДУет считать снижение уровня острофазовых белков, разрешение ДИспротеинемии с нормализацией коэффициента альбумин/глобУлины, уменьшение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней молекулярной массы (МСМ) как в плазме, так и на эритроцитах. Особенно важным в лабораторном мониторинге эндотоксикоза в процессе проведения экстракорпоральной детоксикации является восстановление распределения МСМ между плазмой и эритроцитами. Именно повышение свободной, не связанной с эритроцитами фракции МСМ, является во многом ответственным за формирование токсического органного поражения. В то же время эритроцитарная мембрана является превосходным эндогенным биологическим сорбентом [33, 45], обладающим большим запасом сорбционной емкости. Эффект деплазмирования клеток крови в экстракорпоральном контуре приводит к восстановлению сорбционной активности эритроцитов. Поэтому транзиторное повышение содержания МСМ на эритроцитарной мембране (при оценке их по методике М.Я. Малаховой [33]) после экстракорпоральной детоксикации с последующим его снижением необходимо рассматривать как положительный лабораторный показатель благоприятного эффекта детоксикации. При пневмониях средней тяжести, особенно при их устойчивости к традиционной терапии, возможно применение фотомодификации крови. Наиболее разработаны показания и методика ФМК в варианте аутогемотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) с помощью аппаратов «Изольда» или «Надежда» [2, 46]. Альтернативой может быть методика внутрисосудистого облучения (через световод, введенный в крупную вену) с применением аппарата ОВК-3 или ОВК-4. Обычно используют 2-3 сеанса АУФОК (с интервалом 48 ч) при заборе у больного крови в количестве 1,5-2 мл/кг МТ и облучении длинноволновым ультрафиолетом в течение 30 мин. Это приводит к ускорению рассасывания воспалительных фокусов в легочной паренхиме и снижению проявлений системного воспаления. В основе таких эффектов может быть доказанное удлинение циркуляции антибиотиков, используемых для лечения, подавление внутрисосудистого фибринолиза и, как показали В.А. Яковлев и соавт. [54], восстановление функции клеточных мембран путем ранней стимуляции антиоксидантной защиты. Нельзя исключить и возможность этих методов гемокоррекции благоприятно влиять на кровообращение в микрососудах, в том числе и микрососудах легких. Немаловажное значение в лечении пневмоний, особенно их затяжных и хронических форм, имеет комплекс лечебных меро приятий, направленных на коррекцию реологических и гемостатических нарушений. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что во многом именно нарушения реологических свойств и гемокоагуляционного потенциала крови являются ответственными за торпидное течение острых воспалительных процессов в легочной паренхиме и нередко переход острого воспаления в его хроническую форму [47]. Многими исследователями было показано, что такие нечастые, но грозные патологические явления, как тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, являются нередко клиническими проявлениями фатальных нарушений в системе гемореологии и гемостаза. Ухудшение реологических свойств крови и гиперкоагуляция в остром периоде развития пневмонии является адаптационным ответом организма на острое легочное воспаление. Он направлен на ограничение очага воспаления в легочной паренхиме за счет образования сосудистых микротромбозов, что препятствует дальнейшему внутрилегочному прогрессированию инфекционного процесса. Исследованиями по перфузионному радиоизотопному сканированию легких, проведенными в клинике торакальной хирургии Военно-медицинской академии, убедительно показано, что в стадии острого легочного воспаления имеются отчетливые рентгенологические признаки «ампутации» ветвей легочной артерии вокруг пневмонического очага. Физиологически обоснованная и целесообразная реакция системы гемореологии в остром периоде становится патологической при гиперэргическом характере ответа организма. Такая реакция приводит к развитию стойкого блока микроциркуляции вокруг очага легочного воспаления, что делает невозможным проникновение в эту область иммунокомпетентных клеток и антибактериальных химиопрепаратов. Кроме того, повышение вязкости крови и агрегационных свойств ее клеток существенно сказываются на структуре и функции других органов и систем. Основными следствиями внутрисосудистой агрегации эритроцитов является сладж — микроциркУляторный блок [16, 57], увеличение артерио-венозного шунтиРования крови [51], тканевая гипоксия [52]. Эти нарушения сопровождаются вначале повышением, а затем снижением периферического сосудистого сопротивления [3] и легочной гиПе Ртензией [12, 56], легочно-сердечной недостаточностью, депоНи Рованием и секвестрацией эритроцитов, трудно компенсируе мой анемией с феноменом «неусвоения» переливаемой крови [39]. Расстройства микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма в конечном итоге могут приводить к тяжелым изменениям во внутренних органах, вплоть до развития очагов микронекроза и органной несостоятельности [8, 17, 57]. Необходимо заметить, что наиболее часто и значительно при синдроме повышенной вязкости крови и гиперкоагуляции повреждаются легкие [4, 25]. Традиционно используемые в такой ситуации консервативные лечебные мероприятия не всегда достигают своей конечной цели. Так, управляемая гемофилия с почасовым применением гепарина и контролем коагулограммы не позволяет в должной мере воздействовать на гемореологический компонент, а иногда оказывается и несостоятельной ввиду метаболического дефицита антитромбина-Ш. Инфузионная гемореокоррекция с использованием коллоидных кровезаменителей не может носить длительного программного характера ввиду возможности блокады ретикуло-эндотелиальных клеток паренхиматозных органов молекулами синтетического коллоида с последующем развитием вторичного тезаурисмоза и нередко — «коллоидной» нефропатии. Применение же лекарственных средств — дезагрегантов и пластификаторов — в условиях выраженной ЭнИ и клеточной гипоксии не всегда приводит к желаемому эффекту [47], ибо не воздействует на плазменное звено системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK). Справиться с этой задачей позволяет проведение целенаправленной ЭГК. Требованием для выполнения экстракорпорального пособия специфически гемореологического воздействия является необходимость направленного влияния как на плазменную, так и на клеточную составляющую системы PACK. При этом обязательным условием проведения перфузии следует считать минимальную травму клеток крови в экстракорпоральном контуре, пролонгированный гемореокоррегирующий эффект операции и возможность проведения кратных перфузии с небольшим временным интервалом между ними с целью потенцирования достигнутого за сеанс лечебного эффекта. Всем этим условиям удовлетворяет комбинация курсов плазмообменов эксфакорпорально криосорбированной аугоплазмои (КСАП) и тромбоцитафереза. Изучение факторов биологической полноценности и патогенности криосорбированной плазмы в стендовом эксперименте показало, что криосорбционная обработка аутологичной плазмы приводит к значимому снижению фибриногенемии (с 8,67+2,3 до 3,27±1,2 г/л, p<0,01), вязкости плазмы (с 1,867±0,05 до 1,127+0,06 сантипуаз, p<0,001), циркулирующих иммунных комплексов (с 146,37±9,4 до 56,27±8,2 Ед., р<0,001) при недостоверном понижении уровня общего белка и альбумина. Проведение первой операции — плазмафереза в условиях интраоперационной гемодилюции и системной гегаринизации — приводило к отчетливому снижению вязкости цельной крови и плазмы, уменьшению степени агрегации эритроцитов и выраженности фибриногенемии. Выполнение через 1-2 суг повторного плазмотромбоцитафереза с использованием в качестве трансфузионной среды возмещения плазмопотери аугоплазмои (забранной при предыдущей операции, обработанной гепарином и замораживанием, а затем сорбированной через Актилен или углеволокнистый гемосорбент — УВГ) позволяло получать выраженный и пролонгированный эффект во всех звеньях системы PACK без достоверного снижения количества циркулирующего белка. Характерно, что при этом значительно снижалась выраженность клеточной гиперагрегации с нормализацией тромбоцитарной и эритроцитарной агрегатограмм. Гемореологическую эффективность предложенного варианта экстракорпорального воздействия на циркулирующую кровь удалось подтвердить при помощи методики радиоизотопного перфузионного сканирования легких у больных тяжелыми пневмониями до и после таких реокоррегирующих операций. У всех больных было отмечено отчетливое улучшение кровоснабжения «немых» до этого участков легкого, особенно в области очага легочного воспаления. Более того, было установлено, что экстракорпоральная элиминация грубодисперсных фракций белка и гиперактивных клеток приводила не только к улучшению микРоциркуляции в легочной паренхиме и расширению площади активного контакта крови с поврежденным легким, но и вызывало его функциональную перестройку, повышая способность легочной ткани к регуляции агрегатного состояния крови. Нормализация перфузии зон, перифокальных легочному воспалеНию, приводила к улучшению доставки лекарственных препара-тОв и иммунокомпетентных клеток к пневмоническим очагам, способствуя предупреждению хронизации легочного воспаления. Важное место методы эфферентной терапии занимают в лечении той категории больных пульмонологического профиля, у которых в основе поражения легких лежит иммунокомплексная патология. Несмотря на достаточно разработанные программы изменения и подавления иммунопатологических реакций, манифестирующихся на уровне легких, немаловажной задачей госпитального периода лечения у таких больных является повышение качества жизни и длительность межгоспитальной ремиссии. Существуют несколько основных положений, благодаря которым проведение эфферентной терапии у таких больных может стать неотъемлемым компонентом программы лечения. Во-первых, проведение иммунокоррегирующих перфузии в режиме экстракорпоральной иммуносупрессии при выраженном синдроме системной воспалительной реакции и аутоиммунном компоненте заболевания позволяет значительно снизить антигенную нагрузку организма больного за счет элиминации из сосудистого русла и тканевого сектора патологических белков, избытка иммуноглобулинов-агрессоров, циркулирующих иммунных комплексов и аутоантигенов. Во-вторых, снижение уровня факторов иммунной агрессии и одновременный эффект деплазмирования клеток в экстракорпоральном контуре приводит к значительной разгрузке всей иммунной системы организма, прежде всего ее макрофагально-моноцитарного звена с повышением эффективности ее функционирования. Характерно, что этот эффект эфферентной терапии оказывается пролонгированным и может наблюдаться в течение 5—6 мес после ее завершения. В-третьих, выполнение эфферентной терапии позволяет значительно снизить дозы базисных иммуносупрессивных препаратов (прежде всего гормональных и цитостатических лекарственных средств) на фоне значительного повышения чувствительности организма больного к ним. Это положение особенно актуально у пациентов с отчетливой непереносимостью базисных препаратов в терапевтических дозах или с осложнениями активно проводимой гормональной или цитостатической терапии. Гемокорригирующими операциями выбора иммуносупрессивной направленности при иммунокомплексных формах легочной патологии следует считать перфузии на основе плазмафере за, цитафереза и их комбинаций. В то же время есть некоторые особенности проведения экстракорпоральной иммуносупрессивной терапии, на которых необходимо остановиться. При проведении иммунокорригирующего плазмафереза у таких пациентов объем эксфузируемой плазмы за один сеанс должен быть не менее 30—40% ОЦП. Удаление меньшего объема плазмы не будет иметь должного клинического эффекта, а превышение указанных значений, как правило, требует применения донорских белковых препаратов, что приводит к дополнительной наработке антител в ответ на чужеродный белок. В качестве инфузионной среды возмещения плазмопотери в результате афереза предпочтение следует отдавать кристаллоидным кровезаменителям как средам, создающим наименьшую антигенную нагрузку (в отличие от многих коллоидных кровезаменителей). Это определяет и кратность сеансов (2—3) и межсеансовый интервал (3—4 дня). Проведение плазмафереза неизбежно приводит к постперфузионному снижению как уровня циркулирующих белков, так и концентрации базисно применяемых иммуносупрессивных препаратов, что без дополнительной медикаментозной иммуносупрессии по окончании перфузии может приводить к повышенной наработке антител по механизму обратной связи. У пульмонологических больных (саркоидоз, альвеолит) методом первого выбора считаем сочетанную методику плазмафереза и пульс-терапии — по окончании иммунокоррегирующего плазмафереза внутривенно болюсно вводится до 1,0 г преднизолона (метипреда) с последующим переходом на малые поддерживающие дозы иммуносупрессивных препаратов [Golbus J., 1990]. Другим вариантом такого сочетания может быть увеличение Дозы базисных иммуносупрессивных препаратов в начале курса эфферентной терапии с последующим постепенным снижением Дозировки этих лекарственных средств по ходу курса и переходом на поддерживающие дозы при его завершении.

Конкретными показаниями к проведению эфферентной терапии при аутоиммунных и иммунокомплексных формах легочной патологии следует считать высокую степень клинической и лаэораторной активности процесса, быстроту прогрессирования Рентгенологической симптоматики, отсутствие убедительного эффекта от проводимой базисной терапии, развитие осложнеНи й базисной терапии (чаще всего ГКС) при ее длительном про ведении (остеопороз, кушингоид, цитопеническая реакция) или ее непереносимость. Иногда эфферентная терапия становится этапом для перехода от ГКС к применению метотрексата (в дозе 7,5—15 мг в неделю), что считается наиболее многообещающим вариантом базисной терапии саркоидоза при непереносимости ГКС [59]. При лечении больных с идиопатическим альвеолитом, учитывая частую низкую эффективность кортикостероидной базисной терапии [55, 60], представляется перспективным курсовое применение иммунокорригирующего плазмафереза в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом в большой дозе. Несмотря на неблагоприятные стороны такого воздействия (активация вирусной инфекции), прогрессирующее течение заболевания заставляет конкретизировать программу лечения именно в таком плане — ведь альтернативным методом лечения таких пациентов может быть только трансплантация легких [65]. Учитывая особенности течения саркоидоза (нередкую возможность самоизлечения) к эфферентной терапии следует прибегать только при II стадии саркоидоза (внутригрудная лимфаденопатия в сочетании с диссеминацией гранулематозного процесса в легких). Такой подход показан особенно в тех случаях, когда наблюдается генерализованное течение заболевания с различными внутригрудными проявлениями (поражение кожи, органа зрения, сердца, гепатолиенальный синдром), что имеет неблагоприятное прогностическое значение. Предсказать хроническое течение заболевания и необходимость эфферентной терапии при традиционном лечении саркоидоза позволяют прогрессирующее ухудшение показателей функции внешнего дыхания, развитие болезни в возрасте 40 лет и старше, отсутствие узловатой эритемы, изменения костной ткани, некоторые кожные проявления заболевания. Информативны данные компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью: выявляется картина «толченого стекла» или «травы стриженого газона» [61]. Критерием эффективности проводимой эфферентной терапии прежде всего являются не лабораторные критерии, а рентгенологическая динамика состояния легочной паренхимы. Как правило, положительного рентгенологического эффекта следует ожидать уже через 1,5—2 нед от начала курса эфферентной тера пии. При саркоидозе этот эффект удерживается на протяжении 5-10 мес, особенно у больных саркоидозом легких II стадии. Наш опыт лечения пульмонологических больных с иммунокомплексным характером поражения легочной ткани позволяет констатировать, что эфферентная терапия у таких пациентов не может рассматриваться как базисная терапия с полной отменой иммуносупрессивных препаратов. Изолированное проведение только экстракорпоральной гемокоррекции часто способствует нарастанию клинической и лабораторной активности, характерной для данного заболевания или патологического процесса. Кроме того, экстракорпоральную иммуносупрессию при плазмаферезе иногда целесообразно дополнять лейкоцит- или тромбоцитаферезом при превышении концентрации этих клеток в крови выше контрольных значений. Удаление клеток, непосредственно отвечающих за развитие иммунопатологических реакций, позволяет значительно усилить и пролонгировать иммунокоррегирующее действие эфферентной терапии. Напомним, что в последнее время претерпели эволюцию взгляды на роль и место тромбоцитов в развитии системной и органной иммуновоспалительной реакции [32]. Доказано, что именно этим клеткам во многом принадлежит триггерная роль в развитии местного и системного воспаления, прежде всего за счет реакции «опустошения» и выброса в системный кровоток серотонина, адреналина, норадреналина, медиаторов воспаления. Кроме того, тромбоциты являются «носителями иммунной памяти», а потому будут поддерживать высокую активность иммунопатологического процесса. Удаление не менее 10-20% циркулирующих клеток, выполняемое на таких отечественных фракционаторах крови, как ФК-3,5, РК-0,5, ФКУ-5000, дополненное плазмаферезом, позволяет проводить целенаправленное воздействие как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет. Некоторые исследователи при высокой лабораторной и клинической активности иммунопатологического процесса в легком, гипопротеинемии и необходимости осуществления длительной и частой экстракорпоральной иммуносупрессии рекомендуют в качестве операций выбора использовать так называемые плазмообмены экстракорпорально модифицированной криосорбцией аутоплазмой [7]. Технологические особенности проведения этого вида перфузиологического пособия подробно описаны в первой главе. Необходимо лишь напомнить, что в основе этой методики лежит способность белковых компонентов крови (к которым относятся и факторы иммунной агрессии — аутоантитела к легочной ткани, циркулирующие иммунные комплексы) преципитироваться под действием низких температур и гепарина. Использование такой экстракорпорально модифицированной аутологичной плазмы, лишенной факторов иммунологической агрессии, в качестве трансфузионной среды возмещения плазмопотери позволяет проводить частые и масштабные иммунокорригирующие перфузии (с интервалом через день и объемом 70—100% ОЦП) при сохранении достаточного уровня циркулирующего белка. Важное значение эфферентная терапия приобретает в лечении больных хроническими заболеваниями органов дыхания, в патогенезе которых значимое место занимает аллергический компонент, особенно IgE-зависимый. Прежде всего это касается таких нозологических форм, как атопический вариант бронхиальной астмы, аллергический альвеолит. Общими показаниями к проведению эфферентной терапии у больных бронхиальной астмой следует считать ее тяжелое течение, резистентность к фармакологическим средствам, невозможность использования достаточного количества бронхорасширяющих средств, глюкокортикостероидных препаратов из-за их выраженного побочного действия. Приоритетным направлением эфферентной терапии при перечисленных выше заболеваниях является экстракорпоральная десенсибилизация. Хотя предпринимаются попытки использовать в этих случаях специфически ориентированную анти- IgE-плазмоиммунносорбцию [44], в клинических условиях необходимое экстракорпоральное воздействие реализуется, как правило, выполнением «обычных» плазмаферезов на фоне настойчиво проводимой базисной десенсибилизирующей терапии. Доказательством органного воздействия изолированных плазмаферезов являются результаты исследования активности нейронспецифической энолазы в смывах бронхиального дерева таких пациентов. Доказано отчетливое снижение активности этого маркера активности так называемой диффузной нейроэндокринной системы легких, что характеризует снижение активности воспалительного процесса в ткани легких и бронхов [36, 37]. Изучение эффективности эфферентной терапии у больных бронхиальной астмой показало, что наиболее выраженного и эффекта удается достичь при дополнении курсового применения плазмаферезов энтеросорбцией (полифепаном, вауленом)> на Фоне которой проводят весь курс экстракорпоральной мокоррекции J53]. ггакая комбинация позволяет избежать возможного развития синдрома «рикошета», который характеризуется резким подъемом концентрации общего IgE в сыворотке крови больных и парадоксальным обострением течения основлого заболевания. Подчеркнем, что для предотвращения «рикощета» проявлений заболевания продолжительность энтеросорбции должна вдвое превышать курс эфферентной терапии. Поиск оптимального варианта экстракорпорального вмешательства (изолированные плазмаферезы, комбинации плазмафереза с плазмосорбцией, пламафереза с гемоксигенацией) в таких ситуациях доказал отсутствие клинического преимущества комбинированных перфузии перед изолированными неселективными способами перфузионного воздействия на внутреннюю среду больного с атопическим или инфекционно-аллергическим заболеванием. Методом первого выбора считаем иммунокорригирующий плазмаферез. Более редким вариантом является комбинация короткого курса плазмаферезов с лейкоцит- и тромбоцитаферезом на фоне явного лимфоцитоза или тромбоцитоза. Это позволяет усилить и пролонгировать десенсибилизирующий эффект основной операции ЭГК. лейкоцитаферезом чаще возникает при гормонозависимой форме бронхиальной астмы и невозможности использования в лечении достаточного количества лекарственных средств вследствие их выраженного побочного действия. Необходимо подчеркнуть, что ведущими критериями при определении показаний к лейкоЦитаферезу являются клинические критерии. Иногда в качестве операции выбора может быть использована экстракорпоральная иммунофармакотерапия (см. ниже) с теми препаратами, которые при обычном назначении дают побочные реакции, например, с ГКС. Лечебное действие лейкоцитафереза обусловлено удалением Достаточного количества пролиферированной популяции антиген-реактивных лимфоцитов, приводящих к истощению их циРКулирующего пула. Новые лимфоциты, поступающие в циркуляцию, более чувствительны к используемым больным фармакологИческим воздействиям. Восстановление активности бетаад-Ренэргической и глюкокортикоидной рецепции приводит к умеНеобходимость потенцирования лечебного эффекта плазмафереза нического ньшению резистентности к традиционным антиастматическим воздействиям, а также снижению выраженности гормонозависимости. Так, в ряде исследований установлено, что под действием эфферентной терапии уменьшается потребность больных в симпатомиметиках. Частота использования карманных ингаляторов (сальбутамол, астмопент, беротек) в процессе курса эфферентной терапии уменьшалась в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой. В процессе лечения также удалось снизить в 2,5 раза суммарную дозу метилксантинов. В последние годы возрос интерес к изучению роли тромбоцитов в развитии IgE-зависимых реакций с реализацией полученных данных в клинической практике. Основными показаниями к комбинированному применению плазмафереза и тромбоцитафереза у больных бронхиальной астмой считаем: • атопическую бронхиальную астму нестабильного течения с поливалентной высокой чувствительностью к аллергенам и гиперактивностью тромбоцитов;

• смешанную форму бронхиальной астмы с повышенным уровнем общего сывороточного IgE, положительными аллергоспецифическими реакциями, преобладанием атопического компо нента в течение заболевания, повышенной тромбоцитарной активностью;

• аспириновую форму бронхиальной астмы нестабильного те чения, часто сопровождающуюся поливалентной лекарствен ной непереносимостью, трудностями в подборе лекарствен ной терапии [42, 43]. Длительность курса эфферентной терапии при бронхиальной астме определяется конкретной клинической ситуацией. Наш опыт позволяет утверждать, что проведения двух плазмаферезов или комбинированных перфузии (плазмотромбоцит- и плазмолейкоцитафереза) при бронхиальной астме чаще всего бывает достаточным для достижения отчетливого, немедленного и длительного клинического эффекта. Проведение третьей операции плазмафереза при уже достигнутом хорошем клиническом результате с иллюзорной целью так называемого «закрепления клинического эффекта» нередко вызывает обострение других заболеваний или появление вирусдетерминированных поражений кожи (герпес). Несомненный интерес, особенно в настоящее время, представляет изменение объема базисной медикаментозной терапии у больных брон хиальной астмой при использовании методов эфферентной терапии. Опыт работы свидетельствует, что в результате курса эф-ферентной терапии у больных бронхиальной астмой удалось уменьшить суммарную дозу препаратов ГКС более чем на 1/3 и отменить постоянный прием таких препаратов у 10—15% больных. Очевидно, что повышение чувствительности больных в постаферезном периоде к применяемым ГКС является одним из важнейших эффектов эфферентной терапии в данной клинической ситуации. Известно, что механизм действия экзогенных ГКС связан с поступлением их в клетку, где они соединяются с рецепторными белками цитоплазмы клеток-мишеней. Ранее проведенные работы доказывают, что у больных с гормонозависимой формой бронхиальной астмы не выявляется существенного снижения глюкокортикостероидных рецепторов и нарушения их сродства к глюкокортикоидам [Прасолова Н.И.,1991]. Возникновение глюкокортикоидной недостаточности возможно при снижении механизмов фиксации и доставки кортизола в клетку, а также при образовании таких метаболитов, которые оказывают иное биологическое действие на клетки-мишени тканей, т.е. при возникновении блокады специфических рецепторов в тканях. Элиминация метаболитов извращенного обмена кортизола в ходе плазмафереза у таких пациентов способна деблокировать специфические глюкокортикостероидные рецепторы и резко повысить чувствительность к вводимым гормональным препаратам. Эти данные имеют существенное значение, поскольку доказывают возможность лечения больных с имеющейся резистентностью к препаратам ГКС [53]. Совершенно особый вид экстракорпоральной гемокоррекЦии может применяется при таком тяжелом осложнении бронхиальной астмы, как астматический статус. При этом состоянии нарастание бронхиальной обструкции с тахипноэ и поверхностным дыханием будет сопровождаться уменьшением звучности и количества сухих хрипов вплоть до их исчезновения и формирования «немого» легкого [29]. Наряду с этим прогрессирует дыхаТе льная недостаточность с декомпенсированным дыхательным ацидозом и гиперкапнией. На фоне выраженного цианоза настуПа ет потеря сознания — гипоксемическая кома, часто с летальным исходом вследствие паралича дыхательного центра. Жизнеспасающим лечебным пособием в такой ситуации при бе зуспешности консервативной терапии может стать вспомога тельная среднепоточная гемоксигенация. Целью ее проведения является коррекция газотранспортной функции крови путем ее непосредственного насыщения кислородом в оксигенаторе [51 Объем экстракорпорального кровотока через оксигенатор дОлжен составлять не менее 20% объема циркулирующей крови больного в минуту, а длительность заместительной терапии газотранспортной функции легкого — до отчетливого разрешения астматического статуса направленной патогенетической терапией. Подчеркнем, что проведение такого варианта ЭГК требует соответствующего материального обеспечения операции, высокого профессионализма перфузиологической бригады с проведением непрерывного функционального и лабораторного мониторинга по ходу перфузии. В повседневной пульмонологической практике нередко возникают клинические ситуации, когда требуется не супрессия, а активации системы иммунного контроля и защиты [28]. Это положение прежде всего относится к хроническим формам легочных воспалительных заболеваний, анаболической стадии течения деструктивных пневмоний с выраженным синдромом инфекционно-зависимого иммунодефицита. Такие иммунодефицитные состояния могут возникать не только вследствие особенностей течения основного легочного заболевания, но и иметь артифициальный генез, например, при применении комбинированных, неоправданно агрессивных схем антибактериальной терапии или длительном использовании коллоидных кровезаменителей на основе поливинилпиролидона. Как показали проведенные исследования по лабораторному мониторингу факторов клеточной и гуморальной иммунной защиты у больных пульмонологического профиля, в основе иммунодефицитного состояния у таких пациентов лежат нарушения регуляции имунного ответа за счет дефицита цитокинов, и прежде всего — интерлейкина-2. Проводимая таким больным прямая заместительная терапия интерлейкином-2 (ронколейкином) нередко приводит к выраженным побочным реакциям (потрясающие ознобы с гипотензией), требующим применения антипиретиков и вольтарена в обычных терапевтических дозировках, что блокирует каскад цитокиновой реакции и сводит на нет всю клиническую логику применения цитокиновой терапии. В связи с этим в последние годы все больший интерес клиницистов привлекают вопросы избирательного перфузионного воз лействия на иммунную систему. Одним из возможных вариантов решения этой проблемы является проведение так называемой экстракорпоральной иммунофармакотерапии [11, 24, 27, 49, 63]. 0на заключается в получении на клеточном сепараторе крови лечебной дозы аутологичных лимфоцитов, их инкубации с определенным иммуномодулятором (диуцифон, интерлейкин-2 в виде понколейкина, преднизолон и др.) и последующей реинфузии обработанных лимфоцитов. Л.Ф. Лусс и соавт. [27] отмечают следующие преимущества этого метода. Во-первых, клетки во время обработки препаратом находятся вне контроля факторов, образующихся в организме больного и препятствующих активации клеток in vivo. Во-вторых, препарат не вводится непосредственно больному. С одной стороны, это исключает побочные реакции и осложнения, с другой — дает возможность применять его в концентрациях, намного превышающих терапевтические. Кроме того, реинфузия индуцированных in vitro клеток-регуляторов обеспечивает доставку медиаторов к физиологически предназначенным клеткам-акцепторам. Метод нашел применение в терапии аллергических заболеваний [27], атопической бронхиальной астмы [24], тяжелого атопического синдрома [41]. Этот же вид иммунотерапии используется в онкологической практике [11, 51]. Имеются даже сообщения о его применении у больных СПИДом [63]. Применение метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии у больных пульмонологического профиля (в режиме 2-3 перфузии) способствует быстрой нормализации уровня спонтанной продукции интерлейкина-2, оптимизации хелперно-супрессорного взаимоотношения лимфоцитов на фоне увеличения их абсолютного количества, повышению фагоцитарной активности нейтрофилов крови с ростом показателя завершенности фагоцитоза, позволяет избежать побочных эффектов применения таких иммуномодуляторов. Именно побочные эффекты и осложнения системной терапии препаратами ГКС послужили толчком к разработке экстраКо Рпоральной кортикостероидной терапии у больных бронхиальной астмой. На первом этапе внедрения такого решения для целей Фармакотерапии, по предложению И.С. Гущина и Ю.А. Порошиной, был использован стандартный подход в виде экстракорп°Ральной иммунофармакотерапии. Для чего выделенная в процессе лейкоцитафереза на клеточном сепараторе лейкоцитная масса в количестве 1—3 млрд. клеток инкубировалась с преднизолоном и витамином B^ [24]. Однако такой подход может быть решаем только при наличии в лечебном учреждении хорощ 0 оснащенной службы эфферентной терапии. Более простое решение найдено в инкубации с препаратами ГКС аутогенной клеточной массы, получаемой в ходе одного сеанса дискретного центрифужного плазмафереза. В эту клеточную массу в объеме 5—7% ОЦК добавляли используемый препарат ГКС и 2 мл АТФ. В курсе проводили 3—5 таких операций с интервалом в 2—3 дня. Начальную дозу ГКС 60—90 мг преднизолона постепенно снижали с таким расчетом, чтобы достичь 30 мг инъекционного преднизолона с возможностью сразу перейти на 5 мг перорального препарата. Несмотря на простоту метода, его применение давало возможность в короткие сроки достичь поддерживающей дозы и сократить сроки пребывания больного в стационаре. Показанием к использованию инкубации клеточной массы с ГКС считают: • прогрессирующее течение заболевания при объеме форсиро ванного выдоха (ОФВ1) менее 60%;

• частое использование ингаляционных симпатомиметиков и появление их побочных эффектов (возбуждение, сердцебие ние, экстрасистолия);

• недостаточный эффект от применения ингаляционных пре паратов ГКС. Наконец, областью применения экстракорпоральной гемокоррекции может быть одна из самых распространенных нозологии в клинической пульмонологии — хронический гнойный бронхит. При длительном течении этого заболевания неуклонно прогрессирует дыхательная, а затем и легочно-сердечная недостаточность в связи с развитием эмфиземы легких и легочного сердца [29]. Частые гнойные обострения могут приводить к бронхоэктатической болезни, купирование которой нередко требует хирургического лечения. Целью эфферентной терапии при хроническом гнойном бронхите является иммунокоррекция, проводимая в варианте экстра' корпорально-эндобронхиальной иммунофармакотерапии. Основным показанием к такому варианту перфузионного вмешательства является быстрая динамика развития заболевания с частыми гнойными обострениями. Из лабораторных показателей, которЫе помогают определиться в выборе тактики ЭГК, необходимо в првую очередь отметить депрессию факторов местной (!) иммунологической защиты трахеобронхиального дерева. Наиболее часто у таких больных отмечается уменьшение количества альвеолярных макрофагов, преобладание Т-супрессоров со значительным снижением отношения CD4/CD8 — Т-хелперы/Т-супрессоры, также снижение фагоцитарной активности. Сущность экстракорпорально-эндобронхиальной иммунофармакотерапии заключается в получении на фракционаторе крови до 10—15% объема циркулирующих лейкоцитов с последующей инкубацией клеток с одним из иммуностимулирующих препаратов. В качестве хорошо себя зарекомендовавших для этих целей иммуностимуляторов необходимо выделить препарат ИЛ-2 — ронколейкин и иммуномодулятор диуцифон. После инкубации с иммуномодулятором при 37°С аутологичные клетки крови при помощи фибробронхоскопа аппликационно наносят на слизистую пораженных бронхов. Остальная часть полученного стимулированного лейкоцитоконцентрата может подвергаться программному криоконсервированию и храниться вплоть до дня его последующего эндобронхиального применения. Такая тактика экстракорпоральной иммунокоррекции позволяет в течение достаточно длительного времени повторно селективно воздействовать на хроническое воспаление в трахеобронхиальном дереве. Лечебное действие активированного лейкоцитоконцентрата состоит прежде всего в оптимизации местного иммунологического потенциала слизистой пораженных бронхов. Как показали результаты лечения 34 больных тяжелым хроническим, часто рецидивирующим, гнойным бронхитом, у 27 из них удалось значительно увеличить ремиссию заболевания и снизить частоту гнойных рецидивов. Особенно хороших клинических результатов удавалось добиться у больных с фокальными проявлениями бронхиального воспаления. Таким образом, накопленный в основном отечественными специалистами опыт убедительно показывает, что пульмонологическая клиника может быть перспективной областью широког0 использования методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Литература 1. Вельских А.Р., Гуревич К.Я., Тулупов и др. Эфферентные методы в лечени больных инфекционными деструкциями легких и плевры//Экстракорпоральна детоксикация и гемокоррекция в клинической практике. Тр. Воен.-мед. акад. — т 23^ СПб: ВМедА, 1993. - С. 56-62. 2. Бухаловский КН., Токмовцева О.Б., Церингер Т.Е. Немедикаментозные ме тоды в лечении и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями лег ких. Л. - 1989. - С. 37-41. 3. Ваньков Д.Е. Изменения реологических свойств крови при травматическом шоке и их роль в развитии нарушений системной гемодинамики//Пат. физиоло гия и эксперим. терапия. — 1974. — Т. 18, №5. — С. 28-33. 4. Винницкая Р.С., Коганова Н.А., Мариосян А.А. Нарушения газообмена и внешнего дыхания при сепсисе//Септические заболевания. — Тбилиси, 1982 — С. 134-137. 5. Воинов В.А., Эаприн В.В., Орлов В.И. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация и гемосорбция в комплексной терапии шокового легкого//Анестезиология и реаниматология. — 1985. — №4. — С. 37-39. 6. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. — СПб: Эс кулап, 1997. — 139 с. 7. Гендель Л.Л., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я. и др. Использование получеликативного метода экстракорпоральной гемокоррекции для лечения больных распространенными формами атеросклероза, требующих интенсивной тера пии//Анестезиология и реаниматология. — 1994. — №2 — С. 53-56. 8. Гуревич К.Я., Костпюченко А.Л. Современные представления и обоснование применения методов экстракорпоральной гемокоррекции//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад., Т. 233. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 10-15. 9. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Дубикайтис А.Ю., Гонопольский Е.И. Инфузионная програма для операции экстракорпоральной гемокоррекции//Эфферентная терапия. — 1995. — Т.1, №3. — с.53-55. 10. Дерябин И.И., Трусов А.А., Рожков А.С. и др. Возможности инфузионной терапии в усилении детоксикационного эффекта гемосорбции у пострадавших с гнойно-септическими осложнениями механической травмы//Вестник хирур гии. - 1987. - Т. 138, №1. - С. 87-90. 11. Дмитриев А.А., Ольшанский В. О., Акопян Р.Г. и др. Опыт использования эк стракорпоральной коррекции иммунной системы в лечении ЛОР-онкологических больных//Вестник оториноларингологии. — 1990, №5. — С. 8—12. 12. Дудка П.Ф. Агрегационные свойства тромбоцитов при хронической легочно-сердечной недостаточности//Врачебн. дело. — 1979. — №8. — С. 44—45. 13. Дьяченко П.К., Лысак З.А., Иванков С.Н. Клиническая характеристика сеп сиса нашего времени//Вестн. хирургии. — 1979. — Т. 123, №12. — С. 7-11. 14. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция (на модели острого перитонита). — Л.: Наука, 1989. — 262 с. 15. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — СПб. Logos, 1995. — 303 с. 16. Козлов В.И. О значении внутрисосудистой агрегации эритроцитов в микроциркуляторной гемодинамике//Морфологические и физиологические основы регуляции и восстановления функций организма. — М., 1970. — С. 55—56.

17. Конычев A.B. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе//Тез. окл- 7-го Всерос. съезда хирургов. — Л., 1989. — С. 57—58. 3 )8. Корнев Б.М., Коган Е.А., Попова Е.Н. Актуальные проблемы клиники и иагностики интерстициальных болезней легких//Практич. врач. — 1996. — Т. 4, L 2. - С. 6- 9. 19. Костюченко А.Л., Буравцов В.И. Клиническая физиология легких и плев//Хирургия легких и плевры. — М: Медицина, 1988. — С. 56—86. 20. Костюченко А.Л., Белоцерковский М.В. Критерии эффективности экстра корпоральной детоксикации//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекииЯ в клинической практике/Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223. — СПб: ВМедА, 19 9 з. - С. 21-27. 21 Костюченко А.Л. Диагностика острого эндотоксикоза с позиций клинициста//Эндогенные интоксикации/Тез. Междунар. симпоз. — СПб, 1994. — С. 73. 22. Костюченко А.Л., Белоцерковский М.В., Соколов АА. Острый эндотоксикоз//Медицинская лабораторная диагностика. — СПб: Интермедика, 1997. — С. 246—264. 23. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Терапевтическое использование растворов человеческого сывороточного альбумина: мифы и реальность//Эфферентная те рапия. - 1997. - Т. 3, №3. - С. 9-15. 24. Курбачева О.М., Порошина Ю.А., Гущин И.С. и др. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с преднизолоном и цианкобаламином атопической кортикоидзависимой бронхиальной астмы//Пульмонология. — 1992. — №2. — С. 52-57. 25. Лагутина Н.Я. Синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты вания в системе регулирования агрегатного состояния крови//Проблемы и гипо тезы в учении о свертывании крови. — М, 1981. — С. 153-168. 26. Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медвединский Б.В. Роль гемосорбции в лече нии острых пневмоний и инфекционных деструкции легких//Вестн. хирур гии. - 1986. - Т.137, №8. - С. 104-109. 27. Лусс Л.Ф., Прокопенко В.Д., Порошина Ю.А. и др. Экстракорпоральные методы в терапии аллергических заболеваний//Иммунология. — 1992, №4. — С. 53—57. 28. Марчук Г.П., Бербенцова Э.П. Острые пневмонии. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. — М, 1989. Наука. — 300 с. 29. Моисеев B.C. Болезни легких. — М.: Университет Дружбы народов, 1987.- 125 с. 30. Николау А.В., Гельд В.Г., Волкова Р.А. Применение плазмафереза в лечении больных хроническим деструктивным туберкулезом//Экстракорпоральная де токсикация и гемокоррекция в клинической практике. — Тр. Воен.-мед. акад. _ т. 233. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 62-65. 31. Норматович В.А., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. К механизму реализа ции эффекта аутолимфохимиотерапии немелкоклеточного рака легкого//5-й Националы^ конгресс по заболеваниям органов дыхания. — М., 1995. —Т. 1379. 32. Оболенский СВ., Доманская И.А., Беляков Н.А. и др. Гемосорбция в сочетании с мембранной оксигенацией в интенсивной терапии больных с тяжелой двусторонНе й сливной пневмонией//Вестн. хирургии. — 1984. — Т. 133, №8. — С. 155-156. 33. Оболенский СВ., Малахова М.Я., Ершов A.M. Диагностика стадии эндогенюй интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной Те Рапии//Вестник хирургии. - 1991. - Т. 146, №3. - С. 95-100. 34. Потапчук В.Б., Вельских А.И. Экспериментальное обоснование применеИя больших доз антибиотиков перед экстракорпоральной детоксикацией у боьн ых с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции //Эфферентная терапия. - 1997. - Т.З, №1. - С. 57-59.

35. Походзей И.В. Значение нарушений иммунного гомеостаза в развитии бронхо легочных заболеваний//Болезни органов дыхания. — 1989. — Т. 1. — С. 144-156 36. Провоторов В.М., Чесноков /I.E., Дунаев СМ. Лечение больных острым» абсцессами легких интрапульмональными инъекциями антибиотиков и эндоб ронхиальным введением аутологичных макрофагов//Клинич. медицина. — 1990 №2. - С. 88- 91. 37. Провоторов В.М., Гапкович А.А. Сравнительная оценка клинической эфф ек. тивности стандартного и низкообъемного плазмафереза при лечении больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом//Терапевт. арх. — 1996. — Т 68 №12. - С. 28- 30. '' 38. РыссА.Ю. Интенсивная детоксикация при осложненной желчнокаменной болезни//Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хи рургических заболеваниях/Республ. сб. науч. тр. — Л., 1989. — С. 126-133. 39. Рябов ТА. Критические состояния в хирургии. — М: Мед., 1974. — 319 с. 40. Сизов Д.Н. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры: Автореф. дис.... канд. мед наук. - СПб., 1995. - 22 с. 41. Сумина Е.В. Экстракорпоральная иммунокоррекдия в лечении тяжелого атопического синдрома//1-й Всесоюзн. конгресс по заболеваниям органов дыха ния. - Киев, 1991. - Т. 1036. 42. Татарский А.Р., Эмирова А.С., Бобков Е.В., Чучалин AS. Применение тромбоцитафереза для лечения бронхиальной астмы/Дерапевт, архив. — 1991. — Т. 63, №3. - С. 90- 93. 43. Татарский А. Р., Эмирова А.С., Бобков Е.В., Чучалин А.Г. Применение тром боцитафереза в лечении бронхиальной астмы //1-й Всесоюзн. конгресс по забо леваниям органов дыхания/Тез, докл. — Киев, 1991. — Т. 1038. 44. Татарский А.Р., Лебедин Ю.С., Бобков Е.В. и др. Моноклоанти-^Е-плазмоиммуносорбция в комплексном лечении больных атопической бронхиальной астмой//Пульмонология. — 1994. — №2. — С. 63—66. 45. Тогайбаев А.А., КургузкинА.В., Рикун И.В., Карибжанова P.M. Способ диагно стики эндогенной интоксикации//Лабораторное дело. — 1988, №9. — С. 22-24. 46. Токмовцева О.Б. Клинико-иммунологические показания при острой пнев монии и влияние на них экстракорпорального УФО крови : Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Л: 1988. — 20 с. 47. Тулупов А. И. Патогенез и коррекция гемореологических нарушений у бо льных сепсисом: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Л: ВМедА. — 1991. — 43 с. 48. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксика ции. — Киев: Наук, думка, 1979. — 190 с. 49. Файст Э.К., Власов СВ., Еремеев В.Б., Крейнес В.М. Возможности экстра корпоральной глюкокортикоидной терапии бронхиальной астмы//Эфферентная терапия. - 199 8, Т. 4. - №3. - С. 53- 55. 50. Федорук АЛ., Белоногова Т.С. Лечение больных бронхиальной астмой методами экстракорпоральной детоксикации//Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике. — Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 233. — СПбВМедА, 1993. - С. 65-68. 51. Храброва О. П. Основные черты микроциркуляции при травматическом шоке//Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1969. — Т. 67, №1. — С. 16 1952. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. — № Мед., 1975. - 456 с.

53. Шевкунов СВ., Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Абдурахимов СМ. Эфферентные методы в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы)//Эфферентная терап и я _ 19 95. - Т. 1, №4. - С. 19- 28. 54. Яковлев В.А., Вьиприщак В.В., Харитонов МЛ. Некоторые механизмы лечебного действия и обоснование кратности проведения сеансов ультрафиолетового облу чения крови в лечении острой пневмонии//Терапевт. арх. — 1994. — Т.66, т. - С. 39 -4 2. 55 Chang-Yeung М., Muller N. Criptogenic fibrosing alveolitis//Lancet. — l997_ ' _ Vol. 350. - P. 651-656. 56. Demling Я, Smith M., Cunther R. et al. Leucocytes, platelets, thromboxane and endotoxin lung injury//Microvasc. Res. — 1980. — Vol. 20, №1. — P. 106. 57. Gelin L.E., Ledeifeldt B. Experimental evidenc of the significance of dicturbances in the slow properties of blood//Acta. Chir. Scand. — 1961.—Vol. 122, №4-5. — P. 336-342. 58. KniselyM.H., Block E.H., Eliot T.S. Sludget blood//Science. — 1947. — Vol. 106, №2758. - P. 431-440. 59. Lower E., Baugham R. Prolong use of methotrexat for sarcoidosis//Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155, №9. - P. 846-851. 60. Mapel D., Samet J., Coultas D. Corticosteroids and the treatment of idiopatic pulmonary fibrosis: past, present and future//Chest — 1996. — Vol. 110,№ll. —P. 1058-1067. 61. Murdoch J., Muller N. Pulmonary sarcoidosis: changes on follow-up CT examination//Amer. J. Rhentgenol. - 1997. - Vol. 159, №5. - P. 473-477. 62. Newmann L, Rose C, Maler L. Sarcoidosis//New. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 36, №17.- P. 1224- 1234. 63. Okarma T.B., Moody D.J., Feency L.A. et al. Autolymphocyte therapy in ARDS//Abstracts of papers to be presented at the International society of blood transfu sion/American Association of Blood Banks joint congress. — 1990. — P. 2. 64. Perry A., Vitich F. Causes of death in patients with sarcoidosis: morphological stu dy of 38 autopsies with clinico-pathologic correlations//Arh. Pathol. Lab. Med. — 1995. — Vol. 119, №2.-P. 167-172. 65. Trulock E. Lung transplantation: start of art//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1997. - Vol. 155, №9. - P.789-818.

ГЛАВА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Современная концепция заболеваний печени в первую очередь обращает внимание терапевтов на заболевания, связанные с поражением (токсическим или инфекционным) паренхиматозных клеток и изменением функционирования непаренхиматозных клеток печени, а именно резидентных макрофагов — клеток Купфера и эндотелиоцитов. Острые токсические поражения печени гепатотропными ядами находятся в компетенции клинических токсикологов, и место экстракорпоральной детоксикации в их лечении рассмотрено в соответствующем разделе. Затяжные токсические поражения печени в значительной части представлены промышленными интоксикациями при экологических катастрофах. Остальные носят преимущественно ятрогенный характер и связаны с длительным применением медикаментов. Острые инфекционные поражения печени, вирусные или лептоспирозные, обычно являются компетенцией инфекционистов, и экстракорпоральная гемокоррекция рассматривается в этой связи в плане комплексной терапии таких пациентов в условиях клиники инфекционных болезней. Основную часть заболеваний печени, лечением которых занимаются терапевты, составляют хронические гепатиты. Это группа болезней, вызываемая различными причинами, характеризуется очаговыми гепатоцеллюлярными некрозами различной протяженности и хроническим воспалением, причем в воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты и макрофагиПонятие «хронический гепатит» детерминировано длительностью заболевания — условно граница составляет 6 мес. В основу современной классификации этих наиболее частых хронических поражений печени, предложенной Международ ным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 году (Нepatology, 1994, Vol. 19, N 6]), положена не морфологическая характеристика, а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза. Кроме того, учитывается степень активности и стадия хронизации заболевания [22]. Исходя из этого, выделяют 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный. Отечественные гепатологи считают, что среди хронических гепатитов необходимо сохранить и пятый вид — алкогольный хронический гепатит [7, 16], и, наверное, можно говорить о смешанном хроническом гепатите, который возникает при сочетаниях инвазии гепатотропных вирусов. Хронический вирусный гепатит чаще всего вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV), причем последний, как правило, наслаивается на гепатит В. Считают, что патогенез этих заболеваний включает репликацию вируса в печени и вне ее (мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки), что ведет к «избежанию» иммунного надзора. Мишени гуморального и клеточного иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны, a HCV, в отличие от HBV, кроме того, оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени. Наряду со специфическим гуморальным ответом отчетлив неспецифический гуморальный ответ, который проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, а при HCV-инфекции, кроме того, антител 1-го типа к микросомам печени и почек. Поэтому возможны разнообразные внепеченочные системные проявления иммунокомплексного и иммуноклеточного генеза. Иногда наблюдается синдром сывороточной болезни (лихорадка, артриты, сыпи), кожные васкулиты, смешанная криоглобулинемия, фиброзируюЩий альвеолит, легочный васкулит, гранулематоз легких, узелковый периартрит, поражение системы крови, полинейропатии вплоть до синдрома Гийена—Барре. В силу различных ятрогенных и социальных обстоятельств проблема диагностики и лечения хронических вирусных гепатит °в выходит на одно из ведущих мест в клинике внутренних болезней. Ее актуальность определяется очень высокой частотой хРонизации вирусного поражения печени (до 80% при пораже нии HCV), что вызывает необходимость внедрения в широкую клиническую практику эффективных методов выявления антител к гепатотропным вирусам и собственно вирусной РНК. Клиническая картина ХВГ проявляется повторными эпизодами умеренно выраженной желтухи и рядом неспецифических синдромов, среди которых можно выделить: • астено-вегетативный синдром (слабость, выраженная утом ляемость, ипохондрия) со значительным похуданием;

• боли в области печени (постоянные, ноющие, усиливающиеся при физической нагрузке), реже чувство тяжести и перепол нения в правом подреберье;

• диспепсический синдром, чаще постоянная и мучительная тош нота, расстройства стула;

• синдром холестаза (желтушность склер, кожный зуд, лабора торные критерии этого синдрома). Общепризнанным средством этиотропной терапии вирусных гепатитов, в том числе и хронических, становиться интерферон-а (ИФНа). Основным критерием успешности лечения служит исчезновение из сыворотки крови больного вирусной РНК, что коррелирует с нормализацией активности индикаторных ферментов. В то же время высокая частота рецидивов даже при многомесячном применении ИФНа вынуждает применять его в комбинации с препаратами противовирусного и иммуномодулирующего действия, например в сочетании с рибавирином и аденин-арабинозид-монофосфатом при резистентности гепатита HCV к ИНФа, либо комбинацией человеческого лейкоцитарного ИНФа с цитокинами в виде Лейкинферона [5]. При нетяжелом течении заболевания по клиническим и лабораторным критериям (уровень билирубина крови ниже 100мкм/л, активность АлАТ превышает норму менее чем в 5 раз) и дефиците супрессорной активности Т-лимфоцитов при наличии фазы репликации вируса показано проведение 5—7 курсов левамизола [о]Обнадеживающие результаты получены при применении ИФНа в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (600 мг/сут), даже при отсутствии выраженного холестаза. Считают, что положительный эффект такой комбинации обусловлен потенцированием действия ИФНа влиянием Урсо-Фалька, обладающего несомненной иммуномодулирующей активностью.

Экстракорпоральные методы гемокоррекции (обычно в режиме плазмафереза) могут применяться в тех случаях, когда на фоне этиотропной терапии заболевания значительно возрастает выраженность аутоиммунного процесса, особенно при развитии его системных проявлений (васкулитов, гломерулонефрита, волчаноч-ноподобного синдрома). В случаях формирования иммунодефицитного состояния возможно применение экстракорпоральной иммунофармакоррекции с препаратами ИЛ-2 (ронколейкин). При хроническом аутоиммунном гепатите изменение функционирования непаренхиматозных клеток результируется в развитие хронического воспаления паренхимы печени, которое имеет иммунный характер и определяет морфологическую характеристику заболевания. Исходя из существующей кооперации паренхиматозных и непаренхиматозных клеток печени, их поражение, несомненно, носит аутоиммунный характер. В целом хронический аутоиммунный гепатит представляет системное заболевание с поражением кожи, слизистых и серозных оболочек (плеврит, перикардит), ряда внутренних органов (гломерулонефрит). Клинико-лабораторные критерии поражения печени при этом реализуются в три синдрома: синдром гепатоцитолиза, синдром холестаза и синдром избыточной мезенхимальной реакции и иммунореактивности. Следует отметить, в клинических условиях наиболее четко очерчены три варианта аутоиммунной патологии, так или иначе результирующих в цирроз печени: • активный аутоиммунный хронический гепатит;

• первичный билиарный цирроз;

• первичный склерозирующий холангит. Причем цирроз печени рассматривается как необратимая стадия того или иного варианта хронического гепатита. тся главным образом у женщин (в 4 раза чаще, чем у мужчин), пик заболевания приходится на возраст 20—40 лет. Основные Жалобы: астенизация, повышенная утомляемость, нарушение аппетита, диспепсические расстройства, лихорадка и артралгии, Не редко — желтуха, более редко — кожный зуд. Иногда признаком внепеченочного проявления аутоиммунного ХАГ может бЫть рецидивирующая кожная пурпура или синдром системной красной волчанки. При лабораторной диагностике аутоиммунного ХАГ можно установить значительно выраженный синдром Ге Патоцитолиза, что проявляется повышением индикаторных Аутоиммунный хронический активный гепатит (ХАГ) встречае ферментов (АлАТ, АсАТ) со снижением коэффициента де са ниже 1. Степень повышения уровня сывороточной АлАТ может быть показателем как активности, так и тяжести патоморф0_ логического процесса, хотя и уступает в отношении определения степени тяжести процесса результатам морфологического исследования биоптата печени как показателя хронизации заболевания. Одновременно регистрируются признаки активной мезенхимальнои реакции в виде возрастания тимоловой и формоловой проб сыворотки, диспротеинемии с существенным снижением иммунного показателя диспротеинемии (отношение А/у-глобулины), содержания иммуноглобулинов классов G, и особенно М, и выявления избытка аутоантител. Диагноз опирается на наличие патогенетических признаков — типичных антигенов гистосовместимости (D8, DR3, DR4), гипергаммаглобулинемии, сочетания с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и выявлении характерных аутоантител в крови. Характерно, что 70% пациентов аутоиммунным ХАГ имеют антитела против нуклеарных антигенов, у многих выявляются высокие титры антител против гладкомышечных клеток, в частности — против актина [36]. Высокие титры антител к гладкой мускулатуре, ядерным антигенам и специфическому печеночному липопротеину имеют патогномоничное значение [13]. В зависимости от профиля аутоантител различают несколько типов аутоиммунного ХАГ [22], но это подразделение не имеет клинического значения за исключением того, что тип II, возможно, связан с инфекцией вирусом гепатита С [51]. Определенное значение имеет постоянно наблюдающийся дефект супрессоров с преобладанием хелперной активности. Базисная терапия аутоиммунного ХАГ состоит в назначении традиционных иммуносупрессоров. Важным критерием данного варианта ХАГ является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию прежде всего азатиоприном, что не характерно для хронических вирусных гепатитов. С.Д. Подымова (1993) считает, что отсутствие эффекта при применении ГКС может объясняться недостаточными начальными дозами препаратов [13]. Без адекватного и длительного лечения аутоиммунный ХАГ чаще всего приводит к циррозу печени и, в конечном счете, к печеночно-клеточной недостаточности. При адекватном лечении ХАГ эволюционирует в хронический персистирующий гепахит, который считается его антиподом. Тем не менее, наличие ^езенхимальной реакции как проявление хронического воспаления требует активной противовоспалительной терапии, котопая, по данным В.Е.Нейко и соавт, [11], с успехом может быть достигнута применением этимизола. В качестве альтернативного препарата для актуальной терапии при умеренной активности может быть использован делагил (хлорохин, хингамин), который оказывает выраженное противовоспалительное действие, иногда в сочетании с относительно коротким курсом преднизолона в умеренных дозах. Неадекватность иммуносупрессивного лечения аутоиммунного ХАГ при сочетании мезенхимальнои реакции и клинических признаков холестаза (персистирующий кожный зуд) и особенно гепатоцитолиза (желтуха, гиперферментемия по индикаторным ферментам,) является показанием для курсового применения ЭГК и детоксикации. В таком случае считаем, что методом первого выбора может быть плазмаферез в объеме 40—45% ОЦП и плазмосорбция в объеме 1 ОЦП. Длительность курса с интервалом в 3 дня составляет 3—4 операции. Опыт применения такого варианта эфферентной терапии у 60 больных свидетельствует о существенном снижении лабораторных критериев активности хронического воспаления печени у всех пациентов и улучшении качества жизни у 85% больных. Ремиссия составила от 5 до 10 мес и была более длительной при проведении поддерживающей терапии препаратами ГКС. При аутоиммунном хроническом гепатите с изолированной мезенхимальнои реакцией использовали в основном иммунокорригирующий плазмаферез в виде курса из 3 сеансов. Эфферентную терапию сочетали с базисным лечением хлороквином (делагилом) в виде ежедневного приема 1—2 таблеток по 250 мг в с Ут или в виде внутривенного вливания 250—500 мг препарата по завершению сеанса плазмафереза с последующим переходом на поддерживающее лечение таблетированными формами. У 56 пациентов данной категории эфферентная терапия позволила добиться существенного улучшения самочувствия. Снижение лаб°раторных проявлений мезенхимальнои реакции было отмечеНо У 50 больных (89,2%).

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — аутоиммунная холестатическая болезнь — более редкое аутоиммунное поражение печени. Встречается в основном у женщин (более 90%) и выявляется преимущественно в интервале между 30-ю и 50-ю годами жизни. Главным механизмом развития заболевания считают поражение активированными лимфоцитами эпителия желчных протоков и их прогрессирующую утрату, что ведет к задержке желчных кислот. В отличие от гепатоцитов, эпителий желчных протоков не способен к регенерации, и это составляет основную трудность в остановке патологического процесса направленным лечением. Основными жалобами клинической стадии ПБЦ являются перманентная усталость и упорный кожный зуд [38] при желтушном окрашивании покровов. Иногда на несколько месяцев и даже лет кожный зуд предшествует желтухе, а в терминальной стадии заболевания при печеночно-клеточной недостаточности исчезает. Гепатомегалия незначительна, а начальными признаками заболевания могут быть неспецифические синдромы в виде болей в области правого подреберья, лихорадки, суставных и мышечных болей, реже — диспепсический синдром, склеродермия. Появление ксантелазм, детерминированных холестазом и основным аутоиммунным процессом, подтверждает характер патологии. Следует отметить, что доклинические проявления ПБЦ могут определяться как болезнь Шегрена и артрит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, тубулоинтерстициальный нефрит. При лабораторном мониторинге выявляют значительно выраженные признаки холестаза, в том числе и ферментные, повышенное содержание IgM в сыворотке крови, обнаруживают антитела против митохондрий. При гистологическом исследовании биоптата печени уже на ранних этапах заболевания выявляют лимфоцитарную инфильтрацию и деструкцию интралобарных желчных ходов с поражением окружающей их паренхимы печени. Течение болезни медленно прогрессирующее и сопровождается нарастанием фиброза, и в конечном итоге развиваются цирроз и печеночно-клеточная недостаточность. В поздней клинической стадии ПБЦ ни один из противовоспалительных и иммуносупрессивных медикаментов не может обеспечить ремиссию воспалительного процесса. Гидрофильная урсодеоксихолевая кислота (урсофальк 10 мг/кг в 2 приема) РаС сматривается лишь как компонент актуальной терапии из-за благоприятного влияния на симптоматику (кожный зуд), биохимические и гистологические показатели, а также в связи с малым количеством побочных эффектов. В силу присущего этому лекарственному средству иммуномодулирующего действия изучается его эффективность при ПБЦ в комбинации с ГКС, азатиоприном, метотрексатом или колхицином, угнетающим фиброгенез. Другие подходы в купировании кожного зуда в связи с холестазом — ионообменные смолы (холестирамин или холестипол), антагонисты Hi-гистаминовых рецепторов, рифампицин, налоксон. Хотя получены обнадеживающие данные об использовании препаратов нового класса — антагонистов серотониновых рецепторов 3 типа [48], это может рассматриваться лишь как симптоматическое воздействие. Больным с далеко зашедшим ПБЦ показана трансплантация печени. Пятилетняя выживаемость после успешной пересадки составляет оптимально 70% [44]. Использование плазмафереза с плазмосорбцией у больных с отсутствием реакции на обычные доступные способы купирования кожного зуда дает временный эффект. Иногда в курсе плазмаферезов при явных признаках высокой активности клеточного иммунитета возможно применение лейкоцитафереза. Однако стабильность получаемого лечебного эффекта достигается только при использовании длительной актуальной терапии урсофальком. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) характеризуется хроническим фиброзирующим воспалением как интра-, так и экстрапеченочных желчных путей, что приводит к их сужению и облитерации с развитием билиарного цирроза и печеночной недостаточности [41]. Болезнь проявляется главным образом у молодых людей. Две трети пациентов с ПСХ — мужчины. Аутоиммунный характер заболевания подтверждает тот факт, что более половины больных страдают хроническим язвенным колитом, однако активность патологического процесса в кишечнике на течение ПСХ не влияет. Усталость, кожный зуд и желтуха являются важнейшими жалобами в клинической стадии ПСХ, но у 1/4 больных на момент постановки диагноза эти симптомы отсутствуют. Лабораторные п Ризнаки холестаза в виде нерезкой гипербилирубинемии на наЧа льном этапе заболевания нередко обнаруживают при обследо вании пациента по поводу язвенного колита. Повышение уровня igM отчетливо, но аутоантитела неспецифичны и обнаруживаются в низком титре. Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей имеет скрининговый характер. Они позволяют исключить механическую желтуху как проявление желчекаменной болезни и избежать ненужного и даже опасного хирургического вмешательства. Окончательный диагноз ПСХ может быть поставлен с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Течение болезни переменное, но чаще ПСХ медленно прогрессирует. Эффективное медикаментозное лечение отсутствует. Как и при ПБЦ, урсодеоксихолевая кислота должна рассматриваться как оптимальный вариант актуальной терапии. Успех применения иммунодепрессантов неотчетлив. Результаты пересадки печени для больных с данным заболеванием благоприятны — установлено, что в донорской печени заболевание не рецидивирует. Применение патогенетически ориентированных экстракорпоральных методов лечения при ПСХ малооправданно. Лишь в случаях проведения внутреннего каркасного дренирования внепеченочных желчевыводящих путей показано курсовое применение плазмообменов на нативную плазму, которое позволяет не только вывести больного из послеоперационной печеночной недостаточности, но и обеспечивает улучшение качества последующей жизни. Примером такого подхода может быть следующее наблюдение.

Больная Г. 32 лет поступила в хирургический стационар для повторного вмешательства в связи со стенозирующим холангитом и холестатическим гепатитом. Больной себя считает с 25 летнего возраста, когда во время беременности была обнаружена гипербилирубинемия, которая практически не поддавалась традиционным методам лечения (в основном желчегонные) и постепенно нарастала. Спустя 4 года после выявления этого симптома заболевания оперирована с подозрением на внутрипротоковый калькулез с наружным дренированием желчевыводящих путей. После кратковременного улучшения и уменьшения выраженности желтухи гипербилирубинемия вновь наросла и стабилизировалась на уровне 130-150 мкм/л сыворотки крови. Эти изменения сопровождались упорным зудом, слабостью, снижением аппетита, признаками нарушения усвоения пищевого жира. Исходя из данных ретроградной холангиогепатикографии, было предложено каркасное дренирование внутрипеченочных желчных путей для облегчения внутреннего отведения желчи. Безопасность хирургического вмешательства была обеспечена предоперационной подготовкой в виде курса из 5 плазмообменов, за которые суммарно было удалено около 8 л плазмы бо лекарственный гепатит (ХЛГ) рассматривается как длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное отрицательным воздействием медикаментов: с прямым токсическим действием лекарственных средств или их метаболитов, либо связано с идиосинкразией к ним. При этом последняя может проявляться метаболическими или иммунобиологическими нарушениями. Метаболические нарушения характеризуются теми или иными проявлениями дисфункции гепатоцитов. При аутоиммунном варианте ХЛГ воспалительный процесс в печени после отмены препаратов разрешается, хотя задержка разрешения может вести к персистированию процесса и существенной функциональной дисфункции печени. Развитием хронического активного гепатита может осложняться продолжительное лечение а-метилдофом, изониазидом, нитрофурантоином (фурадонином), парацетамолом, противотуберкулезными препаратами. Метотрексат вызывает развитие фибРоза печени почти у половины пациентов, длительно применяющих этот препарат. Клинические проявления ХЛГ определяются особенностями этиологического фактора, длительностью его возДействия и могут быть расшифрованы при лабораторном мониторинге печеночных функций с применением поглотитель-н°выделительных проб.

льной с замещением на 85% нативной донорской плазмой. Во время операции наложен У-образный гепатоеюноанастомоз на транспеченочном дренаже с брауновским межкишечным анастомозом. Однако разрешения желтухи не наступило, напротив, она стала постепенно нарастать. Гипербилирубинемия на 6-й день послеоперационного периода достигла предельной величины в 318 мкмоль/л плазмы. Состояние больной в раннем послеоперационном периоде отчетливо ухудшалось, появились признаки печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии. Диурез снижен, несмотря на применение умеренных доз салуретиков. С целью детоксикации выполнено еще 9 операций плазмообмена с частотой три операции в неделю со средним объемом плазмоэксфузии 1,7 л за сеанс. Замещение по объему составляло 116—120% по отношению к плазмоэксфузии и на 85% достигалось применением нативной размороженной плазмы: за курс перелито 20 л донорской плазмы. Отметим нередкое возникновение умеренных трансфузионных реакций. На протяжении этих трех недель состояние больной заметно улучшилось. Концентрация билирубина снизилась до 35 мкмоль/л. Последующее диспансерное наблюдение за больной на протяжении трех лет определенно свидетельствовало об улучшении качества жизни со стойкой, хотя и неполной бытовой и трудовой реабилитацией. Хронический Базисной терапией ХЛГ являются полифункциональные топротекторы. При наличии выраженного гепатоцитолиза оправдано обязательное включение флавоноидных соединений, получаемых из плодов Silubium marianum (расторопши пятнистой), а именно силимарина, который входит в состав Карсила Pharmachim, Легалона Madaus, Силегона Biogal, Силимара Вилар, Сиромина LEK, Гепафалька Планта и др. Основное активное вещество этих лекарственных средств составляет изомер силибинин который обеспечивает их три биологических эффекта: мембранный, антиоксидантный и метаболический. Доказано, что силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. Как флавоноидное соединение он является «тушителем» свободных радикалов, одновременно блокирует выработку ацетальальдегида. Улавливая свободные радикалы и снижая выработку ацетальальдегида, силибинин тем самым обеспечивает двойной терапевтический эффект. Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК-полимеразу в клеточных ядрах и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК в печени. Вторичным эффектом усиленного синтеза РНК является повышение синтеза ДНК и, следовательно, скорости регенерации гепатоцитов. Следует отметить, что окончательное достижение эффекта силибинина возможно только при длительном, иногда многомесячном применении его препаратов в сочетании с пластическими регуляторами клеточного обмена — калия оротатом, рибоксином. Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ХЛГ показано в случаях торпидного течения заболевания, несмотря на гепатотропную терапию или невозможность прервать применение лекарственных препаратов (деструктивный туберкулез легких). В таких случаях методом первого выбора считается операция плазмообмена с удалением 70—80% ОЦП. При этом эксфузированную плазму замещали с помощью инфузионно-трансфузионной программы, включающей полиионные кристаллоидные растворы и свежезамороженную нативную плазму в соотношении 3:1. Плазму переливали на заключительном этапе операции [12]Курс составлял 3—4 операции и позволял устойчиво улучшать состояние больного, нормализовать лабораторные показатели цитолитического синдрома. Это позволяло в дальнейшем провести полный курс противотуберкулезной химиотерапии и добить ся необходимого клинического результата. Примерно такой же подход может быть использован при хроническом алкогольном гепатите. Хронический алкогольный гепатит является основным вариантом так называемой алкогольной болезни печени, начальным проявлением которой может быть стеатоз — «жировая печень», или жировой гепатоз (ЖГ). Факторами риска являются плохое питание, возраст, с которого начинается злоупотребление алкогольными напитками, женский пол, скорость метаболизма этанола в печени, а следовательно, генетически обусловленная чувствительность к этиловому алкоголю, при ежедневном приеме не менее 8 доз алкоголя (1 доза в 10 г этанола содержится в 25 мл водки, 85 мл вина и 230—330 мл пива). Начальное повреждение печени связывают главным образом с прямым токсическим воздействием этилового алкоголя и его начального метаболита ацетальальдегида на гепатоциты. Прямой токсический эффект этанола вовлекает в патологию метаболизма алкогольдегидрогеназу, которая и катализирует окисление этанола с образованием ацетальальдегида и определяет развитие метаболических нарушений (ацидоз с нарастанием уровня лактата, гипергликемию, гиперурикемию) и способствует стеатозу. Более тяжелые и длительное токсические повреждения возникают в результате повреждения микросомальной системы печени с участием цитохрома Р450, окисляющей этанол, что ведет не только к нарастанию продукции ацетальальдегида, но и продукции свободных кислородных радикалов, которые поддерживают избыточную пероксидацию липидов. Включаются микросомальные механизмы, которые ведут к ухудшению утилизации кислорода паренхиматозными и непаренхиматозными клетками печени, истощению резервов глютатиона с нарастанием синтеза коллагена. Определенное значение имеют иммунные нарушения, которые позволяют объяснить продолжающееся повреждение печени после того, как больной прекращает злоупотреблять алкоголем [49]. Возможными мишенями иммунопатологических реакций считают компоненты мембран гепатоцитов, измененные п од действием постоянно высоких концентраций ацетальальдег ида. Следующим этапом повреждения является инфильтрация т кани печени нейтрофильными лейкоцитами, что способствует переходу алкогольного гепатита в цирроз и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Важную роль в развитии цирроза печени могут играть вирусы гепатита В и С, инфицирование которыми обнаруживают достаточно часто в популяции злоупотребляющих алкоголем. Сочетание алкогольной болезни печени с хронической HBV- или HCVинфекцией приводит к нарастанию виремии, углублению морфологических признаков поражения печени, нарастанию случаев развития цирроза печени. Вирусное поражение печени у страдающих алкоголизмом при отсутствии морфологических признаков болезни имеет свои особенности. У них после алкогольного эксцесса значительно повышается уровень HCV РНК в результате депрессии клеточного иммунитета и снижения в сыворотке маркера его активации — неоптерина. Клинические проявления алкогольного гепатита характеризуются ухудшением общего состояния, снижением аппетита, тяжестью и болями в правом подреберье. Одновременно нередко наблюдаются явления вторичного депрессивного синдрома, неврологические расстройства в виде полинейропатии и мозговой атаксии. Клинико-лабораторный мониторинг у таких пациентов позволяет отчетливо выявить признаки как гепатоцитолиза, так и умеренного холестаза. При тяжелом алкогольном гепатите с желтухой и энцефалопатией можно зарегистрировать признаки мезенхимальной реакции. Расстройства антиэндотоксиновой зашиты характеризуются повышением уровня антител к гликолипиду А и E.coli. Морфологическими критериями алкогольного хронического гепатита является баллонная дистрофия и некроз гепатоцитов, полиморфноклеточная инфильтрация с перивенулярным склерозом, в ряде случаев — холестаз. Ультразвуковое исследование печени у больных ЖГ позволило выделить 4 степени изменений, корреллирующих с распространенностью поражения гепатоцитов [2]. Этот метод позволяет показать клиническую гетерогенность ЖГ в зависимости от степени его развития, возможность возникновения портальной гипертензии с низкой линейной скоростью кровотока в воротной вене на поздних стадиях и липоматоза поджелудочной железы с развитием инсулинозависимого диабета. Базисная терапия алкогольного гепатита наиболее эфФеКтивна на фоне полного и немедленного отказа от алкоголя л адекватной нутритивной поддержки. Назначение эссенциальных фосфолипидов в форме Эссенциале или пищевых добавок, содержащих лецитин типа Эпикурона, обосновано при начальных формах алкогольной болезни, что корригирует истощение печеночных фосфолипидов, вызываемое этанолом, активирует липоциты печени, повышает активность коллагеназы. При значительной выраженности ЖГ препаратом выбора может быть бетаина цитрат, который не только активизирует липидный обмен в печени, но обладает желчеобразующим и желчегонным свойством, улучшает процесс пищеварения. Еще более действенным лекарственным средством являются препараты силибинина со своим мембраностабилизирующим, антиоксидантным и метаболическим действием. У пациентов с данным вариантом поражения печени препараты типа Легалона способствуют также сохранению системы глютатиона, что способствует снижению выраженности эндотоксикоза, характерного для алкогольной болезни. В этом направлении особенно оправдано также применение 8-аденозила-Ь-метионина — адеметионина или Гептрала «Knoll AG», который, отдавая метальную группу при переметилировании, способствует именно образованию глютатиона — важного клеточного антиокислителя. Даже на коротком интервале применения внутримышечные инъекции адеметионина с переходом на таблетированные формы не только снижают лабораторные проявления холестаза по уровню билирубина и гепатоцитолиза со снижением уровня эндотоксиновых антител, но и приводят к улучшению эмоционального статуса, снижению агрессивности, уменьшению депрессии. Наконец, имеются данные о иммуномодулирующей активности Легалона. По данным N.Fener и G.Csomos [27], длительная терапия Легалоном привела не только к снижению уровня билирубина, аминотрансфераз и уГТП в сыворотке крови таких больных, но и способствовала снижению повышенного содержания Т-супрессоров (CD8) и возрастанию бластной трансформации лимфоцитов. При выраженной мезенхимальной реакции и тяжелой форме алкогольного гепатита оправдано назначение глюкокортикостероидов (преднизолона или метипреда) в дозах 30—40 мг/сут на протяжении 4 нед. В то же время при среднетяжелом алкогольном гепатите ГКС не показаны и с успехом могут бЬ1ть заменены на этимизол. Эффективно сочетайте применение этимизола и 3—4-сеансового курса иммунокорригирующего плазмафе. реза.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.