WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ (в комплексном лечении внутренних болезней) Под редакцией А.Л. Костюченко Відскановано Dr.Atavus’oм aka R.A.S. (R.A.S.Lab) R.A.S.Lab OCR Санкт-Петербург Фолиант 2003

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ Под редакцией и при участии проф. А. Л. Костюченко Оглавление Эфферентная терапия — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 432 с. ISBN 5-93929-057-4 На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единство афферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал: «Медицина — есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего». Весь XX век знаменовался бурным расцветом и доминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезированы и синтезируются тысячи лекарств. Успехи в развитии эфферентной терапии гораздо более скромны. Более-менее законченную форму приобрели лишь острая и хроническая почечная заместительная терапия (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) и афферезные технологии (LDL-аферез, плазмаферез и др.). Монография впервые в нашей стране обобщает достижения отечественной клинической медицины и мировой науки по применению методов очищения крови в комплексном лечении внутренних болезней. В ее основу положен опыт работы Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии, созданного проф. К. Я. Гуревичем в 1987 году. В книге рассмотрены современные возможности эфферентной терапии и технологические основы активных методов гемокоррекции. Обоснованы и разобраны реальные методики перфузионных методов эфферентной терапии с точки их применения при острых отравлениях, ревматических заболеваниях, болезнях печени и почек, при заболеваниях легких, эндокринной патологии и нарушениях метаболизма. Показаны особенности базисной фармакологической терапии при ее использовании на фоне методов экстракорпоральной гемокоррекции как основного элемента, закрепляющего успех лечения. Освещены перспективы дальнейшего развития эфферентной терапии. Книга предназначена для терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов отделений эфферентной терапии, интернов и студентов старших курсов. СОКРАЩЕНИЯ....................................................................................... ПАРАДИГМА.......................................................................................... ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................................................... ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ.................................................................... Глава 1. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ Соколов А.А., Вельских А.Н. (при участии Гурввича К.Я.)........................ Глава 2. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Сосюкин А.Е., Костюченко А.Л., Зуев В.В................................................. Глава 3. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Власенко А.Н............................................................................................ Глава 4. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ И ДЕТОКСИКАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Вельских А.Н............................................................................................. Глава 5. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Костюченко А.Л........................................................................................ Глава 6. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК Шелухин В.А., Костюченко А.Л................................................................. Глава 7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ Костюченко А.Л........................................................................................ Глава 8. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ НАКОПЛЕНИЯ Соколов А.А., Белоцерковский М.В............................................................ Глава 9. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ) Костюченко А.Л..............................................................................................................

4 9 11 15 23 106 141 198 234 268 303 ISBN 5-93929-057- © Коллектив авторов, 2003 © Оформление, ООО «Издательство Фолиант», EFFERENT THERAPY (in complex treatment of internal diseases) Edited by Alfred L. Kostyuchenko Foliant Sankt-Petersburg EFFERENT THERAPY Edited by prof. Alfred L. Kostyuchenko Efferent therapy - SPb: «Foliant», 2003. — 432 p.

Contents Paradigm Kostyuchenko A. L..................................................................

Foreword Gurevich K. Y................................................................................ Introduction to the problem During all history of medicine there has been an indissoluble unity of afferent and efferent methods of treatment of the patients. Even Hippocrates wrote: "the Medicine is addition and taking: taking of all excessive, addition of missing". All the XXth century was marked by a heyday and dominance of pharmacological (afferent) therapy. Thousands of medicines have been synthesized and are synthesized. The successes in development of efferent therapies are much more modest. Only acute and chronic renal replacement therapy (haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration) and apheresis technology ( LDL-apheresis, plasmapheresis) have been developed. The monography for the first time in the country extends achievements of national and international clinical medicine in application of methods of blood purification and modification in complex treatment of internal illnesses. The experience of the Clinical Center for extracorporeal detoxication of Medical-military academy, created by prof. K.Ya.Gurevich in 1987, provided the basis for the book. Current possibilities of efferent therapy and technological basis of extracorporeal hemocorrection methods is presented in the book. The experience of application of perfusion methods of efferent therapy in treatment of acute poisonings, rheumatic diseases, lung, liver and renal diseases, endocrine and metabolic disorders is represented. The features of drug therapy when it is used along with methods of blood purification are shown. The perspectives of further development in the area of efferent therapy are surveyed. The book is intended for internists, intensivists, transfusiologists, other physicians using methods of blood purification in treatment of patients;

interns and students.

Kostyuchenko A. L.................................................................................. Chapter 1. Technological basis of extracorporeal hemocorrection methods Gurevich K. Y., Sokolov A. A..........................

15 Chapter 2. Extracorporeal detoxication in treatment of acute poisonings Sosyukin A. E., Kostyuchenko A. L.., Zuev V. V..................... 106 Chapter 3. Efferent therapy in treatment of rheumatic diseases Vlasenko A. N........................................................................................ 141 Chapter 4. Extracorporeal hemocorrection and detoxication in treatment of pulmonary diseases Belskikh A. N.................................. 198 Chapter 5. Extracorporeal hemocorrection in treatment of chronic liver diseases Kostyuchenko A. L............................................................. 234 Chapter 6. Extracorporeal hemocorrection in treatment of renal diseases Kostyuchenko A. L.., Shelukhin V. A...........................................268 Chapter 7. Extracorporeal hemocorrection in treatment of endocrine disorders Kostyuchenko A. L..................................................................303 Chapter 8. Extracorporeal hemocorrection in treatment of metabolic disorders Sokolov A. A. Belotserkovsky M. V....................... 399 Chapter 9. Perspectives of application of extracorporeal hemocorrection in internal diseases (instead of the conclusion) Kostyuchenko A. L......................................................................................... Парадигма* Зачем мы нужны? Экстракорпоральные методы активной гемокоррекции и эфферентной терапии в целом могут быть востребованы клиницистами тогда, когда традиционные методы купирования острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммунокомплексного процесса либо лечения заболевания, протекающего со значительными и стойкими расстройствами гемореологии, становятся несостоятельными. Как нас называть? Наиболее близким, хотя в то же время все равно неполным, остается термин «экстракорпоральная гемокоррекция», ибо он в наибольшей степени отражает суть воздействия применяемых методов на гомеостаз и гуморальную информацию. Кровь является не только основной транспортной средой организма, но в значительной степени — основой дистантной регуляции его различных функций в интересах сохранения постоянства внутренней среды на тканевом, органном и организменном уровнях. Кто мы есть ? По сути дела, наблюдается становление нового раздела клинической медицины, претендующего на самостоятельность, ибо налицо все необходимые для этого требования: • разработаны теоретические основы эфферентной медицины;

• внедрены в повседневную практику оригинальные методы лечения, свойственные именно этому разделу медицинской науки;

• определенно имеется социальный заказ, т.е. потребность врачей-практиков в данном разделе лечебной деятельности;

• появились специалисты, по роду повседневной практической деятельности занимающиеся только экстракорпоральной гемокоррекцией.

*Понятие введено американским методологом в 1962 г. в книге «Структура научных революций» (М, Наука, 1977) для обозначения проблем и решений, преобладающих в деятельности определенного научного сообщества.

Что мы делаем? К экстракорпоральной гемокоррекции относят перфузионные операции направленного изменения клеточного и внеклеточного субстратного состава крови больного, в том числе белкового метаболитного, водно-электролитного или газового, путем ее вн'еорганизменной обработки на основе различных технологий (аферезных, мембранных или сорбционных). Как это происходит? Воздействие экстракорпоральной гемокоррекции на циркулирующую кровь и внутреннюю среду организма в целом комплексное. Его можно объяснять тремя группами эффектов- специфических, неспецифических и дополнительных. Особенности проводимой операции гемокоррекции позволяют корректировать внутреннюю среду больного в приоритетном для данной клинической ситуации лечебном направлении Посвящается академику Юрию Михайловичу Лопухину, основоположнику эфферентной медицины ПРЕДИСЛОВИЕ Широкое внедрение эфферентной терапии и физических методов лечения в клиническую практику вызвало смещение приоритетов в сторону планируемого использования ее методов. 10—15 лет тому назад центр притяжения эфферентных методов лечения находился в медицине критических состояний. Основные решения по их включению в программы лечения принимались в хирургической интенсивной терапии и клинической токсикологии. По мере накопления опыта ажиотажность показаний сменилась взвешенным отношением к применению экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, особенно в специализированных областях хирургии, например, в комбустиологии. К настоящему времени интерес к эфферентным методам лечения выходит за пределы этих областей клинической медицины, они получают все большее признание в неврологии и психиатрии, дерматологии. Однако наибольшее значение эфферентная терапия, и прежде всего экстракорпоральные методы гемокоррекции, поступательно приобретают в клинике внутренних болезней. К сожалению, до сих пор этот раздел эфферентной терапии характеризует накопление опыта, что находит отражение в публикациях периодической научной печати. И только авторский коллектив представляемой читателю монографии предпринял попытку обобщить накопленный опыт в направлении стандартизации подходов и технологической реализации решений. Такими решениями смогут воспользоваться интернисты, до сего времени остававшиеся вне притяжения к данной области специализированного лечения в повседневной клинической работе. Основой монографии явились результаты постоянной работы специалистов, сотрудничавших с уникальной медицинской структурой в рамках старейшего лечебного учреждения страны Российской Военно-медицинской академии с Клиническим Центром экстракорпоральной детоксикации. Созданный более 10 лет назад Клинический центр постепенно стал местом и обязательным участником комплексной терапии многих стационарных больных, которые проходили лечение в клиниках академии. Накопленный за это время клинический опыт, результаты постоянно проводимых научных исследований легли в основу и представлены в рамках данной работы. Авторы оправданно начинают представление материала с освещения технологических основ активных методов гемокоррекции. Рассмотрению подлежали как основные перфузионные (сорбционные, аферезные, диализные), так и вспомогательные методы гемокоррекции, в основе которых лежат физические или химические воздействия на циркулирующую кровь. Представлены не только технологии (как делается), но и оценены их основные и вспомогательные эффекты (как действует), а также сформулированы основные показания к их применению в терапевтической клинике. Конкретное рассмотрение практических основ экстракорпоральной гемокоррекции начинается с главы, которая посвящена применению ее методов при купировании острых отравлений (проф. А.Е. Сосюкин и др.). Опыт авторов, работающих в одном из старейших токсикологических стационаров Санкт-Петербурга, в то же время отражен в этой главе с опорой на результаты, накопленные отечественной клинической токсикологией. Несмотря на «жесткое» участие титульного редактора в окончательном оформлении текста работы, в этой главе, как и в последующих, посвященных лечению ревматических заболеваний (проф. А.Н. Власенко), а также гемокоррекции и детоксикации в пульмонологии (д.м.н. А.Н. Вельских), сохранено авторское видение проблем и авторские подходы в изложении собственного материала. Последующие три главы последовательно посвящены использованию методов эфферентной терапии в гепатологии, нефрологии, эндокринологии. Если предыдущие главы имели четкую ориентацию на исследования, проводившиеся в условиях работы отдельных клиник академии (военно-полевой терапии, торакальной хирургии), то последующие главы больше отражали суммарный опыт ведения пациентов, которые проходили лечение во всех терапевтических клиниках академии. Заметим, что в главе, посвяаьенной лечению нефрологических больных, авторы ограничили рассмотрение только использованием аферезных методов экстракорпоральной гемокоррекции при заболеваниях почек, отсылая читателя к специальным руководствам, освещающим заместительную почечную терапию при терминальной хронической почечной недостаточности. В главе по эндокринологической патологии рассмотрены не только вопросы эфферентной терапии при неосложненном течении основных эндокринных заболеваний (тиреотоксикоза, эндокринной офтальмопатии, сахарного диабета). Значительное внимание в ней уделено использованию эфферентных методов в купировании таких критических состояний, как тиреотоксический криз и диабетическая кома. Отдельная большая глава (А.А. Соколов) посвящена применению эфферентных методов в лечении «болезней накопления» или так называемых тезаурисмозов. Автор убедительно показывает необходимость широкого использования таких методов при холестеринозе, подагре, болезни Коновалова—Вильсона, гемохроматозе и порфириях. Считаем важным, что во многих случаях авторы обращают внимание не только на выбор и тактику проведения экстракорпоральной гемокоррекции, но и предоставляют читателю современные подходы к базисной медикаментозной терапии освещаемых заболеваний. Постоянно проводится мысль, что наибольшего успеха удается достигать только в тех обстоятельствах, когда эфферентная терапия сочетается с оптимальной для данного конкретного пациента базисной терапией. В заключение рассмотрены перспективы применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в тех областях, которые пока еще не охвачены повседневной работой академического центра детоксикации. Это позволяет надеяться на дальнейшее расширение сферы применения эфферентной терапии в комплексном лечении пациентов с различными терапевтическими заболеваниями. В целом, оценивая данную работу, можно с уверенностью утверждать, что первая в нашей стране и на всем пространстве СНГ монография по эфферентной терапии при внутренних заболеваниях окажется полезной клиницистам различного уровня. Она позволит принимать обоснованные решения об использовании таких методов в своей практике, рационально оценивать полу ченные результаты и добиваться взвешенного подхода к применению этих методов в своей повседневной работе, там, где есть возможности для их применения. Она заставит организаторов здравоохранения решаться на создание структур, обеспечивающих проведение экстракорпоральной гемокоррекции для стационарных больных в широком спектре и полном объеме несмотря на существенные, но необходимые затраты для их организации и эффективного функционирования.

Директор Петербургского городского центра гемокоррекции заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии Петербургской МАПО К.Я.Гуревич ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ Современная клиника внутренних болезней представляет широкие возможности для применения методов эфферентной терапии. До последней четверти нынешнего столетия экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГК) реализовывалась в форме высокообъемного тотального гемафереза (операции замещения крови) и гемодиализа, который нашел применение при лечении больных с острой и хронической почечной несостоятельностью и пострадавших с некоторыми формами острых отравлений. Совершенствование мембранных технологий, которое продолжается и сегодня, позволило не только обеспечить возможность длительного, многолетнего хронического диализа, но и обеспечило расширение сферы применения этих технологий в практику лечения отечных синдромов и застойной недостаточности кровообращения. После клинического внедрения операций гемосорбции на неселективных угольных сорбентах [13, 16], наряду с практикой лечения неотложных состояний, эти методы эфферентной терапии с середины 70-х годов сразу получили распространение и в клинике внутренних болезней [15, 18]. Гемосорбцию начали применять в лечении больных с иммунокомплексными поражениями легких, бронхиальной астмой, тяжелыми острыми пневмониями [4, 11, 23], в комплексном лечении атеросклероза различной локализации, в том числе и у больных ишемической болезнью сердца [6, 12, 17], в терапии аутоиммунных заболеваний [10], ревматических болезней [25], в частности, ревматоидного артрита [1, 20] и системного васкулита [24]. Предпринимались попытки применять гемосорбцию в комплексном лечении таких заболеваний пищеварительного тракта, как неспецифический язвенный колит [8], хронические заболевания печени [9, 19] и даже язвенная болезнь желудка [5]. Однако, несмотря на публикации обнадеживающих результатов, наиболее объективными исследователями была выяснена недостаточная эффективность такой сорбционной технологии при ее избыточной агрессивности. В настоящее время гемосорбция на неселективных угольных сорбентах сохранила свое значение прежде всего при лечении пациентов в токсикогенной фазе многих видов острых пероральных отравлений.

К концу 80-х годов интерес отечественных клиницистов сместился в направлении терапевтического гемафереза. Многие виды гемафереза могут быть выполнены ручным или дискретным способом, но создание совершенных сепараторов крови, использующих центрифужную технологию и работающих в замкнутом перфузионном контуре «пациент -» аппарат гемафереза -» пациент», существенно расширило возможности такого вида экстракорпоральной гемокоррекции. Исходя из принципиальных особенностей компонента крови, удаляемого в интересах эфферентной терапии, гемаферез различают как плазмаферез и цитаферез. Иногда оправдано одновременное центрифужное удаление как плазмы, так и клеток крови в ходе плазмолейкоцитафереза или плазмотромбоцитафереза. Получила дальнейшее развитие и мембранная технология экстракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении технического совершенствования гемодиализа, но, что очень важно, и различных вариантов фильтрации крови — гемофильтрации и изолированной ультрафильтрации, гемодиафильтрации, мембранного плазмафереза и каскадного плазмафереза с возможностью разделения и направленного удаления содержащихся в плазме факторов патогенности, прежде всего глобулинов и парапротеинов. Эффективность гемокоррекции может быть значительно повышена за счет комбинированных операций, в которых достигается усиление детоксицирующего эффекта за счет одновременно проводимой плазмосорбции, отмывания возвращаемых эритроцитов и гемореологического эффекта применением малопоточной оксигенации крови и (или) лазерного облучения. Хотя в ряде ситуаций, как показано в рандомизированных исследованиях, клиническая эффективность изолированного использования электромагнитной технологии обработки крови, например, внутрисосудистого лазерного облучения, почти не отличается от эффективности курса плацебо-процедур [7]. Иногда при лечении некоторых форм иммунопатологии, например, пациентов с тяжелым течением системной красной волчанки предложено включать спленоперфузию через цельную ксеноселезенку или ее срезы [22]. Возможно включение в гемокоррекцию дополнительной обработки крови, например, замораживания забираемой плазмы, чтобы добиться полимеризации макромолекул (IgM, липопротеинов и др.) с последующим отделением криопреципитата сорбцией [2] или фильтрацией [27]. Лимфоциты, полученные при цитаферезе, могут быть экстракорпорально модулированы тимогеном, диуцефоном или интерлейкином-2, чтобы затем использоваться при лечении токсико-аллергических реакций на медикаменты [10] или для повышения активности Т-лимфоцитов-киллеров при лечении больных с затяжным сепсисом или в целях адаптивной терапии генерализованного рака [28]. Во многих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате гемафереза, могут быть закреплены и поддержаны применением такого технологически простого метода эфферентной терапии, как энтеросорбция. И это требует представления о месте этого метода в общей концепции гемокоррекции. Энтеросорбция (ЭС) является одним наиболее древних методов активной детоксикации: целительные свойства угольных энтеросорбентов отмечали лекари древнего Египта, Гиппократ и его ученики в древней Греции, врачи средневековой Руси. В XVIII веке в С.-Петербурге Т.Е. Ловиц подвел теоретическую базу под применение энтеросорбции как метода лечения при соматической патологии и острых отравлениях. Лишь спустя 2,5 тысячи лет после возникновения первой из известных медицинских школ на острове Кос, в середине 60-х годов нашего столетия, в историю энтеросорбции вновь вернулось имя Гиппократа. Греческий врач Hippocratos Jatzidis внес новые важные элементы в развитие энтерального пути активной детоксикации. Основу данного метода детоксикации составляет применение энтеросорбентов — лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание экзогенных и эндогенных веществ и субстанций в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Имеется широкое разнообразие таких препаратов в химической структуре: в качестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли (карболен, карбактин, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб), сорбенты на основе кремнийорганическых соединений — силикагели, ионообменные материалы (на калий, кальций, холестерин и желчные кислоты), минеральные энтеросорбенты — цеолиты, производные полиметилсилоксана (аэросил, энте росгель), поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), а также пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина. По селективности к связыванию токсических субстанций различают неселективные, селективные монофункциональные и селективные би- и полифункциональные энтеросорбенты.

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящего от особенностей гомеостаза всего организма. Нарушение функциональной системы детоксикации и метаболической коррекции и накопление в крови различных эндогенных токсических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до ЦИК) вызывает их повышенное поступление в просвет желудочно-кишечного тракта. За счет сбалансированности процессов поступления в просвет желудочно-кишечного тракта и всасывания различных веществ происходит рециркуляция основных компонентов крови и химуса: в выделении в просвет желудка и кишки участвуют все железы желудочно-кишечного тракта, печень и поджелудочная железа. Кроме того, имеет значение вмешательство энтеросорбента в процесс так называемой печеночно-кишечной рециркуляции некоторых метаболитов и за счет этого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо. Наиболее эффективен пероральный путь использования энтеросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Удаление перорально поступивших ксенобиотиков при энтеросорбции с наибольшей скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей кишки, в двенадцатиперстной кишке, кроме того, начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гидролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — микробных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих ЭТС, бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при острых отравлениях зависит от путей поступления яда в организм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндотоксикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, от структуры сорбатов (ксенобиотиков или ЭТС) и вида сорбента [3]. В терапевтической клинике наибольшее распространение получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но, как правило, этот метод детоксикации и гемокоррекции используется в сочетании с методами гемафереза.

Общие клинические проблемы. Следует учитывать несколько общих тенденций при применении ЭГК. Во-первых, вне зависимости от вида патологии наиболее яркие клинические результаты удается получать при самых тяжелых формах заболеваний, резистентных к специфическому лечению. Во-вторых, гемаферез наиболее эффективен только в сочетании со специфическим медикаментозным лечением, которое часто не давало клинических результатов само по себе. В-третьих, изменение уровня рутинных маркеров патологии, например, сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК, других ЭТС нередко напрямую не может стать критерием терапевтического успеха операции, что заставляет искать новые критерии, например, опираться на динамику уровня неоптерина в крови[21]. Накопленный опыт позволяет считать абсолютно необходимым проведение гемокорригирующего лечения в клинически неотложных ситуациях, когда попытки коррекции иммунологической или токсической агрессии с помощью традиционных лечебных мер оказываются несостоятельными. На достижение желаемого результата оказывает влияние несколько факторов: • физико-химические и иммунологические характеристики суб станций, которые предполагается удалить;

• скорость синтеза этих субстанций и их распределение между внутрисосудистым и внесосудистым пространством, а также возможность их осаждения на эндотелиальной выстилке;

• адекватность сочетания гемокоррекции с базисным медика ментозным лечением;

• нередкая необходимость сочетания перфузионных методов гемокоррекции с энтеросорбцией, а также усиления достига емых эффектов за счет дополнительной обработки крови с применением лучевого воздействия (ультрафиолетовым об лучением или видимым светом) или ее экстракорпоральной оксигенации;

• выраженность предшествующего органического дефицита, ибо обратимость существенных анатомических повреждений острым изменением внутренней среды организма сомнительна;

• выбор среды для плазмовозмещения, которая иногда играет решающую роль для достижения клинического эффекта, а не только для переносимости самого вмешательства. Например, при операции по поводу тромботической тромбоцито пенической пурпуры показано замещение свежезамороженной плазмой. Субстанции с высоким уровнем синтеза и имеющие как сосудистое, так и внесосудистое распределение должны удаляться при более частых операциях. То, что IgM большей частью локализованы в сосудистом пространстве и медленно синтезируются, объясняет высокую эффективность плазмаферезного лечения макроглобулинемии. Так как только менее 50% всего пула IgG локализовано интраваскулярно и он быстро перераспределяется после гемокоррегирующего вмешательства, эфферентное лечение заболеваний, сопровождающихся высоким титром IgG-зависимых антител, требует более частых операций, при этом их результативность менее выражена [29]. Быстрое и значительное снижение иммуноглобулинзависимых антител вызывает равновелико быстрое увеличение темпа их наработки. Этот так называемый феномен «отскока», или «рикошета», создает определенные трудности при перфузионном лечении аутоиммунных болезней и предполагает обязательное использование направленной медикаментозной иммуносупрессии. Тот же феномен может быть использован для повышения эффективности цитостатического химиотерапевтического воздействия на пролиферирующие клетки, продуцирующие факторы патогенности (например, при болезни Вальденстрема). Накопленный опыт работы, даже с очень тяжелыми больными, показал, что при адекватной оценке опасности экстракорпоральных гемокорригирующих операций и ожидаемого эффекта, рациональном выборе вида и режима гемокоррекции побочные эффекты и осложнения могут быть сведены до минимума. Терминальные состояния и летальные исходы в клинике внутренних болезней крайне редки: по мнению D.W. Huestis, их частота не превышает 3 на 10000 операций [26]. Беспокойство больного, страх, неблагоприятные эмоциональные реакции на саму обстановку операции и осложнения могут быть сведены до минимума разумной премедикацией и адекватной организацией работы в аферезно-сорбционном кабинете, отделении или клинике. Достаточное пространство в операционной зоне отделения, рациональный функциональный мониторинг, устойчиво функционирующая аппаратура для гемокоррекции, комфортное размещение, свет и чистота, возможность внешнего отвлекающего сенсорного воздействия во время сеанса (при наличии радио или телевидения) помогает пациенту переносить эту, несомненно стрессорную, ситуацию достаточно спокойно. Но что совершенно необходимо, так это высокая научная и психологическая подготовка персонала, профессиональная компетентность и деонтологически совершенная моральная атмосфера в его отношениях с больным. Пациент должен постоянно ощущать не только оптимальный уход и предупредительность со стороны работающих с ним врачей и сестер, но и быть уверенным в техническом мастерстве и высокой компетенции медиков, которым он доверился.

Литература 1. Ананченко В.Г., Крикунов В.П., Ишимухамедов А.Д. и др. Опыт применения гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артритам/Ревматоло гия. _ 1984. - №2. - С. 32-36. 2. Белоцерковский М.В., Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Дмитракова Т.В. Плазмообмен экстракорпорально модифицированной аутоплазмой — но вый полуселективный способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении распространенных форм атеросклероза//Междунар. мед. обзоры.- 1993. — Т.1, № 1. — С. 42-46. 3. Беляков Н.А. Физиологическое обоснование энтеросорбции//Энтеросорбция. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1993. — С. 48—79. 4. Евсеев Н.Т., Дидковский Н.А., Трескунов В.Г. и др. Гемосорбция в лечении бронхиальной астмы//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №9. — С. 8—12. 5. Жидков К.П., Ващенков В.М., Рындин А.А., Горнаев Б.П. Гемосорбция вле чении язвенной болезни желудка//Вестн. хирургии. — 1988. — Т.141, № 10. -С. 122-124. 6. Заруба А.Ю., Кузенко А.И., Малышев СВ. и др. Гемосорбция влечении боль ных ишемической болезнью сердца с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №8. — С. 89-92. 7. Зверева К.В., Гладкова Н.Д., Грунина У.Ф., Логутнов П.Л. Выбор методики внутрисосудистой лазерной терапии при ревматоидном артрите//Терапевт. арх. - 1994. - Т.66, № 1. - С. 29-32. 8. Киркин Б.В. Гемосорбция в комплексном лечении неспецифического яз венного колита//Сов. медицина. — 1988. — №3. — С. 7—10. 9. Кузнецов В.А., Моложенков А.Д., Благосклонов А.С. Лечение больных первич ным биллиарным циррозом гемосорбцией//Клинич. медицина. — 1978. — Т.56, № 6. — С. 77-83. 10. Латышева Т.В., Гущин И. С, Портной Ю.А. Современные представления об острых токсико-аллергических реакциях на медикаменты и некоторые аспек ты их лечения//Терапевт. арх. — 1991. — Т.61, № 10. — С. 25-37. 11. Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медведенский Б.В. Гемосорбция в комплекс ной терапии тяжелых острых пневмоний и инфекционных деструкции легких//Вестн. хирургии. — 1989. - Т. 142, № 2. — С. 51-55.

12. Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексном лечении атеросклероза различной локализации//Кардиология. — 1986. — Т. 26, № 10. — С. 12-19. 13. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина, 1985. - 287с. 14. Лопухин Ю.М., Чучалин А.Г., Шуркалин Б.К. и др. Гемосорбция в терапии аутоиммунных заболеваний//Сов медицина. — 1981. — № 10. — С. 49—53. 15. Лужников Е.А., Ананченко В.Г. Гемосорбция в клинике внутренних болезней//Клинич. медицина. — 1983. - Т.61, № 2. - С. 28-34. 16. Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. — Киев, 1984. - 223 с. 17. Орлов В.А., Хитовани А.И., Березов В.П., Дмитриев А.А. Применение гемосорбции у больных ишемической болезнью сердца//Клинич. медицина. — 1985. - Т.63, № 7. - С. 101-105. 18. Петров В.П., Ананченко В.Г., Ишимухамедов А.А., Кравец Г.А. Применение гемосорбции в клинке внутренних болезней//Анестезиология и реаниматоло гия. — 1983. — № 2. — С. 39-41. 19. Радченко В.Г., Литвинов А. С, Виноградова Г.Л. Использование гемосорбции в лечении больных хроническими заболеваниями печени/Дерапевт. арх. — 1987. — Т. 59, № 2. — С. 118-121. 20. Сайковский Р.С, Алекберова 3. С, Дмитриев А.А. Место гемоперфузии и ги пербарической оксигенации в лечении больных ревматоидным артритом с сис темными проявлениями//Терапевт. арх. — 1986. — Т.58, № 7 — С. 105-109. 21. Фукс Д., Самсонов М.Ю., Вейс Г. и др. Клиническое значение неоптерина при заболеваниях человека//Терапевт. арх. — 1993. — Т.65, № 5. — С. 80—87. 22. Цыпин А.В., Насонова В.А., Ведерникова Л.А. и др. Спленоперфузия в комплексном лечении больных системной красной волчанкой//Терапевт. арх. - 1993. - Т. 65, № 5. - С. 61-65. 23. Чучалин А.Г., Маауев К.А., Шуркалин Б.К., Евсеев Н. Т. Применение гемосор бции в терапии иммунокомплексных поражений легких//Терапевт. арх. — 1983. — Т.55, № 10. - С. 39-43. 24. Шилкина И.П., Ганин Ю.А., Алексеев В.Н., Пухов А.Г. Гемосорбция при сис темных васкулитах//Терапевт. арх. — 1989.- Т.61, № 5. — С. 10-15. 25. Шилкина Н.П., Пухов А.Г. Методы экстракорпоральной терапии при рев матических заболеваний//Ревматология. — 1986. — №2. — С. 51—63. 26. Huestis D. W. Risks and safety practices in haemapheresis procedure//Arch. Pat hol. Lab. Med. - 1989. - Vol.113, n 2. - P. 273-278. 27. Krakauer R.S., Asanuma Y., Zawicki I. et al. Circulating immune complexes in rheumatoid arthritis. Selective removal by cryogelation with membrane filtration//Arch. Intern. Ned. — 1982. — Vol.142, n 3. — P. 295-397. 28. Leitman S.F. The role of apheresis in the adaptive immunotherapy of cancer.//Current status of hemapheresis: Indications, technology and complications. Ame rican Association of Blood Banks/Eds. Westfphal R.C., Kaprisin D.O. — Arlington, 1987. - P. 105-124. 29. Rock G. A., Shumak K.M., Buchard V.S. et al. Comparision of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura//new. Engl. J. Med. - 1991. - Vol.325, n 3. - P. 393-397.

Глава ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) в настоящее время становятся необходимым компонентом программ активного лечения широкого круга заболеваний и состояний. Под экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма [20].

В основе современных методов экстракорпоральной гемокоррекции лежат шесть различных технологий: мембранная, центрифужная, сорбционная, электромагнитная, электрохимическая, преципитационная (табл. 1.1). В центрифужной технологии используется различие массы клеток крови. Под воздействием центробежной силы, создаваемой центрифугой, клетки крови разделяются в соответствии со своей массой. На периферии делительной камеры располагаются эритроциты, далее — лейкоциты, затем тромбоциты, в центре делительной камеры остается чистая плазма. Эта технология позволяет выделить из крови плазму, а также основные клеточные компоненты и лежит в основе плазмафереза и различных видов цитафереза. Сорбционная технология базируется на процессе поглощения веществ из биологических жидкостей путем образования связей с активными центрами на поверхности сорбента. В основе ее лежат специфические и неспецифические механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование). Технология реализуется целым рядом операций обработки как цельной крови, так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов используются активированные угли, ионообменные смолы, а также се Таблица 1. Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями) Таблица 1. Вклад физико-химических процессов в эффекты операций ЭГК, основанных на мембранной технологии Технологии Мембранная Вид операции Гемодиализ Ультрафильтрация Гемофильтрация Гемодиафильтрация Плазмофильтрация Гемоксигенация Плазмаферез: дискретный аппаратный Лейкоцитаферез Тромбоцитаферез Эритроцитаферез Гемосорбция Плазмосорбция Лимфосорбция Ксеноперфузия Кислотная гепариновая преципитация Криопреципитация (криоаферез) Криоплазмосорбция Термопреципитация (термофильтрация) Термоплазмосорбция Фотомодификация крови (УФОК, ЛОК, облучение видимым светом) Магнитная обработка крови Рентгеновское облучение крови Непрямое электрохимическое окисление Озонирование крови УльтрафиОперация Гемодиализ Гемодиафильтрация Гемофяльтрация Ультрафильтрация Мембранный плазмаферез Диффузия +++ +++ льтрация (фильтрация) + ++ +++ + +++ Конвекция Осмос* + ++ +++ — +++ + — — Центрифужная Сорбционная * Осмос — процесс, приводящий к обратной диффузии воды из диализата в кровь, нивелируется повышением гидростатического давления в кровяном секторе. Трансмембранное давление, обеспечивающее ультрафильтрацию жидкости из крови в диализат = градиент гидростатического давления — градиент осмотического давления.

Преципиташюнная Электромагнитная Электрохимическая лективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты [5, 17, 38, 46]. Очень перспективными являются мембранные технологии, в которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафильтрации (фильтрации), конвекции и осмоса (табл. 1.2), позволяющие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности осуществлять процессы переноса белков, электролитов и газов. Средством повышения селективности неселективных эстракорпоральных операций являются преципитационные технологии.

Они позволяют за счет изменения температуры, рН и/или введения определенных активаторов осаждать некоторые компоненты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирующие иммунные комплексы). При использовании электромагнитной технологии можно с помощью различных видов облучения изменять свойства мембран клеток крови, разрушать белковые структуры и, таким образом, способствовать выделению биологически активных веществ, а также активировать процесс неспецифической иммуностимуляции в ответ на образование аутоантигенов. Электрохимическая технология основана на трансформации (окислении) различных веществ и имитирует фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450 клеток печени. В зависимости от методики проведения, аппаратуры, вида патологии, исходного состояния пациента те или иные эффекты и их выраженность могут проявляться как с положительной, так и с отрицательной стороны. Во многом это зависит от селективности каждого конкретного метода ЭГК. При выборе метода экстракорпоральной гемокоррекции в каждом конкретном случае желательно с достаточной определенностью представлять, удаление каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии патологического процесса. Различные технологии обработки крови обеспечивают ту или иную степень селективности выведения патологических или физиологических субстанций, определяющую достижение специфических эффектов ЭГК (табл. 1.3). Наиболее специфичны в удалении строго определенных субстанций методы иммуносорбции, аффинной сорбции и биоспецифической сорбции крови и ее компонентов. Наименее селективны обменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез, неселективная плазмосорбция. Все остальные методы ЭГК можно отнести к условно-селективным, хотя степень селективности у них различная. Важно отметить, что чем менее селективно происходит элиминация компонентов крови, тем в большей степени проявляются неблагоприятные действия данных процедур. К ним относятся нарушения электролитного баланса при гемодиализах, гипопротеинемия, нарушение гормонального профиля крови (катехоламины, глюкокортикоиды), с которыми связывают многие побочные неблагоприятные эффекты и осложнения при проведении экстракорпоральных операций. Соответственно, наименее селективные методы ЭГК требуют наиболее широкой заместительной трансфузионной и медикаментозной программы, что делает их менее экономичными и более опасными в плане развития осложнений. Определенные недостатки, существенно сказывающиеся на частоте использования, имеют и селективные методы ЭГК. Главным из них является высокая стоимость. Кроме того, в настоящее время известно не так много заболеваний, при которых можно получить клинический эффект, влияя только на одно звено патогенеза. Наиболее распространенные заболевания, как правило, являются полиэтиологичными и полипатогенетичными. Именно поэтому наибольшее распространение в настоящее время получили различные условноселективные методы ЭГК. Они остаются наиболее эффективными в тех ситуациях, когда не идентифицированы патологические субстанции, подлежащие элиминации, и позволяют, воздействуя на различные звенья патогенеза заболевания, достигать максимального эффекта при наименьших затратах (наибольший коэффициент стоимость/эффективность).

Таблица 1. Селективность операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями) Неселективные Обменное переливание крови Плазмаферез Гемосорбция Неселективная плазмосорбция Условно-селективные Гемодиализ Ультрафильтрация Гемофильтрация Гемодиафильтрация Каскадный плазмаферез (каскадная плазмофильтрация) Эритроцитаферез Лейкоцитаферез Тромбоцитаферез Термопреципитация (термофильтрация) Криопреципитация (криоаферез) Криоплазмосорбция Кислотная гепариновая преципитация Ксеноперфузия Селективные Иммуносорбция Аффинная сорбция Биоспецифическая сорбция В соответствии с особенностями моделирования физиологических процессов, технологическими особенностями, селективностью выведения субстанций, возможностями специфического эффекта определяется основная направленность ЭГК (табл. 1.4). Наибольшим суммарным детоксикационным свойством обладают плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация и гемосорбция. Наилучшее реокорригирующее действие оказывают плазмаферез и эритроцитаферез. Наконец, максимальный иммунокорригирующий эффект оказывают плазмаферез и лейкоцитаферез. Естественно, что положительный результат при операции достигается различными путями, которые следует учитывать при выборе конкретного метода лечения у конкретного больного. Более того, при проведении большинства экстракорпоральных операций можно с помощью методических приемов (объем, скорость и способ перфузии, объем вводимых компонентов, трансфузионная и медикаментозная программа) потенцировать желательную для больного специфическую направленность действия. Следует особенно подчеркнуть, что методы ЭГК сами по себе, Таблица 1.5 Таблица 1. Основная направленность специфического действия экстракорпоральных операций (по К.Я.Гуревкчу [6, 20] с изменениями) Интермиттирующие и продолженные операции ЭГК Прерывистые операции ЭГК Гемодиализ (HD) Гемофильтрация (HF) Гемодиафильтрация (HDF) Ультрафильтрация Малопоточная гемоксигенация Высокопоточная оксигенация Гемосорбция Плазмосорбция Спленоперфузия Плазмаферез Цитаферез Электромагнитные методы Электрохимические методы Преципитационные методы Продолженные операции ЭГК Безаппаратные Продолжительный артерио-венозный гемодиализ (CAVHD) Продолжительная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHF) Продолжительная артерио-венозная гемодиафильтрация (CAVHDF) Продолжительный артерио-венозный высокопоточный диализ (CVVHFD) Лимфосорбция Аппаратные Продолжительный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) Продолжительная вено-венозная гемофильтрация (CWHF) Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) Продолжительный вено-венозный высокопоточный диализ (CVVHFD) Среднепоточная оксигенация Ксеноперфузия с использованием аппарата «искусственная печень» при лечении печеночной недостаточности Вид операции Гемодиализ Гемосорбция Плазмаферез Плазмосорбция Ксеноперфузия Ультрафил ьтрация Гемофильтрация Гемоксигенация Лейкоцитаферез Тромбоцитаферез Эритроцитаферез Фотомодификация крови Детоксикация +++ +++ ++ ++ + + +++ + Реокоррекция + + +++ + И ммунокоррекция + +++ + + + +++ + + + + + ++ + + + как правило, не решают проблемы лечения больных. Они эффективны только при рациональной базисной терапии. В зависимости от длительности и особенностей проведения все операции ЭГК можно разделить на прерывистые (intermittent, перемежающиеся, интермиттирующие) и продолженные (continuous, продолжительные, непрерывные, постоянные) [88] (табл. 1.5). Прерывистые операции обычно длятся от десятков минут до 6 ч, продолженные операции от 6 ч до нескольких суток с ежесуточной заменой экстракорпорального контура. Они обычно проводятся больным в критическом состоянии, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Достоинством таких операций является медленная постепенная непрерывная коррекция метаболических расстройств, недостатком — длительная управляемая гемофилия, значительное ограничение активности больного, несколько больший риск развития инфекционных осложнений [54, 88, 103]. С практической точки зрения все методы ЭГК можно разделить на основные, которые при изолированном применении приводят к решению какой-либо клинической задачи, и допол нительные, которые используются для повышения селективности или эффективности основной операции. К основным операциям ЭГК можно отнести обменное переливание крови, гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию, гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, цитаферез;

к дополнительным — плазмосорбцию, ксеноперфузию, гемоксигенацию, электромагнитные, электрохимические и преципитационные методы. Это разделение в достаточной мере условно. Ряд основных операций (ультрафильтрация, гемоксигенация, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез) могут использоваться для дополнения эффекта основных операций. В то же время некоторые дополнительные операции (фотомодификация крови, непрямое электрохимическое окисление, озонирование крови) могут применяться самостоятельно для решения локальных клинических задач. Од нако для получения клинического эффекта необходимо, как правило, проведение не менее 5—10 операций. Далее приведем краткую характеристику наиболее часто применяемых экстракорпоральных операций.

Таблица 1. Варианты гемодиализа Показатели низкопоточн ый Диализатор Диализная мембрана Низкопоточный низкоэффективный Низкопоточная low flux) Гемодиализ высокоэффективный высокопоточный ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ Гемодиализ Гемодиализ (ГД) — метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций и воды через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации (см. табл. 1.2). Молекулярная диффузия, представляющая собой самопроизвольный процесс выравнивания концентрации молекул путем их передвижения под влиянием броуновского (теплового) движения из среды с большей их концентрацией в среду с меньшей концентрацией, вносит основной вклад в эффекты гемодиализа. Скорость диффузии через мембрану зависит от размера молекул веществ (диффундировать могут только молекулы, свободно проходящие через поры мембраны) и градиента их концентрации. Меньшее значение имеет ультрафильтрация — перемещение жидкости через мембрану в результате градиента гидростатического давления. Для проведения гемодиализа необходим диализатор, диализный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты (ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью аппаратов обратного осмоса и специальных фильтров вода. В ряде случаев при проведении гемодиализа по экстренным показаниям допустимо использовать обычную водопроводную воду. В зависимости от характеристик диализатора, времени и скорости перфузии различают низкопоточный, высокоэффектив Клиренс мочевины (60 Д), мл/мин Клиренс креатинина(113 Д), мл/мин Клиренс фосфатов (136 Д), мл/мин Клиренс витамина В|2(1355Д), мл/мин Клиренс инулина (5200 Д), мл/мин Коэффициент ультрафильтрации, (мл/ч)/мм рт.ст. Коэффициент массопереноса (КоА) Скорость перфузии, мл/мин Время перфузии, мин < 180* Низкопоточный Высокопоточный высокоэффективный Низкопоточная Высокопоточная (low flux), с высо- (high flux) ким коэффициентом массопереноса ( high КоА **) > 180 > < 160 < > 160 > > 160 > < 65 < 65-100 25- > 100 > 1,0-7,5 < 700 150-300 210- 7,5-18 > 700 150-300 180- 18-40 > 700 400-600 150- * Все клиренсы были определены при перфузии крови iex vivo при скорости подачи крови 200 мл/мин, скорости подачи диализирующего раствора 500 мл/мин, трансмембранном давлении 100 мм рт.ст. ** Коэффициент массопереноса.

ный и высокопоточный гемодиализ [94] (табл. 1.6). Для обычного стандартного низкопоточного гемодиализа используют низкопоточные диализаторы. Они позволяют за один сеанс удалять до 60—70% мочевины, 40—60% креатинина, нормализовать электролитный состав крови и кислотно-основное равновесие. Описана методика длительного низкопоточного гемодиализа (6—8 ч), которая позволяет при обычном оснащении лучше корригировать состояние больных, в частности — добиваться коррекции резистентной к медикаментозной терапии артериальной гипертензии у больных с ХПН без специальных фармакологических средств [70]. Для проведения высокоэффективного гемодиализа применяют высокоэффективные и высокопоточные диализаторы с коэффициентом массопереноса (КоА) больше 700. Они способны значительно увеличить клиренс при возрастании скорости перфузии. Особенностью данного вида ГД является меньшее время перфузии и более существенное удаление фосфатов и среднемолекулярных субстанций с молекулярной массой до 1500 Д. Методика высокопоточного гемодиализа была разработана с целью существенного укорочения времени диализа. Она требует использования высокопоточных диализаторов, отличается высокой скоростью перфузии и лучшей элиминацией веществ средней молекулярной массы (до 5000 Д). При ее проведении возникает опасность попадания диализата и растворенных в нем веществ в кровь в результате феномена обратной фильтрации. Это заставляет использовать более совершенные диализные мониторы, способные обеспечить стабильное и точное поддержание трансмембранного давления, объема и скорости ультрафильтрации. Для расчета длительности гемодиализа (диализного времени — Т) предложены многочисленные формулы. Наиболее распространено его определение на основании индекса KT/V (где К — клиренс диализатора по мочевине, V — объем воды тела, равный объему распределения мочевины в организме — 0,58 х массу тела в килограммах). Гемодиализ считается адекватным при KT/V = 1,0—1,4. В настоящее время получены данные, показывающие, что качество и адекватность гемодиализа возрастают с увеличением индекса КТ/Vдо 1,8 [70]. Диализирующий раствор (диализат), получаемый при смешивании в определенной пропорции концентратов и воды, поступающих в монитор, представляет собой раствор солей, эквилибрированных с кровью по осмолярности и содержанию основных электролитов. В зависимости от применяемых концентратов он может быть ацетатным и бикарбонатным. Ацетатный гемодиализ является наиболее простым, доступным и дешевым методом ГД. Однако он обладает рядом недостатков, так как ацетат не является физиологическим буфером и превращается в бикарбонат в митохондриях мышц и печени с расходом энергии и кислорода. Ацетатный гемодиализ усиливает гиперкатаболизм, хуже переносится больными, на начальном этапе операции может вызывать эпизоды гипотензии и усугубить метаболический ацидоз. Симптомы непереносимости проявляются чаще и более отчетливо при замедленном метаболизме ацетата, у пациентов с гипоксией, нарушениями гемодинамики, страдающих сосудистой, коронарной, дыхательной или печеночной недостаточностью, у больных, находящихся в состоянии гиперкатаболизма, а также у пожилых людей (до 65%) [11, 38, 94]. Бикарбонатный ГД лишен этих недостатков. Он лучше корригирует метаболический ацидоз, но из-за потери углекислого газа может привести к метаболическому алкалозу. Ему следует отдать предпочтение при проведении высокоэффективного и высокопоточного гемодиализа. Проведение бикарбонатного гемодиализа связано с необходимостью дополнительного, более дорогого и сложного оборудования для приготовления диализата. Из-за повышенного риска микробного загрязнения диализата с развитием пирогенных реакций более жесткие требования предъявляются к условиям приготовления и хранения бикарбонатных диализных концентратов [36, 75, 94]. Альтернативой ацетатному и бикарбонатному гемодиализу является методика био(диа)филътрации, при которой в диализирующем растворе отсутствует как ацетат, так и бикарбонат, а кислотно-основное состояние корригируется с помощью специального замещающего раствора, содержащего бикарбонат (6—8 л на операцию). Она отличается высокой переносимостью процедуры и биосовместимостью, снижением риска микробной контаминации. Недостатком является необходимость контролируемой ультрафильтрации и высокой скорости кровотока. Важным компонентом практически любого гемодиализа является ультрафильтрация. Она служит для удаления из организма избытка жидкости и может осуществляться одновременно или последовательно с гемодиализом. При использовании низкопоточных диализаторов и объеме ультрафильтрации до 5 л ее не выделяют как самостоятельную операцию. При применении высокопоточных диализаторов и объеме фильтрации, превышающем 5 л, речь идет уже о совсем другой операции, которая называется гемодиафильтрацией. Основные показания к применению гемодиализа: • терминальная стадия хронической почечной недостаточно сти;

• острая почечная несостоятельность любого генеза;

• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффектив ности традиционной терапии;

• декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии;

• азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек;

• острые отравления спиртами, техническими жидкостями. Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод гемокоррекции, осно ванный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирую щей крови в диализирующий раствор. В отличие от гемодиализа в эффекты этой операции существенный вклад, кроме диффу зии, вносят процессы ультрафильтрации и конвекции — перенос субстанций, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидро статического давления жидкости через полупроницаемую мемб рану (см. табл. 1.2). Это обусловливает лучшее удаление при гемодиафильтрации по сравнению с гемодиализом как низко-, так и среднемолекулярных веществ, а также воды. Монитор для ее проведения должен обеспечивать стабильное и точное поддер жание трансмембранного давления, низкую погрешность объе ма ультрафильтрации, иметь балансировочный блок для адек ватного замещения жидкости. Необходимо также иметь доста точное количество сбалансированного замещающего раствора [38, 77]. Показания для проведения гемодиафильтрации: • осложнения хронической диализной терапии, не поддающи еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа;

. острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся органной несостоятельности (multiple organ failure), а также при наличии выраженных хронических заболеваний или появлении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Изолированная ультрафильтрация и гемофильтрация Изолированная ультрафильтрация (УФ) и гемофильтрация (ГФ) — методы гемокоррекции, основанные на принципе фильтрационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей экстракорпорально крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением сбалансированным кровезаменяющим раствором. В отличие от гемодиализа и гемодиафильтрации все эффекты этой операции определяются только процессами ультрафильтрации жидкости и конвекции растворенных в ней веществ (см. табл. 1.2). Ультрафильтрация определяется коэффициентом ультрафильтрации диализатора (гемофильтра), зависящего от характеристик мембраны и площади ее поверхности, скоростью кровотока и трансмембранным давлением. На конвекционный клиренс влияет объем ультрафильтрации и коэффициент просеивания удаляемых веществ. Если в качестве массообменных устройств применяют малопоточные диализаторы и объем ультрафильтрации не превышает 10 л, операция носит название «изолированная ультрафильтрация», или «сухой диализ». При использовании гемофильтров (в качестве гемофильтра может быть применен гемодиафильтр или диализатор с высокопоточной high flux мембраной) и объеме фильтрации более 10 л операция называется «гемофильтрация». В отличие от ультрафильтрации, при которой из крови выводятся вода и растворенные в ней ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации удаляются и среднемолекулярные вещества. Эффективность их удаления прямопропорциональна скорости фильтрации. Большой объем эксфузируемой жидкости (до 5—7 л/ч) при этой операции требует адекватного инфузионного замещения [11, 38, 77].

В зависимости от места введения замещающего раствора гемофильтрация может проводиться в двух основных режимах: предилюции и постдилюции. При предилюции лучше удаляются низкомолекулярные субстанции, а также вещества, адсорбированные и (или) секвестрированные на поверхности белков и клеток крови. Практически отсутствут явления тромбирования капилляров, что увеличивает число повторных использований диализатора (гемофильтра). Однако требуется почти в 2 раза большее количество замещающего раствора [11, 77]. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ при острой или хронической почечной недостаточности объем фильтрации должен соответствовать объему воды тела (ОВТ), для эффективного удаления среднемолекулярных веществ и коррекции синдрома гиперосмолярности при эндотоксикозах — 50—60% ОВТ. При лечении экзотоксикозов, коррекции гипергидратации и метаболического алкалоза часто достаточна фильтрация в объеме 25—35% ОВТ (частично использованы данные [11]). Для проведения аппаратной гемофильтрации необходим гемофильтр или высокопоточный диализатор, «искусственная почка» со специальной гемофильтрационной приставкой или специальный монитор, стерильный замещающий раствор, близкий по составу к безбелковой части плазмы крови в количествах, адекватных объему фильтрации. В настоящее время широкому распространению этой операции в некоторой степени препятствует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов, которых требуется большое количество (10—60 л). Оснащение современных аппаратов блоком приготовления замещающего раствора из диализирующей жидкости on-line (в одном контуре) снижает стоимость этой операции (до 50%) [23], делает ее более удобной и позволяет несколько увеличить частоту использования. Следует заметить, что при гемофильтрации (гемодиафильтрации) происходит значительная потеря с фильтратом аминокислот (до 7,5 г) и белка. Поэтому больным, которым проводятся такие операции, необходимо корригировать пищевой режим [11, 104]. — отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности традиционной терапии.

Показание для применения изолированной ультрафильтрации Показания для применения гемофильтрации: • органная дисфункция любого генеза с развитием отечных синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек, сопро вождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показате лями или гипотензией при неэффективности консерватив ных мероприятий;

• септический шок;

• сепсис, последовательно развивающаяся органная несостоя тельность любого генеза;

• гипергидратация при неправильном плазмозамещении, со провождающаяся неустойчивыми гемодинамическими пока зателями или гипотонией при неэффективности консерва тивной дегидратации;

• острая почечная несостоятельность при наличии сепсиса и последовательно развивающейся органной несостоятельно сти (multiple organ failure), а также выраженных хронических заболеваний или появлении осложнений со стороны сердеч но-сосудистой системы;

• осложнения хронической диализной терапии, не поддающи еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа.

Гемосорбция Гемосорбция (ГС) — метод ЭГК, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент.

Все применяющиеся в настоящее время сорбенты можно разделить на две большие группы: специфические и неспецифические [38] (табл. 1.7). Специфические сорбенты пока не нашли широкого применения в медицине из-за их часто недостаточной эффективности и (или) высокой стоимости. В России в данный момент используется биоспецифический гемосорбент «Овосорб» [61] и плазмосорбент «Иммотин» (Российский кардиологический НПК) [4], предназначенные для удаления протеаз, системы для плазмосорбции под названием «Иммунолипосорбер» — для удаления Ало В- содержащих липопротеидов (Покард, Россия) [29], «Immunosorba» (Excorim, Швеция)[1] и плазмосорбент с иммобилизированным протеином А (СП Амеркард) [70] — для удаления имму Таблица 1. Основные группы и виды сорбентов (по Н.А.Лопаткину, Ю.МЛопухину [27] с дополнениями) Группа сорбентов Неспецифические Наименование видов Активированные угли Ионообменные сорбенты Окислительные сорбенты Принцип действия Физическая адсорбция и абсорбция, хемосорбция Ионный обмен Модификация: окисление Специфическое связывание: лиганд — вещество Модификация: фермент — субстрат Комплементарное связывание: антиген — антитело Комплементарное связывание: рецептор — вещество Специфические Аффинные сорбенты Ферментные сорбенты Иммуносорбенты Рецепторные (биоспецифические) сорбенты Основные показания для проведения гемосорбции: • острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами, амитриптилином и др.;

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболева ний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);

• тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и тера певтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза;

. абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;

• маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях.

Лимфосорбция Лимфосорбция (ЛС) — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока (ГЛП), отведении и сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло [49]. В основе активной детоксикации за счет отведения лимфы грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов, дренирующихся его системой до их попадания в кровь [11, 58]. Основными этапами лимфосорбции являются: • создание эффективного наружного лимфодренажа путем опе ративного канюлирования грудного протока;

• лимфостимуляция за счет усиления лимфообразования и лимфооттока, что способствует разведению эндогенных ток сических субстанций и их поступлению из интерстиция;

• асептичный сбор лимфы, ее экстракорпоральная сорбционная обработка и реинфузия больному;

• коррекция гомеостатических расстройств, связанных с неиз бежными потерями компонентов лимфы при перфузии через сорбент. В процессе эксфузии за сутки удаляется в зависимости от Уровня гидратации и выраженности процессов сосудистой проницаемости от 1 до 5 л лимфы. Первые порции лимфы (200—500 мл) ноглобулинов (см. табл. 1.12). Для неспецифической гемосорбции в нашей стране традиционно широко применяются активированные угли (СКН, СКТ-6А ВЧ, ФА-С, ВНИИТУ, СУМС, УВГ, СУГС) [5, 38, 39, 46, 75]. Показания к этой операции за последнее время значительно сократились в основном потому, что предпочтение отдается менее травматичным операциям: плазмаферезу и энтеросорбции. Единственным абсолютным показанием для гемосорбции остаются острые отравления. Объем перфузии при острых эндотоксикозах составляет 1,5—2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах — до 10—12 ОЦК. Большинство сорбционных колонок рассчитано на перфузию 10—15 л крови. После этого для продолжения эффективной перфузии необходима замена колонки. Положительными моментами гемосорбции являются простота контура, ненужность дорогостоящей аппаратуры, что определяет доступность метода ЭКГ при хорошей клинической эффективности;

недостатком — значительная травма форменных элементов и нередко существенное разбалансирование свертывающей системы крови, необходимость катетеризации центральных вен со всеми опасностями этого вмешательства.

целесообразно утилизировать, так как они обычно содержат максимально большое количество токсических компонентов. Последующие порции после сорбции сразу же или постепенно внутривенно капельно возвращают больному или консервируют и реинфузируют поэтапно по мере необходимости. Обычно ЛС проводится в двух вариантах. При одноэтапной ЛС создается перфузионный контур: грудной лимфатический проток — массообменник — центральная вена и перфузия осуществляется постоянно. Этот вариант применяют при высоком дебите лимфы. При двухэтапной ЛС на первом этапе собирают лимфу за определенный промежуток времени (обычно 12—24 ч). Весь ее объем сорбируют. Затем на втором этапе переливают обработанную лимфу, последовательно восполняя потери во время следующего лимфоотведения. Лимфосорбцию обычно можно считать эффективной при объеме эксфузии лимфы, превышающем 1 ОЦП за сутки. Для достижения высокого темпа лимфопродукции применяют инфузионную (реополиглюкин, маннитол, сорбитол), медикаментозную (пентоксифиллин, препараты спорыньи) стимуляцию или физико-химические воздействия (УФО аутокрови). Достоинствами лимфосорбции является возможность удалять основную массу токсинов до их попадания в кровь и проводить детоксикацию длительно, а также отсутствие негативного воздействия на клетки крови. Отрицательным моментом, препятствующим широкому внедрению этой операции в клиническую практику, служит необходимость открытой катетеризации грудного лимфатического протока (хирургическая манипуляция, которая должна выполняться в условиях операционной). Иногда встречающийся рассыпной тип строения грудного лимфатического протока (до 35% случаев) делает невозможным его катетеризацию. Значение может иметь и наличие блока в системе ГЛП, а также потери лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте, часто непредсказуемый характер лимфоотделения, возможности развития лимфатических свищей или нарушения лимфообращения после удаления дренажа [49]. Основные показания к лимфосорбции: • острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности;

. печеночная недостаточность и несостоятельность с выраженным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;

. пероральное отравление прижигающими ядами (уксусная эссенция) с экзотоксическим шоком;

. сепсис с очагом в брюшной, плевральной полости.

Плазмаферез и плазмофильтрация Плазмаферезом (ПФ) называется метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмофильтрация есть вариант плазмафереза, при котором для отделения плазмы используют мембранную технологию. В настоящее время терапевтический плазмаферез (существует еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются самыми распространенными операциями ЭГК, используемыми в клинике внутренних болезней. Механизмы действия плазмафереза могут быть представлены в общих чертах следующим образом (табл. 1.8). По сравнению с другими методами ЭГК при плазмаферезе хорошо элиминируются макромолекулы и связанные с белком токсины. Физиологические реакции на плазмаферез определяются в основном: • количеством удаляемого за один сеанс патологического суб страта;

• «дренирующим эффектом» операции;

• объемом и кратностью сеансов;

• особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу операции и сразу после нее. Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае, если удаляемые ЭТС имеют небольшой коэффициент распределения в организме и их локализация ограничивается в основном объемом циркулирующей крови. В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может называться: плазмаферезом — при удалении до 70% ОЦП (низкообъемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП, высокообъемный — 50-70% ОЦП);

плазмообменом — если эксфузируется 70—150% ОЦП;

массивным плазмообменом — при обмене более 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависи Таблица ].8 Механизмы действия плазмафереза Механизмы Установленные механизмы: Удаление или уменьшение содержания:

- избытка моноклональных иммуноглобулинов, приводящих к гипервязкости - антител (аллоантител, аутоантител) липопротеинов Предполагаемые механизмы: Удаление или уменьшение содержания:

- циркулирующих иммунокомплексов - факторов, взаимодействующих с СМФ - плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (медиаторы воспаления, комплементарные факторы, фибриноген, белки «острой фазы») - факторов взаимодействия с иммунными клетками - содержащихся в плазме белковосвязанных эндогенных токсических субстанций Другие механизмы:

- возмещение дефицитных плазменных факторов - нормализация отношения CD4/CD8 - ликвидация блокады макрофагов - взаимодействие с чужеродными поверхностями перфузионного контура (активация комплемента и др.) - гемодилюция и гепаринизация - деплазмирование эритроцитов - эффект placebo Патология Распространенная миелома Макроглобулинемия Вальденстрема Антитела к F VIII Синдром Гудпасчера Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Антитела к тиреоглобулину, ретробульбарной клетчатке, глазодвигательным мышцам Гиперхолестеринемия Системная красная волчанка Криоглобулинемия Иммунокомплексный гломерулонефрит Системные васкулиты Другие аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит и др.) Диссеминированный рак Тиреоидный криз мости от объема эксфузии не искусственное, а основано на степени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения. При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение может осуществляться только кристаллоидными растворами в объеме на 50-100% превышающем эксфузию. При высокообъемном плазмаферезе (удалении более 50% плазменного объема) и/или отчетливом снижении резервов производительности сердца (ИБС) и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обязательно включение в программу возмещения удаляемой плазмы крови помимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителеи (на основе желатины, декстрана или гидроксиэтилкрахмала) в объеме, иногда достигающем 70% удаляемой плазмы. При плазмообмене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской плазмы, покрывающая не менее 50% удаляемого с плазмой белка [30]. Причем, если позволяет состояние больного, инфузию плазмы следует проводить на завершающем этапе операции. Иногда встречается термин «интенсивный плазмаферез (плазмообмен)». Он характеризует частоту выполнения операций и употребляется в том случае, если они проводятся с интервалом меньше 48 ч. Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависит от эксфузируемого объема (рис. 1.1).

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Ревматоидный артрит Ревматические заболевания Рис. 1.1 Эффективность плазмафереза в зависимости от объема плазмоэксфузии [77J.

При объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, при объеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5 ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции. Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и меньшее возрастание эффективности плазмафереза [77]. Плазмообмен в объеме, превышающем 150% ОЦП, не рентабелен, если, конечно, не наблюдается постоянное поступление вещества из тканей. Эти расчеты справедливы при условии внутрисосудистой «стабильности» внеклеточной жидкости, когда нет существенной немедленной мобилизации ЭТС из внесосудистого сектора и не наблюдается усиление их продукции [81]. Существенная мобилизация патологических субстанций из тканей в кровь может привести к быстрому нарастанию их уровня в плазме, иногда даже превышающего тот уровень, на котором был начат курс гемокорригирующих операций. Такой отчетливый «дренирующий» эффект плазмафереза может даже усугублять клинические проявления болезни, и это не должно рассматриваться как неудача лечения: вместо отказа от продолжения гемокоррекции иногда необходимо идти на повторную операцию — так называемый дуплетный плазмаферез. При обычном варианте ответа на эфферентное лечение желательно выбирать оптимум между объемом плазмоэксфузии, кратностью и частотой операций с учетом тяжести патологии, по поводу которой проводят такое лечение: эксфузировать большие объемы в случаях обострения тяжелой болезни и отчетливо меньшие объемы при хронических заболеваниях на фоне поддерживающего лечения [26]. Следует учитывать, что высокообъемные плазмаферезы в той или иной степени приводят к истощению пула сывороточного белка, коагуляционных факторов, включая FVIII, снижению содержания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности, Сз компонента комплемента, до 30% тромбоцитов [105]. В общем восстановление нормальных компонентов плазмы составляет 2—5 дней, что и определяет периодичность проведения неистощающего плазмафереза. Однако частота гемокорригирующих перфузии может быть безопасно увеличена за счет адекватной программы возмещения эксфузированной плазмы. По технологии выделения плазмы различают четыре основных варианта плазмафереза, имеющих свои разновидности (табл. 1.9).

Таблица 1. Технологические варианты плазмафереза Варианты плазмафереза Седиментационный (гравитационный) Центрифужный Технологические особенности Не аппаратный Не аппаратный Аппаратный: непрерыв(дискретный) ный, непрерывно-периодический Мембранный (фильтрационный) Не аппаратный Аппаратный: непрерывный, непрерывно-периодический Аппаратный непрерывМембранно-центрифужный (фино-периодический, льтрационно-центрифужный) непрерывный Характеристика основных разновидностей вариантов представлена в табл. 1.10.

Таблица 1.10 Сравнительная характеристика основных разновидностей вариантов плазмафереза Вариант плазмафереза Седиментационный Дискретный центрифужный Неаппаратный мембранный Непрерывно-периодический аппаратный центрифужный Возмож- Время поный объ- лучения ем эксфузии плазмы, л 0,4 - 0, Специаль Сосудистый доступ Аппаратура РС-6, ЦЛПЗ-3.5 ПМФ- 1 л плаз- ное оснамы, мин щение 80- Не требуется Одна п/вена*** Центрифуга Одна п/вена Плазмофильтр с системой магистралей Монитор с системой магистралей и делительной камерой Одна п/вена 0,6-1, 60- 0,6-1, 60- Одна (две) п/вены 0,6-4, 40- ФК-3,5, Haemonetics-V50 Plus, PCS Plus, MCS3p, Amicus Продолжение табл.I.JO Вариант плазмафереза Непрерывный аппаратный центрифужный Возможный объем эксфузии плазмы, л Время получения 1 л плазмы, мин Специальное оснащение Сосудистый доступ Аппаратура 0,8-7, 20- Монитор с Две п/вены системой магистра- лей и делительной камерой Монитор, плазмофильтр с системой магистралей Монитор, плазмофильтр с системой магистралей Монитор, плазмофильтр с системой магистралей Одна (две) п/вены Непрерывно-периодический аппаратный мембранный Непрерывный аппаратный мембранный Непрерывно-периодический аппаратный мембранно-центрифужный 0,6-3, 50- ПФ-0,5, ПФЗ-0,5, АНЦ-01, Cobe Spectra, AS 104, CS-3000, Vivacell ВТ Гемос-ПФ иПМФ- 0,8-7, 20-100* Две п/вены РЕМ-10, (ц/вены)** HYGIELA, Trio System Одна (две) п/вены Аутоферезис-С 0,6-4, 40- * Зависит от характеристик плазмофильтра. ** Плазмофильтрация с использованием периферических вен возможна только при применении некоторых низкопоточных плазмофильтров (PF 1000, ПМФ-800), ц/вены — центральные вены. *** П/вена — периферическая(ие) вена(ы).

Седиментационный плазмаферез в силу своей низкой производительности в настоящее время практически не используется. Дискретный центрифужный плазмаферез нашел широкое применение в трансфузиологии при получении компонентов крови. Для потребностей службы крови он является наиболее экономичным методом. Этот вариант плазмафереза, равно как и неаппаратный мембранный плазмаферез доступен для использования в неспециализированных отделениях терапевтического профиля и кабинетах экстракорпоральной гемокоррекции, осуществляющих в год менее 500 перфузиологических операций, а также в детской клинике. В случаях, когда необходимо получение больших объемов плазмы (больше 1,2 л) или потребность в экстракорпоральных операциях составляет более 500 операций в год, более рентабельно использование аппаратного плазмафереза. Представленные варианты аппаратного плазмафереза с клинической точки зрения существенно не отличаются друг от друга, но имеют некоторые особенности. Так, при проведении плазмафереза на непрерывно-периодических центрифужных фракционаторах гематокрит клеточной массы в роторе после удаления плазмы составляет 80—90%. Именно при таком гематокрите значимо изменяются характеристики мембран клеток крови, т. е. наиболее выражен «феномен деплазмирования клеток». При других вариантах плазмафереза гематокрит в экстракорпоральном контуре после удаления плазмы и до инфузии замещающих растворов редко превышает 65—70%. В отличие от центрифужной технологии при использовании для плазмафереза мембранной технологии имеет существенное значение выбор плазмофильтра. Первый отечественный мембранный плазмофильтр выпускается ЗАО «Плазмофильтр» (Санкт-Петербург) [14] на основе пористой трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм и порами диаметром ~ 0,4 мкм, что позволяет свободно проходить всем жидким компонентам крови и задерживать все ее форменные элементы. Только трековые мембраны (в отличие от «губчатых» в половолоконных плазмофильтрах) имеют цилиндрическую форму пор, гладкую поверхность, ничтожную толщину, низкую сорбционную емкость, что существенно снижает травмирующее воздействие поверхности мембраны на клетки крови. Вся процедура проводится в замкнутом контуре, с одноразовым расходным материалом, полностью исключая инфицирование пациента и медперсонала. ПФМ с мягким полимерным корпусом при работе помещается в многоразовое зажимное устройство. Стерилизация — радиационным способом. Он полезен для использования в детской клинике, при объеме эксфузируемой плазмы до 1,5 л, а также у больных с «плохими» венами. Фильтр в комплекте с перфузионным аппаратом «Гемос-ПФ» удобен при работе в выездных условиях, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для повышения производительности параллельно устанавливают два плазмофильтра.

За рубежом наиболее широкое распространение получили капиллярные плазмофильтры. Большинство из них высокопоточные и способны при скорости перфузии 100—200 мл/мин обеспечивать скорость плазмоэксфузии от 30 до 90 мл/мин [77]. Фактором, ограничивающим широкое использование данных фильтров, является их высокая стоимость. Значительному снижению стоимости мембранного плазмафереза способствовало внедрение мембранно-центрифужной технологии выделения плазмы. В этом случае возможно применение мембраны небольшой площади. Вращение самой мембраны или ротора создает так называемые потоки Тейлора [92], которые отбрасывают от мембраны клетки крови, предотвращая блокирование пор, препятствуют поляризации мембраны и способствуют улучшению фильтрации плазмы. Данная технология реализована фирмой Baxter в аппаратах серии «Autopheresis». Ротационные плазмофильтры, используемые в этих аппаратах, относятся к низкопоточным. Сравнение мембранных и центрифужных вариантов плазмафереза показывает, что эффективность центрифужного плазмафереза несколько выше, чем низкопоточного мембранного плазмафереза, и сопоставима с эффективностью высокопоточного мембранного плазмафереза. Низкопоточные плазмофильтры по сравнению с высокопоточными, как правило, имеют более низкий коэффициент просеивания для крупноглобулярных белков и надмолекулярных образований. Это уменьшает элиминацию этих субстанций с плазмой, а также может способствовать ухудшению фильтрации и даже прекращению работы плазмофильтра у больных с повышенной вязкостью плазмы [90]. По сравнению с другими экстракорпоральными операциями характер эффекта плазмафереза в большей степени зависит от объема и качества плазмозамещения [60]. Благодаря этому экстракорпоральная операция может иметь преимущественно детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность [74]. Особенностями детоксикационного плазмафереза являются: предперфузионная подготовка, включающая инфузию коллоидных, кристаллоидных, осмотически активных растворов и альбумина, объем эксфузии 70-150% ОЦП (при печеночной коме — до 200% ОЦП), замещение 1:1 на белковосодержащие среды, не менее половины которых составляют компоненты крови (кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат). Синтетические коллоиды (полиглюкин, полиоксидин, гидроксиэтилированный крахмал) не имеют преимущества перед биоколлоидами (среды на основе желатины). Средой первого выбора для замещения объема может быть кровезаменитель Гелофузин Baxter на основе модифицированной желатины. Эта среда обладает минимальным влиянием на коагуляционный потенциал крови при непосредственном волемическом эффекте, равном 1,0. Операции должны проводиться через день или ежедневно. Для иммунокорригирующего плазмафереза характерны небольшие объемы плазмоэксфузии до 30—40% ОЦП со 150%-ым замещением объема кристаллоидными растворами. Частота проведения операций 2, реже — 3 раза в неделю. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, в основе патогенеза которых лежит присутствие в циркулирующей крови патологических антител класса IgG, таких как синдром Гиена — Баре, миастения, синдром Гудпасчера и др., показан интенсивный (через день или ежедневно) истощающий плазмаферез или плазмообмен. Замещение в этом случае осуществляется в объеме на 50—100% превышающем объем эксфузии, причем 1/3 должны составлять кристаллоидные растворы, а 2/3 — белоксодержащие среды. Такой режим операций вызван характером распределения IgG в организме — лишь около 45% этого белка находится в циркуляторном русле. При плазмаферезе реокорригирующей направленности эксфузируемый объем плазмы в соотношении 1:1 замещается растворами, половину которых составляют растворы низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, неорондекс, полиоксидин, реоглюман и др.)- Операции проводятся 2—3 раза в неделю. Селективность плазмафереза можно повысить с помощью селективной плазмосорбции, повторной плазмофильтрации выделенной плазмы через фильтры с меньшим диаметром пор (каскадный плазмаферез), обработки плазмы, основанной на преципитационной технологии. Детоксикационный, иммунокорригирующий, реокорригирующий эффект плазмафереза можно усилить путем отмывания, оксигенации, озонирования, обработки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемой глобулярной массы. Показания к плазмаферезу. Несмотря на массу публикаций об использовании плазмафереза, к сожалению, многие сообщения основаны на небольшом количестве наблюдений и не соответствуют современным требованиям к оценке качества и надежности результатов клинических исследований и поэтому не могут быть использованы при определении показаний к этой операции ЭГК [85, 101]. Первый критический обзор показаний к гемаферезу был представлен Комитетом по клиническим применениям Американского общества афереза (ААА) в 1986 году [82], который разделил все патологии, при которых гемаферез применялся, на 4 категории: • патологии, при которых гемаферез можно считать обосно ванным методом лечения при соответствующих обстоятель ствах;

• патологии, при которых имеется достаточно данных, чтобы претендовать быть отнесенными в предыдущую группу;

• патологии, требующие дальнейших исследований в этом на правлении;

• патологии, достаточно изученные в отношении аферезного лечения, которое не дает преимуществ по сравнению с обще принятой терапией. Исходя из такого подхода, по нашему мнению, к первой группе показаний для терапевтического плазмафереза могут быть отнесены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия, синдром гипервязкости, семейная гиперхолестеринемия, патологии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая по АВО трансплантация костного мозга. Вторую группу могут составить многие формы бронхиальной астмы, дислипидемии, особенно протекающие с клиникой органных проявлений атеросклероза, метаболическая форма подагры, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, миеломная нефропатия, идиопатическая тромбоцитемическая пурпура, синдром отторжения почечного аллотрансплантата. К патологиям, требующим дальнейших исследований и отработки показаний к плазмаферезу, следует отнести СПИД, синдром РВС, аутоиммунную гемолитическую анемию, синдром избыточного эритроцитарного аллоантителообразования, гемолитическую болезнь новорожденных, тиреотоксикоз и тиреоток сический криз, порфирию, хроническую идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, болезнь Фабри, синдром и болезнь Рейно, хронический персистирующий гепатит, билиарный цирроз, болезнь Коновалова—Вильсона, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты. В более общей форме можно выделить следующие основные показания к проведению плазмафереза: • тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов раз личного генеза (после ранений и травм, термических пораже ний, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболева ний;

• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная аст ма, системные заболевания соединительной ткани, гематоло гические заболевания и др.);

• парапротеинемические гемобластозы;

• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;

• тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитиче скими ядами, синдроме сдавления и др.

Цитаферез Цитаферез (ЦФ) — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выделение стволовых клеток периферической крови). Цитаферезы исходно разрабатывались для применения в трансфузиологии для заготовки компонентов крови. В качестве основных экстракорпоральных операций их сейчас используют в основном в гематологии [72]. Эффективность терапевтического Цитафереза определяется количеством полученных клеток, соотнесенным с общим циркулирующим пулом. При качественно проведенной операции должно быть удалено не менее 20% циркулирующих клеток.

В основе всех цитаферезов лежит центрифужная технология. Существуют три варианта цитафереза: неаппаратный (дискрет ный), аппаратный непрерывно-периодический и аппаратный непрерывный. Неаппаратный цитаферез проводится с использованием полимерных контейнеров типа «Гемакон» и рефрижераторной центрифуги;

непрерывно-периодический — с использованием фракционаторов ФК-3,5, Haemonetics — V50 Plus, MCS3p;

непрерывный — на аппаратах, Cobe Spectra, CS—3000 Plus, AS-104, Vivacell ВТ, АН1Д-01, ПФ-0,5 (табл. 1.11).

Таблица 1. Возможности современных фракционаторов крови Аппарат Неаппаратный цитаферез ФК-3,5 Haemonetics V50 Plus Haemonetics MCS3p ПФ-0,5, ПФЗ-0,5 АНЦ-01 Cobe Spectra AS 104 CS-3000 Plus Vivacell ВТ 798/ СЕ ЭЦФ 4 ЛЦФ ЛиЦФ ГрЦФ ТЦФ САФ + + — — + + + + + + + + + + + + + + — — + + + + + — — + + + + + + + + + + _ + + + + + + + _ + + + + Примечание: ЭЦФ — эритроцитаферез, ЛЦФ — лейкоцитаферез, ЛиЦФ — лимфоцитаферез, ГрЦФ — гранулоцитаферез, ТЦФ — тромбоцитаферез, САФ — стемаферез.

Эритроцитаферез (ЭЦФ) является одной из немногих операций из группы цитаферезов, которая имеет самостоятельное клиническое значение. Показания к нему соответствуют показаниям к обычному кровопусканию, но выполняется ЭЦФ только при наличии противопоказаний к последнему (гипопротеинемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения). Эритроцитаферез проводят с целью реокоррекции при плеторическом синдроме, сопровождающем полицитемию, при вторичных эритроцитозах, а также с целью опосредованной детоксикации — при гемохроматозе. В этом случае удаление эритроцитов приводит к активации эритропоэза и увеличению потребления железа в костном мозге.

Ввиду наследственного характера заболевания операции при гемохроматозе должны проводиться хронически. Описано использование ЭЦФ при серповидноклеточной болезни [91], а также при тяжелом течении малярии [98], пароксизмальной ночной гемоглобинурии, рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии и порфирии. Показания к эритроцитаферезу: • плеторический синдром (гемоглобин выше 180 г/л, эритро циты больше 6 10 п I л);

• вторичный эритроцитоз с синдромом повышенной вязкости крови с клиническими проявлениями;

• гемохроматоз (гиперферремия, гиперферритинемия более 600 нг/мл при отсутствии анемии). Лейкоцитаферез (ЛЦФ) как самостоятельная операция применяется у больных с гиперцеллюлярными гемобластозами с целью детоксикации, реокоррекции, преодоления резистентности к цитостатической терапии. Показанием к его назначению является гиперлейкоцитоз более 100 10 9/л и бластемия более 50%. Этот метод, часто малоэффективный при самостоятельном использовании, значительно улучшает результаты лечения при комплексном подходе совместно с цитостатической терапией, спленэктомией и т.д. Он является одной из самых действенных операций в гематологической реанимации [72]. При аутоиммунных заболеваниях (бронхиальная астма, полимиозит, ревматоидный артрит и др.) ЛЦФ может применяться изолированно, а также в комбинации с плазмаферезом для усиления иммунокорригирующего эффекта последнего [73]. Показанием к такой комбинации является абсолютный лимфоцитоз (концентрация лимфоцитов более 3 10 9 /л). В этом случае для улучшения выхода лейкоцитов из-за угрозы получить аллергическую реакцию следует отказаться от использования декстранов. Лечебное действие плазмолейкоцитафереза обусловлено удалением не только иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, но и активированных лимфоцитов. Это приводит к истощению циркулирующего пула клеток и выходу из костного мозга молодых несенсибилизированных лимфоцитов, более чувствительных к фармакологическим воздействиям. Целесообразно комбинировать операции плазмолейкоцитафереза с пульс-терапией глюкокортикостероидами.

Противопоказанием к плазмолейкоцитаферезу является наличие хронической вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной, гепатита В и С и т.д.), которая может обостриться после лечения. Операции лимфоцитафереза, гранулоцитафереза, стемафереза используются пока в основном с целью заготовки компонентов крови в трансфузиологии. Они требуют дорогостоящей аппаратуры и в нашей стране сейчас проводятся крайне редко. Тромбоцитаферез является вспомогательной экстракорпоральной операцией, которая дополняет иммунокорригирующий и реокорригирующий эффект плазмафереза. Наиболее рационально в настоящее время применять для плазмотромбоцитофереза отечественный фракционатор крови непрерывного действия ПФ-0,5. При скорости вращения ротора около 2000 об./мин на этом аппарате удается получить плазму, содержащую значительное количество тромбоцитов. Введение в экстракорпоральный контур на входе в делительную камеру желатиноля (можно вместе с гепарином), усиливающего агрегацию тромбоцитов, в 2—3 раза улучшает их выход. Использование неаппаратного и непрерывно-периодического тромбоцитафереза, обеспечивающих максимальную концентрацию тромбоцитов в минимальном объеме, в данном случая менее оправдано. Плазмотромбоцитаферез можно считать эффективным при удалении более 20% массы циркулирующих тромбоцитов. Показанием для плазмотромбоцитафереза, исходя из представления о значении тромбоцитов как носителей иммунной памяти, в ряде случаев могут считаться аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия, системный васкулит и др.), сопровождающиеся тромбоцитозом и (или) повышенной тромбоцитарной активностью. Выбрасываемые из костного мозга после операции молодые тромбоциты обладают сниженной чувствительностью к фактору, активирующему тромбоциты, что уменьшает выраженность аллергической гиперреактивности. При системном васкулите после плазмотромбоцитафереза происходит поступление тромбоцитов из микроциркуляторного русла, где они оказывают свое патологическое действие и блокируют микроциркуляцию [63]. Плазмотромбоцитаферез определенно показан при тромбоцитемиях и тромбоцитозах на фоне миелопролиферативных заболеваний с геморрагическими и тромботическими осложне ниями [93]. Так, показанием к плазмотромбоцитаферезу может быть мегакариоцитарный лейкоз, который может сопровождаться хромбоцитозом, доходящим до 1500 10 9 /л. Операция при этом заболевании носит детоксикационную и реокорригирующую направленность. В данном случае противопоказано введение желатиноля, так как он будет способствовать индукции тромбообразования в контуре. Перед операцией и в ходе ее показано введение дезагрегантов (олифен, ацелизин, асписол, ибустрин).

Экстракорпоральная фармакотерапия В последнее время наблюдается возрастание числа публикаций, посвященных реинфузии клеток крови после их инкубации с определенными лекарственными средствами с целью изменения свойств клеток и/или направленного транспорта препаратов к органам-мишеням. Все эти методики можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ). Поскольку обязательным компонентом ЭФТ является выделение клеток крови, ее можно рассматривать как один из вариантов цитафереза. При ЭФТ клетки могут просто инкубироваться с лекарственным средством (диуцефон, интерлейкины 1, 2) или используются дополнительные возможности для усиления проникновения препарата внутрь клеток (добавление АТФ [57], методика холодового гипотонического лизиса [87]. ЭФТ с антибиотиками позволяет добиться длительного (до 2 сут) 4—6-кратного увеличения концентрации препарата в очаге воспаления. Удается в 6—8 раз снизить курсовую дозу используемых антибиотиков, в более короткие сроки купировать признаки острого воспалительного процесса [57]. ЭФТ с глюкокортикостероидами нашла применение для уменьшения побочных эффектов и осложнений системной стероидной терапии бронхиальной астмы [66]. Это позволило в короткие сроки значительно снизить дозу гормональных препаратов. Был достигнут хороший клинический эффект, значительно сократились сроки нахождения больных в стационаре. ЭФТ с диуцефоном, интерлейкином 1 или 2 (экстракорпоральная иммунофармакотерапия) нашла применение при лечении онкологических заболеваний, первичных и вторичных иммуно дефицитов. Выделенные лейкоциты при этом (в количестве не менее 3 10 9 /л) активируются в результате обработки иммуностимулятором и после инкубации возвращаются больному [56, 96]. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммуномодуляторами имеет следующие преимущества. Во-первых, клетки во время обработки препаратом находятся вне контроля факторов, образующихся в организме больного и препятствующих активации клеток in vivo. Во-вторых, препарат не вводится непосредственно больному. Это исключает побочные реакции и осложнения и в то же время позволяет применять его в концентрациях, намного превышающих терапевтические. Кроме того, реинфузия индуцированных in vitro клеток-регуляторов обеспечивает доставку медиаторов к физиологически предназначенным клеткам-акцепторам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ Плазмосорбция Плазмосорбция (ПС) — метод ЭГК, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии плазмы крови через сорбент. Этой операции свойственны все механизмы, присущие операциям, основанным на сорбционной технологии, однако действие их ограничено только плазмой крови. Для нее можно использовать все сорбенты, предназначенные для гемосорбции, как селективные, так и неселективные. Главным назначением этой операции является повышение селективности плазмафереза, а также увеличение его эффективности [38]. Последнее показание особенно значимо в нашей стране. Проведение полноценного плазмообмена в настоящее время часто представляет большие трудности или даже невозможно из-за дефицита донорской плазмы и белоксодержащих инфузионных сред. Комбинирование обычного плазмафереза и плазмосорбции по зволяет уменьшить потребность в дефицитных средах и по эффективности приблизиться к плазмообмену. Преимущества плазмосорбции:. отсутствие травмы форменных элементов крови, свойственной гемосорбции;

. возможно применение более эффективных неспецифических сорбентов, которые в силу своей агрессивности не могут применяться для гемосорбции;

• уменьшение потребности в сорбенте (для проведения плаз мосорбции требуется в 2 раза меньше сорбента, чем для гемо сорбции, при которой значительная часть сорбента блокиру ется форменными элементами крови);

• возможно использование селективных сорбентов, большин ство из которых разработаны как раз для плазмосорбции [1, 29, 71, 78, 84, 95, 99, 102, 103] (табл. 1.12). Это вызвано высо кой стоимостью таких сорбентов. Снизить затраты на опера цию можно двумя путями: уменьшением объема сорбента и его регенерацией и повторным использованием массообменных устройств. Оба они осуществимы только при плазмосор бции;

• возвращение больному большей части полезных для организ ма веществ, находящихся в плазме;

• уменьшение потребности в замещающих средах. Недостатки плазмосорбции: • не удаляются клетки крови (например, сенсибилизирован ные лимфоциты), а также субстанции, адсорбированные на их поверхности;

• объем перфузии ограничен объемом эксфузируемой при плазмаферезе плазмы (редко более 3-4 л);

• необходима совершенная аппаратура для плазмафереза, по зволяющая получать особочистую плазму (это важно для иммуноплазмосорбции);

• клиренсы веществ при плазмосорбции гораздо меньше, чем при гемосорбции и других операциях, при которых через массообменное устройство перфузируется цельная кровь;

• уменьшение количества применяемых плазмозаменителей снижает эффективность операции за счет отсутствия меха низма замещения. Плазмосорбция имеет клиническое значение при изолированном применении только в методиках, основанных на исполь Таблица 1. Селективные сорбенты, применяемые в клинической практике Название сорбента «Овосорб», Белоруссия, Россия «Иммотин», РКНПК, Россия «DALI», Fresenius, Германия «Liposorber», Kaneka, Япония «LDL-Therasorb» Therasorb, Германия «Ig-Therasorb», Therasorb, Германия «Иммунолипосорбер» Покард, Россия Сорбент с протеином А, СП «Амеркард», Россия «Immunosorba», Excorim, Швеция «Immunosorba F IX», Excorim, Швеция «Prosorba», Irnre, США «TR-350», Япония «РН-350», Япония Сорбент СКН с иммобилизированной ДНК, Украина Сорбент СКН с иммобилизированным антигеном домашней пыли, Москва Вид сорбента Рецепторный Рецепторный Аффинный Аффинный Иммуносорбент Иммуносорбент Иммуносорбент Аффинный Аффинный Иммуносорбент Аффинный Аффинный Аффинный Иммуносорбент Иммуносорбент Удаляемое вещество Протеазы Протеазы Атерогенные липопротеиды Атерогенные липопротеиды АпоВ-содержащие липопротеиды Иммуноглобулины АпоВ-содержащие липопротеиды Иммуноглобули иы Иммуноглобулины Антитела к фактору свертывания IX Иммуноглобулины Иммуноглобулины Иммуноглобулины Антитела к ДН К Иммуноглобулин Е Назначение Гемосорбция и плазмосорбция Плазмосорбция Гемосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Гемосорбция и плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Плазмосорбция Гемосорбция и плазмосорбция Гемосорбция и плазмосорбция зовании селективных сорбентов (варианты иммуноплазмосорбции, LDL-аферез) [1, 79, 94]. В остальных случаях она лишь дополняет плазмаферез. Одним из вопросов, встающих перед врачом при планировании комбинированной операции, является вопрос: с чего начинать операцию: с плазмафереза или с плазмосорбции?Можно привести аргументы как в защиту первого, так и второго варианта. С одной стороны, при начале операции с плазмафереза вводимые плазмозаменители обеспечат гемодилюцию и будут способствовать выбросу токсических субстанций из тканевых депо. При этом вновь поступившие токсины элиминируются при плазмосорбции. С другой стороны, на основании закона Фрейндлиха эффективность сорбции тем выше, чем выше концентрация веществ в сорбируемой среде, и поэтому эффективность плазмосорбции будет выше, если она будет проводиться на первом этапе операции, когда еще нет эффекта разведения. Кроме того, в этом случае при использовании в качестве плазмозаменителя донорской плазмы полезные для организма вещества, вводимые с заместительной целью, не будут поглощены сорбентом. Представляется более оправданным компромиссный вариант, при котором на первом этапе операции осуществляется плазмаферез с использованием кристаллоидных, коллоидных и белоксодержащих растворов, затем следует плазмосорбция, а потом, при необходимости, плазмаферез с применением в качестве субституата донорской плазмы. Следует помнить, что детоксикационные возможности неселективной плазмосорбции гораздо меньше, чем у плазмафереза, так как элиминация большинства веществ (за исключением креатинина, мочевой кислоты, среднемолекулярных пептидов) при перфузии плазмы через колонку с сорбентом редко превышает 50%. Поэтому объем плазмосорбции в составе комбинированной операции не должен быть меньше, чем 1 объем циркулирующей плазмы. Как модификация плазмафереза эта операция эффективна только при удалении веществ, объем распределения которых близок к объему циркулирующей крови. Показания к плазмосорбции соответствуют показаниям к высокообъемному плазмаферезу и плазмообмену.

Криопреципитация Криопреципитация является методом ЭГК, повышающим селективность плазмафереза. Она основана на свойстве белка плазмы фибронектина полимеризоваться в присутствии гепарина на холоде и образовывать преципитат, в состав которого входят, кроме этого белка, циркулирующие иммунные комплексы, Ig М, A, G, криоглобулины, фибриноген, СЗ—компонент комплемента, перекисно-модифицированные липопротеины, фактор Виллебранда. В ходе такой обработки из плазмы удаляется от 30 до 50% вышеперечисленных веществ, более 80% криоглобулинов, около 90% фибронектина при сохранении до 85% альбумина [41, 61]. Криопреципитация входит в состав трех методик модификации аутоплазмы для целей ЭГК: криоафереза, непрерывной и интермиттирующей криоплазмосорбции. Непрерывная криоплазмосорбция осуществляется одномоментно в экстракорпоральном контуре. Плазма с гепарином поступает в теплообменник, охлаждается до 4 °С, затем перфузируется через колонки с активированным углем, на которых задерживается преципитат, после чего нагревается во втором теплообменнике до 37 °С и возвращается больному [25]. При криоаферезе плазма, эксфузированная при плазмаферезе, помещается в холодильник на 24 ч при температуре 4 °С. После инкубации и образования криоосадка, она центрифугируется в рефрижераторной центрифуге при той же температуре, после отделения осадка замораживается в низкотемпературном холодильнике, в дальнейшем используется для плазмозамещения при последующем плазмаферезе [41, 61, 80]. При интермиттирующей криоплазмосорбции плазма с гепарином замораживается сразу после получения. Перед следующей операцией она размораживается при температуре 4 °С, центрифугируется (необязательно) и перфузируется через колонку с угольным гемосорбентом, затем после нагревания используется для плазмозамещения. Перфузия супернатанта плазмы после размораживания через колонку с активированным углем устраняет поврежденные при криообработке белки и их фрагменты и увеличивает элиминацию фибриногена, холестерина, мочевой кислоты, креатинина и среднемолекулярных пептидов [15, 28].

Криопреципитация обладает иммунокорригирующим и реокорригирующим действием. Она нашла широкое применение как альтернатива интенсивному плазмаферезу и плазмообмену на донорскую плазму при лечении хронических аутоиммунных заболеваний и хронического эндотоксикоза. Именно при ее использовании первично была разработана идеология плазмообмена на аутоплазму (ПОАП) [15]. Суть ее заключается в использовании для плазмообмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация, термосорбция, термопреципитация и т.д.) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции и большая часть полезных компонентов плазмы крови возвращается больному. В частности, потери белка составляют всего 20—30%, причем в основном за счет крупноглобулярных белков. Значимо уменьшается потребность в донорской плазме и других кровозаменителях, что приводит к снижению количества аллергических реакций. Возвращение собственной плазмы больного позволяет в ходе курса ЭГК наращивать от операции к операции объемы эксфузии (до 1 ОЦП к 4—5-й операции) и существенно повышает эффективность лечения. (Методика плазмообмена на криосорбированную аутоплазму подробно описана в главе 9.) Возвращаясь к криопреципитации, следует упомянуть еще об одном направлении ее использования — получении аутогенного концентрата фибронектина, который применяют для местной терапии длительно незаживающих ран, трофических язв, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [10, 18].

Термопреципитация Термопреципитация — метод экстракорпоральной гемокоррекции, предназначенный для повышения селективности плазмафереза. В его основе лежит способность термолабильных белков переходить при нагревании до 56 °С в нерастворимую форму. При термопреципитации из плазмы полностью удаляется фибриноген, пироглобулины, значительно уменьшается активность фактора Виллебранда, V, VII, VIII, IX, XI и XII факторов свертывания крови, ингибитора активатора плазминогена. Это приводит к почти двухкратному снижению кинематический вязко сти, уменьшению индуцированной агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышению фибринолитической активности крови. При этом концентрация среднемолекулярных пептидов, альбумина, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов не изменяется [12, 31, 32]. В клинической практике используют два варианта метода: термоплазмофильтрация и термоплазмосорбция. В первом случае плазму непрерывно фильтруют через массообменник, в котором поддерживается температура 56 °С. Осадок остается в самом массообменнике и удаляется вместе с ним. Во втором — полученную при плазмаферезе плазму инкубируют при температуре 56 °С в течение 1—2 мин, осадок удаляют, а супернатант перфузируют через углеродный сорбент [12, 31]. В литературе описан также вариант термофильтрации, который используется для коррекции нарушений липидного обмена и позволяет снижать концентрацию в плазме холестерина, ЛПНП, триглицеридов, фибриногена, Ig M, липопротеина (а), аполипопротеинов В, А2 СЗ [103]. Методы термопреципитации обладают выраженным реокорригирующим действием и могут применяться для коррекции гиперкоагуляционного и гиперагрегационного синдрома.

Ксеноперфузия Ксеноперфузия — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на модификации крови (плазмы) при контакте с живыми ксеногенными тканями (органом, частью органа, ксеногенными клетками) [3].

Эффекты ксеноперфузии определяют следующие механизмы (табл. 1.13): • специфическая для данной ткани элиминация и биотранс формация;

• неспецифическая элиминация и биотрансформация в резу льтате сорбции и ферментолиза;

• специфическая стимуляция биологически-активными веще ствами, клеточными медиаторами, факторами роста, выделя ющимися из донорской ткани, что призвано улучшить работу органов детоксикации и стимулировать репаративные про цессы в организме реципиента;

• неспецифическая стимуляция систем иммунитета и фагоци тоза больного при контакте с чужеродной тканью.

Таблица 1. Механизмы действия ксеноперфузии Кислотная гепариновая преципитация Кислотная гепариновая преципитация — метод ЭГК, направленный на селективное удаление из плазмы атерогенных липопротеинов и фибриногена.

Механизмы Специфическая элиминация и биотрансформация Неспецифическая элиминация и биотрансформация Специфическая стимуляция Неспецифическая иммуностимуляция Спленоперфузия + +++ + Гепатоперфузия +++ + ++ + Уменьшение рН плазмы до 5,2 способствует изменению структуры ЛПНП и ЛПОНП и значительному увеличению на их поверхности положительно заряженных центров. Связывание сильного полианионита гепарина с этими центрами приводит к образованию преципитата. После этого преципитат удаляется специальными фильтрами, избыток гепарина элиминируется на ионообменном сорбенте, а рН восстанавливается с помощью гемодиализа. Данный метод лежит в основе HELP system (Нераrin-mediated Extracorporeal LDL/fibrinogen Precipitation) и применяется для лечения гомо- и гетерозиготных форм семейной гиперхолестеринемии [100].

В литературе описаны попытки применения для ксеноперфузии легких, почек, печени, селезенки, плаценты, однако в настоящее время в клинической практике используется только ксеноспленоперфузия и ксеногепатоперфузия. Животным-донором, как правило, является свинья. Наиболее распространенный вариант ксеноперфузии предусматривает обработку крови (плазмы) в массообменнике, содержащем фрагменты селезенки и (или) изолированные гепатоциты (для ксеноспленоперфузии возможно использование цельной селезенки). Для жизнеобеспе чения и эффективной функции ксеноклеток желательно, а для ксеногепатоцитов необходимо в течение всей операции снабжать их кислородом и поддерживать температуру 37 °С [25, 62]. С.Г.Муселиусом и соавт.[44] разработан метод получения ксеногенных лиофилизированных гепатоцитов которые могут храниться до 3 лет. Их морфологический статус сохраняется в среднем на 50%, функциональная полноценность подтверждается сохраненным метаболизмом (способность синтезировать белок и мочевину) и биотрансформацией ксенобиотиков, а биологическая активность указывает на стимулирующее действие. Спленоперфузия по элиминационной мощности значительно уступает основным методам ЭГК. Она обычно не применяется изолированно, а служит для усиления иммунокорригирующего (иммуностимулирующего) эффекта других операций ЭГК. Показанием для такой комбинации обычно считают сепсис или другой острый или хронический эндотоксикоз, сопровождающийся вторичным иммунодефицитом [3]. Близким клиническим эффектом обладает инфузия спленоперфузата, который является альтернативой спленоперфузии. Дальнейшим развитием этой методики явилось использование очищенных гликозаминогликанов селезенки [58]. Гепатоперфузия, напротив, применяется самостоятельно. Наиболее часто в нашей стране она осуществляется в варианте плазмоперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов [25] или в режиме экстракорпорального диализа с лиофилизированными гепатоцитами [44]. Для проведения плазмогепатоперфузии создан аппарат ДК-2-05 «искусственная печень». Термостатированная (37 °С) и оксигенарованная плазма крови перфузируется через вращающееся массообменное устройство, заполненное гепатоцитами, которые удерживаются в нем центробежными силами. Хороший клинический эффект от применения этой методики описан при лечении самых различных заболеваний печени [25, 52, 62]. По мнению отечественных исследователей, абсолютным показанием к этой операции является молниеносная печеночная несостоятельность различного генеза, печеночная кома, декомпенсированный эндотоксикоз, осложнивший хронические заболевания печени при подготовке к ее трансплантации. Причем в этом случае для получения значимого клинического эффекта операция должна проводиться длительно, не менее 7—8 ч. Во всех ДРУГИХ случаях клинического эффекта можно достичь и при применении других методов ЭГК, например плазмообмена. При использовании лиофилизированных гепатоцитов методом диализа кровь перфузируется через гемофильтр, диализируюхдий контур которого заполнен лиофилизированными гепатоцитами и перфузируется оксигенированным раствором. Применение данного метода у больных с токсическими поражениями печени II—III степени позволило снизить летальность с 55 до 22% [44]. Возможности для проведения ксеноперфузии должны иметь крупные отделения и центры экстракорпоральной гемокоррекции, а также кабинеты и отделения ЭГК при специализированных отделениях и клиниках, занимающихся лечением хирургической инфекции и больных с заболеваниями печени. Более широкому распространению операций ксеноперфузии препятствует отсутствие централизованной системы заготовки и хранения ксеноорганов.

Гемоксигенация Гемоксигенация (ГО) — метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре. В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью искусственных переносчиков кислорода. По объемной скорости перфузии различают высокопоточную, среднепоточную и малопоточную оксигенацию. Высокопоточную гемоксигенацию (скорость перфузии 5—6 л/мин) применяют в аппаратах искусственного кровообращения для замещения функции легких во время операции (полный by pass) или вне ее [25]. Среднепоточная гемоксигенация (скорость перфузии 0,5—2,0 мл/мин) в форме экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) используется для длительной экстракорпоральной поддержки легких (ECLA — extracorporeal lung assist) при лечении синдрома острого легочного повреждения (респираторный дистресс-синдром) различной этиологии [86, 89]. Эта операция выполняется только в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Ввиду особой значимости острого эндотокси коза в патогенезе этого синдрома необходимо сочетать ее с методами экстракорпоральной детоксикации. Показания для ЭКМО следующие: 1) для срочной ЭКМО: • Pa o 2 /Fi 02 < 50 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5 см водн.ст. более 2 ч, • Комплайнс < или равно 30 мл/ см водн.ст.;

2) для отсроченной ЭКМО (если после 48-96 ч непрерывной максимальной терапии в наличии 3—4 критерия): • Pa 02 /Fi 02 < 150 мм рт.ст. при ПДКВ > или равном 5 см водн.ст. более 2 ч;

• РаСО2 > или равном 60 мм рт.ст. при дыхательном объеме > или равно 200 мл/кг массы тела и давлении в дыхательных путях > или равном 40 мм водн.ст. • Комплайнс < или рано 30 мл/ см водн.ст.;

• Внутрилегочный шунт > или равно 30%. Высоко- и среднепоточную гемоксигенацию проводят в основном по вено-венозному контуру. Для них необходимы специальные оксигенаторы. Основной эффект определяется по насыщению крови кислородом и снижению парциального давления углекислого газа. Малопоточную гемоксигенацию (скорость перфузии 20—500 мл/мин.) практически не применяют изолированно. Чаще всего ее используют для потенцирования детоксикационного и реокорригирующего действия других экстракорпоральных операций (гемофильтрации, гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза) или нивелирования их отрицательных эффектов (уменьшение гипоксемии при гемосорбции). Эффекты малопоточной гемоксигенации заключаются не столько в увеличении насыщения крови килородом, сколько в улучшении кислородтранспортных свойств крови, ликвидации нарушений кислотно-основного состояния, приводящих к улучшению оксигенации тканей и тканевого метаболизма. Под действием гипероксии крови (РО2 крови после оксигенатора достигает около 500 мм рт.ст.) окисляются метаболиты, некоторые из них разлагаются до конечных продуктов, освобождаются рецепторы клеток и белков крови, активируются клетки иммунной системы, стимулируются кислородзависимые механизмы фагоцитоза [3, 37, 52]. Для проведения малопоточной оксигенации можно использовать обычный диализатор, подавая в него вместо диализирую щего раствора кислород. Сосудистый доступ будет отличаться в зависимости от показаний. Возможны возврат крови в вену, артерию, портальную вену или региональная перфузия.

Основные показания к применению малопоточной гемоксигенации:

тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

острое легочное повреждение (респираторный дистресс-синдром взрослых);

тяжелые пневмонии с низкой сердечной производительностью;

вено-артериальные (аортальные) перфузии при синдроме рециркуляции, гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, изолированная перфузия поврежденной конечности;

обеспечение жизнедеятельности изолированных органов и частей тела.

Непрямое электрохимическое окисление Непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) — способ детоксикации организма, сущность которого заключается во введении в организм человека раствора сильного окислителя — натрия гипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изотонического раствора натрия хлорида [53]. Являясь переносчи ком активного кислорода, препарат моделирует окислительную (детоксицирующую) функцию цитохрома Р450 печени и окислительную (фагоцитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов. Эффект «родного вещества» позволяет объяснить высокую эффективность применения гипохлорита и хорошую переносимость его организмом [38]. Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, холестерин, окись углерода, ацетон, ацетоаЦетат, этанол (токсичность увеличивается!), метанол, барбиту раты, сердечные гликозиды и т.д. Посредством реакции гидролиза он может инактивировать крупномолекулярные токсические соединения, расположенные на поверхности клеток крови или циркулирующие в плазме, в том числе экзо- и эндотоксины микроорганизмов. Причем из-за своей небольшой молекулярной массы гипохлорит может свободно проникать через мембраны клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в крови, но и в клетках. Установлено корригирующее воздействие этого препарата на газовый состав крови и кислотно-основное состояние, выражающееся в снижении парциального давления углекислого газа, повышении парциального давления кислорода, коррекции метаболического алкалоза и ацидоза. Гипохлорит влияет на усвоение глюкозы, что позволяет использовать его для коррекции гипергликемии при сахарном диабете [38, 67, 68]. Одним из самых важных свойств гипохлорита является его антимикробное действие в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так вирусов и грибов. Оно реализуется окислением или хлорированием активных групп протоплазмы микробной клетки, приводящим к прекращению деятельности ферментов, повреждением целостности липидных мембран в результате перекисного окисления липидов и нарушения липидно-белковых взаимодействий. После инфузии натрия гипохлорита, кроме этого, отмечается восстановление чувствительности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры [51,67,68]. Направленность иммуномодулирующего действия гипохлорита различается в зависимости от используемой концентрации. Малые концентрации (300 мг/л) оказывают иммуностимулирующее, в то время как большие (свыше 600 мг/л) — иммунодепрессивное действие [67]. Реокорригирующий эффект при инфузии гипохлорита обусловлен его фибринолитическим действием. Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт прямого действия и тромбоцитарный дезагрегант. Раствор натрия гипохлорита для внутривенных инфузии получают на аппарате электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 (РЦНТИ) из изотонического раствора натрия хлорида. Для детоксикации путем внутривенного введения наиболее адекватной и безопасной является концентрация 300—600 мг/л. Полученный раствор необходимо контролировать на соответст вие концентрации гипохлорита путем титрования или спектро(фотометрически. Инфузию предпочтительнее осуществлять в одну из центральных вен через катетер с темпом 50—70 кап/мин. Объем введенного раствора не должен превышать 1/10 ОЦК больного за одну инфузию [53, 67, 68]. Непрямое электрохимическое окисление может применяться в составе комбинированных операций ЭГК с целью потенцирования детоксикационного и иммунокорригирующего эффекта. Описано применение натрия гипохлорита вместе с гемосорбцией, ультрафильтрацией, ксеноспленоперфузией, плазмаферезом [35, 40]. Н.М.Федоровским и соавт. (1995) предложена методика детоксикации плазмы крови гипохлоритом натрия, при которой NaCIO в концентрации 1200 мг/л добавляется к эксфузированной при плазмаферезе плазме в соотношении 1:10. Экспозиция составляет 8-14 ч при температуре 4—6 °С. В дальнейшем плазма может храниться в замороженном виде и использоваться для плазмозамещения при последующих операциях ПФ [69]. Критерием эффективности обработки плазмы является снижение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, МСМ на 40—80%, возрастание эффективной концентрации альбумина на 90—120%. Потребность в донорских белковых препаратах при проведении ПФ с реинфузией такой плазмы уменьшается на 70—80%. Показаниями к применению натрия гипохлорита являются: • тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные печеночно-почечной недостаточностью;

ожогами, сепсисом, отравления ми и другими критическими состояниями • резистентность микрофлоры к антибиотикам;

• гиперкоагуляционный синдром;

• кетоацидотическая кома.

Озонирование крови Озонирование крови (ОзК) производится путем внутривенной инфузии озонированных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, Раствор 5% глюкозы, реополиглюкин) с концентрацией озона 3~5 мг/л или в форме аутогемоозонотерапии (АГОТ). АГОЗ заключается во внутривенном введении озонированной (5—10 мкг/мл) аутокрови в объеме 5—10 мл (малая АГОТ) или 200—400 мл (большая АГОТ). Эффекты озонирования крови имеют сходство с эффектами непрямого электрохимического окисления, но по механизмам реализации несколько отличаются от него. Из-за высокой реакционной способности озона «время жизни» его в биологической среде крайне мало. Большая часть введенного озона расходуется на реакции с С=С связями с образованием биологически активных функциональных групп озонидов, которые в большой степени и определяют терапевтический эффект при парентеральном введении озона. Озониды обладают противовоспалительными, антиаллергическими и иммуномодулирующими свойствами, улучшают микроциркуляцию и репаративные процессы [22]. В мембранах организма человека озон задействован в системах оксидаз практически всех клеток, через него реализуется активирование аденилатциклазы — универсального медиатора, участвующего в энергообеспечении клетки. Действуя через глутатионовую систему, растворенный озон усиливает гликолиз и апоморфные пути окисления глюкозы. Эти механизмы определяют гипогликемический эффект озонотерапии, ее способность компенсировать сахарный диабет[7]. После ОзК улучшаются деформируемость эритроцитов и реологические свойства крови. В плазме крови снижается концентрация глюкозы и недоокисленных продуктов. Увеличивается кислородная емкость плазмы, активируется синтез энергетических фосфатов в эритроцитах. Это облегчает диссоциацию оксигемоглобина и улучшает кислородтранспортную функцию крови, активизирует метаболические процессы во всех внутренних органах. В крови снижается уровень ПОЛ, возрастает активность ферментов антиоксидантной системы, уменьшается концентрация общего холестерина и ЛПНП, а также коэффициент атерогенности [8]. На субклеточном уровне озонотерапия может характеризоваться как один из эффективных способов поддержания энергетического гомеостаза организма [34]. Озон оказывает бактерицидное действие на широкий круг возбудителей. Повреждение микробной клетки при терапевтической концентрации озона происходит не за счет пероксиднои деструкции мембраны, а путем блокады рецепторов на ее поверхности, где особенно активны соединения дериватов озона с продуктами окружающей среды [7].

Действие озона на иммунную систему проявляется активаией полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, увеличением пролиферативной способности лимфоцитов, усилением выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкина-2, интерферона, бета2 -микроглобулина. Медицинские синтезаторы озона производятся в настоящее время в Москве («ОШ-М», НПО «Орион»), Кирове («ОЗОН-5М и ДР., АО «Кировский электромашиностроительный завод»), Нижнем Новгороде и Арзамасе («Медозонс БМ» и др., ОАО «Арзамасский приборостроительный завод»). Со временем эксплуатации производство озона генераторами снижается, поэтому необходимо регулярно проверять точность показаний приборов, а также обязательно определять концентрацию озона в применяемых инфузионных средах [8]. Озонирование крови может применяться с целью детоксикации, метаболической и иммунокоррекции при инфекцион-новоспалительных эндотоксикозах, у больных со вторичными иммунодефицитными состояниями и хроническими вялотекущими инфекциями, при атеросклерозе и сахарном диабете. Необходимо помнить, что ОзК положительно влияет на организм только при малых концентрациях озона. В больших концентрациях это вещество оказывает повреждающее действие [45]. Кроме того, возможно изменение химической структуры применяемых совместно фармакологических средств (дексазон, клафоран, эуфиллин и др.) [8]. Поэтому озонирование крови должно проводиться под строгим контролем за применяемой дозой, антиоксидантными возможностями клеток, органов и тканей с учетом сопутствующей медикаментозной терапии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.