WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 8 ] --

A. I. Scott, Н. Boddy, 2000] и укорачиваются припадки. Очевидно, противосудорожное действие свойственно не только ЭСТ, но и конвуль­ сивной терапии вообще, поскольку еще пол­ века назад было известно о положительных результатах лечения эпилепсии с помощью химиосудорожной терапии [А. С. Борзунова, 1952]. Противосудорожное действие ЭСТ на­ столько отчетливо, что достигнутое во время после экспериментальных вызванных элект­ ричеством припадков [К. И. Погодаев, 1986]*, и многие другие самые изощренные методики. В экспериментах на животных (приматах) было показано, что уменьшение количества нейронов под влиянием ЭСТ на­ чинается лишь после 1,5—2 ч непрерывной электросудорожной стимуляции (чего, есте­ ственно, при лечебной ЭСТ у людей не быва­ ет). Надо отдать должное научной честности нескольких поколений исследователей об­ суждаемого вопроса: независимо от их лич­ ного отношения к ЭСТ, окружающей обста­ новки и тех мотивов, которые побуждали их к исследованиям**, результат неизменно ос­ тавался одинаковым — ни одна из применен­ ных методик прижизненного или посмертно­ го изучения мозга не дала доказательств в пользу связанного с ЭСТ органического по­ ражения ЦНС. Ни нейроны, ни глия, ни се­ рое, ни белое вещество мозга, ни кора и под­ корковые образования, ни желудочки, ни оболочки — не претерпевают органических поражений при ЭСТ. Более того, по данным, исходящим из независимых центров в разных странах [Т. R. Madhav et al, 2000;

Т. М. Madsen et al, 2000, В. W. Scott et al, 2000;

J. Hellsten et al, 2002], ЭСТ даже стимулирует образование новых аксонов и новых нервных клеток в тех немногих областях мозга, где такой процесс возможен (гиппокамп). Функциональные (психологические и нейропсихологические) исследования особенностей транзиторных когнитивных нарушений, возникающих по­ сле ЭСТ, показали, что их характеристики принципиально отличаются от тех, что бы­ вают при органическом (фокальном или * В своей работе 1964 г. К. И. Погодаев в духе того времени писал (на основании методологически не­ совершенных опытов на кроликах и собаках), что, если повторять ЭСТ более 5 раз через сутки, то это ведет к «серьезным нарушениям в белковом и энергетическом обмене головного мозга животных» и к «срыву охранительного торможения», а «белковый обмен в мозге долго не восстанавливается и сопро­ вождается морфологическими изменениями в ЦНС» [К. И. Погодаев, 1964]. В последовавшей через два десятилетия работе [К. И. Погодаев, 1986], основанной уже на более серьезных многолетних исследова­ ниях, о «морфологических изменениях под действием ЭСТ» уже найти ничего не удается, хотя автор и избегает впрямую говорить о своих прошлых заблуждениях. ** Даже в обстановке начала 50-х годов, когда в СССР поднялась волна гонений на ЭСТ как на «очень опасный» метод, отечественным ученым удавалось в закамуфлированной форме сообщать об отсутствии признаков органического поражения мозга при ЭСТ. Сообщалось, что в основе ЭСТ лежит «обратимый паранекроз, парабиоз и торможение нервных клеток» (что в переводе на язык современной физиологии означает чисто функциональные изменения нейронов) [А. Д. Зурабашвили, 1952] — хотя автор и был вынужден, по-видимому, из чувства самосохранения окружить этот вывод заклеймляюшими ЭСТ эпи­ тетами: «самый грубый после лейкотомии метод».

Глава 38. Мифы об ЭСТ начального курса повышение судорожного порога у большинства больных годами сохра­ няется и в дальнейшем при проведении ред­ ких (обычно раз в месяц) сеансов поддержи­ вающей ЭСТ [W. Chanpattana et al, 2000b;

W. Chanpattana, S. Chakrabhand, 2000]*. Этот эффект используется для лечения резистент­ ных форм эпилепсии. Некоторыми авторами противосудорожные свойства ЭСТ рассмат­ риваются вообще как один из основных ме­ ханизмов ее терапевтического действия [Н. A. Sackeim et al, 1983;

R. M. Post et al, 1984;

H. A. Sackeim, 1999]. Отсутствие проконвульсивного действия ЭСТ позволяет применять этот метод и в тех случаях, когда эпилепсия является «вторым» психическим заболеванием. Существует пример [М. М. Keats, S. Mukherjee, 1988] ус­ пешного применения ЭСТ у пациентки, страдающей шизофренией и эпилепсией;

курс ЭСТ снизил степень ее агрессии и не ухудшил течение эпилепсии. Лечебные искусственные припадки при ЭСТ и патологические припадки при эпилеп­ сии только внешне выглядят похожими. Это было понятно уже на ранних этапах изучения судорожной терапии: «Эпилептический про­ цесс неравнозначен экспериментальному при­ падку, и последний не создает эпилептическо­ го процесса» [М. Л. Шапиро, М. И. Яшиш, 1938];

«Судорожная терапия есть лечение эпилептическими припадками, но ни в коем случае это не есть вызов болезни эпилепсии» [Н. П. Индрашюс, 1949]. Эпилепсия как бо­ лезнь имеет свой патогенез, множество при­ знаков и проявлений, среди которых припад­ ки — лишь один, и не всегда самый главный. Причиной изменений психики и когнитив­ ных функций, что бывает при длительном те­ чении эпилепсии, являются отнюдь не при­ падки как таковые, а множество факторов [D. В. Hoch et al, 1994];

достаточно вспомнить, что существуют и бесприпадочные формы эпилепсии. В отличие от эпилепсии, при ЭСТ в межприпадочном периоде эпи-активности 251 не отмечается [Е. Б. Глузман, Е. А. Мелерьян, 1952]. При ЭСТ мы моделируем лишь один симптом, никак не создавая модели болезни в целом. Примерно так же моделируется ги­ пертермия при лечебном введении пирогенала, но никто при этом не воображает, будто у больного развивается инфекционное заболе­ вание. Попробуем сопоставить некоторые на­ иболее важные характеристики эпилепсии с ее природными припадками и ЭСТ с ее искус­ ственными припадками (табл. 13). При ЭСТ ничего подобного описанному в правой колонке табл. 13 не отмечается. «При­ вить» эпилепсию с помощью ЭСТ НЕВОЗ­ МОЖНО!

Миф 3. «Вследствие ЭСТ у пациентов развивается слабоумие» Некоторую почву для мифа о «слабоумии после ЭСТ» давали ранние впечатления об этом лечении, когда оно проводилось с ис­ пользованием грубо действующих токов и с сопутствующей каждому сеансу тяжелой ги­ поксией. После таких курсов у ряда больных развивались выраженные в той или иной сте­ пени нарушения памяти, что некоторыми не­ правомерно приравнивалось к слабоумию или «органическому поражению ЦНС». Ло­ гическая ошибка здесь заключалась в предпо­ ложении, что «раз при органическом пораже­ нии мозга бывают нарушения памяти и интеллекта, то достаточно увидеть у больного нарушения памяти, чтобы считать его органи­ ком и слабоумным». На самом деле между расстройствами памяти, с одной стороны, и «органикой» и слабоумием, с другой, отсутст­ вует жесткая связь. В рамках нашей темы важ­ но уяснить, что изменения памяти при ЭСТ совершенно не являются симптомом органи­ ческого, необратимого, ослабоумливающего и т. п. поражения мозга. Мнестические изме­ нения при ЭСТ— явление очень специфическое, которое, может быть, не имеет точного ана­ лога в естественной природе. Кроме того, да­ же при старом варианте методики расстрой * Однако, если поддерживающая ЭСТ не проводится, то эффект повышения судорожного порога по­ степенно угасает [R. В. Krueger et al, 1993] — к огорчению врачей, лечащих с помощью ЭСТ эпилепсию, и противников ЭСТ, лишающихся еще одного мнимого аргумента об «органическом вреде» ЭСТ. Посте­ пенное возвращение после ЭСТ судорожного порога к исходному уровню еще раз подчеркивает функ­ циональный характер привносимых ЭСТ изменений.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика Таблица 13 Сравнение припадков и иных симптомов при ЭСТ и при эпилепсии Эпилепсия Припадки при эпилепсии — результат стойкого генетического нарушения функции нейронов («генуинная эпилепсия»), или воздействия патологического органического очага на участок мозга («симптоматическая эпилепсия»). При эпилепсии заболевание имеет Припадки при ЭСТ лишены последующего эпилептогенного влияния на мозг — напротив, прогредиентность, каждый припадок как бы они в дальнейшем повышают судорожный порог. прокладывает дорогу следующему, постепенно в мозгу образуется множество эпилептогенных очагов — «эпилептическая система». При ЭСТ в промежутках между сеансами При эпилепсии наличие ЭЭГ-признаков эпи-активности в межприпадочном периоде (припадками) и после курса не бывает является одним из опорных диагностических ЭЭГ-признаков эпилептической активности. признаков этой болезни. При ЭСТ никогда не возникает эпилептических При эпилепсии главным диагностическим изменений личности (даже у пациентов, критерием являются именно эпилептические которые получают это лечение в течение изменения личности — брадипсихизм, вязкость многих лет). и замедленность мышления, слащавость, мстительность, злопамятность, дисфоричность с брутальной взрывчатостью, по которым мало-мальски опытный психиатр может установить диагноз, даже не имея информации о припадках. ства памяти оказывались преходящими;

а при современной модификации ЭСТ они практи­ чески отсутствуют (или их выраженность и длительность минимальны) и не имеют осо­ бого клинического значения (хотя мы и обя­ заны по традиции предупреждать о них паци­ ентов). Подробнее о нарушениях памяти при ЭСТ — в главе «Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом». Самые тщательные нейропсихологические, психологические, патопсихологические и пси­ хопатологические исследования (со всеми мыслимыми способами контроля, с использо­ ванием самых изощренных шкал и без них) не выявили у пациентов, леченных ЭСТ, призна­ ков последующего снижения интеллекта. Это касается как лиц с исходно высоким интеллек­ том, так и пациентов со слабоумием. Слабо­ умие после ЭСТ не усиливается. Если есть по­ казания (например, депрессия на фоне возрастной деменции, или кататонический психоз у олигофрена, или то, что у нас приня­ то называть пфропфшизофренией), ЭСТ мо­ жет быть безо всяких опасений (относительно повреждения интеллекта) применена у любых пациентов с интеллектуальной недостаточнос­ тью [A. Kearns, 1987;

В. К. Puri et al., 1992;

М. Thuppal, M. Fink, 1999;

М. Aziz et al., 2001;

D. Wfeintraub, S. B. Lippmann, 2001], причем не только в качестве «острого», но и поддержи­ вающего лечения [W. Chanpattana, 1999;

S. L. Ruedrich, S. Alamir, 1999]. В одном из последних обзоров [J. A. van Waarde et al, 2001] показано, что эффектив­ ность электросудорожного лечения психо­ зов у умственно отсталых пациентов состав­ ляет 84 %, а побочные эффекты и показания в целом не отличаются от таковых для ин­ теллектуально сохранных больных. Для развенчания мифа об «антиинтеллекту­ альном действии» ЭСТ характерен описанный случай 74-летней пациентки [R. С. Barnes et al, 1997], которой по поводу нестабильного би­ полярного аффективного расстройства дли­ тельно проводилась поддерживающая ЭСТ (в общей сложности 400 сеансов), и на протяже­ нии всего этого времени осуществлялось тща­ тельное психометрическое тестирование: на ЭСТ Припадки при ЭСТ — это результат временного функционального изменения работы мозга под действием тока.

Глава 38. Мифы об ЭСТ растания когнитивного и интеллектуального дефицита не было. В другом исследовании [D. P. Devanand et al, 1991] авторы сравнили когнитивные функции у 8 больных, каждый из которых на протяжении жизни получил не менее 100 сеансов БЭСТ в нескольких курсах, с когнитивными функциями попарно подоб­ ранных 8 больных, никогда не получавших ЭСТ: разницы не выявлено. Более того, зная особенности действия ЭСТ, мы вправе ожи­ дать улучшения интеллектуальных функций у больных после этого лечения. Из многих ра­ бот видно, что, если интеллектуальные спо­ собности пациента, находящегося в состоя­ нии психоза, частично заблокированы его психотическими симптомами, то после ус­ пешного применения ЭСТ интеллектуальные возможности улучшаются. У некоторых врачей встречается своеобраз­ ное толкование причин улучшения при ЭСТ — якобы «ослабоумливающий процесс» лишает пациентов былой агрессивности и иных пове­ денческих расстройств. Эта «теория действия ЭСТ» лишена всяких оснований. Миф 4. «ЭСТ является запрещенным методом» С момента своего изобретения ЭСТ ни в одной стране мира (насколько позволяют су­ дить результаты разнообразных опросов по регионам и странам) не была запрещена ни на один день*. Государством, где этот метод был «категорически не рекомендован» в те­ чение десятка лет, был СССР. Далее, как из­ вестно, ситуация изменилась и в этой стра­ не. В большинстве государств имеются законодательные установления по поводу применения ЭСТ, и они отличаются лишь степенью строгости и проработанности. Строгость же зависит в основном от того влияния, которое в той или иной стране име­ ют антипсихиатрические движения и на­ правленные против ЭСТ лоббистские тече­ ния. В некоторых странах они не имеют существенного влияния, и там ЭСТ развива­ ется практически беспрепятственно (без пред­ взятости общественного мнения). Наиболее типично это для развивающихся стран «треть 253 его мира» [С. D. Shukla, 1981;

L. К. Oyewumi, S. S. Kazaria, 1994;

W. К. Tang, G. S. Ungvari, 2001a]. В развитых странах (наиболее яркий пример — США) развитие ЭСТ происходит под знаком постоянной тяжелой борьбы на­ учных знаний с псевдонаукой [М. Fink, 1991, 2002а;

R. Abrams, 1997]. Но и там запретов на ЭСТ нет. Единственное известное в США ис­ ключение — это кратковременный запрет ЭСТ в 1982 году в г. Беркли (штат Калифор­ ния), произошедший под давлением общест­ венного референдума на эту тему, спровоци­ рованного антипсихиатрами [P. Cutajar, D. Wilson, 1999]. В Европе тоже бывали «чер­ ные дни» для ЭСТ, например, в 1965—1966 гг. по ряду европейских стран прокатилась вол­ на протеста против ЭСТ, что временно со­ кратило ее применение, например, в Швей­ царии [П. Кильгольц, 1990]. Накопленный к настоящему времени большой объем пози­ тивных научных знаний об ЭСТ и развитая повсеместно в мире эффективная практика этого лечения не дают никаких оснований для пессимистических прогнозов о возмож­ ных будущих запретах ЭСТ. Миф 5. «Врачи не применяют ЭСТ себе и своим родственникам» Красноречивей всего будет ответ специаль­ ного исследования, проведенного в США на эту тему [W. H. Reid, 1999]. На опубликован­ ный автором опросник ответили 42 психиат­ ра. 10 практикующих психиатров получили как минимум 1 курс ЭСТ — 5 человек в пери­ од стажировки, и 1 человек получил 1 сеанс из личного образовательного интереса («посмо­ треть, что испытывают мои пациенты»). Бо­ лее 80 основных и поддерживающих курсов ЭСТ было описано 11 психиатрами. Из них 9 — их родителям, 5 — братьям или сестрам и 18 — другим родственникам. 3 психиатра опубликовали собственный или семейный опыт ЭСТ в медицинских журналах. Выясня­ ется, что психиатры и их семьи являются «по­ требителями» ЭСТ практически в той же ме­ ре, что и пациенты из общей популяции. Интересна вполне научная статья врача-пси­ хиатра, выздоровевшего от депрессии, кото * Единственным исключением является Словения, где с 1994 г. «по политическим соображениям» решено было не применять ЭСТ [М. Philpot et al, 2002].

254 рый анализирует собственный случай и нахо­ дит ЭСТ вполне приемлемым видом лечения [Е. G. Gray, 1983]. Ряд поучительных историй болезни, где описано положительное отноше­ ние к ЭСТ врачей психиатров, излечившихся с помощью этого метода от психического за­ болевания, приведен в книге М. Финка [М. Fink, 2002a]. Когда сотне венских сотруд­ ников психиатрической службы предложили составить анонимное «завещание» на случай развития у них острого психоза, то 54 % вклю­ чили туда согласие лечиться ЭСТ [М. Amering et al, 1999]. На наш взгляд, этих данных хва­ тает для развенчивания «Мифа 5». Миф 6. «ЭСТ служит для наказания людей и является репрессивным методом, дающим психиатрам изуверское орудие для борьбы с инакомыслящими» Эта болезненная идея многие десятилетия движет антипсихиатрами, которые эксплуа­ тируют страх населения перед ЭСТ в своих сражениях против психиатрии как таковой. Для приверженцев подобного мифа ЭСТ ма­ ло чем отличается от психофармакологии («метод химической модификации разума в политических целях»), да и вообще от любо­ го психиатрического лечения («ущемление права человека думать иначе, чем принято»). Каждому психиатру известно, что по своему определению психиатрия имеет не только ме­ дицинские, но и социальные функции (в ча­ стности, защищать общество от опасных дей­ ствий душевнобольных). Эти функции неразделимо связаны, и для их выполнения психиатрия использует те методы, которые определяются текущим уровнем медицин­ ских знаний. В средние века душевнобольных приковывали цепями и изгоняли из них бе­ сов. Сегодня в лечебном арсенале психиатрии есть разные научно обоснованные медицин­ ские методы, в том числе и ЭСТ. Известно, что у психически больных возникают нару­ шения поведения, а при устранении психоза исчезают и поведенческие отклонения. Как всякий эффективный антипсихотический метод, ЭСТ благотворно отражается и на пси­ хотических нарушениях поведения [М. К. Saadani et al, 2001]. ЭСТ при агрессивном по­ Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика ведении может быть показана ровно настоль­ ко, насколько это поведение обусловлено психотической симптоматикой, которая сла­ бо поддается лекарствам и требует быстрого купирования (из-за опасности для больного и окружающих) [P. Taylor, 2000]. Психически здоровым агрессивным лицам ЭСТ не при­ меняется. Правильное различение «здоро­ вой» и «болезненной» агрессивности есть компетенция общей или судебной психиат­ рии, а лечить или наказывать индивидуума, совершившего агрессивное противоправное деяние, решает, как известно, суд. Гарантии того, что ЭСТ (как и остальные меры психи­ атрического лечения) будет применяться только к больным людям, содержатся в зако­ нодательстве практически всех стран. Все эти соображения настолько азбучны, что заказ­ ной характер антипсихиатрического «Мифа 6» очевиден всякому здравомыслящему и не «зомбированному» пропагандой человеку. Эта коллекция мифов, очевидно, не явля­ ется исчерпывающей, и каждый практикую­ щий ЭСТ врач сможет дополнить ее своими личными наблюдениями. Для чего в книгу, ориентированную на практического врача, включена эта «мифоло­ гическая» глава? Чтобы вооружить его неко­ торыми практическими знаниями. А именно: • снабдить аргументами, которые в по­ вседневной работе могут пригодиться для разубеждения оппонентов, пытаю­ щихся дискредитировать метод ЭСТ;

• подготовить врача к возможным со­ мнениям пациентов и их родственни­ ков, «зараженных» пропагандой про­ тив ЭСТ;

• придать врачу дополнительную уверен­ ность в концептуальной правильности его действий. В завершение хотелось бы напомнить, что стать специалистом в такой особой области, как ЭСТ, — значит не только овладеть ком­ плексом технических вопросов, но еще и пребывать в постоянной готовности отстаи­ вать в разных аудиториях право этого заме­ чательного метода на существование. Чем больше сторонников завоевано врачом, тем легче в конечном итоге будет его пациентам получить столь нужное лечение.

Глава 39. Как стать «электросудорожным терапевтом» Глава 39 КАК СТАТЬ «ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНЫМ ТЕРАПЕВТОМ» Кто имеет право заниматься ЭСТ? Как на­ учиться ЭСТ? Где взять специалиста по ЭСТ? Начнем с рассмотрения системы серти­ фикации и аттестации по ЭСТ в США — стране, где этому виду лечения уделяется до­ вольно много внимания. По данным послед­ него руководства по ЭСТ [The practice of electroconvulsive therapy, 2001 J, для психиат­ ров-практиков в США имеются сертифика­ ционные курсы по ЭСТ. Они проводятся не в некоем общенациональном центре, а в ло­ кальных учреждениях. Обычно такие курсы входят в план резидентуры (последиплом­ ной практики и обучения). Имеются также программы для «продолженного» обучения, где врачи могут на любом отдаленном этапе своей карьеры пройти «освежающий» курс по ЭСТ и получить сертификат. Однако та­ кой сертификат — только предпосылка для будущей работы. На конкретном рабочем месте предстоит еще одно испытание — ат­ тестация. В больнице создается специально назначенная главным врачом комиссия — из своих сертифицированных и аттестованных специалистов по ЭСТ или с приглашением внешних консультантов. Комиссия руковод­ ствуется утвержденной в данной больнице инструкцией для аттестации врачей по ЭСТ. Врач, планирующий заниматься ЭСТ, пода­ ет в эту комиссию набор документов (вклю­ чая рекомендательные письма), подтверж­ дающих его образование и опыт в области ЭСТ. Затем он под наблюдением супервайзеров (опытных членов больничной комис­ сии) проводит установленное количество се­ ансов ЭСТ, во время которых он должен продемонстрировать свое мастерство и зна­ ния. Все этапы аттестации тщательно доку­ ментируются. Если комиссия останется не удовлетворена — врач отправится на доучи­ вание (читать теорию и практиковаться). Ес­ ли все в порядке — комиссия представляет свое заключение главному врачу, и соиска­ тель получает аттестационное свидетельст­ во, позволяющее ему самостоятельно прак­ тиковать ЭСТ. В дальнейшем переаттестация проводится не реже чем раз в 2 года, причем в последующих аттестациях учитывается, насколько активен был врач (сколько про­ вел сеансов) в предыдущем периоде. Подобная же система существует в США для анестезиологов, участвующих в ЭСТ, а также для медицинских сестер, работающих в этой области. Из европейских стран рассмотрим в каче­ стве примера Нидерланды. По свидетельст­ ву д-ра J. van Waarde (личное сообщение), там организационными вопросами ЭСТ ве­ дает Рабочая Группа по ЭСТ Голландской психиатрической ассоциации (Dutch Workgroup for ЕСТ of the Dutch Association for Psychiatry). В Руководстве, составленном Ра­ бочей Группой, указано, что во время пер­ вичной специализации по психиатрии каж­ дый врач-стажер обязан принять участие в ведении не менее 5 больных, лечащихся ме­ тодом ЭСТ, а также провести под наблюде­ нием опытных наставников не менее 20 се­ ансов ЭСТ. Приступая к самостоятельной работе, врач дополнительно стажируется на рабочем месте, доказывая свою компетент­ ность в применении этого лечения. Рабочая Группа 2 раза в год собирает всех голланд­ ских психиатров, занимающихся ЭСТ, для поддержания их в рабочем тонусе и озна­ комления с новостями в сфере ЭСТ. В нашей стране регламентация всего, что связано с ЭСТ, находится еще в зачаточном состоянии. Это же касается и системы аттес­ тации и сертификации. Единообразных для всей страны правил, утвержденных Минз­ дравом, пока нет. Поэтому администратор психиатрического учреждения, решивший внедрить в своей больнице ЭСТ, имеет выбор из 4 вариантов (каждый из которых, помимо обучения специалиста, предусматривает ре­ шение еще ряда организационных задач). 1. Можно ввести в штат больницы ане­ стезиолога-реаниматолога, возложив на него ответственность за ЭСТ. При этом нужно будет изыскивать средства из внут­ ренних резервов, или убеждать региональ Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика лено письменно(например, в виде приказа ную медицинскую администрацию выде­ с приблизительным содержанием: «Врачулить дополнительное финансирование на психиатру N, прошедшему специальную содержание такого специалиста. Ни в од­ подготовку на базе Y, разрешить применение ном из существующих нормативных актов методики ЭСТ с использованием элементов РФ по организации психиатрических боль­ анестезиологии»). Единственной проблемой ниц нет указания на возможность введения в этом варианте будет подбор такого врача такой должности специально для проведе­ психиатра, у которого хватит энтузиазма и ния ЭСТ. Выбирая этот вариант, нужно заинтересованности для освоения новой ме­ иметь в виду, что занимать анестезиолога тодики и овладения элементами смежной только проведением ЭСТ будет крайне не­ специальности — анестезиологии. рационально. Поэтому логичным будет по­ 3. Возможен вариант с анестезиологомстепенное дальнейшее расширение анесте­ зиологической службы в психиатрической совместителем, приходящим на помощь к психиатру, ответственному за ЭСТ. Недо­ больнице — освоение интенсивных методов статки этого варианта изложены в главе лечения (эфферентные и квантовые мето­ «Персонал». ды, КЦГ и пр.), организация подразделения 4. «Идеальный вариант». В реальной рос­ психореаниматологии для ургентных пси­ сийской практике уже давно сформирова­ хиатрических состояний. лась новая специальность — психореанима­ Кроме того, если анестезиолог будет на­ тология, хотя на бумаге она все еще никак не значен ответственным за ЭСТ, то от него по­ возникнет. Жизнь не может бесконечно требуется не только технически грамотно и ждать циркуляров, и в психиатрических безопасно проводить сеансы, но еще и по­ больницах множатся отделения психореани­ нимать, зачем он это делает. Иными слова­ матологии, в которых врачи часто вынужде­ ми, будет нужно, чтобы он научился видеть ны получать двойную специализацию (пси­ динамику психопатологических синдромов хиатрия и анестезиология-реаниматология). в ходе курса, помогал психиатрам оценить Идя навстречу «социальному заказу», коеналичие показаний к ЭСТ, умел дифферен­ где начали проводить циклы специализации цированно проводить сеанс (выбирать спо­ по психореаниматологии (например, в руко­ соб наложения электродов и параметры сти­ водимом автором подразделении). Проект муляции) в зависимости от психического приказа по организации службы психореа­ статуса пациента. В целом задача может быть ниматологии в нашей стране, который был сформулирована так: врач, ответственный за заказан автору Минздравом РФ, уже давно проведение ЭСТ, должен быть полноправ­ готов и отлеживается в длинных коридорах ным участником лечебного процесса, а не этой уважаемой организации. Так вот, в тех вспомогательным механическим исполните­ лечебных учреждениях, где созданы отделе­ лем. Для этого потребуется психиатрическая ния психореаниматологии (как бы они ни специализация анестезиолога, о чем нужно назывались для соответствия «номенклату­ думать заранее. ре»), и в которых работают врачи-психореа­ 2. Можно поручить заниматься ЭСТ вра­ ниматологи, — в этих больницах кадровых и чу-психиатру, прошедшему обучение в спе­ организационных проблем с проведением циально предназначенном для этого учреж­ ЭСТ нет. Я бы назвал ЭСТ эталонной пси­ дении.*. Предварительно нужно заручиться хореаниматологической методикой, в кото­ согласием местной медицинской админист­ рой сплав психиатрии и анестезиологии-рерации, которое в дальнейшем будет оформ* Одним из таких мест с середины 90-х годов стал руководимый автором ОПКДЦ (Московский обла­ стной психиатрический консультативно-диагностический Центр на базе МОПБ № 23, г. Наро-Фоминск), в учредительных документах которого одной из задач значилось обучение врачей психореаниматологии и отдельным методикам интенсивной терапии психозов. На базе Центра уже прошли обучение многие врачи из разных регионов страны. Теперь Центр имеет другое наименование (Областной центр психоре­ аниматологии), но суть от этого не изменилась — обучение ЭСТ остается доступным для желающих (во всяком случае, на момент написания этой книги).

Глава 40. Вопросы деонтологии и психотерапии, связанные с ЭСТ аниматологии неразрывен. В ряде отделений психореаниматологии в нашей стране уже проводят современную ЭСТ с наркозом и миорелаксантами. Похоже, что этот путь (пусть еще невнятно или даже никак не рег­ ламентированный), через подразделения психореаниматологии и через врачей-пси­ хореаниматологов, со временем станет ос­ новным при внедрении ЭСТ в психиатриче­ скую практику. Сегодня, основываясь на имеющемся опыте и его научном осмысле­ нии [А. И. Нельсон, 1999], можно пореко­ мендовать руководителям психиатрических больниц сосредоточить усилия на организа­ ции в своих учреждениях подразделений психореаниматологии — на их базе внедрить ЭСТ гораздо проще. Примерно то же можно сказать и об орга­ низации службы ЭСТ в наркологии: регла­ ментирующих документов об этом пока не существует. Перечисленные выше четыре ва­ рианта применимы и в наркологических ле­ чебных учреждениях;

возможно, целесооб­ разно поручить проведение ЭСТ «отделени­ ям неотложной наркологической помощи», где условия для этого лечения легче создать. В неврологии применение ЭСТ тоже пока никак официально не обозначено. Имею­ щийся начальный опыт внедрения ЭСТ в практику неврологической службы показы­ вает, что вполне возможно выделить в невро­ логическом отделении специально оборудо­ ванное помещение, и поручить проведение ЭСТ специально обученному врачу-невроло­ гу. Поскольку неврологические отделения, в отличие от психиатрических, всегда находят­ ся в составе многопрофильных больниц, то, возможно, неврологам будет легче привлечь к проведению ЭСТ анестезиологическую службу больницы, и, возможно, использовать имеющуюся структуру этой службы — вмес­ то организации ЭСТ на своей территории.

Глава 40 ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ, СВЯЗАННЫЕ С ЭСТ Практика показывает, что «гладкость» протекания сеанса ЭСТ прямо зависит от психического состояния, в котором паци­ ент приходит на процедуру. У взволнован­ ных, возбужденных, испуганных, по-бре­ довому истолковывающих ситуацию больных гораздо чаще возникают гемодинамические и иные осложнения. Поэтому вопросы деонтологии и психотерапии при­ обретают здесь очевидный практический характер. Первым и обязательным шагом в этом психотерапевтическом направлении явля­ ется предварительная беседа с больным перед курсом ЭСТ. В ней пациенту разъяс­ няется в доступной для него форме суть метода, полезность хотя бы в смысле уско­ рения выписки из больницы. При этом со­ вершенно неуместно пользоваться устра­ шающей терминологией («шоки», «судо­ роги», «припадки»). Наших пациентов вполне устраивала замена термина «ЭСТ» на нейтральную «электроимпульсную те­ рапию в сочетании с медикаментозным лечебным сном», или что-нибудь наукооб­ разное типа «транскраниальная электро­ импульсная цереброверсия» (по аналогии с кардиоверсией). Хорошим дополнением к первичной беседе может стать популяр­ ная брошюра или видеофильм об ЭСТ, как это практикуется на Западе*. У персонала, проводящего ЭСТ, необхо­ димо выработать привычку к «стерильно­ сти слова». У постели пациента, еще не погруженного в наркоз, не должно произ­ носиться ничего лишнего. План медика­ ментозного ведения сеанса должен быть сообщен врачом медсестре заранее, не при * Не нужно только надеяться, что технические средства заменят в этой ситуации врача. Как показало исследование [L. Westreich et al, 1995], простое усаживание психотического пациента перед телевизором для просмотра образовательного фильма ничего не даст. Творческое участие врача обязательно.

9— 258 больном. Необходимые краткие перегово­ ры между членами бригады во время сеан­ са должны быть лишены настораживаю­ щего для пациента смысла. Например, величину измеренного АД лучше называть в сантиметрах ртутного столба (не «сто пятьдесят на сто», а «пятнадцать и де­ сять»);

распоряжения врача медсестре о введении медикаментов стоит отдавать в форме заранее условленного кода (напри­ мер, вместо «атропин» — «первый», вместо «гексенал» — «второй», и т. п.). На началь­ ных этапах сеанса полезны отвлекающие разговоры врача с пациентом на темы, да­ лекие от ситуации ЭСТ (о доме, родных, ра­ боте, учебе, прочитанных книгах, и т. д.). Успокаивающим образом действуют на па­ циента деловитость и дружелюбие членов бригады. У пациентов, остро реагирующих на болевые ощущения (например, в про­ цессе трудного поиска плохо выраженных вен), может оказаться полезной предвари­ тельная наркотизация (например, внутри­ мышечно вводимым кетамином). Как быть, если выраженность психо­ тического возбуждения и аффективная насыщенность бредовых переживаний пациента не оставляют возможности для психотерапевтической коррекции? В та­ ких редких случаях совершенно недопу­ стимо насильно тащить связанного, от­ чаянно сопротивляющегося и дико кричащего больного в помещение, где проводится ЭСТ. Мало того, что это про­ изводит тягостное и психотравмирующее впечатление на окружающих больных и создает у кабинета ЭСТ репутацию каме­ ры пыток, — это еще и гарантирует мак­ симум осложнений во время сеанса у данного пациента. В подобных ситуаци­ ях также может оказаться необходимой предварительная наркотизация в общей палате. Такой «амбулаторный» наркоз должен проводиться врачом и медсест­ рой со всеми полагающимися предосто­ рожностями (включая портативное уст­ ройство для масочной ИВЛ);

все должно быть готово для немедленной транспор­ тировки пациента на носилках в кабинет ЭСТ;

присутствие врача и медсестры при Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика транспортировке наркотизированного пациента обязательно. Полезным с психотерапевтической точ­ ки зрения и необходимым для контроля за эффективностью лечения является регу­ лярное обсуждение с больным его ощуще­ ний, связанных с сеансами, а также его субъективной оценки того, насколько по­ могает ему ЭСТ. Вдобавок это дает воз­ можность своевременно выявить и скор­ ректировать изредка возникающий у некоторых больных в течение курса пато­ логический страх перед ЭСТ [Н. A. Fox, 1993]. Особенно характерным это при­ скорбное осложнение было для «^моди­ фицированной» ЭСТ без наркоза: «Страх постепенно нарастает от припадка к при­ падку», «К концу курса ЭСТ страх припад­ ка в той или иной степени наблюдается у большинства больных» [В. Л. Деглин с соавт., 1987]. В группе больных, получавших «немодифицированную» ЭСТ [О. Ю. Лихобабенко, 1993], в 1/3 случаев для купи­ рования у пациентов страха пришлось вво­ дить им перед сеансом внутривенно реланиум. При современной ЭСТ, когда наркоз не оставляет пациентам никаких воспоминаний о припадке, это осложне­ ние является казуистикой, основано чаще на бреде («Я умру от ЭСТ») и редуцирует­ ся в ходе курса. Интересным в плане изу­ чения страхов пациентов представляется исследование [J. Gomez, 1975], где было выявлено, что гораздо больше пациентов (16 % против 3 %) отмечают в качестве по­ бочного эффекта не нарушения памяти, а страх перед их возникновением (т. е. по­ бочное действие вызывает не столько ЭСТ, сколько предшествующая ей процедура оформления информированного согласия, во время которой пациента усиленно снаб­ жают информацией о возможных ослож­ нениях). Соблюдение перечисленных деонтологических и психотерапевтических правил несложно, а эффект от них велик. Контраст между грубым и безразличным отношени­ ем к больному со стороны персонала отде­ ления (что, к сожалению, часто является обычным в общепсихиатрических отделе Глава 40. Вопросы деонтологии и психотерапии, связанные с ЭСТ жен с очень неприятными для больного мо­ ниях) и индивидуальным, доброжелатель­ ментами». ным отношением персонала, проводящего Врачебная задача — использовать эти ЭСТ, бывает заметен даже наиболее тяже­ присущие ЭСТ положительные тенденции, лым психотическим пациентам. У боль­ адресованные к сохранным сторонам лич­ шинства из них формируется положитель­ ности пациента, и всячески поддерживать ное отношение к ЭСТ. Даже при отсутствии формирующееся замечательное положи­ критики к болезни пациенты легко прини­ тельное отношение пациента к терапии. мают предлагаемую им роль выздоравлива­ ющих, что уменьшает их поведенческие от­ Деонтологические и психотерапевтиче­ клонения и облегчает работу персонала. ские усилия при применении ЭСТ в кли­ нике нервных болезней и в наркологии Мы часто видим положительную оцен­ имеют, на наш взгляд лишь те отличия, что ку самими больными метода ЭСТ как та­ адресуются менее тяжело измененной кового (как об этом уже говорилось в гла­ психике пациентов, чем это бывает в пси­ ве «Мифы об ЭСТ»). Получив однажды хиатрии. Это, с одной стороны, облегчает облегчение от ЭСТ, они при рецидивах задачу (пациенты неврологов и нарколо­ болезни нередко удивляют лечащих вра­ гов в большинстве случаев понимают, за­ чей своими настойчивыми просьбами по­ чем пришли на лечение), а с другой — тре­ вторить курс*. И по сей день представля­ бует от исполнителей лечения более ются очень справедливыми наблюдения «тонких красок» в их психотерапевтичес­ [М. Л. Шапиро, М. И. Яшиш, 1938], полу­ кой палитре, и учета специфики патоло­ ченные еще на ранних этапах освоения су­ гии (в частности, ЭСТ в наркологии, как дорожной терапии, когда она была не в и любое другое лечение в этой области ме­ пример более брутальным и тяжелым ви­ дицины, должна проводиться параллель­ дом лечения, чем сегодня: «Особенность ремиссии при судорожной но с психотерапией). терапии — в том, что у больных, давших ре­ Есть еще одно положительное последст­ миссию, наиболее полно сознание болезни, вие бережного и внимательного отношения благодаря тому, что они связывают выздо­ к психике больного и его родственников. ровление с лечением, и они более эмоциональ­Оно касается юридической и администра­ ны. Отсюда происходит особое отношение тивной безопасности медицинских работ­ расположения и доверия у ремиттировавше-ников. Там, где деонтологическим вопро­ го больного к лечащему врачу, вообще нео­ сам уделяется должное внимание, почти не бычное для шизофреников, давших спонтан­ бывает жалоб и судебных исков со стороны ную ремиссию — и все это несмотря на то, пациентов и их семей по поводу примене­ что этот терапевтический метод сопря­ ния ЭСТ [V. R. Scarano et al, 2000a].

* Положительное отношение к ЭСТ со стороны пациентов подтверждается данными специально проведенных исследований [С. P. Freeman, R. E. Kendell, 1980;

Pettinati H. M. et al, 1994;

J. A. Goodman et al, 1999;

W. K. Tang et al, 2002a], причем оказалось, что больные, испытавшие ЭСТ на себе, значи­ тельно лучше относятся к этому методу, чем пациенты без такого опыта, и в 98 % случаев готовы по­ вторить курс ЭСТ при рецидиве болезни. Субъективное улучшение здоровья после ЭСТ отмечают 80 % больных [В. М. Rohland, 2001]. Большинство (80 %) пациентов, которые по психическому со­ стоянию были неспособны дать информированное согласие, и у которых ЭСТ проводилась, по сути дела, в недобровольном порядке (хотя и на законных основаниях), после выздоровления точно так же положительно отзывались об ЭСТ, как и давшие согласие [Т. J. Wheeldon et al, 1999]. Это, на наш взгляд, является одним из важных этических подтверждений того, что при ЭСТ, как и при любом дру­ гом лечении, вопрос о возможности проведения терапии должен определяться, в первую очередь, ме­ дицинскими соображениями.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика Глава 41 ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ЭСТ. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Под влиянием антипсихиатрической и «антиэлектросудорожной» пропаганды у не­ которых медработников может возникнуть сомнение, насколько этично их участие в проведении этого вида лечения. Однако, как справедливо указывает Р. Абраме, гораз­ до более существенной этической пробле­ мой (нежели проблема этичности проведе­ ния ЭСТ) является проблема этичности непроведения ЭСТ — когда больной в ней нуждается, когда этот метод для него пред­ почтителен, или вообще является единст­ венно возможным. Больница оказывается в явно затруднительном с этической точки зрения положении, когда вынуждена отка­ зывать пациенту в ЭСТ только потому, что не владеет этим методом [R. Abrams, 2002a]. Если в результате овладения методом у мед­ работника сложится представление об ЭСТ как о правомочном, эффективном и часто жизнеспасающем виде лечения, то для него вопрос об этичности участия в ЭСТ не бу­ дет отличаться от вопроса об этичности уча­ стия в хирургической операции или любом другом медицинском вмешательстве. В связи с ЭСТ могут возникать разнооб­ разные этические и юридические вопросы. Что делать, если больной не может или не хочет проявить своего отношения к ЭСТ, ко­ торое нужно выразить, чтобы проведение ЭСТ было законным? Как поступать, если больной не в состоя­ нии понять даже самых простых разъясне­ ний врача о предстоящем лечении? Что, если больной дает согласие на ЭСТ по бредовым мотивам (например, надеясь, что его во время лечения убьет электричест­ вом)? Можно ли проводить ЭСТ больным, гос­ питализированным в недобровольном по­ рядке или находящимся на принудительном лечении? Кто должен делать заключение о способ­ ности больного дать информированное со­ гласие? Можно ли, и если да, то в каких случаях возлагать бремя ответственности за приня­ тие решения по поводу ЭСТ на родственни­ ков или опекунов больного? Если больному кроме ЭСТ ничто не по­ может, а он по слабости разума не дает со­ гласия — как быть с его правом на получе­ ние самого эффективного лечения? Ответы на эти и другие вопросы в той или иной степени проработаны в медицинском законодательстве многих стран. Однако оно практически везде далеко от совершенства. Зачастую громоздкость, неуклюжесть и не­ разумность вмешательства юридических ор­ ганов и процедур в медицинские вопросы, каковым является применение ЭСТ, заорганизованность со стороны законодательных органов и судов, встраивание законодатель­ ных барьеров между врачом и пациентом — все это вызывает законное возмущение и протесты со стороны врачей [P. Roy-Byrne, R. H. Gerner, 1981;

W. J. Winslade et al, 1984;

G. B. Leong, S. Eth, 1991]. И даже тщательно продуманная система правил не всегда по­ могает. Пример вынужденного применения ЭСТ против существующей инструкции приведен в статье авторов из Канады [J. J. Jeffries, V. М. Rakoff, 1983], где ЭСТ была в тот мо­ мент законодательно приравнена к мерам стеснения, допустимых к использованию только по определенной судебной процеду­ ре. В больницу поступил маниакальный больной с дикой агрессией против персона­ ла, ему не помогают лекарственные меро­ приятия и механическая фиксация, о его со­ гласии на ЭСТ не может быть и речи, родственники не хотят давать такое согла­ сие, опасаясь последующих обид пациента, на получение официального разрешения че­ рез суд уйдет не менее недели. 4 сеанса ЭСТ, проведенные за 2 дня, полностью устранили поведенческие отклонения, и проведенная post factum юридическая процедура подтвер­ дила правомерность действий врачей. Авто Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие ры закономерно полагают, что ЭСТ более гу­ манная и эффективная «мера стеснения», чем химические (лекарства) и физические (фиксация) способы воздействия. Вот еще пример медико-этико-юридической коллизии, связанной с ЭСТ. В запад­ ных странах у пациента, страдающего тяже­ лым неизлечимым заболеванием, есть возможность запросить и получить статус «без реанимации», т. е., подписав определен­ ный документ, он получает гарантии, что в терминальной стадии заболевания врачи не станут применять реанимационные меро­ приятия и продлевать его мучения. Описан случай [М. D. Sullivan et al, 1992], когда по­ жилая женщина страдала одновременно се­ рьезным соматическим и психическим забо­ леванием. По соматическому заболеванию она запросила и получила статус «без реани­ мации». По психиатрическим показаниям она дала согласие на проведение ЭСТ. В про­ цедуру ЭСТ входит проведение одного из компонентов реанимации — ИВЛ, что про­ тиворечит желанию больной. Такой случай не предусмотрен никакой инструкцией. Что бы вы сделали на месте лечащего врача? Та­ кие вопросы без ответов не исключены и в практике отечественной ЭСТ, и надо быть к ним готовым. Примеры применения в разных странах законодательных правил об ЭСТ приведены в статье, опубликованной по результатам ев­ ропейского опроса [М. Philpot et al, 2002]. В Бельгии, Чешской Республике, Польше и Швеции нельзя проводить ЭСТ ни в каких случаях, если пациент не дал согласия. В других странах у «несогласных» пациентов можно проводить ЭСТ, если есть разреше­ ние суда (Австрия и Германия);

если есть разрешение специальной медицинской ко­ миссии (Латвия, Румыния, Швейцария — при отсутствии родственников или офици­ альных представителей, Израиль — в любом случае);

если есть заключение второго пси­ хиатра (Финляндия и Греция);

если есть со­ гласие ближайших родственников или офи­ циального представителя (Франция, Исландия, Латвия, Нидерланды, Португа­ лия, Румыния, Испания, Швейцария, Тур­ ция). В Нидерландах, даже если пациент со­ гласился на ЭСТ, нужно получить согласие второго психиатра, в Израиле — второго психиатра и анестезиолога. В Гонконге за пациента, признанного неспособным при­ нимать решение об ЭСТ, это может сделать назначенный судом опекун [W. К. Tang et al, 2002а]. В Великобритании в случае неком­ петентности пациента считается допусти­ мым использовать «заблаговременные распоряжения» («advance directives») — письменные распоряжения человека, нахо­ дящегося в здравом уме, которые он имеет право заранее давать относительно своего согласия или несогласия на тот или иной вид лечения на случай потери им рассудка [National Institute for Clinical Excellence, 2003]. В нашей стране вопрос об информирован­ ном согласии на ЭСТ был регламентирован приказом МЗ СССР № 470 от 15.08.1989 «О согласии на применение сульфозина и шо­ ковых методов лечения». Приказ министра гласил: «Запрещаю применение в психиатри­ ческой практике препарата сульфозин, атропиновых ком и других шоковых методов тера­ пии психических заболеваний, без письменного согласия больных или их законных представи­ телей о применении указанных методов лече­ ния, за исключением случаев фебрильной шизо­ френии, и других состояний, при которых применение электросудорожной терапии необ­ ходимо по жизненным показаниям... Сульфозин и шоковые методы лечения могут применять­ ся, с согласия больных или их законных пред­ ставителей, только с разрешения комиссии врачей в случаях, когда другие методы не эф­ фективны, с соответствующим оформлением заключения в медицинской карте стационар­ ного больного. При этом больному, его родст­ венникам и законным представителям долж­ ны быть даны подробные разъяснения о сути метода и возможных отрицательных послед­ ствиях». Попытка в одном коротком тексте противоречиво и не совсем компетентно ре­ шить сразу несколько вопросов о разнород­ ных методах лечения внесла определенную сумятицу в представления практических вра­ чей о разрешенности ЭСТ. Многие врачи и ныне ошибочно считают этот приказ офици­ альным документом, ограничивающим при Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика нами) документ об информированном согласии на проведение поддерживаю­ щей ЭСТ;

• при визите на каждый последующий се­ анс пациент (или, для несовершеннолет­ него, некомпетентного или недееспособ­ ного пациента — его родственники или опекуны) подписывает краткую форму о согласии на ЭСТ;

• заключение КЭК о необходимости про­ дления поддерживающей ЭСТ и заново подписанный полный документ об ин­ формированном согласии в дальней­ шем вносятся в амбулаторную карту раз в полгода. Примерно такие рекомендации существу­ ют и в США [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Рассмотрим, какие в нашей стране име­ ются законодательные основания, на кото­ рых могло бы базироваться применение ЭСТ. В РФ права больных регламентированы, прежде всего, Законом Российской Федера­ ции «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (принят постановлением Верховного Сове­ та РФ — № 5488-1 от 22 июля 1993 г.). В кон­ тексте обсуждаемых нами вопросов наибо­ лее важными разделами этого документа представляются следующие статьи. Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является ин­ формированное добровольное согласие граж­ данина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а меди­ цинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина реша­ ет консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежур­ ный) врач с последующим уведомлением долж­ ностных лиц лечебно-профилактического уч­ реждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установлен менение ЭСТ в нашей стране. Как всегда бы­ вает после появления документов, начинаю­ щихся со слова «запрещаю», приказ привел к сокращению применения ЭСТ — вместо предполагавшегося «повышения правовой за­ щищенности лиц, страдающих психическими расстройствами». В настоящее время в РФ сложилась следу­ ющая практика. Перед проведением у психиатрического больного основного стационарного курса ЭСТ по плановым показаниям заполняются и приобщаются к истории болезни следующие документы: а) заключение КЭК о целесообразности проведения ЭСТ (оптимальным составом КЭК является: лечащий врач, представитель больничной администрации и врач, непо­ средственно отвечающий за проведение ЭСТ);

б) подписанный больным (для несовер­ шеннолетнего, некомпетентного или недее­ способного пациента — его родственниками или опекунами) документ о согласии на этот вид лечения. Согласие предусматривает по­ лучение от лечащего врача полной инфор­ мации об особенностях метода и возможных осложнениях. Перед проведением у психиатрического больного основного стационарного курса ЭСТ по экстренным показаниям заполняется и приобщается к истории болезни только за­ ключение КЭК о целесообразности прове­ дения ЭСТ. Поскольку о формальностях при поддер­ живающей ЭСТ никаких регламентирующих указаний в РФ не имеется, то в качестве «ра­ бочего варианта» иногда применяется такой примерный план действий: • перед началом поддерживающего курса (обычно это совпадает с моментом вы­ писки пациента из стационара после эффективного основного курса ЭСТ) в амбулаторной карте записывается за­ ключение КЭК с обоснованием показа­ ний к поддерживающей ЭСТ, туда же приобщается подписанный пациентом (или, для несовершеннолетнего, неком­ петентного или недееспособного паци­ ента — его родственниками или опеку­ Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие ном законом порядке недееспособными, да­ ют их законные представители после сооб­ щения им сведений, предусмотренных час­ тью первой статьи 31 настоящих Основ [Статья 31. Право граждан на информа­ цию о состоянии здоровья]. При отсутст­ вии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (де­ журный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактичес­ кого учреждения.

щих, лиц, страдающих тяжелыми психичес­ кими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Обращаем внимание на то, что, согласно данному Закону, «оказание медицинской помощи» и «медицинское вмешательство» являются разными понятиями, и ЭСТ отно­ сится именно к «вмешательствам». Соглас­ но Закону (статья 32, часть 2), в экстренных случаях, когда нет возможности собрать консилиум, дежурному или лечащему врачу предоставляется право самому принимать решение о проведении ЭСТ по неотложным Статья 33. Отказ показаниям. от медицинского вмешательства Гражданин или его законный представи­ Вторым основным законом, имеющим от­ тель имеет право отказаться от меди­ ношение к применению ЭСТ в психиатрии цинского вмешательства или потребовать (хотя прямо об этом методе там ничего не го­ его прекращения, за исключением случаев, ворится), является Закон Российской Феде­ предусмотренных статьей 34 настоящих рации «О психиатрической помощи и гаран­ Основ. тиях прав граждан при ее оказании» (принят При отказе от медицинского вмешатель­ постановлением Верховного Совета РФ — ства гражданину или его законному предста­ № 3186-1 от 2 июля 1992 г.). В плане обсуж­ вителю в доступной для него форме должны даемых нами вопросов наиболее важными разделами этого документа являются следу­ быть разъяснены возможные последствия. ющие статьи. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформля­ ется записью в медицинской документации и Статья П. Согласие на лечение подписывается гражданином, либо его закон­ (1) Лечение лица, страдающего психичес­ ным представителем, а также медицинским ким расстройством, проводится после полу­ работником. чения его письменного согласия, за исключени­ При отказе родителей или иных законных ем случаев, предусмотренных частью представителей лица, не достигшего возрас­ четвертой настоящей статьи. та 15 лет, либо законных представителей ли­ (2) Врач обязан предоставить лицу, стра­ ца, признанного в установленном законом по­ дающему психическим расстройством, в до­ рядке недееспособным, от медицинской ступной для него форме и с учетом его психи­ помощи, необходимой для спасения жизни ука­ ческого состояния информацию о характере занных лиц, больничное учреждение имеет психического расстройства, целях, методах, право обратиться в суд для защиты интере­ включая альтернативные, и продолжительно­ сов этих лиц. сти рекомендуемого лечения, а также о боле­ вых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О пре­ Статья 34. Оказание медицинской доставленной информации делается запись в помощи без согласия граждан медицинской документации. Оказание медицинской помощи (медицин­ ское освидетельствование, госпитализация, (3) Согласие калечение несовершеннолет­ наблюдение и изоляция) без согласия граждан него в возрасте до 15 лет, а также лица, или их законных представителей допускается признанного в установленном законом поряд­ в отношении лиц, страдающих заболеваниями, ке недееспособным, дается их законными представляющими опасность для окружаю­ представителями после сообщения им сведе Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика ний, предусмотренных частью второй на­ разъяснены возможные последствия прекраще­ стоящей статьи. ния лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформля­ (4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройст­ ется записью в медицинской документации за вом, или без согласия его законного представи­ подписью лица или его законного представи­ теля только при применении принудительных теля и врача-психиатра. мер медицинского характера по основаниям, Согласно части 4 статьи 11 данного Закона, предусмотренным Уголовным Кодексом Россий­ у больных, находящихся на принудительном ской Федерации (в редакции Федерального за­ или недобровольном лечении, не обязатель­ кона от 21 июля 1998 года № 117-ФЗ), а так­ но получать согласие на проведение ЭСТ — же при недобровольной госпитализации по достаточно решения комиссии психиатров. основаниям, предусмотренным статьей 29 на­ ЭСТ у этой категории пациентов применять стоящего Закона. В этих случаях, кроме неот­ можно, поскольку ЭСТ не является ни мето­ ложных, лечение применяется по решению ко­ дом «хирургическим», ни «вызывающим миссии врачей-психиатров. необратимые последствия», ни эксперимен­ тальным. Важно и то, что слова «кроме неот­ (5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применения ложных» в части 4 статьи 11 не имеют ника­ для лечения психических расстройств хирур­ ких комментариев — значит, это должно гических и других методов, вызывающих нео­ отсылать нас к более общему закону («Осно­ братимые последствия, а также проведение вы законодательства Российской Федерации испытаний медицинских средств и методов не об охране здоровья граждан»), где, как мы от­ мечали выше, разрешается применять лече­ допускается. ние (в том числе ЭСТ) в экстренных случаях (когда нет возможности собрать консилиум) Статья 12. Отказ от лечения без согласия пациента, по решению дежурно­ (1) Лицо, страдающее психическим расст­ го (лечащего) врача. ройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого Экстраполировав международный опыт лечения или прекратить его, за исключением на российские реалии, можно было бы пред­ случаев, предусмотренных частью четвертой ложить принять процедурные правила для статьи 11 настоящего Закона. законного проведения ЭСТ в наших лечеб­ (2) Лицу, отказывающемуся от лечения, или ных учреждениях в виде следующей инст­ его законному представителю должны быть рукции.

Этические, юридические и административные правила проведения ЭСТ 1. В случаях непсихиатрического применения ЭСТ (неврология, нарколо­ гия) проведение этого лечения регламентируется обычными правилами, существующими для всех видов терапии соматических больных. 2. В случаях психиатрического применения ЭСТ у взрослых проведение это­ го лечения регламентируется теми же правилами, что и другие виды ле­ чения взрослых психически больных. Главный принцип — обеспечить право пациента на получение наиболее эффективного лечения и право пациента на то, что лечение, не показанное ему по медицинским основа­ ниям, не будет применено. 2.1. Независимо, от кого бы ни исходила инициатива для проведения ЭСТ — от лечащего врача, самого пациента или от его родственников (опекунов) — эта инициатива рассматривается по представлению ле­ чащего врача специальной больничной комиссией, все действия кото­ рой документируются.

Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие 2. 2. Больничная комиссия в своем решении отвечает на вопрос: имеют­ ся ли медицинские показания для проведения ЭСТ. 2. 2. 1. Если показаний нет, вопрос закрывается, и ЭСТ не проводится. 2. 2. 2. Если показания есть, решается вопрос о том, экстренные они или плановые. 2. 2. 2. 1. Если показания экстренные, функция больничной комис­ сии заканчивается, и проведение ЭСТ может быть начато. 2. 2. 2. 2. Если показания плановые, то больничная комиссия реша­ ет вопросы о согласии пациента на проведение ЭСТ. 2. 2. 2. 2. 1. Комиссия решает, компетентен ли пациент давать со­ гласие на лечение (т. е. способен понимать даваемые ему в са­ мой простой форме разъяснения о сути лечения и принимать на основании полученной информации решение*). 2. 2. 2. 2. 1. 1. Если пациент признается компетентным, комис­ сия поручает лечащему врачу оформить процедуру информи­ рованного согласия. 2. 2. 2. 2. 1. 1. 1. Если компетентный пациент, проинформиро­ ванный (по принятым правилам) лечащим врачом о пред­ стоящем лечении, дает на него письменное согласие (по оп­ ределенной форме), то плановая ЭСТ может быть начата. 2. 2.2. 2.1.1. 2. Если компетентный пациент, проинформиро­ ванный (по принятым правилам) лечащим врачом о предсто­ ящем лечении, не дает на него письменного согласия (по оп­ ределенной форме), то вопрос о плановой ЭСТ снимается. 2. 2. 2. 2. 1. 2. Если пациент признается некомпетентным, то ко­ миссия поручает лечащему врачу провести процедуру инфор­ мированного согласия в отношении ближайших родственни­ ков или опекунов пациента. 2. 2. 2. 2. 1. 2. 1. Если ближайшие родственники или опекуны некомпетентного пациента, проинформированные (по принятым правилам) лечащим врачом о предстоящем ле­ чении, дают на него письменное согласие (по определен­ ной форме), то плановая ЭСТ может быть начата. 2.2.2.2.1.2.2. Если ближайшие родственники или опекуны не­ компетентного пациента, проинформированные (по принятым правилам) лечащим врачом о предстоящем лечении, не дают на него письменного согласия (по определенной форме), то во­ прос о плановой ЭСТ снимается, и это лечение не проводится. 3. В случае проведения ЭСТ у детей, а также у подростков младше возраста, законодательно определенного как совершеннолетний (независимо от того, в психиатрии или в иных областях медицины) вопрос решается с обязательным привлечением родителей или опекунов ребенка (несовер­ шеннолетнего подростка). 3. 1. От кого бы ни исходила инициатива для проведения ЭСТ у ребенка (или несовершеннолетнего подростка) — от лечащего врача или от его * Понятие «компетентность» находится на стыке психиатрии и юриспруденции и является широким полем для дискуссий специалистов по этим дисциплинам в раз­ ных странах [В. A. Martin, G. D. Glancy, 1994]. Есть много определений этого терми­ на, но для практической работы в сфере ЭСТ представляется допустимым использо­ вать то, что приведено в тексте.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика родственников (опекунов) — эта инициатива рассматривается по пред­ ставлению лечащего врача специальной больничной комиссией, все действия которой документируются. 3. 2. Больничная комиссия в своем решении отвечает прежде всего на главный вопрос: имеются ли медицинские показания для проведения ЭСТ у ребенка (или несовершеннолетнего подростка). 3. 2. 1. Если показаний нет, вопрос закрывается, и ЭСТ не проводится. 3. 2. 2. Если показания есть, решается вопрос о том, экстренные они или плановые. 3. 2. 2.1. Если показания есть и они экстренные, функция больнич­ ной комиссии заканчивается, и проведение ЭСТ ребенку (или не­ совершеннолетнему подростку) может быть начато. 3.2.2.2. Если показания есть и они плановые, то больничная комиссия решает вопросы о согласии родителей или опекунов ребенка (или не­ совершеннолетнего подростка) на проведение ЭСТ, для чего поручает лечащему врачу оформить процедуру информированного согласия*. 3. 2. 2. 2.1. Если ближайшие родственники или опекуны ребенка (или несовершеннолетнего подростка), проинформированные (по принятым правилам) лечащим врачом о предстоящем лече­ нии, дают на него письменное согласие (по определенной фор­ ме), то плановая ЭСТ может быть начата. 3.2.2.2.2. Если ближайшие родственники или опекуны ребенка (или несовершеннолетнего подростка), проинформированные (по при­ нятым правилам) лечащим врачом о предстоящем лечении, не да­ ют на него письменного согласия (по определенной форме), то во­ прос о плановой ЭСТ снимается, и это лечение не проводится. 4. В случаях проведения ЭСТ у подростков (начиная с возраста, законода­ тельно определенного как совершеннолетний) по непсихиатрическим по­ казаниям, действуют правила, принятые для проведения всех видов ле­ чения в соматической медицине у взрослых. 5. В случаях проведения ЭСТ у подростков (начиная с возраста, законода­ тельно определенного как совершеннолетний) по психиатрическим пока­ заниям, действуют правила проведения ЭСТ в психиатрической практи­ ке у взрослых (согласно п. 2). 6. В случае проведения ЭСТ у лиц, признанных по суду недееспособными (не­ зависимо от того, являются показания психиатрическими или непсихиа­ трическими), вопрос решается с обязательным привлечением законных представителей (опекунов) недееспособного пациента. 6. 1. От кого бы ни исходила инициатива для проведения ЭСТ у недее­ способного пациента — от лечащего врача или от законных представи­ телей (опекунов) — эта инициатива рассматривается по представлению лечащего врача специальной больничной комиссией, все действия ко­ торой документируются. 6. 2. Больничная комиссия в своем решении отвечает на главный вопрос: есть ли медицинские показания для проведения ЭСТ у недееспособ­ ного пациента. * Несовершеннолетие пациента не освобождает врача от информированияего о пред­ стоящем лечении — «несовершеннолетние имеют право на получение необходимой ин­ формации о состоянии здоровья в доступной для них форме» (Ст. 24 Закона РФ «Осно­ вы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 1993 г.).

Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие 6. 2. 1. Если показаний нет, вопрос закрывается, и ЭСТ не проводится. 6. 2. 2. Если показания есть, решается вопрос о том, экстренные они или плановые. 6. 2. 2. 1. Если показания есть и они экстренные, на этом функция больничной комиссии заканчивается, и проведение ЭСТ недее­ способному пациенту может быть начато. 6.2.2. 2. Если показания есть и они плановые, то больничная комис­ сия решает вопросы о согласии законных представителей (опекунов) недееспособного пациента на проведение ЭСТ, для чего поручает ле­ чащему врачу оформить процедуру информированного согласия. 6. 2.2.2.1. Если законные представители (опекуны) недееспособ­ ного пациента, проинформированные (по принятым правилам) лечащим врачом о предстоящем лечении, дают на него пись­ менное согласие (по определенной форме), то плановая ЭСТ может быть начата. 6. 2. 2. 2. 2. Если законные представители (опекуны) недееспо­ собного пациента, проинформированные (по принятым пра­ вилам) лечащим врачом о предстоящем лечении, не дают на не­ го письменного согласия (по определенной форме), то вопрос о плановой ЭСТ снимается, и это лечение не проводится. 7. У психиатрических пациентов, находящихся на принудительном лечении (по решению суда), или госпитализированных в недобровольном порядке (по статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), вопросы проведения ЭСТ решаются, в со­ ответствии со статьями 11 и 12 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», следующим образом. 7.1. От кого бы ни исходила инициатива для проведения ЭСТ — от леча­ щего врача, самого пациента или от его родственников (опекунов) — эта инициатива рассматривается по представлению лечащего врача специ­ альной больничной комиссией, все действия которой документируются. 7. 2. Больничная комиссия в своем решении отвечает на единственный вопрос: есть ли медицинские показания для проведения ЭСТ. 7. 2.1. Если показаний нет, вопрос закрывается, и ЭСТ не проводится. 7. 2. 2. Если показания есть, проведение ЭСТ может быть начато*. 8. Информированное согласие на проведение ЭСТ, выданное пациентом, его родственниками или опекунами перед лечением, может быть отозвано ими на любом этапе проведения курса ЭСТ. Отзыв согласия оформляется пись­ менно и является основанием для немедленного прекращения курса ЭСТ. ЭСТ должна быть в таких случаях заменена на другое лечение, соответству­ ющее медицинским показаниям и возможностям лечебного учреждения. 9. При поддерживающей ЭСТ порядок действий определяется показания­ ми (психиатрические или непсихиатрические), возрастом пациента (со­ вершеннолетний или несовершеннолетний), юридическим статусом па­ циента (дееспособный или недееспособный, проходит лечение на общих основаниях или в порядке принудительного амбулаторного лечения), и * Хотя, согласно закону, для проведения лечения в отношении больных, находя­ щихся на принудительном лечении или госпитализированных в недобровольном по­ рядке, и не требуется процедуры подписывания информированного согласия паци­ ентом или его законными представителями, но из соображений деонтологии и уважения к личности больного, конечно, нужно на этапе подготовки к ЭСТ провес­ ти все необходимые разъяснения и ответить на все возникающие вопросы.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика особенностями психического состояния пациента (компетентный или некомпетентный). В соответствии с этими обстоятельствами порядок действий избирается по аналогии с тем, что указано в пунктах 1—7. В случаях, предусмотренных пунктами 2, 3, 5, 6 и 7, начало поддержи­ вающей ЭСТ санкционируется больничной комиссией в соответствии с изложенной в этих пунктах процедурой, и сопровождается (кроме слу­ чаев, предусмотренных п. 7 — амбулаторное принудительное лечение) получением информированного согласия. В случаях, предусмотренных пунктами 2, 3, 5, 6 и 7 не реже, чем раз в полгода больничная комиссия повторяет процедуру рассмотрения во­ проса о продолжении поддерживающей ЭСТ и выносит мотивирован­ ное решение о продолжении или прекращении поддерживающей ЭСТ. При решении о наличии показаний к продолжению поддерживающей ЭСТ повторяется процедура получения документа об информирован­ ном согласии (полная форма) — кроме случаев, предусмотренных п. 7 (амбулаторное принудительное лечение). В случаях, предусмотренных пунктами 2, 3, 5 и 6 при визите на каждый сеанс поддерживающей ЭСТ пациент (а в случаях, указанных в пунктах 2, 3 и 6, его родители, родственники или опекуны) подписывает доку­ мент об информированном согласии (специальная сокращенная форма для отдельных сеансов поддерживающей ЭСТ). В случаях, предусмотренных пунктами 2 и 5, при явке на каждый очеред­ ной сеанс поддерживающей ЭСТ лечащий врач на основании клиничес­ кого психиатрического обследования удостоверяет в истории болезни компетентность пациента давать согласие на лечение (т. е. понимать да­ ваемые ему в самой простой форме разъяснения о сути лечения и при­ нимать на основании полученной информации решение). Если во время очередного сеанса поддерживающей ЭСТ лечащий врач выявит неком­ петентность пациента, он должен зафиксировать свое мотивированное мнение об этом в истории болезни и получить информированное согла­ сие на проведение очередного сеанса у его родственников (опекунов);

при их отказе дать такое согласие сеанс не может быть проведен. 10. Регламентация острых (основных) курсов ЭСТ, проводящихся в амбула­ торных условиях, не отличается от регламентации острых (основных) курсов ЭСТ, проводящихся в условиях стационара. 11. Любой пациент, проходящий ЭСТ или проходивший ее в прошлом, име­ ет право обжаловать в суде действия медработников, назначавших и про­ водивших это лечение — как в связи с самим фактом его проведения, так и с его качеством, точно так же, как и в отношении любого другого вида лечения. В случае проведения ЭСТ у несовершеннолетних или не­ дееспособных это право имеют родители или опекуны. Наличие подпи­ санного в соответствующий момент документа об информированном со­ гласии не влияет на право обжалования лечения в суде. 12. Проведение ЭСТ у несовершеннолетних, некомпетентных и недееспо­ собных больных, а также проведение ЭСТ по экстренным показаниям не отменяет обязанности врача проводить разъяснительную и психоте­ рапевтическую работу с такими пациентами, а переводит этот вопрос из административно-правовой сферы в этико-деонтологическую. 13. Если при подготовке несовершеннолетних, некомпетентных и недее­ способных больных к проведению ЭСТ по плановым показаниям отсут Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие ствует возможность привлечь к даче информированного согласия роди­ телей, родственников или опекунов таких пациентов, то вместо них больничная комиссия может привлечь для этой цели представителей ме­ стного органа опеки и попечительства, или органа, надзирающего за со­ блюдением прав человека*, или комитета (комиссии) по вопросам эти­ ки в области охраны здоровья граждан**. 14. В случае, если лечащий врач не ставит (или ставит с опозданием) перед больничной комиссией вопрос о проведении своему пациенту ЭСТ, ког­ да этот вид лечения является по современным представлениям науки для пациента предпочтительным, то врач несет административно-правовую ответственность за ненадлежащую реализацию права пациента на полу­ чение наиболее эффективного лечения. 15. В экстренных ситуациях, когда промедление с назначением ЭСТ угро­ жает жизни пациента (независимо от того, к какой возрастной и право­ вой категории он принадлежит), а возможности срочно представить па­ циента на рассмотрение больничной комиссии нет, дежурный или лечащий врач имеет право единолично принять решение о проведении ЭСТ по неотложным показаниям. При первой возможности он должен уведомить больничную комиссию и администрацию больницы о своем решении и о начатой ЭСТ, а комиссия должна срочно рассмотреть во­ прос о правомерности применения этого вида лечения в данном случае. 16. Если в процессе проведения ЭСТ изменяются условия, при которых она была начата (экстренные показания становятся плановыми;

вос­ станавливается компетентность пациента;

несовершеннолетний паци­ ент достигает совершеннолетнего возраста;

поступает решение суда о признании пациента недееспособным, о назначении или отмене при­ нудительного лечения, об отмене недобровольной госпитализации), то лечащий врач обязан вновь представить пациента больничной комис­ сии, которая должна опять рассмотреть вопрос о продолжении ЭСТ в новой ситуации. * Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1992 г., «Государством создается независимая от органов здравоохране­ ния служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» (Статья 38), а также «Общественные объединения врачей-психиатров, иные общест­ венные объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут осуще­ ствлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи» (Статья 46). На наш взгляд, Закону не будет противоречить ситуация, при которой администрация больни­ цы, не дожидаясь просьбы пациента, пригласит представителей правозащитной орга­ низации для подтверждения этико-правовой обоснованности предстоящего лечения. ** Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан — специальные органы, предусмотренные Статьей 16 Закона РФ «Основы законода­ тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 1993 г. Эти комите­ ты (комиссии) могут создаваться «при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципаль­ ной системы здравоохранения». В их состав входят «лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ас­ социаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». На наш взгляд, эта форма общественной регуляции медицинских отношений незаслуженно мало востребована в нашей стране. При правильной постановке дела она могла бы снять ряд острых вопросов, связанных с ЭСТ, и вынести их за пределы права — в сфе­ ру этики. Например, имея при больнице такой этический комитет, врачи могли бы во многих случаях, заручившись его заключением, спокойно применять в этически сложных случаях многие нужные больным виды лечения, в том числе ЭСТ.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика плановые показания для проведения ЭСТ (сенильная меланхолия с бредовыми вклю­ чениями). Пациент признан компетентным давать согласие на лечение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъяснения о сути лечения и принимать на основании полученной информации решение), но вви­ ду недееспособности пациента лечение ме­ тодом ЭСТ может быть начато только после подписания опекуном пациента документа о его информированном согласии. 6. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечашим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о проведе­ нии ЭСТ, не обнаружено показаний для про­ ведения ЭСТ (имеется нерезко выраженный депрессивный синдром психогенного про­ исхождения). Проведение ЭСТ признано нецелесообразным. 7. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о проведе­ нии поддерживающей ЭСТ, обнаружены показания для проведения поддерживаю­ щей ЭСТ (МДП, континуальное течение, с частыми рецидивами, не предотвращаемы­ ми психофармакотерапией, и с хорошей эффективностью ЭСТ в остром периоде). Пациент признан компетентным давать со­ гласие на лечение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъяснения о сути лечения и принимать на основании полу­ ченной информации решение). После под­ писания пациентом документа о его ин­ формированном согласии может быть начато поддерживающее лечение методом ЭСТ. При проведении поддерживающей ЭСТ представить пациента на повторное освидетельствование комиссией не позд­ нее, чем через 6 месяцев. 8. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о продол­ жении поддерживающей ЭСТ, обнаруже­ ны показания для продолжения поддер­ живающей ЭСТ (шизофрения с частыми обострениями в форме шизоаффективных приступов, не предотвращаемыми психо­ фармакотерапией, с хорошей противорецидивной эффективностью ЭСТ в пред Несколько примеров заключений больнич­ ной комиссии. 1. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о проведе­ нии ЭСТ, обнаружены плановые показания для проведения ЭСТ (резистентная затяж­ ная эндогенная депрессия). Пациент при­ знан компетентным давать согласие на ле­ чение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъяснения о сути лечения и принимать на основании полученной ин­ формации решение). После подписания пациентом документа о его информиро­ ванном согласии может быть начато лече­ ние методом ЭСТ. 2. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о проведении ЭСТ, обнаружены экстренные показания для проведения ЭСТ (фебрильная кататония). Может быть начато лечение методом ЭСТ. 3. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о проведе­ нии ЭСТ, обнаружены плановые показания для проведения ЭСТ (резистентный кататонический синдром). Пациент признан не­ компетентным давать согласие на лечение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъяснения о сути лечения и принимать на основании полученной информации реше­ ние). После подписания ближайшими род­ ственниками пациента документа об их ин­ формированном согласии может быть начато лечение методом ЭСТ. 4. У пациента (Ф. И. О., возраст), ребенка, представленного комиссии лечащим врачом (Ф. И.О.) для решения вопроса о проведе­ нии ЭСТ, обнаружены плановые показания для проведения ЭСТ (затяжной маниакаль­ ный синдром с опасными поведенческими нарушениями). После подписания родителя­ ми пациента документа об их информиро­ ванном согласии может быть начато лечение методом ЭСТ. 5. У пациента (Ф. И. О., возраст), недее­ способного, представленного комиссии ле­ чащим врачом (Ф. И. О.) для решения во­ проса о проведении ЭСТ, обнаружены Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие шествующем периоде поддерживающей терапии, состояние неустойчивой ремис­ сии). Пациент признан компетентным да­ вать согласие на лечение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъясне­ ния о сути лечения и принимать на осно­ вании полученной информации решение). После подписания пациентом документа о его информированном согласии может быть продолжено поддерживающее лече­ ние методом ЭСТ. При продолжении под­ держивающей ЭСТ представить пациента на повторное освидетельствование комис­ сией не позднее, чем через 6 месяцев. 9. У пациента (Ф. И. О., возраст), пред­ ставленного комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) для решения вопроса о правомер­ ности начатого им проведения ЭСТ по неот­ ложным показаниям, подтверждаются экс­ тренные показания для применения ЭСТ (фебрильная кататония). Действия врача (Ф. И. О.) в ситуации, когда промедление с началом ЭСТ было опасно для жизни паци­ ента, а возможности срочно представить па­ циента комиссии не было, признаны пра­ вильными. ЭСТ по экстренным показаниям может быть продолжена. 10. Пациент (Ф. И. О., возраст), подрос­ ток, у которого была начата плановая ЭСТ без его согласия (по причине его несовер­ шеннолетия), но с согласия его родителей, представлен комиссии лечащим врачом (Ф. И. О.) в связи с тем, что во время курса ЭСТ пациент достиг возраста совершенно­ летия. Комиссия обнаруживает плановые показания для продолжения ЭСТ (положи­ тельная динамика затяжной резистентной эндогенной депрессии). Пациент признан компетентным давать согласие на лечение (т. е. понимать даваемые ему в простой форме разъяснения о сути лечения и при­ нимать на основании полученной инфор­ мации решение). Для продолжения лече­ ния методом ЭСТ необходимо подписание пациентом документа об информирован­ ном согласии. Несомненно, этим десятком примеров не исчерпывается все многообразие ситуаций, которые будет рассматривать комиссия. Членам будущих комиссий будет не трудно по аналогии составить новые заключения на другие случаи. Варианты текстов, которые перед ЭСТ подлежат подписыванию пациентом или его родственниками (опекунами), приведены ниже. Для устранения повторяемых сочета­ ний «его/ее» лучше заготовить заранее «муж­ ской» и «женский» варианты бланка.

1. Вариант текста «информированного согласия» компетентного пациента для проведения ЭСТ в остром периоде болезни ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. пациента) получил(а) от моего лечащего врача (Ф. И. О. вра­ ча) совет о проведении электросудорожной терапии (ЭСТ). Врач сообщил мне об ЭСТ следующее. ЭСТ предложена мне как метод лечения, от которого ожидается наибольшая польза для излечения моего заболевания. Врачи считают, что ЭСТ сократит срок моего лечения и уменьшит тяжесть болезни. При моем заболевании применяют и другие методы лечения, но от них в моем случае ожидают меньшего успеха. Хотя врачи ожидают у меня хорошего результата от лечения методом ЭСТ, полной гарантии этого они дать не могут, как и при любых других методах лечения. Я предупрежден(а), что при ЭСТ, как и при других видах лечения, быва­ ют осложнения (врач рассказал мне об их видах), но врачи сделают все воз­ можное, чтобы они не возникли. Если осложнения все же возникнут, то вра­ чи сделают все возможное, чтобы их устранить.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика ЭСТ будет проводиться обычно по утрам, в отдельном помещении, спе­ циально обученным опытным персоналом. Перед сеансом мне нельзя будет есть и пить как минимум 3 часа, а непо­ средственно перед лечением нужно будет опорожнить мочевой пузырь. В начале сеанса меня попросят раздеться и лечь на кушетку. Для моей безо­ пасности руки и ноги будут зафиксированы мягкими матерчатыми лентами. Для наблюдения за дыханием и работой сердца мне наложат датчики следящих приборов. Мне поставят капельницу и введут снотворное лекарство. Во время сеанса я буду спать и не буду испытывать никаких болезненных ощущений. Когда я засну, мне введут лекарство, расслабляющее все мышцы, и будут помогать моему дыханию кислородным аппаратом. Возможно, что понадо­ бятся некоторые дополнительные лекарства, которые мне введут для боль­ шей безопасности лечения. Через несколько минут сна к поверхности моей головы приложат элект­ роды специального медицинского аппарата и произведут лечебное элект­ ровоздействие, длящееся несколько секунд. На это воздействие мозг отве­ тит особой реакцией, которая будет продолжаться около минуты. Эта реакция вызовет положительные изменения в моей нервной системе. Через несколько минут после окончания реакции я проснусь и вернусь к своим обычным делам. Общая длительность сеанса ЭСТ может составить не более 1-2 часов. После сеанса в течение нескольких часов мне лучше всего будет отдохнуть. В этот день мне нельзя будет водить автомобиль. Курс ЭСТ будет состоять из нескольких сеансов. Курс закончится, когда ЭСТ окажет свое полное благотворное влияние на мое здоровье. Врач не может заранее предсказать, сколько сеансов понадобится, но предполагает, что должно хватить 6—12 сеансов. Если я дам согласие на проведение ЭСТ, то в любой момент смогу отка­ заться от дальнейшего проведения курса. Я не боюсь отказаться от прове­ дения ЭСТ, так как знаю, что при моем отказе от ЭСТ мне предложат лече­ ние другими методами. Все эти сведения об ЭСТ я понял(а), задал(а) своему лечащему врачу те вопросы, которые считал(а) нужными, и получил(а) на них удовлетвори­ тельные ответы. Я даю согласие на проведение ЭСТ.

F (подпись пациента) (дата) 2. Вариант текста «информированного согласия» компетентного пациента, которое дается в начале курса поддерживающей ЭСТ и повторяется раз в полгода ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ КУРСА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. пациента) получил(а) от моего лечащего врача (Ф. И. О. вра­ ча) совет о проведении поддерживающей электросудорожной терапии (ЭСТ). Врач сообщил мне о поддерживающей ЭСТ следующее.

Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие Поддерживающая ЭСТ предложена мне как метод лечения, от которого ожидается наибольшая польза для профилактики рецидивов моего заболе­ вания. Врачи считают, что поддерживающая ЭСТ не даст моей болезни обо­ стряться и убережет меня от повторных помещений в больницу. При моем заболевании применяют и другие методы профилактики, но от них в моем случае ожидают меньшего успеха. Хотя врачи ожидают у меня хорошего результата от лечения методом под­ держивающей ЭСТ, полной гарантии этому они дать не могут, как и при лю­ бых других методах лечения. Я предупрежден (а), что при поддерживающей ЭСТ, как и при других ви­ дах лечения, бывают осложнения (врач рассказал мне об их видах), но вра­ чи сделают все возможное, чтобы они не возникли. Если осложнения все же возникнут, то врачи сделают все возможное, чтобы их устранить. Сеансы поддерживающей ЭСТ будут проводиться обычно по утрам, в от­ дельном помещении, специально обученным опытным персоналом. Я буду приезжать на поддерживающие сеансы ЭСТ из дома, в сопровождении сво­ их родственников, в дни и часы, которые будут назначены врачом. Перед сеансом мне нельзя будет есть и пить как минимум 3 часа, а непо­ средственно перед лечением нужно будет опорожнить мочевой пузырь. В начале сеанса меня попросят раздеться и лечь на кушетку. Для моей бе­ зопасности руки и ноги будут зафиксированы мягкими матерчатыми лента­ ми. Для наблюдения задыханием и работой сердца мне наложат датчики сле­ дящих приборов. Мне поставят капельницу и введут снотворное лекарство. Во время сеанса я буду спать и не буду испытывать никаких болезненных ощущений. Когда я засну, мне введут лекарство, расслабляющее все мышцы, и будут помогать моему дыханию кислородным аппаратом. Возможно, что понадо­ бятся и некоторые дополнительные лекарства, которые мне введут для боль­ шей безопасности лечения. Через несколько минут сна к поверхности моей головы приложат элект­ роды специального медицинского аппарата и произведут лечебное элект­ ровоздействие, длящееся несколько секунд. На это воздействие мозг отве­ тит особой реакцией, которая будет продолжаться около минуты. Эта реакция вызовет положительные изменения в моей нервной системе. Через несколько минут после окончания реакции я проснусь, вернусь к своим родственникам и смогу уехать с ними домой. Общая длительность сеанса поддерживающей ЭСТ может составить 1 2 часа. После сеанса в те­ — чение нескольких часов мне лучше всего будет отдохнуть. В этот день мне нельзя будет водить автомобиль. В промежутках между сеансами я смогу за­ ниматься своими обычными делами. Возможно, что между сеансами мне понадобится дополнительное поддерживающее лекарственное лечение, ко­ торое мы согласуем с лечащим врачом. Сеансы поддерживающей ЭСТ будут проводиться мне приблизительно раз в месяц, но, возможно, будут удлинения или укорочения промежутков между сеансами. Частота сеансов будет зависеть от моего состояния, и бу­ дет рекомендована мне моим лечащим врачом. Поддерживающая ЭСТ за­ кончится, когда мое состояние полностью стабилизируется, и исчезнет риск рецидивов. Врач не может заранее предсказать, в течение какого времени понадобится проводить поддерживающую ЭСТ, но предполагает, что она может продолжаться около 2 лет.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика Если я дам согласие на проведение поддерживающей ЭСТ, то в любой момент смогу отказаться от дальнейшего проведения курса. Я не боюсь отказаться от проведения поддерживающей ЭСТ, так как знаю, что при моем отказе от поддерживающей ЭСТ мне предложат лечение другими методами. Дополнительную информацию и советы в период проведения поддержи­ вающей ЭСТ я смогу получить по телефонам у врачей Все сведения о поддерживающей ЭСТ я понял(а), задал(а) своему леча­ щему врачу вопросы, которые считал(а) нужными, и получил(а) на них удовлетворительные ответы. Я даю согласие на проведение поддерживающей ЭСТ. (подпись пациента) (дата) 3. Вариант текста «информированного согласия» родственников (родителей, опекунов) некомпетентного, недееспособного или несовершеннолетнего пациента ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДСТВЕННИКОВ (ОПЕКУНОВ) ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЕМУ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. родственника/опекуна) получил(а) от лечащего врача (Ф. И. О. врача) совет о проведении электросудорожной терапии (ЭСТ) моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому) (Ф. И. О. родственника или опекаемого). Врач сообщил мне об ЭСТ следующее. ЭСТ предложена моему(-ей) родственнику (-це) (опекаемому) как метод лечения, от которого ожидается наибольшая польза для излечения его/ее заболевания. Врачи считают, что ЭСТ сократит срок его/ее лечения и умень­ шит тяжесть болезни. При его/ее заболевании применяют и другие методы лечения, но от них в его/ее случае ожидают меньшего успеха. Хотя врачи ожидают у него/нее хорошего результата от лечения методом ЭСТ, полной гарантии этого они дать не могут, как и при любых других ме­ тодах лечения. Я предупрежден(а), что при ЭСТ, как и при других видах лечения, быва­ ют осложнения (врач рассказал мне об их видах), но врачи сделают все воз­ можное, чтобы они не возникли. Если осложнения все же возникнут, то вра­ чи сделают все возможное, чтобы их устранить. ЭСТ будет проводиться обычно по утрам, в отдельном помещении, спе­ циально обученным опытным персоналом. Перед сеансом моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому) нельзя будет есть и пить как минимум 3 часа, а непосредственно перед лечением нужно будет опорожнить мочевой пузырь. В начале сеанса его/ее попросят раздеться и лечь на кушетку. Для его/ее безопасности руки и ноги будут зафиксированы мягкими матерчатыми лен­ тами. Для наблюдения за дыханием и работой сердца ему/ей наложат дат Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие чики следящих приборов. Ему/ей поставят капельницу и введут снотвор­ ное лекарство. Во время сеанса он/а будет спать и не будет испытывать ни­ каких болезненных ощущений. Когда он/а заснет, ему/ей введут лекарство, расслабляющее все мышцы, и будут помогать его/ее дыханию кислородным аппаратом. Возможно, что понадобятся и некоторые дополнительные лекарства, которые ему/ей вве­ дут для большей безопасности лечения. Через несколько минут сна к поверхности его/ее головы приложат элек­ троды специального медицинского аппарата и произведут лечебное элект­ ровоздействие, длящееся несколько секунд. На это воздействие мозг отве­ тит особой реакцией, которая будет продолжаться около минуты. Эта реакция вызовет положительные изменения в его/ее нервной системе. Через несколько минут после окончания реакции он/а проснется и вер­ нется к своим обычным делам. Общая длительность сеанса ЭСТ может со­ ставить не более 1 2 часов. После сеанса в течение нескольких часов ему/ей — лучше всего будет отдохнуть. В этот день ему/ей нельзя будет водить авто­ мобиль. Курс ЭСТ будет состоять из нескольких сеансов. Курс закончится, когда ЭСТ окажет свое полное благотворное влияние на его/ее здоровье. Врач не может заранее предсказать, сколько сеансов понадобится, но предполагает, что должно хватить 6—12 сеансов. Если я дам согласие на проведение ЭСТ моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому), то в любой момент смогу отказаться от дальнейшего проведения курса. Я не боюсь отказаться от проведения ЭСТ, так как знаю, что при моем отказе от ЭСТ ему/ей предложат лечение другими методами. Все сведения об ЭСТ я понял(а), задал(а) лечащему врачу моего(-ей) родственника (-цы) (опекаемого) те вопросы, которые считал(а) нужными, и получил(а) на них удовлетворительные ответы. Я даю согласие на проведение ЭСТ моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому). (подпись родственника/опекуна) (дата) 4. Вариант сокращенного текста «информированного согласия» компетентного пациента, которое дается перед каждым сеансом поддерживающей ЭСТ* ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕАНСА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. пациента) подтверждаю мое согласие на проведение очеред­ ного сеанса поддерживающей электросудорожной терапии (ЭСТ). Поддерживающая ЭСТ предложена мне как метод лечения, от которого ожидается наибольшая польза для профилактики рецидивов моего заболе* По аналогии может быть составлен бланк сокращенного текста «информирован­ ного согласия», которое дают родственники/опекуны больного (несовершеннолетнего, некомпетентного или недееспособного) для очередного сеанса поддерживающей ЭСТ.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика вания. Врачи считают, что поддерживающая ЭСТ не даст моей болезни обо­ стряться и убережет меня от повторных помещений в больницу. При моем заболевании применяют и другие методы профилактики, но от них в моем случае ожидают меньшего успеха. Давая согласие на проведение очередного сеанса поддерживающей ЭСТ, я смогу отказаться от этого вида лечения в любой момент проведе­ ния курса. Все сведения о поддерживающей ЭСТ я понял(а), задал(а) своему леча­ щему врачу те вопросы, которые считал(а) нужными, и получил(а) на них удовлетворительные ответы. Я даю согласие на проведение очередного сеанса поддерживающей ЭСТ. (подпись пациента) 5. Вариант текста отказа пациента от проведения ЭСТ ОТКАЗ ПАЦИЕНТА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. пациента) отказываюсь от проведения курса электросудорож­ ной терапии (ЭСТ). Последствия моего отказа от проведения ЭСТ мне разъяснены лечащим врачом (Ф. И. О. врача). (подпись пациента) (подпись врача) 6. Вариант текста отказа родственников или законных представителей несовершеннолетнего, некомпетентного или недееспособного пациента от проведения ЭСТ ОТКАЗ РОДСТВЕННИКОВ (ОПЕКУНОВ) ПАЦИЕНТА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ЕМУ КУРСА ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. родственника/опекуна) отказываюсь от проведения курса эле­ ктросудорожной терапии (ЭСТ) моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемо­ му) (Ф. И. О. родственника или опекаемого). Последствия моего отказа от проведения ЭСТ моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому) (Ф. И. О. родственника или опекаемого) мне разъяс­ нены лечащим врачом (Ф. И. О. врача). (подпись родственника/опекуна) (подпись врача) (дата) (дата) (дата) (дата) (дата) Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие 7. Вариант текста отзыва информированного согласия пациента на проведение ЭСТ ОТЗЫВ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ КУРСА ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. пациента) отзываю данное мною ранее согласие на проведе­ ние курса электросудорожной терапии (ЭСТ). Последствия моего отказа от дальнейшего проведения ЭСТ мне разъяс­ нены лечащим врачом (Ф. И. О. врача). (подпись пациента) (подпись врача) 8. Вариант текста отзыва информированного согласия родственников или законных представителей несовершеннолетнего, некомпетентного или недееспособного пациента на проведение ЭСТ ОТЗЫВ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ РОДСТВЕННИКОВ (ОПЕКУНОВ) ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЕМУ КУРСА ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Я (Ф. И. О. родственника/опекуна пациента) отзываю данное мною ра­ нее согласие на проведение курса электросудорожной терапии (ЭСТ) моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому) (Ф. И. О. родственника или опе­ каемого). Последствия моего отказа от дальнейшего проведения ЭСТ моему(-ей) родственнику(-це) (опекаемому) (Ф. И. О. родственника или опекаемого) мне разъяснены лечащим врачом (Ф. И. О. врача). (подпись родственника/опекуна) (подпись врача) Подписыванием этих текстов мы напоми­ наем нашим пациентам и их близким, что они являются уважаемыми и равноправными партнерами лечебного процесса. Этим мож­ но усилить психотерапевтическое действие лечения, увеличить чувство ответственности пациентов и их семей, и повысить итоговый результат наших усилий. В заключение главы хочется обратить вни­ мание на один парадокс. Когда острый боль­ ной поступает в психиатрическую больницу, никто не требует от врача приемного покоя собирать консилиум и заполнять некие фор­ (дата) (дата) (дата) (дата) мы для назначения, например, аминазина или галоперидола внутримышечно. Психиа­ тру доверяется решать такие вопросы само­ стоятельно. И в подавляющем большинстве случаев никто не станет спрашивать у остро­ го психотического больного информирован­ ного согласия на введение этих лекарств. Хо­ тя наперед известно, что аминазин с большой вероятностью может вызвать кол­ лапс, а галоперидол — экстрапирамидные осложнения вплоть до ЗНС, и что оба эти ле­ карства определенным образом изменяют психическую деятельность. Точно так же де Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика ное проведение любого лечения, будь то ПФТ, ЭСТ, аппендэктомия или иной метод. Что касается принципа добровольности при применении ЭСТ, то заслуживают внима­ ния, на наш взгляд, аргументы Р. Абрамса ]R. Abrams, 2002a]. Есть немало примеров то­ го, как общество применяет меры принужде­ ния в интересах общественного и индивиду­ ального здоровья: изоляция больных лепрой, карантин при опасных инфекциях, недобро­ вольная госпитализация и лечение при опре­ деленных психиатрических заболеваниях и т. п. Нет никаких объективных причин, чтобы рассматривать недобровольное применение ЭСТ (по ясным медицинским показаниям) вне общего контекста медицинских мероприятий, которые с общественного одобрения выполня­ ются с той или иной степенью принуждения. Первые инъекции аминазина в начале 50-х годов XX века тоже обставлялись бумажным частоколом. Сейчас об этом уже мало кто по­ мнит. Хотя законодательство и общественное мнение весьма инертны, но хочется верить, что при широком внедрении ЭСТ в медицин­ скую практику регламентация этого метода со временем тоже максимально упростится. И тогда, возможно, разработанные и представ­ ленные в этой главе бумажные формы станут никому не нужным достоянием истории.

журный хирург, когда к нему привозят боль­ ного с острым аппендицитом, не теряет вре­ мени на заполнение пачки бумажных форм (хватит и истории болезни) — он сосредота­ чивается на качественном выполнении аппендэктомии (хотя известно, что и при этой операции бывают осложнения). Чем в этом плане принципиально отличается ЭСТ? На наш взгляд, ничем. Уже давно ясно, что по степени своей безопасности ЭСТ ничуть не в большей мере заслуживает какой-то особой законодательной регламентации, чем другие виды лечения, проводящиеся под общей ане­ стезией или без нее. Если больница, полу­ чившая лицензию на лечение психических заболеваний, признается законом достаточ­ но компетентной, чтобы проводить психофар­ макотерапию, не обременяя своих специалис­ тов оформлением отдельных бумаг на каждую таблетку и инъекцию, то в такой же мере она должна признаваться компетентной прово­ дить и ЭСТ без лишнего бумаготворчества. Достаточно, на наш взгляд, было бы больни­ це иметь разрешение на этот вид лечения, под­ тверждающее квалификацию персонала и на­ личие условий для ЭСТ. Подтвержденная соответствующим образом профессиональная квалификация персонала и так предусматри­ вает (точнее, гарантирует) грамотное и закон Глава 42 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭСТ При внедрении того или иного медицин­ ского метода не последними являются вопро­ сы цены, себестоимости, рентабельности и наличия более экономичных аналогов. Не­ редко от ответов на эти вопросы зависит судь­ ба лечебной технологии. Как ответить на подобные вопросы приме­ нительно к ЭСТ? Как и при других методах лечения, основной принцип расчета состоит в сравнении затрат и экономии. В графе «за­ траты» — стоимость оборудования, электро­ энергии, лекарств, расходных материалов, амортизации имущества и помещений, труда персонала. В графе «экономия» — сокраще­ ние сроков стационарного лечения, укороче­ ние нетрудоспособного периода, уменьшение уровня инвалидизации и смертности, увели­ чение числа лет доброкачественной жизни. В итоге таких сопоставлений рождается пред­ ставление о выгодности той или иной меди­ цинской технологии, в частности, и ЭСТ. Ме­ тодика этих расчетов выходит за рамки нашей основной темы. Советы по анализу соотно­ шения «цена/эффективность» можно найти в специальной литературе [В. В. Власов, 2001]. В нашей стране, где психиатрия и ее паци­ енты пока находятся далеко от интересов стра­ ховых компаний, материальные выгоды от хо­ рошего лечения душевнобольных, увы, мало кого интересуют. Нередко больнице даже вы­ годно долго лечить больного, чтобы выпол­ нить пресловутый «план койко-дней» и полу Глава 42. Экономическая эффективность ЭСТ чить положенное по этому плану финансиро­ вание. В западных странах, где страховые ком­ пании зорко блюдут свои интересы и опреде­ ляют финансовую политику в медицине, плохо и долго лечить больных невыгодно. Вот в таких условиях и выступают наиболее ощу­ тимо экономические преимущества тех ле­ чебных учреждений, где применяется ЭСТ — хотя бы потому, что там пациенты выздорав­ ливают быстрее. Американцы, как известно, умеют считать деньги, и, наверное, поэтому в 1980 г. каждый четвертый из стационированных в больницы США душевнобольных получал ЭСТ [Electroconvulsive Therapy. NIH Consensus Statement, 1985]. Примерно такая же величина (21 % от всех поступлений) по­ лучена в исследовании канадских авторов [A. Malla, 1986]. Поданным ряда авторов, ча­ стота применения ЭСТ в США в 80-90-е го­ ды составила 4,4—4,9 человека на 10 000 насе­ ления, или около 100 000 человек в год;

во всем мире эта величина составляет ежегодно меж­ ду 1 и 2 миллионами пациентов [R. Abrams, 1997, 2002а]. На отрезке 60—90-х годов в раз­ ных странах частота применения ЭСТ колеба­ лась в диапазоне 1-7 человек на 10 000 обще­ го населения [R. Banken, 2002]. Ясно, что неэкономичная технология вряд ли получила бы такое широкое распространение. В России экономическими исследования­ ми в области ЭСТ прицельно никто не зани­ мался, за исключением единичных работ, где «попутно» с клиническим эффектом упоми­ налось и об экономической выгоде из-за со­ кращения сроков госпитализации и повы­ шения оборота койки за счет применения ЭСТ [Б. А. Ташманов, Р. К. Анисимова, 1978;

С. Ю. Мощевитин, 1988а]. Пожалуй, единст­ венным исключением является работа [С. Б. Останков, 2002], где комплексно показано, что при опийной наркомании ЭСТ экономи­ чески эффективней стандартных методов ле­ чения — в периоде абстиненции на 61 %, в по­ стабстинентном периоде — на 71 %. На Западе специальных систематических исследований на тему ЭСТ немало. Рассмотрим несколько примеров. В США изучены медико-экономические показатели лечения 74 больных с большой де­ прессией [J. Markowitzet al, 1987]. 19 больных 279 (1-я группа) сразу лечились только ЭСТ — у всех наступило улучшение. Из 55 больных, леченных сразу только трициклическими ан­ тидепрессантами (2-я группа), улучшение возникло только у 27, а остальных 28 человек пришлось из-за отсутствия эффекта перево­ дить на лечение ЭСТ, что улучшило состоя­ ние у всех. Больные 1-й группы провели в больнице на 13 дней меньше, и их лечение обошлось на $ 6400 дешевле, чем у больных 2-й группы. Вывод: раннее применение ЭСТ (независимо от тяжести болезненных прояв­ лений) ведет к сокращению сроков стационирования и экономически выгодно. Пока­ зано [D. Avery, G. Wmokur, 1977], что из тех депрессивных больных, которые сразу при поступлении начинали лечиться ЭСТ, через 7 недель было выписано 74 %, а из тех, кто на­ чал лечение антидепрессантами — только 54 %. Изучалось применение ЭСТ в одной и той же больнице с интервалом в 10 лет [М. Е. Tancer et al, 1989]: снижение использо­ вания ЭСТ как метода первого выбора при­ вело к удлинению сроков госпитализации. Это же подтверждают другие исследования [М. Olfson et al, 1998]: если начинать ЭСТ своевременно, не позднее 5-го дня госпита­ лизации, экономическая выгода несомненна;

если начинать ЭСТ после многих неудачных лекарственных попыток — гарантирован эко­ номический проигрыш. Даже один курс не­ эффективной психофармакотерапии перед ЭСТ сводит на нет экономические преиму­ щества, которые можно было получить, на­ чав ЭСТ сразу [К. G. Wilson et al, 1991]. В Калифорнии изучалась стоимость про­ ведения ЭСТ в стационаре и в амбулаторных условиях [В. A. Kramer, 1990a]. Приводимая в работе калькуляция может представить инте­ рес для российского врача. Стационар: пре­ бывание на койке в день $ 475, стоимость се­ анса ЭСТ $ 360, оплата врачу за день без ЭСТ $ 100, оплата психиатру за сеанс ЭСТ $ 200, оплата анестезиологу за сеанс ЭСТ $ 250, ито­ говая стоимость лечения в стационаре при проведении 6 или 8 сеансов ЭСТ соответст­ венно $ 16 ПО или $ 19 830, а со скидками (30 %) $ 11 277 или $ 13 881. Амбулаторный центр: общая стоимость 1 сеанса ЭСТ $ 522, за 6 или 8 сеансов соответственно $ 3132 или 280 $ 4176. Таким образом, экономия на амбула­ торном курсе ЭСТ по сравнению со стацио­ нарным составляет при 6 сеансах $ 8145, при 8 сеансах — $ 9705. Характерно замечание ав­ тора о том, что вопрос состоит еще и в поли­ тике страховых компаний, которые могут от­ казаться оплачивать амбулаторную ЭСТ;

если же они оплачивают на равных условиях ста­ ционарное и амбулаторное лечение, то все преимущества последнего сохраняются. В ином случае пациенту может оказаться вы­ годней лечь в стационар. Годовое лечение одного больного методом амбулаторной поддерживающей ЭСТ обхо­ дится в США как минимум втрое дешевле предшествующего года с частыми госпитали­ зациями [С. D. Steffens et al, 1995;

С. Bonds et al, 1998]. Это неудивительно: была прослеже­ на судьба 43 пациентов [J. С. Russell et al, 2003], которые в связи с резистентными унии биполярными аффективными расстройст­ вами и шизоаффективными заболеваниями получали поддерживающую ЭСТ на протяже­ нии 2 и более лет;

ежегодная продолжитель­ ность пребывания в стационаре этих пациен­ тов с момента начала поддерживающей ЭСТ сократилась в 6 раз! Жизнь пациента после приступа психиче­ ского заболевания не должна быть посвяще­ на только противорецидивным мероприяти­ ям. Человекдолжен вернуться к нормальному социальному функционированию, осмыс­ ленно и творчески проявлять себя в работе, дома, в общении с людьми. Все это входит в комплекс, обозначаемый как «качество жиз­ ни». На это социальными службами также за­ трачиваются значительные суммы. Тут выяс­ няется, что ЭСТ, по сравнению с другими видами лечения, при прочих равных услови­ ях обеспечивает выписанному пациенту бо­ лее высокое качество жизни [W. V. McCall et al, 2001], что опять-таки дает экономический выигрыш, т. к. снижает потребность пациен­ та в дорогостоящих программах социальной реабилитации. Экономическая выгодность амбулаторной поддерживающей ЭСТ в сравнении с поддер­ живающей психофармакотерапией подтверж­ дена и в Канаде [К. Rabheru, E. Persad, 1997]. Не случайно в Квебеке, одной из провинций Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика этой страны, с 1988 по 2001 г. число курсов ЭСТ, проведенных амбулаторно, возросло с 18 до 28 % от всех курсов ЭСТ [R. Banken, 2002]. Экономические преимущества амбулатор­ ной ЭСТ делают этот вид лечения довольно распространенным и в других странах: из всех курсов ЭСТ амбулаторно проводилась в Ир­ ландии в 9 % случаев (1982), в Великобрита­ нии в 16 % (1980), в США за 1987-1992 гг. до­ ля амбулаторных курсов возросла с 7 до 16 % [R. Banken, 2002]. Есть рекомендации по повышению эконо­ мической эффективности ЭСТ. Например, та­ ким мероприятием является организация в больнице централизованной консультатив­ ной службы по ЭСТ [М. Е. Leatherman et al, 1995], или применение при сезонных обост­ рениях сезонной же (вместо монотонной круглогодичной) поддерживающей противорецидивной ЭСТ [В. A. Kramer, 1999a]. На этом фоне диссонансом прозвучало за­ явление последнего английского официаль­ ного руководства по ЭСТ [National Institute for Clinical Excellence, 2003] (сконструиро­ ванного с нескрываемой целью ограничить применение ЭСТ в Англии и Уэльсе), авто­ ры которого «не обнаружили различий» в экономической эффективности лечения де­ прессии и шизофрении с помощью лекарств или ЭСТ. Действительно, результат зависит от установки! По нашим наблюдениям (сравнение групп резистентных больных шизофрени­ ей), введение ЭСТ в комплекс терапии поз­ воляет сократить срок стационарного лече­ ния в среднем на 30 %. Каждый желающий может для тренировки самостоятельно рас­ считать, сколько бюджетных денег это сэко­ номит в условиях его конкретной психиат­ рической больницы. Кроме того, как и любой иной дополни­ тельный и эффективный метод лечения, ЭСТ при грамотно оформленном экономическом подходе может даже в специфических рос­ сийских условиях приносить лечебному уч­ реждению прямую прибыль, например, при использовании этого метода в сферах невро­ логии и особенно наркологии, где система платных услуг развита значительно шире, чем в психиатрии.

Часть 8 НА БУДУЩЕЕ Глава 43 «ЕСЛИ БЫ ДИРЕКТОРОМ БЫЛ Я» Раздел с таким названием существовал когда-то в «Литературной газете». Там пуб­ ликовались предложения тех, кто не был «директором», но хотел улучшить нашу жизнь. Что можно было бы сделать в нашей стра­ не, чтобы улучшить положение с ЭСТ? На наш взгляд, напрашиваются следую­ щие мероприятия. 1. Создать федеральную Рабочую Группу по проблемам ЭСТ, имеющую в своем со­ ставе клиницистов (психиатров, нарколо­ гов, невропатологов, анестезиологов), орга­ низаторов здравоохранения, специалистов по медицинскому образованию, медицин­ скому правоведению и медицинской этике, а также потенциальных производителей ап­ паратуры для ЭСТ. Поручить этой Рабочей Группе: • проведение анализа применения ЭСТ в стране на текущий момент;

• выработку рекомендаций по примене­ нию ЭСТ;

• проведение регулярного аудита после­ дующего применения ЭСТ в стране;

• выработку рекомендаций по созда­ нию отечественной аппаратной базы ЭСТ;

• координацию усилий науки и практики для развития метода;

• установление международных контак­ тов для внедрения зарубежного опыта в области ЭСТ в практику отечественно­ го здравоохранения. 2. Издать приказ Минздрава, регламенти­ рующий применение ЭСТ на современном уровне, и соответствующую Инструкцию. 3. Внести дополнения, касающиеся ЭСТ, в ныне действующие документы, регламен­ тирующие работу психиатрической, нарко­ логической и неврологической службы. 4. Придать клиническим учреждениям, имеющим соответствующий опыт и нара­ ботки в данном направлении, официаль­ ный статус учебно-методических баз для обучения врачей ЭСТ (на основе утверж­ денной унифицированной учебной про­ граммы) и для помощи во внедрении этого метода. 5. Разработать правила допуска врачей и лечебных учреждений к применению ЭСТ, предусмотрев определенные финансовые преимущества для врачей и учреждений, ос­ воивших этот метод и применяющих его на практике. 6. При государственном финансировании психиатрии, наркологии и неврологии пре­ дусмотреть «отдельной строкой» необходи­ мые расходы на развитие службы ЭСТ и вне­ дрение ее в практику лечебных учреждений. 7. Простимулировать отечественных про­ изводителей медицинского оборудования, проведя среди них конкурс на получение госзаказа на разработку и изготовление со­ временного отечественного конвульсатора. 8. Произвести сертификацию и регистра­ цию в РФ лучших моделей современных за­ рубежных конвульсаторов. Надеемся, что рано или поздно эти «ди­ ректорские» мечты в той или иной степени воплотятся в жизнь, и наша страна выйдет из числа отсталых по части ЭСТ, реализовав огромный творческий потенциал врачей и исследователей.

Часть 8. На будущее Глава 44 НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ЭЛЕКТРОВОЗДЕЙСТВИЯ НА МОЗГ Бесспорные терапевтические достиже­ ния, продемонстрированные более чем по­ лувековой историей ЭСТ, а также опреде­ ленные недостатки этого вида лечения, не могли не стимулировать дальнейшее разви­ тие лечебных методов воздействия на мозг с помощью электричества. В немалой степе­ ни этому способствовало непрерывное об­ щее совершенствование технологических процессов и активное проникновение их в медицину. Вместе с тем, суть ЭСТ только на первый взгляд состоит в электровоздействии на мозг [М. Fink, 2002b]. Основными явля­ ются глобальные изменения в мозге и орга­ низме в целом, происходящие в результате генерализованного судорожного припадка, каким бы способом он не вызывался. Элек­ тростимуляция — это лишь самый удобный способ вызывания припадков*. Поэтому все перечисленные в данной главе новые мето­ ды лечения, раз они не вызывают припад­ ков, могут лишь с большой степенью услов­ ности сравниваться с ЭСТ, поскольку все они (за исключением магнитосудорожной терапии) имеют принципиально иные меха­ низмы влияния как на деятельность мозга, так и на течение его заболеваний. Транскраниальная магнитная стимуляция Со времени работ Майкла Фарадея, датиру­ емых 1831 г., известно, что изменяющийся электрический ток, проходящий через катуш­ ку из металлического провода, способен вы­ звать появление тока в другой катушке, распо­ ложенной рядом. Ток во вторичной катушке называется наведенным (индуцированным). «Передатчиком» энергии от катушки к катуш­ ке является электромагнитное поле. Средой, в которой можно вызывать наве­ денные токи, не обязательно должна быть вторичная катушка — ею может быть любой токопроводящий объект, в том числе и био­ логические ткани. Если вблизи от биологи­ ческого объекта возникнет достаточно мощ­ ное переменное магнитное поле, то в тканях возникнет наведенный ток. Поэтому нет ни­ чего загадочного в воздействии переменного магнитного поля на организм — происходит примерно то же, что при непосредственном воздействии тока в случае приложения к те­ лу электродов от источника напряжения. Физиологами было проделано множество экспериментов по влиянию переменных маг­ нитных полей на живую материю. С середи­ ны 80-х годов XX века началось методичное исследование этого влияния на головной мозг человека. Возникла методика вызыва­ ния вторичных токов в веществе головного мозга, которая получила название транскра­ ниальной магнитной стимуляции (ТМС, или Transcranial Magnetic Stimulation, TMS). Воздействие переменного магнитного по­ ля на головной мозг схематично представле­ но на рисунке 29 из руководства по магнит­ ной стимуляции фирмы The Magstim Company Ltd [R. Jalinous, 1998]. В аппарате ТМС находится мощный кон­ денсатор, который периодически разряжает­ ся через катушку. Когда через катушку про­ ходит импульс тока, то вокруг нее возникает импульс магнитного поля. В сфере действия этого поля оказываются подлежащие ткани головы, а в них уже возникает вторичный ин­ дуцированный ток. Как видно из рисунка 29, плоскость его распространения параллельна плоскости катушки, а направление обратно тому, что было присуще току в катушке.

* Накопленные к последнему времени данные — зависимость клинического эффекта от дозы элект­ ричества при УЭСТ, доказанный антидепрессивный эффект при бессудорожных формах ТМС — застав­ ляют высказываться о роли электричества в действии ЭСТ более осторожно [R. Abrams, 2002a]. Нам так­ же пока очень мало известно о том, какую роль играют в лечебном эффекте такие «чисто электрические» и не связанные с припадками влияния ЭСТ, как, например, электростимуляция глиальных клеток, эле­ ктрическая модификация синаптической передачи и изменение свойств электролитных растворов, ко­ торыми насыщен мозг, при пропускании через них тока.

Глава 44. Новые технологии лечебного электровоздействия на мозг С точки зрения физики такая передача то­ ка очень неэкономична. Импульс тока, при­ меняемый при ТМС, характеризуется огром­ ными значениями энергии (около 500 Дж) и мощности (около 5 мегаватт). Индукция маг­ нитного поля достигает значений 1-2 Тесла (что сопоставимо, например, с мощным маг­ нитным полем в установках для ЯМР). Что­ бы вызвать в ткани мозга ток, достаточный для деполяризации нейронов (с плотностью 1—20 мА/см2), через катушку должен пройти импульс тока с пиковым значением порядка 5000 А. Если мы сравним ток в катушке (5000 А) и ток в ткани мозга (1—20 мА), то заметим, что потери выражаются миллионами раз. На­ пряжение, которое нужно приложить к ка­ тушке, составляет около 2800 В. При обыч­ ной же стимуляции во время ЭСТ для того, чтобы вызвать такой же деполяризующий нейроны ток в веществе мозга, в конвульсаторе необходимо создать ток в цепи «чело­ век—аппарат» всего 0,5—1 А, а напряжение — в пределах 500 В. Для чего понадобилось со­ здавать столь неэкономичный способ стиму­ ляции мозга, как ТМС, когда известны более экономичные? Главное физиологическое отличие (оно же преимущество) ТМС от «контактной» элек­ тростимуляции мозга состоит в возможнос­ ти избирательного воздействия на те или иные мозговые структуры. Если при ЭСТ ток напрямую протекает через все отделы мозга, находящиеся между электродами, то при ТМС появляется возможность прицель­ ной стимуляции выбранного участка. Маг­ нитному полю не мешают кости черепа (в отличие от ЭСТ). Пространственная конфи­ гурация поля (а она зависит в основном от формы катушки) позволяет воздействовать локально, а не диффузно. Клинические преимущества ТМС перед ЭСТ заслуживают пристального внимания. Это отсутствие когнитивных побочных эф­ фектов, повторных наркозов и связанного с ними анестезиологического риска [Y. М. Green, 2000;

К. G. Rasmussen et al, 2002]. Существует и немаловажное, так сказать, «параклиническое» достоинство — ТМС не является объектом предвзятого обществен­ ного мнения.

Рис. 29. Схема индукции тока в веществе мозга при ТМС Сеанс ТМС выглядит гораздо эстетичнее и проще, чем сеанс ЭСТ. Пациент сидит в удобном кресле, а электромагнитная катуш­ ка укрепляется на штативе вблизи его голо­ вы. Лечение происходит бесконтактно, ни­ какие детали аппарата пациента не касаются. Болевых ощущений практически нет, наркоз не нужен, судорожной активности нет (при­ падки при ТМС считаются редким осложне­ нием). Громкие щелчки при разрядах кон­ денсаторов, вызываемые вибрацией витков провода в катушке, относятся скорей к раз­ ряду неудобств, чем медицинских проблем. Сколько-нибудь выраженных вегетативных отклонений в организме пациента не проис­ ходит. Сеанс занимает несколько минут и на­ поминает обычную процедуру в физиотера­ певтическом кабинете. Вот некоторые сравнительные техничес­ кие данные о ТМС. Длительность импульса тока, рождающегося в веществе мозга при ТМС, приблизительно такая же, как и при ЭСТ в ее современном понимании (т. е. 0,1—0,3 мс). Используемые для лечебных це­ лей частоты следования импульсов меньше, чем при ЭСТ: диапазон их составляет обыч­ но от долей герца (1 импульс в несколько се Часть 8. На будущее работ [N. Kirkcaldie et al, 1997;

S. Markwort et al, 1997;

M. S. George et al, 1999;

V. F. Anastasov, 2000;

G. Hasey, 2001;

R. Abrams, 2002a;

E A. Kozel, M. S. George, 2002]. Выяснилось, что ТМС действительно имеет некоторое ан­ тидепрессивное действие, но оно существенно менее выражено, чем при современных эффек­ тивных вариантах ЭСТ. Эффекты ТМС срав­ нимы с влиянием некоторых антидепрессан­ тов или с действием УЭСТ при недостаточной дозировке электричества. Клиническая резуль­ тативность ТМС при депрессиях, по усреднен­ ным данным многочисленных работ, едва до­ стигает 60 %. Поэтому ТМС рекомендуют применять при мягких, стертых, реактивных депрессиях. А при тяжелых, ажитированных, бредовых, суицидальных и резистентных де­ прессиях основная роль по-прежнему отводит­ ся ЭСТ. Появляются исследования в области применения ТМС как поддерживающего противорецидивного средства при депрессиях, хо­ тя делать выводы еще рано [М. S. George et al, 2002]. Проверялась ТМС и при других психопа­ тологических состояниях, но не так систе­ матично, как при депрессии. Чаще всего встречаются сообщения об отдельных случа­ ях или сериях больных. Например, ТМС оказалась эффективной в случае эйфорической мании [A. Erfurth et al, 2000], слухо­ вом галлюцинозе у больных шизофренией [R. E. Hoffman et al, 2000;

К. J. Bender, 2000]. Механизм действия ТМС, видимо, совсем иной, чем при ЭСТ. На это указывает, на­ пример, диаметральная противоположность курсовых изменений ЭЭГ при этих видах ле­ чения: при ЭСТ медленноволновая актив­ ность усиливается, а при ТМС — наоборот, ослабевает [Т. С. Мельникова с соавт., 2002]. По данным функциональной ЯМР-томографии, под действием ТМС (при локализации воздействия в левых префронтальных зонах) происходит активация различных звеньев лимбической системы, что не свойственно для ЭСТ [М. S. George et al, 2002]. Есть ли возможность повысить антиде­ прессивную эффективность ТМС до уровня ЭСТ? Такие попытки делаются в рамках от­ дельного направления этой методики, полу­ чившей название магнитосудорожной тера кунд) до 1—20 герц (1—20 импульсов в секун­ ду). ТМС при частоте менее 1 Гц называется просто «ТМС», ТМС при частотах около 1 Гц получила название «повторяющейся ТМС» (repetitive TMS, rTMS), а свыше 1 Гц — «бы­ строй повторяющейся» ТМС (fast rTMS). При ТМС имеются специфические техни­ ческие трудности и ограничения. В первую очередь, ограничена глубина воздействия — она составляет в сегодняшних аппаратах все­ го около 2 см, т. е. речь идет пока только о стимуляции коры мозга. Большая энергия, высвобождаемая во время импульса, сильно разогревает катушку, и это требует дополни­ тельных систем охлаждения. При увеличе­ нии частоты стимуляции единичный кон­ денсатор не успевает достаточно быстро проделать цикл зарядки-разрядки, в связи с чем требуется многократное дублирование конденсаторных систем накопления и разря­ да энергии, а это существенно увеличивает размеры и стоимость оборудования. Аппара­ ты для ТМС дороже, чем для ЭСТ. Диапазон цен на аппараты для ТМС составляет от $ 5000 (российская модель «Нейро-МС») до $ 15 000-34 000 (модели одной из ведущих мировых фирм The Magstim Company Ltd). Технические ограничения, присущие ТМС, не являются принципиальными. Од­ ни из них уже преодолены, другие, видимо, могут быть устранены в будущем. Что же известно о клинической эффек­ тивности метода на сегодня? Оставляя в стороне многочисленные не­ врологические аспекты применения ТМС (параличи, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения [J. Mally, Т. Stone, 1999]), сосредоточим внимание на психиат­ рических заболеваниях. Именно при лече­ нии психической патологии можно наиболее наглядно сопоставить действие ТМС и ЭСТ. В последнее десятилетие появилось боль­ шое количество работ, как пилотных, так и вы­ полненных по всем правилам доказательной медицины, где изучалось антидепрессивное действие ТМС [Е. Klein et al, 1999;

Y. M. Green, 2000;

S. Pridmore, 2000;

S. Pridmore et al, 2000;

Э. Э. Цукарзи с соавт., 2000;

P. N. Dannon, L. Grunhaus, 2001;

G. W. Eschweileret al, 2001]. Уже произведены обзоры и мета-анализы этих Глава 44. Новые технологии лечебного электровоздействия на мозг пии (МСТ). При МСТ припадок типа grand mal вызывается в лечебных целях при воздей­ ствии на мозг мощного переменного магнит­ ного поля. Здесь пока есть определенные тех­ нические трудности — нужна повышенная частота импульсов и более сильное магнит­ ное поле, чем при обычной ТМС. В специ­ ально модифицированных (не серийных) ап­ паратах это уже достигнуто, и проведены пилотные испытания методики [S. H. Lisanby et al, 2001, 2001b]. Авторы считают, что метод перспективен тем, что позволяет улучшить контроль над дозой и локализацией электро­ воздействия. Припадки можно индуцировать из определенной зоны коры, поэтому ожида­ ется, что метод станет более индивидуализи­ рованным, повысится его эффективность и уменьшится выраженность побочных эффек­ тов (по сравнению с ЭСТ). Первые исследо­ вания на людях (в 2000-2002 гг. МСТ приме­ нялась пока всего у двух десятков больных) показали, что МСТ перспективна в плане снижения когнитивных расстройств, мень­ шего количества жалоб больных, более быст­ рого восстановления сознания после сеансов [S. H. Lisanby, 2002]. Особенно многообеща­ ющей выглядит возможность избирательно­ го возбуждения или торможения конкретных участков коры, что достигается варьировани­ ем частоты стимуляции. В настоящее время идет интенсивное изу­ чение того, как разные параметры ТМС (длительность и частота импульсов, прост­ ранственные и энергетические характерис­ тики магнитного поля, варианты мозговой локализации воздействия и т. п.) влияют на клиническую эффективность [R. M. Post et al, 2000;

R. Amiaz et al, 2001]. Идет процесс оптимизации метода [М. S. Nobler et al, 2000b;

U. Herwig et al, 2001] и осмысления его механизмов [S. H. Lisanby, R. H. Belmaker, 2000;

M. P. Szuba et al, 2000]. По сути дела, ТМС начинает тот длинный путь, который прошла ЭСТ. Есть основания думать, что этот путь не будет таким же долгим: многие закономерности электровоздействия на ЦНС уже известны из исследований ЭСТ;

науки о мозге находятся сегодня на неизме­ римо более высоком уровне развития, чем в момент рождения ЭСТ;

методология науки тоже продвинулась далеко вперед по надеж­ ности получаемых результатов. Стимуляция блуждающего нерва Методика стимуляции блуждающего нер­ ва (СБН, или Vagus Nerve Stimulation, VNS) не вполне относится к теме данной книги, но включена по признаку лечебного воздей­ ствия электричеством на ЦНС. Хотя стиму­ ляция эта является не прямой, как при ЭСТ, а опосредованной, она преследует цели, во многом схожие с ЭСТ. Не случайно этим во­ просом занимаются многие из специалис­ тов, которые внесли свой вклад в развитие ЭСТ и ТМС. Идея СБН состоит в том, что хроничес­ кая ритмическая стимуляция блуждающе­ го нерва должна оказывать восходящие влияния на ядро этого нерва, а оттуда по межцентральным связям передаваться в определенные зоны головного мозга, от­ ветственные за те или иные неврологичес­ кие или психические заболевания. Иными словами, это попытка относительно неинвазивно проникнуть с медицинскими це­ лями внутрь черепа через естественные пу­ ти. Эфферентные вагусные влияния СБН мало проявляют себя клинически (одна из причин преобладания афферентных влия­ ний при этом методе, возможно, заключа­ ется в преобладании количества аффе­ рентных волокон над эфферентными в блуждающем нерве — 80 % против 20 %). Пробное применение метода датируется концом 80-х годов XX века. Вначале СБН применялась для лечения резистентной эпи­ лепсии, и не без успеха. В процессе апроба­ ции методики на больных эпилепсией нео­ жиданно выявилось еще и отчетливое антидепрессивное действие этого вида сти­ муляции. Эти данные послужили отправной точкой для организации нового исследова­ ния СБН, теперь уже на пациентах с депрес­ сией — хронической резистентной или час­ то рецидивирующей. Технически идея осуществлена так. Под кожу левой половины грудной клетки им­ плантируется специальный прибор диамет­ ром около 5 см, внешне напоминающий кардиостимулятор. Он похож на него и по 286 своим функциям — это маленький компью­ тер с долгоживущей батареей, генерирую­ щий электрические импульсы. От прибора прокладывается подкожный туннель до ме­ ста доступа к блуждающему нерву на шее. Через этот туннель проводятся стимулирую­ щие электроды, которые одним концом ук­ репляются на блуждающем нерве, а другим присоединяются к прибору СБН. Левый блуждающий нерв выбирается потому, что в правом проходит большая часть эфферент­ ных волокон, влияющих на сердечный ритм. Посредством чрескожного неинвазивного программирования врачи могут настраивать параметры стимуляции с учетом изменений клинического состояния пациента. При достаточно длительном сроке исследо­ вания резистентных депрессивных больных с имплантированным СБН-стимулятором вы­ явилась определенная антидепрессивная ак­ тивность этого вида терапии, причем, в отли­ чие от других методов, эта активность постепенно нарастала по мере удлинения сро­ ков лечения [М. S. George et al, 2000;

L. В. Marangell, 2001;

H. A. Sackeim et al, 2001a]. В современном ее исполнении СБН наиболее эффективна у пациентов с умеренной (но не высокой) резистентностью к терапии обычны­ ми антидепрессивными методами. Возможно, что СБН окажется экономически выгодной в качестве поддерживающей терапии депрес­ сий — за счет отказа от лекарств или сниже­ ния их доз, или снижения частоты госпитали­ заций [М. Kosel, Т. Е. Schlaepfer, 2002]. Конечно, и этот метод не конкурент ЭСТ. Если надежно подтвердится его эффектив­ ность, то он, очевидно, тоже займет свою нишу в лечении «мягких» хронических де­ прессий. Глубокая стимуляция мозга Глубокая стимуляция мозга (ГСМ, или Deep Brain Stimulation, DBS), называемая также пролонгированной нейростимуляцией, занимает пограничное положение между нейрохирургическими и неинвазивными ме­ тодами лечения болезней мозга. Физиологи­ ческие основания для этого метода состоят в том, что высокочастотная электростимуля­ ция микроскопических локальных участков Часть 8. На будущее мозга вызывает в них торможение и обрати­ мо исключает их из нейрофизиологических процессов. Считается, что в основе ряда не­ врологических и психических заболеваний лежит патологическая циркуляция электри­ ческих импульсов в замкнутых нейронных цепях. Поэтому полагают, что разрыв таких цепей (точнее — функциональное выключе­ ние одного из звеньев цепи) может привес­ ти к устранению симптомов болезни, позво­ ляя оставшимся интактным участкам мозга работать в нормальном режиме. Технически лечение выполняется следую­ щим образом. С помощью стереотаксической нейрохирургической операции в глуби­ ну мозга точно в заданное место вводится микроэлектрод, который присоединяется к имплантируемому подкожно электростиму­ лятору. Диаметр электрода около 1 мм, точ­ ность попадания в нужное место — доли миллиметра [В. D. Greenberg, 2002]. Места­ ми электровоздействия могут быть, напри­ мер, белый шар (nucleus pallidus), субталамические ядра [Р. Моуег, 2002], безымянная субстанция (substantia innominata). В даль­ нейшем пациент длительно живет с этой им­ плантированной системой, периодически являясь для проверки и подстройки параме­ тров стимуляции. С помощью микроэлектродной техники изучены ответы на высокочастотную стиму­ ляцию in vivo на уровне единичных нейро­ нов. Такая стимуляция вызывает обратимую гиперполяризацию нейронов, которая должна не давать им деполяризоваться под действием патологических импульсов от со­ седних нейронов, принадлежащих к патоло­ гической цепи. Окружающие электрод близ­ лежащие клеточные элементы реагируют на стимуляцию однотипно, что, с одной сторо­ ны, несколько упрощает лечебную задачу (не нужно подбирать разные параметры эле­ ктровоздействия для разных нейронов), а с другой стороны — порождает новые пробле­ мы, если понадобится избирательное воз­ действие на как можно меньшее количество нейронов или на определенные их типы. Работы по ГСМ являются в настоящее вре­ мя экспериментальными. Первые результа­ ты, полученные при лечении паркинсониз Глава 45. ЭСТ в Интернете ма, обнадеживают. Изучается эффективность ГСМ и при лечении других нейропсихиатрических заболеваниях — эпилепсии, болевых синдромах, персистирующем вегетативном состоянии (апаллическом синдроме). Есть данные об эффективности ГСМ для преду­ преждения прогрессирования симптоматики при болезни Альцгеймера и при шизофре­ нии, для коррекции резистентных обсессивно-компульсивных расстройств [В. А. Шустин с соавт., 1997;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.