WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 7 ] --

H. Folkerts, 1995a], но в практике она обычно мало мешает из-за своей незначи­ тельной выраженности и малой продолжи­ тельности, и легко устраняется профилак­ тическим внутривенным введением (у предрасположенных к головной боли паци­ ентов) 0,5—1,0 г анальгина в составе премедикации или сразу после окончания припад­ ка. Считается, что это осложнение бывает у 1/3 больных, и для лечения рекомендуется аспирин или ибупрофен [R. Abrams, 1997]. Ибупрофен рекомендуют применять в дозе 600 мг за 1,5 ч перед сеансом [М. Leung et al, 2003]. В некоторых случаях помогает добав­ ление адреноблокаторов к нестероидным противовоспалительным препаратам (пропранолол + напроксен) [Е. R. Hawken et al, 2001]. Эффективность при вызванной ЭСТ головной боли препарата суматриптан (имигран), противомигренозного средства из числа агонистов серотониновых рецепторов, которое вызывает сужение определенных сосудистых зон мозга, подтверждает сосуди­ стый генез (хотя бы у части больных) голо­ вных болей после ЭСТ [R. M. Fantz et al, 1998;

J. S. Markowitz et al, 2001]. Транзиторные нарушения мозгового крово­ обращения при ЭСТ встречаются крайне редко. Описан один из таких казуистических случаев [A. R. Miller, К. Е. Isenberg, 1998]: в течение 3 дней после сеанса ПРАВОсторонней унилатеральной ЭСТ отмечались симп­ томы ЛЕВОполушарного неврологического дефицита: афазия, правосторонний гемипарез и правосторонний дефект полей зрения, что было расценено как транзиторная цере­ бральная ишемия. Другие исследователи [И. И. Куколева с соавт., 1967] тоже упоми­ нают об 1 случае транзиторного гемипареза из 157 пролеченных ими «немодифицированной» ЭСТ больных. В нашей практике это осложнение не встречалось. Острая дискинезия в результате ЭСТ — ви­ димо, очень редкое явление, поскольку обычно бывает наоборот — ЭСТ облегчает эти состояния, а не вызывает их (см. главу «Показания к ЭСТ»). Тем не менее, описано [J. A. Flaherty et al, 1984] 3 больных, у кото­ рых после 4-7 сеансов ЭСТ развилась букко-лингвальная дискинезия, прекратившая­ ся через 2-4 недели после отмены лечения. В качестве экзотического неврологичес­ кого осложнения — случай резистентной зевоты, развившейся в ходе курса ЭСТ [D. A. D'Mello et al, 1988]. 6. Психические расстройства Психические расстройства, которые могут случиться непосредственно после припадка. По данным одного из наиболее полных послед­ них обзоров [A. S. Zwil, A. Pomerantz, 1997], эти нарушения являются ограниченными во времени, и феноменологически (а возможно, и патофизиологически) подобны послеприпадочным психозам при эпилепсии. Возник­ новение этих состояний не связано со сторо­ ной электровоздействия — описаны случаи развития их при право-, левосторонней и би­ латеральной ЭСТ [I. Leechuy et al, 1988]. Они могут быть представлены симптомами по­ мрачения сознания, маниакальными, бредо­ выми или галлюцинаторными синдромами. Отмечено, что, появившись однажды, такие 21S Часть 6. Риск при ЭСТ состояния имеют склонность повторяться примерно в одном из трех последующих се­ ансов, поэтому имеет смысл профилактировать их внутривенным введением реланиума сразу после припадка. Частые транзиторные постприпадочные нарушения сознания мо­ гут быть предвестниками более стойких ког­ нитивных расстройств в ходе курса ЭСТ, по­ этому на длительность и частоту этих состояний следует обращать внимание, и при необходимости применять более щадящие варианты методики (модификации наложе­ ния электродов,электровоздействия, часто­ ты сеансов) [R. Abrams, 2002a]. Ниже пред­ ставлены описанные в литературе отдельные разновидности этих кратковременных добро­ качественно текущих состояний. * Делириозные, параноидные синдромы [Кли­ ническая психиатрия под ред. Г. Груле и др., 1967;

W. F. Daniel et al, 1983;

J. Y. M. Koo, Ch.-P. Chien, 1986;

I. Leechuy et al, 1988;

M. Martin et al, 1992;

N. Yamaguchi et al, 1994]. Имеются указания, основанные на ЯМР-исследованиях, что к постприпадоч­ ным делириям предрасполагает наличие патологии (гиперинтенсивность на ЯМРизображениях) в области хвостатого ядра [К. Botteron et al, 1991]. При регулярно по­ вторяющихся постприпадочных делириях можно профилактировать их появление внутривенным введением реланиума сразу по окончании припадка [The practice of elec­ troconvulsive therapy, 2001]. Препаратом вы­ бора для купирования и профилактики постприпадочных расстройств сознания яв­ ляется мидазолам (флормидал) [S. Curran, С. P. Freeman, 2000]. Можно предотвращать или купировать эти расстройства и пролон­ гированием наркоза (например, ввести сра­ зу после припадка повторную дозу барбиту­ рового анестетика, применявшегося в начале сеанса [С. М. Swartz, 1993]). Обращаем вни­ мание на то, что термин «делирий» в англо­ язычной литературе часто означает самые разнообразные виды помрачения сознания.

1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А А. Недува, 1988;

С. R. Linton et al, 2002]. Ви­ димо, они являются весьма редким осложне­ нием, поскольку многим практикующим врачам ни разу не встречались [Л. Д. Рахмазова, 1985а], а также не встречались и в на­ шей практике.. • Кратковременные состояния двигательного покойства [Клиника, лечение и профилакти­ ка..., 1972] без нарушения сознания, видимо, не встречаются, но при мягком проявлении расстройств сознания могут быть приняты за чисто психомоторные расстройства. • Состояния острой спутанности [Е. Венцовский, 1988;

R. A. O'Connell, 1988] с психо­ моторным возбуждением [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979];

отмечались у 3,4 % наших больных, и лишь у каждого десятого из них требова­ ли медикаментозной коррекции (реланиум внутривенно), а у остальных проходили самостоятельно за несколько минут, тре­ буя лишь мягкого удерживания со сторо­ ны персонала в этот короткий период. • Состояния с расторможенностью и эйфо­ рией [Инструкция по применению элект­ росудорожной терапии, 1979], близкие к маниакальному синдрому [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Неду­ ва, 1988]. • У некоторых больных нами наблюдался своеобразный, скорее всего, дисмнестический феномен, который можно назвать «агнозией периода нарушенного сознания». Если подавляющее большинство больных при расспросе после припадка сознают, что находились в каком-то состоянии, на­ поминающем сон (на вопрос, как они спа­ ли, отвечают, что хорошо), то немногие пациенты категорически отрицают, что спали, и не допускают даже обсуждения этой темы. Неясно, имеет ли этот интерес­ ный феномен отношение к эффективнос­ ти лечения, а также к известному в сомнологии симптому «отсутствия чувства сна». • Протрагированные расстройства сознания от Психические расстройства, которые могут состояний легкой оглушенности до состоя­ случиться в течение курса ЭСТ. Мощное ком­ ний с дезориентировкой в месте и времени плексное воздействие, которое оказывает [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по ЭСТ, приводит к серьезным перестройкам в применению электросудорожной терапии, ЦНС и организме в целом. Хотя мы всегда Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом надеемся получить только терапевтический эффект, но, как при любом глобально воз­ действующем биологическом методе лече­ ния, при ЭСТ возможны кумулятивно нара­ стающие от сеанса к сеансу нежелательные явления. Они возникают редко и носят доб­ рокачественный обратимый характер. Рас­ смотрим их подробней. • Астенические нарушения (слабость, сни­ женная активность, утомляемость, плохая сообразительность, затруднения в концен­ трации внимания) [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению элект­ росудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Отмечались менее чем у 1 % наших больных, и являют­ ся совершенно нетипичными для данного вида лечения. • «Инверсия фазы» — при лечении депрессий возможно развитие маниакального синд­ рома или «органической эйфории» (взято в кавычки, поскольку органического по­ вреждения мозга при ЭСТ не бывает) [М. С. Зелева, 1950;

D. A. Lewis, H. A. Nasrallah, 1986;

D. P. Devanand et al, 1988;

С. Н. Kellner, 2001]. Это обычно является благоприятным предвестником скорого за­ вершения приступа болезни и устранения основной (депрессивной) симптоматики. Однако так бывает далеко не всегда — ма­ ниакальные «переключения» могут встре­ чаться до нескольких раз за курс ЭСТ, вся­ кий раз вновь сменяясь депрессией [С. Andrade et al, 1988,1990]. Эти состояния, носящие более или менее устойчивый ха­ рактер, следует отличать от вышеупомяну­ тых кратковременных послеприпадочных синдромов с похожей клинической карти­ ной. При данном развитии событий даль­ нейшая тактика может быть различной: продолжать ЭСТ в расчете на ее антимани­ акальный эффект и устранение остаточных депрессивных симптомов (особенно при возникновении смешанной мании), пре­ кратить ЭСТ и начать антиманиакальную психофармакотерапию (литий и т. п.), про­ должать ЭСТ в сочетании с антиманиакаль­ ными препаратами, и наконец, прекратить ЭСТ и дожидаться спонтанного прекраще­ ния мании (что нередко и случается) [R. Abrams, 1997;

The practice of electrocon­ vulsive therapy, 2001]. Интересно, что обрат­ ных переключений — развития депрессии при лечении с помощью ЭСТ маниакаль­ ного синдрома — не описано. • Описано развитие транзиторных бредовых состояний с нарушением идентификации (типа бреда Котара) в процессе курса ЭСТ у лиц с предшествующими признаками церебральной органической неполноцен­ ности [G. G. Hay, 1986]. • Описан «синдром отмены ЭСТ», проявля­ ющийся быстрым возвратом основной психопатологической симптоматики при прекращении курса ЭСТ, и «провоцирую­ щий эффект» ЭСТ, проявляющийся обост­ рением основной симптоматики в ходе курса ЭСТ. И в том, и в другом случае по­ следующее лечение психофармпрепарата­ ми (прежде неэффективными) позволяло добиться качественной ремиссии [A. G. Коmissarov, 2001] или успеха в прежде невоз­ можных социально-реабилитационных мероприятиях [Л. Д. Рахмазова, 1984]. • Описан транзиторный эпизод острой амнестической дезориентировки, случивший­ ся у 39-летней депрессивной больной че­ рез 48 ч после одного из сеансов ЭСТ [A. Grinshpoon et al, 1992]. • Расстройства памяти. Этот вид наруше­ ний заслуживает отдельного внимания. Прежде они считались неотъемлемой и неизбежной особенностью метода ЭСТ. Если бы не расстройства памяти, то ЭСТ вряд ли заслужила бы известную репута­ цию в обществе. То, что нарушения памя­ ти связаны именно с электровоздействи­ ем и припадком, а не с повторными наркозами, подтверждается, во-первых тем, что расстройства памяти при ЭСТ бы­ ли обнаружены еще в первые годы, когда наркоз не применялся, а во-вторых, рядом контролируемых исследований с приме­ нением имитационной ЭСТ [С. D. Frith et al, 1987]. Современная ЭСТ с ее модифи­ цированной и усовершенствованной тех­ никой гораздо меньше сопряжена с этими расстройствами.

Часть 6. Риск при ЭСТ вследствие БЭСТ и УЭСТ ни сразу после курса, ни через 6 месяцев (когда они у всех больных уже исчезли). В последние годы выясняются новые подробности о структуре мнестических и других когнитивных дефицитов, которые однозначно и «дефицитами» уже не назо­ вешь, т. к. некоторые когнитивные функ­ ции после ЭСТ даже улучшаются. В одной из последних работ, посвященных этой те­ ме ([S. H. Lisanby et al, 2000]) установле­ но, что БЭСТ больше, чем УЭСТ, влияет на память об общественных событиях, чем о личных (не свойственно ли нам вообще лучше помнить то, что случается с нами, чем с кем-то еще?). В дальнейших иссле­ дованиях [С. Ng et al, 2000], применявших правостороннюю УЭСТ при 2,5-пороговой дозе электровоздействия, с помощью очень мощной батареи тестов было выяв­ лено некоторое антероградное нарушение памяти (при субъективном ее улучшении), длившееся в пределах месяца. Обследова­ ние резистентных депрессивных больных через 1—2 дня после 10 сеансов правосто­ ронней УЭСТ выявило значительное сни­ жение (по сравнению с моментом до нача­ ла лечения) результатов отсроченного на 30 мин вербального воспроизведения, но и значительное улучшение зрительной крат­ косрочной памяти и зрительно-конструк­ тивной производительности [I. HasseSanderet al, 1998]. Все прочие когнитивные функции, включая скорость выполнения те­ стов и время реакции, тоже обнаружили в этом исследовании тенденцию к улучшению. На фоне многочисленных научных работ, подтверждающих мнестическую безопас­ ность современной ЭСТ, можно изредка встретить другие мнения. Часто цитируемым примером является статья [А. В. Donahue, 2000], где медицински грамотная высокоинтеллектульная пациентка, получившая не­ сколько курсов ЭСТ по поводу тяжелой де­ прессии, и относящаяся к этому методу как к спасшему ее жизнь, описывает якобы на­ ступившее после ЭСТ «опустошающее жизнь разрушение памяти». Как относиться к таким свидетельствам? Думается, что каж­ дый такой случай, пока он не станет предме Вообще всю историю ЭСТ под углом зре­ ния мнестических расстройств можно разде­ лить на два этапа [R. Abrams, 1997]. С момента изобретения метода в 1938 г. до начала 60-х годов происходило накопление знаний о мнестических расстройствах при ЭСТ с билатеральным наложением электродов и синусоидоволновой формой стимуляции. На этом этапе шел активный поиск путей сниже­ ния мнестических расстройств. В 60—80-е го­ ды уже было понятно, что мнестические нару­ шения при ЭСТ, как правило, преходящи и нерезко выражены [Клиническая психиатрия под ред. Г. Груле и др., 1967;

И. И. Лукомский, 1968;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструк­ ция по применению электросудорожной те­ рапии, 1979;

С. Cilles, 1986;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Ми­ халенко, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Второй этап — с начала 60-х годов и до на­ стоящего времени: постепенно была доказа­ на практически полная безопасность ЭСТ относительно мнестических расстройств при наложении электродов на субдоминант­ ное полушарие и при использовании короткоимпульсной электростимуляции [L. R. Squire, 1977;

Инструкция по применению электро­ судорожной терапии, 1979;

Ю. Л. Нуллер, 1981;

D. Fromm-Auch, 1982;

М. Fink, 1983;

L. R. Squire, Р. С. Slater, 1983;

J. Rosenberg, H. M. Pettinati, 1984;

A. H. Корнетов с соавт., 1985;

M. A. Taylor, R. Abrams, 1985;

R. О. Friedel, 1986;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Е. Венцовский, 1988;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Ми­ халенко, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

L. Maitre etal, 1994, и др.]. При современной ЭСТ приходится ис­ пользовать все более изощренные методи­ ки исследования когнитивных дефицитов и все более строгие способы получения до­ казательных результатов, поскольку преж­ ними методами выявить тонкие мнестиче­ ские нарушения удается далеко не всегда. БЭСТ в современном исполнении прибли­ зилась по уровню когнитивной безопасно­ сти к УЭСТ. Некоторым исследователям [P. G. Janicak et al, 1991] не удалось выявить различий в когнитивных нарушениях Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом нескольких припадков за один сеанс [Г. Я. Ав­ том беспристрастного научного обследова­ руцкий с соавт., 1975;

Инструкция по приме­ ния, является всего лишь чьим-то личным нению электросудорожной терапии, 1979;

впечатлением: возможна тысяча причин, по Т. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988]. которым пациент заявляет о расстройствах По нашим данным, легкие нарушения па­ памяти после ЭСТ, и совсем не обязательно, мяти наблюдались у 1,4 % больных и исче­ чтобы они были связаны с этим методом и зали при назначении церебролизина или вообще присутствовали. иных ноотропов. В литературе нередко встречаются обзоры и отдельные работы о мнестических расст­ Подводя итог состоянию вопроса о нару­ ройствах, которые соответствуют прежним шениях памяти при современной короткоимэтапам развития ЭСТ и прежним прямоли­ пульсной ЭСТ, трудно не согласиться с нейным представлениям о связанных с ЭСТ Р. Абрамсом [R. Abrams, 2002, 2002а], кото­ когнитивных изменениях. Упомянем об этих рый, проанализировав имеющиеся на сего­ данных и мы. дняшний день научные данные по этой про­ Мнестические нарушения могут (особенно блеме, заключает, что не существует никаких у пожилых) принять характер амнестической научных доказательств в пользу развития дезориентировки со спутанностью [И. И. Лу- стойких или необратимых нарушений памя­ комский, 1968] и даже достичь степени кор- ти после современной ЭСТ. Вместе с тем, вра­ саковского синдрома [П. И. Слуцкина, 1954;

чу не стоит беспечно относиться даже к лег­ Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по ким и временным нарушениям памяти, тем более, что часть пациентов все же жалуется на применению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. Расстройства па­ таковые [D. Rose et al, 2003]. При появлении мнестических проблем рекомендуется прово­ мяти включают как вербальную, так и зри­ тельную модальности. Они могут быть как дить сеансы реже, перейти с билатерального ретроградными (распространяющимися на пе­наложения электродов на унилатеральное, риод от 2лет до 1 дня перед ЭСТ) [L. R. Squire применять ноотропы. От себя автор хотел бы et at, 1981], так и антероградными. Если они добавить, что мнестические изменения при ЭСТ — явление очень своеобразное, которое, возникли, то их можно выявить уже через похоже, не имеет точного аналога в естествен­ полчаса после сеанса [Y. Levin et al, 1987]. В этих случаях больные жалуются на забывание ной природе, и не имеет никакого отношения названий предметов, трудности при попытке к «органическому повреждению мозга». вспомнить предшествующие госпитализации Если частота наблюдавшихся разными события и впечатления текущих дней. Фикса­ авторами психических расстройств, связан­ ционные расстройства регистрируются и в ных с ЭСТ, значительно колеблется, то в экспериментально-психологических исследо­ оценке динамичности и транзиторности ваниях [Y. Levin et al, 1987]. Клинически зна­ этих расстройств большинство исследовате­ чимые нарушения памяти обычно отмечают­ лей единодушно. Даже в наиболее пессими­ ся не дольше нескольких недель, но по данным стичных работах (где частота ятрогенных патопсихологических исследований они полно­ психических расстройств в группе пожилых стью исчезают лишь через 6—9 месяцев после больных, прошедших курс ЭСТ, достигла 3CT[L. R. Squire et al, 1981;

А. Б. Смулевич, 40 %) подчеркивается, что осложнения в 1985;

Y. Levin et al, 1987];

тем не менее, субъ­ виде ухудшения памяти и спутанности со­ ективные жалобы на ухудшение памяти мо­ знания исчезали максимум за 2—7 дней гут оставаться и дольше [Y. Levin et al, 1987]. [Е. С. Авербух, 1969]. Такие явления могут лишь досаждать боль­ Между объективно выявляемыми нару­ ным, но не лишают их трудоспособности шениями памяти и субъективными жалоба­ [J. R. Taylor et al, 1982]. Расстройства памяти носят более грубый характер при интенсифи­ ми больных «на память» нет параллелизма, цированной («множественная», «суммацион- зато очень сильна связь между жалобами ная», «блокада») методике ЭСТ с вызыванием больных и выраженностью депрессии [Е. A. Coleman et al, 1996;

J. Prudic et al, 2000].

222 Установлено, что когнитивный дефицит* в настолько большей степени связан с депрес­ сивными расстройствами, чем с ЭСТ, что ав­ торам, выяснившим это, пришлось даже взять в кавычки слова «побочные эффекты» в заголовке их статьи [Н. Brodaty et al, 2001]. Иными словами, чем успешней курс ЭСТ избавил пациента от его психопатологичес­ ких расстройств, тем меньше у пациента вы­ явится когнитивных расстройств после кур­ са [С. D. Frith et al, 1983;

I. F. Small et al, 1986], т. е. жалобы на плохую память после курса ЭСТ — чаще всего признак недолечен­ ной основной симптоматики, обычно де­ прессии. Кстати, и соматические жалобы пациентов в течение и после курса также в большей степени связаны с наличием де­ прессии, чем с мнимым «побочным дейст­ вием ЭСТ» [D. P. Devanand et al, 1995]. На другую возможную причину жалоб ука­ зывают другие работы [L. R. Squire, P. M. Спасе, 1975;

L. R. Squire, P. С. Slater, 1983]: у ряда больных, испытавших в период ЭСТ кратко­ временные мнестические затруднения, в дальнейшем могут появляться навязчивые тенденции «проверять память» и постоянное чувство неудовлетворенности результатами этих проверок. На самом деле когнитивный статус у многих депрессивных больных по­ сле ЭСТ бывает менее нарушен, чем до нее, и достигнутое когнитивное улучшение со­ храняется на долгое время — пока длится ре­ миссия по аффективному заболеванию Часть 6. Риск при ЭСТ [Е. W. Warren, D. H. Groome, 1984;

A. Stoudemire et al, 1991, 1995]. Недаром гораздо ча­ ще, чем жалобы на память, встречаются впе­ чатления пациентов об улучшении памяти после ЭСТ, что может быть связано, напри­ мер, с улучшением таких когнитивных со­ ставляющих, как концентрация, внимание, мотивация [R. Abrams, 2002a]. Перейдем теперь от анализа субъективных жалоб к анализу данных объективного обсле­ дования пациентов. Накопленные к настоя­ щему моменту сведения о когнитивных вли­ яниях ЭСТ тоже никак не укладываются в рамки того, что прежде упрощенно называ­ лось «нарушением». Например, ряд нейропсихологических параметров после ЭСТ улуч­ шается — восстанавливается нарушенная при депрессии латерализация полушарий [К. М. Williams et al, 1990], повышаются (по­ сле правосторонней УЭСТ) показатели в те­ стах, где требуется анализ временной после­ довательности событий [М. Horan et al, 1980]. На некоторые разновидности мнестических процессов ЭСТ вообще не влияет, на­ пример, на приобретенные ранее навыки, даже если они были созданы непосредствен­ но перед курсом [L. R. Squire et al, 1984]. Это весьма обнадеживает в плане сохранности профессиональных навыков, столь важных для последующей трудовой реабилитации. Депрессия и ЭСТ вызывают каждая свое независимое изменение памяти, которые мо­ гут быть качественно и количественно отдиф * К когнитивному дефициту — нарушениям познавательной деятельности — разные авторы причис­ ляют нарушения внимания, памяти, счета, обучения, скорости обработки информации, исполнитель­ ных функций (составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения прежних знаний), проблемно-решающего поведения. Эти нарушения выявляются при нейропсихологическом тестировании. Когнитивные расстройства присущи всем психозам, а не только органическим, как считалось раньше. Давно известно, например, что депрессия вызывает когнитивные расстройства [D. Weeks et al, 1980;

W. H. Reid, 1993;

A. Calev et al, 1995;

A. J. Mitchell, T. R. Dening, 1996]. Аналогичные расстройства выявлены и при мании [A. Bulbena, G. E. Berrios, 1993]. Видимо, волнообразно возникаю­ щие и исчезающие в такт основной симптоматике когнитивные расстройства вообще свойственны ре­ цидивирующим аффективным заболеваниям [R. J. Kerry et al, 1983]. В последние годы считается, что при шизофрении когнитивные расстройства (особенно — своеобразные расстройства памяти) являются даже определяющими по отношению к «позитивным» и «негативным» симптомам [А. С. Аведисова, Н. Н. Вериго, 2001]. Поэтому, если после курса ЭСТ больному шизофренией в условиях нашей повсед­ невной психиатрической практики посчастливится пройти психологическое обследование, и при этом выявится когнитивный дефицит, то потребуется доказать, что этот дефицит связан с ЭСТ, а не с самим заболеванием. Не случаен результат исследования [С. Sobin et al, 1995], показавшего, что одним из ос­ новных предикторов когнитивных нарушений после курса ЭСТ являются когнитивные нарушения пе­ ред этим курсом. Выраженность когнитивных расстройств у давно болеющих шизофренией пациентов оказалась никак не связанной с наличием в их анамнезе курсов биологической терапии, включая ЭСТ [N. Buhrich et al, 1988]. Шизофренические когнитивные расстройства даже обнаруживают тенденцию к редукции под действием курса ЭСТ [J. Pisvejc et al, 1998].

Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом ференцированы [С. D. Frith et al, 1983;

Н. М. Pettinati, J. Rosenberg, 1984]. Например, показано [В. L. Steif et al, 1986], что при де­ прессии память нарушается из-за сниженной способности к приобретению информации, а после ЭСТ — из-за сниженной способности ее удерживать. Похоже, что с этим связано своеобразное «расслоение» расстройств памя­ ти под действием ЭСТ — явление, с которым встретились некоторые авторы [С. D. Frith et al, 1987], обнаружив, что у больных после ис­ тинной ЭСТ (в сравнении больными, полу­ чавшими имитацию ЭСТ) часть видов памя­ ти ухудшилась, а часть — улучшилась. С учетом изложенного можно понять не­ обоснованность высказывавшихся ранее взглядов [G. d'Elia, 1970], что при ЭСТ из­ бавление от симптомов психического забо­ левания происходит за счет мнестических расстройств, т. е. якобы больной «забывает свой психоз». Описан случай [J. D. Gambill, P. E. McLean, 1983], в котором депрессивнобредовый больной шизофренией совершил во время курса УЭСТ самоубийство. Далее авторы делают вывод, с которым трудно со­ гласиться: они якобы могли бы избежать этого несчастья, если бы назначили своему пациенту не УЭСТ, а БЭСТ, и тем самым «с лечебной целью» усилили бы у него расст­ ройства памяти и когнитивных функций. Возможно, переход на БЭСТ и помог бы в их случае, но не за счет усиления побочных эф­ фектов (выше отмечено, что когнитивные функции могут при ЭСТ и улучшиться), а за счет более быстрого и полного наступления терапевтического эффекта. В специально посвященном данному вопросу исследова­ нии [A. Calev et al, 1991] вывод сформулиро­ ван вполне определенно: «Выздоровление от депрессии не является следствием амнестического действия лечения». 7. Травматологические осложнения В первые годы применения ЭСТ, когда миорелаксанты еще не использовали, травмато­ логические осложнения считались неизбеж­ ным атрибутом метода: сильные мышечные судороги во время припадка нередко приво­ дили к переломам костей, вывихам суставов, разрывам и растяжениям мышц и сухожилий.

Много прискорбных примеров такого рода имеется в литературе прошлых лет. Авторы, проводившие ЭСТ без релаксантов в первые два-три десятилетия ее применения, с разным эмоциональным отношением (от хладнокровия до плохо скрываемого горького чувства врачебной вины) констатировали на­ личие травматизма и анализировали его при­ чины. Считалось, например, что повреждения позвоночника «являются следствием несин­ хронности или неодинаковой интенсивности резких тонических сокращений мощных длинных мышц спины. В таких случаях, из-за неравномерности действия или различия в мышечной силе обе стороны позвонков под­ вергаются неравномерному, как бы местному, разрыву» [А. Собор, 1963]. Весьма показатель­ на работа [В. Л. Герцман, М. К. Климова, 1968], где авторы произвели невыборочное клинико-рентгенологическое исследование позвоночника у 34 пациентов, проходивших лечение «немодифицированной» (без релак­ сантов) ЭСТ У 23 из этих пациентов было об­ наружено развитие в течение курса компрес­ сионных переломов позвонков, причем у большинства пострадавших эти переломы бы­ ли множественными (до 12 сломанных по­ звонков на пациента). Чаще всего ломались 4—8-й грудные позвонки, особенно часто — 5-й. Добавив к анализируемой группе еше 5 человек с выявленными ранее переломами по­ звоночника во время ЭСТ (всего 28 человек), авторы нашли, что у 16 пациентов была слабая степень компрессии, у 8 — средняя, у 4 — сильная. Только 7 из 28 жаловались на боли в позвоночнике. Выраженная (т. е. с жалобами и нарушениями функций) клиника перелома была у 8 пациентов. Осложнений со стороны спинного мозга не было. В основном исход был благоприятным. Авторы обоснованно де­ лают вывод, что переломы позвоночника при ЭСТ являются типичным явлением, но в боль­ шинстве случаев остаются незамеченными, т. к. психиатрические пациенты не склонны предъявлять жалобы. Продолжая свои иссле­ дования, авторы [В. Л. Герцман, В. В. Аршавский, 1971] изучили механизм развития пере­ ломов позвоночника при ЭСТ с помощью записи ЭМГ с мышц сгибателей и разгибате­ лей позвоночника. В результате этой работы 224 было выяснено, что компрессионные перело­ мы позвоночника не могут не развиваться при ЭСТ без релаксантов, и даже что такой вид ЭСТ является моделью для изучения механогенеза переломов позвоночника. Подобные же сооб­ щения имеются и в зарубежной литературе: описано 12 случаев компрессионного перело­ ма позвоночника при «немодифицированной» ЭСТ [В. L. Gao, 1983];

приведены обзорные данные, свидетельствующие о частоте пере­ ломов позвоночника при «немодифициро­ ванной» ЭСТ, равной 20-40 % по разным ис­ точникам [С. Andrade, 1995]. Сообщалось [И. И. Куколева с соавт., 1967], что из 625 се­ ансов «немодифицированной» ЭСТ встреча­ лось 3 случая с трещинами и переломами по­ звонков (видимо, эти случаи выявлялись только когда больные начинали слишком ак­ тивно жаловаться на боли), 2 случая с вывиха­ ми крупных суставов, 3 случая с вывихами нижнечелюстных суставов. Человек — не единственная жертва лечения немодифициро­ ванной ЭСТ: часть лабораторных животных, которым проводят ЭСШ без релаксантов, вы­ бывает из эксперимента тоже в связи с пере­ ломами позвоночника [С. Andrade et al, 2002]. Всех этих наблюдений более чем достаточно, чтобы понять необходимость применения миорелаксантов при ЭСТ. Р. Абраме [R. Abrams, 1997] приводит 2 опи­ санных в литературе случая разрыва мочевого пузыря у двух пожилых больных с задержкой мочи (у одного пациента — из-за патологии простаты, у другого — из-за применения трициклических антидепрессантов), которым ЭСТ проводилась без релаксации и без вни­ мания к переполненному мочевому пузырю. В наши дни с травматологическими ослож­ нениями сталкиваются лишь те врачи, кото­ рые продолжают проводить ЭСТ без релак­ сантов. Но, как показывает практика, и миорелаксанты не избавляют врача от необ­ ходимости заботиться о профилактике трав­ матизма — но в весьма специфичном смысле. Миорелаксанты при ЭСТ исключают из уча­ стия в судорожных движениях все мышечные Часть 6. Риск при ЭСТ группы — кроме мышц головы (мимических, же­ вательных и полости рта — в частности, mm. pterygoideus, masseter и temporalis). Эти мышцы оказываются в зоне действия прямого, а не синаптического нервно-мышечного раздражения током конвульсатора и совершают сокращения в такт электрическим импульсам. Иногда можно заметить, что и после прекращения электровоз­ действия, когда начался собственный припадок, мимические и жевательные мышцы активней других участвуют в пароксизмальной активнос­ ти, несмотря на релаксанты. Остается предполо­ жить, что прямое действие тока на заблокирован ные миорелаксантом синапсы вызывает их ускоренное разблокирование (видимо, под дей­ ствием тока молекулы миорелаксантов ускорен­ но исчезают из рецепторов постсинаптической мембраны). Механизм неясен — может, в зоне действия тока усиливается кровообращение, или активизируется псевдохолинэстераза, разруша­ ющая дитилин, или вообще появляются какието новые закономерности работы синапсов. Ин­ тересно было бы получить ответ на эти вопросы от физиологов. Какова бы ни была причина обсуждаемо­ го явления, для практики важно, что миоре­ лаксанты недостаточно профилактируют повреждения органов полости рта при ЭСТ. Мы в первые годы работы встречали травма­ тические повреждения органов полости рта у 2,9 % больных — ранения языка, губ, экс­ тракция слабых и шатающихся зубов (в по­ следующем, с опытом, эти явления стали встречаться намного реже). Если мелкие ра­ нения мягких тканей, как правило, не пред­ ставляют серьезной опасности и быстро за­ живают, то удаленные во время сеанса и оставшиеся незамеченными в полости рта зубы могут привести к грозным осложнени­ ям (аспирация с последующей асфиксией или тяжелой пневмонией). Профилактические действия, на наш взгляд, должны складываться из следующих мероприятий: а) при подготовке к курсу ЭСТ пациента должен осмотреть стоматолог*, которого сле * Есть другой проверенный на практике вариант действий. Врач (прошедший до того короткий стоматоло­ гический инструктаж), направляющий пациента на ЭСТ, производит предварительный осмотр полости рта па­ циента и заполняет краткий бланк (ответы «да» — «нет» на вопросы-напоминания) по результатам своего ос­ мотра. Из этого бланка становится ясно, направлять ли пациента к стоматологу и зачем [A J. Morris et al, 2002].

Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом кормления пациента, и намного усложнило бы дует нацелить на конкретные задачи — укре­ как уход за ротовой полостью, так и безопас­ пить или удалить шатающиеся зубы, зашли­ ное проведение наркоза и ИВЛ. Поэтому, взве­ фовать острые края сломанных зубов, прове­ сив все «за» и «против», мы решили проводить рить надежность крепления мостов и ЭСТ без иммобилизации. Для профилактики коронок, запломбировать кариозные полос­ были предприняты следующие мероприятия: ти, написать заключение с предостережения­ а) доза миорелаксантов была увеличена в ми по предстоящему курсу ЭСТ. Эта рекомен­ 1,5 раза в сравнении с обычной;

дация становится особенно понятной, если б) вместо традиционной резиновой зубной учесть, что у психически больных состояние распорки-воздуховода были применены тол­ зубов намного хуже, чем в общей популяции стые ватно-марлевые тампоны, вкладываемы (душевнобольные хуже следят за гигиеной по­ с обеих (правой и левой) сторон зубного ряда;

лости рта, холинолитические свойства прини­ в) наложение электродов было выбрано та­ маемых ими лекарств лишают ротовую по­ ким образом, чтобы максимально оградить лость защитного действия слюны). Если у жевательные мышцы со стороны перелома от пациента имеются патологически подвижные непосредственного действия тока. Такому зубы (за счет заболеваний периодонта), то без требованию удовлетворило правостороннее специальных стоматологических мероприя­ унилатеральное наложение по d'Elia. тий ЭСТ может привести к усугублению этих расстройств [W. V. McCall et al, 1992);

В результате лечение прошло идеально: при­ ступ быстро был оборван, опасность для жиз­ б) врач, проводящий ЭСТ, должен осмот­ ни устранена, и срастанию перелома это не реть полость рта больного непосредственно помешало. перед сеансом (принять решение об удале­ нии или оставлении съемных зубных проте­ Продолжая разговор о защите полости рта, зов, определить «опасные» зубы);

рассмотрим используемые для этого техниче­ ские средства. Эти средства имеют свою исто­ в) перед включением тока врач должен ак­ рию, и уже предприняты попытки их класси­ куратно вручную «уложить» наиболее травфикации. Например, в США известны матизируемые органы — язык и губы, уста­ многочисленные запатентованные конструк­ новить резиновую распорку (воздуховод) с ции: Freedland (1949), Oberto (1950), Lee (1952), опорой на «надежные» зубы;

Carpenter (1954), Herm (1954), Godfrey (1959), г) после припадка следует вновь осмотреть Blachly (1978), Minneman (1993) и др. — на полость рта на наличие травм и сохранность любой вкус врача и любую ротовую полость зубов. пациента. Есть конструкции разовые и мно­ В качестве примера творческого взаимо­ горазовые, разборные и монолитные, с воз­ действия психиатра и стоматолога приведем духоводом и без [S. A. Minneman, 1995]. Как следующее наше наблюдение. Пациент Г., 19лет, с первичным бурно про­ необычайный архаизм воспринимаются в на­ текающим приступом шизофрении и полной ши дни рекомендации прошлых лет вставлять непереносимостью нейролептиков нуждался в между коренными зубами шпатель [А. Б. проведении ЭСТ по неотложным показаниям. Смулевич, 1974]. Вместо оранжевых резино­ Однако при поступлении у него был выявлен пе­вых (но только не твердых пластиковых или релом нижней челюсти слева в области ее уг­ тем более не металлических) воздуховодов отечественного производства можно (и пред­ ла. Такой перелом особенно уязвим при ЭСТ: нижняя челюсть во время сеанса вовлекается почтительно) для защиты полости рта приме­ в активные движения. При обсуждении случая нять импортные специальные изделия. первым предложением стоматолога было на­ Например, приспособление фирмы ложение иммобилизации — шинирование ниж­ Halbrand Inc. (США) — разовый пенопласто­ ней челюсти, для которого, как известно, со­ вый челюстной запор «Bite» («Укус»), парал­ здается проволочная конструкция, не дающая лелепипед, похожий на спичечную коробку возможности открывать рот. Однако это на деревянной ручке, который вставляется с привело бы к необходимости искусственного каждой из сторон челюсти. Он удобен тем, что 8— Часть 6. Риск при ЭСТ Рис. 27. Многоразовое резиновое приспособление типа Oberto, фирменное название MouthGuard™, сочетающее в себе воздуховод и зубную распорку лучше приспосабливается к полости рта с асимметричным отсутствием зубов, но имеет недостаток — не позволяет наложить маску при ИВЛ, поэтому его вставляют непосредст­ венно перед электровоздействием и удаляют сразу же после. На рис. 27 и 28 изображены приспособления для защиты полости рта во время припадка, предлагаемые фирмой Somatics Inc. (США). 8. Разные фармакогенные осложнения Расстройства, связанные с препаратами для премедикации. • Атропин может вызывать повышение внутриглазного давления, провоциро­ вать нарушения ритма сердца — поэто­ му рекомендуется назначать его в каче­ стве средства для премедикации весьма избирательно и обдуманно. Расстройства, связанные с препаратами для наркоза. • Барбитураты могут вызывать длитель­ ное апноэ за счет центрального угне­ тения дыхания;

центральное угнетение гемодинамики;

бронхоспазм (тиопентал-натрий более склонен вызывать последнее осложнение, чем гексенал). • Кетамин (кеталар, кетмин, калипсол) может вызывать повышение АД, тахи­ кардию;

возбуждения на выходе из нар­ коза (которые, по нашим наблюдениям, неполностью амнезируются больными Рис. 28. Разовое приспособление Ventil-A™ из пенопласта и могут оставить у них тягостные воспо­ минания). • Попытка купировать популярным в ане­ стезиологии нейролептиком дроперидолом развившееся после сеанса ЭСТ состояние ажитации вызвала осложнение — 42-ча­ совую кому [J. Y. M. Koo et al, 1986]. Расстройства, связанные с «деполяризую­ щими» миорелаксантами. • Повышение внутриглазного давления [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

М. Д. Машковский, 1993]. Следует отметить, что внутриглазное давление при ЭСТ вначале увеличивается за счет миорелаксантов, затем дополнительно возрастает в ходе припадка, возвра­ щаясь к исходному значению в сред­ нем через 1,5 мин после его заверше­ ния [R. Abrams, 1997]. Более подробно динамика внутриглаз­ ного давления во время сеанса ЭСТ представлена в табл. 10 — по данным ис­ следования внутриглазного давления при ЭСТ у 21 больного [A. A. Berg Van Den, N. М. Honjol, 1998]. Как видно из таблицы, максимальный прирост внут­ риглазного давления отмечается не за счет миорелаксантов, а за счет припадка как такового, так что связанную с мио­ релаксантами опасность внутриглазной гипертензии можно считать несколько преувеличенной (что известно и из более Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом Динамика внутриглазного давления при ЭСТ Момент измерения 227 Таблица 10 Величина внутриглазного давления (среднее значение ± стандартное отклонение), мм рт. ст. 15,3 ±3,7 13,5 ± 3,5 16,1 ± 2,4 19,2 ± 5,6 15,5 ±4, Фон — перед вводом в наркоз Наступление наркоза — момент утраты мигательного ресничного рефлекса после внутривенного введения метогекситона (барбитуровый анестетик) в дозе 1 мг/кг Полное развитие действия миорелаксантов — момент прекращения мышечных фасцикуляций, вызванных внутривенным введением суксаметония («деполяризующий» миорелаксант) в дозе 0,5 мг/кг Сразу после прекращения припадка Полное окончание действия миорелаксантов — момент восстановления регулярного самостоятельного дыхания ранних работ [Н. М. Epstein et al, 1975]). Тем не менее, повышение внутриглазно­ го давления при ЭСТ существует, и тео­ ретически является опасным при открытоугольной глаукоме, хотя в литературе не описано практических наблюдений об ухудшении зрения при ЭСТ — как во­ обще, так и у глаукоматозных больных в частности. Больным с глаукомой (осо­ бенно получающим регулярное лечение против этого заболевания) рекомендует­ ся перед каждым сеансом ЭСТ закапы­ вать противоглаукоматозные глазные капли*. При этом следует учитывать, что антихолинэстеразные глазные капли продленного действия могут значитель­ но удлинять апноэ, вызванное «деполя­ ризующими» миорелаксантами**, по­ этому такие капли в период ЭСТ следует заменять на альтернативные, без потен­ цирующего влияния на релаксанты. За­ крыто- или узкоугольная глаукома явля­ ется неотложным офтальмологическим состоянием. Применение ЭСТ при этих вариантах глаукомы в литературе не опи­ сано, но следует помнить, что повыше­ ние внутриглазного давления у таких больных еще более опасно, и проведение ЭСТ требует особо тесного сотрудниче­ ства с офтальмологом [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Мышечные боли [М. Д. Машковский, 1993;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001] — могут устраняться ана­ льгетиками типа аспирина, анальгина или нестероидными противовоспали­ тельными препаратами. Встречающие­ ся иногда в литературе рекомендации переходить на «недеполяризуюшие» миорелаксанты (длительного действия) представляются сомнительными: слиш­ ком уж дорогой ценой (удлинение сеан­ са в 5—10 раз) достигается устранение незначительных болевых ощущений. Длительное апноэ за счет нарушений ме­ таболизма миорелаксантов при скрытой миастении, заболеваниях печени с нару­ шением белкового обмена и образования * Напомним, что большинство антиглаукоматозных капель имеет в своем составе антихолинэсте­ разные вещества (антагонисты атропина, например — пилокарпин), которые сокращают круговую мышцу радужной оболочки, вызывая миоз, уплощение этой оболочки и, как следствие, расширение пространств радужно-роговичного угла, через которые происходит отток жидкости из внутренних сред глаза. ** Это неудивительно, если вспомнить, что «деполяризующие» релаксанты прекращают свою жизнь под действием фермента (псевдо)холинэстеразы, а антихолинэстеразные препараты, входящие в состав антиглаукоматозных глазных капель, этот фермент угнетают.

228 (псевдо)холинэстеразы, при гипокалиемии, редко встречающемся врожденном дефиците холинэстеразы или генетичес­ ки обусловленной аномалии этого фер­ мента [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Н. Owen, A. R. Hunter, 1983;

М. Д. Машковский, 1993;

R. Abrams, 1997;

The prac­ tice of electroconvulsive therapy, 2001]. По­ рядок действий при миорелаксантном затяжном апноэ описан в главе «Искусст­ венная вентиляция легких в ходе сеансов ЭСТ». Но даже в случаях выявленного де­ фицита холинэстеразы рассматривать пе­ реход на «недеполяризующие» миорелаксанты следует только при наличии на это очень больших оснований*. • Следует помнить, что в редчайших слу­ чаях семейной предрасположенности «деполяризующие» миорелаксанты мо­ гут спровоцировать злокачественную гипертермию [F. Lotstra et al, 1983;

О. F. Yacoub, D. H. Morrow, 1986;

Руководст­ во по анестезиологии под ред. А. А. Бунятяна, 1994;

R. Abrams, 1997]**. 9. Особые состояния, угрожающие осложнениями При сахарном диабете нужен усиленный контроль за сахаром крови и коррекция противодиабетической терапии с учетом гипергликемизирующего действия припадков. ЭСТ, видимо, способна «демаскировать» или вызвать первичную экзацербацию ранее ла­ тентного диабета, приводя к опасной гипер­ гликемии [S. Reddy, M. S. Nobler, 1996]. При Часть 6. Риск при ЭСТ проведении ЭСТ на фоне гипертиреоидизма увеличивается риск тиреоидных кризов — рекомендовано применять в этот период р"блокаторы. Пациентам с болезнью Аддисона могут требоваться добавочные дозы стерои­ дов перед каждым сеансом. У пациентов с гиперкалиемией велик риск сердечных ос­ ложнений из-за связанного с «деполяризу­ ющими» релаксантами повышения уровня калия в крови: следует или нормализовать уровень калия, или рассмотреть вопрос о за­ мене миорелаксантов на «недеполяризую­ щие». Гипокалиемия чревата затяжным нерв­ но-мышечным блоком, и поэтому должна быть скомпенсирована. Гипонатриемия, осо­ бенно острая и выраженная, может привес­ ти к развитию спонтанных припадков — ее следует устранить. Дегидратация может по­ высить судорожный порог и часто сочетает­ ся с повышением концентрации в крови на­ трия и калия — ее следует скорректировать. Пациенты с порфирией не переносят барби­ туратов — им нужны другие анестетики (на­ пример, пропофол [I. H. Shaw, I. G. McKeith, 1998]). Пациентам с астмой необходимы бронхолитики перед и после каждого сеан­ са. Пациентам с задержкой мочи следует вы­ пускать ее катетером перед каждым сеансом или рассмотреть вопрос об установлении катетера Фоли на время курса ЭСТ. При тромбофлебитах и гиперкоагуляционных со­ стояниях рекомендовано повышать дозы ре­ лаксантов, применять антигипертензивные препараты для предупреждения резких подъемов АД во время сеансов, а также ин * Даже в случае, когда у пациента установлено (или подозревается) наличие в плазме атипичной хо­ линэстеразы, можно начать с введения суксаметониевого (сукиинилхолинового) миорелаксанта в виде тест-микродозы 0,05—0,1 мг/кг [N. M. Cass et al, 1982]. Показано, что у таких больных можно обойтись и сукцинилхолином: 2-5 мг сукцинилхолина оказались примерно равны по действию 10—15 мг«недеполяризующего» релаксанта атракуриума (начало действия у обоих релаксантов проявлялось через б мин, конец, соответственно, через 20 и 16 MHH)[D. R. Hickey et al, 1987]. ** В литературе встречается утверждение о «родстве» злокачественной гипертермии и злокачественно­ го нейролептического синдрома [S. A. Vitkun et al, 1990;

A. Sakamoto et al, 1999). Однако такое «родство», если оно и есть, похоже, является мало значимым для клинической практики. Показано [Н. Hermesh et al, 1988], что риск возникновения злокачественной гипертермии при применении «деполяризующих» ми­ орелаксантов во время операций или ЭСТ у лиц, перенесших ЗНС (как и среди их родственников), не выше, чем в обшей популяции. Не описано и случаев злокачественной гипертермии при лечении ЗНС методом ЭСТ [G. Addonizio, V. L Susman, 1987]. Поэтому можно смело, не опасаясь злокачественной ги­ пертермии, проводить ЭСТ с «деполяризующими» миорелаксантами у больных с ЗНС — как в случаях, когда ЗНС был перенесен в прошлом, так и в случаях острого ЗНС. Если же все-таки ЗНС при лечении ЭСТ с суксаметониевой миорелаксацией начнет утяжеляться (повысится температура и уровень сыворо­ точной креатинкиназы [D. Kelly, S. J. Brull, 1994]), то ничто не мешает перейти на «недеполяризующие» релаксанты — на всякий случай.

Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом дивидуально рассматривать вопрос о приме­ нении антикоагулянтов. При серповидноклеточной анемии и остеопорозе противопо­ казана манжетомная методика наблюдения за припадком [К. F. Chung, 2000;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Пациенты с миастенией уже находятся как бы в состо­ янии частичной миорелаксации, поэтому доза суксаметония (дитилина) для них долж­ на быть минимальной, применение атропи­ на обязательно из-за опасности асистолии (она связана с действием антихолинэстеразных препаратов, которые эти больные обыч­ но длительно получают*. Бензодиазепины противопоказаны таким пациентам: за счет своего центрального действия они еще боль­ ше ухудшают нарушенные у этих больных механизмы нервно-мышечной передачи [Справочник по анестезиологии и реанима­ тологии, 1982]. Здесь приведен очень краткий обзор со­ стояний повышенного риска при ЭСТ. До­ статочно велика вероятность того, что конкретный пациент, направленный на ЭСТ, окажется носителем какой-либо со­ путствующей патологии, не описанной здесь, но требующей специального обра­ щения. По понятным причинам невоз­ можно было превратить эту книгу в руко­ водство по всем болезням. При проведении ЭСТ пациентам с сопутствующими заболе­ ваниями, не описанными в данной книге, рекомендуем обращаться к специальным изданиям, в первую очередь — руководст­ вам по анестезиологии, поскольку вся спе­ цифика проведения ЭСТ у соматических больных сосредоточена главным образом не в электровоздействии, а в анестезиоло­ гическом пособии.

Заканчивая главу об осложнениях, хотелось бы поговорить о сравнительном риске ЭСТ и психофармакотерапии (ПФТ). За 20 лет рабо­ ты в специализированном отделении психо­ реаниматологии нам приходилось сталки­ ваться с десятками случаев тяжелейших осложнений ПФТ — злокачественным нейро­ лептическим синдромом, психофармакотоксической энцефалопатией, лекарственными психозами, острейшими угрожающими жиз­ ни тяжелыми нейролептическими экстрапи­ рамидными расстройствами, лекарственны­ ми коллапсами, психофармакотоксическим поражением внутренних органов. Каждый та­ кой случай требовал напряжения всех сил и возможностей коллектива отделения, часто на протяжении многих недель, и не всегда с по­ бедным результатом. Занимаясь параллельно ЭСТ самых разных категорий больных (моло­ дых и старых, соматически здоровых и боль­ ных, с острыми и хроническими психически­ ми заболеваниями), мы ни разу не столкнулись с каким-либо осложнением дан­ ного вида терапии, которое по своей серьез­ ности могло быть поставлено в один ряд с ос­ ложнениями ПФТ. На основании этих многолетних наблюдений и сопоставлений сложилось устойчивое убеждение, что ЭСТ является несравнимо более безопасным мето­ дом лечения, чем ПФТ. В качестве итогового замечания к главе об осложнениях хотелось бы подчеркнуть, что ЭСТ — очень творческая методика, где каж­ дый больной заслуживает отдельного и осо­ бого подхода. Если врач помнит об этом, то он обеспечит себе интересную нешаблонную работу, а его пациенты будут в значительной степени застрахованы от осложнений.

* Описан наглядный пример на эту тему [Н. Otsuka et al, 2000]: пациентка с тяжелой депрессией и ми­ астенией получала поддерживающую терапию антихолинэстеразиым препаратом пиридостигмином, и во время первого сеанса ЭСТ, проводившегося без атропина, пережила асистолию длительностью 10 с. В последующих сеансах, проводившихся с атропином, нарушений ритма не было.

Часть 6. Риск при ЭСТ Глава 35 ЭСТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Беременность Беременность — это период, когда связан­ ные с психическим заболеванием проблемы (опасное поведение, нарушение питания, злоупотребление разными веществами, не­ внимание к здоровью) угрожают не только больной женщине, но в еще большей степе­ ни — ее неродившемуся ребенку. Риск воз­ растает пропорционально длительности психоза. Поэтому организация быстрого и безопасного лечения психических расст­ ройств в этом периоде приобретает особое значение. Психофармакотерапия в периоде беременности никак не отвечает этим требо­ ваниям: она не «быстрая» (эффект наступа­ ет не сразу, требуется значительный период непрерывного поддержания терапевтичес­ ких концентраций лекарств в крови — и в остром периоде, и, как правило, после него) и не «безопасная» (ни один психофармпре­ парат не считается полностью безвредным при беременности — [М. R. Oates, 1986;

Е. Davids et al, 1998]). Этим объясняется при­ влекательность ЭСТ как альтернативного метода лечения психозов у беременных, по­ скольку она значительно больше соответст­ вует упомянутым требованиям быстроты и безопасности. Относительно применения ЭСТ при бере­ менности был период, когда преобладала крайне осторожная точка зрения. Тогда мно­ гие авторы считали ЭСТ при беременности противопоказанной — абсолютно [Инструк­ ция по применению электросудорожной те­ рапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985] или отно­ сительно [Н. Sauer, H. Lauter, 1987a;

Е. Венцовский, 1988]. Но уже в тот, относи­ тельно давний период знаний об ЭСТ, разда­ вались голоса о возможности применения ЭСТ при беременности, особенно при грамот­ ном проведении сеансов [И. И. Лукомский, 1968;

R. Levine, E. Frost, 1975;

J. T Repke, N. G. Berger, 1984;

M. G. Wise et al, 1984]. На сегодняшний день преобладает мнение о безвредности ЭСТ для женщины и плода [P. M. Yellowlees, T. Page, 1990;

К. Rabheru, 2001;

R. Abrams, 2002a]. В формировании та­ кого взгляда сыграло свою роль отсутствие хотя бы одного известного из практики слу­ чая уродств плода после ЭСТ у матери (в от­ личие от нередких случаев повреждения пло­ да вследствие применения во время беременности психотропных средств), а так­ же большая в сравнении с ПФТ эффектив­ ность ЭСТ у беременных. Как следует из на­ иболее всеобъемлющего обзора об ЭСТ при беременности [L. J. Miller, 1994], охватываю­ щего 300 опубликованных случаев за период 1942-1991 гг., в 28 из 300 случаев сообщено об осложнениях, связанных с проведением ЭСТ во время беременности: транзиторных доброкачественных аритмиях у плода, легких вагинальных кровотечениях, болях в животе и самопреходящих маточных сокращениях. Без правильной подготовки также отмеча­ лась повышенная вероятность аспирации, аортокавальной компрессии и респиратор­ ного алкалоза во время сеансов. Выводы ав­ тора обзора: ЭСТ — относительно безопас­ ный и эффективный метод лечения во время беременности, если предпринимаются меры для уменьшения потенциального риска. Особенно актуальна эта оговорка при пато­ логически протекающей беременности [R. Walker, С. М. Swartz, 1994]. В случаях, ког­ да беременность протекает с акушерской точки зрения физиологично, то ЭСТ никак не нарушает ее течения, о чем говорят ре­ зультаты исследований с непрерывным мониторированием состояния матери и плода в течение всего курса [J. В. Dorn, 1985]. Сравнение опасностей, связанных с пси­ хофармакотерапией (тератогенность, перии постнатальная патология) с опасностями, связанными с ЭСТ, заставляют большинст­ во современных авторов при лечении психо­ зов у беременных отдавать предпочтение ЭСТ [Н. Folkerts, 2000]. Особенно отчетли­ вы преимущества ЭСТ в первом триместре беременности, когда тератогенное действие Глава 35. ЭСТ во время беременности и в послеродовом периоде психофармакологических препаратов может принести наибольший вред [R. Banken, 2002]. Образно выражена эта мысль в работе испанских психиатров: «ЭСТ при беремен­ ности должна быть расположена в наивыс­ шем положении на дереве терапевтических решений» [A. Benabarre et al, 2000]. Рассмотрим потенциальные опасности, проистекающие из эффектов ЭСТ и своеоб­ разия физиологии беременности [R. Walker, С. М. Swartz, 1994]. Кратковременный выброс окситоцина сра­ зу после припадка, длящийся несколько ми­ нут, может спровоцировать сокращения мат­ ки. Симпатикотония вслед за припадком может вызвать вазоконстрикцию, за счет чего может снизиться приток крови к матке и пла­ центе и возникнуть гипоксия плода (особен­ но если у матери и до ЭСТ была длительная артериальная гипертензия или диабет, ухудша­ ющие маточно-плацентарное кровообраще­ ние). У беременных уменьшена остаточная функциональная емкость легких и легче раз­ вивается гипоксия — это важно учитывать при ИВЛ. Концентрация псевдохолинэстеразы в крови беременных обычно ниже нормы, что может при стандартных дозах суксаметония (сукцинилхолина) привести к затяжному ап­ ноэ. Беременная матка (особенно при много­ плодии) смещает кверху желудок и кишечник, предрасполагая к регургитации и аспирации кислого желудочного содержимого — рекомен­ дуется перед анестезией давать антациды (на­ пример, цитрат натрия) и иметь все наготове для интубации трахеи. В поздних сроках бере­ менности матка при положении больной на спине может вызвать аортокавальную компрес­ сию, поэтому больным с признаками этого яв­ ления (цианоз, снижение уровня НЬ02) жела­ тельно проводить ЭСТ в положении на левом боку. При проведении ЭСТ у беременной нуж­ но иметь в виду, что процедура может вызвать сокращения матки, что не идет на пользу пло­ ду, судя по регистрируемой у него в эти момен­ ты брадикардии [S. С. Bhatia et al, 1999;

Т. Ishikawa et al, 2001], и даже может быть спро­ воцирован ятрогенный аборт [Е. М. Moreno et al, 1998] или преждевременные роды [D. S. Polster, К. L. Wisner, 1999]. Поэтому при сроке беременности более 20 недель обяза­ тельно должен рассматриваться вопрос о при­ менении токолитиков (препаратов, расслаб­ ляющих матку — партусистена, сальбупарта, ритодрина, гинипрала, сульфата магния и др.). Особенно это важно в случаях, когда из-за свя­ занных с психозом нарушений питания у бе­ ременной развивается кетоз или дегидрата­ ция, повышающие чувствительность матки даже к легким воздействиям. Пример того, как не надо поступать [D. M. Sherer et al, 1991]: при проведении ЭСТ у беременной пациентки по­ сле каждого сеанса возникало повышение АД до 190/100 мм рт. ст., усиленные маточные со­ кращения, активное маточное кровотечение;

каждый раз диагностировалась рецидивирую­ щая частичная отслойка плаценты. Но все эти достаточно просто устранимые осложнения, по-видимому, не пробудили у лечащих врачей желания внести коррекцию в проведение се­ ансов — иначе отслойка плаценты перестала бы быть «рецидивирующей»! Учитывая все сказанное, всегда полезно пе­ ред проведением ЭСТ у беременной посове­ товаться с врачом акушером, а также с квали­ фицированным анестезиологом;

еще лучше — обеспечить их присутствие во время сеанса. При проведении ЭСТ у беременных мож­ но воспользоваться рекомендациями, при­ веденными в последнем издании авторитет­ ного руководства по ЭСТ Американской психиатрической ассоциации [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]: В первом триместре беременности приходи ся считаться со свойственным большинству хотропных средств тератогенным эффектом На более поздних стадиях беременности эти карства способны оказывать будущему ребен вред, который проявится в неонатальном пер де. С точки зрения тератогенности и неонат ной токсичности ЭСТ является относитель безопасным методом. Сукцинилхолин (миоре сант) слабо проникает через плацентарный б рьер, и не влияет существенно на плод. Корот действующие барбитураты (препараты для наркоза) не замечены в тератогенности, тем лее что такой риск всегда пропорционален дли тельности действия лекарств, а при ЭСТ эта длительность минимальна. Хотя барбитура и проникают через плацентарный барьер, но н онатальная токсичность (при применении в Часть 6. Риск при ЭСТ триместре беременности) при редком кратко­ Встречающиеся рекомендации проводить временном введении этих препаратов во время ЭСТ у беременных только с интубацией тра­ сеансов ЭСТ также не выявлена. хеи весьма спорны. Очень резонными пред­ При проведении ИВЛу беременных нужно хо­ ставляются соображения на эту тему Р. Абрамса [R. Abrams, 1997]: рошо оксигенировать дыхательную смесь, но из­ бегать гипервентиляции, т. к. последняя может Призыв интубировать беременных при про­ снизить плацентарный кровоток и уменьшитьведении ЭСТ выглядит особенно неразумно, по­ степень диссоциации оксигемоглобина (оба эти тому что эта процедура требует существенно эффекта чреваты гипоксией плода). более высоких доз барбитуратов и миорелакПосле 20недель беременности рекомендует­сантов, а также стимулирует трахео-ларинся во время сеанса ЭСТподкладывать под пра­ геальные рефлексы и может усилить прессорвое бедро пациентки клиновидную подставку: ный ответ и увеличить частоту сердечных такая позиция помогает отодвинуть матку аритмий. от аорты и нижней полой вены*. Гораздо более щадящим, технически про­ Ввиду повышенного у беременных риска гас­ стым и не менее эффективным, чем интуба­ трольного рефлюкса и возможной аспирации ция, методом обеспечения проходимости ды­ рекомендуется вводить в состав премедика- хательных путей у беременных (как и у всех других пациентов с аномальной анатомией ции неспецифические антациды, такие как цитрат натрия. Риск аспирации также мож­ ротоглотки, повышенным внутрижелудочно снизить такими препаратами, как средст­ ным давлением и опасностью регургитации) ва для улучшения моторики желудка или гис- может оказаться применение ларингеальной тамин-2-блокаторы (например, циметидин, маски при ИВЛ (N. I. Brown et al, 2003, ранитидин или метоклопрамид, для которых F. Nishihara et al, 2003). не известны ни тератогенность, ни токсич­ Врачу, проводящему ЭСТ у беременной, ность для плода). Нужно помнить также, нелишне будет знать о методах мониторин­ что холинолитики снижают тонус нижнего га и оценки состояния матки и плода. Начи­ пищеводного сфинктера (повышение риска ре- ная с 12-й недели становится доступен мо­ гургитации), и без особых причин их назначать ниторинг сердцебиений плода — очень не стоит. Если холинолитик все оке приходит­ чувствительный индикатор возможного не­ ся назначать, то предпочтителен гликопир- благополучия. Ультразвуковое допплеровролат как менее проникающий через плацен­ ское исследование пупочной артерии плода тарный барьер препарат, чем атропин. в течение курса ЭСТ может заблаговремен­ но выявить нарушения фетоплацентарного Если встает вопрос о лечении связанной с ЭСТ головной боли, то у беременных предпо­ кровообращения. Токодинамометрия полез­ чтителен парацетамол, а аспирин и нестеро­ на во время сеанса ЭСТ и в течение получа­ идные противовоспалительные средства не­ са после него — она помогает вовремя заре­ гистрировать опасно возросшую активность желательны. При сроках беременности больше 14—16 не­ сокращений матки. дель следует измерять ЧСС плода перед сеан­ Приведем некоторые описанные случаи. сом и после него. В непосредственном предро­ Благополучно закончилась осложненная диа­ довом периоде, а также в ситуациях с бетом беременность, на протяжении которой повышенным акушерским риском может и во мать получила несколько курсов ЭСТ по по­ время сеанса понадобиться дополнительный воду рецидивирующей депрессии [М. G. Wise мониторинг ЧСС плода, чтобы не пропустить et al, 1984]. Женщине, беременной двойней, признаки его дистресса. получавшей в первую половину срока психо* Когда беременная лежит на спине, и все ее мышцы расслаблены релаксантами, матка опускается вниз, всей тяжестью прижимая аорту и нижнюю полую вену. Организм женщины может отчасти ском­ пенсировать прижатие этих сосудов маткой: увеличится частота сердечных сокращений, периферичес­ кое сопротивление сосудов. Но этого может оказаться недостаточно для нормальной плацентарной пер­ фузии, и плод может пострадать.

Глава 35. ЭСТ во время беременности и в послеродовом периоде тропные средства по поводу тяжелой депрес­ сии с психотическим поведением, пришлось из-за неэффективности такого лечения на­ значить во второй половине срока ЭСТ, что устранило психоз и не нарушило развития многоплодной беременности [J. С. Livingston et al, 1994]. У беременной развился острый шизофренический психоз, главным поведен­ ческим проявлением которого было стрем­ ление к убийству окружающих;

ЭСТ быстро устранила опасную симптоматику и не по­ вредила матери и плоду [L. R. Varan et al, 1985]. 27-летней беременной был назначен галоперидол в связи с развитием острого психоза, что привело к тяжелому осложне­ нию — ЗНС;

начатый в сроке 29 недель курс ЭСТ устранил клинику ЗНС и психоза, бере­ менность закончилась нормальными рода­ ми, мать и ребенок были выписаны в хоро­ шем состоянии [J. M. Verwiel et al, 1994]. Опыт автора полностью подтверждает эф­ фективность ЭСТ у беременных, а также бе­ зопасность метода для матери и плода. Все же не следует забывать, что беремен­ ность, даже после совершенно идеально про­ веденного курса ЭСТ без малейших призна­ ков вреда для матери и плода, может закончиться неблагоприятно [В. Gilot et al, 1999]. Через несколько недель после заверше­ ния курса ЭСТ пациентка готовилась к выпи­ ске (при сроке беременности 34 недели), но при завершающем ультразвуковом исследо­ вании были выявлены признаки перитонита у плода. Далее последовала цепь драматичес­ ких событий: срочное кесарево сечение, лапоротомия новорожденному (диагноз мекониевого перитонита подтвердился), смерть ребенка на 9-е сутки от послеоперационных осложнений. Вряд ли такой исход можно свя­ зать с проведенной ЭСТ, но от судебных раз­ бирательств подобных случаев никто из вра­ чей не застрахован. Поэтому настоятельно рекомендуется тщательно обосновывать и до­ кументировать все медицинские действия и динамику состояния беременной и плода во время ЭСТ, а по завершении курса сделать в истории болезни последнюю из множества комиссионных записей, подтверждающую отсутствие (если это действительно так) ос­ ложнений от проведенного лечения.

Долгосрочный анамнез детей, рожденных от матерей, получавших во время беременности ЭСТ, в целом благоприятен. Те редкие откло­ нения в развитии, которые описаны в литера­ туре, не дают никаких оснований связывать их именно с ЭСТ, поскольку во всех описанных случаях имели место множественные отягоща­ ющие обстоятельства [S. К. Lentz, 1996]. И еще один нюанс: в беседе и тексте об информированном согласии на ЭСТ долж­ ны быть учтены моменты, связанные с по­ ниманием беременной возможных послед­ ствий не только для нее самой, но и для будущего ребенка [L. J. Miller, 1994]. Послеродовый период Большинство послеродовых психозов начи­ нается на двухнедельном отрезке времени по­ сле родов [P. Agrawal et al, 1997]. Развитие ост­ рого психоза у женщины в послеродовом периоде — всегда большая трагедия для нее са­ мой и для ее семьи. Для пациентки вместо ра­ дости материнства — психиатрический стаци­ онар, для младенца — лишение в самом раннем возрасте столь необходимых ему мате­ ринской заботы и молока, для семьи — огром­ ное количество внезапно навалившихся забот по уходу за новорожденным и тревога о забо­ левшей матери. Поэтому ни в одном другом, наверное, случае не стоит так остро вопрос о максимально быстром излечении пациентки. К счастью, против психозов, развивающихся в послеродовом периоде (независимо оттого, шизофрения это или симптоматический пси­ хоз), есть очень действенное средство — ЭСТ. Психозы, развивающиеся в послеродовом периоде, более чувствительны к ЭСТ, чем пси­ хозы с такой же симптоматикой, но не связан­ ные с послеродовым периодом [P. Reed et al, 1999]. Особенно важно, что ЭСТ быстро нор­ мализует у таких больных поведение [М. К. Saadani et al, 2001] — появляется шанс перейти на амбулаторное лечение, возобновить корм­ ление ребенка, пока молоко еще не пропало. Другие преимущества ЭСТ перед психофарма­ котерапией в этой ситуации состоят в том, что в молоко не попадают токсичные для ребенка лекарства, а повышенный выброс пролактина после сеансов оказывается как нельзя более кстати для лактации. Помимо высокой эффек Часть 6. Риск при ЭСТ ся еще до выписки женщины из акушерско­ го стационара, стоит рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ «на месте», без перевода па­ циентки в психиатрическую больницу. Такое решение может оказаться лучшим: если ЭСТ быстро оборвет психоз (как это нередко бы­ вает), то исчезнут организационные сложно­ сти с переводом и дальнейшим контролем со­ стояния пациентки со стороны соматических специалистов;

не возникнут проблемы с дальнейшей «психиатрической стигматиза­ цией» женщины — никто не узнает о перене­ сенном ею психическом заболевании.

тивности, отмечается и безопасность этого ме­ тода [J. О. Berie, 1999;

К. Rabheru, 2001]. В стра­ нах, где отношение к ЭСТ не очень предвзятое (например, в Индии), послеродовые психозы достигают 5 % среди всех случаев использова­ ния ЭСТ [С. D. Shukla, 1981]. Техника ЭСТ в послеродовом периоде не имеет принципиальных особенностей. В слу­ чаях послеродовой хирургической патологии (швы на месте разрывов родовых путей, со­ стояние после кесарева сечения и т. п.) так­ тику следует согласовывать с хирургами. В ряде случаев, когда острый психоз развивает Глава 36 ЭСТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Хотя преклонный возраст не является за­ болеванием, здоровье пожилых людей (усло­ вимся считать пожилым возраст старше 60 лет), как известно, в среднем хуже, чем у мо­ лодых. Сказывается общая изношенность организма (особенно сердечно-сосудистой системы), последствия перенесенных болез­ ней, снижение приспособляемости к изме­ нениям внешних условий. Поэтому может удивить, что большинство современных ав­ торов единодушно положительно оценивает применение такого сильнодействующего метода лечения, как ЭСТ, у пожилых. Сегодня можно считать общепринятыми следующие взгляды на эту проблему, кото­ рые выкристаллизовывались на протяжении последних десятилетий. 1. Пожилой возраст не является противопо­ казанием для ЭСТ. Неоправдана позиция от­ каза от ЭСТ у пожилых — она диктуется не гу­ манизмом, а перестраховкой [Е. С. Авербух, 1970]. С 70-х годов XX века по настоящее вре­ мя увеличивается число пожилых больных, на­ правляемых на ЭСТ [Е. С. Авербух, 1969;

В. Л. Ефименко, 1975;

М. Fink, 1983;

S. M. Benbow, 1987,1989;

С. Godber et al, 1987;

В. A. Kramer, 1987;

R. A. Liang et al, 1988;

L. Greenberg, M. Fink, 1992;

B. S. Meyers, 1992;

A. S. Zwil, R. J. Pelchat, 1994;

D. A. Casey, M. H. Davis, 1996;

R. Abrams, 1997, 1997a, 2002a;

K. Rabheru, E. Persad, 1997;

J. H. G. Williams et al, 1997;

J. Burd, P. Kettl, 1998;

K. DasGupta, 1998;

T. Wetterling et al, 1998;

A. Oshima, Т. Higuchi, 1999;

J. D. Tew Jr. et al, 1999;

L. S. Boylan et al, 2000;

F. A. Andersen et al, 2001;

K. Rabheru, 2001;

The practice of elec­ troconvulsive therapy, 2001;

W. V. McCall, 2001]. 2. Для пожилых людей, при наличии показа­ ний, ЭСТ является предпочтительным видом лечения (по сравнению с психофармакотерапи­ ей), и вполне может рассматриваться в этой воз­ растной группе как метод первого выбора. Это связано с тем, что ЭСТ у них более эффективна [Е. С. Авербух, 1971] и вызывает меньше побоч­ ных эффектов, чем психофармакотерапия. При ряде заболеваний (например, депрес­ сивные синдромы) ЭСТ у пожилых еще и бо­ лее эффективна, чем у молодых;

она достига­ ет 90% эффективности у людей в возрасте после 65 лет (по сравнению с 70 % у людей до 45 лет) [М. К. O'Connor et al, 2001]. В общем потоке поступающих психогериатрических больных, которых специально не подбирали для научных целей, эффективность среди ле­ ченных методом ЭСТ оказалась равной 79 % [Kujala et al, 2002], что существенно больше, чем эффективность в невыборочных контингентах других возрастов. Не последнюю роль в более частом назна­ чении ЭСТ пожилым играет то, что депрессия (самое частое показание к ЭСТ) в этой возра­ стной группе вызывает наиболее быстрое на­ рушение социального функционирования и наиболее тяжелые соматические расстройст­ ва [R. M. Greenberg, 1997;

W. V. McCall et al, Глава 36. ЭСТ в пожилом возрасте 1999], поэтому скорость достижения терапев­ тического результата необходима как можно более высокая. А темпы развития терапевти­ ческого эффекта от ЭСТ у пожилых выше, чем у молодых, и им для достижения ремис­ сии нужно меньше сеансов [М. Fink, 2001b]. Даже стойкость достигнутого результата при ЭСТ с возрастом повышается. Выявлена такая занятная закономерность: каждые дополни­ тельные 20 лет возраста удваивают вероятность хорошего долгосрочного эффекта ЭСТ [М. L. Wesson et al, 1997]. Наблюдавшиеся в длитель­ ном катамнезе, гериатрические пациенты, ле­ чившиеся от депрессии методом ЭСТ, обнару­ живают лучшую «выживаемость», чем ле­ чившиеся другими методами [R. A. Philibert et al, 1995]. ЭСТ в старших возрастных группах снижает хронификацию заболеваний, из чис­ ла лечившихся этим методом меньше больных оседает в стационарах на длительные сроки ле­ чения (в сравнении с результатами других ме­ тодов) [R. В. Wfesner, G. Winokur, 1989]. 3. В пожилом возрасте чаще, чем в моло­ дом, встречаются состояния, избирательно чувствительные к ЭСТ. 4. Исходный когнитивный фон у пожилых, как правило, хуже, чем у молодых, и у них можно ожидать хоть и недолгих, но более вы­ раженных когнитивных и, в частности, мнестических нарушений вследствие ЭСТ [Н. Brodaty et al, 2000]. На протяжении курса может возникнуть временное ухудшение ког­ нитивных функций, которые обычно восста­ навливаются до исходного уровня к моменту его окончания [Е. Н. Rubin et al, 1993]. Суще­ ственно, что когда ЭСТ избавляет пожилых пациентов от психоза, то итоговое повышение их интеллектуальной продуктивности оказы­ вается более выраженным, чем у молодых. Тем не менее, рекомендуется более щадящее про­ ведение лечения: унилатеральное наложение электродов, увеличение интервалов между се­ ансами, более тщательная оценка когнитив­ ного статуса в течение курса, и т. п. 5. В общей массе судорожный порог у по­ жилых выше, чем у молодых, и поэтому по­ жилым требуются более высокие дозы элект­ ростимуляции во время сеансов ЭСТ. С этим согласно большинство авторов [Е. С. Авербух, 1970;

G. J. Bean et al, 1991a]. He исключено, что причиной повышения порога является увеличение электрического сопротивления тканей человека с возрастом из-за постепен­ ного снижения гидратации тканей;

возмож­ но, в основе этого явления лежат и более сложные нейрофизиологические процессы. 6. У пожилых, как правило, больше сопут­ ствующих соматических заболеваний, чем у молодых. Поэтому любое биологическое ле­ чение, в том числе и ЭСТ, у них сопряжено с некоторым увеличением риска [V. A. Krai, 1976;

W. J. Burke et al, 1988]. Это нужно учи­ тывать при проведении ЭСТ (более щадя­ щие виды и дозы препаратов для наркоза, профилактика резких гемодинамических сдвигов и гипоксии). При таком подходе у пожилых риск, связанный с ЭСТ, становит­ ся равным риску этого лечения в более мо­ лодых возрастных группах. Для нашей темы интересно и то, что имеют­ ся обнадеживающие данные, касающиеся ди­ намики работы сердечно-сосудистой системы у пожилых при ЭСТ. Кардиологические нару­ шения, связанные с ЭСТ, кратковременны и имеют исключительно функциональный ха­ рактер [С. Ю. Мощевитин с соавт, 1988;

R. Abrams, 1997;

М. W. Agelink et al, 1998];

вы­ раженность кардиологических расстройств у пожилых нередко уменьшается параллельно с улучшением психического состояния в процес­ се ЭСТ [Е. С. Авербух, 1969, 1970;

Е. Nahshoni et al, 2001]. Не отмечено увеличения частоты кардиологических расстройств при ЭСТ с уве­ личением возраста [J. Burd, P. Kettl, 1998]. В литературе прошлых лет встречалось и другое отношение к ЭСТ у пожилых. Можно привести множество высказываний, включа­ ющих всю гамму эмоций на эту тему — от ка­ тегорического неприятия ЭСТ у пожилых до рекомендаций разной степени осторожности. Нам удалось найти всего один источник с от­ четливо негативным мнением («ЭСТ у пожи­ лых, как правило, не применяется» [Руководст­ во по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]). В других случаях встречались советы при ЭСТ у пожилых «соблюдать осторож­ ность» [И. И. Лукомский, 1968], «особую ос­ торожность после 60 лет» [Клиническая пси­ хиатрия под ред. Г. Груле и др., 1967]. Другие авторы использовали выражения типа «при Часть 6. Риск при ЭСТ менение у пожилых возможно» [Е. Венцовский, 1988], ЭСТ допустима «в том числе, в ин­ волюционном возрасте» [Инструкция по при­ менению электросудорожной терапии, 1979];

некоторые отмечали, что преклонный возраст для ЭСТ «не является абсолютным противопо­ казанием» [Клиника, лечение и профилактика психомоторного возбуждения..., 1972] и про­ тивопоказанием вообще [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987a]. Однако все эти расплывчатые и, тем бо­ лее, отрицательные мнения о применении ЭСТ у пожилых ушли в прошлое. Можно с полным основанием считать, что сегодняш­ няя ЭСТ — это метод первого выбора для геронтопсихиатрии. Достаточно сказать, что в возрастной группе старше 75 лет хороший результат от применения ЭСТ достигается в 85 % случаев — при частоте в целом безобид­ ных побочных эффектов около 10 % [N. Gormley et al, 1998]. Те же признаки от­ носительной безопасности (несмотря на по­ вышение частоты сердечно-сосудистых за­ болеваний и анестезиологического риска) и хорошей эффективности сохраняются в воз растной группе «тех, кому за восемьдесят» [R. A. Cattan et al, 1990]. С увеличением возра­ ста не увеличивается частота когнитивных на­ рушений от ЭСТ [G. d'Elia, H. Raotma, 1977]. Более того, при депрессиях, нередко развива­ ющихся на фоне деменции (например, при бо­ лезни Альцгеймера, сосудистом слабоумии), ЭСТ приводит к редукции не только аффек­ тивных, но и когнитивных расстройств [V. Rao, С. G. Lyketsos, 2000]. Хорошая переносимость и эффективность ЭСТ позволяет при наличии показаний использовать у пожилых этот вид лечения в качестве поддерживающей терапии [R. M. Greenberg, 1997;

В. A. Kramer, 1999b]. Психопатологическим нюансом примене­ ния ЭСТ в пожилом возрасте является то, что ипохондрические и тревожные компо­ ненты состояния, в отличие от ЭСТ у моло­ дых, не являются предиктором слабого тера­ певтического ответа [М. L. Stek et al, 1997]. «Рекордным» относительно возраста па­ циента, по-видимому, является описанный случай успешного применения ЭСТ при депрессии у больной в возрасте 103 лет [P. Bracken et al, 1987].

Глава 37 ЭСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Как и в отношении беременных и пожи­ лых, положительный взгляд на применение ЭСТ у детей и подростков к настоящему вре­ мени вполне определился. Этому способство­ вало обобщение мирового опыта применения ЭСТ в данной возрастной группе. В послед­ ние годы явно возрастает количество литера­ туры в поддержку ЭСТ как безопасного и эф­ фективного метода лечения аффективных и иных психотических расстройств в раннем возрасте [D. W. Black et al, 1985;

R. Abrams, 1992, 1997, 2002a;

E. B. Wfeller, R. A. Weller, 2000;

K. Rabheru, 2001;

The practice of electro­ convulsive therapy, 2001]. Насколько распространено в мире приме­ нение ЭСТ в рассматриваемой возрастной группе? По данным последних эпидемиоло­ гических обзоров [G. Walter, J. M. Rey, 1997;

G. Walter et al, 1999], ЭСТ получает лишь один из 100 поступающих в больницу подростков, а из каждых 100 сеансов ЭСТ только один на­ значается подростку. В западных странах еже­ годно проводится в среднем по 1 «подростко­ вому» курсу ЭСТ на миллион населения [D. Cohen et al, 1997a] — в сравнении с 440—490 «взрослых» курсов ЭСТ на миллион населения (по данным США в 80—90-е годы [R. Abrams, 1997;

2002а]). В Великобритании, например, в 1996 г. было пролечено ЭСТ пациентов в воз­ расте 15 лет и младше еще меньше — всего 3 [R. Duffett et al, 1999], что составляет около 0,05 человека на миллион населения. Конечно, частота психических заболева­ ний, при которых показана ЭСТ, не может на­ столько отличаться в разных возрастных груп­ пах. Если условно принять, что чем больше пациентов попадает в психиатрические стаци­ онары с психозами, тем больше среди них ока Глава 37. ЭСТ у детей и подростков жется нуждающихся в ЭСТ, то можно ожидать, что количество госпитализированных с пси­ хозами на 100 000 населения тоже будет про­ порционально числу нуждающихся в ЭСТ на 100 000 населения. По эпидемиологическом данным [И. Я. Гурович с соавт., 2000], показа­ тель госпитализации с психозами на 100 000 на­ селения в соответствующих возрастных группах в 1994—1999 гг. в РФ у детей был в среднем в 18 раз меньше, чем у взрослых, а у подростков — в 4,5 раза меньше, чем у взрослых, что в прин­ ципе не отличается от аналогичных соотноше­ ний в других странах. Значит, можно ожидать во столько же раз менее частого применения ЭСТ в этих младших возрастных группах по сравнению со взрослыми. Но из приведенных выше цифр зарубежной статистики мы видим совершенно иные, разительные отличия — в 500—10 000 раз — между частотой применения ЭСТ у детей (подростков) и взрослых. Это нель­ зя объяснить ничем иным, кроме предвзятого отношения к данному виду лечения: не суще­ ствует никаких социодемографических, эпиде­ миологических и медицинских оснований, чтобы применять ЭСТ у детей и подростков в тысячи раз реже, чем у взрослых. В США было предпринято специальное исследование, чтобы выяснить наличие знаний и опыта в области ЭСТ у детских и подростковых психиатров и психологов [N. Ghaziuddin et al, 2001]. Оказалось, что даже в такой «продвинутой» по использованию ЭСТ стране 53,8 % опрошенных сочли свои знания в этой области минимальными, 75 % — не бы­ ли уверены, смогут ли дать толковый консуль­ тативный совет на эту тему, 70 % — относи­ лись к ЭСТ у детей как к методу последнего выбора. Лишь те немногие, кто лично прак­ тиковал ЭСТ в этой возрастной группе, счи­ тали метод безопасным и эффективным. В развивающихся странах, например, Ни­ герии, применение ЭСТ в педиатрической возрастной группе распространено шире, чем в США. Об этом говорит результат оп­ роса, произведенного в этой стране в 1994 г. [L. К. Oyewumi, S. S. Kazaria, 1994]: полови­ на респондентов подтвердили, что исполь­ зуют ЭСТ у детей до 16 лет. В нашей стране применение ЭСТ детям младших возрастов — не новость. В 1948 г. уже лечили детей методом ЭСТ в Ленинградской больнице им. Скворцова-Степанова, в 1950 г. начинали применять педиатрическую ЭСТ в таких больницах СССР, как Костюженская больница (Молдавия), детская клиника Укра­ инского психоневрологического института, Игренская, Сталинская (ныне Донецк), ЧимКургонская больницы [В. М. Банщиков, А. М. Рапопорт, 1951, 1952]. Опыт прошлого применения ЭСТ у детей положительно оце­ нивался в самом авторитетном руководстве по детской психиатрии [Г. Е. Сухарева, 1955] — несмотря на использование устаревшей, по нынешним понятиям, методики. Однако про­ должение этой работы было невозможным, т. к. со страниц центрального психиатрического журнала раздался запрет: применение ЭСТ у детей «подлежит решительному осуждению и немедленному прекращению» [В. М. Банщи­ ков, А. М. Рапопорт, 1952], а в решении засе­ дания Ученого совета отделения клинической медицины Академии медицинских наук СССР от 16.05.1952 г. было черным по белым указано «Применение электросудорожной те­ рапии совершенно недопустимо... у детей». По упоминавшимся нами причинам ЭСТ в нашей стране долго была недоступна даже для взрос­ лых, так что неудивительно, почему сегодня ничего не слышно в среде российских детских и подростковых психиатров о применении этого метода. Более того, в отечественной ли­ тературе бытует основанное, видимо, на ар­ хивных документах 1952 г. категоричное пред­ ставление о неприменимости ЭСТ в детской психиатрии: «в детском возрасте ЭСТ не про­ водится» [Г. Я. Авруцкий, с соавт., 1975;

Инст­ рукция по применению электросудорожной терапии, 1979];

«в возрасте моложе 15 лет ЭСТ не применяется» [Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Если не приверженностью к архивным данным, то иначе как личными вкусами авторов этого не объяснить, поскольку каких-либо научных ос­ нований для таких заявлений не имеется. Для более подробного разговора о прак­ тике ЭСТ в раннем возрасте имеет смысл разделить эту тему на 4 части: эффектив­ ность, безопасность, особенности методики и особенности информированного согласия. Рассмотрим их последовательно.

Часть 6. Риск при ЭСТ ли ремиссии, что в точности совпало с данны­ ми по лечению взрослых (с той лишь разницей, что взрослых чаще лечили от аффективных расстройств, а подростков — от шизофрении). Детский и подростковый возраст имеет од­ ну важную особенность. Длительный отрыв от привычного социального окружения имеет на детей и подростков гораздо более выраженное дезадаптирующее действие, чем на взрослых, особенно при надломленной болезнью психи­ ке. Оставление на второй год в школе требует привыкания к новому коллективу, завоевывания в нем своего места — а для ребенка это очень непростые задачи. Поэтому длительное пребывание юного пациента в стационаре мо­ жет надолго выбить его из колеи и нанести не­ поправимый вред. С этой точки зрения ЭСТ может оказаться наилучшим методом, по­ скольку ускоряет выздоровление. Поэтому для сокращения срока пребывания ребенка в боль­ нице нужно, при наличии синдромальных по­ казаний, при первых же намеках на психофармакорезистентность рассматривать вопрос о применении ЭСТ. В специальном исследова­ нии сравнивались две группы подростков с ре­ зистентным биполярным расстройством (как депрессивный, так и маниакальный синдром). В одной группе сразу после неудачной попыт­ ки применения ПФТ переходили на ЭСТ. В Таблица 11 Эффективность ЭСТ у детей и подростков при разных заболеваниях Диагноз Фенилциклидиновый психоз Биполярное расстройство (депрессия) Органическое аффективное расстройство Биполярное расстройство (мания) Психотическая депрессия (депрессия + иная симптоматика психотического регистра) Кататония Злокачественный нейролептический синдром Депрессия Биполярное расстройство (смешанный тип) Шизофренические синдромы Психоз без других указаний Психозы, индуцированные стероидной терапией % случаев с улучшением 100 100 100 95 90 90 86 85 80 67 67 Эффективность ЭСТ у детей и подростков Хотя у пациентов поздних возрастов больше оснований рассчитывать на положительный эффект от ЭСТ, больным юного возраста этот метод (при правильно определенных показани­ ях) во многих случаях приносил пользу. Обра­ тимся к первоисточникам. В таблице 11 пред­ ставлена эффективность применения ЭСТ у детей и подростков по данным весьма всеобъ­ емлющего обзора [J. Vital-Herne et al, 2001], ос­ нованного на анализе 330 опубликованных ра­ бот за полувековой период 1947—1997 гг. В обзоре других авторов [G. Walter et al, 1999], использовавших несколько более строгие критерии оценки улучшения состо­ яния (табл. 12), на основании анализа 224 опубликованных случаев лечения лиц млад­ ше 19 лет приводятся несколько более скромные цифры (эти результаты подтверж­ дают данные из предыдущей работы этой же группы [J. M. Rey, G. Walter, 1997]). Как видно из таблиц, результаты примене­ ния ЭСТ у пациентов младших возрастов до­ статочно убедительны. Подобные данные по­ лучены израильскими авторами [Y. Bloch et al, 2001], которые проанализировали собствен­ ный опыт лечения подростков с помощью ЭСТ: 58 % пролеченных ими пациентов достиг­ Глава 37. ЭСТ у детей и подростков другой упорно пытались маневрировать доза­ ми и видами препаратов. В первой группе дли­ тельность стационарного лечения оказалась более чем в 2 раза короче, чем во второй (73 против 176 дней) — и, как всегда, без ка­ ких-либо негативных последствий от приме­ нения ЭСТ [S. Kutcher, H. A. Robertson, 1995]. Вот несколько клинических примеров. У девочки 12 лет развилось обострение би­ полярного аффективного заболевания, прояв­ ляющегося манией, зрительными и обоня­ тельными галлюцинациями, параноидными идеями (мы бы в этом случае наверняка диа­ гностировали шизофрению). Назначен ами­ назин 300 мг/сут — появились признаки ин­ токсикации;

после замены на галоперидол 15 мг/сут развилась кататония. Замена нейролеп­ тиков на бензодиазепины, затем на хлоралги­ драт с барбитуратами не дала эффекта. Лишь после ЭСТ состояние нормализовалось через 8flHeu[V.Carretal, 1983]. Другими авторами [М. A. Hill et al, 1997] приводится описание 2 случаев успешного применения ЭСТ при резистентной мании у мальчиков препубертатного возраста. У обо­ их детей отмечался положительный эффект от лечения ЭСТ без значимых осложнений. В следующем примере [D. A. Griesemer et al, 1997] ЭСТ с целью редукции припадков 239 назначена 2 детям с резистентной эпилепси­ ей. У одного из детей в результате лечения изменился к лучшему стереотип припадков;

у него же данный метод позволил купировать бессудорожный эпилептический статус. У другого ребенка после короткого курса ЭСТ снизилась частота спонтанных припадков. Опубликовано сообщение о 15-летней де­ вушке с острой лимфобластной лейкемией, у которой развилась тяжелая вызванная сте­ роидами депрессия;

этот психопатологичес­ кий синдром быстро поддался лечению ЭСТ [В. Sutor et al, 1996]. Представлен случай[Р. P. Yeung et al, 1996], когда ЭСТ надежно устранила симптомы кататонии у подростка, у которого предшеству­ ющее лечение лоразепамом оказывало лишь временный эффект. Приводится аналогичное наблюдение [F. К. Zaw et al, 1999] — с той лишь разницей, что кататония развилась у ребенка с предшествующим диагнозом «аутизм». Описано 6 случаев успешного и без ос­ ложнений применения ЭСТ у подростков 12—16 лет: 3 случая — с большой депресси­ ей, 2 случая — с ЗНС, 1 случай — с кататоническим синдромом при шизоаффективном расстройстве. Подчеркивается, что в 4 из описанных случаев ЭСТ была методом первого выбора [В. Etain et al, 2001]. Таблица 12 % случаев с улучшением 67 64 71 79 71 42 Эффективность ЭСТ у лиц младше 19 лет Диагноз Депрессия Большая депрессия Психотическая депрессия Маниакальный эпизод Биполярное расстройство (в том числе маниакального, депрессивного типа или с кататоническими симптомами) Шизофрения Шизоаффективное расстройство Кататония (в том числе аффективные расстройства с кататоническими симптомами, кататоническая шизофрения, кататония в связи с соматическими заболеваниями) Злокачественный нейролептический синдром Прочие психические заболевания УСРЕДНЕННАЯ ОБЩАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ 72 50 14 Часть 6. Риск при ЭСТ ем и слабой результативностью антидепрес­ сантов. Эффект был явно недостаточным, а при дополнительном обследовании было ус­ тановлено, что у нее была не депрессия, а шизофренический дефект, который явно не относится к числу убедительных показаний для ЭСТ. В архиве этой клиники было най­ дено еще 5 аналогичных случаев, когда у па­ циентов в возрасте 12—16 лет результат при­ менения ЭСТ был неудовлетворительным из-за ошибок в диагностике, и, как следст­ вие — неправильного определения показа­ ний к ЭСТ. Вывод авторов — надо улучшать дифференциальную диагностику (но не объ­ являть ЭСТ неэффективной у подростков). Безопасность ЭСТ у детей и подростков К применяемым у детей методам лечения предъявляются особые требования по безопас­ ности. Ранее ЭСТ вызывала опасения из-за не­ предсказуемых последствий воздействия тока и припадков на развивающийся мозг. Некото­ рые анатомо-физиологические предпосылки для таких опасений существуют. Например, из­ вестно, что процесс миелинизации мозга про­ должается до подросткового возраста, что де­ лает мозг в этом возрасте несколько отличным (может быть, несколько более уязвимым) от мозга взрослых. Например, у новорожденных непрерывная эпи-активность (эпилептичес­ кий статус) в течение 30—60 мин производит на мозг такое же повреждающее действие, как 6-часовой эпилептический статус у взрослых. Но новорожденных не лечат ЭСТ, а длитель­ ность припадков при ЭСТ находится под кон­ тролем и не превышает 2—3 мин! Кроме того, из детской физиологии изве­ стно, что детей часто выручает удивительная пластичность их организма: где у взрослого сломается, там у ребенка только согнется, и со временем опять расправится без следа. Клинический опыт тоже не дает основа­ ний считать, что ЭСТ вызывает у молодых структурные повреждения мозга или вредит его развитию. Проводившиеся психометри­ ческие исследования дают разноречивую информацию: одни авторы отметили повы­ шение IQ (интеллектуального коэффициен­ та) и способности к концентрации у детей С помощью ЭСТ вылечена 15-летняя де­ вушка с синдромом Котара, у которой одним из эпизодов заболевания была фебрильная кататония [D. Cohen et al, 1997]. Описан случай 17-летней девушки-подрост­ ка с первичным острым шизофреническим приступом (по DSM-IV — «кататония») с симптоматикой кататонии, осложнившейся ЗНС [N. Ghaziuddin et al, 2002]. Несчастная па­ циентка трижды переводилась из стационара в стационар, проделала впечатляющее количе­ ство не слишком нужных исследований, ей проводилось малоэффективное лечение (дело дошло до длительного зондового питания), и лишь на 40-й день болезни, преодолев сопро­ тивление родителей, врачам удалось начать ЭСТ. Потребовалось 7 сеансов, чтобы драма­ тическим образом оборвать опасный приступ. У 16-летнего афро-американского подро­ стка, страдающего лимфолейкозом, развил­ ся параноидный психоз. Попытка лечить его нейролептиками привела к развитию ЗНС. Курс ЭСТ разрешил все психиатриче­ ские проблемы и не помешал продолжению гематологической терапии [J. G. Magen, D. D'Mello, 1995]. Впечатляющий пример безопасности ЭСТ у подростков: ЭСТ была проведена без ос­ ложнений и с хорошим эффектом у 16-лет­ ней девушки (в нашем понимании у нее был тяжелый шизоаффективный психоз), кото­ рая за 3 года до того перенесла краниотомию и курс лучевой терапии по поводу астроцитомы ствола мозга [N. Ghaziuddin et al, 1999]. Описан случай с 8-летней девочкой, у кото­ рой развилась тяжелая депрессия с кататоническими симптомами, а попытка назначения антидепрессантов привела к резкому утяжеле­ нию соматического состояния [В. С. Cizadlo, A. Wheaton, 1995];

далее ее вылечили с помо­ щью ЭСТ. Как утверждают авторы, в их случае возраст ребенка, прошедшего ЭСТ, самый юный из всех опубликованных к тому момен­ ту случаев в англоязычной литературе. Через 2 года описан возрастной «конкурент» — 8-лет­ няя девочка, вылеченная ЭСТ от психотичес­ кой депрессии [С. L. Willoughby et al, 1997]. А вот негативный опыт. [М. Rosa et al, 2001] ЭСТ назначена 15-летней девочке с 4-летним депрессивноподобным состояни­ Глава 37. ЭСТ у детей и подростков после ЭСТ;

другие — снижение «интеллек­ туальной эффективности» сразу после курса с восстановлением ее через несколько меся­ цев;

третьи находили у части пациентов че­ рез несколько дней после курса некоторые когнитивные дефициты (внимание, отсро­ ченное удержание слов и др.), которые через несколько месяцев полностью устранялись [N. Ghaziuddin et al, 2000]. Как бы то ни бы­ ло, но говорить о стойком нарушении как текущего интеллектуального состояния, так и последующего развития психики ни у ко­ го из исследователей не было оснований [М. W. Bertagnoli, С. М. Borchardt, 1990;

G. Walter et al, 1999;

D. Cohen et al, 2000a]. Побочные эффекты если и встречаются, то обычно транзиторны и причиняют лишь умеренный дискомфорт, даже при наличии у юных пациентов сопутствующих сомати­ ческих проблем [D. Cohen et al, 1997b]. Все же ЭСТ в рассматриваемом возрасте имеет некоторые специфические неприят­ ные особенности по сравнению с ЭСТ у взрослых. Во-первых, у детей и подростков чаше, чем у взрослых встречаются головные боли после сеанса, которые лечатся теми же способами, что и у взрослых (анальгетики ти­ па аспирина, анальгина, парацетамола). Ду­ мается, однако, что несколько минут легко устранимой умеренной головной боли 2—3 раза в неделю в течение месяца все же менее опасны, чем затяжной шизофренический приступ у ребенка. Во-вторых, в детском и подростковом возрасте чаще можно ожидать пролонгированных припадков при ЭСТ. Имеется сообщение [L. В. Guttmacher, Н. Cretella, 1988], что у 3 из 4 пациентов в воз­ расте 12—15 лет отмечались припадки дли­ тельностью свыше 4 мин;

другими авторами [N. Ghaziuddin et al, 1996] отмечены длинные (свыше 2,5 мин) припадки в 9,6 % из 135 се­ ансов у 11 подростков. Но если применять в качестве анестетика пропофол, то припадки будут короче [G. Walter, J. M. Rey, 1997]. Если во время сеанса держать наготове шприц с реланиумом (а только так по стандартам безо­ пасности ЭСТ и должно быть), то припадок будет остановлен в то мгновение, когда врач сочтет это нужным. В этом дети, к счастью, не отличаются от взрослых.

Как и у взрослых, в младшей возрастной группе одной из основных проблем являются рецидивы болезни после курса ЭСТ. Они слу­ чаются у 33-40 % пациентов на первом году катамнестического наблюдения [F. N. Moise, G. Petrides, 1996;

D. Cohen et al, 1997b;

M. Strober et al, 1998]. Вопрос о поддержива­ ющей ЭСТ у детей и подростков еще не ис­ следован, но есть веские основания считать такой подход к профилактике рецидивов столь же правомерным, как и у взрослых. Особенности методики ЭСТ у детей и подростков В юном возрасте судорожный порог, как правило, низкий. Поэтому стимуляцию сле­ дует проводить более низкими дозами элект­ ричества. Вполне резонно ожидать, что будет необходима доза 25 и менее милликулонов, поэтому аппарат должен быть способен гене­ рировать такие низкие дозы. Дозировки лекарств у детей, как известно, отличаются от таковых для взрослых. Поэто­ му врач перед проведением ЭСТ ребенку должен вооружиться фармакологическим справочником и пересчитать дозы планиру­ емых препаратов (премедикация, наркоз, миорелаксанты) в соответствии с возрастом и весом маленького пациента. Следует как можно чаще (в идеале — после каждого сеанса) оценивать динамику психи­ ческого состояния ребенка в ходе курса. Ес­ ли нет никакого дальнейшего улучшения по­ сле 2—3 последовательных сеансов, то это — сигнал к прекращению курса ЭСТ у ребенка. Условным ориентировочным числом сеан­ сов, после которого необходимо задуматься о целесообразности продолжении курса, явля­ ется 12, из которых не менее половины были проведены с билатеральным наложением электродов [G. Walter et al, 1999]. Хотя все описанные в литературе юные пациенты проходили лечение в стациона­ ре, нет никаких причин запрещать прове­ дение этой процедуры на амбулаторных на­ чалах — при условии соблюдения всех свойственных этому варианту ЭСТ мер предосторожностей и правил (главным из которых является наличие разумных и за­ ботливых родителей).

Часть 6. Риск при ЭСТ шансы на успех курса лечения. Если ЭСТ окажется эффективной, то при повторных обострениях болезни будет гораздо легче со­ гласовать с родителями вопрос о примене­ нии этого метода. Специальные исследова­ ния показали, что мнение родителей и самих юных пациентов об ЭСТ в целом благопри­ ятное. Если бы ЭСТ была рекомендована врачом вновь, то подавляющее большинство родителей поддержали бы решение повто­ рить это лечение для их ребенка, и посовето­ вали бы другим подумать об этом [G. Wfclter et al, 1999a]. Негативное отношение к ЭСТ встречается лишь у 8 % подростков и их ро­ дителей [G. Walter et al, 1999];

наверное, эта цифра отражает частоту случаев, где недоста­ точный эффект лечения сочетался с недоста­ точной разъяснительной работой. Родители обычно бывают удовлетворены и процеду­ рой оформления согласия на лечение, если оно проводится с учетом сказанного выше [O.Taiebetal, 2001]. Вопросы, связанные с получением ин­ формированного согласия, имеют не только юридические, но и этические последствия. Неумело или формально проведенная рабо­ та с родителями (в результате чего они отка­ жут в проведении нужной их ребенку ЭСТ) поставит врача в этически трудное положе­ ние, когда он не сможет выполнить свой профессиональный долг — наилучшим об­ разом вылечить своего пациента. Увлекаясь вопросом, этична или неэтич­ на ЭСТ у подростков, не следует забывать о таких принципах терапии, как ее польза и отсутствие вреда [D. Cohen et al, 2000]. От­ каз ребенку или подростку в ЭСТ из ложно понятых «этических соображений» может стать настоящим этическим преступлением, в результате которого пациент не получит пользы и получит много вреда. Подводя итог этой главе, можно сказать, что ЭСТ у детей и подростков на сегодняш­ ний день признана мировым профессио­ нальным сообществом как эффективный, безопасный, законный и этичный метод ле­ чения, имеющий те же показания, что и во взрослой практике. Никакого догматизма: все решает соотношение «риск/польза» у конкретного пациента.

Особенности информированного согласия при ЭСТ у детей и подростков В разных странах и даже в регионах одной страны может существовать много различий в нюансах этой деликатной процедуры. Раз­ личается возраст, с которого молодой паци­ ент считается вправе самостоятельно при­ нимать решение о своем лечении;

состав лиц, имеющих право на принятие решения за ребенка и/или подростка;

процедура оформления согласия на лечение и т. п. На­ пример, для проведения ЭСТ у детей млад­ ше 16 лет в Англии и Уэльсе обязательно со­ гласие родителей, а в Шотландии — нет [С. P. Freeman, 2000]. Иногда, в целях объ­ ективности, лечащий врач не включается в комиссию, принимающую решение о про­ ведении ЭСТ у несовершеннолетнего. В последнем американском руководстве [The practice of electroconvulsive therapy, 2001] рекомендуется, чтобы мнение о на­ правлении на ЭСТ ребенка было высказа­ но одновременно двумя независимыми консультантами, а для подростка достаточ­ но мнения одного. Вполне очевидно, что текст об информи­ рованном согласии, который будет подписы­ ваться юным пациентом или его родителями (опекунами), должен отличаться от того, ко­ торый подписывается взрослым пациентом. Процедурные правила и образцы докумен­ тации для подготовки к ЭСТ детей и подро­ стков, которые мы рекомендуем для отечест­ венных лечебных учреждений, подробно представлены в главе «Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие». С чего начинаются действия врача, плани­ рующего проведение ЭСТ ребенку (подрост­ ку)? На первый план в подготовительной ра­ боте выступает разъяснительная работа в семье ребенка (что в случае со взрослыми па­ циентами может быть менее важно) или с его законными представителями. На Западе для этого предусмотрены видеофильмы, специ­ альная популярная литература;

практикуют­ ся посещения родителями места проведения ЭСТ, их встречи с бывшими пациентами и их родственниками. Такая работа с семьей ребенка никогда не бывает напрасной. Она всегда повышает Часть 7 ЭТИКА, ПРАВО, УЧЕБА, ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭКОНОМИКА Глава 38 МИФЫ ОБ ЭСТ Ни об одном из медицинских методов ле­ чения больных нет такого количества ложных представлений, как об ЭСТ [М. Fink, 1978], и врачам постоянно приходится сражаться за то, чтобы ЭСТ применялась или не применя­ лась только на основании научных доказа­ тельств, а не вследствие общественного мне­ ния или антипсихиатрической пропаганды [J.-O. Ottosson, 1985]. Чем это вызвано? Во-первых, метод ЭСТ родом из психиат­ рии. Психиатрия для непосвященного всегда загадочна, непонятна, а порой и страшна. Когда представители этой специальности выписывают пациентам лекарства, с этим еще как-то можно смириться, но когда они делают с людьми что-то непонятное и напо­ минающее пытку (вызывают припадки), то такое трудно воспринять положительно. С таким положением, похоже, трудно что-ли­ бо поделать: как мы ни занимаемся просве­ тительской деятельностью, сделать все насе­ ление психиатрически грамотным, видимо, не удастся. Во-вторых, ЭСТ в лечебных целях вызы­ вает состояние, явно выглядящее патологи­ ческим — эпилептический припадок. Если следовать этой логике, то многое в медици­ не могло бы заслужить неодобрительную оценку у публики. Например, вся хирургия в глазах обывателя должна быть сплошной средневековой пыткой, т. к. основана на на­ несении пациентам ран и вызывании свя­ занных с ними кровотечений. Методы анес­ тезиологии могут быть восприняты как отравление пациента до бессознательного состояния. Химио- и лучевую терапию в он­ кологии можно ненавидеть за то, что они вызывают у пациентов тяжелые химические и лучевые поражения. И так далее. Чем же ЭСТ хуже в глазах общественности? Навер­ ное, тем, что ее результат менее доступен конкретному пониманию, чем результаты соматической медицины. Ясно, что удале­ ние из организма опасной опухоли легче по­ нять, чем излечение от шизофрении, кото­ рая — неизвестно что такое. С агрессивной (энергичной) терапией людям свойственно мириться только при конкретных опасных для жизни заболеваниях, а психиатрия — сплошная абстракция. Это следующая при­ чина общественного неприятия ЭСТ. Эпилептический припадок (особенно, когда случается на улице) внешне выглядит, что и говорить, неэстетично и страшно — су­ дороги, цианоз, прикушенный язык, пена изо рта, недержание мочи... Как-то трудно представить себе, что искусственное вызы­ вание у человека подобного состояния мо­ жет быть полезным. Как бы мы ни растол­ ковывали публике, что современная ЭСТ напрочь лишена всех этих неприятных атри­ бутов, суть меняется мало. Ведь терапия-то называется СУДОРОЖНОЙ! Наверное, комплекс неприятных ассоциаций с эпиприпадком — это третья причина предубеж­ дений против ЭСТ. Врачи осведомлены об ЭСТ лучше, чем ос­ тальное население. Однако и среди них нет полного единодушия в понимании метода. До сих пор встречаются (правда, как редкие ис­ ключения) некие экстремистские публикации в медицинских журналах, где можно встре­ тить эмоциональные восклицания типа «до­ коле будут врачи вызывать повреждение моз­ га у своих больных?!» [J. Friedberg, 1977], или объявляется, что «применение ЭСТ породи­ ло эпидемию беспамятства» [L. R. Frank, 1986], или что «кончина ЭСТ принесет пользу для психического здоровья, и поме­ стит этот вид лечения туда, куда оно заслу 244 живает — в раздел археологии науки» [Youssef H., Youssef E, 2001]. Мне самому приходилось слышать, например, в 1995 го­ ду, на съезде психиатров России, у прилав­ ка, где продавалось «Практическое руковод­ ство по ЭСТ», такие высказывания, как: «Что за лечение, за которое посадить мо­ гут!?»;

«Фашистский метод»;

«Метод, давно запрещенный». Немалый вклад в формирование негатив­ ного отношения к ЭСТ внесли средства мас­ совой информации и представители искус­ ства, что отмечено в ряде научных работ [В. Kalayam, M. J. Steinhart, 1981;

М. J. Mills et al, 1984]. Систематическое исследование американских фильмов, где изображается или упоминается ЭСТ, выявило, что таких картин за 1948—2000 гг. было создано двад­ цать две, и если вначале в них ЭСТ изобра­ жалась как тяжелое, но полезное лекарство против психического заболевания, то посте­ пенно кинематографом из ЭСТ был создан образ отрицательной и жестокой манипуля­ ции, оставляющей впечатление брутального, вредоносного инструмента для злоупотреб­ лений, безо всякой терапевтической пользы [A. McDonald, G. Walter, 2001]. В последние годы телевидение продолжает выдавать ус­ таревшие неправдоподобные сцены ЭСТ за современную практику [С. Н. Kellner, 1995а]. Работников искусства нетрудно по­ нять: вводя в сюжет такие острые моменты как ЭСТ, можно легко возбудить эмоции чи­ тателя или зрителя, и за счет этого привлечь его внимание и- кассовые сборы. Хрестоматийным произведением, направ­ ленным против ЭСТ (и психиатрии в целом, но это уже особый разговор), стал «Полет над гнездом кукушки» (1962). Автор, Кен Кизи (Ken Kesey), на пути к писательской славе некоторое время поработал санитаром в психиатрической больнице. Осмысление психиатрических проблем на санитарском уровне в сочетании с литературными спо­ собностями помогло ему создать бестселлер, в котором он ради художественного эффек­ та не пожалел красок для живописания уст­ рашающих картин жизни психиатрической лечебницы. Среди прочих «медицинских ис­ тязаний» и «наказаний» пациентов (а имен­ Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика но так обывателю нередко представляется работа психиатров) особое место в книге от­ ведено электросудорожной терапии, к опи­ санию которой автор не раз возвращается, всякий раз с леденящими кровь натуралис­ тическими подробностями, которые имеют для несведущего человека правдоподобный вид, а на деле являются смесью бредовых до­ мыслов душевнобольных пациентов и око­ ломедицинских сплетен об ЭСТ. Если прочитать нижеприведенные отрыв­ ки из книги, легко понять, откуда в населе­ нии страх перед психиатрией и, в частности, перед ЭСТ. Особенно если талант автора по­ множен на талант работников кинематогра­ фа. Приведем несколько отрывков из рус­ ского перевода книги [К. Кизи, 1993]. «— Шоковая мастерская, мистер Макмерфи, — это ласковое название установки ЭШТ— электрошоковой терапии. Устройст­ во, которое, можно сказать, в одном лице за­ меняет снотворное, электрический стул, а также дыбу для пыток. Это маленькая, хоро­ шо продуманная и очень быстрая процедура, на столько быстрая, что почти безболезненная, но второй раз туда никто не хочет. Никто. — И что эта штука делает ? — Тебя привязывают к столу, у которого по иронии судьбы форма креста, но на голове вме­ сто тернового — венец из электрических искр. С разных сторон к голове тянутся проводки. Чик! На пять центов электроэнергии через мозг — и тотчас вы получаете лечение, а за­ одно и наказание за все ваши «идите к черту» и прочие агрессивные поступки, кроме того, в течение определенного времени, шесть часов или три дня — это зависит от вашей ком­ плекции, — вы никому не мозолите глаза. Да­ же придя в сознание, еще какое-то время вы пребываете в состоянии дезориентации: не можете логично рассуждать, многое вообще не можете вспомнить. Достаточное количе­ ство таких процедур — и человек рискует стать похожим на мистера Эллиса: вон там, у стены, тридцатипятилетний слюнявый идиот с вечно мокрыми штанами». «Перед Шоковой обычно дают красные кап­ сулы. Пациента вталкивают в дверь, техни­ ки подхватывают его под руки, но вот до не­ го доходит, куда он попал, он начинает Глава 38. Мифы об ЭСТ упираться в пол обеими ногами, чтобы не дать ку): «Вот назначу тебе галоперидол на не­ им затащить себя на стол... Вы расплачивае­ дельку, будешь гадить под себя», «Ты бу­ тесь собственными мозговыми клетками... дешь ронять слюни и сопли, ронять свое Традиция лечения обделенных разумом: выжи­ дерьмо... выйдешь отсюда конченой иди­ гание по мозгу... Электричество в голову. Все откой, тебя переведут в больницу для хро­ равно что электрический стул за убийство...». ников, где ты закончишь свою вонючую «Руки намертво прижаты к бокам ладоня­ жизнь в блевотине и дерьме»;

«Ты еще уз­ ми вверх, пальцы рывками сжимаются и раз­ наешь, что такое ЭСТ!». Живописуются жимаются... Так дергаются люди в Шоковой «ужасы» сеанса ЭСТ: изувер-психиатр при­ мастерской, привязанные к столу-кресту, и из кладывает к голове жертвы электроды, приговаривая «вот теперь будешь хорошо их ладоней тянется вверх струйка дыма от себя вести»;

жертва с чем-то вроде кляпа электротока». «Бывали периоды, когда после шоковой те­ во рту подпрыгивает, неумело изображая рапии я недели две ходил в полубессознатель­ припадок, а прислужники-санитары дер­ ном состоянии, жил в какой-то туманной и жат под руки объект сексуальных домога­ неясной дымке, похожей на неровную границу тельств доктора и заставляют ее на все это сна, — такой серый промежуток между све­ смотреть. В общем-то ничего нового по том и тенью, явью и сном, жизнью и смертью, сравнению с «Гнездом кукушки», только когда ты понимаешь, что уже вышел из обмо­ нечистоплотного вранья и ненависти к психиатрии намешано так густо, что такая рочного состояния, но еще не знаешь, какой передозировка вызывает даже у непосвя­ сейчас день, кто ты на самом деле и вообще щенных недоверие. Возникает незаплани­ есть ли смысл приходить в себя...». рованное создателями чувство отвращения Как после такого красочного описания (только не к ЭСТ, а к авторам). Но несча­ простому человеку относиться к ЭСТ? На лю­ стный обыватель, которому отчаянно дурят бого подобное зомбирование оказывает опре­ голову, наверное, может и усомниться — «а деленное влияние. В одном исследовании вдруг правда?». Наше профессиональное [G. Walter et al, 2002a] сотню студентов-ме­ сообщество тут явно не дорабатывает: ес­ диков, еще не проходивших психиатрию, ли бы, например, Российское общество попросили заполнить опросник об их отно­ психиатров подало в суд на авторов филь­ шении к ЭСТ — до и после просмотра 5 от­ ма и телекомпанию за гнусную клевету, рывков об ЭСТ из фильмов, подобных дезинформацию публики и причиненный «Гнезду кукушки». Результат оказался красно­ пациентам моральный вред, то вряд ли бы речивым: на 30 % снизилось число студентов, наши телеканалы, обнаруживая «бездну одобряющих ЭСТ, в 2,5 раза увеличилось чис­ вкуса», так рьяно наперегонки взялись бы ло студентов, которые бы ни в коем случае не повторять демонстрацию этой преслову­ посоветовали членам своей семьи или своим той ленты («Клетка» еще трижды появи­ друзьям подвергаться этому лечению. лась на телеэкранах в 2002 году). В российском телесериале «Клетка» (сюжет и режиссура С. Белошникова), ко­ На мой взгляд, формированию адекват­ торый я имел несчастье наблюдать в кон­ ного отношения публики к ЭСТ могло бы це 2001 года, в изобретенном авторами в какой-то степени помочь хорошее худо­ психиатрическом стационаре содержатся жественное произведение, в котором ужас люди двух сортов: здоровые и напоминаю­ и сострадание читателя вызывались бы щие пьяных (видимо, в представлении ав­ именно состоянием сумасшествия персо­ тора, психобольные должны быть похожи­ нажей, а методы лечения (в том числе ми на пьяных). Тем и другим лечение ЭСТ) занимали бы свойственное им мес­ проводится с целью наказания. Насквозь то — средства избавления от мук и возвра­ патологический злодей-психиатр пытает­ щения разума. ся склонить к сожительству пациентку. Он Справедливости ради заметим, что рабо­ угрожает ей (обратите внимание на лекси­ тающие в поэтическом жанре литераторы, в 246 отличие от прозаиков, менее предвзяты и ангажированы, когда пишут об ЭСТ. Поэты, пережившие психическое заболевание и из­ бавившиеся от него с помощью ЭСТ, часто описывают это лечение очень положитель­ но [G. Walter et al, 2002]. Но пока художественная литература чаще всего не радует нас примерами непредвзято­ го отношения к ЭСТ, попробуем предоста­ вить слово главным действующим лицам — нашим пациентам. Мы нередко просим сво­ их пациентов, которых лечили методом ЭСТ, описать их ощущения и впечатления, свя­ занные с лечением. Результаты бывают за­ хватывающе интересны и порой неожидан­ ны. Рекомендуем врачам, практикующим ЭСТ, не упускать такой возможности полу­ чения информации о методе «с другой сто­ роны». Вот некоторые из «сочинений на те­ му ЭСТ», авторы которых любезно дали свое согласие на их публикацию. Пациентка А., 39 лет. Более 10 лет эта женщина с высшим образованием и хоро­ шим до болезни социальным статусом страдала эндогенным заболеванием с низ­ ким темпом прогредиентности, основны­ ми проявлениями которого были резис­ тентные затяжные тяжелые адинамические депрессии, вынуждавшие ее подолгу (до 7 месяцев) находиться в психиатрических стационарах и выписываться без сущест­ венного улучшения. Впервые примененная на отдаленном этапе болезни ЭСТ оказала настолько выраженный терапевтический эффект, что пациентка стала энтузиастом этого вида лечения, и в случаях рецидивов болезни стала приезжать только в нашу больницу — «специально для ЭСТ». Учи­ тывая хорошие интеллектуальные способ­ ности пациентки, осведомленность в во­ просах медицины и настроенность на сотрудничество, мы предложили ей пись­ менно изложить свои впечатления об ЭСТ. Они приводятся ниже — с сохранением всех особенностей авторского текста.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика считав по просьбе врача вслух до 10 (меньше или больше чтобы врач убедился в действии наркоза) я почувствовала, что засыпаю, за­ крыла глаза и через мгновение открыла гла­ за, появилась мысль: «Когда же начнут де­ лать ЭСТ?». Но ощущение слабости во всем теле и легкое головокружение, а также от­ сутствие капельницы привело меня к догад­ ке, что сеанс ЭСТ уже закончен, а узнав у сотрудников ОРИТ сколько времени, догада­ лась, что мое предположение было верно: на самом деле после того, как я под действием наркоза заснула врач провел сеанс ЭСТ, ко­ торый длится всего 7 минут. Каких-либо ощущений у меня в эти 7минут не было, т. к. действовал наркоз, а после сеанса ЭСТ я проспала еще 1,5—2 часа. Проснувшись я полежала еще 20— 30 минут и, когда прошло головокружение и уменьши­ лась почти полностью слабость, в сопровож­ дении сотрудника ОРИТ пошла в свое отделе­ ние, где еще некоторое время должна была полежать в постели до полного исчезновения остаточной слабости и головокружения. Ле­ чебное воздействие ЭСТ проявилось у меня по­ сле первых двух сеансов, так полностью исчез­ ло угнетенное состояние и состояние «душевной боли». При последующих сеансах ЭСТ состояние улучшалось постепенно, а не скачкообразно и после очередного сеанса я по­ чувствовала себя вполне хорошо, а именно: стала с интересом читать, у меня появилось желание общаться с людьми, появились планы на будущее, исчезло желание постоянно ле­ жать в постели.

Лечение ЭСТ производится несколькими со­ трудниками из которых каждый имеет свои обязанности и с полной ответственностью выполняет их. Здесь царит атмосфера полно­ го взаимопонимания и уважения к больному. Если сравнивать лечение лекарствами с лечением ЭСТ, то выглядит это следующим образом: 1) ЭСТ улучшает состояние... в достаточ­ но короткий срок. 2) Лечение только лекарствами может «...До меня множество моих знакомых бы продолжаться по времени очень долго, т. к. ли вылечены ЭСТ и я без малейшего колеба­ долго приходится подбирать схему и дости­ ния согласилась на это лечение. Первый се­ жение положительного результата, это анс ЭСТ протекал следующим образом: происходит очень мучительно для больного, установили капельницу, ввели наркоз, про­ Глава 38. Мифы об ЭСТ а иногда подобрать необходимую схему не­ возможно и больного выписывают недоле­ ченным». Другой пример — пациентка Н., 40 лет, об­ ладает хорошими способностями к музыке и живописи. В отличие от предыдущей пациент­ ки, более эмоциональна и менее осведомлена в вопросах медицины. Ее эндогенное заболе­ вание, начавшись в молодости, вначале проте­ кало с длительными и качественными ремис­ сиями. В последние годы активность (но не прогредиентность!) процесса резко возросла: обострения стали повторяться практически ежемесячно, всякий раз проявляясь тяжелым шизоаффективным состоянием (депрессия, ассоциативные расстройства) с брутальным аутоагрессивным и суицидальным поведением. Пациентка плохо переносит психофармпрепа­ раты (видимо, результат перенесенной в про­ шлом нейроинфекции), поэтому для купи­ рования обострений с большим успехом применялась ЭСТ — обычно хватало 2—3 се­ ансов. Но предотвратить обострения только лекарственными методами никак не удава­ лось. Поэтому пациентка была переведена на поддерживающую ЭСТ, которая в дальней­ шем полностью прервала мучительную для нее и ее семьи череду рецидивов. В ремиссии продолжает не менее успешно, чем раньше, заниматься творчеством — ЭСТ ей не меша­ ет в этом. Вот ее впечатления — как и в пре­ дыдущем случае, с сохранением авторского стиля.

ками. Подавляющее действие произвело привя­ зывание рук и ног — фиксация конечностей — в этом чувствовался акт насилия. Во время пробуждения я осматривалась по сторонам, чувствовала все в «розовом цвете», доброжелательность медперсонала, радова­ лась жизни;

хорошо отдохнувшее мое тело ис­ пытывало еще тяжесть и головокружение, но все равно хотелось двигаться, действовать. Я плакала и не знала причину своих слез, мне ка­ залось, что меня обидели, но в то же время это было не так. Я себе внушала, что все хо­ рошо, я здорова, у меня все «на месте», и через 3—5 минут успокаивалась, проходило голово­ кружение. Я собирала постельные принадлеж­ ности и шла в палату. После этой процедуры у меня проходила слезливость на несколько дней, я переставала себя жалеть, «горемыч­ ную». Легче входила в контакт с медперсона­ лом и больными, глаза перестала сводить в сторону и отрешаться от мира, перестала не понимать речи окружающих. Появлялось боль­ ше жалости к больным.

Отдельно нужно отметить улучшение па­ мяти, процессы воспоминания и запоминания. Стала лучше разгадывать кроссворды и сканворды, раньше я вообще ничего в них не пони­ мала. Теперь просчитываю дни недели вперед и назад, вспоминаю, что было в прошлом ме­ сяце и помню, какой сегодня день в течаше всего этого текущего дня. Хочется еще и еще раз испытать эту про­ цедуру, чтобы окончательно излечить свои ре­ «Я хочу поделиться своими впечатлениями цидивы». о процедуре ЭСТ. В этом тексте неожиданным был страх пе­ ред фиксацией конечностей во время проце­ Первую процедуру ЭСТ мне сделали после дуры (назначение этой меры тщательно мыслей о самоубийстве. Процедура была крат­ ковременной, я погрузилась сразу и после про­ разъясняется всем больным, и обычно это сыпания не плакала, но помнила, как попала в никогда не вызывало у них переживания). отделение, где нахожусь, как погрузилась в сон.Неожиданным может показаться субъектив­ Вторая процедура была иначе воспринята, мненое улучшение памяти — этот кажущийся казалось, что я погрузилась в темную яму, но парадоксальным феномен нередко наблюда­ ется при ЭСТ, и мы часто говорим о нем на быстро из нее выбралась. Все последующие про­ страницах этой книги. цедуры сопровождались слезливостью. В начале, до 3-й или 4-й процедуры, у меня Еще пример — пациентка Л., 36 лет, мед­ были чувства, что меня хотят усыпить и «ле­ сестра. Клишеобразные шизоаффективные чить» потом в бессознательном состоянии. Я приступы: ажитированная дисфорическая ощущала страх, что не выйду из этого состо­ депрессия с напряженным ипохондричес­ яния и «прощалась» с врачами. Также я ассо­ ким синдромом, заставляющим пациентку циировала эту процедуру с инсулиновыми то­ агрессивно и неустанно, забыв обо всем на Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика свете, осаждать соматических врачей, до­ практике отказы пациентов от проведения биваться десятков повторных ненужных ЭСТ (а таковые хоть редко, но случались) не анализов и ненужного лечения по поводу были связаны с негативным собственным мнимых соматических болезней. Мы по­ опытом. Если процитированные выше текс­ знакомились с нею, когда вопрос вставал ты могут показаться специально выбранны­ об инвалидности в связи с 7-месячным бе­ ми для подтверждения каких-то идей авто­ зуспешным лекарственным лечением оче­ ра, рекомендуем практикующим ЭСТ редного такого состояния, проводившимся врачам собрать для сравнения свою коллек­ в другой больнице. ЭСТ как «ключ к зам­ цию отчетов больных. Для доверяющих ку» подошла для быстрого купирования только научной литературе можно сослаться этого и последующих приступов, а также на работу, выявившую положительное отно­ для профилактики рецидивов (поддержи­ шение к ЭСТ у 2/3 пациентов, леченных вающая ЭСТ). Благодаря ЭСТ она превра­ этим методом [В. Aperia, 1986]. Ссылки на тилась из хронической тяжелой больной в аналогичные исследования впечатлений об успешно работающую по своей профессии ЭСТ больных и их родственников приведе­ активную женщину, воспитывающую вме­ ны также в главе «Вопросы деонтологии и сте с мужем трех детей. Вот ее наблюдения. психотерапии, связанные с ЭСТ». «Когда у меня наступает депрессия, то мне Что инкриминируют методу ЭСТ его «ра­ тогда делают ЭСТ. Я при депрессии ничего не зоблачители»? Рассмотрим основные цирку­ могу делать — ни читать, ни смотреть теле­ лирующие в обществе мифы по поводу ЭСТ визор, у меня бывает неусидчивость. С каж­ и взгляды на них с точки зрения науки и дым сеансом постепенно уходит скука, неусид­клинической практики. чивость, и постепенно приходит настроение, становится возможно что-то делать. Посте­ Миф 1. «ЭСТ вызывает необратимое пенно становишься нормальным человеком. Ра­ органическое повреждение мозга» дуешься тому, что происходит вокруг тебя;

В первые годы возникновения ЭСТ мно­ когда в депрессии — ты этого не замечаешь. гие специалисты встретили новый метод Иногда ждешь сеанс с нетерпением, чтобы те­ настороженно. Вызываемые током при­ бе стало лучше. Когда тебя усыпляют, еще од­ падки возбуждали естественные ассоциа­ но настроение, а после сеанса ЭСТ — уже дру­ ции на тему повреждения мозга. В 40-е го­ гое, повышенное, и так с каждым сеансом ды был проведен целый ряд исследований ЭСТ. Просыпаюсь после сеанса ЭСТ, все пони­ на эту тему (со свойственными науке того маю, что нахожусь в больнице, но мне почему- времени методическими и техническими то хочется встать. Иногда после ЭСТ болит недостатками). Например, М. И. Рыбальголова, иногда — нет». ский разослал опросник больным, лечен­ ным в 1945—1947 гг. методом ЭСТ, и полу­ «Хочется встать» — это смутные воспоми­ чил 109 ответов от них самих, их нания пациентки о периодах пробуждения родственников и лечащих врачей разных после сеансов — у нее нередко на фоне еще не специальностей, где содержались сведения вполне ясного сознания возникало стерео­ о различных неврологических симптомах, типно повторяющееся возбуждение с желани­ отмечавшихся у этих больных в периоде ем встать с постели (иногда это приходилось после лечения [М. И. Рыбальский, 1949]. устранять внутривенным введением реланиуЭтого тогда показалось достаточным (хотя ма). Головные боли, как видно по тексту, для сведения были сомнительной ценности, и пациентки несравнимо менее актуальны, чем исходный неврологический фон не был ве­ депрессия — «ждешь сеанс с нетерпением». рифицирован), чтобы сделать вывод об За годы работы я не могу припомнить слу­ «органических последствиях» ЭСТ. В дру­ чая, чтобы впечатления пациентов об ЭСТ гой работе [В. С. Цивилько, 1949] был по­ существенно отличались от приведенных ставлен опыт на 6 собаках, получавших выше, т. е. чтобы они были в той или иной разное количество электросудорожных степени негативными. Ни разу в нашей Глава 38. Мифы об ЭСТ шоков, с контролем из 3 собак, получав­ ших субконвульсивные электростимуля­ ции. После умерщвления животных введе­ нием в полость сердца смеси ацетона с эфиром автор нашел в мозгу собак морфо­ логические изменения (дегенеративноаноксическая энцефалопатия с изменением нервных клеток и сосудов), выраженность которых была пропорциональна числу электрошоков. Сегодня известно, что при по­ добных методах исследования агональные изменения мозга невозможно отличить от прижизненных, и что результаты опытов на животных, тем более статистически недо­ стоверных, нельзя экстраполировать на лю­ дей. Но в то время такое исследование каза­ лось достаточным, чтобы сделать вывод об «органическом вреде от ЭСТ». Подобные исследования дали почву для появления ми­ фа об «органическом поражении мозга при ЭСТ» и для клинических рекомендаций «су­ жать показания к ЭСТ», применять ее «в крайних случаях» и с минимальным числом сеансов. Этот «органический» миф на протяже­ нии более чем 60 лет является излюблен­ ным оружием всех противников ЭСТ и, в частности, антипсихиатрических течений в духе сайентологии. К сожалению, неко­ торые авторы серьезной психиатрической литературы также оказываются под гипно­ зом этого мифа. Вот прискорбный при­ мер: «Экспериментальные исследования на животных показали, что 10—15 и более электрошоков приводят к диффузной ги­ бели нервных клеток, особенно в коре го­ ловного мозга... При психозах, возникаю­ щих на экзогенно-измененной почве, электрошоки дают обычно кратковремен­ ный эффект, часто наблюдается ухудше­ ние состояния с утяжелением психоорга­ нической симптоматики... Курс лечения включает не более 8—10 электрошоковых состояний... Показания в нашей стране ограничены...» [Клиническая психиатрия, под ред. Н. Е. Бачерикова, 1989]. Нетруд­ но представить, сколько читателей этого 249 текста в ужасе отшатнулись от электросу­ дорожной терапии. Проанализировано немало примеров то­ го, как рождаются работы об «органическом повреждении мозга» при ЭСТ [R. Abrams, 2002а]. В этой книге можно познакомить­ ся с приемами передергивания цитат из научных трудов, тенденциозным подбо­ ром данных и многими другими не слиш­ ком чистоплотными методами «доказа­ тельств». Интересно, что в тех немногих случаях, когда пациенты возбуждали дела против врачей за «органическое повреж­ дение» их мозга при ЭСТ, американские суды чаще всего признавали доводы наня­ тых истцами экспертов антинаучными. За всю историю существования ЭСТ ни один из аспектов этого метода не породил столько литературы, как вопрос об органиче­ ском поражении мозга. Количество источни­ ков, посвященных этой теме, измеряется сот­ нями статей. Со стороны ученого мира отмечается прямо-таки паранойяльное стремление «найти хоть что-нибудь», хоть ка­ кие-нибудь «улики» или «следы», подтверж­ дающие «органический вред» ЭСТ. Стоит только появиться какой-нибудь новой диа­ гностической методике для исследования мозга (а их за более чем 60 лет существования ЭСТ было изобретено немало), как она не­ пременно будет применена к пациентам, леченным ЭСТ. Здесь применялись и рент­ генологические исследования, и РКТ [F. М. Benes et al, 1983;

R. J. Dolan et al, 1985;

H. Kolbeinsson et al, 1986;

R Bergsholm et al., 1989;

], и ЯМР[С. Е. Coffey etal, 1988;

1991;

A. I. Scott et al, 1990;

P. Videbech, 1997], и ПЭТ, и иммунологические исследования маркеров повреждения мозга [О. С. G. Zachrisson et al, 2000;

М. W. Agelink et al, 2001], и ЯМР-спектроскопические* поиски маркеров атрофии или гибели нейронов или хотя бы нарушения трансмембранного обмена в них [G. Ende et al, 2000], и гистологические исследования мозга умерших людей, которые в прошлом лечились ЭСТ [D. P. Devanand et al, 1994], и исследования мозга лабораторных животных * ЯМР-спектроскопия — современная методика для прижизненного изучения функций мозга. Например, с ее помощью можно исследовать кон цент] >ацию и кинетику психофармакологических препаратов в веществе мозга.

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика диффузном) поражении мозга [В. Л. Деглин с соавт., 1987;

P. Lewis, М. D. Kopelman, 1998]. Думается, что на этом можно было бы закрыть вопрос. ЭСТ НЕ ВЫ­ ЗЫВАЕТ органического поражения мозга. Миф 2. «Вследствие ЭСТ у пациентов развивается эпилепсия» Самые тщательные катамнестические ис­ следования, проведенные на больших контингентах лиц, подтвердили, что у незначительной части больных, леченных ЭСТ, в дальнейшем могут возникать спонтанные эпилептические припадки. Но самое главное, что частота раз­ вития спонтанных припадков после ЭСТ ТОЧ­ НО ТАКАЯ ЖЕ, как и в популяции людей, ни­ когда не получавших ЭСТ [Н. Sauer, H. Lauter, 1987]. Это значит, что ЭСТ не повышает шан­ сов на развитие спонтанных припадков. Оче­ видно, что, если у пациента через какое-то вре­ мя после ЭСТ появились спонтанные припадки, то они с такой же вероятностью по­ явились бы у него и без ЭСТ. Кроме того, ЭСТ обладает достоверно до­ казанным антиэпилептическим действием: в течение курса и некоторое время после него у многих пациентов повышается судорож­ ный порог [С. Е. Coffey et al, 1995a;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.