WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 6 ] --

J. L. Ringo, L. B. Guttmacher, 1988]. Зная индивидуаль­ ную значимость для пациента тех или иных связанных с памятью профессиональных навыков, а также представляя их полушарную латерализацию, можно было бы поре­ комендовать пациенту сторону наложения электродов с целью минимизации побоч­ ных эффектов. В частности, Р. Абраме [R. Abrams, 2002a] рекомендует проводить музыкантам, художникам, архитекторам и другим людям творческих специальностей, профессиональная деятельность которых в большей степени зависит он нормальной работы правого полушария, именно лево­ стороннюю УЭСТ. Кроме того, левосторон­ няя УЭСТ может быть показана при право­ сторонних дефектах черепа, перенесенных в прошлом правополушарных инсультах (что, впрочем, не имеет отношения к латерализации функций). Однако карта межполушарной литерали­ зации когнитивных функций еще только со­ 181 здается, и пока далека от того, чтобы лечь на стол практического врача в виде дополнения к руководству по ЭСТ. Таким образом, оба важнейших вопроса — о «доминантности» полушарий и дискрет­ ной латерализации когнитивных функций — на сегодня не могут считаться достаточно проработанными. Поэтому в практике ЭСТ воцарилась «ге­ ометрическая» терминология и «геометри­ ческое» же клиническое мышление. Вмес­ то «доминантная» или «недоминантная» УЭСТ в книгах и при лечении больных ста­ ли применять слова «правосторонняя» и «левосторонняя», оставив претензии на фи­ зиологическую и нейропсихологическую обоснованность выбора стороны электро­ воздействия. С этих позиций стала рассматриваться и клиническая эффективность УЭСТ. Было установлено [R. Abrams et al, 1989;

R. Abrams, 1997;

2002a;

Kellner С. Н., 1997], что право- и левосторонняя УЭСТ равно эффективны при лечении одних и тех же состояний. По совокупности полученных к настоя­ щему времени данных, сложилась практи­ ка преимущественного использования пра­ вого полушария для стимуляции во время УЭСТ. Почему именно правого? Причин несколько. Во-первых, воздействие на по­ лушарие, где локализованы «операцион­ ные» функции речи (на левое у правору­ ких), приводит к временному нарушению тех когнитивных функций, которые более важны для социальной адаптации человека, и лучше для лечения выбирать другое, т. е. правое (у праворуких). Во-вторых, право­ руких в популяции значительно больше, чем леворуких и амбидекстров, поэтому вы­ бор правого полушария у большинства па­ циентов окажется правильным. В-третьих, у леворуких и амбидекстров операционные функции речи чаще всего «размыты» по по­ лушариям, будучи в равной степени пред­ ставлены слева и справа, поэтому и для них выбор правого полушария не приведет к су­ щественной ошибке. В-четвертых, не полу­ чено надежных научных подтверждений, что воздействие на то или иное полушарие приводит к преимущественному устране Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ При УЭСТ обе точки находятся на одной из выбранных сторон головы (стандартно — на правой). Один из электродов располага­ ется в той же точке, что и при билатеральной ЭСТ, а для второго электрода наиболее при­ емлемой считается точка в центропариетальной области, изображенная на рисунке как электрод «2». Позиция электрода «2» характерна для та­ кого унилатерального расположения, кото­ рое считается стандартным и носит имя предложившего его автора — Giacomo d'Elia [G. d'Elia, 1970, 1970c;

G. d'Elia, С Perris, 1970;

G. d'Elia, H. Raotma, 1975]. Чтобы по^ зиционировать этот электрод, нужно снача­ ла найти вертекс (макушку), который может быть определен одним из трех способов: а) как середина дуги, проходящей сагит­ тально по лбу и волосистой части головы и соединяющей переносицу с серединой верх­ ней выйной линии черепа — linea nucha superior (выйная линия пальпируется как го­ ризонтальный гребень в месте прикрепле­ ния к черепу мышц шеи);

б) как пересечение середины дуги, прохо­ дящей по волосистой части головы и соеди­ няющей между собой два наружных слухо­ вых прохода, с серединой дуги, проходящей сагиттально по лбу и волосистой части голо­ вы и соединяющей переносицу с серединой верхней выйной линии черепа;

в) как пересечение перпендикуляра, про­ веденного к середине глазнично-ушной го­ ризонтали, с сагиттальной плоскостью. Найдя вертекс, нужно чуть сдвинуться от него латерально — в сторону височного эле­ ктрода, так, чтобы край электрода касался сагиттальной линии. Это — точка «2». Полученная любым из указанных спосо­ бов точка «2» и есть точка наложения второ­ го электрода по d'Elia. Унилатеральные позиции электродов име­ ют свою историю. Предложения проводить ЭСТ с наложением обоих электродов на од нию той или иной психопатологической симптоматики*, поэтому в отношении кли­ нической эффективности право- и левосто­ ронняя УЭСТ считаются равными и не бу­ дет ошибкой у всех пациентов выбирать для стимуляции правое полушарие. Таким образом, сегодня считается обще­ принятой практика использовать при УЭСТ наложение электродов на правое полушарие. После решения вопроса о стороне стиму­ ляции остается еще одна проблема с локали­ зацией электровоздействия — на какие же точки на голове накладывать электроды? Расположение электродов при стандарт­ ной БЭСТ и УЭСТ изображено на слегка мо­ дифицированном нами рисунке (рис. 21) из официального практического руководства по ЭСТ Американской психиатрической ас­ социации [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Этот рисунок является иллю­ страцией для дальнейшего описания. Чтобы правильно определить точки нало­ жения электродов, нужно произвести мыс­ ленную геометрическую разметку головы пациента. Электрод «1». Его локализация определя­ ется так. Соедините внешний угол глазной щели с козелком уха — получится линия, которая именуется в краниологии «глазнично-ушная горизонталь» [В. С. Сперанский, 1988]. От середины этой линии проведите перпендикуляр в направлении затылка. Точ­ ка на этом перпендикуляре, лежащая на расстоянии 2,5 см (по другим рекомендаци­ ям — 4 см) от «глазнично-ушной горизонта­ ли» — и есть место, куда следует установить центр электродного диска. На практике по­ лучается, что эта точка расположена просто чуть выше середины линии «глаз-ухо». Это место является одинаковым (симметрич­ ным) для обоих электродов при стандарт­ ном билатеральном расположении, т. е. при БЭСТ электроды накладываются справа и слева в височных областях.

* В ряде отечественных работ [Н. Н. Николаенко, 1978;

А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

В. Л. Деглин ссоавт., 1987;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, 1988] приводились рекомендации по дифференциро­ ванной стимуляции полушарий при разных синдромах: например, депрессивный и кататоническиЙ — недоминантное наложение электродов;

параноидный (в т. ч. Кандинского-Клерамбо) и маниакаль­ ный — доминантное наложение электродов. Однако эти связи полушарий с синдромами в работах дру­ гих исследователей не подтвердились, и мировым профессиональным сообществом как научный факт не восприняты.

Глава 28. Выбор способа наложения электродов Рис. 21. Точки наложения электродов при БЭСТ и УЭСТ но полушарие появились буквально с первых лет изобретения метода (первые датируются началом 40-х годов XX века). Эксперименты с унилатеральным наложением электродов отражали стремление снизить когнитивные нарушения, связанные с ЭСТ. Впервые на хорошем научном уровне доказать, что при УЭСТ эта цель достигается, удалось в арген­ тинских исследованиях [J. Thenon, 1956]. Но более известными стали появившиеся двумя годами позже работы англоязычных авторов [N. P. Lancaster et al, 1958]. Довольно долгое время наложение электродов «по Ланкасте­ ру» было стандартом УЭСТ. В этом вариан­ те, в отличие от описанного выше варианта d'Elia, «макушечный» электрод находился примерно на середине расстояния между вертексом и височным электродом. Со вре­ менем было выяснено, что разнесение элек­ тродов на большее расстояние дает лучший терапевтический эффект, и стандартом УЭСТ стало расположение по d'Elia. Из про­ чих электродных позиций испытывались право- и левостороннее лобно-теменное, лобно-макушечное, височно-лобное «по Muller» и другие, но они не выявили какихлибо преимуществ и не получили распрост­ ранения [G. d'Elia, 1976;

М. К. Erman et al, 1979;

R. Abrams, 2002a].

Рис. 22. Точки наложения электродов при симметричной бифронтальной ЭСТ Особый интерес вызывают появившиеся в последнее время новые предложения по пози­ ционированию электродов, связанные с их расположением в лобных областях. Исследо­ вания показали, что при этих вариантах сохра­ няются все терапевтические преимущества билатеральных расположений, а когнитивные расстройства выражены минимально. Это по­ нятно: стимулируются лобные доли, где эпиактивность вызывается наиболее легко, а ле­ вая височная область, наиболее уязвимая в плане развития когнитивных расстройств, на­ ходится вне пути тока. Предлагались симметричные лобные (бифронтальные) расположения [J. F. Letemendia et al, 1993]. В этом варианте оба электрода располагаются на 5 см выше латерального угла каждой из орбит, на расстоянии при­ мерно 14 см друг от друга (рис. 22). Бифронтальное наложение электродов активно внедряется с начала 90-х годов. О нем известно следующее: • Бифронтальное наложение по тера­ певтическому действию не менее эф­ фективно, чем билатеральное (БЭСТ), и более эффективно, чем унилатеральное (УЭСТ). • По побочным когнитивным эффектам бифронтальное наложение, как мини Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ метричное билатеральное» (asymmetrical bilateral — ABL), а в последнее время автор называет его «LART» («left anterior — right temporal», что переводится как «левое пе­ реднее — правое височное»). Это располо­ жение изображено на рис. 23, любезно пре­ доставленном автором метода — Конрадом Шварцем. Левый электрод располагается на лбу над серединой левой брови, а правый — в типич­ ном для стандартного билатерального нало­ жения месте (или в пределах 5 см вперед от него в направлении лба). Такое расположе­ ние, в отличие от симметричных лобных, обеспечивает хорошее объемное распрост­ ранение тока и снижает шунтирование тока между электродами. Наконец, по нашему впечатлению, такое наложение электродов не требует (в отличие от билатерального, и, особенно, стандартного унилатерального наложения) превышения дозы электричест­ ва над судорожным порогом — достаточно просто достичь припадка, и он уже будет те­ рапевтически эффективным. Даже наоборот, складывается впечатление, что при этом на­ ложении электродов избыточная доза элек­ тричества приводит к снижению терапевти­ ческого качества припадка. Хотя, еще раз подчеркнем, что это лишь клиническое впе­ чатление, которое требует своего подтверж­ дения контролируемыми исследованиями. Особая ситуация возникает, когда у паци­ ента имеются незакрытые дефекты черепа или металлопластика этих дефектов. Тут приходит­ ся учитывать не только вопросы эффективно­ сти, но в большей степени — безопасности. Вспомните: наибольшее сопротивление элек­ трическому току оказывает именно череп, а у таких пациентов этот изолирующий слой на­ рушен. Оказывается достаточным при неза­ крытых дефектах черепа просто не располагать электроды над этим дефектом [S. Crow et al, 1996], а при наличии закрывающей дефект ме­ таллической пластины — располагать элект­ роды на равном расстоянии от нее [S. Madan, К. Anderson, 2001]. Как же все-таки правильно выбрать вари­ ант наложения электродов у конкретного больного? По этому поводу существуют сле­ дующие рекомендации.

Рис. 23. Точки наложения электродов при асимметричной бифронтальной ЭСТ (LART) по С. М. Swartz мум, не опасней унилатерального — это известно еще с 80-х годов [G. d'Elia et al, 1977;

G. d'Elia, 1981;

К. Widepalm, 1987] и снова подтверждено в последнее вре­ мя [S. H. Bailine et al, 2000]. БифрЪнтальное наложение безопасней билате­ рального [J. S. Lawson et al, 1990]. • При бифронтальном наложении, как и при билатеральном, эффективны около­ пороговые дозы стимуляции. А это зна­ чит, что оно удобней в использовании — можно не применять «титрование», а обойтись методами прогнозирования до­ зы (возрастные, формульные) или мето­ дом «реальных доз» (см. главу «Дозирова­ ние электричества»). Поэтому на сегодня бифронтальное наложение является веду­ щей альтернативой битемпоральному и унилатеральному [S. H. Bailine et al, 2001;

М. Fink, 2001b;

С. Н. Kellner, 2001]. Наиболее перспективным из лобных ло­ кализаций выглядит наложение электродов по С. Swartz [С. М. Swartz, 1994;

D. Т. Manly, С. М. Swartz, 1994;

С. М. Swartz, С. М. Evans, 1996], которое вначале называлось «асим­ Глава 28. Выбор способа наложения электродов В принципе у любого пациента, при нали­ чии показаний, можно рассчитывать на то, что достаточный эффект окажет УЭСТ. По­ этому рекомендуется начинать с нее, по­ скольку побочных действий у УЭСТ меньше. Заранее сказать, достаточен ли будет тера­ певтический эффект от УЭСТ у конкретного пациента, на сегодня невозможно. Поэтому правильность выбора определяется только ех juvantibus — по результатам первых сеансов. Используя современные технологии, можно, по-видимому, в самом начале курса распоз­ нать ситуации, при которых УЭСТ физиоло­ гически и терапевтически является недоста­ точной, и имеется вероятность большего эффекта от БЭСТ. Такая возможность выяв­ лена [A. D. Krystal et al, 2000a] на основании прогнозирования по показателям ЭЭГ в пер­ вых сеансах целесообразности продолжения УЭСТ или перехода на БЭСТ. Но эти работы еще находятся на начальном этапе, и для практики их рекомендовать рано. В практических целях пока принято ориен­ тироваться на клинический эффект. Если к 6му сеансу клинического улучшения от УЭСТ не отмечается, обычно переходят к БЭСТ. Однако начинать с УЭСТ не обязательно. Приемлемый уровень когнитивной безопас­ ности, достигаемый в современных аппара­ тах, допускает и такую рекомендацию, кото­ рая приведена в последнем английском официальном руководстве по ЭСТ: «для стан­ дартной клинической практики в подразделе­ ниях ЭСТ, работающих с большой нагрузкой, следует применять билатеральное наложение электродов» [С. P. Freeman, 2000a]. Если лечение было начато с БЭСТ, а вско­ ре появились жалобы пациента на наруше­ ния памяти, то имеет смысл перейти на бо­ лее щадящий вариант — УЭСТ. Существует третий путь — начинать с «LART», височно-лобного наложения элек­ тродов по Шварцу. В нашей практике ни ра­ зу не понадобилось изменять это располо­ жение электродов до конца курса. Может создаться впечатление, что в этой главе мало клинически дифференцированных показаний к разным вариантам расположения электродов, нет рекомендаций по возможнос­ ти маневра в разных практических ситуациях, 185 нет ответа на вопрос: почему на такой боль­ шой поверхности головы можно выбрать все­ го 4 точки для электростимуляции. Очень за­ манчиво было бы локально воздействовать на участки мозга, устраняя конкретные психопа­ тологические синдромы, как предлагалось в некоторых работах [А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Но в теории и практике ЭСТ на сегодня считается доказан­ ным следующее положение. Лечебное действие при ЭСТ оказывает именно генерализованная эпилептическая ре­ акция мозга, независимо от того, какой его участок изначально стимулировался. От ло­ кализации же электродов зависит, легко или трудно будет вызвать качественный генера­ лизованный припадок, большая или меньшая доза электричества для этого понадобится, большими или меньшими будут побочные ког­ нитивные эффекты. Чтобы не было ощущения скованности рамками перечисленных выше электродных позиций, а также чтобы избежать попыток от­ крыть заново уже известные истины, проци­ тируем отечественную работу полувековой давности [В. А. Рожнов, 1951]. Ее автором двигало любопытство: если шизофрения име­ ет в мозгу диффузное представительство, то почему мы воздействуем током только на лобно-височные области? Он попробовал прово­ дить курс ЭСТ, в каждом следующем сеансе изменяя положение электродов, постепенно сдвигая их спереди назад, а последний сеанс проводил вообще с экзотическим наложени­ ем электродов — лобно-затылочным (рис. 24). На рисунке 24 прямоугольники с номера­ ми обозначают положения электродов в каж­ дом следующем сеансе, а отрезки АС и АВ — расстояния от электродов до сагиттальной плоскости, которые, в силу особенностей ге­ ометрии черепа, в ходе курса до определен­ ного момента увеличивались, а далее вновь уменьшались. Как видно из рисунка, распо­ ложение электродов во всех случаях было симметричным. На основании своего опыта автор сообщил, что считает свою методику лучше, чем стандартная, поскольку перемен­ ное в течение курса положение электродов позволяет воздействовать на разные участки мозга, где гипотетически может быть пред Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ ну воздействия ограничены природой: скальп в той или иной степени шунтирует ток и действует как «виртуальный электрод», «размазывающий» локальность воздействия. Спинномозговая жидкость, встречающаяся на пути к цели, также расширяет пути тока, т. к. имеет весьма малое сопротивление [Н. A. Sackeim, 1994]. Поэтому при ЭСТ принципиально невозможно точное узко ло­ кализованное электровоздействие на те или иные структуры мозга. Идея локального лечебного воздействия электричества на мозг начала реализовываться в рамках сравнительно новых методов — транскраниальной магнитной стимуляции и глубокой стимуляции мозга, о чем пойдет речь в главе «Новые технологии лечебного электровоздействия на мозг». Развитие же самой ЭСТ в плане создания технологий, позволяющих заранее определить у пациен­ та оптимальные варианты стимуляции (на­ ложение электродов, параметры электровоз­ действия) — находится еще в самом начале пути. Хочется верить, что воплощение в прак­ тику этих интересных планов уже не за горами. И, наконец, говоря об электродах, нельзя не упомянуть о вариантах их технического из­ готовления и о правилах наложения на кожу. Электроды могут быть вмонтированы в специальные ручки, которые врач удержи­ вает в своих руках во время электровоздей­ ствия. Другой вариант — наложение плос­ ких электродов на скальп с последующим укреплением их резиновой лентой, опоясы­ вающей голову. И третий вариант — само­ клеящиеся разовые электроды. Преимуще­ ство способов, при которых руки врача остаются свободными во время электровоз­ действия, понятно. Но в первом варианте заложен дополнительный механизм безо­ пасности: при неожиданных неисправнос­ тях аппарата врач может мгновенно прекра­ тить стимуляцию, просто отняв электроды от головы пациента. Подготовка кожи под электродами важна для хорошего электрического контакта. При плохом контакте между электродами и ко­ жей на этом участке цепи может резко уве­ личиться сопротивление, и до мозга не дой­ дет необходимое для вызывания припадка Рис. 24. Схема проведения ЭСТ с переменным наложением электродов [В. А. Рожнов, 1951] ставлен патологический процесс;

кроме то­ го, уменьшается опасность повреждения мозга, т. к. исключается повторное воздейст­ вие на одни и те же его участки. Было также выяснено, что в ходе курса «судорожные фа­ зы припадков возрастали по времени и силе;

увеличивалось и напряжение тока, при кото­ ром возникал электросудорожный припа­ док». Припадки удавалось вызвать при всех вариантах расположения электродов. Эф­ фективность была не хуже, чем при стандарт­ ной методике БЭСТ (конечно, без рандоми­ зации, контрольных групп и двойной слепой оценки). Осложнений не было. Насколько известно, в дальнейшем никто не проверял эту методику. Однако желаю­ щим экспериментировать с положениями электродов стоит напомнить о двух обстоя­ тельствах. Во-первых, считается предпочти­ тельным так или иначе включать в путь тока лобные доли, как наиболее «отзывчивые» на электростимуляцию триггеры припадка (см. главу «Действие ЭСТ на нейрон...»). Во-вто­ рых, откуда бы мы ни пытались воздейство­ вать, наши попытки точно локализовать зо­ Глава 29. Дозирование электричества количество электричества. Кроме того, слишком большое сопротивление между ко­ жей и электродами может привести к ожо­ гам кожи под электродами. Поэтому предла­ гается перед наложением электродов слегка потереть кожу в намеченном месте специ­ альной шероховатой бумагой типа «нулевой наждачной» (для удаления верхних орого­ вевших слоев эпидермиса, обладающих на­ ибольшим сопротивлением), а затем проте­ реть спиртом для удаления жира. После этого на подготовленный участок кожи на­ кладывается марлевая прокладка, смоченная физраствором (или, для усиления электро­ воздействия при слишком высоком судо­ рожном пороге, более концентрированны ми — до 10 % — растворами хлорида натрия), или специальный электропроводный гель. На прокладку или смазанный гелем участок кожи накладывается электрод. Имея аппа­ рат с функцией измерения «статического импеданса» (фактически, кожно-электродного сопротивления), можно сократить пе­ речисленные подготовительные мероприя­ тия до разумного минимума, и полностью проводить их только при выявленных слиш­ ком высоких значениях импеданса. Таким образом, мы рассмотрели вопросы о том, как правильно наложить электроды на голову пациента, какие это будет иметь по­ следствия, и чем следует руководствоваться при выборе разных допустимых вариантов.

Глава 29 ДОЗИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА То, что электричество при ЭСТ необходимо дозировать, знали уже изобретатели метода, Черлетти и Бини: в опытах на животных они установили, что в некоторых случаях электро­ воздействие оказывается недостаточным, а в некоторых — избыточным. Поэтому уже пер­ вый сконструированный для человека конвульсатор имел некоторые органы управления током. В первом же сеансе ЭСТ, проведенном на человеке в понедельник 11 апреля 1938 г., авторы столкнулись с проблемой дозировки электричества: три последовательных попыт­ ки вызывания припадка при напряжении 80 В и экспозициях 0,25,0,5 и 0,75 с оказались бе­ зуспешны [Professor Bini's notes on the first elec­ tro-shock experiment, 1995]. Лишь во втором се­ ансе, проведенном через несколько дней, им удалось добиться первого припадка типа grand mal при напряжении 110 В и экспозиции 0,2 с [R. Abrams, 2002a]. В первых аппаратах использовался синусо­ идальный ток постоянной частоты или дли­ тельный одиночный прямоугольный им­ пульс. Врач мог управлять напряжением тока в пределах около 60—160 В и экспозицией в пределах 0,1—1,0 с. Тогда дозирование пред­ ставлялось довольно простым делом: если припадок не развивался, то при следующей попытке увеличивали длительность на 0,1-0,2 с, а напряжение — на 10-20 В. Такой алгоритм дозирования рекомендовался прак­ тически всеми-авторами, особенно долго — отечественными [Е. С. Авербух, 1969;

Г. А. Ротштейн, 1964;

Клиника, лечение и профилак­ тика..., 1972;

Е. С. Авербух с соавт., 1975;

М. Л. Смирнова с соавт., 1976;

Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

Е. Ф. Бажин, 1984;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува;

1988;

Е. Венцовский, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

В. Е. Гречко с соавт., 1990]. В 80-х годах психиатрическими организациями большинства западных стран было признано нецелесообразным дальше применять синусоидальный ток для стимуля­ ции, и старые аппараты были почти везде за­ конодательно заменены на короткоимпульсные [R. Abrams, 2002a]. С появлением новых аппаратов, использующих короткоимпульсную стимуляцию, дозирование стало несколь­ ко сложнее. Здесь появилось много парамет­ ров, доступных регулировке (частота и ее модуляции, длительность единичного им­ пульса и всей серии, сила тока, общая вели­ чина заряда при электровоздействии, общее количество импульсов), и не сразу стало яс Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ ванные опасения, что повышение дозировок усилит побочные эффекты. Но так или иначе, со временем принцип «минимальных доз» сменился принципом «адекватных доз»: доза должна быть достаточной, чтоб развился не просто припадок, а терапевтически эффектив­ ный припадок [R. Abrams et al, 1991;

G. J. Bean et al, 1991;

W V. McCall et al, 2000;

H. A. Sackeim et al, 2000a;

The UK ЕСТ Review Group, 2003]. Заодно изменились и критерии «адекватно­ сти» — вместо длительности припадка тео­ ретически обоснованными критериями его эффективности стали физиологические па­ раметры — показатели ЭЭГ и ЭКГ. По мере углубленного изучения нового ме­ тода дозирования возникли неожиданные от­ крытия. Если поначалу казалось, что при УЭСТ чем больше доза электричества, тем лучше эффект, то со временем накопились факты, не подтверждающие этого. Если у од­ ного пациента повышение дозы заряда, на­ пример, от 150 до 200 мК оказывалось реша­ ющим для выздоровления, то для другого внешне такого же пациента с тем же заболе­ ванием могло не помочь и увеличение дозы от 150 до 400 мК. Выяснилось, что на тера­ певтический эффект влияет не абсолютное повышение дозы, а относительное, т. е. сте­ пень превышения дозы над некоторым инди­ видуальным минимальным количеством эле­ ктричества, достаточным для вызывания припадка. Было введено понятие «судорож­ ный порог», которое означало минимальную дозу заряда в милликулонах, необходимую для «запуска» собственного припадка у паци­ ента**. Такая же зависимость от относитель­ ных, а не абсолютных доз выявлена и для ког­ нитивных расстройств при ЭСТ, а также для скорости наступления клинического эффек­ та (чем больше надпороговое превышение но, как применять новые возможности. Забе­ гая вперед, заметим, что не все в этом вопро­ се изучено до сих пор. Разработка аппаратов и развитие теорети­ ческих представлений происходили парал­ лельно, стимулируя друг друга. Долгое время господствовало мнение о том, что для тера­ певтического эффекта достаточен просто сам факт вызывания припадка типа grand mal [G. d'Elia et al, 1983;

G. E. Harris-Brandts, B. A. Martin, 1983;

M. Enns, 1991]. Поэтому и ос­ новной задачей при подборе дозировки эле­ ктричества считалось установить на аппара­ те те минимальные параметры, которые способны «запустить» собственные судорож­ ные механизмы мозга пациента. Минималь­ ные — потому, что считалось неоспоримым фактом, что повышение дозы электричест­ ва сверх той, что достаточна для «запуска» припадка, однозначно приносит вред паци­ енту — усиливает когнитивные расстройства. Со временем принцип «минимальных доз» был уточнен: доза должна быть минимальной, но способной вызвать не какой угодно при­ падок, а длительностью не менее 20 с. Однако принцип «минимальных доз» ока­ зался не универсален. Если он подтверждался для БЭСТ, то для УЭСТ он оказался неприго­ ден — припадок, вызванный при УЭСТ мини­ мальной дозой, достаточной для 20-секундной его длительности, оказался терапевтически малоэффективен*. Вначале поэтому казалось, что УЭСТ вообще имеет меньшую лечебную силу, чем БЭСТ. Но далее было выяснено, что при УЭСТ только с увеличением дозы элект­ ричества можно увеличить эффективность. Это было настоящим потрясением основ тео­ рии ЭСТ. Отмена принципа «минимальных доз» с трудом воспринималась профессио­ нальным сообществом: сильны были обосно­ * В этой главе все основные положения рассматриваются применительно к двум классическим рас­ положениям электродов — БЭСТ и УЭСТ. О третьем высокоэффективном и перспективном варианте — бифронтальном (симметричном и особенно асимметричном по Шварцу) — данных еще недостаточно, чтобы делать теоретически обоснованные сопоставления относительно всего, что говорится в этой главе о дозировках. Но многое известно уже и об этих фронтальных вариантах: по своей «дозонезависимости» они близки к БЭСТ, т. е. для проявления терапевтического эффекта не требуют значительных превыше­ ний дозы над судорожным порогом. ** Часто смешивают понятия «судорожный порог» и «длительность припадка». Иногда, говоря, что то или иное лекарство повышает или понижает судорожный порог, подразумевают, что лекарство повыша­ ет или понижает длительность припадка. Судорожный порог и длительность припадка — не одно и то же. Средства, удлиняющие припадок (например, кофеин) могут совсем не изменять судорожный порог [W. V. McCall et al, 1993].

Глава 29. Дозирование электричества дозы, тем более выражены когнитивные на­ рушения, но тем скорее и с большей вероят­ ностью наступает выздоровление). Возникло понятие «относительных дозировок» (рас­ сматриваемых по отношению к судорожному порогу). Выяснением этих важных законо­ мерностей наука обязана, в первую очередь, работам лидера «Колумбийской школы ЭСТ» Харольда Сакейма и его коллег [Н. A. Sackeim etal, 1987a, 1991, 1993]. Теперь, после ознакомления с основным понятийным аппаратом, которым пользуют­ ся сегодня специалисты по ЭСТ при обсуж­ дении дозировок, попробуем воспроизвести целостную картину соотношения дозировок, терапевтической эффективности и побочных действий при ЭСТ. На рис. 25 обсуждаемые зависимости схематично представлены отча­ сти в количественном выражении, отчасти — качественно, в зависимости от степени про­ работанности вопроса в литературе. Поэто­ му формы кривых не претендуют на идеаль­ ную точность, тем более, что они построены на основании данных, усредненных по ряду современных работ. На оси ординат одними и теми же циф­ ровыми величинами выражены два параме­ тра ЭСТ: терапевтическая эффективность и выраженность побочных когнитивных яв­ лений. Эффективность, выраженная в про­ центах, может пониматься двояко: а) как число больных, которые с помощью ЭСТ достигают ремиссии, или б) как средняя степень клинического улучшения у кон­ кретного больного (напомним, что степень улучшения состояния в научных работах измеряется с помощью специальных оце­ ночных шкал, которые помогают количе­ ственно выразить тяжесть психопатологи­ ческих симптомов). Случайно, или по какой-то неизвестной еще закономернос­ ти, но эти два способа измерения эффек­ тивности в большинстве работ по ЭСТ да­ ют одинаковые числовые результаты. Если некий вид электровоздействия приводит к ремиссии, например, 60 % больных, то он же у «среднего» пациента устранит 60 % бо­ лезненной симптоматики. По причине та­ кого числового совпадения ось ординат проградуирована для обоих видов эффек­ 189 тивности одинаково — в процентах. Ось ординат использована также для оценки выраженности побочных эффектов. Для них численные значения оси ординат явля­ ются относительными сравнительными единицами. На оси абсцисс расположены дозы элект­ ровоздействия, но не абсолютные, а относи­ тельные. Это значит, что они выражены не в милликулонах, а в величинах, кратных судо­ рожному порогу. Значение «1» на оси аб­ сцисс соответствует судорожному порогу (он обозначен стрелкой), а кратные ему величи­ ны — числами от 2 до 6. Важные промежу­ точные значения (1,5 и 2,5) нанесены на шкалу отдельно. Теперь рассмотрим, как себя ведут изуча­ емые функции. Кривая «А» демонстрирует изменение эф­ фективности БЭСТ в зависимости от дозы. Уже при небольшом (в 1,5 раза) превышении судорожного порога кривая резко уходит вверх, т. е. эффективность БЭСТ уже в слег­ ка надпороговом интервале быстро повыша­ ется. При повышении дозы до 2,5 порога эф­ фективность БЭСТ максимальна (80 %), и дальнейшее увеличение дозы уже практиче­ ски не увеличивает эффективности. Некото­ рые авторы считают, что при дальнейшем увеличении дозы эффективность можно уве­ личить до «золотого идеала», каковым при методе ЭСТ считается 90 %, а также увели­ чить скорость наступления выздоровления [W. Chanpattana et al, 2000]. Таким образом, эффективность БЭСТ лишь в небольшой степени зависит от дозы: практически доста­ точно вызвать у больного припадок, и он окажет лечебное действие. Кривая «В» демонстрирует изменения эф­ фективности УЭСТ в зависимости от дозы. На начальных — слегка надпороговых — до­ зах эффективность УЭСТ очень мала. Быст­ рое повышение эффективности (перелом кривой) отмечается в районе значения 2,5 порога, но при этой дозе УЭСТ значительно менее эффективна, чем БЭСТ. И только дальнейшее повышение дозировок до 6-пороговой величины постепенно поднимает эффективность УЭСТ до величины, сравни­ мой с БЭСТ, т. е. 80 %. Дальнейшее повыше Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ Рис. 25. Зависимость терапевтического и побочного эффектов от дозы электричества при БЭСТ и УЭСТ ние доз (выше 6-пороговой величины) при УЭСТ не приводит к увеличению эффектив­ ности, так что 80 % можно считать «потол­ ком» этого варианта метода. Кривая «С» демонстрирует изменения по­ бочных когнитивных эффектов БЭСТ в зави­ симости от дозы. Эти вредные явления все более нарастают с увеличением дозы до 2,5-пороговой величины, и, в отличие от эф­ фективности, продолжают усиливаться с дальнейшим повышением дозировок. Что бу­ дет с кривой «С», если и дальше продолжать значительно повышать дозировки, неизвест­ но — по этическим соображениям никто не пытался безгранично повышать дозировки электричества (когда максимальный тера­ певтический эффект уже достигнут) только ради того, чтобы узнать, как поведут себя при этом когнитивные расстройства. Кривая «D» демонстрирует изменения по­ бочных когнитивных эффектов УЭСТ в зави­ симости от дозы. Как и при БЭСТ, эти эффек­ ты все больше проявляются с нарастанием дозы, хотя в начальном диапазоне дозировок осложнения УЭСТ выражены гораздо слабее, чем при БЭСТ. Этим объясняется впечатле­ ние о меньшем повреждающем действии УЭСТ на мозг, чем БЭСТ. Однако, если мы продолжаем наращивать дозы (ради повыше­ ния эффективности), то выраженность ког­ нитивных осложнений УЭСТ в конце концов сравняется с выраженностью осложнений при БЭСТ. Это происходит при 6-пороговой величине дозы. Дальнейшее повышение до Глава 29. Дозирование электричества зировок при УЭСТ, как и при БЭСТ, приведет лишь к усилению побочных действий без уси­ ления эффективности. По тем же причинам, что и для кривой «С», судьба кривой «D» при значительном дальнейшем повышении дози­ ровок неизвестна. То, что все кривые на фафике исходят из одной точки на оси абсцисс, не должно вво­ дить в заблуждение, будто абсолютные (в милликулонах) пороговые значения для БЭСТ и УЭСТ равны. На самом деле они весьма отличаются. Но поскольку мы ис­ пользуем на графике относительные — по отношению к порогу — величины, то для на­ глядности пороги БЭСТ и УЭСТ совмеще­ ны, что не отражается на сути вопроса. При сравнении кривых «А» и «С» видно, что неизбежной особенностью метода явля­ ется усиление когнитивных расстройств при повышении терапевтической эффективнос­ ти. При БЭСТ в диапазоне от 1,5 до 2,5 по­ роговых доз находится оптимальный для па­ циента компромисс: эффективность быстро достигает максимума, а побочные эффекты, хотя тоже усиливаются, но до приемлемых пределов. Дозы ниже 1,5 порога слишком ма­ лоэффективны, а выше 2,5 порога — слиш­ ком вредны и не добавляют пользы. Поэто­ му диапазон доз между 1,5 порога и 2,5 порога называется «терапевтическим окном» для БЭСТ, т. е. оптимальным диапазоном до­ зировок БЭСТ. На рисунке он обозначен как левый заштрихованный прямоугольник под осью абсцисс. При сравнении кривых «В» и «D» очеви­ ден тот же параллелизм нарастания клини­ ческого эффекта и побочного действия. При УЭСТ «оптимальный компромисс» находит­ ся в диапазоне от 2,5 до 6 пороговых доз: эф­ фективность быстро достигает максимума, а побочные эффекты тоже усиливаются, но до приемлемых пределов. Дозы ниже 2,5 поро­ га слишком малоэффективны, а выше 6 по­ рогов — слишком вредны. Поэтому диапа­ зон доз между 2,5 порога и 6 порогов называется «терапевтическим окном» для УЭСТ, т. е. оптимальным диапазоном дози­ ровок УЭСТ. На рисунке он обозначен как правый заштрихованный прямоугольник под осью абсцисс.

191 На этих представлениях основан самый «модный» метод дозирования при ЭСТ — метод «титрования». Лечение в первом сеан­ се начинается с какой-либо заведомо не­ большой дозы, например, с 60 милликулонов. Если припадок не возникает, доза увеличивается на 20—30 мК и стимуляция повторяется. Далее так же продолжается рестимуляция, доза ступенчато наращивается, пока не достигает величины, вызывающей припадок. Ее считают «судорожным поро­ гом», и в ходе дальнейшего курса оперируют с этой величиной, умножая ее на тот или иной коэффициент (при БЭСТ на 1,5—2,5, при УЭСТ - на 2,5-6). При такой внешне доступной и неслож­ ной методике выясняется масса обстоя­ тельств, нарушающих стройность изложен­ ных теоретико-практических подходов. Для большей наглядности последующих рассуждений о «судорожном пороге» срав­ ним действие лекарств и электричества. Когда мы вводим больному лекарство, то учитываем дозу и путь введения. 10 мг реланиума, введенные внутримышечно, окажут лишь седативный эффект, а та же доза, вве­ денная внутривенно струйно, может вы­ звать состояние, близкое к наркозу. Для ле­ карств, вводимых внутривенно, важна еще и скорость введения: например, скорость введения допамина «титруется» по реакции пациента — по АД и ЧСС. Примерно те же аналогии существуют и при электровоздей­ ствии на мозг. Важна не только доза (заряд в милликулонах), но и путь введения (спо­ соб наложения электродов), и скорость (ча­ стота следования импульсов). Специфика ЭСТ заставляет нас учитывать еще и «объем капли» (заряд одного импульса, т. е. произ­ ведение длительности импульса на силу то­ ка), а также применять не абсолютную, а от­ носительную дозировку — в случае с лекарствами это будет «мг/кг массы тела» вместо «мг», а в случае с ЭСТ это будет не абсолютный заряд в мК, а величина, на ко­ торую заряд превышает судорожный порог у конкретного пациента. Под термином «судорожный порог» большинство специалистов подразумева­ ют минимальное количество электричест 192 ва, необходимое для вызывания припадка. Возникает иллюзия, что этот порог зави­ сит от свойств пациента. На самом деле «судорожный порог» не есть некая биоло­ гическая характеристика пациента, каки­ ми являются, например, рост или вес, а скорей технологическая величина. Играет роль не только «сколько» получает боль­ ной электричества, но и «как»: при разных расположениях электродов, длительнос­ тях импульса, силе тока и частотах стиму­ ляции разным оказывается и порог [К. G. Rasmussen et al, 1994]. Одно и то же количество милликулонов у одного и того же пациента при разных условиях электро­ воздействия может как вызвать припадок, так и не вызвать его. Например, известно, что при БЭСТ судорожный порог выше, чем при УЭСТ;

большое сопротивление между электродами и кожей тоже повыша­ ет потребность в электрическом заряде. Каждый параметр электростимуляции вно­ сит свой особый вклад в формирование «по­ рога». Например, на величину «порога» (а также на терапевтический эффект и когни­ тивные расстройства) большее влияние име­ ет расположение электродов, чем сами осо­ бенности электровоздействия [Н. A. Sackeim et al, 1993]. Поэтому сказать, что у паци­ ента судорожный порог равен такому-то заряду в милликулонах — означает не ска­ зать ничего, если подробно не описать все параметры лечебной стимуляции. По­ скольку параметров стимуляции сущест­ вует уже около десятка (сила тока, ши­ рина и частота импульсов, общая длительность серии, непрерывная или перемежающаяся последовательность импульсов и т. д.), то возможных их соче­ таний возникает астрономическое мно­ жество. Столько же у каждого человека окажется и вариантов «судорожных поро­ гов». Р. Абраме называет судорожный по­ рог скорей метафорой, чем измеримой ве­ личиной [R. Abrams, 2002a]. В литературе, однако, для простоты чаще всего «судо­ рожный порог» в милликулонах указыва­ ется как некая стабильная величина и ори­ ентир для лечебной тактики, что вводит в заблуждение практических врачей.

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ Несомненно, результат электровоздейст­ вия не зависит только от технических харак­ теристик лечебных импульсов. Мозг как ор­ ган тоже вносит свой вклад в формирование того, что называют «судорожным порогом». Мозг может находиться под влиянием ле­ карств, повышающих или понижающих его способность реагировать на ток;

его собст­ венное состояние и условия организма тоже влияют на эту «отзывчивость». В литературе перечисляются некоторые обстоятельства «со стороны пациента», от которых зависит порог [Л. Л. Гарбузенко, 1952;

В. Л. Деглин, А. Е. Личко, 1964;

W. V. McCall et al, 1993a;

М. D. Beale et al, 1994;

Т. Lock, 2000b]: • повышают судорожный порог пол (муж­ ской), возраст, лысина, большой размер головы, толстые кости (болезнь Педжета), дегидратация, низкое насыщение крови кислородом, антиконвульсанты — барбитураты и бензодиазепины (приме­ няемые параллельно ЭСТ или недавно отмененные), большие дозы барбитуро­ вых анестетиков или обычные дозы пропофола, сама ЭСТ (как текущий курс, так и предыдущий, если он проводился не больше месяца назад);

• понижают судорожный порог некоторые типы органического поражения ЦНС, предрасполагающие к развитию эпилеп­ сии (постэнцефалитическая и посттрав­ матическая энцефалопатия);

состояния с повышенным тонусом симпатической нервной системы;

гипервентиляция и ее следствие — гипокапния (снижение кон­ центрации С02 в крови);

«подщелачивание» крови раствором соды;

насыщение организма водой;

кетамин;

снижение доз барбитуровых анестетиков;

кофеин и теофиллин (относительно этих двух препа­ ратов все же преобладает мнение, что они не понижают судорожный порог, а удли­ няют припадки, что не одно и то же). Однако эти обстоятельства имеют только качественное значение, их трудно оценить количественно. Вклад каждого из факторов различен: они могут разнообразно комбини­ роваться у каждого больного, нет надежной численной закономерности между биологи­ ческими особенностями пациента и его су Глава 29. Дозирование электричества дорожным порогом. Это еще более увеличи­ вает число «судорожных порогов» у каждого пациента: огромное количество вариаций по­ рога, связанных с техникой электровоздейст­ вия, нужно умножить на все варианты лекар­ ственных воздействий (каждый препарат по-своему изменяет порог), да еще на неизве­ стный коэффициент, связанный с индивиду­ альными особенностями больного. Неудиви­ тельно, что абсолютная величина судорожного порога (определенная титрованием) варьиру­ ет в огромных пределах у разных пациентов: от 12-кратного диапазона [Н. A. Sackeim et al, 1987;

W. Chanpattana et al, 2000a] до 35-крат­ ного [L. S. Boylan et al, 2000], 40-кратного [R. D. Weiner, 1997] и даже 50-кратного [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. В практике трудно использовать понятие «относительная интенсивность стимуля­ ции» (т. е. превышение стимуляции над су­ дорожным порогом) еще и потому, что судо­ рожный порог изменяется в ходе курса ЭСТ, и эти изменения трудно поддаются прогно­ зированию [A. D. Krystal, R. D. Weiner, 1994]. Было показано [С. Е. Coffey et al, 1995а], что в течение курса судорожный по­ рог увеличивается в среднем приблизи­ тельно на 47 %, но увеличение порога про­ исходит только у 56 % пациентов. Вдобавок было обнаружено, что повышение судо­ рожного порога не связано ни с терапевти­ ческой результативностью, ни со скоро­ стью достижения терапевтического результата, так что судорожный порог во­ обще не выглядит как физиологический параметр, и на сегодняшнем уровне знаний ни для чего не годится, кроме сомнитель­ ных манипуляций с подбором дозы. Про­ верялись формульные методы предсказа­ ния порога из инструкций к аппаратам ЭСТ [М. Enns, L. Karvelas, 1995], но их точ­ ность оказалась неудовлетворительной. Попытка создать математическую модель [С. С. Colenda, W. V. McCall, 1996], которая бы на основании многих переменных мог­ ла предсказывать изменения порога в ходе курса, тоже не удалась: модель оказалась непригодной для практики. Получается, что единственный способ каждый раз пра­ вильно определять порог — заново произ­ 7— водить титрование в каждом сеансе, что весьма усложняет процедуру лечения, да и небезразлично для здоровья пациента. Субконвульсивные (не вызывающие припадка) дозы, используемые в процессе титрования, не вызывают дополнительных когнитивных расстройств [J. Prudic et al, 1994]. Но есть много работ, в которых отме­ чено свойство субконвульсивной стимуля­ ции повышать вероятность асистолии [W. К. Tang, G. S. Ungvari, 2001;

R. Abrams, 2002a]. Возможное объяснение этого фено­ мена следующее. Начальное электровоз­ действие всегда вызывает кратковременную парасимпатикотонию, а уже с развитием припадка ее сменяет симпатикотония. В случае же субконвульсивной стимуляции у начальной парасимпатикотонии дальше нет оппонента (т. к. припадок не развивается) — вот и возникает ничем не компенсирован­ ная ваготония, брадикардия, а затем и аси­ столия. Отдельные оптимистичные работы о безвредности ваготонических сердечно­ сосудистых эффектов субконвульсивных стимуляций [W. V. McCall et al, 1994], к со­ жалению, не отменяют опасность асисто­ лии, а лишь указывают, на то, что в иссле­ дованной серии больных такие осложнения не встретились. Для части пациентов «титрование», поиск порога и последующее умножение его на те­ оретический коэффициент оказываются совсем не обязательными процедурами. Ус­ тановлено [N. J. Delva et al, 2001], что доста­ точно большая часть пациентов, которым проводят УЭСТ, ничуть не хуже выздоравли­ вает от низких (пороговых) доз электричест­ ва, чем те, кому проводят БЭСТ. Это ставит под сомнение изложенные выше теоретиче­ ские представления об универсальной «дозозависимости» УЭСТ, и наводит на мысль о том, что надо у всех пациентов искать пре­ дикторы будущей эффективности низких доз. Если таковые предикторы найдутся, то не стоит подвергать напрасно всех подряд высокодозной УЭСТ, которая сопряжена с увеличением когнитивных расстройств. Но и это не все. Приводятся главные, принципиальные аргументы против метода титрования [С. М. Swartz, 1990]. При титро 194 вании каждая предшествующая (пробная) электростимуляция снижает судорожный порог для последующей, хотя и неясно, сколько времени это влияние продолжает­ ся*. Таким образом, измерительный инстру­ мент изменяет измеряемый объект! Попыт­ ки определения порога без учета этого обстоятельства порочны, а раз нельзя уста­ новить степень этого влияния — то вообще метод титрования негоден. То есть, нанося пациенту в процессе титрования одно за дру­ гим электровоздействия, не вызывающие припадок, мы заведомо искажаем конечный результат — величину «порога». И после это­ го собираемся пользоваться этим недосто­ верным результатом в течение всего курса. Через 10 лет К. Шварц «добивает» титрационно-пороговый метод, скрупулезно по­ дытоживая его недостатки: фиксированный множитель (величина, на которую принято умножать найденное титрованием значение порога) не дает одинаковых результатов у разных пациентов;

нет никакого обоснова­ ния для выбора конкретного множителя у индивидуального пациента;

измерения су­ дорожного порога влияют на фиксирован­ ный множитель в сторону снижения (чем выше значение определенного титрованием порога, тем больше занижается множитель);

метод никак не соотносится с терапевтичес­ кими или побочными эффектами у конкрет­ ного пациента;

метод соотносится только с неэффективным лечением, т. е. с самым сла­ бым из возможных припадков;

он игнориру­ ет физиологию эффективного лечения;

он не принимает в расчет обычно высоко вари­ абельные и большие изменения судорожно­ го порога в течение курса;

при использова­ нии этого метода часто сообщалось о низкой эффективности;

в первом сеансе УЭСТ не пытаются достичь эффективного припадка;

метод увеличивает опасность сердечной брадиаритмии;

вариации в ширине импульса, величине заряда и частоте ведут к внутрен­ нему непостоянству метода;

отсутствие стандарта в величине инкремента при сту­ Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ пенчатом наращивании дозы ведет к внут­ ренне непостоянному завышению доз;

ни­ как не предусматривается отбор и индиви­ дуальный подход к пациентам, отвечающим на низкие дозы стимуляции;

то же касается и пациентов, требующих высоких доз [С. Swartz, 2001a]. Было бы отличным решением отказаться от такого ненадежного параметра, как судо­ рожный порог, и найти другой ориентир для коррекции доз в ходе курса. Работа в этом направлении начата: сделаны попытки най­ ти закономерности в изменениях припадоч­ ной ЭЭГ в ходе курса [A. D. Krystal et al, 1996], на которые можно было бы опирать­ ся при определении дозы на каждый следу­ ющий сеанс;

другие авторы [W. D. Taylor et al, 2001] попытались, оценивая динамику психического состояния в первых сеансах по одной из шкал (MADRS), дать рекомен­ дации по дальнейшей коррекции дозиро­ вок;

но пока результаты выглядят доволь­ но зыбко. Подводя черту под многолетними титрационно-пороговыми теоретическими и практи­ ческими изысканиями, Р. Абраме пишет [R. Abrams, 2002b], что метод титрационнопорогового дозирования был основным иссле­ довательским инструментом для преодоления многолетних догматических представлений: с его помощью было доказано, что сам факт вы­ зывания припадка еще не объясняет полно­ стью терапевтического действия ЭСТ, и что соотношение между дозировкой и расположе­ нием электродов является в этом отношении критическим. Однако в клинической практи­ ке титрационно-пороговое дозирование ока­ залось методом, далеким от идеала: гораздо лучшие результаты для оптимизации элект­ ровоздействия при ЭСТ стабильно достига­ ются при использовании других методов оты­ скания начальной дозы. Отсутствие прямой корреляции между судорожным порогом и продолжительностью припадка, с одной сто­ роны, и клинической эффективностью ЭСТ, с другой стороны, есть непоправимый недо * В экспериментах на животных показано |К. И. Погодаев, 1986), что и конвульсивные, и субконвуль­ сивные электростимуляции, наоборот, повышают судорожный порог на 30-40 мин. Хотя неясно, на­ сколько можно экстраполировать экспериментальные данные на человека, но факт остается фактом — последовательные стимуляции изменяют судорожный порог.

Глава 29. Дозирование электричества статок титрационно-порогового метода при его клиническом применении. Сейчас разра­ батываются новые подходы, при которых до­ зировка электровоздействия при ЭСТ уста­ навливается и подбирается («титруется») в соответствии с клиническим антидепрессив­ ным ответом пациента или с измеряемыми коррелятами этого ответа (припадочная ЭЭГ и пиковая ЧСС, межприпадочные изменения ЭЭГ и др.). Возможно, когда-нибудь появится такой диагностический прибор, который перед сеансом будет неинвазивно определять не­ обходимую для пациента дозу, или такой конвульсатор, который по принципу об­ ратной связи будет сам отключать подачу тока, когда доза электростимуляции ока­ жется достаточной для развития терапевти­ чески эффективного припадка. Но пока об этом можно только мечтать — вместе с ве­ дущими мировыми специалистами по ЭСТ [Н. A. Sackeim, 1994]. Поскольку метод титрации имеет выше­ перечисленные тяжелые дефекты, то были предложены и другие способы определения дозы стимуляции, основанные на том же стремлении узнать заранее судорожный по­ рог и потом умножить его на какой-нибудь коэффициент. Это так называемая группа формульных методов определения судорож­ ного порога. Они были выведены путем ма­ тематического анализа корреляций тех или иных признаков пациента с величиной оп­ ределенного (опять-таки титрацией) его су­ дорожного порога. Наиболее устойчивым из признаков, влияющих на порог, оказался возраст боль­ ного: чем больной старше, тем выше его по­ рог. Хотя колебания возраста объясняют лишь менее 30 % колебаний порога, но это было все же лучше, чем ничего. Чтобы сде­ лать формулу предсказания порога более точной, делались попытки вводить в нее еще какие-нибудь важные параметры паци­ ента. Однако, мультивариантный анализ с исследованием множества переменных (пол, возраст, вес, ЭСТ в анамнезе, дав­ ность болезни, дозы анестетика и т. п.) по­ * Расчеты сделаны И. Н. Лозинским.

195 казал, что вариации всех этих величин лишь на 27 % объясняют вариации судо­ рожного порога [L. S. Boylan et al, 2000]. И тем не менее, часть практических врачей пользуется этими формулами, хотя еще не доказано, что они повышают точность предсказания пороговой дозы. Например, известны следующие формулы, разработан­ ные индийскими специалистами. 1. Формула, предложенная для определе­ ния судорожного порога при УЭСТ по воз­ расту [К. Girish et al, 2000]: Т = ЕхрИ х (0,015412)+3,667387], (14) где Т— доза, соответствующая судорожно­ му порогу, в милликулонах;

А — возраст больного в годах. Чтобы уйти от необходимости разыски­ вать таблицы Брадиса и вспоминать, как ими пользоваться при нахождении экспо­ ненты (Ехр), приведем уже готовые резуль­ таты* вычислений по формуле (14) (табл. 8). В ячейках таблицы находятся значения су­ дорожных порогов «7» в милликулонах, со­ ответствующие возрастам от 10 до 100 лет. Нужный возраст находится на пересечении строки «десятки» и столбца «единицы». На­ пример, для 35-летнего пациента находим строку «30» и столбец «5»;

на их пересечении читаем значение «67» (мК). 2. Формулы, предложенные для определе­ ния судорожного порога при БЭСТ по воз­ расту и размеру головы, с учетом динамики порога в течение курса [В. N. Gangadhar et al, 1998]: а) для определения судорожного порога в 6-м сеансе БЭСТ: Г6 = 2,514+1,265-361,62, (15) где 7g — судорожный порог для 6-го сеанса в милликулонах;

А — возраст в годах;

В — расстояние от переносицы до верхней выйной линии черепа (см. главу «Выбор спосо­ ба наложения электродов») по сагиттальной линии,см. б) «сокращенные» (основанные только на возрасте) формулы для вычисления судо­ рожного порога в 1-м и 6-м сеансах БЭСТ:

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ Таблица 8 Судорожный порог (мК) в зависимости от возраста, по [К. Girish et al, 2000] Возраст, лет десятки 0 46 53 62 73 85 99 115 134 157 1 46 54 63 74 86 100 117 136 2 47 55 64 75 87 102 119 139 3 48 56 65 76 89 13 0 121 141 единицы 4 6 50 58 68 80 93 108 126 147 7 51 59 69 81 94 ПО 128 150 8 52 60 70 82 96 112 130 152 9 52 61 71 83 97 13 1 132 154 10 20 30 40 50 60 70 80 90 49 57 66 77 90 105 122 13 4 49 58 67 78 91 107 124 145 19 Г, = 1,67/1 + 48,7, (16) 76=1,8/1 + 71,9, (17) где Г] — судорожный порог для 1-го сеанса в милликулонах;

Т6 — судорожный порог для 6-го сеанса в милликулонах;

А — возраст в годах. Но так ли обязательно при определении адекватной дозы зацикливаться на пороге? Можно попытаться просто определить пра­ вильную дозировку для первого сеанса, и далее уточнять ее по необходимости. На та­ ком принципе основаны «беспороговые» формулы, в которых предполагается вычис­ лять сразу лечебную дозу (а не пороговую) и устанавливать ее на аппарате. В частнос­ ти, приводятся такие предложенные форму­ лы для начальной установки дозы в милли­ кулонах [R. Abrams, 2002a]: а) для БЭСТ и бифронтальных электродных позиций — полувозрастной метод, в котором дозировка будет примерно равна 1,3-пороговой [G. Petrides, M. Fink, 1996a;

M. Fink, 1997]: Д = 2,5В, (18) где Д — доза стимуляции в милликулонах;

В — возраст в годах. б) для УЭСТ — возрастной метод, в кото­ ром дозировка будет примерно равна 2,5-пороговой:

Д = 5В, (19) где Д — доза стимуляции в милликулонах;

В — возраст в годах. Дозировочная ручка в аппаратах серии «Thymatron» даже проградуирована в едини­ цах возраста (численно совпадающих с про­ центами от максимально возможной в аппа­ рате энергии), так что о дозировке вроде бы и не надо думать — только спросить у паци­ ента, сколько ему лет, и повернуть ручку до этого значения. Естественно, такой упрощен­ ный подход к сложному вопросу приводит к определенному проценту ошибок: для части больных назначенная по возрасту доза ока­ зывается слишком мала, для части — избы­ точна (это является объектом критики со сто­ роны сторонников титрационно-пороговой методики [Н. A. Sackeim, 1997]). Сторонники «возрастных» методов считают допустимым в начале курса пользоваться упомянутыми «возрастными» соображениями, а потом кор­ ректировать дозу по реакции пациента. При сравнении результатов «порогово-титрационного» с «возрастными» методами оп­ ределения дозы выявляются значительные расхождения [P. Heikman et al, 1999;

J. Laidlaw et al, 2000;

K. F. Chung, S. J. Wong, 2001]. Это неудивительно: если один негод­ ный метод сравнивать с другими, не менее не­ годными, то, как могут совпасть результаты?

Глава 29. Дозирование электричества Формульные методы, будучи в какой-то степени терпимыми для «среднего» челове­ ка или для неких искусственных сверходно­ родных групп пациентов, дают очень боль­ шие ошибки для конкретных больных [R. D. Weiner, 1997]. Формульные методы избавляют пациента разве что от ненужных «титрационных» субконвульсивных стиму­ ляций, но не от ошибок в выборе дозы. На­ именьший процент ошибок сулит, видимо, метод «фиксированных высоких доз», по­ скольку здесь исключаются ошибки, свя­ занные с недостаточной дозой. Многолет­ ним сторонником этого метода является Р. Абраме [R. Abrams, 1992, 1994, 1997, 2002а]. Согласно методу, любое лечение должно начинаться с УЭСТ в дозах, состав­ ляющих 75—100 % от возможностей аппара­ та (в США верхний предел отпускаемой дозы законодательно ограничен энергией 100 Дж при импедансе 220 Ом — приблизительно соответствует заряду около 500 мК), что со­ ставит дозу порядка 375—500 мК. В этом случае сохраняются все преимущества ког­ нитивной безопасности, присущие УЭСТ, и терапевтическая эффективность, присущая «высоконадпороговым» дозам УЭСТ. Прак­ тически все больные при этом методе полу­ чают терапевтически достаточную дозу, а то, что для части больных доза может ока­ заться несколько избыточной, не оборачи­ вается для них особыми потерями. Однако использование этого метода уводит в сторо­ ну от попыток хоть как-то индивидуализи­ ровать дозу электровоздействия для каждо­ го больного [R. D. Weiner, 2002]. Новое предложение (индивидуализации дозы) появилось в последнем издании книги Р. Абрамса: используя в первом сеансе мак­ симальную дозу, нужно зафиксировать ав­ томатически полученные компьютерные индексы ЭЭГ и принять их за эталон;

в по­ следующих сеансах проводить «титрование в обратную сторону», постепенно снижая в каждом сеансе дозу электровоздействия, пока автоматический анализатор ЭЭГ не укажет на сомнительное качество припадка [R. Abrams, 2002a]. Но главным критерием правильности до­ зы все же является клиника: если, несмотря 197 на хорошую ЭЭГ, улучшения не происхо­ дит — надо увеличивать дозу (по некото­ рым данным [J. D. Tew et al, 2002], это вы­ годней для пациента, чем, например, переход с УЭСТ на БЭСТ);

если, несмотря на сомнительную ЭЭГ, больной быстро вы­ здоравливает — вряд ли стоит эксперимен­ тировать с дозировками [R. Abrams, 2002a]. Примерно так выглядит сегодня междуна­ родная теория и практика дозирования эле­ ктровоздействия при ЭСТ. Главная мысль — заранее предсказать дозу в милликулонах (с помощью титрования, или по какой-нибудь формуле, или вообще «по максимуму», зало­ женному в аппарате) и потом ею пользовать­ ся, считая ее априори верной — в лучшем случае, пытаясь как-нибудь корректировать эту дозу в дальнейшем. Но у этой общепринятой стратегии есть три очень важных порока, которые, на наш взгляд, недооцениваются. 1. Не известно, как влияет продолжающе­ еся электровоздействие на мозг, в котором уже начался припадок. А именно это проис­ ходит во всех «надпороговых» стимуляциях. Есть основания думать, что такая стимуля­ ция оказывает не самое полезное влияние. 2. Вызывает большие сомнения сам принцип дозирования электровоздействия по величине заряда(милликулоны), пере­ данного больному. Вспомним (см. главу «Действие ЭСТ на нейрон...»): суть эпи­ лептического ответа нейрона состоит в том, что он переходит в режим автогенера­ ции импульсов после получения им серии внешних электрических воздействий, состо­ ящей из некоего порогового числа импульсов, каждый из которых вызывает единичную реакцию нейрона. Если так, то казалось бы более логичным дозировать электровоз­ действие в единицах количества аппарат­ ных сигналов (т. е., попросту говоря, в шту­ ках), а не милликулонах. Тогда величина заряда могла бы занять при дозировании свое законное вспомогательное место — как характеристика средства доставки им­ пульсов. Заряд мог бы быть определяю­ щим, если бы нейрон представлял собой некий конденсатор или аккумулятор, куда мы накачивали бы электроэнергию, а он 198 потом разряжался. Но так можно было бы думать с позиции электрика, а не с точки зрения физиологии нейрона. Однако эти важные соображения ускользнули от вни­ мания большинства исследователей, а еди­ ничные публикации, где поднимался во­ прос об «импульсном» дозировании [L. Weaver et al, 1978, С. М. Swartz, 1994a;

С. Andrade, 2001] не оказались пока сти­ мулом к соответствующим исследовани­ ям. Даже в работах последнего времени [D. P. Devanand et al, 1998a], где прямо бы­ ла показана ведущая роль частотных (а не зарядовых) характеристик импульсов при ЭСТ, авторам не удалось выйти за рамки привычных установок, диктующих дозиро­ вание «по заряду». Следует отметить, что в аппарате «Эликон-01» применяется именно обсуждаемый нами способ дозирования — подсчет числа импульсов, отпущенных больному (неясно, правда, с каких теоре­ тических позиций — в заводской инструк­ ции это не комментируется). Работа индийских авторов [S. Sudha et al, 2003] явно указывает на то, что искать пра­ вильный метод дозировки следует в осо­ бенностях импульсов, а не в суммарном их заряде: качество искусственных припадков у крыс оказалось прямо связано с длитель­ ностью и частотой импульсов — наилуч­ шие припадки получались при коротких импульсах (0,6 мс) и высоких частотах (100 Гц). 3. Как продемонстрировано выше, на со­ временном уровне знаний все попытки «за­ ранее» определить дозу не выдерживают критики. Учитывая все недостатки методов дози­ рования, мы можем рекомендовать метод, которым пользуемся много лет, и который, на наш взгляд, позволяет в большей степе­ ни оптимизировать электровоздействие. Назовем его методом «реальных доз». Глав­ ное отличие в том, что доза в каждом сеан­ се определяется не «заранее» по каким-ли­ бо теоретическим правилам, а «в процессе», т. е. в момент электровоздействия. В аппа­ рате «Эликон-01» максимальное время от нажатия пусковой кнопки до выдачи пол­ ной дозы составляет, в зависимости от ре­ Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ жима, от 6,5 до 17,3 с. Это существенно больше, чем в многочисленных зарубежных аналогах: например, в аппаратах серии «Thymatron» максимальная длительность электровоздействия составляет 8 с. За это время врач вполне успевает по «контроль­ ной конечности» (см. главу «Контроль над эписиндромом») визуально уловить начало припадка. В этот момент врач прекращает подачу тока — если речь идет о БЭСТ или бифронтальной ЭСТ, и если врач не явля­ ется сторонником «высоконадпороговых дозировок». Если проводится УЭСТ, где те­ ория рекомендует продолжать электровоз­ действие после начала припадка, то можно в первых сеансах поступать как и при БЭСТ (прекращать электровоздействие сразу по­ сле начала припадка), а приглядевшись к клиническому результату после нескольких первых сеансов, решить вопрос, нужна ли «высоконадпороговая стимуляция». Если эффект покажется недостаточным, и врач решит, что пациент нуждается в «более надпороговой стимуляции», то он может в по­ следующих сеансах, уловив начало припад­ ка, не прекращать стимуляцию, а продлить ее до той дозы, которую он сочтет обосно­ ванной, исходя из собственных теоретиче­ ских воззрений. Отметим, что идея применения «реальных доз» не нова. Уже полвека назад А. И. Плотичер именно так лечил своих больных, сконструировав специальный аппарат безо всяких предварительных установок электро­ параметров [А. И. Плотичер, 1950а]. Он справедливо считал, что все заранее установ­ ленные значения электровоздействия име­ ют лишь условное значение, поскольку ре­ акция мозга на электричество каждый раз может в значительных пределах меняться в зависимости от множества факторов. Поэто­ му в его аппарате было предусмотрено только хронометрическое устройство, фик­ сировавшее длительность произведенного электровоздействия. Врач прекращал элект­ ровоздействие по визуальным впечатлениям о начале припадка (переход «реактивной фа­ зы» мышечных сокращений, связанных с дей­ ствием тока, в «автономную», по А. И. Плотичеру), хотя для оценки этого перехода у Глава 29. Дозирование электричества Рис. 26. Схема мышечной активности, наблюдаемой визуально или по ЭМГ при припадке ЭСТ него было не так уж много времени (в пре­ делах 1,5 с). По свидетельству Р. Абрамса (личное сооб­ щение, 2002), в 60-е годы примерно таким методом — дозирование электричества по визуальной оценке начала припадка — произ­ водилось лечение в Скандинавских странах, только аппарат был уже более усовершенство­ ванный, короткоимпульсный. Действительно, описание этого метода можно найти в статьях из Швеции [G. d'Elia, 1970c;

G. d'Elia, С. Penis, 1970] — авторы работали с конвульсатором «Konvulsator 622» (фирма Siemens, Германия), где использовались перемежа­ ющиеся ритмы прямоугольных импульсов (наподобие тех, что имеются в «Эликоне»), и стимуляция прекращалась вручную при появлении признаков тонической фазы припадка. Для большей наглядности событий, про­ исходящих при использовании метода «ре­ альных доз» обратимся к рисунку 26. После периода клонических сокращений мышц «контрольной конечности», связан­ ных с действием тока, наступает момент «А», когда возникает тоническое сокраще­ ние мышц. Это — начало припадка (тони­ ческая фаза). Врач прекращает электрости­ муляцию и продолжает ИВЛ, а медсестра включает секундомер. Через несколько се­ кунд начинается клоническая фаза припад­ ка (момент «В»), не требующая от персона­ ла особых действий. Еще через несколько секунд (или десятков секунд) клонические сокращения, постепенно урежаясь, закан­ чиваются, что означает конец припадка (момент «С»). Тотчас медсестра останавли­ вает секундомер и записывает его показа­ ния;

врач продолжает ИВЛ, осушает при необходимости электроотсасывателем ро­ товую полость пациента, проверяет состоя­ ние гемодинамики пациента после припад­ ка и дает при необходимости указания медсестре по ее коррекции. Точная фиксация начала припадка в ме­ тоде «реальных доз» не всегда проста и в оп­ ределенной степени зависит от опыта врача. Однако, наблюдая за действиями наших уче­ ников, мы можем с уверенностью утверж­ дать, что любой врач, выполнив под наблю­ дением наставника несколько десятков стимуляций, приобретает достаточный на­ вык для определения начала припадка. Фактически при методе «реальных доз» всегда имеет место хоть и небольшое, но пре­ вышение дозы над «порогом», потому что врачу нужно некоторое время (обычно в пре­ делах секунды), чтобы надежно убедиться, что припадок начался. Это может успокоить сторонников надпороговых стимуляций. С другой стороны, при использовании метода «реальных доз» точность определения нача­ ла припадка (т. е., словами современной тео­ рии, точность определения «судорожного порога») вряд ли ниже, чем при «титрова­ нии», т. к. «титрование» производится сту­ пенчатым наращиванием дозы, каждая по­ пытка влияет на «порог» последующей, да и титрование производится только в началь­ ных сеансах. Это может послужить поводом для размышлений сторонникам «пороговотитрационных» методов определения дозы. Не стоит ли воспользоваться преимущест­ вами метода «реальных доз», чтобы с его помощью хотя бы определять «судорожный порог»?

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ сковую кнопку. В отличие от этого, автома­ тическое управление предусматривает вклю­ чение электровоздействия при коротком на­ жатии на эту кнопку, а дальше аппарат сам проследит, чтобы электровоздействие пре­ кратилось в момент выдачи заранее назна­ ченной врачом дозы. В «Эликоне-01» есть оба эти режима. Таким образом, на основании этой главы читатель может оценить все несовершенст­ во сегодняшней теории дозирования, полу­ чить возможность проверить на практике разные методы, проявить свои исследова­ тельские наклонности.

Применение метода «реальных доз» воз­ можно в аппаратах, где предусмотрена доста­ точная длительность серии импульсов, как например, в «Эликоне-01». В старых конвульсаторах, где электровоздействие длилось 0,5—1,5 с (как в аппарате А. И. Плотичера), врачу трудно было успеть среагировать на на­ чинающийся припадок. Необходимой ап­ паратной возможностью является и ручное управление дозировкой (а не только авто­ матическое, как бывает в некоторых зару­ бежных моделях). Ручное управление — это электростимуляция, происходящая до того момента, пока врач удерживает нажатой пу Глава 30 КОНТРОЛЬ НАД ЭПИСИНДРОМОМ Единственным и основным моментом, ра­ ди которого затевается целая цепь медицин­ ских манипуляций, является отрезок в не­ сколько десятков секунд, во время которых происходит эпилептический припадок. В те­ чение многих лет господствовало представ­ ление, что эффективным может считаться только припадок длительностью не менее 20 с при оценке по моторным проявлениям, или на 10—20 % длиннее при оценке по ЭЭГ [М. Fink, L. Johnson, 1982]. Как неоднократ­ но упоминалось в этой книге, длительность припадка, по нынешним представлениям, не есть мерило его эффективности, а лишь не­ кая предпосылка к таковой. Однако оценку длительности никто не отменял, и она пока остается одним из важных регистрируемых компонентов припадка. Как оценить длительность моторных про­ явлений эпиприпадка? Раньше, когда миорелаксанты не применялись, в этом не было сложности: засечь время, в течение которо­ го у больного происходят конвульсии, пер­ соналу могло помешать только собственное волнение от созерцания этой картины. С применением миорелаксантов больной ста­ новится почти или полностью обездвижен­ ным, «ничего судорожного не видно», и ви­ зуально определить длительность припадка трудно. Однако, нашелся остроумный метод, пред­ ложенный М. Гамильтоном [D. J. Addersley, М. Hamilton, 1953] и уже полвека носящий его имя. В англоязычной литературе он обо­ значается «cuff technique», что по-русски оз­ начает «манжеточная методика». Так и будем называть ее при дальнейшем изложении ма­ териала. На плечо руки больного, свободной от внутривенной инфузии (или на бедро), пе­ ред введением миорелаксантов накладывает­ ся жгут. Удобно использовать аппарат для из­ мерения АД — накачать манжету до величины давления, заведомо и с хорошим запасом превышающей известное систоличе­ ское АД пациента, и на отходящие от манже­ ты трубки для надежности наложить зажим. Миорелаксанты, введенные в вену, не смогут проникнуть дистальнее жгута (манжеты). Та­ ким образом, эта конечность становится «контрольной» — нервно-мышечный блок не распространится на мышцы ее предплечья и кисти (или стопы), и они окажутся вовлечен­ ными в судорожную активность во время припадка. Особые требования существуют к фиксации «контрольной» конечности: амплитуда ее дви­ жений в суставах должна быть минимальной (во избежание травматизации), но достаточ­ ной, чтобы это движение можно было увидеть. Хорошо видна персоналу должна быть кисть Глава 30. Контроль над эписиндромом или стопа «контрольной» конечности, она должна иметь некоторую свободу движений. Необходимо убедиться, что на своем пути ко­ нечность не встретит никаких посторонних предметов (аппарат для измерения АД, зажи­ мы и пр.), которыми можно травмироваться. Один вопрос часто вызывает явное напря­ жение: на какую конечность накладывать манжету при УЭСТ? Когда мы производим при УЭСТ электровоздействие на одно полу­ шарие, то надеемся, что припадок, как и при любом наложении электродов, получится «нормальным», т. е. генерализованным, рас­ пространенным на оба полушария, и про­ явится мышечными сокращениями в обеих половинах тела. Но он может оказаться и ре­ дуцированным, без полноценной генерализа­ ции на второе полушарие, и, стало быть без вовлечения в припадок мышц другой полови­ ны тела. Такие припадки подлежат рестимуляции. Если мы стимулируем, например, пра­ вое полушарие (правосторонняя УЭСТ), то в случае развития одностороннего припадка во­ влечена в двигательную активность будет только противоположная сторона тела, левая (в результате перекреста двигательных путей). Если мы в этом случае наложим манжету на левую (противоположную стимулируемому полушарию) конечность, то судорожная ак­ тивность в ней проявится в любом случае — хоть генерализованного, хоть односторонне­ го припадка. Увидев припадок в левой конеч­ ности, мы не сможем гарантировать, что он двухсторонний. Если же мы наложим манже­ ту на правую конечность (одноименную со стимулируемым полушарием), то судорожная активность в ней проявится только в случае генерализованного припадка. Ответ напра­ шивается сам собой: чтобы при УЭСТ быть уверенным, что сокращения мышц «кон­ трольной конечности» отражают генерализо­ ванный, а не односторонний припадок, ман­ жету нужно наложить на конечность, одноименную стороне электровоздействия. И еще один «коварный» вопрос о «кон­ трольной конечности». О чем говорит появле­ ние движений в ней после введения анестети­ ка и релаксантов, но до электровоздействия? После усвоения материала из предыдущих глав ответ можно найти без труда: это говорит 201 о недостаточности наркоза. Больной начал просыпаться и выражать свое отношение к происходящему, а пошевелить ему, кроме «контрольной конечности», нечем — все ос­ тальное парализовано релаксантами. Это на­ до учитывать при выборе дозы анестетика в последующих сеансах. «Манжеточная методика» служит для ка­ чественного и, до некоторой степени, коли­ чественного мониторинга мышечных прояв­ лений припадка. Простое наблюдение за контрольной конечностью позволяет заре­ гистрировать сам факт наличия припадка, а наблюдение с секундомером — зарегистри­ ровать его длительность. Автоматизированным аналогом визуаль­ ного наблюдения за «контрольной конечнос­ тью» является ЭМГ (электромиография), позволяющая регистрировать мышечную ак­ тивность — причем не только ее длитель­ ность, но и ряд производных характеристик. В современных конвульсаторах ЭМГ являет­ ся вмонтированной опцией, и ЭМГ-запись длительности припадка сопоставляется с длительностью ЭЭГ-припадка, что обознача­ ется как «индекс согласованности окончания припадка». Величина этого индекса является одним из показателей терапевтического ка­ чества припадка (см. главу «Хорошие и пло­ хие припадки при ЭСТ»). «Манжеточная» методика, вначале казав­ шаяся вполне достаточной для оценки при­ падка, в наши дни рассматривается лишь как вспомогательное качественное средство. На первый план из методов оценки качест­ ва припадков вышла ЭЭГ с мощным усиле­ нием ее возможностей за счет компьютер­ ной обработки. Применение ЭЭГ, хотя и несколько усложняет подготовку к сеансу, но не настолько, чтоб ее нельзя было поре­ комендовать практическому врачу (см. гла­ ву «Хорошие и плохие припадки при ЭСТ»). Особенно если пользоваться таким совре­ менным конвульсатором, как Thymatron, где энцефалограф является вмонтированным элементом, а удобные разовые самоклеящи­ еся электроды входят в комплект поставки. Следует лишь помнить о возможности арте­ фактов ЭЭГ и некоторой ограниченности «умственных способностей» встроенного Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ 7W = 0,627, 'ЭЭГ тахикард + 0,60ГЛ( •моторн+^С (20), где Тээг— истинная длительность припадка по ЭЭГ, с;

Ттахикард — длительность тахикар­ дии, с;

Тмоторн — длительность моторных про­ явлений припадка по «контрольной» конеч­ ности, с. Справедливость этой формулы интересно проверить на практике. В качестве еще одного маркера терапевти­ ческой эффективности припадка предлага­ лось измерять прирост произведения (ЧСС х АДСИСТ) во время припадка [М. С. Webb et al, 1990;

В. N. Gangadharet al, 2000]. Вообще стоит напомнить, что физиологи­ ческих проявлений припадка, доступных для регистрации, довольно много — например, пилоэрекция, пароксизмальные сокращения зрачков, повышение уровня пролактина в крови и др. Среди них особенно интересны те, что связаны с будущим улучшением от лече­ ния. Их в первую очередь и имеет смысл ре­ гистрировать во время припадка. Похоже, что последнее слово о наборе мониторируемых во время припадка параметров еще не сказано.

компьютера, который может затрудняться в оценке момента окончания припадка, ес­ ли нет отчетливого постприпадочного по­ давления электроактивности [A. D. Krystal, R. D. Weiner, 1995]. В таких нечасто встреча­ ющихся случаях манжеточный метод ока­ жется очень полезной подстраховкой. ЭКГ тоже является параметром, пригодным для оценки качества припадка. Она не несет в себе столько информации о качестве припад­ ка, как ЭЭГ, но позволяет измерять столь важ­ ный физиологический признак качества при­ падка, как пиковая ЧСС. Об этой идее Конрада Шварца подробно рассказано в главе «Хорошие и плохие припадки при ЭСТ». Оче­ видно, для регистрации пиковой ЧСС годит­ ся и пульсоксиметр, лишь бы он был снабжен памятью или сочленен с самописцем. Будучи включена в компьютеризированные расчеты качества припадка, пиковая ЧСС вносит свой вклад в повышение точности оценки. Р. Аб­ раме [R. Abrams, 2002a] приводит такую фор­ мулу, связывающую воедино моторные, кардиальные и электроэнцефалографические временные параметры припадка:

Глава 31 ПРОИЗВОДИМ ЭЛЕКТРОВОЗДЕЙСТВИЕ Теперь, когда мы научились дозировать электричество и оценивать эписиндром, можно перейти к самому главному — к эле­ ктровоздействию. Итак, больной в наркозе, его гемодинами­ ка стабильна, ИВЛ обеспечивает нормаль­ ный газообмен, достаточная степень миорелаксации достигнута, ротовая полость защищена. Можно начинать. Технически электровоздействие выглядит очень просто: после наложения электродов нажимается пусковая кнопка (представим, что мы работаем с аппаратом «Эликон-01»). Если используем принцип «реальных доз» (см. главу «Дозирование электричества»), т. е. собираемся прекратить электровоздей­ ствие сразу, как только зафиксировано нача­ ло припадка, то порядок действий таков. Врач, сосредоточенно глядя на «контроль­ ную» конечность, видит следующую карти­ ну. Вначале, при воздействии тока (речь идет о ритмичном короткоимпульсном воздейст­ вии), возникают клонические подергивания мышц конечности в такт электрическим им­ пульсам. Затем клонические подергивания сменяются тоническим сокращением сгиба­ телей (реже — разгибателей). Это признак начавшегося припадка и сигнал врачу к от­ ключению тока (он отпускает пусковую кнопку и переходит к ИВЛ*), а медсестре — к включению секундомера. Далее тоничес­ кая фаза припадка переходит в клоничес * Обучая врачей ЭСТ, мы замечали у многих из них стойкий «созерцательный рефлекс»: закончив сти­ муляцию, врач как завороженный глядит на «контрольную» конечность, забыв о необходимости дальней­ шей ИВЛ. На это следует обратить особое внимание: независимо от эффективности электровоздейст Глава 31. Производим электровоздействие кую, и с последним движением «контроль­ ной» конечности (или видимых движений в любой другой группе мышц) секундомер вы­ ключается. Если использовать принцип «расчетных доз», т. е. заранее установить на аппарате не­ кую дозу, которая считается правильной (см. главу «Дозирование электричества»), и пере­ вести аппарат в режим автоматической пода­ чи дозы, то после нажатия пусковой кнопки аппарат автоматически отсчитает заданное количество импульсов и затем сам прекратит выдачу тока. С прекращением автоматичес­ кой выдачи импульсов медсестра включает секундомер, а по окончании движений в «контрольной» конечности (точнее — по­ следних видимых движений в любой мышеч­ ной группе) останавливает его. Все дальнейшие действия одинаковы, не­ зависимо от применявшегося метода дози­ рования. Если припадок развился, и его качество удовлетворяет врача, то электровоздействие на этом заканчивается, и дальнейшая рабо­ та идет по обычному сценарию (ИВЛ до вос­ становления дыхания, мониторинг гемодинамических реакций и их коррекция при необходимости). Но что делать, если припадок не развился, или оказался слишком коротким (менее 20 с), или автоматизированный ЭЭГ-анализатор сообщил о его недостаточном терапев­ тическом качестве? По мнению большинст­ ва исследователей и практических врачей, можно повторить попытку вызывания при­ падка в данном сеансе не более 3 раз [J. Tauscher et al, 1997], хотя в США считает­ ся допустимым делать это до 4—5 раз за сеанс [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. В промежутках между попытками рекомен­ дуется проводить гипервентиляцию около 30-60 с (именно гилервентиляцию, т. к. она снижает судорожный порог). За это время при определенном навыке медсестра может успеть ввести добавочно препараты, усили­ вающие судорожную активность (см. раздел «Медикаментозное воздействие на разных 203 этапах сеанса ЭСТ»), а врач может успеть (одной рукой удерживая маску, а другой на­ жимая кнопки) переключить конвульсатор на режим более эффективного электровоз­ действия. Что такое «более эффективное электро­ воздействие»? По западным представлени­ ям, это воздействие с большей дозой заряда в милликулонах. На наш взгляд, это воздей­ ствие, более адекватно подходящее данно­ му пациенту с его индивидуальными спо­ собностями нейронов отвечать припадком на ритмичную стимуляцию. Оптимизирова­ ны могут быть, в зависимости от конструк­ ции аппарата, разные параметры электро­ воздействия. Например, в аппаратах серии Thymatron (фирма Somatics, США) врач может изменить только один параметр — общую дозировку за­ ряда;

для всех вариаций электровоздействия в аппарате имеется всего одна регулировоч­ ная ручка. Правда, изготовитель предусмот­ рел для разных величин заряда некоторые мо­ дификации длительности импульса и частоты стимуляции, но это остается «за кадром», и влиянию врача неподвластно. На наш взгляд, такой «принудительный» выбор не слишком хорош — хочется иметь возможность варьи­ ровать параметры самому, причем так, чтобы они не зависели друг от друга. В аппарате «Эликон-01» предусмотрены разные возможности независимо регулиро­ вать некоторые параметры электровоздейст­ вия (силу тока, частоту и частотную модуля­ цию импульсов). Этим «Эликон» (при всех своих недостатках) лучше, чем «Thymatron». Эмпирически мы вывели определенную предпочтительную последовательность изме­ нений настроек «Эликона», которые можем порекомендовать для повторных стимуля­ ций, если предшествующее электровоздейст­ вие не вызвало припадка. 1. 550 мА, редкие групповые импульсы (стандартный вариант для первого сеанса). 2. 550 мА, редкие импульсы (без группи­ рования). 3. 550 мА, частые групповые импульсы.

вия и движений «контрольной» конечности, после отключения тока врачу нечего делать, кроме как сразу перейти к ИВЛ. На фоне возобновленной ИВЛ уже производится оценка результатов электро­ стимуляции.

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ падок. Такие пациенты действительно встре­ чаются [М. Sharpe, B. Andrew, 1988], хотя и нечасто. Метод называется «двойная стиму­ ляция»*, и суть его состоит в следующем. Ес­ ли аппарат выдал максимальную возможную дозу, а припадок не развился, то врач должен сделать паузу, как обычно перед повторной стимуляцией, т. е. около минуты (с традици­ онной гипервентиляцией), а повторную по­ пытку производить особым образом. Нажав на пусковую кнопку (в «ручном» режиме), следует выдать пациенту около 1/3—1/4 мак­ симальной допустимой в аппарате дозы. За­ тем нужно отпустить пусковую кнопку, пре­ кратив стимуляцию на очень короткое время (около 0,1 с, не больше). После этого сразу же надо опять нажать пусковую кнопку (на­ чать новую стимуляцию, как бы продолжая после «микропаузы» предыдущую), и выдать больному необходимую для вызывания при­ падка дозу, вплоть до полной предусмотрен­ ной в аппарате. Автор сообщил, что во всех случаях применения его метод вызывал при­ падки, а особых побочных действий он не наблюдал. Он связывает усиленный эпилептогенный эффект такой стимуляции с тем, что, возможно, субконвульсивное эле­ ктровоздействие потенцирует идущее сра­ зу за ним повторное. Единственное требо­ вание к аппарату — чтобы он после отпускания пусковой кнопки сразу возвра­ щался в состояние готовности (в «Эликоне-01» так и происходит). Видимо, «двой­ ная стимуляция» — не самый лучший способ (автор характеризует его как метод «последнего выбора»), недостаточно иссле­ дован и мало кем применяется, но в по­ следнем американском руководстве [The practice of electroconvulsive therapy, 2001] он упомянут как допустимый. При обычном (не по С. Andrade) способе электростимуляции после третьей (или, поамерикански, четвертой-пятой) неэффек­ тивной попытки сеанс заканчивается. Сле­ дующий сеанс проводится через интервал, соответствующий клиническим показани­ ям;

при этом могут быть использованы все три группы методов, облегчающих вызываразновидностью 4. 550 мА, частые импульсы (без группи­ рования). 5. 850 мА, редкие групповые импульсы. 6. 850 мА, редкие импульсы (без группи­ рования). 7. 850 мА, частые групповые импульсы. 8. 850 мА, частые импульсы (без группи­ рования). В каждом из перечисленных восьми вари­ антов, прежде чем переходить к следующе­ му, имеет смысл испробовать сначала увели­ чение количества импульсов, если при текущей неудачной попытке оно не было максимальным, предусмотренным в аппара­ те (т. е. 260). Напоминаем, что при повторных стимуля­ циях само изменение частотных характерис­ тик может оказаться решающим, и общая до­ за (количество импульсов), необходимая для вызывания припадка, может оказаться мень­ шей, чем в предыдущей попытке. Между попытками следует действовать быстро — иначе может кончиться наркоз и действие миорелаксантов, и эти этапы се­ анса придется повторять заново (это не трагедия, но некоторое неудобство). В то же время, не следует игнорировать выше­ упомянутый 30—60-секундный перерыв между попытками хотя бы потому, что «неразвившийся» припадок может на самом деле оказаться «отсроченным»: иногда (до­ вольно редко) после отключения тока от­ мечается латентный период длительнос­ тью, как правило, не более 20 с, после чего «контрольная конечность» или ЭЭГ-анализатор сигнализируют о появлении судо­ рожной активности. Кроме того, 30—60-се­ кундный интервал, как уже говорилось, нужно использовать для гипервентиляции, которая повысит вероятность возникнове­ ния припадка при следующей попытке. Предложен особый вариант действий [С. Andrade, 1991], направленный на преодо­ ление существующих ограничений выход­ ной дозы сегодняшних аппаратов и предназ­ наченный для пациентов с очень высокими судорожными порогами, у которых никаки­ ми мероприятиями не удается вызвать при * Этот термин не нужно путать с термином «сдвоенная ЭСТ» («double ЕСТ») ММЭСТ, описанной в главе «Курс ЭСТ: интервалы между сеансами».

Глава 31. Производим электровоздействие ние припадка — фармакологический, респи­ раторный и электростимуляционный. Если «несостоявшиеся» сеансы (т. е. та­ кие, в которых не достигнут адекватный припадок) слишком часто встречаются в практике, то это говорит о некачественной работе службы ЭСТ. Английские авторы [R. H. Davies, R. Wilson, 2001] на основании анализа 6-летней работы своей клиники ЭСТ, где тщательно соблюдались все стан­ дарты проведения процедуры, пришли к вы­ воду, что таких неудачных сеансов должно быть не более 5 %, и предлагают принять эту величину за эталон. По нашему впечатле­ нию, эта цифра близка к истине, и может ис­ пользоваться для оценки работы и в россий­ ских подразделениях ЭСТ. Вместо слишком короткого и слабого припадка может развиться слишком длин­ ный. Чрезмерно длительным считается припадок дольше 2 мин (по американским меркам — свыше 3 мин). Во взрослой практике они встречаются относительно редко. Затянувшиеся припадки считаются небезопасными по нескольким причинам: они могут трансформироваться в эпилепти­ ческий статус, увеличивается вероятность когнитивных расстройств и негативных ме­ таболических изменений [R. D. Weiner et al, 1980]. В случае слишком длительного при­ падка нужно принять меры к его купиро­ ванию (обычно достаточно внутривенно­ го введения 10—20 мг реланиума). В последующих сеансах используются ме­ роприятия из упомянутых трех групп (фармакологический, респираторный и электростимуляционный) для ослабления судорожной активности. Следует отметить, что обычно от сеанса к сеансу судорожный порог у многих пациен­ тов повышается, что отмечают практически все зарубежные и многие отечественные ав­ торы [С. И. Табачников с соавт., 1992]. Изза этого в течение курса электростимуляцию нередко приходится постепенно усиливать. Не всегда стимуляцию в ходе курса прихо­ дится усиливать. Если на первый план высту­ пают когнитивные побочные эффекты, то приходится делать акцент на безопасности терапии. Предлагается такой алгоритм моди­ 205 фикации электровоздействия для снижения когнитивных нарушений [R. Abrams, 2002a]: • перейти с БЭСТ на УЭСТ;

• перейти на более редкое проведение сеансов (например, 2 раза в неделю вместо 3);

• снизить длительность импульса до 0,25-0,5 мс;

• увеличить общую длительность време­ ни, в течение которого производится электровоздействие, без увеличения об­ шей дозы заряда (т. е. снизить скорость подачи заряда);

• при БЭСТ (но не при УЭСТ) снизить дозу до минимальной, способной вы­ звать качественный припадок. К этому списку можно было бы добавить еще и такое мероприятие, как изменение частотных характеристик электровоздейст­ вия, о чем мы не раз говорим на страницах этой книги. В этой главе не лишним было бы напом­ нить о технике безопасности. Правила эле­ ктробезопасности для пациента требуют, чтобы никакая часть его тела не оказалась в непосредственном контакте с заземлени­ ем. Такой контакт может произойти при не­ посредственном случайном соприкоснове­ нии пациента с корпусом какого-то заземленного прибора, через присоединен­ ные к больному датчики неисправных при­ боров, при прикосновении конечности па­ циента к металлической кровати, которая, в свою очередь прислонена к заземленному прибору или батарее отопления. Если паци­ ент окажется заземлен, то напряжение, при­ кладываемое к его голове, может вызвать протекание тока не только между электро­ дами, но и по маршруту «конвульсатор — электрод — тело — земля». Особенно опа­ сен такой вариант распространения тока, при котором на пути между аппаратом и землей окажется сердце: это может вызвать его остановку. Что касается безопасности персонала, то каждый участник сеанса ЭСТ должен твердо помнить, что в момент рабо­ ты конвульсатора нельзя прикасаться к больному «голыми руками» (без электро­ изолирующей прослойки), чтобы не полу­ чить ощутимый удар током.

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ Глава 32 ХРОНОМЕТРАЖ ТИПИЧНОГО СЕАНСА ЭСТ Теперь, когда все этапы сеанса ЭСТ нами рассмотрены, попытаемся на при­ мере типичного сеанса подытожить прак­ тические действия бригады ЭСТ и затра­ чиваемое на разные манипуляции время (табл. 9). Таблица 9 Динамика типичного сеанса ЭСТ Этап сеанса 1 Подготовка к сеансу Описание действий бригады ЭСТ Необходимое время 15 мин Младший медработник: помощь пациенту в раздевании, фиксация конечностей. Врач: общий физикальный осмотр и оценка психического и соматического состояния пациента;

изучение «Листа ЭСТ»;

указания медсестре по видам и дозировкам лекарств;

приведение оборудования в состояние готовности и его проверка;

установка на приборах выбранных параметров;

принятие решения об особенностях электровоздействия. Медсестра: проверка готовности пациента (опорожнение мочевого пузыря, отсутствие косметики);

набор лекарств в шприцы, подготовка и установка капельницы, установка датчиков следящего оборудования (пульсоксиметра, измерителя АД), измерение и запись исходных параметров. Медсестра: в/в введение препаратов для премедикации, измерение и запись изменений АД и ЧСС. Врач: наблюдение за действием препаратов, принятие решения о переходе к наркозу. Медсестра: в/в введение препарата для наркоза, измерение и запись изменений АД и ЧСС. Врач: оценка состояния пациента и глубины наркоза, руководство действиями медсестры. Начало респираторной поддержки. Принятие решения о достаточной глубине наркоза. Младший медработник: наложение жгута или манжеты на «контрольную конечность» по команде врача. Медсестра: в/в введение миорелаксанта. Включение секундомера после введения миорелаксантов и выключение его спустя 1,5 мин. Врач: Наблюдение за развитием миорелаксации. Проведение ИВЛ в выбранном режиме, оценка и обеспечение адекватности газообмена.

Премедикация 3 мин Наркоз 3 мин Миорелаксация 2 мин Электро­ воздействие Медсестра: помощь в наложении марлевых подкладок или геля 5—20 с под электроды;

включение секундомера тотчас при окончании электровоздействия. Врач: установка резинового воздуховода или иных защитных устройств для полости рта (если это не было сделано на этапах «3» и «4»), осуществление электровоздействия через приложенные к голове электроды.

Пгава 32. Хронометраж типичного сеанса ЭСТ 207 Продолжение табл. 1 Мониторинг припадка Медсестра: наблюдение за припадком, выключение секундомера (по команде врача) в момент последнего видимого мышечного сокращения, запись зафиксированной длительности припадка. Врач: наблюдение за припадком и состоянием пациента во время него, продолжение ИВЛ в режимах, соответствующих течению припадка, указание медсестре об остановке секундомера. Младший медработник: снятие жгута или манжеты с «контрольной конечности» по команде врача. 1 мин Восстанов­ ление дыхания Врач: продолжение ИВЛ в режимах, соответствующих фазам 3—5 мин восстановления дыхания;

осушение ротовой полости, по мере прекращения действия миорелаксантов — постепенный перевод пациента на самостоятельное дыхание;

удаление воздуховода, контроль адекватности самостоятельного дыхания. При необходимости указания медсестре по введению дополнительных препаратов в этом периоде. Медсестра: измерение и запись показателей гемодинамики сразу по окончании припадка;

введение при необходимости дополнительных препаратов по указанию врача. Младший медработник: готовность к оказанию помощи при возбуждении пациента, и мягкое удержание его при необходимости. Медсестра: наблюдение за общим и психическим состоянием пациента, измерение и запись постприпадочных показателей гемодинамики, введение дополнительных препаратов по указанию врача. Врач: при отклонении от нормального течения — принятие соответствующих мер, указания медсестре по введению дополнительных препаратов. Врач: оценка полноты восстановления сознания, ориентировки и способности к самообслуживанию;

оценка соматического состояния пациента. Медсестра: удаление капельницы;

ортостатические пробы. Младший медработник: снятие фиксирующих повязок, помощь пациенту в одевании и приеме пищи. Младший медработник: сопровождение пациента и передача его с рук на руки персоналу психиатрического отделения или родственникам. Медсестра: заполнение «Листа ЭСТ». 30 мин Постприпа­ дочный (постнаркоз­ ный) период восстанов­ ления сознания Заключи­ тельный период 5 мин Передача пациента S мин Основное назначение табл. 9 — создать це­ лостное представление о последовательности действий бригады ЭСТ во время сеанса. Таб­ лица составлена на основании нашего опыта работы с конкретным оборудованием, поэто­ му в ней не отражено наложение электродов ЭЭГ, ЭКГ и ЭМГ, автоматическая распечатка и оценка данных о припадке. Как видно из таблицы, типичный сеанс ЭСТ складывается из трех основных частей:

подготовительный этап (длительность около 15 мин), собственно лечебный этап (длитель­ ность около 15 мин) и восстановительный этап (длительность около 40 мин). Знание временных характеристик основных этапов поможет правильной организации работы (см. главу «Помещение для ЭСТ и организа­ ция потока больных»). Однако хотелось бы предостеречь от ис­ пользования приведенных данных при со Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ бригады, особенностей помещения, качества оборудования и множества других местных причин. Поэтому, если возникнет необходи­ мость в составлении «нормативов», то их сле­ дует разрабатывать на основании анализа ра­ боты в конкретном лечебном учреждении, а данные таблицы 9 использовать в качестве примерного ориентира. В заключение отметим, что сеанс ЭСТ — это не гонка за рекордами. Все его этапы должны быть обеспечены со 100% надежнос­ тью, и рисковать здоровьем и жизнью паци­ ента во имя ускорения лечебного сеанса нель­ зя. Лучше пусть сеанс пройдет медленно, но без осложнений, чем наоборот.

ставлении столь любимых нашими организа­ торами здравоохранения «нормативов нагру­ зок» для бригады ЭСТ, и, тем более, от «орг­ выводов» при невыполнении этих «нормативов». Таблица составлена по усред­ ненным данным типичных неосложненных сеансов, и каждый индивидуальный сеанс мо­ жет сильно отличаться от этих средних вели­ чин по затратам времени и сил персонала. На­ пример, наличие у пациента трудно находимых периферических вен, или возник­ новение затяжного апноэ, или длительное пробуждение после наркоза могут удлинить сеанс вдвое. Временные показатели в боль­ шой степени зависят от квалификации членов Часть 6 РИСК ПРИ ЭСТ Глава 33 ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РИСК В 1944 году, спустя 6 лет после изобрете­ ния ЭСТ, в США был произведен анализ ле­ чения этим методом 7000 больных. Было вы­ яснено, что летальность составляет 0,06 %, тогда как, например, при инсулинокоматозной терапии она была в 10 раз выше — 0,6 % [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Е. Венцовский, 1988]. В те годы ЭСТ проводилась в ос­ новном без миорелаксантов и наркоза (миорелаксанты были впервые предложены при ЭСТ в начале 40-х годов), и подавляющее число осложнений было связано с хирурги­ ческими повреждениями. Но и в этих усло­ виях количество смертельных случаев от ЭСТ, описанных в англо-американской ли­ тературе за 18 лет применения метода (1956), оказалось равным 40 [Г. Я. Авруцкий с со­ авт., 1975]. В последующие годы терапевтический риск переместился с конвульсионного пери­ ода сеанса на анестезию и посленаркозную фазу [М. Л. Смирнова с соавт., 1976]. По су­ ществующей классификации [Руководство по анестезиологии под ред. А. А. Бунятяна, 1994] степень анестезиологического риска при ЭСТ находится в пределах от I — «не­ значительная» (при плановом проведении ЭСТ) до II — «умеренная» (при ЭСТ по экс­ тренным Показаниям). В 60—70-е годы собственно «анестезиоло­ гическая смерть» происходила в 0,059 % слу­ чаев применения наркоза (по усредненным данным, независимо от причин проведения анестезии) [В. А. Рябов с соавт., 1983]. Таким образом, в этот период риск ЭСТ, с одной стороны, снизился за счет устранения судо­ рожных осложнений, а с другой стороны — повысился за счет осложнений наркозных (судя по приведенным выше данным — на ту же величину). Исследование, вновь прове­ денное в 1961 г. в США (на 23-м году приме­ нения ЭСТ), показало, что летальность практически осталась на том же уровне: 0,06-0,08 % [В. Л. Ефименко, 1975]. С совершенствованием анестезиологи­ ческой техники риск наркоза быстро сни­ жался. Параллельно этому становилась все более безопасной и «модифицированная» ЭСТ. В исследованиях 80-х годов отмече­ но резкое — до десятикратного — сниже­ ние летальности при ЭСТ: 0,0045-0,029 % [С. Ю. Мощевитин, 1989]. Последняя вели­ чина 0,029 % была, например, характерна для Дании в 1972—1973 гг., где за год было проведено 3438 курсов ЭСТ и зарегистри­ рована смерть лишь в 1 случае, да и то по причинам, имеющим сомнительную связь с ЭСТ [J. Heshe, E. Roeder, 1976]. Тенденция к дальнейшему снижению ри­ ска ЭСТ прослеживается и в 90-х годах XX века. Был проведен анализ [R. S. Shiwach et al, 2001] случаев смерти у больных, получав­ ших ЭСТ, связанных с судорожным синдро­ мом, с анестезией и вообще не связанных с ЭСТ. Изучены данные о 8000 больных штата Техас*, получивших в 1993—1998 гг. 49 048 се­ ансов ЭСТ. Из 8000 пациентов «вблизи» от ЭСТ умерло 30 человек, из них в связь с ане­ стезией мог быть поставлен 1 случай, в связь с судорожным синдромом — ни одного, в ос­ тальных случаях причины смерти оказались не имеющими ничего общего с процедурой ЭСТ. Таким образом, летальность при ЭСТ в последнее десятилетие XX века снизилась * Штат Техас является уникальным местом по полноте данных об ЭСТ: здесь с 1993 г. законодатель­ ная власть обязала всех врачей и все больницы, которые практикуют ЭСТ, подавать ежеквартальный от­ чет об этом виде лечения [W. H. Reid et al, 1998;

V. R. Scarano et al, 2000].

210 еще в 2—15 раз (при сравнении с разными данными 80-х годов), и на грани веков ока­ залась достижимой величина 0,002 % из всех больных, получающих это лечение. Все же более реальными в последние годы считают­ ся величины летальности, равные 0,01 % (1:10000) из всех пациентов, прошедших ЭСТ, или 0,00125 % (1:80000) из всех прове­ денных сеансов ЭСТ [The practice of electro­ convulsive therapy, 2001]. Так что, если врач проводит 1 сеанс в день и 300 сеансов в год, то вероятность первого летального случая в его практике может возникнуть на 267-м го­ ду работы! Приводятся образные сравнения леталь­ ного риска ЭСТ [R. Abrams, 1997a, 2002а]: ЭСТ примерно в 10 раз безопасней деторож­ дения;

в США от удара молнии ежегодно по­ гибает приблизительно в 6 раз больше лю­ дей, чем от ЭСТ;

уровень смертности при ЭСТ на порядок ниже, чем уровень спонтан­ ной смертности в общей популяции. Сопоставление летального риска методи­ ки ЭСТ с летальным риском, присущим са­ мому психическому заболеванию, позволя­ ет исследователям прийти к выводу, что риск, связанный с ЭСТ, ниже опасности, связанной с возможным рецидивом болез­ ни [P. Decina et al, 1987], а также что эффек­ тивность ЭСТ превосходит ее риск [М. Fink, 1982]. Косвенно подтверждается это и дру­ гими данными [Н. М. Babigian, L. В. Guttmacher, 1984], показавшими, что в штате Техас за 3 периода 1961-1965, 1966-1970 и 1971—1975 гг. число внезапных смертей сре­ ди больных, получавших ЭСТ, закономерно ниже, чем среди больных, лечившихся дру­ гими методами. На снижение уровня после­ дующей смертности у больных, прошедших лечение методом ЭСТ, указано и в работах последнего времени [R. Abrams, 1997;

J. Prudic, H. A. Sackeim, 1999;

V. Sharma, 2001;

The practice of electroconvulsive thera­ py, 2001]. Возможно, это происходит за счет снижения суицидального риска, а возмож­ но — за счет общего улучшения соматичес­ кого состояния больных при устранении психотических симптомов. Долгосрочный прогноз в смысле сохранения жизни (в ча­ стности, у пожилых депрессивных боль­ Часть 6. Риск при ЭСТ ных), лучше после ЭСТ, чем после психо­ фармакотерапии [The practice of electrocon­ vulsive therapy, 2001]. В России серьезных статистических ис­ следований на тему риска и летальности при ЭСТ не проводилось. Поэтому и достовер­ ных сведений о степени риска ЭСТ в нашей стране не имеется. Отсутствие информации всегда стимулирует фантазию. Поэтому в отечественных медицинских кругах часто циркулируют слухи об «опасности» ЭСТ. Возможно, это было одной из причин, дол­ гие годы побуждавших официальные орга­ ны здравоохранения к искусственному сдер­ живанию распространения ЭСТ в нашей стране [А. И. Нельсон, В. Б. Лифшиц, 1991]. Вот несколько описанных в литературе примеров летальных случаев при ЭСТ: крово­ излияние в продолговатый мозг и в область 4-го желудочка у пациента, получавшего «немодифицированную» ЭСТ, с посмертно вы­ явленной тяжелой венозной энцефалопатией [К. А. Вангенгейм, Б. А. Успенский, 1967];

смертельная тромбоэмболия легочной арте­ рии [Н. К. Kursawe, R. Schmikaly, 1988];

раз­ рыв сердца сразу после сеанса [Р. В. АН, М. D. Tidmarsh, 1997];

асфиксия вследст­ вие аспирации рвотных масс сразу после сеанса [В. L. Zhu et al, 1998];

асфиксия вследствие ларингоспазма во время сеан­ са при неумении врача справиться с этим, в общем-то, банальным осложнением [R. Abrams, 1997]. Документально (по истории болезни) нам известен единственный летальный случай в связи с ЭСТ. В начале 90-х годов в общепси­ хиатрическом отделении одной из россий­ ских психиатрических больниц 35-летний пациент проходил лечение по поводу обост­ рения шубообразной шизофрении. На 4-м месяце приступ принял черты фебрильной кататонии. На фоне продолжающейся ней­ ролептической терапии, гипертермии и яв­ но недостаточного восполнения потерь жид­ кости была назначена ЭСТ. Первый сеанс немодифицированной БЭСТ аппаратом ус­ таревшей конструкции прошел без осложне­ ний. Второй сеанс, проведенный через 3 сут после первого, закончился острой сердечно­ сосудистой недостаточностью с отеком лег Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом ких, и из этого состояния вывести больного не удалось. Патологоанатомический диа­ гноз был сформулирован так: «Острая сер­ дечно-сосудистая недостаточность как ос­ ложнение медицинской манипуляции (ЭСТ). Миокардиодистрофия. Отек легких». Ретроспективно анализируя этот случай по истории болезни, можно предположить, что главными причинами смерти были водноэлектролитные нарушения, не компенсиро­ ванные перед ЭСТ, а «триггерным механиз­ мом», запустившим цепь необратимых явле­ ний танатогенеза, могла явиться даже незна­ чительная гипоксия, неизбежная при немодифицированной ЭСТ. Принимая к сведению опыт чужих оши­ бок, думается, однако, что во всех перечис­ ленных случаях более предусмотрительное и грамотное проведение сеансов могло бы предотвратить печальные исходы.

Глава 34 ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭСТ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ И НАРКОЗОМ Каждому практикующему врачу известно, что любое его вмешательство может вызвать осложнение. Таблетка аспирина может вызвать желудочное кровотечение, безобидная инъек­ ция витамина может привести к анафилакти­ ческому шоку. Правилом хорошего тона теперь считается перечислять в инструкциях к лекар­ ственным препаратам все случившиеся даже однократно в связи с их приемом побочные эффекты, и никого это не пугает. Такие предо­ стережения просто направляют внимание вра­ ча в ту сторону, которая делает терапию более безопасной. В этом смысле ЭСТ ничем не от­ личается от прочих видов лечения, разве что длительным стажем ее применения в медици­ не, да особым общественным неравнодушием. В этой главе приведены как описания более или менее типичных побочных эффектов ЭСТ, так и осложнения, встречающиеся раз в полстолетия. Следует относиться к этим дан­ ным не как к источнику устрашения, отбива­ ющему желание прикасаться к конвульсатору, а как к пособию по более спокойному и безопасному проведению терапии, позволя­ ющему предвидеть возможные варианты раз­ вития событий и заранее приготовиться к ним. «Предупрежден — значит вооружен». Забегая вперед, отметим, что на сегодня ЭСТ считается по характеру и частоте ослож­ нений самым безопасным методом лечения из всех, проводящихся под общей анестезией. В первые годы применения ЭСТ частота осложнений считалась равной 1 % от всех пролеченных больных [Г. А. Ротштейн, 1948]. С введением в практику миорелаксантов часто­ та осложнений ЭСТ снизилась до 0,29—0,49 % [Применение электросудорожной терапии..., 1989], или в среднем до 0,4 % [Клиническая психиатрия под ред. Г. Грулеидр., 1967]. Поэто­ му, когда в единичных статьях осложнения об­ наруживаются у 12,5 % больных [S. M. Benbow, 1987], или приводятся устрашающие данные о том, что «у 68 % больных встречаются ос­ ложнения, часть из которых потенциально опасна для жизни» [Е. Tecoult, N. Nathan, 2001], то это вызывает у любого, кто лично практикует ЭСТ, очень большие сомнения в правильности применения методики и нали­ чии навыков ее использования*. Другая воз­ можная причина — разное толкование авто­ рами термина «осложнения»: искусственное завышение процента осложнений, занесение в этот разряд физиологических коррелятов припадка (тахикардии, повышения АД) или нормальных особенностей анестезии (напри­ мер, депрессии дыхания при барбитуровом наркозе). Встречаются даже курьезные рабо­ ты, где в одном ряду «побочных действий» анализируется частота мнестических расст­ ройств в ходе курса и встречаемость непроиз­ вольных мочеиспусканий во время припадка [А. Б. Коновалов, 1998]. Наконец, не согласо * Частота осложнений тем меньше, чем чаще применяют ЭСТ в данной клинике [Ю. Л. Нуллер, 1981;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, 1988]. Наши наблюдения подтверждают это.

212 ваны статистические принципы оценки ос­ ложнений: одни авторы делят сумму всех ос­ ложнений на количество больных, другие — на количество сеансов, третьи — на количест­ во курсов;

в некоторых работах за единицу принимается каждый факт осложнения, в других — каждый больной, у которого ослож­ нение случилось (сколько бы их у него ни воз­ никло). Ясно, что во всех таких случаях ариф­ метический итог будет разным. Поэтому напрашивается проведение современного масштабного исследования осложнений при ЭСТ, выполненного на ясных и стандартизи­ рованных методологических принципах. В данной главе приводятся, кроме литера­ турных данных, и наши собственные наблю­ дения. Принципы анализа наших данных бы­ ли следующими. Рассматривались только осложнения, выраженность которых требова­ ла специальной терапевтической коррекции. Осложнения разного типа, встретившиеся у одного и того же больного, статистически учитывались как независимые. Одинаковые осложнения, отмеченные во время одного или нескольких сеансов у одного и того же больного, учитывались как одно осложнение. Ниже приведены основные типы осложне­ ний, встречающиеся при ЭСТ. 1. Дыхательные расстройства Длительное апноэ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросу­ дорожной терапии, 1979;

Е. Венцовский, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988], особенно после абортивных припадков [Инструкция по при­ менению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. Раньше, в эру «немодифицированной» ЭСТ без наркоза и релаксан­ тов, задержки дыхания после припадка были стандартным осложнением;

они вызывали постприпадочную гипоксию, которая во мно­ гом обусловливала развитие мнестических расстройств. При современной ЭСТ фактор гипоксии полностью исключается, а миорелаксантное апноэ является запланированным и контролируемым явлением. Если апноэ, связанное с наркозом и миорелаксацией, за­ тягивается, то продленная ИВЛ обеспечивает безопасное преодоление этой ситуации. Нами Часть 6. Риск при ЭСТ замедленное восстановление дыхания отмече­ но у 0,5 % больных (апное в пределах 15 мин), причем статистически значимой связи с осо­ бенностями припадка не выявлено. Ниже в рубрике «Разные фармакогенные осложне­ ния» описаны варианты развития этого ос­ ложнения вследствие разных причин. В качестве казуистического примера за­ тяжного апноэ упомянем описанный случай проведения ЭСТ у пациента с выраженной су­ ицидальной активностью, сохраняющейся спу­ стя 2 недели после самоотравления ФОС-препаратами [М. Dillard, J. Webb, 1999]. На фоне постинтоксикационных ФОС-индуцированных нейропатий доза сукцинилхолина 40 мг вызва­ ла апноэ длительностью 1 ч, доза 20 мг — 30 мин, доза 15 мг — 15 мин. Авторы сообще­ ния были готовы к такому развитию событий, и не делали из продленного апноэ трагедии. Единственным, что в дополнение к ИВЛ по­ требовалось при часовом апноэ — продление седации транквилизаторами на время восста­ новления дыхания. Аспирационная пневмония [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Сму­ левич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Е. Венцовский, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Это осложнение является вторичным по отношению к редко встречающейся рво­ те во время сеанса, поэтому является «ред­ ким в квадрате». Абсцесс легкого [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросу­ дорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988]. Трудно во­ образить, какой из физиологических механиз­ мов воздействия ЭСТ способен вызвать по­ добное осложнение. Возможно, что это утверждение было основано на единичном случайном совпадении ЭСТ и абсцесса легко­ го и в дальнейшем благополучно тиражирова­ лось в последующих источниках. Такое мне­ ние подтверждается отсутствием подобных наблюдений в иностранной литературе. Отек легких — редкое осложнение с пре­ имущественно нейрогенным патогенезом [Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

S. L. Wayne et al, 1997;

N. Tsutsumi et al, 2001]. Обострение туберкулеза легких [Г. Я. Ав­ руцкий с соавт., 1975;

Инструкция по при­ менению электросудорожной терапии* 1979;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988]. Центральные нарушения дыхания [В. Л. Ефименко, 1975]. Это осложнение относится к устаревшим вариантам проведения ЭСТ без наркоза и миорелаксантов: раньше всем практикам был известен «чугунный» цианоз пациента во время неуправляемого припад­ ка, связанный с разнообразными задержка­ ми дыхания. При современной модифика­ ции ЭСТ, когда дыхательная функция полностью находится под контролем, ника­ ких «центральных» припадочных наруше­ ний дыхания не происходит, за исключени­ ем легкого кратковременного угнетения этой функции под действием барбитуратов. Но это не осложнение, а закономерная осо­ бенность барбитурового наркоза, к которой врач, проводящий ЭСТ, всегда готов. Легочное кровотечение («на фоне предше­ ствующего пневмосклероза и других заболе­ ваний легких») [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988]. Как пневмосклероз может предрасположить к легочным кровотечениям — неясно. Но ес­ ли в число «других заболеваний легких» включить, например, кавернозный туберку­ лез или распадающийся рак легкого, то представить себе провокацию кровотечения вполне возможно, особенно если проводить ИВЛ при ЭСТ неаккуратно и с использова­ нием больших ДО. Ларингоспазм встречался в той или иной степени выраженности у 5,3 % наших боль­ ных, но ни разу не потребовал интубации трахеи. Тем не менее, настороженность и оп­ ределенные навыки для устранения этой па­ тологии необходимы. Р. Абраме [R. Abrams, 1997] приводит в качестве одного из приме­ ров проигранных врачами судебных дел, связанных с ЭСТ, случай, когда пациент по­ гиб оттого, что врач, проводивший ЭСТ, не справился с ларингоспазмом. Что нужно де­ лать при ларингоспазме, рассказано в главе «Искусственная вентиляция легких в ходе сеансов ЭСТ».

2. Сердечно-сосудистые расстройства Изменения гемодинамики вообще являют­ ся неотъемлемым вегетативным компонентом припадка. В начале припадка (а иногда еще до его развития, в самом начале электростиму­ ляции) возникает брадикардия, знаменующая собой парасимпатикотоническую фазу при­ падка. Далее она сменяется симпатикотонической фазой, что проявляется тахикардией и закономерным повышением АД. Первичный всплеск симпатикотонии обусловлен цент­ ральными влияниями (вовлечение в пароксизмальную активность гипоталамуса и сосудодвигательного центра расположенного, как известно, в нижних отделах ствола мозга), а затем повышенный симпатический тонус поддерживается еще несколько минут вто­ ричным постприпадочным выбросом катехоламинов [R. Abrams, 2002a]. Проводившиеся серийные электрокарди­ ографические исследования [С. Ю. Мощевитин с соавт., 1988] выявили, что возникаю­ щие у части больных после сеанса ЭСТ реполяризационные изменения ЭКГ (инвер­ сия Tv, снижение ST) хотя и могут, особенно у пожилых, наблюдаться более суток, но но­ сят функциональный характер. Субклиниче­ ские аномалии ЭКГ, включая эктопические проявления, настолько часто встречаются даже у молодых здоровых лиц при суточном холтеровском мониторировании после при­ падка, что большинство авторов считает их нормальными спутниками этого метода ле­ чения, и ни в коей мере не показанием для его отмены [R. Abrams, 2002a]. Изменения функции левого желудочка после сеансов ЭСТ, выявляемые при серийных ЭКГ и ЭхоКГ, не кумулируют в ходе курса, а наобо­ рот, имеют тенденцию к редукции и полно­ стью обратимы [R. В. McCully et al, 2003]. Многочисленные исследования С. Swartz показали, что выраженность припадочной тахикардии является физиологическим кор­ релятом генерализации припадка и, стало быть, его терапевтической эффективности. Иными словами, возникшая во время при­ падка тахикардия должна вызывать у врача чувство удовлетворения. Однако, если гемодинамические эффекты припадка превышают выносливость сердеч 214 но-сосудистой системы у данного конкрет­ ного больного, то это может стать самостоя­ тельной проблемой, требующей коррекции. Сердечно-сосудистые проблемы требуют за­ благовременного внимания, чтобы не прихо­ дилось их решать в экстренном порядке во время сеанса. Если не проводить профилак­ тических мероприятий, то частота сердечно­ сосудистых отклонений, особенно в группах риска, оказывается впечатляюще большой. Было показано [J. P. Gerring, H. M. Shields, 1982], что если у больных, имеющих на ЭКГ или в анамнезе признаки кардиальной пато­ логии, не принимать предупредительных мер, то эта патология во время ЭСТ проявит­ ся у 70 % пациентов. Остановимся вначале на описанных в ли­ тературе ситуациях, которые можно назвать условно патологическими (т. е. граничащими с физиологическим ответом на припадок и не всегда требующими коррекции). Тахикардия [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросудорож­ ной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Ру­ ководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]: обычно, когдадополнительно не указывается характер тахикардии, имеется в виду синусовая тахикардия, которая может достигать значительной выраженности;

в на­ ших наблюдениях она требовала коррекции у 9 % больных. Брадикардия [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988], в т. ч. синусовая [Инструк­ ция по применению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. Осо­ бенно чревата брадикардией субконвуль­ сивная стимуляция, т. е. электровоздейст­ вие, не вызывающее припадка [W. V. McCall et al, 1994]. Такая стимуляция прямо предус­ мотрена в методике «титрационного подбо­ ра доз» (см. главу «Дозирование электриче­ ства»). Хотя мы и не применяем методику титрации, но с брадикардией тоже встреча­ лись, и ее коррекция потребовалась у 1,4 % наших больных. Аритмии [Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988], в т. ч. такие разновидности, как мерцательная [Г. Я. Ав­ руцкий с соавт., 1975;

Инструкция по приме­ Часть 6. Риск при ЭСТ нению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

А. Н. Корнетов с со­ авт., 1985];

наджелудочковая тахикардия [М. D. Beale et al, 1994a], желудочковая тахи­ кардия [J. R. Larsen et al, 1998;

К. Urabe et al, 2001], преждевременное сокращение, трепе­ тание и фибрилляция предсердий, преждевре­ менное сокращение желудочков, би- и тригеминия [R. Abrams, 2002a]. Связанные с ЭСТ аритмии обычно не проявляются клинически, выявляются только на ЭКГ в виде единичных эпизодов во время и в течение нескольких ми­ нут после припадка. Аритмии отмечались у 1 % наших больных, и, как правило, не требо­ вали специального вмешательства. Артериальная гипертензия [Е. Венцовский, 1988]. Отмечена у 6,2 % наших больных на разных этапах сеанса ЭСТ. Большинство со­ судистых осложнений, например, повыше­ ния АД до 300 мм рт. ст. и весьма редкие кро­ воизлияния в мозг, раньше было принято связывать с резким напряжением мышц в то­ ническую фазу припадка, что, по мнению не­ которых авторов, на фоне миорелаксации должно становиться неактуальным [Г. А. Ротштейн, 1964]. Однако, по нашим наблюде­ ниям, у ряда пациентов на фоне полной фармакологической миоплегии систоличес­ кое АД, которое перед припадком было нор­ мальным, сразу после припадка достигало 200—210 мм рт. ст. Это говорит в пользу цен­ тральных причин артериальной гипертензии при ЭСТ и об отсутствии ее связи с мышеч­ ной активностью. Хотя кратковременное повышение АД и не вызвало ни в одном из наших наблюдений каких-либо последст­ вий, это не является основанием для беспеч­ ного отношения к гипертензии. Практичес­ ки важными представляются два вывода. Во-первых, требуется «гипертоническая на­ стороженность» при обследовании пациен­ тов перед курсом ЭСТ, включение функцио­ нальных проб в комплекс кардиологических диагностических методик. Во-вторых, одно­ кратно выявленная в ходе сеанса выражен­ ная артериальная гипертензия требует в по­ следующих сеансах включения в состав премедикации гипотензивных средств, а в резистентных случаях — параллельного про­ ведения курсовой гипотензивной терапии.

Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом Повышение нагрузки на сердце. Произве­ дение ЧСС на систолическое АД часто ис­ пользуется как ориентировочный показа­ тель потребления кислорода миокардом. Этот показатель увеличивается во время припадка в среднем на 30 %. Производи­ тельность сердца, измеряемая в виде произ­ ведения ударного желудочкового объема на ЧСС, увеличивается во время припадка при­ мерно на 80 % [R. Abrams, 2002a]. У физиче­ ски здоровых лиц это повышение нагрузки не ведет к отрицательным последствиям, но у лиц со скомпрометированной функцией миокарда могут понадобиться дополнитель­ ные мероприятия, направленные либо на снижение нагрузки, либо на повышение вы­ носливости миокарда. Теперь перейдем к отклонениям сердеч­ но-сосудистой системы, которые ни при ка­ кой степени выраженности не могут быть физиологическими, и безоговорочно отно­ сятся к осложнениям. Коллапс. Возникает чаще всего в постсу­ дорожном периоде после восстановления дыхания, обычно у больных с хроническим эндо- или миокардитом [И. И. Куколева с соавт., 1967;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

А. Г. Ко­ миссаров (личное сообщение), 2002]. Судя по нашему опыту, связанную с ЭСТ острую недостаточность кровообращения можно считать исключительной редкостью. Коронаротромбоз [В. Л. Ефименко, 1975]. В наших наблюдениях не встречался. Инфаркт миокарда [А. Б. Смулевич, 1985]. В наших наблюдениях не встречался. Остановка сердца (центрального генеза) [В. Л. Ефименко, 1975;

Е. Венцовский, 1988]. Вообще говоря, под грозным терми­ ном «остановка сердца» в литературе, осо­ бенно англоязычной, чаще всего подразу­ мевается эпизод асистолии длительностью 3—5 с, который может протекать без види­ мых клинических проявлений и регистри­ роваться только при мониторинге ЭКГ. Как правило, такие редкостные эпизоды явля­ ются крайним выражением начальной парасимпатикотонической фазы припадка, и возникают на первых его секундах. В от­ ношении таких случаев нужно быть насто­ роже, и при подозрении на склонность к брадикардии вводить в премедикацию холинолитики. Тогда даже зарегистрирован­ ный эпизод такой кратковременной асис­ толии может быть в последующих сеансах надежно предупрежден увеличением доз холинолитиков, а курс ЭСТ безопасно про­ должен [W. V. McCall, 1996;

Н. Otsuka et al, 2000]. От асистолий, случающихся сразу после стимуляции (в самом начале припадка), отли­ чаются по своему механизму редкие случаи постприпадочной асистолии. Они могут воз­ никать у физически здоровых лиц с исходно низкой ЧСС, которые реагируют на припа­ док выраженной, но резко прекращающейся тахикардией. В момент обрыва постприпа­ дочной тахикардии и может возникнуть пост­ припадочная асистолия. Таким пациентам рекомендуется в премедикацию одновремен­ но вводить и холинолитики (для предупреж­ дения постстимуляционной асистолии), и бета-адреноблокаторы (для предупреждения резкой постприпадочной тахикардии и сле­ дующей за нею постприпадочной асистолии) [S. К. Bhat et al, 2002]. Если же рассматривать термин «останов­ ка сердца» в соответствии с российскими традициями, т. е. как вызванное кардиоло­ гическими причинами состояние клиничес­ кой смерти, то такое осложнение, связанное с ЭСТ, в литературе, видимо, описано в единственном примере [A. Gabrielli et al, 2002]: после сеанса ЭСТ врачи сражались за жизнь пациента 53 мин, и все закончилось благополучно. В нашей практике занимать­ ся реанимацией после ЭСТ, к счастью, не приходилось. Цереброваскулярные осложнения. Чаще возникает у пожилых больных с атероскле­ розом [В. Л. Ефименко, 1975]. В наших на­ блюдениях не встречались. Тромбоэмболия легочной артерии (ослож­ нение ЭСТ, проводившейся больному с фле­ битом) [И. И. Лукомский, 1968]. В наших наблюдениях не встречалась. Разрыв сердца [Р. В. Ali, M. D. Tidmarsh, 1997]. В наших наблюдениях не встречался.

216 3. Желудочно-кишечные расстройства Рвота после припадка [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975], эзофагеальный рефлюкс или регургитация (пассивное затекание желудочно­ го содержимого в ротовую полость во время наркоза). Отмечены менее чем у 0,5 % наших больных. Очевидно, такого осложнения можно ожидать либо при нарушении требо­ вания ничего не принимать перорально как минимум 3 ч перед сеансом, либо при вы­ раженных расстройствах эвакуаторной функции (парез) желудка и/или при его расширении, а также на поздних стадиях беременности и при болезненном ожирении. Предрасполагать к нарушению эвакуаторной функции желудка могут и такие заболевания, как сахарный диабет, гипотиреоидизм, скле­ родермия [R. Abrams, 2002]. Все эти ситуации вполне предсказуемы и могут успешно профилактироваться. При соответствующих по­ казаниях для снижения желудочной секре­ ции могут использоваться антагонисты гистамина (например, ранитидин 150 мг ве­ чером накануне и утром в день сеанса);

для улучшения моторики желудка может исполь­ зоваться метоклопрамид (церукал, реглан), а для нейтрализации кислой среды желудка — антацидные препараты (например, цитрат натрия) [The practice of electroconvulsive ther­ apy, 2001]. При установленной упорной за­ держке жидкости в желудке единственным надежным способом профилактики рвоты и регургитации является зондовое опорожне­ ние желудка перед вводом в наркоз. Кровотечения при язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. В наших наблю­ дениях не встречались. Зная физиологические механизмы действия ЭСТ, трудно поставить такое осложнение в причинную связь с этим лечением (особенно при современной ЭСТ с миорелаксантами, когда нет свойственного неуправляемому припадку резкого повыше­ ния внутрибрюшного давления);

видимо, речь идет о случайных совпадениях. 4. Обострения заболеваний Описаны обострения ранее компенсиро­ ванных или латентных заболеваний разных Часть 6. Риск при ЭСТ органов и систем [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электро­ судорожной терапии, 1979]. Учитывая мно­ гофакторное влияние ЭСТ на организм (в частности, на иммунную систему), теорети­ чески можно ожидать, что с такими явлени­ ями придется сталкиваться часто. Однако остается загадкой, почему на практике это­ го не происходит (во всяком случае, в наших наблюдениях этого не случалось). 5. Неврологические расстройства Эпилептический статус непосредственно после припадка ЭСТ [R. Prakash, S. R. Leavell, 1984;

К. R. Kaufman et al, 1986], включая ста­ тус бессудорожных припадков [A. I. Scott, W. Riddle, 1989;

S. Hansen-Grant et al, 1995;

R. Grogan et al, 1995;

A. Srzich, J. Turbott, 2000;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Это осложнение является казуистически ред­ ким. Однако следует иметь определенную на­ стороженность в отношении бессудорожных статусов: видимо, всякое «внеплановое» затя­ нувшееся неблагоприятное изменение психи­ ческого состояния пациента после сеанса ЭСТ заслуживает ЭЭГ-контроля, или хотя бы пробного кратковременного назначения антиконвульсантов. Среди описанных в лите­ ратуре фоновых состояний, при которых слу­ чался эпистатус после припадка ЭСТ, были раннее органическое поражение ЦНС;

ис­ ходные пароксизмальные аномалии ЭЭГ;

давний инсульт;

параллельный прием лития, кофеина, теофиллина, тразодона;

гипонатриемия вследствие водной аутоинтоксикации [R. Abrams, 2002a]. Но установить точную причинно-следственную связь между этими обстоятельствами и постприпадочным эпистатусом во всех этих случаях никогда не удавалось. Судорожные синдромы, «незаконно» из­ редка развивающиеся после лечебного при­ падка, могут протекать атипично. Описан, например, пролонгированный бессудорож­ ный унилатеральный припадок — после за­ вершившегося генерализованного припадка судорожная активность продолжала наблю­ даться на ЭЭГ только в одном полушарии, и прекратилась после введения реланиума [V. Parker et al, 2001]. Такие случаи подчер Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом кивают важность мониторинга ЭЭГ во вре­ мя сеансов ЭСТ. Спонтанные судорожные припадки после курса ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Ин­ струкция по применению электросудорож­ ной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] раньше были фактором устрашения для тех, кто лечил и лечился с помощью ЭСТ. Теперь известно, что при ЭСТ они возникают не чаще, чем в нелеченной ЭСТ популяции, и возникают скорей вопреки, чем вследствие ЭСТ, которая имеет общепризнанное антиконвульсивное действие [Н. Sauer, H. Lauter, 1987]. Афазия, апраксия после припадка [П. И. Слуцкина, 1954;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Ин­ струкция по применению электросудорож­ ной терапии, 1979]. Афазия отмечена нами у 0,5 % больных и наблюдалась в этих редких случаях максимально до 1 ч после припадка (чаще всего — несколько минут), далее бес­ следно исчезая — обычно параллельно с вос­ становлением сознания. Головная боль после припадка описана многими авторами [J. Gomez, 1975;

Приме­ нение электросудорожной терапии..., 1989;

S. J. Weiner et al, 1994;

D. P. Devanand et al, 1995;

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.