WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 4 ] --

г) состояния, которые можно назвать острым экзогенным психозом с расстрой­ ством сознания в раннем постреанимаци­ онном периоде. Как хорошо известно реа­ ниматологам, в таких ситуациях наличие грубых психических расстройств нередко препятствует восстановлению соматичес­ кого состояния, и, в частности, «отучению» от интубационной трубки и аппара­ та ИВЛ. Характерен случай, описанный в литературе [S. L. Dubovsky, 1986]: алкого­ лик, поступивший в коме с припадками вследствие передозировки доксепина, из комы вышел, но долго (48 дней) в связи с гипоксией и аспирационной пневмонией оставался на вспомогательной ИВЛ через интубационную трубку. В посткоматозном периоде психическое состояние характе­ ризовалось сложным синдромом, в кото­ ИЗ ром сочетались симптомы фармакорезистентной депрессии, эпизоды делирия, гру­ бые поведенческие расстройства. После 2 сеансов ЭСТ больной начал проявлять сотрудничество с персоналом, после 4 — экстубирован. Всего курс составил 9 сеан­ сов, после чего психический статус стал вполне удовлетворительным, пневмония разрешилась, и больной был выписан. Клинические и терапевтические ситуации, в которых показано применение ЭСТ. Взгляд на ЭСТ как на «последнее средст­ во, когда другие методы лечения не дали ус­ пеха» [Инструкция по применению элект­ росудорожной терапии, 1979], «терапию отчаяния» — в публикациях последних лет встречается лишь у единичных авторов. Как правило, такие статьи принадлежат перу медиков, которые сами не занимаются ЭСТ, а свои познания черпают из давно устарев­ ших источников. В подавляющем же числе современных клинических работ ЭСТ рас­ сматривается под углом зрения дифферен­ цированных показаний к этому лечению наравне с другими методами биологичес­ кой терапии. При шизофрении для назначения ЭСТ вовсе необязательно дожидаться окончания множества неэффективных лекарственных курсов и появления признаков резистентно­ сти. ЭСТ показана уже при первом присту­ пе, особенно, если он сопровождается воз­ буждением, бредом и спутанностью. Тогда ЭСТ предупреждает ослабоумливающее действие процесса и его хронизацию [М. Fink, H. A. Sackeim, 1996]. При депрессии (да и не только при ней) ЭСТ считают показанной в тех случаях, когда необходимо действовать быстро [И. И. Лукомский, 1968], поскольку темп ре­ дукции психопатологической симптомати­ ки при ЭСТ существенно выше, чем при ПФТ (С. Klicpera et al, 1979;

С. Ю. Мощевитин, 1989, 1989а], и начало терапевтическо­ го действия проявляется намного быстрей, чем при лекарственной терапии [L. G. Kiloh, 1985;

R. H. Segman et al, 1995]. Это извест­ но уже полвека. А. И. Плотичер писал: «Быстрота и скачкообразность являются характернейшими чертами регрессивной 114 динамики психоза при ЭШТ. И это настоль­ ко закономерно, что из всех существующих методов лечения психозов ЭШ следует при­ знать методом наиболее выраженного ско­ ростного действия» [А. И. Плотичер, 1950а]. При депрессиях с упорным стремлени­ ем к самоубийству или самоповрежде­ нию (в том числе и у пожилых больных [Е. С. Авербух, 1969]), а также при тяже­ лой депрессии с тревожным компонен­ том — ЭСТ следует начинать сразу, не до­ жидаясь отрицательных результатов медикаментозной терапии [Ю. Л. Нуллер, И. Н: Михаленко, 1988]. То же отно­ сится к случаям, когда депрессия сохраня­ ется после совершенной суицидальной попытки (с той оговоркой, что при назна­ чении ЭСТ после самоповешения требует­ ся особая осмотрительность, чтобы прово­ димые на фоне острой гипоксической энцефалопатии сеансы ЭСТ не сопровож­ дались добавочной гипоксией)[В. Е. Цупрун, 1994]. Некоторые авторы считают раннее применение ЭСТ показанным независимо от тяжести депрессии [J. Markowitz et al, 1987]. С другой сторо­ ны, имеются наблюдения [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982], что ЭСТ наиболее эффективна на том этапе депрессии, ког­ да начинается ее естественный спад (хо­ тя, когда депрессия на спаде, будут эф­ фективны, видимо, любые методы ее лечения). Если в процессе лекарственной терапии депрессия приобретает затяжной характер, то не следует медлить с назначением ЭСТ [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982]. Вот одно из важных, на наш взгляд, соображе­ ний, подтверждающих эту рекомендацию [С. И. Табачников с соавт., 1992]: длитель­ ная ПФТ создает неблагоприятный «орга­ нический» фон, который увеличит число побочных действий и снизит эффектив­ ность ЭСТ. Поэтому трудно согласиться с рекомендованным в одном из последних источников «Алгоритмом адекватной тера­ пии и преодоления резистентности при де­ прессиях» [А. Б. Смулевич, 2002], где ЭСТ поставлена на заключительное (седьмое) место: такая рекомендация предполагает, Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ что пациент должен будет пребывать в де­ прессии, ожидая самого эффективного в данном случае лечения, целых полгода (че­ тырехнедельный «проверочный срок» для каждого предшествующего этапа умножить на 6). Отсутствие положительных сдвигов после двух [В. A. Kramer, 1987] — четырех [S. Levine, 1986] недель безуспешной тера­ пии три- или тетрациклическими антиде­ прессантами — достаточное основание для назначения ЭСТ (хотя резистентность именно к этой группе антидепрессантов предвещает несколько сниженный тера­ певтический ответ и на ЭСТ [J. Prudic et al, 1996]). При резистентных депрессиях эф­ фективность ЭСТ в смысле «значительное улучшение» отмечается не меньше, чем в половине случаев [P. J. Cowen, 1988;

R. Frey et al, 2001a], а эффективность в смысле «полная ремиссия» — в 27 % случаев [Е. М. Pluijms et al, 2002] — против 80-90% эффективности, ожидаемой в «нерезис­ тентных» случаях. У остальной половины (тех, кто после неэффективных попыток ПФТ не отреагировал улучшением и на ЭСТ) эффект может быть достигнут путем продления курса ЭСТ с билатеральным на­ ложением электродов и применением вы­ соко надпороговых доз электростимуля­ ции;

у части больных эффект может быть достигнут при возврате к прежде неэффек­ тивным лекарствам [А. Б. Смулевич с со­ авт., 1988;

D. P. Devanand et al, 1991a]. Установлена несомненная целесообраз­ ность раннего назначения ЭСТ и при других аффективных и шизоаффективных состоя­ ниях [С. Ю. Мощевитин, 1988]. Некоторые авторы считают, что при наличии синдромальных показаний вообще нет нужды на­ значать перед ЭСТ другие методы лечения [В. Л. Деглин с соавт., 1987;

В. A. Kramer, 1987]. Хотя некоторым авторам сравнение изолированного применения ЭСТ или анти­ депрессантов не дало оснований считать тот или другой метод более эффективным [A. Rifkin, 1988], в литературе последних де­ сятилетий общепринятым все же считается взгляд, что более эффективна при депресси­ ях именно ЭСТ [М. Hamilton, 1982;

S. Homan et al, 1982;

H. W. Folkerts et al, 1997;

Глава 17. Показания к ЭСТ The UK ЕСТ Review Group, 2003;

С. Andrade etal, 2003]. ЭСТ показана при неблагоприятном тече­ нии МДП и шизоаффективных психозов ти­ па «континуа» с непрерывным чередованием биполярных фаз [Е. Bermann, E. A. Wolpert, 1987;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

С. Ю. Мощевитин, 1989а;

Применение элек­ тросудорожной терапии..., 1989;

Клиническое руководство: модели диагностики..., 2000]. При этом эффект тем лучше, чем меньше вы­ ражена «органическая почва», чем больше вы­ ражены депрессивные фазы в сравнении с ма­ ниакальными и чем раньше от момента появления «континуальности» начата ЭСТ [С. Н. Мосолов, С. Ю. Мощевитин, 1990]. Деменция нередко скрывает за собою де­ прессию, и наоборот, депрессия нередко может обусловливать «депрессивную псевдодеменцию». Поэтому при составлении ле­ чебного плана для всякого дементного со­ стояния должна рассматриваться и ЭСТ [P. E. Hansen, 1991;

Е. Б. Любов, 2001]. Свое­ образное показание к ЭСТ при демениии — так называемая «деменция с воплями» («screaming dementia»), когда основной дея­ тельностью слабоумного пациента является непрерывное издавание пронзительных криков;

в этой ситуации ЭСТ быстро устра­ няет эти неполезные для больного и изну­ рительные для его окружения поведенчес­ кие нарушения [W. Carlyle et al, 1991;

W. H. Roccaforte et al, 2000]. Имеет смысл за­ метить, что непрерывные патологические громкие крики являются показанием к ЭСТ независимо от синдромальной и нозологи­ ческой принадлежности кричащего пациен­ та [J. Snowdon et al, 1994]. Возбуждение и аг­ рессия также являются симптом-мишенями для ЭСТ у дементных больных [J. E. Grant, S. N. Mohan, 2001]. Из других клинических ситуаций, когда по­ казана ЭСТ, авторы указывли на случаи, когда невозможна точная дифференциальная диа­ гностика между ЗНС и «летальной кататонией» [L. Hermle, G. Oepen, 1986;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987], хотя теперь считается, что при обоих состояниях ЭСТ показана. Если больной после перенесенного ЗНС остается в состоянии психоза (т. е. нужно 115 продолжать антипсихотическую терапию, но при возобновлении приема нейролепти­ ков велик риск рецидива ЗНС), то как ме­ тод выбора показана ЭСТ [С. Ю. Мощеви­ тин, 1989а;

Д. И. Малин, Н. В. Костицын, 1996;

Д. И. Малин с соавт., 1998;

S. N. Caroff et al, 2000]. ЭСТ показана при депрессиях у беремен­ ных [И. И. Лукомский, 1968;

М. G. Wise, S. С. Ward, 1984] (подробнее см. в главе «ЭСТ при беременности и в послеродовом периоде»). Есть ряд типовых терапевтических ситу­ аций, когда неадекватное реагирование па­ циента на лекарства диктует необходимость перехода к ЭСТ. Это — непереносимость психофармакотерапии [V. Carret al, 1983;

С. Ю. Мощевитин, 1988], противопоказа­ ния к применению антидепрессантов [Е. С. Авербух, 1969, S. В. Sonawalla, M. Fava, 2001]. Даже одно лишь появление побочно­ го эффекта ПФТ (а тем более серьезного) рассматривается как достаточное основа­ ние для перехода к ЭСТ [Д. Г. Еникеев, 1983;

В. A. Kramer, 1987]. Несомненна оправданность применения ЭСТ при резистентности к нейролептикам и другим психотропным средствам [Г. А. Ротштейн, 1964;

И. И. Лукомский, 1968;

Е. С. Авербух, 1969;

Т. А. Невзорова, А. И. Ро­ мановский, 1970;

Инструкция по примене­ нию электросудорожной терапии, 1979;

Ю. Л. Нуллер, 1981;

Р. Я. Бовин, И. О. Аксе­ нова, 1982;

М. Fink, 1982;

А. Б. Смулевич, 1985;

В. Л. Деглин с соавт., 1987;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987a;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Е. Венцовский, 1988;

Применение эле­ ктросудорожной терапии..., 1989;

О. Ю. Лихобабенко, 1993;

The practice of electroconvul­ sive therapy, 2001]. Если предпринятая противорезистентная методика (например, од­ номоментная отмена психотропных средств) оказалась безуспешной, а тем более, — если вызвала ухудшение состояния больного, то вполне правомерна постановка вопроса о применении ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. Положительный эффект при исполь­ зовании ЭСТ у психофармакорезистентных больных отмечен в 46,5 % случаев [Д. И. Ма­ лин, 1993]. Это не предел: в группе фарма 116 корезистентных больных шизофренией ре­ зультативность при применении ЭСТ до­ стигла 69 %, причем после курса ЭСТ всем пациентам удалось снизить дозы нейролеп­ тиков на 50-70 % [P. Konig, U. Glatter-Gotz, 1990]. Если у фармакорезистентного паци­ ента достигнуто улучшение с помощью ЭСТ, то это является основанием для рассмотре­ ния вопроса о переводе его на поддержива­ ющую ЭСТ [W. К. Tang, G. S. Ungvari, 2002]. Однако хотелось бы еще раз обратить вни­ мание на то, что ЭСТ не есть только противорезистентная методика. На ранних этапах развития ЭСТ, когда еще не было психофар­ макотерапии, и резистентности, по сущест­ ву, еще не к чему было формироваться, ЭСТ справедливо рассматривалась как метод ле­ чения преимущественно острых состояний [Н. П. Индрашюс, 1949;

Г. А. Ротштейн, 1951]. Такая терапевтическая суть метода с годами не изменилась. Во многих случаях нужно начинать лечение именно с ЭСТ, а не доводить дело до резистентности. В совре­ менной отечественной официальной инст­ рукции по лечению психических болезней [Клиническое руководство: модели диагно­ стики..., 2000] очевиден крен в сторону противорезистентного использования ЭСТ: ме­ тод рекомендуют применять «при затяжном течении», «отсутствии эффекта от ПФТ» при заболеваниях с шифрами F20, F20.2, F25.1, F31, F32. Однако, в главе «Введение» этого документа можно найти такие слова: «Ука­ занные модели в большей степени имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания», что открывает путь для адек­ ватного использования ЭСТ во множестве других ситуаций, изложенных на страницах данной книги. Неврология Пока обычный путь ЭСТ к неврологиче­ скому больному — случайный. Вначале не­ сколько исследователей замечают, что на­ значение ЭСТ по поводу психического расстройства неожиданно приводит и к ре­ дукции сопутствующего неврологического заболевания. Затем следуют осторожные попытки лечить методом ЭСТ больных с подобным неврологическим заболеванием Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ при наличии психиатрического как сопут­ ствующего. И уже на последнем этапе ЭСТ занимает законное место среди методов ле­ чения этого неврологического заболева­ ния, и никто больше не требует наличия за­ болевания психического. Хочется верить, что такой длинный и сложный путь мето­ дики к больному будет существовать не всегда, и уважаемые неврологи начнут ак­ тивно развивать ЭСТ в своих стенах, без оглядки на психиатрию. Тем более, что прецедент такого рода в нашей стране уже есть — кафедра неврологии Московского Государственного медицинского стомато­ логического Университета. Прежде всего, неврологический больной — это в большинстве случаев еще и депрессив­ ный больной. Частота депрессий среди па­ циентов неврологической клиники впечат­ ляет: депрессией страдает 86 процентов неврологических больных [А. М. Вейн, 2002]. Очевидно, что известная из психиат­ рии пропорция (около 1/3) этих депрессив­ ных больных должна рано или поздно ока­ заться резистентной к антидепрессантной психофармакотерапии. Резистентная де­ прессия (даже если она не сопровождается суицидальной активностью и не ведет паци­ ента в психиатрический стационар) в соче­ тании с неврологическим заболеванием — крайне дезадаптирующее и инвалидизирующее состояние. Оно не дает неврологу выле­ чить и «свое» заболевание. Поскольку ЭСТ является наиболее эффективным из извест­ ных методов лечения депрессий, то вполне естественно, что для значительной части та­ ких пациентов ЭСТ окажется наилучшим те­ рапевтическим выбором. Важно, чтобы это было вовремя осознано лечащим врачом-не­ врологом — задолго до формирования фармакорезистентности. Депрессии — это, так сказать, неспецифи­ ческий аспект ЭСТ в неврологии. Однако ЭСТ оказывает и специфический лечебный эффект при ряде неврологических заболева­ ний. Существует ряд хороших обзорных ра­ бот, дающих общее представление о приме­ нении ЭСТ в неврологии [С. М. Swartz, 1993а;

A. S. Zwil, R. J. Pelchat, 1994;

Н. Folkerts, 1995;

A. D. Krystal, С. Е. Coffey, Глава 17. Показания к ЭСТ 1997]. Отдельные примеры того, как работа­ ет ЭСТ в неврологии представлены ниже. Болезнь Ларкинсона и паркинсоноподобные расстройства хорошо поддаются ЭСТ, но эффект не всегда устойчив, и бывает полез­ на поддерживающая ЭСТ [S. С. Yudofsky, 1981, 1982;

J. A. Kwentus et al, 1984;

К. Andersen et al, 1987;

N. Atre-Vaidya, V. Jampala, 1988;

R. Faber, M. R.Trimble, 1991;

K. Rasmussen, R. Abrams, 1991;

A. Jeanneau, 1993;

С M. Swartz, 1993a;

G. Hoflich et al, 1994;

S. Mukherjee, V. Debsikdar, 1994;

B. Hanin et al, 1995;

S. Pridmore et al, 1996;

D.Aarslandetal, 1993,1997;

A. Avilaetal, 1997;

K. Rabheru, E. A. Persad, 1997;

J. W. Lance et al, 1998;

С Moellentine et al, 1998;

S. P. Wengel et al, 1998;

P. A. Fall, A. K. Granerus, 1999;

D. M. Roane et al, 2000;

The practice of elec­ troconvulsive therapy, 2001]. Акинетический криз при болезни Паркинсона вообше рассматривается как ургентное «первично неврологическое» показание для ЭСТ [Н. Folkerts, 1995]. Нейролептический пар­ кинсонизм тоже поддается ЭСТ [U. Goswami et al, 1989]. Особенно актуальным в контек­ сте ЭСТ является тот факт, что у 40 % паци­ ентов с болезнью Паркинсона развивается депрессия (у одной половины — в рамках большого депрессивного расстройства, у другой — в рамках дистимии), так что ЭСТ часто оказывается «дважды показанной» та­ ким больным [J. L. Cummings, 1992]. Поздняя дискинезия и дистопия поддаются ЭСТ;

отмечено даже профилактическое «антидискинетическое» действие ЭСТ при при­ еме нейролептиков [J. A. Kwentus et al, 1984;

R. С. Chacko, L. Root, 1983;

P. D. Adityanjee et al, 1990;

B. Hanin et al, 1995;

Т. Т. Postolache et al, 1995, Д. И. Малин с соавт., 1998]. При лечении резистентных больных шизофрени­ ей, у которых основная «застывшая» симп­ томатика сочетается с поздней дискинезией, возможно опережающее устранение под дей­ ствием ЭСТ неврологических симптомов по сравнению с психиатрическими [В. А. Буй­ ков с соавт., 1988]. Но есть и другие наблю­ дения, когда двигательные нарушения рас­ сматриваемого типа под действием ЭСТ утяжеляются [R. Abrams, 1997]. Из дистоний, имеющих не связанную с нейролепти­ ками этиологию, можно упомянуть синдром Meige — у пациентки с этим заболеванием было отмечено временное ослабление дви­ гательных расстройств под действием ЭСТ [R. A. Boshes et al, 1999]. Акатизия поддается ЭСТ [N. Caspi, J. Levine, 1993]. Эпилепсия. Применение ЭСТ при этом за­ болевании повышает судорожный порог, урежает припадки [М. Я. Серейский, 1950а], помогает купировать эпилептический статус (в том числе и бессудорожный — [S. H. Lisanbyetal, 2001a]), рассматривается как лечеб­ ный выбор при терапевтической резистент­ ности к антиконвульсантам и рекомендуется как дополнительная консервативная попыт­ ка перед противоэпилептическим хирурги­ ческим вмешательством [Н. A. Sackeim et al, 1983;

С. М. Swartz, 1993a;

D. A. Griesemer et al, 1997;

W. T. Regenold et al, 1998;

H. A. Sackeim, 1999;

The practice of electro­ convulsive therapy, 2001]. Привычное медика­ ментозное противосудорожное лечение при этом рекомендуется продолжать (профилак­ тика эпистатуса), а если это будет мешать вызыванию припадков — то осторожно час­ тично снизить дозы [К. G. Rasmussen et al, 2002а]. Болезнь (хорея) Гентингтона. Отмечены положительные изменения от применения ЭСТ не только в психическом, но и в невро­ логическом статусе [N. G. Ranen et al, 1994;

М. D. Beale et al, 1997]. Болевые синдромы. С 40-х годов XX века в литературе описано множество случаев ус­ пешного применения ЭСТ при хронической боли, хотя контролируемых исследований на эту тему не проводилось [J. H. King, S. Nuss, 1993]. Почему ЭСТ влияет на боль? Высказы­ ваются разные гипотезы: ЭСТ положительно влияет на депрессивный компонент синдро­ ма у пациентов с хронической болью, и улуч­ шившееся психическое состояние может по­ вышать болевой порог;

ЭСТ может блокировать патологическую кортикоталамическую реверберацию, поддерживающую боль;

ЭСТ может ингибировать проводящие боль пути за счет воздействия натрансмиттерные системы мозга;

ЭСТ может подавлять долгосрочное потенцирование боли, осно Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ ванное на «болевой памяти» и «хроническом испуге» нейронов;

ЭСТ способна восстанав­ ливать патологически сниженную при боле­ вых синдромах таламическую активность [S. Canavero, 1994;

S. Fukui et al, 2002;

К. G. Rasmussen, Т. A. Rummans, 2002]. Очень похоже, что выявленное при опийной нарко­ мании повышение болевого порога после се­ ансов ЭСТ [С. Б. Останков, 2002] тоже отра­ жает общие антиалгические свойства ЭСТ. Вот несколько клинических примеров. а) Невралгия тройничного нерва. Хоро­ шие результаты ЭСТ при ее лечении извест­ ны уже давно [Е. R. Janjigian, 1949]. ЭСТ ока­ залась эффективной у 11 из 12 больных с терапевтически резистентной невралгией [В. Е. Гречко с соавт., 1990]. Хороший тера­ певтический результат достигался в 2,5 раза быстрей, чем при лекарственной терапии [А. В. Степанченко с соавт., 2003]. б) Первичная хроническая боль. ЭСТ ока­ залась эффективной у 20 из 21 пациента [J. R. Bloomstein et al, 1996] и у всех 5 боль­ ных в серии [Т. Hoshino et al, 1999]. в) Рефлекторная симпатическая дистро­ фия. Описаны случаи этого расстройства в области руки (после операций на этой руке) с тяжелым резистентным болевым синдро­ мом и местными сосудистыми нарушения­ ми;

боль могла исчезнуть уже после 1-го се­ анса ЭСТ [J. H. King, S. Nuss, 1993] или после курса ЭСТ [W. W. McDaniel, 2003]. г) Хроническая «нейропатическая» боль после операции на печени. Пациентка безре­ зультатно прошла все возможные виды про­ тивоболевого лечения, и уже оказалась зави­ симой от опиатных наркотиков, когда ей был проведен курс из 8 сеансов ЭСТ, надежно из­ бавивший ее от болей [S. Fukui et al, 2002]. д) Фантомные боли в конечностях после ампутации. Одно из первых наблюдений эф­ фективности ЭСТ имеет более чем полуве­ ковую давность [J. Pisetsky, 1946]. В одной из работ последнего времени описано 2 случая у больных без признаков психических рас­ стройств, безуспешно леченных разными методами;

у обоих наблюдался хороший эффект ЭСТ при фантомных болях, у одно­ го из больных — ремиссия свыше 3 лет [К. G. Rasmussen, T. A. Rummans, 2000].

Рассеянный склероз. Результат примене­ ния ЭСТ при этом заболевании непостоя­ нен: наряду с улучшением возможны и ухудшения неврологического состояния;

идут поиски предикторов риска и эффек­ тивности ЭСТ при этом заболевании [G. Mattingly et al, 1992]. Прогрессивный надъядерный паралич (progres­ sive supranuclear palsy). Пример того, как на ос­ новании представлений о механизмах влияния ЭСТ на нейротрансмиссию этот метод приме­ нен у «чисто неврологических» больных: из пя­ ти пациентов у одного — драматическое улучшение (переход от кресла-каталки к са­ мостоятельному передвижению), у двоих — су­ щественное улучшение, у двоих других — без изменений [С. L. Barclay et al, 1996]. Спорадический летаргический энцефалит. Имеется описание полного выздоровления после курса ЭСТ [К. В. Dekleva, M. M. Husain, 1995]. Шум в ушах (tinnitus). Описан случай ус­ пешного применения ЭСТ после 20-летних страданий пациента, которого резистент­ ный, не имеющий органической основы шум в ушах не раз приводил на больничную койку [R. S. Salah et al, 1995]. ЗНС. Описан и в этом «неврологическом» разделе, т. к. в большинстве стран — в отличие от России — это состояние рассматривается как компетенция невропатологов. Главный ар­ гумент в пользу вынесения ЗНС за рамки пси­ хиатрии состоит в том, что это тяжелое заболе­ вание (мышечная ригидность, ступор, гипертермия, разнообразные вегетативные на­ рушения, обезвоживание, повышение уровня креатинин-фосфокиназы, опасность смер­ тельного исхода) может развиться при первом случайном контакте с нейролептиками у лю­ бого сверхчувствительного к ним человека, да­ же не имеющего никакого отношения к пси­ хиатрии. Но кто бы ни занимался этой тяжелой ургентной патологией, единодушное мнение ученых и практиков всего мира сходится на том, что ЭСТ в этом случае является обязатель­ ным компонентом терапии [S. S. Jessee, G. F. Anderson, 1983;

G. Addonizio, V. L. Susman, 1987;

H. Hermesh et al, 1987;

H. H. Horsch, 1987;

R. M. Guerrero, K. A. Shifrar, 1988;

С. Ю. Moщевитин, 1989а;

Применение электросудорож Глава 17. Показания к ЭСТ ной терапии..., 1989;

С. С. Harland et at, 1990;

С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990;

М. Е. Revuelta et at, 1994;

Fink, 1996;

A. Heils, K. P. Lesch, 1997;

Д. И. Малин с соавт., 1997;

Б. Д. Цыганков, 1997,2000,2000а, 2000b;

P. McKinney, С. Kellner, 1997;

К. Nisijima, Т. Ishiguro, 1999;

J. N. Trollor, P. S. Sachdev, 1999;

A. Treloar, 2000;

S. С Mann et at, 2001;

The practice of electroconvulsive ther­ apy, 2001;

K. G. Rasmussen et at, 2002a]. Показа­ на ЭСТ и при наиболее тяжелых вариантах ЗНС, протекающих с буллезным дерматитом, приближающим его к синдрому Лайелла (токсическому эпидермальному некролизу) [M.Wfelleretal, 1992]. Серотониновый синдром является частич­ ным аналогом ЗНС, возникающим как ос­ ложнение терапии СИОЗС;

при нем также описана эффективность ЭСТ [М. Fink, 1996;

К. Nisijima et at, 2002].

Опийная наркомания. Пионерская работа курских наркологов [А. В. Погосов, С. Б. Ос­ танков, 2000] заслуживает более подробного внимания. Обследовано 92 больных наркома­ нией, обусловленной приемом героина и кус­ тарно обработанной маковой соломки. Эф­ фективность ЭСТ изучалась на основании динамической оценки клинических проявле­ ний абстинентного синдрома (АС) — 50 боль­ ных, и синдрома патологического влечения (СПВ) — 42 больных. Применялся унилатеральный вариант ЭСТ. Режим подбирался ин­ дивидуально. Количество процедур определя­ лось терапевтическим эффектом и составляло от одной до четырех. При проведении ЭСТ наблюдались как развернутые, так и абортив­ ные судорожные припадки. Результаты при­ менения ЭСТ сравнивались с таковыми в контрольной группе (106 больных), лечение в которой проводилось в соответствии со «Стандартами (моделями протоколов) диа­ Наркология гностики и лечения наркологических боль­ Одной из теоретических предпосылок ных». Обнаружено преимущество ЭСТ по ре­ применения ЭСТ в наркологии является па­ зультатам воздействия на вегетативные, тофизиологическое сходство патологичес­ алгические и, особенно, аффективные прояв­ кого влечения к алкоголю (или наркотику) с ления АС. ЭСТ купирует АС в более короткие депрессией, выявляемое, в частности, при сроки. Отмечено снижение расхода медика­ нейрокартировании мозга [В. Б. Альтшулер ментозных средств. ЭСТ эффективно подав­ с соавт., 1997]. То есть, имеются основания ляет идеаторный, аффективный, сомато-веполагать, что метод, эффективный против гетативный, сенсорный и поведенческий депрессии, будет эффективен и против па­ компоненты СПВ у больных опийной нарко­ тологического влечения к веществам, вызы­ манией, значительно снижает риск рецидива вающим зависимость. Небезуспешные по­ заболевания. При психологическом обследо­ пытки применения ЭСТ при абстиненциях, вании выявлены динамические изменения, связанных с разными видами химической свидетельствующие о повышении уровня осо­ зависимости, предпринимались уже давно знания болезни. Это облегчает психотерапев­ [Н. D. Kleber, С. Е. Riordan, 1982]. тическую коррекцию, позволяет формировать Алкоголизм. Отмечена польза ЭСТ при стойкую установку на лечение и полный от­ связанной с алкоголизмом депрессии каз от наркотиков. К применению ЭСТ при [Е. С. Авербух, 1969;

С. F. Zorumski et at, опийной наркомании не следует относиться 1986]. В отечественных работах последнего как к «средству отчаяния». Наиболее эффек­ времени показана эффективность «острого тивное «обрывающее» действие на АС и СПВ курса» ЭСТ для купирования алкогольной наблюдается в случаях максимально раннего абстиненции и патологического влечения к назначения данного метода при поступлении алкоголю, а также поддерживающей ЭСТ — на стационарное лечение. В другой работе для упрочения ремиссии [И. Н. Марыныч с курской группы [С. Б. Останков, 2000] пока­ соавт., 2004, 2004а]. зано, что ЭСТ позволяет купировать СПВ Наркомания, недифференцированная по ти­ примерно втрое быстрее, чем стандартные ме­ пу вызывающего зависимость вещества. От­ тоды лечения. В диссертационной работе, ос­ мечена польза ЭСТ при связанной с нарко­ нованной на этих исследованиях [С. Б. Останманией депрессии [С. F. Zorumski et at, 1986].

120 ков, 2002] на еще большем материале (группа ЭСТ — 96 больных, контроль — 82 больных, леченных стандартными методами) убеди­ тельно доказано, что ЭСТ при опийной нар­ комании по всем параметрам (выраженность и скорость наступления терапевтического эф­ фекта, безопасность, снижение частоты нару­ шений пациентами режима, удлинение ре­ миссий, экономические показатели) превосходит стандартные методы лечения этого заболевания — как в абстинентном пе­ риоде, так и при постабстинентных и ремиссионных расстройствах. Наши немногочисленные наблюдения подтверждают удивительное для пациентов и лечащих врачей предотвращение или устра­ нение абстинентных расстройств при опий­ ной наркомании после 1 2 сеансов ЭСТ. — Немаловажно, что в РФ ЭСТ официально включена в перечень мероприятий диффе­ ренцированной системы реабилитации боль­ ных наркоманией [Т. Н. Дудко с соавт., 2001). Токсикомания. Отмечена польза ЭСТ при синдроме отмены [М. Petit, 1980]. Кроме перечисленных в этом разделе кли­ нических ситуаций, наркологи могут счи­ тать «своими» и те психотические состояния (алкогольный делирий, аффективные, гал­ люцинаторные и бредовые синдромы при разных видах зависимости), которые рас­ смотрены в разделе «психиатрия». Соматическая медицина Как и в неврологии, в клинике внутрен­ них болезней весьма велика коморбидность с психическими заболеваниями. Среди больных терапевтического профиля те или иные психические расстройства встречают­ ся в 64,9 % случаев (в стационаре — у 57—77 % больных, в поликлинике — у 80 %), причем более чем у половины из этих 64,9 % (т. е. у 38—43 %) диагностируется два и более пси­ хиатрических заболевания или синдрома. Особое место среди психической патологии у соматических больных занимает депрес­ сия. Она при сочетании с соматической па­ тологией инвалидизирует пациентов в 1,7—4,2 раза чаще, чем само соматическое заболевание без депрессии. Наиболее ти­ пичные клинические маски депрессии в об­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ щесоматической сети — дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недо­ статочность, остеохондроз позвоночника, мигрень, нейроциркуляторная дистония, хронический холецистит, хронический ко­ лит, хронический панкреатит [М. Ю. Дробижев, 2002;

О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская, 2003]. Аффективные расстройства среди посетителей терапевтической поли­ клиники нарастают с возрастом — 53,8 % среди лиц младше 55 лет, и 87,4 % среди лю­ дей старше 55 лет. Если вычленить из всех случаев аффективной патологии именно де­ прессию, то окажется, что она встречается у 30 % амбулаторных терапевтических боль^ ных [В. Н. Краснов, 2002]. Особенно акту­ альна депрессия при ИБС, эти два заболева­ ния взаимно потенцируют тяжесть друг друга. Депрессия выявлена у 44 % пожилых больных с ИБС [Н. А. Дзеружинская, 2003]. Смертность среди перенесших инфаркт ми­ окарда, страдающих депрессией (даже не очень тяжелой), в 3—6 раз выше, чем среди таких же больных, но без депрессии. Если пожилой человек заболевает депрессией, то у него вдвое повышается риск сердечно-со­ судистой катастрофы [Г. В. Погосова, 2002]. Логично было бы обратить особое вни­ мание на лечение сопутствующих психи­ ческих расстройств у соматических боль­ ных. Это и происходит: в последние годы терапевты все чаще назначают своим па­ циентам психотропные средства, в первую очередь антидепрессанты. Однако антиде­ прессанты обладают целым спектром по­ бочных действий, ограничивающих их применение при соматических заболева­ ниях [Д. И. Малин, В. М. Медведев, 2002]. У части депрессивных терапевтических па­ циентов, которым назначают антидепрес­ санты, тем не менее, состояние не улучша­ ется — из-за фармакорезистентности депрессии или из-за развития соматичес­ ких осложнений. ЭСТ лишена этих недо­ статков и является наиболее эффективной среди методов лечения депрессий. Поэто­ му вполне резонными представляются ар­ гументы в пользу того, чтобы ЭСТ заняла свое место в терапевтическом арсенале со­ матической медицины.

Глава 18. Противоказания к ЭСТ Как и при неврологических заболевани­ ях, роль ЭСТ в лечении депрессий при те­ рапевтической патологии является неспе­ цифической (ЭСТ пригодна при разных терапевтических заболеваниях, если при­ сутствует депрессия). Однако ЭСТ оказы­ вает и специфический лечебный эффект при определенных внутренних заболевани­ ях. Вот некоторые примеры. ЭСТ может быть эффективным методом лечения при стойкой гипоталамо-питуитарной недостаточности, даже в отсутствие психических расстройств [F. N. Pitts Jr, C.W.Patterson, 1979]. Есть указания на положительный опыт ус­ пешного применения ЭСТ в кардиохирур­ гии для профилактики нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде [Е. С. Авербух, 1970]. Описаны случаи устой­ чивой трансформации фибрилляции пред 121 сердий в нормальный синусовый ритм в ре­ зультате ЭСТ, даже в случаях, когда пациен­ ту до того не помогала кардиоверсия [A. Ottaway, 2002]. Методика лечения резис­ тентных сердечных аритмий с помощью ЭСТ еще не отработана, и путь для исследований в этой области открыт. Зная закономерности воздействия ЭСТ на регуляцию сердечного ритма, можно с большим основанием пред­ положить, что определенной части больных с нарушением ритма ЭСТ может помочь. В заключение автор хотел бы подчерк­ нуть, что он отнюдь не агитирует за безо­ глядное применение ЭСТ во всех областях медицины. Главная задача — помочь читате­ лю увидеть терапевтический потенциал это­ го метода. Если врач, обдумывая лечение, будет наряду с лекарственной терапией рассматривать и ЭСТ, то у его пациентов по­ явится больше шансов на выздоровление.

Глава 18 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭСТ В первой нашей книге об ЭСТ [А. И. Нель­ сон, 1995] было уделено внимание историче­ скому взгляду на вопрос о противопоказани­ ях к методу — педантично и скрупулезно приведены мнения различных исследовате­ лей, которые по тем или иным причинам ког­ да-то считали ЭСТ противопоказанной при некоторых состояниях. К сожалению, такой подход оказался непродуктивным, т. к. он привел многих практических врачей к непра­ вильному выводу о «массе противопоказа­ ний» к ЭСТ. В результате многие пациенты без серьезных на то оснований не получили столь нужного им лечения. Исправляя эту методологическую ошибку, попробуем изложить данную тему по-друго­ му: продемонстрируем, как в мировой прак­ тике применялась ЭСТ у пациентов с повы­ шенным риском. Прежде всего — сегодняшние фундамен­ тальные принципы и представления о проти­ вопоказаниях к ЭСТ. 1. Абсолютных противопоказаний к ЭСТ НЕ СУЩЕСТВУЕТ. 2. Единственным относительным противо­ показанием к ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие. 3. При ответе на вопрос, противопоказана ли ЭСТ, нужно выяснить всего один момент: в каком случае риск больше — при примене­ нии ЭСТ или при отказе от нее? На начальных этапах становления метода, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппа­ ратами, без наркоза и миорелаксантов, и вы­ зывала тяжелые осложнения — разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, — методом, не имеющим противопоказаний. Тем не менее, обстоятельства важны. Если врач не владеет методикой ЭСТ, не имеет обо­ рудования, условий, тогда у любого пациента найдется масса противопоказаний. Мы будем 122 говорить об иной ситуации — когда персонал обучен и условия адекватны. Кто решает вопрос о наличии противопо­ казаний? Как всегда, окончательная ответст­ венность лежит на лечащем враче. Для при­ нятия решения ему во многих случаях важно мнение консультантов. Но для того, чтобы та­ кое мнение помогло делу, а не повредило, консультант должен быть знаком с методом ЭСТ и тактикой проведения этого лечения при наличии сопутствующих соматических заболеваний. К сожалению, врачи соматиче­ ского профиля, консультирующие психиат­ рических, наркологических и неврологичес­ ких больных, чаще всего не имеют четкого представления об обсуждаемой проблеме, и почитают за лучшее формально подойти к де­ лу, снять с себя ответственность: перечислить выявленные соматические болезни и объя­ вить применение ЭСТ противопоказанным до их излечения. Чтобы изменить такое поло­ жение, лечащему врачу или начмеду больни­ цы необходимо обязательно познакомить консультантов с современными взглядами на ЭСТ, техникой ее проведения и влиянием ЭСТ на разные органы и системы. Тогда за­ ключение консультанта будет продуктивным, и не закроет больному путь к лечению, а даст рекомендацию по безопасному его проведе­ нию. Вот некоторые примеры адекватных за­ ключений консультантов: Терапевт. «У пациента выявлено наличие гипертонической болезни IIA стадии. Это не является противопоказанием для ЭСТ, но яв­ ляется фактором риска. Рекомендуется парал­ лельно с ЭСТ проводить гипотензивную тера­ пию препаратами такими-то в таких-то дозах, а во время сеансов вводить в состав премедикации гипотензивные препараты такие-то». Гинеколог. «У пациентки беременность 6 месяцев, протекающая с повышенным тону­ сом матки. Это не является противопоказани­ ем для ЭСТ, но является фактором риска. Ре­ комендуется в течение курса ЭСТ проводить параллельно лечение такими-то препаратами, а во время сеансов в состав премедикации вводить токолитики — препараты снижаю­ щие тонус матки, предпочтительно такие-то. Из препаратов наркоза наименьшим терато­ генным действием обладают такие-то».

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ Травматолог. «У пациента имеется ком­ прессионный перелом тела 3-го пояснично­ го позвонка. Это не является противопока­ занием для ЭСТ, но является фактором риска. Рекомендуется во время сеансов вво­ дить повышенные дозы миорелаксантов, обеспечивающие полную мышечную непо­ движность во время припадка». Проиллюстрируем мысль об отсутствии противопоказаний несколькими вполне воз­ можными в жизни примерами. Пациент с острым обширным инфарктом миокарда попадает в отделение неотложной кардиологии, и там у него развивается при­ ступ фебрильной кататонии. Большинство психотропных средств противопоказано, промедление уже начинает приводить к бы­ строму утяжелению состояния. Прогноз при дальнейшем прогрессировании кататонии печальный. Применим принцип № 3: от че­ го больше вреда — от применения ЭСТ или от ее неприменения? Ответ напрашивается сам собой: без ЭСТ вреда будет больше. Ос­ тается грамотно построить тактику примене­ ния ЭСТ у данного пациента (ввести в состав премедикации и анестезии препараты, ми­ нимизирующие гемодинамические реакции во время сеанса и снижающие риск арит­ мий), и, не теряя времени, приступать к де­ лу. Несколько сеансов ЭСТ — и угрожающая жизни фебрильная кататония устранена. Можно спокойно долечивать инфаркт. Про­ тивопоказана ЭСТ при обширном остром инфаркте миокарда? Нет. Пациент в состоянии ажитированной де­ прессии совершает суицидальную попытку: бросается под поезд. В терминальном состо­ янии его успевают довезти до травматологи­ ческого отделения, где он после серии опера­ ций по поводу тяжелой политравмы (брюшная полость, грудная клетка, конечно­ сти, шок) приходит в себя после наркоза в от­ делении реанимации. При этом клиника де­ прессии с брутальной суицидальной активностью сохраняется: он пытается разди­ рать швы, выдергивать катетеры, перегрызать вены, откусывать себе язык, бросаться с кро­ вати. Эффективная и безопасная фиксация к койке тяжелого послеоперационного больно­ го невозможна, психотропные препараты вы Глава 18. Противоказания к ЭСТ зывают осложнения или не действуют. Снова применим принцип № 3: от чего больше вре­ да — от применения ЭСТ или от ее неприме­ нения? Ответ опять очевиден: без ЭСТ вреда будет больше. Несколько сеансов ЭСТ с ин­ дивидуализацией техники согласно конкрет­ ному случаю — и связанная с депрессией опасность для жизни устранена. Пациент мо­ жет дальше продвигаться по этапам послеопе­ рационной реабилитации. Противопоказана ЭСТ в остром периоде после тяжелых опера­ ций и травм? Нет. Каждый может сконструировать сколько угодно подобных примеров, где ЭСТ даже при самых тяжелых осложняющих факторах не является противопоказанной. Теперь обратимся к примерам не вымыш­ ленным, а реально описанным в литературе.

123 лечения, а также большое количество пациен­ тов с заболеваниями церебральных сосудов, которым проводится ЭСТ [The practice of elec­ troconvulsive therapy, 2001].

Нейрохирургия Описаны случаи проведения ЭСТ по пово­ ду тяжелых депрессий при сопутствующем субдуральном кровоизлиянии (присутствующем или недавно дренированном нейрохирурги­ чески);

ни в одном из представленных двух случаев не отмечалось увеличения размеров гематомы или каких-либо внутричерепных осложнений. Авторы все же рекомендуют тес­ ное сотрудничество с нейрохирургами во вре­ мя лечения и повторные сканирования мозга в течение курса [С. Wijeratne, S. Shome, 1999]. Опухоли мозга. В работе, где анализируется опыт относительно давнего периода, когда ЭСТ еще не была так усовершенствована как Заболевания церебральных сосудов Аневризма церебрального сосуда — нелечен- теперь [A. A. Maltbie et al, 1980], приводится обзор 28 случаев из литературы и 7 собствен­ ная [G. M. Bader et al, 1995] или вскоре после ных наблюдений, когда ЭСТ проводилась при ее хирургического лечения [A. Farah et al, 1996] наличии опухоли мозга. Отмечена довольно является безопасной ситуацией для примене­ высокая (74 %) смертность у таких пациентов ния ЭСТ при наличии достаточного внимания в короткие периоды после курса ЭСТ (хотя к профилактике артериальной гипертензии во нет доказательств, что эта смертность как-то время сеанса. Так, при лечении такой паци­ связана с ЭСТ, а не отражает вообще повы­ ентки перед наркозом вводили ей внутривен­ шенную летальность при данной патологии). но гидралазин и пропранолол [В. Husum et al, Вместе с тем, из этих 35 больных только у 13 1983]. Другие авторы [J. E. Kolano et al, 1997] удалось добиться клинического улучшения в не менее успешно создавали при внутричереп­ смысле редукции психопатологического син­ ной аневризме гипотензивный фон перед се­ дрома, по поводу которого назначалась ЭСТ. ансом ЭСТ с помощью эсмолола. В обзорах, Авторы склоняются к выводу, что ЭСТ все же подытоживших все опубликованные сообще­ противопоказана при опухолях мозга. Работы ния об ЭСТ на фоне внутричерепных сосуди­ последнего времени оценивают ситуацию бо­ стых образований (в том числе и венозных ан­ лее оптимистично. Например, имеется сооб­ гиом), не было выявлено ни одного случая с щение [P. A. McKinney et al, 1998] о 66-летней осложнениями [S. Salaris et al, 2000;

P. Malekпациентке с менингиомой мозжечка, которая Ahmadi, A. T. Hanretta, 2002]. Недавно перенесенное острое расстройст­ успешно получила курс ЭСТ по поводу ма­ во мозгового кровообращения (ишемическое или нии. Никаких специальных модификаций ме­ тода не предпринималось;

осложнений не бы­ геморрагическое) является дополнительным ло. Приводится случай [J. Т. Gursky et al, 2000] фактором риска для ЭСТ, но это означает успешного и безопасного проведения ЭСТ у лишь необходимость во время сеансов и курса пациента, прежде перенесшего операцию по ЭСТ уделять особое внимание церебральной удалению из головного мозга двух метастазов гемодинамике. Сообщения об острых наруше­ рака гортани. Описана женщина 74 лет, рань­ ниях мозгового кровообращения во время или ше страдавшая депрессиями [М. Z. Goldstein, вскоре после ЭСТ являются крайне редкими, Ch. Richardson, 1988]. Последний приступ ха­ что даже несколько удивительно, если учесть рактеризовался обездвиженностью, недержавеличину гемодинамических сдвигов во время 124 нием мочи, «птичьими звуками» в ответ на об­ ращение. Антидепрессанты оказались беспо­ лезны, и от них стали развиваться побочные действия. На КТ выявили субфронтальную правостороннюю менингиому размером 1 х 1,5 см. С учетом малого размера опухоли нейрохирурги разрешили ЭСТ. Проведено 6 сеансов с атропином, барбитуровым наркозом и релаксантами;

состояние улучшилось, и че­ рез 2 месяца пациентка была выписана на под­ держивающих дозах нортриптилина. 5-месяч­ ный катамнез свидетельствовал о хорошем состоянии. Авторы считают, что риск ЭСТ в таких случаях зависит от размеров и локали­ зации опухоли, методов анестезии. Таково на­ иболее современное официальное мнение, выраженное Американской психиатрической ассоциацией [The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Отмечается польза (в смысле повышения безопасности) от назначения кортикостероидов за 24-48 ч перед началом курса ЭСТ для уменьшения перифокального отека вокруг опухолей и других интракраниальных объемных образований [R. Abrams, 1997]. Имеется совершенно конкретный опыт безопасного проведения ЭСТ при тяжелой ре­ зистентной депрессии в присутствии опухоли мозга и повышенного внутричерепного дав­ ления: авторы просто провели перед ЭСТ ряд мероприятий по снижению внутричерепного давления, и этого оказалось достаточно для снижения риска до приемлемого уровня [A. A. Patkaretal, 2000]. Черепно-мозговые травмы. Описан случай пациента с тяжелым непрерывным возбужде­ нием, последовавшим за тяжелой закрытой че­ репно-мозговой травмой вследствие дорожнотранспортного происшествия [R. Kant et al, 1995]. Начальное состояние оценивалось в 3 балла по шкале комы Глазго, на КТ была выяв­ лена билатеральная лобная и левосторонняя таламическая контузия мозга. По выходе из 21-дневной комы не удавалось добиться суще­ ственного улучшения психического статуса: па­ циент обнаруживал постоянное тяжелое воз­ буждение с приступами крика, и был неспособен к самообслуживанию. Эти пробле­ мы не удавалось устранить с помощью бихевиоральной терапии в сочетании с различными психофармакологическими препаратами. Как Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ средство последней надежды была применена ЭСТ — 6 сеансов короткоимпульсного билате­ рального электровоздействия. Это привело к отчетливому уменьшению возбуждения и к улучшению способности пациента выражать свои потребности и участвовать в самообслу­ живании. Кроме того, после ЭСТ отмечено значительное повышение эффективности пси­ хофармакологических препаратов. В другом исследовании этой группы авторов [R. Kant et al, 1999] 11 пациентам, получившим закрытую черепно-мозговую травму, проводили лечение методом ЭСТ по поводу психиатрических симптомов. У 8 пациентов отмечена положи­ тельная реакция на основной курс ЭСТ;

у 2 воз­ никло частичное улучшение (в последующем полное выздоровление в ходе продолженной ЭСТ);

у 1 пациента улучшения не было. Иссле­ дование психического состояния после ЭСТ не показало значимого когнитивного снижения по сравнению с исходным уровнем. Следующее наблюдение показательно по многим причинам [S. Crow et al, 1996]. ЭСТ применялась к пациенту, в прошлом перенес­ шему огнестрельное ранение головы с имею­ щимся дефектом черепа и штракраниальными металлическими инородными телами. Оказа­ лось, что и на таком фоне ЭСТ является эф­ фективным и безопасным методом лечения депрессии. Авторы рекомендуют расположе­ ние электродов выбирать таким образом, что­ бы не накладывать их на дефект черепа;

тера­ пия антиконвульсантами может быть продолжена, если пациент прежде ее получал. Описанный случай безопасного применения ЭСТ у пациента с металлопластикой костного дефекта черепа [S. Madan, К. Anderson, 2001] дополняет эти наблюдения тем, что металл может быть расположен не только в полости черепа, но и на его поверхности — это не уве­ личивает риска процедуры, нужно только рас­ полагать электроды на равном расстоянии от пластины. Металл в полости черепа может оказаться и по медицинским показаниям. 68летней пациентке был вживлен глубоко в мозг электрод для хронической стимуляции с це­ лью лечения фармакорезистентного тяжелого эссенциального тремора. В связи с развив­ шейся депрессией ей был проведен курс из 8 сеансов ЭСТ с хорошим клиническим эффек Глава 18. Противоказания к ЭСТ том и без осложнений. Единственной мерой предосторожности было отключение мозго­ вого стимулятора на время сеансов, удалять металлический электрод не понадобилось [F. М. Moscarillo, С. М. Annunziata, 2000]. Из других нейрохирургических ситуаций, в которых анализировался опыт применения ЭСТ, стоит отметить состояния после операций на головном мозге. Описано успешное проведе­ ние ЭСТ по поводу тяжелой кататонии у боль­ ной в раннем периоде после удаления базофильной аденомы гипофиза [R. Ries, J. Bokan, 1979]. Другой пример: больную, лечившуюся ранее антидепрессантами и нейролептиками, прооперировали по поводу менингиомы. По­ сле этого возникли эпиприпадки, от которых она получала фенитоин и люминал. На этом фоне развилась психотическая депрессия, не поддающаяся лекарствам. Провели курс ЭСТ (3 сеанса в неделю), состояние значительно улучшилось, больная была выписана [J. К. Hsiao, D. L. Evans, 1984]. В другой рабо­ те [К. R. Kaufman et al, 1996] описание клини­ ческого случая иллюстрирует безопасное при­ менение ЭСТ при резистентной депрессии, развившейся после противоэпилептической операции. Другим автором описан 17-летний юноша с менингомиелоцеле, гидроцефалией с действующим шунтом, припадками и тяже­ лой депрессией, которого успешно, без ос­ ложнений или негативных последствий, про­ лечили ЭСТ [P. Mansheim, 1983]. Состояния, не столь острые, как описан­ ные выше, а квалифицируемые как «органи­ ческое поражение ЦНС», также с успехом могут лечиться с помощью ЭСТ [A. Genz, W. Knorr, 1987]. Невропатология В разных главах этой книги упоминается о многочисленных неврологических заболева­ ниях (высокий посттравматический тетрапарез, миастения, разные постинсультные состо­ яния и т. п.) в качестве фоновых или сопутствующих для психического расстройст­ ва, ради которого проводилась ЭСТ. Немало уделено внимания и тем случаям, когда невро­ логические заболевания являлись самостоя­ тельными показаниями к ЭСТ (паркинсо­ низм, дискинезии, невралгии). Добавим к этой коллекции еще один пример: успешно и без осложнений с помощью ЭСТ пролечен от депрессии пациент с атаксией Фридрейха [G. Singh et al, 2001]. Кардиология Сердечно-сосудистая система при ЭСТ подвергается серьезной нагрузке, и поэтому пациенты с патологией этой системы требу­ ют особого внимания и подхода. Сравнива­ лись исследования двух групп кардиологиче­ ских больных, проходивших ЭСТ в одной и той же клинике (Payne Whitney Clinic), но в разные годы [К. G. Rasmussen et al, 2002a]. От­ мечено, что в первой группе из 17 больных (1975—1976 гг.), в которой не проводились предварительные кардиологические обследова­ ния, контроль электролитов крови и монито­ ринг ЭКГ во время припадков, в 4 случаях развились угрожающие жизни осложнения, а один даже закончился летально. Во второй группе, состоявшей из 26 больных (1990—1991 гг.), где все эти недостатки были исправлены, ни в одном случае не наблюдалось значимых кардиологических осложнений.

Ревматическое поражение сердца. Описан случай успешного лечения пациента с тяже­ лым резистентным тревожно-депрессивным синдромом на фоне ревматического заболе­ вания сердца и мозга, у которого после ЭСТ улучшилось не только психическое состоя­ ние, но и сердечная деятельность [Е. С. Авербух, 1970]. Ишемическая болезнь сердца. По современ­ ным представлениям [R. J. Applegate, 1997], пациенты с болезнью коронарных артерий могут безопасно подвергаться ЭСТ. Такие па­ циенты должны заранее выявляться и полу­ чать соответствующую коронаролитическую терапию в ходе курса ЭСТ. Имеются работы, иллюстрирующие безопасное проведение ЭСТ в остром периоде инфаркта миокарда, хотя при возможности рекомендуется для снижения риска отодвинуть насколько воз­ можно начало курса от момента развития ин­ фаркта [R. Abrams, 1997]. Коронарное шунтирование и другие операции на сердце. Сообщается о случае, когда паци­ ент получил по поводу депрессии полный курс ЭСТ спустя 2 недели после операции 126 4-сосудистого коронарного шунтирования. ЭСТ хорошо переносилась, и была достигнута полная ремиссия [J. P. Riesenman, M. R. Scanlan, 1995]. Есть целый ряд работ, иллюстрирую­ щих возможность безопасного применения ЭСТ и после других кардиохирургических операций (например, протезирование клапа­ нов);

в одном из описанных случаев курс ЭСТ был начат менее чем через месяц после такой операции [R. Abrams, 1997]. Апофеозом кар­ диохирургии, как известно, является пересад­ ка сердца;

она нередко осложняется после­ операционной депрессией. И в этом случае ЭСТ может быть применена с хорошим эф­ фектом и без осложнений;

описаны случаи применения ЭСТ через 3 месяца [Н. В. Lee et al, 2001], 13 месяцев ]С. Н. Kellneretal, 1991] и 5 лет [Н. Pargger et al, 1995] после трансплан­ тации. Аневризма сердца. Описан случай 41-лет­ него мужчины с аневризмой левого желу­ дочка, который получал ЭСТ для лечения депрессии, и перенес эту процедуру без ка­ ких-либо сердечно-сосудистых осложнений [M.W. Gardner etal, 1997]. Аневризма аорты описана в качестве сома­ тического фона при ЭСТ в более чем 10 рабо­ тах. Ни в одной из них осложнений не было отмечено, хотя в большинстве случаев ника­ ких специальных модификаций ЭСТ не пред­ принималось [R. Abrams, 1997]. Пороки сердца. Описано 2 случая с аорталь­ ным стенозом от средней до тяжелой степени выраженности, подтвержденным эхокардиографически, при которых курсы ЭСТ приво­ дили к клиническому улучшению психическо­ го статуса без кардиологических осложнений. Делается вывод, что ЭСТ может безопасно применяться у пациентов с аортальным стено­ зом, у которых функция левого желудочка нор­ мальна [К. G. Rasmussen, 1997]. Это же отно­ сится и к порокам других клапанов, а также вообще к случаям сердечной недостаточности [В. К. Raybum, 1997]. Фибрилляция предсердий. Описан опыт проведения ЭСТ у 6 пациентов с предсердной фибрилляцией [G. Petrides, M. Fink, 1996]. У 4 из них наблюдалась эпизодичес­ кая или постоянная трансформация предсердной фибрилляции в нормальный сину­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ совый ритм. 4 пациента (3 после кардиоверсии и 1 — без нее) получали антикоагулянты. В данной публикации ЭСТ была успешно применена у 3 пациентов без антикоагулян­ тов и у 3 — с антикоагулянтами. Несмотря на потенциальный риск эмболии при предсердной фибрилляции, авторы считают, что ЭСТ может быть безопасно применена у больных с этой патологией. Из-за частых трансфор­ маций предсердной фибрилляции в нор­ мальный синусовый ритм авторы рекомен­ дуют проводить параллельно с ЭСТ антикоагулянтную терапию варфарином или гепарином. Интересно, что устойчивая нормализация ритма во время ЭСТ возмож­ на даже в случаях, когда не помогла кардиоверсия [A. Ottaway, 2002]. Это наводит на мысль о возможном новом непсихиатричес­ ком показании к ЭСТ — резистентных сер­ дечных аритмиях. Снижение сердечного выброса. Отмечено, что при адекватном терапевтическом подходе можно считать опасения относительно ЭСТ у таких больных преувеличенными [L. Stern et al, 1997]. Описаны 3 пациента 59—78 лет с ре­ зистентной большой депрессией и нарушен­ ным сердечным выбросом (эжекционная фракция 20-25 %), которые были успешно пролечены ЭСТ. Застойная сердечная недостаточность. При адекватной медикаментозной подготовке и тщательной оценке состояния пациента в хо­ де курса и в этом случае возможно безопасное проведение ЭСТ [К. G. Rasmussen et al, 2002a]. Наличие имплантированного водителя ритма (кардиостимулятора) уже давно не считается противопоказанием для ЭСТ [J. С. Ballenger, 1973;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987а]. Имеется много работ, описывающих, как таким пациентам успешно проводили ЭСТ. Среди примеров подобного рода — случаи безопасного применения ЭСТ у па­ циентов с большой депрессией и импланти­ рованным внутренним кардиовертером-де­ фибриллятором [R. J. Goldberg, J. M. Badger, 1993]. Сеансы проводились в присутствии дополнительного специалиста, который пе­ ред электростимуляцией отключал прибор и включал его сразу после сеанса [М. 1. Lapid et al, 2001]. Однако такие манипуляции с Глава 18. Противоказания к ЭСТ Гематология 74-летний пациент с большой депресси­ ей и миелодиспластическим синдромом (про­ явление — тяжелая тромбоцитопения) ус­ пешно прошел полный курс ЭСТ из 9 сеансов. Потенциальный риск кровотече­ ний (включая интракраниальные) у тромПульмонология боцитопенических пациентов, подвергаю­ Наиболее часто из заболеваний дыхатель­ щихся ЭСТ, отнюдь не фатален при ной системы врачу при ЭСТ приходится иметь дело с бронхиальной астмой и хрониче­ адекватных профилактических мероприя­ скими обструктивными заболеваниями легких. тиях [Н. L. Gonzalez-Arriaza et al, 2001]. Ус­ пешно и без геморрагических осложнений Считается, что при этих видах патологии был проведен курс ЭСТ и больному с тяже­ ЭСТ можно проводить безопасно, назначая лой гемофилией А [Т. Glaub et al, 1992]. Ав­ перед каждым сеансом бронходилататоры торы советуют в таких случаях обращать (кроме препаратов типа теофиллина, требу­ внимание на адекватную заместительную ющих осторожности, т. к. последние могут терапию. И наоборот, пациенты, находя­ удлинять припадки вплоть до эпистатуса) щиеся на постоянном лечении антикоагу­ [К. G. Rasmussen, С. F. Zorumski, 1993;

лянтами, тоже могут быть безопасно проле­ К. G. Rasmussen et al, 2002a]. чены ЭСТ. Некоторые исследователи Показателен случай [К. В. Boyarsky et al, [G. S. Alexopoulos et al, 1982] на основании 1999], где цепь осложнений привела больно­ своего опыта безопасной ЭСТ у 2 депрес­ го с фебрильной кататонией к острой дыха­ сивных пациентов, принимавших лечение тельной недостаточности и к наложению производными дикумарина, предлагают та­ трахеостомы. И в этом случае многочислен­ кую схему. Пациент переводится с длитель­ ные мероприятия интенсивной терапии не но действующих антикоагулянтов на гепа­ приносили успеха, пока не была начата ЭСТ. рин, и его введение рассчитывается таким 11 сеансов полностью устранили психоз, каобразом, чтобы к сеансу ЭСТ его действие татонию и дыхательную недостаточность, ко­ прекращалось. Это сводит к минимуму опас­ торая на фоне кататонии до того никак не ность геморрагических осложнений. Сразу могла разрешиться. по окончании припадка вводят следующую дозу гепарина, возвращая систему свертыва­ Онкология ния в то состояние, которое необходимо па­ Приведенный обзор литературы и собст­ циенту по его соматическому заболеванию. венные наблюдения о 3 пациентах с раком Имеется сообщение о 18 больных, получав­ [М. D. Beale et al, 1997a] дают авторам ос­ ших ЭСТ в период сопутствующего приема нования утверждать, что коморбидные аф­ (по разным причинам) антикоагулянтов фективные расстройства могут быть успеш­ [A. Ottaway, 2002];

осложнений не наблюдалось. но излечены с помощью ЭСТ. Они рекомендуют раньше рассматривать вопрос о применения ЭСТ и лечить депрессии в Эндокринология этой популяции больных энергичнее. Даже Патология паращитовидных желез. У жен­ при далеко зашедших стадиях онкологиче­ щины с бредовой депрессией и ранее не диа­ ского заболевания, с развившимися вто­ гностированным первичным гиперпаратиреричными осложнениями (метастатический оидизмом с помощью ЭСТ было достигнуто рак печени с варикозным расширением вен устранение психотической симптоматики. Гипищевода), ЭСТ при вдумчивом проведе­ перкальциемия является осложняющим фак­ нии приносит облегчение пациенту в его тором при лечении депрессии, но, по мнению психиатрических проблемах, и не ухудшает авторов, нет особых оснований для того, что­ соматического состояния [А. Е. Blewett, бы из-за нее откладывать проведение ЭСТ О. Кагеет, 2000]. [S. J. Cunningham, D. N. Anderson, 1995]. кардиостимулятором, видимо, не являются обязательными — достаточно бывает тща­ тельно заземлить всю аппаратуру и изоли­ ровать от контакта с землей пациента и его койку [R. Abrams, 1997].

128 Патология щитовидной железы. В случае 66-летней женщины с кататоно-депрессивным синдромом и впервые выявленным гипертиреоидизмом после лечения пропилтиоурацилом эндокринопатия была частично излечена, но депрессивные расстройства не уменьшились. После прохождения больной курса из 7 сеансов ЭСТ депрессия разреши­ лась, осложнений не последовало [A. Farah, W. V. McCall, 1995]. В другом случае у пациен­ та с гипертиреоидизмом наблюдались ассоци­ ированные с этой патологией психиатричес­ кие симптомы. Лечение антитиреоидными препаратами, нейролептиками и нормотимиками было безуспешным, после чего 3 сеанса ЭСТ полностью устранили психопатологиче­ скую симптоматику [М. Nibuya et al, 2002]. Сахарный диабет. Данные о влиянии ЭСТ на течение этого заболевания неоднозначны. Са­ ма процедура вызывает значимое повышение уровня инсулина в плазме примерно на 1 ч, и пиковые постприпадочные уровни инсулина нарастают в течение курса [G. E. Berrios et al, 1986]. Но постприпадочная симпатикотония вызывает и повышение уровня сахара в крови, так что конечный результат в отношении гли­ кемии предсказать в каждом конкретном случае непросто. Приведены описания кли­ нических случаев у 3 пациентов с началом диабета во взрослом возрасте и различными степенями его компенсации, которые лечи­ лись с помощью ЭСТ от депрессии [D. H. Finestone, R. D. Wfeiner, 1984]. Результа­ ты указывают на вариабельность влияния, ко­ торое ЭСТ может оказывать на уровень глюко­ зы в крови у диабетических пациентов. ЭСТ может вызывать у них потенциально опасную гипергликемию, но при легком сахарном диа­ бете ЭСТ вряд ли сможет вызвать существен­ ный диабетогенный или диабетолитический эффект. В исследовании 19 пациентов, полу­ чавших ЭСТ на фоне инсулин-зависимого са­ харного диабета 2-го типа разной тяжести, не было выявлено значимого влияния ни курса, ни отдельных сеансов ЭСТ на уровень сахара крови и на суточную потребность в инсулине [P. J. Netzel et al, 2002]. Как бы то ни было, но большинство данных говорит о том, что ус­ пешное и безопасное проведение ЭСТ при ди­ абете возможно — нужно только тщательно Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ контролировать и корректировать уровень са­ хара у таких больных. Офтальмология ЭСТ по экстренным показаниям, прове­ денная у пожилых пациентов через 7, 12 и 17 дней после глазных операций (удаление ката­ ракты и др.), не вызвала каких-либо осложне­ ний и побочных эффектов [D. A. Saad et al, 2000]. Информацию о применении ЭСТ при глаукоме см. в главе «Осложнения от приме­ нения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом».

Травматология 2 пациента с тяжелой депрессией лечились методом ЭСТ, несмотря на имеющиеся пере­ ломы длинных трубчатых костей. Лечение проводилось в содружестве с хирургами-орто­ педами и анестезиологами. Состояние обоих пациентов значительно улучшилось, костномышечных осложнений не было [D. DigheDeo, A. Shah, 1998]. Большинство гериатри­ ческих психиатров в Великобритании не боятся при необходимости назначать ЭСТ по­ жилым больным с переломами [A. Shah, S. Benbow, 2002]. В нашей практике встретился следующий случай, имеющий отношение к обсуждаемо­ му типу травматологических повреждений. 24-летняя пациентка во время первичного бурно протекающего приступа шизофрении выбросилась из окна, в результате чего полу­ чила компрессионные переломы нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Далее приступ развивался по типу фебрильной кататонии, что требовало включения ЭСТ в комплекс ле­ чебных мероприятий. После консультации с травматологами было решено применять во время процедур жесткий съемный корсет и повышенные дозы миорелаксантов. Решение оказалось удачным: симптоматика психичес­ кого заболевания была успешно устранена (12 сеансов ЭСТ), переломы позвонков срос­ лись быстро и без осложнений. Другие при­ меры безопасного проведения ЭСТ при све­ жем переломе костей предплечья — в главе «Обследование перед курсом ЭСТ», при пере­ ломе нижней челюсти — в главе «Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом».

Глава 19. Обследование перед курсом ЭСТ Комбустиология. 26-летний мужчина, страдающий шизофренией, получил во время суицидальной попытки ожоги более чем 45 % поверхности тела и поступил в центр критических состояний. Длительное время он оставался беспокойным, несмот­ ря на применение нейролептиков. Через 3 месяца после поступления в центр была применена ЭСТ. По окончании курса ЭСТ эмоциональное состояние пациента стаби­ лизировалось, и он смог сотрудничать с медперсоналом в дальнейшем лечении ожогов [К. Mashimo et al, 1997]. Остеопороз при современной модифика­ ции ЭСТ (релаксанты) не повышает риска пе­ реломов;

единственное, что нужно изменить в стандартной технике — это стараться не применять «манжеточную» методику контро­ ля над припадком [R. Abrams, 1997, 2002а], поскольку сильные судороги в нерелаксированной и пораженной остеопорозом конечно­ сти могут привести к ее перелому. Анкилозирующий спондилит (да еще в соче­ тании с серьезным заболеванием коронар­ ных артерий) не послужил причиной для от­ каза в ЭСТ 69-летнему больному с тяжелой депрессией. Курс ЭСТ прошел без осложне­ ний и с хорошим клиническим эффектом [D. S.Snyder et al, 1992].

129 ВИЧ-инфекция У 27-летнего мужчины с положительными реакциями на вирус иммунодефицита отме­ чался тяжелый депрессивный ступор, пери­ ферическая невропатия и миелопатия. Появ­ ление психиатрических симптомов почти одновременно с неврологическими (в отсут­ ствие каких-либо иных, кроме ВИЧ, этиоло­ гических моментов) заставило предположить, что ВИЧ сам по себе может вызвать психоз. Пациент прошел лечение ЭСТ с хорошим ре­ зультатом [L. Kessing et al, 1994]. Список болезней, при которых ЭСТ была с успехом применена для лечения коморбидного психического расстройства, можно продолжать долго — его, видимо, можно приравнять к спи­ ску всех соматических заболеваний, встречаю­ щихся у человека. Главное в том, что прошлый перечень догматических «абсолютных и отно­ сительных противопоказаний» для ЭСТ сме­ нился прагматической философией, принима­ ющей во внимание только соотношение «риск/польза» [L. Greenberg, M. Fink, 1992]. Во всех случаях серьезных сопутствующих заболе­ ваний успех ЭСТ будет во многом зависеть от того, насколько лечащему врачу (психиатру, наркологу, неврологу) и специалисту по ЭСТ удастся наладить взаимодействие со своими коллегами по соматической медицине.

Глава 19 ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД КУРСОМ ЭСТ Обследование перед курсом ЭСТ является сложившейся традицией. Однако рутинное применение некоего набора исследований вряд ли уместно, т. к. часть анализов (о необ­ ходимости которых мы часто не задумываем­ ся) не оказывает никакого влияния на реше­ ние о применении ЭСТ. Избыточные и ненужные исследования удорожают процеду­ ру ЭСТ и приводят к потери времени (в усло­ виях российских психиатрических больниц сроки потерь на не слишком нужное обследо­ вание могут измеряться неделями). В частно­ сти, привычный подсчет клеточной формулы крови лишь удовлетворяет любопытство вра­ ча (или страхует от последующих обвинений), 5— но не изменяет его решения о назначении ЭСТ [S. Chaturvedi et al, 2001]. В особенности архаичным и вредным является обычай вклю­ чать в предварительное обследование рентге­ нографию черепа и позвоночника, что при со­ временных безопасных модификациях ЭСТ вообще не дает никакой информации, кото­ рая бы имела практическую значимость перед назначением курса ЭСТ [V. Milstein et al, 1995]. На большом материале показано [J. A. Abramczuk, N. М. Rose, 1979;

J. E. Lafferty et al, 2001], что исследования гемоглобина, бе­ лой крови и рентгенография грудной клетки были малоцелесообразными, т. к. выявляемые в них аномалии практически не влияли на ре 130 шение о назначении ЭСТ и на методику ее проведения, а также не способствовали пре­ дотвращению осложнений. С другой сторо­ ны, ЭКГ и исследования уровней натрия и ка­ лия крови оказались полезными тестами, т. к. в них выявлялись доступные коррекции от­ клонения, имеющие отношение к риску про­ цедуры. Р. Абраме [R. Abrams, 1997] подчер­ кивает, что ни один лабораторный тест не является специфичным для подготовки к ЭСТ, а традиционно проводимые перед ЭСТ анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгенограм­ ма грудной клетки являются лишь обычным набором медицинского скрининга для выяв­ ления соматических болезней, которые, воз­ можно, стоит учесть или полечить перед или в процессе ЭСТ. Кроме бесполезности прово­ димых «на всякий случай» ЭЭГ и рентгено­ грамм черепа и позвоночника, Р. Абраме ука­ зывает и на неоправданность массового применения теста на активность (псевдо)холинэстеразы*: этот чувствительный тест при столь редкой патологии, какой является де­ фицит холинэстеразы, дает в большинстве случаев ложно-положительные результаты. В разных странах существуют разные под­ ходы к обследованию перед ЭСТ. В США, на­ пример, нет общегосударственных обязатель­ ных инструкций на эту тему, и в каждом лечебном учреждении устанавливаются свои правила. Чаще всего для молодых физически здоровых лиц дело ограничивается общим анализом крови, исследованием концентра­ ций калия и натрия в крови и ЭКГ. Иногда проводится тест на беременность (у женщин детородного возраста), по особым показани­ ям — углубленное исследование сердечно-со­ судистой и дыхательной систем, а также ЭЭГ и визуализационные исследования головного мозга. Нередко полезным признается иссле­ дование когнитивных функций — до и в про­ цессе ЭСТ. Роль консультантов по соматичес­ ким заболеваниям — совещательная, а не «разрешающая» [The practice of electroconvul­ sive therapy, 2001]. Красной нитью проходит идея об индивидуализации обследования и определения в каждом случае его разумного минимума (сделанные ненужные исследова* Напомним, что от активности (псевдо)холин: ющих» миорелаксантов.

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ ния не оплатят страховые компании, а несде­ ланные, которые можно будет поставить по­ том в связь с осложнениями, будут основани­ ем для судебного преследования). В нашей стране с советских времен прочно укоренилась «единоначальственная» модель регламентации тех или иных медицинских технологий. Разрешенным и допустимым тра­ диционно считается лишь то, что освящено грифом Минздрава. Кощунственной кажется сама мысль о возможности в каждой больни­ це иметь свои правила проведения ЭСТ. Мо­ жет быть, единая регламентация и неплоха с точки зрения единообразия и безопасности процедуры, но, как у нас это часто бывает, не­ брежно воплощенная хорошая идея становит­ ся вредной и тормозит развитие живого дела. Беда в том, что Минздрав не имеет в своем распоряжении такой медицинской структу­ ры, которая бы специально занималась раз­ витием ЭСТ, отслеживала новости в этой об­ ласти и была бы способна к регулярной генерации свежих научно обоснованных ре­ комендаций. Поэтому официальные инструк­ ции и рекомендации по ЭСТ составляются «с чужого голоса», выходят от случая к случаю и быстро устаревают. Имеющиеся немногочис­ ленные примеры таких документов [Инструк­ ция по применению электросудорожной те­ рапии, 1979;

Применение электросудорожной терапии в психиатрической практике, 1989] уже в момент своего создания отличались противоречивостью, не отражали современ­ ного мирового опыта и во многом дезориен­ тировали практических врачей. Что можно порекомендовать в этой труд­ ной ситуации? На наш взгляд, не остается ничего лучшего, как знать устаревшие офи­ циальные инструкции, и, при необходимос­ ти творчески их обходить. Попробуем это сделать на примере правил обследования пе­ ред ЭСТ. Приведенные ниже виды обследований ре­ комендовались в качестве обязательных в оте­ чественной литературе известными авторами и официальными документами. • клинические анализы крови и мочи [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкразы зависит скорость инактивации «деполяризу Глава 19. Обследование перед курсом ЭСТ дуцированным объемом обследования (о ция по применению электросудорожной чем речь пойдет чуть ниже). терапии, 1979;

Применение электросудо­ В первые годы своей практики мы считали рожной терапии в психиатрической обязательной консультацию окулиста, с неко­ практике, 1989];

торой тревогой ожидая результатов офтальмо• ЭКГ[Е. С. Авербух, 1969;

Г. Я. Авруцкий тонометрии (не выявится ли глаукома;

не по­ с соавт., 1975;

Инструкция по примене­ надобится ли заменять «деполяризующие» нию электросудорожной терапии, 1979;

миорелаксанты). Со временем полное отсут­ Е. Венцовский, 1988;

Применение элек­ ствие таких случаев (это не преувеличение — тросудорожной терапии в психиатричес­ действительно, глаукома не встретилась ни кой практике, 1989];

разу • флюорография или рентгенография грудной за много лет) показало необоснованность таких опасений и отсутствие необходимости клетки [Инструкция по применению эле­ всякий раз привлекать окулиста перед назна­ ктросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смучением курса ЭСТ. Более обоснованно ре­ левич, 1985;

Е. Венцовский, 1988;

Приме­ шить вопрос о показаниях к консультации нение электросудорожной терапии в офтальмолога поможет читателю детальное психиатрической практике, 1989];

обсуждение аспектов внутриглазного давле­ • осмотр стоматолога [Инструкция по ния и глаукомы при ЭСТ в главе «Осложне­ применению электросудорожной тера­ ния от применения ЭСТ с миорелаксантами пии, 1979];

• консультация терапевта [Е. С. Авербух, и наркозом». 1969;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инст­ рукция по применению электросудорож­ ной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Применение электросудорожной тера­ пии в психиатрической практике, 1989];

• консультация хирурга [Инструкция по применению электросудорожной тера­ пии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Приме­ нение электросудорожной терапии в психиатрической практике, 1989];

• консультация невропатолога [Примене­ ние электросудорожной терапии в пси­ хиатрической практике, 1989]. Смело можно утверждать, что в реальной жизни этот список редуцировался до ана­ лизов крови, ЭКГ и консультации терапев­ та;

даже флюорография (при отсутствии клинических признаков серьезной легоч­ ной патологии) применяется все реже. В клиниках, где ЭСТ вошла в повседневную практику, это ни у кого не вызывает возра­ жений. Лица, отвечающие в больнице за проведение процедуры ЭСТ (от лечащего до главного врача) со временем начинают понимать, что ее безопасность зависит не от «полноты списка анализов», а от опыта, клинического мышления и слаженной ра­ боты непосредственных исполнителей ле­ чения. В особенности такому пониманию способствуют ситуации с вынужденно ре­ Некоторые авторы считают предваритель­ ную ЭЭГ способом профилактики эпистатуса после ЭСТ [К. R. Kaufman et al, 1986], хотя да­ леко не все с этим согласны: эпистатус — ка­ зуистически редкое осложнение, и не всегда на ЭЭГ видны его предвестники. Консультации гинеколога, ЛОР и других специалистов [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985], конечно, не возбраняются в случаях очевидной патологии, и могут оказаться очень полезными — но лишь с той оговор­ кой, что консультанту должна быть разъяс­ нена суть проблемы (как это уже упомина­ лось в главе «Противопоказания к ЭСТ»). Поскольку врачу, проводящему ЭСТ, при­ ходится размышлять о доминантности полу­ шарий у своего пациента (если выбрано унилатеральное наложение электродов), то не лишней была бы консультация нейропсихолога (или патопсихолога, знакомого с соот­ ветствующими методами исследования) для диагностики межполушарных асимметрий и латерализации функций. Участие нейропсихолога представляется оправданным уже по­ тому, что попытки примитивного определе­ ния «доминантности» полушарий только по признаку право- или леворукости на сего­ дняшнем уровне знаний выглядят, мягко го 132 воря, несерьезно, о чем клиницисты задумы­ ваются уже давно [М. D. Kopelman, 1982]. Но вопросу «доминантности» полушарий в со­ временных зарубежных руководствах по ЭСТ уделяется мало внимания, как и роли нейропсихологов в этом виде лечения. Причины этого подробно изложены в главе «Выбор способа наложения электродов»: выяснено, что при УЭСТ с «доминантным» наложени­ ем электродов результаты получаются зачас­ тую не хуже, чем с «субдоминантным» [R. Abrams, 1997]. Анализируя сложившуюся на сегодняшний день практику, можно прий­ ти к выводу, что участие нейропсихолога в предварительном обследовании пациента пе­ ред ЭСТ имеет скорей научное значение, чем может быть рекомендовано как стандартное мероприятие. В группах риска(например, пациенты с фоновой деменцией) может оказаться по­ лезным участие патопсихолога как на пред­ варительном этапе до начала ЭСТ, так и в ходе курса — для диагностики влияния ЭСТ на когнитивные функции и, при не­ обходимости, для своевременной коррек­ ции лечения. Отдельный вопрос, вставший в последние годы — обследование перед редкими сеанса­ ми поддерживающей ЭСТ. В отечественной литературе поддерживающая ЭСТ — вообще terra incognita, о ней в официальных источни­ ках даже не упоминается. В мировой практи­ ке это давно уже одна из общепринятых раз­ новидностей методики. В США для лиц, находящихся на поддерживающей ЭСТ, реко­ мендуется следующий примерный план теку­ щего обследования [The practice of electrocon­ vulsive therapy, 2001]: • ознакомление с соматическим катамнезом за время, прошедшее после оче­ редного сеанса, и оценка общего состо­ яния — во время каждого визита пациента на очередной сеанс;

• прицельный осмотр с оценкой анестези­ ологического риска — раз в 6 месяцев;

• стандартные лабораторные исследова­ ния — раз в год;

• по показаниям это расписание может быть изменено в сторону увеличения ча­ стоты и полноты обследований.

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ Не видно особых причин, чтобы не придер­ живаться аналогичных правил и в России. Приведем небольшой клинический пример из нашей практики. Пациентка Н., 40 лет, страдала частыми (раз в 1—2 месяца) короткими шизоаффективными приступами с брутальным аутоагрессивным поведением, причем совершенно не переносила психофармакотерапию. От не­ прерывного пребывания в стационаре ее спас­ ла только поддерживающая ЭСТ с частотой 1 раз в месяц. На очередной сеанс пациентка явилась с загипсованной рукой — выяснилось, что за неделю до визита она по случайным бытовым причинам получила перелом костей предплечья. Зная особенности течения болез­ ни, можно было с уверенностью сказать, что неизбежная в условиях данной больницы по­ теря времени на дополнительное обследова­ ние (рентгенография конечности, консульта ции травматологов в другом лечебном учреждении) привели бы к очередному риско­ ванному обострению заболевания. Принятое после тщательного физикального осмотра решение — провести лечение в день визита при бережной укладке руки во время сеанса и уве­ личении в 1,5раза дозы миорелаксантов ока­ залось верным: сеанс ЭСТ прошел эффективно и без каких бы то ни было побочных эффектов Последующее правильное и неосложненное ср стание костей на фоне сохраняющейся ремис сии подтвердило это. Ситуации с сокращенной программой обследования При проведении ЭСТ по неотложным и/или витальным показаниям (фебрильная шизофрения, ЗНС, тяжелая депрессия с вы­ соким суицидальным риском) лечащий врач в большинстве случаев не располагает воз­ можностью для назначения полноценного предварительного обследования. Эта пробле­ ма не является специфической для ЭСТ: с ней сталкиваются и хирурги при проведении опе­ раций по экстренным показаниям. В таких ситуациях риск упустить время практически всегда выше, чем риск недоучесть какую-ли­ бо особенность соматического состояния больного. Факт вынужденного недообследо­ вания должен быть мотивированно отражен в Пгава 20. Медикаментозная подготовка к курсу ЭСТ заключении больничной комиссии, санкцио­ нирующей проведение ЭСТ. То же касается и обычного в таких случаях отсутствия «инфор­ мированного согласия», которое никак невоз­ можно получить, например, у больного, не имеющего родственников и находящегося в состоянии фебрильной кататонии (см. главу «Этические и правовые вопросы ЭСТ. Ин­ формированное согласие»). В конечном итоге основное бремя ответ­ ственности так или иначе ложится на непо 133 средственного исполнителя — врача, прово­ дящего ЭСТ. Он должен проявить максимум здравого смысла и предусмотрительности, чтобы обезопасить больного от осложнений, а себя — от судебного преследования. Опыт показывает, что при внимательном отноше­ нии врача к больному и соблюдении всех предосторожностей ЭСТ, проводимая по экстренным показаниям, так же безопасна, как и ЭСТ у «плановых» и досконально об­ следованных пациентов.

Глава 20 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА К КУРСУ ЭСТ Предварительное лечение (или его отме­ на) перед курсом ЭСТ преследует две цели: предотвратить осложнения и исключить неблагоприятное лекарственное воздейст­ вие на припадки. Что касается третьей, на­ прашивающейся, задачи — повысить тера­ певтическую эффективность самой ЭСТ — то достоверных данных, как это сделать с помощью предварительного лекарственно­ го лечения, пока не имеется. Наиболее актуальными являются во­ просы предварительного медикаментоз­ ного воздействия на сердечно-сосудистую систему. В прошлом было не вполне ясно, как лучше всего подготовить пациента с патологией сердечно-сосудистой системы к курсу ЭСТ. Поэтому рекомендации от­ личались расплывчатостью и «универсаль­ ностью». Например, у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пе­ ред курсом ЭСТ рекомендовалось провес­ ти курс внутривенных вливаний глюкозы с инсулином [В. Л. Ефименко, 1975]. Больным с сердечно-сосудистой недоста­ точностью рекомендовалось предвари­ тельно назначать кардиотропные средст­ ва, оксигенотерапию [В. Л. Ефименко, 1975]. При повышенном АД рекомендова­ лось провести гипотензивную терапию (кроме препаратов раувольфии) и назна­ чить за 2—3 дня до начала ЭСТ постельный режим [Е. С. Авербух, 1969]. Думается, что при наличии современных средств контроля гипертензии требование постельно­ го режима перед ЭСТ выглядит достаточ­ но архаично. И вообще, исходя из сего­ дняшнего понимания ЭСТ, каждому кардиологическому пациенту можно счи­ тать показанной сугубо индивидуальную медикаментозную подготовку, согласован­ ную с кардиологом: в одних случаях это будет курс перед ЭСТ, в других — курс во время ЭСТ, в третьих — можно ограни­ читься применением тех или иных препа­ ратов непосредственно во время сеансов. Каждому, кто представляет себе, насколь­ ко велик современный объем знаний в специальности «кардиология», будет по­ нятно, почему автор воздерживается от конкретных рекомендаций по подготовке пациентов с теми или иными сердечно-со­ судистыми заболеваниями. У больных с органической или сосудис­ той неполноценностью ЦНС перед ЭСТ полезно провести или хотя бы начать курс лечения ноотропами (пирацетам, пантогам, глютаминовая кислота, пиридитол, церебролизин и пр.) и/или церебральными вазопротекторами (трентал, кавинтон, сермион, никотиновая кислота, и т. п.). Этим, по нашему впечатлению, можно свести к минимуму риск развития дисмнестических и иных психопатологических осложнений. Есть данные, что у пожилых больных, осо­ бенно с предшествующим периодом анорексии (и, соответственно, алиментарного 134 гиповитаминоза), полезно перед курсом ЭСТ и во время него назначать тиамин в дозе 50-100 мг/сут для профилактики протрагированных состояний спутанности [С. R. Linton et al, 2002]. У больных с обезвоживанием и электро­ литными расстройствами рекомендуется по возможности быстро устранить эти на­ рушения (при адекватной интенсивной те­ рапии это можно сделать за несколько ча­ сов), и лишь затем приступать к ЭСТ. В главе «Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом» говорится о том, чем чреваты эти нарушения при ЭСТ. Что касается ПФТ, то уже четверть века назад было известно [М. Plenat et al, 1978], что категорическое требование отмены всех психотропных препаратов перед ЭСТ необоснованно. Такая же точка зрения яв­ ляется устойчиво признанной и в наши дни. Часть вопросов, касающихся ПФТ пе­ ред ЭСТ, освещена в главе «Комбинирова­ ние ЭСТ с другими видами лечения». Если есть основания опасаться, что ЭСТ может осложниться эпилептическим стату­ сом, то перед курсом можно с профилакти­ ческой целью назначить такие антиконвульсанты, как фенитоин, карбамазепин [К. R. Kaufman et al, 1986]. В прочих случа­ ях антиконвульсанты (включая бензодиазепины) должны быть заблаговременно от­ менены [G. d'Elia et al, 1983]. Если бензодиазепины перед курсом ЭСТ по ка­ ким-либо причинам отменить не удается, то особой трагедии в этом нет, т. к. появил­ ся препарат флюмазенил — специфичес­ кий антагонист бензодиазепинов (его в та­ ких случаях вводят непосредственно перед сеансом, а сразу после припадка вводят привычный бензодиазепин) [S. H. Bailine et al, 1994;

С. Н. Kellner, 1997a;

A. D. Krystal etal, 1998a]. Относительно других антиконвульсантов-нормотимиков (вальпроат, ламотриджин), которые теперь часто назна­ чают при аффективных расстройствах, систематических исследований в контекс­ те ЭСТ пока не проводилось, поэтому во­ прос об их сочетаемости с ЭСТ приходит­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ ся решать из общих соображений или «по аналогии» [С. Н. Kellner, 1997a] (см. по­ дробней в главе «Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения»). Из нейролептиков, пожалуй, лишь ами­ назин теперь имеет очень плохую репута­ цию как препарат, вызвавший ряд ослож­ нений и смертельных исходов при ЭСТ, поэтому перед курсом ЭСТ его стоит отме­ нить [R. Abrams, 1997]. Вряд ли такое мне­ ние может быть поколеблено единичными отчетами об успехе и безопасности этого сочетания, например, при мании [S. Sikdar et al, 1994]. Если прежде считалось [Н. Sauer, H. Lauter, 1987а], да и то не всеми ([A. R. el-Ganzouri et al, 1985]), что нужно заранее отменить триптофан и ИМАО, то теперь так не счи­ тают вообще [S. Curran, С. R Freeman, 2000]. Прежнее категорическое требование от­ менять литии перед ЭСТ сменилось совета­ ми соблюдать определенную осторожность при этом сочетании [J. G. Small et al, 1988;

R. Abrams, 1997;

S. Curran, С. Р. Freeman, 2000]. Отмена СИОЗС перед курсом ЭСТ также оказалась избыточной и неоправданной предосторожностью [Y. G. Papakostas et al, 2000;

S. M. Dursun et al, 2001]. Таким образом, современные представ­ ления о медикаментозной подготовке к ЭСТ можно представить следующим об­ разом: 1) провести, если позволяет время, меди­ каментозную терапию для стабилизации соматического состояния пациента;

2) отменить, если возможно, препараты антиконвульсивного действия, а если это невозможно — модифицировать технику проведения сеансов ЭСТ;

3) индивидуально решить вопрос о про­ должении ПФТ в период курса ЭСТ, и, если решено оставить те или иные психофарм­ препараты, то предусмотреть их возможное влияние на припадки и возможные взаимо­ действия с препаратами, применяемыми во время сеансов.

Глава 21. Курс ЭСТ: интервалы между сеансами 21 КУРС ЭСТ: ИНТЕРВАЛ [ МЕЖДУ СЕАНСАМИ При различных видах заболеваний и синд­ ромов, в зависимости от остроты и других особенностей состояния больного интервалы между сеансами ЭСТ могут быть различны­ ми — от минут до недель. Уже полвека назад было известно, что интервалы при ЭСТ мо­ гут колебаться «в зависимости от движения симптомов» [А. И. Плотичер, 1950а]. По-ви­ димому, наиболее рационально построить ле­ чебный процесс удастся тому врачу, который всегда будет отказываться от рутинных схем и приводить частоту терапевтических проце­ дур в соответствие с динамикой психическо­ го состояния больного [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. Наиболее важно это в ургентных случаях, например, при фебрильной кататонии или ЗНС [М. Fink, 2002]. Главная задача при выборе интервала — до­ биться, чтобы улучшение нарастало от сеанса к сеансу, т. е. происходила некая «суммация эффекта» [И. И. Куколева с соавт., 1967]. Ес­ ли в промежутках намечается тенденция к усилению (возврату) симптомов болезни, то интервал нужно сократить. Нет нужды и в из­ быточном учащении сеансов: значительное улучшение (даже полное выздоровление) мо­ жет наступить уже от первого из них [J. H. Williams et al, 1997;

А. Г. Комиссаров, 2003а]. Задача оперативного реагирования на изменения психического статуса пациента ле­ жит на лечащем враче (психиатре, наркологе, неврологе). Он должен вовремя сообщать бригаде ЭСТ о необходимости перенести про­ цедуру с намеченного дня на другой. В своей практике мы пользовались в обыч­ ных (не ургентных) психиатрических случаях изначальной частотой сеансов «через два дня на третий»*. Когда состояние пациента стано­ вилось близким ремиссионному, начинали «растягивать» интервалы, увеличивая каждый следующий на один день. Когда интервал до­ стигал недели, проводили еще 1 2 «закрепля­ — ющих» сеанса с недельным интервалом (хотя эти сеансы, видимо, необязательны), и на этом курс заканчивали. Такая тактика в боль­ шинстве случаев позволяла плавно и после­ довательно проводить лечение. В ургентных ситуациях (фебрильная шизо­ френия, депрессивный раптус и др.) частота сеансов достигала максимально 5 раз за одни сутки, с последующим урежением. Для большей наглядности приведем схему применения ЭСТ «в реальной жизни» — на примере одного из ургентных клинических случаев из нашей практики. Поступает пациентка с острейшим прист пом шизофрении: тяжелое непрерывное псих моторное возбуждение, разорванность мышл ния, вербигерация, напряженный изменчивый аффект, недоступность контакту, отказ от пищи и воды, температура 38° С (без какого-л бо источника инфекции), признаки обезвожи вания. В таком состоянии попытка применен нейролептиков скорее всего привела бы к разви тию ЗНС. В качестве первого (и, наверное, единственного) метода лечения выбрана ЭСТ Параллельно проводилась непрерывная посин ромная поликомпонентная инфузионная тера пия. Первый сеанс ЭСТ вызвал временное осла ление психопатологической симптоматики. Через несколько часов обнаружена тенденция ее возврату. Тогда был проведен следующий се анс. За первые сутки проведено 3 сеанса ЭСТ, за 2-е и 3-й сутки — по 2 сеанса. За 3 дня состоя­ ние настолько улучшилось (редукция психоти ской симптоматики, восстановление способ сти к приему пищи и воды), что сеансы ЭСТ стало возможно проводить раз в день. В этот момент одним из главных компонентов лечен становится реабилитация: как можно раньш освобождать пациентку от фиксации, усажи вать, давать в руки ложку, расческу, стимули ровать самообслуживание, ставить на ноги, в дить по палате. В этот период проводимая в дневное или утреннее время ЭСТ препятствов ла бы реабилитации и восстановлению нормал ного пищевого режима, поэтому сеанс перено ли на поздний вечер (например, ужин в 18 ч, сеа * Важный организационный момент: работа дол) а быть построена так, чтобы выходные и праздники не прерывали курса ЭСТ. Пропуск сеанса может ести на нет все предшествующие усилия и привести к «расцвету» болезненной симптоматики.

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ ЭСТ в 23 ч). К тому же вечерний сеанс имеет поминает известную из художественной ли­ свойство нормализовыватьритм сна и бодрст­ тературы (Д. Дефо. Гулливер в стране лили­ вования, который часто нарушен у таких боль­путов) борьбу партий «тупоконечных» и ных. Еще три ежевечерних сеанса — и появилась «остроконечных», отстаивавших «единст­ возможность увеличить разрыв между сеанса­ венно верный взгляд» на то, с какой сторо­ ми до 48 ч. Как обычно и бывает, в этот период ны разбивать вареное яйцо. Представляет­ гиперергическая острота состояния уже от­ ся, что единственно обоснованной может сутствовала, ЭСТ проводилась «через 2 суток»,быть лишь такая частота сеансов, которая и пациентке была назначена психофармакоте­соответствует динамике патологического рапия в соответствии с ведущим синдромом. процесса. При этом нейролептик выбирался из числа ми­ Тем не менее, в США принято проводить нимально вызывающих экстрапирамидные рас­ ЭСТ 3 раза в неделю, в Великобритании — стройства, а бензодиазепины, как и в остром со­раза. 2 стоянии, к сожалению, были непригодны — они В некоторых работах [L. S. Strbmgren, 1975, мешают проведению ЭСТ. Далее частота сеан­ S. Stromgren et al, 1976] показано, что при L. сов постепенно урежаласъ — каждый следую­ лечении депрессий график «4 раза в неделю», щий сеанс проводился через два, три, пять дней, увеличивая когнитивных расстройств, со­ не затем 2 сеанса с интервалом в неделю, и на этом кращает срок лечения на 11—12 дней по срав­ курс ЭСТ был закончен. нению с графиком «2 раза в неделю», и при­ знается лучшим. Как видно из описания, при ургентных психиатрических состояниях особенно важен Сравнение графиков «2 раза в неделю» и непрерывный мониторинг психического со­ «3 раза в неделю», и на равных отрезках вре­ стояния больного. Это является дополнитель­ мени от начала курса не выявило различий в ным обоснованием необходимости лечения терапевтическом результате, но при частоте таких больных в условиях отделений психоре­ «3 раза в неделю» более выраженными были на­ анимации. Ясно, что в этих отделениях долж­ рушения зрительной памяти [D. A. McAllister на быть предусмотрена возможность проведе­ et al, 1987]. ния ЭСТ в любое время суток. Сравнение графиков «2 раза в неделю» и «3 раза в неделю» при большой депрессии в В англоязычных странах принято изме­ тщательно контролируемом исследовании рять частоту сеансов ЭСТ в «разах в неделю». показало, что терапевтический эффект был Обычно сеансов в неделю бывает два или равным, скорость наступления эффекта бы­ три. Но даже простая арифметика возражает ла выше при проведении сеансов «3 раза в против такого подхода. Семь не делится без неделю», а выраженность побочных когни­ остатка ни на два, ни на три, поэтому интер­ тивных эффектов меньше при режиме «2 ра­ валы между сеансами будут безо всякого фи­ за в неделю» [В. Lereret al, 1995;

В. Shapira зиологического или клинического обоснова­ etal, 1998,2000]. ния разными: в случае «три раза в неделю» — 2, 2 и 3 сут, а в случае «два раза в неделю» — Сравнение тех же графиков при шизофре­ 3 и 4 сут. Понятно, что так удобней персона­ нии дало равный конечный терапевтический лу и лечебному учреждению, которые рабо­ эффект, скорость наступления эффекта была тают с двумя выходными, но нельзя забывать выше при режиме «3 раза в неделю», а выра­ о пациенте и динамике патофизиологичес­ женность побочных когнитивных эффектов ких процессов в его больном мозгу. Тем не оказалась равной [W. Chanpattana et al, 1999a]. менее, консервативное расписание работы Отходя от стандартов, другие исследова­ оказывается настолько незыблемым, что тели [S. Hirose et al, 2001] при лечении ши­ большинство западных исследователей отно­ зофрении с агрессивным поведением ус­ сятся к нему вообще как к закону природы. пешно применили частоту сеансов 5 раз в Отсюда возникает множество работ и очень неделю. серьезных дискуссий, посвященных сравне­ Доказано, что график «3 раза в неделю» нию двух расписаний. На наш взгляд, это на­ эффективней при лечении депрессии, чем Глава 21. Курс ЭСТ: интервалы между сеансами «1 раз в неделю», и повышение дозы элект­ ростимуляции не увеличит эффективности «одноразового» графика. Но вместе с тем, половина больных достигает ремиссии и при графике «1 раз в неделю», причем в те же сро­ ки, что и при графике «3 раза в неделю» [N. Janakiramaiah et al, 1998]. Рекомендации из литературных источни­ ков по частоте сеансов ЭСТ при разных состо­ яниях суммированы в таблице 5. Упоминавшиеся в отечественной лите­ ратуре варианты ЭСТ с вызыванием не­ скольких припадков за сеанс или за день (см. табл. 5 — «суммационная», «регрес­ сивная» ЭСТ и др.) неизменно сопровож­ дались комментарием «не рекомендуется из-за повышенной опасности побочных эффектов». Однако не вполне ясно, на чем основывается такое мнение. Интен­ сифицированный вариант ЭСТ (в совре­ менной англоязычной литературе — ММЕСТ, multiple-monitored ЕСТ, или, порусски — «множественно-мониторируемая ЭСТ», ММЭСТ), сравнительно мало изучен. Авторы метода [P. H. Blachly, D. Gowing, 1966] проводили 3—5 конвуль­ сивных электростимуляций под одной ане­ стезией, с внутривенным капельным вве­ дением сукцинилхолина и с непрерывным мониторингом ЭЭГ и ЭКГ;

стимуляции разделялись интервалом не менее 3 мин изза выявленного периода относительной рефрактерности после каждого припадка. Главная идея — достичь терапевтического результата за минимальное время и с мини­ мальным количеством анестезий. Методи­ ки с вызыванием нескольких припадков за сеанс имеют определенные преимущества: меньше выражены нарушения памяти, со­ кращается срок пребывания пациента в ста­ ционаре, более экономично используется время персонала, пациент получаст меньше наркозов и меньшие суммарные дозы анес­ тетиков, меньше времени находится (при депрессии) под угрозой суицида [J. A. Yesavage, E. S. Berens, 1980;

Е. S. Berens et al, 1982;

В. М. Maletzky, 1986]. Посколь­ ку сеанс занимает больше времени, может быть оправданным применение «недеполяризующих» миорелаксантов [P. W. Lui et 137 al, 1993]. Пожилые больные переносят ММЭСТ не хуже, чем молодые [D. H. Mielke et al, 1984]. Описан наиболее щадящий ва­ риант ММЭСТ — «сдвоенная ЭСТ» («dou­ ble ЕСТ»), с вызыванием двух припадков за сеанс, разделенных интервалом около 1,5 мин. Этот вариант совсем не обяза­ тельно сопряжен с повышенным когни­ тивным риском, а испытывавшие его ав­ торы отмечают его определенные терапевтические преимущества. Напри­ мер, сдвоенную ЭСТ с успехом испробо­ вали для лечения пациента, у которого в течение курса стандартной ЭСТ возникло обострение психопатологической симп­ томатики [С. М. Swartz, R. К. Mehta, 1986]. Выяснено [R. A. Roemeretal, 1990], что при сдвоенной ЭСТ депрессивная симптоматика устраняется быстрей, чем при стандартной («расплатой» за это яви­ лись более частые, чем при стандартной ЭСТ, состояния транзиторной постприпа­ дочной спутанности). Тем не менее, по­ скольку во всех литературных источниках исследования не соответствовали требова­ ниям доказательной медицины, Р. Абраме [R. Abrams, 2002a] не склонен рекомендо­ вать ММЭСТ в практике (кроме описан­ ной «сдвоенной» ЭСТ, и только по обосно­ ванным показаниям). В качестве интересной старинной разно­ видности ММЭСТ, не получившей распрост­ ранения, упомянем о методе «микроэлектрошоков» или «редуцированных электрошоков» [И. С. Гуревич, 1947;

А. И. Плотичер, 1949, 1950], когда пациент под наркозом получает за сеанс одну за другой 20-30 слабых субконвуль­ сивных стимуляций, при длительности курса 8—10 сеансов. По впечатлению авторов, метод обладает терапевтической активностью, лечеб­ ное действие более мягкое и развивается более постепенно, чем при традиционной ЭСТ. Еще раз вернувшись к таблице 5, видим, что какого-то единого критерия для выбора интервала между сеансами в литературе нет. Если следовать рекомендациям разных авто­ ров, то нужно ориентироваться на различные факторы: на нозологическую форму, на синдромальную принадлежность, на тяжесть психопатологического или соматического Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ Таблица 5 Интервалы между сеансами ЭСТ (по рекомендациям разных авторов) Дифференцированные показания Фебрильная шизофрения Интервалы между сеансами 2—3 раза в день Ежедневно Не более 5 сеансов за 3—5 дней Первые 30 мин — 3 сеанса, первые сутки — 5 сеансов, первая неделя — 15 сеансов Депрессии Вначале ежедневно, по мере наступления эффекта — через 1-2 дня, после достижения эффекта — 1—2 дополнительных сеанса 3 раза в неделю Через день Эндогенные депрессии Затяжные тяжелые Через день депрессии Затяжные резистентные 2 раза в неделю депрессии Резистентная симптоматика 3 раза в неделю при шизофрении «Если нужно небольшое терапевтическое 2 раза в неделю воздействие* Ослабленные Через 2 дня больные Литературный источник [В. Л. Деглин с соавт., 1987;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] [А. Б. Смулевич, 1985] [А. С. Тиганов, 1982] [А. С. Тиганов, 1982] [Ю.Л.Нуллер, 1981] [С. F. Zorumski et al, 1986] [Н. Sauer, H. Lauter, 1987a] [А. Б. Смулевич, 1985] [А. Б. Смулевич, 1985;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988] [R. 6. Friedel, 1986] [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975] [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979] [В. Л. Ефименко, 1975] [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] [С. Ю. Мощевитин, 1988] [А Б. Смулевич, 1985;

Y. Levin et al, 1987] [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975] [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975] [Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988] [Г. Я. Авруцкий с соавт, 1975] Больные старше 65 лет Недифференцированные показания Не чаще 2 раз в неделю Через день Через 1-2 дня 2 раза в неделю 3 раза в неделю 1-я неделя: — 3 сеанса;

2-я неделя: — 2 сеанса;

3-я неделя: — 1 сеанс;

4-я неделя: — 1 сеанс Вначале через день, затем — 2 раза в неделю, последний закрепляющий сеанс — через неделю 2 сеанса в день до регресса симптомов («регрессивная ЭСТ») 4 припадка за сеанс («суммационная ЭСТ») -8 сеансов в день с интервалом в несколько минут Глава 22. Длительность курса ЭСТ и клинические критерии для его окончания состояния, на возраст, на временные харак­ теристики психоза (затяжной — острый), на наличие резистентности. Или же вообще предлагается игнорировать все особенности состояния больных и лечить всех с одинако­ вой частотой. На наш взгляд, отсутствие единодушия в вопросе о частоте сеансов лишний раз дока­ зывает, что «стандартной» частоты сеансов быть не может в принципе. Концептуальные соображения о частоте сеансов можно было бы сформулировать так: а) шаблонный подход к такому важному па­ раметру, как частота сеансов электровоздей­ ствия, не годится;

б) при выборе частоты сеансов необходимо ориентироваться прежде всего на клиничес­ кое состояние больного;

в) в начальном периоде «острого курса», когда главной задачей является устранение симптомов болезни, основное правило оди­ наково для всех состояний — каждый следу­ ющий сеанс должен проводиться при первых признаках начинающегося снижения тера­ певтического эффекта от предыдущего;

г) при достигнутом лечебном эффекте (максимально возможном при данном за­ болевании и синдроме) интервалы между припадками плавно увеличиваются, и в за­ вершающем периоде «острого курса» глав­ ной задачей становится уже не устранять симптомы, а постепенно «отучать» пациен­ та от ЭСТ — пристально следя, чтобы урежение сеансов не вызвало возврата симп­ томатики. Необходимо следить и за побочным дейст­ вием терапии. В тех редких случаях, когда по­ бочные действия «перевешивают» полезное влияние лечения, и никакими фармакологи­ ческими мероприятиями или модификация­ ми лечебных сеансов не удается устранить эти побочные эффекты, то имеет смысл сделать сеансы ЭСТ более редкими. Вопросы о частоте сеансов при поддержи­ вающей ЭСТ рассмотрены в одноименной главе. Рекомендуем обратить внимание на пример в конце главы «Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения», где продемонст­ рирован весьма нестандартный подход к вы­ бору интервалов между сеансами.

Глава 22 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА ЭСТ И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ЕГО ОКОНЧАНИЯ Как может изменяться симптоматика бо­ лезни под действием ЭСТ? Как и при других видах лечения, проявле­ ния заболевания могут поддаваться или не поддаваться нашим усилиям. Если показа­ ния выбраны правильно, и техника ЭСТ со­ блюдается, то в большинстве случаев ожида­ емый терапевтический эффект рано или поздно наступает. При этом темп редукции симптоматики может быть различным — от очень быстрого (в ряде случаев — полный об­ рыв психоза уже после первого сеанса ЭСТ [Е. Б. Любов, 2001;

А. Г. Комиссаров, 2003а]) до очень медленного, граничащего с «засты­ ванием» процесса. Чтобы ускорить затянувшееся выздоровле­ ние больного, получающего ЭСТ, существуют разные способы — интенсификация самой ЭСТ, а также сочетание с другими видами лече­ ния (глава «Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения», разные главы части 5 и др.). Следует заметить, что ЭСТ — не панацея от всех психических и неврологических болез­ ней: некоторым больным она не помогает. Сталкиваясь с подобным случаем, врач быва­ ет вынужден признать, что метод лечения данного пациента выбран неверно. Такие си­ туации должны побуждать к размышлениям о том, как избежать бесполезных попыток про­ ведения ЭСТ в дальнейшем. Как упоминалось в главе «Показания к ЭСТ», многие авторы пытались найти способы предсказания эффективности ЭСТ у конкрет­ ного больного по десяткам различных призна­ ков. Анализируя эти попытки, можно прийти к выводу, что на уровне наших сегодняшних знаний сделать такой прогноз можно только с большой вероятностью ошибки. Первый шаг к исключению таких ошибок — тщательный психопатологический анализ состояния боль­ ного. Когда на основании первого шага сделан второй — начат курс ЭСТ, то наиболее надеж­ ным средством против дальнейших ошибок был и остается эмпирический метод — оценка клинических изменений после первых 2—3 се­ ансов [P. Silfverskiold et al, 1984;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Длительность курса ЭСТ измеряется коли­ чеством сеансов (припадков). Относительно Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ длительности курса имеется большое количе­ ство разных рекомендаций, которые либо от­ носятся к конкретным заболеваниям и синд­ ромам, либо даются недифференцированно. Такие данные для психиатрической патоло­ гии приведены в таблице 6. Как видно из таблицы, наибольшее реко­ мендованное число сеансов на курс равно 25. Столько же (максимально) предлагается счи­ тать достаточным, чтоб отказаться от продол­ жения курса, убедившись в его бесполезнос­ ти. Однако, трудно себе представить врача, механически следующего рекомендациям лиТаблица 6 Длительность курса ЭСТ (по рекомендациям разных авторов) Глава 22. Длительность курса ЭСТ и клинические критерии для его окончания тературных источников и монотонно «доби­ рающего» количество сеансов до заветного числа «25», не видя никакой клинической пользы от своих действий. Ясно, что сомнения в эффективности ЭСТ у конкретного больного нужно разре­ шать по-другому и раньше. Можем пореко­ мендовать следующую тактику. Если ЭСТ начата по плановым показаниям (например, депрессия без угрожающих жизни проявле­ ний) в стандартном ритме (раз в 3 сут), и первые 3 сеанса не принесли эффекта (даже при самом придирчивом анализе психичес­ кого состояния пациента), то имеется боль­ ше всего оснований считать, что виновато недостаточно эффективное электровоздей­ ствие, т. е. припадки не обладают терапев­ тическим эффектом. Если качество припад­ ка можно проверить путем оперативного комплексного анализа электрофизиологи­ ческих показателей во время припадка и в межприпадочном периоде (например, при работе с аппаратом «Thymatron»), то задача оценки терапевтического качества припад­ ков облегчается. Если же вопрос о качестве припадков решается на уровне предположе­ ний, тогда: • Последующие 3—5 сеансов проводятся с укороченными интервалами (вплоть до 1 раза в сутки). • Изменяется наложение электродов (на другое полушарие, если применялась УЭСТ, или рекомендуется переход к би­ латеральной или бифронтальной элект­ родной позиции). • Модифицируется электровоздействие (увеличивается общая доза, изменяется частота импульсов).

142 • Применяются препараты, потенциирующие эпи-активность (кофеин). • Заменяется препарат для наркоза (вмес­ то барбитуратов используется кетамин или этомидат). Если это тоже не помогает, то далее ЭСТ комбинируется с другими методами — ПФТ, ГС и др. Такая тактика позволяет добиться же­ лаемого результата у большинства ЭСТ-резистентных пациентов. Главный принцип — ЭСТ имеет смысл про­ должать до тех пор, пока в психическом ста­ тусе пациента присутствует синдром, прогно­ стически благоприятный в отношении этого метода. И продолжать до достижения ожида­ емой степени улучшения [R. Abrams, 2002a]. Если говорить о максимальном количест­ ве сеансов, то, видимо, такой цифры просто не существует. В последнем официальном американском руководстве по ЭСТ [The prac­ tice of electroconvulsive therapy, 2001] предла­ гается следующее: после 12—20 сеансов (это число определяется администрацией каждой конкретной больницы) приглашают внешне­ го независимого специалиста по ЭСТ, и если тот подтверждает необходимость продолже­ ния ЭСТ, то пациенту предлагают подписать новое «информированное согласие». Если согласие получено, то курс продолжается. Возможно, такая же практика могла быть ис­ пользована и в российских больницах. Функ­ ции «внешнего специалиста» могла бы вы­ полнять больничная комиссия. В нашей практике случались курсы длительностью свыше 40 сеансов, когда упорно рецидивиру­ ющая симптоматика, неохотно поддаваясь лечению, все же в итоге исчезала. Но вот долгожданная ремиссия достигну­ та. Раньше рекомендовалось провести еще 1 2 «закрепляющих» сеанса с недельным или — произвольным перерывом [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988]. Однако такая рекомендация является чисто умозрительной и не подтверждена се­ рьезными исследованиями. На то, что «за­ крепляющие» сеансы не упрочивают ремис­ сию, обращали внимание еще на заре развития судорожной терапии [Р. Л. Маграчева, 1941]. Более того, описаны случаи, ког­ да продление курса сверх объективной надоб­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ ности приводит к ухудшению или рецидиву. Поэтому, возможно, стоит прислушаться к мнениям авторов прошлых лет [И. Л. Кистяковская, 1953,1956], а также к рекомендаци­ ям современного американского руководства по ЭСТ и советам Р. Абрамса, которые пред­ лагают заканчивать курс, как только достиг­ нуто максимальное улучшение [The practice of electroconvulsive therapy, 2001;

R. Abrams, 2002a]. Наверное, когда-нибудь удастся найти биологические индикаторы, указы­ вающие на момент, наилучший для окон­ чания курса (такие изыскания были нача­ ты А. И. Плотичером еще в конце 40-х годов), но пока работы исследователей на эту тему далеки от уровня «практических рекомендаций» [С. Н. Kellner, 1995]. В той незначительной части случаев, ког­ да болезнь, несмотря на все старания врачей, все же не поддается лечению с помощью ЭСТ, приходится переключать терапевтичес­ кие усилия на другой метод лечения. Одна­ ко, проведенный курс редко когда бывает на­ прасным: ЭСТ способна «разрыхлить» психопатологическую симптоматику и сде­ лать ее более податливой для других лечеб­ ных воздействий — например, инсулинокоматозной или психофармакологической терапии [Т. А. Невзорова, А. И. Романов­ ский, 1970]. Возможно также восстановление утраченной чувствительности к применяв­ шимся ранее методам фармакотерапии [В. С. Мишин, 1975;

Н. Н. Николаенко, 1978;

А. Б. Смулевич с соавт., 1988;

Н. Shen et al, 1998;

A. J. Iodice, W. V. McCall, 2003]. Кроме того, видоизменение симптомати­ ки в ходе ЭСТ (например, при резистентной шизофрении) позволяет улучшить социаль­ но-трудовой статус у значительной части больных, продвинуть их вперед по этапам ре­ абилитационных программ, вернуть в обще­ ство и к полезному труду [Л. Д. Рахмазова, 1983, 1985]. В реабилитационном плане по­ казательна также работа [В. С. Мишин, 1975а], где 28 из 35 женщин, страдающих ре­ зистентной шизофренией, удалось выписать из стационара, когда им после годовой безу­ спешной ПФТ был проведен курс из 5—6 се­ ансов ЭСТ. Из них 10 вернулись к прежней работе, 18 — к домашнему хозяйству. Из Глава 23. Осложнения, ставящие вопрос о прекращении курса ЭСТ выписанных через полгода было регоспитализировано 7, у остальных сохранялся доста­ точно высокий уровень социально-трудовой реабилитации. Так что наличие или отсутст­ вие остаточной продуктивной симптомати­ ки после курса ЭСТ — не единственный кри­ терий для решения вопроса об окончании или продолжении курса и о его итоговой эф­ фективности. Такие показатели, как улучше­ ние качества социального функционирова­ ния, способность к включению в трудовые процессы и реабилитационные программы, редукция негативной симптоматики — все это должно учитываться при оценке терапев­ тического эффекта при ЭСТ (как, впрочем, и любого другого вида терапии). Практичес­ кий вывод: курс ЭСТ может быть закончен (как результативный), даже если дальнейший процесс устранения аффективных наруше­ ний, бреда и галлюцинаций «застыл», но пе­ речисленные выше показатели социальной жизни пациента значимо улучшились. Что касается длительности курсов ЭСТ в наркологии и неврологии, то, по-видимому, четких рекомендаций здесь пока не существу­ ет, и могут быть применены те же общие принципы, что и в психиатрии. Содержащаяся в данной главе информа­ ция о недостаточности терапевтического эффекта в некоторых случаях применения ЭСТ отнюдь не направлена на снижение интереса и доверия к методу. Автор искрен­ не желает коллегам и их пациентам, чтобы критерием для завершения всех начатых ими курсов ЭСТ было достижение хороше­ го клинического результата.

Глава 23 ОСЛОЖНЕНИЯ, СТАВЯЩИЕ ВОПРОС О ПРЕКРАЩЕНИИ КУРСА ЭСТ В ходе курса ЭСТ могут появиться ослож­ нения или особые состояния, при которых дальнейшее проведение ЭСТ становится ме­ нее безопасным, чем в начале курса. Такие ситуации заставляют задуматься о том, не следует ли отказаться от ЭСТ у данного больного, сделать перерыв или перейти на более щадящий режим лечения. Ниже пред­ ставлены рекомендации разных авторов на этот счет. 1. Раньше при появлении спонтанных су­ дорожных припадков рекомендовалось прекращение ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. Но имеются наблюдения, когда даже эпилептический статус, развившийся вско­ ре после сеанса, не помешал успешному продолжению курса ЭСТ [R. Prakash, S. R. Leavell, 1984]. Наличие спонтанных при­ падков — в связи с ЭСТ или вне такой свя­ зи — не является противопоказанием для продолжения курса хотя бы потому, что ЭСТ сама по себе обладает антиконвульсивным действием и применяется при ле­ чении эпилепсии [P. E. Hansen, 1991]. Наи­ более современный взгляд на дальнейшую тактику в случае, если после одного из се­ ансов развился спонтанный судорожный припадок, таков: по клиническим показа­ ниям ЭСТ может быть продолжена, но с до­ бавлением антиэпилептических препаратов [L. Glenisson et al, 1998]. 2. При появлении астенических расст­ ройств с быстрой утомляемостью, трудно­ стью концентрации внимания и наруше­ нием запоминания предлагалось сделать перерыв в лечении с последующим прове­ дением сеансов не чаще двух раз в неделю. Прекращение ЭСТ рекомендовалось при более стойких расстройствах памяти [Ин­ струкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979], а также для других когнитивных расстройств, при недопусти­ мой выраженности которых мог понадо­ биться перерыв в лечении [М. Е. Miller et al, 1986]. 3. Развитие длительной оглушенности раз­ ной степени с дезориентировкой, а также дру 144 гих длительных нарушений сознания, по мне­ нию некоторых авторов, требует отмены ЭСТ [Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985]. 4. Предполагалось, что появление афазий и апраксий после сеанса требует отмены ЭСТ [Инструкция по применению электро­ судорожной терапии, 1979]. 5. Обострения ранее компенсированных заболеваний разных органов и систем рас­ сматривались как основание для отмены ЭСТ [Инструкция по применению электро­ судорожной терапии, 1979]. 6. Развитие пульмональной патологии (аспирационная пневмония, инфаркт легкого, отек легких и др.) считалось показанием для отмены ЭСТ [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979]. 7. Период менструации у женщин, по мнению многих авторов, чреват разнообраз­ ными осложнениями, поэтому на это время рекомендуется перерыв в курсе ЭСТ. Каждая из этих рекомендаций, конечно, имеет право на существование. Но, как перед курсом ЭСТ, так и в процессе его, основны­ ми принципами для принятия решения об отмене ЭСТ остаются те, что перечислены в главе «Противопоказания к ЭСТ». В связи с важностью вопроса напомним их еще раз: 1. Абсолютных противопоказаний к ЭСТ не существует. 2. При принятии решения о противопока­ зании ЭСТ, необходимо определить, в каком случае риск больше — при применении ЭСТ или при неприменении ее.

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ При развитии тех или иных неблагопри­ ятных событий в ходе курса ЭСТ нужно, на наш взгляд, сделать следующее: • Начать с того, что попытаться устранить развившееся осложнение или сопутст­ вующее заболевание. • Произвести все доступные дополни­ тельные обследования, чтобы не оста­ валось сомнений о характере развивше­ гося осложнения или сопутствующего заболевания. • Оценить, насколько развившееся ос­ ложнение или сопутствующее заболева­ ние связаны с проведением ЭСТ, и, ес­ ли такая связь есть, то с чем именно (наркоз, миорелаксанты, ИВЛ, припа­ док). • Оценить, есть ли клинические основа­ ния для продолжения ЭСТ. • Оценить, насколько и чем опасно продол­ жение ЭСТ на фоне развившихся ослож­ нений или сопутствующих заболеваний. • Продумать, можно ли что-то предпри­ нять, чтобы безопасно продолжать ЭСТ на фоне развившихся осложнений или сопутствующих заболеваний. • Оценить соотношение «риск/польза» при применении и неприменении ЭСТ в новых обстоятельствах. • Подытожив все оценки и размышления, представить пациента на рассмотрение больничной комиссии. • Продолжить или прекратить ЭСТ в со­ ответствии с решением больничной ко­ миссии.

Глава 24 КОМБИНИРОВАНИЕ ЭСТ С ДРУГИМИ ВИДАМИ ЛЕЧЕНИЯ Комбинация с атропинокоматозной терапией Применение ЭСТ после неэффективного курса атропинокоматозной терапии позво­ ляет почти вдвое увеличить количество больных с хорошими результатами [Е. Ф. Бажин, 1984]. Описан положительный эффект от применения чередующихся коротких кур­ сов (по 5—7 сеансов) ЭСТ и атропинокома­ тозной терапии при резистентной шизофре­ нии [А. Е. Колточник, 1988]. Комбинация с инсулинокоматозной терапией В литературе удалось найти следующие не­ многочисленные причины для совместного назначения ЭСТ и инсулинокоматозной те­ рапии. Комбинация с ЭСТ показана при от Глава 24. Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения сутствии эффекта после 12—25 инсулиновых ком, или при высокой инсулинорезистентности [А. Е. Личко, 1962]. Применение ЭСТ в период 10-15-й инсулиновой комы ускоряет наступление лечебного эффекта [Ю. М. Са­ арма, М. М. Саарма, 1987]. Курс ЭСТ может быть особенно эффективен при резистент­ ной шизофрении, если он следует сразу по­ сле курса инсулинокоматозной терапии [Б. А. Ташманов, Р. К. Анисимова, 1978]. В собственной практике мы встречались с единственным психопатологическим и кли­ ническим показанием для сочетания ЭСТ и инсулинокоматозной терапии — возникно­ вением в ходе курса инсулинокоматозной те­ рапии кататоно-гебефренной симптоматики, которую инсулин нередко растормаживает. Такая ситуация, например, могла возникнуть, когда у пациентов, перенесших фебрильную кататонию, принимались долечивать инсули­ нокоматозной терапией дальнейшие этапы острого шизофренического приступа (напри­ мер, когда по миновании фебрильной ката­ тонии у больных развивался синдром Кандинского-Клерамбо). Тут инсулинотерапия выступала в качестве метода первого выбора, т. к. после фебрильного приступа назначение нейролептиков рискованно, а острый синд­ ром Кандинского-Клерамбо обычно хорошо поддается инсулинотерапии. На фоне этой терапии симптом-мишень инсулинотерапии начинал редуцироваться, но вместо станов­ ления ремиссии отмечался расцвет кататоногебефренной симптоматики. Если в этот мо­ мент вводилась ЭСТ, то каждый компонент сложного синдрома постепенно редуциро­ вался — параноидный под действием инсули­ нотерапии, а кататоно-гебефренный — под действием ЭСТ. После надежной редукции обоих компонентов синдрома инсулинотера­ пия прекращалась, а ЭСТ продолжалась в ре­ жиме урежения сеансов. Таким образом обес­ печивалось плавное купирование тяжелого шизофренического приступа. Лечение про­ водилось в две смены: с утра — инсулино­ терапия, во вторую половину дня — ЭСТ. Инсулинотерапия (ФИКТ) проводилась ежедневно, а частота сеансов ЭСТ опреде­ лялась динамикой состояния. Осложнений от такой терапии не отмечалось.

Инсулинотерапия может провоцировать кататоно-гебефренные расстройства в струк­ туре приступа шизофрении и без предшест­ вующей фебрильной кататонии, поэтому в каждом случае, когда начинают инсулинотерапию, нужно иметь в виду и возможную перспективу ЭСТ. Из литературы известны следующие ме­ тодики комбинирования ЭСТ и инсулино­ коматозной терапии. 1. «Метод чередования». 2—5 дней прово­ дятся инсулиновые комы, на следующий день — ЭСТ без инсулинотерапии [А. Е. Лич­ ко, 1962] или по произвольной схеме [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по применению электросудорожной тера­ пии, 1979;

И. Д. Еникеев с соавт., 1988]. 2. «Метод суммации». ЭСТ проводится на фоне инсулиновой гипогликемии. При про­ ведении ЭСТ на фоне гипогликемического сопора и комы вслед за припадком может по­ следовать длительная и опасная задержка ды­ хания, а пробуждение бывает не быстрым и тяжелым. Поэтому ЭСТ лучше проводить в стадии оглушения [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Б. А. Ташманов, Р. К. Анисимова, 1978]. При ЭСТ на фоне гипогликемии отмечается снижение судорожного порога, но латентный период перед припадком удлиняется до 20—60 с, поэтому после неудачной попытки ток можно повторно включать не раньше, чем через минуту [А. Е. Личко, 1962;

Г. Я. Авруц­ кий с соавт., 1975]. После припадка возможно кратковременное самокупирование гипогли­ кемии, тем не менее, купирование сахаром необходимо [А. И. Плотичер, 1959;

А. Е. Лич­ ко, 1962]. ЭСТ на фоне гипогликемии может привести к спонтанным эпиприпадкам при последующих гипогликемиях [А. Е. Личко, 1962]. Нередким осложнением является рвота [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. 3. «Метод обратной суммации». ЭСТ про­ водится вскоре после введения инсулина [А. Е. Личко, 1962], когда клиника гипогли­ кемии еще не успела развиться. 4. Вышеописанный метод, применявший­ ся нами, не укладывается ни в одну из трех перечисленных схем, поэтому его можно бы­ ло бы назвать отдельным термином — «метод параллельных курсов» [А. И. Нельсон, 2004].

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ Если есть основания опасаться такого ос­ ложнения ЭСТ, как эпистатус, то возможно назначение перед курсом ЭСТ феншпоина или карбамазепина [К. R. Kaufman et al, 1986]. Некоторые авторы рекомендовали перед курсом ЭСТ у пожилых людей отменять ан­ тидепрессанты и нейролептики [Е. С. Авербух, 1969]. Триптофан (отношение его к психофармпрепаратам весьма условно) счи­ талось противопоказанным назначать перед ЭСТ из-за возможного усиления дисмнезий [М. F. Poirier, С. Benkelfat, 1986;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987a]. Впрочем, как указывалось в главе «Медикаментозная подготовка к курсу ЭСТ», в наше время эти предосторожности считаются преувеличенными. Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что вопрос о применении ПФТ перед ЭСТ получает негативный оттенок: что следу­ ет отменить перед курсом ЭСТ? Данных о воз­ можности психофармпрепаратов «подгото­ вить» пациента к ЭСТ, не существует. Поэтому при наличии показаний к ЭСТ не стоит тра­ тить время и средства на предварительную ПФТ. 2. ПФТ во время курса ЭСТ. Чаще всего во­ прос о сочетании ЭСТ и ПФТ встает в начале курса ЭСТ, когда у пациента имеются тяже­ лые поведенческие расстройства и он требует немедленной «химической иммобилизации». После появления терапевтического эффекта от первых сеансов ЭСТ продолжение ПФТ становится обычно ненужным, и шаблонно продолжать параллельную лекарственную те­ рапию только потому, что она была начата, вряд ли имеет смысл. Если говорить о курсовом сочетании «ПФТ + ЭСТ» в целом, то не выявлено каких-либо корреляций между приемом различных пси­ хофармпрепаратов во время курса ЭСТ и эф­ фективностью этого курса [P. D. O'Brien, G. E. Berrios, 1993]. ЭСТ не следует комбини­ ровать с психофармпрепаратами «на всякий случай», из общих соображений. Показано [P. Sarkaret al, 1994], что первичным больным с шизофреноформным расстройством (без особого разбора, лишь бы подходил диагноз) добавление к фоновому лечению галоперидолом лечения методом ЭСТ каких либо пре­ имуществ не дало. Примерно так же построе Комбинация с ПФТ 1. ПФТ перед курсом ЭСТ. Вопросы, рас­ сматриваемые в данном разделе, частично из­ ложены и в главе «Медикаментозная подго­ товка к курсу ЭСТ». Назначение перед курсом ЭСТ бензодиазепинов нежелательно, как и других антиконвульсантов, в связи с повышением судорожного порога и снижением эффективности ЭСТ [G. d'Elia et al, 1983;

А. Б. Смулевич, 1985;

М. F. Poirier, С. Benkelfat, 1986;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987a;

A. Jha, G. Stein, 1996]. Хотя ав­ торы обзора о влиянии бензодиазепинов на ЭСТ [М. Auriacombe, J. Tignol, 1991] сочли ли­ тературные данные недостаточно основатель­ ными для категорических выводов о том, что эти препараты снижают терапевтический эф­ фект ЭСТ (а не только укорачивают припадки, что не одно и то же), но практических врачей это мало успокаивает. Получение слишком ко­ ротких припадков все равно настораживает, ес­ ли рассматривать эффективность процедуры в целом. Например, 10 ит-диазепама на ночь со­ кращают припадок во время утреннего сеанса в среднем на 24 с [S. Сиггап, С. P. Freeman, 2000]. Средние дозы лоразепама, принятые в 48-часовом интервале перед сеансом, не повы­ шают судорожного порога, но укорачивают припадок [L. S. Boylan et al, 2000]. В связи с влиянием бензодиазепинов воз­ никает один очевидный вопрос. Если мы с та­ ким вниманием относимся к вчерашнему приему транквилизаторов, то почему не бес­ покоимся о противосудорожном действии се­ годняшних барбитуратов, которыми вводим больного в наркоз? Почему вчерашний менее мощный антиконвульсант действует сильнее сегодняшнего более мощного — так и остает­ ся загадкой. Показано, что большие дозы метогекситала (излюбленный барбитуровый анестетик при ЭСТ у западных врачей) повы­ шают судорожный порог, но незначительно [L. S. Boylan et al, 2000]. Мы тоже сравнивали действие кетаминового и барбитурового нар­ коза на развитие припадков во время ЭСТ у одних и тех же больных. По нашим наблюде­ ниям, барбитуровый наркоз в практически значимых пределах не увеличивает судорож­ ный порог и не уменьшает длительность са­ мого припадка.

Глава 24. Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения но исследование других авторов [К. R. Abraham, P. Kulhara, 1987], вместо галоперидола приме­ нявших трифтазин;

преимущества комби­ нированного лечения выявились только в первые 2 месяца терапии, а дальше нивели­ ровались. Однако при правильно подобран­ ных показаниях сочетание ЭСТ с ПФТ может оказаться эффективней, чем изолированная ЭСТ [R. E. Kendell, 1981] — это особенно оче­ видно при маниакальных состояниях [Клини­ ческая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

J. G. Small et al, 1996]. В тщательно по­ добранной по показаниям группе больных с резистентной шизофренией [P. Konig, U. Glatter-Gotz, 1990] с помощью комбина­ ции ЭСТ с нейролептиками было достигнуто значительное улучшение у 9 из 13 человек. Рассмотрим взаимодействие разных групп препаратов и отдельных лекарств с ЭСТ. Исходя из представлений о допаминергических влияниях ЭСТ и нейролептиков, счи­ тают, что в механизме их действия есть много общего (см. главу «Механизмы общего и ле­ чебного действия ЭСТ...»). Одно из теорети­ ческих обоснований сочетанного применения нейролептиков и ЭСТ содержится также в ра­ боте японских авторов [A. Aoba et al, 1983]. Методом радиорецепторного анализа было выявлено, что активность галоперидола в плазме и эритроцитах под действием ЭСТ по­ вышается. В целом ряде клинических работ показано, что в некоторых случаях ЭСТ и нейролептики взаимно усиливают терапевти­ ческое действие друг друга. Но не все комбинации ЭСТ с нейролепти­ ками безобидны. Опасно сочетание с резерпи­ ном (прародитель нейролептиков) — описаны смертельные исходы в результате падения АД, бронхиальной гиперсекреции с асфиксией [И. И. Лукомский, 1968;

Инструкция по приме­ нению электросудорожной терапии, 1979;

М. F. Poirier, С. Benkelfat, 1986]. Весьма опас­ ным, как указывалось в главе «Медикаментоз­ ная подготовка к курсу ЭСТ», является и соче­ тание ЭСТ с аминазином. Общая рекомендация при сочетании ЭСТ с нейролептиками — выбор «легких» препаратов и осторожность. При сочетании ЭСТ с нейролептиками фенотиазинового и бутирофенонового рядов сле­ дует иметь в виду, что при наркозе они могут привести к угнетению гемодинамики. В соче­ тании с барбитуратами они углубляют депрес­ сию дыхания, а с кетамином — снижают судо­ рожный порог [Руководство по анестезиологии под ред. А. А. Бунятяна, 1994]. Правда, следует отметить, что последнее обстоятельство при ЭСТ является скорее благом, чем вредом. Исследовались и комбинации ЭСТ с «но­ выми» или «атипичными» антипсихотиками. В частности, показана высокая эффектив­ ность и безопасность сочетания ЭСТ с рисперидоном при лечении агрессивного поведения при шизофрении независимо от того, связана ли агрессия с позитивной симптоматикой [S. Hirose et al, 2001];

проверена безопасность сочетания ЭСТ с рисперидоном или оланзапином при лечении резистентной шизофрении [W. К. Tang, G. S. Ungvari, 2002]. Особое соче­ тание — лепонекс (азалептин, клозапин) и ЭСТ. Во-первых, оно признано безопасным, а, вовторых, в некоторых случаях настолько явно усиливает терапевтическое действие ЭСТ, что обсуждаются даже некоторые специфические общие механизмы их действия [В. A. Cardwell, B. Nakai, 1995;

S. A. Factoret al, 1995;

R. Benatov et al, 1996;

M. Poyurovsky, A. Weizmann, 1996;

S. С Bhatia et al, 1998;

D. V. James, N. S. Gray, 1999;

H. С Kales et al, 1999;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.